Trajetória Analítica (Coletânea)
Professor Dr. Sérgio Costa
1-SEMIOLOGIA DOS SINTOMAS PATOGÊNICOS
1.1- PACIENTE OBSESSIVO - Está envolvido em conflito entre obediência e desafio: “Devo ser bom ou posso ser mau?”.O medo, originado do desafio, leva à obediência; enquanto a cólera, derivada da obediência, conduz de volta ao desafio.
- Esse conflito origina-se da experiência infantil, manifestando-se portanto, em termos infantis. Obediência e desafio equiparam-se; a primeira - à subjugação humilhante; a segunda - ao assassinato. O obsessivo é o paciente mais fácil de reconhecer e o mais estereotipado dos síndromes clínicos importantes. Sua pontualidade , escrupulosidade, meticulosidade, ordem e confiabilidade derivam-se do temor à autoridade.
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- A sujeira e a hora proporcionam os problemas mais comuns para a estrutura básica da luta mantida pela criança contra a autoridade paterna. - O horário é outra área importante na batalha da criança com seus pais. Relaciona-se também com as lutas comuns pelo poder, já que lidam de modo tão direto com o controle e o domínio. - A tendência do obsessivo é utilizar o dinheiro e o status em lugar do amor, como base para a segurança emocional. O dinheiro vem representar sua fonte de auto estima mais íntima e é tratado com o sigilo e o privilégio que outros reservam para os detalhes íntimos de relações amorosas.
- Em sua preocupação com o tempo, dinheiro, status e lutas pelo poder, o obsessivo é indivíduo extremamente competitivo. - O paciente obsessivo deve manter suas emoções conflitantes e, tão secretas quanto possível - ocultas não somente do analista como dele mesmo. Isto conduz a um dos mecanismos de defesa mais característicos : o isolamento emocional. Prefere agir como se a emoção não existisse e tenta “ sentir com sua mente” .
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- O obsessivo serve-se do intelecto para evitar suas emoções; pensa mais do que sente. - Ele utiliza as palavras e a linguagem de maneira a não comunicar. Produzirá um verdadeiro "dilúvio" de palavras, restando para o entrevistador, porém, um resíduo inútil. Os detalhes são empregados mais para confundir que para esclarecer, originando grande quantidade de dados mas nenhuma informação real. - O obsessivo está mais ansioso para evitar a afeição, a cordialidade e o amor. - Em seus primeiros anos de vida , as emoções que acompanharam, normalmente, a intimidade, ocorreram no contexto de relações de dependência. Por essa razão, reage às emoções afetivas com sentimentos dependentes e
impotentes que estimulam temores de possível ridículo e rejeição. - As experiências prazerosas são adiadas, pois o prazer também é perigoso. O obsessivo é muito eficiente ao planejar a felicidade futura, mas incapaz de relaxar o suficiente para gozá-la quando chega a ocasião.
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- Quando das entrevistas iniciais, o paciente obsessivo geralmente nega problemas nas relações sexuais. Possui intensa vida interior secreta que teme partilhar com quem quer que seja. Todo obsessivo é, de certo modo, um paranóico. - Incapaz de sentir amor e afeição, o obsessivo os substitui por respeito e segurança o que lhe provoca desejo de ligar-se de maneira dependente aos demais. Essa dependência, no entanto, é experimentada como forma de inadequação e submissão. - O obsessivo reage, habitualmente, evitando a almejada gratificação da dependência; por essa razão, sente-se, com freqüência, deprimido. A depressão talvez não seja aparente para o obsessivo, já que este a maneja do mesmo modo que as outras emoções, pelo isolamento.
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2.SEMIOLOGIA DOS SINTOMAS HISTÉRICOS
2.1 - PSICOPATOLOGIA E PSICODINÂMICA - Os traços de caráter histéricos e obsessivos situamse em extremidades opostas do mesmo espectro. Alguns pacientes apresentam mescla de traços de caráter obsessivo e histérico. - Os obsessivos, muitas vezes, estão melhor integrados e mais amadurecidos que aqueles que exibem mecanismos exclusivamente histéricos. Isto conduz a freqüentes desacordos a respeito do diagnostico, com os histéricos mais sadios sendo considerados como obsessivos mistos e os histéricos mais enfermos como borderline ou como esquizofrênicos.
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2.2 -AUTODRAMATIZAÇÃO - A linguagem, a aparência física e o modo de ser do paciente histérico são, um tanto dramáticos e exibicionistas. - A comunicação é expressiva e as recordações do passado acentuam o sentimento e a experiência interna. - Os padrões de linguagem refletem o uso de grande quantidade de superlativos; as frases empáticas são tão repetitivas que adquirem qualidade estereotipada. O ouvinte sente-se seduzido pelo modo como o paciente vê o mundo. - Esses pacientes costumam ser atraentes e podem aparentar menos idade do que tem. Na mulher há uma superdramatização da feminilidade; no homem pode haver certa afetação de vaidade ou, em algumas classes sociais, de excessiva masculinidade.
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2.3- EMOTIVIDADE - Esse paciente é encantador e relaciona-se com os outros de modo aparentemente cordial. - Enquanto o obsessivo tenta evitar contato emocional, o histérico busca constantemente a relação pessoal. - Em qualquer relacionamento, se o histérico não percebe contato emocional, experimenta sentimentos de fracasso, culpando muitas vezes o outro indivíduo, tachando-o de aborrecido, frio e indiferente. - Reage fortemente ao desapontamento, demonstrando pouca tolerância à frustração. 2.4- SEDUÇÃO - O histérico dá a impressão de usar seu corpo como instrumento para exprimir amor e ternura, mas a
motivação provém mais de um desejo de obter aprovação, admiração e proteção do que de um sentimento de intimidade ou prazer sexual genital. Professor Dr. Sérgio Costa
- O histérico reage às pessoas do mesmo sexo com antagonismo competitivo, especialmente se a outra é atraente e utiliza os mesmos expedientes para obter afeição e atenção. 2.5- DEPENDÊNCIA E IMPOTÊNCIA - O histérico do sexo masculino está mais apto a exibir conduta pseudo-independente, que pode ser reconhecida como defensiva porque se faz acompanhar de reações emocionais de temor ou cólera excessivos. - A mulher histérica é possessiva em sua relação com o analista e ressente-se de qualquer ameaça competitiva a tal relacionamento filha-pai. - Espera do analista,como pai substituto, que tome conta dela, que arque com todas as preocupações e que assuma todas as responsabilidades, sendo obrigação da paciente, apenas, entreter e encantar tal pessoa. - Ao buscar soluções para seus problemas, sente-se impotente como se seus próprios esforços não valessem de nada. Isto conduz o analista, que goza da oportunidade de
entrar em aliança onipotente, a grandes problemas contratransferenciais.
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- Esses pacientes exigem dos outros, grande quantidade de atenção, e são incapazes de entreter-se consigo mesmos. O aborrecimento é, portanto, um problema constante para os pacientes histéricos, já que se consideram obtusos e carentes de estímulo. - O histérico nega responsabilidade pela situação em que se encontra, queixando-se: "Não sei porque as coisas sempre têm que acontecer a mim". - Quando suas necessidades de dependência não são satisfeitas, tornam-se tipicamente zangados, exigentes e coercivos. Entretanto, assim se torne aparente que sua técnica para obter atenção da dependência não tem probabilidade de êxito, o paciente a abandonará voltando-se abruptamente para outra abordagem.
2.6- AUSÊNCIA DE CONFORMIDADE - Mostra desordem, falta de preocupação com a pontualidade e dificuldade no planejamento dos detalhes
mecânicos da vida. Enquanto o paciente obsessivo sentese ansioso sem seu relógio, o histérico prefere nem usá-lo.
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- O manejo do tempo durante a sessão é delegado ao entrevistador. Esse problema é menos comum nos histéricos do sexo masculino, já que está tão intimamente relacionado com a dependência manifesta. - A conservação de notas e outras tarefas mundanas são vistas pelo histérico como pesadas e desnecessárias. O obsessivo precisa sempre guardar os canhotos de seus talões de cheque preenchidos enquanto o histérico não se dá a esse cuidado porque o banco mantém um registro do dinheiro e o notificará se dispuser dele em excesso. Para um obsessivo, tal ocorrência seria vergonhosa humilhação. - O pensamento histérico tem sido descrito como impulsivo. O paciente está tipicamente mal informado sobre política ou assuntos internacionais. - Suas principais ocupações intelectuais estão nas áreas culturais e artísticas. Geralmente não persevera em trabalho de rotina , considerando-o maçante e sem importância.
- Quando confrontado com tarefa excitante e inspiradora, pela qual pode atrair atenção para si próprio com o resultado de seu empreendimento, revela capacidade para organização e perseverança. A tarefa pode ser Professor Dr. Sérgio Costa
particularmente bem feita se requerer imaginação, qualidade que raramente é encontrada no caráter obsessivo. 2.7 SUGESTIONABILIDADE - Ainda que se tenha dito tradicionalmente que os histéricos são exageradamente sugestionáveis, os autores concordam com Easser e Lesser, que o histérico só é sugestionável na medida em que o entrevistador proporciona as sugestões apropriadas, isto é aquelas que o paciente sutilmente indicou como desejadas.
2.8-AUTO-INDULGÊNCIA - A intensa necessidade de amor e admiração do paciente histérico cria uma aura de egocentrismo. Suas necessidades devem ser imediatamente satisfeitas, um traço que torna o histérico um mal organizador financeiro, já que compra compulsivamente .
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- Enquanto o histérico é extravagante, o obsessivo é mesquinho. Observa-se freqüentemente que o histérico e o obsessivo casam-se um com o outro; cada um procurando em seu par o que falta em si próprio. O histérico proporciona expressividade emocional; o obsessivo oferece controle e regulamentação. 2.9-PROBLEMAS SEXUAIS E CONJUGAIS - O histérico tem, habitualmente, função sexual perturbada, embora haja consideráveis variações na forma com que se apresenta tal perturbação. - Este temor está refletido em seu relacionamento hostil e competitivo com mulheres e em seu desejo de adquirir poder sobre os homens através da conquista sedutora. - Ela experimenta grande conflito em relação a esses objetivos, daí resultando inibição sexual. Outras reagem sexualmente, mas sua conduta sexual é acompanhada de fantasias masoquistas. A promiscuidade não é rara , já que a paciente utiliza o sexo como meio de atrair e dominar os homens.
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- O homem a quem a mulher histérica ama é, rapidamente, dotado com traços de um pai ideal. TodoPoderoso, que nada exigirá dela. - Entretanto, esta, sempre teme perdê-lo, como perdeu seu pai; consequentemente, escolhe um homem a quem possa prender por suas necessidades de dependência. - Poderá fazer casamento socialmente “inferior” ou casar com um homem cujos antecedentes culturais, raciais ou religiosos sejam diferentes dos seus, não só como manifestação de hostilidade contra seu pai, como por defesa contra seus desejos edipicos. - Dessa forma substitui o tabu do incesto pelo tabu social. O grupo das que casam com homens mais velhos está também atuando com as fantasias edipicos. Mas tem maior necessidade de evitar o sexo. -Outro mecanismo dinâmico que influencia, muitas vezes, na seleção do companheiro é a defesa contra o temor de castração, expresso pela escolha de um homem simbolicamente mais fraco que a paciente.
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- O histérico do sexo masculino também sofre de perturbações no funcionamento sexual . Estas compreendem impotência , donjuanismo e homossexualidade . - Em todas essas condições , há fortes fantasias homossexuais inconscientes ou intensa relação neurótica com a mãe. Do mesmo modo que os pacientes do sexo feminino, eles têm sido incapazes de resolver seus conflitos edípicos. - O paciente do sexo feminino conta habitualmente que sua vida sexual deteriorou-se após o casamento com perda do desejo pelo marido, frigidez ou casos extramatrimoniais. - A relação com o esposo causa-lhe desilusão ao descobrir que este não é o homem ideal com quem sonhava. Na sua frustração e depressão, retrai-se em fantasias românticas . Isto, seguidamente, conduz ao temor de infidelidade impulsiva a qual , se ocorre, traz mais complicações à sua vida com sentimentos adicionais de culpa e depressão. - O flerte e o encanto sedutor são tentativas de reparação que não conseguem reforçar seu amor-próprio, trazendo-lhe mais desapontamento.
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3.PACIENTE FÓBICO
3.1-PSICOPATOLOGIA E PSICODINÃMICA
- Embora a base psicodinâmica da conduta fóbica pareça relativamente simples ao primeiro olhar, o psicanalista principiante continua a sentir dificuldade ao entrevistar este paciente. -O neurótico obsessivo ou o histérico pode parecer mais complexo, mas o analista não tarda a descobrir que o fóbico apresenta problemas tenazes na entrevista. Desenvolve rapidamente expectativas mágicas a respeito do analista, o que se converte em maior fonte de resistência. - A conduta fóbica é encontrada em ampla variedade de síndromes neuróticos e psicóticos. A pessoa fóbica enfrenta seu conflito emocional interno e a ansiedade tentando reprimir seus pensamentos e impulsos perturbadores.
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- Ao fracassar esta repressão, desloca seu conflito para um lugar ou situação no mundo exterior e tenta confinar sua ansiedade à dita situação. - Esta agora passa a representar, simbolicamente, seu conflito psicológico interno; se puder evitar essa situação, poderá reduzir sua ansiedade. - É essa evitação que constitui a essência da fobia; o sintoma específico é habitualmente uma condensação simbólica que compreende aspectos não só do desejo ou impulso proibidos como do temor inconsciente que impede sua gratificação direta. - As defesas fóbicas conduzem à constrição geral da personalidade, já que o paciente renuncia à liberdade e à atividade prazerosa a fim de evitar conflito e ansiedade. - O termo fobia é, de certo modo, mal utilizado, O “fóbico do câncer”, por exemplo, sofre de um temor obsessivo, ou talvez de uma idéia hipocondríaca, mas não de uma verdadeira evitação. - Outro emprego inadequado é ilustrado pela frase “fobia ao sucesso”, que se refere à formulação psicodinâmica explicando inconsciente temor ao sucesso.
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- O paciente com “fobia ao câncer” pode evitar visitas a hospitais e o paciente com “fobia ao sucesso” pode evitar elevação vocacional em virtude de um temor inconsciente. -Essa evitação manifesta torna-se um sintoma fóbico, psicodinamicamente baseado no medo, embora em seu uso clínico o termo não constitua sinônimo de medo. 3.2- SINTOMAS FÓBICOS - O indivíduo fóbico caracteriza-se pelo uso da evitação como meio principal de solucionar problemas. - Na reação fóbica clássica, os sintomas neuróticos dominam a existência do paciente. Sua vida mental centraliza-se em temores irreais e angustiantes: espaços abertos, alturas, metrôs, sujeira, etc. - A fobia implica sempre em algo que o paciente pode encontrar, e encontra, realmente, com freqüência. O fóbico oferece explicações racionais para seu temor, mas geralmente reconhece que estas explicam os seus sentimentos somente de modo parcial.
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- No entanto, ainda que considere seu medo inadequado, sente que evitar a situação fóbica é a única escolha razoável em vista de seu intenso temor. O paciente concordará que sentir medo do metrô é irracional, mas está convencido, uma vez que sente medo, não ter outra alternativa senão manter-se afastado. - Os sintomas fóbicos frequentemente aumentam e prolongam-se de uma situação para outra. Uma mulher que, inicialmente, sente medo de ónibus, terá medo, mais tarde, de atravessar ruas e, finalmente, não se atreverá a sair de casa. - Os pacientes não expõem prontamente os detalhes de seus sintomas iniciais e podem ser necessárias muitas entrevistas para descobrir o temor que desencadeou o primeiro episódio. - Esta persistência tem sentido, já que a principal psicodinâmica estará exposta no contexto original. Isto, naturalmente, explica a propensão do paciente para obscurecer o assunto. - O típico paciente fóbico tenta dominar seus temores. Ao fazê-lo, mudanças na simbolização ou no deslocamento resultam na substituição das antigas fobias por outras novas. Professor Dr. Sérgio Costa
- Os novos sintomas podem ser menos angustiantes para o paciente ou podem implicar em maior benefício
secundário, mas estão sempre voltados para evitar o mesmo conflito básico. 3.4-TRAÇOS FÓBICOS DE CARÁTER - Muito mais comum que a fobia sintomática é o uso da evitação e inibição como defesas caracterológicas. Isto está presente em todos os pacientes com sintomas fóbicos, mas está também difundido em outros indivíduos. - A psicodinâmica dos traços de caráter fóbico assemelha-se àquela dos sintomas fóbicos. Em ambas o paciente evita a situação que representa uma fonte de ansiedade, mas no caráter fóbico o medo é, geralmente, inconsciente e a evitação é explicada como matéria de gosto ou preferência. - Com frequência, interesse ou intriga estão mesclados ao medo, representando a emergência do desejo proibido e o paciente inveja as pessoas que podem entrar à vontade na área fóbica.
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- Para ilustrar, uma jovem que não gostava de falar em público invejava a capacidade de seu marido para fazê-lo, sentindo que esta aptidão significava estar ele totalmente livre de qualquer ansiedade.
- Outros pacientes podem estar inconscientes da base neurótica de sua evitação, mas os sintomas de ansiedade associados revelarão o conflito emocional subjacente. - Um advogado que evitava qualquer atividade atlética era devotado seguidor dos acontecimentos esportivos do jornal e da televisão. Algumas vezes, sentia palpitações e tonturas durante os momentos violentos de um jogo de futebol. A ansiedade, que o impedira de participar em sua infância, emergia diretamente ao tornarse um espectador na vida adulta. - Se a negação é mais extensa, há simplesmente falta de interesse em toda a área. Isto é reconhecido como evitação defensiva, apenas quando a situação de vida da pessoa mostra tal inibição como má adaptação.
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- Por exemplo, uma dona-de-casa, vivendo numa grande cidade, pode explicar sua incapacidade para dirigir carro como uma escolha razoável, mas quando se muda para um subúrbio e ainda se recusa a dirigir, a base neurótica da preferência fica demonstrada.
- Os traços fóbicos podem ser básicos para a estrutura do caráter. O indivíduo está preocupado com sua segurança e teme qualquer coisa que possa ameaçá-la, imaginando-se em situações de perigo enquanto procura a direção de máxima segurança. - Esta pessoa nos é familiar, tal como o homem que passa suas férias em casa, cultiva os mesmos interesses, lê os mesmos autores e executa as mesmas tarefas, ano após outro. Tem número limitado de amigos e evita novas experiências. - O indivíduo fóbico costuma valorizar a conduta sexual principalmente pela combinação de cordialidade e segurança. Reluta com frequência em iniciar as relações sexuais, esperando, desse modo, evitar qualquer responsabilidade por obedecer impulsos proibidos.
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3.5-MECANISMOS DE DEFESA
Deslocamento e simbolização
- Para que a evitação seja eficaz, o conflito deve ser deslocado do interior da mente do paciente para o mundo exterior. -Quando o deslocamento ocorre sem simbolizacão, o paciente substitui sua atenção de um conflito emocional para o ambiente em que ocorre este conflito. - Por exemplo, a criança que, temerosa das relações competitivas com seus colegas, evita ir à escola. - Deslocamentos mais complexos podem basear-se em representações simbólicas. Isto é visto no caso de Freud, do “pequeno Hans”, cujo medo de cavalos foi determinado como medo de seu pai, representado pelos animais. - Todo mecanismo de representação simbólica pode estar implicado e a interpretação dos sintomas fóbicos é tão complexa como a interpretação dos sonhos.
- O deslocamento também pode basear-se em alguma ligação acidental entre o conflito emocional e um lugar ou situação particulares. Isto é facilmente visto num homem que refugiou-se num cinema durante o bombardeio de sua cidade, desenvolvendo mais tarde forte aversão a cinema. - Na maioria das fobias clínicas, todos esses mecanismos estão implicados. Por exemplo, o medo de metrô, comum às mulheres jovens, é muitas vezes
determinado pelo significado sexual do metrô, que é um veículo poderoso que viaja através de um túnel e vibra na escuridão. O percurso pode também recordar experiências excitantes de viagens anteriores e as respostas emocionais do paciente a estas.
3.6- PROJEÇÃO
- A evitação fóbica muitas vezes implica em projeção assim como em deslocamento e simbolizacão. - A análise de uma fobia ao metrô pode revelar, em primeiro lugar, medo de ser atacado; a seguir, temor de ataque sexual e, finalmente, temor de perder o controle sobre os impulsos sexuais. Os impulsos do paciente são projetados sobre os outros usuários do metrô e essa projeção permite ao paciente racionalizar o medo. - O laço entre as defesas fóbicas e a projeção relaciona-se com o laço entre os traços fóbicos e os paranóides. - Assim como o paranóico, o paciente fóbico usa defesas relativamente primitivas, com a negação desempenhando um papel proeminente. Seu pensamento é
concreto, concentra-se mais no ambiente externo que nos sentimentos internos e guarda segredos do entrevistador. - No entanto, em contraste com o paranóico, o fôbico mantém a prova de realidade. Nega o mundo interno das emoções mais que o mundo exterior da percepção.
- Desloca sua ansiedade para o meio ambiente e projeta seus impulsos sobre os outros, raramente sobre alguém emocionalmente importante para ele. - Mantém firmes relações de objeto a fim de assegurar contínua gratificação de suas necessidades de dependência. - Por esse motivo, as entrevistas iniciais são conduzidas com uma aura de boa vontade. O paciente reprime seus sentimentos hostis ou negativos e exibe, com frequência, confiança infantil na capacidade mágica do analista para aliviar seu mal. 3.7-EVITAÇÃO - A utilização defensiva da evitação é característica principal do indivíduo fóbico.
- As defesas auxiliares de simbolização, deslocamento e racionalização servem para possibilitar a evitação. As defesas fóbicas são eficazes, apenas, quando a ansiedade pode limitar-se à situação específica, capaz de ser evitada pelo indivíduo, de modo que seus conflitos psicológicos não mais o perturbem.
- Essa segregação da ansiedade para uma situação externa é raramente eficaz e, consequentemente, o indivíduo fóbico deve também evitar pensar em seus conflitos internos. - Não tarda a manifestar-se na entrevista que, o indivíduo não discute certos tópicos, seja porque não pode, seja porque simplesmente não quer discuti-los.
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- O problema central na entrevista ou no tratamento do paciente fóbico é conduzi-lo e, às vezes, impeli-lo a movimentar-se nas áreas que evita, tanto nas áreas do pensamento, na entrevista, quanto nas áreas de ação, em sua vida cotidiana. - O paciente deve ser encorajado a fazer algo que não quer fazer, e o entrevistador não deve torná-lo fóbico à própria entrevista. Isto significa, geralmente,
permitir ao paciente estabelecer relação dependente, utilizando-a, então, para recompensá-lo quando enfrentar situações temidas. - O paciente fóbico demonstra impressionante intolerância à ansiedade e seu temor, geralmente, o motiva a procurar auxílio. - Pode ser capaz de evitar o objeto de sua fobia e até estar apto a evitar pensar em seus conflitos, mas não consegue evitar a ansiedade antecipadora do que acontecerá se penetrar na situação fóbico. - Seu objetivo comum no tratamento está em fazerse imune à ansiedade, mesmo em circunstâncias que teriam assustado qualquer outro.
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- Durante o tratamento, o médico deve inquirir não somente sobre o que é tão assustador a respeito da situação fóbica ou dos impulsos proibidos, mas também sobre a intolerância do paciente à ansiedade. 3.8-EPISÓDIO INICIAL - O episódio inicial do sintoma é particularmente esclarecedor.
- Uma mulher de meia-idade tinha medo de comer carne e não podia explicar esta conduta, mas era capaz de lembrar-se que ocorrera pela primeira vez à mesa do jantar, durante uma discussão entre seu marido e a filha. Revelou, mais adiante, que constituía batalha frequente na sua infância a prescrição religiosa que proibia comer carne às sextas-feiras. - O sintoma estava relacionado ao temor de exibição manifesta de agressão, tanto em sua vida presente quanto na sua infância.
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3.9-SINTOMAS PSICOLÓGICOS - Ao descrever seus sintomas, alguns pacientes discutem seu sentimento subjetivo de ansiedade; enquanto outros, utilizando negativas mais amplas, acentuam os concomitantes psicológicos da ansiedade tais como tremores, palpitação ou dor no peito. - O entrevistador poderá cimentar futuras interpretações unindo essas reações físicas aos estados subjetivos apropriados. Poderia dizer: “Quando sente vertigens e desmaia, deve haver alguma coisa que o
assusta” ou “Esta pressão que sente no peito é o tipo de sentimento que experimentam as pessoas com ansiedade”. - Alguns indivíduos fóbicos experimentam ansiedade como uma sensação física difusa que chega perto da despersonalização. Se a hiperventilação desempenha importante papel na produção de sintomas, o paciente pode desabotoar seu colarinho, queixar-se de que a peça está abafada ou pedir para abrir a janela.
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- Manifestação fisiológica comum de ansiedade, que o paciente fóbico tenta ignorar, é o borbulhar de seu estômago. Quando isso ocorre durante a entrevista e o paciente reage com inquietude. - O entrevistador pode comentar: “Parece embaraçado com os ruídos feitos pelo seu corpo”. Isto indica que o entrevistador sente-se à vontade discutindo este assunto e que os sentimentos do paciente a respeito de seu corpo são um tema apropriado para a entrevista. 3.10-IDENTIFICAÇÃO
- Se o paciente conheceu alguma vez, pessoa com sintoma semelhante, a exploração desse relacionamento pode oferecer mais insight. - Os pacientes fóbicos empregam modos de identificação relativamente primitivos e os sintomas fóbicos estão com frequência baseados em modelos específicos. - Dificilmente deixar-se-á de encontrar um progenitor ou um avô fóbico, ou algum outro indivíduo que ofereça um padrão fôbico para ser imitado pelo paciente. Professor Dr. Sérgio Costa
- Além disso, este tem geralmente grande empatia com outras pessoas fóbicas e pode ter surpreendente insight do significado dinâmico dos sintomas da outra pessoa; no entanto, é absolutamente incapaz de reconhecer o mesmo mecanismo em sua própria conduta.
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4.-Paciente deprimido 4.1- PSICOPATOLOGIA E PSICODINÃMICA - A depressão refere-se tanto a um sintoma quanto a um grupo de enfermidades que possuem determinados traços em comum. - Como sintoma, a depressão caracteriza-se por um tom afetivo de tristeza acompanhado de sentimentos de desamparo e redução da auto-estima. - O indivíduo deprimido experimenta sentimentos de segurança ameaçada, falta de capacidade para enfrentar seus problemas e que ninguém pode ajudá-lo. Todos os aspectos da vida: emocional, cognitiva, fisiológica, comportamental e social podem ser afetados.
- Nos síndromes depressivos moderados, ou em fase inicial, o paciente tenta ativamente aliviar seu sofrimento. Solicita o auxílio alheio ou tenta resolver seus problemas pela recuperação mágica de um objeto de amor perdido ou reforçando seu vigor.
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- A medida em que a depressão se torna mais crônica ou mais grave, o paciente se entrega. Sente que os outros não podem ou não querem ajudá-lo e que as circunstâncias jamais melhorarão. - Os síndromes clínicos da depressão oscilam de graves psicoses a neuroses moderadas e reações de ajustamento. - O deprimido não só sente-se mal como é também, tipicamente, seu pior inimigo, podendo servir-se dessa frase específica ao descrever a si próprio. - Tendências autodestruidoras ou masoquistas, assim como depressivas, coexistem com frequência no mesmo indivíduo. - O suicídio, uma complicação dramática de grave depressão, é fenômeno de importância crucial na
compreensão do funcionamento psicológico da pessoa deprimida. - Um paciente não pensa em si próprio como deprimido a não ser que esteja consciente dos sentimentos subjetivos de tristeza.
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- No entanto, o psiquiatra refere-se a alguns indivíduos como afetados por depressões dissimuladas ou equivalentes depressivos. - Esses pacientes apresentam outros sinais e sintomas típicos de depressão, mas o componente afetivo é afastado ou negado. - O diagnóstico, entretanto, é justificado por outros sintomas que não o afeto consciente do paciente e pela frequência com que é revelada a depressão quando suas defesas são penetradas. - Uma síndrome comum implica em iminentes sintomas somáticos acompanhados de negação da perturbação afetiva e estes pacientes são frequentemente tratados por médicos não por psicanalistas. - Este capítulo considerará os aspectos clínicos e psicodinâmicos da depressão, os problemas do
comportamento masoquista e suicida e as origens desenvolvimentais dos padrões defensivos de adaptação.
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4.2-CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
- Os sindromes depressivos compreendem um distúrbio afetivo característico, atraso e constrição dos processos do pensamento, lentidão e diminuição da espontaneidade da conduta, empobrecimento das relações sociais e mudanças fisiológicas aumentadas pela preocupação hipocondríaca. 4.3-AFETO - A pessoa deprimida sente-se num sombrio estado de ânimo. Descreve-o como tristeza, melancolia ou desespero, ou utiliza uma quantidade de outras palavras.
- Os leigos, ao empregar a palavra depressão, referem-se a esse estado de ânimo, com ou sem as outras características clínicas dos síndromes depressivos. - O paciente pode acentuar um aspecto particular do sentimento depressivo, falando de angústia, tensão, medo, culpa, vazio ou saudade . Professor Dr. Sérgio Costa
- O paciente deprimido perde o interesse pela vida. Seus apetites diminuem antes de ser afetada sua conduta manifesta e, nas depressões moderadas, passa pelos mecanismos da alimentação, sexo, atividade, mas com pouco entusiasmo. - A medida que a depressão progride, o paciente torna-se, por fim, ao que haviam sido, anteriormente, importantes fontes de prazer. - O paciente pode sorrir, de modo suave e triste, do humor de alguém, não possuindo, porém, senso de humor, a menos que se trate de máscara cínica ou sardónica cobrindo seu autodesprezo. - A ansiedade, traço comum em certos síndromes depressivos, constitui resposta psicológica ao perigo e é notada com frequência quando o indivíduo sente existir continua ameaça ao seu bem-estar. - Por vezes, a ansiedade, e o quadro de agitação intimamente ligado a esta, podem vir a tornar-se um traço
crônico, como nas assim chamadas depressões involutivas, que adiante serão descritas mais minuciosamente.
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- Nas depressões graves ou crónicas, a ansiedade pode desaparecer e ser substituída por apatia e afastamento. Este é o quadro comum dos pacientes que se entregaram e sentem-se desamparados. 4.4-PENSAMENTO - A pessoa deprimida preocupa-se consigo mesma e com seu estado, atormentando-se com seu infortúnio e com o efeito causado em sua vida. -Rumina sobre seu passado e cobre-se de remorso, assim como imagina soluções mágicas para seus problemas presentes, envolvendo intervenção de alguma força onipotente, ainda que tenha pouca esperança de semelhantes soluções vierem a ocorrer. Seus pensamentos estereotipados emprestam um colorido monótono à sua palestra.
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4.5-COMPORTAMENTO - A lentidão caracteriza não só os processos mentais do paciente deprimido como também sua vida toda. Seus movimentos e reações exigem mais tempo, e mesmo quando parece agitado e hiperativo, a conduta determinada ou intencional está reduzida. - No caso dos pacientes retardados, a alteração de ritmo pode ser quase grotesca, parecendo, nos casos extremos, que se está acompanhando um filme em câmara lenta.