Prevención del Tabaquismo. v4, n3, Septiembre 2002.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 117

EDITORIAL

Planes de tabaquismo: una realidad J. Toledo Pallarés Programa de Prevención y Control del Tabaquismo. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza

Resulta obligado comenzar este editorial recordando que el tabaquismo es reconocido como la causa de morbimortalidad evitable más importante en nuestro medio y que supone una amenaza para las generaciones actuales y futuras de una magnitud insospechada. Existe un consenso generalizado en la sociedad sobre la necesidad de llevar a cabo todas las medidas posibles tendentes a disminuir las consecuencias que se derivan de la mayor parte de las causas de enfermedad y muerte susceptibles de ser prevenidas. Así, en nuestro país disponemos de Planes de Sida, de Drogodependencias, de Vacunaciones o de Prevención de Accidentes de Tráfico, Laborales o Infantiles. Quizás todas estas actuaciones tienen en común que se dirigen a prevenir problemas “socialmente rechazados”. A diferencia de otras epidemias, en la del tabaquismo, no existe un interés común para su control. Las empresas tabaqueras llevan años haciendo sus planes para evitar que la prevención y control del tabaquismo tenga éxito. Gracias a los pleitos que se han interpuesto contra la industria, se han hecho públicos millones de documentos que han puesto de manifiesto las estrategias que las tabaqueras llevan ejecutando desde hace decenas de años para seguir adelante con su formidable negocio. Estas estrategias se han ido adaptando y haciendo cada vez más agresivas conforme cambiaba la percepción social del tabaquismo como problema de salud pública.

Desde hace decadas disponemos de evidencia científica consistente sobre los perjuicios derivados del tabaco para la salud de fumadores activos e involuntarios, sobre los beneficios de su abandono así como sobre el carácter adictivo de Correspondencia: Javier Toledo Pallarés. Programa de Prevención y Control del Tabaquismo. Servicio Aragonés de Salud. Paseo de María Agustín, 16. 50071 Zaragoza. E-mail: jtoledo@aragob.es Recibido: 16 de mayo de 2002. Aceptado: 3 de junio de 2002 [Prev Tab 2002; 4(3): 117-119]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

la nicotina. Estos hechos han sido incluso admitidos por la propia industria. Ante esta abrumadora evidencia la industria tabaquera respondió en un principio diseñando sutiles estrategias tendentes a aumentar la aceptabilidad social del tabaco y posteriormente con medidas de boicot contra cualquier medida de prevención y control. Entre estas se incluyen la desacreditación de la Organización Mundial de la Salud o la ridiculización de los “antis” Su estrategia no conlleva necesariamente la necesidad de obtener un triunfo, les basta con sembrar la discordia y la confusión1. Algunos investigadores han sugerido que deberíamos aprender de las tácticas de investigación de mercado y las estrategias de la industria tabaquera para optimizar los resultados de las intervenciones de control del tabaquismo2.

De la epidemia tabáquica no solo es responsable una industria que, como tal, busca satisfacer a sus accionistas sin mostrar preocupación alguna por las consecuencias de sus actividades. Gran parte de la responsabilidad de la situación actual recae sobre la propia sociedad y los responsables políticos y/o sanitarios que no hemos querido o no hemos sabido reaccionar a tiempo. Resulta casi imposible presentar en este editorial una visión panorámica de la situación actual de respuesta a la epidemia. La gran foto debe incluir a la OMS, que a través de la “Tobacco free Initiative” está preparando el Convenio Marco para el Control del Tabaquismo, redes internacionales de profesionales o entidades (GLOBALink, INWAT, ENYPAT, ASH, ENSP por citar algunas) y organismos gubernamentales (CDC, UE).

En la foto de familia, la realidad española, estarían las distintas administraciones, organizaciones profesionales y no gubernamentales con intereses comunes pero casi totalmente descoordinados. Villalbí y López señalan que la dispersión de esfuerzos y energías ha sido un problema histórico del movimiento de prevención del tabaquismo en España. Asimismo proponen que las actuaciones de control que

117

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 118

han demostrado ser eficaces (control de la publicidad y una política fiscal que permita elevar los precios de los cigarrillos para hacerlos menos accesibles) son de naturaleza política y destacan dentro de los diversos ámbitos de gobierno, en el desarrollo de las iniciativas de regulación, el papel del Gobierno central y el de la Unión Europea.

Aunque tarde con relación a otros países desarrollados, en nuestro entorno más inmediato se han llevado a cabo desarrollos recientes que empiezan a dar sus frutos. Son muchos los actores, tanto institucionales como de sociedades científica o ciudadanas que llevan años trabajando en la Prevención y Control del Tabaquismo. En ayuntamientos y comunidades autónomos se han desarrollado actuaciones parciales meritorias, con o sin un plan estructurado de acción. En este contexto, el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo es desde su nacimiento en 1995, sin lugar a dudas, un revulsivo para que las instituciones adopten políticas activas3.

En el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se convocó en 1999 un “Grupo de Tabaco” en el que se integraron algunas Comunidades Autónomas y el Ministerio de Sanidad y Consumo. Fruto de su trabajo fue la presentación a la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial, en Septiembre de 2000, del Informe sobre el Tabaco. En él se analizaba la Situación de las Políticas e Intervenciones de las Administraciones Sanitarias y se proponían Recomendaciones. Entre las propuestas básicas de ese informe destacaban dos: la necesidad de adquirir un compromiso institucional para controlar el tabaquismo por parte de las autoridades políticas y sanitarias y la elaboración de un Plan Nacional de Control del Tabaquismo en el que se contemplaran intervenciones multisectoriales, en la línea de las propuestas del Tercer Plan de Actuación para una Europa sin Tabaco, 1997-2001, de la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud4.

El mismo Grupo de Tabaco recibió el encargo de elaborar el Documento del Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo para el período 2003-2007. Dicho documento, que todavía tiene que ser ratificado por el Consejo Interterritorial de Salud, recoge en su introducción que este Plan supone una “oportunidad de establecer un marco común de actuación frente a uno de los principales problemas de Salud Pública, el tabaquismo, que representa la primera causa de enfermedad y muerte prevenible en nuestro país”.

Se parte del reconocimiento de que en toda nuestra geografía, las diferentes Comunidades Autónomas, Ayuntamientos y Administración Central, así como por Sociedades Científicas, Asociaciones Profesionales y Organizaciones Sociales se han ido desarrollando actividades encaminadas a la prevención y control del tabaquismo.

118

Este Plan trata de “establecer el marco más adecuado para potenciar todas estas iniciativas que se vienen realizando, facilitar el desarrollo de otras nuevas, y difundir con amplitud y oportunidad, la información y los conocimientos, fortaleciendo así un cuerpo común que fomente una sociedad libre de tabaco y desarrolle las estrategias para alcanzar sus objetivos”. También tiene presente la complejidad y dificultades existentes en el control del tabaquismo, por lo que “señala la necesidad de reunir todos los esfuerzos para conseguir un efecto sinérgico y multiplicador, compartiendo objetivos y un enfoque global del problema”.

El Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo plantea la creación de una estructura lo menos compleja posible y tiene en cuenta las distintas situaciones y grados de desarrollo. “Representa el Marco Nacional de actuación de una política de Gobierno, que desde el liderazgo sanitario, cuenta con otras Administraciones y Departamentos Ministeriales, con colectivos profesionales y con la participación social”. Plantea la creación de una estructura que cuenta con amplia participación intersectorial, a la vez que un funcionamiento ágil y práctico.

Dada la compleja realidad de competencias en la materia y los distintos niveles de desarrollo de las actuaciones de las distintas administraciones del Estado, este Plan podrá ser llevado a cabo solo si se dota de la financiación y los medios humanos suficientes por parte tanto del Gobierno Central como de los Gobiernos de las Comunidades Autónomas. Este último apartado tiene que ser acordado por el Consejo Interterritorial y la propuesta realizada por el Grupo de Tabaco es que la financiación provenga de los impuestos especiales de los productos de tabaco.

El Plan Nacional, si no sufre posteriores modificaciones, se plantea alrededor de tres grandes Objetivos Generales: disminuir la prevalencia tabáquica, proteger la salud de la población del aire contaminado por humo de tabaco y potenciar la coordinación y la participación. En un segundo escalón recoge, para cada uno de aquellos, unos Objetivos Específicos, para cuya ejecución se han definido diversas Actuaciones, agrupadas en Estrategias (Informativa, Educativa y Formativa, Asistencial, Legislativa, Coordinación y Participación, e Investigación y Evaluación).

Una vez constituidos los órganos de gestión previstos (Comisión Intersectorial de Dirección y Comité Ejecutivo, en el que se integran la Secretaría Permanente y los Coordinadores Autonómicos) habrá que priorizar las actuaciones y diseñar los mecanismos de evaluación adecuados que midan de forma correcta el impacto de las mismas. En caso contrario, correremos el riesgo de promover estrategias poco

Planes de tabaquismo: una realidad. J. Toledo Pallarés

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 119

eficaces, malgastar recursos y perder el apoyo político o social5.

Estamos ante una gran oportunidad de avanzar en las políticas globales de prevención y control del tabaquismo en España de manera coordinada. Si perdemos este tren o el tren se fabrica con defectos insalvables, tardaremos años en ponerlo de nuevo en marcha. Ante la diversidad de fuerzas y actores con intereses y competencias en esta materia debemos intentar evitar protagonismos estériles que impidan avanzar en una línea común.

BIBLIOGRAFÍA 1. Saloojee Y, Dagli E. Tácticas de la industria tabaquera contra las políticas de salud pública. 19 Boletín de la Organiza-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

ción Mundial de la Salud. Recopilación de artículos Nº 4, 2001.

2. Ling P, Glantz S. Using Tobacco-Industry Marketing Research to Design More Effective Tobacco-Control Campaigns. JAMA 2002; 287: 2983-9.

3. Villalbí JR, Ariza C. El tabaquismo en España: situación actual y perspectivas para el movimiento de prevención. En: Ariza C, Villalbí JR, editores. El tabaquismo en España: situación actual y perspectivas para el movimiento de prevención. Barcelona: CNPT y SESPAS, 2000; 3-15.

4. Villalbí JR, López V. La prevención del tabaquismo como problema político. Gac Sanit 2001; 15 (3): 265-72.

5. Evaluating comprehensive tobacco control interventions: challenges and recommendations for future action Report of a workshop convened by the Institute for Global Tobacco Control, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Tobacco Control 2002; 11: 140-5.

119

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 120

EDITORIAL

Tratamiento financiado del tabaquismo J. de Miguel Díez Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

El tabaquismo es, en la actualidad, un importante problema de salud pública. Además de afectar a los sistemas respiratorio y cardiovascular, puede generar procesos neoplásicos en diferentes localizaciones del organismo.

Como consecuencia de ello, constituye la principal causa de enfermedad y muerte prematura en los países occidentales 1. A pesar de estas evidencias, el consumo de tabaco en la población española no disminuye de forma clara. Según los datos de la última Encuesta Nacional de Salud, la prevalencia de fumadores en nuestro país es de un 35,7%2, con la particularidad del aumento constante del número de mujeres que empiezan a fumar 3. Todas estas consideraciones hacen necesaria la creación de estrategias destinadas a prevenir y a tratar el tabaquismo.

Conseguir el abandono del tabaco debe ser, por lo tanto, un objetivo prioritario de los programas de salud pública.

Actualmente existen consensos elaborados por diferentes sociedades científicas en los que se recogen las intervenciones que pueden realizarse y su rentabilidad en el tratamiento del tabaquismo4. A través de ellos se conoce que el manejo de este problema es multifactorial e incluye el apoyo psicológico y el tratamiento farmacológico , con terapia sustitutiva con nicotina y/o bupropión. Estos y otros trabajos han contribuido a concienciar a la sociedad en general, y a las autoridades sanitarias en particular, sobre la importancia de la lucha antitabaco. Fruto de todo ello ha sido la creación de las llamadas unidades especializadas de tabaquismo.

Correspondencia: Javier de Miguel Díez. Servicio de Neumología.

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. C/ Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid.

Recibido: 8 de julio de 2002. Aceptado: 10 de julio de 2002 [Prev Tab 2002; 4(3): 120-121]

120

Recientemente, la Comunidad Autónoma de Madrid ha iniciado una campaña dirigida a financiar el tratamiento del tabaquismo a todos los funcionarios públicos fumadores que estén motivados para abandonar este hábito. El trabajo de Ruiz y cols., presentado en este número de Prevención del tabaquismo, expone los resultados de esta campaña en un grupo de 392 fumadores, 135 varones y 257 mujeres5. El programa consistió en una visita basal, donde el paciente acordaba con el médico el día elegido para dejar de fumar y siete visitas de seguimiento. Todos los participantes recibieron apoyo psicológico y tratamiento farmacológico con bupropión y/o terapia sustitutiva con nicotina. Las cifras de éxito obtenidas oscilaron entre el 52,8% de abstinencia a las 8 semanas y el 41% a los 6 meses. Al analizar los resultados según el tratamiento farmacológico pautado, se observó que los índices de éxito fueron superiores en aquellos fumadores que recibieron tratamiento exclusivamente con bupropión o con terapia sustitutiva con nicotina, en comparación con los que fueron tratados con terapia combinada. Por otra parte, la tasa de éxitos fue mayor entre los hombres, a pesar de que el número de mujeres que se acogieron al programa fue superior. No se encontraron diferencias significativas, cuando se analizaron las características del tabaquismo, entre los sujetos que continuaron abstinentes a los 6 meses y el resto de los participantes en el programa.

Resultados similares a los de Ruiz y cols. se han obtenido en otros trabajos en los que también se ha evaluado la eficacia del tratamiento del tabaquismo, dentro de una campaña financiada destinada a trabajadores del sector público. Así, Buendía y cols. evaluaron a 469 fumadores que aceptaron participar voluntariamente en el programa y que cumplían, como principal criterio de inclusión, ser fumadores de más de 15 cigarrillos/día6. El programa incluyó también visitas médicas, soporte psicológico y tratamien-

Tratamiento financiado del tabaquismo. J. de Miguel Díez

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 121

to farmacológico (mayoritariamente con bupropión) durante un período de 8 a 12 semanas. La eficacia global del programa, en la evaluación realizada a los 6 meses, arrojó un índice de abstinencia del 39,5%. Otros autores han registrado resultados similares en nuestro país7.

La principal característica del trabajo de Ruiz y cols. es la gratuidad de la asistencia médica y del tratamiento farmacológico ofertado. Esto facilita la inclusión en este tipo de programas de todos los pacientes que quieran abandonar el hábito de fumar, con independencia de su nivel socioeconómico. Los resultados obtenidos demuestran que el porcentaje de éxitos, entre los sujetos que acuden a un programa financiado, es elevado. La posibilidad de que un organismo público, como la Comunidad Autónoma de Madrid, pueda poner en marcha un plan financiado de prevención y control del tabaquismo, constituye un paso adicional en la generalización del tratamiento farmacológico de este problema. Ello contribuirá, una vez más, a romper las barreras que se interponen en el control del tabaquismo.

Cuanta más conciencia social exista de la importancia de la deshabituación tabáquica, de su utilidad y rentabilidad, más se avanzará en el manejo de este importante problema de salud pública.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

BIBLIOGRAFÍA 1. Solano Reina S, Jiménez Ruiz A. Las unidades especializadas de tabaquismo y sus áreas de influencias. Prev Tab 2001; 3: 557.

2. Encuesta Nacional de Salud. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1997.

3. Sampablo Lauro I, Lores L, Coll F, Rebasa P. Asociación de bupropión y parches de nicotina como terapia para dejar de fumar.

Arch Bronconeumol 2000; 36: 377-80.

4. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, González de Vega JM, Ruiz Pardo MJ, Flórez Martín S, Ramos Pinedo A et al. Normativa para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999; 35: 499-506.

5. Ruiz González ML, Valero Lite AM, Valades Cabello B, Avilés Zaragoza E, Cantarero Bandrés M, Jiménez Ruiz CA. Prev Tab 2002; 4: 124-8.

6. Buendía MJ, Rodríguez González-Moro JM, Martínez Y, Solano S, de Lucas P. Cumplimiento y eficacia del tratamiento del tabaquismo en un programa de financiación pública. Arch Bronconeumol 2002; 38 (Supl 2): 123.

7. López Vime R, Abad Fernández A, de Miguel Díez J, García Satué JL, Ramos Martos A, Jara Chinarro B et al. Tratamiento del tabaquismo en una consulta especializada. Arch Bronconeumol 2002; 38 (Supl 2): 125.

121

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 122

EDITORIAL

Programa médico-farmacéutico de tratamiento del tabaquismo (MEFARTABAC) F.J. Álvarez Gutiérrez Unidad de EPOC, Tabaquismo e Infecciones Respiratorias CE Dr. Fleming. Hospital Universitario “Virgen del Rocío” Sevilla.

En el presente número de prevención del tabaquismo se incluye un artículo con los primeros resultados de un proyecto de colaboración médico-farmacéutico para el tratamiento del tabaquismo (Mefartabac)1. Los resultados de este trabajo han de considerarse altamente positivos, y no sólo por el porcentaje elevado de éxitos conseguidos (32%) sino, sobre todo, por el significado que tiene la realización de este tipo de trabajos de colaboración.

Todos estamos de acuerdo en que el tabaquismo es el principal problema de salud pública y la patología más prevalente en nuestro país. Se pueden calcular en casi 10 millones los fumadores que quieren dejar esta adicción. También estaremos de acuerdo que para poder abordar este enorme problema de salud y poder aportar ayuda al mayor número de fumadores que deseen dejar su adicción es necesario contar con la colaboración de la mayor parte de los profesionales sanitarios que puedan aportar su apoyo, trabajo y experiencia. Uno de los factores más importantes relacionado con la rentabilidad de las terapias empleadas (como se describe en el propio artículo) es el seguimiento continuado de las personas que quieren dejar la adicción, de tal manera, que a mayor número de visitas la efectividad global puede mejorar2.

En este sentido el farmacéutico es un profesional de la salud accesible, que puede actuar desde la información a todas aquéllas personas que acuden a la far-

Correspondencia: Francisco Javier Álvarez Gutiérrez. Unidad de EPOC, Tabaquismo e Infecciones Respiratorias CE. Dr. Fleming. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Recibido: 20 de junio de 2002. Aceptado: 2 de julio 2002 [Prev Tab 2002; 4(3): 122-123]

122

macia, hasta el apoyo y el seguimiento de aquéllas que han decidido abandonar el tabaco. Además actualmente el farmacéutico está reivindicando su importante función social y sanitaria, frente a los intentos de liberalizar y “despersonalizar” la venta de un producto (como es el fármaco) cuyo efectivo control es tan importante para la salud de la población. En este camino de colaboración creo que pueden contar con nuestro apoyo y aliento.

Sin embargo, este hecho no es óbice para que, como se desprende de la metodología del trabajo “Mefartabac”, se dejen claramente señalados los campos de actuación de cada una de las profesiones en relación al medicamento. El médico debe ser siempre el profesional que prescriba la medicación, puesto que es el responsable directo de esta prescripción y de los efectos que se derivan en el paciente y su enfermedad. Esta prescripción debe ser respetada por el resto de personas que intervienen en el proceso sanitario. El farmacéutico debe asumir el control de la medicación recogiendo todos aquéllos efectos adversos que puedan acontecer y remitiendo esta información, en su caso, al médico que finalmente actuará en consecuencia.

Por otro lado, los resultados de este trabajo pueden ser mejorados, dado que otro de los puntos que se relacionan con un mayor porcentaje de éxitos es la propia experiencia en deshabituación tabáquica de los farmacéuticos implicados, lo cual indica que en el futuro es probable que las farmacias que incluyan en su labor habitual esta disciplina tendrán un elevado nivel de conocimientos y práctica y, por tanto, una mayor efectividad.

Por último, este proyecto de colaboración, aunque por el tema que aborda (tabaquismo) y por la forma de colaboración (Unidad Especializada-Colegio de Farmacia) es

Programa médico-farmacéutico de tratamiento del tabaquismo (MEFARTABAC). F.J. Álvarez Gutiérrez

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 123

totalmente original en nuestro país, ha tenido ya algunos antecedentes previos en otras patologías, como el trabajo denominado TOMCOR de atención farmacéutica en personas que han sufrido episodios coronarios agudos3, con resultados altamente satisfactorios.

Estos trabajos indican que la colaboración entre médicos y farmacéuticos es posible y deseable y que, en el futuro, se deberían plantear como parte de la práctica habitual si queremos algún día llegar a los parámetros de calidad asistencial que un país y una sociedad desarrollada como la nuestra nos está exigiendo.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

BIBLIOGRAFÍA 1. Galán Parra MD, Román Alvarado J, Galán Parra IR, Juárez Manzano J, Vaquero Prada JP. Resultados de un programa de colaboración médico-farmacéutico (MEFARTABAC) en la farmacia comunitaria de Sevilla. Prev Tab 2002; 4 (3): 129-35.

1. F. Álvarez de Toledo. La farmacia comunitaria en la prevención del tabaquismo. Prev Tab 2001; 3 (4): 232-7.

2. F. Álvarez de Toledo, P. Arcos González, T. Eyaralar Riera, F. Abal Ferrer, A. Dago Martínez, L. Cabiedes Miragaya et al. Atención Farmacéutica en personas que han sufrido episodios coronarios agudos (Estudio TOMCOR). Rev Esp Salud Pública 2001; 75: 375-88.

123

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 124

ORIGINAL

Resultados de un programa de tratamiento del tabaquismo en funcionarios de la Comunidad de Madrid M.L. Ruiz González1, A.M. Valero Lite1, B. Valades Cabello1, E. Avilés Zaragoza1, M. Cantarero Bandrés1, C.A. Jiménez Ruiz2 Neumotabaco®. Gabinete Médico Velázquez. Madrid. 2Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

1

RESUMEN Se realizó un estudio abierto de seguimiento sobre un total de 392 fumadores: 135 (34,4%) varones y 257 (65,6%) mujeres, con edad media de 42,7 (8,48) años, que consumían una media de 28,78 (10,28) cigarrillos diarios, tenían 6,12 (2,23) puntos de media en el Test de Fagerström, 21,12 (11,61) ppm de monóxido de carbono (CO) en el aire espirado y 375,12 (190,84) ng/mL de cotinina media en saliva. Fueron vistos en una primera ocasión durante la cual se les realizó un diagnóstico del tipo y grado de tabaquismo que padecían y se les animo a que eligieran un día para dejar de fumar (Día D). Se les pautó tratamiento con apoyo psicológico y terapia farmacológica. Se realizaron 7 visitas de seguimiento: a la primera, segunda, cuarta, sexta y octava semanas y al tercer y sexto mes después del día D. 225 personas utilizaron bupropión, 50 parches de nicotina, 6 chicles de nicotina, 69 una combinación de bupropión y alguna forma de terapia sustitutiva y 42 personas utilizaron una combinación de parche y chicles. El 52,8% de los fumadores permanecieron sin fumar al final del tratamiento y el 41% de ellos al cabo de los seis meses. La abstinencia fue validada fisiológicamente mediante la medición de niveles de CO en aire espirado. Se requerían valores de 6 o menos ppm de CO para considerar al sujeto como abstinente además de su declaración verbal de abstinencia.

Las principales características de nuestro programa fueron: su fácil disponibilidad, su carácter individual y personalizado, así como la gratuidad del tratamiento médico y farmacológico ofertado y el hecho de haber sido puesto en marcha por un organismo público de la Comunidad Autónoma de Madrid. Pensamos que esta experiencia es un modelo a tener en cuenta en nuestro país, en un momento en el que nuestro Sistema Nacional de Salud esta pensando en desarrollar un Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo.

age was 42.7 (8.48) years, who consumed a mean of 28.78 (10.28) cigarettes a day, had 6.12 (2.23) mean points on the Fagerström test, 21.12 (11.61) ppm of carbon monoxide (CO) in the air exhaled and 375.12 (190.84) ng/mL of mean cotinine in saliva. They were seen on a first visit during which they were diagnosed of the type and degree of smoking habit that they suffered and they were encouraged to choose a day to stop smoking (D Day). They were given a treatment regime with psychological support and pharmacological therapy.

Seven follow-up visits were performed: on the first, second, fourth, sixth and eight weeks and on the third and sixth month after D day.

Two hundred twenty five persons used bupropion, 50 nicotine patches, 6 nicotine gum, 69 a combination of bupropion and some form of replacement therapy and 42 persons used a combination of patch and gum. A total of 52.8% of the smokers remained without smoking at the end of the treatment and 41% of them at the end of six months.

Abstinence was physiologically validated by the measurement of the CO levels in exhaled air. Values of 6 or less ppm of CO were required to consider the subject as abstinent in addition to an oral declaration of abstinence.

The principal characteristics of our program were: its easy availability, its individual and personalized character, as well as the free medical and pharmacological treatment offered and the fact of having been initiated by a public organism of the Regional Community of Madrid. We think that this experience is a model to consider in our country, at a time when our National Health System is thinking about developing a National Plan of Prevention and Control of the Smoking Habit.

INTRODUCCIÓN ABSTRACT An open follow-up study was performed on a total of 392 smokers: 135 (34.4%) men and 257 (65.6%) women, whose mean Correspondencia: C.A. Jiménez Ruiz. Unidad de Tabaquismo. Hospital Princesa. C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid.

Recibido: 19 de mayo de 2002. Aceptado: 3 de julio de 2002 [Prev Tab 2002; 4(3): 124-128]

124

El tabaquismo es la principal causa evitable de muerte y enfermedad en el mundo occidental, que en más del 80% de los casos se inicia antes de los 18 años de edad y que produce muerte prematura a más de la mitad de aquellos que lo padecen, a través de enfermedades cardiovasculares, pulmonares y tumorales1. En las últimas dos décadas se ha investigado a fondo sobre el tratamiento farmacológico de la nicotin-dependencia. Hoy en día no se comprende

Resultados de un programa de tratamiento del tabaquismo en funcionarios de la Comunidad de Madrid. M.L. Ruiz González et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 125

el abordaje terapéutico de un fumador que esté dispuesto a hacer un serio intento de abandono sin ofertarle un correcto tratamiento farmacológico que le ayude a vencer la dependencia física que sufra por la nicotina. La medicina basada en la evidencia soporta dos tipos de tratamiento farmacológico de primera elección en este grupo de fumadores: la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y el bupropión2,3, comprobándose no sólo la eficacia y eficiencia de la intervención farmacológica sino además, también, su excelente relación coste/beneficio en comparación con otras terapias habitualmente utilizadas en otras enfermedades crónicas2-5.

A pesar de estas evidencias, algunos sistemas nacionales de salud, entre ellos el español, no ofertan la financiación de los tratamientos para dejar de fumar. Recientemente, el Servicio Nacional de Salud Inglés ha desarrollado una nueva experiencia mediante la creación de los smoking cessation services (servicios para dejar de fumar), donde los fumadores que estén dispuestos a realizar un serio esfuerzo para dejar de fumar pueden encontrar ayuda de profesionales sanitarios u oferta gratuita de tratamiento farmacológico6.

En nuestro país, la Comunidad Autónoma de Madrid a través de la Unidad Administrativa de Servicios de Prevención de Riesgo Laboral esta realizando una campaña de prevención y tratamiento del tabaquismo dirigida a todos sus funcionarios públicos en la que se contempla la financiación gratuita del tratamiento farmacológico para dejar de fumar en aquellos fumadores que quieran dejar de serlo y estén dispuestos a realizar un serio intento por conseguirlo.

El objetivo primordial de este trabajo es presentar los resultados preliminares de esta campaña en un grupo de fumadores. Pensamos que el conocimiento de los mismos puede ser de utilidad para una toma correcta de decisiones en los futuros planes de control del tabaquismo que tanto a nivel nacional como comunitario se van a realizar próximamente en nuestro país.

METODOLOGÍA Los fumadores que querían entrar en el programa debían cumplir los siguientes criterios: ser fumador de más de 6 meses de evolución, estar dispuesto a realizar un serio intento de abandono del consumo del tabaco y comprometerse a realizar todas las visitas de seguimiento independientemente del resultado obtenido.

Nuestro programa consistió en una visita basal donde el paciente acordaba con el médico el día elegido para dejar

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

de fumar (día D) y siete visitas de seguimiento (a la primera, segunda, cuarta, sexta, y octava semana, y al tercer y sexto mes después del día D).

En la visita basal se realizó historia clínica y tabáquica del sujeto7. Se investigaba la fase de abandono, el grado de motivación (Test de Richmond), grado de dependencia física (Test de Fagerström)8, dependencias psíquica, social y gestual (Test de Glover-Nilsson)9, se investigaba el grado de tabaquismo del fumador. Para la obtención de este dato se realizaba cooximetría en aire espirado y medición de los niveles de cotinina en saliva. La cooximetría se realizaba según la técnica habitual10. Aquellos sujetos que presentaban más de 6 ppm de CO en su aire espirado eran considerados fumadores, en tanto que los que tenían niveles por debajo de esta cifra eran valorados como no fumadores. Para la medición de los niveles de cotinina en saliva se obtenía una muestra de 1 o 2 cc de saliva del paciente el día que éste acudía a la primera visita y se realizaba medición de los niveles de cotinina en la misma según método previamente descrito11. Igualmente durante la visita basal se realizaban hemograma y espirometría.

Una vez obtenidos estos datos y atendiendo a las características propias de cada paciente (Test de Fagerström, dependencia psicológica, social y gestual e historia clínica detallada) se instauró tratamiento. El tratamiento siempre consistía en la combinación de apoyo psicológico individualizado y tratamiento farmacológico. El apoyo psicológico consistía en aconsejar verbalmente al paciente sobre como prepararse para dejar de fumar, como enfrentarse a un primer día de abandono y como mantenerse sin fumar. Además de la información oral, a los pacientes se les suministraba información escrita. Para dicha información escrita se utilizó la desarrollada por el área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR12. Las posibilidades terapéuticas fueron las siguientes: bupropión a dosis de 150 mg ó 300 mg al día durante un período de 7 a 9 semanas, TSN: parches de 21 mg, 14 mg y 7 mg de nicotina, chicles de 2 mg ó 4 mg o la combinación de parches más chicles de nicotina durante un período de 10 ó 12 semanas o bupropión combinado con parches o chicles de nicotina. Para la utilización de una u otra terapia se siguieron las indicaciones que la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET) han dado a este respecto12,13.

En cada visita de seguimiento se realizaron los siguientes controles: constantes vitales (TA, pulso), peso, valoración del síndrome de abstinencia. Se valoraron un

125

8/10/02

15:50

Página 126

Serie 1

250 200 150 100 50

% del índice de abstinencia

Prev Tab -56pag

Variación del índice de abstinencia 100 50 0

52,80 8 semana

45,70 12 semana

41,00 24 semana

Tiempo transcurrido

0 Chicles nicotina

Parches Bupropión Bupropion Combinac. nicotina +TSN TSN

FIGURA 1. Utilización de tratamiento. En el eje de ordenadas se representa el número de usuarios.

total de 10 síntomas del síndrome de abstinencia: craving, ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, somnolencia, insomnio, incremento del apetito, estreñimiento, dificultad de concentración y depresión. Se controló el tratamiento farmacológico y, asimismo, se continuó con el apoyo psicológico e información escrita que ampliaba la proporcionada oralmente. A lo largo de todo el seguimiento los fumadores disponían de un teléfono dónde podían encontrar de forma gratuita consejos para mantenerse sin fumar e información sobre el tratamiento.

Todos los pacientes fueron vistos por cuatro médicos con especiales conocimientos en prevención y tratamiento del tabaquismo.

RESULTADOS Características demográficas y de tabaquismo De los 392 sujetos que acudieron al programa 135 (34,4%) eran varones y 257 (65,6%) mujeres, con una edad media de 42,7 (8,48) años. Consumían una media de 28.78 (10,28) cigarrillos diarios. La puntuación media obtenida en el Test de Fagerström fue de 6,12 (2,23) puntos. Los niveles medios de CO en aire espirado fueron de 21,12 (11,61) ppm. Cotinina salivar media de 375,12 ng/mL (190,84).

Tipos de tratamientos Todos los pacientes recibieron apoyo psicológico individualizado. El tratamiento farmacológico ofertado se repartió de la siguiente forma: 6 personas fueron tratadas sólo con chicles de nicotina, 50 personas sólo con parches de nicotina, y 225 personas sólo con bupropión. Los casos de tratamiento combinado fueron los siguientes: 69 personas con bupropión y alguna modalidad de TSN y 42 per-

126

FIGURA 2. Variación del índice de abstinencia a lo largo del seguimiento.

sonas con combinación de parches más chicles de nicotina (Figura 1). Índice de abstinencia La abstinencia fue controlada en todas las visitas de seguimiento. Se consideró que un fumador había dejado de fumar si su declaración verbal de abstinencia completa era validada mediante la determinación de un valor de 6 o menos ppm de CO en el aire espirado10.

La Figura 2 muestra como evolucionó el índice de abstinencia en el grupo de fumadores a lo largo de las semanas de tratamiento y seguimiento. Las cifras de éxito variaron desde un 52,8% de éxitos en la abstinencia a las 8 semanas de seguimiento hasta un 41% al finalizar el programa.

Análisis de los éxitos A las 8 semanas de tratamiento 207 sujetos (52,8%) permanecían abstinentes. Esa cifra se redujo a 179 (45,7%) en la duodécima semana, y a 160 (41%) en la vigésimo cuarta semana.

De estos 160 éxitos, 66 fueron varones (48,8% de todos los varones que ingresaron en el estudio) y 94 fueron mujeres (36,5%) de todas las mujeres que ingresaron en el estudio; (p<0,05).

No se encontraron diferencias significativas cuando se analizaron las características de tabaquismo (número de cigarrillos/dia, test de Fageström, niveles de CO y cotinina salivar) de todos los sujetos del programa y se compararon con los que fueron éxitos. Es importante señalar que un 47,3% de los sujetos que utilizaron bupropión consiguieron dejar de fumar a los 6 meses (de un total de 226, 107 tuvieron éxito a los 6 meses). El 46% de los que habían utilizado parches habían sido éxito a los 6 meses (de un total de 50, tuvieron éxito 23). El 26,1% de los que utilizaron una combinación de bupropión y TSN había dejado de fumar a los 6 meses (de un total de 69, tuvieron éxito 18) y el 28,5% de los que utilizaron combinación de parches más chicles (de un total de 42, 12 obtuvieron éxito a los 6 meses).

Resultados de un programa de tratamiento del tabaquismo en funcionarios de la Comunidad de Madrid. M.L. Ruiz González et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 127

DISCUSIÓN De acuerdo a nuestros resultados, el 41% de los fumadores que acudieron al programa se mantuvieron abstinentes al cabo de 6 meses de seguimiento, después de haber recibido tratamiento farmacológico y apoyo psicológico individualizado. Esta cifra es similar a la obtenida por otros grupos en nuestro país, aunque ligeramente más alta que la alcanzada por otros grupos de fuera de nuestras fronteras14,15.

Estas diferencias entre los porcentajes de éxito en la abstinencia alcanzada por programas similares en diferentes países ha sido recientemente analizada por diferentes autores16,17. El estudio CEASE (Collaborative European AntiSmoking Evaluation) comprobó que los índices de éxito obtenidos por un programa de tratamiento del tabaquismo utilizando parches de nicotina, eran más elevados en los países mediterráneos que los obtenidos en países anglosajones16. Por otro lado, se ha encontrado que en países con tradición de tratamiento del tabaquismo, la mayoría de los fumadores tienen elevado grado de dependencia física por la nicotina, en tanto, que en países con menor tradición de prevención y tratamiento de esta drogadicción, los fumadores tienen menor grado de dependencia17.

Un dato destacable de nuestro estudio es que, a pesar de que el número de mujeres que acudieron al programa fue mayor al de hombres (65,5 frente a un 34,4%), observamos una mayor tasa de éxito entre los hombres (48,8 frente a 36,5%, p menor de 0,05 (p<0,05). Este es un dato llamativo y cuya explicación podría ser debida no sólo a diferencias de sexo, que ya han sido explicitadas por algunos autores, sino también a diferencias de las características de tabaquismo entre el grupo de hombres y el de mujeres. No obstante, no podemos obtener conclusiones claras por cuanto que no hemos analizado específicamente estas diferencias18.

Cuando analizamos el grado de tabaquismo de los fumadores que habían tenido éxito en el programa observamos que tanto sus niveles de CO, como sus niveles de cotinina salivar no diferían significativamente de los del total de fumadores. Nuestro grupo de pacientes estaba constituido por fumadores con grado moderado-alto de tabaquismo (21 ppm de CO en aire espirado y 375 ng/mL de cotinina en saliva) y con un grado moderado-alto de dependencia física por la nicotina (6,12 puntos en el Test de Fagerström).

La utilización de tratamiento farmacológico, similar al que nosotros hemos utilizado, en los programas terapéuticos de este tipo de pacientes se ha mostrado eficaz2,3,12,13. Un dato sorprendente de nuestro estudio es que obtuvimos índices de éxito superiores al 45% tanto con la utilización de TSN como de bupropión, sin embargo, en aquellos casos que uti-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

lizamos terapia combinada, bien TSN más bupropión, o bien diferentes formas de TSN, el índice de éxito no superó el 30%. Probablemente esto sea debido a que reservamos la utilización de terapia combinada a aquellos casos en los que el grado de tabaquismo y el grado de dependencia física por la nicotina eran muy altos. Probablemente, los fumadores que recibieron este tipo de tratamiento serían los más dependientes y en los que, por ende, más bajos índices de abstinencia podríamos obtener. No obstante, esto no puede ser confirmado hasta que no se analicen estas diferencias entre ambos grupos.

Las principales características de nuestro programa fueron: su fácil disponibilidad, su carácter individual y personalizado, así como la gratuidad del tratamiento médico y farmacológico ofertado y el haber sido puesto en marcha por un organismo público de la Comunidad Autónoma de Madrid. Pensamos que esta experiencia es un modelo a tener en cuenta en nuestro país, en un momento en el que nuestro Sistema Nacional de Salud está pensando en desarrollar un plan nacional de prevención y control del tabaquismo en el que se incluya la oferta gratuita o parcialmente gratuita de los tratamientos para dejar de fumar. Los resultados de este programa demuestran que la oferta gratuita de terapia se acompaña de un elevado porcentaje de éxitos en la abstinencia y señalan la necesidad de que dicha oferta sea llevada a cabo por médicos con conocimientos en prevención y tratamiento del tabaquismo.

Resumiendo, hemos realizado un estudio abierto de seguimiento sobre un total de 392 fumadores con moderado-grave grado de tabaquismo y dependencia física por la nicotina, a los que tratamos con bupropión, algún tipo de TSN, o una combinación de ambos, durante un período de seguimiento de 6 meses. El programa fue individualizado y ofertado gratuitamente por un organismo público a sus funcionarios. Obtuvimos un 41% de éxito en la abstinencia a los 6 meses de seguimiento. Pensamos que esta experiencia puede servir como modelo para la instauración de otros programas públicos en un momento en que el Sistema Nacional de Salud esta valorando las posibilidades de llevar a cabo un plan nacional de prevención y control del tabaquismo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Jiménez Ruiz CA. ¿Es el tabaquismo una enfermedad? Arch Bronconeumol 2000; 36: 80-1.

2. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD:US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

127

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 128

3. National Institute for clinical excellence. Guidance on the use of nicotine replacement therapy and bupropion for smoking cessation. London. NICE. 2002. En línea: http://www. nice.org.uk(12.04.2002).

4. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. Clinical Practice Guideline: Treating tobacco use and dependence. Washginton. June 2000.

5. Raw M, McNeill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000; 55: 98799.

6. Department of health. Statistics on smoking cessation services in health authorities. England April 2000 to March 2001. London. DoH, 2001 (press release 2001/0342).

7. Solano Reina S, Jiménez Ruiz CA. Historia clínica de tabaquismo. Prev Tab 2000; 2: 35-44.

8. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO. The Fagerström Test for Nicotine dependence: a revision of the fagerström tolerance questionnaire. Br J Addict 1991; 86: 1119-27.

9. Nilsson F, Glover S. Poster 3rd European Conference of the Society for Research on Nicotine and Tobacco. Paris. September 2001.

10. Jarvis J, Russell MAH. Expired air CO: a simple breath of tobacco smoke intake. BMJ 1980; 281: 484-5.

11. Lucchesi B, Schuster C, Emley G. The role of nicotine as a determinant of cigarette smoking frequency in man with obser-

128

vation of certain cardiovascular effect associated with the tobacco alkaloid. Clin Pharmacol Ther 1967; 8: 789-96.

12. Jiménez Ruiz CA, Solano S, González JM, Ruiz M, Flórez S, Ramos A et al. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999; 335: 499-506.

13. Jiménez Ruiz CA, Ayesta J, Planchuelo MA, Abéngozar R, Torrecilla M, Quintas AM et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Prev Tab 2001; 3: 7885.

14. Barrueco Ferrero M, Hernández M, Calvo M, García Cirac M, Rodríguez M, Torrecilla M et al. Programa para la reducción de la prevalencia del tabaquismo entre los trabajadores del ayuntamiento de Salamanca. Resultados del primer protocolo de tratamiento. Rev Esp Salud Pública 2000; 76: 35-45.

15. Silagy C, Mant D. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Library. N 2. 2001. Oxford: Update software.

16. Tonnesen P. Nicotine replacement and other drugs in smoking cessation. En: The Tobacco epidemic. Bolliger CT, Fagerström KO. (eds). Prog respir res. Basel, Karger 1997; 28: 178-89.

17. Jarvis MJ. Patterns and predictors of smoking in the general population. En: The Tobacco epidemic. Bolliger CT, Fagerström KO. Prog Respir Res Basel Karger 1997; 28: 151-64.

18. Jarvis MJ. Gender differences in smoking cessation: real o myth? Tobacco control 1994; 3: 324-8.

Resultados de un programa de tratamiento del tabaquismo en funcionarios de la Comunidad de Madrid. M.L. Ruiz González et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 129

ORIGINAL

Resultados parciales de un programa de colaboración médico-farmacéutico (MEFARTABAC) en la farmacia comunitaria de Sevilla Mª.D. Galán Parra, J. Román Alvarado, I.R. Galán Parra, J. Juárez Manzano, J.P. Vaquero Prada Farmacéuticos responsables del Programa Mefartabac del Real e Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Sevilla.

RESUMEN Objetivos: Evaluar la eficacia comparada de la TSN y Bupropión y realizar seguimiento de la medicación antitabaco para cuantificar las RAM (Reacciones adversas a los medicamentos).

Pacientes y métodos: El trabajo se realizó en 31 Farmacias de Sevilla capital que participan en el proyecto Mefartabac e incluyó a 128 pacientes que utilizaron TSN (N=51) y Bupropión (N=77). Se valoró la dependencia a la nicotina, síndrome de abstinencia, efectividad, y RAM semanalmente durante el primer mes y a los 2, 3, 6 meses.

Resultados: La efectividad con Bupropión (32,5%) es ligeramente superior que con TSN (31,4%) y los varones obtienen más porcentaje de éxito (36,4%) que las mujeres (27,3%). Se han detectado 101 RAM que afectan a 63 pacientes (49,2%) y han supuesto 12 abandonos del tratamiento. En 6 pacientes se solucionaron las RAM reduciendo la dosis de Bupropión a 150 mg/día. El mayor porcentaje de RAM se asocia a Bupropión y las mujeres presentan más RAM en ambas terapias.

Conclusiones: La colaboración médico-farmacéutico (pionera en Andalucía) y el seguimiento por el farmacéutico comunitario puede ser efectivo en el tratamiento del tabaquismo. No hemos encontrado diferencias significativas entre la efectividad con TSN y con Bupropión y en ambas terapias los varones obtienen mayor porcentaje de éxito. La principal RAM asociada a TSN es el prurito y las RAM asociadas a Bupropión son mayoritariamente insomnio, sequedad de boca, trastornos digestivos y cefaleas. El mayor porcentaje de RAM se asocia a Bupropión y a las mujeres.

Palabras clave: Mefartabac; Farmacia; Reacción adversa; Cesación tabáquica.

ABSTRACT Objectives: Assess the compared efficacy of TSN and Bupropion and perform a follow-up of the antitobacco medication to quantify the ADRs (adverse drug reactions).

Correspondencia: Mª Dolores Galán Parra. C/ Fernando Villalón, 1 (Farmacia). 41004 Sevilla. Tfno/Fax: 954 539 087.

Recibido: 10 de mayo de 2002. Aceptado: 12 de julio de 2002 [Prev Tab 2002; 4(3): 129-135]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

Patients and methods: The study was performed in 31 Pharmacies of the capital Seville that participated in the Mefartabac project and included 128 patients who used TSN (N=51) and Bupropion (N=77). Nicotine dependence, abstinence syndrome, effectivity and ADR were assessed weekly during the first month and than at 2, 3, and 6 months.

Results: Effectivity with Bupropion (32,5%) is slightly superior than with TSN (31.4%) and the men obtain a higher percentage of success (36.4%) than women (27.3%). A total of 101 ADR that affect 63 patients (49.2%) and that meant 12 treatment drop-outs have been detected. The ADRs were solved in 6 patients by reducing the Bupropion dose to 150 mg/day. The greatest percentage of ADR is associated to Bupropion and women present more ADR in both treatments.

Conclusions: Medical-pharmaceutical collaboration (pioneer in Andalucía) and the follow-up by the community pharmacist can be effective in the treatment of the smoking habit. We have not found significant differences between the effectivity with TSN and Bupropion and the males obtained a greater percentage of success in both treatments.

The principal ADR associated to TSN is pruritus and the ADRs associated to Bupropion are mostly insomnia, mouth dryness, digestive disorders and headaches. The greatest percentage of ADM is associated to Bupropion and to women.

Key words: Mefartabac; Pharmacy; Adverse reaction; Discontinuation of smoking.

INTRODUCCIÓN El tabaquismo constituye la principal causa de muerte evitable en nuestro país. Cada año mueren casi 56.000 personas a causa de esta drogadicción, lo que significa que una de cada cuatro muertes en hombres y una de cada cincuenta en mujeres son atribuibles a su consumo1,2. El consumo de tabaco es el principal Problema de Salud Pública susceptible de prevención y ello es debido, entre otras razones, a que la prevalencia entre los jóvenes de 18 a 24 años de ambos sexos es muy elevado (alcanzando cifras del 50% en los hombres y 45% en las mujeres) y al alarmante incremento en el número de mujeres que se incorporan al con-

129

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 130

sumo de tabaco3,4, lo que justifica los esfuerzos empleados para disminuir el hábito tabáquico.

Los datos epidemiológicos muestran la necesidad de articular nuevas estrategias que consigan mejorar la asistencia a los fumadores y esto se puede conseguir implicando al mayor número posible de profesionales que puedan aportar su trabajo y experiencia. Esta colaboración interprofesional se pone de manifiesto en el presente trabajo sobre deshabituación tabáquica, realizado por 40 Farmacéuticos Comunitarios de Sevilla capital y que se engloba dentro de un programa conjunto con la Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias del Hospital Universitario Virgen del Roció, llamado Mefartabac.

El Farmacéutico, como profesional sanitario y experto en medicamentos, está concienciado por el enorme problema que el tabaquismo representa para la salud y su aportación a este programa se puede contemplar desde dos puntos de vista. En primer lugar, el farmacéutico puede informar al paciente sobre los perjuicios del tabaco para su salud y sobre las alternativas terapéuticas para la deshabituación tabáquica. En segundo lugar, se puede llevar a cabo una Atención Farmacéutica centrada básicamente en el seguimiento de la medicación antitabaco, detectando los Problemas Relacionados con la Medicación (PRM)5 y prestando especial interés a las Reacciones Adversas a los Medicamentos (RAM). Asimismo, se realiza una valoración integral de toda la medicación que el paciente esté utilizando, para así alcanzar la máxima efectividad y seguridad de la farmacoterapia.

El Farmacéutico Comunitario aporta una serie de ventajas importantes a este programa: su fácil accesibilidad para la población, ya que es el profesional sanitario más próximo al paciente, su extensa distribución geográfica que permite la accesibilidad tanto en medio urbano como en el rural, así como la amplia disponibilidad horaria de atención a los pacientes.

El objetivo principal de este trabajo fue valorar la eficacia comparada de ambas terapias, TSN y Bupropión, tras seis meses de seguimiento de los fumadores en la Farmacia Comunitaria. También se evaluará la seguridad de los medicamentos, prestando especial interés a las Reacciones Adversas de los Medicamentos (RAM). Se cuantificarán las RAM, indicando el porcentaje de las mismas en cada grupo de tratamiento.

POBLACIÓN Y METODOS Este estudio se ha llevado a cabo en 31 Farmacias Comunitarias de Sevilla capital (incluidas en Mefartabac) bajo la

130

coordinación del Real e Ilustre Colegio Oficial de Farmacéuticos de Sevilla y han participado 40 Farmacéuticos acreditados. Los Farmacéuticos Comunitarios incluidos en el programa Mefartabac reciben un Curso de Capacitación que se imparte por personal médico y farmacéutico con carácter anual.

Los criterios de inclusión en este programa fueron: fumadores de ambos sexos con una edad comprendida entre 18 y 75 años, con un hábito tabáquico superior o igual a 2 años y cuyo consumo fuera superior o igual a 10 cigarrillos/día, que estuvieran decididos y motivados para dejar de fumar6 y que se comprometieran a acudir a las visitas de seguimiento.

La farmacoterapia utilizada para la deshabituación del hábito tabáquico permite distinguir 2 grupos de tratamiento: el grupo A que utilizó la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y el grupo B que estuvieron tratados con Bupropión.

En el grupo A (TSN) se emplearon parches transdérmicos de 16 horas. La dosificación y duración del tratamiento fueron elegidas, según las recomendaciones de la SEPAR7,8, de acuerdo con el número de cigarrillos/día, el grado de dependencia a la nicotina (Test de Fagerström)9 y el nivel de monóxido de carbono (CO) en aire espirado (cooximetría)10.

En el grupo B se utilizó Bupropión a dosis de 300 ó 150 mg al día, según criterio del médico que lo prescribió. En caso de utilizar 300 mg/día, los seis primeros días se administró 1 sólo comprimido de 150 mg y a partir del 7º día se incrementó el 2º comprimido con un intervalo de 8 horas entre ambos, procurando que la última toma se realizara antes de las 6 de la tarde. El período de tratamiento fue de 7 a 9 semanas11.

Los pacientes fueron captados en las Farmacias a través de una oferta del servicio mediante cartelería y dípticos informativos. Una vez que los fumadores manifestaron su deseo de comenzar el programa de deshabituación tabáquica se les ofrecieron las dos alternativas terapéuticas para que el paciente pudiera elegir entre ambas, siempre que no presentara contraindicación para alguna de ellas. Aquellos que eligieron la terapia con Bupropión fueron remitidos a la Unidad Médica Especializada donde, tras una valoración clínica y a criterio del Médico, les prescribió el tratamiento y la posología adecuada.

El seguimiento comenzó con la primera visita, donde se registró la Ficha del Fumador, en la que venían reflejados los datos de filiación del fumador, edad, sexo, el grado de dependencia a la nicotina (Test de Fagerström) y los niveles de monóxido de carbono (CO) en aire espirado (Cooximetría). También se incluyó el grupo de tratamiento y un registro de los medicamentos que utiliza el fumador.

Resultados parciales en un programa de colaboración médico-farmacéutico (MEFARTABAC). Mª.D. Galán Parra et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

Parámetros n = 128

15:50

Página 131

%

Mujeres

Número 62 (48,4%) Fumadores con TSN 29 (22,6%) Fumadores con Bupropión 33 (25,8%) Edad Media (DS) 39,3 (9,4) Test de Fagerström Media(DS) 5,6 (2,4)

Varones

Total

66 (51,6%) 128 22 (17,2%) 51 (39,8%)

45 40 35 30

44 (34,4%) 77 (60,2%)

25

43,1 (12,4) 41,2 (11,1)

20 15

6,2 (2,2)

5,9 (2,3)

DS: desviación estándar.

TABLA I. Parámetros generales de los fumadores en función del sexo.

El seguimiento se llevó a cabo de forma semanal durante las 4 primeras semanas y las siguientes visitas de seguimiento se realizaron a los 2, 3 y 6 meses desde el comienzo. Los parámetros recogidos en las diferentes visitas fueron el peso, la presión arterial, el valor de la cooximetría (3 y 6 meses), el número de cigarrillos fumados desde la última visita y el cumplimiento de la medicación utilizada para la deshabituación tabáquica. También se valoraron los síntomas del síndrome de abstinencia y las Reacciones Adversas a los Medicamentos (RAM), así como la efectividad del tratamiento (3 y 6 meses).

Los criterios de valoración de resultados seguidos en cuanto a la eficacia de los tratamientos fueron tres: Éxito: sujetos que se mantienen sin fumar y tienen valores de cooximetría en aire espirado inferior o igual a 5 ppm.

Reducción: sujetos que han disminuido el número de cigarrillos al día en al menos el 50% y tienen una reducción12 de al menos el 25% en los niveles cooximetría. Esta reducción se valorará a partir del 6º mes de seguimiento, siendo considerado como fracaso a todo sujeto que fume con anterioridad.

Fracaso: sujetos que fuman y/o tienen valores de cooximetría superior a 5 ppm hasta el 6º mes de seguimiento y a partir de ahí los que no cumplan los requisitos de reducción.

Retirada o abandono del tratamiento por reacción adversa al medicamento, por violación del protocolo o por decisión personal del paciente. Estos casos fueron sumados a los fracasos.

Para el seguimiento de la medicación se llevó a cabo un registro de PRM, cuantificando el número y su distribución en los diferentes tipos13 y prestando especial atención a las Reacciones Adversas a los Medicamentos que se cuantificaron en función del grupo de tratamiento, el sexo y rango de edad de los fumadores.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

10 5 0

20-30 31-40 41-50 51-60 TSN (51) 17,6% 39,2% 17,6% 15,7% BUP (77) 11,7% 42,8% 29,9% 11,7%

>60 9,8% 3,9%

FIGURA 1. Porcentaje de fumadores en función del rango de edad (en años) y grupo de tratamiento.

RESULTADOS El número de fumadores que utilizaron medicación para el tratamiento de la adicción nicotínica y que fueron evaluados a los 6 meses de seguimiento asciende a 128.

Los parámetros generales recogidos en la ficha del fumador y referentes al número de pacientes en cada grupo de tratamiento, sexo, edad media y valor del Test de Fagerström quedan reflejados en la Tabla I. En esta tabla se puede deducir que el número de fumadores que solicitaron el tratamiento con Bupropión fue superior al de TSN y especialmente en el caso de los varones, no habiendo diferencias significativas en cuanto a la distribución de las mujeres entre la TSN y el Bupropión. También se pone de manifiesto que la edad media de los fumadores que comenzaron la terapia para la deshabituación tabáquica fue de 41,2 años, siendo más jóvenes las mujeres (39,3) que los varones (43,1). Sin embargo, al estudiar la distribución de los 128 fumadores en función del rango de edad (Figura 1) se comprueba que el mayor porcentaje de fumadores se encuentran comprendidos entre 31 y 40 años de edad, tanto para TSN como para Bupropión.

La eficacia comparada de ambos tratamientos, en porcentajes de éxito, reducción y fracasos, se expresa en la Tabla II y se destaca que no hay diferencias significativas entre la efectividad con TSN y con Bupropión y que los varones obtienen mayor porcentaje de éxito que las mujeres en ambas terapias. En la Figura 2 se representa la distribución del éxito en función del rango de edad y grupo de tratamiento de los fumadores y se puede observar que el mayor porcentaje de éxitos en TSN se obtiene en los fumadores comprendidos entre 51 y 60 años, mientras que con Bupropión se localiza en el rango de 20 a 30 años de edad.

131

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Efectividad TSN - mujer N = 29 TSN - varón N = 22 Total TSN N = 51 Bupropión - mujer N = 33 Bupropión - varón N = 44 Total bupropión N = 77

Página 132

Éxito

Reducción

Fracaso

2 (6,9%)

19 (65,5%)

8 (36,4%)

0

14 (63,6)

16 (31,4%)

2 (3,9%)

33 (64,7%)

9 (27,3%)

2 (6,1%)

22 (66,7%)

0 TSN BUP

40

16 (36,4%)

3 (6,8%)

25 (56,8%)

25 (32,5%)

5 (6,5%)

47 (61,0%)

TABLA II. Efectividad de la medicación empleada en la deshabituación tabáquica según el grupo de tratamiento y el sexo.

Prurito Insomnio Sequedad de boca Trastornos digestivos Cefaleas Palpitaciones Temblores Urticaria Vértigos Aumento de tensión Visión borrosa

50

8 (27,6%)

N: número de pacientes.

RAM N = 101

% 60

TSN N = 25 14 (56,0%) – 6 (24,0%) – – 5 (20,0%) – – – – –

Bupropión N = 76 2 (2,6%) 19 (25,0%) 18 (23,7%) 13 (17,1%) 9 (11,8%) 3 (4,0%) 4(5,3%) 3 (4,0%) 2 (2,6%) 2 (2,6%) 1 (1,3%)

30 20 10 20-30 31-40 41-50 51-60 >60 11,1% 30,0% 33,4% 50,0% 40,0% 55,6% 24,2% 34,8% 33,4% 33,4%

FIGURA 2. Porcentaje de éxitos según rango de edad y grupo de tratamiento.

En la Tabla III se relacionan las RAM y se expresa el porcentaje de Reacciones Adversas en cada grupo de tratamiento. Cabe destacar que el mayor porcentaje de RAM se asoció a los fumadores que utilizaron Bupropión. La principal RAM asociada a la TSN fue el prurito, mientras que las RAM asociadas a Bupropión fueron mayoritariamente insomnio, sequedad de boca, trastornos digestivos y cefaleas.

En la Figura 3 se representa el porcentaje de RAM en función del sexo y grupo de tratamiento de los fumadores y, coincidiendo con los resultados anteriormente descritos, se puede observar que las RAM se asociaron mayoritariamente a los pacientes que utilizaron Bupropión. También se pone de manifiesto que las mujeres fueron las que presentaron mayor porcentaje de reacciones adversas en ambos grupos de tratamiento.

N: número de reacciones adversas a los medicamentos (RAM).

TABLA III. Reacciones adversas a los medicamentos (RAM) en función de los grupo de tratamiento.

Durante el período de tratamiento se han detectado 101 reacciones adversas a los medicamentos (RAM) que afectaron a 63 pacientes (49,2%): 22 fumadores que utilizaron TSN (14 mujeres y 8 varones) y 41 en tratamiento con Bupropión (20 mujeres y 21 varones). Estas reacciones adversas han supuesto 12 abandonos del tratamiento, 1 en TSN y 11 en Bupropión, que se sumaron a los fracasos.

Pese a estos abandonos del tratamiento, no hubo ninguna reacción adversa calificada como grave. En algunos casos (6 pacientes) se solucionaron las RAM reduciendo la dosis diaria de Bupropión de 300 a 150 mg/día previa intervención del farmacéutico, comunicación al médico prescriptor14 y tras el consentimiento del Médico Especialista.

132

DISCUSIÓN La actuación de los profesionales sanitarios está permitiendo que la sociedad se conciencie del enorme problema del tabaquismo para la salud pública. En este sentido, el papel del farmacéutico ha consistido tradicionalmente en colaborar en campañas de información sobre los efectos nocivos del tabaco y en informar a los fumadores sobre terapias de deshabituación tabáquica15,16. A través de la metodología y resultados del presente trabajo, se pone de manifiesto que la función de la Farmacia Comunitaria en la deshabituación tabáquica puede aportar más. Se ha empleado una metodología de trabajo basada en el asesoramiento personalizado de la terapia a utilizar y en el seguimiento posterior de la medicación, funciones encuadradas en el concepto de Atención Farmacéutica definido en el Documento de Consenso17 elaborado por el Ministerio de Sanidad.

Resultados parciales en un programa de colaboración médico-farmacéutico (MEFARTABAC). Mª.D. Galán Parra et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 133

% 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Mujer Varón

TSN 15,8% 8,9%

BUP 40,6% 34,6%

N = 101

FIGURA 3. Porcentaje de reacciones adversas (RAM) en función del sexo y grupo de tratamiento de los fumadores.

A nuestro juicio, la novedad más interesante que aporta el presente trabajo es la colaboración profesional entre farmacéuticos comunitarios y médicos especialistas. Esta cooperación revierte en la mejora asistencial de la población. Así, la mayor accesibilidad de los farmacéuticos permite extender el programa tanto al medio rural como urbano, a personas enfermas como a sanas y al tener disponibles amplios horarios profesionales, las visitas de seguimiento se pueden adaptar a las necesidades de los pacientes. La colaboración del médico especialista facilita la adecuada valoración clínica de los pacientes que se decantan por la terapia con bupropión y la de aquéllos con patologías complejas que manifiestan su deseo de dejar de fumar y ante los cuales el farmacéutico realiza la derivación correspondiente. Además, esta colaboración permite establecer canales fluidos de comunicación para resolver aquellos problemas relacionados con la medicación en los que es imprescindible la actuación médica. En el caso concreto de Mefartabac, se puede decir que la colaboración entre el Colegio de Farmacéuticos de Sevilla y la Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias del hospital Virgen del Rocío es pionera en Andalucía y en España, y en él se definen claramente las funciones de médicos y farmacéuticos, estableciendo entre ellos lazos de colaboración profesional muy alejados de las sombras del intrusismo.

Tras la revisión bibliográfica se pone de manifiesto que es la primera vez que se estudia la efectividad del Bupropión en la Farmacia Comunitaria, lo que constituye otra importante novedad de Mefartabac. Nuestro resultado de efectividad con Bupropión tras 6 meses de segui-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

miento (32,5%) mejora considerablemente el obtenido por otros autores con esta misma terapia (25%)18,19. Asimismo, con la TSN se ha obtenido un 31,4% de éxito a los 6 meses de seguimiento y Álvarez de Toledo20 nos muestra en su artículo de revisión que Smith y McGhan obtienen una efectividad de la TSN a 10 meses de seguimiento del 31,0%, sin diferencia significativa con nuestro resultado. Por otra parte, el número de visitas concertadas a lo largo del seguimiento y la formación de los farmacéuticos en tabaquismo y técnicas de apoyo a sus pacientes son variables que se relacionan con un mayor porcentaje de éxito20. En este sentido, Barbero y colaboradores21 obtienen un 42,8% de éxito en un trabajo realizado en 2 Farmacias con 77 pacientes, resultado significativamente superior al del presente trabajo, que se explica por el elevado número de visitas realizadas (6-20) y por la experiencia de los farmacéuticos en deshabituación tabáquica.

Por el mismo motivo, Galán22 y colaboradores obtienen un 36% de éxito con TSN en un trabajo llevado a cabo en una farmacia con 28 pacientes.

Un aspecto significativo de nuestros resultados, en concordancia con otros estudios23,24, es el elevado porcentaje de éxito de los varones sobre las mujeres en ambas terapias. Estas diferencias se pueden atribuir a la mayor preocupación de las mujeres por la ganancia de peso al dejar de fumar25,26, y a que las mujeres presentan tasas más elevadas de depresión 27,28 y tienen más probabilidades de fumar para afrontar estados emocionales negativos.

La reducción del hábito tabáquico obtenida en el presente estudio con Bupropión (6,5%) ha sido apreciablemente mayor que con TSN (3,4%) y probablemente, los profesionales sanitarios tengamos que contemplar la reducción como una situación intermedia en el fumador desde la cual puede plantearse la abstinencia12.

En cuanto a la seguridad de los tratamientos, en nuestro estudio se pone de manifiesto que la principal RAM asociada a la TSN es el prurito y las RAM asociadas a Bupropión, en concordancia con otros autores18,29, son mayoritariamente insomnio, sequedad de boca y cefaleas.

Como consecuencia de las RAM se han producido 12 abandonos de tratamiento de los cuales 11 son por esta terapia.

La reducción de la dosis de Bupropión a 150 mg/día mediante comunicación farmacéutico-paciente-médico14 ayudó a resolver algunos problemas de seguridad dosis dependiente.

También se pone de manifiesto que las mujeres presentan mayor porcentaje de RAM que los varones en ambos grupos de tratamiento, lo que concuerda con los factores predictivos enumerados por otros autores30.

133

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 134

CONCLUSIONES Siendo conscientes de que hemos valorado a los primeros pacientes de Mefartabac y de que nuestros resultados son parciales y solo a 6 meses de seguimiento, donde termina la fase de acción, que es el período de máximo riesgo para la aparición de recaídas, queremos concluir que: — La colaboración médico-farmacéutico en la deshabituación tabáquica (pionera en la comunidad andaluza y en España) ha sido eficaz y ha permitido obtener valores de efectividad, para ambas terapias, superiores a los descritos, en las mismas condiciones, en la bibliografía consultada.

— No hay diferencias significativas entre la efectividad con TSN y con Bupropión para la cesación del hábito tabáquico, aunque los varones obtienen mayor porcentaje de éxito que las mujeres en ambos grupos de tratamientos.

— La principal RAM asociada a la TSN es el prurito y las RAM asociadas a Bupropión son mayoritariamente insomnio, sequedad de boca, cefaleas y trastornos digestivos. El mayor porcentaje de RAM se asocia a los fumadores que utilizan Bupropión y las mujeres presentan más RAM que los varones en ambos grupos de tratamiento.

AGRADECIMIENTOS A los 40 Farmacéuticos de Sevilla capital que aportaron sus resultados para Mefartabac-2001: Álvarez Sotomayor T, Andrades Ponce M, Andrés Martín I, Cerdán Fernández MD, España García S, Delgado Guerrero MJ, Fernández Doblas M, Galán Parra MD, Galán Parra IR, Garzón Álvarez C, Herrera Moreno F, Hidalgo Montaño A, Jiménez Ciruela MT, Jiménez Ortiz FM, Justo Villalobos I, Márquez Villegas MG, Martín Buendía MT, MartínSacristán Núñez I, Martínez de Locos Cerdán MD, Mata Martín MJ, Menacho Moscoso R, Murillo Taravillo B, Pérez Fernández MP, Pérez González M, Polo Ferrer S, Portero Frías I, Ramos Sánchez JA, Ramos Carrillo A, Ramos Palma R, Revelles Lirola T, Rey Nave FJ, Reyes Malpica M, Rodríguez Rodríguez MS, Román Alvarado J, Romero Labourdette E, Romoreno Parao C, Sánchez Fernández P, Sánchez Jáuregui E, Sánchez Reyes M, Vaquero Prada JP,

BIBLIOGRAFÍA 1. Peto R, López AD, Boreham Jthun M, Health C. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. Lancet 1992; 339; 1268-78.

134

2. Banegas Banegas JR, Díez Gañán L, Rodríguez Artalejo F, González Enríquez J, Graciana Pérez Regadera A, Villar Álvarez F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1998.

Med Clin (Barc) 2001; 117: 692-4.

3. Fernández J. Impacto del consumo de tabaco en la morbimortalidad respiratoria. Prev Tab 2002; 4: 26-32.

4. Murin S, Bilello KS, Matthay R. Other smoking-affected pulmonary diseases. Clin Chest Med 2000; 21: 121-37.

5. Fernández-Llimós F, Martínez-Romero F, Faus MJ. Problemas relacionados con la medicación. Conceptos y sistemática de clasificación. Pharm Care Esp 1999; 1: 278-88.

6. Becoña E, Vázquez FL. Motivos para dejar de fumar. En: Tratamiento del tabaquismo. Madrid: Dykinson, 1998; 25-45.

7. Tabaquismo. Manual SEPAR. SEPAR 1995; 1; 15-22.

8. Jiménez-Ruiz CA, Solano S, González de Vega JM, Ruiz MJ, Florez S, Ramos A. Normativa SEPAR sobre tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999; 335: 499-506.

9. Heatherton TF, Kozlowski LT, Fecker RC, Fagerström KO. Measuring nicotine dependence: a review of the Fagerström Tolerance nicotine Quiestionnaire. Br J Addiction 1991; 86; 1119-27.

10. Jarvis MJ, Rusell MAH, Salojee Y. Expired air carbon monoxide. A simple breath test of tobacco smoke intake. BMJ 1980; 281: 484-5.

11. Dale LC, Glover ED, Sach DP, Schroeder DR, Offord KP, Croghan IT et al. Bupropion for smoking cessation. Chest 2001; 119: 1357-65.

12. Jiménez CA, Fagerström KO. Reducción del consumo de tabaco ¿ una estrategia para dejar de fumar? Arch Bronconeumol 1999; 35; 229-32.

13. Consensus panel ad hoc. Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos. Pharm Care Esp 1999; 1: 107-12.

14. Machuca M, Martínez F, Faus MJ. Informe farmacéutico-médico según la metodología Dader para el seguimiento del tratamiento farmacológico. Pharm Care Esp 1999; 1: 52-61.

15. Smith MD, McGhan WF, Lauger G. Pharmacist counselling and outcomes of smoking cessation. Am Pharm 1995; 35: 20-9.

16. Lancaster T, Stead L, Silagy C, Sowden A. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ 2000; 321 (7257): 355-8.

17. Consenso sobre Atención Farmacéutica. Dirección General de Farmacia. Ministerio de Sanidad.

18. Hurt RD, Sach DPL, Glover ED. A comparison of sustainedrelase bupropion and placebo for smoking cessation. N Eng J Med 1999; 337: 1195-202.

19. Holm JK, Spencer CM. Bupropión: Revisión de su empleo en el tratamiento de la deshabituación tabáquica. Drugs 2000; 59 (4): 1007-10026.

20. Álvarez de Toledo F. La Farmacia Comunitaria en la Prevención del Tabaquismo y la deshabituación tabáquica. Prev Tab 2001; 3 (4): 232-7.

21. Barbero González JA, Quintas Rodríguez AM, Camacho JE. Deshabituación tabáquica desde la farmacia comunitaria. Aten Primaria 2000; 26: 693-6.

Resultados parciales en un programa de colaboración médico-farmacéutico (MEFARTABAC). Mª.D. Galán Parra et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 135

22. Galán MD, Galán IR, Fal MP, Mulero M, Sánchez-Matamoros C. Efectividad de la Terapia Sustitutiva con Nicotina en la Deshabituación Tabáquica y solución de los Problemas Relacionados con la Medicación. Pharm Care Esp (Aceptado: en prensa).

23. Bjornson W, Rand C, Connett JE, Lindgren P, Nides M, Pope F et al. Gender differences in smoking cessation after 3 years in the Lung Health Study. Am J Public Health 1995; 85: 22330.

24. Tonnensen P, Mikkelsen KL. Smoking cessation whith four nicotine replacement regimes in a lung clinic. Eur Respir J 2000; 16 (4): 717-22.

25. Torrecilla M, Martín M, Moreno de Vega B, Plaza D, Hernandez MA, Barrueco M. Deshabituación tabáquica e incremento ponderal. Prev Tab 2000; 2: 89-94.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

26. Pirie PL, Murray DM, Luepker RV. Gender differences in cigarette smoking and quitting in a cohort of young adults. Am J Public Health 1991; 81: 324-7.

27. Breslau N. Psychiatric comorbidyti of smoking and nicotine dependence.Behav Genet 1995; 25: 95-101.

28. Livson N, Leino EV. Cigarette smoking motives: factorial structure and gender differences in a longitudinal study. Int J Addict 1988; 23: 535-44.

29. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard ST, Johonston JA, Hughes AR et al. A controlled trial of sustained-relase bupropion, a path or both for smoking cessation. N Eng J Med 1999; 340 (9): 685-91.

30. Lowell C, Dale MD, Elbert D, Glover PhD, David PL, Sachs MD et al. Bupropion: predicting factors for smoking cessation.

Chest 2001; 119 (5): 1357-65.

135

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 136

REVISIÓN

Terapia sustitutiva con nicotina a alta dosis J.I. de Granda Orive1, J.M. Martínez Albiach1, T. Gutiérrez Jiménez1, S. Flórez Martín2, S. Solano Reina3, C.A. Jiménez Ruiz4 Servicios de Neumología. Hospital Militar Universitario “Gómez Ulla”. 2Hospital Severo Ochoa. 3Hospital General Universitario Gregorio Marañón. 4Hospital Universitario La Princesa.

1

La terapia sustitutiva con nicotina tiene sus orígenes hace ya tres décadas, cuando el Dr. Fernö recibe una carta personal del Dr. Claes Lundgrew, médico de la armada sueca, en la que le pide ayuda en un programa de limpieza y presurización dentro de los submarinos. Una de las medidas a adoptar era el ayudar a los miembros fumadores de la tripulación de los submarinos, ya que estos presentaban ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, y falta de concentración al realizar largas travesías.

Un dato importante comunicado por el Dr. Claes era que a los marineros que masticaban tabaco les era más fácil aguantar dichas travesías experimentando en menor grado los síntomas1. Entre 1967 y 1980, el Dr. Fernö y su grupo de investigación, consiguieron ligar la nicotina a una resina de intercambio iónico en el interior de una pieza de goma de mascar. Nace aquí la terapia sustitutiva con nicotina (TSN).

El fundamento de la TSN se basa en la cualidad que tiene la nicotina de aparecer en sangre periférica del fumador de forma rápida y a alta concentración, llegando al cerebro con rapidez y estimulando los receptores neuronales del sistema dopaminérgico-mesolímbico, lo que le confiere una fuerte capacidad adictiva2. Escasos minutos después de comenzar a consumir el cigarrillo se observa un alto pico de nicotinemia (entre 30 y 40 ng/mL), y unos niveles más bajos después de terminarlo que se encontrarían sobre 10 a 15 ng/mL. El fumador sentirá deseos de nuevo, cuando desciendan los niveles de nicotina en sangre, de encender un cigarrillo, comenzando de nuevo el proceso3,4.

Correspondencia: Dr. José Ignacio de Granda Orive. Servicio de Neumología. Hospital Militar Universitario Gómez Ulla. Glorieta del Ejército s/n. 28047 Madrid. (igo01m@saludalia.com) Recibido: 30 de abril de 2002. Aceptado: 30 de mayo de 2002 [Prev Tab 2002; 4(3): 136-141]

136

Estos niveles mínimos de nicotina en sangre son los necesarios para que el fumador no desarrolle el síndrome de abstinencia.

Podemos definir la TSN como la administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo de cigarrillos y en una cantidad suficiente como para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero insuficiente como para crear dependencia. Este tratamiento, por lo tanto, presenta tres características fundamentales que las podríamos resumir en que la TSN utiliza una vía distinta para la administración de la nicotina; hasta la fecha se han empleado chicles, comprimidos, parches transdérmicos, vaporizadores nasales, inhaladores bucales y tabletas sublinguales. En segundo lugar debemos alcanzar unos niveles de nicotina en sangre suficientes para evitar el síndrome de abstinencia. En este sentido con una nicotinemia de 10-15 ng/mL se disminuye la intensidad de los síntomas, y cualquiera de las formas de administración que poseemos alcanza niveles superiores a 5 ng/mL. Por último, la dosis administrada no debe alcanzar niveles que puedan producir adicción y, que como hemos comentado anteriormente, la dependencia se relaciona con la aparición precoz de picos de nicotina al estimular los receptores neuronales en el cerebro.

Con las distintas formas de administración de nicotina que se pueden utilizar no se han conseguido niveles tan altos en tan poco tiempo5.

Numerosos son los trabajos en los que se demuestra la eficacia de la TSN (sola o combinada) como método para ayudar a dejar de fumar4,6-19, confirmado en numerosos metaanálisis muy recientes20-28. Utilizando parches y/o chicles de nicotina a las dosis usuales, según las numerosas recomendaciones de uso que existen, se obtienen concentraciones de nicotina en sangre que no superan el 50% de las alcanzadas mediante el consumo de un cigarrillo, es decir, que tanto con chicles, como con parches, spray nasal o inha-

Terapia sustitutiva con nicotina a alta dosis. J.I. Granda Orive et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 137

lador siempre los niveles de nicotina en sangre representaran entre el 35 y el 65% de los que habitualmente tiene el fumador29. Esto podría explicar el alto grado de recaídas que se producen en las primeras semanas de tratamiento30,31.

En los últimos años se han puesto en marcha estudios que valoraban la eficacia de tratamientos con altas dosis de nicotina produciendo porcentajes de compensación de la nicotina de entre el 90 al 100% de los que obtiene el fumador mediante el consumo de cigarrillos. En un trabajo de Tonnesen y cols.32, en el que examinaban la respuesta de éxito, en cuanto a cesación tabáquica, distribuyendo los pacientes en un grupo con consejo médico y chicles de 2 mg, y otro de 4 mg, y un tercer grupo en el que únicamente se empleaba el consejo médico, la tasa de éxito siempre fue mayor, de una manera estadísticamente significativa, en los grupos que utilizaban terapia farmacológica (tanto a los tres, doce y veintidós meses de seguimiento), con respecto a los que sólo utilizaban consejo médico. Además de lo anterior los autores concluyen que aunque no existieron diferencias significativas, en cuanto al éxito en la cesación del consumo con el empleo de un chicle de 2 mg o de 4 mg, sí que los niveles en sangre de nicotina eran mayores con la utilización del chicle de 4 mg, lo que compensaba mejor la nicotinemia en grandes dependientes. En un segundo trabajo, del mismo grupo33, y con un diseño similar, insisten en que la efectividad de los chicles de nicotina no se debe a un efecto placebo sino que depende de la utilización de una dosis adecuada al grado de dependencia de el fumador; con lo que a mayor dependencia mayor dosis de nicotina a utilizar. Es decir, que los fumadores grandes dependientes precisan de mayor cantidad de nicotina en el tratamiento.

En efecto, en un trabajo de Herrera y cols.34 en el que quisieron demostrar lo anteriormente hallado por Tonnesen, empleando un diseño controlado, doble ciego y aleatorizado, observaron que los fumadores con una alta dependencia precisaban de una mayor cantidad de nicotina en el tratamiento, en este caso mejor los chicles de 4 mg que los de 2 mg ya que estos últimos serían más efectivos que el placebo en los fumadores con una media-baja dependencia.

Garvey y cols.35, clasificaron los pacientes según el grado de adicción que presentaban, y los asignaban, con un mismo grado de dependencia, a chicles de 2 o de 4 mg, o placebo y todos con terapia conductual reducida y un año de seguimiento. Con este diseño hallaron que aunque los chicles de 2 y de 4 mg eran más efectivos que el placebo y no existían diferencias significativas entre ellos, sí las había en los fumadores con mayor dependencia en los que eran más efectivos, de una manera no significativa, los chicles de 4 mg. Esto mismo se ha encontrado en diferentes meta-análisis analizados recientemente. En el de Silagy y cols.23, que

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

incluye 53 ensayos previos (42 de chicles, 9 de parches, uno de spray y otro con inhalador), resulta, entre otras conclusiones, que en pacientes con alta dependencia las tasas de éxito son mayores con chicles de 4 mg que con los de 2 mg. En el meta-análisis de Tang y cols.24, sobre 28 estudios previos aleatorizados con chicles de 2 mg, seis con chicles de 4 mg y seis con parches, observaron que en los que tenían una alta dependencia, el chicle de 4 mg aportaba los mejores resultados, en cambio, en pacientes con baja dependencia no había diferencias. En la guía más reciente para el tratamiento del tabaquismo se recomienda, con una evidencia grado B, que en los grandes dependientes los médicos deberían ofrecer chicles con 4 mg de nicotina28.

Por lo tanto, para que el tratamiento sea más eficaz es imprescindible adecuar la dosis de nicotina a emplear al grado de dependencia del paciente observándose que cuanto más y mejor compensemos la nicotinemia previa con los chicles de nicotina mayores serán las posibilidades de éxito.

Igualmente que con los chicles de nicotina, con el uso de parches transdérmicos, se alcanzan niveles adecuados de nicotina en sangre para ayudar a dejar de fumar. En un trabajo de Hurt y cols.36 sobre grandes dependientes, se determinaba previamente, mientras fumaban, los niveles de nicotina y cotinina en sangre, y se utilizó como terapia farmacológica parches de 22 mg durante cuatro semanas, continuando durante seis semanas con parches de 11 mg. Cada día, durante los primeros catorce días de tratamiento, al cambiar el parche, se medían los niveles de cotinina y nicotina en sangre. Estos autores encontraron diferencias interindividuales entre los niveles de nicotina y cotinina en sangre y entre la medición en los días en que el paciente fumaba y el último día (nicotina en sangre; rango 10,5 a 50 ng/mL al inicio fumando y 4,5 a 18,1 ng/mL en el día catorce. Cotinina en sangre; rango 94 a 444 ng/mL en el inicio fumando y 35 a 249 ng/ mL en el día catorce) de control en la abstinencia, estando los niveles de recambio en sangre sobre el 45-50% del previo en ambas mediciones. Asimismo hallaron una asociación inversa entre los niveles de cotinina y nicotina en sangre con los síntomas del síndrome de abstinencia. Con estos datos, concluyen que es preciso individualizar la terapia sustitutiva con nicotina midiendo parámetros objetivos como nicotina y cotinina en plasma. Utilizando este tipo de parches la compensación de los niveles de nicotina en sangre se encuentra sobre el 50% del rango previo, existiendo una relación inversa entre el síndrome de abstinencia y dichos niveles, no suprimiendo, por tanto, las ganas de fumar. Este hecho se explica porque la cantidad de nicotina utilizada no es la apropiada evidenciándose que la compensación de la nicotina no es completa, quedando infratratados nume-

137

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 138

rosos pacientes que necesitarían de mayores dosis de nicotina. Se conoce que los niveles de nicotina en sangre varían a lo largo del día en un fumador, lo que hace verdaderamente difícil el calcular los niveles de compensación o reemplazo. Existen autores que recomiendan medir la concentración de nicotina para determinar la dosis de reemplazo con TSN, basándose en que es la sustancia psicoactiva del tabaco y su falta produce el síndrome de abstinencia. Ahora bien, su corta vida media, las grandes variaciones de su concentración en sangre y los bajos niveles alcanzados comparados con la cotinina y la dificultad en su determinación para algunos laboratorios, hacen que la cotinina, por su mayor vida media y consistencia, sea el marcador biológico elegido para este fin37.

Contestando a lo anterior, Dale y cols.38 en un estudio, con 71 pacientes fumadores de más de diez cigarrillos al día durante al menos un año, aleatorizado, doble ciego y controlado, y que fueron asignados a un tratamiento con placebo, o a parches de 11, 22 y 44 mg/día, observaron que la determinación de cotinina en sangre puede utilizarse como marcador para elegir la dosis del parche a emplear en la deshabituación tabáquica. En efecto, con una cotinina en sangre menor de 200 ng/mL se puede emplear un parche que libere 21 o 22 mg al día de nicotina, niveles entre 201 y 300 ng/mL precisaría de un parche de 33 o 35 mg/día, y con niveles mayores de 301 ng/mL se indicaría la utilización de un parche con 44 mg de liberación de nicotina al día. Asimismo, estos autores, concluyen que la terapia a alta dosis es segura, correlacionándose unos adecuados niveles de sustitución de la nicotina con una menor tasa de síntomas del síndrome de abstinencia y con una mayor eficacia.

Por el contrario, el mismo grupo, en un trabajo de Jorenby y cols.39, en el que con el fin de mejorar las tasas de éxito en la cesación tabáquica, compararon la eficacia y seguridad de parches de nicotina de 22 y de 44 mg, con un mínimo tratamiento conductual en fumadores activos de más de 15 cigarrillos al día. En sus conclusiones refieren que no existe, en general, un beneficio sustancial iniciando el tratamiento con parches de 44 mg al día, pues con ambas dosis tienen parecidos resultados de abstinencia al finalizar el tratamiento. Además, los parches de mayor dosis tienen mayor número de efectos secundarios. Y añaden, que el parche de 44 mg, para iniciar el tratamiento de la deshabituación tabáquica, no estaría indicado de una forma rutinaria en la población general, pues únicamente disminuye más, que el parche de 22 mg, el deseo de fumar durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, aunque sí podrían existir mayores beneficios en algunos grupos de fumadores. Esto último, es decir, la caracterización de sub-

138

tipos de fumadores en los que se precisaría de mayores dosis de tratamiento sustitutivo39,40, haría necesario el realizar nuevos trabajos de investigación para identificarlos y no sería más que la necesidad de un buen diagnóstico del tipo y grado de tabaquismo del paciente. Por el contrario, y también por el mismo grupo de trabajo, Fredrickson y cols.41, en un grupo de fumadores de más de 20 cigarrillos al día en los que emplearon parches de 44 mg durante 4 semanas obtuvieron unos buenos resultados concluyendo que la terapia a alta dosis es segura y tolerable.

En dos trabajos posteriores, uno de Paoletti y cols.42 del año 1996 y el otro de Lawson y cols.43 publicado en el año 1998, se concluye, que con una mayor dosis de nicotina se obtienen mayores tasas de reemplazo de la misma en sangre, con un menor número de síntomas del síndrome de abstinencia, siendo su uso seguro y tolerable. La determinación de cotinina en plasma es preferible a la determinación de nicotina, ya que ésta última presenta una mayor variación en plasma por tener una vida media más corta. Los autores insisten en la importancia de la medición de la cotinina, pues puede ayudar a identificar a los fumadores que podrían beneficiarse de la terapia sustitutiva. Sería necesario, por lo tanto, en pacientes con alta cotininemia y la medición no sólo debe realizarse al principio de la terapia sino también posteriormente, durante el tratamiento. De esta manera se irá variando la nicotina incrementándola o reduciéndola, cambiando o añadiendo dispositivos de liberación de la misma, consiguiendo así, una buena tasa de reemplazo. Las tasas de éxito estarían en relación directa con las tasas de reemplazo realizadas al comienzo del tratamiento38,42,44.

Benowitz y cols.45 en un estudio cruzado, doble ciego y controlado con placebo, en el cual se quiso conocer si incorporando, en pacientes fumadores activos que no querían dejar el hábito, dosis crecientes de nicotina (21, 42 y 63 mg al día), estos perdían las ganas de fumar. Los autores demuestran que la utilización de grandes dosis de nicotina transdérmica es factible y suprime el deseo de fumar, incluso en fumadores que no desean dejar de serlo, lo cual puede ser explicado por un mecanismo de desensibilización de los receptores colinérgicos nicotínicos46. Los autores no encontraron diferencias en el pulso o tensión arterial con la utilización de los diferentes parches, únicamente la eliminación urinaria de epinefrina fue mayor con el empleo de parches comparado con placebo. Por lo tanto, concluyen, que la terapia sustitutiva a alta dosis tiene una baja toxicidad, disminuyendo el craving por lo que puede ser una adecuada estrategia para dejar de fumar incluso en aquellos que no desean hacerlo. En este sentido no se han encontrado efectos adversos serios al fumar y utilizar concomitantemente chicles de nicotina de 4 mg47.

Terapia sustitutiva con nicotina a alta dosis. J.I. Granda Orive et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 139

En estudios algo más recientes, igualmente, se demuestra que la tasa de abstinencia es más alta mediante el empleo de parches con mayor dosis de liberación48, obteniendo otros autores una tasa de éxito, con respecto a las dosis estándar de parches, del 6% que, aún no siendo significativa esta diferencia, podría ser interesante reclutar este porcentaje, por el bien de la salud pública49, aunque quizá, según otros, no estaría recomendado su uso de forma rutinaria50. Asimismo, como ya hemos indicado anteriormente, con la utilización de chicles de nicotina, para la deshabituación tabáquica, debe de ajustarse según el nivel de dependencia del fumador35,51.

Un trabajo previo52, multiinstitucional y supranacional, que ha sido comentado anteriormente por nosotros53, realizado por el CEASE (The Collaborative European AntiSmoking Evaluation), ha sido definitivo para aclarar y responder a una serie de preguntas y conceptos sobre el tratamiento con parches de nicotina a alta dosis. El diseño del trabajo fue multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado por placebo, y con cinco brazos de tratamiento simultáneos. El objetivo fue determinar si altas dosis de nicotina y un aumento del tiempo en el uso del tratamiento con TSN aumentaban las tasas de abstinencia. Los autores llegaron a las siguientes conclusiones: La TSN fue más eficaz para obtener una mayor tasa de éxitos que el placebo, y la mayor tasa de éxitos se produjo con la utilización de parches con mayor dosis de nicotina, con escasos efectos secundarios. Además concluyeron que retirar el parche poco a poco en el tiempo no mejoraba los resultados, y no encontraron síntomas del síndrome de abstinencia por encima de las ocho semanas. Estar abstinente la primera semana, tener más edad y ser del sexo masculino, consumir menor número de cigarrillos al día, tener un bajo valor en la medición del CO en aire exhalado, y haber realizado varios intentos previos para dejar de fumar, se mostraron como predictores de éxito en el abandono de tabaco.

Existen diferentes análisis de revisión y normativas en los que se dan opiniones sobre el tratamiento de la deshabituación tabáquica con nicotina a alta dosis, basadas todas ellas en trabajos previos de investigación. En las normativas aprobadas y publicadas por los grupos de tabaquismo de la Sociedad Española de Patología Respiratoria26, y por el grupo de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo27 se insiste que este tipo de terapias obligaría a la obtención de concentraciones de cotinina pre y postratamiento en el fumador tratando de buscar el porcentaje de sustitución más idóneo, debiendo ser empleadas en unidades especializadas en tratamiento de deshabituación. En una revisión reciente de Lillington y cols.54 se reconoce a la terapia sustitutiva con nicotina a alta dosis como un tra-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

tamiento seguro y efectivo, que puede lograr grandes tasas de éxito sin comprometer la seguridad, siempre que individualicemos y monitoricemos los niveles de cotinina en sangre. Igualmente, en otro trabajo actualizado de revisión, de West y cols.25, se concluye que, los fumadores con una mayor dependencia se beneficiarían más con chicles de 4 mg, así como con parches con mayor cantidad de nicotina.

Por último, resaltar, que en la guía publicada por el Servicio Público de Salud de los Estados Unidos28, se indica que todavía existe una modesta evidencia de que al incrementar la dosis de la TSN se incremente la abstinencia a largo plazo, y recomiendan la realización de más estudios.

El hecho fundamental, por lo tanto, es el efecto objetivo y subjetivo de la nicotina sobre el organismo. En fumadores con alta dependencia tras la privación de la nicotina se producen una serie de síntomas que podrían estar relacionados con la dosis previa de nicotina, en cambio en fumadores con una dependencia leve al retirar la nicotina se pueden producir efectos desagradables que podrían tener que ver con el estado de animo, pero que pueden ser extremos en personas con aspectos diferenciales individuales de la personalidad (estados neuróticos previos) o en determinadas situaciones como el estar sometido a la exposición de un estímulo estresante. Asimismo en no fumadores la nicotina puede tener efectos positivos como enrojecimiento facial y negativos como el aumento de la tensión arterial55.

Por lo tanto son precisos más estudios que expliquen aquellos mecanismos intrínsecos y de interacción de la nicotina en el cerebro para poder determinar así sus efectos y sus tratamientos futuros. Por lo tanto, todavía es difícil contestar a la pregunta del por qué la gente fuma y que más podemos hacer para elevar la tasa de abstinentes y sobre todo evitar que los jóvenes comiencen a fumar. La dependencia nicotínica es indudablemente la llave del mantenimiento del hábito y los sistemas de reemplazo de la nicotina están disponibles, son asequibles y son utilizados. Ahora bien es indispensable el intentar cambiar modelos de vida y formas de pensar para mejorar las tasas de abstinencia56.

Podríamos concluir que la terapia sustitutiva con nicotina a alta dosis se muestra efectiva, con una mayor tasa de éxitos, y obligaría a la obtención de concentraciones de cotinina en sangre pre y postratamiento en el fumador tratando de buscar el porcentaje de sustitución más idóneo (90 a 100% del basal). Unos niveles adecuados de reemplazo en sangre se correlacionan con una menor tasa de síntomas del síndrome de abstinencia, y con una mayor eficacia en fumadores con moderada y alta dependencia siendo el tratamiento seguro y tolerable. Preferiblemente este tratamiento se realizará en unidades especializadas de deshabituación tabáquica, estando especialmente indicado en fumadores

139

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 140

con alta dependencia que han recaído y están dispuestos a realizar un nuevo intento. De todas maneras serían precisos más trabajos de investigación con nicotina a alta dosis, pues todavía en algunos aspectos la evidencia es modesta y contrapuesta, aunque probablemente esto se deba a los diferentes diseños de los trabajos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Fernö O, Lichtnecker TS, Lungren CA. Substitute for tobacco smoking. Psychopharmacologia 1973; 31: 201-4.

2. US Surgeon General 1988. The Health consequences of smoking. Nicotine addiction. USGPO. Washington DC. US Department of Health and Human Services.

3. Russell MAH. The nicotine addiction trap: a 40-year sentence for four cigarettes. British Journal of Addiction 1990; 35: 293300.

4. Hughes J, Stephen A, Miller MS. Nicotine gum to help stop smoking. JAMA 1984; 252: 2855-8.

5. Jiménez Ruiz CA, Cisneros C, Alonso S, Almonacid C, Perelló O, De Granda JI et al. Terapia sustitutiva con nicotina. En: Actualizaciones sobre el tratamiento del tabaquismo. Documentos Técnicos de Salud Pública. BOCM, Madrid 2000: 4563.

6. Fagerström KO. Effects of nicotine chewing-gum and follow up appointments in physicians based smoking cessation. Prevent Med 1989; 13: 517-27.

7. Sutton S, Haley R. Smoking intervention in the work place using video tapes and nicotine chewing-gum. Prevent Med 1988; 17: 48-59.

8. Wilson DM, Taylor W, Gilbert JR. A randomised trial of a family physicians intervention for smoking cessation. JAMA 1988; 260: 1570-4.

9. Hughes JR, Gust SW, Keenan RM, Fenwick JW, Healey ML. Nicotine vs placebo gum in general medical practice. JAMA 1989; 261: 1300-5.

10. Blöndall T. Controlled trial of nicotine polacrilex gum with supportive measures. Arch Inter Med 1989; 149: 1818-21.

11. Abelin A, Muller P, Buehler A, Vesamien K, Imkof P. Controlled trial of transdermal nicotine patch tobacco withdrawal.

Lancet 1989; 7: 7-10.

12. Daughton D, Heatley S, Prendergst J. Effect of transdermal nicotine delivery as an adjunct to low-intervention smoking cessation therapy. A randomised placebo-controlled doubleblind study. Arch Intern Med 1991; 151: 749-52.

13. Palmer K, Buckely M, Faulds D. Transdermal nicotine. Drugs 1992; 44: 498-525.

14. Tonnesen P, Noregaard J, Simonsen K, Sawe U. A double blind trial of a 16 hour transdermal nicotine patch in smoking cessation. N Engl J Med 1991; 325: 311-5.

15. Transdermal Nicotine Study Group. Transdermal nicotine for smoking cessation. JAMA 1991; 22: 3133-8.

140

16. Jarvis M, Hayek P, Russell MAH. Nasal nicotine solution as an aid to cigarettes withdrawal; A pilot clinical trial. Br J Addict 1987; 82: 983-8.

17. Sutherland G, Stapleton P, Russell MAH. Randomised controlled trial of nasal nicotine spray in smoking cessation. Lancet 1992; 340: 324-5.

18. Tonnensen P, Noregaard J, Mikkelsen K, Jorgensen S, Nilsson F. A double blind trial of a nicotine inhaler for smoking cessation. JAMA 1993; 269: 1268-71.

19. Fagerström KO. Effectiveness of nicotine patch and nicotine gum as individual versus combined treatments for tobacco withdrawal symptoms. Psychopharmacology 1993; 111: 271-7.

20. Henningfield JE. Nicotine medications for smoking cessation.

N Engl J Med 1995; 533: 1196-203.

21. Kottke TE, Battista RN, Di Friese Gh, Brekke ML. Attributes of successful smoking cessation intervention in medical practice; a meta-analysis of 39 controlled trials. JAMA 1988; 259: 2882-9.

22. Lancaster T, Stead L, Silagy C, Sowdan A, for the Cochrane tobacco addiction review group. Effectiveness of intervention to help people stop smoking: findings from Cochrane Library.

Br Med J 2000; 321: 355-8.

23. Silagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M. Meta-analysis on efficacy of nicotine replacements therapies in smoking cessation. Lancet 1994; 343: 139-42.

24. Tang JC, Law M, Wald N. How effective is nicotine replacement therapy in helping people to stop smoking. BMJ 1994; 308: 21-6.

25. West R, Mc Neill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals; an update. Thorax 2000; 55: 987-90.

26. Jiménez Ruiz CA, Solano S, González de Vega JM, Ruiz MJ, Flórez S, Ramos A et al. Normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR sobre tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999; 325: 499-506.

27. Jiménez Ruiz CA, Ayesta J, Planchuelo MA, Abengozar R, Torrecilla M, Quintas AM et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Especialistas en tabaquismo SEDET. Para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Prev Tab 2001; 3: 78-85.

28. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfmann ST, Goldstein MG, Gritz ER et al. Treating tobacco use and dependence. JAMA 2000; 283: 3244-54.

29. Gourlay S, Benowitz M, Forbs A, McNeill J. Determinants of plasma concentration of nicotine and cotinine during cigarettes smoking and transdermal nicotine treatment. Eur J Clin Pharmacol 1997; 51: 407-14.

30. Sachs D, Benowitz N. Individualizing medical treatment for tobacco dependence. Eur Respir J 1996; 9: 629-31.

31. Kenferd SC, Fiore MC, Jorenby DE, Smith S, Wetter D, Baker TB. Predicting smoking cessation: who will quit with and without the nicotine patch. JAMA 1994; 271: 589-94.

32. Tonnesen P, Fryd V, Hansen M, Helsted J, Gunnersen AB, Forchammer H, Stockner M. Two and four mg nicotine chewing gum and group counselling in smoking cessation: an open, ran-

Terapia sustitutiva con nicotina a alta dosis. J.I. Granda Orive et al.

Prev Tab -56pag

33.

34.

35.

36.

37.

38.

8/10/02

15:50

Página 141

domised, controlled trial with a 22 month follow up. Addict Behav 1988; 13: 17-27.

Tonnesen P, Fryd V, Hansen M, Helsted J, Gunnersen AB, Forchammer H et al. Effect of nicotine chewing gum in combination with group counselling on the cessation of smoking. N Engl J Med 1988; 318: 15-8.

Herrera N, Franco R, Herrera L, Partidas A, Rolando R, Fagerström KO. Nicotine gum, 2 mg and 4 mg, for nicotine dependence. A double-blind placebo controlled trial within a behaviour modification support program. Chest 1995; 108: 447-51.

Garvey DJ, Kinnunen T, Nordström BC, Utman CH, Doherty K, Rosner B et al. Effect s of nicotine gum dose by level of nicotine dependence. Nicotine Tob Res 2000; 2: 53-63.

Hurt RD, Dale LC, Offord KP, Langer GG, Baskin LB, Lawson GM et al. Serum nicotine and cotinine levels during nicotine-patch therapy. Clin Pharmacol Ther 1993; 54: 98-106.

Benowitz N. The human pharmacology of nicotine. Res Adv Alcohol Drug Probl 1986; 9: 1-52.

Dale LC, Hurt RD, Offord KP, Lawson GM, Crogan T, Schroeder DR. High dose nicotine patch therapy. Percentage of replacement and smoking cessation. JAMA 1995; 274: 1353-8.

39. Jorenby DE, Smith SS, Fiore MC, Hurt RD, Offord KP, Crogan IT et al. Varying nicotine patch dose and type of smoking cessation counselling. JAMA 1995; 274: 1347-52.

40. Zelman DC, Brandon TH, Jorenby De, Baker TB. Measure of ffect and nicotine dependence predict differential response to smoking cessation treatments. J Counsult Clin Psychol 1992; 60: 943-52.

41. Fredrickson PA, Hurt RD, Lee GM, Wingender L, Croghan IT, Langer G et al. High dose transdermal nicotine threrapy for heavy smokers: safety, tolerability and measurement of nicotine and cotinine levels. Psychopharmacology (Berl) 1995; 122: 215-22.

42. Paoletti P, Fornai E, Maggiorelli F, Puntoni R, Viegi G, Carrozi L et al. Importance of baseline cotinine plasma values in smoking cessation: results from a double blind study with nicotine patch. Eur Respir J 1996: 9: 643-51.

43. Lawson GM, Hurt RD, Dale LC, Offord KP, Ivana MS, Croghan IT et al. Application of serum nicotine and plasma cotinine concentration to assessment of nicotine replacement in light, moderate, and heavy smokers undergoing transdermal therapy.

J Clin Pharmacol 1998; 38: 502-9.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

44. Sachs DPL, Benowitz N, Bostioni AG, Hansen MD. Percent serum replacement and success of nicotine patch therapy. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: A688.

45. Benowitz N, Zevin S, Jacob P. Suppression of nicotine intake during ad libitum cigarettes smoking by high-dose transdermal nicotine. J Pharmacol Exp Ther 1998; 287: 958-62.

46. Balfour DJ. Neural mechanism underlying nicotine dependence.

Addiction 1994; 89: 1419-23.

47. Stahl MM, Wolsfort D, Pahlm. Tolerability of concurrent use of nicotine gum and smoking in healthy volunteers. Nicotine Tob Res 2001; 3: 157-65.

48. Daughton DM, Fortmann SP, Glover ED, Hatsukami DK, Heatley SA, Lichtenstein E et al. The smoking cessation efficacy of varying doses of nicotine patch delivery system 4 to 5 years post quit day. Prev Med 1999; 28: 113-8.

49. Hughes JR, Lesmes GR, Hatsukami DK, Richmond RL, Lichtenstein E, Jorenby DE et al. Are higher doses of nicotine replacement more effective for smoking cessation. Nicotine Tob Res 1999; 1: 169-74.

50. Killen JD, Fortmann SP, Davis L, Stransberg L, Varady A. Do heavy smokers benefit from higher dose nicotine patch therapy?. Exp Clin Psychopharmacol 1999; 7: 226-33.

51. Jiménez Ruiz CA, Cisneros C, Perelló Bosch O, Barrueco Ferrero M, Hernández Mezquita MA, Solano Reina S. Tratamiento individual para la adicción al tabaco. Resultados con la utilización de chicles de nicotina de 2 y de 4 mg. Arch Bronconeumol 2000; 36: 129-32.

52. Tonnesen P, Paoletti P, Gustavsson G, Russell MA, Saracci R, Gulsik A et al. Higher dosage nicotine patch increase one-year smoking cessation rates: results from the European CEASE trial. Eur Respir J 1999; 13: 238-46.

53. Granda Orive JI. Higher dosage nicotine patch increase oneyear smoking cessation rates: results from the European CEASE trial [Bibliografía comentada]. PAR 1999; 2: 150-2.

54. Lillington GA, Leonard CT, Sachs DP. Smoking cessation.

Techniques an benefits. Clin Chest Med 2000; 21: 199-208.

55. Kalman D. The subjective effects of nicotine methodological issues, a review of experimental studies, and recommendation for future research. Nicotine Tob Res 2002; 4: 25-70.

56. Murray RP, Anthonisen NR. Interventions for smoking cessation: the outcomes are determined by the question asked. Eur Respir J 1999; 13: 231-2.

141

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 142

TEMA DE ACTUALIDAD

La publicidad de tabaco en Internet A. Sarría Santamera1, M. Cortés Blanco2 Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. 2Centro Nacional de Epidemiología (Programa de Epidemiología Aplicada de Campo). Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

1

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

En los últimos años la publicidad del tabaco y sus productos derivados ha apostado abiertamente por Internet. De hecho, cada vez son más las marcas que proponen sus anuncios, promociones y servicios a través de la red aprovechando el vacío legal existente al respecto. En este trabajo se analizan los portales oficiales de tres internacionales tabaqueras (Altadis, Philip Morris y R.J. Reynolds) y de otras tantas marcas de cigarrillos (Fortuna, Nobel y West), describiéndose las principales características de su publicidad.

La importancia que la publicidad ha alcanzado en la sociedad de mercado es considerable. Se estima que por sí sola ha llegado a cubrir en los Estados Unidos de América (EE.UU.) más del 60% del coste de los semanarios, más del 70% del de los periódicos y casi el 100% de los de la radio y la televisión1. De manera paralela, y a pesar de las restricciones legales establecidas, las inversiones en publicidad de las empresas tabaqueras se han incrementado notablemente en los últimos años. Un sector tan monopolizado como éste, en el que como ocurre en los EE.UU., tan sólo cuatro compañías pueden llegar a concentrar el 85-90% de las ventas y hasta el 99% de la producción, gasta en dicho concepto más que cualquier otro grupo líder del mercado2.

La Asociación Europea de Agencias de la Publicidad ha estimado que si prosperase el proyecto de normativa europea que aspira a prohibir totalmente cualquier promoción del tabaco, los medios de comunicación dejarían de percibir anualmente cerca de un billón y medio de pesetas3. Esta cuestión adquiere así una especial relevancia, puesto que no sólo la industria del tabaco se posiciona en contra de dicha prohibición, sino que en sus planteamientos va a contar con el apoyo de los medios de comunicación social.

Resulta evidente que por su propia naturaleza, y aun cuando las compañías tabaqueras pudieran decir lo contrario, el objetivo de la publicidad, incluida la del tabaco, es la máxima expansión de las ventas de su producto, desarrollando para ello una estrategia tendente a integrar el mismo entre las necesidades de quienes la reciben. Dicha pretensión exige una adaptación continuada a las nuevas características del mercado a fin de mantener su cuota y asegurar la rentabilidad.

En este proceso adaptativo, y coincidiendo con una auténtica eclosión de nuevas posibilidades en el terreno de

Atendiendo a los resultados, se apunta la necesidad de un consenso internacional para la regulación de este tipo de actividad en la red.

Palabras clave: Publicidad, tabaco, Internet, Políticas públicas, legislación.

ABSTRACT In the last years the derived publicity of the tobacco and its products have bet openly on Internet. In fact, every time are more the number of brands that present their announcements, promotions and services through the network taking advantage of the existing legal emptiness on this matter. In this article the official webs of three international tobacco companies (Altadis, Philip Morris and RJ. Reynolds) and three cigarette brands are analyzed (Fortuna, Nobel and West), describing the main characteristics of their publicity.

The results confirm the necessity of an international consensus for the regulation of this kind of activity on Internet.

Key words: Publicity, tobacco, Internet, public Policies, legislation.

Correspondencia: Dr. D. Antonio Sarría Santamera. Instituto de Salud Carlos III. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Sinesio Delgado, 6. 28029 Madrid. Correo electrónico: asarria@isciii.es Recibido: 3 de mayo de 2002. Aceptado: 12 de junio de 2002 [Prev Tab 2002; 4(3): 142-146]

142

La publicidad de tabaco en Internet. A. Sarría Santamera et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 143

Compañía o marca

Web oficial

Grupo Altadis Philip Morris USA RJ Reynolds Tobacco Company Fortuna Nobel West

http://www.altadis.com http://www.philipmorrisusa.com http://www.rjrt.com http://www.planetafortuna.com http://www.jokersnobel.com http://www.westspain.com

TABLA I. Webs oficiales de las compañías y marcas de tabaco consideradas en este trabajo.

la comunicación tecnológica, en los últimos años se está consolidando otra forma de promocionar el tabaco y sus productos derivados: la de hacerlo a través de Internet.

En este trabajo se analizan durante los días 1-10 de junio de 2001 los portales oficiales de tres compañías tabaqueras de ámbito internacional (Altadis, Philip Morris y R.J. Reynolds) y de otras tantas marcas de cigarrillos (Fortuna, Nobel y West), describiéndose las principales características de su publicidad (Tabla I).

INDUSTRIA TABAQUERA, JÓVENES E INTERNET En palabras de la Dra. Gro Harlem Brundtland, directora general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), “el tabaco es una enfermedad que se transmite a través de la publicidad y de las campañas promocionales, a las que la industria del sector consagra miles de millones de dólares”4. A pesar de las limitaciones legales vigentes al respecto y de los argumentos conciliadores de la industria del sector, ha quedado sobradamente demostrado que la publicidad del tabaco, tanto en su aspecto cuantitativo como cualitativo, se dirige de manera preferente (con frecuencia, casi exclusiva) a la juventud5,6. De hecho, ésta constituye uno de los grupos más vulnerables a la misma. El descenso en la edad media de inicio al consumo de tabaco constatado en España en los últimos años es una consecuencia de dicha estrategia.

Por otra parte, son también los jóvenes quienes de forma más notoria están asumiendo las nuevas formas de comunicación, entre las que Internet ocupa un lugar fundamental. Según el informe “Los jóvenes europeos on-line: haciendo crecer el mercado”, de la empresa Intelligence Factory, “en España, el 25% de los usuarios de Internet tiene entre 16 y 20 años. Actualmente el 13,5% de los españoles de 14 a 19 años y casi el 25% de los que tienen entre 16 y 20 dispone de acceso a la red. Precisamente es este colectivo el

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

que más tiende a comprar en ella. Se espera que las ventas globales a su través alcancen los 1,2 billones de dólares en el año 2002, lo que significa multiplicar por diez las conseguidas en 1999”. El estudio analiza la “masiva utilización de la red por la juventud”, y pronostica que en el año 2005 habrá en Europa unos 15,3 millones de jóvenes internautas7. Se sabe también que es esta población la que se muestra más convencida del gran impacto que Internet ejercerá en un futuro sobre las comunicaciones y las relaciones personales, asumiéndola como una herramienta casi indispensable para su vida profesional8. Otros trabajos apuntan que “del millón y medio de estudiantes universitarios que hay en España, un 27% utiliza frecuentemente Internet, siendo además el segmento más activo: entran tres veces más y pasan el doble de tiempo en la web. La tasa de universitarios que conectan asiduamente rebasa el 40%, frente al 15% de la población general. En el año 2000 el crecimiento resultó espectacular, aumentando en 10 puntos (del 35 al 45%) la tasa de internautas habituales. El acceso a este nuevo medio de una mayor cantidad de estudiantes -uno de los sectores que precisamente más ocio consumeva a tener importantes repercusiones en los modelos de negocio de la red”9.

Si a todos estos datos añadimos las ventajas que desde un punto de vista comercial ofrece Internet (mercado en constante expansión, universalidad, funcionamiento continuo, público preferentemente joven y activo, bajos costes, mayor eficiencia, rapidez y seguridad, posibilidad de variar los contenidos a demanda, comodidad, sencillez, etc.), se entiende que cada vez sean más las industrias que opten por este medio para difundir y ofertar sus productos.

En este punto, las compañías tabaqueras han vuelto a situarse en vanguardia. Después de saturar con sus anuncios las vías públicas, los medios gráficos de comunicación e, incluso, ciertos espacios protegidos por Ley (por ejemplo, televisión) a través de fórmulas publicitarias indirectas10 la promoción del tabaco y sus derivados ha desembarcado en Internet. A ello contribuye, sin duda, el actual vacío legal existente al respecto. Así, mientras que en España la legislación no contempla de manera específica (ni podría contemplarla por sí sola, fuera de un consenso internacional) dicha posibilidad, la Unión Europea sigue pendiente de presentar una nueva propuesta legislativa para reemplazar a la directiva sobre la prohibición de la publicidad y patrocinio del tabaco que fuese anulada desde su propio Tribunal de Justicia.

El caso es que en los últimos años tanto este tipo de publicidad como la inversión en sus portales de las empresas relacionadas ha crecido significativamente en Internet.

143

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 144

No en vano, el propio término tabaco figura en las listas de los vocablos más solicitados en los buscadores de las distintas webs españolas11.

LA PUBLICIDAD DE TABACO EN LA RED Al analizar la publicidad que sobre tabaco y sus productos derivados pudiera encontrarse en Internet, y siguiendo las definiciones al respecto de Arceo Vacas12, distinguimos dos tipos fundamentales: 1. La publicidad de relaciones públicas, también llamada institucional, de prestigio o corporativa, al tratar de un ente empresarial en sí mismo y no de su oferta comercial. Se trata de “una filosofía gerencial traducida en una serie de acciones con el fin de crear o modificar la aceptación de una persona natural o jurídica por sus públicos; la mayoría de tales acciones es comunicación persuasiva de tipo interpersonal, o colectivo masivo y no masivo, siendo presentada en general de forma predominantemente informativa”12.

En efecto, este es el tipo de publicidad por la que apuestan en sus portales directos las grandes compañías tabaqueras. Con ella no buscan como fin inmediato la venta de sus productos sino la aceptación de la empresa y su cultura por los diferentes públicos con los que se relaciona. Así, la web de la hispanofrancesa Altadis responde a esta realidad. En ella se expone con todo detalle el momento de expansión de la organización (“número 1 mundial en el mercado de cigarros”), su rentabilidad económica (“un 9,7% más de ventas en el 2000”), el trasfondo social (“unos recursos humanos de 21.000 personas”), sus noticias de interés (“sentencia por tabaquismo absuelve a Altadis”). También insiste de manera particular en su condición de mecenas cultural a través de una Fundación homónima “que tiene como objeto la promoción, fomento y divulgación de la cultura y el arte, así como el apoyo a la investigación científica y técnica, especialmente la relacionada con el tabaco”13. A través de sus páginas, la compañía se enorgullece de contribuir a la restauración del patrimonio histórico-artístico español, de participar en actos culturales de primer orden o de contar con una prestigiosa colección de arte (la hija del genial Picasso llega a congratularse de que algunos dibujos de su padre “pertenezcan a una empresa como Altadis”). En este marco “solidario, cooperador y altruista”, son muy pocas las referencias meramente publicitarias a los productos y marcas que distribuye, evitándose las alusiones al hecho

144

de fumar y a las negativas consecuencias que del mismo se derivan.

En similar sintonía aparecen los portales de otras multinacionales del sector. La página oficial de la Philip Morris presenta los artículos de sus filiales industriales y alimentarias, al tiempo que argumenta su defensa contra las demandas que tiene interpuestas. La de la R.J. Reynolds aborda distintos aspectos de particular interés para su clientela: los derechos del fumador, sus avances por conseguir cigarrillos mejores, e incluso las dudas que, contra toda evidencia científica y sin aportación alguna de su parte, le ofrece la existencia del tabaquismo pasivo. También es habitual que desde estos portales, auténticos boletines oficiales de las compañías, se ofrezcan enlaces con otras páginas relacionadas (incluyendo, esta vez sí, las específicamente diseñadas para sus distintas marcas de tabaco) y la posibilidad de un contacto personal a través del correo electrónico.

2. La publicidad propiamente dicha, entendida como “una comunicación persuasiva colectiva, fundamentalmente de masas, de carácter comercial, e impulsada por un anunciante cuyo fin es la difusión de sus bienes o servicios para una posterior venta o contratación de éstos”12. A su vez, ésta puede mostrarse de tres maneras distintas: 2.1 Anunciándose directamente en portales de contenido general. En este sentido, de los 99 enlaces que el día 9 de junio de 2001 nos servía sobre tabaco el buscador del portal Navegalia.com, al menos 41 (incluyendo los de empresas relacionadas con el sector) pretendían claramente dicho fin comercial.

2.2 Anunciándose indirectamente. Es habitual que en las páginas oficiales de aquellas personas, colectivos o acontecimientos patrocinados por las compañías tabaqueras aparezcan referencias a la marca implicada. Así, en las webs de ciertos equipos deportivos (West McLaren Mercedes), eventos (Camel Trophy), deportistas (Sete Gibernau) o grupos musicales (Estopa), entre otros, aparecen fotografías situadas estratégicamente con el logotipo de la misma.

2.3 Anunciándose en portales específicos para cada marca.

Es el caso de los tres considerados en este trabajo: los de Fortuna, Nobel y West. La manera de acceder a ellas resulta sencilla. En la mayor parte de las veces su dirección electrónica aparece en las propias cajetillas de cigarrillos, en los carteles de los estancos o en sus catálogos promocionales. En otras ocasiones, puede enlazarse desde distintos portales de contenido inclusive general. El reclamo para entrar es atrayente: premios espectaculares, ofertas únicas, productos

La publicidad de tabaco en Internet. A. Sarría Santamera et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 145

exclusivos. Incluso desde una web aparentemente no relacionada pueden ofrecerse dichas posibilidades, llegándose a estas páginas sin tener tal intención. Así ocurrió el día 9 de junio de 2001 en el portal Terra.es, donde podía leerse sin otras referencias: “Gran Premio de Catalunya: Regalamos 20 entradas. ¡Y el casco de Gibernau!”. Al pulsar esta opción se mostraba una marca de tabaco junto al correspondiente enlace a su página oficial.

De los tres portales analizados únicamente el de la marca West pregunta antes del acceso si se es mayor de edad. En caso de negativa, remite directamente al internauta a la página oficial de unos dibujos animados sin hacer ninguna otra observación. Para navegar por los contenidos de información general de estas webs no se requiere de identificación alguna, si bien ésta suele precisarse para acceder a aquellos productos específicos (concursos, correo electrónico, tiendas on-line, etc.), a través de una ficha de registro diseñada a tales efectos.

Una vez dentro, el contenido recuerda al que se viene desarrollando en otros medios, dirigido a un público eminentemente juvenil: mensajes informales y sugerentes (Algo genial va a despertar tus ganas de vivir mejor), diseño novedoso y colorista, recurso a la empatía que sobre ese colectivo ejercen los deportistas (“Fortuna Racing Team: 7 Campeones, 1 Equipo”), impresionante sucesión de posibilidades (chat, becas, ayudas, click solidario, club musical, contacto con ONGs, agenda, tiendas virtuales, e-mail e incluso bolsa de trabajo), etc. Una estrategia ya descrita para la marca de tabaco Fortuna6, trasladada a Internet con una agravante: la ausencia de controles para difundir sus mensajes vendiendo sin límites aparentes un mundo paradisíaco que en absoluto se corresponde con la realidad. De hecho, en unos portales en los que se describen con sumo detalle las actividades que se patrocinan, sus fiestas, los artículos de sus tiendas o sus presuntos logros sociales (destacando de entre éstos el auténtico dossier elaborado con motivo del polémico “Fondo Solidario Fortuna”), apenas hemos encontrado referencia alguna a los perjuicios que el tabaco y sus derivados pudieran ocasionar (una breve advertencia sanitaria en la página de West y ninguna en las de Nobel o Fortuna).

CONSIDERACIONES FINALES Está fuera de duda que Internet ofrece muchas posibilidades en el terreno de la prevención del tabaquismo al acercar los recursos existentes en la red a todos aquellos que los requieran14. Sin embargo, la facilidad de difusión y

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

la ausencia de control de sus contenidos puede también repercutir de manera negativa sobre aquella población a la que se dirige.

En la Primera Reunión del Grupo de Trabajo sobre el Convenio Marco de la OMS para la Lucha Antitabáquica, celebrada en el año 1999, ya se apuntaba “la necesidad evidente de abordar la publicidad del tabaco en Internet mediante una convención internacional que incluyese tanto su prohibición como la de la venta y posterior distribución de cigarrillos por correo a través de la red”15. De hecho, en los últimos años se han venido sucediendo las iniciativas al respecto: Hong Kong (1997), Bélgica (su Ministerio de Sanidad acordaba en 1999 que las restricciones vigentes para la promoción del tabaco incluyesen también a este medio), Brasil (2000). Sin embargo, dada la universalidad de Internet, es evidente que estas medidas sólo serán efectivas después de un consenso internacional.

A la vista de los resultados de este estudio, entendemos que dicho consenso resulta imprescindible pues, además de apostar abiertamente por anunciarse en la red, la industria del tabaco ha encontrado en ella un terreno virgen en el que desarrollar sin miramientos su estrategia de captación entre los estratos más jóvenes de nuestra sociedad.

BIBLIOGRAFÍA 1. Aeker DA, Myers JG. Management de la publicidad: perspectivas prácticas. Barcelona: ESADE, 1993.

2. Smee C, Parsonage M (edit.). Effect of tobacco advertising on tobacco consumption: a discussion document reviewing the evidence. London: Economics & Operational Research Division Department of Health, 1992.

3. Oteo Alvarado MT. Publicidad ilegal de productos de venta legal: las nuevas relaciones públicas. Sevilla: Consejería de Trabajo y Asuntos Sociales de la Junta de Andalucía, 1996: 98117.

4. Giménez O. La OMS declara la guerra a las tabaqueras. Jano 2000; LVIII, 1347: 87.

5. Mosella MC. La publicidad del tabaco y los adolescentes. En: Villalbí JR, Ariza C (coord.). El tabaquismo en España: situación actual y perspectivas para el movimiento de prevención.

Barcelona: SESPAS, CNPT, 2000: 91-133.

6. Sarría Santamera A, Cortés Blanco M, Elder J. Análisis de la campaña publicitaria de la marca de tabaco Fortuna durante el bienio 1999-2000. Rev Esp Salud Pública 2001; 75: 10714.

7. Redacción. El chat: un elemento de promoción del español. http://www.laempresa.net/noticias/2000/0010/20001015_03.htm; 9 de junio de 2001.

145

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 146

8. Capdevila I. Los jóvenes españoles aumentan su presencia online. http://www.laempresa.net/noticias/2000/0011/20001108_ 21.htm; 9 de junio de 2001.

9. Bernúdez-Cañete P. Internet por y para universitarios. http://www.expansionyempleo.com/2001/02/17/vozexperto.html; 9 de junio de 2001.

10. Elder J, Cortés Blanco M, Sarría Santamera A. Marco legislativo y estrategia de la industria tabaquera en relación a la publicidad del tabaco en España. Rev Esp Salud Pública 2000; 74: 497-506.

11. Portalmix. Bienvenido a lo más buscado. http://www.portalmix.com/palabras.htm; 9 de junio de 2001.

146

12. Arceo Vacas JL. Fundamentos para la teoría y técnica de las relaciones públicas. Barcelona: ESRP-PPU, 1988: 21.

13. Altadis. La Fundación Altadis en España. http://www.altadis.com/es/cultura/fundacion.html; 20 de marzo de 2001.

14. Miller K, Wisniewski S. Internet Web resources for anti-tobacco advocacy. Wis Med J 1996; 95, 11: 784-5.

15. Organización Mundial de la Salud. Primera Reunión del Grupo de Trabajo sobre el Convenio Marco de la OMS para la Lucha Antitabáquica. http://www.who.int/wha-1998/tobacco/PDF/ s1t3.pdf; 9 de junio de 2001.

La publicidad de tabaco en Internet. A. Sarría Santamera et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 147

ARTÍCULO ESPECIAL

Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso C.A. Jiménez Ruiz1, M. Barrueco Ferrero1, S. Solano Reina1, M. Torrecilla García2, F. Domínguez Grandal2, J.L. Díaz-Maroto Muñoz3, J.A. Moreno3, E. de la Cruz Amorós4, R. Abengozar Muela4 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. 2Grupo de Abordaje del Tabaquismo de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. semFYC. 3Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN). 4Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET).

1

INTRODUCCIÓN De acuerdo con los más recientes datos estadísticos se sabe que el 36% de la población general española, mayor de 16 años de edad, es consumidora habitual de tabaco y que el 70% de los fumadores visita, al menos una vez al año, a su médico de familia1,2. Además, se conoce que el tabaquismo representa la primera causa evitable de muerte en nuestro país. Se ha calculado que cada año mueren 56.000 españoles por enfermedades directamente relacionadas con el consumo de tabaco3. Estos datos deben alertar a todos los profesionales sanitarios para que durante su práctica asistencial desarrollen intervenciones sobre el tabaquismo. Cualquier tipo de intervención terapéutica que los médicos realicen sobre el tabaquismo de sus pacientes es eficaz. Ahora bien, cuando la intervención se adecua a las características individuales de cada fumador, su eficacia y eficiencia aumentan4.

Por otro lado, en el momento actual, el tabaquismo se considera como una enfermedad adictiva crónica susceptible de recibir diferentes tipos de tratamiento4-6. Es por ello por lo que conviene definir parámetros clínicos y analíticos del tabaquismo que lleven a establecer un correcto diagnóstico del tipo de tabaquismo que un determinado fumador padece. De esta forma, podremos conseguir pautar el Correspondencia: C.A. Jiménez Ruiz. Unidad de Tabaquismo. Hospital Universitario de la Princesa. C/ Diego de León, 62. 28006 Madrid.

Colaboradores: Por la SEPAR: J.I. de Granda Orive. Por la semFYC: A. Torres Lana, C. Cabezas Peña. Por SEMERGEN: M.L. Martínez Bermejo, S. García Bermejo. Por SEDET: F. Ramos Postigo, J. Ayesta Ayesta.

Recibido: 16 de mayo de 2002. Aceptado: 26 de junio de 2002 [Prev Tab 2002; 4(3): 147-155]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

tratamiento más adecuado y con mayores probabilidades de éxito para ese fumador.

El principal objetivo de este articulo es definir un grupo de parámetros clínicos y analíticos que deban analizarse obligatoriamente en cada fumador, por cuanto que su conocimiento influirá directamente no sólo en la actitud terapéutica ante el mismo, sino también en su pronóstico. Se establecerá, pues, a lo largo de esta revisión lo que hemos dado en llamar: conjunto mínimo de datos diagnósticos del fumador, que deberán ser de obligada referencia en la historia clínica de todo fumador. Con posterioridad, y teniendo en cuenta los resultados obtenidos en el estudio del conjunto mínimo de datos diagnósticos, se establecerán unas recomendaciones terapéuticas.

CONJUNTO MÍNIMO DE DATOS DIAGNÓSTICOS EN EL FUMADOR (CMDF) Para la valoración de estos datos debemos tener en cuenta los siguientes parámetros: Cantidad de tabaco consumido Este es el parámetro que se recoge con mayor frecuencia en cualquier historia clínica de un fumador. Pero no sólo es necesario hacer referencia al número de cigarrillos consumidos al día, sino también al tiempo transcurrido como fumador, lo que orienta sobre algunas características del hábito tabáquico y, en consecuencia, sobre la dificultad de cambiar su conducta adictiva. Estos dos datos quedan englobados en el concepto: número paquetes/año. Para determinar esta cifra se realiza una sencilla operación: se multiplica el número de cigarrillos consumidos al día por el

147

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 148

fumador por el número de años que lleva consumiendo esa cantidad de tabaco y su resultado se divide por 20. De tal manera que un fumador de 20 cigarrillos diarios durante 20 años, consumirá un total de 20 paquetes/año.

Aunque no existe un umbral de seguridad para el consumo del tabaco y tan perjudicial es consumir 20 paquetes/año como 3, también es cierto, que, en la mayor parte de los estudios realizados que analizan la relación entre el consumo del tabaco y el padecimiento de un buen número de enfermedades, se observa una relación dosis/respuesta.

De esta manera, la posibilidad de desarrollar enfermedades relacionadas con el consumo del tabaco es más alta en los fumadores de un mayor número de cigarrillos diarios que en los que consumen una menor cantidad, sin que sea posible señalar un determinado umbral de seguridad7-9.

Además, se sabe que existe una relación entre el número de cigarrillos consumidos al día y el número de años de fumador y la posibilidad de dejar de fumar en un determinado intento de abandono. Así, los fumadores que consumen mayor número de cigarrillos al día y los que más tiempo llevan fumando son los que más dificultades experimentan ante un intento de abandono y, en consecuencia, tienen unas posibilidades más bajas de dejar de fumar10,11, por lo tanto, el conocimiento de este parámetro, número de paquetes/año, puede servir para valorar la posibilidad de desarrollar enfermedad o, incluso, las posibilidades de éxito o fracaso de un intento de abandono.

Fase de abandono Prochazka y DiClemente12 establecieron las fases que la mayor parte de los fumadores atraviesan desde que se inician al consumo del tabaco hasta que lo abandonan. Estos investigadores definieron cinco fases: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. Los fumadores se encuentran en una u otra dependiendo de su mayor o menor motivación para dejar de fumar y de su mayor o menor inclinación a realizar un serio intento de abandono.

Es fundamental que ante todo fumador se investigue la fase de abandono en la que se encuentra, pues la actitud terapéutica que se tenga con él, viene determinada por esta fase. El conocimiento de la fase de abandono permite instaurar el tratamiento más adecuado para cada fumador4,13.

Motivación para el abandono del tabaco Estrechamente relacionado con las fases de abandono del tabaco está el grado de motivación para intentarlo. En una primera aproximación es aconsejable conocer si el fumador está dispuesto realizar un “serio” intento de abandono del tabaco. Para ello basta con preguntárselo directamente y observar la actitud del mismo. Posteriormente, pero quizás fuera ya de

148

lo que podría catalogarse como datos mínimos indispensables en una primera valoración del paciente fumador, podrían realizarse varios cuestionarios elaborados para dicho fin, de los que uno de los más conocidos y usados es el test de Richmond.

Test de Fagerström El test de Fagerström es el instrumento más útil, de los que se dispone en el momento actual para medir el grado de dependencia física que los fumadores tienen por la nicotina14. Se trata de un test de seis preguntas con respuestas múltiples. Dependiendo de la respuesta que cada fumador dé a cada una de las preguntas se obtiene una determinada puntuación. Al sumar los puntos ganados en cada una de las preguntas se obtiene una puntuación total que oscila entre 0 y 10 puntos. Si el sujeto tiene entre 0 y 3 puntos se dice que su grado de dependencia es leve, si tiene entre 4 y 6 su grado es moderado y si tiene 7 o más su grado es intenso (Tabla I).

Conviene recordar que, en ocasiones, no es necesario realizar la totalidad del test para conocer el grado de dependencia que el fumador tiene por la nicotina. Se sabe que basta con preguntar al paciente sobre el número de cigarrillos que consume al día, el tiempo que transcurre desde que se levanta hasta que consume el primer cigarrillo y cual es el cigarrillo que más necesita consumir. Si las respuestas a estas preguntas son que consume 20 o más cigarrillos diarios, que consume el primer cigarrillo en la primera media hora de después de levantarse y que es ese cigarrillo el que más necesita, el fumador debe ser diagnosticado de moderado-intenso grado de dependencia por la nicotina14,15.

El conocimiento de los resultados del test de Fagerström no sólo sirve para conocer el grado de dependencia que el fumador tiene por la nicotina sino, que también pueden utilizarse con otros fines. Se ha demostrado que los fumadores con más alta puntuación en el test necesitan tratamiento farmacológico para dejar de fumar e incluso se sabe que, dependiendo de cual sea la puntuación, se debe recomendar uno u otro tipo de fármaco para el abandono16-18. También se ha encontrado que existe relación entre la puntuación del test y el desarrollo de enfermedades asociadas al consumo del tabaco. Por ejemplo, se ha encontrado que los pacientes fumadores que desarrollan un cáncer de pulmón tienen más alto grado de dependencia física por la nicotina. Resultados similares se han encontrado para los pacientes que padecen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)19,20.

En resumen, el conocimiento de la puntuación del test de Fagerström sirve para determinar el grado de dependencia, para indicar el mejor tipo de tratamiento farmacológico a realizar y para valorar el riesgo de desarrollar un determinado tipo de trastorno o enfermedad por parte de ese fumador.

Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso. C.A. Jiménez Ruiz et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 149

• ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma su primer cigarrillo?

- Hasta 5 minutos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 - De 6 a 30 minutos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 - De 31 a 60 minutos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - Más de 60 minutos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 • ¿Encuentra difícil no fumar en lugares en los que está prohibido hacerlo (hospital, cine, biblioteca)?

- Sí - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - No - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 • ¿Qué cigarrillo le desagrada más dejar de fumar?

- El primero de la mañana - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - Cualquier otro - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 • ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

- Menos de 10 cigarrillos/día - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 - Entre 11 y 20 cigarrillos/día - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - Entre 21 y 30 cigarrillos/ día - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 - 31 ó más cigarrillos - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 • ¿Fuma con más frecuencia durante las primera horas después de levantarse que durante el resto del día?

- Sí - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - No - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 • ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del día?

- Sí - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - No - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 Total Puntuaciones: • Menor o igual a 3 puntos: grado leve de dependencia.

• Valores de 4 a 6 puntos implican una dependencia moderada.

• Si la puntuación es igual o superior a 7 puntos: grado intenso de dependencia.

TABLA I. Test de Fagerström modificado.

Intentos previos de abandono y motivos de recaídas La existencia de intentos fallidos de abandono del tabaco puede ser un índice de la dependencia que dicho fumador presenta al tabaco por lo que el análisis de los motivos de recaída puede ser de gran importancia para programar un plan terapéutico con mayores probabilidades de éxito.

Medición de los niveles de monóxido de carbono en el aire espirado La cooximetría es una exploración que permite conocer la cantidad de monóxido de carbono (CO) que un sujeto tiene en el aire que espira21. Esta cantidad esta en relación con su hábito como fumador. Para la medición de este parámetro se utiliza el cooxímetro, que es un aparato que mediante una maniobra sencilla e incruenta permite determinar los niveles de CO en el aire espirado por el sujeto.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

La utilización de la cooximetría en el diagnóstico del tabaquismo es muy recomendable y permite al clínico un mejor conocimiento de las características del fumador. En general existe una relación directa entre el número de cigarrillos consumidos y los niveles de CO en el aire espirado por el fumador. De esta manera a un mayor número de cigarrillos le corresponde unos más altos niveles de CO en el aire espirado21. No obstante, existen algunos casos en los que, a pesar de un escaso consumo de tabaco, se detectan unos altos niveles de CO o al revés22,23. Ello se debe a diferencias en el patrón de consumo de los cigarrillos ó, incluso a diferencias de edad y sexo. Es decir, es posible que fumadores de un escaso número de cigarrillos diarios tengan altos niveles de CO en su aire espirado si es que consumen esos cigarrillos dándoles muchas pipadas o inhalando muy profundamente el humo21-23. Por ello, el conocimiento de los niveles de CO permite diagnosticar con mayor precisión el grado de tabaquismo que un determinado fumador padece. Pero no sólo esto, se sabe que los fumadores con niveles más altos de CO en su aire espirado desarrollan enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco con mayor probabilidad que aquellos que tienen niveles más bajos20,24. Es decir, este parámetro puede ser utilizado como factor de riesgo en un determinado fumador.

Por otro lado, la utilización de la cooximetría tiene indudables ventajas para el fumador. No debe olvidarse que los fumadores no conocen un parámetro objetivo que les indique el daño que el tabaquismo le está produciendo a su organismo. Esta circunstancia no se da en los hipercolesterolémicos o en los hipertensos, en los que el conocimiento de su cantidad de colesterol o de sus cifras de tensión arterial les ayuda al mejor entendimiento de la mayor o menor gravedad de su enfermedad. Con toda probabilidad cuando los fumadores conozcan sus cifras de CO en su aire espirado tendrán un mejor conocimiento del daño que el tabaquismo les está causando y ese será un dato que les motivará para dejar de fumar. Igualmente, observar el descenso rápido de la concentración de CO en la primera visita después de iniciar la abstinencia, respecto del nivel existente cuando aún fumaba, actúa como un factor motivador, ya que señala la posibilidad de obtener beneficios inmediatos en el proceso de abstinencia.

Además, el nivel de CO en aire espirado puede utilizarse como un marcador real de abstinencia, lo que permite verificar la fiabilidad de la valoración subjetiva de la misma por el paciente y permite al clínico intervenir ante la sospecha de falta de veracidad en la respuesta del paciente. No obstante, antes de asegurar la falta de fiabilidad de la información sobre la abstinencia proporcionada por el paciente es necesario ase-

149

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 150

FUMA

SÍ

¿Cuántos cigarrillos ¿Cuántos años Intentos previos fuma al día? lleva fumando? fallidos

•Menores de 10 •Entre 10 y 20 •De 21 a 30 •Más de 30

•Menores de 5 •Entre 5 y 10 •Entre 11 y 20 •Más de 20

Motivos recaídas

NO

¿Cuánto tiempo ¿Cuál es el cigarrillo transcurre desde que más necesita? que se levanta hasta que consume el primer cigarrillo del día?

•Menos de 30 minutos •Más de 30 minutos

PAQUETES/AÑO

•El primero del día •Cualquier otro

DEPENDENCIA

Quiere hacer un serio intento de abandono

SÍ

NO

Está dispuesto Fase de a realizar un precontemplación serio intento en el próximo mes

NO

SÍ

¿Y en los próximos seis meses?

Fase de preparación

F A S E

NO SÍ

Fase de contemplación

FIGURA 1. Protocolo de actuación diagnóstica en el tabaquismo.

gurar que los niveles elevados de CO no se han producido por otras causas distintas al consumo de tabaco, como la contaminación ambiental o la calefacción doméstica.

Es decir, la realización de una cooximetría dentro del estudio clínico de un fumador no sólo proporciona importante información diagnóstica al médico (grado de tabaquismo, riesgo de desarrollar enfermedad), sino que también puede ayudar al fumador en su proceso de sensibilización y abandono del consumo del tabaco. Esta técnica, con ser aconsejable, no debe considerarse totalmente imprescindible y por tanto, supeditar el abordaje terapéutico del paciente fumador a su realización. Esto llevaría consigo, dada la baja disponibilidad actual de realizar cooximetrías en la mayoría de las consultas de atención primaria, a una baja cobertura del problema que se está abordando.

A continuación se expone la técnica para la correcta realización de la cooximetría y cual es su valoración.

150

Técnica: el sujeto debe realizar una inspiración profunda y mantener una apnea de 15 segundos. Después debe proceder a una espiración lenta, prolongada y completa.

Hay que esperar unos segundos hasta que el indicador del cooxímetro se estabilice y marqué el número exacto de ppm de CO que el sujeto tiene en el aire que espira21. Valoración: Niveles de 10 o más ppm de CO en el aire espirado corresponden a sujetos fumadores. Niveles de 6 a 10 ppm a individuos fumadores esporádicos y cifras por debajo de 6 ppm a personas no fumadoras21-23.

Propuesta de abordaje diagnóstico del tabaquismo A continuación se expone como debe abordarse la búsqueda de los datos diagnósticos mínimos en cada fumador.

Se establece un protocolo que proporciona la mayor información en el menor tiempo posible. Ante todo fumador debe seguirse el siguiente protocolo (Figura 1).

Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso. C.A. Jiménez Ruiz et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 151

1. Número de cigarrillos consumidos al día • Menos de 10 • Entre 10 y 20 • De 21 a 30 • Más de 30 2. Número de años que el individuo lleva fumando • Menos de 5 • Entre 5 y 10 • Entre 11 y 20 • Más de 20 3. Intentos previos de abandono del tabaco • Si existiesen indagar sobre las causas de las recaídas 4. Tiempo que transcurre desde que el fumador se levanta hasta que consume el primer cigarrillo del día.

• Menos de 30 minutos • Más de 30 minutos 5. Determinación de cuál es el cigarrillo que más necesita • El primero del día • Cualquier otro 6. Establecimiento de si quiere hacer un serio intento de abandono del tabaco • No----------------- fase de precontemplación • Sí: en este caso debe pasarse a la pregunta 7 7. Determinando si está dispuesto a realizar un serio intento en el próximo mes • Sí----------------- fase de preparación • No: en este caso debe pasarse a la pregunta 8 8. Determinando si está dispuesto a realizar un serio intento en los próximos seis meses • Sí------------------ fase de contemplación • No----------------- fase de precontemplación 9. Realización de una cooximetría Después de este protocolo puede diagnosticarse al fumador desde tres puntos de vista: a) grado de tabaquismo (basado en el número de cigarrillos fumados al día, en el número de años de fumador y en los niveles de CO de su aire espirado); b) fase de abandono en la que se encuentra el fumador; y, c) grado de adicción física por la nicotina. Conviene destacar que la cumplimentación completa de este protocolo por parte de un profesional mínimamente entrenado no lleva más de cinco minutos. La gran cantidad de datos que se obtienen con su realización y el escaso consumo de tiempo que conlleva hacen muy útil y recomendable la puesta en marcha de este protocolo en cualquiera de los niveles asistenciales y por cualquier tipo de profesional sanitario.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

Diagnóstico del tabaquismo A la luz de los resultados obtenidos en el análisis del conjunto mínimo de datos diagnósticos del fumador puede, en líneas generales, encuadrarse su diagnóstico en cuanto a varios parámetros.

En cuanto a su grado de tabaquismo. Los fumadores con un índice de 5 paquetes/año o menos y que tienen menos de 15 ppm de CO en su aire espirado, pueden considerarse como fumadores con un grado leve de tabaquismo.

Los fumadores con un índice de más de 5 paquetes/año y menos de 15 paquetes/año y que tienen más de 15 ppm de CO en su aire espirado, pero menos de 25 ppm deben considerarse como fumadores con un grado moderado de tabaquismo. Los fumadores de más de 15 paquetes/año y 25 o más ppm de CO en su aire espirado deben considerarse como con un grado intenso de tabaquismo. Conviene especificar que el parámetro CO en aire espirado es más potente que el número de paquetes/año para encuadrar al fumador en una de estas categorías7-11,13,20-24.

Los datos obtenidos en este apartado sirven para establecer un pronóstico y, de esta forma, ofertar el mejor consejo sanitario al fumador. En principio, todos los fumadores están sometidos a un riesgo para su salud por ser consumidores de esta droga. No hay consumo seguro de tabaco, pero los que mayor intensidad tienen en su grado de tabaquismo y que, además, padecen otros factores de riesgo son los que mayor riesgo corren de sufrir alguna de las muchas consecuencias que se derivan de su consumo7-11, 20-24.

En cuanto a su fase de abandono. Los fumadores que no se plantean el abandono son fumadores en fase de precontemplación. Los que quieren intentarlo en los próximos seis meses están en fase de contemplación, y, por último, los que quieren hacer un serio intento de abandono en el próximo mes están en fase de preparación12.

El conocimiento de la fase en la que el fumador se encuentra ayuda al sanitario a establecer el tratamiento más adecuado. El principal objetivo del tratamiento en los fumadores en fase de preparación será ayudarles a que definitivamente dejen de fumar, con ello se esta triplicando sus posibilidades de ser no fumadores a los seis meses después de la intervención. Por el contrario el principal objetivo del tratamiento de los fumadores en fase de contemplación o precontemplación es el de ayudarles a que progresen adecuadamente a fases más avanzadas dentro de su particular proceso de abandono. Con ello se estan doblando sus posibilidades de ser no fumadores a los seis meses después de la intervención12,13,25.

151

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 152

En cuanto a su grado de dependencia física por la nicotina.

Los fumadores que consumen más de 20 cigarrillos diarios, fuman su primer cigarrillo del día en la primera media hora de después de levantarse y es ese el que más necesitan, y, además, refieren intentos previos fallidos, por presentar manifestaciones del síndrome de abstinencia a la nicotina, son fumadores con un moderado-intenso grado de dependencia física por la nicotina. Los que consumen menos de 20 cigarrillos diarios, fuman el primero del día después de 30 minutos de levantarse y no es ese el que más necesitan, son fumadores con un grado leve de dependencia física por la nicotina14,15.

Conviene reseñar que la respuesta que el fumador dé a la pregunta tiempo que transcurre entre el momento de levantarse y consumo del primer cigarrillo del día es la más potente para diagnosticar el grado de severidad de la dependencia física que por la nicotina tiene el fumador14. Los datos obtenidos en este apartado sirven para aventurar un pronóstico en el fumador. En general, a mayor grado de dependencia mayor posibilidad de desarrollar una enfermedad asociada al consumo del tabaco19,20. Pero, sobre todo, para indicar el tratamiento farmacológico más correcto para ese fumador cuando esté dispuesto a realizar un serio intento de abandono16-18.

ABORDAJE TERAPÉUTICO DEL TABAQUISMO A continuación, y a modo de orientación, se expone cuál debe ser el abordaje terapéutico de cada fumador de acuerdo con sus características diagnósticas.

1. Si es fumador esta en fase de precontemplación o contemplación debe considerarse como de bajo o alto riesgo dependiendo de la presencia o no de otros factores de riesgo y del propio grado de tabaquismo del fumador. Es decir, la trascendencia que el consumo de tabaco puede tener, de forma independiente o asociada a otras circunstancias, para su salud. Así, fumadores de 5 o menos paquetes/año, con menos de 15 ppm de CO en el aire espirado, sin enfermedad relacionada con el consumo del tabaco y sin otros factores de riesgo deben considerarse como fumadores en fase de precontemplación o contemplación de bajo riesgo19-24. Fumadores de más de 5 paquete/año, con 15 o más ppm de CO, con una enfermedad relazcionada con el consumo del tabaco y/o con otros factores de riesgo deben considerarse como fumadores en precontemplación o contemplación de alto riesgo19-24.

152

1.1 Fumadores en fase de precontemplación o contemplación de bajo riesgo. Este grupo de fumadores debe recibir consejo de abandonar el consumo de tabaco (intervención mínima). Este consejo ha de ser breve de no más de 3 minutos de duración. A través de él, el profesional sanitario debe explicar claramente al fumador que dejar de fumar es la medida sanitaria más eficaz que este puede tomar para mantenerse en buena salud. Le alertará sobre como los niveles de CO en su aire espirado están más elevados que en los no fumadores. Si todo esto se acompaña de la entrega de documentación de apoyo por escrito y de apoyo psicológico esta actuación se engloba dentro del concepto de intervención mínima en tabaquismo (grado de evidencia A)26-29.

1.2 Fumadores en fase de precontemplación o contemplación de alto riesgo. En estos fumadores, como en el caso anterior, está especialmente indicada la intervención mínima con todos sus elementos: consejo médico, documentación escrita, apoyo psicológico y seguimiento.

Intervención que, en función de la fase en que se encuentre y las características de cada fumador se debe realizar puntualmente o en cada visita que el fumador haga (intervención mínima sistematizada). El profesional sanitario ha de transmitir de forma seria y contundente al paciente la necesidad que éste tiene de abandonar el consumo de tabaco para mejorar y/o curar su proceso patológico Igualmente debe advertirle de su elevado grado de tabaquismo y de la presencia de otros factores de riesgo, que no hacen más que multiplicar sus posibilidades de morbi-mortalidad prematura y de pérdida de calidad de vida. El profesional sanitario se ofrecerá al paciente para ayudarle en la realización de un serio intento de abandono y debe citarle en un período de 4 a 6 semanas para controlar si ha habido algún cambio en su actitud para dejar de fumar (grado de evidencia A)26-29.

2. Fumadores en fase de preparación. Este grupo de fumadores debe recibir tratamiento para dejar de fumar. El tratamiento puede llevarse a cabo en la consulta de medicina de familia o en la unidad especializada de tabaquismo. La consulta de medicina de familia o atención primaria, como en el resto de las enfermedades, debe ser el primer lugar en el que el paciente, en este caso el fumador, debe ser atendido o al menos orientado. La profesionalidad del médico de familia y la cobertura y accesibilidad de la atención primaria hace que este nivel asistencial sea básico y fundamental en el abordaje del tabaquismo. Sin embargo existen situaciones que, por su complejidad o características acompañantes, hacen

Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso. C.A. Jiménez Ruiz et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 153

aconsejable la derivación del fumador a una unidad especializada en tabaquismo cuando se considere que el simple consejo médico/intervención mínima pueda ser insuficiente, y siempre que exista dicha posibilidad.

Las circunstancias que deben llevar a recomendar que un sujeto sea derivado a la unidad son las siguientes30.

— Fumadores que han realizado en el pasado serios intentos de abandono del tabaco, que fueron correctamente tratados por un profesional sanitario y que, a pesar de ello, fracasaron.

— Fumadores con una cardiopatía isquémica de menos de 8 semanas de evolución.

— Fumadores con arritmias cardiacas o hipertensión arterial no controladas.

— Fumadores con enfermedades crónicas (nefropatías, hepatopatías, cardiopatías, etc.) no controladas.

— Fumadoras embarazadas o en período de lactancia.

— Fumadores con enfermedades psiquiátricas.

Todos los fumadores que no cumplan estos criterios pueden ser tratados en la consulta del médico de familia o de cualquier especialista del segundo nivel asistencial que integre el tratamiento del tabaquismo dentro de la asistencia global que presta a sus pacientes. El tratamiento de estos fumadores siempre debe aglutinar dos aspectos. Por un lado, el apoyo psicológico y por otro, el tratamiento farmacológico (grado de evidencia A)4,13,31-34.

El apoyo psicológico ha de prestarse a lo largo de las visitas de seguimiento y tratará de dar consejos al paciente para que se prepare para dejar de fumar y para que se mantenga sin fumar. Ha de ir acompañado de la entrega de material bibliográfico en el que el fumador encuentre por escrito todo tipo de consejos para mantenerse sin fumar. (grado de evidencia A)4,13,31-34.

El tratamiento farmacológico siempre debería contemplarse, en algunas situaciones como tratamiento de base y en otras como un refuerzo puntual a la intervención mínima sistematizada, cuando ésta, de forma aislada, no fuera suficiente para el correcto abordaje de cada fumador. Este abordaje ha de ser personalizado y adecuado a las características de cada individuo, para así aumentar las posibilidades de éxito terapéutico.

2.1 Los fumadores de menos de 5 paquetes/año que consumen su primer cigarrillo después de 30 minutos de levantarse y con menos de 15 ppm de CO en su aire espirado se corresponden con una dependencia a la nicotina baja y un consumo de cigarrillos bajo-moderado.

En estos casos debe recomendarse la utilización de chicles de nicotina de 2 mg cada 90 ó 120 minutos durante 6 a 8 semanas, reduciendo progresivamente la dosis a partir de la sexta semana. Otras posibilidades son la

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

utilización de parches de nicotina de 24 horas, a dosis de 21 mg/día durante 6 semanas, después de 14 mg/día durante 2 semanas y después de 7 mg/día durante una semana. También parches de nicotina de 16 horas a dosis de 15 mg/día durante 6 semanas, después de 10 mg/día durante 2 semanas y después de 5 mg/día durante una semana ó bupropión a dosis de 150 mg dos veces al día durante 7 semanas (grado de evidencia A)4,13,31-34.

2.2 Los fumadores de más de 5 paquetes año que consumen su primer cigarrillo en los primeros 30 minutos después de levantarse y que tienen más de 15 ppm de CO en su aire espirado, tienen un consumo moderado-alto de cigarrillos y una alta dependencia nicotínica. En estos debe recomendarse la utilización de chicles de 4 mg de nicotina, a dosis de una pieza cada 6090 minutos durante 12 semanas, reduciendo progresivamente a partir de la décima semana. Otras posibilidades son la utilización de parches de nicotina de 24 horas, a dosis de 21 mg/día durante 6-8 semanas, después de 14 mg/día durante 2 semanas y después de 7 mg/día durante 1 semana. También, parches de nicotina de 16 horas, a dosis de 25 mg/día durante 6-8 semanas, después de 15 mg/día durante 2 semanas y después de 10 mg/día durante dos semanas o bupropión, 150 mg dos veces al día durante 9 semanas.

En algunos de estos pacientes, sobre todo en los que tienen un mayor grado de dependencia, estaría recomendada la utilización de spray nasal con nicotina, a dosis de 2 a 3 mg cada hora, mientras que el sujeto esté despierto durante un período de 3 meses, reduciendo progresivamente la dosis, durante tres meses más, a razón de un 25% de reducción mensual. No conviene superar la dosis de 5 mg a la hora o más de 40 mg al día, ni utilizar esta medicación más allá de seis meses. Otra pauta terapéutica recomendada para estos pacientes es la combinación de parches y chicles de nicotina a las mismas dosis antes comentadas o la combinación de parches y spray nasal a las dosis recomendadas. Debe considerarse también el uso combinado de la terapia sustitutiva de nicotina y bupropión4,13,31-34.

RESUMEN El tabaquismo es la principal causa de muerte evitable en los países desarrollados. Todos los profesionales sanitarios juegan un papel clave en su control. Es fundamental realizar un correcto diagnóstico de las características de cada fumador para, de esa forma, ofertarle el tratamiento más adecuado. A lo largo de este documento de consenso entre las sociedades científicas que agrupan a los profe-

153

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 154

sionales sanitarios más implicados en el tabaquismo, se ha definido un grupo de datos clínicos y analíticos que deben considerarse para establecer el conjunto mínimo de datos diagnósticos en el fumador. Además, se recomienda una actividad terapéutica adecuada a las características diagnósticas de cada fumador. Este conjunto mínimo de datos es la base imprescindible para establecer el tratamiento más adecuado a cada individuo, con el objetivo de que el paciente progrese en el proceso de abandono del tabaco y consiga la abstinencia tabáquica en el más corto período de tiempo posible y con el menor coste personal. Asimismo, este conjunto mínimo de datos permite racionalizar la intervención del profesional sanitario conforme a criterios de eficacia y eficiencia.

BIBLIOGRAFÍA 1. Encuesta nacional sobre el hábito de fumar. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública 1995.

2. The smoking cessation clinical practice guideline. Panel and staff. The Agency for Health Care Policy and Research. JAMA 1996; 275: 1270-80.

3. Banegas Banegas JR, Díez Gañan L, Rodríguez-Artalejo F, González Enríquez J, Graciani A, Villar F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1998. Med Clin (Barc) 2001; 117: 692-4.

4. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice guideline. Rockville, MD:US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

5. Fiore MC, Jorenby DE, Schnsky AE, Smith SS, Bauer RR, Baker TB. Smoking status as the new vital sign: effect on assessment and intervention in patients who smoke. Mayo Clin Proc 1995; 70: 209-13.

6. Mcbride PE, Plane MB, Underbakke G, Brown RL, Solberg LI. Smoking screening and management in primary care practices. Arch Fam Med 1997; 6: 165-72.

7. Doll R, Crofton J. Tobacco and health. Br Med Bull 1996; 52: 12-23.

8. US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: cancer. A report of the Surgeon General. Washington DC. US department of Health and Human Services 1982. DHHS. Publ PHS 82-50179.

9. Burrows B, Knudson RJ, Camilli AE, Stiezer M, Nett LA, Lando H et al Quantitative relationship between cigarette smoking and ventilatory function. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 286-92.

10. Jarvis MJ. Patterns and predictors of smoking in the general population. En: The tobacco epidemic. Bolliger CT, Fagerström KO, eds Prog Respir Res Basel: Karger. 1997; 28: 151-64.

154

11. Jarvis MJ. Gender differences in smoking cessation: real o myth? Tobacco Control 1994; 3: 324-8.

12. Prochazka J, DiClemente C. Stages and process of self-change of smoking: towards an integrative model of change. J Clin Psychol 1983; 3: 390-5.

13. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, González de Vega JM, Ruiz Pardo M, Flórez Martín S, Ramos Pinedo A et al. Normativa para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999; 335: 499-506.

14. Fagerström KO, Schneider N. Measuring nicotine dependence: a review of the FTND. J Behav Med 1989; 12: 15982.

15. Heatherton TF, Kozlowsky LT, Frecker RC, Baker T, Whisler W, Fagerström KO. The Fagerström test for nicotine dependence: a revision of the Fagerström tolerance questionnaire.

Br J Addict 1991; 86: 1119-27.

16. Tonnesen P. Nicotine replacement and other drugs in smoking cessation. En: The Tobacco epidemic. Bolliger CT, Fagerström KO, eds. Prog Respir Res. Basel: Karger 1997; 28: 178-89.

17. Silagy C, Mant D, Fowler G, Lodge M. Meta-analysis on efficacy of nicotine replacement therapies in smoking cessation.

Lancet 1994; 343: 139-42.

18. Tonnesen P. Smoking cessation programs. En: Lung Cancer.

Hansen HH ed. Amsterdan: Kluwer. 1994; 75-89.

19. Kunze M. Harm reduction: the possible role of nicotine replacement. En: The tobacco epidemic. Bolliger CT, Fagerström KO, eds Prog Respir Res. Basel: Karger 1997: 28: 190-8.

20. Jiménez Ruiz CA, Masa F, Miravitlles M, Gabriel R, Viejo JL, Villasante C et al. Smoking characteristics: differences in attitudes and dependence between healthy smokers an smokers with COPD. Chest 2001; 119: 1365-70.

21. Jarvis J, Russell MAH. Expired air CO: a simple breath of tobacco smoke intake. Br Med J 1980; 281: 484-5.

22. Clark KD, Wardrobe-Wong N, Eliot JJ, Priece T, Lindends T, Larstrom B. Cigarette smoke inhalation and lung damage in smokers volunteers. Eur Respir J 1998; 12: 395-9.

23. Zacny JP, Stitzer ML, Browh FJ, Brown FH, Prawn HN, Lawn HJ et al. Human cigarette smoking: effect of puff and inhalation parameters on smoke exposure. J Pharmacol Exp Ther 1986; 240: 554-64.

24. Wald NJ, Howard S, Smith PG, Kjeldsen K. Association between atherosclerotic disease and carboxyhaemoglobin levels in tobacco smoke. Br Med J 1973; 3: 761-5.

25. Prochaska J, Goldstein M. Proccess of smoking cessation.

Implications for clinicians. Clin Chest Med 1991; 12: 72735.

26. Silagy C. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Library. N 2, Oxford: Update software. 2001.

27. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Library , N 2, Oxford: Update software 2001.

28. Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Library, N 2, Oxford: Update software 2001.

Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso. C.A. Jiménez Ruiz et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 155

29. Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Library, N 2. Oxford: Update software 2002.

30. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, Barrueco Ferrero M, de Granda Orive JI, Lorza Blasco JJ, Alonso Viteri S et al. Recomendaciones para la organización y funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo. Arch Bronconeumol 2001; 37: 382-7.

31. Jiménez Ruiz CA, Ayesta J, Planchuelo MA, Abéngozar R, Torrecilla M, Quintas AM et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo para el trata-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

miento farmacologico del tabaquismo. Prev Tab 2001; 3: 7885.

32. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Library; N 3. Oxford: Update software 2001 33. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Anxiolytics and antidepressants for smoking cessation. Cochrane Library; N 2. Oxford: Update software 2001 34. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. Clinical practice guideline: treating tobacco use and dependence. Washington. June 2000.

155

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 156

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

Guidance on the use of nicotine replacement therapy (NRT) and bupropion for smoking cessation R.L. Akehurst, D. Bernett, C. Berry, S. Bird, M. Buxton, K. Claxton, S. Cowley, Ch. Evenett, T. Feest, J. Gaffin, S. Gallagher, T. Gibbs, J. Goulston, P. Home, T. John, D. Ketley, M. Lakhani, M. Mughal, J. Partridge, P. Routledge, A. Stevens, C. Thomas National Institute for Clinical Excellence. www.nice.org.uk. Marzo 2002.

Guía sobre el uso de terapia nicotínica y bupropión en deshabituación tabáquica

Resumen Introducción En 1997, en el Reino Unido había más de 11 millones de fumadores regulares (alrededor del 27% de la población adulta), con igual proporción de hombres que de mujeres.

Se estima que cerca de 4 millones de fumadores intentan abandonar su hábito al cabo de un año, pero sólo un 3-6% de éstos lo consiguen.

La mitad de los consumidores de cigarrillos morirán prematuramente a consecuencia de enfermedades derivadas del tabaquismo. Esto representa 120.000 muertes al año en Inglaterra. La disminución de la esperanza de vida en fumadores por encima de 35 años ha sido estimada en alrededor de 8 años. Por otra parte, el costo anual del tratamiento de enfermedades relacionadas con esta adicción se ha estimado en 1.500 millones de libras.

El abandono del tabaco es la decisión más saludable que puede tomar un fumador. La deshabituación en pacientes por encima de 35 años hace que la esperanza de vida prácticamente se equipare con aquéllos que nunca han fumado.

Hasta la fecha existen dos fármacos que han demostrado utilidad en el tratamiento del tabaquismo: la terapia sustitutiva con nicotina y el bupropión.

Correspondencia: J. Gregorio Soto Campos, D. Del Castillo Otero, J. García Vera. Unidad de Tabaquismo. Sección de Neumología del Hospital de Jerez.

Recibido: 10 de julio de 2002. Aceptado: 18 de julio de 2002 [Prev Tab 2002; 4(3): 156-158]

156

Evidencia En la actualidad existe un nivel de evidencia insuficiente para concluir que una forma de terapia sustitutiva con nicotina sea más efectiva que otra. Un meta-análisis de 97 estudios que valoran todas las formas existentes de administración de nicotina (parches, chicles, comprimidos, inhalación bucal, spray nasal) revisando 38.000 pacientes tratados seguidos durante 6 meses, demuestra que la odds ratio para el abandono de tabaco en pacientes que tomaron nicotina vs placebo fue 1,74 (95% confianza con intervalo 1,641,86) y al año se obtuvo un valor de 1,69 (1,57-1,82). El análisis aislado de las cinco formas de administración de nicotina estimó (al año), una odds ratio de 1,61(chicles), 1,62 (parches), 2,08 (inhalador), 2,14(comprimidos), 2,27 (spray). En estos trabajos, la combinación de dos formas diferentes de NRT (nicotine replacement therapy) fue en general más efectiva que el uso aislado de una de ellas.

En el caso de bupropión, la odds ratio para el abandono de tabaco en un período de un año vs placebo fue de 2,05 (1,45-2,95), en un meta-análisis involucrando a 3100 fumadores. En términos de porcentajes, se traduce en un 9% de abandonos conseguidos con placebo y un 19% de abstinentes en caso de utilizar este medicamento.

Coste-efectividad Los estudios coste-efectividad analizados por el National Institute for Clinical Excellence (NICE) incluyen dos nuevos conceptos: el coste por año de vida ganado (life year gained; LYG) y el coste por calidad de vida ganada (quality-adjusted life year gained; QALY). Se estima que los años de vida ganados (LYGs) oscilan desde 0,3 hasta 2,4

Bibliografía comentada. J. Gregorio Soto et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 157

dependiendo de la frecuencia de discontinuación del hábito tabáquico conseguida con cada método de actuación. En un modelo independiente, asumiendo las odds ratio anteriormente citadas para las terapias antitabáquicas se objetivaba que el incremento de coste para LYG asociando terapia nicotínica o bupropión al consejo médico fue inferior a 1.000 libras, con respecto al coste derivado de la intervención sin tratamiento médico.

Conclusiones El Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) británico, recomienda el uso de bupropion y terapia sustitutiva nicotínica (nicotine replacement therapy; NRT) para fumadores que quieran dejar su hábito. La guía elaborada indica que estos tratamientos sólo deben ser prescrito cuando los pacientes se comprometan a dejar de fumar fijando una fecha, en conjunción con consejos y estímulos para ayudar a conseguir este fin.

La primera prescripción de estos fármacos debe ser suficiente para cubrir un período de dos semanas (en caso de NRT) después de la fecha de detención del consumo de tabaco y 3-4 semanas para bupropión, ya que este medicamento debe ser tomado una semana previa al día de cese del hábito tabáquico. La receta de estos fármacos sólo será renovada si los fumadores demuestran que están intentando mantener la deshabituación.

Para decidir qué terapia usar, debe tenerse en cuenta: la motivación del paciente para dejar de fumar y la posibilidad de seguimiento del tratamiento prescrito, si el fumador ha usado alguna de las drogas previamente en intentos previos, la disponibilidad de otras terapias de soporte, las contraindicaciones médicas para uso de terapia sustitutiva nicotínica o bupropión, los riesgos potenciales de efectos adversos por estos medicamentos y por último, la preferencia del enfermo.

Según el NICE en la actualidad no existe evidencia suficiente para recomendar el uso combinado de terapia nicotínica y bupropión. Además indican que después de un intento fallido en la deshabituación se debe esperar un mínimo de seis meses para un nuevo abordaje, a no ser que exista un factor externo justificante de la recaída que pueda ser modificado, en cuyo caso se podría contemplar una nueva actuación médica más temprana.

COMENTARIOS A nuestro juicio, la revisión actual del NICE tiene dos facetas importantes: por un lado, legitima el uso de dos alternativas terapéuticas en la deshabituación tabáquica:

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

nicotina y bupropión; por otro lado, parece que la intervención sobre el tabaquismo es bastante costo-efectiva en virtud de los análisis económicos realizados y presentados por este mismo organismo. Ambas terapias son consideradas como entre las más costo-efectivas de todas las intervenciones en sanidad.

Es de destacar que la procedencia de las últimas noticias que han hecho reflexionar sobre el uso de bupropión en deshabituación tabáquica han sido de origen británico.

Concretamente de la Agencia del Medicamento del Reino Unido (MCA) al actualizar los datos de seguridad de Zyban (Zyntabac y Quomem, en España) en su página web (http://www.mca.gov.uk/) el pasado 14 de enero. En esta revisión se comunicaban 57 fallecimientos desde que se lanzó el fármaco en ese país en el año 2000 sobre 500.000 personas tratadas. No obstante, no se establecía ninguna relación causal entre el fármaco y las muertes ya que en la mayoría de los casos la condición física del individuo podía proporcionar una explicación alternativa (enfermedades cardiovasculares en su mayoría) y en 14 de estas notificaciones el paciente no estaba tomando el producto en el momento del fallecimiento. La guía sobre el uso de terapia nicotínica y bupropión en fumadores ha sido elaborada por el Instituto Nacional de Excelencia Clínica británico (NICE), recomendando el uso de estos tratamientos en pacientes que quieran intentar dejar su hábito y ha sido publicada en su página web (http://www.nice.org.uk), en fecha posterior a la revisión por la MCA (marzo de 2002).

Por tanto, existe evidencia de que el bupropión es un fármaco eficaz en la deshabituación tabáquica1 y que la relación beneficio /riesgo de este producto no se ha modificado y permanece favorable.

El cálculo de la repercusión económica del tabaco es difícil, ya que la valoración de costes y beneficios puede contemplarse desde distintos puntos de vista. Estas variables van a depender de varios factores como la carga impositiva del tabaco, la proporción en que los gastos sanitarios son financiados por el sector público y la prevalencia del tabaquismo en la población. En un estudio del Banco Mundial2, se expresa que en los países desarrollados el coste de la atención sanitaria imputable al tabaco representa entre el 6 y el 15% del total de los gastos sanitarios anuales. En nuestro país, con una de las prevalencias más altas de tabaquismo (35,7% de población adulta vs 27% referidos en Reino Unido), este coste está más próximo al 15%. En un estudio reciente3, se estima que los costes directos sanitarios generados por el tabaquismo en el año 2000 en nuestro país, ascienden a 3.633.835.286 euros/año (un 10% del gasto sanitario total). Esta importante cifra parece ser menor que la recaudación impositiva que se obtiene a partir de las

157

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 158

labores de producción y comercialización del tabaco. Hay que tener en cuenta, que en este trabajo sólo se hace un cálculo de los costes sanitarios directos y se emplea un criterio restrictivo al utilizar cifras de prevalencia de seis enfermedades (EPOC, asma, enfermedad coronaria, enfermedades cerebro-vasculares, cáncer de pulmón y bajo peso al nacer), la proporción en que están asociadas al tabaco y el coste anual por caso de cada uno de estos procesos.

Para poder comprender la evaluación de los estudios coste-efectividad citados por el NICE y su utilidad como instrumento orientador de toma de decisiones en el ámbito sanitario tenemos que precisar que el concepto de efectividad incluye la medida de los beneficios observados por una determinada actuación en la práctica clínica. Para ello se introducen dos conceptos: LYG (coste por año de vida ganado) y QALY(coste por calidad de vida ganada). En el campo de la prevención del tabaquismo se han hecho importantes aportaciones a este tipo de estudios, sin embargo existen escasas publicaciones en lengua española sobre este tema. En el año 19974, en EE.UU., el coste por año de vida ganado tras utilización de parches de nicotina más consejo médico ascendía a 965-1.585 dólares para hombres y 1.634-2.360 dólares para mujeres. Esta cifra es muy inferior al de otras prácticas médicas habituales como el tratamiento de la hipertensión arterial moderada (11.300 dólares) o de la hipercolesterolemia (> 65.000 dólares). En Inglaterra el coste/efectividad para la terapia sustitutiva con nicotina en 1998, osciló entre 350-800 libras por LYG. Datos de nuestro país indican que, en 1995, el coste por año de vida ganado del consejo antitabaco se situaba entre 260.000 y 434.000 pesetas en los hombres y entre 441.000 y 637.000 pesetas en el caso de mujeres5. Por otra parte, el tratamiento de la deshabituación con fármacos (NRT o bupropión) no supone un encarecimiento excesivo respecto a prescrip-

158

ciones médicas en otros procesos sanitarios o incluso comparado a la intervención no médica de esta adicción (con menor porcentaje de éxito).

Estos datos ponen de manifiesto que la intervención sobre el tabaco es una de las prácticas médicas más eficientes y, por tanto, los profesionales sanitarios deberíamos sensibilizarnos e involucrarnos cada vez más en este tipo de actuaciones.

BIBLIOGRAFÍA 1. Hurt RD, Sachs DP, Glover DE, Offord KP, Johnston JA, Dale LC et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997; 337: 1195-202.

2. Curbing the epidemic. Governments and the Economics of tobacco control. A World Bank Publication. Whasington DC. The World Bank; 1999.

3. Análisis coste-efectividad de las estrategias de cesación del hábito tabáquico. En: Manejo del fumador en la clínica. Recomendaciones para el médico español. Pardell H, Jané M, Sánchez Nicolay I, Villalbí Jr, Salto E. Editores. Organización Médica Colegial. Madrid/Medicina stm Editores (ars Médica). Barcelona, 2002.

4. Wasley MA, McNagny SE, Phillips VL, Ahluwalia JS. The costeffectiveness of the nicotine transdermal patch for smoking cessation. Prev Med 1997; 26 (2): 264-70.

5. Plans P, Navas E, Tarin A, Rodríguez G, Gali N, Gayta R et al.

Coste-efectividad de los métodos de cesación tabáquica. Med Clin (Barc) 1995; 104: 49-53.

J. Gregorio Soto Campos, D. Del Castillo Otero, J. García Vera Unidad de Tabaquismo. Sección de Neumología del Hospital de Jerez.

Bibliografía comentada. J. Gregorio Soto et al.

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 159

CARTAS AL DIRECTOR

CONSEJO DE ENFERMERÍA Y TABAQUISMO Sr. Director: El consejo de abandono del consumo del tabaco por parte de un profesional sanitario a un fumador es una de las intervenciones terapéuticas más eficientes que los sanitarios podemos realizar para controlar el tabaquismo (Evidencia A)1. No obstante esta es una práctica poco habitual en nuestro medio. De acuerdo a los datos proporcionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo en su encuesta sobre tabaquismo en profesionales sanitarios del antiguo INSALUD, sólo el 39% de las enfermeras/os de atención especializada recomiendan siempre el abandono del consumo del tabaco a sus pacientes fumadores2. Es conveniente expresar que al no hacerlo, estamos perdiendo una oportunidad de oro no sólo para ayudar a nuestros fumadores a que dejen de serlo, sino también para incrementar la motivación de aquellos que todavía ni siquiera se han planteado la posibilidad de dejar de fumar.

Los más recientes metaanálisis que estudian la eficacia del consejo suministrado por el personal de enfermería a los pacientes fumadores señalan que este tipo de intervenciones incrementan las posibilidades de dejar de fumar en los pacientes que las reciben (odds ratio 1,50, 95% IC 1,29-1,73 y odds ratio 1,43, 95% IC 1,24-1,66)3,4. Además se demuestra que tan eficaz es una intervención breve como otra más

intensiva y que la eficacia es independiente del lugar de administración del consejo (atención primaria o atención especializada)3,4.

Pensamos que los resultados de estos metaanálisis deben animar a todos los profesionales de la enfermería a incrementar la práctica del consejo sanitario de abandono del tabaco entre sus pacientes. No olvidemos que la enfermera/o es uno de los profesionales sanitarios que más cerca esta del paciente y con el que comparte un mayor tiempo de su vida profesional. Esta cercanía y, sin duda, confianza que los pacientes muestran por el personal de enfermería debe ser aprovechado por estos para incidir en su educación sanitaria y convencerles de que el abandono del consumo de tabaco será la decisión más saludable que puedan tomar en toda su vida.

Bibliografía 1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein M, Gritz ER et al. Treating Tobacco use and dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US. Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

2. Gil López E, Robledo de Dios T, Rubio J, Bris M, Espiga I, Saiz M. Prevalencia del consumo del tabaco en los profesionales sanitarios del Insalud. 1998. España. Prev Tab 2000; 2: 23-31.

3. Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, número 3, 2001. Oxford: Update Software.

4. Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. (Cochrane

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 4 nº 3, Julio-Septiembre 2002

Review). En: The Cochrane Library, número 2, 2000. Oxford: Update Software.

Arantxa Iglesias Sanz Enfermera del Servicio de Radioterapia.

Hospital Universitario de La Princesa. Madrid [Prev Tab 2002; 4(3): 159-159]

TABAQUISMO PASIVO Sr. Director: A raíz del artículo publicado sobre “Tabaquismo Pasivo en la infancia.

Nuevas evidencias” del Dr. Carrión y el Dr. Pellicer1 y ante los nuevos informes proporcionados por la OMS2, es evidente que todos los profesionales sanitarios debemos poner más atención en este tipo de tabaquismo.

Ya en el año 1986 el grupo de trabajo de la OMS evidenció el incremento de riesgo para el desarrollo de tumores, en aquellas personas fumadoras por la exposición al humo de tabaco. En ese momento se hablaba ya del tabaco como sustancia carcinogénica.

En el año 1998 se publica por parte de la OMS3, los resultados de un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, con grupo control, donde se pone de manifiesto que la exposición involuntaria al humo de tabaco incre-

159

Prev Tab -56pag

8/10/02

15:50

Página 160

menta hasta en un 17% el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón. Confirmándose el papel del tabaco como sustancia carcinogénica.

Todos tenemos estos datos y otros muchos de distintos grupos, donde se ponen de manifiesto los riesgos que la exposición al humo del tabaco supone. Sin embargo, la mayor parte de nuestros esfuerzos cotidianos van dirigidos hacia los consumidores activos del tabaco. No son pocos los esfuerzos que con ellos debemos realizar; muchas veces un tanto desalentadores. Pero no podemos conformarnos con esto. Es básico que ayudemos y nos impliquemos todos los profesionales sanitarios en la prevención del tabaquismo y en el tratamiento del mismo. Pero no es

160

menos importante que dediquemos esfuerzos a la defensa de los no fumadores.

El documento de la OMS que ha salido a la luz nos viene a reforzar esta idea. El grupo de trabajo de esta organización ha seguido trabajando para clarificar los efectos que el humo del tabaco tiene sobre los consumidores involuntarios del mismo. Siendo de especial interés el efecto que el tabaquismo pasivo tiene sobre los niños.

No debemos, por lo tanto, quedarnos en el tratamiento de nuestros fumadores. Día a día contribuiremos a la prevención del inicio del consumo, a la educación en tabaquismo y a la defensa de la salud de los individuos no fumadores.

Bibliografía 1. Carrión Valero F, Pellicer Ciscar C. El tabaquismo pasivo en la infancia. Nuevas evidencias. Preven Tabaq 2002; 4: 20-5.

2. IARC monographs programme declares second-hand smoke carcongenic to humans. OMS 2002 (Medline).

3. Passive smoking does cause lung cancer, do not let them fool you. OMS march 1998 (Medline).

Soledad Alonso Unidad de Tabaquismo.

Servicio de Neumología.

Hospital Universitario de La Princesa. Madrid [Prev Tab 2002;4(3):159-160]

Cartas al Director