Prevención del Tabaquismo. v4, n1, Marzo 2002. by SEPAR

EDITORIAL

El tabaquismo, una enfermedad desde la adolescencia A. Pérez Trullén1, I. Herrero Labarga2 Sección de Neumología. Hospital Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza. Departamento de Medicina-Unizar. Servicio de Neumología. Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza

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Al realizar este editorial sobre tabaquismo, se reabre la polémica sobre los conflictos de intereses que genera la relación entre los preventivistas - clínicos por un lado y los economistas - industria del tabaco por el otro. Dichos conflictos prácticamente se solucionarían con la implantación y aplicación de los protocolos incorporados en la “prevención primaria”. Recordemos que en este nivel de prevención se incluyen una correcta Educación para la Salud con programas estructurados, impactantes campañas publicitarias antitabaco y adecuada coordinación de los poderes legislativo - judicial - ejecutivo. Hasta no hace muchos años el consumo de tabaco se consideraba un hábito, un estilo de vida banal, convirtiéndose en las últimas décadas en un punto clave de la prevención por ser una entidad patológica propiamente dicha. Compleja en su patogénesis y manejo, con evolución progresiva e invalidante, que desencadena enfermedades letales y de un elevado coste socio - sanitario1-3. Los estudios científicos demuestran que el consumo de tabaco perjudica a cualquier persona independientemente del sexo, la edad, la raza, tipo de tabaco consumido, así como del tipo de fumador activo o no. Los primeros estudios serios sobre la etiología y repercusión del tabaco en diferentes órganos o sistemas, realizados Doll y Hill4 tienen más de 50 años. Refrendados por el mismo autor en su estudio de 40 años de seguimiento de 34.439 médicos varones británicos5, en el que se confirma la relación entre el consumo de tabaco y las muertes por cáncer de distintas localizaciones, así como por otras enfermedades respiratorias o cardiovasculares o incluso digestivas. Correspondencia: Alfonso Pérez Trullén. Servicio de Respiratorio. Hospital Universitario “Lozano Blesa”. Avda. San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza Recibido: 18 de enero de 2002 . Aceptado: 25 de enero de 2002 [Prev Tab 2002; 4(1): 1-2]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

Es conocido que en fumadores adultos los test de dependencia nicotínica presentan más fácil utilización pero menor eficacia y poder predictivo que los marcadores biológicos6. Observaciones realizadas por Nides et al.7 detectan que los fumadores con enfermedades cardiorrespiratorias crónicas tienen una menor proporción de éxitos en la deshabituación tabáquica que otro tipo de pacientes, pudiendo considerarse la enfermedad como un marcador de dependencia. Así, los fumadores con baja dependencia nicotínica abandonan el tabaco al presentarse los primeros síntomas de la enfermedad, impidiendo la evolución. Por el contrario los fumadores muy dependientes mantienen el consumo a pesar de la aparición de síntomas, con posterior progresión hasta abocar en una enfermedad crónica e invalidante. La etapa de la adolescencia esta marcada por cambios en los estilos de vida y comportamientos, en el contexto de formar y consolidar su propia personalidad. En la introducción en esta etapa de hábitos de vida poco saludables (tabaquismo), que se mantienen posteriormente en la vida adulta y son difíciles de modificar una vez establecidos, intervienen una serie de condicionantes de riesgo multifactoriales. Factores microsociales (amigos, familia), macrosociales (publicidad, disponibilidad de conseguir tabaco), individuales (autoestima) y factores dependientes de la propia actitud hacia dichos hábitos8 Kessler9 confirma el desinterés de los adolescentes por la adicción de esta sustancia. Rheinstein et al.10 afirman que los chicos experimentan con el tabaco a aproximadamente a los 14 años, que se consolidan como fumadores diarios antes de los 18 años, señalando que más del 80% de los fumadores adultos lo han iniciado antes de esa edad, considerando la edad de inicio un determinante del número de cigarrillos fumados en la edad adulta11. En España las campañas del Plan Nacional sobre Drogas, han logrado disminuir el consumo de algunas sustancias tóxicas, sin embargo no ha conseguido su objetivo de disminuir el consumo de tabaco entre los ado-

lescentes que se mantiene elevado12. Dichas afirmaciones han sido suficientemente demostradas en la Encuesta realizada en 1998 en escolares de 14 a 18 años, en la que un 62% afirmaban haber probado el tabaco alguna vez y un 21,6% afirmaba fumar a diario. Con un incremento progresivo de la prevalencia de consumo de tabaco con la edad, así a los 14 años era de aproximadamente un 15,8% para ser a los 18 años del 46,5%. Al analizar la repercusión del tabaco según el sexo del adolescente, se afirmaba que el consumo en las chicas era superior al de los chicos (39,8 respecto al 28,8%). En otro estudio publicado por Borras et al.13, se demuestra un cambio en los últimos años de la edad de inicio en la experimentación con el tabaco, desplazándose hacia edades más tempranas. Así como un progresivo descenso del inicio del consumo en los chicos con respecto a las chicas. Estos datos ayudaran a explicar la historia natural de las enfermedades relacionadas con el tabaco en los futuros años de este siglo XXI. El aspecto clínico de las enfermedades respiratorias y su relación con el consumo de tabaco en adolescentes ha sido suficientemente analizado14,15. Igualmente se ha estudiado la correlación con marcadores bioquímicos de consumo de tabaco en líquidos biológicos como la cotinina en saliva16. Es por ello que tanto la carta al Director de De Miguel et al.17, “cambios funcionales producidos por el tabaco en adolescentes fumadores” y el original de Clemente et al.18, “los síntomas respiratorios en jóvenes fumadores y su relación con los test de dependencia nicotínica”, publicados en este número de la revista, nos ayudan a clarificar y actualizar conceptos que poseemos sobre la adicción a la nicotina, sus relaciones y futuras tendencias patológicas. Podremos afirmar que el factor causante más importante de la muerte en los fumadores es la nicotina, dado que ésta provoca que las personas sigan fumando y a largo plazo actúen otros factores más directamente relacionados con la patología del tabaco, provocando enfermedad y muerte a medio - largo plazo. Conocer cuando se inicia, el grado de severidad de esta adicción, la aparición de los síntomas - signos respiratorios y su repercusión funcional, debe ser nuestra meta como clínicos y como preventivistas de enfermedades.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bartechi CE, McKenzie TE, Schrier RW. The human cost of tobacco. N Engl J Med 1994; 330: 907-912 y 975-980.

2. Salleras L. La medicina clínica preventiva: El futuro de la prevención. Med Clin (Barc) 1994; 102 (S-1): 5-12. 3. Pérez Trullén A, Sánchez Agudo L. Guías prácticas de deshabituación tabáquica: ¿análisis coste-efectividad? Arch broncopneumol 1999; 35 (S-3): 89-95. 4. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung: preliminary report. BMJ 1952; 2: 739-748. 5. Doll R, Peto R, Wheatley K. Mortality in relation to smoking: 40 years observation on male British doctors. Br Med J 1994; 309: 901-11. 6. Kenford SL, Fiore MC, Jorenby DE, Smith SS. Predicting smoking cessation. Who will quit with and without the nicotine patch. JAMA 1994; 271: 589-594. 7. Nides MA, Rakos RF, Gonzales D, Murray RP, Tashkin DP. Predictors of initial smoking cessation and relapse through the first 2 years of the Lung Health Study. J Consulting and Clin Psychology 1995; 63: 60-69. 8. Pérez Trullén A, Clemente L. La intervención antitabáquica del médico en la escuela: Dilema entre voluntariado versus gabinete técnico. Prev Tab 2001; 3: 86-93. 9. Kessler DA. Nicotine addiction in young people. N Engl J Med 1995; 333: 186-189. 10. Rheinstein PH, McGinnis ThJ. Children and tobacco: the Clinton Administration Proposal. Am Fam Physician 1995; 52: 1205-1208. 11. D´Avanzo B, La Vecchia C, Negri E. Age at starting smoking and number of cigarrttes smoked. Ann Epidemiol 1994; 4: 455-459. 12. Informe del Observatorio Español sobre Drogas. Madrid: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. 1998. 13. Borras JM, Fernández E, Schiaffino A, Borrell C, La Vecchia C. Pattern of smoking initiation in Catalonia - Spain, from 1948 to 1992. Am J Publ Health 2000; 90: 1459-1462. 14. US Dept of Health on Human Services. Reducing the health consequences of the smoking: 25 years of progress. Atlanta, Ga: Centers for Disease Control 1989; DHHS publication 89-8411. 15. Galván C, Suárez RG, Oliva C, Domenech E. Patología respiratoria en los jóvenes y hábito tabáquico. Arch Bronconeumol 2000; 36: 186-190. 16. Suárez RG, Galván C, Oliva C, Domenech E, Barroso F. Tabaquismo en adolescentes, valores de cotinina en saliva y enfermedades respiratorias. An Esp Pediatr 2001; 54: 114118. 17. De Miguel J, Vecchi AA, Villa JR. Cambios funcionales producidos por tabaco en adolescentes fumadores. Prev Tab 2002; 4: 47-48. 18. Clemente L, Rubio E, Marrón R, Herrero I. Los síntomas respiratorios en jóvenes fumadores y su relación con test de dependencia nicotínica. Prev Tab 2002; 4: 5-13.

El tabaquismo, una enfermedad desde la adolescencia. A. Pérez Trullén et al

EDITORIAL

Ciencia, pluralidad, universalidad y colaboración (dos años después) C. Jiménez Ruiz1, M. Barrueco Ferrero2 Director, 2Director Adjunto. Prevención del Tabaquismo

Hace ahora dos años, coincidiendo con el inicio de una nueva etapa de PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO expresábamos nuestro compromiso de ciencia, pluralidad, universalidad y colaboración para el futuro de esta revista1. En este tiempo se han publicado siete números en los que hemos tratado de alcanzar aquel compromiso2-7. Ahora, dos años después la revista comienza una nueva andadura que incluye cambios en su formato, y es el momento de volver la vista atrás con espíritu crítico para descubrir los errores cometidos y tratar de solventarlos. Permita el lector que expresemos nuestras reflexiones a través de este editorial para compartir con todos, los resultados de este ejercicio de autocrítica y hacerles llegar nuestras propuestas para el futuro. Previamente queremos agradecer a la Junta Directiva de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. (SEPAR) en general y, en particular a su presidente el Dr. Víctor Sobradillo Peña, el apoyo que en todo momento nos han brindado para sacar adelante este proyecto que no sólo quiere ser de SEPAR, sino de todos los profesionales e instituciones con responsabilidad en la prevención y tratamiento del tabaquismo. Ellos han entendido que una revista de estas características solo es útil si lo es de todos. Igualmente manifestamos nuestro más sincero agradecimiento a todos los miembros del Comité Ejecutivo sin cuyo trabajo entusiasta la revista no hubiera podido ser y a los miembros del Comité Científico de la revista que siempre han sabido ofertarnos sus ideas para mejorarla. En el capítulo de agradecimientos incluimos también a Laboratorios GSK, por su honesta y desinteresada colaboración en la publicación de la revista, que nunca ha planteado al Comité de Redacción un conflicto de intereses. Correspondencia: C. Jiménez Ruiz. C/ Iriarte, 16 Bis 2º. 28028 Madrid Recibido: 15 de enero de 2002. Aceptado: 24 de enero de 2002 [Prev Tab 2002; 4(1): 3-4]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

Cumplir con parámetros de excelencia científica fue uno de nuestros compromisos1. Hemos sido órgano de expresión de gran parte de la actividad científica que sobre tabaquismo se realiza en nuestro país8-12, y deseamos continuar siéndolo cada vez en mayor medida, para lo que esperamos estar a la altura de las aspiraciones de todos aquellos que han hecho de PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO su órgano de expresión hasta la fecha y de aquellos otros que no habiéndolo hecho hasta ahora deseen hacerlo en el futuro. La revista ha creado un premio para distinguir al mejor original publicado en la misma. Con ello queremos animar, en la medida de nuestras posibilidades, la investigación científica que sobre tabaquismo se realiza en España. Somos conscientes que la investigación en tabaquismo está comenzando en nuestro país y que numerosos grupos cuentan con dificultades para llevarla a cabo. Con este premio queremos estimularles a seguir adelante a la vez que les ofrecemos la revista como portavoz de sus inquietudes y de sus dificultades. Todavía tenemos mucho trabajo por realizar: el control de la difusión, la introducción de la revista en las principales bases bibliográficas internacionales, incrementar el factor de impacto y mejorar los principales parámetros bibliométricos son los retos para el más inmediato futuro, retos que asumimos con entusiasmo. El control del tabaquismo es una tarea de todos los profesionales sanitarios. El día que cada médico, cada farmacéutico, cada psicólogo, cada enfermera, desde su puesto de trabajo desarrolle una correcta prevención y tratamiento del tabaquismo, será el día del comienzo del fin de esta drogodependencia en el mundo. No queremos olvidar el importante papel de otros profesionales no sanitarios como periodistas, educadores, políticos, etc. PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO ha querido ser órgano de expresión de todos estos profesionales13,14. No obstante, sabemos que existen excelentes investigadores y prestigiosos científicos de nuestro país

que todavía no han colaborado con nosotros. Desde aquí les queremos dirigir un llamamiento especial para que hagan llegar a la comunidad científica los resultados de sus estudios o, simplemente sus opiniones, a través de esta revista. La comunidad científica Iberoamericana es extensa y con grandes problemas de comunicación. El tabaquismo es el principal problema sanitario en algunos países de esta comunidad, aunque en otros existan problemas sanitarios más urgentes. PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO nació con la pretensión de ser órgano de comunicación y colaboración entre las distintas comunidades de habla hispana. Lo estamos consiguiendo. En los últimos meses la difusión de la revista en Latinoamérica ha crecido, pero todavía resulta necesario realizar más esfuerzos en este campo: esfuerzos por integrar en el Comité Científico a expertos latinoamericanos, por incrementar la participación de los autores americanos en nuestros próximos números, esfuerzos, en fin, por contribuir, dentro de nuestras posibilidades, a la formación en tabaquismo de aquellos profesionales sanitarios. En resumen: introducir Prevención del Tabaquismo dentro de las principales bases bibliográficas, incrementar su factor impacto, abrirla a un mayor número de autores nacionales e internacionales, y contribuir a la prevención y al tratamiento científicos del tabaquismo en la Comunidad Iberoamericana son nuestros retos para el futuro. Desde aquí, solicitamos la ayuda y colaboración de todos los lectores, pues sólo con ellas seremos capaces, entre todos, de conseguirlos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M. Ciencia, pluralidad, universalidad y colaboración. Prev Tab 2000; 2 (1): 1-2. 2. Prevención del Tabaquismo 2000; 2 (1). 3. Prevención del Tabaquismo 2000; 2 (2). 4. Prevención del Tabaquismo 2000; 2 (3). 5. Prevención del Tabaquismo 2000; 3 (1). 6. Prevención del Tabaquismo 2001; 3 (2). 7. Prevención del Tabaquismo 2001; 3 (3). 8. Prevención del Tabaquismo 2001; 3 (4). 9. García Carmona T, Millán Santos I, Ferreiro MJ. Evaluación de los resultados obtenidos durante el primer año en la consulta de tabaquismo de la Clínica Puerta de Hierro. Prev Tab 2000; 3 (2): 58-63. 10. Ariza C, Nebot M, Jané M, Tomás Z, de Vríes H. El proyecto ESFA en Barcelona: Un programa comunitario de prevención del tabaquismo en jóvenes. Prev Tab 2000; 3 (2): 70-77. 11. Roig Cutillas P, Sabater Puig E, Borrás Cabacés T, Sesmilo García M, Salmons Aleu R, Albeldo Navarro V. Protocolo de intervención en pacientes fumadores hospitalizados. Prev Tab 2001; 3 (2): 24-131. 12. de la Cruz E, Tuells Hernández JV, Monferrer Fábrega R, et al. Educación sanitaria como instrumento útil en la disminución del consumo del tabaco en los adolescentes. Prev Tab 2001; 3 (1): 5-12. 13. Prevención del Tabaquismo. Suplemento especial Día Mundial Sin Tabaco 2001; 3 (Supl 1): S1-S19. 14. Valladares F. Haz lo que te digo. Prev Tab 2000; 2 (2): 79-80.

Ciencia, pluralidad, universalidad y colaboración (dos años después). C. Jimémez Ruiz et al

ORIGINALES

Síntomas respiratorios en jóvenes fumadores y su relación con los tests de dependencia nicotínica M.L. Clemente Jiménez1, R. Rubio Aranda2, R. Marrón Tundidor3, I. Herrero Labarga4, D. Mejía Escolano5, P. Cascán Herreros6 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Unidad Docente de Huesca, CS Perpetuo Socorro. Grupo del Abordaje del Tabaquismo de la semFYC (GAT). 2Profesora Titular de la Facultad de Medicina de Zaragoza. 3Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Unidad Docente de Zaragoza, Hospital Miguel Servet Zaragoza. 4Neumólogo Hospital Miguel Servet, Zaragoza. 5Médico generalista. 6Enfermera Hospital Lozano Blesa (Zaragoza) 1

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivos: Determinar si existe patología respiratoria en jóvenes fumadores, y verificar si aquellos adolescentes que ya padecen dependencia nicotínica medida a través de las versiones adaptadas para adolescentes de los criterios nosológicos DSM-IV para la dependencia a la nicotina, prueba de Fagerström para la dependencia a la nicotina (FTND), y ARU-SMQ9, sufren más síntomas respiratorios que los no dependientes.

Objectives: Determine if there is respiratory pathology in young smokers and verify if those adolescents who already suffer nicotine dependence measured with the adapted versions for adolescents of the DSM-IV nosologic criteria for nicotine dependence, Fagerström test for nicotine dependence (FTND), and ARU-SMQ-9, suffer more respiratory symptoms than the non-dependents.

Población y métodos: Se entrevistaron 2647 escolares de entre 10 y 17 años. Se calculó un tamaño muestral para cada edad considerada en años mediante la ecuación de poblaciones finitas, añadiendo un 10% para, en el caso de existir mermas, no aumentasen el error absoluto final. Para cada edad el muestreo fue estratificado por sexo y tipo de centro, con afijación en cada estrato proporcional al número de individuos. La elección de los centros y alumnos se hizo mediante tabla de números aleatorios. La encuesta, recogió datos referentes a patología respiratoria, y las versiones adaptadas a adolescentes de los criterios nosológicos DSM-IV para la dependencia a la nicotina y los tests de Fagerström y ARU-SMQ-9.

Population and methods: A total of 2647 school children between 10 and 17 years were interviewed. A sample size was calculated for each age considered in years with the finite populations equations, adding 10% in order to, if there are no decreases, not increase the final absolute error. The sample was stratified for each age by gender and type of center, with enrolment in each stratum proportion to the number of individuals. The choice of the centers and students was done with the random numbers tables. The survey gathered data regarding the respiratory pathology, and the versions adapted to adolescents of the DSM-IV nosologic criteria for the nicotine dependence as well as the Fagerström test and ARU-SMQ-9.

Resultados: De los 2.647 encuestados, el 23,1% fumaban. Los principales síntomas respiratorios que afirmaron padecer los escolares fumadores fueron: estornudos, catarros nasales frecuentes, tos y dificultad para respirar tras hacer deporte durante 10 minutos. Conclusiones: Los escolares con dependencia nicotínica presentaban síntomas de una incipiente patología respiratoria, puesto que tenían significativamente más tos matutina, expectoración, tos tras hacer deporte y más dolor o peso en el pecho, que los jóvenes fumadores que no tenían dependencia nicotínica. Palabras clave: Tabaco; Nicotina; Dependencia; Adolescentes; Síntomas respiratorios.

Subvencionado: Trabajo realizado, en parte, gracias a la ayuda de las becas SEPAR-98 y SADAR-98 Correspondencia: M.L. Clemente Jiménez. CS Perpetuo Socorro. C/ Ramón y Cajal, 57. 22006 Huelva. Recibido: 2 de enero de 2002. Aceptado: 1 de febrero de 2002 [Prev Tab 2002; 4(1): 5-13]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

Results: Of the 2,647 surveyed, 23.1% smoked. The principal respiratory symptoms that the school children who smoked stated they suffered were: sneezing, frequent colds, cough, and respiratory difficulty after 10 minutes of practicing a sport. Conclusions: The school children with nicotine dependence presented symptoms of an incipient respiratory pathology since they had significantly more morning cough, expectoration, cough after practicing a sport, and more pain or weight on the chest than the young smokers who did not have nicotine dependence Key words: Tobacco; Nicotine; Dependence; Adolescents; Respiratory symptoms.

INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco causa una elevada tasa de morbimortalidad, relacionándose directamente con más de 25 enfermedades, e indirectamente con multitud de ellas que afectan a diferentes órganos y sistemas1. Así la población

fumadora tiene un riesgo aumentado de padecer cáncer, especialmente broncopulmonar2,3 enfermedades cardiovasculares y enfermedades respiratorias principalmente. El consumo del tabaco en la mujer embarazada está asociado con patología placentaria, aborto espontáneo, parto prematuro y muerte súbita del lactante4-6. El tabaco es un importante predictor de muerte y de cáncer en los hombres hasta el punto de que un 36% de todos los cánceres y un 21% de todas las muertes pueden ser atribuidas al tabaco7. Además se ha demostrado que los fumadores severos de más de 20 cigarrillos al día, tienen un riesgo de muerte un 60% superior a los no fumadores7. El hábito de fumar disminuye significativamente las funciones fisiológicas, siendo la capacidad pulmonar, como promedio, de 400-600 mililitros menor en comparación con los que no fuman, la evolución de la función pulmonar (FEV1) en los fumadores disminuye mucho más rápidamente que en los no fumadores y que en los exfumadores. Aunque el riesgo de los exfumadores nunca llega a ser tan bajo como el de los no fumadores. Un fumador que deja de fumar a los 45 años tarda unos 10-20 años más en encontrarse incapacitado que un fumador que continúa fumando, lo que en realidad viene a ser el resto de su vida8. El fumador que sigue fumando empezará a sentirse incapacitado a los 65 años, o incluso antes, en dependencia de su susceptibilidad personal al tabaco. Además, con frecuencia los fumadores padecen tos manifiesta y pertinaz, expectoración, disnea, respiración entrecortada, estertores sibilantes y disminución de la ventilación pulmonar9. La incidencia de bronquitis crónica entre los fumadores es 3-4 veces superior que entre los que no fuman, mientras que la mortalidad por esta causa es de 15 a 30 veces superior entre los consumidores de tabaco10. También se ha comprobado como los pacientes con déficit de alfa 1 antitripsina, que consiguen abandonar el hábito tabáquico viven más tiempo que los que continúan fumando11. En las mujeres existe una relación directa entre el cáncer de mama y el tabaco que se hace patente a partir de los 30 años de consumo12. También se ha comprobado como el tabaco es un factor muy importante en la aparición de trastornos del sueño13. Por otro lado, el tabaquismo tiene a largo plazo un efecto retardador sobre la inmunidad celular y hormonal, lo que disminuye las funciones defensivas del organismo, eleva los niveles de IgE y las manifestaciones alérgicas como rinitis, conjuntivitis, asma bronquial, reacción a medicamentos y otras14. En la Tabla I se relacionan las principales causas de morbilidad y de mortalidad asociadas al tabaquismo15-18. A la edad de 30-49 años el índice de infartos de miocardio en los fumadores es 5 veces superior que en los no

Enfermedades neoplásicas Cáncer broncopulmonar*** Cáncer de cavidad oral (labios, boca, lengua y glándulas salivares)** Cáncer de laringe** Cáncer de faringe Cáncer de esófago Cáncer hepático Leucemias mieloides y linfoides Cáncer de riñón y vías urinarias* Cáncer de páncreas* Cáncer de colon y recto Cáncer genital Cáncer de cérvix uterino y endometrio Cáncer de mama Cáncer de estómago Enfermedades broncopulmonares Sintomatología crónica inespecífica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica** Enfermedades cardiovasculares Cardiopatía isquémica*** Enfermedad cerebrovascular ** Vasculopatías periféricas Aneurisma aórtico Tromboangeítis obliterante Hipertensión arterial La mortalidad más frecuente está reseñada por los arteríscos. TABLA I. Principales causas de morbilidad y de mortalidad asociadas al tabaquismo15-18

fumadores19. Entre los hombres de 45 a 54 años que fuman hasta 10 cigarrillos al día, la mortalidad por isquemia miocárdica es 2,4 veces mayor que entre los no fumadores. Entre los fumadores de 10 a 39 cigarrillos es 3,1 veces mayor. Además la probabilidad de aparición de lesiones escleróticas cerebrales y de los vasos periféricos se encuentra significativamente aumentada en los fumadores14. En contraposición a todo esto se ha observado como globalmente los exfumadores tienen un riesgo de cáncer de pulmón muy inferior al de los que continúan fumando; esta reducción del riesgo varía según los diferentes estudios en un 20-90%, aunque, aún con abstinencias de hasta 30 años, el riesgo continúa siendo superior al de los no fumadores20. Para los cánceres no respiratorios, el riesgo desciende rápidamente después de dejar de fumar y alcanza, en algunos estudios, en 10 años el de los no fumadores21. Entre los efectos cardiovasculares del tabaco, todos menos la arteriosclerosis revierten en un tiempo corto después de dejar de fumar. Con pocas excepciones los riesgos de enfermedad se reducen al dejar de fumar y continúan disminuyendo mientras se mantiene la abstinencia. Los

Síntomas respiratorios en jóvenes fumadores y su relación con los tests de dependencia nicotínica. M.L. Clemente Jiménez et al.

beneficios de dejar de fumar sobrepasan en mucho los riesgos asociados al incremento promedio de peso (alrededor de 2,5 kg) o los efectos adversos psicológicos que pueden producirse20. Como objetivo nos planteamos dar respuesta a la siguiente pregunta: ¿Los jóvenes fumadores presentan algún síntoma respiratorio relacionado con el consumo de tabaco?. La importancia de obtener esta respuesta radica en que si identificamos dichos síntomas podrían, en primer lugar, ponernos en alerta sobre la detección de una futura patología provocada por tan nocivo hábito, y en segundo lugar, nos permitiría disponer de un argumento para dar a nuestros adolescentes fumadores, más próximo e individualizado, ayudándonos a aumentar su motivación para dejar de fumar.

METODOLOGÍA La población objeto de estudio la constituyeron los escolares pertenecientes a centros públicos y concertados de la ciudad de Zaragoza, con edades comprendidas entre 10 y 17 años al inicio del curso académico 1997/98, lo cual supuso un total de 52.978 alumnos (según listados proporcionados por los centros mencionados). Calculamos un tamaño muestral para cada edad considerada en años (10, 11…, 17 años) mediante la ecuación de poblaciones finitas (para un error absoluto e=0,06, y un coeficiente de confiabilidad del 95%) añadiendo un 10% para que, en el caso de existir mermas en el número final de encuestas válidas, no aumentase el error absoluto final. El muestreo realizado para cada edad fue el estratificado por sexo y tipo de centro (público, concertado), con afijación en cada estrato proporcional al número de individuos. En los individuos de 15 o más años también se guardó la proporcionalidad con respecto al tipo de estudios cursados (ESO, FP, etc.). Para evitar posibles sesgos se eligió uno de cada cinco centros de forma aleatoria. La elección de los alumnos de cada centro se realizó mediante tabla de números aleatorios por listas de clase y edades. A los alumnos seleccionados se les entregó personalmente un cuestionario anónimo, autoadministrado, elaborado para este estudio concreto y previamente validado que contenía los tests de dependencia nicotínica de Fagerström, ARU-SMQ-9 y los Criterios Nosológicos DSM-IV para la dependencia a la nicotina, así como una batería de preguntas sobre la posible presencia de síntomas respiratorios en los últimos 6 meses. Se solicitó que no hubiese ningún profesor presente durante la realización de las encuestas, para que los alumnos no se sintiesen coaccionados en sus res-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

puestas. El día del estudio, la recogida de datos se realizó inmediatamente después de un descanso en el horario escolar (justo después de entrar al centro o tras los recreos) dado que es en estos momentos cuando más fuman los escolares. Personal médico entrenado realizó la administración de todos los cuestionarios. Se especificó a los alumnos que al ser anónimos, las respuestas que diesen no iban a ser conocidas ni por sus profesores ni por sus padres, lo que consideramos contribuyó decisivamente a la franqueza de los adolescentes y por tanto, una disminución del posible error sistemático que la falta de sinceridad podría introducir en los datos. De este modo se encuestaron un total de 2.647 escolares, de los cuales, seleccionamos para nuestro estudio a 611 que declararon ser fumadores, habiendo un 10,5% de tests que debieron ser anulados por falta de cumplimentación o por contestar dos opciones en una misma pregunta. Basándonos en la clasificación realizada por la Oficina regional de la Organización Mundial de la Salud para Europa22 clasificamos a los alumnos según las siguientes definiciones: • Joven fumador consumidor diario de tabaco: todo joven que fuma cada día cualquier producto derivado del tabaco en el momento de la encuesta. • Joven fumador semanal de tabaco: todo joven que fuma al menos una vez por semana, pero que no fuma todos los días en el momento de la encuesta. • Joven fumador consumidor de tabaco a título de prueba (consumidor ocasional o esporádico): toda persona que fuma menos de una vez por semana. • Joven no fumador: no fuma en el momento del estudio. Los criterios nosológicos DSM-IV, se adaptaron a un lenguaje que fácilmente pudiesen comprender los escolares y se solicitó que contestasen con “sí” o “no” a las siguientes afirmaciones, siendo validado dicho cuestionario (Tabla II). Efectuamos un estudio piloto, en el que se detectó una prevalencia global de fumadores del 37,9%. Tras el cual se modificó el cuestionario así como la forma y hora de realización del mismo, corrigiendo los defectos detectados. Se validó el cuestionario realizando una prueba test - retest, con un intervalo de 15 días. La elección de dicho intervalo de tiempo se realizó basándose en las conclusiones realizadas por Becoña y Gómez-Durán en 199123, quienes observaron que la autoobservación de la conducta de fumar a través de la realización de autoregistros previos a la instauración de un tratamiento para dejar de fumar, se acompaña de un descenso en el consumo de tabaco. No

Sí

Pregunta 1; C15 1a. Necesitas con el tiempo fumar cada vez más cigarrillos Pregunta 2; C15 1b. Te resulta con el tiempo “menos fuerte” el sabor del cigarrillo Pregunta 3; C15 2a. Cuando llevas un tiempo sin fumar. Sientes al menos dos de los siguientes signos, sin que los puedas atribuir a ninguna otra enfermedad: irritabilidad, ganas de volver a fumar, ansiedad, tristeza, cansancio, insomnio, aumento de apetito, aumento de la tos, úlceras en la boca, dificultad de concentración Pregunta 4; C15 2b. Has vuelto a fumar para evitar algo de lo anterior Pregunta 5; C15 3. Crees que fumas más, o llevas más tiempo fumando del que en un principio querías Pregunta 6; C15 4. Has intentado dejar de fumar alguna vez, o te gustaría dejar de fumar Pregunta 7; C15 5. Empleas gran parte de tu tiempo libre en conseguir o consumir tabaco Pregunta 8; C15 6. Has reducido o abandonado el deporte u otra actividad debido al consumo de tabaco Pregunta 9; C15 7. Fumas a pesar de saber que el tabaco perjudica tu salud TABLA II. Adaptación de los criterios nosológicos DSM-IV.

Pregunta

Respuesta

Puntos

C18. ¿Cuánto tiempo pasa desde que te levantas hasta que te fumas el primer cigarrillo? C22. ¿Fumas en lugares prohibidos (cine autobús, colegio, hospitales, etc.)? Cr20. ¿Qué cigarrillo te costaría más suprimir?

Hasta 5 min 6-30 min 31-60 min + de 60 min Sí No

3 2 1 0 1 0

C1r. ¿Cuánto fumas?

C19. ¿Cuándo fumas más frecuentemente, por la mañan a o por la tarde? C21. ¿Fumas cuando estás enfermo?

El primero de la mañana El de después de la comida Cualquier otro Esporádico Semanal 1-10/24 h 11-20/24 h 21-30/24 h 31 ó más/24 h Por la mañana Por la tarde

0 0 0 0 0 1 2 3 1 0

Sí No

1 0

TABLA III. Test de Fagertröm para la dependencia a la nicotina adaptado (FTNDa).

obstante, este efecto desaparece a partir de las dos semanas. Los datos fueron informatizados a través de la base de datos Access. El análisis estadístico se realizó a través del paquete estadístico SPSS/PC. La validación del cuestionario se realizó mediante el coeficiente Kappa ponderado.

Para analizar las variables cuantitativas se realizó una síntesis de datos a través de frecuencias absolutas, porcentajes y frecuencias relativas. Para realizar el análisis comparativo se utilizó un análisis de tablas de contingencia aplicando el estadístico Chicuadrado de Pearson. En caso de que más del 20% de las casillas tuvieran una frecuencia teórica inferior a “5”, se aplicó la corrección de continuidad. El test de Fagerström para la dependencia a la nicotina (FTND) y el test ARU-SMQ-9 fueron adaptados al leguaje de los adolescentes, y se les denominó respectivamente “Test de Fagerström para la dependencia a la nicotina adaptado” (FTNDa) (Tabla III) y test ARU-SMQ-9a (Tabla IV).

RESULTADOS En nuestra muestra de escolares fumadores el 69,8% (427/611) faltaron al colegio por enfermedades respiratorias, afirmando un 18,5% (113/611) que debieron faltar a clase, por dicho motivo, entre 5 y 10 días (Figura 1). No encontramos diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) de dependencia nicotínica entre los niños que habían faltado al colegio por dichas enfermedades y los que no lo habían hecho. Los principales síntomas respiratorios que afirmaron padecer los escolares fumadores, en al menos los últimos doce meses anteriores a la encuesta, se muestran en la Tabla V. Resaltar que los síntomas más frecuentes fueron: estornudos, catarros nasales frecuentes, tos tras hacer deporte y dificultad para respirar tras hacer deporte durante 10 minutos. Si valoramos la relación entre la dependencia y los síntomas que puede provocar el consumo de tabaco, tomando

Síntomas respiratorios en jóvenes fumadores y su relación con los tests de dependencia nicotínica. M.L. Clemente Jiménez et al.

Pregunta nº 1, Z1. Siento una necesidad muy grande de fumarme un cigarrillo cuando tengo que parar cualquier actividad por un momento Pregunta nº 2, Z2. Enciendo un cigarrillo sin darme cuenta que tengo otro encendido en el cenicero Pregunta nº 3, Z3. Fumo automáticamente sin darme cuenta que lo estoy haciendo Pregunta nº 4, Z4. Cuando no tengo cigarrillos me pongo insoportable y me tranquilizo cuando consigo uno Pregunta nº 5, Z5. Sería difícil para mí llegar a pasar una hora sin fumar Pregunta nº 6, Z6. Me doy cuenta de que estoy fumando sin acordarme de haber encendido el cigarrillo Pregunta nº 7, Z7. Me pongo nervioso cuando me doy cuenta de que no he fumado durante un espacio de tiempo de 3 ó 4 horas Pregunta nº 8, Z8. Cuando no estoy fumando soy consciente de que no lo estoy haciendo Pregunta nº 9, Z9. Sería muy difícil plantearme la posibilidad de estar una semana sin fumar 1: Siempre; 2: Con frecuencia; 3: Rara vez; 4: Nunca. TABLA IV. ARU-SMQ-9 adaptado (ARU-SMQ-9a).

48,4%

50% 40% 30% 20%

30,1% 18,5%

10%

1,8%

1,1%

0% Ninguno Menos de 5 5 - 10 Días

11 - 15

Más de 16

FIGURA 1. Absentismo escolar debido a enfermedades respiratorios entre los escolares fumadores.

como referencia los puntos de corte “6” para el FTNDa y “20” para el ARU-SMQ-9, obtenemos los resultados que se recogen en la Tabla VI. Analizando los síntomas en los que hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas según los tres sistemas de medición de la dependencia nicotínica, observamos como el 86,4% (114/132) de los que refieren dolor o peso en el pecho, tienen dependencia nicotínica según el DSM-IV, no obstante esta dependencia medida tanto a través del FTNDa como del ARU-SMQ-9a era baja-moderada (en el 92,8%(116/125) y 95,2% (118/124) respectivamente). En relación a la tos matutina llama la atención como el 35,3% (206/583) de los fumadores ya tienen tos matutina y de ellos el 85,4% (176/206) tienen dependencia nicotínica medida a través del DSM-IV. Además señalar que de los

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

que tienen alta dependencia medida a través de los FTNDa (punto de corte 6) y ARU-SMQ-9a (punto de corte 20), 16 de 20 y 7 de 10 respectivamente, dicen tener tos por las mañanas. Otro de los síntomas íntimamente relacionados con el consumo de tabaco, expectoración a lo largo del día, se ha mostrado altamente prevalente en nuestra población de fumadores (38,5%, 235/611). Se han mostrado diferencias cuasi-significativas en la existencia de dependencia según DSM-IV entre los fumadores que expectoraban, siendo un 17,5% (40/229), los que no tenían dependencia, frente a un 82,5% (189/229) que expectoraban y tenían dependencia. En relación al grado de dependencia señalar que 14 de los 20 que tenían alta dependencia medida tanto a través del test FTNDa (punto de corte “6”) como los 7 de los 10 medidos a través del ARU-SMQ-9a (punto de corte “20”), afirmaban expectorar a lo largo del día, siendo las diferencias estadísticamente significativas en relación a los que tenían baja dependencia (Tabla VI). El cuarto y último síntoma en el que hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas según los tres sistemas de medición la “tos tras hacer deporte”, síntoma que dicen padecer el 41,6% (254/611) de los fumadores escolares. De entre los que tosen tras realizar ejercicio el 84,6% (208/246) tiene dependencia nicotínica según DSMIV, frente al 15,4% (38/246) que tosen y no tienen dependencia. Con respecto al grado de dependencia medida a través del FTNDa (punto de corte 6) y del ARU-SMQ-9a (punto de corte 20) vemos como el 0,85 (17/20) y el 0,8 (8/10) respectivamente, de los que tienen alta dependencia

Catarros nasales frecuentes Estornudos Picor de ojos y/o nariz en primavera Dolor o peso en el pecho Palpitaciones Ruidos en el pecho sin hacer deporte Tos por las mañanas Flemas a lo largo del día Dificultad para respirar tras hacer deporte durante 10 minutos Dificultad para respirar sin hacer deporte Ruidos o pitidos tras hacer deporte Tos tras hacer deporte

Sí

Ns/Nc

Total

46,8% 64% 28,7% 22,9% 12,7% 15,9% 15,9% 38,5% 40,1% 11,1% 14,9% 41,6%

48,6% 32,5% 66,7% 72,9% 74,8% 76,6% 76,6% 58,1% 55,3% 84,8% 78,3% 52,9%

4,6% 3,5% 4,6% 4,2% 12,5% 7,5% 7,5% 3,5% 4,6% 4,1% 6,8% 5,9%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

TABLA V. Principales síntomas respiratorios que dicen padecer los escolares fumadores.

Catarros nasales frecuentes Estornudos Picor de ojos y/o nariz en primavera Dolor o peso en el pecho Palpitaciones Ruidos en pecho sin hacer deporte Tos por las mañanas Flemas a lo largo del día Dificultad respirar sin hacer deporte Dificultad para respirar tras hacer deporte durante 10 minutos Ruidos o pitidos tras hacer deporte Tos tras hacer deporte

DSM-IV

FTNDa

ARU-SMQ-9a

N (p=0,34179) N (p=0,77724) N (p=0,74071) S (p=0,00297) S (p=0,00158) S (p=0,00111) S (p=0,00213) N (p=0,09066) N (p=0,07276) S (p=0,00042) N (p=0,18005) S (p=0,00004)

N (p=0,22760) N (p=0,47772) N (p=0,40360) S (p=0,04470) N (p=0,57217) N (p=0,15929) S (p=0,00007) S (p=0,00556) N (p=0,40157) N (p=0,09410) N (p=0,42581) S (p=0,00051)

N (p=0,60768) N (p=0,80708) N (p=0,06686) S (p=0,00533) N (p=0,98672) N (p=0,30129) S (p=0,00179) S (p=0,03733) S (p=0,05048) S (p=0,04011) S (p=0,02033) S (p=0,03600)

S: Estadísticamente significativo. N: No significativo estadísticamente. TABLA VI. Relación entre la dependencia y la presencia de síntomas que puede provocar el consumo de tabaco.

tosen después de hacer deporte, frente a los 0,15 (3/20) y al 0,2 (2/10) de los que tienen alta dependencia y no lo hacen, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (Tabla VI). Cuando consideramos nuestros puntos de corte “1” y “3” para el FTNDa y “8” para el ARU-SMQ-9a, para los cuales obtuvimos una mayor sensibilidad y especificidad de ambos tests, en relación a los criterios nosológicos DSMIV, y los relacionamos con los síntomas que adujeron padecer lo jóvenes fumadores obtuvimos los resultados que se expresan en la Tabla VII. Así cuando consideramos nuestros puntos de corte, obtuvimos diferencias estadísticamente significativas en la dependencia, además de en los síntomas anteriormente citados, en la existencia de “palpitaciones”, “ruidos en el pecho sin hacer deporte”, y “flemas a lo largo del día”, siendo

en todos los casos los fumadores con puntuaciones iguales o inferiores a “1” y a “3” en el FTNDa y a “8” en el ARUSMQ-9 a los que con menor frecuencia presentaban dichos síntomas.

DISCUSIÓN Está ampliamente demostrado el efecto patógeno del tabaco sobre el aparato respiratorio2. Padeciendo con frecuencia los fumadores tos manifiesta y pertinaz, expectoración, disnea, respiración entrecortada, estertores sibilantes y disminución de la ventilación pulmonar1. Siendo los niños particularmente susceptibles a padecer enfermedades respiratorias y de otro tipo debido al tabaquismo, tanto más cuanto que no son conscientes de este hecho24.

Síntomas respiratorios en jóvenes fumadores y su relación con los tests de dependencia nicotínica. M.L. Clemente Jiménez et al.

Catarros nasales frecuentes Estornudos Picor de ojos y/o nariz en primavera Dolor o peso en el pecho Palpitaciones Ruidos en pecho sin hacer deporte Tos por las mañanas Flemas a lo largo del día Dificultad para respirar sin hacer deporte Dificultad para respirar tras hacer deporte durante 10 minutos Ruidos o pitidos tras hacer deporte Tos tras hacer deporte

FTNDa un 1

FTNDa nu 3

ARU-SMQ-9a nu 8

N (p=0,26059) N (p=0,77832) N (p=0,74071) S (p=0,00011) S (p=0,00132) S (p=0,00000) S (p=0,00000) S (p=0,00000) N (p=0,01278) N (p=0,18060) N (p=0,13237) S (p=0,00000)

N (p=0,41360) N (p=0,11931) N (p=0,40360) S (p=0,00000) S (p=0,00439) S (p=0,00002) S (p=0,00000) S (p=0,00000) S (p=0,00015) S (p=0,00278) S (p=0,01297) S (p=0,00000)

S (p=0,02721) N (p=1,17029) N (p=0,06686) S (p=0,00009) S (p=0,00003) S (p=0,00002) S (p=0,000000) S (p=0,01176) S (p=0,00609) S (p=0,00020) N (p=0,12008) S (p=0,00000)

S: Estadísticamente significativo. N: No significativo estadísticamente. FTNDa nu 1: FTNDa considerando el punto de corte “1”. TNDa nu 3: FTNDa considerando el punto de corte “3”. ARU-SMQ-9a: : ARU-SMQ-9a considerando el punto de corte “8”. TABLA VII. Relación entre la dependencia y la presencia de síntomas que puede provocar el consumo de tabaco, considerando los puntos de corte “1” y “3” para el FTNDa y “8” para el ARU-SMQ-9a.

Se ha demostrado como el consumo prolongado de tabaco puede ser el causante de enfermedades potencialmente mortales como el cáncer de pulmón y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Detectándose que la incidencia de bronquitis crónica entre los fumadores es de 3 a 4 veces superior que entre los no fumadores, y que la mortalidad por esta causa es de 15 a 30 veces superior entre los consumidores de tabaco9. En nuestra muestra de escolares fumadores nos ha sorprendido encontrar hasta casi un 70% (69,8%) que jóvenes que faltaron al colegio por enfermedades respiratorias, debiendo de faltar a las clases entre 5 y 10 días un 18,5%, aunque debemos señalar que no hallamos diferencias estadísticamente significativas entre el número de días que faltaron a clase y el grado de dependencia, hay que decir que no los comparamos con los no fumadores ni tampoco valoramos la posibilidad de que fuesen fumadores pasivos, hijos de padres y/o madres que fumasen en el domicilio delante de sus hijos. Los principales síntomas respiratorios que afirmaron padecer los escolares fumadores, en al menos los doce meses anteriores a la encuesta fueron: estornudos, catarros nasales frecuentes, tos tras hacer deporte y dificultad para respirar tras hacer deporte durante al menos 10 minutos. Estos datos están en relación con los obtenidos por Suárez López et al25 quienes determinan en una muestra de 420 adolescentes de edades comprendidas entre los 14 y los 21 años la relación existente entre los niveles de cotinina en saliva (principal metabolito de la nicotina), el hábito tabáquico y la patología respiratoria, obteniendo una correlación significativa tanto con el número de cigarrillos consumidos como con la patología respiratoria, fundamentalmente con

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

las infecciones del tracto respiratorio, la tos crónica y el broncoespasmo al hacer ejercicio. La aparición de dificultad respiratoria sin hacer deporte fue un síntoma muy frecuente en nuestra de jóvenes fumadores con una prevalencia del 11,1%, casi el doble de la obtenida por Levesque26 quien obtiene una prevalencia del 5,4% de pacientes con disnea, en una muestra de 30,383 individuos entrevistados de todas las edades. Consideramos que estas importantes diferencias son debidas a las diferentes características de las muestras consideradas (jóvenes fumadores de entre 1 y 17 años frente a población general de todas las edades) lo que las hace difícilmente comparables, pero si nos pone alerta sobre un hecho tristemente real, la mayor prevalencia de disnea en los adolescentes consumidores de tabaco que en la población general. Cuando valoramos la relación entre la dependencia y algunos de los síntomas respiratorios que puede provocar el consumo de tabaco encontramos diferencias estadísticamente significativas según los tres tests en los síntomas dolor o peso en el pecho, tos por las mañanas y tos tras hacer deporte, siendo en los tres casos los fumadores que poseían más dependencia a la nicotina aquellos que con más frecuencia los padecían. Señalar que casi tres cuartas partes (70%) de los que tenían alta dependencia medida tanto a través del test FTNDa como del ARU-SMQ-9a, afirmaban expectorar a lo largo del día, siendo las diferencias estadísticamente significativas en relación a los que tenían baja dependencia, lo que una vez más nos pone alerta sobre la precoz capacidad del tabaco para inducir una respuesta anómala en el organismo.

Así podemos decir que los escolares con dependencia nicotínica a tan cortas edades, ya presentaban síntomas de una incipiente patología respiratoria, ya que tenían más tos matutina, expectoración a lo largo del día, tos tras hacer deporte y más dolor o peso en el pecho, que los jóvenes fumadores que no tenían dependencia nicotínica. Esto nos hace reflexionar sobre nuestro papel como sanitarios ante la epidemia del tabaquismo. En nuestro estudio se pone de manifiesto que los fumadores, aún a muy cortas edades además de tener dependencia nicotínica, aquellos que ya la han desarrollado padecen más síntomas respiratorios que los que no la tienen, por lo que nuestra labor debería estar dirigida fundamentalmente a la prevención primaria del tabaquismo, evitando que los jóvenes comiencen a fumar, y con ello desarrollen dependencia nicotínica, dado que una vez ésta es manifiesta se garantiza por un lado el consumo de tabaco en los próximos 20-30 años, si antes no se ha fallecido por un motivo provocado o favorecido por el tabaquismo, dado que como ya hemos visto a tan cortas edades los fumadores dependientes nicotínicos presentan más patología respiratoria que los no dependientes. Así uno de nuestros principales caballos de batalla debe centrarse en evitar ese inicio del consumo, cooperando en la regulación de la promoción del tabaquismo tanto en la calle, eventos deportivos, como en los medios de comunicación. Dicha regulación debe tener como objetivos retrasar la experimentación con el tabaco, dado que cuanto más tardía es, menos posibilidades existen de que el joven se convierta en fumador habitual. Por otro lado debe evitar, en la medida de lo posible, las incitaciones al consumo, tanto a través del control de la publicidad del tabaco, lo que constituiría una estrategia integral de prevención, como prohibiendo la venta a menores, limitando y controlando los puntos de venta existentes y prohibiendo la distribución de muestras gratuitas. Otro punto importante dentro de este proceso preventivo se centraría en romper con la idea errónea de que la mayor parte de la gente fuma, de que los más guapos, fuertes, sanos, valientes, ricos, etc., en una palabra “triunfadores” fuman, lo cual se puede facilitar ampliando los espacios “sin humo”, haciendo que en todos los lugares públicos cerrados se prohiba fumar, y en aquellos en los que no fuera posible la prohibición absoluta se reservasen zonas para fumadores físicamente separadas y con distintos sistemas de ventilación de aire, que evitasen la inhalación del humo del cigarrillos a aquellos que no lo deseasen. No obstante no perdemos la esperanza, pues cada día estamos más cerca de los objetivos anteriormente planteados, como lo muestra la aprobación en 1999 de la Estrategia Nacional sobre drogas para el período 2000-200827,

así como las recién estrenadas leyes sobre drogodependencias de las Comunidades de Aragón28 y la Rioja29, y del hecho constatado de que desde hace unos años en las películas americanas que tanto gustan a nuestros adolescentes, por fin el “malo” de la película, es el que fuma.

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18. 19.

20. 21.

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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

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EDITORIAL

Los médicos y el tabaco: Un problema sin resolver I. Nerín Unidad de Tabaquismo FMZ. Profesora Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza.

La relación entre los médicos y el tabaco es casi tan evidente y tan fuerte como la relación que existe entre este último y la salud. Instituciones de prestigio como el Royal College of Physicians de Londres, el Surgeon General de los EE.UU. y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han publicado informes al respecto señalando que es muy difícil reducir el problema del tabaquismo en una comunidad sin la participación de los profesionales sanitarios1–3. La influencia que ejerce el médico en la población general en función de su actitud personal ante un problema de salud como es el tabaquismo, puede ser positiva o negativa4; en el caso de los médicos fumadores es negativa por diferentes motivos. En primer lugar el hecho de que el médico sea fumador le resta credibilidad cuando realiza el consejo de no fumar ante sus pacientes; es el llamado papel ejemplar que tiene el médico en determinadas conductas de salud, establecido como tal por la OMS para los profesionales docentes y sanitarios5. Es importante resaltar que el papel ejemplar del médico no es una conducta de bondad o perfección impuesta por el simple hecho de ser médicos, (que es como desgraciadamente se entiende muchas veces por algunos profesionales), sino que hay que entenderlo como un asunto de credibilidad. Los fumadores son grandes fabricantes de excusas y el médico, al fumar, les proporciona una excusa más, en la que el fumador encuentra la justificación perfecta para seguir fumando: “si el médico, que por sus conocimientos sobre los efectos dañinos del tabaco, conoce lo peligroso que es fumar y no evita el riesgo, es posible que no sea tan perjudicial”. Por ello, el conCorrespondencia: Dra. Isabel Nerín. Unidad de Tabaquismo FMZ. Dpto Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina, edificio “B”. C/ Domingo Miral s/n. 50009 Zaragoza. e-mail: isabelne@posta.unizar.es Recibido: 23 de marzo de 2002. Aceptado: 15 de abril de 2002 [Prev Tab 2002; 4(2): 62-64]

sejo dado en un ambiente de humo no resulta eficaz por carecer de credibilidad y por tanto el médico que lo da tampoco resulta ejemplar ni útil para algunos de sus pacientes6. Por otra parte las intervenciones de salud sobre la comunidad resultan mucho más eficaces, si los profesionales sanitarios en general y los médicos en particular, constituyen un sector sensibilizado, motivado y preocupado en el control y prevención del tabaquismo. Así lo demuestra la observación de que aquellos países dónde los médicos han dejado de fumar, son los que más éxito han tenido en reducir el consumo de tabaco en la población general7; el hecho de que el médico fume condiciona su actitud ante el problema, puesto que tal y como se evidencia en diferentes estudios, los médicos fumadores son más permisivos y tiene menor compromiso ante las iniciativas comunitarias en la prevención del tabaquismo8. En nuestro país los estudios realizados por el Ministerio de Sanidad y Consumo9, han puesto de manifiesto que en los últimos años existe una disminución de médicos fumadores, y aunque durante muchos años la prevalencia de tabaquismo entre los médicos ha sido muy elevada, incluso superior a la de la población general10, en la actualidad el porcentaje de médicos fumadores es inferior al 36%, cifra correspondiente a la población española recogida en la última Encuesta Nacional de Salud de 199711. Aún así la cifra de profesionales relacionados con la salud (médicos, diplomados en enfermería, auxiliares) que fuman en nuestro país, es todavía demasiado elevada y a pesar de los avances realizados estamos todavía muy lejos de los porcentajes de Finlandia o del Reino Unido, dónde menos del 10% de los médicos fuman habitualmente. Al igual que ocurre en otros sectores de la población probablemente no se utilizan todos los recursos disponibles para el control y la prevención del tabaquismo entre los profesionales sanitarios. En el caso que nos ocupa, uno de ellos

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lo constituyen las Facultades de Medicina y las Escuelas de Ciencias de la Salud, es decir los centros de formación del personal sanitario. Durante el tiempo que permanecen en dichos centros (6 años en el caso de la Licenciatura y 3 en la Diplomatura), los estudiantes constituyen una población accesible, que por situación (edad, menor grado de responsabilidad) y predisposición, al estar en período de formación son más receptivos y por consiguiente las actitudes son más fáciles de modificar12. Por ello los centros de formación del personal sanitario constituyen una “oportunidad perdida” tal y como han señalado diferentes autores12–16. En el trabajo realizado por Herrera y colaboradores17, publicado en este mismo número, se ponen de manifiesto aspectos de interés en relación con la formación médica en materia de tabaquismo. La prevalencia de fumadores encontrada entre los estudiantes de Medicina es menor que la de los jóvenes de su misma edad, lo que a priori resulta esperanzador. En este sentido es posible que en un futuro inmediato la consecuencia de este hallazgo confirme una menor prevalencia de tabaquismo entre los médicos y consolide la tendencia descendente observada en este colectivo en los diferentes estudios. Ahora bien, los aspectos relacionados con las actitudes que presentan los estudiantes ponen de manifiesto, una vez más, que en las Facultades de Medicina todavía no se contemplan aspectos formativos en materia de tabaquismo tan importantes, como son el papel ejemplar y el tratamiento de los fumadores. Respecto al papel ejemplar es de enorme importancia el hecho de que el médico no fume, por los argumentos comentados con anterioridad y en cuanto al conocimiento de las estrategias terapéuticas que disponemos en la actualidad para el tratamiento de fumadores, es obvio que su conocimiento y su aplicación en general constituye uno de los principales objetivos de todo médico. Respecto a los conocimientos de las diferentes patologías relacionadas con el consumo de tabaco, existen aspectos todavía no bien conocidos por parte de los estudiantes y tal como señalan en dicho articulo parecen no ser diferentes de los que puedan tener otros grupos de jóvenes no relacionados con la medicina, lo cual en el momento actual podríamos calificar como preocupante; de igual modo destaca la escasa proporción de estudiantes que conocen el concepto de tabaquismo como drogodependencia. En conjunto los resultados que se presentan en este estudio confirman lo sugerido en estudios previos realizados en nuestro entorno14, que podríamos resumir en dos hallazgos: una menor prevalencia de fumadores junto con una formación insuficiente en tabaquismo. Dada la trascendencia que tienen las actitudes del médico sobre la población general el hecho de ser o no fumador es relevante pero, por supuesto, también lo es el tener una formación adecuada

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 2, Abril-Junio 2002

en el tema. Todo ello pone de manifiesto una vez más, que los estudiantes de Medicina no se forman adecuadamente en los aspectos señalados y confirma la necesidad de realizar intervenciones sobre tabaquismo en el entorno de las Facultades de Medicina de manera prioritaria con el objetivo de no perder más oportunidades en el control y la prevención de este problema de salud en nuestro país. Los estudios realizados en las Facultades de Medicina confirman el hecho de que cualquier médico, teóricamente está capacitado para dar un buen consejo médico a sus pacientes para dejar de fumar, ya que dispone de conocimientos suficientes acerca de los efectos deletéreos que produce el tabaco sobre la salud. Ahora bien el mejor consejo que puede dar un médico es el de no fumar él mismo y este concepto todavía no se transmite en nuestro entorno, al igual que tampoco se transmiten conocimientos sobre las estrategias terapéuticas disponibles de cesación tabáquica. La formación médica se ha señalado como una importante herramienta en el control y prevención del tabaquismo infrautilizada hasta ahora en la mayor parte de los países12-20. Teniendo en cuenta la elevada prevalencia de fumadores entre los profesionales sanitarios de nuestro país, así como el elevado coste que supone cualquier intervención entre dichos profesionales y la percepción de que los resultados que se obtienen en las mismas son escasos, resulta prioritario modificar e incrementar la formación sobre tabaquismo que reciben los futuros médicos en las Facultades de Medicina de nuestro país.

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Los médicos y el tabaco: Un problema sin resolver. I. Nerín

ORIGINALES

RESUMEN

ABSTRACT

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

Síntomas respiratorios en jóvenes fumadores y su relación con los tests de dependencia nicotínica. M.L. Clemente Jiménez et al.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

Sí

Pregunta

Respuesta

Puntos

Hasta 5 min 6-30 min 31-60 min + de 60 min Sí No

3 2 1 0 1 0

C1r. ¿Cuánto fumas?

C19. ¿Cuándo fumas más frecuentemente, por la mañan a o por la tarde? C21. ¿Fumas cuando estás enfermo?

El primero de la mañana El de después de la comida Cualquier otro Esporádico Semanal 1-10/24 h 11-20/24 h 21-30/24 h 31 ó más/24 h Por la mañana Por la tarde

0 0 0 0 0 1 2 3 1 0

Sí No

1 0

TABLA III. Test de Fagertröm para la dependencia a la nicotina adaptado (FTNDa).

Síntomas respiratorios en jóvenes fumadores y su relación con los tests de dependencia nicotínica. M.L. Clemente Jiménez et al.

48,4%

50% 40% 30% 20%

30,1% 18,5%

10%

1,8%

1,1%

0% Ninguno Menos de 5 5 - 10 Días

11 - 15

Más de 16

FIGURA 1. Absentismo escolar debido a enfermedades respiratorios entre los escolares fumadores.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

Sí

Ns/Nc

Total

46,8% 64% 28,7% 22,9% 12,7% 15,9% 15,9% 38,5% 40,1% 11,1% 14,9% 41,6%

48,6% 32,5% 66,7% 72,9% 74,8% 76,6% 76,6% 58,1% 55,3% 84,8% 78,3% 52,9%

4,6% 3,5% 4,6% 4,2% 12,5% 7,5% 7,5% 3,5% 4,6% 4,1% 6,8% 5,9%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

TABLA V. Principales síntomas respiratorios que dicen padecer los escolares fumadores.

DSM-IV

FTNDa

ARU-SMQ-9a

N (p=0,34179) N (p=0,77724) N (p=0,74071) S (p=0,00297) S (p=0,00158) S (p=0,00111) S (p=0,00213) N (p=0,09066) N (p=0,07276) S (p=0,00042) N (p=0,18005) S (p=0,00004)

N (p=0,22760) N (p=0,47772) N (p=0,40360) S (p=0,04470) N (p=0,57217) N (p=0,15929) S (p=0,00007) S (p=0,00556) N (p=0,40157) N (p=0,09410) N (p=0,42581) S (p=0,00051)

N (p=0,60768) N (p=0,80708) N (p=0,06686) S (p=0,00533) N (p=0,98672) N (p=0,30129) S (p=0,00179) S (p=0,03733) S (p=0,05048) S (p=0,04011) S (p=0,02033) S (p=0,03600)

S: Estadísticamente significativo. N: No significativo estadísticamente. TABLA VI. Relación entre la dependencia y la presencia de síntomas que puede provocar el consumo de tabaco.

en todos los casos los fumadores con puntuaciones iguales o inferiores a “1” y a “3” en el FTNDa y a “8” en el ARUSMQ-9 a los que con menor frecuencia presentaban dichos síntomas.

Síntomas respiratorios en jóvenes fumadores y su relación con los tests de dependencia nicotínica. M.L. Clemente Jiménez et al.

Catarros nasales frecuentes Estornudos Picor de ojos y/o nariz en primavera Dolor o peso en el pecho Palpitaciones Ruidos en pecho sin hacer deporte Tos por las mañanas Flemas a lo largo del día Dificultad para respirar sin hacer deporte Dificultad para respirar tras hacer deporte durante 10 minutos Ruidos o pitidos tras hacer deporte Tos tras hacer deporte

FTNDa un 1

FTNDa nu 3

ARU-SMQ-9a nu 8

N (p=0,26059) N (p=0,77832) N (p=0,74071) S (p=0,00011) S (p=0,00132) S (p=0,00000) S (p=0,00000) S (p=0,00000) N (p=0,01278) N (p=0,18060) N (p=0,13237) S (p=0,00000)

N (p=0,41360) N (p=0,11931) N (p=0,40360) S (p=0,00000) S (p=0,00439) S (p=0,00002) S (p=0,00000) S (p=0,00000) S (p=0,00015) S (p=0,00278) S (p=0,01297) S (p=0,00000)

S (p=0,02721) N (p=1,17029) N (p=0,06686) S (p=0,00009) S (p=0,00003) S (p=0,00002) S (p=0,000000) S (p=0,01176) S (p=0,00609) S (p=0,00020) N (p=0,12008) S (p=0,00000)

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

Síntomas respiratorios en jóvenes fumadores y su relación con los tests de dependencia nicotínica. M.L. Clemente Jiménez et al.

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22.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

ORIGINALES

Prevalencia del consumo de tabaco en los Mossos d’Esquadra (Policía Autonómica de Cataluña) P. Fernández Serna, A. Plans Cañamares Gabinet Assistencial. Mossos d’Esquadra. Direcció General de Seguretat Ciutadana. Departament d’Interior. Generalitat de Catalunya RESUMEN Objetivo: El objetivo de este trabajo es el conocer la prevalencia del consumo de tabaco en el colectivo de la Policía Autonómica de Cataluña (Mossos d´Esquadra), y las estrategias utilizadas en el mismo para abandonar su consumo. Pacientes y métodos: Se distribuyeron 250 encuestas de forma aleatoria por diferentes comisarías de Mossos d´Esquadra. La cumplimentación se realizó de manera voluntaria y anónima. Resultados: De las 250 encuestas emitidas, fueron cumplimentadas 192, siendo el índice de participación de un 76,8%. El 41,6% de los encuestados se reconoció fumador, el 21,9% ex-fumador y el 36,9% nunca había fumado. El 81,9% de los encuestados manifiesta que con ayuda resulta más fácil abandonar el hábito tabáquico, por contra, el 71,8% de los exfumadores dejó de fumar sin ayuda complementaria. Conclusiones: Según los resultados obtenidos, (1) la prevalencia del hábito tabáquico entre el grupo de trabajadores de los Mossos d’Esquadra es superior al de la población general en el ámbito geográfico de Cataluña. Se observa (2) un mayor consumo de tabaco en la población femenina, concordante con las diferencias observadas a nivel de género en el resto de la población. (3) El inicio del hábito tabáquico entre los Mossos d’Esquadra es previo a su incorporación al colectivo. Palabras clave: Tabaco; Policía; Salud laboral.

ABSTRACT Objective: The objective of this work is to know the prevalence of the consumption of tobacco in the collective of the Autonomic Police of Catalonia (Mossos d’Esquadra) and the ways of smoking-cessation. Patient and method: We have distributed 250 test in a randomised form, between the different police-stations of the Mossos d’Esquadra. All the answers were free and anonymous. Results: Between the 250 distributed tests, we received 192, with an index of participation of the 76,8%. The 41,6% of the inquired agents recognised to be smoker, the 21,9% ex-smokers and the 36,9% said they

Correspondencia: A. Plans Cañamares. Gabinet Asistencial-Mossos d’Esquadra. C/ Bolivia, 32. 08018 Barcelona. e-mail: 15261apc@comb.es Recibido: 17 de diciembre de 2001. Aceptado: 8 de enero de 2002 [Prev Tab 2002; 4(1): 14-19]

had never smoked. The 81,9% of the tested police agents said that they thing that is easy to stop smoking with initiatives to help smokers, but the 71,8% of the ex-smokers have do it without any smoking-cessation program. Conclusions: With our results, (1) the prevalence of the tobacco consumption among the workers of Mossos d’Esquadra is higher to the one of the general population of Catalonia. There is (2) more consumption of tobacco between female population, in concordance with the differences observed in sex among general population. (3) The begin of tobacco consumption between Mossos d’Esquadra is before their incorporation to this police-group. Key words: Tobacco; Police; Occupational health.

INTRODUCCIÓN Los Mossos d’Esquadra constituyen desde el año 1994 la policía autonómica de Cataluña. Desde entonces, y de forma progresiva, dicho colectivo ha asumido las competencias propias de cualquier grupo policial en este ámbito geográfico. En el momento de la realización de este estudio, los Mossos d’Esquadra son un colectivo formado por 6800 agentes, distribuidos por todas las comarcas de Cataluña, donde desarrollan las actividades propias de una policía integral, incluyendo funciones de seguridad ciudadana, vigilancia de edificios, control de tráfico, policía judicial e investigación de delitos. Solamente las actividades de gestión y registro administrativo de ciudadanos, control de fronteras y las labores de investigación de terrorismo están explícitamente excluidas de sus funciones. El consumo de tabaco, a pesar de ser uno de los principales problemas de salud en nuestra sociedad actual, es un hábito socialmente aceptado, no siendo interpretado por la población general como una conducta adictiva, ya que aparentemente no existen alteraciones del carácter o del comportamiento en la persona fumadora. Sin embargo, el taba-

Prevalencia del consumo de tabaco en los Mossos d’Esquadra (Policía Autonómica de Cataluña). P. Fernández Serna et al.

quismo comporta una clara dependencia de la nicotina del tabaco, en la que intervienen factores psicológicos, sociales, de comportamiento y farmacológicos1,2. La repetición de la práctica de fumar crea un intenso automatismo de la conducta que condiciona a seguir repitiéndola y la asociación del fumar con distintas situaciones, lugares y actividades de la vida dificultan el abandono del hábito. El 50,9% de la población catalana de más de 15 años es no fumadora. El 18,2% de este colectivo refiere haber dejado el hábito tabáquico en los últimos años. Estos datos, incluidos en la última encuesta hecha publica en Cataluña, y referidos a los años 1998, también ponen de manifiesto que un 30,9 de la población catalana es consumidor habitual de tabaco3. La incidencia del tabaquismo en distintos colectivos profesionales ha sido estudiada de forma importante en los últimos años. Diversos grupos laborales han sido objeto de estudio en relación a su especial incidencia de tabaquismo. Así, recientemente se ha documentado dicha problemática en el personal de las compañías aéreas4, el personal sanitario de hospitales5-7, los empleados de hostelería y restauración8, el profesorado de facultades de medicina9, grupos generales de funcionarios de la administración pública10 y colectivos de trabajadores de casinos11. La evidencia de la problemática del fumador pasivo así como la toma de conciencia y reconocimiento del aumento de riesgo de patologías específicamente laborales (enfermedades profesionales, accidentalidad laboral, absentismo, estrés profesional, incapacidades profesionales prematuras, etc.) ha contribuido al progresivo establecimiento de políticas laborales tendentes a la motivación de los trabajadores al abandono de este hábito. En los estudios antes referidos de incidencia laboral del tabaquismo se pone siempre de manifiesto la existencia de un importante sentimiento de grupo laboral independiente en todos los colectivos estudiados. Esta ampliamente demostrada la participación del colectivo grupal en el mantenimiento de actitudes (patológicas o no) que se creen consustanciales a un determinado rol laboral12. Este aspecto se pone mucho más de evidencia en situaciones laborales muy específicas que comportan una cierta separación del resto de las actividades profesionales como es el caso de las fuerzas policiales. Teniendo en cuenta la utilización del fumar como herramienta o recurso psicológico del fumador como técnica para afrontar las situaciones desagradables de la vida cotidiana, las situaciones extraordinarias y para controlar sus estados de ánimo, la idea de estudiar un colectivo profesional sometido a estrés psicosocial, turnicidad horaria y responsabili-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

dad laboral con distribución piramidal, resultaba realmente interesante13.

MATERIAL Y MÉTODOS Se ha llevado a cabo un estudio descriptivo y de valoración de campo, utilizándose ordenación de datos y la representación gráfica de éstos. No se han aplicado medidas de estimación o inferencia, ni pruebas de hipótesis. Se distribuyeron 250 encuestas, distribuidas aleatoriamente por diferentes comisarías del área de Lleida, Girona, Tarragona y Barcelona, durante el primer semestre de 2001, dirigidas a los hombres y mujeres que forman el cuerpo de Mossos d’Esquadra. El método de aleatorización empleado fue un sistema simple de atribución numérica de centros de trabajo de trabajo, turnos laborales y unidades específicas con elección posterior a través de un sistema de números aleatorios generados por una calculadora Texas Instruments hasta completar el volumen de encuestas propuestas para alcanzar significatividad estadística. Para facilitar la cumplimentación de la encuesta, se adjuntaba una demanda de colaboración donde se explicaba el objetivo del trabajo y quien la suscribía. La cumplimentación se realizó de manera voluntaria y anónima, pidiéndose únicamente como datos de filiación la edad y el sexo del encuestado. Las encuestas, una vez rellenadas eran remitidas al Gabinet Assistencial de Mossos d’Esquadra, ubicado de forma centralizada en Barcelona - ciudad. La encuesta propuesta estaba dividida en cuatro apartados. El primero común a todos los encuestados y los otros tres específicos: uno para fumadores ocasionales y habituales, otro para no fumadores y el último para ex-fumadores, sin especificar el tiempo de abstinencia. Se buscó abarcar la información general tanto como la específica para optimizar al máximo las posibilidades en la obtención y tratamiento de la información lograda. El análisis de los datos se ha realizado mediante una hoja de cálculo Lotus SmartSuite 1-2-3 y para la comparación de muestras se ha utilizado una prueba de X2 de comparación grupal utilizándose un paquete SPSS de aplicación para ordenadores personales.

RESULTADOS De las 250 encuestas distribuidas, fueron cumplimentados un total de 192 cuestionarios, siendo el índice de participación de un 76,8%. Del total de encuestas recogidas, se obtuvieron 43 encuestas nulas, en general por cumplimentación insuficiente, y 149 válidas.

Fumador Ex-fumador

No fumador Total

53 10 63

45 9 54

25 7 32

123 26 149

TABLA I. Hábito tabáquico por sexos.

Datos generales El 41,6% de los encuestados se reconoció fumador, el 21,9% ex-fumador y el 36,9% restante refería no haber fumado nunca. En función del sexo, existe un claro predominio masculino de participación en las respuestas; 123 de las encuestas fueron contestadas por hombres, el 82,5% y las 26 restantes por mujeres, 17,5%. Entre los hombres existe un 43,1% de fumadores, un 20,3% de exfumadores y un 36,6% de no fumadores. Entre las mujeres el 38,5% son fumadoras, el 26,9% exfumadoras y el 34,6% no fumadoras (Tabla I). La edad media de la población estudiada se encuentra en los 32,3 años. Estos datos son superponibles a los de la población general de Mossos d’Esquadra que, en el momento de la realización del estudio, con sus 6.800 efectivos registraba una media de edad de 31,7 años y un predominio de agentes masculino (89%) frente a los femeninos (11%). Las preguntas correspondientes a las consecuencias derivadas del hábito tabáquico demuestran que para el 61,1% de los encuestados el efecto más indeseable del tabaco son las enfermedades cardio-respiratorias y el cáncer. El 14,1% de la población estudiada considera que la mayor problemática era la dependencia física y psicológica de la nicotina. Finalmente y de forma mas testimonial, para el 2,6% el mayor problema es el elevado coste económico que comporta el hábito tabáquico, y para el 0,6% son los problemas de relación interpersonal generados por su uso. Con relación a los hábitos de conducta de los fumadores, al 53% de los encuestados no le molesta que se fume delante de él, frente al 47% a los que si les molesta. Respecto a los intentos de exención del hábito tabáquico, el 77,2% considera que no es fácil dejar de fumar mientras que un 18,8% lo considera fácil. El 81,9% responde que considera que es más fácil abandonar el hábito con ayuda de tipo sanitario, y el 14,1% opina lo contrario. En cuanto a terapia para dejar de fumar el 55,7% no conoce ninguna y el 42,3% del colectivo estudiado refiere conocer una o mas de una forma de deshabituación antitabáquica. Finalmente, y respecto al ambiente laboral en el que se mueve el colectivo, el 47,6% considera que la metódica del

% de población

Hombres Mujeres Total

40 30

20 13

de 1 a 5 de 5 a 20 más de 20

10 0 Fumadores

Ex-fumadores

FIGURA 1. Cantidad de cigarrillos consumidos.

trabajo no facilita el consumo de tabaco, pero el 44,3% opina que si que existe una relación entre la actividad laboral y el consumo de tabaco. Un 8,1% de encuestados se muestran indecisos respecto a esta cuestión. Colectivo de fumadores La edad de inicio de los fumadores es importante, sobretodo por la realización del estudio en un colectivo laboral con media de edad relativamente baja. El 59,7% de los encuestados inició el hábito tabáquico en la adolescencia, antes de los 18 años y el 38,7% entre los 18 y los 30 años. El consumo diario de tabaco se agrupó en tres segmentos según la cantidad de consumo reconocida. El 12,9% de la población fumadora precisa de uno a cinco cigarrillos diarios, mientras que el 54,8% consume de cinco a veinte cigarrillos y el 27,4% fuma más de veinte (Figura 1). En cuanto a las estrategias utilizadas para intentar abandonar el consumo en el colectivo de trabajadores en que reconoce haber intentado dejar el tabaco, el 40,3% interrumpieron el consumo de tabaco totalmente sin ayudas externas, el 16,1% redujeron el número de cigarrillos, el 1,6% usaron parches de nicotina y el 1,6% asistieron a terapia grupal. En este apartado destaca que el 41,4% refiere haber utilizado otras estrategias no especificadas en la encuesta propuesta (acupuntura, etc.). El 64% de los encuestados ha conseguido dejar de fumar en períodos cortos de tiempo, un 30% no lo ha llegado a conseguir nunca y un 6% no contesta. A la pregunta dirigida a valorar las posibilidades de cambio respecto a su hábito tabáquico, el 82% de los encuestados se siente capaz de dejar de fumar, el 11% no se siente capaz y un 7% no contesta. Merece la pena destacar que un 67% de los encuestados, si conocieran un método altamente efectivo para dejar de fumar lo probaría, frente a un 29% que no consideraría su utilización.

Prevalencia del consumo de tabaco en los Mossos d’Esquadra (Policía Autonómica de Cataluña). P. Fernández Serna et al.

Colectivo de ex-fumadores Un aspecto importante de valoración de los resultados lo constituyen las respuestas emitidas por el 21,9% de encuestados que se reconoció como exfumador. En este colectivo, el 56,3% de los encuestados inicia el hábito tabáquico en la adolescencia, antes de los 18 años, el 25% entre los 18 y los 30 años. El consumo diario de tabaco, mientras sufrió esta adicción, fue para el 15,6% de la población exfumadora de uno a cinco cigarrillos, de cinco a veinte para el 50,6%, más de veinte para el 25% (Figura 1). El 71% de los exfumadores dejó de fumar sin ayuda y el 6% necesitó algún tipo de ayuda, (de estos el 3,1% utilizó chicles de nicotina) y el 21% empleó otras técnicas no especificadas en el cuestionario propuesto. También es interesante recalcar que un 81% de la población encuestada recomendaría dejar de fumar a sus familiares y grupo de amigos, a pesar de reconocer que se trata de una tarea difícil. Asociaciones con la conducta de fumar En la encuesta se registraron algunos datos de utilidad para la valoración de la conducta de fumar en sí misma. El 94,6% de los encuestados cree que fumar no hace a la persona más interesante en el aspecto social y personal frente a un 4,7% que si que tiene esta percepción. El 55,7% de la población estudiada opina que fumar permite relajarse con mayor facilidad y, por el contrario un 39,6% opina que es un elemento estresante. Por ultimo, un 14,7% de los Mossos d’Esquadra encuestados opinan que fumar ayuda a estar más activo en su actividad laboral y social mientras que para el 80% no lo cree así y un 5,3% no contesta.

DISCUSIÓN La prevalencia del hábito tabáquico es superior en la población de estudio que la registrada en la población general en el momento de la realización del estudio (Figura 2). La prevalencia registrada por este estudio entre los Mossos d’Esquadra (41,6%) supera ampliamente la observada entre la población general del mismo ámbito geográfico de Cataluña que es del 30,9%3 y el de otros grupos laborales referidos en otros estudios6,8. Solamente el estudio elaborado por Ruiz de Gordejuela7 en un centro hospitalario supera la cifra de incidencia de fumadores registrada en el colectivo de Mossos d’Esquadra, si bien los resultados del estudio referido vienen condicionados por la alta incidencia de mujeres en la muestra de trabajadores sanitarios analizada,

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

60% 51% 50% 42% 40%

37% Fumadores No fumadores Ex-fumadores

31% 30% 22% 18%

20% 10% 0% MME

Población general

FIGURA 2. Prevalencia del hábito tabáquico en Mossos d’Esquadra y población general.

lo que comporta una mayor incidencia de fumadores en los resultados generales. Los condicionantes laborales propios de la policía convierten a este colectivo laboral en un objetivo diana fácilmente afectable por conductas de tipo adictivo como el tabaco. El mantenimiento de un tipo de rol asociado ancestralmente al investigador policial, que comporta casi siempre la presencia de hábito tabáquico entre sus puntos de referencia, las actividades laborales con tiempos de espera prolongados, la realización de tareas en grupo, el mantenimiento de jornadas laborales prolongadas y el estrés laboral asociado a las propias características del trabajo pueden contribuir a mantener al colectivo policial en unos niveles de tabaquismo reconocido que superan los valores de la media de la población. Por el contrario, el mantenimiento de algunas prácticas de vida saludable (ejercicio físico continuado, ambiente laboral no excesivamente urbano, etc.) no son suficientes para contribuir, asociados a la baja edad del colectivo laboral objeto de estudio a la obtención de unos resultados relativamente superponibles a otros colectivos laborales de parecidas características sociales6. La incidencia registrada entre sexos presenta unas diferencias que son interesantes de analizar. En el colectivo de Mossos d’Esquadra se observa un 43,1% de hombres fumadores frente al 40,8% registrado entre la población general; el porcentaje de mujeres fumadoras en nuestra muestra de estudio se cifra en el 38,5% mientras que en la población general esta incidencia esta cifrada en el 28,3%. Se observa, por tanto una disminución de la diferencia del hábito tabáquico entre sexos, mucho más acusada en el colec-

tivo de Mossos d’Esquadra, donde existe un mayor equilibrio entre sexos, que el que se ha registrado en los últimos años en la población general. Este equilibrio se produce fundamentalmente por una elevación de la proporción de mujeres fumadoras muy importante respecto al de la población general, lo que puede ser motivado por la importancia que en el colectivo policial adquiere el comportamiento grupal y la necesidad, evidente en muchos otros aspectos de la actividad policial femenina, de equiparar actitudes personales con independencia del sexo. A este respecto es interesante remarcar el elevado porcentaje de mujeres fumadoras registrado en el estudio de Nerin et al9 en el que también se podría invocar esta posibilidad de emulación del rol laboral como supuestamente responsable de las diferencias genéricas observadas. El reconocimiento de la problemática generada por el tabaco se produce también de forma paralela en todos los subgrupos del colectivo, objetivándose un grado de preocupación mayor por las patologías cardiorrespiratorias y neoplásicas. Este dato, que indudablemente es fruto de la cultura sanitaria del colectivo y del grado de concienciación sanitaria de la población general, se repite, de forma paralela en otros grupos laborales referidos. Asimismo, es interesante destacar los resultados observados respecto al grado de tolerancia de los encuestados no fumadores con relación al hábito tabáquico, en los que se registra un equilibrio entre el grupo de trabajadores que se muestra disconforme respecto a la posibilidad de exposición involuntaria al tabaco, frente a los que no contemplan como perjudicial esta posibilidad. La observación de este grado de tolerancia personal de los no fumadores frente a los fumadores sugiere un grado de concienciación escaso de la patología secundaria al tabaquismo pasivo. El inicio del hábito tabáquico en este colectivo laboral de policías autonómicos se establece en la adolescencia, anteriormente a los 18 años, y previamente a su inclusión en el cuerpo de Mossos d’Esquadra. Este inicio precoz condiciona posteriormente el mantenimiento del hábito tabáquico a pesar de la variación del entorno personal y laboral. Este dato se reproduce en los subgrupos de fumadores y exfumadores, sin que existan diferencias apreciables con relación al consumo reconocido por ambos colectivos. Respecto a las estrategias de exención tabáquica observadas podemos constatar que no existe en el colectivo de Mossos d’Esquadra, una identificación consciente del hábito tabáquico con una conducta adictiva, y como consecuencia de ello la forma más utilizada para abandonar el consumo es la exención voluntaria sin ningún tipo de ayuda complementaria. Sólo un pequeño porcentaje de los encuestados (1,6%) asistió a terapias grupales como forma de

apoyo a su tratamiento antitabaco. Este grupo de agentes se manifiestan, todos ellos, fumadores activos, lo cual hace pensar que dicho tratamiento no resultó exitoso. Desde el punto de vista de la posibilidad de implantar campañas de lucha frente al tabaquismo en este colectivo, los resultados observados nos llevan a la conclusión de que será importante la realización previa de campañas iniciales de difusión de la existencia de métodos de soporte del tratamiento del tabaquismo, así como de su efectividad a medio y largo plazo. El lugar de trabajo constituye un punto ideal para llevar a cabo programas de prevención del tabaquismo. De todas formas, la efectividad de estas actuaciones esta condicionada a un conocimiento exhaustivo de los elementos contextuales de la vida laboral y de relación en que se mueven los diversos colectivos laborales y serán estos, y solo estos, los que expliquen las diferentes tasas de éxito o de fracaso de su incidencia en el medio laboral.

CONCLUSIONES De los resultados obtenidos en la muestra estudiada se pueden extraer algunas conclusiones extrapolables al conjunto de la policía autonómica de Cataluña que deberán ser objeto de estudios futuros mas amplios y de naturaleza prospectiva. A pesar de la preocupación por las enfermedades observada en el conjunto de la población laboral estudiada, y en particular, con relación a las patologías asociadas al consumo de tabaco, la prevalencia de su consumo de la población laboral de los Mossos d’Esquadra es apreciablemente superior al conjunto de la población general, registrándose un mayor consumo en la población femenina de la muestra. El inicio del hábito tabáquico en este colectivo laboral de policías autonómicos se establece en la adolescencia, anteriormente a los 18 años, y previamente a su inclusión en este cuerpo policial. La posibilidad de establecer grupos de trabajo y campañas de lucha antitabaco en el colectivo estudiado, deberá ser acompañada de una importante difusión de las diferentes modalidades de soporte en la exención y de la efectividad de sus resultados. Aún cuando la mayor parte de Mossos d’Esquadra consideran que dejar de fumar es una tarea difícil que puede simplificarse mediante ayuda terapéutica, la mayoría se siente capaz de dejarlo por si mismo, y en un elevado porcentaje de exfumadores (71,8%) abandonó el consumo sin ningún tipo de soporte farmacológico o conductual.

Prevalencia del consumo de tabaco en los Mossos d’Esquadra (Policía Autonómica de Cataluña). P. Fernández Serna et al.

AGRADECIMIENTOS Los autores de este trabajo desean agradecer a todos los profesionales de la Policía Autonómica de Cataluña (Mossos d’Esquadra), su amable colaboración en la cumplimentación de las encuestas elaboradas. De igual manera se agradece la colaboración de Ma. Visitación Sierra, Manuel Lende y Wenceslao Alonso, alumnos de Psicología de la Universidad Central de Barcelona, por su participación activa en la recogida y tratamiento de datos.

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REVISIÓN

El tabaquismo pasivo en la infancia. Nuevas evidencias F. Carrión Valero1, C. Pellicer Ciscar2 Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario. Valencia. Facultad de Medicina. Universitat de València Unidad de Neumología. Hospital Francesc de Borja. Gandía (Valencia)

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INTRODUCCIÓN El tabaquismo pasivo representa la exposición de los no fumadores a los productos de la combustión del tabaco en espacios cerrados1,2, lo cual supone la inhalación de una cantidad de humo que llega a ser la tercera causa evitable de muerte en los países desarrollados, después del tabaquismo activo y del alcoholismo3. El humo de los cigarrillos es una mezcla de casi 5.000 sustancias tóxicas4, que es inhalado en un 25% por el fumador en la corriente principal. El 75% restante, procedente de la combustión pasiva entre las caladas, pasa a la atmósfera en la corriente secundaria o lateral5. Ambas corrientes han mostrado la presencia de productos perjudiciales para la salud como monóxido de carbono (CO), nicotina y diversos compuestos con capacidad carcinogenética6, aunque la concentración de determinadas sustancias tóxicas es superior en la corriente secundaria7,8 que perjudica al fumador pasivo. De esta forma, alrededor de 53.000 personas fallecen en EE.UU. cada año a consecuencia de la exposición involuntaria al humo del tabaco3 y en España pueden hacerlo 5.000 personas, una cifra similar a la que ocasionan los accidentes de tráfico y superior a la de otros problemas sanitarios de amplia difusión entre la opinión pública (SIDA, etc.)1, aunque la magnitud de este problema no es percibida por la opinión pública. Las enfermedades causadas por el tabaquismo pasivo en la infancia pueden ser consecuencia de la exposición antes de nacer o después del nacimiento, aunque resulta difícil evaluar la trascendencia de cada tipo de exposición, porque la mayoría de las mujeres que fuman durante el embarazo lo siguen haciendo en los años siguientes9. La prevalencia de

Correspondencia: F. Carrión Valero. Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario. Av. Blasco Ibañez, 17. 46010 Valencia. Recibido: 21 de enero de 2002. Aceptado: 14 de febrero de 2002 [Prev Tab 2002; 4(1): 20-25]

tabaquismo entre las mujeres ha aumentado considerablemente10-11, principalmente entre las mujeres en edad fértil, lo que tiene consecuencias ante una gestación. El hábito de fumar puede afectar a todo el marco reproductor, con trastornos en la mujer que pueden influir en posteriores embarazos, enfermedad durante el embarazo con repercusión directa sobre el feto y alteraciones del recién nacido si los padres siguen fumando. También es importante anotar la influencia del tabaquismo del padre sobre la reproducción, por alteraciones en las características del semen, reducción de la fertilidad y como fumador activo que convive con una mujer embarazada no fumadora, a la que hace fumadora pasiva12,13. En el caso de hijos de padres que consumen más de 20 cigarrillos al día y madres no fumadoras, se ha encontrado un efecto negativo sobre el crecimiento ponderal del feto. El embarazo es una situación fisiológica en la que se dan una serie de circunstancias que hacen que el cuidado de la salud sea considerado de una manera muy especial. Sin embargo, es llamativo el elevado porcentaje de mujeres embarazadas que fuma. En un trabajo español14, la prevalencia de tabaquismo al comienzo del embarazo era del 58% y sólo una tercera parte de las mujeres abandonaba el consumo de tabaco durante la gestación. Además, el 24% no reconocía el consejo de su médico para dejar el tabaco. En la literatura existen publicaciones que ponen en evidencia las diferentes manifestaciones de la exposición del feto al humo de tabaco materno15. En este sentido, Jordanov16 encontró que la concentración de cotinina en el líquido amniótico era ocho veces más elevada entre las gestantes fumadoras que entre las no fumadoras.

EL TABAQUISMO PASIVO EN LA INFANCIA En una reciente revisión, publicada en enero de 1999 en la revista Archivos de Bronconeumología17, realizamos

El tabaquismo pasivo en la infancia. Nuevas evidencias. F. Carrión Valero et al.

una revisión de la literatura disponible hasta entonces titulada “El tabaquismo pasivo en la infancia”, donde remitimos al lector interesado. Dado el interés y trascendencia del asunto, el Comité de Redacción de Prevención del Tabaquismo de SEPAR ha considerado de interés una nueva actualización del tema, en lo que se refiere a la bibliografía publicada desde entonces. Tal como poníamos de manifiesto entonces, al conjunto de alteraciones que ocurren en el feto de las gestantes fumadoras se le conoce como Síndrome de tabaco fetal18, que de manera resumida incluye las siguientes consecuencias: • Disminución del peso al nacer, en cuya patogenia se han implicado diversos mecanismos, como los que enunciamos a continuación. 1. Reducción del flujo útero-placentario, que es la causa más importante. 2. Deficiencia de aporte de nutrientes al feto. 3. Deficiencia en el aporte de oxígeno y aumento de CO en sangre, de forma que el feto se encontraría en una situación de hipoxia crónica en el seno materno, 4. Intoxicación por el cadmio presente en el humo del tabaco y 5. Existencia de lesiones placentarias. • Alteraciones endocrinas en el recién nacido. Se ha descrito la presencia de niveles significativamente elevados de determinadas hormonas, en particular al final de la gestación. • Mutaciones del ADN en diferentes tipos celulares, por la existencia de una transferencia de la madre al feto de los numerosos carcinógenos presentes en el humo del tabaco. • Aumento del riesgo de padecer embarazo ectópico, abortos espontáneos, partos prematuros, placenta previa, hemorragias, rotura precoz de membranas y, como consecuencia de todo ello, de la mortalidad perinatal en el 28%. • Riesgo elevado de cáncer en los niños y • Alteraciones en la función pulmonar. Por otro lado, en la infancia, las principales manifestaciones documentadas sobre la exposición involuntaria de los niños al humo de tabaco ambiental son las siguientes: • Enfermedad respiratoria. Una revisión de Strachan y Cook19 evaluó cuantitativamente, en la literatura publicada hasta abril de 1997, la relación entre el tabaquismo de los padres y enfermedades agudas del tracto respiratorio inferior en los niños preescolares (0-3 años), encontrando un riesgo aumentado entre los hijos de fumadores (odds ratio 1,57 en el caso de tabaquismo de alguno de los padres, 1,72 en el tabaquismo materno y 1,29 en el tabaquismo de otros miembros de la

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casa cuando la madre no fumaba). Todo ello, según los autores, sugiere una relación causal. Con respecto a los niños escolares (≥4 años)20 también se ha encontrado un riesgo aumentado y una probable relación causa-efecto (ante la presencia de algún padre fumador, odds ratio 1,21 en el asma, 1,24 para la existencia de sibilantes, 1,40 de tos crónica, 1,35 de expectoración crónica y 1,31 de dificultad respiratoria). Por otro lado, una revisión de los estudios sobre asma después del primer año de vida21, demostró que el tabaquismo materno incrementaba tanto su incidencia (odds ratio 1,31 hasta la edad de 6 años, y 1,13 a partir de entonces) como su gravedad. • Menor peso en la infancia. • Mayor tasa de absentismo escolar. • Enfermedad otorrinolaringológica. Se ha sugerido la existencia de una relación causal entre el tabaquismo de los padres y la presencia enfermedades del oído medio. En este sentido, Strachan y Cook22 obtuvieron un odds ratio de 1,48 para el diagnóstico de otitis media recurrente y de 1,21 para el de supuración del oído medio. • Cáncer en adultos. • Peor dieta. En un trabajo de Rodríguez Manzanilla realizado en Soria23, al analizar los aspectos higiénico-culturales del entorno familiar vinculados a la dieta de escolares de seis años de edad, mediante análisis multivariado identificó la circunstancia del padre fumador como factor de riesgo de peor dieta (odds ratio 3,3). • Muerte en la infancia. El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) se define como la muerte repentina de un lactante que permanece sin explicar por los datos clínicos, de necropsia y después de inspeccionar en lugar donde sucedió24. En EE.UU., con 2529 casos en el año 1998, representa tercera causa de mortalidad infantil25. En estudios epidemiológicos se han identificado diversos factores de riesgo, relacionados con el embarazo o postnatales. Entre ellos el tabaquismo materno representa una de las causas evitables más importantes, que de hecho dobla el riesgo de padecer SMSL. De esta manera, en el supuesto de que un tercio de las mujeres fumaran durante y después del embarazo, el 25% de todos los casos de SMSL podría ser atribuido a dicho tabaquismo. Con el propósito de facilitar una revisión sistemática y cuantitativa de la evidencia epidemiológica que relaciona el tabaquismo de los padres y el SMSL, Anderson y Cook24 encontraron que aumentaba dos veces el riesgo (odds ratio 2,08 en el tabaquismo materno prenatal y 1,94 en el postnatal).

EL TABAQUISMO PASIVO EN LA INFANCIA. NUEVAS EVIDENCIAS Los principales artículos publicados desde enero de 1999, los podemos clasificar en distintos aspectos que analizamos a continuación (Tabla I): Magnitud y trascendencia del problema En un amplísimo trabajo realizado en Italia por Agabiti et al27, se ha estimado que el 15% (IC 95% 12-19%) de los casos de asma en niños de 6-7 años y el 11% (IC 95% 8,3-14%) en adolescentes de 13-14 años es atribuible al tabaquismo de los padres. Ingresos hospitalarios En un reciente estudio español (Cantabria)28, el tabaquismo materno fue capaz de aumentar el riesgo de hospitalización por enfermedades del tracto respiratorio en niños de hasta 2 años de edad (riesgo relativo 1,79; IC 95% 1,03-3,11), después de ajustar los resultados para distintos factores de confusión. Función pulmonar En la infancia el tabaquismo materno impide el normal desarrollo y función de la vía aérea, y es causa importante y evitable de limitación. En una serie de 100 niños nacidos sanos, Dezateux et al29 lo identificaron como predictor independiente de reducción de la conductancia específica de la vía aérea al final de la espiración (sGawEE) al primer año de vida. Por otro lado, destacamos un interesante artículo publicado por Gilliland et al30 que, con el propósito de investigar cómo influyen el tabaquismo materno durante el embarazo y la exposición postnatal al humo de tabaco ambiental en la función pulmonar de los niños, estudiaron retrospectivamente a 3.357 niños escolares no fumadores utilizando categorías mutuamente excluyentes. El 19,5% de los niños presentaban el antecedente de exposición al tabaquismo materno durante el embarazo y el 41,2% al humo de tabaco ambiental en sus casas, mientras que el 56,2% no habían sido expuestos. La exposición intrauterina al tabaquismo materno se asoció a una reducción de los valores de algunas pruebas de función pulmonar, principalmente entre las medidas relacionadas con los flujos de las pequeñas vías aéreas. Aunque las alteraciones en la función pulmonar también se observaron en los niños con exposición al humo de tabaco ambiental doméstico, el porcentaje de cambio fue mucho menor y, en gran medida, explicado por la exposición intrauterina, lo que sugiere que ésta tiene un efecto independiente sobre los flujos de la pequeña vía aérea.

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Gran trascendencia Más ingresos hospitalarios Peor función pulmonar Peor evolución del asma bronquial Mayor riesgo de enfermedad meningocócica Mayor riesgo de cáncer Mayor mortalidad Otras consecuencias

TABLA I. Consecuencias sanitarias del tabaquismo pasivo en el embarazo y la infancia. Evidencias desde enero de 1999.

En el mismo sentido, Schwartz et al31 estudiaron durante 3 meses a un grupo de niños finlandeses de 7 a 12 años de edad, que presentaban sintomatología (74 asmáticos y 95 con tos). En el caso de los asmáticos, la exposición al humo de tabaco ambiental durante el estudio se asoció a una reducción de los valores del PEFR de 41 L/minuto por las mañanas y 42 L/minuto por las tardes, con un efecto dosis-dependiente. Además, la exposición al humo de tabaco ambiental el día previo, resultó un factor de riesgo para la utilización de broncodilatadores (RR 10,3; IC 95% 1,3-83,7) o presentar tos (RR 12,4; IC 95% 2,4-63,3) en un día determinado. Asma e hiperreactividad bronquial Gilliland et al32 han realizado un amplio estudio que incluye a 5762 niños escolares residentes en California, la mayoría con 10 o menos años de edad. La prevalencia de asma fue mayor entre los niños expuestos al tabaquismo materno durante el embarazo que entre los niños no expuestos; también fue mayor en aquellos expuestos al humo de tabaco ambiental que en los no expuestos. La exposición in utero al tabaquismo materno aumentó la prevalencia de asma (odds ratio 1,8; IC 95% 1,1-2,9), de asma con síntomas actuales (OR 2,3; IC 95% 1,3-4,0), de sibilantes persistentes (OR 3,1), de ataques de sibilantes que causan disnea (OR 2,4) y de asma que requirió fármacos (OR 2,1), despertares nocturnos (OR 3,2) o visitas al Servicio de Urgencias (OR 3,4) en los 12 meses previos. De acuerdo con estos hallazgos, más que como factor inductor de asma, el humo de tabaco ambiental actuaría como cofactor junto a otras agresiones (por ejemplo infecciones intercurrentes) para un trigger de ataques con sibilantes; mientras que la exposición intrauterina aumentaría la prevalencia de asma. En este sentido, los autores estiman que la eliminación de esta exposición in utero al tabaquismo materno podría prevenir entre el 5 y el 15% de los casos de asma en los niños. Por otro lado, en un estudio prospectivo de 499 niños de padres asmáticos o alérgicos, mediante análisis multi-

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variado Gold et al33 encontraron que el tabaquismo materno durante el embarazo casi duplicaba el riesgo de padecer dos o más episodios de sibilantes en el primer año de vida (RR 1,83; IC 95% 1,12-3). Enfermedades infecciosas En un trabajo realizado por Kriz et al34 en la República Checa sobre 68 niños menores de 15 años con enfermedad meningocócica invasiva y 135 controles, la presencia de esta enfermedad mostró una fuerte influencia con el tabaquismo de los padres (después de ajustar los resultados para factores socioeconómicos que también influyen en el riesgo, RR 3,5 para el tabaquismo de la madre y 3,2 para el tabaquismo del padre). Entre los controles fumaban el 19% de las madres, el 33% de los padres y en el 10% ambos, frente al 50, 63 y 40% respectivamente en el grupo de los casos. También se comprobó una relación dosis respuesta positiva, de forma que comparado con las casas en las que no se fumaba, el riesgo relativo era 1,86 para 1-9 cigarrillos, 2,74 para 10-19 cigarrillos y 4,16 para 20 o más cigarrillos. Por otro lado, debido a que el análisis de la literatura es consistente con estos resultados35-39, parece razonable afirmar que tanto la mejora de las condiciones sociales como la reducción del tabaquismo de los padres son intervenciones muy apropiadas para reducir la incidencia de estas enfermedades. Cáncer en niños y adultos En este apartado destacamos el metaanálisis publicado recientemente por Bofetta et al40. Los autores identificaron más de 30 estudios que investigaron la asociación entre exposición al tabaquismo materno durante el embarazo y de cáncer infantil. Globalmente el estudio muestra un pequeño aumento de riesgo de todas las neoplasias (RR 1,10; IC 95% 1,03-1,19, basado en 12 estudios), pero no de neoplasias específicas como leucemias o tumores del sistema nervioso central. Por el contrario, los resultados de la exposición al tabaco paterno sugiere una asociación con el diagnóstico de tumores cerebrales (RR 1,22; IC 95% 1,05-1,40, basado en 10 estudios) y linfomas (RR 2,08; IC 95% 1,083,98, basado en 4 estudios). En cuanto a la relación entre el cáncer de pulmón en adultos y tabaquismo pasivo en la infancia, el metaanálisis basado en 11 estudios no mostró evidencia de aumento de riesgo (RR 0,91; IC 95% 0,8-1,05). Mortalidad En un interesante trabajo danés41 que incluyó a 25.102 niños, la exposición intrauterina al humo de tabaco duplicó tanto el riesgo de nacer muerto (OR 2; IC 95% 1,4-2,9)

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como la mortalidad infantil en el primer año de vida (OR 1,8; IC 95% 1,3-2,6). Afortunadamente, entre los niños de las mujeres que dejaron de fumar en el primer trimestre del embarazo, el riesgo fue similar al de los hijos de madres no fumadoras. En el estudio hubo 63 recién nacidos muertos entre las 17.599 no fumadoras (0,36%) y 53 entre las 7.503 fumadoras (0,71%), y la mortalidad infantil ascendió a 69 casos (0,39%) y 54 casos (0,72%) respectivamente. Los autores apuntan que ante una prevalencia del 30% de mujeres gestantes fumadoras como la que encontraron, si todas ellas dejaran de fumar antes de la semana 16 se evitarían el 25% de todos los recién nacidos muertos y el 20% de las muertes infantiles en el primer año de vida. Por otro lado, aunque previamente se había documentado una relación entre tabaquismo en el embarazo y mortalidad infantil, existía la posibilidad de que esta aparente asociación pudiera ser explicada por diferencias entre fumadores y no fumadores en la clase social o en otros factores del estilo de vida. En este estudio41 las conclusiones no cambiaron después de ajustar los resultados, mediante en un modelo de regresión logística, para el sexo, la talla y el peso del niño, así como para la edad, número de embarazos, situación marital u ocupacional, nivel educativo e ingesta de alcohol y cafeína durante el embarazo por la madre. Así, al poder relacionar causalmente al tabaquismo materno con este aumento de la mortalidad infantil, por medio de intervenciones dirigidas a disminuir el número de embarazadas fumadoras es posible reducir el número de muertes infantiles, lo que desde nuestro punto de vista debería ser una prioridad sanitaria. Otras alteraciones En un estudio español realizado en Pamplona, Mata et al42 han documentado que los niños fumadores pasivos tienen un riesgo 5 veces mayor de padecer necrosis aséptica de la cabeza femoral (enfermedad de Legg-Calve-Perthes) que los niños no expuestos al humo de tabaco ambiental (odds ratio 5,32; IC 95% 2,92-9,69). El 78,9% de los niños con la enfermedad (71 de 90) eran fumadores pasivos frente al 43,2% de los que no la padecían (79 de 183) (p = 0,00000). Por otro lado, de acuerdo con los datos de Dollberg et al43, el número medio de células rojas nucleadas en sangre en las 12 primeras horas de vida es muy superior entre los hijos de mujeres fumadoras pasivas que entre los controles, hijos de mujeres no fumadoras pasivas (357 x 106/L frente a 237 x 106/L). Esta situación viene a demostrar, una vez más, que el tabaquismo en el embarazo tiene efectos negativos en la oxigenación fetal. En el análisis de regresión stepwise que incluía la puntuación del test de Apgar,

la edad gestacional y el tabaquismo pasivo como variables independientes, sólo el tabaquismo pasivo mostró una correlación significativa con el número de células. En definitiva, las nuevas evidencias insisten en las graves consecuencias del tabaquismo pasivo en el embarazo y en la infancia, y deberían animar a todos los sectores implicados a tomar medidas decididas a proteger, de una vez por todas, la salud de las personas más indefensas: los niños.

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REVISIÓN

Impacto del consumo de tabaco en la morbimortalidad respiratoria J. Fernández Francés Neumólogo del Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid

El consumo de tabaco es la causa de muertes potencialmente evitables más frecuente en el mundo. Si consideramos en los Estados Unidos en 1990, el 19% del total ocurridas en ese año se pueden atribuir al consumo de tabaco, lo que supone un total de 400.0001 (Tabla I). Se estima que en la década de los 90, sólo en el mundo occidental el consumo de tabaco fue responsable de 21 millones de fallecimientos2. Más de la mitad de ellas ocurren en sujetos ente los 35 y los 69 años. Para un esperanza de vida próxima a los 80 años supone una pérdida media de 23 años de vida3. Aproximadamente la mitad corresponden a enfermedades respiratorias3 (Tabla II), que son las que vamos a analizar con cierto detalle. Sólo será objeto de discusión la inhalación directa del humo de tabaco y, con la excepción del análisis de la exposición ambiental durante la infancia por su influencia en el desarrollo de la función pulmonar, no vamos a analizar las consecuencias del tabaquismo pasivo.

TABACO Y EPOC La función pulmonar, medida como FEV1, experimenta un crecimiento constante desde el nacimiento hasta los 15-25 años. Se produce entonces una meseta hasta los 35 años, desde los cuales el FEV1 disminuye a un ritmo de 25 a 30 mL/año. Por tanto, a una obstrucción crónica al flujo aéreo se puede llegar bien por un insuficiente desarrollo funcional durante la infancia y juventud, bien por una pérdida acelerada de función pulmonar en la edad adulta o por una combinación de ambas (Figura 1). Vamos a ver las con-

Correspondencia: J. Fernández Francés. S. Neumología. Hospital Severo Ochoa. Avda. de Orellana s/n. 28911 Leganés. Madrid Recibido: 21 de enero de 2002. Aceptado: 6 de febrero de 2002 [Prev Tab 2002; 4(1): 26-32]

Causa

Nº muertes

Tabaco Dieta Alcohol Infecciones Tóxicos Tráfico Drogas

400.000 300.000 100.000 90.000 60.000 25.000 20.000

19 14 5 4 3 1 <1

TABLA I. Mortalidad atribuible al tabaco. Tomado de referencia 1.

Enfermedad

Nº muertes

Enfermedades cardiovasculares

179.820

Cáncer de pulmón

119.920

Otros cánceres

31.402

Enfermedades respiratorias

84.475

TABLA II. Mortalidad atribuible al tabaco. Tomado de referencia 3.

secuencias de la exposición al humo de tabaco en cada una de estas etapas. Efecto de la exposición intraútero Diferentes estudios(4-7) coinciden en señalar como la función pulmonar de los recién nacidos se ve adversamente afectada por la exposición intraútero al humo de tabaco materno (Tabla III). Diversas medidas relacionadas con obstrucción al flujo aéreo en recién nacidos, como el flujo máximo a capacidad residual funcional o como el tiempo hasta alcanzar el pico de flujo espiratorio a volumen corriente están significativamente descendidas con respecto a los controles.

Impacto del consumo de tabaco en la morbimortalidad respiratoria. J. Fernández Francés

EVOLUCIÓN FUNCIONAL FEV1 % 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Autor

Parámetro

Cita

Stick Loudrup Carlsen Hanrahan Tager

461 804 108 159

tPTEF/tE tPTEF/tE Vmax FRC Vmax FRC

Lancet 1996 ERJ 1997 ARRD 1992 AJRCCM 1995

TABLA III. Efecto de la exposición intrautero.

No fumador Fumador susceptible Ex-fumador

80 Años

Autor

Nº

Síntomas

OR Cita

Azizi Bland Chen Dijkstra Duff Forastiere

15.017 6.000 3.285 832 966 3.092

Enf. respiratoria Tos Enf. respiratoria Tos Sibilancias Tos

2,6 1,4 4,8 2,5 4,7 1,8

Int J Epidemiol 1991 Arch Dis Child 1978 AJRCCM 1994 ARRD 1990 Pediatrics 1993 Int J Epidemiol 1992

FIGURA 1. Evolución funcional.

TABLA IV. Exposición en la infancia.

Efecto de la exposición al humo de tabaco en la infancia Existe una amplia evidencia(8-13) que demuestra que la exposición ambiental al humo del tabaco tiene efectos deletéreos sobre la salud respiratoria. Varios estudios coinciden en señalar un aumento de morbilidad respiratoria debida a la exposición ambiental del humo de tabaco en niños (Tabla IV). El estudio de Chen es especialmente relevante10, pues ninguna madre era fumadora, lo que permite eliminar el riesgo debido a la exposición intraútero, y atribuir todo el efecto a la exposición ambiental. Además se demuestra en este estudio una relación dosis-respuesta. Un meta-análisis de más de 50 publicaciones encuentra para niños menores de 3 años una odds ratio para sufrir infecciones respiratorias de 1,72 cuando la madre es fumadora y de 1,29 cuando lo son otros miembros de la familia14. De mayor importancia se pueden considerar los efectos sobre la función pulmonar. Se ha encontrado un descenso del 2,4% en el FEF25-7515 y del 1,5% en el cociente FEV1/FVC16 como consecuencia de la exposición ambiental al humo de tabaco en niños. Por otro lado, se ha visto como la exposición al humo de tabaco aumenta la hiperreactividad bronquial incluso en ausencia de asma17. El resultado neto es una reducción en el FEV1 entre el 1 y el 5% a los 14 años18. El tabaquismo activo en la adolescencia supone un descenso adicional entre un 5 y un 10%19. En conjunto esto supone que la exposición al humo de tabaco en los primeros años de vida predispone al desarrollo de obstrucción crónica al flujo aéreo.

Exposición al humo de tabaco en la edad adulta El humo de tabaco es con gran diferencia la causa más frecuente de tos productiva crónica en adultos, siendo la prevalencia 3 veces mayor en varones fumadores20 existiendo además una clara relación dosis-respuesta que se pone ya de manifiesto en la adolescencia9. La relación ente la producción de esputo y la función pulmonar es compleja, pues mientras los estudios iniciales no pudieron ponerla de manifiesto21 los más recientes encuentran una débil asociación22. El desarrollo de la función pulmonar ya ha sido comentado. El humo del tabaco afecta a este desarrollo en cualquier momento que se produzca la exposición. Ya se ha analizado su influencia durante la infancia. Después de los 35 años el tabaquismo es el mejor predictor de pérdida acelerada de función pulmonar, aunque la correlación ente el FEV1 y la cuantía de la exposición es débil23. Sólo el 15% de grandes fumadores desarrollan obstrucción crónica al flujo aéreo, exhibiendo una pérdida anual de FEV1 de hasta 150 mL24. Los estudios iniciales no encontraron relación entre la frecuencia de agudizaciones y el deterioro funcional24, aunque recientemente el Lung Health Study demuestra que sólo en fumadores la frecuencia de reagudizaciones se asocia a mayor deterioro funcional25. Desde hace 30 años se intenta encontrar la forma de identificar a los fumadores susceptibles. Aunque los trabajos iniciales fueron poco alentadores, otros más recientes parecen indicar lo contrario. La práctica de espirometrías seriadas permite detectar a los pacientes con una mayor pérdida de función pulmonar26,27. Un trabajo en el cual un grupo

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

de fumadores y exfumadores de mediana edad fueron seguidos durante 13 años encontró que el 82% de los que tenían un cociente FEV1/FVC normal al inicio también lo tuvieron al finalizar el estudio28. De los fumadores con un cociente FEV1/FVC basal bajo, sólo el 10% exhibieron una pérdida acelerada de función pulmonar, el 80% de los cuales tenían alterada la pendiente de la curva de lavado de nitrógeno o un volumen de cierre elevado. Este estudio sugiere que los fumadores de mediana edad que mantienen una espirometría normal tienen un riesgo muy bajo de desarrollar EPOC, y que los sujetos con leves alteraciones funcionales sólo tienen un riesgo elevado si muestran alteraciones en los test de función de las pequeñas vías aéreas. El abandono del hábito tabáquico hace que las tasas de pérdida de función pulmonar se igualen a las de los no fumadores24,29. Esto implica que las alteraciones funcionales presentes no son reversibles. Por otro lado, no se dispone de datos que permitan extrapolar estos resultados a los pacientes con severa obstrucción crónica al flujo aéreo. Los pacientes del Lung Health Study tenían un FEV1 del 78% del teórico29. Existe una teoría para explicar porqué en estos pacientes más severos persistiría una pérdida acelerada de función pulmonar aún en ausencia de exposición al humo del tabaco, según la cual la rotura de uniones alveolares con la vía aérea produce una sobredistensión alveolar y una distribución desigual de la retracción elástica sobre la misma, lo que lleva a ulteriores roturas de estas uniones y a mayor deterioro funcional30. Algunos datos indirectos del estudio ISOLDE apoyarían esta hipótesis31, pues alrededor de la mitad de los participantes eran exfumadores con un FEV1 del 50% del teórico, y en ellos no se demostró reducción de la pérdida acelerada de función pulmonar.

rior al de la exposición ocupacional en la población general. Diversos estudios posteriores confirmaron y ampliaron estos datos33 demostrando la relación dosis-respuesta, la reducción del riesgo en exfumadores, los riesgos del tabaquismo pasivo, el efecto multiplicativo con la exposición al asbesto y la agregación familiar. Un reciente estudio británico ayuda a comprender algunos aspectos poco claros, como el efecto del tabaco bajo en nicotina o el efecto de la abstinencia a largo plazo sobre el riesgo de cáncer34. El trabajo relacionó dos estudios casocontrol realizados con 40 años de diferencia con la tendencia en el hábito tabáquico y en la tasa de abandono. En 1950 se analizaron 1.465 casos de cáncer de pulmón menores de 75 años comparados con 1.465 controles; en 1990 se incluyeron 982 casos y 3.185 controles de igual edad, sexo y lugar de residencia. Los resultados más interesantes fueron que el riesgo en exfumadores (hasta 30 años sin fumar) no se igualó al de los no fumadores en varones, pero sí en mujeres a los 20 años de abstinencia. Sin embargo, lo más relevante para los fumadores es que el riesgo se empieza a reducir desde el primer momento en que se abandona el hábito. El otro aspecto interesante fue que el riesgo acumulado de cáncer de pulmón aumentó, aunque lo hizo a expensas del grupo de edad entre los 55 y los 74 años, reflejando la mayor exposición al humo del tabaco en este grupo de edad en la actualidad, pues es poco probable que en 1950 los sujetos de esta edad se hubieran visto expuestos a una cantidad acumulada de humo de tabaco similar a la actual. Sin embargo, en el grupo de edad más joven la mortalidad por cáncer se redujo a la mitad, sugiriendo un riesgo reducido de la exposición en la actualidad comparado con los años 50. Esto podría indicar un menor riesgo de cáncer del tabaco con bajo contenido en nicotina y alquitrán.

TABACO Y CÁNCER DE PULMÓN OTRAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Hace ya cerca de 40 años que el informe del Surgeon General advirtió de los efectos deletéreos de la inhalación de humo de tabaco sobre la salud, y en concreto sobre el riesgo de padecer cáncer de pulmón32, confirmando que existe una relación causal ente el hábito tabáquico y el carcinoma broncogénico cuya importancia supera abrumadoramente a la de otros factores conocidos; el riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón aumenta con la duración del hábito y con el número de cigarrillos fumados al día y disminuye con la abstinencia; el riesgo de cáncer de pulmón en fumadores de pipa y de puros es mayor que el de los no fumadores, pero muy inferior al de fumadores de cigarrillos; y, por último, la importancia del hábito tabáquico como factor de riesgo de cáncer de pulmón es muy supe-

Infecciones Diversas infecciones respiratorias son más frecuentes en fumadores: coriza35, gripe36, tuberculosis37, neumonía38 y neumonía varicelosa39. Los efectos inflamatorios del humo del tabaco junto con su interacción con el sistema inmune parecen ser los responsables de esta mayor susceptibilidad a las infecciones. Se han descrito los siguientes40. En el lavado broncoalveolar: • Incremento en el nº total de células recuperadas. • Incremento en el nº de macrófagos y de neutrófilos. • Incremento en el cociente CD4/CD8. • Alteración del tamaño y la morfología de los macrófagos.

Impacto del consumo de tabaco en la morbimortalidad respiratoria. J. Fernández Francés

• Reducción de la función presentadora de antígenos • Incremento de interleuquinas proinflamatorias IL-1 beta e IL-8. • Disminución de la respuesta mitógena de los linfocitos. • Incremento en los niveles de inmunoglobulinas. En sangre periférica: • Incremento en el número total de neutrófilos. • Incremento en el numero de linfocitos CD8+. • Depresión en la función natural-killer. Otra enfermedad que se ve afectada negativamente por el consumo de tabaco es la hemorragia alveolar en la enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular41, provocada por autoanticuerpos dirigidos contra la membrana basal glomerular y alveolar. El riñón está invariablemente afectado, mientras que el pulmón lo hace en el 60-80% de los casos. El término síndrome de Goodpasture se aplica a los pacientes que tienen tanto glomerolunefritis como hemorragia alveolar. Estos autoanticuerpos van dirigidos contra el dominio alfa-3 del colágeno tipo IV, presente en la membrana basal glomerular, la membrana alveolo-capilar y otros tejidos. Si sólo se ven afectados el riñón y el pulmón se debe a que sólo sus membranas están accesibles a los autoanticuerpos: en el glomérulo porque su endotelio es fenestrado, y en el pulmón en virtud de alteraciones en la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar. Este es el mecanismo por el cual el humo de tabaco predispone a la afectación pulmonar en este síndrome. El tabaquismo es el principal factor de riesgo para presentar neumotórax espontáneo42. En este amplio estudio sueco el riesgo relativo en varones fumadores fue 22, y en mujeres 9, existiendo además relación dosis-respuesta. Se ha documentado que el abandono del hábito de fumar se asocia con una reducción del riesgo de recidiva43. La histiocitosis de células de Langerhans es una enfermedad pulmonar intersticial poco frecuente fuertemente asociada a la inhalación del humo de tabaco44. Su pronóstico es variable, oscilando entre la resolución espontánea y la progresión hacia enfermedad pulmonar terminal. El abandono del hábito tabáquico es la medida terapéutica de elección, tratamiento cuya eficacia se ha documentado recientemente45. La enfermedad pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis respiratoria es una entidad exclusiva de fumadores. La inflamación peribronquilar crónica es una hallazgo universal en fumadores, habitualmente sin transcendencia clínico-funcional. Sin embargo, un pequeño porcentaje de estos pacientes desarrolla una enfermedad intersticial sintomática con afectación peribronquiolar más severa46. El diagnóstico se establece por biopsia y el pronóstico es bueno.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

El tratamiento de elección es la supresión del hábito tabáquico47. Los esteroides pueden ser útiles, pero no hay ensayos controlados que avalen su empleo sistemático en esta enfermedad. La relación entre la fibrosis pulmonar idiopática y el consumo de tabaco se sospecha desde hace décadas. Los trabajos iniciales de Carrington48 encontraron una fuerte asociación entre el hábito tabáquico y la neumonía intersticial usual (NIU) y la descamativa (NID), siendo fumadores el 71% de pacientes con NIU Y el 90% de los que padecían NID, aunque muchos de los casos fueron posteriormente reclasificados como enfermedad pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis respiratoria. El estudio más amplio y reciente sobre la enfermedad encuentra un odds ratio de 1,6 para los fumadores, sin relación dosis-respuesta49. La relación, por tanto, es poco clara. Tampoco se ha demostrado de forma convincente que el tabaquismo afecte negativamente a la evolución de la enfermedad. La asbestosis es una fibrosis pulmonar crónica y progresiva fruto de la inhalación de fibras de asbesto. La mayoría de los estudios acerca de la relación entre el tabaquismo y la exposición al asbesto se han centrado en su efecto sinérgico sobre el riesgo de cáncer de pulmón. Cuando se analizó la relación entre tabaquismo y asbestosis se encontró una relación significativa en nueve de once estudios publicados hasta 198450. Un inconveniente común a todos ellos es que el diagnóstico de asbestosis se hizo por métodos radiológicos, si se encontraba la presencia de opacidades irregulares de pequeño tamaño, las cuales pueden ser originadas también por la inhalación de humo de tabaco. Uno de los pocos estudios que incluyó el examen histológico para confirmar el diagnóstico de asbestosis no pudo establecer esta relación51. A pesar de estas importantes limitaciones, existe una amplio consenso entre los expertos en considerar que el tabaquismo tiene un efecto aditivo con la exposición al asbesto en el desarrollo de asbestosis40. La fibrosis pulmonar asociada a la artritis reumatoide (AR) es una de las manifestaciones pulmonares de esta conectivopatía. El hábito tabáquico se asocia con un riesgo aumentado de padecer tanto AR como fibrosis pulmonar asociada a AR. El riesgo relativo de padecer AR fue de 2,6 para exfumadores y de 3,8 en fumadores comparados con los no fumadores52. Un amplio estudio en pacientes con AR no seleccionados en virtud de síntomas pulmonares o enfermedad pulmonar conocida encontró una fuerte asociación entre tabaquismo y fibrosis pulmonar asociada a AR, definida desde el punto de vista radiológico-funcional, incluyendo una clara relación dosis-respuesta53. El papel que desempeña el humo del tabaco en la patogénesis de la fibrosis pulmonar asociada a AR es desconocido.

TABACO Y COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS Diferentes estudios han estudiado la posible relación entre el hábito tabáquico y la presencia de complicaciones pulmonares postoperatorias. Muchos de ellos adolecen de diferentes inconvenientes, como escaso número de casos, ausencia de control de función pulmonar, análisis retrospectivo y diferentes definiciones de complicaciones postoperatorias. Vamos a analizar los más relevantes. Un estudio prospectivo sobre más de 400 pacientes sometidos a cirugía abdominal electiva investigó los factores de riesgo para la aparición de atelectasia o neumonía durante al menos dos o más días del postoperatorio54. En el análisis multivariante, sólo 5 factores de riesgo alcanzaron significación estadística: edad >60 años, índice de masa corporal (IMC) >27, historia de cáncer, fumar en las últimas 8 semanas y localización quirúrgica. No se realizó espirometría, en un intento de analizar aquellos datos de fácil acceso en cualquier ocasión y centro sanitario. Sin embargo, el mismo autor en un intento de validar el modelo en 276 pacientes, sólo pudo predecir el 55% de las complicaciones, y en el nuevo modelo de regresión logística emanado de esta cohorte no aparece el consumo de tabaco55. Se necesitan más trabajos para validar el modelo predictivo en un mayor número de instituciones. En otro trabajo prospectivo en el que se analizaron 200 pacientes consecutivos sometidos a cirugía de revascularización coronaria se encontró que los fumadores presentaron un 33% de complicaciones, por un 14,5% los exfumadores de más de 8 semanas y un 11,9% los no fumadores56. Un hallazgo interesante fue que el dejar de fumar en las 8 semanas previas a la cirugía incrementó la cifra de complicaciones hasta el 57%. En el análisis multivariante, los únicos factores de riesgo que alcanzaron significación estadística fueron el número de días sin fumar, el FEV1 y el empleo de enfluorane como agente anestésico. Otro trabajo más reciente confirmó estos resultados, tanto en lo referente al riesgo de los fumadores como al riesgo de abandonar el hábito en las 8 semanas previas a la cirugía57. Dos factores se han propuesto para explicar porqué el abandono de consumo de tabaco en las últimas 8 semanas precirugía incrementa el riesgo de complicaciones: el aumento transitorio en la producción de esputo y el síndrome de abstinencia tras la retirada de la nicotina. En conjunto, y aunque no existen ni es probable que se hagan ensayos prospectivos y aleatorizados acerca de esta cuestión la evidencia disponible sugiere que el abandono del hábito tabáquico 8 semanas antes de la cirugía reduce

el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. Si se abandona dentro de las 8 semanas previas, es previsible que los beneficios de la abstinencia a largo plazo superen ampliamente al aumento del riesgo de complicaciones leves en el postoperatorio.

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Impacto del consumo de tabaco en la morbimortalidad respiratoria. J. FernĂĄndez FrancĂŠs

TEMA DE ACTUALIDAD

Bases moleculares de la adicción a la nicotina R. González Sarmiento Unidad de Medicina Molecular-Departamento de Medicina. Instituto de Neurociencias de Castilla y León (INCYL). Universidad de Salamanca

INTRODUCCIÓN El uso del tabaco en adultos se ha ido reduciendo progresivamente en la sociedad norteamericana durante la última década del siglo XX; no obstante, y a pesar de los intensivos esfuerzos realizados por las autoridades americanas por prevenir y tratar la dependencia a la nicotina, esta reducción se ha ido estabilizando en los últimos años, y hasta un 26% de los americanos mayores de 17 años continuaba fumando en el año 19961. Una posible explicación a este fenómeno es que, a medida que el consumo del tabaco se reduce como consecuencia de la presión social, se selecciona un segmento de la población en la que los factores hereditarios desempeñan un papel fundamental. Es más, diferentes estudios en gemelos muestran que existen factores hereditarios que influyen en hasta un 50% de los fumadores2-4. Por otra parte, se ha postulado la existencia de una base genética compartida entre la adicción a la nicotina y la adicción a otras drogas como el alcohol5, e incluso entre el hábito de fumar y la depresión6. Actualmente está bien documentado que los efectos placenteros del consumo del tabaco están estrechamente ligados a la estimulación de las vías dopaminérgicas cerebrales y, aunque la naturaleza exacta de estas vías de señalización no son bien conocidas, hoy se considera que son comunes a diferentes drogas como opiáceos, cannabis, alcohol e incluso cocaína7. Además de la dopamina, la serotonina, la noradrenalina, el ácido gammma-amino-butírico (GABA) y el glutamato también han sido implicados en el fenómeno de la adicción a la nicotina8. Correspondencia: Dr. R. González Sarmiento. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Miguel de Unamuno. 37007 Salamanca. Recibido: 10 de enero de 2002. Aceptado: 22 de enero de 2002 [Prev Tab 2002; 4(1): 33-36]

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También parecen desempeñar un papel en el desarrollo de la adicción a la nicotina la capacidad de metabolización de la nicotina, proceso que tiene lugar fundamentalmente en el hígado y en el que intervienen enzimas de la familia de los citocromos P450 que catalizan la conversión de nicotina en cotinina9. El gran desarrollo de la genética molecular a finales del siglo pasado, ha permitido desvelar la secuencia del genoma humano10,11 y está permitiendo caracterizar más rápidamente los genes que codifican las proteínas implicadas en los circuitos de adicción a drogas y en el metabolismo de la nicotina.

POLIMORFISMOS DEL DNA La base estructural del genoma humano es el ácido desoxiribonucléico (DNA). Aunque el genoma de los individuos de una misma especie es básicamente similar, hoy sabemos que el orden en el que están los 3.000 millones de nucleótidos (G, A, C, T) que constituyen el genoma humano es único para cada individuo. La única función del genoma humano es transmitir información para la síntesis de proteínas de una generación a otra. La información para la síntesis de proteínas está contenida en unas unidades dentro del DNA, que denominamos genes y que están formados por nucleótidos. Al analizar el genoma humano se ha comprobado que alrededor del 90% de los nucleótidos no contiene información para la síntesis de proteínas, es decir, que no forman parte de los genes, o lo que es lo mismo, que los genes ocupan menos del 10% del genoma humano. El DNA no es una estructura estática, sino que sus nucleótidos cambian de generación en generación, e incluso en un individuo cada vez que una célula se divide. Estos cambios se denominan mutaciones y se producen por errores de la enzima encargada de duplicar el DNA cada vez que

la célula se divide (DNA polimerasa), o por la acción de agentes ambientales como la luz ultravioleta del sol o los agentes contaminantes. Dado que los genes constituyen menos del 10% del DNA, la mayoría de las mutaciones no suelen modificar las proteínas del individuo y, por lo tanto, no tienen repercusión en el fenotipo. Cuando las mutaciones ocurren en los genes, pueden ser beneficiosas y, de hecho, la evolución de las especies es consecuencia de la acumulación de mutaciones en los genes. Estas mutaciones son el origen de la diversidad de las especies y de la diversidad de los individuos dentro de una misma especie. Es decir, que el color de los ojos, la altura, el tamaño de las manos, etc., reflejan mutaciones en el DNA que se han perpetuado en los individuos. Cuando las mutaciones ocurren en genes que codifican proteínas imprescindibles para el funcionamiento de las células, aparecen las enfermedades hereditarias, y cuando estas mutaciones aparecen en las células de un individuo adulto pueden ser las responsables de la aparición del cáncer. Cuando al estudiar una determinada región del genoma en varios individuos, encontramos diferentes nucleótidos en una posición, decimos que esa región es polimorfa. Como hemos señalado anteriormente, estos polimorfismos pueden encontrarse en los genes o en las regiones intergénicas. Durante la meiosis se produce un entrecruzamiento entre los cromosomas que permite el intercambio de material genético entre los dos cromosomas homólogos. Este intercambio de material genético supone que las regiones del genoma más próximas entre sí tienen más posibilidades de mantenerse juntas, lo que se denomina desequilibrio de ligamiento. La importancia de este fenómeno es que algunos polimorfismos localizados fuera de los genes se heredan ligados a los mismos, de manera que, al estudiar los polimorfismos estamos estudiando indirectamente los genes próximos. Por otra parte, algunos polimorfismos localizados dentro de los genes se asocian con cambios muy sutiles de la función de la proteína, de manera que su repercusión en el individuo es muy pequeña y sólo cuando se asocian varios cambios podemos detectar alteraciones en el fenotipo. La caracterización de nuevos polimorfismos del genoma está permitiendo asociar regiones cromosómicas con determinados caracteres fenotípicos. Así, diferentes estudios llevados a cabo hasta el momento han permitido localizar varias regiones del genoma, en los cromosomas 2, 5, 9, 11, 17, 19 22 y X, que pueden estar implicadas en el metabolismo de la nicotina y la adicción al tabaco12. El estudio de los polimorfismos de estas regiones del genoma está permitiendo definir genes que, aunque por sí solos no parecen

ser directamente responsables del hábito tabáquico, al unirse el efecto de varios de ellos modifican la respuesta a la nicotina.

GENES ASOCIADOS CON LA PREDISPOSICIÓN AL HÁBITO TABÁQUICO 1. Genes implicados en el metabolismo de la nicotina. Se sabe que existe una importante variabilidad interindividual en el metabolismo de la nicotina13. Aproximadamente el 70-80% de la nicotina se metaboliza a cotinina en un proceso en dos etapas en los que intervienen enzimas de la familia de los citocromos p450, principalmente CYP2D6 y CYP2A613-15. Aunque estudios iniciales sugerían que determinados genotipos de CYP2D6 se asociaban con la dependencia a la nicotina16, no han podido ser confirmados y hoy se piensa que este enzima no es relevante en la adicción a nicotina17. El gen CYP2A6 está localizado en el cromosoma 19q12-13.218. El alelo CYP2A6*2, que contiene leucina en lugar de histidina en el codon 160, codifica una proteína inactiva y parece que se asocian con una mayor predisposición al consumo del tabaco, aunque los resultados no son consistentes19,20. 2. Gen del receptor de la Dopamina. En animales de experimentación se ha demostrado que la nicotina produce liberación de dopamina y estimula el metabolismo de los ganglios basales , especialmente en el núcleo accumbens al igual que otras drogas adictivas como la cocaina o la morfina21. Por otra parte, estudios de PET han puesto de manifiesto un mayor aumento de los niveles de L-DOPA en el núcleo caudado y en el putamen de los fumadores en relación con los no fumadores22. Hasta el momento se han descrito cinco diferentes receptores de dopamina23. Se han clonado los genes de los receptores de la dopamina: DRD1, DRD2, DRD3, DRD4 y DRD5 pero sólo se ha analizado la posible relación entre los genes DRD1 y DRD2 y el tabaquismo. En el gen DRD1 se han encontrado cuatro sitios polimorfos24, y el análisis del polimorfismo que supone un cambio de adenina por guanina en la posición -48 (región promotora del gen) ha mostrado con más fecuencia el alelo A entre fumadores que entre no fumadores y, entre los fumadores, se ha relacionado con el número de cigarrillos fumados cada día25. En el caso del gen DRD2, se ha estudiado principalmente un polimorfismo localizado en la región 3’ (no codificante) del gen26. Este polimorfismo, aunque no modifica la proteína, se ha asociado con una menor disponibilidad de receptor de dopamina en el cuerpo estriado27 y se ha encontrado una asociación inversa entre el alelo A1 y la edad de comienzo del hábito tabá-

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quico28,29, aunque estudios de ligamiento no ha podido demostrar una asociación entre el alelo A1 del gen DRD2 y el hábito de fumar30. 3. Gen del transportador de la dopamina. La dopamina liberadaes recaptada por la neurona presináptica mediante unas proteínas especializadas en el transporte de la dopamina31. En este gen, denominado SLC6A3, se ha descrito un polimorfismo en la región 3’ (una repetición de 40pb que aparece entre 1 y 9 veces), de manera que el alelo que presenta la repetición 9 veces se ha asociado con una menor menor predisposición a desarrollar el hábito tabáquico y, si fuman, tienen más posibilidades de dejar el hábito32, aunque esta asociación no ha podido ser confirmada en otro estudio33. 4. Genes relacionados con el sistema serotoninérgico. El sistema serotoninérgico está implicado en una gran variedad de fenotipos neuropsiquiátricos, desde el estado de ánimo hasta los comportamientos agresivos. La nicotina aumenta la secreción de serotonina, mientras que el abandono del hábito tabáquico la reduce, lo que se ha relacionado con los cambios de humor que acompaña el cese del hábito34,35. Hasta el momento no se ha encontrado asociación entre polimorfismos del gen que codifica el receptor de la serotonina (5-HT) y el tabaquismo, pero sí entre algunos polimorfismos del gen del receptor de la serotonina (SLC6A4) y el hábito tabáquico36 y dado que existen datos clínicos que muestran que los inhibidores de la recaptación de serotonina previenen los síntomas de abstinencia tras el cese del hábito de fumar, se pude hipotetizar que alguna de las formas de este gen protegerían frente al desarrollo del hábito. No obstante, estos resultados no han sido reproducidos en caucásicos37. 5. Genes implicados en la síntesis y metabolismo de neurotransmisores. También se han estudiado la posible asociación entre polimorfismos en genes implicados en la síntesis de neurotransmisores como la tirosina hidroxilasa (TH), y la triptófano hidroxilasa (TPH) y el tabaquismo. En el caso de la TH se ha comprobado que ratones trasngénicos que sobreexpresan el gen TH son menos sensibles a la nicotina38 no encontrando ninguna asociación hasta el momento39. Entre los genes implicados en el metabolismo de los neurotransmisores se han analizado los genes de la monoaminooxidasa (MAO-A y MAO-B), y la catecolO-metiltransferasa (COMT), habiéndose obtenido resultados contradictorios40. No obstante, todos los resultados obtenidos hasta el momento son preliminares por el escaso número de población incluida en los estudios y porque no todas las poblaciones han sido analizadas, siendo necesario realizar estudios en grupos de población mayores y más variados antes de obtener conclusiones definitivas.

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Bases moleculares de la adicci贸n a la nicotina. R. Gonz谩lez Sarmiento

ARTÍCULO ESPECIAL

Tabaquismo durante la Guerra Civil Española (1936-1939) M. Cortés Blanco Médico. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Miembro del Equipo Técnico del Programa de Prevención de Drogodependencias del Mando Regional Centro

INTRODUCCIÓN

EL TABACO EN EL FRENTE DE LA GUERRA

“Muertos, heridos, enfermos, familias divididas por una línea de fuego, incertidumbre, miedo a las alarmas, miedo al silencio, hambre, sin luz, sin agua, sin nada; por no tener, no teníamos ni tabaco…”. No cabe duda de que la Guerra que vivió España entre los años 1936 y 1939 constituye para nuestra Historia un referente de primera magnitud. Al recordar junto a un grupo de personas mayores sus vivencias en relación con aquel periodo, se constatan las penurias y el dramatismo que acompañaron a dicho enfrentamiento y a la postguerra que le siguió. Aun cuando tal carestía fue generalizada, afectó de manera especial a las poblaciones más directamente castigadas por el conflicto y a muchos de los bienes fundamentales para su propia supervivencia: comida, agua, ropa, medicamentos, etc. Curiosamente, entre esos recuerdos compartidos el tabaco adquiere categoría de bien fundamental, girando muchos de ellos en torno a las actividades relacionadas en plena lid con el hábito de fumar o a las peripecias ideadas para conseguirlo. Atendiendo a los testimonios de personas que vivieron aquellos años y a la literatura revisada al respecto, en este trabajo se presenta una reflexión histórica desde un prisma preventivo sobre el papel que desempeñó el tabaco durante la Guerra Civil Española (1936-39).

La doble acción relajante o estimulante que ejerce la nicotina, según quien la consuma y sus circunstancias, adquirió en este conflicto su máxima expresión. Mientras muchos buscaban detrás de cada calada el remedio a sus males y tensiones, otros descubrían en ella el valor necesario ante tanta adversidad. Aun cuando no existen estudios epidemiológicos realizados al respecto, a través de testimonios personales y datos recogidos en la literatura del momento, podemos afirmar que durante su Guerra Civil la tasa de fumadores en España aumentó de una manera significativa. Dicha circunstancia ya se había constatado en conflictos precedentes y para otras poblaciones. Así, se tienen referencias de un notable consumo de cigarrillos entre los soldados de los diferentes países que participaron en la Guerra de Crimea (1854-56) y de cómo al regresar a sus hogares difundieron el mismo por Europa1. Durante la contienda española el tabaco resultó ser un bien sumamente preciado cuya demanda, tanto entre la población civil como militar, superó con creces a la oferta del momento. Para una mayoría ajena por completo a los problemas de salud y dependencia que el mismo pudiera ocasionar (aunque dada la inmediatez de sus penurias dicha perspectiva tampoco hubiese tenido demasiada importancia), el tabaco llegó a convertirse en un auténtico símbolo; un símbolo de unidad y compañerismo (con frecuencia se compartía el pitillo y el propio hecho de fumar), de evasión y placer (puesto que era habitual que se asociase a determinados momentos agradables: después de comer, en tiempo de descanso, al leer la correspondencia, etc.), de ilusión y esperanza (en determinadas batallas ambos bandos llegaron a pactar treguas para permitir su suministro a las posiciones más en vanguardia). Una proporción notable de las cantidades existentes se guardaba para los combatientes,

Correspondencia: M. Cortés Blanco. Instituto de Salud Carlos III. Centro Nacional de Epidemiología. C/ Sinesio Delgado, 6. 28029 Madrid e-mail: mcortes@isciii.es Recibido: 14 de enero de 2002. Aceptado: 8 de febrero de 2002 [Prev Tab 2002; 4(1): 37-40]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

habiendo formado parte de sus raciones reglamentarias de campaña. Asimismo, era con frecuencia elemento fundamental en el menú de la tropa; una minuta del Hospital del Hotel Ritz (habilitado como centro sanitario durante el sitio de Madrid), en el que los enfermos o heridos que estaban casi curados completaban su convalecencia antes de volver al frente, incluía “macarrones a la italiana, bacalao a la vizcaína, postre de cocina, vino y –por supuesto– tabaco”2. En el Hospital de Sangre del Chalet de Valle, “estimulantes como café, habanos, cigarrillos americanos, eran pródigamente distribuidos entre los encamados, y esto hasta tal extremo que recordamos haber sido distribuidos entre ellos nueve mil puros de a 0,85 el cigarro”3. El tabaco era también un elemento fundamental en las donaciones que llegaban a los frentes desde la retaguardia. A finales de 1937 la Organización del Socorro Rojo Internacional repartió “doce mil bolsas del miliciano conteniendo tabaco, puros de a peseta, pan de higo… y una botella de coñac, aprovechándose igualmente del reparto recientemente realizado de veinticinco mil cajetillas de tabaco, de los que dará cuenta el informe de la Secretaría hermana de Ayuda al Combatiente”. Según proclamaba esa misma organización, “cartas, envíos de libros, …, pequeños obsequios (como tabaco) serán lazos que estrecharán más y más los vínculos del frente y la retaguardia”3. Es un hecho reconocido que durante la Guerra Civil Española se distribuyeron entre los combatientes importantes cantidades de cigarrillos. La demanda desde el frente era notable y los paquetes de que se disponía quedaban reservados para aquellos que lucharan en él. Además, mientras que el resto de las sustancias utilizadas con sus mismos fines parecían reservarse para determinados cuerpos de combate (el alcohol en forma de aguardiente para las tropas de asalto de la Infantería, las anfetaminas para las fuerzas navales y la aviación, etc.)1, el tabaco se empleaba sin restricciones de esa índole, ajenos por completo a cuantos problemas pudiera ocasionar. Tal era el valor que desde ambos bandos se le atribuía, que determinados oficiales, con el fin de ganarse la confianza de sus hombres, asegurar la cohesión interna y elevar la moral de las tropas a su mando, hacían personalmente esa repartición. En la línea de combate, y como costumbre heredada de la Primera Guerra Mundial (1914-18), los soldados respetaban el ritual supersticioso de no encender más de dos cigarros con una misma cerilla. Asimismo, en el terrible trance de los fusilamientos, solía también respetarse el deseo de fumar si es que era ésta la última voluntad del condenado: “Uno de los tres hermanos Iturrino, los tres fusilados por

los catolicarras guipuzcoanos, se dirigió a los del paseo: El que me acierte en el corazón gana mi reloj. Y siguió fumando”4. La importante dependencia que la nicotina genera se puso en evidencia en muchos de los episodios de aquel enfrentamiento. De entre ellos destacamos dos, recogidos por Alberto Risco, durante el sitio al Alcázar de Toledo. En el primero de ellos, “están varios soldados de la banda de música desgajando una acacia (con cuyas hojas, a falta de tabaco, hacían sus pitillos). El cañón de 15 les ha visto y les manda un chupinazo, como llaman ellos a las granadas. Uno de los que estaban encaramados en el árbol viene a tierra y todos ellos salen lanzados entre polvo y trilita a varios metros de distancia. No les ha pasado nada por un milagro de Dios, y mi interlocutor concluye con gloriosa vanidad su relato: Pero la rama de acacia que estaba cortando vino conmigo al Alcázar, porque yo no la solté de mis manos”. Curiosamente aquellos árboles, con cuyas hojas se trataba de saciar la abstinencia que la falta de tabaco ocasionaba, pasaron por tal motivo a ser un objetivo estratégico de primer orden para la artillería que les sitiaba. El segundo episodio es una alusión “a esta especie de fiebre nicotínica en la charada que proponía el número 11 de la revista El Alcázar:

Tabaquismo durante la Guerra Civil Española (1936-39). M. Cortés Blanco

Estamos… TE, TI, TO, TU. DIOS La solución: Estamos sin tabaco”5. Dadas las prioridades que establecía la guerra y el hecho de que apenas se tuviera conciencia de los efectos nocivos que el consumo de tabaco podía generar, las medidas preventivas habidas al respecto fueron prácticamente nulas. No obstante, en pleno conflicto, y con la intención de elevar la moral de sus efectivos, el doctor Mira y López, Teniente Coronel Jefe de los Servicios Psiquiátricos del Ejército Republicano, editó un “Vademécum de Higiene Mental”, diseñado a modo de folleto, en el que se daban una serie de consejos en un marco de promoción integral de la salud. En él se hacía una somera referencia al daño que el tabaco producía, junto a la recomendación al soldado de “que no se prodigue en diversiones excitantes ni en abusos nocturnos, alcohólicos o sexuales. Trata de descansar cuanto puedas en tus horas de recreo. Ante todo, no trates de darte ánimo bebiendo en exceso o tomando tóxicos (café, tabaco). Si lo haces así, aunque al principio te parezca mejorar, irás de mal en peor”6.

Alguno de los carteles propagandísticos de contenido sanitario que editaban ambos bandos en sus respectivas áreas de influencia incluían también al tabaco, si bien en el contexto de la prevención de otros problemas considerados más apremiantes como el alcoholismo o las enfermedades de transmisión sexual: “El borracho dormita junto a una gran botella de vino mientras un cigarrillo se consume lánguidamente en sus labios desencajados. La escritura dice: Un borracho es un parásito. Eliminémosle”7.

EL HÁBITO DE FUMAR EN LA RETAGUARDIA “Fume cigarrillos El contrabandista”. A pesar de la incipiente publicidad del momento, la escasez de tabaco en las ciudades de la retaguardia, al igual que la de otros muchos artículos de primera necesidad (aun cuando es evidente que dicho producto nunca debería haber tenido tal consideración) resultó angustiosa. Lo habitual entre los hombres de aquel entonces era ser fumador, buscar en cada calada un escape a las tensiones del momento, encontrar en el pitillo compartido un motivo de compañerismo, de poder y de esperanza ante un futuro que necesariamente debería ser mejor. Entre los mayores de edad se distribuyeron cartillas de racionamiento, si bien la demanda fue tan alta que a su alrededor surgió un mercado negro en el que los precios se dispararon y del que se cuentan experiencias aberrantes: “Había fumadores empedernidos que llegaban a ofrecer los vales de la comida de sus hijos a cambio de unos perreros (un tipo especial de cigarro)”. En efecto, la dependencia que produce la nicotina hizo también sus estragos en aquella España de retaguardia. Ante tal panorama de penuria y con la intención de calmar las molestias derivadas de su adicción, muchos fumadores trataron de sustituir el tabaco por distintas plantas que se pudieran fumar: hojas de salvia, de higuera, de patata, etc., aunque dada su carencia de nicotina es difícil que fuesen efectivas. El testimonio de una persona que vivió esa realidad la describe así: “No siempre podía conseguirse tabaco, pues era caro y escaso. En su lugar se fumaba fumaque (una planta con el tallo en forma de cigarro), pelos de pinocha de maíz, hoja de patata troceada y metida en papel de periódico... El caso era fumar. Los domingos sacábamos el cuarterón (paquete de tabaco picado) o la cajetilla (la mitad de un cuarterón) y, si los había, unos ideales extra. A estos cigarrillos se les llamaba “caldo de gallina”, porque eran de más calidad que los otros y sentaban como un caldo de ave en tiempos de tanto sacrificio. Se aplicaron las cartillas de racionamiento y aumentaron mucho los estraperlistas, que hacían negocio en las paradas de los tranvías vendiendo su tabaco a

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todos los que nos gustaba. Muchas veces íbamos por los alrededores de la plaza de toros a recoger las colillas del suelo; después, las desmenuzábamos, extraíamos su tabaco y lo volvíamos a liar en papel de fumar... Los niños, para lo niños que eran, fumaban demasiado e incluso cuando alguno te hacía un recado podías pagarle con un ideal (cigarrillo sin filtro). Las mujeres, en cambio, apenas fumaban. Y es que, a diferencia de lo que ocurría con los hombres, no estaba bien visto que lo hicieran”. Tal era la angustia que la escasez de tabaco generaba que pudo haber civiles que llegaron a solicitar su incorporación a filas más motivados por la idea de que “había cigarrillos en el frente” que por sus propias convicciones ideológicas. En esta misma línea, se sabe que el tabaco, junto a otros productos de primera necesidad, fue también utilizado como arma psicológica a fin de acelerar la rendición de poblaciones. Y así, anuncios radiofónicos como los emitidos desde el bando sitiador durante el asedio a Madrid afirmando que se distribuirá “café caliente a los civiles tan pronto como se tome la ciudad y una gran pila de alimentos, medicinas y otros bienes (entre los que se encontraban los derivados del tabaco)”8 pretendían, sin duda, minar el estado anímico de los sitiados fomentando entre ellos las desavenencias y la rebelión. Con una intención psicológica similar, la privación de cigarrillos fue utilizada como “método de tortura” para obtener información de los reos. De hecho, si la falta de este producto en las retaguardias fue notoria, resultó todavía mayor en los campos de prisioneros. Como ejemplo de aquella realidad y de los límites a los que puede llevar la dependencia nicotínica, presentamos un testimonios recogido al respecto por el escritor Rafael Torres. Así, en palabras de un preso destinado en Cabo Villano (Vizcaya), “No podíamos lavarnos porque no había nada de agua en el interior del recinto, que no podíamos franquear. La alimentación era tan deficiente que la gente se veía obligada a saltar la tapia para comer maíz en el campo y así calmaban el hambre que cada día resultaba más atroz. El hambre llegó a tal grado que yo mismo vi a un prisionero morir de hambre. En su estado de debilidad había llegado a cambiar su comida por tabaco, por paradójico que pueda parecer”9.

CONSIDERACIONES FINALES “Comer, beber y arder (fumar) suelen ser desahogos a los que se dan los soldados a poco que puedan… La misericordia de Dios, con ser infinita, probablemente echa un suplemento de ternura a favor de los soldados que se olvi-

dan, bien que momentáneamente, de ciertos preceptos”4. Testimonios indirectos como éste, recogido en un noticiario sobre la Guerra Civil, junto a los relatos de quienes la vivieron en persona indican que por entonces el consumo de tabaco en España aumentó de un modo significativo. Las tensiones emocionales que despertó esta contienda fratricida trataron de aplacarse en muchos casos con el acceso a determinadas sustancias, de entre las que el tabaco ocupó un lugar prioritario. Además, eran tiempos en los que este producto estaba bien considerado y apenas se conocían los serios perjuicios que desde un punto de vista sociosanitario podía llegar a ocasionar. Sin embargo sus efectos sibilinos no se hicieron esperar. Las crónicas de la contienda están plagadas de ejemplos sobre la naturaleza adictiva del tabaco y los límites dramáticos a los que la misma puede llevar: a intercambiar los vales de comida de una familia por un par de pitillos, a alistarse en la milicia sin que mediase convicción alguna, a dejarse morir de hambre a cambio de unas caladas, etc. Y es que al sacrificio que impuso la Guerra muchos añadieron la esclavitud producida por su hábito de fumar. La Historia es con frecuencia una herramienta de primer orden para el epidemiólogo y una maestra de excepción en

cuestiones referentes a la Salud Pública. Esperemos que en el tema del tabaco hayamos aprendido su lección.

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Tabaquismo durante la Guerra Civil Española (1936-39). M. Cortés Blanco

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

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Efecto de ver fumar en las películas sobre el hecho de que los adolescentes prueben el tabaco

Resumen Objetivo Comprobar si, entre los adolescentes, la mayor exposición al fumar en las películas está asociada a un mayor inicio del consumo. Diseño Encuesta seccional cruzada (cross-sectional survey) de 4919 escolares entre 9 y 15 años, y determinación de las escenas en que se fuma en 601 películas. El estudio fue realizado en los estados de Vermont y New Hampsire (USA) y se seleccionaron aleatoriamente 30 escuelas del total de escuelas de más de 150 alumnos de ambos estados. Se enviaron los cuestionarios a 30 escuelas, de las cuales la mitad de ellas decidió participar en el estudio. La participación media en estas escuelas fue del 92,5% (el restante 7,5% restante corresponde a aquellos estudiantes que no estaban en clase ese día o a aquellos que, bien por decisión propia o bien por decisión parental, no quisieron participar). Principal medida de resultado Número de escolares que alguna vez han probado un cigarrillo.

Correspondencia: F.J. Ayesta. Unidad de Tabaquismo, Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Av. C. Herrera Oria s/n. 39011 Santander. e-mail: ayestaf@unican.es Recibido: 25 de enero de 2002. Aceptado: 6 de febrero de 2002 [Prev Tab 2002; 4(1): 41-44]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

Resultados 1. El número de escenas de tabaco que aparecían en las películas fue de 5 (mediana; con un rango intercuartiles de 1-12). El típico adolescente había visto 17 de las 50 películas que se les ofreció en una lista (escogida aleatoriamente del total de películas). La exposición a escenas de tabaco varió notablemente entre los alumnos, con una mediana de 91 (49-152). 2. La prevalencia del hecho de haber probado alguna vez algún cigarrillo aumentó a medida que aumentaron las exposiciones a las escenas de las películas: así, fumaban el 4,9% de los adolescentes expuestos a 0-50 escenas de tabaco en las películas; el 13,7% de aquellos con 51-100 exposiciones; el 22,1% del grupo con 101-150 exposiciones y el 31,3% con más de 150 exposiciones. 3. La asociación fue significativa, incluso después de ajustar teniendo en cuenta la edad (Figura 1), el sexo, los resultados escolares, el centro educativo, el nivel de educación de los padres, el hecho de que fumaran los amigos, los hermanos o los padres, así como la receptividad a las promociones de tabaco. 4. Las probabilidades (odd ratios) de haber fumado alguna vez para los grupos de mayor exposición a escenas de tabaco en las películas (comparados con el grupo con 0-50 exposiciones) fueron (Tabla I): 1,7, 2,4 y 2,7. Estos valores no fueron sustancialmente afectados por el ajuste al estilo de vida de los padres o a los rasgos de personalidad del adolescente. Conclusión En esta muestra de adolescentes existe una asociación fuerte, directa e independiente entre el ver consumo de tabaco en las películas y probar cigarrillos, hecho que

Porcentaje que ha probado el tabaco

9-11 12 años

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-50

51-100

13 años 14-15

101-150

>150

Número de veces visto en las películas el consumo de tabaco

FIGURA 1. Asociación entre la exposición al tabaco en las películas y la prevalencia del haber probado el tabaco por edades.

apoya la hipótesis de que fumar en las películas tiene un papel en la iniciación de la conducta de fumar en los adolescentes.

COMENTARIO Frecuentemente es difícil demostrar lo obvio. De hecho, hay quien piensa que, por definición, lo evidente no puede ser demostrado; puede ser simplemente mostrado. Así, por ejemplo, si quisiéramos comprobar la influencia que en las ventas del modelo Citroën Xsara (durante varios años el vehículo más vendido en España) ha ejercido la presencia de Claudia Schiffer en los anuncios, sería muy difícil hacerlo si no contáramos con los datos de la empresa Citroën. Todos los que han comprado este modelo refieren muchos otros razones para haberlo adquirido; a cualquier asociación temporal se le puede negar una relación causa-efecto; como rara vez se compra un coche exclusivamente por un sólo motivo, es prácticamente imposible eliminar todos los factores de confusión. Si se acude a los fabricantes, y estos niegan cualquier influencia, es muy difícil demostrar inequívocamente el porqué los ejecutivos de la empresa han decidido emplear una cantidad de dinero no exigua como donativo a la modelo alemana. Quizá la presencia de la modelo sólo influyó en que uno se fijara en el modelo; y la decisión posterior de adquisición vino determinada por otras circunstancias técnicas (prestaciones, diseño, precio, financiación, servicio post-venta, etc.); pero el mero hecho de captar la atención del posible cliente, ya puede aumentar las ventas.

Algo similar ocurre con la industria tabaquera y la industria del cine. Diversos informes y artículos han criticado a la industria del cine por mostrar escenas de fumar en la pantalla de una manera que inducía a pensar que no era casual precisamente1,2. Frente a esto los representantes de la industria se muestran escépticos y refieren que dudan mucho que esas escenas influyan en la conducta. Lo más sorprendente es que, a pesar de negar la influencia, las compañías tabaqueras siguen invirtiendo fuertemente en ello, practicando el product placement –la aparición de la marca en unos momentos concretos (Marlboro en Snake Eyes, por ejemplo, de manera similar a Wilson o Federal Express, en Náufrago)– o haciendo que los personajes clave o en los momentos cumbre se fume, sin referencia de marca (como en Titanic o en Frequency). Así, por ejemplo, existe una carta de Silvester Stallone (Rocky, Rambo) del 28 de abril de 1983 en la que garantiza que usará productos de Brown & Williamson en no menos de 5 películas y que por ello recibirá medio millón de dólares. Lo que hasta ahora se sabe inequívocamente sobre este tema es que: 1. En las películas americanas (probablemente también en otras, pero no está estudiado) aparece gente fumando mas frecuentemente de lo que sería esperable si fuera aleatorio1. A la par, ver películas es una de las actividades favoritas de los adolescentes 2. Aquellos adolescentes cuyos actores favoritos fuman en las películas tiene más probabilidades de haber probado el tabaco3. El presente estudio es la primera demostración empírica de que el hecho de ver fumar en las películas influye en la conducta de fumar en los adolescentes. Lo que este estudio añade a lo que ya se sabía sería: —Hay una notable variabilidad en la exposición de los adolescentes a las escena de consumo de tabaco de las películas. —Los adolescentes con mayores exposiciones tienen más posibilidades de haber probado el tabaco, incluso cuando otros factores asociados con el fumar de los adolescentes son tenidos en cuenta. Refuerza más conclusiones del estudio, el hecho de que esto se observe independientemente en todas las edades (Figura 1). —Los resultados del estudio apoyan la hipótesis que se pretendía evaluar: si ver fumar en las películas influye en que los adolescentes fumen. Por otra parte, como a todo estudio, siempre hay varias objeciones que se le pueden poner, o consideraciones que limitan la absoluta generalización de las conclusiones. Entre ellas destacarían:

Bibliografía comentada. F.J. Ayesta

Escenas de consumo de tabaco vistas en las películas

Odd ratio absolutas Odd ratio ajustada de (sin ajustar) (n = 4919) acuerdo a los factores socio-demográficos (n = 4919)

Odd ratio ajustada de acuerdo a los factores socio-demográficos y a las influencias sociales (n = 4815)

Odd ratio ajustada de acuerdo a los factores socio-demográficos, a las influencias sociales y a las características del estudiante y de los padres (n = 4569)

0-50 51-100

1 3,1 (2,3-4,1) 5,5 (4,1-7,3) 8,8 (6,6-11,6)

1 1,7 (1,2-2,4) 2,4 (1,7-3,4) 2,7 (2,0-3,8)

1 1,9 (1,3-2,7) 2,6 (1,8-3,7) 2,5 (1,7-3,5)

101-150 >150

1 2,4 (1,8-3,3) 4,0 (2,9-5,4) 6,1 (4,5-8,1)

TABLA I. Probabilidad (odd ratios con el 95% de intervalo de confianza de haber probado el tabaco ajustado a las diversas características.

1. Es discutible, aunque justificable, porqué se ha escogido como medida a valorar el haber probado un cigarrillo, cuando probablemente lo más interesante hubiera sido ver la influencia sobre si se es fumador o no. En el artículo no consta el número total de preguntas del cuestionario. El hecho de que los autores hayan realizado un gran esfuerzo (más de 5000 encuestas, contando las descartadas por incompletas o inconsistentes, junto con el análisis de las películas) sugiere que la pregunta de si eran fumadores o no debía estar presente en el cuestionario. Si no han mostrado los resultados al respecto puede ser porque los autores quieren reservar sus datos para un artículo posterior o porque quizá las conclusiones no eran tan nítidas en el hecho de ser fumador como en el hecho de haber empezado a fumar. Es cuestión de esperar a ver cómo evoluciona el tema. 2. En el estudio no hay propiamente un grupo control, que sería prácticamente imposible de encontrar (adolescentes normales sin ninguna exposición a las escenas de tabaco de las películas). Lo que se estudia es más bien una dosis-dependencia de la exposición, lo cual en cierto sentido limita la fuerza de los resultados, aunque no los invalida. 3. La asociación encontrada entre ver películas y probar el tabaco es una asociación estadística. Como todas las asociaciones estadísticas no implica una relación causaefecto. De hecho, estos resultados avalan tanto la hipótesis de que los que ven más películas (y por ello ven más escenas de tabaco) son los que más empiezan a fumar como la hipótesis contraria: que los que más empiezan a fumar son los que más películas ven. Por poder, podría ser que aquellas personas que practican menos deporte en su tiempo

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libre pueden estar más predispuestos a fumar y a la vez preferir disponer de más tiempo libre para ver películas. A la par ambos fenómenos (ver películas y empezar a fumar) podrían no estar asociados entre sí, sino ser ambos consecuencia de otro, como un estilo de vida más sedentario o peores condiciones socio-económicamente. 4. Dado que el descartar los factores de confusión (una de las excelentes características de este artículo) reduce tan notablemente las odd ratios (de 3,1 a 1,9, de 5,5 a 2,6 y de 8,8 a 2,5), siempre queda la duda de si han sido descartados todos los factores de confusión. Esta duda queda en todas los estudios de asociación (se refiera o no) pero en este caso es algo mayor. Puestos a buscar se podrían buscar otros factores de confusión: de la misma manera que los adolescentes violentos van más a ver películas violentas –y viceversa– ¿no podría ser que quienes valoran más positivamente el tabaco vayan más a las películas en las que se fuma? Podría ser, pero no parece; ¿no podría ocurrir que quienes fumen tiendan a ir más a determinadas películas de adultos, en algunas de las cuales sí que se fuma más? Podría ser, pero no parece; y así, muchos otros factores.

CONCLUSIONES Este artículo, a pesar de las limitaciones citadas, ofrece resultados empíricos que confirman cómo la industria tabaquera realiza una utilización publicitaria de las películas cara a los adolescentes. A veces, lo evidente es difícil de demostrar, pero lo que sí se sabe es que, desde hace bastantes años, la industria

tabaquera financia a la industria del cine con ingentes cantidades de dinero nunca hechas públicas. Esto se debe a varios factores: a) como señalaba el jefe de una compañía de producción “las películas son mejores que cualquier anuncio en televisión o en una revista, porque la audiencia es totalmente inconsciente de una esponsorización”2; b) desde 1991 el uso de marcas específicas por los protagonistas de las películas se ha incrementado notablemente2,4,5, de una manera que además no se ajusta a la realidad (por lo menos, a la anglosajona), porque fuman más en las películas personas con éxito y con gran personalidad6; c) las películas tienen una vida media más prolongada que cualquier promoción comercial5; d) las películas llegan a todos los países, exportando la “american way of life” que, en el caso del tabaco no se ajusta a la valoración que los estadounidenses tienen al respecto; de hecho, al igual que Antonio Banderas anuncia tabaco en Latinoamérica, los actores y actrices americanos aparecen en anuncios de tabaco en muchos países, como Japón o Argentina6. Quizá este último factor sea el clave para entender qué es lo que está pasando. ¿Qué se puede hacer ante este tipo de promoción? Entre las medidas que puede ser útil aplicar –y que se comentan en un editorial del Prof. Glantz que acompaña al artículo comentado7– se encuentran: 1) Obligar a las productoras cinematográficas a declarar todos los donativos o contraprestaciones recibidas por escenas relacionadas con el tabaco; también se podría gravarlas impositivamente; 2) prohibir la aparición de marcas específicas; 3) dado que la pelí-

cula es utilizada como mensaje pro-tabaco, requerir la proyección de anuncios anti-tabaco antes de estas películas; esto no sólo en los cines, sino también en vídeos y DVD, que es lo que más ven los adolescentes.

BIBLIOGRAFÍA 1. Hazan A, Lipton H, Glantz S. Popular films do not reflect current tobacco use. Am J Pub Health 1994; 84: 998-1000. 2. Kacirk K, Glantz S. Smoking in films in 2001 exceeds rates in the 1960s. Tob Control 2001; 10: 397-398. 3. Tickle JJ, Sargent JD, Dalton MA, Beach ML, Heatherton TF. Favourite movie stars, their tobacco use in contemporary movies, and its association with adoslescent smoking. Tob Control 2001; 10: 16-22. 4. Thompson KM, Yokota F. Depiction of alcohol, tobacco, and other substances in G-rated animated feature films. Pediatrics 2001; 107: 1369-1374. 5. Distefan J, Gilpin E, Sargent J, Pierce J. Do movie stars encourage adolescents to start smoking? Evidence from California. Prev Med 1999; 28: 1-11. 6. Sargent JD, Tickle JJ, Beach ML, Dalton MA, Ahrens MB, Heatherton TF. Brand appearances in contemporary cinema films and contribution to global marketing of cigarettes. Lancet 2001; 357: 29-32. 7. Glantz SA. Smoking in teenagers and watching films showing smoking. BMJ 2001; 323: 1378-1379.

F. J. Ayesta Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria

Bibliografía comentada. F.J. Ayesta

CARTAS AL DIRECTOR

AYUDAR A DEJAR DE FUMAR DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA: ALGUNAS IDEAS PARA PENSAR Sr. Director: Aún hoy, casi 50 años después de las primeras evidencias de que el tabaco es un factor de riesgo importantísimo para más de 25 enfermedades graves, la mayoría potencialmente mortales, una tercera parte de la población adulta española fuma. Las compañías tabaqueras se esfuerzan en hacernos creer que fumar es una cuestión de libertad; pero ¿es eso cierto? La mayoría de las personas inician el consumo de tabaco en la actualidad en nuestro medio antes de los 20 años (la media en España según la última encuesta disponible –1999– del Plan Nacional de Drogas en menores de 20 años era de 14,5 años)1 en el contexto de un grupo de amigos en que el líder marca un patrón de conducta en el que fumar es símbolo de iniciación de la edad adulta e independencia. Existe además la influencia de una publicidad a veces tan omnipresente, que resulta una parte normal de nuestras revistas o nuestros paisajes urbanos, utilizando símbolos y mensajes especialmente dirigidos al público muy joven. Se necesitan casi 30 años para ver claramente mucha de la patología producida por el tabaco. Mientras tanto, otros efectos perjudiciales están presentes pero son menos visibles: quizás el principal, la dependencia. Esa dependencia es la que obliga a la persona a modificar su conducta para conseguir su “cajetilla” de tabaco (¿conocen ustedes a

alguien que se haya vestido exprofeso una noche y haya conducido su coche para comprar pan? Seguramente no, pero probablemente sí que conocen a alguien que lo haya hecho para conseguir tabaco, o que haya salido corriendo de un cine o una reunión para fumar un cigarrillo, etc. Quien no recuerda aquel paciente infartado que se esconde para fumar, o a ese 30%, según algún estudio en nuestro medio, de bronquíticos crónicos con oxigenoterapia domiciliaria que continua fumando. Así pues, en la mayor parte de las ocasiones, lo que empieza siendo una conducta impulsada, entre otros factores, por la presión del grupo en un momento en que el individuo es aún escasamente responsable de sus propias decisiones, se mantiene por la rápida dependencia que se desarrolla, teniendo muy poco de la conducta libremente elegida que nos quieren hacer creer que es. Como sabemos, no hay un único tipo de persona que fuma: cuando una conducta es seguida por más de la mitad de las personas entre 25 y 44 años (un 52% según la Encuesta Nacional de Salud de 1997), hay muchos factores que explican su presencia y su forma de actuar. Es real la situación en que la persona deja de fumar de un día para otro sin dificultades excepcionales, sólo porque él o ella lo ha decidido (quizás porque un profesional sanitario se lo ha aconsejado). Pero también es real el caso del que hemos hablado antes: la persona que sabe que necesita desesperadamente dejar de fumar, y no lo consigue, a lo mejor porque no sabe cómo hacerlo, a lo peor porque no puede hacerlo, ya que en ocasiones ha probado todo lo que desde la medicina

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

le sabemos dar y tiene accesible y no ha sido suficiente. Fumar causa muchas muertes tempranas, y por lo tanto dolor y ausencia entre familiares y amigos (y en la sociedad), fumar causa enfermedades que alteran mucho la calidad de vida (¿recuerdan el último paciente enfisematoso que han tratado?) del paciente y su entorno. De nuevo aquí, las consecuencias del fumar dejan de ser individuales, para tener una repercusión clara en la sociedad y en su entorno: ¿Quién asume los costes sanitarios del tabaco? ¿Cómo se afronta el problema del “tabaquismo pasivo”? Lo más grave de todo es que esta carga de sufrimiento y muerte se puede evitar. Una parte de ese papel de prevención nos corresponde a la atención primaria. Un concepto importante en medicina preventiva es el de las oportunidades perdidas de prevención. En el medio en que yo trabajo, un 76% de la población adulta asignada acude a visitarse al menos una vez al año a nuestras consultas. El promedio de visitas es superior a 6 cada año; es cierto que los jóvenes y los varones vienen menos, pero aún así vienen muchos y muchas veces. Acuden a nuestras consultas por motivos de salud (muchas veces banales y que se resuelven solos), y están receptivos a otros mensajes sobre cómo mejorarla o recuperarla, ya que somos sus expertos en el tema. Como dice el Dr. Carlos Martín (médico de familia, miembro del GRAPAT y del GAT de la semFYC): ¿Verdad que si vas al mecánico para cambiar el aceite del coche y te dice que es muy importante cambiar una rueda que tienes desgastada, no te extraña, le haces

caso, y, a pesar de que te descompensa el presupuesto, la cambias? La evidencia actual muestra que un 50% de las personas que fuman va a morir a causa del tabaco: ningún otro factor de riesgo tiene esa importancia. La evidencia actual también muestra que si un consejo aislado en una persona que fuma y acude a nuestra consulta por cualquier motivo tiene un 5% de efectividad, la intervención sistemática acompañada por el uso de fármacos cuando es necesario se acerca a cifras de éxito al año de un 20%, no lejanas del grado de control correcto que obtenemos en los pacientes hipertensos. Ayudar a dejar de fumar tiene una gran ventaja sobre el tratamiento de otros factores riesgo / enfermedades crónicas, ya que si alguien deja de fumar no nos consultará más por este motivo y disminuirá sus visitas por otros motivos de salud. ¿Con qué cara, pues, podremos mirar dentro de 20 años a una persona que fuma a la que hemos atendido durante ese tiempo, con la que no hemos hablado del tema de tabaco (o lo hemos tratado sólo superficialmente), y que cuando acude en ese futuro hipotético a nuestra consulta le diagnosticamos una neoplasia de pulmón? En este sentido, recientemente la OMS ha encargado un documento a un grupo de abogados del Reino Unido para valorar hasta que punto un profesional sanitario que no intervenga sobre el consumo de tabaco de sus pacientes no está cometiendo una negligencia2. Desde hace unos años las evidencias son más claras, desde hace unos años la atención primaria está decidida a jugar un papel cada vez más relevante: se han constituido grupos voluntarios de trabajo sobre el tema en varias sociedades autonómicas de medicina de familia, coordinados por el GAT (Grupo de Abordaje del Tabaquismo al nivel de semFYC), los congresos de nuestras sociedades son congresos sin humo ya desde el año 1998, desde hace

dos años se organiza la “Semana sin humo” para impulsar específicamente las actividades sobre este tema, se multiplican las actividades formativas en jornadas y congresos. Cada vez más, los profesionales sanitarios de atención primaria asumimos nuestro papel; es de esperar que, con el esfuerzo de todos, nos acerquemos a esa sociedad “sin humo” a la que aspiramos3.

Bibliografía 1. DGPNSD. Observatorio Español sobre drogas (OED) 1999. 2. Brittom A, Pillans B. Legal Opinion concerning the Scope of a doctor’s liability in law in relation to issues surrounding smoking cessation and advice. World Health Organization. Regional Office for Europe: Copenhagen, 2001. 3. Cabezas C. Ayudar a dejar de fumar desde la atención primaria. Salud global 2001.

M. Carmen Cabezas Peña Médico de familia. Coordinadora del GRAPAT (Grup d’Atenció Primària d’Abordatge del Tabaquisme) de la SCMFiC. Miembro del GAT (Grupo de Abordaje del Tabaquismo) de semFYC [Prev Tab 2002; 4(1): 45-46]

PUBLICIDAD DEL TABACO DIRIGIDA A MÉDICOS Sr. Director: Los objetivos de la publicidad son informar de la existencia de un determinado producto o servicio y captar al individuo para convertirse en usuario del mismo y mantenerle fiel a continuar demandándolo, si dicho producto o servicio ha sido satisfactorio para él. En

este sentido, la publicidad del tabaco busca reclutar individuos consumidores del producto, si bien el mensaje que se transmite en cuanto a las características y virtudes del mismo no tiene nada que ver con el resultado final a largo plazo de su consumo1,2. Los sujetos diana de dicha publicidad son los niños, adolescentes y jóvenes a los cuales se les ofrece un producto que les llevará a la libertad, independencia, adultez, compañerismo, complicidad, sensualidad, erotismo, sexualidad, atracción, sofisticación, éxito social, aventura, relajación, e incluso “salud” (modelos sanos, fuertes, vitalistas)3. Sin embargo, el objetivo real es la consecución de nuevos adictos cuyo consumo se perpetuará posteriormente por sí mismo gracias a la adicción nicotínica, independientemente ya de la publicidad. Raramente, esta publicidad se dirige hacia otros colectivos, como los propios médicos. El papel del médico dentro del contexto de la epidemia tabáquica se resume en cuatro funciones: modélica en hábitos de vida saludables, educadora, informadora y sensibilizadora de los riesgos de fumar, terapéutica hacia los sujetos que quieren dejar de fumar y de crítica social dentro de campañas preventivas o de hechos dentro de la sociedad relacionados con el tabaco4,5. En este último sentido se enmarca la presente carta. Recientemente el visitador médico de un laboratorio, me obsequió con una “alfombrilla antideslizante” para el vehículo sobre la cual se pueden colocar objetos y permite que los mismos no se deslicen, se muevan o caigan (Figura 1). Como puede apreciarse, en la figura destaca el paquete de Marlboro, el encendedor y dentro de las funciones “ideales” se mencionan “cigarrillos, encendedores...”. Es posible que el laboratorio en cuestión sea ajeno a esta publicidad y simplemente haya adquirido las alfombrillas para obsequiarlas sin percatarse del mensaje publicitario adicional. Parece más difícil pensar que

Cartas al Director

3. De la Cruz Amorós E. La publicidad del tabaco en el ámbito pediátrico. Prev Tab 2001; 3: 121-123. 4. Plaza Valía P. Tabaco y profesionales sanitarios. En: Carrión Valero F (Ed): Tabaquismo. Una perspectiva desde la Comunidad Valenciana. Consellería de Sanitat. Valencia, 2000; 121-128. 5. Salvador-Llivina T. Tabaquismo y responsabilidad profesional en el ámbito de la salud pública. Rev San Hig Pub 1990; 64: 585-588. 6. Carrión Valero F. Epidemiología. En: Jiménez Ruiz CA. Aproximación al tabaquismo en España. Un estudio multifactorial. Nicorette, 1997. Pharmacia & Upjhon SA 1997; 21-37.

FIGURA 1. Publicidad del tabaco dirigida a médicos.

el obsequio haya sido un encargo del laboratorio a la empresa fabricante (“Made in Korea”) y que Marlboro haya aprovechado la ocasión, aunque no puede descartarse que sea la propia Marlboro quien financie la fabricación del producto. En cualquier caso, se ha producido un objetivo, que es que dicha publicidad llegara a un destinatario, en este caso, el médico. Dado que los médicos a los que va dirigido el obsequio son adultos, con opiniones acerca del tabaco ya formadas, fumadores o no, la probabilidad de que esta publicidad pueda inducirles a iniciarse en el consumo es escasa. Además, sólo el 10% de los fumadores comienzan su hábito después de los 20 años6 y por otro lado, la propia imagen publicitaria es una imagen inespecífica en cuanto a sector laboral, no hace alusión alguna hacia la clase médica como objetivo diana publicitario. Sin embargo, puede contribuir a otro elemento relacionado con el tabaco y la clase médica que hace referencia al grado de permisividad en la actitud del profesional hacia la conducta de fumar y su compromiso, actitudes y comportamientos relacionados con la misma. En definitiva es admitir que carece de

importancia la presencia del paquete de tabaco y el resto de alusiones al mismo en la imagen. ¿Debería rechazarse este obsequio? El profesional responsable, sea o no fumador, debe, al menos, mantener una actitud crítica ante el hecho, bien rechazando el obsequio, explicando la razón al visitador para que la transmita a los responsables pertinentes de su laboratorio, o bien aceptándolo, pero para utilizarlo como mecanismo de información y sensibilización hacia el propio visitador y sobre todo al resto de sus compañeros. Una vez más se pone de manifiesto la necesidad de estar siempre vigilantes hacia las distintas formas en que puede aparecer la publicidad del tabaco y sus efectos, a veces aparentemente inocentes e inapreciables, pero claramente subliminales.

Bibliografía 1. Barrueco Ferrero F. Publicidad deshonesta. Arch Bronconeumol 1999; 35: 187-188. 2. Bartecchi CE, Mackenzie TD, Schrier RW. The human costs of tobacco use. N Engl J Med 1994; 330: 907-912.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

J. F. Pascual Lledó Miembro de SEDET [Prev Tab 2002; 4(1): 46-47]

CAMBIOS FUNCIONALES PRODUCIDOS POR EL TABACO EN ADOLESCENTES FUMADORES Sr. Director: La adolescencia es el periodo en el que generalmente se inicia el consumo de tabaco1. Los factores que favorecen el inicio de este hábito incluyen el tabaquismo de los compañeros, padres o hermanos, la búsqueda de modelos socialmente atractivos, la existencia de un bajo rendimiento académico, la disminución de la autoestima, la falta de conocimiento sobre los efectos adversos del tabaco y la creencia de que su utilización es un signo de madurez2. La prevalencia de fumadores durante la adolescencia es cercana al 30%, sin diferencias entre ambos sexos, con un aumento del hábito a medida que avanza la edad3. Esta fase del crecimiento es una de las etapas cruciales del desarrollo pul-

monar. Incluso cantidades pequeñas de tabaco consumido durante este periodo podrían provocar un daño especialmente intenso sobre el pulmón en crecimiento. Se ha demostrado que el tabaquismo se asocia a un retraso en el crecimiento pulmonar en los adolescentes y a una disminución de su capacidad respiratoria, con descenso del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), de la relación FEV1/capacidad vital forzada (FVC) y de los flujos mesoespiratorios (FEF25-75) 4,5. Los factores más importantes para determinar la alteración progresiva de la función pulmonar en estos sujetos son la cantidad de cigarrillos fumados y la duración del hábito tabáquico. Existe una relación dosis-respuesta entre éstas variables y la disminución de FEV1 en los adolescentes y adultos jóvenes fumadores. Sin embargo, son suficientes pequeñas cantidades de tabaco para producir alteraciones significativas de la función pulmonar durante la adolescencia, con una disminución del índice de crecimiento del FEV1. Así, se ha estimado que aquellos sujetos que empiezan a fumar a los 15 años de edad y persisten en su hábito pueden alcanzar una medida del sólo el 92% de su FEV 1 esperado a los 20 años de edad4. Además, esta respuesta fisiopatológica puede ser diferente en ambos sexos. Gold et al5 encontraron que el crecimiento de la función pulmonar, en términos del FEV1, era menor en las chicas que fumaban 5 o más cigarrillos al día, pero no en los chicos con un similar grado de consumo de tabaco. Por el contrario, en un estudio realizado por nuestro grupo detectamos una reducción del FEV1 entre los chicos con valores de cooximetría de 10 o más ppm, pero no apreciamos este efecto en el grupo de las chicas6. En otros estudios también se ha encontrado una afectación predominante del tabaco sobre los chicos7.

No se conoce cuál puede ser la causa que justifique la diferente afectación del tabaquismo en ambos sexos. Entre los factores que se han propuesto se incluyen la existencia de diferencias en el patrón de crecimiento de la talla y de la función pulmonar en los chicos y en las chicas (más tardío en los chicos), las variaciones en el tamaño de la vía aérea en relación al tamaño pulmonar (mayor tamaño en chicas) y las diferencias en la homogeneidad de la relación ventilación-perfusión (mayor homogeneidad en chicas). Otro factor que podría influir sería el diferente patrón de consumo en ambos sexos. Así se ha demostrado que, aunque las chicas fuman más que los chicos durante los primeros años de la adolescencia, la intensidad del consumo es mayor entre los chicos. Dado que los varones de estas edades estarían en plena fase de crecimiento pulmonar el tabaco les provocaría un daño mayor8. La disminución en los adolescentes fumadores del FEF25-27 y de la relación FEV1/FVC, podría indicar el inicio de futuros problemas relacionados con el tabaquismo en estos pacientes. Con relación al FEV1, un valor relativamente bajo durante la adolescencia y una reducción anual más rápida de lo normal en los sujetos que siguen fumando, son hallazgos útiles para identificar a aquellos fumadores que tienen un mayor riesgo de desarrollar importantes discapacidades pulmonares en el futuro. Aunque la supresión del tabaco no mejora significativamente los niveles del FEV1, sí logra que la caída anual se aproxime a la de los no fumadores, lo que permite frenar la evolución de la obstrucción de la vía aérea.

2. Stanton WR, Mahalski PA, McGee R, Silva PA. Reasons for smoking or not smoking in early adolescence. Addict Behav 1993; 18: 321-329. 3. Plaza I, Mariscal RP, Ros J, Muñoz MT, Carratalá J, Otero J et al. Estudio de Fuenlabrada. Tabaco como factor de riesgo cardio-vascular en jóvenes y adolescentes. Rev Esp Cardiol 1990; 43: 432437. 4. Tager IB, Muñoz A, Rosner B, Weiss ST, Carey V, Speizer FE. Effect of cigarette smoking on the pulmonary function of children and adolescents. Am Rev Respir Dis 1985; 131: 752-759. 5. Gold DR, Wang X, Wypij D, Speizer FE, Ware JH, Dockery DW. Effects of cigarette smoking on lung function in adolescents boys ad girls. N. Engl J Med 1996; 335: 913-917. 6. de Miguel J, Vecchi AA, Campelo O, Villa JR. Influencia del hábito tabáquico en la función pulmonar de los adolescentes. Arch Bronconeumol 2001; 37 (Supl 1): 92. 7. Enjeti S, Hazelwood B, Permutt S, Menkes H, Terry P. Pulmonary function in young smokers: male-female differences. Am Rev Respir Dis 1978; 118: 667-676. 8. Vecchi AA. Tabaquismo en la adolescencia y su influencia sobre el funcionalismo pulmonar. Tesis Doctoral. Universidad Autónoma. Madrid 2000.

Javier de Miguel Díez, Amilkare Angelo Vecchi, 2José Ramón Villa Asensi 1Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Getafe. 2Sección de Neumología. Hospital Niño Jesús. Madrid [Prev Tab 2002; 4(1): 47-48] 1

Bibliografía

ENFERMERIA Y FUNCIÓN MODÉLICA

1. Bartecchi CE, Mackenzie TD, Schrier RW. The human cost of tobacco use. N Engl J Med 1994; 330: 907-912.

Sr. Director: Las conductas de salud de los profesionales sanitarios inciden de forma

Cartas al Director

importante, negativa o positivamente sobre los hábitos saludables de la población general. En relación con el hábito tabáquico, el profesional sanitario (Médico, DUE) no fumador, solamente con esta actitud pasiva, provoca con su conducta que la gente no fume reforzando el mensaje de que el tabaco es dañino para la salud. Sin embargo el profesional sanitario (PS) que fuma y lo hace en público, ejerce una fuerte influencia negativa sobre los mensajes sanitarios en relación con el control y la prevención del tabaquismo. Por tanto, todos los PS en general, deben dar la importancia que merece el papel ejemplar como promotor de la salud y hábitos saludables, implicándose ellos mismos en adoptar una conducta no fumadora1. El estudio epidemiológico realizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la prevalencia del consumo de tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud, previo al desarrollo del Programa “Corta por lo sano”, muestra unos resultados alarmantes con un 43% de prevalencia del consumo de tabaco del personal de enfermería, que se eleva todavía más, un 44,8% cuando se considera especificamente al personal de enfermería de Atención Especializada2. Esta prevalencia deja en mal lugar la función modélica si la comparamos con la prevalencia de consumo de tabaco de la población general, según los datos de la última encuesta del Ministerio de Sanidad que arroja unos resultados de 35,7% de fumadores en población general de más de 16 años3. Creemos que se necesita un plan de “choque” para concienciar y sensibilizar a los profesionales de enfermería acerca de la importancia de su papel ejemplar, para reducir esta preocupante tasa de prevalencia que actualmente presenta. Se debería plantear una actividad permanente y sostenida desarrollando programas formativos a la vez que

se investiga la causa de por qué este colectivo presenta estas altas tasas de consumo con el objetivo de reducir su prevalencia. Se está desaprovechando la valiosa colaboración del personal de enfermería en la deshabituación tabáquica, pues es por todos conocido que los PS fumadores están menos motivados para implicarse activamente en esta actividad y también existe la evidencia que cuando a la intervención del médico se suma la intervención del personal de enfermería se obtienen mejores resultados y mayor porcentaje de exfumadores en la población general4.

Bibliografía 1. Solano Reina S, Alonso Viteri S, Cisneros C, Perelló O, De Granda JI, Florez S et al. Papel de los profesionales de la salud ante el hábito tabáquico. En: Documentos Técnicos de Salud Pública: Actualizaciones sobre el Tratamiento del Tabaquismo. Consejeria de Salud. Comunidad de Madrid, 2000. 2. Prevalencia del Consumo de Tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud 1998. España. Dirección General de Salud Pública. Sub. Gral. Epidemiología Promoción y Educación para la Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Abril, 1999. 3. Encuesta Nacional de Salud de España 1997. Secretaría Técnica. Centro de Publicaciones. Ministerio de Sanidad y Consumo. 4. Hollis J, Lichenstein E, Voigt T. Nurseassisted counseling for smokers in primary care. Ann Intern Med 1993; 118: 521-525.

Mª Paz Vaquero Lozano, Charo Herrero Galindo Enfermeras. Unidad de Tabaquismo. CEP “Hermanos Sangro”. Neumología. Hospital Virgen de La Torre [Prev Tab 2002; 4(1): 48-49]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 1, Enero-Marzo 2002

BUPROPIÓN: ÚLTIMAS NOTICIAS EN PRENSA Sr. Director: Durante el año 2001 Zyban (bupropión) ha sido protagonista de diversas noticias en los medios de comunicación de toda Europa, especialmente en el Reino Unido. Las últimas noticias proceden de la Agencia del Medicamento del Reino Unido (MCA) al actualizar los datos de seguridad de Zyban (Zyntabac y Quomem, en España) en su página web (http://www.mca.gov.uk/) el pasado 14 de enero. Es conveniente recordar que en el Reino Unido, Zyban ha sido prescrito a unos 500.000 pacientes y se han recibido un total de 57 notificaciones de fallecimientos desde que se lanzó en este país en junio del año 2000. Esta actualización se realiza con carácter periódico y hace referencia únicamente a las notificaciones de seguridad del Reino Unido. No obstante, el interés de la noticia está en la valoración que la MCA hace de esta información: “La contribución de Zyban en los casos de fallecimiento no está demostrada y en la mayoría de los casos la condición física del individuo puede proporcionar una explicación alternativa. En 14 de estas notificaciones el paciente no estaba tomando el producto en el momento del fallecimiento”. Tanto las Agencias Nacionales como GlaxoSmithkline analizan de forma rigurosa y detallada todas las notificaciones de reacciones adversas y realizan un proceso continuo de monitorización de la seguridad y su evaluación. GSK ha realizado un exhaustivo análisis de todas las notificaciones espontáneas de fallecimientos de pacientes que habían sido prescritos con bupropión en todo el mundo, pudiendo extraerse las siguientes conclusiones:

• Los fallecimientos se han producido en la mayoría de los casos debido a causas cardiovasculares y, donde se disponía de historial médico que así lo demostrara, muchos pacientes, además de fumadores, tenían historial de enfermedad cardiovascular o riesgos asociados de enfermedad cardiovascular (diabetes, hipercolesterolemia, etc.) • La evidencia disponible indica que el tratamiento con bupropión para el abandono del tabaco no se asocia a un aumento del riesgo de muerte en comparación con la población fumadora. • Las pruebas disponibles demuestran que el tratamiento con bupropión (incluyendo todas sus indicaciones) no se asocia a un aumento del ries-

go de muerte en comparación con la población general. • Ninguna Agencia Nacional del Medicamento ha establecido relación causal entre el fármaco y las muertes. • Zyntabac requiere una estricta supervisión médica, que asegure el cumplimiento de los criterios de prescripción. En todo el mundo hay más de 28 millones de pacientes que ha estado expuestos a bupropión desde su introducción en Estados Unidos en 1989 y, de éstos, 8 millones de personas lo han tomado como tratamiento para dejar de fumar. En nuestro país se producen cada año alrededor de 50.000 muertes debidas al tabaquismo, lo que quiere decir que cada día fallecen por esta

causa 136 personas. Expresado en términos más llamativos, esto equivaldría a que cada día ocurriera en España un desastre que originase 136 víctimas mortales. La prensa general aborda, a veces, estas noticias de forma sensacionalista y no destaca ni los beneficios de Zyntabac en la deshabituación tabáquica ni las muertes evitadas. La verdadera noticia radica en que tanto GSK como las Agencias reguladoras han ratificado que la relación beneficio/riesgo de Zyntabac no se ha modificado y permanece favorable. Dr. Gonzalo París Director Científico GlaxoSmithKline [Prev Tab 2002; 4(1): 49-50]

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