9789188099525 by Smakprov Media AB

pedodonti mejàre · modéer · twetman

Barn- och ungdomstandvård omfattar en lång period från spädbarn till ung vuxen ålder och innefattar det primära bettet, växelbettet och det unga permanenta bettet. Förutsättningarna för att behandla ett barn förändras i takt med barnets utveckling. Boken bygger därför på ett åldersperspektiv och innehållet är uppdelat i tre åldersgrupper: Förskolebarnet, Skolbarnet och Tonåringen. Huvudinriktningen är aktuella diagnostiska och förebyggande strategier. De som arbetar med barntandvård lägger den viktiga grunden för en framtida god tandhälsa. Prevention och riskbedömning utgör viktiga delar inom barntandvården och ett separat avsnitt behandlar därför Evidens, riskbedömning och prevention. Därtill kommer avsnittet Kronisk sjukdom och funktionsnedsättning, som diskuterar hur man på bästa sätt omhändertar denna viktiga grupp av barn och ungdomar. Boken vänder sig i första hand till tandhygieniststuderande, men också till yrkesverksamma tandsköterskor, tandhygienister och allmäntandläkare.

MODERN ODONTOLOGI

INGEGERD MEJÀRE är professor emerita i pedodonti vid Tandvårdshögskolan, Malmö. THOMAS MODÉER är professor emeritus i pedodonti vid Karolinska Institutet, Stockholm.

Pedodonti

SVANTE TWETMAN är professor i cariologi vid Köpenhamns universitet.

ISBN 978-91-8809-952-5

789188 099525

INGEGERD MEJÀRE THOMAS MODÉER SVANTE TWETMAN

© 2016 Författarna och Gothia Fortbildning AB ISBN 978-91-8809-952-5 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Fortbild ning AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Linnéa Isheden Rebecca Wallin/Scandinav Bildbyrå O M S L A G : Catharina Ekström G R A F I S K F O R M : Anna Hild/Roger Johansson F O T O G R A F I E R O C H F I G U R E R : Författarna där inte annat anges REDAKTÖR:

OMSLAGSBILD:

Tredje upplagan, första tryckningen Tryck: Dimograf, Polen 2016 Gothia Fortbildning AB Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70 www.gothiafortbildning.se

Innehåll Förord 9 Allmänt om evidens, riskbedömning och prevention inom barntandvården Evidensbaserad tandvård Vad menas med evidensbaserad tandvård? Den evidensbaserade processen Hur kan man ta reda på om effekten av en behandling är evidensbaserad?

11 11 12 12 14

Hälsoekonomi 14 Prevention, prediktion och riskbedömning 15 Prediktion 16 Riskbedömning i kliniken 17 Hur behandlas barn med hög kariesrisk och hög kariesaktivitet? 20

DEL I

Förskolebarnet (1–5 år)

Barnets rätt – barnkonventionen Integritet och autonomi Barnets utveckling Vanliga hälsoproblem Tand- och bettutveckling

25 26 26 29 30

Odontogenesen (tandbildningen) 30 Eruption 32 Bettutveckling 33

Det första besöket Hälsodeklaration

34 34

Undersökningstekniker 35 Introduktion till undersökning och behandling Tell–show–do (berätta–visa–göra) Barn som inte samarbetar

37 37 39

Diagnostik 40 Karies 40 Röntgenundersökning 42 Gingivit 43 Slemhinneförändringar 43

Karies 44 Riskbedömning

Behandling 46 Behandlingsintervall 47

Kariesprevention 47 När du informerar Tandborstning med fluortandkräm Tandborstningsråd till småbarnsföräldrar

Smärtkontroll

47 48 49

Bedövning 50

Trauma mot primära tänder

Behandling 52

DEL II

Skolbarnet (6–12 år)

Psykisk utveckling under skolåren Återkoppling till tidigare besök Skolbarn som inte samarbetar

Första permanenta molaren Ocklusalytans diagnostik Förebyggande behandling av initiala kariesskador på sexårsmolarens ocklusalyta Fissurförsegling med plast Vilka barn ska fissurförseglas? Vad händer om man förseglar karies? När bör man fissurförsegla?

57 58 58

59 60 63 63 64 64 65

Alternativa behandlingar av ocklusalytan 65 Röntgenundersökning 66 Bitewingbildens begränsningar

Behandling och riskbedömning av karies i växelbettet

Riskbedömning under skolåldern 69 Fyllningsmaterial 69

Kariesprevention under skolåren Information och kommunikation

Kollektiv kariesprevention Åtgärder för kariesaktiva skolbarn

Sedering och narkos

69 69

70 72

Sedering 73 Generell anestesi (narkos) 74

Bettdiagnostik och ortodontisk behandling i växelbettet

Tillväxt 75 Bettutveckling under skolåren 76 Sagittala (horisontella) avvikelser 77 Vertikala avvikelser 78 Transversella avvikelser 78 Funktionella avvikelser 78 Utrymmesavvikelser 79 Antalsvariationer 79 Avvikelser inom tandbågarna 80 Bettundersökning och bettutvecklingskontroll 80

Parodontal diagnostik i växelbettet 82 Mineraliseringsstörningar 82 Etiologi 84 Miljöfaktorer 84 Dental fluoros 85

Hypomineraliserade första permanenta molarer (MIH) Ärftliga faktorer

Trauma mot unga permanenta tänder

86 87

Kronfraktur 90 Rotfraktur 90 Subluxation 91 Luxation 91 Totalluxation 91

DEL III

Tonåringen (13–19 år)

Pubertet 97 Kosthållning 98

Övervikt och fetma

Orala förhållanden

100

Ätstörningar 101 Orala förändringar

101

Kariesepidemiologi 103 Kariesincidens och progression 103 Hur fort progredierar karies? När bör man restaurera?

105 107

Riskbedömning 108 Nyckelåldrar 108 Indikation för årlig röntgenundersökning 109

Prevention 109 Dialogen 110 Fluor 111 Klorhexidin 111 Xylitol 112

Parodontala sjukdomar

113

Plack 113 Tandsten 114 Inflammationsförsvar 115 Gingivit 115 Gingival retraktion 116 Parodontit 117 Riskfaktorer 119 Prevention 121 Akut nekrotiserande ulcerativ gingivit (ANUG) 121

Smärtkontroll 122

Barn och ungdomar med kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning Klassifikation av kronisk sjukdom och funktionsnedsättning Tandhygienistens roll Oral hälsa

125 125 126 127

Astma 127 Diabetes 128 Epilepsi 129 Medfödda hjärtsjukdomar 130 Maligna sjukdomar 131 Ciklosporininducerad gingivalhyperplasi 133

Oral hälsa hos barn med funktionsnedsättningar

133

Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar 133 Bemötande av patienter med funktionsnedsättningar 134 Riskfaktorer för orala förändringar hos barn med funktionsnedsättningar 135 Downs syndrom 135 Läpp-käk-gomdefekt 136

Huvudförfattare ingegerd mejàre är professor emerita i pedodonti vid Tandvårdshögskolan, Malmö thomas modéer är professor emeritus i pedodonti vid Karolinska Institutet, Stockholm svante twetman är professor i cariologi vid Köpenhamns universitet

Medförfattare birgitta bäckman docent, Umeå universitet lars bondemark professor, Tandvårdshögskolan, Malmö göran dahllöf professor, Karolinska Institutet, Stockholm margaret grindefjord odont. dr, Eastmaninstitutet, Folktandvården AB Stockholms läns landsting gunilla klingberg professor, Tandvårdshögskolan, Malmö

Förord Perioden barn till vuxen omfattar många år och förutsättningarna för behandling av barns tänder förändras i takt med barnets utveckling. Vi har därför valt att presentera bokens innehåll i ett åldersperspektiv, där innehållet är uppdelat i tre åldersgrupper: Förskolebarnet, Skolbarnet och Tonåringen. Därtill kommer två separata avsnitt – Evidens, riskbedömning och prevention och Kronisk sjukdom och funktionsnedsättning. Vår förhoppning är att indelningen ska underlätta förståelsen för hur diagnostiska, förebyggande och terapeutiska åtgärder behöver anpassas till den växande individen. Aktuella diagnostiska och förebyggande strategier vid behandling av barn och ungdomar är huvudinriktningen i boken. Innehållet bygger på bästa möjliga evidens, där tillgängliga vetenskapliga bevis har vägts samman med klinikerns kunskap och erfarenhet. Under manusarbetet har representanter för tandhygienistoch tandläkarutbildningarna lämnat synpunkter på innehållet i boken. Vi vill här passa på att framföra ett tack för dessa synpunkter. Boken riktar sig i första hand till tandhygieniststuderande under grundutbildning. Den kan med fördel läsas också av kliniskt verksamma tandhygienister och allmäntandläkare som vill fräscha upp sina kunskaper i pedodonti. Tandsköterskor, under utbildning eller yrkesverksamma, har också användning av boken. I denna tredje upplaga har vi uppdaterat epidemiologi och det aktuella kunskapsläget för olika tillstånd och behandlingar. Vi har även utökat och uppdaterat referenslistorna som ett stöd för läsarna till fördjupning. Ingegerd Mejàre Thomas Modéer Svante Twetman

Allmänt om evidens, riskbedömning och prevention inom barntandvården ■ Evidensbaserad tandvård ■ Hälsoekonomi ■ Prevention, prediktion och riskbedömning – Prediktion – Riskbedömning i kliniken – Hur behandlas barn med hög kariesrisk och hög kariesaktivitet?

Evidensbaserad tandvård Hur ställer man diagnos på bästa sätt? Vilken behandling ger bäst resultat? Är behandlingsinsatsen rimlig i förhållandet till utfallet? Vilket material är bäst? Gör behandlingen mer nytta än skada? Tandvårdspersonal ställer sig dagligen dessa frågor som inte alltid är lätta att besvara. Svaren kan dessutom variera beroende på hur efterfrågad vården är och om det är patienten eller samhället som betalar. Eftersom barntandvården är skattefinansierad är det särskilt viktigt att utvärdera vilka åtgärder som gör störst nytta för barnet och hur tandvården kan utnyttja sina resurser på bästa sätt. I dag är det kanske inte alltid de bästa metoderna som används i vården. Många av metoderna för att till exempel diagnostisera, förebygga och behandla karies til�lämpas i det närmaste rutinmässigt, och har till vissa delar visat sig vara ineffektiva. Nya metoder har fått snabb spridning utan att vare sig nyttan, riskerna eller kostnaderna har granskats kritiskt. Det publiceras hundratals artiklar varje månad inom ämnet odontologi och att regelbundet hålla sig uppdaterad är en tidskrävande och nästan omöjlig uppgift för en yrkesverksam kliniker. Därför behövs vetenskaplig utvärdering av såväl etablerade som nya metoder och tekniker.

Allmänt om evidens, riskbedömning och prevention inom barntandvården

Vad menas med evidensbaserad tandvård? Evidensbaserad medicin kan definieras som ”det medvetna användandet av bästa tillgängliga bevis i beslutsprocesser som rör individens omhändertagande och behandling” och motsvarande beskrivning kan användas för evidensbaserad tandvård. Det rör sig alltså om en process som integrerar (väger samman) bästa tillgängliga vetenskapliga bevis med klinikerns kunskap, erfarenhet och patientens önskemål och värderingar (figur 1). Det är viktigt att poängtera att evidensbaserad vård inte är en ”kokbok” som ger strikta och absoluta behandlingsdirektiv utan ska ses som en hjälp att erbjuda sina patienter den bästa vården och omvårdnaden. Bästa vetenskapliga bevis Bästa vetenskapliga bevis

Vårdgivarens kunskap, Vårdgivarens kunskap, erfarenhet och skicklighet erfarenhet och skicklighet

Barnets/föräldrarnas Barnets / föräldrarnas förväntningar och förväntningar ochönskemål önskemål

Figur 1. De tre hörnstenarna som vägs samman i begreppet

evidensbaserad tandvård.

Den evidensbaserade processen Syftet med den evidensbaserade processen är att ta fram ett opartiskt, vetenskapligt baserat beslutsunderlag, och processen består av flera steg. I det första steget definieras en avgränsad, kliniskt relevant fråga som är av betydelse för patienten, till exempel effekten av en behandlingsform. I det andra steget söker man systematiskt i databaser efter vetenskapliga studier som kan besvara den aktuella frågan. Man hittar då ofta flera olika undersökningar som beroende på hur de är upplagda och genomförda har olika högt bevisvärde som framgår av faktaruta. En bra metaanalys av flera prospektiva (framåtblickande)

Allmänt om evidens, riskbedömning och prevention inom barntandvården

och jämförande studier har till exempel ett högre bevisvärde än en retrospektiv (tillbakablickande) undersökning. Efter urval, granskning och värdering görs i det tredje steget en sammanställning där bevisens styrka graderas enligt en förutbestämd skala. Förutom biverkningar och risker analyserar man också ekonomiska och etiska aspekter och identifierar kunskapsluckor samt behov av framtida forskning. Ibland saknas studier som visar effekten till exempel av en viss behandling. Det kan innebära att den aktuella behandlingen har effekt, men att ingen hittills har studerat den eller att befintliga undersökningar har ett lågt bevisvärde. Det fjärde steget innebär att slutsatserna förs ut till dem som behandlar patienter och till dem som organiserar och planerar vården. Resultaten av sammanställningarna kan också beröra patienter och anhöriga. Den evidensbaserade processen kan vara mycket tidskrävande om den ställda frågan är omfattande, medan utvärderingen av en ny teknik kan gå ganska fort. Gemensamt är att det evidensbaserade synsättet ställer höga krav på klinisk forskning av god kvalitet inom tandvården. Exempel på översikter och interventionsstudier (undersökningar som utvärderar behandling) Undersökning

Beskrivning

Systematisk litteraturöversikt

Systematisk genomgång av publicerad litteratur, görs till exempel av SBU

Metaanalys

Statistisk bearbetning av flera jämförande studier av en behandlingsform

Kontrollerad undersökning

Test- och kontrollgrupp med slumpvis fördelning av försökspersonerna

Kohortstudie

Jämförelse mellan undergrupper inom en grupp som har definierade gemensamma egenskaper

Fall-kontrollstudie

Tillbakablickande jämförelse mellan patienter behandlade på olika sätt

Tvärsnittsstudie

Undersöker samband men inte kausalsamband (orsak–verkan)

Fallstudier

Behandlingsbeskrivning

Allmänt om evidens, riskbedömning och prevention inom barntandvården

Hur kan man ta reda på om effekten av en behandling är evidensbaserad? Olika nationella organisationer såsom SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) i Sverige och Cochrane Collaboration i Storbritannien undersöker kontinuerligt det vetenskapliga bevisvärdet för hur effektiva olika diagnostiska metoder och behandlingar är inom sjukvården och inom tandvården. För att få fram bästa möjliga underlag görs dels systematiska litteraturgenomgångar av studier inom det aktuella området, dels undersöks vilka studier som uppfyller uppställda kvalitetskrav. SBU:s utvärderingar publiceras i form av rapporter, som även finns tillgängliga på nätet, www.sbu.se. Man kan också leta efter publicerade systematiska översikter och metaanalyser inom avgränsade ämnen (exempel = fissure sealants, systematic review) på exempelvis PubMed, www.ncbi.nlm.gov/entrez/queri.fcgi, och därefter beställa de önskade artiklarna på närmaste medicinska bibliotek. Allt fler vetenskapliga artiklar publiceras i dag som ”open access” vilket innebär att forskningen blir mer tillgänglig för såväl vårdgivare som allmänhet.

Hälsoekonomi Hälsoekonomi innebär att man anpassar ekonomiska teorier och analyser till frågor som berör människors hälsa. Man försöker alltså att besvara frågan om vilken behandling som gör mest nytta för pengarna med hälsoekonomiska analyser. Utgångspunkten är att samhällets resurser är begränsade och att de kan användas på olika sätt. Vilket av flera behandlingsalternativ är mest kostnadseffektivt när det gäller att förbättra tandhälsan? Kostnaden är dock inte alltid det enda avgörande – det kan också handla om kvalitet och rättvis fördelning mellan individerna i samhället. En behandling kan vara effektiv men samtidigt dyr och inte tillgänglig för alla. Inom barn- och ungdomstandvården är det särskilt viktigt att bedöma huruvida olika insatser och behandlingar är kostnadseffektiva och i Sverige har man gjort hälsoekonomiska undersökningar av klinikbaserad kariesprevention för barn. Man har till exempel räknat ut kostnaden för att undvika ett kariesangrepp med olika metoder som kan variera mellan nästan ingenting för vattenfluoridering till cirka 2 000 kronor om man använder fluorlack.

Allmänt om evidens, riskbedömning och prevention inom barntandvården

Från ett hälsoekonomiskt perspektiv ska det framhållas att daglig tandborstning med fluortandkräm är den i särklass mest kostnads effektiva formen av kariesprevention för barn och ungdomar.

Prevention, prediktion och riskbedömning Förebyggande behandling (prevention) innebär att man arbetar för att hindra en sjukdom från att uppträda (primär prevention) eller att man gör insatser för att stoppa eller begränsa sjukdomens konsekvenser när den väl har uppstått (sekundär prevention). Prevention kan riktas mot befolkningen som helhet, mot utvalda grupper av individer som har mer eller mindre gemensamma förutsättningar eller mot den enskilda individen. De förra brukar kallas populationsstrategier och lämpar sig framför allt vid vanligt förekommande sjukdomar eftersom hälsobudskapet eller åtgärden riktas till alla. Ett exempel på sådan populationsstrategi är basprogram för kariesprevention och utåtriktade insatser till BVC och skolor. Ett annat exempel är tandborstningsprogram som riktar sig specifikt till högriskområden för karies, där målgruppen är hela populationen i ett visst område. Rör det sig däremot om en sjukdom med låg förekomst kan ett alternativ i stället vara att identifiera individerna med risk för att utveckla sjukdomen, vilket kallas högrisk strategi. Båda strategierna har för- och nackdelar, vilket sammanfattas i faktaruta. Historiskt sett har folktandvårdens förebyggande arbete gått från att ha varit i huvudsak populationsinriktat till att bli mer riskbaserat. Det bör dock betonas att barntandvården i själva verket tillämpar en kombination av strategierna med individuell riskbedömning som bestämmer behandling och revisionsintervall. Förebyggande strategier Fördelar

Nackdelar

Populations strategi

Hälsobudskap till alla Stor potentiell hälsovinst

Risk för överbehandling Kräver stor organisation Kostnader

Högrisk strategi

Når de med störst behov Resurserna utnyttjas effektivt Personalens kompetens utnyttjas

Risk för underbehandling Riskbedömningen osäker Låg potentiell hälsovinst

Allmänt om evidens, riskbedömning och prevention inom barntandvården

Det finns i huvudsak tre förutsättningar för att en högriskbaserad strategi ska vara framgångsrik: 1) kariesförekomsten måste vara tillräckligt låg för att det ska vara försvarbart att lägga ned resurser på att identifiera riskindividerna, 2) det måste finnas användbara och precisa metoder för att identifiera individerna, och 3) det måste finnas effektiva förebyggande metoder för att hjälpa dessa högriskindivider. Den första förutsättningen kan sägas vara infriad men det är viktigt att understryka att fördelningen av kariesskador bland svenska barn och ungdomar är ojämn – majoriteten har få eller inga manifesta skador medan en mindre andel har många. En sådan snedfördelning av karies hos en grupp tolvåringar illustreras i figur 2. Det är naturligtvis önskvärt att kunna identifiera individerna med många skador redan innan skadorna har utvecklats för att ge dessa högriskpatienter en effektiv individuell förebyggande behandling. I verkligheten är det snarare så att riskbarnen väljs ut på grund av hög kariesaktivitet. Därmed handlar det ju egentligen om sjukdomsbehandling snarare än om klassisk prevention.

Prediktion Den andra förutsättningen har varit en fråga för omfattande forskning under de senaste åren. Finns det användbara och precisa metoder för att identifiera riskindivider för karies? När man undersöker en eller flera faktorers förmåga att förutsäga vilka individer som kommer re spektive inte kommer att få ett visst antal nya kariesskador i framtiden, brukar man tala om kariesprediktion. En riskfaktor eller en riskindikator på populationsnivå kallas prediktor (se nedan, Riskbedömning i kliniken). Enkelt uttryckt kan man säga att ”forskaren/vårdplaneraren predikterar medan klinikern riskbedömer”. Den prediktiva förmågan hos olika prediktorer värderas i prospektiva studier, men det är viktigt att känna till att resultaten gäller enbart för den grupp som undersökts och under den tid som undersökningen är utförd, ett exempel ges i faktarutan. För att beräkna en prediktors förmåga att förutsäga framtida sjukdom, till exempel nya kariesskador, används begreppen sensitivitet, specificitet, positivt prediktionsvärde och negativt prediktionsvärde. Andelen sjuka (som får karies) och som har ett positivt testresultat (som har en viss riskfaktor) utgör testets sensitivitet, medan andelen friska (som inte får karies) och som har ett negativt testresultat (saknar den aktuella riskfaktorn), utgör testets specificitet. För en kliniker är kanske prediktionsvärdet av störst intresse. Ett positivt prediktionsvärde betecknar sannolikheten för att ett barn med positivt test (som

Procent 80 60 40 20 0

0 1 2 3 4 5 6 DFSappr

Figur 2. Fördelning av antalet approximala restaurerade och manifesta kariesskador (DFSappr) hos en grupp svenska tolvåringar.

Allmänt om evidens, riskbedömning och prevention inom barntandvården

t.ex. har en riskfaktor eller en riskindikator) kommer att utveckla karies, medan ett negativt prediktionsvärde visar sannolikheten att förbli kariesfri med ett negativt test (avsaknad av riskfaktor eller riskindikator). Man måste se värdena parvis – det är inte meningsfullt att beakta sensitiviteten utan att samtidigt beakta specificiteten. För att en precision ska vara acceptabel, anser man att det adderade värdet av sensitivitet och specificitet ska vara minst 160 procent men de flesta undersökningarna rörande karies når inte upp till denna nivå. Det är också viktigt att väga in sjukdomsförekomsten. Generellt sett är det svårare att prediktera karies i en population med låg kariesförekomst jämfört med en med hög. Exempel på undersökning rörande kariesprediktion hos skolbarn Forskarna undersökte sockerkonsumtion som prediktor för karies hos skolbarn. Från Burt och Szpunar, 1994. ≥ 1 ny approximal kariesskada i dentinet efter 3 år Ja Nej Totalt antal barn Hög sockerkonsumtion 31 94 Låg sockerkonsumtion 17 108 Totalt antal barn

202

125 125 250

Sensitivitet (andel barn med ≥ 1 ny appr. dentinkariesskada som hade hög sockerkonsumtion) = 31/48 × 100 = 65 % Specificitet (andel barn utan nya appr. dentinkariesskador som hade låg sockerkonsumtion) = 108/202 × 100 = 53 % Sammanlagt blev [31 + 108]/250 × 100 = 56 % rätt klassificerade

Riskbedömning i kliniken Riskbedömning är ett ofta återkommande begrepp inom barn- och ungdomstandvården, framför allt när det gäller bedömning av framtida kariesrisk. Som tidigare nämnts är syftet med riskbedömning att identifiera individer som har ökad kariesrisk och ge dem en effektiv förebyggande vård. Samtidigt vill man också kunna identifiera individer som har relativt sett mindre risk för karies. Dessa individer bedöms då behöva förebyggande insatser i mindre utsträckning. Riskbedöm-

Allmänt om evidens, riskbedömning och prevention inom barntandvården

ning används också som underlag för beslut om tidsintervall mellan undersökningar. Vid riskbedömning för nya kariesskador och/eller progression av befintliga skador väger man samman de riskfaktorer och riskindikatorer som framkommer i anamnesen och vid den kliniska undersökningen med teoretiska kunskaper (till exempel aktuell kunskap om hur kariesskador utvecklas i en population). En riskfaktor har direkt betydelse för sjukdomens etiologi medan en riskindikator är en faktor eller omständighet som har indirekt koppling till sjukdomen. Exempel på riskfaktorer för karies är salivfunktion och plackmängd, medan utbildningsnivå, självkänsla och funktionsnedsättningar är exempel på riskindikatorer. Vid kariesriskbedömning har barnets ålder betydelse för förmågan att förutsäga karies. Relativt sett förefaller det vara lättare att prediktera nya kariesskador hos små barn jämfört med skolbarn och tonåringar. Det innebär att olika prediktorer tycks ha olika precision i olika åldrar. En kombination av dåliga kostvanor och förekomst av mutansstreptokocker kan vara användbara prediktorer hos småbarn, medan tidigare karieserfarenhet är den bästa enskilda prediktorn för framtida nya kariesskador hos skolbarn och tonåringar. När man selekterar riskpatienter bör andelen individer inte överstiga 20–30 procent av populationen. Resultatet av kariesriskbedömningar i kliniken har visat att sensitiviteten sällan är högre än 60 procent, det vill säga man missar 40 procent av de barn som är verkliga riskpatienter (falska negativa klassificeringar). Specificiteten är oftast högre, 80–85 procent, vilket innebär att ungefär var femte patient klassificeras som riskbarn utan att vara det (falska positiva klassificeringar). Det sammanlagda värdet av sensitivitet och specificitet uppnår nästan aldrig en acceptabel nivå. Eftersom den riskbaserade strategin resulterar i en relativt stor andel felklassificerade patienter är det inte självklart att den är mest kostnadseffektiv. Det är mycket som talar för att det kan vara mer effektivt att rikta kariesförebyggande insatser till alla i en population än till enskilda individer, även om individuell riskbedömning med individuellt anpassade förebyggande insatser också måste göras ibland.

Allmänt om evidens, riskbedömning och prevention inom barntandvården

Praktiska tips för kariesriskbedömning av barn och ungdomar, base rade på riktlinjer från European Academy of Paediatric Dentistry 2016 Varför ska jag riskbedöma? • Riskbedömning är en grundsten i modern pedodonti. • Kariesrisken ska kopplas till individrelaterad förebyggande behandling och revisionsintervall. • Riskbedömning kan användas i patientmotiverande samtal. När ska jag riskbedöma? • Ett barn ska alltid riskbedömas vid sitt första tandvårdsbesök och sedan regelbundet under uppväxten – kariesrisken kan variera med åldern. • Inför eller under frambrottet av nya tänder (1–2 år, 5–7 år och 11–13 år). • Om barnet drabbas av kronisk sjukdom eller vid andra påfrestande händelser i livet. Hur ska jag riskbedöma? • Sammansatta metoder som bygger på flera riskfaktorer har högre träffsäkerhet än metoder med bara en riskfaktor eller riskindikator. • Riskbedömning som bygger på strukturerade formulär eller datorprogram har högre träffsäkerhet än subjektiva och intuitiva metoder. Ett exempel på en datormodell är Cariogram (www.mah.se). Träffsäkerheten är dock begränsad. En fördel med programmet är att man kan visa patienten vad som händer om olika riskfaktorer ändras. • Riskbedömning kan ingå som en del av den digitala journalen och flera organisationer har utarbetat egna riskbedömningsmodeller för olika åldrar. Tyvärr är få validerade mot ett verkligt utfall av karies.

Allmänt om evidens, riskbedömning och prevention inom barntandvården

Hur behandlas barn med hög kariesrisk och hög kariesaktivitet? Den tredje förutsättningen för den högriskbaserade strategin är frågan om det finns effektiva förebyggande metoder för att hjälpa dessa utvalda högriskindivider, och tyvärr är detta bristfälligt undersökt. Grunden är naturligtvis att det förebyggande arbetet i första hand ska vara orsaksinriktat med individens behov och förutsättningar i centrum. Eftersom varje individ är unik finns det inga universella recept eller behandlingsprogram som fungerar och forskningen som sker på populationer eller selekterade patientgrupper ger en mycket begränsad vägledning. De evidensbaserade behandlingsstrategier som föreslagits bygger på att den så kallade basprofylaxen utökas med en mer frekvent fluorexponering, med eller utan antibakteriella åtgärder och professionellt stöd. I de följande avsnitten om förskolebarnet, skolbarnet och tonåringen ges exempel på preventiva åtgärder riktade till riskpatienter i de olika åldrarna.

Figur 3. Kariesriskbedömning med Cariogram. Olika faktorer av betydelse för karies vägs samman till en grafisk bild. I detta fall har patienten 44 % chans att undvika nya karies i den närmaste framtiden och den dominerande riskfaktorn tycks vara höga tal av mutansstreptokocker i saliven (röd sektor).

Allmänt om evidens, riskbedömning och prevention inom barntandvården

Litteratur Axelsson S, Holm A-K. Evidensbaserad kariesprevention. Odontologi 2004, sid 31–40. Köpenhamn: Munksgaard, 2004. Burt BA, Szpunar SM. The Michigan study: the relationship between sugars intake and dental caries over three years. Int Dent J 1994;44:230–240. Hausen H. Caries prediction. In Fejerskov O, Kidd E (eds). Dental Caries. The disease and its clinical management. Copenhagen: Blackwell Munksgaard, 2003. Ismail AI, Bader JD. Evidence-based dentistry in clinical practice. J Am Dent Assoc 2004;135:78–83. Mejàre I, Axelsson S, Dahlén G, Espelid I, Norlund A, Tranæus S, Twetman S. Caries risk assessment: a systematic review. Acta Odontol Scand 2014;72:81–91. Mejàre I, Klingberg G, Mowafi F, Stecksén-Blicks C, Twetman S, Tranæus S. A systematic map of systematic reviews in pediatric dentistry – what do we really know? PLoS One 2015 Feb 23;10(2): e0117537. Niederman R, Badovinac R. Tradition-based dental care and evidencebased dental care. J Dent Res 1999;78:1288–1291. SBU – Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Att förebygga karies. En systematisk litteraturöversikt. Rapport nr 161, Stockholm 2002. SBU – Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Kariesdiagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. Rapport nr 188, Stockholm 2007.

pedodonti mejàre · modéer · twetman

MODERN ODONTOLOGI

INGEGERD MEJÀRE är professor emerita i pedodonti vid Tandvårdshögskolan, Malmö. THOMAS MODÉER är professor emeritus i pedodonti vid Karolinska Institutet, Stockholm.

Pedodonti

SVANTE TWETMAN är professor i cariologi vid Köpenhamns universitet.

ISBN 978-91-8809-952-5

789188 099525

INGEGERD MEJÀRE THOMAS MODÉER SVANTE TWETMAN