REPORTE DE CASO: TRASPLANTE HEPÁTICO EN PACIENTE CON HEMOFILIA A Chumpitaz Gloria*, David Lourdes**, Echevarría Alber**, Ticona Rosario*** * Médico Asistente del Servicio Hematología HNERM, ** Médico Residente del Servicio Hematología HNERM, ***Tecnólogo Médico del Laboratorio de Hemostasia y Trombosis HNERM. INTRODUCCIÓN: Desde hace unos años, el Trasplante Hepático (TH) se ha convertido en una estrategia de manejo para pacientes hemofílicos con enfermedad hepática en estadío terminal (EHET). Esta medida terapéutica no sólo permite resolver el problema hepático subyacente; sino que también, ofrece un tratamiento curativo para la Hemofilia al ofrecer una nueva fuente de producción de factores de coagulación ajena al defecto genético del paciente. Hasta la década de los 80s se observaron tasas de casi 100% de infección por el virus de Hepatitis C (VHC) secundario al uso de plasma fresco congelado y a los concentrados de factores de coagulación, en los que aún no se aplicaban procesos de inactivación viral. 1, 2,3 Es así que, la infección por VHC es la principal causa de Carcinoma Hepatocelular (HCC), EHET y Cirrosis en hemofílicos. 2 A continuación, describimos el caso de un paciente con Hemofilia A que desarrolla HCC secundario a infección por VHC y que fue sometido a TH. PALABRAS CLAVE: Hemofilia, Trasplante hepático, Uso de hemorivados en patología compleja. REPORTE DE CASO: Paciente varón de 56 años, de ocupación chofer, con antecedente de Hemofilia A severa diagnosticado a los 5 años con secuela de artropatía hemofílica a temprana edad (10 años). Presentó múltiples complicaciones, usualmente asociadas a sangrado gastrointestinal, requiriendo transfusión de hemoderivados además de Factor VIII a demanda. En febrero del 2017, durante una hospitalización por Hemorragia Digestiva Baja, se detecta un nódulo hepático por ecografía screening, además de presencia de anticuerpos para HVC. Dx. Hepatocarcinoma, tras lo cual ingresa a lista de espera de Trasplante Hepático. En controles imagenológicos bimensuales se detecta aparición de dos nódulos adicionales < 3 cm; por lo que recibe en dos ocasiones terapia puente con quimioembolización. En el último control, los nódulos hepáticos se muestran dentro de los criterios de Milán. Evaluación pre operatoria: Leucocitos: 4 410 x mm3, Neutrófilos: 3 660 x mm3, Linfocitos: 300 x mm3, Hemoglobina: 9.1 g/dl, Plaquetas: 64 x 109/L; Tiempo de Protrombina: 14.96 seg., Tiempo parcial de Tromboplastina: 41.86 seg., Fibrinógeno: 247mg/dl, Prueba de Mezcla: TTPa corrige. El paciente fue sometido a Trasplante Hepático el 30 de Agosto del 2017 (donante cadavérico). Las indicaciones peri quirúrgicas fueron las siguientes: - FVIII al 100% durante el pre y post operatorio: 13 frascos cada 8 horas EV x 15 días luego disminuir progresivamente de dosis según evolución clínica. - Complejo protrombinico no activado pre trasplante. - Transfusión de aféresis de plaquetas a demanda El paciente fue monitorizado durante el periodo postquirúrgico en UCI por medio de tromboelastografia. La evolución fue favorable sin eventos de sangrado post operatorio. En la actualidad continúa en observación por el servicio de Gastroenterología y no requiere de uso de Factor VIII.
TAC de hígado (15.2.17) Hígado con contornos micronodulados. prominencia de lóbulo caudado y ampliación de las cisuras (cirrosis hepática). Formación nodular subcapsular en el segmento VII que muestra realce de contraste en fase arterial y con lavado del mismo en fase venosa, de 25 x 15 mm y es compatible con hepatocarcinoma. Se asocia a hipertensión Portal.
RMN de abdomen y pelvis con contraste (19.4.17) Hígado de menor volumen y contorno ondulado, se identifica 3 nodulaciones sólidas, una derecha de 3 cm entre los segmentos 7 y 8, otra de 2 cm en segmento 5-6 y una tercera izquierda de 2 cm de diámetro. El nódulo izquierdo muestra discreto realce periférico en fase arterial que sugiere hepatocarcinoma. Esplenomegalia moderada parte de hipertensión portal.
DISCUSIÓN: El TH es el único tratamiento eficaz en pacientes con HCC. Sin embargo, un procedimiento quirúrgico como éste representa un reto ya que los individuos con Hemofilia no sólo tienen un mayor riesgo de sangrado debido al déficit de factores de coagulación; sino que en estos casos se agrega la coagulopatia por hepatopatia. Los protocolos de reemplazo de factores de coagulación descrito en otras instituciones son similares al utilizado en nuestro caso. En ellos se incluye evaluación preparatoria de INT, TTP, TP y niveles de Fibrinogeno; aunque quizás la prueba laboratorial clave es la Tromboelastografia (TEG), de acuerdo a la cual, se realizan reposiciones de hemocomponentes de acuerdo a necesidad. Estos controles se inician en el intraoperatorio y se repiten a las 12 y 24h posteriores al TH. La monitorización suele continuar diariamente hasta la normalización de los parámetros de coagulación.1 Es así que se reporta un promedio de 72 horas hasta obtener valores en rango normal de Factor VIII. 4 Nuestro paciente no presentó complicaciones pero cabe mencionar que dentro de las complicaciones reportadas, se ha observado mayor riesgo de sangrado en estos pacientes respecto a pacientes no hemofilicos sometidos a TH. Esto incluye sangrado gastrointestinal y shock hipovolemico. No se encontraron diferencias respecto a mortalidad, riesgo de sepsis, necesidad de ventilación mecánica, trombooembolismo venoso o CID.2 Otros estudios demuestra resultados similares, esta vez, demostrando diferencias significativas respecto a pacientes coinfectados con HIV vs no HIV, siendo la seropositivdad un factor de riesgo para resultados desfavorables respecto a la sobrevida evaluada a los 3 y 5 años post TH. 3, 5 BIBLIOGRAFÍA:
1. Yokoyama S, Bartlett A, et al. Outcome of liver transplantation for haemophilia. HPB2011, 13, 40–45. InternationalHepato-PancreatoBiliaryAssociation. 2. M. Elaine Eyster, MD1, Lan Kong, PhD2, Menghan Li, MS2, Ian R. Schreibman, MD3 Long. Term Survival in Persons with Hemophilia and Chronic Hepatitis C: 40 Year Outcomes of a Large Single Center Cohort. 3. V. Murthy, D. murray, S. Hebballi, S. Bramhall, W. Lester, D. Mutimer., Outcome of liver transplantation in patients with hereditary bleeding disorders: a single centre UK experience. Haemophilia (2016) 22, e139–e144. 4. Mehta K, Ragni V. Bleeding and liver transplantation outcomes in haemophilia. Haemophilia (2016), 1-8. 5. Ragni V, Humar A, et al. Hemophilia Liver Transplantation Observational Study. Liver transplantation, Vol. 23, No. 6, 2017.