9789144084671 by Smakprov Media AB

Psykologi fรถr sjukskรถterskor Psykologi fรถr sjukskรถterskor L e na W i k lu n d Gust i n

Lena Wiklund Gustin

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37128 ISBN 978-91-44-08467-1 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Marianne Kisthinios Omslagslayout: Signalera/Jens Martin Omslagsbild: Shutterstock/Kittikorn Phongok Illustrationer: Ursula Wilby (om inget annat anges) Printed by Interak, Poland 2015

INNEHÅLL

Förord 9 Författarens förord 11 Del I Introduktion 1 Vårdpsykologi – ett psykologiskt perspektiv på omvårdnad 17

Psykologi – ett ämne med relevans för flera yrken 18 Vårdpsykologi som deldisciplin 18 Kunskapsteoretiska perspektiv inom omvårdnad och psykologi 20 Psykologi och omvårdnadsvetenskapens konsensusbegrepp 22 2 Psykologi – en vetenskap med många inriktningar 27

Psykodynamisk psykologi 27 Inlärningspsykologi och behavioristisk psykologi 31 Kognitiv psykologi 33 Humanistisk psykologi 34 Biologisk psykologi och neuropsykologi 36 Social inlärningsteori och socialpsykologi 39 Nya strömningar 42 Perspektiv – inte absoluta sanningar 44 Psykologiska teorier som stöd för reflektion 45 Del II Människan 3 Kropp och själ i förening 49

Den gamla och den nya hjärnan 50 Affektreglerande system 52 Några andra faktorer av betydelse 57 Relevans för omvårdnad 58

I n ne h å l l

4 Känslolivet – tonerna i livsvärlden 61

Två huvudlinjer inom forskningen 62 Affekter – känslornas biologi 63 Känslor – våra mentala representationer av affekterna 69 Emotioner – känslornas biografi 69 Känslor som meningsskapande och värderande 71 Att ge utrymme för känslor i omvårdnaden 72 5 Perception – att ta in världen genom sina sinnen 77

Perception – ett begrepp med många definitioner 78 Varseblivningsprocessen 78 När våra sinnen förvillar oss 88 Social perception 91 Att beakta perceptionen i omvårdnaden 92 6 Minne, förståelse och information 97

Minnet 98 Mentala representationer och tankeprocesser 105 Att ge information 111 Del III Miljön 7 Att bemästra sin tillvaro 119

Att lära sig ändamålsenliga beteenden 120 Att lära i samspel med andra 126 Adaption – att anpassa sig till situationens krav 127 Att se mönster och sammanhang 128 Kompletterande snarare än konkurrerande perspektiv 131 Att beakta erfarenheter och meningsskapande i omvårdnaden 132 8 Anknytning och relationsmönster 135

Ett evolutionärt perspektiv på relationens betydelse 136 Relationsmönster 140 Anknytningsmönster i omvårdnaden 143

I nnehåll 5

9 Själv och andra 147

Bilden av oss själva 147 Jaget 151 Identitet och roller 154 Personlighet 159 Omvårdnad – ett sökande efter personen 161 10 Från vaggan till graven 163

I livets början 163 Barns utveckling 165 Adolescensen – att bli ”sin egen” 193 Den vuxna människans utveckling 194 Den äldre generationen 196 De äldsta äldre 197 Döden och döendet 198 Att använda utvecklingsteorier i omvårdnaden 199 11 Att tillgodose behov – en förutsättning för utveckling 201

Maslows behovshierarki 201 Omvårdnadsbehov och egenvårdsbehov 205 Del IV Hälsa och ohälsa 12 Hälsa 211

Hälsopsykologi 211 Faktorer som har betydelse för hälsan 213 Psykologisk hälsa och hälsa ur ett vårdvetenskapligt perspektiv 222 13 Stressrelaterad ohälsa 225

Vad är stress? 225 Coping 229 Konsekvenser av stress 231 Stress i ett omvårdnadsteoretiskt sammanhang 236 Att reducera stress 238 Stress i sjuksköterskans vardag 244

I n ne h å l l

14 Reaktioner på trauma, hot och förluster 247

Krisreaktioner 248 Sorg 255 Ångest och depression 257 Att möta människor i svåra situationer 258 15 Smärta 263

Vad är smärta? 263 Grindteorin om smärta 264 Psykosociala faktorer som påverkar smärtupplevelsen 267 Att uttrycka och hantera smärta 268 Att bemästra och lindra smärta 269 Sjuksköterskan som ”grindvakt” 271 Del V Omvårdnad 16 Att förebygga ohälsa och främja hälsa 275

Sjukdomsförebyggande åtgärder 275 Hälsofrämjande åtgärder 278 Modeller för att förstå hälsorelaterade beteenden 279 En modell för sjuksköterskans hälsofrämjande arbete 285 17 Motivation och förändring 289

Vad gör oss motiverade? 289 Förändringsprocessen 295 Motstånd 300 Att balansera system – motivation och beteendeförändring i ett omvårdnadsperspektiv 302 18 Att leva sig in i andras situation 305

Empati 306 Medkänsla 307 Mentalisering 310 Kan man bli för engagerad? 312 Medlidande och sjuksköterskans omvårdnad 315

I nnehåll 7

19 Mellanmänskligt samspel 317

Interaktion 318 Kommunikation 325 En omvårdnadsteori om kommunikation och samspel 338 20 Att vara delaktig i en grupp 341

Grupper och grupprocesser 342 Arbetsrelaterad hälsa och ohälsa 355 Organisationskultur och vårdkultur 357 Det caritativa ledarskapet 366 Referenslista 367 Personregister 397 Sakregister 398

FÖRFATTARENS FÖRORD

Att skriva en lärobok har för mig alltid inneburit en utmaning. Att samla, strukturera och sätta ord på kunskap på ett sådant sätt att den blir lättare för läsaren att ta till och tillämpa för patientens bästa har alltid tvingat mig att stanna upp, också inför sådant som jag ibland tagit för givet. När jag blev ombedd att skriva den här boken, där fokus är psykologi och inte vårdvetenskap, blev utmaningen än mer komplex. Ambitionen har varit att skriva en bok där psykologi lyfts fram på ett sådant sätt att kunskapens relevans för sjuksköterskans yrkesutövning blir tydlig, inte att skriva en ”lightversion” av böcker som används för att utbilda psykologer. Jag vill också betona att det faktum att man som sjuksköterska har nytta av psykologiska teorier inte innebär att man ska ge upp den egna professionens vetenskapliga kunskapsbas, det vill säga vårdvetenskap/omvårdnadsvetenskap. I den här boken relateras därför de psykologiska teorier och begrepp som tas upp, och som i regel utvecklats för att ge en generell kunskap om hur människor fungerar, till människan som patient, närstående och vårdare samt till hälsa, ohälsa och lidande. Dessutom beskrivs hur begreppen används av några omvårdnadsteoretiker. När jag har skrivit boken har jag utgått ifrån att du som (blivande) sjuksköterska har en grundläggande förståelse för hur man inom ramen för en humanvetenskapligt orienterad vårdvetenskap ser på människan. Utgångspunkten är därför den mångdimensionella människan, där kroppsliga, själsliga och andligt–existentiella aspekter är samman flätade med varandra och där personen – och därmed dennes psykologiska funktioner – inte kan förstås skild från sin omgivning. Människan påverkas av sin miljö – såväl fysiskt som psykiskt – och hon förhåller sig också till den på ett för henne personligt vis, som är beroende av både tidigare erfarenheter och personliga förutsättningar. Därför är varken personlighet eller hälsa och ohälsa något som kan relateras till antingen arv eller miljö. Snarare handlar det om en kombination av arv och miljö. När du börjar läsa boken vill jag uppmana dig att ha denna helhetsförståelse ”i bakhuvudet”. Tänk dig den som en stor scen, där de psykologiska begrepp och teorier som beskrivs i boken utgör © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

För fat ta r e n s f ö r o rd

”figurer” som samspelar med varandra. Precis som det kan vara svårt att hålla koll på alla figurer på en scen samtidigt, så är det omöjligt att bara beskriva helheten. Att texten fokuserar en sak i taget innebär med andra ord inte att scenen i övrigt är tom, bara att uppmärksamheten riktas åt ett visst håll. Min ambition att skriva en bok som riktar sig till blivande sjuksköterskor har också inneburit att boken fått en annan struktur än många psykologiböcker. Jag har valt att presentera olika teman med utgångspunkt i de konsensusbegrepp som utvecklats inom vårdvetenskapen (människa, miljö, hälsa, omvårdnad), snarare än att redovisa en psykologisk tradition i taget. Därför återkommer fragment från en och samma teori på flera ställen i boken, där de blir aktuella i relation till tematiken. Jag tänker mig boken som en rörelse mellan helhet och delar. I början av boken beskrivs hur psykologiska teorier kan bidra med kunskaper som är relevanta för sjuksköterskans omvårdnadsarbete, och olika psykologiska inriktningar introduceras. Den inledande delen introducerar vårdpsykologi som en deldisciplin inom vårdvetenskaplig forskning och ett stödämne i sjuksköterskeutbildningen. Där beskrivs också några psykologiska inriktningar. I resten av boken återkommer större eller mindre delar av dessa teorier för att fördjupa förståelsen för olika teman. Även om bokens avslutande del specifikt fokuserar omvårdnad så knyts även de övriga kapitlen till omvårdnadsteorier och till sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Egentligen handlar alla kapitel från kapitel tre och framåt om människan, även om kapitlen i del III–V relaterar människan till miljö, hälsa och omvårdnad. I delen som tar sin utgångspunkt i begreppet männi skan fokuseras olika processer som beskriver hur människan fungerar på ett psykologiskt plan. Nästa del rubriceras med konsensusbegreppet miljön. Eftersom människan inte kan förstås som skild från sin miljö, vare sig inom psykologi eller vårdvetenskap, utgår dessa kapitel från hur människan – och även de processer som introducerades i del II – utvecklas i samspel med sin omgivning, snarare än på miljön i sig. Samspelet mellan människan och miljön skapar också förutsättningar för hälsa och ohälsa, som är rubriken på bokens fjärde del. Den bygger vidare på de tidigare kapitlen genom att utveckla tematiken i relation till såväl hälsa som ohälsa. Den avslutande delen rubriceras med konsensus begreppet omvårdnad. ”Frön” som såtts i tidigare kapitel plockas upp och fördjupas när uppmärksamheten riktas mot några teman som är betydelsefulla i omvårdnadssammanhang, exempelvis kommunikation och medkänsla. © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

F örfat tarens för ord 13

Till boken hör en webbplats. Där kan du, om du föredrar det, läsa boken elektroniskt. Där finns också en ordlista samt lite extramaterial i form av goda råd och arbetsblad. På bokens webbplats hittar du också sammanfattningar av varje kapitel och olika typer av övningar och självtest. Till dessa finns även facit, för att du ska kunna kontrollera att du fått grepp om faktainnehållet. I boken finns dessutom reflektionsrutor. De är tänkta att stödja din reflektion och integration av bokens innehåll, men de är vidare och har inga givna svar. Min förhoppning är att du genom att läsa boken ökar din förståelse för hur människor fungerar på ett psykologiskt plan. Jag hoppas också att du ska ha nytta av de kunskaperna i ditt yrke som sjuksköterska och använda dem som stöd för din reflektion inom ramen för en person centrerad vård, och inte tappa bort det som är det genuina mötet mellan två människor i de teoretiska såren. För att återgå till scenmetaforen – låt dramat formas runt patienten som huvudperson, och låt de psykologiska teorierna ha biroller, inte skriva manus för vårdandet. Lena Wiklund Gustin Västerås i juni 2015

sin situation – och också av den information hen får av sjuksköterskor och annan vårdpersonal.

www.

SA M M AN FAT T N I N G K API T E L 5 ÖV N I N G AR K API T E L 5

Minne, förståelse och information

Du är med vid ett samtal där läkaren ger Anders saklig information om resultatet av en undersökning: – Det är så att röntgenbilderna visar att du har en tumör på lungan och inte KOL som vi först trodde. Tyvärr innebär det att du måste flytta till en kirurgavdelning. De kommer att ta bort tumören, och också ta ytterligare prover för att avgöra om du sedan behöver kemoterapi eller strålbehandling. Jag vill också att du ska veta att det vi ser på röntgenbilderna är en avgränsad tumör, den sitter bra till och vi kan inte se någon spridning. Vi har ordnat så att du får flytta redan i eftermiddag. Är det något du undrar över nu? Anders sitter tyst. Efteråt frågar han dig: – Vad var det doktorn sa egentligen?

I det här kapitlet beskrivs psykologiska processer som har betydelse i situationer som denna. Precis som perceptionen är minnet, och också vårt tänkande och vårt symboliserande genom språk och inre bilder av världen, kognitiva processer (Lundh m.fl., 1992). Även om perceptionen har att göra med hur vi varseblir världen ”här-och-nu” så kan vi inte helt komma ifrån att våra tidigare erfarenheter också influerar detta ”nu”. För att använda omvårdnadsteoretikern Roys (2009) begrepp: det finns alltid residuala stimuli som härrör från tidigare erfarenheter som har betydelse för hur vi uppfattar nu-situationen och de fokala och kontextuella stimuli som finns där. De top-down-processer som beskrevs i förra kapitlet är också beroende av att vi har någon typ av kunskap som organiserande princip. Den strävan efter att skapa helheter och mönster i sinnesintrycken som kommer till uttryck i de olika organisationsprinciperna, finns också när vi söker mönster mellan händelser i det längre perspektivet. I det här kapitlet ligger därför fokus på hur vi skapar mening i våra erfarenheter över tid. Här spelar minnet en avgörande roll, men också hur vi bygger upp så kallade mentala representationer eller scheman som vi sedan använder som grund för vårt meningsskapande.

DEL I I Mä n n i sk a n

Minnet

Lästips Vill du läsa mer om minnet rekommenderas följande verk, vilka också ligger till grund för texten i detta kapitel: Groome, D. (2011). Kognitiv psykologi – processer och störningar. Lund: Studentlitteratur. Havnesköld, L. & Risholm Mothander, P. (2009). Utvecklingspsykologi. Stockholm: Liber. Karlsson, L. (2012). Psykologins grunder. Lund: Studentlitteratur.

Så länge vi och våra nära och kära mår bra tänker vi kanske inte så mycket på hur viktigt minnet är för oss. På en övergripande nivå är det en fråga om att veta vilka vi är, vad vi ska göra och hur vi ska göra det. Minnet har till exempel att göra med din teoretiska kunskap om blodomloppet och de bilder du målar upp inom dig av hur blod ser ut. Det är din förmåga att ta ett blodtryck eller att logga in på datorn. Minnet är också inblandat då du beskriver för en patient hur hen ska hitta till röntgen, eller då du utan att reflektera närmare över hur du ska göra för att ta dig hem faktiskt gör det. Vårt minne gör sig påmint på en mängd olika sätt, och om det inte fungerar – exempelvis för att en person drabbas av utmattningssyndrom – kan det skapa stora svårigheter. Minnet innehåller således rena fakta, som kunskap om olika procedurer och hågkomster av mer känslomässig karaktär. Hela tiden länkas nya erfarenheter till gamla i en ständigt pågående, meningsskapande process. Vårt minne ger oss en historia och en identitet, det lägger grunden för vår kunskap eftersom det är minnet som gör att vi ”vet” saker. När vi i dagligt tal pratar om minnet så gör vi det ofta i relation till vad som varit, eller vad vi lärt oss. Minnet blir med andra ord en fråga om att komma ihåg en tidigare erfarenhet. Eller att inte göra det – vi glömmer saker som hänt. Emellertid är det också så att det vi minns skapar en beredskap för oss i nu-situationen. Vi kan plocka fram våra tidigare kunskaper och erfarenheter och använda dem när vi ställs inför problem, och också för att planera hur vi ska lösa något i framtiden (Groome, 2011). Det gör att vi också kan tala om ett prospektivt minne, som är det minne du använder dig av då du tänker att ”innan jag går hem måste jag komma ihåg att be nattsköterskan att inte stänga dörren till Victors rum eftersom han känner sig lugnare när det kommer in lite ljus och hörs ljud från korridoren”. MINNE OCH INFORMATIONSBEARBETNING

På en nivå kan vi beskriva minnet som ett system för informations bearbetning. Systemet byggs upp av tre processer som brukar benämnas kodning, lagring och återkallande av minnen (Karlsson, 2012). Vid kodningen omvandlas inkommande sensoriska impulser till neurologiska koder som hjärnan kan arbeta med. Alla sensoriska stimuli, som ord vi hör, bilder och dofter, genererar koder. Den för minnet viktigaste koden är den verbala, som är kopplad till det semantiska minnet, men alla våra sinnen genererar koder. Koderna bearbetas och sorteras på ett sådant

6 Minne, förståelse och information 99

sätt att de senare kan återkallas. Man brukar tala om att minnet lagras. Länge trodde man att det skedde i spår i hjärnan, och att glömska var en fråga om att dessa minnesspår raderats. Modern hjärnforskning visar emellertid att minnen inte lagras på det sättet. Snarare utgår minnet från neuron som finns utspridda i hjärnan och som, då de aktiveras av någon typ av ledtråd i form av affektivt laddade stimuli, ”avfyras” tillsammans. Dessa olika mönster av neuronavfyrningar skapar alltså våra hågkomster, minnet ”blir till” här och nu varje gång ett mönster aktiveras (Havnesköld & Risholm Mothander, 2009). Vi har med andra ord inga minnesspår lokaliserade till specifika platser i hjärnan, utan olika avfyrningsmönster, där de som används mest också blir tydligare och lättare att aktivera. Sådant som vi repeterat minns vi således oftast bättre. Det är emellertid en sanning med modifikation. Sådant som vi är intresserade av, liksom sådant som har ett överlevnadsvärde, minns vi bättre. MINNETS STRUK TUR

Kodning, lagring och återkallning är begrepp som används för att beskriva minnet som ett system för att bearbeta information. Minnet kan också relateras till struktur (Karlsson, 2012), och då gör man det i termer av olika former för lagring. De illustreras schematiskt i figur 6.1. I avsnittet om perception beskrevs hur vi tar in världen genom våra sinnesorgan. I sinnesorganen finns något som brukar kallas för sinnesregister, sinnesminne eller sensoriskt minne. I det sensoriska minnet görs en första, mycket snabb bedömning av informationen. Eftersom vi inte kan ta in alla intryck görs här en selektering, och det som uppfattas som viktigt förs vidare till arbetsminnet. Arbetsminnet, eller korttidsminnet som det också kallas, är precis som arbetsminnet på en dator kopplat till den information som behövs här och nu. När du till exempel står och delar medicin så läser du vad som står på medicinlistan, du ser medicinens namn och orienterar dig i läkemedelshyllan för att plocka ner preparatet, öppnar förpackningen, konstaterar kanske att du behöver dela tabletten, gör det, lägger den i medicinkoppen, stänger förpackningen och ställer tillbaka den. Under denna procedur är ditt arbetsminne aktivt för att du ska kunna utföra sysslan. Sedan fortsätter du att dela medicin till nästa patient. Ditt minne av att du delat medicin, och att ett preparat var slut i en viss styrka och att du därför beställde hem mer lagras nu i långtidsminnet samtidigt som enskilda detaljer faller bort. Allt vi är med om lagras nämligen inte. Det som vi upprepar, liksom det som har betydelse för © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

100

DEL I I Mä n n i s k a n

Input

Sensoriskt minne (sinnen) 0,5 sek

Selektiv uppmärksamhet

Arbets-/ korttidsminne

Lagring Repetition Mening

Långtidsminne

20–30 sek Återkallande

Respons

Explicita och implicita minnen (procedur, semantiska, episodiska)

Figur 6.1 Minnets struktur.

Kanske har du egna erfarenheter av att ha läst till en tentamen och vet att repetition gör det lättare att minnas det du läst, och också av att glömma mycket av det du kunde vid tentan efter en tid om du inte själv tyckte att det var meningsfull kunskap.

oss, tycks ofta vara det vi minns bäst, och framför allt under längre tid. När du rapporterar återkallar du informationen från långtidsminnet, och ”har den i huvudet”, det vill säga arbetsminnet, under själva rapporten. Långtidsminnet är ofta det vi refererar till då vi pratar om att någon har bra minne eftersom vår teoretiska kunskap precis som vår förmåga att dra oss till minnes olika händelser och personer är relaterad till långtidsminnet. Ibland blandar vi samman korttids- och långtidsminnet med närminne och fjärrminne. Kanske har du hört någon säga ”Jag har fått så dåligt närminne, men långtidsminnet är bra”. Närminne är, helt korrekt, minnet av det som hänt nyligen. Det är emellertid också ett långtidsminne rent strukturellt, inte ett arbets- eller korttidsminne. Det minne vi har av sådant som hänt för länge sedan kallas fjärrminne. Förmodligen kommer du ganska snart att ha glömt just detta medicindelningstillfälle om det inte hände något speciellt. Om du till exempel råkade tappa något i golvet, eller blev störd för att det hände något dramatiskt på avdelningen, kommer du sannolikt lättare kunna dra dig till minnes just detta tillfälle. OLIK A T YPER AV MINNEN

Ytterligare en aspekt av minnet relaterar till dess innehåll. Det innebär att olika strukturella aspekter av minnet sammanvävs med innehållsliga aspekter. När du återkallar information ur långtidsminnet kan dina minnen således ha skiftande karaktär. Perceptuellt minne

I förra kapitlet fokuserade vi perceptionen. Det perceptuella minnet kan beskrivas som vår hågkomst av olika typer av sinnesintryck. Det är det perceptuella minnet som aktiveras då vi upplever att ”det luktar © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

6 Minne, förståelse och information 101

sjukhus”. Vi känner igen doften, och när vi pratar om den med en person som har liknande perceptuella minnen är det möjligt att dela erfarenheten. Om vi däremot ska beskriva den för någon som aldrig varit på ett sjukhus kan det vara svårt att sätta ord på upplevelsen. Procedurminne

Medan det perceptuella minnet är kopplat till avgränsade sinnesintryck handlar procedurminnet om våra färdigheter och förmågor. Det är en tyst, performativ ”veta hur”-kunskap som handlar om hur du gör något, och de motoriska procedurer som är inblandade när du gör det. Dessutom innefattar procedurminnet också vår tysta kunskap om socialt samspel. Vi har genom livet lärt oss att anpassa oss till andra människor och deras sinnesstämning. För det mesta ”vet” vi till exempel, utan att vi riktigt kan sätta ord på det, att vi inte ska tala i för glättig ton med någon som sörjer. Semantiskt minne

Om procedurminnet ses som ”veta hur”-kunskap, kan det semantiska minnet beskrivas som ”veta att”-kunskap. Det semantiska minnet är kopplat till vårt språk och innebörden av olika begrepp, regler och idéer. Därigenom lägger det också grunden för vår förståelse av vår omvärld. Det är (bland annat) ditt semantiska minne du använder när du läser den här texten. Även om andra typer av minnen är inblandade så skapar din kunskap om språket förutsättningar för dig att läsa. Samtidigt som det semantiska minnet tillhandahåller fakta om vår verklighet så är det inte alltid en pålitlig källa för att förstå världen. Om vi av någon anledning ”lärt” oss att HIV smittar genom luftburen smitta så är det också ett semantiskt minne, även om det vi ”vet” är fel. I och med att det semantiska minnet är opersonligt och fokuserar fakta, så kan vi också minnas saker som vi inte förstår. Du kan exempelvis lära dig att omvårdnadsteoretikern Jean Watson (2008) i sin tredje caritasprocess hävdar att vårdare behöver utveckla sitt transpersonella själv och skriva det som svar på en tentamen utan att förstå vad det innebär. Att minnas och att förstå är därmed inte synonymt. Episodiskt minne

Till skillnad från det semantiska minnet så är det episodiska minnet personligt och självbiografiskt. Här blandas sinnesintryck, fakta och observationer till en berättelse om det som hänt. Här finns minnet av © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

102

DEL I I Mä n n i s k a n

vad som hänt, och också när det hände, hur det gick till och var det var någonstans. Det förutsätter med andra ord att du kan referera till dig själv och säga ”När jag bestämde mig för att bli sjuksköterska…” eller ”I morse åt jag två smörgåsar…” Det är med andra ord en fråga om att komma ihåg episoder vi varit med om. Innehållet i det episodiska minnet är föränderligt, allt eftersom vi gör nya erfarenheter. Händelser som ligger nära i tiden och/eller gjort starkt intryck på oss minns vi bättre och mer detaljrikt. Minnet av frukosten bleknar troligen snabbare än minnet av den händelse som fick dig att vilja bli sjuksköterska. MINNE OCH GLÖMSK A

Minnet är komplext. De olika aspekter av minnet som hittills presenterats sammanflätas ständigt då vi minns något. När vi ställs inför något här och nu speglas arbetsminnet mot långtidsminnet, och jämförelser görs där vi – inte alltid medvetet – knyter samman det som sker nu med det vi kan och vet sedan tidigare, och även med vår tysta kunskap. Vi samlar ihop olika ”minnesmönster” eller neuronmönster till större mönster (Havnesköld & Risholm Mothander, 2009). Exempelvis kopplar vi ihop semantiska minnen för vad något heter, med perceptuella minnen av hur det smakar och luktar. Som sjuksköterska har du med stor sannolikhet ett semantiskt minne för vad penicillin är. Om du vid något tillfälle har ätit en penicillinkur så har du troligen också perceptuella minnen av hur penicillin doftar och smakar. Kanske har du också episodiska minnen från när du som barn hade öroninflammation och fick flytande penicillin. Alla dessa minnen sammanflätas till din förståelse av penicillin. Dessutom skapar vi generella minnen som utgör helhetsbilder av något. Det är generella abstraktioner som representerar våra samlade erfarenheter av något, som besöken hos mormor och morfar eller hur det var att gå i lågstadiet. Sammanflätningen av olika typer av minnen gör att vårt minne är subjektivt. Samma situation kan upplevas olika av två personer, något som inte minst blir tydligt inom vittnespsykologin (Christianson, 2002). Perceptuella minnen vävs samman med det som händer och det vi lärt oss, och det påverkar såväl vad vi uppmärksammar i stunden som vad vi återkallar senare – och vad vi glömmer. Känslor av olust och glädje kan färga minnet. Såväl kodning som lagring och återkallande kan också påverkas av att annan information kommer emellan. Kanske är vi inte koncentrerade då vi ska lära oss något, eller så bearbetar vi inte informationen tillräckligt. Med andra ord: att vi upplever det som glömska beror på att vi inte riktigt lärt oss det vi förväntas komma © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

6 Minne, förståelse och information 103

ihåg. Andra gånger har vi svårt att plocka fram de bästa ledtrådarna för att aktivera ett mönster. Kanske minns vi att vi ”kan” – exempelvis i samband med en tentamen – men vi kan inte återkalla informationen. Om någon sedan säger det rätta svaret så minns vi. Detta brukar kallas för igenkänningsminne. Minnestekniker

En förutsättning för att vi ska komma ihåg saker och ting är alltså att arbetsminnet kan hantera den aktuella informationen. Arbetsminnet har en begränsad kapacitet och klarar i regel av att hantera mellan fem och nio enheter åt gången – det vanligaste är sju (Karlsson, 2012). För att placera något i långtidsminnet behöver vi därför anpassa det till arbetsminnets kapacitet. Det gäller att skapa hanterbara enheter, eller chunks. Det brukar kallas chunkning, och vi gör det ofta när vi till exempel ska komma ihåg telefonnummer. I stället för att minnas det tiosiffriga telefonnumret 0221986532 så delar vi upp det i bitar, vi chunkar det, till 0221-98-65-32. På så sätt har vi reducerat numrets tio enheter till fyra. Har vi inte tillfälle att skriva upp numret är det också troligt att vi repeterar det för att på så sätt hålla det kvar i arbetsminnet. Det brukat kallas för uppehållande repetition. Vi kan också chunka annan typ av information. Om vi ska komma ihåg bokstäver gör vi det ofta genom att sätta samman dem till ord, och vi kan chunka information genom att dela upp den i mindre delar. För att underlätta att informationen överförs till långtidsminnet kan man skapa sig en bild av informationen som helhet, exempelvis genom att knyta siffrorna till årtal man minns eller till mönstret det blir på telefonens knappar1. Genom att skapa meningsfulla associationer mellan det vi redan vet, det vill säga information som redan finns i långtidsminnet, och den nya information man vill överföra från kort- till långtidsminnet, så kan vi underlätta denna process. En vanlig ramsa inom vården är ”Solen lyser på det gröna gräset. Det röda huset står på den svarta jorden”, som kan hjälpa oss att komma ihåg hur vi ska placera extremitetsavledningarna vid EKG. Av samma anledning kan man använda sig av ledtrådar som SAKTA (Stanna upp, Andas, Känn efter, Tillbaka, Agera klokt) för att komma ihåg en strategi för att reglera känslor (Wiklund Gustin, 2012). Att på det här viset knyta saker till sådant vi redan vet och ”har i minnet” brukar kallas elaborativ 1 I detta fall är det förutom riktnumret de två första siffrorna ”bakifrån och nerifrån” i varje rad: 98-65-32.

Minnestekniker kallas också mnemonik (eller mnemoteknik).

104

DEL I I Mä n n i s k a n

SANN TAGN MNEA TEDR ÅSSE LKAB ÄLGA

IMT INE RAB ILB GNÄ RES JMO

Figur 6.2 Försök att hitta ett sätt för dig att komma ihåg alla bokstäverna i figuren.

repetition. Andra sätt att stödja minnet är att föreställa sig exempelvis sitt hus och att man placerar det man ska minnas på olika ställen i huset2. Patienter kan också få stöd för minnet genom att nya egenvårdande rutiner kopplas samman med något patienten redan gör. Ett klassiskt exempel är p-pillerkartan i tandborstmuggen. Andra faktorer som har betydelse för minnet

Forskning på hjärnans fysiologi har visat att vi har specifika celler som hjälper oss att orientera oss rumsligt. Dessa så kallade rutnäts- eller platsceller hjälper oss att lokalisera oss i relation till den omedelbara omgivningen (Colgin m.fl., 2008). Man tänker sig att människans förmåga att minnas och planera har växt fram ur samma fysiologiska mönster som förmågan att navigera i den fysiska verkligheten (Buzsáki & Moser, 2013). En hypotes forskarna har är att de neuronavfyrningsmönster som hör samman med andra typer av hågkomster och de som är kopplade till vårt inre positionsbestämningssystem är sammanflätade. Det här kan vara en anledning till att människor minns att de varit på en speciell plats då de fått reda på någon omvälvande händelse. Många människor kan till exempel berätta var de befann sig då de fick besked om att Estonia sjunkit, att Olof Palme mördats eller att tsunamikatastrofen inträffat. Kanske har du själv något sådant minne? Också denna typ av minnen kan störas, om likartade händelser och platser blandas samman (Colgin m.fl., 2008). Om du har varit med om något dramatiskt på en vårdavdelning så är det troligt att du kommer ihåg både vad som hände, på vilken avdelning och den patient som exempelvis fick ett hjärtstillestånd. Om du sedan är med om en liknande situation kan det däremot bli svårt att hålla isär händelserna. Kanske blandar du ihop avdelningarna eller minns patienterna i fel sammanhang. En annan och delvis ifrågasatt teori om varför vi minns vissa händelser är att händelsen väcker starka känslor (Bunkholdt, 2004). Vi blir upprörda över att en svensk statsminister mördas eller för att en färja sjunker i Östersjön, och det gör att vi börjar utsöndra adrenalin och noradrenalin – det hotfokuserade systemet aktiveras. Ju mer upprörda människor blir, desto mer aktiveras detta system, och dess bättre minns man den information som getts (Cahill m.fl., 1994). En möjlig förklaring är att det är bra att komma ihåg farliga situationer så att man undviker 2 I samband med att makarna Moser fick Nobelpriset i medicin eller fysiologi 2014, lyftes deras forskning om hjärnans ”inre GPS”, de så kallade rutnätscellerna, fram som en möjlig förklaring till att denna minnesteknik fungerar.

6 Minne, förståelse och information 105

dem. En invändning mot den förklaringen är att forskningen som ligger till grund för dessa antaganden är utförda i laboratorier där man mätt hjärnaktiviteten samtidigt som försökspersonerna sett diabilder och lyssnat till känsloladdade berättelser. Det är rimligt att anta att det utanför laboratoriet kan inträffa händelser som är så skrämmande att det hotfokuserade systemet ger upphov till det som i kapitel tre beskrevs som en ”frysa-reaktion”, och att människan inte tar till sig all information. Om bilderna i laboratoriet på det viset varit allt för hemska, kan man alltså fundera över om personerna skulle minnas den verbala informationen lika bra, eller om de enbart skulle förknippa laboratoriet och bilden med obehag. En annan förklaring till ett sådant tankestopp är att ångesten också leder till katastroftankar som kommer i förgrunden och hindrar minnesprocessen (Atkinson m.fl., 2000). Att människor glömmer det som är skrämmande kan också förstås som ett sätt att skydda sig mot allt för stora känslomässiga påfrestningar. Freud (1980) talade om detta som bortträngning, och menade att det plågsamma förvisades till människans omedvetna. Bowlby (1994) talar om det som defensiv uteslutning, och då framför allt som ett sätt att slippa förknippa anknytningspersonen med obehag. Skador, sjukdomar och kemisk påverkan på hjärnan har också betydelse för minnet. Såväl skallskador och droger som läkemedel (exempelvis bensodiazepiner och antiepileptika) kan påverka minnet negativt, och på kortare eller längre sikt. Även elektrokonvulsiv terapi, ECT, kan ge minnesstörningar. Sjukdomar, som tumörsjukdomar som berör viktiga områden i hjärnan och demenssjukdomar som Alzheimers sjukdom, påverkar minnet. Vissa minnesstörningar, som vid lättare skalltrauma eller ECT-behandling, kan vara begränsade till tiden före traumat eller behandlingen (Ottosson, 2009). Vid demenssjukdomar tilltar minnesstörningarna och såväl kort- som långtidsminnet och igenkänningsminnet påverkas, vilket kan skapa stort lidande för alla inblandade. Även procedurminnet, som hjälper oss att till exempel klä på oss eller ringa på telefonen, påverkas av demenssjukdom, liksom kognitiva funktioner i övrigt (Almkvist, 2013).

Mentala representationer och tankeprocesser Mentala representationer är kopplade till såväl varseblivning som minne, och också till vårt språk. De kan vara både semantiska och perceptuella. De semantiska är kopplade till vårt språk. Det gör att du kan förstå det du läser, eller vad någon säger, och att du kan föreställa dig hur ditt sovrum ser ut eller känslan du får tillsammans med någon du tycker om. © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Omvårdnadsforskning visar att personer med demens sjukdom kan ha lättare att samspela med sin omgiv ning och utföra ”glömda” saker, som att äta och förflytta sig, om vårdare sjunger för dem under dessa moment (Götell, 2003).

106

DEL I I Mä n n i s k a n

SPRÅKET – EN GRUND FÖR FÖRSTÅELSE OCH KOMMUNIK ATION

Språket är ett fantastiskt redskap. Med språkets hjälp kan vi benämna saker, sätta ord på våra erfarenheter och kommunicera med andra. Såväl Wittgenstein (1996) som Sokrates (Platon, 1969) lyfter fram språket som en grund för människors tänkande. Språket gör det också möjligt att förhålla sig till världen i relation till ett tidsperspektiv. Och vi kan, med språkets och tankens hjälp, förhålla oss till sådant som vi inte har tillgång till just nu, och på det viset berätta vad vi varit med om eller planera framåt (Törneke, 2009). Språk är emellertid inte bara något som hör samman med tanken, utan i hög grad också med våra fysiologiska förutsättningar. Det talade språket är beroende av talorganen, men även hörseln har betydelse för språkutvecklingen. Hos barn som har grava hörselnedsättningar försenas språkutvecklingen, men även om svårt hörselskadade och döva personer kan ha svårt att uttrycka sig verbalt, så kan de via teckenspråk få ett kommunikationsredskap, och de utvecklar också en begreppslig förståelse. Dessutom menar vissa forskare, som Chomsky (2000), att vi har ett språkcentrum i hjärnan. Det gör att vi föds inte bara med en förmåga att uppfatta och uttrycka språkljud, utan också med en grundläggande ”kunskap” om gemensamma kännetecken hos alla språk. När barnet sedan växer upp kommer det att använda den förmågan och utveckla det språk det kommer i kontakt med. Chomskys teori riktar fokus mot förutsättningar för ”språkandet”. Inom inlärningspsykologin försöker man i stället förklara hur vi lär oss att använda språket. Teorin är här att barn observerar och imiterar vad de hör andra säga, och att omgivningen sedan förstärker barnet då det säger rätt. Kanske har du sett ett litet barn ge ifrån sig ljud som ”mamama”, eller ”papapa”, och kunnat se hur föräldrarna ger ett gensvar. Andra gånger pekar barnet på något och säger något som är rätt, och får då bekräftelse – och därmed förstärkning – på detta (jämför kapitel 7). Dessa situationer kan också förstås som något ”mer” än ren förstärkning av beteenden, nämligen i ljuset av mänsklig interaktion som något som sträcker sig bortom beteenden och som främst handlar om samspel och meningsskapande. I samspel med sin omgivning bygger barnet upp en förståelse inte bara för vad ord betyder och hur man benämner saker, utan också för sina erfarenheter genom att de kan knytas till begrepp. Med språkets hjälp blir det med andra ord möjligt att reflektera över sig själv, och utveckla en medvetenhet inte bara om objekt i världen, utan om oss själva och vår plats i världen eftersom språket sätter ord även på abstrakta fenomen (Palm Beskow m.fl., 2004). © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

6 Minne, förståelse och information 107

BEGREPP OCH SCHEMAN

I sin enklaste form är mentala representationer kopplade till begrepp. De begrepp vi använder representerar något. Blodtrycksmanschett och sjukhussäng till exempel, men även abstrakta begrepp som värdighet och delaktighet betyder något. Detta gör det möjligt för oss att tänka på saker vi inte har inom synhåll, vi kan planera och vi kan berätta och ge information exempelvis om vad som ska hända. När vi utvecklar vår förståelse av begrepp gör vi det dels genom att generalisera, det vill säga lägga märke till gemensamma drag hos något, dels genom att bli medveten om nyanser och skillnader (differentiera eller diskriminera) (Palm Beskow m.fl., 2004). Vi lär oss alltså vad en blomma, en katt eller ett abstrakt begrepp som att ”vara sjuk” är, innan vi ser skillnad på olika sorters blommor och kattraser eller förstår innebörden i olika sjukdomar. Ju mer vi kan differentiera, ju mer kan vi också bli medvetna om vår värld. För många av oss kan det vara tillräckligt att se skillnad mellan pelargoner och kaktusar för att sköta dem på rätt sätt, men för den som är verkligt intresserad av exempelvis pelargoner kan olika varianter vara värdefulla att skilja från varandra. På samma sätt blir det viktigt för vårdpersonal att kunna skilja ut olika aspekter av hälsa och ohälsa för att kunna utforma bra vårdplaner. Scheman har inte bara med verbalt representerad information att göra, utan med alla de ”data” personen hanterar. Scheman kan vara symboliska och kopplade till begrepp (och inre bilder av objekt). Det kan vara enskilda föremål, som äpple, men också klasser av objekt, som frukt. Ett ”äppelschema” omfattar dels begreppet äpple och kunskap om vad ett äpple är, dels vetskapen om hur ett äpple smakar och doftar. Exempelvis tänker vi oss att en sjukhusavdelning eller ett kök ska se ut på ett visst sätt. Det gör att vi känner igen oss och vet att vi är på ett sjukhus, och att vi reagerar om köket skulle sakna spis. Andra scheman är kopplade till kropp och beteende, som att krypa eller kamma sitt hår. Det finns också scheman som hjälper oss att förstå vilka vi själva är (självscheman), och interpersonella scheman som enklast kan beskrivas som våra modeller för socialt samspel.3 Du har 3 Andra begrepp som refererar till detta är till exempel inre arbetsmodeller, grundan taganden och skript. Begreppen finns i olika teorier med vissa nyanser. En av de tidigaste teorierna på området lades fram av Bartlett (1932) som specifikt kopplade scheman till minnet, men begreppet har sedan använts inom en rad teorier och även terapiformer, till exempel KBT (Beck, 1995; Greenwald & Young, 1998; Young, Klosko & Weishaar, 2003). I vissa teorier omfattar scheman stora delar av en persons erfarenhetsvärld, i andra är de primärt relaterade till uppfattningen om sig själv, andra och världen. Gemensamt är dock att de refererar till en persons tolkningsmönster.

Det är dessa principer som ligger till grund för veten skapliga metoder för begreppsbestämning (Walker & Avant, 2004). När omvårdnadsforskare beskriver begrepp tar de fasta dels på vad som är kännetecknande för begreppet, dels på nyanser som exempelvis kan vara kopplade till hur begreppet används i olika kontext.

108

DEL I I Mä n n i s k a n

exempelvis scheman om dig själv, och hur man bör agera i olika situationer. Du kan således ha ett schema som vägleder ditt samspel med dina vänner, och ett annat om vad som kännetecknar en bra sjuksköterska. Eftersom våra scheman baserar sig på erfarenheter – som ibland handlar om att vi har teoretisk kunskap om något sedan tidigare, men andra gånger kan vara något vi sett på bio eller hört berättas om ryktesvägen – så är det inte alltid så att de stämmer överens med den kunskap som andra har. En person som har fördomar har med andra ord lätt att ta till sig ryktesspridning som stämmer med den förutfattade meningen – oavsett om ryktet är sant eller inte. Kanske har du i din sjuksköterskeutbildning kommit i kontakt med begreppet ”förförståelse” (Dahlberg m.fl., 2008; Dahlberg & Segesten, 2010). Även om de teoretiska utgångspunkterna skiljer sig, så kan vi se både schema och förförståelse som beskrivningar av ”mallar” som vi mer eller mindre oreflekterat utgår ifrån då vi försöker förstå våra erfarenheter. Schemat kommer med andra ord att göra en person ”förhandsinställd” på ett sådant sätt att hen tenderar att tolka exempelvis information som ges på ett visst sätt. Stereotyper (jämför avsnittet om social perception), som kan ses som enkla scheman om grupper av människor, kan bidra till att vi drar alla över en kam. För att börja förstå något på ett nytt sätt behöver vi därför också kunna ackommodera (jämför kapitel 7). Att reflektera över Vilka stereotyper finns av olika yrkeskategorier respektive patienter? Hur kan de påverka vilka förväntningar som finns på dig, hur du bedöms och hur du agerar i samspel med andra?

TANKEPROCESSER

Våra tankeprocesser är i hög grad beroende inte bara av språket, utan också av perception och minne, eftersom dessa är sammanflätade i våra mentala representationer. Varseblivningen ger oss input, och minnet placerar oss i ett erfarenhetsmässigt sammanhang som sträcker sig över tid och inte begränsar oss till det vi varseblir här och nu. Språket och våra mentala representationer gör det möjligt att hantera detta, att tänka. Genom vårt tänkande kan vi lösa problem, vi kan dra slutsatser och fatta beslut eftersom vi har en förmåga att analysera, resonera och se mönster och föreställa oss konsekvenser. Vi drömmer och fantiserar, associerar och tillskriver saker mening och innebörd. Att vara människa är att

6 Minne, förståelse och information 109

tänka – ibland logiskt och förnuftigt, ibland ostrukturerat och okoncentrerat. Det faktum att vi kan föreställa oss saker och ting gör också att vi kan planera, lösa problem och fatta beslut. När vi löser problem har vår uppmärksamhet ett tydligt fokus, även om våra lösningsförsök inte blir så lyckade. Problem kan höra samman med att verkligheten inte riktigt är som vi skulle önska – exempelvis för att vi har försovit oss och är sena till bussen, för att vi drabbats av en sjukdom som gör att vi inte längre förmår göra det vi tidigare uppfattat som väsentligt för oss, eller för att livet plötsligt förändrats. Den gemensamma nämnaren är att det finns en skillnad mellan verkligheten som den möter oss och den vision vi har om hur det ”borde” vara. Problemlösning handlar om att göra något åt den skillnaden. Det kan vi göra antingen genom att agera – exempelvis genom att springa allt vad vi kan efter bussen, ta en taxi eller ringa till jobbet och säga att vi blir sena. Vi kan också – exempelvis i samband med rehabilitering – lösa problem som uppstått till följd av sjukdom genom att öva upp saknade färdigheter. Ett alternativ till dessa sätt att lösa problem är att minska skillnaden mellan det som är och det som borde vara genom att helt enkelt revidera våra förväntningar. Om det är ett problem för oss att vi inte är 100 procent perfekta kan det vara bättre att ”sänka ribban” än att försöka komma över den. Ibland är det också så att de strategier vi tar till för att lösa ett problem snarare kan öka problemen eftersom lösningsförsöken skapar nya problem. Som framgår av detta resonemang kräver olika problem olika strategier – och ibland är det bästa vi kan göra att acceptera att inte alla typer av problem går att lösa. Det finns exempelvis en psykoterapiform som tar fasta på det, Acceptance and Commitment Therapy (ACT). ACT är en behandling som beaktar relationen mellan språk och tankar, och det faktum att de mentala representationerna ”levandegör” saker i människans inre värld. Så länge vi tänker på att vi måste bli av med lidandet – exempelvis vår ångest – och grubblar över detta, så blir ångesten också påtaglig och närvarande. I stället för att kämpa med att bli av med problemet så är ambitionen att hitta ett sätt att leva som innebär att livskvaliteten ökar, samtidigt som man kan acceptera att ångesten inte utplånats (Hayes & Smith, 2007; Hayes m.fl., 2013). När vi försöker lösa problem – oavsett om vi lyckas eller inte – så är det genom två olika typer av processer. Den ena är en stegvis problemlösning. Det är den du använder dig av då du analyserar en situation och resonerar dig fram till vad som är bästa sättet att lösa den på. Om du ska baka en sockerkaka och upptäcker att du är utan vaniljsocker, så kan du exempelvis lösa problemet genom att smaksätta med något annat, höra © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

110

DEL I I Mä n n i s k a n

om grannen har vaniljsocker eller gå till affären och handla. Eller baka något helt annat – eller inte alls. Andra gånger är problemlösningen plötslig. Vi ”tänker utanför boxen” och helt plötsligt förstår vi. Kanske var det rent av så du löste övningen i figur 6.2. Problemlösning tycks inte primärt vara relaterat till intelligens, utan till en förmåga att ta in och laborera med mer information och med hjälp av olika typer av tankeoperationer. Annorlunda uttryckt: de mönster av neuronavskjutningar som är kopplade till minnet – och till vårt tänkande – är fler och lättare att aktivera. Den sjuksköterska som har en ”klinisk blick” och snabbt uppmärksammar och åtgärdar problem är med andra ord inte enbart teoretiskt och praktiskt kunnig. Hen har också en beredskap att notera flera saker på en gång, och dessutom att relatera dem till varandra och till sitt kunnande. Eftersom neuronmönstren blir lättare att aktivera ju mer de används, så är klinisk blick inte en egenskap som man har eller inte har – som sin ögonfärg – utan den kan utvecklas (Havnesköld & Risholm Mothander, 2009; Wiklund Gustin, 2012). Problemlösning hör ofta samman med beslutsfattande, som är en annan kognitiv process. Om vi återgår till exemplet med det saknade vaniljsockret så är det ju inte enbart att hitta lösningsförslag som är relevant, utan också att kunna prioritera mellan dem. Annars finns det en risk att det blir ”grannen eller ICA”, och att upptagenheten av att välja leder till att ingenting bakas. Vi behöver alltså kunna bedöma, värdera och integrera information om de olika alternativ som finns. Vilka för- respektive nackdelar finns med de olika alternativen? Vilka är fördelarna med att gå till affären jämfört med att smaksätta på annat sätt eller fråga grannen? Det kan vara bra att ha ingredienserna hemma, och man slipper besvära grannen. Dessutom får man den vaniljsmak man önskat. Å andra sidan tar det tid, och äggen är vispade och ugnen varm så det kanske inte är så lämpligt att vara borta så lång stund som det tar att gå till affären. Utöver rent praktiska omständigheter gör vi ofta en sannolikhetskalkyl – vad lyckas jag bäst med? Vi för sedan samman detta till en helhetsbedömning innan beslutet tas. Detta är ett enkelt exempel, men samma typ av processer är inblandade också vid större beslut. Vi bedömer sannolikheten och värderar de olika alternativen. Hur vi värderar kan skifta över tid, de val vi gör som yngre skulle vi inte alltid upprepa om vi fick en andra chans. Ytterligare en kognitiv process, attribution, handlar om hur vi uppfattar orsaker. Hur mycket av det som händer beror på mig, vad beror på slumpen eller på andra människor? Detta återkommer vi till i avsnittet som handlar om kontrollfokus (kapitel 12).

6 Minne, förståelse och information 111

Att ge information Om vi återvänder till ingressens exempel, så kan vi se att den sakliga information som läkaren ger Anders innehåller en rad begrepp som kan vara skrämmande. Vi kan föreställa oss att Anders har mentala representationer av begrepp som cancer, kirurger, operation, kemo terapi, strålning och tumör som är förknippade med rädsla och obehag. På samma sätt som en person med en fobi för ormar kan känna obehag bara av att tala om dem, så reagerar Anders på vissa begrepp i läkarens information. Man brukar tala om denna aktivering som en ökad ”arousal”. Vi blir på vår vakt. Om denna aktivering är lagom stark, gör den oss också alerta och uppmärksamma. Blir den för hög – för att situationen uppfattas som allt för farlig – fokuseras uppmärksamheten mot det som är viktigast för att lösa det aktuella problemet, nämligen att klara livhanken. I en reellt farofylld situation är detta adekvat, och uttrycket ”less is more” kan här fånga värdet av en avgränsad uppmärksamhet (Hanoch & Vitouch, 2004). Emellertid, om det är en situation liknande Anders, så är inte kamp- och flyktreaktionerna de mest ändamålsenliga. Det som i ett evolutionärt perspektiv är ändamålsenligt blir i stället ett problem, då det hindrar Anders från att ta till sig informationen. För att knyta an till kapitel 3 så aktiveras det hotfokuserade systemet, och ord som tumör och kemoterapi blir figur (kapitel 5). Det kan också vara så att Anders assimilerar det han hör till det han tror sig veta. Ett annat problem är om personalen, kanske för att inte oroa patienten, undanhåller information (Fallowfield m.fl., 2002). Dels kan det innebära att patienten förlorar tilltron till personalen, och leda till en ökad aktivitet i det hotfokuserade systemet. Det kan också innebära att patienter, utgående från sina föreställningar, börjar ”fylla i” information som fattas (jämför det du lärt dig om perception och organisationsprinciper i kapitel 5). Det är därför viktigt att sjuksköterskor utvecklar sin förmåga att samtala om det som är svårt, och också att de – då information ges – utgår från det patienten redan vet, och det patienten vill och behöver veta (Baer & Weinstein, 2013). Om vi återvänder till ingressens exempel kan vi notera att även om informationen var förhållandevis kort, så innehöll den mycket information. När vi delar upp den ser vi att läkaren berättade följande: • Röntgen visar att du har en tumör. • Du har inte KOL.

• Tyvärr innebär det att du måste flytta. • Du ska flytta till en kirurgavdelning.

112

DEL I I Mä n n i s k a n

• De ska operera tumören.

• Det ska tas ytterligare prover. • Du kan behöva kemoterapi.

• Du kan behöva strålbehandling. • Tumören är avgränsad. • Den sitter bra till.

• Vi kan inte se någon spridning. • Du får flytta i eftermiddag.

Anders får med andra ord betydligt mer än sju (+/-2) enheter av information att processa i sitt arbetsminne. Eftersom informationen ges i ett stycke får Anders inte tillfälle att vare sig dela upp informationen eller repetera det som sägs, något som skulle kunna göra det lättare för honom att minnas. En strategi för att underlätta för Anders att ta till sig informationen är därför att dela upp den, och att be honom att repetera och summera det han uppfattat som det väsentliga. På det viset blir det också möjligt att på ett tidigt stadium reda ut missförstånd och oklarheter. En annan fördel med att dela upp informationen är att människor har lättare att minnas det som sägs först respektive sist. I exemplet med Anders skulle det kunna innebära att han bäst minns att man hittat en tumör och att han ska flytta från avdelningen. Om informationen delas upp i mindre bitar kan man med andra ord minska risken för att stora delar faller bort. Genom att strukturera informationen annorlunda så kan man också förmedla hopp på ett annat vis, exempelvis genom att börja med att säga ”Den röntgen vi tog visar att du inte har en kronisk sjukdom, utan en tumör som vi kan operera” och sedan göra en paus så att Anders får tid att processa den informationen innan man går vidare med ytterligare fakta. Slutligen avslutar man med att repetera det positiva och viktiga budskapet för att befästa det. Språk och begrepp kan också förvirra på andra sätt. Fackuttryck kan vara svåra att förstå, och behöver förklaras om de används. Dessutom är det så att också vanliga ord kan missförstås. När vi inom vården talar om positiva och negativa testresultat kan det exempelvis lätt missförstås av patienter (Fallowfield & Jenkins, 1999). Att en person minns vad som sagts innebär inte alltid att hen förstår det. Om patienten saknar tidigare kunskaper att knyta informationen till, eller om hen har en felaktig förståelse av något, så kan det också skapa problem i relation till vad personen tar till sig. Om en patient exempelvis uppfattar alla tumörsjukdomar som dödliga så kan budskapet ”du har en tumör” uppfattas som ”du är döende”. © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

6 Minne, förståelse och information 113

Det är också viktigt att ge informationen på ett sådant sätt att patienten minns den och tar till sig den som viktig. Oavsett om informationen gäller faktakunskaper som patienten kan ha nytta av, som färdigheter eller egenvårdsrutiner som ska tillämpas, så kan det vara bra att hitta de ”ledtrådar” som aktiverar patientens minne. Ofta är det patienten själv som vet bäst vad som kan fungera. Ska vi ge information behöver vi alltså • ta reda på vad patienten redan vet, och vad patienten vill veta • kunna göra en bedömning av patientens sinnesstämning.

Är patienten tillräckligt alert för att kunna fokusera på informationen? Eller är patienten allt för orolig och behöver lugnas först? • reflektera över de begrepp som används för att språket inte ska bli för krångligt, och för att det inte ska innehålla för många skrämmande begrepp • inte ge för mycket information på en gång • tänka över strukturen • ge personen möjlighet att repetera det som sagts och att ställa frågor • stödja personen att hitta personliga ledtrådar. Information ges inte bara från vårdpersonal till patienter, utan också mellan personal, exempelvis i samband med ronder, rapporter och överflyttning av patienter mellan olika enheter. När den brister innebär det också risker för patientsäkerheten (DiCecco m.fl., 2010). Även i dessa sammanhang är det viktigt att hitta sätt att förmedla information på så att det väsentliga går fram (Holly & Poletick, 2014). Ibland ges information också skriftligt. I kapitel 16 kan du läsa mer om vad du bör tänka på när du ger skriftlig information, och om kommunikation i ett vidare perspektiv. AT T INFORMERA I DIALOG

De kognitiva processerna har stor betydelse för patientens möjligheter att minnas och förstå information – oavsett om den är av informativ karaktär eller en psykopedagogisk intervention. Vi har i det här kapitlet tagit upp hur olika kognitiva processer har betydelse för hur patienter tar till sig information. Här kan tilläggas att relationens kvalitet och interaktionen mellan sjuksköterska och patient också har stor betydelse för i vilken mån patienten tar till sig information (Bostelman & Callan, 1994). Det är inte tillräckligt att bara beakta kognitiva processer. © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

114

DEL I I Mä n n i s k a n

Relationella aspekter har också betydelse – om patienten inte känner sig respekterad och/eller hyser misstro mot sjuksköterskan så minskar sannolikheten att patienten ska ta till sig informationen. Utöver de aspekter som lyfts fram i det här kapitlet är det således viktigt att värna om interpersonella processer i samband med att information förmedlas (kapitel 16), och att betrakta patienten som en autonom och kunnig person. Patienten är med andra ord inte en passiv mottagare av informationen, utan en person som förhåller sig till både det som förmedlas och den som förmedlar något. Detta har man bland annat tagit fasta på inom motiverande samtal (Motivational Interviewing, MI), en metod som utvecklats i syfte att stödja människors förändringsprocesser (Miller & Rollnick, 2013). Förutom den grundläggande empatiska så kallade MI-andan beskriver man också hur kunskap förmedlas i dialogform enligt följande principer: 1) Undersöka vad patienten vet. 2) Med patientens tillåtelse ge information om det som saknas. Använd dig då av det du lärt dig i detta kapitel om hur informationen ska struktureras. 3) Hör dig för med patienten vad hen har uppfattat om informationen, och även vad hen tänker om den i relation till sin egen situation och – beroende på vad kunskapen gäller – hur patienten tänker att hen kan ha användning av det som sagts. Därigenom visar du respekt och undviker att överösa patienten med onödiga fakta, och du kan också anpassa det du säger till det patienten vet (bläddra gärna framåt och reflektera över detta i relation till Piagets begrepp assimilation och ackommodation, kapitel 7). Det är inte bara respektfullt, det gör det också lättare för patienten att värdera och minnas informationen. Genom att följa upp för du in ett moment av repetition i samtalet, vilket också underlättar för patienten att minnas. Ju mer komplex informationen är, desto viktigare är dessa principer. Är det enklare faktainformation, som när det är besökstid på avdelningen, så får i regel den avslutande fasen mindre utrymme än om samtalet handlar om exempelvis egenvård. Grundprincipen är emellertid den samma. Ta reda på vad patienten vet, be om lov att informera, ge anpassad information som är strukturerad i lagom stora bitar och följ upp det som sagts. Som sjuksköterska kommer man ibland också i situationer där samtalen kan uppfattas som speciellt svåra, exempelvis med patienter som

6 Minne, förståelse och information 115

drabbats av sjukdomar med dålig prognos. Även i dessa samtal gäller det att utgå från patienten, det hen vet och vill veta (Baer & Weinstein, 2013). INFORMATION OCH FÖL JSAMHET

Att förmedla information till patienter har i många år varit en viktig del av sjuksköterskans ansvar. I ett tidigt skede var det i egenskap av läkarens förlängda arm som sjuksköterskan just ”förmedlade” läkarens budskap, exempelvis i form av olika förhållningsorder och behandlingsdirektiv (Ross, 1988). Syftet var bland annat att patienter som en konsekvens av denna information – och av att sjuksköterskan förstod att ge den på ett korrekt sätt – skulle bli mer följsamma mot behandlingen. Fortfarande lyfts också vikten av att bygga på pedagogiska principer för att främja följsamhet fram som ett viktigt inslag i sjuksköterskans arbete (Townsend, 2011). Utan tvivel har sjuksköterskan fortfarande – kanske rent av i ännu högre grad – en viktig pedagogisk funktion. Emellertid har en förändrad syn på såväl patient som sjuksköterska inneburit att informationen fått en annan karaktär. Fokus ligger inte längre på att delge patienten information och förhållningsorder, utan på att stärka patienten. Därför är exempelvis omvårdnadsteoretiker som Watson (2008) kritiska till begreppet följsamhet, eftersom begreppet – liksom hela tanken om information som ska förmedlas till patienten som en passiv mottagare – bygger på maktförhållanden där sjuksköterskan och andra vårdare blir experter som patienten förväntas rätta sig efter. Snarare än att bara förmedla information bör sjuksköterskan gå in för att skapa det Watson talar om som genuina undervisnings- och inlärningserfarenheter. Det innebär att utgångspunkten tas i patientens referensram (eller scheman för att använda ett psykologiskt begrepp) och i patientens sätt att tillskriva saker mening. Sjuksköterskan har här ett ansvar att tillsammans med patienten utforska vad som är viktigt i hens liv, och vilka vägar som är möjliga till en ökad upplevelse av hälsa för just den personen, snarare än att bara anpassa ”standardinformation” om hur man bör leva till patientens tidigare kunskap. Här finns alltså likheter med det sätt som man inom MI lyfter fram – informera i dialog. Emellertid har MI fokus på att stödja beteendeförändring, medan Watsons teori har ett vidare perspektiv som också innefattar andra aspekter av människors hälsa och lidande än rena förändringsprocesser. Liknande tankar framhålls inom bland annat den psykiatriska vården, där man betonar vikten av att patienten återtar sitt liv och kan forma det på sina egna villkor (Barker & Buchanan-Barker, 2010). Det utesluter inte information och andra © F ö r f a t t a r e n o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

116

DEL I I Mä n n i s k a n

vårdpedagogiska interventioner, men den primära utgångspunkten är inte att patienten ska vara följsam till generella behandlingsdirektiv utan att patienten ska kunna leva på ett sådant sätt att hen upplever sig ha kontroll och kan forma sitt liv med utgångspunkt i sina egna värden. Informationen ges med andra ord inte för att öka följsamheten, utan för att patienten ska kunna fatta ett autonomt och välgrundat beslut. Att reflektera över Har du själv erfarenheter av att information du fått varit lätt respektive svår att begripa? Vad bidrog till att informationen uppfattades som lätt respektive svår?

I det här kapitlet har fokus varit på kognitiva processer kopplade till minnet, vår förmåga att representera verkligheten med hjälp av språk och inre bilder, och vårt tänkande. Exempel har getts på hur du som sjuksköterska kan ha nytta av dessa kunskaper i samband med att du ska ge information till andra, och för att underlätta för dig själv att ta till dig information och minnas saker. På det viset har det blivit tydligt hur processer som i hög grad är intrapersonella, som att tänka och minnas, berör samspelet mellan människan och omgivningen. De följande kapitlen tar fasta på olika aspekter av detta samspel. I och med det vidgas också de kognitiva processerna mot lärande och meningsskapande.

www.

SA M M AN FAT T N I N G K API T E L 6 ÖV N I N G AR K API T E L 6

Lena Wiklund Gustin är legitimerad sjuksköterska och specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård samt legitimerad psykoterapeut. Hon är verksam som docent vid Mälardalens högskola och som professor i psykisk helsearbeid vid Høgskolen i Narvik.

Psykologi för sjuksköterskor Psykologi för sjuksköterskor är en bok som introducerar psykologiska teorier och begrepp som har relevans för förståelse av människan som patient, närstående och personal i vården. Olika psykologiska inriktningar beskrivs, liksom psykologiska teorier och begrepp som kan bredda sjuksköterskans kunskap om hur människor fungerar psykologiskt och på det viset ge reflektionsunderlag genom hela vårdprocessen. Ambitionen är att boken ska underlätta för sjuksköterskan att använda psykologiska teorier med utgångspunkt i sitt eget professionsansvar och det omvårdnadsvetenskapliga perspektiv som professionen vilar på. Därför relateras de teman som tas upp i boken såväl till omvårdnadens konsensusbegrepp som till omvårdnadsteorier. Några av de teman som berörs i boken är enheten kropp och själ, känslor, minne och meningsskapande. Andra teman berör interpersonella processer som relationer, kommunikation och medkänsla. Psykologiska aspekter på hälsa, ohälsa och sjuksköterskans hälsofrämjande arbete beskrivs också, liksom mer konkreta råd relaterade till bland annat informationsgivning, målformuleringar och problemoch konfliktlösning. Till boken hör en webbplats där bland annat kapitelsammanfattningar i form av bildspel, övningsuppgifter och tester bidrar till lärandet. Instruktioner för hur du kommer åt webbmaterialet finns på omslagets insida. Boken riktar sig främst till studerande i sjuksköterskeutbildningen. Den kan också vara till glädje för kliniskt verksamma sjuksköterskor och användas i specialistsjuksköterskeutbildningar. Äntligen en bok om psykologi som kan läsas ur ett omvårdnadsperspektiv och ge klarhet i hur dessa teorier kan relatera till sjuksköterskans omvårdnadsarbete! Den är lättläst, välarbetad, välskriven, lättförståelig och rolig att läsa!” Marianne Kisthinios, universitetsadjunkt vid Malmö högskola. Art.nr 37128