H21 REPORTE DE UN CASO: SARCOMA MIELOIDE ASOCIADO A SINDROME MIELODISPLASICO EN UN PACIENTE PEDIATRICO Autor: Dra. Victoria Godoy Vila, Dra. Jackeline Rodríguez Torres, Dra. Rosario Retamozo, Dra. Geovanna Gutiérrez, Dra. Doris Katekaru. Introducción El sarcoma mieloide (SM) según la clasificación de la OMS se describe como entidad incluida dentro de las Leucemia Mieloide Aguda(LMA), siendo un tumor solido de células inmaduras de origen mieloide(Subtipos: Granulocítico, Monoblástico, mielomonocitico y megacarioblastico)(1) aunque puede presentarse también asociada a otros transtornos hematológicos como leucemia Mieloide Crónica o Síndromes mielodisplásicos.(2) Su localización es múltiple preferentemente tejidos blandos, hueso, peritoneo, nódulos linfáticos y sistema gastrointestinal(3); en niños las localizaciones más frecuentes son piel y orbita(4,5,6). La incidencia de SM en pacientes con LMA es mayor en población infantil (tasa de 30-40% vs 2-5% en población adulta)(i) Los casos asociados a LMA son habitualmente de tipo M4/ M5. El diagnostico se realiza en base al estudio anatomopatológico de la tumoración que debe incluir inmunohistoquímica (MPO, CD68 y CD 163) para descartar otras patologías con las que se hace diagnostico diferencial en población pediátrica como el sarcoma de Ewing, tumor primitivo neuroectodermal y meduloblastoma(a). Los estudios de medula ósea (Mielograma, citometría de flujo, estudios citogenéticos y moleculares)son mandatorios para excluir patología hematológica sobretodo LMA(7). Los estudios radiológicos (TAC o RMN) dan información útil de las características de la lesión y el PET-TAC debe considerarse para la identificación de lesiones múltiples y evaluar respuesta al tratamiento(b). Alteraciones citogenéticas como la t(8,21) son identificadas en SM de localización orbitaria, trisomía 8 en forma cutánea e inversión del 16 en forma gastrointestinal(c). Reporte de Caso El caso que se presenta corresponde a un paciente de 8 años, procedente de SJL-Lima, que acude al INSNSB en Julio del 2017 con un tiempo de enfermedad de dos meses caracterizado por incremento de volumen en región mandibular derecha con dolor asociada a fiebre. El examen físico mostro una tumoración de 8cm de diámetro en región maxilar derecha, así como hepatomegalia. Hemograma (12/07/17): Hb:9.3gr/dl Leucocitos:6,890 Neutrófilos:411 Plaquetas:203,000 Biopsia de Tumor Mandibular (14/07/17): Neoplasia Maligna de estirpe hematopoiética, hipercelular, constituida por células redondas y ovaladas, de mediano tamaño, citoplasma
amplio, eosinófilo, con núcleo atípico, la mayoría lobulado, con mitosis atípica, de distribución difusa en los espacios trabeculares. IHQ: MPO y CD45+: En células neoplásicas, NEGATIVOS: CD3, CD1a, CD79a, Hallazgos histológicos e Inmunofenotípicos sugieren Neoplasia Mieloproliferativa. Mielograma (01/08/17): SMD AREB-2. Citometría de flujo de MO: Blastos mieloides patológicos: 8.17%. POSITIVOS: CD45+/++, HLA-DR+/+++, CD117-/++, CD34+/++, cyMPO+/++, CD19-/+(18%), cyCD79a-/+(10%), CD15-/++, CD13-/+, CD64-/+(7%), CD38+/++, CD56-/++, CD71-/+, CD123-/+, CD33-/+. NEGATIVOS: CD7, cyCD3, smCD3, CD16, CD11b, CD10, CD35, IREM2, CD36, CD105, CD20. Serie Granulocito-Neutrófilo: 42.10%, con rasgos de Displasia (Disminución de expresión de CD10, Coexpresión Intensa de CD64 y Disminución de complejidad interna). Hallazgos compatibles con SMD. Biopsia de Medula Ósea: Celularidad: 40-60%, conformado por 03 Series Hematopoyéticas, con presencia de elementos celulares inmaduros, distribuidos de forma dispersa. IHQ: CD34+: 10-25%, MPO+:40-50%, CD79a+: 1-2%, CD10+: 1-2%, TdT+: 2-4%. Citogenética MO: 46,XY,t(8;21)(q22;q22)02 / 46,XY28. Genética Molecular: Positivo: AML1-ETO(7.1%).Negativos: BCR-ABL1 p190, BCR-ABL1 p210; MLL-AF4; CBFB-MYH11; Mutación FLT3-ITD y NPM1-A. TEM Macizo Facial (31/07/17): Lesión osteolítica que afecta ambas ramas ascendentes de la mandíbula, sin compromiso del cóndilo articular. TEM Abdomen (24/08/17): Hepatomegalia (LHD: 149 mm). Engrosamiento mural concéntrico de tipo inflamatorio en duodeno y yeyuno proximal. Cambios Inflamatorios en Apéndice Cecal: Ampolla rectal y sigmoides muestran leve engrosamiento mural homogéneo. Aumento de diámetro del apéndice cecal, en sus 2/3 distales, mide 10 mm, de diámetro ántero-posterior (Posición Retro Cecal), asociado a engrosamiento regular y realce homogéneo de pared de apéndice cecal. Discretos cambios de aspecto inflamatorio en sigmoides y recto. No se observa líquido libre en cavidad pélvica. Tratamiento: Recibe Inducción 8 x 3 + 3(10-17/08/17), 1ra Consolidación HAM (1316/10/17, 2da Consolidación HAE (16-19/12/2017), 3era Consolidación HAD (3-5/03/18) Manteniéndose en remisión completa morfológica, inmunofenotipica, molecular y radiológica. Debido al alto riesgo de recaída y de no disponer de donante compatible es sometido a trasplante de progenitores Haploidentico el 21 de mayo del 2018. Actualmente el paciente se encuentra estable, sin evidencia de enfermedad. Discusión La literatura menciona que el SM aislado o asociado a LMA en la población pediátrica no es tan inusual como en la población adulta. Kobayashi et al, analizaron un grupo de 240 casos pediátricos de LMA, la frecuencia de enfermedad extramedular al diagnóstico fue de 23.3%, incluyendo SM e infiltración en el SNC(d). Dusenbery et al., evaluaron 1832 pacientes pediátricos con LMA, 10.9% presentaron compromiso extramedular al diagnóstico(e) Johnston et al, analizo 1459 pacientes pediátricos con LMA, 99 de ellos presentaron SG, lo que constituye el 6.7% de los casos (f) El tratamiento de SM en niños es poco claro, se recomienda para lesiones aisladas quimioterapia con esquema para LMA(h) seguida de TPH Alogenico para casos que no
presenten respuesta. Kobayashi et al, muestran tasas de remisión completa menores para pacientes pediátricos con LMA y compromiso extramedular. Tsimberidou et al, demostró una supervivencia libre de enfermedad mayor en pacientes con SM aislados no asociados a LMA o a recuentos de leucocitos mayores de 100,000(g). En este caso clínico el diagnostico de SG a nivel mandibular asociado a SMD se realizó a través de la evaluación anatomopatológica de la lesión y de la medula ósea, estudios radiológicos, citogenéticos, moleculares y de citometría de flujo. El paciente alcanzo respuesta completa con enfermedad mínima residual negativa luego de la quimioterapia de inducción por lo que fue consolidado con tres cursos de Altas dosis de Citarabina con lo que se logró remisión completa medular y extramedular para después ser sometido a trasplante haploidentico en primera remisión completa. En nuestro país solo se encuentran documentados reportes de casos: Maradiegue Essy et al: Sarcoma Granulocítico Gástrico; Rioscovian Soto Ana: Sarcoma Hepático y Mechan Víctor et al: Leucemia Mieloide Crónica asociada a cloroma en testículo y muslo derecho. Conclusiones • El SM es un tumor solido de células inmaduras principalmente de origen mieloide cuya frecuencia en población pediátrica es mayor que en población adulta, pudiendo presentarse de forma aislada o asociada a LMA, SMD o Síndromes mieloproliferativos crónicos. • El método diagnostico confirmatorio lo proporciona la biopsia con inmunohistoquímico de la lesión extramedular apoyado por estudios a nivel de medula ósea para descartar LMA, así como estudios radiológicos, citogenéticos, moleculares y de citometría de flujo. • El tratamiento consiste en quimioterapia basado en esquemas para LMA que pueden ser consolidados con TPH Alogénico para casos con factores pronósticos adversos, obteniéndose tasas de remisión completa aceptables sobre todo para formas aisladas. Bibliografía 1- Guernazi A. et al, Granulocytic Sarcoma(Chloroma)-Imaging Findings in Adults and Children. American Journal of Roentgenology.2002;178:319-325. 2- Pui MH et al. Granulocytic sarcoma in chilhood leukemis: imaging features. Mar 1 1994. https://doi.org/10.1148/radiology.190.3.8115614. 3- Yilmaz AF et al, Granulocityc Sarcoma: a sistematyic review. American Journal of blood Research.2013;3(4):265-270. 4- Klco JM, Welch J, Nguyen T, et al. State of art in myeloid sarcoma. Int Lab Hem. 2011;33:555–65. 5- Ohanian M, Faderl S, Ravandi F, Pemmaraju N, Garcia-Manero G, Cortes J, Estrov Z. Is acute myeloid leukemia a liquid tumor? Int Cancer. 2012;133:534–44. 6- Avni B, Koren-Michowitz M. Myeloid sarcoma: current approach and therapeutic options. Ther Adv Hematol. 2011;2:309–16. 7- Ohanian M, Faderl S, Ravandi F, Pemmaraju N, Garcia-Manero G, Cortes J, Estrov Z. Is acute myeloid leukemia a liquid tumor? Int Cancer. 2012;133:534–44. (i)
8- Kurata H, Okukubo M, Fukuda E. Myeloid sarcoma should be undertaken in cases of CD56 positivity to exclude granulocytic sarcoma. Br J Dermatol. 2002;147:609– 11. (a) 9- Yilmaz AF, Saydam G, Sahin F, Baran Y. Granulocytic sarcoma: a systematic review. Am J Blood Res. 2013;3:265–70. 10- Bakst RL, Tallman MS, Douer D, Yahalom J. How I treat acute myeloid leukemia. Blood. 2011;118:3785–93. (b) 11- Pileri SA, Ascani S, Cox MC, et al. Myeloid sarcoma: clinico-pathologic, phenotypic and cytogenetic analysis of 92 adult patients. Leukemia. 2007;21:340– 50. (c) 12- Zhang XH, Zhang R, Li Y. Granulocytic sarcoma of abdomen in acute myeloid leukemia with inv(16) and t(6;17) abnormal chromosome: case report and review of literature. Leuk Res. 2010;34:958–61.(c) 13- Kobayashi R, Tawa A, Hanada R, Horibe K, Tsuchida M, Tsukimoto I Japanese childhood AML cooperative study group. Extramedullary infiltration at diagnosis and prognosis in children with acute myelogenous leukemia. Pediatr Blood Cancer. 2007;48:393–8. (d) 14- Dusenbery KE, Howells WB, Arthur DC, et al. Extramedullary leukemia in children with newly diagnosed acute myeloid leukemia: a report from the Children’s Cancer Group. J Pediatr Hematol Oncol. 2003;25:760–8. (e) 15- Johnston DL, Alonzo TA, Gerbing RB, Lange BJ, Woods WG. Superior outcome of pediatric acute myeloid leukemia patients with orbital and CNS myeloid sarcoma: a report from the Children’s Oncology Group. Pediatr Blood Cancer. 2012;58:519– 24. (f) 16- tsimberidou AM, Kantarjian HM, Wen S. Myeloid sarcoma is associated with superior event-free survival and overall survival compared with acute myeloid leukemia. Cancer. 2008;113:1370–8. (g) 17- Lan TY, Lin DT, Tien HF, Yang RS, Chen ChY, Wu K. Prognostic factors of treatment outcomes in patients with granulocytic sarcoma. Acta Haematol. 2009;122:238–46. (h)
a) 18- Kobayashi et al….. 19- Dusenbery et al…. 20- Johnston et al….. 21- Tsimberidou et al 22-