PUBERDADE NORMAL E PRECOCE
Ana Paula Montenegro
PUBERDADE Período de transição entre a infância e a vida adulta: Maturação gonadal; Caracteres sexuais secundários; Aceleração do crescimento; Aquisição de funções reprodutivas; Modificações físicas e psicológicas.
Variabilidade fisiológica de quatro a cinco anos para o início da puberdade: Fatores genéticos, étnicos, nutricionais, tendência secular.
SAAD, MJA; MACIEL, RMB; MENDONÇA, BB. ENDOCRINOLOGIA. RIO DE JANEIRO: ATHENEU, 2007.
DISTRIBUIÇÃO ETÁRIA
8a Fem 9a Masc
Número de crianças
-2DP
Puberdade Precoce
-1DP
Média
+1DP
+2DP
Atraso Puberal
13a Fem 14a Masc Idade de início da puberdade PALMERT MR ET AL, JCEM, 2001.
FISIOLOGIA DA PUBERDADE NORMAL Neurotransmissores Inibitórios:
Excitatórios:
•Glutamato •Norepinefrina •Dopamina •Serotonina
_
+ GnRH
LH e FSH
•Opioides •GABA •VIP •CRH •Melatonina
Pulsos de GnRH
GnRH
Reativação
Inibição intrínseca do SNC
Fetal
Pós-natal
Infância
Puberdade
Adulto
Palmert MR et al., JCEM, 2001
Fatores Regulatórios da Secreção de GnRH INIBITÓRIOS
GABA
PERMISSIVOS Leptina
GnRH
NPY endorfinas Opióides Melatonina
EXCITATÓRIOS GPR54/ Kisspeptina (KiSS-1) Glicina Glutamato TGF, EGF, IGF1 Norepinefrina Prostaglandinas Dopamina Serotonina
Inibição intrínseca do SNC
Fetal
Pós-natal
Infância
Puberdade
Adulto
Palmert MR et al., JCEM, 2001
FISIOLOGIA DA PUBERDADE NORMAL Outros fatores que interferem na puberdade: Fatores genéticos (correlação com a idade da menarca materna e concordância entre inicio da puberdade entre gêmeos) Fatores étnicos meninas afro-americanas tendem a entrar em puberdade mais cedo Fatores nutricionais papel da leptina Tendência secular
FISIOLOGIA DA PUBERDADE NORMAL Fatores que interferem na puberdade:
• Idade de puberdade paterna e materna influencia a puberdade dos filhos • Não é sexo específica • Idade média de inicio da puberdade sustenta os achados de antecipação puberal (secular) • Antecipação mais significativa para o desenvolvimento das mamas, para a qual hereditariedade tem menos impacto do que para idade da menarca • Influencia ambiental podem ter importância no declínio da idade do início da puberdade em meninas
IDADE DE INÍCIO DOS CARACTERES PUBERAIS Herman-Guiddens MA et al, 1997: Quando comparado com Tanner, o estágio 2 de mamas foi observado 1 ano mais cedo para meninas caucasianas e 2 anos mais cedo para afro-americanas; Não se observou mudança na idade média da menarca; Não há evidências de que a antecipação puberal detectada no sexo feminino esteja ocorrendo também no sexo masculino. MONTE, O ET AL. ENDOCRINOLOGIA PARA O PEDIATRA. 3. ED. SÃO PAULO: ATHENEU, 2009.
IDADE DE INÍCIO DOS CARACTERES PUBERAIS 94. 6
100.0 90.0
Brancas
70.0
88. 0
67. 9
AfroAmericanas
60.0
48.3
50.0
38. 2
40.0 27.2
30.0 20.0
14.7
14.3
10.0 0.0
100. 96. 0 6
77. 4
80.0
(% )
98. 4
7.6 1.0 3.1
3
0.9 4
5.7 1.9
5
6.7 3.7
6
7
8
9
10
11
12
MONTE, O ET AL. ENDOCRINOLOGIA PARA O PEDIATRA. 3. ED. SÃO PAULO: ATHENEU, 2009.
MARSHALL E TANNER, 1970 P1
M1
P2
M2
M3
P3
P4
P5
M4
M5
MARSHALL E TANNER, 1970 P1
G1 Vol: 1- 3 cc
P2 G2 Vol: 4-8 cc
P3
G3 Vol: 10-12 cc
P4 G4 Vol: 15-20 cc
G5 Vol: 25 cc
P5
VOLUME TESTICULAR O volume testicular médio de adolescentes brasileiros: G2: 4ml G3: 9ml G4: 16ml G5: 20ml As variações são muito amplas; Testículos adultos podem ter entre 12 e 30ml. CHIPKEVITCH, E. AVALIAÇÃO CLÍNICA DA MATURAÇÃO SEXUAL NA ADOLESCÊNCIA. J PEDIATR (RIO J) 2001; 77 (SUPL.2): S135-S142
ESTADIAMENTO PUBERAL A maioria dos adolescentes não diverge entre os dois componentes do estadiamento mais do que em um estágio; Situações como G1P3, G4P1 ou M3P1, embora raras, podem ser vistas em adolescentes normais; No entanto, diferenças importantes também podem ser sinal de patologia (suprarenal, testicular).
CHIPKEVITCH, E. AVALIAÇÃO CLÍNICA DA MATURAÇÃO SEXUAL NA ADOLESCÊNCIA. J PEDIATR (RIO J) 2001; 77 (SUPL.2): S135-S142
ESTIRÃO PUBERAL O estirão dos meninos ocorre cerca de dois anos depois que o pico de VC nas meninas; O estirão puberal representa ganho de aproximadamente 20% da estatura e 50% do peso adultos do indivíduo; Estirão de peso nas meninas ocorre após a menarca, com aumento da massa gorda (1,14kg/ano); Nos meninos, o estirão de peso ocorre junto com o estirão do crescimento, às custas de ganho de massa magra. MONTE, O ET AL. ENDOCRINOLOGIA PARA O PEDIATRA. 3. ED. SÃO PAULO: ATHENEU, 2009.
MENINAS Inicia-se com aceleração da velocidade de crescimento, que precede a telarca; Telarca é o primeiro sinal perceptível; Menarca é um marcador tardio da puberdade feminina; Maior acúmulo de gordura;
2,5 2,5 anos anos
De modo geral, a menarca se correlaciona significativamente com a idade da telarca.
SETIAN, N. ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA. 2. ED. SÃO PAULO: SARVIER, 2002.
Telarca (M2) Pubarca Estirão puberal – pico da VC (M3) Menarca – desaceleração do crescimento (M4)
MENINOS Inicia-se com aumento testicular acima de 3ml de volume ou 2,5cm no maior diâmetro; Aumento de massa muscular; Crescimento inicia-se distalmente. Aumento do volume testicular (G2) Crescimento do pênis (comprimento diâmetro) e pubarca Pelos axilares Estirão puberal – pico VC (G4) Pelos faciais (G4-5) Mudanças na voz (G5) SETIAN, N. ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA. 2. ED. SÃO PAULO: SARVIER, 2002.
PUBARCA O aparecimento de pelo pubianos é dependente primariamente dos andrógenos adrenais em ambos os sexos; Adrenarca ocorre independentemente da maturação hipotálamo-hipófise-gonadal (gonadarca).
SAAD, MJA; MACIEL, RMB; MENDONÇA, BB. ENDOCRINOLOGIA. RIO DE JANEIRO: ATHENEU, 2007.
VARIANTES FISIOLÓGICAS Aceleração constitucional do crescimento e da puberdade (ACCP) Retardo constitucional do crescimento e da puberdade (RCCP) Nascem com estaturas semelhantes e atingem mesma estatura final que a média da população geral, porem, o crescimento e desenvolvimento puberal ocorrem em ritmos diferentes com variação da época de inicio e de tempo de duração da puberdade; Redução do período entre telarca e menarca tem sido observado em indivíduos com inicio mais tardio da puberdade quando comparados com aqueles de início precoce. MONTE, O ET AL. ENDOCRINOLOGIA PARA O PEDIATRA. 3. ED. SÃO PAULO: ATHENEU, 2009. SAAD, MJA; MACIEL, RMB; MENDONÇA, BB. ENDOCRINOLOGIA. RIO DE JANEIRO: ATHENEU, 2007.
VARIANTES FISIOLÓGICAS
MONTE, O ET AL. ENDOCRINOLOGIA PARA O PEDIATRA. 3. ED. SÃO PAULO: ATHENEU, 2009.
VARIANTES FISIOLÓGICAS Telarca Precoce Isolada: Apresentação isolada; Eixo inativado; Evolução lenta e não-progressiva; Crescimento adequado; Maturação óssea normal; Tendência à involução espontânea.
T3 T2
CARVALHO, AB. PUBERDADE. FORTALEZA: ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA 2007. 58 SLIDES, COLOR, 25 CM X 20CM
PUBERDADE PRECOCE Definição: Meninas aparecimento de caracteres sexuais secundários antes de 8 anos; Meninos aparecimento de caracteres sexuais secundários antes de 9 anos.
AVALIAÇÃO DA PUBERDADE PRECOCE Historia clinica cuidadosa: Tempo de aparecimento Ritmo de evolução dos caracteres sexuais Uso de medicamentos que contenham esteroides Investigar traumas ou infecções de SNC Antecedentes familiares **Intervalo entre dois estágios é de 1ano, sendo considerado anormal quando abaixo de 6 meses.
AVALIAÇÃO DA PUBERDADE PRECOCE Exame físico: Peso e altura (com desvio-padrão); 3a6m Estadiamento de Tanner; Outros achados: acne, pelos axilares, excesso de oleosidade em face e couro cabeludo, presença de massas abdominais e pélvicas e observar a presença de manchas no corpo.
CLASSIFICAÇÃO PUBERDADE PRECOCE Puberdade Precoce Central: Ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal; Puberdade Precoce Periférica: Produção autônoma de esteroides sexuais.
PUBERDADE PRECOCE CENTRAL Incidência de 1:5000 a 1:10000 Mais frequente no sexo feminino Meninas 69 a 98% de causa idiopática Meninos 2/3 tem anomalias neurológicas
(50% TU de SNC)
PUBERDADE PRECOCE CENTRAL Etiologias: Sem anomalias SNC: Idiopática Genética: mutações ativadoras KISS1R e KISS1 mutação inativadora MKRN3 familiar Com anomalias SNC - Orgânica: Hamartomas hipotalâmicos Tumores de SNC Malformações congênitas Radiação, Traumas e Infecções
PUBERDADE PRECOCE Etiologias: Secundária a exposição prévia a esteroides sexuais: Tratamento tardio da HCSR TU secretores de esteroides sexuais Testotoxicose Sd. McCune Albright Desreguladores endocrinos químicos
DIAGNÓSTICO DA PUBERDADE PRECOCE CENTRAL Avaliação Hormonal: Dosagem de estradiol e testosterona LH basal > 0,2mUI/mL Teste do GnRH Pico de LH > 5 mUI/mL
DIAGNÓSTICO DA PUBERDADE PRECOCE CENTRAL Exames de Imagem: Idade óssea avançada em relação a idade cronológica USG pélvico nas meninas útero > 3,4 cm³ e ovários > 1,8 cm³ TC de crânio investigar lesões de SNC RNM diagnosticar a presença de hamartomas hipotalâmicos
INDICAÇÃO PARA BLOQUEIO PUBERAL 1 – Desenvolvimento puberal acelerado:
Formas progressivas de puberdade precoce de qualquer etiologia; Puberdade acelerada (entre 8-9 anos nas meninas, entre 9-10 anos nos meninos); 2 – Potencial de estatura adulto normal:
Predição de altura final abaixo do Percentil 2,5; Predição de altura fina abaixo da AA; Avanço de IO (maior que 1 ano); Perda de potencial de estatura durante o seguimento.
PUBERDADE PRECOCE CENTRAL PROGRESSIVA Quando tratar?
Clínico
Puberdade acelerada
Progressão estágios puberais
Tempo de progressão 3-6m
Velocidade de crescimento
Acelerada > 6cm/a
Predição de estatura adulta
Abaixo da AA
Laboratorial IO
Avanço > 1a
LH basal e pico após estímulo LHRH
Faixa puberal
Estradiol
Normal ou aumentado
US
Volumes uterino e ovarianos aumentado
TRATAMENTO - OBJETIVOS Supressão do HHG, da secreção de gonadotrofinas e dos esteróides gonadais; Regressão dos caracteres sexuais secundários, inclusive menstruações; Desaceleração do avanço de maturação óssea, retomada da VC normal = melhor prognóstico de altura final; Normalização dos problemas psicossociais.
OBRIGADA