in de praktijk informatieblad van de Socialistische Mutualiteiten voor de arts nr. 4 – 4de trimester 2018
1 op 4 heeft last van problematische stress 3
6
8
Kerncijfers incontintentieforfaits
Gebruik PPI’s groeit spectaculair
Een medische fout die er geen is?
Dringend ziekenvervoer: nieuwe tarieven vanaf 1 januari Op 1 januari 2019 veranderen de tarieven voor het dringend ziekenvervoer. Onder dringend ziekenvervoer verstaat de wet een rit met de ambulance na een oproep naar het noodnummer 112. Huidige tarieven De prijs van dringend ambulancevervoer hangt vandaag af van: • de afgelegde afstand Eerste 10 km
64,37 euro (forfaitair)
11e tot en met 20e km
6,43 euro/km
Vanaf 21e km
4,92 euro/km
• de gebruikte elektroden voor een automatische externe defibrillator (61,10 euro per paar). Er mogen bij dit ziekenvervoer geen extra kosten worden aangerekend voor bijvoorbeeld materialen of werkuren. Er zijn 2 uitzonderingen: producten waar voor een medisch voorschrift nodig is en prestaties geleverd door artsen volgens de gebruikelijke nomenclatuur codes. De verplichte ziekteverzekering betaalt de patiënt 50 % terug. De andere 50 % betaalt de patiënt uit eigen zak. Dat bedrag wordt niet in aanmerking geno men voor de maximumfactuur.
Vanaf 1 januari 2019 De regering trok in 2018 35 miljoen euro uit om de diensten voor dringend zieken vervoer beter te subsidiëren, vooral qua personeelskost. De hervorming van de tarieven is daar een gevolg van. Voortaan zullen de tarieven uit een vast forfaitair bedrag bestaan: 60 euro ongeacht de afstand of het gebruik van materialen. Er is geen budget meer
Colofon
voorzien voor een terugbetaling door het ziekenfonds. Vanaf 1 januari betaalt de patiënt dus altijd 60 euro – niet meer, niet minder – voor een rit met een ambulance via de noodcentrale 112. De definitieve wetteksten zijn nog niet gepubliceerd. Bart Demyttenaere
In de praktijk is een informatieblad van de Socialistische Mutualiteiten voor de arts, uitgegeven door het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten. Redactieadres: In de praktijk • Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel T 02 515 04 61 • F 02 515 05 52 • E indepraktijk@socmut.be Hoofdredactie: Bart Demyttenaere Schreven mee aan dit nummer: Bart Demyttenaere, Mieke De Smet, Marijke Duynslaeger, Siska Germonpré, Annelies Meeus, Véronique Mertens, Dimitri Neyt en Merel Ophoff Lay-out: artoos group Druk: Goekint Graphics Verantwoordelijke uitgever: Paul Callewaert, Sint-Jansstraat 32, 1000 Brussel Afgiftekantoor: Brussel X, driemaandelijks tijdschrift, 4de trimester 2018
2
Kerncijfers incontinentieforfaits Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) onderzocht het gebruik van de bestaande incontinentieforfaits, waarmee patiënten voornamelijk incontinentiemateriaal zoals luiers kopen.
25
± 400 000 Belgen lijden aan een of andere vorm van incontinentie.
20 15 10 5 0
15-24
25-34
35-44
45-54 Man
Taboesfeer
55-64
65-74
75+
Vrouw
Incontinentieproblemen nemen steil toe met de leeftijd (WIV Gezondheidsenquête 2013).
Het onderwerp blijft moeilijk of niet bespreekbaar. Patiënten kennen de behandelingsmogelijkheden niet altijd. ¤30,000,000 €25,000,000
Behandeling mogelijk? Volgens het KCE wordt te makkelijk voor incontinentiemateriaal gekozen terwijl er soms behandelingen mogelijk zijn. Patiënten moeten beter geïnfor meerd worden over de mogelijkheden, maar dan moeten artsen, kinesisten en gespecialiseerde verpleegkundigen ook op betere vorming kunnen rekenen. Bart Demyttenaere
€20,000,000 €15,000,000 €10,000,000 €5,000,000 €0
2008
2009
2010
2011 Groot forfait
2012
2013
2014
2015
2016
Klein forfait
De kostprijs voor de ziekteverzekering van incontinentieforfaits stijgt sterk.
Kinderbijslag wordt ‘Groeipakket’ Op 1 januari 2019 wordt het huidige systeem van kinderbijslag vervangen door het nieuwe ‘Groeipakket’. In Vlaanderen zal elk kind geboren vanaf 1 januari maandelijks een Groeipakket van 163,20 euro krijgen. Wie een kind verwacht rond Nieuwjaar valt dus ofwel in het oude of het nieuwe
systeem. Voor wie een 1ste kind verwacht, is de nieuwe regeling het voordeligst. Bij een 2de of 3de kind krijg je meer kinderbijslag vóór 1 januari. Gynaecoloog Johan Van Wiemeersch waarschuwt aanstaande ouders echter: “We zullen om deze reden nooit vroege inleidingen of geboortes plannen.
Het kan niet dat een baby vlugger op de wereld komt om niet-medische redenen.” De bevalling voortijdig inleiden is niet zonder risico en mag alleen gebeuren om geldige medische redenen. Meer op www.groeipakket.be.
3
1 op 4 heeft last van problematische stress
Stress heeft iedereen wel eens, maar voor 25 % is de stress tĂŠ hoog en wordt het mogelijk problematisch. Dat blijkt uit een enquĂŞte van ons ziekenfonds bij bijna 5000 leden. Een belangrijke factor is de mate van perfectionisme.
4
65 %
veel druk of stress
25 %
problematisch veel stress
Druk, druk, druk 65 % van de respondenten ervaart te veel druk of stress in het dagelijkse leven. Vrouwen ervaren meer stress dan mannen. Stress piekt in de leeftijdscategorie 36tot 45-jarigen. Voor een kwart van de respondenten is er een indicatie van problematische stress. We gebruiken hier een indicator van minstens 6 lichamelijke en emotionele klachten of het gebruik van medicatie om de stress te verminderen.
“De combinatie van alle rollen is moeilijk: je moet succesvol zijn in je werk, een ruim vriendschapsnetwerk hebben, uitblinken in sport …”
36-45
leeftijdscategorie met de meeste stress
8 op 10
vindt dat samenleving de lat te hoog legt
wie verschillende rollen combineert meer last heeft van druk en stress. Voltijds of deeltijds werken lijkt niet uit te maken; ook wie deeltijds werkt heeft het (te) druk. Kinderen in huis maken dan weer wel een merkbaar verschil. Mensen met kinderen geven vaker aan dat ze te veel stress ervaren. Vooral met kindjes tussen 0 en 3 jaar worden de zenuwen op de proef gesteld.
Maatschappelijke druk 8 op de 10 vindt dat er vanuit de maat schappij druk wordt opgelegd om in bijna alles perfect te zijn. En dat ervaren we als een grote last. Vooral op het gebied van werk (55 %), als ouder (37 %) en als partner (32 %) voelen we de druk om het steeds beter te doen. Uit het onderzoek blijkt dat een kwart perfectionistisch gedrag vertoont.
Perfectionisten ervaren vaker te veel stress (87 % tegenover 52 % bij nietperfectionisten) en maatschappelijke druk (93 % tegenover 76 %). Het even wicht tussen werk en privé is ook vaker zoek: slechts 12 % van de perfectionisten geeft aan dat werk en privé in balans zijn.
Omgaan met hoge druk De populairste strategieën om stress te verlagen zijn een boek lezen of tv kijken, lichaamsbeweging en tijd doorbrengen met vrienden en familie. Opvallend is dat 29 % een glaasje drinkt om te ont spannen, 10 % naar kalmeringsmiddelen grijpt en 8 % rookt om te ontspannen. Ons ziekenfonds vindt dat onze samen leving veel van ons vraagt. We zijn ook vaak hard voor onszelf. Onder de slogan ‘Ik ben ik, gewoon mezelf’ willen de Socialistische Mutualiteiten vertellen dat het oké is om gewoon jezelf te zijn. Je hoeft niet altijd te voldoen aan de hoge eisen en idealen. Jezelf aanvaarden en de lat niet onrealistisch hoog leggen, dat is belangrijk. Met een sensibilise ringscampagne en handige hulpmiddelen staan we onze leden hierin bij. Ontdek het op www.ikbenik.be. Marijke Duynslaeger, Siska Germonpré, Annelies Meeus en Merel Ophoff
—man, 26-35 jaar
6 tips Werk en privé combineren blijft moeilijk. Slechts 1 op de 4 zegt een goede balans gevonden te hebben. De helft van de respondenten krijgt de combinatie van werk en persoonlijk leven nét rond en 1 op 5 geeft aan dat ze het niet rond krijgen. Uit de literatuur is bekend dat
1. Blijf actief. Doe meer van wat jij écht belangrijk vindt. 2. Optimisme. Denk positief en weet dat beterschap altijd onderweg is. 3. Mildheid. Wees dankbaar voor de kleine dingen en wees lief voor jezelf. 4. Vraag hulp. Je kan – en moet – niet alles alleen doen. 5. Verbondenheid. Wat vriendschap betreft is kwaliteit belangrijker dan kwantiteit. 6. Leef nu. Druk jij af en toe eens op de pauzeknop?
Bevolkingsonderzoek Dikkedarmkanker breidt uit Het Bevolkingsonderzoek Dikkerdarmkanker boekt sterke resultaten sinds het begon in 2013. Het aantal deelnames stijgt, waardoor er al 21 % meer dikkedarmkankers werden opgespoord. Vroege opsporing is cruciaal voor de genezingskans. Omdat dikkedarmkanker almaar vaker voor komt, breidt Vlaams minister Jo Vandeurzen de doelgroep dit jaar uit met 2 geboortejaren. Vanaf nu worden Vlamingen uitgenodigd vanaf hun 53ste in plaats van hun 55ste. Concreet? Wie 53 of 54 jaar oud is en de afgelopen 2 jaar nog niet is getest door zijn huisarts en de afgelopen 10 jaar geen coloscopie heeft gehad, krijgt nu ook een uitnodiging om zich te laten screenen. Meer info op www.bevolkingsonderzoek.be/dikkedarmkanker.
5
1 op 5 Belgen aan PPI’s Protonpompinhibitoren bij niet-ulcereuze gastro-oesofageale pathologie In november verscheen het juryrapport van de consensusvergadering van 31 mei 2018 over protonpompinhibitoren (PPI’s). Daarin: antwoorden op enkele pertinente vragen, markante vaststellingen en een lijst met aanbevelingen voor de praktijk. De protonpompinhibitoren behoren tot de groep van meest voorgeschreven geneesmiddelen in ons land, met een aanzienlijke kost voor de ziekte verzekering. Ondanks alle richtlijnen en pogingen om het gebruik in te perken zien we het volume enkel stijgen. PPI’s horen tot de meest voorgeschreven farmaca wereldwijd, zeker bij oudere patiënten (boven de leeftijd van 60 jaar 3,5 x meer kans om PPI’s te gebruiken). Een recente review suggereert dat PPI’s in 39 % tot 63 % van de gevallen ongepast worden voorgeschreven.
Gebruik neemt spectaculair toe Het aantal patiënten aan de PPI’s groeit spectaculair. Ongeveer 1 op de 5 Belgen slikt deze medicatie. Dat kost de ziekte verzekering zo’n 100 miljoen euro per jaar. Zonder de prijsdalingen en bespa ringen ging het allicht over het dubbele. Verder zijn er heel wat PPI’s die buiten de vergoedingsvoorwaarden vallen en dus niet worden terugbetaald. Het aantal patiënten is dus vermoedelijk nog een pak groter. De oorzaken? Enerzijds is er meer aan dacht voor dyspepsie en reflux, in een tijd waarin onze voedingsgewoonten hier niet bevorderlijk voor zijn. Anderzijds nemen patiënten almaar vaker preventief salicylaten (zoals aspirine) en nietsteroïdale inflammatoire middelen (NSAID’s, zoals ibuprofen). De PPI’s worden in die gevallen langer doorgenomen. Algemeen worden PPI’s vaak veel langer voorgeschreven en gebruikt dan aan bevolen.
Conclusies en aanbevelingen Functionele dyspepsie zonder klinische reflux Bij functionele dyspepsie (in tegenstelling tot gewoon het symptoom) wordt aan bevolen om de patiënt te adviseren over gezonde voeding, gewichtsverlies,
6
Patiënten
Dagdoses
RIZIV-kost
2005
900 530
143 miljoen
120 miljoen euro
2016
1 993 652
418 miljoen
106 miljoen euro
stoppen met roken, het hoofdeinde van het bed verhogen, enzovoort. Een behandeling met PPI’s is in dit geval niet gunstig. Als toch zo’n behandeling wordt voorgeschreven op empirische basis, mag ze niet langer dan 4 à 8 weken duren. Functionele dyspepsie met klinische reflux Bij een volwassene met dyspepsie met klinisch typische reflux (pyrosis en/of regurgitatie) zijn de baten groter dan de risico’s in vergelijking met een placebo, H2-antihistaminica en prokinetica. Bij de keuze tussen PPI’s en antacida moet men zich laten leiden door de frequentie van de symptomen. Het effect van de testbehandeling met PPI’s moet na 4 tot 8 weken opnieuw worden geëvalueerd. Functionele dyspepsie met klinische reflux en gedocumenteerde oesophagitis (typische ‘refluxziekte’) Naast levensstijlmaatregelen wordt hier een PPI in standaarddosis aangeraden. PPI’s zijn hier efficiënter dan placebo’s en H2-antihistaminica. Bij lichte vormen (graad A-B) kan gestart worden met een halve dosering PPI gedurende 4 weken, te verhogen naar de standaarddosis in geval van onvoldoende symptoom controle. Als het effect van PPI’s onvoldoende is en de klachten niet frequent optreden, wordt een combinatie met antacida of een combinatie met een H2-antihista minicum ’s avonds aanbevolen. Bij meer uitgesproken klachten wordt een dub bele dosis aangeraden en moet anti- refluxchirurgie overwogen worden. Barrett oesophagus Er is geen plaats voor antacida of H2-antihistaminica bij de behandeling van een Barrett, tenzij als aanvulling op een avonddosis PPI’s bij onvoldoende symptoomcontrole of na ablatie of excisie van een dysplastische Barrett. Chirurgie moet worden overwogen in geval van onvoldoende symptoom controle of gedeeltelijke werkzaam heid bij de genezing van zweren na ablatie of resectie van de Barrett-slok darm. De PPI-dosis moet worden ‘getit reerd’ (40-80 mg, of zelfs meer). Op basis van de symptomatische of endos copische respons en de chirurgische anti-refluxoptie moet worden overwogen
of de symptomen of letsels onvol doende onder controle zijn.
Interacties met andere geneesmiddelen • PPI’s zoals omeprazol, lansoprazol en esomeprazol lijken de plasma spiegels van sommige andere geneesmiddelen te verhogen. Voor geneesmiddelen met een smalle therapeutische index is monitoring dus noodzakelijk. • PPI’s verlagen de zuurgraad in de maag, wat de absorptie van medi catie zoals azolderivaten, vitamine B12 en ulipristal kan verstoren. Het kan nuttig zijn om 12 uren te laten tussen de inname van de 2 stoffen. • Voor calcium zou het voorschrift van citraat, waarvan de absorptie niet wordt beïnvloed door de pH van de maag, de voorkeur verdienen boven carbonaat.
PPI’s in NSAID’s
combinatie
met
Er bestaat geen twijfel over het nut van PPI’s ter preventie van NSAID-geïndu ceerde gastro-intestinale inflammatie en ulceratie en van de complicaties hiervan. Er is echter geen eenduidige richtlijn die aangeeft bij wie PPI-thera pie ook effectief zinvol is. Het is in ieder geval cruciaal om het risico op complicaties zorgvuldig in te schatten. Risicofactoren zijn: • Voorgeschiedenis peptisch ulcus • Leeftijd (>70 jaar) • Gebruik van antitrombotica • Systematisch gebruik van corticos teroïden • Ernstige cardiovasculaire comorbi diteit
Bij aanwezigheid van minstens 1 van deze risicofactoren is het aangewezen een PPI in standaarddosering te associ ëren en enkel voor de duur van inname van het NSAID. PPI’s verkleinen enkel de kans op gastro-oesofagale complicaties.
En nu? Het aantal gebruikers en DDD’s nam aanzienlijk toe in de afgelopen 12 jaar. Gelukkig bleven de kosten onder con trole, maar het ziet ernaar uit dat dat niet zal blijven duren. Een ‘eenvoudige’ oplossing zou zijn om minder terug te betalen voor deze geneesmiddelen, maar dat kan alleen op de korte termijn helpen. Bovendien ‘straf’ je zo patiënten die PPI’s echt nodig hebben. We hebben nood aan een echt preventiebeleid. Om alternatieven te vinden, moeten we onderzoek doen naar de oorzaken van de toename. Kunnen we de huidige toename verklaren door de sterk vereenvoudigde toegang tot PPI’s, de vergrijzing, de veranderde gewoontes? Of speelt er meer? Is er iets veranderd in de praktijk van artsen, of bij patiënten zelf? Belangrijke vragen die nog beantwoord moeten worden. De toekomst moet zich sowieso richten op meer preventie, minder curatie. Een echt volksgezondheidsbeleid dus. Meer op www.riziv.fgov.be. Bart Demyttenaere
Afbouwen van PPI’s 1 Bespreek de voor- en nadelen met de patiënt en leg het rebound-effect uit. 2 Betrek de patiënt bij de planning van de afbouw. Soms is onmiddellijk stoppen een optie. Ideaal is een halve dosis elke dag of om de 2 dagen om af te bouwen. 3 Volg op tijdens de afbouw en voorzie eventueel een tijdelijk antacidum bij klachten. Pas het afbouwschema indien nodig aan. 4 Stop de medicatie volledig. Als dat niet mogelijk is, streef naar de laagst mogelijke effectieve dosis, on-demand gebruik en/of minder zuurremmende medicatie.
7
Een medische fout die er geen is? Wanneer wordt een complicatie als medische fout beschouwd? Of als medisch ongeval zonder aansprakelijkheid (MOZA)? Cauda equina-syndroom na ingreep met complicaties Een lid van ons ziekenfonds, een vrouw van 62 jaar, onderging een decompressiefusie-ingreep (type PLIF) en een lami nectomie als behandeling voor hevige lumbo-ischialgie. Conservatieve behan delingen zoals kinesitherapie hadden niets opgebracht en een MRI-onderzoek had duidelijk degeneratieve anterolis thesis van L4 op L5 aangetoond. De ingreep verliep goed, maar na de operatie ontwikkelde de patiënt pijn klachten en vervolgens neurologische uitvalsverschijnselen zoals dropvoet. Een CT toonde een epiduraal hema toom op het niveau van de ingreep. De artsen voerden meteen een heringreep uit met drainage van het hematoom. Toch bleef de patiënt last hebben van klapvoet, spierverlamming en blaas instabiliteit. Kortom: het cauda equinasyndroom. Er stond haar een lange reva lidatie met blijvende schade te wachten.
Medische fout of MOZA? Gaat het hier om een medische fout? Of is dit geval een MOZA, een medisch ongeval zonder aansprakelijkheid? Het Fonds Medische Ongevallen (FMO) hanteert een aantal criteria voor de verkenning van een MOZA en de toekenning van een vergoeding. Om te beginnen mag de zorgverlener uiteraard niet aansprakelijk zijn. Verder moet de schade voldoende ernstig zijn: minstens 25 % invaliditeit, een arbeidsonge schiktheid van minstens 6 maanden, heel zwaar verstoorde levensomstandig heden of het overlijden van de patiënt. In de casus van ons lid is de ernstgraad gelukkig beperkt. De aansprakelijkheid van de zorgverlener wordt niet in vraag gesteld: hij heeft immers gehandeld als een zorgvuldig arts in de herkenning en behandeling van deze ‘gekende’ verwik keling.
8
Hoe zeldzaam is de schade? Het lijkt evident dat dit een MOZA is. Toch hanteert het Fonds nog 2 bijkomende en vaak gecontesteerde criteria wat be treft de ‘abnormaliteit’ van de schade. • Voorzienbaarheid. De schade is abnormaal wanneer die zich niet had moeten voordoen in het licht van de hoogste internationale stand van de wetenschap op het ogenblik van de ingreep. De schade wordt door het FMO als vermijd baar beschouwd als er een toepas bare alternatieve behandeling bestond die een vergelijkbaar succesratio heeft en minder risico vol is dan de verstrekte zorg. • Vermijdbaarheid. Schade als gevolg van de ‘aan de behandeling inhe rente risico’s wordt vergoed. Zelfs als een arts zorgvuldig handelt, kan hij niet alle risico’s elimineren. Sommige zijn nu eenmaal inherent aan de behandeling. De zorgverlener kan niet aansprakelijk worden ge acht voor een ‘aléa thérapeutique’.
Kort samengevat: zelfs als er geen aan sprakelijkheid is en de schade niet ver mijdbaar was, moet ze uiterst zeldzaam zijn om aan de MOZA-criteria te beantwoorden. Dat roept de vraag op: wat is ‘uiterst zeldzaam’? Waar trekken we de grens? Uit een aantal casussen blijkt dat het Fonds alleen kijkt naar schade die optreedt in minder dan 0,5 % van de gevallen. Het cauda equina-syndroom na lumbale chirurgie voldoet in elk geval aan dat criterium: de incidentie wordt geschat op 0,08 à 0,2 %. Toch blijft het koffiedik kijken wat een FMO-procedure hier zou opleveren. Hoewel ernstige schade als gevolg van verwikkelingen na chirurgie meestal geen aansprakelijkheid inhoudt voor de zorgverlener, blijft het vaak onduidelijk of de schade al dan niet aan de criteria voor een MOZA voldoet.
Bart Demyttenaere en Véronique Mertens
in de praktijk Bijlage bij in de praktijk nr. 4 – 4de trimester 2018
De Vlaamse Sociale Bescherming breidt uit
4 500 000
€52 premie vanaf 2019
3
Vlamingen betalen jaarlijks de verplichte zorgpremie
€26
+ 300 000
bij verhoogde tegemoetkoming
zorgbehoevende krijgen jaarlijks een zorgbudget
ZORGBUDGETTEN zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden
€
130/maand
zorgbudget voor ouderen met een zorgnood
€
583/maand (max)
zorgbudget voor mensen met een handicap
€
(vroeger Vlaamse zorgverzekering)
op basis van inkomen en zwaarte zorgbehoefte
(vroeger Tegemoetkoming hulp aan bejaarden)
(ook bekend als Basisondersteuningsbudget)
300/maand automatisch toegekend bedrag
NIEUW!
Mobiliteitshulpmiddelen • Financiële tussenkomst via derdebetaler aan mensen die
Residentiële ouderenzorg • Financiering verblijf
• Eenvoudige aanvraag
• Digitaal systeem
bijv. een rolstoel of scooter nodig hebben
in erkende ouderenzorg bijv. woonzorgcentra
Gezinszorg
Palliatieve equipes
Initiatieven beschut wonen
Psychatrische verzorgingstehuizen
Centra geestelijke gezondheidszorg
Revalidatie
ROL VAN DE ARTS Patiënten doorverwijzen
• naar de zorgkas • naar de Dienst Maatschappelijk Werk van het ziekenfonds. Patiënten begeleiden.
Medische formulieren invullen •
voor het zorgbudget van ouderen met een zorgnood - medische formulieren, papier of digitaal - medische verslagen FOD Sociale Zekerheid - bepalen of iemand voldoende zorgbehoevend is
Mobiliteitshulpmiddelen voorschrijven • medisch voorschrift ‘Document Bijlage 19’ voor erkende bandagisten
Meer weten? • www.socmut.be/zorgkas • www.vlaamsesocialebescherming.be
ZORGTICKET
IN DE TOEKOMST