Actualización manejo SMD

Artículo de revisión: Algoritmo actual de tratamiento de los Síndromes Mielodisplásicos-2018 (David P. Steensma)

Reunión del Grupo de Insuficiencias Medulares SPH 12 de marzo de 2019

Estratificaciรณn del riesgo

Estudios moleculares Mal pronóstico • TP53 • NRAS • ASXL1 • EZH2 Buen pronóstico • SF3B1

• Los pacientes con SMD-t (relacionado a tratamiento), frecuentemente tienen mutaciones TP53 o PPM1D o cariotipo complejo. No se incluyen en el IPSS-R y deben ser considerados de muy alto riesgo.

Mutaciones que se asocian con SMD mieloproliferativo o con fibrosis: • JAK2 • SRSF2 • SETBP1 • CSF3R • BCOR

BAJO RIESGO • Citopenia leve, asintomático: observación Sólo anemia: • Dosaje de EPO <500: tratamiento con EPO • Del 5q (no blastos, no cariotipo complejo): Lenalidomida • Off label: Lenalidomida en pacientes que no tienen del 5q

BAJO RIESGO • Neutropenia: responde a GCSF pero ésta no mejora sobrevida ni disminuye riesgo de infección.

• Para la trombocitopenia: romiplostin o eltrombopag (off-label); a dosis mayores que en PTI (se han descrito virajes a leucemia).

BAJO RIESGO Terapia inmunosupresora con GAT: • No hay respuesta si SMD es secundaria, hay exceso de blastos o cariotipo complejo o monosomia.

• Respuesta en SMD hipocelular • No se recomienda intentar después de falla a hipometilante (poco chance de respuesta).

Luspatercept • Proteína de fusión, se une a ligados del receptor de la activina II alterando la señalización del TGF-beta, mejorando la eritropoyesis.

• Se está estudiando en pacientes con sideroblastos en anillo.

ALTO RIESGO • Es candidato a TPH? -Considerar hasta los 75 años (intensidad reducida en los mayores de 60) -Menor riesgo de recaída en el mieloablativo.

-En pacientes con mas de 10% de blastos o que irán a intensidad reducida: se recomienda pretratamiento: hipometilante o quimioterapia intensiva (7x3).

Hipometilantes • Dosis: azacitidina 75mg/m2 x 7 días.

• Falla a hipometilante: sobrevida< 6 meses

ALTO RIESGO Nuevos fármacos: • Venetoclax (inhibidor del bcl2) aún off label • Inhibidores del checkpoint PD1, PDL1, CTLA4 • Rigosertib (inhibidor multikinasa)

Terapia de soporte • • • •

Transfusiones Danazol Quelante Profilaxis antimicrobiana: controversial

GRACIAS

Uso práctico de NGS en SMD (GGM) • • • • • • •

CHIP/CCUS: observación, riesgo de T-MN P53: HMA, mal px para TPH FLT-3: a la falla a HMA: inhibidor de FLT3 IDH-1-2: inhibidor de IDH-1-2 NMP1: tto basado en ARA-C RAS: a la falla a HMA: ensayo clínico >= 3 mutaciones: mal px