Тело человека N85

ПОЛНЫЙ СПРАВОЧНИК ПО МЕДИЦИНЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЦЕНА 69 РУБ., 10,90 ГРН, 4900 БЕЛ. РУБ., 250 ТЕНГЕ

НОМЕР

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА 85

Снаружи и внутри

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ: Лечение детей в критическом состоянии в специализированных отделениях ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ: Подробное описание операции по коррекции лопоухости ИЛЕОЦЕКАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ: Место перехода тонкого кишечника в толстый ОВУЛЯЦИЯ: Процесс созревания яйцеклетки в яичнике НОВООБРАЗОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ: Различные виды опухолей молочных желез

ISSN 1999-676Л

9'771999"67677А"

00085

С

TCAGOSTINI

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри НОМЕР 85 СКОРАЯ

Содержание данной публикации предназначено для общей инфор­ мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине. Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких дей­ ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.

СОДЕРЖАНИЕ

помощь

ПЕДИАТРИЯ

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ:

Молодой человек, проживший год в Индии, возвра­ щается домой с тяжелым инфекционным заболева­ нием, сопровождающимся болями в животе; боль в горле у школьника грозит операцией; у мужчи­ ны, сбитого автомобилем, повреждена голень. Автор: Теодор Велш.

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ: Хирургическая коррекция л о п о у х о с т и

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ: Анкилоглоссия

Анкилоглоссия - это малый порок развития, характе­ ризующийся ограничением подвижности языка. Небольшая операция, проведенная в грудном возра­ сте, помогает исправить этот недостаток и избежать возможных проблем с кормлением и развитием речи. Автор: Мервин Гриффите.

Слепая кишка и аппендикс

При деформациях ушной раковины некоторые люди обращаются к пластическому хирургу. В разделе под­ робно описывается операция по коррекции лопоухо­ сти у маленькой девочки. Автор: Викрам Виджх.

Слепая кишка представляет собой начальный отдел толстого кишечника. Она располагается в илеоцекальной области, которая включает тер­ минальную часть подвздошной кишки, слепую кишку и аппендикс. Автор: Кристина Рут.

РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА БЕРЕМЕННОСТЬ: Предродовые кровотечения

Как п р о и с х о д и т овуляция?

Кровотечения во время беременности могут привес­ ти к недостаточности кровообращения в плаценте и представлять потенциальную опасность для буду­ щей матери и плода. Во всех случаях необходима экс­ тренная медицинская помощь. Автор: Дэнни Такер. ПЕДИАТРИЯ ДЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ: Интенсивная терапия в педиатрии

Детям в тяжелом состоянии чребуется особый уход в спе­ циализированных отделениях реанимации и интенсив­ ной терапии. Здесь проводится лечение и наблюдение за пациентами с системными инфекционными заболевания­ ми, дыхательной недостаточностью и другой патологией. Автор: Майкл Корен.

Процесс образования и созревания яйцеклеток (овогенез) начинается во внутриутробном перио­ де. Затем он тормозится до наступления пубер­ татного возраста. При рождении девочка имеет полный набор незрелых половых клеток. Автор: Бет Гиббоне. ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ Новообразования молочных желез 11овообразования молочных желез могут быть зло­ качественными (раковыми) и доброкачественны­ ми (нераковыми). При обнаружении любого подо­ зрительного очага необходимо тщательное обследование пациентки, включая УЗИ, маммо­ графию и биопсию. Автор: Анна Уайтхед.

НАШИ АВТОРЫ РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ ПРОФЕССОР ПИТЕР АБРАХАМС Бакалавр медицины, бакалавр естест­ венных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Международного медицинского колпеджа Кигези в рамках Кембриджской зарубежной медицинской программы, врач общей практики, член Гертон-колледжа Кембриджского университета, эксперт Королевской коллегии хирургов Эдинбурга Автор несколь­ ких академических справочных изданий по анатомии

ТЕОДОР ВЕЛШ Бакалавр медицины, член Королевской коллегии хирургов.

БЕТ ГИББОНС

Бакалавр медицины, член Королевской коллегии акушеров и гинекологов.

Бакалавр

наук.

Имеет ученую степень по биологии в университете С у с с е к с а , известна как автор и редактор медицинских статей. АННА У А Й Т Х Е Д

МЕРВИН Г Р И Ф Ф И Т С Член Королевской

коллегии

хирургов.

Бакалавр хирургии.

медицины,

Д о к т о р У а й т х е д много л е т р а б о т а л а врачом общей практики, в настоя­ щ е е время занята в клинике женско­ го здоровья и планирования семьи, пишет книги и с т а т ь и .

М А Й К Л КОРЕН

ДЕРЕК К О Ф Ф М А Н

Т е о д о р В е л ш семь л е т преподавал хирургию в Т а и л а н д е . Я в л я л с я в т е ­ чение 18 л е т к о н с у л ь т а н т о м о т д е л е ­ ния экстренной и н е о т л о ж н о й помо­ щи б о л ь н и ц ы Нортвик Парк. Хэрроу. В н а с т о я щ е е время препо­ дает клиническую анатомию в Кембридже.

Бакалавр медицины, член Королевской коллегии терапевтов, член Королевской коллегии педиатров.

Член Королевской общей практики.

ВИКРАМ ВИДЖХ

КРИСТИНА РУТ

Член Королевской

коллегии

хирургов.

Доктор Виджх является старшим ор­ динатором в клинике пластической

бакалавр

Доктор Гриффите - консультирующий педиатр и хирург-неонатолог. Работает в центральном госпитале Саутгемптона и специализируется на гастроэнтероло­ гии и проблемах гастростомии.

Доктор Корен - старший ординатор о т д е л е н и я неонатологии и педиатрии в клинике С в я т о й Марии и Нортвик Парк. С п е ц и а л и з и р у е т с я на болезнях д ы х а т е л ь н о й системы у д е т е й .

Бакалавр

медицины.

Доктор Рут четыре года проработала в области медицинской микробиологии.

ИЗДАТЕЛЬ: ООО "Де Агостини», Россия Юридический адрес: 105066, г. Москва, ул. Александра Лукьянова, д. 3. стр 1 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко КОММЕРЧЕСКИЙ ДИРЕКТОР: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук

Телефон бесплатной горячей линии для читателей России: 6-800-200-02-01 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия, 170100. г. Тверь. Почтамт, а/я 245, ••Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри» Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или email). ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: ООО «Чайкадизайн» ПЕЧАТЬ: OGDA. Италия ТИРАЖ: 300 000 экз. Свидетельство о регистрации СМИ в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ № ФС77-31321 от 26 02 2008 УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Де Агостини Паблишинг», Украина. 04107. г. Киев, ул. Лукьяновская, д. 11 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко

Телефон бесплатной горячей линии для читателей Украины: 8-800-500-8-400 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина. 01033. г. Киев, а/я ДЕ АГОСТИНИ Украта. 01033, м. Кит. а/с ДЕ АГОСТ1Н1 Свидетельство о государственной регистрации печатного СМИ Министерства юстиции Украины KB № 13635-2609Р от 16.01.2008 КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: ТОО «КГП «Бурда-Алатау Пресс» БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь ООО «РЭМ-ИНФО» г Минск, пер. Козлова, д. 7 г, тел.: (017) 297-92-75

Рекомендуемая цена: 69 руб.. 10,90 грн. 4900 бел. руб., 250 тенге

в настоящее время пишет на медицин­ ские темы.

ДЭННИ Т А К Е Р

Доктор Такер работает акушером-гине­ кологом в Шеффилде. Его специализа­ цией является репродуктивная медицина.

РОССИЯ

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь. 220037. г. Минск, а/я 221. ООО «РЭМ-ИНФО». «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри»

О Р Г А Н И З М О Т А Д О Я . Автор: Дерек Коффман. хирургии Ч е л с и и Вестминстерском госпитале в Лондоне.

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА: Снаружи и внутри № 85, 2010

коллегии

врачей

Доктор К о ф ф м а н - специалист в о б л а с т и гастроэнтерологии, автор научных с т а т е й и книг. Работает в от­ д е л е н и и гастроэнтерологии клиники Святой Марии, Л о н д о н . Отдельную благодарность за п о м о щ ь в р е д а к т и р о в а н и и и советы выражаем ЭЛЕОНОРЕ К Л А Р К и Р О Д Е Р И К У КРЮСУ.

Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить рекомендуемую цену. © 2010 ООО «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Lid. ISSN 1999-6764 Информация к иллюстрациям: Раздел № / Лист N? / Лицевая (Л) или Оборотная (О) Лицевая обложка: Дж. Принс/SPL. М-р В. Виджх/Chelsea & Westminster Hospital: 2/54/Л: Б Бэйли/Tony Stone Images.

BSIP Beranger/SPL. Amethyst/Custom Medical Stock Photo/SPL; 2/54/0: M. Кларк/SPL. WTMPL: 36/11/Л: ICSM. Will & Deni Mclntyre/SPL; 36/11/0: м-р В. Виджх/Chelsea & Westminster Hospital: 36/12&13/Л&0: м-р В Виджх/Chelsea & Westminster Hospital: 42/12/Л: P. Дженкинсон/Midirs/SPL; 42/12/0: NMSB. Saturn Stills/SPL. A. Рив/SPL: 49/33/Л: C. Форд/SPL. Дж. Стивенсон/SPL: Г Морган/SPL: 49/33/0: Дж. Принс/SPL, К. Прист & М. Кларк/SPL. А Циарас/SPL: 53/14/Л: д-р П. Марацци/SPL, Дж. Фэрроу/Bubbles: 53/14/0 Г. Янг/SPL. д-р П. Марацци/SPL. М. Уилсон/Format. И. Уэст/Bubbles: 80/31/Л: Дж К. Реви/SPL; 82/22/Л: А Декс/Publiphoto Diffusion/SPL. Breast Screening Unit King's College Hospital London/SPL. CNRI/SPL. K. Лии/Bubbles: 82/22/0: CC Studio/SPL. WTMPL. M Кларк/SPL. Л. Мэлвилл/SPL; 84/85/Л: P.HPL. CNRI/SPL. NMSB; 84/85/0: NMSB SPL = Science Photographic Library. BA = Biophoto Associates. RHPL = Robert Harding Picture Library, WTMPL = Wellcome Trust Medical Photographic Library, NMSB = National Medical Slide Bank Иллюстрации: Лицевая обложка: Хэлли Верриндер; 42/512/Л: Мэрион Таскер; 79/S95tfl&0: Джейн Фэллоуз, 80/31/Л&О: Хэлли Верриндер; 84/S85/0: Эндрю МакЛафлин. Аманда Вильяме

СКОРАЯ

РАЗДЕЛ

П О М О Щ Ь : Случаи из п р а к т и к и

2

Неясные боли у путешественника

ЛИСТ 54

Дэниел недавно вернулся из Индии, где провел целый год, и с нетерпением ждал на­ чала занятий в университете. Однако в течение последнего месяца своего путешествия он чувствовал себя неважно. У него появились головные боли и запоры, сменяющиеся диареей. Кроме того, время от времени молодой человек ощущал повышение темпера­ туры тела. Дэниел всегда был разбор­ чив в еде, стараясь употреб­ лять только тщательно приго­ товленную пищу и кипяченую воду. Возникшие симптомы не слишком его беспокоили, и он не стал обращаться за медицинской помощью. Возвращение домой По возвращении Дэниела до­ мой его родители заметили, что он выглядит не совсем здоровым, но решили, что это связано с напряженной рабо­ той за границей. Три дня спустя Дэниел по­ чувствовал боль в области пупка. Боль постепенно уси­ ливалась, а затем мигрирова­ ла в нижнюю правую часть живота и стала очень силь­ ной. Кроме того, появились боли в горле и гриппоподобные симптомы. Срочная госпитализация Семейный врач заподозрил ап­ пендицит и направил Дэниела в ближайшую клинику. Хирург, осмотрев пациента и обнаружив выраженную болезненность в подвздошной

области, согласился с диагно­ зом. Он назначил анализ кро­ ви и был удивлен результатом: уровень лейкоцитов был пони­ жен, в то время как при аппен­ диците он обычно повышает­ ся. Также были сделаны анализ мочи и рентгеногра­ фия грудной клетки, которые не выявили отклонений от нормы.

• Осмотрев пациента, хирург заподозрил аппендицит и при­ нял решение делать операцию. Однако в ходе хирургического вмешательства было выявлено воспаление тонкой кишки.

Решение оперировать Было принято решение, что Дэниелу необходима опера­ ция по удалению аппендикса. Однако в ходе операции

хирурги обнаружили, что аппендикс не изменен, а из небольшого отверстия подвздошной кишки (коне­ чного отдела тонкой кишки) подтекает жидкость. Это ста­ ло причиной развития у паци­ ента перитонита (воспаления брюшины). Состояние было расценено как перфорация кишечника. Хирург решил иссечь часть кишки с патологическим отверстием. Подтекающая жидкость была аспирирована с помощью отсоса, а брюшная полость промыта физиологи­ ческим раствором. Через пе­ реднюю брюшную стенку был выведен небольшой дренаж для оттока инфицированной жидкости. В восстановительном пе­ риоде после операции у Дэниела появились харак­ терные розовые пятна на гру­ ди и на животе. Такая сыпь обычно появляется примерно через неделю после зараже­ ния брюшным тифом. Посев крови подтвердил ин­ фицирование сальмонеллой брюшного тифа (Salmonella typhi), и пациенту была назна­ чена соответствующая анти­ бактериальная терапия.

• Анализ крови должен был помочь в постановке диагно­ за. Уровень лейкоцитов оказа­ лся пониженным.

А Находясь разился

в Индии, Дэниел за­

тяжелым

инфекцион

ным заболеванием, которое со­ провождалось болями в животе и в горле, а также диареей. Больной излечен Через некоторое время Дэниел полностью поправил­ ся, а контрольные анализы, включая посев кала, показа­ ли, что инфекция окончатель­ но устранена.

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : Случаи из п р а к т и к и

Абсцесс гортани у мальчика Стивену пришлось пропу­ стить несколько дней в школе из-за больного горла. Антибиотики,которые ему прописал семейный врач, не помогали: боль усилива­ лась, а лимфатические узлы на шее начали распухать. Однажды утром мальчик по­ чувствовал себя совсем плохо: температура у него поднялась до 39 °С. Стивен совсем не мог есть, ему было трудно даже глотать слюну. Дыхание мальчика стало шумным, он чувствовал боль в левом ухе, а изо рта у него шел не­ приятный запах. Первичный осмотр Мать Стивена была сильно обеспокоена состоянием ре­ бенка и вызвала врача. Мальчик не мог широко от­ крыть рот, поэтому тщательно осмотреть горло доктору было сложно. Однако он обнару­ жил, что область левой мин­ далины красная и отечная. Правая миндалина также бы­ ла увеличена, а небный язы­ чок оттеснен вправо. При осмотре ушей признаков какой-либо патологии обнару­ жено не было. Врач заподо­ зрил у мальчика инфекцион­ ное воспаление небных

миндалин (тонзиллит) разви­ тием паратонзиллярного абс­ цесса слева. В таких случаях в результате скопления гноя миндалина смещается кнутри и назад.

Госпитализация Доктор направил Стивена на машине скорой помощи в ближайшую клинику. В кли­ нике лор-врач подтвердил диагноз, и мальчик был госпитализирован. У Стивена взяли кровь на анализ. Поскольку ему бы­ ло трудно глотать, врач назна­ чил внутривенное капельное введение жидкости. Для иден­ тификации микроорганизма, вызвавшего заболевание, был взят мазок из глотки для посе­ ва. После этого мальчику на­ чали вводить большие дозы антибиотика пенициллиновой группы. Врач решил убедиться в эф­ фективности антибактериаль­ ной терапии. При усилении воспаления пациенту могла потребоваться операция вскрытие абсцесса и удаление гноя под общей анестезией. К счастью, состояние Стивена улучшилось, и необходимости в хирургическом вмешатель­ стве не было.

Если абсцесс полностью сформирован, обычно прово­ дят его дренирование под местной или общей анестези­ ей. Однако такая операция требует наличия определен­ ного опыта у анестезиолога, так как абсцесс можно легко повредить при интубации

А Педиатр осмотрел горло Стивена, чтобы убедиться в наличии инфекционного про­ цесса (тонзиллита). Для опре­ деления возбудителя инфек­ ции был взят мазок из глотки. трахеи. При попадании гноя в легкие развивается пневмония.

Пешехода сбила машина Дункан был сбит автомоби­ лем, когда переходил цен­ тральную улицу. Водитель за­ метил его слишком поздно, и удар бампера пришелся на правое колено пешехода. Попытавшись встать, Дункан

почувствовал острую боль наступить на правую ногу он не мог. Управлявший ма­ шиной мужчина остановился и вызвал скорую помощь, что­ бы отвезти пострадавшего в больницу.

Осмотр и выявление повреждений При осмотре врач отметил на­ личие отека и множественных синяков в области правого коле­ на и голени. Подвижность в сто­ пе и голеностопном суставе бы­ ла сохранена. Назначенное рентгенологическое исследова­ ние коленного сустава выявило перелом в верхней части большеберцовой кости. Наложение гипсовой повязки Дункана оставили в больнице на ночь. Гипсовая повязка была наложена на ногу таким обра­ зом, чтобы при усилении отека не вызвать сдавление сосудов и нарушение кровообращения. На следующий день пациент был выписан. Ему порекомен­ довали пользоваться костыля­ ми и не нагружать больную но­ гу. Четыре недели спустя Дункан смог наступать на по­ врежденную конечность, а еще через шесть недель повязка бы­ ла снята. Мужчина с ужасом от­ метил, насколько уменьшился

объем мышц на травмирован­ ной ноге. Для восстановления мышечной массы и двигатель­ ной функции коленного суста­ ва была назначена физиотера­ пия. Через три месяца Дункан смог вернуться на работу.

• При рентгенологическом исследовании был выявлен перелом большеберцовой кости. Отек голени у пациента развился в результате по­ вреждения мягких тканей.

Пластида;

i хирургия

Хирургическая коррекция лопоухости

лист l

Лопоухость встречается достаточно часто, и большинство людей не обращаются по этому поводу за медицинской помощью. Однако некоторые настолько недовольны своей внешностью, что решаются на пластическую операцию. С медицинской точки зрения о лопоухости говорят, когда между ушной раковиной и по­ верхностью головы имеется угол более 30° или если рас­ стояние от головы до наруж­ ного края уха превышает 2 см. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ Уши сильно привлекают вни­ мание, и наличие лопоухости может доставлять человеку психологический дискомфорт. Представление о своем теле формируется у ребенка при­ мерно к 5-7 годам - именно поэтому в этом возрасте дети обычно начинают дразнить друг друга. Психологические травмы, полученные в детстве, часто сказываются и во взрос­ лом возрасте. Встречаются па­ циенты, которые в течение многих лет мечтают о коррек­ ции своего недостатка. Пластическая операция мо­ жет исправить этот недостаток и повысить качество жизни как ребенка, так и взрослого.

• Лопоухость может быть од­ но- и двусторонней, симме­ тричной или асимметричной. Часто люди с этим недостат­ ком крайне недовольны своей внешностью.

Виды деформаций уха

Наружный завиток Изогнутый край уха. Ушная раковина Когда она очень глубокая, ухо выглядит слишком выступающим. Противозавиток При его отсутствии или уплощении ухо выглядит чрезмерно выступающим.

Мочка уха

Наружный слуховой проход Канал, ведущий барабанной перепонке. Козелок Прикры­ вает отверстие наружно­ го слухо­ вого прохода.

Наружное ухо состоит из хря­ щевой основы, покрытой ко­ жей, которая обеспечивает его форму. Лопоухость может быть вызвана любой из сле­ дующих причин (или их сочетанием): • отсутствие или сглажен­ ность противозавитка. Противозавиток может быть сформирован хирургическим путем. Наиболее предпочти­ тельной хирургической техникой в таких случаях является моделирование с на­ несением насечек на перед­ нюю поверхность хряща, хотя широко используются и дру­ гие способы коррекции; •4 Наружная поверхность ушной раковины имеет асим­ метричный рельеф. На ней хорошо видны впадины и воз­ вышения, придающие уху ха­ рактерный вид.

• глубокая ушная раковина. В этом случае ухо выглядит чрезмерно выступающим. Уменьшение ушной раковины путем иссечения части хряща может исправить этот дефект; • переднебоковая ротация ушной раковины в направле­ нии от головы. Устранить разворот можно при помощи швов, накладываемых на заднюю поверхность ушной раковины и мягкие ткани головы непосредствен­ но за ухом (заушную фасцию). При хирургической коррек­ ции необходимо учитывать особенности деформации у конкретного пациента. Используя стандартные оперативные методики, невозможно добиться жела­ емого косметического эффекта.

Операция История Семилетняя Сара, несмотря на юный возраст, очень страдала от унижений н школе из-за лопоух(хти, и ей приходилось при­ крывать уши распущенными волосами. Мать девочки беспо­ коилась, что с возрастом ситуа­ ция только ухудшится. По ее про­ сьбе семейный врач направил Сару к пластическому хирургу. ПРИЧИНА ЛОПОУХОСТИ У Сары была билатеральная (двусторонняя) лопоухость и асимметрия ушных раковин. В ее случае имела место ком­ бинация трех деформаций отсутствие 11 роти воза витка, увеличение размеров и пере­ днебоковая ротация ушных раковин.

В ходе операции требовалось скорректировать все три дефекга. Перед оперативным вмеша­ тельством хирург убедился в от­ сутствии воспаления на коже око­ лоушной области и нарушений сверп.1ваемости крови. Он про­ вел беседу с матерью девочки о сути оперативного вмешатель­ ства и особа снюстях послеопера­ ционного ухода. Важно, чтобы па­ циент понимал, что представляет собой предстоящая операция.

• Дети с лопоухостью часто очень хотят, чтобы дефект ушных раковин был исправ­ лен. Операция проводится под общей анестезией. В течение недели после хирургического вмешательства необходимо носить головную повязку.

8:30 Подготовка операционного поля Перед началом операции ме­ ста предполагаемых разрезов на коже и хрящах ушной рако­ вины помечаются при помощи смываемого хирургического маркера. В пространство между ко­ жей и хрящом вводятся мест­ ный анестетик и адреналин с целью уменьшения кровоте­ чения во время операции, уменьшения боли в послеопе­ рационный период и более легкого рассечения кожи.

• На коже за ухом с помощью хирургического маркера очерчи­ вается зона в форме гантели. Этот участок будет иссечен в ходе операции.

А При подкожном введении местного анестетика кожа отде­ ляется от подлежащего хряща. Это также помогает уменьшить боль после операции.

8:33 Предоперационное татуирование < На специальную иглу нано­ сят стерильные хирургические чернила для временного та­ туирования на коже ушных ра­ ковин. Для этого используется стерильная ватная палочка.

После разметки хирургиче­ ским маркером места предпо­ лагаемого расположения противозавитка и участка иссечения хряща необходимо перенести эти линии непо­ средственно на хрящ с по­ мощью татуирования. Это не­ обходимо для того, чтобы разметка была видна после от­ деления кожи от хряща. Производятся сквозные проко­ лы хряща иглой по линиям на коже.

•< Специальной иглой произ­ водятся сквозные проколы хряща ушной раковины. В ре­ зультате по обеим его сторо­ нам остаются синие точки.

ч е с к а я ХИРУРГИЯ ЛИСТ 12

8:35 Введение анестетика и адреналина Операцию начинают через 2-3 минуты после введения местного анестетика и адрена­ лина, когда препараты начнут действовать. На кожу края уха накладывают шелковые швы (так называемые швы-держал­ ки), с помощью которых мож­ но контролировать положение ушной раковины в ходе хирур­ ги ч ее ко го в м е ш ател ьства.

• Введение адреналина вызы­ вает сужение сосудов. В ре­ зультате на коже часто по­ являются пятна.

А На край уха накладывают шелковые швы-держалки. Они помогают контролировать поло­ жение органа в ходе операции.

8:45 Обеспечение доступа к хрящу < Кровотечение в операционной ране необходимо остановить, на ка­ ком бы этапе хирургическою вме­ шательства оно ни возникло. Только так можно обеспечить необ­ ходимый обзор всех структур уха.

•4 При рассечении кожи важно не травмировать хрящ. Использование остроконечных хирургических инструментов по­ могает избежать повреждения.

Ушную раковину оттягивают вперед по направлению к щеке, а гантелеобразный очерченный участок кожи иссекают вместе с подлежащей подкожно-жиро­ вой клетчаткой. Это обеспечива­ ет доступ к хрящу для проведе­ ния необходимых манипуляций. Так как разрез производится по задней поверхности уха, после заживления рубец будет практи­ чески незаметен.

8:46 Рассечение уха до наружного края Хрящ ушной раковины, отделен­ ный от кожи, рассекается для обеспечения доступа к его перед­ ней поверхности. Формирование проти воза витка производится на передней поверхности хряща.

А Рассечение уха до наружно­ го края производится с по­ мощью специальных хирурги­ ческих ножниц, позволяющих избежать повреждения хряща.

• Разметка на хряще, сделан­ ная с помощью татуирования, которая обозначает предпола­ гаемое положение противозавитка, должна быть четко вид­ на после отделения кожи.

8:50 Рассечение передней поверхности хряща 11о достижении края ушной раковины производится сквоз­ ной разрез хряща на рассто­ янии 3 мм от края, вдоль пери­ ферической части уха. Кожа на передней поверхности уш­ ной раковины отделяется от хряща по направлению вниз к слуховому проходу.

• Метки, сделанные с по­ мощью татуирования, помо­ гают хирургу ориентировать­ ся при рассечении хряща ушной раковины.

• При рассечении хряща по наружному краю важно не повредить кожу, чтобы в дальнейшем избежать заметного рубца.

астическая

хирургия

8:55 Обнажение хряща После рассечения кожи хрящ ушной раковины обнажают и приступают к созданию но­ вой формы уха. Швы-держалки на этой стадии операции удержи­ вают отделенный кожный лоскут вне операционного поля.

До начала формирования новой ушной раковины видно, что хрящ не имеет складки и выступает прямо из боко­ вой части головы.

А Ориентируясь на метки, обозначающие желаемое по­ ложение противозавитка, хрящ удерживают в опреде­ ленном положении.

8:56 Нанесение насечек на переднюю поверхность хряща Каждая сторона хряща ушной раковины имеет определен­ ное натяжение, которое обес­ печивается поверхностным слоем хрящевых клеток и надхрящницей (тонким слоем соединительной ткани, покрывающим хрящ). Произведя насечки

скальпелем на передней по­ верхности хряща, можно до­ биться ослабления натяжения и отклонения ушной ракови­ ны кзади, аналогично тому, как надсекают поверхност­ ный бумажный слой, чтобы согнуть лист гофрированного картона.

Передняя поверхность хряща надсекается скальпелем. Хрящ уш­ ной раковины очень тонкий, поэто­ му действовать нужно осторожно, чтобы не пронзить его насквозь.

9:05 Формирование противозавитка После рассечения кожи хрящ ушной раковины обнажают и приступают к созданию но­ вой формы уха. Швы-держалки на этой ста­ дии операции удерживают от­ деленный кожный лоскуг вне операционного поля.

А По линии предполагаемого противозавитка наносятся множественные параллельные насечки, в результате чего об­ разуется небольшой изгиб.

• После завершения этого этапа операции кожа перед­ ней части ушной раковины ча­ сто синеет. Натяжение швовдержалок ослабляют.

9:06 Уменьшение размеров ушной раковины Ушная раковина Сары была слишком велика, поэтому требовалось провести ее ре­ дукцию. В ходе этой проце­ дуры производится надрез на задней поверхности уш­ ной раковины в нисходящем направлении и иссечение небольшого участка хряща овальной формы.

• На основании хрящевой пластинки видна разметка, сделанная с помощью татуи­ рования, для редукции ушной раковины. Она служит ориен­ тиром в ходе операции.

• Ширина иссеченного участ­ ка хряща зависит от того, на­ сколько необходимо умень­ шить размер ушной раковины.

хластическая хирургия ЛИСТ 13

9:12 Закрытие дефекта ушной раковины Для закрытия дефекта хря­ ща ушной раковины накла­ дываются швы с использова­ нием рассасывающегося шовного материала. Это так­ же уменьшает размер ушной раковины и степень лопоухости.

А Важно, чтобы края хряща не перекрывали друг друга. Иначе на коже уха будет заме­ тен выступ.

• Для соединения краев хряща накладываются швы. Это умень­ шает размер ушной раковины.

9:14 Устранение ротации ушной раковины Завершающим этапом кор­ рекции лопоухости у Сары было уменьшение степени иереднебоковой ротации. Для этого было наложено несколько швов между уш­ ной раковиной и постаурикулярной фасцией. При затягивании этих швов ушная раковина пово­ рачивается и занимает поло­ жение ближе к поверхности черепа. Окончательное по­ ложение хряща контролиру­ ется после ослабления швов-держалок.

^ Для устранения ротации ушной раковины между ней и соединительной тканью заушной области наклады­ вают швы. При затягивании швов ухо естественным об­ разом разворачивается.

А Перед закрытием кожного дефекта контролируется окончательное положение ушей и их симметричность.

9:20 Закрытие раневого дефекта В конце операции необходи­ мо убедиться, что кровотече­ ние полностью остановлено. В противном случае под ко­ жей может образоваться ге­ матома (скопление крови), нарушающая форму уха.

•4 Рану ушивают с использо­ ванием рассасывающегося шовного материала. Это из­ бавляет от необходимости снимать швы и позволяет избежать следов от них.

9:21 Завершение операции Операционная рана и обра­ зующийся рубец должны быть аккуратно спрятаны за ухом. Это позволит скрыть сам факт проведения корректирующей операции.

• Как только швы туго за­ тянуты, рана закрывается. Окончательный рубец будет представлять собой тонкую линию в складке за ухом.

• Швы-держалки не снимают до завершения процесса уши­ вания раны.

;астическая 9:22 Наложение повязки Наложение повязки - важ­ ный этап операции по устра­ нению лопоухости. Повязка способствует формированию и укреплению нового поло­ жения уха, пока оно оконча­ тельно не заживет.

• Влажная тканевая проклад­ ка накладывается на ухо для его защиты в процессе заживления.

хирургия

ш

• Специальная ткань, смочен­ ная в растворе антисептика, используется для поддержки противозавитка и снятия с него давления.

9:25 Наложение головной повязки Ткань, смоченная в антисепти­ ке, покрывается защитным слоем марли. Затем на голову накладывается циркулярная давящая повязка, которая фик­ сируется пластырем, чтобы предотвратить ее соскальзыва­ ние с головы или смещение на глаза.

В послеоперационный период важно провести адекватное обезболивание. Выписка обыч­ но планируется вечером того же дня или на следующий день. После операции необходимо носить головную повязку в течение 10 дней,затем ее снимают. После этого пациент до­ лжен накладывать повязку

•4 Мягкая марлевая прокладка предотвращает повреждение кожи уха в результате сдавления. Также она уменьшает боль во время сна.

А С целью фиксации марле­ вой прокладки накладывается авящая головная повязка, аким образом, ушные рако­ вины защищаются от малей­ ших повреждений.

А После завершения опера­ тивного вмешательства рану обрабатывают и накладывают защитную повязку (на этом этапе Сара все еще находи­ лась под наркозом). В резуль­ тате хирургической коррекции уши располагаются намного ближе к поверхности головы.

А Когда защитные повязки наложены и зафиксированы, пациента можно выводить из наркоза. Сара оставалась в послеоперационной палате до тех пор, пока анестезиолог не убедился, что ее состояние стабильно.

Д

на ушную раковину только на ночь в течение следующе­ го месяца. Отеки и синяки обычно проходят в течение двух месяцев. Пациентам ред­ ко требуется повторная опе­ рация, хотя иногда может наблюдаться небольшое отклонение ушной раковины от заданного положения.

РЕПРОДУКТИВНАЯ

МЕДИЦИНА:

Беременность

Предродовые кровотечения

РАЗДЕЛ

42 ЛИСТ 12

Кровотечение во время беременности может угрожать жизни будущей матери и плода. Причины его могут быть различны, но при любых обстоятельствах пациентка нуждается в тщательном наблюдении, а в некоторых случаях - проведении кесарева сечения. Предродовые кровотечения это кровотечения из родовых путей, наблюдающиеся после 28-й недели беременности. Они могут приводить к недо­ статочному поступлению кро­ ви к плоду и являются потен­ циально опасными как для матери, так и для ребенка. ПРИЧИНЫ Существует несколько причин предродовых кровотечений. Первичный диагноз ставится с учетом их интенсивности и наличия других симптомов, большинство из них необиль­ ные и начинаются внезапно. При любых кровотечениях во время беременности необ­ ходимо сразу же обратиться к врачу.

• Кардиотокография использу­ ется для регистрации маточных сокращений и сердечной дея­ тельности плода. С ее помощью могут быть выявлены первые признаки начала схваток.

Возможные причины предродовых кровотечений Источником кровотечения обычно являются сосуды пла­ центы или шейки матки. Необходимо исключить низкое расположение плаценты в по­ лости матки (предлежание).

• Кровотечение из ш е й к и матки Во время беременности может наблюдаться эктропион шейки матки (выворот слизистой обо­ лочки цервикального канала).

Слизистая оболочка цервикаль­ ного канала очень нежная и мо­ жет кровоточить. Такое крово­ течение обычно необильное и часто возникает после поло­ вого акта. Развитие эктропиона может быть спровоцировано инфекцией, которая сопровож­ дается патологаческими выде­ лениями из влагалища.

• Предлежание плаценты Предлежанием плаценты

называют ее прикрепление в нижнем маточном сегменте на сроке беременности более 28 недель. До 18-й недели бере­ менности у каждой шестой жен­ щины наблюдается низкое рас­ положение плаценты. Однако, как правило, по мере увеличе­ ния размеров матки положение плацешы меняется, и в боль­ шинстве случаев к 28-й неделе она определяется на дне матки. Предлежание плаценты чаще

Наиболее частые причины предродовых кровотечений

•

тацента крепится в нижнем сегменте матки.

Участок плаценты отделяется от стенки матки.

Кровотечение при краевом располо­ жении плаценты.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ Кровотечение может быть профузным с развитием циркуляторного коллапса, что по­ тенциально опасно для жизни матери и плода. В таких слу­ чаях необходимо прове­ дение кесарева сечения.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ Данная патология может со­ провождаться острой болью в животе, потерей сознания и представляет угрозу для жизни матери и плода. Часто требуется немедленное родоразрешение.

КРАЕВОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ Может наблюдаться кровопотеря в объеме 15 мл (одной столовой ложки) без наруше­ ния кровообращения матери и плода в целом. Обычно в течение суток наступает выздоровление.

встречается у курящих, перенес­ ших кесарево сечение и у бере­ менных старшего возраста.

• Преждевременная отслойка плаценты При преждевременной отслойке часть плаценты отделяется от стенки матки. Данная патолопад влечет за собой тяжелые последствия для плода, особен­ но при отслойке обширного участка. Кровотечение при этом может осложниться преждевре­ менными родами. Отслойка значительной части плаценты требует немедленного проведе­ ния кесарева сечения, так как в этом случае нарушается по­ ступление крови к плоду. При отслойке меньшей площади экстренное родоразрешение не проводится, однако состо­ яние матери и плода должно тщательно контролироваться.

• Краевое расположение плаценты Кровотечение может возни­ кать при краевом расположе­ нии плаценты. Обычно оно малоинтенсивное и не прино­ сит вреда матери и плоду. Диагноз ставится после ис­ ключения патологии шейки матки, предлежания и преж­ девременной отслойки пла­ центы. Как правило,такое кровотечение легко останавливается.

РЕПРОДУКТИВНАЯ

МЕДИЦИНА:

Беременность

Оценка состояния матери и плода Для выявления причины кровотечения в предродовом периоде необходимо проведение тщательного обследования беременной. Чтобы оценить состояние матери и плода, используется несколько методов. При любом кровотечении во вре­ мя беременности женщина долж­ на быть немедленно осмотрена врачом. Заподозрить его причину можно уже при осмотре - напри­ мер, при отслойке плапенты матка плотная и болезненная, при предлежании плаценты плод часто за­ нимает неправильное положение (ягодичное предлежание плода) и его головка не вступает в по­ лос п> малого таза. ВАГИНАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Вагинальное обследование про­ водится только после исключе­ ния предлежания плаценты с помощью УЗИ, так как при данной патологии оно может спровоцировать массивное кро­ вотечение. При вагинальном обследовании можно выявить патологию шейки матки, напри­ мер эктронион.

Для определения клеточного состава проводится анализ крови беременной. Также необходимо подобрать донорскую кровь для гемотрансфузий в экстренной ситуации. Обычно беременной устанавливают венозный катетер. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА Для оценки состояния плода про­ водится кардиотокография (КТГ), которая регистрирует его сердеч­ ную деятельность. Кровотечение из плаценты может сопровож­ даться некоординированными маточными сокращениями. С по­ мощью кардиотокографа могут быть зафиксированы первые схватки и признаки преждевре­ менных родов. Ультразвуковое исследование проводится для ис­ ключения предлежания плаценты и наблюдения за развитием и ак­ тивностью плода.

М В большинстве случаев кровотечение при беремен­ ности является легким и прекращается самостоя­ тельно. Однако важно кон­ тролировать артериальное давление и клеточный со­ став крови беременной.

А Предлежание плацен­ ты может быть выявлено при ультразвуковом ис­ следовании. Кроме того, оно используется для оценки состояния плода.

Ведение беременных с кровотечением Беременная женщина с кровотечением обычно направляется в стационар для наблюдения. Чаще встречаются малоитгнеивные кровотечения, которые прекращаются атмехтоятельно (требу­ ется лишь контроль состояния в течение суток). Однако при предлежании пла­ центы бывает сложно делать какие-либо прогнозы, и многим пациенткам необ­ ходима длительная госпитализация. Наибольший риск развития массивного кровотечения возникает при полном пе­ рекрытии плаценгой шейки матки. Это делает невозможным естественное родоразрешение, поэтому медицинский персонал должен быть готов к проведе­ нию экстренного кесарева сечения.

4 Даже умеренное кровотечение в предродовом периоде повышает риск преждевременных родов. Необходимо тщательное наблюдение за сердцебиением плода, чтобы зафик­ сировать любой признак нарушения его жизнедеятельности.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ Умеренное кровотечение любой этиологии повышает риск прежде­ временных родов - самопроизволь­ ных или искусственных, посред­ ством кесарева сечения. Наиболее клинически значимой проблемой для недоношенного ре­ бенка является незрелость легких. При риске преждевременных родов назначаются низкие дозы стероидов с целью ускорения созревания лег­ ких плода. Это безопасно для буду­ щего ребенка. ГРУППЫ КРОВИ Примерно одна из 15 женщин име­ ет отрицательный резус-фактор крови. Для профилактики резусконфликта в течение последующих беременностей таким пациенткам назначают инъекции иммуно­ глобулина анти-D в течение 72 часов после кровотечения.

РАЗДЕЛ

П Е Д И А Т Р И Я : Детская терапия

Интенсивная терапия в педиатрии

49 ЛИСТ 32

Дети в крайне тяжелом состоянии нуждаются в особом уходе в условиях отделений интенсивной терапии. Работающие здесь врачи и медсестры имеют специальную квалификацию. Детское отделение реанимации и ин­ тенсивной терапии - это специализиро­ ванное огдетение, которое занимается уходом за тяжелобольными детьми с нарушением функций одной или не­ скольких систем организма. Появление таких отделений позволило снизить по­ казатели детской смертности. Специализированные детские отделе­ ния интенсивной терапии в настоящее время действуют практически во всех крупных медицинских центрах. В составе этих отделений могут фун­ кционировать группы немедленного реагирования, которые занимаются т р а п а ортировкой маленьких паци­ ентов из небольших стационаров в крупные лечебные центры и обес­ печивают стабильность состояния пациентов во время перевозки на реанимобиле.

• В детских реанимационных отделе­ ниях имеется специальное оборудова­ ние, например аппараты для искус­ ственной вентиляции легких, обеспечивающие поддержание жиз­ ненно важных функций у детей в кри­ тическом состоянии. Во всех случаях проводится мониторинг частоты серд­ цебиения и дыхания.

Уход за детьми в реанимационных отделениях В детских реанимационных отделениях применяются раз­ личные методы лечения: Искусственная в е н т и л я ц и я легких Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - наиболее рас­ пространенный метод интен­ сивной терапии, применя­ ющийся при крайней степени дыхательной недостаточности или угрозе ее развития. ИВЛ может потребоваться при рес­ пираторных инфекциях, на­ пример бронхиолите, который часто встречается у недоно­ шенных детей. Дыхательная недостаточность также может являться частью синдрома по­ лиорганной недостаточности.

Поддержание сердечной деятельности и артериаль­ ного д а в л е н и я Снижение артериального давле­ ния часто наблюдается у детей в тяжелом состоянии. Это может бьггь связано с влиянием токси­ нов на сердце, что нарушает его способность перекачивать кровь, или поступлением в кровь ве­ ществ, вызывающих снижение тонуса ахудов. Определенные лекарственные препараты повы­ шают артериальное давление, а также частоту и силу сердеч­ ных сокращений. Питание Обеспечение питания жизнен­ но необходимо для тяжело­ больного ребенка. Он не мо­ жет нормально принимать пищу, в то время как потреб­ ность его организма в энергии повышена. В реанимацион­ ном отделении применяется внутривенное питание или че­ рез трубку, заведенную в же­ лудок (гастростому).

•4 Дети с тяжелыми ожогами получают лечение в специали­ зированных реанимационных отделениях. У этого ребенка об­ ширные ожоги живота и бедер.

Почечная терапия Почечная недостаточность может возникать на фоне нарушения кровообращения. К счастью, поч­ ки способны к восстановлению своей функции после ее времен­ ного нарушения. Очистительная фу| 1кция почек может бьггь вос­ полнена гемодиализом. Кровь ребенка выводите) с помощью ка­ тетера и пропускается через аппарат, который фильтрует из­ быток жидкости и токсичные продукты метаболизма. Антибактериальная терапия Дети с сепсисом (заражением крови) нуждаются влечении ан­ тибиотиками, воздействующи­ ми на предполагаемого возбудителя инфекции. При на­ хождении таких пациентов в от­ делении интенсивной терапии необходимо учитывать вероят­ ное распространение инфекции. Уход за к о ж е й Детям с ожогами требуется повышенное внимание в свя­ зи с отсутствием у них защи­ ты от инфекции и потери ор­ ганизмом жидкости, которая в норме обеспечивается кожей. Во всех детских

• Детям с почечной недостаточ­ ностью необходим постоянный мониторинг показателей кровооб­ ращения и водно-электролитного баланса. Диализные методы лече­ ния используются для восполне­ ния нарушенной функции почек. реанимационных отделениях должен обеспечиваться уход, направленный на предотвра­ щение повреждения кожи давлением или другими трав­ мирующими факторами.

П Е Д И А Т Р И Я : Детская терапия

Критические состояния В детские отделения интенсивной терапии и реанимации помещают детей с различными критическими состояниями. Для диагностики и лечения таких тяжелобольных пациентов необходимы особые медицинские навыки персонала и специальное оборудование. Существует множество показа­ ний для госпитализации в от­ деления интенсивной терапии: Тяжелые системные инфекции Некоторые инфекции могут осложняться системным кол­ лапсом и полиорганной недостаточностью. Менингококковый менингит, вызываемый бактерией Neisseria meningitidis, самая пе­ чально известная из них. Дыхательная недостаточ­ ность, т р е б у ю щ а я искус­ ственной вентиляции легких Дыхательная недостаточность может возникнуть самостоя­ тельно, например при бронхиолите, или в структуре син­ дрома полиорганной недостаточности, развива­ ющегося при множественных травмах или ожогах. Травма Дорожно-транспортные проис­ шествия с участием детей (в качестве пешеходов, велоси­ педистов или пассажиров) являются наиболее частой причиной тяжелых травм. Другие причины, например па­ дение с высоты или какие-либо увечья, также имеют место.

Ожоги Ожоги при бытовых пожарах обычно сочетаются с вдыхани­ ем дыма, что представляет серьезную угрозу для жизни. Пострадавшие дети часто нуждаются в проведении реа­ нимационных мероприятий и пластических операций. Восстановление после радикальных операций После кардиологических, не­ врологических и других об­ ширных хирургических

вмешательств ребенку часто необходимо послеоперацион­ ное лечение в условиях отделе­ ния интенсивной терапии. Для ведения таких пациентов, по­ мимо практических навыков, от врачей и медсестер тре­ буются специальные знания. Тяжелые судорожные п р и п а д к и или кома Судорожные припадки или ко­ матозные состояния могут быть вызваны различными причинами. Отравления,

Помощь семье Госпитализация ребенка в от­ деление интенсивной терапии может стать шоком для роди­ телей, особенно если оно на­ ходится вдали от дома и пред­ стоит транспортировка пострадавшего. Доктор до­ лжен разъяснить родителям сложившуюся ситуацию и ответить на их вопросы. Близким родственникам обес­ печиваются необходимые условия, чтобы они могли проводить время вместе

с ребенком; им может потре­ боваться остаться в больнице на ночь или даже на более длительное время. КОГДА РЕБЕНОК УМИРАЕТ В реанимационном отделе­ нии может произойти смерть ребенка. В таких случаях родителям должен быть обеспечен доступ к его телу. У ребенка может быть конста­ тирована смерть головного мозга, что дает возможность

произвести забор органов для трансплантации. Этот дели­ катный вопрос должен очень осторожно обсуждаться с ро­ дителями умершего. Иногда они соглашаются на это, что­ бы принести неоценимую пользу другому ребенку.

• В реанимационном отделении может произойти смерть ребенка. Близким родственникам в таких случаях часто требуется консуль­ тация психолога.

• Бактериальный менингит у де­ тей сопровождается лихорадкой, болью в горле, головными боля­ ми, напряжением мышц шеи и рвотой. Пациенты с этой инфекцией обычно лечатся в реанима­ ционных отделениях с назначени­ ем внутривенных инфузий больших доз антибиотиков. метаболические нарушения, такие как гипогликемия (сни­ жение уровня глюкозы кро­ ви), нераспознанные травмы должны учитываться меди­ цинским персоналом при диф­ ференциальной диагностике.

Реанимационные бригады Специал изи рова н н ые бри гады обеспечивают транспортировку ребенка в отделение интенсив­ ной терапии из больницы, куда он был первоначально направ­ лен, а при необходимости про­ водят реанимационные меро­ приятия во время перевозки. Врачи и средний медицинский персонал таких бригад проходят специальное обучение навыкам оказания помощи на этапе транспортировки и общим реа­ нимационным мероприятиям.

• Реанимационные бригады обеспечивают быструю транспор­ тировку ребенка в детское отде­ ление интенсивной терапии.

РАЗДЕЛ

П Е Д И А Т Р И Я : Детская хирургия

Анкилоглоссия

53 ЛИСТ 14

Анкилоглоссия - это малый порок развития ротовой полости, при котором ограничена подвижность языка. Простая операция помогает справиться с проблемами при кормлении ребенка, а также с дефектами речи в дальнейшем. Анкилоглоссия (короткая уз­ дечка языка) - патология рото­ вой полости,характеризу­ ющаяся укорочением полоски ткани, соединяющей язык с дном ротовой полости. При этом ребенок не может дотя­ нуться языком до нижней гу­ бы. Язык обычно также укоро­ чен, утолщен и на кончике может иметь центральную рас­ щелину. В чрезвычайно редких случаях он может быть сращен с дном ротовой полости. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Короткая уздечка языка встре­ чается в три раза чаще у маль­ чиков, чем у девочек. До 50% больных с анкилоглоссией име­ ют близких родственников с этой же патологией. Боль­ шинство детей в остальном относительно здоровы, однако у некоторых она может быть одним из проявлений синдро­ ма множественных врожден­ ных пороков развития. Распространенность анкилоглоссии составляет пример­ но 1:1000.

• При анкилоглоссии уздечка языка, соединяющая его с дном ротовой полости, укорочена. При этом она может быть тон­ кой или достаточно толстой.

Трудности при кормлении Успешность грудного вскармли­ вания во многом определяется тем, что ребенок массирует язы­ ком сосок матери, стимулируя выделение молока. Некоторые младенцы с короткой уздечкой языка вместо этого прикусывают сосок. Это причиняет боль мате­ ри и не стимулирует лактацию. Такие дети быстро устают при кормлении и засыпают. Однако, не насытившись, они рано просы­ паются, требуя прикладывания к груди. Некоторые едят практи­ чески непрерывно, уставая при этом сами и утомляя мать. ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ В прошлом уздечка у детей с ан­ килоглоссией подрезалась пови­ вальной бабкой при рождении, так как уже в то время было <\ Короткая уздечка языка мешает передвижению комка пищи из пе­ редней части ротовой полости в заднюю при пережевывании. Дети с таким дефектом испыты­ вают трудности при поедании твер­ дой пищи, и она может непроиз­ вольно вьпалкиваться изо рта.

известно, что она мешает грудно­ му вскармливанию. Кормление из бутылочки часто оказывается легче для детей с анкилоглосси­ ей, так как они могут прикусы­ вать соску. Поэтому некоторые младенцы с данной патологией в настоящее время переводятся с грудного на искусственное вскармливание. ТВЕРДАЯ ПИЩА У детей с анкилоглоссией, кото­ рые могут нормально питаться естественным или искусствен­ ным путем, нередко возникают проблемы с употреблением твердой пищи. Еду им необходи­ мо класть на спинку языка, что­ бы они смогли ее проглотить. ДРУГИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ 11екоторым детям с короткой уз­ дечкой языка не удается полно­ стью очистить ротовую полость. Твердые частички пищи, напри­ мер рисовые зерна, могут застре­ вать под языком. При анкило­ глоссии также невозможно облизывать губы, лизать моро­ женое и высовывать язык.

П Е Д И А Т Р И Я : Детская хирургия Нарушение речи Считается, что анкилоглоссия не сопровождается задержкой развития речевых навыков. Однако из-за ограничения по­ движности языка ребенок ча­ сто не способен правильно произносить некоторые звуки. КОРРЕКЦИЯ РЕЧЕВЫХ ПРОБЛЕМ У детей с анкилоглоссией мо­ гут возникать проблемы с про­ изношением букв «д», «л», «н» и «т». Часто родители приводят их к логопеду в возрасте стар­ ше четырех лет, и им бывает

трудно заново научиться про­ износить звуки правильно, да­ же после операции по рассече­ нию уздечки. Поэтому поздняя хирургическая коррекция при анкилоглоссии неэффективна. Только оперативное вмеша­ тельство до начала развития речи может предотвратить ре­ чевые проблемы.

< Детям с анкилоглоссией часто сложно произносить некоторые звуки. Прежде всего они нуж­ даются в хирургической коррек­ ции и занятиях с логопедом.

• В некоторых случаях анки­ логлоссия сочетается с нали­ чием борозды по всей длине языка. Кончик языка может быть раздвоен.

Хирургическая коррекция анкилоглоссии В прошлом повивальные бабки рассекали укороченную уздеч­ ку заостренным ногтем. В на­ ши дни лечение зависит от возраста ребенка, степени выраженности патологии, а также от наличия раздвоения кончика языка. Необходимо убедиться в том, что уздечка не слишком короткая или голстая. Хирургические методы коррекции анкилоглоссии от­ носительно безболезненны. РАННЯЯ КОРРЕКЦИЯ В настоящее время детям до 9-месячного возраста корот­ кая уздечка языка аккуратно рассекается с помощью нож­ ниц под местной анестезией. После операции ребенка при­ кладывают к груди или дают

ему попить из бутылочки. Обычно он сразу же перестает кричать. Кровотечение при этом практически отсутствует. ПОЗДНЯЯ КОРРЕКЦИЯ Детям старше девяти месяцев, у которых уже имеются зубы или уздечка утолщена, рассече­ ние производится в попереч­ ном направлении под общей анестезией. Для предотвраще­ ния кровотечения используют­ ся электроножницы или электрокоагулятор.

• Для коррекции анкилоглос­ сии часто требуется неболь­ шая операция. Она относи­ тельно безболезненна и может проводиться под местным обезболиванием в амбулаторных условиях.

Результаты операции Оба метода хирургической кор­ рекции анкилоглоссии достаточ­ но просты, и ранка на дне рото­ вой полости обычно заживает в течение суток. Кормление большинства мла­ денцев с анкилоглоссией после ее устранения налаживается. Рассечение уздечки приносит моментальный эффект малы­ шам, находящимся на грудном вскармливании, которые после операции лучше сосут грудь и, соответственно, начинают •4 В большинстве случаев рассе­ чение уздечки языка проходит успешно. После коррекции ребе­ нок может выполнять действия, которые ранее были для него невозможны, например лизать мороженое.

получать необходимое количе­ ство молока. После операции ребенок может высовывать язык и облизывать губы. У большинства детей после операции улучшается аппетит. Однако некоторые из них, при­ способившись есть определен­ ным образом при ограничении подвижности языка, могут и не ощутить улучшений. Речь ребенка после хирур­ гической коррекции также улучшается, однако для этого может потребоваться некото­ рое время. При позднем рас­ сечении уздечки языка ребе­ нок вынужден переучиваться правильному произношению звуков.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

АТЛАС

Слепая кишка и аппендикс

ЛИСТ 95

Слепая кишка и аппендикс располагаются в илеоцекальной области - месте перехода тонкого кишечника в толстый. В слепую кишку, от которой отходит аппендикс, поступает пища из тонкой кишки. Слепая кишка является на­ чальным отделом толстого ки­ шечника. Частично перева­ ренная пища поступает из терминального отдела под­ вздошной кишки (конечный отдел тонкого кишечника) в толстый кишечник через илеоцекальный клапан. Слепая кишка располагается ниже этого клапана. Она пред­ ставляет собой слепо заканчи­ вающийся мешок около 7,5 см в длину и ширину, переходя­ щий в восходящую ободочную кишку - следующий отдел тол­ стого кишечника. От слепой кишки отходит длинный тон­ кий отросток - аппендикс. МЫШЕЧНАЯ ОБОЛОЧКА Мышечная оболочка тонкой кишки продолжается на тол­ стую кишку. Там мышечные волокна группируются в три полосы, называемые лентами. Слепая кишка может быть растянута каловыми массами или газами. В этом случае ее можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку. КРОВОСНАБЖЕНИЕ Артериальная кровь поступа­ ет к стенке слепой кишки по передним и задним слепокишечным артериям, которые отходят от подвздошно-ободочной артерии. Венозная кровь оттекает по одноимен­ ным венам, которые впадают в верхнюю брыжеечную вену.

Передняя слепокишечная артерия Вместе с одноимен­ ной задней ветвью кровоснабжает сле­ пую кишку. Слепая кишка Располагается в правом нижнем квадранте брюшной полости. Подвздошно-ободочная артерия Одна из главных арте­ рий, кровоснабжающих кишечник.

Илеоцекальная область • Илеоцекальная область - это место перехода тонкого кишечни­ ка в толстый. В ней располагают­ ся слепая кишка и аппендикс.

Аппендикс Слепо заканчива­ ющийся рудиментар­ ный орган.

Подвздошная кишка Конечный отдел тонкого кишечника; отделен от толстой кишки илеоцекальным клапаном.

Илеоц с к а л ь н ы й к л а п а н Илеоцекальный клапан окру­ жает отверстие, через которое содержимое терминального отдела подвздошной кишки поступает в слепую кишку. Полулунные складки

Илеоцекальный клапан

АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ На основании патологоанатомических исследований в прошлом считалось, что илеоцекальное отверстие окружено складками стенки слепой кишки, которые вы­ полняют функцию клапана. В настоящее время, когда появи­ лась возможность изучить эту об­ ласть с помощью эндоскопиче­ ского оборудования, выяснилось, < Илеоцекальный клапан окружает отверстие, через ко­ торое кишечное содержимое поступает в слепую кишку. Этот клапан не является абсо­ лютно герметичным.

что в живом организме это отверстие выглядит несколько иначе. На самом деле оно при­ поднято над стенкой слепой кишки и окружено кольцом цир­ кулярных мышечных волокон, которые удерживают его в замюгутом состоянии. ИССЛЕДОВАНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БАРИЯ Хотя илеоцекальный клапан препятствует попаданию содер­ жимого слепой кишки в под­ вздошную при сокращении ее стенок, он не абсолютно герме­ тичен. При рентгенологаческом исследовании толстого ки­ шечника с использованием бариевой взвеси зачастую от­ мечается затекание контраста из слепой кишки в терминаль­ ный отдел подвздошной кишки через илеоцекальное отверстие.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

АТЛАС

Аппендикс Аппендикс - это узкий отросток слепой кишки, имеющий мышечную оболочку. Обычно его длина составляет от 6 до 10 см, хотя в некоторых случаях он может быть намного длиннее или короче. Аппендикс отходит от боковой стенки слепой кишки, а его конец подвижен и свободно располагается в брюшной полости. Аппендикс, или червеобраз­ ный отросток, отходит от сле­ пой кишки. Его стенки содер­ жат лимфоидную ткань, которая обеспечивает защиту от микроорганизмов, насе­ ляющих кишечник.

Мезоаппендикс Складка брюшины, распола­ гающаяся между слепой, подвздошной кишкой и аппендиксом.

Мышечная лента Одна из трех лент (полосок мышечной ткани толстой киш­ ки), которые сли­ ваются у основания аппендикса.

МЫШЕЧНЫЙ СЛОЙ В то время как продольные мышечные волокна в стенке других отделов толстого ки­ шечника сгруппированы и об­ разуют три ленты,аппендикс имеет полноценный мышеч­ ный слой. Мышечные волок­ на лент сливаются у основа­ ния аппендикса, покрывая всю его поверхность. БРЮШИНА Аппендикс покрыт брюши­ ной, которая образует склад­ ку между подвздошной, сле­ пой кишкой и основанием аппендикса. Эта складка на­ зывается мезоаппендиксом. ОСНОВАНИЕ АППЕНДИКСА Основание аппендикса (место отхождения от слепой кишки) обычно фиксировано. Место его проекции на передней брюшной стенке называется точкой Мак-Бурнея.

• Аппендикс отходит от сле­ пой кишки непосредственно за илеоцекальным соединени­ ем. Он представляет собой рудиментарный орган, утрати­ вший свою функцию в процес­ се эволюции и не участвующий в пищеварении.

Слепая кишка

Место схождения лент Соответствует точке МакБурнея на передней брюш ной стенке. Нижний илеоцекальный карман Свободный край складки брюшины

Аппендикулярная артерия Ветвь подвздошно-ободочной арте­ рии, которая, в свою очередь, отхо­ дит от верхней брыжеечной артерии

Червеобразный отросток

Варианты положения аппендикса Своим основанием аппендикс соединен со слепой кишкой, од­ нако его конец располагается свободно и может занимать разнообразные положения. Т И П И Ч Н О Е ПОЛОЖЕНИЕ Наиболее типичным является ретроцекальное положение, при котором аппендикс лежит позади слепой кишки и его ко­ нец направлен вверх. В некото­ рых случаях аппендикс может располагаться вблизи конечно­ го отдела подвздошной кишки или опускаться вниз в полость малого таза.

Ретроцекальное положение Встречается наиболее часто.

4 Существуют разнообразные варианты положения аппендик­ са. От этого зависит локализа­ ция наибольшей болезненности при аппендиците.

АТИПИЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ В некоторых случаях слепая кишка располагается необычно высоко или низко в брюшной полости, и поэтому аппендикс занимает атипичное положение. АППЕНДИЦИТ Положение аппендикса важно учитывать при диагностике ап­ пендицита - воспаления аппен­ дикса. Боль и напряжение пере­ дней брюшной стенки, характерные для этого заболе­ вания, могут ощущаться в раз­ ных точках в зависимости от расположения отростка. Если он лежит в полости таза, симптомы аппендицита могут имитировать проявления ин­ фекции мочевыводящих путей, вводя врача в заблуждение.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ФИЗИОЛОГИЯ

Как происходит овуляция?

ЛИСТ 31

Полный н а б о р я й ц е к л е т о к , о б е с п е ч и в а ю щ и х репродуктивную ф у н к ц и ю ж е н щ и н ы , з а к л а д ы в а е т с я е щ е до р о ж д е н и я . Незрелые половые клетки находятся в я и ч н и к а х до н а с т у п л е н и я полового с о з р е в а н и я , после чего к а ж д ы й месяц происходит в ы с в о б о ж д е н и е одной из них. Яйцеклетка - это женская га­ мета (полоная клетка), кото­ рая, соединяясь со спермато­ зоидом, дает начало новому человеческому организму. Яйцеклетки образуются и хра­ нятся в яичниках - парных ор­ ганах размером с грецкий орех, сообщающихся с маткой посредством маточных (фал­ лопиевых) труб.

яичник Каждый яичник снаружи по­ крыт защитным слоем брюши­ ны. Сразу же под этим слоем находится плотная фиброзная капсула - белочная оболочка. Сам яичник состоит из наруж­ ного коркового (плотного) и внутреннего мозгового (ме­ нее плотного) слоев. ВЫРАБОТКА ГАМЕТ У женщин с рождения имеет­ ся полный набор яйцеклеток. Клетки-предшественницы яй­ цеклеток подвергаются обрат­ ному развитию от рождения до пубертата. Период, в тече­ ние которого зрелые яйце­ клетки могут высвободиться из яичников, ограничен ре­ продуктивным возрастом

(от полового созревания до менопаузы). Процесс продукции и созре­ вания яйцеклеток называется овогенезом, что буквально пе­ реводится как «развитие яй­ ца». Из зародышевых клеток плода образуется множество овогоний. При делении они превращаются в первичные овоциты, которые окружены фолликулярными (поддержи­ вающими) клетками. ДЕЛЕНИЕ НАСЛЕДСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА Первичные ооциты начинают мейотически делиться (осо­ бый тип деления ядер), но этот процесс прерывается на первой фазе и завершается только после окончания пе­ риода полового созревания. При рождении в женском ор­ ганизме имеется набор пер­ вичных овоцитов в количе­ стве от 700 ООО до 2 млн. Эти клетки «дремлют» в корковом слое незрелого яичника. Часть из них подвергается де­ генерации, и к наступлению половой зрелости остается только около 40 ООО из них.

А На данной микрофотографии изображен яичник с несколь­ кими крупными фолликулами (белого цвета). Одновременно в яичнике начинают развиваться до 20 фолликулов, но только один из них созревает, достигает необходимых размеров и высвобождает яйцеклетку.

Развитие яйцеклетки До наступления пубертатного пе­ Как развивается яйцеклетка риода первичный овоцит окру­

ДО РОЖДЕНИЯ

Примордиальный фолликул

ДЕТСТВО Блестящая оболочка В ПУБЕРТАТНОМ ПЕРИОДЕ

Развитие фолликула остановлено

Первичный фолликул

Клетки гранулезы

Развивающийся вторичный фолликул

Кумулюсная масса

Граафов пузырек В течение каждого менстру­ ального цикла развиваются несколько первичных фол­ ликулов; однако формиру­ ется только один граафов пузырек (зрелый фолли­ кул), а остальные претерпе­ вают обратное развитие.

• Развитие фолликулов на­ чинается во внутриутроб­ ном периоде, затем при­ останавливается в детском возрасте и с наступлением половой зрелости возобно­ вляется в начале каждого менструального цикла.

Разорвавшийся фолликул Высвободившаяся яйцеклетка

жается слоем зернистых клеток, образуя первичный фолликул. ПУБЕРТАТНЫЙ ПЕРИОД С началом пубертатного перио­ да первичные фолликулы каж­ дый месяц под действием гор­ мональной стимуляции продолжают свое развитие и становятся вторичными фол­ ликулами, которые имеют сле­ дующие особенности строения: • на поверхности ооцита располагается слой прозрач­ ной вязкой жидкости, или блестящая оболочка;

• зернистые клетки размно­ жаются и образуют все боль­ шее количество слоев вокруг ооцита; • в центре фолликула начи­ нает формироваться полость (антрум), где накапливается жидкость, секретируемая зернистыми клетками; • овоцит оттесняется к боко­ вой стороне фолликула; он окружен фолликулярными клетками, называемыми кумулюсной массой. Зрелый вторичный фолли­ кул называется граафовым пузырьком.

В результате первого мейотического деле­ ния образуются две клетки разного разме­ ра - вторичный овоцит и маленькое пер­ вое полярное тельце. Вторичный ооцит содержит практически всю цитоплазму первичного ооцита. Обе клетки начинают повторно делиться. Однако этот процесс приостанавливается и завершается только после оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом.

• В результате мейоза (тип деления клетки) в яичнике образуется женская половая клетка и три полярных тельца.

О ©Q .

. .

.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ФИЗИОЛОГИЯ

Высвобождение яйцеклетки В процессе овуляции фолликул разрьгоается, высвобождая зрелый овоцит в просвет маточной трубы. Именно в эту фазу менструального цикла может произойти оплодотворение. Так как граафов пузырек посте­ пенно увеличивается в разме­ рах, e m можно увидеть на по­ верхности яичника в виде небольшого полостного образования. ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ответ на гормональные изме­ нения фолликулярные клетки, окружающие овоцит, начи­ нают вырабатывать жидкий се­ крет в большем количестве, в результате чего фолликул бы­ стро увеличивается в размерах. Стенка фолликула, обращенная к поверхности яичника, истон­ чается и лопается. ОВУЛЯЦИЯ Из пузырька выделяется не­ большое количество крови и фолликулярной Ж И Д К О С Т И , а вторичный овоцит, окру­ женный кумулюсной массой и блестящей оболочкой, вы­ брасывается из фолликула в брюшную полость - проис­ ходит овуляция. Для большинства женщин этот процесс проходит незаметно, лишь некоторые из них могут ощущать боли в нижней части живота, обусловленные растя­ жением стенки яичника.

РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПЕРИОД Овуляция происходит пример­ но на 14-й день менструально­ го цикла. В это время способ­ ность к зачатию максимальна. Так как сперматозоиды могут сохраняться в матке до пяти дней, существует период про­ должительностью около неде­ ли, в течение которого может произойти оплодотворение. После проникновения спер­ матозоида во вторичный ооцит и оплодотворения запу­ скаются завершающие стадии мейотического деления. Неоплодотворенная яйцеклет­ ка, минуя вторую стадию мейоза, подвергается дегенератив­ ным процессам. Разорвавшийся фолликул превращается в так называе­ мое желтое тело, которое секретирует прогестерон. Этот гормон подготавливает сли­ зистую оболочку матки к имплантации зародыша.

Желтое тело Если оплодотворения не происходит, жел­ тое тело претерпева­ ет обратное разви­ тие, стимулируя начало менструации.

Развивающийся первичный фолликул

Вторичный фолликул

Артерия и вена фолликула

Высвобождение яйцеклетки из граафова пузырька

• В толще коркового слоя яичника располагаются мно­ гочисленные фолликулы. Они содержат овоциты на разных стадиях развития.

Зрелый граафов пузырек

м енструальныи Лютеинизирующий гормон

цикл

• На схеме показано колеба­ ние уровня гормонов пере­ дней доли гипофиза и яични­ ков, а также структурные изменения в яичниках и матке.

Фол лику лостиму

пирующий гормон

Созревание фолликула

Менструальное кровотечение Отслойка слизистой оболочки матки в начале менструального

День S

Овуляция

Образование желтого тела

„ - , Утолщение слизистой оболочки матки Готовность к имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Д е н ь 14 Один менструальный цикл

труация го дня цикл начинается заново. МенС

4 1

П о с л е

День 28

Менструальным циклом называют перио­ дические изменения, происходящие в репродуктивной системе женщины в процессе продукции и выделения яйце­ клеток. Эти изменения контролируются гормонами, вырабатываемыми гипофи­ зом и яичниками: эстрогеном, прогесте­ роном, лютеинизирующим и фолликулостимулирующим гормонами. ИЗМЕНЕНИЯ В МАТКЕ В процессе менструального цикла под влиянием эстрогена и фолликулостимулирующего гормона происходит утол­ щение слизистой оболочки матки (эн­ дометрия) и увеличение количества кровеносных сосудов. В первые 14 дней менструального цикла происходит созревание граафова пузырька. Примерно на 14-й день происходит овуля­ ция - яйцеклетка высвобождается из фол­ ликула и попадает в маточную трубу. Разорвавшийся фолликул превращается в гормонально активное желтое тело, вы­ рабатывающее прогестерон. Этот гормон стимулирует дальнейшее утолщение эндо­ метрия, подготавливая его для импланта­ ции оплодотворенной яйцеклетки. Если оплодотворения не происходит, уровень прогестерона и эстрогена падает, а эндометрий отслаивается и выделяется с менструальной кровью.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

ФАЗДЕ;

БОЛЕЗНЕЙ

Новообразования молочных желез

ЛИСТ 22

Симптомы Опухоли молочных желез широко распространены. Большинство из них являются доброкачественными. Пациентки с любыми новооб­ разованиями молочных желез нуждаются в тщательном обследовании. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ К доброкачественным новооб­ разованиям молочных желез относят фиброаденомы, кисты и абсцессы. Фиброаденома - опухоль, состоящая из железистой и соединительной ткани. Часто она безболезненна, од­ нако болевой синдром может возникать при скоплении в ткани молочной железы из­ бытка жидкости. Фиброадено­ мы могут быть одиночными и множественными. Они под­ вижны в пределах ткани мо­ лочной железы, мягкие и эла­ стичные на ощупь. Кисты молочной железы мо­ гут быть одиночными или множественными, твердыми или мягкими на ощупь; обыч­ но протекают бессимптомно,

но могут быть и болезненными. Абсцессы молочной железы представляют собой гиперемированные болезненные полостные образования, заполненные гноем; сопро­ вождаются выраженной болезненностью. РАК М О Л О Ч Н О Й ЖЕЛЕЗЫ Злокачественные опухоли мо­ лочной железы обычно плот­ нее на ощупь, имеют непра­ вильную форму и менее подвижны, чем фиброадено­ мы. Часто они безболезненны.

11а прилежащей коже могут появляться складки и изъязв­ ления. Подмышечные лимфо­ узлы, как правило, увеличены, иногда отмечаются выделения из соска. При метастазировании опухоли в другие органы возникают такие симптомы, как боль в спине, головные бо­ ли, одышка и асцит.

• Женщины часто обнаружи­ вают у себя опухоли молочных желез при самообследовании. При наличии любого новообра­ зования необходимо обратиться к врачу и пройти обследование.

Причины На этой маммограмме видна киста молочной железы (в виде белых участков). Фиброкистозные изменения в железистой ткани характерны для зрелых женщин предменопаузального возраста.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Развитие кист и фиброаденом молочных желез может быть связано с гормональными фак­ торами. Кисты чаще возникают у нерожавших женщин, а также на фоне нарушений менстру­ ального цикла. Абсцессы мо­ лочной железы часто связаны с инфицированием бактерией Staphylococcus aureus (золоти­ стым стафилококком). РАК ГРУДИ К факторам, связанным с по­ вышенным риском развития

рака молочной железы, отно­ сятся: " наследственная предраспо­ ложенность. Считается, что в 10% случаев рак груди обу­ словлен генетически.В на­ стоящее время, например, известно, что ген BRCA 1 ответственен за 30% случаев рака молочной железы у жен­ щин до 45 лет; предшествующие случаи первичного рака яичников, матки или молочных желез; раннее начало менструаций; ' первая доношенная беремен­ ность в возрасте старше 35 лет;

Заболеваемость прием гормональных кон­ трацептивов - сопровождает­ ся небольшим повышением риска, который снижается по­ сле окончания их приема; заместительная гормональ­ ная терапия (ЗГТ) (назначе­ ние эстрогенов после наступ­ ления менопаузы) в течение более 10 лет - повышает риск развития рака молочной же­ лезы на 50%; избыточный вес у женщин в период менопаузы; курение в течение более 30 лет; лучевая терапия при болез­ ни Ходжкина - такие женщи­ ны относятся к группе повы­ шенного риска.

Доброкачественные новообразования Фиброаденомы чаще встре­ чаются у девушек и молодых женщин до 30 лет. Кисты мо­ лочных желез более характер­ ны для женщин 40-50 лет. Абсцессы молочной железы в основном встречаются у кормящих женщин. Рак молочной железы Рак молочной железы зани­ мает первое место в структу­ ре заболеваемости у женщин. Он редко встречается у моло­ дых женщин, но частота его пгхлрессивно растет с возрастом.

• Золотистый стафилококк ча­ сто вызывает формирование гнойных абсцессов, в том числе в молочной железе.

• Закупорка молочных про­ токов у кормящих женщин может привести к развитию инфекции и формированию абсцесса. В процессе лечения разрешается продолжать грудное вскармливание.

W

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

БОЛЕЗНЕЙ

Диагностика

Скрининг

11ри наличии у женщины любо­ го новообразования молочной железы необходимо тщательное обследование для выявления характера патологического оча­ га. План обследования включа­ ет УЗИ, маммографию и аспирационную биопсию, при которой производится забор не­ большого образца опухоли с помощью специальной иглы для последующего микроскопи­ ческого исследования.

Маммография позволяет выявить рак молочной же­ лезы на ранней стадии, при размере опухоли от 1 мм в диаметре, до то­ го, как она начнет опреде­ ляться пальпаторно (от 1 см в диаметре). Маммография наиболее информативна у женщин старшего возраста, име­ ющих меньшую плотность железистой ткани. Маммографию рекомен­ дуется проходить всем женщинам старше 40 лет один раз в 2 года. Пациенткам с патологиче­ скими результатами необ­ ходимо пройти дальней­ шее обследование. При отягощенном се­ мейном анамнезе по раку молочной железы маммо­ графическое исследование может назначаться и рань­ ше 40 лет.

КИСТЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Жидкость, асиирированная из кисты, также исследуется под микроскопом. Биопсия хирургическим путем может понадобиться для постановки окончательного диагноза.

о о и

• Маммография представляет со­ бой ренттенологич&:кое исследо­ вание молочной железы с исполь­ зованием низких доз облучения. Полученные снимки оцениваются врачом-рентгенологом.

Лечение

л

В зависимости от характера опухо­ ли назначается хирургическое ле­ чение, лучевая или химиотерапия.

S X

О)

а> ы

А При выявлении абсцесса в тка­ ни молочной железы может по­ требоваться его хирургическое вскрытие и дренирование. Причиной абсцессов обычно явля­ ется инфицирование золотистым стафилококком.

• Ранняя диагностика улучша­ ет прогноз для пациенток с ра­ ком молочной железы. Лечение таких женщин обычно прово­ дится в специализированных клиниках или стационарах.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ Для разных видов доброкачест­ венных новообразований суще­ ствуют различные схемы лечения: Фиброаденомы Если опухоль увеличивается в размерах или причиняет беспо­ койство, она удаляется хирурги­ ческим путем. Кисты Их часто удается опорожнить с по­ мощью пункции. При рецидиве возможно хирургическое иссечение кисты. Абсцессы В некоторых случаях эффективно назначение антибиотиков, напри­ мер пенициллинового ряда, однако часто требуется вскрытие и дрени­ рование абсцесса. РАК М О Л О Ч Н О Й ЖЕЛЕЗЫ Лечение заключается в удалении опухоли, а также предупреждении

Прогноз Доброкачественные опухо­ ли. Примерно каждая пятая фиброаденома исчезает само­ стоятельно без лечения, и только в некоторых случаях она продо­ лжает увеличиваться в размерах. Большинство фиброаденом сох­ раняются в неизменном виде до наступления менопаузы, на фоне которой часто наблюда­ ется их рассасывание. Примерно 1 из 10 кисг молочных желез

рецидивирует после опорожне­ ния, и в 50% случаев при нали­ чии одиночной кислы позднее развивается еще одна. Р а з л и ч н ы е в и д ы р а к а гру­ ди. Совершенствование мето­ дов лечения в последние годы позволяет существенно сни­ зить смертность от рака гру­ ди. Раннее начало лечения чрезвычайно важно, так как чем меньше размер опухоли,

тем благоприятнее прогноз для пациентки. Пятилетняя выживаемость среди женщин с опухолями размером менее 2 см составляет до 90%, от 2 до 5 см - до 60%.

• Лучевая терапия применя­ ется для разрушения рако­ вых клеток. Ионизирующее излучение проникает в ткани и поражает измененные клетки.

рецидивов и метастазирования. Если опухоль эстрогензависимая, большое значение имеет сниже­ ние уровня эстрогенов медика­ ментозным или хирургическим путем. Хирургическое л е ч е н и е Варианты хирургического лече­ ния включают удаление опухо­ ли, частичное или полное уда­ ление молочной железы (мастэктомию). Также часто иссекаются подмышечные лимфатические узлы для предупреждения мета­ стазирования. Удаление яични­ ков (оофорэктомия) рекоменду­ ется для снижения продукции эстрогенов. Лучевая и химиотерапия В настоящее время доступны эффективные схемы лечения, которые обеспечивают более продолжительный период отно­ сительного благополучия; на­ пример, химиотерапия циклофосфамидом, метотрексатом и 5-флуорацилом снижает смертность среди женщин предменопаузального возраста на 2 5 % .

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ HYPERBARIC OXYGENATION Гипербарическая оксигенация метод лечения кислородом под по­ вышенным давлением в герметич­ ной барокамере. Применяется при отравлении угарным газом, кес­ сонной болезни, газовой гангрене и глубоких ожогах.

HYPERCALCAEMIA Гиперкальциемия - увеличение содержания кальция в крови. Наиболее частой причиной явля­ ется повышенная резорбция кост­ ной ткани при злокачественном процессе, избытке витамина D и гиперпродукции паратгормона. Кроме того, гиперкальциемия может развиваться при повышен­ ном всасывании кальция в ки­ шечнике, высоком уровне кальцийсвязывающих белков в плазме, болезни Кушинга (раз­ вивающейся при избытке кортикостероидньк гормонов) и микседеме (гипотиреозе).

HYPERCALCINURIA Гиперкальциурия - повышен­ ное содержание кальция в моче. Сопровождается повышенным риском образования кальцие­ вых камней в мочевыводящих путях.

HYPERCAPNIA Гиперкапния - повышение уров­ ня углекислого газа в крови. Может развиваться в результате гиповентиляции при обострении бронхита, пневмонии,бронхи­ альной астмы или угнетения цен­ тральной нервной системы ле­ карственными препаратами.

HYPERCHLORAEMIA Гиперхлоремия - патологиче­ ское повышение уровня хлора в крови. Причина гиперхлоремии не всегда очевидна; она может быть следствием обезвоживания, диареи или избыточного приема слабительных средств.

HYPERCHLORHYDRIA Гиперхлоргидрия - повышенная секреция соляной кислоты в желудке, часто наблюдающаяся при язве двенадцатиперстной кишки. Также отмечается при синдроме Золлингера - Эллисона и является предрасполагающим

HYPERMESIS GRAVIDARUM Рвота беременных неукротимая - тяжелые приступы рвоты на фоне беременности, ко­ торые могут привести к обезво­ живанию и поражению печени. Чаще встречается при многоплод­ ной беременности и может возни­ кать вновь при последующих бере­ менностях. В тяжелых случаях пациентке может потребоваться госпитализация с назначением парентерального питания (минуя желудочно-кишечный тракт).

HYPERCHOLESTEROLAEMIA Гиперхолистеринемия - повы­ шенное содержание холестерина в крови. Может быть следствием чрезмерного употребления пищи, богатой животными жирами, не­ достатка физической активности или наследственной предрасположенности.

• Гиперкальциурия сопровожда­ ется повышенным риском образо­ вания кальциевых камней. На данном снимке, сделанном с помощью внутривенной пиело­ графии, визуализируется камень в правой почке (обведен кружком).

HYPERCHROMATISM Гиперхроматизм - свойство ядер некоторых клеток организма окрашиваться более интенсивно, чем другие. Например, ядра опу­ холевых клеток окрашиваются сильнее, чем здоровых.

HYPERDACTYLISM Гипердактилия - редкая врожден­ ная патология, характеризующаяся наличием дополнительных пальцев на руках или ногах, которые обыч­ но недоразвиты и Moiyr быть уда­ лены хирургическим путем вскоре после рождения.

HYPERDYNAMIA Гипердинамия - избыточная мы­ шечная активность.

84

ОТ А •4 Для лечения кессонной болез­ ни применяется гипербарическая оксигенация. Пациента поме­ щают в барокамеру с кислоро­ дом под повышенным давлени­ ем. Затем давление медленно снижают для постепенной нор­ мализации состояния.

фактором возникновения пептических язв.

РАЗДЕЛ

HYPEREXTENSION Гиперэкстензия - чрезмерная подвижность сустава, превышаю­ щая нормальный объем движений.

HYPERGLYCAEMIA Гипергликемия - повышенное содержание глюкозы в крови. Характерна для нелеченого са­ харного диабета. Избыточное выделение мочи на фоне гипер­ гликемии в сочетании с недоста­ точным потреблением жидкости может сопровождаться обезвожи­ ванием организма. При отсут­ ствии своевременного лечения гипергликемия приводит к разви­ тию комы с возможным леталь­ ным исходом. Пациенту необхо­ димо назначение инсулина и тщательный контроль за его состоянием.

HYPERGRAPHIA Гиперграфия - стиль письма, ха­ рактерный для людей с наруше­ ниями психики; также может на­ блюдаться при тяжелом течении эпилепсии. Характеризуется

ЛИСТ 85 многословностью с педантичной настойчивостью или обилием ма­ лозначимых деталей.

HYPERIDROSIS (HYPERHIDROSIS) Гипергидроз - повышенная по­ тливость, не связанная с несоб­ людением гигиены; чаще наблю­ дается на коже подмышечных впадин, ладоней, стоп. В тяжелых случаях пациентам может помочь хирургическое вмешательство, заключающееся в пересечении нервов, контролирующих пото­ отделение. Гипергидроз может быть симптомом тиреотоксикоза (гиперпродукции гормонов щи­ товидной железы) и тяжелой лихорадки.

HYPERJNSULINISM Гиперинсулинемия - повышен­ ное содержание инсулина в крови. Может наблюдаться при инсулинсекретирующей опухоли поджелудочной железы, а также у пациентов с сахарным

• Пациенты с диабетом вы­ нуждены регулярно самостоя­ тельно делать себе инъекции инсулина. Для предупрежде­ ния гипергликемии их состоя­ ние должно тщательно контролироваться. диабетом при превышении дозы вводимого инсулина.

HYPERKALAEMIA Гиперкалиемия - избыточное содержание ионов калия в крови. Может возникать при почечной недостаточности, повышенном потреблении калия с пищей или приеме калийсодержащих ле­ карственных препаратов.

HYPERKERATOSIS Гиперкератоз - утолщение кожи на ладонях или стопах; может иметь наследственную причину.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ HYPERKINESIA Гиперкинезия - состояние по­ вышенной физической активно­ сти со снижением способности к обучению у детей. Ребенок мо­ жет быть агрессивным и часто отстает в учебе. Лечение обычно протекает сложно. Как правило, оно сочетает в себе поведенче­ скую и семейную психотерапию с назначением препаратов амфетаминовой группы, которые дают хороший результат, однако обладают побочными эффекта­ ми, такими как привыкание и формирование зависимости.

HYPERLIPIDAEMIA Гиперлинидемия - повышен­ ный уровень холестерина и триглицеридов в крови. Высокий уровень холестерина связывают с развитием атерос­ клероза - заболевания артерий, характеризующегося отложени­ ем на стенках сосудов атеросклеротических бляшек, нару­ шающих кровоток. Высокий уровень триглицеридов являет­ ся фактором риска развития панкреатита (воспаления под­ желудочной железы). При раз­ личных формах гиперлипидемии необходимо лечение, даже если ее причина не выяснена, так как при этом имеется повы­ шенный риск развития сердеч­ но-сосудистых заболеваний.

HYPERLIPOPROTEINAEMIA Гиперлипопротеинемия - по­ вышение уровня липоиротеинов (сложных соединений, построенных из липидов и бел­ ков) в крови.

HYPERMETROPIA Гиперметропия (дальнозор­ кость) - патология зрения, при которой параллельные лу­ чи, идущие от расположенных вдали предметов, соединяются позади сетчатки. Для коррек­ ции рекомендуется ношение собирающих (выпуклых)

О-

ОТ А

Я приводящий к еще большему повышению артериального давления. Лечение заключается в длительном приеме лекарст­ венных препаратов, снижа­ ющих артериальное давление.

Атеросклеротическая бляшка Артериальная стенка

например кишечника или же­ лудка. Может сопровождаться болями в животе, купирующи­ мися приемом лекарственных средств.

А. Для пациентов с гиперлипидемией, сопровождающейся отложением жира на стенках коронарных артерий, имеется повышенный риск развития ишемической болезни сердца.

HYPERNATRAEMIA Гипернатриемия - повышение содержания натрия в крови. Наблюдается при обезвожива­ нии, избыточном потребле­ нии натрия с пищей, гиперальдостеронизме.

в кислороде; может наблюдать­ ся при физической нагрузке.

HYPERNEPHROMA Гипернефрома - злокачествен­ ная опухоль почки, морфологи­ чески напоминающая ткань надпочечников. Обычно на фо­ не длительного бессимптомно­ го течения внезапно появляют­ ся боли в пояснице, лихорадка и гематурия (наличие крови в моче).

HYPEROSMIA Гиперосмия - патологическое обострение обоняния.

HYPEROSTOSIS Гиперостоз - разрастание костной ткани на ограничен­ ном участке, на черепе. Это со­ стояние обычно является доб­ рокачественным, однако пациенты с гиперостозом в об­ ласти черепа часто подозре­ вают у себя опухоль мозга.

HYPERPARATHYROIDISM Гиперпаратиреоидизм повышение функции паращитовидных желез, сопровожда­ ющееся избыточной продукци­ ей паратгормона. Приводит к повышению уровня кальция в крови.

• При гиперметропии лучи света фокусируются в точке позади сетчатки, при том что мышцы, контролирующие изменение кривизны хруста­ лика, расслаблены. Зрение на близком расстоянии ухуд­ шается при тяжелой степени гиперметропии.

HYPERPLASIA Гиперплазия - увеличение ко­ личества клеток любой ткани с сохранением ее нормальной структуры.

HYPERMOTILITY Гипермобильность - повышен­ ная двигательная активность,

HYPERPNOEA Гиперпноэ - повышение часто­ ты дыхания, связанное с увеличением потребности

HYPERPRAXIA Гиперпраксия - повышенная двигательная активность; на­ блюдается, например, при ма­ ниях или гиперкинетическом синдроме у детей.

HYPERPYREXIA Гиперпирексия - повышение температуры тела выше 41,1 °С. Такое состояние требует экс­ тренной медицинской помощи с целью снижения температуры и предупреждения поврежде­ ния головного мозга.

HYPERSENSITIVE Гиперчувствительность - ано­ мальная реакция организма на определенный аллерген. Аллергенами могут быть пыль­ ца растений, как например при сенной лихорадке, антибиоти­ ки (чаще всего пенициллинового ряда) и др.

HYPERSTHENIA Гиперстения - чрезмерное на­ пряжение, возникающее во всем теле или в какой-либо его части.

HYPERTENSION Гипертензия - повышенное артериальное давление. Может быть следствием заболевания почек, эндокринной системы (например, синдрома Кушинга) или патологии сосудов. На ран­ них стадиях симптоматика, как правило, отсутствует, и заболе­ вание диагностируется при раз­ витии вторичных осложнений со стороны сосудов, почек, головного мозга, глаз. Потенциальная опасность гипертензии заключается в том, что запускается порочный круг повреждения артерий,

HYPERTHERMIA Гипертермия - внезапный приступ высокой лихорадки (41 °С и выше), сопровожда­ ющийся ригидностью мышц.

HYPERTHYROIDISM Гипертиреоз - патология щи­ товидной железы, характери­ зующаяся повышенной продук­ цией тиреоидных гормонов. Может быть вызвана опухолью, гиперплазией железы или аутоиммунным тиреоидитом. Гипертиреоз обычно сопровож­ дается усилением метаболизма, что сопровождается потерей веса и тремором (дрожью).

HYPERTONIA Гипертонус - повышенное на­ пряжение мышц.

HYPERTROPHY Гипертрофия - увеличение размеров ткани или органа вследствие увеличения размера клеток, а не их количества. Так, например, в результате посто­ янных интенсивных трениро­ вок наблюдается увеличение мышечной массы.

• Гиперпноэ характеризуется повышением частоты дыха­ ния, что наблюдается, напри­ мер, при беге, когда повыша­ ется мышечная активность и возрастает потребность организма в кислороде.