Síndrome metabólica em crianças e adolescentes Lia Beatriz de Azevedo S. Karbage Endocrinopediatra HIAS – CIDH - HUWC
Novembro/2016
Obesidade infantil • Epidemia mundial (OMS, 1997) • Aumento da prevalência em todas as faixas etárias em todo o mundo: • Adultos: ↑27,5% (1980 – 2013) • Crianças e adolescentes: ↑ 47,1% (1980-2013)
Interim Report of the Commission on Ending Childhood Obesity, WHO 2015
Obesidade infantil no Brasil Nas diversas faixas etárias, ambos os sexos e em todas as classes sociais: 33,5% ↑ >400%
↑ 500%
Melo, 2011. Diagnóstico da obesidade infantil. ABESO.
Obesidade infantil - fatores de risco Diabetes ou obesidade gestacional RN PIG
Introdução de alimentos complementares inapropriados Dinâmica familiar inadequada
Interrupação precoce do aleitamento materno Uso de fórmulas lácteas com diluição incorreta Sono inadequado
Distúrbios do comportamento alimentar
Familiares obesos
Projeção futura • Em 2025: Adultos - 2,3 bilhões com sobrepeso; > 700 milhões obesos Crianças - 75 milhões com sobrepeso / obesidade
Diretrizes Brasileiras De Obesidade. ABESO, 2011.
Consequências da obesidade • Estado pró-inflamatório e pró-trombótico • HAS • DM Síndrome metabólica • Esteatose hepática – NASH • Doença cardiovascular • Apneia do sono • Redução no aprendizado • Distúrbios psiquiátricos: depressão, ansiedade, distúrbios de auto-imagem • Câncer Diretrizes Brasileiras De Obesidade. ABESO, 2011.
Síndrome metabólica em crianças • EUA – NHANES (1988-1994 e 1999-2000): Incidência entre adolescentes: 4,2 -> 6,4% Entre os obesos aumento de 11% (38,7 -> 49,7%)
• ADA 2015: 20-25% das crianças/adolescentes obesos -> alteração no metabolismo glicídico 30% das crianças/adolescentes com excesso de peso -> HAS
Damiani, et al. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55(8):576-82 Neto, et al. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56/2
Síndrome metabólica em crianças
• Estudo Finlandês (2003): Correlação positiva entre o número dos fatores de risco presentes entre 12-18 anos e o espessamento da parede da carótida entre 33-39 anos de idade.
• Brasil: Prevalência de 6% de SM entre adolescentes entre 10 e 19 anos com história familiar de DM2 (Silva, 2005)
Damiani, et al. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55(8):576-82 Neto, et al. Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56/2
Síndrome metabólica - definições
Kylin, 1920: HAS + hiperglicemia + gota
Reaven, 1988: Síndrome X Resistência à insulina (RI) + dislipidemia (↑TG, ↓HDL-c, ↑LDL-c) + HAS
Kaplan, 1989: “quarteto mortal”
(Obesidade)
• • • •
OMS: Organização Mundial da Saúde NCEP/ATP III: National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III AACE: American Academy of Clinical Endocrinologists IDF: International Diabetes Federation
OMS, 1998: Critérios: intolerância à glicose/RI ou DM2 + 2 dos seguintes: obesidade/ obes. abdominal, HAS, microalbuminúria ou dislipidemia (↑TG, ↓HDL-c)
EUA, 2001 – NCEP/ATP III: 3 ou mais dos seguintes: GJ≥110 ou DM, obesidade abdominal, ↑TG, ↓HDL-c, HAS
IDF, 2005: EUA, 2002 – AACE: necessidade de avaliar a tolerância à glicose/RI
obesidade abdominal (conforme etnia) + 2 ou mais dos seguintes: GJ≥100 ou DM, ↑TG, ↓HDL-c, HAS
Síndrome metabólica em adultos * Também usados para adolescentes a partir de 16 anos.
Alberti et al. The Metabolic Syndrome: a new worldwide definition for IDFEpidemiology Task Force Consensus Group. The Lancet, 2005.
Síndrome metabólica em adolescentes – NCEP/ATP III • Cook et al., 2003:
• 2430 adolescentes 12-19 anos, participantes do NHANES III (1988-1994)
p90 (90-130)
• Adaptou critérios da SM em adultos propostos no NCEP/ATP III para adolescentes
p10 (35-55)
• 3 ou mais dos critérios
• Prevalência SM: 4,2% (6,1% masc.; 2,1% fem.) ≈910.000 adolescentes (EUA) • Prevalência SM x obesidade: 28,7% • Prevalência SM x sobrepeso: 6,8% • Prevalência SM x IMC normal: 0,1%
Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157(8):821827. doi:10.1001/archpedi.157.8.821
NCEP Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents, 1991 Styne, 2001 ADA
Síndrome metabólica em crianças e adolescentes
Autor publicação
↑ Glicemia
Obesidade / ↑ Circunf. abdominal ↑ Triglicerídeos
↓ HDL-c
↑ Pressão arterial http://www.idf.org/webdata/docs/Mets_definition_children.pdf
Síndrome metabólica em crianças – IDF s lizado t u s o i Critér a SBP pel
IDF, 2005 -> 2007
• Uso de faixas etárias (< 6a / 6-10a / 10-16a / ≥16a) e percentis para compensar as variações • < 6 anos: excluídos por insuficiência de dados • ≥ 16 anos: mesmos critérios utilizados para adultos
• SM não deve ser diagnosticada antes dos 10 anos de idade
• Porém, deve-se alertar sobre risco da obesidade nessas crianças e indicar mudanças no estilo de vida
• Obesidade abdominal:
• Preditor independente da sensibilidade à insulina, perfil lipídico e níveis pressóricos do que o IMC • Se correlaciona melhor com adiposidade visceral The IDF consensus definition of the metabolic syndrome in children and adolescents, 2007
Manual de Orientação sobre Obesidade na infância e adolescência. SBP, 2012
Síndrome metabólica em crianças Critérios utlizados pela SBP
6-9 anos
10-16 anos
≥ 16 anos
Diagnóstco de SM
Não estabelecido
Obesidade abdominal + 2 critérios
Obesidade abdominal + 2 critérios
Obesidade Abdominal
CA ≥ p90
CA ≥ p90
≥ 90cm (M) / 80cm (F)
Glicemia de jejum
-
≥ 100mg/dL
≥ 100mg/dl
Pressão arterial
-
≥ 130x85mmHg*
≥ 130x85mmHg
Colesterol HDL
-
< 40mg/dL
< 40mg/dL (M) / 50mg/dL (F)
Triglicerídeos
-
≥ 150mg/dL
≥ 150mg/dL
The IDF consensus definition of the metabolic syndrome in children and adolescents, 2007
http://blog.projetosafira.org/2013/03/07/gordura-visceral-aumenta-risco-de-cancro-colo-retal-relacao-causal-estabelecida/
-
Resistência à leptina ↑ NPY (orexígeno) ↓ adiponectina (antidiabético, antiaterogênico e anti-inflamatório)
Sd Metabólica
↓ captação muscular de glicose
Hiperglicemia Hiperinsulinemia
RI
↑ gliconeogênese e síntese de TG e VLDL
Esteatose hepática (gordura ectópica) DHGNA
DM
altera perfil lipídico ↑ citocinas (TNF-α, IL6, PAI-1) ↑ ativação do SRAA Estimula produção ovariana de andrógenos http://blog.projetosafira.org/2013/03/07/gordura-visceral-aumenta-risco-de-cancro-colo-retal-relacao-causal-estabelecida/
↑ ganho de peso e lipogênese
Dislipidemia aterogênica: ↑TG, LDL menor e mais denso, ↓ HDL Atividade próinflamatória, prótrombótica e próaterogênica
DCV
HAS
SOP
↑ TG
Obesidade
↓ HDL Hipovitaminose D
Apneia do sono (SAOS)
DOENÇA CARDIOVASCULAR
Intolerância à glicose DM2
SOP Esteatose hepática DHGNA
Hiperuricemia
HAS http://blog.projetosafira.org/2013/03/07/gordura-visceral-aumenta-risco-de-cancro-colo-retal-relacao-causal-estabelecida/
Aterosclerose
Morbimortalidade prematura
Sobrepeso/
Efeitos a longo prazo da obesidade na infância • 1/3 das crianças e metade dos adolescentes acima do peso se tornam adultos obesos “ Essa é a primeira geração em que os filhos irão morrer antes dos pais.” Paul Zimmet
• Obesidade: condição de manejo e cura difíceis • Pessoas com passado de sobrepeso/obesidade enfrentam sérias dificuldades para manter o peso a longo prazo
• Consequências da obesidade precoce na saúde e no desenvolvimento psicossocial • Adultos jovens com história de SM na infância têm risco 20x maior de desenvolver eventos cardiovasculares
“ Detecção precoce seguida de tratamento adequado é vital para evitar a progressão da síndrome metabólica e salvaguardar a saúde futura de crianças e adolescentes”. Sir George Alberti
Manual de Orientação sobre Obesidade na infância e adolescência. SBP, 2012
Diagnosticando os componentes da sĂndrome metabĂłlica
Obesidade - diagnóstico
IMC =
Peso (kg) Altura (m) 2
Manual de Orientação sobre Obesidade na infância e adolescência. SBP, 2012
Circunferência abdominal em crianças
Freedman et al, AM J Clin Nutr, 1999 Manual de Orientação sobre Obesidade na infância e adolescência. SBP, 2012
Circunferência do pescoço
Silva et al, Rev Paul Pediatr 2014
Alterações no metabolismo glicídico diagnóstico
HOMA-IR = insulina (µU/mL) x glicose (mg/dL) / 450 VR: 2-4 3,43* (p90 independente de Tanner, idade e sexo)
*Cuartero, An Pediatr (Barc). 2007;66(5):481-90; SBD, 2015-2016 Manual de Orientação sobre Obesidade na infância e adolescência. SBP, 2012
Resistência à insulina – acanthosis nigricans
Manual Nutrologia SBP 2008-2009
Manual de Orientação sobre Obesidade na infância e adolescência. SBP, 2012
Hipertensão Arterial Sistêmica - diagnóstico • PA ≥ p95 para idade, sexo e estatura • Aferir com criança sentada e tranquila • Confirmar em 3 medidas • Avaliar causas secundárias
Manual de Orientação sobre Obesidade na infância e adolescência. SBP, 2012
Dislipidemias - diagnรณstico 12 h je ju m
Xavier et al. V Dir Bras Dislipidemias. Arq Bras Cardiol. 2013
Abordagem terapêutica da síndrome metabólica
Abordagem
• Estilo de vida saudável! • Prevenção • Principal ponto do manejo Manual de Orientação sobre Obesidade na infância e adolescência. SBP, 2012
Abordagem • Mudar a composição da dieta • Restrição calórica moderada • Aumento moderado na atividade física • Restringir tempo de tela para no máx 2h/dia • Participação familiar
Manual de Orientação sobre Obesidade na infância e adolescência. SBP, 2012
Abordagem
• Abordagem multidisciplinar
• Nutricionista, psicólogo, enfermeiro, educador físico
• Farmacoterapia
• Encaminhar para especialista
Manual de Orientação sobre Obesidade na infância e adolescência. SBP, 2012
Metas no peso
* Perda gradual de peso:
*
*
•
Perda de 5-10% do peso no primeiro ano de tratamento
•
Perda de ~0,5kg/semana em adolescentes que já completaram o estirão puberal
American Academy of Pediatrics, 2004 Manual de Orientação sobre Obesidade na infância e adolescência. SBP, 2012
Tratamento farmacológico - obesidade Medicamento
Dose
Idade mínima
Ação
Fluoxetna
Inicial: 10mg Habitual: 20-30mg Máxima: 60mg
8 anos
Diminui ansiedade e compulsão alimentar
Sertralina
Inicial: 25mg (6-12a) 50mg (> 12a) Habitual: 100mg Máxima: 200mg
6 anos
Diminui ansiedade e compulsão alimentar
Orlistat
120mg x 2-3
12 anos
Inibidor de lipase pancreática/GI
Sibutramina
Inicial: 10mg Habitual: 10-15mg Máxima: 30mg
16 anos
Inibidor central do apetite Aumenta RCV
Manual de Orientação sobre Obesidade na infância e adolescência. SBP, 2012
Metformina • Melhora sensibilidade à insulina • Pode ser prescrita a partir de 8 anos de idade • Dose utilizada: • < 50Kg: 1000mg/dia • 50-75Kg: 1500mg/dia • > 75Kg: 2000mg/dia • Iniciar com 500mg e aumentar 500mg/semana até dose terapêutica para evitar desconforto GI • Dividir em duas doses diárias, associada a refeições ou em dose única de liberação lenta (XR)
Hamilton et al. Diabetes Care, 2003
Manual de Orientação sobre Obesidade na infância e adolescência. SBP, 2012
HAS - conduta • Exames complementares: Rx tórax, ECG, ECO, Ur, Cr, eletrólitos, ácido úrico, sumário de urina, fundo de olho ↓ 10% IMC -> ↓8-12mmHg PA • Redução do peso Faixa etária Ingesta máx. • Redução na ingesta de sal sal 4 – 8 anos > 8 anos
3 g/dia 3,8 g/dia
Ingesta máx. sódio 1,2 g/dia 1,5 g/dia
• Atividade física • Anti-hipertensivos • Atentar para: causas secundárias, HAS grave (>p99) ou má resposta
Manual de Orientação sobre Obesidade na infância e adolescência. SBP, 2012
Tratamento farmacológico na hipercolesterolemia - indicações Nível de LDL 100-130mg/dL
Fatores de Risco DCV -
Conduta Mudanças no estilo de vida
130-190mg/dL
Ausência
≥ 160mg/dL sustentado após MEV
-
Mudanças no estilo de vida
Indicada
≥ 130mg/dL
Presença de 2 fatores
Mudanças no estilo de vida
Indicada
≥ 160mg/dL
Presença de 1 fator
Mudanças no estilo de vida
Indicada
≥ 190mg/dL
-
Mudanças no estilo de vida
Indicada
Mudanças no estilo de vida
Farmacoterapia Não indicada Não indicada
Xavier et al. V Dir Bras Dislipidemias. Arq Bras Cardiol. 2013
Tratamento farmacológico hipercolesterolemia ESTATINAS • A partir de 8 anos de idade • Reduzem LDL em 30-60% • Ef. adicionais: ↑HDL, ↓TG • Sinvastatina 10-40mg/dia • Atorvastatina 10-80mg/dia • Rosuvastatina 10-40mg/dia • Monitorar transaminases e CPK Graf et al. SBEM, 2014 Xavier et al. V Dir Bras Dislipidemias. Arq Bras Cardiol. 2013
Tratamento farmacológico hipercolesterolemia EZETIMIBA
COLESTIRAMINA
• A partir dos 5 anos • Em geral, em associação
• Dose: 4-16g/dia
• Reduz LDL em 10-25%
• Reduz LDL em 5-30%
• Dose: 10mg/dia • Ef. adv: alterações GI (raros)
(dose dependente) • Ef. adv.: constipação e ↑TG
Graf et al. SBEM, 2014 Xavier et al. V Dir Bras Dislipidemias. Arq Bras Cardiol. 2013
Tratamento farmacológico na hipertrigliceridemia - indicações Nível de Triglicerídeos ≥700-1000mg/dL 500-700mg/dL 200-500mg/dL
Conduta
Farmacoterapia
Mudanças no estilo de vida
Indicada: Fibrato
Mudanças no estilo de vida Considerar risco de pancreatite e prevenir Mudanças no estilo de vida Reavaliar em 6 meses
Indicada: Ômega-3 e/ou fibrato Considerar ômega-3
Mudanças no estilo de vida ≥100-200mg/dL
Incrementar dieta com peixe
Não indicada
Reavaliar em 6 meses Manual de Orientação sobre Obesidade na infância e adolescência. SBP, 2012 Xavier et al. V Dir Bras Dislipidemias. Arq Bras Cardiol. 2013; Bamba V. J Clin Endocrinol Metab, 2014
Tratamento farmacológico hipertrigliceridemia FIBRATOS
• • • •
Reduzem TG em 10-60% Ef. adicionais: ↑HDL Risco na associação com estatinas: ↑ rabdomiólise Monitorar transaminases e CPK
Manual de Orientação sobre Obesidade na infância e adolescência. SBP, 2012 Xavier et al. V Dir Bras Dislipidemias. Arq Bras Cardiol. 2013
Cirurgia Bariátrica
É considera da experiment al em < 18 an os !
• IMC >35 kg/m² + comorbidades: • DM, SAOS, HAS, DLP, DCV, AVC, asma grave não controlada, osteoartroses, hérnias discais, RGE com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática, estigmatização social e depressão
• Adolescentes: entre 16 e 18 anos • Pediatra na equipe multiprofissional • Consolidação das cartilagens das epífises de crescimento dos punhos CFM, 2016
Obrigada!
lia_bas@yahoo.com.br