Prevención del Tabaquismo. v7, n3, Septiembre 2005. by SEPAR

Prevención del

Tabaquismo

Vol. 7 Núm. 3 Julio-Septiembre 2005

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) JUNTA DIRECTIVA Presidente: Vicepresidente Cirujano Torácico: Vicepresidente Neumólogo: Secretario General: Vicesecretario-Tesorero: Vocales:

Ex-Presidente en ejercicio:

ÁREA DE TABAQUISMO

J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J.L. Bravo Bravo (Madrid) F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) L. Molinos Martín (Asturias) J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid) F. del Campo Matías (Valladolid) J. Gallardo Carrasco (Guadalajara) E. López de Santa María Miró (Vizcaya) A. López Viña (Madrid) J.M. Montserrat Canal (Barcelona) M.V. Villena Garrido (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao)

Coordinador: Secretario: Vocales:

J.A. Riesco Miranda M.L. Mayayo Ulibarri C. Jiménez Ruiz J. Grávalos García M.L. Ramos Casado A. Ramos Pinedo

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director C.A. Jiménez Ruiz

J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios M. Torrecilla García

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

Comité de Redacción J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina

Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas F. Camarelles Guillem J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós F. Domínguez Grandal I. Hernández del Rey L. Lázaro Asegurado V. López García-Aranda J.J. Lorza Blasco I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) F. Álvarez de Toledo (Oviedo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza (Barcelona) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) J.L. Borrego Fernández (Santander) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) C. Escudero Bueno (Oviedo) J.F. Etter (Suiza) K.O. Fagerström (Suecia) C. Fernández Alonso (Valladolid)

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 erg@ergon.es http://www.ergon.es

A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) A. Heras Martínez (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Salamanca) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) M. Martín Baranera (Barcelona) J.M. Martín Moreno (Madrid) F. Martínez González (Valladolid) C. Martínez Martínez (Barcelona) A. Más Sánchez (Zaragoza) M. Mayayo Ulibarri (Madrid)

E. Monsó Molas (Barcelona) S. Nardini (Italia) H. Pardell Alentà (Barcelona) A. Peruga (EE.UU.) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont (Valencia) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas (Madrid) A. Ramos Pinedo (Ciudad Real) F.B. Ramos Postigo (Murcia) T. Robledo de Dios (Madrid) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) I. Sáiz Martínez-Acitores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) J. Sánchez Martos (Madrid) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonessen (Dinamarca) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

Prevención del

Tabaquismo Vol. 7 Núm. 3 Julio-Septiembre 2005

SUMARIO 73

IN MEMORIAM Richard Doll, pionero en determinar los riesgos del consumo de tabaco (1912-2005). A. Pérez Trullén, M. Barrueco, I. de Granda, C. Jiménez, S. Solano

EDITORIAL Prevención y tratamiento del tabaquismo en Castilla y León. F. Martínez González

Tecnología y medios de comunicación en el planteamiento de intervenciones para ayudar a dejar de fumar. Las nuevas posibilidades. J.I. de Granda Orive, J.A. Riesco Miranda ORIGINALES Exposición de niños a la contaminación ambiental por humo del tabaco en el domicilio. Un estudio transversal en Portugal. J. Precioso, J. Calheiros, M. Macedo

Policonsumo en la Universitat de les Illes Balears. J. Pericàs Beltrán, M.L. Bauzá Amengual, I. Pereiro Berenguer, E. Ponsell Vicens

El genograma. Uso clínico en el tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica. J.M. Fuentes-Pila, E. López, B. Castañeda, P. Calatayud

109

REVISIÓN Medios de comunicación y tratamiento del tabaquismo. M.C. Míguez Varela, E. Becoña Iglesias

120

ARTÍCULO ESPECIAL El valor social del tabaco en la Guerra Civil Española (1936-1939). M. Cortés Blanco, M. Lázaro Arbués

126

CARTAS AL DIRECTOR

128

NOTA DE PRENSA

Prevención del

Tabaquismo Vol. 7 N. 3 July-September 2005

SUMMARY 73

IN MEMORIAM Richard Doll, pioneer in determine the risks of tobacco consumption (1912-2005). A. Pérez Trullén, M. Barrueco, I. de Granda, C. Jiménez, S. Solano

EDITORIAL Prevention and treatment of smoking habit in Castilla y León. F. Martínez González

Technology and communications means in the intervention approach to help stop smoking. The new possibilities. J.I. de Granda Orive, J.A. Riesco Miranda ORIGINALS Exposition of children to environmental contamination due to tobacco smoke in the home. A cross-sectional study in Portugal. J. Precioso, J. Calheiros, M. Macedo

Polyconsumption in the Universitat de les Illes Balears. J. Pericàs Beltrán, M.L. Bauzá Amengual, I. Pereiro Berenguer, E. Ponsell Vicens

The genogram. clinical use in the treatment of nicotine-tobacco dependence. J.M. Fuentes-Pila, E. López, B. Castañeda, P. Calatayud

109

REVIEW Communication media and treatment of smoking habit. M.C. Míguez Varela, E. Becoña Iglesias

120

SPECIAL ARTICLE The social value of tobacco in the Spanish Civil War (1936-1939). M. Cortés Blanco, M. Lázaro Arbués

126

LETTERS TO THE EDITOR

128

PRESS NOTE

IN MEMORIAM

Richard Doll, pionero en determinar los riesgos del consumo de tabaco (1912-2005) A. Pérez Trullén, M. Barrueco, I. de Granda, C. Jiménez, S. Solano Comité Editorial de la Revista Prevención del Tabaquismo

“El trabajo de Richard Doll ha prevenido millones de muertes prematuras en el siglo XX y evitará decenas de millones en nuestro siglo. Ha sido único en la Historia de la Medicina”. Sir Richard Peto

William Richard Shaboe Doll nace el 28 de octubre de 1912 en Hamptom, Inglaterra. Hijo de una acaudalada familia en la que el padre, Henry Doll, médico de profesión, estaba afectado de esclerosis múltiple y deseoso de que su hijo también fuera médico. Aunque la inclinación del joven William Richard eran las matemáticas, finalmente aceptó la pretensión de su padre y estudió Medicina1. Su educación primaria la realizó en el Westminster School; posteriormente pretendíó acudir al Trinity College of Cambridge, para estudiar matemáticas pero al no ser aceptado ingresa en el St. Thomas’s Hospital Medical School de la Universidad de Londres donde, en 1937, se gradúa en Medicina y Cirugía2. Durante su etapa de estudiante y dadas sus inquietudes socio-políticas se afilia en el partido comunista inglés, que abandonó después desencantado por el pacto nazi-soviético. Durante la II Guerra Mundial, entre los años 1939 y 1945, sirvió como médico en la Royal Army, en un navío hospital por el mar Mediterráneo, hasta que fue diagnosticado de tuberculosis renal1.

Correspondencia: Alfonso Pérez Trullén. Sección de Endoscopias Respiratorias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Avda. San Juan Bosco 15. 50009 Zaragoza. e-mail: apt@hcu-lblesa.es [Prev Tab 2005; 7(3): 73-77]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

Después de la guerra volvió al St. Thomas’s Hospital con la finalidad de hacerse neurocirujano pero pensó que, posiblemente, era demasiado tarde para iniciar estos estudios y optó por realizar trabajos de investigación sobre asma bronquial. El azar hace que, en 1946 comience a trabajar en el recién nacido, campo de la epidemiología como asistente de investigación del Central Middlesex Hospital, en el equipo del gastroenterólogo Francis Avery-Jones (1910-1998), en cuyo primer estudio analizó y valoró la relación existente entre el ulcus péptico, la profesión, el horario laboral y las situaciones de estrés1. Según afirmaciones del propio Richard Doll recogidas por BBC News3, durante la II Guerra Mundial, el cáncer de pulmón se convirtió en la principal causa de muerte, solo por detrás de las acciones militares. Una vez concluido el conflicto, comenzó a interesarse por conocer el origen del cáncer de pulmón, pensando inicialmente que no existía relación con el consumo de tabaco y que los responsables de la aparición de este tumor podían ser más bien los alquitranes de las carreteras o los gases desprendidos de los automóviles1. En 1947, el Medical Research Council (MRC) pidió a Austin Bradford Hill (1897-1991), catedrático de Estadística Médica en el London School of Hygiene and Tropical Medicine, que analice las causas de la enfermedad pero al no ser médico, recurrió a Richard Doll para que le ayudase en la investigación. Así, en 1948, comienza a trabajar con Austin Bradford Hill en el Medical Research Council, en la Statistical Research Unit, donde inicia los estudios sobre los efectos del tabaco en la salud1. En 1950 es coautor, con Bradford Hill, del trabajo publicado en la revista British Medical Journal5-6, en el que sugieren por primera vez que el consumo de tabaco es causa de cáncer de pulmón, hallazgo que confirman en 1954 en una publicación posterior7.

En 1950 es coautor, con Bradford Hill, del trabajo publicado en la revista British Medical Journal, en el que sugieren por primera vez que el consumo de tabaco es causa de cáncer de pulmón.

En el estudio inicial, de los 649 casos de carcinoma de pulmón, sólo dos correspondían a no fumadores, motivo por el cual suspende radicalmente su propio hábito de fumar tras 19 años de ser fumador, pero sus hallazgos y publicaciones no ocasionan ninguna reacción inmediata ni en las autoridades sanitarias ni en la propia opinión pública8, debiendo transcurrir varios años más hasta que sus conclusiones fueron asumidas por las propias autoridades sanitarias. Resulta anecdótico que, en 1957, el Ministro de Sanidad del Reino Unido, Iain Macleod (1913-1970), solicitó al MRC información sobre las conclusiones del estudio y los efectos del consumo de tabaco sobre la salud y, tras reconocer la importancia de los hallazgos, convoca una conferencia de prensa para comunicar los resultados del mismo a la opinión pública, mientras él mismo se fumaba un cigarrillo8. Una vez retirado Hill en 1961, Doll asume la dirección del MRC hasta 19694. En 1969 deja Londres al ser nombrado Regius Profesor de Medicina de la Universidad de Oxford, sucediendo a Sir George Pickering (1904-1982), y apoya la creación en 1979 del nuevo centro de graduación médica Green College en Oxford, con la ayuda económica de Cecil Green (19002003), jubilándose en la misma en 19832. Uno de los objetivos de esta institución consistía en el establecimiento de relaciones con la industria para financiar estudios sanitarios de interés común, basados en una cooperación rigurosa e independiente. Un ejemplo de este tipo de colaboración los constituye la establecida con la Turner & Newall, UK’s Leading Asbestos Multinacional Corporation, que le permitió realizar importantes programas de actividades, en los que contribuyó su esposa, Joan Faulkner4. En 1979 fue nombrado director del Cancer Epidemiology and Clinical Trials Unit del Imperial Cancer Research Fund de Oxford y en 1983, como portavoz oficial de dicha institución, declara que el consumo de ciga-

rrillos era el responsable del 30% de todas las muertes por cualquier tipo de cáncer1,2. En 1983, a los 70 años, se retira del trabajo administrativo, pero continúa con su labor investigadora hasta poco antes de su muerte, sucedida en el Hospital John Radcliffe, de Oxford, la noche del domingo 24 de julio del 2005, a la edad de 92 años, después de una corta enfermedad3. Hasta semanas antes de su muerte continuó desarrollando su labor docente e investigadora y participando en numerosas actividades científicas. El próximo mes de noviembre tenía confirmado participar en el V Congreso Nacional de Prevención del Tabaquismo, en Salamanca.

ACTIVIDAD FORMATIVA Y DE FORMACIÓN Su interés por las matemáticas aplicadas a la medicina le llevó a realizar un curso de estadística médica en el London School of Hygiene and Tropical Medicine, del que era catedrático Austin Bradford Hill1. Se formó con Sir George Pickering al igual que otros compañeros de prestigio en el área de la epidemiología, como Archibald Leman Cochrane (1909-1988) o Geoffrey Rose (1926-1993). Fue siempre un miembro activo de equipos científicos compuestos por personalidades como Austin Bradford Hill o Richard Peto después3,9, con el que continuó los estudios realizados sobre los efectos del tabaco sobre la salud y con quien publicó recientemente en el BMJ los resultados del seguimiento durante cincuenta años realizado en médicos británicos. Su actividad docente fue muy importante; desde 1949 hasta 1969 fue profesor médico asociado del Central Middlesex Hospital y, hasta 1962, colaborador en la London School of Hygiene and Tropical Medicine2. En 1966 es nombrado catedrático en el Medical Statistic and Epidemiology at University College Hospital Medical School de Oxford y en 1969 Regius Professor of Medicine también en Oxford8.

PUBLICACIONES CIENTÍFICAS En una época en la que los médicos clínicos eran reticentes a aplicar las matemáticas a la medicina, él tuvo la visión de incluir el análisis estadístico en el estudio de los problemas de salud. Tal era su inquietud que ya de estudiante, en el año 1935, publicó un artículo en el St. Thomas’s Hospital Gazzette, en el que analiza el valor del test de la Chi cuadrado en la investigación médica10. Entre las múltiples aportaciones a la epidemiología y salud pública destaca el descubrimiento de la relación en-

Richard Doll, pionero en determinar los riesgos del consumo de tabaco (1912-2005). A. Pérez Trullén et al

tre el consumo de tabaco y el cáncer, los desórdenes cardiovasculares y otras enfermedades, que condujo a una progresiva disminución del número de fumadores en Gran Bretaña en los últimos años2. Conocido principalmente por el documento de 19547 y el estudio de la relación entre tabaco y cáncer de pulmón, el trabajo de Doll incluye cientos de publicaciones científicas, en otros ámbitos de la epidemiología, de las enfermedades supuestamente no transmisibles, desde la úlcera gástrica hasta las enfermedades cardiovasculares o el cáncer. Analizó también, con una concepción mental amplia, la repercusión del uso de los anticonceptivos y concluyó que la píldora ofrece beneficios que superan los pequeños riesgos asociados a su uso4,10. En 1976 fue también uno de los autores que publicaron las recomendaciones de fluorar el agua de beber para evitar las caries dentales y, en 1985, recomendó evitar la exposición prolongada a la luz solar con la finalidad de prevenir las patologías dermatológicas2. Igualmente descubrió la utilidad de la administración de ácido acetil salicílico (aspirina) en las patologías cardiacas. También estudió la relación entre las líneas de corriente eléctrica y la aparición de cáncer4. En definitiva y según afirmaciones del propio Doll, su segundo trabajo más importante y de mayor aportación fue demostrar que las más pequeñas dosis de radiaciones ionizantes podían producir cáncer4. En España participó entre los años 1981 y 1987, con ocasión del juicio del síndrome del aceite tóxico, como comisionado por la OMS para el esclarecimiento de las causas, formando parte del equipo de peritos requeridos por el tribunal4.

ESTUDIO HISTÓRICO CON LA COLABORACIÓN DE LOS MÉDICOS INGLESES Paralelamente a la generalización del consumo de tabaco, comienzan a principios del siglo XX las primeras publicaciones que sugerían la relación del tabaco con las enfermedades respiratorias y, más concretamente, con el cáncer de pulmón, siendo en 1912 en América Adler11 y en 1927

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

en Europa Frank Edward Tylecote (1879-1965)12, verdaderos pioneros en presumir esta relación. Años después se realizaron las primeras comprobaciones médicas propiamente dichas sobre la nocividad del tabaco, destacando en 1939 los trabajos de Muller13. En 1949, Richard Doll inicia con Austin Bradford Hill un estudio sobre cáncer de pulmón en pacientes de 20 hospitales de Londres y pronto detectan que el consumo de tabaco era el factor común a todos ellos. Pero, como estos descubrimientos no eran definitivos en sí mismos y estaban ceñidos únicamente a la ciudad de Londres, Harold Himsworth (1905-1993), presidente del MRC, reclamó prudencia antes de que los datos fueran publicados en la revista Bristish Medical Journal en 19502,5, al coincidir los autores con la misma hipótesis propuesta por Ernest L. Wynder14. Dichas conclusiones quedaron reflejadas en diferentes artículos como el publicado en 1950 en el que sugería el consumo de tabaco como causa de cáncer de pulmón. Posteriormente y dados estos resultados, en 1954 iniciaron un estudio más complejo con más de 40.000 médicos, a los que se les preguntó sobre su hábito tabáquico y a quienes se controló durante los siguientes 50 años, observando y anotando cada una de la patologías que padecían, hasta poder establecer conclusiones7,15. Más tarde, en esta segunda publicación, realizada en 1954, se confirmó la hipótesis elaborada años antes, demostrando que el hecho de fumar aumentaba considerablemente el riesgo de padecer un cáncer de pulmón, además de otras enfermedades, y que el riesgo era proporcional a la cantidad consumida5,7. Durante años sucesivos fueron publicando informes, como en 1976 ó 1994, donde analizaron la influencia del consumo de tabaco; finalmente, en junio del año 2004, realizaron la hasta ahora última publicación, donde se demuestra que fumar acorta la vida una década, que el tabaco puede causar hasta 11 tipos distintos de cáncer y que empezar a fumar precozmente tenía mucho más efecto de lo que se había pensado hasta la fecha15-17. Por otra parte y en relación con los hallazgos publicados en los sucesivos estudios, ha tenido muchísima importancia la conclusión de sus trabajos publicada en 1986, de que el cáncer de pulmón también podría ser ocasionado por la inhalación involuntaria o pasiva del humo del tabaco. Esta conclusión ha sido la que la llevó a la opinión pública inicialmente y a las administraciones sanitarias después, a modificar la legislación para garantizar el derecho de los no fumadores a respirar ambientes libres de humo de tabaco.

Es de destacar que sus estudios han contribuido decisivamente a la progresiva disminución del consumo de tabaco en la población inglesa, desde una prevalencia del 80% en 1954 hasta aproximadamente el 26% actual3. Esta misma tendencia en la disminución del consumo es la que se observa en los países desarrollados y se debe también, en gran medida, a los hallazgos de Richard Doll. Participando, en el año 2004, en la ceremonia de inauguración de un nuevo edificio construido en la Universidad de Oxford y que lleva su nombre.

PREMIOS, DISTINCIONES Y CONDECORACIONES Richard Doll recibió numerosas distinciones durante su carrera profesional, destacando en 1962 el premio de las Naciones Unidas para la investigación sobre el cáncer. En 1974 fue nombrado Presidente Honorífico de la Academy of Science of New York; en 1981 recibió la Medalla de la American College of Physicians; en 1983 la Medalla de Oro de la British Medical Association y en 1986 la Medalla Real de la Royal Society; en el año 2000 la Medalla de Oro de la Sociedad Europea contra el cáncer. En julio del 2002 le fue concedido, junto a su compañero Richard Peto el premio King Olaf V’s de Noruega por su contribución en la lucha contra el cáncer3. Su aportación en el campo de la epidemiología ha sido reconocida por la Reina Isabel II, quien le otorga en sucesivos años diferentes nombramientos: así en 1956 oficial de la orden del Imperio Británico, en 1971 caballero y finalmente desde 1996 es incorporado al grupo selecto de la Companion of Honor, por su importante labor nacional4. En 1966 es admitido en la Royal Society por su contribución al estudio de la relación del consumo de tabaco con el cáncer, la participación de diferentes minerales a la aparición del cáncer de origen profesional o industrial (asbesto, níquel) y, por determinar, la asociación entre la administración de radioterapia y, leucemia. Finalmente, es elegido presidente de la misma entre los años 1970 y 19714. Son de destacar también los títulos honoríficos recibidos tanto por parte de más de 13 universidades3 como de multitud de instituciones médicas. En España, concretamente, recibió la medalla de la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña y Baleares. Finalmente, en el año 2004, a la edad de 91 años, participó en la ceremonia de inauguración de un nuevo edificio construido en la Universidad de Oxford y que lleva su nombre (Richard Doll Building)3.

Comission on Environmental Pollution y desde 1975 a 1978 del Standing Committeé on Energy and the Environment2. También fue nombrado miembro del Scientific Council of the International Cancer Research Agency desde 1966 a 1970 y del Council of the Royal Society en 19702. Desde 1970 a 1977 fue jefe del Adverse Reaction Subcommittee on the Safety of Medicines y durante 5 años jefe del UK Co-ordinating Committee on Cancer Research2. En 1986 fue nombrado jefe del comité del MRC para el estudio epidemiológico del SIDA2.

ASPECTOS DE LA VIDA FAMILIAR Se casó en 1949 con la también doctora Joan Mary Faulkner, quien falleció en el año 2001, con la que tuvo un hijo y una hija. Aunque él era un luchador importante contra el consumo de tabaco y refería que la educación de los jóvenes es la parcela más importante en la lucha contra el tabaco, afirmaba que sus dos hijos fueron fumadores, su hijo desde los 12 a los 16 años y su hija hasta los 30 años, lo que le permitía afirmar, también en el medio familiar, que prevenir el inicio es la mejor medida para evitar el consumo de tabaco8. Sir Richard Doll ha contribuido notablemente al desarrollo de la epidemiología y, especialmente, a establecer la relación entre el tabaco y el cáncer de pulmón, aspectos por los que será recordado pero, además, reunía unas cualidades personales que han hecho que todos los que le conocieron le recuerden como un hombre apacible y siempre dispuesto a ofrecer su ayuda.

NOMBRAMIENTOS OFICIALES

BIBLIOGRAFÍA

Entre los muchos cargos institucionales que desempeñó destacan, desde 1967 a 1973 miembro de la Royal

1. Darby S. A conversation with Sir Richard Doll. Epidemiology 2003; 14: 375-9.

Richard Doll, pionero en determinar los riesgos del consumo de tabaco (1912-2005). A. Pérez Trullén et al

2. Richard Doll. Documento electrónico disponible en URL, http:// www.telegraph.co.uk 3. Sir Richard Doll: A life’s research. Documento electrónico disponible en URL, http://www.news.bbc.co.uk 4. Beckett CH. An epidemiologist at work: personal papers of Sir Richard Doll. Medical History 2002; 46: 403-21. 5. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the luna: preliminary report. Br Med J 1950; ii: 739-48. 6. Doll R, Hill AB. A study of the aetiology of carcinoma of the lung. Br Med J 1952; iv: 1271-86. 7. Doll R, Hill AB. The mortality of doctor in relation to their smoking habits: a preliminary report. Br Med J 1954; i (228): 1451-5. 8. Wagstaff A. Richard Doll: Science will always win in the end. Cancer World 2004; 28-34. 9. Richard Doll. Documento electrónico disponible en URL, http://www.wikipedia.org

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

10. Bower H. No sign of slowing down. BJM 1997; 314 (7082): 700. 11. Adler I. Primary malignant growths of the lung and bronchi. Longmans Green, London 1912. 12. Tylecote FE. Cancer of the lungs. Lancet 1927; 2: 256-7. 13. Muller FH. Tabakmisbrauch und Lungenkarzinom. ZF Krebsforsch 1939; 49: 57-85. 14. Wynder EL, Graham EA. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchogenic carcinoma: a study of six hundred and eighty four proved cases. JAMA 1950; 143: 329-36. 15. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ obserrvations on male British doctor. Br Med J 2004; 328 (7455): 1519-28. 16. Doll R, Peto R. Mortality in relation to smoking: 20 years’ observations on male British doctor. Br Med J 1976; 2 (6051): 1525-36. 17. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years’ obserrvations on male British doctor. Br Med J 1994; 309 (6959): 901-11.

EDITORIAL

Prevención y tratamiento del tabaquismo en Castilla y León F. Martínez González Coordinador de Servicios del Comisionado Regional para la Droga. Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades de la Junta de Castilla y León

La prevención y el tratamiento del tabaquismo son una prioridad de la política sobre drogas de la Junta de Castilla y León. Desde 1997 el tabaquismo forma parte de la política global sobre drogas que se desarrolla en la Comunidad Autónoma a través del Plan Regional1,2. De todos es sabido que la nicotina es una sustancia psicoactiva con una potente capacidad adictiva3, razón por la cual está plenamente justificado incluirla junto al resto de las drogas capaces de generar dependencia. En Castilla y León, un 36% de la población general y un 21% de la población de estudiantes de 14 a 18 años fuma a diario. Estas cifras suponen que más de 650.000 personas de 14 a 70 años de la Comunidad Autónoma son fumadores habituales, de las cuales más de 27.000 son adolescentes4,5. En los últimos 15 años el hábito de fumar ha descendido un 18,7% en la población general, pasando del 44,4% en 1989 al 36,1% en 2004, si bien es cierto que en los últimos cuatro años la prevalencia de fumadores habituales se ha estabilizado en torno al 35-36%4,6-9. Por lo que se refiere a la población adolescente, la proporción de fumadores diarios se mantiene estabilizada desde 1994 en alrededor del 20-22%5,10. La evolución del hábito de fumar en la Comunidad Autónoma presenta importantes matices por edad y género que hay que tener en cuenta. Desde hace 15 años la prevalencia de fumadores en la población general se ha reducido considerablemente en los varones, pasando del 55% en 1989 al 38,8% en 2004, lo que supone un descenso del

Correspondencia: Fernando Martínez González. Avda. Ramón y Cajal, 6. 47003 Valladolid e-mail: margonfe@jcyl [Prev Tab 2005; 7(3): 78-80]

29,5%. Este descenso ha sido constante entre 1989 y 2000, hasta que en 2004 se ha registrado un ligero repunte en el hábito de fumar en los varones. Por el contrario, en la población general femenina el hábito tabáquico se encuentra estabilizado en torno al 33%4,6-9. La evolución ha sido completamente distinta en los adolescentes en los últimos cuatro años: desciende un 15,8% en las chicas, pasando del 26% en 2000 al 21,9% en 2004; mientras que aumenta un 31,6% en los chicos, donde la prevalencia pasa del 15,5% en 2000 al 20,4% en 20045,10. Un dato positivo es que una alta y creciente proporción de fumadores ha intentado dejar de fumar, lo que indica que es consciente de los riesgos del tabaco y que potencialmente pueden dejar el hábito si cuentan con el apoyo terapéutico adecuado. También es alentador que, por primera vez desde 1989, la proporción de la población general que refiere no haber fumado nunca (36,9%) supera a los fumadores diarios (36,1%)4,6-9. Todas estas variaciones, a pesar de indicar una evolución general positiva, no ocultan la gran permeabilidad existente en el hábito de fumar entre distintos segmentos de la población, lo que determina que en la actualidad las cifras de prevalencia sean muy resistentes al cambio e inaceptablemente altas. El desafío para los próximos años es detener, de una forma más eficaz que hasta el momento actual, la incorporación de nuevos fumadores, al tiempo que se refuerza la oferta terapéutica para que las personas que fuman habitualmente puedan abandonar con éxito su adicción a la nicotina. Hay que tener muy presente que el tabaquismo es la principal causa de enfermedades y muertes evitables y que sólo en Castilla y León supone 2.700 fallecimientos al año, es decir, más de 7 muertos al día o el 11% de la mortalidad total según datos del año 19992. En la actualidad, desde la Junta de Castilla y León se está impulsando decididamente la aplicación en la

Prevención y tratamiento del tabaquismo en Castilla y León. F. Martínez González

Comunidad Autónoma del Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo, pudiéndose destacar cuatro grandes ejes de actuación:

PREVENCIÓN Los factores de riesgo y de protección relacionados con el consumo de tabaco son muy similares a los que determinan el inicio del consumo de otras drogas en la adolescencia11. Por este motivo, en Castilla y León la prevención del consumo de drogas se realiza a través de los mismos programas preventivos, independientemente de las sustancias cuyo consumo se trata de prevenir. En la actualidad se está impulsando la aplicación de un modelo combinado de prevención que incida simultáneamente en los principales escenarios de socialización durante la infancia y la adolescencia, desarrollando programas acreditados de entrenamiento en habilidades por medio de métodos interactivos de aprendizaje. Anualmente, más de 18.000 alumnos de Educación Primaria y Secundaria participan en dos programas acreditados de prevención escolar: Discover y Construyendo Salud12-14. En estos programas se dedica una o dos sesiones a tratar monográficamente el tema del tabaco mientras que, en el resto de las sesiones, hasta cubrir las 10-12 que como media componen el curriculum, se abordan habilidades y competencias útiles para rechazar las ofertas de tabaco y para afrontar las presiones sociales y de la publicidad que propician su consumo. De forma complementaria, se ha iniciado en el año 2004 la aplicación de un programa de prevención familiar universal: Moneo, junto al cual se entrega a los padres un cuadernillo monográfico sobre el tabaco, sus consecuencias y sobre los motivos por los que los adolescentes y jóvenes fuman15,16. Para reforzar el efecto de las actuaciones de prevención escolar y familiar se aplican cuatro programas de prevención extraescolar dirigidos a niños y adolescentes de la Comunidad Autónoma: Escuelas Deportivas (10-14 años), programa “¿Te apuntas?” (10-11 años), programa Nexus (10-13 años)17 y programa Encuentro (12-14 años).

REGULACIÓN Y CONTROL En enero de 2006 entrará en vigor una ley básica estatal reguladora de la venta, suministro, consumo y publicidad de productos del tabaco que modificará de un modo sustancial el marco legislativo actual y restringirá de for-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

ma muy considerable los lugares en los que está permitido fumar. Como consecuencia de este iniciativa legal, se modificará en Castilla y León la Ley 3/1994, de 29 de marzo, de prevención, asistencia e integración social de drogodependientes, adaptándola a las exigencias actuales y poniéndola al servicio de una política autonómica de prevención del tabaquismo. Como la mejor ley es la que se cumple, se regulará reglamentariamente el régimen de inspección y sanción que garantice el cumplimiento de la ley, aprobando un programa anual de vigilancia y control a través del cual se desarrolle una acción coordinada de los distintos órganos de inspección y control implicados (consumo, trabajo, educación, salud, servicios sociales, policía municipal, guardia civil, etc.).

ESPACIOS SIN HUMO En marzo de 2005, la Comisión de Secretarios Generales de la Junta de Castilla y León aprobó una resolución formal para implantar espacios libres de humo de tabaco en la totalidad de los edificios y lugares de trabajo dependientes de la Administración Regional. Esta iniciativa, acordada previamente con los agentes sociales en el Comité Intercentros de Seguridad y Salud Laboral, se enmarca en un plan integral de intervención que contempla las siguientes actuaciones: i) análisis de la situación del hábito de fumar y del estado de opinión de los trabajadores de la Junta de Castilla y León respecto a la implantación de espacios libres de humo de tabaco en sus centros de trabajo, ii) sensibilización e información a todos los trabajadores, iii) habilitación y señalización de salas para fumadores, y iv) apoyo terapéutico a los trabajadores motivados para dejar de fumar18. Asimismo, los espacios laborales libres de humo de tabaco se están impulsando a través de la Red de Planes sobre Drogas de Castilla y León en las dependencias municipales y provinciales de las corporaciones locales que cuentan con un Plan Local sobre Drogas en vigor.

ASISTENCIA A medida que crecen las restricciones legales para reducir la prevalencia del consumo de tabaco y para proteger la salud de la población, es necesario aumentar la oferta de servicios asistenciales para la población fumadora que desea dejar de fumar. Durante el año 2005, la Junta de Castilla y León ha adoptado una serie de medidas destinadas a aumentar sensi-

blemente la oferta terapéutica dirigida a la población fumadora. Se ha puesto en funcionamiento una línea telefónica 901 de ayuda al fumador por medio de la cual se pretende hacer más accesible la información a los fumadores y ofrecerles consejo terapéutico personalizado. Asimismo, desde este recurso se gestiona un programa de ayuda a distancia para dejar de fumar vía correo electrónico consistente en servicios terapéuticos personalizados según el grado de dependencia y de progreso que experimenta el fumador durante el proceso de deshabituación. A nivel de Atención Primaria, se ha incluido en cartera de servicios un programa de deshabituación tábaquica a través del cual se ofrece consejo sanitario antitabaco e intervención mínima sistematizada a los fumadores habituales de más de 14 años que acuden a los centros de salud. Por medio de este servicio se espera atender a más de 100.000 fumadores de la Comunidad Autónoma entre los años 2005 y 2007. La oferta terapéutica se completa con un programa de terapia combinada (farmacológico y psicológico) que se desarrolla en las nueve provincias de la Comunidad Autónoma en colaboración con la Asociación Española contra el Cáncer y con dos unidades para el tratamiento especializado del tabaquismo. Los próximos años van a ser decisivos para que el consumo de tabaco se reduzca significativamente en la Comunidad Autónoma. No hay razones para que la sociedad se instale en un sentimiento de indefensión y piense que poco se puede hacer para reducir las actuales cifras de fumadores. El tabaquismo no es sólo una cuestión de decisión individual, es un problema de salud pública y también de asistencia sanitaria y, sin duda, un reto para la presente década.

BIBILIOGRAFÍA 1. Junta de Castilla y León. III Plan Regional sobre Drogas. Consejería de Sanidad y Bienestar Social. Valladolid, 1998. 2. Junta de Castilla y León. IV Plan Regional sobre Drogas (2001204). Consejería de Sanidad y Bienestar Social. Valladolid, 2002. 3. Organización Mundial de la Salud. Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento CIE-10. Editorial Médica Panamericana. Madrid, 2000. 4. Álvarez FJ, Fierro I. El consumo de drogas en Castilla y León, 2004. Junta de Castilla y León. Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades (en prensa).

5. Junta de Castilla y León. Encuesta escolar sobre drogas, 2004. Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades. Comisionado Regional para la Droga. Documento electrónico en elaboración pendiente de incluir en: www.jcyl.es/crd (Observatorio). 6. Álvarez FJ, Queipo D, Del Río MC, García C. Las drogas en Castilla y León. Universidad de Valladolid, Secretariado de Publicaciones. Valladolid, 1993. 7. Del Río MC, Queipo D, Álvarez FJ. El consumo de drogas en Castilla y León, 1992. Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad y Bienestar Social. Zamora, 1994. 8. Del Río MC, Álvarez FJ. El consumo de drogas en Castilla y León, 1997. Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad y Bienestar Social. Valladolid, 1999. 9. Del Río MC, Álvarez FJ. El consumo de drogas en Castilla y León, 2000. Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad y Bienestar Social. Valladolid, 2002. 10. Junta de Castilla y León. Encuesta escolar sobre drogas, 2002. Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades. Comisionado Regional para la Droga. Documento electrónico disponible en: www.jcyl.es/crd (Observatorio). 11. Becoña E. Bases científicas de la prevención de las drogodependencias. Ministerio del Interior. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Madrid, 2002. 12. Junta de Castilla y León. Memoria del Plan Regional sobre Drogas de Castilla y León, 2003. Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades. Comisionado Regional para la Droga. Valladolid, 2004. 13. Junta de Castilla y León. Programaciones Discover 5º y 6º de Primaria y 1º, 2º, 3º y 4º de la ESO. Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades. Comisionado Regional para la Droga. Documento electrónico disponible en: www.jcyl.es/crd (Programas. Prevención escolar. Programa Discover). 14. Luengo MA, Gómez-Fraguela JA, Garra A, Romero E. Construyendo Salud. Promoción del desarrollo personal y social. Guías del profesor y del alumno del primer y segundo año. Edición revisada. Ministerio de Educación, Cultura y Deporte. Secretaría General Técnica. Madrid, 2002 15. Larriba J, Durán AM, Suelves JM. Programa Moneo. Versión 4 sesiones. Junta de Castilla y León. Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades. Valladolid, 2004. 16. Junta de Castilla y León. ¿Qué deben conocer los padres sobre el tabaco? En: Guía sobre drogas para padres (alcohol, tabaco y cánnabis). Cuadernillo tabaco. Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades. Comisionado Regional para la Droga. Valladolid, 2005. 17. Martínez F, Pérez E, de las Heras MD. Nexus. Programa para la prevención del consumo de drogas. Deporte y Vida. Madrid, 2003. 18. Junta de Castilla y León. Documento de apoyo para la implantación de lugares de trabajo libres del humo del tabaco. Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades. Comisionado Regional para la Droga. Documento electrónico disponible en: www.jcyl.es/crd (Programas. Reducción de los daños).

Prevención y tratamiento del tabaquismo en Castilla y León. F. Martínez González

EDITORIAL

Tecnología y medios de comunicación en el planteamiento de intervenciones para ayudar a dejar de fumar. Las nuevas posibilidades J.I. de Granda Orive1, J.A. Riesco Miranda2 Ex-Coordinador del Área de Tabaquismo de la SEPAR. Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. 2Coordinador del Área de Tabaquismo de la SEPAR. Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. San Pedro de Alcántara (Cáceres) 1

En España, según la Encuesta Nacional de Salud del año 20031, fuman alrededor de 12 millones de personas, lo que supone una prevalencia, en mayores de 15 años, del 31% (39% los hombres y el 23,4% las mujeres). El porcentaje mayor de fumadores se presenta a diferentes edades según los separemos por sexos: 35 a 44 años para los hombres y 16 a 24 años para las mujeres. Estos datos, aunque indican una tendencia descendente en el tiempo, suponen todavía unas tasas de consumo elevadas y preocupantes desde el punto de vista de la salud pública. En la actualidad, está fuera de toda duda que los tratamientos para ayudar a dejar de fumar son efectivos desde el punto de vista clínico pero, además, estas intervenciones son justificables económicamente2-6. Es decir que, desde el consejo médico hasta el tratamiento farmacológico-conductual, pasando por los programas intensivos desarrollados por especialistas en clínicas de deshabituación específicas, son todos coste-efectivos. De hecho, el tratamiento para ayudar a dejar de fumar ha sido considerado como el gold standard de las intervenciones de prevención. La cesación tabáquica es, por lo tanto, altamente coste-efectiva incluso aunque una sola aplicación de cualquiera de los tratamientos disponibles produzca únicamente la abstinencia en una minoría de fumadores. Por ello y, como dicen Miguez et al.7, en una revisión sobre los medios de comunicación y el tratamiento del tabaquismo, en este mismo número de la revista Prevención del Tabaquismo, “es neCorrespondencia: Dr. José Ignacio de Granda Orive. C/ Cavanilles, 43 7ºE. 28007 Madrid. e-mail: igo01m@saludalia.com [Prev Tab 2005; 7(3): 81-84]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

cesario que existan procedimientos de ayuda a los fumadores que permitan abarcar, la totalidad de la población afectada por esta problemática, puesto que las intervenciones clínicas, aunque consiguen porcentajes de abstinencia importantes, tienen un nivel de participación bajo y, en consecuencia, su impacto es limitado. Cuando interesa abarcar una extensa población en un intervalo corto de tiempo, facilitando el acceso a la intervención a la totalidad de los interesados, es necesario emplear vías de amplia difusión como los medios de comunicación”. En la actualidad se están evaluando las intervenciones que emplean los medios de comunicación y las nuevas tecnologías para ayudar a dejar de fumar. En un reciente meta-análisis8 se valoraba, por un lado, la efectividad de diferentes materiales de autoayuda para aumentar la abstinencia tabáquica comparándolos con la ausencia de tratamiento y otras estrategias mínimas de cesación y, por otro lado, la eficacia de programas de intervención en los que se utilizaban ordenadores o líneas telefónicas en las que se prescribía tratamiento farmacológico además de comparar la efectividad de programas individualizados de tratamiento con otros no individualizados. Como conclusión, los materiales de autoayuda (incluyendo los que emplean los medios de comunicación) para ayudar a dejar de fumar podrían aumentar las tasas de cesación al confrontarlos con la ausencia de tratamiento, aunque el efecto es pequeño y no parece que exista un beneficio adicional a aquellas intervenciones que emplean únicamente el consejo médico o el tratamiento farmacológico. Existe cierta evidencia de que aquellos programas que individualizan más los tratamientos son más efectivos que los que no lo hacen. En cuanto a las estrategias quit and win, recientemente se ha llegado a la conclusión de que las mismas logran

unas tasas de abstinencia ligeramente superiores a las del grupo control, por lo que podría ser un método efectivo de ayuda para dejar de fumar, preferentemente en países desarrollados, pero parece que el impacto de la intervención es escaso en la prevalencia de fumadores de la comunidad9 y, además, todavía no se dispone de estudios controlados y equiparables metodológicamente que pudieran ser fácilmente comparados, lo que hace que no exista una conclusión definitiva sobre estos programas. La utilización del teléfono como método para ayudar a dejar de fumar también ha sido valorada. El empleo del consejo pro-activo mediante el teléfono puede ser efectivo al compararlo con intervenciones en las que no exista un contacto personal. El éxito de un programa de cesación tabáquica mediante el teléfono generalmente precisa de múltiples contactos en el momento del intento de dejar de fumar10 y es efectivo cuando la intervención es trasladada a una población real11. Por el contrario, no se ha observado un mayor beneficio utilizando una intervención con llamadas telefónicas si lo comparamos con un programa cara a cara o con el uso de tratamiento farmacológico10. Probablemente, los mecanismos implicados en la eficacia de una intervención telefónica como tratamiento para ayudar a dejar de fumar sean los que incrementarían el porcentaje de fumadores que realizan un intento de dejar el consumo y que reducirían la probabilidad de las recaídas. Una nueva vía de tratamiento es la que emplea el envío de mensajes cortos a través del teléfono móvil. Obermayer et al.12 en un trabajo reciente, realizado en adolescentes, utilizan como método para ayudar a dejar de fumar el empleo integrado de mensajes a través del teléfono móvil e Internet y señalan que su uso podría tener cierta eficacia a la hora de reclutar fumadores que quieran dejarlo. Las intervenciones que utilizan Internet han sido incorporadas recientemente como procedimiento para ayudar a dejar de fumar. El hecho de querer acceder a un mayor número de fumadores de forma coste-efectiva ha motivado la utilización de la red informática. Numerosos son los trabajos que evalúan su eficacia y en general se está de acuerdo, problemas aparte13, en el gran potencial de Internet como herramienta educativa y de prevención14. Muy abundante es la información que puede aportar y es grande su potencial como instrumento eficaz en programas de cesación tabáquica15-21, aunque son necesarios más estudios para conseguir mejorar las estrategias de reclutamiento y adherencia a la intervención de los pacientes18,22. Se ha comprobado el interés que suscita su empleo entre los adolescentes22 aunque es necesario mejorar el sistema de búsqueda a través de la red para hacerlo más eficiente21. Otro aspecto importante sería conseguir separar la inter-

vención antitabaco, a través de Internet, de la información en la red con contenido inadecuado, por no decir fraudulento, mejorando y facilitando el acceso a dichas páginas. En cuanto al sistema de mensajes a través del correo electrónico, el problema es lograr diferenciar éstos del correo basura haciéndolos creíbles para el usuario22. Ahondando más en el tema, recientemente Strecher et al.23, en un trabajo controlado y aleatorizado en el que valoraban la eficacia de una intervención mediante el empleo de Internet (un grupo con una aproximación de tratamiento individualizado según las necesidades del paciente a través de Internet y otro sin dicha individualización) y el uso concomitante de terapia sustitutiva, concluyen que dicho tratamiento demuestra efectos beneficiosos al ser utilizado conjuntamente con la terapia sustitutiva y que, al ser individualizado, según las necesidades de cada paciente se logra, aparte de conseguir abundante información, ventajas significativas con respecto a la intervención no individualizada por tratamiento. Por lo tanto, y como dicen Míguez et al.7 en su trabajo, los programas que emplean los medios de comunicación para ayudar a dejar de fumar han utilizado diferentes procedimientos para influir en el conocimiento o en la toma de conciencia en relación con fumar, en las actitudes y en la conducta; unos pretenden crear motivación y otros se dirigen a los fumadores ya motivados para que den el primer paso hacia lo que sería la consecución de la abstinencia. De todas maneras y según la bibliografía anteriormente consultada hacen falta, todavía, trabajos prospectivos, aleatorizados y bien diseñados, y no sólo en cuanto a la intervención, para ayudar a dejar de fumar, sino en cuanto a la mejora, mayor capacidad técnica, adherencia y reclutamiento, credibilidad, y fiabilidad, de los medios de comunicación a emplear. El reto de los programas a través de los medios de comunicación, dejando aparte sus limitaciones, es que provean de información útil y que se constituyan en herramientas por las que se desarrollen mecanismos que generen un impacto que favorezca el cambio de conducta del fumador, siendo por lo tanto, en el futuro, un arma poderosa en manos de la salud pública. Los gobiernos de las naciones deberían, a parte de producir, generar y facilitar, las estrategias de prevención del consumo de tabaco, promover y proporcionar el acceso al tratamiento de la adicción al tabaquismo mediante un adecuado sistema de salud. Las sociedades científicas y, entre ellas, la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica), tienen entre sus funciones las de fomentar entre sus miembros el que sean un modelo para la sociedad en cuanto a la actitud de no fumar24, la de favorecer la educación, la investigación y la prevención del tabaquismo, así

Tecnología y medios de comunicación en el planteamiento de intervenciones… J.I. de Granda Orive, J.A. Riesco Miranda

como la de ser unos apropiados asesores y referentes en este campo. Pero no podemos olvidar que una sociedad científica también debe tener, entre sus funciones, la labor asistencial. La SEPAR ha sido pionera en el tratamiento y la prevención del tabaquismo. Fue en los años 60 cuando, de la mano de personas que tenían una gran inquietud en los temas de prevención de la adicción tabáquica, se fundó el Comité de Prevención del Tabaquismo, germen de lo que hoy constituye el área de tabaquismo de la SEPAR. Desde hace, por lo tanto, más de 40 años, el área de tabaquismo de la SEPAR ha dado cumplimiento a las funciones que deben condicionar el funcionamiento de toda sociedad científica. En este sentido, desde principios de abril del año 200125, con el apoyo de la Junta Directiva y el Presidente de la SEPAR y empleando la página web de la sociedad (http:// www.separ.es), está disponible en la misma, en la zona del área de tabaquismo, una página donde, no sólo se da información actualizada sobre los diferentes aspectos que rodean al consumo del tabaco sino que, además, se proporciona una guía general con consejos prácticos para los fumadores que quieran dejarlo; también el paciente puede realizar una especie de viaje en el tiempo en el que puede ver su posible evolución personal en función de sus niveles de consumo de tabaco. Por otra parte, para los que realmente se encuentran interesados en dejar de fumar, se diseñó una encuesta de caracterización del hábito tabáquico con una pequeña historia clínica del paciente que, una vez cumplimentados, pueden ser enviados por el fumador vía e-mail. Los datos son recibidos e integrados en una base de datos específica, son evaluados individualmente por un neumólogo con experiencia en el tratamiento del tabaquismo, haciendo así una propuesta de tratamiento para ese paciente en concreto. Además, se hace el control evolutivo del paciente a través de la red. Han sido muchos los datos obtenidos a través de dicha página web de tratamiento a lo largo de estos años, y ya han sido comunicados parcialmente25,26. Es indudable que las nuevas tecnologías de información han supuesto una revolución en lo relativo al intercambio de conocimientos o a la facilidad de acceder a una información determinada27. El acceso a Internet no es homogéneo pero, dadas sus características y crecimiento, el potencial que tiene para influir sobre los más diversos aspectos del comportamiento humano es ilimitado. El reto para las nuevas tecnologías de comunicación debe ser crear recursos adecuados, sin rigidez de espacio y tiempo, fiables, accesibles, y con facilidad para ser integrados con otras tec-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

nologías (líneas telefónicas). De esta manera se podrá lograr, no sólo la difusión de la información sobre el tabaquismo, sino también el apoyo adecuado a los que desean dejar de fumar, pasando por la defensa de los lugares “limpios de humo” y, en definitiva, la creación de un ambiente social en contra del tabaco.

BIBLIOGRAFÍA 1. Encuesta Nacional de Salud 2003. Disponible en URL: http:// www.msc.es/sns/sistemaInformacion/encuesta2003/doc/ENSE2003_SN.pdf. 2. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfmann ST, Goldstein MG, Gritz ER, et al. Treating tobacco use and dependence. JAMA 2000; 283: 3244-54. 3. Raw M, Mc Neil A, West R. Smoking cessation guidelines for health profesional: a guide to effective smoking cessation interventions for the health care system: Thorax 1998: 53 (Suppl): S1-S19. 4. Woolacott NF, Jones L, Forbes CA, Mather LC, Sowden AJ, Song FJ, et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of bupropion and nicotine replacement therapy for smoking cessation: s systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2002; 6: 1-245. 5. Jiménez Ruiz CA, Granda Orive JI, Solano Reina S, Carrión Valero F, Romero Palacios P, Barrueco Ferrero M. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003; 39: 514-23. 6. West R, Mc Neil A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000; 55: 987-99. 7. Míguez Varela MC, Becoña Iglesias E. Medios de comunicación y tratamiento del tabaquismo. Prev Tab 2005; 7(3): 109-119. 8. Lancaster T, Stead L. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005; (3): CD001118. 9. Hey K, Perera R. Quit and win contest for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2): CD004986. 10. Stead LF, Lancaster T, Perera R. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2001; (2): CD00 2850. 11. Zhu SH, Anderson CM, Tedeschi GJ, Rosbrook B, Johnson CE, Byrd M, et al. Evidence of real-world effectiveness of a telephone quitline for smokers. N Engl J Med 2002; 347: 1087-93. 12. Obermayer JL, Riley WT, Asif O, Jean Mary J. College smoking cessation using cell phone text messaging. J Am Coll Health 2004; 53: 71-8. 13. Bock B, Graham A, Scismanna C, Krishnamoorthy J, Whiteley J, Carmona-Barros R, et al. Smoking cessation treatment on the Internet: content, quality, and usability. Nicotine Tob Res 2004; 6: 207-19.

14. Bessell TL, Mc Donald S, Silagy CA, Anderson JN, Hiller JE, Sansom LN. Do Internet interventions for consumers cause more harm than good? A systematic review. Health Expect 2002; 5: 28-37. 15. Cobb NK, Graham AL, Bock BC, Papandonatos G, Abrams DB. Initial evaluation of a real world Internet smoking cessation system. Nicotine Tob Res 2005; 7: 207-16. 16. Etter JF. Comparing the efficacy of two Internet based, computer – tailored smoking cessation programs: a randomized trial. J Med Internet Res 2005; 7: e2. 17. Stoddard J, Delucchi K, Muñoz R, Collins N, Stable EP, Augustson E, et al. Smoking cessation research via the Internet: a feasibility study. Health Commun 2005; 10: 27-41. 18. Wang J, Etter JF. Administering an effective health intervention for smoking cessation online: the international users of stop – tabac. Prev Med 2004; 39: 962 -8. 19. Escoffery C, Mc Cormick L, Bateman K. Development and process evaluation of a web – based smoking cessation program for college smokers: innovative tool for education. Patient Educ Couns 2004; 53: 217-25. 20. Lenert L, Muñoz RF, Pérez JE, Bansod A. Automated e -mail messaging as a tool for improving quit rates in a internet smo-

21. 22. 23.

24.

25. 26.

27.

king cessation intervention. J Am Med Inform Assoc 2004; 11: 235-40. Koo M, Skinner H. Improving web searches: case study of quit – smoking web sites for teenagers. J Med Internet Res 2003; 5: e28. Koo M, Skinner H. Challenges of internet recruitment: a case study with disappointing results. J Med Internet Res 2005; 7: e6. Strecher VJ, Shiffman S, West R. Randomized controlled trial of a web –based computer– tailored smoking cessation program as a supplement to nicotine patch therapy. Addiction 2005; 100: 682-8. Granda Orive JI, Hernández del Rey I. Funciones del profesional de la salud frente al tabaquismo. En Solano Reina S y Jiménez Ruiz CA Coordinadores. Manual de Tabaquismo (2ª Edición). Barcelona: MASSON, 2002. p. 115-25. Romero Palacios P. Apoyo para dejar de fumar “on line”. Una nueva posibilidad. Prev Tab 2001; 3: 190-2. Romero Palacios P, Fernández Sánchez A, Vilchez Pimentel E, Angulo Morales A, Parejas Valderrama FJ. Perfil tabáquico de de los sujetos que consultan la página Web sobre información y tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003; 39 (Suppl 2): 93. Toledo Pallarés J. Tabaquismo y nuevas tecnologías de la información. Prev Tab 2001; 3: 94-8.

Tecnología y medios de comunicación en el planteamiento de intervenciones… J.I. de Granda Orive, J.A. Riesco Miranda

ORIGINAL

Exposición de niños a la contaminación ambiental por humo del tabaco en el domicilio. Un estudio transversal en Portugal J. Precioso1, J. Calheiros2, M. Macedo3 Instituto de Educação e Psicologia, UM. 2Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior. 3Hospital de S. MarcosBraga 1

RESUMEN

ABSTRACT

En la introducción y en el articulado del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco se reconoce que la ciencia demostró de forma inequívoca que el consumo y la exposición al humo del tabaco son causas de mortandad, morbidez e incapacidad1.

The WHO Framework Convention on Tobacco Control acknowledges that science has shown that smoking as well as exposition to second-hand smoke cause mortality, morbidity and incapacity1.

El hecho de que varios estudios demostrasen que el humo ambiental del tabaco causa cáncer en humanos condujo al International Agency for Research on Cancer (IARC) a clasificarlo en el Grupo A de carcinógenos, es decir, con efecto reconocido para la especie humana. Además de tener en cuenta la gravedad de la exposición al humo ambiental del tabaco especialmente en niños y adolescentes son prácticamente inexistentes los estudios realizados en Portugal sobre la exposición de los niños al humo procedente de terceros. Estos hechos llevaron a los autores a realizar un estudio para determinar la prevalencia de niños expuestos pasivamente al humo del tabaco en el domicilio. Para alcanzar este objetivo se realizó, al final del año escolar de 2002/2003, una encuesta a una muestra representativa constituida por 1.141 alumnos de 7 escuelas del 3º ciclo de Educación Básica de Braga – Portugal (562 niñas y 579 niños, de 11-16 años). Los datos muestran que un elevado porcentaje (38%) de alumnos están expuestos al humo ambiental del tabaco (19% diariamente y 19% ocasionalmente) debido al hecho de que los parientes más próximos fuman en casa (padre, madre o hermano/a). Ante los resultados observados y la evidencia científica disponible, se puede concluir que un elevado porcentaje de padres fumadores que fuman diaria y/u ocasionalmente en casa colocan en serio riesgo la salud de sus hijos. Palabras clave: Tabaquismo; Contaminación; Humo del tabaco; Salud pública; Prevención.

Correspondencia: José Precioso. Instituto de Educação e Psicologia. Universidade do Minho. Campus de Gualtar, 4710-057, Braga, Portugal. e-mail: precioso@iep.uminho.pt. Recibido: Febrero 2005. Aceptado: Marzo 2005 [Prev Tab 2005; 7(3): 85-90]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

The fact that several studies show that the Environmental Tobacco Smoke causes cancer to humans, led the International Agency for Research on Cancer (IARC) to classify it in Group A of cancerigeneous substances. Despite the seriousness of the consequences in people (specially children and teenagers) exposure to environmental tobacco smoke, studies on the exposure of Portuguese children to second-hand smoke are rare. Thus, a piece of research focusing on the study of children’s exposure to second-hand smoke at home was carried out. To fulfill the objectives of the research, in 2003 a questionnaire was handed out to 1141 portuguese students (562 girls and 579 boys) from seven junior high secondary schools (12-16 years students) located in the area of Braga. The results show that a high percentage (38%) of students is exposed to environmental tobacco smoke due to the fact that close relatives (father, mother or sibling) smoke at home. The results of this study, together with the scientific evidence available, indicate that a high percentage of parents who smoke daily or occasionally at home put their children at serious health risk. Key words: Smoking; Indoor Air Pollution; Tobacco Smoke; Public Health; Prevention.

INTRODUCCIÓN Según Afonso, Melo & Ramalhão2, fumar es la forma más accesible y portátil de contaminación del aire en ambientes cerrados2-4. Está demostrado científicamente que la exposición al humo ambiental del tabaco (sobre todo en locales poco ventilados) puede irritar las mucosas de los ojos y del tracto respiratorio superior y provocar respuesta inflamatoria5,6, desencadenar o agravar el asma preexistente, puede pro-

vocar aceleración del pulso, aumento de la presión arterial4, dolor de cabeza, tos, faringitis, afonía, rinitis7 y otros problemas de salud en los no fumadores. Entre los efectos mejor demostrados de exposición continuada al humo pasivo, se encuentran el cáncer de pulmón en adultos no fumadores previamente saludables8,9. Para ésta, el riesgo de enfermedad fatal excede en mucho (cerca de 10 veces más) el riesgo estimado para el cáncer de pulmón10. Por eso, hoy en día, el humo ambiental del tabaco es “un reconocido carcinógeno humano” –Grupo “I” o Clase “A”11-13. Otros estudios mostraron la existencia de una fuerte relación entre la enfermedad isquémica cardiaca y el humo pasivo. Se calcula que el tabaquismo pasivo llegue a ser la tercera causa evitable de muerte en algunos países desarrollados, después del tabaquismo activo y del alcoholismo14. En España se calcula que puedan haber muerto 5.000 personas por el hecho de estar expuestas a la contaminación del aire provocada por el humo del tabaco, un número semejante al provocado por los accidentes de tráfico y superior al de otros problemas sanitarios de amplia difusión entre la opinión pública14. La exposición al humo ambiental del tabaco es particularmente nociva para los niños, los asmáticos, las personas con insuficiencia respiratoria y las mujeres embarazadas15-17. En lo que se refiere a los niños, en particular, han sido demostrados importantes efectos respiratorios agudos y crónicos en niños que viven en sus casas con fumadores, o hasta en locales con fumadores ocasionales, así como el desarrollo de otros efectos nefastos sobre su salud y bienestar18. De acuerdo con Brownson et al.19, en 12 estudios supervisados por el Cirujano-General y por la Academia Nacional de las Ciencias de los EE.UU., además de los 14 estudios adicionales supervisados por la US EPA (1994), se demostró que el tabaquismo pasivo es: a) causa de bronquitis y neumonía; b) causa de agudizaciones asmáticas y aumento de la gravedad del asma, y c) factor de riesgo para nuevos casos de asma17. Los datos disponibles también permiten demostrar una relación causal entre la exposición al humo del tabaco y la enfermedad del oído medio, incluyendo otitis media aguda y efusión persistente del oído medio, siendo esta perturbación la causa más común de internamiento para intervención quirúrgica en niños pequeños y una causa frecuente de consulta en pediatría. Las implicaciones para la salud pública y el bienestar de las familias son obvias19. Por otra parte, se acumula la evidencia de que la exposición pasiva al humo del tabaco constituye un factor de riesgo para el síndrome de muerte súbita del niño16.

En el informe de la Conferencia Internacional sobre el tema Tabaquismo Pasivo y Salud Infantil19, se puede leer que “el acto de fumar por el padre y/u otros adultos puede tener efectos adversos durante la gestación y tiene efectos decisivos después del nacimiento (…)”. Sin embargo, a pesar de la gravedad de este problema, existen pocos estudios (especialmente en Portugal) sobre la exposición de los niños al humo ambiental del tabaco en el domicilio. Por ese motivo, se decidió determinar la prevalencia de la exposición de niños del 3er ciclo de la Educación Básica en el municipio de Braga (alumnos de 11-16 años) al humo pasivo en el domicilio con el objetivo de conocer la dimensión del problema con el fin de tomar medidas preventivas.

OBJETIVOS Los objetivos del estudio son los siguientes: • Caracterizar el patrón de consumo de tabaco de los padres de los alumnos de las escuelas de Educación Básica de Braga. • Determinar la exposición de los alumnos al humo ambiental del tabaco de los familiares en el domicilio. • Determinar los factores socioeconómicos asociados al consumo de tabaco por los padres.

MATERIAL Y MÉTODOS Al final del año lectivo de 2002/2003 se realizó una encuesta transversal, que consistió en la aplicación, durante las clases, de un cuestionario autoadministrado, a una muestra representativa de alumnos de las Escuelas de Educación Básica del municipio de Braga. La muestra del estudio estaba constituida por los alumnos de dos clases de cada curso (7º, 8º y 9º) de 7 de las 12 Escuelas de Educación Básica del Municipio de Braga (habiendo sido seleccionadas, aleatoriamente, las escuelas y las clases). La muestra es representativa de la populación de alumnos del Municipio de Braga – Portugal. Respondieron a los cuestionarios un total de 1.141 alumnos (562 niñas y 579 niños), 396 del 7º año (11-12 años), 385 del 8º (13-14 años) y 360 del 9º (15-16 años), conforme podemos ver en la Tabla I, o sea, todos los alumnos a los que ha sido aplicado. El cuestionario aplicado a los alumnos era constituido por 14 cuestiones de opción múltiple. Estaba preparado para medir algunos parámetros sociodemográficos

Exposición de niños a la contaminación ambiental por humo del tabaco en el domicilio… José Precioso et al.

Edad

Total n

11-12 13-14 15-16

396 385 360

Año 7º año 8º año 9º año

(N = 1.141) Sexo Masculino Feminino n 189 204 169

207 181 191

TABLA I. Muestra del estudio por año de escolaridad y por sexo

del alumnado (edad, sexo, nivel económico de los padres), sus hábitos de tabaquismo (fuma diariamente, semanalmente, ocasionalmente, no fuma) y los de sus padres (fuma diariamente o no; fuma en lo domicilio diariamente, ocasionalmente, no fuma), los hábitos de consumo de bebidas alcohólicas de los alumnos y sus padres (nunca ha bebido; ocasionalmente; diariamente) y la presencia de algunas enfermedades asociadas al consumo del tabaco. Los datos recogidos fueron introducidos y tratados en una hoja del programa Statview. Para determinar el padrón de consumo de tabaco de los padres de los alumnos, sobre todo en el domicilio, fueron hechas distribuciones de frecuencia. Para determinar la relación entre el consumo de tabaco de los padres y la posición social de los mismos, se establecieron asociaciones de variables recorriendo al teste de χ2 por tratarse de variables de categoría.

RESULTADOS Por los datos de la Tabla II se verifica que 19% de los alumnos perciben que uno de los familiares más próximo (padre, madre o hermano) fuma diariamente en casa y 19% que uno de ellos lo hace ocasionalmente. 14% de los alumnos perciben que el padre fuma diariamente en casa y 16% declaran que fuman ocasionalmente; 8% de los alumnos refieren que la madre fuma diariamente en casa y 7% afirma que fuma ocasionalmente. Podemos, por estos datos, inferir que es elevado el porcentaje de alumnos que está expuesto diaria o ocasionalmente al humo ambiental del tabaco en el domicilio. Si sólo consideramos la población de padres/madres fumadores verificamos que los alumnos perciben que un alto porcentaje de sus padres fumadores fuman diaria y ocasionalmente en casa, constatándose que las madres fumadoras fuman más frecuentemente en el domicilio que los padres, probablemente porque pasan más tiempo en casa que los padres. Conforme podemos ver por los datos de la Tabla III, verificamos que el 35% de los alumnos hijos de padres fumadores perciben que el padre fuma diariamente en casa y 40% declara que el padre fuma ocasionalmente, o sea, 75% de los alumnos hijos de fumadores perciben que el padre fuma diaria u ocasionalmente en casa; 46% de los alumnos hijos de madres fumadoras refieren que sus madres fuman diariamente en casa y 37% afirman que fuman ocasionalmente, o sea, cerca de 83% de los alumnos hijos de madres fumadoras perciben que la madre fuma diaria u ocasionalmente en casa.

Fuma diariamente

Ocasionalmente

% 14 8 19

% 16 7 19

Familiar Padre Madre Padre/Madre/Hermano

f (154) (88) (208)

No fuma

f (179) (76) (219)

% 66 83 62

f (729) (888) (700)

TABLA II. Prevalencia de familiares de los alumnos de la muestra que fuman en el domicilio

Fuma diariamente Familiar Padre Madre

n 171 157

% 35 46

(n = 328) No fuma

Ocasionalmente

f (152) (88)

% 40 37

f (172) (71)

% 23 17

f (100) (33)

TABLA III. Prevalencia de padres y madres fumadores que fuman en el domicilio

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

Fuma diariamente Posición social A B C D

n 30 83 58 209

% 55 30 34 33

f (17) (25) (20) (69)

(n = 380) No fuma

Ocasionalmente % 29 39 43 44

f (9) (33) (25) (91)

% 13 30 22 23

f (4) (25) (13) (49)

TABLA IV. Prevalencia de padres fumadores que fuman en el domicilio en función de la clase social

Fuma diariamente Posición social A B C D

n 15 46 33 68

% 47 39 55 47

f (7) (18) (18) (32)

(n = 162) No fuma

Ocasionalmente % 47 35 36 34

f (7) (16) (12) (23)

% 7 26 9 19

f (1) (12) (3) (13)

TABLA V. Prevalencia de madres fumadoras que fuman en el domicilio en función de la clase social

Podemos afirmar, por estos datos, que es elevado el porcentaje de padres/madres fumadores que fuman en el domicilio. A través de los datos de las Tablas IV y V, podemos verificar que son los padres de las clases más altas los que más fuman en casa diariamente, siendo las diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001). En relación con las madres no hay diferencias en el consumo de tabaco en el domicilio y la posición social de éstas no son significativa desde el punto de vista estadístico (p > 0,5).

DISCUSIÓN Aunque consideremos que son necesarios estudios más rigurosos para caracterizar con más rigor la exposición tabáquica a la que, efectivamente, los niños son sometidos en casa, utilizando para el efecto marcadores biológicos como es el caso de la cotinina, se puede inferir, por los datos recogidos en este estudio, que un elevado porcentaje de alumnos está expuesto al humo ambiental del tabaco, debido al hecho de que los familiares más próximos (padre, madre o hermanos) fuman en casa. Es particularmente alarmante el porcentaje de padres y madres fumadores que fuman, diaria u ocasionalmente, en

casa. No podemos comparar los datos de nuestro estudio con otros por su inexistencia en Portugal. Dada la metodología también utilizada no es fácil la comparación con estudios de otros países. La Organización Mundial de la Salud estima que 700 000 000 de niños y niñas en el mundo estás expuestos al humo en segunda mano, o sea, cerca de la mitad de los niños y niñas20. Teniendo en cuenta los riesgos significativos para la salud de los niños, debido a la exposición pasiva al humo del tabaco, se hace necesario tomar medidas de salud pública para la protección de esta población particularmente vulnerable. Las estrategias para prevenir la exposición involuntaria de los niños al humo del tabaco son, principalmente, de dos tipos: eliminación del contacto de los niños con el humo del tabaco y, de otro, reducción de la prevalencia y consumo de tabaco. La vía más eficaz de proteger a los niños de la exposición al humo pasivo en el domicilio es promover el abandono del tabaquismo en los padres de los alumnos o, por lo menos, sensibilizarlos para no fumar en casa. Los padres deben de ser el “blanco” principal de las acciones de prevención y tratamiento del tabaquismo. El sistema de salud debe de tener, por la naturaleza de su misión, un papel particular en el diagnóstico y tratamiento de los fumadores.

Exposición de niños a la contaminación ambiental por humo del tabaco en el domicilio… José Precioso et al.

Para reducir el porcentaje de fumadores, deben ser tomadas, entre otras, las siguientes medidas21,22: 1. El asumir, por parte de todos los profesionales de salud (médicos, psicólogos, enfermeros, asistentes sociales, etc.), los riesgos que el fumar tiene para la salud. 2. Después de esa toma de conciencia, es importante que den el ejemplo y dejen de fumar (si es que lo hacen) o, por lo menos, no lo hagan en presencia de sus pacientes. Es necesario que los profesionales de la salud se conciencien de que pueden funcionar como modelos sociales para muchas personas, que pueden ser un ejemplo, en el buen o en el mal sentido, para los otros y que, por eso, deben actuar responsablemente. 3. Es indispensable que los médicos de otras especialidades (médicos de familia, médicos de trabajo, cardiólogos, neumólogos, obstetras, pediatras, enfermeros, psicólogos) se envuelvan en el tratamiento de la dependencia tabáquica, como ya lo están haciendo relativamente al control de otros factores de riesgo para la salud. Es importante que sean conscientes de que es posible que su paciente deje de fumar y que existen métodos eficaces para hacerlo. En el fondo, se recomienda el cumplimento de las orientaciones de la OMS para promover la deshabituación tabáquica que son: abordar, sistemáticamente, todos los utilizadores de tabaco en cada consulta; aconsejar con convicción abandonar a todos los utilizadores de tabaco; evaluar si el paciente desea hacer una tentativa de abandono; ayudar al enfermo en su tentativa de dejar de fumar; acordar consultas de seguimiento. Los médicos portugueses podrán encontrar información detallada sobre diagnóstico y tratamiento del tabaquismo en la publicación Ministerio da Saúde (2002). Tratamento do Uso e da Dependencia do Tabaco: Normas de actuação clínica23. Los médicos españoles podrán encontrar esa misma información en Jiménez CA, et al. (2002). Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del fumador. Documento de Consenso. Semergen; 28(8): 4293524. Una abordaje con potencialidades para prevenir la exposición de los niños al humo pasivo en el domicilio son los programas de prevención dirigidos a padres, profesorado, ocupantes de edificios, etc. Por ejemplo, hay dos buenísimos programas que pueden dar óptimos resultados en la prevención de la exposición al humo do tabaco: uno de la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA). Humo: qué puede hacer usted sobre el humo de segunda mano, como padre, personal directivo y ocupante de un edificio25, y otro del National Safety Council. The ABCs of Secondhand Smoke26.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

En la red española ligada al Globalink han aparecido posiciones muy interesantes sobre posibles programas de prevención de la exposición de los niños al humo pasivo. La prevención de la exposición de los niños y las niñas al humo en segunda mano es un tema al que nos deberemos dedicar en el futuro e que mucho puede ayudar a protegerlos de esta agresión.

AGRADECIMIENTOS Agradecemos al Profesor Doctor Elías Blanco, de la Universidade do Minho, Portugal, la traducción y revisión del texto.

BIBLIOGRAFÍA 1. OMS. Convenio marco de la OMS para el Control del Tabaco. Revista Española de Salud Pública; 2003; 77: 475-96. 2. Afonso N, Melo P, Ramalhão C. Riscos associados ao consumo do tabaco. En: Precioso J, Viseu F, Dourado L, Vilaça T, Henriques R, Lacerda T, eds. Educação para a Saúde. Braga: Departamento de Metodologias da Educação. Universidade do Minho; 1999. 3. Granate M. Prevenção do tabagismo-fumar e ...adoecer. Caderno nº2, 3ª Edição, Lisboa: Conselho de Prevenção do Tabagismo, Instituto de Defesa do Consumidor. 1986. 4. Europe contre le Cancer. Vers une génération sans tabac... Guide Pratique Européen Destiné Aux Intervenants. Les jeunes de 7 a 14 ans. Paris, 1996. 5. American Lung Association. Secondhand smoke: fact sheet. http:www.lungusa.org/.1998 6. Pestana E, Mendes B. Tabagismo: 25 perguntas frequentes em pneumologia. Lisboa: Sociedade Portuguesa de Pneumologia, 1999. 7. Melero J, Flores R, Anda M. Dossier informativo sobre el tabaquismo y su prevención. Bilbao: Edex Kolektiboa 1997. 8. Brownson RC, Eriksen MP, Davis RM, Warner KE. Environmental Tobacco Smoke: Health Effects and Policies to Reduce Exposure. Annu Rev Public Health 1997; 18: 163-85. 9. Hackshaw AK, Law MR, Wald NJ. The accumulated evidence on lung cancer and environmental tobacco smoke. BMJ 1997; 315: 980-8. 10. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence. BMJ 1997; 315: 973-80. 11. International Agency for Research on Cancer. Tobacco smoke and involuntary smoking. IARC Monographs. Vol. 83. Summary of Data Reported and Evaluation – Involuntary Smoking, 2002 12. Repace JL, Lowrey AH. Indoor Air Pollution, Tobacco Smoke, and Public Health. Science 1980; 208: 464-74. 13. Repace J, Kawachi I, Glantz S. Fact Sheet on Secondhand Smoke. Canary Islands: 2nd European Conference on Tobacco or Health

14. 15.

16.

17. 18.

19.

20.

/ 1st Iberoamerican Conference on Tobacco or Health. Canary Islands. 1999 Carrión F, Pellicer C. El tabaquismo pasivo en la infancia. Nuevas evidencias. Prevención del Tabaquismo 2002; 4: 20-5. National clearinghouse on tobacco and Health. Youth and tobacco: smoking around children and during pregnancy. Ontario: Canadian Council on Smoking and Health 1994. Gidding S, Morgan W, Perry C, Jones JE, Bricher T. Active and Passive Tobacco Exposure: a serious pediatric heath problem. American Heart Association.http://www.americanheart.org/Scientific/statements/1994/119401.html. 1994. American Cancer Society. Cancer facts and figures 1998: tobacco uses. http:www.cancer.org/statistics/cff98/tobacco.html. 1998. WHO. Tobacco Free Initiative. International Consultation on Environmental Tobacco Smoke (ETS) and the Children Health. Geneva: WHO 1999. Brownson RC, Eriksen MP, Davis RM, Warner KE. Environmental Tobacco Smoke: Health Effects and Policies to Reduce Exposure. Annu Rev Public Health 1997; 18: 163-85. WHO. WHO Director-General's Message For World No Tobacco Day 2001. Statement Who/09. 31 May 2001.

21. Becoña E,Vázquez F. Tratamento del tabaquismo. Madrid: Dykinson 1998. 22. Becoña E. El consumo de tabaco en Galicia: prevalencia y medidas a tomar para la reducción del número de fumadores. En: Becoña E, López A, Bernard I. Drogodependências II. Drogas legales. Santiago de Compostela: Magister en drogodependências. Universidad de Santiago de Compostela, 1995. 23. Ministério da Sáude. Tratamento do Uso e da Dependência do Tabaco: Normas de actuação clínica: Lisboa: Ministério da Saúde. 2002. 24. Jiménez-Ruiz C, Barrueco M, Solano S, Granda J, Torrecila M, Domínguez F, et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapeutico del fumador. Documento de consenso. Semergen 2002; 28(8): 429-35. 25. Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA). Humo: qué puede hacer usted sobre el humo de segunda mano, como padre, personal directivo y ocupante de un edificio Washington. www.epa.gov/smokefree/pubs/humo.html (2005) 26. National Safety Council. The ABCs of Secondhand Smoke. Washington. http://www.nsc.org/ehc/indoor/TableofContent.htm (2005).

Exposición de niños a la contaminación ambiental por humo del tabaco en el domicilio… José Precioso et al.

ORIGINAL

Policonsumo en la Universitat de les Illes Balears* J.Pericàs Beltrán1, M.L. Bauzá Amengual1, I. Pereiro Berenguer2, E. Ponsell Vicens1 Profesores titulares del Departament d’Infermeria i Fisioteràpia. Universitat de les Illes Balears. 2Médico del Centro de Atención Primaria Trafalgar (Valencia) 1

RESUMEN Objetivos: Caracterizar en qué contexto se viene desarrollando el hábito tabáquico en lo referente a su relación con otras drogas o situaciones socioculturales o personales. Consecuentemente con este planteamiento, se han evaluado las relaciones existentes entre el hábito tabáquico el consumo de alcohol, cannabis y otras variables como el género, hábitos familiares, hábitos de las amistades, nivel profesional de los padres… entre la población constituida por los alumnos del edificio Guillem Cifre, de Colonya, de la Universitat de les Illes Balears (UIB). Métodos: Estudio descriptivo transversal, efectuado mediante una encuesta autocumplimentada cuyo ámbito es el colectivo de estudiantes del Edificio Guillem Cifre, de Colonya, de la Universitat de les Illes Balears. La recogida de la información se llevó a cabo suministrando un cuestionario autocumplimentado a alumnos de las facultades de Psicología, Enfermería y Estudios de Ciencias de la Educación. Una vez depurados los datos, se procedió al análisis con el paquete estadístico SPSS v.11,5. Se realizó un análisis descriptivo y para conocer la fuerza de asociación entre fumar y las variables predictoras se obtuvieron las odds ratio (OR) utilizando la regresión logística tanto para el análisis univariante como multivariante. Resultados: La muestra obtenida fue de 862 alumnos, con una media de edad de 21,06 ± 0,38 años. La prevalencia total de fumadores habituales se sitúa en el 35,3%. Admiten consumir semanalmente, al menos una bebida alcohólica el 69,5% de los encuestados, y fumar al menos un porro el 16%. Ser consumidor de marihuana incrementa en más de siete veces la probabilidad de ser fumador. Si el mejor amigo es ser fumador, aumenta en 5,58 veces la probabilidad de ser fumador habitual. Los fumadores consumen marihuana y beben alcohol en mayor pro-

*Este trabajo ha sido subvencionado por la Conselleria de Sanitat i Consum del Govern de les Illes Balears.

Correspondencia: Dr. Jordi Pericàs Beltrán. Universitat de les Illes Balears. Departament d'Infermeria i Fisioteràpia. Carretera de Valldemossa km. 7,5. Edificio Guillem Cifre de Colonya. 07122 Palma de Mallorca. e-mail: jordi.pericas@uib.es. Recibido: Enero 2005. Aceptado: Marzo 2005 [Prev Tab 2005; 7(3): 91-96]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

porción que los no fumadores. Además, cerca del 90% de los consumidores de marihuana beben habitualmente. Ser consumidor de marihuana o alcohol, ser mujer, que en la familia haya algún fumador o ser hijo de una madre no universitaria, son factores de riesgo independientes para ser fumador. Conclusiones: Fumaron cannabis semanalmente (durante los últimos 12 meses) el 14,4%, lo que confirma a la Comunidad Balear como la de mayor consumo de España. Cuanto mayor es el consumo de marihuana y alcohol, mayor es la probabilidad de ser fumador. Se confirma que el consumo de drogas y especialmente el tabaco depende, de una forma muy relevante, del contexto familiar y, aún más, del social (OR de 5,58 en el caso de tener amigos íntimos fumadores u OR de 3,75 en caso de que la pareja fume). Los datos que aporta este estudio nos hacen pensar en la necesidad de planificar programas de promoción de la salud globales, tanto a nivel escolar como comunitario, y que estén dirigidos al policonsumo de drogas y no solamente al hábito tabáquico. Palabras clave: Policonsumo; Promoción de la salud; Universidad. ABSTRACT Objectives: Characterize within what context the smoking habit has been developing in relationship with other drugs or sociocultural or personal situations. In consequence with this approach, the relationships existing between smoking habit, consumption of alcohol, cannabis and other variables such as gender, family habits, habits of friends, parents' professional level, etc. between the population made up by the students of the building Guillem Cifre de Colonya of the Universitat de les Illes Balears (UIB) have been evaluated. Methods: Cross-sectional descriptive study conducted through a self-filled out survey whose scope is the group of students from the building Guillem Cifre de Colonya of the Universitat de les Illes Balears. Information was collected by providing a self-filled out questionnaire to students of the Psychology, Nursing and Studies of Sciences of the Education schools. Once the data were purified, analysis was done with the SPSS v. 11.5 statistical program. A descriptive analysis was done and the Odds Ratio (OR) was obtained using the logistic regression both for the univariate and multivariate analysis to know the force of the association between smoking and predictive variables. Results: The sample obtained included 862 students, with a mean age of 21.06 ± 0.38 years. Total prevalence of usual smokers is 35.3%. A total of 69.5% of those surveyed admit that they drink at least one

alcoholic drink per week and 16% that they smoke at least one joint. Consuming marijuana increases the likelihood of being a smoker seven times. If one's best friend smokes, the likelihood of being a regular smoker increases 5.88 times. Smokers consume marijuana and drink alcohol more than non-smokers. Furthermore, about 90% of the marijuana consumers commonly drink. Being a consumer of marijuana or alcohol, being a woman, that there is someone who smokes in the family or being the child of a non-university mother are independent risk factors to be a smoker. Conclusions: A total of 14.4% smoked cannabis weekly (during the last 12 months), which confirms the Balearic Island Community as that having the largest consumption in Spain. The greater the consumption of marijuana and alcohol, the greater the likelihood of being a smoker. It is confirmed that the consumption of drugs and especially tobacco depends in a relevant way on the family context and even more on the social one (OR of 5.58 in the case of having close friends who smoke or OR of 3.75 in case of the partner who smokes). The data supplied by this study lead us to think about the need to plan global health promotion programs on both the school and community level that are aimed at polyconsumption of drugs and not only at the smoking habit. Key words: Polyconsumption; Health promotion; University.

INTRODUCCIÓN Actualmente nos encontramos en una fase de contextualización social del consumo de drogas que D. Comas denomina “puritana” y en la que, apoyándose en la igualdad de derechos y deberes que presuntamente nos asisten, por un lado se fomenta un rechazo hacia las drogas mientras que, por el otro, se interpreta su consumo abusivo desde una elección libre e individual1. En opinión del director ejecutivo del Observatorio Europeo de Drogas y Toxicodenpendencias, G. Estievenart, el policonsumo de drogas es la principal preocupación en la salud de la Unión Europea para los próximos diez años2. En España existe una amplia penetración social de consumo de alcohol, tabaco y también de cannabis, siendo su consumo visto con relativa tolerancia. En los últimos años ha disminuido la conciencia de alarma social que en el pasado pudieran suscitar3. No se puede considerar el tabaquismo como un hábito independiente del entorno sociocultural y familiar, sino que siempre va asociado hacia un gran número de factores que lo modulan y que, a su vez, son modulados por él4. El tabaco5-7, el alcohol8 y el cannabis9, han sido considerados como factores de riesgo e inductores o “peldaños” en la escalera de consumo de otras drogas. Al analizar los modelos de policonsumo, vemos que el modelo tabaco, alcohol y cannabis, ocupa el segundo o tercer lugar en función de la explicación de su varianza3,10. La importancia de este hallazgo radica en que son las drogas con mayor prevalencia de consumo en nuestra sociedad. 92

En los últimos 10 años, en casi todos los estudios referidos al ámbito español, el consumo de tabaco aumenta, sobre todo en niñas y mujeres, en tanto que el consumo total de alcohol disminuye, aunque se incrementan los episodios de ingesta masiva en fiestas o fines de semana y el consumo de cannabis mantiene más o menos su nivel11-14. En el ámbito de las Islas Baleares apenas existen datos referidos al consumo de tabaco entre los jóvenes, y menos aún entre los jóvenes universitarios. Parece ser que el consumo de tabaco y alcohol ocupa un lugar importante en la manera en que más de 4.000 jóvenes se socializan en nuestro edificio, el Guillem Cifre, de Colonya, situado en el campus de la Universitat de les Illes Balears (UIB), y en el que están ubicadas las Facultades de Ciencias de Educación y Psicología además de la Escuela de Enfermería. Se considera sumamente ilustrativo e interesante caracterizar en qué contexto se viene desarrollando el hábito tabáquico en lo referente a su relación con otras drogas o situaciones socioculturales o personales. Basándonos en este planteamiento, el objetivo de este trabajo es evaluar las relaciones existentes entre el hábito tabáquico el consumo de alcohol y cannabis y otras variables, como el género, los hábitos familiares, los hábitos de las amistades, el nivel profesional de los padres…, entre la población constituida por los alumnos del edificio Guillem Cifre, de Colonya, de la UIB.

SUJETOS Y MÉTODOS Para realizar este estudio se eligió un diseño descriptivo transversal, mediante una encuesta autocumplimentada. El ámbito de estudio es el colectivo de estudiantes del Edificio Guillem Cifre, de Colonya, de la Universitat de les Illes Balears. La recogida de la información se llevó a cabo mediante la administración de un cuestionario autocumplimentado en los cursos de primero y tercero. El período de recogida de la información fue durante 1 mes y medio al inicio del año académico 2002-2003. Antes de iniciar el estudio de campo, se realizó un estudio piloto del cuestionario. Para el cálculo del tamaño muestral, se tuvo en cuenta la representatividad de los estudios que pueden cursarse en el edificio: Psicología, Enfermería y Estudios de Ciencias de la Educación. Se optó por la situación p = 0,5 y q = 0,5 para una precisión del 0,10%, asumiendo un error de tipo I de 0,05, lo que requirió un tamaño muestral de 862 casos.

Policonsumo en la Universitat de les Illes Balears. J. Pericàs Beltrán et al.

Del total de alumnos encuestados, un 52,4% eran alumnos de primer curso y el 47,6% restantes cursaban tercer curso. Se hizo así porque la mayoría de estudios de nuestro edificio son diplomaturas de tres años. El instrumento utilizado para la recogida de información consta de los siguientes apartados, además de los aspectos identificativos: hábito tabáquico; relación del hábito tabáquico con el alcohol y marihuana; tabaco y ambiente social. Las encuestas fueron distribuidas durante una hora de clase por los mismos investigadores. El tiempo promedio para responderlas fue de 35 minutos. Los datos fueron transcritos por lector óptico, lo que facilitó la labor evitando errores humanos de atención. Antes de su lectura, se revisaron todos los cuestionarios para comprobar y corregir aquellos campos que no estaban correctamente señalados (en bolígrafo rojo, en lápiz, no suficientemente marcados…). Para responder a los objetivos de este artículo se utilizaron las variables que a continuación se citan y que fueron obtenidas recodificando algunas de las preguntas del citado cuestionario: beber alcohol (sí/no), fumar marihuana (sí/no), estudios de los padres (universitarios/otros), residencia habitual (Palma/otro municipio), estudios (Psicología/Enfermería/Ciencias de la Educación), fuma el amigo, la pareja o alguien de la familia conviviente (sí/no), sexo. Para analizar el nivel de consumo de alcohol y marihuana se establecieron tres categorías para cada tipo: para el alcohol: a) no consume; b) 1-2 bebidas semanales; y c) más de 3 bebidas semanales; para la marihuana: a) no consume; b) 1-4 porros semanales; y c) más de 4 porros semanales. La variable dependiente fumar (sí/no) respondía al concepto de fumador, entendiendo como tal a aquellas personas que han fumado algún cigarrillo en los últimos 6 meses. Una vez depurados los datos, se procedió al análisis con el paquete estadístico SPSS v.11.5. Se realizó un análisis descriptivo y, para conocer la fuerza de asociación entre fumar y las variables predictoras, se obtuvieron las odds ratio (OR) utilizando la regresión logística tanto para el análisis univariante como multivariante.

RESULTADOS La muestra obtenida fue de 862 alumnos, con una media de edad de 21,06 ± 0,38 años, de los que el 82,4% eran mujeres, tal como se puede observar en la Tabla I, donde se describen además el porcentaje de matriculados en cada curso, la pertenencia a los distintos tipos de estudio, el ti-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

151 711 862 21,06 / 3,56 (20,68 – 21,44)

17,5 82,5 100,0

Estudios Primer curso Tercer curso Ciencias de la Educación Psicología Enfermería

452 410 614 136 112

52,4 47,6 71,2 15,8 13,0

Domicilio de residencia Paterno Comparten piso Casa de un familiar Residencia de estudiantes

668 140 37 17

77,5 16,2 4,3 2,0

Madre 58,4% 34,9% 10,3%

Padre 46,6% 38,8% 14,7%

Hombres Mujeres Total (n) Edad / DE (IC 95%)

Nivel estudios progenitores Estudios primarios Grado medio Universitarios

–

TABLA I. Descripción de la población

po de residencia durante el curso académico, y el nivel de formación de los progenitores. La prevalencia total de fumadores se sitúa en el 35,3%, en mujeres el 37,0% y en hombres el 24,1%. Admiten consumir al menos una bebida alcohólica semanal el 69,5% de los encuestados, mientras que el 14,4% declaran fumar, al menos, un porro semanalmente. Entre las variables analizadas la residencia habitual, los estudios del padre y el tipo de estudio no aparecen significativamente relacionadas con el hábito tabáquico. El resto de variables están relacionadas, tal como se muestra a través de sus OR, en la Tabla II. Ser consumidor de marihuana incrementa en más de siete veces la probabilidad de ser fumador. Si el mejor amigo es ser fumador, aumenta en 5,58 veces la probabilidad de ser fumador habitual. Tal como se muestra en la Tabla III, los fumadores consumen marihuana y beben alcohol en mayor proporción que los no fumadores. Según nuestros datos se observa que cerca del 90% de los consumidores de marihuana beben habitualmente. Además de la relación que existe entre fumar y consumo de otras drogas, se detecta una clara relación dosis-res-

Variable* Fuman marihuana Beben alcohol Madre no universitaria Amigo fumador Pareja fumadora Familia fumadora Género femenino

Número

Porcentaje

IC (95%)

121 594 758 388 180 600 688

14,4 69,5 89,6 45,6 35,0 69,5 82,4

7,54 2,00 1,63 5,58 3,75 1,71 1,84

4,93 - 11,56 1,44 - 3,34 0,99 - 2,67 4,06 - 7,60 2,55 - 5,50 1,24 - 2,36 1,22 - 2,76

*Se especifica la categoría de riesgo. TABLA II. Variables relacionadas significativamente con el hábito de fumar

Variable*

Fumador / n (%)

No fumador / n (%)

Marihuana

101 / (33,3)

33 / (6,2)

< 0,001

Alcohol

237 / (78,7)

355 / (69,8)

< 0,001

TABLA III. Análisis descriptivo del policonsumo. Alcohol, marihuana y tabaco

Nivel de consumo de alcohol

IC (95%)

Nivel de consumo de marihuana

No consume 1-2 bebidas semanales Más de 2 bebidas semanales

1,00 1,90 2,35

– 1,36-2,64 1,84-6,10

No consume 1-4 porros semanales Más de 4 porros semanales

IC (95%)

1,00 5,67 20,80

– 3,56-9,03 7,23-59,27

TABLA IV. Relación entre los niveles de consumo de alcohol y el hábito de fumar

TABLA V. Relación entre los niveles de consumo de marihuana y el hábito de fumar

puesta en el sentido de que, cuanto mayor es el consumo de marihuana y de alcohol mayor es la probabilidad de ser fumador (Tablas IV y V). Para estimar qué variables, de forma independiente, eran factores de riesgo para ser fumador, se procedió a realizar una regresión logística introduciendo en el modelo aquellas variables que habían sido significativas en el análisis univariante. Fueron introducidos términos de interacción entre alcohol y marihuana pero fueron excluidos del modelo por no tener significación estadística. El modelo que mejor ajustaba es el que aparece en la Tabla VI, pudiendo afirmar que ser consumidor de marihuana o alcohol, ser mujer, que en la familia haya algún fumador o ser hijo de una madre no universitaria, son factores de riesgo independientes para ser fumador.

La prevalencia de fumadores de nuestra población es del 35,3% (el 24,1% en hombres y el 37,0% en mujeres).

Estos datos son comparables a la de otros estudios realizados a nivel global en España entre la población de 20 y 24 años en que fumaban el 40,6% de los encuestados (35,5% de hombres y 41,8% de mujeres), si bien parece que los hombres fuman mucho menos que la media global española para su mismo rango de edad. En cuanto a la ingesta de alcohol durante los últimos 30 días, las cifras se acercan a las del Informe nº 6 del Observatorio Español sobre Drogas (OED6)15, ya que en nuestra población lo tomaron el 69,5% frente al 63,8% (76,9% de los hombres y 57,0% de mujeres) para la población general. Según nuestros datos, fumaron cannabis semanalmente (durante los últimos 12 meses) el 14,4% de los encuestados (21,1% en hombres y 12,4% en mujeres). Estos datos van en la misma dirección que los del OED615, que si bien da una cifra del 9,2% a nivel estatal, al referir los datos a la Comunidad Balear arroja un porcentaje global que se eleva al 18,3% (la más alta de España). Analizada la prevalencia global –a nivel nacional– por sexo fuma-

Policonsumo en la Universitat de les Illes Balears. J. Pericàs Beltrán et al.

DISCUSIÓN

Variable

OR cruda

OR ajustada

IC (95%)

Género Hombre/mujer*

1,84

2,97

1,82 - 4,85

Marihuana Fuma*/no fuma

7,54

8,84

5,40 - 14,45

Estudios madre Universitaria*/no universitaria

1,63

1,92

1,09 - 3,39

Familia Fuma/no fuma*

1,71

1,60

1,12 - 2,28

Alcohol Bebe/no bebe*

2,00

1,56

1,08 - 2,25

*Categoría basal de referencia. TABLA VI. Variables relacionadas con el hábito de fumar. Análisis multivariante de regresión logística.

ron cannabis el 13,3% de los hombres y el 5,0% de las mujeres. En nuestro estudio se confirma que existe relación entre fumar y consumo de otras drogas de tal forma que cuanto mayor es el consumo de marihuana y alcohol, mayor es la probabilidad de ser fumador. Esta asociación ya se manifiesta en numerosos estudios y encuestas así, en el OED615 y entre la población de 15 y 64 años en el 2001, de cada 100 fumadores 88 beben alcohol, de cada 100 bebedores de alcohol, 52 fuman tabaco y de cada 100 fumadores de cannabis 95 beben alcohol y 87 fuman tabaco. Por otra parte, en el 2000, entre la población escolar de secundaria (14-18 años) y estableciendo el consumo durante los últimos 12 meses, de cada 100 fumadores de tabaco 95 también beben alcohol y 58 también fuman cannabis. De cada 100 bebedores 44 fuman tabaco y 35 cannabis y de cada 100 fumadores de cannabis 74 fuman tabaco y 98 fuman alcohol (Informe nº 5 del Observatorio Español sobre Drogas)16. Se confirma que el consumo de drogas y especialmente el tabaco depende (del mismo modo que en España y en Europa)17, de una forma muy relevante, del contexto familiar y aún más del social (OR de 5,58 en el caso de tener amigos íntimos fumadores, o OR de 3,75 en caso de que la pareja fume). Aunque algunos estudios sugieren que cierta parte de fumadores de cannabis no fuman tabaco, resulta abrumadora la relación, ya que el hecho de fumar marihuana se relaciona con una OR de 7,54 (el mayor de los factores estudiados) con el fumar tabaco. Resulta significativo que esta presión se ve más acusada en mujeres que en hombres (véase Tabla II). Debido al instrumento utilizado para la recolección de la información, un cuestionario autocumplimentado, es pro-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

bable la existencia de una infravaloración del efecto, debido a que el efecto medido es el policonsumo en los estudiantes universitarios de un edificio de la UIB. Los datos que aporta este estudio apuntan a la necesidad de planificar programas de promoción de la salud globales, tanto a nivel escolar como comunitario, y que estén dirigidos al policonsumo de drogas y no solamente al hábito tabáquico, ya que el tabaquismo no suele ser un signo aislado, sino que forma parte de un síndrome mucho más profundo del subconsciente colectivo, alentado por aquéllos a quienes les interesa ganar dinero y quién sabe si, a la vez, generar y beneficiarse de la alienación social.

AGRADECIMIENTOS A todos los alumnos que han tenido la amabilidad de rellenar el cuestionario planteado.

BIBLIOGRAFÍA 1. Comas D. Los jóvenes y el uso de las drogas en la España de los años 90. Madrid: Instituto de la Juventud, 1994. 2. Correia A. O policonsumo de drogas é a principal preocupaçao para os próximos dez anos. Entrevista com George Estievenart. Disponible en: jornal.publico.pt/2003/06/26/ Sociedade/S01.html 3. Núñez A, Soto C, Castro A. Consumo de drogas en España: reflexiones sobre sus tendencias epidemiológicas y sociales. Psiquiatría Pública 1998; 10(6): 355-60. 4. Nebot M, Tomás Z, Ariza C, Valmayora S, Muddeb A. Factores asociados con la intención de fumar y el inicio del hábito tabá-

8. 9. 10.

11.

quico en escolares: resultados del estudio ESFA en Barcelona. Gaceta Sanit 2002; 16(2): 131-8. Torabi MR, Bailey WJ, Madjabari M. Cigarrette smoking as a predictor of alcohol and other drug use by children and adolescents. J Sch Health 1993; 63: 302-6. Chen X, Unger JB, Palmer P, Weiner MD, Johnson CA, Wong MM, et al. Prior cigarette smoking initiation predicting current alcohol use: evidence for a gateway drug effect among California adolescents from eleven ethnic groups. Addict Behav 2002; 27(5): 799-817. Siqueira L, Brook, JS. Tobacco use as a predictor of illicit drug use and drug-related problems in colombian youth. J Adolesc Health 2003; 32: 50-7. Willner P. Addiction. A view through the gateway: expectancies as a possible pathway from alcohol to cannabis. 2001; 96(5): 691-703. Fergusson DM, Horwood LJ. Does cannabis use encourage other forms of illicit drug use? Addiction 2000; 95(4): 505-20. Megías E, Comas D, Elzo J, Navarro J, Romaní O. La percepción social de los problemas de las drogas en España. Disponible en: http://www.fad.es/estudios/consumos.htm. Ariza C, Nebot M, Villalbí JR, Díez E, Tomás Z, Valmayora S. Tendencias en el consumo de tabaco, alcohol y cannabis de los

12.

13.

14.

15.

16.

17.

escolares de Barcelona (1987-1999). Gaceta Sanit 2003; 17(3): 190-5. Vives R, Nebot M, Ballestin M, Diez E, Villalbí JR. Changes in the alcohol consumption patern among schoolchildren in Barcelona. Eur J Epidemiol 2000; 16: 27-32. Díez E. Health related behaviors among secondary school students: sexual intercourse and tobacco, alchol and cannabis use. Gaceta Sanit 1998; 6(12): 272-80. Megías E, Pérez B, Hernández JJ. El consumo de drogas y factores asociados en la Comunidad Valenciana;1996. Disponible en: www.fad.es/estudios/valencia.htm. Ministerio de Interior. Delegación del Gobierno para el Plan de Drogas. Observatorio Español sobre Drogas. Informe Nº 6. Noviembre 2003. Disponible en http://www.mir.es/pnd/ publica/pdf/oed-6.pdf Ministerio de Interior. Delegación del Gobierno para el Plan de Drogas. Observatorio Español sobre Drogas. Informe Nº 5. Julio 2002. Disponible en http://www.mir.es/pnd/publica/ 4pdf/oed-5.pdf Fernández C. Características de los consumidores de drogas recreativas en España y otros países europeos. Adicciones 2003; 15(2): 233-56.

Policonsumo en la Universitat de les Illes Balears. J. Pericàs Beltrán et al.

ORIGINAL

El genograma. Uso clínico en el tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica J.M. Fuentes-Pila, E. López, B. Castañeda, P. Calatayud Instituto Cántabro de Conductas Adictivas. Santander

RESUMEN Justificación: El desarrollo del abordaje clínico del tabaquismo supone comprender y adoptar todas las herramientas clínicas útiles que permitan la mejor comprensión del problema de cada paciente, no sólo desde una perspectiva individual, sino también en su contexto relacional, que ejerce efectos limitantes o facilitadores del cambio. El genograma puede ser, en este sentido, de inestimable ayuda para el clínico. Objetivo: Definir el genograma de acuerdo con el conocimiento científico existente, así como analizar conclusiones preliminares sobre su utilización, en la práctica clínica, del tratamiento del tabaquismo. Metodología: Estudio de 10 genogramas (de los que se presentan 4 en este trabajo) realizados junto con los pacientes en las 3 primeras sesiones terapéuticas para dibujar la estructura familiar de 3 generaciones, la información familiar (patologías asociadas al consumo de cigarrillos), fallecimientos por enfermedades relacionadas con el tabaco, identificación de contextos familiares “con humo”, acontecimientos críticos familiares (promotores de comienzo de consumo o de recaída) y las relaciones familiares (vínculos, conflictos, roles, que pueden ser determinantes de patrones de consumo profundamente arraigados en plano emocional). Comparación de la evolución de estos fumadores respecto a un grupo de 10 pacientes en los que no se utilizó el genograma, con el mismo perfil de intervención: tratamiento psicológico y farmacológico en el contexto de un programa multicomponente. Resultados: Los 10 pacientes con los que se ha utilizado el genograma han sido dados de alta en programa multicomponente. Su consumo medio de cigarrillos era de 35 cigarrillos/día y en todos ellos había antecedentes de intentos de cesación tabáquica. La edad media de los pacientes es de 41 años y el TFDN, de 7. El tiempo de seguimiento e intervención fue de un año. Conclusiones: El genograma parece tener utilidad clínica aumentando la adherencia al tratamiento y la abstinencia continuada en un programa especializado de cesación tabáquica.

Correspondencia: J.M. Fuentes-Pila. Instituto Cántabro de Conductas Adictivas. C/ Arrabal 25, 1C-1. 39003 Santander e-mail: icca-cantabria@terra.es Recibido: Enero 2005. Aceptado: Abril 2005 [Prev Tab 2005; 7(3): 97-108]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

Ayuda a cambiar la autopercepción del paciente fumador flexibilizando la posible rigidez de la conducta de consumo, abriendo el paso del paciente hacia una abstinencia normalizable por gratificante. Palabras clave: Tabaquismo; Genograma; Tratamiento psicológico. ABSTRACT Rationale: The development of the clinical approach to smoking habit means understanding and adopting all the useful clinical tools that allow for the best understanding of each patient's problem, not only from an individual perspective but also in its relational context, that has limiting effects or effects facilitating change. The genogram may be, in this sense, of incalculable help for the clinician. Objective: Define the genogram according to existing scientific knowledge and analyze preliminary conclusions on its use in the clinical practice of the treatment of smoking habit. Methodology: Study of 10 genograms (4 of which are presented in this paper), conducted together with the patients in the first 3 therapeutic sessions to show the family structure of 3 generations, family information (diseases associated to smoking cigarettes), deaths due to tobacco related diseases, identification of family contexts "with smoke," critical family events (promoters of onset of consumption or relapse) and family relationships (bonds, conflicts, roles, that may be determinants of consumption patterns deeply rooted in the emotional plane). Comparison of the evolution of these smokers regarding a group of 10 patients in whom the genogram was not used, with the same intervention profile: psychological and pharmacological treatment in the context of multicomponent program. Results: The 10 patients in whom the genogram was used were included in the multicomponent program. Their mean consumption of cigarettes was 35 cigarettes/day and all had a background of attempts to stop smoking. Mean age of the patients is 41 years and the Modified Fagerstrom Test is 7. The follow-up and intervention time was one year. Conclusions: The genogram seems to have clinical utility, increase treatment compliance and continued abstinence in a specialized program to stop smoking. It helps to change the self-perception of the patient who smokes, giving flexibility to the possible rigidity of consumption behavior, opening the way of the patient towards an abstinence which can be regularized by gratification. Key words: Smoking habit; Genogram; Psychological treatment.

INTRODUCCIÓN El tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica se ha convertido en una prioridad en el discurso socio-político, como consecuencia del giro discursivo representado por criterios de Nueva Salud Pública1, avalado por el Plan Nacional de Control y Prevención del Tabaquismo y contextualizado a través del Convenio Marco para el Control del Tabaquismo de la Organización Mundial de la Salud2,3. La morbi-mortalidad generada por el consumo de cigarrillos comienza a evidenciar una respuesta más clara por parte de la Administración frente a la lenta reducción de la prevalencia del consumo en España, si bien, todavía, se trata de medidas preventivas, socio-sanitarias y clínicas escasamente orquestadas. Se ha estimado que el número de fallecimientos en el mundo relacionados con el tabaco en el año 2000 fue de 4,8 millones, incidiendo de manera semejante en los países industrializados y en los países en desarrollo4. España sigue presentando cifras de prevalencia preocupantes, principalmente por la lenta evolución de la disminución del consumo, en comparación con los datos de otros países de la Unión Europea. La última Encuesta Nacional de Salud de 20015 señala una prevalencia de consumo de tabaco en población de 16 años o más del 34,4%. Una reducción porcentual de apenas 4 puntos en 14 años6 nos indica, al menos parcialmente, el escaso impacto que han tenido los discursos sanitarios relacionados con el problema del tabaquismo, así como la escasez y/o ineficacia de las medidas de control realizadas hasta hace pocos años. Esta alta prevalencia supone una mortalidad atribuible al tabaco en España de más de 55.000 personas al año7. Dependencia nicotín-tabáquica vs hábito de fumar La alta prevalencia de tabaquismo que se mantiene en España contrasta con el deseo de dejar de fumar de una buena parte de los fumadores activos. Cerca del 60% de los fumadores han intentado alguna vez dejar de fumar8, lo cual muestra la cara menos amable de la realidad social del tabaquismo. Infinidad de intentos fallidos de abstinencia, promotores de un anclaje dependencial con tendencia a la cronificación. Hasta hace 15 años, la mayoría de los fumadores que dejaron de fumar lo han hecho sin ningún tipo de asistencia9. Sin embargo, sólo el 2% de los fumadores que realizaron un intento de abstinencia espontáneo se mantuvieron sin fumar al año8. La dependencia nicotín-tabáquica está reconocida como trastorno mental y de comportamiento en la Clasificación

Internacional de Enfermedades de la OMS (ICD-10)10 y en el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de Enfermedades Mentales (DSM-IV)11. Pero la representación social del tabaquismo, sigue un curso divergente al que se produjo en los años 80 sobre las drogas ilegales y, más concretamente, sobre la alarma social producida por la epidemia de heroína, que activó una respuesta política de gran envergadura, embrionando el actual Plan Nacional sobre Drogas. En muchos casos, las redes de salud mental, así como las creadas específicamente para el abordaje de las drogodependencias en los diferentes territorios autonómicos, siguen caminos, en ocasiones, opuestos, debido a la potencia del discurso sobre el tratamiento del tabaquismo. Este hecho ha producido respuestas paradójicas, solapadas entre discursos políticos y asistenciales y entrecruzando poderosos intereses que van más allá de la capacidad de intervención de los agentes sociales. Éste puede ser uno de los motivos por los que, todavía en muchos foros públicos y en la mayoría de los medios de comunicación, se hable del “hábito de fumar”12. Abordaje clínico de la dependencia nicotín-tabáquica El tratamiento sistemático de los fumadores mediante protocolos lineales estandarizados, con medidas mínimas de apoyo, puede ser útil para un buen número de fumadores13-15. Las personas tienen capacidad para reflexionar sobre la posibilidad de cambio, asumiendo su responsabilidad en función de las expectativas que genere dicho cambio, así como de estímulos internos y externos activadores de motivación para el cambio16,17. Las terapias farmacológicas para el tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica se han extendido en los diferentes contextos de intervención demostrando su eficacia, al menos en las primeras fases de la cesación tabáquica, inhibiendo significativamente los síntomas del síndrome de abstinencia nicotínico18,19. Sin embargo, en la práctica clínica se presenta un grupo de fumadores que muestran una elevada complejidad en su conflicto con la sustancia, así como ante sus expectativas abstinenciales. En este grupo de fumadores existe un bloqueo del proceso de cambio como consecuencia de una importante carga de disfunción emocional y/o relacional que inhibe la posibilidad de proyectar la abstinencia como un acontecimiento positivo en la vida del paciente. El soporte psicológico del tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica tiene dos líneas básicas: 1. Modelo transteórico de cambio20,21, manejado más como un rudimento diagnóstico de las posibilidades de

El genograma. Uso clínico en el tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica. J.M. Fuentes-Pila et al.

interacción con un paciente, que como un encuadre que permita entender resistencias, creencias, motivación para el cambio y recursos del fumador. En general, en el tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica las intervenciones se producen de manera casi exclusiva sobre el síntoma (fumar vs. no fumar) limitando las posibles dificultades ocultas del paciente que obstaculizan sus posibilidades de desvinculación y normalización de la abstinencia. 2. Modelo de prevención de recaídas22, que tiene su base en la Teoría del Aprendizaje Social de Bandura23. El modelo es empleado habitualmente como un elemento de evitación de recaída, sin aparente utilidad en el momento en el que se produce una situación de consumo reiterado por parte del paciente24. Debe considerarse, en un buen número de pacientes, la posibilidad de abrir el foco de la intervención, aceptando el aumento de la complejidad, verbalizada explícitamente por los fumadores, con la finalidad de conocer el verdadero calado de la dependencia, así como los motivos de anclaje de la conducta. Los pacientes fumadores parecen ser asertivos, con deseo de expresar dificultades personales y/o relacionales aparentemente difuminadas “por el humo del tabaco”, como elemento “refugio” de malestar. En esta apertura terapéutica se incluye un enfoque sistémico relacional en el que pueden realizarse análisis estructurales25,26, estratégicos27,28 y narrativos29. Pero, como elementos de base que mejoren la empatía, el acercamiento comunicativo al paciente, utilizables desde dispositivos altamente especializados así como en atención primaria, se encuentran la entrevista o estilo motivacional30 y el genograma.

OBJETIVO Definir el genograma de acuerdo con el conocimiento científico existente. Para ello, presentamos 4 casos clínicos con diferentes niveles de complejidad con el objeto de favorecer una primera reflexión sobre las posibilidades de su utilización. La evaluación de la eficacia del uso clínico de esta herramienta clínica se ve limitada por el escaso número de pacientes analizados. Es por eso que, en este artículo, nos limitaremos a discutir conclusiones preliminares sobre las posibles ventajas que aporta el manejo rutinario de este recurso, a la espera de disponer de datos sobre un número de pacientes significativo.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

El genograma. Definición aplicada a la dependencia nicotín-tabáquica El genograma es una representación gráfica del microcosmos familiar. En él se registra información sobre los miembros de una familia y sus relaciones entre al menos tres generaciones. Puede utilizarse en la clínica del tabaquismo, con el objeto de profundizar sobre los factores ocultos inductores de la dependencia o facilitadores de la desvinculación tabáquica. El síntoma fumar puede considerarse como elemento estabilizador, comunicativo, emocional, en el marco de un sistema de relaciones. La persona fumadora rara vez se expresa de manera lineal en la demanda. Muestra flujos de ansiedad vertical y horizontal en torno a sus interacciones relacionales, no sólo en el sistema familiar, sino también respecto a otros suprasistemas de pertenencia, como lo pueden ser su familia extensa, su red social o su contexto laboral. La dependencia nicotín-tabáquica se integra en la vida de las personas modulando aspectos cognitivos, conductuales, emocionales y relacionales. Fumar simboliza, o ha simbolizado, la identificación de poderosos roles sociales y familiares. La entrada en la edad “adulta” de los jóvenes varones, el cambio del rol familiar avalado por el padre fumador al permitir al hijo fumar en la casa, la firmeza de carácter en situaciones adversas mediatizada por la presencia del tabaco o la expansión del consumo de tabaco entre las mujeres como indicador social de cambio del rol expresivo al rol instrumental, tradicionalmente representado por los varones, son algunos ejemplos. De la misma manera que el lenguaje desarrolla con potencia y organiza los procesos de pensamiento, los diagramas familiares pueden ayudar al clínico a explorar las relaciones y normas de funcionamiento de los contextos relacionales de los pacientes fumadores. Asimismo, permiten descubrir la manera en la que los sucesos y las relaciones en las vidas de los pacientes están relacionados con pautas de salud y enfermedad31. Los genogramas se asocian en su utilización a la teoría de los sistemas familiares32,33, pero también han sido utilizados por clínicos de otras orientaciones34. La familia puede ser considerada como el sistema primario y, salvo raras excepciones, más poderoso en el que una persona estructura su sentido de pertenencia. La mayoría de los conflictos relacionados con anclajes dependenciales verbalizados por los pacientes fumadores se asocian directa o indirectamente, con conflictos de índole familiar o bien con dificultades externas que afectan a los procesos de equilibrio y crisis del propio sistema, así como a la posición del paciente en dicho sistema35. Este instrumento clínico/ diagnóstico debe ser entendido como una herramienta de carácter evaluativo, que per-

mite al paciente fumador atascado en un conflicto emocional y/o relacional verse de manera distinta, como parte y todo de una constelación familiar. A su vez abre imágenes retrospectivas reflejadas en un “fresco” familiar que se dibuja a través de la propia narrativa del paciente. El genograma permite que hable “el calendario”31 configurando un mapa de personas, de fechas, relaciones, sucesos, así como de normas y legados transgeneracionales, entre los que en ocasiones se incluyen pautas de conducta relacionadas con el consumo de cigarrillos. Esta representación visual y esquemática de la historia transgeneracional del paciente se construye durante la sesión evaluativa, si bien es recomendable mantener una escucha activa y una actitud reflexiva durante la entrevista motivacional, de carácter informativo (la primera entrevista). En las 3 primeras sesiones (motivacional, evaluativa y primera sesión de seguimiento) se producen la mayor parte de las verbalizaciones de conflictos encubiertos asociados a las dificultades abstinenciales de los pacientes fumadores35.

Varón

Mujer

PI Varón

PI Mujer

Fallecido

FIGURA 1. Representación simbólica de las personas miembros de la familia, reflejándose el sexo, el paciente identificado, así como si la persona está viva o ha fallecido, (de McGoldrick M, Gerson R. Genogramas en la evaluación familiar).

• Separación: una barra inclinada sobre la línea de unión entre los cónyuges. • Divorcio: dos barras inclinadas sobre la línea de unión entre los cónyuges. • Segundas nupcias: se disponen de izquierda a derecha, colocando al matrimonio más reciente en último lugar. • Hijos: cuelgan de la línea de unión de los padres, situándose de izquierda a derecha por orden de edad (Figura 2). Registro de la información familiar

CONSTRUCCIÓN DEL GENOGRAMA DEL PACIENTE FUMADOR La construcción del genograma es un trabajo de apertura de narrativas que posibilita en muchas ocasiones la exploración de los antecedentes familiares al propio paciente. También permite nuevas interacciones del fumador con aspectos olvidados, o incluso desconocidos, de su propia familia a través de preguntas relativas a su identidad, a sus emociones sobre personas y acontecimientos. Se desarrolla en 3 fases: 1. Trazado de la estructura familiar Expresión gráfica de la relación biológica y legal de los diferentes miembros de la familia. El paciente ocupa un sitio y un rol en el sistema familiar de origen y en su propio sistema familiar nuclear en caso de estar constituido. El paciente identificado es aquel sobre el que recae el síntoma, que puede coincidir o no con la persona que realiza la demanda. En la Figura 1 se observa que queda diferenciado del resto de los miembros de la familia por la doble línea que lo representa, sea hombre o mujer. • Las relaciones de pareja se representan con una línea discontinua de puntos • Dos personas casadas: se conectan por líneas continuas y verticales. El marido a la izquierda y la mujer, a la derecha.

100

Información demográfica Edades, fechas de nacimiento y muertes, ocupaciones y nivel educativo de los miembros del sistema familiar. En los casos de muerte de familiares, es importante añadir al margen del genograma, o junto al propio símbolo del fallecido, la causa de la muerte, puesto que puede comenzar a vislumbrar patologías repetidas en las diferentes generaciones que, en muchos casos, pueden estar asociadas al consumo de cigarrillos, o bien verse favorecida su aparición por el tabaquismo. • Edad. Se registra en el interior del cuadro o del círculo de la persona representada. • Profesión y /o nivel educativo. Se indica debajo del símbolo de la persona representada. Información funcional Datos sobre funcionamiento médico, emocional y conductual, de los miembros de la familia. Pueden realizarse reseñas marginales en el genograma. Aquí se reflejan los antecedentes tabáquicos de los diferentes miembros de la familia • F.S.- Fumador social/ocasional. No dependiente. • F.I.- Fumador intensivo. Evaluable como dependiente, según el número de cigarrillos fumados y el tiempo de consumo. • N.F.-No fumador • EX.F.-Ha dejado de fumar.

El genograma. Uso clínico en el tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica. J.M. Fuentes-Pila et al.

Pareja

Matrimonio

1989

m. 1963

Separación

s. 1970

Divorcio

m. 1983

Hijos biológicos

Hijos adoptivos

Gemelos univitelinos

Gemelos bivitelinos

Embarazo

Neonato muerto

Aborto espontáneo

Aborto provocado

Miembros del hogar actual del PI Matrimonio en segundas nupcias

FIGURA 2. Representación gráfica de las relaciones entre los miembros de una familia. (De McGoldrick M, Gerson R. Genogramas en la evaluación familiar).

En este último punto podría ser interesante modificar las siglas EX.F., por las de F/NF, que vendrían a significar persona que, habiendo fumado, ha dejado de fumar. De esta manera puede también insistirse en la desmitificación de la cronicidad de la patología, aspecto relevante en cuanto a la proyección de recaída a largo plazo. Siempre deben reflejarse patologías asociadas al consumo de cigarrillos, así como antecedentes familiares de: • Cáncer

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

• Patología cardiovascular • Patología broncopulmonar • Diabetes Sucesos familiares críticos Representan datos importantes promotores de estrés del paciente, así como de su propio sistema familiar. Pueden registrarse como anotaciones al margen en la hoja del genograma.

101

Relación íntima

Relación distante

Relación muy intima / fusionada

Relación conflictiva

Relación fusionada y conflictiva

Ruptura de la relación

FIGURA 3. Representación de las relaciones entre los miembros de la familia.

Representación de las relaciones familiares Este aspecto lo consideramos de gran importancia por estar asociado al ciclo vital de la familia, a la resolución de las CRISIS del sistema y del paciente. El análisis relacional de los miembros del sistema puede indicarnos la existencia de un comportamiento tabáquico generacional que consolida la autoimagen de sus miembros como fumadores, perpetuando, desde el mito de la identidad tabáquica el consumo. Es importante determinar los tipos de relaciones existentes entre los diferentes miembros de la familia, así como si en estas relaciones participa el tabaco. La complicidad tabáquica y la comunicación no verbal a través del cigarrillo. Lo que no ocurre con otras drogas es característico del tabaco, posiblemente debido a la extrema permeabilidad de la sustancia respecto al constructo relacional /afectivo del fumador. Las relaciones entre fumadores generan espacios de “silencio comunicativo” a través del consumo de cigarrillos, estableciendo una atmósfera relacional que puede verse dañada (o favorecida) a la retirada de la sustancia por parte de uno de los interlocutores. Permite, esta representación realizar hipótesis sobre las dificultades asociadas a la desvinculación tabáquica (Figura 3).

METODOLOGÍA Estudio de 10 genogramas (de los que se presentan 4 en este trabajo) realizados junto con los pacientes en las 3 primeras sesiones terapéuticas para dibujar la estructura familiar de 3 generaciones. Se incluye la información sobre patologías asociadas al consumo de cigarrillos, fallecimientos por enfermedades asociadas al tabaco, identificación de contextos familiares “con humo”, acontecimientos críticos ocurridos en el sistema (promotores de comienzo de consumo o de recaída) y las relaciones entre los miem-

102

bros de la familia (vínculos, conflictos, roles, que pueden ser determinantes de patrones de consumo profundamente arraigados en plano emocional). Comparación de la evolución de estos pacientes respecto a un grupo de 10 pacientes en los que no se utilizó el genograma, con el mismo perfil de intervención: a. Terapia nicotínica combinada. b. Intervención motivacional. c. Abordaje cognitivo conductual. d. Enfoque sistémico relacional. Este último es elegido como elemento que promueve la apertura del foco de intervención en los 20 casos estudiados debido a la existencia de anclajes emocionales y/o problemas relacionales que generaban dificultades para la aceptación de la abstinencia como un elemento positivo de su análisis proyectivo del futuro. El número de sesiones fue de 21 repartidas en un periodo de 12 meses.

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES A ESTUDIO Grupo genograma • N=10 Varones: 5 (50%), mujeres: 5 (50%) • Edad media: 42,5 años • Nº cigarrillos /día: 35 • Tiempo de consumo: 22,3 años • TFDN: 7,1 • CO (monóxido de carbono en aire espirado): 28 ppm • DSM IV. Todos los pacientes cumplen criterios de dependencia a sustancias. El 80% (n=8) cumplen con 45 criterios DSM-IV. • Intentos previos de abstinencia: el 100% de los pacientes han intentado dejar de fumar alguna vez. • Motivo principal de la demanda: el 40% de los pacientes declaran como motivo principal de la demanda la percepción de dependencia alta o moderada. En el resto de los casos el motivo de la demanda se reparte entre preocupación por la salud, presión familiar y presión laboral. Grupo no genograma • N=10 Varones: 6 (60%), mujeres: 4 (40%) • Edad media: 40,6 años • Nº cigarrillos /día: 30,4 • Tiempo de consumo: 21,1 años • TFDN: 6,6

El genograma. Uso clínico en el tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica. J.M. Fuentes-Pila et al.

• CO (monóxido de carbono en aire espirado): 26,8 ppm • DSM IV. Todos los pacientes cumplen criterios de dependencia a sustancias. El 80% (n=8) cumplen con 45 criterios DSM-IV. • Intentos previos de abstinencia: el 40% de los pacientes no han intentado dejar de fumar nunca. El 30% lo han intentado dejar una vez y el 30% restante, 2 o más veces. • Motivo principal de la demanda: el 30% de los pacientes declaran como motivo principal de la demanda la percepción de dependencia alta o moderada. En el resto de los casos el motivo de la demanda se reparte entre preocupación por la salud, presión familiar y presión laboral. La homogeneidad de las muestras es debida, principalmente, al perfil de los pacientes que acuden a un dispositivo altamente especializado en conductas adictivas y específicamente en el abordaje clínico de la dependencia nicotín-tabáquica. Todos los pacientes utilizaron terapia nicotínica combinada. Parches de 16 horas en reducción (15/10/5) progresiva, utilizando alternancia 15-10-15-10 y 10-5-10-5 en cada una de las reducciones con el objeto de limitar la ansiedad de los pacientes vinculada al efecto negativo proyectado en cada uno de los tramos. El tiempo de duración de la terapia transdérmica fue de 2 meses, mientras que el tiempo de la utilización de la terapia nicotínica oral fue de 5 meses, con un consumo medio de chicles de nicotina (siempre de 2 mg, con el objetivo de aliviar el craving) de 5 /día durante los dos primeros meses de tratamiento, para después proceder a la reducción hasta la ausencia de terapia nicotínica oral. En ningún caso fue necesaria la utilización de chicles de 4 mg. A continuación se presentan 4 de los casos clínicos, como soporte para la mejor comprensión de la utilidad del genograma en la práctica del abordaje clínico de la dependencia nicotín-tabáquica.

CASOS CLÍNICOS Caso 1 (Figura 4) El paciente mantiene la abstinencia continuada hasta el 5º mes de programa, fecha en la que parece estar cansado de aguantar. El trabajo de su genograma le sitúa en una relación estrecha con su pareja y con su sobrina. • Acción terapéutica: ruptura con la vida que llevaba antes de la enfermedad. Aceptación de las limitaciones físicas después de haber salvado la vida.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

F.I.

N.F.

F.I.

F.I. 50

10 N.F.

FIGURA 4. Fumador de 40 cigarrillos al día desde los 15 años. Contemplativo – decisión débil de carácter externo (indicación de oncología). TFDN: 7. Cumple criterios de dependencia DSM-IV. Desde la operación de cáncer de pulmón, hace 1 año y medio, fuma 10-12 cigarrillos. Cáncer de pulmón. Intervención quirúrgica. Se extrae un pulmón completo. Pruebas de DNA: no quedan pruebas de proliferación cancerosa. TSN combinada.

Recordar las quejas de su vida de trabajador durante 14 horas diarias en un horno de pan. La segunda oportunidad, el renacimiento del paciente. Narración de su sensibilidad. Poesía, escritura, lectura y pintura, son herramientas de comunicación del paciente que no podía utilizar. Ambivalencia. Pérdida ambigua. Debe aceptar la pérdida de la parte física, hiperactiva y energética, integrando todas sus capacidades en su parte emocional y creativa. Valoración del tiempo como un elemento que juega a su favor. El paciente hace suya la DECISIÓN, que había sido tomada por un tercero (el sistema sanitario). Caso 2 (Figura 5) La paciente no conoció a su padre. No se acuerda de él. Su madre murió cuando ella tenía 6 años. Recuerdos negativos no expresados. Se fue a vivir con sus tíos (solteros) a quienes considera sus padres. Relación conflictiva, de cuidados y disputas, con su hermano, que ha fallecido hace dos años. Grandes dificultades abstinenciales de carácter psicológico. Trabajo ter: el genograma permite que la paciente acepte una acumulación de pérdidas, de duelos no elaborados que limitan la posibilidad de aceptar la pérdida de su estrecho y particular vínculo con el tabaco. Desarrollo de

103

F.I. 1986 Cáncer de pulmón

F.I. 1965 infarto

N.F. 1969 Cáncer de hígado Alcoholismo

N.F. 1986 Cirrosis hepática

F.I. F.I. 2001 VIH Drogas

F.I.

FIGURA 5. Fumadora de 39 años, de 40 cigarrillos diarios desde hace 10 años. Fase contemplativa. Cree que debe dejar de fumar. Entrevista motivacional: decisión-acción. TFDN: 8. Cumple criterios DSM-IV. TSN COMBINADA.

un proceso narrativo que permita la elaboración progresiva del duelo de los seres queridos, de los fantasmas del pasado que siguen estando presentes. Asume, desde este proceso liberador, la pérdida del tabaco, única “decidida por ella”. Caso 3 (Figura 6) 1. Paciente identificado. 2. Trastorno bipolar. Fumadora de 30 cigarrillos diarios. Duelo (padre fallecido hace un año). El genograma permite al paciente observar en perspectiva su posición respecto a su familia de origen. Sus motivos de salud para dejar de fumar no parecen ser suficientes. Síntomas abstinenciales poderosos. Hijo menor varón vs hijo primogénito. Situación de conflicto respecto a los roles asumidos por ambos. El paciente identificado, casado, con dos hijos y trabajador insaciable. Hijo prestigioso. Responsable de la resolución de todos los problemas de su familia de origen y de la propia. Asume el rol. Legado familiar. “Casado con su mujer y con su familia de origen”. Dificultades de pareja. Crisis cronificada. Angustia, exceso de responsabilidad que debilita su presencia en su casa, con sus hijos. • Acción terapéutica: desvinculación tabáquica. Se asocia con desvinculación de su familia de origen. Trabajo: reajuste estructural: mejora de la relación padre/hermano mayor, recuperación del papel de primogénito, liberación del paciente hacia su propia familia.

104

Reconducción de los roles instrumental y expresivo entre el paciente y su mujer. Percepción de atenuación de síntomas de abstinencia. Caso 4 (Figura 7) Paciente trabajadora que abandona el empleo por acoso laboral después de 15 años como técnico superior de riesgos laborales. Estado depresivo con dificultades abstinenciales psicológicas (acompañamiento tabáquico). El genograma permite localizar la situación de la paciente en el entramado familiar. Su marido y su cuñado tienen el legado familiar de cuidados de los dos hermanos enfermos. Perpetuación del sistema disfuncional del marido. La paciente queda al cuidado del hijo y su marido, al cuidado de su hermano gemelo, con el que viven. • Acción terapéutica: activación de la comunicación de pareja. Verbalización de deseos. Acercamientos del hijo al padre. Activación de nuevas expectativas en la pareja. Alianza conyugal- percepción de liberación sintomática del tabaco. Redefinición de su rol en el sistema familiar. Redefinición de los límites del sistema familiar nuclear.

RESULTADOS Los 10 pacientes con los que se ha utilizado el genograma han sido dados de alta en programa multicomponente, aplicado con las mismas metodología y sistemática en los dos grupos.

El genograma. Uso clínico en el tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica. J.M. Fuentes-Pila et al.

F. (hasta los 56 años) Infarto agudo Cáncer próstata Jubilado

F.I. 45

N.F. No patologías 72

F.S. 45

F.S. 44

N.F. 40

F.I.

F.I. 37

37 (1)

Abogados m. 1993

(2)

FIGURA 6. - Fumador de 37 años, de 50 cigarrillos diarios marca Marlboro.TFDN: 8. Paciente en decisión. Acude conjuntamente con su mujer, también PI. Cumple criterio DSM-IV con dependencia física. Tolerancia. Varios intentos abstinenciales en los últimos dos años. TSN combinada.

El alta terapéutica implica que el equipo y el paciente acepten la autonomía de la persona en ausencia prolongada del tóxico en la vida del fumador. Deben cumplirse los siguientes criterios de alta: 1. Ausencia de terapia farmacológica que esté soportando la calidad de la abstinencia a menos durante los seis meses previos a la fecha de ALTA. 2. Ausencia de compulsión (craving), de proyección de pensamientos futuros de consumo o de consumos puntuales. Abstinencia continuada al menos en los ocho últimos meses anteriores a la fecha de alta. 3. Normalización de la abstinencia, entendida como un “valor a preservar”, integrado en la vida del paciente, sin que sea percibido como un lastre conductual, emocional o relacional (autoinforme del paciente. Análisis por escrito de la experiencia abstinencial). 4. CO < a 7 ppm. El grupo se comparó con un grupo “no genograma” de características semejantes, también en programa multicomponente sin trabajo de genograma, en el que se produjo una mayor incidencia de recaídas y menor número de altas terapéuticas (n = 6). Si bien el objetivo de este trabajo es presentar la herramienta clínica expuesta y aceptando las extraordinarias limitaciones por la escasez de sujetos sometidos a estudio, se ha procedido a un breve análisis estadístico según criterios de modelo de contraste de hipótesis nula y alternativa.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

Contraste de hipótesis nula y alternativa HO: P1 – P2 ≤ 0 H1: P1 – P2 > 0 En el primer grupo, los 10 pacientes recibieron el alta terapéutica, alcanzándose el 100%, mientras que en el grupo en el que no se aplicó la técnica del genograma, las altas terapéuticas fueron 6 (60%). Como puede comprobarse en los perfiles reflejados, ambos grupos presentan características similares en cuanto a edad, distribución de sexos, nº de cigarrillos fumados y TFDN. En la base de datos muestral, las estimaciones para P1 y P2 son de 1 y de 0,6, respectivamente. Para determinar el valor estadístico: P1-P2 P1- (1-P1)/n1 + P2 (1-P2)/n2 Resultado = 2,58 P (Z ≥ 2,58) = 0,0049 Puesto que se trata de una probabilidad muy pequeña (no llega al 5 por mil), rechazamos Ho, concluyendo, con todas las limitaciones muestrales, que el uso del genograma mejora el porcentaje de pacientes que, tras el tratamiento, reciben el alta terapéutica (Figura 8).

105

N.F. 69

F.I. 1996 Infarto cerebral

N.F. 1995 Infarto

Poliataxia degenerativa Ingeniero agrónomo Policia

F.I.

N.F.

F.I. Esquizofrenia

N.F.

N.F. 46

46 Autónomo

F.S.

9 N.F.

FIGURA 7. Fumadora de 40 años, de 30 cigarrillos diarios. Fuma desde los 15 años. Contemplación-decisión. Entrevista motivacional: decisión acción. TFDN: 7. Cumple criterios de dependencia DSM-IV. Dos intentos abstinenciales. Máximo tiempo: dos meses.TSN combinada.

CONCLUSIONES % de altas terapéuticas 100% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

FIGURA 8.

106

60%

Con genograma

Sin genograma

Desde nuestra experiencia clínica, el genograma: 1. Parece mejorar los datos de abstinencia continuada en el contexto de abordaje clínico multicomponente en pacientes fumadores con dificultades relacionales y/ o emocionales que asocian a su profundo anclaje dependencial con la sustancia. El reducido tamaño de la muestra no permite sacar conclusiones definitivas, siendo nuestro interés futuro, analizar muestras de pacientes más grandes y, por ende, significativas. 2. La constatación clínica en el trabajo con el genograma indica un aumento de la empatía con el paciente y promueve el compromiso del mismo a través de una tarea común, investigando elementos transgeneracionales relacionados con el tabaco y su propia historia de vida. El ge-

El genograma. Uso clínico en el tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica. J.M. Fuentes-Pila et al.

nograma genera un espacio añadido a la escucha activa, que produce curiosidad en la persona sobre su posición vital, así como sobre las narrativas vivenciales de determinados aspectos de su vida, hoy en conflicto. 3. En la devolución escrita de todos los pacientes al equipo, en la “despedida” (alta terapéutica) se expresa el apoyo para el cambio de la autopercepción del paciente fumador, flexibilizando la posible rigidez de la conducta de consumo. Descubrir los contextos familiares en los que se generan los orígenes de la conducta de consumo, su simbolismo, las consecuencias positivas y negativas, da sentidos más amplios al papel que el tabaco ha jugado, no sólo en la vida del paciente, sino en su familia de origen, así como en la percepción comunicativa y emocional que los demás tienen de él. El genograma permite la reubicación del rol del paciente en su familia nuclear, pudiendo ser una puerta a reflexiones hasta el momento encerradas en la lógica lineal del pensamiento familiar transmitido. Desmitificar algunos de los grandes mitos sobre la relación paciente-tabaco es más fácil si existen acontecimientos alternativos, vivencias paralelas que den sentido a la conducta y al cambio de conducta. 4. Para el equipo terapéutico, tiene una función educativa respecto a estilos de vida, pautas de comportamiento en el seno familiar y conductas relacionadas con la adquisición de roles. La mirada de los pacientes hacia el pasado permite un análisis reflexivo respecto al futuro, sobre todo en pacientes con hijos en edades infantiles o preadolescentes. 5. En los 10 pacientes, ha permitido flexibilizar modelos de comportamiento y desintoxicar vínculos aparentemente definidos a través del consumo de cigarrillos mediante la autoafirmación frente al otro como fumador. El reconocimiento de las interacciones afectivas con los diferentes miembros de la familia puede originar cambios en la rigidez narrativa respecto a su propia relación con el tabaco. 6. Permite una interpretación cognoscitiva de la conducta patológica, abriendo el foco de interpretación cuando se hace necesario. 7. Sin poder concluirlo a través de los datos de este trabajo, podría mostrar utilidad en la práctica clínica a nivel de atención primaria para sistematizar la recogida de información pormenorizada y esquematizada ubicando al paciente en la constelación familiar. El médico de Atención Primaria dispondría, pues, de una herramienta de diagnóstico en proceso, haciendo partícipe del mismo al paciente como activador de cambios en la dependencia nicotín-tabáquica, si bien tiene aplicación en otras intervenciones asistenciales más allá de las relacionadas con las adicciones.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

BIBLIOGRAFÍA 1. Ashton J, Seymord H. La Nueva Salud Pública. Barcelona: Ed. Masson. 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo. Madrid, 2003. 3. OMS. Convenio Marco para el Control del Tabaco. Ginebra, 2003. 4. Ezzati M, López AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet 2003; 362: 847-52. 5. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud 2001. Madrid: MSC (disponible URL: http:// www.msc.es/salud/epidemiologia /home.htm) (mayo 2003). 6. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud, 1987. Madrid: MSC, 1989. 7. Banegas JR, Díez L, Rodríguez-Artalejo F, González J, Graciano A, Villar F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1998. Med Clin (Barc) 2001; 117: 692-4. 8. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud de España, 1997. Madrid: MSC, 1999 9. Becoña E, Vázquez F. Dejar de fumar como proceso: implicaciones asistenciales. En: Libro blanco sobre tabaquismo en España. Barcelona: Glosa, 1998. 10. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and related Health problems 10th revision. Geneva: WHO, 1992. 11. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª ed. (DSM-IV). Washington: APA; 1995. 12. Fuentes-Pila JM, Cortijo C. Tabaquismo: hábito frente a adicción. El Farmacéutico, 2000. 250. 13. Silagy C, Stead LF. Physician advice for smoking cessation.The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software 2003. 14. Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software; 2003. 15. Stead LF, Lancaster T, Perera R. Telephone counselling for smoking cessation. The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software, 2003. 16. de Shazer, S. Clues: Investigating solutions in brief therapy. NY. WW Norton, 1988. 17. Tucker JA, Vuchinick RE, Gladsjo JA. Environmental events surrounding natural recovery from alcohol-related problems. Journal of Studies on Alcohol 1994; 55: 401-11. 18. NICE (National Institute for Clinical Excellence). Guidance on the use of nicotine replacement therapy (NRT) and bupropion for smoking cessation. London: National Institute for Clinical Excellence; 2002 (Technology Appraisal No. 39). 19. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software, 2003. 20. Prochaska JO, DiClemente CC. Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Rsearch and Practique, 1982; 19: 276-8.

107

21. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and Proceses of self-change of smoking: Toward an integrative odel of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1983; 51: 390-5. 22. Marlatt GA. LA prevención de recaídas en las conductas adictivas. Recaída y Prevención de recaídas. Ed. Neurociencias. CITRAN. Barcelona, 1993. 23. Bandura A. Social Foundations of Thought and Action: A Social Cognitive Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1986. 24. Fuentes-Pila JM, Marset M, Calatayud P, Ayesta A. Comunicación. “Rescate terapéutico en recaída. Más allá de la prevención de recaídas”. Prev Tab 2003; 5. 25. Minuchin S. Familias y Terapia Familiar. Barcelona: Ed. Gedisa, 1979. 26. Minuchin S. Técnicas de Terapia Familiar. Buenos Aires: Ed. Paidos, 1984. 27. Haley J. Tratamiento de la familia. Barcelona: Ed. Toray, 1974. 28. Haley J. Terapia no convencional. Las técnicas psiquiátricas de Milto Erickson. Buenos Aires: Ed. Amorrortu, 1980.

108

29. White M, Epston D. Narrative means to therapeutic ends. NY, Norton, 1990. 30. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People To Change Addictive Behaviors. NY: Guilford Press, 1991. 31. McGoldrick M, Gerson R. Genogramas en la evaluación familiar. Gedisa, Buenos Aires; Barcelona, 1993. 32. Bowen M. Family Therapy in Clinical Practice. Nueva York: Jason Aronson, 1978. 33. McGoldrick M. “Some data on death and cancer in schizofrenic families”. Informe presentado en la Presymposium Conference of Georgetown Symposium, Washington DC, 1977. 34. Lieberman S.Transgenerational Family Therapy. Londres: Croom Helm, 1979. 35. Fuentes-Pila JM, Calatayud P, López E, Castañeda B. Dificultades de normalización de la abstinencia nicotín-tabáquica. Los síntomas ocultos de la adicción. Prevención de Tabaquismo 2004; 6(I): 158.

El genograma. Uso clínico en el tratamiento de la dependencia nicotín-tabáquica. J.M. Fuentes-Pila et al.

REVISIÓN

Medios de comunicación y tratamiento del tabaquismo M.C. Míguez Varela, E. Becoña Iglesias Unidad de Tabaquismo. Facultad de Psicología. Universidad de Santiago de Compostela

RESUMEN Teniendo en cuenta la alta prevalencia de fumadores, es evidente que no resulta viable implantar programas clínicos para todos. De ahí que sea necesario realizar intervenciones que abarquen al mayor número de fumadores posible. Los procedimientos de autoayuda proporcionados a través de los medios de comunicación son una alternativa adecuada para lograr este fin. En este artículo se revisan los principales procedimientos de autoayuda para dejar de fumar que llegan a los fumadores a través de diferentes medios de comunicación, abarcando desde intervenciones puntuales que animan a dejar el hábito durante un día o período corto de tiempo, a procedimientos estructurados que se van siguiendo paso a paso y que abordan tanto el logro de la abstinencia como el mantenimiento de la misma. Se concluye que los medios de comunicación, en especial la televisión, tienen grandes posibilidades en el ámbito del tratamiento del tabaquismo y es necesario que se potencie su uso. Palabras clave: Tabaco; Dejar de fumar; Tratamiento; Autoayuda; Medios de comunicación. ABSTRACT Taking into account the high prevalence of smokers, it is evident that it is not possible treat all of them with clinical programs, therefore it is necessary to establish interventions that encompass the greatest number of possible smokers. Self-help procedures by mass media are a means of achieving this. This paper considers different self-help interventions for smoking cessation that are made available to smokers through the mass media, ranging from prompt interventions that encourage smoking cessation in a day, or short period of time, to structured procedures that are undertaken step by step for achieving and maintaining abstinence. It is concluded that the mass media, especially television, has great potential in terms of smoking cessation and this potential needs to be exploited.

Correspondencia: Mª del Carmen Míguez Varela.Unidad de Tabaquismo. Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Facultad de Psicología. Universidad de Santiago de Compostela. Campus Universitario Sur. 15782 Santiago de Compostela e-mail: pcmcm@usc.es Recibido: Octubre 2004. Aceptado: Febrero 2005 [Prev Tab 2005; 7(3): 109-119]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

Key words: Tobacco. Smoking cessation. Treatment. Self-help. Mass media.

INTRODUCCIÓN En España el consumo de tabaco constituye uno de los principales problemas de salud pública1. Su prevalencia, aunque ha descendido ligeramente en los últimos años, todavía sigue siendo demasiado elevada, afectando al 34,4% de la población mayor de 15 años2. Por ello, es necesario que existan procedimientos de ayuda a los fumadores que permitan abarcar la totalidad de la población afectada por esta problemática, puesto que las intervenciones clínicas, aunque consiguen porcentajes de abstinencia importantes, tienen un nivel de participación bajo y, en consecuencia, su impacto es limitado. Cuando interesa abarcar a una extensa población en un intervalo corto de tiempo, facilitando el acceso a la intervención a la totalidad de los interesados, es necesario emplear vías de amplia difusión como los medios de comunicación. Habitualmente éstos se utilizan para tratar diferentes aspectos relacionados con la salud e intentar provocar un cambio de conducta en los espectadores3. Históricamente, la industria del tabaco ha utilizado los medios de comunicación, y la televisión en particular, para influir en los fumadores a que continuaran con su hábito y para que se iniciaran en el consumo nuevos fumadores4. No obstante, también han jugado un importante papel en la prevención5 y en el control del tabaco, mediante programas que informan al público sobre los riesgos de fumar y animan al abandono de los cigarrillos6,7. Los programas relacionados con el tabaco, emitidos a través de los medios de comunicación, se pueden agrupar en tres categorías4,8:

109

1. Los que proporcionan información, tratan de crear conciencia en el público de las consecuencias negativas para la salud de fumar e intentan motivar a los fumadores hacia el abandono del tabaco. 2. Los dirigidos a fumadores que se encuentren motivados a abandonar el tabaco. Éstos pretenden inducir la toma de acciones particulares, tales como intentar dejar de fumar, llamar a un teléfono de ayuda o solicitar materiales específicos, como un folleto con consejos o un manual de autoayuda. 3. Los que presentan programas para dejar de fumar ante las cámaras, por ejemplo, a través de grupos de tratamiento en directo, proporcionando, además, en la mayoría de los casos, materiales de autoayuda escritos. Esta modalidad fue muy utilizada durante los años 70 y 80 en EE.UU. Así pues, los programas emitidos a través de los medios de comunicación han utilizado diferentes procedimientos para influir en el conocimiento y/o toma de conciencia en relación con fumar, en las actitudes y en la conducta7,9. Unos pretenden crear motivación y otros se dirigen a los fumadores ya motivados para que den el primer paso hacia lo que sería la consecución de la abstinencia. Este primer paso puede darse de diferentes formas: dejando de fumar durante un día, solicitando materiales, consejos, etc. Los medios de comunicación son una alternativa adecuada para la presentación de un tratamiento a gran escala, si bien la televisión se considera el medio ideal como vehículo de captación de participantes, diseminación y aplicación de los programas. Ello es debido a su gran presencia en la mayoría de los hogares y a que, a diferencia de los otros medios, llega a nosotros a través de dos sentidos, la vista y el oído, lo cual conlleva un mayor impacto. De hecho, en los programas televisados, el principio fundamental que rige a las intervenciones de autoayuda es que el cambio ocurre a través de la experiencia directa y/o de la observación de otros. La televisión resulta más atractiva para los que diseñan, realizan y evalúan las campañas, a pesar de que otros medios, como la radio, resultan más económicos. No obstante, la utilización de la radio quizás esté más justificada en campañas dirigidas a la prevención y tratamiento del consumo de tabaco entre adolescentes5, pues entre ellos se da una mayor audiencia de este medio de comunicación. Se considera que las emisiones de radio y televisión incrementan la conciencia pública acerca de los grandes riesgos para la salud que conlleva fumar8. En general, influyen en las creencias relacionadas con fumar, y pueden resultar de ayuda para que el público desarrolle sentimientos negativos hacia una conducta que perjudica la salud, se esti-

110

mule el debate público y se desarrolle una atmósfera de cambio10. En este artículo se revisan las principales modalidades de intervención de autoayuda para el tratamiento de fumadores, que utilizan los medios de comunicación como forma de difusión.

INTERVENCIONES A TRAVÉS DE LA TELEVISIÓN Los programas para dejar de fumar a través de los medios de comunicación, y principalmente mediante la televisión, ocupan un lugar privilegiado de cara a conseguir el objetivo de llegar al máximo número de fumadores posible, puesto que pueden alcanzar a miles de fumadores al mismo tiempo y, además, a bajo coste. El formato de estos programas consiste, generalmente, en avances publicitarios pidiendo a los participantes que soliciten los materiales de autoayuda y se inscriban en el programa. Normalmente incluyen información acerca de los riesgos de fumar y los beneficios del abandono del tabaco, instrucciones de cómo superar la adicción a la nicotina, para que los fumadores las sigan desde sus casas, y consejos de cómo mantenerse abstinente. En ocasiones, personalidades locales dejan de fumar a la vez que la audiencia, o presentan testimonios en relación con la efectividad del programa. Las intervenciones a través de la televisión proliferaron en los años 80, principalmente en Estados Unidos. Hasta entonces, se habían evaluado muy pocos programas de este tipo. Además, la mayoría de las evaluaciones se realizaron mediante autoinformes, sin utilizar verificación bioquímica de la abstinencia. Las características más estudiadas de estos programas fueron: su duración, contenido, nivel de utilización y coste-efectividad. En España, hasta el momento no se ha utilizado este medio para llevar a cabo una intervención para dejar de fumar, aunque sí se ha utilizado con fines preventivos e informativos. A continuación, se comentan, a modo de ejemplo, algunos de los programas de televisión más emblemáticos que proporcionan una visión acerca del funcionamiento, alcance y resultados obtenidos a través de este procedimiento de autoayuda (Tabla I). Las primeras intervenciones de este tipo fueron realizadas en 1975, una en la ciudad de Nueva York y la otra en Nashville (Tennessee)11. La de Nueva York consistía en un programa breve de abandono del tabaco, formado por 20 espacios de unos 30 a 90 segundos, que se emitían a lo largo de un mes, cinco tardes a la semana, en los momentos de máxima audiencia (en las noticias de la noche). Unos

Medios de comunicación y tratamiento del tabaquismo. M.C. Míguez Varela, E. Becoña Iglesias

Lugar de intervención

Intervención

Audiencia estimada Solicitudes

Nueva York y Tennessee (cita 11)

20 espacios televisados de 30-90´´ Duración: 1 mes Frecuencia: 5 tardes/semana

Washington (cita 12)

Programa televisado emitido durante 6 sábados consecutivos

Los Ángeles (citas 13-15)

Programa televisado + programa de prevención Duración: 2 semanas Frecuencia: 5’ todas las noches + 5 programas cortos

Sydney y Melbourne (Australia) (cita 16)

40 espacios por semana

North Karelia (Finlandia) (citas 17-20)

7 sesiones de 45’ Duración: 1 mes + actividades en la comunidad

Chicago (citas 14, 21,22)

Programa diario basado en un manual Duración: 3 semanas + grupos de apoyo

% Abstinencia

5.000

1 mes: 9,3% (de 292 sujetos)

20.000

1.403

Final: 11,5% 3 meses: 14,7% 6 meses: 17,6% (de 812 sujetos)

200.000

30.000

1 año: 17% puntual 9% continua (de 300 sujetos)

138.770 entrevistados

Reducción del 2,5% de la prevalencia de fumadores

100.000

6 meses: 10%

50.000

1 año: 25% puntual 10% continua

TABLA I. Características de algunos programas para dejar de fumar emitidos por televisión

5.000 fumadores solicitaron participar en el programa. A los sujetos que veían el programa televisado y solicitaron materiales, se les envió un folleto con las estrategias de abandono recomendadas. Una muestra de 310 fue seguida por teléfono, desde el final del tratamiento hasta un mes más tarde. Al mes se contactó con 292 sujetos, encontrándose abstinente el 9,3% de la muestra seleccionada (abstinencia continua). El principal factor que diferenciaba a los fumadores que lograron dejar de fumar de los que no consiguieron el abandono del tabaco era el número de programas televisados que habían visto. Otro de los estudios destacables es el que Best12 realizó en Bellingham (Washington). Lo producía una cadena local y se emitía a lo largo de seis sábados consecutivos. La audiencia estimada era de unas 20.000 personas. Los espectadores eran invitados a apuntarse por correo o teléfono y recibían un manual de autoayuda. Solicitaron el manual 1.403 fumadores. Cada programa de televisión coincidía con un capítulo del manual. El programa hacía hincapié en el desarrollo de estrategias específicas de afrontamiento ante determinadas situaciones, incluyendo la escenificación, por parte de actores, de formas correctas e in-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

correctas de afrontamiento y de solución de problemas. En cada episodio televisivo se simulaba una breve entrevista con un supuesto fumador que estaba llevando a cabo el programa. En las entrevistas se presentaban varios de los problemas que pueden surgir a lo largo del mismo. Se obtuvieron datos de 812 sujetos: el 11,5% se encontraban abstinentes al final del programa; a los tres meses, el 14,7% y, a los seis meses de seguimiento, el porcentaje de abstinencia se situaba en el 17,6%. Flay et al.13-15 han realizado varios programas televisados para dejar de fumar. En 1982, en el área metropolitana de Los Ángeles, se llevó a cabo uno de gran amplitud y alcance13,15, combinando un programa para dejar de fumar a través de la televisión con uno de prevención del tabaquismo en la escuela. Esta intervención se dirigía a los escolares y a sus familias. Los investigadores utilizaron el programa de la escuela para motivar a los padres, que eran fumadores, a participar en el programa para dejar de fumar. La primera fase estaba encaminada a la prevención. Los espacios de prevención duraban cinco minutos y se emitían todas las noches a lo largo de dos semanas. La segunda fase consistía en cinco programas cortos que explicaban en

111

qué consistía el programa para dejar de fumar y ofrecían guías y folletos de autoayuda con instrucciones adicionales. Se estimó que estarían viendo los programas unos 200.000 fumadores. De éstos, 30.000 solicitaron el envío de los materiales. Se eligió una muestra de 1.500 para realizar el seguimiento. Se les envió un cuestionario a las seis semanas y otro un año después de finalizado el programa. Sólo proporcionaron los datos 300; de éstos, el 19% informó que había intentado dejar de fumar a consecuencia del programa. El 14% afirmó haber conseguido dejar de fumar durante algún tiempo a lo largo del año y, al año de seguimiento, el 9% informó permanecer abstinente (abstinencia continua), siendo la prevalencia puntual del 17%. Los estudiantes que recibieron el programa en clase era más probable que vieran el programa televisado, y el 15% de los padres de estos chicos informaron estar abstinentes, tanto en el seguimiento del mes como del año. Flay et al.9 destacaron que los resultados obtenidos mostraban el importante papel que las familias juegan en la motivación de los fumadores para que intenten dejar de fumar. En Sydney, en 1983, y en Melbourne (Australia), en 1984, empezó una campaña comunitaria antitabaco16. Se emitieron unos 40 espacios por semana. Además, existía la posibilidad de llamar a un teléfono disponible las 24 horas del día. Entre ambas localidades se entrevistaron a 68.136 hombres y 70.634 mujeres. Los autoinformes de la conducta de fumar se validaron bioquímicamente con un análisis de saliva para detectar la presencia de cotinina. Al principio de las campañas, se dio una reducción del 2,5% en la prevalencia de fumadores en ambas ciudades. Dos ejemplos de programas de televisión, ampliamente conocidos, fueron los realizados en Finlandia y Chicago, respectivamente. En cada uno de ellos se utilizaron distintos incentivos como modo de implicar a los fumadores. En Finlandia, Puska et al.17-20 llevaron a cabo varios programas para dejar de fumar en la televisión pública. Éstos combinaron un curso televisado para dejar de fumar con varias actividades de apoyo en la comunidad, particularmente en North Karelia, que era el lugar de intervención. Uno de los primeros estudios del programa finlandés18,20 incluía siete sesiones emitidas durante un mes. La primera era preparatoria y de análisis de la conducta de fumar. En la segunda, los participantes y los televidentes eran instruidos para dejar de fumar, efectuando una breve sesión de fumar rápido. Las sesiones las llevaban expertos de Finlandia (Puska y Koskela) que se dirigían al grupo y a la cámara al mismo tiempo. Además de las sesiones televisadas, se proporcionaron materiales impresos y se organizaron grupos de autoayuda dirigidos por 10 voluntarios. El propósito del programa era ayudar a los que deseaban de-

112

jar de fumar, e incrementar el interés general por las actividades que se realizaban para reducir el tabaquismo en la comunidad. Resultaron esenciales dos componentes: las instrucciones dadas por parte de expertos y el apoyo social, que podía ser facilitado a través de paraprofesionales o de grupos de autoayuda. Se estimó que en torno a 100.000 fumadores (un 10%) siguieron el programa permanentemente, de los cuales, unos 20.000 dejaron de fumar durante algún tiempo gracias al programa y unos 10.000 se mantuvieron abstinentes al menos durante seis meses. En Chicago se realizó un programa14,21,22 que trataba de comprobar la efectividad de proporcionar grupos de apoyo a fumadores que intentaban dejar de fumar con el manual que se ofrecía a través de un programa televisado. Los impresos para participar en el mismo se distribuyeron a través de establecimientos comerciales, centros de salud y empresas. El programa de televisión se basó en el manual Libre del tabaco en 20 días (Freedom from smoking in 20 days23). En torno a 50.000 fumadores solicitaron su participación. Se formaron cuatro grupos. En el primer grupo, se seleccionó una muestra aleatoria de sujetos que habían recogido su solicitud en establecimientos comerciales, a los que se les envió el manual informándoseles de la emisión por televisión, a lo largo de tres semanas, de una serie de programas cortos que presentarían diariamente el material contenido en el manual. A los del segundo grupo, se les proporcionó el manual, podían ver la serie de televisión y también tenían la posibilidad de participar en sesiones de consejo psicológico, en grupo o individualmente. El tercer grupo, procedente de empresas, recibió el manual y podían ver la serie por televisión. Y los del cuarto grupo recibieron el manual, podían ver la serie por televisión y asistir a dos reuniones semanales en su lugar de trabajo. En éstas, se discutían cuestiones relativas al programa, se proporcionaba apoyo social por intentar dejar el tabaco y se les animaba a que crearan un sistema de apoyo mutuo entre ellos. Se siguió a los participantes durante 24 meses. Al año de seguimiento, en torno al 10% de los fumadores que habían participado en los dos primeros grupos estaban abstinentes (abstinencia continua); en los otros dos grupos, los porcentajes eran menores (en torno al 3 y 7%, respectivamente). Esto implicaría que la aplicación del programa de televisión dio lugar a unas 5.000 personas abstinentes en un año. Por lo que respecta a la prevalencia puntual, ésta se duplicó (25% para el primer grupo y en torno al 20% para los restantes). La condición de televisión más manual era tan efectiva, o más, que las otras condiciones. Los autores14 consideraron que este estudio mostró cómo un programa de muy corta duración, que describe progresivamente el

Medios de comunicación y tratamiento del tabaquismo. M.C. Míguez Varela, E. Becoña Iglesias

procedimiento que se recomienda en los manuales o folletos que se encuentran disponibles al público, puede duplicar la efectividad del material impreso. En una revisión realizada recientemente24, se concluye que las campañas dirigidas a la población general contribuyen a reducir la prevalencia de la conducta de fumar, sobre todo cuando se trata de intervenciones realizadas no a nivel local, sino nacional o estatal.

INTERVENCIONES A TRAVÉS DE LA RADIO Además de los programas para dejar de fumar emitidos a través de la televisión, existen otras formas de intervención menos generalizadas, utilizadas ya en los años 70 y 80 y que, a pesar de los resultados de alguna de ellas, fueron cayendo en desuso. Un ejemplo de ello son los programas para dejar de fumar a través de la radio. Schwartz4 ya había encontrado algún programa de este tipo en los años 70. Destaca el llevado a cabo en 1975 por la WCBS-AM Radio New York. Se ofrecía material impreso y un programa que incluía, además de las emisiones, cinco mensajes diarios, durante cuatro semanas, para ayudar al mantenimiento de la abstinencia. Los mensajes enseñaban a los radioyentes a reducir el consumo de cigarrillos y daban consejos sobre cómo dejar de fumar. Alguien de la emisora de radio, que también estaba intentando dejar el tabaco, iba revelando su progreso y trataba de crear empatía con los oyentes que estaban dejando de fumar. La emisora envió 13.000 cuestionarios a personas que habían seguido el programa; de éstos, se recibieron 5.000. Se seleccionó un 10% de la muestra y fueron localizados 384 (el 76%). Al mes de seguimiento, el 26% informaron que permanecían abstinentes y, al año, manifestaron encontrarse abstinentes el 16%. En España, contamos con el programa radiofónico “Que el humo no ciegue tus ojos”, que se emite en una emisora local de ámbito comarcal, Radio Chiclana, F.M.25. Su objetivo es informar sobre los efectos del tabaquismo en la salud, prevenir la adicción tabáquica y ayudar a deshabituarse del tabaco a través de la radio. En las emisiones, se proporciona información sobre el tabaquismo, deshabituación progresiva, apoyo psicológico, estrategias par seguir durante la semana y “el minuto del oyente” (un minuto de intervención para cada oyente que intervenga). Se dirige a una población de 70.000 habitantes y se estima que oyen la emisora unas 6.000 personas. Por el momento, no se conocen los datos de los resultados obtenidos con tal iniciativa; de hecho, éste es el principal problema que plantean estas iniciativas, puesto que la mayoría no han evaluado su impacto en los fumadores.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

INTERVENCIONES A TRAVÉS DE LA PRENSA Otro medio de comunicación de masas menos utilizado, en este tipo de estudios, es la prensa. Un programa para dejar de fumar a través de la prensa ofrece similares ventajas que la emisión de programas mediante televisión o radio. Además, permite a los lectores una mayor flexibilidad en cuanto al acceso a la información, la cual, después de ser recogida, resulta fácil de guardar y compartir. Por otra parte, en el supuesto de que la ciudad en la que se realiza el estudio tenga sólo uno o dos periódicos, el porcentaje de población expuesta puede ser mayor que con la televisión o radio, donde la audiencia se divide entre varias cadenas que compiten entre sí. Un ejemplo de este tipo de intervención fue el estudio de Cummings, Sciandra y Markello26. Se trata de un programa para dejar de fumar distribuido a través de la prensa en Búfalo, Nueva York. Consta de una serie de seis artículos como suplemento del periódico del domingo, denominados Time to Quit. Cada uno de ellos incluía el perfil de una persona que había dejado de fumar y consejos para lograrlo. El primer artículo exponía estadísticas acerca del cambio en la prevalencia en el consumo de tabaco. El segundo proporcionaba información de los riesgos de fumar y los beneficios de dejar el tabaco. El tercero incluía historias de personajes de la localidad que habían padecido alguna enfermedad a causa del tabaco. El cuarto exponía la historia de ex-fumadores que habían conseguido dejar de fumar. El quinto coincidía con la fecha de abandono del tabaco y en él se exponían las razones del porqué la gente tiene problemas a la hora de dejar de fumar y el último artículo proporcionaba sugerencias de cómo mantenerse sin fumar y qué hacer en caso de una recaída. A su vez, se informaba de la posibilidad de obtener gratuitamente un material complementario (Ex-smoker’s Survival Kit) para prevenir las recaídas. Se realizó una encuesta telefónica una semana después de finalizado el programa. El 13% de los fumadores encuestados informó que las series les habían provocado el intentar dejar de fumar y el 4% (9.600 fumadores) dejó de fumar durante al menos una semana como resultado de este programa. Los resultados mostraron cómo un programa para dejar de fumar, entregado a través de un periódico, puede ser un medio efectivo para llegar hasta los fumadores con información acerca del abandono del tabaco. Los autores26 destacaron que para obtener estos resultados con tratamientos clínicos sería necesario poner en marcha programas en 380 clínicas y obtener unos 25 abstinentes en cada una. La principal limitación que se le achaca a este estudio es la dificultad de la generalización de los re-

113

Asociación

Dirección

Características del programa

American Lung Association

http://www.lungusa.org/partner/quit/step02.html/

Ofrece un plan para dejar de fumar en tres niveles. Tiene una sección en castellano con consejos y diferentes materiales que se pueden solicitar.

Surgeon General

http://www.surgeongeneral.gov/tobacco

Contiene una guía práctica para dejar de fumar en inglés y castellano.

Saludalia

http://www.saludalia.com/

Ofrece consejos y una guía práctica para dejar de fumar.

En compañí@

http://www.atenciontabaquismo.com/

Dirigida a profesionales de la salud interesados en realizar tratamientos del tabaquismo. Ofrece diversos materiales de intervención, entre los que se incluye una guía práctica.

Universidad de California (San Francisco)

https: //dejardefumar.ucsf.edu

Curso gratuito para dejar de fumar en inglés y castellano. Consiste en un programa cognitivo/conductual de ocho semanas de duración.

TABLA II. Ejemplos de páginas web que proporcionan diversos recursos y guías prácticas para dejar de fumar

sultados, tanto por el corto período de seguimiento realizado, como por el hecho de que el programa se realizó sólo en un área geográfica.

INTERVENCIONES A TRAVÉS DE INTERNET Los materiales de autoayuda también pueden llegar a sus destinatarios vía Internet y correo electrónico. En la actualidad, si queremos buscar información sobre un tema, es tal la cantidad disponible en la red que resulta difícil seleccionar cuál nos puede resultar de mayor utilidad27. Lo mismo ocurre en relación al tabaquismo28. Existen diversas páginas web que, además de información, proporcionan guías y consejos para dejar de fumar (Tabla II). Así, por ejemplo, la página de la American Lung Association (http://www.lungusa.org/partner/quit/step02.html/) ofrece un plan para dejar de fumar; la del Surgeon General (http://www.surgeongeneral.gov/tobacco) contiene una guía práctica para dejar de fumar destinada al público en general, en inglés y castellano; la página Saludalia (http://www. saludalia.com/) ofrece consejos y una guía práctica para dejar de fumar y la página En compañía (http://www.atenciontabaquismo.com/), dirigida a profesionales de la salud interesados en realizar tratamientos del tabaquismo, ofrece un programa de apoyo personalizado e interactivo para

114

el desarrollo de intervenciones en tabaquismo y diversos materiales de intervención, entre los que se incluye una guía práctica. En relación con la aplicación de una intervención vía correo electrónico, una iniciativa, pionera en su día, fue la realizada en EE.UU. a través del programa de ordenador denominado Smoke29. Se trata de un programa de tipo conductual, escrito en Basic, que utilizaba, en aquel momento de forma novedosa, el correo electrónico para tratar a fumadores que no deseaban asistir a un programa formal para dejar de fumar. En este estudio participaron un total de 1.044 fumadores. Se les daba a elegir entre un tratamiento por correo o un tratamiento en grupo de cinco sesiones. Se compararon cuatro condiciones: 1. 117 prefirieron el tratamiento formal, asignándose al azar el resto de los sujetos a cada una de las siguientes condiciones de autoayuda: 2. Correo electrónico interactivo. 3. Manual enviado por correo en un único envío. 4. Folletos enviados por correo. El grupo de correo electrónico recibió tratamiento conductual orientado a alcanzar la abstinencia en cuatro semanas. El seguimiento se realizó por carta, uno, dos y seis meses después de comenzar el tratamiento. Los sujetos debían remitir por correo muestras de saliva para validar la abstinencia con la medida de tiocianato. Los no localiza-

Medios de comunicación y tratamiento del tabaquismo. M.C. Míguez Varela, E. Becoña Iglesias

Grupo de tratamiento Cara a cara Correo electrónico Manual por correo Folletos por correo

Al mes

A los 6 meses

Abstinencia continua durante los 6 meses

29,5 21,3 3,2 5,9

18,1 12,2 9,8 12,3

14,3 7,4 1,4 1,9

TABLA III. Comparación del porcentaje de abstinencia obtenido con correo electrónico y otras intervenciones

dos se computaron como fumadores. En este grupo y en el correspondiente al tratamiento formal sólo se incluyeron para los análisis a aquellos fumadores que habían completado el tratamiento. Los porcentajes de abstinencia al mes fueron del 29,5% en el grupo con tratamiento cara a cara, 21,3% para el de correo electrónico, del 3,2% en el de manual por correo y del 5,9% en el grupo con folletos. Las condiciones de correo electrónico y de cara a cara obtuvieron porcentajes similares, sin diferencias significativas entre ambos grupos. En la Tabla III se puede observar la abstinencia puntual y continua hallada a los seis meses de seguimiento. Destacar que la condición de correo electrónico obtuvo sus mejores resultados entre los fumadores ligeros. La Universidad de California (San Francisco y San Diego) ofrece en Internet un curso gratuito para dejar de fumar, en inglés y castellano (https: //dejardefumar.ucsf.edu). Se trata de un programa cognitivo/conductual de aproximadamente 8 semanas, dirigido a fumadores que han decidido dejar de fumar. Se inscriben en el mismo a través de la cumplimentación de un cuestionario. Al mes, tres, seis y doce meses, se envía a los participantes, vía Internet, un cuestionario de seguimiento. En un estudio piloto publicado recientemente30, en el que se evalúa la efectividad de tal intervención con una muestra de 49 fumadores se halló que, al mes de seguimiento, el 18% informó haber dejado de fumar y el 16% redujo el consumo de cigarrillos en al menos un 50%. El principal problema que se planteó en este estudio fue la baja adherencia a las actividades del programa, pues sólo 10 participantes completaron los 8 módulos del curso. Así pues, Internet posibilita un mayor acceso a la información y, en el caso de una intervención para dejar de fumar, ésta resulta accesible las 24 horas del día desde cualquier parte del mundo. Además, no existe limitación física en cuanto al número de participantes31. Sin embargo, a la hora de hablar del efecto de una intervención, necesitamos discriminar aquellas aportaciones científicamente consistentes y clínicamente relevantes, y el problema que se nos

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

plantea con algunas realizadas a través de Internet es que carecemos de datos de su efectividad32.

INTERVENCIONES BREVES Día Mundial sin Tabaco Por lo que respecta a la variable duración, las intervenciones a través de los medios de comunicación abarcan desde intervenciones de un solo día a varios meses. Un claro ejemplo de intervención breve, en la que los medios de comunicación juegan un papel primordial, es la celebración del “día sin fumar” o “día D”. Tal acontecimiento anima a los fumadores a estar un determinado día sin fumar. Se trata de una forma de intervención comunitaria, muy simple, pero que resulta de gran eficacia. Los comienzos de esta iniciativa se remontan a los años 70. La idea del “día D”se adoptó en todo el estado de Minnesota en 1975 y, en 1976, en California. En 1977 se extendió a todo el territorio estadounidense como “día sin fumar” (Smokeout Day). El evento lo patrocinaba la Asociación Americana del Cáncer, pero miles de organizaciones, escuelas, negocios y hospitales, participaban en el esfuerzo. Se pedía a los fumadores que firmaran una carta comprometiéndose a no fumar ese día. Éstos disponían de una línea de teléfono por si necesitaban ayuda acerca de cómo mantenerse sin fumar. La evaluación del impacto del “día sin fumar” en Estados Unidos halló que 3,5 millones de fumadores permanecieron sin fumar durante ese día. Después de dos semanas, 2,5 millones de fumadores informaron permanecer todavía abstinentes. En otra evaluación posterior33, se encontró que un millón de fumadores que habían dejado de fumar en el día señalado continuaban abstinentes once meses después. Si este dato se generalizase, sería imposible conseguir un mayor porcentaje de éxito con menos esfuerzo y coste. La idea de tomar un “día sin fumar” se extendió a otros países. En 1988, la Organización Mundial de la Salud (OMS) planteó una iniciativa de alcance global al designar el 7 de

115

FIGURA 1. Eslogan del Día Mundial sin Tabaco de 2004.

abril (que conmemora el aniversario del establecimiento de la OMS), dedicado al Día Mundial de la Salud, como “Día Mundial Sin Tabaco” (World No Tobacco Day). Organizado de una manera similar a los “días sin fumar”, se le da una mayor difusión a través de la prensa, radio y televisión. Actualmente, el “Día Mundial Sin Tabaco” se celebra el 31 de mayo en casi todos los países del mundo, incluida España. Cada año, la campaña se centra en un ámbito distinto, proporcionando información en relación a ese tema. Así, en el “Día Mundial Sin Tabaco” celebrado el 31 de mayo del 2004, el eslogan fue “Tabaco y pobreza, un círculo vicioso”. Este mensaje obedece a la necesidad de informar a la opinión pública sobre los peligros que entraña el consumo de tabaco, las prácticas comerciales de las empresas tabacaleras, las iniciativas de la OMS para combatir la epidemia del tabaquismo y el modo de reivindicar el derecho a la salud y a una vida sana (Figura 1). Se han hecho diversas evaluaciones del impacto del “Día Mundial sin Tabaco”. El objetivo de las mismas es conocer la eficacia de las medidas llevadas a cabo por parte de las autoridades competentes, averiguar el porcentaje de personas que fueron conscientes de la celebración de ese día y de la campaña realizada en los medios de comunicación (prensa, radio, televisión) y saber qué porcentaje de fumadores dejaron de fumar en el día señalado o redujeron su consumo, así como si dicha situación se mantiene al cabo de un tiempo. A modo de ejemplo, indicaremos una de las evaluaciones realizadas en Galicia con motivo de ese Día34. La estimación de fumadores diarios era del 31,7%,

116

equivalente a 692.610 personas. Los resultados obtenidos indicaron que un 47,4% se mantuvieron sin fumar durante 24 horas y un 7,1% de los fumadores ocasionales y diarios dejó de fumar ese día, lo que representa a 54.103 fumadores. Además, el 16,2% informó haber fumado menos, es decir, 353.410 fumadores redujeron su consumo. La celebración de un día específico, donde se induzca a no fumar, se considera como una ayuda importante para dejar de fumar. Hoy no cabe duda de que una campaña planteada adecuadamente en el “Día Mundial sin Tabaco” permite que un gran número de fumadores dejen de fumar ese día, posibilita que una parte de éstos no vuelvan a fumar, y que aquellos que han reducido el consumo se mantengan en menos cigarrillos, o se preparen para un posterior abandono del tabaco35,36. Se considera que con campañas de este tipo es posible crear conciencia en los fumadores, hacerles ver los problemas que acarrea el tabaco, animarles a emprender pequeñas acciones, como dejar de fumar un día, y preparar el camino para intentos futuros que resulten más exitosos37. Sucesivos y pequeños intentos llevarán al intento definitivo que les permita alcanzar la abstinencia. Concursos Otro modelo de intervención breve, cuyo objetivo es incentivar a los fumadores hacia el abandono del tabaco, es la utilización de concursos. El más popular es el denominado Quit and Win (Déjelo y Gane), desarrollado en los años 80 en EE.UU. Los programas de intervención a nivel comunitario, para trastornos cardiovasculares, el Minnesota Heart Health Program, el Pawtucket Heart Health Program y el Stanford Five City Project38,39, fueron los primeros en utilizar concursos. En Europa, el modelo Quit and Win se introdujo en 1986 en Finlandia, mediante el proyecto North Karelia17. A continuación, se aplicó en Suecia, Australia y Reino Unido40 y, en el año 1994, la Organización de la Salud lo organizó a nivel internacional en 13 países europeos, en el que por parte de España participaba la Comunidad de Cataluña. Se trata de uno de los procedimientos, después de los programas televisados, que más utilizan las intervenciones comunitarias para incentivar el abandono del tabaco. Para ello, se ofrece la posibilidad de participar en un concurso en el que se sortea un premio principal, que suele consistir en un viaje, y otros premios menores, a todos aquellos fumadores, mayores de 18 años, que dejen de fumar y se mantengan sin hacerlo durante un tiempo previamente establecido. La estrategia de este modelo está basada en el hecho de que la gran mayoría de los fumadores dejan de fumar por sí mismos. Los concursos atraen a los que han estado considerando la posibilidad de hacerlo, o que lo han intentado

Medios de comunicación y tratamiento del tabaquismo. M.C. Míguez Varela, E. Becoña Iglesias

en alguna ocasión, y el premio ofrece un incentivo extra para dejar de fumar. Se considera que pueden tener gran repercusión y aumentar el interés por otras opciones de abandono del tabaquismo41, incluidos programas de ayuda más formales. Se ha observado que muchos fumadores que se inscriben en programas de este tipo y fracasan, posteriormente eligen participar en programas más intensivos. Ello puede ser debido a que, tras esta experiencia, se reflexione, se cree conciencia en torno al tema y se compruebe que no es tan fácil dejar de fumar. Por su interés y gran seguimiento destaca el Quit and Win realizado en Suecia en 1988, como el primer concurso a nivel nacional, en el que participaron 12.840 fumadores42. Los participantes tenían que abstenerse del tabaco durante cuatro semanas. A los ganadores se les solicitaba que dos personas (testigos) corroboraran que habían estado abstinentes durante ese tiempo. También se les pedía una muestra de saliva para hacer la prueba de cotinina. Para evaluar los efectos a largo plazo, se siguió a una muestra aleatoria de 946 participantes a los seis y doce meses. A los doce meses de seguimiento, el 14% permanecían abstinentes (abstinencia continua), porcentaje realmente importante, teniendo en cuenta que se trata de un método poblacional y se consideraron como fumadores a todos los sujetos no localizados. En la actualidad, el Quit and Win está extendido a casi todos los países europeos, celebrándose cada dos años. En evaluaciones realizadas al año de seguimiento en diferentes países43 se informa de porcentajes de abstinencia que oscilan entre el 12 y 34%, situándose la media del efecto de la intervención en torno al 20%44. En España se celebra en diferentes comunidades autónomas y se realizan evaluaciones de su impacto en diversas ciudades y/o comunidades. Así, a modo de ejemplo, comentamos el impacto de dicho concurso en los participantes de la edición de 1996 de la ciudad de Barcelona45. Al año del concurso se entrevistó a un tercio de los participantes (289), obteniéndose datos del 68% de los mismos. De éstos, el 42% afirmaron encontrarse abstinentes. Asimismo, en la última evaluación, realizada en Galicia46 sobre el impacto del Quit and Win de 2002, destinado a profesionales sanitarios (población objetivo: 8.732 personas), se obtuvo que al año de seguimiento el 29% informó encontrarse abstinentes.

DISCUSIÓN Para intentar solucionar un problema como el tabaquismo es necesario que en la comunidad existan diferentes alternativas de tratamiento que se complementen entre sí. Las intervenciones clínicas para dejar de fumar resultan insufi-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

cientes para hacer frente a un problema de tal magnitud, por su imposibilidad de abarcar a un amplio segmento de población fumadora47. Por ello, cada vez es más evidente la necesidad de utilizar intervenciones a gran escala. Además, una gran parte de los fumadores no pueden, o no desean, asistir a programas formales de tratamiento y una alternativa es hacer llegar el mismo hasta el domicilio de los interesados. En este artículo se han expuesto diferentes intervenciones que utilizan los medios de comunicación como medio de difusión. Desde intervenciones puntuales y breves, como la celebración del Día Mundial sin Tabaco o concursos como el Quit and Win, a programas que duran semanas o incluso meses. La mayoría de éstos ofrecen programas para dejar de fumar con soporte de material escrito, principalmente manuales. Una gran parte de los estudios que utilizan estos procedimientos son realizados en Estados Unidos, donde se llevan utilizando desde finales de los 70. En España, se celebra el Día Mundial Sin Tabaco y el concurso Quit and Win. Sin embargo, los medios de comunicación, principalmente la televisión, se utilizan casi exclusivamente a nivel preventivo e informativo y, de otras intervenciones, carecemos de datos de evaluación (p.ej., a través de radio o Internet). Hoy por hoy, el Día Mundial sin Tabaco es un tipo de actuación universalizado que podría ser aprovechado como motivación de inicio para muchos fumadores que, si dispusiesen de algún tipo de intervención complementaria de ese Día, les ayudaría a mantenerse abstinentes, pues son muchos los que han utilizado dicho Día como su fecha de abandono del tabaco. Además, este procedimiento resulta muy económico, dados los inmediatos efectos que se consiguen en miles de fumadores y los pocos recursos que requiere, lo que lo hace más atractivo en términos de eficiencia. Asimismo, los concursos resultan un medio costeefectivo para incentivar a muchos fumadores a intentar dejar de fumar y representan una estrategia útil, desde una perspectiva de salud pública, para crear un clima social de apoyo hacia el abandono del tabaco. En cualquier caso, estas iniciativas son una mejor inversión de recursos que las simples campañas informativas, dirigidas a informar sobre los riesgos del tabaco para la salud. Además, acciones destinadas a todos los fumadores de la población reflejan resultados en el impacto de sus creencias, actitudes y conductas hacia el abandono del tabaco7. Estudios del proceso de cambio de conducta sugieren que los fumadores hacen varios intentos infructuosos antes de conseguir dejar de fumar permanentemente48. Por lo tanto, también resulta importante incentivarlos a que persistan en sus intentos de abandono, con el objetivo de incrementar la posibilidad de abandonos eventuales.

117

Hemos visto que los medios de comunicación se pueden utilizar de diferentes formas; una de ellas es la emisión de programas de tratamiento para dejar de fumar. A las iniciativas televisadas se les han atribuido varias ventajas con respecto a las intervenciones clínicas: a) alcanzan a muchos fumadores; b) contribuyen a la percepción pública de que las normas acerca de fumar están cambiando y que la comunidad no apoya el fumar; y c) son relativamente económicas. Las intervenciones en televisión pueden diferir ampliamente en intensidad. Algunas consisten en breves anuncios de servicios públicos, emitidos durante las noticias de la noche. Otras, divulgan un amplio programa para dejar de fumar, de días, semanas o incluso meses. Se considera que los programas de televisión y radio, intensivos, de alta frecuencia, gran alcance y larga duración, pueden producir efectos conductuales importantes en la población. El problema que suele darse en estos casos es que la mayoría de los anuncios consisten en un pequeño número de espacios, a veces de cuestionable calidad, que no tienen suficiente alcance, frecuencia y duración necesarios para ser efectivos9. Existe evidencia empírica suficiente que avala la eficacia de los procedimientos para dejar de fumar en formato de autoayuda con material escrito49,50. Sin embargo, se necesitan más investigaciones específicas acerca del impacto de las intervenciones llevadas a cabo a través de los medios de comunicación. Los datos aportados por diferentes estudios, realizados a través de la televisión, informan de porcentajes de abstinencia del orden del 10% al año de seguimiento14, pero no debemos perder de vista que este porcentaje equivale, en algunos casos, a unos 5.000 fumadores. El principal problema que se nos plantea con muchas de estas intervenciones realizadas a nivel poblacional, que utilizan los medios de comunicación, es que carecemos de datos acerca de su impacto real, si bien cabe destacar que los datos obtenidos en diferentes estudios no son consistentes, en el sentido de apuntar en una única dirección. Así, por ejemplo, algunas intervenciones llevadas a cabo a nivel nacional muestran ser efectivas en reducir el porcentaje de fumadores en la población, mientras que los resultados son menos consistentes cuando se trata de campañas locales9,24,51. Resaltar que la aplicación de estos procedimientos implica un bajo coste. A su vez, provoca un gran impacto en la población, pues permite abarcar a miles de fumadores, muchos de los cuales, de no ser a través de un procedimiento de estas características, no serían susceptibles de realizar un tratamiento. Su justificación queda demostrada por la necesidad de intervenciones a nivel de salud pública, ya que aquellas cuyo objetivo sean fumadores individuales o pequeños grupos provocan un limitado impacto en la re-

118

ducción de la prevalencia del consumo de tabaco52. Es necesario, pues, que se potencien este tipo de procedimientos para que los fumadores cuenten con distintas alternativas de tratamiento y que cada cual elija la que mejor se adapte a sus necesidades.

BIBLIOGRAFÍA 1. Martín JM. Desde la evidencia en salud pública a la acción. La importancia del trabajo en equipo para el éxito del plan nacional de prevención y control del tabaquismo. Rev Esp Salud Pública 2003; 77: 437-40. 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud, 2001. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003. 3. Grilli R, Ramsay C, Minozzi S. Mass media interventions: effects on health services utilisation (Cochrane Review). En The Cochrane Library, 3. Oxford: Update Software, 2002. 4. Schwartz JL. Review and evaluation of smoking cessation methods. The United States and Canada, 1978-1985. Maryland: U.S. Department of Health and Human Services. National Institues of Health, 1987. 5. Bauman KE, LaPrelle J, Brown JD, Koch GG, Padgett CA. The influence of three mass media campaigns on variables related to adolescent cigarette smoking: Results of a field experiment. Am J Public Health 1991; 81: 597-604. 6. Lichtenstein E, Hymowitz N, Nettekoven L. Community Intervention Trial for Smoking Cessation (COMMIT): Adapting a standardized protocol for diverse settings. En: R. Richmond (Ed.). Interventions for smokers: An international perspective. Baltimore, Md: Williams and Wilkins; 1994. p. 259-91. 7. Bala M, Strzeszynski L, Hey K. Mass media interventions for smoking cessation in adults (Protocol for a Cochrane Review). En The Cochrane Library, 2. Chichester, UK: John Wiley and Sons, Ltd; 2004. 8. Schwartz JL. Methods of smoking cessation. Med Clinics North Am 1992; 76: 451-76. 9. Flay BR. Mass media and smoking cessation: A critical review. Am J Public Health 1987; 77: 153-60. 10. Ockene JK. Are we pushing the limits of public health interventions for smoking cessation? Health Psychology 1992; 11: 277-9. 11. Dubren R. Evaluation of a televised stop-smoking clinic. Public Health Rep 1977; 92: 81-4. 12. Best JA. Mass media, self-management and smoking modification. En: P.O. Davidson and SM. Davidson (Eds.), Behavioral medicine: Changing health lifestyles. New York: Brunner/Mazel; 1980. p. 371-90. 13. Flay BR, Brannon BR, Johnson CA, Hansen WB, Ulene AL, Whitney-Saltiel DA, et al. The television school and family smoking prevention and cessation project. I. Theoretical basis and program development. Prev Med 1988; 17: 585-607. 14. Flay BR, Gruder CL, Warnecke RB, Jason LA, Peterson P. One year follow-up of the Chicago televised smoking cessation program. Am J Public Health 1989; 79: 1377-80. 15. Flay BR, Johnson CA, Hansen WB, Ulene A, Grossman LM, Alvarez L, et al. Evaluation of a mass media-enhanced smoking

Medios de comunicación y tratamiento del tabaquismo. M.C. Míguez Varela, E. Becoña Iglesias

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23. 24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31. 32. 33. 34.

prevention and cessation program. En: J.P. Baggaley, J. Sharpe (Eds.). Experimental Research in TV Instruction, vol. 5. Montreal: Concordia University; 1987. Pierce JP, Macaskill P, Stat M, Hill D. Long-term effectiveness of mass media led antismoking campaigns in Australia. Am J Public Health 1990; 86: 565-9. Korhonen HJ, Niemensivu H, Piha T, Koskela K, Wiio J, Johnson CA, et al. National TV smoking cessation program and contest in Finland. Prev Med 1992; 21: 74-87. McAlister AL, Puska P, Koskela K, Pallonen U, Maccoby N. Mass communication and community organization for public health education. Am Psychol 1980; 35: 375-9. Puska P, McAlister A, Niemensivu H, Piha T, Wiio J, Koskela K. A television format for national health promotion: Finland’s keys to health. Public Health Rep 1987; 102: 263-9. Puska P, McAlister A, Pekkola J, Koskela K. Television in health promotion: Evaluation of a national programme in Finland. Inter J Health Education 1981; Supl 24: 238-50. Warnecke RB, Flay BR, Kviz FJ, Gruder CL, Langenberg P, Crittenden KS, et al. Characteristics of participants in a televised smoking cessation intervention. Prev Med 1991; 20: 389-403. Warnecke RB, Langenberg P, Wong SC, Flay BR, Cook TD. The second Chicago televised smoking cessation program: a 24-month follow-up. Am J Public Health 1992; 82: 835-40. American Lung Association. Freedom from smoking in 20 days. Washington, DC: Author; 1984. Friend K, Levy DT. Reductions in smoking prevalence and cigarette consumption associated with mass-media campaigns. Health Education Research 2002; 17: 85-98. Aragón JL, Moreno P. Programa radiofónico “Que el humo no ciegue tus ojos”. Poster presentado en el III Congreso Nacional sobre la Prevención y Tratamiento del Tabaquismo; 2003 Nov 1315; Zaragoza. Prevención Tabaquismo 2003; 5 Supl 1: 72. Cummings KM, Sciandra R, Markello S. Impact of a newspaper mediated quit smoking program. Am J Public Health 1987; 77: 1452-3. Zuckerman E. Finding, Evaluating, and Incorporating Internet Self-Help Resources into Psychotherapy Practice. J Clin Psycho/In Session 2003; 59: 217-25. Bock BC, Graham AL, Sciamanna CN, Krishnamoorthy J, Whiteley J, Barros R, et al. Smoking cessation treatment on the Internet: Content, quality, and usability. Taylor & Francis Health Scienc 2004; 6: 207-19. Schneider SJ, Benya A, Singer H. Computerized direct mail to treat smokers who avoid treatment. Comput Biomed 1984; 17: 409-18. Lenert L, Muñoz RF, Stoddard J, Delucchi K, Bansod A, Skoczen S, et al. Design and pilot evaluation of an Internet smoking cessation program. J Am Med Inform Assoc 2003; 10: 16-20. Takahashi Y, Nakamura K. A new smoking cessation programme using the internet. Tob Control 1999; 8: 109-10. Curry SJ, Ludman EJ, McClure J. Self-Administered treatment for smoking cessation. J Clin Psychol 2003; 59: 305-19. Holleb AI. A minute of your time. Am Cancer J Clinicians 1981; 33: 307-8. Becoña E. Evaluación de la eficacia de las acciones emprendidas por la Consellería de Sanidad en el Día Mundial sin Tabaco (31

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47. 48.

49.

50.

51.

52.

de mayo de 1992). Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade, 1992. Cohen S, Lichtenstein E, Prochaska JO, Rossi JS, Gritz ER, Carr CR, et al. Debunking myths about self-quitting. Evidence from 10 prospective studies of persons who attempt to quit smoking by themselves. Am Psychol 1989; 44: 1355-65. Velicer WF, DiClemente CC, Prochaska JD, Brandenburg N. Decisional balance measure for assessing and predicting smoking status. J Pers Soc Psychol 1985; 48: 1279-89. Becoña E. Evaluación de la eficacia de las acciones emprendidas por la Consellería de Sanidad en el Día Mundial sin Tabaco (31 de mayo de 1995). Santiago de Compostela: Consellería de Sanidade, 1995. Altman DG, Flora JA, Fortmann SP, Farquhar, JW. The cost-effectiveness of three smoking cessation programs. Am J Public Health 1987; 77: 162-5. Glasgow RE, Klesges RC, Mizes JS, Pechacek TF. Quitting smoking: strategies used and variables associated with success in a stop-smoking contest. J Consult Clin Psych 1985; 53: 905-12. Chapman S, Smith W, Math B, Med B, Mowbray G, Dip G, et al. Quit and Win smoking cessation contests: how should effectiveness be evaluated? Prev Med 1993; 22: 423-32. Pechacek TF, Lando HA, Nothwehr F, Lichtenstein E. Quit and Win: a community-wide approach to smoking cessation. Tobacco Control 1994; 3: 236-41. Tillgren P, Haglund BJA, Ainetdin T, Holm L. Who is a successful quitter? One-year follow-up of a national tobacco quit and win contest in Sweden. Scand J Soc Med 1995; 23: 193-201. Korhonen T, McAlister A, Laaksonen M, Laatikainen T, Puska P. International Quit and Win 1996: Standardized Evaluation in Selected Campaign Countries. Prev Med 2000; 31: 742-51. Bains N, Pickett W, Laundry B, Mercredy D. Predictors of smoking cessation in an incentive-based community intervention 2000; 21: 54-61. Moragues I, Nebot M, Muñoz M, Ballestin M, Saltó E. Evaluación de una intervención comunitaria (programa “Quit and Win”) para dejar de fumar. Gac Sanit 1999; 13: 456-61. Alonso B, García MJ. (2003, noviembre). Quit and Win 2002 para profesionales sanitarios en Galicia: evaluación de los resultados. Comunicación presentada en el III Congreso Nacional sobre la Prevención y Tratamiento del Tabaquismo, Zaragoza. p. 47. Niaura R, Abrams DB. Smoking cessation: progress, priorities, and prospectus. J Consult Clin Psych 2002; 70: 494-509. Prochaska JO, Diclemente CC, Norcross JC. In search on how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psych 1992; 47: 1102-14. Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation (Cochrane Review). En The Cochrane Library, 4. Oxford: Update Software; 2003. USDHHS. Reducing tobacco use: A report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service; 2000. Schar EH, Gutiérrez KK. Smoking cessation media campaigns from around the world: recomendations from lessons learned. Copenhagen: World Health Organization, 2001. Lando HA, Pechacek TF, Fruetel J. The Minnesota Heart Health Program Program community Quit and Win contest. Am J Health Promotion 1994; 9: 85-7.

119

ARTÍCULO ESPECIAL

El valor social del tabaco en la Guerra Civil Española (1936-1939) M. Cortés Blanco1, M. Lázaro Arbués2 Médico. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa Capitán Médico Ramón y Cajal. Madrid. 2Licenciado en Geografía e Historia. Profesor de Historia. Instituto Salvador Vilaseca. Reus (Tarragona) 1

RESUMEN La Guerra Civil que vivió España entre los años 1936 y 1939 resultó muy dura. Muchas personas trataron de buscar en las drogas una salida a tan dramática situación, aumentando en su sociedad la demanda de alcohol y tabaco. A través de las noticias publicadas durante la contienda por los diarios “Heraldo de Aragón”, “El Noticiero” y “Nueva España”, este trabajo revisa el papel que adquirió el tabaco durante la Guerra Civil Española (constatándose que fue símbolo de determinados valores positivos) y las consecuencias perniciosas que de ello se pudieron derivar. Palabras clave: Guerra Civil Española; Tabaco; Hábito tabáquico; Psicosis de guerra. ABSTRACT The Civil War that occured in Spain between 1936 and 1939 was very hard. Many people tried to find in the consumption of drugs a way to escape from their difficult situation. Consequently the demand of alcohol and tobacco increased in the spanish society. This article is based on the review of news published in the journals “Heraldo de Aragón”, “El Noticiero” and “Nueva España” during the war. It reviews the role that tobacco acquired in the Spanish Civil War (it is stated that it was a symbol of several positive values) and the pernicious consequences derived from it. Key words: Spanish Civil War; Tobacco; Smoking habit; War’s psychosis.

INTRODUCCIÓN

un cigarrillo se ha convertido en España tan raro como un pez en un tintero, y no hay ninguna duda de que el tabaco, por malo que fuera, tendría para mi chofer el mejor gusto del mundo”. (Claudio Blanchard, cronista francés en zona republicana, marzo de 1938) Durante la Guerra Civil (1936-1939), la vida en España resultó muy dura. A los desastres y tensiones generados por el conflicto se unió la precariedad de una economía de guerra que trajo consigo para las ciudades hambre, pobreza y sufrimiento1. Ante estas circunstancias no es de extrañar que muchas personas, fuesen civiles o militares, trataran de buscar en el consumo de las drogas existentes una salida a sus problemas, especialmente en un contexto en el que se desconocían las consecuencias adversas que las mismas podían ocasionar. Y, así, se ha apuntado que al acabar la contienda había en España más de medio millón de alcohólicos nuevos2 y que la demanda de tabaco pudo incrementarse de una manera significativa3. A partir de la revisión de las noticias publicadas por entonces en los diarios “Nueva España”, “El Noticiero” y “Heraldo de Aragón” (editados en las ciudades de Huesca y Zaragoza), este trabajo describe el papel que adquirió el tabaco durante la Guerra Civil Española (1936-1939), la gran demanda existente del mismo y las consecuencias derivadas de dicha situación.

“Félix –le digo a mi chofer–, ¿usted encuentra bueno el gusto de mi tabaco? Digo esto a Félix por bromear, pues Correspondencia: Dr. Manuel Cortés Blanco. Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa Capitán Médico Ramón y Cajal. Glorieta del Ejercito s/n. 28047 Madrid. e-mail: mcortesblanco@yahoo.es Recibido: Mayo 2005. Aceptado: Junio 2005 [Prev Tab 2005; 7(3): 120-125]

120

TABAQUISMO EN CONFLICTOS PRECEDENTES “Fumadores de la retaguardia, economizad el tabaco, que nuestros veteranos lo necesitarán” (Consigna popular. París, 1917)

El valor social del tabaco en la Guerra Civil Española (1936-1939). M. Cortés Blanco, M. Lázaro Arbués

Aun cuando ya se había constatado un aumento del tabaquismo durante otros enfrentamientos bélicos anteriores (guerras napoleónicas, Guerra de Crimea), fue la Primera Guerra Mundial (1914-1918) la que contribuyó de manera decisiva a la expansión del consumo de cigarrillos en Europa y Estados Unidos4. En ella, el tabaco y el vino constituían una parte imprescindible de las raciones suministradas a las tropas, especialmente antes de que entraran en combate. En el año 1918, el general norteamericano John J. Pershing exponía en una misiva a su Secretario de Guerra: “Voy a decirle lo que necesitamos para ganar este envite: tabaco, tabaco y más tabaco, antes incluso que los alimentos”5. Tan extendido estaba el hábito entre los combatientes que llegó a describirse una situación concreta con relación al mismo. Era la llamada “maldición de la cerilla”, ambientada en la costumbre del soldado del frente de compartir su momento de fumar, encendiendo con una misma cerilla los pitillos de varios compañeros. Cuando esto ocurría de noche, la luz desprendida por el fósforo permitía al enemigo localizar dónde se encontraban los hombres que compartían ese instante. Tan valiosa información le era crucial para apuntar y disparar con su arma al fragor de la llama, burlando la seguridad que la noche parecía ofrecer. De este hecho anecdótico procede el mito de que da mala suerte encender más de dos cigarrillos con una misma cerilla. El fenómeno de la dependencia a la nicotina con referencias a aquella gran guerra fue descrito de manera emotiva por la narradora francesa Gabrielle S. Colette, en una carta dirigida a su hija: “Querida, he sufrido un gran disgusto al descubrir que fumas a escondidas, porque conozco la fuerza de esa costumbre, por anodina que parezca... Durante la guerra, he visto a un horrible espectáculo, cuando no llegaba el tabaco de Oriente y el francés se reservaba para los soldados; he visto en la plaza del Théâtre Français una fila de hombres hundidos, con movimientos nerviosos en los dedos y la cara sudorosa, que esperaban a que abriera el estanco de la Civette. Es el espectáculo de esos fumadores el que me ha mantenido siempre alejada del tabaco; he visto a morfinómanos y cocainómanos que se parecían a ellos cuando les faltaba su droga”6.

EL TABACO EN LA GUERRA CIVIL ESPAÑOLA “Todo escaseaba: botines, ropa, tabaco... Lo peor era la escasez de tabaco. Al comienzo se nos entregaba un paquete de cigarrillos por día, luego sólo ocho cigarrillos dia-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

rios y, después, cinco. Por fin, hubo diez días espantosos en que no se distribuyó nada de tabaco. Por primera vez en España, vi algo que se ve todos los días en Londres: gente recogiendo colillas”. (George Orwell. Homenaje a Cataluña, 1937) Durante todo el conflicto, el tabaco fue considerado en muchas ciudades un bien escaso que, aun sometido a los rigores de la cartilla de racionamiento y las colas, llegaba a ser prioritario frente a otros artículos de primera necesidad7. Una parte importante del mismo era destinada a las tropas que combatían en el frente. De hecho, ambos bandos animaban a sus retaguardias a que les enviasen alimentos y tabaco, convencidos del estímulo que ejercerían sobre sus Ejércitos respectivos. Así, se aplaudían iniciativas como “la de unas distinguidas damas de abrir una suscripción para adquirir cigarrillos con que obsequiar a las fuerzas militares y civiles que toman parte del movimiento... En sólo 24 horas se obtuvo una recaudación de 5.770 pesetas y el donativo de un cajón grande de tabaco”8. El tabaco fue un producto muy cotizado, superando su demanda las existencias habidas, tanto en el frente como en la retaguardia. En esas circunstancias y ante el desconocimiento generalizado de los problemas que su consumo acarrea, llegó a convertirse en un símbolo de demasiados valores positivos: 1. De madurez y hombría. En una crónica sobre el Hospital Militar de Zaragoza: “Nos detenemos ante la cama ocupada por un niño de Falange. Hubo de decir en su casa que se alistaba para guardar conventos por la noche... Tiene un balazo en un muslo que no interesa importancia. Le ofrecemos un cigarrillo y todavía se ruboriza al negar su pequeño vicio, pero una cajetilla mal tapada en la mesa de noche nos revela la verdad e insistimos diciéndole: Toma el cigarrillo; quien ha dado su sangre por la Patria es un hombre y puede fumar”9. 2. De solidaridad. “Una proposición patriótica a los fumadores zaragozanos... La Semana del Fumador Patriota. Durante esos días todo fumador, al adquirir un paquete de tabaco, unos cigarros, una caja de cerillas o un librito de papel entregaría una moneda de cinco céntimos, de diez, de 25; lo que tuviera o sus disponibilidades económicas lo permitiesen en favor de la causa... Yo, por mi parte, estoy dispuesto durante esa Semana a intoxicarme voluntariamente con un consumo excesivo de tabaco”10. 3. De prosperidad. El tabaco resultó un bien muy rentable para el mercadeo, tanto en la retaguardia como en el frente: “Los Regulares estaban muy próximos a las trincheras rojas. Desde éstas les pedían un poco de tabaco porque no tenían y se les contestó que si eran buenos chicos

121

estaban dispuestos a venderles algunos paquetes. Un miliciano saltó de la trinchera y hasta él avanzó el mojamé con su maleta repleta de cajetillas de cigarros puros, con paquetes de Bisonte y americanos. Tuvo éxito e hizo un negocio redondo, porque volvió con la maleta vacía. Las cajetillas de 85 céntimos las cobró a 20 reales en monedas de plata y calderilla; los farias los despachó a 2 pesetas. Por un cuarterón de picadura rebañó hasta 25 pesetas”11. Por su parte, los más jóvenes veían en la tarea de elaborar cigarrillos con las colillas del suelo una manera de ganarse la vida. No obstante, en un contexto de tanta pobreza, esta situación llegó a generar auténticas disputas, pues “es de lamentar que los niños se dediquen a recoger colillas en la calle... porque las colillas también las recogen los hombres, dando lugar con ello a una competencia de la que siempre sale perjudicado el fumador... que es quien puede y debe recoger las colillas que encuentre”12. 4. De compañerismo, optimismo y placer. No en vano, cada calada pretendía mejorar el ánimo del combatiente sumiéndole en un futuro que, ineludiblemente, debería ser mejor. “¡Bienaventurado día y hora dichosa aquella en que pude alcanzar que mi tenientillo se desprendiese de uno de aquellos finos sigarrete!... ¿Qué tendría para mí aquel dichoso cigarro? ¿Sería la soledad? ¿Sería el aburrimiento? Yo no sé; lo que sí sé es que aquel cigarro me sirvió de profunda meditación”13. Y es que era habitual que se fumase en determinados instantes de sosiego: durante una tertulia, después de las comidas, en horario de asueto, etc. Así, desde la columna de Medinaceli llegaba la crónica de un día de descanso en el campamento: “Una copla al comandante, le venimos a cantar; que nos eche unos puricos, y nos permita rondar. El comandante no nos echó sino que nos entregó personalmente dos grandes paquetes de cigarros y una botella de coñac, satisfecho al ver que sus soldados tienen gran espíritu, lo mismo para combatir que para divertirse”14. 5. De paz. Dada la diferente distribución de productos entre las zonas que ambos bandos ocupaban, el intercambio de papel de liar (abundante entre los republicanos) y tabaco (más cuantioso entre los nacionales) fue una práctica cotidiana en el frente. Durante ella reinaba la tregua, se disipaban tensiones e incluso se aprovechaba para dialogar: Los diarios de la época se hicieron eco de aquella realidad destacando las penurias que al respecto se vivían en los bandos enemigos. A principios de 1937, podía leerse en referencia a la ciudad de Madrid (en esos momentos bajo mando republicano): “Se sabe que los milicianos españoles de un sector del frente de Madrid promovieron un plante porque desde hacía cinco días no podían fumar por falta de tabaco. Como contestación, la Intendencia Roja les

122

envió unos sacos de semillas de anís para que la fumasen con hierbas secas, pues era todo lo que les podía mandar...”15. Poco después, la crónica se repetía en Barcelona: “Ahora son aquellos que no tienen tabaco los que guardan largas colas ante los estancos... Unas largas hileras de hombres, que se iniciaban en las puertas de los estancos y que no se sabía dónde terminaban... Hace pocos días las mujeres asaltaron los mercados. Llegará el día en que los hombres asaltarán los estancos...”16. Cierto es que una proporción notable de las cantidades habidas se guardaban para los combatientes, llegando a formar parte de sus raciones de campaña. En este sentido, durante la primera Navidad de la Guerra se ideó el llamado “Aguinaldo del soldado”, una especie de regalo que, por iniciativa popular, las gentes de la retaguardia hacían a sus soldados. Dicho “aguinaldo” contaba con “turrón, caramelos, galletas, higos, un botellín de licor que contiene de tres a cuatro copas, un cigarro Faria, una cajetilla de pitillos de 85 céntimos, un librillo de papel de fumar...”17. Las donaciones para el frente de empresas y particulares se multiplicaron: “Una fábrica de tabacos de Filipinas ha enviado cien mil puros y un millón de cigarrillos para los soldados que luchan por la Patria. Un espléndido donativo... solamente el transporte ha costado 5.000 pesetas”18. Se abrieron “suscripciones populares para comprar tabaco y dulces a los heridos”, se promulgó el propósito de “hacer público en la prensa el nombre de las personas y entidades que no contribuyeran a las mismas” y un decreto “prohibiendo la venta de tabaco a los particulares, a quienes se considerará reos del delito de espionaje, sabotaje y alta traición según los casos”19, se publicaban solicitudes de los soldados del frente pidiendo “cigarros, cerillas, mecheros y máquinas de hacer pitillos para los mutilados”, se dio eco al reparto de labores del tabaco en los hospitales, y se celebraban con júbilo las partidas incautadas al enemigo. Dado el valor que adquirió entre la milicia, dichas labores llegaron a convertirse en auténtico botín de guerra: “Detalles de la toma de Navafría... Se les ha cogido importante cantidad de tabaco que servirá para abastecer a las secciones que tomaron parte en la operación”20. No sólo era transportado bajo extrema vigilancia sino que, además, debía impedirse por todos los medios que tanto sus productos como los enseres relacionados con su fabricación cayeran en manos enemigas. Tal vez por eso, al abandonar las tropas republicanas la ciudad de San Sebastián “se llevaron consigo de la fábrica de tabacos 18 máquinas de hacer pitillos y 100 cigarreras”21. El tabaco fue también utilizado con fines psicológicos para minar la moral del enemigo y conseguir su rendición. De hecho, tal pretensión tenía los envíos de octavillas jun-

El valor social del tabaco en la Guerra Civil Española (1936-1939). M. Cortés Blanco, M. Lázaro Arbués

16 14

Gramos por día

12 10

Estados Unidos

8 6

España

4 2 0 1920 1924 1928 1932 1936 1940 1944 1948 1952 1956 1960 1964 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992

Años

FIGURA 1. Comparación del consumo de tabaco en gramos/día per cápita en España (____) y Estados Unidos (- - - -) a lo largo del siglo XX. Pese a la ausencia de datos durante el período de la Guerra Civil, no parece que se produjera entre la población española un aumento en dicho consumo, debido probablemente a las limitaciones en su producción”. Fuente: Elder J. San Diego State University. College of Health & Human Services. Graduate School of Public Health. Division of Health Promotion.

to a tabaco a las trincheras enemigas (en ocasiones los mensajes iban incluso escritos en papel de fumar, a fin de que no los destruyeran22) y las noticias aireadas sobre el trato dispensado a este respecto a desertores y huidos del bando contrario: “Horas antes de nuestra llegada a Portalrubio habían logrado ganar nuestras líneas de aquel sector veintidós familias... Los soldados les acogieron con toda clase de atenciones. Se les dio café, bien caliente, y para los hombres, coñac y tabaco”23. Intenciones similares tenía el permitir que fumaran determinados prisioneros durante sus interrogatorios: “en el de John Berserie, prisionero internacional en la Batalla de Belchite, le dan vino, se tumba en la hierba y empieza a fumarse un pitillo”24.

LAS CONSECUENCIAS DE AQUELLA REALIDAD “Las calles de Teruel estaban pobladas ya de gran cantidad de animales muertos por la metralla... La tensión nerviosa que nos producía la contemplación de aquel tremendo cataclismo había hecho que olvidáramos alimentarnos; es más: los alimentos nos producían verdaderas náuseas. Sólo los estancos permanecían abiertos ante la afluencia de los pobres soldados, que requisaban el tabaco. Entonces me

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

convencí de que los estados nerviosos y las graves preocupaciones piden tabaco, mucho tabaco”. (P. Gil, de la Orden franciscana. En: Aznar M. Historia Militar de la Guerra de España). La publicidad del tabaco y sus productos relacionados continuó desarrollándose durante toda la Guerra: “Obsequios a los combatientes. Usted puede surtir de tabaco canario bueno y barato a su combatiente. Mandándonos giro postal de 10 pesetas enviaremos por correo al combatiente que usted indique lote 30 paquetes cigarrillos, o lote dos libras, picadura, o lote 50 cigarros puros. Atención: sólo enviamos lotes a combatientes”25. Por contra, apenas se diseñaron estudios epidemiológicos y programas preventivos al respecto que, en su caso, trascendieron poco a la población. La prensa se limitaba a impartir normas de conducta (“delante de un superior no se fuma”26) y a proyectar los posibles males del tabaco en el bando enemigo: “¡Que bien simbolizado está en el cigarro la vida del miliciano! Como el tabaco encierra entre sus hojas el veneno de la nicotina, así también el miliciano... tiene en su ser el veneno, el germen del mal”13. De aquella situación social tan condescendiente con el consumo de tabaco pudieron derivarse dos tipos de consecuencias:

123

1. Inmediatas. Registradas en el período bélico y debidas principalmente a la dependencia que la nicotina hubiera generado: cuadros de abstinencia superpuestos a la angustia del momento, tensiones sociales ante la escasez de tabaco, asaltos a los estancos y agresiones a sus regentes, desarrollo de un mercado negro, intercambios de vales de cigarrillos por vales de comida con la problemática que tal actitud esconde (destacando el riesgo de hambruna para terceros, como sería el caso de los niños), alistamiento voluntario en las fuerzas de combate con el único fin de acceder a su suministro, etc.3. 2. A medio-largo plazo. Que se constatarían en los años siguientes en forma de patologías relacionadas con el hábito tabáquico. No obstante, en un país convulsionado por los acontecimientos y azotado por los males que de ellos embestían (aumento de la mortalidad, con especial incidencia en las cohortes más jóvenes y productivas, incremento notable de las psicopatías, escasez de alimentos y aparición de déficit nutricionales, etc.27,28), no es de extrañar que dicho riesgo pasara inadvertido.

CONSIDERACIONES FINALES “Tareas prácticas de trabajo. Tabaco: el tabaco tampoco les debe faltar pues, aunque es un vicio sin importancia, ha llegado a arraigar tanto en el hombre que seguramente no sabría hacerse a no fumar, viendo cómo los demás fuman”. (Gumersindo Marfil Martín, Comisario del Primer Batallón de la 61ª Brigada. Primavera de 1937) A pesar de la falta de estudios epidemiológicos y merced a la información obtenida de distintas fuentes indirectas (entre ellas, la prensa del momento), podemos suponer que el tabaco ocupó una posición de privilegio durante la Guerra Civil. Su mayor demanda se centró preferentemente en los hombres, en los jóvenes (en ocasiones incluso niños), en los combatientes de primera línea y en aquellos habitantes de las ciudades que más directamente padecieron los estragos del conflicto. No hay duda de que las tensiones derivadas de la lid y el desconocimiento de las consecuencias perniciosas que tal hábito ocasiona determinaron esa actitud. Sin embargo, uno de los factores que más influyó sobre ella fue el papel social que en ese contexto adquirió el tabaco como símbolo ficticio de demasiados valores positivos (solidaridad, compañerismo, bienestar, etc.). Y es que, en este sentido, la de la Guerra Civil Española es una lección de la Historia que no debemos desdeñar, máxime en un momento como

124

FIGURA 2. El tabaquismo apenas fue objeto de campañas preventivas, asociándose sus referencias a otros problemas considerados más importantes como el alcoholismo o las enfermedades de transmisión sexual. (Cartel del Departamento de Orden Público de Aragón. Artal, 1937).

Tabaquismo en la Guerra Civil Española (1936-1939) • Durante todo el conflicto el tabaco fue un bien escaso en muchas ciudades, quedando sometido a los rigores del racionamiento. • La demanda del momento fue importante, reservándose parte de las existencias para los soldados que iban a combatir. Este hecho llegó a utilizarse como reclamo para aumentar los alistamientos. • Tal vez debido a dicha escasez, aumentó la consideración social del tabaco, siendo presentado por la prensa como un símbolo de determinados valores positivos: hombría, solidaridad, compañerismo, placer, etc. • Las labores del tabaco llegaron a convertirse en un auténtico botín de guerra. • A lo largo de la contienda, los diarios seguían recogiendo publicidad sobre tabaco y sus productos relacionados. Por contra, como consecuencia de las tensiones derivadas del conflicto y el desconocimiento de las consecuencias negativas que su consumo conlleva, apenas se mostraron mensajes preventivos al respecto.

El valor social del tabaco en la Guerra Civil Española (1936-1939). M. Cortés Blanco, M. Lázaro Arbués

el actual en que la publicidad de la industria tabaquera insiste nueva e interesadamente en asumir dichos valores como inherentes a su gama de productos.

BIBLIOGRAFÍA 1. Borras Betriu (dir.). Crónica de la Guerra Civil Española. Barcelona: Plaza & Janés Editores, 1996. 2. Cortés Blanco M. Alcoholismo durante la Guerra Civil Española (1936-1939). Proyecto 2002; 41: 20-6. 3. Cortés Blanco M. Tabaquismo durante la Guerra Civil Española (1936-1939). Prev Tab 2002; 4, 1: 37-40. 4. Mañoso Flores J, Cortés Blanco M. Perspectiva histórica de las drogas desde un punto de vista militar. Madrid: Comunidad de Madrid, Mando Regional Centro, 2000: 112. 5. Lagrue G. Dejar de fumar. Madrid: Alianza Editorial 1999: 34-5. 6. Lagrue G. Dejar de fumar. Madrid: Alianza Editorial 1999: 75-6. 7. Jato Miranda D. Madrid, capital republicana. Del 18 de julio al 6 de noviembre de 1936. Barcelona: Acervo, 1976. p. 230-1. 8. Heraldo de Aragón; 26 de julio de 1936: 1. 9. El Noticiero; 8 de agosto de 1936: 8. 10. El Noticiero; 17 de noviembre de 1936: 2.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

28.

Heraldo de Aragón; 22 de agosto de 1937: 5. Heraldo de Aragón; 24 de noviembre de 1937: 4. El Noticiero; 28 de enero de 1937: 12. El Noticiero; 22 de agosto de 1936: 7. Heraldo de Aragón; 9 de febrero de 1937: 5. Heraldo de Aragón; 23 de abril de 1937: 3. Heraldo de Aragón; 16 de diciembre de 1936: 4. Heraldo de Aragón; 21 de febrero de 1937: 7. Heraldo de Aragón; 21 de enero de 1938: 5. El Noticiero; 26 de agosto de 1936: 9. Heraldo de Aragón; 20 de septiembre de 1936: 4. Grandela JM. Balas de papel: anecdotario de propaganda subversiva en la Guerra Civil española. Salvat, 1936. p. 155-8. Heraldo de Aragón; 9 de abril de 1937: 3. Heraldo de Aragón; 11 de marzo de 1938. Nueva España; 6 de marzo de 1938: 4. Nueva España; 15 de febrero de 1938. Grande Covián F. Vitamin deficiencies during the Spanish Civil War in Madrid: a reminiscence. Acta Vitaminol Enzymol 1982; 4, 1-2: 99-103. García-Albea Ristol E. Las neuropatías carenciales en Madrid durante la Guerra Civil. Neurología 1999; 14, 3: 122-9.

125

CARTAS AL DIRECTOR

¿EXISTEN DIFERENCIAS ENTRE FUMADORES EPOC Y SANOS RESPECTO A LAS CARACTERÍSTICAS DE SUS HÁBITO Y DEPENDENCIA?

50 40 30

EPOC Sano EPOC

Sr. Director: La relación entre el tabaco y la EPOC es indiscutible, existiendo numerosas evidencias que ponen de manifiesto que el consumo de tabaco es el responsable de más del 80% de los casos de EPOC1. Aproximadamente de un 15 a un 20% de los fumadores desarrollan EPOC, debido probablemente también a otros factores genéticos, socioeconómicos, ambientales o infecciosos que intervienen en la predisposición individual para el desarrollo de la enfermedad. Para conseguir un mejor manejo de estos pacientes a la hora de abordar la deshabituación tabáquica, creemos que es muy interesante conocer las características del hábito tabáquico y de la dependencia de los EPOC fumadores en comparación con los fumadores sanos. Se ha puesto de manifiesto que los pacientes fumadores y EPOC consumen mayor número de cigarrillos y presentan mayor dependencia a la nicotina que los fumadores no EPOC, medida por la puntuación en el test de Fagerström y los niveles de monóxido de carbono (CO) en aire espirado2. Los pacientes con EPOC presentan además síntomas respiratorios relacionados con el consumo de tabaco (tos, expectoración, disnea) que deberían aumentan la motivación para dejar de fumar, encontrando en un estudio que el porcentaje de abstinencia en el grupo de fumadores EPOC moderados y severos era mayor que en los fu-

126

10 0 %

< 10

> 40 10-20 Nº cigarrillos/día

madores con espirometría normal o EPOC leve, tras recibir consejo médico en el momento del diagnóstico de limitación al flujo aéreo3. No obstante, en otros trabajos, parece no haber diferencias entre los dos grupos respecto a la fase de proceso de dejar de fumar ni en el número de intentos previos de dejar el tabaco2. Nosotros hemos analizado las características de 220 fumadores que habían acudido a la consulta de tabaquismo de nuestro Hospital y hemos encontrado que en los fumadores EPOC, como es esperable en el momento actual, hay predominio de varones (17 hombres frente a 4 mujeres), con una edad media de 52,93 años (3068), superior a la edad media de los fumadores sanos: 44,19 años (20-68). Sin embargo, en contra de lo esperado, hemos observado que los EPOC fumaban menor cantidad de cigarrillos al día que los sanos (Figura 1), lo que atribuimos a una disminución voluntaria del paciente por notar síntomas que el paciente relaciona con el consumo de tabaco. Tampoco encontramos diferencias en la dependencia física medida con el test de Fagerström con una puntuación media de 5,62 (SD: 2,29) en EPOC y 6,42 (SD: 2,79) en sanos,

20-40

FIGURA 1.

ni en la medición de CO en aire espirado: media de 17 ppm ( SD: 11,33) en EPOC y 18,82 ppm (9,29) en sanos. Los fumadores EPOC habían empezado a fumar a edad más temprana que los no EPOC, siendo la edad de comienzo < 15 años en 52,4% de los EPOC (35% en sanos), de 15 a 20 años un 42,9% (52,3% en sanos) y > 20 años en un 4,8% (11,6% en sanos). Para medir la motivación para dejar de fumar utilizamos el test de Richmond y no encontramos diferencias entre los dos grupos con una puntuación media de 7,95 (SD: 1,28) en el grupo EPOC y 7,73 (SD:1,43) en el grupo sano. Tampoco observamos diferencias significativas en el número de intentos previos de abandono: 66,7% en EPOC y 72,9 % en sanos, coincidiendo con otros autores2. Sin embargo, sí encontramos diferencias de forma significativa en los motivos de abandono, siendo el tener síntomas relacionados con el tabaco el motivo que más influye en un 80,9% de los pacientes EPOC, frente a un 36% de los sanos, mientras que la preocupación por la salud futura influyó en un 14,28% de los EPOC, pero fue el motivo más frecuente en los sanos (51,7%). Analizando otros motivos co-

Cartas al Director

mo la presión familiar, la falta de libertad, la imagen social o el coste económico, no encontramos diferencias en los dos grupos. Consideramos que es de gran importancia conocer todos aquellos factores de nuestros pacientes con EPOC que puedan ayudar a conseguir la deshabituación tabáquica, ya que ésta es la principal medida terapéutica que puede modificar el curso de la enfermedad. Bibliografía 1. De Granda Orive JI, Roig Vázquez F, Rodríguez Hermosa JL, Solano Reina S, Jiménez Ruíz CA, Álvarez-Sala Walther JL. Tratamiento del tabaquismo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Prev Tab 2004; 6(4): 213-23. 2. Jiménez Ruíz CA, Masa F, Miravitlles M, Gabriel R, Viejo JL, Villasante C, Sobradillo V and the IBERPOC Study Investigators. Differences in attitudes and dependence between healthy smoders and smoders with COPD. 3. Górecha D, Bednarek M, Nowinski A, Puscinska E, Goljan-Geremek A, Zielinski J. Diagnosis of airflow limitation combined with smoking advice ivreases stop-smoking rate. Chest 2003; 123: 1916-23.

S. Flórez Martín, M.J. Pavón Fernández, N. Abad Santamaría Sección de Neumología. Hospital Severo Ochoa. Leganés (Madrid) [Prev Tab 2005;7(3):126-127]

LEGISLACIÓN Y CONTROL DEL TABAQUISMO Sr. Director: En España, el tabaquismo provoca anualmente 55.000 muertes, 10 veces más que los accidentes de tráfico1, pero no recibe en absoluto la misma atención por parte de los medios de comunicación ni de los ministerios competentes. Recientemente se ha aprobado el Anteproyecto2 de ley pa-

ra el control del tabaquismo (Consejo de Ministros: 22-04-05). Esta norma limita la venta y suministro de los productos derivados del tabaco, su consumo, publicidad, promoción y patrocinio. Dicho anteproyecto ha despertado no pocas críticas, ante la autocomplacencia de la clase política. No conviene olvidar que, en cuanto a la prevención y tratamiento del tabaquismo, España se encuentra a la cola de los países de la UE. El citado anteproyecto de Ley contiene no pocas cuestiones debatibles. Una de las más polémicas se refiere a la industria hostelera. Se habilitarán espacios para fumadores y para no fumadores en los locales mayores de 100 m2, y en los locales de menos de esa superficie la elección de si se permite fumar o no recae en el propietario del local. Esto significa que en la práctica se permitirá fumar en todos los locales de menos de 100 m2, es decir, no menos del 80%. Además, no se hace referencia a la debida protección de los menores que entran acompañados de sus padres en los lugares habilitados para fumadores o en posibles sanciones. Tampoco se hace referencia a la protección de la salud del profesional de la hostelería que debe (habitualmente contra su voluntad) trabajar en ambientes contaminados que se consideran inaceptables para el resto de los ciudadanos. En el anteproyecto tampoco se hace referencia a una subida drástica de los precios del tabaco como medida para frenar y prevenir el consumo. En España se compra el tabaco más barato de la UE y la subida de precios ha sido una medida muy eficaz en países de nuestro entorno. No se hace referencia tampoco a la gran cantidad de fumadores, unos dos tercios, que quieren abandonar su adicción, y que no cuentan con la debida atención y ayuda para su desin-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

toxicación por especialistas ni terapias sustitutivas si las necesitasen. Cuesta creer que el régimen sancionador que se menciona en el Anteproyecto de Ley se lleve a cabo. Todos los profesionales sanitarios conocemos el R.D. 192/88, que impide fumar en los hospitales y centros sanitarios3. Este R.D. se incumple de manera sistemática y no se proponen medidas concretas para hacer cumplir la prohibición de fumar. Creemos por lo tanto que se debería hacer énfasis en la necesidad de hacer cumplir la normativa, sobre todo en el trabajo, que es donde más tiempo pasa una persona, y en medidas educativas y publicitarias agresivas para una mayor concienciación de la sociedad, como pasa en el caso de los accidentes de tráfico. Bibliografía 1. Banegas Banegas JR, Díez Gañán L, Rodríguez-Artalejo F, González Enríquez J, Graciani Pérez Regadera A, Villar Álvarez F. Mortalidad atribuible al tabaquismo en España en 1988. Med Clin (Barc) 2001; 117: 692-4. 2. Borrador de anteproyecto de Ley reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco para la protección de la salud de la población. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2004. 3. Real Decreto 192/88, de 4 de marzo, sobre limitaciones en la venta y uso del tabaco para protección de la salud de la población (BOE nº 59, de 9 de marzo de 1988).

D. Llorente Íñigo1, G.F. Corral , E. Prieto Gómez2 1Unidad de Tratamiento Especializado del Tabaquismo. Hospital General La Mancha Centro. Alcázar de San Juan. 2Unidad de Neumología. Servicio de Medicina Interna. Hospital General La Mancha Centro. Alcázar de San Juan. 2

[Prev Tab 2005;7(3):127]

127

NOTA DE PRENSA

Sobre los Jóvenes y el Tabaco, enmarcada en la Campaña antitabaco HELP - Por una vida sin tabaco de la Comisión Europea

LOS JÓVENES Y EL TABACO: ¿CÓMO PODEMOS EVITAR QUE FUMEN? Varios estados miembros de la Unión Europea han alertado sobre el alto porcentaje de fumadores entre los jóvenes Si no consiguen dejarlo, uno de cada dos morirá por los efectos del tabaco. Reducir el número de fumadores jóvenes es vital para el control del tabaquismo. Fuerte incremento del número de fumadores con edades comprendidas entre los 11 y los 15 años Madrid, 4 de agosto de 2005. En los primeros años de la adolescencia se da un alto porcentaje de individuos que comienzan a experimentar con productos del tabaco1. 1El estudio Health Behaviour in School-Aged Children (Hábitos de salud de los niños en edad escolar), que analiza el comportamiento de los adolescentes fumadores en 35 países, revela un alarmante aumento en el número de jóvenes que han probado el tabaco entre los 11 y los 15 años. El 15% de los encuestados se había fumado al menos un cigarrillo a la edad de 11 años. A los 15 años, la prevalencia se incrementa más de cuatro veces hasta un 62%. En muchos países de la UE, el tabaquismo se ha convertido en un grave problema: Lituania, Letonia, Estonia, República Checa, Polonia y Hungría forman parte del grupo de 12 países con mayor porcentaje de jóvenes fumadores. Estos resultados son especialmente alarmantes, ya que el iniciarse prematuramente en el hábito de fumar es una de las principales causas de tabaquismo en la edad adulta y guarda relación con un mayor consumo de cigarrillos. Chicos y chicas La proporción de jóvenes fumadoras sigue aumentado en varios países y regiones y parece existir un patrón geográfico en las diferencias de sexo entre los fumadores, especialmente en el grupo de más edad: • En los países del este, el número de chicos que fuman es superior al de chicas. • Las diferencias de sexo son mínimas en países del centro y sur de Europa. • En los países del norte y oeste de Europa, las chicas que fuman superan en número a los chicos. Sin embargo, los chicos tienen más probabilidades de empezar a fumar antes que las chicas. En los adolescentes, los primeros síntomas de dependencia pueden aparecer apenas sólo unas semanas después de empezar a fumar ocasionalmente. Se ha comprobado que las chicas desarrollan síntomas de adicción a la nicotina más rápidamente que los chicos. Factores que fomentan el tabaquismo entre los jóvenes Muchas son las razones por las que alguien empieza a fumar o lo deja: • Amigos, padres, familia... La experimentación con el tabaco tiene lugar durante los primeros años de la adolescencia. Fumar empieza a menudo como un hábito social y son los amigos los que proporcionan los primeros cigarrillos. La aprobación o desaprobación del tabaco por parte de los padres es de vital importancia, así como la influencia de amigos y hermanos. Los jóvenes que tienen amigos y familiares fumadores tienen más probabilidades de empezar a fumar.

128

Nota de prensa

• Rebeldía Fumar también constituye un acto simbólico de rebeldía con el que se pretende transmitir el mensaje de que se es lo suficientemente mayor y maduro. Los niños que se sienten atraídos por esta demostración adolescente de madurez o rebeldía suelen proceder de medios sociales con mayores porcentajes de fumadores en padres, hermanos y amistades, así como de colegios donde se fuma. Los niños en riesgo de empezar a fumar también suelen mostrar una baja autoestima, pobres resultados académicos y un entorno social degradado. • Economía y publicidad El acceso sin trabas al tabaco, la exposición a la publicidad y los esfuerzos limitados por controlar el tabaquismo son factores externos que fomentan el hábito entre los más jóvenes. ¿Qué se puede hacer? El concurso Smoke Free Class (Clase sin humo), con más de 28.000 aulas participantes El aumento del precio de los cigarrillos es especialmente eficaz a la hora de prevenir el tabaquismo entre los jóvenes y de reducir el consumo de cigarrillos entre los fumadores. La prohibición de vender tabaco a menores y las políticas que restringen el consumo de cigarrillos en los colegios y cualquier otro edificio público o centro de trabajo también han demostrado su eficacia. Las prohibiciones relativas a la publicidad, que deben cubrir todas las modalidades de promoción del tabaco, son especialmente efectivas para ayudar a los jóvenes a no fumar. La mayoría de los jóvenes quieren dejar de fumar y creen que pueden hacerlo por sí mismos, aunque sólo unos pocos lo consiguen. Si bien las chicas son más proclives a intentar dejar de fumar que los chicos, estos tienen más probabilidades de conseguirlo. Los fumadores jóvenes necesitan ayuda para dejar de fumar adaptada a sus necesidades. Limitarse a aplicar las técnicas para dejar el hábito diseñadas para adultos no produce resultados. Es necesario modificarlas y adaptarlas a la edad, la cultura y probablemente también al sexo. Necesitamos programas de prevención que empiecen a edades tempranas (guarderías, educación primaria) y continúen a lo largo del sistema educativo. Además, deben tener en cuenta factores específicos de cada sexo. Las adolescentes merecen una atención especial porque el consumo habitual de tabaco está aumentando con mayor rapidez en este grupo y puede tener consecuencias futuras para la salud relacionadas con el sexo de la persona. El programa “Clase sin humo” (SFCC; www.smokefreeclass.info) es una iniciativa interesante. SFCC es un concurso paneuropeo para luchar contra el tabaquismo que se desarrolla en las aulas de los colegios. La clase se compromete a no fumar durante seis meses y la que lo consigue obtiene atractivos premios. El primer premio consiste en un viaje a uno de los países participantes. Esta iniciativa se ha llevado a cabo en 17 países europeos y han participado más de 28.000 aulas en el curso escolar 2004-2005. En España el programa tiene presencia en 11 de las Comunidades Autónomas españolas y ha contado con una participación de 25.000 escolares en el curso 2004-2005. Los estudios realizados para evaluar la eficacia del programa indican un efecto a corto plazo que contribuye a retrasar el momento en el que los alumnos empiezan a fumar. El proyecto está financiado por la UE. El mayor beneficio para la salud de la población Prevenir el inicio del hábito de fumar en los jóvenes sería el mayor beneficio para la salud de la población, sin olvidar que las razones por las que los jóvenes empiezan a fumar son complejas. A pesar de los grandes avances en la comprensión de los factores que influyen en el tabaquismo juvenil, todavía quedan importantes preguntas por responder, como por ejemplo por qué algunos jóvenes experimentan con el tabaco y después dejan de fumar mientras que otros experimentan y terminan siendo adictos. No hay que escatimar esfuerzos para dar respuesta a estas preguntas y para atajar el problema del tabaquismo en los jóvenes. En el proyecto más completo realizado en el ámbito europeo en los últimos años, el proyecto ESFA (European Smoking prevention Framework Approach), con participación de Dinamarca, España, Finlandia, Holanda, Portugal y Reino Unido, se demostró que los programas más efectivos son los que combinan acciones en el aula, el entorno escolar y el ámbito comunitario en el que se divierten y viven los jóvenes. La campaña HELP (www.help-eu.com) se centra en reducir el número de jóvenes fumadores y se dirige específicamente a jóvenes de entre 15 y 18 años y a adultos de entre 18 y 30 años.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, julio-septiembre 2005

129

BIBLIOGRAFÍA – – – – – – – – –

– – – – – –

Currie C, Roberts C, Morgan A, Smith R, Stettertobulte W, Samdal O, et al. Young people’s health in context: Health Behaviour in Schoolaged Children (HBSC) study: International report from the 2001/2002 survey. Copenhagen: WHO; 2004. DeVries H, Engles R, Kremers S, Wetzels J, Mudde A. Parents’ and friends’ smoking status as predictors of smoking onset: findings from six European countries. Health Educ Res 2003; 18: 627-36. Jarvis M. ABC of smoking cessation: Why people smoke. BMJ 2004; 328: 277-9. Stead LF, Lancaster T. Interventions for preventing tobacco sales to minors. Cochrane Database Syst Rev 2005; 25: CD001 497. Lovato C, LinnG, Stead LF, Best A. Impact of tobacco advertising and promotion on increasing adolescent smoking behaviours. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD003439. Wakefield MA, Chaloupka FJ, Kaufman NJ, Orleans CT, Barker CD, Ruel EE. Effect of restrictions on smoking at home, at schools and in public places on teenage smoking: cross sectional study. BMJ 2000; 321: 333-7. DiFranza JR, Savageau JA, Rigotti NA, et al. Development of symptoms of tobacco dependence in youths: 30 month follow up data from the DANDY study. Tob Control 2002; 11: 228-35. Paavola M, Vartianin E, Puska P. Smoking cessation between teenage years and adulthood. Health Edu Res 2001; 16: 49-57. U.S. Department of Health and Human Services. Preventing Tobacco Use among Young People: A report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention; National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 1994. Holden DJ, Hund L, Gabid J, Mowery P, Farrelly MC, Burrus B. Legacy First Look Report 11. Youth Tobacco Cessation: results from the 2000 National Youth Tobacco Survey. Washington DC: American Legacy Foundation, 2002. Wiborg G, Hanewinkel R. Effectiveness of the “Smoke-free Class Competition” in delaying the onset of smoking in adolescence. Prev Med 2002; 35: 241-9. Vartiainen E, Saukko A, Paavola M, Vertio H. ‘No Smoking Class’ competitions in Finland: their value in delaying the onset of smoking in adolescence. Health Promot Inter 1996; 11: 189-92. Crone MR, Reijneveld SA, Willemsen MC, van Leerdam FJM, Spruijt RD, Hira Sing RA. Prevention of smoking in adolescents with low education: a school based intervention study. J Epidemiol Communit Health 2003; 57: 675-80. De Vries H, Mudde A, Kremers S, Wetzels J, Viters E, Ariza C, et al. The European Smoking prevention Framework Approach (ESFA): short-term effects. Health Educ Res 2003; 18(6): 649-63. Ariza C, Nebot M. La prevención del tabaquismo en los jóvenes: realidades y retos para el futuro. Adiciones 2004; (16) (Suppl 2): 35978.

Notas • Las opiniones contenidas en este documento en ningún caso se considerarán como un reflejo de la posición oficial de la Comisión Europea. • Los interesados pueden solicitar información más detallada con referencias a trabajos científicos.

130

Nota de prensa

INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones: Editorial Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas. Originales Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN-A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis. Bibliografía comentada El Comité de Redacción encargará la revisión crítica de uno o más artículos de reciente aparición. La extensión máxima de cada artículo no superará 2DIN A4, mecanografiados a doble espacio. En primer lugar aparecerá el Título original del trabajo con los autores y la revista en que se publica, en segundo lugar vendrá un Resumen de los aspectos más relevantes del artículo original, que no tiene por qué coincidir con el abstract del original. En tercer lugar vendrá el Comentario personal del encargado de la revisión crítica, que puede estar apoyado en un máximo de 5 citas bibliográficas. En cuarto lugar vendrá el Autor del comentario, nombre, especialidad y centro de trabajo. Por último, en quinto lugar, la Bibliografía en la que se apoya el comentario (máximo, 5 citas). Cartas al Director La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La ex-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, Julio-Septiembre 2005

tensión máxima será de 2 DIN-A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres. Otras secciones Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS Se escribirán en hojas DIN-A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán por triplicado (copias en papel acompañadas del disquete que contenga el documento) indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ediciones Ergon, C/ Arboleda, 1, 28220 Majadahonda (Madrid). Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción. Estructura Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los au-

131

tores, centro y servicio(s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones consideradas necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados; y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones, y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo. Agradecimiento Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo. Tablas y figuras Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 7 nº 3, Julio-Septiembre 2005

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de su aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográfico en blanco y negro, de buena calidad para permitir una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiqueta adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la figura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los gráficos realizados por ordenador deberán también fotografiarse para facilitar su reproducción. Bibliografía La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin [Barc] 1997; 109: 756-763).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.

Información para los autores