Prevención del Tabaquismo. v5, n2, Junio 2003. by SEPAR

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EDITORIAL

El Convenio Marco de lucha antitabáquica. La legalidad internacional de la OMS al servicio de la salud pública mundial M. Barrueco Director Adjunto Prevención del Tabaquismo

El Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT)1, impulsado por la OMS y recientemente aprobado, representa una oportunidad para dotar de soporte legal internacional a la lucha contra la epidemia tabáquica. Han sido precisos numerosos años de discusiones entre los distintos países para conseguir alcanzar un acuerdo; ha sido preciso también un esfuerzo importante del movimiento de prevención del tabaquismo para sensibilizar, motivar e incluso obligar a suscribirlo a los gobiernos, especialmente a aquellos con intereses económicos más directamente relacionados con el tabaco. Las posibilidades que abre la existencia de una legislación internacional que obliga a los países que lo suscriben a cumplir las recomendaciones relacionadas con aspectos relativos al cultivo, fabricación, distribución, promoción, venta y consumo son muy importantes ya que van a permitir continuar avanzando en políticas de prevención en los países desarrollados, a la vez que su experiencia puede servir para prevenir la expansión de la epidemia en los países en desarrollo. El CMCT no ha tenido una gestación ni un nacimiento fácil. Desde que en 1996 a través de la WHA49.17 la OMS iniciase el proceso hasta su aprobación en el año 2003 han sido numerosos los obstáculos que se han encontrado en el camino, obstáculos interpuestos por la industria del tabaco mediante reclamaciones en tribunales internacionales o interfiriendo directamente en las políticas de salud pública de los gobiernos a través de países con importantes intereses económicos: ha torpedeado el nacimien-

Correspondencia: Miguel Barrueco Ferrero. Servicio de Neumología. Hospital Universitario. Paseo de San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca. e-mail: mibafe@gugu.usal.es [Prev Tab 2003; 5(2): 69-70]

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to del CMCT porque sus beneficios dependen directamente del mercado global que actúa por encima de los propios gobiernos. La industria no necesita el convenio. En la época de la globalización los convenios internacionales los necesitan los débiles para defenderse de la libertad de movimientos de los fuertes y hasta el momento en la prevención y control del tabaquismo los débiles son la población y los gobiernos (especialmente de los países en desarrollo) y los fuertes, las multinacionales del tabaco. El Convenio surge por la necesidad de disponer de un instrumento jurídico internacional para favorecer la prevención y control mundial del tabaquismo. El convenio marco y los protocolos que lo desarrollan son un instrumento de control que, a partir de su redacción inicial, permite un proceso normativo continuo y dinámico como instrumento de cooperación internacional con obligaciones específicas para los estados. La negociación se ha realizado a partir del año 2000 por un Órgano Intergubernamental de Negociación formado por las delegaciones de 191 países y ha contado con el apoyo de la Secretaría de la OMS, finalizando su redacción el 1 de marzo de 2003 y siendo finalmente aprobado por la 56ª Asamblea de la Organización1, estando pendiente en la actualidad de ratificación por parte de los estados miembros a partir del día 16 de junio de 2003. Cuando sea ratificado por 40 países entrará en vigor. El proceso que ahora se inicia, la ratificación por los estados y su puesta en marcha, no es menos importante que el desarrollado hasta ahora y no se enfrentará tampoco a menos dificultades que las superadas hasta el momento. Es por eso que Prevención del Tabaquismo, única revista en español dedicada a la prevención y control del tabaquismo, ha considerado necesario dedicar un número monográfico al CMCT.

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En este número se abordan aspectos como la perspectiva española sobre el proceso de negociación y sobre el propio convenio, mientras en España tenía lugar simultáneamente la negociación del Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo2,3, lo que puede ayudar a comprender la visión global que debe tener el movimiento de prevención del tabaquismo. Se abordan también aspectos relacionados con los intereses económicos, la política fiscal y el control del contrabando4,5, la situación actual de los litigios6, la globalización de la salud pública7, la problemática especial de grupos como mujeres8,9 y jóvenes10, la publicidad y su papel como vector de la epidemia tabáquica11, del empaquetado del tabaco12, el consumo en espacios públicos, bares y cafeterías13, la prevención de la exposición al aire contaminado por humo de tabaco14, el tratamiento actual del tabaquismo desde distintas posibilidades de actuación15,16 y los movimientos civiles para la prevención del tabaquismo17 aspectos todos ellos abordados en el convenio y que constituyen los pilares sobre los que se sustenta la prevención y control del tabaquismo. Contribuir a la difusión del convenio, haciendo llegar los distintos aspectos del mismo a los profesionales que incluyen la prevención y control del tabaquismo entre sus actividades, es el mejor apoyo que puede realizarse en este momento al propio movimiento de prevención del tabaquismo, a la vez que supone también un apoyo a los gobiernos que han contribuido de forma notable a la aprobación del texto por la 56ª Asamblea de la OMS y un estímulo para la ratificación del mismo por un número suficiente de estados como para conseguir su entrada en vigor. El movimiento de prevención del tabaquismo puede considerar un éxito la aprobación del convenio, aunque más bien debiera considerarlo como un trampolín que permita realizar un salto adelante en las políticas de prevención y control. Lejos de detenerse a mirar el trayecto realizado, es necesario continuar avanzando en el desarrollo de la legislación que permita aplicar estas políticas, a la vez que se exige el cumplimiento de las ya existentes. Aprobado el Convenio es necesario conseguir su ratificación para a continuación exigir el desarrollo de los protocolos previstos y su aplicación inmediata.

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PRESENTACIÓN

La Convención de la OMS para el Control del Tabaco: de la adopción hacia la ratificación e implementación, también en España J. González Alonso, D. Marín Tuyà Co-directoras del monográfico especial CMCT de la OMS

Orientar los esfuerzos hacia la consecución de un doble objetivo, reducir el consumo de tabaco y los 5 millones de muertes anuales asociadas, ha permitido culminar un proceso de negociación decisivo y sin precedentes en la historia de la salud pública mundial. Mediante la adopción y el inicio de firma de la primera y única Convención de Salud Pública auspiciada por la Organización Mundial de la Salud, que se ha traducido en español como Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT), cuya versión final se encuentra en la website de la OMS*. Ésta adopción ha creado un momento especial, y ahora debemos dirigir todos nuestros esfuerzos hasta el 31 de diciembre de 2004, para alcanzar el requisito de que al menos 40 países no sólo lo firmen, sino que lo ratifiquen y así pueda entrar en vigor. El sector de las empresas tabaqueras viene trabajando intensamente para evitar que los países implementen y ratifiquen esta convención. El resto de la sociedad, con otros recursos, también comienza a ser consciente de que se deben reorientar los esfuerzos si realmente pretendemos contribuir a reducir el consumo y la mortalidad evitable por este producto adictivo y mortal. En este delicado momento y percibiendo la trascendencia del mismo, el Comité de Redacción de la revista Prevención del Tabaquismo, decide publicar un número Monográfico sobre el CMCT de la OMS. Para ello confía la co-dirección del mismo a Julia González Alonso, Subdirectora General de Promoción de la Salud y Epidemiología del Ministerio de Sanidad y Consumo, y a Dolors Marín Tuyà, en calidad de Agente para el Cambio de la Iniciativa por un Mundo Libre de Tabaco de la OMS para España. El monográfico se enmarca en el contexto de la campaña mediática de la OMS en apoyo del CMCT. El objetivo ha sido acercarlo a nuestra realidad social y cultural. Para conseguirlo hemos contado con la generosa colaboración de todas y todos los autores que han aportado su capital de conocimiento, experiencia y esfuerzo y que con el aval de su trayectoria en los respectivos campos nos ayudan a reflexionar en cada uno de los temas tratados. Ojalá que este número contribuya a aunar voluntades desde los diferentes estamentos científicos, académicos, mediáticos y políticos, así como a una mejor organización de la sociedad civil para seguir avanzando en el camino de la lucha contra el tabaco, allanado ahora por la adopción del Convenio. Queremos agradecer de un modo especial el compromiso, el esfuerzo y las facilidades que nos han ofrecido Irene Hernández del Rey, del Comité de Redacción, Mª Ángeles Ruiz Cobos , Coordinadora Editorial, y Javier Picabea, de Editorial Ergon, en todo momento durante el proceso de coordinación y edición de este número especial, y la colaboración de GlaxoSmithKline para su publicación. Y finalmente, nuestro reconocimiento al Comité de Redacción por haber ofrecido un medio tan válido como es esta Revista, que se realiza desde el Área de Tabaquismo de la SEPAR y que tiene una amplia difusión en todo el territorio nacional y también en los países Ibero-americanos.

*http://www.who.int/gb/EB_WHA/S/S_Index.htm

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Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco: la globalización de la salud pública V.L. Da Costa e Silva, H. Nikogossian1 Directora de la Iniciativa por un Mundo Libre del Tabaco de la Organización Mundial de la Salud. 1Consultor Regional de la Iniciativa por un Mundo Libre del Tabaco de la Organización Mundial de la Salud. Organización Mundial de la Salud, Oficina Regional para Europa (Regional Adviser, Tobacco Free Initiative. WHO Regional Office for Europa)

INTRODUCCIÓN El 21 de mayo de 2003 la humanidad ha vivido un momento histórico cuando los 192 estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) han adoptado por unanimidad un tratado internacional que permite a los países proteger a su población de un producto adictivo que mata anualmente en el mundo a 4,9 millones de personas (OMS, 20021). El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT) fue adoptado el 21 de mayo de 2003 como culminación de deliberaciones minuciosas que han durado cuatro años y permite a los estados miembros de la OMS iniciar o ampliar y fortalecer programas efectivos de control del tabaquismo. Cada muerte causada por el consumo del tabaco se puede prevenir y el mayor impacto de las enfermedades relacionadas con el tabaquismo va ocurrir, en los próximos años, en los países en desarrollo donde otras enfermedades relacionadas con la pobreza y el bajo desarrollo socio-económico ya compiten por los recursos reservados para la salud de la población que a menudo son ya de por sí escasos. Las evidencias sobre los efectos nocivos del tabaco son inequívocas: con más de 20 categorías distintas de enfermedades científicamente comprobadas causadas por el uso del tabaco, su impacto en el perfil de mortalidad y el aumento que el consumo de tabaco sigue teniendo en el mundo, es evidente que nos encontramos ante un problema de salud pública que amenaza a las generaciones actuales y

Correspondencia: Vera-Luiza Da Costa e Silva 20 Avenue Appia. CH-1211 Geneva 27. Switzerland e-mail: costaesilva@who.int [Prev Tab 2003; 5(2): 71-75]

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futuras y que necesita, por lo tanto, atención urgente por parte de la sociedad. Pero la compleja naturaleza del control del tabaquismo hace que su abordaje sea especial y requiera un compromiso multisectoral y transnacional. Esto se produce en particular como consecuencia de la imposibilidad de los países de solucionar dentro de sus límites geográficos diversas cuestiones que la globalización de productos como el tabaco introducen para la salud pública internacional. Entre estos factores se encuentran el continuo aumento del consumo de tabaco, fruto del mayor alcance global de la industria tabacalera transnacional. El aumento en los recursos invertidos por la industria del tabaco y la extensión global de su mercado es consecuencia de la liberación del comercio internacional, particularmente después del encuentro de Uruguay de liberación de negociaciones comerciales. Entre los fenómenos que aumentan la difusión y consumo de productos del tabaco en el contexto global está el mercado ilícito del tabaco, con la consecuente venta de productos a bajo precio y sin regulación para el consumidor. La publicidad, en particular por televisión por cable y por satélite, por Internet y desde el patrocinio de eventos deportivos internacionales, también contribuye a este fenómeno2. La cultura del consumidor afectada por constantes viajes y cambios de domicilio en diferentes países también contribuye a la globalización del consumo de tabaco. Todos estos factores traspasan las fronteras nacionales y son determinantes del carácter global de la epidemia del tabaquismo que necesita así de una reglamentación internacional que permita fortalecer las políticas de control del tabaquismo. Todos estos factores necesitan acciones integradas y acordadas entre países y fue, basándose en este hecho, que la OMS ha usado, por la primera vez, su autoridad constitucional para promover el desarrollo de un convenio internacional de salud pública de carácter vinculan-

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te. Este derecho internacional se ha respaldado en la necesidad de la creación de normas y patrones mundiales de salud pública y en el hecho de que la experiencia adquirida, durante la elaboración de acuerdos internacionales, ha demostrado que éstos pueden influir en la realidad y que es posible usar pruebas científicas en apoyo al desarrollo del derecho internacional3.

EL CONVENIO MARCO DE LA OMS PARA EL CONTROL DEL TABACO: UN RASGO DE SU HISTORIA En 1999, la Asamblea Mundial de la Salud, por la resolución WHA52.184, estableció dos órganos encargados de redactar el convenio marco, ultimar las negociaciones y someter el texto final al examen de la 56ª Asamblea Mundial de la Salud. Estos dos órganos consistían en un grupo de trabajo técnico, encargado de preparar proyectos de elementos del convenio marco, y un órgano de negociación intergubernamental (ONI), encargado de redactar y negociar el proyecto del convenio marco y posibles protocolos conexos. Ambos órganos estaban abiertos a la participación de todos los Estados Miembros y las organizaciones de integración económica regional a las que sus Estados Miembros hubieran transferido la competencia necesaria respecto a los asuntos relacionados con el control del tabaco. Estaba dado el paso inicial para las negociaciones del tratado. Sin duda, el inicio de las negociaciones del CMCT fueron reforzadas por la convergencia de varios factores como5: 1. Acumulación en un período de 50 años de evidencias científicas sólidas demostrando la relación causal entre el uso del tabaco y ciertas enfermedades y su consecuente impacto en la mortalidad. La proyección para los próximos 20 años es de 10 millones de muertes anuales con el 70% ocurriendo en los países en desarrollo6. 2. Fortalecimiento de evidencias sobre las implicaciones económicas negativas de la epidemia del tabaquismo, con conclusiones importantes publicadas por el Banco Mundial7. 3. Liberación de más de 35 millones de páginas sobre los documentos secretos de la industria de tabaco como resultado de acciones de litigio en los Estados Unidos de América, lo que ha permitido conocer las estrategias y tácticas de la industria tabacalera. Estos documentos han demostrado que el marketing, investigación y comercio global de la industria exigían medidas globales.

4. La directora general de la OMS ha dado prioridad al programa de control de tabaquismo mediante la creación de la Iniciativa por un Mundo Libre de Tabaco de la OMS, un proyecto de gabinete que tenía como objetivo atraer la atención internacional hacia este tema y al mismo tiempo obtener recursos y promover la acción global. Otros factores que también influyeron en la culminación de esfuerzos internacionales para el establecimiento del CMCT fueron: 1. Las evidencias de que las medidas de control del tabaquismo pueden ser costo-efectivas, tienen efecto en la reducción del consumo y tienen impacto sobre la morbilidad y mortalidad por enfermedades relacionadas con su uso8. 2. El ejemplo de países con distintas características culturales y de desarrollo, diferentes condiciones en cuanto a producción del tabaco y sistema político y legislativo, que ya habían formulado e implementado programas con éxito para el control del tabaquismo9. Las lecciones de estos programas y de los estudios de evaluación generados en base a ellos formaron la base de datos e informaciones para el primer texto del CMCT que fue sometido a la Asamblea Mundial de Salud en 199910. 3. La presión creciente de grupos organizados como las academias, la prensa y la sociedad civil buscando medidas efectivas de control del uso del tabaco se unieron a los factores previos para lanzar el proceso. El grupo de trabajo celebró dos reuniones en Ginebra y produjo un documento con textos provisionales de anteproyectos de elementos del convenio marco, que se presentó en la 53ª Asamblea Mundial de la Salud. En la primera reunión del Órgano se eligió como Presidente al Embajador de Brasil ante Naciones Unidas, Celso Amorim, y se estableció una Mesa integrada por Vicepresidentes de Australia, los Estados Unidos de América, la India, Irán (República Islámica del), Sudáfrica y Turquía. La Directora General convocó una audiencia pública paralela a la primera del ONI para ofrecer un foro a la comunidad de la salud pública, la industria tabacalera y grupos de agricultores, a fin de que expusieran sus respectivas posiciones; las actas correspondientes se pusieron a disposición del ONI y, a través de la pagina Web de la OMS, a disposición del público. Los textos provisionales de los proyectos de elementos del convenio marco, preparados por el grupo de trabajo, han servido de base para las reuniones del órgano intergubernamental de negociación que se ha reunido por seis veces hasta que el texto final ha sido acordado en su última sesión plenaria. El Órgano de Negociación

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acordó encomendar a su Presidente, sustituido en la tercera del ONI, el Embajador de Brasil ante Naciones Unidas, Luiz Felipe de Seixas Correa, la preparación de un proyecto de resolución para recomendar a la Asamblea de la Salud la adopción del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco11. Por consiguiente, el proyecto final del Convenio Marco para el Control del Tabaco se sometió al examen de la Asamblea de la Salud, que lo ha adoptado de conformidad con la resolución WHA52.18.

EL CONVENIO MARCO DE LA OMS PARA EL CONTROL DEL TABACO: PRINCIPALES ELEMENTOS El tratado adoptado por los estados miembros de la OMS establecieron los estándares globales mínimos para el control del tabaco gobernando sobre temas distintos como tasación de productos del tabaco, contrabando, publicidad, promoción, patrocinio y regulación del producto, actividades de investigación, educación e intercambio de informaciones, y anima a las partes de la convención a traspasar las medidas trazadas e implementar medidas más estrictas. Los principales puntos del tratado, consta de 23 páginas con un preámbulo, 11 partes y 38 artículos, incluyen12: 1. El preámbulo que da prioridad al derecho de protección de la salud publica, reconoce los efectos nocivos del uso del tabaco y de la exposición al humo del tabaco, el aumento del consumo, su carácter adictivo, las bases científicas evidenciadas sobre sus efectos nocivos para la salud, su consumo creciente y su impacto en los niños, las mujeres y las poblaciones indígenas. Reconoce también la importancia de la publicidad, promoción y patrocinio para estimular el consumo y la necesidad de una cooperación internacional para eliminar el contrabando. Apunta hacia la necesidad de recursos financieros y técnicos para desarrollar acciones efectivas. 2. El apartado I es la introducción que cuenta con el artículo 1, que describe los términos usados en la convención y el artículo 2, que establece la relación entre esta convención y otros acuerdos e instrumentos legales. 3. El apartado II contiene el artículo 3, que establece el objetivo del tratado, el artículo 4, con la guía de principios y el artículo 5, con obligaciones generales. 4. El apartado III establece medidas relacionadas con la reducción de la demanda de tabaco que contiene: el artículo 6, con medidas de impuestos y precios, artículo 7, con principios generales de medidas no relacionadas con precios, artículo 8, con medidas de protección

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al no fumador, artículo 9, con guías para el análisis y la medición y la reglamentación del contenido y las emisiones de productos de tabaco, artículo 10, con medidas de divulgación de información para gobiernos, artículo 11, con medidas de empaquetado y rotulación, artículo 12, con medidas educativas, de comunicación, entrenamiento e información pública, artículo 13, con medidas referentes a la publicidad, promoción de productos de tabaco y patrocinio por parte de la industria tabaquera, y artículo 14, con medidas para la reducción de la dependencia del tabaco y de su cese. 5. El apartado IV discute medidas relacionadas con la reducción de la oferta; el artículo 15 trata sobre el mercado ilegal de productos del tabaco, el artículo 16, sobre ventas para y por menores de edad, el artículo 17 da provisiones de soporte para actividades económicamente viables. 6. El apartado V incluye en su artículo 18 la protección del medio ambiente. 7. El apartado VI da provisiones en el artículo 19 en cuanto a responsabilidad de la industria tabacalera. 8. El apartado VII habla de la cooperación científica y técnica así como de la comunicación de la información, con importancia en la pesquisa, vigilancia y cambio de informaciones en el artículo 20; en el artículo 21, del mecanismo de informar e intercambio de informaciones; en el artículo 22, de la cooperación en el campo científico, técnico y legal. 9. El apartado VIII trata de los mecanismos institucionales y financieros del convenio marco, incluyendo en el artículo 23 el establecimiento de la conferencia de las partes, en el artículo 24, del secretariado; en el artículo 25, de la relación entre la Conferencia de las partes y organizaciones intergubernamentales, en el artículo 26, de los recursos financieros. 10. El apartado IX trata de la solución de controversias en el artículo 27. 11. El apartado X trata del desarrollo del Convenio Marco: el artículo 28 sobre enmiendas para el Convenio, el artículo 29 sobre adopción y enmiendas de anexos. 12. El apartado XI trata de reservas en el artículo 30, retiradas en el artículo 31, derecho a voto en el artículo 32, protocolos en el artículo 33, firma en el artículo 34, ratificación, aceptación, aprobación confirmación formal y adhesión en el artículo 35, entrada en vigor en el artículo 36, depositario en el artículo 37 y textos auténticos en el artículo 38. El tratado contiene obligaciones sustantivas con respecto a las advertencias sanitarias en los paquetes de tabaco y restricciones amplias de la promoción del tabaco.

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El texto provee gran flexibilidad en la mayoría de los restantes temas, a la vez que proporciona un marco sólido a los países para orientar sus esfuerzos de control del tabaco, especialmente con respecto a los impuestos sobre el tabaco, la protección contra la exposición pasiva al humo, la puesta en práctica de medidas enérgicas contra el contrabando y la prohibición de venta a menores. Se espera que el CMCT se complemente en el futuro con la negociación de protocolos con obligaciones sustantivas detalladas en temas específicos. Una parte fundamental del proceso del CMCT se inicia después de las firmas del convenio con la ratificación por parte de los países. Este hecho desvía el enfoque del tratado del nivel internacional al nivel sub-regional y al local. Después de la conclusión del proceso de ratificación en cuarenta países y de su depósito en las Naciones Unidas, quedará constituida la Conferencia de las Partes con la entrada en vigor del tratado desde el punto de vista legal. Durante la primera semana de firmas, que tuvo lugar en Ginebra a mediados de junio de 2003, cuarenta países y la Unión Europea concurrieron para firmar el tratado, y Noruega ha anunciado que ya lo ha ratificado. Algunas victorias y enseñanzas fueron posibles durante la negociación del tratado y ciertamente serán de relevancia para el futuro del sector salud en el contexto internacional. Algunas reflexiones sobre estas lecciones incluyen13: 1. El poder de la ciencia: evidencias científicas robustas componen la base de la negociación y facilitan el establecimiento del proceso legal 2. La necesidad de la cooperación multisectoral: la involucración y colaboración de diferentes sectores como el económico, del trabajo, agricultura, del comercio transfronterizo, entre otros, se ha mostrado fundamental tanto a nivel nacional como a nivel internacional por la participación de las agencias hermanas de la OMS en las Naciones Unidas. Este aspecto en particular cambia la visión que uno tenía de que la salud es responsabilidad exclusiva del sector salud. Lo que el CMCT ha demostrado con la práctica es que la salud no puede ser abordada con la óptica única del sector sino más bien desde una visión integrada de distintos sectores lo que configura un cambio de paradigma. 3. La importancia de que la sociedad civil se involucre: la sociedad civil ha tenido una participación creciente durante el proceso de negociación del tratado internacional y se han creado estructuras de participación y cambio de informaciones que han impulsado las actividades de control del tabaquismo tanto a nivel nacional, como regional e internacional.

4. El desdoblamiento del tema para la acción nacional: muchos países miembros de la OMS han empezado a desarrollar acciones de control del tabaquismo en el ámbito nacional y fueron grandes los logros obtenidos en los cuatro años de negociación. La mayoría de países han aprovechado para elaborar nuevas legislaciones integrales, revisar las medidas económicas, investigaciones, han creado comités y planes de trabajo aprobados oficialmente. Otros puntos de gran importancia han sido: 1. La globalización del tema: con la participación de los miembros de las Consejerías, el tema tabaco ha entrado en los foros de discusión diplomática, pasando a ser parte de la cartera de temas internacionales en todos los países del mundo junto con temas relacionados con el comercio, trabajo, desarrollo y medio ambiente entre otros. Esto ha favorecido inmensamente el entendimiento del tema con la consecuente facilitación de la participación de los gobiernos. 2. El papel de los medios de comunicación y el interés generado por el tema han sido una fuerza motriz para el proceso. Radio, televisión y prensa en todo el mundo y en la mayoría de las lenguas han divulgado el CMCT y el control del tabaquismo para la población en general y para los distintos grupos involucrados. 3. La oportunidad de que, paralelamente al proceso de negociación durante las reuniones del ONI y los encuentros regionales y subregionales, se realizarán mesas redondas, paneles, etc., se lanzarán publicaciones desde distintos grupos y se diseminará información sobre el control del tabaquismo, transformando el proceso en una gran universidad global de control del tabaco. 4. La reacción de la industria tabacalera también ha mostrado que, a pesar de que ésta sigue argumentando que está de acuerdo ante una serie de medidas y muestra voluntad de colaborar, su función esencial sigue teniendo fines lucrativos a cualquier precio. Una nueva serie de documentos librados recientemente por la BAT (British American Tobacco)14 muestra cómo continúan con estrategias de marketing para evitar al máximo la finalización de las negociaciones.

CONCLUSIÓN El Convenio Marco para el Control del Tabaco es un punto de referencia para el futuro de la salud pública mundial y tiene repercusiones muy importantes para los objetivos de salud de la OMS. La conclusión del proceso de ne-

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gociación, en plena conformidad con las resoluciones de la Asamblea de la Salud, ha representado un hito en la promoción de la salud pública e incorpora una nueva dimensión jurídica a la cooperación internacional en materia de salud pública. De acuerdo con las palabras del presidente del Órgano de Negociación Intergubernamental sobre el Convenio Marco de la OMS, el Embajador Luiz Felipe de Seixas Correa (Brasil) “el texto del tratado es un marco histórico para el futuro de la salud pública mundial y tiene mayores implicaciones para las metas de salud de la OMS”15). Los próximos años serán de real importancia para que se reduzca el impacto del consumo del tabaco en las muertes en la población mundial y ciertamente el compromiso sostenido de los estados miembros de la OMS resultará en un gran éxito de la salud pública.

4. 5.

AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen a Carmen Audera-López y Dolors Marín Tuyà la revisión del texto en español.

9. 10. 11. 12. 13.

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El Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco y el Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo J. González Alonso Subdirectora Gral. de Promoción de la Salud y Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo

ASPECTOS GENERALES El año 2003 marcará un punto de inflexión realmente importante en la lucha contra el tabaco y así, sin duda ninguna, será interpretado por esas generaciones presentes y futuras a las que el Convenio Marco de la OMS pretende proteger, como bien se contempla en su artículo3 en la definición objeto del mismo. Después de seis intensas y arduas rondas negociadoras (celebrada la primera en el mes de noviembre del año 2000 y concluida la sexta el día 1 de marzo de 2003), se adopta por unanimidad el texto definitivo del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) en la 56ª Asamblea Mundial de la Salud, el día 21 de mayo de 2003. El 16 de junio ha quedado abierto a la firma y ratificación de los diferentes Estados Miembros de la Organización Mundial de la Salud, de los de las Naciones Unidas así como de las organizaciones de integración económica regional. Entrará en vigor a partir de su ratificación o aceptación por un mínimo de cuarenta países. Con este Convenio la OMS ha usado por primera vez sus poderes constitucionales negociando con ello el primer pacto internacional bajo sus auspicios y alcanzando un tratado de y para la salud pública, realmente un éxito sin precedentes. Estando científicamente demostrada la intervención del tabaco, tanto por su consumo como desde su exposición, en el padecimiento de diversas enfermedades y de sus más graves consecuencias como la discapacidad y muerte, las Correspondencia: J. González Alonso. Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo. Paseo del Prado, 18-21. 28071 Madrid e-mail: jgonzález@msc.es [Prev Tab 2003; 5(2): 76-79]

autoridades sanitarias nacionales e internacionales vienen trabajando con empeño en el abordaje y control de la epidemia tabáquica, con el total convencimiento de que el éxito sólo será posible desde la más firme cooperación intersectorial; internacional y participación ciudadana. El CMCT es un magnifico punto de partida para la lucha mundial frente al tabaco y un apoyo excelente para las iniciativas nacionales. A este propósito insta reiteradamente a los países a que adopten las medidas oportunas para frenar el consumo de tabaco y la exposición al mismo, al tiempo que exhorta a las Naciones Unidas y otras organizaciones internacionales a que respalden y fortalezcan los programas nacionales e internacionales de control del tabaco. El tabaquismo es un problema sanitario de primer orden, mata al menos a la mitad de quienes lo consumen a largo plazo causando en estos momentos cerca de cinco millones de defunciones anuales en todo el mundo. Problema para el que sin embargo hay soluciones bien establecidas y ciertamente económicas pero siempre desde una perspectiva transnacional que es lo que el CMCT viene a alentar. En España, según la última Encuesta Nacional de Salud realizada en el año 2001, fuma el 34,4% de la población de 16 o más años, con una mortalidad anual de unas 55.000 muertes y con la particularidad de que un tercio de estas muertes son prematuras, agravando el problema con estos años de vida potenciales perdidos En septiembre de 2000 el grupo de trabajo de Promoción de la Salud eleva a la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial una serie de recomendaciones que se alcanzan a partir del estudio de la situación actual de las políticas e intervenciones que las administraciones sanitarias venían desarrollando hasta ese momento. Una de las recomendaciones básicas planteadas fue la necesidad de establecer un Plan Integral Nacional en el que

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se contemplasen las intervenciones multisectoriales, siguiendo las pautas de actuación marcadas por los planes de la OMS para una Europa sin tabaco. Pues bien, el día 13 de enero de 2003 el Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprueba el Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo 2003-2007 (PNPyCT), como respuesta y firme compromiso de las autoridades sanitarias españolas a las acciones que en este sentido se están iniciando en foros de la más diversa índole. Este año 2003 es por esto, en nuestro país, si cabe más decisivo.

UNA VISIÓN COMPARTIDA Ambas iniciativas, Convenio y Plan, representan para la salud pública, como ya decíamos al principio, instrumentos de primera magnitud en la lucha contra el consumo y la exposición al humo del tabaco. A pesar de que entre la aprobación de ambos instrumentos existen cuatro meses de diferencia, sus textos son totalmente concordantes, con las diferencias que lógicamente deben marcar a dos documentos cuyos ámbitos de aplicación son notoriamente diferentes. Es razonable que esto sea así pues tanto el Plan como el Convenio tienen: • Un objetivo común: la prevención y el control del tabaquismo. • Un enemigo común: el tabaco y su industria. • Una referencia básica común: la Estrategia Europea para el Control del Tabaco. • Un liderazgo compartido: las autoridades sanitarias. • Una gran fortaleza: la evidencia científica. • La misma debilidad: su financiación. • Igual finalidad: la coordinación de actuaciones. • Idéntico reto : la formación y concienciación de los ciudadanos hasta establecer definitivamente la norma social de no fumar. Tanto los denominados “principios básicos” en el Convenio como los “objetivos generales” del Plan comparten tres líneas fundamentales de intervención: 1. Disminución de la prevalencia tabáquica tanto desde la prevención y retraso del inicio como desde el abandono del consumo. 2. Proteger a la población de la exposición al humo del tabaco. 3. Cooperación, intersectorialidad y participación de la sociedad civil.

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El CMCT considera que: • Todos los gobiernos deben establecer medidas legislativas, ejecutivas, administrativas o cualesquiera otras que se consideren para que la población conozca los efectos devastadores del tabaco • Debe haber un compromiso político fuerte para: – Proteger a las personas del humo del tabaco – Prevenir el inicio, promover y apoyar el abandono • Promover la cooperación internacional • Promover medidas intersectoriales • Promover la participación de la sociedad civil Igualmente el CMCT entiende que cada país deberá establecer una serie de requisitos generales con la idea de alcanzar los objetivos planteados y, entre otros: • Creará un mecanismo de coordinación nacional • Adoptará medidas legislativas, ejecutivas, administrativas y/u otras • Las partes cooperarán con organizaciones intergubernamentales, internacionales y regionales Pues bien, el PNPyCT recoge con rigurosidad estas propuestas y así opta por trabajar en los siguientes objetivos: • Prevenir la incorporación de nuevos fumadores/as • Retrasar la edad del inicio del hábito • Facilitar el abandono de la dependencia • Evitar la exposición al humo del tabaco • Potenciar los espacios sin humo • Fomentar la norma social de no fumar • Coordinación interinstitucional • Coordinación intersectorial • Coordinación internacional • Participación social Y para ello en cada uno de estos objetivos diseña estrategias de carácter informativo; educativo-formativo; asistencial; legislativo; de coordinación; de participación; y de investigación y evaluación. El PNPyCT crea los órganos necesarios para establecer la coordinación, dirección y control del propio Plan a nivel nacional en colaboración con las autoridades sanitarias autonómicas, con autoridades de otros sectores distintos del sanitario implicados en el tema y con las asociaciones civiles que participan del problema del tabaquismo.

ÓRGANOS DE SEGUIMIENTO Y COORDINACIÓN Al objeto de marcar prioridades, realizar el seguimiento pertinente y evaluar los trabajos realizados hasta la consecución de los objetivos previstos, en ambos proyectos se regulan los órganos precisos para su dirección y vigilancia.

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Órgano de coordinación

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Convenio Marco OMS

Plan Nacional de P y Control del T.

Nombre Características Control de financiación Miembros

Conferencia de las partes Intergubernamental Establece proyecto de presupuesto Los EE.MM. y otras organizaciones regionales

Ámbito Secretaría

Internacional Sí

Comisión Intersectorial de Dirección Intersectorial Asegurará presupuesto CC.AA.; departamentos ministeriales y asociaciones profesionales y sociales Nacional Sí

TABLA I. Órganos de seguimiento y coordinación. Similitudes y diferencias.

Funciones

CMCT Conferencia de Partes

De cooperación técnica De apoyo De coordinación

Búsqueda de recursos Varios

PNPyCT Comisión I. de Dirección

Promoverá y facilitará intercambio de información y metodología Desarrollo de estrategias, planes, programas y otras medidas Recabará cooperación de otros órganos y organizaciones gubernamentales o no, regionales o no Promoverá y facilitará la movilización de recursos financieros Considerará otras medidas según proceda

Foro de encuentro de sectores interesados Seguimiento y desarrollo del Plan nacional Coordinación y participación ciudadana

Asegurará financiación y distribución de recursos Cualquier otra actuación que se requiera

TABLA II. Órganos de seguimiento y coordinación. Similitudes y diferencias.

Tanto en uno como en otro, CMCT y PNPyCT, sus características tienen grandes similitudes. En el Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo existe además un Comité Ejecutivo presidido por el Coordinador general del Plan que es a su vez el vocal que ocupa la Secretaría de la Comisión Intersectorial de Dirección, y del que forman parte todas las Comunidades y Ciudades Autónomas apoyado desde la Dirección Gral. de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo por una secretaría. Sobre este Comité descansa fundamentalmente la gestión del Plan y así debe: • Proponer líneas de actuación prioritarias • Elaborar los presupuestos necesarios y acoplarlos a las prioridades marcadas • Realizar el seguimiento de las actividades seleccionadas • Elaborar informes y memorias anuales • Establecer los sistemas de información y evaluación del Plan También en el Convenio Marco se prevé la posibilidad de que se necesiten otros órganos subsidiarios para alcan-

zar los objetivos marcados y así da poder a su Conferencia de Partes para que se establezcan en el momento oportuno (Tablas I y II).

LOS JÓVENES Y LOS ADOLESCENTES Sin duda ninguna son la población diana en ambos tratados. “Debemos poner el máximo empeño en que todos los jóvenes disfruten de las máximas oportunidades para llevar una vida saludable. Si firmamos, ratificamos y aplicamos este convenio sobre tabaco, podremos estar a la altura de esta responsabilidad”, dijo la Dra. Brundtland. El aumento alarmante del consumo de tabaco entre niños y adolescentes y las edades cada vez más tempranas en que este consumo se inicia es un hecho altamente preocupante y como tal recogido en ambos instrumentos, CMCT y PNPyCT. El CMCT incluye entre sus principios básicos “adopción de medidas para prevenir el inicio del consumo de tabaco”.

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El primer objetivo del PNPyCT establece “prevenir la incorporación de nuevos fumadores y fumadoras”. La gravedad que además aporta el hecho del marcado incremento del tabaquismo entre mujeres y niñas hace que tanto en el CMCT como en el PNPyCT se considere la necesidad de establecer estrategias de prevención y control del tabaco específicas en función del género. Es a partir de aquí que en casi todos los objetivos planteados siempre hay consideraciones a estos propósitos. Numerosas medidas que tanto el CMCT como el PNPyCT incorporan siguen este camino, siendo las más significativas entre otras la limitación de la edad legal de acceso al tabaco; las medidas relacionadas con la política de precios e impuestos, básicamente orientadas a la inaccesibilidad del tabaco por parte de los más jóvenes; la prohibición total de la publicidad, de la promoción y del patrocinio, unánimemente aceptadas como imprescindibles para la reducción del consumo del tabaco en general, pero de efecto mucho más contundente sobre los jóvenes, entre otras razones porque tanto la publicidad, como la promoción y como el patrocinio, están fundamentalmente orientadas a la captación de éstos. El CMCT recoge la necesidad de que en cada país se establezcan programas eficaces y apropiados de formación o sensibilización y concienciación sobre el control del tabaco dirigidos a personas tales como profesionales de la salud, profesionales de la comunicación, educadores y otros. En todos los objetivos del PNPyCT hay estrategias educativas a desarrollar, destacando el papel modélico que a los padres, docentes, profesionales sanitarios y líderes sociales se les reconoce. El CMCT considera como un principio básico “la necesidad de adoptar medidas para proteger a todas las personas de la exposición al humo del tabaco”. El PNPyCT tiene como segundo objetivo “proteger la salud de la población del aire contaminado por humo de tabaco”. Niños, adolescentes, y jóvenes son las principales víctimas del tabaquismo pasivo, tanto por los problemas que el humo ambiental del tabaco ocasiona como por el ejemplo que se ofrece a este grupo, para el que la imitación de las actitudes y conductas de los adultos es un principio habitual de comportamiento.

LA COLABORACIÓN INTERNACIONAL Iniciábamos este artículo subrayando la necesaria cooperación internacional en la lucha y control del tabaquis-

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mo y cómo el CMCT nacía con este empeño, por ello finalizaremos revisando las estrategias que el PNPyCT ha previsto para alcanzar este objetivo. En primer lugar debemos decir que su “guía” y marco referencial ha sido la Estrategia Europea para el Control del Tabaco, aprobada en septiembre de 2002 así como de los tres Planes anteriormente diseñados para una Europa libre de tabaco. El Plan nace con la intención de estar presente en todos los foros internacionales y a ellos facilitar su experiencia. La participación en el grupo de Salud de la Unión Europea, donde se diseñan entre otras las líneas de intervención frente al tabaco (directivas y recomendaciones, fundamentalmente), así como en los grupos de trabajo de la OMS viene siendo una constante, ahora avalada por el Plan. Apoyar el CMCT y cualquier otra estrategia que la OMS considere oportuna; canalizar y difundir la información, proyectos y programas internacionales de investigación e intervención; divulgar la información sobre programas de formación en tabaco y salud; programas de intercambio y de ayuda y la participación activa en todos ellos son acciones prioritarias recogidas en el Plan de cara a la cooperación internacional Finalmente deseamos subrayar el reto particular que en los próximos meses deben asumir ambos proyectos: conseguir serias e importantes inversiones para el control del tabaco. El CMCT proporciona un marco para la acción, pero tendrá repercusión sólo si los países están dispuestos a invertir voluntad política e infraestructura a escala nacional. El PNPyCT es un paso hacia delante de primera magnitud para la prevención y control del tabaquismo en España, su financiación es un desafío en marcha. No nos cabe la más mínima duda de que estas inversiones rendirán beneficios extraordinarios tanto para la salud como para la economía.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo. Madrid, 2003. 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Real Decreto 548/2003, por el que se crea la Comisión Intersectorial de Dirección y el Comité Ejecutivo del PNPyCT. 3. OMS. Convenio Marco para el Control del Tabaco. Ginebra 2003. 4. OMS. Estrategia europea para el control del tabaco. Copenhague 2002. 5. OPS. Revista Panamericana de Salud Pública. El Convenio Marco para el Control del Tabaco, 2003; 13: 4.

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La Campaña Global de la OMS en apoyo del Tratado de Tabaco D. Marín Tuyà Unitat de Tabaquisme. CS Clínic de Barcelona. Agente para el Cambio de la Iniciativa por un Mundo Libre de Tabaco de la OMS para España

La OMS ha sido muy astuta al utilizar los medios de comunicación para provocar indignación sobre el tabaco: obliga a los gobiernos a legislar, y aún más importante, a las multinacionales del tabaco a cumplir las disposiciones de la OMS en los próximos años1.

LA INICIATIVA DE LA OMS HA SIDO UN ÉXITO El tratado internacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para Control del Tabaco ha sido adoptado por unanimidad durante la 56ª Asamblea Mundial de la Salud, celebrada el 21 de mayo del 2003 en Ginebra. Han pasado más de cuatro años de intensos esfuerzos transectoriales para alcanzar un acuerdo global sin precedentes en el ámbito de la salud pública. La idea de disponer de un tratado multilateral surgió durante la 9ª Conferencia Mundial de tabaco o salud, de París en 1994. Y fue planteada por Ruth Roemer y Allyn Taylor2. Comenzaron las conversaciones, pero no es hasta la toma de la dirección general de la OMS por parte de la Dra. Gro Harlem Brundtland cuando en julio de 1998 se agiliza el proceso creando la Iniciativa por un Mundo Libre de Tabaco (IMLT) de la OMS. La IMLT ha tenido un doble mandato. Por una parte ha trabajado con todos los estados miembros en la redacción del primer tratado constitucional que elabora la OMS. La Directora General y su equipo fueron conscientes de que un proceso tan ambicioso como el Convenio Correspondencia: Dolors Marín Tuyà. Societat Catalana per a la Prevenció del Tabaquisme. Unitat de Tabaquisme. CS Clínic de Barcelona. C/ Mejia Lequerica, s/n 08028 Barcelona e-mail: dmarintuya@medicina.ub.es [Prev Tab 2003; 5(2): 80-86]

Marco de la OMS para Control del Tabaco (CMCT) no podía ignorar las tácticas y actividades reales de la industria tabaquera3. Por lo tanto, el otro mandato ha consistido en activar una campaña de apoyo público (Advocacy) al más alto nivel para propiciar un cambio de paradigma en la respuesta política a este problema y para garantizar una consistencia mínima en la redacción del texto sobre el tabaco elegido por la OMS como su primer tratado de salud pública. La respuesta a la epidemia del tabaco no podía seguir el modelo de actuación de las epidemias naturales como SIDA o SARS causadas por virus inicialmente desconocidos. Conocemos perfectamente todo lo que rodea al tabaco, mientras sigue impune en el mercado global: es un producto de consumo legal que mantiene adictas a 1,2 miles de millones de personas en el mundo, una epidemia mundial forjada por una industria y en el marco de la globalización de los mercados4. La ventaja de abordar el tabaco respecto a las epidemias naturales es que se conocen todos los mecanismos y se pueden controlar todos los factores que intervienen en él. Sólo depende de la voluntad política de los gobiernos. La desventaja es que éstos sufren una inercia, una forma de adición a la nicotina: recaudan impuestos del tabaco y los partidos políticos reciben aportaciones económicas. Sólo en Estados Unidos, Phillip Morris es el mayor contribuyente de las campañas políticas, con 20 millones de dolares desde 1990, 15 millones de los cuales los recibe el partido republicano5. La parte oscura y socialmente imperceptible es la intensa y estructurada actividad de presión (lobby) que ejercen sobre cualquier toma de decisión que anticipadamente intuyen o saben que va a perjudicar su negocio. La OMS asume el reto, junto a las delegaciones de los 192 países miembros y, consciente de la dificultad, opta por desarrollar una campaña global de apoyo al proceso orientada a crear capital social, modestamente financiada por la

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Fundación de las Naciones Unidas y articulada mediante 25 Agentes para el Cambio (AC) de la IMLT de diversas procedencias y culturas del mundo6. La estrategia para vencer determinados obstáculos cuenta con la colaboración de los AC.

LA CAMPAÑA GLOBAL DE LA OMS “EL TABACO MATA, NO TE DEJES ENGAÑAR” (NTDENGAÑAR) Fue creada por la IMLT para complementar el proceso de negociación del tratado internacional para control del tabaco por parte de todos los estados miembros de la OMS. La campaña ha monitorizado las actividades de la industria tabaquera por todo el mundo y ha generado una base de información crucial para comprender cómo trabaja esta industria, por qué sigue inmune, así como lo que los gobiernos pueden y deben hacer para evitar la catástrofe pública que se avecina. La campaña fue diseñada y desarrollada para cambiar inercias, para evidenciar los estragos causados por las muertes del tabaco en la sociedad ante los medios de comunicación y el ámbito político. Para cuestionar las tácticas de la industria tabaquera y el déficit de acción global para controlar este producto. Ha tratado de reubicar el debate y de cambiar el paradigma: dejar de considerar el tabaquismo como un problema de conducta individual para que sea percibido como un devastador problema de salud pública, causado por el marketing feroz de las compañías tabaqueras hacia un público durante décadas demasiado confiado. La salud pública toma una nueva dirección La relación de los medios de comunicación y la salud pública es controvertida. La forma en que se materializa la relación es lo importante. El concepto de salud pública y las soluciones a los problemas que se acaba reflejando en los medios es controvertido. Si los problemas de salud pública se perciben como problemas de conducta individual a resultas de un déficit de información, entonces los medios proceden proporcionando la información que consideran que necesita la población afectada para que resuelvan, a título individual, el problema. Si, al contrario, los problemas de salud son percibidos como fundamentados en la desigualdad social y como resultado de la forma en que los políticos organizan nuestra sociedad, entonces los medios de comunicación se convierten en vehículos para aumentar la participación en la vida cívica y política produciendo capital social orientado al cambio social. Para mejorar la salud pública deben repensarse determinados conceptos de comunicación social como las

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recientes investigaciones de la epidemiología social, la ciencia política y la comunicación en los medios de comunicación han evidenciado. Es esencial cómo los resultados de la investigación pueden producir capital social en beneficio de la salud de la población. Las campañas tradicionales orientadas a producir cambios de conducta, aunque necesarias, han tenido un impacto mínimo para crear cambios de conducta y mejoras en la salud7. Es cierto que los modestos resultados se explican por diversos factores, pero una de las fisuras de esas campañas está en que no integran adecuadamente valores de salud pública profundos como la justicia social, la participación real y el cambio social. Está creciendo la visión científica para comprender la salud pública como un producto resultante de decisiones políticas y sociales más que de conductas personales primarias. En efecto, la conducta individual de las personas suele elegirse en función del contexto social, político y económico. Ignorar esto por más cosas que se hagan y más dinero que se invierta produce resultados pobres. Una característica esencial de las sociedades económica y socialmente más desarrolladas es la implicación en la vida cívica y en los procesos de cambio. En consecuencia, los medios de comunicación deberán centrarse en el desarrollo de habilidades para participar en el proceso de cambio social en lugar de proporcionar información primaria para el cambio de conducta8. Otra premisa de la campaña ha sido que si los analistas políticos y de la comunicación quieren ser más efectivos para facilitar el cambio de paradigma, deben conocer y comprender las dinámicas de las relaciones de poder en las sociedades y saber gestionar el conflicto de tal forma que todos los elementos transectoriales contribuyan positivamente a desarrollar el proceso, al servicio de la salud pública. La campaña apoya la reconversión de la indignación y el sufrimiento en acción. Y busca nuevos espacios a la salud pública que reemplacen anteriores inercias, resistencias mentales e intereses o privilegios adquiridos. La campaña fue diseñada y desarrollada entre Chitra Subramaniam, de la Oficina de Comunicación de la OMS, y Franklin Apfel, de la misma oficina de la OMS-Europa, con el apoyo de Emma Fitzpatric, Reshma Prakash, Helen Green, y Menchi Castillo. Derek Yach y luego Vera Luiza da Costa facilitaron la creación y desarrollo de la campaña. El Departamento de Servicios de Salud de California y el CDC de EE.UU. contribuyeron a definir el proyecto. La agencia MEROPA, de Sudáfrica, monitorizó la evaluación mensual del equipo global de AC de la campaña NTDEngañar. El primer encuentro de AC de la IMLT coincide con la primera ronda del Órgano de Negociación Interguber-

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namental (ONI), en verano de 1999. El clima del encuentro estimula la creación de la Alianza para el Convenio Marco (Framework Convention Alliance FCA, en inglés www.fca.org ), una red global de ONG’s y personas que se organizan para asegurar un tratado consistente en el marco de globalink. Belinda Huges ha coordinado y dinamizado la actividad de la FCA. La FCA ha contado con la generosa aportación de las personas y organizaciones más activas del mundo que han actuado como nudos proveedores en la red, auténticos sustentos del esfuerzo continuado, que ha permitido democratizar conocimiento y acción solidaria por todo el mundo. Diversos comités han hecho operativa la actividad de lobby, han velado por la solidaridad, la igualdad así como han asegurado un enfoque que incluyera a las mujeres en todas las decisiones relativas al tratado. Desde que comenzó el proceso, la búsqueda de la verdad y de justicia para la salud pública ha posicionado el CMCT en lo más alto de la agenda política internacional. En el transcurso de las 6 rondas del ONI ha circulado la mejor y más innovadora información del mundo sobre control del tabaco. Todos los paises miembros de la OMS la han compartido. El proceso ha democratizado el mejor conocimiento del mundo.

METODOLOGÍA Y PROCESO NTDE es una campaña mediática para distribuir el nada banal mensaje de la IMLT de que cada muerte por tabaco es evitable. La evaluación global de la campaña desde el concepto de aprovechar los esfuerzos locales para construir una estrategia global ha sido muy positiva. La estrategia que ha seguido cada país ha dependido de la realidad del propio contexto técnico, político, económico, mediático y social. Se ha evaluado la realidad de partida referente al contexto social, legislación, epidemiología de consumo y morbi-mortalidad, investigación, actividad de salud pública así como seguimiento de la actividad de la industria del tabaco en cada país. Todos los países han participado de acuerdo con una metodología común para la recogida y evaluación de la información. La campaña NTDEngañar ha tenido en su primer lema “Bob, I have got cancer”, la marca global de la campaña. Y ha sido adaptada y traducida por todo el mundo (en Venezuela, “Mi amor, tengo cáncer”, en Brasil, “Sabe aquele caw-boy da propaganda de cigarro?.... Morreu de câncer” entre otros ejemplos).

Elementos esenciales y comunes de la campaña global La actividad principal ha incluido el trabajo en red, la capacitación, formación, revisión y desarrollo de materiales específicos. De acuerdo con el diagnóstico de la realidad de partida y al apoyo político y económico, cada AC y su equipo local han determinado la estrategia a seguir. Por lo general se ha utilizado la difusión en los medios de comunicación, iniciativas de salud pública, trabajo en red, presión e influencia en las decisiones políticas. Dos premisas circularon en todo momento durante las reuniones de capacitación de AC en Ginebra: una de respeto a todas las formas de actuar y culturas del mundo, “Cada actividad es importante, cada actividad salva vidas”, y la otra impregnaba de ambición las futuras actividades a realizar “ Sí, se puede” el simpático lema y en español de que disfrutaron en California. La celebración del Día Mundial Libre de Tabaco ha tenido especial importancia en los países sin sólidos planes para control del tabaco. Ha servido para distribuir información. Las rondas del ONI para redactar el CMCT con los 192 estados miembros de la OMS han sido otro foro de llamada de atención y circulación de información. La campaña NTDEngañar utiliza el marco del CMCT y del ONI para elevar al máximo nivel de las agendas de la diplomacia nacional e internacional los elementos esenciales de las políticas para el control del tabaco. Apoya las distintas actividades que surgen en cada país también para influir en todos los niveles políticos. La campaña NTDEngañar, desde el compromiso con la salud de las personas, con coraje, con voz clara y firme, difunde que el tabaco mata y que nos engañan o nos quieren engañar. Evidencia la duplicidad, la corrupción, la hipocresía, la opacidad, y el juego sucio que caracteriza la acción practicada por las tabaqueras durante décadas para esconder y silenciar los devastadores estragos que ocasiona su producto3,4. Los retos de los AC han sido muchos y diversos. La particular realidad política, económica, el momento histórico, y la posición facilitadora o obstaculizadora encontrada en los diversos actores y vectores sociales han determinado los pasos a seguir en cada país. El único factor común encontrado ha sido la amenaza de enfermedad y de muerte por tabaco. El tabaco es una amenaza global y el proceso de la OMS ha logrado una respuesta global.

LA CAMPAÑA NTDENGAÑAR EN ESPAÑA El objetivo en España ha consistido en desarrollar un plan de apoyo público al proceso del CMCT orientado a que

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España ratificara e implementara un plan para control del tabaco en consonancia al CMCT y acorde a la gravedad del problema. Para ello se crea un grupo de trabajo para implementar la campaña de la OMS en España. Las distintas personas a título individual o representativas de diversas organizaciones políticas, científicas, sanitarias, y sociales adquieren el compromiso de divulgar, en sus respectivos ámbitos de influencia, el CMCT y ampliar alianzas para involucrar y propiciar la toma de decisiones políticas de control del tabaco de acuerdo al proceso del CMCT, es decir, que en caso de duda las decisiones se decanten por proteger los intereses de la salud de la población y no los intereses del comercio del producto. Se han elaborado materiales, publicaciones y diversas presentaciones en ppt que se han distribuido para divulgar el CMCT en todos los ámbitos posibles. Se ha realizado una investigación exploratoria sobre evidencias de la estrategia de las tabaqueras en España9, un informe técnico sobre el conocimiento y la experiencia de las mujeres en apoyo de la OMS en base al encuentro estatal de mujeres en apoyo del CMCT de Córdoba10. El encuentro fue generosa y completamente patrocinado por las instituciones andaluzas. Permitió por primera vez que mujeres representativas de complementarios sectores de la sociedad de todas partes de España redactaran y firmaran el manifiesto de las mujeres o de Córdoba, (Véanse artículos de Isabel Nerin y Leonor Taboada). El presente monográfico forma parte de la campaña de apoyo público al CMCT en España y codirigido con Julia González, Directora del PNPCT del MSC y counterpart de la IMLT. Expertos con sólida trayectoria en sus respectivos campos exponen sus propios conocimientos, sugerencias e inquietudes respecto al CM de la OMS para control del tabaco y su implementación en España. Se ha desarrollado actividad de presión y apoyo público. Han sido muy útiles los resultados de investigaciones científicas recientes acerca de los más relevantes artículos, y protocolos del tratado de la OMS. Distintas ONG’s e instituciones públicas han financiado actividades y encuentros locales, estatales e internacionales para divulgar el CMCT y ampliar alianzas. Se ha evaluado mensualmente mediante seguimiento cuantitativo-cualitativo de los medios de comunicación y las actividades de la industria en España, así como la calidad de las acciones de salud pública. El grupo de trabajo ha distribuido información de la IMLT y el CMCT en los medios de comunicación: a través de ruedas de prensa, programas de TV, radio, prensa escrita de diversa índole y en foros científicos y de transmisión de conocimiento mediante publicaciones, ponencias, entre otras.

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IMPACTO GLOBAL El 1 de marzo del 2003 se logró el objetivo de disponer de un texto de tratado internacional consistente y solidario para todos los países del mundo. El 21 de mayo del 2003, se adopta unánimemente y el 16 de junio lo firman los primeros países del mundo, junto a la UE, en la sede de la OMS en Ginebra. Y a partir del 30 de junio del 2003 hasta el 29 de junio de 2004 en la sede de la ONU en Nueva York. En la primera semana 40 países lo han firmado y España ha sido uno de ellos. Una vez ratificado por 40 países entrará en vigor lo que se pactó en Ginebra11. Comienza un nuevo capítulo en el que la protección de la salud, si se quiere, puede prevalecer de forma solidaria ante los intereses comerciales vinculados al producto12. Está comprobado el efecto beneficioso de los tratados internacionales en general. Sin embargo debemos tener en cuenta que la mayoría de provisiones de los tratados internacionales son genéricas, sólo exhortan y las sanciones no son concretas. La debilidad de un tratado internacional es que pide poco a gobiernos poco ambiciosos. Su fortaleza es la flexibilidad, permite actuar a los países de acuerdo con la capacidad o preparación tanto para alcanzar determinados objetivos como para implicarse en una colaboración a escala global. El CMCT proporciona los elementos básicos para que todos los países puedan promulgar legislación comprensiva para control del tabaco13. El texto aprobado es más fuerte de lo que se esperaba, aunque no tan consistente como la mayoría de países exigían. Los tres escollos de la negociación fueron el etiquetado de los paquetes, la publicidad y la prevalencia o subordinación de la Organización Mundial de la Salud respecto a la Organización Mundial del Comercio14. El impacto del proceso negociador del tratado ha sido positivo desde su inicio. Ha obligado a la mayoría de los gobiernos a revisar la idoneidad de sus planes de tabaco y a mejorarlos de acuerdo con una estrategia global. El éxito del tratado dependerá de los esfuerzos sincronizados de las acciones entre los distintos niveles y vectores que influyen en la administración en cada país, sin olvidar que el documento marco estimula más que exige15. Los países en desarrollo enseguida se alinearon en el amplio grupo de países que exigían un tratado consistente y fuerte. En marzo del 2001 el continente africano aprueba medidas políticas de profundo calado y que no costaban dinero, por ejemplo, el etiquetado de los paquetes de tabaco siguiendo el modelo de Canadá y Brasil. Si los países en desarrollo actuaron así es porque observaron desde un principio que el esfuerzo era respetuoso

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y serio, que buscaba soluciones basadas en la realidad de la mayoría de personas del mundo. Que partía del escenario de que sólo 1 de cada 5 fumadores vive en países desarrollados. Que se apostó por un proceso abierto e inclusivo. Brasil fue el país elegido para presidir el proceso debido a su posición de liderazgo en políticas de control del tabaco de los países en desarrollo. Con ello se descartan determinados mensajes o prejuicios y se recapitaliza y reviste el proceso de negociación con fuerza y una elevada autoridad moral con un solo objetivo: reducir a escala global y solidaria los estragos presentes y futuros del tabaco. Éste ha sido el secreto que ha permitido vencer las turbulentas presiones de las multinacionales tabaqueras y la resistencia de unos pocos gobiernos que se esforzaron por debilitar el CMCT. Por todo lo que ha ocurrido en el transcurso del proceso, no olvidemos el impacto psicológico y social que ocasionó el once de septiembre del 2001. Destaca la firmeza que ha impregnado en todo momento el proceso. Está claro que la estrategia de la Dra. Brundtland y su equipo, la IMLT dirigida al principio por el dr. Derek Yacht y desde comienzo del 2001 por la Dra. Vera Luiza da Costa e Silva, se ha demostrado acertada.

IMPACTO EN ESPAÑA Para España participar activamente en el ONI del CMCT ha sido también muy positivo. El 30 de junio del 2001 la presidencia del consejo interterritorial del SNS presentó la propuesta de un plan de control del tabaco, aplicable en España y en sintonía con las propuestas de coordinación global. El 9 de mayo del 2003 se aprueba el REAL DECRETO 548/2003 por el que se crea la Comisión intersectorial de Dirección y el Comité Ejecutivo para el desarrollo del Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo 2003-200716. La financiación del plan procede de una parte de los impuestos especiales de los productos del tabaco. Para el primer año el MSC aportará 3,6 millones de euros. Las CCAA deben destinar un presupuesto finalista equivalente al menos a 0,25 euros per capita y año17. Respecto a la sociedad civil, la IX Conferencia Mundial Tabaco o Salud, de París en 1994, también fue crucial para el movimiento de prevención del tabaquismo en España. El 12 de octubre, los españoles allí reunidos decidimos unánimemente crear un instrumento asociativo que acabó agrupando a sociedades médicas y científicas a través del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT)18, actual referente del Ministerio de Sanidad. En Cataluña, el año 1995, se decide crear la Societat Catalana per a la

Prevenció del Tabaquisme (SCaPT)19, primera asociación transdisciplinaria, modelo que se ha venido replicando en otras Comunidades Autónomas. En enero de 1998 desde la sociedad civil y en sintonía con los cambios globales se da otro paso cualitativo: se presenta el primer litigio contra las tabaqueras en España, al que siguen más casos individuales, luego la demanda de los grupos de afectados por cáncer de laringe, y la de Andalucía, la primera región de Europa que planta cara al tabaco. El 8 de marzo del 2002 se unen y asocian en Madrid todos los abogados que litigan en España. El CMCT apunta que la responsabilidad de los daños ocasionados por el tabaco recae en las compañías tabaqueras20. No hay duda de que los resultados del proceso son impecables hasta el momento. Disponemos de un tratado global, de un Plan para España y de un creciente movimiento científico/social.

Y AHORA, ¿QUÉ? LAS INICIATIVAS EN ESPAÑA TAMBIÉN PUEDEN SER UN ÉXITO Ahora nos ha llegado la hora de la verdad, de tomar decisiones. El gobierno español debe resolver un dilema: ¿a quién va a proteger realmente? También la sociedad civil debe valorar qué hace a partir de ahora, cómo y para qué. La ciudadanía española hace tiempo que resignadamente espera un mayor compromiso y acción política para reducir los problemas del tabaco21. Como muestran diversos artículos de este monográfico, en España tenemos mucho por hacer. Proteger a los españoles (España) No nos engañemos, las transnacionales tabaqueras no están con los brazos cruzados, conspiran y trabajan agresivamente para socavar el éxito del tratado multilateral. Su misión global consiste en evitar la ratificación del CMCT entre los más países posibles o de que se posponga el máximo tiempo posible, y en cualquier caso, probarán de imposibilitar la implementación de la legislación o de pervertir el sentido, lo están haciendo y lo harán siempre que puedan. Están ejerciendo una calculada presión sobre todos los resortes de la administración del estado que puedan determinar la acción política efectiva que se va a implementar. El CM sólo obliga a los estados miembros que lo firmen y ratifiquen, no los vincula desde su fecha de adopción. Ciertas y estratégicas obligaciones, como las de publicidad y etiquetado, pueden dilatarse durante varios años para su

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adopción. Tras la firma, y la entrada en vigor del tratado internacional, para que se materialice en el estado español antes de proceder a su ratificación el Gobierno tiene la obligación de consultar al Consejo de Estado sobre el procedimiento que debe seguirse. Parece que optarán por requerir autorización a las Cortes, mediante procedimiento de mayorías igual al de una ley. No dudarán en implicar al Tribunal Constitucional para que se pronuncie sobre la constitucionalidad del mismo y dictamine si es constitucional la prohibición de la publicidad del tabaco22. Prioridades: ratificar e implementar el CM El Gobierno de la población española (España) debe ratificar e implementar este tratado pensado para controlar un producto que mata a quien confiadamente lo consume. De hecho ha elaborado un Plan para reducir la epidemia, pero sin el concurso de una sociedad civil que represente a los distintos sectores de la sociedad, que vigile de forma muy viva, despierta, técnicamente preparada y atenta a la implementación, y que integre las máximas aportaciones y ángulos de visión, tendrá resultados pobres en la reducción de la epidemia y las enfermedades asociadas. Los impuestos del tabaco deben financiar, no en la medida de lo posible, sino en la medida necesaria, el plan de control del tabaco para reducir significativamente la epidemia en España; urge revisar la política fiscal del tabaco para que sirva a los intereses de la salud de la población (veáse el artículo de A. López). El plan, correctamente financiado, debe normalizar dos ámbitos: un ámbito de relación social libre de presión hacia fumar y el ámbito de apoyo a la deshabituación. El primero se logra mediante políticas de espacios libres de contaminación por humo de tabaco; libres de publicidad, patrocinio de las marcas y de la conducta de fumar así como un despliegue de medidas que aseguren una protección real al acceso al tabaco de los menores (no sólo prohibiendo la venta a menores). El segundo, debe facilitar ayuda efectiva a las personas para que logren dejar de fumar minimizando el riesgo de recaída: los paquetes de tabaco con advertencias sanitarias grandes que comuniquen sin ambigüedad y con imágenes científicas el daño del tabaco, apoyo terapéutico no sólo farmacológico, sino también psico-social. Implemetar un plan solvente requerirá implicar a nuevos vectores de la sociedad, vincular el control del tabaco a grupos y organizaciones que velan por los derechos humanos, el desarrollo, la sostenibilidad, las víctimas del tabaco, las organizaciones de mujeres, ...para aumentar el capital social y así conseguir expandir proactivamente entre las distintas redes de la sociedad y sus nudos la reduc-

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ción de la epidemia del tabaco, para que forme parte de la historia pasada. Habrá también que contar con los principales afectados. Las vías más propicias para “conquistar” a las personas que fuman e involucrarlas son: • Acciones tendentes a “desenmascarar”, poniendo al descubierto ante los ojos del consumidor los intereses de las tabacaleras. Esto implicaría cambiar el eje de las acciones comunicacionales: retirar el foco del consumidor y su hábito, y ponerlo en las tabacaleras y su negocio. • Acciones que apunten a la comunicación de un “estilo de vida” que excluye al tabaco sin implicar la disciplina y la privación de placeres sino, por el contrario, una existencia “verdaderamente” gozadora. Esto implicaría la implementación de “guiños” que produzcan un vínculo cómplice entre el emisor y el receptor, estrategia que sería particularmente recomendable para dirigirse a los jóvenes, ya que ponen al fumador en un contexto imaginario positivo y con valores atrayentes.

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El Convenio Marco para el control del tabaquismo y la economía pública: reflexiones para el desarrollo de medidas fiscales en España Á. López Nicolás Dpto. Economía y Empresa y Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES). Universitat Pompeu Fabra. Barcelona

El Convenio Marco para el Control del Tabaquismo (CMCT) iniciado por la Asamblea de la Organización Mundial de la Salud representa una iniciativa cuya adopción y desarrollo pueden suponer un impulso importante a las políticas de prevención de tabaquismo en los estados firmantes. El CMCT contiene una serie de recomendaciones entre las que destacan la prohibición de la publicidad, la utilización del empaquetado para advertir de las consecuencias nocivas del consumo, la protección ante el humo ambiental y la fiscalidad de las labores del tabaco. El objetivo de este artículo se centra en este último aspecto de las medidas preventivas. En concreto, en las siguientes páginas evaluaremos los argumentos que, en el contexto español y desde la perspectiva de la Economía Pública, apoyan la recomendación del CMCT de aumentar la carga fiscal de los cigarrillos: los costes externos y las imperfecciones de información asociadas al consumo de tabaco. A la vista de la estructura actual de los precios de los cigarrillos, propondremos direcciones específicas para reformas fiscales que tengan como propósito desarrollar las recomendaciones del CMCT en España. En la sección 1ª revisamos el argumento de las externalidades en el consumo de tabaco. Veremos que este producto genera costes externos que se amplifican a través de los sistemas de seguros sanitarios y laborales públicos. En esta sección también se visita el argumento de los fallos de información en lo que atañe a las enfermedades derivadas del consumo de tabaco y los efectos adictivos de la

Correspondencia: Á. López Nicolás. Departament Economia i empresa. C/ Trias Fargas, 25. 08005 Barcelona e-mail: angel.lopez@econ.upf.es [Prev Tab 2003; 5(2): 87-91]

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nicotina. En la sección 2ª afirmamos que, tanto por el argumento de las externalidades como por el argumento de la protección de los consumidores, existe base económica para justificar un incremento acusado de los impuestos en España y discutimos la dirección en que habrían de aplicarse las reformas fiscales que tengan como objetivo corregir estos dos fallos de mercado. En concreto, los cambios deben suponer incrementos sostenidos por encima de la inflación en el componente (lineal) específico del impuesto especial.

LOS FALLOS DE MERCADO EN EL CONSUMO DE TABACO Costes externos Cuando el acto de consumir un producto genera efectos negativos que repercuten no sólo en el usuario sino en otros miembros de la sociedad, el coste privado es inferior al coste social. Si el coste privado es menor que el social se producirá un exceso de consumo del bien desde el punto de vista social. Esto constituye un fallo de mercado que justifica la intervención del sector público, generalmente a través de la aplicación de impuestos correctores. En la práctica, el problema requiere la identificación de las partidas de costes relevantes y la cuantificación de éstas. En las sociedades con sistemas de sanidad financiados por los impuestos generales o por seguros públicos que no ajustan la prima por el mayor riesgo asociado al consumo de tabaco es justificable considerar que los fumadores generan externalidades en forma de costes sanitarios adicionales a los que tendría, a igualdad del resto de condiciones, un no fumador. De manera similar, en los sistemas donde las bajas laborales se cubren con seguros públicos también se puede hablar de externalidades, pues es

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bien sabido que los fumadores tienen más bajas por enfermedad que los no fumadores. Aparte de estas categorías de coste es necesario considerar los daños materiales y humanos por incendios, tanto forestales como domésticos, causados por los cigarrillos. Sin embargo, la categoría de costes externos probablemente más relevante y que, paradójicamente, ha sido objeto de poca atención hasta la fecha, es la de los perjuicios para la salud que genera el humo ambiental a fumadores pasivos. Probablemente el origen de esta paradoja sea el que la evidencia médica acerca de las consecuencias nocivas del humo ambiental es más reciente que la referida a los efectos en el fumador activo. En cualquier caso, a fecha de hoy no hay duda de que un gran número de casos de cáncer de pulmón, infecciones respiratorias y enfermedades cardiovasculares está causado por el humo ambiental, y por tanto sus costes deben ser incluidos en el cómputo de las externalidades. Algunos economistas han considerado que las muertes prematuras de los fumadores generan externalidades financieras positivas debido a que el sector público se ahorra las correspondientes pensiones. A pesar de que desde la salud pública esta práctica pueda parecer extraña*, la consideración de los gastos sanitarios adicionales justificaría en cierto modo el examen del balance fiscal total del fumador con el resto de la sociedad. Si ese balance se extiende a los años de vida potencial que se han perdido, sin embargo, también hay que incluir los impuestos directos e indirectos que los fumadores muertos habrían generado de estar vivos. Así pues, la lista de las partidas de coste que constituirían el libro de balance de las externalidades asociadas al consumo de tabaco contiene: • Costes sanitarios generados por el tabaquismo en fumadores activos. • Molestias, costes sanitarios y muertes generadas por el humo ambiental en fumadores pasivos. • Costes laborales generados por el tabaquismo activo y el pasivo. • Daños materiales y físicos causados por incendios asociados al consumo de tabaco. • Balance entre impuestos (directos e indirectos) perdidos y pensiones ahorradas por pérdida de años de vida potencial. Información imperfecta Para que los mercados produzcan asignaciones eficientes los consumidores deben conocer todas las características

relevantes de los bienes: su precio, su calidad y los efectos que su consumo puede generar a largo plazo. Para una buena parte de los bienes y servicios que se intercambian en una economía moderna, incluyendo muchas de las actividades que comportan un riesgo para la salud, estos requisitos se cumplen en gran medida y por consiguiente la necesidad de intervención pública es escasa. Por ejemplo, los esquiadores saben que existe un cierto riesgo de accidente cuando bajan por las pistas, pero la decisión de bajar es resultado del ejercicio de la “soberanía del consumidor”. Desde este punto de vista ningún economista encontraría justificable la decisión de interferir en la decisión de esquiar por parte del sector público. En lo que respecta a la decisión de fumar, el análisis económico partió de la base que establece que el consumo de tabaco también es resultado de la soberanía del consumidor. De hecho, algunos autores racionalizaron la decisión de fumar como una decisión de riesgo (de contraer enfermedades) calculado. Cuando fue obvio que en el hábito de fumar existe un fuerte componente adictivo, como también puede haberlo en la práctica del esquí, Becker y Murphy1 propusieron modelos de comportamiento donde la adicción era compatible con la soberanía del consumidor, visión que permeó profundamente la práctica económica. En concreto, el modelo de adicción racional de estos autores postula que los consumidores tienen información completa y, por tanto, si llegan a engancharse al tabaco será consecuencia de una decisión premeditada. He aquí el origen del término happy addicts que encontramos en la literatura económica sobre adicción para describir el fenómeno. Sin embargo, el problema con esta teoría es que los epidemiólogos no eran capaces de encontrar a los happy addicts por ningún lugar, mientras que seguramente sí es fácil encontrar esquiadores felizmente enganchados a su deporte. Es más, la evidencia sugiere que la mayoría de los fumadores se arrepienten de haber adquirido el hábito: la realidad parece corresponder más bien a una situación de adicción a regañadientes. El fallo de la teoría de la adicción racional en el contexto del tabaco radica en el incumplimiento de uno de los supuestos básicos que la mayoría de los economistas tienden a adoptan implícitamente: que todas las decisiones de consumo se realizan por individuos plenamente informados y plenamente racionales. En el caso del tabaco hay varios elementos que proyectan sombras sobre tan ampliamente aceptado supuesto. Por un lado, es difícil justificar que to-

*Para muchos economistas también es muy debatible el que la pérdida de años potenciales de vida pueda llegar a ser contabilizada como un ahorro fiscal. La paradoja reside en incluir como beneficio fiscal una partida, las muertes prematuras, a cuyo combate también se dedica parte del presupuesto público en la forma de tratamientos sanitarios, investigación en tecnología médica, políticas de prevención, etc.

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dos los consumidores conocen tanto los efectos adictivos de la nicotina como la posibilidad de desarrollar enfermedades, especialmente teniendo en cuenta que las edades a las que se comienza a fumar se sitúan en torno a los 16 años y que la información que llega a los jóvenes es parca en comparación con la presión publicitaria a la que se ven sometidos. Además, los adolescentes tienden a “descontar” el futuro de manera excesiva. Es decir, no valoran las consecuencias que sus acciones presentes tendrán en el futuro, lo cual conduce a adoptar decisiones de las que más tarde se arrepentirán. Claramente, la existencia de arrepentimiento es poco consistente con el precepto de la plena información y/o plena racionalidad en el momento de comenzar a fumar. Afortunadamente la disciplina ha incorporado estos importantes matices en sus teorías sobre el consumo de tabaco2, por lo que desde la perspectiva de la Economía Pública es fácil justificar la necesidad de articular medidas que protejan a los consumidores, y en especial a los jóvenes, de su posible ignorancia acerca de las consecuencias de fumar en términos de adicción y desarrollo de enfermedades. Puesto que este fallo de mercado está asociado a la falta de información, que en este contexto se puede considerar como un bien público, la solución para remediarlo consiste en dedicar los recursos necesarios para que todos los consumidores conozcan las implicaciones en términos de desarrollo de enfermedades y muertes prematuras que su decisión consumo puede acarrear. Esto requiere medidas dirigidas tanto a los potenciales nuevos fumadores como a los que ya han desarrollado el hábito, a los que es necesario informar de los beneficios de la cesación. Sin embargo, el problema se complica debido al componente adictivo del tabaquismo. La alta preferencia por el presente, en conjunción con el efecto de la publicidad, hace que los jóvenes sean refractarios a la diseminación de información sobre las consecuencias a largo plazo del consumo. Esto no sería demasiado grave si, llegado el momento en que empiezan a valorar más el futuro y quieren dejar de fumar para evitar las enfermedades, los jóvenes pudiesen dejar el hábito de manera fácil. Pero, como es bien sabido, en esos momentos la adicción a la nicotina dificulta de manera extrema la cesación. Por este motivo la diseminación de información no alcanza a resolver el problema. La solución complementaria consistiría en restringir el consumo, al igual que no se autoriza el voto o la conducción, hasta la mayoría de edad (o la edad en la que se considerase que los individuos pueden ejercer la sobe-

ranía del consumidor en su pleno significado). Pero esta medida es poco efectiva. Chaloupka y Grossman3 aducen que la falta de efectividad se debe principalmente a que las restricciones a la venta a los jóvenes no se cumplen con rigor. Por el contrario, estos autores encuentran que la demanda de cigarrillos por parte de los jóvenes es muy sensible al precio. Por ello, si bien afectan a todos los fumadores, y no sólo a los jóvenes, el instrumento adicional al que el sector público debe recurrir son los impuestos sobre el consumo. De hecho, la necesidad de proteger a los jóvenes es reconocida por los economistas como una de las razones más poderosas que justifican el uso de los impuestos para dificultar el acceso al tabaco por la vía precio4. La efectividad de esta medida está avalada por un importante cúmulo de evidencia empírica. Como botón de muestra, un reciente estudio para los alumnos de secundaria de los EE.UU. revela que la elasticidad de la probabilidad de fumar con respecto al precio medio de los cigarrillos es del -0,35. Sin embargo, cuando se computa la elasticidad de la probabilidad de fumar con respecto al precio de los cigarrillos utilizados por los jóvenes, el efecto asciende en valor absoluto hasta –0,70. Es decir, un incremento en el precio del 10% disminuiría la probabilidad de fumar en un 7%5.

SITUACIÓN EN EL MERCADO ESPAÑOL Y POSIBLES REFORMAS ¿Cuál es la situación española en lo que respecta a los dos criterios anteriores? En lo que atañe a los costes externos, no existe hasta la fecha ningún estudio que examine todas las partidas de coste mencionadas anteriormente. Sin embargo es posible realizar una aproximación a la magnitud del problema si se considera que tan sólo el coste sanitario anual atribuible a seis enfermedades asociadas al consumo directo de tabaco asciende al 78,5% de la recaudación por impuestos sobre el tabaco*. Ello sugiere que, si se añadiesen los costes asociados al tabaquismo pasivo, las bajas laborales y el resto de partidas, el volumen de coste total superaría con creces el total de los ingresos fiscales. Por tanto resulta clara la necesidad de acercar el coste privado al coste social mediante el instrumento impuestos. En cuanto a la necesidad de proteger a los consumidores –sobre todo a los jóvenes– mediante el instrumento precios, la revisión de la literatura sugiere la conclusión de que

*Estas enfermedades son: asma, EPOC, ictus cerebro-vascular, enfermedades cardio-vasculares, cáncer de pulmón y bajo peso al nacer.

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las subidas en impuestos hacen que los fumadores españoles cambien de marca manteniendo el gasto en el mismo nivel sin que ello redunde en disminuciones del consumo6. Por otra parte, la evidencia más llamativa acerca del insuficiente nivel de precios a la hora de desincentivar el inicio en los jóvenes queda patente en el incremento en las tasas de prevalencia en las adolescentes en los últimos años del siglo pasado7. Esta situación es consecuencia inmediata de la estructura de precios. En lo que atañe al coste de los cigarrillos, el mercado español tiene dos características muy llamativas. La primera es el bajo nivel medio de los precios en comparación con países de nuestro entorno. Avalan esta percepción el que un paquete de marca representativa cueste en España un 85% del precio medio en la Unión Europea8 tras ajustar por diferencias en poder adquisitivo, o el que, por el precio de una hamburguesa, un joven español pueda comprar 28 cigarrillos de esta marca mientras que en el Reino Unido sólo se puedan comprar 99. El segundo rasgo es el amplio espectro de precios disponibles en el mercado. Mientras que en otros mercados la diferencia de precio entre las marcas de gama alta y gama baja se sitúa en torno al 20%, en España se llega a un 40%, con un continuo de marcas entre los dos extremos. Si para otros mercados hay evidencia que muestra cómo las subidas del precio de los cigarrillos hacen que los fumadores sustituyan el consumo hacia el tabaco de liar u otras labores10,11, no es extraño que, en España, donde los contenidos de alquitrán y nicotina no presentan gran variación entre marcas, los fumadores recorran el espectro de marcas para evitar las subidas de impuestos de modo que sólo cuando se produce un aumento en el coste real de las variedades que acotan por debajo el rango de precios se produce un impacto sobre el consumo. De este modo las marcas baratas mantienen en el consumo a los fumadores con menor disponibilidad a pagar a la vez que facilitan el inicio a los adolescentes. Así, las medidas fiscales destinadas a corregir la situación actual deberán perseguir dos objetivos: elevar el nivel medio y reducir el espectro de los precios. Es importante señalar que la mera aplicación de los mínimos requeridos por la legislación europea sobre harmonización de tipos no alterará la situación actual de manera significativa. Por poner un ejemplo, un incremento de 0,10 € en el precio de la cajetilla de la marca más vendida –un 5% sobre su precio actual– bastaría para cumplir con los términos de la directiva 2002/10/CE y, puesto que ésta da un plazo largo a España (31 de diciembre de 2004), su aplicación puede ser compatible incluso con descensos en el precio real. Queda claro, pues, que el desarrollo del

componente fiscal del CMCT en España debe incluir medidas adicionales. En concreto, se debe optar decididamente por incrementar los tipos actuales y, sobre todo, el incremento debe centrarse en el componente específico del impuesto especial. Esta última condición es crucial a la hora de estrechar el espectro de precios de venta al público. Está por contrastar la recepción que tendría en la sociedad española un incremento acusado en los precios del tabaco. Una primera preocupación es el efecto sobre la inflación, por ello no parece una idea descabellada sustraer el tabaco del cómputo del índice de precios oficial que sirve de referencia para actualizar contratos. A fin de cuentas, lo que se pretende es encarecer este producto con relación al resto de bienes, por lo que no tendría sentido que la carga fiscal del primero arrastrase el precio de los segundos, máxime teniendo en cuenta la actual coyuntura macroeconómica. Por otra parte ninguna subida de impuestos es popular, y no faltará quien califique estas medidas como regresivas. Sin embargo, aquellos que estén preocupados genuinamente por cuestiones de equidad deben saber que una parte importante de las desigualdades socioeconómicas en estado de salud y mortalidad están asociadas al consumo de tabaco. Por este motivo, en la medida que las reformas fiscales eviten la incorporación de nuevos fumadores y fomenten el cese del consumo, su efecto final será progresivo y no al revés. En cualquier caso, un grupo que requiere especial atención son los ciudadanos que ya han desarrollado un alto grado de adicción al tabaco, pues se encontrarían en el fuego cruzado entre su dependencia y unos precios más altos. Por ello, parte de la recaudación resultante de las medidas fiscales que aquí se discuten debe revertir en este colectivo mediante la financiación de tratamientos coste-efectivos para dejar de fumar.

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Las políticas de prevención de la exposición al aire contaminado por humo de tabaco y el Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS J. Toledo Pallarés Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza

El Convenio Marco habla reiteradamente sobre de las devastadoras consecuencias sanitarias, sociales, económicas y ambientales que para el mundo entero representan tanto el consumo activo de tabaco como la exposición al humo de tabaco. En el texto se reconoce asimismo que la ciencia ha demostrado inequívocamente que la exposición al humo de tabaco es causa de mortalidad, morbilidad y discapacidad. Los cigarrillos no afectan sólo al que fuma, lo hacen también a los que están a su alrededor. Como se recoge en su preámbulo, el Convenio Marco debe ser “un marco para las medidas de control del tabaco que habrán de aplicar las Partes a nivel nacional, regional e internacional a fin de reducir de manera continua y sustancial la prevalencia del consumo de tabaco y la exposición al humo de tabaco”. Una de las estrategias que, junto con las medidas fiscales y la prohibición de la publicidad, ha demostrado ser más efectiva en la prevención y control de la epidemia tabáquica es la limitación del consumo de tabaco en los lugares públicos. Esta estrategia viene recogida en el Convenio Marco en su artículo 8 sobre la “Protección contra la exposición al humo de tabaco”. De forma literal el texto del convenio cita que: “Las Partes reconocen que la ciencia ha demostrado de manera inequívoca que la exposición al humo de tabaco es causa de mortalidad, morbilidad y discapacidad”, y propone que “Cada Parte adoptará y aplicará, en áreas de la jurisdicción nacional existente y conforme determine la legislación nacional, medidas Correspondencia: Javier Toledo Pallarés. Servicio Aragonés de Salud. Paseo de Mª Agustín, 16. 50071 Zaragoza e-mail: jtoledo@aragob.es

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legislativas, ejecutivas, administrativas y/u otras medidas eficaces de protección contra la exposición al humo de tabaco en lugares de trabajo interiores, medios de transporte público, lugares públicos cerrados y, según proceda, otros lugares públicos, y promoverá activamente la adopción y aplicación de esas medidas en otros niveles jurisdiccionales”. Algunas organizaciones no gubernamentales, agrupadas en torno a la Alianza para el Convenio Marco, y que han estado muy presentes en el proceso negociador del Convenio, han criticado esta segunda parte de este artículo 8. Consideran que no se debería hablar de “adoptar medidas eficaces de protección frente a la exposición” sino directamente de “prohibición de fumar” en los lugares aludidos. Argumentan que esta redacción satisface a la industria tabaquera ya que ésta podría considerar que la ventilación y la separación de espacios son “medidas adecuadas de protección”, cuando toda la evidencia científica apunta a que sólo la prohibición de fumar es la única manera de proteger de forma efectiva a los no fumadores1. La industria tabaquera es consciente desde hace muchos años que las medidas tendentes a disminuir la exposición al aire contaminado por humo de tabaco, sobre todo cuando se combinan estrategias de sensibilización social con medidas legislativas eficaces, representan uno de los mayores peligros contra su formidable negocio2. Por esta razón llevan años poniendo en marcha estrategias de diferente índole para oponerse frontalmente a estas medidas. El objetivo principal de estas estrategias es impedir las restricciones al consumo de tabaco en lugares públicos. Las técnicas empleadas son muy variadas, “mantenimiento de la controversia”, desacreditación de la incontestable evidencia científica de que la exposición al humo de tabaco es perjudicial para el ser humano, presentación de estas medidas como un ataque a la libertad

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de los fumadores y de que la solución pasa por la tolerancia y las medidas de control del aire, etc. Aun admitiendo que la renovación y el filtrado del aire en espacios cerrados puede disminuir parcialmente la contaminación ambiental por el humo de tabaco, y en consecuencia los riesgos y las incomodidades producidas se ha demostrado que el nivel de contaminantes no llega a ser cero y que ésa no es la solución3. Hay una premisa fundamental con relación a cualquier contaminante ambiental: se debe disminuir su exposición al nivel mínimo alcanzable. En relación con el humo de tabaco hay una medida sencilla, efectiva y sumamente económica que consigue reducir a cero el nivel de exposición: no fumar en espacios públicos cerrados o en los espacios abiertos con gran concentración de personas. Esto es un problema de salud pública y no actuar en este sentido sería como no adoptar medidas que evitaran la contaminación del agua o la contaminación acústica. La prevención de la exposición involuntaria al humo de tabaco debe tener la misma consideración que se le da a la limitación que tienen los conductores a conducir si han consumido alcohol. El objetivo de la limitación del consumo de tabaco en espacios públicos es prevenir riesgos para terceros. Evidentemente esta medida, que parece sencilla, no es fácil de poner en marcha si no se cuenta con el apoyo de la sociedad y el compromiso político de la vigilancia de su cumplimiento. En general el control del tabaco no suscita rechazo, en una sociedad bien informada, en cambio, algunas medidas, como la elevación de precios o la limitación del consumo en lugares públicos, no son bien aceptadas por todos los fumadores, sobre todo si existen campañas tan agresivas de la industria promoviendo la consideración de estas medidas como un ataque a la libertad individual. En España la legislación que regula el consumo de tabaco en lugares públicos a nivel general y en el ámbito estatal, es el decreto 192/1988, reformado en parte mediante el decreto 1293/99. Es una normativa que ha quedado obsoleta y que en general no ha sido, salvo en el ámbito de los medios de transporte y en salas de exposición, cine o teatro, bien implementada. Ya se está trabajando en la redacción de un nuevo decreto que actualizará esta normativa en el ámbito nacional. Las Comunidades Autónomas han regulado algunos aspectos más a fondo pero, en general, todas las normas van encaminadas a recoger un cada vez mayor catálogo de espacios en los que se prohíbe fumar Lo lógico sería llegar al acuerdo de que no se debe fumar, por simples consideraciones de salud pública, en ningún espacio compartido. Seguramente, ésa será la norma única que en el futuro se

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deberá contemplar, sin tener en consideración qué tipo de espacio se trata. La exposición al aire contaminado por humo de tabaco ha sido declarada en 2002 como carcinógeno en humanos por la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer de la OMS4. Esto refleja la posición del conjunto de la comunidad científica internacional. Ello obliga a los gobiernos a actuar en consecuencia mediante la elaboración de legislación que implique una protección efectiva para la población en general y para los trabajadores, todos los trabajadores, en particular. Una asignatura pendiente en relación con el tabaquismo pasivo y que no podemos seguir ignorando en nuestro país es la absoluta necesidad de regular el consumo de tabaco en el lugar de trabajo. La restricción al uso de tabaco en el medio laboral debe verse como un asunto no sólo ya de salud pública, sino de salud laboral, que en el fondo viene a ser lo mismo. Las razones son obvias: el lugar de trabajo, de acuerdo con la legislación laboral, no debe suponer un riesgo para la salud del trabajador y si existe riesgo, la empresa deberá adoptar las medidas correctoras o de minimización adecuadas. El consumo de tabaco en el lugar de trabajo supone la principal fuente de contaminación ambiental, es fácilmente evitable y no está además ligado a ningún proceso de producción. Supone además una fuente importante de conflictos que incluso ha provocado el despido del trabajador no fumador que ha querido hacer valer sus derechos. En España, las referencias al tabaco que se recogen en el desarrollo de la legislación laboral, aunque fruto de una transposición de normativa europea, parecen hechas para satisfacer las propuestas de la industria tabaquera ya que se fundamentan en la ventilación y en el respeto hacia los no fumadores en zonas de descanso y en los servicios higiénicos. La experiencia ha demostrado que esa normativa no ha servido para casi nada y que solo en las empresas en las que se ha llevado una política de espacios laborales sin humo se ha conseguido algún éxito. Existen innumerables ejemplos de buena práctica en nuestro entorno inmediato. Quizás sea la legislación finlandesa, y últimamente la propuesta legislativa de la República de Irlanda, la que debería servir de modelo para nuestro país. En Irlanda, a través de la acción conjunta de las autoridades sanitarias y de trabajo encargaron en un informe independiente para identificar e informar sobre el grado de consenso existente entre las principales autoridades científicas internacionales en relación con los riesgos para la salud que se derivan de la exposición al humo de tabaco en el lugar de trabajo5. Los autores del informe, publicado en diciembre de 2002, concluyen que respirar aire contaminado por humo

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de tabaco es causa de cáncer de pulmón y posiblemente de otras localizaciones, de enfermedad cardiaca y pulmonar, y tiene efectos adversos sobre la reproducción. Concluyen asimismo que los trabajadores deben ser protegidos frente al humo de tabaco, que la actual tecnología de ventilación es ineficaz en eliminar el humo y que, en consecuencia, se requiere la adopción de medidas legislativas para proteger a los trabajadores de los efectos adversos del humo de tabaco. Como consecuencia de este informe las autoridades sanitarias han propuesto una reforma de legislación sobre el tabaco de tal forma que a partir de enero de 2004, no se podrá fumar en ningún espacio de trabajo incluidos los lugares de ocio haciendo así efectiva la protección de todos los trabajadores, sobre todo de los más expuestos, los de la industria hostelera6. En España, sólo Navarra, mediante la Ley Foral 6/2003 de 14 febrero, ha recogido de forma expresa la prohibición de fumar en los espacios laborales cerrados compartidos por dos o más personas, dando un plazo de dos años desde su entrada en vigor para que las empresas hagan necesario su cumplimiento7. La dificultad de establecer una política similar a corto plazo en España estriba en la todavía excesiva aceptación social del tabaco y a una falta de compromiso por parte de los agentes sociales de tomar este asunto con la seriedad que requiere. Quizás estemos ahora ante la mejor oportunidad de nuestra historia reciente tras la aprobación del Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo en enero de 2003, de abordar de forma consensuada una reforma absolutamente necesaria para todo el territorio nacional. Este plan se articula sobre tres pilares básicos, la disminución de la prevalencia, la protección de los no fumadores y las actuaciones de coordinación8. Así, en relación al segundo pilar, se plantea como objetivo general que, “Para el año 2007, al menos el 65% de la población considerará que está protegida de la exposición al aire contaminado por humo de tabaco”.y como objetivos específicos que “Para el año 2003, al menos el 95% de los centros sanitarios, docentes y de la Administración Pública serán espacios sin humo. Para el año 2004, se habrán desarrollado normativas que regulen el consumo de tabaco en todos los ámbitos públicos. Para el año 2005, lo serán también los lugares de trabajo y aquellos donde se dé un servicio o atención al público”. Para ello propone una serie de actuaciones que abarcan medidas legislativas, informativas y asistenciales, entre otras. No se debe olvidar por último que las restricciones al consumo de tabaco en luga-

res públicos contribuyen además de a que los fumadores, en media fumen menos, a que algunos se planteen dejar el tabaco y a promover en el conjunto de la sociedad una menor aceptación del tabaco. Como conclusión, el tabaquismo pasivo es un problema de salud pública de primer orden y tiene solución. La solución exige un compromiso decidido y mantenido por querer resolver el problema y la dotación de recursos materiales y humanos suficientes. Deberíamos aprovechar el momento en el que estamos en nuestro país, tras la Aprobación del Convenio Marco para el Control del Tabaco y el Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo, para de una manera definitiva impulsar de forma decidida una política que elimine la exposición involuntaria al humo de tabaco y de forma específica en el lugar de trabajo, en cualquier lugar de trabajo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Comentarios sobre el texto del Presidente para la sexta Reunión del Organo de Negociación Internacional. Enero 2003 Alianza del Convenio Marco. En http://www.fctc.org/INB6comments_ SP.pdf Fecha de consulta: 20 de junio de 2003. 2. Saloojee Y, Dagli, E. Tácticas de la industria tabaquera contra las políticas de Salud Pública Boletín de la Organización Mundial de la Salud, 2001. Recopilación de artículos No 4:19-27. (Bulletin of the World Health Organization, 2000; 78(7): 902–10). 3. Muggli ME, Forster JL, Hurt RD, Repace JL. The smoke you don't see: uncovering tobacco industry scientific strategies aimed against environmental tobacco smoke policies. Am J Public Health. 2001; 91(9): 1419-23. 4. Tobacco Smoke and Involuntary Smoking. Summary of Data Reported and Evaluation IARC Monographs Programme on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 83, June 2002 en http://monographs.iarc.fr/ Tobacco. Fecha de consulta: 22 de junio de 2003. 5. Report on the Health Effects of Environmental Tobacco Smoke (ETS) in the Workplace – Office for Tobacco Control and Health and Safety Agency. Ireland http://www.hsa.ie/pub/publications /tobacco_report.pdf Fecha de consulta: 22 de junio de 2003. 6. Draft of Regulations entitled Tobacco Smoking (Prohibition) Regulations 2003 Minister for Health and Children. Ireland en http://www.doh.ie/pdfdocs/tobreg.pdf. Fecha de consulta 22 de junio de 2003. 7. Ley Foral 6/2003, de 14 de febrero, de prevención del consumo de tabaco, de protección del aire respirable y de la promoción de la salud en relación al tabaco. (BON Número 23 - Fecha: 21/02/2003). 8. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo 20032007. http://www.msc.es/plantabaquismo.pdf Fecha de consulta 22 de junio de 2003.

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Prevención del tabaquismo en bares y restaurantes I. Hernández del Rey Societat Catalana per a la Prevenció del Tabaquisme. SCaPT. Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital Sagrat Cor de Barcelona. Grupo de Trabajo de la Tobacco Free Initiative de la OMS para España

Dentro de las estrategias encaminadas a tratar, reconducir y erradicar la epidemia del tabaquismo, tiene un lugar destacado la protección de los no fumadores de la contaminación por humo de tabaco en el ambiente (CHTA). Si bien disponemos de evidencias científicas y de estudios que avalan que el tabaco mata, es causa de enfermedad, destroza a las familias, y empobrece a los países, aún no conocemos hasta donde alcanza la magnitud del problema. Desde los años sesenta se ha profundizado en el conocimiento de los riesgos del tabaco en el fumador activo, pero tan sólo hace dos décadas que se empezaron a estudiar los efectos a largo plazo de la CHTA. Desde el punto de vista epidemiológico se puede demostrar que existe una asociación entre esta exposición y el cáncer de pulmón, la enfermedad cardiovascular, así como el aumento de síntomas y de enfermedades respiratorias y otros efectos nocivos1. Aunque el riesgo relativo de las enfermedades relacionadas con el tabaco en los fumadores pasivos sea menor respecto al de los fumadores, podemos presumir que el número de personas expuestas a la CHTA es mucho mayor que el de las directamente expuestas por el consumo de tabaco. Esto quiere decir que hay una gran parte de la población a la que afecta este problema, y que es difícil, por el momento, cuantificarla. Hay dos grupos de fumadores pasivos que requieren una atención especial. En primer lugar los niños, ya que

Correspondencia: Irene Hernández del Rey. C/ Bruc, 122-2º 08009 Barcelona. e-mail: 10150ihd@comb.es [Prev Tab 2003; 5(2): 95-97]

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ellos no pueden elegir el aire que respiran, y por otro lado los trabajadores, que se ven obligados a convivir en espacios cerrados con colegas y clientes fumadores1. En este último grupo podemos englobar a los trabajadores de los bares y restaurantes.

RIESGOS DE LA CHTA EN LOS TRABAJADORES DE BARES Y RESTAURANTES En 1993 Siegel, en una revisión de la literatura sobre la exposición a la CHTA de los empleados y sus efectos sobre la salud, reveló que los niveles de CHTA eran aproximadamente entre 1,6 a 2 veces mayor en restaurantes y de 3,9 a 6,1 en bares que en otros lugares de trabajo2. Existe un 50% de aumento del riesgo de cáncer de pulmón entre los trabajadores de los servicios de comida, que es en parte atribuible a la exposición de la CHTA en su lugar de trabajo. En un estudio sobre la exposición al humo del tabaco ambiental en lugares públicos en Barcelona, M Jané et al.3, midieron los niveles de nicotina en aire ambiental en 18 locales diferentes durante un período de entre 7 y 13 días. El nivel más alto de nicotina se detectó en el aire de los dos restaurantes que entraban en el estudio dando un promedio de 12,4 mg/m3 (10,6-15,0 mg/m3). En el 2000 Laranjeira et al. llevan a cabo la medición del monóxido de carbono en camareros no fumadores que trabajaban en restaurantes, antes y después de la jornada de trabajo, objetivando que tras un promedio de 9 horas de exposición a la CHTA , la media del nivel de CO resultaba el doble de la inicial (2,0 ppm vs 5 ppm, P <0,001), estando en relación los niveles de CO post-exposición con el número de mesas disponibles para fumadores4.

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En California se realizó un estudio orientado a evaluar la salud del aparato respiratorio en camareros, antes y después de aplicar la legislación que prohibía fumar en todos los bares y tabernas. Tras la prohibición de fumar, se observó que la exposición a la CHTA disminuía como término medio de 28 a 2 horas por semana. Esta disminución se asociaba claramente con una rápida mejoría de la salud respiratoria de los camareros5.

ESTUDIO EUROPEO SOBRE EL TABAQUISMO EN BARES Y RESTAURANTES

Uno de los puntos clave del Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la OMS, aprobado el pasado 21 de mayo, por la Asamblea Mundial de la Salud en Ginebra, es el de los Espacios Libres de Humo (Artículo nº 18)6. Varios Estados Miembros de la UE han promulgado leyes para restringir el tabaquismo o regular la protección de los no fumadores en lugares en donde se venden alimentos y bebidas. Entre los Estados existe un diferente grado de observación y cumplimiento de estas leyes. Muy recientemente se han publicado los resultados de un estudio sobre La protección de los no-fumadores en restaurantes y bares en Europa. Estudio de cinco países europeos7. El proyecto consistió en llevar a cabo un estudio sobre el impacto social, cultural, y económico de las medidas de protección de los no fumadores en países en los que estas leyes se han dictado (Bélgica, Finlandia y Francia) y en países en los que estas leyes no existen (Alemania y España), tal como es percibido por los dueños o arrendatarios de los bares y restaurantes. Dicho estudio fue coordinado por el Centre d’Enseignement et de Recherche pour l’Evironnement et la Santé (CERES), de la Université de Liège. El total de la muestra fue de 1.754 individuos entrevistados (propietarios, arrendatarios o empleados del sector de bares y restaurantes): 201 en España y alrededor de 400 en cada uno de los otros cuatro países. Las conclusiones generales fueron: 1. Las medidas de protección contra la CHTA no tienen un impacto económico negativo ni producen una pérdida de ingresos. 2. El 73% de los encuestados ven ventajoso el tener áreas sin humo. 3. Cuando no existen áreas de no fumadores las razones más frecuentes que se han dado son los impedimentos arquitectónicos o por falta de demanda de los clientes. 4. El 78% de los encuestados saben que la CHTA aumenta el riesgo de cáncer de pulmón. Pero sólo el 41% co-

nocen que también aumenta el riesgo de accidente vascular cerebral y de infarto de miocardio. En los establecimientos en donde existen áreas de no fumadores la mayoría de los entrevistados dicen que sus jefes aprueban las medidas de protección. Uno de cada seis entrevistados refería haber tenido quejas de los clientes sobre la exposición al humo del tabaco en los últimos 6 meses. En cada país la proporción de fumadores diarios es mayor entre los encuestados que en la población general. Cuando un cliente fuma en un área de no fumador, los encargados le piden que no lo haga en la mayor parte de los casos. En un establecimiento de cada cinco, las áreas de no fumadores están inadecuadamente protegidas del humo o están mal situadas.

Características diferenciales de la muestra española De los 5 países estudiados, Alemania y España son los únicos que no tienen regulado el consumo de tabaco en bares y restaurantes. En la muestra española destacaron los siguientes resultados: sólo el 9% de los bares y restaurantes tenían zonas de no fumadores y cuando éstas existían estaban mal situadas y señalizadas. El 48% de los establecimientos no tenían ninguna medida de protección para higienizar el aire. En cuanto a la situación de fumador pasivo, la muestra española era la menos informada de las consecuencias: un 23% no conocían la relación entre el humo del tabaco y el cáncer de pulmón, y un 45% desconocían que puede ser causa de infarto de miocardio. Sin embargo el 90% de los entrevistados creían que el personal del establecimiento estaría de acuerdo con poner restricciones al consumo de tabaco en bares y restaurantes. Por otro lado se pudo constatar que en los pocos lugares en donde se habían instalado zonas para no fumadores, había sido bien acogido por los clientes y el negocio no sólo no se había visto perjudicado, sino que en un 23% de los casos el volumen de facturación había aumentado. Las recomendaciones finales de dicho estudio son las siguientes: En todos los Estados Miembros de la UE 1. Establecer una estrategia de comunicación dirigida a los dueños y arrendatarios de bares y restaurantes sobre la demanda de los clientes de un entorno libre de humo, sobre el impacto económico positivo de la puesta en marcha de medidas de protección, y sobre los riesgos de la exposición a la CHTA. 2. Desarrollar estrategias de comunicación para animar a la población a expresar su derecho a un aire limpio.

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3. Evaluar el impacto de dichas estrategias de comunicación. 4. Crear una posición de ombudsman encuadrado en un consenso entre el gobierno y ciertas organizaciones no gubernamentales. 5. Proceder a la instauración progresiva de unas reglas europeas comunes que determinen un mínimo de exigencias en materia de protección contra el tabaquismo pasivo, y esto en el respeto de los diferentes contextos nacionales. 6. Dentro de la protección de la salud en los sitios de trabajo, promover medidas de seguridad para limitar la exposición a la CHTA de los empleados de bares y restaurantes. En los Estados Miembros que no disponen de una legislación en la materia 1. Animar a los Estados Miembros a proceder a una primera etapa legislativa para conseguir una protección contra la exposición a la CHTA en bares y restaurantes asegurando que: – Los restaurantes con más de 50 plazas con asiento, tengan un área para no fumadores incluyendo por lo menos el 50% de los asientos, en donde no sea perceptible el humo y con una señalización clara y visible. – Las medidas legislativas incluyen exigencias en materia de señalización de las zonas de fumadores y no fumadores y una descripción de las penalizaciones en caso de infracción. 2. Asegurarse de que todas las medidas legislativas sean aplicadas y las infracciones perseguidas. En los Estados Miembros con una legislación en la materia 1. Incluir en la estrategia de comunicación respecto a los dueños de bares y restaurantes una información a propósito de la legislación en vigor. 2. Reforzar la aplicación de la ley e incrementar el importe de las multas en los lugares en donde es escaso como, por ejemplo, en Francia. 3. Asegurar el seguimiento de la implementación y de la eficacia de la ley.

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CONCLUSIONES Así pues, por todo lo anteriormente expuesto, podemos concluir que la contaminación por humo de tabaco en el ambiente es un factor de riesgo de enfermedad y muerte para las personas que están expuestas a él. En el grupo de los trabajadores de bares y restaurantes se ha visto que esta exposición a la CHTA es mayor que en otros trabajadores. Es por lo tanto prioritario y urgente que se promulguen leyes al respecto por las autoridades pertinentes, que obliguen a la implantación de medidas de protección en el sector de la restauración. De este modo saldrían beneficiados, no sólo los trabajadores de este ramo, sino también los clientes no fumadores que no se verían expuestos al humo del tabaco. Finalmente, podemos añadir que estas medidas beneficiarían también a largo plazo a los fumadores, al crearse un entorno más propicio que facilitaría el dejar de fumar.

BIBLIOGRAFÍA 1. Da Costa e Silva VL. Environmental tobacco smoke exposure among non-smoking waiters: measurement of expired carbon monoxide levels. Sao Paulo Med J/Rev Paul Med 2000; 118(4): 81-2. 2. Siegel M. Involuntary smoking in the restaurant workplace. JAMA 1993; 270: 490-3. 3. Jané M, Nebot M, Rojano X, Artazcoz L, Sunyer J, Fernández E et al. Exposure to environmental tobacco smoke in public places in Barcelona, Spain. Tobacco Control 2002; 11: 83-4. 4. Laranjeira, Pillon S, Dunn J. Environmental tobacco smoke exposure among non-smoking waiters: measurement of expired carbon monoxide levels. Sao Paulo Med J/Rev Paul Med 2000; 118(4): 89-92. 5. Eisner MD, Smith AK, Blanc PD. Bartender’s respiratory Health after establishment of smoke-free bars and taverns. JAMA 1998; 280(22): 1909-14. 6. 56 World Health Assembly provisional agenda item 13 [WHO Framework Convention on Tobacco control]. Document A56-8. Geneva: WHO 10 April 2003. 7. Quinet M, Orban M, Philippet C, Riffon A, Andrien M. Nonsmokers protection in restaurants and bars in Europe. A survey in five European countries. Final survey report. Centre d’enseignement et de recherche pour l’environnement et la santé (CERES). Université de Liège, 2002.

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Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS. Regulación de los productos del tabaco I. Espiga López, J.M. Rubio Colavida, I. Saiz Martínez-Acitores Unidad de Prevención. Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo

En el Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS la reglamentación de los productos del tabaco se recogen en los artículos 9, 10 y 111. En ellos se contemplan, entre otras medidas, que se regularán los contenidos y emisiones de los productos del tabaco, que se exigirá a los fabricantes e importadores información sobre el contenido y emisiones de los productos del tabaco, que se facilitará información al público sobre dichos componentes y, por último, se contempla que en un período máximo de tres años a partir de la entrada en vigor del Convenio, en todos los envases de productos del tabaco utilizados en la venta al por menor figurarán advertencias sanitarias sobre los efectos nocivos del consumo de tabaco (deberán ocupar el 50% o más de su superficie principal, y en ningún caso menos del 30%), componentes y emisiones de los productos del tabaco y no se emplearán términos, elementos, marcas, o signos que tengan el efecto directo o indirecto de crear la falsa impresión de que un determinado producto de tabaco es menos nocivo que otros. En la Unión Europea existe un ya larga tradición de regulación de la composición y etiquetado de los productos del tabaco, que se ha puesto de relieve en la Directiva 2001/37/CE del Parlamento Europeo y del Consejo (aproximación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros en materia de fabricación, presentación y venta de los productos del tabaco), que ha sido traspuesta a nuestro ordenamiento jurídico mediante el Real Decreto 1079/2002, de 18 de octubre.

Correspondencia: Jesús Miguel Rubio Colavida. Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo. Paseo del Prado, 18-21. 28071 Madrid [Prev Tab 2003; 5(2): 98-99]

En este Real Decreto se regulan: 1. Contenido máximo de alquitrán, nicotina y monóxido de carbono de los cigarrillos A partir del 1 de enero de 2004, los cigarrillos comercializados en España no podrán tener contenidos superiores a 10 miligramos de alquitrán, 1 miligramo de nicotina y 10 miligramos de monóxido de carbono. 2. Etiquetado Los contenidos de alquitrán, nicotina y monóxido de carbono de los cigarrillos se imprimirán en una de las partes laterales de las cajetillas de los cigarrillos y ocuparán como mínimo el 10 por ciento de la superficie correspondiente. Todas las unidades de envasado de los productos del tabaco, excepto el tabaco sin combustión (tabaco para mascar, e inhalar) llevarán las advertencias siguientes que se alternarán, de manera que se garantice la aparición regular de las mismas: • Una advertencia general. – Fumar mata o Fumar puede matar. – Fumar perjudica gravemente su salud y la de los que están a su alrededor. • Una advertencia adicional. – Fumar acorta la vida. – Fumar obstruye las arterias y provoca cardiopatías y accidentes cerebrovasculares. – Fumar provoca cáncer mortal de pulmón. – Fumar durante el embarazo perjudica la salud de su hijo. – Proteja a los niños: no les haga respirar el humo del tabaco. – Su médico y su farmacéutico pueden ayudarle a dejar de fumar. – El tabaco es muy adictivo: no empiece a fumar. – Dejar de fumar reduce el riesgo de enfermedades mortales de corazón y pulmón.

Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS. Regulación de los productos del tabaco. I. Espiga López et al.

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– Fumar puede ser causa de una muerte lenta y dolorosa. – Ayuda para dejar de fumar: consulte a su médico o farmacéutico. – Fumar puede reducir el flujo sanguíneo y provoca impotencia. – Fumar provoca el envejecimiento de la piel. – Fumar puede dañar el esperma y reduce la fertilidad. – El humo contiene benceno, nitrosaminas, formaldehido y cianuro de hidrógeno. • Una advertencia específica en el tabaco sin combustión. – Este producto del tabaco puede ser nocivo para su salud y crea adicción. El tamaño mínimo de las advertencias general y específica ocuparán en la cara más visible de la unidad de envasado el 30 por ciento de su superficie y el 40 por ciento de su superficie la advertencia adicional.

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3. Otras informaciones sobre los productos A partir del 30 de septiembre de 2003, se prohíben la utilización de nombres, marcas e imágenes y otros signos que den la impresión de que un determinado producto es menos nocivo que otro. El Ministerio de Sanidad y Consumo exigirá a los fabricantes, importadores y marquistas la lista de ingredientes, especificados por marcas y tipos individuales, y difundirá por los medios que considere adecuados esta información, para conocimiento de los consumidores.

BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo. Madrid 2003.

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Empaquetado de tabaco: información de consumo versus imagen de marca D. Marín Tuyà Societat Catalana per a la Prevenció del Tabaquisme. SCaPT. Unitat de Tabaquisme. CS Clínic de Barcelona

Existe un obvio conflicto sobre el espacio del paquete entre las compañías tabaqueras y la Administración. Para las compañías tabaqueras el paquete de tabaco es un espacio para construir la identidad del producto, la marca. El paquete comunica algo siempre, por tanto debe ser atractivo, algo valioso, un reclamo del producto. Procuran que las advertencias sanitarias sean “invisibles” y no afecten a la marca. Los gobiernos disponen de un espacio para las advertencias sanitarias obligatorias, eligen la información que transmiten al consumidor y mediante códigos pueden controlar el contrabando. El paquete se convierte en un importante espacio promocional conforme aumenta la prohibición de la publicidad. La publicidad normaliza la conducta de fumar a través del imaginario en el entorno social, mientras que las cajetillas de tabaco son el producto de consumo, “lo que se compra” para concretar las aspiraciones soñadas. La publicidad del producto está intimamente vinculada a la imagen del producto. Por lo cual, normalizar el paqueteado y etiquetado de los productos del tabaco es una de las medidas incluidas en el CMCT para reducir la demanda del producto, artículo nº 11, de la parte segunda del tratado y junto a la publicidad y a las relaciones entre la OMS y la OMC, ha sido uno de los escollos durante el proceso de negociación del tratado. Este artículo expone una relación selectiva y no comprensiva entre la voluntad política de regular el etiquetado del producto basada en el conocimiento científico de Correspondencia: D. Marín Tuyà. Societat Catalana per a la Prevenció del Tabaquisme. Unitat de Tabaquisme. CS Clínic de Barcelona. C/ Mejia Lequerica, s/n 08028 Barcelona e-mail: dmarin@medicina.ub.es

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la información de consumo clara y efectiva a los intereses de la salud de la población. No pretende describir la legislación europea/española, lo cubre en otro artículo de este monográfico Isabel Saiz y sus colaboradores. Se procura evidenciar los motivos reales y las argucias de la industria del tabaco orientada a evitar la legislación que interrumpa el imaginario de las marcas. Y finalmente presenta un resumen con las principales conclusiones y recomendaciones de los resultados españoles y para España de un estudio sobre etiquetado de los productos del tabaco en Europa realizado por el European Health Research Partnership y el Centre for Tobacco Control Research (2002), con fondos de la Comisión Europea1.

EL VALOR DEL PAQUETE DE TABACO Informar y convencer a la población del riesgo que comporta la conducta de fumar es el primer paso para reducir el consumo de tabaco. Las advertencias sanitarias en los paquetes de tabaco son la medida más próxima y coste-efectiva para comunicar con los 15 millones de compradores/consumidores de tabaco que hay en España. Comprar un paquete de tabaco es una decisión que diariamente y de acuerdo al valor otorgado al producto toman no sólo los fumadores adultos. No es una decisión banal, a cada acto de compra precede una valoración de la conveniencia de adquirir mediante dinero el producto, o prescindir de él. La decisión resulta del balance entre los argumentos a favor y en contra. Si los mensajes sanitarios son efectivos aumentan la percepción del riesgo de fumar y estimulan el deseo de dejarlo2. Para ser efectivos deben despertar la atención, ser persuasivos y orientar la acción hacia una respuesta apropiada. Las compañías tabaqueras, con plena conciencia, se oponen desde hace décadas

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a que el valor de cada marca quede alterado por advertencias sanitarias demasiado efectivas. La posición de la industria tabaquera: proteger la imagen de la marca Las compañías tabaqueras no ignoran ni descuidan el valor del paquete de tabaco. Trabajan desde la premisa de que más que el producto en sí, la importancia está en la imagen que emana de cada marca. Tabacalera lo confirma en 19903, presenta los resultados de un estudio a doble ciego de paquetes de cigarrillos sin marcas. Encuentran que los fumadores no distinguen los distintos sabores. De lo que deducen que lo que se compra es la imagen. Cuando a los cigarrillos anónimos se les coloca envase y marca, el fumador se decanta ya por uno u otro sabor. Tampoco desconocen ni descuidan los móviles de las personas para dejar de fumar: la salud, el coste económico del producto y la presión de su entorno social inmediato (familia, amigos y compañeros de trabajo). En la arena de la regulación del producto la industria tabaquera lleva décadas impidiendo y resistiéndose a que los gobiernos modifiquen las etiquetas de los paquetes de tabaco de acuerdo a las premisas de la información de consumo. Desde los años 60 utiliza argumentos para evitar advertencias sanitarias efectivas y amenaza con argumentos contundentes para paralizar la acción política en beneficio de su negocio: “no es necesario que las advertencias sanitarias sean grandes”, “cualquier mensaje que sobrepase el actual conocimiento científico creará incredulidad en los consumidores”, “tales mensajes en los paquetes no son necesarios, la población conoce sobradamente los efectos del tabaco en la salud”, “si son mensajes exagerados atraerán la atención hacia fumar sobre todo de los jóvenes”. También advierten de cómo legislar sobre paquetes de tabaco u otros productos que pueden ser potencialmente un riesgo para la salud a largo plazo si se abusa de ellos, tienden a degradar las advertencias de productos peligrosos de forma inmediata y aguda. Para evitar regular el producto en cualquier parlamento democrático que lo intente, utilizan constantemente amenazas como el efecto boomerang de los nuevos mensajes sanitarios, que los jóvenes rechazarán por rebeldía así como que la población está plenamente informada de los efectos del tabaco4. Cuando se pretende incluir fotografías científicas a color entonces argumentan que es extremadamente costoso, técnicamente inviable, imposible5. La industria del tabaco ha desarrollado una extensa y consistente política corporativa internacional respecto al paquetaje del tabaco. Huyen de las marcas blancas (sin valor de marca), de las advertencias sanitarias, y potencian

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la diversificación comercial a través de los “cigarrillos bajos”, que no son más que términos confusos (Ligth, low, mild, ultra low, ultralight...) con los que convencer a los fumadores de que optan por un producto menos perjudicial cuando en realidad al inhalar el humo adaptan la ingesta para obtener los niveles de nicotina deseados y regulan la frecuencia de las inhalaciones para compensar. Por ejemplo, BATCo. internacional distribuyó entre sus empleados la respuesta corporativa ante cualquier requerimiento nacional para colocar advertencias sanitarias en los paquetes de tabaco y en la publicidad: se opondrá la máxima resistencia a cualquier intento que desvirtúe el valor de las marcas como: colocar advertencias con imágenes que ocupen la mayoría de una o de las dos caras (la frontal y la posterior) del paquete de tabaco o una parte desproporcionadamente grande del espacio publicitario, o los paquetes “blancos” o genéricos (sin imaginario de marca). Todos los esfuerzos se orientarán a proteger la integridad de la imagen de los paquetes y marcas de la compañía, es decir, en minimizar el daño a los bienes de mayor valor del grupo: la marca corporativa y el diseño de los paquetes de tabaco. También neutralizar la controversia sobre las advertencias sanitarias y minimizar cualquier disrupción de la comunicación en la publicidad (invisibilizar las advertencias en los anuncios)6. Otorgan un papel clave en la estrategia comercial a largo plazo al conocimiento profundo de las actitudes y patrones de uso del tabaco de los jóvenes. Un chico o una chica de hoy son potenciales y muy fieles clientes, mañana. Saben que la decisión de comenzar a fumar y la elección de la marca ocurre durante la adolescencia, mientras se construyen los valores y preferencias. No es casualidad que Phillip Morris indique el tipo de advertencias sanitarias que funcionan en el marco de su proyecto de compromiso en apoyo a la prevención del tabaquismo en los jóvenes. Encuentran oportuno advertir a los menores de edad de que el tabaco es un producto exclusivo de adultos7. Regulación de los paquetes de tabaco: cómo vencer resistencias Desde la década de los sesenta se reconoce el deber de añadir mensajes sanitarios que adviertan del riesgo para la salud del consumo de tabaco. En la década de los ochenta se plantea la necesidad de que la advertencia sea adecuada y acertada, que comunique de forma clara y comprensible, de forma calculada, informe a las personas de la naturaleza del riesgo y del alcance del daño. A mediados de los noventa, se enfatiza que debe redactarse en términos pertinentes con la gravedad del riesgo potencial y evitando que el mensaje sea neutraliza-

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FIGURA 1. Paquetes Canadá.

Conocen los cambios: 90% fumadores y 49% no fumadores El 44% fumadores motivados para dejar de fumar El 38% intentan dejarlo a raíz de los nuevos paquetes El 58% de fumadores piensan más en los efectos sobre la salud El 27% han frenado el consumo en su casa El 37% han aprendido más sobre la salud El 62% encuentran menos atractivos los paquetes El 17% han escondido el paquete de la mirada de otros Los mensajes más valorados: tumor pulmón y boca www.ontario.cancer.ca/siteboth/english/cigarette package warnings.asp TABLA I. Impacto de los nuevos paquetes en Canadá.

do o negado por esfuerzos colaterales por parte de quien lo produce. El fabricante está obligado a no ocultar la información que debe conocer el usuario del producto aunque encuentre que no le beneficia. Está obligado a exponer toda la información, y de acuerdo a la gravedad del daño potencial al que expone al usuario. A más gravedad del daño, mayor la obligación. Así, Canadá aprueba en 1997 que las advertencias ocupen el 50% de la parte frontal del paquete e incluyan fotografías que visualicen el impacto patológico (pulmón, boca, impotencia…) (Figura 1). En el interior del paquete se encuentra información complementaria para dejar de fumar o acerca del tabaquismo pasivo. La regulación se aplica con éxito desde finales del 2000. Las evaluaciones indican el impacto positivo y estimulan la reducción del consumo en todos los grupos cognoscitivos de fumadores. (Tabla I). Los nuevos paquetes no resultan cog-

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noscitivamente atractivos como los anteriores, tampoco para los adolescentes8. Canadá demuestra que los mensajes sanitarios en los paquetes de tabaco son más eficaces para reducir el consumo si son grandes, con mensajes directos, y usan fotografías científicas a color. Para cumplir su función las advertencias deben ser muy visibles y directas. Entonces el paquete pierde atractivo y disuade a los niños del inicio del consumo. Particularmente hoy, que estamos en la era de la imagen, ésta vale más que mil palabras. Unas advertencias eficaces en los paquetes garantizan la continuidad, la proximidad. Son, en definitiva, la mejor campaña porque informan, conciencian y educan a la población que las ve durante las 24 horas del día y de forma gratuita, además el coste es asumido por la industria tabaquera9. Brasil sigue y mejora el ejemplo. Desde el 31 de enero del 2002 todos los paquetes vendidos en Brasil llevan mensajes obligatorios que ocupan el 100% de una de las caras. Cada mensaje incluye una fotografía en color alusiva, llamativa, y un número de teléfono gratuito10,11 (Figura 2). Durante la 4 ª ronda de negociación internacional del tratado del tabaco, en marzo de 2002 el continente africano aprueba regular los paquetes de tabaco con fotografías a color por ser una medida gratuita y efectiva12. El CMCT plantea prohibir las palabras alusivas a bajos contenidos y la impresión de los contenidos de nicotina y alquitrán medidos por máquinas. Porque los procedimientos metodológicos actuales para medir los contenidos tóxicos del humo de tabaco y la forma en que éstos son comunicados a la población no informan, confunden. Los llamados cigarrillos ligths no son más seguros que los que no llevan tales distintivos13. Los términos ligth, mild, y parecidos generan la percepción pública de que son la opción

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FIGURA 2. Paquetes Brasil.

saludable, consiguen evitar intentos de deshabituación y propician recaídas14. La investigación internacional destaca cómo la información sobre el riesgo de fumar actúa de potente estímulo para dejar de fumar, y su capacidad para desbaratar el imaginario de marca en los paquetes de tabaco. La legislación europea acerca de estos mensajes va rezagada respecto a la de países como Canadá y Brasil. Sin embargo, la directiva europea sobre regulación del producto tabaco (Directiva 2001/37/EC) ha comenzado a cubrir alguno de los aspectos antes deficitarios1,5. En España la transposición entra en vigor en septiembre del 2003.

ESTUDIO EUROPEO SOBRE ETIQUETADO DE PAQUETES DE TABACO El estudio sobre el etiquetado de los productos de tabaco en Europa ha sido coordinado por la Cancer Research UK y el Centre for Tobacco Control Research de la Universidad de Strachclyde, en Glasgow. Este último forma el equipo de trabajo “European Health Research Partnership” en el que han participado 7 países (Alemania, España, Finlandia, Francia, Gracia, Reino Unido y Suecia). La SCaPT por la parte de España. El estudio examina en qué medida la directiva europea que regula el producto cubre las necesidades reales de las personas fumadoras en Europa y explora vías para que las etiquetas incluyan mensajes de salud precisos y personalizados. Se opta por seguir una metodología cualitativa, mediante 8 grupos focales con fumadores de ambos sexos de entre 18 y 64 años, la mitad de los cuales pensaban en dejar de fumar (contempladores) y la otra mitad no (pre-contempladores).

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Resumen de los resultados de España, conclusiones y recomendaciones 1. Advertencias actuales. La evaluación de los mensajes y contenidos evidencian la necesidad de construir otras alternativas más sólidas, visibles y potentes. Las actuales no logran debilitar el vínculo que el fumador tiene con las marcas, ni generar un mensaje claro y contundente (“advierten” de una “probabilidad”, dejando lugar a vías de justificación y escape al fumador) e insertarse en la lógica del mercado (valor signo). (Tabla II) (Figura 3). Evaluadas bajo los paradigmas básicos de comunicación, no son efectivas: no impactan, no vinculan, no persuaden ni generan credibilidad y relevancia. Los ingredientes actuales se encuentran naturalizados, perdiendo así todo su potencial dañino: En este sentido más que trabajar sobre la cantidad de los mismos se recomienda nombrarlos como componentes ligados a lo tóxico, químico, agregado, manipulado, etc., tal como el monóxido de carbono, amoníaco, plutonio, etc., considerados tóxicos y cuentan con un imaginario más crítico y sin ligazón directa al tabaco (lo natural, lo ecológico), dejando lugar a que su presencia es responsabilidad de las empresas. En este sentido se puede pensar que sería un elemento tendiente a debilitar la relación consumidor-marca. Los elementos más fuertemente asociados al orden de lo químico/lo manipulado son susceptibles de crear en el consumidor mayor conciencia sobre los efectos destructivos del cigarrillo: comunicar explícitamente la presencia de estos elementos que por ahora sólo son meras suposiciones del consumidor, podría tener mayor efecto disuasorio, más aún si se lo realiza bajo la forma de develación o denuncia de una verdad alevosamente ocultada. ésto implicaría trabajar a favor del consumidor/fumador y no en contra de sus deseos.

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El pack comunica MARCA y VARIEDAD desde tres niveles: Cromático Isotipo Logotipo Los tres niveles funcionan como SIGNO (síntesis) conformando una armonía visual e identificatoria El pack es la promesa consolidada de la marca en la mano del fumador Representa su mundo imaginario XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Es lo que el consumidor muestra, con valor, sin temor Es la presencia de la marca cotidiana, acompañando al fumador en su mundo de vida

No visible Sin embargo las marcas saben que el PACK es un medio de comunicación acotado, al que no se le puede exigir todo. Por ello construyen todo su valor y soporte por otras vías (campañas, publicidades, promociones, extensiones de línea, etc.) TABLA II. Cómo funciona el pack. Advertencias actuales (Investigación SCaPT-INNER para EHRP-CTCR 2002).

FIGURA 3. Paquetes actuales.

2. Nuevas advertencias de la Directiva europea. Cabe señalar como aspectos altamente positivos: • Las nuevas advertencias, lejos de pasar desapercibidas, exigen una toma de posición consciente del fumador. • Logran (en especial fumar mata) ensuciar o debilitar la relación cotidiana que establece en cada momento de fumar el consumidor con la marca-pack. • Construyen un mensaje que desde el pack y su exposición social da lugar a la mirada del otro que puede operar como sancionador, es decir, el mensaje no es sólo para quien fuma sino para quien le acompaña. • Logran en parte competir con el diseño armónico actual de los packs que comunican sólo marca. • Pueden instituir nuevos signos visuales y comunicacionales en el pack, que pueden ayudar a explicitar el lado oscuro del fumador. • En síntesis, logran instaurar otro nivel de comunicación que entra en competencia con la marca (Tabla III) (Figura 4).

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De los conceptos propuestos, “fumar mata” es el que logra cumplir más adecuadamente esa función: • Posee valor de hecho (es una constatación irrefutable del daño, sortea el lugar de la advertencia o la mera opinión). • Plantea un peligro de muerte cierta que conmueve al receptor, con la ventaja de exigir una respuesta sin imponerse. • Se constituye en una formulación asertiva y contiene la fuerza de una imagen visual, incluso se lee como féretro, lápida, esquela. • Se proyecta la presencia de una calavera como forma de síntesis más potente, en la medida en que es un signo cultural de representación de peligro y distancia. • No es una frase imperativa (el lugar de la enunciación se corre del plano de la ley). • No deja abierta la probabilidad. El resto de las frases probadas no alcanzan tanto valor disuasorio. A partir de sus problemas de desempeño podemos reconocer lo que debiera evitarse: • El uso de la posibilidad en las apelaciones (advertir que el tabaco “puede” provocar tal o cual efecto) promueve mecanismos de justificación al dejar escapatoria. • Los argumentos de excesivo dramatismo (la evocación de escenas traumáticas directas) colocan al emisor en una posición sádica que provoca altos niveles de rechazo. Lejos de aliarse con el fumador, el emisor se constituye en su victimario. • Las frases generadoras de culpa (sobre todo las dirigidas a generar remordimientos respecto de los hijos) po-

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Quebrar la armonía implica niveles de sentido y niveles estéticos.

Quebrar la armonia visual y semántica del packaging es fundamental. Quebrar su monomensaje

La presencia de leyendas o signos pueden trabajar sobre la vergüenza, la presión social. En síntesis: explicar lo “malo” del fumar Se quiebra tanto por su ubicación (nivel de lectura), su tamaño, su contenido, etc.

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La marca entra en competencia con otros niveles de comunicación

¿Cuál es la “marca” del pack?

Sin embargo las marcas saben que el PACK es un medio de comunicación acotado, al que no se le puede exigir todo. Por ello construyen todo su valor y soporte por otras vías (campañas, publicidades, promociones, extensiones de línea, etc.) TABLA III. Cómo funciona el pack. Nuevas advertencias UE (Investigación SCaPT-INNER para EHRP-CTCR 2002).

FIGURA 4. Nuevas advertencias UE.

nen de manifiesto la impotencia del fumador, dejándolo en un lugar paralizante, con una alta cuota de angustia y sin poder encontrar una salida al problema, lo cual pone en marcha los mecanismos de evasión o negación. • Las apelaciones al altruismo (beneficiar a “los otros” como principal motivador de abandono) resultan pasibles de hipocresía –como las exhortaciones actuales- o de ingenuidad (creer o pretender creer que en beneficio de los otros se estaría dispuesto a abandonar un “vicio”, algo tan arraigado en la necesidad individual). • Las formulaciones redactadas como imposiciones violentan al destinatario y generan sentimientos de subestimación (las órdenes son para los niños, no para los adultos).

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• Las propuestas de “ayuda” proveniente de una autoridad (falta de legitimidad de figuras tales como las del médico o farmacéutico). • Las referencias al medio ambiente no se reconocen un motivador relevante. 3. Advertencias con pictogramas a color. Actúan como elemento persuasivo y generador de toma de conciencia, aparecen espontáneamente como un recurso adecuado. Se atribuye mayor impacto a la imagen que a la palabra resulta más contundente y sortea mayores resistencias, justamente por no ser una argumentación, que siempre admite contra-argumentaciones. Para establecer alguna competencia eficaz con el valor comunicacional de la marca y su fuerza productora de sentido, las cajetillas de cigarrillos debieran utilizarse como soportes para comunicar sólo un signo, sea éste una imagen visual propiamente dicha o una frase que posea una eficacia análoga (p. ej., “fumar mata”, que equivale a la imagen de la calavera cruzada en señal de peligro de muerte). De las imágenes evaluadas, la que mejor performa es la que acompaña a la frase “los cigarrillos destruyen tu corazón”. De modo similar al de “fumar mata”, esta imagen se constituye en una afirmación radical que no admite cuestionamientos (la mancha oscura tendría valor fáctico de evidencia del deterioro del corazón); su eficacia interpelativa reside justamente en que no es leído como interpelación sino como constatación de un hecho. Una imagen más paradigmática en esta materia que la del corazón sería la del “pulmón negro”(principal fantasma de

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FIGURA 5. El valor del paquete.

los fumadores, que la evocan espontáneamente en reiteradas ocasiones).

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO Y RECOMENDACIONES DE LA SCAPT Advertencias actuales • Surge la necesidad de debilitar el vínculo consumidormarca. • El estudio evidencia la ausencia o debilidad de los actuales mensajes contra el tabaco y el fumar de las cajetillas de cigarrillos. • Las advertencias actuales no son efectivas: dejan abierta la posibilidad de seguir fumando. • Se evidencia la necesidad de trabajar en estos mensajes desde sus distintas dimensiones (ubicación, tamaño, contenido, síntesis, emisor, originalidad, etc.) para que logren efectividad. • Más que nombrar “ingredientes” (lo natural, lo ecológico, interpretables como ingredientes de una receta de cocina) conviene mejor nombrar los componentes (lo

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tóxico, lo manipulado, el riesgo para la salud) en efecto, mejor trabajar sobre el terreno de lo químico ya que puede ayudar a debilitar el vínculo consumidor marca exponiendo el engaño de las marcas y haciendo sentir al consumidor defraudado. Nuevas advertencias • De todas las advertencias, FUMAR MATA es la frase más pertinente y puede generar impacto en la medida que expone socialmente a quien tiene la cajetilla: mirada o presión social. • Evitar construcciones de posibilidad ( el tabaco “puede”....) provoca escapatoria, justificaciones para seguir fumando. • La inclusión de imágenes se juzga acertada. Se les atribuye mayor poder de impacto, persuasión y síntesis. La imagen más acertada es la médico-científica: “un pulmón negro”, un corazón infartado, encías enfermas... • Los soportes para dejar de fumar no parecen funcionar adecuadamente ya que el método implica al fumador como paciente. Además, tiende a interpretarse como un recurso comercial y no creíble.

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Como diferencias por segmento se observan entre contempladores una actitud más sumisa, admiten la dependencia al tabaco y parecen ser más permeables a los mensajes, especialmente entre los hombres mayores tomados por el temor, y entre las mujeres tomadas por la culpa. Mientras los precontempladores muestran una actitud en general más combativa e irónica frente a una campaña que ven como mal intencionada. Después de realizar este estudio se observa que existe un panorama positivo y favorable para la ampliación de las advertencias sanitarias en los paquetes de tabaco en el marco de otras medidas para reducir la epidemia tabáquica en España. No sólo por los valores sociales y morales que esta misma cumple, sino porque si se actúa adecuadamente se puede lograr seducir e involucrar a las personas que fuman en la misma. No obstante, la acción tansectorial que se inicie debe ser altamente dinámica y proactiva si quiere cumplir sus objetivos. Esto es de suma importancia en la medida en que nos enfrentamos a MARCAS sólidas y fuertes que tienen mucha historia en la relación con los consumidores. Sin embargo estas presencias necesitan de acciones extra pack y de dinamismo/novedad para contrarrestar la tendencia a la naturalización. El pack no es un universo comunicacional aislado de otras vías de comunicación. Las advertencias deberían lograr un efecto inverso, produciendo un pasaje de emblema a estigma, atentando contra la relación de objeto que se tiene con el pack: éste debe tornarse incómodo, desprestigiante, poco placentero. Focalizar la regulación del producto en disminuir el poder que las marcas tienen sobre los consumidores, debilitando el vínculo entre los mismos. En este sentido, resulta altamente pertinente aplicar acciones contundentes sobre el pack, que es el emblema que los consumidores llevan cotidianamente. Las prioridades: • Inclusión en los mensajes de un SIGNO, tan fuerte como los códigos de las marcas. • Pensar en la persona que fuma como “consumidor” de un producto legal y no dirigirse al “enfermo” o “paciente”. Es mejor posicionar la campaña desde la idea de aliado al fumador. Desde aquí es mucho más permeable generar mensajes tendientes a evidenciar lo que ocultan las marcas. • La línea de los componentes “químicos” ofrece una vía de acción interesante, siempre y cuando no se naturalicen las acciones.

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Por último, insistir en la necesidad de actuar rápidamente. Las marcas están en procesos de rediseño del pack, lanzamientos de campañas y promociones, y tienden a anticipase a las futuras posibles normativas (Figura 5). Otro ejemplo son las “tarjetas” que a veces se encuentran en los packs y que los consumidores ponen entre la cajetilla y el nylón del pack que ocultarían las posibles leyendas o imágenes. Por estos motivos resulta imperiosa la necesidad de actuar.

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Juntas contra el tabaco, también en España L. Taboada Directora Revista “Mujeres y Salud” (MYS), Barcelona

EL TABACO ES COSA DE MUJERES. EL ANTITABAQUISMO, TAMBIÉN Hemos tardado en reaccionar, pero lo estamos consiguiendo. Por fin, mujeres de casi todas las Comunidades Autónomas han creado una red para afrontar, con todas las fuerzas disponibles, la lucha contra el tabaquismo en España. Se notará. La unión de las fuerzas de las muchas mujeres que hasta ahora han actuado separadas, motivadas en general por duras experiencias personales, se notará positivamente, como siempre ocurre cuando las mujeres se proponen un objetivo común. Por mucho que intenten y consigan ningunearnos cuando vamos de una en una, cuando nos enredamos, las mujeres multiplicamos la eficacia de nuestro trabajo en progresión geométrica. La sociedad española está especialmente necesitada de un espaldarazo en la concienciación sobre las causas por las que la adicción al tabaco aumenta en lugar de disminuir, sobre los daños que causa el tabaco, sobre las estrategias para prevenir y combatir el tabaquismo. Y las mujeres en particular necesitamos que se aplique una cuidadosa mirada de género a los análisis que se efectúen y a las políticas que se apliquen. Porque el tabaco no sólo nos perjudica como fumadoras activas o pasivas; no sólo compromete el futuro de las jóvenes que hoy fuman más que los jóvenes: también nos afecta en el papel de cuidadoras de otros que nos han atribuido y del que tanto nos cuesta liberarnos.

Correspondencia: Leonor Taboada. C/ Paris 160, 2º 08036 Barcelona e-mail: leonortaboada@wanadoo.es [Prev Tab 2003; 5(2): 108-113]

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Por la cuenta que nos trae, y por la tendencia actual que pone a las adolescentes a la cabeza del consumo, a nosotras nos conviene que toda la sociedad tenga in mente la información científica que une indiscutiblemente el tabaquismo a enfermedades graves y muerte prematura, el impresionante gasto en sanidad pública en detrimento de otros servicios y las artimañas de la industria para crear y mantener la adicción. Nos conviene que las normativas se cumplan y que la educación sanitaria, la prevención y los tratamientos de deshabituación estén al alcance de todos en la asistencia primaria. El tabaquismo, evidentemente, es cosa de mujeres. Tomar la palabra y tener una voz clara y potente contra esta peligrosa adicción, ante la sociedad y las administraciones, también. Muchas mujeres se van sumando a esta red a medida que conocen su existencia; profesionales y activistas de la salud, educadoras, políticas, funcionarias, periodistas. La puerta está abierta de par en par: todas estamos invitadas. ¿Te interesa participar?... Llama al Telf: 93 227-55-92. O envía un correo electrónico a: dmarin@clinic.ub.es, mpmarine@clinic.ub.es.

AUSPICIADA POR LA OMS, SE CREA EN ESPAÑA LA RED DE MUJERES CONTRA EL TABACO Cómo se crea una red Córdoba, 6 y 7 de febrero. Unas 35 mujeres alrededor de una larga mesa rectangular-una cabecera, una pantalla. Fui invitada como periodista y Directora de la Revista Mujeres y Salud editada por el Programa Mujer, Salud y Calidad de Vida del CAPS a este importante cónclave que reúne por primera vez a expertas de reconocido prestigio

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en tabaquismo, procedentes de varios sectores profesionales y administrativos de las distintas Comunidades Autónomas de España. Como otras, respondí positivamente a la llamada de Dolors Marín, a quien conocía por haberla oído en varios foros de salud de mujeres poniendo todo su empeño en llamar la atención sobre un problema de salud personal y pública y también de género. Ella es la Directora de la Unidad de Tabaquismo del Hospital Clínico de Barcelona y responsable del programa específico de la OMS sobre el tabaco –Change Agent Tobacco Free Initiative España, en el marco del proyecto de la TFI de la OMS, que co-organizó con la Mancomunidad de Municipios del Alto Guadalquivir de Córdoba estas jornadas– todo hay que decirlo, por todo lo alto, dándole auténtica relevancia política y mediática. ¿Quiénes eran estas mujeres? ¿Qué hacían? La ronda de presentaciones dejó claras dos cosas: algo muy fuerte las une a muchas de ellas que habían visto como el tabaco se llevaba prematuramente a su padre, tío, amigo o prima por un cáncer de pulmón directamente relacionado con el tabaco, o cómo la vida de los familiares cercanos quedaba limitada o muy alterada por diferentes enfermedades asociadas a la adicción a la nicotina. La ronda fue como una presentación viva de las frías estadísticas sobre los estragos que causa el tabaco. Algunas habían fumado anteriormente, otras observan con perplejidad cómo fuma el personal sanitario incluso en centros de salud o unidades antidroga, y todas ellas “militaban” contra el tabaco desde sus puestos de trabajo. Directivas y técnicas de los servicios de salud, abogadas, economistas, profesoras universitarias, jefas clínicas, cardiólogas, neumólogas, médicas de atención primaria, enfermeras, psicólogas y funcionarias de las distintas administraciones iban desgranando sus motivaciones y argumentos, los servicios que creaban y prestaban, sus logros y frustraciones. En suma: experiencia, esfuerzos, conocimientos. Y una ocasión única, de las que todas estaban conscientes, de crear una red entre mujeres que trabajan solas o poco acompañadas en el tema del tabaquismo con mucho, poco o ningún apoyo, desde administraciones y servicios públicos diversos. ¿Por qué sólo mujeres? Las ONG’s, redes y asociaciones se caracterizan por jugar un papel determinante y muy importante proporcionando información perspicaz imprescindible, complementaria a la de las instituciones.

El movimiento internacional de salud de las mujeres, vinculado a través de redes, ha demostrado fehacientemente su tenacidad y eficacia cuando se propone objetivos de difusión y presión sobre algún tema que afecta a la salud de las mujeres. En este caso, la salud de las mujeres está en peligro, las estadísticas son rotundas, y la OMS quiere contar con mujeres también en España, donde las tendencias que marcan las estadísticas hablan por sí mismas y está claro que las mujeres son, junto a los niños y niñas, clientes ideales, el target en el que se concentran los mayores esfuerzos de la industria. Mientras los hombres lo van dejando con más o menos determinación que nosotras, continúa aumentando el consumo de tabaco entre las mujeres. Un dato que pone los pelos de punta es que las jóvenes fuman ya más que los jóvenes, al parecer, confundiendo igualdad con adquisición de hábitos negativos. ¿Igualdad a cambio de salud?, ¡vaya negocio!. Comenzaban dos días de intenso trabajo para cumplir con los objetivos generales del encuentro, redactar un manifiesto en apoyo al Convenio Marco para el Control del Tabaco que debiera aprobarse durante la Asamblea Mundial de la OMS en mayo de 2003*, sentar las bases para la organización de futuras asociaciones y sensibilizar a la opinión pública para conseguir el apoyo al Manifiesto y sus conclusiones. Lo que escribo es producto de lo que en este foro “aprehendí”. Porque por mucho que creamos que estamos informadas sobre la trama del tabaco, ésta es compleja y está tan bien atada por intereses económicos que no nos deja responder a la sencilla pregunta que se hacen millones de personas: ¿por qué fumo?, ¿por qué no lo dejo?, ¿cómo podría dejarlo?, ¿por qué los y sobre todo las jóvenes, que aparentemente lo saben todo sobre los daños, se inician cada vez a más temprana edad y en mayor número? Primer tratado internacional de la OMS en toda su historia Es la primera vez en sus cien años de existencia que la OMS plantea un tratado internacional sobre un tema de salud pública. Lo hace, en este caso, porque ningún país puede resolver por sí mismo un problema global como el del tabaquismo. Basada en las evidencias científicas referidas a la mortalidad y morbilidad, la ex Directora General, Gro Brutland dio una importancia prioritaria a la búsqueda de un tratado internacional sobre el control del tabaco. Durante las últimas décadas y pese a todo lo que se sabe sobre el peligro para la salud del consumo del tabaco

*El Convenio fue aprobado en Ginebra el 21 de mayo de 2003.

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gracias a luchas titánicas de ONG’s e instituciones para difundir los riesgos letales que la industria conocía y ocultaba, éste ha aumentado, así como su distribución, lo que tiene y tendrá graves consecuencias para la salud de quienes fuman y de quienes respiran, por obligación, el tabaco ambiental. El tabaco no sólo mata a personas; también es una carga feroz para los presupuestos de salud pública de cualquier país. El Convenio contiene protocolos específicos para la publicidad, el paquetaje, la protección de espacios públicos o la protección de los niños. La mala puntuación de España La primera impresión sobre España de alguien que llega de un aeropuerto como el de Boston, donde la prohibición se cumple a rajatabla, o de cualquier país donde las normativas se cumplen, es que es un país de humo concentrado e irrespirable, que huele mal. Salvo en los aviones y en algunos centros sanitarios, el humo campa a sus anchas. La publicidad de las marcas nos rodea, bien con la promoción directa del producto o a través de otros productos que difunden la marca. Las máquinas expendedoras ponen el tabaco al alcance de niños y mayores. Según estudios realizados en distintos países de Europa, España y Alemania (que es, junto a Estados Unidos, el mayor exportador de tabaco del mundo) son los únicos países estudiados que no tienen regulado el consumo de tabaco en bares y restaurantes. Casi en ningún sitio se respetan las prohibiciones de fumar y, en caso de que alguien se la salte, ninguna protesta le hará desistir, puesto que la persona no fumadora no se siente autorizada, bien por falta de información sobre sus derechos o de conocimientos sobre los efectos del tabaco en los no fumadores o fumadores pasivos, bien porque el contexto social no es favorable, o dice aquello de: “a mí no me molesta el humo, yo no soy fundamentalista; es más, me gusta”. No es extraño, pues, que el mismo estudio indique que el 23% de los encuestados españoles no conoce la relación entre el humo del tabaco y el cáncer de pulmón, y el 45% desconocen que es causa de infartos. Sí, para alguien que no fume, que venga de según qué países, España es una tortura. Pero aquí se traga humo sin rechistar. El mal visto, todavía, es el que no fuma. Las normas que no se cumplen Para luchar contra el tabaco una de los primeros recursos que han demostrado dar resultados positivos en algunos países ha sido el desarrollo y aplicación de normas de restricción del consumo, publicidad y venta de tabaco en lugares públicos. La normativa antitabaco tiene como

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finalidad conseguir la protección de la salud individual y colectiva. Se trata, pues, de “normalizar” los espacios públicos. Lo normal es no fumar –parece obvio, pero no en España. Aunque no lo parezca, no carecemos de normas restrictivas. La Comunidad pionera fue Cataluña, que en 1985 dictó una ley de prevención y asistencia en materias que podían generar dependencia, incluyendo también el alcohol, las drogas no institucionalizadas e incluso algunos medicamentos, asumiendo con toda lógica que el tabaco y el alcohol son las drogas más consumidas en España. En 1988 se promulgó un Real Decreto sobre limitaciones en la venta y uso del tabaco para la protección de la salud de la población, norma que fue modificada en el 97 y en el 99 por otros Reales Decretos. El principio general declara el tabaco como sustancia nociva para la salud y dispone “...que en caso de conflicto prevalecerá siempre el derecho a la salud de los no fumadores sobre el derecho de los fumadores”. En 1997, la Comunidad Autónoma de Andalucía promulgó la Ley 4/1997 sobre Prevención y Asistencia que considera el tabaco como una droga. Andalucía es la única comunidad autónoma que ha denunciado a la industria tabaquera. Desde 1988, pues, existen diversos espacios públicos en los que se prohíbe absolutamente fumar, tales como centros, servicios o establecimientos sanitarios y de atención social, centros docentes, transportes colectivos urbanos e interurbanos, así como en aviones comerciales que tengan origen y destino en el territorio nacional. También se prohíbe fumar en las salas de uso público general, salas de teatro y otros espectáculos públicos y en locales donde se elaboren, transformen o vendan alimentos. La ley (art. 8) dice que “se deben habilitar en lugares donde existe prohibición absoluta de fumar, zonas bien diferenciadas y señalizadas para fumadores y, en caso de que no fuese posible, se mantendrá la prohibición de fumar en todo el local advirtiéndolo en todo el local con una adecuada señalización”. ¿Cómo se explica que no exista normativa sobre el consumo de tabaco en bares y restaurantes? Aunque la normativa de 1988 prohíbe el consumo de tabaco en locales donde se elaboren, transformen o vendan alimentos”, establece una excepción referida a “los locales destinados al consumo de alimentos”, al gremio de hostelería y a la Federación Española de Restaurantes no le gustó, aduciendo la posible pérdida de clientes, pero aunque sólo el 10% de los bares tienen zonas de no fumadores, generalmente mal señalizadas y situadas, muchos de ellos han incrementado sus cuantas de resultados.

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Pese a las normas, “sigue siendo habitual ver fumar en el andén del metro, en el cine, en las salas de espera de un hospital, en la de un aeropuerto o en un supermercado”. Y ello porque la existencia de la normativa anti-tabaco no garantiza por sí misma su cumplimiento y por la falta de consciencia social– ni el fumador tiene la sensación de estar molestando o dañando a los demás y, en general, la población no fumadora tampoco recrimina la infracción.

bre de mujer y de tabaco a la vez, puesto que Virginia es también la denominación de una variedad de tabaco rubio. Pero la historia viene de antes. Ya en la loca década de los años veinte, las películas enseñaban a las descocadas protagonistas “modernas” fumando con largas boquillas y desde entonces se siguió asociando el consumo del tabaco al éxito sexual y al poder, probablemente porque el cine no deja oler el mal aliento de los besos fumadores.

El buen sabor de boca Dejadme que os diga que, si bien con la aprobación, el pasado mes de mayo, del Convenio Marco, se ha cumplido un objetivo primordial para las mujeres convocadas a esta reunión; de la misma se derivan otros beneficios, como el comienzo de la andadura de una red española de mujeres que, en la medida en que cobre fuerza y visibilidad, puede contribuir y mucho a diseñar un camino razonable y eficaz que libere a personas y espacios de los estragos de esta adicción y a la sanidad pública española de su terrible carga (Figura 1).

¿Te sientes culpable?: fuma “saludablemente” Otra estrategia para seguir manteniendo en la adicción a las muchas mujeres que se culpabilizan por fumar, las que saben que les daña, las que quieren dejarlo porque temen los peligros para la salud, es la venta de productos para “fumar saludablemente”, disfrazando la nicotina de “mentolados”, lights o requete lights, con los que se fuma aún más, si cabe.

DINERO SUCIO La industria La industria lucha denodadamente por mantener su público e incrementarlo y las mujeres son (somos) un objetivo primordial para ellos. Begoña Porras, médica y redactora del diario Alerta, destripa en el Congreso de Córdoba las interioridades de las estrategias de captación de mercado de la industria para la población general y en particular para las mujeres. La publicidad al desnudo Invierten dinero, mucho dinero. En campañas de promoción convencional, como vallas, anuncios de radio y televisión. En patrocinios de eventos deportivos (tenis, vela, etc.) y culturales atractivos para los jóvenes, como los conciertos (Ducados promueve las giras de Estopa, un grupo que me gusta mucho pero que no debe haber asistido a ningún congreso/master de conscienciación como éste). En Internet, donde los que más compran son los jóvenes. Y donde la publicidad está prohibida, diversifican y publicitan la marca en otros productos. Has recorrido un largo camino, baby ¿Quién no recuerda el tan logrado “Has recorrido un largo camino, baby”, que un día pareció un homenaje al women’s lib, la campaña internacional de lanzamiento del primer tabaco “para mujeres”? Por primera vez, se promovía una marca exclusiva dirigida a las mujeres, con nom-

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¿Por qué restringir la publicidad? (Tabla I) Porque es muy eficaz. Porque es ilícita. Engañosa. Y subliminal. Y porque, la sola existencia del anuncio hace creer al público que, si fuera nocivo, “las autoridades competentes” no les permitirían publicarlo o emitirlo.

PÍLDORAS (Tabla II) Sobre los daños que causa el tabaco • En 10 años, se ha triplicado la mortalidad de las fumadoras por cáncer de pulmón en España (del 4 al 132% entre 1992-2002). • El tabaquismo es una enfermedad mortal evitable. • El tabaco hace perder 20 o 25 años de vida. • Cada 8 segundos muere una persona prematuramente por tabaco en el mundo. • La mitad de los fumadores mueren prematuramente debido a esta adicción. • El benzopireno deteriora al guardián del genoma, llamado p53,cuya función es eliminar los errores que se puedan producir en el interior de las células. Sobre la adicción a la nicotina • Se establece antes de los 18 años en el 90% de los casos. • El 67% de los niños y niñas que empiezan a fumar a los doce años se convierten en fumadores adultos, y el 46% de los que se inician a los 16 años. • El 80% de las personas que fuman desean dejar de fumar. • Sólo se mantienen sin fumar el 3% de las personas que lo intentan por sus propios medios. • La nicotina se elimina cada 2 horas de promedio.

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Publicidad, promoción y patrocinio (art. 13): Prohibición comprehensiva. El CMCT requiere de todas las partes el compromiso de asumir una prohibición extensa de la publicidad, promoción y patrocinio incluyendo las formas directas e indirectas, en el transcurso de los cinco años desde la ratificación del tratado. La publicidad es el principal vector para socializar el consumo de tabaco. Eliminar la publicidad directa, indirecta y el patrocinio reduciría sustancialmente el consumo de tabaco y salvaría millones de víctimas durante el siglo XXI. Paquetes y etiquetas (art. 11). Etiquetas con advertencias de salud grandes. El etiquetado de los paquetes de tabaco debe informar al consumidor acerca del producto de consumo que están adquiriendo. El paquete de tabaco debe comunicar los mensajes de salud de forma efectiva: con mensajes grandes, visibles y contundentes. Deben ocupar el 50% o más de la cara principal del paquete, con un mínimo aceptable del 30%. Deben incluir mensajes rotatorios con fotografías a color con los efectos sobre la salud. Aplicable en tres años. Prohibir textos con engaño. Los términos que hagan referencia a contenidos tóxicos “bajos”, como “ligth”, “low”, o “mild”, entre otros, porque son simples engaños comerciales para mantener a fumadores que dejarían de fumar, en la falsa creencia de ser fumadores “saludables”. Regulación del producto y revelación de contenidos (arts. 9 y 10): Regular los productos del tabaco de acuerdo con la guía internacional y darlos a conocer al público. Contrabando (art. 15): Acción para eliminar el contrabando. Marcar todos los paquetes de tabaco para que quede claro el país de origen, marcado en el país receptor, y colaborar en los esfuerzos de control internacional del contrabando. El dinero evadido por el contrabando de tabaco sólo beneficia a las multinacionales tabaqueras. El coste social lo asumen las personas, sus familias y los estados. Las mafias del contrabando de tabaco actúan a escala global. Comercio y salud. En caso de conflicto, el CMCT debe tener supremacía sobre la Organización Mundial del Comercio, eligiéndose un enfoque que proteja la salud pública. Las Partes incluirán servicios de deshabituación en sus programas de salud pública. Protección de los niños (art. 16): Prohibir la venta a menores. Vetar el acceso a las máquinas expendedoras. Prohibir productos y juguetes con formas de tabaco. Las Partes deberán prohibir la distribución de muestras gratuitas de tabaco. Impuestos y venta libre de impuestos (art. 6): Apoyo al aumento de impuestos. El aumento de impuestos y del precio del tabaco es una medida indirecta que protege del inicio del consumo a la juventud y en particular a los grupos sociales más desfavorecidos. Eliminar las ventas libres de impuestos. El tratado insta a las partes a prohibir o restringir la venta de tabaco libre de impuestos. Protección del tabaquismo pasivo (art. 8): Proteger a los no fumadores del humo ambiental en empresas, transporte e interior de espacios comunes. El tratado reconoce la demostración científica sobre el perjuicio, enfermedad y muerte que afecta a las personas expuestas el humo de tabaco. Responsabilidades (arts. 4.5 y 19): Apoyo de acciones legales como estrategia de salud pública. El tratado estimula la acción legal contra las tabaqueras como parte de la estrategia de control del tabaco (art. 4.5). Las partes acuerdan cooperar con otros en los procesos legales relacionados con el tabaco (art. 19). Seguimiento del tratado (art. 23): Vigilancia del tratado mediante una Conferencia de las Partes. Se propone realizarla alrededor del primer año de entrada en vigor del tratado, la adopción de protocolos, anexos y enmiendas al CMCT, y la creación de organismos subsidiarios para el desarrollo de las tareas especializadas. Financiación (art. 26): Las partes se han comprometido a financiar un plan global para el control del tabaco. También acordaron movilizar asistencia económica para reforzar las iniciativas de control del tabaco con las Partes con economías en transición, a través de diversas alternativas institucionales. Plan Nacional para Control del Tabaco (art. 5): Cada parte establecerá o reforzará un mecanismo de coordinación nacional para control del tabaco. Apoyo a la deshabituación (art. 14). TABLA I. Las propuestas aprobadas del Convenio.

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Sobre el inicio del consumo • Se enciende el primer cigarrillo por estímulos sociales. Se continúa fumando por factores psicológicos y farmacológicos. • El momento crítico para decidir un inicio de consumo está entre los 11 y 16 años. • Cuantos menos cigarrillos se fuman, más probabilidades hay de dejarlo.

SE DIJO...

Lo normal es no fumar Las mujeres y los niños/as, en el punto de mira de la industria Desde 1988, en España, en caso de conflicto, prevalece el derecho del no fumador TABLA II. Conviene recordar.

Realizar publicidad institucional informativa sobre los efectos del tabaco Prohibir la publicidad de la industria

Sobre el liderazgo de las mujeres • Cuando practicamos el affidamento, nos fiamos de la otra, compartimos la fuerza y nos crecemos, mejoramos y trabajamos más relajadamente. • Peligros: – El síndrome de la abeja reina: “yo he llegado; las otras no son capaces”. – Actuar como la becaria desclasada, cuyo privilegio es ser la voz de su amo. • Ahora somos más pero estamos menos. • Se nos deja charlotear pero nos niegan la voz pública, la voz propia. • Conclusión: cuando una mujer sube un escalón, subimos todas. Y viceversa. De la ponencia sobre “Liderazgo de las mujeres”, Elena Simón, feminóloga Testimonios que unen (Tabla III) “España también cambia: en Atención Primaria, en los años 80-90 casi nadie se movía mientras que hoy la gente se mueve porque tiene un conflicto ético y no soporta se-

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Defender a los más débiles frente a los más poderosos TABLA III. Objetivos de la OMS.

guir siendo partícipe de la lacra del tabaco. En consecuencia, han conseguido que el tabaco sea motivo de consulta y de que se busquen atractivas maneras de ayudar y enfocar a las personas adictas”. Carmen Cabezas, médica “Comencé a dedicarme más a prevención del tabaquismo porque me resultaba insoportable convivir a diario con los estragos del tabaco”. Irene Hernández del Rey, médica. “El tabaco era invisible para mí hasta que mi hijo mayor comenzó a fumar a escondidas. Como madre y como profesional de la salud te encuentras sola, como se sienten los fumadores que quieren dejar de fumar; es difícil encontrar ayuda”. María del Carmen Hernández, enfermera

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La sociedad civil organizada y la experiencia de control del tabaco en Brasil P. Johns, T. Corral1 Coordinadora ejecutiva del proyecto“Por un Mundo sin Tabaco” de REDEH. 1 Coordinadora general de la Rede de Desenvolvimento Humano (REDEH)

LOS AVANCES DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE CONTROL DEL TABACO EN BRASIL A diferencia de otros países, que no tienen leyes para el control del tabaco, el gobierno brasileño, gracias a líderes del poder público sensibles con la causa, adopta una postura proactiva y desarrolla e implementa un programa nacional para el control del tabaco acompañado de una de las legislaciones más avanzadas y progresivas del mundo. En líneas generales el proceso de control del tabaco en Brasil posee características peculiares y muy interesantes. Brasil es el mayor exportador de hojas de tabaco del mundo, y recientemente pasó del cuarto al tercer lugar como productor de cigarrillos. Según datos de AFUBRA/ABIFUMO, entidades representativas de las industrias tabaqueras, el sector tabaco empleó aproximadamente 2.200.000 personas en el período de 2001/2002: 723.000 en el cultivo, 17.000 en la industria y 1.500.000 en empleos indirectos. En los tres últimos años la producción brasileña de tabaco pasó de 575.000 a casi 669.000 toneladas de producto en hoja. El cultivo de tabaco requiere el uso intensivo de agrotóxicos que atacan la salud de los agricultores y de sus familias, provocando intoxicaciones agudas, envenenamiento y hasta la muerte. Estudios recientes revelan que los municipios con cultivo de tabaco tienen tasas de suicidio siete veces superior a la media nacional, provocados por la manipulación de pesticidas organofosforados. Manipular la hoja de tabaco también es tóxico y provoca la dolencia de la hoja verde, la nicotina es tan potente

Correspondencia: Thais Corral. REDEH. Rua Alvaro Alvim, 21 16º Andar. Rio de Janeiro, RJ CEP 20031-010 (Brasil). e-mail: thaisc@redeh.org.br [Prev Tab 2003; 5(2): 114-117]

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que está siendo utilizada como pesticida e insecticida desde 1763. Entre las familias de agricultores existen casos de mujeres viudas precoces. A pesar del incremento de la producción de tabaco y del impacto que esto representa para los agricultores, Brasil continúa consolidando conquistas en su legislación para el control del tabaco. En diciembre de 2000 fue aprobada la ley que restringe la publicidad de cigarrillos y de otros productos derivados del tabaco en los puntos de venta internos y prohíbe el patrocinio de eventos culturales y deportivos por marcas de cigarrillos a partir de enero de 2003. La aprobación de esta ley representó un avance importante y contó, por primera vez, con una fuerte movilización de la sociedad civil y del Ministerio de Salud. En cuanto a la información al consumidor, Brasil y Canadá son los únicos países del mundo que exigen advertencias acompañadas de imágenes ilustradas en los paquetes de cigarrillos. Por su posición de liderazgo en acciones para el control del tabaco de los países en desarrollo, Brasil fue invitada a dirigir las negociaciones del Convenio Marco para Control del Tabaco, presidida por el Embajador en misión permanente en Ginebra Celso L. Nunes Amorim de 2000 a 2001 y por el Sr. Embajador Luiz Felipe de Seixas Correia de 2002 hasta la finalización de las negociaciones en Febrero de 2003. La ex Coordinadora del Programa Nacional de Control del Tabaco, Dra. Vera Luiza Costa e Silva, fue invitada para coordinar el programa de la Organización Mundial de la Salud en el área de tabaquismo, Iniciativa por un Mundo Libre de Tabaco (Tobacco Free Initiative). Para representar a Brasil durante las negociaciones se convocó a la Comisión Nacional para el Control del Tabaco, compuesta por los Ministerios de Salud, de Relaciones Exteriores, de Agricultura y Abastecimiento, de Hacienda, de Justicia, de Trabajo y Empleo, de Educación, de Desarrollo, Industria y Comercio Exterior, y de Desarrollo Agrario.

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Todas estas iniciativas tuvieron un entorno político extremadamente favorable para el desarrollo de un programa que contó con el apoyo de líderes políticos estratégicos, especialmente el del ex Ministro de Salud, José Serra, comprometidos con la causa del control del tabaco. A diferencia de otros países, en donde la presión de la sociedad civil organizada es el factor que provoca cambios, quien lideró y avaló el proceso de control del tabaco en Brasil fue, en primera instancia, el Gobierno. Brasil es un país que destaca por la organización y fuerza de su sociedad civil, que en la última década ha contribuido mucho en su profunda transformación social. Los movimientos sociales y las organizaciones no gubernamentales son reconocidos por el Gobierno como piezas fundamentales en la concepción e implementación de cualquier programa que se pretenda desarrollar en el país. El trabajo de REDEH en la movilización de la sociedad civil La REDEH (Red de Desarrollo Humano), desde su fundación en 1990 está siendo protagonista en la articulación de movimientos nacionales e internacionales de mujeres promoviendo la perspectiva de género en los ámbitos de gobierno global, de desarrollo sostenible y de políticas nacionales y locales. La estrategia de actuación de la organización de apoyar alianzas de mujeres y de otros sectores sociales en estos procesos está pautada en las recomendaciones aprobadas en la Conferencia Mundial de las Naciones Unidas. En 1991, en el proceso de preparación de Río-92, REDEH colaboró en la organización de un Congreso Mundial que reunió a 1.500 mujeres de 83 países, que tuvo como resultado la Agenda 21 de Acción de las Mujeres presentada y lanzada al mundo durante la Cúpula de la Tierra de Río-92. Esta Agenda enfatiza la preocupación de las mujeres por cuestiones relacionadas con la salud y el medio ambiente. El incremento significativo de los cánceres debidos a factores ambientales que las afecta, va movilizando a las mujeres. Siendo el tabaquismo el principal factor de riesgo para el cáncer y teniendo en cuenta el incremento de mujeres fumadoras en el mundo, estamos comprometidas en la formación y movilización de alianzas femeninas para una campaña global de control del tabaco. Para las mujeres, la cuestión de justicia ambiental, que está intrínsecamente ligada al cultivo de tabaco, también está siendo enfatizada. Desde 1992, la REDEH está trabajando con grupos de mujeres en todo Brasil para fortalecer su participación en las políticas de salud y de desarrollo sostenible. Con esta finalidad desarrollamos varias metodologías, entre ellas

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la formación de Agentes Educadores(as) Comunitarios(as). La metodología se basa en la capacitación de liderazgos locales que actúen en sus comunidades como divulgadores de los temas que tengan impacto positivo sobre la calidad de vida de las personas. A lo largo de los últimos diez años REDEH está aplicando esta metodología en varios frentes de actuación y ha sido muy eficaz para movilizar e informar a la población, acabando por optimizar la participación de los liderazgos locales en políticas nacionales que sin esa colaboración tienen mucha dificultad para alcanzar los objetivos propuestos. Internacionalmente incluida en el contexto de los movimientos de mujeres, REDEH fue invitada en 2000 para participar en una audiencia, convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la que testimonió sobre el tema del tabaquismo en Brasil, expresando su apoyo a la creación del Convenio Marco para Control del Tabaco y se comprometió a actuar en pro del control de la epidemia del tabaquismo como representante de la sociedad civil organizada. En 1999 la OMS convocó a sus países miembros para elaborar el primer tratado internacional en salud pública, y en 2000 tuvo lugar la primera reunión del Órgano de Negociación Intergubernamental (ONI) de la Convención Marco para Control del Tabaco en Ginebra. En 1999, REDEH participó en la Conferencia de la OMS sobre Tabaco y Salud, realizada en noviembre en Kobe, Japón, titulada: “Mostrando la diferencia entre tabaco y salud: evitando la epidemia del tabaquismo en mujeres y niños”. Desde entonces, REDEH se integra en la Alianza de la Convención Marco (FCA) y viene participando activamente en las acciones articuladas por la Alianza. En el plano nacional, REDEH, en colaboración con INCA, está movilizando liderazgos para actuar como agentes de información y control del tabaquismo organizando: cursos de capacitación, programas de radio, movilización de los jóvenes y lanzamiento de una campaña de movilización que incluye activistas, organizaciones no gubernamentales, asociaciones médicas, comunidades científicas y personas interesadas en el tema. El objetivo es desarrollar acciones conjuntas de control del tabaco con iniciativas y proyectos dirigidos a diferentes sectores de la población. De esta forma pretendemos informar a la población y contra-argumentar las estrategias de la industria tabaquera a través de la fuerza de la evidencia buscando conquistar la opinión pública. Formación de agentes de promoción de la salud para el control del tabaquismo En el primer semestre de 2002, elaboramos material didáctico específico para formación de agentes de pro-

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moción de la salud, el material está compuesto por: un dossier con información sobre tabaquismo y sugerencias para la acción; un CD con entrevistas; campañas y spots para ser emitidos por las emisoras de radio comunitarias; un vídeo sobre el proyecto y láminas informativas para distribuirlas entre la población. Durante el segundo semestre realizamos dos seminarios de formación de agentes con participantes de todos los estados de las regiones del Sur y Sudeste. Las(os) agentes capacitados(as) ya han realizado actividades de divulgación en sus respectivas comunidades. La acogida del material de formación de agentes ha sido tan positiva que nos llegan solicitudes desde todo el país. En 2003 realizaremos tres capacitaciones más, apoyaremos proyectos y financiaremos iniciativas locales de los(as) Agentes capacitados(as). Utilizando la radio como aliada en la lucha contra el tabaco Para mejorar y divulgar las estrategias de movilización desarrolladas por la REDEH, mantenemos una estrecha colaboración con la organización CEMINA (Comunicación, Educación e Información en Género). El CEMINA, fundado en 1990, utiliza el potencial educativo y movilizador de la radio en cuestiones como derechos humanos, igualdad de género, salud, medio ambiente y juventud. Impartimos un módulo específico sobre radio durante las capacitaciones para formación de agentes, también producimos un programa semanal dedicado exclusivamente a cuestiones de control del tabaco vinculado vía radio internet a www.radiofalamulher.com y distribuido para emisoras de radios comunitarias a través de la Red de Mujeres de la Radio, integrada por 400 locutoras de radio en todo el país. Los programas y entrevistas están disponibles para ser bajados en la URL mencionada. Hip Hop, la Línea de Frente contra el Tabaco Para movilizar un sector significativo de jóvenes creamos un proyecto basado en el movimiento Hip Hop. Este proyecto tiene una pequeña subvención del programa Channeling the Outrage de la OMS. Durante su presentación, conquistó el corazón de la Secretaría Estatal de Salud del Estado de Río de Janeiro, que utilizó el Hip Hop en la Línea de Frente contra el Tabaco como tema de las conmemoraciones del día 31 de mayo, Día Mundial sin Tabaco. El proyecto reunió a 30 jóvenes MCs (compositores de RAP) en un seminario sobre tabaquismo de tres días de duración, siendo el resultado la producción de 5 RAPs sobre los temas trabajados durante el encuentro. Los 5 RAPs fueron gravados en un CD lanzado el día 31 de mayo y pos-

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teriormente distribuido para llevarlo a las emisoras de radio del movimiento Hip Hop de todo el país. Forum por un Mundo sin Tabaco y Campaña Tabaco Cero En el segundo semestre de 2002 el INCA, con el apoyo institucional de la REDEH, convocó a organizaciones de la sociedad civil de todo el país con el objetivo de crear una red entre ONGs y OGs para revisar e implementar las medidas propuestas por la Convención Marco de Control del Tabaco. Inicialmente se propuso al INCA actuar como secretaría ejecutiva del Forum, facilitando la comunicación entre la red y habilitando una página en su web para el intercambio de experiencias, desde la cual el Forum divulga, a través de INCA, noticias e informaciones relacionadas con el tabaco para la red. En términos políticos estamos viviendo un momento extremadamente delicado para las conquistas obtenidas en cuanto al control del tabaco. En los últimos catorce años en Brasil hemos obtenido óptimos resultados con las acciones integradas en el Programa Nacional de Control del Tabaquismo y la colaboración de excelentes profesionales. Estos resultados han tenido repercusión internacional, logrando que Brasil sea referente mundial en control del tabaco. Entretanto, algunos episodios recientes como la publicación de la Medida Provisoria liberando el patrocinio de las tabaqueras en vísperas del Gran Premio Brasil de Fórmula 1, las fábricas de cigarrillos de Río Grande del Sur financiadas parcialmente por el gobierno, el discurso de responsabilidad social de las tabaqueras patrocinando proyectos sociales, el Instituto de Cardiología recibiendo financiación de Souza Crus, subsidiaria de BAT en Brasil, y el Presidente de ese mismo Instituto diciendo en la inauguración de la fábrica de Souza Cruz, en Cachoeirinha, que “Todo lo que es exagerado es malo para la salud, todo es una cuestión de moderación” indican la fuerte omnipresencia de la industria y que la posición del Gobierno en relación al control del tabaco está tomando nuevos rumbos. Ante esta nueva situación fue necesario desvincular la movilización de la sociedad civil del Programa Nacional del Gobierno para que ésta tenga mayor libertad de expresión y autonomía, dependiendo menos de los ánimos político-partidarios. Con objeto de articular y fortalecer las acciones aisladas de organizaciones de la sociedad civil y de activistas sensibilizados con la causa del control del tabaco la REDEH asumió la responsabilidad de convocarlos para el lanzamiento de la Campaña Tabaco Cero. El objetivo es presionar a los gobernantes de forma articulada para promover el control social de las acciones y de la legislación en este tema e influenciar la opinión pública y

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a la prensa. El nombre de la campaña recuerda intencionadamente el programa Fume Cero del nuevo Gobierno, intentando trazar paralelos entre el control del tabaquismo, la disminución de la pobreza y el combate al tabaco. Es importante desmitificar la idea que la industria intenta filtrar –y acaba consiguiéndolo– de que el cultivo de tabaco es beneficioso para la economía del país generando empleos y contribuyendo a la tasa de exportaciones. Éste es uno de los principales argumentos de la industria en sus tentativas de obstaculizar la implementación de un control global y eficiente del tabaco. Solamente en Brasil, si utilizásemos el área reservada al cultivo de tabaco para cultivar alimentos produciríamos los necesarios para pasar del papel a la realidad el proyecto Fume Cero.

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De momento estamos movilizando a los integrantes de la Coalición Tabaco Cero para enviar manifiestos de sensibilización a los parlamentos durante la votación de la medida provisoria que liberará el patrocinio de la Fórmula 1, la primera de varias batallas contra el poder económico de las tabaqueras y de las relaciones de poder e intereses que rodean todos los sectores que dicen respetar este tema.

AGRADECIMIENTOS A Mari Pau Mariné por la traducción del texto en español.

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El control de la publicidad en el Convenio Marco J.R. Calvo Fernández1-3, J.A. López Cabañas2, E. Rodríguez Tadeo2, A. García Baena3, F. Abella Pons3, S. Reyes Campos3, J. Samper Villar3 Asesor de la Unión Internacional contra el Cáncer en las negociaciones para el Convenio Marco. 2Universidad de las Palmas de G.C. Grupo de Investigación en Tabaquismo. 3Nicotinaweb.info 1

Existe un amplio consenso al considerar la publicidad como uno de los factores desencadenantes más influyentes en el consumo de tabaco por parte de los menores1, quienes además no tienen, las más de las veces, ninguna constancia de estar siendo sometidos a manipulación a través de los mensajes que se les envían. Estudios realizados por el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta2 demuestran cómo la preferencia de marcas de cigarrillos entre adolescentes es directamente proporcional al dinero que han invertido sus fabricantes en su promoción, y cómo este factor no resulta tan relevante cuando se somete a los adultos al mismo análisis. La publicidad ha sido además un vehículo que utiliza la industria para encubrir otras intenciones. Buena prueba de ello ha sido la connotación sexual puesta de manifiesto por Sansores et al.3 en la figura publicitaria del camello Joe. La edad de inicio al consumo de tabaco se ha ido reduciendo cada vez más, no olvidemos que en las Islas Canarias está en 11 años y cuatro meses1 y en el resto del Estado español no difiere significativamente de esta cifra, y en su causalidad incide de manera muy especial el bombardeo publicitario al que son sometidos los menores desde distintas plataformas. Diversos estudios realizados en España y otros países demuestran que más del 20% de los adolescentes consumen tabaco y que este consumo es mayor en mujeres. Entre los 14 y los 20 años, el consumo de tabaco llega a superar el 50% o incluso a cifras superiores, siendo los

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adolescentes españoles los más precoces en su consumo dentro de los países de nuestro entorno4-8. El factor publicidad es un poderoso estímulo para el consumo de tabaco; no olvidemos que la industria tabaquera gasta más de 2.000 millones de euros cada año en este capítulo, siendo responsable directo de más de un 17% de inicios en el hábito4-15. Un dato significativo que aporta luz a este dato, la introducción del ya mencionado Camello Joe, como elemento de promoción de una conocida marca de cigarrillos, que consiguió incrementar en el plazo de 3 años sus ventas de cigarrillos a menores de 16 años de 6 millones de dólares (0,5% de cuota de mercado) a 476 millones (32% de cuota de mercado)15. En efecto, documentos internos de esta compañía que fueron publicados por orden judicial desvelaron que desde 1973 se habían planificado estrategias de ventas para conseguir la captación de adolescentes desde los 14 años, llegando a afirmarse en un memorándum interno de una de estas empresas que “ellos son el negocio del mañana. Cuando crezca la generación que hoy tiene entre 14 y 24 años, será la clave para el consumo de cigarrillos durante los próximos 25 años”15-17. La razón para este espectacular incremento habría que buscarla en la figura amigable del personaje en cuestión, que llega muy bien a un joven que está saliendo de su niñez, que se siente extraño, angustiado porque aún no encuentra un amarre adecuado al mundo adulto y al que le llega una imagen publicitaria provocativa, desafiante, que le tutea y le verbaliza ideas que él posee en su subconsciente, ofreciéndole la receta adecuada para que pase a ser un adulto con todas sus consecuencias3,15. Este factor ha mostrado ser tan importante para las compañías fabricantes que le destinan sus mejores recursos creativos, bordeando, cuando no vulnerando claramente, la le-

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gislación en esta materia. Ejemplos los observamos en el cine, o la moda, que ha llevado a la Organización Mundial de la Salud este año, a declarar como lema del día mundial sin tabaco, el que exista una industria de cine y moda libre de tabaco15. Estos dos elementos, la moda y el cine, exaltan personajes, que son ídolos juveniles, mientras consumen cigarrillos, asociándolos al glamour y a la vida agradable con la que cualquier adolescente sueña, o en revistas y publicaciones, en las que presentan modelos y mensajes tendenciosos y equívocos, como la campaña, de una conocida marca española de cigarrillos que apelaba a la solidaridad con los más desfavorecidos a través de la aportación del 0,7% de sus ventas15,19 y en las que muestra modelos con aspecto aniñado, y minimiza en la composición gráfica el mensaje de alerta sanitaria, o las campañas dirigidas a asociar deporte y vida sana con consumo de cigarrillos, en las que utilizan medios como la TV que de otra forma les estarían legalmente vetados para publicitar sus marcas, con rallyes de aventuras o transmisión de carreras de velocidad en los que puede llegar a aparecer en menos de 3 horas una marca o su logotipo en más de 4.000 ocasiones, o el uso de publicidad, a veces subliminal y a veces descaradamente evidente, en publirreportajes camuflados de conciertos de rock o deportes playeros. La industria ha destinado ingentes cantidades de dinero para financiar estas acciones y desde que, ya en el año 1983, se hiciera pública una carta en la que Silverster Stallone reconocía la existencia de un contrato por el que cobraría 500.000 dólares por promocionar una marca de cigarrillos en cinco películas, hasta los 42.000 dólares que pagó Philip Morris15,20-21 a la productora de Superman para que saliera su marca estrella 20 veces en la película o la descarada publicidad que hacen de dos marcas de tabaco la película Roger Rabbit, todas las maniobras de las empresas fabricantes han estado encaminadas a buscar nuevas fuentes publicitarias con las que bordear los límites que las distintas legislaciones les han ido imponiendo. Estos datos no hacen sino corroborar lo que se ha venido descubriendo a través los diversos estudios que se han ido realizando a lo largo de los últimos años sobre este tema, ya que se ha podido demostrar que este medio de llegar a los consumidores más jóvenes es tan eficaz como dañino y que exige, por parte de los responsables políticos, la adopción de medidas que las más de las veces han sido excesivamente contemporizadoras con los intereses de la industria y en las que los profesionales sanitarios no siempre han mostrado la firmeza necesaria para defender el derecho de los ciudadanos, especialmente los menores, a vivir en un ambiente libre de humo.

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Del análisis de estos y otros factores nació la idea de un convenio marco para el control del tabaquismo22 cuyo objetivo final, según queda descrito en su artículo 3, es “proteger a las generaciones presentes y futuras de las devastadoras consecuencias sanitarias, sociales, ambientales y económicas del consumo de tabaco y de la exposición al humo de tabaco, proporcionando un marco para las medidas de control integrado del tabaco que habrán de aplicar las Partes a nivel nacional, regional o internacional a fin de reducir de manera continua y sustancial la prevalencia del consumo de tabaco y la exposición al humo del tabaco”. Considerando estos objetivos, es indudable que la publicidad era uno de los factores que debían ser controlados y regulados y, debido al enorme interés que tiene para las compañías tabaqueras, fue uno de los que resultaron más polémicos en las diferentes rondas de consultas. En efecto, dentro de las maratonianas sesiones, que llegaron a convertir las negociaciones en pruebas de resistencia, hubo que pulir palabra a palabra, frase a frase y matiz a matiz, muchos y variados aspectos para que su redacción fuese aceptable a aquellos países que se oponían de manera sistemática a puntos concretos, la reglamentación de la publicidad fue uno de los más controvertidos, o que, a través de representantes de compañías tabaqueras, que figuraban como miembros con voz y voto en sus delegaciones, estaban decididos a impedir, con artimañas de variado calado, que saliera a la luz un tratado que fuese no sólo, políticamente aceptable, sino también un instrumento de trabajo y regulación que permitiese a los países signatarios disponer de un documento que les permitiera, ajustándolo a sus respectivas constituciones y legislaciones, hacer un poco más eficaz la lucha contra esta plaga sanitaria que nos llegó de manera masiva con el siglo XX y que seguimos sin resolver en el siglo XXI. En el conjunto de definiciones que se incluyen en el artículo 1 del convenio, existen diversos párrafos dedicados a la publicidad, promoción o patrocinio, así, en el apartado e, se describe la publicidad del tabaco como “toda forma de comunicación, recomendación o acción que promueva un producto de tabaco”; el apartado i describe la promoción del tabaco como un “estímulo de la demanda de tabaco mediante anuncios, publicidad, y actos especiales destinados a atraer la atención y suscitar el interés de los consumidores”; el apartado j describe el patrocinio de tabaco como “toda forma de aportación a cualquier acto, actividad o persona que promueva un producto de tabaco” y, por último, otra definición relacionada con este tema es el de “grupos vulnerables” que son definidos en el apartado l como “ aquellos cuyas características los vuelven más

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propensos a ser inducidos a consumir productos de tabaco o a que su salud se vea perjudicada por dicho consumo”. El artículo 13 del tratado, que se enmarca dentro del punto III, relativo a las medidas relacionadas con la reducción de la demanda de tabaco, se dedica específicamente al tema de la publicidad. En él se determina que “cada Parte adoptará medidas legislativas, ejecutivas, administrativas u otras medidas eficaces para reducir, con vistas a su eliminación gradual, la publicidad, promoción y patrocinio de los productos de tabaco… para lo cual cada parte velará para que no se publicite, promocione o patrocine ningún producto de tabaco mediante indicaciones falsas, equívocas, engañosas que puedan inducir a error, respecto a sus características, efectos para la salud, riesgos o emisiones; igualmente se exige la gradual eliminación del patrocinio de actos deportivos o culturales de la industria tabaquera o la eliminación transfronteriza de estos medios de acción publicitaria mediante el uso de televisión por cable o satélite, radio, Internet, periódicos, revistas, y otros medios de información impresos. También se hace mención específica de las restricciones que deben ser impuestas a la publicidad, promoción y patrocinio dirigidos a grupos vulnerables, incluyendo en tales restricciones los incentivos, regalos, cupones, rebajas, concursos, y programas para compradores asiduos, con el objetivo de reducir el atractivo de dichos productos en todos los sectores de la sociedad. En el artículo 16 relativo a las restricciones en las ventas a menores se hace un especial énfasis en la prohibición de fabricación, importación y venta de productos, dulces o juguetes con forma de productos de tabaco. Se exige también a las empresas fabricantes de tabaco que revelen los gastos efectuados en publicidad, promoción y patrocinio y pongan esas cifras a disposición del público. Después de lo aquí expuesto, creemos que estamos ante un hito histórico que merece ser destacado y valorado, en la medida en que 192 países han conseguido, después de casi cuatro años de contactos, negociaciones y cesiones mutuas, articular un documento que sienta bases importantes para luchar contra una de las más devastadoras plagas que ha conocido el mundo moderno, aquella que es capaz de acabar con la vida de uno de cada tres de sus usuarios, aquella que ocasiona por sí sola más de 25 enfermedades diferentes y aquella que, en definitiva, hurta con su insidiosa progresión, calidad y cantidad de vida a un número muy importante de habitantes de este planeta. Ahora sólo falta que, en nuestro país, cuya participación en las negociaciones del convenio marco fue importante, gracias a la habilidad demostrada por la delegación

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española a la hora de sortear escollos y obstáculos surgidos en algunos países miembros de la Unión Europea, se haga operativo el Plan Nacional de Control del Tabaquismo recientemente aprobado, que se le dote de los medios necesarios para su desarrollo y que articulen los mecanismos necesarios para su cumplimiento porque, si no, estaremos una vez más ante una oportunidad perdida, tal vez la mejor y más clara de ellas, de acabar de una vez y para siempre con esa lacra social, sanitaria y económica que se llama tabaquismo.

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13. Becoña E, Peralta A, García MP. Tabaco o salud. Madrid: Pirámide, 1994. p. 44-7. 14. Calvo Fernández JR. Tabaquismo. En: Del Rey Calero J, Calvo Fernández JR, editores. Cómo cuidar la salud. Su educación y promoción. Madrid: Hartcourt Brace, 1997. p. 299-311. 15. Calvo Fernández JR, Rodríguez Tadeo, E, López Cabañas, JA, La publicidad y el tabaco. En: Calvo Fernández JR, López Cabañas JA, editores. El tabaquismo. ULPGC. 2003 (en prensa). 16. Pierce JP, Choi WS, Gilpin EA, Farkas AJ, Berry CC. Tobacco industry promotion of cigarettes and adolescent smoking. JAMA 1998; 279: 511-5. 17. Galen II. Tobacco Control Archives. Mangini Collection. The smoking dynamics underlying the joe camel campaign. Febrero

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1998. Disponible en: http://galen.library.ucsf.edu/tobacco/mangini/report/brief02.html Bonner R, Drew C. The black market. Nueva York: The New York Times, 25/VIII/1997. De la Cruz Amorós E. Fumar los primeros escalones. An Esp Pediatr 2002; 57: 381-1. Sargent JD, Beach ML, Dalton MA, Tickle JJ, Ahrens MB, Heatherton TF. "Effect of Seeing Tobacco Use In Films On Trying Smoking Among Adolescents: Cross-sectional Study". British Medical Journal 2001; 323: 1394. Glantz S. Smoking in teenagers and watching films showing smoking. BMJ 2001; 323: 1378-9. OMS. Convenio Marco para el control del tabaquismo. Ginebra, 2003.

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Integración del tratamiento del tabaquismo en España. Estudio y propuesta C.A. Jiménez Ruiz Unidad de Tabaquismo. Instituto de Salud Pública. Comunidad de Madrid

INTRODUCCIÓN La OMS considera el tabaquismo como una enfermedad adictiva crónica y la identifica en su última clasificación internacional de las enfermedades (ICD-10) con el código F-171. Esta conceptuación del tabaquismo como enfermedad crónica debe influir en el ánimo de todos los profesionales sanitarios, de la administración político-sanitaria tanto local como comunitaria, nacional e internacional, e incluso en el de los propios pacientes, para exigir cambios en las actitudes y aptitudes terapéuticas que con respecto a ella se han venido manteniendo. En este resumido documento, analizaremos las premisas de las que partimos para justificar una actitud terapéutica más firme y decida sobre el tabaquismo en nuestro país y expondremos una propuesta de actuación mínima en este sentido que debería llevarse a cabo lo antes posible en el sistema sanitario español.

PREMISAS El 34% de la población general española mayor de 16 años es fumadora. El consumo de tabaco es la primera causa evitable de muerte en nuestro país, 56.000 personas mueren cada año como consecuencia del consumo de esta droga2. Por otro lado, el modelo HECOS combinando datos epidemiológicos para la población española y estimaciones de los costes directos del tratamiento de sólo seis en-

Correspondencia: Carlos Jiménez Ruiz. Instituto de Salud Pública. C/ Conde de Peñalver, 96. 28006 Madrid e-mail: victorina@ctv.es [Prev Tab 2003; 5(2): 122-123]

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fermedades asociadas al consumo del tabaco (EPOC, asma, enfermedades cardiovasculares, enfermedad vascular cerebral, cáncer de pulmón y bajo peso al nacer), sin calcular los costes indirectos, ha concluido que los gastos asociados al tratamiento de estas enfermedades son los más elevados del panorama económico-sanitario español3. También sabemos que un tercio de los fumadores españoles quieren dejar de fumar. Sólo un 2% de ellos utilizan tratamiento farmacológico para conseguirlo, el 43% son aconsejados por su médico en el abandono y el resto (55%) utilizan la fuerza de voluntad como único medio terapéutico3. Pero, también, es conocido que cuando un fumador realiza un serio intento de abandono que no se acompaña del tratamiento médico adecuado sus posibilidades de éxito no superan el 10%, en tanto que cuando realiza ese mismo intento utilizando el tratamiento médico adecuado sus posibilidades de éxito se triplican4. El estudio HECOS ha encontrado que conseguir que todos los fumadores recibieran consejo médico de abandono de consumo de tabaco supondría un coste adicional de 2.200.867 pesetas del año 2000. Y ello llevaría a un total de 13.692 años de vida ganados y evitaría un coste directo de 3.968.245 pesetas del año 2000. En este mismo estudio se detecta que si todos los fumadores que quieren dejar de fumar utilizasen tratamiento farmacológico ello supondría u coste adicional de 100.420.000 pesetas del año 2000. Y ello llevaría a un total de 44.041 años de vida ganados y evitaría un coste directo de 12.764.309 pesetas del año 20003. Todos los análisis de coste-efectividad que se han realizado con respecto al tratamiento del tabaquismo han demostrado los siguientes hechos: el tratamiento para dejar de fumar ha demostrado ser la intervención gold standard de las intervenciones preventivas, el tratamiento del tabaquismo es más coste/eficaz que el tratamiento de otras en-

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fermedades crónicas (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, etc.) que habitualmente son sufragadas por el sistema público de salud o por las compañías privadas de seguros sanitarios, la intervención terapéutica en tabaquismo ha mostrado ser más coste/eficaz que otras intervenciones preventivas como mamografías periódicas o estudios periódicos de citología vaginal, exploraciones estas que habitualmente son sufragadas por el sistema público de salud o por las compañías privadas de seguros sanitarios4.

3. Se deben designar a profesionales sanitarios que como misión específica tengan el abordaje preventivo, diagnóstico y terapéutico del tabaquismo, a todos los niveles del sistema sanitario. 4. Los profesionales sanitarios deben ser remunerados por realizar intervención terapéutica en tabaquismo. 5. Los tratamientos para dejar de fumar que han demostrado científicamente ser eficaces para ayudar a los fumadores a dejar de serlo deben ser sufragados total o parcialmente por los sistemas sanitarios tanto públicos como privados.

PROPUESTA DE ACTUACIÓN A la vista de las premisas expuestas más arriba, hacemos la siguiente propuesta de actuación mínima en cuanto al tratamiento del tabaquismo en nuestro país: 1. Todos los profesionales sanitarios españoles están obligados a prestar consejo y ayuda sanitaria a todos los fumadores para conseguir que cuanto antes dejen de fumar. 2. El sistema sanitario tanto público como privado está obligado a velar por la formación de sus profesionales en cuestiones relacionadas con el tratamiento del tabaquismo, debe vigilar para que estos profesionales incorporen a su práctica habitual la intervención terapéutica en tabaquismo y debe proveer con recursos materiales a sus profesionales para que puedan llevar a cabo con más éxito su misión terapéutica en el tabaquismo.

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BIBLIOGRAFÍA 1. World Health Organization. The European report on tobacco control policy. WHO European ministerial conference for a tobacco-free Europe. Warsaw: World Health Organization, 2002. p. 18-9. 2. Banegas Banegas JR, Díez Gañán L, Rodríguez-Artalejo F, González Enríquez J, Graciani A, Villar F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1998. Med Clin (Barc) 2001; 117: 692-4. 3. Organización Médica Colegial. Manejo del fumador en la clínica. Análisis coste-efectividad de las estrategias de la cesación del hábito tabaquico. Barcelona: Ars Medica 2002. p. 117-22. 4. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice guideline. Rockville, MD:US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

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Tabac Info Línea: atención telefónica para dejar de fumar Gemma Nieva i Rifà Societat Catalana per a la Prevenció de Tabaquisme. Unitat de Tabaquisme. CS Clínic de Barcelona

INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud está consiguiendo una mejora substancial en el compromiso político firme de los gobiernos para el desarrollo de estrategias en el ámbito nacional, regional e internacional, que promuevan el abandono del tabaco y el tratamiento adecuado de esta dependencia1. Durante los últimos años, la mayoría de los países occidentales han diversificado el tipo de tratamiento del hábito de fumar. Ahora no cuentan únicamente con centros asistenciales y unidades especializadas, sino que también existen servicios telefónicos que usan la tecnología más avanzada con el fin de reducir el número de fumadores2-6. El objetivo de este artículo es dar a conocer el servicio que ofrecen las quitlines, concretamente Tabac Info Línea, y analizar sus ventajas.

¿EN QUÉ CONSISTE UNA QUITLINE? Una quitline es un servicio que vehiculiza a través de una o diversas lineas telefónicas intervenciones de tabaquismo especializadas que pueden ser de prevención, protección y/o deshabituación del tabaquismo. La mayoría de quitlines se centran en tratar la deshabituación, siendo la persona que fuma quién inicia el contacto clínico7. En Europa, estos servicios llegan a recibir entre cientos y miles de llamadas anuales, en función de su difusión, equi-

Correspondencia: Gemma Nieva i Rifà. Societat Catalana per a la Prevenció del Tabaquisme. Unitat de Tabaquisme. CS Clínic de Barcelona. C/ Mejia Lequerica, s/n 08028 Barcelona. e-mail: gnieva@copc.es [Prev Tab 2003; 5(2): 124-126]

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po, horario y número de líneas telefónicas. La mayor parte de éstos se han dado a conocer gracias a campañas informativas en diferentes soportes mediáticos, lo que ha permitido una gran difusión y una amplia respuesta por parte de la población3,4. Cuentan con sistemas de llamada en espera, comunicación online, páginas web y líneas para grupos con necesidades específicas como: jóvenes, embarazadas o personas de etnias con lenguas minoritarias. La formación de base y la especializada de los profesionales que atienden estos servicios es un factor clave de la credibilidad de los mismos8,9. La mayoría de quitlines están conducidas por especialistas en psicología formados post-grado en tratamiento del tabaquismo y con el requisito de acreditar experiencia práctica previa en la clínica de tabaquismo. En todos los casos, la persona que quiere dejar de fumar mediante estos servicios recibe psicoterapia y tutela técnica durante la hazaña de dejar de fumar y mantenerse abstinente. Para ello, se realiza un diagnóstico durante el primer contacto , se prevén los recursos terapéuticos que deberá utilizar para facilitar el proceso. En cada contacto posterior, se establece la fecha del siguiente en función de las necesidades de la persona tratada. La intervención de la mayoría de estos servicios combina diversas técnicas y procedimientos psicológicos basados en la evidencia, han desarrollado procedimientos y materiales específcos, programas cognitivo-conductuales y usan el test de Fagerström para determinar la dependencia física a la nicotina. Materiales complementarios especialmente diseñados con el fin de servir como guía de referencia, son facilitados via internet o correo a los usuarios de las quitlines. En 1997 y durante la X Conferencia mundial de Tabaco o Salud, en Pequín se decide fundar la Red Europea de Quitlines (REQ) con el objeto de intercambiar información,

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experiencias, mejorar procedimientos, consensuar instrumentos y formar periódicamente a los profesionales europeos que trabajan en este sector. Recibe fondos de la UE desde 1999 en el marco del proyecto europeo de quitlines ha editado una guia. En el marco de desarrollar pautas consensuadas para la implementación a gran escala del Convenio para el control del Tabaco, la REQ es invitada en Junio del 2002 para redactar las recomendaciones de la OMS en tratamiento de la dependencia tabaquica de acuerdo a la evidencia y experiencia del proyecto internacional de Quitlines10.

1000 54% 800 600 400

24% 16%

200

6% 0

No preparados

Preparables Preparados

Ex fumadores

FIGURA 1. Diagnóstico 1ª llamada para dejar de fumar.

TABAC INFO LÍNEA Tabac Info Línea inicio su singladura en España en 1996 como instrumento operativo de comunicación entre la Societat Catalana per la Prevenció del Tabaquisme y la población. El servicio fue inaugurado y presentado en sociedad en marzo de 1997. Vía telefónica, inicialmente por voz y e-mail y en fase posterior mediante desarrollo de pagina web, se conceptualizó como un servicio de información –asistencia sobre tabaquismo en las vertientes de prevención, protección y deshabituación. Bajo la dirección técnica y desde las dependencias de la Unitat de Tabaquisme de la Corporació Sanitària Clínic de Barcelona/ Institut Cátala de la Salut. Tabac Info Línea sigue el modelo de la preparación para el cambio desarrollado en la Unidad de Tabaquismo de la C.S Clinic de Barcelona entre los años 1988-2000 partía de la experiencia del Reino Unido y de los EE.UU. principalmente, pero redefinido, adaptado y mejorado de acuerdo con la propia experiencia acumulada durante más de dos décadas, con el objetivo de mejorar las intervenciones clínicas del tabaquismo en detectar, diagnosticar y orientar primero, a fumadores optimizando la intervención y luego, durante su seguimiento11-14. Se crean instrumentos para detectar- diagnosticar e intervenir de acuerdo a las fases del proceso de acuerdo al modelo clínico de la preparación para el cambio15-18.

RESULTADOS ¿Quién usa el servicio? 1. Por tipo de demanda. El 70% de las llamadas son para seguir protocolo de deshabituación, el 20% son derivadas a especialistas en deshabituación y el 10% restante solicita información sobre legislación en entorno laboral, tabaquismo pasivo, derechos, y prevención del tabaquismo.

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2. Por Edad y sexo. Este servicio es más utilizado por mujeres, 60%, de edades comprendidas entre 25 y 44 años que presentan una adicción/dependencia elevada, que han intentado más de tres veces dejar de fumar, consumen más de un paquete/día y encienden su primer cigarrillo durante la primera media hora después de haberse levantado. 3. Por Tipo de necesidad. De acuerdo con el modelo de la preparación para el cambio, la mayoría de primeras llamadas corrsponden al disgnóstico de Preparables (Figura 1), es decir, fuman y quieren dejarlo, pero no lo han dejado o bien porque se están preparando, observando y midiendo sus posibilidades reales para lograrlo o porque les falta información apropiada para avanzar y resolver apropiadamente el problema. 4. Por tiempo de atención. El promedio de tiempo de atención por llamada es de 7 minutos. Las llamadas de tipo proactivo consumen un promedio de 20 minutos y las reactivas de 2 minutos. Este servicio ha resultado ser una herramienta de gran utilidad para las personas fumadoras de este país como así lo han demostrado las más de 3.000 llamadas anuales recibidas. Con una respuesta rápida y efectiva, Tabac Info Línea ofrece calidad de servicio por un coste mínimo y resulta ser un apoyo muy eficaz complementando el tratamiento que se viene dando desde la atención primaria19. Tabac Info Línea es miembro fundacional de la REQ desde su creación en 1997. Presento resultados iniciales en todas las conferencias internacionales en la que ha participado la REQ. Desde 1998 ha participado activamente en todos los encuentros trimestrales de formación organizados por la REQ. Y en septiembre del 2001 organiza en Barcelona la 2ª Conferencia internacional de Quitlines en la que se compartió información con los mejores servicios del mundo.

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¿Por qué las quitlines deben ser apoyadas por las Autoridades Sanitarias? Cabe destacar la ventaja coste-efectividad que ofrecen las quitlines. Son servicios más económicos y cómodos de utilizar, pues no hace falta desplazarse, solamente acceder a un teléfono desde cualquier lugar. están al alcance de todas aquellas personas que quieren dejar de fumar y necesitan una ayuda terapéutica dado que solas no lo consiguen. Se deduce que las quitlines son especialmente útiles para los grupos sociales que tienen más dificultades para acceder a servicios tradicionales, especialmente las mujeres de mediana edad, que se ven desbordadas ya que muchas tienen un horario laboral completo, adquieren todas las responsabilidades domésticas, deben desplazarse y tienen hijos a cargo2,5. La confidencialidad es absoluta ya que no hay interacción presencial alguna, y permite acceder a un apoyo totalmente individualizado y ceñido a sus necesidades20. El uso del protocolo informatizado permite la compilación de datos esenciales para el seguimiento psico-terapeutico de la personas en tratamiento y recuerda al terapeuta las cuestiones más importantes que deben ser revisadas en cada sesión asegurando una mayor calidad en la intervención. La recogida de los datos en ficheros informatizados ofrece una excelente oportunidad para realizar investigaciones quanti-qualitativas imprescindibles para diseñar políticas efectivas para reducir la epidemia tabaquica. Estos servicios son imprescindibles como apoyo a los servicios ofrecidos vía webs. Parece ser que tras consultar y obtener información leída, las personas que dejan de fumar necesitan la voz humana experta que tutela y aconseja a través de un feed-back inmediato y real. También es un apoyo excelente y complementario a la intervención terapéutica realizada por personal sanitario de centros asistenciales. Tabac Info Línea responde a una demanda real que la población requiere. La accesibilidad y comodidad, hace pensar que es y será, una herramienta imprescindible y decisiva para ayudar a los fumadores de este país a abandonar el tabaco. Éste servicio pionero ha tenido un éxito rotundo sin presupuesto para ser difundido en campañas informativas para que fumadores (o sus familiares) de todas las Comunidades Autónomas conocieran su existencia, a diferencia de sus homólogos europeos. Su utilidad es tan evidente a los ojos de la población, que los medios de comunicación más importantes del país lo han apoyado y dado a conocer gratuitamente. Tiene todo el potencial para ayudar a mejorar la salud de la población.

126

BIBLIOGRAFÍA 1. Word Health Organisation. Framework Convention on Tobacco Control, 2003. 2. Lichenstein E, Glasgow RE, Lando HA. Telephone counseling for smoking cessation: rationales and meta-analytic review of evidence. Health Educ Res 1996; 11: 243-57. 3. Borland R, Segan CJ, Livingston PM. The effectiveness of callback counselling for smoking cessation: a randomized trial. Addiction 2001; 96: 881-9. 4. Owen L Impact of telephone helpline for somkers who called during a mass media campaign. Tobbacco Control 2000; 9: 148-54. 5. Wakefield M, Borland R. Saved by the bell; the role of telephone helpline services in the context of mass-media anti-smoking campaigns. Tobacco Control 2000; 9: 117-9. 6. Zhu SH, Tedeschi G, Anderson CM. Telephone couseling as adjuvant treatment for nicotine replacement therapy in a “realworld” setting. Prev Med 2000; 31: 357-63. 7. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice guideline. Rockville, MD:US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000. 8. Marin D. Developing a quitline. Troubles and oportunities. I International Quitlines Conference. The British medical Association House, London, UK. October 1999. 9. Nieva G. The spanish quitline experience. Evaluation. II International Quitlines Conference (European network of Quitlines). Barcelona, 6-7 septembre 2001. 10. WHO. Global Policies for the treatment of Tobacco deopendence. 2003. 11. Marín Tuyà D. La dependencia tabáquica y su tratamiento. Noviembre 1888. p. 36-8. 12. Marín Tuyà D. Intervención mínima en tabaquismo des de la atención primaria de salud. PAR. N_87, 73-93. Madrid, 1990. 13. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Ajudeu el vostre pacient a deixar de fumar . En cinc minuts. Generalitat de Catalunya. 1993. 14. Marín Tuyà D, Gonzalez J. Bases para la intervención individual en fumadores. En: Manual sobre drogodependencias. Aspectos generales, prevención y tratamiento. Universidad de Barcelona. 1994. 15. Marín Tuyà D. Clínica del fumador: detección y diagnóstico. Revista ROL de enfermería (suplemento formación continuada) 1998; 234: 11-6. 16. Marín Tuyà D. Abordaje del tabaquismo desde Atención Primaria. Barcelona: J&C Ediciones Médicas S.L, 2001. 17. Marin D. Tratamiento no farmacolgico del tabaquismo. En: Psiquiatria y atención primaria. Suplemento 1 enero 2001. 18. Marín D. Detección, diagnóstico y tratamiento en la clínica del fumador. en Tabaquismo. ULPGC, Calvo López editores.2003. 19. Marín D, González J, García A. Alternatives actuals per a la deshabituació del tabaquisme. Annals de Medicina 1999; 82: 122-4. 20. Zhu SH, Tedeschi G, Anderson CM, Pierce J. Telephone Counselling for Smoking Cessation: What's in a call? Journal of Counselling & Development 1996; 75: 93-102.

Tabac Info Línea: atención telefónica para dejar de fumar. G. Nieva i Rifà

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Evolución del contrabando de tabaco en España N.J. Bonilla Penvela Director del departamento de Aduanas e Impuestos Especiales

EL CONTRABANDO DE TABACO EN CIFRAS Durante el siglo XX y con la progresiva apertura del comercio, el contrabando se acabó centrando en los años 60 en algunos productos sujetos a altos gravámenes y de forma especial en el tabaco. El problema ha sido en España un mal endémico. Sirva de ejemplo que en el siglo pasado la Comisión de las Cortes de 1869 lo estimaba en un 25%. Con diversas oscilaciones el problema pervivió durante nuestro siglo alcanzando su máximo en el año 1993. Las razones de esta situación han sido muy diversas. Sin duda las económicas, derivadas de la imposición establecida sobre estos productos, pero también, y en muchos casos con no menor importancia, las razones sociales y psicológicas. La situación no sólo generaba un perjuicio económico para los intereses del Estado, de los industriales y de los comerciantes, sino que implicaba la existencia de redes que de forma organizada y profesional llegaban a subvertir los valores de la sociedad en determinadas zonas. Para analizar los efectos derivados del contrabando que se traducen en primer término en la pérdida de recaudación fiscal y de ingresos para la industria y los expendedores, debemos en primer lugar saber cuál es el volumen de contrabando detectado (Figura 1). Suministramos a continuación las cifras obtenidas primero por Tabacalera y luego por Altadis a partir de encuestas directas trimestrales (Tabla I). Correspondencia: N.J. Bonilla Penvela. Agencia Tributaria. Avda. Llano Castellano, 17. Edificio B 2ª Planta. 28071 Madrid

[Prev Tab 2003; 5(2): 127-135]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 2, Abril-Junio 2003

Podemos resumirlo distinguiendo tres periodos en el último decenio con los datos suministrados en su momento por Tabacalera y hoy por Altadis (Tabla II).

LA ESTRATEGIA DE INTRODUCCIÓN Los medios empleados para la introducción del producto han sido muy diversos: • El sistema tradicional era una combinación de las vías terrestre y marítima. • Como consecuencia de la entrada en la Unión Europea, con la reducción de la posibilidad de control en las fronteras, se desplazó hacia el contrabando por vía terrestre utilizando fraudes al sistema de tránsito comunitario. El sistema permitía introducir las partidas con menor coste que a través de la vía marítima. • Más adelante se empleó la vía marítima mediante la utilización de mercantes que se situaban a una distancia de 300 a 500 millas de la costa con cargas de hasta 20.000 cajas de tabaco que eran posteriormente descargadas en lanchas en operaciones de 2.000 cajas. Un ejemplo de este tipo de prácticas se puso de manifiesto y fue evitada con la Operación Madriguera, que condujo a la aprehensión del mercante Sea Princess y la lanzadera Blue Bird el 7 de octubre de 1997 con una aprehensión de 615.000 cajetillas y el desmantelamiento de una red que había introducido más de 125 millones. • En todo momento a través de las zonas fronterizas con Andorra y Gibraltar. • En la última década en contenedores. De forma excepcional se han intentado otras vías como son: • El alijo en el propio puerto: utilizando esta técnica fue aprehendido el 1 de julio de 1996 el mercante LINA I en el puerto de Bilbao. 127

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Año

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Cajetillas aprehendidas

1994

5.353.094

1995

8.947.862

1996

7.138.316

1997

5.857.225

1998

10.811.561

1999

10.496.647

2000

13.730.930

2001

10.186.590

2002

5.302.176

Referencia Marzo 1994 Marzo 1995 Marzo 1996 Marzo 1997 Febrero 1998 Febrero 1999 4º trimestre 2000 4º trimestre 2001 4º trimestre 2002

% contrabando 14,5% 16,2% 12,9% 12,8% 9,0 5,1 2,5 2,1 1,8

TABLA I. Volumen de contrabando detectado en los últimos nueve años.

14.000.000 12.000.000 10.000.000

Fase

Período

8.000.000

Crecimiento Estabilización Reducción

6.000.000 4.000.000 2.000.000

1991-1993 1994-1997 1998-2002

TABLA II. Diferentes períodos de contrabando en el último decenio.

0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Años

16.000.000 14.000.000 12.000.000 10.000.000

hensión en Vitoria, el 14 de abril de 1997 de 1.776 cajas de cigarrillos y descubrimiento de 17.760 cajas de cigarrillos rubios que fueron introducidas de contrabando durante los meses de febrero y marzo. Fueron detenidas diez personas acusadas de contrabando: ocho de nacionalidad ucraniana, tripulantes del avión, y dos de nacionalidad española, conductores de los camiones.

8.000.000 6.000.000

LA ESTRATEGIA DE DISTRIBUCIÓN

4.000.000 2.000.000 0

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

FIGURA 1. Cantidad de cajetillas de tabaco aprehendidas por vigilancia aduanera en materia de contrabando.

• Buques roll-on: aprehensión en Vilanova y Geltrú del mercante RANA que transportaba siete camiones de tabaco el 8 de enero de 1998 con 3.979.790 cajetillas. • Vía aérea: se descubre que en Vitoria y por vía aérea era transportado tabaco de contrabando, siendo la mercancía descargada declarada como equipos eléctricos de origen comunitario. La operación conduce a la apre-

128

La estrategia empleada por los contrabandistas en la distribución de las mercancías era en 1996 la siguiente (Tabla III).

LA ESTRATEGIA TRADICIONAL DE REPRESIÓN DEL CONTRABANDO La lucha tradicional contra el contrabando de tabaco se centró en el control de los puntos de venta, en la utilización de medios adecuados que permitieran reprimir el uso de los específicos medios empleados en las rías gallegas en que se producían transbordos de buques nodriza a planeadoras de alta velocidad y en mejoras en los sistemas de control de los tránsitos.

Evolución del contrabando de tabaco en España. N.J. Bonilla Penvela

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Venta ambulante Kiosco

40,8% 20,1%

62,1% 2,7%

38,3% 6,4%

35% 52,2%

47,4% 35%

48,8% 15,9%

30% 15%

17,1% 11,4%

Bar

23,3%

16,4%

13,3%

6,7%

12,9%

48,3%

49,2%

Máquina

3,7%

0,9%

11,8%

1,2%

2,1%

7,4%

1,6%

5,7%

Encargo

3,4%

1,5%

12,1%

1,5%

2,2%

5,4%

0,5%

6,6%

Otros

8,7%

16,4%

18,1%

3,4%

4,3%

9,6%

4,6%

10,1%

TABLA III. Estrategia de distribución de la mercancía de contrabando en el año 1996.

CAMBIOS EN LA ESTRATEGIA A partir de 1998 se decide cambiar el enfoque. Es importante comprender la estrategia que ha conducido a este cambio radical en la situación ya que, a partir de 1998, el Departamento de Aduanas de la AEAT decidió perseguir el contrabando basándose en los siguientes principios 1. Actuación integral Se ha impulsado la colaboración de la totalidad de las instituciones nacionales y comunitarias y establecido los mecanismos de cooperación con las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, y muy especialmente con la Guardia Civil, para establecer planes coordinados de actuación, operaciones conjuntas y cualesquiera tipo de actuaciones en el mar, en los aeropuertos, en los recintos y en las fronteras para evitar zonas de impunidad. Con ello se ha permitido una especialización en el uso de los medios que ha permitido una mayor eficacia. 2. Compromiso en los medios asignados Los servicios operativos del Departamento de Aduanas de la AEAT se han visto reforzados en el último trienio pasándose de una inversión en el cuatrienio 1993-1996 de 683 millones de pesetas hasta los 6.820 millones en el período 1996-2000. 3. Utilización de tecnología Se ha evolucionado desde la persecución de las planeadoras en las rías gallegas hasta la utilización de sistemas de información que utilizan sistemas expertos y herramientas de análisis de patrones para la detección del contrabando sobre la base exclusivamente de la información disponible. Ha sido pieza clave de esta estrategia la creación de un centro de control de contenedores y la introducción en los ordenadores de la AEAT de un sistema de análisis de riesgo.

LOS RESULTADOS El volumen de tabaco de contrabando en España se ha reducido a un mínimo histórico del 1,8% y sigue dismi-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 2, Abril-Junio 2003

nuyendo. Durante 1999 se produjo la aprehensión de 16.023.815 cajetillas de tabaco de las que la mitad, el 50,2% lo fueron en Andalucía. El 73,7% de las aprehensiones realizadas en España lo fueron por la AEAT. En los años 2001 y 2002 se ha producido un incremento de las aprehensiones en Valencia y Cataluña, siendo en esta última donde se ha producido un paulatino aumento de los resultados. Aunque el contrabando de tabaco sigue disminuyendo, el volumen de aprehensiones realizados por la Aduana española sigue a buen ritmo. De hecho durante el año 2000 se aprehendieron más de 13.730.930 cajetillas, lo que vuelve a superar la cantidad alcanzada el año anterior y supone un nuevo récord histórico de aprehensiones incluso en estos momentos de mínimo contrabando. De forma correlativa al descenso del volumen de contrabando detectado, las aprehensiones practicadas en 2001 y 2002 están experimentando una caída similar (Figura 2). Desde la perspectiva de la industria y la distribución el dato es relevante pues el esfuerzo en la lucha contra este ilícito ha posibilitado un constante incremento de las ventas por los canales autorizados. En el ejercicio 2002 las ventas de cigarrillos rubios alcanzaron la cifra de 3.550 millones de cajetillas en el año con un incremento el 4,5 respecto al año anterior. Los datos conocidos del 2002, hasta noviembre, muestran un incremento adicional del 2,03%. Por lo que respecta a los contenedores intervenidos en las aduanas españolas, durante el año 2001 se aprehendieron 32, con un total de 8.231.870 cajetillas de cigarrillos. En el año 2002 han sido 6.948.599 cajetillas, con un valor en euros superior a 15,8 mm de euros. Ha sido posible el mantenimiento de altos niveles de aprehensiones al tiempo que se reduce el consumo de contrabando como consecuencia de la incorporación de herramientas de análisis de patrones al sistema de despacho electrónico por teleproceso de la AEAT. Fueron varias las mercancías encontradas en los contenedores intervenidos, y que se utilizaron para ocultar los cigarrillos en los recintos aduaneros. En la tabla siguiente se muestran las más utilizadas durante los tres últimos años:

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Año 1994

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% contrabando 14,5%

1995

16,2%

1996

12,9%

1997

12,8%

1998

9,0%

1999

5,1%

2000

2,5%

2001

2,1%

2002

1,8%

18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0%

• Lugares de ocultación: – Tejidos y artículos textiles – Muebles – Artículos de plástico – Monitores para PC – Cerámica – Madera Por lo que respecta a las marcas de los cigarrillos intervenidos, se muestran en la siguiente tabla las predominantes para cada año: En cuanto a las marcas el 17% de las aprehensiones en 2001 fue de la marca Marlboro, el 9% de Winston, el 29% de Benson & Hedges, y el resto de otras marcas en cantidades menores, entre las que podemos citar Magnum y Regal (Tabla IV). La situación ha cambiado durante 2002. Puede apreciarse que, controlado el contrabando interior, se están aprehendiendo envíos dirigidos a otros países de la Unión Europea lo que puede apreciarse por el descubrimiento de marcas de infrecuente consumo en España.

2,0% 0,0% 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Años

18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0%

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

FIGURA 2. Evolución del volumen de contrabando detectado.

1999 Regal Elite Gold Super Kings Benson & Hedges Gold Mark Winston Marlboro

CONCLUSIONES A la vista de todo lo anterior, se pueden establecer las siguientes conclusiones: 1. En España continúa reduciéndose el consumo de cigarrillos de contrabando, acercándose a niveles residuales, lo cual no debe implicar bajar la guardia, pues será necesario prevenir futuros repuntes. 2. En consonancia con lo anterior, han aumentado las ventas legales de cigarrillos en los últimos años, con el consiguiente incremento de la recaudación impositiva (Tablas V a VIII, Figura 3). 3. Por lo que respecta a las aprehensiones realizadas en las Aduanas, todas ellas referidas a cigarrillos ocultos en contenedores, se pueden hacer las siguientes precisiones:

2000

2001

2002

Marlboro Regal Prince Sunset Winston

Benson & Hedges Regal Magnum Marlboro Winston

Super Kings Sovereing Death Desert Gold Palace

TABLA IV. Marcas de cigarrillos aprehendidas en los últimos cuatro años.

130

Evolución del contrabando de tabaco en España. N.J. Bonilla Penvela

2.992.112 3.073.426 3.203.049 4.002.603 4.122.554 4.425.467 5.586.241 6.939.846 7.125.604 7.472.787 8.444.600 8.777.297

0,656 0,772 0,856 0,971 1,101 1,240 1,431 1,564 1,650 1,720 1,823 1,975

Euro/cajetilla

Precio medio

4.558.744 4.010.589 3.716.343 4.048.533 3.830.134 3.969.109 3.777.687 4.296.601 4.242.074 4.528.753 4.566.287 4.540.627

Miles de cajetillas

Consumo dev.2

2.992.112 3.019.725 3.134.408 3.826.952 4.181.027 4.772.135 5.323.287 6.715.688 6.961.233 7.755.117 8.241.600 8.916.518

Miles de euros

Valor

0,656 0,753 0,843 0,945 1,092 1,202 1,409 1,563 1,641 1,712 1,805 1,964

Euro/cajetilla

Precio medio

0,37 0,44 0,53 0,66 0,75 0,92 (*) 1,06 (*) 1,20 1,65 1,72 (*) 1,80 (*) 1,93 (*)

Ducados/Fortuna labor más vendida3 P.V.P. (euros)

2.084.393 (**) 4.297.643 4.149.749 4.369.108 4.020.482 3.698.113 4.756.653 5.271.143 4.101.661 n.d.

Precintos4 miles 1.189.060 1.447.456 1.591.470 2.048.043 2.292.308 2.687.697 3.139.275 3.925.448 4.064.338 4.518.934 4.798.425 5.232.542

Recaudación líquida5 Miles de euros

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 2, Abril-Junio 2003

TABLA V. Evolución consumo/precios cigarrillos y recaudación por el impuesto especial del conjunto labores del tabaco.

12:35

1. Salidas a consumo de cigarrillos con pago del Impuesto Especial (Suelen estar fuertemente afectadas por efectos de acaparamiento ante anunciadas elevaciones de precios y tipos impositivos). 2. Salidas a consumo de cigarrillos devengadas en el período anual móvil que finaliza en el mes de noviembre. Sus cuotas tributarias asociadas van a responder a las recaudaciones del año. 3. Hasta el año 1998 corresponde a la marca “Ducados” y a partir de 1999 a la marca “Fortuna”. 4. Cantidades de precintas para cigarrillos entregadas por las oficinas gestoras. (**). La obligatoriedad de colocación de precintas comenzó el 1 de septiembre de 1993 (Orden de 12/07/1993). 5. Responde al ámbito nacional del Impuesto e incluye las recaudaciones del País Vasco y Navarra, que tienen cedido el Impuesto desde 1997 el primero y desde 1998 el segundo. Más del 98% de la recaudación corresponde a la cuota asociada a la salida con impuesto de cigarrillos. (*) Precios ponderados por el tiempo de vigencia. Fuente: Departamento de Aduanas e II.EE.(AEAT). Un análisis pormenorizado de esta evolución se encuentra en el “Estudio relativo al año 2001 de Impuestos Especiales”, ubicado en la página Web de la AEAT: WWW.aeat.es

4.558.744 3.979.349 3.740.823 4.124.232 3.742.785 3.568.254 3.904.996 4.437.823 4.317.703 4.343.964 4.632.966 4.444.812

Miles de cajetillas Miles de Euros

Valor

26/9/03

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Período

Consumo1

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131

132 45,84 21,22 23,31 53,86 54,00 54,00 54,00 54,00 55,19 18,73 54,26 46,84 20,51 42,00 23,00 50,00 39,20 22,00

17,36 20,00 13,79 15,25 13,79 13,79 13,79 13,79 16,39 17,36 16,67 10,71 15,97 16,67 15,97 18,03 20,00 14,89

2,82 4,03 3,16 2,35 1,35 1,50 1,85 1,95 3,60 5,00 2,07 2,08 2,83 2,69 1,95 4,00 3,85 7,01

(4)

P.V.P.

1,29 0,86 0,74 1,26 0,73 0,81 1,00 1,05 1,99 0,94 1,12 0,98 0,58 1,13 0,45 2,00 1,51 1,54

(5)

Ad valorem

0,31 1,63 1,12 0,09 0,08 0,08 0,08 0,08 0,14 2,16 0,08 0,21 1,07 0,43 0,78 0,30 0,41 3,05

(1)

Específico

TABLA VI. Tributación de los cigarrillos en la Unión Europea (situación a 1 de enero de 2002).

Las magnitudes no proporcionales se expresan en Euros corrientes por cajetilla de 20 cigarrillos. Los tipos del IVA se expresan en porcentajes sobre precio de venta al público incluidos todos los impuestos. a. A partir del 31 marzo de 2002.

0,31 1,63 1,12 0,09 0,08 0,08 0,08 0,08 0,14 2,16 0,08 0,21 1,07 0,43 0,78 0,30 0,41 3,05

s/ p.v.p % (3)

Específico Ad valorem % (1) (2)

Impuesto especial

0,49 0,81 0,44 0,36 0,19 0,21 0,26 0,27 0,59 0,87 0,34 0,22 0,45 0,45 0,31 0,72 0,77 1,04

(6)

I.V.A.

2,09 3,29 2,29 1,71 0,99 1,10 1,33 1,40 2,71 3,97 1,54 1,41 2,10 2,01 1,53 3,03 2,69 5,64

(7)

Total Carga fiscal (1)+(5)+(6)

74,36 81,67 72,50 72,75 73,58 73,00 72,02 71,80 75,38 79,34 74,67 67,72 74,11 74,57 78,71 75,59 69,87 80,42

(7)/(4) % (8) 57,00 61,67 58,71 57,50 59,79 59,21 58,23 58,01 58,99 61,98 58,00 57,01 58,14 57,90 62,74 57,56 49,87 65,53

15,01 49,53 48,83 5,00 7,87 7,14 5,87 5,59 5,04 54,51 5,00 15,02 50,77 21,33 50,49 10,00 15,27 54,13

% I.E. % Espec. s/p.v.p. s/carga fiscal (1)+(5)/(4) (1)/(7) % % (9) (10)

Ratios 12:35

Bélgica Dinamarca Alemania Grecia España (Ducados) España (Ducados)a España (Fortuna) España (Fortuna)a Francia Irlanda Italia Luxemburgo Holanda Austria Portugal Finlandia Suecia Reino Unido

País

I.V.A.

Cuotas tributarias

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Impuesto especial

Tipos impositivos

Labor más vendida

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Evolución del contrabando de tabaco en España. N.J. Bonilla Penvela

1.106,33 909,77 11.584,52 1.889,66 4.695,09 8.190,001 1.122,36 7.385,33 303,27 1.676,921 1.234,071 1.089,90 532,82 764,84 11.560,60 54.045,48

Bélgica Dinamarca Alemania Grecia España Francia Irlanda Italia Luxemburgo Holanda Austria Portugal Finlandia Suecia Reino Unido Total

86,76 89,35 96,34 97,29 97,85 100,00 98,29 99,30 87,42 100,00 100,00 99,07 90,67 91,66 94,13 96,70

% s/Total

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 2, Abril-Junio 2003

0,48 0,91 0,34 0,49 1,79 --1,13 0,36 0,14 ----0,56 1,37 0,47 1,82 0,78

% s/Total

TABLA VII. Recaudación por los impuestos especiales sobre las labores del tabaco en la U.E. en 2001.

6,10 9,22 40,39 9,56 85,84 --12,95 26,67 0,50 ----6,17 8,07 3,95 224,12 433,55

Cigarros y Cigarritos 162,76 99,27 400,04 43,05 17,49 --6,60 25,292 43,13 ----4,06 46,76 65,64 496,95 1.411,04

Demás labores del tabaco 12,76 9,75 3,33 2,22 0,36 --0,58 0,34 12,43 ----0,37 7,96 7,87 4,05 2,52

% s/Total 1.275,19 1.018,27 12.024,95 1.942,27 4.798,43 8.190,00 1.141,91 7.437,29 346,90 1.676,92 1.234,07 1.100,13 587,65 834,43 12.281,66 55.890,07

Total

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

% s/Total

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Fuente: Comisión de las Comunidades Europeas. Las recaudaciones se expresan en millones de Euros. 1. Total recaudación labores del tabaco. 2. Recaudación correspondiente al año 2000.

Cigarrillos

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País

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Período

PAI1

IVA

Total carga fiscal

Comisión

P.V.P.

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

0,23 0,24 0,23 0,23 0,24 0,25 0,28 0,31 0,33 0,35 0,37 0,39

0,29 0,37 0,43 0,52 0,60 0,70 0,83 0,90 0,95 0,99 1,05 1,15

0,08 0,10 0,13 0,14 0,17 0,19 0,20 0,22 0,23 0,24 0,25 0,27

0,37 0,47 0,56 0,66 0,77 0,89 1,03 1,12 1,18 1,23 1,30 1,42

0,06 0,07 0,07 0,08 0,09 0,11 0,12 0,13 0,14 0,15 0,15 0,17

0,66 0,77 0,86 0,97 1,10 1,24 1,43 1,56 1,65 1,72 1,82 1,97

Todas las magnitudes se expresan en Euros por cajetilla Las cifras son los medios ponderados por los cigarrillos consumidos. 1. PAI: precio antes de impuestos. TABLA VIII. Desglose del precio medio de venta al público de los cigarrillos consumidos.

PAI

Total carga fiscal

2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

0,00

FIGURA 3. Evolución del P.V.P., carga fiscal y PAI de los cigarrillos.

• El uso de contenedores para ocultar transportes de cigarrillos continúa siendo el método más común para su introducción clandestina en España. • Siendo variadas las mercancías utilizadas para ocultar los cigarrillos, se puede apreciar que los artículos textiles, muebles y calzados son las más utilizadas. • Por lo que respecta a los países de origen, carga y destino de los contenedores intervenidos, se aprecia que China y Emiratos Árabes Unidos son los orígenes más utilizados, y España y Portugal los destinos más habituales. • En cuanto a los países de carga, no es tan sencillo establecer patrones, pues éstos se han variado mucho, quizá fruto del intento de las organizaciones contrabandistas por evitar los perfiles establecidos,

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y entorpecer la consolidación de otros nuevos. No obstante los más utilizados han sido países árabes, Emiratos Arabes Unidos en 1999 y 2001, Egipto en 2000 y Omán en 2001. 4. Por lo que hace referencia a las marcas de los cigarrillos intervenidos, y teniendo en cuenta que tradicionalmente los más consumidos en el mercado negro español son Winston y en menor medida Marlboro, se puede observar que España es cada vez más utilizada como puente hacia otros mercados, sobre todo del norte de Europa, ya que la mayoría de las aprehensiones en estos años lo han sido de cigarrillos de marcas con poca aceptación en este país, y más consumidas en esos mercados como Benson & Hedges, Regal, Super Kings, Magnum y Sovereing.

Evolución del contrabando de tabaco en España. N.J. Bonilla Penvela

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5. Desaparecido prácticamente el método de introducción de tabaco por mar, tradicional en España, en la actualidad, además de por contenedor, las vías de introducción más importantes son por carretera, mediante la utilización indebida del régimen de tránsito, y cantidades menores desde Andorra y Gibraltar. 6. Se observa un paulatino incremento de las falsificaciones de tabaco en relación con la totalidad del aprehendido por contrabando. 7. Es patente el marcado carácter internacional del delito de contrabando. No sólo el tabaco ilícito en España pro-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 2, Abril-Junio 2003

cede del extranjero, sino que España es un importante punto de paso para el contrabando hacia el resto de Europa. Las redes españolas se han extendido hacia otros países, y, a la vez, se han asentado y actúan con normalidad en el territorio nacional organizaciones europeas. Además, las investigaciones han puesto de manifiesto la existencia de alianzas entre grupos contrabandistas de varios países. El caso más habitual es el contrabando de tabaco producido en el Reino Unido para exportación y reintroducido de nuevo en ese país, o en Irlanda, ya como contrabando.

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Retos y obstáculos en la prevención del tabaquismo adolescente R. Mendoza Berjano Departamento de Psicología. Universidad de Huelva

Este trabajo pretende dos objetivos. El primero de ellos, sintetizar la evolución del tabaquismo adolescente en España. El segundo, analizar algunos obstáculos que pueden ser relevantes en relación con la prevención del tabaquismo, en nuestro país y, probablemente, también en otros. Queda fuera del propósito de este artículo el describir pormenorizadamente la situación del tabaquismo adolescente en España, así como el analizar las principales iniciativas adoptadas para la prevención de este problema. Recientemente ha sido publicado un trabajo que sintetiza y valora algunas de estas iniciativas1.

que la intervención sobre estos sectores de la población es prioritaria. Ahora bien, ¿estamos efectivamente consiguiendo reducir la epidemia entre los más jóvenes? Hace aproximadamente veinte años se publicó una previsión sobre cuáles serían las tendencias del tabaquismo adolescente en España y en otros países2, a la luz de la incipiente información epidemiológica que empezaba a estar disponible sobre la evolución del problema entre este sector de la población (Figura 1). En síntesis, se preveían tres fases en la difusión de la epidemia tabáquica entre los jóvenes de los distintos países. En la fase A, propia de países en vías de desarrollo, la epidemia se encuentra en fase de clara expansión entre ambos géneros, aunque la pre-

LA EVOLUCIÓN DEL TABAQUISMO ADOLESCENTE EN NUESTRO PAÍS Es evidente que en España se han realizado importantes esfuerzos para la prevención del tabaquismo en las dos últimas décadas, tanto desde la Administración (ministerios, consejerías autonómicas, diputaciones, ayuntamientos, escuelas de salud pública, etc.) como desde entidades privadas de muy diversa índole. No hay que desdeñar, además, la labor individual que, a veces sin apoyo, han efectuado o vienen realizando miles de profesionales en sus respectivos ámbitos de trabajo (centros docentes, centros sanitarios y organismos de apoyo a la juventud, entre otros entornos). Un eje vertebrador de muchas de estas actividades ha sido el tratar de prevenir el tabaquismo entre los preadolescentes y los adolescentes, ya que existe consenso en

Correspondencia: Ramón Mendoza Berjano. Departamento de Psicología. Universidad de Huelva. Campus del Carmen. 21071 Huelva e-mail: ramon@uhu.es [Prev Tab 2003; 5(2): 136-143]

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FIGURA 1. Esquema de la evolución probable del tabaquismo juvenil en España y otros países. A) Situación característica de la epidemia entre los jóvenes de los países en desarrollo. B) Situación estimada del tabaquismo juvenil en España a comienzos de los ochenta. C) Situación propia de los países desarrollados que han impuesto limitaciones severas a la promoción del tabaquismo.

Retos y obstáculos en la prevención del tabaquismo adolescente. R. Mendoza Berjano

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Año del estudio

1990 1994 2002

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Tamaño de la submuestra

Han probado tabaco

814 1489 1111

Chicos Chicas 57, 8 57, 9 55, 1 66, 0 55, 0 67, 9

Consumen tabaco Chicos 29, 5 27, 8 27, 7

Chicas 31, 7 36, 4 39, 4

Fuman regularmente1 Chicos 17, 5 20, 3 21, 0

Chicas 22, 7 27, 0 32, 5

Fuman diariamente Chicos 11, 0 14, 8 15, 7

Chicas 15, 5 18, 6 24, 7

1. Al menos una vez a la semana. Fuentes: ECERS de 1990 (Mendoza R, Sagrera MR, Batista JM, 1994). ECERS de 1994 (Mendoza R, Batista JM et al., 1998). EVAE de 2002 (Mendoza R, Batista-Foguet JM et al.). TABLA I. Prevalencia del consumo de tabaco en el alumnado español de quince años de edad, en función del género (1990-2002).

valencia de fumadores es mucho más alta entre los chicos que entre las chicas. El polo opuesto lo constituye la fase C, propia de países desarrollados con una larga tradición de trabajo sistemático en salud pública. En esta fase, la epidemia se encuentra en recesión, pero la proporción de consumidores es manifiestamente más alta entre las chicas que entre los chicos; dicho en otros términos, la prevención se muestra más efectiva para los chicos que para las chicas, o bien estas últimas son objeto de especiales presiones para que se inicien en el hábito y continúen fumando. Una situación intermedia la constituye la fase B, en que la proporción de chicos y de chicas fumadores es relativamente similar, pero con una dinámica opuesta en cada género: entre las chicas, en expansión; entre los chicos, en una situación relativamente estabilizada o en incipiente retracción. Hace veinte años, España se encontraba en esta fase intermedia, según esta previsión. ¿Qué es lo que ha ocurrido realmente? Para poder conocerlo, es necesario disponer de datos comparables sobre el consumo de tabaco entre los adolescentes, recogidos periódicamente con muestras representativas de ámbito estatal utilizando un procedimiento similar en todos los casos. El Estudio Conductas de los Escolares Relacionadas con la Salud (ECERS), ejecutado en nuestro país en 1986, 1990 y 1994 en el marco de una investigación sobre esta temática auspiciada por la Organización Mundial de la Salud, ha permitido conocer las tendencias de este problema entre mitad de los ochenta y mitad de los noventa, en lo referente a la población escolarizada3-5. A su vez, el proyecto Estilos de Vida de los Adolescentes Escolarizados (EVAE), desarrollado con una metodología similar al ECERS, permite observar la situación actual al respecto y establecer la tendencia global a lo largo de casi dos décadas. La Tabla I presenta sintéticamente la información proveniente de estos estudios, en lo que se refiere al grupo de edad de quince años.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 5 nº 2, Abril-Junio 2003

Antes de comentarla, es conveniente exponer brevemente los rasgos metodológicos más esenciales del EVAE, que en muchos aspectos son similares a los del ECERS. El proyecto EVAE pretende fundamentalmente conocer los estilos de vida de los adolescentes y la interacción de dichos estilos de vida con otros aspectos básicos del desarrollo personal en la adolescencia, como son la integración familiar, la vida escolar, las relaciones sociales y la autopercepción del propio adolescente. Se estudian también las opiniones y creencias relativas al SIDA. El objetivo último de este proyecto es poder ofrecer información útil para contribuir a la prevención del SIDA en nuestro país, teniendo en cuenta la heterogénea realidad de los estilos de vida prevalentes entre los adolescentes y diversas variables interrelacionadas con ellos. El proyecto EVAE, iniciado en 1999, está siendo desarrollado en equipo por investigadores de la Universidad de Huelva y de la Universidad Ramón Llull (Barcelona), con apoyo de investigadores de otras dos universidades (la de Barcelona y la de La Laguna). La información se recoge mediante un cuestionario anónimo, cumplimentado por los alumnos de las aulas elegidas, tras una breve presentación de un encuestador profesional. Dicha presentación ha sido cuidadosamente pensada con vistas a no introducir deseabilidad social en las respuestas al cuestionario. Tras cumplimentarlo, cada alumno lo introduce en un sobre y lo cierra. Los sobres son enviados a continuación al centro coordinador del proyecto (Universidad de Huelva). El cuestionario contiene preguntas que provienen del ECERS y otras que han sido concebidas específicamente para este proyecto. Existen tres versiones del mismo (en función del curso de los alumnos), cada una de las cuales ha sido preparada en cuatro lenguas (castellano, catalán, gallego y vasco). Las preguntas comunes a los tres modelos del cuestionario contienen un total de 109 variables de contenido y 32 sociodemográficas. En el modelo más amplio, destinado al alumnado del segundo ciclo de Educación

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+ Chicas - Fuman Chicos - Fuman

Chicas - Fuman diario * Chicos - Fuman diario

+ +

30 + 20 *

1994

2002

10 * 0 1990

FIGURA 1. Utilización del tratamiento. En el eje de ordenadas se representa el número de usuarios.

Secundaria y etapas posteriores, el número de variables de contenido se incrementa hasta 178. Tras un estudio piloto efectuado en primavera de 2002 en cinco comunidades autónomas (Galicia, País Vasco, Cataluña, Canarias y Andalucía), con una muestra de 887 alumnos, en el otoño de 2002 se ha llevado a cabo el trabajo de campo definitivo. Un total de 9.068 alumnos, pertenecientes a 205 centros de todo el país, han sido encuestados. La muestra ha sido elegida de forma que pueda ser representativa del alumnado español de 5º y 6º de Primaria, Educación Secundaria, Bachillerato y Ciclos Formativos de Grado Medio. El sistema de muestreo, descrito con detalle en publicaciones del ECERS3-5, está guiado por el principio de que cada alumno de esos cursos debe tener la misma probabilidad de salir elegido en la muestra que el resto, independientemente del municipio en que resida o del tamaño de su centro docente. La Tabla I recoge los resultados referentes al consumo de tabaco, para el grupo de edad de quince años, del ECERS de 1990 y del de 1994, así como del EVAE (2002). En 1986 sólo se encuestó al alumnado de once y de trece años, por lo que la serie de datos comparables para el grupo de edad de 15 años comienza en 1990. La Figura 2 ayuda a visualizar las tendencias más relevantes al respecto. Como puede observarse, tanto en la tabla como en el gráfico, el consumo de tabaco parece estar estabilizado entre los chicos de quince años y en incremento entre las chicas. Es especialmente llamativo el aumento de la proporción de chicas que fuman diariamente, que en 1994 era del 18,6% y en el 2002 alcanza a la cuarta parte del alumnado femenino de quince años (24,7%). Complementariamente, los datos indican que se están incrementando las

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diferencias de género en cuanto a la proporción de fumadores en este grupo de edad; en el 2002, fuman el 39,4% de las chicas, frente al 27,7% de los chicos de quince años (p = 0,00025). Estos resultados permiten, al menos, dos interpretaciones distintas. La primera, más pesimista, es considerar que, efectivamente, la proporción de fumadores entre los chicos españoles de 15 años no ha descendido entre 1994 y 2002 y, a su vez, que la proporción de fumadoras de esa edad está en claro incremento. Una segunda interpretación, más optimista, sería el atribuir la estabilización del consumo entre los chicos y el incremento entre las chicas al hecho de que en 2002 ya era obligatoria la escolaridad a los 15 años de edad, mientras que en 1994 la reforma educativa no estaba todavía implantada en ese grupo de edad, lo que implicaba que había adolescentes de 15 años fuera del sistema educativo. Dicho en otros términos, la muestra del EVAE (2002) puede considerarse representativa de la población española de 15 años –exceptuando los casos muy minoritarios que están fuera del sistema educativo a dicha edad por alguna razón particular–, mientras que la muestra del ECERS del 1994 era representativa del alumnado de 15 años, pero no de la población adolescente de dicha edad. Es importante conocer que en todos los estudios del ECERS se ha observado sistemáticamente que los alumnos peor adaptados al sistema educativo son los que presentan tasas más altas de consumo de alcohol, tabaco y otras drogas5. De lo anterior podría deducirse que los que abandonaban el sistema educativo cuando la escolaridad dejaba de ser obligatoria (a partir de 8º de la Educación General Básica, es decir, aproximadamente a los 14 años de edad) presentaban en

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general niveles de consumo de tabaco superiores a los que permanecían escolarizados. Por ello, el hecho de que este tipo de adolescentes ahora sí esté representado en la muestra de 2002 en el segmento de 15 años, puede conllevar un cierto incremento de la proporción de fumadores en ambos géneros, al comparar los resultados de 1994 con los de 2002. Ambas explicaciones no son incompatibles entre sí y pueden explicar conjuntamente las tendencias observadas. En todo caso, aun adoptando la interpretación más optimista, no podemos afirmar que el problema parezca estar descendiendo entre las chicas de 15 años de edad. En un próximo trabajo se analizarán con detalle las tendencias en los demás grupos de edad, lo que permitirá disponer de una visión más amplia al respecto. Estas tendencias se pueden interpretar, desde una perspectiva preventiva, en el sentido de que no estamos, por ahora, logrando reducir el tabaquismo entre las chicas y quizás tampoco entre los chicos. Es previsible que la situación hubiera sido aún más desfavorable si no se hubieran realizado los esfuerzos preventivos arriba mencionados. Igualmente, no hay que olvidar que la situación respecto al tabaquismo adolescente puede ser distinta en determinadas comunidades autónomas o en determinados municipios, tanto en el sentido de ser más favorable o, por el contrario, más desfavorable que en el conjunto del país. Por otra parte, en lo que se refiere a la previsión publicada hace unos veinte años sobre la evolución probable del tabaquismo adolescente, los datos obtenidos pueden cuadrar globalmente con las tendencias esbozadas en la figura 1, aunque quizás se esté demorando el comienzo del descenso del problema entre los chicos. Puede ser útil contrastar las tendencias halladas respecto al tabaquismo adolescente con las referidas a la dinámica de la epidemia entre la población general española. A partir de los datos de las sucesivas Encuestas Nacionales de Salud (realizadas en 1987, 1993, 1995 y 1997 con muestras de la población española de más de 15 años), se ha estimado que está descendiendo desde 1985 la proporción de hombres fumadores de tabaco y que se está incrementando la proporción de mujeres fumadoras, en especial entre las más jóvenes (de 16 a 44 años). Sin embargo, el consumo diario de tabaco entre las mujeres españolas parece estar estabilizándose en los últimos años6,7. A su vez, según los hallazgos del EVAE y del ECERS expuestos, entre los adolescentes de 15 años varones la proporción de fumadores está estancada, no en descenso; entre las chicas, en incremento. Ello podría ser un indicio de que en los próximos años puede dejar de disminuir la proporción de varones españoles fumadores y, también, de que puede volver a subir el porcentaje de españolas fumadoras.

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No necesariamente debe ser así, ya que es posible estimular de manera efectiva el abandono precoz del hábito tabáquico entre los actuales adolescentes fumadores. En todo caso, las implicaciones de los hallazgos del EVAE no son nada halagüeñas, ya que muestran una amplia implantación de la epidemia tabáquica entre los adolescentes españoles. El consumo de tabaco es el factor que, por sí mismo, más contribuye a generar enfermedad y muerte prematura en Europa8. Se ha estimado que en los países desarrollados dos millones de muertes precoces al año están provocadas por el tabaco9. La OMS considera que la epidemia tabáquica es el principal reto sanitario al que se enfrentan los países de la región europea10. En España, casi 56.000 muertes anuales son atribuibles al consumo de este producto adictivo11. El tabaquismo constituye para el país un problema sanitario y social de primera magnitud, no sólo por su impacto en la mortalidad precoz –la punta más llamativa del enorme iceberg de problemas causados por el tabaco–, sino también por ser causa de morbilidad, de discapacidad, de reducción de la calidad de vida y de la capacidad laboral. Asimismo, por ser fuente de riesgos para la salud de terceras personas, además de tener implicaciones de tipo económico para el sistema sanitario, para el sistema productivo del país y para las propias familias de los fumadores. La mortalidad precoz de los adultos fumadores –con frecuencia, padres o abuelos– puede también suponer pérdidas relevantes de otro tipo para las jóvenes generaciones que tratan de aprender a desenvolverse en una sociedad compleja. Por otra parte, en un país de marcada tendencia a la desertización, como es el caso de España, el tabaquismo es también un problema ecológico de primera magnitud (por ser una causa relevante de incendios forestales). El hecho de que el tabaquismo entre las adolescentes esté especialmente implantado supone añadir matices particularmente sombríos a la implicaciones de la epidemia. Salvo que se haga un esfuerzo particularmente intenso y bien orientado para que masivamente estas chicas dejen de fumar en los próximos años, todo apunta a que el tabaquismo femenino seguirá siendo una causa importante en nuestro país de problemas fetales y perinatales, así como un obstáculo para la adopción de pautas saludables de crianza y para el pleno desarrollo de los hijos. Una última cuestión respecto a las tendencias observadas en los adolescentes: ¿es previsible un abandono precoz masivo del tabaquismo en la actual generación de adolescentes fumadores? Ya que la nicotina es una droga fuertemente adictiva, en principio hemos de suponer que no, a no ser que desde el sistema sanitario, el sistema educativo, los organismos de apoyo a la juventud y los medios de comu-

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nicación se haga un esfuerzo extraordinario en este sentido. En caso contrario, todo parece indicar que la mayoría seguirá fumando, especialmente el sector de jóvenes de menor nivel sociocultural, por tener menos acceso a la información sanitaria, o más dificultad para integrarla adecuadamente, o mayor vulnerabilidad a la presión publicitaria protabaco. En el caso de las chicas, además, el que en la actualidad estén sometidas de manera especial a altos niveles de exigencia de muy diversa índole (estudiantil, laboral, estética, familiar...) puede generar con facilidad tensión y sentimientos encontrados, que a su vez pueden sutilmente ser manipulados desde la publicidad protabaco para que comiencen a fumar o continúen haciéndolo. La situación puede ser particularmente grave en el caso de las chicas de menor nivel sociocultural, porque en ellas confluyen de manera particularmente intensa varios de los factores apuntados. Es probable que el problema se enquiste en especial entre las mujeres de sectores sociales desfavorecidos, como ya se viene observando en otros países7,12, a no ser que se adopten las medidas apropiadas para evitarlo.

OBSTÁCULOS PARA UNA PREVENCIÓN EFECTIVA Intentar dilucidar cuáles son los obstáculos que dificultan el que se sea más efectivo en la prevención del tabaquismo adolescente es una cuestión compleja y poco investigada, aunque muy relevante. Se apuntan a continuación algunas pistas para fomentar la reflexión y el debate al respecto. Lógicamente, el lector no tiene por qué compartir todas las ideas que se exponen, que sin duda son opinables –en temas complejos y poco investigados, todo es opinable–. En todo caso, si la lectura de este análisis sirve para que el lector profundice en su propia visión del tema, uno de los objetivos de este artículo habrá sido alcanzado. Es probable que la debilidad o insuficiencia de la prevención del tabaquismo en nuestro medio no se circunscriba a este problema, sino que se dé también en lo que se refiere a la prevención de otros problemas sanitarios muy diversos. Asimismo, hay claros indicios de que este fenómeno –la escasa consolidación de las actividades preventivas en general– se da también en otros muchos países. Por ello, cabe preguntarse en primer lugar si hay factores que puedan obstaculizar la prevención de los problemas de salud en general, más allá de la epidemia que nos ocupa. Es relativamente frecuente en muchos países que las autoridades sanitarias den, en la práctica, prioridad a gestionar la demanda asistencial ya existente –por lo general,

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abrumadora–, más que a las actividades preventivas. La idea que probablemente subyace a esta mentalidad tan generalizada es que primero hay que “poner orden” en el “caos” asistencial y después que ya se hará la prevención. Desgraciadamente, muchos problemas de salud generan casos nuevos de afectados a una velocidad muy superior a la capacidad del sistema sanitario para afrontar los casos ya existentes. En otras palabras, el planteamiento asistencial suele resultar insuficiente para reducir la prevalencia del problema. Además, la sobrecarga asistencial tiende a absorber todos los recursos disponibles. Todo ello contribuye a que, en la práctica, el concederle a la prevención la prioridad que merece se vaya postergando indefinidamente, lo que no hace sino acrecentar la espiral demanda asistencial-gasto sanitario excesivo. Sin duda, lo anterior está favorecido en parte por la tendencia asistencialista que, salvo excepciones, tiene la propia formación universitaria en los campos profesionales más relacionados con la salud. La formación en prevención suele ocupar una posición relativamente marginal en los planes de estudio y en la realidad de la docencia teórica o práctica. Dentro de las propias instituciones universitarias, suelen tener más poder y más prestigio los sectores del profesorado que tienen un planteamiento preferentemente asistencial, particularmente si éste es relativamente sofisticado en la tecnología a emplear. Con este sesgo en la formación, habitual en la formación que facilitan las universidades, no es de extrañar que en muchos países el sistema sanitario, desde la cúpula hasta la base, esté ocupado preferentemente por profesionales con mentalidad asistencialista. En último término, es el tipo de actividad en el que se sienten seguros y que constituye el núcleo de su identidad profesional. El asistencialismo que suele caracterizar a los sistemas sanitarios se traduce, entre otras consecuencias, en que la prevención es relativamente irrelevante en la práctica profesional cotidiana de la mayoría de sus profesionales. Tiende a ser una cuestión opcional: puede hacerse o no hacerse, en función del grado de motivación de cada uno o del equipo en que se trabaja, pero probablemente tanto el hacerlo como el no hacerlo tendrá escasas repercusiones en la propia carrera profesional: lo fundamental es atender la demanda asistencial. Afortunadamente, la tendencia actual de los gestores sanitarios a incluir elementos de prevención en los contratos-programa con los servicios sanitarios puede estimular un cambio en esta situación. El asistencialismo del sistema sanitario se traduce también en que las unidades o programas focalizados en la prevención suelen estar escasamente dotados, en especial si se comparan sus presupuestos y sus recursos humanos con los

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dedicados a la asistencia. Con el presupuesto de algunas camas hospitalarias al año podrían llevarse a cabo programas preventivos que, si están bien concebidos, tendrían un impacto real sobre el problema en cuestión. La prevención no es cara, pero sí requiere un mínimo de recursos. Sin embargo, el gasto en prevención parece postergable; en cambio, el ampliar los recursos asistenciales, ineludible. Por otra parte, los planes de investigación científica tradicionalmente no han fijado como objetivos prioritarios el identificar las estrategias de prevención más efectivas frente a los problemas de salud más prevalentes, o si lo han hecho normalmente ha sido con presupuestos relativamente exiguos. Ello ha dificultado el que los investigadores dediquen a este campo la atención que merece y, consiguientemente, el que se genere un cuerpo sólido de conocimientos en relación con las formas más apropiadas de prevención en cada contexto sociocultural. Los propios profesionales que sí realizan actividades preventivas no siempre han afrontado este tipo de actividad con el rigor que requiere. Existen intervenciones improvisadas, que no parten de una correcta comprensión del problema sobre el que se quiere intervenir, ni de una cuidadosa selección de la estrategia de intervención más pertinente, ni de una programación detallada, ni del diseño de un sistema de evaluación que arroje luz sobre el impacto real de la intervención y, también, sobre sus posibles efectos colaterales, así como sobre los puntos fuertes y débiles del proceso de trabajo. Parece existir en ciertos campos la tendencia a confundir intenciones con logros, como si todo aquello que se realiza con una intencionalidad preventiva tuviera que ser forzosamente preventivo. Existen en cualquier país, por supuesto, casos de programas preventivos exitosos, pero lamentablemente no siempre los profesionales que los han ejecutado emplean tiempo en difundir lo realizado y los logros obtenidos (en especial, dentro del contexto europeo, en los países mediterráneos). Todo ello, unido al escaso apoyo a la investigación en este terreno, antes comentado, no está contribuyendo a que se difundan adecuadamente modelos de buena práctica preventiva ni a que la prevención en sí misma sea un tipo de actividad suficientemente prestigiado. La prevención, además, tiene intrínsecamente algunos matices que, en cierta forma, pueden suponer un obstáculo para su ejercicio. El primero de ellos es que, por lo general, nadie da las gracias por el trabajo hecho. Cuanto más eficaz es, menor será la incidencia del problema y, por tanto, más exiguo el número de nuevos casos de afectados por el mismo. Aquellas personas que, pudiendo haber desarrollado el problema, no han llegado a tenerlo como consecuencia de una intervención de prevención primaria bien

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planteada y bien ejecutada, sencillamente no suelen ser conscientes de que se ha hecho prevención con ellos y, lógicamente, no van a acudir a ningún despacho a agradecerlo. Éste es uno de los motivos por los que trabajar en prevención requiere cierta madurez personal y profesional. Probablemente, la única satisfacción que se va a tener, si todo va bien, es comprobar cómo se reduce la incidencia del problema, es decir, observar una tendencia descendente en una gráfica. A su vez, los responsables institucionales no siempre agradecen a los técnicos sus esfuerzos preventivos, sencillamente porque la presión popular, profesional y mediática suele girar en torno a los problemas o catástrofes que existen, no en torno a los que podrían haber existido pero han sido adecuadamente evitados o reducidos. Un segundo aspecto que, paradójicamente, dificulta el ejercicio de actividades preventivas es que, en muchos campos, puede funcionar bien con pocos medios (en particular, la prevención primaria). No tiende a generar grandes intereses ni un corporativismo profesional masivo. En cierta forma, el “drama” de la prevención primaria es que, si está bien enfocada, suele funcionar, y además lo hace relativamente con muy pocos medios. Por ello, no es de extrañar que, si ante un determinado problema haya que elegir entre una estrategia de prevención primaria –por lo general, de coste reducido– y otra alternativa que sea de prevención secundaria –por lo general, significativamente más costosa– se termine optando por ésta última, y no precisamente por criterios de coste/eficacia. Una última cuestión a resaltar en esta síntesis es el hecho, nada trivial, de que pensar en términos preventivos requiere una adecuada capacidad personal de razonamiento lógico-abstracto. Se trata de evaluar tendencias en fenómenos complejos, de evaluar estrategias alternativas de intervención, de diseñar sistemas de evaluación, de manejar probabilidades estadísticas... No a todos los profesionales, ni a todos los responsables institucionales, les resulta fácil manejar con lógica científica conjuntos complejos de información abstracta sobre este tipo de asuntos, sencillamente por no haber sido especialmente entrenados para ello. La formación recibida tiende a especializar en unas habilidades más que en otras. Este problema se da con mayor nitidez entre la población general, que en muchos casos no ha sido formada para integrar adecuadamente la importancia que tienen para la vida real ideas como, por ejemplo, el que el consumo de tabaco implique una probabilidad a veces mayor de contraer una determinada enfermedad que su no consumo, y que a su vez esa probabilidad varíe en función de la dosis, de los años que se lleve fumando y de otros factores.

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En relación concretamente con la prevención del tabaquismo, la tendencia observada entre los adolescentes sugiere que no se está siendo del todo efectivo a este respecto en nuestro medio. En otros países de nuestro entorno se ha logrado o se está logrando reducir drásticamente el problema, lo que evidencia que sí se puede actuar con eficacia en este terreno13, es decir, que no se trata de un problema ligado a la naturaleza humana o que no sea vulnerable por algún otro motivo. Si no estamos consiguiendo una clara reducción del tabaquismo adolescente puede ser, en último término, porque la prevención que se viene realizando sea menos efectiva que la presión que efectúa la industria tabaquera para que se comience a fumar y se continúe fumando. Esta explicación parece plausible. Todo parece indicar que la industria tabaquera, desde hace décadas, viene haciendo un esfuerzo sostenido en pro de la promoción del tabaco. Dedica a ello una parte importante de su presupuesto y un sector cualificado de sus profesionales que, además, pueden aprender muy rápidamente: disponen de indicadores rápidos y precisos –cifras de venta, entre otros– para evaluar el impacto de las campañas publicitarias o de las estrategias de distribución que hacen más accesible el producto. En contraste, la actividad preventiva que se realiza desde el sistema sanitario o desde otros sectores implicados suele adolecer de estar insuficientemente dotada y ser poco persistente a lo largo del tiempo. No todas las comunidades autónomas disponen de unidades o programas de apoyo que dinamicen la intervención en este terreno ni, como se ha apuntado, no todos los gestores del sistema sanitario conceden a esta epidemia la atención que merece.

REFLEXIONES FINALES Es habitual que las intervenciones dirigidas a proteger a la infancia y a la adolescencia generen más consenso social que las dirigidas a proteger los derechos de los adultos. Desde esta perspectiva, sería más fácil lograr acuerdos para proteger a los menores de las presiones que pueden llevarles a hacerse adictos al tabaco que abordar globalmente la prevención del tabaquismo en un país. Sin embargo, intentar abordar aisladamente el problema del inicio precoz del consumo de tabaco y del tabaquismo propiamente dicho en las edades más jóvenes, sin afrontar globalmente la epidemia, no tendría mucho sentido. Básicamente por tres razones. En primer lugar, porque el consumo de tabaco infantil y adolescente forma parte de un fenómeno social más amplio; no existiría el primero, en

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su actual dimensión, sin el segundo. En segundo lugar, porque los principales factores que favorecen la expansión y la consolidación de la epidemia son los mismos para todos los grupos de la población: la publicidad, el gran número de puntos de venta existentes, el uso de imágenes de fumadores en los medios de comunicación, la insuficiente información sanitaria sobre las consecuencias del hábito y los precios de venta relativamente bajos, entre otros. Finalmente, no hay que olvidar que niños y adolescentes son finos observadores y muy receptivos a lo que perciben en el medio en que se desarrollan. Si se permite que continúe la promoción del tabaquismo entre los adultos, los niños y los adolescentes serán probablemente los primeros en captarlo. Por ello, resulta ineludible abordar globalmente la epidemia, aplicando las medidas que ya se han demostrado eficaces para reducir significativamente la oferta y la demanda de tabaco. A su vez, parece imprescindible consolidar e institucionalizar la prevención del tabaquismo y la ayuda apropiada para el abandono precoz del hábito en aquellos contextos que tienen especial responsabilidad sobre los niños y los adolescentes, como son los centros docentes, los servicios sanitarios, los servicios de atención a la infancia y los organismos de apoyo a la juventud. Complementariamente, desde el sistema sanitario y desde otros sectores corresponsables de la prevención de la epidemia se debería apoyar la labor de los periodistas en este terreno, con vistas a facilitarles que puedan desarrollar adecuadamente su función informadora. Los organismos relacionados con la igualdad de géneros, por último, no deberían olvidar que previsiblemente las actuales adolescentes constituirán el principal grupo de afectados por las consecuencias del tabaquismo en las próximas décadas, si no se adoptan las medidas oportunas contra ello. Cuando el lector lea este artículo, probablemente ya haya sido aprobado el convenio internacional que propugna la OMS para el control del tabaquismo. Sin duda, esta iniciativa abre puertas para dinamizar la prevención del tabaquismo en todos los países signatarios. Pero las oportunidades deben ser aprovechadas para que surtan plenamente efecto. Por ello, tan importante como los acuerdos y las normativas es la implicación personal en el trabajo frente a esta epidemia de los profesionales de base y de los dirigentes de las entidades. Si logran crear una sinergia de iniciativas apropiadas que prevenga de manera efectiva el problema, probablemente nadie les dará después las gracias, pero podrán sentir la satisfacción de haber contribuido personalmente a afrontar con profesionalidad lo que la OMS califica como el principal desafío sanitario de Europa.

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AGRADECIMIENTOS Este trabajo recoge, en parte, hallazgos del proyecto EVAE (Estilos de Vida de los Adolescentes Escolarizados), que ha podido llevarse a cabo gracias a la colaboración de las consejerías de educación de todas las comunidades autónomas y de los 225 centros docentes participantes en la investigación. El estudio ha sido financiado por la Fundación Española para la Investigación y Prevención del SIDA (FIPSE), integrada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, Abbott Laboratories, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Merck Sharp and Dohme y Roche (expediente 3066/99).

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Tabaco, salud y justicia A. Khalaf Ayash, A. Viguri Perea1, A. Fabregat Agost2 Médico internista y Director de la Consulta de Deshabituación Tabáquica del Hospital La Magdalena de Castellón. 1Profesor Titular de Derecho Civil. Universidad Jaime I de Castellón. 2Psicóloga clínica. Asociación Valenciana para la Prevención del Tabaquismo

INTRODUCCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL DE LA LITIGACIÓN ANTITABÁQUICA Hablar de litigación en los años 90 era una cuestión quijotesca. Las pocas esperanzas de éxito ante los increíbles medios con los que contaba la industria tabaquera para defender sus cuestionables fines, eran el desánimo de los activistas que luchaban contra el tabaco y contra los que lo vendían con engaño y falsedad informativa. La litigación antitabaquera cuenta hoy con dos bases de datos en Minnesota y Guildford1, en el Reino Unido, que albergan decenas de millones de documentos, con sus secretos sobre toda una historia de manipulación, ocultación informativa, amenazas y sucios entramados que perseguían aumentar el número de clientes a toda costa. El descubrimiento de toda esta realidad ha animado mucho la investigación y las denuncias antitabaqueras por las injusticias cometidas. La conducta criminal y globalizada practicada por parte de las tabaqueras dota de universalidad a los documentos y permite que se utilicen como prueba en todo el mundo. La mayoría de los directivos de las tabaqueras han acabado admitiendo el daño que produce el tabaco, y también la necesidad de entendimiento con los distintos gobiernos, lejos de la OMS si es posible, (“la solución se encuentra en el diálogo con las autoridades”[Tobaco Journal international]). De los 1.600 pleitos contra Philip Morris (hasta el 309-2002), solamente 83 denuncias han sido registradas fuera de los Estados Unidos2.

Correspondencia: Ahmah Khalaf. Hospital La Magdalena. C/ Cuadra Collet, 32. 12004 Partido Bovalar (Castellón) e-mail: khalaf_ahm@gva.es [Prev Tab 2003; 5(2): 144-148]

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Muchas áreas están por explorar, entre ellas: el blanqueo de dinero, el contrabando, el tabaco light, los ingredientes y sus efectos sobre la adictividad de la nicotina, y la toxicidad del tabaco mascado. Las organizaciones no gubernamentales, después de haber saboreado los éxitos de la litigación y los juicios ganados contra las tabaqueras, pueden jugar un papel importante en el control del tabaco, especialmente en el cumplimiento de la legislación en el puesto de trabajo, en el respeto de los espacios sin humo, en la defensa de los derechos de los niños, en el control de la no circulación de tabaco entre los menores3 y en la prevención de los adolescentes. La industria tabacalera, además de sus actividades ilegales, intentó atacar a la OMS torpedeando sus actividades4, desacreditando a personalidades clave5, conteniendo financiación procedente de fuentes privadas4, e incluso llegó a intentar persuadir a la OPS (Organización Panamericana de la Salud) para que retirara el tabaco de su lista de prioridades6.

ASPECTOS GENERALES DE LA CUESTIÓN A comienzos del s. XXI los dos mayores problemas con los que se enfrentan los tribunales norteamericanos son Microsoft y el tabaco. Recordemos que Estados Unidos es la sede de las multinacionales del sector (Philip Morris), como país líder del cultivo y producción de tabaco mundial. Según datos de la OMS se produce un fallecimiento cada diez segundos por el tabaco en nuestro planeta, cifra que puede verse triplicada con su venta en el tercer mundo. En el s. XX ha terminado con la vida de 100 millones de seres humanos. En la actualidad, un tercio de la humanidad fuma. En Europa, el tabaco es el principal causante de la muerte de 500.000 personas al año. A pesar de ello, la Comisión

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Europea sigue aún subvencionando anualmente con 1.000 millones de euros su cultivo. En España, 7.000 cultivadores (que vienen a ocupar 14.200 hectáreas en Extremadura, producen el 80% de su cosecha, que alcanzó 37 millones de kilos el año pasado) recibieron primas comunitarias por valor de 18.591 millones durante el ejercicio anterior, ingresos que sostuvieron a unas 30.000 familias. Una de las primeras correlaciones estadísticas (tabacocáncer) apareció en el año 1930 en Alemania. España es uno de los países con mayor índice de consumo (ocupa la duodécima posición entre los más fumadores del mundo y la segunda tasa más alta de Europa sólo superada por Grecia). Se calcula que el tabaco constituye la causa del fallecimiento de cerca de 55.000 personas al año, ascendiendo alrededor de 4 mil millones de euros la cobertura solamente de 6 enfermedades sin contar el cáncer del tracto digestivo y urogenital7 por parte del Sistema Nacional de Salud. No hay que desdeñar tampoco el riesgo del tabaco para el fumador pasivo expuesto al humo del tabaco ambiental. Al menos 5.000 personas mueren anualmente en Estados Unidos (en esta cifra deben incluirse cerca de 240 niños menores de 1 año). En España, según López, los recién nacidos de bajo peso cuestan al Estado alrededor de 81 millones de euros (2003). Y apenas un 14% de las empresas han creado áreas libres de tabaco en sus instalaciones. Desde la perspectiva legislativa, por primera vez, en 1965, una Ley Federal norteamericana sentó el principio general de que en las cajetillas de tabaco se debía advertir de su peligro, con relación a los riesgos de cáncer que podían contraer los consumidores. A partir de entonces, se iniciaron las restricciones sobre el uso del tabaco en los centros de trabajo, vuelos, lugares públicos, etc.

DEMANDAS CONTRA LAS TABAQUERAS Derecho norteamericano Distintas fases en las reclamaciones legales En la historia del largo proceso de batallas legales que han enfrentado a los fabricantes de tabaco con los fumadores, las compañías tienen básicamente tres frentes abiertos que son los que configuran los propios particulares, además de los Estados y la Administración norteamericana. Los argumentos a favor de las tabaqueras (que se sustentan en el hecho de que los fumadores conocen y, por lo tanto, se presume que asumen los riesgos y efectos dañinos derivados de este producto, debido a las advertencias que constan en las cajetillas) colisionan constantemente con los derechos de los consumidores (puede servir, como ejem-

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plo, la falta de información fidedigna sobre la adicción que causa la nicotina). 1ª Etapa (1954-1982): las reclamaciones judiciales se basaron en doctrinas legales relacionadas con productos defectuosos, negligencias e incumplimiento de las garantías implícitas que deben acompañar a todo contrato. 2ª Etapa (1983-1992): nos encontramos con el litigio Cipollone, símbolo de esta segunda fase. El veredicto de un jurado de Newark fue favorable a la parte demandante, que consiguió obtener una compensación cercana a los 400.000 dólares (se calcula que la industria del tabaco se gastó más de 75 millones de dólares en la defensa de su caso). Tras pleitear durante 9 años pudo rebatir el alegato de la demandada que afirmó que la actora, de manera voluntaria, había optado por fumar, demostrando la relación causa-efecto entre el consumo del tabaco (al que era adicta) y el cáncer. Sin embargo, en 1992, el Tribunal Supremo revocó el fallo eximiendo a la empresa Liggett Group Inc (fabricante de Chesterfield, L&M, Lark y Eve) de la indemnización debida al esposo de la actora. El TS optó por aceptar las alegaciones de la compañía que sostuvo que había cumplido con la legislación federal aplicable al tabaco, dejando la puerta abierta, no obstante, para que pudiera defender de nuevo el caso, alegando la vulneración de normas estatales. Entre Cipollone y la década de los 90 se asistió a un nuevo y crucial impulso en la lucha contra el tabaco, como se desprende del hecho de que más de 1.700.000 documentos comprometedores para las compañías salieran a la luz. 3ª Etapa (1993...): la divulgación de documentos privados atinentes a la salud pública o seguridad del tabaco a los medios de comunicación social así como a representantes del Congreso de los Estados Unidos por el Vicepresidente de Investigación y Desarrollo de la tabaquera Brown & Willianson (fabricante de Lucky Strike, Carlton y Kool) tras su expulsión, permitió desvelar la información confidencial en poder de la compañía. En este ciclo, tras el exhaustivo estudio realizado por la Agencia de Protección Medioambiental en 1992, fueron surgiendo nuevos escenarios como los relacionados con la defensa del medio ambiente y el humo de segunda mano con los fumadores pasivos como protagonistas. Otras claves partieron de la ejecución progresiva de la reglamentación de las ventas de tabaco a los menores de edad. Asimismo, las acciones de defensa de intereses colectivos adquirieron cada vez mayor fuerza en la contienda legal. Demandas individuales Por lo que respecta a la evolución de las demandas individuales, en 1996 nos encontramos con un importante

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veredicto favorable a los fumadores (pleito Grady Carter). Un jurado de Jacksonville (Estado de Florida), falló a favor del actor, enfermo de cáncer de pulmón después de haber fumado cigarrillos de la marca Lucky Strike (elaborados por la tabaquera Brown & Williamson) durante 44 años, concediéndole una compensación de 750.000 dólares, que la compañía tuvo que abonar por no haber anunciado, de manera suficiente, los perjuicios que conlleva el tabaco para la salud e inducir con su publicidad al consumo, a pesar de conocer su patente nocividad. En 1999, un jurado del Estado de Oregón condenó a Philip Morris a indemnizar con 32,80 millones de dólares por daños punitivos y 800.000 dólares como daños compensatorios a la viuda y 6 hijos de un fumador (caso Jesse Williams), fallecido a consecuencia de un cáncer de pulmón, después de haber fumado tres cajetillas diarias de Marlboro, durante cuatro décadas, hasta su muerte. En el plano puramente anecdótico recogemos el hecho de que David Mc Lean (“The Marlboro man”) murió de cáncer de pulmón en 1995. En junio del pasado año 2001, nos encontramos con un veredicto récord en el campo de las demandas individuales, por el que un jurado de Los Ángeles (Estado de California) condenó a pagar más de medio billón de pesetas a Richard Boeken, que acusó a Philip Morris de no haberle advertido de la adicción que causa el tabaco y de los riesgos de contraer el mal que implicaba fumar dos paquetes de cigarrillos diarios. El actor acusó a la demandada de fraude, conspiración y negligencia, reclamando daños compensatorios y punitivos. Posteriormente, un juez del Estado brindó a la compañía la posibilidad de reabrir el caso si ofrecía al demandado 100 millones de dólares y éste los rechazaba. Como consecuencia de este importante veredicto, las acciones de la empresa cayeron por encima del 5% en la bolsa de valores de Wall Street. Demandas colectivas En lo que incumbe a las demandas colectivas, la más reciente (julio de 2000) es la presentada por 3 ex fumadores en representación de 500.000 personas afectadas por el tabaco en el Estado de Florida. Un jurado del Tribunal de Distrito de Miami impuso a las 5 grandes tabaqueras estadounidenses el mayor resarcimiento establecido por esta causa (12,70 millones de dólares en concepto de daños compensatorios, al considerar el tabaco como un producto defectuoso). Una de las más interesantes demandas colectivas asociada con el humo de tabaco de segunda mano fue la entablada por Norma Broin (Broin v. Philip Morris y demás). Este proceso abierto en calidad de demandante por una aza-

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fata de 42 años, afectada de cáncer de pulmón, contó con la adhesión de auxiliares de vuelo con múltiples patologías que abarcaban desde enfisemas hasta complicaciones en el embarazo. Un acuerdo extrajudicial puso fin a la reclamación, accediendo las empresas al pago de una indemnización de 350 millones de dólares, más los costes judiciales y honorarios de los letrados (que ascendieron a 46 millones de dólares), a lo que se debía sumar otros 100 millones anuales que se invertirían en una fundación dedicada a las víctimas del tabaquismo. Reivindicaciones legales de los Estados Otro crucial capítulo viene determinado por los costes sociales del tabaco que empezaron a constituir un gran problema legal en la década de los años 90. En 1994, siete ejecutivos de las grandes empresas tabaqueras testificaron bajo juramento (ante una Comisión del Congreso de los Estados Unidos) que la nicotina no creaba ninguna adicción, negando además que la industria manipulara los niveles de esta sustancia en sus productos, ante las crecientes acusaciones de haber desarrollado tales prácticas. Apenas un mes más tarde, los Fiscales Generales de los Estados de Mississippi, Virginia Occidental y Minnesota, entablaron de manera individual, por primera vez en la historia, una demanda contra la industria tabaquera conducente a obtener un reembolso (entre 6 y 8 billones de dólares) por los gastos médicos que el cáncer de pulmón estaba originando a la sanidad pública. Cerca del ecuador del decenio, 48 de los 50 Estados norteamericanos tenían ya planteadas similares reclamaciones por fraude, conspiración y extorsión, negligencia, incumplimiento de garantías, falsedad en la publicidad y en las declaraciones realizadas, responsabilidad por la fabricación de un producto defectuoso o de riesgo, enriquecimiento injusto, infracción del reglamento de actividades molestas, insalubres, nocivas y peligrosas e incumplimiento de la legislación antimonopolio, actuaciones contrarias a la equidad. En lo que afecta a los acuerdos extrajudiciales de los Estados con las tabaqueras, destacamos que, en 1996, la compañía Liggett (una de las 5 grandes en cuanto a su producción responsable de Chesterfield, Lark y LM) había concertado acciones con los Fiscales de Florida, Luisiana, Mississippi, Tejas, Massachusetts y Virginia Occidental para evitar litigios a cambio de abonar cerca de 4 billones de dólares en 9 años, además de invertir cerca del 5% de sus beneficios, durante un período de 25 años, en la atención de gastos médicos originados por enfermedades provocadas por el tabaco. Un año más tarde, selló un convenio con el Fiscal General del Estado de Minnesota, admitiendo que la publicidad había sido engañosa, ya que

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conocía la capacidad de adicción de la nicotina y los daños que podía ocasionar a los fumadores. Así se quebró la monolítica política corporativa que, hasta ese momento, había imperado en la industria tabaquera. Planteamientos jurídicos federales Por su parte, el Gobierno Federal tardaría más tiempo en entrar en escena debido a los pingües beneficios obtenidos por los impuestos derivados de la venta de tabaco. En abril de 1997 (proceso William Osten), por primera vez, un juez federal dictaminó que el tabaco podía encuadrarse dentro de la categoría de las drogas, abriendo la puerta para que el Gobierno estadounidense tuviera la posibilidad de entrar a ejercer el control sobre sus niveles de nicotina, así como sobre su publicidad y venta. La llegada de un nuevo Presidente (George Bush) parece que va a suponer un freno a las demandas civiles que fueron presentadas en 1999 (bajo el mandato de Bill Clinton) al anunciarse que sólo se aportaría el 3% (lo que equivale a 1,8 millones de dólares) de la financiación de los costes de los pleitos por las sumas reclamadas (que se elevan a más de 100.000 millones de dólares). Una de las doctrinas de mayor utilización, por ser uno de los conductos legales más adecuados para la protección de los intereses jurídico-económicos de los Estados, no sólo en el ámbito civil sino en la esfera penal, bien se entable a través de tribunales estatales o federales, viene determinada por la vía de la aplicación de su poder soberano de actuación, en defensa de la salud de los ciudadanos, consumidores y usuarios, de la calidad del medio ambiente y de la seguridad y bienestar social (parens patriae). Derecho español Aspectos generales Pensamos que el creciente grado de internacionalización del que goza la ciencia jurídica puede permitir la adopción de soluciones jurisprudenciales provenientes de sistemas legales más avanzados, al menos, en cuanto al tiempo, en la acogida de respuestas en torno al problema planteado. En España, 4 compañías se reparten el mercado nacional del tabaco. El grupo Altadis (European Tobacco Company), resultante de la fusión de Tabacalera S.A., con la empresa francesa Seita (34,3%), Philip Morris (28,7%), R.J. Reynolds Tobacco Company y British American Tobacco, que se reparten la cuota restante. Demandas individuales La primera sentencia en España por una demanda relacionada con el tabaco es la del Juzgado de Primera Instancia

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(número 70) de Madrid, que absolvió el 7 de abril de 2000 a la Administración del Estado (Ministerio de Economía) y a Tabacalera de la reclamación presentada por el demandante que alegó que el consumo de tabaco le produjo la inflamación de los vasos sanguíneos por lo que le debieron amputar los brazos y las piernas (síndrome de Buerger). Además, acusó a la compañía de no haberle advertido, cuando empezó a fumar, de los riesgos que comporta el tabaco para la salud. En la segunda sentencia (fallo de 7-9-2000 del Juzgado de Primera Instancia –número 11- de Palma de Mallorca), de nuevo ante unos hechos similares, se estableció asimismo la falta de pruebas de la relación de causalidad entre el hábito de fumar y la enfermedad de la fumadora. El 2 de marzo de 2001, nos encontramos con la tercera decisión absolutoria por tabaquismo. La juez del Juzgado de Primera Instancia (número 34) de Barcelona rechazó la demanda, tras alegar que los estudios epidemiológicos que vinculan el tabaco a diversos males representan probabilidades de la causa de la muerte, pero no certeza, matizando que el cáncer pudo haberse contraído por otros motivos (por ejemplo, debido a una metástasis) o factores de riesgo (verbi gratia, ambientales, contaminantes o genéticos). Por otra parte, recordó que desde hace casi ya 20 años, se advierte de los peligros del tabaco en las cajetillas y que, desde la década de los 60, los medios de comunicación social señalan que fumar puede ser perjudicial para la salud. Resulta interesante constatar que se reconoció, por primera vez, la relación contractual entre Altadis y el fumador. La cuarta sentencia, de 21-5-2001, dictada por el Juzgado de Primera Instancia (número 2) de Madrid, puso un énfasis especial en el hecho de que el demandante era un médico, para llegar a la conclusión final de que debiera estar suficientemente informado sobre los efectos que la adicción al tabaco podía provocar (tales como infarto de miocardio y cardiopatía isquémica). Reclamaciones colectivas Con motivo de la celebración (el 31 de mayo de 2001) del Día Mundial sin Tabaco, jornada utilizada por la OMS para difundir sus lemas sobre el peligro del tabaco, cerca de 4.300 enfermos de cáncer (integrados en 16 Agrupaciones de Laringectomizados y Mutilados de la Voz, distribuidas por toda la geografía nacional, Álava, Barcelona, Burgos, Cantabria, Gerona, Guipúzcoa, León, Manresa, Murcia, Palencia, Salamanca, Tarragona, Tarrasa, Valladolid, Vizcaya y Zaragoza) decidieron presentar, por primera vez, en España, una serie de demandas de conciliación. Al no prosperar las mismas se optó por entablar demandas colectivas contra las tabaqueras por daños y per-

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juicios derivados de la responsabilidad civil como fabricantes de las marcas de cigarrillos que provocaron su enfermedad, por poner a la venta productos nocivos y peligrosos que contienen sustancias adictivas y cancerígenas, en clara aplicación de la Constitución Española, la Ley de Responsabilidad Civil por los daños causados por productos defectuosos y la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios (LGDCU). Así, cabe destacar que, en junio de 2001, la titular del Juzgado de Primera Instancia (número 9) de Bilbao, admitió a trámite una demanda de la Asociación de Laringectomizados de Vizcaya (compuesta por 1.015 socios) pidiendo la paralización de la fabricación y venta del tabaco en España hasta que se conozcan, definitivamente, los ingredientes de los cigarrillos y sus efectos para la salud. No se trataba de obtener una indemnización para sus afiliados sino la asunción, por parte de Altadis, de los gastos sanitarios y sociales ocasionados por la enfermedad. Estas reclamaciones suponen un importante precedente en nuestro derecho. Recordemos que este colectivo de enfermos no recibe ningún apoyo público del Ministerio de Sanidad, a pesar de que España registra la tasa más alta entre los hombres afectados por este cáncer de toda Europa. Reivindicaciones procedentes de gobiernos autonómicos Otro frente de litigios contra la industria (hasta ahora inédito), procede de los poderes públicos, que pueden actuar (por derecho propio y no necesariamente en sustitución o en nombre de las víctimas) en defensa de lo que la Constitución Española define como Estado Social y de Derecho. Así como un fumador debe demostrar, siguiendo la jurisprudencia establecida por el Tribunal Supremo, que existe un nexo causal entre su enfermedad y el consumo de tabaco, la Administración tendría que probar, esencialmente, que la nocividad de dicho hábito afecta de manera significativa a la producción o incremento de patologías, lo que provoca grandes costes al sistema público de salud. Por otra parte, tampoco sería válida la utilización, en este tipo de situaciones, del recurso que se ejercita en detrimento de los derechos de los particulares, a los que se les ha venido, tradicionalmente, achacando que su elección es libre. El Presidente de la Junta de Andalucía intentó (en el año 2001) por la vía de la negociación que las tabaqueras compensaran el coste sanitario provocado por el consumo de

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tabaco a la sanidad pública andaluza que se eleva a 60.000 millones de pesetas anuales. Ante el rechazo de las compañías, el Consejo de Gobierno de la Junta aprobó la interposición de una demanda por responsabilidad civil contra las 5 grandes empresas (Altadis-Tabacalera, Philip Morris, JT International, Cita y Brown & Williamson, que representan el 95% del tabaco distribuido y consumido en dicha Comunidad Autónoma). Se trata de la primera reclamación planteada en Europa por una Administración. El objetivo no es otro que el de que la industria haga frente a los gastos de 135 pacientes para luego exigir el pago de las enfermedades relacionadas con el tabaquismo. Un Juzgado de Madrid (domicilio social de la mayoría de las tabaqueras que comercializan sus productos en Andalucía) admitió a trámite dicha demanda recientemente (marzo de 2002).

AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen a Jose Angel Mañoso, Miguel Mercado y Gustavo Cirac la revisión y visto bueno de este original.

BIBLIOGRAFÍA 1. Bialous SA, Shatenstein S. Profits over People: tobacco industry activities to market cigarettes and undermine public health in Latin America and the Caribbean. Pan American Health Organization. 2002. 2. Philip Morris Companies Inc, form 10-Q, third quarter 2002, field with the securities and Exchange Comission. 3. Daynard R. Why Tobacco Litigation? Tobacco Control 2003; 12:1-2 4. WHO/IOCU/UICC: strategies and Tactics. 31 de enero de 1989 .Philip Morris companies Inc. 2501045143-5147 at 5143.www.pmdocs.com.UQ 32846. 5. Apendix I, INFOTAB January 1989 discussion paper. 30 de enero de 1989. Philip Morris Companies Inc. 25010452585268.www.pmdocs.com.UQ 33561. 6. Boyse S. 8th World Conference on Tobacco or Health. 28 de agosto de 1991. British American Tobacco Company. 2020192929293 at 9292. Guildford Document Depository. UQ 33262. 7. Lopez Nicolas A. Tabaquismo y Economía Pública (Enero-2003): Capítulo preparado para Tratado de Tabaquismo. Universidad Pompeu Fabra.

Tabaco, salud y justicia. A. Khalaf Ayash et al.

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Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS: un comienzo esperanzador I. Espiga López, J.M. Rubio Colavida, I. Saiz Martínez-Acitores Unidad de Prevención. Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo

El Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) es el primer tratado internacional de salud pública que, liderado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), tiene por objeto prevenir la morbilidad y mortalidad asociadas al consumo de tabaco1. Responde a la dramática realidad de ser el tabaco la causa de muerte de 5 millones de personas al año, pudiendo elevarse a 10 millones para el año 2020, según estimaciones de la OMS. Constituye una responsabilidad compartida. Según las palabras de la Directora General de la OMS, la Dra. Brundtland, en la ceremonia de adhesión al CMCT el pasado 16 de junio, “este Convenio nos hace responsables ante el mundo a la vez que el mundo se responsabiliza igualmente. Estamos en una carrera contra reloj que alcanza 5 millones de muertes cada año en el mundo”.

ANTECEDENTES Mediante la resolución WHA49.17 (1996) se pidió al Director General de la OMS la elaboración de un Convenio Marco de acuerdo al artículo 19 de su constitución. La 52ª Asamblea Mundial de la Salud, a través de la resolución WHA52.18 (1999), estableció un Órgano de Negociación Intergubernamental (ONI) en el que todos los Estados miembros estuvieran representados para elaborar y negociar un Convenio y sus protocolos anexos. Correspondencia: Isabel Saiz Martínez-Acitores. Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo. Paseo del Prado, 18-21 28071 Madrid e-mail: isaiz@msc.es [Prev Tab 2003; 5(2): 149-150]

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Previamente, se había constituido un Grupo de Trabajo con el fin de facilitar el trabajo del ONI que estaba abierto a todos los Estados miembros y a las organizaciones de integración económica regional, como la Unión Europea. En febrero de 2003 y después de tres años y medio de negociaciónes, se aprobó el texto definitivo del CMCT.

ASPECTOS A DESTACAR DE LOS CONTENIDOS DEL CMCT El texto adoptado por la 56ª Asamblea Mundial de la Salud, consta de 38 artículos y un preámbulo. Su objetivo es el de “proteger a las generaciones presentes y futuras contra las devastadoras consecuencias sanitarias, sociales, ambientales y económicas del consumo de tabaco y de la exposición al humo de tabaco proporcionando un marco para las medidas de control del tabaco que habrán de aplicar las Partes a nivel nacional, regional e internacional a fin de reducir de manera continua y sustancial la prevalencia del consumo de tabaco y la exposición al humo de tabaco” (Art. 3, CMCT). Con este fin, el Convenio propone unas obligaciones generales y unos principios básicos (Art. 4), a la vez que precisa una serie de medidas encaminadas a reducir la oferta y la demanda de los productos de tabaco, entre las que destacamos: la prohibición de la publicidad, promoción y patrocinio de los productos del tabaco, la regulación del etiquetado, contenido y empaquetamiento de las labores de tabaco, el control del contrabando, la política fiscal y de precios, el tratamiento de la dependencia, la protección de la exposición al humo del tabaco, la venta a menores y por menores, la educación, formación y concienciación del público y la responsabilidad civil y la compensación.

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COMPETENCIA COMUNITARIA Y COMPETENCIA NACIONAL En el marco de la Unión Europea y para facilitar el proceso de negociación del CMCT, el Consejo, en su decisión del 22 de octubre de 1999 ratificada en abril del 2001, autorizó a la Comisión Europea a negociar en nombre de la Comunidad Europea en todos aquellos aspectos de competencia comunitaria, como la publicidad, la política fiscal, el contrabando, la regulación de los productos del tabaco. Asimismo, el Consejo decidió que fuera el Grupo de Salud Pública del Consejo quien, en virtud del artículo 300.1 del Tratado, estableciera las directrices de negociación de la Comisión. En las cuestiones de competencia nacional, las relacionadas con la protección a la exposición del humo del tabaco, la venta a y por menores, el tratamiento de la dependencia y la educación, formación y concienciación del público, fue la Presidencia de turno del Consejo la encargada de dirigir las negociaciones.

ACUERDO MUNDIAL Durante la 56ª Asamblea Mundial de la Salud, los 192 Estados miembros adoptaron, por unanimidad, el texto del CMCT el pasado 21 de mayo de 2003. El 16 de junio, en la sede de la OMS en Ginebra, se abrió el período de firma de adhesión al Convenio, y se cerrará el 29 de junio de 2004 en la sede de las Naciones Unidas en Nueva York. La Comisión y la Presidencia Europea fueron los primeros signatarios, a los que se unieron 28 países, entre los que figuraba España. Cuarenta y un Estados miembros lo han firmado durante la primera semana. La entrada en vigor del mismo tendrá lugar cuando 40 países lo ratifiquen, siendo Noruega el primer país en hacerlo.

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REPERCUSIÓN A ESCALA NACIONAL En el transcurso del proceso negociador del CMCT durante el período de tres años y medio, ha podido observarse cómo el impulso liderado por la OMS alcanzaba las políticas nacionales de los distintos Estados miembros, logrando establecer nuevos planes y programas de prevención y control del tabaquismo o potenciar los ya existentes. España, que ha venido participando activamente en el desarrollo del proceso del CMCT, manteniendo sus principios y compartiendo sus objetivos, ha conseguido acordar con todos los sectores implicados y con el compromiso de las Comunidades y Ciudades Autónomas, el Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo. El Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de 30 de junio de 2001 acordó su elaboración, encargando esta tarea al Grupo de Trabajo del Tabaco y que, tras una amplia consulta, fue consensuado el documento en la Comisión de Salud Pública del día 19 de septiembre de 2002 y posteriormente aprobado por el Consejo Interterritorial del día 13 de enero de 2003. El Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo2 representa el marco de actuación del conjunto del Estado Español en esta materia, teniendo como objetivo general, además de disminuir la prevalencia tabáquica y proteger la salud de la población evitando la exposición al aire contaminado por el humo del tabaco, potenciar la coordinación institucional, intersectorial e internacional y la participación social, objetivo básico de una política global de prevención y control del tabaquismo, como queda puesto de manifiesto en el CMCT.

BIBLIOGRAFÍA 1. OMS. Convenio Marco para el Control del Tabaco. Ginebra 2003. 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo. Madrid 2003.

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I Encuentro Nacional de Mujeres en Apoyo al Convenio Marco para el Control del Tabaco I. Nerín de la Puerta1, M. Jané Checa2 (por el Grupo de Trabajo de las Mujeres en Apoyo del Control del Tabaquismo) Profª Dpto Medicina y Psiquiatría. Unidad de Tabaquismo FMZ. Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza. 2Dirección General de Salud Pública, Departamento de Sanidad y Seguridad Social, Generalitat de Catalunya 1

ANTECEDENTES Es un hecho incuestionable que fumar cigarrillos, o consumir tabaco en cualquiera de sus formas, es causa de enfermedad y muerte. La Organización Mundial de la Salud (OMS), los sucesivos informes del Surgeon General y el Royal College, entre otros, han aportado periódicamente a lo largo de la segunda mitad del siglo XX suficientes evidencias acerca de los efectos perjudiciales del tabaco sobre la salud, como para ignorar esta información. Según la OMS existen en el mundo más de 1.100 millones de fumadores, lo que representa aproximadamente un tercio de la población mundial mayor de 15 años. Respecto a la prevalencia la OMS establece que el 42% de los hombres y el 24% de las mujeres del mundo occidental son fumadores, mientras que en los países en vías de desarrollo dicha cifra es un poco más elevada para los hombres (48%) y bastante más baja (7%) para las mujeres1,2. Es en estos países donde actualmente el consumo de tabaco se está extendiendo mayoritariamente, en especial entre las mujeres y los jóvenes3. En cuanto a la mortalidad que produce, en la segunda mitad del siglo XX más de 50 millones de muertes en hombres y 10 millones en mujeres son atribuibles al consumo de tabaco en mayores de 35 años4. Actualmente cada año el tabaco causa la muerte de 4 millones de personas1, que se estima alcanzarán en el año 2020 los 8,4 millones si la tendencia no se modifica5. El tabaquismo ocasiona, aproximadamente y según las zonas en donde se han realizado las estimaciones, entre el 13% y el 17% de las muertes ocuCorrespondencia: Dra. Isabel Nerín. Dpto. Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina, edificio B. C/ Domingo Miral s/n. 50009 Zaragoza e-mail: isabelne@posta.unizar.es mireia.jane@gencat.net [Prev Tab 2003; 5(2): 151-158]

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rridas en mayores de 35 años6. A su vez, se relaciona con el 30% de las muertes por cáncer y es la principal causa de muerte prevenible en los países desarrollados7. En nuestro país el tabaco causa cada año más de 55.000 muertes, lo que corresponde al 16% de todos los fallecimientos ocurridos en individuos de 35 y más años, y esta cifra sigue creciendo desde los primeros estudios que cuantificaron estas muertes en 37.000 en 1978 y en 46.000 en 19928,9. Desde un punto de vista económico el consumo de tabaco supone una importante carga en los gastos sanitarios y sociales de cualquier país. Dichos costes pueden incluir, no sólo los efectos en los individuos fumadores en términos de salud y calidad de vida sino también los efectos en toda la comunidad en términos de exposición al humo ambiental del tabaco por la población no fumadora, la utilización excesiva de servicios sanitarios o bien la baja productividad en el trabajo10. En España, según un estudio realizado por el Centro de Investigación de Economía de la Salud y el Departamento de Economía y Empresa de la Universidad Pompeu Fabra (Barcelona), el coste sanitario directo se ha estimado en 3.644 millones de euros11, a los que habría que sumar los costes sociales por bajas laborales, invalidez y muerte prematura, elevando de forma nada despreciable dicha cifra. Las cifras y los números en general son datos objetivos, reales y necesarios, pero no dejan de resultar fríos para la población. El hecho de que el consumo de cigarrillos esté tan extendido y sea tan tolerado entre nuestra sociedad condiciona, no sólo los aspectos ya comentados, relacionados con la salud y los enormes costes que acarrea, sino también una escasa sensibilización hacia el problema. En el mundo occidental “todo el mundo” sabe que el tabaco es perjudicial para la salud, pero todavía muchos minimizan e infravaloran el riesgo que comporta fumar. Desgraciadamente produce un mayor impacto social un centenar

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% Hombres fumadores % Mujeres fumadoras

% Fumadores 70 Fase I

Fase II

% Muertes hombres % Muertes mujeres

Año

Hombres

Mujeres

% Muertes atribuibles

1978 1987 1993 1995 1997 2001

65 55 48 48 45 42

17 23 25 27 27 27

Fase III

Fase IV

60 30

50 40

20 30

Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo

10 0 Año 0

0 25

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FIGURA 1. Modelo epidemiológico de A. López12.

de muertes por un nuevo síndrome, como el recientemente descrito SARS, neumonía asiática o la encefalitis espongiforme de “las vacas locas” de finales de los años noventa, que los millones (¡millones!) de muertos que produce el tabaco en el mundo. Teniendo en cuenta que todos estos millones de muertos se podrían evitar, ante la pregunta de: ¿cuántos muertos produce el tabaco? la respuesta se puede concretar en un solo término: demasiados. En efecto, por todo lo comentado, el consumo de tabaco constituye un grave problema de salud pública. Además de ser uno de los principales problemas de salud pública en el mundo occidental, en 1979 un comité de expertos de la OMS, debido al elevado y masivo consumo, las enfermedades que produce y el gran número de afectados, lo consideró también como una epidemia12; la principal epidemia del siglo XX en el mundo occidental y que desgraciadamente parece continuar en el siglo que acaba de comenzar. A lo largo del siglo XX esta epidemia ha evolucionado de manera diferente según el género y el contexto sociocultural de cada país. La distinta evolución del consumo de tabaco según género, ha condicionado a su vez diferentes consecuencias sobre la salud en hombres y mujeres. El modelo epidemiológico propuesto por A. López et al.13 recoge ambos aspectos, prevalencia y patología relacionada con el consumo de tabaco, y aporta una visión de conjunto y de género, que ayuda a comprender lo que ha ocurrido en los países más desarrollados de nuestro entorno y lo que puede ocurrir si no se establecen políticas de control adecuadas y eficaces (Figura 1). En España, según la última Encuesta Nacional de Salud de 2001, el 34% de la población mayor de 16 años es fumadora; el 40% de los hombres y el 27% de las mujeres14.

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TABLA I. Evolución de la prevalencia del tabaquismo en España (1978-2001).

Grupo de edad 16-24 25-44 45-64 >64

Hombres

Mujeres

40,8 52,6 42,6 19,2

42,7 43,5 17,5 2,1

Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo TABLA II. Prevalencia de fumadores en España por edad y sexo en 2001.

Grupo de edad 16-17 18-24 25-44 45-64 65-74 >74

Hombres

Mujeres

29 50 61 47 27 21

27 45 39 11 2 2

Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo TABLA III. Prevalencia de fumadores en España por edad y sexo en 2001.

Al estudiar la evolución en el porcentaje de fumadores en los últimos años se observa que mientras disminuye el número de hombres fumadores, se incrementa el número de mujeres que se incorporan al tabaco (Tabla I). Respecto a los grupos de edad la reciente encuesta del año 2001 muestra cómo siguen siendo las mujeres entre 16 y 44 años las que más fuman (Tabla II), aspecto que pone de manifiesto la incorporación tardía de la mujer española al consumo de tabaco, aunque al comparar estos datos con los de la encuesta de 1993 (Tabla III) se observa ya un incremento de

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36,8 Alemania Austria 42 31 Bélgica Dinamarca 37 España 47,2 Finlandia 27 Francia 40 Grecia 46 Irlanda 29 Italia 38 Luxemburgo 32 Países Bajos 36 Portugal 38 Reino Unido 28 Suecia 22

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21,5 27 19 37 27,2 19 27 28 28 26 26 29

Hombres Mujeres

15 26 24

60 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 Porcentaje Porcentaje

FIGURA 2. Prevalencia de consumo de tabaco en hombres y mujeres. Estados de la Unión Europea. Población de más de 15 años. (Fuente: perfiles sobre tabaco en la UE. OMS, marzo 1996).

la prevalencia entre las mujeres en el rango de edad de 4564 años. La incorporación de las mujeres al consumo de tabaco se produjo a finales de los años 60 y principios de los 70, época en la que se inician en nuestro país cambios socioculturales importantes en el colectivo femenino, como son el movimiento de liberación y la incorporación de la mujer al mundo laboral; ello hace pensar que la igualdad de derechos pasaba, obligatoria y por supuesto equivocadamente, también por la igualdad de consumos15. En conjunto, España sigue, unos años por detrás, la misma tendencia que otros países europeos: descenso de la prevalencia global, junto con un alarmante incremento del número de mujeres que se incorporan al consumo de tabaco, fundamentalmente en las edades más jóvenes16. España, junto con Italia, Grecia, Luxemburgo y Austria, son los países en los que el porcentaje de fumadoras sigue creciendo17. En el Norte de Europa, países como Dinamarca o Inglaterra tuvieron prevalencias muy altas entre las mujeres (47 y 42% ,respectivamente) hace 30 años y actualmente presentan un consumo más equilibrado entre ambos sexos (Figura 2). El hecho de que la mujer se haya incorporado unos años más tarde al consumo de tabaco ha hecho que determinadas enfermedades, como el cáncer de pulmón, hayan sido casi exclusivas de los hombres hasta hace muy poco tiempo. En aquellos países en los que la mujer se incorporó al consumo de tabaco antes que la mujer española ya se han empezado a ver consecuencias similares a las presentadas por los varones; así, en Estados Unidos desde 1985 mueren más mujeres por cáncer de pulmón que por cáncer de mama18,19. Es cierto que el cáncer de mama es una de las neoplasias en las que se han producido importantes avances terapéuticos, pero aun así la elevada mortalidad por cáncer de pulmón en las mujeres americanas está directamen-

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te relacionada con su elevado consumo de tabaco, años atrás. En España, en mujeres, el cáncer de pulmón es ya la segunda causa de muerte atribuible al consumo de tabaco, por detrás de la EPOC, habiendo superado a la enfermedad cerebrovascular9. En general las estimaciones realizadas en los últimos años sobre la mortalidad atribuible al tabaquismo muestran por primera vez un rápido incremento de las muertes en mujeres8, reflejo del incremento de la prevalencia de tabaquismo entre las mujeres españolas tal y como se ha puesto de manifiesto en las sucesivas encuestas de salud realizadas entre la población20. En España existen, aunque todavía de forma incipiente, diferentes grupos que han desarrollado estudios de género en relación con el consumo de tabaco y también con otros aspectos relacionados con la salud de las mujeres. Hoy sabemos que la mujer empieza a fumar por factores distintos a los del varón y probablemente también existan motivos diferentes para el abandono. Es obvio que el colectivo femenino necesita, en un futuro próximo, intervenciones específicas con amplias perspectivas de género respecto al tabaquismo, con el objetivo de disminuir el alarmante número de mujeres que se están incorporando al tabaco21.

FACTORES RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE TABACO ENTRE LAS MUJERES Aunque es todavía un tema que está en fase de investigación y que a su vez depende de los diferentes medios en donde se llevan a cabo los distintos estudios, es un hecho ya confirmado que el consumo de tabaco en las mujeres presenta unas características especiales, tanto desde el punto de vista de la iniciación como del mantenimiento. El inicio en el consumo se establece en la adolescencia temprana, aproximadamente antes de los 16 años, aunque la experimentación se produce alrededor de los 11-14 años22. En esta fase intervienen distintos factores que afectan a ambos sexos, aunque de forma diferente, como son los aspectos sociodemográficos, culturales, económicos y del entorno. Cabe destacar entre ellos el efecto poderoso y persistente de la publicidad y promoción de los productos de tabaco dirigidos a las adolescentes en concreto. En efecto, se ha analizado cómo la industria tabaquera ha podido estratificar a las adolescentes por grupos de edad según las razones por las cuales fuman para incidir de forma más directa y efectiva, incrementando el consumo de tabaco en estos grupos a través de la iconografía de las revistas o anuncios23. El resultado ha sido un aumento constante del tabaquismo femenino en las edades más jóvenes. En nuestro país, como puede verse en la Tabla II, ya fuman más

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las mujeres de 16 a 24 años que los varones de la misma edad. Este hecho tendrá por supuesto unas repercusiones futuras importantes, no sólo desde el punto de vista de los efectos del tabaco sobre la salud de las propias mujeres fumadoras, sino también por la influencia que éstas puedan tener en un futuro en las más jóvenes, pues se ha visto que el hecho de que los progenitores sean fumadores, especialmente la madre, tiene un efecto importante sobre los hijos, más en las chicas que en los chicos24. Otro aspecto que tiene importancia en el tabaquismo de los jóvenes es el incremento de los precios y de los impuestos del tabaco. Se ha estimado que un incremento del 10% del precio del tabaco conllevaría una reducción aproximada del 4% de su consumo25. Está claro que los jóvenes de ambos sexos son los más sensibles al incremento del precio del tabaco, no sólo por llevar menos tiempo fumando y poseer menos dinero, sino por el efecto que tienen sobre ellos las conductas de los iguales (peers)26. Sin embargo, investigaciones preliminares parecen indicar un mayor efecto de la elasticidad de la demanda entre los jóvenes varones. En concreto, un estudio anglosajón ha estimado una reducción de la demanda del 9,2% en el caso masculino frente a una disminución del 5,9% en las chicas, al incrementar un 10% el precio del tabaco27. En cuanto al mantenimiento del consumo, se ha visto que aspectos relacionados con el control del peso y del estrés se perciben de forma positiva por parte de las mujeres e influyen de forma predominante, pues afectan directamente a la autoestima y a la autoimagen condicionando su consumo. Así los beneficios percibidos por parte de las mujeres al fumar superan los perjuicios sobre la salud que aparecen más a largo plazo y que son más intangibles. El estrés se ha relacionado especialmente con la recaída tras el abandono, especialmente en mujeres de nivel socioeconómico más desfavorecido28. El tabaquismo femenino se ha asociado a través del análisis de encuestas con el hecho de que las mujeres se preocupan más por el efecto del tabaco en su salud que los hombres29. Así, las mujeres presentan un patrón de consumo percibido como de “menor riesgo”, fuman menor número de cigarrillos que los hombres, fuman cigarrillos con filtro en mayor proporción que ellos y son más consumidoras de tabaco light. En efecto, la industria ha conseguido que este tipo de tabaco actúe como sustitutivo del abandono del tabaquismo por parte sobre todo de las mujeres mayores de 45 años, grupo de grandes consumidoras de este tipo de tabaco. Este fenómeno se puede observar tanto a nivel internacional como en nuestro entorno17. En general, la mujer en relación con el consumo de tabaco se percibe, erróneamente, como una consumidora de menor riesgo que el hombre, y a ello contribuye el hecho de que actualmen-

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te es en el varón donde los efectos deletéreos del tabaco se muestran en mayor medida, ya que los hombres empezaron a fumar antes que las mujeres. Otro aspecto característico del tabaquismo femenino y que aparece como consecuencia no sólo de una mayor preocupación por los efectos del tabaco en su propia salud, sino también en la salud de los suyos, es el incremento de las tasas de abandono durante la gestación. En efecto, en nuestro entorno, alrededor de un 20% de las gestantes deja de fumar espontáneamente antes de contactar con los servicios sanitarios. Sin embargo, la mayoría recaen tras el parto, sobre todo influidas por aspectos del entorno como serían el consumo de tabaco y el consejo de la pareja por citar algunos30,31, lo que indica una gran desinformación sobre los efectos del humo ambiental en los niños. Como es bien sabido, las dificultades del abandono del tabaquismo se relacionan esencialmente con la dependencia nicotínica. Aunque se trata de un tema en constante investigación, distintos estudios apuntan a la inexistencia de diferencias de género cuando se estratifica la dependencia nicotínica según el consumo diario de cigarrillos10,32. Sin embargo, a esta dependencia nicotínica se añaden factores del entorno que tendrían gran importancia a la hora de describir el tabaquismo femenino. Dichos factores reducen la facilidad para dejar de fumar que podrían tener las mujeres que, aun estando más preocupadas por el efecto del tabaco en su salud, tendrían más dificultades para mantener la cesación a largo plazo. El tabaquismo femenino vendría condicionado por un menor refuerzo nicotínico frente a otros factores no farmacológicos mucho más predominantes, como los aspectos sensoriales o el refuerzo social y del entorno, entre otros22,33,34. En definitiva, el análisis de las características del tabaquismo femenino, así como el reconocimiento del papel de las mujeres en la sociedad actual como promotoras de estilos de vida saludables, es esencial a la hora de diseñar estrategias de control del tabaquismo35. Por supuesto, este hecho ha de tenerse en cuenta a la hora de dar apoyo al Convenio Marco de Control del Tabaco, instrumento de ámbito internacional que engloba diversos puntos36, que ha sido descrito ampliamente en este número monográfico, y del que a continuación se comentan aspectos generales relacionados con el tabaquismo femenino.

CONVENIO MARCO PARA EL CONTROL DEL TABACO La OMS en 1999, bajo el mandato de la Dra. Brundtland, puso en marcha una iniciativa para establecer medidas uni-

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versales para un problema universal. El tabaco, desgraciadamente, es un producto de consumo universal y en el que todos los países intervienen en algún momento de la cadena: elaboración-comercio-consumo. El reto para la OMS era buscar soluciones mundiales para un problema que cruza las fronteras nacionales, las culturas, las sociedades y los estratos socioeconóminos. El problema de salud pública que genera el consumo de tabaco ofrecía la oportunidad de proponer al mundo una primera respuesta integral para abordar la epidemia silenciosa37. Diversos argumentos justifican la necesidad de establecer medidas mundiales. En primer lugar los efectos del consumo de tabaco sobre la salud pública alcanzan proporciones epidémicas en todo el mundo; en segundo lugar los países actuando aisladamente no pueden controlar el problema del tabaco, puesto que determinados elementos del control del tabaquismo transcienden las fronteras; además el fenómeno de la globalización ha sido explotado con gran éxito por las industrias multinacionales tabaqueras y por otra parte los países con bajos recursos y sin legislación sobre el consumo de tabaco y con menos medios para asumir la carga económica y sanitaria, sufren las campañas más agresivas de promoción del consumo por parte de la industria38. Todo ello perfila un problema universal que justifica el planteamiento de soluciones universales. En este contexto, la OMS se plantea crear un instrumento legal para circunscribir la distribución del tabaco y de los productos derivados del mismo: el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT). Las negociaciones y la adopción del Convenio representan un proceso y un producto al servicio de la salud pública. El CMCT tiene en cuenta aspectos relacionados con la publicidad, el etiquetado (paquetes/producto), el comercio y contrabando, la protección de la exposición involuntaria al humo del tabaco y el tratamiento de la dependencia nicotínica, aspectos todos ellos comentados en este monográfico. Dadas las dimensiones epidémicas del consumo de tabaco y la elevada morbi-mortalidad que produce en el mundo, el tabaquismo se perfila como uno de los principales problemas de salud pública que afecta e implica a todos los países. Puesto que a nivel global, el contexto social es fundamentalmente mercantil, el objetivo es priorizar el valor salud de la población sobre el valor comercial del producto; producto cuyo consumo produce enfermedad y muerte en la población y enormes gastos para la economía de cualquier país, efectos todos ellos evitables con políticas adecuadas de control y prevención. Por todo ello se plantea la necesidad de redactar un documento de convenio, que constituya un instrumento jurídico internacional para regular algunos o todos los aspec-

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tos comentados. En el desarrollo del CMCT se incluyó la participación de todos los Estados Miembros de la OMS y se establecieron una serie de plazos temporales para que una vez superadas todas las etapas de negociación, fuera firmado por todos ellos, como fecha límite en mayo 2003. La participación de los 191 Estados Miembros de la OMS ha supuesto, en el desarrollo del Convenio, intensas negociaciones con una complejidad enorme, al participar países con contextos, problemáticas, prioridades y recursos diferentes, pero a la vez, la implicación de todos los países, refuerza de una manera decisiva el CMCT. El Convenio Marco especifica en uno de sus apartados la importancia del protagonismo de las mujeres en el tema del tabaco y lo considera imprescindible en el apoyo de cualquier iniciativa destinada al control y la prevención de este problema de salud pública. Una vez revisados los datos disponibles actualmente sobre epidemiología del tabaquismo en las mujeres, fuera y dentro de nuestro país, las incipientes repercusiones sobre su salud y las futuras consecuencias que se prevén, tanto sociales como sanitarias, es fácil comprender que desde la OMS se intente implicar a las propias mujeres con el objetivo de frenar la epidemia en el colectivo femenino y en la población en general. Con este planteamiento general del tabaquismo femenino, un grupo de mujeres de distintos ámbitos profesionales se reunieron en Córdoba, con el objetivo de redactar un manifiesto de apoyo al CMCT y sentar las bases para la organización de futuras asociaciones que permitan debatir los diferentes aspectos del problema y proponer posibles soluciones. La idea de esta reunión había surgido meses antes en Santander durante la Conferencia SRNT (octubre 2002) en la que parte de las asistentes se comprometieron a organizar dicho encuentro y a propuesta de Irene Hernández elaborar un manifiesto. Gracias al apoyo de la Junta de Andalucía fue posible reunir en Córdoba a un grupo de 35 mujeres expertas y de reconocido prestigio en tabaquismo, procedentes de varios sectores profesionales y de las distintas Comunidades Autónomas. La reunión representa un punto de partida para fortalecer y estructurar una red de mujeres a favor del control del tabaquismo en España. A lo largo del día y medio que duró este encuentro nacional se debatieron algunos de los puntos clave, como la publicidad, el liderazgo de las mujeres en el control del tabaquismo, los logros obtenidos y los posibles obstáculos que se prevén, así como el proceso de negociación internacional que ha supuesto el CMCT, todo ello con un intenso debate y participación activa de todas las asistentes. Inicialmente cada una de las participantes expuso brevemente su trayectoria profesional en tabaquismo con el objetivo de sentar las bases de una futura red en la que las mu-

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lor comercial del producto; crear y promover estrategias específicas para la prevención y el tratamiento del tabaquismo entre las mujeres; promover reuniones de mujeres profesionales, a nivel nacional e internacional para poner en común logros y experiencias en el camino que estamos desarrollando y por último conectar con grupos de mujeres de todo el mundo, creando y ampliando redes para conseguir estos objetivos. Como se ha comentado con anterioridad, en este encuentro se dieron cita un grupo de mujeres profesionales que desde diversas disciplinas han trabajado en el tema del tabaquismo. Es necesario resaltar que, al ser el primer encuentro de estas características, no fue posible, por diversas circunstancias, la asistencia de otras profesionales relevantes que han trabajado en el tema. En cualquier caso, la reunión de Córdoba debe constituir el punto de partida para consolidar una línea de trabajo sobre mujer y tabaco y por ello queda abierta la incorporación de todas aquellas profesionales que quieran integrar sus conocimientos y su trabajo a esta nueva iniciativa.

FIGURA 1. El manifiesto de Córdoba.

jeres sean núcleo fundamental y conocer tanto los puntos fuertes como los débiles que podría presentar una red de estas características. A lo largo de todas las sesiones, tal y como señaló una de las ponentes, se trabajó “sin ruido exterior”, es decir, sólo mujeres, con la idea de que invertir en la salud de las mujeres puede ser muy rentable, dado el papel activo que tenemos como agentes de salud y nuestra importancia en la salud tanto familiar (micro-ambiente) como social (macro-ambiente). Se discutieron todas las posibilidades de apoyo, intervención, etc., que se podrían realizar en el control y la prevención del tabaquismo desde cada uno de los ámbitos de trabajo. La reunión finalizó con la redacción de un Manifiesto -Manifiesto de Córdoba- aprobado por todas las presentes (Figura 3) que recogía en parte los contenidos debatidos a lo largo de todo el encuentro, el compromiso de apoyar y difundir las iniciativas de la OMS, como el CMCT, o las de otras instituciones que trabajen en el control y la prevención del tabaquismo; el continuar trabajando al servicio de la sociedad para lograr un mundo sin tabaco; lograr que prevalezca el valor salud sobre el va-

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Manifiesto de Córdoba Las mujeres reunidas en el I Encuentro Estatal de Mujeres en Apoyo al Convenio Marco para el Control de Tabaco, en la ciudad de Córdoba, el día 7 de febrero de 2003, nos comprometemos a: • Difundir el contenido del Convenio Marco para el Control del Tabaco. • Instar a las autoridades españolas e internacionales a suscribir íntegramente dicho Convenio. • Poner nuestros conocimientos al servicio de la sociedad para conseguir un mundo sin tabaco. • Velar por la coherencia en las decisiones de salud pública que afectan a la población, para que siempre prevalezca el valor de la salud sobre el valor comercial del producto. • Crear y promover estrategias específicas para la prevención y el tratamiento del tabaquismo entre las mujeres. • Promover reuniones a nivel nacional e internacional para poner en común logros y experiencias en el camino que estamos desarrollando. • Conectar con grupos de mujeres de todo el mundo, creando y ampliando redes para conseguir estos objetivos. Grupo de Trabajo de Mujeres en Apoyo del Control del Tabaquismo (por orden alfabético): B Alonso, MA Cabanas, C Cabezas, F Domínguez, MA Escalera, P Espejo, I Espiga, MC Fernández, F Fiullerat, MJ Franco, A García, AM García, MV García, B Gómez, J González, P González, MP Gutiérrez, P López, I Hernández, M Hernández, M Jané, I

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León, M Lizaur, D Marín, C Martínez, E Méndez, E Montero, C Mosquera, I Nerín, I Olaya, J Olvera, M Otero, MA Planchuelo, P Pont, B Porras, J Redondo, C R’kaina, E Rodríguez, L de la Rosa, MA Ruiz, E Simón, L Taboada, V Villafuerte, G Ysern.

AGRADECIMIENTOS Esta reunión no habría podido realizarse sin la ardua y eficaz tarea de las organizadoras D Marín, I Hernández, J Redondo y P Espejo y sin el apoyo de las instituciones de la Junta de Andalucía: Delegación Provincial de Asuntos Sociales de Córdoba, Delegación Provincial de Salud de Córdoba, Instituto Andaluz de la Mujer de Córdoba; Diputación de Córdoba, Patronato de Servicios Sociales y Mancomunidad de Municipios del Alto Guadalquivir de Córdoba gracias a las cuales el encuentro resultó ser un éxito.

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