Médicos de México

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DIRECTORIO Editor y Director General

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Luis del Villar García director@medicosdemexico.com Consejo Médico Dr. Luis Lepe Montoya Dr. Enrique Udaeta Mora Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber Dra. Ana Lucrecia Arias Romero Dr. Luis Alberto Fernández Carrocera Dr. Claudio Serviere Zaragoza Directora de Ventas Publicidad Silvia Juárez Toro silviajuarez@medicosdemexico.com Directora de Relaciones Públicas Adriana Salazar Juárez adrianasalazar@medicosdemexico.com Asesor Jurídico Lic. Christian García Tavera Coordinación de Ediciones Mensuales María Luisa Santillán Silva masantil@medicosdemexico.com Coordinación de Proyectos en los Estados Ricardo Alberto Islas Cortés ricardoislas@medicosdemexico.com Director de Arte y Diseño Héctor Dorantes López Diseño Gráfico e Ilustración Estudio Arte Dorantes Reporteros Rodolfo Bautista Valdez rodolfobautista@medicosdemexico.com Violet Nishan Alcántara Villanueva Coodinadora de Sucripciones Karla Juárez Salazar (5590 4241) karlasalazar@medicosdemexico.com Webm@ster Mario Aceves Dávalos Fotógrafos Eduardo Melo Édgar Mendoza Año VI. No. 87, Edición Especial Agosto de 2008.

Médicos de México es una publicación mensual editada por Alianza 3 Grupo Editorial, S.A. de C.V., Av. Río San Joaquín 285-4 Col. Granada, México D.F., C.P. 11490, Tels. y Fax: 52 50 27 00, 52 50 27 01 y 58 87 31 16 Reserva al uso exclusivo del título No. 04-2007-050909573500-102, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, de la Secretaría de Educación Pública. Certificado de Licitud de Título No. 12112, Certificado de Licitud de Contenido No. 8764, otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Registro Postal PP09-0998, otorgado por Sepomex.

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w w w. m e d i c o s d e m e x i c o . c o m

Coordinación de proyecto (investigación, entrevistas y redacción): Ricardo Alberto Islas Cortés

Andrade Cabral Del Río Feregrino Frenk Gorbea Hernández Izazola Jáuregui Magis Paredes Ponce de León Reyes Saavedra Sepúlveda Sierra Soberón Soto Uribe Villalobos Volkow

Editorial 25 Años de

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VIH

en México

urante este 2008 se conmemoran 25 Años de esfuerzos en torno al VIH en México, sin embargo esta remembranza no es por desgracia, motivo de celebración. Falta mucho por hacer.

A la distancia, el panorama no resulta tan desolador, pues tras la detección oficial del primer caso en 1983, han acontecido múltiples cambios en beneficio no sólo de quienes hoy tienen VIH, sino de toda la población mexicana.

Nuestro país ha sido y continúa siendo líder en algunas medidas de prevención y tratamiento. Hoy podemos hablar de logros tan promisorios como la prohibición del comercio de la sangre, la cual resultó una exitosa medida de protección que hoy mantiene al país alejado de prevalencias poblacionales tan elevadas en VIH, como en otras regiones del mundo.

Intensas campañas abiertas en pro del uso del condón y en contra del estigma, la discriminación y la homofobia, son ejemplos claros del arduo trabajo que han realizado los diversos actores del sida, cada cual desde su escenario. En este punto podemos subrayar la sobresaliente labor de las organizaciones de la sociedad civil, que han tenido la virtud de la organización y que además han trabajado palmo a palmo con las instancias oficiales.

Por otra parte, México hoy puede hablar del acceso universal de antirretrovirales como una medida que lo coloca a la vanguardia en los esquemas públicos de salud internacional.

Este año será seguramente recordado, porque además de que el país cumple un cuarto de siglo viviendo con VIH, es el año de la Conferencia Internacional sobre el Sida (AIDS 2008), el evento más importante del orbe, no sólo en el campo de esta infección sino de la Salud Pública en general.

Este rico panorama que se avecina en el país, nos ofrece un preámbulo idóneo para poner en sus manos la presente publicación, que pretende ser un homenaje a todos aquellos profesionales de la salud, que desde su campo y sus posibilidades, han aportado algo en contra del VIH. En especial, damos las gracias al Dr. Luis Soto-Ramírez, Co-presidente de AIDS 2008 y al Dr. Jorge Saavedra López, director de CENSIDA, por su decidido apoyo al proyecto, y en general a todos los Médicos de México, nuestro más sincero reconocimiento por la labor realizada en este último cuarto de siglo.

Luis M. Del Villar García Editor y Director General

Luis Enrique Soto-Ramírez

Perfeccionando la detección del VIH E 4

s uno de los líderes mexicanos en la atención e investigación del VIH en nuestro país. Su contribución en el desarrollo de pruebas diagnósticas de detección para esta enfermedad ha sido sobresaliente en México. Sus aportaciones, así como su destacada trayectoria profesional, le permitieron convertirse en el co-presidente de la XVII Conferencia Internacional sobre el Sida, AIDS 2008. Uno de sus últimos logros fue precisamente que este magno evento tuviera como sede México y que por vez primera se realizara en territorio latinoamericano.

Primer encuentro con el VIH Entre el amplio bagaje de experiencias que el doctor Soto-Ramírez carga consigo, se cuenta haber estado cerca de algunos de los primeros casos de VIH en el mundo. En su estancia en los Estados Unidos, muy pronto tendría su primer encuentro con esta patología.

“Cuando aparece la primera publicación de lo que después se llamó sida, en 1981, yo estaba saliendo de mis cuatro años básicos de carrera; ahí es cuando escucho hablar por primera vez de este padecimiento. Fue un momento muy interesante, porque salí de un entrenamiento y nunca me hablaron de la existencia de esta enfermedad.

“Tuve la oportunidad de ir a estudiar a la Universidad de Emory, en Atlanta. Ahí contemplé, en 1982, mi primer caso directamente. Me tocó percibir un poco todas estas sensaciones que se tenían: miedo, sorpresa, desconocimiento. Había muchas preguntas, pero no teníamos respuestas en ese momento”.

Debido al desconocimiento, las medidas de protección para el personal médico eran entonces más respiratorias que sanguíneas. “Había muchos médicos que entraban completamente cubiertos a tratar a los pacientes, pero creo que estuvo bien que se tomaran esas medidas de protección. Viendo en retrospectiva, la verdad es que nunca hubo una epidemia centinela en trabajado-

res de salud. No se generó, a pesar de que no conocíamos exactamente las vías de transmisión”.

Primeros casos en el INCMNSZ Uno de los primeros casos que se conocieron en la ciudad de México, se presentó en el hoy Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Con la experiencia adquirida en Atlanta, el doctor Luis Soto volvió a su país con la intención de iniciar el servicio social. Durante este periodo se encontraría con el primer caso del que sería testigo en México.

“No me tocó ver este infectado directamente, porque no estuvo a mi cargo, yo era un pasante de servicio social. Ni siquiera formaba parte del Instituto de Nutrición, yo estaba en el Instituto de Cardiología, pero hacíamos rotaciones entre los diferentes institutos y en esa época me tocó observar el primer caso que apareció en el INCMNSZ”.

Haití: foco de infección en América Cabe hacer mención que se trataba de un paciente no mexicano, era un hombre procedente de Haití que había ingresado al país.

“Ahora sabemos muy bien que Haití era en ese momento el foco del cual se originó todo el problema del VIH en América. Recordemos que el origen del virus es África y de ahí se distribuyó a todo el mundo. La pregunta de cómo llegó al continente americano, básicamente depende de Haití, porque ese país tenía dos características: “La primera era porque recibía muchas personas que venían de África; y la segunda es porque Haití se convirtió en un centro al que acudían constantemente muchos hombres que tenían sexo con hombres. En esa nación ocurre un fenómeno que no tiene una explicación sencilla: el virus que llega de África, en Haití toma su tiempo, cambia discretamente y origina un virus puramente americano, un virus subtipo B, que es el que nos ha invadido desde Estados Unidos hasta el cono sur. En esos momentos ya había una detección muy clara de que varios casos tenían que ver con ese país, no fue algo sorpresivo, es algo que ya se conocía en ese momento.

“Una de las connotaciones más importante es que no se perdió de vista a este paciente, sabíamos que tenía inmunodeficiencia y había la capacidad en el Instituto para realizar lo que en ese momento se hacía como diagnóstico, que eran las subpoblaciones de linfocitos: cuáles linfocitos subían y cuáles bajaban. Poco tiempo después aparecen las primeras pruebas diagnósticas”.

El paciente haitiano fue asediado fuertemente por los medios

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de comunicación, pues el VIH comenzaba a tornarse como noticia en México. Finalmente al no estar en su país y en combinación con una leve recuperación, abandonó el Instituto y regresó a su nación.

Experiencia directa A finales de 1983, el doctor Soto-Ramírez comienza a tener experiencia directa como médico residente de Medicina Interna, con las personas con VIH. “La mayor parte de los casos que vimos en esos primeros años fueron hombres que tenían sexo con hombres, de un nivel socioeconómico muy elevado, porque eran personas que tenían la capacidad de viajar, básicamente todos caían en esa descripción.

“Y no fue hasta quizá unos cinco años después cuando cambió esto, empezamos a ver heterosexuales y mujeres. No pasó mucho tiempo cuando me tocó ver el primer caso en niños y había un temor dramático a pesar de que ya sabíamos más de la enfermedad y se conocía el virus. Un pequeño estaba en un cuarto, había un altero de ropa que no querían llevar a lavar, porque no sabían si al hacerlo se iba a contaminar el resto de la ropa”.

La sensación humana del miedo Durante esos años en que se empezaba a conocer el VIH, algunos médicos tuvieron accidentes en laboratorios donde se manejaba sangre, específicamente pincharse con agujas, sin embargo el doctor Soto confiesa que al sufrir alguno de esos incidentes nunca sintió miedo de contagiarse, pero admite que alguna vez le llegó la sensación de pensar que se podía contagiar al auscultar un paciente.

“Fue un episodio aislado, en mi consulta privada, auscultando un paciente con VIH que no tenía ningún problema cutáneo. Al explorar su espalda me pregunté si no se podía transmitir al tocarlo, pero inmediatamente reaccioné sabiendo perfectamente que esa no es una vía de transmisión. De esa experiencia rescato que todos somos seres humanos y todos flaqueamos en algún momento, pero nunca más tuve miedo y nunca ha habido el temor como médico de que yo pueda adquirir el VIH. No cabe en la actualidad la discriminación ni que esos temores sean perdurables. La táctica que debemos utilizar no es la del miedo sino la de la prevención. El miedo no es la forma de concientizar a la gente”.

Historia de las pruebas de detección Se estima que en México las pruebas diagnosticas comenzaron a estar disponibles a partir de 1986, con las primeras generaciones de pruebas indirectas de ELISA y Western Blot. En los años posteriores se intentó perfeccionarlas y se hicieron más precisas dando paso a segundas generaciones.

“Cultivábamos el virus y lo aventábamos a un posito o a una membrana donde se hacía el Western Blot. Hoy ya no hacemos eso, ahora las proteínas que sabemos que posee el virus las fabricamos recombinantemente, a través de bacterias que tienen los genes. Pero desde 1986 hasta 1996 no teníamos un buen método para detectar el virus, sólo cultivo y éste tiene muchas desventajas: es caro y no es muy eficaz.

“Poco tiempo después vino algo de lo cual formamos parte, estoy hablando del diagnóstico no en sangre sino en otras secreciones corporales. Esto es algo que hasta hoy, a casi 20 años de distancia, está tomando forma, con las pruebas rápidas y en saliva. Nosotros, en el Instituto, somos parte de uno de los primeros estudios de pruebas de detección en saliva que empezó en 1989 y se publicó en 1991, y fue realizado en conjunto con el Hospital La Raza, del IMSS”.

Surgimiento de la carga viral A partir de 1996 aparecen las pruebas que detectan el material genético del virus, lo que actualmente es conocido como carga viral o detección de los ácidos nucleicos. “Sabíamos que existían en Estados Unidos y en Europa, pero a México nadie quería traerlas, porque aquí muy poca gente trabajaba con material genético.

Cuando regresé de mi preparación posdoctoral en la Universidad de Harvard, no había nadie que hiciera esto en el país. Mi primer alumno se dedicó a realizar la primera prueba de carga viral en el Instituto de la Nutrición. Esto fue entre 1996 y 1997, y fue la primera prueba de este tipo en el país. Lo que pretendíamos simple y sencillamente era tener un método que nos dijera la cuantificación del virus en nuestros pacientes”.

Actualidad en pruebas de detección Hoy existen pruebas muy específicas de ELISA y Western Blot, además de excelentes métodos de carga viral prácticamente automatizados. “En el diagnóstico estamos muy bien, pero siempre hay algo que no cubrimos. Las técnicas que tenemos en México hoy por hoy cubren el VIH1 M que es el que afecta a todos y el VIH 2, pero no cubre los grupos O y N, que prácticamente están circunscriptos en África porque su replicación es muy baja. Son terriblemente raros, es muy difícil hallarlos, pero si hubiera alguien con ellos es probable que no los detectáramos.

“Lo último en estos métodos de detección son las pruebas rápidas, que inmediatamente, en 15 minutos, ya sea en sangre o en saliva arrojan un resultado. Sin embargo, falta reflexión al respecto, una de las partes de la ley mexicana indica que la prueba debe de ir acompañada de consejería.

“No debemos liberar estas pruebas rápidas para un público en general. No pueden ser consideradas como una prueba de embarazo, porque si sale negativa puede dar una falsa protección y si sale positiva puede la persona arrojarse por una ventana y no necesariamente ser positivo. Las pruebas rápidas vienen a tener su papel. Es muy claro que tienen que ser utilizadas en mujeres embarazadas que no saben si tienen VIH, porque se puede hacer algo para que el niño no nazca infectado. También en los casos de personas que llegan muy graves a los servicios de urgencia y no se sabe si son portadores y obviamente, el acercamiento va a ser diferente”, concluye el doctor Soto.

Dr. Luis Enrique Soto-Ramírez

Es co-presidente de AIDS 2008. Además es jefe de la Unidad de Virología Molecular del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” (INCMNSZ), y coordinador del Comité de Atención Integral de CONASIDA, organismo encargado de elaborar las Guías Nacionales sobre VIH de la Secretaría de Salud.

El doctor Soto-Ramírez se graduó en Medicina en 1982 en la Escuela Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Completó su formación en Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas en el INCMNSZ, y obtuvo una beca posdoctoral sobre Virología Molecular en la Universidad de Harvard. Ha laborado como miembro del Consejo de Gobierno de la Sociedad Internacional de SIDA desde el 2000 y como representante regional de América Latina y el Caribe desde 2004. Además es autor de más de 40 publicaciones científicas y de tres libros de poesía.

Jorge Saavedra López

Dirección General de CENSIDA E

l Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA) ha sido el organismo responsable de establecer un vínculo entre la población mexicana y las instancias oficiales en lo que se refiere a esta infección. En su corta pero intensa historia ha tenido diversas etapas; ha sufrido cambios administrativos importantes, desde ser considerado en su creación un Comité Nacional en 1986, para dos años más tarde convertirse en el Consejo Nacional para la Prevención y Control del Sida (CONASIDA).

Elección por votación Durante el año 2001, bajo la gestión de la doctora Patricia Uribe Zúñiga, el CONASIDA se transformó en Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/Sida (CENSIDA), como un organismo desconcentrado de la Secretaría de Salud. En 2003, tras dejar el cargo la doctora Uribe, por vez primera se convoca a ocupar el puesto por votación.

De esta manera, gracias a una propuesta de trabajo que incorporaba a los diferentes actores del VIH además del personal médico, el doctor Jorge Saavedra López fue designado el 16 de septiembre de 2003 como nuevo director general del CENSIDA.

Nueva generación El doctor Saavedra forma parte de la nueva generación de funcionarios en salud que han entendido que el VIH debe afrontarse de forma diferente a otras patologías. De esta manera, ha sido una constante la preocupación por los tratamientos de las personas con VIH, así como la defensa de sus derechos humanos y el trabajo en contra de la discriminación.

Su gestión se ha caracterizado por el trabajo multidisciplinario con centros de salud, instituciones sociales y educativas, área de derechos humanos, y en general con toda la población. Pero qui-

zás lo más sobresaliente hasta el momento es que se ha alcanzado, en conjunto con la Secretaría de Salud, el acceso universal a medicamentos antirretrovirales para los mexicanos.

“Había que comprometer a más actores de áreas como psicología, trabajo social, leyes, derechos humanos, educación y al resto de la sociedad civil. Estas dos últimas instancias pueden y han marcado la diferencia entre tener una población que sigue infectándose u otra que adquiere responsabilidades y conciencia acerca de que es vital protegerse a sí mismo y a los demás”.

Acceso universal de medicamentos “En 2003, se negociaron los grandes volúmenes de recursos con la aprobación del Congreso de la Unión y del secretario de Salud.

Tuvimos muy buen eco tanto en la petición apoyada por el doctor Julio Frenk, como en la recepción de la información y cabildeo interno en la Cámara de Diputados por parte del entonces legislador, doctor José Ángel Córdova. También nos ayudaron organizaciones de la sociedad civil y evidentemente nosotros transferimos toda la información del número de pacientes que era necesario poder cubrir, porque carecían de seguridad social y por tanto no tenían garantizados los medicamentos que se requerían.

“Previo a eso ya habían sido realizados algunos estudios donde estábamos estimando cuánto dinero se necesitaba para dar cobertura universal, parte de ésos los había realizado yo mismo antes de estar en el CENSIDA. Y nos dimos cuenta que México sí podía pagar por estos medicamentos, entonces había que convencer a los que toman las decisiones sobre el presupuesto.

“Afortunadamente para el 2004 tuvimos los recursos, empezamos a comprar los medicamentos antirretrovirales que realmente para las personas con VIH es la única forma de poder continuar con vida, no sólo en cuestión de cantidad de vida sino de calidad. A partir de ese momento empezamos con la estrategia de un programa de acceso universal gratuito de antirretrovirales para personas que no tienen seguridad social.

“Estos recursos se han incrementado paulatinamente, este 2008 estamos ejerciendo más de 1,500 millones de pesos sólo en estos medicamentos. Tenemos actualmente 32 claves disponibles de diferentes alternativas de fármacos y se necesitan combinar un mínimo de tres antirretrovirales diferentes para que realmente sea efectivo su resultado. Han sido compras masivas en consonancia con lo que cada uno de los médicos nos reporta que requiere su paciente”.

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y es también otro de los principales logros de la actual gestión del doctor Saavedra López.

Este proyecto impulsado en gran medida por el CENSIDA y la Secretaría de Salud es un modelo que tiene como uno de sus objetivos primordiales llegar hasta los lugares más recónditos de la república mexicana para ofrecer atención y brindar asesoría en torno a infecciones de transmisión sexual y VIH. De esta manera, se ha establecido una cobertura en materia de VIH en todo el territorio nacional.

En la actualidad los CAPASITS operan prácticamente en toda la geografía del país, brindando antirretrovirales a los pacientes que así lo requieren. Actualmente se cuentan más de 50 de estos centros, de los cuales más de 40 ya están en operación, mientras que los restantes permanecen en etapa de equipamiento.

Un programa vanguardista Este ambicioso programa sienta sus pilares en un modelo de atención ambulatoria, sin embargo, en caso de que los pacientes requieran ser internados cuenta con el apoyo de una red de hospitales en cada región. Uno de los puntos que hace de estos centros un proyecto vanguardista y por demás interesante e incluyente, es que otorga autonomía y se adapta a las necesidades específicas del problema del VIH en cada región.

De esta manera en CAPASITS confluyen lo mismo, organizaciones de la sociedad civil, fundaciones de ayuda humanitaria, gobiernos locales y la Secretaría de Salud, logrando así que se reúnan los recursos humanos y materiales necesarios para ofrecer ayuda a quienes carecen de seguridad social.

Capacitación médica El gran reto de CENSIDA y de todas las instituciones de salud en México, actualmente lo representa el trabajo preventivo en VIH. Dicha labor está concentrada en un pilar fundamental: la educación, específicamente la de tipo sexual.

Para que sea posible una verdadera y consciente educación es necesario en primer lugar, que el personal de la salud esté capacitado no sólo en cuestiones médicas sino de índole sexual. Si bien es cierto que es bastante lo que se ha avanzado en este campo, sobre todo en las principales ciudades del país, como el Distrito Federal, Guadalajara o Monterrey, es aún demasiado lo que hay que trabajar en poblaciones remotas.

“Es muy importante que los médicos nos capacitemos y nos sensibilicemos en temas que tienen que ver con otras cuestiones y no solamente con atención médica. Y me refiero en comprender cuestiones como la sexualidad de nuestros pacientes. 96 por ciento de los casos nuevos de VIH se están dando por la vía sexual, entonces como médicos debemos saber abordar el tema, no para sustituir a un psicólogo, pero sí para saber interactuar mejor con los enfermos, sobre todo cuando la mayor parte de los casos tiene relación con la práctica sexual”.

Cobertura de CAPASITS Para brindar atención especializada a los pacientes desprovistos de fármacos, asesoría psicológica y médica, y discriminados en muchas ocasiones por las mismas instituciones sanitarias, surgió en los últimos años el modelo de atención denominado CAPASITS, que por sus siglas significa: Centro Ambulatorio de Prevención y Atención en Sida e Infecciones de Transmisión Sexual. Este plan de atención está ingresando a una etapa de consolidación

Dr. Jorge Alejandro Saavedra López

Es médico cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM. Cuenta con especialidad en Salud Pública y maestría en Administración y Políticas de Salud en la Universidad de Harvard. Entre otras actividades, ha sido profesor del Instituto Nacional de Salud Pública; miembro fundador de la Academia Nacional de Atención Primaria en Salud; becario de la Kellogg Foundation; y consultor de diversos organismos internacionales, entre los que destacan ONUSIDA, Banco Mundial, Brandeis University y Education Development. Entre 1997 y 1998 fue director de Coordinación del CONASIDA. Después de ser asesor del Gobierno del Distrito Federal, en 2000 es designado director de la nueva Clínica Condesa de la ciudad de México, la cual brinda atención especializada a personas con VIH y sin seguridad social. A partir de febrero de 2002 se desempeña como director general adjunto del Programa de Innovación de Sistemas en la Dirección General de Equidad y Desarrollo en Salud (PROCEDES). Desde septiembre del 2003, el doctor Jorge Saavedra es director del CENSIDA.

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Julio Frenk Mora

Acceso Universal a Antirretrovirales D 10

Después de que en México se habían tomado medidas vitales para la prevención y control del VIH, como la regulación de la sangre y la promoción activa del condón, el escenario que se planteaba a partir de 2000 resultaba un panorama muy distinto a lo que se había vivido en las dos últimas décadas.

Ejemplo de una estrategia en VIH En la Secretaría de Salud se había adquirido una mayor conciencia de la importancia del VIH, sobre todo, algunos funcionarios habían comenzado a derribar los tabúes existentes sobre esta infección y en materia legislativa se dieron grandes avances.

De esta forma, con la designación del doctor Julio Frenk Mora, como secretario de Salud durante la presidencia de Vicente Fox, la principal necesidad y demanda de la población era el acceso gratuito a medicamentos, lo cual sucedería a mediados de su gestión con el Programa de Acceso Universal a Antirretrovirales.

“A México, en el ámbito internacional, se le considera un ejemplo de una estrategia exitosa de VIH; gran parte de por qué se seleccionó a nuestro país como sede de la Conferencia Internacional de Sida, es por el reconocimiento a los avances que hemos tenido. Dichos avances arrancaron desde el primer momento de la epidemia: con el doctor Soberón como secretario de Salud se tomaron decisiones muy determinantes sobre la comercialización de la sangre; y con el doctor Sepúlveda se hizo una vigorosa campaña de promoción del condón, lo cual tuvo como resultado demandas por parte de Provida.

“Todos los directores de CONASIDA-CENSIDA han hecho además un espléndido trabajo, por lo cual cuando yo ingresé a la Secretaría de Salud teníamos una muy buena plataforma. Existía una política de estado que se había sostenido en las administraciones subsecuentes a la de Guillermo Soberón, con los doctores Kumate, De la Fuente y con el licenciado González Fernández”.

Reformas y alianza con OSC El gran reto para el 2000 lo representaba la demanda de antirretrovirales, sobre todo del grupo de pacientes que no contaban con seguridad social. Además, fueron relanzados los programas de

prevención, mismos que se extendieron al tema del combate a la homofobia y la estigmatización.

Pero antes de que fuera posible el acceso universal de antirretrovirales había que unificar a las organizaciones de la sociedad civil (OSC) y, sobre todo, lograr que trabajaran en conjunto con las instancias oficiales. También resultaba necesario establecer reformas en cuanto al CONASIDA, por lo cual se volvió un consejo cuyo secretario ejecutivo sería el Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA).

“Reformamos la configuración del CONASIDA para incluir a los organismos de la sociedad civil, ya no como observadores que era el estatus que tenían antes, sino como miembros con voz y voto. Creo que una medida que el tiempo probó ser muy acertada, fue darle a las OSC un lugar en la mesa principal y concederle los mismos derechos y obligaciones que a las instituciones de gobierno y académicas.

“Estos organismos de la sociedad se volvieron miembros del Consejo Nacional y eso tuvo efectos benéficos, porque los forzó a coordinarse entre ellos y lo más importante fue que nos permitió hacer una alianza estratégica. De tal suerte que, cuando se trataba de ir a negociar en el Congreso, la sociedad civil ya no iba a negociar en contra del gobierno, sino con él, porque las políticas públicas las hacíamos juntos. El movimiento civil de sida es ejemplar, creo que es punta de lanza de la movilización de la sociedad en México”.

Negociación con la industria farmacéutica El Acceso Universal a Antirretrovirales para los mexicanos fue posible gracias a las negociaciones con la industria farmacéutica, con lo cual se aminoró en forma considerable el costo de los tratamientos para VIH, tal como lo explica el doctor Frenk: “Decidimos pasar a una negociación muy enérgica con la industria farmacéutica y el mensaje fue que queríamos llegar a la cobertura universal con tratamiento integral incluyendo antirretrovirales, pero no lo podíamos hacer si no reducían precios. Yo no creo que la violación de patentes sea la forma de ampliar, porque la experiencia de muchos países es que sí, se logran medicamentos muy baratos, pero a veces de muy mala calidad. Las propias organizaciones manifestaban querer tener acceso a medicamentos de muy buena calidad.

“Seguimos el camino de la negociación y dio frutos, el precio promedio del tratamiento bajó 60 por ciento durante mi periodo.

Cuando empezamos, el costo promedio por persona estaba alre-

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dedor de 100 mil pesos anuales y cuando yo salí estaba alrededor de 40 mil. Fue una acción muy clara: mayor volumen por la expansión de cobertura, pero menor precio. ¡Y funcionó!. Estoy convencido de que todavía hay que lograr reducciones mayores mediante el diálogo y la negociación”.

Estandarización de protocolo Estandarizar un protocolo de tratamiento en el paciente con VIH en el país fue un aspecto vital para que el reparto de antirretrovirales resultara exitoso. “Había muchas instituciones, por ejemplo, donde los médicos empezaban prescribiendo antirretrovirales de segunda línea, los cuales además de ser más costosos generan el problema de que si hay resistencia ya no tenemos tratamiento con qué responder a la aparición de dicha resistencia.

“El Consejo de Salubridad General adoptó una resolución, un acuerdo con fuerza de ley, que indicaba que había que comenzar el tratamiento con los antirretrovirales de primera línea, medida que abatió costos significativamente. Se trató de conseguir una práctica de prescripción mucho más eficiente y pienso que la combinación de la negociación con la industria y la racionalización de las prácticas prescriptivas fueron la base para ampliar la cobertura”.

Seguro Popular

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En 2003, finalmente fue una realidad el Acceso Universal a Antirretrovirales. El tema del sida en la Secretaría de Salud se denominó como la primera enfermedad para la Cobertura Universal Acelerada del Seguro Popular. Con lo cual además se estableció el compromiso de que todas las personas que habían estado recibiendo tratamiento del IMSS y que lo habían perdido por no ser derechohabientes, pasarían automáticamente al Seguro Popular.

También se daba preferencia a personas con VIH sin ninguna clase de seguridad médica, las cuales entrarían primero a este sistema con todos sus beneficios, como la cobertura de salud a sus familias. “El sida fue el primer caso de Cobertura Universal Acelerada, que luego lo empleamos a los niños con cáncer y a otras enfermedades”.

Incremento a los presupuestos “Teniendo ya el instrumento que era el Seguro Popular, la Cámara de Diputados, con la participación muy importante de las organizaciones civiles en esta alianza que habíamos hecho, permitió lograr los incrementos a los presupuestos para financiar los antirretrovirales. De 2000 a 2006, el presupuesto para VIH creció 14 veces, nunca había existido un aumento de ese tamaño para ningún programa de salud pública en México.

“Una buena parte del presupuesto fue para los antirretrovirales y el resto para los programas de prevención y de combate a la discriminación y al estigma. Empezamos con alrededor de dos mil pacientes con antirretrovirales que no eran derechohabientes del IMSS o del ISSSTE y cuando concluyó mi gestión, esta cifra también había crecido unas seis o siete veces”.

No a la discriminación El rasgo distintivo de la gestión del doctor Frenk es primordialmente el acceso masivo a antirretrovirales, pero también fue sobresaliente lo que se realizó en materia de discriminación. “Me siento muy orgulloso de que una de las características principales de mi administración, lideradas por el doctor Jorge Saavedra en la dirección del CENSIDA, haya sido la campaña contra la homofobia que ocasionó muchas controversias. Pero era un tema que había que abrir, tocando prejuicios terribles que persisten en nuestra sociedad.

“La lucha contra la discriminación y el estigma, incluyendo a la homofobia, es un reto que tiene un valor por sí mismo, porque es a favor de los derechos humanos de las personas que son diferentes, pero además es un ingrediente indispensable para tener éxito en VIH. Si estamos estigmatizando nadie se va a hacer las pruebas, nadie va a ir a recibir tratamiento porque el paciente no quiere que lo vean saliendo de una clínica. No podemos tener éxito si no combatimos el estigma y la discriminación.

“Otros de los aspectos que contó para que nos dieran la sede de la Conferencia Internacional de Sida fue haber reformado la Constitución para prohibir la discriminación por razones de salud y de preferencia. Eso fue importantísimo, aprobar por unanimidad la ley para prevenir la discriminación en el Congreso mexicano.

También fue vital la creación del Consejo Nacional para la Prevención de la Discriminación (CONAPRED) con el cual el CENSIDA realizó varias campañas en contra de la homofobia.

Labor en Fundación CARSO Actualmente el doctor Frenk es presidente ejecutivo del Instituto CARSO de la Salud, fundación enfocada en la zona de América Latina; su objetivo es diseñar y financiar innovaciones en los sistemas de salud de esta zona geográfica.

“El tema del sida para nosotros es prioritario y hemos hecho una aportación importante para la Conferencia Internacional de Sida, cercana al medio millón de dólares. Tengo entendido que somos una de las fundaciones que más ha aportado a la organización del evento y lo hacemos porque estamos convencidos de que ésta es una de las reuniones más importantes de salud pública en el mundo”.

Dr. Julio Frenk Mora

Secretario de Salud de 2000 a 2006. En 1998 fue director ejecutivo encargado de Pruebas Científicas e Información para las Políticas en la Organización Mundial de la Salud con sede en Ginebra, Suiza.

En este cargo enfocó sus esfuerzos en la diseminación de una base de evidencias para orientar el diseño de las políticas públicas y en el fortalecimiento de las capacidades nacionales para mejorar el desempeño de los sistemas de salud.

Entre 1995 y 1998 fue vicepresidente ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud y director de su Centro de Economía y Salud. De 1987 a 1992 fungió como director general fundador del Instituto Nacional de Salud Pública de México, el cual se ha convertido en uno de los principales centros de enseñanza e investigación del mundo en desarrollo A partir de febrero de 2007 es asociado principal (Senior Fellow) en el Programa de Salud Global de la Fundación Bill y Melinda Gates, donde proporciona asesoría sobre estrategias y programas. En Seattle, Estados Unidos, también funge como presidente del Consejo del nuevo Instituto para la Métrica de la Salud y la Evaluación en la Universidad de Washington.

Además, desde mayo de 2007 funge como presidente del Instituto CARSO de la Salud, una nueva fundación dedicada a estimular la innovación en los sistemas de salud de América Latina.

Guillermo Soberón Acevedo

La regulación de la sangre H

ablar de 25 años de VIH en México no es posible sin realizar una parada obligada por las medidas que eficazmente realizó el gobierno mexicano acerca de la regularización y control de la sangre, a partir de 1987. Este punto resultaría vital para el futuro, debido a que este suceso marcó una medida trascendental para el control de la infección.

Medidas vitales Medidas como la obligatoriedad de realizarle la prueba de tamizaje del VIH a toda la sangre transfundida y la prohibición de la comercialización de ésta, fueron dos resoluciones por las que el secretario de Salud (durante la presidencia del licenciado Miguel de la Madrid 1982-1988), doctor Guillermo Soberón, pasará a la historia como un personaje clave en el control de la epidemia en México.

La regulación jurídica de los bancos de sangre nacionales a través de las medidas antes descritas, resultó de suma importancia. Al prohibirse comercializar la sangre se aminoraron riesgos de que los brotes de VIH fueran una constante en el país. Y es que, en ese periodo se identificó que los donadores remunerados significaban un riesgo de hasta 10 veces mayor en comparación con los donadores altruistas. Cabe decir que aunque la infección estaba concentrada en hombres que tenían sexo con hombres, las mujeres y los niños se estaban contagiando por transmisión sanguínea.

Para que lograran surtir efecto estas importantes reformas en los centros hospitalarios y primordialmente en los bancos de sangre, en 1986 fue emitida una norma técnica para que al año siguiente fueran efectuadas las modificaciones correspondientes a la Ley General de Salud. Así, desde 1987 se prohibía por todos los medios lucrar con la sangre de los mexicanos, además de que a ésta se le deberían de realizar las pruebas pertinentes en caso de transfusión, para comprobar si estaba libre del virus.

El inicio de la epidemia Casi al inicio de su gestión como secretario de Salud, al doctor Soberón le tocó vivir el inicio de la epidemia en nuestro país, la cual fue del conocimiento público a partir de 1983.

“La evolución del sida en México, en esas fechas, fue de un lento crecimiento, no obstante pronto fue cambiando la percepción de esta epidemia. De ser una curiosidad infectológica, en los primeros años, saltó hasta revelarse pronto como un serio problema de salud pública. En esa época sólo existían 68 casos en nuestro país y alrededor de 12 mil en Estados Unidos.

“La discusión en la que se aseguraba que el sida no era un problema prioritario debido a su limitada magnitud fue rápidamente superada dado que el estimado total en el país de 68 casos en agosto de 1985 pasó a 344 en marzo de 1987. La curva epidémica fue rápidamente identificada y se estableció un ritmo creciente y acelerado en los casos.

“Al conocerse la etiología viral del padecimiento y la prueba fehaciente del agente causal, que después se denominó Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1 (VIH-1), se sustentó la hipótesis de un número mayor de infectados que aun no llegaban al estadio de inmunodeficiencia, con manifestaciones clínicas para establecer el diagnóstico de sida. Conocimos entonces el símil del témpano de hielo o iceberg en donde lo visible era solamente una parte pequeña de la totalidad de la pandemia”.

Experiencia del Dr. Mann La relación del doctor estadounidense Jonathan Mann (personaje que abogó por la lucha de los derechos humanos y lideró el programa mundial del sida en la Organización Mundial de la Salud) con México y específicamente con el entonces secretario de Salud Soberón, resultó un punto muy favorable para aplicar diversos programas sobre VIH en el país.

“En aquellos momentos la experiencia del doctor Mann adquirida en los Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos, en el estado de Nuevo México, como epidemiólogo y su labor en África, sirvió para definir desde la OMS los primeros lineamientos para responder en forma organizada ante la epidemia.

Fue una guía importante en países como el nuestro y en muchos otros”.

Creación del CONASIDA En febrero de 1986, por iniciativa del doctor Jaime Sepúlveda, se creó el Comité Nacional para Investigación y Control del Sida (CONASIDA). Distintos subcomités instalados específicamente dentro de ese organismo fueron los responsables de realizar las labores cotidianas de prevención y control de la infección, tales como educación para la salud, investigación, vigilancia epidemiológica y bancos de sangre.

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“El programa de la OMS en esa época proponía fundamentalmente cuatro estrategias para la prevención y control: Prevención de la Transmisión Perinatal, Prevención de la Transmisión Sanguínea, Prevención de la Transmisión Sexual, y Reducción del Impacto en Individuos, Grupos y Sociedades. Dados los estrechos vínculos del doctor Soberón con Jonathan Mann se pudieron seguir enfáticamente los lineamientos propuestos.

“El funcionamiento del CONASIDA siguió las recomendaciones hechas por el programa, más todavía, cuando este organismo se transformó, por decreto presidencial, en el Consejo Nacional para la Prevención y Control del SIDA en 1988. En resumen, algunas de las principales acciones inspiradas en los lineamientos expresados por el doctor Mann, se pueden identificar en las principales actividades que la Secretaría de Salud ejecutó en los 80’s”.

Campañas y educación sexual “En cuanto a la prevención de la transmisión sanguínea, la disponibilidad de pruebas de detección y tamizaje, permitieron establecer normas de selección de productos sanguíneos y una muy alta prevalencia de personas con VIH entre los donadores remunerados de sangre. En consecuencia, en 1987 se modificó la Ley General de Salud a fin de prohibir la comercialización de la sangre y de los hemoderivados, para ello hubo que promover la donación altruista de ésta y de plasma, y crear centros de hemoterapia en cada entidad federativa.

“La prevención de la transmisión sexual en ese mismo año se inició con el estudio del comportamiento sexual, de los condicionantes de prácticas de riesgo, y de estudios de mercadotecnia que permitieron emitir campañas masivas de promoción de la monogamia y del uso de condón. Asimismo, arrancaron proyectos de intervenciones cara a cara a grupos específicos como mujeres trabajadoras del sexo y en hombres que tenían sexo con otros hombres. Además se inauguró el Centro de Información de CONASIDA. “El inicio de las campañas preventivas en 1987 introdujo a la temática nacional la cuestión del sida. El tema de la prevención y de la educación sexual desde entonces ha sido motivo de discusión en México. El uso explícito y directo del lenguaje causó malestar en el medio eclesiástico y más todavía en algunos grupos ultraconservadores”. Como anécdota, el doctor Soberón fue objeto de denuncia penal por parte de Provida ante la Procuraduría General de la República, acusándolo de corrupción de menores, resultado de la apertura con la que se estaba tratando el tema.

Una gestión exitosa Sin lugar a dudas la gestión del doctor Soberón, resultó exitosa, tomando diversas acciones que en su tiempo fueron polémicas para una sociedad que aún no percibia lo que representaría el VIH. Sin embargo, a unas décadas de haberse ejecutado resoluciones como la de haber regulado la sangre en México, su papel después de enfrentarse a una infección de tales dimensiones resultó plausible.

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Dr. Guillermo Soberón

Médico por la UNAM, doctorado en Ciencias por la Universidad de Wisconsin y miembro de El Colegio Nacional. Fue jefe del Departamento de Bioquímica del Instituto Nacional de Nutrición; director del Instituto de Investigaciones Biomédicas, coordinador de la Investigación Científica y rector de la UNAM. Condujo los trabajos de la Coordinación de los Servicios de Salud de la Presidencia de la República que llevaron al establecimiento del derecho a la protección de la salud en la Constitución del país. Impulsó el desarrollo del Sistema Nacional de Salud al frente de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, antecedente directo de la Secretaría de Salud, y promulgación de la Ley General de Salud y del primer Programa Sectorial de Salud en el contexto de la Planeación Nacional de Desarrollo. Fue Coordinador del Consejo Consultivo de Ciencias de la Presidencia de la República.

Impulsó la creación de la Fundación Mexicana para la Salud, de la cual fue Presidente Ejecutivo y en la actualidad es Presidente Emérito. Desde ahí condujo los trabajos que llevaron a la creación del Instituto Nacional de Medicina Genómica. Actualmente es presidente del Consejo de la Comisión Nacional de Bioética.

Jaime Sepúlveda Amor

La fundación del CONASIDA E 16

n la historia del VIH en México, el doctor Jaime Sepúlveda Amor ha sido un personaje clave. En este aspecto es recordado por haber recibido denuncias penales por impulsar la difusión del condón, y por fundar y dirigir el Comité Nacional para Investigación y Control del Sida (CONASIDA).

Creación del CONASIDA Durante la presidencia del licenciado Miguel de la Madrid Hurtado y siendo secretario de salud el doctor Guillermo Soberón, el doctor Jaime Sepúlveda fue designado director general de Epidemiología de la Secretaría de Salubridad y Asistencia. Como fundador y director de CONASIDA, en febrero de1986, estableció medidas para que el brote de VIH no se disparara en México.

Diversos subcomités instalados estratégicamente dentro de ese organismo fueron los responsables de realizar las labores cotidianas de prevención y control del VIH. Los comités trabajaban en líneas sobre Educación para la Salud, Investigación y Vigilancia Epidemiológica y de Bancos de Sangre.

El programa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en ese momento estaba fundamentado en cuatro estrategias para la prevención y control de la infección: Prevención de la Transmisión Perinatal, Prevención de la Transmisión Sanguínea, Prevención de la Transmisión Sexual, y Reducción del Impacto en Individuos, Grupos y Sociedades.

El funcionamiento del CONASIDA siguió las recomendaciones hechas por el programa. Esto se realizó de manera más intensa cuando en 1988 este organismo se transformó por decreto presidencial de Comité a Consejo.

La campaña del condón A 25 años del surgimiento del VIH en México, el uso del condón ha sido sin lugar a dudas una eficaz herramienta en la prevención de la infección. Sin embargo, la aceptación de la población y de varias instancias ultraconservadoras, no ha sido fácil y esto comienza a modificarse, afortunadamente, a últimas fechas.

Hay quienes han desprestigiado al condón al subrayar que el VIH es muy pequeño por lo que se puede filtrar entre los poros del

Historia del CONASIDA-CENSIDA

El Consejo Nacional para la Prevención y Control del SIDA (CONASIDA) fue fundado en 1986 por el doctor Sepúlveda Amor. Inicialmente fue un Comité para coordinar a nivel nacional la lucha contra el sida. En agosto de 1988 se firmó el decreto presidencial por el cual dejó de ser Comité para convertirse en Consejo Nacional con representación de múltiples instituciones del Sector Salud, secretarías de Estado, medios de comunicación masiva e instituciones educativas y juveniles.

Directores: •

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Dr. Jaime Sepúlveda de 1986 a 1988 como presidente del Comité Nacional para Investigación y Control del Sida y de 1988 a 1994 como Coordinador General.

Lic. Mario Bravo Rivera lo dirigió de 1988 a 1989.

Dr. Federico Chávez Peón estuvo a cargo de la dirección de 1989 a 1991.

Dr. Samuel Ponce de León, fue director ejecutivo de 1991 a 1992.

Dr. Carlos del Río Chiriboga es designado director de 1992 a 1996.

Dra. Patricia Uribe Zúñiga dirige al CONASIDA desde finales de 1996, viviendo en 2001 la transformación de Consejo Nacional a Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA). La primera directora del Centro desempeña el puesto hasta 2003.

Dr. Jorge Saavedra López es el primer director general del CENSIDA designado mediante votación. Ocupa el cargo desde el 16 de septiembre de 2003 a la fecha.

látex. Por suerte diversos personajes e instituciones se han dado a la tarea de desmitificar estas ideas. Cabe destacar que la historia en México, del antes llamado preservativo y hoy aceptado condón, cuenta con personajes que han realizado un destacado trabajo, como el actual director del Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA), Jorge Saavedra.

A pesar de que los primeros condones que se vendieron en México datan de la época de los 30’s; miembros del Ejército Mexicano eran quienes más los utilizaban ante la posibilidad de contraer alguna enfermedad venérea al visitar prostíbulos. Pero no fue sino hasta finales de la década de 1980, que se empezaron a conocer masivamente por la población, gracias a campañas mediáticas.

Por vez primera la Secretaría de Salubridad y Asistencia hablaba abiertamente de la palabra condón y se invitaba a la población a utilizarlo como un método de prevención contra el VIH. El Grupo Provida se convirtió en el principal detractor de esta medida. Para difundir las campañas CONASIDA empleó medios de comunicación, especialmente diarios de circulación nacional. Se publicaron inserciones de una plana bajo el encabezado “Preservativo o condón: el nombre es lo de menos, lo que importa es que puede salvar vidas”. EI anuncio concluía diciendo: “El sida no es un problema moral; es un problema de salud pública”.

Después de éste y otros anuncios, Provida acusaba a miembros de la SSA de iniciar una revolución sexual y de inducir a la población a la promiscuidad. Además, sucedieron movilizaciones por parte de empresarios y gobernadores para intentar boicotear

anuncios televisivos y que no se empleara la palabra condón antes de la medianoche.

Denuncia penal por difundir el condón “La controversia fue intensa, aparecieron más de 1,599 artículos en los periódicos a favor y en contra de la campaña; la televisión privada se negó a difundirla y fue interrumpida definitivamente”, explica Jaime Sepúlveda.

Ante la presión de las autoridades sanitarias y el hecho de que el VIH seguía cobrando vidas de los mexicanos, las autoridades tomaron la decisión de lanzar una nueva campaña en el Metro del Distrito Federal con lemas como “¿No cree que debería informarse?”, “Esto es lo que yo estoy haciendo y tú ¿qué éstas haciendo? El sida es un problema de salud pública y no un problema moral”.

Como medidas complementarias se realizaron anuncios televisivos, donde el lema principal era “El sida no es cuestión de suerte, sino de vida o muerte”. Esta campaña se lanzó el 1 de diciembre de 1989 durante la celebración del Día Mundial del Sida.

Después de este acontecimiento, el doctor Jaime Sepúlveda fue acusado penalmente por la asociación Provida, bajo los cargos de promover la promiscuidad y pervertir a menores.

Encuestas del CONASIDA reportaban el uso del condón en las primeras relaciones sexuales, y en 1985 indicaron haber empleado condón en dicha primera relación un 6.8 por ciento de los varones. La cifra aumentó a casi 70 por ciento para el 2006, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud 2000, según información proporcionada por el doctor Carlos Magis Rodríguez, director de Investigación del CENSIDA.

Dr. Jaime Sepúlveda Amor

El doctor Sepúlveda es egresado de la UNAM y cuenta con tres títulos superiores en la Escuela de Salud Pública de Harvard. Es miembro del Comité de Supervisores de la Universidad de Harvard y miembro del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos.

Actualmente es el director de Desarrollos en Soluciones Integradas de Salud de la Fundación Bill & Melinda Gates, en donde además coordina el otorgamiento de subvenciones para el desarrollo de nuevas herramientas y estrategias para salud maternal, neonatal, pediátrica y reproductiva; enfermedades prevenibles por vacunación y nutrición. El doctor Sepúlveda ha desempeñado durante más de 20 años diversos cargos de alta jerarquía en el área de Salud del gobierno federal de México. Entre 2003 y 2006 fue director de los Institutos Nacionales de la Salud en México. También ejerció el cargo de director General del Instituto Nacional de Salud Pública de México y el de decano en la Escuela de Salud Pública.

Como director general de Epidemiología de México y posteriormente como Viceministro de Salud, diseñó el Programa de Vacunación Universal para México, el cual eliminó la polio, el sarampión y la difteria, ampliando la cobertura de la inmunización infantil a más del doble en dos años. También formuló un sistema nacional de vigilancia de la salud y fundó el CONASIDA.

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Patricia Uribe Zúñiga

CONASIDA-CENSIDA: Una época de cambios significativos

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a historia del VIH en México desde sus inicios ha tenido como rasgo distintivo la participación activa de Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC), mismas que fueron consolidándose en las últimas dos décadas con una amplia participación en los diferentes grupos, comités y consejos vinculados a la prevención y atención de la infección por VIH y otras de transmisión sexual.

Pronto las OSC se convirtieron en actores estratégicos para la definición de las políticas públicas y los avances obtenidos en VIH. Sin embargo, la evocación de los 25 años de esta enfermedad en nuestro país, no podría concebirse sin describir la respuesta que se dio desde las instituciones públicas, particularmente el trabajo realizado por el Consejo Nacional para la Prevención del Sida (CONASIDA), el cual fue formalizado por decreto presidencial en agosto de 1988. Posteriormente, en el año 2001 este Consejo se convertiría en el Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA); quedando la denominación de CONASIDA para el órgano colegiado de coordinación.

Parte importante en las reformas vividas al interior y exterior de este organismo, ha sido la doctora Patricia Uribe Zúñiga, quien actualmente es directora general del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva de la Secretaría de Salud, y quien además fungió como directora del CONASIDA entre 1996 y 2003, viviendo la incorporación de este órgano desconcentrado al organigrama de la Secretaría de Salud y su transformación de Consejo Nacional a Centro Nacional.

Medidas en sangre Antes de convertirse en directora, la doctora Uribe Zúñiga trabajó desde 1987 en CONASIDA, específicamente en el Centro de Información sobre VIH/SIDA, que se encontraba ubicado en la calle de Flora, de la colonia Roma. Éste fue el primer lugar público de la ciudad de México y de todo el país en general, donde se ofreció a la población información, pruebas de detección del VIH y consejería. Durante la época descrita, fungía como secretario de Salud el doctor Guillermo Soberón.

“Afortunadamente en México, desde 1987, se tomaron medidas muy importantes para empezar a controlar la transmisión del VIH por sangre. En ese año el doctor Soberón determinó dos medidas fundamentales: una, la obligatoriedad de hacerle la prueba de tamizaje del VIH a toda la sangre que se transfundiera y la prohibición de la comercialización de ésta.

“Esas medidas fueron fundamentales para evitar que siguiera creciendo el problema en nuestro país, a través de esta vía de transmisión; ya que se identificó que los donadores remunerados presentaban hasta 10 veces mayor prevalencia de infección por VIH que los donadores altruistas y en ese momento la mayor parte de las mujeres y niños se estaban infectando fundamentalmente por transmisión sanguínea. Para lograrlo se emitió una norma técnica en 1986 y se realizaron modificaciones a la Ley General de Salud en 1987.

“En esa misma fecha se empezaron a hacer los primeros boletines epidemiológicos y se instaló el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de VIH para estar monitoreando los casos que se diagnosticaban en el país y establecer las medidas más adecuadas con base en la información disponible. En esa época funcionaba un Comité Nacional que no contaba con personalidad jurídica ni estructura orgánica y la mayor parte de los recursos humanos dedicaban sólo parte de su tiempo a la atención del sida”.

Surgimiento del CONASIDA Ante el crecimiento de la epidemia en México y en todo el mundo, surgió la necesidad de diversificar las actividades con un enfoque multisectorial y multidisciplinario. Así se decidió crear por decreto presidencial, en 1988, un consejo nacional especializado en la enfermedad y fue formado el denominado CONASIDA, mismo que trabajaba con una estructura que era fundamentalmente pagada por honorarios y con apoyo de recursos de la Organización Mundial de la Salud. Cabe señalar que este Consejo tenía un financiamiento mixto internacional, ya que sólo una parte de sus recursos provenían del gobierno federal.

A finales de 1996 fue designada como directora general del Consejo, la doctora Patricia Uribe. “En esta etapa CONASIDA tenía diversas funciones que incluían la prestación de servicios, capacitación, información, rectoría y al mismo tiempo era la instancia coordinadora de todos los esfuerzos de las diferentes instituciones”.

La regulación y control de la sangre, el promover la coordinación con las organizaciones civiles e instituciones, el ampliar los servicios a otras instituciones y entidades federativas, así como la realización de trabajo de investigación en grupos específicos (trabajadoras del sexo, niños en situación de calle, usuarios de drogas inyectables, grupos en reclusorios) era el escenario en el que se movía la labor que realizaba el grupo de trabajo del CONASIDA.

Antirretrovirales: la gran presión El año de 1996 fue una etapa crucial, ya que después de centrar los esfuerzos en detectar oportunamente a las personas con VIH y promover la prevención, aparecieron los primeros resultados contundentes de esquemas de tratamientos que permitían mejorar la calidad de vida. A partir de esa fecha la prevención de la transmisión perinatal y el tratamiento de los casos de VIH fueron temas centrales de la lucha

contra esta epidemia.

El primer medicamento que comenzó a emplearse entonces fue la zidovudina como monoterapia. Sin embargo, se fueron descubriendo una amplia gama de antirretrovirales y esquemas combinados que aumentaron las opciones y mejoraron la eficacia de los tratamientos.

“El otro gran salto que se dio fue a partir de que se descubrió que había medicamentos que lograban una diferencia en la calidad de vida de las personas con VIH. A partir de ese momento hubo una gran presión de toda la sociedad civil por tener acceso a los antirretrovirales; en la época en la que tomé la dirección del CONASIDA esa fue el tema central de las movilizaciones sociales”.

Creación de FONSIDA Había empezado a darse lentamente el acceso a antirretrovirales, a través de donaciones, pero obviamente esto resultaba insuficiente. El mayor problema lo representaban las personas sin seguridad social, así se planteó la creación de un fideicomiso llamado FONSIDA. “El gobierno federal lograba transferir con economías y asignaciones específicas recursos a este fondo, que estaba inicialmente a cargo de la Facultad de Medicina de la UNAM; lo llamaron ‘el Titanic’, porque al principio con los recursos disponibles no se alcanzó a cubrir el tratamiento de todos los pacientes, sólo de mujeres y niños.

“En lo que se avanzó más a finales de los 90 y a principios del 2000 fue en incrementar el acceso paulatino a los esquemas de tratamientos recomendados; definir los protocolos de atención en el país, a través de guías consensuadas e impulsar que todas las instituciones las utilizaran.

“Además hubo grandes avances de intervenciones para prevenir la transmisión perinatal. Sin embargo, la prevención, particularmente sexual, siempre ha sido la parte que ha permanecido con mayor rezago. Aunque se iniciaron los trámites a principios del 2000 para intentar fortalecer la parte de prevención sexual con proyectos del Banco Mundial, esto realmente nunca se cristalizó”.

En materia de prevención sexual, el rol que jugaron las OSC resultó fundamental en México. Por su parte, CONASIDA alcanzó algunos logros al promover el uso del condón en la población en general y en grupos con prácticas de riesgo, incrementando su uso paulatinamente. Con la Secretaría de Educación Pública se logró incorporar en los libros de texto de quinto y sexto año de primaria, a partir de 1995, temas generales de sexualidad, específicamente sobre medidas preventivas, como el uso del condón para evitar infecciones de transmisión sexual.

En 1997 también se logró que el CONASIDA tuviera estructura orgánica en la Secretaría de Salud y el gobierno federal asignó los recursos humanos, financieros y materiales para su funcionamiento como un órgano desconcentrado de ésta.

La doctora Patricia Uribe comenta: “Un primer punto es que CONASIDA no existía para la Secretaría de Salud, el primer cambio significativo en el organismo fue que tuvo estructura y apareció oficialmente en el organigrama. Varias personas e instituciones creían que era una organización de la sociedad civil; incluso algunas unidades administrativas de la misma Secretaría no ubicaban al Consejo como parte de su estructura”.

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Transformación a CENSIDA

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“Además de la autorización de la estructura del CONASIDA, existieron otros procesos adicionales que también impactaron en la respuesta a la epidemia, no fueron cambios aislados. De 1997 al 2000 se completó el proceso de descentralización de la Secretaría de Salud y se adicionaron las otras infecciones de transmisión sexual como parte de las atribuciones de CONASIDA. Esto obligó a fortalecer la rectoría con las entidades federativas En 2001, se realizó una evaluación de las acciones realizadas por CONASIDA y se determinó la necesidad de fortalecer la coordinación de esfuerzos de instituciones y sectores, y separar las funciones del órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud; por lo cual el CONASIDA se transformó en Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH y otras Infecciones de Transmisión Sexual (CENSIDA).

Fue entonces el brazo operativo de la Secretaría de Salud federal.

Trabajo multidisciplinario Fueron notables los avances que se alcanzaron durante la gestión de la doctora Uribe Zúñiga, sin embargo insiste en que cualquier logro es resultado de la labor multidisciplinaria de un equipo de trabajo, instituciones y ámbitos de gobierno.

“Lo que se consiguió en mi gestión fue el resultado de trabajo en equipo, del esfuerzo de diversas personas comprometidas en transformar las circunstancias para una mejor salud; si el secretario o el subsecretario de Salud, por ejemplo no apoyan, no es posible que ocurra algo.

“En sida una de las grandes ventajas y motores para avanzar ha sido la gran movilización social y todos lo sabemos, eso ha marcado la diferencia respecto a cualquier otra enfermedad. El sida también ha servido a todos los países para darnos cuenta que estábamos enfrentando los problemas de salud pública de una manera que no era necesariamente la más adecuada; con el sida todos hemos aprendido”.

Cambios significativos Por su parte, en cuanto a los cambios más significativos ocurridos durante este lapso de tiempo, opina: “En la actualidad, tenemos más opciones de medicamentos que son complejos y costosos. Antes el financiamiento de éstos era combinado y no existía cobertura universal, pero con el surgimiento del Seguro Popular y el Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos el gobierno ha asumido el compromiso de garantizar la atención, lo que ha ido cambiando es la fuente de financiamiento y esto es muy importante.

“Se ha avanzado también dando un gran énfasis al estigma, discriminación y a la lucha contra la homofobia. Cuando yo entré a trabajar, a finales de los 80’s y principios de los 90’s, muchas veces no se podía hablar abiertamente del condón o de las prácticas sexuales.

Ahora mencionar el condón en los medios masivos no tiene ningún

problema y poco a poco se está hablando de las otras formas de ejercer la sexualidad, de la diversidad sexual. El sida vino a abrir varios temas y específicamente favoreció que se hablara de la sexualidad de los mexicanos como no se había hecho. En la actualidad, está en proceso la realización de una encuesta nacional de sexualidad, porque nunca hemos tenido una de este tipo”.

Por otra parte, la doctora Uribe se muestra preocupada ante la creciente feminización del VIH, pero afirma que México sigue manteniendo una prevalencia baja en su población general. “Estamos por debajo del promedio latinoamericano, tenemos 0.3 por ciento. Otras naciones que al inicio se encontraban con prevalencias menores que la nuestra, tuvieron un crecimiento acelerado, como China o Rusia. Algo estamos haciendo bien en México porque no se ha disparado tanto. Pero sí se ha dado la feminización que es un foco de alerta, además de que no deberíamos tener ya ningún niño con VIH que nazca de una madre infectada y seguimos teniendo la misma cantidad o incluso más casos de transmisión perinatal. Otro gran reto en la actualidad es garantizar la calidad de la atención a toda persona: hombre, mujer o niño con VIH y lograr el impacto esperado en la mortalidad y calidad de vida de las personas afectadas”.

Centro Nacional de Equidad y Salud Reproductiva La directora del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, habla de su actual labor y de cómo su trabajo se relaciona con el VIH. “Este centro es nuevo, se creó en el 2003 y también es un órgano desconcentrado donde unieron los programas que tenían que ver con salud reproductiva y con igualdad de género en salud.

“En estricto sentido, la salud reproductiva tiene que ver con el ejercicio de la sexualidad. CENSIDA trabaja muy estrechamente con nosotros, porque está a cargo de las infecciones de transmisión sexual, incluyendo VIH, y nosotros estamos encargados de todos los otros riesgos para la salud que esto tiene.

“Transversalizar la perspectiva de género no es fácil, hemos trabajado con CENSIDA y otras unidades de la Secretaría de Salud para que incorporen la perspectiva de género en los mensajes y no se repliquen los estereotipos. Por ejemplo, recomendamos que no siempre se presente en sus folletos que el varón está dando la instrucción o tiene una bata puesta como si fuera médico y la mujer está sentada obedeciendo las órdenes. También seguimos trabajando, por ejemplo, en prevención de transmisión perinatal. Nosotros vemos a las mujeres embarazadas y ellos ven la parte de VIH”, concluye la doctora Uribe.

Dra. Patricia Uribe Zúñiga

Es egresada de la UNAM. Ha cursado las especialidades de Pediatría Médica e Infectología Pediátrica.

También ha realizado el Diplomado en Alta Dirección en el IPADE. Fue directora del CONASIDA-CENSIDA de 1996 a 2003.

Ha sido asesora del Programa Mundial de SIDA de la OMS en el área de intervenciones; Investigador titular A en el Sistema de Investigadores de la Secretaría de Salud y a partir del 2001 Investigador titular B. Ha presentado diversos trabajos en conferencias internacionales relacionados con sexualidad, salud reproductiva, VIH e infecciones de transmisión sexual. A partir de septiembre del 2003 fue designada para ocupar el cargo de primera directora general del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, puesto que desempeña actualmente.

Samuel Ponce de León Rosales

Programas de Prevención y Control E

l Consejo Nacional para la Prevención del SIDA, a principios de la década de los 90’s tenía múltiples retos que cumplir. La designación de sus directores era un aspecto de suma importancia, por lo que para convertirse en director del CONASIDA resultaba indispensable conocer el VIH en sus diferentes facetas.

De esta forma, uno de los periodos más cortos, pero con mayores aportaciones dentro del Consejo, fue la gestión del doctor Samuel Ponce de León Rosales, quien permaneció en el cargo de director entre 1991 y 1992. Su preparación profesional lo había llevado al extranjero, y fue justamente en los Estados Unidos donde se enfrentaría con los primeros casos de la infección.

Diagnóstico y pronóstico “Escuche hablar de una enfermedad nueva que afectaba grupos de población muy específicos y que se estaba comportando de una manera epidémica. Esto fue en 1982 mientras yo estaba en Estados Unidos. A partir de 1983 tuve la oportunidad de ver los primeros casos en México y desde entonces le he seguido el rastro a la epidemia.

“Para esos pacientes, desafortunadamente en esa época no teníamos ningún tipo de intervención de tratamiento que les pudiera ser útil. Básicamente se ofrecía el diagnóstico y el pronóstico. Pocos años después, una vez que se descubre el virus y se empiezan a reconocer las características de cómo es que evolucionaban los pacientes infectados, aprendimos que había enfermedades que complicaban la evolución y que se podían prevenir.

“Pero realmente es hasta que aparecieron los antirretrovirales cuando empezó a haber una luz, una posibilidad de ofrecer tratamientos a mediados de los 90’s, cuando el número de compuestos aumentó y éstos se podían usar en combinación.

Es en ese momento cuando ya se modifica radicalmente la evolución de los pacientes”

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Dirección en CONASIDA

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Para 1991 el Consejo Nacional para la Prevención del Sida en México era responsable de ofrecer básicamente programas de prevención y control del VIH, y fue en este entorno cuando llegó a la dirección el doctor Samuel Ponce de León.

“Se decide que yo sea director porque había tenido la oportunidad de conocer la enfermedad en sus aspectos clínicos a profundidad, además había realizado estudios epidemiológicos en el país. Después de la gestión del doctor Federico Chávez Peón, tratamos de darle un enfoque muy especializado al área en términos de desarrollar recomendaciones para el manejo de los pacientes y tratando de enfatizar cuáles podrían ser las medidas de prevención más efectivas.

“Específicamente, las funciones del Consejo era responsabilizarse del programa de prevención y control, de tal manera que básicamente estábamos orientados a tratar de establecer programas educativos y de establecer una normatividad en relación a los aspectos más importantes del manejo y de la prevención del VIH. El doctor Jaime Sepúlveda era responsable directo del CONASIDA y con él tomábamos muchas de las decisiones que tenían que hacerse efectivas”.

Características de la gestión En resumen, enfatizar la prevención en el ámbito de los sistemas de atención médica y dar estructura a los programas de tratamiento fueron algunos rasgos distintivos de la gestión del doctor Ponce de León al frente de CONASIDA entre 1991 y 1992. Pero lo que sin duda resultó lo más sobresaliente de este periodo, la publicación de la primera guía de tratamiento para enfermos de VIH. “La realización de esta guía requirió de un esfuerzo de trabajo, pero había un grupo de gente que colaboró para hacerlo de manera muy entusiasta. Requirió de mucha dedicación, y sembró un precedente porque fue la primera guía de tratamiento, lo que creo que ha marcado un hito importante en los tratamientos de los pacientes en el país”.

Trabajo como investigador Al concluir su labor en el CONASIDA, regresa al Instituto Nacional de la Nutrición, con el objetivo de realizar en in-

vestigación en términos de prevención, epidemiología hospitalaria y control de la calidad de atención; en este último punto concentraría gran parte de su trabajo de los últimos años.

“Posteriormente dejé el cargo en el Consejo porque sentí que después de algún tiempo había concretado una serie de puntos que eran los más importantes que me había fijado al momento de entrar. También sentí que para mí era oportuno regresar al Instituto Nacional de la Nutrición, que era donde trabajaba como investigador clínico, con el objetivo de reforzar otras áreas que también son muy importantes en términos de prevención: el área de epidemiología hospitalaria y control de la calidad de atención, que es a lo que me he dedicado por varios años”.

Actualmente el doctor Ponce de León continúa realizando trabajo clínico en relación a pacientes con VIH, pero la mayor parte de su actividad la dedica a la producción de vacunas. “En este momento soy responsable en la producción de vacunas en una compañía paraestatal, que es Biológicos y Reactivos de México (BIRMEX), en donde tenemos la responsabilidad de tratar de mejorar la capacidad nacional de producción de vacunas, porque la Secretaría de Salud ha determinado que esto es un asunto estratégico muy importante para la seguridad del país”.

Dr. Samuel Ponce de León Rosales

Es médico egresado de la UNAM, especializado en Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas.

Cuenta con maestría en Ciencias en Epidemiología Hospitalaria en la Universidad de Virginia, Estados Unidos. Su trabajo se ha concentrado en enfermedades infecciosas, epidemiología hospitalaria y calidad de la atención médica; actualmente trabaja en el área de vacunas.

Ha escrito más de 150 artículos en revistas.

Hoy en día ocupa el cargo de director general de los Laboratorios de Biológicos y Reactivos de México (BIRMEX), de la Secretaría de Salud. Recibió el premio “Gerardo Varela” al mérito en la actividad de Salud Pública, otorgado por el Consejo de Salubridad General en el 2000. Además es miembro de la Academia Nacional de Medicina. .

Carlos del Río

Los 90’s, época de grandes retos en CONASIDA A

l iniciar la década de 1990, el panorama del VIH se caracterizaba por estar lleno de incertidumbre, al no existir medicamentos que ofrecieran alternativas reales que elevaran la cantidad y calidad de vida de las personas que lo padecían.

Designación al frente de CONASIDA En 1991, después de la salida del doctor Samuel Ponce de León de este Consejo, fue designado como director general el doctor Carlos del Río, quien actualmente labora en la Universidad de Emory, Atlanta, como profesor de Medicina Interna y Salud Internacional y dirige el Centro de Investigación en sida (Center for AIDS Research) de esta universidad; además es jefe del Servicio de Medicina Interna del Grady Memorial Hospital.

“Para el año de 1990, el doctor Samuel Ponce, recién nombrado director del CONASIDA, me invitó a colaborar con él como director médico del Centro de Información Copilco. Seis meses después, en enero de 1991, cuando el doctor Ponce regresó al Instituto Nacional de la Nutrición ‘Salvador Zubirán’, el secretario de Salud Jesús Kumate y el doctor Jaime Sepúlveda me invitaron a dirigir CONASIDA”.

Campañas en medios “El Consejo entonces no era muy grande y principalmente se dedicaba a la información y educación sobre sida. Eso incluía desde información personal a través de los centros de información, hasta campañas masivas mediante medios. Realizamos un gran número de campañas mediáticas, algunas muy directas y explícitas no sólo promoviendo sexo seguro sino también tratando de disminuir el estigma. Además, realizamos dos programas de televisión, tipo telenovelas, sobre migración y sida: ‘Nosotros También’ y ‘La Vida Sigue’.

“Había mucha falta de información e ignorancia, también se vivía estigma y discriminación hacia las personas con VIH. Aparecieron entonces los charlatanes del sida, sólo basta mencionar el ‘agua de Tlacote’ como un ejemplo. Otra de las cosas que más recuerdo es que Provida acababa de demandar al doctor Sepúlveda por la campaña del condón. Por otra parte, la epidemia principalmente afectaba a hombres que tenían relaciones con hombres,

pero además había un creciente número de casos en transfundidos y donantes de plasma”.

Pruebas de detección y tratamientos

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Las pruebas de detección incluían principalmente ELISA y confirmación mediante Western Blot (immunoelectrotransferencia). CONASIDA inicialmente no realizaba las pruebas, pero tomaba las muestras y las enviaba a otras instituciones para que se realizaran. Por su parte, el primer medicamento que estuvo disponible en México fue la zidovudina (AZT), en 1990, el cual había sido aprobado por la FDA (Federal Drugs Administration) en los Estados Unidos en marzo de 1987 y tuvieron que pasar varios años antes de que fuera aprobado en México.

“En CONASIDA decidimos que había que iniciar tratamiento, así que empezamos a utilizar zidovudina en los Centros de Información de Copilco y de la calle Flora de la ciudad de México, que poco a poco se convirtieron en Centros de Atención y antecesores de la Clínica Condesa. Conforme otros antirretrovirales estuvieron disponibles, empezamos a utilizarlos, incluyendo la didanosina y lamivudina y por supuesto, los inhibidores de la proteasa cuando estuvieron disponibles.

“Cuando iniciamos el programa de acceso a indinavir en 1995, tuvimos a muchísimos pacientes que querían recibir estos nuevos medicamentos. México fue además el segundo país del mundo en aprobar el indinavir y eso fue un gran logro.

Fue en esos años cuando empezamos a desarrollar las Guías de Atención, que no sólo incluían el tratamiento antirretroviral sino también apoyo psicológico, de consejería, entre otros”.

Colaboración con actores de la epidemia Una de los aspectos más importantes durante la gestión del doctor Del Río al frente de CONASIDA, fue darle su carácter de Consejo, con representatividad de las instancias gubernamentales, tanto internas de la Secretaría de Salud como en otras dependencias del gobierno, y la inclusión de la sociedad civil.

“Creo que durante esos años se logró fortalecer la función rectora y de coordinación no sólo interinstitucional del Consejo, sino que se establecieron numerosos proyectos en colaboración con otros actores de la epidemia. Un ejemplo fueron los Encuentros Interreligiosos, eventos donde las principales iglesias presentes en México lograron superar sus diferencias y unirse en un notable acto de solidaridad para los pacientes con VIH. “Se fortalecieron las actividades con población migrante y se estimuló que las investigaciones sobre VIH en nuestro país se enviaran a congresos nacionales e internacionales. La Guía de Atención Médica, que había surgido durante la gestión del doctor Ponce de León se amplió y complementó para hacerla más útil para los médicos tratantes de la infección y se consiguió que fuera avalada por todo el Sector Salud. En estadísticas, al llegar a CONASIDA como director, se habían reportado casi 6 mil casos; cuando salí, a finales de 1996, habían sido registrados un poco menos de 30 mil. La epidemia estaba en su infancia”.

Un momento de felicidad Uno de los momentos más positivos para el doctor Del Río fue dar cuenta de que los casos de VIH por transfusión estaban disminuyendo. “Este fue un momento de gran felicidad y recuerdo muy bien que el secretario Kumate nos dio instrucciones de informarle al doctor Guillermo Soberón (quien había sido su predecesor en la Secretaría de Salud) que las medidas que había establecido para asegurar la sangre en México habían sido efectivas”.

Labor activa Tras terminar su gestión en 1996, en noviembre de ese año regresó a la Universidad de Emory, donde había realizado su especialización. Actualmente tiene una labor muy activa en diversos proyectos.

Para concluir la entrevista, brinda su visión de la infección en los Estados Unidos: “El acceso a medicamentos, la investigación y la presencia de un sistema de salud es algo muy importante que existe en la Unión Americana. El tener además un buen número de profesionales capacitados, no sólo médicos sino también enfermeras es una ventaja. Lo que quizá resulta más interesante es cómo la epidemia en este país se ha marginalizado a personas pobres y a las minorías raciales, étnicas. El reto principal al que me enfrento día con día, es cómo lograr que los pacientes con problemas de salud mental, adicciones y VIH acudan a consulta y no abandonen su tratamiento”.

Dr. Carlos del Río

Es egresado de la Escuela Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Realizó su residencia de Medicina Interna e Infectología en la Universidad de Emory en Atlanta, EU. Fue director general del Consejo Nacional de Prevención y Control del Sida (CONASIDA) de 1992 a1996. Al terminar esta labor regresó a la Universidad de Emory donde actualmente es profesor de Medicina Interna y Salud Internacional.

Es jefe del Servicio de Medicina Interna del hospital de la ciudad de Atlanta, Grady Memorial Hospital. Dirige el Centro de Investigación en Sida (Center for AIDS Research) de la Universidad de Emory y un programa de entrenamiento y capacitación en investigación en sida (Emory AIDS International Training and Research Program). Asimismo, es investigador del AIDS Clinical Trials Group (ACTG) y del HIV Vaccine Research Network (HVTN). Es miembro de la Junta de Gobierno de la International AIDS SocietyUSA y de la HIVMA del Infectious Diseases Society of America, y miembro del Panel que establece las Guías de Tratamiento Antirretroviral para los Estados Unidos. Es autor de diversas publicaciones.

Carlos Magis Rodríguez

Drogas inyectables y migración,

causas de feminización del VIH R

ealizar investigación en VIH ha sido una tarea tan compleja como importante, debido a que esta infección ha trastocado aspectos de índole social, político o económico.

De tal forma, el campo de las investigaciones se ha centrado no únicamente en cuantificar o cualificar la enfermedad, han tenido que efectuarse además indagaciones de campo con el objetivo de medir y analizar aspectos como discriminación o grupos de riesgo, por citar algunos.

El sida en 1989 El área de Investigación del Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA) es la instancia encargada de efectuar diversos análisis en torno al VIH en nuestro país. Sin embargo, el trabajo que realizó su antecesor CONASIDA, resultó vital para comenzar a dimensionar la problemática que representaba esta infección.

Para 1989, el Registro Nacional de Casos de SIDA, estimaba la existencia de 3,512 infectados en México, para 1995 esta cifra creció a 19 mil casos. Durante este lapso el responsable de tal registro fue el doctor Carlos Magis, actual director de Investigación Operativa del CENSIDA. “Fue una época de crecimiento muy acelerado, prácticamente todos los años registrábamos el doble de casos que el año anterior. Después ese crecimiento ha empezado a amortiguarse y en la actualidad todos los años se registran el mismo número de infectados, de todas maneras son muchos porque se registran ocho mil por año. En este momento, el Registro Nacional de Casos tiene 118 mil, pero en nuestras estimaciones calculamos 198 mil. Los primeros casos fueron básicamente de hombres que tenían sexo con hombres, la relación varón-mujer en 1988 estaba alrededor de 20 hombres por cada mujer, actualmente se encuentra en el orden de cinco varones por cada mujer”.

Drogas inyectables en mujeres Hoy es frecuente la terminología de feminización del VIH en nuestro país, sin embargo, poco se ha tomado en cuenta este fenómeno a partir del uso de drogas inyectables y de la migración. “Las encuestas que hemos hecho nos muestran que los hombres que tenían sexo con hombres también tienen sexo con mujeres. Una encuesta reciente nos marca que por lo menos 20 ó 30 por ciento han tenido relaciones sexuales con una mujer en los últimos seis meses. La feminización ha transcurrido por ahí”.

La problemática del consumo de drogas inyectables está arraigada básicamente en ciudades fronterizas como Tijuana, Mexicali y Ciudad Juárez. “También se ha feminizado por el uso de drogas inyectadas, aunque este método es más común en hombres, también existen mujeres inyectoras y algunas de ellas hacen trabajo sexual. En nuestra frontera con Estados Unidos, el uso de drogas en mujeres trabajadoras del sexo son muy altas, de siete por ciento, que es un nivel muy cercano a las prevalencias en varones”.

Migración y feminización del VIH

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“El otro fenómeno del que hemos estado hablando desde hace mucho tiempo, es el efecto de la migración; hay cerca de 400 mil personas que emigran a Estados Unidos todos los años. El perfil de los que emigran es que compran trabajo sexual, tienen muchas más parejas que los que no migran, usan también más drogas inyectables y por último, tienen algunos factores de protección: usan más condón.

Pero esos tres fenómenos: el que los hombres que tenían sexo con hombres también tienen sexo con mujeres, el uso de drogas inyectables y la migración, son los factores principales de feminización del VIH. “Sí se está feminizando, pero habría que explicar feminización porque sino la entendemos como salud pública nos podemos quedar en la falsa imagen de una feminización relativa. Tenemos que seguir diciendo que el grupo más afectado es el de los hombres que tienen sexo con hombres, para ellos la epidemia en México es como si esto fuera África, porque de 10 a 15 por ciento tienen VIH. En las mujeres una de cada mil tiene la infección.

De todas formas es grave y pensamos que se va a seguir feminizando la enfermedad en el país.

“Cabe decir que, la categoría hombres que tienen sexo con hombres es epidemiológica, no habla de preferencias sexuales, puede tratarse de un varón heterosexual que llega a una cárcel y es violado, por ejemplo. No calificamos preferencias, pero para traducirlo en términos hay muchos hombres que son bisexuales, probablemente su preferencia sea homosexual, pero la cultura mexicana que tiene su peso de homofobia hace que esta preferencia se esconda. Muchos de estos hombres homosexuales probablemente tienen una esposa o una pareja e hijos, ese es el fenómeno”.

La nueva epidemia La nueva epidemia del VIH en México puede ser posible a través de la conjunción entre migración y drogas inyectadas. Mé-

xico se encuentra situado geográficamente entre varias epidemias, por el lado norte está la prevalencia poblacional de Estados Unidos con un .3 por ciento. Sin embargo, por el sur Guatemala cuenta con una prevalencia de casi uno por ciento, es decir tres veces más alta que la de nuestro país; y Belice, por su parte, cuenta con una alta prevalencia de dos por ciento. Otros países centroamericanos, como Honduras tienen una prevalencia de 1.5 por ciento.

“Nosotros hemos estudiado esto y encontramos que muchos migrantes de paso, de esos países, hacen trabajo sexual como una forma de sobrevida. Hay mucha violencia sexual en las mujeres y hombres que pasan, tenemos un fenómeno de una frontera sur con una epidemia mucha más intensa y un fenómeno de una frontera norte que también nos da migración y que a demás nos da el tema de drogas. Además atraemos muchos turistas, donde hay un fenómeno definido como turismo sexual; no estamos blindados para el contacto con otras poblaciones. Tenemos que reforzar nuestras campañas de prevención especializadas en migrantes y en usuarios de drogas inyectadas, porque esa será la epidemia de los próximos 20 años”.

Drogas de inyección El fenómeno aislado del consumo de drogas inyectables por sí solo resulta un acontecimiento que requiere ser atendido mediante programas, esto lo demuestra el hecho de que ciudades como Tijuana tengan una prevalencia poblacional de .6 por ciento, es decir, el doble que la del país, con un peso importante por el consumo de drogas de inyección.

“El tema es que nuestras encuestas demuestran que muchos de los hombres que tienen sexo con hombres también usan drogas inyectadas.

La sustancia principal es la heroína, es la tradicional y es una droga de uso muy vieja, pero después se asocia el uso inyectado de cocaína. En Argentina, por ejemplo, nada más se usa cocaína inyectada y en un momento dado la epidemia en ese país era de 40 por ciento de los casos de VIH por esa causa. En Brasil, 20 por ciento de los casos fueron también por cocaína inyectada. Pero los brasileños y los argentinos han superado esta fase del problema.

“En México, hasta ahora, uno por ciento de los casos son por drogas inyectadas, pero por otro lado tenemos una epidemia de cocaína y parte de esta droga se inyecta y ahí tenemos el mismo problema que la inyección de heroína”. Por su parte la metanfetamina se ha convertido en una droga nueva de inyección, que tiene como características ser más barata y se asocia con conductas de riesgo como la práctica del sexo sin protección.

Programas de drogas inyectables Los usuarios de drogas inyectadas conforman un sector vulnerable y muy estigmatizado de la sociedad. “Para muchos son lo más parecido a un criminal, los vemos como traficantes o como ladrones, no los vemos como personas con un problema de salud. A las adicciones las vemos como un problema de la policía y no de la medicina”.

A través de proyectos conocidos internacionalmente como reducción o mitigación del daño, se han implementado programas como las clínicas de metadona y la administración de kits, los cuales contienen una jeringa estéril, alcohol, un condón, un folleto donde se indican los riesgos de usar y compartir jeringas; además de agua estéril, ya que los usuarios pueden emplear agua sucia y tener además problemas de infecciones bacterianas.

“Lo que les estamos diciendo con este discurso es: ‘reduce tu daño, dejando de usar drogas. Si no puedes porque es difícil y se necesita tratamiento, por lo pronto usa jeringas de una forma que no te afecten todavía más, porque además de la adicción vas a adquirir una infección por hepatitis B ó C y VIH’”.

Un programa exitoso en España y Estados Unidos ha sido la provisión de metadona para evitar el consumo de heroína. “La Secretaría de Salud ha sido muy moderna en términos de política pública, uno encuentra 23 clínicas de metadona reguladas por ésta en lugares del país donde existe mayor consumo de heroína. Compra sus medicamentos al gobierno de Estados Unidos y eso es un programa de sustitución donde la metadona es tomada y ya no hay un riesgo de inyección. Esto es controlado por psiquiatría y psicología, entonces a las personas se les va reduciendo la dosis de metadona para que cada vez sea menos intenso, porque la adicción a heroína es física, el paciente se siente muy mal si no la consume”.

Nuevas investigaciones y proyectos La Dirección de Investigación del CENSIDA dedica gran parte de sus esfuerzos en hacer investigaciones de campo que puedan traducirse en encuestas o documentos inéditos, sobre indagación en terrenos y temas que nadie haya efectuado antes. Por ejemplo, en el estudio del VIH en plataformas petroleras, en cárceles, en traileros o chóferes de larga distancia, entre otros.

“Ciudad del Carmen, por ejemplo, recibe a los petroleros de las plataformas, son entre 20 y 30 mil que están sindicalizados en PEMEX y que tienen sus propios servicios de salud.

Pero un número igual de petroleros, de trabajadores que son de compañías contratadas pueden venir de China, de Nigeria y de cualquier lugar del país. Entonces tienen estancias largas en las plataformas y se da un fenómeno parecido a lo que sucede con personas que están conviviendo mucho tiempo aisladas, como cárceles o cuarteles. En estos lugares existe un fenómeno que genera un tipo de riesgo para el VIH. “Los petroleros son una población que recibe ingresos más fuertes que el resto de los trabajadores y hay todo un comercio sexual alrededor de ellos. En este caso tuvimos que hacer el trabajo con la colaboración de PEMEX y las autoridades del estado de Campeche. Investigamos este tipo de situaciones donde no existe información previa”.

Proyecto Salvar “Desde el año pasado estamos llevando además un proyecto muy importante que es la operación de una base de datos o un registro de las personas que están en atención por parte de la Secretaría de Salud y que son más de 23 mil. Es una base electrónica que se llama Salvar, donde tenemos los datos de todos estos pacientes y que nos permite sacar varios estimadores de cómo vamos en términos de sobrevida, cómo está la esperanza de vida, entre otras cosas. En este momento el Salvar se está convirtiendo en el Registro Nacional de Pacientes con Sida, donde estamos trabajando con el IMSS y con el ISSSTE. Este proyecto se suma a encuestas de uso del condón, “lo que encontramos ahora es que los hombres que tienen sexo con hombres se protegen cada vez más, todas nuestras encuestas nos marcan que el uso de condón en parejas casuales, parejas comerciales, y en general en la sociedad mexicana es cada vez más alto”. Asimismo, la Dirección de Investigación del CENSIDA tiene a cargo desarrollar próximamente la Encuesta Nacional de Sexualidad.

“También estamos poniendo números a la discriminación en México.

Lo que más nos ha llamado la atención en este rubro es que en hombres que tienen sexo con hombres la principal discriminadora en este país es la familia, después viene la escuela, el lugar de trabajo, la calle y por último en los servicios de salud. El VIH de México es un mosaico: una cosa es el VIH urbano y otra cosa el VIH rural; diferente es el VIH de la frontera de Tijuana y otra cosa es el VIH de Tapachula”, concluye el doctor Magis Rodríguez.

Dr. Carlos Magis Rodríguez

Cursó la carrera de Medicina en la Universidad La Salle, en 2006 obtuvo el doctorado en Salud Pública por el Instituto Nacional de Salud Pública. En 1988 ingresó a la Dirección General de Epidemiología como miembro del primer comité mexicano responsable de la investigación epidemiológica para la prevención y control del VIH. Entre 1990 y 1995 se desempeñó como jefe del Registro Nacional de Casos de Sida. A partir de 1996 es director de Investigación del CENSIDA. Actualmente trabaja en el estudio de diferentes poblaciones vulnerables, con especial énfasis en inyectores, así como en el impacto de la migración en la epidemia. Es editor y autor de múltiples publicaciones, boletines y manuales referentes al VIH; además ha participado en diversos congresos nacionales y mundiales en este campo.

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Javier Cabral Soto

Necesidad de prevención y educación sexual A 28

un cuarto de siglo de que aparecieran los primeros casos de VIH en nuestro país, son diversas las luchas que se han emprendido. Debido a que esta patología trastocó aspectos médicos, psicológicos, políticos y económicos, no ha sido únicamente a través de la ciencia y la medicina como se ha combatido este mal.

También desde los escenarios de la prevención e información y mediante el trabajo de organizaciones no gubernamentales, se ha enfrentado la que se considera la mayor pandemia de los últimos tiempos.

La sociedad mexicana ha tenido que reconocer esta realidad, la cual ha significado tener los oídos abiertos para recibir información sexual y sobre métodos de prevención. La población se ha convencido paulatinamente de que el VIH no está presente sólo en un grupo determinado y no se encuentra alejado de cada individuo, por el contrario, se halla frente a nosotros siendo todos propensos a padecerlo. En este estadio la información se vuelve un arma sustancial para su prevención.

Primera conferencia sobre sida en México Encargado de brindar información a la sociedad, el gobierno mexicano a través de la Secretaría de Salud pronto empezó a alertar sobre lo que significaba este mal. Fue en el estado de Zacatecas donde se desarrolló la primera conferencia sobre sida de forma oficial. El doctor Javier Cabral Soto, secretario de Salud de ese estado en aquel momento, explica cómo fue esa primera experiencia: “La primer plática que se dio a nivel nacional fue entre 1986 y 1987 en el Palacio de Gobierno de Zacatecas. Se reunieron todos los presidentes municipales, diputados locales, magistrados, autoridades académicas y religiosas. Todo mundo estaba muy impactado, con un gran cuestionamiento sobre

lo que estaba pasando en el estado, en México y en el mundo; ya habían transcurrido unos tres años después de la detección del primer caso en el país.

Eso implicaba una gran revolución y transformación de los sistemas de salud.

“Fue muy impactante porque también era la primera vez que se ponía sobre la mesa la sexualidad de los mexicanos, porque se trataba de una enfermedad de transmisión sexual letal: teníamos que hablar sobre algo de lo que no queríamos hablar”. Esta primera plática se dio en voz de personas como los doctores Jesús Kumate y Jaime Sepúlveda, secretario nacional de Salud y subsecretario, respectivamente.

Promover el condón De esta primera experiencia sobre información de VIH, se desprende la anécdota de que en los asientos de cada uno de los invitados a la plática se colocaron condones. “Los cuales se repartían en los servicios de planificación familiar, pero eran muy escasos. Y nosotros pusimos una tirita de cuatro condones en cada uno de los lugares de las 90 personas que asistieron a la plática, en el salón del palacio de gobierno de Zacatecas. Esto llamó mucho la atención porque la palabra condón ni siquiera se hablaba en voz alta.

“Se eligió la ciudad de Zacatecas en gran medida porque ésta tiene un antecedente muy importante de migración hacia Estados Unidos: la mitad de la población está ubicada en Los Ángeles, California, que fue el área donde se encontró el primer caso de sida en el mundo. Otro aspecto importante es que el primer cartel que se hizo alusivo a la enfermedad se colocó en el aeropuerto internacional de Zacatecas, donde llegaban vuelos de Chicago, San Francisco o Los Ángeles. La intención era que causara impacto en los emigrantes que regresaban a ver a sus familias”.

Mitos y miedos Actualmente el doctor Cabral Soto es responsable de la Dirección de Prevención y Participación Social del Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA).

Su labor se centra en promover las diversas medidas de prevención y generar la participación de la población alrededor de este mal.

“Hemos ido lentamente, pero cada vez se usan más condones, hemos avanzado con las nuevas generaciones, sin embargo seguimos arrastrando muchos mitos, como el hecho de que si hablábamos del condón eso implicaba que estábamos incitando a la población a tener relaciones y, por lo tanto, a la promiscuidad. El segundo mito es que si hablamos de la transmisión sexual abordábamos la sexualidad de los mexicanos en las expresiones física, afectiva y biológica, en términos de homosexualidad, bisexualidad o heterosexualidad”.

Elementos fundamentales de prevención Al hablar sobre su actual cargo, el doctor Cabral manifiesta

que se ha avanzado en aspectos como información, sin embargo reconoce que el país se encuentra rezagado en materia de educación sexual en la parte escolar. “En la Dirección de Prevención y Participación Social hay dos grandes retos, el primero es involucrar la participación de la sociedad civil, que para mí ha sido lo más importante en la respuesta al VIH. El que la propia población se enfrente a la enfermedad y exija a las autoridades de salud mejores respuestas ha permitido la integración de organizaciones sociales.

“Otra herramienta que tenemos como prevención es la educación en salud sexual, ese es realmente el gran reto en México, pero debe ser una educación fundamentada en bases científicas y no en creencias o mitos. El otro pilar además del uso del condón hoy es la detección oportuna, para lo cual contamos con un instrumento moderno de diagnóstico rápido por saliva o por una gota de sangre.

“En cuanto a prevención secundaria contamos con tratamientos antirretrovirales modernos que han dado respuestas muy importantes en aumento de esperanza de vida y han estabilizado el control de la enfermedad. México es líder en Latinoamérica y en el mundo en brindar cobertura en antirretrovirales a la población. Esos elementos son fundamentales para la prevención”.

Dr. Javier Cabral Soto

Fue secretario de Salud en el estado de Zacatecas.

Actualmente es responsable de la Dirección de Prevención y Participación Social del Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA). Hoy en día su labor se centra en promover las diversas medidas de prevención y generar la participación de la población en torno al VIH. Ha participado en diversos proyectos sobre la salud sexual en México. Gran parte de su trabajo se ha basado en dar impulso a campañas del uso del condón y en contra de la discriminación y la homofobia, donde la colaboración con organizaciones de la sociedad civil ha resultado fundamental.

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Jaime Andrade Villanueva

Unidad de VIH del Hospital Civil de Guadalajara: Modelo de atención en Latinoamérica

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l comenzar la década de 1980 fueron hallados los primeros casos de una extraña enfermedad, de la cual no se tenía ningún registro previo. El mundo médico miraba con asombro cómo un nuevo virus amenazaba a la humanidad en los cinco continentes. Este mal se convirtió pronto en una pandemia que dio origen a un temor mundial, sustentado en la incertidumbre y en la carencia de conocimientos médicos y científicos sobre dicho virus y sus efectos en el ser humano. El Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde” de esta ciudad fue pionero en destinar una Unidad específica para las personas con VIH.

Aparición del virus Uno de los médicos que vivió de cerca todo el desarrollo de la Unidad de VIH del Hospital Civil y que fue testigo de la aparición del nuevo virus, es el doctor Jaime Andrade Villanueva, actual jefe de esta área. “En 1986 estuve interno en el hospital y al año siguiente hice mi servicio social en él, para en 1989 volver con el objetivo de realizar mi residencia y entrar a la especialidad.

La aparición de los primeros casos de VIH desconcertó, inclusive, a los propios médicos. Se trataba de un virus de una extrañeza y una complejidad jamás antes vistas. “Me llamó la atención porque era una patología que parecía cáncer y que desgastaba rápidamente a los pacientes, pero que tenía un origen infeccioso”. Siempre interesado por los aspectos bacterianos y patogénicos, el

doctor Andrade notó que de acuerdo a las descripciones que se hacían, se trataba de una enfermedad parecida a la hepatitis B, en lo que concierne a su forma de transmisión.

Historia de un proyecto especializado en sida Luego del primer caso registrado en los anales de salud de Jalisco, aparecieron nuevos casos de personas con VIH en distintos puntos del país, sin embargo, a partir de 1986 comenzó a presentarse un incremento considerable de éstos, sobre todo en el Hospital Civil de Guadalajara. “En esa época recuerdo que habían dos servicios: el de Medicina Interna y el de Infectología, a los cuales nos peleábamos por ingresar y conocer a estos pacientes“.

El AZT, que fue el primer antirretroviral empleado en el tratamiento para el VIH, comenzó a utilizarse en el Hospital Civil alrededor de 1989. “Empezaron a aparecer algunas publicaciones donde se daba cuenta de que los enfermos que empeoraban o recaían era porque habían desarrollado cierta resistencia a este fármaco. Y se derrumbó cualquier expectativa que existía sobre poder curar a los pacientes con VIH”.

Desaliento médico “Empezó a gestarse un desaliento muy importante en la comunidad médica de este hospital, tanto en los propios infectológos como en los internistas. Las personas con VIH empezaron a ser una carga para los médicos, porque aquel paciente que llegaba con diarrea se le hidrataba y se retiraba, se daba de alta a la una de la tarde y en la noche ya estaba de vuelta porque había tenido otras 10 ó 20 evacuaciones, tenía fiebre u otra condición que ameritaba su hospitalización.

“El Servicio de Infectología del Hospital era el que seguía atendiendo a los pacientes, pero de alguna forma había un sentimiento de frustración al no poderles ofrecerle nada. Los costos por hospitalización eran excesivos: sacábamos al paciente de alguna infección oportunista e inmediatamente caía en otra al cabo de 15 días, un mes o dos”.

Además del desaliento, otras dificultades comenzaron a ser la discriminación hacia las personas con VIH, nacida básicamente de la ignorancia. El pánico a la transmisión alcanzó niveles que adquirían un carácter de irracional. “Hubo varios médicos que no pasaban por nuestro pasillo por temor a in-

31 fectarse, no se asomaban ni siquiera a la puerta. Esto de lo único que hablaba era de la ignorancia de algunos y del no quererse informar”.

Primera Unidad para personas con sida La creciente necesidad de albergar a un gran número de pacientes de Jalisco que sufrían de discriminación social, familiar e inclusive médica, motivó al Hospital Civil a establecer un nuevo programa que tenía como objetivos primordiales brindar una mejor atención y, sobre todo, recobrar la dignidad de las personas con VIH. En 1992, se inició el proyecto tomando en cuenta un área de consulta con hospitalización, a diferencia de lo que ocurría en la mayoría de los hospitales, donde los pacientes permanecían en salas generales. Ya en sus inicios, en 1993, la Unidad atendía a un promedio de cuatro pacientes hospitalizados y cuatro consultas por día, pero la planeación para el futuro resultó fundamental. En cuanto se difundió la noticia de que el Hospital Civil contaba con una Unidad de VIH, la ocupación al segundo mes fue de cien por ciento.

En los últimos años se han brindado en promedio 37 consultas por día y se ha sostenido una ocupación de 12 pacientes hospitalizados; asimismo se registran ocho pacientes nuevos por semana. Cabe destacar que la Unidad de VIH no sólo se ha distinguido por su especialización, sino también por la gran calidad humana que caracteriza a todos los que laboran en ella.

Primero niños y mujeres Años trascendentales para el VIH resultaron ser 1995 y 1996, debido a que en ese intervalo se conoció ampliamente la dinámica viral de la enfermedad y se contaba con nue-

vos antirretrovirales: los inhibidores de proteasa. “Empezamos con ese grupo de fármacos y a través del programa de CENSIDA se comenzaron a probar en México. Cuando los empezamos a utilizar, teníamos una base de 400 pacientes y sólo le podíamos dar los fármacos a 50. Escoger a los pacientes a los que les proporcionaríamos los nuevos medicamentos resultó como en el hundimiento del Titanic: primero niños y mujeres“, asevera el doctor Jaime Andrade.

En 1998, inició el programa FONSIDA que consistía en dar acceso gratuito a tratamientos a alrededor de 900 pacientes en México. “Los lugares se repartieron por prevalencia. Recuerdo que la de Jalisco, en ese tiempo, era de 11 por ciento, una de las más altas, por lo que le tocaron 102 lugares. Empezamos a tratar pacientes con terapias dobles y después empezaron a llegar las terapias triples”.

Certificación ISO 9001

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Gracias a la capacidad de organización y calidad en la atención que brinda a sus pacientes, la Unidad de VIH cuenta a partir de marzo de 2005 con la Certificación ISO 9001:2000.

Actualmente es la única Unidad en su tipo que posee tal acreditación en todo el país, con un nivel de satisfacción superior a 90 por ciento, de acuerdo a los lineamientos de certificación ISO. El desarrollo de un software que tiene la capacidad de actualizarse en tiempo real ha resultado fundamental, al permitir llevar un control y distribución óptima de medicamentos. Esta tecnología ha servido sobre todo para ofrecer a los pacientes consultas más ágiles, al trabajar con expedientes electrónicos en los que se verifican aspectos tanto médicos como administrativos.

En la Unidad actualmente trabajan médicos adscritos infectólogos, internos y existe rotación de residentes. Su base de datos registra un promedio de mil 800 pacientes, los cua-

les en su totalidad han sido inscritos al CENSIDA. Es menester resaltar que por su funcionamiento esta área es considerada un modelo en la atención de pacientes con VIH en México y en toda Latinoamérica.

VIH: enfermedad crónica controlable Para concluir, el doctor Jaime Andrade Villanueva ofrece su visión sobre esta enfermedad, advirtiendo que en la actualidad las principales adversidades se encuentran entre los propios pacientes.

“Me causa frustración que no valoren sus tratamientos antirretrovirales. Tienen terapias excesivamente costosas y las dejan de tomar porque les entra el famoso ‘Síndrome del Súper Paciente’: piensan que ya se mejoraron y que ya están bien. Me frustra el saber que algunas personas con VIH malbaraten su vida por mil pesos, haciendo mal uso de los medicamentos y vendiéndolos en el mercado negro.

“Por otra parte, vislumbrábamos que el futuro del VIH iba ser el de una enfermedad crónica controlable, tipo diabetes mellitus o hipertensión arterial, y en la que el objetivo se iba a centrar en aminorar las hospitalizaciones y fortalecer la consulta externa. La Unidad así está diseñada, no crecimos en campo, pero sí en un área muy amplia de Consulta Externa”, concluye el doctor Andrade Villanueva.

Dr. Jaime Andrade Villanueva

Es egresado de la Universidad de Guadalajara, cuenta con especialidad en Infectología. Es fundador y jefe de la Clínica de VIH/Sida del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. Ha participado en diversos congresos nacionales e internacionales sobre la infección y ha desarrollado diversas publicaciones.

Gustavo Reyes Terán

El Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas del INER

U

no de los sitios con mayor afluencia y donde se brinda atención a pacientes con VIH en México, es el Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas (CIENI) del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), el cual fue diseñado a partir de 1999 e inaugurado en 2004.

El sida como tal ha representado y continúa siendo una prioridad para este Instituto. Su importancia radica en que ha sido una de las tres primeras causas de mortalidad en el INER y la primera causa de mortalidad en las personas menores de 50 años. “Es un problema realmente serio en el Instituto”, explica el doctor Reyes Terán, jefe del Servicio de Infectología y del CIENI.

Más de 200 pacientes anuales Los primeros casos oficiales de VIH en el INER datan de 1984, cuando éstos fueron registrados por el neumólogo Fernando Rébora, aunque se estima que años antes se habían presentado algunos otros de manera extraoficial. En la actualidad, es el Instituto Nacional de Salud que hospitaliza a mayor número de personas con esta infección en el país. Cada año atiende a más de 200.

Los pacientes de este Instituto tienen tres características primordiales: la mayoría son de bajos recursos económicos; 82 por ciento son hombres y el resto mujeres; y en tercer lugar, llegan en un estado de alto deterioro clínico, en una etapa tardía y muy avanzada de la infección, por lo cual padecen una o más enfermedades oportunistas que pone en peligro su vida.

“Llegan con problemas pulmonares graves y la mayoría requieren de cuidados intensivos o semi intensivos; desgraciadamente la infraestructura del Instituto es limitada, pero estamos trabajando para ofrecerles atención desde que ingresan, a través de la Sala de Emergencias. Setenta y cinco por ciento de esos pacientes sobreviven a la hospitalización y desafortunadamente se nos muere en promedio 25 por ciento, que es una mortalidad alta”.

Grupo de sobrevivientes Cabe hacer mención que 75 por ciento de los pacientes que viven, cada año son integrados a un grupo en donde son controlados a través de tratamiento antirretroviral y la mayoría lleva una vida normal. El grupo de sobrevivientes del CIENI en cuatro años, desde su apertura, está integrado por un promedio de mil pacientes.

“La razones de esta mortalidad son dos fundamentalmente, la más importante es que, como ya señalamos, ingresan en una etapa muy avanzada, cuando están a merced de las enfermedades oportunistas y generalmente tienen dos, tres y hasta cuatro patologías de este tipo en forma simultánea; la otra razón es porque aún no tenemos la infraestructura para atenderlos apropiadamente, desde el punto de vista de cuidados intensivos. Tenemos el proyecto de lograr esto en los próximos meses, espero que para 2009 la tengamos y poder atenderlos, con lo cual será posible reducir la mortalidad”.

Atención e investigación

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La estructura del CIENI está constituida por dos pilares básicos: la atención y la investigación. En el primer ámbito trabajan diversos especialistas que se dedican a atender pacientes con VIH: internistas, infectólogos, neumólogos, intensivistas, oftalmólogos, dermatólogos, otorrinolaringólogos, laringólogos, enfermeras, trabajadoras sociales, psicólogos, psiquiatras, entre otros. “Es un grupo multidisciplinario y el objetivo es dar una atención integral y completa, con lo mejor posible.

“Como uno de sus tres objetivos primarios, los Institutos Nacionales de Salud tienen la investigación tanto clínica como de ciencia básica y se propuso formar un grupo de investigación formado no por clínicos sino por biólogos, químicos, inmunólogos, virólogos y genetistas, con posgrados, maestrías, doctorados y que pudieran trabajar sobre diversas líneas de investigación”.

Líneas de investigación Actualmente el CIENI trabaja en líneas de investigación básicas para el tratamiento y control del VIH en México.

“Lo que es vital en este momento es saber exactamente cuáles son las características de la epidemia en el país, para ello una de nuestras líneas es sobre epidemiología molecular que está formada por una red de 12 a 14 estados de la república que concentran más de 70 por ciento de las infecciones documentadas en el país.

“Se trata, por un lado, de definir exactamente cuál es el subtipo de virus que predomina en México. Segundo, ver hasta qué grado hay resistencia primaria del virus a los diferentes fármacos que se utilizan actualmente, así como conocer cuál es su frecuencia, magnitud y trascendencia, con el objeto de que este estudio, representativo del país, pueda guiar algunas políticas de salud en cuanto a la elección de antirretrovirales que deben emplearse, de acuerdo

a nuestros resultados. Esta es una de nuestras líneas más importantes.

“Por otro lado, tenemos investigación en tuberculosis, es uno de nuestras líneas tanto clínica como de ciencia básica. Desde el punto de vista clínico es responder cuál es el momento óptimo para iniciar antirretrovirales en una persona con esta enfermedad. Esa pregunta no se ha respondido en ninguna parte del mundo y estamos trabajando para tratar de dar una respuesta.

“Hay otras líneas de investigación para estudiar diferentes moléculas que pueden estar participando en la pérdida del control de la infección y que finalmente conducen al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Y próximamente trabajaremos sobre el papel del tracto gastrointestinal en la patogénesis de la infección por VIH en México”.

Dr. Gustavo Reyes Terán

Es egresado de la UNAM, cuenta con especialidades en Medicina Interna e Infectología. Además ha realizado maestrías en Salud Pública y Ciencias Médicas. Ha obtenido becas por CONACYT en México y Fogarty International Center en los Estados Unidos. Ha sido investigador asociado de la Universidad de California de Berkeley y miembro del grupo de investigación del doctor Jay A. Levy, como estudiante de posdoctorado en la Universidad de California en San Francisco.

Actualmente es fundador y jefe del Servicio de Infectología para pacientes inmunocomprometidos y del CIENI en el INER, donde también es investigador titular. Además es miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel II, docente en la UNAM y autor de múltiples publicaciones.

Mario G. Jáuregui Chiu

Programa de VIH del ISSSTE L

os primeros casos de sida en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) datan de 1984, en el Distrito Federal, a partir de entonces esta institución ha brindado en México atención a sus derechohabientes afectados por el VIH. El Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ha sido el lugar de referencia de este organismo en la atención y tratamiento de este tipo de pacientes.

Características especiales A pesar de que para otras instituciones el VIH representa un foco de atención de gran relevancia, en la red que comprende el sistema ISSSTE esta problemática no posee un carácter tan agudo, debido al tipo de cobertura que comprende. Además en esta institución la infección tiene características muy especiales, prueba de ello es que actualmente se tiene en tratamiento a más personas mayores de 70 años que a jóvenes menores de 19.

El doctor Mario Jáuregui, actual responsable del Programa de VIH del ISSSTE explica estos fenómenos: “El volumen de pacientes empezó a aparecer primero en la ciudad de México, porque la mitad de la población del instituto vive ahí, posteriormente se fue abriendo a ciudades más grandes. En realidad es un problema importante, pero no es tan severo como lo es en otras instituciones. La mayoría de la población que manejamos es adultajoven en términos reales, sexualmente activa y en alguna medida está abierta a recibir información.

“El perfil de los derechohabientes en general es un poco más elevado que el término común: hay mayor nivel educativo y un poco más de solvencia económica, esto hace que la enfermedad de alguna manera se entienda y se trate mejor, y que por lo tanto los factores de riesgo, hasta cierto punto, sean mejor controlados”.

Clínicas especializadas

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Esta institución actualmente atiende a más de 3,600 derechohabientes con VIH, de los cuales 70 por ciento se encuentra en tercer o cuarto ciclo de tratamiento y se estima que existe un crecimiento anual de 11 a 12 por ciento. “Participamos en la Guía de Manejo de Antirretrovirales, por lo tanto estamos muy ajustados a las normas que se establecen ahí, y se están recomendando básicamente un mínimo de tres medicamentos, un esquema de tres fármacos diferentes, de preferencia con acción doble”.

Entre las medidas preventivas que contempla el programa para la infección en esta institución, se encuentra la distribución de un millón 200 mil condones anuales, los cuales se reparten primordialmente en las Clínicas de Medicina Familiar y en las 40 Clínicas Especiales para VIH con que cuenta el ISSSTE en el país.

Seis de estas clínicas se encuentran distribuidas estratégicamente en el Distrito Federal y el resto en el interior de la república mexicana, debido a que 46 por ciento de los pacientes se atienden en la ciudad de México y el restante 54 en las diferentes instalaciones estatales.

“Se lleva el control de estos 40 centros de atención especializada con sus 40 infectólogos para que estemos trabajando en forma homogénea, utilizando los esquemas de tratamiento adecuados. Así, podemos brindar el abasto de medicamento suficiente, lo cual ha generado que tengamos sobrevidas en promedio de seis a ocho años y en algunos casos un poco mayor”.

Las Clínicas Especializadas en VIH son controladas por infectólogos y mantienen en general estadísticas bajas de pacientes, ya que la mayor concentra a 450 infectados, pero el promedio es de 100 pacientes por clínica. “En algunas áreas es el infectólogo, en su consulta general de Infectología, cuando tiene momentos o tiempos específicos para tratar VIH; mucho depende del volumen de pacientes.

“En las clínicas de la ciudad de México tenemos la participación de Trabajo Social y Psicología como áreas importantes de apoyo y otras como Nutrición y todas las especialidades que vengan al caso, como Oncología o Gastroenterología, entre otras”.

Envejecimiento del VIH El promedio de edad en los pacientes del ISSSTE es bastante alto y en general la mayor vulnerabilidad a la infección la tienen los adolescentes y jóvenes. “La población que tenemos no está compartiendo aquellos factores que se están manejando a nivel nacional, por ejemplo, el volumen de gente joven que está inscrita a la institución es relativamente bajo porque la mayoría pierde la derechohabiencia a los 18 años cuando es hijo de familia y no está estudiando, y se reincorpora a la vida laboral generalmente a los 25 años.

“Ese lapso de 18 a 25 es actualmente un foco importante a nivel nacional para VIH, pero aquí es una población relativamente escasa, pues la más numerosa que tenemos tiene entre 40 y 45 años. Entonces la infección se traslada hacia otra edad, al grado que hay más pacientes en tratamiento de más de 70 años, que menores de 19 años aquí en la institución y esto es exclusivamente por el tipo de gente que atendemos”.

Fenómeno social Como muestra de un fenómeno social representativo, los pacientes de VIH que se presentan en esta institución son hombres que tienen sexo con hombres. Por lo tanto, la feminización de la infección se ha visto más reducida que en otros centros.

“Es un grupo difícil de accesar en términos generales, muchos de ellos son inclusive maestros de primaria y esto hace que tengan una identidad un poco cerrada al padecimiento. Su condición les genera muchos problemas al saberse con VIH frente a un grupo de padres de familia y al mismo tiempo tienen que ocultar su homosexualidad. Esto también tiene mucha relación con los problemas que han habido de pederastia últimamente y provoca que se mantengan muy cerrados hacía la población por el temor al rechazo”.

Investigación y proyectos A pesar de que ha sido escasa la participación del ISSSTE en el campo de la investigación del VIH, por concentrar sus esfuerzos en la atención, cabe decir que al ser una de las principales instituciones de salud en el país, participa continuamente en los diferentes protocolos de fase III sobre nuevos medicamentos.

Las expectativas futuras de la institución se centran en un área que escasamente ha sido tratada hasta el momento, por considerarla de poca importancia, la Geriatría en el VIH. “La gente se nos está muriendo por infartos o diabetes que obviamente se presentan con mucha frecuencia en la institución y el paciente infectado no está exento de esto y es lo que genera un poco más de mortalidad. Hasta ahorita nadie se espanta porque se muera una persona mayor de 75 años de un infarto, pero podríamos pensar que también sea derivado de la infección y hay que empezar a buscar la problemática.

“A pesar de que el volumen de VIH que tenemos hasta cierto punto es escaso, la buena infraestructura, en un sentido general, con la que contamos y la experiencia que hemos aquilatado, permite que llevemos las cosas un poco más dirigidas hacia un fin adecuado. En un lapso relativamente corto tenemos expectativa de que nuestra sobrevida sea de 10 a 12 años como promedio”.

Dr. Mario Jáuregui Chiu

Es egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM, institución donde se especializó en Anatomía Patológica y Hematología. Posteriormente, en la Universidad Autónoma del Estado de México cursó el posgrado en Salud Pública. En 2003, fue presidente de la Asociación Médica Mexicana de VIH/SIDA (AMMVIH).

Ha laborado en el ISSSTE como jefe de la Clínica de VIH en el Hospital Regional “Adolfo López Mateos”. Además fue uno de los fundadores de la Clínica de Especialidades Condesa, de la ciudad de México. Fue profesor titular de Inmunología en la Escuela de Medicina del IPN. Actualmente es docente en la Facultad de Medicina de la UNAM en el área de Patología y Salud Pública, asimismo es coordinador del Programa de VIH y Enfermedades de Transmisión Sexual del ISSSTE.

Juan G. Sierra Madero

Clínica de VIH del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición

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Uno de los centros de atención e investigación del VIH más importantes de la ciudad de México y de todo el país ha sido y es el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Esta institución es punto de referencia en la atención y estudio de la infección en nuestro país.

A partir de 1983, en este Instituto se comenzaron a presentar algunos de los primeros casos de VIH que se veían en México de manera oficial. Desde entonces se ha convertido en centro de referencia en la realización de pruebas de detección, tratamientos e investigación de esta enfermedad.

Atención de excelencia La conformación de la Clínica de VIH/SIDA desde finales de la década de los ochenta ha resultado vital para innumerables pacientes, quienes junto a los médicos han visto cómo han evolucionado los tratamientos. Cabe decir que esta clínica fue constituida de manera formal por los doctores Ruiz Palacios y Ponce de León; en la actualidad el responsable de ella es el doctor Juan Sierra Madero, quien la coordina desde 1992.

“Antes que nada tratamos de ser un centro de atención de excelencia médica que brinde un servicio con los más altos estándares a nivel internacional, pero a la vez también queremos tener un servicio humano y con mucha calidez en donde el paciente se sienta cómodo, bien atendido y fundamentalmente donde se respeten los derechos humanos. Además tratamos de fomentar que la relación médico-paciente sea buena; esto lo hemos logrado gracias a la participación de mucha gente. Hay varios médicos jóvenes, muy entusiastas, que están en formación y otros en etapas más avanzadas que participan en este esfuerzo.

“El otro objetivo que tenemos es tener un centro en donde se pueda mejorar el conocimiento de esta enfermedad a través de investigación y de ciencia, las cuales se basan en nuestra práctica diaria. Nosotros hacemos Medicina basada

en evidencia y tratamos de ser muy rigurosos en que lo que se le ofrece a los pacientes sea algo que haya sido bien documentado por investigación sólida, hecha ya sea aquí o en otros centros”.

“Dentro de la clínica tenemos una actividad importante de investigación y otra importante es el entrenamiento y la enseñanza de nuevos médicos que pasan por aquí. Algunos vienen del extranjero, otros son médicos nacionales y tenemos programas para todos ellos”.

Centro de referencia

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Actualmente esta Clínica de VIH se encuentra en fase de crecimiento en lo que se refiere a sus áreas físicas, pero con las nuevas construcciones en esta institución pronto se contará con un espacio mayor.

Muestra de que se ha convertido en centro de referencia de personas con VIH, es su registro que indica que actualmente atiende a cerca de 900 pacientes que acuden de manera activa; es decir, que han permanecido en tratamiento continuo por lo menos durante los últimos seis meses. Sin embargo, se estima que desde su apertura, la clínica ha brindado atención a aproximadamente 2 mil pacientes.

Actualmente trabajan en ella cuatro médicos de base que participan constantemente en las actividades de enseñanza, además que se cuenta con médicos que se encuentran en entrenamiento en el área de enfermedades infecciosas y que también trabajan en las actividades de asistencia y de atención a los pacientes.

Participación en estudios multicéntricos La importancia de hacer investigación en el Instituto de la Nutrición y Ciencias Médicas, también se ve reflejada en su Clínica de VIH. “Hemos participado en varios estudios multicéntricos, la investigación actualmente en VIH se hace en grupos de investigación de varias instituciones, ya no se hace individualmente. Para que algo tenga valor tiene que ser en grupo, sobre todo la investigación clínica.

“Hemos participado en muchos estudios multicéntricos en donde se han podido implementar nuevos tratamientos. Por ejemplo, el tratamiento para la retinitis por citomegalovirus actualmente es un medicamento que se llama valganciclovir. Nosotros participamos en el desarrollo de ese fármaco, fuimos el centro en el mundo que más pacientes incluyó en ese estudio.

“Hemos participado casi en todos los protocolos importantes para desarrollo de los nuevos fármacos que existen actualmente. Se trata de medicamentos mejorados para tratar a pacientes que han fallado a otros tratamientos. Además hemos tenido, recientemente, la responsabilidad de coordinar un estudio nacional muy grande para comparar dos estrategias de tratamiento para personas que tienen enfermedad avanzada. Todo esto nos ha permitido adquirir un mejor conocimiento y aportar un bagaje de experiencias sobre esta enfermedad a nivel internacional”.

Evolución en los tratamientos Es innegable la evolución que han tenido los tratamientos para VIH en la última década, sobre este punto el doctor Sierra Madero explica: “Han ocurrido cambios enormes, las posibilidades terapéuticas de un paciente antes de 1990 eran extremadamente limitadas; básicamente se trataba de controlar las infecciones oportunistas lo mejor que se pudiera, pero con unas expectativas de sobrevida muy cortas.

“En aquel entonces, por citar un dato, un pac iente que se diagnosticaba con VIH tenía 80 por ciento de probabilidades de no estar vivo a los dos años, era realmente muy alta la mortalidad de las personas que se diagnosticaban con esta enfermedad. Actualmente en un paciente con VIH sucede al revés: tiene 80 por ciento de probabilidades de estar vivo dos años y de continuar con vida mucho más tiempo si lleva bien su tratamiento. En cuanto a la sobrevida, en la clínica, por ejemplo, tenemos pacientes que tienen 20 años en tratamiento”.

Cuando se le pregunta sobre ofrecer una perspectiva acerca del futuro de los tratamientos, el doctor Juan Sierra es contundente y asegura que resulta más práctico pensar en cosas actuales. “Lo que sí puedo decir es que en 1988 era difícil predecir lo que está pasando ahora. Muy poca gente se imaginaba lo que ocurre con los tratamientos de VIH, que prácticamente lo han convertido en una enfermedad bastante controlable y bien tratable a largo plazo.

“En aquel momento mucha gente pensaba todavía en vacunas, en curas y ahora la realidad es que no hay curas, las vacunas siguen siendo no exitosas en los estudios que se han hecho y quedamos con un tratamiento que es bastante bueno, pero que es de por vida”.

Acceso universal a medicamentos Esta importante medida realizada por la Secretaría de Salud y en general por el gobierno mexicano, benefició en forma importante a diversos centros de salud pública, uno de ellos fue la Clínica de VIH del Instituto de la Nutrición.

“Fue un cambio radical y muy poca gente se da cuenta de lo importante que es eso. Realmente marcó un hito en la forma en que se ve la salud en este país. Es la primera vez que el gobierno, a través de la Secretaría de Salud, reconoció que tenía que aportar fondos directamente para el manejo de una enfermedad.

“Es increíble que si uno hablaba en 1996 o 1997 de la posibilidad de tener acceso a gratuito a antirretrovirales, gente muy prominente en la salud de este país lo veía a uno como si estuviera hablando en contra de algún dogma de nuestro sistema que no podría violarse. Y la realidad es que se pudo y es que en forma muy valiente las autoridades de Salud en ese momento decidieron embarcarse en este camino que yo creo que ha dado resultados fenomenales.

“Hay mucho por hacer y por mejorar, pero creo que vamos por el buen camino, hace 10 años nadie imaginaria que estuviéramos en este sistema. Pienso que México es ejemplo en algunas cosas y en otras tenemos mucho que aprender, de países incluso menos desarrollados que nosotros, pero en un mundo tan global creo que todos tenemos mucho que aprender de todos”, concluye.

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Dr. Juan Gerardo Sierra Madero

Es coordinador de la clínica de VIH/Sida en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” desde 1992. Ha sido profesor de Microbiología en la Facultad de Medicina de la UNAM y de la Universidad Panamericana, en la ciudad de México. Ha participado activamente en la investigación y atención sobre VIH. Ha realizado ensayos clínicos de fase I a III sobre esta infección como investigador principal y sobre terapias de infecciones oportunistas.

Es investigador nacional Nivel II del Sistema Nacional de Investigadores (SNI); miembro numerario de la Academia Nacional de Medicina, miembro de la Asociación Americana de Infectología (IDSA) y de la Internacional AIDS Society (IAS). Además ha participado como revisor en diversas revistas científicas y se ha presentado en múltiples congresos de VIH.

Patricia Volkow Fernández

La coinfección del VIH

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a correlación entre cáncer y VIH se da a partir de tumores malignos, como el sarcoma de kaposi o el linfoma no hodgskin. Asimismo, investigaciones realizadas en los últimos años han demostrado que los pacientes infectados tienen un riesgo incrementado de sufrir diversos tipos de neoplasias. Algunos casos que por desgracia cruzan este cuadro clínico, son tratados en el Instituto Nacional de Cancerología.

“Muchas de estas neoplasias están asociadas a coinfección con otros virus que ya se conocen y que son oncogénicos, como por ejemplo, el virus del papiloma humano para el cáncer cervicouterino; el virus del herpes 8 para el sarcoma de Kaposi; o el virus de la hepatitis B y C para hepatocarcinoma, entre otros. Todos son escenarios propicios para que los pacientes que tienen inmunosupesión crónica desarrollen tumores asociados a estos otros virus.

“Ha existido un incremento importante en los casos de cáncer pulmonar, sobre todo en la población que fuma. Los pacientes con VIH que fuman tienen riesgo incrementado con relación a los que no lo hacen, de padecer esta clase de cáncer. Debido a este tipo de aspectos se fundó en este instituto la Clínica de Cáncer y Sida, donde pacientes que padecen VIH tienen como parte de la enfermedad un cáncer asociado”, explica la doctora Patricia Volkow Fernández, subdirectora de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento del INCan.

Correlación VIH-cáncer Si bien la relación no es directa, como se mencionó antes, sí existe una correlación entre ambas enfermedades. En este mismo sentido, en cuanto a investigación en el INCan, se ha trabajado sobre aspectos de origen canceroso, pero que en algún grupo de pacientes inmunosuprimidos cobran mayor fuerza.

“Hemos investigado muchos años la coinfección del virus del papiloma humano (VPH) que produce el cáncer cervicouterino. México es uno de los países que tienen la prevalencia más alta de virus oncogénicos, específicamente 16 y 18 que son los que más producen este cáncer.

Nuestro país tiene una alta prevalencia de infección con VPH, arriba del 70 por ciento; si estas pacientes están inmunosuprimidas, el riesgo de desarrollar cáncer es mucho mayor y en menor tiempo que en una mujer que no lo está.

“Otro tema de gran interés es el sarcoma de Kaposi, que es una enfermedad que siempre ha sido asociada al VIH; es producida por otro agente que es el virus del herpes 8. En esta área también hemos desarrollado trabajo de investigación”.

Nacer sin VIH: un derecho universal Además de su labor en el INCan, la doctora Patricia Volkow dedica parte de su tiempo a participar en causas que contribuyan en la aminoración de la infección. Ejemplo de lo dicho es que se ha involucrado en la Coalición de Primeras Damas y Mujeres Líderes contra la Feminización del VIH en América Latina, donde la principal encomienda es que el nacer sin VIH sea considerado un derecho universal.

Con motivo de la XXVII Conferencia Internacional sobre el Sida a efectuarse en México, esta coalición reunirá a esposas de mandatarios latinoamericanos y a mujeres lideres en el tema del VIH, para realizar análisis en torno a la feminización de la infección. Sin duda este acto resultará de gran interés para el porvenir de la infección en esta zona geográfica.

Bancos de sangre Otro aspecto en el que la doctora Volkow es experta, es en el análisis sobre cómo los bancos de sangre han favorecido a la propagación del sida. Sostiene que el comercio internacional de sangre y plasma contribuyó fuertemente a dicha diseminación.

En cierta época, explica, en países de Centro y Sudamérica, así como del Caribe y de África (mismos que resultarían fuertemente golpeados por el sida), era común la venta de sangre en sitios clandestinos, realizada con prácticas totalmente inseguras como la reutilización de material desechable, condiciones carentes de higiene y material no esterilizado. Estos mismos centros son los que a su vez surtían a instituciones hospitalarias y a la industria farmacéutica en Europa y Estados Unidos, principalmente. El fenómeno se repitió en países asiáticos como Tailandia, la India y China.

El negocio de la sangre Como un ejemplo, relata: “En 1987, cuando trabajaba en el Hospital de PEMEX, empecé a ver que había muchos casos de sida por transfusión. Esto se debía a que, por el

tipo de contrato que tenían los trabajadores, el patrón estaba obligado a proporcionarles todos los servicios médicos e insumos y éstos incluían los medicamentos y la sangre. Lo que sucedía es que se compraba la sangre”.

Señala que pudo entrevistarse con muchos de esos donadores, que acudían hasta cinco veces a la semana para vender su sangre. En México, más de la mitad de los donadores de plasma remunerados se infectaron en unos cuantos meses. Todos ellos, casi cuatrocientos, ya fallecieron.

Prohibición del comercio Sobre la medida que tomó el gobierno mexicano en la década de los 80’s en relación a la prohibición de la comercialización de la sangre, señala: “El problema del VIH transfusional realmente fue abatido con la prohibición del comercio de sangre, lo que por ningún motivo se puede permitir que vuelva a pasar. Este es un muy lindo ejemplo de lo que los funcionarios que están en el Sector Salud pueden hacer cuando toman decisiones basadas en la información científica y, por qué no decirlo, cuando toman decisiones valientes. Cuando son capaces de entender la información que tienen en sus manos y que les proporcionan los investigadores nacionales.

“La legislación que obliga a tamizar la sangre, empezó en mayo de 1986. Y resulta que fue en ese año cuando se habían dado cuenta de que la prevalencia de la infección en donadores pagados era muchas veces mayor que en donadores voluntarios, familiares o de recuperación. Esto hizo que la información fluyera y llegó al entonces secretario de Salud, el doctor Guillermo Soberón, quien logró que

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se prohibiera el comercio de la sangre en México. Esa fue una medida extraordinaria para contener la epidemia; si no se paró, sí fue posible disminuir el paso tan acelerado que hasta entonces estaba tomando el VIH en nuestro país”.

La Norma Mexicana para transfusión sanguínea, señala la doctora Patricia Volkow, es extraordinariamente estricta. “Puedo decir que ese fue un verdadero logro: cuando entra en vigor la norma, no sólo se prohibió el comercio de la sangre sino que se hizo todo un esfuerzo para crear los Centros Estatales de Transfusión Sanguínea y de esta manera poder tener disponibles las pruebas respectivas en todos los estados del país. La norma transfusional en México es muy buena, y aunque todo es perfectible resulta ser muy estricta”.

El valor del altruismo

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Sobre las donaciones sanguíneas, la doctora Volkow ofrece un panorama sobre cómo deben manejarse éstas en el presente: “Lo que ha faltado en el país no es si se hace un escrutinio adecuado de los donantes o si se realizan las pruebas para garantizar la pureza de la sangre, porque en principio el tamizaje es universal para VIH y se está haciendo al 100 por ciento; lo que realmente ha faltado es un programa de donación voluntaria altruista.

“Los jóvenes deberían donar sangre por lo menos dos veces al año, todos los que puedan deberían hacerlo. No sé a qué se deba, pero en México no se ha logrado concretar un programa de donación voluntaria, es algo a lo que hay que ponerle mucho esfuerzo, porque no sólo se previene VIH, sino hepatitis B, C y se crea un valor de altruismo que es tan necesario en la sociedad moderna. Se necesita una campaña de donación, principalmente en jóvenes, con centros de donación específicos y con ubicaciones y horarios accesibles”.

Patricia Amalia Volkow Fernández Actualmente es subdirectora de Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento del INCan, donde fundó la Clínica de Cáncer y Sida. Se graduó como médico cirujano en la Facultad de Medicina de la UNAM. Realizó el postgrado en Medicina Interna en el Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán” y en la División de Estudios de Postgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM. Es especialista en Infectología por el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de Nutrición “Salvador Zubirán”. Investigador titular B de la Coordinación de los Institutos Nacionales de Salud e investigador Nacional Nivel II del Sistema Nacional de Investigadores. Ha presentado múltiples trabajos en congresos nacionales e internacionales y cuenta con diversas publicaciones. La doctora Volkow ha enfocando sus investigaciones en el campo del papilomavirus humano oncogénico y la coinfección del VIH en mujeres mexicanas.

Ma. Del Carmen Gorbea Robles

Aportaciones mundiales en VIH pediátrico E

l Hospital de Infectología del Centro Médico Nacional “La Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social es hoy por hoy uno de los sitios con mayor experiencia de esa institución y de todo el país en el estudio y tratamiento del VIH. Sin embargo, en el área pediátrica sus contribuciones han resultado sobresalientes tanto a nivel nacional como internacional.

Se estima que fue alrededor de 1991 cuando empezaron a surgir múltiples casos de infección en pacientes pediátricos, los cuales tenían la característica de ser hemofílicos. Una de las especialistas que vivieron la época descrita y que actualmente es líder en VIH pediátrico es la doctora Ma. Del Carmen Gorbea, quien actualmente es la coordinadora de la Clínica de SIDA en niños en el Hospital de Infectología: “Nos dedicábamos fundamentalmente a describir las manifestaciones clínicas con las que estos pequeñitos llegaban y no hacíamos otra cosa. Finalmente, estos niños en un breve periodo de tiempo fallecían. Fueron llegando más pacientes pediátricos y en aquel entonces no se pensaba que este virus fuera capaz de transmitirse de madre a hijo; es más, se pensaba que las mujeres que habían adquirido esta infección estaban tan deprimidas del sistema inmunológico que era prácticamente imposible que lograran un embarazo”.

Diferencias entre varones, mujeres y niños En el Hospital de Infectología, la doctora Carmen Villareal fue una de las primeras personas preocupadas no sólo por el estado de los niños sino también por el de las madres. “La doctora Villareal empezó a estudiar a las mujeres para saber si había algún comportamiento diferente con el cuadro clínico que presentaban los varones adultos.

“Poco a poco fuimos aprendiendo que es muy diferente, por ejemplo, en las mujeres y los pacientes pediátricos era muy raro que se desarrollaran una neoplasia o un cáncer que en aquél entonces se veía mucho, como el sarcoma de Kaposi. Tuvimos la

oportunidad de ver aquí cualquier cantidad de variedades y de expresiones de esta neoplasia, sin embargo en las mujeres y los niños era extraordinariamente infrecuente, aún cuando tuvieran una inmunosupresión tan grave como la de los varones.

“Desde 1991 que estoy viendo sida solamente he tenido la oportunidad de ver a un paciente pediátrico con sarcoma de Kaposi. A diferencia de los varones, las mujeres desarrollaban más linfomas como una diferencia importante. También empezamos a observar que en las mujeres se tardaba más tiempo en iniciar su tratamiento, comparativamente con los varones y después empezamos a observar que éstas se embarazaban y daban a luz niños afectados por el VIH. Entonces, ese paradigma que se pensaba de que no se lograba el embarazo o de que éste podría condicionar la muerte, no resultó”.

Primera Clínica de Sida en niños Como es bien sabido, la zidovudina fue uno de los primeros medicamentos aprobados para tratamiento de VIH y el IMSS fue una de las instituciones pioneras en su uso, sin embargo este tratamiento estaba destinado únicamente a adultos.

Ante la preocupación que se tenía en el Hospital de Infectología por los niños, se empezó a emplear la zidovudina en este grupo, pero pronto se darían cuenta que era necesario contar con un

Con la aprobación, en 1995, de zidovudina como único médicamente para disminuir el riesgo de transmisión perinatal de la infección de madre a hijo, las doctoras Gorbea e Hilda Villegas del Instituto Nacional de Perinatología, comenzaron a realizar investigación sobre este medicamento, publicando el trabajo “Transmisión Perinatal de la Infección por VIH”.

Cabe hacer mención que este trabajo pronto se convirtió en un clásico de la literatura médica y en 1996 en la Conferencia Internacional de Sida en Vancouver, obtuvo una distinción. “Fue otra aportación de este hospital a la investigación a nivel mundial, porque no se sabía exactamente cómo funcionaban los fármacos antirretrovirales.

“Continuamos trabajando en este orden de ideas y sacamos el primer manual mexicano con la Universidad Autónoma de Guadalajara, se tituló Pocket Book para el Manejo del Paciente con VIH/SIDA. Se convirtió en un clásico porque prácticamente en aquel entonces todos los residentes y todos los que trabajan con pacientes con VIH lo traían en el bolsillo”.

El cuarto antirretroviral Con la implementación de lo que se conoce como tratamiento antirretroviral altamente activo, es decir, que incluye tres fármacos de diferentes familias, se mejoró considerablemente la sobrevida

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aparato muy costoso como el citómetro de flujo, ya que éste tiene la virtud de contar la cantidad de células CD4 de los pacientes.

Así, el primer citómetro que llegó a México se utilizó en dicho nosocomio.

Después de que varios miembros de esta institución se especializaron en el extranjero, nació la idea del manejo multidisciplinario de los pacientes. De esta forma surgió el concepto en México y en América Latina de lo que fue la primera Clínica de Sida en Niños y la Clínica de Atención del Binomio Madre-Hijo con infección por VIH, donde interactuaban pediatras, infectólogos, especialistas en Nutrición y Trabajo Social, entre otros.

Aportaciones mundiales Las aportaciones del Hospital de Infectología del CMN “La Raza” en investigación del VIH infantil han sido múltiples y una constante. “Las primeras aportaciones a nivel mundial que se hicieron de los pacientes pediátricos latinoamericanos con VIH, salieron del primer trabajo que se hizo en este hospital, donde se efectuó una valoración antropológica para conocer cuáles eran los índices antropométricos de los niños, porque generalmente nos comparaban mucho con la población africana. Ese trabajo fue publicado en la Revista de la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral y se entendió que tenemos parámetros muy diferentes.

de los niños. Otro factor vital fue la aportación del Hospital de Infectología de lo que se denominó el cuarto antirretroviral, que se representa a través del apoyo nutricio.

“El sistema inmunológico se nutre de proteínas y hábitos nutricionales adecuados. El cuarto antirretroviral consiste en el manejo de fármacos apropiados de acuerdo a la etapa clínica en la que se encuentra el niño, más un aporte nutricional energético calórico que sea 30 ó 40 por ciento superior al que habitualmente debe recibir para su edad. Esto es para equilibrar su metabolismo y de esta manera tener menos posibilidad de que su organismo sufra una merma por la propia infección”.

Antes de este esquema de tratamiento, la sobrevida para el paciente pediátrico en el mejor de los casos era de cinco años; actualmente es de 20 con diagnóstico oportuno. “Otra de las aportaciones que hicimos fue que el médico clínico no se olvidara de que el paciente es un conjunto de situaciones, no nada más es un ente al que hay que darle antirretrovirales. En la literatura acotamos el término de cuarto antirretroviral que afortunadamente sigue siendo piedra angular y ahora el trabajo de los nutriólogos es fundamental en este sentido”.

Binomio madre-hijo Ante el escenario donde prácticamente no existía ninguna publicación en el mundo que abordara el binomio madre-hijo en los esquemas de tratamiento de la infección, la doctora Gorbea se dio a la tarea de publicar el primer libro en su tipo “Manejo Integral del Binomio Madre-Hijo con Infección por el VIH/SIDA”. Dicha publicación superó las fronteras y tuvo muy buena acogida sobre todo en América Latina y España. Actualmente está a punto de salir una segunda edición.

“Desde entonces hemos entendido que no se puede fraccionar a los niños y a las madres, son un binomio y ese vínculo jamás se rompe. Y en esta obra revisamos cuáles son las alternativas de prevención y de tratamiento para el binomio.

Evidentemente se ha demostrado que cargas virales altas, CD4 bajos y nacimiento por vía vaginal son tres factores o condiciones que favorecen de manera muy importante la transmisión perinatal de la infección.

“En la actualidad, la conducta es administrar tratamiento antirretroviral en cuanto se haga el diagnóstico, establecer profilaxia para el recién nacido y de preferencia que los bebés nazcan por vía abdominal. También es importante que no tengan la oportunidad del seno materno, porque la lactancia es otro mecanismo por el cual se pueden contaminar estos pequeñitos.

Pero no se sabe porque hay escenarios en los cuales con todas estas situaciones el niño se infecta y situaciones que aún cuando tenga toda la adversidad encima el bebé no se contamina.

Debe existir algo en la molécula, en la placenta o en algún otro sitio que está favoreciendo o no el riesgo de transmisión”.

Niveles de transmisión perinatal El promedio de transmisión perinatal en países desarrollados es hasta de uno por ciento, mientras en países de alta prevalencia como los de África se registra entre 28 y 30 por ciento de contagio por esta vía. En México, en este momento la epidemia de transmisión perinatal se encuentra entre 10 y 12 por ciento. Según datos oficiales se habla de aproximadamente 5 mil niños infectados de madre a hijo, sin embargo la doctora Gorbea estima que puedan existir alrededor de 15 mil niños afectados por VIH, sobre todo del grupo de 12 a 16 años.

“Se han dedicado mucho a grupos muy específicos como los varones que tienen sexo con varones, sexoservidoras y receptores de sangre y derivados de la misma, pero se ha abandonado mucho la prevención de dos blancos específicos: la mujer y los adolescentes. En la unidad hemos tenido la oportunidad de atender cerca de 90 partos de este tipo en 11 años y el porcentaje de transmisión ha disminuido de manera importante, pero hay un sesgo porque al ser un hospital de concentración, muchas mujeres llegan exclusivamente a dar a luz y con ello se pierde la oportunidad de administrar tratamiento durante los primeros meses de la gestación. Aún con estas salvedades, tenemos un riesgo de transmisión para la población que viene a dar a luz aquí de aproximadamente ocho por ciento”.

Últimas contribuciones Otras contribuciones importantes que se han realizado en el Hospital de Infectología del IMSS son con relación a la carga viral. “A

diferencia del paciente adulto en el que para que el tratamiento sea eficaz, durante el primer mes la carga viral debe abatirse a cifras indetectables, aprendimos que en el paciente pediátrico no ocurre con tanta rapidez, sino en promedio se tardan de seis a nueve meses los niños para negativizar la carga viral.

“Y empezamos a manejar lo que se conoce ahora con el término de Punto de Equilibrio, en el cual el niño continúa creciendo en peso y talla, pero su carga viral se mantiene en cifras muy bajas y su CD4 en cifras muy buenas”.

Investigación de la proteína YY-1 La última investigación que ha efectuado la doctora Gorbea y un equipo de trabajo es sobre la proteína YY-1 que se encuentra en el organismo humano. “Encontramos que esta proteína todos la tenemos, pero hay etapas de la vida en que se sobre expresa, específicamente en la etapa intrauterina porque tiene que ver con la diferenciación de órganos.

“No había hasta este momento ninguna referencia en la literatura que hablara del comportamiento de esta proteína en pacientes pediátricos que además tuvieran VIH perinatal y nos dimos a la tarea de ver si realmente existía una diferencia o no entre la expresión de esta proteína y la etapa clínica del sida en niños. Y encontramos que en etapas más tardías de la infección esta proteína se encuentra en cifras extraordinariamente pequeñas: a etapas más tempranas más expresión y a etapas más tardías menos expresión. Pensamos que la proteína YY-1 puede ser un blanco terapéutico en un futuro”. (Consultar reportaje comple to: Investigación de la proteína YY-1, en Revista Médicos de Mé xico. Edición marzo 2008, pp. 33-36).

Dra. Ma. Del Carmen Gorbea Robles

Es médico cirujano, egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM. Cuenta con la especialidad de Pediatría Médica y maestría en Ciencias Médicas.

Además ha tenido oportunidad de especializarse en el extranjero. En el Hospital de Infectología del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS ha ocupado el cargo de subdirectora médica y es coordinadora de la Clínica de Sida en Niños desde 1991 a la fecha.

Ha participado en conferencias sobre VIH en todo el mundo, cuenta con múltiples publicaciones que avalan su experiencia en este campo. Pertenece a diversas sociedades entre las que destacan la Sociedad Mexicana de Pediatría, American Association for the Advancement of Science, American Society for Microbiology, International Association of Phisycians in AIDS Care, entre otras.

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Claudia Patricia Villalobos Acosta

La Clínica de Inmunodeficiencias VIH/Sida del Niño Inmunocomprometido (CLINDI)

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na de las instituciones de atención pediátrica más importantes del país, sin duda es el Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, de la Secretaría de Salud. En este centro tiene lugar la Clínica de Inmunodeficiencias VIH/Sida del Niño Inmunocomprometido (CLINDI), donde se brinda atención a niños afectados por el VIH a partir de los primeros meses de su nacimiento hasta los 17 años.

Esta clínica actualmente atiende alrededor de 200 niños y cuenta con un consultorio clínico para dar valoración médica, área de toma para muestras sanguíneas de laboratorio y exámenes generales de rutina (para determinar si existe algún efecto adverso asociado a los antirretrovirales) y toma de CD4 y carga viral. Además posee consultorio específico de Psicología, área de Nutrición, oficinas para sesionar y generales donde son discutidos los diferentes casos clínicos.

Primer caso pediátrico Durante 1985 se diagnosticó el primer caso de sida pediátrico en el Hospital Infantil, a partir de entonces ha existido en la institución la preocupación por brindar atención especializada a los niños con VIH. De esta manera el CLINDI fue formado alrededor de 1995 y desde entonces han pasado por el notables infectólogos pediatras.

Cabe decir que han brindado su apoyo a este proyecto diversos médicos, entre los que destaca el actual director de la institución, José Ignacio Santos Preciado. La jefa del CLINDI es la doctora Noris Pavía Ruz, sin embargo por el momento se encuentra en calidad de responsable transitoria de la parte clínica la pediatra Claudia Patricia ViIlalobos.

Atención multidisciplinaria Esta clínica se ha conformado de acuerdo a la atención multidisciplinaria que requieren actualmente estos pacientes. Generalmente el apoyo se les da desde el punto de vista infectológico con tratamientos antirretrovirales, pero además reciben manejo médico pediátrico y de

otras especialidades con valoraciones gastroenterológicas, nutricionales, neurológicas, cardiológicas, endocrinológicas, entre otras.

“La parte psicológica es una de las que más nos apoyan. Los pacientes requieren la visita médica para administrar los antirretrovirales y la parte psicológica para evaluar su desarrollo y sobre todo detectar ciertas alteraciones”, explica la doctora Villalobos Acosta.

Rango de edad pediátrico La transmisión del VIH en pediatría ocurre fundamentalmente en forma perinatal. La infección es adquirida durante el embarazo, al momento del nacimiento o a través del seno materno. Los pacientes por lo general empiezan a presentar sintomatología durante el primer y segundo año de vida con infecciones recurrentes: otitis media, falla en el incremento para crecer o subir de peso y pueden presentar neumonías; desgraciadamente son diagnosticados cuando presentan un historial de infecciones recurrentes.

“El diagnóstico se está haciendo en el Hospital Infantil alrededor de los dos y tres años de edad, cuando los pacientes presentan sintomatología porque no se efectuó una prueba de VIH a la madre embarazada o al bebé al nacer. Pero tenemos bebés que están diagnosticados desde los seis meses y por otro lado contamos con pacientes de 17 años. Cuando cumplen la mayoría de edad se envían a clínicas de adultos para continuar con su tratamiento. Tenemos un rango de edad muy amplio en los pacientes que tratamos”.

Tratamiento y nutrición La atención se basa, como lo establecen las guías nacionales e internacionales en un tratamiento antirretroviral combinado, altamente activo y que consta de tres o cuatro drogas. “Generalmente tenemos disponibles por parte del CENSIDA los medicamentos de manera gratuita para todos los niños, 99 por ciento de nuestros pacientes reciben el tratamiento antirretroviral altamente activo.

“La parte nutricional es una de las cuestiones fundamentales, tenemos dos aspectos que valorar. El primero es que cuando los pacientes se diagnostican cursan desnutrición por la misma infección crónica del padecimiento, en ese momento es muy importante el apoyo nutricional para tratar de mejorar el peso y la talla de los niños.

“Por su parte, el paciente que ya se encuentra en tratamiento por una infección crónica, lo principal que tenemos que cuidar es proporcionarle hábitos alimenticios saludables, porque la infección por VIH crónica, así como algunos antirretrovirales pueden producir ciertas alteraciones metabólicas, principalmente a nivel de colesterol y triglicéridos.

“La parte nutricional en esta fase es vital dando recomendaciones alimenticias, algo que llamamos dieta hipolipemiante, es decir, baja en grasas y azúcares. También es importante la recomendación de ejercicio para que con ello podamos conseguir niveles óptimos principalmente de colesterol, triglicéridos y glucosa”.

VIH y adolescencia A nivel nacional se reportó que oficialmente para junio del presente año existen en el país alrededor de 2,930 casos acumulados de niños afectados por el VIH; se estima que en más de 95 por ciento de éstos la transmisión ha sido perinatal, con algunos casos mínimos por transmisión sanguínea. En la actualidad, en el CLINDI del Hospital Infantil de México se atienden un promedio de 200 niños afectados en los cuales la edad promedio es de seis años, con un porcentaje muy equilibrado de género (niño-niña). “Actualmente están creciendo los pacientes, ya son adolescentes debido a que esta enfermedad es crónica que se controla con tratamiento

antirretroviral. Hoy estamos viendo las crisis en estos adolescentes respecto a su edad y condición.

“Es muy importante saber que los pacientes pediátricos reciben atención psicológica para ir tratando su desarrollo en cuanto a la notificación o revelación de su diagnóstico, la cual consiste en decirle cuando tenga edad suficiente qué es lo que padece para que entienda de qué se trata la infección y por qué tiene que tomar medicamentos, acudir al hospital o practicarle muestras sanguíneas. Esta situación es muy importante porque esta notificación debe hacerse preferentemente antes de que el paciente llegue a la adolescencia.

“Están creciendo, tienen una mejor calidad de vida, están asistiendo a la escuela, son pacientes que realizan actividades similares a las que hacen otros niños. Tienen muchas posibilidades de estudiar y de ser independientes. De acuerdo a nuestra experiencia estos pacientes están creciendo y posiblemente, como ha sucedido en adultos, pueden tener una sobrevida de más de 25 años”.

Investigación pediátrica En el CLINDI se llevan a cabo diversos protocolos de investigación con institutos nacionales de salud de Estados Unidos. “Entre los más grandes acabamos de terminar una primera fase de cinco años, de lo que fue un estudio observacional para determinar características de los pacientes y efectos del tratamiento antirretroviral en el peso, la talla, las infecciones, etcétera.

“En este protocolo estuvieron incluidos 135 pacientes en los que fuimos observando la evolución de cada uno durante cinco años. Estamos empezando la segunda fase que va a ser con menos pacientes, pero más estricta la valoración de ciertos aspectos, como uso de antirretrovirales, infecciones oportunistas y algunas alteraciones metabólicas”.

Además, se trabaja también en líneas de investigación con miras a tener dosis de tratamientos pediátricos adecuados, debido a que las presentaciones y prescripciones de los nuevos medicamentos para VIH se encuentran altamente concentradas en adultos. Cabe decir que al ser un hospital-escuela, los residentes de Infectología tanto nacionales como internacionales pasan por el CLINDI del Hospital Infantil, adquiriendo experiencia en VIH pediátrico, para que cuando regresen a sus lugares de origen sean los encargados de áreas especializadas en esta infección.

Para concluir, es de relevancia hacer mención que el Hospital Infantil de México “Federico Gómez” se encuentra trabajando en la obtención de becas para niños infectados, así como en conseguir apoyos para sus familias con el objetivo de que al crecer cuenten con alguna especialidad que les permita integrarse al mundo laboral.

Claudia Patricia Villalobos Acosta

Es médico cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM. En la actualidad es investigadora en Ciencias Médicas “B” por los Institutos Nacionales de Salud y médica adscrita al Departamento de Infectología y al CLINDI del Hospital Infantil de México.

En esta última institución se ha especializado en Pediatría Médica. Cuenta con participación en diversas publicaciones; asimismo, ha presentado múltiples trabajos en conferencias nacionales e internacionales.

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Griselda Hernández Tepichin

Surgimiento del VIH pediátrico C 48

omo una epidemia que comenzaba a mostrar sus verdaderos alcances, el VIH que en los primeros meses y años se había concentrado en el género masculino, pronto demostró su influencia y verdadero potencial en mujeres y niños

La actual directora de Atención Integral del Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA, doctora Griselda Hernández Tepichín, fue una de las primeras especialistas en encontrarse de cerca con el sida en niños, en el Instituto Nacional de Pediatría (INP), donde contrario a lo que sucedía en otras instituciones, no se discriminaba a estos pacientes sino se les veía con un gran interés.

VIH en bebés Durante el tiempo en el que se catalogaba a esta infección como un mal propio de hombres que tienen sexo con hombres y de trabajadoras del sexo, la infección comenzó a ser diagnosticada en bebés y niños, lo cual centró el interés de diversos médicos en analizar a este grupo de pacientes.

“En 1985 nos llegó un primer bebé infectado al INP, era justo el tiempo en que habían salido artículos en revistas científicas y todas las noticias en los medios hablaban acerca del sida. El caso de este niño se presentaba en sesiones como caso-problema porque no tenía ningún diagnóstico”. Se trataba del hijo de una mujer que había venido de Europa, donde había adquirido el VIH.

Etapa de discriminación La infección avanzó y algunos médicos de la época no sabían, en muchos casos, ni siquiera su existencia. Por otra parte, el trato a los pequeños también era discriminatorio, pues se hacía sentir desde que se sabía que una mujer embarazada tenía el VIH. En ese momento realmente no era demasiado lo que se podía hacer por estos niños.

EL VIH descubierto en los niños, en muchos casos, puso de manifiesto el padecimiento de los padres, quienes desconocían que pudieran ser sujetos de riesgo, debido a que la en-

fermedad estaba encasillada sólo para hombres homosexuales.

El sida se creía ajeno a las familias mexicanas. El descubrir, por medio de los propios hijos, que se propagaba el VIH en otros sectores de la población, dio origen a la desmitificación de origen contagioso del virus. Esto, si bien creó una mayor conciencia, no disminuyó la discriminación hacia los grupos vulnerables.

Transfusión sanguínea, un foco de infección Como ya se ha descrito en sus inicios los pacientes tenían pocas opciones para recibir un tratamiento fuera del ISSSTE o el IMSS. En el entonces Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán” acudían la mayoría de los personas con VIH que no contaban con seguridad social, sin embargo debido a la alta demanda resultaba particularmente difícil accesar al servicio.

Además que gran parte de las mujeres embarazadas con el VIH contrajeron la enfermedad por transfusión sanguínea, ese era un foco de infección importante en ese grupo de pacientes, así como en niños. No puede dejarse de lado el hecho de que la transmisión por vía sexual también empezó a propagarse en el país, aunque a menor escala.

Pánico e interés “El segundo caso, me acuerdo muy bien que lo trasladaron en ambulancia del Hospital General de Ticomán al Instituto Nacional de Pediatría. A la señora le realizaron una cesárea en ese nosocomio y el bebé nació muy bien, y cuando le pidieron donación de sangre al papá, resultó positivo para VIH. Al enterarse de esta situación al niño lo enviaron en ambulancia inmediatamente porque causó pánico; le hicieron la prueba a la mamá y también resultó estar infectada”.

Este caso en particular causó un gran revuelo e interés en el INP. Los médicos de las diferentes especialidades,

como hematólogos, neumólogos, oncólogos, se dieron a la tarea de conocer las especificaciones de la enfermedad dentro del contexto mexicano. Basados en los textos y artículos de otras partes del mundo, se empezó a investigar cuáles eran las causas exactas de la transmisión y la maneras en que podía ser contraída la infección.

Propagación social del virus Con la llegada de nuevos pacientes, estas investigaciones se fueron nutriendo y descubriendo, entre otras cosas, que este padecimiento se estaba propagando en el país, lo mismo en hombres que tenían sexo con hombres, trabajadoras del sexo, amas de casa, niños y en general en toda la población.

“El sida nos dio conocimientos nuevos, que no eran nada parecidos a lo que habíamos visto en la carrera o en nuestra práctica médica anterior.

En esos años, de 1985 a 1987, lo que nos tocaba ver era cada vez más niños con estos padecimientos.

“No eran realizadas las pruebas de detección y por lo tanto en los bancos de sangre cualquier persona que pudiera tener VIH podía donarla o venderla, porque antes eso era legal en nuestro país. Así fue que en México tuvimos esta primera epidemia de transmisión sanguínea que fue muy importante y responsable de más de 70 por ciento de los primeros casos que se vieron en niños y en mujeres”, comenta la doctora Griselda Hernández.

Dra. Griselda Hernández Tepichin

Actualmente es directora de Atención Integral del Centro Nacional para la prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA). Se graduó como médico cirujano en la Universidad La Salle con especialización en Pediatría y una subespecialización en Infectología Pediátrica en el Instituto Nacional de Pediatría.

Entre otras publicaciones participó en la creación de la Guía para la Prevención de la Transmisión Perinatal del VIH. Ha participado activamente en el proyecto y creación de los CAPASITS: Centro Ambulatorio de Prevención y Atención en Sida e Infecciones de Transmisión Sexual, los cuales operan en toda la república mexicana, ofreciendo atención y tratamientos a los infectados que no cuentan con seguridad social.

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José Antonio Izazola Licea

Una valiosa labor en ONUSIDA C 50

omo parte de los médicos mexicanos que actualmente laboran en el extranjero en áreas relacionadas con el VIH, el doctor José Antonio Izazola Licea realiza una notable labor en el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre Sida (ONUSIDA), en Ginebra, donde es jefe de la División de Economía y Financiación del Sida.

“He logrado aplicar para todas las regiones en las que opera ONUSIDA, primordialmente países de ingreso bajo y mediano, los métodos desarrollados mientras laboré en la Fundación Mexicana para la Salud. Estos métodos para rastrear los recursos financieros utilizados para el VIH en América Latina, han sido mejorados y ampliados para brindar información acerca de la brecha financiera entre los recursos necesarios y los existentes.

“Mi división tiene a su cargo la medición de los flujos internacionales y del gasto doméstico en materia de VIH. También la estimación de las necesidades futuras con motivos de planeación estratégica y movilización de recursos. En países de bajo ingreso, en particular en África, al Sur del Sahara, es importante analizar si existe la expectativa de sustentabilidad con recursos propios de la respuesta ante el VIH y en caso contrario de la necesidad de apoyo de donantes”.

Trabajo en México En México, el doctor Izazola vivió el inicio de la epidemia. “No se conocía su carácter transmisible, mucho menos su etiología viral. Se asociaba a una enfermedad rara que afectaba a hombres jóvenes homosexuales en los Estados Unidos. Existía desconocimiento médico en 1983. En los grupos comunitarios se pensaba que era una iniciativa conservadora del gobierno de Ronald Reagan. Había tanto desconocimiento y tan poca información, en la población general y en el personal de salud, que era difícil tener un criterio técnico claro”.

En 1985, como empleado federal en la Dirección General de Epidemiología y bajo el liderazgo del doctor Guillermo Soberón, entonces secretario de Salud y del doctor Jaime Se-

púlveda Amor, director general de Epidemiología, inició el Programa de Investigación y Detección. “Generé la primera base de datos de sida validada con 38 casos, excluyendo las notificaciones repetidas en agosto de 1985.

“Contribuí con el doctor José Luis Domínguez a la iniciativa de regulación de bancos de sangre y prohibición de su comercialización y sus derivados, debido a un brote epidémico en centros de plasmaféresis. También realicé las primeras campañas de información y prevención para la población general, para hombres que tienen sexo con hombres y para trabajadoras del sexo”.

Además realizó el marco conceptual y el desarrollo de las encuestas de conocimientos, actitudes y practicas en diversas poblaciones y ciudades del país, para informar y monitorear las intervenciones preventivas.

Discriminación extrema Sobre los altos niveles de discriminación que existían en la década de 1980, explica: “Se hablaba en la prensa amarillista del ‘cáncer rosa’. Se pensaba que era una enfermedad altamente contagiosa, incluso los mitos acerca de la potencial transmisión por contacto casual eran tan altos que la discriminación no se centraba únicamente a las personas con VIH, sino también en los hombres homosexuales o que pareciesen homosexuales”.

“La comunidad médica tenía tantos prejuicios o más que la población general. Había desconocimiento, estigma y discriminación por parte del personal de salud que atendía a los pacientes en los centros hospitalarios. Actualmente no se discrimina tan abiertamente como antes, se habla en público acerca de la necesidad de no discriminar.

Hay ganancias, pero el personal de salud es de los más reacios a cambiar”.

Violación de derechos humanos La violación de los derechos humanos a personas con VIH era muy frecuente a mitad de la década de 1980. Estas violaciones incluían la falta de confidencialidad. Con frecuencia se divulgaba el nombre de las personas con VIH, e incluso les negaban el servicio.

“En el Instituto Nacional de la Nutrición, por ejemplo, hubo que capacitar al personal para evitar la negación de la prestación de servicios médicos. Cuando se describió el uso de la zidovudina para controlar el VIH, los servicios de salud, principalmente la seguridad social, se negaron a proporcionar estos medicamentos con argumentos seudo económicos.

“México ha podido, en los últimos cinco años, estar a la vanguardia en incrementar las actividades preventivas a las poblaciones que más lo necesitan, es decir, a trabajadoras sexuales, a hombres que tienen sexo con hombres y a usuarios de drogas inyectables. Somos un país modelo por sus acciones contra el estigma, la discriminación y la homofobia, aun cuando queda mucho por hacer. En países desarrollados existen leyes con mecanismos que se pueden hacer cumplir y que penalizan la discriminación y los crímenes de odio por homofobia y otros. En México

existen normas ideales, pero faltan los mecanismos para hacerlas cumplir”.

Aspectos preventivos De acuerdo a su experiencia en el país y a su labor que incluye el conocimiento de programas sobre VIH en otras naciones, el doctor Izazola Licea concluye ofreciendo un panorama sobre la infección y sus métodos de prevención: “México fue líder en aspectos preventivos en los años 80’s y esa ventaja comparativa se perdió. Apenas se inicia un periodo de fortalecimiento de acciones preventivas, sin embargo falta la profesionalización de la sociedad civil para poder realizar prevención eficaz y de las autoridades gubernamentales para fortalecer las capacidades para lograrlo”.

Dr. José Antonio Izazola Licea Es médico cirujano egresado de la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco. Cuenta con maestría en Demografía en El Colegio de México.

Realizó el Fogarty Fellow en Epidemiología del VIH/SIDA en países en Desarrollo, en la Escuela de Salud Pública de Harvard, donde también hizo el doctorado en Salud Internacional y Ciencias de la Población.

Actualmente es líder del equipo de Rastreo de Recursos y Proyecciones, consejero principal de Análisis de Recursos y Financiero del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre SIDA (ONUSIDA), desde 2005 a la fecha. También ha sido coordinador ejecutivo de la Iniciativa Regional sobre Sida para América Latina y el Caribe (SIDALAC), ejecutado por la Fundación Mexicana para la Salud. Además cuenta con participación en múltiples publicaciones, así como protocolos y proyectos de investigación. Se ha presentado en diversas conferencias en todo el mundo.

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Mario Paredes Espinosa

Primeros casos de VIH en Jalisco P 52

ersonaje por demás reconocido dentro del entorno médico jalisciense, tanto por su destacada labor, como por su notable carisma en el trato con sus pacientes, este médico internista cuenta con una trayectoria avalada por múltiples publicaciones en las que ha colaborado; entre ellas destacan varias acerca del VIH y sobre la enfermedad de Chagas, en la cual es un especialista.

Proveniente de la tradición que representa la Universidad de Guadalajara, labora en el Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, donde ha fungido como jefe del Servicio de Medicina Interna desde hace varias décadas. Acerca de la enciclopedia de experiencias médicas y personales que lleva consigo, una de las más sobresalientes es la concerniente a la verificación de uno de los primeros casos de VIH en Jalisco y en la región occidente del país, en compañía de la doctora Dolores Gallardo Rincón, quien inicialmente lo detectó.

A pesar de que hoy el tema de la aparición del primer caso de VIH en México continúa siendo una polémica, el reporte dado a conocer por el doctor Paredes Espinosa data de 1982. Fue presentado por médicos del Hospital Civil de Guadalajara en una publicación local. Por tanto, en esta ciudad se hizo la detección de una de las primeras personas con VIH en el país y Mario Paredes fue uno de los médicos que tuvieron oportunidad de verificar este importante acontecimiento.

Los primeros casos en la región “La doctora Gallardo Rincón y yo nos encontramos con este caso en 1982, apenas ocho o diez meses después de que en California se hizo el reporte de la aparición de casos de VIH en el mundo, en la revista médica New England Journal of Medicine.

“El caso fue interesante y lo recuerdo bien porque Dolores Gallardo, que en ese tiempo era residente, fue muy inteligente y me lo presentó exquisitamente, yo no tuve ningún proble-

Dra. Dolores Gallardo

ma de hacer el diagnóstico, porque ella ya lo había realizado”.

La identidad de la persona con VIH en el Hospital Civil es parcialmente desconocida, se sabe sin embargo que era un individuo joven, de aproximadamente 22 años y que tenía el oficio de bolero en la antigua Central Camionera de Guadalajara.

“Era homosexual activo y pasivo, y seguramente fue infectado por alguien más por vía sexual. Cuando este chamaco se presentó con nosotros tenía una tuberculosis activa muy seria. El jovencito también padecía diarreas, algo muy frecuente en la infección cuando es sintomática, es decir, cuando ya se trata de sida. Se nos murió, no teníamos entonces ningún tratamiento más que para la tuberculosis, pero no para el VIH y falleció debido a las complicaciones propias de esta enfermedad.

“Lo reportamos en una pequeña revista que el gobierno del estado nos hizo favor de publicar en aquella época, porque

Chagas y SIDA “La combinación de chagas y sida es muy interesante: existen personas que tienen chagas sin molestias; pica una de estas chiches e infecta, la fase aguda de la enfermedad es muy breve y pasa desapercibida hasta que el paciente años más tarde se enferma del corazón. Pero si el enfermo también se contagia de sida, aparece un chagas especialísimo, brutalmente grave en el cerebro, con abscesos, colecciones purulentas e inmunodeficiencias del sida sumadas a la presencia del Trypanosoma”.

De acuerdo al doctor Paredes Espinosa, la enfermedad del chagas se ha vuelto un problema de salud en Jalisco, lo cual lo ha motivado a hacerse experto en el tema. “Nos interesa porque infecta el corazón de los jóvenes desde pequeños y como la picadura de la chinche es indolora pasa desapercibida. La persona infectada dura así toda la vida, al igual que con el VIH, desarrollando en el curso de los años una dilatación del corazón con una disfunción muy importante que conduce a la muerte.

“Nosotros presentamos el primer caso del chagas agudo con sida a nivel regional. Me interesa mucho esa combinación, no porque me gusté ver los casos tan graves, sino porque son importantísimos de identificar y de curar. El corazón chagásico ameritaría en mi opinión un trasplante cardiaco y estamos preparándonos para ese momento en que podamos hacer los primeros trasplantes de corazón chagásico por corazón sano”.

Uno de los aspectos que más lamenta Mario Paredes es que al igual que en el VIH, la enfermedad del chagas es totalmente evitable al mantener limpio el hogar y evitando con ello que prolifere la llamada chinche hocicona.

en la Secretaría de Salud no aceptaban el caso debido a que no conocían la enfermedad. Se resistían a presentarla como un caso de infección pulmonar debido a la homosexualidad del paciente. Dolores Gallardo es la responsable principal de que ese paciente haya sido de nuestro conocimiento”, explica el doctor Paredes.

Difusión de información Después de que el caso provocó eco en el sector médico jalisciense, fue presentado en sesión magna en el Hospital Civil. “Luego me dijeron que en Monterrey habían aparecido los primeros casos. ¡Si no estábamos disputando la primicia!

“Posteriormente se difundió el caso en una publicación del estado de Jalisco, entonces gobernado por Enrique Álvarez del Castillo: la repartimos haciendo del conocimiento público la enfermedad, y esta información adquirió proporciones, diría yo que explosivas”.

El desconocimiento del VIH en ese momento provocó que aún no tuviera nombre. “En Estados Unidos lo habían bautizado como ‘la enfermedad de los gay’. Después recibió su nombre por agotamiento, nadie sabía cómo nombrarle y se le denominó Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, como hoy se le conoce”.

Dr. Mario Paredes Espinosa

Reconocido médico internista a nivel internacional, ha destacado por haber sido pionero en el uso de la quimioterapia en Jalisco y México. Actualmente ocupa el cargo de jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.

Ha desempeñado diversos puestos, entre los que destacan haber sido director de la Clínica de Cáncer de Jalisco, jefe del Servicio de Cancerología en el Hospital Civil y director de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara. Gracias a sus publicaciones internacionales ha fungido como profesor visitante en las universidades de Río de Janeiro, Texas y del Cornell University Medical College en Nueva York, Estados Unidos. . Actualmente el doctor Paredes cuenta con más de 65 publicaciones científicas, 15 libros y es un icono en la historia del Hospital Civil de Guadalajara.

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Manuel Feregrino Goyos

Ejemplo de una organización de la sociedad civil

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Como una alternativa para quienes que padecen VIH y no cuentan con un servicio de salud institucional, se fundó en 1995 el Centro de Investigación y Terapéutica Avanzada en Inmunodeficiencia, S.C. (CITAID), por el doctor Manuel Feregrino Goyos, quien tiene experiencia en el campo de esta infección desde sus inicios en nuestro país.

Detrás de una fachada no pretenciosa y bajo una apariencia más de hogar que de hospital, trabaja un grupo de personas para lograr una alta calidad de vida en las personas con VIH y sida, brindándoles tratamiento médico, asesoría legal, atención psicológica, pero sobretodo, enseñándoles que esta enfermedad no desmerita su calidad moral como personas.

Una nueva opción El CITAID surge tras cerrarse otras opciones para los pacientes e impulsado por la necesidad. “En México, los pacientes en los que se sospechaba esta enfermedad eran rechazados al principio por todas las instituciones hospitalarias. Prácticamente sólo el Instituto Nacional de la Nutrición aceptaba a unos cuantos casos; había una necesidad urgente de atención a domicilio. Entonces, antes de 1985 empezamos a atenderlos en domicilio, pero todo era anecdótico, experimental, no sabíamos ni siquiera que era viral; sospechábamos que era epidémico y la gente pensaba que era muy contagiosa y se le tenía pavor”, refiere el doctor Feregrino al evocar los inicios de la pandemia.

Aunque han sido muchos los avances que se han logrado para tratar la enfermedad, aún hay mucho trabajo por realizar, debido a que son pocas las clínicas que pueden atender de manera especializada este problema, sin contar con el apoyo del sector institucionalizado como el IMSS o el ISSSTE.

Reconstruyendo la historia

Acerca del CITAID

ban muchísimo para salvar a las personas con VIH; así se fue prolongando el promedio de vida”.

El Centro de Investigación y Terapéutica Desde su voz es posible reconstruir la Avanzada en Inmunodeficiencia se fundó historia de esta enfermedad. “En 1980 en 1995, para darle acceso a los mexicanos Discriminación médica empezamos a ver un grupo de paciena terapias que estuvieran disponibles en el Por desgracia la discriminación no ha tes que venían, sobre todo, de comuresto del mundo ya sea compradas en el servido únicamente para motivar una nidades hippies, que vivían en comupaís, importadas, donadas, subsidiadas o respuesta positiva en la población, nas con sexo libre y que se habían por otro medio. El personal que ahí labora también ha detenido el trabajo de las enfermado súbitamente de algo fulmino ha cambiado desde su fundación y sigue diferentes organizaciones para erradinante que se caracterizaba por neucomprometido con su labor y filosofía. Así, car la enfermedad. Para el doctor Femonías, candidiasis, citomegalovirus, la mayoría de ellos tiene más de diez años regrino el primer contacto que tiene el criptococosis, y otras infecciones relade experiencia en el área. médico con el paciente es determicionadas con el VIH. El centro cuenta con una sala de infunante para el seguimiento con su tra“Para 1985, se fundó CONASIDA sión, consultorio, criocirugía y electrocautetamiento. y por la falta de hospitales en el Distririo para eliminar sarcoma de Kaposi. Cuen“Si se pierde el tiempo en enjuiciar to Federal, a causa del terremoto, a ta además con impedancia bioeléctrica que a alguien no se le va a ayudar. Cómo las personas con VIH se les tenía que mide la composición del cuerpo y analiza se infectó o si tiene culpa no es la laatender a domicilio, debido a que por aspectos como cuánta agua se tiene y bor del médico conocer esa informaestigma y discriminación casi nunca cuánta hace falta, cuánto se ha perdido de ción. El verdadero trabajo de un médieran hospitalizados. Abundaba un grasa y con ello poder determinar qué dieta co es atender, asistir, tratar y no miedo irracional a la transmisión. se debe seguir. El CITAID, maneja con esdiscriminar.

“Al darse a conocer la demanda de tos recursos un promedio de 200 pacientes “Por otro lado, quienes están sutrabajo de CONASIDA se fundó la Clíal mes. friendo una doble discriminación son nica ISI de Norteamérica en la ciudad los adictos a drogas inyectables que de México, que trabajó de 1991 a han contraído el VIH, esto sucede so1995. Ésta era una sociedad anónima completamente lucrativa, sin embargo al no cubrir las expec- bretodo en las ciudades fronterizas al norte del país, en los llatativas de ganancias que tenían los norteamericanos, fue can- mados picaderos. Aunque ya se cuenta con médicos especiacelado este proyecto, entre otras cosas, por la devaluación. listas en sida y adicciones, aunque existen muy pocos que En esta clínica se daba atención especializada a las personas puedan proporcionar una atención integral para ambos padecon VIH. Hay que recordar que los medicamentos en ese en- cimientos”.

En este rubro ha sido importante el trabajo de las conocitonces eran más caros de lo que son hoy y no podían ser cosdas anteriormente como organizaciones no gubernamentales, teables casi por ningún mexicano”. hoy denominadas organizaciones de la sociedad civil. Además resalta también el trabajo que ha realizado CENSIDA, con esOrganización y respuesta No se puede hablar de esta enfermedad sin omitir los logros pecialistas en el tema como Carlos Magis Rodríguez. conseguidos en estos 25 años en México. Entre los aspectos positivos que la discriminación ha aportado al sida, se encuentra la organización y respuesta de otros sectores de la sociedad para formar grupos de apoyo y autoapoyo para las personas con VIH. Gracias al trabajo y a la intervención de CONASIDA, por ejemplo, la madre Teresa de Calcuta fundó en el país dos asilos para pacientes: uno en Tijuana y otro en Tampico. Estos asilos estaban enfocados hacia los niños, sin embargo en ese momento la epidemia se encontraba más concentrada en adultos.

“Entre el trabajo más sobresaliente de los grupos formados se encuentra la fundación AVE de México, cuya misión es dar educación a médicos y a la población en general, respecto al VIH. Cabe hacer mención que en sus inicios se llamó Amigos Voluntarios Educación y Servicios (AVES), en la que se trabajó duramente para erradicar la propagación de esta enfermedad. Después, se tomó la decisión de cancelar el área de servicios de esta fundación para poder darle mayor fuerza a la educación, convirtiéndose en AVE de México, que es como hasta la fecha se le denomina”.

El doctor Feregrino considera que otra institución sobresaliente fue Shanti de México, que se dedicó fundamentalmente a brindar asistencia a domicilio y trabajo con grupos de autoapoyo. “Mucha gente empezó a formar parte de este núcleo, tales como médicos, colaboradores y socios que nos ayuda-

Dr. Manuel Feregrino Goyos

Egresó de la Facultad de Medicina de la UNAM en 1971, posteriormente se especializó en Medicina Interna y Medicina Crítica. Es miembro de diversas sociedades médicas mexicanas e internacionales.

En 1980, recibió el Premio Nacional de Investigación Científica del ISSSTE. Ha trabajado en el CONASIDA. Además se ha especializado en VIH en el extranjero, asistiendo a diversos congresos y cursos. También ha realizado trabajo en medios de comunicación con el fin de combatir el estigma y la discriminación hacia las personas con VIH. Cuenta con diversas publicaciones y ha participado en múltiples congresos nacionales e internacionales. Actualmente es presidente fundador del Centro de Investigación y Terapéutica Avanzada (CITAID).

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GSK y su compromiso para combatir el VIH / SIDA GlaxoSmithKline (GSK) es una compañía farmacéutica líder en antirretrovirales (ARV) que son resultado de la investigación realizada en diversas áreas de la medicina, con el fin de obtener nuevas y mejores opciones terapéuticas para mejorar la calidad de vida de las personas con VIH. Desde la aparición del primer caso documentado de VIH en el mundo, hace aproximadamente 25 años, GSK continua invirtiendo importantes recursos económicos y humanos para encontrar nuevos medicamentos.

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A inicios de la década de los años ochenta, y después de varias pruebas y fases de estudio, los científicos hacen historia al presentar en Estados Unidos en 1987 el RETROVIR® (zidovudi na), el primer antirretroviral de GSK para evitar la replicación viral en el organismo. A la fecha GSK ha desarrollado más de 8 antirretrovirales que han permitido prolongar la vida de miles de pacientes.

“GSK ha marcado el camino en la industria farmacéutica a ni vel mundial, posición que ha mantenido por su compromiso con la sociedad. Cada día se invierten aproximadamente 14 millones de dólares en investigación y desarrollo de nuevas soluciones tera péuticas” comentó el Doctor Jorge Tanaka Kido, Director Médico de GSK.

GSK y su compromiso con la sociedad GSK es una empresa socialmente responsable a nivel mundial.

En 1982 estableció el programa internacional Positive Action, que tiene como objetivo apoyar a las comunidades más vulnerables, especialmente en aquellos lugares donde el estigma y la discriminación, limitan el acceso a servicios de salud y el derecho a una atención digna. Positive Action ha respaldado a 43 proyectos en 36 países en todo el mundo.

En México, Colectivo Sol, con el aporte financiero de Positi ve Action, implementa desde 2004 el programa Vida Digna, para disminuir el estigma y discriminación asociado al VIH en 5 ciudades del país. A través de este programa se ha logrado beneficiar a más de 13,600 personas.

“Para GSK, la responsabilidad social es y seguirá siendo el centro de nuestro negocio, al permitirnos proporcionar soluciones y acciones reales en beneficio de la población más necesitada” añadió el Dr. Jorge Tanaka.

El compromiso es de todos

Doctor Jorge Tanaka Kido, Director Médico de GSK.

GSK tiene la convicción de que la solución no sólo está en los medicamentos, ya que la lucha contra el SIDA todavía no se ha ganado. Combatir el estigma y la discriminación, implementar programas educativos y de prevención, así como el trabajo en conjunto entre industria, gobierno, organizaciones civiles y sociedad; son factores clave en la lucha contra el SIDA. Con las acciones que realiza GSK en pro de las personas con VIH/ SIDA a nivel mundial, se refuerza su misión de mejorar la calidad de la vida humana, permitiendo a las personas hacer más, sentirse mejor y vivir más tiempo.

REYATAZ* INFORMACIÓN PARA PRESCRIBIR REDUCIDA 1. DENOMINACIÓN DISTINTIVA REYATAZ* 2. DENOMINACIÓN GENÉRICA atazanavir 3. FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN cápsulas Fórmula: Cada cápsula contiene: Sulfato de atazanavir equivalente a 100, 150 y 200 mg de atazanavir Excipiente cbp 1 cápsula DESCRIPCIÓN: Reyataz* es la marca registrada de sulfato de atazanavir. El sulfato de atazanavir es un azapéptido inhibidor de la proteasa, un fármaco antirretroviral activo contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-I). Reyataz* está disponible en cápsulas conteniendo sulfato de atazanavir equivalente a 100, 150 y 200 mg de atazanavir para la administración oral. 4. INDICACIONES TERAPÉUTICAS. Reyataz* está indicado en combinación con otros agentes antirretrovirales para el tratamiento de infección por VIH-1. La eficacia de Reyataz* ha sido demostrada en pacientes vírgenes a los antirretrovirales y en pacientes con experiencia al tratamiento. 5. CONTRAINDICACIONES. Reyataz* está contraindicado en pacientes a quienes se les conoce hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la formulación, incluyendo el atazanavir. (VER PRECAUCIONES GENERALES: ADVERTENCIAS ESPECÍFICAS DEL PRODUCTO: INSUFICIENCIA HEPÁTICA Y TOXICIDAD). Los medi-camentos que no deben ser administrados conjuntamente con Reyataz* están indicados en la tabla 1. (VER INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO). 6.

PRECAUCIONES GENERALES. ADVERTENCIAS ESPECÍFICAS DE LA CLASE TERAPÉUTICA: DIABETES MELLITUS/HIPEGLICEMIA: Diabetes mellitus de inicio, exacerbación de diabetes mellitus preexistente e hiperglicemia han sido reportadas durante la farmacovigilancia postmarketing en pacientes con infección de VIH que reciben terapia con inhibidores de proteasa. En algunos casos ha ocurrido cetoacidosis diabética. Debido a que estos eventos han sido reportados voluntariamente durante la práctica clínica, la frecuencia estimada no ha podido ser hecha y no se ha establecido una relación causal entre estos eventos y la terapia con inhibidores de proteasa. HEMOFILIA: Se han reportado incrementos en el sangrado, incluyendo hemorragias de piel espontáneas y hemartrosis, en pacientes con hemofilia tipo A y B tratados con inhibidores de proteasa. En algunos pacientes se ha dado adicionalmente factor VIII. En la mayoría de los casos reportados, el tratamiento con inhibidores de proteasa se ha continuado o reiniciado. No se ha establecido una relación causal entre estos eventos y la terapia con inhibidores de proteasa. REDISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL: La redistribución o acumulación de la grasa corporal incluyendo la obesidad central, aumento de la grasa dorso-cervical (giba de búfalo), adelgazamiento periférico, adelgazamiento facial, aumento de tamaño de las mamas y la “apariencia cushinoide” han sido observadas en pacientes que reciben terapia antirretroviral. El mecanismo y las consecuencias a largo plazo de estos eventos no se conocen actualmente. No se ha establecido una relación causal.

ADVERTENCIAS ESPECÍFICAS DEL PRODUCTO: PROLONGACIÓN INTERVALO PR: En algunos pacientes, atazanavir tiene el potencial de prolongar el intervalo PR del electrocardiograma. Reyataz* debe de ser usado con precaución en pacientes con Enfermedad de la Conducción Sistémica Preexistente. Debe tenerse precaución cuando se coadministre Reyataz* junto con medicamentos que se conoce inducen la prolongación del intervalo PR (VER INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO). HIPERBILIRRUBINEMIA: En pacientes que están recibiendo Reyataz* han ocurrido elevaciones reversibles de bilirrubina indirecta (no conjugada) relacionada a inhibición de glucorosonil transferasa (UGT). La elevación de transaminasas hepáticas que ocurre conjuntamente con elevación de la bilirrubina en pacientes que están recibiendo Reyataz* deben ser evaluadas para etiologías alternativas. No hay datos disponibles sobre la seguridad a largo plazo en pacientes que experimentaron elevaciones persistentes en la bilirrubina > 5 veces por arriba de lo normal (ULN). La terapia antirretroviral alternativa para Reyataz* puede ser considerada si la ictericia o la ictericia escleral es asociada con elevaciones en la bilirrubina y representa una preocupación cosmética para los pacientes. La reducción de la dosis de Reyataz* no se recomienda ya que la eficacia de la dosis a largo plazo no ha sido establecida. EXANTEMA: El exantema es una erupción maculopapular de la piel que usualmente es de leve a moderada y que se presenta dentro de las 3 primeras semanas de haber iniciado el tratamiento con Reyataz*. En muchos de los pacientes, el exantema se resuelve dentro de las 2 primeras semanas mientras se continúa con la terapia de Reyataz*. Reyataz* debe ser descontinuado si se desarrolla un exantema severo. DAÑO HEPÁTICO Y TOXICIDAD: Atazanavir es metabolizado principalmente en el hígado, debe tenerse precaución cuando se administre este medicamento en pacientes con daño hepático ya que las concentraciones de atazanavir pueden ser incrementadas (VER DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: DAÑO HEPÁTICO).

Los pacientes con infecciones virales subyacentes de Hepatitis B o C o elevaciones marcadas de transaminasas antes del tratamiento pueden incrementar el riesgo de desarrollo de fuertes elevaciones de transaminasa. USO PEDIÁTRICO: (VER DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN). USO GERIÁTRICO: (VER DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN). EFECTOS EN LA HABILIDAD PARA MANEJAR Y USO DE MÁQUINAS: No existen estudios de los efectos en la habilidad para manejar y uso de máquinas cuando se está recibiendo Reyataz*. 7. PRECAUCIONES Y RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA. EMBARAZO Y LACTANCIA: No se observaron efectos teratogénicos en ratas o conejos a dosis tóxicas produciendo exposición maternal (ABC) dos veces (ratas) y comparable a (conejos) la exposición en humanos cuando reciben 400 mg una vez al día. En la tasa de desarrollo pre y post natal en ratas, atazanavir produjo pérdida o supresión de aumento transitorio de peso corporal en el producto a dosis maternalmente tóxicas. El producto no fue afectado a dosis bajas que producían exposición maternal equivalente a la dosis observada en humanos que recibían 400 mg una vez al día. NO hay estudios adecuados y bien controlados en las mujeres embarazadas. Reyataz* debe ser usado durante el embarazo solamente si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Casos de acidosis láctica, algunas veces fatal, e hiperlactemia sintomática han sido reportados en pacientes (incluyendo mujeres embarazadas) que están recibiendo Reyataz* en combinación con análogos de nucleósidos, los cuales se sabe están asociados con incremento del riesgo de acidosis láctica. El género femenino y la obesidad son también factores de riesgo para la acidosis láctica. La contribución de Reyataz* al riesgo de desarrollar acidosis láctica no ha sido bien establecida.

LACTANCIA: Un estudio en ratas lactantes demostró que el atazanavir es excretado en la leche. No se conoce si el atazanavir es excretado en la leche humana. Debido al potencial para la transmisión del VIH y el potencial para reacciones adversas serias en infantes lactantes, se debe instruir a las madres para no amamantar si están recibiendo Reyataz*.

TRABAJO DE PARTO Y PARTO: La hiperbilirrubinemia ocurre frecuentemente durante el tratamiento con Reyataz*. Se desconoce si Reyataz* administrado a madres durante el embarazo exacerba la hiperbilirrubinemia psicológica y lleve a un kernicterus en los neonatos e infantes lactantes. En el periodo del preparto el monitoreo adicional y la terapia alternativa debe ser considerada para Reyataz*. 8. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS. LISTA DE EVENTOS Y EXPERIENCIAS DEL SISTEMA CORPORAL. PACIENTES ADULTOS: La seguridad y tolerabilidad de Reyataz* en terapia de combinación con otros medicamentos antirretrovirales ha sido evaluada en estudios Fase II y III en 1,597 pacientes adultos, donde 1,166 de estos recibieron dosis de 400 mg de Reyataz* una vez al día o la combinación de 300 mg de Reyataz* y 100 mg de ritonavir una vez al día. El promedio de tratamiento fue de 111 semanas en estudios Fase II y 64 semanas en estudios Fase III. La mayor frecuencia de eventos adversos de cualquier severidad con al menos una posible relación al régimen que contiene Reyataz* y uno o más de los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) fueron náusea (24%), dolor de cabeza (11%) e ictericia (12%), dolor abdominal 11%. La ictericia fue reportada desde los pocos días hasta pocos meses después del inicio del tratamiento, resultando en la descontinuación del tratamiento en menos del 1% de los pacientes. La descontinuación del tratamiento debido a la presencia de reacciones adversas fue del 8% en pacientes vírgenes al tratamiento y del 5% en pacientes con experiencia en el tratamiento. Lipodistrofia, de intensidad moderada a severa fue reportada en el régimen que contiene Reyataz* y la combinación de uno o más de los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa al menos posiblemente relacionados a este régimen se presentó en el 5% de los pacientes. EVENTOS ADVERSOS – COMUNES Han sido también reportados en forma común los siguientes eventos adversos con una intensidad de moderada a elevada con al menos una posible relación con los regímenes combinados de Reyataz* con uno o más de los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa: SISTEMA CORPORAL NERVIOSO CENTRAL: OJOS: GASTROINTESTINALES: HEPATOBILIARES: PIEL Y TEJIDO SUBCUTÁNEO: GENERAL

EVENTO Mareo, dolor de cabeza, insomnio, síntomas neurológicos periféricos.

Icterus escleral.

Dolor abdominal, diarrea, dispepsia, náusea, vómito.

Ictericia.

Exantema.

Astenia, fatiga.

EVENTOS ADVERSOS - POCO COMUNES Y RAROS Han sido también reportados en forma poco común y rara los siguientes eventos adversos con una intensidad de moderada a elevada con al menos una posible relación con los regímenes combinados de Reyataz* con uno o más de los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa: SISTEMA CORPORAL INMUNE: METABOLISMO Y NUTRICIÓN: PSIQUIÁTRICO: SISTEMA NERVIOSO: CARDIOVASCULAR: RESPIRATORIO, TORÁCICO Y MEDIASTINAL: GASTROINTESTINAL: HEPATOBILIAR: PIEL Y TEJIDO SUBCUTÁNEO: MÚSCULO ESQUELÉTICO Y TEJIDO CONECTIVO: RENAL Y URINARIO: REPRODUCTIVO Y DE LOS SENOS: GENERAL:

EVENTO (POCO COMÚN = 1 RARO = 2) (1): Reacción alérgica.

(1): Anorexia, incremento del apetito, pérdida de peso y aumento de peso.

(1): Ansiedad, depresión, desorden del sueño.

(1): Sueño anormal, amnesia, confusión, somnolencia.

(2): Caminado anormal.

(1): Síncope.

(2): Hipertensión, edema, palpitación.

(1): Disnea.

(1): Alteración en el gusto, flatulencia, gastritis, pancreatitis, estomatitis aftosa, boca seca.

(2): Distensión abdominal.

(1): Hepatitis.

(2): Hepatoesplenomegalia.

(1): Alopecia, prurito, urticaria, eczema.

(2): Vasodilatación, exantema vesiculobuloso.

(1): Artralgia, atrofia muscular, mialgia.

(2): Miopatía.

(1): Hematuria, polaquiuria, proteinuria.

(2): Dolor renal, nefrolitiasis.

(1): Ginecomastia.

(1): Dolor de pecho, fiebre, malestar.

PACIENTES CO-INFECTADOS CON VIRUS DE LA HEPATITIS B Y/O HEPATITIS C: Los pacientes que entraron al estudio AI424-008 o al AI424-034 con hepatitis B o C crónica estuvieron más cercanos a tener elevaciones de transaminasas hepáticas basales que aquellos sin hepatitis viral crónica. La frecuencia de tratamiento emergente de hepatitis o de elevación de transaminasas en pacientes co-infectados fue comparable entre Reyataz* y los regímenes comparativos. No se observaron diferencias en frecuencia ni en elevaciones de bilirrubina. 9. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Atazanavir es metabolizado en el hígado por el sistema enzimático citocromo P450, y es un inhibidor de CYP3A4 (citocromo P450 y 3A4). La co-administración de Reyataz* y fármacos que son metabolizados principalmente por CYP3A4 (v. gr. bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la HMG-CoA reductasa, inmunosupresores e inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE5) pueden resultar en el incremento de las concentraciones en plasma del otro fármaco y podría incrementar o prolongar ambos tanto el efecto terapéutico como los efectos adversos. La co-administración de Reyataz* y fármacos que inducen CYP3A4 tales como rifampicina pueden disminuir las concentraciones en plasma de atazanavir y reducir el efecto terapéutico. La co-administración de Reyataz* y los fármacos que inhiben el CYP3A4 pueden incrementar las concentraciones de atazanavir en plasma. El atazanavir ha mostrado in-vivo que no induce su propio metabolismo, y no incrementa la biotransformación de otros fármacos metabolizadas por el CYP3A4. La magnitud de CYP3A4 mediada por interacciones medicamentosas (efecto en atazanavir o coadministración medicamentosa) puede cambiar cuando Reyataz* es coadministrado con ritonavir, un potente inhibidor del CYP3A4. La información para prescribir debe ser consultada para información de la interacción con ritonavir. Se debe tener precaución cuando se administra conjuntamente Reyataz* con medicamentos que se conoce inducen prolongación del intervalo PR (v. gr. atenolol, diltiazem, verapamil).

(VER PRECAUCIONES GENERALES: ADVERTENCIAS ESPECÍFICAS DEL PRODUCTO). Los fármacos que no deben ser co-administrados con Reyataz* están incluidos en la tabla 1. Estas recomendaciones están basadas tanto en estudios de interacción medicamentosa como en interacciones predeterminadas debido a la magnitud esperada de interacción y potencial de eventos serios o pérdida de la eficacia.

Tabla 1: Fármacos que no deben ser administrados con Reyataz* Clase Terapéutica: Fármaco específico

Comentario clínico

Antiarrítmicos: Quinidina Antimicótico bacteriano: Rifampicina Antineoplásicos: Irinotecan Bloqueadores de los canales de calcio: Bepridil Derivados de la ergotamina: Dehidroergotamina, ergotamina, ergonovina, metilergonovina.

Agentes de motilidad gastrointestinal: Cisapride Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Lovastatina, simvastatina Neurolépticos: Pimozide

Reyataz/ritonavir Contraindicado si Reyataz* es coadministrado con ritonavir debido al potencial de causar eventos serios o que pongan en peligro la vida con reacciones tales como arritmias cardíacas.

La rifampicina disminuye las concentraciones en plasma y el ABC de la mayoría de los inhibidores de proteasa cerca del 90%. Esto puede resultar en pérdida del efecto terapéutico y desarrollo de resistencia.

Atazanavir inhibe la UGT y puede interferir con el metabolismo del irinotecan, resultando en un incremento de la toxicidad del irinotecan.

Pueden ser causales potenciales de eventos adversos serios o poner en peligro la vida del paciente.

Contraindicado si Reyataz* es coadministrado con ritonavir.

Están contraindicados debido al potencial de causar eventos serios o poner en peligro la vida como la toxicidad aguda de ergotamina, caracterizada por vasoespasmo periférico e isquemia de las extremidades y otros tejidos.

Están contraindicados debido al potencial de causar eventos serios o que pongan en peligro la vida con reacciones tales como arritmias cardíacas.

Pueden ser potenciales de reacciones serias tales como miopatías incluyendo rabdomiólisis.

(Ver también: Interacciones medicamentosas: inhibidores de la HMG-CoA reductasa: atorvastatina, cerivastatina.

Están contraindicados debido al potencial de causar eventos serios o que pongan en peligro la vida con reacciones tales como arritmias cardiacas.

Es de esperarse que la co-administración con inhibidores de la bomba de protones disminuya sustancialmente las concentraciones en plasma de atazanavir y se reduzca el efecto terapéutico.

Ambos el Reyataz* y el indinavir están asociados con hiperbilirrubinemia. La co-administración de Reyataz* y el indinavir no son recomendables (VER PRECAUCIONES GENERALES).

Están contraindicados debido al potencial para incrementar la concentración de los hipnóticos sedantes e incrementar el riesgo de prolongar la sedación o la depresión respiratoria.

Los pacientes que reciben Reyataz* no deben utilizar productos que contengan la hierba de San Juan porque su co-administración podría reducir las concentraciones en plasma de atazanavir. Esto puede resultar en pérdida del efecto terapéutico y desarrollo de resistencia.

Inhibidores de la bomba de protones Inhibidores de la proteasa: Indinavir Hipnóticos sedantes: Midazolam, triazolam Producto Herbolario: Hierba de San Juan (Hypericum perforatum)

La alteración en la dosis o régimen de los siguientes fármacos puede ser recomendado en base a estudios de interacciones medicamentosas o interacciones predeterminadas. FÁRMACOS ANTIVIRALES VIH: INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (INTRs): Didanosina: La co-administración de las tabletas masticables / dispersables de didanosina y Reyataz* disminuyen marcadamente el atazanavir (presumiblemente debido al incremento del pH gástrico causado por las tabletas masticables / dispersables que contienen un aditivo amortiguador del pH). La co-administración con Reyataz* no altera la exposición a la didanosina. (VER DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: TERAPIA CONCOMITANTE). INHIBIDORES NUCLEÓTIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (INTR): Tenofovir La exposición de atazanavir puede disminuir cuando tenofovir es co-administrado con Reyataz* (VER DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: TERAPIA CONCOMITANTE). INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (INNTRs): Efavirenz: La exposición de atazanavir disminuye, cuando el efavirenz es co-administrado con Reyataz* (VER DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: TERAPIA CONCOMITANTE). Nevirapina: Los efectos de la co-administración de Reyataz* con ritonavir aún no ha sido estudiada. Es de esperarse el decremento en la exposición de Atazanavir ya que nevirapina es un inductor de CYP3A4. En ausencia de datos, no se recomienda la co-administración con Reyataz* y ritonavir. INHIBIDORES DE LA PROTEASA: Saquinavir (cápsulas de gelatina blanda): La exposición de saquinavir se incrementa cuando es co-administrado con Reyataz*. Las recomendaciones de uso apropiado para esta combinación con respecto a eficacia y seguridad, no han sido establecidas. Ritonavir: La exposición de ritonavir se incrementa cuando es co-administrado con Reyataz* (VER DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN). Otros inhibidores de proteasa: Aunque no ha sido estudiada la co-administración de Reyataz* mas ritonavir con otros inhibidores de proteasa presumiblemente es de esperarse incremente la exposición a otros inhibidores de proteasa y no estén recomendados. OTROS

FÁRMACOS: ANTAGONISTAS RECEPTORES-H2: Puede ocurrir una reducción de la concentración en plasma de atazanavir si los antagonistas receptores H2 son administrados con el Reyataz*. Esto puede resultar en perdida del efecto terapéutico y desarrollo de resistencia. ANTIÁCIDOS Y AMORTIGUADORES: Puede resultar reducción de la concentración de atazanavir en plasma si se administran antiácidos, incluyendo medicamentos amortiguadores junto con Reyataz*. Reyataz* debe ser administrado dos horas antes o una hora después que estos medicamentos.

ANTIARRÍTMICOS: Amiodarone, lidocaína (sistémica), quinidina: Las concentraciones pueden ser incrementadas cuando se co-administra con Reyataz*. Se recomienda precaución y monitorear las concentraciones. Quinidina está contraindicado cuando Reyataz* se co-administra con ritonavir. ANTIBIÓTICOS MACRÓLIDOS: Claritromicina: La exposición de claritromicina puede ser incrementada cuando se co-administra con Reyataz*. El incremento de las concentraciones de claritromicina, puede causar prolongación de la onda QTc, por lo tanto se debe considerar la reducción de la dosis de claritromicina al 50% cuando se co-administra con Reyataz*. ANTICOAGULANTES: Warfarina: La co-administración con Reyataz* tiene el potencial de producir sangrados serios y/o poner en peligro la vida debido a que se incrementa la exposición con la warfarina y no ha sido estudiada. Es recomendable que la INR (Relación Internacional Normalizada) sea monitoreada. ANTICONCEPTIVOS ORALES: Etinil estradiol y noretindrona: Concentraciones promedio de etinil estradiol y noretindrona pueden ser incrementadas cuando se co-administran con Reyataz*. La disminución de C-HDL o el incremento de resistencia a la insulina pueden estar asociados con el incremento en las concentraciones de noretindrona, particularmente en mujeres diabéticas. Es recomendable la reducción a la dosis más baja efectiva de cada componente anticonceptivo oral usado. Deben ser considerados métodos anticonceptivos alternativos cuando se utilice Reyataz* con ritonavir. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: La co-administración de antidepresivos tricíclicos con Reyataz* tienen el potencial de producir serios efectos adversos y poner en riesgo la vida debido al incremento en la exposición de estos medicamentos y que no han sido bien estudiados. Es recomendable monitorear las concentraciones de estos fármacos si son usados concomitantemente con Reyataz*. ANTIMICOBACTERIANOS: Rifabutina: La exposición de rifabutina se incrementa cuando se co-administra con Reyataz*. Se recomienda reducir la dosis de rifabutina en un 75% (v. gr. 150 mg cada tercer día o 3 veces por semana). ANTIMICÓTICOS: Altas dosis de ketoconazol e itraconazol (> 200 mg/día) deben ser utilizados con precaución con Reyataz* y ritonavir. BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS: Atenolol: La co-administración de atenolol con Reyataz* en sujetos sanos no tiene importancia clínica en la exposición de atenolol y no cambia la farmacocinética del atazanavir. Las interacciones farmacocinéticas no son clínicamente relevantes y no se requiere de ajuste en la dosis de bloqueadores beta-adrenérgicos. BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO: Diltiazem: La exposición de diltiazem y su metabolito, desacetil-diltiazem, se incrementa cuando el diltiazem es co-administrado con Reyataz*. Debe ser considerada una reducción de la dosis de diltiazem del 50%, se recomienda un electrocardiograma y su monitoreo. OTROS BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO tales como felodipina, nifedipina, nicardipina y verapamil: se recomienda precaución. Debe considerarse la dosis titulada de los bloqueadores de los canales de calcio. Se recomienda un electrocardiograma y su monitoreo. INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA: Atorvastatina, cerivastatina: La exposición a atorvastatina y cerivastatina puede ser incrementada cuando se administra con el Reyataz*. El riesgo de miopatia incluyendo rabdomiólisis puede ser incrementado con inhibidores de proteasa, incluyendo Reyataz*, cuando se usan en combinación con estos medicamentos. Deben ser usados con precaución (VER TAMBIÉN INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA TABLA 1.) INMUNO-SUPRESORES: Ciclosporina, tacrolimus, sirolimus: La exposición de ciclosporina, tacrolimus y sirolimus puede ser incrementada cuando se co-administra con Reyataz*. El monitoreo de la concentración terapéutica es recomendable para los agentes inmunosupresores cuando se co-administran con Reyataz*.

MEDICAMENTOS DE DISFUNCIÓN ERÉCTIL: Inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE5) sildenafil, tadalafil,vardenafil: Se espera que la co-administración de inhibidores de proteasa con sildenafil incremente sustancialmente las concentraciones de los inhibidores de la PDE5 y pueda resultar en un incremento de los eventos adversos asociados. El atazanavir inhibe competitivamente el CYP1A2 y CYP2C9 a concentraciones clínicas relevantes. No son de esperarse interacciones medicamentosas de significancia clínica entre Reyataz* y fluvastatina, pravastatina, dapsone, trimetroprima/sulfametoxazol, azitromicina o eritromicina. La co-administración de metadona y Reyataz* en sujetos tratados crónicamente con metadona no tuvo una interacción clínica relevante y ninguna es anticipada con otros tiazoles. Reyataz* no interactúa con otros substratos de CYP2D6. 10. PRECAUCIONES Y RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD. Estudios de carcinogenicidad con atazanavir fueron conducidos en ratones y ratas. A los ratones les fueron administradas dosis de 20, 40 y 80 mg/kg/día en machos y 40, 120 y 360 mg/kg/día en hembras. En los ratones hembras hubo un incremento en la incidencia de adenomas hepatocelulares benignos a dosis altas. La exposición en ratones hembras con dosis altas es aproximadamente 7 veces la exposición cuando se da atazanavir en humanos a dosis de 400 mg una vez al día. No se observó incremento en la incidencia de tumores en ratones hembras a dosis bajas o a ninguna dosis en ratones machos. La exposición en ratones machos y hembras a dosis no teratogénicas es aproximadamente 4 veces la exposición humana a 400 mg/día. La administración de dosis en ratas de 100, 350 y 1200 g/día no incrementó la incidencia de ningún tipo de tumor. La exposición en ratas de dosis altas son aproximadamente 2 (machos) y 6 (hembras) veces la exposición que se da en humanos que reciben atazanavir a 400 mg una vez al día. El incremento en la incidencia de adenomas hepáticos benignos en ratones hembras que recibieron dosis altas fue probablemente el resultado del incremento en la proliferación hepatocelular secundaria a cambios hepáticos citotóxicos (necrosis celular simple) y se considera que no tiene relevancia clínica en la exposición terapéutica humana. Atazanavir fue negativo en un ensayo de Ames de mutación reversa pero indujo aberraciones cromosomales in vitro tanto en la ausencia y presencia de activación metabólica. En estudios in vivo en ratas, atazanavir no indujo micronúcleo en médula ósea, daño del DNA en duodeno (ensayo cometa) o reparación no programada de DNA en hígado de concentraciones en plasma y tejido excediendo aquellas que fueron clastogénicas in vitro. Atazanavir no produjo efectos en el apareamiento, fertilidad ni en el desarrollo embrionario temprano en ratas a dosis que proporcionaron exposiciones equivalentes a (machos) y al menos dos veces (hembras) la exposición en humanos administrando 400 mg una vez al día. No se observaron efectos teratogénicos en ratas o conejas embarazadas a dosis tóxicas maternas producidas con material de exposición dos veces (ABC) en ratas y conejas comparables a la exposición en seres humanos de 400 mg una vez al día. En el desarrollo pre y post natal en ratas el atazanavir produjo pérdida de peso transitorio, resultando en una supresión en la descendencia a dosis tóxicas maternas. La descendencia no fue afectada a la dosis a las que se expuso el producto en la maternidad equivalente a las dosis de exposición en los humanos de 400 mg al día. 11. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN. La dosis recomendada de Reyataz* es de 400 mg una vez al día tomada con los alimentos o 300 mg una vez al día con 100 mg de ritonavir tomada con los alimentos. TERAPIA CONCOMITANTE. EFAVIRENZ: Cuando se administra concomitantemente con efavirenz, es recomendable que se administren 300 mg de Reyataz* y 100 mg de ritonavir con 600 mg de efavirenz (todos a dosis única diaria junto con los alimentos). No debe administrarse concomitantemente efavirenz con Reyataz* sin ritonavir. DIDANOSINA: Es recomendable que todas las formulaciones de didanosina sean administradas con el estómago vacío y que Reyataz* sea tomado con alimentos, por lo tanto, la didanosina debe ser tomada 2 horas después del Reyataz* (tomado con alimentos). TENOFOVIR: Cuando se administra concomitantemente con tenofovir es recomendable que se administren 300 mg de Reyataz* con 100 mg de ritonavir y 300 mg de tenofovir, todos a dosis única diaria con los alimentos. Reyataz* no debe ser co-administrado con tenofovir sin ritonavir. PACIENTES CON DAÑO RENAL: No se recomienda ajuste de dosis. PACIENTES CON DAÑO HEPÁTICO: Reyataz* debe de ser usado con precaución en pacientes con daño hepático leve a moderado. Se debe de considerar el reducir la dosis a 300 mg una vez al día en pacientes con daño hepático moderado. Reyataz* no debe de usarse en pacientes con daño hepático severo.

LA COMBINACIÓN DE REYATAZ CON RITONAVIR NO HA SIDO ESTUDIADA EN PACIENTES CON DAÑO HEPÁTICO Y DEBE SER USADO CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES CON DAÑO HEPÁTICO LEVE, NO SE RECOMIENDA SU USO EN PACIENTES CON DAÑO DE MODERADO A SEVERO. (VER PRECAUCIONES GENERALES. ADVERTENCIAS ESPECÍFICAS DEL PRODUCTO: INSUFICIENCIA HEPÁTICA Y TOXICIDAD). PACIENTES PEDIÁTRICOS Y ADOLESCENTES: El régimen de dosis óptimo para uso de Reyataz* en pacientes pediátricos no ha sido establecido. Reyataz* no debe de administrarse en

pacientes pediátricos menores de tres meses de edad (VER FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS). PACIENTES DE EDAD AVANZADA: En estudios clínicos de Reyataz* no se incluyeron suficiente número de pacientes de 65 años y de mayor edad para determinar en todo caso sí ellos responden diferente que los pacientes jóvenes. Basados en las comparaciones farmacocinéticas, no se recomienda ajustar la dosis por la edad. 12. SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTÍDOTOS). La experiencia de sobredosis de Reyataz* en humanos es limitada. Dosis únicas de hasta 1200 mg han sido ingeridas por voluntarios sanos sin efectos indeseables sintomáticos. Una sobredosis autoadministrada de 29.2 g de Reyataz* en un paciente infectado por VIH (73 veces la dosis recomendada de 400 mg) fue asociada con bloqueo bifascicular asintomático y prolongación del intervalo PR. Estos eventos se resolvieron espontáneamente. Con dosis altas que conducen a altas exposiciones del fármaco, puede observarse ictericia, predominantemente debido a hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada) (sin cambios asociados de las pruebas de función hepática) o prolongación del intervalo PR. El tratamiento de la sobredosis con Reyataz* deberá consistir en medidas generales de soporte, incluyendo el monitoreo de signos vitales y ECG y observación de la situación clínica del paciente. Si está indicado, la eliminación del atazanavir no absorbido pudiera ser lograda mediante emesis o lavado gástrico. La administración de carbón activado pudiera ser usado para ayudar a la eliminación del fármaco no absorbido. No hay un antídoto específico para sobredosis con Reyataz*. Ya que atazanavir es extensamente metabolizado en el hígado y se liga fuertemente a proteínas, la diálisis no parece ser benéfica en la eliminación significativa de este medicamento.

13. PRESENTACIONES. Reyataz* cápsulas se presenta en un frasco con 60 cápsulas. Cada cápsula con 100, 150 ó 200 mg de atazanavir. 14. LEYENDAS DE PROTECCIÓN Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica. Se recomienda su prescripción por médicos con experiencia en el uso de antirretrovirales.*Marca Registrada 15. NOMBRE DEL LABORATORIO Y DIRECCIÓN. Bristol-Myers Squibb de México, S. de R.L. de C.V. Av. Revolución No. 1267 Col. Tlacopac.

Delegación Álvaro Obregón 01040 México, D.F. Teléfono: 53 37 2800 16. Reg. No. 386M2003-IV SSA IPPR No. HEAR-06330022060024/RM 2006.