Prevención del Tabaquismo. v8, n2, Junio 2006. by SEPAR

Prevención del

Tabaquismo

Vol. 8 Núm. 2 Abril-Junio 2006

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) JUNTA DIRECTIVA Presidente: Vicepresidente Cirujano Torácico: Vicepresidente Neumólogo: Secretario General: Vicesecretario-Tesorero: Vocales:

Ex-Presidente en ejercicio:

ÁREA DE TABAQUISMO

J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J.L. Bravo Bravo (Madrid) F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) L. Molinos Martín (Asturias) J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid) F. del Campo Matías (Valladolid) J. Gallardo Carrasco (Guadalajara) E. López de Santa María Miró (Vizcaya) A. López Viña (Madrid) J.M. Montserrat Canal (Barcelona) M.V. Villena Garrido (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao)

Coordinador: Secretario: Vocales:

J.A. Riesco Miranda M.L. Mayayo Ulibarri C. Jiménez Ruiz J. Grávalos García M.L. Ramos Casado A. Ramos Pinedo

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Director C.A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto M. Barrueco Ferrero

Comité de Redacción

J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios M. Torrecilla García A. Vellisco García

J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina

Coordinación Editorial

Comité Asesor

Comité Científico

N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós F. Domínguez Grandal L. Escosa Royo I. Hernández del Rey L. Lázaro Asegurado V. López García-Aranda J.J. Lorza Blasco I. Nerín de La Puerta

R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza Cardenal (Barcelona) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) C. Escudero Bueno (Oviedo)

C. Rodríguez Fernández

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28220 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 erg@ergon.es http://www.ergon.es

J.F. Etter (Suiza) K.O. Fagerström (Suecia) E. Fernández (Barcelona) A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao García (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Madrid) C. Martínez Martínez (Barcelona) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona)

S. Nardini (Italia) H. Pardell Alentà (Barcelona) A. Peruga (EE.UU.) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) I. Sáiz Martínez-Acitores (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) G. Till (Palma de Mallorca) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonessen (Dinamarca) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Nº ejemplares: 7.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

Prevención del

Tabaquismo Vol. 8 Núm. 2 Abril-Junio 2006

SUMARIO 41

IN MEMORIAM Dr. José Alcaide Megías. C.A. Jiménez Ruiz

EDITORIALES Tratamiento del tabaquismo: hacia el establecimiento de indicaciones. F.J. Álvarez Gutiérrez

La importancia del consejo antitabaco en Atención Primaria J.L. Díaz-Maroto Muñoz

Abstinencia: ¿cómo definirla? ¿cómo validarla? C.A. Jiménez Ruiz

ORIGINALES Eficacia del consejo antitabaco en Atención Primaria. Nuestra mejor arma. M.A. Izquierdo Cuartero, J.M. Villegas Lucas, E. Muñiz Domínguez, A.M. Quintas Rodríguez

Tabaquismo: factores determinantes y actitud hacia su abandono entre los estudiantes de secundaria de Arucas, Canarias. M.C. Navarro Rodríguez, M. Marrero Montelongo, M. Torres García, D. Montesdeoca Ramírez, J. Vega Navarro, P. Saavedra Santana, M. Sosa Henríquez

Relación entre la abstinencia puntual a los quince días y el abandono del tabaco a los seis meses. M. Barrueco, L. Palomo, C. Jiménez Ruiz, M. Torrecilla, P. Romero, J.A. Riesco

REVISIÓN Recomendaciones para la docencia del tabaquismo. C.A. Jiménez Ruiz, J.A. Riesco Miranda, S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, J.M. Carreras Castellet, A. Pérez Trullén y Foro Autonómico de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR CARTAS AL DIRECTOR

Prevención del

Tabaquismo Vol. 8 N. 2 April-June 2006

SUMMARY 41

IN MEMORIAM Dr. José Alcaide Megías. C.A. Jiménez Ruiz

EDITORIALS Treatment of smoking habit: towards the establishment of indications. F.J. Álvarez Gutiérrez

The importance of advice against smoking in Primary Care. J.L. Díaz-Maroto Muñoz

Abstinence: How should it be defined? How should it be validated? C.A. Jiménez Ruiz

ORIGINALS Efficacy of advice against smoking in Primary Care. Our best weapon M.A. Izquierdo Cuartero, J.M. Villegas Lucas, E. Muñiz Domínguez, A.M. Quintas Rodríguez

Smoking habit: determining factors and attitude towards giving up smoking among secondary school students in Arucas, Canary Islands. M.C. Navarro Rodríguez, M. Marrero Montelongo, M. Torres García, D. Montesdeoca Ramírez, J. Vega Navarro, P. Saavedra Santana, M. Sosa Henríquez

Relationship between punctual abstinence at fifteen days and giving up smoking at six months. M. Barrueco, L. Palomo, C. Jiménez Ruiz, M. Torrecilla, P. Romero, J.A. Riesco

REVIEW Recommendations for the teaching of smoking habit. C.A. Jiménez Ruiz, J.A. Riesco Miranda, S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, J.M. Carreras Castellet, A. Pérez Trullén y Foro Autonómico de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR LETTERS TO THE EDITOR

IN MEMORIAM

Dr. José Alcaide Megías C.A. Jiménez Ruiz Director de la Revista Prevención del Tabaquismo

El pasado día 18 de junio el Dr. D. José Alcaide Megías, quien fue Director del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Cataluña falleció en la ciudad de Barcelona después de padecer una larga y penosa enfermedad. El Dr. José Alcaide Megías nació y estudió en Granada, pero realizó toda su actividad profesional en Barcelona. Llegó a esta ciudad siguiendo las huellas del Prof. Cruz Hernández, por entonces nuevo catedrático de Pediatría en el Hospital Clínico. Allí completó su formación como médico especialista y más tarde se incorporó al mundo de la Tuberculosis de la mano de maestros de tanto prestigio como el Dr. Andrés Pursell, neumólogo jefe del Servicio de Neumología y Tisiología del Hospital de San Pablo, y del Dr. Pedro de March Ayuela. Trabajó en diversos puestos de responsabilidad dentro del antiguo Plan de Erradicación de la Tuberculosis. En el año 1982, realizadas las transferencias sanitarias a las Comunidades Autónomas y siendo el Prof. Luis Salleras, Director General de Salud Pública, confió en él para dirigir el Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Cataluña. Pero su labor profesional no sólo se distingue por su magnifica trayectoria asistencial, docente y científica en la Prevención y el Tratamiento de la Tuberculosis, sino que además, también desarrolla una intensa labor de investigación en el tabaquismo como factor de riesgo de la tuberculosis pulmonar. Los estudios que, junto con su esposa, la

Dra. Neus Altet, han publicado analizando este aspecto han sido pioneros y reveladores de importantes evidencias clínicas: los fumadores tienen más alta probabilidad de infectarse que los no fumadores, (Prev Tab 2001; 3(4): 20914), los niños que son fumadores pasivos tienen mayor riesgo de desarrollar tuberculosis activa tras la primoinfección que aquellos que no lo son (Tubercle and Lung disease 1996; 77: 537-544), los adultos jóvenes fumadores activos y los fumadores pasivos tienen más alto riesgo de desarrollar tuberculosis que aquellos que no lo son (Tubercle and Lung diseases 1996; 77: 112-116). Pero además, también nos ha dejado una magistral descripción de los aspectos clínicos y epidemiológicos del tabaquismo y la tuberculosis en un articulo que se publicó recientemente y en el que analizó un total de 13.038 casos. Dicha publicación se ha convertido en uno de los artículos clásicos para los estudiosos del tema. (Int J Tuberc Lung dis 2005; 9(4): 430-436). No obstante, no sería completo destacar sólo su faceta como hombre de ciencia, es de justicia enfatizar su papel humano. Padre y marido excepcional, trabajó codo con codo con su mujer, para procurar todo lo mejor a su familia. A ellos todo se lo dio y de ellos todo lo recibió. No sólo hemos perdido a un excelente profesional de la medicina y a un magnifico investigador clínico sino además, también, a un entrañable amigo. ¡Que descanse en paz!

Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9 piso 2. 28015 Madrid e-mail: victorina@ctv.es Recibido: Julio 2006. Aceptado: Julio 2006 [Prev Tab 2006; 8(2): 41]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

EDITORIAL

Tratamiento del tabaquismo: hacia el establecimiento de indicaciones F.J. Álvarez Gutiérrez Unidad Especializada de Tratamiento del Tabaquismo. CE Fleming HU Virgen del Rocío. Sevilla

En los últimos años hemos experimentado una auténtica revolución en el tratamiento del tabaquismo que, con toda seguridad, va a seguir en los próximos años con la comercialización de nuevas moléculas que ya han mostrado su efectividad para conseguir la abstinencia tabáquica. Hasta no hace muchos años, la mayoría de médicos sólo podían aconsejar a sus pacientes que dejaran el tabaco, con instrucciones de índole más “inquisitoriales” o “paternalistas” que basados en el conocimiento de los mecanismos por los que se mantiene esta adicción, y en bastantes casos con poco convencimiento por parte de los propios profesionales de la efectividad de su intervención. Afortunadamente, todo esto ha cambiado y la introducción de diferentes fármacos (terapias sustitutivas con nicotina en sus diversas formas, bupropión) y la estandarización del tratamiento psicológico de apoyo, basado en técnicas cognitivo-conductuales, ha hecho que nos encontremos ante un creciente arsenal de posibilidades terapéuticas, que en los próximos años aumentará notablemente. Estas circunstancias hacen que debamos centrar nuestros esfuerzos, además de en evaluar los resultados de nuestras intervenciones, en las indicaciones de cada una de las terapias. Como sucede con cualquier otra patología, es necesario disponer de la evidencia científica que nos permita establecer, de forma clara y documentada, en qué grupo de fumadores serán más efectivas cada una de las terapias de las que disponemos y tendremos en un futuro inmediato. Como conocemos, la indicación del tipo de tratamiento para tratar la adicción al tabaco (incluso más que el traCorrespondencia: Francisco Javier Álvarez Gutiérrez. Unidad Especializada de Tratamiento del Tabaquismo. CE Fleming. HU Virgen del Rocío. Sevilla Recibido: Diciembre 2005. Aceptado: Enero 2006 [Prev Tab 2006; 8(2): 42-43]

tamiento de otras patologías clásicas) requiere la información detallada por parte del profesional al fumador de los métodos existentes y la elección por parte de éste del método que más se adapte a sus necesidades, conociendo la efectividad y los posibles efectos secundarios de cada uno de ellos. Es decir, es absolutamente necesario hacerle partícipe y protagonista de la elección final. Pero también es cierto que los pacientes nos solicitan, cada vez con mayor insistencia, opinión y consejos sobre la terapia que preveemos puede ser más efectiva para su caso particular. Debemos reconocer que la evidencia científica con la que contamos hasta ahora para responder de forma certera es limitada. En este sentido son importantes los estudios que evalúan cuáles son los factores predictores de éxito, como forma de establecer indicaciones más precisas (y no generales, como hasta ahora) en grupos concretos de pacientes. Sin embargo, pese a los esfuerzos realizados hasta ahora no ha sido posible identificar variables claramente predictoras, posiblemente por la variabilidad de la población tratada, de los profesionales que realizan el tratamiento o la falta de estandarización hasta hace poco de la terapia psicológica de apoyo empleada o el seguimiento de los pacientes (como se sabe, factor fundamental para el éxito del tratamiento). En este sentido considero importante el articulo de Barrueco et al.1 publicado en este número, que es congruente con una artículo anterior2 del mismo autor en el que se destaca cómo el éxito de la intervención a corto plazo (en el artículo referido a los 2 meses de tratamiento), predice el resultado final de la intervención al año. En el presente artículo se va más allá y, en sintonía con otros publicados hace ya unos años3,4, se subraya cómo el éxito aún más precoz (2 semanas) es el factor que mejor predice el éxito a medio plazo (6 meses). Otra virtud de este trabajo es el estudio de un amplio

Tratamiento del tabaquismo: hacia el establecimiento de indicaciones. F.J. Álvarez Gutiérrez

grupo de pacientes en condiciones normales del ejercicio profesional (no en las condiciones “ideales” de los ensayos clínicos). Esta circunstancia puede incrementar el valor de los resultados para su traslado a la práctica habitual. Posiblemente el problema para poder llegar a otras conclusiones más significativas se deba a su carácter multicéntrico, con diferentes profesionales y pacientes de diversas áreas que, como se objetiva en el propio estudio, son variables que influyen notablemente en el propio éxito del tratamiento. Sin embargo, tanto de este trabajo, como de otro publicado previamente por los autores en el que se muestran los resultados globales de esta serie5, se pueden destacar varios hallazgos que considero importantes y que podrían servir, si no para establecer claras indicaciones, sí probablemente para predecir “perfiles de mayor efectividad; –por un lado, en pacientes con puntuaciones iniciales de test de ansiedad más elevada existía globalmente un fracaso terapéutico significativamente mayor–. Esta diferencia se mantuvo en pacientes tratados con TSN, pero no en los tratados con bupropión o en combinación con el anterior, por lo que en este grupo podría tener una mejor indicación; sin embargo, en el grupo tratado con bupropión se observó un fracaso terapéutico significativamente superior en los pacientes con comorbilidad; por otro lado el tratamiento sustitutivo con TSN se mostró más efectivo en los varones. Por último, de los resultados de este y anteriores trabajos, se extrae la última

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conclusión de los autores que indica que es necesario centrar todos los esfuerzos terapéuticos en las primeras semanas de tratamiento, pues son las semanas clave para aumentar considerablemente las posibilidades de éxito final.

BIBLIOGRAFÍA 1. Barrueco M, Palomo L, Jiménez Ruiz C, Torrecilla M, Romero P, Riesco JA. Relación entre la abstinencia puntual a los quince días y el abandono del tabaco a los seis meses. Prev Tab 2006; 8(2): 61-9. 2. Barrueco M, Torrecilla M, Maderuelo JA, Jiménez Ruiz CA, Hernández Mezquita MA, Plaza MD. Valor predictivo de la abstinencia tabáquica a los dos meses de tratamiento. Med Clin (Barc). 2001; 116(7): 246-50. 3. Stapleton JA, Russell MA, Feyerabend C, Wiseman SM, Gustavsson G, Sawe U, et al. Dose effects and predictors of outcome in a randomized trial of transdermal nicotine patches in general practice. Addiction 1995; 90: 31-42. 4. Tonnesen P, Paelotti P, Gustavsson G, Rusell MA, Saracci R, Gulsvik A, et al. Higher dosage nicotine patchs increase one-year smoking cessation rates: results from the European CEASE trial. Eur Respir J 1999; 13: 238-46. 5. Barrueco Ferrero M, Jiménez Ruiz C, Palomo Bobos L, Torrecilla García M, Romero Palacios P, Riesco Miranda JA. Abstinencia puntual y continuada con el tratamiento farmacológico del tabaquismo en la práctica clínica. Med Clin (Barc) 2004; 123/17): 652-6.

EDITORIAL

La importancia del consejo antitabaco en Atención Primaria J.L. Díaz-Maroto Muñoz Medico de Cabecera. Coordinador Nacional del Grupo de Tabaquismo de Semergen. Pozo de Guadalajara (Guadalajara)

Sin lugar a dudas, el consumo de tabaco ocasiona un grave problema de salud pública en España. El número de muertes en el año 2005 fue de 56.000, es decir, cada día fallecen 153 personas, mayor número de muertes si sumamos las ocasionadas por el consumo de drogas ilegales, las producidas por SIDA y las que se producen por los accidentes de tráfico. De cada 4 pacientes fumadores que consumen tabaco de forma habitual, 2 morirán como consecuencia de dicho consumo y, lo que es más grave, 1 morirá de forma prematura, perdiendo alrededor de 25 a 30 años de su vida. Si repasamos las principales causas de defunciones publicadas por el INE del año 20041, la situación en relación al tabaquismo es muy lamentable, ya que la primera causa de muerte en el varón es el infarto agudo de miocardio, la segunda causa el cáncer de bronquios y de pulmón, y la cuarta la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todas ellas ligadas al consumo de tabaco. En relación a la mujer, los fallecimientos por cáncer de pulmón han aumentado del año 2003 al año 2004 un 7,6%. Pese a este panorama un tanto desalentador, hay que insistir que el tabaquismo es la primera causa prevenible de mortalidad en nuestro país, y que, en el primer nivel asistencial, el 70% de nuestros pacientes asisten a las consultas de Atención Primaria por lo menos una vez al año. Por lo tanto, los profesionales de la salud de la Atención Primaria deben intervenir con decisión, de la misma forma que actúan ante otras patologías crónicas, como la hipertensión, la diabetes o la hipercolesterolemia. Correspondencia: José Luis Díaz-Maroto Muñoz. Médico de cabecera. Coordinador Nacional del Grupo de Tabaquismo de Semergen. C/ Mayor s/n 19161. Pozo de Guadalajara (Guadalajara) e-mail: jdiazmarotom@semergen.es Recibido: Enero 2006. Aceptado: Febrero 2006 [Prev Tab 2006; 8(2): 44-45]

Hay que tener en cuenta que el tabaquismo está catalogado como enfermedad adictiva crónica por la Organización Mundial de la Salud, y catalogado en el DSMIV, y que en España el 31% de la población general de más de 16 años la padece. Tenemos en la Atención Primaria la oportunidad de utilizar herramientas de trabajo muy útiles y sencillas partiendo, en primer lugar, de la historia clínica, en ella se debe preguntar al paciente por el consumo de tabaco, claro está de una forma más completa que diciéndole que si es fumador, por lo menos, número de cigarrillos que fuma al día, número de años que lleva fumando, en qué fase de abandono del consumo de tabaco se encuentra, cuando se fuma el primer cigarrillo, cuál es el cigarrillo que más necesita; en definitiva estamos haciendo con pocas preguntas y en poco tiempo un diagnóstico, al estar utilizando un conjunto mínimo de datos2. Pese a que tenemos poco tiempo en nuestras consultas, si nos organizamos, nos concienciamos y trabajamos en equipo como lo hacemos entre enfermeros y médicos para intervenir en otras patologías crónicas, seguro que obtendremos un gran beneficio para nuestros pacientes y para nosotros mismos. Además, hay que tener en cuenta a otros profesionales que deben intervenir en tabaquismo, me refiero a los farmacéuticos y psicólogos, íntimamente ligados a la Atención Primaria. Con las preguntas que se han comentado anteriormente nos da la oportunidad de comunicarnos con nuestros pacientes, en definitiva de tener empatía, lo que favorecerá posteriores actuaciones sobre tabaquismo. Ahora estamos en condiciones de ofrecer el consejo sanitario antitabaco a nuestros pacientes fumadores, que como dicen los autores del magnífico artículo titulado” Eficacia del consejo antitabaco en Atención Primaria, nuestra mejor arma”3 sea como intervención breve o como parte de inter-

La importancia del consejo antitabaco en Atención Primaria. J.L. Díaz-Maroto Muñoz

venciones más intensas, es una de las actuaciones más costeefectivas o más eficientes en el tratamiento del tabaquismo. En relación al estudio que han realizado los profesionales de la salud, médicos y enfermera del equipo de Atención Primaria Felipe II de Móstoles y una farmacéutica comunitaria, destacan que el consejo sanitario antitabaco aumenta las probabilidades que tienen los fumadores para dejar de fumar y que, cuanto más intenso es el consejo, mayor es la eficacia. Esto se corresponde con lo que hay publicado en los estudios científicos. En este sentido, la Agency for Healthcare Research and Quality del US Department of Health and Human Services4 dice que si se incrementa la duración del consejo lo hace la eficacia con un OR de 1,3 para un consejo de 3 minutos, frente a un OR de 2,3 para un consejo de 10 minutos. En cualquier caso, no se debe olvidar que las características de un consejo sanitario son: firme y serio, sencillo y entendible, personalizado y breve. Como objetivo del estudio, quieren estimar la eficacia de un protocolo de intervención propio basado en el conjunto mínimo de datos del fumador, respecto al consejo sanitario simple, como ayuda para el abandono del consumo del tabaco de los fumadores. Obtienen una muestra aleatoria de 227 pacientes, 71 fumadores, y de éstos 19 incluidos en la cartera de servicios de Atención Primaria, como grupo de riesgo cardiovascular. El estudio tiene una duración de 28 meses. En los resultados hay que destacar que más de la mitad de los fumadores reciben consejo sanitario antitabaco, pero hay un 43,84% que no lo reciben.

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Desde este editorial animo a los lectores de esta Revista a que se revisen este artículo en su integridad, de esta forma podrán comprobar lo importante que es hacer el consejo sanitario. Hay que resaltar que los fumadores que se encuentran en fase de precontemplación, es decir, los llamados fumadores consonantes, porque no se plantean dejar de fumar, están muy contentos con ser fumadores, sería un éxito el intentar que pasaran a una fase más avanzada, y esto ya sería un éxito en nuestra intervención, y no sería un fracaso el que no dejara de fumar en este momento. Pues bien, es en la fase de precontemplación en la que los profesionales de la salud de la Atención Primaria, debemos hacer un consejo sanitario y, acompañado por un folleto, se constituiría como una gran intervención.

BIBLIOGRAFÍA 1. Principales causas de defunciones del año 2003. INE. Diciembre de 2006. 2. Ayesta J, Jiménez Ruiz CA. La formación de especialistas en Tabaquismo. Prev Tab 2000; 2: 203-4. 3. M.A. Izquierdo Cuartero, J.M. Villegas Lucas, E. Muñiz Domínguez, A.M. Quintas Rodríguez. Eficacia del consejo antitabaco en Atención Primaria. Nuestra mejor arma. Prev Tab 2006; 8(2): 49-54 4. Fiore MC, Bailey, Cohen SC, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER, et al. Treating Tobacco Use adn Dependence. Clinical Practice. Guideline. Rockville: US Department of Health and Human Services; 2000. Agency for Healthcare Research and Quality publication nº 00-032.

EDITORIAL

Abstinencia: ¿cómo definirla?, ¿cómo validarla? C.A. Jiménez Ruiz Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. Madrid

El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica que, en más del 80% de los casos, se inicia antes de los 18 años de edad y que se mantiene merced a factores físicos, psíquicos y sociales. Provoca la muerte en la mitad de aquellos que lo padecen por enfermedades directa o indirectamente asociadas al mismo1. Las características más significativas del tabaquismo son su tendencia a la cronicidad y la facilidad con la que se auto-perpetúa mediante un proceso repetitivo de abstinencia-recaída-fracaso1,2. La valoración de las intervenciones terapéuticas sobre el tabaquismo se realiza en base a la obtención de la abstinencia completa. Ésta, se define como total ausencia de consumo de cualquier tipo o forma de producto de tabaco desde el día en que el fumador eligió para dejar de fumar3. De acuerdo con esta valoración, posiblemente demasiado rigurosa, la eficacia de los distintos tratamientos psicológicos y/o farmacológicos del tabaquismo es muy baja. Los diferentes meta-análisis ofrecen cifras que no superan el 30-35% de éxitos al año de seguimiento4-7. Es más, existen pocos estudios que prolonguen el seguimiento hasta los cinco años y, en los pocos estudios que esto ha ocurrido, se ha detectado un significativo descenso de las cifras de abstinencia completa8. Por otro lado, la práctica totalidad de los estudios exigen que la declaración verbal de abstinencia completa sea validada analíticamente mediante la determinación de niveles de monóxido de carbono (CO) en aire espirado iguales o inferiores a 10 ppm9. No obstante, se sabe que la determinación de CO en aire espirado con este punto de corte Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9 piso 2. 28015 Madrid e-mail: victorina@ctv.es Recibido: Enero 2006. Aceptado: Febrero 2006 [Prev Tab 2006; 8(2): 46-48]

no es lo suficientemente sensible como para detectar consumos de tabaco ocurridos antes de 3 o 4 días de la determinación o, incluso, pequeñas recaídas10. En la actualidad están apareciendo un buen número de nuevos tratamientos farmacológicos del tabaquismo cuyo mecanismo de acción requiere que sean utilizados previamente al abandono del consumo o, incluso, que facilitan la abstinencia con la prolongación de su utilización11-13. A la luz de estas consideraciones, es preciso reflexionar acerca de los diferentes conceptos de abstinencia que se utilizan en la actualidad, así como los procedimientos analíticos de validación exigibles. No cabe duda de que la abstinencia completa es el gold standard de las distintas mediciones de abstinencia. No obstante, en los últimos años, una nueva forma de definir la abstinencia ha tomado cuerpo. Se trata de la abstinencia continuada. En este caso, se acepta que el sujeto que está dejando de fumar pueda tener recaídas, ya sean puntuales o continuas, durante los 15 días posteriores a la fecha que eligió para dejar de fumar. La definición de este tipo de abstinencia exige que el sujeto abandone completa y definitivamente el tabaco después de ese “periodo de gracia” de 15 días3. Ésta es una medida más flexible y que probablemente se aproxima más a la realidad de los fumadores. Para muchos, no consumir ni siquiera un solo cigarrillo a partir de una determinada fecha es una difícil misión. Bien es cierto que la abstinencia completa en el primer día de abandono, en la primera semana de abandono y hasta en los primeros 15 a 30 días de abandono, ha sido reconocida como factor predictivo de éxito en cualquier programa de tratamiento del tabaquismo14,15, pero también lo es que esos factores predictivos fueron analizados en programas de tratamiento que utilizaron los fármacos tradicionales: terapia sustitutiva con nicotina y/o bupropión. Abstinencia: ¿cómo definirla?, ¿cómo validarla? C.A. Jiménez Ruiz

Recientemente han aparecido nuevos fármacos cuyo mecanismo de acción permite el bloqueo de la satisfacción asociada a las recaídas11-13. Éste es un hecho que, sin duda, altera el proceso: abstinencia-recaída-fracaso. Ello obliga a disponer de nuevas formas de medir la abstinencia. La abstinencia continua puede ser un excelente indicador de la eficacia de este tipo de tratamientos y permite valorar con mayor exactitud las variaciones que tienen lugar en dicho proceso. El reconocimiento del tabaquismo como una enfermedad crónica con tendencia a la recaída ha propiciado la realización de ensayos clínicos aleatorizados en los que se ha valorado la eficacia de diferentes tratamientos farmacológicos utilizados a largo plazo16-19. Esto ha obligado a la creación de nuevos parámetros de abstinencia. Entre ellos merece destacarse la abstinencia puntual y, más recientemente, la abstinencia a largo plazo3,19. Se entiende por abstinencia puntual la ausencia de consumo de tabaco desde la última vez que el sujeto acudió a revisión. Si el tiempo transcurrido es de una semana, la abstinencia puntual será de una semana; si es de dos semanas la abstinencia puntual será de dos semanas, etc. Es necesario que esa declaración verbal de abstinencia se acompañe de valores menores o iguales a 10 ppm de CO en aire espirado. La abstinencia a largo plazo valora la eficacia de tratamientos farmacológicos que han sido utilizados a largo plazo, después de varios meses de finalizado el tratamiento19. En este caso, se permite que el exfumador tenga no más de 5 ó 6 recaídas puntuales después de seis meses de haber dejado el tratamiento19. Igualmente, se hace necesaria la validación analítica mediante cooximetría que muestre 10 ó menos ppm de CO en aire espirado. Otro aspecto que también está siendo revisado en la actualidad es la validación analítica de la abstinencia La cooximetría sigue siendo el método más utilizado. Se conoce que consumos puntuales o escasos pueden no ser detectados por el cooxímetro20. Por esta razón, es cada vez más frecuente que la valoración de la eficacia de los tratamientos para dejar de fumar exija la validación de la declaración verbal de abstinencia mediante la determinación de niveles de cotinina en sangre periférica. Se sabe que niveles inferiores a 8 ng/ml se corresponden con los de un no fumador21. El principal inconveniente de este tipo de validación lo presentan los tratamientos sustitutivos con nicotina. No obstante, en estos casos se propugna la utilización de tiocianato como marcador de exposición al humo del tabaco22, si bien es cierto que su fiabilidad puede estar afectada por la ingesta de algunos alimentos22.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

En resumen, el tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica y recidivante que requiere de tratamientos a largo plazo. La mejor estimación de la eficacia de este tipo de tratamientos necesita de nuevos parámetros que definan la abstinencia. Abstinencia continua, abstinencia puntual y abstinencia a largo plazo son nuevos parámetros que están siendo utilizados para medir la eficacia de los nuevos tratamientos para dejar de fumar. La cooximetría sigue siendo el método más utilizado para validar la abstinencia. No obstante, se reconoce que la determinación de cotinina en sangre periférica es la prueba gold standard de esta validación.

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Abstinencia: ¿cómo definirla?, ¿cómo validarla? C.A. Jiménez Ruiz

ORIGINAL

Eficacia del consejo antitabaco en Atención Primaria. Nuestra mejor arma M.A. Izquierdo Cuartero1, J.M. Villegas Lucas2, E. Muñiz Domínguez1, A.M. Quintas Rodríguez3 Médico de Atención Primaria. 2Enfermero de Atención Primaria. 3Farmacéutica Comunitaria. Centro de Salud Felipe II. Móstoles

RESUMEN

ABSTRACT

Fundamento: El consejo antitabaco aumenta la probabilidad de que nuestros fumadores dejen el tabaco. Cuanto más intenso, mayor es la eficacia.

Background: Counselling from Primary Health Care specialists may achieve better results in assisting patients to stop smoking.

Objetivo: Estimar la eficacia de nuestro protocolo de intervención (PDM) basado en el Conjunto Mínimo de Datos del Fumador (CMDF), respecto al Consejo simple (CS), como ayuda para el abandono del tabaco de nuestros pacientes. Material y método: Muestra aleatoria y representativa de la zona básica del Centro de Salud Felipe II de Móstoles (Madrid) de 227 pacientes, 71 de ellos fumadores (19/71 incluidos en la Cartera de Servicios de Atención Primaria, como grupo de riesgo cardiovascular (GRCV)). Análisis de las historias médicas abiertas, para determinar en función del tipo de intervención sobre el tabaquismo de los pacientes (ninguna, CS o PDM) durante los 28 meses del estudio, el porcentaje de abandonos y de recaídas, los meses desde la intervención hasta la cesación del tabaco y los meses de abstinencia. Estimación de proporciones y medias, odds ratio (OR) en fumadores según el tipo de intervención, estratificadas por sexo, y pertenencia o no a GRCV. Resultados: El 56,17% de los fumadores recibieron consejo antitabaco: el 24,66% como PDM, el 31,51% como CS y en el 43,84% no consta ninguno de ellos. El 21,91% de los pacientes dejaron de fumar, recayeron el 9,67%. Se incorporaron al tabaquismo un 5,50% de nuevos fumadores. La probabilidad de abandonar el tabaquismo es mayor en los hombres OR (hombre/mujer) = 3,5; y en fumadores con riesgo cardiovascular añadido OR (GRCV/sanos) = 2,63. La OR PDM/CS es 3,69. Conclusiones: Nuestro PDM es eficaz como instrumento en la intervención sobre pacientes fumadores, al ser más intensa consigue mejores resultados que el consejo simple.

Objectives: Determine the effectiveness of direct, thorough counselling with help of our Minimum Data Protocol (MDP) as opposed to the more widespread generic advice. Data collection means and analysis: Random sample of 227 patients (+ 16 years old) from the Felipe II Primary Health Care Center at Móstoles, Madrid, 71 smokers (19 presence in other cardiovascular risk groups). The choice of data to be collected was taken based on the Recommendations on the Diagnostic and Therapeutic Approach to Smokers (RDTAS) and were added: age, sex, kind of counselling (brief counselling, thorough and MDP, or no advice at all), presence in other cardiovascular risk groups, together with rate of smoking cessation, new smokers, smoking relapse, months of abstinence, time lapse between last interview and smoking cessation. Upon these data we estimated ratios, averages and odds ratios (OR) with a 95% Confidence Interval. Main results: 1) 56,17% of smokers were given advice for smoking cessation. 31,51% were given brief advice, 24,66% using MDP and 43,84% were not advised at all. 2) The rate of smoking cessation was of 21,91%; the rate of new smokers was of 5,50%; and the relapse ratio 9, 67%. 3) Man/woman ratio of smoking cessation odds: 3,50; cardiovascular risk group OR: 2,63; MDP/ brief counselling OR of 3,69. Conclusions: Our statistical analysis proves that the usage of this MDP works as a better means of assisting smokers in their attempt to stop smoking, than the mere advice which is already common use. We have seen that the more strong and individualized the counselling is, the better its results are. Key words: Individualized counselling; Primary Health; Smoking cessation.

Palabras Clave: Consejo individual; Atención primaria; Abandono tabaco. Correspondencia: Dra. Izquierdo. Centro de Salud Felipe II. Avda. Felipe II s/n. 28939 Móstoles (Madrid) e-mail: aizquierdo.gapm08@salud.madrid.org Recibido: Enero 2006. Aceptado: Marzo 2006 [Prev Tab 2006; 8(2): 49-54]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

INTRODUCCIÓN El consejo sanitario, como intervención breve o como parte de intervenciones más intensas, está considerado como una de las actuaciones más eficientes en el tratamiento 49

del tabaquismo. Existen varias revisiones sistemáticas, donde se analizan los efectos del consejo antitabaco frente a la no intervención, concluyendo que aquel incrementa la probabilidad de abandono OR = 1,69, OR = 1,56, de modo que cuanto más intenso, mayor es la eficacia1,2. La consulta de Atención Primaria ofrece una de las mejores oportunidades para la identificación, tratamiento, seguimiento y derivación de los fumadores, ya que recibe la visita del 70%, al menos una vez al año, aunque tenemos constancia, de que más de la mitad de los fumadores nunca ha recibido consejo antitabaco, especialmente, aquellos que no presentan síntomas o enfermedades relacionadas con el tabaquismo, o que no plantean al médico directamente el deseo de dejar de fumar3,4. Los estudios disponibles publicados en las últimas décadas, indican que el consejo médico para dejar de fumar, es un estímulo importante para iniciar el proceso de abandono del consumo de tabaco. La relación entre el profesional sanitario y el paciente, crea una situación especial, en la que el enfermo está más receptivo a los consejos sobre su salud. Los fumadores confiesan que el consejo médico es muy importante y les sirve de gran ayuda para dejar de fumar4-7. En la reflexión realizada por nuestro equipo concluimos que la “intervención mínima” sobre el tabaquismo en nuestras consultas, era claramente deficiente, en sí misma y respecto a la que se realiza sobre los otros factores de riesgo cardiovascular8. Queríamos vencer la resistencia de los profesionales, que argumentaban falta de tiempo por la excesiva presión asistencial en las consultas, y de formación, facilitándoles un instrumento eficiente de registro, aprovechando el ordenador de nuestras consultas, para hacer un diagnóstico, tratamiento y seguimiento correcto del paciente fumador7,10.

MATERIAL Y MÉTODO Sugerimos, como medio para mejorar nuestra asistencia a los fumadores, definirlos como enfermos crónicos, generalizando el registro de la condición de fumador y el consejo sanitario sistemático para dejar de fumar. Para facilitar el registro de dicha intervención, elaboramos un protocolo (PDM), incluido en el programa informático de gestión clínica OMI-AP, basado en el Conjunto Mínimo de Datos Diagnósticos del Fumador recogido en el documento de consenso7,10. Acordamos cumplimentar el PDM, en todas las consultas realizadas por los pacientes, estuvieran o no relacionadas con el tabaquismo, fuesen fumadores activos o ex fumadores4-6. 50

Quedaba consensuada la recomendación, por una parte, de dar consejo antitabaco y, material de apoyo escrito a todos los pacientes fumadores, y por otra, de ofrecer ayuda, concertando las visitas de seguimiento necesarias, a los que quisieran hacer un intento serio para dejar de fumar. En noviembre del 2002 pusimos en marcha el PDM, con el compromiso de seguir la muestra de pacientes seleccionada en el 2001 hasta abril del 2005, y analizar los resultados, comparándolos con los estudios de eficacia publicados1,2 y con el estudio previo del que partíamos8. La muestra aleatoria por muestreo sistemático de partida era de 255 pacientes con una precisión del 0,05 un error alfa del 0,05%, para una proporción esperada del 35,7%, basada en la proporción de fumadores de la ENS del 19978. Abandonaron, por cambio de domicilio, 28 pacientes: 6 en el 2002, 11 en el 2003 y 11 en el 2004. La muestra final del estudio estaba formada por 227, 130 mujeres y 97 hombres. Desde el 1 de enero del 2003 hasta el 30 de abril del 2005, realizamos un análisis completo las historias clínicas abiertas, para determinar, en función del tipo de intervención sobre el tabaquismo de los pacientes (ninguna, CS, ó PDM): el porcentaje de abandonos y recaídas, los meses desde la intervención hasta la cesación del tabaco, y los meses de abstinencia. Las variables explicativas estudiadas fueron: la edad; el sexo; las recogidas en el Conjunto Mínimo de datos del fumador [1. Grado de tabaquismo (número de cigarrillos, paquetes/ año), 2. Dependencia a la nicotina (tiempo del primer cigarrillo, mejor cigarrillo), 3. fase de abandono (inicial, final)]; tipo de intervención [ninguna; consejo simple (CS); nuestro PDM)]; pertenencia o no a grupos de riesgo [1. Programa(Hipertensión, Diabetes, Hipercolesterolemia, Obesidad, EPOC); 2. Sanos]. Analizamos como variables respuesta: el tabaquismo actual (abandonos; recaídas, nuevos fumadores), los meses de abstinencia; y los meses para el cambio de fase de abandono. La recogida y análisis de datos se realizó utilizando los programas estadísticos OMI EST, ACCES, y G-Stat. Los parámetros estadísticos utilizados fueron la estimación de proporciones, la de medias, y la de la odds ratio, con un intervalo de confianza del 95%.

RESULTADOS El porcentaje de fumadores en el 2005 fue del 29,07%: 31,53% en mujeres, y de 25,77% en varones, aunque la diferencia no es significativa reafirma la tendencia alcista del tabaquismo en las mujeres3. Sí es significativa a favor de los hombres la diferencia en la media de edad, de cigarrillos al día consumidos y en el porcentaje de ex fumado-

Eficacia del consejo antitabaco en Atención Primaria. Nuestra mejor arma. M.A. Izquierdo Cuartero et al.

Total media Edad 44,81 ± 1,12 Cig/día 19,55 ± 1,33

Mujeres media Edad 40,43 ± 1,88 Cig/día 16,60 ± 1,11

Exfumadoras 2001 5,38% (2,19-10,78)

Fuman 31,54% (23,67-40,27)

Exfumadores 2001 21,65% (11,93-31,17)

Exfumadores 2001 13,66% (6,667-23,75)

Abandonan 6,33% (2,69-11,71)

Fuman 29,07% (23,26-35,45)

Hombres media Edad 48,49 ± 2,76* Cig/día 23,25 ± 1,25*

Abandonan 21,91% (13,08-33,14)

Fuman 25,77% (17,42-35,65)

Abandonan 23,91% (15,66-33,42)

Previos 85,37% (78,12-90,97)

Previos 86,36% (75,69-93,57)

Previos 88% (79,39-93,44)

Recaídas 4,88% (1,71-9,78)

Recaídas 9,67% (2,04-25,75)

Recaídas 4% (1,13-10,22)

Nuevos 9,76% (5,43-16,49)

Nuevos 5,50% (2,5-11,60)

Nuevos 8% (3,63-15,61)

*Diferencia estadísticamente significativa por sexo.

FIGURA 1. Datos globales de muestra de fumadores. IC 95%.

res. De los fumadores 71 del 2001 han dejado de fumar un 21,92% [el 12,33% constaba la aplicación de nuestro PDM, el 5,48% la administración del consejo simple, y un 4,11% ninguna intervención en su historia]. Hasta la fecha, han recaído 9,67% de los considerados ex fumadores en el 2001, y se han sumado un 5,50% de nuevos (Figura 1). De los 227 pacientes se ha reflejado el consejo sanitario antitabaco en el 30,84% de las historias. Los pacientes que pertenecen a algún programa de tratamiento y seguimiento de otros factores de riesgo cardiovascular lo reciben un 39,03%, y los “considerados sanos” un 26,21%. El porcentaje de fumadores que no recibe ningún tipo de consejo antitabaco es del 43,84%. En los que queda registrado (56,17%) lo está en forma de consejo simple en el 31,51%, y como PDM un 24,66%. No hemos intervenido en el 15% de los fumadores que pertenecen a GRCV. Sí lo hicimos en el resto: el 45% con el PDM y el 40% con consejo simple. Fuman en la actualidad el 17,07% [el 19,51% de los hipertensos; el 16,66% de los obesos; el 12,5% de los diabéticos; el 15,38% de los EPOC; el 16,27% de los hipercolesterolémicos; y el 27,27% PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

de los pacientes que tienen criterios diagnósticos de síndrome metabólico]. La diferencia es significativa con respecto a los fumadores “sanos” donde no intervenimos en el 54,72% y, cuando lo hacemos, el 16,98% de las ocasiones es con el PDM, y el 28,3% con el consejo simple. Siguen fumando el 35,86% de ellos (Figuras 2 y 3). Si analizamos la eficacia de cada una de ellas sobre las otras comprobamos que los pacientes que habían dejado de fumar, un 43,75 % lo hicieron tras nuestro PDM; el 12,50% con el PDM ayudado con fármacos; el 17,39% con el consejo simple; y 9,37%, cuando no realizamos ninguna intervención. La abstinencia en los pacientes fumadores de la programada conseguida es del 35% y, en los “sanos” de 16,98%, siendo la diferencia estadísticamente significativa (Figura 4). Desde la intervención con el PDM hasta que el paciente fija una fecha de abandono transcurre una media de 6,5 ± 2,82 meses. Cuando se interviene en varias ocasiones y el paciente cambia de fase de abandono, la media es de 9 51

Sanos

GRCV

Fuman 2001 36,55%

Fuman 2001 24,39% Abandonan 35% DIF 18,02%* (6,02-30,02)

Nuevos 7,35% Abandonan 16,98%

Fuman 2005 35,86% DIF 18,79%* (7,51-30,07)

Fuman 2005 17,07%

*Diferencias estadísticamente significativas IC95%

FIGURA 2. Datos tabaquismo GRCV y sanos.

GRCV

Sanos

Intervención 39,03% (28,44-50,43)

Intervención 26,21% (19,26-34,15)

PDM 45% (33,52-57,30)

PDM 16,98% (8,79-26,95)

CS 40% (28,48-51,83)

CS 28,30% (18,77-40,55)

NC 15% (7,77-25,36)

NC 54,72% (42,70-66,48)

FIGURA 3. Porcentaje de tipo de intervención y grupo de pacientes.

± 1,92 meses desde la primera intervención. Si decide dejar de fumar, la media de meses de abstinencia es de 21,62 ± 6,42. La probabilidad (OR) de abandonar el consumo de tabaco, tras nuestra intervención es con el PDM de 7,51 (1,6035,26), con el consejo breve antitabaco de 2,03 (0,45-19,12), 52

y de 3,69 (0,85-15,94) veces más, con el PDM que con el consejo simple. Los hombres dejaron más de fumar que las mujeres OR = 3,50 (1,07-11,43), y los pacientes que pertenecen a programas de actuación sobre GRCV que los “sanos” OR = 2,63 (0,82-8,44). Hemos obtenido información de interés, aunque no fuera el objetivo principal del estudio, de los PDM realizados sobre el grado de tabaquismo, la dependencia a la nicotina de nuestros pacientes y de la fase de abandono. El 16,67% consumen más de 20 cigarrillos al día, su primer cigarrillo lo fuman antes de 30 minutos, y es el que más necesitan. El 75% fuman menos de 20 cigarrillos, el primero tras 30 minutos, y no es el que más necesitan. La mitad de los pacientes intervenidos con el PDM fijaron fecha de abandono. El 77,77% dejaron de fumar sin necesitar ningún tratamiento farmacológico, si bien su dependencia a la nicotina era baja-moderada. Sólo necesitaron tratamiento los que cumplían criterios de dependencia alta a la nicotina6. La mitad de los pacientes intervenidos con el protocolo OMI cambiaron de fase de abandono. Los que inicialmente estaban preparados para dejar de fumar consiguieron abstinencias mayores de un año el 40%; entre 6 meses y un 1 año el 20%; reduciendo el número de cigarrillos el 20%. Han retrocedido a la fase de contemplación el 20%. Los precontempladores, dejaron de fumar manteniendo más de un año de abstinencia el 22,22%; entre 6 meses y un año el 11,11%. Se consideran preparados para dejar el tabaco el 11,11%; y siguen en la misma fase el 55,56%. Los contempladores no cambiaron de fase.

Eficacia del consejo antitabaco en Atención Primaria. Nuestra mejor arma. M.A. Izquierdo Cuartero et al.

Porcentaje de abstinencias

Totales 21,91% (13,08-33,14)

Según tipo intervención Porcentaje de éxito de cada una de ellas

35% GRCV (15,39-59,22) 16,98% Sanos (8,97-29,80)

PDM + fármacos 2,73% (0,33-9,55)

PDM 12,33%

PDM 43,75% (19,75-70,12)

CS 5,48% (1,15-13,44)

CS 17,39% (4,95-38,78)

NC 4,11% (0,86-11,54)

PDM + fármacos 12,50% (4,95-38,78)

NC 9,37% (1,98-25,02)

FIGURA 4. Porcentaje de abstinencias.

Tras nuestra intervención podemos estimar que la tendencia general de los pacientes es la de avanzar en el abandono del tabaco.

DISCUSIÓN En primer lugar hemos observado la tendencia, nada despreciable, de los fumadores de abandonar el consumo del tabaco sin nuestra intervención directa, probablemente como fruto de la intensificación de las campañas públicas de información y de restricción impulsadas en los últimos años por las autoridades sanitarias11. El registro sistemático de la condición de fumador en la historia clínica de cada paciente y el consejo médico oportuno para dejar de fumar, deben constituir una práctica generalizada en el ámbito de la Atención Primaria de salud, ya que ésta es una de las aproximaciones más eficientes al problema6,7. Hemos encontrado un instrumento eficiente y fácil de utilizar; disponible dentro de nuestra practica asistencial, y que ha permitido mejorar en 28 meses la intervención que realizábamos en nuestro equipo de Atención Primaria8. Queda mucho camino por recorrer, ya que todavía a casi la mitad de los pacientes fumadores, no se les aconseja que dejen de fumar4 y que, a pesar de que se ha actuado con más intensidad en los pacientes pertenecientes a otros PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

grupos de riesgo, seguimos con tasas inaceptables de tabaquismo en nuestros diabéticos, hipercolesterolémicos, hipertensos, obesos y EPOC. La deshabituación tabáquica se ha incluido, como servicio evaluable, en los últimos años en Atención Primaria12. No deja de sorprender que su población diana sean los pacientes que se hallan en fase de preparación cuando, existen estudios que avalan que, el progreso a una fase más avanzada en el proceso de abandono supone una mayor probabilidad de conseguir la abstinencia en un futuro, por lo que debemos asumirlo como éxito terapéutico, y no sólo la total cesación del tabaquismo11,13,14. Nos preocupa, además, el aumento del tabaquismo en las mujeres y la mayor dificultad que tienen para abandonar el consumo11,15,16. Debemos intensificar la ayuda de forma especial en este grupo de pacientes. Los profesionales de Atención Primaria nos sentimos, en general, poco útiles para ayudar a nuestros pacientes, a pesar de la evidencia científica que demuestra que tenemos gran influencia en el cambio de actitud de nuestros pacientes, sobre su tabaquismo, y en condiciones similares a nuestros compañeros de la Atención Especializada13,14. Debemos tomar la iniciativa y perder el miedo: el consejo y el apoyo personal es, en nuestras manos, un arma eficiente, incluso como apoyo al tratamiento farmacológico1,2,5,11,13,14. 53

El fácil acceso a los pacientes, la confianza que éstos establecen con sus profesionales más cercanos: médicos, enfermeros y farmacéuticos, hace que el compromiso por su parte para dejar el tabaco sea mayor3-7. Si sistematizamos la ayuda a través de nuestro protocolo de actuación, basado en las recomendaciones de los expertos6,7,10, conseguiremos una mayor tasa de abandonos1,2.

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Eficacia del consejo antitabaco en Atención Primaria. Nuestra mejor arma. M.A. Izquierdo Cuartero et al.

ORIGINAL

Tabaquismo: factores determinantes y actitud hacia su abandono entre los estudiantes de secundaria de Arucas, Canarias M.C. Navarro Rodríguez1, M. Marrero Montelongo1, M. Torres García1, D. Montesdeoca Ramírez2, J. Vega Navarro2, P. Saavedra Santana3, M. Sosa Henríquez3 Grupo de investigación en Educación y Promoción de la Salud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. 2Grupo de investigación en Educación y Promoción de la Salud. Servicio Canario de Salud. 3Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 1

RESUMEN

ABSTRACT

Fundamento: El tabaquismo constituye el principal problema de salud pública en los adolescentes. El consumo de cigarrillos depende de muchos factores, como la edad, sexo, educación, raza y nivel socioeconómico, entre otros. Nos hemos propuesto estudiar la posible influencia de algunos de estos factores en la iniciación al consumo de tabaco entre los adolescentes de 12 a 18 años del municipio de Arucas, Gran Canaria, especialmente la posible relación entre el consumo de tabaco y el nivel de estudios de sus padres y el consumo del mismo entre sus familiares, profesores y amigos. Asimismo nos interesa conocer la actitud de los fumadores hacia el abandono de esta adicción.

Background: Tobacco consumption is the main public health problem between teenag-ers. The consumption of tobacco depends on many factors as age, gender, education, race and socioeconomical level and others. We have studied the posible influence of some of these factors in the initiation of tobacco consumption between teenagers aged 12 to 18 years old who lived in Arucas, and specially studied the possible association between tobacco consumption and study levels of their parents and tobacco consumption between their parents, brothers and friends.

Método: Estudio descriptivo transversal, realizado en la totalidad de los alumnos de secundaria (desde 1º de la ESO hasta 1º de Bachiller, ambos inclusive) de los institutos públicos de Arucas, en el curso 20032004. El total de alumnos entrevistados fue de 1.276. Resultados: La prevalencia total de fumadores fue del 22,9%. Con la excepción del primer curso de la ESO, la prevalencia de tabaquismo es mayor entre las mujeres que los varones, llegando a alcanzar el 31,6% en las mujeres de 4º de la ESO. No obtuvimos asociación entre el consumo de tabaco y el nivel de estudios del padre ni de la madre. Por el contrario el tabaquismo se asoció al consumo de tabaco del padre, la madre, los hermanos, los profesores, los compañeros de clase y los amigos, presentando esta última la odds ratio más elevada. El 73,2% de los escolares fumadores se ha planteado dejar de fumar, de una u otra manera. Conclusiones: El consumo de tabaco entre los escolares de enseñanza secundaria de Arucas se asocia al consumo de tabaco en su entorno, principalmente de sus amigos. El nivel de estudios de los padres no parece influir en el tabaquismo. Casi el 75% de los escolares que fuman, habitual o esporádicamente, se han planteado dejar de fumar. Palabras clave: Tabaco; Alumnos; Estudiantes; Secundaria; Nivel de estudios; Padres; Arucas; Gran Canaria.

Correspondencia: Dra. Mª Carmen Navarro Rodríguez. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Facultad de Ciencias de la Salud. Grupo de Investigación en Educación y Promoción de la Salud. Avda. del Dr. Pasteur s/n. 35016. Las Palmas de Gran Canaria Correo electrónico: mnavarro@denf.ulpgc.es Recibido: Marzo 2006. Aceptado: Abril 2006 [Prev Tab 2006; 8(2): 55-60]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

Method: Cross-sectional descriptive study, performed on the totality of secondary stu-dents from the public institutes of Arucas, Gran Canaria, during the course 2003-4. The total of students included in the study was 1276. Results: Total prevalence of smokers was 22.9%. Prevalence of tobacco consumption is greater between women than men in secondary students of Arucas, with the exception of 1st course of ESO where the prevalence is similar in both genders. 31.4% of the women of 4th course of ESO smoke. We did not find statistical association between the consumption of tobacco and the study level of their parents, but in the other hand we found a strong association between tobacco consumption in their parents, brothers, teachers and mainly friends. 73.2% of the secondary students have been thinking about quitting smoking somehow. Conclusions: The consumption of tobacco between secondary students of Arucas is associated to tobacco consumption of their parents, brothers and mainly friends. The levels of the study of their parents are not associated to the consumption of tobacco. Almost 75% of the smokers have been thinking about quitting smoking. Key words: Tobacco; Students; Secondary; Level of studies; Parents; Arucas; Gran Canaria.

INTRODUCCIÓN El hábito tabáquico es uno de los problemas de salud pública más importantes en la edad juvenil ya que es, precisamente la adolescencia, la etapa más importante en la adquisición de hábitos, debido al desarrollo de la perso55

nalidad1. Se ha descrito que, casi el 90% de los adultos que fuman diariamente probaron su primer cigarrillo antes de los 18 años2 y que, a prácticamente todos ellos, les gustaría dejar de fumar o lo han intentado al menos en algún momento de su vida3, si bien el poder adictivo de la nicotina constituye una enorme dificultad para conseguir este objetivo4. El consumo de cigarrillos varía con la edad, sexo, educación, año y lugar de nacimiento, raza y nivel socioeconómico, entre otros factores5. Aunque el patrón no es exactamente el mismo en cada medio, las variables mencionadas parecen ser los principales determinantes de su distribución en la mayoría de países6 incluida España7,8. Por ello, es muy importante identificar cuáles pueden ser los factores relacionados con el inicio del consumo de tabaco entre los jóvenes, así como la predisposición de los fumadores a abandonar dicho consumo, ya que conocimiento facilitará un mejor diseño e implementación de las estrategias a realizar9. Por todo ello, hemos estudiado en la totalidad de la población escolar de secundaria de los institutos del municipio de Arucas, en Gran Canaria, la posible influencia de algunos de estos factores en la iniciación al consumo de tabaco entre estos adolescentes de entre 12 y 18 años, incidiendo especialmente en estudiar la posible relación entre el consumo de tabaco de estos adolescentes y el nivel de estudios de sus padres y el consumo de tabaco entre sus familiares y amigos. También hemos analizado la predisposición de los fumadores en cuanto a dejar de fumar.

MATERIAL Y MÉTODO Arucas es un municipio localizado en la costa Norte de la isla de Gran Canaria, Islas Canarias, con una población total de derecho de 32.542 habitantes. Se efectuó un estudio descriptivo transversal, en la totalidad de los alumnos de secundaria de los institutos públicos, en el curso 2003-2004. Para ello se incluyeron a los alumnos desde 1º de la ESO hasta 1º de Bachiller (ambos inclusive) de los 4 institutos existentes: IES Santiago Santana, IES Bañaderos, IES Domingo Rivero e IES Arucas. El total de alumnos entrevistados fue de 1.276. La recogida de datos se llevó a cabo en el mes de mayo de 2004. Para ello se utilizó un cuestionario original dirigido, por una parte, a conocer las creencias, las actitudes y los comportamientos de los adolescentes respecto al tabaquismo y, por otra, a identificar una serie de características sociodemográficas de sus padres, así como el comportamiento de los mismos con respecto al hábito tabáqui56

co. Dicho cuestionario debía ser autocumplimentado por los adolescentes de forma anónima, en el aula y en ausencia de sus profesores. El cuestionario fue previamente pilotado en adolescentes de otro municipio. El trabajo de campo fue realizado por cuatro encuestadores externos a los centros escolares. Las variables se definieron de acuerdo con las recomendaciones de la OMS para cuestionarios sobre consumo de tabaco y las normas habituales de los cuestionarios autocontestados. Se informó de los objetivos del estudio y se solicitaron las autorizaciones pertinentes de la Consejería de Educación del Gobierno Autónomo Canario, de las direcciones de los Institutos y de los padres. Se definió como “fumador” a los fumadores habituales y esporádicos. Considerando como fumador habitual al adolescente que consume cigarrillos diariamente o varias veces por semana y, como fumador esporádico, al que lo hace con una frecuencia de una vez a la semana o menos. Como “no fumador” se reconoció a los que nunca han fumado y a los experimentadores. Los datos recogidos en el cuestionario fueron introducidos en el programa SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences) versión 12.0, del cual poseemos las oportunas licencias legales. En cada grupo de estudio, las variables numéricas se resumieron como medias y desviaciones estándar y, las categóricas, como frecuencias y porcentajes. Las medias de los grupos se compararon con el F-test (t-test para dos grupos) y los porcentajes con el test de la Chi cuadrado. Para la asociación entre curso y nivel de fumador (habitual, esporádico y no fumador) se utilizó el test de asociación lineal. El grado de asociación de los distintos factores con el hábito tabáquico se evaluó mediante la odd ratio, la cual se estimó a través de un intervalo de confianza al 95%. Los factores asociados individualmente fueron introducidos para un análisis de regresión logística multidimensional y se seleccionaron factores utilizando el criterio prospectivo basado en la prueba de razón de verosimilitudes. De este modelo se obtuvieron las odd ratio ajustadas por el resto de factores seleccionados. Un contraste de hipótesis se consideró significativo cuando el p-valor correspondiente fue inferior a 0,05.

RESULTADOS En la Tabla I se muestra la edad media de todos los alumnos entrevistados (N = 1.276) que fue de 14,7 ± 1,6 años, siendo para los varones de 14,8 ± 1,5 años y, para las mujeres, de 14,6 ± 1,3. De ellos reconocían ser fumadores 293 alumnos (22,9%), 129 varones (10,1%) y 164 mujeres

Tabaquismo: factores determinantes y actitud hacía su abandono entre los estudiantes de secundaria… M.C. Navarro Rodríguez et al.

Fumador habitual N = 150 (11,8%)

Fumador esporádico N = 143 (11,2%)

No fumador N = 981 (77,0%)

Valor de p

Edad (años)

15,5 ± 1,4

15,1 ± 1,5

14,5 ± 1,6

< 0,001

Hombre/Mujer (%)

40,7 / 59,3

47,6 / 52,4

51,0 / 49,0

0,055

4,7 21,3 33,3 24,7 16,0

10,5 29,4 24,5 18,2 17,5

23.3 25.9 21.8 15.1 13.9

Curso 1º ESO 2º ESO 3º ESO 4º ESO 1º Bachiller

< 0,001 (*)

(*) Asociación lineal TABLA I. Características de la población analizada.

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1º ESO

2º ESO

3º ESO

4º ESO

1º Bachiller

Población total

7,20%

19%

23,40%

25,40%

17,60%

Varones

7,20%

17%

19,10%

20,20%

15,10%

Mujeres

7,20%

21%

28,50%

31,60%

19,30%

FIGURA 1. Prevalencia de fumadores entre los escolares de Arucas, Gran Canaria, dependiendo del sexo y curso.

(12,8%). La proporción de fumadores habituales y esporádicos fue similar: (11,8 y 11,2%). En la Figura 1 se recoge la distribución de alumnos por curso y la proporción de fumadores en cada uno de ellos en función del sexo. Se observa que la proporción de fumadores es muy escasa en el primer curso de la ESO, con un 7,2% de fumadores tanto en varones como en mujeres, proporción que aumenta sustancialmente a partir del 2º año de la ESO, con un 17% en los varones y un 21% en las muPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

jeres. La mayor prevalencia de fumadores se observa en el 4º curso de la ESO, en donde la proporción de varones que fuma alcanza el 20,2% y en las mujeres el 31,6% del curso. En primer curso de Bachiller, disminuye la proporción de fumadores por curso. En todos los cursos, la proporción de mujeres que fuman es superior a la de los varones, excepto en primero de la ESO. En la Tabla II se muestra cuál es el grado de asociación entre el consumo de tabaco entre los estudiantes de Arucas 57

Fumador Sí n = 293

No n = 981

Valor de p

Edad (años) Hombres/mujeres (%) Fuma padre n (%) Fuma madre n (%) Fuma hermano n (%) Fuma amigo n (%) Fuma compañero clase n (%) Fuma profesor n (%)

15,3 (1,4) 44,0/56,0 142 (48,5) 126 (43,0) 85 (29,0) 218 (74,4) 169 (57,7) 137 (46,8)

14,5 (1,6) 51,0/49,0 412 (42,0) 343 (35,0) 141 (14,4) 419 (42,7) 409 (41,7) 371 (37,9)

Padre Sin estudios Primaria BUP, FP, Bachiller Universitarios No sabe

33 (11,3) 110 (37,8) 54 (18,6) 31 (10,7) 63 (21,6)

11 (11,4) 301 (30,9) 184 (18,9) 115 (11,8) 263 (27,0)

Madre Sin estudios Primaria BUP,FP,Bachiler Universitarios No sabe

38 (13,1) 105 (36,1) 60 (20,6) 36 (12,4) 52 (17,9)

113 (11,5) 334 (34,1) 196 (20,0) 117 (11,9) 220 (22,4)

OR IC 95% Cruda

< 0,001 0,036 0,052 0,013 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,006

0,75 (0,58; 0,98) 1,30 (1,00; 1,68) 1,40 (1,07; 1,83) 2,43 (1,79; 3,32) 3,90 (2,91; 5,22) 1,91 (1,46; 2,48) 1,44 (1,11; 1,88)

Ajustada 1,28 (1,17; 1,40)* 0,69 (0,52; 0,91)

2,08 (1,50; 2,89) 3,19 (2,36; 4,31)

0,196

0,562

*Por año; OR IC = Odds ratio. Intervalo de confianza. TABLA II. Factores asociados al hábito tabáquico.

y el consumo del mismo entre su padre, madre, hermanos, amigos, compañeros de clase y profesores. Las odd ratio se muestran tanto crudas como ajustadas por las demás variables. Se observa que la edad es un primer factor asociado al consumo de tabaco, aumentando el riesgo de comenzar a fumar un 28% por cada año. El sexo es otro factor asociado al tabaquismo (odd ratio ajustado de 0,69 IC 95% 0,52; 0,91) De entre todos los factores asociados al consumo de tabaco, el hecho de que los amigos fumen es el factor más influyente: (Odd-Ratio ajustado de 3,19 IC 95% 2,36; 4,31). Finalmente en la Tabla III se recoge cuál es la intención de los alumnos para dejar de fumar. El 73,2% de los escolares se ha planteado dejar de fumar, de una u otra manera, mientras que un 26,8% no lo ha hecho. La proporción de varones que quieren dejar de fumar es del 63,4% mientras que la proporción de mujeres es del 80,6%.

DISCUSIÓN La primera cuestión que nos planteamos fue la de verificar la validez del cuestionario utilizado. En varios estu58

dios se ha podido demostrar la fiabilidad de las respuestas que facilitan los adolescentes ante los cuestionarios de tabaco1,10,11 y en este sentido nuestros resultados son coherentes con lo previamente descrito. La prevalencia de adolescentes fumadores que encontramos fue globalmente del 22,9%, cifras muy similares a las encontradas por Prieto Albino en Extremadura del 18,3%12 y por Ruano García et al. en Salamanca, con un 20,5% de sus alumnos13 y algo superiores al 12,6% obtenido por Villalbí et al. en Barcelona14. Sin embargo, en otros estudios se han obtenido prevalencias de consumo de tabaco mucho más elevadas en poblaciones de adolescentes de edad similar a la nuestra. Así, en Lleida, Bozal et al.15 en una muestra de 1.456 estudiantes con una edad media de 15,7 años, el 34% de los alumnos habían consumido tabaco el mes anterior y, en el estudio publicado por Goicoechea Utrillo et al.16 la prevalencia de fumadores en Andorra alcanzaba el 46%. Con esto se demuestra la enorme variabilidad existente entre diferentes lugares y períodos y las metodologías empleadas1. En nuestro estudio, el consumo de tabaco fue mayor en la mujer que en el varón, con una asociación que se mues-

Tabaquismo: factores determinantes y actitud hacía su abandono entre los estudiantes de secundaria… M.C. Navarro Rodríguez et al.

¿Te has planteado dejar de fumar? No

Sí, lo antes posible

Sí, pero no sé cuándo

Sí cuando sea mayor

Total

Género Recuento % de género % del total Recuento % de género % del total Recuento % de género % del total Recuento % de género % del total Recuento % de género % del total

Total

Hombre

Mujer

37 36,6% 15,7% 38 37,6% 16,2% 21 20,8% 8,9% 5 5,0% 2,1% 101 100,0% 43,0%

26 19,4% 11,1% 60 44,8% 25,5% 45 33,6% 19,1% 3 2,2% 1,3% 134 100,0% 57,0%

63 26,8% 26,8% 98 41,7% 41,7% 66 28,1% 28,1% 8 3,4% 3,4% 235 100,0% 100,0%

TABLA III. ¿Te has planteado dejar de fumar?

tra en la Tabla I y que fue estadísticamente significativa. El consumo más elevado de tabaco por parte de la mujer se observó, prácticamente, en todos los cursos, con la única excepción de primero de la ESO, cuando tienen menor edad y son pocos los que se han iniciado en el tabaquismo (Figura 1). Merece destacarse la diferencia observada en 4º curso de la ESO, donde la prevalencia de mujeres fumadoras es del 31,6% frente al 20,2% de varones. Esta mayor prevalencia de mujeres fumadoras ya había sido observada en otros estudios7,17,18 aunque no se ha apreciado en otras series1,13,19. Aunque, en último extremo, no sepamos con exactitud cuales son las razones por las que en la actualidad fuman más las mujeres jóvenes que los varones, posiblemente el mensaje publicitario de chica joven, emprendedora, solidaria, aventurera y moderna puede haber tenido que ver en este cambio19. Pensábamos que, el consumo de tabaco, sería mayor entre los alumnos cuyos padres tuvieran un nivel de estudios bajo. En la Tabla II se muestra la distribución de los estudios de los padres. No observamos una asociación estadísticamente significativa entre consumo de tabaco y nivel de estudios ni en varones ni en mujeres ni al separar el nivel de estudios de los padres. Por lo tanto, podemos concluir que, al menos en nuestra población adolescente, el consumo de tabaco no guarda relación con el nivel de estudios ni del padre ni de la madre. Otro aspecto que estudiamos fue la posible asociación entre el tabaquismo de los estudiantes y el consumo de tabaco entre sus familiares y amigos. En nuestro estudio obtuvimos una asociación estadísticamente significativa enPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

tre el tabaquismo de los adolescentes y el consumo de tabaco por parte de su madre, hermano/s, amigos, profesores y compañeros de clase. Curiosamente, el consumo de tabaco por parte del padre no mostró una asociación estadísticamente significativa, pues el intervalo de confianza al 95% incluye a la unidad. La asociación más potente, desde el punto de vista estadístico, se obtuvo con el consumo de tabaco por parte de sus amigos (odd ratio ajustada de 3,19 IC 95% 2,36 ; 4,31). Es conocida la asociación entre el hábito tabáquico de los niños y el de sus padres1,15, siendo especialmente relevante el hábito de la madre20 así como el de hermanos y amigos21. En un estudio similar al nuestro realizado en Barcelona, Agudo Trigueros et al.18 al realizar un análisis multivariante encontró que sólo la edad, el hábito de los amigos, el de la madre y el hecho de tener hermanos mayores (fumen o no) aparecen asociados de forma independiente al consumo habitual de tabaco. Aunque en otros estudios realizados en España no se encuentra asociación entre el consumo de tabaco parental y filial7,16,17 existe práctica unanimidad en la poderosa asociación existente entre el consumo de tabaco en los adolescentes y el consumo de sus amigos1,15,18,20-23. Finalmente, la mayor parte de los adolescentes que fuman se han planteado el dejar de fumar. En la Tabla III se observa que el 73,2% de los escolares se han planteado dejar de fumar, de una u otra manera y que las mujeres se lo proponen en una mayor proporción que los varones. El 41,7% del total se propone dejarlo lo antes posible mientras que una minoría, un 3,4% lo retrasa hasta cuando sea mayor. Cifras similares a las nuestras han sido publicadas 59

por Ortiz Molina en Córdoba, con un 50,3% de adolescentes que desean dejar de fumar1 y por García et al.23 con un 63%. Los resultados obtenidos por nuestro grupo de trabajo en Arucas no difieren sustancialmente de los publicados en otras partes de nuestro país. A nuestro juicio, los puntos más importantes de nuestro estudio son, en primer lugar, la elevada prevalencia de tabaquismo entre los adolescentes, especialmente entre aquellos en cuyo entorno cercano existen fumadores, prevalencia que se acentúa a partir de 2º de la ESO y en segundo lugar, la gran proporción de escolares fumadores que manifiestan que quieren dejar de fumar. Esto nos sugiere la necesidad de una doble estrategia: educar, entendiendo por tal el informar, motivar y ayudar a los adolescentes a adoptar comportamientos saludables en relación al tabaco24, teniendo en cuenta que dicha educación debe comenzar antes de la enseñanza secundaria. En este proyecto consideramos que es de vital importancia incluir a los padres, profesores y compañeros y, sobre todo, a los amigos. Y, por último, poner en práctica programas de deshabituación del tabaquismo entre los estudiantes de la ESO.

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Tabaquismo: factores determinantes y actitud hacía su abandono entre los estudiantes de secundaria… M.C. Navarro Rodríguez et al.

ORIGINAL

Relación entre la abstinencia puntual a los quince días y el abandono del tabaco a los seis meses M. Barrueco1, L. Palomo2, C. Jiménez Ruiz3, M. Torrecilla4, P. Romero5, J.A. Riesco6 1Hospital Universitario de Salamanca. 2Centro de Salud de Coria (Cáceres). 3Unidad Especializada de Tabaquismo del Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid. 4Centro de Salud San Juan (Salamanca). 5Hospital General de Baza (Granada). 6Hospital San Pedro de Alcántara (Cáceres)

El valor de un medicamento lo determina, en parte, la inteligencia del hombre que lo administra. Tomas Pinós: Médicos y Aventuras. Historias del progreso de la medicina

RESUMEN Objetivo: valorar la capacidad predictiva del resultado a los 15, 30, 60 y 90 días en el resultado obtenido a medio plazo (180 días), en una cohorte de fumadores tratados con terapia sustitutiva (TSN), bupropión (BPP) o terapia combinada (TC), según la normativa SEPAR, en las condiciones clínicas habituales. Pacientes y métodos: estudio multicéntrico, prospectivo, longitudinal, en pacientes mayores de 18 años. Se efectuaron controles a los 15, 30, 60, 90 y 180 días, determinándose la abstinencia mediante autorrespuesta y CO en aire espirado conjuntamente. Se ha calculado la probabilidad de haber estado abstinente a los 15, 30, 60 y 90 días, frente a la probabilidad de no haberlo estado a los seis meses (ods ratio y límites de confianza exactos del 95%). En todos los contrastes el nivel de significación estadística aceptado fue de p < 0,05. Resultados: Se incluyeron 904 fumadores, 476 varones y 428 mujeres, edad media de 42,51 ± 10,09 años. No se observó que sexo, edad, comorbilidad, número de cigarrillos/día, historia de paquetes-año, intentos previos de abandono, nivel de dependencia o la concentración inicial de CO guardaran relación con el éxito o fracaso terapéutico. Para el total de los pacientes, solamente permanecer abstinente a los quince días se relacionó de forma independiente con mayor probabilidad de éxito en el tratamiento en el análisis de regresión: la OR ajustada fue 3,11, (LC 95% de 2,80-3,46). El modelo predice el 65,14 % de los eventos. Conclusión: Los resultados del estudio indican que la abstinencia a los 15 días es el predictor más consistente del resultado final.

Correspondencia: Dr. D. Miguel Barrueco Ferrero. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca. Paseo de San Vicente 58-182. 37007 Salamanca. Correo electrónico: MIBAFE@telefonica.net. Recibido: Octubre 2005. Aceptado: Enero 2006 [Prev Tab 2006; 8(2): 61-69]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

Palabras clave: Deshabituación tabáquica; Abstinencia; Valor predictivo. ABSTRACT Objective: To identify the predictive values of smoking abstinence at 15, 30, 60 and 90 days in the outcome at the 180 days in smokers treated with NRT, bupropion or combined therapy (NRT + bupropión) according with the SEPAR guidelines. Patients and methods: multicenter, longitudinal and prospective study in smokers older than 18 years. Evaluations were made at 15, 30, 60, 90, and 180 days. In each visit, abstinence was determined by SR and CO measurement in expired air. The probability of abstinence at 15, 30, 60 and 90 days has been calculated against the probability of not have been at 180 days (odss ratio and confiance interval 95 %). The statistic significance level are p < 0,05. Results: The study group included 904 smokers, 476 men and 428 women, with a mean age of 42.5±10.1 years. None of the personal variables (gender, age, comorbility, number of cigarettes smoked per day, Fagerström, CO in espired air) are predictors of abstinence. Subjects who smoked during weeks 1 and 2 were significantly less likely to be abstinent from smoking at 180 days than those who did not smoke during weeks 1 and 2. The abstinence at 15 days are the better predictive variable with the outcomes at the 180 days (OR 3.11, CI 95%: 2.803.46). Conclusión: The 15 days abstinence were the better predictive variable of outcomes at the 180 days.

Key words: Treating nicotine dependence; Abstinence; Predictive value.

INTRODUCCIÓN Durante los últimos años, y posiblemente como consecuencia de la dificultad existente para conseguir porcentajes de abstinencia tabáquica más elevados, a pesar de haber estandarizado los métodos de intervención psicológica y de disponer de tratamientos farmacológicos efectivos, se está investigando acerca de aquellos factores que puedan ayudar a 61

predecir el éxito o fracaso de la intervención clínica, puesto que el conocimiento previo de dichos factores podría ser importante para elegir el tratamiento más adecuado a cada paciente y también para modificarlo durante la realización del mismo y así tratar de aumentar las posibilidades de éxito. Los estudios sobre factores predictores de éxito entre fumadores participantes en programas de deshabituación han mostrado resultados contradictorios1,2. Si bien inicialmente se observó que los pacientes que se encontraban en un estadio de cambio avanzado, según el esquema de Prochaska y DiClemente3, tenían mayor éxito en sus intentos por dejar de fumar y, por tanto, valor predictivo previo al inicio del tratamiento, una vez que este hallazgo ha sido asumido por todos y sólo se inician tratamientos en pacientes que se encuentran en fase de preparación, ningún otro factor predictivo previo ha podido ser establecido de forma inequívoca a pesar de los esfuerzos realizados para disponer de esta información antes del inicio del tratamiento: no ha sido posible identificar variables personales claramente predictivas y sólo las relacionadas con la propia adicción a la nicotina (Fagerström, número de cigarrillos/día e intentos previos de abandono realizados con éxito) han mostrado algún valor predictivo. Posiblemente esta dificultad para encontrar factores predictivos está en relación con la variabilidad existente en las poblaciones objeto de estudio, en los tratamientos propuestos, o en los propios clínicos responsables de la intervención4. Factores como la edad, el sexo, el nivel socioeconómico o el nivel educativo han mostrado diferente influencia en diversos estudios1,2. La consecución de la abstinencia durante las primeras semanas de tratamiento en estudios realizados con terapia sustitutiva con nicotina se ha identificado como variable predictora de éxito. En este sentido, algunos autores5-8 han establecido que los resultados obtenidos en la primera y segunda semana de tratamiento resultan predictores del éxito obtenido al año del inicio de la misma, lo que permite modificar el tratamiento en las fases iniciales del mismo. También se ha publicado que el éxito en las etapas finales del tratamiento (ocho semanas) resulta igualmente predictivo, lo que permite modificar o prologar el tratamiento cuando se considere necesario2. Por ello, resulta de interés continuar investigando en torno a la posible existencia de factores predictores de éxito, tanto al inicio del tratamiento como en las distintas etapas del mismo, y si existen diferencias en función de las distintas alternativas farmacológicas utilizadas. El objetivo de nuestro estudio ha sido valorar la capacidad predictiva del resultado a los 15, 30, 60 y 90 días en el resultado obtenido a medio plazo (180 días), así como la influencia de otras va62

riables propias del paciente, en una cohorte de fumadores tratados con terapia sustitutiva con nicotina (TSN), con Bupropión (BPP) o con terapia combinada, en las condiciones clínicas habituales, en las que la intervención para dejar de fumar forma parte de la actividad asistencial de una consulta de neumología o de atención primaria.

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio multicéntrico, prospectivo y longitudinal. La población objeto de estudio han sido todos los pacientes que acudieron a cualquiera de las consultas de tabaquismo de los cinco centros participantes en el periodo comprendido entre el 1 de enero hasta el 30 de junio de 2002 y que se encontraban dispuestos a realizar un intento de abandono del tabaco, es decir, pasar a la fase de acción según el esquema propuesto por Prochaska y DiClemente3. Criterios de inclusión y exclusión Pacientes mayores de 18 años y que presentaban entre sus características una dependencia nicotínica moderada o alta, o con dependencia baja pero fracasos previos debidos a manifestaciones del síndrome de abstinencia, en fase de preparación y dispuestos a iniciar un intento serio para dejar de fumar. Fueron criterios de exclusión los específicos del tratamiento farmacológico, así como la negativa a participar en el estudio. Intervención En la primera visita se realizaba el diagnóstico y establecía el procedimiento terapéutico. Para cada fumador se recogió información sobre sus datos personales, antecedentes patológicos, tuvieran o no relación con el consumo de tabaco, tratamientos concomitantes y datos relacionados con su patrón de consumo: número de cigarrillos/día, índice paquetes/año, fase de abandono en la que se encontraba, número de intentos previos de abandono, grado de dependencia (medido por el test de Fagerström), motivación (Test de Richmond) y concentraciones de monóxido de carbono en aire espirado (determinado mediante el cooxímetro Bedfont® micro smokerlyzer). También se determinó el peso y la puntuación en la escala de depresión y de ansiedad según el test HADS. El test HADS es un cuestionario autoaplicado, que de forma sencilla, mediante 14 preguntas, intenta valorar la ansiedad y depresión manifiesta o latente del individuo. Siete de ellas hacen referencia a la ansiedad y están seleccionadas a partir del análisis y revisión de la escala de ansiedad de Hamilton y las otras siete, referentes a la depresión, la valoran desde el área de

Relación entre la abstinencia puntual a los quince días y el abandono del tabaco… M. Barrueco et al.

la anhedonia y forma de vivir actividades cotidianas (lectura de un libro, aspecto físico...). El test HADS permite una valoración del malestar psíquico y de calidad de vida. El procedimiento de intervención, común para todos los centros participantes, se basó en las recomendaciones de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica9,10. A todos los pacientes se les ofreció tratamiento consistente en una intervención conductual y soporte farmacológico según dichas recomendaciones. Seguimiento Además del control inicial, se efectuaron controles periódicos sistemáticos durante el período de seguimiento (15, 30, 60, 90 y 180 días). En cada control se valoró el abandono del tabaco. La abstinencia fue valorada en todos los pacientes que acudieron a cada una de las revisiones previstas a partir de la autoafirmación del paciente y de la determinación de CO en aire espirado utilizadas conjuntamente. La abstinencia por autoafirmación fue determinada mediante pregunta directa estandarizada según protocolo y realizada a todos los fumadores en cada una de las revisiones programadas. La determinación de CO en aire espirado fue realizada según procedimiento estandarizado por todos los clínicos participantes en el estudio utilizando el medidor micro smokerlyzer. Se estableció un nivel igual o superior a 10 ppm de monóxido de carbono como indicador inequívoco de fumador11. El éxito de la intervención se valoró según intención de tratamiento, considerando a los sujetos no localizados y que no acudieron a los controles establecidos como fracaso terapéuticos. La abstinencia se contempló puntualmente y de forma mantenida, considerando esta última como la que se obtuvo desde el inicio de la intervención y se mantuvo en los distintos controles que se consideró. Análisis estadístico Se realiza una descripción de las variables en estudio, expresando los resultados como media y desviación estándar en las variables continuas y como porcentajes en las discretas. El análisis se efectúa según intención de tratar, como ya se ha citado. Las variables cualitativas se comparan mediante la prueba de la chi- al cuadrado, o la prueba exacta de Fisher cuando los valores esperados fueron menores de cinco. La comparación de medias se realiza mediante la prueba t de Student para muestras independientes o el análisis de la varianza. Cuando las variables no seguían una distribución normal (prueba de KolmogorovSmirnov) o cuando las varianzas no eran homogéneas, según el test de Bartlett, se utilizaron las pruebas no paramétricas U de Mann-Whitney o de Kruskal-Wallis. Se PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

ha calculado la probabilidad de seguir abstinente a los seis meses cuando también se había estado abstinente a los quince días, al mes, a los dos meses y a los tres meses, frente a la probabilidad de no haber completado con éxito la deshabituación en esos seis meses (odss ratio y límites de confianza exactos del 95%). En todos los contrastes el nivel de significación estadística aceptado fue de p < 0,05. Con carácter exploratorio, con los resultados de la abstinencia precoz (a los quince días) y con las variables que en el análisis univariante mostraron una asociación significativa con la variable dependiente, tanto en el conjunto de los pacientes como estratificando por tratamientos, se han ajustado sendos modelos de regresión logística no condicional, previa conversión de las variables cualitativas en variables dummy (variables indicador o ficticias).

RESULTADOS En la Tabla I se recogen las características personales y los principales datos de la dependencia tabáquica de los 904 pacientes que iniciaron el estudio. Las Tablas II y III reflejan la relación existente entre la abstinencia mantenida, determinada a los 180 días, según las características iniciales de los pacientes y el tipo de tratamiento utilizado12. No se observan diferencias significativas en relación con la mayoría de las variables de los pacientes incluidos en el estudio: no se observó que el sexo, la edad, la existencia de comorbilidad, el número de cigarrillos/día, la historia de paquetes-año, la existencia de intentos previos de abandono, el nivel de dependencia o la concentración de CO inicial guardaran ninguna relación con el éxito o fracaso terapéutico. En los pacientes tratados con bupropión, la comorbilidad se relaciona con un mayor fracaso terapéutico. En los tratados con TSN se observa mayor proporción de fracasos entre las mujeres, entre quienes tienen valores más bajos en el test de Fagerström y en quienes puntúan más alto en la escala de ansiedad. Respecto de los pacientes con terapia combinada, cabe destacar que quienes tenían intentos previos de deshabituación tuvieron mayor porcentaje de éxitos. En la Tabla IV se refleja la relación entre el resultado en cada revisión y la abstinencia a los seis meses. Para el conjunto de los pacientes y para los tres tipos de tratamiento por separado la probabilidad de éxito a los seis meses es mayor cuando se era abstinente en todas y cada una de las revisiones. Tanto para los pacientes tratados con bupropión como para los que recibieron terapia combinada y para el conjunto de los pacientes, solamente permanecer abstinente a los quince días se relacionó de forma independiente con 63

Variables

Pacientes (N = 904)

Sexo; nº (%): Varones Mujeres

476 (52,65) 428 (47,35)

Edad; media (DE)

42,51 (10,09)

Centro de tratamiento:

Centro de Salud San Juan (CSSJ) Hospital de Baza (HGBB) Hospital San Pedro de Alcántara (HSPA) Hospital de La Princesa (HUP) Hospital de Salamanca (HUS)

129 (14,27) 82 (9,07) 100 (11,06) 394 (43,58) 199 (22,01)

Enfermedades concomitantes; nº (%):

Sí No

346 (38,27) 558 (61,73)

Intentos previos; nº (%): Sí No

722 (79,87) 182 (20,13)

Cigarrillos/ día; media (DE)

25,20 (12,04)

Paquetes/ año; media (DE)

24,10 (14,16)

CO; media (DE)

24,80 (10,20)

Peso; media (DE)

72,78 (23,30)

Fagerström; nº (%): < 4 4-6 >6

64 (7,08) 395 (43,69) 44 (49,23)

HADS* Depresión; nº (%): < 7 7-12 >12

777 (85,95) 112 (12,39) 15 (1,66)

HADS Ansiedad; nº (%): < 7 7-12 > 12

756 (83,63) 116 (12,83) 32 (3,54)

*Hamilton Scale; DE: desviación estándar. TABLA I. Características de los pacientes al inicio del estudio.

mayor probabilidad de éxito en el tratamiento en el análisis de regresión. Para el total de pacientes la OR ajustada fue 3,11, (LC 95 % de 2,80-3,46). El modelo predice el 65,14 % de los eventos. En el caso de los tratados con terapia sustitutiva con nicotina, en el modelo final resultan significativos la abstinencia a los 15 días (OR 2,78; LC 95% 2,44-3,16), el sexo y el centro. Con la abstinencia a los quince días, el modelo predice el 62,40% de los sucesos, teniendo en cuenta el centro la predicción se eleva al 67,30% y, añadiendo el sexo, asciende al 69,75%.

DISCUSIÓN El resultado más consistente observado en este trabajo es la elevada probabilidad de éxito en el tratamiento de des64

habituación cuando el paciente se mantiene abstinente en cada revisión, tanto para el conjunto de los pacientes como de forma individualizada para cada uno de los tres tratamientos posibles. El valor predictivo de la abstinencia en la primera parte del tratamiento ya ha sido descrito por diversos autores5-8, resaltando la importancia que tiene conseguir la abstinencia en las fases iniciales del tratamiento. Existe menos información acerca del valor predictivo de la abstinencia en fases avanzadas del tratamiento13. El valor predictivo en fases más avanzadas del tratamiento (30, 60 y 90 días) confirma también los resultados de otro estudio previo, si bien en ninguna de las revisiones y con ninguno de los tratamientos se alcanza la OR de 22,7 que se observó en dicho estudio4. Parece lógico deducir que, cuando no se consigue la abstinencia en las primeras revisiones, debería modificarse la intervención terapéutica,

Relación entre la abstinencia puntual a los quince días y el abandono del tabaco… M. Barrueco et al.

Variables

Éxito (n = 351)

Fracaso (n = 553)

Sexo; nº (%) Varones Mujeres

199 (56,70) 152 (43,30)

279 (50,45) 274 (49,55)

0,09

Edad; media (DE)

42,82 (9,83)

42,30 (10,26)

0,45

Hospital; nº (%): CSSJ HGBA HSPA HUP HUS

38 (10,53) 28 (7,98) 57 (16,24) 156 (44,44) 72 (20,45)

91 (16,46) 54 (15,30) 43 (7,78) 238 (43,04) 127 (22,97)

0,0001

Comorbilidad; nº (%): Sí No

146 (41,60) 205 (59,40)

204 (36,89) 349 (63,11)

0,15

Cigarros/Día; media (DE)

24,94 (10,36)

25,36 (13,01)

0,75

Paquetes/Año; media (DE)

25,48 (13,03)

24,81 (14,71)

0,15

Intentos previos; nº (%): Sí No

284 (80,91) 67 (19,09)

435 (78,66) 118 (21,34)

0,41

Fagerström; nº (%): < 4 4-6 >6

25 (7,12) 156 (44,44) 170 (48,43)

41 (7,41) 241 (43,58) 271 (49,01)

0,96

CO, media (DE)

24,58 (10,58)

24,98 (9,97)

0,56

Peso, media (DE)

73,06 (13,99)

72,07 (13,79)

0,29

HADS A, nº (%): < 7 7-12 > 12

308 (87,75) 36 (10,26) 7 (1,99)

453 (81,92) 76 (13,74) 24 (4,34)

0,04

HADS D, nº(%): < 7 7-12 > 12

313 (89,17) 32 (9,12) 6 (1,71)

469 (84,81) 76 (13,74) 8 (1,45)

0,09

DE: desviación estándar TABLA II. Relación entre la abstinencia mantenida, a los 180 días de seguimiento, y las características de los pacientes al inicio del estudio.

ya que no haber tenido éxito en estas primeras semanas de tratamiento es indicativo de un más que probable fracaso terapéutico. También parece lógico presuponer que, cuando no se ha conseguido la abstinencia en fases más avanzadas del proceso, ello exige modificar la intervención y, posiblemente, prolongar el tratamiento más allá de las ocho o doce semanas habitualmente recomendadas. A la luz de los resultados de este estudio, la afirmación previa realizada, en la que se consideraban los resultados a los 2 meses como prueba de cribado de predicción de éxito y como ayuda para considerar la estrategia a seguir, creemos que podemos suscribirla nuevamente4. Por lo que respecta a las diferencias observadas según el tipo de tratamiento realizado, cabe señalar que a los 15 PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

días la OR más elevada se alcanza con bupropión (OR = 7,36), pero que, para fases más avanzadas del tratamiento, las OR son siempre superiores con TSN, especialmente a los 60 días (OR = 18,60) y a los 90 días (OR = 16,98). La mayoría de los estudios realizados para estudiar el valor predictivo con tratamiento farmacológico lo han sido con TSN y los valores de OR de nuestro estudio son ligeramente inferiores a los descritos en otro estudio realizado en la población española4. Con bupropión, Dale et al. han señalado una OR de 4,0 frente a placebo en un estudio publicado en Chest14. En nuestro caso, la OR fue de 7,36 a los 15 días y 7,86 al finalizar el tratamiento. No disponemos de información acerca de dichos valores utilizando terapia combinada, por lo que no resulta posible compararlos. 65

Relación entre la abstinencia puntual a los quince días y el abandono del tabaco… M. Barrueco et al.

42,74 (9,91) 15 (9,55) 13 (8,28) 20 (12,74) 62 (39,49) 45 (28,66) 61 (38,85) 96 (61,15) 22,81 (7,56)

24,43 (11,98) 127 (80,89) 30 (19,11) 9 (5,73) 83 (52,87) 65 (41,40) 23,13 (8,62)

73,52 (14,04) 135 (85,99) 19 (12,10) 3 (1,91) 143 (91,08) 13 (8,28) 1 (0,64)

Edad; media (DE)

Hospital; nº (%): CSSJ HGBA HSPA HUP HUS

Comorbilidad; nº (%): Sí No

Cigarros/día; media (DE)

Paquetes/año; media (DE)

Intent. previos; nº (%): Sí No

Fagerström; nº (%): < 4 4-6 >6

CO, media (DE)

Peso, media (DE)

HADS A, nº (%): < 7 7-12 > 12

HADS D, nº (%): < 7 7-12 > 12

BPP

230 (89,84) 22 (8,59) 3 (1,17)

221 (86,33) 25 (9,77) 10 (3,91)

72,04 (13,07)

24,72 (8,31)

9 (3,52) 133 (51,95) 114 (44,53)

201 (78,52) 55 (21,48)

23,42 (13,33)

24,20 (13,52)

201 (78,52) 55 (21,48)*

32 (12,50) 28 (10,94) 17 (6,64) 121 (47,27) 58 (22,66)

41,93 (10,16)

Fracaso (256) 131 (51,17) 126 (48,83)

117 (83,57) 18 (12,86) 5 (3,57)

122 (87,14) 14 (10,00) 4 (2,86)

71,61 (13,93)

23,46 (10,77)

8 (5,71) 66 (47,14) 66 (47,14)

108 (77,14) 32 (22,86)

24,34 (13,46)

24,45 (11,38)

61 (43,57) 79 (56,43)

19 (13,57) 3 (2,14) 32 (22,86) 64 (45,71) 21 (15,00)

42,38 (10,25)

Éxito (140) 83 (59,29) 57 (40,71)

TSN

178 (77,39) 48 (20,87) 4 (1,74)

174 (75,65) 41 (17,83) 15 (6,52)*

70,81 (14,63)

23,26 (9,42)

33 (14,35) 99 (43,04) 98 (42,61)*

180 (78,26) 50 (21,74)

23,26 (13,38)

24,04 (10,67)

100 (43,48) 130 (56,52)

55 (23,91) 3 (1,30) 21 (9,13) 91 (39,57) 61 (26,52)*

41,69(10,70)

Fracaso (230) 100 (43,48) 130 (56,52)*

49 (90,74) 4 (7,41) 1 (1,85)

46 (85,19) 8 (14,81) 0

76,01 (13,28)

31,66 (12,57)

2 (3,70) 5 (9,26) 47 (87,04)

51 (94,44) 3 (5,56)

31,90 (13,91)

32,59 (11,27)

2 0(37,04) 34 (62,96)

4 (7,41) 11 (20,37) 9 (16,67) 26 (48,15) 4 (7,41)

44,72 (8,50)

Éxito (54) 32 (59,26) 22 (40,74)

TABLA III. Relación entre la abstinencia mantenida los 180 días de seguimiento, y las características de los pacientes al inicio del estudio, según tratamiento recibido.

*Significación estadística: p < 0,05; DE: desviación estándar; BPP: bupropión; TSN: terapia sustitutiva con nicotina; TC: BPP + TSN.

Éxito (157) 84 (53,50) 73 (46,50)

Sexo; nº (%): Varones Mujeres

VARIABLES

58 (86,57) 7 (10,45) 2 (2,99)

56 (83,58) 11 (16,42) 0

76,33 (12,71)

31,76 (14,11)

2 (2,99) 8 (11,94) 57 (85,07)

55 (82,09) 12 (17,91)*

35,92 (19,45)

34,69 (14,86)

21 (31,34) 46 (68,66)

4 (5,97) 24 (35,82) 5 (7,46) 26 (38,81) 7 (10,45)

46,00 (8,47)

Fracaso (67) 45 (67,16) 22 (32,84)

Tratamiento BPP TSN TC Total

Quince días OR (LC 95%)

Un mes OR (LC 95%)

Dos meses OR (LC 95%)

Tres meses OR (LC 95%)

7,36 (4,34-12,53) 3,43 (2,12-5,57) 3,99 (1,75-9,22) 4,67 (3,41-6,40)

11,11 (6,22-20,05) 11,42 (6,16-21,40) 8,00 (3,22-20,25) 10,81 (7,40-15,83)

15,41 (8,66-27,70) 18,60 (9,68-36,28) 9,28 (3,75-23,42) 15,49 (10,59-22,73)

7,82 (4,51-13,64) 16,98 (8,72-33,65) 3,20 (1,34-7,74) 10,06 (6,91-14,69)

OR: Ods ratio; LC 95 %: límites de confianza del 95 %; BPP: bupropión; TSN: terapia sustitutiva con nicotina; TC: BPP + TSN TABLA IV. Abstinencia puntual en cada visita de seguimiento, en conjunto y según tratamiento entre los que se consideraron abstinentes a los seis meses.

Respecto a las variables iniciales (características personales, centro de intervención, patrón de consumo....) , al tratarse de un estudio observacional, sólo cabe conjeturar algunas hipótesis: por un lado, que la práctica clínica puede influir en el resultado final: en nuestro caso, las diferencias observadas entre centros parecen deberse a la disparidad de resultados en el tratamiento con TSN. En este sentido, cabe suponer que aspectos como la empatía médico-paciente o la mayor disparidad de tratamientos en el caso de la TSN, con distintas formas farmacéuticas, así como la intensidad del apoyo psicológico (imposible de estandarizar completamente) según el tratamiento elegido, pueden modificar los resultados finales, a pesar de la protocolización del proceso y de los esfuerzos de homogenización de la intervención por parte de los clínicos participantes en el estudio. En segundo lugar, es posible presuponer que el mayor éxito observado con la terapia combinada en el caso de pacientes con intentos previos fallidos responde al hecho de que, en este tipo de pacientes, con recaídas previas por el síndrome de abstinencia, se opta por instaurar un tratamiento intensivo que evite la aparición de dichas manifestaciones, lo que aumenta las posibilidades de éxito. Esta actitud se ve corroborada por el mayor éxito terapéutico en este tipo de pacientes y podría justificar el llegar a establecer la terapia combinada como tratamiento de elección, independientemente de otras variables como el consumo diario de cigarrillos, la dependencia o el CO. Respecto a la importancia del factor de género en el tratamiento del tabaquismo, se han publicado numerosos artículos15-17 remarcando la mayor dificultad de la mujer para abandonar el consumo de tabaco, solicitando intervenciones terapéuticas específicas que tengan en cuenta este factor, pero mucho más en relación con el tipo de intervención psicológica, la ganancia de peso o la intensidad del tratamiento que con la elección de uno u otro fármaco. Monsó et al.2, analizando los resultados del estudio PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

CEASE realizado en población europea, encuentran que las mujeres tienen más dificultad que los varones para abandonar el tabaco, por lo que señalan la necesidad de establecer estrategias específicas para mujeres. Igualmente, Dale et al.14 señalan en su estudio que las mujeres tratadas con bupropión tenían menos probabilidad de alcanzar la abstinencia que los varones (OR: 0,6). Por el contrario, Ramón et al.18 no observaron diferencias en función del sexo de los pacientes ni validez predictiva a la variable género en población española. ¿Por qué se produce en nuestro estudio mayor fracaso entre las mujeres tratadas con TSN y no sucede lo mismo respecto del tratamiento con bupropión o con la terapia combinada? Es un aspecto que no podemos aclarar y que posiblemente merezca de un estudio específicamente diseñado para analizar la influencia de la variable de género en el tipo de tratamiento farmacológico utilizado. Igual sucede con el hecho observado de que, entre los pacientes con comorbilidad y tratados con bupropión, se observa mayor fracaso terapéutico. No podemos aventurar ninguna explicación para este hecho y posiblemente también en este caso sería necesario realizar estudios diseñados para analizar la influencia de la comorbilidad en el tipo de tratamiento farmacológico utilizado. Kvitz et al.19 trataron de identificar la influencia de la comorbilidad como variable que pudiera modificar los resultados, sin encontrar diferencias significativas al respecto, concluyendo que la comorbilidad no se comporta como variable predictiva respecto de la abstinencia a medio y largo plazo. Por el contrario, Monsó et al.2 encuentran que pacientes con comorbilidad cardíaca o respiratoria tienen menos posibilidades de ser abstinentes que los sujetos que no presentaban dicha patología. Por lo que respecta a variables relacionadas directamente con el hábito tabáquico, se ha señalado que un consumo menor de cigarrillos, un marcador bajo de dependencia física y menores concentraciones de CO en aire 67

exhalado son predictores de éxito20-22. En nuestro estudio no hemos podido corroborar estos aspectos. Los modelos logísticos se construyen con las variables iniciales y con el resultado de la abstinencia a los quince días, por considerarse este resultado indicador precoz de la adherencia al tratamiento. Los resultados indican que es el predictor más consistente del resultado final. Respecto al efecto del sexo o del centro en los pacientes tratados con terapia sustitutiva con nicotina, no debemos descartar la dispar aportación de cada centro al conjunto del estudio (aunque en cada centro sólo intervenía un médico) y el efecto de confusión añadido por la variabilidad del tratamiento sustitutivo (comprimidos, chicles, parches), así como la distinta aceptabilidad de los dispositivos de administración de nicotina según sexo. El estudio realizado no ha sido un ensayo clínico y presenta limitaciones entre las que cabe destacar que se trata de un estudio observacional y sin asignación aleatoria de los pacientes. Por ello, todos los resultados obtenidos pueden presentar limitaciones y dificultades de interpretación que seguramente exigen de diseños específicos para cada una de las variables que se pretenda investigar, pero no debemos olvidar tampoco el efecto de la variabilidad de la práctica clínica y que ésta resulta difícilmente evitable. Como señalan J Lamela y J Castillo23: los resultados de los meta-análisis pueden resultar beneficiosos para las compañías farmacéuticas y para los que realizan guías clínicas, pero no siempre para los clínicos y los pacientes. Por ello, estudiar la práctica clínica habitual, a pesar de la variabilidad clínica que comporta, puede ayudarnos a comprender mejor las ventajas y limitaciones que tienen los tratamientos que aplicamos, aunque no siempre podamos explicar todos los resultados que de estos análisis se deducen y que, como hemos señalado con anterioridad, que de dichos resultados se desprenda la necesidad de continuar profundizando en este tipo de estudios. Si se ha señalado la importancia de investigar acerca de los factores predictores del inicio al consumo de tabaco24, mayor importancia adquiere aún la identificación de los factores predictores de éxito, que es fundamental para ajustar las intervenciones farmacológicas y psicológicas a las necesidades de cada fumador, ya que los fumadores con pocos factores predictivos positivos necesitarán de una adecuación de la intervención a sus propias características, más allá de las recomendaciones habituales. En aquellos fumadores, que no se ha conseguido la abstinencia durante las primeras dos semanas, las probabilidades de fracaso al finalizar el tratamiento aumentan considerablemente, por ello, como señalan también Dale et al.14, es necesario realizar un tratamiento enérgico durante estas primeras sema68

nas, pues ello aumenta considerablemente las posibilidades de éxito.

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Relación entre la abstinencia puntual a los quince días y el abandono del tabaco… M. Barrueco et al.

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REVISIÓN

Recomendaciones para la docencia del tabaquismo C.A. Jiménez Ruiz1, J.A. Riesco Miranda1, S. Solano Reina1, J.I. de Granda Orive1, J.M. Carreras Castellet1, A. Pérez Trullén1 y Foro Autonómico de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR2 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR

RESUMEN El tabaquismo es la principal causa de morbi-mortalidad en los países desarrollados. Las Cortes españolas aprobaron el pasado diciembre del año 2005 la ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. La entrada en vigor de esta ley facilitará una mayor sensibilización de la población general para el control y el tratamiento del tabaquismo. Todos los profesionales sanitarios deberemos estar preparados para afrontar mayores demandas de nuestros pacientes en relación con el control del tabaquismo. No existe en nuestro país ningún tipo de regularización oficial sobre los contenidos docentes que deban ser expuestos a lo largo de un curso formativo en prevención, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. El Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica siempre ha sido pionera, en nuestro país, en la redacción de normativas y recomendaciones sobre los diferentes aspectos del tabaquismo. En este artículo se aborda cuales deben ser los contenidos docentes que se enseñen en los cursos

Fernando Álvarez Navascuès, Sociedad Asturiana de Patología del Aparato Respiratorio (ASTURPAR); Rafael Bandrés Gimeno; Sociedad Galega de Patoloxia Respiratoria (SOGAPAR); Miguel Barrueco Ferrero, Sociedad Castellano-Leonesa y Cántabra de Patología Respiratoria (SOCALPAR); Jorge López García, Asociación Canaria de Neumología (NEUMOCAN); Francisca Lourdes Márquez Pérez, Sociedad Extremeña de Aparato Respiratorio; Alfonso Pérez Trullén, Sociedad Aragonesa de Aparato Respiratorio (SADAR); Salvador Pons Vives, Asociación Illneca de Respiratori (AIRE); Juan Luis Rodríguez Hermosa, NEUMOMADRID; Pedro J. Romero Palacios, NEUMOSUR; Esteban Ruiz de Gordejuela, Sociedad Vasco-Navarra de Patología Respiratoria; José Mª Ruiz de Oña Reina, Sociedad CastellanoManchega de Neumología (SOCAMPAR); Ítalo Sampablo Lauro, Societat Catalana de Pneumología; Antonio Santa Cruz Siminiani, Sociedad Murciana de Patología del Aparato Respiratorio (SOMUPAR); Jaime Signes-Costa Miñana, Sociedad Valenciana de Neumología. 2

Correspondencia: Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9 piso 2. 28015 Madrid e-mail: victorina@ctv.es Recibido: Enero 2006. Aceptado: Marzo 2006 [Prev Tab 2006; 8(2): 70-79]

formativos sobre tabaquismo. Se hace una descripción de acuerdo a diferentes aspectos de esta disciplina: epidemiología, patología asociada al consumo del tabaco, aspectos psico-sociales, aspectos neuro-farmacológicos, intervención mínima, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo, terapia psicológica y tratamiento farmacológico. ABSTRACT Smoking habit is the main cause of morbidity-mortality in developed countries. The Spanish Parliament passed the law on Health Care measures against the smoking habit and regulation of sales, supply, consumption and advertising of tobacco products last December 2005. The entry of this law into force will provide greater sensitization of the general population for control and treatment of smoking. All health care professionals should be prepared to face greater demands from our patients in regards to the control of smoking. In our country, there is no type of official regularization on the teaching content that should be included in a training course regarding prevention, diagnosis and treatment of smoking. The Smoking Habit Area of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery has always been a pioneer in our country in the writing of regulations and recommendations on the different aspects of the smoking habit. This article speaks about what the teaching contents taught in the training course on the smoking habit should be. It makes a description according to different aspects of this discipline: epidemiology, diseases associated to smoking, psycho-social aspects, neuro-pharmacological aspects, minimum intervention, diagnosis and treatment of smoking habit, psychotherapy and drug therapy.

INTRODUCCIÓN De acuerdo a los últimos datos, el consumo de tabaco esta causando 60.000 muertes anuales en nuestro país1. Todas las autoridades sanitarias coinciden en señalarlo como la primera causa evitable de muerte en los países desarrollados. Junto a esta evidencia, se subraya la necesidad de que todos los profesionales sanitarios intervengan en su prevención y tratamiento como principal medio para su total control2. Recomendaciones para la docencia del tabaquismo. C.A. Jiménez Ruiz et al.

El día 16 de junio de 2003 el plenipotenciario de España firmó el Convenio Marco de la OMS para el control del tabaco que se acordó el día 21 de mayo de 2003 en Ginebra. Recientemente en el BOE del 10 de febrero de 2005 ha aparecido, sancionado por el Jefe del Estado, el instrumento de ratificación del convenio, quedando de esta forma completamente legalizado este Convenio Marco para el control de tabaco en nuestro país. Entre las muchas recomendaciones y propuestas que pueden leerse en este instrumento de ratificación existen algunas que específicamente hacen referencia a la necesidad de facilitar la formación de los profesionales sanitarios en los aspectos relacionados con la prevención y el tratamiento el tabaquismo3. Las Cortes españolas aprobaron el pasado diciembre del año 2005 la ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. La entrada en vigor de esta ley facilitará una mayor sensibilización de la población general para el control y el tratamiento del tabaquismo. De lo expuesto en los párrafos anteriores se puede deducir que en el futuro más inmediato habrá una mayor demanda, por parte de la población general, a los profesionales sanitarios de servicios relacionados con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo. Para cubrir adecuadamente dicha demanda es necesario que los profesionales sanitarios tengan una correcta formación académica en tabaquismo. Algunos estudios españoles han analizado los conocimientos que sobre tabaquismo adquieren los estudiantes de medicina en sus diferentes etapas curriculares. Los resultados han mostrado que los conocimientos que los alumnos adquieren en cuanto a enfermedades asociadas al consumo del tabaco, son adecuados y acordes con su formación, pero los conocimientos, las actitudes y las habilidades que los alumnos obtienen en cuanto a la prevención, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo dejan mucho que desear4,5. El tabaquismo es un problema multidisciplinar cuyo completo abordaje debe cubrir diferentes aspectos: epidemiológicos, tóxicos, psico-sociales, neuro-farmacológicos, preventivos, legales, terapéuticos, etc. En los últimos años, los avances ocurridos en todos y cada uno de estos aspectos han sido impresionantes. Probablemente esta es una de las razones que explica la deficiente formación tanto teórica como práctica en las distintas disciplinas relacionadas con el tabaquismo que se obtiene en la formación pre-grado de las profesiones sanitarias. En el momento actual, el grueso de la docencia en tabaquismo que se imparte en España se hace en el ámbito de la formación post-grado y se realiza por profesionales PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

sanitarios con experiencia en esta disciplina y bajo el auspicio de instituciones sanitarias locales, autonómicas o nacionales6. Además diversas sociedades científicas y colegios profesionales han llevado a cabo distintas iniciativas con mayor o menor éxito y de mayor o menor duración7. No obstante, tres problemas permanecen sin resolver: no existe una regularización sobre los contenidos docentes de los diferentes aspectos del tabaquismo, no existe una acreditación oficialmente reconocida a nivel nacional de especialista, experto o diplomado en tabaquismo y hay una escasa oferta de cursos para una adecuada formación en esta disciplina. El Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR tiene una amplia experiencia en la edición de recomendaciones sobre los diferentes aspectos del tabaquismo. Desde el tratamiento, hasta su asistencia, pasando por su abordaje en situaciones especiales8-10. Incluso fue la primera institución de una sociedad científica que publicó un Manual sobre Tabaquismo orientado a la formación de profesionales sanitarios en este tema11. Dicho manual ha sido recientemente revisado y re-editado12. Parece conveniente, que siguiendo esta trayectoria, el Área de Tabaquismo de la SEPAR en colaboración con el Foro Autonómico de Tabaquismo de las distintas Sociedades Cientificas Autonómicas de Neumología y Cirugía Torácica, realicen unas recomendaciones sobre la docencia del tabaquismo. El objetivo principal de las mismas será incrementar la eficacia de las intervenciones médicas sobre el tabaquismo como consecuencia de haber incrementado los conocimientos que en esta disciplina tengan los profesionales sanitarios españoles. En el ámbito internacional existen trabajos que han abordado este tema, pero en nuestro país son estas las primeras recomendaciones que se escriben sobre la docencia del tabaquismo13-17. A lo largo de este artículo abordaremos la docencia de las diferentes disciplinas relacionadas con el tabaquismo: epidemiología, patología asociada al consumo del tabaco, el proceso del consumo del tabaco, la neuro-biología de la dependencia por el tabaco, intervención mínima, aspectos generales sobre el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo, tratamiento psicológico, tratamiento farmacológico y prevención del tabaquismo. Expondremos cuales deben ser los objetivos docentes que debe cubrir la enseñanza de cada una de estas disciplinas para que el discente obtenga adecuados conocimientos y habilidades. Además explicaremos cual debe ser el programa docente a exponer y cual la duración en horas que deberá tener la explicación de cada una de las disciplinas que se contemplan. Por supuesto, que la intensidad y profundización en los diferentes conocimientos y habilidades vendrá determinada por la 71

duración y extensión del curso que se realice. En orden a marcar un mínimo de conocimientos y de habilidades que deban ser adquiridos en cualquiera de los cursos que se realicen, indicaremos en tablas aparte cual debe ser la intensidad y profundización de estos mínimos. Desde la Tabla I hasta la IX se exponen los mínimos docentes en cada una de las disciplinas contempladas.

Objetivos docentes mínimos • Dotar al alumno con conocimientos teóricos suficientes para reconocer al tabaquismo como una enfermedad crónica susceptible de intervención por el profesional sanitario. • Proporcionar al alumno conocimientos teóricos sobre prevalencia, incidencia y factores epidemiológicos asociados al consumo del tabaco en las distintas poblaciones humanas Programa

EPIDEMIOLOGÍA Los objetivos docentes de los cursos de formación en la enseñanza de la epidemiología del tabaquismo son los siguientes: • Dotar al alumno con conocimientos teóricos suficientes para reconocer al tabaquismo como una enfermedad crónica susceptible de intervención por el profesional sanitario. Explicarle los cambios ocurridos en cuanto al conocimiento del tabaquismo desde una perspectiva histórica. • Proporcionar al alumno conocimientos teóricos sobre prevalencia, incidencia y factores epidemiológicos asociados al consumo del tabaco en las distintas poblaciones humanas. • Que el alumno adquiera las habilidades necesarias para interpretar y confeccionar una encuesta destinada a medir incidencia de tabaquismo en una determinada población. • Dotar al alumno de las habilidades necesarias para analizar los diferentes estudios estadísticos más frecuentemente expuestos en los artículos científicos sobre tabaquismo y poder discriminar la adecuada aplicación de los mismos. • Proporcionar al alumno las habilidades necesarias para reconocer las implicaciones del trabajo de los profesionales sanitarios en las variaciones de la incidencia y prevalencia del tabaquismo en las poblaciones humanas. Para la consecución de estos objetivos se propone el siguiente programa: • Historia del tabaquismo. • El tabaco. Cultivo y producción. • Concepto del tabaquismo. • Epidemiología del tabaquismo en España, Europa y Mundo. • Epidemiología del tabaquismo en los colectivos modélicos. • Factores epidemiológicos en el consumo del tabaco. La duración de la enseñanza de este aspecto del tabaquismo dependerá de la duración total del curso de for72

• Concepto del tabaquismo. Evolución histórica. • Epidemiología del tabaquismo en España, Europa y Mundo. • Epidemiología del tabaquismo en los colectivos modélicos. TABLA I. Mínimos contenidos docentes en epidemiología.

mación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Se estima que una duración entre una a cinco horas es suficiente y adecuada para cumplir los objetivos docentes. En la Tabla I se especifican los contenidos docentes mínimos que deben tener los cursos de tabaquismo para completar una adecuada formación en este aspecto.

PATOLOGÍA ASOCIADA AL CONSUMO DEL TABACO Los objetivos docentes que deben cumplir los cursos de formación en tabaquismo en relación con la patología asociada al consumo del tabaco son los siguientes: • Que el alumno identifique al tabaquismo como primera causa evitable de morbi-mortalidad. • Profundizar en el conocimiento de las enfermedades que se asocian al consumo del tabaco tanto las más frecuentes como las más raras. • Que el alumno conozca las causas que explican el tabaquismo pasivo, así como su prevalencia, incidencia y sus marcadores biológicos. • Incrementar y mejorar el conocimiento de las enfermedades que se asocian al consumo pasivo de tabaco. • Conocer los beneficios que se asocian al abandono del consumo del tabaco. Se propone el siguiente programa para cubrir la enseñanza de este aspecto del tabaquismo: • Composición del humo del tabaco. • Consumo de tabaco y patología cardiovascular. • Consumo de tabaco y patología pulmonar no tumoral. • Consumo de tabaco y patología tumoral. • Consumo de tabaco y patología odonto-estomatológica. Recomendaciones para la docencia del tabaquismo. C.A. Jiménez Ruiz et al.

Objetivos docentes mínimos • Identificar al tabaquismo como primera causa de mortalidad. • Conocer las enfermedades más frecuentes asociadas al tabaquismo activo. • Saber el concepto y la patología asociada al tabaquismo pasivo. • Reconocer los beneficios asociados al abandono del consumo del tabaco. Programa • • • • • • • •

Composición del humo del tabaco. Consumo de tabaco y patología cardiovascular. Consumo de tabaco y patología pulmonar no tumoral. Consumo de tabaco y patología tumoral. Consumo de tabaco y patología otorrinolaringológica. Patología obstétrica asociada al consumo del tabaco. Otras patologías asociadas al consumo del tabaco. Tabaquismo pasivo: Concepto. Patología asociada.

TABLA II. Mínimos contenidos docentes en patología asociada

• Consumo de tabaco y patología digestiva. • Consumo de tabaco y patología psiquiátrica. • Trastornos de la reproducción asociados al consumo del tabaco. • Consumo de tabaco y patología otorrinolaringológica. • Patología obstétrica asociada al consumo del tabaco. • Consumo de tabaco y envejecimiento. • Patología infantil asociada al consumo del tabaco. • Tabaquismo pasivo infantil. • Tabaquismo pasivo en el adulto. La duración de la enseñanza de este aspecto del tabaquismo dependerá de la duración total del curso de formación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Se estima que una duración entre dos y diez horas es suficiente y adecuada para cumplir los objetivos docentes. En la Tabla II se especifican los contenidos docentes mínimos que deben tener los cursos de tabaquismo para completar una adecuada formación en este aspecto.

• El papel que juegan los colectivos modélicos en el inicio y mantenimiento del consumo del tabaco. • Los principales factores que llevan a los jóvenes a fumar. • Los factores psicológicos que se implican en el inicio y mantenimiento del consumo del tabaco. • Los factores de marketing: Publicidad directa e indirecta, precio, contrabando, etc • El papel de la legislación local, autonómica, nacional e internacional en el control del tabaquismo. Los discentes del curso deben adquirir habilidades suficientes para: • Rebatir las razones que defienden el consumo responsable. • Discutir y contra-argumentar las directrices tendenciosas de la publicidad a favor del consumo del tabaco. • Rebatir la argumentación económico-social a favor del consumo del tabaco. • Defender razonadamente las políticas legislativas para el control del tabaquismo. • Argumentar y rebatir los mitos sobre el tabaquismo. Se propone el siguiente programa para cubrir los objetivos expuestos: • Factores asociados al inicio del consumo del tabaco: personales, sociales y ambientales. • Factores asociados al mantenimiento del consumo del tabaco: farmacológicos, psico-sociales, sensoriales y personales. • El consumo y el abandono del tabaco como un proceso. La duración de la enseñanza de este aspecto del tabaquismo dependerá de la duración total del curso de formación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Se estima que una duración entre una y cinco horas es suficiente y adecuada para cumplir los objetivos docentes. En la Tabla III se especifican los contenidos docentes mínimos que deben tener los cursos de tabaquismo para completar una adecuada formación en este aspecto.

EL PROCESO DEL CONSUMO DEL TABACO

NEURO-BIOLOGÍA DE LA DEPENDENCIA POR EL TABACO

Los objetivos docentes que deben cumplir los cursos de formación en tabaquismo en cuanto al estudio de esta disciplina son los siguientes: El alumno debe adquirir conocimientos teóricos sobre: • Los factores sociales que se implican en el inicio al consumo del tabaco.

Los objetivos docentes que deben cumplir los cursos de formación en tabaquismo en cuanto a esta disciplina son los siguientes: Dotar al alumno con conocimientos teóricos sobre: • Las bases neuro-farmacológicas de la adicción por la nicotina.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

Objetivos docentes mínimos

• Conocer, entender y valorar adecuadamente cuales son los factores sociales, personales, psicológicos, farmacológicos y de marketing que están implicados en el inicio y mantenimiento del consumo del tabaco. • Saber, entender y valorar adecuadamente el papel que juegan los colectivos modélicos en el inicio y mantenimiento del consumo del tabaco. • Conocer, entender y valorar adecuadamente el papel de la legislación local, autonómica, nacional e internacional en el control del tabaquismo. • Poder contra-argumentar las razones que defienden el consumo responsable. • Rebatir las argumentaciones publicitarias y económicosociales a favor del consumo del tabaco.

• Conocer las bases neuro-farmacológicas de la adicción por la nicotina. • Conocer el síndrome de abstinencia a la nicotina: Fundamentos neuro-fisiológicos, presentación clínica e identificar su evolución. • Identificar y valorar los síntomas del síndrome de abstinencia.

Programa • Factores asociados al consumo del tabaco: personales, sociales, ambientales, psicológicos farmacológicos y sensoriales. • El consumo y el abandono del tabaco como un proceso. TABLA III. Mínimos contenidos docentes en el proceso del consumo del tabaco

• Síndrome de abstinencia a la nicotina: Conocer sus fundamentos neuro-fisiológicos. Conocer su presentación clínica e identificar su evolución. • Conocer los efectos psicológicos del consumo del tabaco. Los discentes del curso de tabaquismo deben adquirir habilidades suficientes como para: • Identificar y valorar correctamente cada uno de los síntomas del síndrome de abstinencia. • Realizar un correcto seguimiento de la evolución del síndrome de abstinencia. Se propone el siguiente programa: • Circuitos de recompensa cerebrales. • Receptor nicotínico. Características. Tipos. • Criterios de dependencia. Tolerancia. • El síndrome de abstinencia a la nicotina. Bases anatómofisiológicas. Estudio clínico. Diagnostico y valoración. La duración de la enseñanza de este aspecto del tabaquismo dependerá de la duración total del curso de formación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Se estima que una duración entre dos y cinco horas es suficiente y adecuada para cumplir los objetivos docentes. En la Tabla IV se especifican los contenidos docentes mínimos que deben tener los cursos de tabaquismo para completar una adecuada formación en este aspecto. 74

Programa • Circuitos de recompensa cerebrales. Receptor nicotiníco • Criterios de dependencia. Tolerancia. • El síndrome de abstinencia a la nicotina. Bases anatómofisiológicas. Estudio clínico. Diagnostico y valoración. TABLA IV. Mínimos contenidos docentes en neuro-biología de la dependencia por el tabaco.

INTERVENCIÓN MÍNIMA Los cursos sobre tabaquismo deben cumplir con los siguientes objetivos docentes sobre intervención mínima: Los discentes del curso deben adquirir conocimientos teóricos sobre: • Metodología del consejo sanitario de abandono del consumo del tabaco. • Eficacia y eficiencia de la intervención mínima. • Estudios coste/beneficio de las distintas intervenciones para ayudar a los fumadores a dejar de serlo • Principales ventajas e inconvenientes de las diferentes intervenciones sanitarias sobre el tabaquismo. Los discentes del curso de tabaquismo deben adquirir habilidades suficientes como para: • Preguntar, adecuadamente, sobre el consumo del tabaco a todos los pacientes. • Intervenir sobre el consumo del tabaco de la forma más apropiada en cada fumador. • Recoger en la historia clínica el tipo de intervención realizado y el resultado obtenido. • Preguntar adecuadamente al fumador para llegar a conocer: su motivación para dejar de fumar, la valoración de su propia auto-eficacia y su deseo de realizar un serio intento de abandono. Se propone el siguiente programa: • El abandono del consumo del tabaco como un proceso. Fases de abandono del consumo del tabaco. • Entrevista motivacional en fumadores. • Intervención mínima en fumadores. Recomendaciones para la docencia del tabaquismo. C.A. Jiménez Ruiz et al.

Objetivos docentes mínimos • Conocer la metodología de la intervención mínima su eficacia, eficiencia y sus principales ventajas e inconvenientes. • Saber preguntar adecuadamente al fumador para llegar a conocer: su motivación para dejar de fumar, la valoración de su propia auto-eficacia y su deseo de realizar un serio intento de abandono. • Recoger en la historia clínica el tipo de intervención realizado y el resultado obtenido. Programa • El abandono del consumo del tabaco como un proceso. Fases de abandono del consumo del tabaco. • Entrevista motivacional en fumadores. • Intervención mínima: Concepto, eficacia, efectividad, relación coste/beneficio. • Identificación de las barreras para la intervención mínima y su solución. TABLA V. Mínimos contenidos docentes en intervención mínima.

• Efectividad, eficacia y eficiencia de la intervención mínima. • Relación coste/beneficio de la intervención mínima. • Identificación de las barreras para la intervención mínima y su solución. La duración de la enseñanza de este aspecto del tabaquismo dependerá de la duración total del curso de formación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Se estima que una duración entre cinco a diez horas es suficiente y adecuada para cumplir los objetivos docentes. En la Tabla V se especifican los contenidos docentes mínimos que deben tener los cursos de tabaquismo para completar una adecuada formación en este aspecto.

ASPECTOS GENERALES SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO Los objetivos docentes que debe cumplir un curso de formación en tabaquismo en relación con esta disciplina son los siguientes: El alumno debe adquirir suficientes conocimientos teóricos para: • Interpretar la historia clínica del fumador. • Diagnosticar adecuadamente las características del tabaquismo: grado y tipo de dependencias que el fumador padece. PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

• Conocer los marcadores biológicos y funcionales implicados en la determinación de las consecuencias de la exposición al humo del tabaco: cooximetría, estudio de nicotina y cotinina en líquidos corporales. Otros parámetros biológicos menos comunes: anabasina, tiocianato, etc. • Conocer los tratamientos existentes para dejar de fumar. Tanto aquellos con validez científica como aquellos que no la tienen. • Saber evaluar los diferentes tratamientos para dejar de fumar y como deben ser mostrados sus resultados. • Poder diferenciar entre resultados a corto, medio y largo plazo de los distintos tratamientos para dejar de fumar. • Conocer la eficacia, eficiencia y la relación coste/beneficio de los diferentes tratamientos para dejar de fumar. • Poder explicar las razones de la típica curva de recaídas en la abstinencia tabaquica. • Conocer las características, objetivos y funciones de las Unidades Especializadas en Tabaquismo. Así como, las causas de derivación de pacientes a estos centros especializados. Los discentes del curso de tabaquismo deben adquirir habilidades suficientes como para: • Realizar de forma correcta una historia clínica de tabaquismo a un fumador. • Valorar correctamente los pasados intentos de abandono que el fumador haya realizado. • Realizar y valorar correctamente los distintos cuestionarios que miden los diferentes tipos de dependencias que el fumador padece. • Valorar adecuadamente los marcadores biológicos y funcionales implicados en la determinación de las consecuencias de la exposición al humo del tabaco: Cooximetría, estudio de nicotina y cotinina en líquidos corporales. Valorar, igualmente, la medición de otros parámetros biológicos menos comunes: anabasina, tiocianato, etc. • Utilizar el medidor de monóxido de carbono no sólo como un instrumento diagnóstico o de validación, sino también motivacional. • Saber aplicar cada tratamiento a cada tipo de fumador. Se propone el siguiente programa para cubrir los objetivos docentes propuestos: • Estudio clínico del fumador. • Estudio y diagnóstico de los diferentes tipos de dependencia causados por el consumo de tabaco: psicológica, social, gestual y física. • Marcadores biológicos y funcionales para la determinación de exposición y evolución de los fumadores. 75

Objetivos docentes mínimos • Saber realizar e interpretar adecuadamente la historia clínica de tabaquismo del fumador • Conocer los marcadores biológicos y funcionales implicados en la determinación de las consecuencias de la exposición al humo del tabaco: Cooximetría, estudio de nicotina y cotinina en líquidos corporales. • Saber los tratamientos existentes para dejar de fumar. Tanto aquellos con validez científica como aquellos que no la tienen. • Evaluar los diferentes tratamientos para dejar de fumar y saber mostrar sus resultados. • Conocer la eficacia, eficiencia y la relación coste/beneficio de los diferentes tratamientos para dejar de fumar. • Explicar las razones de la típica curva de recaídas en la abstinencia tabaquica. • Realizar y valorar el test de Fagerström. • Utilizar el medidor de monóxido de carbono no sólo como un instrumento diagnóstico o de validación, sino también motivacional. • Saber aplicar cada tratamiento a cada tipo de fumador. • Derivar correctamente pacientes a Unidades Especializadas. Programa • Estudio clínico del fumador. • Estudio y diagnóstico de los diferentes tipos de dependencia causados por el consumo de tabaco: psicológica, social, gestual y física. El test de Fagerström • Cooximetria: Concepto y fundamentos. Utilidad clínica. • Visión global del tratamiento de la dependencia por el tabaco. • Caída, recaída y fracaso. Causas, diferencias y diagnóstico. TABLA VI. Mínimos contenidos docentes en diagnóstico y tratamiento del tabaquismo.

• Visión global del tratamiento de la dependencia por el tabaco. • Coste económico de los tratamientos para dejar de fumar. Valoración coste/beneficio. • Caída, recaída y fracaso. Causas, diferencias y diagnóstico. La duración de la enseñanza de este aspecto del tabaquismo dependerá de la duración total del curso de formación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Se estima que una duración entre cinco a veinte horas es suficiente y adecuada para cumplir los objetivos docentes. En la Tabla VI se especifican los contenidos docentes mínimos que deben tener los cursos de tabaquismo para completar una adecuada formación en este aspecto. 76

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Los objetivos docentes del curso de tabaquismo en cuanto al aspecto del tratamiento psicológico son los siguientes: Los alumnos deben adquirir conocimientos teóricos suficientes para: • Describir los determinantes conductuales para el consumo del tabaco. • Describir un completo programa de tratamiento psicológico al fumador que está dejando de fumar. • Conocer las estrategias fundamentales de manejo e intervención en grupo. • Conocer los contenidos que deben ser llevados a cabo en cada una de las sesiones que se realicen con el fumador, tanto sean en tratamiento individualizado como grupal. • Identificar todos los tipos de tratamiento psicológico. • Saber cuando un determinado tratamiento debe ser terminado. Los discentes del curso de tabaquismo deben adquirir habilidades suficientes como para: • Saber como incrementar el compromiso por dejar de fumar por parte del fumador el día D. • Aplicar las estrategias conductuales que ayudan a los fumadores a dejar de serlo. • Saber manejar adecuadamente la dinámica grupal en los grupos de tratamiento para dejar de fumar. • Responder a las preguntas más comunes que los fumadores en estas circunstancias realizan. • Solventar los problemas que los fumadores presenten en cuanto a su motivación, síndrome de abstinencia y adherencia al tratamiento. • Poder finalizar, sin traumas, un tratamiento no exitoso. • Ayudar al paciente a superar las situaciones de recaída. • Tratar adecuadamente una situación de fracaso del tratamiento, reconduciéndola positivamente para el fumador. Se propone el siguiente programa: • Métodos de auto-observación y auto-registro. Modelos. • Análisis de la conducta de fumar: autoinforme, cuestionarios y análisis funcional. • Análisis de los diferentes tipos de tratamiento psicológico para dejar de fumar: técnicas aversivas, técnicas de reducción de nicotina, relajación, control de estímulos y estrategias de afrontamiento y ensayo conductual. • Aspectos psicológicos del tratamiento multicomponente. La duración de la enseñanza de este aspecto del tabaquismo dependerá de la duración total del curso de formación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Se Recomendaciones para la docencia del tabaquismo. C.A. Jiménez Ruiz et al.

Objetivos docentes mínimos • Conocer los determinantes conductuales para el consumo del tabaco. • Conocer un completo programa de tratamiento psicológico del fumador que está dejando de fumar. • Conocer las estrategias fundamentales de manejo e intervención en grupo. • Conocer los más frecuentes tipos de tratamiento psicológico. • Saber aplicar las estrategias conductuales que ayudan a los fumadores a dejar de serlo. • Saber responder a las preguntas más comunes que los fumadores en estas circunstancias realizan. • Solventar los problemas que los fumadores presenten en cuanto a su motivación, síndrome de abstinencia y adherencia al tratamiento. • Saber cuando y como finalizar un tratamiento no exitoso de manera menos prejudicial para la motivación del fumador. Programa • Análisis de la conducta de fumar: Autoobservación, autoregistros, autoinforme, cuestionarios y análisis funcional. • Análisis de los diferentes tipos de tratamiento psicológico para dejar de fumar: técnicas aversivas, técnicas de reducción de nicotina, relajación, control de estímulos y estrategias de afrontamiento y ensayo conductual. • Aspectos psicológicos del tratamiento multicomponente. TABLA VII. Mínimos contenidos docentes en tratamiento psicológico del tabaquismo.

estima que una duración entre cinco a veinte horas es suficiente y adecuada para cumplir los objetivos docentes. En la Tabla VII se especifican los contenidos docentes mínimos que deben tener los cursos de tabaquismo para completar una adecuada formación en este aspecto.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TABAQUISMO Los objetivos docentes del curso de tabaquismo en cuanto al aspecto del tratamiento farmacológico son los siguientes: Los alumnos deben adquirir conocimientos teóricos suficientes sobre: • Las medicaciones que ayudan a los fumadores a dejar de fumar. Saber a cerca de sus formulaciones galénicas, mecanismos de acción, indicaciones, contraindicaciones, efectos adversos, eficacia, y dosificación. PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

• Conocer la utilización del tratamiento farmacológico del tabaquismo en grupos especiales: jóvenes, embarazadas, y en pacientes con enfermedades crónicas y psiquiátricas. • Conocer la necesidad de tratar a los fumadores que quieren dejar de fumar con medicaciones eficaces. Los discentes del curso de tabaquismo deben adquirir habilidades suficientes como para: • Manejar los diferentes tipos de tratamiento farmacológico en la práctica clínica diaria. • Responder a las preguntas más frecuentes que los fumadores realizan sobre los diferentes tipos de tratamiento farmacológico. • Animar a los fumadores a utilizar tratamiento farmacológico cuando estén haciendo un serio esfuerzo por dejar de fumar. Ayudarles a elegir el más adecuado para cada tipo de fumador. Se propone el siguiente programa para cubrir los objetivos docentes en el aspecto del tratamiento del tabaquismo: • Visión global de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. • Terapia sustitutiva con nicotina: concepto. Bases neuro-farmacológicas. Tipos. Mecanismos de acción Indicaciones. Contraindicaciones. Efectos adversos. Eficacia y dosificación. • Bupropión: bases neuro-farmacológicas. Tipos. Mecanismos de acción. Indicaciones. Contraindicaciones. Efectos adversos. Eficacia y dosificación. • Tratamientos farmacológicos de segunda línea: concepto. Bases neuro-farmacológicas. Tipos. Mecanismos de acción. Indicaciones. Contraindicaciones. Efectos adversos. Eficacia y dosificación. • El tratamiento farmacológico del tabaquismo en situaciones especiales: jóvenes, embarazadas, y en pacientes con enfermedades crónicas y psiquiátricas. • El tratamiento farmacológico del tabaquismo en Unidades Especializadas: tratamientos combinados, terapia sustitutiva a altas dosis. Tratamientos farmacológicos en fase de investigación. La duración de la enseñanza de este aspecto del tabaquismo dependerá de la duración total del curso de formación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Se estima que una duración entre cinco a treinta horas es suficiente y adecuada para cumplir los objetivos docentes. En la Tabla VIII se especifican los contenidos docentes mínimos que deben tener los cursos de tabaquismo para completar una adecuada formación en este aspecto. 77

Objetivos docentes

• Conocer las medicaciones que ayudan a los fumadores a dejar de fumar. Saber a cerca de sus formulaciones galénicas, mecanismos de acción, indicaciones, contraindicaciones, efectos adversos, eficacia, y dosificación. • Conocer la utilización del tratamiento farmacológico del tabaquismo en grupos especiales: jóvenes, embarazadas, y en pacientes con enfermedades crónicas y psiquiátricas. • Saber manejar los diferentes tipos de tratamiento farmacológico en la práctica clínica diaria. • Responder a las preguntas más frecuentes que los fumadores realizan sobre los diferentes tipos de tratamiento farmacológico. • Saber animar, razonadamente, a los fumadores a utilizar tratamiento farmacológico cuando estén haciendo un serio esfuerzo por dejar de fumar. Ayudarles a elegir el más adecuado para cada tipo de fumador.

• Aprender las características especiales y los diferentes tipos de prevención desde el punto de vista del tabaquismo. • Conocer las bases teóricas de las campañas de prevención del tabaquismo en los centros educativos y sanitarios y en el medio laboral. • Conocer la política de prevención del tabaquismo que se esta llevando a cabo en nuestro país. • Saber argumentar a favor de las campañas de sensibilización y prevención del tabaquismo.

Programa • Visión global de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. • Terapia sustitutiva con nicotina: Concepto. Bases neurofarmacológicas. Tipos. Mecanismos de acción Indicaciones. Contraindicaciones. Efectos adversos. Eficacia y dosificación. • Bupropión: Bases neuro-farmacológicas. Tipos. Mecanismos de acción Indicaciones. Contraindicaciones. Efectos adversos. Eficacia y dosificación. TABLA VIII. Mínimos contenidos docentes en tratamiento farmacológico del tabaquismo.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO Los cursos de tabaquismo deben cumplir los siguientes objetivos docentes en relación con este aspecto: Los alumnos deben adquirir suficientes conocimientos teóricos sobre: • Las características especiales de la prevención del tabaquismo. • Los diferentes tipos de prevención desde el punto de vista del tabaquismo. • Los programas de prevención que pueden ser aplicados al tabaquismo: campañas informativas, programas educativos y programas comunitarios. • Bases teóricas de las campañas de prevención del tabaquismo en los centros educativos y sanitarios y en el medio laboral. • La política de prevención del tabaquismo que se está llevando a cabo en nuestro país. 78

Programa • Ámbitos de aplicación de las campañas de prevención del tabaquismo. • Actividades preventivas. Programas de prevención, educativos y comunitarios • Medidas legislativas en el control del tabaquismo. • Programas de prevención en el ambiente laboral. • Papel de los profesionales sanitarios y de los educadores en el control del tabaquismo. TABLA IX. Mínimos contenidos docentes en prevención del tabaquismo.

Los alumnos deben adquirir habilidades para poder: • Implantar programas de prevención del tabaquismo en los ambientes sanitarios, laborales y centros educativos. • Valorar adecuadamente la eficacia, eficiencia de los programas de control de tabaquismo. • Analizar los resultados de encuestas de opinión y sensibilización sobre tabaquismo. • Argumentar a favor del control del tabaquismo. Se propone el siguiente programa para cubrir los objetivos docentes expuestos: • Ámbitos de aplicación de las campañas de prevención el tabaquismo. • Actividades preventivas. Programas de prevención. • Medidas legislativas en el control del tabaquismo. • Programas y campañas informativas. • Programas educativos. • Programas comunitarios. • Programas de prevención en el ambiente laboral. • Papel de los profesionales sanitarios y de los educadores en el control del tabaquismo. La duración de la enseñanza de este aspecto del tabaquismo dependerá de la duración total del curso de formación y de los profesionales a los que vaya dirigido. Se estima que una duración entre cinco a veinte horas es suficiente y adecuada para cumplir los objetivos docentes. En la Tabla IX se especifican los contenidos docentes mínimos Recomendaciones para la docencia del tabaquismo. C.A. Jiménez Ruiz et al.

que deben tener los cursos de tabaquismo para completar una adecuada formación en este aspecto.

BIBLIOGRAFÍA 1. Informe de la OMS. 31 mayo. Día Mundial sin tabaco. 2004. Tabaco y Pobreza. Ginebra. 2004. 2. World Health Organization. The European report on tobacco control policy. WHO European ministerial conference for a tobacco-free Europe. Warsaw: World Health Organization, 2002 Feb 18-19. 3. BOE. N° 35. Jueves 10 Febrero 2005. 4. Nerín I, Guillén D, Mas A, Crucelaegui A. Evaluación de la influencia que ejerce la facultad de medicina en los futuros médicos respecto al tabaquismo. Arch Bronconeumol 2004; 40: 341-7. 5. Alegre M, Gutierrez A, Olivan V, Vara E, Martínez-González MA, Aguinaga I, et al. Prevalencia del tabaquismo, conocimientos y valoración de los métodos de cesación tabaquica en estudiantes de medicina. Anales Sis San Navarra. 1998; 21: 233-40. 6. Jiménez Ruiz CA, Robledo T, Saíz I, Rubio J, Espiga I. Abordaje de la docencia en tabaquismo en las áreas sanitarias de Madrid. Prev Tab 2000; 2: 173-9. 7. Ayesta J, Jiménez Ruiz CA. La formación de especialistas en Tabaquismo. Prev Tab 2000; 2: 203-4. 8. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, González de Vega JM, Ruiz Pardo M, Flórez Martín S, Ramos Pinedo A, et al. Normativa para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 1999; 335: 499-506.

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9. Jiménez Ruiz CA, de Granda Orive J, Solano S, Carrión Valero, Romero Palacios P, Barrueco M. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003; 39: 409-18. 10. Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, Barrueco Ferrero M, de Granda Orive JI, Lorza Blasco JJ, Alonso Viteri S, et al. Recomendaciones para la organización y funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo. Arch Bronconeumol 2001; 37: 382-7. 11. Jiménez Ruiz CA, Gónzalez de Vega, Escudero C, García Hidalgo A, Roca Torrent J, Solano Reina, et al. Tabaquismo. Manuales SEPAR. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Editorial Aula Medica. Madrid. 1995. 12. Manual de Tabaquismo. Solano Reina S, Jiménez Ruiz CA. (eds). Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Editorial Masson. 2 Edición. Madrid. 2002 13. Richmond RL. Educating medical students about tobacco: planning and implementation. Paris: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. 1999. 14. Ferry L, Grissino LM, Runfola PS. Tobacco dependence curricula in US undergraduate medical education. JAMA 1999; 282: 825-9. 15. Fiore MC, Epps RP, Manley MW. A missed opportunity. Teaching medical students to help their patients successfully quit smoking. JAMA 1994; 271: 624-6. 16. Richmond RL. Teaching medical students about tobacco. Thorax 1999; 54: 70-8. 17. Standard for training in smoking cessation treatments. Bennet S, Fullard B, Hajek P, McNeill A, Milner D, Owen L, et al. Health Development Agency. ISBN 1-84279-228-8. National Health Service. 2003.

CARTAS AL DIRECTOR

Sr. Director: La terapia sustitutiva con nicotina (TSN) es un tratamiento farmacológico del tabaquismo recomendado por todas las normativas nacionales e internacionales1,2. Todos los profesionales sanitarios debemos intervenir para ayudar a nuestros pacientes fumadores a abandonar definitivamente el consumo del tabaco. Para ello nuestra intervención debe adecuarse a las características del fumador. Cuando el fumador está en fase de preparación es necesaria la prescripción de tratamiento farmacológico que le ayude a combatir el síndrome de abstinencia por la nicotina y que aumente sus posibilidades de éxito en ese intento de abandono1,2. Muchos de estos fumadores acuden a las consultas de enfermería pidiendo ayuda a estos profesionales. En general, el profesional de enfermería aplica la normativa dictada por el Documento de Consenso sobre diagnóstico y tratamiento del tabaquismo que recientemente fue firmado por diversas sociedades científicas españolas3. En aquellos casos en los que esta indicada la utilización de ayuda farmacológica, la TSN se muestra como un instrumento terapéutico muy útil para el profesional de enfermería. Su fácil prescripción (no olvidemos que su utilización no requiere de receta médica), su sencilla administración, su casi completa seguridad de uso, además de su eficacia comprobada, lo convierten en un tipo de tra80

tamiento muy útil para el correcto manejo terapéutico del fumador por parte del profesional de enfermería. En la actualidad en el mercado español sólo existen tres tipos de TSN: chicles de nicotina, parches de nicotina y pastillas de nicotina. Son tipos de TSN eficaces y seguros. Pero creemos que sería muy necesario que aparecieran en nuestro mercado, lo antes posible, los otros tipos que tan utilizados son en otros países. Nos referimos a los siguientes: spray nasal, inhalador bucal, pastillas sublinguales y lonzeges4. El spray nasal ha mostrado ser un excelente tratamiento para fumadores con alta dependencia física, además puede ayudar a combatir los episodios de craving de manera muy eficaz. La disponibilidad de este tratamiento nos ayudaría al mejor enfoque terapéutico de nuestros fumadores4. El inhalador bucal, aunque produce unos niveles de nicotina más bajos de los que se obtiene con spray, sirve muy adecuadamente para combatir la dependencia gestual que muchos de nuestros fumadores tienen. Creemos que la introducción de este tipo de terapia en un país como el nuestro en el que la utilización del cigarrillo esta muy ligada a razones sociales, ayudaría a muchos de nuestros fumadores a dejar de serlo4. Las pastillas sublinguales, tanto en su dosificación de 2 o 4 mg, son un excelente tratamiento para los fumadores que no exige de complicadas explicaciones en cuanto a su correcta

utilización y que son de probada eficacia4. La aprobación e implantación de la nueva Ley de medidas sanitarias para el control del tabaquismo está consiguiendo que muchos fumadores realicen serios intentos de abandono5. Es completamente necesario que estos fumadores reciban el tratamiento más adecuado `para ayudarles a abandonar definitivamente el consumo del tabaco. Desde aquí quiero hacer un llamamiento a las empresas farmacéuticas responsables de la comercialización de estos medicamentos para que cuanto antes, traten de implantarlos en nuestro país. Estamos convencidos que muchos fumadores que quieren dejar de serlo se podrían beneficiar de los mismos. Bibliografía 1. Jiménez Ruiz CA, de Granda Orive J, Solano S, Carrión Valero, Romero Palacios P, Barrueco M. Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003; 39: 409-18. 2. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Goldstein MG, Gritz ER, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical Practice guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000. 3. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla García M, Domínguez Grandal F, Diaz-Maroto Muñoz JL, et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso. Arch Bronconeumol 2003; 39: 35-41.

Cartas al Director

4. Manual de Tabaquismo. Solano Reina S, Jiménez Ruiz CA, eds. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Editorial Masson. 2 Edición. Madrid. 2002

M.A. Iglesias Sanz Enfermera. Servicio Radioterapia. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid [Prev Tab 2006;8(2):80-81]

PROMOVER EL APOYO DE UN COMPAÑERO PARA MEJORAR EL ABANDONO DEL TABACO Sr. Director: Se reconoce que el apoyo social es un determinante importante del éxito en los esfuerzos para el abandono del hábito de fumar; por lo tanto, es razonable esperar que una intervención diseñada para aumentar el apoyo de un compañero resulte en mayores tasas de abandono exitoso del tabaco. Los compañeros se definen como cónyuges, amigos, colegas, compañeros u otras personas significativas que apoyan a los fumadores, como parte del programa de cese del hábito al que son asignados. Los compañeros pueden aconsejar, enseñar, guiar, ayudar y/o apoyar a otra persona a dejar de fumar y mantenerse sin fumar. La Guía Clínica Practica Americana recomienda ayudar a los fumadores a que obtengan apoyo social fuera del tratamiento, como una terapia conductual y de orientación efectiva (fuerza de la evidencia = B)1. La colaboración Cochrane ha revisado recientemente este tema. El propósito de la revisión fue determinar si una intervención que promueva el apoyo de un compañero ayuda al aban-

dono del hábito de fumar, cuando se agrega como complemento de un programa de cese del tabaquismo, y estimar el tamaño del efecto2. Para la revisión se han localizado ensayos clínicos controlados aleatorios de las intervenciones para el abandono del hábito de fumar que comparan una intervención que incluye el apoyo de un compañero, con una intervención idéntica pero sin apoyo de un compañero, con un seguimiento de seis meses o más. Además de las tasa de abandono de los fumadores incluidos en los estudios, se ha analizado el nivel conseguido de apoyo del compañero. En esta revisión no se logró detectar un aumento en las tasas de abandono de los fumadores. Los datos limitados de varios de los ensayos indican que estas intervenciones tampoco aumentaron el apoyo del compañero. No se pueden establecer conclusiones claras acerca de la repercusión del apoyo del compañero en el abandono del hábito de fumar (que no se detecten no quiere decir que no existan). Se debe realizar una intervención más sistemática para modificar significativamente el compañerismo, si el apoyo del compañero formara parte de un programa existente de cese del tabaquismo. Ha sido publicado recientemente en la revista que dirige un artículo original titulado “Nuevas estrategias de cesación tabaquica: Programa Mentoring para profesionales sanitarios”3. El objetivo del estudio publicado es presentar un programa de cesación del tabaquismo dirigido a profesionales sanitarios en el que se utiliza la mentoría, definida como un proceso mediante el cual una persona con más experiencia (el mentor) enseña, aconseja, guía y ayuda a otra en conseguir un objetivo, en este caso el abandono del tabaco. El artículo recoge los datos de una prueba piloto realizada en pro-

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fesionales sanitarios que trabajan en un hospital. Aunque la idea de la mentoría me parece de alto interés, creo que el estudio que se plantea puede ser mejorado mucho en la metodología empleada. Para aportar evidencia que nos sirva a todos en nuestra práctica clínica diaria, y que nos ayude a tomar decisiones, lo ideal es ir mas allá de los estudios descriptivos y plantearse hacer un ensayo clínico aleatorio. Además la muestra que se analiza es francamente escasa. Como en muchos otros temas en el campo del tabaquismo, se necesitan estudios adicionales, con muestras más grandes, para explorar adecuadamente los efectos de las intervenciones. En estudios futuros, el apoyo del compañero se debe medir sistemáticamente como un resultado intermedio. Además es conveniente controlar el apoyo preexistente, el estado del hábito de fumar del compañero, y prestar más atención a la calidad de la interacción con el compañero2. Bibliografía 1. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al. Treating Tobacco Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline. Rockville, Md: US Dept of Health and Human Services, Public Health Service. AHRQ Publication No. 00-0032, 2000. 2. Park E-W, Schultz JK, Tudiver F, Campbell T, Becker L. Promover el apoyo de un compañero para mejorar el abandono del hábito de fumar. En La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 3. Martínez C, García M, Méndez E, y col. Nuevas estrategias de cesación tabaquica: programa mentoring para profesionales sanitarios. Prevención del Tabaquismo 2005 ; 7(4): 285-91.

F. Camarelles Guillem Médico de familia. Madrid [Prev Tab 2006;8(2):81] 81

TABAQUISMO Y MORTALIDAD Sr. Director: Si comienzo esta carta diciendo que el tabaco acorta la vida, los lectores pensarán que no es nada original, pero en otros foros todavía no acaban de creérselo y ello es debido en gran parte al interés de la industria tabaquera en silenciar y poner en entredicho las evidencias. Así, aunque ya en 1938, Raymond Pearl publicó en la revista Science un estudio observacional en el que ponía de manifiesto que los fumadores vivían menos que los no fumadores1, la industria tabaquera consiguió que este hallazgo no tuviera la repercusión merecida. Lo mismo ocurrió con el informe del Surgeon General en 19642. Los científicos que trabajan para la industria tabaquera alegan que no hay suficiente evidencia porque no son estudios experimentales, no considerando válidos los estudios de cohortes. Afortunadamente, ya tenemos esa evidencia. Recientemente se ha publicado un estudio que analiza la repercusión de la cesación tabáquica sobre la mortalidad3. Se trata de resultados procedentes del Lung Health Steady, un estudio clínico randomizado en el que se incluyeron 5.887 voluntarios con obstrucción al flujo aéreo leve ó moderada y se aleatorizaron en dos grupos homogéneos. Un grupo recibió tratamiento intensivo para dejar de fumar durante 10 semanas consistente en terapia conductual en grupo y chicles de nicotina; el otro grupo (control) recibió el tratamiento habitual. A los 5 años, en el grupo de intervención el 21,7% había dejado de fumar frente al 5,4% en el grupo control. A los 14,5 años de seguimiento la mortalidad global fue significativamente menor en los que permanecían abstinentes respecto a los que continuaban fumando y analizando por 82

causas de muerte había diferencias estadísticamente significativas en enfermedad coronaria, enfermedades cardiovasculares y cáncer de pulmón. Este estudio es muy interesante ya que no sólo demuestra que la mortalidad es mayor en los fumadores sino también que los programas intensivos para dejar de fumar aumentan la eficacia del consejo médico y contribuyen a disminuir la mortalidad a pesar de conseguir la abstinencia en una minoría de los participantes. Cierto es que estos resultados se refieren a un grupo especial de grandes fumadores con obstrucción al flujo aéreo. ¿Será suficiente evidencia para los señores de la industria tabaquera? ó ¿le buscarán algún “pero” para restarle fuerza y seguir confundiendo? Al tiempo. Bibliografía 1. Pearl R. Tobacco smoking and longevity. Science 1938; 87: 216-7. 2. U.S. Department of Health, Education and Welfare (DHEW). Smoking and health. Report of the Advisory Committee to the Surgeon General. DHEW publication No. [PHS] 1103. Washington, DC: US. Government Printing Office; 1964. 3. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality. A randomizaed clinical trial. Ann Intern Med.2005; 142: 233-9.

L. Lázaro Asegurado Unidad de deshabituación tabáquica. Servicio de Neumología. Hospital General Yagüe. Burgos [Prev Tab 2006;8(2):82]

QUE NADIE SE “FUME” NUESTRA LEY… Sr. Director: Desde que el pasado día 1 de enero de 2006 entró en vigor la Ley

28/2005, han aparecido numerosas estrategias destinadas a “boicotearla”. Las compañías tabacaleras se han empleado a fondo y han actuado en varios frentes: a) han bajado los precios de los cigarrillos en España, contraviniendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), lo que hará que muchos jóvenes se incorporen al hábito de fumar; b) han “manipulado” al gremio de la hostelería para poner todo tipo de trabas a la ley en vez de colaborar activamente en la aplicación de la misma, como muchos hosteleros sensatos manifiestan en privado; c) han “presionado” para que el colectivo de quiosqueros se enfrente al Gobierno, pidiendo recuperar sus puntos de venta. No sólo las tabacaleras, sino también desde otros sectores, a priori impensables, se está intentando manipular dicha ley. Recientemente hemos conocido que la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid pretende publicar un decreto que rebaja sustancialmente la nueva ley de medidas sanitarias contra el tabaquismo. Estudia, entre otros aspectos, habilitar lugares para fumadores en los centros de trabajo, hecho que la ley prohíbe expresamente; no se va a obligar a que las separaciones físicas entre fumadores y no fumadores sean completamente compartimentadas con ventilación independiente, en los locales de ocio; aplicará las sanciones de la ley estatal en su grado mínimo, etc. Esta posición es contraria a la que mantuvo la Comunidad de Madrid en el pasado, cuando incluso realizó una campaña dirigida a financiar el tratamiento del tabaquismo a todos los funcionarios públicos fumadores que estaban motivados para abandonar el hábito1. La Comunidad de Madrid, como organismo público que es, debería preocuparse por la protección de la salud de sus ciudadanos y no centrarse en Cartas al Director

intereses políticos o económicos. Sobre todo porque existen estudios que avalan que la aplicación de normativas parecidas en otros países se ha acompañado de una reducción de la patología asociada al tabaquismo2. Y también porque desde la aplicación de la ley hemos podido ver en el nuestro cómo, en el mes de enero de este año, el número de personas que han solicitado ayuda para dejar de fumar en centros de atención primaria ha aumentado un 50% respecto al mes anterior. Los médicos, como profesionales sanitarios, debemos mantenernos al margen, pero desde luego no podemos ni debemos aceptar ningún cambio en la tan ansiada ley, que llevábamos muchos años esperando. Además, desde hace varias décadas los países democráticos intentan controlar la epidemia del tabaquismo mediante leyes reguladoras de su consumo en lugares públicos y una vez que la tenemos en nuestro país ¿por qué surgen tantos problemas en su aplicación? Debemos hacerlo, en primer lugar, por nuestros pacientes, ya que de todos es conocido que el tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en los países desarrollados3. Si esto es así, ¿por qué se ha tardado tan-

to en redactar una ley como la que entró en vigor el pasado día 1 de enero?, ¿por qué una vez aprobada ahora se intenta suavizar?, ¿qué les importa a nuestros gobernantes nuestra salud? Creemos que es redundante contestar a estas preguntas. En segundo lugar, por nosotros mismos, que en el pasado hemos sido “complacientes fumadores pasivos”. Como se ha indicado en numerosas publicaciones, el tabaquismo de otros ha sido uno de los factores de riesgo para alguna de nuestras patologías4. En tercer lugar, por los madrileños. Según el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT), de aplicarse esta normativa sería totalmente discriminatoria para los ciudadanos de esta comunidad y no protegería a los no fumadores ni en los centros de trabajo ni en los lugares de ocio. Todas las sociedades científicas relacionadas con la salud debemos y tenemos que posicionarnos rápidamente e intentar parar el borrador de la Comunidad de Madrid y cuántos otros borradores aparezcan en otras comunidades que vayan en la línea del anterior. Que nadie se “fume” nuestra ley…

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 8 nº 2, abril-junio 2006

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B. Sanz Pozo1, J. de Miguel Diez2, 1Doctora en Medicina, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud El Greco. Getafe. Área 10 de Madrid. 2Doctor en Medicina, Especialista en Neumología, Experto Universitario en Tabaquismo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. [Prev Tab 2006;8(2):82-83