FICHA DE INSCRIPCION DE ABSTRACTS ESCRIBA SOLO EN LOS CAMPOS EN BLANCO
Modalidad de participación: CÓDIGO
PÓSTER 19
TITULO
ASOCIACIÓN DE HEMOFILIA ADQUIRIDA Y PÉNFIGO BULLOSO: REPORTE DE CASO PONENTE (PERSONA QUE ASISTIRÁ AL CONGRESO A PRESENTAR EL TRABAJO): TELÉFONO DE CONTACTO. David Vilcarano Bendezú Cel 950 424 139 AUTOR/ES: VILCARANO BENDEZU DAVID, CLAUDIA MENDOZA BARRENECHEA, ANA MEJIA AZAÑERO, ROSA ELENA VERASTEGUI RUIZ, MARTHA GOMEZ PETTI, ALEJANDRA LA TORRE MATUK.
RESUMEN (ABSTRACT): INTRODUCCIÓN:
La hemofilia A adquirida (HA), es un trastorno de la hemostasia secundaria, debido a la formación de anticuerpos contra el Factor VIII de la coagulación1. A diferencia de la forma congénita de Hemofilia, La HA suele manifestarse con sangrado Mucocutaneo (petequias y equimosis), acompañado de hematomas musculares y epistaxis, y muy rara vez por hemartrosis2. Internacionalmente se reporta una incidencia de 1 a 2 casos por millón de habitantes, con una mayor prevalencia en mujeres que en hombres, con un predominio de edades avanzadas al debut (en el Perú no se disponen de datos epidemiológicos). Entre las causas del desarrollo de anticuerpos contra el factor VIII (inhibidores) más del 50% se presentan de forma idiopática, el resto en asociación a trastornos de diversa índole principalmente autoinmunes, neoplásicos, infecciosos, inducidos por dragas, o durante la gestación3. El diagnóstico se sospecha ante un paciente con síntomas hemorrágicos en el cual las pruebas hemostáticas muestren una prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (TTP)4, sin corrección con plasma normal, y con actividad del factor VIII disminuida (menos del 50%), el diagnostico se confirma con la cuantificación de los inhibidores en unidades de Bethesda (UB) mayor a 0.5 UB/ml2, 3, 4, 5. El tratamiento va orientado hacia dos frentes: controlar los eventos hemorrágicos y eliminar los inhibidores5. Para el primer objetivo se dispone del uso de factor VIII a altas dosis, o en su defecto de agentes By – PASS como FEIBA, Concentrado Protrómbinico, O factor VII recombinante. Para el segundo objetivo (eliminar los Inhibidores) el tratamiento se basa en inmunosupresión, con
base en corticoides sistémicos asociados a Ciclofosfamida o Rituximab, Ante la falla de esta primera Línea se han ensayado múltiples agentes inmusupresores como Azatriopina, Micofenolato, Metotrexato, etc4, 5, 6. Es importante señalar que cuando exista asociación a alguna otra entidad, el tratamiento de la enfermedad de base debe ser considerado como parte necesaria para eliminar los inhibidores5, 6, 7, 8. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Presentamos a un paciente de sexo masculino, de 54 años de edad, Colecistectomizado y apendicectomizado hace más de 15 años sin complicaciones, con antecedente de pénfigo bulloso diagnosticado aproximadamente 8 meses antes, quien acude al consultorio de hematología a recomendación de Dermatología, por presentar una historia de un mes de evolución, caracterizado por equimosis amplias y difusas en tronco y miembros superiores e inferiores, con dolor a la movilización del miembro inferior derecho, además del hallazgo de prolongación del TTP hasta 110 segundos (Rango 27 – 37 segundos). Al examen físico además de lo mencionado, se palpa aumento de volumen a nivel glúteo derecho con induración y dolor a la presión, resto del examen físico sin particularidades. Se repiten las pruebas de coagulación, corroborándose el TTP prolongado (88 segundos), la ecografía muestra hematoma Glúteo derecho de aproximadamente 5 x 3 cm, la prueba de mezcla con plasma normal: no corrige, el anticoagulante lúpico es negativo, se decide medir la actividad de Factor VIII y IX, encontrándose este último en rangos normales y la actividad del factor VIII en 4%. Se miden inhibidores con resultado de 5 UB/ml. Se realiza diagnóstico de hemofilia A adquirida. Dentro del manejo se consideró necesario investigar sobre la presencia de enfermedades comúnmente asociadas a la HA como neoplasias, infecciones, uso de drogas u otras enfermedades autoinmunes (LES, AR, Sjogren, Vasculitis) siendo los resultados de imágenes y pruebas inmunológicas negativas a neoplasia o enfermedades autoinmunes sistémicas. Se inicia tratamiento, al momento el paciente se encuentra completando primer curso de inmunosupresión con Prednisona a 1 mg/kg/día + Ciclofosfamida 200 mg EV semanal x 4 semanas. Con buena respuesta clínica por desaparición de hematoma y equimosis difusas, persiste con prolongación del TTP (56). Al completar el ciclo se realizara el control completo de respuesta al tratamiento. DISCUSIÓN: el diagnostico de hemofilia A adquirida se realiza mediante la cuantificación de los Inhibidores del Factor VIII en unidades de Bethesda, existiendo el consenso de ser normales los niveles inferiores a o.5 UB/ml, sin embargo esta prueba debe ir
respaldada por el contexto clínico adecuado6. En el caso presentado el paciente presenta un trastorno de la hemostasia secundaria con actividad del factor VIII muy disminuida (en rangos de hemofilia Moderada) y sin antecedentes familiares ni personales de hemorragias previas (Colecistectomía y Apendicetomía sin reporte de complicaciones hemorrágicas), con Inhibidores del Factor VIII presentes en 8 UB/ml. Hasta el 50% de los pacientes presentan enfermedades concomitantes pudiendo ser estas Neoplásicas, Autoinmunes, Infecciosas, procesos dérmicos y algunas drogas6, 7, 8, 9, 10.
En el caso de nuestro paciente se pudo descartar la presencia de neoplasia,
otras enfermedades autoinmunes sistémicas e infecciones, sin embargo, existe el antecedente de pénfigo ampollar (bulloso). Es interesante que en caso de asociación de HA y Pénfigo bulloso, es esta última entidad la que suele manifestarse primero, con una media de 6 meses anteriores14,
15.
La HA es una enfermedad autoinmune, que se suele asociarse a otras enfermedades autoinmunes, siendo frecuentemente descrita en casos de LES, Vasculitis, Sjogren, y Enfermedades tiroideas autoinmunes, sin embargo es relativamente rara la asociación de pénfigo bulloso y HA, existiendo a la fecha (según conocimiento de los autores) 25 casos reportados en la literatura, en nuestro país el caso presentado sería el primer paciente en describirse con esta asociación12, 13, 14, 15. Se ha postulado que esta asociación este mediada por una reactividad cruzada del autoanticuerpo contra el dominio XVII del antígeno del pénfigo Bulloso 180 (BP-180) hacia algunos epitopes del factor VIII. La falta de disponibilidad de pruebas para la cuantificación de los niveles del BP180, no permiten respaldar o rechazar esta hipótesis14. El manejo de la HA, se basa en el control de los eventos hemorrágicos y la potencial eliminación de los inhibidores del factor VIII3, 4, 5, 6, 16, 17. Para lograr estos objetivos se disponen de herramientas como uso Factor VIII a altas dosis o agentes BY – PASS, además de la terapia inmunosupresora necesaria para inducir reducción y potencial eliminación de los Inhibidores contra el Factor VIII11, 15, 16. Es necesario recordar que en caso de encontrar patología subyacente, el control de esta, de ser posible, es indispensable para lograr el éxito del tratamiento, aunque no garantiza erradicar los inhibidores por sí solo, si facilita la acción de los inmunosupresores. Con títulos bajos de inhibidores (menor a 5 UB/ml) el tratamiento de control hemorrágico puede realizarse con uso de altas dosis de Factor VIII Humano o recombinante, en caso de títulos altos se pueden emplear Factor VIII porcino a dosis mayores a las habituales para la enfermedad congénita y alternativamente (también de primera línea) agentes BY-Pass como El complejo Protrombinico activado (FEIBA) o factor VII recombinante15, 16.
En cuanto a la terapia inmunosupresora se recomienda el uso de corticoides:
Prednisona 1 mg/kg/día hasta obtener respuesta o Dexametasona 40 mg VO por día x 4 a 7 días, asociado a ciclofosfamida 5 mg/kg EV cada 3 semanas o Rituximab 375 mg/m2 semanal x 4 semanas 11, 12, 13, 16. CONCLUSIÓN: Presentamos el caso de una rara asociación entre pénfigo bulloso y hemofilia A adquirida, sugerimos que se tenga presente la concomitancia de estas dos enfermedades, y que se sospeche en caso de síntomas hemorrágicos y prolongación del TTP. REFERENCIAS: 1. Rebecca Kruse-Jarres. Christine L. Kempton. Acquired hemophilia A: Updated review of evidence and treatment guidance. 24 April 2017. Am J Hematol. 2017;92:695–705. 2. Collins PW, Percy CL. Advances in the understanding of acquired haemophilia A: implications for clinical practice. Br J Haematol. 2009;148:183‐194. 3. Boggio LN, Green D. Acquired hemophilia. Rev Clin Exp Hematol. 2001;5:389‐404. 4. Kessler CM, Knöbl P. Acquired haemophilia: an overview for clinical practice. Eur J Haematol. 015;95(Suppl. 81):36–44. 5. Coppola A, Favaloro EJ, Tufano A, Acquired inhibitors of coagulation factors: part I acquired hemophilia A. Semin Thromb Hemost. 2012;38:433–446. 6. Knoebl P, Marco P, Baudo F, Demographic and clinical data in acquired hemophilia A: results from the European acquired hemophilia (EACH2) registry. J Thromb Hemost. 2012;10:622–631. 7. Meiklejohn DJ, Watson HG. Acquired haemophilia in association with organ-specific autoimmune disease. Haemophilia. 2001;7:523–525. 8. Franchini M, Targher G, Manzato F. Acquired factor VIII inhibitors in oncohematology: a systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2008;66:194–199. 9. Sallah S, Nguien NP, Abdallah JM. Acquired hemophilia in patients with hematologic malignancies. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:730–734. 10. Franchini M, Castaman G, Coppola A. Acquired inhibitors of clotting factors: AICE recommendations for diagnosis and management. Blood Transfus. 2015;13:498513. 11. Ryman A, Hubiche T, Amiral J, et al. Acquired haemophilia associated with transitory and severe factor V deficiency during bullous pemphigoid: first report. Thromb Haemost 2009;101:582–3.
12. Caudron A, Chatelain D, Christophe O. Favourable progression of acquired hemophilia-associated bullous pemphigoid. Eur J Dermatol 2009;19:1–2. 13. Maczek C, Thoma-Uszynski S, Schuler G, Hertl M. Simultaneous onset of pemphigoid and factor VIII antibody hemophilia. Hautarzt 2002;53:4125. [In German] 14. Franchini M, Targher G, Montagnana M. Laboratory, clinical and therapeutic aspects of acquired hemophilia A. Clin Chim Acta. 2008;395:14–18. 15. Bitting RL, Bent S, Li Y. The prognosis and treatment of acquired hemophilia: a systematic review and meta-analysis. Blood Coagul Fibrinolysis. 2009;20:517–523. 16. Imashuku S, Kudo N, Kubo K, Saigo K, Okuno N, Tohyama K. Rituximab for managing acquired hemophilia A in a case of chronic neutrophilic leukemia with the JAK2 kinase V617F mutation. J Blood Med. 2012;3:157‐161. RESUMEN: La hemofilia A adquirida es un trastorno autoinmune, potencialmente mortal, que se presenta sobre todo en pacientes adultos. Puede ser secundaria o concomitante a enfermedades neoplásicas, infecciosas, autoinmunes, o inducida por drogas. El diagnostico se realiza en el contexto clínico adecuado y mediante la detección de inhibidores del factor VIII. El tratamiento involucra tanto el control de la enfermedad de fondo, el control de los eventos hemorrágicos y la erradicación de los inhibidores. Presentamos el caso de un paciente de 54 años de edad, con una rara asociación de pénfigo bulloso y hemofilia adquirida, con títulos moderados a altos de inhibidores del factor VIII.
PALABRAS CLAVE (KEYWORDS):
HEMOFILIA ADQUIRIDA Y PÉNFIGO BULLOSO
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