Do endocrinologista pediรกtrico para o pediatra
CETOACIDOSE DIABร TICA
Dra. Sandra R. Geroldo
E AGORA ?
O QUE FAZER ???
DIABETES MELLITUS TIPO 1
É uma das doenças crônicas mais comuns da infância
A incidência vem aumentando nas últimas décadas, especialmente nas faixas etárias menores
Corresponde a ~ 2/3 dos casos de diabetes em pacientes < 19 anos
Doença auto-imune -> deficiência de insulina resultante da destruição de células beta pancreáticas
Auto – anticorpos : anticorpo anti- ilhota, anti-GAD,antiinsulina, anti-tirosina fosfatase
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Incidência na infância é variável nas regiões do mundo: 0,1 – 65 casos : 100.000 crianças < 15 anos
Prevalência de 500 mil crianças < 15 anos com DM1 no mundo
(Atlas do Diabetes 2013 -IDF) Brasil – 5.000 casos novos/ ano EUA- 13.000casos novos/ ano Índia- 10.900 casos novos / ano
Idade de manifestação da doença tem distribuição bimodal : pico entre 4 e 6 anos e pico entre 10-14 anos
DIABETES MELLITUS TIPO 1 % células beta
Fator desencadeante ambiental Auto-imunidade celular Auto-anticorpos humorais Perda da 1ª fase da resposta insulinica do TTG EV
Predisposição genética
Lesão das cél. beta pancreaticas
Intolerância à glicose no TTGO “pré-diabetes” Sintomas Diabetes
Evolução da fase pré-clínica do DM1, representado pela quantidade de células beta restantes no pâncreas
CETOACIDOSE DIABÉTICA
1ª manifestação clínica em 25% dos casos novos de diabetes mellitus tipo 1
Mortalidade : 0,15%-0,3% (está predominantemente relacionada à ocorrência de edema cerebral)
Edema cerebral- ocorre em 0,5 – 2 % dos pacientes com CAD
Edema cerebral – 60 – 90% mortalidade 10 - 25% sequelas
CETOACIDOSE DIABÉTICA Definição
Distúrbio metabólico ( carboidratos, lipídeos, proteínas) e hidro-eletrolítico.
Resultante da deficiência absoluta ou relativa de insulina associada aos efeitos do aumento dos níveis dos hormônios contra-reguladores ( catecolaminas, glucagon, cortisol e GH).
CETOACIDOSE DIABÉTICA
A frequência é muito variável entre as regiões geográficas Em casos novos de DM 1:
•
Europa : 11 a 67%
•
Austrália : 26% ( entre 1985- 2000)
•
Nova Zelândia : 42% ( 1995/96)
No momento do diagnóstico , ocorre em 25 % das crianças com DM 2
CETOACIDOSE DIABÉTICA Definição Critérios bioquímicos (ISPAD 2014)
Hiperglicemia Glicemia > 200 mg/dl (>11mmol/l)
Acidose metabólica pH venoso < 7,30 e / ou bicarbonato < 15 mmol/L
Cetonemia (BOHB > 3 mmol/l) ou cetonúria
CETOACIDOSE DIABÉTICA ATENÇÃO A glicemia pode estar próxima do normal (“CAD euglicêmica”) em : - pacientes diabéticos que fizeram uso de insulina recentemente - grávidas - pacientes alcoolizados - pacientes com baixa ingesta oral e/ou vômitos presentes
CETOACIDOSE DIABÉTICA Classificação
Leve pH < 7,30 bic < 15 mmol/l
Moderada
Grave
pH < 7,20 bic < 10 mmol/l
pH < 7,10 bic < 5 mmol/l
CETOACIDOSE DIABÉTICA Fisiopatologia Deficiência absoluta ou relativa de insulina + níveis de hormônios contra – reguladores
estado de catabolismo acelerado
hiperglicemia hiperosmolaridade lipólise cetogênese acidose metabólica
Def. absoluta de insulina ou stress, infecção ou aplicação insuficiente de insulina hormônios contra reguladores Lipólise
utilização glicose
Proteólise Síntese proteica
glicogenólise
ácidos graxos
substratos gliconeogenicos
cetogênese
Gliconeogênese
Reserva alcalina
Hiperglicemia Glicosúria ( diurese osmótica)
acidose
Perda de água e eletrólitos Lactato
Desidratação Piora da função renal
Wolfsdorf et al. 2007
hiperosmolaridade
CETOACIDOSE DIABÉTICA Causas: omissão da aplicação de insulina
transgressão alimentar
estresse infeccioso, cirúrgico, emocional em pacientes com controle glicêmico cronicamente ruim
pacientes com terapia insulínica por bomba - interrupção inapropriada da bomba de insulina
CETOACIDOSE DIABÉTICA Fatores de risco 1) Crianças sem diagnóstico prévio DM 1 – maior risco:
crianças < 2 anos de idade
atraso no diagnóstico
provenientes de famílias de baixo nível sócio-econômico
países com baixa prevalência de DM1
CETOACIDOSE DIABÉTICA 2) Crianças com diagnóstico prévio DM 1 - risco de 1 a 10 % por paciente / ano.
omissão da aplicação de insulina
controle metabólico ruim ou episódios prévios de CAD
gastroenterite com vômitos persistentes e inabilidade para manter a hidratação
sexo feminino (pré–púberes e adolescentes)
transtornos psicológicos (inclui transtornos alimentares)
ambiente familiar conturbado / problemas de relacionamento
interrupção inadequada da bomba de insulina
CETOACIDOSE DIABÉTICA
IMPORTANTE Diagnóstico precoce
Tratamento – cuidados : - hidratação lenta - correção gradual da hiperglicemia e acidose
CETOACIDOSE DIABÉTICA
Reconhecimento dos sinais e sintomas
Prontidão no atendimento / ambiente hospitalar
Monitorização meticulosa / avaliação médica frequente
Laboratório ágil
Protocolo de tratamento
CETOACIDOSE DIABÉTICA Diagnóstico
História
Exame físico
Exames laboratoriais
CETOACIDOSE DIABÉTICA Quadro clínico
poliúria
letargia
polidpsia
desidratação
perda de peso
rubor facial
fraqueza
respiração de Kussmaul
dor abdominal
hálito cetônico
vômitos
distúrbios de consciência
taquidispnéia
coma
confusão mental
CETOACIDOSE DIABÉTICA Diagnóstico diferencial
intoxicação exógena ( salicilatos, álcool )
infecções SNC / TCE
gastroenterocolite aguda
apendicite aguda
estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH)
CETOACIDOSE DIABÉTICA Exames laboratoriais
Glicemia
Sumário de urina : glicosúria e cetonúria
Cetonas (dosagem sérica de ß –hidroxibutirato é o método mais direto e confiável do grau de cetoacidemia).
Gasometria venosa ou arterial
Eletrólitos : Na, K, Cl, Ca ,P Na
geralmente é baixo
K pode estar baixo, normal ou elevado pela acidose. Deve ser interpretado em função do pH.
CETOACIDOSE DIABÉTICA Exames laboratoriais
Hemograma – leucocitose com desvio a esquerda
Osmolaridade sérica – aumentada (hiperglicemia)
Uréia e creatinina
ECG – casos graves e/ou com distúrbios do K
Exames para pesquisa de foco infeccioso
CETOACIDOSE DIABÉTICA Exames laboratoriais Monitorização bioquímica da CAD : Ânion
gap – é o primeiro parâmetro a indicar melhora com o tratamento
Ânion Gap = Na – (Cl + HCO3) Na
(Normal : 12 +- 2 mmol/L)
CAD – geralmente entre 20 – 30 mmol/L
Ânion
GAP > 35 mmol/L – sugere acidose lática concomitante
CETOACIDOSE DIABÉTICA Exames laboratoriais Monitorização bioquímica da CAD : Osmolaridade
sérica efetiva
Osm.sérica efetiva = 2 x Na (mEq/l) + glicemia ( mg/dl)/18 ( Normal : 290+-10 mOsm/kg )
Sódio corrigido
Na corrigido = Na(mEq/l) + 2 x [(glicemia (mg/dl)-100 )/100]
CETOACIDOSE DIABÉTICA Tratamento Objetivos: Correção da desidratação
Correção da acidose e cetose
Restauração da glicemia para próximo do normal
Evitar complicações da terapia
Identificar e tratar fatores desencadeantes
CETOACIDOSE DIABÉTICA Tratamento Admissão :
Sinais vitais: FC, FR , PA , perfusão periférica
Grau de desidratação
Nível de consciência – escala de coma Glasgow
Presença de respiração acidótica (Kussmaul) e hálito cetônico (odor de frutas)
Pesquisa de foco infeccioso
Realização de glicemia capilar, glicosúria e cetonúria
CETOACIDOSE DIABÉTICA Tratamento Indicações de internação em UTI :
CAD moderada ou grave
Sinais de choque ou instabilidade hemodinâmica
Nível de consciência rebaixado
Alto risco de edema cerebral : longa duração dos sintomas, crianças < 5 anos, altos níveis de uréia, baixos níveis de pCO2, hiperglicemia grave ( > 600 mg/dl ), alterações eletrolíticas graves com alterações no ECG
Condições inadequadas de tratamento nas unidades de urgência
CETOACIDOSE DIABÉTICA Tratamento Monitorização:
Sinais vitais 1/1h
Observação neurológica 1/1h
Hidratação e perdas 1/1h
Dose de insulina administrada
Glicemia capilar 1/1 h
Exames laboratorias 2 - 4h ou mais frequente
Cetonúria 1/1h
CETOACIDOSE DIABÉTICA Tratamento Princípios básicos : 1- Hidratação 2- Insulinoterapia 3- Correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido- básico 4- Tratamento dos fatores desencadeantes 5- Prevenção das complicações do tratamento
CETOACIDOSE DIABÉTICA Hidratação
CAD - desidratação hiperosmolar - dificuldade na avaliação da severidade da desidratação
Estimativa de perdas – CAD moderada e grave :
Água : 70 ml/kg ( 30 – 100 ml / kg )
Sódio : 5 - 13 mEq/kg
Potássio : 6 – 7 mEq/kg
CETOACIDOSE DIABÉTICA Hidratação
Déficit líquido : 5% - leve a moderada 10% - severa
manter em dieta zero
Via de acesso venoso adequada ( 2 acessos )
Reposição lenta ( 24- 48 h)
CETOACIDOSE DIABÉTICA Hidratação Expansão inicial
SF 0,9 % - 10 -20 ml / kg em 1-2 horas Pode ser repetido até melhora da perfusão tecidual
Se sinais de choque:
SF 0,9 % - 20 ml/kg em 20 minutos ( máximo 1000 ml /h) até normalização do estado hemodinâmico.
Não usar solução colóide
CETOACIDOSE DIABÉTICA Hidratação Reposição residual ( a partir 2ª hora)
Cálculo para reposição em 48 horas
Solução isotônica (SF 0,9 % ou Ringer lactato) + reposição de potássio
Volume
:
1,5 a 2 vezes a necessidade basal diária do soro de manutenção ( regra de Holliday –Segar) ou 1.800 ml-2.000ml/m2/dia + volume de perdas posteriores ( vômitos ou diarreia ), acrescentar 20-30% de volume
CETOACIDOSE DIABÉTICA Hidratação
se paciente apresentar poliúria importante (diurese osmótica): 2.500 ml -3.000 ml/m2/dia
As perdas urinárias não devem ser rotineiramente adicionadas ao cálculo do soro de reposição.
Se a concentração sérica de sódio estiver baixa e não aumentar apropriadamente apesar da queda progressiva da glicemia, deverá ser acrescentado sódio ao soro.
CETOACIDOSE DIABÉTICA Hidratação •
Volume: Peso (kg)
Taxa de infusão (ml/kg/h)
4-9
6
10-19
5
20-39
4
40-59
3,5
60-90
3
CETOACIDOSE DIABÉTICA Hidratação Avaliar queda da glicemia : geralmente
Se
queda da glicemia ~ 50-100mg/dl/h
dx < 250 mg/dl : manter SF0,9 % 150<dx< 250 mg/dl : substituir por SG5% + SF0,9 % (1:1) dx < 150 mg/dl : substituir por SG 5%
Se
houver queda > 100mg/dl/hora -> aumentar concentração de glicose no soro ( 10% , 12,5 % ) para evitar hipoglicemia
CETOACIDOSE DIABÈTICA Hidratação
Se evolução favorável ( acidose leve – pH > 7,20 ou bic > 10 ) : pode substituir 1/3 volume EV por ingesta oral
Se melhora da acidose, paciente hidratado ,com boa diurese, boa aceitação por via oral => suspender hidratação venosa
CETOACIDOSE DIABÉTICA Insulinoterapia
CAD - deficiência de insulina e aumento dos hormônios contrareguladores
Insulina :
- restaurar metabolismo celular - reestabelecer glicemia para próximo do normal - suprimir lipólise e cetogênese
Iniciar após expansão inicial ( 2ª hora)
CETOACIDOSE DIABÉTICA Insulinoterapia
Melhor método: via endovenosa contínua
Preparo da solução : SF0,9 % 500 ml + 50 U insulina regular (0,1U/ml)
Bomba de infusão - lavar equipo com a solução e trocar o frasco a cada 6h
Via subcutânea ou intramuscular – não usar em casos de acidose grave, má perfusão periférica
CETOACIDOSE DIABÉTICA Insulinoterapia Via endovenosa Não
fazer dose de ataque
Bomba
de infusão : 0,1 U/Kg/hora
Se
queda < 50 mg/dl/h, aumentar velocidade para 0,15U - 0,2 U/kg/h Se
glicemia < 250 mg/dl ou queda da glicemia > 100 mg/dl/h => reduzir velocidade para 0,05 U/kg/h e aumentar concentração de glicose no soro
CETOACIDOSE DIABÉTICA Insulinoterapia Via endovenosa Não
Se
suspender a insulina até melhora da acidose
pH > 7,30 e/ou bic > 15 :
aplicar
insulina regular 0,1U /Kg SC 30’ antes de suspender infusão e manter dose SC de 4/4h Se
paciente faz uso de análogo de insulina ultra rápida ( lispro, aspart ou glulisina ) , aplicar 0,1U/kg SC , 15’ antes da suspensão da infusão
CETOACIDOSE DIABÉTICA Insulinoterapia Via intramuscular Se
não houver possibilidade da via endovenosa
Dose
de insulina regular : 0,1 U/Kg IM de 1/1 h ou 0,2 U/kg IM de 2/2h
Se
glicemia < 250 mg/dl e cetonúria/cetonemia presente ->
aplicar 0,1U/kg de 2/2h e aumentar concentração de glicose no soro Se
pH > 7,30 e/ou bic > 15 : aplicar insulina regular 0,2 U/kg SC de 4/4h ou 6/6h
CETOACIDOSE DIABÉTICA Insulinoterapia Via subcutânea Análogo
de insulina ultra-rápida ( insulina lispro, aspart ,
Utilizar
só após melhora da perfusão tecidual
glulisina )
Dose
de insulina : 0,3 U/Kg SC (ataque) 0,1 U/kg SC de 1/1h
Se
glicemia < 250 mg/dl e cetonúria/cetonemia presente ->
aplicar 0,1U/kg de 2/2h e aumentar concentração de glicose no soro
CETOACIDOSE DIABÉTICA Insulinoterapia ATENÇÃO !!! A normalização da glicemia , geralmente antecede a correção da acidose Manter
insulinoterapia intensiva até correção da acidose (ph> 7,30 e/ou bicarbonato > 15). Se necessário aumentar a concentração da solução glicosada. Taxa
Se
de queda da glicemia entre 50 – 100 mg/dl/ hora
não houver melhora dos parâmetros bioquímicos ( pH, ânion gap , BOHB ) no decorrer do tratamento => reavaliar paciente , preparo da insulina , taxa de infusão etc
CETOACIDOSE DIABÉTICA Eletrólitos Potássio CAD – déficit importante de K+ : •principalmente •vômitos •perda
intracelular ( devido acidose )
e diarreia
urinária ( diurese osmótica )
Hidratação
e insulinização => correção da acidose => retorno K+ para intracelular Monitorizar
K+ e repor precocemente
CETOACIDOSE DIABÉTICA Eletrólitos Potássio Reposição
de k+ :
após
expansão inicial , se diurese presente e nível sérico ≤ 6,5 mEq/l k
< 4,5 mEq/l: adicionar K 40 mEq /litro ao soro a partir da 2ª hora se diurese presente – 4,5
< k < 6,5 mEq/l : adicionar K 20 mEq/l ao soro a partir da 4ª
hora Velocidade Dosagem
máxima : 0,5 mEq/kg/h
K+ de 4/4h
CETOACIDOSE DIABÉTICA Eletrólitos Potássio A
reposição de K+ pode ser feita com KCL10% , KHPO4 ou acetato de potássio ( na proporção de 2 partes de KCL10% e 1 parte de outro sal ) Velocidade
Dosagem
Se
máxima de infusão: 0,5 mEq/kg/h
K+ de 4/4h
hipocalemia persistir apesar da dose máxima de reposição => reduzir a velocidade de infusão da insulina
CETOACIDOSE DIABÉTICA Eletrólitos Magnésio Se
níveis baixos - adicionar Mg 0,5 mEq /100 kcal no soro de manutenção
Fosfato Reposição
se P < 1 mEq/L
monitorizar cálcio sérico
CETOACIDOSE DIABÉTICA Reposição de bicarbonato de sódio Reposição de bicarbonato Não
é recomendado o uso rotineiro do bicarbonato.
Pode
causar acidose paradoxal do SNC e a rápida correção da acidose causa hipocalemia Indicação Dose
: pH < 6,9 ou K > 7,0
de HCO3 (mEq)= 1-2 mEq/kg em 1-2 horas
(a solução de HCO3 8,4% deve ser diluída com ABD numa proporção 7:1 ( uma parte de NaHCO3 com seis partes de ABD)
CETOACIDOSE DIABÉTICA Reposição de bicarbonato de sódio Reposição de bicarbonato de sódio Não
deve ser administrado em bolus
Deve-se
manter a admistração de potássio durante a infusão do bicarbonato devido risco de hipocalemia, exceto quando não houver diurese ou no tratamento da hipercalemia Se
pH > 6,9 , suspender a administração de bicarbonato
CETOACIDOSE DIABÉTICA Tratamento Quando CAD compensada : Insulina
NPH ou análogo de insulina – após estabilização do
quadro
Dose insulina NPH: 0,3 - 0,5 U/ kg/ dia em 2 doses 2/3 manhã (6h) 1/3 à noite (21h)
Diagnóstico prévio DM1 - manter dose NPH já usada ou aumentar 10%
CETOACIDOSE DIABÉTICA Tratamento
Insulina regular ou ultra-rápida – antes das refeições conforme glicemia capilar: Crianças < 5 anos
Crianças 5 > anos
< 250 – não aplicar
< 200 – não aplicar
251-350 – 0,1U/kg
201-300 – 0,1U/kg
351-450 – 0,15 U/kg
301-400– 0,15U/kg
> 451 – 0,2 U/kg
> 401 – 0,2 U/kg
CETOACIDOSE DIABÉTICA Complicações
hipoglicemia : fazer push de glicose 10% ( 2ml/kg ) e aumentar concentração de glicose no soro
hipocalemia
edema cerebral
arritmias cardíacas
edema pulmonar
CETOACIDOSE DIABÉTICA Edema Cerebral
Pouco frequente
Maior responsável pela mortalidade em crianças – 20%
Alterações neurológicas secundárias ao edema => início súbito e progressão rápida.
Tratamento deve ser precoce
CETOACIDOSE DIABÉTICA Edema Cerebral
40% pacientes em coma => sem alterações TC crânio iniciais
Monitorização: avaliações clínicas seriadas
Escala Coma de Glasgow
Cetoacidose diabética Edema Cerebral
Fisiopatologia - várias hipóteses : - mudanças de osmolaridade sérica induzida pelo tratamento - variações pH, glicemia, Na - re-hidratação => osmóis idiogênicos intracelulares no SNC
CETAOACIDOSE DIABÉTICA Edema Cerebral
Sinais e sintomas :
- Cefaléia - Bradicardia - Aumento da pressão arterial - Reinício do vômitos - Mudanças de status neurológico - Sinais neurológicos específicos: paralisia de n. cranianos, alterações pupilares - Diminição da saturação de O2
CETOACIDOSE DIABÉTICA Edema Cerebral Fatores de risco ( poucos estudos)
Idade < 5 anos ( pp < 2 anos)
Duração e gravidade dos sintomas antes tratamento
Ausência de aumento sódio durante tratamento
Baixos níveis pCO2
Altos níveis de uréia
Tratamento com bicarbonato
CETOACIDOSE DIABÉTICA Edema Cerebral Tratamento
Iniciar assim que houver suspeita
Redução da taxa de infusão hídrica para 1/3
Elevação cabeceira 30 °
Suporte ventilatório adequado
CETOACIDOSE DIABÉTICA Edema Cerebral
Manitol : 0,5 – 1 g/ kg EV em 20 minutos. Pode ser repetido após 2 horas se não houver melhora clínica Intubação traqueal - Glasgow < 8
Sonda gástrica aberta
Hiperventilação e uso de corticóide – sem eficácia comprovada em crianças
CETOACIDOSE DIABÉTICA Edema cerebral Prevenção :
Hidratação lenta
Expansão inicial com SF 0,9 %
Avaliação médica frequente
CETOACIDOSE DIABÉTICA Prevenção Crianças previamente hígidas :
rápida detecção sinais e sintomas de diabetes mellitus
programas educativos de saúde pública
Crianças diabéticas :
monitorização glicêmica diária
programas de educação e acompanhamento das crianças e familiares
equipe multidisciplinar / vistas domiciliares
Obrigada !