Livro Transtorno de Histeria nos Homens

Trajetória Analítica (Coletânea)

Transtorno de histeria nos homens.

A Histeria nos Homens A análise etimológica da palavra histeria nos traz ecos das superstições do passado. Como vimos, não foram poucos os que disseram que só mulheres poderiam ser histéricas e que era rematado absurdo falar-se em histeria masculina, uma vez que, etimologicamente, o vocábulo vem de "hyster", Grego para "útero".

Na realidade, o vocábulo não nos diz nada sobre a doença, mas sim sobre o estágio da Medicina na época em que o nome foi cunhado, muitos e muitos séculos antes de Freud. Antes de Freud e Charcot, acreditava-se que os sintomas descritos como histéricos eram causados por uma mirabolante migração uterina, estando assim a doença anatomicamente vinculada às mulheres.

Durante muitos séculos, a histeria não era somente uma queixa feminina. Ela foi atribuída a uma espécie de manifestação da fraqueza moral da mulher, como parte de sua habilidade em mentir, sua imaturidade, seus caprichos e lágrimas e necessidade de chamar a atenção. "Como regra geral, todas as mulheres são histéricas," escreveu o médico

francês Auguste Fabre em 1883, acrescentando... "O que constitui o temperamento de uma mulher é basicamente a histeria".

Se, no tempo de Platão, o útero provocava nas mulheres um vivo desejo de gerar filhos e que, passando as épocas férteis e não se dando a concepção, este útero desapontado "começava a irritar-se perigosamente, se agitando em todas as direções, no corpo da mulher, ocasionando doenças de todos os tipos", hoje a maioria dos estudiosos desvincula a doença da esfera feminina.

Prefere-se estudar a histeria na esfera da mente, independente do gênero, podendo, assim, falar de homens histéricos. O vocábulo claramente perdeu qualquer relação com o significado etimológico de seus componentes e, embora o caráter histérico seja mais freqüente nas mulheres, os homens também podem ser acometidos pelo histrionismo.

Há até quem conteste a supremacia feminina em relação a esse traço do existir humano e, de fato, se considerarmos que os homens histéricos podem manifestar essa mazela de forma diferente e atípica, aí então a casuística ficaria praticamente igual.

Por estar a neurose histérica tão fortemente atrelada ao sexo frágil, passou a ser um verdadeiro insulto rotular um homem de histérico. Assim sendo, o chamado sexo forte passou a esconder sua histeria em sintomas algo diferente da teatralidade feminóide. Para os homens, parece que a necessidade de alguma vivência desencadeadora do rompante histérico é imprescindível. Quanto mais traumática for a vivência pré-surto histriônico, mais aliviado o histérico se sente em seus pruridos masculinos.

A etiqueta diagnóstica do Transtorno de Estresse PósTraumático parece atender alguns casos de histeria masculina, onde os sintomas podem ser muito parecidos aos da histeria feminina, incluindo as paralisias, anestesias, etc.

Estes sintomas masculinos seriam ainda acrescidos de honrosas preocupações hipocondríacas, com medos de afecções cardíacas, palpitações, dores diversas e vertigens.

Há também no histérico masculino uma preocupação pela boa aparência, um zelo especial para com os gestos, com o modo de falar, comportamento, roupas, penteados, da mesma forma que na mulher. O desejo de agradar a todos domina sua vida e é inconsciente. Isso o torna tão sedutor como a histérica mulher.

TRANSTORNOS DO ESPECTRO HISTÉRICO (ou Histriônico) Há estudos mostrando que 75% das pessoas adultas e sadias sofrem algum tipo de dor ou de mal estar num prazo de uma semana. Isso quer dizer que, em condições normais, o ser humano costuma apresentar alguma queixa sobre si mesmo e isso não se constitui em nenhum transtorno psiquiátrico (White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. N Eng J Med 1961; 265: 885-892). Entretanto, devemos pensar num diagnóstico de Somatização, apenas quando a pessoa que se queixa acredita estar sofrendo de um problema orgânico e busca diagnóstico e tratamento médico persistentemente.

Nesses casos parece haver uma relutância do paciente em aceitar as seguidas negativas dos médicos quanto a possibilidade de não haver nenhuma doença física.

A diferença entre os Transtornos Somatomorfos e as Doenças Psicossomáticas está não fato dessas últimas comportarem, junto com a queixa, realmente alguma alteração orgânica constatável clinicamente, enquanto a somatização não. Assim sendo, havendo confirmação de alterações orgânicas e, sendo a doença em pauta influenciável (determinada ou agravada) por razões emocionais, estamos diante de Doenças Psicossomáticas.

Alguns poucos exemplos desses transtornos podem ser: asma

brônquica, hipertensão arterial essencial, psoríase, retocolite ulcerativa, entre muitas outras.

Histeria e Depressão A associação dos quadros histéricos com a Depressão é cada vez mais contundente. A Depressão é um dos diagnósticos psiquiátricos mais comumente associados à histeria nas últimas pesquisas. Estima-se em que seja em torno de 38% o número de pacientes histéricos do tipo conversivo que sofrem de Depressão (Marjama J, Troster AI, Koller WC, Psychogenic Movement Disorders. Neurologic Clinics 13:283-297,1995).

Esta relação é ainda maior quando o transtorno histérico é do tipo somatização. Chega em torno de 90% o número de pacientes com esse quadro que desenvolverão um episódio de Depressão Maior ao longo da vida (Ford Blair, Treatment of psychogenic movement disorders, Columbia College of Physicians, Center for Parkinson´s disease and movement disorders, New York, NY).

Para entender melhor como ocorre a concordância entre depressão e histeria, vamos considerar o seguinte: os quadros do espectro histérico (conversão, dissociação, somatização, etc) podem ser todos considerados como tendo

origem reativa, ou seja, aparecem como uma reação a eventos, sentimentos e emoções. Mas, para se manifestar, a histeria necessita previamente de um marcante traço histriônico de personalidade. Resumindo, vamos dizer que a química para a histeria seria um traço histriônico de personalidade, juntamente com uma reação emocional exuberante à alguma vivência.

Isso significa que não basta o traço histriônico para fazer aparecer o quadro histérico, se não houver uma reação vivencial exuberante, se não houver uma vivência emocional exageradamente significativa (para a pessoa).

Ora, sabendo que as pessoas com tonalidade afetiva depressiva sentem os estímulos aversivos, as dificuldades existenciais e os conflitos com muito mais intensidade, podemos supor que se essas pessoas estão sujeitas a reagirem à vida, de um modo geral, com muito mais sentimentos.

Juntando-se agora, a extrema sensibilidade vivencial das pessoas com tonalidade afetiva depressiva e a eloqüência de reações das pessoas histriônicas, podemos supor que os histéricos estão assim devido a uma reação vivencial exagerada aos estímulos aversivos, às dificuldades existenciais e conflitos.

Caso ainda esteja difícil relacionar as crises do espectro histérico à depressão, vamos raciocinar ao contrário: a pessoa não terá uma crise histérica se não reagir exageradamente ao estímulo, ela não reagirá exageradamente ao estímulo se não tiver uma grande sensibilidade afetiva a esse estímulo e não terá uma crise histérica se não tiver um traço histriônico em sua personalidade. Assim sendo, podemos considerar a histeria como uma das manifestações depressivas em personalidades cujo traço histriônico seja proeminente.

Quadro Clínico da Histeria A histeria tem, ao longo dos tempos, colocado em questão saberes e instituições. É conhecida a forma como eram tratadas as "feiticeiras" e "possuídas" nos tempos medievais.

Desafiavam a religião constituída, ousavam desobedecer os preceitos divinos, davam vazão à sexualidade, etc. As punições por ser histérica eram terríveis, culminando, em geral, na morte, após muito sofrimento.

A expansão do saber médico acabou retirando a natureza "demoníaca" da histeria, mas não conseguiu integrá-la adequadamente em suas classificações nem em sua seriedade clínica. A histeria desafiou e continua desafiando a

semiologia médica: seus "sinais" e "sintomas" não respeitam sequer a fisiologia da Medicina, quanto mais a patologia.

E mais do que isto, a histeria subverte a medicina clínica e a “boa vontade” dos médicos, em suma, até hoje a histeria é encarada como um transtorno..., não do paciente, mas para o médico.

Do ponto de vista descritivo e psicopatológico, a histeria é vista como uma neurose. Manifesta-se por sintomas variados, incomuns, bizarros e, muitas vezes, transitórios.

Mais comumente é representada por perturbações sensoriais, como a cegueira, surdez, afonia, dores ou anestesias localizadas, enxaquecas, contraturas musculares, e alterações motoras, através de dificuldades para andar, paralisias variadas, etc.

A Histeria, em suas variadíssimas formas de expressão, pode se manifestar através de traços (histriônicos) marcantes de personalidade, através de Transtornos Histéricos da Personalidade e através dos Transtornos Histéricos propriamente ditos, como por exemplo, Transtornos Conversivos, Dissociativos, Hipocondria, etc. De modo geral as classificações internacionais de doenças mentais consideram incluídos nos Transtornos Histéricos ou

Histriônicos os seguintes quadros: Amnésia Psicogênica, Fuga Psicogênica, Personalidade Múltipla, Despersonalização, Síndrome de Ganser, Transtorno de Somatização ou Somatoforme, Transtorno Conversivo, Transtorno Doloroso, Transtorno Dismórfico e Personalidade Histriônica.

Um dado muito curioso no quadro clínico da histeria é que a cultura tem um papel extremamente importante no aparecimento e na forma dos sintomas. O histérico, por ser muito sugestionável, “idealiza” sintomas de acordo com aquilo que representa de verdadeiro. Isso significa que a doença é intencional e involuntária ao mesmo tempo; há algum planejamento (inconsciente), mas a pessoa não consegue libertar-se dele voluntariamente.

Há muito tempo se conhecem as dificuldades encontradas pelos médicos no manejo clínico com essa clientela curiosa; os pacientes não doentes. Essas dificuldades se expressam de diferentes formas, com um traço comum relacionado à sensação de impotência, de desafio, de má fé e manipulação que eles despertam nos médicos.

Uma característica quase universal do paciente histérico é sua dificuldade e relutância em reconhecer a participação do

componente emocional no processo de seu adoecimento. Sua tendência natural, assim como ocorre com uma parte expressiva dos médicos clínicos, é localizar a doença no corpo.

Nos serviços de saúde os histéricos tendem a se tornar dependentes de psicofármacos e analgésicos, bem como responderem parcialmente às abordagens psicoterápicas usuais. Parece que quando eles sentem que podem, de fato, se curarem, insistem em abandonar o tratamento para manter presentes seus sintomas.

Essa característica de relutância em entenderem-se emocionalmente adoecidos faz com que muitos profissionais os consideram inabordáveis. Normalmente eles sentem o encaminhamento para a saúde mental como uma desistência por parte dos médicos clínicos, como se a equipe não acreditasse na veracidade de suas queixas e lhes dificultassem a permanência no sistema de saúde.

Nas situações onde o relacionamento médico-paciente se complica, normalmente devido ao fato dos histéricos não aceitarem que o médico associe suas queixas físicas a algum fator emocional, a situação fica pior ainda quando o médico sentencia que... “o senhor não tem nada”, ... “procure relaxar,

tirar essas coisas da cabeça”, ... “procure um psiquiatra”, e coisas assim.

Muitas vezes, diante da constatação clínica de que esses pacientes não têm nada medicamente palpável, o encaminhamento para a saúde mental funciona como uma espécie de vingança do clínico contra o corruptor da ordem médica. Esse encaminhamento é como se o profissional se libertasse do sentimento desagradável de impotência despertado pelo paciente. Na prática clínica estes pacientes são encaminhados aos ambulatórios de saúde mental sob o diagnóstico de poliqueixosos, somatizadores crônicos, portadores de queixas múltiplas ou doentes psicossomáticos.

Outro sintoma que pode acompanhar pacientes histéricos, notadamente conversivos e dissociativos, e responsável pela antipatia que eles causam nos médicos e em funcionários da saúde, é a Mitomania. Trata-se de ficções criadas pelos histéricos, muitas vezes facilmente percebidas pelos outros, nas quais eles próprios podem acreditar.

Ainda dentro das características dos histéricos que contribuem para a reserva com que são recebidos pelos serviços de saúde, está a sensação que eles transmitem de perturbarem a ordem dos serviços. Não é incomum que

façam complôs com outros enfermos, que promovam intrigas e semeiem discórdia entre o pessoal do serviço de saúde. De fato, a personalidade histérica ameaça e provoca e, apesar de sedutora, não se pode confiar, pois mente e frustra as expectativas dos médicos, do cônjuge, do amante, dos parentes, etc.

A dificuldade de classificação médica desses pacientes começou desde que o diagnóstico de neurose histérica, onde se inclui a maioria desses pacientes, foi desmembrado pelas classificações internacionais (CID.10 e DSM.IV). Desde então, ainda não se obteve uma uniformidade quanto á classificação desses casos.

Apenas do ponto de vista do politicamente correto, consideramos que, de certa forma, a CID-10 representou um avanço no sentido de agrupar os pacientes com queixas múltiplas e difusas numa outra alternativa nosológica; os Transtornos de Somatização. Com esse nome, as pessoas, antes tidas histéricas, puderam ser também consideradas à luz de alterações afetivas, além das comportamentais.

O Lucro (emocional) da Histeria O fenômeno do benefício emocional, primário e secundário, observado em todas as neuroses, é

particularmente notável na histeria. Portanto o meio cultural mais exuberantemente impregnado de superstições, crenças mágicas, possessões e demônios, pecados e castigos, e toda sorte de elementos sobrenaturais irá influenciar enormemente na proliferação dos sintomas da histeria.

Curiosamente, atestando que não é a natureza emocional do ser humano que depende da cultura, mas sim sua forma de manifestação e sintomatologia, à medida que aumenta o nível cultural, a crítica social e a resistência à sugestão e às influências, embora diminuam os casos de histeria, os distúrbios psicossomáticos aumentam (veja mais à frente).

Na histeria, sempre que o sintoma servir para o alívio da ansiedade, há um mecanismo ao qual chamamos de Lucro Emocional Primário. Diante de um conflito, normalmente proporcionado pela discrepância entre aquilo que o histérico quer fazer com aquilo que ele deve fazer, ou ainda, com aquilo que ele consegue fazer ou com a situação que está acontecendo, o sintoma histérico aparece para proporcionar algum alívio.

Uma adolescente conversiva, por exemplo, diante de uma situação vivencial potencialmente ansiosa, como pode ser o caso de uma briga entre seus pais, recorre à uma síncope

conversiva (desmaio). Com isso, certamente estará se afastando da situação traumática e se protegendo da ansiedade provocada pela briga. Também um soldado com Transtorno Conversivo, diante da ansiedade produzida pelo conflito entre o medo do combate e a vergonha da fuga, poderá apresentar uma paralisia ou qualquer outra limitação neuromuscular; sendo um deficiente físico, não terá que experimentar a ansiedade de saber-se um covarde já que, infelizmente, a natureza impediu sua participação no combate através de uma doença limitante de sua mobilidade.

Num outro mecanismo, a pessoa histérica obtém um Lucro Emocional Secundário, ou seja, conquista um suporte de aprovação, complacência ou compaixão do ambiente para com sua eventual falha ou para a não realização da atividade que lhe é avessa. A mesma adolescente que manifestou uma síncope ao presenciar a briga de seus pais, citada no exemplo anterior, despertará sentimentos de remorso nas pessoas responsáveis pela sua crise, juntamente com uma compaixão pelo seu estado deplorável e, inevitavelmente, receberá uma boa dose de carinho em seguida.

Dependência Emocional e Centro das Atenções

Observa-se em algumas pessoas histéricas uma acentuada dependência emocional de outra(s) pessoa(s) íntimas, seja do companheiro(a), do(s) filho(s) ou dos pais. Por causa dessa característica a pessoa histérica condiciona seus sintomas, crises e queixas ao estado da pessoa de quem dependem emocionalmente.

Percebendo que existem riscos da pessoa de quem dependem envolver-se com outras preocupações que não a pessoa do histérico, essa pode entrar em crise. É o que acontece com muitas mães histéricas ao perceberem que não estão sendo os alvos principais de atenção dos filhos, quando esses planejam sair de casa, casar-se, viajar, etc. Acontece também quando percebem que o(a) esposo(a) não tem-lhes dado a atenção pleiteada.

Notamos também essa característica de dependência das pessoas histéricas em relação aos outros, quando elas parecem despojar-se de qualquer pensamento ou decisão pessoal. O discurso dessas pessoas dá-nos a impressão que elas são marionetes nas mãos dos demais (quando na realidade é exatamente o contrário); ... eles acharam que eu deveria procurar um médico.... eles me levaram ao pronto socorro... eles me acharam doentes... Sempre são “eles” quem tomam

decisões, parecendo que o histérico está imune e à margem de seu destino.

Sugestionabilidade e Teatralidade Sem dúvida, a sugestionabilidade é um dos traços mais marcantes da personalidade histérica. É sobejamente sabido da atração que as profissões médicas ou paramédicas exercem sobre os histéricos. Muitas vezes ouvimos de pessoas histéricas frases do tipo: “...doutor, o senhor tem uma das profissões mais bonitas. Eu sempre quis estudar medicina...”, “... doutor, só de falar com o senhor já sinto alívio...”

Os histéricos, de um modo geral, são extremamente sugestionáveis, demonstrando com isso seu clássico infantilismo e falta de maturidade da Personalidade. Eles têm os afetos e as relações interpessoais pueris, com predomínio da vida em fantasia como tentativa de negar uma realidade frustrante e penosa.

No campo terapêutico, essa característica pode ser benéfica, já que esses pacientes se tornam dependentes de seu médico e sujeitos a verdadeiras curas milagrosas que ocorrem por pura sugestão. O lado ruim, é que podem sentir todos efeitos colaterais dos medicamentos, complicando a adesão ao tratamento.

A marcante teatralidade e sugestionabilidade dos histéricos, juntamente com a divulgação freqüente feita pela literatura e pelo cinema sobre temas médicos, fazem com que a medicina ofereça sempre um valioso suporte alternativo para os fracassos, angústias, carências e fantasias da histeria.

Essa teatralidade é muito marcante, fazendo com que eles estejam sempre ensaiando e interpretando papéis que acredita adequados à si próprios. Por mais que lhe sejam dispensados carinhos a atenções, estes nunca são suficientes.

Insistentemente as pessoas histéricas estão a reclamar que ninguém as entende.

A indiferença aos Sintomas La belle indiference é o nome que se dá quando o paciente não demonstra preocupação com o que parece ser um prejuízo maior. Nessa indiferença o histérico pode relatar, tranqüilamente, que está cego. A intencionalidade do histérico com essa indiferença sobre seu estado é no sentido de, sendo vítima, aceitar placidamente esse destino cruel.

O paciente se comporta, às vezes, como se falasse dos sintomas de outra pessoa. Após queixar-se deles com veemência, passa a abordar outros acontecimentos de sua vida atual ou passada, como se tivesse esquecido o início da

conversa e de seu sintoma principal. Curioso é que quanto mais o médico se desvia dos sintomas físicos mais a pessoa histérica o acompanhará e, ao contrário, quando retorna a abordar os sintomas e lhes damos muita atenção, observa-se um agravamento dos mesmos.

A belle indiference constitui uma fragrante dissociação entre a reação emocional esperada e o transtorno apresentado pelo histérico. Um dos propósitos desse sintoma na histeria é fazer com que a pessoa assuma o papel de vitima indefesa diante da situação, provocando sentimentos de dó, pena e complacência dos outros. De fato, um dos males viciosos da histeria é o fato da pessoa ir incorporando este sentimento de fragilidade interior, o qual fará com que vá se sentindo cada vez mais fraca e incapaz.

Conversão, Dissociação, Somatização, e outros nomes complicados Há, como sempre houve, uma grande dificuldade de nomenclatura e classificação dos quadros onde o componente histérico é evidente. Para facilitar, didaticamente vamos considerar essas situações todas como fazendo parte dos Quadros do Espectro Histérico.

Tanto os Transtornos Somatoformes, quanto os fenômenos Dissociativos e Conversivos, podem ser considerados

transtornos psicorreativos, ou seja, aparecem sempre em resposta ou reação a algum evento de vida, a alguma emoção.

Trata-se de uma resposta emocional a uma vivência traumática.

De modo geral, o Transtorno de Somatização se caracteriza pelo salto do psíquico para o orgânico, com predominância de queixas relacionadas aos órgãos e sistemas (cardiovascular, digestivo, respiratório, etc.), na Conversão existe igualmente um salto do psíquico para o orgânico mas, com repercussão no “sistema de comunicação” da pessoa com o mundo, ou seja, em sua mímica, seus cinco sentidos, sua mobilidade e coordenação motora.

Nos distúrbios de Dissociação há, da mesma forma, um salto do psíquico, porém, um salto do psíquico para o próprio psíquico. Aqui são afetadas a consciência e integração da pessoa com a realidade.

Todos esses sintomas do Espectro Histérico são reversíveis e não obedecem à realidade orgânica ou fisiologia médica conhecida. Eles obedecem sim, a uma representação emocional que o sujeito tem de seus conflitos, de seu corpo e de seu funcionamento. Assim podemos observar uma perda total da visão em paciente histérico, sem que o reflexo fotomotor se encontre alterado. Vale acrescentar que não se trata

de simulação, os sintomas simbolizam a nível corporal, um conflito inconsciente.

Enquanto o Transtorno de Somatização se caracteriza pela predominância de queixas relacionadas aos órgãos e sistemas (cardiovascular, digestivo, respiratório, etc.), no Distúrbio de Conversão estão comprometidas a funcionalidade dos órgãos e a capacidade de comunicação corporal social. Os problemas de Somatização normalmente envolvem a clínica médica devido ao comprometimento dos diversos órgãos, enquanto os transtornos Conversivos guardam uma grande semelhança com os problemas neurológicos.

Assim sendo, na Conversão os sintomas aparecem sob a forma de perda da função de um ou de vários atributos necessários à vida de relação. Isso significa que a musculatura estriada e os órgãos sensoriais são afetados, podendo fazer surgir paralisias, anestesias, afonias, cegueira, crises convulsiformes, contraturas, desmaios, etc. Há uma perda parcial ou completa da integração normal da consciência.

Esta perda do controle da consciência foi anteriormente denominada de Histeria de Conversão. Atualmente preferese a denominação de Conversão e Dissociação (CID.10) para

os fenômenos onde o indivíduo fica, repentinamente, dissociado dos estímulos internos e externos. Trata-se da expressão de um conflito ou necessidade psicológica, onde os sintomas da perturbação não são voluntariamente produzidos e não podem ser explicados, após investigação apropriada, por qualquer mecanismo clínico conhecido.

Classicamente o Transtorno Conversivo se manifesta por sintomas que sugerem uma doença neurológica, tais como paralisias, afonia, convulsões, perturbações da coordenação, acinesias, discinesias, cegueira, anestesias e parestesias.

Como principal característica psíquica associada ao Distúrbio de Conversão, funcionando como uma espécie de personalidade pré-mórbida ou pré-requisito para a doença, está o Transtorno Histriônico (ou Histérico) da Personalidade. É muito importante fazermos uma boa diferenciação entre sintomas conversivos e sintomas psicossomáticos, embora seja bom sabermos que essas duas manifestações também podem ocorrer num mesmo paciente histérico.

Quando vivenciamos algum acontecimento (uma vivência, veja Reações Vivenciais), nossa percepção da realidade vem sempre acompanhada de um determinado

afeto. Posteriormente, a evocação do ocorrido em nossa memória (representação) virá sempre acrescida do afeto que lhe foi peculiar à época da vivência.

Na Conversão e Somatização, a representação da realidade vivenciada, quando penosa, desagradável ou traumática é reprimida para o inconsciente e seu afeto, ou sua energia psíquica, é deslocado para uma zona do corpo, geralmente implicada na cena traumática, convertendo-se em sintoma.

Isso pode ser o que acontece, por exemplo, numa paciente que chega torta (contratura) ao consultório, após ter participado de algumas práticas sexuais com o namorado, caso essa situação estivesse em choque com seus valores morais. Nesses casos não existem lesões orgânicas, embora sempre exista a queixa do sofrimento.

Essas queixas conversivas, ou alterações funcionais, independem da anatomia real do corpo, ao contrário dos casos psicossomáticos, onde há sempre uma correspondência física. Na Doença Psicossomática existe, de fato, alteração orgânica, embora seja desencadeada, determinada ou agravada por razões emocionais (veja Psicossomática).

Outra diferença se refere aos órgãos implicados quando se trata de fenômeno conversivo. Na Doença Psicossomática o Sistema Nervoso Autônomo (SNA) é que seria mais atingido. Alguns autores aceitam a idéia de que, na Doença Psicossomática, o afeto seria suprimido devido alguma dificuldade para reconhecer e verbalizar sentimentos e emoções (alexitimia).

Resumindo, a maneira mais didática de entender essa sucessão de termos parecidos e confusos pode ser assim:

TERMO

SIGNIFICADO

Somatiforme ou Somatoforme

Toda patologia psíquica que se faz representar no orgânico ou físico

Somatização

Quando a parte física envolvida diz respeito aos órgãos e sistemas (coração, muscular, respiratório, vagina...)

Conversão

Quando a parte física envolvida diz respeito à comunicação corporal da

pessoa (cinco sentidos, musculatura, coordenação...)

Dissociação

Quando a parte envolvida diz respeito ao próprio psiquismo (confusão mental, delírios, desorientação...)

Psicossomática

Doenças determinadas, agravadas ou desencadeadas por razões emocionais com alterações orgânicas constatáveis (asma, hipertensão, dermatites, diabetes...)

Uma classificação bastante sensata das histerias é oferecida pelo DSM.IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - American Psychiatric Association, 1994).

Com objetivo exclusivamente didático, elaboramos uma classificação que aproveita a classificação do DSM.IV e da CID.10 para os quadros do espectro histérico.

1 - Transtornos Somatoformes 1.1 - Transtorno de Conversivo 1.2 - Transtorno Somatização 1.3 - Transtorno Doloroso e Hipocondríaco 1.4 - Transtorno Neurovegetativo 1.5 - Transtorno Dismórfico Corporal 2 - Transtornos Dissociativos 2.1 - Amnésia Dissociativa 2.2 - Fuga Dissociativa 2.3 - Transtornos dissociativos do movimento 2.4 - Convulsões dissociativas 2.5 - Anestesia e perda sensorial dissociativas 2.6 - Transtorno Dissociativo de Identidade (Personalidade Múltipla) 2.7 - Estupor dissociativo 2.8 - Estados de transe e de possessão 2.9 - Transtorno de Despersonalização 2.10 - Síndrome de Ganser Transtorno de Conversão O paciente conversivo, como os histéricos de um modo geral, é extremamente sugestionável, demonstrando com isso seu clássico infantilismo e falta de maturidade da

Personalidade. Normalmente os afetos e relações objectuais são bastante pueris nos histéricos, com predomínio da vida fantasiosa na tentativa de negar uma realidade frustrante e penosa.

A teatralidade dos histéricos é sempre marcante, ensaiando e interpretando papéis que acredita adequados à ele. Por mais que lhe sejam dispensados carinhos a atenções, estes nunca são suficientes e insistentemente estão a reclamar que ninguém os entende. Ele não simula seus sintomas, não está enganando e não é caso de falcatrua. De fato o conversivo está sofrendo e percebendo subjetivamente seus sintomas.

Neste tipo de Transtorno, sempre que o sintoma servir para o alívio de alguma emoção (medo, ansiedade, angústia, desespero, frustração, etc), haverá um mecanismo chamado de Lucro Emocional Primário. Diz-se “primário” porque é dirigido ao benefício da própria pessoa.

Uma adolescente conversiva, por exemplo, diante de uma situação vivencial potencialmente ansiosa, como pode ser o caso de uma briga entre seus pais, recorre a uma síncope conversiva (desmaio). Com esse desmaio, certamente ela

estará se afastando da situação traumática e se protegendo da ansiedade provocada pela briga dos pais.

Também um soldado com Transtorno Conversivo, diante da ansiedade produzida pelo conflito entre o medo do combate e a vergonha da fuga, poderá apresentar uma paralisia ou qualquer outra limitação neuromuscular; se fosse um deficiente físico, não teria de experimentar a ansiedade de saber-se um covarde já que, infelizmente, a natureza impediu sua participação no combate através de uma doença limitante de sua mobilidade. Nessa circunstância pode aparecer-lhe uma paralisia, por exemplo.

Num outro mecanismo psicodinâmico a pessoa conversiva obtém um Lucro Emocional Secundário, ou seja, um benefício junto aos espectadores. Ela conquista um suporte de aprovação, complacência ou compaixão do ambiente para com sua falha funcional ou para a evitação constrangedora da atividade que lhe é nociva. A mesma adolescente do exemplo acima, que manifestou uma síncope ao presenciar a briga de seus pais, despertará sentimentos de remorso nas pessoas responsáveis pela sua crise, juntamente com uma compaixão pelo seu estado deplorável e,

inevitavelmente, receberá uma boa dose de carinho em seguida.

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA TRANSTORNOS CONVERSIVOS DSM-IV A. Um ou mais sintomas ou déficits afetando a função motora ou sensorial voluntária, que sugerem uma condição neurológica ou outra condição médica geral.

B. Fatores psicológicos são julgados como associados com o sintoma ou déficit, uma vez que o início ou a exacerbação do sintoma ou déficit é precedido por conflitos ou outros estressores.

C. O sintoma ou déficit não é intencionalmente produzido ou simulado (como no Transtorno Factício ou na Simulação).

D. O sintoma ou déficit não pode, após investigação apropriada, ser completamente explicado por uma condição médica geral, pelos efeitos diretos de uma substância ou por um comportamento ou experiência culturalmente sancionados.

E. O sintoma ou déficit causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no

funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, ou indica avaliação médica.

F. O sintoma ou déficit não se limita a dor ou disfunção sexual, não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno de Somatização, nem é mais bem explicado por outro transtorno mental.

Especificar tipo de sintoma ou déficit: Com Sintoma ou Déficit Motor Com Sintoma ou Déficit Sensorial Com Ataques ou Convulsões Com Apresentação Mista TRANSTORNOS DO ESPECTRO HISTÉRICO (ou Histriônico) - 4 Transtorno Doloroso e Hipocondria O diagnóstico de Transtorno Doloroso veio satisfazer a necessidade de classificar os pacientes com queixas dolorosas inconsistentes e de difícil entendimento médico, relacionadas a estados emocionais. De fato, é como se fosse uma somatização mais específica, ou seja, enquanto na somatização as queixas são muitas e variadas, no Transtorno Doloroso a dor costuma ser uma só.

Para o diagnóstico de Transtorno Doloroso a dor deve causar sofrimento significativo e algum prejuízo sócio-ocupacional, sendo suficientemente severa para indicar uma atenção médica.

A dor pode perturbar severamente vários aspectos da vida diária, como por exemplo, no emprego ou na escola, assim como causar problemas de relacionamento, tais como desajuste conjugal e mudanças no estilo de vida (desemprego, isolamento social, problemas financeiros, etc).

Esses pacientes costumam usar freqüentemente o sistema de saúde, transformar a dor em um foco importante de sua vida, usar exageradamente medicamentos analgésicos e antiinflamatórios. Não é raro, portanto, que tais pacientes desenvolvam dependência ou abuso de opióides e/ou benzodiazepínicos.

Os fatores psicológicos, para esse diagnóstico, devem exercer um papel importante no início, na gravidade, na exacerbação ou na manutenção da dor e, nunca é demais ressaltar que a dor não é voluntariamente produzida ou simulada, como culturalmente se acredita, e esse aspecto involuntário é que diferencia o Transtorno Doloroso do Transtorno Factício ou da Simulação.

O longo itinerário médico das pessoas com Transtorno Doloroso deve-se à convicção que eles têm de que deve

existir, em algum local, um médico que tenha a "cura" para sua dor. Eles podem gastar tempo e dinheiro na busca de um árduo objetivo.

Muitíssimo semelhante é o Transtorno Hipocondríaco.

Aqui existe uma preocupação, medo ou crença persistente de estar com algum transtorno somático grave e progressivo. De modo geral a atenção do paciente se concentra em um ou dois órgãos ou sistemas.

Pode acontecer também dos pacientes manifestarem queixas somáticas persistentes ou preocupação duradoura com a aparência física. Sensações e sinais físicos normais ou triviais são freqüentemente interpretados pelo sujeito como anormais ou perturbadores.

De um modo geral, tanto o Transtorno Doloroso quanto o Hipocondríaco, parecem estar associados com outros transtornos emocionais, especialmente a Transtornos Depressivos e de Ansiedade. Pacientes cuja dor está associada à severa Depressão e aqueles cuja dor se relaciona a uma doença terminal, mais notadamente câncer, parecem estar em risco aumentado de suicídio.

Na prática, em pesquisa realizada no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (1995), houve prevalência de 73% de transtornos de ansiedade e 37% de transtornos depressivos em 51 pacientes portadores de queixas difusas. Esses dados contribuem para estruturar a idéia de que a somatização também possa ser uma forma de expressão dos transtornos afetivos ou de ansiedade.

As sólidas constatações da associação somatizaçãodepressão têm levado alguns autores a acreditar que os quadros somáticos possam ser uma forma da Depressão se apresentar em algumas pessoas. Kirmayer (Kirmayer & Robbiins, 1991) chama esses pacientes de “somatizadores de apresentação. (veja mais: Munira Aiex Proença) Transtorno Neurovegetativo No Transtorno Neurovegetativo o paciente atribui seus sintomas a um transtorno somático de um órgão ou sistema controlado pelo Sistema Nervoso Autônomo (ou neurovegetativo). A diferença, se é que existe e vale a pena fazer, entre o Transtorno Neurovegetativo e o Transtorno de Somatização é que nesse último existem as queixas mas não existem alterações clinicamente constatáveis, como seria o broncoespasmo da asma ou a vasoconstricção arterial da

hipertensão. No Transtorno Neurovegetativo, por sua vez, existem alterações funcionais sem lesão ou alteração morfológica, como ocorre no Transtorno Psicossomático.

Normalmente as queixas neurovegetativas dizem respeito de um funcionamento alterado, a um hiper ou hipofuncionamento, como por exemplo palpitações, transpiração, ondas de calor ou de frio, tremores, assim como por expressão de medo e perturbação com a possibilidade de uma doença física.

No sistema cardiovascular, por exemplo, pode haver aceleração da freqüência sem nenhuma correspondência clínica. Para ilustrar melhor as diferenças de classificação podemos dizer que, se fosse uma Somatização no sistema cardiovascular, teríamos uma palpitação sem aumento da freqüência ou uma dor sem alterações orgânicas. Se fosse um Transtorno Psicossomático do sistema cardiovascular teríamos uma extrassistolia de fundo emocional eletrocardiologicamente constatável. No Transtorno Neurovegetativo, por sua vez, teríamos um aumento da freqüência sem causa clínica aparente.

No sistema gastrintestinal o Transtorno Psicossomático pode se manifestar como aerofagia, flatulência, cólon

irritável, diarréia, dispepsia, flatulência, piloroespasmo, etc.

Se fosse um Transtorno Psicossomático teríamos a úlcera digestiva, a retocolite ulcerativa, etc. No sistema respiratório costuma haver hiperventilação, suspiração, soluços, tosse persistente... O Transtorno Psicossomático nesse sistema seria representado pela asma brônquica (com broncoespasmo constatável).

Na parte urogenital os sintomas neurovegetativos dizem respeito à disúria, polaciúria, nictúria, urgência miccional, etc.

Transtorno Dismórfico Corporal O Transtorno Dismórfico Corporal é definido como uma preocupação com algum defeito imaginário na aparência física numa pessoa com aparência normal. O DSM.IV diz que a característica essencial do Transtorno Dismórfico Corporal (historicamente conhecido como Dismorfofobia) é uma preocupação com um defeito na aparência, sendo este defeito imaginado ou, se houver uma ligeira anomalia física de fato, a preocupação do indivíduo é acentuadamente excessiva e desproporcional.

Entretanto, para ser doença, essa preocupação deve causar sofrimento significativo ou prejuízo no

funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Os quadros mais comuns envolvem, principalmente, preocupações com defeitos faciais, mas pode também incluir preocupações com outras partes do corpo, cheiro corporal e aspectos da aparência. Essa preocupação é, em geral, uma crença que não assume proporções delirantes. Quando isso ocorre o quadro pode ser de Esquizofrenia.

As queixas do paciente com Transtorno Dismórfico Corporal geralmente envolvem falhas imaginadas ou leves na face ou na cabeça, tais como perda de cabelos, acne, rugas, cicatrizes, marcas vasculares, palidez ou rubor, inchação, assimetria ou desproporção facial, ou pêlos faciais excessivos. Outras preocupações comuns incluem o tamanho, a forma ou algum outro aspecto do nariz, olhos, pálpebras, sobrancelhas, orelhas, boca, lábios, dentes, mandíbula, queixo, bochechas ou cabeça.

De um modo geral, qualquer outra parte do corpo pode ser o foco de preocupação, notadamente os genitais, seios, nádegas, abdômen, braços, mãos, pés, pernas, quadris, ombros, espinha, regiões corporais maiores, ou tamanho

geral do corpo. A preocupação pode concentrar-se simultaneamente em diversas partes do corpo.

O mais comum é que a queixa do paciente com Transtorno Dismórfico Corporal seja específica, como por exemplo, lábio "torto" ou nariz "chato". Por vezes essa queixa pode ser vaga, do tipo "face caída" ou olhos "inadequadamente fixos". Em vista do seu embaraço com essas preocupações, algumas pessoas com esse transtorno evitam descrever seus "defeitos" em detalhes, podendo referir-se apenas à sua "feiúra" geral.

A maior parte das pessoas com Transtorno Dismórfico Corporal experimenta acentuado sofrimento por sua suposta deformidade, em geral descrevendo suas preocupações como "extremamente dolorosas", como "um tormento pior que a morte" ou "devastadoras". Em conseqüência dessa supervalorização, freqüentemente elas passam horas por dia pensando em seus "defeitos", a ponto de esses pensamentos poderem vir a dominar suas vidas.

Um prejuízo significativo em muitas áreas do funcionamento geralmente ocorre. Os sentimentos de desconforto com seu "defeito" podem levá-los a evitar o trabalho ou situações públicas.

As cansativas verificações no espelho e exames do "defeito" em outras superfícies refletoras disponíveis, como vitrines de lojas, pára-brisas de automóveis, vidros dos mostradores de relógios, etc, acabam consumindo horas intermináveis. Conseqüentemente, alguns pacientes evitam espelhos, às vezes cobrindo-os ou removendo-os de seu ambiente. Uma situação clínica que freqüentemente acompanha o Transtorno Dismórfico Corporal em homens é a Vigorexia (veja) As pessoas com este transtorno freqüentemente pensam que os outros podem estar observando (ou certamente estão) com especial atenção sua suposta deficiência, talvez falando dela ou ridicularizando-a. Essa postura caracteriza idéias de referência, ou persecutórias que elas podem apresentar concomitante ao Transtorno Dismórfico Corporal.

Esses pacientes podem estar sempre tentando disfarçar ou camuflar seu "horrendo defeito", e fazem isso deixando crescer a barba para encobrir cicatrizes faciais imaginadas, por exemplo, ou usando chapéu para esconder uma imaginada perda de cabelos, ou ainda colocar enchimentos em cuecas para aumentar um pênis "pequeno".

O sofrimento e a disfunção freqüentemente associados a este transtorno, podem provocar repetidas hospitalizações e ideação suicida, tentativas ou suicídio completo. O Transtorno Dismórfico Corporal pode estar associado com Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Delirante Persistente, Fobia Social e Transtorno Obsessivo-Compulsivo (veja mais).

TRANSTORNOS DO ESPECTRO HISTÉRICO (ou Histriônico) - 5 Transtorno Dissociativo O Transtorno Dissociativo se caracteriza, principalmente, por uma perturbação das funções integrativas da identidade, memória e consciência de origem psicorreativa, normalmente de forma súbita e transitória. De origem psicorreativa significa um quadro que aparece como reação à alguma vivência.

Semelhante ao quadro de Conversão, onde há um salto das emoções para o orgânico ou físico, na forma de sintomas que afetam órgãos e sistemas corpóreos, na Dissociação também há um salto, entretanto, trata-se de um salto do psíquico para o próprio psíquico. É como se fosse um enlouquecer psicológico.Anteriormente tal transtorno era denominado de Neurose Histérica do Tipo Dissociativo. A Amnésia Psicogênica é uma das apresentações desta neurose, assim

como a Fuga Psicogênica, o Distúrbio de Personalidade Múltipla e o Distúrbio de Despersonalização.

Neste distúrbio, como dissemos, ao invés do arremesso das emoções para o orgânico, elas são refletidas no próprio psiquismo através de uma ruptura efervescente com a realidade. Conceitualmente, como os afetos podem se traduzir por sintomas em praticamente todos órgãos e sistemas, no caso em pauta o sistema afetado é o próprio sistema psíquico. Ao invés de considerarmos os cinco sub-tipos de Dissociação como se fossem doenças próprias, preferimos entender esses subtipos como sendo sintomas diferentes de uma mesma doença.

Juntamos aqui a classificação da CID.10 e do DSM.IV, com intenção de tornar a questão mais completa e didática. A classificação dos Transtornos Dissociativos pode ser feita da seguinte forma: Transt. Dissociativos Amnésia Fuga Person. Múltipla Despersonalização Síndrome de Ganser Amnésia Psicogênica ou Dissociativa

Define-se Amnésia Psicogênica (pela CID.10) ou Dissociativa (pelo DSM.IV) como sendo uma súbita incapacidade para lembrar informações pessoais importantes e anteriormente armazenadas na memória. Trata-se de algo muito mais profundo que um esquecimento simples e, para que possamos dar esse diagnóstico, deve ocorrer na ausência de outro transtorno cerebral concomitante, como por exemplo, traumatismos cranianos, estados pós-conlvulsivos, etc.

Evidentemente não podemos afastar a possibilidade deste sintoma tratar-se de uma exacerbação patológica do Mecanismo de Defesa denominado Negação (veja mais). Na Amnésia Psicogênica há angústia patológica suficiente para produzir o Transtorno Dissociativo sob a forma de esquecimento (lacunar) daquilo que “precisa” ser esquecido.

De fato, pode ser o próprio Mecanismo de Defesa (Negação) exibido de maneira patológica.

Na prática a Amnésia Psicogênica pode seguir-se aos acidentes catastróficos, como por exemplo a guerra, acidentes aéreos, etc., ou a fatos vivenciais traumáticos e/ou moralmente muito condenáveis. Há uma incapacidade de recordar informações pessoais importantes, em geral de

natureza traumática ou estressante, demasiadamente extensa e delimitada para ser explicada pelo esquecimento normal Nesse transtorno o prejuízo da memória pode ser de natureza reversível. Normalmente a amnésia tem início súbito e o paciente tem boa noção de que perdeu parte de sua memória, isso quando não há outro comprometimento da consciência superposto. A Amnésia Histérica se apresenta como uma lacuna bem delimitada no tempo, normalmente referida como acontecendo a partir de tal momento e durando até tal instante.

Algumas pessoas com esse tipo de histeria podem ter amnésia para episódios, por exemplo, de automutilação, de ataques violentos ou de tentativas de suicídio. Outras vezes a amnésia se apresenta de modo bastante súbito em tempos de guerra ou em resposta a um desastre natural.

Quando a amnésia é bem definida e localizada no tempo, a pessoa não consegue recordar eventos que ocorreram durante um período limitado de tempo, em geral durante as primeiras horas (de 2 a 36, em média) após um evento perturbador. Isso é o que pode acontecer, por exemplo, com sobreviventes de sérios acidentes automobilísticos,

principalmente quando houver perda de algum membro da família.

Pode haver ainda, uma espécie de amnésia seletiva, quando então a pessoa consegue recordar alguns, mas não todos, eventos durante um período limitado de tempo. É o que pode acontecer, por exemplo, com um veterano de guerra capaz de recordar apenas algumas partes de uma série de experiências de um episódio de combate violento.

Há ainda três outros tipos de amnésia, menos comuns que as duas anteriores; a generalizada, contínua e a sistematizada. Na amnésia generalizada, o fracasso em recordar abrange toda a vida da pessoa. Os indivíduos com este raro transtorno em geral se apresentam à polícia, às salas de emergência ou aos serviços de psiquiatria de hospitais gerais.

A amnésia contínua é definida como uma incapacidade de recordar eventos subseqüentes a um momento específico (inclusive) até o presente. Finalmente, a amnésia sistematizada representa a perda de memória para certas categorias de informações, tais como todas as recordações envolvendo a própria família ou uma determinada pessoa.

Os indivíduos que exibem esses últimos três tipos de

Amnésia Dissociativa ou Psicogênica podem por fim receber um diagnóstico de uma forma mais complexa de Transtorno Dissociativo (por ex., Transtorno Dissociativo de Identidade).

Além dos sintomas relacionados à memória, na Amnésia Dissociativa podem existir também sintomas depressivos, despersonalização, estados de transe, anestesias e regressão etária espontânea. É uma condição muito propícia às encenações das vidas passadas. Outros problemas que ocasionalmente acompanham este transtorno incluem disfunção sexual, prejuízo no trabalho ou nos relacionamentos interpessoais, automutilação, impulsos agressivos, impulsos e atos suicidas. Os indivíduos com Amnésia Dissociativa também podem ter sintomas que satisfazem os critérios para Transtorno Conversivo, Transtorno do Humor ou Transtorno da Personalidade.

Fuga Psicogênica Neste tipo de alteração o distúrbio predominante consiste num afastamento súbito e inesperado de casa ou do local de trabalho e a incapacidade de se recordar de seu passado, portanto, é um sintoma superposto à Amnésia Psicogênica.

Há, na Fuga Dissociativa ou Psicogênica, essencialmente, um desejo incontido de se afastar de experiências

emocionalmente dolorosas mas, durante o período em que o paciente está foragido, pode se comportar de modo aparentemente normal ao julgamento dos outros. O principal diagnóstico diferencial para a Fuga Psicogênica é o comportamento do Estado Crepuscular, que pode acontecer na epilepsia do lobo temporal.

Normalmente a Fuga Dissociativa é acompanhada por confusão acerca da identidade pessoal ou mesmo adoção de uma nova identidade. Essa “viagem” pode variar desde breves afastamentos, por períodos relativamente curtos de horas ou poucos dias, até roteiros complexos, geralmente discretos, por períodos mais longos de semanas ou meses.

Há relatos de casos onde pessoas com Fuga Dissociativa cruzam fronteiras e viajam milhares de quilômetros. Durante uma fuga, os indivíduos em geral parecem não ter psicopatologia e não despertam atenções. Em algum momento o indivíduo é levado ao atendimento médico, geralmente por causa de amnésia para eventos recentes, estado confusional ou falta de consciência da identidade pessoal. Retornando ao estado pré-fuga, a pessoa pode não recordar o que ocorreu durante a fuga.

A maioria das fugas não envolve a formação de uma nova identidade mas, quando isso ocorre, a nova identidade assumida durante a fuga é caracterizada por traços mais gregários e desinibidos do que aqueles que caracterizavam a identidade anterior.

A pessoa com esse quadro pode assumir um novo nome, uma nova residência e envolver-se em atividades sociais complexas e bem integradas, que não sugerem a presença de um transtorno mental. Juntamente com o quadro de Fuga Dissociativa pode haver sintomas de Depressão, Disforia, tristeza, culpa, Estresse, conflitos, impulsos suicidas e agressivos.

Síndrome de Personalidade Múltipla O Transtornos de Personalidade Múltipla ou Transtorno Dissociativo de Identidade é outro sintoma que também pode estar presente no Transtorno Dissociativo. Alguns autores consideram a Personalidade Múltipla mais freqüente que se imaginava antes, principalmente em adolescentes do sexo feminino.

Esse quadro se caracteriza pela existência de duas ou mais personalidades distintas e separadas numa mesma pessoa, e

cada uma delas determinando comportamentos, atitudes e sentimentos próprios.

Quando o paciente manifesta uma determinada personalidade, há amnésia em relação à outra. A transição de uma personalidade para outra é, freqüentemente, súbita e dramática. As personalidades assumidas podem representar identidades criadas subjetivamente e que atendem anseios subterrâneos do indivíduo, bem como entidades sobrenaturais e possessivas.

Normalmente o Transtorno Dissociativo de Identidade, ou de Personalidade Múltipla, reflete um fracasso psíquico em integrar vários aspectos da identidade, memória e consciência. Cada estado de personalidade pode ser vivenciado como se possuísse uma história pessoal distinta e própria, auto-imagem e identidade próprias, inclusive com nomes diferentes.

Segundo o DSM.IV, nos casos de Personalidade Múltipla existe em geral uma identidade primária, portadora do nome correto do indivíduo. Com freqüência essa identidade costuma ser passiva, dependente, culpada e depressiva.

As identidades alternativas, ao contrário, têm nomes e características que contrastam com a identidade primária, como por exemplo, hostilidade, participação ativa e controle dos outros, etc. Outras identidades particulares podem emergir quando a pessoa se vê em circunstâncias específicas e altamente exigentes em termos emocionais.

As pessoas com este transtorno experimentam freqüentes falhas de memória para a história pessoal, tanto remota quanto recente. As evidências desses episódios de amnésia podem ser reveladas por relatos de outras pessoas que testemunharam o comportamento negado pelo paciente, como por exemplo, compras realizadas e não recordadas pela pessoa.

As transições entre identidades freqüentemente são ativadas pela tensão emocional e estresse, e o tempo necessário para a mudança de uma para outra identidade é uma questão de segundos. O número de identidades relatadas varia de 2 a mais de 100. Metade dos casos relatados inclui indivíduos com 10 ou menos identidades.

Os indivíduos com Transtorno Dissociativo de Identidade freqüentemente relatam a experiência de severo abuso físico e sexual, especialmente durante a infância. Kaplan refere

estudos que apontam uma incidência em 80% de em vítimas de abusos sexuais na infância em pacientes com Transtornos de Personalidade Múltipla, e 25% dos casos com esse quadro apresenta epilepsia concomitante.

Transtorno de Despersonalização e Desrealização Muito semelhante à Personalidade Múltipla é a forma de histeria denominada Despersonalização, caracterizada por alteração persistente ou recorrente na percepção de si mesmo, como a experiência de sentir-se separado do próprio corpo, de agir mecanicamente ou de estar num sonho.

Ao invés de sentir-se “possuído” por uma outra personalidade há, aqui, uma sensação de irrealidade para com o próprio corpo. Entre as causas orgânicas que mais apresentam o sintoma da Despersonalização está a Epilepsia, a qual deve ser prontamente distinguida do Transtorno Dissociativo. Normalmente a Despersonalização é acompanhada de grande sensação de ansiedade.

As características essenciais do Transtorno de Despersonalização consistem de episódios persistentes ou recorrentes de sensação de distanciamento ou estranhamento de si próprio. A pessoa pode se sentir como um autômato ou como se estivesse num sonho ou filme.

Pode haver uma sensação de ser um observador externo de si próprio, dos próprios processos mentais, do próprio corpo ou de partes do próprio corpo. Vários tipos de anestesia sensorial, falta de resposta afetiva e uma sensação de não ter o controle das próprias ações, incluindo a fala, freqüentemente estão presentes. Pacientes com Transtorno de Despersonalização mantêm um bom juízo de realidade, ou seja, têm consciência de que isto é apenas uma sensação e de não ser realmente um autômato.

A Despersonalização costuma ser uma experiência comum na psiquiatria, devendo-se fazer este diagnóstico apenas se os sintomas forem suficientemente severos para causar sofrimento acentuado ou prejuízo no funcionamento.

Uma vez que o sintoma despersonalização é um fenômeno associado a muitos outros transtornos emocionais, e não apenas à histeria, o diagnóstico de Transtorno de Despersonalização não deve ser considerado se houver qualquer outro transtorno mental, como por exemplo, Esquizofrenia, Transtorno de Pânico, Transtorno de Estresse Agudo ou outro estado não histérico.

As pessoas com despersonalização mas que não sejam histéricas, freqüentemente podem ter dificuldade em

descrever seus sintomas, bem como temer e recear que essas sensações possam ser interpretadas como sinais de loucura.

A Desrealização também pode estar presente, sendo vivenciada como um sentimento de que o mundo externo é estranho ou irreal. A pessoa com desrealização pode perceber também uma alteração insólita no tamanho ou forma dos objetos, percebendo-os maiores do que são (macropsia) ou menores (micropsia), assim como podem parecer estranhas ou mecânicas as pessoas à sua volta.

Tanto a Despersonalização quanto a Desrealização podem estar associadas à quadros de intensa ansiedade, à episódios depressivos, principalmente do tipo Grave (ou Maior) e à Transtornos Relacionados ao Uso de Substâncias. Também é comum encontrar nesses pacientes quadros de ruminação obsessiva de idéias, preocupações somáticas exageradas e Hipocondria. Os sintomas de Despersonalização e a Desrealização são muitíssimo freqüentes durante os Ataques de Pânico.

Síndrome de Ganser A Síndrome de Ganser pode ser considerada a apoteose das histerias. Nesse caso, se fosse nominalmente possível, o termo mais correto seria Loucura Histérica. Trata-se de um

Transtorno Dissociativo que se manifesta por uma produção voluntária de sintomatologia psiquiátrica muito severa, exuberante e inusitada. No exame desses pacientes podemos perceber respostas incoerentes e discurso despropositado, cujo objetivo é convencer solidamente o observador de que o paciente, de fato, está louco.

Perguntando-se à essas pessoas quanto é dois mais um, costumam responder quatro, ou a cor de uma parede verde ele diz ser preta. São elementos da realidade intelectual e sensoperceptiva que não se alteram em nenhuma espécie de loucura. Caso esse paciente estivesse desorientado de fato, diria não sei para as duas perguntas.

A Síndrome de Ganser pode fazer parte de um quadro dissociativo, juntamente com os demais sintomas histéricos.

Há aqui, evidentemente, uma perturbação nas funções habitualmente integradas da consciência, memória, identidade ou percepção do ambiente.

TRANSTORNOS DO ESPECTRO HISTÉRICO (ou Histriônico) - 6 Transtornos Somatoformes A característica principal dos Transtornos Somatoformes é a presença de sintomas físicos que sugerem alguma doença

orgânica ou física. A base do quadro clínico diz respeito à presença repetida de sintomas físicos associados à busca persistente de assistência médica.

Apesar dos médicos nada encontrarem de anormal nos pacientes com Transtorno Somatoforme, as queixas persistem.

E quando há alguma alteração orgânica, esta normalmente não justifica a queixa.

Mas, para que haja um diagnóstico de Transtorno Somatoforme deve haver, juntamente com as queixas, algum sofrimento ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional. Caso isso não ocorra estaremos diante apenas de um traço histérico de personalidade.

A pergunta que sempre está presente diante de casos histéricos com somatização é quanto à intencionalidade consciente dos sintomas. Nos Transtornos Somatoformes a intencionalidade é inconsciente, ou seja, pode haver uma espécie de “planejamento” inconsciente da sintomatologia, a qual passa a se manifestar involuntariamente. Esse quadro difere dos Transtornos Factícios e da Simulação, onde os sintomas físicos não são conscientemente intencionais, isto é, voluntários.

Há estudos mostrando que 75% das pessoas adultas e sadias sofrem algum tipo de dor ou de mal estar num prazo de uma semana. Isso quer dizer que, em condições normais,

o ser humano costuma apresentar alguma queixa sobre si mesmo e isso não se constitui em nenhum transtorno psiquiátrico (White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. N Eng J Med 1961; 265: 885-892).

Entretanto, devemos pensar num diagnóstico de Somatização, apenas quando a pessoa que se queixa acredita estar sofrendo de um problema orgânico e busca diagnóstico e tratamento médico persistentemente. Nesses casos parece haver uma relutância do paciente em aceitar as seguidas negativas dos médicos quanto a possibilidade de não haver nenhuma doença física.

A diferença entre os Transtornos Somatoformes e as Doenças Psicossomáticas está não fato dessas últimas comportarem, junto com a queixa, realmente alguma alteração orgânica constatável clinicamente, enquanto a somatização não. Assim sendo, havendo confirmação de alterações orgânicas e, sendo a doença em pauta influenciável (determinada ou agravada) por razões emocionais, estamos diante de Doenças Psicossomáticas.

Alguns poucos exemplos desses transtornos podem ser: asma brônquica, hipertensão arterial essencial, psoríase, retocolite ulcerativa, entre muitas outras.

De acordo com o DSM.IV, o Transtorno Somatoforme se constitui num grupo de enfermidades psiquiátricas que são caracterizadas quando o paciente apresenta sintomas físicos que sugerem um transtorno físico mas, entretanto, não existe nenhuma causa orgânica ou mecanismo fisiopatológico conhecido que explique os sintomas completamente.

Embora a validade conceitual do Transtorno Somatoforme seja questionável por alguns autores, sua extrema utilidade na clínica diária não pode ser discutível. Ao lado da gritante freqüência com que tais pacientes visitam médicos das mais variadas especialidades, o fato desse transtorno estar quase sempre associado a outros quadros emocionais complica seu diagnóstico e seu próprio conceito. Seria o Transtorno Somatoforme apenas um sintoma de outro transtorno emocional, seria uma doença isolada?

Comorbidade A comorbidade do Transtorno Somatoforme (concordância com outra doença simultaneamente) com outros quadros emocionais tem sido observada em torno de 85% dos casos, com predomínio de transtornos depressivos e de ansiedade. Essa comorbidade pode ser assim dividida (García-Campayo J, Sanz Carrillo C, Pesrez-Echeverría MJ,

Campos R, Lobo A. Trastorno por somatización en atención primaria: aspectos clínicos diferenciales. Med Clin – Barc 1995; 105: 728-733.)

COMORBIDADE DO TRANSTORNO Somatoforme Diagnóstico psiquiátrico associado Porcentagem Distimia 40% Trastorno de ansiedade 25.7% generalizada Trastorno por angustia 22.8% Abuso de analgéssicos 20% Agorafobia 17.1% Depressão maior 5.7% Depressão não especificada 5.7% Outros 14.2% Essa expressiva comorbidade convoca a formulação de hipóteses, entre as quais, perguntar-se se o Transtorno Somatoforme não seria apenas uma das manifestações (atípicas) dos estados depressivos e/ou ansiosos. (Veja Transtorno Somatoformes do DSM.IV e no CID.10) Entre os tipos de manifestação do Transtorno Somatoforme podemos encontrar a maior prevalência sob a forma de Transtorno de Somatização (72%), de Hipocondria (63%), de Dor Crônica (59%) e como Transtorno Dismórfico

Corporal (65%). (Bass C, Murphy M. Somatoform and personality disorders: syndromal comorbidity and overlapping devoopmental pathways. J Psychosom Res 1995; 39: 403-428.)

Importancia Clínica dos Trastornos Somatoformes A importância clínica dos Transtornos Somatoformes é totalmente determinada pela sua enorme prevalência, portanto, determinada pela assiduidade com que os pacientes Somatoformes se utilizam dos sistemas de saúde.

Eles estão presentes (muito presentes) nos consultórios médicos de quase todas especialidade e, não raro, costumam estar visitando mais de uma especialidade simultaneamente.

Portanto, além da alta prevalência, deve ser levado em consideração o alto custo social determinado pelo Transtorno Somatoformes. Esses pacientes estão sempre e constantemente se utilizando dos ambulatórios médicos, dos laboratórios, dos hospitais.

Não obstante, apesar desses pacientes serem freqüentadores assíduos dos sistemas de saúde, eles estão continuadamente descontentes com o tratamento que recebem. A dificuldade do médico em lidar com esse transtorno emocional faz com

que o paciente esteja constantemente trocando de serviço de saúde Transtorno de Somatização

Somatização a rigor, significa passar para o somático, físico ou corpóreo, somatizar.

Normalmente essa expressão não deve ser tomada exclusivamente como se tratasse de alguma categoria diagnóstica específica. A somatização aparece na medicina em geral e na psiquiatria, em particular, muito mais como um sintoma, encontradiço em muitos estados emocionais, do que como uma doença específica.

Quem trabalha em saúde está familiarizado com aquele tipo de paciente que apresenta queixas múltiplas, imprecisas, confusas e difusas. Normalmente começam dizendo “... não sei nem por onde começar doutor.” Essas pessoas costumam se sentir inconformadas com resultados negativos dos muitos exames que se submetem.

Com freqüência essas pessoas somatiformes procuram vários especialistas e em diversos serviços e hospitais, sem que se sintam efetivamente melhoradas. Em resumo, somatizar significa expressar o sofrimento emocional sobre forma de queixas físicas, portanto, somatização é uma forma de histeria, embora não seja a única.

A categoria diagnóstica dos Transtornos Somatoformes e suas subdivisões (Transtorno de Somatização, Somatoforme de Dor, Disfunções Neurovegetativas, etc.) abrangem uma série de pacientes cujos sintomas correspondem a respostas somáticas, indicadoras de alterações emocionais e super valorizadas através de ampliações das sensações corporais.

A característica principal do Transtorno de Somatização é a elaboração de múltiplas queixas somáticas pelo paciente, queixas essas recorrentes e clinicamente significativas. Uma queixa é considerada clinicamente significativa

quando resulta ou acaba determinando algum tratamento médico. Também pode ser considerada clinicamente significativa quando é capaz de causar algum prejuízo no funcionamento social ou ocupacional da pessoa.

No Transtorno de Somatização normalmente há uma história de dor incaracterística e de difícil explicação médica que acomete, predominantemente a cabeça, as costas, articulações, extremidades, tórax, e/ou uma história de comprometimento nas funções de órgãos, como por exemplo, em relação às menstruações, ao intercurso sexual, digestão, funcionamento intestinal, etc.

As queixas do Transtorno de Somatização freqüentemente levam o paciente a freqüentes exames médicos, radiográficos, tomográficos e mesmo a cirurgias exploratórias desnecessárias.

Como as pessoas portadoras do Transtorno de Somatização são previamente histeriformes, em geral elas descrevem suas queixas em termos

dramáticos, eloqüentes e exagerados ou, curiosamente, ao extremo contrário, ou seja, completamente indiferentes à sugerida gravidade do problema.

Freqüentemente as pessoas portadoras do Transtorno de Somatização têm um longo histórico de hospitalizações e extensa trajetória médica, muitas vezes buscando tratamento com vários médicos ao mesmo tempo.

Concomitantemente, sintomas proeminentes de ansiedade e humor depressivo são muito comuns, podendo ser até a razão principal para o atendimento médico. Os Transtornos Depressivo e de Pânico podem estar associados, assim como os Transtornos de Personalidade dos tipos Histriônica e Borderline.

Existem numerosos sintomas físicos e variados, contínuos e queixados no dia-a-dia que caracterizam mais a maneira desse paciente ser do que uma maneira nervosa dele estar.

Assim sendo, os somatoformes são pacientes

poliqueixosos, com sintomas sugestivos de muitos problemas de saúde mas que não se confirmam pelos exames médicos habituais.

Os sintomas da somatização podem aparecer como quadros dolorosos incaracterísticos, transtornos cardíacos e circulatórios que não se confirmam por exames especializados, distúrbios digestivos e respiratórios, enfim, por queixas que refletem alterações em qualquer sistema funcional mas raramente se confirmam por exames clínicos ou de laboratório. Nota-se sempre, inclusive com reconhecimento pelo próprio paciente, de variação na intensidade das queixas conforme alterações emocionais, embora a maioria deles insista em discordar do ponto de vista médico que aponta para a possibilidade psíquica dos sintomas.

O principal aspecto do Transtorno Somatização é a queixa repetida de sintomas físicos, juntamente com uma tendência persistente para repetidas consultas médicas

apesar dos seguidos resultados negativos nas investigações. Caso haja alguma alteração física associada à às queixas somáticas, não justificam as proporções destas. Na maioria das vezes estes pacientes manifestam um comportamento histriônico (teatral e histérico), o que motivava a antiga classificação ter incluído tais transtornos no capítulo das histerias.

Normalmente esses pacientes estão recebendo atenção médica de mais de um profissional, envolvem mais de uma especialidade simultaneamente e a sintomatologia se apresenta de maneira dramática, vaga e exagerada. As queixas podem envolver qualquer órgão ou sistema mas, normalmente, envolvem o sistema cardiocirculatório, gastrointestinal, genital e sexual, respiratório ou ainda, certas dores obscuras, como cefaléias, lombalgias, etc.

Nas características psicológicas associadas ao Distúrbio de Somatização encontramos com freqüência o humor depressivo e, em segundo

lugar, o Transtorno Histriônico da Personalidade. Habitualmente os sintomas iniciam-se entre os 10 e 20 anos e, nas mulheres, é comum que os problemas menstruais (Dismenorréia) seja a primeira queixa.

Os pacientes com queixas somáticas normalmente relatam uma história médica bastante extensa, têm facilidade para memorizar nomes de medicamentos e de doenças mais complicadas, conhecem quase tudo acerca de exames subsidiários e seus relatos costumam ser um tanto dramáticos e detalhados. São quase incapazes de referir uma dor simplesmente como, por exemplo, uma pontada. Normalmente eles dizem que dói como se um ferro em brasa estivesse entrando, como uma punhalada, como se arrancassem seus órgãos, etc.

Mesmo diante da suspeita do Transtorno de Somatização o médico deve, obrigatoriamente, excluir a existência de alguma doença orgânica real. Não deve ser negligenciada a

possibilidade, mais que comum, dos pacientes somatizados clássicos portarem, simultaneamente, algum outro transtorno clínico orgânico.

Desta forma, ressalta-se para o diagnóstico do Transtorno de Somatização puro a existência de alguma patologia orgânica real. Depois deste procedimento clínico podemos observar uma extensa lista de sintomas possíveis de refletir uma somatização: SINTOMAS DO TRANSTORNO DE SOMATIZAÇÃO 1 - vômitos 2 - palpitações 3 - dor abdominal 4 - dor torácica 5 - náuseas 6 - tonturas 7 - flatulência 8 - ardência nos órgãos genitais 9 - diarréia 10 - indiferença sexual 11 - intolerância alimentar

12 - dor durante o ato sexual 13 - dor nas extremidades 14 - impotência 15 - dor lombar 16 - dismenorréia 17 - dor articular 18 - outras queixas menstruais 19 - dor miccional 20 - vômitos durante a gravidez 21 - dor inespecífica 22 - falta de ar Para o diagnóstico do Transtorno Somatização é importante que os sintomas causem sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes.

A representação subjetiva e psíquica dos sintomas sentidos pelo paciente refletem sempre seu perfil sóciocultural. Em camadas menos diferenciadas da população notamos queixa de sintomas muito simples, como por exemplo, a menstruação que sobe para a cabeça, o sangue sujo, uma dieta pós-parto mal conduzida, a conseqüência desastrosa de olhar no espelho depois da refeição, uma

mistura fatal de manga com leite, sustos capazes de provocar paralisias e assim por diante. Nos níveis mais diferenciados a representação da doença é melhor elaborada, como por exemplo, uma polineurite conseqüente à hipersensibilidade à algum medicamento.

A manifestação emocional somatizada não respeita a posição sócio-cultural do paciente, como podem suspeitar alguns, não guarda também relação com o nível intelectual, pois, como se sabe, a emoção é senhora e não serva da razão. O único fator capaz de atenuar as queixas é a capacidade da pessoa expressar melhor seus sentimentos verbalmente.

Quanto maior a capacidade do indivíduo referir seu malestar através de discurso sobre suas emoções, como por exemplo, relatando sua angústia, sua frustração, depressão, falta de perspectiva, insegurança, negativismo, pessimismo, carência de carinho e coisas assim, menor será a chance de representar tudo isso através de palpitações, pontadas, dores, falta de ar, etc.

Um dos primeiros passos para o tratamento dos pacientes Somatização deve ser conscientizá-los sobre a importante participação dos fatores emocionais na sintomatologia

queixada, tentar uma mudança no significado cultural de suas doenças e incentivar maior honestidade pessoal sobre sua natureza emocional. O inimigo natural desta iniciativa tem sido sempre o aspecto depreciativo das ocorrências histéricas, ou o caráter ficcioso que a sociedade empresta aos componentes psicogênicos dos sintomas, ou ainda, à falsa idéia de que toda ocorrência psíquica depende da boa vontade do paciente e de sua cooperação voluntária.

Entre os próprios médicos ainda é muito forte a idéia de que o paciente somatizador tenta enganá-los ou procede de máfé. Às vezes e intimamente, o médico se aborrece porque as queixas somatiformes não obedecerem o que ele aprendeu nos livros tradicionais de medicina e, tão diferentes assim eles passam a representar um desafio a seus conhecimentos científicos e fisiopatológicos.

O Transtorno Somatização é um transtorno crônico e flutuante mas raramente apresenta remissão ou cura completa. É raro passar um ano sem que o indivíduo busque algum atendimento médico, normalmente levado por queixas somáticas medicamente inexplicáveis. Os critérios de diagnóstico tipicamente são satisfeitos antes dos 25 anos mas

os sintomas iniciais freqüentemente estão presentes desde adolescência. Os sintomas sexuais freqüentemente estão associados com desajuste conjugal.

O DSM-IV recomenda como critérios para o diagnóstico dos Transtornos de Somatização o seguinte: A. Uma história de muitas queixas físicas com início antes dos 30 anos, que ocorrem por um período de vários anos e resultam em busca de tratamento ou prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes de funcionamento do indivíduo.

B. Cada um dos seguintes critérios deve ter sido satisfeito, com os sintomas individuais ocorrendo em qualquer momento durante o curso do distúrbio: (1) quatro sintomas dolorosos: uma história de dor relacionada a pelo menos quatro locais ou funções diferentes (por ex., cabeça, abdômen, costas, articulações, extremidades, tórax, reto, menstruação, intercurso sexual ou micção).

(2) dois sintomas gastrintestinais: uma história de pelo menos dois sintomas gastrintestinais outros

que não dor (por ex., náusea, inchação, vômito outro que não durante a gravidez, diarréia ou intolerância a diversos alimentos).

(3) um sintoma sexual: uma história de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo outro que não dor (por ex., indiferença sexual, disfunção erétil ou ejaculatória, irregularidades menstruais, sangramento menstrual excessivo, vômitos durante toda a gravidez).

(4) um sintoma pseudoneurológico: uma história de pelo menos um sintoma ou déficit sugerindo uma condição neurológica não limitada a dor (sintomas conversivos tais como prejuízo de coordenação ou equilíbrio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou nó na garganta, afonia, retenção urinária, alucinações, perda da sensação de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez, convulsões; sintomas dissociativos tais como amnésia ou perda da consciência outra que não por desmaio).

C. (1) ou (2): (1) após investigação apropriada, nenhum dos sintomas no Critério B pode ser completamente

explicado por uma condição médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento).

(2) quando existe uma condição médica geral relacionada, as queixas físicas ou o prejuízo social ou ocupacional resultante excedem o que seria esperado a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais.

D. Os sintomas não são intencionalmente produzidos ou simulados (como no Transtorno Factício ou na Simulação).

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