Тело человека N81

ПОЛНЫЙ СПРАВОЧНИК ПО МЕДИЦИНЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ

ПРАКТИКЕ

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЦЕНА 69 РУБ., 10,90 ГРН, 4900 БЕЛ. РУБ., 250 ТЕНГЕ

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА НОМЕР

81

Снаружи и внутри

РАК ШЕЙКИ МАТКИ: Диагностика и лечение этой часто встречающейся злокачественной опухоли ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ: Необычная реакция на прием некоторых препаратов

ISSN

НАРУШЕНИЯ РОСТА: Ведение детей с а н о м а л и я м и роста ПИЩЕВОД: Анатомическое строение этого органа ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА: Реакция организма на тренировки

1999-6764

9"771999"676774"

00081 >

С D3AGOSTINI

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА: Снаружи и внутри

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА

Содержание данной публикации предназначено для общей инфор­ мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине. Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких дей­ ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.

Снаружи и внутри НОМЕР 81

СОДЕРЖАНИЕ

СКОРАЯ ПОМОЩЬ

ПЕДИАТРИЯ

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

ДЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ: Нарушения

Мужчина выжил после сердечного приступа в само­ лете благодаря своевременной помощи; на девочку напал домашний кот; молодая женщина, подверг­ шаяся сексуальному насилию, получает лечение и психологическую поддержку. Автор: Теодор Велш.

Рост большинства детей изменяется по определенным закономерностям от рождения до достижения половой зрелости. Однако в некоторых случаях наблюдается недостаточный или чрезмерный рост; иногда причиной этого является какое-либо заболевание. Автор: Пол Керр.

Э Н Д О К Р И Н О Л О Г И Я : Краткий обзор

Пищевод

Эндокринные расстройства могут быть причиной развития многих клинических синдромов. Трудности диагностики таких нарушений возникают, когда харак­ терные симптомы не появляются в течение нескольких месяцев и даже лет после начала заболевания. Также в статье приведен обзор материалов, которые будут опубликованы в разделе в ближайшее время. Автор: Бет Гиббоне.

Пищевод представляет собой мышечный трубчатый орган, соединяющий ротовую полость и желудок. Проглоченная пища продвигается по нему благодаря ритмичным мышечным сокращениям. Пищевод имеет богатую сеть кровеносных сосудов и нервов. Автор: Кристина Рут.

роста

АНАТОМИЧЕСКИЙ АТЛАС

ТЕРАПИЯ ОНКОЛОГИЯ: Рак шейки

матки

Как организм реагирует на физическую

Рак шейки матки занимает по распространенности второе место в мире среди злокачественных новооб­ разований у женщин. Наиболее подвержены заболе­ ванию женщины старше 40 лет. Метод лечения зависит от стадии опухолевого процесса. Авторы: Адеола Олетан и Джон Мердох.

Во время физической нагрузки меняются физиологи­ ческие потребности организма. Мышцам требуется больше кислорода и энергии, что приводит к повыше­ нию интенсивности кровотока, частоты сердечных сокращений и дыхания. Автор: Ванесса Фогго.

ШШШШШШШШтЕРАпияШШШШШШШШ• О Б Щ А Я ТЕРАПИЯ: Лекарственная

аллергия

Лекарственная аллергия является результатом сверхсильной реакции иммунной системы на какойлибо лекарственный препарат, например пенициллин. Степень тяжести реакции и ее проявления могут значительно варьировать. Автор: Йен Гудман.

нагрузку

•

•

ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ

Эпилепсия

Эпилепсия - заболевание, сопровождающееся на­ рушением функции головного мозга с развитием повторяющихся припадков. Выделяют две основ­ ные формы эпилепсии. Для лечения заболевания применяются противосудорожные препараты. Автор: Тина Эмбери.

ОРГАНИЗМ ОТ А ДО Я. Автор: Иджеома Укачукву.

№81,2010 РОССИЯ ИЗДАТЕЛЬ: ООО «Де Агостини». Россия Юридический адрес 105066, г. Москва, ул Александра Лукьянова. Д. 3, стр. 1 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко КОММЕРЧЕСКИЙ ДИРЕКТОР. Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук

Телефон бесплатной горячей линии для читателей России: 8-800-200-02-01 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия, 170100. г. Тверь, Почтамт, а/я 245. «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри» Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или e-mail). ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: ООО «Чайкадизайн» ПЕЧАТЬ: OGDA, Италия ТИРАЖ: 300 000 экз. Свидетельство о регистрации СМИ в Феде­ ральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ № ФС77-31321 от 26.02.2008 УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Де Агостини Паблишинг», Украина, 04107, г. Киев, ул. Лукьяновская, д. 11 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко

Телефон бесплатной горячей линии для читателей Украины: 8-800-500-8-400 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина, 01033, г. Киев, а/я ДЕ АГОСТИНИ УкраЫа, 01033, м. Кит, а/с ДЕ АГОСТ1Н1 Свидетельство о государственной регистрации печатного СМИ Министерства юстиции Украины KB № 13635-2609Р от 16.01 2008 КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: ТОО «КГП «Бурда-Алатау Пресс» БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь ООО «РЭМ-ИНФО» г. Минск, пер. Козлова, д. 7 г, тел.: (017) 297-92-75 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь, 220037. г. Минск, а/я 221. ООО «РЭМ-ИНФО», «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри» Рекомендуемая цена: 69 руб., 10.90 грн, 4900 бел руб., 250 тенге

НАШИ iBTOPbl РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ

ПРОФЕССОР ПИТЕР АБРАХАМС Бакалавр медицины, бакалавр естест­ венных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Междуна­ родного медицинского колледжа Кигези в рамках Кембриджской зарубежной медицинской програм­ мы, врач общей практики, член Гертон-колледжа Кембриджского университета, эксперт Королевской коллегии хирургов Эдинбурга. Автор нескольких академических справочных изданий по анатомии. Т Е О Д О Р ВЕЛШ Бакалавр медицины, член Королевской коллегии хирургов. Теодор Велш семь лет преподавал хирур­ гию в Таиланде. Являлся в течение 18 лет консультантом отделения экстренной и неотложной помощи больницы Нортвик Парк, Хэрроу. В настоящее время преподает клиническую анатомию в Кембридже. БЕТ ГИББОНС Бакалавр наук. Имеет ученую степень по биологии, известен как автор и редактор медицинских статей.

АДЕОЛА ОЛЕТАН Дипломированный /. гор Доктор Олетан является врачом-гинеколо­ гом, специализирующимся на онкологии, бристольского госпиталя Святого Михаила. Д Ж О Н МЕРДОХ Дипломированный доктор. Доктор Мердох является консультирующим гинекологом-онкологом бристольского госпиталя Святого Михаила. ПОЛ КЕРР Бакалавр медицины, член Королевской коллегии врачей общей практики. Доктор Керр работает врачом общей практики в Ирвине. Шотландия; также является внештатным журналистом, пишущим на медицинские темы КРИСТИНА Р У Т Бакалавр медицины. Доктор Рут четыре года проработала в обла­ сти медицинской микробиологии, в настоя­ щее время пишет на медицинские темы. ВАНЕССА Ф О Г Г О Бакалавр наук. Доктор Фогго, получившая научную степень по медицине в Кембриджском

университете, в настоящее время работает в сфере медицинского издательского дела. ИДЖЕОМА УКАЧУКВУ Бакалавр медицины, бакалавр естественных наук, член Королевской коллегии врачей. Доктор Укачукву в настоящее время работает врачом-терапевтом. В сфере ее интересов - инфекционные болезни и женское здоровье. ТИНА ЭМБЕРИ Член Королевской коллегии врачей общей практики. Доктор Эмбери живет в Хертвордшире и совмещает работу врача общей практики с медицинской журналистикой. ЙЕН ГУДМАН Бакалавр медицины, бакалавр хиропрактики, член Королевской коллегии врачей общей практики. Доктор Гудман имеет опыт общей медицинской практики. Широко публикуется на эту тему. Отдельную благодарность за помощь в редактировании и советы выражаем ЭЛЕОНОРЕ КЛАРК и РОДЕРИКУ КРЮСУ

Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить рекомендуемую цену. © 2010 О О О «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764 Информация к иллюстрациям: Раздел N« /Лист № /Лицевая (Л) или Оборотная (О) Лицевая обложка: BSIP Beranger/SPL. SPL; 2/52/Л: WTMPL. RHPL, Б. Эйрис/Топу Stone Images: 2/52/0: WTMPL, P. Уилби/Animal Photography, Midsummer; 6/1/Л: W. & Д. Мсинтайр/SPL, CC Studio/SPL, Dr.P. Marazzi/SPL; 6/1/0: К Моллой/SPL, Дж. Грайм/ SPL, Saturn Stills/SPL, WTMPL, C. Камазин/SPL. GCa-CNRI/SPL; 15/8/Л: Quest/SPL, Г. Янг/SPL, Institut Pasteur/CNRI/SPL; 15/8/0: SPL, M. Мэдоуз/SPL. BA/SPL; 15/9/Л: MIG/Mediptcs, C. Фрейзер/Queen Elizabeth Hospital Gateshead/SPL; 15/9/0: А.Рив/SPL, BSIP Beranger/SPL; 16/11/Л: Д. Лавгроув/SPL. SPL. Dr.P. MarazzVSPL; 16/1 I/O: K. Моллой/SPL, Midsummer, WTMPL; 49/22/Л: WTMPL. П. Ховард/ Bubbles; 49/22/0: Б. Сайрон/SPL. Corbis. WTMPL; 49/23/Л: С Фрейзер/SPL, WTMPL, NMSB; 49/23/0: SPL, Tek Image/SPL, Multimedia Research Partners/Medipics; 79/91/Л: BA; 80У42/Л: NMSB, RHPL; 80/42/0: BSIP Barrelle/SPL. Дж Кинг-Холмс/SPL, В. Мсинтайр/SPL; 82/56/Л: Дж. Мейсон/SPL, BSIP VEM/SPL, И. МакНолти/SPL; 82/56/0: A. Бартел/SPL. Гейбл Джеррикен/SPL, A. Сивкинг/Collections; 84/81/Л: С. Фрейзер/SPL, WTMPL, 84/81/В: NMSB, BSIP Leca/SPL

SPL = Science Photographic Library. BA = Biophoto Associates.

RHPL = Robert Harding Picture Library.

WTMPL = Wellcome Trust Medical Photographic Library. NMSB = National Medical Slide Bank Иллюстрации: Лицевая обложка: Роджер Кортхолд; 49/22/Л: Midsummer; 79/91/Л&0: Роджер Кортхолд; 80/42/О: Джейн Фэллоуз; 84/81/Л: Эндрю МакЛафлин; 84/81/0: Майкл Кортни.

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : С л у ч а и из п р а к т и к и

Сердечный приступ в самолете

РАЗДЕЛ

2 ЛИСТ 52

Хью с нетерпением ждал отпуска на Кипре с женой после напря­ женного периода на работе. Приготовления были лихорадоч­ ными, и, приехав в аэропорт, он был очень рад началу долгож­ данного отдыха. Острая

боль

в

груди

Вскоре после взлета Хью начало беспокоить небольшое стесне­ ние в груди, но он не обратил на него особого внимания, поду­ мав, что это последствия напря­ женных сборов или несварение желудка. Однако неприятное ощущение усилилось, и стало труднее дышать. Врач

найден

Жена Хью, узнав об этом, подо­ звала стюардессу. Хью вспотел и был бледен. Стюардесса знала, что это могло быть признаком сердечного приступа, и обрати­ лась к старшему стюарду и пило­ ту, чтобы они помогли найти среди пассажиров врача. Нащу­ пав пульс Хью, она обнаружила, что он был довольно частым, но ритмичным и достаточного наполнения. Кровяное

давление

Врач расспросил о характере бо­ ли и быстро осмотрел пострада­ вшего. Хью раньше никогда не беспокоили боли в груди и стенокардия. Он не курил, и у него не было избыточной массы тела. Однако врач решил, что, скорее всего, это сердечный приступ. Он измерил артериаль­ ное давление с помощью тоно­ метра, который имелся на борту самолета, - оно было в норме. Т Х ь ю подышал через кислород­ ную маску. Это облегчило дыха­ ние, и остаток полета состояние мужчины было стабильным.

• Хью чувствовал интенсив­ ную боль за грудиной. Стеснение в груди и затруд­ ненное дыхание - два наибо­ лее характерных признака развивающегося сердечного приступа. Боль

уменьшилась

При аускультации сердца с по­ мощью фонендоскопа патоло­ гических шумов выявлено не было. Врач дал Хью таблетку нитроглицерина. Вскоре боль стала менее силь­ ной. Нитроглицерин способствует расширению коронарных артерий и, таким образом, увеличивает

• Благодаря усилиям бортовой команды и врача состояние Хью стабилизировалось, и самолет смог приземлиться в месте назначения.

приток крови к сердечной мышце. Затем Хью принял таблетку аце­ тилсалициловой кислоты, которая уменьшает свертываемость крови, и подышал через кислородную ма­ ску. Его самочувствие значительно улучшилось, и боль прошла. Так как состояние Хью стабилизирова­ лось, врач и пилот сочли возмож­ ным продолжить полет.

Наблюдение

Врач продолжал наблюдать за состоянием Хью, находясь рядом с ним до конца полета. На борту самолета не было морфина - если бы у мужчины развился тяжелый коронарный тромбоз, ему могла понадобить­ ся инъекция этого препарата для снятия боли. Также отсутство­ вал кардиомонитор, необходимый для определения масштабов по­ вреждения сердца или наличия нарушений ритма. Пилот попро­ сил по радиосвязи, чтобы к мо­ менту приземления в аэропорт была подана машина скорой по­ мощи. По прилете Хью доставили в клинику, где он вынужден был провести несколько дней. Затем они с женой вернулись домой. Лечащий врач провел дальней­ шее обследование пациента в местной больнице. К счастью, у Хью не было серьезного коро­ нарного тромбоза, и он полно­ стью выздоровел.

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : Случаи из п р а к т и к и

Домашний кот напал на ребенка •4 Раны у Сары были болез­ ненными, но поверхностными, и наложения швов не требова­ лось. Такие царапины заживают без рубцов.

виднелись глубокие царапины. Отец решил отвезти девочку в отделение скорой помощи. Введение противостолбнячной вакцины

В больнице врач тщательно осмотрел царапины и сообщил, что наложения швов не требует­ ся. Однако его беспокоило, что раны могли быть инфицированы. Так как Сара раньше не была им­ мунизирована против столбняка, врач ввел девочке противостолб­ нячную вакцину. Раны

Сара долго искала своего кота, прежде чем заметила лапу жи­ вотного, высовывающуюся изпод занавески. Она отодвинула тюль и потянулась, чтобы погла­ дить мирно спящего питомца.

Кот испугался и прыгнул на Сару. Он вцепился ей когтями в шею и грудь, после чего убежал. Отец Сары услышал крики до­ чери и поспешил на помощь. Сара была в шоке, на коже у нее

и рекомендовано обратиться к участковому терапевту в случае повышения температуры, так как это могло быть симптомом токсоплазмоза. Токсоплазмоз редкое заболевание, с тяжелым течением, передающееся челове­ ку от млекопитающих и птиц.

• Кошачьи царапины, как и любые другие раны, могут быть инфицированы возбуди­ телем столбняка. С профилак­ тической целью Саре была проведена вакцинация против этого заболевания.

обработаны

Затем медсестра тщательно об­ работала раны антисептическим раствором. Она убедила девочку, что повреждения поверхностные и у нее не останется шрамов. С профилактической целью был назначен пенициллин,

Изнасилование молодой женщины В отделение скорой помощи бли­ же к ночи Лизу привез ее моло­ дой человек. Она выглядела крайне подавленной и с трудом отвечала на вопросы. Врач выяс­ нил, что вечером Лиза гуляла с друзьями и по дороге домой ее изнасиловали. Молодая жен­ щина была в состоянии шока, но смогла самостоятельно добраться до дома. Заявление

в

полицию

Выяснив обстоятельства произо­ шедшего, врач спросил Лизу, хо­ чет ли она, чтобы сотрудники больницы сообщили в правоохра­ нительные органы о случившем­ ся. Лиза не была в этом уверена, но друг убедил ее, что это будет правильным решением. В ожидании приезда полиции медсестра осмотрела Лизу. Ее раны были поверхностными и не требовали лечения. В случае сексуального насилия необходи­ мо, чтобы повреждения остава­ лись нетронутыми до тех пор, пока пострадавшего не осмотрит судебно-медицинский эксперт. Вскоре в больницу приехала сотрудница правоохранительных органов. Она объяснила Лизе, что для того, чтобы нападавшего

привлекли к ответственности, ей нужно будет пройти полный судебно-медицинский осмотр. Лиза была напугана и расстрое­ на предстоящим осмотром, но все же согласилась.

Лизу осмотрел судебно-меди­ цинский эксперт. В ходе осмотра были обнаружены ссадины на запястьях, шее и внутренней поверхности бедер, а также мно­ жественные царапины на спине. Для судебно-медицинского осви­ детельствования были взяты и отправлены в лабораторию мазки из влагалища. Поврежде­ ния на теле Лизы сфотографиро­ вали, чтобы использовать их в качестве улики при предъявле­ нии обвинения. Лизе была предложена экстренная контра­ цепция, а также проведен анализ крови для исключения зараже­ ния инфекцией, передающейся половым путем.

• Лиза была крайне подавле­ на произошедшим и искала поддержки у своего молодого человека. Ее заявление в пра­ воохранительные органы впоследствии помогло найти нападавшего.

Предложение

консультации

После завершения осмотра были обработаны раны и наложены по­ вязки. Затем Лизу отвели в ком­ нату для допросов, где попросили написать заявление. После этого потерпевшую отпустили домой,

порекомендовав ей консультанта по вопросам сексуального наси­ лия, которому она могла бы позво­ нить в любое время. Сотрудница полиции заверила Лизу, что будет сделано все возможное для поим­ ки преступника.

ТЕРАПИЯ:

РАЗДЕЛ

Эндокринология

6 ЛИСТ 1

Эндокринология: краткий обзор Нарушение функции эндокринных желез, вырабатывающих гормоны, может сопровождаться разнообразными клиническими симптомами. Диагноз большинства эндокринных заболеваний ставится на основании данных осмотра пациента и ряда исследований. Эндокринология - это раздел прак­ тической медицины, изучающий нарушения функции эндокринной системы. В состав эндокринной системы входит множество желез внутренней секреции, которые ответственны за продукцию гор­ монов и их выделение в кровоток. Главными эндокринными же­ лезами являются: • гипоталамус (в головном мозге); • гипофиз (в головном мозге); • щитовидная железа (на перед­ ней поверхности шеи); • поджелудочная железа (в брюшной полости); • надпочечники (на верхних полюсах почек); • яичники и яички. Благодаря слаженной работе эн­ докринной и нервной систем осу­ ществляется поддержание жизнен­ но важных функций организма.

вреден для организма. Любое на­ рушение гормонального баланса может привести к возникновению различных патологических состо­ яний, от бесплодия до ожирения. Некоторые расстройства эндо­ кринной системы достаточно сложно диагностировать, поэтому пациенты с подозрением на нару­ шение гормонального баланса на­ правляются к врачу-эндокринологу для тщательного обследования. Для выявления точной причины нарушений необходимо провести ряд исследований. Для оценки функции железы измеряется уро­ вень гормона, который она выра­ батывает. Клинические признаки, обусловленные гормональным дисбалансом, могут служить кос­ венными показателями активно­ сти железы. Как только причина наруше­ ния выявлена, может быть назна­ чено соответствующее лечение.

ГОРМОНАЛЬНЫЙ ДИСБАЛАНС Регуляция уровня гормонов в ор­ ганизме осуществляется по прин­ ципу обратной связи. В ответ на снижение уровня какого-либо из гормонов происходит активация железы, ответственной за его продукцию. И наоборот, когда уровень гормона повышается, активность железы снижается. Чрезмерно высокий или низкий уровень гормонов может быть

4 Для определения уровня гормонов в крови эндокринологи обращают­ ся в биохимическую лабораторию.

• Пациент с подозрением на гормональный дисбаланс должен быть направлен к эн­ докринологу для проведения ряда исследований.

Наиболее частые эндокринные нарушения Выделяют два основных вида эндокринных нарушений: • нарушение выработки гормонов; • неспособность органов-мише­ ней реагировать на соответ­ ствующий гормон.

1

• Выпячивание глазных яблок (экзофтальм) - один из симптомов тиреотоксикоза. Это состояние, вызванное гиперактивностью щитовидной железы, как правило, корректируется с помощью медикаментозной терапии.

ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Среди самых частых эндокрин­ ных заболеваний можно назвать: • сахарный диабет - связан с недостаточной продукцией ин­ сулина или нечувствительностью к нему тканей; • несахарный диабет - развива­ ется при недостаточной выра­ ботке гормона вазопрессина; • гипотиреоз - характеризуется дефицитом гормонов щитовидной железы; у взрослых проявляется вялостью и прибавкой массы тела; • тиреотоксикоз - связан с из­ быточной продукцией гормонов

щитовидной железы; симптомы включают учащенное сердцебие­ ние и тремор (дрожь); • синдром Кушинга - развивает­ ся при избытке глюкокортикоидов (гормонов надпочечников); сим­ птомы включают ожирение и по­ вышение артериального давления; • акромегалия и гигантизм наблюдаются, главным образом, при опухоли гипофиза. ГИПЕРФУНКЦИЯ ЖЕЛЕЗЫ Гиперфункция (повышенная актив­ ность железы) может наблюдаться при опухоли железистой ткани, что сопровождается нарушением при­ нципа обратной связи. При некото­ рых аутоиммунных заболеваниях происходит выработка антител, воздействующих на железу, что проявляется повышенной секре­ цией гормонов. Аналогичные последствия может повлечь и ин­ фекционное поражение железы.

ТЕРАПИЯ:

Эндокринология

Диагностика и лечение эндокринных заболеваний Точно диагностировать эндокрин­ ную патологию, за исключением сахарного диабета, бывает доста­ точно трудно. Многие из них ха­ рактеризуются медленным разви­ тием и отсроченным проявлением специфических симптомов. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ Эндокринолог, обследуя пациен­ та с целью выявления возмож­ ных эндокринных нарушений, Т Сахарный диабет характери­ зуется недостаточной продук­ цией инсулина, что вызывает избыток глюкозы в крови, которая выделяется почками. Анализ мочи помогает это выявить.

• Характер эндокринных нару­ шений исследуется с помощью анализа крови. При этом в крови может быть выявлен отличный от нормы уровень гормонов или других веществ.

основывается на симптомах, дан­ ных физикального обследования и семейном анамнезе (выясняет, диагностировались ли эндокрин­ ные заболевания у близких родственников). Затем проводятся различные дополнительные исследования: • анализ крови - для выявления изменения уровня гормонов или других веществ в крови. В некоторых случаях проводятся пробы на стимуляцию или по­ давление продукции гормонов; • анализ мочи - концентрация выводимых из организма гормо­ нов может быть измерена; это так­ же используется для выявления нарушения выработки гормонов; • генетический анализ - выяв­ ление мутаций ДНК, которые могут быть причиной эндокрин­ ных заболеваний, также может использоваться для уточнения диагноза; • методы визуализации - прово­ дятся исследования, позволяющие создать изображение железы; компьютерная томография осо­ бенно информативна для диагно­ стики опухолей, которые могут быть причиной нарушения гормонального баланса; • радионуклидные методы изображение железы может быть

получено путем введения мече­ ных изотопов, что позволяет оце­ нить ее функцию. После выявления причины на­ рушений эндокринолог назнача­ ет оптимальную схему лечения.

В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления по­ раженной железы, однако чаще необходима длительная лекар­ ственная терапия.

Следующие статьи раздела «Эндокринология» в журнале «Тело человека: Снаружи и внутри» Сахарный диабет явля­ ется одним из наиболее частых метаболических нарушений и характери­ зуется неутолимой жаж­ дой и полиурией (увели­ чением объема мочи). Это состояние связано с нарушением способно­ сти поджелудочной же­ лезы вырабатывать ин­ сулин - гормон, отве­ чающий за регуляцию уровня глюкозы в крови.

Щитовидная железа отвечает за секрецию тиреоидных гормонов, которые играют важ­ ную роль в регуляции обмена веществ. Нарушение функции этой железы сопровождается метаболическими расстройствами.

Гипофиз располагает­ ся в основании голов­ ного мозга. Он секретирует ряд гормонов, а также регулирует выработку гормонов другими железами. Нарушение функции гипофиза сопровож­ дается значительны­ ми изменениями ба­ ланса гормонов, что может иметь отдален­ ные последствия.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ЛИСТЫ 6 И 7

Надпочечники распо­ ложены на верхних полюсах почек и отвечают за секре­ цию нескольких гормонов. Изменение их уровня в крови мо­ жет привести к таким состояниям, как болезнь Аддисона или синдром Кушинга.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ: Ы 10 И 11

ТЕРАПИЯ:

РАЗДЕЛ

Онкология

15 ЛИСТ 8

Рак шейки матки

Рак шейки матки ежегодно диагностируется у тысяч женщин. На ранних стадиях он обычно протекает бессимптомно, поэтому очень важно проводить скрининговые исследования для выявления пациенток, относящихся к группе риска. Рак шейки матки - это наиболее часто встречающееся злокаче­ ственное образование женской половой системы во всем мире; он занимает второе место по рас­ пространенности у женщин после рака груди. Он чаще обнаруживается у женщин от 45 до 50 лет, однако может возникать и в молодом возрасте. Заболеваемость выше в развивающихся странах. Так, например, в Индии рак шейки матки является самой частой причиной смертности среди жен­ щин в возрасте от 35 до 45 лет. В России частота заболеваемо­ сти составляет примерно 11 слу­ чаев на 100 ООО населения. СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ Существуют различия в частоте встречаемости рака шейки матки в разных социально-экономиче­ ских группах в пределах одного государства. Например, в США темнокожие женщины практически в два раза чаще страдают раком шейки мат­ ки, чем белые, однако это, скорее, отражает их более низкий уровень жизни и недостаточный доступ к медицинским услугам, чем этни­ ческую предрасположенность. В ходе исследований, проведенных в Шотландии, были получены схо­ жие результаты: среди женщин с низкими доходами риск развития

рака шейки матки увеличивался втрое по сравнению с более обес­ печенными женщинами. ВИДЬ! РАКА ШЕЙКИ МАТКИ Плоскоклеточный рак - самый распространенный вид рака шей­ ки матки, составляющий более 90% случаев. Он поражает клетки плоского эпителия, выстилающе­ го шейку матки. Однако в настоя­ щее время все чаще встречается аденокарцинома (опухоль из се­ креторного эпителия). Именно стадия заболевания, а не клеточный состав опухоли определяет исход заболевания для пациентки. ЗНАЧЕНИЕ СКРИНИНГА В развитых странах частота встречаемости плоскоклеточно­ го рака шейки матки в послед­ ние годы снижается, благодаря раннему выявлению в ходе скрининговых обследований и успешному лечению предрако­ вых состояний. Скрининг не столь эффективен для выявления аденокарциномы; возможно, это является одной из причин отно­ сительного возрастания количе­ ства случаев этого заболевания.

• Патология шейки матки может быть обнаружена в ходе гинекологического осмотра. Чем раньше диагностирован рак, тем выше выживаемость пациентки.

0

Ч

П р и ч и н ы рака ш е й к и матки Причины развития рака шейки матки окончательно не выясне­ ны, однако достоверно доказана его связь с вирусом папилломы человека (HPV). Существует более 70 известных типов этого вируса. Типы 16,18, 31 и 33 являются онкогенными (способ­ ными вызывать злокачественное перерождение клеток) и ассо­ циированы с развитием рака шейки матки. СЕКСУАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ Раннее начало половой жизни и частая смена половых партне­ ров повышают риск развития рака шейки матки в будущем.

• Появление аномальных кле­ ток в эпителии шейки матки, изображенных на данной иллю­ страции, может быть результа­ том инфицирования вирусом папилломы человека (HPV).

4 При электронной микроско­ пии вирус папилломы человека имеет характерный вид. Некоторые его типы ассоции­ рованы с раком шейки матки.

Кроме того, его вероятность вы­ ше, если у партнера пациентки имеются многочисленные поло­ вые связи с другими женщина­ ми. Считается, что курение также связано с повышенным риском развития рака шейки матки. ИММУНОСУПРЕССИЯ Женщины со сниженным имму­ нитетом имеют более высокий риск развития преинвазивной карциномы шейки матки (цервикальной интраэпителиальной неоплазии - ЦИН). Пациентки, получающие медикаментозную иммуносупрессию, например по поводу трансплантации почки, относятся к группе повышенного риска. ВИЧ-инфекция, сопровожда­ ющаяся подавлением иммунной системы, также повышает веро­ ятность развития заболевания.

ТЕРАПИЯ:

Онкология

Скрининг рака ш е й к и матки

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН)

Известно, что раку шейки матки предшествуют распознаваемые преинвазивные (предраковые) изменения слизистой. На этой стадии патологические очаги в поверхностном эпителии шей­ ки матки имеют специфическую локализацию в месте перехода эктоцервикса (выстилки влага­ лищной части шейки матки) в цервикальный канал. Эти изменения могут трансформироваться в рако­ вые при отсутствии лечения. РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ Предраковые изменения цервикального эпителия и ранние стадии рака, протекающие бес­ симптомно, выявляются при ис­ следовании мазка из шейки матки в ходе скрининга. Полученные клетки цервикааьного эпителия отправляются на цитологическое исследование (анализ клеточной структуры).

• Диагноз ЦИН ставится на основании гистологического исследования биоптата (ткане­ вая микроскопия), которое проводится при патологических результатах цитологического исследования.

• На этом гистологическом препа­ рате видны группы клеток цервикального эпителия. В ходе скринин­ га все клетки исследуются на пред­ мет патологических изменений.

Преинвазивная карцинома шейки матки соответствует тяжелой стадии цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН). ЦИН классифицируется в зависимости от глубины рас­ пространения опухолевого про­ цесса в эпителии, а также по степени дифференцировки опухолевых клеток: • ЦИН I - изменения захваты­ вают не более 1/3 толщи эпите­ лиального пласта; • ЦИН II - изменения захва­ тывают 1/2 толщи эпителиаль­ ного пласта; • ЦИН III - поражается вся толща эпителия. Когда аномальные клетки прорастают базальную мем­ брану эпителия, говорят о пе­ реходе предрака в инвазивный рак. У 20% всех пациенток с ЦИН III при отсутствии лече­ ния в течение ближайших 10 лет развивается рак шейки матки.

Дальнейшее обследование При получении патологических результатов цитологического ис­ следования мазка пациентка на­ правляется на кольпоскопию. КОЛЬПОСКОПИЯ Кольпоскопия - это визуальный осмотр шейки матки и верхней ча­ сти влагалища с помощью эндоско­ пического устройства. Технические возможности кольпоскопии А С помощью кольпоскопа мож­ но осветить шейку матки и рас­ смотреть ее под увеличением с целью выявления раковых изменений на ранней стадии.

позволяют осмотреть шейку мат­ ки под увеличением и исключить наличие видимых новообразова­ ний, эрозий или изъязвлений на ее поверхности. В ходе исследо­ вания возможно произвести биоп­ сию ткани для анализа. Для определения распростра­ ненности опухолевого процесса проводится бимануальное (дву­ ручное) влагалищное или рек­ тальное исследование. В некоторых случаях для уточне­ ния размера и распространенности патологического процесса осмотр проводится под анестезией.

Классификация Классификация рака шейки матки отражает распространенность опу­ холевого процесса. Определение стадии рака имеет важное значе­ ние для выбора метода лечения и прогноза. Выделяют четыре ста­ дии (MV), каждая из которых де­ лится на подстадии а и Ь. Стадии la и lb подразделяются на 1 и 2. По классификации FIGO (Между­ народной федерации акушеровгинекологов) стадия 0 соответству­ ет предраковым изменениям, a IVb стадия - самая тяжелая. Степень вовлечения тазовых и парааортальных (окружающих аорту) лимфоузлов увеличивается с возрастанием стадии.

• Классификация рака шейки матки F I G O (Международной федерации акушеров-гинекологов).

Ш+Ш'Л-Л

ОСОБЕННОСТИ Преинвазивная карцинома (ЦИН I-III) Инвазивный рак, ограниченный шейкой матки Инвазивный рак, определяемый только при микроскопии. Рак прорастает строму шейки матки на толщину не более 5 мм и ширину не более 7 мм

СТАДИЯ

ОСОБЕННОСТИ Рак с распространением за пределы шейки матки на влагалище или окружающую соединительную ткань Рак с распространением за пределы шейки матки на верхние две трети влагалища

Рак прорастает строму на глубину более 3 мм и на ширину не более 7 мм

Рак с распространением за пределы шейки матки на окружающую соединительную ткань

Глубина прорастания в строму от 3 до 5 мм и ширина не более 7 мм

Рак с распространением на боковые стенки таза или на нижнюю треть влагалища

Клинически видимые раковые изменения в пределах шейки матки или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем на стадии la

Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на боковые стенки таза

Клинически видимый очаг поражения не более 4 см

Рак с распространением за пределы таза или вовлечением мочевого пузыря и/или прямой кишки

Клинически видимый очаг поражения более 4 см

Рак с распространением на боковые стенки таза или мочеточники

Рак с распространением на соседние органы Отдаленные метастазы

ТЕРАПИЯ:

Онкология

Лечение рака шейки матки

ЛИСТ 9

Выбор метода лечения рака шейки матки зависит от стадии и распространенности опухолевого процесса. Обычно применяются хирургические методы и лучевая терапия. Выбор метода лечения рака шей­ ки матки зависит от стадии опу­ холи по классификации FIGO. ЛЕЧЕНИЕ Ц И Н Если диагноз ЦИН подтвержден, обычно проводится местное ис­ сечение, лазерная деструкция, криодеструкция или электрокоа­ гуляция очага поражения. При отсутствии лечения ЦИН III переходит в инвазивный рак. Эффективная терапия высоких стадий ЦИН существенно снижа­ ет риск развития инвазивного рака. Тем не менее риск остается выше, чем в среднем в популяции, поэтому необходимо дальнейшее наблюдение за пациенткой как минимум в течение пяти лет после окончания лечения.

СИМПТОМЫ ИНВАЗИВНОГО РАКА Обычно симптомы инвазивного рака шейки матки включают: • кровотечение - может возни­ кать после полового акта (посткоитальное), в межменстру­ альный период (межменструаль­ ное) или после наступления менопаузы (постменопаузальное); • патологические выделения из влагалища. На ранних стадиях заболева­ ния болевой синдром обычно отсутствует.

• Для лечения ЦИН могут применяться методы лазерной хирургии с использованием кольпоскопической аппаратуры. Для визуализации патологиче­ ские участки окрашиваются специальными красителями.

М И К Р О И Н В А З И В Н Ы Й РАК Пациенткам с микроинвазивным раком показана конизация шейки матки (удаление центральной части). Если результаты микроско­ пии подтверждают, что удалены все пораженные ткани, дальней­ шее лечение не требуется.

• На иллюстрации видны изъязвления и кровоизлияния вокруг отверстия цервикального канала. Такие изменения тщательно исследуются при кольпоскопии, а затем назначается соответствующее лечение.

Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е и н в а з и в н о г о рака ш е й к и матки На стадиях lb - На эффективно хирургическое лечение и лучевая терапия.

А Тотальная гистерэктомия с раком, не прорастающим части влагалища.

обычно проводится пациенткам за пределы шейки матки и верхней

ГИСТЕРЭКТОМИЯ Хирургическая операция - это ме­ тод выбора для молодых, физиче­ ски крепких женщин. К преиму­ ществам этого метода относят: • отсутствие рубцовых измене­ ний и сужения влагалища после лучевой терапии; • сохранение функции яични­ ков - если патологический про­ цесс не распространяется на яич­ ники и они не удаляются; • отсутствие риска развития но­ вой, спровоцированной облуче­ нием злокачественной опухоли в отдаленном периоде. Хирургическое вмешательство по поводу рака шейки матки за­ ключается в радикальной гистер­ эктомии (удалении матки) и ис­ сечении тазовых лимфатических

узлов. Рак шейки матки имеет тенденцию к прорастанию в окру­ жающие ткани. Опухолевые клет­ ки также могут распространиться на лимфатические узлы, например располагающиеся вдоль крупных артерий таза. ЦЕЛИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Целью хирургического лечения является полное удаление злокаче­ ственной опухоли и части здоровых тканей. Таким образом, при ради­ кальной гистерэктомии удаляются шейка матки, матка, окружающая матку клетчатка, свод влагалища, а также тазовые лимфоузлы. Может быть проведена биопсия парааортальных лимфоузлов. Пациент­ кам с метастазами или опухолью, выходящей за пределы возможного объема оперативного вмешатель­ ства, требуется дополнительное назначение лучевой терапии.

ТЕРАПИЯ:

Онкология

Хирургическое лечение, сохраняющее способность к д е т о р о ж д е н и ю Молодым нерожавшим пациен­ ткам с раковым процессом до lb стадии, желающим сохранить спо­ собность к зачатию, может прово­ диться ампутация шейки матки. При этой операции шейка мат­ ки удаляется вместе с частью парацервикальной (расположенной вокруг шейки матки) клетчатки и сводом влагалища. Оставшуюся часть влагалища соединяют с те­ лом матки и накладывают шов на нижний край матки, чтобы сохранить ее способность к вына­ шиванию беременности. Тазовые лимфатические узлы могут быть удалены эндоскопически. Во вре­ мя беременности пациентка тщательно наблюдается для ис­ ключения угрозы невынашива­ ния, а родоразрешение проводит­ ся путем кесарева сечения. Однако ампутация шейки матки показана далеко не всем женщи­ нам, и методом выбора остается радикальная гистерэктомия.

Гистерэктомия заключаете в удалении матки, что лишает женщину возможности стать матерью. Молодым нерожавшим женщинам может проводиться ампутация шейки матки операция, сохраняющая спо собность к деторождению.

Лучевая т е р а п и я Побочным эффектом лучевой терапии является угнетение функции яичников у женщин детородного возраста. В таких случаях пациенткам назначаеу ся заместительная гормона/ пая терапия.

Целью лучевой терапии является разрушение клеток опухоли, а также облучение тканей, в кото­ рые могло произойти распростра­ нение злокачественного процесса. Радикальная лучевая терапия может назначаться пациенткам с I или На стадиями рака, которым противопоказано хирургическое вмешательство, а также с далеко зашедшим процессом. П О Б О Ч Н Ы Е ЭФФЕКТЫ Побочные эффекты лучевой терапии: • диарея; • учащенное мочеиспускание; • сухость и сужение влагалища (это может привести к диспареунии - болезненным ощущениям при половом акте). КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ Последние исследования показа­ ли, что комбинация лучевой и хи­ миотерапии с использованием цисплатина (препарата на основе платины) позволяет достичь луч­ ших результатов, чем при исполь­ зовании только лучевой терапии.

Прогноз Прогноз для пациенток с раком шейки матки во многом зависит от стадии злокачественного про­ цесса на момент начала лечения. Если опухоль распространилась на лимфатические узлы, пятилет­ няя выживаемость уменьшается наполовину при каждой стадии по классификации FIGO. Вовлече­ ние парааортальных лимфоузлов свидетельствует о значительной распространенности процесса очень немногие пациентки живут

дольше пяти лет после постановки диагноза. Обнаружение опухолевых кле­ ток в крови или лимфе является признаком возможного вовлечения лимфатических узлов. Степень дифференцировки опу­ холи (насколько ее строение близко к нормальной ткани) также имеет большое значение. Прогноз при низкодифференцированных опухо­ лях менее благоприятный, чем при высокодифференцированных.

СТАДИЯ

III

IV

СТЕПЕНЬ РАСПРОСТРАНЕННОСТ Л ОПУХОЛИ Ограничена шейкой матки Прорастает в верхнюю часть влагалища или прилежащие ткани Распространяется на боковые стенки таза, нижнюю часть влагалища или мочеточники Прорастает в прямую кишку, стенки мочевого пузыря и/или распространяется за пределы полости малого таза

ПЯТИЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ

30%

10%

ТЕРАПИЯ:

Общая

РАЗД1

терапия

Лекарственная аллергия

ЛИСТ

Лекарственную аллергию может вызвать любой препарат, а ее проявления чрезвычайно многообразны. В большинстве случаев она протекает в легкой форме, однако не исключены и более тяжелые, иногда даже смертельные случаи. Аллергия - это аномальная реакция иммунной системы. Основная роль иммунной системы заключается в защите от болезнетворных микро­ организмов (вирусов, бактерий и па­ разитов), попадающих в организм различными путями. При аллергиче­ ской реакции какое-либо вещество (аллерген) запускает сверхсильную реакцию иммунной системы. ЧТО ТАКОЕ ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ? Лекарственная аллергия - это ано­ мальная реакция организма на лекар­ ственное вещество. Любое лекарство является потенциальным аллергеном. Аллергия может проявиться высыпа­ ниями на коже и патологией внутрен­ них органов. Лекарственная аллергия имеет существенные отличия от по­ бочного действия препарата.

• Развитие лекарственной аллер­ гии связано с чрезмерно бурной реакцией иммунной системы че­ ловека на препарат. Она может затрагивать разные органы и раз­ личаться по степени тяжести.

Формы лекарственной аллергии В большинстве случаев лекар­ ственная аллергия протекает отно­ сительно легко и поражает только кожу. Самой распространенной формой является кореподобная сыпь, состоящая из мелких, разме­ ром с булавочную головку, крас­ ных папул и плоских пятен. Обычно она сопровождается зудом и появляется через несколько дней после начала приема препарата. Менее распространенной, но также относительно легкой формой является стойкая лекар­ ственная эритема (локализован­ ная форма аллергической реак­ ции). Через несколько дней после начала приема препарата на коже появляются пятна. Спустя несколь­ ко месяцев они проходят, но при повторном приеме лекарства по­ являются вновь на том же месте. ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМЫ Более тяжелой формой лекар­ ственной аллергии является кра­ пивница. Она характеризуется сильным зудом и может сопро­ вождаться отеком век и губ. В тя­ желых случаях могут развиваться: • ангионевротический отек наибольшую опасность предста­ вляет переход отека на язык, гор­ тань и трахею; • анафилаксия - угрожающее жиз­ ни состояние, характеризующееся

стремительным развитием; разви­ вается после укуса насекомого или приема пищи или лекарства, на ко­ торые имеется аллергия, и может сопровождаться потерей сознания; • многоформная экссудативная эритема - тяжелая кожная форма аллергии, характеризующаяся по­ явлением круглых красных пятен на любой части тела. Злокачест­ венным вариантом многоформной экссудативной эритемы является синдром Стивенса - Джонсона, проявляющийся возникновением волдырей и отслаиванием кожи. При отсутствии своевременной ди­ агностики и лечения может при­ вести к летальному исходу.

• Кореподобная сыпь - это наи­ более часто встречающаяся форма лекарственной аллергии. Обычно она появляется через не­ сколько дней после начала прие­ ма лекарственного препарата.

11

ТЕРАПИЯ:

Общая

терапия

Наиболее распространенные формы лекарственной аллергии Все формы лекарственной аллер­ гии в той или иной степени схожи между собой. Около 15% пациентов стационара имеют риск развития аллергической реакции на какойлибо препарат. Однако только 5% этих реакций будут истинными. Пенициллин - один из препара­ тов, наиболее часто вызывающих аллергию. Около 2% людей в мире имеют аллергию на антибиотики пенициллиновой группы, хотя тяжелые реакции при этом разви­ ваются достаточно редко. При наличии у пациента аллер­ гической реакции на какое-либо лекарство можно предположить аллергию и на другие препараты. Например, при аллергии на пени­ циллин имеется 10-20%-ный

риск подобной реакции на пре­ параты из другой группы анти­ биотиков - цефалоспорины. ПОЧЕМУ РАЗВИВАЕТСЯ АЛЛЕРГИЯ? Иммунная система воспринима­ ет лекарственный препарат как чужеродный и запускает меха­ низмы воспаления, вызывающие крапивницу и другие сыпи. Развитие лекарственной аллер­ гии предсказать невозможно. Тем не менее некоторые факторы повышают вероятность ее воз­ никновения. К ним относятся: • генетическая предрасположенность; • одновременный прием нескольких препаратов; • по некоторым данным, жен­ щины более склонны к аллергии, чем мужчины; • ряд заболеваний. Прием пенициллина являет­ ся наиболее частой причиной развития лекарственной аллер­ гии. 2% населения земного ша­ ра имеют аллергию на препара­ ты пенициллиновой группы.

Врач обязан зафиксировать в истории болезни пациента любую необычную pea, на лекарство

Лечение лекарственной аллергии При выявлении лекарственной аллергии необходимо принять меры для уменьшения ее прояв­ лений. При возникновении пер­ вых симптомов препарат должен быть немедленно отменен. При крапивнице местно ис­ пользуют холодные компрессы и успокаивающие лосьоны. Пациентам рекомендуется отка­ заться от приема горячих ванн и душа, носить свободную одежду. Антигистаминные препараты мо­ гут уменьшить раздражение кожи. Если аллергическая реакция тяжелая, необходимо наблюде­ ние за пациентом в течение сле­ дующих 24 часов на предмет повторной реакции или ухудше­ ния состояния.

-4 Для уменьшения высыпаний на коже, связанных с лекарствен­ ной аллергией, назначаются антигистаминные препараты.

ПОВТОРНЫЕ РЕАКЦИИ Если у пациента однажды наблю­ дался эпизод аллергической реак­ ции на лекарство, в дальнейшем при каждом приеме этого препа­ рата она повторяется, и может протекать все тяжелее. Для исключения аллергии на тот или иной препарат врач может провес­ ти пробы с аллергенами. К ним относится, например, кожная проба, при которой очень небольшое количество лекарства наносится на кожу пациента с по­ следующей оценкой реакции на него. Однако она подходит не для всех препаратов. Другой метод - провокационная проба подразумевает прием малой дозы лекарства под контролем врача. Однако в большинстве случаев заподозрить аллергию можно на основании изучения анамне­ за пациента.

Профилактика аллергических реакций • Отметка об аллергии в истории болезни пациента поможет избе­ жать назначения этого лекарства в будущем.

• Пациентам рекомендуется с осторожностью принимать пре­ параты, отпускаемые в аптеке без рецепта, так как при этом суще­ ствует опасность развития аллер­ гической реакции; в сомнительных случаях следует проконсультиро­ ваться с фармацевтом или врачом.

• В тяжелых случаях пациентам может быть рекомендовано носить специальный браслет, на котором

перечислены названия препаратов, вызывающих аллергическую реакцию.

• В кабинете врача-терапевта имеет­ ся специальный набор лекарственных средств, необходимых для оказания первой помощи при анафилактиче­ ской реакции, включая адреналин.

• В некоторых случаях пациенты мо­ гут пройти курс десенсибилизирующей терапии. Это достаточно небезопасная процедура, которая должна проводить­ ся только в условиях стационара в присутствии медицинских работни­ ков, владеющих навыками проведения реанимационных мероприятий.

• В некоторых странах принято носить специальные браслеты, на которых перечислены названия лекарств, вызывающих у данного человека аллергическую реакцию.

ПЕДИАТРИЯ:

Детская

РАЗДЕЛ

терапия

49 ЛИСТ 22

Нарушения роста У большинства детей процесс роста продолжается от рождения до завершения пубертатного периода. Достигнутый рост зависит от наследственности и факторов окружающей среды, и только в редких случаях он выходит за рамки нормы. Потенциальный рост индивидуума зависит от роста его родителей. Одни дети ниже своих сверстни­ ков, другие - выше. В редких слу­ чаях рост, выходящий за пределы возрастной нормы, обусловлен на­ личием какого-либо заболевания. НОРМАЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС РОСТА Выделяют три периода роста ребенка: младенчество - характеризует­ ся наиболее интенсивным ростом, который зависит от питания и гормонального баланса орга­ низма ребенка; * детство - от 1 года до начала полового созревания. Это самый длинный период, в наибольшей степени определяющий оконча­ тельный рост индивидуума; СРАВНИТЕЛЬНАЯ ТАБЛИЦА ПОКАЗАТЕЛЕЙ РОСТА ДЕВОЧЕК И МАЛЬЧИКОВ В ПУБЕРТАТНОМ ПЕРИОДЕ

пубертатный период - скачок роста в этот период обусловлен действием гормона роста, а так­ же повышением продукции поло­ вых гормонов (эстрогена у дево­ чек и тестостерона у мальчиков). ПРЕКРАЩЕНИЕ РОСТА Окончательный рост, которого до­ стигает человек,зависит от раз­ меров длинных трубчатых костей, особенно голени и бедра. На кон­ цах длинных трубчатых костей конечностей имеется хрящевая пластинка роста, за счет размно­ жения клеток которой происходит удлинение кости. После оконча­ ния пубертатного возраста хряще­ вая пластинка замещается кост­ ной тканью, и дальнейший рост становится невозможен. Однако кости человека способ­ ны к ремоделированию (восста­ новлению структуры). Именно поэтому они срастаются при пе­ реломах с восстановлением нор­ мальной формы и прочности. А В пубертатном периоде наблюдается значительный скачок роста, причем у девочек он происходит раньше, чем у мальчиков.

7

8

9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

• Некоторые дети намного выше или ниже своих сверст­ ников. Однако только в редких случаях это обусловлено каким-либо заболеванием.

Выявление нарушений роста Процесс роста и развития ребенка оценивается по трем основным параметрам - длине и массе тела и окружности головы. Показатели окружности головы в младенче­ стве важны для оценки физиче­ ского развития и роста головного мозга. Для точного измерения роста используется специальное оборудование. До двухлетнего возраста длина тела ребенка измеряется в положении лежа на специальном ростомере. При подозрении на какие-либо нарушения роста его измерение проводится чаще, чем обычно. РОСТОВЫЕ ТАБЛИЦЫ Показатели роста ребенка (дли­ на тела, масса тела и окружность •4 Важным показателем общего физического развития, а также роста головного мозга в мла­ денчестве является увеличение окружности головы.

головы) заносятся в соответ­ ствующие стандартные графы ростовых таблиц. Они наглядно демонстрируют процесс роста от рождения до шестнадцатилет­ него возраста. Графы в ростовых таблицах помечены так называемыми центилями. 50-й центиль означает, что 50% детей в популяции имеют такой же рост или меньше; 75-й центиль показывает, что 75% де­ тей в популяции имеют такой же рост или ниже. Показатели нормального роста в младенчестве и детстве могут значительно варьировать. Когда рост ребенка не попадает в грани­ цы между 97-м и 3-м центилями (которые определяют рамки нор­ мального развития для данного возраста), это говорит о наличии какого-либо патологического состояния, обуславливающего слишком низкий или слишком высокий рост.

ПЕДИАТРИЯ:

Детская

терапия

Высокорослость Высокорослость редко является медицинской проблемой, и часто даже считается преимуществом. Тем не менее дети с чрезмерно высоким ростом могут столкнуться с социальными и психологическими проблемами. Кроме того, высокорослость может быть связана с каким-либо заболеванием. О высокорослости говорят, когда рост ребенка выходит за пределы 95-го центиля. Другими словами, высокорослыми называют детей, ко­ торые выше 95% своих сверстников. ПРОБЛЕМЫ Высокорослость обычно является меньшей проблемой для ребен­ ка, чем низкорослость. Быть высоким для многих означает иметь социальные преимуще­ ства. Однако высокие дети часто выглядят старше своего возра­ ста, и их могут дразнить ровес­ ники. Для девочки чрезмерно высокий рост может стать психо­ логической проблемой в периоде полового созревания. ПРИЧИНЫ Существует три основные причи­ ны высокорослости:

Наследственная Высокорослость зависит в боль­ шинстве случаев от роста и этнической принадлежности родителей.

• Гормональная Повышенная продукция метабо­ лических гормонов и гормонов роста также может приводить к высокорослости. Хромосомно-генетическая Одной из наиболее частых хро­ мосомных патологий, приводя­ щих к высокорослости, является синдром Кляйнфельтера (у паци­ ента имеется три половые хро­ мосомы вместо двух - XXY), который встречается с частотой 1 на 500 новорожденных муж­ ского пола. Высокорослость также может быть связана с преждевременным половым созреванием.

Гигантизм Роберт Першинг Уодлоу был самым высоким человеком в ми­ ровой истории. На момент смер­ ти в возрасте 22 лет в 1940 году его рост составлял более 2,72 м. В возрасте восьми лет он имел рост 1,88 м, а в 13 лет - 2,24 м. Чрезмерный рост этого человека был обусловлен заболеванием как предполагается, гипофизарным гигантизмом. Это очень редкое состояние, характеризующееся

наличием опухоли гипофиза, продуцирующего гормон роста. Избыточная выработка гормона роста может также наблюдаться при опухолях гипоталамуса, среднего мозга, поджелудочной железы. Т Гигантизм встречается ред­ ко; обычно его причиной явля­ ется избыточная продукция гормона роста гипофизом, как в случае Роберта Уодлоу.

чрезмерно высокий рост - редкое я если человек значительно выше сво и друзей, это может вызывать диско Иногда в таких случаях требуется помУЩ

Лечение Высокорослость сама по себе редко требует лечения. Однако оно может понадобиться для устранения ее причины, например опухоли гипофиза. ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ При отсутствии установленной причины высокорослости лечение назначается только в тех случаях, когда имеется очевидная тенден­ ция к сверхвысоким темпам роста. Принять решение о назначении лечения бывает нелегко - обычно в обсуждении этого вопроса уча­ ствуют сам ребенок, его родители и медицинский персонал. Самым распространенным мето­ дом лечения является назначение

половых гормонов (тестостерона и эстрогена). Девочкам такая тера­ пия назначается достаточно редко. Высокие дозы половых гормонов замедляют рост посредством уско­ ренного закрытия хрящевых зон роста длинных трубчатых костей. Этот способ лечения имитирует естественный процесс, происходя­ щий в пубертатном периоде, когда заканчивается ростовой скачок. Т На МРТ-снимках головного мозга визуализируется опухоль гипофиза (обозначена кружком). Вероятно, она является причи­ ной чрезмерно высокого роста данного пациента. Опухоль на­ рушает нормальную гормональ­ ную регуляцию процессов роста.

ПЕДИАТРИЯ:

Детская

терапия

лист 2:1

Низкорослость Низкорослость у детей может иметь разные причины. Чем больше ребенок отстает в росте от возрастной нормы, тем больше вероятность, что в основе этого лежит какое-либо заболевание. Чрезмерно низким считается рост, показатели которого нахо­ дятся ниже 3-го центиля. Это оз­ начает, что 3% детей в популяции имеют такой же или меньший рост в данной возрастной группе. И З М Е Р Е Н И Е РОСТА Однократного измерения роста достаточно для выявления низкорослости, однако повторные измерения более полно отра­ жают закономерности роста ребенка. Например, можно опре­ делить, предшествовал ли период нормальной интенсивности роста его замедлению, или он всегда был ниже нормы.

вес, можно заподозрить недоста­ ток питания или хроническое заболевание. Другие дети могут иметь относительно большую массу тела при небольшом росте. Это может быть результатом гор­ мональных нарушений, приводя­ щих к задержке роста.

• В редких случаях низкорос­ лость может быть вызвана различными заболеваниями, например ахондроплазией нарушением роста длинных трубчатых костей. Конечности такого ребенка короче по сравнению с нормой.

СООТНОШЕНИЕ РОСТА И ВЕСА Несоответствие между ростом и весом может указывать на при­ чину нарушений. Например, если низкорослый ребенок имеет маленький даже для такого роста • Важно регулярно контролиро­ вать вес детей с нарушениями ро­ ста. Неправильное соотношение роста и массы тела может указы­ вать на причину низкорослости.

Причины низкорослости Выделяют шесть основных групп причин низкорослости: Наследственные Невысокие родители практически всегда имеют невысоких детей; это самая частая причина низкорослости. Конституциональная задержка роста Состояние, при котором задержка роста является индивидуальной особенностью и не связана с ка­ ким-либо заболеванием. Недостаток питания и хро­ нические заболевания При неправильном питании (при недостаточном или не­ привычном рационе) дети имеют тенденцию к задержке роста и низкой массе тела.

Недостаток питания во внутри­ утробном периоде и в детстве, а также хронические заболевания, например патология почек, могут приводить к низкорослости. Эмоциональная депривация и психологические причины Дети, подвергшиеся физическому или психологическому насилию, обычно низкого роста. Гормональные причины За рост отвечают гормон роста, гормоны щитовидной железы и кортикостероиды. Их недоста­ ток приводит к задержке роста. Хромосомные аномалии Низкорослостью сопровождаются синдромы Дауна, Тернера и Сильвера - Рассела.

Пропорции тела Под карликовостью понимают аномально низкий рост с наруше­ нием пропорций тела, что харак­ терно, например, д л я ахондроплазии (нарушения роста хрящевой пластинки). Дети с ахондроплазией имеют непро­ порционально короткие руки и ноги, но относительно

нормальных размеров туловище и голову. Средний рост взрослого человека с ахондроплазией составляет около 1,2 м. При другой форме низкоросло­ сти все части тела пропорциональ­ но малы. В этом случае задержка роста может быть связана с гор­ мональной недостаточностью.

ПЕДИАТРИЯ:

Детская

терапия

Диагностика низкорослости Для подтверждения диагноза низ­ корослости и выявления ее при­ чины необходимы регулярные из­ мерения роста и веса. Помогает в диагностике определение кост­ ного возраста по рентгенограмме кисти. Это также позволяет опре­ делить потенциальный конечный рост пациента с низкорослостью. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ГОРМОНОВ Определение уровня гормонов может помочь в диагностике, когда причиной низкорослости является гормональная недостаточность. Уровень одних гормонов опреде­ лить проще, других - сложнее. Например, содержание тирокси­ на в крови может быть измерено напрямую. Определение гормона росга - гораздо более трудоемкий процесс, так как его уровень ме­ няется в зависимости от времени суток, и, следовательно, для выяв­ ления его недостаточности необхо­ димо проведение серии анализов кропи. Разработаны более эффективные методы диагностики, например пробы со стимуляцией секреции гормона роста. Такие пробы, включая стимуляцию инсулином, должны проводиться под наблю­ дением врача, так как они несут в себе потенциальный риск для ребенка.

А Для определения уровня гор­ мона роста проводятся анализы крови. Однако так как его содер­ жание неодинаково в разное вре­ мя суток, требуется проведение серии тестов.

А Костный возраст определя­ ется по рентгенограмме кисти. Также это помогает предполо­ жить потенциальный конечный рост индивидуума.

Лечение низкорослости Чаще всего низкорослость не требует лечения, так как в по­ давляющем большинстве случаев она обусловлена наследственными причинами и не имеет патологи­ ческой основы. Терапия назначает­ ся при очевидной недостаточности гормона роста. Недостаток гормона роста мо­ жет быть восполнен назначением

препарата человеческого гормона роста. Он вводится в виде инъек­ ций ежедневно. За первый год лечения прибавка роста может составлять до 10 см, а за каждый последующий год - 5-7,5 см. ГОРМОН РОСТА Ранее гормон роста можно было получить только из гипофиза

умершего человека. В настоящее время с помощью биотехнологий налажено промышленное произ­ водство его препаратов, и необхо­ димости использовать человече­ ские ткани нет. Эти препараты эффективны не только при дефиците гормона роста. Например, они используют­ ся для лечения низкорослости

при хромосомных нарушениях (синдроме Тернера), внутриутроб­ ной задержке роста и хрониче­ ской почечной недостаточности. Препараты гормона роста об­ ладают малым количеством по­ бочных эффектов. Тем не менее при их применении имеется не­ большой риск развития лейкемии в будущем. Однако, по-видимому, этот риск связан с наличием у де­ тей предшествовавшей опухоли. ДРУГИЕ ГОРМОНЫ Для лечения гипотиреоза может назначаться тироксин для прие­ ма внутрь. Производство препа­ ратов этого гормона несложно, и они относительно недороги. Для ускорения темпов роста, наступления пубертатного перио­ да и увеличения костного возраста мальчикам с конституциональной задержкой роста может назначать­ ся тестостерон в виде ежемесяч­ ных инъекций. Такая терапия не всегда приводит к увеличению конечного роста, однако позволя­ ет ребенку вступить в пубертат­ ный период и пройти скачок роста одновременно со сверстниками.

•4 Недостаток гормона роста можно восполнить назначени­ ем его препаратов в виде подкожных инъекций.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

K79J

АТЛАС

Л И С Т 91

Пищевод

Пищевод - это трубчатый орган, располагающийся между глоткой и желудком. Его функция заключается в продвижении пищи, и он не участвует в ее переваривании и всасывании. Пищевод у взрослых имеет длину около 25 см и представляет собой трубчатый мышечный орган, пред­ назначенный для продвижения пи­ щи из ротовой полости в желудок. ФОРМА ПИЩЕВОДА Пищевод - достаточно мягкий и гибкий орган, поэтому его на­ ружные контуры и просвет не иде­ ально прямые. Так как он огибает более плотные образования - дугу аорты и левый бронх, в нем име­ ются физиологические сужения. ПАССАЖ П И Щ И В промежутках между приемами пищи на внутренней поверхности пищевода имеются складки, запол­ няющие его просвет. Проглоченный пищевой комок продвигается вниз и растягивает внутреннюю выстил­ ку и стенки пищевода. Пассаж пищи по пищеводу обеспечивается пери­ стальтикой - волнообразными сокращениями его стенок. СТРОЕНИЕ ПИЩЕВОДА На поперечном разрезе пищевод имеет четыре слоя: • слизистая оболочка - покрыта многослойным плоским эпители­ ем и устойчива к повреждению пищевым комком; • подслизистый слой - состоит из рыхлой волокнистой соедини­ тельной ткани; содержит железы, продуцирующие слизь, которая способствует продвижению пищи; • мышечный слой - в верхней трети пищевода состоит из попе­ речно-полосатой мышечной ткани (подчиняющейся волевому кон­ тролю), в нижней трети - из глад­ кой мускулатуры, а в средней трети - из их комбинации; • адвентициальная оболочканаружный слой фиброзной соединительной ткани. Т Пищевод в разрезе пред­ ставляет собой многослойную структуру. Строение его стенки сходно с другими органами пищеварительного тракта.

Пищевод Начинается как продолжение глотки на уровне перстневидного хряща; затем проходит вниз, располагаясь на шее кпереди от позвоночника и позади трахеи.

Трахея Располагается кпереди от пищевода; ее хрящевые кольца не замкнуты сзади, что обеспечивает свободное прохождение пищи.

Бронхо-аортальное сужение пищевода Соответствует месту пересечения пищевода с дугой аорты и левым бронхом; от этого места пищевод располагается позади сердца

Циркулярный мышечный с л о й На рисунке он виден через окончатый вырез в продольном мышечном слое.

Пищеводный сфинктер Располагается в области нижнего конца пищевода препятствует обратному забросу содержимого желудка в пищевод.

Брюшной отдел пищевода На уровне X грудного позвонка пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость.

• На иллюстрации изображен пищевод (вид спереди), а также соседствующие с ним анато­ мические образования. Этот орган связывает ротовую полость с желудком.

Надгортанник Препятствует попаданию пищи в гортань и трахею.

Щитовидный хрящ Соответствует месту распопожения щитовидной железы на гортани.

Перстневидный хрящ Располагается у верхнего края трахеи и пищевода.

Аорта Нисходящая часть аорты вначале располагается позади и слева от пищевода, затем непосредственно позади него.

Левый бронх Ответвляется от трахеи и входит в легкое в области его ворот

Диафрагма Анатомическое образование, состоящее из мышц и соединительной ткани; разделяет грудную и брюшную полости.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

АТЛАС

Сосуды и нервы пищевода Пищевод кровоснабжается из ветвей, отходящих от аорты и подключичной артерии. Вены пищевода располагаются вдоль одноименных артерий. Сеть вен небольшого диаметра, окружающих пищевод, обеспечи­ вает отток крови от органа. ВЕРХНЯЯ ТРЕТЬ ПИЩЕВОДА Вены, собирающие кровь от верх­ ней трети пищевода, впадают в нижние щитовидные вены. Кровь от средней трети пищевода впадает в систему непарных вен. НИЖНЯЯ ТРЕТЬ ПИЩЕВОДА Вены, собирающие кровь от ниж­ ней трети пищевода, впадают в левую желудочную вену - часть портальной венозной системы, которая обеспечивает прохожде­ ние крови через печень. Это имеет большое клиническое значение, так как повышение давления в воротной вене печени может вызвать обратный ток крови в вены нижней части пищевода, в результате чего они варикозно расширяются и могут становиться источником кровотечения.

Вены пищевода

Нижняя щитовидная вена

Левый плечеголовной ствол

Правый плечеголовной ствол

Верхняя полая вена Обеспечивает отток крови из вен головы, шеи, верхних конечностей и двух верхних третей пищевода и возвращает ее к сердцу

Дополнительная полунепарная вена Проходит рядом с непарной веной.

Непарная вена Располагается вдоль задней стенки грудной полости и попучает кровь из пищеводных вен, а также вен грудной и брюшной стенки.

Пищеводные вены Впадают в левую желудочную вену под диафрагмой; являются частью портальной венозной системы.

Нижняя полая вена (часть)

• Пищевод окружен богатой венозной сетью, впадающей либо в верхнюю полую вену через ее притоки, либо в во­ ротную вену печени через левую желудочную вену.

Диафрагма

Продольный мышечный с л о й Наружный слой мышц.

Межмышечная эластическая соединительная ткань Циркулярный мышечный с л о й Внутренний слой мышц.

Межмышечное (Ауэрбахово) сплетение Нервные волокна, располагающиеся между мышечными слоями пищевода; имеют множественные соединения с подслизистым сплетением

• Пищевод имеет внутристеночную систему нервных сплетений. Это позволяет ему сокращаться и расслабляться в процессе перистальтики.

Слой стенки пищевода, содержащий железы.

Подслизистое (Мейснерово) сплетение Внутристеночные нервные вопокна, рас­ полагающиеся в толще подслизистого слоя.

Как и остальные отделы желудочнокишечного тракта, пищевод имеет свою собственную иннервацию, которая обеспечивает его сокраще­ ние и расслабление в процессе пе­ ристальтики без внешней нервной стимуляции. Внутристеночная ин­ нервация обеспечивается двумя ос­ новными нервными сплетениями, располагающимися в толще стенки пищевода, известными как подсли­ зистое (Мейснерово) и межмышеч­ ное (Ауэрбахово) сплетения. Они имеют связи между собой и содру­ жественно регулируют секрецию желез и моторику пищевода. ВНЕШНЯЯ РЕГУЛЯЦИЯ Деятельность внутристеночной нервной системы может коррек­ тироваться автономной нервной системой, которая обеспечивает регуляцию внутренних процессов организма. Внешние нервные во­ локна отходят от симпатического ствола и блуждающего нерва (X пара черепных нервов).

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ФИЗИОЛОГИЯ

Как организм реагирует на физическую нагрузку

ЛИСТ 42

При физической нагрузке естественные потребности организма значительно возрастают. Усиленная работа мышц требует повышенного поступления кислорода и энергии. Для нормальной жизнедеятель­ ности организму необходима энергия. Она выделяется при метаболизме питательных веществ. Однако при физической нагрузке мышцам требуется больше энергии, чем в покое. При кратковременном напря­ жении, например когда мы пыта­ емся успеть на автобус, организм способен быстро обеспечить по­ вышенное поступление энергии в мышцы. Это возможно благода­ ря наличию запасов кислорода, а также за счет анаэробных реак­ ций (выработки энергии в усло­ виях отсутствия кислорода). Потребность в энергии значи­ тельно повышается при длитель­ ной физической нагрузке. Мыш­ цам требуется больший приток кислорода для обеспечения аэробных реакций (выработки энергии с участием кислорода). СЕРДЕЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ Сердце человека в покое сокра­ щается с частотой примерно 70-80 ударов в минуту. При фи­ зической нагрузке увеличивается частота (до 160 ударов в минуту) и сила сердечных сокращений. При этом сердечный выброс у здорового человека может уве­ личиваться более чем в четыре раза, а у тренированных спортс­ менов - едва ли не в шесть раз.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СОСУДОВ В покое кровь перекачивается сердцем со скоростью приблизи­ тельно 5 л в минуту. При физиче­ ской нагрузке скорость повыша­ ется до 25-30 л в минуту. Усиление кровотока в основном наблюдается в работающих мыш­ цах, которые больше всего в нем нуждаются. Это достигается сни­ жением кровоснабжения тех обла­ стей, которые в тот момент менее активны, а также путем расшире­ ния кровеносных сосудов, что обеспечивает больший приток крови к работающим мышцам. ДЫХАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ Циркулирующая кровь должна быть достаточно оксигенирована (насыщена кислородом), поэтому частота дыхания также увеличива­ ется. В этом случае легкие лучше заполняются кислородом, который затем проникает в кровь. При физической нагрузке ско­ рость поступления воздуха в лег­ кие возрастает до 100 л в минуту. Это намного больше, чем в покое (6 л в минуту).

• Величина сердечного выброса у спортсмена-марафонца может быть на 40% больше, чем у не­ тренированного человека. Регулярные тренировки способ­ ствуют увеличению размеров сердца и объема его полостей.

Из м е н е н и я сердечной деятельности Влияние физической нагрузки на сердце Аорта Обеспечивает поступление крови ко всем мышцам; кровоснабжение сердечной мышцы также повышается Правое предсердие Обьем и давление крови, возвращаемой венами к сердцу, увеличиваются. Миокард ж е л у д о ч к о в Стимулируется импульсами от клеток — водителей ритма, что увеличивает частоту сердечных сокращений. А Интенсивные нагрузки приводят к некоторым измене­ ниям системы кровообращения, отражающим повышенные по­ требности сердечной мышцы.

При физической нагрузке частота сердечных сокращений (количе­ ство ударов за 1 минуту) и сер­ дечный выброс (объем крови, выбрасываемой сердцем за 1 ми­ нуту) увеличиваются. Это проис­ ходит благодаря повышению нервной стимуляции, что заста­ вляет сердце усиленно работать. ПОВЫШЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА Объем крови, возвращающейся к сердцу, повышается благодаря: • снижению сосудистого сопро­ тивления в толще мышц из-за расширения сосудов; • Проводились многочисленные исследования, посвященные изу­ чению изменений в системе кро­ вообращения при физической нагрузке. Было доказано, что они прямо пропорциональны интен­ сивности физической нагрузки.

Ш работе мышц (их сокраще­ нию и расслаблению); • движениям грудной клетки при учащенном дыхании, кото­ рые вызывают «присасывающий» эффект; • сужению вен, что ускоряет движение крови обратно к сердцу. Когда желудочки сердца напол­ няются кровью, его стенки растяги­ ваются и сокращаются с большей си­ лой. Таким образом, сердце выбра­ сывает увеличенный объем крови.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ФИЗИОЛОГИЯ

Изменения кровообращения Во время тренировки увеличивается приток крови к мышцам. Это обеспечивает своевременную доставку к ним кислорода и других необходимых питательных веществ. Еще до того, как мышцы начи­ нают сокращаться, кровоток в них усиливается благодаря по­ ступающим из мозга сигналам. РАСШИРЕНИЕ СОСУДОВ Нервные импульсы симпатиче­ ской нервной системы вызывают дилатацию (расширение) сосудов в толще мышцы, позволяя большему объему крови поступать к мышеч­ ным клеткам. Однако для поддер­ жания сосудов в расширенном состоянии после первичной дилатации следуют локальные изменения в тканях - понижение уровня кислорода, повышение уровня углекислого газа и других продуктов обмена, накопившихся в результате биохимических про­ цессов в мышечной ткани.

Местное повышение темпера­ туры, вызванное дополнительной продукцией тепла при сокраще­ нии мышц, также способствует расширению сосудов. СУЖЕНИЕ СОСУДОВ Кроме изменений непосредствен­ но в мышцах, уменьшается крове­ наполнение других тканей и орга­ нов, которые меньше нуждаются в повышенном поступлении энер­ гии при физической нагрузке. В этих областях, например в ки­ шечнике, наблюдается сужение кровеносных сосудов. Это приво­ дит к перераспределению крови в те области, где она наиболее не­ обходима, обеспечивая усиление кровоснабжения мышц в следу­ ющем цикле кровообращения.

зменения дыхания При повышенной MI активности организ ся больше кисло физическая н вождается

При физической нагрузке орга­ низм потребляет гораздо больше кислорода, чем в покое. Следова­ тельно, дыхательная система должна реагировать на повыше­ ние потребности в кислороде усилением вентиляции легких. Частота дыхания во время тре­ нировки быстро возрастает, однако точный механизм такой реакции неизвестен. Повышение потребления кис­ лорода и выработки углекислого газа вызывает раздражение ре­ цепторов, улавливающих измене­ ния газового состава крови, что, в свою очередь, приводит к стиму­ ляции дыхания. Однако реакция организма на физическую нагруз­ ку наблюдается намного раньше, чем будут зафиксированы измене­ ния химического состава крови.

Это свидетельствует о том, что имеются налаженные механизмы обратной связи, посылающие сигнал в легкие при начале физи­ ческой нагрузки, повышая тем самым частоту дыхания. РЕЦЕПТОРЫ Некоторые специалисты предпола­ гают, что небольшое повышение температуры, которое наблюдает­ ся, как только мышцы начинают работать, провоцирует более ча­ стое и глубокое дыхание. Однако механизмы контроля, помога­ ющие нам соотносить характери­ стики дыхания с количеством кислорода, необходимого нашим мышцам, обеспечиваются хими­ ческими рецепторами, которые находятся в головном мозге и крупных артериях.

Повышение теплоотдачи при физической нагрузке Для терморегуляции при физиче­ ской нагрузке в организме ис­ пользуются механизмы, подоб­ ные тем, что запускаются в жаркий день для его охлажде­ ния, а именно: • расширение сосудов кожи для увеличения теплоотдачи во внешнюю среду; • повышение потоотделения пот испаряется с поверхности ко­ жи, что требует затрат тепловой энергии; • повышение вентиляции лег­ ких - отдача тепла происходит посредством выдыхания теплого воздуха. Потребление кислорода орга­ низмом у спортсменов может по­ вышаться в 20 раз, а количество

выделяющегося тепла практиче­ ски прямо пропорционально по­ треблению кислорода. Если потоотделения в жаркий и влажный день недостаточно для охлаждения организма, при физической нагрузке может развиться опасное для жизни состояние, называемое тепловым ударом. В подобных условиях первая помощь должна заклю­ чаться в как можно более бы­ стром искусственном снижении температуры тела.

• Организм использует различ­ ные механизмы самоохлажде­ ния при физической нагрузке. Повышение потоотделения и легочной вентиляции помогает повысить теплоотдачу.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

РАЗДЕ7Г

БОЛЕЗНЕЙ

Эпилепсия

ЛИСТ 56

Симптомы Эпилепсия - это относительно часто встречающееся заболева­ ние головного мозга, имеющее комплекс характерных симпто­ мов. Пациенты, страдающие эпилепсией, склонны к развитию припадков, которые обусловле­ ны внезапным резким повыше­ нием электрической активности группы нервных клеток. Эти припадки сопровождаются нару­ шением ментальной функции, сознания, чувствительности и моторики.

Я Я

Заболевание расценивается как эпилепсия, если у пациента в ана­ мнезе имеется два и более припадка.

ГО

Я о Я

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИЛЕПСИИ Классификация эпилепсии основы­ вается на форме припадков, изме­ нениях активности мозга на ЭЭГ, локализации эпилептического оча­ га в головном мозге, наличия како­ го-либо пускового или причинного фактора развития припадков, а также возраста пациента.

мы э п и л е п т и ч е с к и х п р и п а д к о в Эпилептические припадки делятся на генерализованные и парциальные. Генерализованные припадки В этом случае имеет место рас­ пространение эпилептической активности из очага на весь мозг. Выделяют следующие виды генерализованных припадков: • тонико-клонический припадок (большой судорожный припадок) сопровождается утратой сознания. При этом больной вначале засты­ вает в какой-либо позе, затем воз­ никают судороги всего тела. Могут наблюдаться непроизвольное мочеиспускание или дефекация; • бессудорожный генерализо­ ванный припадок (малый припа­ док) - сопровождается внезапной потерей сознания обычно всего на несколько секунд, которая может остаться незамеченной.

Более характерен для детей, и при этом может показаться, что ребенок просто задумался; • атонические припадки - обыч­ но встречаются у детей; сопро­ вождаются внезапным падением; • эпилептический статус - при­ падки возникают непрерывно без периодов восстановления созна­ ния; возможен летальный исход. Парциальные припадки При парциальных припадках в па­ тологический процесс вовлекает­ ся только часть мозга. Обычно они являются следствием органи­ ческой патологии. Парциальные припадки могут переходить в ге­ нерализованные. Могут бьпь: • простые припадки - у пациен­ тов происходит изменение вос­ приятия без потери сознания; • сложные припадки с потерей сознания.

Диагностика Одним из методов диагностики эпилепсии является электроэн­ цефалография (ЭЭГ). Электроды, помещенные на кожу головы пациента, регистрируют электри­ ческие импульсы, генерируемые корой головного мозга. Эти им­ пульсы отражают функциональное Т Данная ЭЭГ демонстрирует электрическую активность моз­ га здорового человека. На ЭЭГ пациента с эпилепсией могут регистрироваться патологиче­ ские электрические волны.

состояние и деятельность нер­ вных клеток. Аномалии мозго­ вой функции обычно возникают при нарушении согласованной работы клеток. Обычно процедура ЭЭГ длится около 15 минут, однако в некото­ рых случаях она не позволяет выявить характерные для эпи­ лепсии изменения мозговой дея­ тельности. Поэтому для получе­ ния диагностически значимого результата может потребоваться несколько ЭЭГ-исследований.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Необходимо изучение подробно­ го анамнеза пациента, включая описание характера и частоты припадков. Выяснение природы припадков может помочь в опре­ делении формы эпилепсии и ло­ кализации очага патологической электрической активности. Некоторым видам припадков предшествует так называемая аура, а после приступа пациент может жаловаться на спутан­ ность сознания,головную боль и боли в мышцах. Точное описа­ ние припадка свидетелями так­ же важно для диагностики. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Более подробное обследование может понадобиться для уточне­ ния, что припадок действитель­ но связан с эпилепсией, выясне­ ния его природы и причины. Могут потребоваться следующие исследования:

• Проявления эпилепсии варьируют от головной боли до судорог. Наблюдение за симптомами родственниками или друзьями может помочь в диагностике заболевания.

Ш анализ крови для выявления изменения уровня различных химических веществ; • магнитно-резонансная томо­ графия (МРТ) - для обнаруже­ ния органической патологии го­ ловного мозга.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

БОЛЕЗНЕЙ

Лечение После постановки диагноза эпи­ лепсии пациенту назначается противосудорожная терапия. В на­ стоящее время существует множе­ ство доступных антиконвульсантов, включая карбамазепин и вальпроат натрия, однако ни один из них не является универсальным для лечения всех форм эпилепсии. Выбор антиконвульсанта зависит от формы эпилепсии, возраста па­ циента и наличия противопоказа­ ний, например беременности. Вначале пациенту назначается низкая доза препарата, которая затем повышается до достижения полного контроля над припадками. При превышении дозы возможно развитие побочных эффектов, от сонливости до избыточного ово­ лосения. Иногда требуется повтор­ ное обследование, помогающее подобрать правильную дозировку, так как одна и та же доза препара­ та может вызывать неодинаковый эффект у разных пациентов. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение на сегод­ няшний день применяется в очень редких случаях - когда лекарственная терапия неэффек­ тивна, а эпилептический очаг в головном мозге точно известен.

• Если человек потерял созна­ ние во время приступа, но спо­ собен самостоятельно дышать, необходимо придать ему лежа­ чее положение. Это предотвра­ тит остановку дыхания.

Первая помощь Первая помощь при тоникоклоническом эпилептическом припадке заключается в следующем: • пространство вокруг паци­ ента освобождается в целях безопасности как для пациен­ та, так и для оказывающего помощь; • снимается тесная одежда; • под голову пациента подкладывают что-нибудь мягкое; • если пациент не дышит, проводится искусственное дыхание. Как только прекращаются су­ дороги в конечностях, пациента необходимо уложить на твердую поверхность. Нельзя ничего класть ему в рот. В любом слу­ чае необходимо вызвать скорую помощь, особенно если это пер­ вый припадок, он длился более трех минут или пациент получил какое-либо повреждение.

Прогноз У большинства пациентов, пере­ несших один припадок, в течение ближайших двух лет возникает повторный. Обычно это происхо­ дит в течение нескольких недель после первого приступа. Решение о выборе лечения после повторного припадка бу­ дет зависеть от потенциального влияния заболевания на рабо­ тоспособность и качество жизни пациента. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Медикаментозное лечение обес­ печивает полный контроль над припадками и значительно уменьшает их частоту у трети пациентов. Около 2/3 пациентов с эпи­ лепсией после достижения кон­ троля над припадками могут прекратить лечение. Однако отменять препараты следует

• Большинство людей с эпи­ лепсией могут вести обычный образ жизни. Важно избегать возможных провоцирующих факторов, таких как мигающий свет или громкая музыка.

постепенно, так как приступы могут возобновиться при сниже­ нии уровня лекарственного вещества в организме. С О Ц И А Л Ь Н Ы Е АСПЕКТЫ Эпилепсия, к сожалению, многи­ ми до сих пор воспринимается как некое клеймо. Поэтому паци­ енты часто не сообщают о своем заболевании друзьям, коллегам и работодателям, опасаясь нега­ тивного к себе отношения. ОГРАНИЧЕНИЯ Пациенты, страдающие эпилепси­ ей, помимо прочих ограничений, лишены возможности получить водительское удостоверение и заниматься определенными видами деятельности. Дети, больные эпилепсией, не должны купаться или ездить на велосипеде без присмотра взрослых. При верной постановке диаг­ ноза, правильно подобранной те­ рапии и соблюдении общих мер предосторожности большинство пациентов могут контролировать течение своего заболевания.

•4 Прогноз для детей с эпилеп­ сией в целом благоприятный. В качестве меры предосторож­ ности ребенок всегда должен играть или плавать под при­ смотром взрослых.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ

ОТ А ДО Я

/Т'АЗДЕЛЛ

84>* ЛИСТ 81

HETEROZYGOUS Гетерозиготный - термин исполь­ зуется для описания индивидуума, у которого аллельные гены одной пары хромосом, определяющие какой-либо признак, являются различными. Например, люди, гетерозиготные по сцепленным с Х-хромосомой заболеваниям, таким как миодистрофия, имеют риск рождения больного ребенка.

• Г п ю к о з а - это самый важ­ ный для организма углевод из группы гексоз. Она содер­ жит шесть атомов углерода и образуется при расщепле­ нии полисахаридов.

HEXACHLOROPHANE Гексахлорофан - дезинфициру­ ющее вещество, широко применя­ вшееся несколько десятков лет на­ зад. Часто оно добавлялось в мыло в качестве вещества, активного в отношении грамположительных микроорганизмов, например стафилококка. Однако позже выяснилось, что всасывание гексахлорофана через тонкую кожу младенцев вызывает кистозное перерождение головного мозга и неврологические нарушения, и препарат был запрещен.

HEXACHROMIA Гексахромия - неспособность раз­ личать один из семи цветов радуги.

HEXAMINE Гексамин - антисептик, приме­ няемый для противорецидивной терапии инфекций мочевыводящих путей. Однако он часто вы­ зывает такие побочные эффекты, как раздражение мочевого пузы­ ря, сыпь и желудочно-кишечные расстройства.

HEXOKINASE Гексокиназа - важный фермент гликолиза. Гексокиназа катализи­ рует реакцию фосфорилирования глюкозы с образованием глюкозо6-фосфата с переносом фосфатной группы от АТФ (аденозинтрифосфата). Эта реакция является пер­ вой стадией процесса гликолиза. Как и другие киназы, гексокиназа требует присутствия магния для проявления своей активности.

HEXOSAMINE Гексозамин - аминопроизводное углевод;) гексозы; является важным

компонентом гликопротеинов, например глюкозамина, входя­ щего в состав гиалуроновой кислоты, и галактозамина, вхо­ дящего в состав хондроитина. Действие некоторых антибиоти­ ков (например, эритромицина) связано с метаболизмом гексозаминов.

HEXOSE Гексоза - моносахарид, или про­ стой углевод, состоящий из ше­ сти атомов углерода. Некоторые представители группы гексоз глюкоза, фруктоза и галактоза входят в состав пищевых продук­ тов. В организме существуют специальные биохимические пути синтеза глюкозы из гексоз.

HIATUS Хиатус - естественное отвер­ стие, или щель. Например, диафрагма имеет отверстие, че­ рез которое пищевод проходит из грудной полости в брюшную. В некоторых случаях желудок проникает через пищеводное отверстие диафрагмы в груд­ ную полость, с образованием диафрагмальной грыжи.

HIB VACCINE Н/В-вакцина - вакцина против гемофильной палочки (Haemophi­ lus influenzae) типа В. Помогает предотвратить развитие менинги­ та, вызываемого гемофильной палочкой, у грудных детей и де­ тей раннего возраста. Во многих странах вакцинация против гемо­ фильной палочки включена в на­ циональный календарь прививок. Т Вакцинация младенцев HIBвакциной помогает предотвра­ тить развитие инфекции, вызываемой гемофильной палочкой (Haemophilus influen­ zae) типа В. Эта мера обеспе­ чивает защиту от менингита детей в возрасте до двух лет.

• Для введения химиотерапевтических препаратов онкологическим больным часто используется катетер Хикмана, вводимый в правое предсердие.

HICCUP Икота - непроизвольный повто­ ряющийся звук, возникающий при закрытой голосовой щели, обусловленный спастическими сокращениями диафрагмы. Чаще наблюдается у мужчин. Икота может возникать при стимуляции крупных нер­ вов, иннервирующих дыхатель­ ную мускулатуру, горячей или раздражающей пищей или на­ питками, например алкоголем.

HICKMAN CATHETER Катетер Хикмана - тонкая труб­ ка, которая вводится в правое предсердие. Используется

при лечении пациентов, находя­ щихся в тяжелом состоянии, ког­ да необходимо иметь постоянный доступ к вене. Например, с по­ мощью катетера Хикмана паци­ ентам, находящимся на химиоте­ рапии, вводятся лекарственные препараты и производится забор крови на анализ. Для снижения риска развития инфекции часть катетера помещается под кожей.

HIDRADENITIS SUPPURATIVA Гнойный гидраденит - часто встречающееся заболевание, характеризующееся закупоркой потовых желез с последующим их инфицированием. Пациент жалуется на болезненную при­ пухлость в области подмышеч­ ной впадины или, реже, паха. Профилактика заключается в соблюдении простых правил личной гигиены, однако уже возникшее заболевание иногда трудно поддается лечению. При неэффективности антибиотиков проводится хирургическое иссечение воспаленной железы.

HIDROSIS Гидроз - выделение пота на по­ верхности тела. Иногда термин используется для описания повы­ шенной потливости.

HILUM Ворота - выемка или полость на поверхности какого-либо орга­ на, куда входят кровеносные сосу­ ды, нервы и протоки, входящие или вьгходящие из него. Этот тер­ мин также используется для описа­ ния центральной части грудной клетки между легкими. Увеличение размеров ворот легких, видимое при рентгенологическом исследо­ вании, позволяет заподозрить наличие заболевания органов груд­ ной полости, в том числе сердца.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ

ОТ А

П HISTIOCYTOMA Гистиоцитома - опухоль, состоящая из макрофагов или гистиоцитов.

HINDBRAIN Задний мозг - часть головного мозга, включающая мозжечок, мост и продолговатый мозг.

HISTIOCYTOSIS Гистиоцитоз - группа заболеваний, сопровождающихся появлением в организме измененных гистиоци­ тов. Возникающие в результате био­ химические нарушения приводят к патологическому накоплению жи­ ра, как, например при болезни Гоше и синдроме Леттерера - Сиве.

HINDGUT Задняя кишка - эмбриональная кишка, из которой впоследствии развивается толстый кишечник, прямая кишка, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

HINDQUARTER AMPUTATION Ампутация ног с резекцией тазово­ го пояса - хирургическое вмешатель­ ство, заключающееся в удалении нижних конечностей и всех приле­ гающих частей таза. Проводится, главным образом, при злокачествен­ ных опухолях этой области.

HISTOCHEMISTRY Гистохимия - наука, изучающая химические реакции, происходя­ щие во внутри- и внеклеточном пространстве.

HISTOCOMPATIBILITY Гистосовместимость - совмести­ мость тканей двух индивидуумов. Имеет большое значение для ус­ пешной пересадки тканей или орга­ нов. При несовместимости тканей донора и реципиента происходит их отторжение.

HIP Бедро - сегмент нижней конечно­ сти, прикрепляющийся к тазу.

• Гирсутизм характеризуется избыточным оволосением лица, груди и живота у женщин. Часто его причиной является чрезмерная продукция мужских половых гормонов.

HIPPELATES Злаковые мухи - разновидность маленьких мушек. Взрослые особи являются переносчиками тропиче­ ской гранулемы (фрамбезии), заболевания, встречающегося в Восточной Индии.

HIPPOCAMPAL FORMATION Парагиппокампальная извилина - часть коры головного мозга. Участвует в регуляции неко­ торых аспектов поведения, связан­ ных с эмоциями и инстинктами.

HIPPOCAMPUS Гиппокамп - выступ на дне боко­ вого желудочка головного мозга. Связан с парагиппокампальной из­ вилиной и лимбической системой.

• На боковом срезе тазобе­ дренного сустава видно его строение. Шаровидной сустав­ ной поверхностью является головка бедренной кости, а выемкой вертлужная впадина таза.

HIP BONE Тазовая кость - кость, образованная в результате сращения седалищной, подвздошной и лобковой костей.

HIP JOINT Тазобедренный сустав - сустав, образующийся при сочленении бедренной кости с вертлужной впадиной тазовой кости. Имеет шаровидную форму.

HIPPUS Гиппус - дрожание радужки, сопро­ вождающееся аномальным ритмич­ ным расширением и сужением зрачка, не связанное с интенсивно­ стью освещения и обнаруживаемое при некоторых заболеваниях цен­ тральной нервной системы. Может являться признаком истерии.

HIRSCHSPRUNG'S DISEASE Болезнь Гиршпрунга - редкое врожденное заболевание, проявля­ ющееся в детском возрасте, сопро­ вождающееся запорами и сильным вздутием живота. Ободочная киш­ ка значительно увеличивается в размерах в результате нарушения иннервации прямой кишки и ниж­ ней части ободочной кишки с нару­ шением их функции. После удале­ ния ^функционирующего участка кишечника ребенок может вести полноценную жизнь.

HIRSUTISM Гирсутизм - состояние, характери­ зующееся ростом жестких волос на лице, груди и животе женщин в связи с избыточной выработкой мужских половых гормонов гиперандрогенией. Также может являться побочным эффектом некоторых лекарств.

HIRUDIN Гирудин - антикоагулянт, содержа­ щийся в секрете слюнных желез пиявок, а также в составе яда неко­ торых змей. Препятствует процес­ сам свертывания крови.

HISTГист- - относящийся к ткани.

HISTAMINASE Гистаминаза - широко распростра­ ненный в организме человека фер­ мент, инактивирующий гистамин.

HISTAMINE Гистамин - амин, синтезирующий­ ся из аминокислоты гистидина. Он связан с тучными клетками и способен вызывать расширение сосудов и сокращение гладкой му­ скулатуры. При поражении кожи наблюдается выделение большого количества гнетам и на, что обусла­ вливает появление характерных высыпаний. Гистамин также выде­ ляется при бронхиальной астме и других аллергических анафилаксических реакциях. Антигистаминные, препараты, стандартно применя­ ющиеся при гистаминовых реакци­ ях, неэффективны в лечении астмы.

HISTIDINE Гистидин - аминокислота, из кото­ рой образуется гистамин.

HISTIOCYTE Гистиоцит - фиксированный макрофаг, содержащийся в соеди­ нительной ткани.

HISTOGENESIS Гистогенез - образование новой ткани.

HISTOGRAM Гистограмма - диаграмма, в кото­ рой данные представлены в виде столбиков. Также используется термин «столбчатая диаграмма».

HISTOID Гистоидный - близкий по строе­ нию с нормальной тканью или со­ стоящий из такой же ткани.

HISTOLOGICAL GRADE Степень дифференцировки опухо­ ли - международная система оценки степени злокачественности опухоли на основании исследования биоптата.

HISTOLOGY Гистология - наука о микроскопи­ ческой структуре тканей и клеток, использующая специальные мето­ ды их окраски для световой или электронной микроскопии. Т Г и с т о л о г и ч е с к и е препараты должны быть тщательно под­ готовлены к микроскопическо­ му исследованию. Для выде­ ления различных видов клеток и тканей их часто окрашивают специальными красителями.