Qualidade e Segurança na Assistência de Enfermagem by Shirley Afonso

Qualidade e Segurança na Assistência de Enfermagem [livro eletrônico] / Ariadne da Silva Fonseca e Shirley da Rocha Afonso (autoras e organizadoras) ... [et al.]. – 1.ed. --- São Paulo : Centro Paula Souza, 2019. 1 Livro digital. 135f. : il. Inclui bibliografia Disponível em: https://issuu.com/shafonso Vários autores. ISBN 978-85-7118-018-5 Livro eletrônico – 1. Introdução à segurança do paciente. - 2. O papel da equipe de enfermagem na assistência de saúde segura. - 3 A natureza e a frequência dos erros na assistência. – 4. Tipos de erros. – 5. Estratégias para a redução de erros. I. Fonseca, Ariadne. II. Afonso, Shirley. III. Centro Paula Souza. Cetec Capacitações. Hospital Sírio Libanês. Palavras-chave: Segurança do Paciente; Qualidade da Assistência de Enfermagem; Assistência de Enfermagem Segura; Cultura de Segurança CDD CDU.

instituições adotem ações para agir preventivamente.

Apresentação Nos últimos anos, as organizações internacionais de saúde têm salientado a necessidade de desenvolver estratégias para melhorar a qualidade do cuidado à saúde e consequentemente a segurança do paciente. Ao longo deste período várias estratégias foram desenvolvidas para melhorar a qualidade do cuidado à saúde. A natureza humana é falível em sua essência e sua aceitabilidade ajuda a trazer amadurecimento aos gestores, líderes e profissionais de saúde. Conhecer o potencial de risco presente nos processos, assim como os possíveis impactos no cuidado ao paciente cirúrgico são fundamentais para que as

Identificar eventos adversos e pontos de fragilidade nos processos que envolvem a assistência não implica necessariamente em má qualidade do cuidado ou irresponsabilidade dos profissionais, mas sim, respeito e compromisso da instituição com a segurança do paciente. Estamos vivenciando uma era de paradigmas em transição e caberá às lideranças das instituições de saúde decidir por direcioná-las para caminhos estratégicos inovadores ou pela continuidade da fragmentação processual e departamental, dificultando a integração dos serviços e o foco no paciente, possibilitando condições de insegurança que poderiam ser evitadas.

Diante da complexidade da assistência à saúde na atualidade, com sofisticadas intervenções e equipamentos, o erro humano pode acontecer. Os erros nunca serão eliminados na sua totalidade, mas o seu número e a sua severidade podem ser reduzidos significativamente considerando o envolvimento do profissional e da instituição de saúde. A implantação de protocolos no atendimento ao paciente a cada dia tem se mostrado como um importante recurso, que as instituições têm utilizado visando a qualidade e a segurança da assistência prestada ao paciente e família e comunidade. É possível observar que, em virtude da proximidade com a realidade os alunos e profissionais se envolvem em todo processo, realizando o treinamento em todas as suas fases. Acredita-se que a receptividade e a satisfação demonstrada pelos participantes nos treinamentos, expressa a importância da simulação como estratégia facilitadora no processo ensino aprendizagem contribuindo para formação e aprimoramento de profissionais seguros, critico-reflexivos, humanistas e conscientes da importância do fazer quantitativamente e qualitativamente para a prática da assistência segura e qualificada. A área de saúde precisa de modelos que sejam capazes de possibilitar mudanças na lógica da prestação de serviços e cuidados ao paciente cirúrgico. Os Processos de Acreditação existentes têm se firmado em nosso meio como um instrumento metodológico consistente, centrado no paciente e família, que vem contribuindo efetivamente para o fortalecimento da cultura de segurança nas instituições de saúde.

Ariadne da Silva Fonseca Assessora de Ensino do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês

Sumário

Apresentação .................................................................................................................... 4 Introdução à Segurança do Paciente e à Qualidade da Assistência de Saúde....... 8 Princípios básicos em segurança do paciente ............................................................9 As Seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente .................................... 11 Qualidade e Segurança na Assistência de Enfermagem ................................... 14 Gestão de riscos para segurança do paciente ........................................................ 15 O Papel da equipe de enfermagem numa assistência de saúde segura ............... 20 2.1. A natureza e a frequência dos erros na assistência de enfermagem ........... 22 Tipos de erros ................................................................................................................... 28 Estratégias e soluções para uma assistência de enfermagem segura e com qualidade ......................................................................................................................... 32 A cultura da segurança................................................................................................. 33 A Simulação Realística e a Segurança do Paciente ................................................ 34 Promovendo o ensino sobre a Segurança do Paciente nos cursos de enfermagem ........................................................................................................................................... 42 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE COMO MEDIDA DE SEGURANÇA ........................... 43 Meta 1 – Identificação do Paciente ........................................................................... 43 PASSAGEM DE PLANTÃO: ELABORAÇÃO DE PROTOCOLO PARA MELHORAR A COMUNICAÇÃO EFETIVA DA EQUIPE DE ENFERMAGEM .......................................... 58 Meta 2 – Comunicação Efetiva ................................................................................... 58 MELHORAR A SEGURANÇA PARA MEDICAMENTOS DE ALTA VIGILÂNCIA ............ 75 Meta 3: Uso de Medicamentos .................................................................................... 75 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA SEGURA .......... 83

META 4: Cirurgia Segura ................................................................................................. 83 O PAPEL DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NA REDUÇÃO DOS RISCOS DE INFECÇÃO NOS CUIDADOS PRESTADOS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ........................................................................................................................................... 84 META 5: Higiene das mãos............................................................................................. 84 Papel do Técnico de Enfermagem na prevenção de risco de queda e lesão por pressão em idosos........................................................................................................... 84 META 6: Reduzir quedas e lesão por pressão ............................................................. 84

- Metas internacionais segurança do paciente

Introdução à Segurança do Paciente e à Qualidade da Assistência de Saúde Dra. Ariadne da Silva Fonseca Shirley da Rocha Afonso

- Qualidade e segurança na assistência de enfermagem Apresentação sobre a importância da assistência de Enfermagem como componente básico na atenção à saúde.

Nesta unidade será apresentada: - Princípios básicos em segurança do paciente Reflexão sobre a área de conhecimento em construção, com alcance organizacional e de valorização profissional

Uma ação essencial para alicerçar e integrar um cuidado seguro e com qualidade - Gestão de riscos para segurança do paciente Discussão sobre a implantação da cultura de gerenciamento de riscos na atenção à saúde.

Princípios básicos em segurança do paciente A segurança do paciente é considerada hoje uma disciplina essencial na formação dos profissionais de saúde, com potencial para revolucionar a maneira como as instituições prestam serviços aos seus usuários. Através da aplicação de métodos científicos e conhecimentos específicos da área de segurança, ela objetiva alcançar um sistema de serviços e cuidados de saúde que seja digno de confiança. A segurança do paciente também pode ser considerada um atributo do sistema de cuidados em saúde, que minimiza a incidência e os impactos de eventos adversos e maximiza a recuperação diante de sua ocorrência1. No entanto, ainda é uma área de conhecimento em construção, aonde modelos inovadores e estudos vêm sendo realizados, aumentando o interesse de profissionais e pesquisadores do mundo todo em torno do assunto, dada sua importante relevância para a sociedade de modo geral. Em 2005, a Organização Mundial de Saúde (OMS) confiou à The Joint Commission e à Joint Commission International (JCI) a coordenação do primeiro Centro Colaborativo de Soluções para a Segurança do Paciente. As suas atividades concentraram atenção mundial em soluções para melhorar as práticas de segurança e em outros assuntos relacionados à redução de riscos aos pacientes2.

A parceria da The Joint Commission e JCI com a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente da OMS também foi fundamental para o Projeto High 5s. Lançado em 2006, teve como objetivo atingir redução significativa, sustentável e mensurável dos problemas relacionados à segurança do paciente através da colaboração de dez hospitais que se dispuseram a implantar as soluções propostas e monitorar os resultados através de esforços colaborativos de pesquisa e aprendizagem internacional3. A adoção de padrões é uma importante estratégia para a segurança do paciente, pois estabelece expectativas em relação a sua segurança. Quando divulgadas e disseminadas, estas expectativas atingem não só a instituição e seus profissionais, mas também, pacientes e tomadores de serviços5. As metas de segurança do paciente foram desenvolvidas a partir da análise de causa raiz de eventos sentinela reportados voluntariamente à Joint Commission nos Estados Unidos desde 1995. As estatísticas internacionais e estudos coordenados pela OMS no mundo também foram utilizados como

Projeto High 5s

O escopo de atuação do Projeto High 5s incluiu o desenvolvimento e implementação de cinco Protocolos Operacionais Padronizados que retratavam áreas específicas relacionadas a problemas comuns encontrados nas instituições de saúde no mundo4: - O gerenciamento efetivo de medicamentos concentrados injetáveis - A acurácia das medicações durante transições do cuidado - O procedimento cirúrgico correto no sítio correto - As falhas de comunicação durante transições das equipes de cuidados - As infecções associadas aos cuidados de saúde.

base para a implantação das metas de segurança. Inicialmente foram estabelecidas para os hospitais americanos, seis Metas Nacionais de Segurança do Paciente, que na atualidade foram ampliadas para quinze metas nacionais6. Em 2006, foram definidas as Seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente, derivadas da experiência americana para a comunidade mundial. No Manual Hospitalar 3ª. Edição da JCI, que vigorou no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2010, elas foram incluídas no processo de avaliação7. Na ocasião, como um aditivo ao conjunto de padrões e, posteriormente, na nova versão em 2011 (4ª. Edição), passou a representar um capítulo específico do Manual Hospitalar vigente.

As Seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente Meta 1. Identificar os pacientes corretamente Utilizar pelo menos dois identificadores do paciente antes de administrar medicamentos, sangue ou hemoderivados, antes de coletar amostras para realização de exames e antes de realizar quaisquer tratamentos ou Crédito: https://en.wikipedia.org procedimentos. O número do quarto ou do leito não podem ser utilizados como identificadores8. Meta 2. Melhorar a comunicação efetiva Instituir um procedimento para ordens/prescrições verbais ou telefônicas ou para informar resultados de exames, requerendo um processo de "ler de volta" (read back) a prescrição completa ou resultado de exame pela pessoa que está recebendo a informação e confirmação pelo emissor da mensagem.

Meta 3. Melhorar a segurança para medicamentos de alta-vigilância Desenvolver processo de gerenciamento diferenciado para medicamentos associados a um percentual elevado de erros e/ou evento sentinela, medicamentos com risco mais elevado de resultados adversos e medicamentos com aparência e/ou nome parecidos. Remover eletrólitos concentrados das unidades de cuidado ao paciente. Crédito: flickr.com

Meta 4. Assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto

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Utilizar o Protocolo Universal contendo os processos essenciais para uma pausa (time out) para revisão imediatamente antes do início do procedimento cirúrgico, para garantir que se trata do paciente certo, procedimento e sítio cirúrgico corretos.

Desenvolver um processo ou checklist para verificar, antes de iniciar a cirurgia, se todos os recursos e equipamentos necessários para a cirurgia estão disponíveis, se são os requeridos e se estão funcionando adequadamente. Marcar precisamente a parte do corpo onde a cirurgia será realizada. Utilizar uma marcação claramente compreensível e envolver o paciente nesse processo.

Meta 5. Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde Estar em conformidade com as diretrizes para higiene de mãos publicadas e reconhecidas internacionalmente. Desenvolver procedimentos de suporte à redução contínua de infecções associadas aos cuidados de saúde.

Crédito: flickr.com

Meta 6. Reduzir o risco de lesão do paciente resultante de quedas

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Avaliar e reavaliar periodicamente o risco de queda para cada paciente, incluindo o risco potencial associado ao uso de medicamentos e implantar ações para reduzir ou eliminar os riscos identificados, com foco na prevenção de lesões.

Qualidade e Segurança na Assistência de Enfermagem A assistência de Enfermagem é reconhecida atualmente como um dos componentes básicos da Atenção à Saúde prestada ao indivíduo e à comunidade, em todas as etapas do ciclo vital no processo saúde e doença. Engloba várias atividades e tarefas que variam de acordo com o grau de complexidade do assistido, as condições da Instituição (recursos humanos e materiais) indo da mais elementar à mais sofisticada. Nesse contexto, compreende-se o significado do assistir em enfermagem como atender às necessidades do indivíduo nos 3 níveis de prevenção: primária, secundária e terciária, visando a promoção, proteção, recuperação e reabilitação de sua saúde. A qualidade na saúde é um bem complexo e polissêmico, regida por bens que ultrapassam a sua garantia viabilizada unicamente pelos processos avaliativos, ao exemplo da eficácia, eficiência, acessibilidade, aceitabilidade, equidade, e, mais recentemente, segurança. A segurança não significa garantia de cuidado integralmente qualificado, todavia, é um dos pilares que alicerça a qualidade na saúde, visto que os riscos associados ao atendimento neste peculiar setor de produção são evidentes. Neste aspecto, a segurança do paciente é definida como a redução do risco de danos desnecessários associados à atenção à saúde, até um mínimo aceitável. A avaliação da identificação do paciente se posta como um indicador para o controle da qualidade do cuidado, que tem potencial para subsidiar a prevenção de erros e eventos adversos, e, assim, favorecer a assistência mais segura. Isso é relevante porque os indicadores de qualidade se destacam como ferramentas/instrumentos gerenciais que subsidiam as práticas racionais de avaliação, o que favorece a tomada de decisão para a melhoria contínua da assistência de enfermagem 8. Outra forma de avaliação é saber sobre a percepção dos usuários nas maneiras de se avaliar a qualidade e a segurança dos serviços, afim de se obter um conjunto de conceitos e atitudes relacionado à assistência recebida e, assim, poder assistir o usuário com maior segurança e qualidade.

Gestão de riscos para segurança do paciente

A gestão focada na qualidade e na segurança do paciente está diretamente envolvida com as necessidades e expectativas dos pacientes. É um processo de organização do serviço de saúde, que visa minimizar os riscos e danos enfatizando a qualidade da prestação da assistência à saúde. Tem como princípio executar processos organizacionais, que integram o cuidado direto ao paciente articulado a efetiva comunicação entre membros da equipe, controle de insumos e recursos, monitoramento das evidências, responsabilização profissional das ações realizadas, sensibilização e conscientização para identificação e mitigação dos incidentes, mudança de comportamento7.

Para implementar de forma eficaz a gestão de risco na assistência de enfermagem faz-se necessário avaliar qual estratégia é capaz de diminuir o risco de um dano desnecessário e aumentar a segurança durante o cuidado com o paciente. Assim, ressalta-se que um dos pilares dos processos de gestão de risco é utilizar a investigação de eventos por meio de ferramentas e indicadores de qualidade na assistência. Além disso, é importante capacitar e sensibilizar a mudança de comportamento de todos membros da equipe de saúde para efetivar a notificação dos eventos adversos, analisando as condutas e evitando novos eventos relacionados.

Gestão de qualidade em saúde: melhorando assistência ao cliente Trata dos conceitos de qualidade, aplicados ao segmento da saúde em todos os seus níveis de planejamento e execução. Apresenta, também, algumas metodologias de avaliação de qualidade, que estão sendo frequentemente utilizadas em diferentes instituições de saúde pública ou privada7.

É importante destacar ainda, que a notificação dos eventos adversos é a assunção de responsabilidade profissional, ou seja, o profissional de saúde deve assumir a responsabilidade por seus atos e de seus colegas durante o cuidado direto ao paciente. A notificação dos eventos adversos é um método utilizado para coletar informações sobre incidentes, tornando-se mais eficiente quando os profissionais reconhecem essa

ferramenta como essencial para minimizar fatores de desenvolvimento de erros. A subnotificação dos eventos adversos, geralmente, acontece de forma individual e está relacionada aos fatores: medo, culpa e autopunição. Ou seja, a maior dificuldade em obter um fluxo contínuo de notificação está na relação de trabalho e percepção individual que o profissional de saúde estabelece durante o cuidado direto ao paciente e isso, depende da extensão e natureza do erro cometido. Segundo Rigobello et al8, a percepção dos profissionais de saúde sobre as falhas na segurança do paciente e a falta de notificação voluntária dos eventos adversos estão associados a: - Clima de Trabalho em Equipe sem qualidade de relacionamento e colaboração entre os membros; - Clima de Segurança que não favorece ao comprometimento organizacional; - Insatisfação no Trabalho; com visão negativa do local de trabalho; - Estresse

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- Reprovação e falta de apoio da gerência; - Condições de trabalho sem qualidade. Ou seja, para implantar o gerenciamento de risco na assistência de saúde é importante destacar a necessidade em estabelecer um clima organizacional saudável para desenvolver comprometimento e responsabilidade entre os membros de toda equipe.

REFERÊNCIAS 1. Emanuel L, at ali. What exactly is patient safety? In: Henriksen K, Battles JB, Keys MA, et al., editors. Advances in patient safety: new directions and alternatives approaches. (Vol. 1: Assessment). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2008. Aug. [citado 14 jan. 2012]. Disponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43624/. 2. Jointcommissioninternational.org [homepage]. Sobre a Joint Commission International. [citado 14 jan. 2012]. Disponível em http://pt.jointcommissioninternational.org/enpt/AboutJCI/. 3. Jointcommission.org [homepage]. Facts about Joint Commission International. [citado14 jan. 2012]. Disponível em http://www.jointcommission.org/facts_about_joint_com mission_international/. 4. World Health Organization. Action on patient safety High 5s. [citado 25 jan. 2012]. Disponível em http://www.who.int/patientsafety/implementation/soluti ons/high5s/en/index.html. 5. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. Institute of Medicine. Setting performance standards and expectations for patient safety. In: To err is human: building a safer health system. Washington, D C: National Academy Press; 2000. p. 132-54. 6. Jointcommission.org [homepage]. Hospital National Patient Safety Goals. [citado 14 jan. 2012]. Disponível em

http://www.jointcommission.org/assets/1/6/2012_NPSG_ HAP.pdf. 7. BRASIL. Ministério da Saúde. ANVISA. Portaria n.º 529, de 1 de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário oficial da União: Brasília, 2013a, p.2. [citado 24 abr 2018]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt 0529_01_04_2013.html. 8. Rigobello MCG et al. Clima de segurança do paciente: percepção dos profissionais de enfermagem. Acta Paul Enferm 2012; 25 (5): 728-35.

envolver profissionais e

comunidade em todo o

O Papel da equipe de enfermagem numa assistência de saúde segura

interromper o processo

processo

cuidado

direto ao paciente. Os autores destacam que, não se deve de cuidado exclusivamente em prol da infraestrutura de Dra. Ariadne da Silva Fonseca

materiais e equipamentos.

Gerenciar riscos está intimamente relacionado ao processo de promoção e educação de cada membro da equipe de saúde e como as informações são transmitidas à comunidade em

alta tecnologia de materiais e equipamentos não

geral. Essa

Em outras palavras, a

afirmação

pode

ser

corroborada

por

Feldman1, que a necessidade fundamental de

bastam para fornecer um cuidado seguro. É preciso analisar e preparar o ambiente ante de submeter o paciente a qualquer tipo de tratamento.

Esse tipo de tomada de decisão pode ser alcançado por meio de treinamentos contínuos, que estimulem o desenvolvimento de um comportamento responsável focado na gestão do risco e não na punição. Dessa forma considera-se importante manter uma equipe profissional qualificada e capacitada para participar do processo de gestão de risco. Além disso, ressalta-se a necessidade de estimular a comunicação efetiva entre os membros para promover a prevenção de fatores que desencadeiam erros. Esse elemento fundamental para a composição de uma equipe profissional coesa é responsabilidade do enfermeiro, que garante a incorporação e envolvimento da rotina de trabalho entre seus membros de maneira eficaz2. Neste sentido, o enfermeiro pode estabelecer um gerenciamento de risco adotando sistemas que minimizem riscos e eventos adversos por meio de procedimentos sistematizados e protocolos multidisciplinares. Estes devem ser mensuráveis e submetidos às avaliações de desempenho, a fim de controlar o monitoramento de todas as etapas do cuidado direto ao paciente1. Aqui, o enfermeiro assume o papel de multiplicador, além de gerente do risco, na medida que assume a responsabilidade de educar a equipe de saúde e a comunidade em geral. Espera-se um comportamento de incentivador e estimulador ao desenvolvimento de boas práticas. O sucesso da gestão de risco realizada pelo enfermeiro reflete-se quando é possível identificar as notificações dos eventos adversos de forma ágil 3. É claro que tudo isso dependerá da estrutura gerencial do ambiente de saúde, que percebe também a necessidade de estabelecer processos organizacionais capazes de minimizar os riscos por meio de informações claras e objetivas para uma boa tomada de decisão4. A instituição de saúde deve adotar uma política de prevenção de riscos como requisito para a qualidade e para a gestão de riscos, objetivando criar uma base sólida e segura para a tomada de decisão e para o planejamento da segurança do paciente, por meio do monitoramento de eventos adversos, minimização dos danos e prevenção de novos incidentes5. Assim, é importante estabelecer uma comissão de monitoramento de situações adversas decorrentes de fatores desencadeadores de erros durante o cuidado direto ao paciente.

2.1. A natureza e a frequência dos erros na assistência de enfermagem Por muitos anos a sociedade tem declarado que, o profissional de saúde não “erra” e, por isso, tem-se implantado a cultura da punição frente a um erro cometido. Contrariando esse conceito, a Organização Mundial da Saúde6 vem alertando sobre a importância de identificar, avaliar, analisar e gerenciar todo o processo de cuidado em saúde para se estabelecer o gerenciamento de risco na assistência ao paciente. Assim, uma nova cultura vem sendo disseminada para destacar que os incidentes ocorrem não apenas por meio do erro de um profissional de saúde, mas sim, decorrido de inúmeros fatores decorrentes e promotores para o desencadeamento do erro5.

A relação entre e causa e feito está presente em todas as ações diárias. É uma cadeia de pressuposições, que implica em um tratamento puramente retórico, desde o ponto de partida até a conclusão que lhe confere uma simples função, ou seja, é uma cadeia contínua das experiências e vivências MODELO DE QUEIJO SUÍÇO (JAMES T. REASON): METÁFORA DE ACIDENTE

FONTE: Reason5

Por muito tempo, errar era atribuído ao mau profissional e como castigo era excluído do sistema de atendimento. Consequentemente, o sistema de saúde se isentava de participar do processo que provocou o erro6, 7. A formação profissional estabeleceu a cultura “modelo de perfeição profissional”, em que se ensinava a percepção profissional em não aceitar a possibilidade erro8. Os profissionais bem treinados não erram. Atualmente, é possível afirmar a existência de evidências que apontam haver estratégias de intervenção em todas as etapas processuais e sistêmicas do cuidado direto ao paciente. Reconhece-se que, profissionais capacitados e habilitados podem estabelecer mecanismos de prevenção de erros.

É importante destacar que, o reconhecimento profissional frente à falha é influenciado por processos organizacionais preestabelecidos que provocam déficits de atenção e reforçam o medo e a culpa. Os profissionais de saúde

não cometem erros por serem pessoas más, mas, por sistemas mal gerenciados. Os erros acontecem por causas multifatoriais e dependem exclusivamente do desempenho exercido por cada ação gerada durante a assistência ao paciente9. Com isso tudo, a abordagem sobre o erro vem mudando seu enfoque e tem sido alvo para análise na resolução dos sistemas gerenciais de saúde. Desta forma, a abordagem individual sobre a ocorrência do erro propõe a quebra de paradigma, mostrando que a falha do sistema institucional pode desencadear o erro de determinada ação de saúde e isso, deve ser abordado de forma mais ampliada e cercada de mecanismos multi gerenciais capazes de certificar a vigilância de prevenção de erros. O tratamento dado ao comportamento profissional individual deve cercar-se da substituição da culpa e vergonha pelo pensamento de reconhecimento e criação de sistemas que antecipam erros, prevenindo ou captando os fatores. Com isso, a cultura organizacional voltada à Segurança do Paciente deve conduzir uma visão essencial que responsabiliza e envolva todos profissionais ao processo de transformação dos acertos e erros7.

Entretanto, é preciso destacar que o erro humano precisa ser tratado, de forma correta, pois, uma vez cometido, pode ser avaliado como NEGLIGÊNCIA, OMISSÃO, IMPRUDÊNCIA e IMPERÍCIA, atos passíveis de julgamento legal. Para isso, é preciso compreender a diferença entre deslize e engano: DESLIZE – comportamento automático. As ações foram realizadas de maneira inconsciente, devido a autoconfiança pela prática repetida. São atos involuntários. Os deslizes podem ser considerados infrações mais perigosas, pois, o profissional de saúde, por praticar as rotinas repetidamente podem executalas automaticamente e, consequentemente, podem desencadear os enganos.

ENGANO – comportamento consciente. O erro foi cometido mesmo dedicando total atenção. São tomadas de decisões incorretas.

Observe a figura 1 adaptada, baseada no modelo de gestão de erros de Reason, que descreve os mecanismos desencadeadores de erros2,3:

Figura 1 - Nível baseado em DESLIZES: centrado em ações rotineiras

ENGANO

Nível baseado em DESLIZES: centrado em ações rotineiras

Baseado na regra PREPARO DE

SIM

MEDICAÇÃO EV

ENGANO Baseado no

CHECAGEM PARA O PROGRESSO DA AÇÃO

APLICAÇÃO DE MEDICAÇÃO EV

NÃO

META TERAPIA MEDICAMENTOS A PARA PA DESCOMPENSAD A

conhecimento

Fonte: Reason5

. Formas de abordar o erro •

Abordagem do sujeito que comete atos inseguros a. Identificação de violação de procedimentos por esquecimento, desatenção, descuido, desmotivação, negligência e imprudência; i. Para criar sistemas mais seguros é preciso simplificar os procedimentos repetitivos ii. Promover comunicação e aprendizagem efetiva iii. Incentivar o trabalho em equipe

•

Abordagem do sistema a. Identificação de gerenciamento organizacional mal elaborado, que ativa falhas externas e internas. i. Romper com a cultura do silêncio e da culpa ii. Estabelecer informações objetivas e precisas iii. Promover processos de trabalho participativos

Tipos de erros O Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente, em 2017, classificou, por ordem de gravidade, os 5 erros mais comuns na assistência de saúde: 1. Diagnóstico errado 2. Erro na prescrição de medicamentos 3. Misturar tipos de sangue diferentes 4. Confundir pacientes 5. Não lavar as mãos Confira a reportagem: https://www.segurancadopaciente.com.br/seguranca-e-gestao/5erros-comuns-que-ocorrem-na-assistencia-a-saude/.

O erro mais comum na assistência de enfermagem é a administração de medicamentos de forma errada, por isso, o COFEN alerta para a execução do procedimento de maneira correta e com atenção. No artigo publicado por Rosa10, os erros de medicação acontecem por fala da prevenção de eventos adversos relacionados à assistência de saúde como por exemplo, falta de implantação de protocolos e indicadores para melhoria do processo de trabalho. Ele alerta, que é preciso o serviço de enfermagem admitir a necessidade de um monitoramento dos processos de trabalho e “modificar a visão punitiva” adotada frente ao erro. Tem-se como fator desencadeador do erro de administração de medicamentos a prescrição médica que, por muitas vezes, estão descritas de forma inelegível. Esse instrumento de cuidado é o meio de comunicação mais frequente entre as equipes de saúde e, por isso, o profissional de enfermagem deve estar atento ao descrito em uma prescrição médica e exigir a correção imediata.

REFERÊNCIAS 1. Feldman LB. Gestão de risco na enfermagem. In: Feldman LB (org.). Gestão de risco e segurança hospitalar. São Paulo: Martinari, 2009. 2. Reynolds J et al. Undertaking risk management in Community nursing practice. Journ Comm Nurs 2009; 23 (11). 3. Siman AG, Cunha SGS, Brito MJM. A prática de notificação de eventos adversos em um hospital de ensino. [citado 24 abr 2018]. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v51/pt_1980-220Xreeusp-51-e03243.pdf. 4. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS (ABNT). ABNT NBR ISO 31000. Gestão de riscos Princípios e diretrizes. Rio de Janeiro: ABNT, 2010. 5. REASON J. Human error: models and management. Brit med journal 2000; 320: 768-770. [citado 24 abr 2018]. Disponível em: http://www.bmj.com/content/320/7237/768. 6. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). World Alliance for Patient Safety: forward programme 20082009. Geneva: World Health Organization, 2008. [citado 24 abr 2018] Disponível em: http://apps.who.int/iris/handle/10665/70460. 7. PEREIRA PF. Homens na enfermagem: atravessamentos de gênero na escolha, formação e exercício profissional. 2008. 104f. Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em enfermagem, Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2008. [citado 24 abr 2018]. Disponível em: http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/13069. 8. LEAPE L. L. Errors in medicine. Clinica chimica acta 2009; 404 (1): 2-5. [citado 24 abr 2018]. Disponível em:

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000 9898109001326. 9. ARMITAGE G. Human error theory: relevance to nurse management. Journal of nursing management 2009; 17 (2): 193-202. [citado 24 abr 2018]. DisponĂvel em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.13652834.2009.00970.x/full. 10. Rosa MB. Enfermagem em Revista. DisponĂvel em: http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/05Artigo-Seguran%C3%A7a%20do%20pacienteErros%20de%20medica%C3%A7%C3%A3o.pdf

Requer mudança de comportamentos e adoção de boas práticas no local de trabalho.

Estratégias e soluções para uma assistência de enfermagem segura e com qualidade Dra. Ariadne da Silva Fonseca A cultura de segurança configura a gestão de prevenção de acidentes de trabalhos e incidentes causados por procedimentos de saúde mal executados. Representa crenças, atitudes, normas e práticas de trabalho compartilhadas por funcionários e administração, garantindo harmonização das rotinas de trabalho.

Implica na mudança organizacional, estabelecendo estratégias de trabalho conjunto, incluindo profissionais de saúde, pacientes e familiares, buscando ações para redução dos riscos vinculados à assistência. Sua implantação na política institucional é considerada um indicador estrutural básico, que facilita as iniciativas para reduzir os riscos e os eventos adversos. Além disso, inclui a disseminação de conhecimentos padronizados de forma apropriada por cada membro da equipe. Estratégias para aprender com o erro. Acesse: http://hbrbr.uol.com.br/e strategias-paraaprender-com-o-erro/

A cultura da segurança O Proqualis, vinculado ao ICICT/Fiocruz e financiado pelo Ministério da Saúde, é um Centro Colaborador que tem por objetivo contribuir com o aperfeiçoamento das práticas de saúde na área de Segurança do Paciente. Em 2014, o Proqualis desenvolveu uma aula para orientar sobre como implantar a cultura de Segurança do Paciente.

A Simulação Realística e a Segurança do Paciente

A simulação é um recurso que visa ampliar experiências reais através de vivências guiadas que evocam ou replicam aspectos do mundo real de uma forma interativa, por isso não é concebida como uma tecnologia. Este conceito considera e ressalta que a simulação não depende de recursos tecnológicos complexos, mas enfatiza uma estratégia como forma de prover experiências aos aprendizes, próximas a realidade como meio de aprendizagem1. A simulação baseada em cenários é um recurso com potencial para ampliar e revelar uma variedade de situações clínicas de atendimento ao paciente, invocando capacidades imaginativas dos participantes de projetar a interação profissional-paciente, criando uma conexão com a realidade2. Discorrer acerca das tecnologias de ensino tem sido um aprendizado contínuo que mostra quanto o uso dessas ferramentas podem mudar o cenário do atendimento ao paciente, em relação do como se processa o assistir, abrangendo níveis de complexidade cada vez maiores.

Um dos focos mais preocupantes e crescente é a segurança do paciente e, essa inquietação contribuiu para nova perspectiva de educação na área da saúde, envolvendo o uso de tecnologias e estratégias diferenciadas para o ensino e aprimoramento dos profissionais, como o uso da simulação3. Nesta era da tecnologia, a simulação clínica contribui na educação dos profissionais de saúde, pela possibilidade de treinamentos que envolvem situações incomuns ou procedimentos de riscos, preparando-o e, desta forma, contribuir para melhorar a assistência ao paciente e seus familiares. De acordo com Aggarwal et al referem que cada vez mais é pertinente explorar e implementar modelos de formação de profissionais da saúde, a fim de evitar a exposição dos pacientes a erros desnecessários3. O ensino na área da saúde requer o uso da simulação, para abranger cuidados e procedimentos cada vez mais complexos no âmbito Crédito: flickr.com do conhecimento. Visando evitar danos ao paciente em situações reais, a fim de preservar a segurança do paciente e evitando atos de negligência. A simulação tem como princípio norteador a busca de uma aproximação de conteúdos e práticas que, superando dicotomias que fragmentam, tanto o domínio teórico quanto a intervenção assistencial, sustentam uma atuação qualificada e eficiente em diferentes contextos de ação. Assim, uma concepção ampliada, articulada e sustentada de práticas orientada para os diferentes níveis de atuação em saúde, aliada a uma concepção sensível e comprometida de atitude profissional constituem os eixos integradores, configurando uma abordagem apta a garantir4:

•

Uma concepção de desempenho profissional que, sintonizada com as mobilizações e diretrizes que norteiam os mundos da formação e do trabalho em saúde, privilegia sínteses tais como: preventivo-curativo, biológico-social, individual-coletivo entre outras dicotomias a serem reconsideradas no sentido da integralidade;

•

Uma concepção de conhecimento que tem por base campos temáticos aptos a sustentar uma representação de ser multidimensional, ao mesmo tempo biopsicossocial;

•

A valorização da competência relacional enquanto elemento imprescindível ao desenvolvimento do vínculo e de relações interpessoais saudáveis.

A simulação realística fundamenta sua especificidade em investimentos complementares e inovadores relativos à formação de estudantes e aprimoramento de profissionais efetivamente apto a atuar: 1) no âmbito da saúde e da doença; 2) na esfera individual e coletiva, reconhecendo no grupo e na comunidade cenários de prática específicas; 3) em equipe, articulando integralizadora em saúde;

competências

para

uma

abordagem

4) aliando competência clínica e relacional ambas reconhecidas como necessárias a uma atuação eficiente; 5) em consonância com os preceitos éticos-legais que norteiam a inserção do profissional no contexto assistencial1,3. A simulação é baseada nas melhores práticas do mundo, partindo de uma organização interdisciplinar, inovadora, eficiente e ética assegurando o desenvolvimento das competências específicas do profissional.

O desenvolvimento dos atributos ou capacidades necessárias para a realização dos desempenhos relativos à prática fundamenta-se em experiências concretas e reais vivenciadas pelos estudantes e profissionais nos serviços de saúde junto à comunidade e na análise de situações de saúdedoença que simulam problemas a serem enfrentados. Dessa forma, esta proposta busca a integração da teoria/prática, visando o desenvolvimento de diferentes competências. Dentre os diferentes conceitos podemos considerar como competência a capacidade de mobilizar diferentes recursos para solucionar com pertinência e eficácia uma série de situações da prática profissional 5. Os recursos são as capacidades cognitivas, psicomotoras e afetivas que, combinadas, conformam distintas maneiras de realizar, com sucesso, tarefas essenciais que caracterizam uma determinada prática profissional. O processo de integração recíproca de conceitos e práticas foi projetado no sentido de compor esquemas teóricos-operacionais, tendo por base a articulação biológico-social a partir da qual ideias, teorias, explicações, projetos de ação e de investigação, códigos e premissas ético-legais serão acrescidos no sentido de sustentar e desenvolver competências para a prática profissional. Assim, a competência requerida pela simulação realística tem por base investimentos, tanto na construção de problemas relativos às diferentes experiências teórico-prática, com também sua resolução e proposição de alternativas, pautadas em reflexão, observação, consistência teórica, delineamento de hipóteses considerando o contexto e os sujeitos, experimentação virtual e real, elaboração de novos esquemas de pensamento e ação para e na situação estudada6. Na perspectiva clínica, a teoria é revisitada a partir de ação em função de uma espiral: uma primeira construção conceitual fornece uma grade de leitura do que ocorre ou ocorreu ao mesmo tempo em que a realidade enriquece e diferencia o modelo. Um procedimento clínico não substitui saberes eruditos por intuições inconsistentes e não dispensa a pesquisa fundamental e aplicada. Trata-se de um procedimento de formação, de apropriação ativa dos saberes confrontados com a realidade7.

A formação e o aprimoramento pretendidos pressupõem, tanto a construção de conceitos, criando ou transformando sistemas teóricos, vivenciados em situações de aprendizagem priorizadas, como também a integração e mobilização de recursos, ampliando competências7. •

Considera-se, portanto, o procedimento clínico como um treinamento intensivo em prática reflexiva em diversos níveis, aliando formação teórica e experiência prática a partir de estratégias que agreguem6:

•

Ensinos planejados pautados em conteúdos permeáveis a reflexão, ao questionamento;

•

Uma abordagem pautada em situações problemas cuja resolução supere intervenções baseadas exclusivamente em saberes já definidos;

•

Trabalho em grupos voltados à análise das práticas, potencializando convívio e postura reflexiva na análise das experiências de aprendizagem;

•

O ajuste de projetos com base na recomposição das bases teóricopráticas decorrentes da produção do conhecimento. Isso significa que os tutores devem aliar formação teórica e experiência prática na criação de problemas e situações que privilegiem ações preventivas, de promoção e recuperação de saúde.

•

A sensibilização para uma prática da alteridade, “abordando os problemas relacionais, a intersubjetividade e a subjetividade, induzindo a elaboração de mecanismos próprios à conduta clínica”;

•

Relatos de experiência por meio dos quais “o estudante e o profissional experimente as situações de aprendizagem e depois fale delas, compartilhe-as, observe-as em seguida, compreende sua incompreensão, coloque suas questões, não tema suas incompetências, aceite seus limites de hoje para construir o saber de amanhã... Para que essa palavra emerja, a questão está no clínico a ser criado, no respeito a ser construído, na capacidade do formado de nomear o que é difícil, de não jogar com a impotência e o medo experimentados”;

•

Em síntese, estratégias de aprendizagem que promovam esquemas evolutivos de complexidade, em suas múltiplas expressões e cenários, mesclando o cognitivo, o afetivo, o biológico, o psicossocial, os fatos, as normas, as práticas, as representações, as consequências, explicitando a complexidade e a multidimensionalidade do real.

Para dar vida a essa concepção a simulação realística é importante compor situações de aprendizagem de complexidade crescente tendo a relação equipe de enfermagem, médico, profissionais de saúde, cliente, família como 38

referência a partir do qual ideias, teorias, explicações, projetos de ação e de intervenção, códigos e premissas legais são gradual e sistematicamente inseridos no sentido de sustentar e desenvolver competências para uma assistência integralizadora. Neste contexto a simulação realística tem por finalidade: •

Criar condições para que estudantes e profissionais melhor compreendam e se relacione dentro da sociedade em que vive, principalmente, em face ao movimento de globalização.

•

Criar condições que propiciem e estimulem os alunos e profissionais a participarem politicamente da sociedade, expandindo seus horizontes com o exercício de sua autonomia, autocrítica e comprometimento social.

•

Criar condições para que os alunos e profissionais se instruam dentro das diferentes áreas, de modo que desenvolva as habilidades necessárias e adquira o melhor conhecimento técnico-científico para exercer com excelência e capacidade seu trabalho, assumindo a responsabilidade quanto ao seu aprimoramento contínuo.

•

Criar condições para que os alunos e profissionais se desenvolvam na sua integralidade como ser humano, preocupando-se com seu crescimento emocional e com o desenvolvimento de valores como cooperação mútua, respeito, integridade, fidedignidade, honestidade, ética, humanismo, solidariedade e com o desenvolvimento de habilidades de relacionamento interpessoal.

A atuação profissional em saúde requer conhecimento, habilidade e atitude que devem ser desenvolvidas durante o ensino formal e serem aperfeiçoados em cursos de extensão e pós-graduação. As habilidades compreendem não só a destreza e a comunicação, como também a capacidade de raciocinar criticamente, buscar e selecionar informações, e também a habilidade para desenvolver um método próprio que possibilite o processo ensinoaprendizagem. As atitudes compreendem a postura e os valores que os profissionais assumem no contato com os clientes, famílias, comunidade e outros profissionais.

Na a simulação realística dispomos dos mais modernos materiais nacionais e importados, como modelos anatômicos, software, entre outros; onde, através de situações próximas ao real, os alunos e profissionais desenvolvem conhecimentos, habilidades e atitudes, de forma quantitativa e qualitativa. Possibilita a realização de cenários extremamente realistas, utilizando softwares, bonecos e demais materiais necessários para atender às necessidades dos alunos, profissionais e do trabalho em equipe multidisciplinar, tais como atendimento críticos, emergência e centro cirúrgico, dentre outros. A simulação possibilita que alunos e profissionais treinem até adquirir segurança para atuar junto ao paciente. Gradativamente, o processo ensino-aprendizagem vem evoluindo no sentido de ampliar referenciais teóricos e de desenvolver situações de aprendizagem que articulam prática-teoria-prática, tendo por base uma postura reflexiva e propositiva acerca de questões assistenciais e de gestão vivenciadas em diferentes contextos. A simulação realística pode ser utilizada para aprimorar a comunicação entre profissional, cliente e família e equipe multiprofissional que é fundamental para a qualidade da assistência prestada, bem como para construir a história do cliente, identificar os dados fundamentais, planejar a investigação, comunicar os resultados, responder às necessidades emocionais do cliente e decidir como gerenciar e solucionar cada problema. A atitude ética também pode ser treinada, sendo assim a postura verbal e não verbal pode representar a chave do sucesso da relação paciente-família-equipe de saúde. O respeito; a responsabilidade, a assiduidade, a comunicação, a capacidade de receber crítica, a honestidade deve estar presente em todas as ações. Durante a simulação os alunos e profissionais são estimulados a perceberem como seu comportamento causa impacto nas outras pessoas. O treinamento por simulação realística permite um ambiente participativo e de interatividade, utilizando cenários que replicam experiência da vida real.

REFERÊNCIAS 1. Gaba DM. The future vision of simulation in health care. Qual Saf Health Care. 2004; 13 Suppl 1: i2-10. 2. Dunnington RM. Presence with scenario-based high fidelity human patient simulation. Nurs Sci Q. 2014; 27(2): 157-64. 3. Aggarwal R, Mytton OT, DerbrewM, et al. Training and simulation for patient safety. Qual Saf Health Care. 2010; 19 Suppl2:i34-43. 4. Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 5. Hermández F. Como os docentes aprendem. Pátio. 1998. 6. Perrenoud, P. A prática reflexiva no ofício do professor: profissionalização e razão pedagógica. Porto Alegre: Artmed Editora, 2002. 7. Perrenoud, P. Avaliação: a excelência à regulação das aprendizagens. Porto Alegre: Artes Médicas, 1999.

4 Promovendo o ensino sobre a Segurança do Paciente nos cursos de enfermagem

O processo de ensino em cursos específicos da área de saúde é centrado à responsabilidade por

formar

profissionais

competentes

conscientes sobre suas ações.

Requer mudança de comportamentos e adoção de boas práticas no local de trabalho. .

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE COMO MEDIDA DE SEGURANÇA Alessandra da Silva Pinto Bruna Perassoli Teixeira Filomena Maria do Carmo Nicoletti Chudek Jose Francisco Parice Lindaci Severina da Silva Pereira Solange Molina Lourenco Soller Sonia Dalva Ribeiro Peres Moura

Meta 1 – Identificação do Paciente Os chamados Desafios Globais para a Segurança do Paciente, previstos na Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, criada em 2004 pela Organização Mundial de Saúde (OMS), orientam a identificação de ações que ajudem a evitar riscos para os pacientes e ao mesmo tempo, norteiam os países que tenham interesse em implantá-los1. Desde então, tem realizado ações para “sensibilizar e mobilizar profissionais de saúde e a população para a busca de soluções que promovam a segurança do paciente, divulgando conhecimentos e desenvolvendo ferramentas que possibilitem a mudança da realidade no cenário mundial”2.

Para a OMS, segurança do paciente corresponde à redução, ao mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. Atualmente, a complexidade dos serviços de saúde com a incorporação de tecnologias, aperfeiçoamento deficiente dos recursos humanos, condições de trabalho, aspectos estruturais, condições emocionais dos profissionais de saúde, entre outros, tem sido fatores potencializadores à riscos ao paciente. Incidentes que resultam em danos à saúde tem sido relatado em vários artigos e estudos3, 4. Tais eventos causam prejuízos ao paciente, familiares e a todo sistema de saúde. Prevenir, monitorar e reduzir e incidência de incidentes nos atendimentos prestados, promovendo melhorias em relação à segurança do paciente e a qualidade em serviços de saúde no país, deve ser uma preocupação constante dos serviços de saúde. Para isso, torna-se necessário a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente nas diferentes áreas da atenção4. No Brasil, seguindo os mesmos objetivos da OMS, foi estabelecida a Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente (REBRAENSP) com o objetivo de incentivar a disseminação da cultura de segurança do paciente e, em conjunto ao Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo (COREN-SP), elaborou a cartilha “10 passos para a segurança do paciente”, visando esclarecer e orientar os profissionais da saúde sobre relevantes aspectos da segurança do paciente, demonstrando a igual importância de todos para sustentar a assistência de qualidade e que garanta a segurança do paciente, destacando, entre esses passos, a importância da identificação do paciente5.

Esta identificação do paciente está prevista pela Lei nº 10.241, de 17 de março de 1999, que dispõe sobre os direitos dos pacientes, usuários dos serviços de saúde no Estado de São Paulo e prevê que o paciente tem direito de ser identificado e tratado pelo seu nome e sobrenome, não devendo ser identificado somente por números ou códigos6, 7. Segundo Coren, o primeiro passo para assegurar a Segurança do Paciente é a Identificação do Paciente, que “[...] é prática indispensável para garantir a segurança do paciente em qualquer ambiente de cuidado à saúde” 2. Quando não é identificada esta prática considera-se “não conformidade”, que implica em sérios incidentes, constituindo-se em um fator preocupante da assistência à saúde8, 9. Portanto, as instituições de saúde devem desenvolver e executar programas e protocolos com ênfase na responsabilidade dos trabalhadores de saúde para a identificação correta do paciente e fomentar, também, a incorporação de educação continuada dos profissionais de saúde na conferência do processo de identificação dos pacientes e a participação efetiva dos usuários e familiares no processo9. Como identificar A identificação do paciente deve ser realizada corretamente para garantir um cuidado seguro. A assistência segura está relacionada à correta identificação do paciente e deve ser feita cuidadosamente. Quando realizada corretamente, previne erros relacionados ao cuidado prestado pela equipe de profissionais de saúde, nos diferentes níveis de atenção à saúde10. A identificação do paciente é tão importante, que se torna direito, assegurado pela lei número 10.241, conhecida como a Lei Mário Covas, foi publicada em 17 de março de 1999 e dispõe sobre os direitos dos usuários dos serviços e das ações de saúde no Estado de São Paulo. A identificação do paciente é tratada no Artigo 2, em que o paciente deve ser identificado pelo seu nome e sobrenome, não podendo ser identificado por códigos e números6.

Podemos utilizar de vários identificadores: •

Pulseira de identificação: o Esse identificador deve seguir alguns requisitos como: tamanho adequado, observando as particularidades de cada um, conforto (material antialergênico, flexível, impermeável e lavável), durabilidade (fácil limpeza, resistente a fluídos corporais, sabões e soluções alcoólicas), técnica de impressão e aplicabilidade (gerada e impressa por meio eletrônico, fácil leitura, espaço suficiente para gravar identificadores completos e inequívocos), cor, letra, identificadores/qualificadores (nome completo – sobrenome em primeiro lugar com letra maiúscula, data de nascimento e número de registro no sistema nacional de saúde). Cada instituição pode padronizar o tipo de pulseira, os dados a serem inseridos na mesma e o local e ser colocada. Aconselha-se que sejam inseridos pelo menos dois identificadores.

•

Prontuários: o Documento indispensável de identificação onde consta: nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP);

•

Etiquetas de identificação nos impressos de solicitações de exame, nos tubos e recipientes da amostra coletada;

•

Placas de identificação no leito;

•

Prescrição médica, entre outros.

Em que situações realizar a identificação A identificação correta e confirmação dos dados de identificação do paciente deve ocorrer na admissão, transferência ou recebimento de pacientes de outra unidade ou instituição, antes do início de cuidados, de qualquer tratamento ou procedimento, antes da administração de medicamentos e soluções, em todas as instituições de saúde, pública ou privada; em serviços domiciliares, bem como em todos os setores: ambulatório; pronto atendimento, centro cirúrgico, laboratórios, unidades de internação, Unidades de Terapia Intensiva, berçário. Enquanto o paciente estiver na instituição, a identificação deve ser mantida. O que fazer para identificar corretamente o paciente Para que a identificação correta do paciente seja garantida, e, a ocorrência de incidentes seja reduzida, é de extrema importância a implantação de protocolos pelas instituições de saúde. Alguns estudos demonstram reduções significativas na ocorrência de erros após a implementação de processos de identificação do paciente. Os protocolos devem definir a padronização dos dados a serem utilizados no instrumento de identificação, o número de identificadores a serem utilizados, a forma de se identificar os pacientes sob efeito de medicamentos, comatosos, confusos, de identidade desconhecida ou pacientes com o mesmo nome. Muitas instituições fazem uso das pulseiras para identificar seus pacientes. Em pesquisa relacionada à aceitabilidade dos pacientes com relação a esta prática, foi demonstrado que a maior parte dos pacientes era favorável e que considerava importante a necessidade de utilização de algum método de identificação pelos hospitais11.

Algumas intervenções devem ser incluídas nos protocolos como: - Identificação do paciente Utilizar, no mínimo, dois identificadores do paciente como, identificador definido pela instituição e local também definido11. - Educação do paciente, de familiares, amigos e pessoas contratadas Segundo Brasil11, as pessoas próximas ao paciente precisam ser informadas e ensinadas sobre os propósitos da identificação do paciente, explicando sobre a importância de permanência e conferência dos identificadores do paciente durante todos os procedimentos de tratamentos hospitalares. - Sistema de dupla checagem da identificação do paciente durante o cuidado O sistema de dupla checagem da identificação do paciente consiste na confirmação da identificação antes do cuidado e orientação sobre a realização de qualquer procedimento11. A implantação de protocolos é motivada por ser um procedimento que apresenta um investimento baixo em sua implantação e a magnitude dos erros e eventos adversos decorrentes da falta deles. - Indicadores para o monitoramento Segundo Mendes13, no Brasil, de cada dez pacientes atendidos em um hospital, um sofre pelo menos um evento adverso. Os incidentes são decorrentes da assistência prestada aos pacientes por atos inseguros como queda, Administração incorreta de medicamentos, Falhas na identificação do paciente, erros em procedimentos cirúrgicos e Infecções e outros. Torna-se a necessidade de realizar ações preventivas para garantir a segurança do paciente, atualmente, constituem-se um dos maiores desafios para a melhoria da qualidade dos serviços prestados na área da saúde. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária institui a necessidade de notificar os eventos adversos para o conhecimento dos incidentes, já que representam grande preocupação nos serviços de saúde pela fragilidade dos processos assistenciais (Anexo 1).

Segundo Brasil12 “[...] todos os incidentes envolvendo identificação incorreta do paciente devem ser notificados de acordo com a legislação vigente e investigados pelo serviço”. Para avaliação do desempenho dos serviços de saúde na segurança do paciente e a realização das programações das ações de melhoria deve ser realizado o monitoramento através de indicadores de segurança. Segundo Brasil14, os Indicadores para o monitoramento dos eventos adversos nas falhas na identificação do paciente são: “1. Número de eventos adversos devido a falhas na identificação do paciente. 2. Proporção de pacientes com pulseiras padronizadas entre os pacientes atendidos nas instituições de saúde”11. O seguimento de protocolo e monitoramento são medidas essenciais na prestação nos cuidados prestados a todos os pacientes. Para tanto é que a ANVISA determina e direciona as ações de qualidade dos serviços em todos às instituições de Saúde do Brasil. A segurança do paciente tem se tornado, atualmente, tema de discussão e pesquisa e é visto como o aspecto mais importante em se tratando de assistência à saúde. A preocupação com a segurança do paciente está relacionada ao número significativo de relatos de profissionais da área da saúde que vivenciaram situações de risco aos quais os pacientes estão submetidos durante a assistência. Independentemente do nível de atenção e complexidade da assistência, verifica-se que muito ainda precisa ser feito para que as instituições de saúde se tornem mais seguras. É sabido que, a primeira meta internacional proposta para a segurança do paciente, preconizada pela JCI (Joint Commission International) e OMS é a identificação do paciente, e, que, quando aplicada de acordo com protocolos, garante a qualidade da assistência. Questões relacionadas à Segurança do Paciente vêm sendo abordadas com maior frequência e levadas muito em consideração por todas as instituições que cuidam de clientes, pois se ocorrer um único erro no processo de identificação, esse poderá ocasionar erros subsequentes e desencadear até mesmo erro em outro cliente. Toda a equipe deve estar atenta a identificação correta do cliente e deve seguir de base o que é solicitado nos protocolos internos de sua instituição e atentar para as possíveis falhas, comunicando seus superiores a fim de evitar um erro que pode comprometer a vida do cliente.

Após nos reunirmos para a elaboração desse capítulo, com a vasta experiência de cada membro que compõe este grupo, destacamos ao longo deste, pontos importantes que devem ser seguidos por todos em nível de identificação correta do cliente levando toda a equipe a executar ações seguras para os clientes. Um ponto inicial é verificar a existência de protocolos que dizem respeito a identificação do paciente, caso não exista, fica a sugestão para que dentro da Legislação Vigente as Instituições de Atendimentos a clientes desenvolvam seu próprio protocolo de Identificação do paciente para o desenvolvimento de Ações Seguras. Para iniciar essa etapa é importante realizar um levantamento para buscar informações como: - A familiaridade e / ou conhecimento de informática por todos os colaboradores que irão desenvolver ações específicas de cuidados aos clientes; - Verificar o conhecimento do sistema interno principalmente as partes específicas de registro.

sua

instituição,

Com esse levantamento poderemos pensar em estratégias como: - Acompanhar o cumprimento dos protocolos implantados na instituição; - Realizar capacitações e/ou treinamentos frequentes para todos os envolvidos no atendimento dos clientes no que diz respeito aos registros; - Realizar premiações para a equipe que obtiver destaque no mês em cada setor onde as metas forem cumpridas e não forem identificadas falhas no processo de Identificação do paciente. - Realizar levantamento de dados frequentemente a fim de verificar a qualidade dos registros e se for identificado alguma falha, que possa ser comunicada aos superiores e/ou corrigida imediatamente a fim de evitar problemas com a segurança no atendimento do cliente e prevenir reincidências; - Estimular a participação de toda a equipe no processo de identificação correta do paciente e na segurança dos procedimentos que serão realizados por todos. - Capacitar todos os membros da equipe para terem condições de evitar falhas ao longo desse processo de identificação do cliente.

- Auxiliar e apoiar a equipe no cumprimento de todas as etapas do processo de identificação do paciente fornecendo a ele uma assistência segura. Constatamos que a identificação do paciente é abrangente e de responsabilidade multidisciplinar, envolvendo aspectos estruturais, processos de trabalho, cultura organizacional, prática profissional, participação do usuário e familiares. No apêndice 1 está descrito um modelo de plano de aula para os alunos do 1º módulo do Curso Técnico de enfermagem, com a temática identificação do paciente.

REFERÊNCIAS 1. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde. Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde. Brasília (DF); 2016. 2. Coren. Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São Paulo. Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente. 10 passos para a Segurança do Paciente. [citado 2018 mai 25]. São Paulo; 2010. Disponível em: http://portal.corensp.gov.br/sites/default/files/10_passos_seguranca_paciente_0.pdf. 3. Pedreira ML, Harada M JCS. Enfermagem Dia a Dia: Segurança do Paciente. São Caetano do Sul: Yendis; 2009. 4. Cedraz RO Gallasch CH, Pérez Júnio EF, Gomes HF, Rocha RG, Mininel VA. Gerenciamento de riscos em ambiente hospitalar: incidência e fatores de riscos associados à queda e lesão por pressão em unidade clínica. Esc Anna Nery [Internet]. 2018 [citado 2018 mai 25]; 22 (1): e20170252. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ean/v22n1/pt_1414-8145-ean-2177-9465-EAN-20170252.pdf. 5. Borges, LM. Desenvolvimento de instrumento para notificação de incidentes de segurança do paciente em serviços de atenção primária à saúde [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem; 2015; p. 23.

6. São Paulo. Lei n. 10.241, de 17 de março de 1999. Dispõe sobre os direitos dos usuários dos serviços e das ações de saúde no Estado. [citado 2018 jun 09]. Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo, São Paulo, 17 mar 1999. Disponível em: https://www.al.sp.gov.br/repositorio/legislacao/lei/1999/lei10241-17.03.1999.html. 7. Oliveira RM, Leitão IMTA, Silva LMS, Figueiredo SV, Sampaio RL, Gondim MM. Estratégias para promover segurança do paciente: da identificação dos riscos às práticas baseadas em evidências. Esc Anna Nery Internet]. 2014 [citado 2018 mai 27]; 18 (1): 122-129. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ean/v18n1/1414-8145-ean-18-01-0122.pdf. 8. Tase TH, Lourenção DCA, Bianchini SM, Tronchin DMR. Identificação do paciente nas organizações de saúde: uma reflexão emergente. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2013 [citado 2018 jun 08]; 34 (3): 196-200. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S198314472013000300025. 9. Gouvêa C, Travassos C, Carvalho LS, Pontes B. Desenvolvimento de indicadores de segurança para monitoramento do cuidado em hospitais brasileiros de pacientes agudos. [citado 2018 jun 10]. Rio de Janeiro; 2015. Disponível em: https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/indicadores%20de%20qualidade. pdf. 10. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência Segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. [citado 2018 jun 09]. Brasília; 2013. Disponível em: https://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/1%20Assist%C3%AAncia%20Segur a_%20Uma%20reflex%C3%A3o%20te%C3%B3rica%20aplicada%20%C3%A0%20 pr%C3%A1tica.pdf. 11. Machado GS. Protocolo de identificação do paciente. Protocolo de Serviço do Hospital Universitátio Dr Miguel Riet Corrêa Jr. [citado 2018 jun 08]. Rio Grande do Sul; 2017. p. 2. Disponível em: http://www.ebserh.gov.br/documents/1688403/1688463/PROTOCOLO+IDENTI FICA%C3%87%C3%83O+DO+PACIENTE+FURG+II.pdf/0f6520c8-8968-4996-8d36b279dd46f88e. 12. Brasil. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Fundação Oswaldo Cruz. Anexo 2: Protocolo de identificação do paciente. [citado 2018 jun 08]. Brasília; 2013. p. 5, 6. Disponível em:

http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/0SEGURANCA_DO_PACIENTE/proto colo_identificacao_paciente.pdf. 13. Mendes W et al. Revisão dos estudos de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Rev Bras Epidemiol. 2005; 8(4):393-406. 14. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos Básicos de Segurança do Paciente [publicação online]; 2016 [citado 2018 jun08]. Ações e Programas. Disponível em: http://portalms.saude.gov.br/acoes-e-programas/programa-nacionalde-seguranca-do-paciente-pnsp/protocolos-basicos-de-seguranca-dopaciente.

Anexo 1 - Ficha de notificação

Fonte: Brasil10

Apêndice 1 – Plano de aula ESTRATÉGIA DE ENSINO SOBRE A SEGURANÇA DO PACIENTE NO CURSO DE ENFERMAGEM 2 1. Temática: Identificação do paciente como medida de segurança 2. Tipos das atividades: • • •

Identificar os pacientes corretamente a fim de, reduzir a ocorrência de incidentes utilizados Orientar o paciente/acompanhante/familiar/cuidador no processo de identificação correta. Confirmar a identificação do paciente antes do cuidado, utilizar pelo menos dois identificadores do paciente antes de administrar medicamentos, sangue ou hemoderivados, antes de coletar amostras para realização de exames e antes de realizar quaisquer tratamentos ou procedimentos.

3. Público alvo: Alunos do 1º Módulo do Curso Técnico em Enfermagem 4. Nº de participantes:

5. Carga Horária:

40 alunos

6 horas

6. Desenvolvido por: Alessandra Silva Bruna Teixeira Filomena Maria do Carmo Nicoletti Chudek José Francisco Parice Lindaci Silva Solange Molina Lourenço Soller Sônia Dalva Ribeiro Peres Moura 7. Objetivo geral Que o aluno se torne um profissional de enfermagem capaz de aplicar os métodos científicos e conhecimentos específicos da área de segurança para que relacionem a identificação do paciente com segurança e cuidados de saúde que seja digno de confiança. 8. Objetivos específicos - Prevenir erros e riscos para a segurança do paciente

Fonte: Plano de Aula extraído do Material Didático Metodologias ativas: da teorização à contextualização de Ariadne da Silva Fonseca et al, 2014.

- Assegurar que o cuidado seja prestado à pessoa correta - Minimizar ocorrência de falhas - Garantir a qualidade da assistência e segurança do paciente 9. Desenvolvimento Descrição dos conteúdos

Duração

Estratégia Teórico/Prática

02 horas

Aula expositiva com utilização de multimídia

04 horas.

Grupo de verbalização e observação

Conceituar identificação 1

Apresentar as várias formas de identificação. Apresentar os protocolos de identificação.

Fundamentado no referencial teórico um grupo de alunos realiza uma simulação realística de um caso, onde há falhas de identificação, causando risco ao paciente. O restante da sala faz análise da simulação.

10. Recursos necessários: Multimídia Laboratório de enfermagem Papel sulfite e caneta 11. Avaliação Observação direta. 12. Bibliografia Protocolo de identificação do paciente do Mistério da Saúde/Anvisa/Fiocruz. Disponível em: https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/identific acao-do-paciente.

PASSAGEM DE PLANTÃO: ELABORAÇÃO DE PROTOCOLO PARA MELHORAR A COMUNICAÇÃO EFETIVA DA EQUIPE DE ENFERMAGEM Adriana Figueiredo Monteleone Alice Eugenia Mugayar da Cunha Pereira Antonia De Fátima Zanchetta Serradilha Claudia Bastreghi Cleide Maria Da Costa Sandra Aparecida Marques Sanvido Setuka Tereza Nose Araujo Telma Cristiani Gasparini Oliveira

Meta 2 – Comunicação Efetiva Segundo a Lei nº. 7498 de 25 de junho de 1986, criada pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) para regulamentar o exercício profissional no país, a Enfermagem pode ser exercida pelo enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem e ainda pela parteira, desde que se respeitem os respectivos graus de habilitação. O técnico em enfermagem é o profissional de nível médio, que exerce atividades assistenciais, exceto as privativas do enfermeiro, e atividades administrativas junto aos auxiliares de enfermagem, incluindo ações de orientação e planejamento da assistência de enfermagem, sob supervisão do enfermeiro¹.

. No Brasil, a maior parcela de profissionais atuantes no setor saúde está ligada à área da Enfermagem que, além dos enfermeiros, conta com grande contingente de técnicos e auxiliares de enfermagem, os quais perfazem 80% dessa área profissional. As equipes de enfermagem atuam em setores públicos, privados, filantrópicos e de ensino, sendo que 59,3% delas estão inseridas no Sistema Único de Saúde (SUS), 31,8% no setor privado, 14,6% no setor filantrópico e 8,2% em atividades de Nacional ensino². Neste sentido, a Resolução do Conselho de Educação e a Câmara de Ensino Básico (CNE/CEB) nº. 04/99, que trata das diretrizes nacionais para a habilitação de nível técnico orienta as escolas quanto à organização curricular de seus cursos e especificamente na área da saúde. Esclarece que o profissional precisa estar engajado para o exercício de atividades que consigam abranger desde as dimensões da prevenção até a recuperação e reabilitação da saúde dos indivíduos. Quanto às atividades curriculares estas podem ser realizadas em nível hospitalar, na atenção básica à saúde, em residências ou em outros ambientes de trabalho³. Nesse âmbito, acredita-se que o desenvolvimento da cidadania deve fazer parte da formação dos profissionais da saúde, mas para isto é necessário que esteja integrado na formação dos docentes. Esta abordagem faria com que os profissionais se tornassem detentores de habilidades, conhecimentos e valores capazes de fazer funcionar um sistema de saúde integrado à vida de todas as pessoas. Diante disso, a formação para a área da saúde deveria ser evidenciada como um processo problematizador e inclusivo, sendo orientada por currículos integrados e articulados com diversos setores da sociedade, proporcionando ambientes propícios para o aprendizado. A maior mudança esperada se configura na valorização dos sujeitos envolvidos no processo de ensino-aprendizagem, na construção da educação em serviço/educação permanente em saúde, agregando o desenvolvimento individual com o institucional entre serviços e gestão setorial e entre atenção à saúde e controle social, com um modelo articulado entre o sistema de saúde e as instituições formadoras4.

Netto-Maia (2016) considera que, para os profissionais de saúde atuarem efetivamente no cenário atual é imprescindível definir as competências necessárias, considerando a complexidade da política de saúde e de sua implementação. As competências se referem a uma combinação de conhecimento, habilidades e valores essenciais necessários para a prática efetiva de ações direcionadas aos indivíduos e aos grupos específicos e profissionais de saúde deve ser permeada por valores que direcionam ações voltadas ao trabalho em equipe multiprofissional, com vistas a melhorar a assistência aos indivíduos e a seus familiares, sob o ponto de vista do trabalho no cotidiano dos serviços de saúde5. Assim, entende-se que a formação do trabalho em equipe exige dos profissionais, alguns quesitos, como, interação, comunicação e empatia para que a assistência e o cuidado prestado ao paciente ocorram de modo seguro, com diminuição da ocorrência de erros relacionados a equívocos na comunicação. Estudos que avaliaram o trabalho em equipe apontam que a comunicação é desafiadora e indispensável, capaz de modificar métodos e processos de trabalho em saúde6. Nesse contexto, um dos instrumentos utilizados pela enfermagem para assegurar a continuidade da assistência prestada ao paciente é a passagem de plantão, que consiste em uma rotina onde a equipe assistencial de um turno transmite ao turno seguinte, de forma sistematizada, informações relevantes e pendências relativas ao gerenciamento dos casos sob sua responsabilidade. O que se espera desse resultado, é a garantia da continuidade da assistência e, com isso, evitar perda de informações relevantes para os membros da equipe assistencial. Pode ser utilizada a linguagem verbal falada ou a linguagem verbal e escrita. Na linguagem escrita, os registros efetuados têm a finalidade de fornecer informações sobre o cuidado realizado, garantir a comunicação entre os membros da equipe de saúde e assegurar que as informações fluam continuamente por um período de 24 horas, condição indispensável para a segurança do paciente. Além disso, é considerada atividade fundamental para a organização da rotina do cuidar, pois, estão contidas as informações referentes ao estado do paciente, o tratamento realizado, as possíveis intercorrências e o que mais merecer atenção por parte da equipe de saúde7.

Ademais, pode ser influenciada por fatores como tempo de duração, infraestrutura, organização do trabalho, ausências, interesse e comportamento da equipe. Outros problemas, como o atraso de membros da equipe, conversas paralelas, brincadeiras, chamadas telefônicas, campainha, entrada e saída de funcionários, interrupções de outros profissionais, presença de pacientes e familiares, saídas apressadas dos profissionais e impontualidade para o início da atividade colocam em risco o êxito da passagem de plantão7. A literatura demonstra que alguns problemas podem interferir na correta passagem de plantão para o próximo turno como, falta de concentração, ausência de compreensão do que está sendo transmitido, interrupções e falta de objetividade podem colocar em risco o resultado eficaz da passagem de plantão. Em revisão de literatura acerca da temática, Silva e Campos9 encontraram seis artigos sobre a passagem de plantão e identificaram os principais aspectos abordados pelos autores, sendo elencados a seguir: Condições gerais de saúde e/ou sua alteração e a conduta proposta; Se algum exame foi realizado ou não; Se o paciente está recebendo algum preparo para exame a ser feito e andamento do mesmo, caso esteja sendo submetido a algum no momento; Presença de soros, drenos e sondas; Modo de transporte (maca, cadeira, deambulando); Informações sobre os materiais usados e a serem repostos, bem como condições dos equipamentos8,9.

Frente ao exposto, salientamos a importância da comunicação efetiva por parte da equipe de enfermagem durante a passagem de plantão, pois só assim poderemos assegurar uma qualidade no ato de cuidar dos pacientes sob nossa responsabilidade, diminuindo assim os eventos adversos. Para a elaboração deste estudo o grupo decidiu elaborar um Protocolo de Passagem de Plantão para facilitar e assegurar a assistência de enfermagem nos serviços de saúde bem como construir um checklist, baseado na Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e nos itens gerais de prescrição médica, visando garantir a comunicação efetiva e eficaz entre a equipe de enfermagem e seus pares.

A partir de Capacitação teórica – prática proporcionada aos docentes de Nível Técnico em Enfermagem pela Coordenadora de Projetos do Centro de Educação Tecnológica Paula Souza Shirley Afonso no dia 09 de maio de 2018 e intitulada: “Segurança do Paciente e Qualidade da Assistência de Enfermagem” e, para atingir os objetivos propostos neste estudo, procedeuse à elaboração de um Protocolo, com a finalidade de servir de base para a equipe de enfermagem dos serviços de saúde. O Protocolo é um instrumento legal, que contém exposição detalhada de uma situação peculiar da assistência de enfermagem com a descrição sobre o que, como e quem desenvolve tal ação, de modo a direcionar o cuidado para atividades de prevenção, tratamento ou recuperação da saúde. Essas ações descritas no Protocolo podem ser desenvolvidas apenas pela equipe de enfermagem, ou, em conjunto com outros membros da equipe de saúde e pode conter vários procedimentos para a prática cotidiana nos serviços de saúde10. Dentre os protocolos importantes em instituições de saúde, existe o de passagem de plantão, que é uma estratégia que visa a continuidade da assistência de enfermagem e como tal, deve ser realizada, preferencialmente, por equipe multiprofissional em setores de especialidades, com a presença de, no mínimo um membro de cada profissão, para que ocorra a discussão de informações a respeito dos pacientes e de suas respectivas necessidades11. A partir do exposto buscou-se na Potter e Perry12 um roteiro de passagem de plantão que está descrito no quadro 1.

QUADRO 1 - ROTEIRO PASSAGEM DE PLANTAÇÃO • DIZER O NOME DO PACIENTE E O NÚMERO DO LEITO; • DIZER DIAGNÓSTICO MÉDICO; • DIZER DE FORMA OBJETIVA O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: EX.: COMUNICANDO-SE BEM/ SONOLENTO/ AGITADO/ CONFUSO/ PREOCUPADO; SE ESTÁ COM ACOMPANHANTE. • SE DEAMBULA, SE ESTÁ EM REPOUSO ABSOLUTO OU RELATIVO; • INFORMAR SOBRE OS SINAIS VITAIS, DENTRO DOS PARÂMETROS DE NORMALIDADE OU QUAIS AS ALTERAÇÕES. • ELIMINAÇÕES: DIURESE ESPONTÂNEA, NA FRALDA. EVACUAÇÕES, CARACTERÍSTICAS DAS FEZES, PADRÃO INTESTINAL. • ALIMENTAÇÃO/HIDRATAÇÃO: ACEITAÇÃO DA DIETA, INGESTA HÍDRICA E SE BALANÇO HÍDRICO. • DIZER TUDO QUE O PACIENTE TEM: • CATETER DE O2 / FLUXO LITROS POR MINUTO • SONDAS PARA ALIMENTAÇÃO/ HORÁRIO DAS DIETAS; • TRAQUEOSTOMIA/ ENTUBADO/ CARACTERÍSTICAS DAS SECREÇÕES; • SOROS: TIPO DE SORO (SG5%, SF0,9%, SG10%, SGF5%)/ GOTEJAMENTO/ TIPO DE PUNÇÃO/ LOCAL. DATA DA PUNÇÃO, TROCA DO CURATIVO. • DRENO: CARACTERÍSTICAS DE SECREÇÃO DRENADA; INCISÃO CIRÚRGICA (LOCAL E CARACTERÍSTICAS) TRAÇÃO (TIPOS). • SONDA VESICAL DE DEMORA: DIAS DE SONDAGEM, CARACTERÍSTICAS DA DIURESE; VOLUME. • DIZER PRESCRIÇÃO DE CUIDADOS ESPECIAIS: EX.: SENTAR FORA DO LEITO/ CURATIVO EM FERIDAS/ FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA, JEJUM PARA.../ SINAIS VITAIS 2/2H / DIURESE H/H • DIZER INTERCORRÊNCIAS: EX.: DIURESE/ EVACUAÇÕES/ FEBRE/ DOR/ VÔMITO/ RX/ECG/EEG / ENCAMINHAMENTO PARA OUTROS SETORES PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES E RESULTADOS DE EXAMES. • REVISAR O PLANO PARA A ALTA HOSPITALAR • SE ALTERAÇÕES, A QUEM FOI COMUNICADO E O QUE FOI FEITO. • EVITAR REPETIÇÃO DE INFORMAÇÕES ACERCA DE PROCEDIMENTOS (PASSOS) EX. FOI MOVIMENTADO PACIENTE COM AS RODAS TRAVADAS DO LEITO. E, ROTINAS DO SERVIÇO, EX. FOI CHECADO MEDICAMENTO ÀS 8H. • EVITAR O USO DE PALAVRAS “BOM, RUIM”, SEJA ESPECIFICO. • EVITAR COMENTÁRIOS QUE JULGAM O PACIENTE, EX.: “O SR. X É MUITO EXIGENTE”. • EVITAR ENCOSTAR NA PAREDE, ESCREVER ENQUANTO FALA, E CONVERSAR COM OS COLEGAS. Fonte: Potter & Perry12

Para que a Passagem de Plantão seja eficiente, os profissionais de saúde devem recorrer ao prontuário, que é um instrumento que agrega um conjunto de documentos padronizados e organizados de forma concisa e completa dos registros da assistência prestada pela equipe de saúde multiprofissional. Tem como objetivos: promover a segurança dos pacientes e dos profissionais responsáveis pela assistência, contribuir com ensino, pesquisa e atividades de auditoria, além de garantir a continuidade da assistência e atender às legislações vigentes13. Dentre os registros da equipe multiprofissional no prontuário, devem incluir as anotações específicas de enfermagem, que têm como fundamento legal o Parecer 041/2013 do Conselho Regional de Enfermagem (COREN-SP) e a Resolução 311/07 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)e que, por seu significado legal, reflete o empenho e a força de trabalho da equipe de enfermagem, que tem como direitos e deveres: realizar o registro preciso com informações escritas e verbais completas sobre a assistência prestada aos pacientes sob sua responsabilidade, de modo a assegurar a continuidade da assistência prestada, com assinatura legível e número do registro profissional ao final da anotação13. No entanto, nota-se que algumas falhas podem ocorrer durante a Passagem de Plantão, principalmente aquelas relacionadas com o processo de comunicação verbal e escrita, que pode ser influenciada por problemas intrínsecos da instituição, como, anotações incompletas nos prontuários, falta de tempo, número elevado de pacientes nos setores, pouco envolvimento e diálogo paralelo, além de interrupções no momento da passagem de plantão, que podem levar à falta de concentração entre os profissionais de saúde (Figura1,2 e 3). A impontualidade de alguns profissionais também está no rol que compõe as falhas, podendo levar a atrasos no início ou término da passagem de plantão e gerar conflitos entre a equipe de saúde e imprecisões nas tomadas de decisões, prejudicando a qualidade e a segurança da assistência prestada14-16.

A passagem de plantão é um processo necessário e uma atividade fundamental onde a equipe assistencial de enfermagem organiza a rotina do cuidar e transmite aos turnos seguintes de forma sistematizada informações/dados relevantes aos pacientes/clientes e cuidados e ou procedimentos relativos aos pacientes sob sua responsabilidade. Assim, ocorre a continuidade da assistência, evitando falhas nas informações a serem transmitidas aos profissionais da equipe envolvidos na ação, utilizando-se de ferramentas como o protocolo e o checklist (Anexo 1), de modo a assegurar à equipe de enfermagem uma passagem de plantão isenta de riscos, como: falta de objetividade e de concentração, falta de pontualidade, incompreensão de pontos relevantes, interrupções com conversas à parte, que favorecem a diminuição ou perda de atenção dos membros envolvidos. Desta forma, a passagem de plantão se torna mais hábil e breve, com informações estritamente necessárias e importantes e evita-se o mínimo de erros que possam vir a prejudicar os pacientes/clientes. Ademais, essas ferramentas contribuem para que a passagem de plantão ocorra de forma organizada, sistematizada, garantindo eficácia e segurança aos pacientes assistidos sob a responsabilidade da equipe de enfermagem. No apêndice 1 está descrito o plano de aula para os alunos do 1º Módulo do Curso Técnico de Enfermagem, com a temática Passagem de Plantão: elaboração de protocolo para melhorar a comunicação efetiva da equipe de enfermagem.

Referências 1. Brasil. Presidente da República. Lei no. 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, e dá outras providências. Brasília, DF, 1986. 2. COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Pesquisa inédita traça perfil da enfermagem. 2015. [Acesso em 18 maio 2016]. Disponível em: <http://www.cofen.gov.br/pesquisa-inedita-traca-perfil-da enfermagem_31258.html>. 3. Brasil. Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação. Parecer CNE/CEB nº 04/99: Diretrizes Curriculares Nacionais para Educação Profissional de Nível Técnico. Diário oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 1999. 4. Gandra EC. A defesa da saúde e a atuação política do enfermeiro: competências para a promoção da saúde na formação profissional. Belo Horizonte. Dissertação [Saúde e Enfermagem] - Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais; 2014. 5. Netto-Maia LLQG. Desenvolvimento de competências para a promoção da saúde na formação do enfermeiro. Belo Horizonte. Tese. [Doutorado em Educação em Saúde e Enfermagem] – Universidade Estadual de Minas Gerais, Escola de Enfermagem; 2016. 6. DUARTE MLC; BOECK JN. O trabalho em equipe na enfermagem e os limites e possibilidades da estratégia saúde da família. Trab. Educ. Saúde, Rio de Janeiro, v. 13 n. 3, p. 709-20, set./dez. 2015. 7. Silva MF, Anders JC, Rocha PK, Souza AIJ, Burciaga VB. Comunicação na passagem de plantão de enfermagem: Segurança do paciente pediátrico. 8. Coren. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Parecer CorenSP CAT nº 009/2010. Passagem de plantão. [Internet]. 2010 [citado 2018 jul 15]. São Paulo, 03 fev 2010. Disponível em: http://portal.corensp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2010_9.pdf. 9. Silva EE, Campos LF. Passagem de plantão na enfermagem: revisão da literatura. Cogitare Enferm. 2007 out/dez; 12(4):502-78. 10. Pimenta C A de M [et al.]. Guia para construção de protocolos assistenciais de enfermagem. COREN-SP – São Paulo: COREN-SP, 2015. [Acesso em 20 maio 2018]. Disponível em: http://portal.corensp.gov.br/sites/default/files/Protocolo-web.pdf.

11. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (COREN-SP). Parecer COREN-SP- CAT 009/2010. Assunto: Passagem de Plantão. [Acesso em 28 maio 2018]. Disponível em: www.webcorensp.org.br. 12. Potter P, Perry A. Fundamentos de enfermagem. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. 13. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. [Acesso em: 30 de maio de 2018]. Disponível em: <http://www.portalcofen.gov.br/sitenovo/node/4158>. 14. Eller K E A, Gomes D M C, Rodrigues C C, Souza M C C. Revisão bibliográfica: identificação das falhas na comunicação da passagem de plantão de enfermagem. Pesquisa e Ação v3, n.1: Maio de 2017. [Acesso em: 01 de junho de 2018]. Disponível em: https://revistas.brazcubas.br/index.php/pesquisa/article/download/269/412/. 15. Göelzer E S V et al. A comunicação na passagem de plantão e sua repercussão na segurança do paciente. Evento: XXV Seminário de Iniciação Científica. UNIJUI, 2017. [Acesso em: 01 de junho de 2018]. Disponível em: https://publicacoeseventos.unijui.edu.br/index.php/salaoconhecimento/artic le/.../6689. 16. Almeida F A V, Costa ML A de S. Passagem de plantão na equipe de enfermagem: um estudo bibliográfico. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2017;62(2):85-91. [Acesso em: 01 de junho de 2018]. Disponível em: http://www.fcmscsp.edu.br/images/Arquivos_medicos/2017/6.pdf. 17. Divenf. Divisão de Enfermagem. Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Checklist de passagem de plantão – enfermeiros. [Acesso em: 30 de maio de 2018]. Disponível em: http://divenf.heufpel.com.br/wpcontent/uploads/sites/8/2017/10/HE-109a-CHECK-LIST-DE-PASSAGEM-DEPLANT%C3%83O-fv.pdf.

Figura 1- Imagens de Passagem de Plantão realizada por alunos do 2.º Módulo do Curso Técnico em Enfermagem de Catanduva - SP- Maio/2018.

Fonte: Próprio autores

Figura 2 - Imagens de Passagem de Plantão realizada por alunos do 2.º Módulo do Curso Técnico em Enfermagem de Catanduva - SP- Maio/2018.

Fonte: Próprio autores

Figura 3 - Imagens de Passagem de Plantão realizada por alunos do 2.º Módulo do Curso Técnico em Enfermagem de Catanduva - SP- Maio/2018.

Fonte: Próprios autores

Anexo 1 – Checklist de Passagem de Plantão - Enfermeiro DATA: HORA: TURNO MANHÃ

ENFERMEIRO

DATA: HORA: TURNO TARDE

ENFERMEIRO

DATA: HORA: TURNO NOITE

CHECK LIST DE PASSAGEM DE PLANTÃO - ENFERMEIROS Consciência/Comunicação Queixas: Mobilidade: Risco de Quedas: ( ) Sim ( ) Não

*PA: *FC: *FR:

mmHg bpm rmp

Sist. Respiratório: COMPLEXIDADE ASSISTENCIAL Pele:( ) Normocorada ( ) Ictérica ( ) Hipocorada Hidratada ( ) Sim ( ) Não Outro: Lesões - Tipo: Local: Edema: ( ) Sim ( ) Não Local: OBS: Abdomem: ( ) Depressível ( ) Distendido ( ) Globoso ( ) Ascítico ( ) Doloroso

*TAX: ° C

Alimentação Acesso Venoso: ( ) AV Periférico MS___ Outro:____ ( ) AV Central________ ( ) Sem Acesso Infusão: Data da punção: Exames marcados: Escore de Braden: ( ) P r é ( )Pós Cirúrgico OBS: Consciência/Comunicação Queixas: Mobilidade:Risco de Quedas: ( ) Sim ( ) Não Sist. Respiratório: COMPLEXIDADE ASSISTENCIAL Pele:( ) Normocorada ( ) Ictérica ( ) Hipocorada Hidratada ( ) Sim ( ) Não Outro: Lesões - Tipo: Local: Edema: ( ) Sim ( ) Não Local: OBS: Abdomem: ( ) Depressível ( ) Distendido ( ) Globoso ( ) Ascítico ( ) Doloroso

( ) Irrigação ( ) Espontânea

SatO2: % HGT: mg/dl Diurese: ml ( ) Sonda vesical

Evacuações: Dreno Drenagem: ml Aspecto: *PA: mmHg *FC: bpm *FR: rmp *TAX: ° C SatO2: % HGT: mg/dl Diurese: ml ( ) Sonda vesical

Evacuações: Dreno Drenagem: ml Aspecto: *PA: mmHg *FC: bpm *FR: rmp

ENFERMEIRO

*TAX: ° C SatO2: % HGT: mg/dl Diurese: ml ( ) Sonda vesical

( ) Irrigação ( ) Espontânea Evacuações: Dreno Drenagem: Aspecto:

Fonte: Divenf17

PLANO DE AULA3 1. Temática: Passagem de plantão: Elaboração de protocolo para melhorar a comunicação efetiva da equipe de enfermagem 2. Tipos das atividades: Aula expositiva dialogada e dramatização. 3. Público alvo: Alunos do 1º módulo do curso técnico em enfermagem 4. Nº de participantes: 40

5. Carga Horária: Teórica- 2 Prática-6

6. Nome das docentes: Adriana Monteleone, Alice Eugenia Mugayar da Cunha Pereira, Antonia de Fátima Zanchetta Serradilha, Claudia Bastreghi, Cleide Costa, Sandra M. Sanvido, Setuka Tereza Nose Araujo, Telma Gasparini 7. Objetivo geral: -Elaborar um protocolo de passagem de plantão para facilitar e assegurar a assistência de enfermagem. 8. Objetivos específicos: - Construir um checklist baseado na Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), prescrição médica e anotações de enfermagem; - Garantir a comunicação efetiva e eficaz entre a equipe de enfermagem 9. Desenvolvimento Descrição dos conteúdos

Duração

Estratégia Teórico/Prática

Anotações de Enfermagem

2h/a

Estudo de caso

Importância da passagem de plantão

2h/a

Aula expositiva dialogada com uso de multimídia

Registro de exames e técnicas de enfermagem realizadas

2h/a

Aula expositiva dialogada com uso de multimídia

Fonte: Plano de Aula extraído do Material Didático Metodologias ativas: da teorização à contextualização de Ariadne da Silva Fonseca et al, 2014. 3

Erros na passagem de plantão

2h/a

Simulação realística

10. Recursos necessários: - Multimídia

- Punção venosa (danula)

- Leito

- CNO2- Umidificador

- Aluno para ser o paciente

- Dieta nasoenteral

- Prancheta, caneta

- Bomba de infusão

- Suporte de soro

- Impressões cartões plickers

- Monitor cardíaco - Sonda vesical de demora - Sonda nasogástrica 11. Avaliação No final da aula uso de avaliação utilizando metodologias ativas- plickers 12. Bibliografia Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Câmara Técnica de Legislação e Normas – CTLN Portaria n. 523/2015. Guia para Registro de Enfermagem no Prontuário do Paciente e outros documentos de enfermagem. [acesso em: 30 de maio de 2018]. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/08/Guia-de Recomenda%C3%A7%C3%B5es-CTLN-Vers%C3%A3o-Web.pdf

MELHORAR A SEGURANÇA PARA MEDICAMENTOS DE ALTA VIGILÂNCIA Etienne Cristina F. N. Oliveira Souza Maria De Fatima Dos Santos Reis Rita Gonzaga Nunes Larissa Padilha Fernandes Kelli Francisca Ribeiro De Oliveira Priscila Luciana Ribeiro Andressa Maria Marins De Elias Ribeiro

Meta 3: Uso de Medicamentos A segurança do paciente é um princípio básico para garantir a qualidade da assistência à saúde. A enfermagem está envolvida nesse processo como promotora de ações de segurança por meio de suas práticas de cuidado. Os profissionais de saúde, conscientes da responsabilidade de prestar um cuidado mais seguro e de qualidade têm estimulado para que instituições e organizações mundiais invistam no desenvolvimento de pesquisas na área da segurança, a fim de explorar e aprimorar estratégias que contribuam para a melhora da assistência prestada1.

SEGURANÇA DA ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS VASOATIVAS Drogas Vasoativas São drogas que agem sobre os vasos sanguíneos com resposta dosedependente. Esse mesmo efeito é muito fugaz e tende a passar rapidamente quando a droga deixa de ser infundida. Para o seu uso, deve-se ter critérios precisos e rigorosos, sendo que com os pacientes monitorados, deve titular as doses administradas de acordo com a resposta clínica, hemodinâmica e metabólica do mesmo. Essas drogas apresentam efeitos vasculares nos vasos sanguíneos periféricos, pulmonares e cardíacos2. Esses fármacos têm ação sobre o sistema cardiocirculatório que tem por função de equilibrar a oferta e o consumo de oxigênio aos tecidos, normalizar a pré e pós-carga e a contratilidade do miocárdio2. As principais drogas vasoativas são: Noradrenalina, Adrenalina, Dopamina, Dobutamina, Nitroprussiato de sódio e Nitroglicerina. Os principais receptores são: • Alfa-adrenérgicos: a ativação alfa 1 fica localizada nas paredes dos vasos sanguíneos e induz a vasoconstrição desses vasos); •

Beta-adrenérgicos

Beta 1: são mais comuns no coração, tendo efeito cronotrópico, ou seja, aumenta a frequência cardíaca e efeito inotrópico, aumentando a força de contratilidade cardíaca. Beta 2: ficam nos vasos sanguíneos e fazem vasodilatação. • Dopaminérgicos: estão presentes nos leitos vasculares: renais, esplâncnicos, coronarianos e cerebrais e, também geram vasodilatação.

Neste estudo, optou-se por descrever a importância na administração e reações das drogas vasoativas.

HÁ ALGUMAS ESTRATÉGIAS QUE SE IMPLEMENTADAS PODEM PREVENIR OU REDUZIR OS ERROS NA MEDICAÇÃO, APRESENTADAS PELA AMERICAN SOCIETY OF HOSPITAL

PHARMACISTS, EM 1996 COMO; ➢

PRESCRIÇÃO COM ENTRADA DIRETA NO COMPUTADOR E ENVIO À FARMÁCIA.

➢

USO DE CÓDIGOS DE BARRA NO SEU PROCESSO DE MEDICAÇÃO.

➢

DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS MAIS EFETIVOS PARA MONITORAR E RELATAR OS EVENTOS ADVERSOS À MEDICAÇÃO.

➢

UTILIZAÇÃO DE DISTRIBUIÇÃO DOS MEDICAMENTOS EM DOSES UNITÁRIAS E PREPARAÇÃO,

PELA

FARMÁCIA,

MEDICAÇÕES

INJETADAS

POR

VIA

ENDOVENOSA. ➢

FARMACÊUTICOS ATUANDO EM ÁREAS DOS PACIENTES EM COLABORAÇÃO DIRETA COM MÉDICOS E ENFERMEIROS.

➢

ABORDAGEM DOS ERROS DE MEDICAÇÃO COMO UMA FALHA DO SISTEMA E PROCURAR SOLUÇÕES PARA PREVENI-LOS.

➢

ASSEGURAR

QUE

PRESCRIÇÕES

SEJAM

SEMPRE

REVISADAS

PELOS

FARMACÊUTICOS ANTES DAS PRIMEIRAS DOSES E DEVEM ASSEGURAR QUE MÉDICOS, FARMACÊUTICOS E ENFERMEIROS PROCUREM SOLUÇÃO QUANDO HÁ ALGUMA QUESTÃO DE SEGURANÇA COM RESPEITO AO USO DA MEDICAÇÃO. ➢

INDICADORES DE ERROS;

FONTE: CASSIANI3

Erro de medicação é qualquer procedimento evitável que, potencialmente ou de fato, pode causar a administração inadequada de medicamento, ou seja, a administração de medicamentos inadequada pode ou não ocasionar danos ao cliente, e não importa se o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de saúde, do cliente ou do consumidor2,4. Iatrogenias mais comuns que ocorrem entre os profissionais de enfermagem estão interligadas aos medicamentos tais como: • • • • • •

Omissão de doses; Administração em concentração incorreta; Aplicação em horários e vias impróprios; Administração de medicamentos em pacientes trocados; Fatores ambientais; Assim como aplicação de fármacos errados decorrentes de substituições indevidas ou falta de comunicação como dúvidas na interpretação da prescrição médica.

Minimizando os erros de administração de medicamento proporcionará um resultado significativo no tratamento do cliente, evitando danos à Saúde, diminuindo agravamento do estado atual, internação hospitalar prolongada e consequentemente evitará o óbito do mesmo4. São diversos os fatores que podem levar incidentes ético-profissionais, sejam relacionadas à formação profissional, as condições de trabalho, a carga horária ou a ausência de situações essenciais ao bom exercício profissional. Entretanto, nenhum desses fatores, ou todos associados, podem justificar o erro profissional, o dano às pessoas4.

CULTURA DE SEGURANÇA: A SIMULAÇÃO REALÍSTICA E A SEGURANÇA DO PACIENTE Cultura de segurança é um conjunto de ações e atitudes compartilhado por uma equipe multidisciplinar e planejado para diminuir e evitar determinados riscos, tem como objetivo fazer todos os colaboradores de uma instituição adquirirem práticas preventivas de segurança para obter melhora na assistência prestada. Todo indivíduo tem direito qualquer de receber uma assistência à saúde de qualidade e livre de danos, todo serviço de saúde dever prestar uma assistência digna e segura em todos os seus processos, segundo a Organização Mundial de Saúde a “segurança do paciente é vista pela diminuição, a um mínimo tolerante, do risco de dano desnecessário vinculado ao cuidado da saúde do mesmo”5. A simulação realística é um método utilizado no treinamento para permutar ou amplificar experiências reais por experiências guiadas que recordam ou replicam aspectos alimentais do mundo real forma interativa. Existem diversos modelos de simulador, desde manequins anatômicos simples até altamente avançados, guiados por computador. A fidelidade da simulação depende do quanto este se aproxima da realidade6. A simulação é uma estratégia de educação que permite que as pessoas vivenciem a representação de um evento real com o propósito de avaliar, aprender, praticar ou entender estas situações. Aprendizagem Baseada em Problemas Sendo definida como uma metodologia que reproduz situações reais permitindo ao aluno um papel ativo dentro dos conceitos necessários para a compreensão e resolução do problema, proporcionando um ensino de forma mais qualificada dentro da área da saúde que consequentemente formando o profissional seguro de seus atos6. Sammer7, aborda que um dos pilares da segurança do paciente, entende - se também como cultura não punitiva, que é definida pela Agência para Pesquisa e Qualidade do Cuidado à Saúde como “o alimento coletivo ou individual, de competências, percepções, atitudes, valores e padrões de comportamentos que proporciona o compromisso, o estilo e a competência de uma organização de saúde na promoção de segurança. É uns dos fatores imprescindível para se alcançar uma assistência mais segura e qualificada.

A cultura de segurança se estabiliza quando as organizações de saúde criam um ambiente no qual o comportamento que promove a segurança do paciente é reconhecido como a maior herança da instituição, segundo o Conselho Federal de Enfermagem8, em 2010, criou a cartilha 10 formas para a Segurança do Paciente, mutuamente: 1) Paciente Envolvido com sua Segurança; 2) Cuidado Limpo e Seguro; 3) Cateteres e Sondas; 4) Cirurgia Segura; 5) Sangue e Hemocomponentes; 6) Identificação do Paciente; 7) Comunicação Efetiva; 8) Prevenção de Queda; 9) Prevenção de Ulcera por Pressão e Segurança na Utilização da Tecnologia. Para obter sucesso os resultados, seja qual for o serviço de saúde, é necessário que, primeiramente, já esteja disseminado e compreendido o conceito de Cultura de Segurança em toda a organização.

Portanto, o significado de erro de medicação é definido como qualquer erro no processo de prescrição, dispensação ou administração de medicamentos, podendo ou não trazer consequências adversas. O erro é definido como o ato ou o efeito de errar juízo falso, desacerto, engano incorreção, inexatidão, desvio do bom caminho os riscos para ocorrência de erros de medicação devem ser examinados: a causas de mortes e danos em razão aos erros inclusive dentro das instituições hospitalares e pode ocasionar danos ao paciente aumento dos custos das internações hospitalares, acima de tudo a descrença na equipe de saúde responsável pela recuperação do paciente numa situação delicada e de extrema responsabilidade. Dados estatísticos das iatrogenias decorrentes por erros da medicação. Iatrogenia é uma alteração patológicos provocada no paciente por tratamento o diagnóstico de qualquer tipo 7 mil óbitos por ano são provocados por erro de medicação em hospitais, 7148 prescrições com medicação potencialmente perigosas. Erros de medicação: 34% de erros em hospital público9, 2,4% em hospital particular10. Ressaltar a importância de minimizar o erro de medicação entre os muitos fatores de risco que levam os erros de medicação e para minimiza-os ficou evidenciado a falta de atenção no entendimento da prescrição médica o que necessitaria de orientações constantes e atualização dos profissionais envolvidos, tais como, três áreas envolvidas: medicina, farmácia e enfermagem. O enfermeiro deve conhecer todos os aspectos e fases envolvidas no processo a fim de evitar erros e enganos com prejuízo ao paciente. Existem inúmeros protocolos de controle de erros de medicação, os protocolos da administração dos medicamentos são inúmeros os mais importantes: ANVISA com FIOCRUZ, COREN, Blog do CEMED.

REFERÊNCIAS 1. PEPPER GA. Errors in drug administration by nurses. American Journal of Health System Pharmacy, 1995; 52(4): 390-5. 2. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Diretrizes para o gerenciamento do risco em Farmacovigilância. 2008. 3. Cassiani SHB. Erros na medicação: estratégias de prevenção. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v53n3/v53n3a10.pdf 4. MIASSO AI, Silva AEC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT. O processo de preparo e administração de medicamentos: identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação. Rev Latino81

am Enfermagem [Internet]. 2006 [citado 2018 mai 25]; 14(3): 354-63. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v14n3/v14n3a08.pdf. 5. BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada a Prática. [citado 2018 jun 09]. Brasília; 2013. Disponível em: http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/images/documentos/livr os/Livro1- Assistencia_Segura.pdf. 6. Mitre SM, Siqueira-Batista R, Girardi-de-Mendonça JM, Morais-Pinto NM, Meirelles CAB, Pinto-Porto C et al. Metodologias ativas de ensinoaprendizagem na formação profissional em saúde: debates atuais. Cienc Saúde Colet. 2008 7. SAMMER, Christine E. et al. What is Patient Safety Culture? A review of the literature. 8. COREN-SP. 10 Passos para a Segurança do Paciente. São Paulo, 2010. 9. Rosa MB, Perini E, Anacleto TA, Neiva HM, Bogutchi T. Erros na prescrição de medicamentos potencialmente perigosos. Rev Saúde Pública [Internet]. 2009 [citado 2018 mai 25]; 43 (3): 490-8. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v43n3/7265.pdf. 10. Silva JSD, Almeida PHRF, Perini E, Pádua CAM, Rosa MB, Lemos GS. Erros de prescrição e administração envolvendo um medicamento potencialmente perigoso. Rev enferm UFPE [Internet]. 2017 [citado 2018 mai 25]; 11 (10): 3707-17. Disponível em: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/viewFile/13807/ 24405.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA SEGURA Ana Maria de Lima e Silva Collacite Ângela Maria Gonçalves Elisete Trovão de Sá Giovana Cristina Serra D’amico Joana de Jesus Dias Karina dos Santos Barroso Silvana Aparecida Vaccari Sonia Regina Chaves Martines Fernandes Yennifer Pintos Calcagno Rodrigues

META 4: Cirurgia Segura A Segurança do Paciente é uma preocupação histórica que inicia com Hipócrates 400 a. C utilizando a expressão “Primum non nocere” (primeiro não cause o dano). No século XIX, a enfermeira inglesa Florence Nightingale, além de revolucionar a enfermagem e o seu ensino, incentivou mudanças dos cuidados, no sentido da melhoria da segurança do paciente, tais cuidados dispensados reduziu significativamente o número de infecções e mortes1. No âmbito global, a preocupação com a segurança do paciente é um tema de crescente relevância; dados da literatura indicam que um em cada seis pacientes internados em hospitais é vítima de algum tipo do erro ou evento que, na maioria das circunstâncias, é passível de medidas de prevenção2. Esta importante temática vem se fortalecendo ao logo dos tempos, a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2004, demonstrando preocupação com a situação, criou a World Alliance for Patient Safety identificando seis áreas de maior problemática que podem colocar em risco o paciente, podendo assim promover as melhorias cabíveis na assistência, com o objetivo de oferecer um ambiente cada vez mais seguro aos pacientes, acompanhantes e profissionais de saúde3.

O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) define diretrizes importantes sobre estas metas4: Meta 1. Identificar os corretamente o paciente, Meta 2. Melhorar a comunicação entre profissionais da saúde, Meta 3. Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos, Meta 4. Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e pacientes corretos, Meta 5. Higienizar as mãos para evitar infecções, Meta 6. Reduzir o risco de quedas e lesão por pressão. Dentro destas seis áreas citadas pele PNSP abordaremos a Meta 4 “Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e paciente corretos”. Esta meta apresenta medidas para tornar o procedimento cirúrgico mais seguro e ajudar a equipe de saúde a prevenir danos ao paciente. Isso é possível por meio da promoção da realização do procedimento certo, no local e paciente corretos com utilização de listas de verificações denominadas checklist5.

A Cirurgia Segura é um protocolo que envolve medidas a serem adotadas para redução do risco de eventos adversos que podem acontecer pré, trans e pós-operatório. A aplicação de Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS, veiculada por meio da campanha Cirurgias Seguras Salvam Vidas, tem reduzido as taxas de complicações pós-operatórias e de mortalidade6. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), aproximadamente 63 milhões de pessoas por ano realizam alguma cirurgia, decorrente de traumas; 31 milhões por malignidade e 10 milhões por complicações obstétricas, num número total estimado em 234 milhões. Sendo que 50% das complicações pós-cirúrgicas poderiam ser evitadas7. A exposição do paciente na intervenção cirúrgica favorece vários tipos de riscos e complicações, que podem aumentar o índice de mortalidade8. No Brasil foi instituído o PNSP pelo Ministério da Saúde, por meio da portaria 529 em 1º de abril de 2013, lançou o Programa Nacional de Segurança do

Paciente (PNSP), com o objetivo geral de “contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional”4. No hospital, o Centro Cirúrgico (CC) é o local onde acontece grande parte dos eventos adversos à saúde dos pacientes. Sua causa é multifatorial e atribuída à complexidade dos procedimentos, à interação das equipes interdisciplinares e ao trabalho sob pressão, pois, apesar de as intervenções cirúrgicas integrarem a assistência à saúde, contribuindo para a prevenção de agravos à integridade física e à perda de vidas, estão associadas, consideravelmente, aos riscos de complicações e morte9. Os profissionais de enfermagem são responsáveis por grande parte das ações assistenciais e, portanto, encontra-se em posição privilegiada para reduzir a possibilidade de incidentes que atingem o paciente, além de detectar as complicações precocemente e realizar as condutas necessárias para minimizar os danos10. Apesar desses esforços, erros em procedimentos cirúrgicos ainda continuam. Diante disso surge o questionamento: quais os desafios a serem conquistados para a obtenção de uma cirurgia segura? Responder a esse questionamento é importante, pois poderá contribuir com a qualidade na assistência à saúde em procedimentos de alta complexidade, tais como ato anestésico e cirúrgico, devido ao elevado índice de eventos adversos relacionados a esses procedimentos. Assim diante das problemáticas vivenciadas, abordaremos o importante papel da assistência de enfermagem na atuação da Cirurgia Segura. Para a enfermagem, esse estudo proporcionará aperfeiçoamento na qualidade da assistência prestada aos pacientes em tratamento cirúrgico, reduzindo riscos inerentes a infecções de sitio cirúrgico, índice de mortalidade e erros relacionados a procedimentos cirúrgicos. Entende-se que a pesquisa possa contribuir para o aprofundamento do assunto e servindo de apoio para atuação profissional dos profissionais de enfermagem com o aperfeiçoamento na qualidade da assistência prestada aos pacientes em tratamento cirúrgico e assim consequentemente com a redução de riscos inerentes a infecções de sitio cirúrgico, índice de mortalidade e erros relacionados a procedimentos cirúrgicos. Historicamente, a qualidade em segurança do paciente, esteve relacionada aos desafios que o profissional da saúde deve buscar no aprimoramento da assistência livre de danos, norteada por eficácia, eficiência e conhecimento técnico-científico associado a modernas tecnologias11.

Hipócrates, pai da medicina é considerado como um pensador à frente da sua época, escreveu a célebre frase, in verbis: “Primum non nocere”, que significava, primeiro não causar dano. Os pesquisadores que o procederam, na busca pela qualidade em segurança do paciente, remontam do Século XIX, quando Florence Nightingale, enfermeira inglesa, foi trabalhar na Guerra da Criméia (1853 a 1856) e, observando as condições precárias em que os soldados se encontravam, priorizou a segurança dos soldados como fator fundamental para uma boa qualidade nos cuidados prestados12, 13. Desde o final dos anos de 1980 quando a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) instituiu medidas para aperfeiçoar a assistência prestada ao paciente, o Brasil vem desenvolvendo inúmeras modificações cujo objetivo principal é a segurança dos cuidados assistenciais12, 14. No âmbito vinculado com a assistência à saúde, Donabedian15 definiu qualidade como “a obtenção dos maiores benefícios com os menores riscos ao paciente e ao menor custo”, focando na tríade de gestão de estrutura, processo e resultado15. Qualidade em segurança do paciente é um tema dinâmico, influenciado diretamente pela época política, cultural, científica e econômica. O Enfermeiro não pode ficar atrás ou às margens desse processo. É dever de todos, acompanhar o desenvolvimento das ciências humanas, científicas, culturais e tecnológicas dos tempos atuais, o que vem implicar não só na necessidade da aquisição de novos conhecimentos e na atualização dos mesmos16. A Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, desde a sua criação em 2004, tem elaborado programas e diretrizes que visam sensibilizar e mobilizar profissionais de saúde e a população para a busca de soluções que promovam a segurança do paciente, divulgando conhecimentos e desenvolvendo ferramentas que possibilitem a mudança da realidade no cenário mundial 17. O Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo – COREN-SP – ciente de que a Equipe de Enfermagem possui um papel fundamental nos processos que envolvem a atenção ao paciente, assumiu, para o ano de 2010, o compromisso de promover uma grande campanha pela segurança do paciente, esclarecendo à categoria de enfermagem e chamando-a à responsabilidade de lançar um novo olhar sobre suas práticas cotidianas e identificar falhas no processo possíveis de gerar erros18. Para a consolidação da assistência segura com qualidade, em 2013, o Ministério da Saúde (MS), instituiu a portaria 529/20134 e com protocolos que estabelecem ações de segurança ao paciente em serviços de saúde. Dentre eles, têm-se os protocolos de prevenção de quedas; de identificação do paciente; de segurança na prescrição e de uso e administração de

medicamentos; de cirurgia segura, prática de higiene das mãos e úlcera por pressão19. Com a criação de protocolos de assistência, a enfermagem tem direcionado o trabalho e registrado os cuidados executados na resolução ou prevenção de um problema20. Conhecer a história, é fundamental para promover um futuro com grandes expectativas de ênfase, e que o enfermeiro nessa área, tem grande participação, sendo necessário dominar, por meio de competências, as ações voltadas à segurança do paciente, ambiente e profissional 11, 12. Nesse contexto evolutivo sobre segurança do paciente, o enfermeiro é parte integrante desse processo, pois essa segurança, é requisito essencial na gestão de qualidade, a qual, está relacionada à assistência desenvolvida nas instituições de saúde pelo enfermeiro13, 14. 1 Cirurgia Segura Entre os principais marcos, para a adoção de Cuidados Seguros aos Pacientes, em 2004, a Organização Mundial da Saúde (OMS), lançou o Programa “Cirurgia Segura Salva Vidas”21, pois erros estratégicos, falhas na comunicação entre as equipes multidisciplinares, a não conferência de informações inconsistente, medicação trocada ou dosagem inadequada, demarcação incorreta do sítio cirúrgico e intervenções em membros sadios ou até mesmo, dimensionamento inadequado dos materiais cirúrgicos, fizeram com que a OMS, tomasse a iniciativa de organizar o protocolo de cirurgia segura em 200822. Torna-se importante a participação do enfermeiro gestor no processo de avaliação da qualidade e da produtividade no Centro Cirúrgico (CC), detectando e redesenhando atividades que não estão em conformidade, realizando seu monitoramento contínuo e comparando seus achados com os encontrados nos hospitais de melhores práticas. Inúmeros indicadores podem ser utilizados no CC, tanto relacionados à estrutura como a processos e resultados23. Foram desenvolvidos quatro desafios subjacentes a fim de melhorar a segurança das intervenções cirúrgicas: 1) prevenções do sítio cirúrgico; 2) anestesia segura; 3) equipes cirúrgicas seguras; 4) indicadores da assistência segura21.

1. 1 Prevenções do sítio cirúrgico A prevenção de infecção do sítio cirúrgico começa mesmo antes da realização da cirurgia. Medidas estas que são realizadas por toda equipe, médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem que participará do ato cirúrgico no pré-operatório com a manutenção, desinfecção e esterilização dos equipamentos a serem utilizados, bem como a limpeza adequada da sala cirúrgica, e a devida assepsia das mãos. Passa pelo período transoperatório com a manutenção constante de técnicas assépticas chegando ao pós-operatório com a realização correta de curativos, inserção e manutenção adequada de drenos dentre outras medidas23. 1. 1. 1 Pré-operatório Preparar o paciente para a cirurgia verificando seu estado de saúde e doenças como hipertensão, desnutrição e até mesmo o diabetes, que quando descompensada acaba por dificultar o processo de cicatrização. Realizar antissepsia pré-operatória adequadamente. Antissepsia correta das mãos e braços de toda equipe de cirurgiões e demais auxiliares. Administrar, conforme prescrição médica, antimicrobianos profiláticos quando indicado. O método de escolha deve ser baseado na eficácia contra os patógenos mais comuns para os tipos específicos de cada cirurgia24. 1. 1. 2 Trans-operatório Manutenção de ambiente limpo e adequado; Evitar circulação de pessoas desnecessárias ao procedimento na sala; Utilizar a paramentação adequada tais como: gorros, luvas estéreis, máscaras cobrindo a cavidade nasal e oral como também o avental estéril; Abrir as bandejas estéreis e demais invólucros tomando cuidado para não contaminar com os outros mobiliários como também ao corpo; Controlar correntes de ar na sala cirúrgica; Realizar divisão das salas de cirurgia de acordo com cirurgias limpas, contaminadas, potencialmente contaminadas e infectadas; Evitar cruzar materiais infectados com os limpos e/ou estéreis; Realizar a guarda de materiais estéreis ou limpos em local próprio livre de umidade e com invólucros fechados; Instalar cateteres periféricos bem como centrais obedecendo às técnicas assépticas, dentre outras medidas24.

1. 1. 3 Pós-operatório Proteger com curativo estéril por 24 a 48 horas pós-operatória as incisões cirúrgicas. Lavar as mãos antes e depois de trocar os curativos. Trocar o curativo utilizando técnica asséptica. Observar as características da incisão cirúrgica bem como sinais flogísticos. Educar o paciente ou aos cuidadores sobre manutenção da incisão, sinais de infecção além da forma correta de realizar o curativo25. Cabe lembrar que as estruturas físicas do Centro-Cirúrgico e Central de Material Esterilizado devem ser adequadas para que não haja contaminação. Além disso, devem estar de acordo com normativas preconizadas pela ANVISA24. A RDC nº 50 de 21 de fevereiro de 2002 da ANVISA aborda a estrutura física dos setores hospitalares bem como as condições ambientais para controle de infecções. É uma leitura obrigatória para saber sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração de projetos físicos de estabelecimentos de saúde. Além disso, outra medida primordial no controle da ISC é a realização correta do curativo. Para tanto devemos conhecer primeiramente a classificação das feridas cirúrgicas21. 1. 2 Anestesia segura Dez passos da Anestesia Segura. Avaliação pré-anestésica; Planejar a analgesia; Planejar a monitorização adequada; Planejar a reposição volêmica; Planejar o acesso as vias aéreas e ventilação transoperatória; Checagem de segurança (time out); Higienização das mãos e uso de luvas; Prevenir erros relacionados a medicamentos; Preenchimento correto e completo dos documentos; Transporte e assistência pós-operatória na sala de recuperação anestésica26. 1. 3 Equipes cirúrgicas seguras No que concerne ao Centro Cirúrgico, uma equipe comprometida e que atua de forma conjunta e eficaz, é o centro de uma assistência segura e livre de danos ao paciente. Em um ambiente em que vidas estão em jogo e a tensão é frequentemente alta, a qualidade da equipe faz a diferença para uma cirurgia segura. Essa qualidade está vinculada à sua cultura, suas habilidades, consciência de cada membro e seus padrões de comunicação26. Salienta-se que apenas o conhecimento dos protocolos pela equipe não basta para que ocorra uma cirurgia segura, tornando fundamental o treinamento e envolvimento de todos os profissionais, esclarecendo sua

importância e como deve ser o seu uso e assim absorvam e incluam estes protocolos em sua pratica diária27. 1. 4 Indicadores da assistência segura Mesmo com o avanço na área da saúde a segurança do paciente ainda é um grave problema na saúde pública e privada, caracterizado por grande incidência de erros que acontecem frequentemente causando lesões físicas, psicológicas e até mesmo a morte de milhares de pessoas todos os anos. Neste enfoque busca-se identificar quais os principais riscos de infecção na sala cirúrgica e assegurar a qualidade da assistência de enfermagem na segurança do paciente garantindo um cuidado efetivo livre de danos, aplicando maneiras adequadas com controle e eficiência da equipe de enfermagem. Porém com práticas corretas, controle da gestão e realização de educação continuada pode-se mudar essa realidade. Todo paciente tem o direito de ser atendido de forma segura e livre de danos à saúde, o mesmo deve ir embora em um estado geral melhor do que chegou necessitando de cuidados e atendimento nas unidades de saúde28. 2 Checklist na Cirurgia Segura A Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, lançada pela OMS em outubro de 2004, tem como objetivo, despertar a consciência profissional e o comprometimento político para uma melhor segurança na assistência à saúde e apoiar os Estados Membros no desenvolvimento de políticas públicas e na indução de boas práticas assistenciais. A cada ano, a Aliança organiza programas que buscam melhorar essa segurança, e a cada dois anos um novo Desafio é proposto para estimular o comprometimento global e destacar temas correlacionados a uma determinada área de risco identificada29. O segundo desafio centrou atenção na Segurança do paciente para os fundamentos e práticas da segurança cirúrgica, que são, componentes essenciais da assistência à saúde. Tornando-se necessário o investimento na busca de melhoria da qualidade e garantia de segurança nas intervenções cirúrgicas, que resulte progressivamente em mais vidas salvas e mais incapacidades preveníveis. Portanto o objetivo do segundo desafio é aumentar os padrões de qualidade nos serviços de saúde de qualquer lugar do mundo. Contemplando; prevenção de infecções de sítio cirúrgico; anestesia segura; equipes cirúrgicas seguras; indicadores da assistência cirúrgica30.

A abordagem através da lista de verificação, também chamada de Checklist, tem várias vantagens. Estudos demonstram que o uso de uma lista de verificação para procedimentos invasivos em 67 hospitais reduziu a taxa de infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateter em dois terços, dentro de três meses. A unidade de tratamento intensivo reduziu suas taxas de infecção de 4% para zero. Demonstrando a eficácia de uma lista que contenham etapas dos procedimentos padronizada, evitando malefícios a vida e custos financeiros desnecessários30. A abordagem por meio da lista de verificação, ou Checklist, ajuda a recordar, especialmente questões banais, facilmente desapercebidas em pacientes com condições dramáticas e que levam a distrações. As listas de verificação elucidam as etapas mínimas esperadas dentro de um processo complexo; ajudando uma equipe a trabalhar unida. É possível afirmar que com um Checklist, uma equipe bem treinada e uma estrutura gerencial do ambiente de saúde comprometida com a segurança cirúrgica, pode-se estabelecer processos organizacionais que favoreçam a minimização dos riscos permitindo que o enfermeiro e toda equipe possam gerenciar eventos adversos de forma mais ágil, garantindo sucesso na gestão de riscos29. As listas de verificação, Checklist, são particularmente e perfeitamente aplicáveis no ambiente cirúrgico. Muitos países por todo o mundo têm usado o Checklist com relativo sucesso, embora exista uma orientação para montagem desse instrumento pela OMS, mas com ausência de padrões claros ou orientações quanto a seus conteúdos30. Segundo a OMS, a elaboração de um Checklist, pela equipe de trabalho, deverá contemplar três princípios básicos: a simplicidade, aplicabilidade e mensuração. Entende-se simplicidade, como a necessidade de que o Checklist deverá conter informações importantes, sem ser exaustivo, facilitando sua aplicabilidade e adesão dos profissionais. O segundo princípio, ser aplicável, ou seja, como a Aliança Mundial envolve países e áreas desenvolvidas e precárias. O Checklist deve considerar os padrões mínimos de equipamentos em cenários pobres. O terceiro princípio, da mensuração, é essencial para avaliar o impacto das medidas implementadas mesmo que sejam para reajustar os processos e diretrizes30. Segundo o mesmo autor30, o Checklist deve prever pelo menos três momentos de aplicação, antes da indução anestésica, antes de iniciar a cirurgia e antes do paciente sair da sala cirúrgica. A Figura 1, mostra instruções da OMS para elaboração do Checklist.

A seguir será descrito cada fase da aplicação do Checklist, inclusive, acrescentando algumas observações e ampliando sua abrangência, desde o momento da internação, até o procedimento cirúrgico. Figura 1 – Instruções da OMS para elaboração do Check list

Fonte: OMS21

2. 1 Antes da Indução Anestésica ainda na enfermaria Numa observação mais apurada podemos perceber que alguns itens desta parte do Checklist devem ser aplicados ao paciente e/ou responsável que o acompanha, pela equipe de saúde. O paciente ou responsável deverá estar consciente e orientado, ou seja, em condições de responder perguntas simples e diretas sobre sua identificação e conhecimento do procedimento cirúrgico ou invasivo a que será submetido, verificação de marcação do sítio cirúrgico. Uso de pulseira de identificação e termos de consentimento informado assinado. As instituições devem usar como base o documento elaborado pela OMS, mas isso não é impeditivo para o acréscimo de perguntas que qualifiquem ainda mais o Checklist. Como exemplo podemos incluir perguntas sobre retirada de adornos, piercing e próteses dentárias, esmalte das unhas, a aplicação de banho pré-operatório, realização e conferência de tricotomia, patologias crônicas, uso de medicamentos no domicílio, sondagens pré-operatórias e outros procedimentos aplicáveis conforme o procedimento cirúrgico, podemos acrescentar uso de préanestésicos e a checagem de medicações aplicadas a partir da internação que pode preceder vários dias antes do momento cirúrgico. Finalizando com a identificação do profissional da equipe que preencheu o Checklist. 2. 2 Antes da Indução Anestésica no centro cirúrgico Nessa fase da internação deve ser checado novamente a identificação do paciente, tipo de procedimento e localização e lateralidade do sítio cirúrgico; verificação da documentação do prontuário. Termo de consentimento informado assinado. Equipamentos anestésicos e oxímetro funcionantes e instalados. Alergias. Condições das vias aéreas, existência de risco de broncoaspiração, se ocorrer, se os equipamentos para atendimento estão em condições de uso e de fácil acesso. Deve ser checado os riscos de grande perda sanguínea; assim como via de acesso compatível para uma reposição rápida e eficiente. Nessa oportunidade checa-se a existência de reserva de hemoderivados. Outras situações podem ser incluídas para checagem, como por exemplo, se todos os materiais necessários ao procedimento cirúrgico a ser realizado encontram-se em sala de operação. Se a cirurgia usará órteses, próteses ou materiais especiais (OPME) e se os mesmos se encontram disponíveis e em condições de uso. Nessa etapa também pode ser averiguado o uso, tipo e tempo de aplicação do antimicrobiano profilático, assim como se o laudo e imagem de exames radiográficos e resultados laboratoriais encontram-se no prontuário.

2. 3 Antes da Incisão Cirúrgica Nesse momento todos os membros da equipe devem identificar-se entre si pelo nome e função, sendo registrado em local apropriado do Checklist. Em seguida, cirurgião, anestesista e corpo de enfermagem confirmam verbalmente: nome do paciente, cirurgia proposta e lateralidade. O cirurgião faz um processo revisional informando passos críticos do procedimento, duração estimada e possíveis riscos. O anestesista também revisa possíveis riscos anestésicos. A enfermagem confere materiais e a correta esterilização. Nessa etapa confere-se novamente o uso do antimicrobiano, pode-se acrescentar ao Checklist o posicionamento da placa de bisturi e a contagem do número de compressas abertas até aqui. 2.4 Antes do paciente sair da sala cirúrgica Nessa ocasião a equipe de enfermagem confirma cirurgia realizada, contagem de compressas e materiais perfuro cortantes utilizados, se foi retirado algum material para análise laboratorial em quantos recipientes está armazenado, verificar se todos estão corretamente identificados. Qualquer intercorrência deve ser notificada, tanto nos materiais quanto na assistência. Nesse momento a equipe também analisa os pontos mais importantes para a recuperação anestésica. Ao Checklist básico pode ser acrescentado anestesia realizada, medicamentos aplicados e outros procedimentos como sondagens vesicais de demora e de alivio, amostras para hemoglicotestes, instalações de máscara de nebulização, cateteres de O2 e curativos. Finalizase esta fase do Checklist com assinatura e carimbo do cirurgião, anestesista, enfermeira e circulante de sala. 3 Assistência de Enfermagem na Cirurgia Segura Entre os desafios impostos no setor de saúde, no intuito de prestar uma assistência segura e qualidade, destaca se o ambiente cirúrgico. Nesse cenário, as atividades desenvolvidas são complexas, interdisciplinares e com forte dependência da atuação individual, em um ambiente de alto risco para a ocorrência de eventos adversos. Assim, monitorar e avaliar a cultura de segurança nas organizações de saúde permite identificar e gerenciar a segurança do paciente no ambiente cirúrgico; essa avaliação pode ser usada para fins de aferição e análise de tendências. Cabe acrescentar que poderá fornecer bases para o diagnóstico situacional, programas de educação continuada, implementação de protocolos assistenciais e monitoramento de eventos adversos31.

O Centro Cirúrgico (CC) constitui uma das unidades mais complexas do ambiente hospitalar, e o aumento significativo do número de intervenções cirúrgicas, ocorre devido aos avanços tecnológicos e científicos na área da saúde, e com isso a insegurança e riscos aos clientes têm ampliado nas instituições hospitalares, tornando-se um problema de saúde pública32, 33. A qualidade na assistência é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) um conjunto de atributos que inclui excelência profissional através da utilização eficiente de recursos, mínimo de risco ao cliente e alto grau de satisfação dos usuários33. O cuidado seguro reflete diretamente na qualidade de assistência prestada ao cliente, e o Centro Cirúrgico, onde são realizados procedimentos complexos, acontece grande parte das iatrogenias e eventos adversos à saúde do paciente34. As atividades desenvolvidas no Centro Cirúrgico requerem do profissional de Enfermagem atenção redobrada, pois é este profissional que mantem contato próximo com o cliente, em suas ações assistenciais no início, durante e após o término da cirurgia, cabendo a este profissional identificar situações que possam conduzir a erros no procedimento cirúrgico34. Um procedimento cirúrgico pode trazer muitos riscos a um paciente. Para minimização destes riscos a Organização Mundial da Saúde (OMS), apresenta protocolos e entre estes o Cheklist para utilização da equipe cirúrgica. A enfermagem tem colocado em prática estratégias utilizando os recursos dos protocolos e Checklist que possibilitam a assistência segura, livre de danos e com maior qualidade35. O Checklist de Segurança Cirúrgica (CSC) foi criado com o objetivo de identificar problemas para o planejamento da Assistência de Enfermagem 34. Segundo Alpendre, Cruz, Dyniewicz, Mantovani, Silva, Santos36, a Organização Mundial da Saúde (OMS), reuniu especialistas de oito países (Canadá, Índia, Filipinas, Jordânia, Nova Zelândia, Tanzânia, Inglaterra e EUA) que, através de pesquisa, comprovou os benefícios do uso do Cheklist, que evidenciou a redução de 36% de complicações cirúrgicas, 47% na taxa de mortalidade, 50% nas taxas de infecção e 25% na necessidade de nova intervenção cirúrgica. No Brasil, com o Programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas (Organização PanAmericana da Saúde e Organização Mundial da Saúde – OPAS/OMS- 2009), o Ministério da Saúde, recomenda o uso do CSC, considerado um instrumento para coordenação da assistência, além de promover a união da equipe, reduzindo o risco de complicações37. O Programa contempla dez objetivos essenciais, apresentados no Quadro 1.

Assim, simples cuidados prestados, antes, durante e após o procedimento cirúrgico, podem prevenir eventos adversos, que colocam em risco a segurança do paciente. Essa positividade no cuidado depende da mudança na rotina, no comportamento da equipe (individual ou coletivamente) e na comunicação interpessoal38. Na assistência prestada a unidade de saúde à enfermagem tem papel fundamental nos processos que garantem a qualidade. Treinamentos e capacitações não são os únicos recursos para garantir a ausência de riscos39. Assim, simples cuidados prestados, antes, durante e após o procedimento cirúrgico, podem prevenir eventos adversos, que colocam em risco a segurança do paciente. Essa positividade no cuidado depende da mudança na rotina, no comportamento da equipe (individual ou coletivamente) e na comunicação interpessoal38. Quadro 1. Objetivos do Programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas. Organização Mundial da Saúde, 2009 1. A equipe operará o paciente certo e o local cirúrgico certo. 2. A equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor. 3. A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou de função respiratória que ameacem a vida. 4. A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguíneas. 5. A equipe evitará a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica sabidamente de risco ao paciente. 6. A equipe usará de maneira sistemática, métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção no sítio cirúrgico. 7. A equipe impedirá a retenção inadvertida de instrumentais ou compressas nas feridas cirúrgicas. 8. A equipe manterá seguro e identificará, precisamente, todos os espécimes cirúrgicos. 9. A equipe se comunicará efetivamente e trocará informações críticas para a condição segura da operação. 10. Os hospitais e os sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos.

Fonte: OMS39.

Na assistência prestada a unidade de saúde à enfermagem tem papel fundamental nos processos que garantem a qualidade. Treinamentos e capacitações não são os únicos recursos para garantir a ausência de riscos39. A assistência de enfermagem na cirurgia segura exige uma sequência de procedimentos bem definidos, como a avaliação pré-operatória, a intervenção cirúrgica propriamente dita e os cuidados pós-operatórios adequados, contendo cada fase, riscos específicos que podem ser atenuados38. O Conselho Regional de Enfermagem41 elabora um manual de segurança do paciente que está descrito no quadro 2 Quadro 2 – Medidas de Segurança para o atendimento ao paciente cirúrgico 3. 1 Medidas sugeridas4

Participar da comunicação eficaz e adequada entre os membros da equipe, eliminando quaisquer dúvidas a respeito de quais procedimentos serão realizados e os materiais que deverão ser utilizados; Acompanhar na identificação correta do paciente e orientar para a participar da marcação do local da intervenção cirúrgica; Verificar se o prontuário pertence àquele paciente, se os procedimentos cirúrgicos e anestésicos foram planejados, se esses estão anotados no prontuário, e se os exames laboratoriais e de imagem são de fato do paciente; Confirmar se os materiais imprescindíveis para realizar o procedimento encontramse na sala e se o carrinho de emergência está completo; Utilizar listas de verificação específicas nas diferentes etapas do processo. Por exemplo: lista de montagem de sala cirúrgica, lista de conferência dos documentos em prontuário, lista de verificação do carrinho de anestesia etc; Estimule a cultura de segurança do paciente, implantando a lista de verificação recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Essa lista define três fases distintas: checar imediatamente antes (sign in – realizado antes da indução anestésica); checar antes (time out – realizado antes da incisão na pele) e checar depois (sign out – realizado antes de o paciente sair da sala de cirurgia)41.

Extraído de COREN-SP. 10 Passos para a Segurança do Paciente. São Paulo, 2010. Disponível em: http://portal.corensp.gov.br/sites/default/files/10_passos_seguranca_paciente_0.pdf. 4

3. 1. 1 Checar imediatamente antes (Sign in – antes da indução anestésica)41

Confirmação do paciente: identificação do paciente, do local da cirurgia, do procedimento a ser realizado e preenchimento do consentimento informado; Marcação do local da intervenção cirúrgica pelo profissional que irá realizar o procedimento e/ou pelo paciente; Realização, pelo anestesista, dos procedimentos de segurança para anestesia, como a conferência do equipamento de anestesia; Monitoramento de oximetria; Verificação de alergias; Verificação das dificuldades de ventilação ou risco de aspiração; Avaliação de possíveis perdas sanguíneas ou risco de aspiração.

3. 1. 2 Checar antes (Time out – antes da incisão na pele)41

Confirmação de todos os membros que compõem a equipe, apresentando-se pelo nome e função; Confirmação do paciente, local da cirurgia e do tipo de procedimento; Verificação, pelo cirurgião, dos pontos críticos da cirurgia, duração do procedimento e perdas sanguíneas; Verificação, pelo anestesista, dos pontos críticos da anestesia; Verificação, pela enfermagem, dos pontos críticos da assistência, como indicadores de esterilização e equipamentos necessários para a cirurgia; Realização de antibioticoterapia profilática; Verificação da necessidade de equipamentos radiográficos.

3. 1. 3 Checar depois (Sign out – antes do paciente sair da sala de cirurgia)41

Confirmação do procedimento realizado; Conferência dos instrumentais, compressas e agulhas; Conferência, identificação e armazenamento correto de material para biópsia; Anotação e encaminhamento de problemas com algum equipamento; Cuidados necessários na recuperação anestésica; Solicite uma pausa nas atividades dos profissionais para a realização de cada etapa da lista de verificação, que deverá ser feita em voz alta; Registre no prontuário que o procedimento de verificação foi realizado, bem como os nomes dos profissionais que participaram da cirurgia

3. 1. 4 Pontos de atenção41

A marcação cirúrgica deve ser clara, sem ambiguidade e deve ser visível mesmo após o paciente preparado e coberto; O local é marcado em todos os casos que envolvam lateralidade (direito/esquerdo), múltiplas estruturas (dedos das mãos/pés, lesões) ou múltiplos níveis (coluna vertebral); Se houver recusa do paciente em demarcar determinada região, ou o paciente não estiver orientado, a instituição deverá adotar mecanismos que assegurem o local correto, a intervenção correta e o paciente correto

Fonte: COREN-SP41 Pelas evidências nos pressupostos, desde a antiguidade, a sociedade estabeleceu como ética profissional, nos cuidados aos doentes, o princípio citado por Hipócrates, pai da medicina, e considerado como um pensador à frente da sua época, a célebre frase, in verbis: “Primum non nocere”, que em uma, não completa tradução literal, significa “Antes de tudo, não cause danos, não prejudique o paciente". Assim, a segurança do paciente durante a assistência cirúrgica, instituída como uma política de governo, deve ser implementada e monitorada, com o mesmo rigor, que em todos os serviços de saúde, sejam públicos ou privados, conveniados ou não ao SUS. São muitos os desafios impostos no setor de saúde, no intuito de prestar uma assistência segura e de qualidade, e dentre eles, a cirurgia segura está entre as mais difíceis de serem mantidas, e apesar do muito que já foi feito, ainda oscila muito ao redor do mundo. Apesar de não haver uma única solução para melhorar a segurança cirúrgica, é importante frisar, quão necessária é, uma assistência cirúrgica, com a participação de uma equipe multiprofissional, com trabalho conjunto,

disciplinado e apoiado por uma cultura organizacional, sendo a segurança do paciente, reconhecida e valorizada por todos os líderes. A segurança do paciente no centro cirúrgico, é responsabilidade de toda a equipe multiprofissional, fato considerado importante, para se criar um sistema de regulação capaz e eficiente, pois para garantir uma assistência de qualidade, o profissional da área da saúde deve ter, visão holística do cuidado e a segurança do paciente como foco principal, contemplando aspectos referentes não apenas ao cuidar, mas também ao educar. Vários fatores podem prejudicar uma assistência cirúrgica segura, uma vez que o ambiente cirúrgico, é de alto risco para ocorrência de eventos adversos, porém, a criação de instrumentos de vigilância e um cuidado maior por parte dos elementos que compõe a equipe cirúrgica, podem impedir complicações para o paciente, fazendo a diferença, entre o sucesso e o fracasso da anestesia e da cirurgia. Verificou-se, por meio de revisão bibliográfica, que, artigos científicos, periódicos, revistas da área da saúde, protocolos técnicos específicos e até em experiências profissionais vivenciadas no cotidiano, embasadas nesses protocolos, que retratam sobre o assunto em questão, que a assistência de enfermagem é fundamental para melhoria da segurança do paciente nas instituições brasileiras. Pelas pesquisas, observou-se que a partir da iniciativa da OMS, nascia em 2008, no Brasil, o Protocolo de Cirurgia Segura, com seu famoso Checklist que viria a se tornar, instrumento essencial na prevenção de eventos negativos no centro cirúrgico, e dar um novo significado, à atuação da equipe de Enfermagem, no controle desses procedimentos. Portanto, conclui-se com esse estudo, que a prática da cirurgia segura é um indicador de qualidade da assistência prestada, e que tais benefícios, não são apenas para os pacientes e sua família, mas todos os membros da equipe multiprofissional e a própria organização de saúde, e que os profissionais de enfermagem cumprem um papel importante na fase pré, trans e pósoperatória, sendo fundamental na transmissão de confiança e segurança ao paciente. Nessa perspectiva, a prática de enfermagem exige que os profissionais estejam mais preparados quanto: ao conhecimento técnico e teórico, interação de todas as etapas do processo cirúrgico que impelem na segurança do paciente, bem como realizar um cuidado humanizado, onde, este profissional, é parte integrante desse processo, pois a segurança do paciente é requisito essencial na gestão de qualidade, a qual está relacionada à assistência desenvolvida nas instituições de saúde.

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O PAPEL DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM NA REDUÇÃO DOS RISCOS DE INFECÇÃO NOS CUIDADOS PRESTADOS EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Adalton de Carvalho Fabiana Faria Bertolino Mariana Santiago Tavares Prado Silvania Galassi Campelo Vilela Silvana Mota Vera Regina Vilhena Coutinho dos Reis

META 5: Higiene das mãos Cotidianamente, no contexto da prestação de serviço à saúde, nos deparamos com diversas perguntas relacionadas ao tema Infecção Hospitalar (IH), tais quais: O que significa Infecção Hospitalar? Quais as causas? Como preveni-las? Quem são os responsáveis pela prevenção? Quais impactos têm no processo de cuidar? Como deve ser abordado no processo de formação do profissional de Enfermagem e da equipe de saúde? Para responder estas perguntas, segundo Pereira³, é necessário que o profissional compreenda que a Infecção Hospitalar pertence a uma área do conhecimento com abordagem multidisciplinar e que tal experiência adquirida é importante para a queda de conceitos errôneos, muitas vezes engessados no processo saúde/doença. Nesse contexto, o autor define a infecção hospitalar como aquela adquirida após a internação do paciente e que se manifesta durante a internação ou mesmo após a alta quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares.

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As bactérias são parte integral e inseparável da vida na terra e são encontradas em qualquer lugar, pele, mucosas, no trato intestinal dos homens e animais, estão intrinsecamente ligadas às vidas de organismos e nos ambientes em que habitam. Muitas bactérias são inofensivas, algumas são até benéficas para seu hospedeiro, limitando a habilidade de colonização de bactérias nocivas. Outras, no entanto, são nocivas e a utilização indiscriminada de antibióticos desenvolve como uma natural consequência resistência bacteriana e sua habilidade de se adaptar. Seu uso na medicina, na produção de alimentos para animais e na agricultura tem causado um aumento na resistência àquelas drogas em todo mundo. A resistência antimicrobiana tornou-se o principal problema de saúde pública no mundo, afetando países desenvolvidos ou não4. Turrini5, em um trabalho sobre a percepção dos profissionais de enfermagem de uma unidade hospitalar, constatou que há uma percepção da equipe de enfermagem sobre o problema das infeções hospitalares e da necessidade da realização correta dos procedimentos, bem como da importância da higienização das mãos, porém, durante as entrevistas, foram percebidas dificuldades entre os profissionais ao listar os fatores de risco, bem como em distinguir fatores relevantes dos não relevantes sobre a disseminação das infecções, já que os mesmos detiveram-se no relato de situações que contribuem para o aumento de infecções hospitalares e que parecem incomodá-los. Segundo Oliveira¹, o século XXI revelou um novo quadro no cuidado à saúde por consequência do avanço científico e tecnológico, uma vez que os surgimentos de novos microrganismos têm sido documentados e as infecções têm ressurgido como nova força, especialmente nos centros de terapia intensiva, onde tais infecções são consideradas mais graves nesses locais de alta complexidade tecnológica e que atendem pacientes graves, dependentes de suporte intensivo de vida. Nas UTIs, estão associadas, primariamente, à gravidade clínica dos pacientes, uso de procedimentos invasivos, como cateter venoso central, sonda vesical de demora e ventilação mecânica, longos períodos de internação. Ainda de acordo com Oliveira² apenas uma mudança no comportamento em relação aos conceitos que dia-a-dia são discutidos, avaliados e apresentados à comunidade científica sobre infeção hospitalar, e, ainda diante qualquer medida adotada, só será realmente eficaz se estiver associado, em sua implementação, um maior empenho para motivar e treinar os profissionais de forma periódica, pois a saída para o problema certamente não está centralizada em recomendações inatingíveis para a prevenção e

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controle das infecções hospitalares, mas sim no somatório de cada atitude profissional realizada de forma consciente, participativa e responsável. O objetivo deste trabalho é identificar e reconhecer os riscos de infecção relacionados aos cuidados de enfermagem em UTI, bem como executar os procedimentos de enfermagem de acordo com os protocolos padrões.

A segurança do paciente e as práticas de enfermagem na UTI Florence Nightingale, precursora da enfermagem moderna, escreveu em 1863: “Pode parecer estranho enunciar que a principal exigência em um hospital seja não causar dano aos doentes”6. A preocupação com a segurança do paciente acompanha a própria história da enfermagem. A Organização Mundial de Saúde (OMS) demonstrando preocupação com a segurança do paciente, e pela sua representatividade na morbimortalidade criou a World Alliance for Patient Safety (Aliança Mundial pela Segurança do Paciente) que tem como objetivos organizar os conceitos e as definições sobre segurança do paciente e propor medidas para reduzir os riscos e eventos adversos. Os protocolos básicos de segurança do paciente são instrumentos para implantação das ações pertinentes. A Portaria GM/MS nº 1.377, de 9 de julho de 2013 e a Portaria nº 2.095 de 24 de setembro de 2013 aprovam tais protocolos. O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (COFEN, 2015) assegura que é responsabilidade e dever do enfermeiro prestar assistência à pessoa, família e coletividade livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência e que a enfermagem deve garantir assistência com segurança e prestar informações adequadas à pessoa e à família sobre os direitos, riscos, intercorrências e benefícios acerca da assistência de enfermagem7.

A enfermagem tem participação fundamental nos processos que visam garantir e melhorar a qualidade da assistência prestada nas unidades de saúde. No entanto, medidas isoladas de treinamento e capacitação dos profissionais de enfermagem não são suficientes para garantir a ausência de riscos8.

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A gestão de riscos é o processo de identificação, avaliação, análise e gestão de todos os riscos e incidentes, em todos os níveis da organização, e a reunião dos resultados em nível corporativo, facilitando a definição de prioridades e a melhoria da tomada de decisão, a fim de se alcançar o equilíbrio ideal do risco, benefício e custo9. A OMS define seis metas para a segurança do paciente: • identificação correta do paciente • melhoria da comunicação efetiva • melhorar a segurança para medicamentos de alta vigilância • assegurar cirurgias com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto • reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde • reduzir o risco de lesão do paciente resultante de quedas Este trabalho irá discorrer sobre o risco de Infecção Relacionada à Assistência em Saúde (IRAS), ou seja, aquela adquirida em função dos procedimentos utilizados no atendimento e tratamento realizado em pacientes hospitalizados e após a alta, em ambulatórios, centros de diagnósticos ou mesmo em atendimentos domiciliares. O diagnóstico das IRAS é feito com base em critérios definidos por agências de saúde nacionais e estrangeiras, como Centro de vigilância Epidemiológica (CVE) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e os Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos 10. O monitoramento das IRAS permite que o processo assistencial seja aprimorado e que o risco das infecções reduza. Entre os tópicos das IRAS abordados neste trabalho estão: • higienização das mãos • identificação de cateteres, sondas e drenos instalados no paciente e o reconhecimento de sinais indicativos de infecção • execução de procedimentos de acordo com protocolos padrão • Tipos de isolamento

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Prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea associada a Cateter Venoso Central As Unidades de Terapia Intensiva (UTIS) são unidades hospitalares especializadas no atendimento aos pacientes em estado crítico11. Esses pacientes necessitam muitas vezes de grandes volumes a serem infundidos como, drogas hipertônicas, medicações que necessitam de infusão rápida, nutrição parenteral, sangue, seus derivados entre outros. Em consequência do tratamento são expostos a diversos dispositivos invasivos, entre eles o Cateter Venoso Central. Este cateter, está entre os mais frequentes fatores de risco para as Infecções Primárias de Corrente Sanguínea (IPCS)12. A IPCS segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária13,14 “[...] é caracterizada como infecção de consequência sistêmica grave, bacteremia ou sepse, sem foco primário de infecção”. As infecções de corrente sanguínea são relacionadas a vários fatores, tais como, contaminação da solução infundida, contaminação nas conexões entre o cateter e o equipo de infusão, contaminação no sítio de inserção e por contaminação extra luminal. A fisiopatogenia da contaminação extra luminal se explica quando o cateter venoso central implantado, principalmente nas duas primeiras semanas, forma o que chamamos de biofilme, onde as bactérias da pele apresentam uma colonização na face externa do cateter, possibilitando assim a penetração na corrente sanguínea. As infecções relacionadas ao acesso vascular central se apresentam em duas situações distintas, uma é quando existem sinais locais de infecção (secreção purulenta ou hiperemia) e a outra com exame laboratorial de hemocultura. A hemocultura pode ser quantitativa pareada onde é realizado coleta de sangue por veia periférica e central no mesmo tempo e hemocultura com múltiplas amostras. Hemoculturas devem ser coletadas com indicação clínica precisa, segundo o Manual de Microbiologia da ANVISA e sua interpretação deve ser criteriosa16. Os resultados positivos de hemocultura podem se dar por contaminação na coleta e no processamento, por isso a importância dessa interpretação criteriosa15, 19. Segundo o Programa Brasileiro de Segurança do Paciente “estima-se que mais de um em cada 10 pacientes internados em países desenvolvidos será vítima de um evento não intencional, sendo até 50% destes evitáveis”18. Diante dessa afirmação fica um questionamento para todos os profissionais de saúde quanto à responsabilidade e comprometimento. Se nos países desenvolvidos

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isso acontece podemos imaginar o que acontece nos países em desenvolvimento. Para podermos lidar com essa situação foram criados indicadores para melhoria da qualidade dos serviços de saúde19. Esses indicadores trabalham com questões básicas como processo e resultado. Na série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde - Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde diz o seguinte: os indicadores de resultado devem ser específicos para expressar riscos definidos15. Para IPCS deverão ser calculados pacientes com acesso venoso central no momento do diagnóstico ou 48 horas após a sua retirada. No entanto, é importante ressaltar aqui a melhoria da qualidade dos serviços de saúde, utilizando os indicadores de processo, que tem como objetivo avaliar as intervenções e/ou ações que levam a um bom ou mau resultado19. A campanha “Protecting 5 Million Lives” recomenda o uso de pacote de medidas para prevenção de infecção de corrente sanguínea associada ao acesso venoso13. O pacote CVC tem 5 componentes17, 19: -

Higienização das mãos Precaução máxima de Barreira (máscara, gorro, avental, luva, e cobrir o paciente com campo estéril) na passagem do cateter. Antissepsia da pele com Clorexidina No momento da passagem do cateter deve ser utilizado clorexidina alcóolica, friccionando por 30 segundos e após deve-se deixar secar por dois minutos antes de inserir o cateter. Sítio de inserção adequado Reavaliação diária da necessidade de manutenção do cateter, com pronta remoção daqueles desnecessários. Estudos comprovam que o uso da veia subclávia está associado a menor risco de infecção, a femoral possui risco aumentado, além de maior chance de ocorrer TVP (Trombose Venosa Profunda), podemos considerar como veias padrão para punção a subclávia, jugular e por último a femoral18.

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Outra ação a ser tomada para a prevenção dessas infecções é o acompanhamento de profissionais que lidam diariamente com esses pacientes através de programas de Educação Continuada. Fazem parte das estratégias de melhoria contínua da assistência à saúde, medidas como14, 16: -

Documentação de avaliação diária dos pacientes com Cateter Venoso Central; Desinfecção dos conectores antes de serem acessados; Coberturas com aspecto adequado; Troca do sistema de infusão no tempo adequado; Identificação da data de troca do sistema de infusão; Higienização das mãos antes e após do acesso vascular.

Lavagem das Mãos As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) têm maior prevalência nos clientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), são pacientes clínicos e cirúrgicos graves, submetidos a vários procedimentos invasivos, tendo as mãos dos profissionais de saúde como fonte e veículos da transmissão de microrganismos19. Sendo assim, neste contexto é de suma importância a higienização das mãos antes do contado com o paciente, antes da realização de procedimentos assépticos, após exposição a fluidos corporais, após contato com o paciente e após contato com ambiente próximo ao paciente para prevenção e controle das IRAS20, 24. O uso da tecnologia em UTI proporciona o aumento da sobrevida do paciente criticamente enfermo, situação muito positiva por um lado, porém diretamente proporcional ao aumento de riscos de aquisição de infecção hospitalar21-24. A recomendação para a higienização das mãos como medida de contenção da Infecção Hospitalar não é recente, pois Ignaz Philipp no século XIX, confirmou cientificamente a diminuição Febre Puerperal com a utilização de uma solução de água clorada e sabão para lavagem das mãos, após Oliver Wendel Homes em 1843, sugeriu que tal febre era causada pela não higienização das mãos pelos profissionais médicos24.

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Não somente os pacientes, como também os profissionais de saúde, familiares e visitantes estão expostos a aquisição de Infecção Hospitalar em ambientes de Serviços de Saúde26, 27. A higienização das mãos é reconhecida mundialmente como a maneira mais eficaz e econômica de prevenção das IRAS, apesar de ocorrem por diversas razões e mecanismos, considera-se que 30% das infecções possam ser prevenidas com a adesão dos profissionais de saúde e o emprego apropriado da higienização das mãos. Ainda que anunciada como a medida preventiva mais importante para prevenção das IRAS a sua adesão e insatisfatória25-28. Técnica da Higienização das Mãos de acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)28. 1º Passo – molhe as mãos com água; 2º Passo – aplique na palma da mão quantidade de sabonete líquido suficiente para cobrir todas as superfícies das mãos; 3º Passo – ensaboe as palmas das mãos, friccionando-as entre si; 4º Passo - Esfregue a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda entrelaçando os dedos e vice-versa; 5º Passo - Entrelace os dedos e friccione os espaços interdigitais; 6º Passo - Esfregue o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta, segurando os dedos, com movimento de vaie-vem e vice-versa; 7º Passo - Esfregue o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita, utilizando-se de movimento circular e viceversa; 8º Passo - Friccione as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão esquerda, fazendo movimento circular e vice-versa; 9º Passos - Enxágüe bem as mãos com água; 10º Passos - Seque as mãos com papel toalha descartável.

Observação: No caso de torneiras com contato manual para fechamento, sempre utilize papel toalha.

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A qualidade da assistência se reflete em ações seguras, não apenas para os profissionais, mas principalmente para os pacientes. Desenvolvendo, uma política de qualidade em saúde, mensurando qualitativa e quantitativamente a qualidade do paciente de alta e baixa complexidade, cujo foco de ação não envolva apenas a enfermagem, mas todos os envolvidos na assistência prestada a esse paciente. Neste interim não podemos deixar de citar uma medida simples e de baixo custo, que é, a higienização das mãos. É de suma importância que os profissionais de saúde se conscientizem que a lavagem das mãos é o meio mais eficaz para prevenção de infecção. Essa conscientização deve ter início nas escolas. Os professores devem ser os primeiros a dar o exemplo, enfocando essa técnica como a mais importante dentro das técnicas básicas para prevenção de infecção. Os alunos precisam entender que a qualidade da assistência depende da sua adesão a medidas simples como a higiene das mãos, no entanto na prática dos profissionais de saúde encontramos um cenário caótico e um descaso muito grande em relação a essa técnica. Muito vem se abordando sobre a implantação de ações eficazes na tentativa de diminuir o número de eventos adversos nos serviços de saúde, principalmente nas Unidades de Terapia Intensiva. Entretanto, é uma questão complexa, multifatorial e com muitos desafios a serem superados. Desta forma é importante destacar a cultura de segurança e que esta seja difundida não só entre os profissionais de saúde, mas também pacientes, familiares e a sociedade para que reflexões sejam feitas acerca desta problemática almejando mudanças de atitudes para uma assistência segura de qualidade. No apêndice 1 está descrito o plano de aula para os alunos do Curso Técnico de Enfermagem, com a temática Pacientes Internados em unidades de Terapia Intensiva com risco para infecção.

REFERÊNCIAS 1. Oliveira AC, Kovner CT, Silva RS. Infecção hospitalar em unidade de tratamento intensivo de um hospital universitário brasileiro. Revista LatinoAmericana de Enfermagem [Internet]. 2010;18(2): 97104. Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=281421932014.

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2. Oliveira AC. Infecções hospitalares: Repensando a importância da higienização das mãos no contexto da multirresistência. Revista Mineira de Enfermagem [Internet]. 2003. p. 140-44. Disponível em: http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=BDENF&l ang=p&nextAction=lnk&exprSearch=14883&indexSearch=ID. 3. Pereira MS, Silva e Souza AC, Tipple AFV, Prado MA. A infecção hospitalar e suas implicações para o cuidar da enfermagem. Texto & Contexto Enfermagem [Internet]. 2005;14(2): 250-257. Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=71414215. 4. Santos NQ. A resistência bacteriana no contexto da infecção hospitalar. Texto & Contexto Enfermagem [Internet]. 2004;13(Esp): 64-70. Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=71409807. 5. Turini RNT. Percepção das Enfermeiras sobre fatores de risco para a infecção hospitalar. Revista Escola de Enfermagem USP [Internet]. 2000. p. 174-84. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v34n2/v34n2a07. 6. Wachter R. Compreendendo a Segurança do Paciente. Porto Alegre: AMGH, 2013. 478p. 7. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução nº 311/07. Aprova a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. In: CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE MINAS GERAIS (COREN-MG). Legislação e normas. Belo Horizonte, v. 14, n. 1, p. 37-54, 2015. 8. Gonçalves L A et al. Alocação da equipe de enfermagem e ocorrência de eventos adversos/ incidentes em unidade de terapia intensiva. Rev. Esc. Enferm. 2012; 46(esp.): 71-77. 9. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS). Conferência Sanitária PanAmericana, 26. Sessão do Comitê Regional, 54. Qualidade da assistência: segurança do paciente. Organização Pan-Americana da Saúde: Washington, DC, p. 11-12, 23-27, set. 2002. 10. WHO launches “Nine patient safety solutions”. Geneva: World Health Organization, 2007. [citado 2018 mai 27]. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2007/pr22/en/. 11. Bolela f, Jericó MC. Unidades de terapia intensive: considerações da literatura acerca das dificuldades e estratégias para sua humanização. Esc Anna Nery. 2006 [citado 2018 mai 27]; 10(2): 301-8. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ean/v10n2/a19v10n2.pdf.

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12. Beiral FMF. Prevenção de infecção primária da corrente sanguínea relacionada ao cateter central de inserção periférica. (MBA online) São Paulo: Faculdade Método de São Paulo, 2015. [citado 2018 mai 27]. Disponível em: http://www.ccih.med.br/wpcontent/uploads/2015/05/Fernanda-Medeiros.pdf. 13. 5 MILLION LIVES CAMPAING. Programa Brasileiro deSegurança do Paciente. Kit inicial: Prevenindo infecções em cateter central.2008. [citado 2018 mai 26]. Disponível em: http://www.segurancadopaciente.com/pbsp/img_up/01311363903.pdf. 14. BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Orientações para Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea. Brasília, 2010. [citado 2018 mai 26]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/correntesanguinea.pdf. p. 9. 15. BRASIL AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA Critérios Diagnostico de Infecção Relacionada a Assistência à Saúde. Brasília, 2013. 16. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Unidade de Investigação e prevenção das Infecções e dos Efeitos Adversos. Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde. Corrente Sanguínea: critérios nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde. [Internet] 2009 [citado 2018 mai 26]. Disponível em: https://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/correntesanguinea.pdf. 17. Dias G. Prevenindo infecções. [publicação online]. 2015. [citado 2018 mai 26]. Artigo. Disponível em: http://revistamelhorespraticas.com.br/novo2015/admin/uploads/indice_e7c1 40b5271988d692448b7db7bef5ee.pdf. 18. CCIH. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. Hospital Universitário Santa Terezinha. Prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde. [Internet] 2017 [citado 2018 mai 26]. Disponível em: http://www.riscobiologico.org/lista/20180605_01.pdf 19. Souza ES, Belei RA, Carrilho CMDM, Matsuo T, Yamada-Ogatta SF, Andrade G et al. Mortalidade e riscos associados a infecção relacionada à assistência à saúde. Texto Contexto Enferm. 2015 [citado 2018 mai 26]; 24(1): 220-8. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v24n1/pt_0104-0707-tce24-01-00220.pdf.

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20. BRASIL AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA- Programa Nacional de Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde, 2013. 21. Programa Brasileiro de Segurança do Paciente. Zero mortes evitáveis até 2020. [publicação online]; 2018 [citado 2018 mai 26]. Notícias. Disponível em: https://segurancadopaciente.com/site/principal. 22. Silveira TVL, Prado Júnior PP, Siman AG, Amaro MOF. Opinião dos enfermeiros sobre a utilização dos indicadores de qualidade na assistência de enfermagem. Rev Gaúcha Enferm. 2015 [citado 2018 mai 26]; 36(2): 82-8. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rgenf/v36n2/pt_1983-1447-rgenf-3602-00082.pdf. 23. Bathke J, Cunico PA, Maziero ECS, Cauduro FLF, Sarquis LMM, Cruz EDA. Infraestrutura e adesão à higienização das mãos: desafios à segurança do paciente. Revista Gaúcha Enfermagem. 2013; 34 (2):78-85. 24. Neves ZCP, Tipple AFV, Souza ACS, Pereira MS, Melo DS, Ferreira LR. Higienização das Mãos: o impacto de estratégias de incentivo à adesão entre profissionais de saúde de uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Rev Latino-am Enfermagem 2006 julho-agosto; 14(4). 25. Félix CCP, Miyadahira AMK. Avaliação da Técnica de lavagem das mãos executada por aluno do Curso de Graduação em Enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem. 2009; 43(1): 139-45. Disponível em: http://produção.usp.br/handle/BDP/4097. 26. Pereira MS, Prado MA, Souza JT, Tipple AFV, Souza AC. Controle de Infecção Hospitalar em Unidade de terapia Intensiva: desafios e perspectivas. Revista Eletrônica de Enfermagem (online), 2000; 2(1). Disponível: http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen. 27. Farias GM, Freitas MCS, Rocha KMM, Costa IKF. Pacientes sob Ventilação Mecânica: Cuidados Prestados Durante a Aspiração Endotraqueal. Inter Science Place. 2009; 2(9). 28. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Higienização das mãos em serviços de saúde/ Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: Anvisa, 2007.

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Apêndice 1 – Plano de Aula PLANO DE AULA5 1. Temática: Pacientes internados em UTI com riscos para infecção 2. Tipos das atividades: Aula expositiva e em laboratório 3. Público alvo: Alunos do curso de técnico de enfermagem 4. Nº de participantes:36

5. Carga Horária: 20 horas aulas

6. Desenvolvido por: Vera, Silvania, Fabiana, Adalton, Silvana, Maryanna 7. Objetivo geral: • • • •

Desenvolver competências fundamentais na área de segurança do paciente. Entender os conceitos e os objetivos que integram a segurança do paciente na UTI. Promover a cultura de segurança Conhecer protocolos de segurança do paciente MS/ANVISA

8. Objetivos específicos • • • • • • • • • • • • •

Conceituar segurança, riscos, erros, eventos adversos e danos no cuidado em saúde Analisar os fatores humanos relacionados aos erros Discutir conceitos de negligencia, imperícia e imprudência Compreender e analisar os processos de trabalho, com base nas boas práticas em serviços de saúde: Conhecer ferramentas básicas de gestão de risco-diagrama de causa e efeito: 5W2H: Elaborar estratégias que contribuam na qualidade dos serviços de saúdebarreiras de segurança: Valorizar e estimular o trabalho em equipes multiprofissionais: Envolver o paciente como estratégia de segurança: Discutir casos reais de danos relacionados a pacientes Identificar os cateteres, sondas, drenos instalados no paciente. Executar procedimentos de enfermagem de acordo com os protocolos padrão. Realizar técnica de higienização das mãos. Executar medidas de prevenção de infecção relacionadas a cateter venoso central.

Fonte: Plano de Aula extraído do Material Didático Metodologias ativas: da teorização à contextualização de Ariadne da Silva Fonseca et al, 2014. 5

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9. Desenvolvimento Descrição dos conteúdos 1) Apresentação de processos assistenciais da UTI

Duração

Estratégia Teórico/Prática

a) os desafios assistenciais b) a enfermagem e a segurança do paciente. c) os indicadores de segurança do paciente.

2) Fluxo de atendimento/linhas de cuidado

a) conceitos de segurança do paciente, legislação. programa nacional de segurança ms/anvisa e plano de segurança. b) analise de casosoficinas. c) visita técnica em uti

3) Prevenção de infecções relacionadas a assistência

a) lavagem de mãos b) identificação de sondas, cateteres e drenos, c) pacote de medidas para prevenção de infecção de corrente sanguínea.

10. Recursos necessários: data show, fixador com gluconato de clorexidina, bandeja, gase, cateteres, sondas, drenos, soluções bactericidas, caneta identificadora 11. Avaliação: O aluno será avaliado através da execução de simulação realística com procedimentos de enfermagem em laboratório relacionados a pacientes que estarão internados em UTI e que apresentem riscos para infecções. 12. Bibliografia Wachter R. Compreendendo a Segurança do Paciente. Porto Alegre: AMGH, 2013. 478p.

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Papel do Técnico de Enfermagem na prevenção de risco de queda e lesão por pressão em idosos Ana Paula Morguetti Camargo Ligia de Souza Pichinin Samira Maciel Faria Paula Renata França Ester Carolina Gomes Luiz de Paula Maria De Fatima Pinto Barbosa de Souza Benedito Cherbeu Dlessandre Oliveira Ana Elisa Artico Marcelle Costa Bernardo Teixeira Gomes Dayania Monteiro Vilela Frois

META 6: Reduzir quedas e lesão por pressão A Organização Mundial da Saúde (OMS) define o idoso a partir da idade cronológica de pessoas com 60 anos. Devemos levar em consideração que as idades cronológicas não são um marcador preciso para as mudanças que acompanham o envelhecimento1. Envelhecer é um processo natural que caracteriza uma etapa da vida do homem e dá-se por mudanças físicas, psicológicas e sociais que acometem de forma particular cada indivíduo com sobrevida prolongada2. Ao atingir a terceira idade, os idosos apropriam-se ao longo dos anos de patologias relacionadas ao quadro das doenças crônicodegenerativas. Assim, ao profissional de saúde cabe não somente a tarefa de propor, mas de sensibilizar o paciente sobre a importância de buscar no andamento da enfermidade as maneiras de se obter o controle e a manutenção da capacidade funcional na vida do idoso3.

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É comum identificar parâmetros reduzidos da massa muscular que reduzem força, assim como os de densidade óssea, que enfraquecem o componente esquelético do indivíduo, fragilizando-o4.5. Estes aspectos refletem na sua postura, na maneira de andar, no equilíbrio, fatores que podem facilitar o evento da queda6,7. A queda é definida como um evento não intencional que tem como resultado a mudança da posição inicial do indivíduo para um mesmo nível ou nível mais baixo. Os fatores de risco podem ser divididos em dois grandes grupos, considerados importantes para a identificação da causa das quedas: intrínsecos e extrínsecos. Como fatores intrínsecos consideram-se aqueles que estão diretamente relacionados com a situação física e psicológica do doente como, por exemplo, o aumento do tempo de reação à situação de perigo, os distúrbios musculo esqueléticos, os medicamentos como ansiolíticos, entre outros. Quanto aos fatores extrínsecos consideram-se todos aqueles que estão direta ou indiretamente relacionados ao contexto em que o doente se encontra como, por exemplo, iluminação inadequada, obstáculos no caminho, ausência de corrimões e banheiros e outros8,9. Envelhecer é um processo multifatorial e subjetivo, ou seja, cada indivíduo tem sua maneira própria de envelhecer9. O processo de envelhecimento vem acompanhado por problemas de saúde físicos e mentais provocados, frequentemente, por doenças crônicas e quedas. Existem eventos assistenciais que podem causam ou têm o potencial de causar dano. Os prejuízos associados à assistência à saúde são aqueles que decorrem de processos ou estruturas da assistência, e não das condições do paciente10. Vale a pena esclarecer alguns conceitos essenciais para o entendimento da ciência da segurança do paciente. Segurança do paciente: é a redução e mitigação de atos não seguros dentro do sistema de assistência à saúde, assim como a utilização de boas práticas para alcançar resultados ótimos para o paciente11. Evento adverso (resultado ruim da assistência): é uma ocorrência que acontece durante a assistência à saúde e que pode resultar em injúria, dano físico ou psicológico para o paciente, ou dano para a missão da organização11. Evento sem dano: é um evento que ao acontecer não resulta em dano real, embora o potencial para o dano possa estar presente. A falta do dano pode ser devida a uma robusta fisiologia humana ou pura sorte11. Quase-acidente: é um evento em que as

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consequências indesejáveis foram revertidas porque se descobriu com antecedência e se corrigiu a falha, planejada ou não planejada12. A queda é definida como “um deslocamento não intencional do corpo a um nível inferior em relação a posição inicial, com incapacidade de correção em tempo hábil, determinado por circunstâncias multifatoriais comprometendo a estabilidade”12.

1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Osteomuscular 1. 1 Sistema Ósseo A estrutura óssea é constituída de diversos tipos de tecido conjuntivo (denso, ósseo, adiposo, cartilaginoso e sanguíneo) e de tecido nervoso. O esqueleto humano é composto por 206 ossos com diferentes tamanhos e formas, podem ser longos, curtos, planos, suturais, sesamoides ou irregulares. Pode ser dividido em esqueleto axial e apendicular16. 1. 1. 1 Estrutura Óssea Periósteo: a mais externa, é uma membrana fina e fibrosa (tecido conjuntivo denso) que envolve o osso, exceto nas regiões de articulação (epífises). É no periósteo que se inserem os músculos e tendões. Osso compacto: O tecido ósseo compacto é composto de cálcio, fósforo e fibras de colágeno que lhe dão resistência. É a parte mais rígida do osso, formada por pequenos canais que circulam nervos e vasos, entre estes canais estão espaços onde se encontram os osteócitos. Osso esponjoso: o tecido ósseo esponjoso é uma camada menos densa. Em alguns ossos apenas essa estrutura está presente e pode conter medula óssea. Canal medular: é a cavidade onde se encontra a medula óssea, geralmente presente nos ossos longos. Medula óssea: A medula vermelha (tecido sanguíneo) produz células sanguíneas, mas em alguns ossos deixa de existir e há somente medula amarela (tecido adiposo) que armazena gordura.

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1. 2 Sistema Muscular Os músculos são estruturas que cruzam articulações e, com isso, conseguem transmitir movimento. Possuem fibras musculares que podem ser controladas por meio do sistema nervoso. São aproximadamente 212 músculos no corpo humano e eles influenciam no peso corporal, ajudam na movimentação do corpo humano, trabalham com a movimentação de seu corpo, auxiliam a manter a temperatura do corpo e ajudam no fluxo sanguíneo. O sistema muscular realiza diversos movimentos que são controlados pelo seu cérebro. Os músculos ajudam a manter a postura evitando dores crônicas. Mas, um dos principais trabalhos do músculo é sua capacidade de contração, tornandose essencial para a movimentação16. Os músculos são divididos em: Fibras Musculares: As fibras dos músculos são células longas que possuem miofibrilas, que ajudam na movimentação. Grupos Musculares: Cabeça, Pescoço, Abdome, Região posterior do tronco, Tórax, Membros inferiores, Membros superiores, Órgãos dos Sentidos e Períneo. 1. 2. 1 Classificação dos Músculos Superficiais ou Cutâneos: Estão logo abaixo da pele e apresentam no mínimo uma de suas inserções na camada profunda da derme. Estão localizados na cabeça (crânio e face), pescoço e na mão (região hipotenar). Profundos ou Subaponeuróticos: São músculos que não apresentam inserções na camada profunda da derme, e na maioria das vezes, se inserem em ossos. Estão localizados abaixo da fáscia superficial. 1. 2. 2- Forma dos Músculos Longos: Encontrados em sua maioria nos músculos como o bíceps. Curtos: Músculos que ficam em articulações com pouco desenvolvimento, como os encontrados nas mãos.

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Largos: Músculos que ficam nas paredes de cavidades maiores, como o abdômen e tórax. 1. 2. 3 Função dos Músculos Agonistas: Músculos que ativam um movimento de seu corpo através da contração. Ex: segurar um objeto. Antagonistas: Músculo que relaxa gradativamente para produzir um movimento ameno. Sinergistas: Ajudam a estabilizar as articulações no intuito de evitar movimentos bruscos. Ajudam a estabilizar regiões do corpo como ombros e cotovelos. Fixadores: Ajudam os músculos agonistas a trabalhar da melhor forma. 1. 2. 4 Tipos de Músculos Músculo Esquelético: É aquele que pode ser visualizado, ou seja, quando se vai para a academia para aumentar sua massa, a pessoa está exercitando esse tipo de músculo. Surgem em pares e estão relacionados ao esqueleto. São contraídos através da ordem do seu cérebro. Músculo Liso: Esse tipo de músculo tem a capacidade de manter sua tensão por um tempo e estão nos vasos sanguíneos, bexiga, útero, sistema digestivo e vias respiratórias. O sistema nervoso faz com que ele se contraia de forma involuntária, como acontece com o seu estômago e você nem faz ideia. •

Multiunitário: Fibras independentes e que não se contraem de forma voluntária. Ex: músculo intrínseco do olho.

•

Unitários Simples: As células trabalham como uma estrutura única e os impulsos passam de uma célula a outra. Ex: músculo intestinal.

Músculo Cardíaco: Músculo que pode ser encontrado somente no coração e possui muita resistência.

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1. 3 O envelhecimento e o sistema músculo esquelético A medida que se entra na fase adulta, passa-se a experimentar importantes alterações fisiológicas que afetam o comportamento humano. Várias teorias têm sido apresentadas no sentido de buscar uma maior compreensão sobre as reais causas e implicações deste processo, e ao que tudo indica, não existe apenas uma, mas sim um conjunto de fatores que causam o envelhecimento e que se comportam de forma dinâmica em cada pessoa. O nível no qual essas teorias abordam a essas questões, varia a partir do nível celular ao nível de todo o organismo. [...] é um processo contínuo durante o qual ocorre um declínio progressivo de todos os processos fisiológicos, sendo que muitos gerontólogos acreditam que algumas modificações fisiológicas e psicológicas observadas no idoso podem, de fato, ser em parte atribuídas ao estilo de vida sedentário. [...] apresenta o chamado ciclo vicioso do envelhecimento e afirma que este está associado a uma redução na atividade física. [...] a falta de exercícios físicos ocorre um descondicionamento, que segundo os autores leva a fragilidade do sistema músculo esquelético. [...] destacam entre as inúmeras funções do sistema musculoesquelético a importância principalmente da força para as capacidades funcionais nos idosos. Segundo o mesmo autor, a fraqueza dos músculos pode avançar até que uma pessoa idosa não possa realizar as atividades comuns da vida diária, tais como as tarefas domésticas, levantar-se de uma cadeira, varrer o chão ou jogar o lixo fora13.

2 Fatores de Riscos Esse evento é constituído por elementos causais classificados como intrínsecos, ou de ordem interna, e extrínsecos, ou de caráter externo. As causas intrínsecas decorrem de processos fisiológicos ou patológicos do envelhecimento, correspondentes à tendência de lentidão dos mecanismos corporais centrais importantes para os reflexos posturais. Podem estar associadas a doenças específicas: perda de consciência; doença de Parkison; distúrbios da marcha, postura e do equilíbrio; demências; distúrbios de percepção ambiental; ataques súbitos de quedas sem perda da consciência, os chamados drop attacks14. As causas extrínsecas são aquelas geralmente representadas pelos fatores ambientais incluídos nas quedas e

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que, comumente, envolvem situações cotidianas15. Dessa forma, o ambiente relacionado aos objetos e às pessoas pode representar fator de risco para o ser humano que ali vive. Para o idoso, a questão da acessibilidade é algo vital, e colaborando isto, destaca-se o ambiente seguro, principalmente dentro do domicilio, ou das Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI’s), caso seja institucionalizado, possibilitando ao idoso viver com independência, autonomia e dignidade19. As perdas de confiança na capacidade de deambular com segurança podem resultar em piora do declínio funcional, depressão, baixa autoestima e isolamento social. Após a queda, o idoso pode restringir sua atividade por temor, pela dor, ou pela própria incapacidade funcional. A reabilitação pósqueda pode ser demorada, e, no caso de imobilidade prolongada, leva a complicações como tromboembolismo venoso, úlceras de pressão e incontinência urinária. Tornando-se dependente, a vítima da queda pode demandar mais tempo do seu cuidador, acarretando problemas sociais. Os caidores estão mais propensos a requererem institucionalização16.

3 Risco de quedas entre Idosos Hospitalizados As unidades hospitalares estão cada vez mais preocupadas em garantir um atendimento de qualidade a seus clientes; e a segurança do paciente, por meio do gerenciamento de riscos, tem recebido destaque para a implantação de medidas de prevenção à exposição aos riscos. O enfermeiro permanece a maior parte do tempo na unidade de internação e em contato com o cliente, portanto, ele é um dos principais profissionais engajados no gerenciamento de riscos; cabendo a estes profissionais identificar os riscos à saúde dos pacientes internados em cada setor hospitalar.

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[...] nas últimas décadas, a preocupação com a segurança do paciente hospitalizado tornou-se assunto bastante discutido na área da saúde, pois a ocorrência de eventos adversos tem aumentado e contribuído para o desenvolvimento de graves consequências à saúde de pacientes, principalmente, idosos por serem mais vulneráveis. Entre os eventos mais comuns destacam-se as quedas, fato que se torna mais frequente devido às alterações fisiológicas, psicológicas e cognitivas comuns com o avanço da idade 20. [...] diariamente, nos hospitais, um número considerável de pessoas com 60 anos ou mais sofre quedas. As consequências dessas quedas incluem fraturas, lesões de tecidos moles, hematomas, lacerações e morte. Elas também causam prejuízos aos cuidadores e familiares e às próprias instituições por estarem associadas com aumento do período de internação e maior utilização de recursos de saúde21.

É essencial que os profissionais de saúde despertem interesse sobre a segurança do paciente, implementando medidas preventivas com o intuito de diminuir a ocorrência de quedas e, consequentemente, minimizar os danos decorrentes das mesmas. Para a redução dessas intercorrências é necessário analisar os riscos de quedas entre idosos hospitalizados e conhecer os fatores preditores das mesmas. [...] a incidência de quedas dos idosos hospitalizados é alta. Os fatores preditores encontrados foram baixa escolaridade, poli medicação, presença de disfunção visual, de marcha e equilíbrio, incontinência urinária e uso de laxativos e antipsicóticos. São necessárias medidas de prevenção de quedas nos hospitais a fim de reduzir a incidência desse evento21.

A maior ocorrência desses incidentes acontece durante a movimentação dentro do quarto, resultando quase sempre em lesões. Durante a internação hospitalar devemos considerar alguns itens relevantes, que podem contribuir para os riscos, como a baixa instrução escolar faz com que os idosos se preocupem menos com os cuidados de saúde, o uso de dispositivos intravenosos, o que deixa os pacientes preocupados ao se locomover, além de dificultar alguns movimentos e ações de rotina, bem como a marcha lenta

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ou cambaleante, a falta de firmeza nos membros inferiores e a mobilidade física prejudicada, a diminuição da acuidade visual, a disposição dos mobiliários e equipamentos dentro dos quartos, o uso de medicamentos que muitas vezes causam fragilidade do sistema muscular e efeitos colaterais como incontinência urinária e distúrbios intestinais que o fazem se movimentar mais vezes do que de costume. Tais eventos podem estar relacionados a fatores como início de novas medicações, falta de familiaridade com a organização espacial do ambiente, ansiedade pela nova condição e a fragilidade que o idoso apresenta devido a internação. Neste contexto, os serviços de saúde devem acolher os idosos com segurança, pois as lesões decorrentes de quedas geram significativas limitações físicas e psicológicas, contribuem para prolongar o tempo de permanência hospitalar e aumentam os custos assistenciais. Além de configurar importante causa de morbimortalidade, que incluem desde fraturas até declínio da capacidade funcional, como limitações, perda de autonomia e morte. [...] conclui-se que a ocorrência de quedas dos idosos, é resultado de um relevante problema de saúde, tendo em vista os danos ocasionados por este evento na terceira idade. Portanto, espera-se um interesse dessa temática pelos profissionais de saúde, principalmente os atuantes em ambiente hospitalar. De forma que a contribuição de todos possa diminuir a ocorrência e implicações de quedas, implementando medidas com intuito de prevenir de fatores de risco, a fim de manter a independência ou minimizar os danos da sua capacidade funcional. As quedas sofridas por pacientes hospitalizados, durante a internação, são um dos indicadores mais importantes de segurança e, portanto, preocupação prioritária nos sistemas de controle de qualidade20.

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4 Meios de Prevenção Exercícios; Suplementos orais de vitamina D e cálcio; Estratégia de redução de múltiplos fatores de risco Melhoria da segurança ambiental; Melhorando sua habilidade de enfrentar desafios ao equilíbrio; Melhorando a autoconfiança e a confiança de seus familiares.

5 Orientações ao Idoso e Família - Faça exames oftalmológicos e físicos anualmente, em específico para detectar a existência de problemas cardíacos e de pressão arterial; - Mantenha em sua dieta uma ingestão adequada de Cálcio e vitamina D; - Tome banhos de sol diariamente; - Participe de programas de atividade física que visem o desenvolvimento de agilidade, força, equilíbrio, coordenação e ganho de força do quadríceps e mobilidade do tornozelo; - Elimine de sua casa tudo aquilo que possa provocar escorregões e instale suportes, corrimão e outros acessórios de segurança; - Use sapatos com sola antiderrapante; - Amarre o cadarço do seu calçado; - Substitua os chinelos que estão deformados ou estão muito frouxos; - Use uma calçadeira ou sente-se para colocar seu sapato; - Evite sapatos altos e com sola lisa; - Evite ingestão excessiva de bebidas alcoólicas;

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- Mantenha uma lista atualizada de todos os medicamentos que está tomando ou que costuma tomar, e as dê para os médicos com quem faz consulta; - Informe-se com o seu médico sobre os efeitos colaterais dos remédios que você está tomando e de seu consumo em excesso; - Certifique-se de que todos os medicamentos estejam claramente rotulados e guardados em um local adequado (que respeite as instruções de armazenamento); - Tome os medicamentos nos horários corretos e da forma que foi receitada pelo médico, na maioria dos casos, acompanhados com um copo d'água; - Nunca ande só de meias; - Fadiga muscular e confusão mental aumentam o risco de quedas20, 21.

O tema prevenção do risco de quedas em Geriatria deve ser abordado no cotidiano tornando-se essencial para a formação de profissionais de enfermagem, no intuito de estimular o interesse e a prática de ações que visem a Segurança do Paciente estando sempre atentas as medidas preventivas que devem ser implementadas e executadas com o objetivo de diminuir a ocorrência de eventos adversos e consequentemente minimizar os danos decorrentes do mesmo. Por estar relacionado a diversos fatores, o risco de queda em idosos é um fenômeno de difícil prevenção. Entretanto, a avaliação criteriosa dos fatores de risco é uma das estratégias mais importantes para que medidas preventivas possam ser aplicadas para evitar as lesões resultantes de quedas, sendo as fraturas as mais frequentes ou ainda complicações mais graves que podem levar à morte. É necessário que o profissional de enfermagem entenda que as lesões decorrentes de quedas em idosos geram significativas limitações que além de prolongar o tempo de permanência hospitalar podem provocar reflexos pelo resto da vida.

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Os profissionais de saúde e cuidadores exercem um papel fundamental na atenção aos idosos no sentido de identificar o risco e atuar de forma sistemática na orientação para à prevenção de queda, como a necessidade de adequação estrutural do ambiente, a importância da prática de atividade física e a promoção da saúde da pessoa idosa. No apêndice 1 está descrito o plano de aula para os alunos do 1º Módulo do Curso Técnico de Enfermagem, com a temática Prevenção de Risco de Queda em Geriatria.

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Apêndice 1 – Plano de Aula PLANO DE AULA6 1. Temática: Prevenção de riscos de queda em geriatria 2. Tipos das atividades: Aula teórica dialogada e aula pratica dramatização 3. Público alvo: Alunos do 1º módulo técnico de enfermagem 4. Nº de participantes: 40 alunos

5. Carga Horária: 4 aulas teóricas e 2 aulas de dramatização

6. Nome do docente: Ana Paula M. Camargo, Ligia de Souza Pichinin, Samira, Paula Renata, Ester Carolina Luiz, Fatima Souza, Cherbeu, Ana Elisa, Marcelle Bernardo, Daiania Frois 7. Objetivo geral Analisar o fenômeno de queda em idoso. 8. Objetivos específicos - Identificar os fatores de riscos de queda - Levantar os meios para prevenção do risco de queda em idosos - Descrever ações de enfermagem para prevenção de quedas em idosos 9. Desenvolvimento Descrição dos conteúdos

Duração

Estratégia Teórico/Prática

Revisão da anatomia e fisiologia do sistema osteomuscular

2 aulas

Aula expositiva e dialogada com auxílio de multimídia

Fatores de risco de queda em idosos

1 aula

Trabalho em grupo ou estudo dirigido

Fonte: Plano de Aula extraído do Material Didático Metodologias ativas: da teorização à contextualização de Ariadne da Silva Fonseca et al, 2014. 6

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Meios de prevenção de riscos de queda

1 aula

Aula expositiva e dialogada com auxílio de multimídia

Ações de enfermagem para prevenção de quedas em idosos

2 aulas

Realizar e apresentar uma dramatização em grupo sobre a ação de enfermagem

10. Recursos necessários: Multimídia, uso do laboratório de enfermagem e matérias necessários para dramatização, cartazes e textos de apoio, acesso a internet 11. Avaliação Observação direta dos alunos, desenvolvimento de estudo dirigido, dissertativa e estudos de casos (dramatização) 12. Bibliografia BRASIL. Organização Pan-Americana da Saúde. Envelhecimento ativo: uma política de saúde. Brasília-DF, 2005 ABREU, C; MENDES, A; MONTEIRO, J; SANTOS, FR. Quedas em meio hospitalar: um estudo longitudinal. Rev. Latino-Am. Enfermagem, maio-jun. 2012. 20(3) (Acesso 16 maio 2018). Disponível em www.scielo.br/pdf/rlae/v20n3/pt_a23v20n3.pdf.

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