Prevención del Tabaquismo. v11, n3, Julio/Septiembre 2009.

Prevención del

Tabaquismo 11032009 Area de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 11 · Número 03 · Julio/Septiembre 2009

sumario Editorial Dejar de fumar: ¿de forma abrupta o reduciendo paulatinamente? That is the question J.I. de Granda Orive, F. Roig Vázquez Traducción al español de la actualización del año 2008 de la Guía de Tratamiento del Tabaquismo del US Public Health Services M. Fiore, C.R. Jaén, C.A. Jiménez Ruiz, J. Ruiz Manzano, C.M. Clancy Originales Tratamiento del tabaquismo: abandono brusco versus reducción progresiva N. Amor Besada, CA. Jiménez Ruiz, M. Mayayo Ulibarri, A. Cicero Guerrero, M. Cristobal Fernández Actitudes de los profesionales sanitarios de un área de salud ante el tabaquismo y el paciente fumador J.M. Ruiz de Oña-Lacasta, L. Ruiz-López, J.A. Sanz-Pérez, J. Sanchez-Holgado, M. Ramos-Corralejo, J. Jiménez-Sánchez Artículo especial La gestación de una nueva ley de prevención del tabaquismo: aprender de la experiencia M. Barrueco Cartas al Director Prevención y manejo terapéutico de las recaídas A. Garcia-Tenorio Damasceno Legislación y consumo de tabaco en Argentina D. Buljubasich, R. Pendino, S. Lühning

Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

13

Volumen 11 · Número 03 · julio/Septiembre 2009

11032009

Junta Directiva Presidente

Prevención del Tabaquismo Director

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

C.A. Jiménez Ruiz

Vicepresidente Cirujano Torácico J.J. Ribas de Andrés (Zaragoza)

Vicepresidente Neumólogo F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) Secretario General F. Barbé Illa (Lleida)

Vicesecretario-Tesorero M. Blanco Aparicio (A Coruña)

Coordinadores Áreas

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Comité de Redacción I. Granda Orive S. Solano Reina A. Pérez Trullén

Comité Asesor

Secretario

N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez C. Ariza Cardenal J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodriguez J. Toledo Pallarés M. Torrecilla García

S. Solano Reina

Coordinación Editorial

Asma V. Plaza Moral (Barcelona)

Circulación pulmonar A. Baloira Villar (Pontevedra)

Cirugía Torácica J.M. Borro (A Coruña)

Enfermería y fisioterapia E. Sánchez Gómez (Cáceres)

EROM C. Martínez González (Oviedo)

TRS-VM-CRC J. Terán Santos (Burgos)

EPOC M. Calle Rubio (Madrid)

Oncología M. García Yuste (Valladolid)

Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)

Técnicas y trasplantes C. Disdier Vicente (Cáceres)

TIR J. Blanquer Olivas (Valencia)

Área Tabaquismo Coordinador C.A. Jiménez-Ruiz

Vocales C. Esquinas López J.C. Serrano Rebollo Edita: Respira - Fundación Española del Pulmón SEPAR Calle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelona www.separ.es – separ@separ.es ISSN: 2013-6854

N. Tomàs Castelltort

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

N. Amor Besada (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) A. Cicero Guerrero (Madrid) M. I. Cristobal Fernández (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) JM. Diez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) I. Hernández del Rey (Barcelona) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) B. Jara Chinarro (Madrid) A. Khalaf Ayash (Castellón) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F. B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) F. Villar Alvarez (Madrid)

13

Consultores Internacionales

R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) C.R. Jaen (EE.UU.)

A. Johnston (EE.UU.) M. Kunze (Austria) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) P. Tonnesen (Dinamarca)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SEAR

F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR

Presidente

SOCALPAR

Coordinador

L. Dale (EE.UU.) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia)

13

J. Ruiz Manzano (Barcelona)

M. Barrueco Ferrero (Salamanca)

Sociedades científicas integrantes

SOCAMPAR

AIRE

J.M. Ruiz de Oña Lacasta (Toledo)

A. Cascales García (Ibiza)

SOCAP

ASTURPAR

M.N. Altet Gómez (Barcelona)

M.A. Martínez Muñiz (Asturias)

SOGAPAR

NEUMOCAN

J. Tabara Rodríguez (A Coruña)

L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

SOMUPAR

NEUMOMADRID

A. Santacruz Siminiani (Murcia)

J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid) NEUMOSUR

P.J. Romero Palacios (Granada) SADAR

A. Pérez Trullén (Zaragoza)

SVNEUMO

J. Signes-Costa Miñana (Alicante) SVNPR

E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

C.A. Jiménez-Ruiz

Secretario S. Solano Reina

Vocales C. Esquinas J.C. Serrano Rebollo

Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)

Representante de la SEPAR en el CNPT J.A. Riesco Miranda (Cáceres)

Prevención del

Tabaquismo 11032009

13

Volumen 11 · Número 03 · Julio/Septiembre 2009 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario 84

Editorial Dejar de fumar: ¿de forma abrupta o reduciendo paulatinamente?

That is the question Smoking cessation: abruptly cessation versus gradual cessation: That is the question J.I. de Granda Orive, F. Roig Vázquez

87

89

96

106

110

112

Traducción al español de la actualización del año 2008 de la Guía de Tratamiento del Tabaquismo del US Public Health Services US Public Health Treating Tobacco Dependence Update 2008 spanish translation M. Fiore, C.R. Jaén, C.A. Jiménez Ruiz, J. Ruiz Manzano, C.M. Clancy Originales Tratamiento del tabaquismo: abandono brusco versus reducción progresiva Smoking dependence treatment: abruptly cessation versus gradual cessation N. Amor Besada, CA. Jiménez Ruiz, M. Mayayo Ulibarri, A. Cicero Guerrero, M. Cristobal Fernández Actitudes de los profesionales sanitarios de un área de salud ante el tabaquismo y el paciente fumador Public Health professionals attitudes among smoking dependence and smokers patients J.M. Ruiz de Oña-Lacasta, L. Ruiz-López, J.A. Sanz-Pérez, J. Sanchez-Holgado, M. Ramos-Corralejo, J. Jiménez-Sánchez Artículo especial La gestación de una nueva ley de prevención del tabaquismo: aprender de la experiencia A new spanish smoking law: learning from experience M. Barrueco Cartas al Director Prevención y manejo terapéutico de las recaídas Smoking relapse prevention and treatment A. Garcia-Tenorio Damasceno Legislación y consumo de tabaco en Argentina Argentina’s tobacco legislation and smokers comsumption D. Buljubasich, R. Pendino, S. Lühning

Editorial

Dejar de fumar: ¿de forma abrupta o reduciendo paulatinamente? That is the question 84

J.I. de Granda Orive, F. Roig Vázquez Servicio de Neumología. Hospital Infanta Elena. Valdemoro (Madrid)

De forma tradicional el dejar de fumar de forma abrupta, de una vez, ha sido la recomendada por las diferentes guías de tratamiento del tabaquismo1. De esta manera, sólo un grupo pequeño de fumadores estaría dispuesto a dejarlo, perdiendo así la oportunidad de intervenir en aquellos fumadores que desearían reducir el consumo2. En relación a aquellos pacientes que espontáneamente elijen reducir comparando con aquellos que no, Peters, et al.3 analizaron si la intención previa indica una motivación para dejar de fumar y si predice qué enfermos harán un serio intento de dejar de fumar. Estos autores encontraron que los fumadores que tenían la intención de reducir tenían hasta tres veces más posibilidades de hacer un intento de abandono que los que no pretendían dejarlo reduciendo. Igualmente, en el trabajo de Hyland, et al.4, se demuestra que aquellos que reducen el 50% del consumo previo de cigarrillos o más, tienen 1,7 veces más posibilidades de dejar de fumar, si lo comparamos con aquellos pacientes que no reducen. Se han mostrado como predictores independientes de reducción del 50% de

Correspondencia: José Ignacio de Granda Orive C/ Cavanilles 43, 7º E. 28007 Madrid E-mail: igo01m@gmail.com Recibido: Junio 2009. Aceptado: Junio 2009 Prev Tab 2009;11(3):84-86

cigarrillos; la historia de múltiples intentos previos de dejarlo, el fumar mayor cantidad de cigarrillos por día, cuando tras levantarse por la mañana se tarda más en fumar el primer cigarrillo del día, cuando no hay otros fumadores en el hogar, cuando esta prohibido fumar en el lugar de trabajo del paciente y, el expresar, como motivo para dejar de fumar, la salud. Igualmente Pisinger, et al.5 encontraron que la reducción del al menos el 50% predice un significativo incremento de la motivación de dejarlo al año de la visita. Se ha demostrado la utilidad de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) para aumentar las posibilidades de reducción.

En estudios aleatorizados y controlados, asignando a los fumadores tanto a reducir como a no reducir, se ha demostrado, como en el trabajo de Carpenter, et al.6, que emplear la reducción, añadiendo TSN, no penaliza la cesación y además aumenta las posibilidades de dejarlo de una forma similar por lo menos al consejo motivacional. En este sentido, en un meta-análisis reciente7, se nos indica que la TSN incrementa de forma significativa la probabilidad de reducir al menos el 50% del consumo previo (OR: 2,02) y que además la TSN incrementa de forma significativa la probabilidad de dejarlo en el futuro (OR 1,90), aunque existe una insuficiente evidencia del beneficio a largo plazo de dar un soporte adecuado a intervenciones que intenten ayudar a los fumadores a reducir en contra de ayudarles a dejar de fumar bruscamente. Igualmente, otro reciente meta-análisis8 nos indica y ratifica el coste-efectividad

del empleo de TSN en la reducción del consumo hasta dejar de fumar.

Por lo tanto, la pregunta es: ¿Cómo es mejor dejar de fumar; de forma abrupta o gradualmente? Recientes trabajos finalizados o en evolución intentan responder a esta pregunta. En este mismo número de la revista Prevención del Tabaquismo encontramos un trabajo de Amor Besada, et al.9 en el que comparan los resultados de éxito a la hora de dejar de fumar entre dos grupos de fumadores; uno que deja de fumar de forma brusca y otro que realiza su intento de abandono reduciendo paulatinamente. Los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las tasas de abstinencia continua a los 3 y 6 meses de seguimiento al comparar ambos grupos. El mismo grupo de autores ha publicado recientemente un trabajo10 en el que examinaban el desarrollo de un programa de reducción del consumo de cigarrillos de forma progresiva como preludio para la cesación encontrando que un 68% de los incluidos en el estudio alcanzaron la meta de una reducción del 50% o más a los dos meses de seguimiento. Por ello concluyen que un programa de reducción progresiva utilizando chicles de nicotina es factible en la práctica y podría ser una estrategia útil en aquellos fumadores que son incapaces o se encuentran poco dispuestos a dejar de fumar de forma abrupta.

Recientemente Cheong, et al.11 se hacían la pregunta de si la forma de dejar de fumar afecta al éxito en cuanto a abstinencia. Para ello, y empleando datos de una encuesta internacional [Internacional Tobacco Control Policy Evaluation 4-Country Survey (ITC-4)] realizada en cuatro países anglosajones sobre más de 8.000 adultos fumadores, compararon los resultados de abstinencia al final del estudio entre el grupo de fumadores que lo dejaron de forma abrupta (que eran hombres predominantemente y fumadores muy dependientes aunque su percepción de la dependencia era baja) y el grupo que redujo el consumo paulatinamente. Por el contrario, con respecto a los trabajos previos9,10, los autores encontraron mejores resultados de abstinencia al final del seguimiento en aquellos que dejaron de fumar de forma abrupta, recomendando, por lo tanto, esta estrategia para dejar de fumar. En este mismo sentido y por el interés que se origina de este tema, aunque deberemos esperar a sus conclusiones, Lindson, et al.12 han diseñado un estudio aleatorizado en el que comparan reducción rápida con cesación brusca en fumadores que querían dejar de fumar y cuyos resultados finales serán presentados en un futuro cercano. Según el diseño del trabajo, en el brazo de reducción los sujetos deberán disminuir al 50% el consumo en la primera semana y al 25% en la segunda, como paso previo para dejar de

fumar completamente. Estos fumadores son apoyados con TSN, tanto parches como chicles de nicotina. En el brazo de cesación brusca los fumadores son tratados con parches de nicotina durante dos semanas antes del día “D” para luego dejar de fumar completamente. Estamos ansiosos de conocer los resultados.

Ahora bien, probablemente las cosas no sean tan taxativas en el tiempo entre dejar de fumar de forma brusca o hacerlo reduciendo, lo que viene a complicar aún más el tema pues Peters, et al.13, en un trabajo reciente, encontraron que un fumador que quiere modificar su consumo no se encuentra encasillado en un patrón fijo de cambio, sino que éste se modifica, prácticamente día a día, a un patrón múltiple de transición entre fumar, dejarlo o reducir, a estar abstinente, o a caer o a recaer. Muchos de los que planearon dejar de fumar de forma abrupta ahora reducen, por lo que reducir se convierte en algo más común de lo que en un principio fue planeado. La intención diaria de dejar de fumar predice la abstinencia, en cambio la intención diaria de reducir predice escasamente la reducción. Por ello, el proceso de cambio de fumador es algo más dinámico de lo que en un principio se pensaba por lo que las intervenciones deberían mantenerse en el tiempo a través de episodios de abstinencia, caídas y recaídas.

No cabe duda de las expectativas que abre, en el tratamiento del tabaquismo, la intervención en aquellos fumadores que desean reducir su consumo, pues se amplia, de esta manera, la intervención a un mayor número de fumadores. Los que reducen tienen mayores probabilidades de realizar un serio intento de dejar de fumar y de dejar el consumo. Dada la controversia y los resultados dispares obtenidos, quizá lo importante sería definir en un futuro que fumadores se podrían beneficiar de un intento de dejar de fumar de forma abrupta o en cambio comenzar reduciendo intentando que el seguimiento sea largo por lo dinámico del mismo. Necesitamos más trabajos, a la espera de los resultados de algunos estudios ya comenzados, dadas las contradicciones encontradas hasta la actualidad, que respondan a la pregunta que establece el título de esta editorial, mientras tanto centrémonos en los intentos de abandono del momento actual.

BIBLIOGRAFÍA 1. Fiore MC, Jaén CR, Baker TR, Bailey WC, Benowitz NL, Curry SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. 2008 update. Clinical Practice Guideline. Rockville,

Prevención del

Tabaquismo

85

US. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

2. Hughes JR, Callas PW, Peters EN. Interest in gradual reduction. Nicotine Tob Res. 2007;6:671-5.

3. Peters EN, Hughes JR, Callas PW, Solomon LJ. Goals indicate motivation to quit smoking. Addiction 2007;102:1158-63.

86

4. Hyland A, Levy DT, Rezaishiraz H, Hughes JR, Bauer JE, Giovino GA, et al. Reduction in amount smoked predicts future cessation. Psychol Addict Behav 2005;19:221-5.

5. Pisinger C, Vestbo J, Borch-Johnsen K, Jørgensen T. Smoking reduction intervention in a large populationbased study. The Inter99 study. Prev Med 2005;40:112-8.

6. Carpenter MJ, Hughes JR, Solomon LJ, Callas PW. Both smoking reduction with nicotine replacement therapy and motivational advice increase future cessation among smokers unmotivated to quit. J Consult Clin Psicol.

2004;72:371-81.

7. Stead LF, Lancaster T. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3, Art Nº.: CD005231.

DOI.10.1002/14651858.CD005231.pub2 8. Wang D, Connock M, Barton P, Fry – Smith A, Aveyard P, Moore D. “Cut down to quit” with nicotine re-

placement therapies in smoking cessation: a systematic review of effectiveness and economic analysis. Health Technol Assess. 2008;iii-iv,ix-xi:1-135.

9. Amor Besada N, Jiménez Ruiz CA, Mayayo Ulibarri M, Cícero Guerrero A, Ruiz Martín JJ, Cristobal Fernández M. Tratamiento del tabaquismo: abandono brusco versus reducción progresiva. Prev Tab.2009;11(3):8995.

10. Jiménez Ruiz CA, Mayayo Ulibarri M, Amor Besada N, Cícero Guerrero A, Garcia AG, Cuadrado AR. Progressive reduction using nicotine gum as a prelude to quitting. Nicotine Tob Res. 2009;11:847-50.

11. Cheong Y, Yong HH, Borland R. Does how you quit affect success? A comparison between abrupt and gradual methods using data from the International Tobacco Control Policy Evaluation Study. Nicotine Tob Res. 2007;9:801-10.

12. Lindson N, Aveyard P, Ingram JT, Inglis J, Beach J, West R, et al. Rapid reduction versus abrupt quitting for smokers who want to stop soon: a randomised controlled non-inferiority trial. Trials. 2009;14:10-69.

13. Peters EN, Hughes JR. The day to day process of stopping or reducing smoking: a prospective study of selfchangers. Nicotine Tob Res. 2009;11:1083-92.

Editorial

Traducción al español de la actualización del año 2008 de la Guía de Tratamiento del Tabaquismo del US Public Health Services* M. Fiore1, C.R. Jaén1, C.A. Jiménez Ruiz2, J. Ruiz Manzano3, C.M. Clancy4 US Public Health Services. US Department of Health and Human Services. 2Coordinador del Área de Tabaquismo.

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. 3Presidente. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. 4Directora de la Agency for Healthcare Research and Quality. (AHRQ). US Department of Health and Human Services.

1

En el año 1996 el US Public Health Service publicaba la primera Guía sobre Tratamiento del Tabaquismo1.

Este documento revisaba alrededor de 3000 artículos que sobre ese tema habían aparecido entre los años 1975 y 1994. La Guía tuvo un éxito arrollador y fueron muchos los profesionales sanitarios que se iniciaron en el tratamiento del tabaquismo tras la lectura de este documento. En el año 2000, se analizaron 3000 artículos más que habían aparecido entre los años 1995 y 1999; y se realizó una actualización de la Guía que había sido publicada por vez primera en el año 19962.

Esta nueva versión se difundió aun más ampliamente que la primera y tuvo un gran impacto para incrementar la sensibilización de los profesionales sanitarios en la prevención y el tratamiento del tabaquismo. Hace apenas un año, una nueva actualización de la Guía ha aparecido. Se trata de la Actualización del año 2008 de la Guía de Tratamiento del Tabaquismo del US Public Health Service3. Esta guía es el resultado de una colaboración excepcional entre el Gobierno Federal y las

Dirección para la correspondencia: Dr. Carlos A. Jimenez Ruiz Unidad Especializada en Tabaquismo C/ Santacruz del Marcenado, 9. Madrid 28015.

E-mail: victorina@ctv.es / carlos.jimenez@salud.madrid.org Recibido: Marzo 2009. Aceptado: Abril 2009.

Prev Tab 2009;11(3):87-88

principales organizaciones no lucrativas entre las que se cuentan: The Agency for Healthcare Research and Quality, Centers for Disease Control and Prevention, National Cancer Institute, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institute on Drug Abuse, Robert Wood Johnson Foundation American Legacy Foundation y University of Wisconsin School of Medicine and Public Health’s Center for Tobacco Research and Intervention. La nueva Guía incorpora evidencia de 2.700 artículos más que, sobre tratamiento del tabaquismo, han aparecido entre los años 2000 y 2008.

El resultado es un extraordinario documento científico que aporta sugerentes recomendaciones de indudable valor no sólo para la práctica clínica del tratamiento del tabaquismo sino también para su docencia e investigación; y no sólo para los profesionales sanitarios sino también, para los administradores de los sistemas sanitarios públicos o privados.

El Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, es consciente de la importancia trascendental que esta Guía tiene para facilitar la buena práctica clínica de todos los profesionales sanitarios en sus actividades de prevención y tratamiento del tabaquismo. Estamos convencidos que la mejor manera de controlar la enorme morbi-mortalidad atribuida al consumo del tabaco será mediante el reconocimiento del tabaquismo como una enfermedad crónica y consiguiendo que todos los profesionales sanitarios utilicen los tratamientos, psicológicos y farmacológicos, que han demostrado ser eficaces desde un punto de vista científico. Las razones que explican y que

87

apoyan esta afirmación están magníficamente expuestas en esta Guía. Por todo ello, la SEPAR ha querido realizar la traducción al español de la Actualización del 2008 de la Guía de Tratamiento del Tabaquismo de US Public Health Service. Sabemos que ello va a contribuir a que un buen número de profesionales sanitarios hispanohablantes tengan un más fácil acceso a esta Guía y puedan nutrir sus conocimientos científicos con la mejor información disponible.

88

El proceso se inició hace algunos meses cuando desde el Área de Tabaquismo de la SEPAR se entró en contacto con el Profesor Michael Fiore y se le propuso realizar la traducción de este documento. El profesor comenzó las gestiones en el Public Health Service de el United States Department of Health and Human Services que terminaron cristalizando con la aprobación por parte de este organismo de la traducción del documento.

La traducción se ha realizado cumpliendo todos los requisitos para conservar el sentido original del documento y no introducir ningún tipo de cambio o desviación. Primero, un grupo de expertos en tabaquismo pertenecientes al Área de Tabaquismo de la SEPAR han completado la traducción del total de la Guía. Este grupo ha estado formado por: Dr. José Alonso (Zaragoza), Dra. Neus Altet (Barcelona), DUE Noelia Amor Besada (Madrid), Dr. Miguel Barrueco Ferrero (Salamanca), Dr. José Ignacio de Granda Orive (Madrid), Dr. José Javier Lorza (Pamplona), Dra. Ángela Ramos Pinedo (Madrid), Dr. Juan Antonio Riesco Miranda (Cáceres), Dr. Juan Luis Rodríguez Hermosa (Madrid) y Dr. Segismundo Solano Reina (Madrid). Más tarde, el Dr. Carlos Roberto Jaén, MD, PhD, FAAFP, quién es el sub-director del Panel de expertos que confeccionó la Guía original y que además es bilingüe y el Dr. Carlos Andrés Jiménez Ruiz realizaron la revisión del documento final. El primero en nombre del panel de expertos del US Public Health Services y el segundo, en nombre de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Por último, el documento

fue revisado por un médico neumólogo, Dr. Antonio Diez Herranz, que además es traductor profesional especializado en inglés médico. El documento final fue aprobado tanto por el US Public Health Services como por la SEPAR. Creemos que estamos ante un documento que podrá servir para ayudar a muchos profesionales sanitarios hispano-hablantes interesados en el tratamiento del tabaquismo. El documento será publicado tanto por la SEPAR como por el US Public Health Services y será expuesto en las Webs de estas instituciones. Nuestro deseo es que sirva para conseguir que muchos profesionales sanitarios hispano-hablantes se inicien en la prevención y el tratamiento del tabaquismo y para que todos los administradores de los sistemas sanitarios públicos y privados de nuestro entorno se esfuercen por conseguir los cambios estructurales que harán posible que todos los fumadores reciban el tratamiento que necesiten.

BIBLIOGRAFÍA 1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Smoking cessation. Clinical Practice Guideline No. 18. Rockville, MD, U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication No. 96-0692. April 1996.

2. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER, et al. Treating tobacco use and dependene. Clinical Practice guideline. Rockville, MD:US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

3. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence : 2008 update. Rockville, MD: US Dept of Health and Human Services; May 2008. http:// www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic

*Este es el prólogo de la edición en español de la Guía de Tratamiento del Tabaquismo del US Public Health Services

Prevención del

Tabaquismo

Original

Tratamiento del tabaquismo: abandono brusco versus reducción progresiva N. Amor Besada, CA. Jiménez Ruiz, M. Mayayo Ulibarri, A. Cicero Guerrero, M. Cristobal Fernández Unidad especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid.

RESUMEN Objetivo: Comparar la eficacia y seguridad de uso de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) en dos grupos de fumadores. Un grupo realizó un intento de abandono reduciendo progresivamente el número de cigarrillos (Serie 1), y el otro realizó un intento de abandono brusco del consumo del tabaco (Serie 2).

Pacientes y métodos: Los sujetos de la serie 1 realizaron un tratamiento que consistió en dos fases: a) fase de reducción progresiva hasta cesación, que duró cuatro meses y b) fase de cesación, que duraba seis meses. Los sujetos de la serie 2 dejaron de fumar de manera brusca. En ambas series el tratamiento consistió en TSN más terapia cognitivoconductual.

Resultados: La serie 1 estaba constituida por 135 sujetos, 52% hombres, con edad media de 47,7 (10,3) y que consumían una media de 27,9 (9,1) cigarrillos diarios. La serie 2 estaba formada por 354 sujetos, 53% hombres, de 48,6 (11,9) años y fumadores de 26,8 (10,1) cigarrillos diarios.

No se observaron diferencias significativas entre ambas series en cuanto a los índices de abstinencia continua a los 3 y 6 meses de seguimiento (53% frente al 55% y 49% frente al 52%, respectivamente). No se observaron diferencias significativas en cuanto al número e intensidad de los efectos adversos.

Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz Unidad especializada en Tabaquismo Santacruz del Marcenado 9. 28015 Madrid E-mail: victorina@ctv.es / carlos.jimenez@salud.madrid.org Recibido: Marzo 2009. Aceptado: Mayo 2009 Prev Tab 2009; 11(3): 89-95

89

Conclusiones: Los resultados de eficacia y seguridad de los programas de tratamiento del tabaquismo que incluyen la utilización de TSN y terapia cognitivo-conductual son similares independientemente de que los fumadores abandonen de forma brusca el consumo del tabaco o lo hagan de manera progresiva.

Palabras clave: Fumar. Tabaco. Reducción del tabaco.

Abandono del tabaco.

ABSTRACT Objective: To compare the efficacy and safety of Nicotine Replacement Therapy (NRT) in two smokers´ groups. One of them made an attempt to quit reducing progressively the number of cigarettes smoked daily (Group 1) and the other one quit abruptly. (Group 2) Patients and Methods: Group 1: The treatment consisted in two phases: a) Reduction phase. It lasted 4 months and b) Cessation phase. It lasted 6 months. These patients quit abruptly. In both groups the treatment consisted in using NRT and Cognitive-Behavioural Treatment (CBT) Results: Group 1 was formed by 135 patients, 52% men, mean age 47,7 (10,3) and they smoked 27,9 (9,1) cigarettes daily. The group 2 was formed by 354 subjects. 53% men, mean a48,6 (11,9) and the smoked 26,8 (10,1) cigarettes daily. There were not significant differences on smoking cessation rates at 3 and 6 months. (53% versus 55% and 49% versus 52%, respectively). There was not significant difference about safety.

Conclusions: Efficacy and safety results of the programme that include NRT plus CBT are similar independently of smokers quit progressively or abruptly.

Key words: Smoking. Tobacco. Smoking reduction. Smoking Cessation.

INTRODUCCIÓN Tradicionalmente se ha recomendado el abandono brusco del consumo del tabaco como mejor forma de tener éxito en un intento por dejar de fumar. No obstante, algunos estudios más recientes han mostrado que un buen número de fumadores reducen el consumo del tabaco antes de dejar definitivamente de fumar1-3.

90

Diferentes encuestas han mostrado que más del 30% de los fumadores no se plantean el abandono brusco del consumo del tabaco y que, por el contrario, preferirían reducir significativamente el número de cigarrillos como paso previo al abandono definitivo4. En nuestro país, una encuesta realizada sobre una muestra representativa de la población de fumadores y constituida por un total de 803 individuos, encontró que sólo el 26,6% de ellos querían dejar de fumar y el resto no deseaba abandonar el consumo del tabaco. En el grupo de los que querían dejar de fumar, el 52% tenía intención de dejarlo de forma brusca y al resto le gustaría reducir progresivamente el número de cigarrillos consumidos como paso previo al abandono definitivo5. A la vista de estos datos, puede parecer que con el actual planteamiento del tratamiento del tabaquismo: “abandono brusco del consumo del tabaco”; estamos perdiendo la oportunidad de intervenir casi en el 50% de aquellos fumadores que, queriendo dejar de fumar, no quieren hacerlo bruscamente. Puede, pues, ser interesante realizar un nuevo planteamiento del tratamiento del tabaquismo: “reducción progresiva en el número de cigarrillos consumidos como paso previo a la cesación”1.

Diferentes estudios han demostrado que la utilización de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) no sólo es significativamente más eficaz que placebo para conseguir una reducción intensa y mantenida del consumo del tabaco, sino que también, lo es para incrementar las tasas de abstinencia al cabo del año de seguimiento6-8.

Tres meta-análisis han confirmado estos hallazgos9-11.

El primero realizado sobre un total de 8 ensayos clínicos, encontró que aquellos fumadores que reducían el consumo del tabaco utilizando TSN, multiplicaban por 1,9 sus posibilidades de abandonarlo definitivamente en comparación con los que utilizaban placebo.

OR 1,90 (1,46-2,47)9. El segundo, realizado sobre un total de cinco ensayos clínicos, ha encontrado cifras superiores: OR: 2,5 (1,7-3,7)10. El último meta-análisis han demostrado no sólo que TSN es más eficaz que placebo para ayudar a dejar de fumar siguiendo un proceso de reducción progresiva, OR: 2,06 (1,34-3,15);

sino también además, que esta forma de tratamiento es coste/eficaz11.

Si bien, parece claro que la utilización de TSN ayuda, de forma eficaz y segura, a que los fumadores reduzcan el número de cigarrillos consumidos al día como paso previo a la cesación completa; también, es cierto, que hasta el momento actual no hay ningún ensayo clínico aleatorizado doble ciego y controlado con placebo que compare la eficacia de la TSN para dejar de fumar entre los fumadores que lo hacen de forma brusca y los que lo hacen, reduciendo progresivamente el consumo6-11.

El principal objetivo de este estudio es comparar dos tipos de sistema de tratamiento: abandono brusco o abandono progresivo empleando en ambos TSN como tratamiento farmacológico. Un grupo realizó un intento de abandono brusco del consumo del tabaco y el otro realizó un intento con abandono, reduciendo progresivamente el número de cigarrillos consumidos al día. Ambos grupos utilizaron TSN y fueron atendidos en el contexto de una consulta especializada en tabaquismo.

METODOLOGÍA Y PACIENTES En este estudio analizamos dos grupos de pacientes. El primer grupo esta constituido por una serie de fumadores que acudieron de forma consecutiva a la consulta y que querían dejar de fumar reduciendo progresivamente el número de cigarrillos que consumían al día. Los sujetos recibieron TSN como tratamiento farmacológico (Serie 1). El segundo grupo es una serie histórica de la consulta y esta constituido por fumadores que habían acudido a la misma. Hicieron un intento de abandono brusco del consumo de tabaco y utilizaron TSN como tratamiento farmacológico (Serie 2).

SERIE 1

Los sujetos de la serie 1 realizaron una primera visita basal en la que se llevó a cabo la historia médica y la de tabaquismo. La historia de tabaquismo incluyó el análisis del grado de dependencia física por la nicotina, mediante la realización del Test de Fagerström y la determinación de los niveles de monóxido de carbono (CO) en el aire espirado12,13. En esta visita se pautó el tratamiento, que consistió en dos fases: a) fase de reducción progresiva hasta cesación, con una duración de cuatro meses y b) fase de cesación, que duraba seis meses.

FASE DE REDUCCIÓN PROGRESIVA HASTA CESACIÓN

SERIE 2

En esta fase los pacientes reducían progresivamente el número de cigarrillos que consumían al día, utilizando chicles de nicotina, hasta que dejaban de fumar. Los sujetos eran seguidos durante un periodo de 4 meses. A lo largo de este tiempo fueron vistos en seis ocasiones: en la visita basal y a la primera, segunda, cuarta, sexta y octava semana después del inicio.

En la visita de la octava semana, los sujetos deberían haber reducido el número de cigarrillos a la mitad del consumo inicial. Esta reducción debería ser validada mediante la determinación de los niveles de CO en aire espirado. Se exigían niveles de CO menores que los obtenidos en la visita basal. Posteriormente, los sujetos fueron vistos en tres ocasiones más: a la décima, duodécima y décimo sexta semana después de la visita de inicio. Cuando llegaba a esta última visita los sujetos tenían que haber dejado completamente de fumar.

Esta serie está constituida por fumadores que acudieron a la consulta con intención de dejar de fumar.

Los sujetos fueron vistos en una consulta basal que tenía idénticas características que la antes comentada. En esta visita el paciente elegía un día para dejar de fumar de manera brusca (Día D). Se le pautaba terapia cognitivo-conductual y tratamiento farmacológico con TSN. Se siguieron las recomendaciones de SEPAR14. Se pautó seguimiento durante seis meses.

Las visitas de seguimiento se realizaron a la primera, segunda, cuarta, sexta y duodécima semana, después del día D, y al cuarto y sexto mes después del día de abandono.

Durante esta fase, los fumadores recibían tratamiento psicológico y farmacológico. El tratamiento psicológico consistió en la realización de auto-registros cualitativos y cuantitativos y la aplicación de técnicas cognitivo-conductuales. Sus principales objetivos fueron: incrementar la motivación y la auto-eficacia del paciente para dejar de fumar. Igualmente, trataba de incrementar el cumplimiento terapéutico. El tratamiento farmacológico consistió en sustituir el consumo de cigarrillos por chicles de nicotina. En aquellos fumadores que consumían más de 20 cigarrillos diarios, se proponía la sustitución de un cigarro por un chicle de 4mg. En los que fumaban 20 o menos cigarrillos diarios se proponía la sustitución de un cigarro por un chicle de 2mg de nicotina. El principal objetivo del tratamiento farmacológico era ayudar a realizar una reducción adecuada y evitar el síndrome de abstinencia.

En ambas series se valoró la eficacia del tratamiento en base al índice de abstinencia continua a los 3 y 6 meses de seguimiento. Se definió como abstinencia continúa la ausencia de consumo de tabaco desde 15 días después del día D hasta los 3 o los 6 meses de seguimiento. La afirmación verbal de abstinencia por parte de los pacientes era validada mediante la determinación de niveles de CO en el aire espirado menores de 10 ppm15.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se configuró una base de datos en el programa SPSS versión 13.0 bajo el entorno windows para la exploración de los datos. Se realizó un estudio descriptivo de las variables analizadas expresando las cuantitativas en media (desviación standard) y las cualitativas como proporciones con sus frecuencias absolutas. Las características socio-demográficas, de tabaquismo y los índices de abstinencia en cada uno de los grupos fueron comparadas utilizando el Test de la t-student para variables continuas y el Test de la Chi-cuadrado para variables categóricas.

FASE DE CESACIÓN

En esta fase los pacientes tenían que mantener la abstinencia. A lo largo de la misma los pacientes fueron vistos en 6 ocasiones: a los 15 días de abandonar completamente el tabaco, al mes, al mes y medio y al segundo, tercero y sexto mes después del día de abandono del tabaco. En esta fase los sujetos recibieron tratamiento farmacológico que consistió en TSN según las recomendaciones de la SEPAR y tratamiento psicológico de tipo cognitivoconductual, que les ayudaba a reforzar y mantener la abstinencia14.

RESULTADOS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS

La Tabla 1 muestra las características sociodemográficas y de tabaquismo de los pacientes incluidos en cada una de las series analizadas. Se observa que son dos grupos de fumadores con edades en torno a los 47,5 años y que tienen moderado-alto grado de dependencia física por la nicotina. No se detectaron diferencias significativas para ninguno de los parámetros analizados.

Prevención del

Tabaquismo

91

Tabla 1. Características socio-demográficas

92

Serie 1

Serie 2

Nº

135

354

H

52,1%

53,3%

Edad

47,7 (10,3)

48,6 (11,9)

NCD (DS)

27,9 (9,1)

26,8 (10,1)

CO (DS)

25,9 (12,1)

24,9 (11,8)

T.F.

6,9 (1,9)

6,1 (2,3)

Tiempo 5´

28,1%

25,8%

Nº: número de sujetos; H: % de hombres; NCD (DS): número medio de cigarrillos consumidos al día. Desviación Standard; CO (DS): niveles medios de monóxido de carbono en el aire espirado en ppm. Desviación Standard; TF(DS): puntuación media del Test de Fagerström. Desviación Standard; Tiempo 5¨: porcentaje de sujetos que consumían el primer cigarrillo del día en los primeros 5 minutos de después de levantarse.

Tabla 2. Adherencia al programa Serie 1

Serie 2

Nº

135

354

Nº Fase de Reducción

98 (73%)

------------

Nº 12 semana

92 (68%)

230 (65%)

Nº 6 meses

88 (65%)

223 (63%)

Nº: número de sujetos. Entre paréntesis se expresa el % de sujetos con respecto al total de los incluidos en el programa.

ADHERENCIA AL PROGRAMA

El 65% de los pacientes de la serie 1 permanecieron en el programa de tratamiento hasta el final del seguimiento. El 63% de los pacientes de la serie 2 lo hicieron igualmente. No se detectan diferencias significativas. La Tabla 2 muestra los datos.

que aparecieron en los sujetos ni en cuanto al número de sujetos que tuvieron que reducir o que abandonar el tratamiento debido a la presencia de algún efecto adverso. El efecto adverso más frecuente en los pacientes de la serie 1 fue la irritación oro-faríngea en tanto que en los pacientes de la serie 2 fue el prurito (Tabla 4).

EFICACIA

No se observaron diferencias significativas entre ambas series en cuanto a los índices de abstinencia continua a los 3 y 6 meses de seguimiento (Tabla 3).

EFECTOS ADVERSOS

No se observaron diferencias significativas entre ambas series en cuanto al número de efectos adversos

DISCUSIÓN El principal hallazgo de el estudio es que no se observaron diferencias significativas, ni en cuanto a eficacia ni en cuanto a seguridad, de dos programas de tratamiento del tabaquismo que incluían la utilización de TSN y terapia cognitivo-conductual; y cuya diferencia fundamental radicó en que en uno de ellos los fumadores debían abandonar de manera brusca el consumo

Tabla 3. Eficacia Serie 1

Serie 2

Abstinencia continua 3m

71 (53%)

194 (55%)

Abstinencia continua 6m

66 (49%)

184 (52%)

3m: tres meses; 6m: seis meses.

93

Tabla 4. Efectos adversos Serie 1

Serie 2

Nº

58 (43%)

145 (41%)

Nº Reducción

14 (10%)

39 (11%)

Nº Abandono

8 (6%)

18 (5%)

Efecto Adv. Fr.

Irrt O-F.

Prurito

Nº: número de pacientes que padeció al menos un efecto adverso; Nº Reducción: número de pacientes que tuvieron que reducir el tratamiento debido a la presencia de un efecto adverso; Nª Abandono: número de pacientes que tuvieron que abandonar el tratamiento debido a la presencia de un efecto adverso; Efecto Adv. Fr.: expresa el efecto adverso que más frecuentemente apareció en cada una de las series. Irrt O-F: irritación orofaríngea. Entre paréntesis se expresa el % con respecto al total de pacientes incluidos en cada una de las series

del tabaco, en tanto que en el otro el abandono se fue realizando de forma progresiva.

Ambos programas de tratamiento obtuvieron índices de abstinencia continuada que oscilaron en torno al 54% y al 51% a los tres y seis meses de seguimiento, respectivamente. Las cifras de abstinencia obtenidas pueden ser consideradas sensiblemente superiores a las de otros análisis16,17. Probablemente ello sea debido a que los pacientes recibieron tratamiento en el contexto de una consulta especializada y multidisciplinaria donde se dispensa asistencia continuada y medicación gratuita. Estas características asistenciales han sido señaladas, por diferentes estudios, como necesarias para incrementar las tasas de éxito de los programas de tratamiento del tabaquismo10. Un reciente estudio analiza la eficacia de un programa de tratamiento similar al nuestro y encuentra cifras en torno al 62% de éxito en la abstinencia al cabo de los 6 meses de seguimiento18.

Este programa obtuvo un 51% de éxito al cabo de ese tiempo. No obstante, el criterio de abstinencia es más estricto que el utilizado en este otro estudio.

Otro importante aspecto que pone de manifiesto nuestro estudio es que tanto los sujetos que dejaron de fumar de manera brusca como aquellos que lo hi-

cieron de forma progresiva, obtuvieron unas tasas de abstinencia a los 3 y 6 meses de seguimiento muy similares. Este dato hablaría a favor de utilizar indistintamente uno u otro tipo de programas, dependiendo de las preferencias y necesidades del fumador. Los profesionales sanitarios debemos recomendar, siempre, el abandono del consumo del tabaco a todos nuestros pacientes. Tanto si lo hacen de forma brusca como de forma progresiva (siempre con la intención final de abandonarlo por completo), deben recibir tratamiento.

La TSN es el único tipo de tratamiento farmacológico del tabaquismo que ha demostrado eficacia y seguridad de uso tanto en el abandono brusco del consumo del tabaco como en la reducción progresiva del mismo como paso previo a la cesación completa9-11,19.

Es de destacar que la adherencia al programa de tratamiento fue similar en ambos grupos. Alrededor del 64% de los pacientes que fueron incluidos permanecieron en el estudio hasta cumplir los seis meses de seguimiento de la fase de abstinencia. Este dato hablaría a favor de que la reducción progresiva del consumo del tabaco utilizando TSN y recibiendo terapia cognitivoconductual es capaz de mantener la atención y el interés de los fumadores en el intento por dejar de fumar.

Prevención del

Tabaquismo

94

Diferentes estudios han encontrado que la utilización concomitante de TSN y consumo de tabaco no eleva los riesgos de padecimiento de efectos adversos. En estos estudios se demostró que aquellos sujetos que, fumaban al mismo tiempo que utilizaban diferentes formas de TSN, no padecían ni más efectos adversos ni nuevos efectos adversos ni signos de intoxicación nicotínica, en comparación con aquellos que sólo utilizaban TSN sin consumir tabaco6-11,20. En nuestro estudio hemos encontrado que tanto el número de efectos adversos como la intensidad de los mismos fue similar en cada una de las series analizadas. Los sujetos que consumieron tabaco de forma concomitante con la utilización de TSN no padecieron ni más ni más graves efectos adversos que aquellos que dejaron de fumar de forma brusca. El efecto adverso más común en el grupo de sujetos que redujeron progresivamente el consumo del tabaco fue la irritación oro-faríngea en tanto que el más frecuente en el grupo de aquellos que abandonaron bruscamente fue el prurito. Creemos que esto es debido a que los primeros utilizaron predominantemente chicles de nicotina (sobre todo en la fase de reducción) y los segundos usaron parches de nicotina.

Las dos principales limitaciones que tiene el estudio son: a) no es un estudio aleatorizado ni doble ciego ni controlado con placebo, y b) es un estudio que compara un grupo de tratamiento con una serie histórica. Hasta donde se sabe y por el momento actual, no existe ningún estudio aleatorizado doble ciego y controlado con placebo que haya abordado este tema. Pensamos que el análisis que aquí se presenta debe animar a la realización de estudios mejor controlados cuyos resultados puedan concluir de forma irrefutable los datos que aquí se sugieren.

La principal conclusión del estudio, aunque con sus limitaciones, es que los resultados de eficacia y seguridad de los programas de tratamiento del tabaquismo que incluyen la utilización de TSN y terapia cognitivoconductual son similares independientemente de que los fumadores abandonen de forma brusca el consumo del tabaco o lo hagan de manera progresiva.

BIBLIOGRAFÍA 1. Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO. Un nuevo planteamiento del tratamiento del tabaquismo. Prev Tab 2006;8(Supl 1):1.

2. Wennike P, Danielsson T, Landfeldt B, Westin A, Tønnesen P. Smoking reduction promotes smoking cessation: results from a double blind, randomised, placebo-

controlled trial of nicotine gum with 2-year follow-up.

Addiction 2003;98:1395-402.

3. Fagerström KO. Can reduced smoking be a way for smokers not interested in quitting to actually quit? Respiration 2005;72:216-20.

4. Hughes JR, Callas PW, Peters EN. Interest in gradual reduction. Nic Tob Res 2007;6:671-5.

5. Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO. Reducción hasta dejarlo: árbol de decisión. Prev Tab 2006;8(Supl 1):34-7.

6. Fagerström KO, Tejding R, Westin A, Lunell E. Aiding reduction of smoking with nicotine replacement medications. Hope for the recalcitrant smokers? Tobacco Control 1997;6:311-6.

7. Etter JF, Laszlo E, Zellweger JP, Perrot C, Pemeger TV. Nicotine replacement to reduce cigarette consumption in smokers who are not prepared to quit smoking: a randomized trial. J Clin Psychopharm 2002;22:487-95.

8. Batra A, Klinger K, Landfeldt B, Friederich H, Westin A, Danielsson T. Smoking reduction treatment with a 4 mg nicotine gum: a double-blind, randomized, placebocontrolled study. Clin Pharmacol Ther 2005;78:689-96.

9. Stead LF, Lancaster T. Interventions to reduce harm from continued tobacco use. Cochrane Database Systems Review 2007;18:(3):CD 005231.

10. Fiore MC, Jaen CR, Baker TR, Bailey WC, Benowitz NL, Curry SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. 2008 update. Clinical Practice Guideline. Rockville, US. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

11. Wang D, Connock M, Barton P, Fry-Smith A, Aveyard P, Moore D. Cut down to quit with nicotine replacemment therapies in smoking cessation: a systematic review of effectiveness and economic analysis. Health Technol Assess 2008;12:1-135.

12. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström Test for nicotine dependence: A revision of the Fagerström tolerance questionnaire. Br J Addiction 1991;86:1119-27.

13. Jarvis MJ, Russell MAH, Salojee Y. Expired air carbon monoxide: a simple breath test of tobacco smoke intake. BMJ 1980;281:484-5.

14. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Ramos Pinedo A, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, de Granda Orive JI, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Propuesta de financiación. Arch Bronconeumol 2008;44:213-9.

15. SRNT Subcommittee on Biochemical Verification. Bio-

chemical Verification on tobacco use cessation. Nicotine Tob Res 2002;4:149-59.

tina. Resultados a un año de seguimiento. Aten Primaria 2001;27(9):629-36.

16. Barrueco Ferrero M, Jiménez Ruiz CA, Palomo Cobos L, Torrecilla Garcia M, Romero Palacios J, Riesco Miranda JA. Abstinencia puntual y continua con el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Med Clin (Barc) 2004;123:652-6.

18. Nerin I, Novella P, Beamonte A, Gargallo P, JiménezMuro A, Marqueta A. Resultados del tratamiento del tabaquismo en una unidad especializada. Arch Bronconeumol 2007;43:669-73.

17. Torrecilla García M, Barrueco Ferrero M, Maderuelo Fernandez J, Jimenez Ruiz CA, Plaza Martin D, Hernandez Mezquita M. Tratamiento del tabaquismo en atención primaria. Eficacia del consejo médico, de la intervención minima y de la terapia sustitutiva con nico-

19. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database System Review. 2008;23;(1):CD000146.

20. Fagerström KO, Hughes RJ. Nicotine concentrations with concurrent use of cigarettes and nicotine replacement; A review. Nic Tob Res 2002;4:S155-61.

Prevención del

Tabaquismo

95

Original

Actitudes de los profesionales sanitarios de un área de salud ante el tabaquismo y el paciente fumador 96

J.M. Ruiz de Oña-Lacasta1, L. Ruiz-López2, J.A. Sanz-Pérez3, J. Sanchez-Holgado3, M. Ramos-Corralejo3, J. Jiménez-Sánchez1 Servicio de Neumología (Unidad de Tabaquismo). Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina.

Unidad Docente. Gerencia de Atención Primaria. Guadalajara. 3Unidad de Tabaquismo de Área.

Gerencia de Atención Primaria. Talavera de la Reina. Toledo 1

2

RESUMEN Introducción: La actitud de los profesionales sanitarios puede condicionar el manejo del tabaquismo en la población a la que asisten.

Pacientes y método: Se realizó un estudio transversal descriptivo y analítico, en los profesionales sanitarios que trabajaban en centros sanitarios del área de salud de Talavera de la Reina, Toledo, mediante cuestionario anónimo estructurado y autoadministrado.

Resultados: Contestaron 634 profesionales, de ellos 450 atienden directamente pacientes. El 81,6% aconsejaba a sus pacientes el abandono del tabaco. El 78,2% consideraba el consumo de tabaco como una adicción, en menor medida cuando el profesional era fumador (66%).

Al 94,3% les preocupaban “mucho o bastante” las consecuencias del consumo de tabaco, pero significativamente menos a los fumadores. La mayor parte (95%) considera el humo ambiental de tabaco cómo un problema de salud pública “bastante o muy importante”, pero fumadores y hombres lo consideran significativamente menos importante.

Correspondencia: José M. Ruiz de Oña Lacasta Servicio de Neumología (Unidad de Tabaquismo) Hospital Nuestra Señora del Prado Carretera de Madrid Km 114. 45600 Talavera de la Reina.

Toledo. E-mail: jmruizlac@gmail.com Recibido: Junio 2009. Aceptado: Julio 2009 Prev Tab 2009;11(3):96-105

Sólo el 32,1% de los profesionales fumadores está muy de acuerdo con el papel de modelo social de los profesionales sanitarios, frente a un 47,6% de los profesionales no fumadores. El 71% de los profesionales fumadores está muy de acuerdo con que “nunca deberían fumar delante de sus pacientes”, frente a un 83% de los no fumadores.

Conclusiones: Existen diferencias en las actitudes ante el tabaquismo de los profesionales fumadores respecto a los no fumadores. Los fumadores tienen menor percepción de riesgo y valoran menos su papel ejemplarizante, siendo su posición frente al consumo de tabaco menos restrictiva.

Palabras clave: Tabaquismo. Profesionales sanitarios. Actitudes. Consejo sanitario.

ABSTRACT Introduction: The attitude of the sanitary professionals can determine the managing of the smoking in the population whom they attend.

Patients and methods: There was realized a transverse descriptive and analytical study, in the sanitary professionals who were employed at sanitary centers of the area of health of Talavera de la Reina, Toledo, by means of anonymous constructed and self-administered questionnaire.

Results: 634 professionals answered, of them 450 attend directly patient. 81,6% was advising the abandon of the tobacco his patients. 78,2% was considering the consumption of tobacco to be an addiction, in minor measure when professional was smoker (66%).

They were worrying 94,3% “very much or enough” the consequences of the consumption of tobacco, but signifi-

cantly less to the smokers. Most (95%) considers to be the environmental smoke of tobacco how a problem of public health “enough or very importantly”, but smokers and men consider it to be significantly less important.

Only 32,1% of the smoking professionals agrees very with the role of social model of the sanitary professionals, opposite to 47,6% of the not smoking professionals. 71% of the smoking professionals agrees very with that “should never smoke in front of his patients”, opposite to 83% of not smokers.

Conclusions: Smokers have differences in the attitudes to the smoking of the smoking professionals with regard to not. The smokers have minor perception of risk and value less his exemplary role, being his position opposite to the consumption of tobacco less restrictive.

Key words: Smoking. Sanitary professionals. Attitudes. Sanitary advice.

INTRODUCCIÓN El conocimiento de la situación de una población en relación al tabaquismo puede determinar el abordaje y las medidas a realizar sobre la misma1,2. Cuando de lo que se trata es de personal sanitario, con efecto ejemplarizante ante la población general, y que es responsable de ciertas medidas de prevención y abordaje del tabaquismo, es importante evaluar las actitudes y factores que puedan condicionar esta función de los profesionales sanitarios3-6.

Dado que el tabaquismo presenta un desarrollo en fases evolutivas, los profesionales sanitarios podrían suponer agentes del cambio en dicha evolución, siempre y cuando estén preparados para ello, tanto en actitudes como en formación específica. El abordaje del tabaquismo implica dinamizar el proceso de abandono, ayudando al fumador para que pueda avanzar en dicho proceso7-11. Así, siendo importante el papel ejemplarizante de los profesionales sanitarios que atienden pacientes, es relevante conocer las actitudes y condicionantes de los profesionales sanitarios respecto al tabaquismo, y las diferencias que puedan existir entre profesionales fumadores y no fumadores. Este conocimiento nos puede permitir un abordaje más adecuado del tabaquismo dentro del personal sanitario, con su posible efecto sobre la población.

Además, para evaluar la repercusión que tienen los profesionales sanitarios en la población que atienden, es importante conocer en qué medida incorporan el consejo antitabáquico y el seguimiento que realizan a sus pacientes, así como si se consideran capacitados para realizar esta actividad, información que permitiría conocer las oportunidades de mejora en este sentido.

El objetivo del trabajo era conocer las actitudes de los profesionales sanitarios del Área Sanitaria de Talavera de la Reina, Toledo, en relación al tabaquismo, las diferencias existentes entre fumadores y no fumadores, así como comprobar las medidas de información y prevención que realizaban, lo que podría permitir tomar medidas para mejorar el abordaje del tabaquismo en la población general.

PACIENTES Y MÉTODOS Se realizó un estudio transversal descriptivo y analítico, en los profesionales sanitarios que trabajaban en centros sanitarios del área de salud de Talavera de la Reina, Toledo, en el momento del estudio (febrero de 2007-marzo de 2008). Se incluyeron profesionales sanitarios adscritos al Hospital Nuestra Señora del Prado, a la Gerencia de Atención Primaria y al Instituto de Ciencias de la Salud (ICS), con una población total estimada de 1321 sujetos. No se impusieron criterios de exclusión.

Mediante cuestionario anónimo estructurado y autoadministrado se recogieron variables demográficas y laborales así como relativas al abordaje del tabaquismo, a los conocimientos y actitudes frente al tabaco y frente a las medidas de prevención y tratamiento del tabaquismo.

Gran parte de las variables consideradas se tomaron de estudios previos, con el objetivo de pode comparar los resultados, tanto en el área sanitaria de Talavera de la Reina12 como el antiguo territorio Insalud13.

El Análisis estadístico se realizó calculando los porcentajes y las medidas de tendencia central y de dispersión pertinentes. Para el análisis bivariante se emplearon pruebas paramétricas (test de 2) y no paramétricas (U de Mann Whitney). Para el cálculo de los Intervalos de Confianza al 95% se empleó la aproximación a la distribución normal o el cálculo por el método exacto (según se cumpliesen o no las condiciones para la primera aproximación) y el factor de corrección para poblaciones finitas. Se codificaron los datos en una base de datos de Microsoft ®Access 2002. Los análisis se realizaron con los programas estadísticos SPSS versión 13.0 EPIDAT versión 3.1.

RESULTADOS Se incluyen 634 profesionales sanitarios, con una tasa de respuesta del 48%, de los que 450 (70% mujeres) atienden directamente pacientes (71%). El 24% era menor de 35 años, entre 35 y 40 el 17%, entre 41 y 50

Prevención del

Tabaquismo

97

98

30% y mayores de 50 años el 29%. La mayor parte eran diplomados sanitarios (56,2%) (Enfermería o fisioterapeutas), seguidos de facultativos (27,6%) y auxiliares de enfermería y técnicos sanitarios (16%). Se incluyen también licenciados sanitarios como farmacéuticos, veterinarios y biólogos (1,7%). Hay mayor proporción de profesionales de atención especializada (62,9%) y de mujeres (71,1%). Para evaluar la influencia que el hecho de ser o no fumador puede tener sobre la actitud frente al tabaco, se agrupó bajo la categoría de fumador tanto los fumadores ocasionales cómo los que fuman a diario.

En la Figura 1 se muestra la distribución de fumadores por categorías profesionales, con prevalencias inferiores a otros estudios, aunque estos son algo anteriores a la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, suministro, consumo y publicidad de productos de tabaco14-17.

Al analizar la actitud de los profesionales sanitarios ante el consejo sanitario, menos de la mitad manifestó que siempre preguntaba a los pacientes que acudían por primera vez a su consulta sobre sus hábitos de consumo de tabaco (Figura 2), sin diferencias entre fumadores y no fumadores a este respecto. El 81,6% (IC 95% 77,8-85,3; mediana 90) refería que aconsejaba a los pacientes fumadores que abandonaran el consumo de tabaco. Entre los médicos, el 96,8% manifiesta que aconseja en este sentido a sus pacientes (el 3,2% restante no contesta), aunque sólo el 53,2% (IC 95% 44-62,4) lo registra en la historia clínica. Por otra parte, el 68,3% de los profesionales, cuando realizan seguimiento del consumo de tabaco, reitera siempre, o al menos en situaciones especiales, el consejo de dejar de fumar cuando el paciente continúa el consumo (Fi-

gura 3). Sin embargo, la mayoría de los profesionales (62,2%) refieren que no dispone de material escrito como apoyo para realizar el consejo en la consulta (53,2% en el caso de los médicos). La efectividad que los encuestados atribuyen al consejo sanitario a la hora de conseguir que un paciente deje de fumar, en una escala de 0 a 10, se obtuvo una media de 5,9 (IC 95% 5,7-6,1; mediana 6), sin encontrar diferencias significativas entre fumadores y no fumadores. Medidas con la misma escala la formación y la mo tivación de los profesionales, estos atribuyen gran importancia a la formación (media de 7,6; IC 95% 7,4-7,8; mediana 8) y a la motivación de ellos mismos (media de 7,5; IC 95%

Figura 2. Distribución de los profesionales sanitarios que atienden a pacientes según pregunta sobre los hábitos de consumo de tabaco (n=450)

Figura 3. Seguimiento y reiteración del consejo por parte de los médicos que atienden pacientes (n=124) Figura 1. Prevalencia de fumadores (ocasionales o habituales) por categorías profesionales

7,3-7,7; mediana 8). Sin embargo, un 45,3% (IC 95% 40,6-50) de los profesionales que atienden pacientes no se consideran capacitados ni en formación ni en medios disponibles para la prevención y el tratamiento del tabaquismo (en el caso de los médicos el 29,8%; IC 95% 21,4-38,3). Los profesionales de atención primaria se consideraban capacitados en mayor proporción que los de atención especializada (test de 2, p=0,002), siendo los médicos de atención primaria los que se consideran capacitados en mayor proporción.

Al abordar la actitud que tienen todos los profesionales sanitarios ante el consumo de tabaco, y la percepción del riesgo de dicho consumo, la mayor parte de los encuestados (78,2%) consideraba el consumo de tabaco como una adicción, percepción significativamente más baja (66%) cuando el propio profesional era fumador (test de 2, p<0,001), y mayor entre los médicos (test de 2, p=0,001) y entre los profesionales de atención primaria (test de 2, p=0,005). No se encontraron diferencias por sexos. Un dato relevante es que todavía existen médicos que consideran fumar como una costumbre (6,8%) (Tabla 1). Al analizar la percepción de riesgo de los profesionales ante el tabaquismo activo, a la mayoría de los encuestados (94,3%) les preocupan “mucho o bastante” los riesgos y consecuencias del consumo de tabaco sobre la salud. Sin embargo, los profesionales fumadores refieren menor preocupación ante los riesgos de fumar (test de 2, p<0,001), mostrando mayor preocupación los médicos (test de 2, p<0,001) y los profesionales de atención primaria (p=0,043), sin diferencias estadísticamente significativas según el sexo (Tabla 2). Respecto a la relación existente entre el consumo de tabaco y la aparición de determinados problemas de salud (Tabla 3), la mayoría considera que el consumo de tabaco es la “causa principal” de patologías cómo el cáncer de pulmón,

bronquitis crónica y enfisema, cáncer de garganta o de laringe y la leucoplasia de la cavidad bucal. Llama la atención que un 9,9% de los encuestados no cree que tenga relación con el cáncer de vejiga.

Cuando se preguntó sobre las consecuencias nocivas que el humo del tabaco ambiental pueda tener en personas no fumadoras (tabaquismo pasivo), la respuesta fue muy similar a la anterior, ya que el 92,9% afirman estar “mucho o bastante” preocupados, aunque los fumadores muestran menor preocupación (test de 2, p<0,001), mostrando mayor preocupación los diplomados sanitarios (test de 2, p=0,004) y los profesionales de atención primaria (p=0,039), sin diferencias estadísticamente significativas según el sexo (Tabla 2). La mayor parte de los encuestados (95%) considera el humo ambiental de tabaco cómo un problema de salud pública “bastante o muy importante”. Los fumadores (test de 2, p<0,001) y los hombres (test de 2, p=0,003) tienden a considerarlo menos importante. En el caso de los profesionales fumadores, destaca el hecho de que hasta un 12,1% (IC 95% 6,8-17,4) considera que la exposición ambiental al humo del tabaco no tiene relevancia como problema de salud pública, frente a un 2,1% de los no fumadores.

Respecto a la relación entre la exposición al humo del tabaco ambiental y la aparición de determinados problemas de salud (Tabla 4), se considera mayoritariamente “una causa más”. Llama la atención que un 5,2% de los encuestados considere que no hay relación entre la exposición al humo del tabaco ambiental y la aparición de asma infantil u otros problemas respiratorios en niños.

Los datos anteriores revelan una importante percepción del riesgo, por parte de los profesionales sanitarios, ante la exposición al humo del tabaco, y son coherentes con el hecho de que estos referían que, para ellos, los principales motivos para abandonar el consumo de tabaco eran “proteger la salud” (el 73,8% lo identificó como un

Tabla 1. ¿Cómo consideran los profesionales sanitarios el hecho de fumar?

Fumar es …

Fumador No Fumador Médico (n=165) (n=469) (n=153)

Diplomados Aux. Sanitarios Enfermería (ATS/DUEy Técnicos Fisioterapeutas) Sanitarios (n=319) (n=144)

Hospital (n=392)

Atención Primaria (n=197)

Una costumbre

16,7%

8,2%

6,8%

8,2%

19,4%

12,5%

6,1%

Un vicio

17,3%

7,6%

7,8%

10,3%

12,5%

12,2%

7,1%

Una adicción

66,0%

84,2%

85,6%

81,5%

68,1%

75,3%

86,8%

Prevención del

Tabaquismo

99

Tabla 2. Grado de preocupación que muestran los profesionales sanitarios ante los efectos del consumo de tabaco y la exposición al humo del tabaco ambiental

Fumador (n=165)

No Fumador (n=469)

Médico (n=155)

Diplomados Sanitarios (ATS/DUEFisioterapeutas) (n=320)

Aux. Enfermería y Técnicos Sanitarios (n=149)

Hospital Atención (n=398) Primaria (n=199)

En general, como personal de un centro sanitario, ¿hasta qué punto le preocupan los riesgos y las consecuencias del consumo de tabaco sobre la salud?

100

Nada o poco

10,3%

3,2%

1,3%

7,2%

6,0%

6,8%

3,0%

Bastante

52,7%

32,1%

31,6%

35,0%

50,3%

38,9%

33,7%

Mucho

37,0%

64,2%

67,1%

57,8%

43,6%

54,3%

63,3%

¿Y las consecuencias nocivas que el humo del tabaco ambiental puede tener en personas que no son fumadoras?

Nada o poco

13,3%

4,5%

9,0%

7,5%

2,7%

7,8%

7,0%

Bastante

50,9%

28,5%

37,4%

28,8%

44,3%

37,9%

27,6%

Mucho

35,8%

67,0%

53,5%

63,8%

53,0%

55,0%

65,3%

Tabla 3. Percepción del personal sanitario sobre la relación entre el consumo de tabaco y la aparición de enfermedades y problemas de salud (n=634)

Cáncer de pulmón Bronquitis crónica Enfisema pulmonar Cáncer de garganta Enfermedad vascular periférica Cáncer de vejiga Enfermedad coronaria Cáncer de laringe Leucoplasia cavidad bucal Aumento de la mortalidad perinatal y bajo peso en los recién nacidos

Causa principal

Una causa más

No existe relación

NS/NC

82,3 67,5 59,8 75,2 29,3 29,7 35,8 77,1 59,5

16,1 30,3 36,1 22,6 66,6 57,9 61,7 20,8 37,4

0,9 1,3 1,9 0,9 2,2 9,9 1,1 0,9 1,7

0,6 0,9 2,2 1,3 1,9 2,5 1,4 1.1 1,4

43,2

53,6

2,4

0,8

motivo muy importante para dejar de fumar) y “evitar la aparición de síntomas o enfermedades relacionadas con el tabaco” (el 68,9% lo identificó como un motivo muy importante).

En relación a las medidas legales y la señalización en los centros sanitarios, la mayoría (71,8%) manifestaba co-

nocer la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, suministro, consumo y publicidad de productos de tabaco. Los fumadores manifestaron conocerla con mayor frecuencia (79,3%) que los no fumadores (69,1%) (test de 2, p=0,013). Además, la mayor parte de los profesionales refiere que existe señalización de prohibido fumar en su

lugar habitual de trabajo (71,1%), disminuyendo ligeramente la señalización en zonas comunes cómo salas de espera o pasillos (62,7%). Se encontró asociación estadísticamente significativa entre el centro de trabajo y la existencia de señalización, siendo el ICS, seguido de los centros de Atención Primaria, en los que se refiere que existe más señalización (test de 2, p<0,001). Por otra parte, el 53,8% de los profesionales refiere que promueve de manera habitual que pacientes, acompañantes y compañeros de trabajo respeten la prohibición de fumar, aunque un 14,4% nunca lo promueve, en mayor proporción los profesionales de atención (70,4% lo hace habitualmente, frente a un 66,7% del ICS y un 45,8% del Hospital; test de 2, p<0,001). Los fumadores promueven este cumplimiento con menor frecuencia que los no fumadores (21,3% de los fumadores nunca lo promueve, frente al 12,1% de los no fumadores; test de 2, p=0,016).

Al analizar el papel de los profesionales de la salud a la hora de prevenir el tabaquismo (Tabla 5), el aspecto más valorado por los mismos es que “los profesionales de la salud nunca deberían fumar delante de sus pacientes” (78,2% está “muy de acuerdo”). Además, el 78,4% están “de acuerdo o muy de acuerdo” en que “los profesionales de la salud desempeñan un papel de modelo social en relación con el consumo de tabaco”, aunque existen diferencias significativas entre fumadores y no fumadores.

Sin embargo, pocos profesionales (12,5%) consideran que “los fumadores tienen muy en cuenta las recomendaciones de los profesionales de la salud sobre los efectos nocivos del tabaco”, sin diferencias significativas entre fumadores y no fumadores. Es decir, los profesionales dan importancia a su papel como ejemplo y modelo social, pero sin embargo, creen que sus recomendaciones son escasamente tenidas en cuenta por la población, a pesar de considerar importante el consejo sanitario (el 85,7% está de acuerdo o muy de acuerdo en su importancia), aunque con diferencias entre fumadores y no fumadores

(Tabla 5). Al analizar el comportamiento en público, el 71% de los profesionales fumadores está muy de acuerdo con que “nunca deberían fumar delante de sus pacientes”, frente a un 83% de los no fumadores (test de 2, p=0,001). Además, cuando se les pregunto por la posible actitud activa para incentivar el abandono del consumo de tabaco de los pacientes fumadores, los profesionales fumadores muestran menos tendencia a ser activos que los no fumadores, ya que sólo el 40,7% está muy de acuerdo con que “los profesionales sanitarios tienen la obligación de intentar convencer a sus pacientes para que dejen de fumar”. Al analizar la actitud sobre actuaciones para la prevención del tabaquismo, valorándolas en una escala de 1 (nada efectivo) a 7 (muy efectivo), la intervención considerada más eficaz es la “actuación en el medio escolar mediante campañas de Educación Para la Salud” (media 6,2; IC 95% 6,1- 6,3), mientras que fueron menos valoradas el “Control por parte de la Administración del cumplimiento de la normativa vigente”, la “Prohibición total de la publicidad sobre tabaco” y las “Conferencias en centros sanitarios para informar a la población sobre los riesgos del tabaquismo” (media de 4,9 en los tres puntos). Por último, al preguntarles respecto a su posición general hacia el consumo de tabaco, en una escala de cero (permisividad total) a 10 (restricción absoluta), la posición es mayoritariamente restrictiva hacia el consumo de tabaco, tendente a limitar el consumo de tabaco (media 7,1; IC 95% 6,92-7,28, mediana 7,0). Los fumadores se muestran más permisivos (media 5,8) que los no fumadores (media 7,6) (U de Mann Whitney; p<0,001).

DISCUSIÓN En nuestra opinión, lo relevante del estudio es que se han estudiado las actitudes ante el consumo de tabaco que tienen los profesionales sanitarios de todo un

Tabla 4. Relación exposición al humo ambiental del tabaco-aparición de enfermedades. Personal Sanitario (n=634)

Causa principal

Una causa más

No existe relación

NS/NC

Cáncer de pulmón

33,9

61,8

2,5

1,7

Enfermedades respiratorias

30,6

66,4

1,9

1,1

Enfermedades cardiovasculares

14,8

76,7

6,6

1,9

Asma infantil

22,1

71,0

4,9

2,1

Otros problemas respiratorios en niños (bronquitis, neumonías…)

17,7

75,2

5,2

1,9

Bajo peso en recién nacidos

31,5

60,1

6,8

1,6

Prevención del

Tabaquismo

101

Tabla 5. Papel que desempeñan los profesionales de la salud en la prevención del tabaquismo (personal sanitario)

Poco o nada de acuerdo

Bastante de acuerdo

Muy de acuerdo

Fuma No Fuma Fuma No Fuma Fuma No Fuma

102

Los consejos de los profesionales de la salud son muy importantes para ayudar y convencer a una persona para que deje de fumar Los profesionales de la salud nunca deberían fumar delante de sus pacientes para dar buen ejemplo Los profesionales de la salud desempeñan un papel de modelo socialen relación con el consumo de tabaco Los fumadores tienen muy en cuenta las recomendaciones de los profesionales de la salud sobre los efectos nocivos del tabaco Los profesionales de la salud tienen la obligación de intentar convencer a sus pacientes para que dejen de fumar

Significación* (Test de 2, valor de p)

17,3%

10,7%

48,8%

42,8%

34,0%

46,5%

0,009

9,3%

3,3%

19,8%

13,7%

71,0%

83,0%

0,001

32,1%

15,1%

35,8%

37,3%

32,1%

47,6%

<0,001

58,0%

50,7%

32,1%

35,6%

9,9%

13,8%

0,215

17,9%

9,6%

41,4%

40,4%

40,7%

50,0%

0,010

* Significación estadística de la diferencia entre fumadores y no fumadores

área sanitaria, tanto los del ámbito especializado como los de atención primaria, profesionales que atienden pacientes y que por tanto pueden tener sobre ellos capacidad de influencia sobre el consumo de tabaco, lo que puede condicionar la eficacia e intensidad en el abordaje ante el tabaquismo, observando especialmente diferencias en las actitudes entre profesionales fumadores y no fumadores. Esto, a diferencia de lo que pueden opinar otros autores15, pone en evidencia que ser profesional sanitario fumador sí condiciona la visión que de este problema de salud se tenga.

En los resultados, cabe destacar la valoración positiva de la efectividad del conejo sanitario, y la importancia que de la formación y la motivación propias para conseguir que los pacientes dejen de fumar, lo que es acorde con los datos existentes3,5,6. Sin embargo, casi la mitad de ellos no se consideran capacitados ni valoran dispo-

ner medios adecuados. Esto nos indica que los profesionales no encuentran seguridad en su posición como agentes del cambio en relación al consumo de tabaco en la población que atienden. La carencia de formación percibida, es menor en los profesionales de atención primaria, lo que coincide con estudios ya existentes, que observan que los profesionales de atención primaria se consideran más capacitados que los de atención especializada18. Este dato parece lógico, ya que los profesionales de atención primaria incluyen en su cartera de servicios actividades relacionadas con la promoción, prevención y educación para la salud, formando parte de sus tareas cotidianas. Por otra parte, las consultas de atención primaria, por su alta frecuentación por la población, proporcionan múltiples oportunidades de abordar el problema del tabaquismo19. Otro aspecto destacado en los resultados, es la convicción que tienen los profesionales de que el consumo de tabaco es una

adicción, siendo menor en el caso de los profesionales fumadores. Dado que la distribución de fumadores es distinta según la categoría profesional y que la percepción es también distinta según esta, la categoría profesional podría actuar como factor de confusión en la asociación ser fumador-menor percepción de adicción, pero en el análisis estratificado se mantiene la asociación encontrada. Sin embargo, es relevante la proporción de médicos que considera todavía el tabaquismo como una costumbre, y no como una adicción.

También es relevante la existencia de una alta preocupación por las consecuencias sobre la salud que tiene el hecho de fumar para los encuestados. Estos datos coinciden con los obtenidos en las encuestas realizadas tanto en el estudio elaborado en atención primaria de nuestra área12 como el descrito por el Ministerio de Sanidad y Consumo hace una década13. Sin embargo, nuevamente esta percepción es significativamente menor en los profesionales fumadores, manteniéndose este hallazgo en el análisis estratificado por categorías profesionales. Es decir, parece que el hecho de que el profesional sea fumador activo condiciona la actitud, y disminuye la percepción de riesgo sobre la salud de la exposición al humo del tabaco. Llama la atención que el colectivo médico muestre menor preocupación que el resto de profesionales sanitarios. Ante estos datos, queda claro que el hecho de que el profesional sanitario sea fumador o no, modifica las actitudes y la percepción de riesgo, así como las expectativas ante el abordaje del tabaquismo, y pone de manifiesto que los esfuerzos para el abandono del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios puede revertir positivamente sobre el abordaje en la población general. Además, en nuestro estudio como en otros10,11, los profesionales sanitarios coinciden en los principales motivos que un profesional sanitario tiene para abandonar el consumo de tabaco, más que en su papel como modelo social.

Tras la aparición de la Ley 28/2005, de 26 de noviembre de 2005, no conocemos estudios que hayan comprobado el grado de conocimiento que los profesionales sanitarios que atienden a pacientes manifiestan tener de ella. Es de reseñar que los fumadores manifestaron con mayor frecuencia que los no fumadores conocer la Ley 28/2005, quizá debido a que los fumadores se ven más afectados por la Ley, cuando en realidad parece más diseñada para proteger del humo ambiental a los no fumadores. También destaca el amplio porcentaje de profesionales, en especial en atención primaria, que afirma promover el cumplimiento de la ley en lo que respecta a la prohibición de fumar en los centros sani-

tarios. Aún con las limitaciones de que el encuestado puede tender a dar la respuesta que considera más correcta, antes que la real, este dato parece mostrar como un valor positivo para los profesionales el hecho de promover el cumplimiento de esta ley.

Como en otros estudios20, los profesionales sanitarios confían mucho en su papel como ejemplo y modelo social ante sus pacientes, menos los fumadores que los no fumadores. Sin embargo, creen que sus recomendaciones son menos tenidas en cuenta por los pacientes, lo que contrasta con estudios que demuestran la efectividad del consejo sanitario y de la intervención mínima21,22, así como con las recomendaciones que establecen los manuales y las guías de práctica clínica2,9,10,23 Es decir, nuestros profesionales creen que la forma de comportarse públicamente tiene más valor que los consejos expresados en un contexto sanitario. Por lo que, de nuevo, parece que la actitud determina la confianza de la función de los profesionales sanitarios en el abordaje del tabaquismo. La actitud de duda sobre la eficacia de las medidas de prevención del tabaquismo en el medio sanitario de los profesionales sanitarios, se muestra al valorar las actuaciones para la prevención, ya que consideran más eficaz la actuación en el medio escolar, a pesar de los datos contradictorios a este respecto24. Esta actitud es consistente con las conductas que refieren realizar, ya que sólo un 40% pregunta a sus pacientes por el consumo de tabaco, no realizándose consejo a todos ellos, y más de la mitad de los mismos no registra el consejo realizado ni hace seguimiento del consumo.

Al comparar este aspecto con los datos existentes en nuestra área o en otros espacios geográficos españoles de hace diez años, este no ha variado en este período12,13, lo que puede indicar una clara insuficiencia de las medidas de concienciación realizadas sobre los profesionales sanitarios, y mostraría un ámbito con grandes posibilidades de mejora, en especial si confiamos en el papel de los profesionales en el abordaje del tabaquismo. Es reseñable también la posición hacia el consumo de tabaco, condicionada por el hecho de ser fumador, este con una actitud significativamente más permisiva. En la respuesta de los médicos en relación al “aconsejar el abandono del tabaco” puede existir una condición de “respuesta buena” en esa afirmación, en la que la mayoría dice dar ese consejo, pudiendo estar esta actitud sobrevalorada, ya que sólo lo registra un porcentaje menor. A este respecto, hay que tener en cuenta que en nuestra área existe historia clínica electrónica en Atención Primaria, y la valoración del tabaquismo está en la ruta de la misma, lo que hace que formalmente el médico “deba” preguntar a este respecto.

Prevención del

Tabaquismo

103

104

Por último, ante estos resultados, es conveniente hacer una reflexión. Así, si bien es cierta la importancia que la preparación y actitudes que tengan los profesionales sanitarios en relación al tabaquismo, no hemos de olvidar en nuestros esfuerzos que dentro de las medidas más eficaces de abordaje del problema del tabaquismo es la relevancia que tiene el precio del tabaco, el cual en nuestro país es excepcionalmente barato, lo que permite acceder al mismo en edades tempranas de la vida, así como mantener su consumo posterior, incluso en momentos de dificultades económicas.

En resumen, los profesionales sanitarios encuestados se ven poco preparados, mal dotados de medios para hacer abordaje del tabaquismo. Valoran eficaz el consejo sanitario, pero lo realizan con poca frecuencia y, cuando lo realizan, hacen poco seguimiento. Sí consideran importante, sin embargo, su papel ejemplarizante y manifiestan un buen conocimiento de la ley que regula el consumo del tabaco en lugares públicos. Aunque existe una posición global restrictiva frente al consumo de tabaco, el hecho de ser fumador condiciona significativamente las actitudes y la posición de los profesionales sanitarios.

Debe subrayarse, por tanto, la importancia de los programas de cesación tabáquica dirigidos a estos profesionales, no sólo por la importancia de su papel ejemplarizante sino también por que, a la luz de nuestros datos, el ser fumador condiciona el abordaje del tabaquismo dentro de su práctica profesional.

AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer la colaboración de los profesionales sanitarios de las Gerencias del Área Sanitaria de Talavera de la Reina, Toledo, sin cuya participación no hubiera sido posible este estudio. Igualmente, transmitir una vez más nuestro agradecimiento a los miembros de la Unidad de Tabaquismo de Área (UTA) de Talavera de la Reina que permitieron con su esfuerzo que estos datos salieran a la luz.

Este proyecto a sido financiado por la Fundación para la Investigación Sanitaria en Castilla La Mancha (FISCAM), expediente nº AN/2006/04.

BIBLIOGRAFÍA 1. Barrueco M. Estado actual del diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2001;37(supl 5):36-40.

2. Jiménez-Ruiz CA, de Granda Orive JI, Solano Reina S, Carrión Valero F, Romero Palacios P, Barrueco Ferrero

M. Normativa para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003;39:514-23.

3. De Granda Orive JI, Hernández del Rey I. Función del profesional de la salud frente al tabaquismo. En: Solano Reina S, Jiménez Ruiz CA. Manual de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).

2ª Ed. Barcelona: Mason 2002;115-26.

4. Torrecilla García M, Barrueco M, Maderuelo JA, Jiménez Ruiz C, Plaza Martín MD, Hernández Mezquita MA. El abordaje del tabaquismo en atención primaria y especializada, una oportunidad real y una necesidad de salud pública. Aten Primaria 2002;30(4):197-206.

5. Cerrada Cerrada E, López Olmeda C, Bouzas Senande E, Gómez Rodríguez B, Sanz Cuesta T. Opiniones, prácticas, barreras y predisposición al cambio, a la hora de dar consejo para dejar de fumar. Aten Primaria 2005;36(8):434-41.

6. Clemente Jiménez ML, Pérez Trullén A, Bartolomé Moreno C, Cascán Herrero MP. Papel del médico en el control del tabaquismo. En: Jiménez Ruiz CA, Fagertström KO. (eds). Tratado de Tabaquismo. Madrid: Ergon 2007;439-54.

7. Prochazka J, Diclemente CC. Stages and processes of self change of smoking: toward and integrative model of change. J Consult Clin Psychology 1983;51:390-5.

8. Prochazka J, Diclemente CC, Velicer W. Predicting change in smoking status for self changers. Addict Behav 1985;10:395-406.

9. Abengózar Muela R. Valoración del fumador. En: Guía de Buena Práctica Clínica en Abordaje del tabaquismo. OMC. Madrid: Editorial IM&C, SA 2006;23-47.

10. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla García M, Domínguez Grandal F, Díaz-Maroto Muñoz JL, et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso. Arch Bronconeumol 2003;39:35-41.

11. Olano Espinosa E, Matilla Pardo B, González Díaz M, Martínez González S. El consejo para dejar de fumar: por qué, cuándo y cómo debemos darlo nuestros pacientes. Aten Primaria 2005;36(1):45-9.

12. Sánchez Serrano S, García Guerrero. Prevalencia, características, conocimientos y actitudes del consumo de tabaco en sanitarios de Atención Primaria de Talavera de la Reina: comparación con datos nacionales. Medicina del Trabajo 2000;9(6):273-83.

13. Gil López E, Robledo de Dios T, Rubio Colavida JM, Bris Coello MR, Espiga López I, Sáiz Martínez-Acitores I. Prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998, España. Prev Tab 2000;2(1):22-31.

14. Prieto Andrés P, Díaz Hurtado M, Vidal Tolosa A. Prevalencia del hábito tabaquito entre los profesionales de un hospital. Prev Tab 2003;5(3):175-82.

15. Larnia Sánchez A, Sánchez González JL, Aicart Bort MD, Almeda Tejedo T, Brotons Muntó F, González Aliaga J, et al. Prevalencia del tabaquismo entre el personal sanitario de los Centros de Salud de la Comunidad Valenciana y su actitud ante el problema. Grupo de Respiratorio de la S.V.M.F.i.C... [acceso 25 de octubre de 2008] Disponible en: http://www.svmfyc.org/Grupos/ Publicaciones/Tabaquismo.pdf 16. Fernández Ruiz ML, Sánchez Bayle M. Prevalencia de consumo de tabaco entre las médicas y enfermeras de la comunidad de Madrid. Rev Esp Salud Pública [revista en Internet]. 1999 Mayo [acceso 14 de octubre de 2008];73(3): 355-364. Disponible en: http://scielo. isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S113557271999000300004&lng=es&nrm=iso 17. Viera Camacho FD, Fernández Viñas PA, Tejera Carballo S, Imbernón Melián E. Hábito tabaquito de médicos y enfermeros/as de Atención Primaria del Área de Salud de Lanzarote. Medicina General 2002;40:19-23.

18. Arias Álvarez MA, Sánchez Bayle M, Fernández Ruiz ML. Diferencias evolutivas en las actitudes respeto al tabaquismo en médicas y enfermeras de la Comunidad de Madrid según el nivel asistencial. Prev Tab 2005;7(2):44-8.

19. Thomas Mulet V. La importancia del abordaje del tabaquismo en Atención Primaria. Prev Tab 2002;4(4):171-3.

20. Díez Piña JM, Álvaro Álvarez D, Mayoralas Alises S, Rodríguez Bolado JD, García Jiménez JD, Gaite Álvaro AE. Consumo de tabaco y actitud ante el inicio del hospital sin humo en el Hospital de Móstoles. Prev Tab 2006;8(1).

21. Jaén Díaz JL, Gontán García-Salamanca MJ, López de Castro F, De Castro Mesa C, Ordeo García B, Callejas Pérez S. Efectividad del consejo antitabaco en fumadores con espirometría normal y con espirometría obstructiva (EPOC). Prev Tab 2005;7(2):49-53.

22. Evaluación de la eficacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos abordajes terapéuticos para dejar de fumar. Informe de evaluación de tecnologías sanitarias nº40. Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias.

Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, septiembre de 2003.

23. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline.

Rockville MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service, Publication Nº 00-0032.

October 2000. Disponible en: http://www.surgeongeneral.gov/tbacco/tobaqrg.htm 24. Thomas R, Perera R. Programas escolares para la prevención del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008.

Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http:// www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Prevención del

Tabaquismo

105

Artículo especial

La gestación de una nueva ley de prevención del tabaquismo: aprender de la experiencia M. Barrueco 106

Director Adjunto Prevención Tabaquismo

Prevención del Tabaquismo ha estado siempre presente en el debate científico y social acerca de la necesidad de legislación reguladora de la venta y consumo de tabaco: lo estuvo durante la gestación del Convenio Marco de la OMS1 y también durante de la Ley 28/20052.

Desde hace tiempo viene también demandando una nueva Ley3. Por ello, ahora que el Ministerio de Sanidad ha decidido impulsarla queremos de nuevo contribuir al debate mediante un análisis de los factores que contribuyeron a la devaluación de los contenidos de la Ley anterior para que no vuelvan a reproducirse en la gestación de la nueva.

Ya que como era de preveer la situación se esta repitiendo de forma milimétrica.

La elaboración de la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco4 fue un proceso complicado en su trámite parlamentario durante el que se originaron “agujeros negros”, destinados a minimizar su impacto. Estas limitaciones fueron fruto de las presiones del Lobby protabaco5 organizado por la industria tabaquera y cuya infantería de choque fue en gran medida la patronal de la hostelería.

Desde el mismo momento de su promulgación y ante las limitaciones que presentaba, un número importante de profesionales sanitarios y sociedades científicas han

Correspondencia: Miguel Barrueco Unidad Funcional de Tabaquismo. Hospital Universitario Paseo San Vicente 58-182. 37007 Salamanca E-mail: mibafe@telefonica.net Prev Tab 2009;11(3):106-109

denunciado las lagunas de la Ley 28/2005 y reivindicado una nueva que, sin dejar margen para la ambigüedad o la interpretación, prohíba completamente fumar en todos los espacios públicos cerrados.

Que la Ley actual fue una decepción estaba claro para quienes preveían que lo complejo de su articulado y su ambigüedad normativa dejaban un margen muy amplio para la interpretación y por ello para el incumplimiento.

Que esos defectos respondían a los intereses y las presiones de quienes querían que fuese un fracaso era obvio.

A estas alturas, solo tres años después, nadie duda ya de su ineficacia, pero para quienes tuvieran dudas, recientemente se ha puesto de manifiesto que dichas deficiencias fueron fomentadas desde el Lobby español protabaco, teledirigido por las grandes tabacaleras americanas, basándose en experiencias previas en otros países. Documentos recientes de la industria del tabaco así lo demuestran6-7.

Durante el tiempo transcurrido desde el año 2005, y a pesar de las dudas iniciales de quienes pensaban que había que dar una oportunidad a la aplicación de la Ley, y ante el más que previsible corto recorrido de la misma, poco a poco se han añadido a esta reivindicación otros sectores profesionales (merecen especial reconocimiento algunos medios de comunicación) y sociales que han producido un clamor popular que no podía desoírse por mucho tiempo: el 74% de todos los españoles y el 62% de los fumadores se manifiestan a favor de prohibir fumar en espacios públicos cerrados8, y una encuesta de Metroscopia de Enero de 2010 sitúa el apoyo a la Ley en el 56% de los encuestados, con un 40% que está “muy de acuerdo” y un 16% “bastante de acuerdo”.

A la vez, otros países europeos han promulgado o proyectan leyes mucho más restrictivas que la española, lo

que significa que España no solo no se ha situado entre los países de primera línea en la protección de sus ciudadanos frente al humo del tabaco, sino que puede quedar entre los más rezagados de Europa y lo que es peor, que según sabemos ahora, la española es puesta por las tabacaleras en otros países como ejemplo de Ley fácil de transgredir y recomiendan a los lobby de esos países que la utilicen como modelo para boicotear el desarrollo de legislaciones restrictivas en sus propios países7. Triste papel para una Ley que pretendía colocarnos a la cabeza de Europa en cuanto a prevención y control del tabaquismo.

España incumple el Convenio Marco de la OMS9, especialmente el artículo 8 del mismo que se refiere a la Protección contra la exposición al humo de tabaco y donde las partes “se comprometen a adoptar y aplicar, en áreas de la jurisdicción nacional existente y conforme determine la legislación nacional, medidas legislativas, ejecutivas, administrativas y/u otras medidas eficaces de protección contra la exposición al humo de tabaco en lugares de trabajo interiores, medios de transporte público, lugares públicos cerrados y, según proceda, otros lugares públicos, y a promover activamente la adopción y aplicación de esas medidas en otros niveles jurisdiccionales, aspectos claramente vulnerados en la situación actual”.

En Junio de 2009 el Congreso de los Diputados10 instó al gobierno a analizar el cumplimiento de la Ley 28/2005 y a proponer las medidas necesarias para garantizar la salud de los no fumadores. La Ministra de Sanidad anunció que, después de comprobar que su impacto en términos de salud pública está agotado, el Gobierno se plantea prohibir fumar en todos los espacios públicos cerrados mediante un nuevo desarrollo normativo.

Tras este anuncio los sectores contrarios a la ampliación de la Ley, encabezados de nuevo por la hostelería, se han manifestado públicamente utilizando los mismos argumentos catastrofistas que en el año 2005 anunciando pérdidas económicas irreparables para el sector y la pérdida de numerosos puestos de trabajo.

Estos argumentos han sido suficientemente desmentidos mediante informes que demuestran que el sector del ocio y la restauración no solo no tiene pérdidas económicas sino que incrementa sus beneficios cuando se prohíbe fumar en ellos11. También se han sumado al coro los mismos que en el año 2005 se autoerigieron en “abanderados de los derechos de los fumadores aviesamente conculcados por los no fumadores” y que auguraron enfrentamientos sociales. Poco a poco se está reactivando el mismo lobby de presión que ya en el año 2005 consiguió desvirtuar el espíritu inicial del

anteproyecto preparado por la entonces Ministra de Sanidad Doña Elena Salgado.

Mientras tanto, los profesionales sanitarios y los sectores que reivindican una nueva Ley han comenzado a realizar manifestaciones de apoyo, sin conseguir articular aún un movimiento que aglutine a todos los que reivindican la prohibición absoluta de fumar en los espacios públicos cerrados. No es posible pensar que socialmente la idea está lo suficientemente madura como para que caiga por su propio peso, lo cual sería un error táctico y estratégico importante y significa que se habría aprendido poco del proceso que tuvo lugar durante la tramitación parlamentaria de la Ley en el año 2005. Es previsible que esta situación se modifique en los próximos meses con una participación profesional y social de apoyo a los espacios sin humo en aumento.

Hasta el momento de escribir este artículo (10/01/2010), la presencia en los medios de comunicación social de los partidarios de una nueva Ley muestra una tendencia creciente y a diferencia de la ocasión anterior, no son únicamente los profesionales sanitarios sino que la participación ciudadana es mayor, expresada de forma individual (con cartas al director por ejemplo) o mediante plataformas organizadas como nofumadores.org o porquenosotrosno.org.

Para no repetir errores de bulto como los cometidos entonces, es preciso que las sociedades científicas y profesionales sean capaces de dinamizar y liderar a todo el movimiento de prevención del tabaquismo, incluyendo en el mismo a otros sectores como colegios profesionales, medios de comunicación, asociaciones de pacientes y otros colectivos ciudadanos (organizaciones de consumidores y usuarios, asociaciones de madres y padres de alumnos, de mujeres, de educadores, de vecinos, grupos juveniles,…) que expresen públicamente el sentimiento mayoritario que recogen las encuestas.

Es preciso también exigir a todos los partidos políticos y a los responsables de las diferentes administraciones sanitarias (estatal, autonómicas o locales) un consenso completo para que todos se sientan protagonistas y garantes de su cumplimiento en la misma medida (especialmente, pero no solo, los dos partidos mayoritarios PSOE y PP), para que a pesar de las legítimas discrepancias partidarias, ningún partido ni ninguna administración pública se considere legitimada para romper el consenso, lo que supondría sin duda volver a echar arena sobre los engranajes de la nueva Ley. Este es un error que no se puede repetir y que sin embargo comienza a protagonizarse por políticos de las administraciones autonómicas, por lo que es de desear que los propios partidos políticos, además de apoyar

Prevención del

Tabaquismo

107

la Ley en el Congreso de los Diputados exijan el respeto a la misma a sus representantes en los ejecutivos de las autonomías que gobiernan.

108

Para evitar interpretaciones que repitan lo sucedido hasta ahora, el articulado de debe ser claro y contundente, prohibiendo expresamente fumar en todos los espacios públicos cerrados, independientemente de su uso o superficie y debe evitarse que se abran debates sobre aspectos que puedan servir para boicotear nuevamente la Ley. Aspectos como la compensación económica al 1% de los locales que realizaron obras de adecuación a la Ley 28/2005 o la reivindicación de “peceras” como las existentes en Barajas, son “maniobras de distracción” que no deben confundir a los partidarios de los espacios sin humo. En el mismo sentido la posibilidad de venta de tabaco en bares y restaurantes, como en el pasado lo fue la distinción entre locales de más o menos de 100 metros, es una puerta abierta para que en dichos establecimientos se fume, salvo que se incluya la pérdida automática de la licencia de venta para dichos establecimientos en el supuesto de que se permita fumar en ellos.

Cualquier permisividad con el incumplimiento de la Ley conducirá al fracaso de la misma.

Dada la ineficacia del sistema de inspecciones activas, o por denuncias de los ciudadanos, que ha existido con la Ley 28/2005, y el escaso número de sanciones impuestas, debería explicitarse en la nueva a quien corresponde realizar dichas inspecciones así como el régimen de sanciones. Una vez más es preciso para ello que los partidos políticos (y una vez más corresponde al PP y al PSOE la principal responsabilidad) y las administraciones autonómicas (en esta caso a través del Consejo Interterritorial) lleguen a un acuerdo completo que garantice este aspecto. Se debería esperar del Consejo Interterritorial al menos el mismo nivel de acuerdo que el establecido frente a la gripe A aunque los precedentes con la anterior Ley y las manifestaciones de algunos responsables autonómicos no parecen augurar nada bueno al respecto.

Por último, desde nuestra perspectiva, es preciso incluir dos medidas complementarias que han demostrado su eficacia: el aumento de los precios del tabaco12 y el apoyo a los fumadores que deseen dejar de fumar13. La subida de los precios del tabaco es una medida eficaz para disminuir el consumo12. El incremento del precio, vía impuestos, debe permitir al Estado dedicar una parte de dichos impuestos a sufragar las campañas de prevención y sobre todo a financiar la asistencia sanitaria a los fumadores que desean dejar de fumar. Estos aspectos, que se incluyeron de forma “retórica” en la Ley 28/2005 han

sido puestos nuevamente sobre la mesa de la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados por algunos de los partidos políticos en la discusión sobre la reforma de la ley. Las partidos deberían asumir estas propuestas como una parte indispensable de la Ley si el objetivo es disminuir la prevalencia de fumadores en España.

La asistencia sanitaria a estos pacientes debe articularse en torno a dos ejes fundamentales: la creación de una red asistencial especializada que trabaje integrada con la atención primaria y las redes de apoyo social, y la inclusión de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar dentro del catalogo de prestaciones farmacéuticas del sistema sanitario público. Ambos aspectos también han sido puestos sobre la mesa de la Comisión de Sanidad. Los neumólogos, con marcado peso en la asistencia a estos pacientes tenemos un plus de responsabilidad añadido para reivindicar estos aspectos y eso es exactamente lo que venimos haciendo desde hace tiempo13.

La falta de desarrollo de una red asistencial especializada en la asistencia a fumadores que desean dejar de fumar, similar en su estructura y desarrollo al resto de la asistencia especializada, es un déficit que debería resolverse, más allá de las declaraciones genéricas que también incluía la Ley 28/2005. Las diferencias entre los dos principales partidos no lo hicieron posible en aquella ocasión y ambos deberían hacerlo posible ahora.

La actual situación de discriminación de tratamientos que han demostrado ser más eficaces y eficientes que otros que son financiados por el sistema público, es un doble atentado contra el sistema, porque rompe la igualdad de los ciudadanos ante el mismo y porque atenta contra la equidad14, ya que la prevalencia de fumadores es mayor entre las clases más desfavorecidas social y económicamente y que, por ello, tienen más dificultad para pagar los tratamientos.

Está sobradamente demostrado que cualquier intervención médica sobre el consumo de tabaco es eficaz y eficiente Todos los tipos de terapia sustitutiva con nicotina (TSN), bupropión y vareniclina son coste/efectivos15. El coste por abstinente oscila desde 200-300$ hasta 1.0001.500$ según diversas publicaciones16,17. Un estudio reciente realizado en España y publicado en Prevención del Tabaquismo calcula el gasto en fármacos por fumador atendido en 125 euros y por abstinente en 241 euros18.

Todos aquellos que hacemos asistencia clínica a fumadores sabemos de la imposibilidad de muchos de ellos para pagar un tratamiento y de la dificultad que tienen para comprender como siendo el tabaquismo una enfermedad crónica no se financia el tratamiento por el sistema sanitario público. Las razones que pueden ofrecer

los clínicos (sustituir el gasto personal en tabaco por el gasto farmacéutico durante unos meses) no les parecen una respuesta lógica y mucho más difícil aún les resulta comprender como existen diferencias en la financiación en función de la comunidad autónoma en la que se viva.

europapress.es/salud/noticia-mitad-fumadores-pideendurecer-ley-antitabaco-20090521133946.html 9. Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco. (consulta 11/11/2009). Disponible en: www.paho.org/ Spanish/DD/PUB/sa56r1.pdf.

La prohibición de fumar en espacios públicos cerrados constituye una necesidad para prevenir la salud de los no fumadores. La asistencia integral a los fumadores es la única solución para evitar que el número de muertos por enfermedades producidas por el tabaco siga creciendo durante las próximas décadas. Ambos aspectos deberían ser tenidos en cuanta por los legisladores a la hora de elaborar una nueva Ley.

10. El Congreso pide al Gobierno una evaluación de la Ley Antitabaco para antes de 2010 de cara a una posible actualización. Fuente: Globopedia (consulta 11/11/2009).

Disponible en: http://es.globedia.com/congreso-pidegobierno-evaluacion-ley-antitabaco-cara-posible-actualizacion.

BIBLIOGRAFÍA

12. CNPT. Atención al tabaco y fiscalidad en España. (consulta 11/11/2009). Disponible en: http://www.cnpt.es.

1. Barrueco M. El Convenio Marco de lucha antitabáquica.

La legalidad internacional de la OMS al servicio de la salud pública mundial. Prev Tab 2003;5:69-70.

2. Barrueco M. Situación actual del tabaquismo en España: necesidad de una nueva Ley regulatora. Prev Tab 2005;7:266-8.

3. Riesco JA. ¿Por qué necesitamos una nueva ley antitabaco en España? Prev Tab 2008;10:123-4.

4. LEY 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE núm. 309 de 27 diciembre 2005: 42241-42250.

5. Granero L, Villalbí JR, Gallego R. ¿Quién se opone a la prevención? Los actores protabaco en España. Gac Sanit. 2004;18:374-9.

6. Jiménez Ruiz C, Riesco Miranda JA, Hurt RD, Ramos Pinedo A, Solano Reina S, Carrión Valero F. Study of the impact of laws regulating tobacco consumption on the prevalence of passive smoking in Spain. Eur J Public Health 2008;18:622-5.

7. Muggli ME, Lockhart NJ, Ebbert JO, Jiménez-Ruiz CA, Riesco Miranda Miranda JA, and Hurt RD. Legislating tolerance: Spain’s national public smoking law. Tob Control 2009;0: tc.2009.031831v1 8. La mitad de los fumadores pide endurecer la Ley Antitabaco. (Consulta 11/11/2009). Fuente: http://www.

11. CNPT. Impacto económico de la regulación del consumo de tabaco en el sector de la hostelería.(consulta 11/11/2009). Disponible en: http://www.cnpt.es.

13. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Ramos Pinedo A, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, de Granda Orive JI, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Propuesta de financiación. Arch Bronconeumol 2008;44(4):213-9.

14. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Herrada García JA, Riesco Miranda JA. Documento de consenso entre sociedades científicas y asociaciones de pacientes sobre la financiación de los tratamientos farmacológicos para el tabaquismo. Prev Tab 2009;11:19-24.

15. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, MD: US Dept of Health and Human Services; May 2008. http:// www.ahrq.gov/path/ tobacco.htm#Clinic 16. Schauffler HH, McMenamin S, Olson K, et al. Variations in treatment benefits influence smoking cessation: results of a randomised controlled trial. Tob Control 2001;10:175-80.

17. Burns ME, Rosenberg MA, Fiore MC. Use and employer costs of a pharmacotherapy smoking-cessation treatment benefit. Am J Prev Med 2007;32:139-42.

18. Jiménez-Ruiz CA, Guirao A, Rivero Cuadrado A. La financiación de los tratamientos farmacológicos del Tabaquismo. ¿Es, realmente, un problema? Prev Tab 2007;9(2):49-50.

Prevención del

Tabaquismo

109

Carta al Director

Prevención y manejo terapéutico de las recaídas 110

Sr. Director.

En la actualidad disponemos de diversas opciones terapéuticas que han demostrado seguridad y eficacia en el tratamiento del tabaquismo: terapia sustitutiva con nicotina, Bupropion, otros antidepresivos y Vareniclina. Existe evidencia científica en demostrar que el uso combinado de la terapia psicológica cognitivoconductual con el tratamiento farmacológico consigue mejorar de una manera significativa los porcentajes de abstinencia, comparados con el grupo control, pero un porcentaje nada despreciable de fumadores que inicialmente logran la cesación de consumo de tabaco, desafortunadamente, vuelven a fumar a lo largo del seguimiento1.

Aunque hasta ahora no existe un firme acuerdo sobre la definición de recaída y su diferencia con “desliz”, en general se considera que un sujeto sufre recaída cuando después de cuatro semanas de tratamiento y de permanecer abstinente retorna al consumo del tabaco. El desliz se interpreta como el consumo puntual de tabaco en un sujeto que está en fase de acción. No obstante, no existe acuerdo entre los expertos, ni en la cantidad de tabaco que debe ser consumida ni en el tiempo que debe transcurrir consumiendo tabaco para considerar cuando una recaída se convierte en fracaso completo o cuando un desliz se convierte en recaída.

Diferentes meta-análisis realizados vienen a confirmar que las intervenciones psicológicas encaminadas a la prevención de recaídas no han demostrado ser eficaces.

Entre estas se han identificado: estrategias de afrontamiento ante situaciones de alto riesgo, aprendizaje de estrategias cognitivo-conductuales para enfrentarse situaciones de estrés, intervenciones por correo, Internet y telefónicas. No tenemos evidencia científica clara de la eficacia de otro tipo de intervenciones: apoyo social, contrato de contingencia, exposición a factores desencadenantes, incremento de auto-eficacia y otras intervenciones eviten la recaída2. En cualquier caso la terapia psicológica debe ser contemplada en todo intento de abandono, con el objetivo de incrementar la autoeficacia y potenciar los recursos del sujeto para aprender a afrontar las situaciones determinantes que precipitan la recaída.

En cuanto a las intervenciones farmacológicas, diversos avances en farmacoterapia para fumadores han destacado un considerable aumento en la investigación para mejorar las diferentes alternativas de tratamiento. Actualmente disponemos de un amplio abanico de opciones farmacológicas para el fumador que desea hacer un intento serio de abandono. Hasta la fecha, una intervención efectiva y consistente no ha sido hallada que facilite la abstinencia permanente y prolongada en los fumadores que abandonan el tabaquismo con fármacos. Se han utilizado diferente combinaciones dentro de la TSN (terapia sustitutiva con nicotina), así como el uso prolongado de Bupropion y combinado con TSN, y aunque se retrasa la fecha de la recaída en comparación con el grupo placebo, no se obtienen efectos beneficiosos en lo que al mantenimiento de la abstinencia se refiere. En

diversos estudios mientras se mantiene el tratamiento, los resultados son significativamente más positivos que en el grupo placebo pero a lo largo del seguimiento y aunque se obtiene un modesto beneficio en prevenir la recaída, los resultados no son sustanciales2. Es decir, los que reciben tratamiento farmacológico consiguen mejores porcentajes de abstinencia y reducen más las recaídas, pero luego está diferencia desaparecía en el periodo de seguimiento.

En general, a los participantes también se les ofrecía apoyo psicológico y conductual, además de la entrega de material informativo escrito. La mayoría de los fumadores que consiguen dejarlo, sufren recaídas durante el 1º año y requieren varios intentos antes de conseguir la abstinencia permanente3. En un estudio con el uso de Vareniclina, los autores persiguen investigar si los fumadores que abandonan el consumo de tabaco después de 12 semanas de tratamiento con Vareniclina, mantienen porcentajes de abstinencia más elevados que el grupo placebo tras otro periodo adicional de tratamiento con el mismo fármaco y hasta 52 semanas después del inicio del tratamiento4. Los porcentajes de abstinencia fueron validados con cooximetría, siendo significativamente más altos para el tratamiento activo que con placebo: semanas 13ª-24ª: (70 vs 49%; p< 0.001) y semanas 13ª-52ª (44 vs 37%; p< 0.02), respectivamente y la media de días hasta la 1ª recaída después del periodo de aleatorización fue significativamente más larga los pacientes con Vareniclina vs placebo (198 vs 87 días; p < 0.001). En conclusión, el uso prolongado de Vareniclina ayuda a los exfumadores recientes a mantener su abstinencia y a prevenir la recaída. Vareniclina parece ser el primer fármaco aprobado para el tratamiento específico del tabaquismo que ha demostrado un efecto positivo para prevenir la recaída a largo plazo.

Aunque en los estudios con Bupropion no hubo evidencia de significación estadística, en la prevención de la recaída, si hubo cierta diversidad clínica en la intervención utilizada durante la fase de la inducción a la cesación, la duración del tratamiento y la duración del seguimiento después del final de la medicación2. Son necesarios más ensayos clínicos con el uso prolongado de Terapia sustitutiva con nicotina.

111

BIBLIOGRAFÍA 1. Lancaster T, Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis MJ. Prevention of Relapse After Quitting Smoking. A systematic review or trials. Arch Intern Med. 2006;166:828-35.

2. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T. Relapse prevention interventions for smoking cessation (Review). The Cochrane Library 2009, Issue 1.

3. Hughes RJ, Peters EN, Naud S. Relapse to smoking after 1 year of abstinence: A meta-analysys. Addictive Behaviors 2008;33:1516-20.

4. Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, Williams KE, Billing CB, Reeves KR. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:64-71.

A. Garcia-Tenorio Damasceno C. S. Los Yébenes. Atención Primaria. Área Sanitaria nº 7. Madrid Prev Tab 2009;11(3):110-111

Prevención del

Tabaquismo

Carta al Director

Legislación y consumo de tabaco en Argentina

112

Sr. Director: En relación a la carta del Dr. J.L. Rodriguez Hermosa1, publicada en el volumen 10 nº 3 de su revista queríamos hacer algunas consideraciones respecto de la situación actual en Argentina, y en particular en nuestra ciudad: Rosario, Provincia de Santa Fé.

Nuestro país no cuenta con una ley que rija a nivel nacional y tampoco ha suscripto al CMCT (Convenio Marco de la OMS, para el Control del Tabaco) todavía, por esto, las leyes vigentes, surgen desde los municipios y provincias. En Santa Fe y Rosario contamos con una ley provincial2 la 12432/05 y una ordenanza municipal3, la 8021/06, que disponen la “prohibición de fumar en espacios cerrados de uso público, de venta a menores de edad y restricción de publicidad en vía pública y medios de comunicación”.

Son bien conocidos los efectos del Humo Ambiental de Tabaco (HAT), así como los beneficios de los ambientes 100% libres de humo de tabaco4. Creemos que el punto clave de la ley es el hecho de extender la prohibición de fumar a todos los espacios cerrados de uso público, sin diferenciar por tamaño o rubro, lo cual hace que queden incluidos y sin posibilidad de elección los restaurantes y locales de ocio y hostelería.

En el caso de nuestra provincia y otras argentinas como Córdoba y Tucumán, se realizó la concientización de la población de manera progresiva durante el año previo a la aplicación efectiva de la ley y se logró, con mucha sorpresa, un alto nivel de acatamiento, con un bajo nivel de conflicto y un acuerdo del 85% en fumadores y 95% en no fumadores con su implemen-

tación. Tanto es así, que al momento actual el cumplimiento es garantizado más por la población general, que por la fuerza pública (a través de multas, sanciones, clausuras, etc.).

Esta situación es altamente llamativa en sociedades como la nuestra con alta tendencia a no cumplir leyes y normas de restricción.

Inmediatamente después de la aplicación de la ley, y en concomitancia a lo sucedido en otras latitudes, la industria del tabaco, a través de los empresarios vinculados a restaurantes, ocio y gastronomía, alertó sobre la catástrofe económica que esto acarrearía, con presuntas bajas en las ventas de hasta un 30%.

Dicha afirmación fue refutada a través de un estudio realizado por ALIAR (Alianza Libre de Humo de Tabaco Argentina) en la provincia de Santa Fé donde se demostró que no hubo ningún impacto económico negativo en dichos establecimientos. Esto coincide con estudios previos realizados en distintos países europeos.

En otro estudio se demostraron los rápidos efectos beneficiosos en la salud de los empleados del sector gastronomía en un tiempo tan breve como 3 meses de implementada la ley. Estos efectos incluyeron, por ejemplo, la reducción franca de síntomas respiratorios irritativos y la mejoría significativa en la función respiratoria medida por espirometría, con un aumento del 7% en la capacidad respiratoria total.

Ambos estudios fueron presentados en el reciente Congreso Mundial Tabaco o Salud de Mumbai5.

Estas leyes constituyen, entonces, una importante herramienta para la protección de la salud en el ámbito

laboral, lugares públicos, hogares y lugares de ocio, debe garantizarse que la legislación sea universal, que contemple y proteja a la población de la contaminación ambiental por humo de tabaco6.

En nuestra reciente estadía en Madrid nos sorprendió la modalidad de libre elección en bares y restaurantes, con una amplia predominancia de lugares para fumadores, identificados con la leyenda: “En este lugar está permitido fumar”. Esto se contrapone con toda la evidencia científica disponible a la fecha y hace caso omiso al daño específico que produce el HAT en los empleados de dichos lugares.

Estamos convencidos que no hay otra solución posible a este flagelo, que generar y garantizar ambientes 100% libres de humo de tabaco, sin excepciones de ningún tipo, y que eso es perfectamente posible si se dan algunas condiciones: una ley adecuada, la decisión política de hacerla cumplir y la concientización a la población fumadora y no fumadora de los beneficios de una ley de esas características, diseñadas para proteger al no fumador y motivar al fumador a dejar de fumar.

2. Ley Provincial para el Control del Tabaquismo Nº 12432/05 del 26/7/2005 Disponible en: http://udasantafe.org.ar/uda/contenido_ley.php?id=12 3. Ordenanza Municipal 8021/06 de la ciudad de Rosario, Boletín Oficial Nº 81 Agosto 2006. 2ª quincena. Disponible en http://www.rosario.gov.ar/normativa/ver/ boletin.do?accion=ver2&id=86 4. CMCT (Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco). Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 21 de Mayo de 2003. Disponible en: http://www.who.int/ tobacco/framework/WHO_fctc_spanish.pdf 5. Disponible en: http://www.interamericanheart.org/aliar/ 6. Jimenez-Ruiz CA, Miranda JA, Hurt RD, Pinedo AR, Reina SS, Valero FC. Study of the impacto of laws regulating tobacco consumption on the prevalence of passive smoking in Spain. Eur J Public Health 2008;18(6):622-5.

7. Ley 28/2005, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. BOE núm 309. Martes, 27 de diciembre 2005.

Ese sería en nuestro modesto entender el gran desafío pendiente de vuestra ley 28/2005, de medidas sanitarias frente al tabaquismo7.

BIBLIOGRAFÍA 1. Rodríguez Hermosa JL. Tabaquismo en Restaurantes y Locales de ocio. Prev Tab 2008;10(3):116-7.

D. Buljubasich, R. Pendino, S. Lühning Neumólogos. Rosario, Argentina Prev Tab 2009;11(3):112-113

Prevención del

Tabaquismo

113

Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

EDITORIAL Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

ENVIO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Avenida Maresme 44-46, 1º, 08918 Badalona (Barcelona), o por e-mail a: redaccion@nexusmedica.com.

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando los mismos cuando lo considere necesario.

El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

CARTAS AL DIRECTOR La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

OTRAS SECCIONES Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ESTRUCTURA Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus.

El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema

115

116

siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue.

Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura.

Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar la reproducción.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).

NOTAS FINALES TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones.

Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.