Тело человека N66

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА

Т Е Л О Ч Е Л О В Е К А : Снаружи и внутри

Содержание данной публикации предназначено для общей инфор­ мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине. Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких дей­ ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.

Снаружи и внутри НОМЕР 6 6

№66.2009 РОССИЯ ИЗДАТЕЛЬ: О О О «Де Агостини», Россия Юридический адрес: 125315, г. Москва, Ленинградский пр-т, д. 72, стр. 4, 3-й этаж, офис 3

СОДЕРЖАНИЕ

СКОРАЯ П О М О Щ Ь

[ А Т О М И Ч Е С К И Й ATJ

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ У молодой путешественницы возникли серьезные проблемы с печенью; мужчина, страдающий от болезненного ущемления головки полового члена крайней плотью; нападение на улице приве­ л о к перелому скуловой кости. Автор: Теодор Велш.

ЖЕНСКАЯ ГРУДЬ Хотя и мужчины, и женщины имеют грудные железы, только у женщин они полностью развиты и функцио­ нируют. Женская грудь состоит в основном из произво­ дящих молоко долей и жировой ткани. Автор: Кристина Рут.

ТЕРАПИЯ

• • • П Е Р И О Д Ы

КАРДИОЛОГИЯ:

ЖИЗНИ

•

•

Сердечная н е д о с т а т о ч н о с т ь Сердечная недостаточность-состояние, при котором способность сердца к перекачиванию крови оказываr i n i поп 1.екватной. О н о вызывается множеством причин, включая высокое кровяное давление и забо­ левания клапанов сердца. Лекарственная терапия можег быть эффективна, но некоторым пациентам требуется операция на сердце. Автор: Самир Шах.

Взросление сопровождается не только физическими изменениями, которые мы видим у мальчиков и де­ вочек в пубертатном периоде, но и является време­ нем психологических перемен. Подростки могут стать вспыльчивыми и конфликтными и начинают искать большей независимости от семьи. Автор: Джанет Фрикер.

• • • • • • • • • я н

ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ ГРЫЖА Грыжей обозначают выбухание органа из полости, которую он в норме занимает. Брюшной грыжей называется выпячивание внутренних органов через брюшную стенку; грыжей пищеводного отверстия - проникновение части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы. Автор: Анна Уайтхед.

НЕВРОЛОГИЯ: Кома Комой называется состояние, при котором пациент неисдвижен и не реагирует на внешние воздействия. Существует обширньт список причин комы, включая ме­ таболические нарушения, повреждения мозга или пере­ дозировку наркотиков. Прогноз для пациентов в коме за­ висит от вызвавшего ее фактора. Автор: Стивен Уайт. ПЕДИАТРИЯ

КАТАЛОГ ЛЕКАРСТВ

КАРДИОПУЛЬМОНОЛОГИЯ: Пневмония в д е т с к о м возрасте Пневмония - это воспаление дыхательных путей и интерстициальной ткани легких. Некоторые дети, на­ пример имеющие ослабленную иммунную систему, особенно подвержены этому заболеванию. Автор: Майкл Корэн.

НИТРОГЛИЦЕРИН, ЗОЛОТО, ГАЛОПЕРИДОЛ, ГЕПАРИН Нитроглицерин используется для лечения и предупреж­ дения стенокардии; золото помогает снимать острую форму ревматоидного артрита; галоперидол - антипси­ хотический препарат, который может использоваться при лечении шизофрении; гепарин - антикоагулянт. Автор: Йен Гудман.

ОРГАНИЗМ ОТ А ДО

•

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

Я. Автор: Иджеома Укачукву.

НАШИ АВТОРЫ РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ П Р О Ф Е С С О Р ПИТЕР АБРАХАМС Бакалавр медицины, бакалавр естест­ венных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический а н а т о м Международного медицинского колледжа Кигези в р а м ­ ках К е м б р и д ж с к о й зарубежной м е д и ­ цинской п р о г р а м м ы , врач о б щ е й практики, член Гертон-колледжа К е м б ­ риджского университета, эксперт Королевской коллегии хирургов Э д и н ­ бурга. Автор нескольких академических справочных изданий по а н а т о м и и .

ТЕОДОР ВЕЛШ Бакалавр медицины, член Королевской коллегии хирургов.

Теодор Велш семь лет преподавал хирургию в Таиланде. Являлся в те­ чение 18 лет консультантом отделе­ ния экстренной и неотложной помо­ щи больницы Нортвик Парк, Хэрроу. В настоящее время преподает кли­ ническую анатомию в Кембридже.

в настоящее время пишет на медицинские темы.

кардиологического центра, с п е ц и а л и ­ зирующийся на болезнях сердца и легких.

ЙЕН Г У Д М А Н Бакалавр медицины, бакалавр хиро­ практики, член Королевской коллегии врачей общей практики.

Доктор Гудман имеет опыт общей ме­ дицинской практики. Широко публи­ куется на эту тему. ИДЖЕОМА УКАЧУКВУ Бакалавр медицины, бакалавр естественных наук член Королевской коллегии врачей.

Доктор Укачукву в настоящее время работает врачом-терапевтом. В сфере ее интересов - инфекционные болез­ ни и женское здоровье. АННА УАЙТХЕД Бакалавр медицины,

бакалавр

хи­

рургии, доктор Уайтхед много лет бы­ ла врачом обшей практики, в настоя­ щее время работает в клинике женского здоровья и планирования семьи, пишет книги и статьи.

КРИСТИНА РУТ

Бакалавр медицины, доктор Рут четыре года проработала в области медицинской микробиологии,

САМИР ШАХ Ординатор отделения сердечно-легоч­ ной хирургии Йоркширского

СТИВЕН УАЙТ Доктор философии, бакалавр медици­ ны, бакалавр хиропрактики, член Королевской коллегии психиатров. Доктор Уайт является консультантом в области нейропсихологии в госпита­ ле Святого В а р ф о л о м е я в Лондоне. Основные направления работы электроэнцефалография и эпилепсия. МАЙКЛ КОРЭН Доктор Корэн - старший ординатор отделений неонтологии и педиатрии в больницах С в я т о й М а р и и и Нортвик П а р к Е г о с п е ц и а л и з а ц и я - педиатриче­ ские респираторные заболевания. ДЖАНЕТ ФРИКЕР Джанет Фрикер имеет ученую степень в области физиологии и в т е ч е н и е 10 л е т п и ш е т на медицинские т е м ы .

О т д е л ь н у ю б л а г о д а р н о с т ь за п о ­ мощь в редактировании и советы выражаем Э Л Е О Н О Р Е К Л А Р К и РОДЕРИКУ КРЮСУ.

ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко МЕНЕДЖЕР ПО РАЗВИТИЮ БИЗНЕСА: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО ПРОИЗВОДСТВУ: Инна Завертальная МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук Т е л е ф о н б е с п л а т н о й горячей л и н и и д л я ч и т а т е л е й Р о с с и и : 8 800 200-02-01 АДРЕС ДЛЯ П И С Е М ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия, 170100, г. Тверь, Почтамт, а/я 245, «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри" Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или e-mail). П Е Р Е В О Д НА Р У С С К И Й Я З Ы К И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: О О О «Чайкадизайн» П Е Ч А Т Ь : O G D A . Италия Т И Р А Ж : 300 000 экз. Свидетельство о регистрации С М И в Феде­ ральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия П И № ФС77-31321 от 26 02.2008 УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: О О О «Де Агостини Лаблишинг», Украина, 04107, г. Киев, ул. Лукьяновская, д. 11 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко Т е л е ф о н бесплатной горячей линии д л я ч и т а т е л е й Украины: 8-800-500-8-400 А Д Р Е С ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина, 01033, Киев, а/я Д Е А Г О С Т И Н И Украша, ОЮЗЗ. KHIB, а/с Д Е АГОСТ1Н1 Свидетельство о регистрации печатного С М И Министерства юстиции Украины KB N« 13635-2609Р от 16.01.2008 КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: Т О О «КГП «Бурда-Алатау Пресс» БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь О О О «РЭМ-ИНФО» г. Минск, пер. Козпова, д. 7 г, тел.: (017) 297-92-75 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь, 220037, г. Минск, а/я 221. ООО «РЭМИНФО», «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри» Рекомендуемая цена: 69 руб., 10 90 грн, 4500 бел руб., 250 тенге Издатель оставляет з а собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет з а собой право увеличить рекомендуемую цену. © 2009 О О О «Де Агостини» О 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764 Информация к иллюстрациям: Раздел №/Лист №/Лицевая (Л) или Оборотная (О) Лицевая обложка: Publiphoto Diffusion/SPL, W T M P L ; С/42/Л: W T M P L , Дж. Ворни/SPL. N M S B ; 2/42/0: W T M P L , Л. Малвхилл/SPL; 8/6/Л: Dept of Clinical Radiology Salisbury District Hospital/SPL, С . Фрэйзер/Согопагу Care Unit Freeman Hospital Newcastle/SPL; 8/6/0: S P L , St Bartholomew's Hospital/SPL, K. Голдбрэндсен/SPL; 8/7/Л: Saturn Stills / S P L .

N M S B , Дж. Иитс/SPL; 8/7/0: Medipics, Deep Light Productions/SPL; 13/10/Л: С Форд/SPL, Т. Беддоу/SPL, N M S B ; 13/10/O: С . Грант/SPL, W T M P L , Дж. Грейм/SPL; 13/11/Л P.T. Хатчингс, W T M P L ; 13/11/0: Custom Medical Stock Photo/SPL, Medipics; 50/13/Л: M. Корэн; 50/13/0: X. Морган/SPL, С . Фрэйзер/RVI Newcastle-upon-Tyne/SPL. Д-р Г. Мурти/SPL. M. Корэн, Publiphoto Diffusion/SPL; 79/80/О: Проф. Дж. Вейр/Aberdeen Royal Infirmary; 81/50/Л: Janine Wiedel Photolibrary. Ф Ромбо/Bubbles. Дж. Вудкок/Bubbles; 81/50/0: С . & P. Гринхилл, Дж. Пауэлп/Bubbles, Дж. Чэпмен/Janine Wiedel Photolibrary, Janine Wiedel Photolibrary; 82/70/Л: W T M P L , BA/SPL, O. Бьюрриэл/SPL, Mother & Baby Picture Library; 82/70/O: К.Д. Винтерс/SPL, W T M P L . Д-р П. Марацци/SPL, С. Гринхилл; 83/33/Л: Д-р П. Марацци / S P L , ВА; 83/33/0: N M S B ; 84/66/Л: Maximilian Stock Ltd/SPL, Дж. Бергер/МахPlanck Institute/SPL, Дж. К и н г Х о л м с / S P L . 84/66/0: ВА, С С StudKVSPL, Р. Лонгвихэй/NIBSC/SPL S P L = Science Photographic Library, В А = Biophoto Associates, R H P L = Robert Harding Picture Library, W T M P L = Wellcome Trust Medical Photographic Library.

N M S B = National Medical Slide Bank Иллюстрации: Лицевая обложка: Хэлли Верриндер; 8/6/Л: Джейн Фэллоуз; 8/6/0: Эндрю МакЛафлин; 50/13/Л: Хэлли Верриндер: 79/80/Л&О: Дайэн Мерсер

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : С л у ч а и из п р а к т и к и

Паразитарная инфекция печени у путешественницы

РАЗДЕЛ

2 ЛИСТ 42

В течение года перед началом занятий в университете Тара пу­ тешествовала со своим другом по Индии и Дальнему Востоку. За время поездки она перенесла два достаточно серьезных эпи­ зода кровавой диареи - и оба хорошо купировались теми пре­ паратами, которые девушка взя­ ла с собой. Так как Тара распо­ лагала весьма ограниченными средствами, до возвращения до­ мой у нее не было возможности проконсультироваться с врачом. Вернувшись из путешествия, Тара вскоре почувствовала себя плохо. Ее мучила перемежа­ ющаяся лихорадка с проливным потом ночью и раздражающим кашлем. Кроме того, девушка испытывала некоторый диском­ форт внизу грудной клетки и боль в правом плече. Семей­ ный врач Тары назначил курс антибиотиков, полагая, что у нее пневмония. Когда такое лечение не помогло, родители решили отвезти дочь в стационар.

Анализы и рентгеновское обследование В больнице Тара рассказала о симптомах, наблюдавшихся у нее во время поездки. Сначала врач заподозрил у девушки ту­ беркулез легких. При обследова­ нии в нижней части грудной клетки справа были обнаруже­ ны аномальные признаки, ука­ зывающие на частичный кол­ лапс нижней доли правого легкого. Доктор также отметил некоторую болезненность в области печени пациентки. Анализы показали, что в кро­ ви больной сильно повышен уро­ вень лейкоцитов; скорость оседа­ ния эритроцитов (СОЭ) также была высокой. С учетом упоми­ нания Тары о диарее в период нахождения в Индии врач послал в лабораторию образец кала и направил пациентку в отделе­ ние инфекционных болезней. Рентгеновские снимки пока­ зали, что правая половина

• Игла с большим просветом была введена между двумя нижними ребрами пациентки справа и проведена в абсцесс печени. Из него бы­ ло откачано около 40 мл гноя. диафрагмы Тары приподнята, имеется частичный коллапс нижней доли правого легкого и небольшое количество жидко­ сти в плевральной полости. Также на снимках было видно, что печень больной увеличена.

предварительный диагноз. На изображении наблюдалась по­ лость абсцесса в правой доле печени, непосредственно под диафрагмой. Распространение воспаления через диафрагму вызвало частичный коллапс легочной ткани, присутствие Диагностирована инфекция жидкости в плевральной поло­ сти, которая окружает легкие, Анализ кала выявил присут­ и боль, иррадиирущую ствие паразитического простей­ шего Entamoeba histolytica, кото­ от диафрагмы в правое плечо. рое вызывает амебную Аспирация абсцесса дизентерию. Это почти навер­ няка был тот самый паразит, Тара была госпитализирована. который стал причиной у Тары Ей прописали метронидазол приступов диареи. Также было для лечения амебной дизенте­ очевидно,что инфекция рии. За ним последовал курс проникла в печень, вызвав фуроата дилоксанида, который, амебный абсцесс. как предполагали врачи, до­ Ультразвуковое сканирова­ лжен был эффективно спра­ ние печени подтвердило виться с инфекцией печени. Лихорадка у Тары пошла на убыль, но ультразвуковое сканирование показало, что печень и полость абсцесса, напротив, увеличились. Было решено ввести иглу в полость абсцесса и эвакуировать его содержимое с целью ускорить выздоровление. После аспира­ ции содержимого абсцесса на фоне медикаментозного •4 Рентгенограмма подтвердила, что печень Тары увеличена. Последовавшее ультразвуковое обследование выявило наличие амебного абсцесса печени (выделено кружком).

• Если заподозрена амебная ди­ зентерия, кал пациента исследу­ ется на наличие простейших и их цист. В некоторых случаях для обнаружения паразита бывает необходимо провести биопсию кишечника. лечения состояние пациентки улучшилось. Лихорадка полностью прекратилась, а боль прошла. Последующие рентгеновские обследования грудной клетки показали, что жидкость из правой плев­ ральной полости исчезла и правое легкое полностью расправилось. После выписки из стациона­ ра Тара наблюдалась амбулаторно. Дальнейшие анализы кала показали отсутствие у нее паразитарной инфекции.

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : С л у ч а и из п р а к т и к и

Посткоитальная боль 4 Парафимоз - это острое бо­ лезненное состояние, при кото­ ром оттянутая крайняя плоть отекает и не может быть воз­ вращена обратно на головку полового члена. анестезирующим действием, но, если это окажется безуспеш­ ным, Оливеру может потребо­ ваться небольшая операция.

Однажды вечером, после сексу­ ального контакта с женой, 40-лет­ ний Оливер не смог вернуть свою крайнюю плоть обратно на голов­ ку полового члена даже после то­ го, как эрекция прекратилась. Несколько часов спустя он обна­ ружил, что крайняя плоть отекла, а головка сильно опухла и стала очень болезненной. Затем у муж­ чины возникли затруднения с мо­ чеиспусканием, и он решил обратиться в больницу. Врач без затруднений поста­ вил диагноз - развившийся

парафимоз. При этом состоя­ нии оттянутая и отекшая край­ няя плоть действует как сдавли­ вающая повязка вокруг полового члена. Это нарушает отток венозной крови из голов­ ки, которая в результате этого отекает. Врач сказал Оливеру, что для облегчения состояния нуж­ но вернуть отечную крайнюю плоть обратно на головку полового члена. Доктор пояс­ нил, что попытается сначала использовать гель с местным

Применение анестетика Врач нанес анестетический гель на поверхность дистального отдела полового члена, включая головку и крайнюю плоть, и подождал несколько минут, пока поверхность не онемела. Затем он надавил большим пальцем на вершину головки полового члена, и, ис­ пользуя указательный и сред­ ний пальцы, аккуратно надви­ нул крайнюю плоть обратно на головку. Пациент почувство­ вал немедленное облегчение. Оливера пронаблюдали око­ ло двух часов, после чего стало очевидно, что отек головки уменьшился; врач убедился, что мочеиспускание нормали­ зовалось. Оливеру было реко­ мендовано, если ему потребует­ ся опять оттянуть крайнюю плоть, возвращать ее на место как можно быстрее, чтобы

избежать повторного возникно­ вения проблемы. Хирургическое

лечение

Если отечную крайнюю плоть не удается вернуть в нормаль­ ное положение при помощи анестезирующего геля и, воз­ можно, дополнительной аналгезии, пациенту может потребо­ ваться операция. Один из вариантов - рассечение край­ ней плоти (под общей или мест­ ной анестезией) по дорсальной поверхности полового члена для высвобождения головки из сда­ вливающего кольца - эта проце­ дура известна как препуциопластика. Альтернативой является проведение обрезания, после которого парафимоз повторно возникнуть не может. Парафимоз может наблю­ даться у маленьких мальчиков, игравших со своим пенисом и оставивших крайнюю плоть сдвинутой с головки. У взрос­ лых это состояние чаще встре­ чается в пожилом возрасте и может возникнуть, если крайняя плоть, оттянутая вра­ чом или медсестрой для очист­ ки головки перед катетери­ зацией при задержке моче­ испускания, не была возвраще­ на в свое обычное положение после процедуры.

Жертве нападения требуется операция на лице Однажды субботним вечером, когда Саймон возвращался до­ мой из ночного клуба, на него напал грабитель. Он ударил Саймона кулаком в лицо, сбив его с ног, и скрылся. Подняв­ шись, мужчина почувствовал, что левая сторона лица у него словно онемела. Взяв такси, он поехал в больницу. Обследование Врач, который осматривал Саймона, отметил, что над ле­ вой скуловой костью имеется

небольшой отек. Глаз Саймона был налит кровью, но тщатель­ ное обследование не выявило других повреждений. Пациент мог нормально видеть и не жа­ ловался на двоение в глазах. Саймон рассказал врачу об онемении левой стороны лица и что верхнюю губу он ощущает «как резиновую». Доктор еще бо­ лее внимательно обследовал ску­ лу и, обнаружив болезненность по нижнему краю орбиты глаза, направил пострадавшего на рен­ тген. Снимок показал, что левая скуловая кость сломана и вдавле­ на. Для исправления дефекта требовалась операция. Репозиция

кости

Саймон был госпитализирован, а на следующее утро его ввели На этой трехмерной компью­ терной томограмме черепа, вы­ полненной в передней проекции, виден перелом (выделен круж­ ком) левой скуловой кости. Такие травмы могут также вызвать по­ вреждение нерва.

А Хотя глаз в результате перелома скуловой кости был ушиблен и на­ лился кровью, зрение Саймона не ухудшилось. в наркоз. Операция заняла всего несколько минут: хирург сделал маленький разрез по краю виска и ввел инструмент за вдавлен­ ную скуловую кость, чтобы под­ нять ее, затем извлек инстру­ мент и зашил разрез. После операции Саймон сообщил ме­ дикам, что онемение на лице слева все еще чувствуется. Это объяснялось тем, что ветви подглазничного нерва, которые выходят по нижнему

краю орбиты, были сдавлены при переломе скуловой кости. Пациенту объяснили, что со временем все неприятные ощущения исчезнут, но для этого потребуется не один ме­ сяц. На следующий день Саймона выписали, но он воз­ вращался в клинику челюстнолицевой хирургии еще трижды в течение последующих девяти месяцев для контроля за процессом выздоровления.

ТЕРАПИЯ:

РАЗД

Кардиология

8

Сердечная недостаточность

лист

Сердечная недостаточность - главная причина госпитализации и смертности в развитых странах. В России ею страдает около 5,5% населения, при этом средний возраст пациентов - менее 70 лет. Сердечной недостаточностью (СИ) называется состояние, при котором сердце не способно обеспечить достаточную цирку­ ляцию крови для снабжения организма адекватным количе­ ством кислорода, несмотря на наличие нормального объе­ ма крови в кровеносном русле. Это отличает его от гиповолемического шока, при котором сердечная функция снижена из-за массивной кровопотери. Выделяют два основных клинических типа сердечной недостаточ ности: • Систолическая СН В этом случае заболевание является результатом снижения

сократительной функции серд­ ца, ставшего следствием забо­ левания эндокарда (внутренней выстилки сердца), сердечных клапанов, миокарда (сердечной мышцы) или перикарда (сер­ дечной сумки). При систоличе­ ской СН сердце не справляется с задачей эффективного пере­ носа крови из венозной в арте­ риальную систему, что приво­ дит к росту венозного кровяного давления и скопле­ нию жидкости в тканях (отеку).

• СН с сохраненной систолической функцией Наблюдается вследствие неко­ торых патологических состоя­ ний, таких как длительно существующая анемия, тирео­ токсикоз или бери-бери (Bi-авитаминоз). При этом виде СН сердце не справляется с задачей повышения циркуля­ ции для обеспечения нормаль­ ного поступления кислорода ко всем тканям тела.

•4 На этой рентгенограмме груд­ ной клетки пожилой женщины в условных цветах показано серд­ це (в центре), увеличенное вслед­ ствие недостаточности митраль­ ного клапана.

Физиология сердечной недостаточности Выброс крови из желудочков Правый желудочек Нагнетает дезоксигенированную кровь в легкие.

Верхняя полая вена Возвращает к сердцу дезоксигенированную кровь из верхней по­ ловины тела. Аорта Главная артерия большого круга кровообращения.

У здорового взрослого челове­ ка сердце в состоянии покоя сокращается примерно 70 раз в минуту. В момент сердечного сокращения из каждого желу­ дочка при его сжатии выбрасы­ вается около 80 мл крови (так называемый ударный объем). Таким образом, каждую мину­ ту сердце перекачивает при­ мерно 5,5 л крови. Эта величи­ на называется «сердечный выброс». ФРАКЦИЯ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА Однако желудочки не выталки­ вают из себя всю кровь, содер­ жащуюся в них, до последней капли. В среднем у здорового

Нижняя полая вена Возвращает к сердцу дезок­ сигенирован­ ную кровь из нижней половины тела и нижних конечностей.

Левый желудочек Нагнетает оксигенированную кровь в аорту.

А Желудочки перекачивают кровь по организму. Когда поражены камеры сердца, эффективность кровообращения снижается.

человека каждый желудочек вмещает примерно 130 мл крови, из которых только 80 мл выбрасываются в крове­ носное русло, оставляя 50 мл в каждом желудочке в конце сокращения. Соотношение выброшенной крови к ее исходному объему называется фракцией сердеч­ ного выброса. При сердечной недостаточности этот показа­ тель падает примерно с 0,6 до 0,2. Таким образом, у паци­ ентов с сердечной недостаточ­ ностью наблюдается снижен­ ный сердечный выброс при неизменном объеме поступа­ ющей крови, либо неспособ­ ность увеличить выброс при повышении этого объема.

Работоспособность сердца Сердце в норме является очень устойчивым к нагрузкам органом, который способен продолжать свою работу даже в экстремальных си­ туациях. Например, пульс может уд­ воиться, а сердечный выброс - вы­ расти вчетверо без каких-либо

болезненных ощущений для чело­ века, если только это не продлится слишком долго. Самое примеча­ тельное - это то, что большинство людей до конца своей жизни не испытывают каких-либо серьезных проблем с сердцем.

ТЕРАПИЯ:

Кардиология

Причины первичной сердечной недостаточности Сердечная недостаточность может быть следствием многих заболеваний, которые снижают производительность сердца. Главными причинами являются: • Ишемическая болезнь сердца Это очень распространенное заболевание,при котором сужение коронарных артерий приводит к недостаточному кровоснабжению сердечной мышцы. Следствием может быть нарушение сердечной функции (особенно при физи­ ческих нагрузках), которое ведет к развитию стенокардии.

• Гипертония У людей с высоким кровяным давлением повышается гидроди­ намическое сопротивление пери­ ферических сосудов. Как след­ ствие, сердце вынуждено развивать большее давление для поддержания адекватной цирку­ ляции. Оно способно справляться с этой задачей только в течение определенного периода времени, по истечении которого развива­ ется сердечная недостаточность результат истощения миокарда, вызванного постоянной повышенной нагрузкой.

• Заболевания клапанов сердца К ним относятся пролапс (несо­ стоятельность) клапана,след­ ствием которого становится регургитация (обратный заброс крови) и стеноз (сужение). В обоих случаях возрастает нагрузка на сердечную мышцу. Она может какое-то время ком­ пенсироваться за счет увеличе­ ния мышечной массы сердца, но, когда предел компенсатор­ ной способности будет достиг­ нут, в дальнейшем начинает развиваться недостаточность.

На этой цветной ангиограмме сердца показан стеноз, или сужение (выделено кружком), главной коронарной артерии, которая снабжает кровью сер­ дечную мышцу.

• Нарушения сердечного ритма Все заболевания, которые вы­ зывают нарушения ритма серд­ ца, влияют и на общую сердеч­ ную функцию. Более того, как и многие другие болезненные

процессы в организме, эти заболевания редко наблюдают­ ся в изоляции. Например, у пациентов, перенесших сердечный приступ, в дальней­ шем более часто наблюдаются нарушения ритма.

•4 Пациенты с гипертонией бо­ лее подвержены сердечной не­ достаточности вследствие по­ вышенной нагрузки на сердце. Однако развитие заболевания можно предупредить.

• При заболеваниях сердеч­ ных клапанов происходит нарушение их функции, пре­ пятствующее нормальному кровотоку. Замена поражен­ ного клапана может продлить жизнь пациента.

Лево- и правожелудочковая СН Проявления сердечной недостаточно­ сти могут сильно зависеть от того, какой из желудочков поражен.

• Левожелудочковая недостаточность Застой крови в малом круге кровооб­ ращения приводит к состоянию, известному как отек легких, характе­ ризующемуся скоплением жидкости в легочных тканях. Классические симптомы включают дыхательную недостаточность, хрипы, кашель с пенистой мокротой (которая в осо­ бо тяжелых случаях может быть ро­ зовой) и заторможенность сознания.

• У здорового человека ко­ личество дезоксигенированной крови, возвращающейся к сердцу, соответствует сердечному выбросу насы­ щенной кислородом крови в ткани тела.

• При недостаточности пра­ вого желудочка венозный застой в большом круге кровообращения приводит к отекам - особенно бедер и лодыжек.

• При недостаточности лево­ го желудочка насыщенная кислородом кровь задержи­ вается в малом круге крово­ обращения, приводя к отеку легких.

• Правожелудочковая недостаточность Застой крови в большом круге кровооб­ ращения вызывает отек нижних конечностей, тошноту, рвоту, вздутие живота (асцит - скопление жидкости в брюшной полости), заторможенность и упадок сил. Могут наблюдаться при­ знаки увеличения печени и цианоз (симптом нехватки кислорода в тканях).

ТЕРАПИЯ:

РАЗДЕЛ здьл

Кардиология

Диагностика и лечение сердечной недостаточности

ЛИСТ 7

Даже ранние симптомы сердечной недостаточности могут предупредить пациента или врача о возможности данного заболевания. После постановки диагноза и обследования больного может быть начато лечение. Симптомы и признаки сердеч­ ной недостаточности различают­ ся п зависимости оттого, какой желудочек поражен. ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ 1 НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Симптомы включают: • дыхательную недостаточ­ ность, хрипы; • кашель; • заторможенность сознания; • тахипноэ (учащенное дыхание); • диспноэ (затрудненное дыхание); • пенистую мокроту (может быть розовой).

Признаки включают: • отек легких; • смещение верхушечного толчка (из-за гипертрофии левого желудочка); • периферический цианоз; • признаки плеврального выпота.

Дыхательная недостаточность является характерным симптомом левожелудочковой недостаточности, при которой жидкость накапливается в легких.

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ I НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Симптомы включают: • дискомфорт в брюшной полости; • атрофию; • набухание шейных вен; • увеличенную болезненную печень. Признаки включают: • периферические отеки; • периферические восковидные отеки; • периферический цианоз; • увеличение правого желудочка.

•4 При недостаточности правого желудочка в тканях конечностей пациента может накапливаться жидкость. При этой патологии кровь застаивается в венах большого круга кровообращения.

Обследование при сердечной недостаточности Диагностические тесты делятся на те, что направлены на оценку общего состояния пациента, и специально предназначенные для выявле­ ния и определения тяжести сердечной недостаточности.

• Рентгенологическое исследование грудной клетки Оно дает важную информацию о размерах сердца и состоянии легких. Это особенно важно для выявления и оценки рас­ пространенности отека легких

и/или выпота (явления, на­ блюдающегося при скоплении жидкости в грудной полости).

• Электрокардиография (ЭКГ) ЭКГ дает важную информацию о состоянии сердечной мышцы и ритме сердца. Также она может показать наличие предыдущих инфарктов мио­ карда и подтвердить наличие гипертензии.

• Эхокардиография Этот диагностический метод позволяет провести

функциональную оценку дви­ жения сердца и клапанов и играет решающую роль в диагностике заболеваний клапанов сердца.

• Коронарная ангиография Позволяет выявить или исклю­ чить патологии коронарных артерий. Также играет важную роль в оценке состояния клапанов.

• Анализы крови Так как адекватная сердечная функция является обязательным

условием снабжения тканей кислородом и питательными веществами, общий анализ крови может показать наличие вторичных наруше­ ний со стороны различных органов (например, почек). Более специфические показа­ тели, такие как степень анемии или тиреотоксикоза, могут быть оценены с помощью измерения специфических маркеров в крови.

МАХ 8 KKCOVKKV ООО

70МКТВ

<4. fgj А Электрокардиограмма (ЭКГ) дает информацию об электри­ ческой активности сердца. Вокруг сердца размещается несколько электродов для снятия сигнала.

• Эта электрокардиограмма снята у пациента в ходе теста с физической нагрузкой. Этот способ пригоден для диагностики ранних стадий сердечной недостаточности.

? ^

4

Щ

А Эхокардиография используется для выявления патологий клапа­ нов сердца. Данная эхокардиограмма показывает пролапс (несо­ стоятельность) митрального клапана, находящегося между ле­ выми желудочком и предсердием.

• Коронарная ангиография, проводимая с помощью введе­ ния рентгеноконтрастного вещества в коронарные арте­ рии, позволяет увидеть крове­ носные сосуды на снимке или экране монитора.

ТЕРАПИЯ:

Кардиология

Лечение сердечной недостаточности Терапия при сердечной недостаточности направлена на устранение имеющихся у пациента симптомов и лечение основного заболевания. Она может включать изменение образа жизни, медикаментозное и, в определенных случаях, хирургическое лечение. «Первой линией обороны» при лечении сердечной недо­ статочности часто становится медикаментозная терапия. В последние годы техника веде­ ния сердечной недостаточно­ сти с использованием лекарст­ венных препаратов сильно продвинулась вперед. ТИПЫ ПРЕПАРАТОВ Применяемые в настоящее вре­ мя препараты для лечения СН делятся на четыре основные категории. Внутри каждой из них существует широкий вы­ бор лекарственных форм; окон­ чательный выбор зависит не только от фармакологиче­ ских эффектов лекарства, но и от предпочтений клини­ циста. В большинстве случаев для достижения хорошего ре­ зультата при сердечной недо­ статочности требуется комби­ нация нескольких препаратов, к которым относятся: • Диуретики - эти препараты повышают количество жидко­ сти, выводимой через почки. Они оказывают благотворное воздействие, так как дают организму возможность избавиться от избыточной

жидкости, скапливающейся в тканях вследствие сердечной недостаточности. Эти препара­ ты также используются для ле­ чения гипертензии (высокого кровяного давления).

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) - эти лекарства особен­ но важны при лечении сердеч­ ной недостаточности, так как они снимают симптомы, улуч­ шают переносимость физиче­ ских нагрузок и снижают как число острых приступов, так и смертность. У некоторых пациентов они позволяют добиться значительного устой­ чивого снижения кровяного давления, вследствие чего терапия АПФ-ингибиторами широко используется в стационарах.

• Вазодилататоры (сосудорас­ ширяющие средства) - дей­ ствуют, расширяя кровеносные сосуды. Это разгружает сердце за счет снижения количества крови, поступающей в желудоч­ ки (так называемая предразгрузка), что уменьшает объем выполняемой сердечной мышцей работы. Кроме того,

А Для лечения сосудистых забо­ леваний, которые часто ведут к сердечной недостаточности, используются сосудорасширя­ ющие препараты, такие как окспентифиллин (на снимке). поскольку препараты этой группы воздействуют преимущественно на артери­ альную систему, их примене­ ние позволяет уменьшить гидродинамическое сопротивление сосудов, которое сердцу приходится преодолевать при каждом выбросе крови.

\

J

У

• Каптоприл - это широко используемый АПФ-ингибитор, ко­ торый обычно назначается при сердечной недостаточности, ча­ сто в комбинации с диуретиками. Ш Инотропные препараты увеличивают силу сокращений, повышая, таким образом, сердечный выброс. К ним относится дигоксин и другие сердечные гликозиды.

Оценка недостаточноеСТИ

Другие виды терапии Для всех пациентов с сердечны­ ми заболеваниями важную роль играет изменение образа жизни. Это включает в себя такие меры, как регулярная физическая нагрузка, снижение веса и диетические ограниче­ ния (снижение количества по­ варенной соли, обезжиренная диета и т.п.). КАРДИОХИРУРГИЯ В некоторых случаях состояние пациента, несмотря на лечение, продолжает ухудшаться как сим­ птоматически, так и функцио­ нально. Иногда единственной возможностью для спасения жизни остается «новое сердце». После оценки всех возможных критериев этим пациентам мо­ жет быть рекомендована пере­ садка сердца. Однако, учитывая редкость доноров и риск, который несет крупная опера­ ция подобного рода, прогноз для пациентов, которым другие виды терапии не помогли, остается неблагоприятным.

несколько систем, IСуществует Суи классифицирующих СН по степе-

к па/ ни нарушения сердечной функции. Чаще всего, однако, применяется классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, согласно которой пациент может быть отнесен к одному из четырех классов. Эти диагностические категории помогают определить тип сердечной недостаточности и экстренность лечения: 1-й класс. Симптомы и какиелибо ограничения при обычной физической активности отсутствуют.

2-й класс. Симптомы ведут к легкому ограничению активно­ сти - например, одышка (или диспноэ) при ходьбе в гору.

3-й класс. Явные ограничения активности, например одышка при одевании.

4-й класс. Невозможность какойлибо активности без явно выра­ женной симптоматики или нали­ чие симптомов в состоянии покоя.

ТЕРАПИЯ:

Неврология

Кома

лис

Кома - это патологическое состояние, при котором пациент неподвижен и не реагирует на внешние воздействия. К его развитию может привести множество причин - от травмы до передозировки наркотиков - и прогноз зависит от подлежащего фактора. Кома - распространенная экстренная патология, которая может вызываться многими причинами. Прогноз для паци­ ента определяется в основном тем, что именно привело к раз­ витию комы. Исход может варьировать от полного выздо­ ровления до впадения в хрони­ ческое вегетативное состояние или смерти ствола мозга. ЧТО ТАКОЕ КОМА У пациента, находящегося в состоянии комы, отсутствует сознание и реакция на внешние раздражители, в типичных слу­ чаях больной неподвижен, а его глаза закрыты. Это отлича­ ет кому от нормальных состоя­ ний измененного сознания, та­ ких как сон или медитация, из которых человек может быть выведен достаточно легко.

• Пациенты могут оставаться в коматозном состоянии в тече­ ние длительного времени. Жизненные функции, такие как дыхание, могут поддерживаться с помощью аппаратуры.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ УГНЕТЕНИЯ СОЗНАНИЯ Существует целый спектр со­ стояний сознания, от нормаль­ ного бодрствования до глубо­ кой комы. Для описания различных промежуточных состояний, находящихся между этими двумя крайностями,

используются такие термины, как спутанность сознания, бред, ступор и частичная кома. Однако определения всех этих категорий достаточно расплыв­ чаты, поэтому разные люди мо­ гут использовать их по-разному. В клинической медицине эти термины были заменены

• Кома может возникнуть, на­ пример, в результате травмы, полученной при ДТП. Жизненно важно постоянно отслеживать состояние такого пациента. шкалой комы Глазго (ШКГ). Это простая уровневая шкала, которая дает числовую оценку для уровня нарушения созна­ ния. Она базируется на лучшем результате, который пациент показывает в трех областях: • открывание глаз; • двигательная реакция; • речевая реакция.

Шкала оценки комы Глазго Шкала оценки комы Глазго позволяет выразить степень нарушения сознания числом, которое складывается из оценок, полученных пациентом в ходе трех тестов. Оно может варьиро­ вать от 3 (глубокая кома) до 15 (для пациента в полном сознании). Шкала оценки комы Глазго может легко использоваться врачами, сестрами и персоналом машин скорой помощи для того, чтобы дать точную оценку уровня сознания, основанную на одинаковых для всех специалистов, которые будут оценивать состояние пациента, критериях.

А Состояние всех пациентов скорой помощи оценивается по шкале оценки комы Глазго. Кома диагностирует­ ся, если сумма баллов, полученных пациентом, ниже 8.

• -

ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО Открывание глаз: произвольное - 4 балла; в ответ на голос - 3 балла; в ответ на боль - 2 балла; отсутствует - 1 балл.

• Двигательная реакция: - выполнение команды - отталкивание болевого раздражителя - отдергивание от боле­ вого раздражителя - патологическое сгибание - патологическое разгибание - отсутствует • Речевая реакция: - больной ориентирован, речь нормальная - больной дезориенти­ рован, речь спутанная - бессвязные слова - нечленораздельные звуки - полное отсутствие речи

- 6 баллов; - 5 баллов; - 4 балла; - 3 балла; - 2 балла; - 1 балл.

- 5 баллов; - 4 балла; - 3 балла; - 2 балла; - 1 балл.

ТЕРАПИЯ:

Неврология

Клинические проявления комы Шкала комы Глазго позволяет оценить общий уровень состояния сознания. Детальное клиническое обследование пациента может предоставить значительное количество дополнительной информации. Аномалии, выявленные при об­ щем обследовании, могут дать представление <> причине воз­ никновения комы. Например, признаки травмы могут навес­ ти на мысль о повреждении го­ ловы, в то время как лихорадка и ригидность затылочных мышц могут указывать на ме­ нингит. Характерный запах вы­ дыхаемого воздуха позволяет предположить наличие таких заболеваний, как диабет в ста­ дии кетоацидоза или печеноч­ ная недостаточность.

• Все время, пока пациент находится в больнице, уро­ вень его сознания постоянно контролируется, и в зависи­ мости от этого назначается необходимое лечение.

• Кома является экстренной патологией. Жизненно необхо­ димо немедленно начать лече­ ние пациента и провести полное обследование.

Движения глаз

Картина дыхания Чаще всего у больных в со­ стоянии комы наблюдается медленное, но ритмичное ды­ хание. Однако могут встре­ чаться следующие патологиче­ ские типы дыхания: • Апноэ (временная остановка дыхания) - перерыв в дыхании, за которым следует продленная фаза вдоха; наблюдается при травме ствола мозга в области моста.

• Периодическое дыхание группы частых вдохов, переме­ жающиеся периодами апноэ; часто встречается после по­ вреждения нижней части про­ долговатого мозга.

• Атаксическое дыхание нерегулярная, хаотическая картина дыхания,связанная < Картина дыхания пациента в коме может указывать на по­ вреждения конкретной области центральной нервной системы.

с повреждением продолговато­ го мозга, обычно перед пол­ ным исчезновением дыхания.

• Дыхание Чейн-Стокса - нара­ стающее по глубине и частоте дыхание, которое затем, после достижения высшей точки, по­ степенно замедляется и стано­ вится менее интенсивным. Между этими фазами наблюда­ ется непродолжительный пе­ риод апноэ. Встречается при диффузной патологии полуша­ рий головного мозга и при ко­ мах, связанных с метаболиче­ скими нарушениями.

• Центральная нейрогенная гипервентиляция - редко встре­ чающаяся картина ритмичного, учащенного, глубокого дыха­ ния (40-70 вдохов в минуту), связанная с нарушениями в нижней части среднего мозга и верхней части моста.

Исследование движения глаз у пациента, находящегося в коме, можег дать информацию о месте повреждения или расстройства центральной нервной системы: • Некоординированные дви­ жения глаз часто наблюдаются у людей в коме.

• Горизонтальное, синхрони­ зированное (сопряженное) от­ клонение глаз в одну сторону указывает либо на поврежде­ ние полушария головного моз­ га на той же самой стороне, или ствола мозга на противо­ положной стороне.

• Отклонение глаз вниз встре­ чается реже и указывает на по­ вреждение среднего мозга.

• Разнонаправленное отклоне­ ние глаз, когда один глаз смо­ трит вверх, а другой вниз, редкий признак, указывающий на повреждение ствола мозга.

Оценка реакции зрачка •4 Реакция зрачков на свет может дать указание на причи­ ну комы. В данном случае правый зрачок пациента не сокращается.

В норме зрачки обоих глаз оди­ наковы по размеру и быстро со­ кращаются при воздействии яр­ кого света. Нормальные зрачки указывают, что ствол мозга не поврежден. Если пациент при этом находится в коме, ее при­ чиной может быть процесс, по­ ражающий мозг диффузно (на­ пример, метаболические

нарушения), а не локальное структурное повреждение, затрагивающее ствол мозга. При исследовании зрачков может быть получена важная диагностическая информация: • Неподвижные расширенные зрачки обоих глаз и отсутствие реакции на свет указывают на тяжелые повреждения мозга.

Они наблюдаются при обшир­ ных повреждениях головы и после остановки сердца, при которой мозг испытывал кисло­ родное голодание, а также при смерти мозга. Могут наблю­ даться и при глубокой коме, вызванной другими причинами.

• Неподвижный расширенный зрачок одного из глаз позволяет предположить пролапс внутрен­ ней части височной доли, вызы­ вающий сдавление глазодвига­ тельного нерва («вклинивание»). Это может наблюдаться после

травмы головы, когда увеличи­ вающийся сгусток крови смещает мозг. В таких случаях требуется экстренная нейрохирургическая операция.

• Сильно суженные, точечные зрачки наблюдаются при повреждении ствола мозга чаще всего в результате кровоизлияния.

• Среднего размера или слегка расширенные зрачки, не реаги­ рующие на свет, могут наблю­ даться при повреждении сред­ него мозга.

• Зрачки среднего размера, кото­ рые реагируют на свет, достаточ­ но часто наблюдаются при коме, вызванной метаболическими нарушениями.

ТЕРАПИЯ:

РАЗД1

Неврология

Причины комы

ЛИСТ 11

Кома может вызываться разными причинами, включая повреждение мозга вследствие травмы или метаболических нарушений, влияющих на уровень глюкозы в крови. Также распространенными причинами являются передозировка наркотиков или инфекция. Поддержание нормального сознания или пробуждение от сна критически зависит от восходящей ретикулярной активирующей формации (ВРФ), находящейся в стволе мозга. Структурные поврежде­ ния ВРФ или нарушения ее хи­ мической нейромедиаторной системы (например, при пере­ дозировке наркотиков) приво­ дят к нарушению сознания. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗГА, ВЕДУЩИЕ К КОМЕ Существует три основных ме­ ханизма, которые могут при­ вести к коме: • Диффузные нарушения в коре больших полушарий. Могуг наблюдаться вследствие прерывания снабжения мозга оксигенированной кровью, на­ пример, в результате останов­ ки сердца или массивной кровопотери, когда повреждение вызывает структурные измене­ ния в мозге и может быть необратимым. С другой стороны, функция коры больших полушарий ко­ ры головного мозга может быть нарушена метаболически­ ми сдвигами, такими как гипо­ гликемия (низкий уровень сахара крови), печеночная и почечная недостаточность или диабетический кетоацидоз (с высоким уровнем сахара крови), равно как и другими токсическими механизмами.

• Процессы, поражающие не­ посредственно ствол мозга,

Мозг и сознание Большое полушарие головного мозга Одно из двух полушарий головного мозга, повреж дение которых может вести к нарушению сознания.

Таламус (зрительный бугор) Именно здесь, как счита­ ется, начинается процесс сознательного восприя­ тия ощущений, таких как прикосновение или боль.

Мост Наряду с продолговатым мозгом управляет дыханием.

• Различные области мозга имеют специфи­ ческие функции, некото­ рые из которых влияют на состояние сознания. Особенно сильно с эти­ ми функциями связан ствол мозга.

Продолговатый мозг Область ствола мозга, контролирующая дыхание, сердцебиение, слюноотделение и глотание.

и нарушающие функции ВРФ, такие как кровоизлияния в ствол мозга, опухоли или абсцессы, либо воздействие седативных препаратов.

• Процессы, поражающие ствол мозга опосредованно, то есть ведущие к его сдавлению и повреждению ВРФ. Таковы, например, кровяной сгусток, вызывающий смеще­ ние мозга и пролапс височной доли рядом со стволом мозга, или опухоль либо абсцесс, при­ водящие к повышению внутри­ черепного давления.

Ствол мозга Содержит восходящую рети­ кулярную формацию (ВРФ), которая играет определя| ющую роль в поддержании сознания, которое будет нару­ шено, если ВРФ повреждена.

ДРУГИЕ П Р И Ч И Н Ы КОМЫ В целом, исключая повреждения головы и другие нейрохирургиче­ ские заболевания, около 40% слу­ чаев комы обусловлено передози­ ровкой наркотиков, часто в комбинации с алкоголем. Из оставшихся около 40% пациен­ тов перенесли остановку сердца, 33% - инсульт и около 25% нахо­ дятся в коме вследствие метаболи­ ческих нарушений или инфекций.

• Функции мозга могут страдать от метаболических изменении в организме. Некоторые из них, такие как диабет, могут быть ди­ агностированы по анализу мочи.

Ведение пациентов в коме Острая кома является экстрен­ ной патологией, и в этом случае первоначальное ведение иден­ тично ведению других пациен­ тов в критическом состоянии. Первым шагом всегда являются базовые реанимационные меро­ приятия для обеспечения прохо­ димости воздухоносных путей, чтобы обеспечить поступление кислорода; это может потребо­ вать интубации пациента эндотрахеальной трубкой и искус­ ственной вентиляции легких. Отслеживается кровообраще­ ние и поддерживается кровяное давление.

ДАЛЬНЕЙШИЕ ТЕСТЫ Если причина комы не ясна, требуются дальнейшие тесты. Они включают анализы хими­ ческого состава крови и мочи, скрининг на лекарства и токсины. Также могут потребоваться более сложные обследования, такие как ком­ пьютерная томография мозга, спинномозговая пункция для проверки спинномозго­ вой жидкости на наличие крови или инфекции и элек­ троэнцефалограмма (ЭЭГ) для оценки электрической активности мозга. Многим < На снимке показана компьютер­ пациентам, находящимся ная рентгеновская томограмма па­ в коме, потребуется дальней­ циента с инфарктом мозга (ин­ сультом). Обширное повреждение шее лечение в блоке интен­ сивной терапии. мозга может вызвать кому.

ТЕРАПИЯ:

Неврология

Исход КОМЫ Исход комы зависит от первоначальной причины. Некоторые пациенты достигают полного выздоровления, однако если наблюдаются структурные повреждения мозга, пациент может впасть в хроническое вегетативное состояние с очень малыми шансами на восстановление или умереть. Окончательный исход комы в очень большой степени определяется вызвавшей ее причиной. После черепномозговой травмы исход зави­ сит от тяжести повреждения головного мозга. Хотя каждый год от передозировки нарко­ тиков погибает множество людей, общий прогноз для комы, вызванной этой причи­ ной, относительно хороший. При нетравматической ко­ ме, вызванной другими, неже­ ли передозировка наркотиков, причинами, исход более вариа­ белен. В целом прогноз хуже, чем при травматической коме. Только около 15% пациентов, находящихся в нетравматиче­ ской коме более шести часов, достигнут хорошего или хотя бы посредственного восстанов­ ления. Оставшиеся либо умрут, либо приобретут тяжелую инвалидность. Количество тех, кто достигнет хорошего или посредственного восста­ новления после недельной комы, падает до 3%. ХРОНИЧЕСКОЕ ВЕГЕТАТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ Некоторые выжившие после комы впадают в хроническое вегетативное состояние (XBC). Эти пациенты дышат самостоя­ тельно и имеют периоды откры­ вания и закрывания глаз, которые соответствуют циклу сна и бодрствования.

У них могут наблюдаться неко­ торые примитивные рефлектор­ ные реакции на внешние воз­ действия, такие как сосание и захватывание. Однако боль­ ные в XBC не показывают при­ знаков осознания самих себя или своего окружения, а также другой высшей нервной дея­ тельности - не разговаривают, не общаются и не выказывают каких-либо произвольных реак­ ций. В таком состоянии пациен­ ты могут прожить долгие годы. Патологоанатомические ис­ следования умерших людей, пребывавших в XBC, выявили тяжелые повреждения коры

головного мозга (эта область отвечает за высшую нервную деятельность), но сохранение ствола мозга, что позволяло поддерживать базовые физи­ ологические функции без наличия сознания. ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Хроническое вегетативное со­ стояние - проблема не только медицинская, но и этическая. Сиделки или родственники некоторых пациентов с XBC иногда чувствуют, что это со­ стояние настолько безнадеж­ но и угнетающе, что они бы

предпочли отключить систе­ мы, поддерживающие жизнь больного, дав ему умереть. Другие же считают подобные действия неэтичными. Выбор дополнительно осложняется тем, что не суще­ ствует общепринятого мнения на тот счет, не обнаруживают­ ся ли при более тщательном обследовании пациентов, пребывающих в хроническом вегетативном состоянии, некоторые признаки высшей нервной деятельности и обще­ ния, и даже о том, находятся ли некоторые больные вообще вХВС

Смерть ствола мозга Возможность искусственно под­ держивать дыхание и кровооб­ ращение в блоке интенсивной терапии ведет к тому, что неко­ торые пациенты, таким обра­ зом, содержатся в больницах без признаков функционирова­ ния мозга. Это состояние полно­ го и необратимого отсутствия любой активности в головном мозге и стволе мозга традицион­ но называлось «смерть мозга». Однако в настоящее время ме­ дики предпочитают термин «смерть ствола мозга», так как стало ясно, что смерть ствола мозга является эквивалентом смерти мозга в целом.

• Если охлажденную воду впрыскивать в ухо, в норме глаза повернутся в противопо­ ложную сторону. При смерти ствола мозга движения глаз отсутствуют.

• Ключевым признаком смерти ствола мозга является то, что зрачки неподвижны и не реагируют на свет. Также не будет реакции и на раздражение роговицы.

ДИАГНОСТИКА СМЕРТИ СТВОЛА МОЗГА Диагностика смерти ствола мозга проводится в соответ­ ствии со стандартной проце­ дурой, в которой используют­ ся тесты, разработанные для подтверждения утраты нормальных функций ствола мозга. Демонстрация полного отсутствия функций ствола

мозга служит адекватным под­ тверждением того, что восста­ новление не последует. Если у пациента, отвечающего кри­ териям смерти ствола мозга, продолжить искусственную вентиляцию легких и общую интенсивную терапию, сердце остановится естест­ венным путем в течение нескольких дней.

ПЕДИАТРИЯ:

Кардиопульмонология

Пневмония в детском возрасте

ЛИСТ 13

Воздухоносные пути ниже гортани в норме абсолютно стерильны. Пневмония - распространенное заболевание детского возраста, поражающее бронхи и несущие ткани легкого. Пневмония является частой кли­ нической проблемой детского возраста. Она вызывается попа­ данием в легкие патогенов (болезнетворных организмов), что приводит к воспалению. РЕАКЦИЯ НА И Н Ф Е К Ц И Ю Иммунный ответ организма на инфекцию выражается в том, что воздушные мешочки легких (альвеолы) заполняются жидко­ стью и белыми кровяными клет­ ками. Это нарушает газообмен, что, в свою очередь, может при­ вести к недостаточному поступ­ лению кислорода в ткани организма. Пневмония чаще всего имеет вирусную природу, бактериаль­ ная же инфекция обычно бывает вторичной, накладывающейся на уже имеющуюся вирусную. СИМПТОМЫ Классические симптомы вклю­ чают кашель, учащенное дыхание и лихорадку. Аускультация (выслу­ шивание через стетоскоп) может показать снижение поступления воздуха в области поражения или хрипы. Однако у детей эти призна­ ки пневмонии зачастую нечетко выражены, поэтому подтвердить диагноз может только рентгено­ грамма грудной клетки.

Воспаление альвеол • Здоровые альвеолы сле­ ва заполнены воздухом и несут на стенках макрофа­ ги, которые переваривают попадающие в легкие раздражители. Инфицированные альвеолы справа заполнены патоген­ ными организмами, воспа­ лительным выпотом и нейтрофилами (белыми кровяными клетками, кото­ рые борются с инфекцией).

Здоровая альвеола Голубые пятнышки изображают макрофаги (тип белых кровяных клеток), которые всегда присут­ ствуют в здоровых альвеолах для поглощения попадающих туда раздражителей.

Нормальные альвеолы

Инфицированная альвеола Желтые пятнышки изображают нейтрофилы, которые играют исключительную роль в иммунной реакции организма на вторжение патогенных микроорганизмов.

Инфицированные альвеолы

Типы пневмонии Существуют две основные картины заболевания:

Три доли правого легкого При бронхопневмонии воспаление может поразить все доли легкого.

Бронхопневмония Она представляет собой диф­ фузное поражение дыхатель­ ных путей, обычно является вирусной по происхождению и не требует специфического лечения. В тяжелых случаях может потребоваться кислород, а также, при развитии бронхоспазма, бронходилататоры.

Правый бронх Одна из двух главных ветвей трахеи. Бронхи и бронхиолы воспаляются раньше, чем инфекция распространяется на альвеолы. А При бронхопневмонии воспа­ ление диффузно. На этом рисун­ ке участки воспаленной легочной ткани показаны как разбросан­ ные белые области.

Долевая пневмония В этом случае инфекция лока­ лизована в одной области лег­ кого. Долевая пневмония является преимущественно бактериальной по происхож­ дению. Идентификация орга­ низма, вызвавшего заболева­ ние, затруднена,так как дети редко откашливают гной, • Рентгенограмма пациента, стра­ дающего от долевой пневмонии. Дымчато-белая область в легком это воспаление.

который может быть взят на посев. Так как долевую пневмонию чаще всего вызывает бактери­ альная инфекция, она требует лечения антибиотиками. Наиболее частым патогеном является Streptococcus pneumoniae, который обычно чувствителен к пенициллину.

ПЕДИАТРИЯ:

Кардиопульмонология

Факторы, предрасполагающие к пневмонии Большинство простых случаев пневмонии развиваются на фоне вирусной инфекции верхних дыхательных путей и наблюдаются у здоровых в остальных отношениях де­ тей. Однако некоторые забо­ левания повышают вероят­ ность развития пневмонии. Следующие факторы могут определить ребенка в группу риска: снижение иммунитета, на­ пример в результате зараже­ ния ВИЧ или в период прохож­ дения противоопухолевого лечения; нарушение свойств легочной слизи, например при муковисцидозе;

присутствие инородных тел в дыхательных путях; аномальная активность ресничек (выступов на высти­ лающих клетках дыхательной системы, которые изгоняют слизь из воздухоносных путей); гастроэзофагеальный рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод); мышечная слабость или структурные аномалии грудной стенки. ПНЕВМОНИЯ И ВИЧ ВИЧ-положительные дети (как и взрослые) уязвимы для целого ряда необычных инфекционных патогенов, включая атипичные пневмо­ нии. Это происходит потому, что вирус иммунодефицита человека атакует иммунную систему организма и делает его уязвимым для инфициро­ вания многими микроорга­ низмами, включая те, которые не представляют опасности для нормального носителя. Заболевания легких, связанные с ВИЧ, включают: Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит - неспе­ цифическое воспалительное заболевание, которое может •4 Пациенты с муковисцидозом часто используют ингалятор для разжижения аномального слизи­ стого отделяемого в летних. Это заболевание увеличивает риск возникновения пневмонии.

• Ребенок с простой вирусной пневмонией выздоравливает без последствий. Повторные обострения могут заставить вра­ ча искать предрасполагающие факторы. быть следствием вирусной ин фекции цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна Барр. Инфекция Pneumocystis carinii - это простейшее вызы вает у людей с ВИЧ тяжелую пневмонию. Туберкулез.

Пневмония у новорожденных Прохождение новорожденного через родовые пути подвергает его опасно­ сти инфицирования микроорганизма­ ми, находящимися в материнском половом тракте. Распространенными бактериями, способными вызвать пневмонию, являются бета-гемолити­ ческий стрептококк группы В и кишеч­ ные микроорганизмы, такие как Escherichia coli. У всех новорожденных с признака­ ми дыхательных расстройств следует подозревать пневмонию до тех пор, пока не будет доказано обратное. Наличие инфекции часто подавляет активность сурфактанта (естествен­ ного вещества, которое помогает легким расправиться) и приводит к генерализованному коллапсу легких, который обнаруживается на рентгенограммах грудной клетки. Факторы, которые предраспола­ гают к инфицированию новорожден­ ных, включают: длительный период от разрыва плодного пузыря до родов; бактериальное обсеменение влагалища матери; преждевременные роды; родовая горячка; травмы кожи ребенка; внутривенные канюли и эндотрахеальные трубки, особенно у недоношенных детей.

• Pneumocystis carinii простейшее, способное поражать легкие у людей со сниженным иммунитетом. Лечение осуществляется высокими дозами антибиотиков.

Осложнения Возможные осложнения вслед­ ствие пневмонии у детей включают: Эмпиема - наблюдается, ког­ да гной скапливается между легким и грудной стенкой. В слу­ чае обширной эмпиемы требует­ ся дренаж, чтобы обеспечить восстановление легкого. Абсцесс легкого - часто на­ блюдается после тяжелой бакте­ риальной пневмонии.

А Это рентгенограмма ре­ бенка с пневмонией, вы­ званной бета-гемолитиче­ ским стрептококком группы В. Видно рассеян­ ное белое пятнистое зате­ нение обоих легких.

• Врачи должны быть внимательны к признакам респираторных заболева­ ний у недоношенных де­ тей. Те из них, кому была проведена интубация эндотрахеальной трубкой, особенно уязвимы в этом отношении.

А У этого пациента в средней доле правого легкого развился абсцесс (выделен кружком). Состояние может потребовать хирургического дренирования.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

АТЛАС

Женская грудь

ЛИСТ 80

В течение жизни женщины ее грудь претерпевает ряд структурных изменений. Наиболее заметные из них наблюдаются в период беременности, когда грудь подготавливается к тому, чтобы стать источником молока для младенца. Ткань молочной железы имеется как у женщин, так и у мужчин, однако только у женщин эта структура "в норме хорошо развита. Две женские молочные желе­ зы имеют примерно полусфе­ рическую форму и состоят из жировой и железистой тканей, которые распола­ гаются поверх мышечного слоя на передней поверхно­ сти грудной стенки по обе стороны грудины. СТРУКТУРА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Основание молочной железы приблизительно круглое по очертаниям и располагает­ ся от уровня второго ребра вверху до шестого ребра вни­ зу. Кроме того, может иметь­ ся вырост ткани молочной железы в сторону подмышеч­ ной впадины, известный как «подмышечный хвост». Размер молочной железы у разных женщин значитель­ но варьирует. В основном это связано с количеством жиро­ вой ткани, так как количе­ ство железистой ткани в каждом бюсте примерно одинаково. Молочная железа включает 15-20 долей, состоящих из се­ креторной ткани, в которой производится молоко. Молоко из каждой доли доставляется к поверхности

Жировая ткань В период полового созрева­ ния жир откладывается в тканях молочной железы, вызывая увеличение ее размеров. Сосок Выступает над поверхностью молочной железы; на соске открываются молочные протоки.

Большая грудная мышца Подстилает молочную железу; действует, сгибая и приводя руку (тянет ее к корпусу).

Молочные протоки Молочные протоки доставляют молоко от долек к соску.

-

Доля молочной железы Состоит из секреторной ткани; каждая молочная железа содержит 15-20 долей.

• Женская молочная железа состоит из жировой, соединитель­ ной и железистой ткани. Вырабатывающая молоко железистая часть состоит из 15-20 долей; молоко поступает в отверстия в соске по молочным протокам. тела по трубчатой структуре, известной как молочный проток, каждый из которых имеет свое отверстие на соске.

Сосок - это выступающая структура, окруженная круго­ вой пигментированной обла­ стью, называемой ареола.

Ареола Пигментированная область кожи, которая окружает сосок и содержит гладкомышечные волокна.

Ампула Расширенная часть молочного протока. Находится непосредственно перед окончанием протока в соске. Кожа соска очень тонкая и чувствительная,и не имеет волосяных фолликулов или потовых желез.

К р о в е н о с н ы е сосуды м о л о ч н о й ж е л е з ы Правая подключичная артерия Дает начало внутренней грудной артерии и подмышечной артерии.

Внутренние грудные артерия и вена Эти сосуды отдают ветви, кото­ рые, проникая сквозь мышцы грудной стенки, входят в ткань молочной железы.

Правая подключичная вена Впадает непосредственно в правую яремную вену формируя правую плечеголовную вену. Боковая грудная артерия Спускается по боковой поверхности корпуса, отдавая ветви, снаб­ жающие кровью наруж ную часть молочной железы.

Боковая грудная вена Питается из боковых вен молочной железы, обеспечивая отток из внешней части молочной железы.

Средние артерия и вена молочной железы Продолжения проникающих ветвей, снабжающие кровью ткани рядом с грудиной.

Кровоснабжение молочной железы происходит из не­ скольких источников, кото­ рые включают в себя внутрен­ нюю грудную артерию (спускается по передней поверхности грудной клетки), боковую грудную артерию (кровоснабжает наружную часть молочной железы), а также некоторые из задних межреберных артерий. Сеть из поверхностных вен подстилает кожу молочной железы, особенно в области ареолы, и может стать хорошо заметной в период беремен­ ности. Кровь, которую соби­ рают эти вены, дренируется в различных направлениях, двигаясь по внутренним и боковым грудным венам и задним межреберным венам к крупным венам, по которым она возвращается к сердцу. < На этой иллюстрации показа­ ны артерии и вены, обеспечи­ вающие кровообращение молочной железы. Лимфати­ ческие сосуды следуют в схожем направлении.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

АТЛАС

Лимфатический отток из молочной железы Лимфа, жидкость, которая пропотевает из кровеносных сосудов в межклеточное пространство, воз­ вращается в систему кровообращения с помощью лимфатической системы. Лимфа проходит через группы лимфатических узлов, которые действуют как фильтры, устраняющие бактерии, отдельные клетки и другие частицы. Мелкие лимфатические сосу­ ды отходят от внутритканевых пространств и сливаются, формируя более крупные со­ суды, которые несуг прозрач­ ную (в норме) лимфу из тка­ ней в венозную систему. Лимфа из соска, ареолы и долей молочной железы оттекает в сеть мелких лим­ фатических сосудов субареолярного лимфатического сплетения. Из этого сплетения лимфа может двигаться в нескольких различных направлениях.

Подключичный лимфатический проток Осуществляет дренаж лимфы из руки и молочной железы через лимфоузлы подмышечной впадины).

Подключичная вена Обеспечивает отток крови из руки в плечеголовную вену. Правый лимфатический проток Возвращает лимфу в вены, расположенные выше сердца. Окологрудинные лимфатические узлы Большая часть лимфы из средней и внутренней части молочной железы оттекает через эти узлы.

Подмышечные

вена и артерия Обеспечивают кровоснабжение руки

КАРТИНА ДРЕНИРОВАНИЯ Около 7 5 % лимфы из субареолярного сплетения, преиму­ щественно поступающей из наружных квадрантов молочной железы, оттекает в лимфоузлы подмышечной впадины. Лимфа проходит че­ рез группы узлов в этой обла­ сти, дренируясь затем в под­ ключичный лимфатический проток и, наконец, в правый лимфатический проток, кото­ рый возвращает лимфу в вены выше сердца. Большая часть остающейся лимфы, преимущественно из внутренних квадрантов молочной железы, поступает в окологрудинные лимфатиче­ ские узлы, которые лежат у средней линии передней поверхности грудной клетки. Небольшое количество лим­ фатических сосудов, идущих от молочной железы, движет­ ся иными путями и доставля­ ет лимфу в задние межребер­ ные лимфоузлы.

Лимфоузлы вершины подмышечной впадинь Расположены под ключицей, через них лимфа оттекает из лимфоузлов подмышечной впадины.

/А

Подмышечные лимфоузлы Лимфа оттекает из молочной железы и фильтруется в этих лимфоузлах перед тем, как отправиться в вышележащие лимфоузлы. В н у т р и ! р у д н ы е лимфоузлы

Расположены в грудной мышце; фильтруют лимфу от молочной железы. Субареолярное сплетение Сеть взаимосвязанных лимфати­ ческих сосудов, которые прини­ мают лимфу от соска, ареолы и долей молочной железы.

• Большая часть лимфы из тка­ ней молочной железы проходит через лимфоузлы подмышечной впадины, попадая затем в под­ ключичные лимфоузлы, а после них - в вены.

Л и м ф а т и ч е с к и й д р е н аж и рак молочной железы На этой маммограмме показана злокаче­ ственная опухоль молочной железы. Она обнаруживается как уплотненная область (выделена кружком) в тканях.

Лимфа часто содержит части­ цы, например клетки, кото­ рые она выводит из тканей. Если лимфа происходит из об­ ласти, в которой расположена активная злокачественная опухоль, она может содержать в себе отделившиеся от нее раковые клетки. Они будут отфильтрованы лимфатиче­ скими узлами, где могут накапливаться и размножать­ ся, формируя вторичные опухоли, или метастазы. Знание картины лимфатического оттока для каждой области тела, особенно тех, которые особенно подвержены раку, как например, молочная железа, является, таким

образом, крайне важным для врачей. Если выявлена опухоль молочной железы, врач должен проверить соответствующие лимфатические узлы на пред­ мет выявления распростране­ ния раковых клеток. МАММОГРАФИЯ Помимо непосредственного обследования молочных желез врачом или самодиагностики для выявления рака молочной железы может использоваться маммография (рентгеновское обследование молочных же­ лез). Маммограммы помогают обнаружить наличие рака молочной железы на ранней и, следовательно, более легко­ излечимой стадии.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ПЕРИОДЫ

ЖИЗНИ

Психологические аспекты полового созревания

ЛИСТ 50

Половое созревание - это период, во время которого окончательно формируется осознание индивидуальности и определение собственной идентичности. Колебания настроения - частый признак взросления, связанный с изменениями гормонального фона и социального окружения. Половым созреванием (или пу­ бертатным периодом) называется период развития, в течение кото­ рого в организме происходят фи­ зические изменения, ведущие к сексуальному взрослению и по­ явлению способности к сексуаль­ ной активности и размножению. Половое созревание также сопровождается психологическими изменениями, в ходе которых мышление подростка преобразует­ ся из детского во взрослое. Процесс развития, позволяющий людям стать независимыми членами об­ щества, представляет собой про­ дукт воздействия как биологиче­ ских, так и социальных факторов. Закладывание основ персо­ нальной идентичности - важный шаг к тому, чтобы стать нормаль­ ным, счастливым взрослым. Оно включает в себя определение, кем является человек, какие цен­ ности и пути он выберет, чтобы следовать им в жизни. Подростки могут переносить кризис иденти­ фикации - временный период неопределенности и подавленно­ сти, когда они эксперименти­ руют с различными вариантами, перед тем как установить свои окончательные цели и опреде­ лить ценности. Они начинают подвергать сомнению вещи, которые раньше безоговорочно воспринимались как истина.

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ В пубертатном периоде форми­ руется способность к абстрак­ тному мышлению, которое открывает новые области по­ знания. Подростки учатся усваивать сложные научные принципы, обнаруживать скры­ тое значение поэзии и все более изощренно пользуются языком. Новые интеллектуальные

В подростковом периоде группа ровесников приобретает большое социальное значение. Она может создавать чувство принадлежно­ сти, но также может быть и источником конфликтов.

w

способности делают их сужде­ ния более аргументированны­ ми, но одновременно и более идеалистичными и критичны­ ми, что неизбежно приводит к конфликту со взрослыми.

ВАЖНОСТЬ ГРУПП РОВЕСНИКОВ Группы ровесников для подрост­ ков - важная социальная структу­ ра. Такая группа может быть источником дружеской поддержки и приключений и предоставлять образцы, на которые подросток сможет равняться. Чтобы избежать отторжения, многие подростки в стремлении соответствовать стандартам группы доходят до крайностей. Они могут радикально изменить манеру

• Многие подростки тревожатся из-за того, что о них думают дру­ гие люди. Чувство несостоятель­ ности часто заставляет подрост­ ков ощущать себя одинокими и подавленными. одеваться, взгляды и поведение. Когда группа сверстников имеет взгляды и ценности, отличающие­ ся от принятых в семье, это может стать причиной конфликтов.

ИЗМЕНЕНИЕ ОТНОШЕНИЙ Период полового созревания это время, когда подросток уже не смотрит на своих родителей сквозь розовые очки, а начинает воспринимать их как обычных людей. Родственные отношения не защищают подростка от коле­ баний настроения, связанных од­ новременно с изменением гормо­ нального уровня и социальной среды. Конфликты могут также возникать в связи с необходимо­ стью перестроить характер родственных отношений, так как •4 Гендерные роли в период полового созревания становятся более определенными. На этой стадии мальчики и девочки могут вести себя способом, соответ­ ствующим их представлениям о том, что присуще взрослым лицам их пола.

подросток стремится, чтобы его воспринимали как взрослого. Молодые люди из индустриаль­ ного общества - в противополож­ ность обществам неиндустриаль­ ным - остаются экономически зависимыми от своих родителей еще долгое время после полового созревания. Социологи утверж­ дают, что современной заменой физического ухода из семьи явля­ ется психологическое дистанци­ рование, которое наблюдается в наше время.

ГЕНДЕРНЫЕ РОЛИ Ранний подростковый период явля­ ется временем преувеличенных гендерн ых стереотипов - свое влияние тут оказывают и биологические, и социальные, и интеллектуальные факторы. Половое созревание уси­ ливает восприятие половых разли­ чий, заставляя подростков тратить больше времени на размышления о самих себе вгендерномаспекте и быть более чувствительными к чужому мнению. В этот период родители могут поощрять приемлемое гендерное поведение.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ПЕРИОДЫ

ЖИЗНИ

Преодоление физических изменений

В прошлом девочки, которых предварительно не информиро­ вали о предстоящем наступлении менструации, воспринимали происходящее как шок и повод для беспокойства. Однако совре­ менные родители более терпимо относятся к обсуждению сексу­ альных тем со своими дочерьми, что делает неожиданное наступ­ ление первой менструации ред­ ким явлением. Девочки адапти­ руются особенно хорошо, когда в этих обсуждениях принимает участие и отец, что создает в семье атмосферу доверия и до­ пустимости разговоров о физиче­ ских и сексуальных проблемах. В противоположность этому мальчики получают гораздо меньшую поддержку в вопросах физических изменений, связан­ ных с половым созреванием. Они, скорее, склонны получать информацию, например, об эяку­ ляции из книг или от друзей, чем от собственных родителей. В конечном счете, в то время как почти все девочки обычно гово­ рят с друзьями или родителями

А Подростки начинают бороть­ ся за большую независимость от родительского контроля. Это может вызвать конфликты и напряжение внутри семьи.

0 том, что у них уже начались месячные, гораздо меньше маль­ чиков говорят кому-либо о том, что они созрели сексуально. СЕКС И ВЗАИМООТНОШЕНИЯ 1 ормо! 1 а л ы I ые 11змс1 ici 111Я приводят к усилению полового влечения, как у мальчиков, так и у девочек. Половые гормоны в крови проникают через гематоэнцефалический барьер в мозг и связываются с рецепто­ рами, запускающими сексуаль­ ное пробуждение. Противопо­ ложный пол превращается из объекта пренебрежения в детстве в очаровательных, желанных существ. Подростки становятся более внимательными к своей соб­ ственной внешности и начи­ нают экспериментировать с фи­ зическими и эмоциональными

отношениями. Первые свида­ ния, кроме забавы и удоволь­ ствия, дают уроки взаимодей­ ствия, этикета и умения общаться с людьми в различ­ ных ситуациях. С другой стороны, это может вести к нежелательным бере­ менностям и первым разочаро­ ваниям в любви, с неизбежны­ ми в этом случае пережива­ ниями. Для 3-6% подростков, которые обнаруживают, что они гомосексуальны, взросле­ ние может представлять особен­ ную сложность в плане станов­ ления позитивной сексуальной идентификации. ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ 1 кихиатрические расстройства, такие как нарушения питания, депрессии, суицидальные и кри­ минальные действия, в подрост­ ковом возрасте являются более частыми, чем в детстве, но этот уровень, как предполагается, сравним с таковым среди взрослых. Среди девочек-подростков депрессия встречается в два раза чаще, чем у мальчи­ ков, что связано с неоправ­ давшимися ожиданиями •4 Подростковый возраст харак­ теризуется стремлением «ла­ дить» с друзьями. Большинство подростков имеют нескольких хороших друзей, с которыми они могут быть откровенны.

• В подростковые годы часто виден нарастающий интерес к окружающему миру, подро­ сток может предпринимать большие усилия, чтобы быть в курсе всего происходящего.

А Гормональные изменения в период полового созрева­ ния, вероятно, ведут к вовле­ чению подростков в межлич­ ностные взаимоотношения. Обычны сексуальные эксперименты. относительного своего внеш­ него вида. Половое созрева­ ние, переживаемое девочками в раннем подростковом возра­ сте, способствует пассивности и зависимому поведению, что в результате может вы­ литься в тревожность и беспо­ мощность при столкновении со стрессом и сложностями. Более частыми становятся эксперименты с наркотиками. Для некоторых подростков нар­ котики представляются элемен­ том отваги и риска, в то время как другие через наркотики ищут одобрения ровесников. Половое созревание - нелег­ кий период, это годы конфликтов и стрессов. Прежде всего, это вре­ мя, когда подросток сталкивается с сексуальными отношениями и выбором, касающимся своего будущего. Это также время, когда у человека оформляется чувство собственного «я».

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

БОЛЕЗНЕЙ

Грыжа

ЛИСТ 70

Симптомы Грыжа - это выбухание орга­ нов или тканей из их анатоми­ ческих полостей через слабые места в стенках последних. Самым распространенным типом грыж являются грыжи брюшной стенки. ВНЕШНИЕ ГРЫЖИ Внешние брюшные грыжи вы­ ступают над поверхностью тела и состоят из грыжевого мешка, в котором обычно содержится жировая клетчатка и (зача­ стую) небольшой участок кишечника. Они включают: Паховые грыжи - наблю­ даются в паху, иногда у муж­ чин опускаются в мошонку. Бедренные грыжи наблю­ даются в верхней части бедра. Пупочные грыжи - выходят в области пупка. Эпигастральные грыжи наблюдаются по средней ли­ нии выше пупка. ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ Диафрагмальные грыжи содержимое брюшной

а

полости выходит через дефект в диафрагме в грудную клет­ ку; оно может сдавливать легкие и вызвать асфиксию. При грыже пищеводного отверстия желудок частично выступает через пищеводное отверстие диафрагмы.

А На этой рентгенограмме пока­ зан пример грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При этом заболевании кислое содержи­ мое желудка может забрасы­ ваться в пищевод (выделено кружком).

А Паховая грыжа, видимая как опухоль в паху этого мужчины, возникает из-за выхода жировой клетчатки или части кишечника сквозь брюшную стенку.

Причины •< Повторяющееся напряже­ ние брюшных мышц во время кашля может вести к возник­ новению грыжи. Эта проблема особенно актуальна для людей, которые уже имеют врожденные дефекты брюшной стенки.

• Нагрузка на брюшную стен­ ку, например при беременно­ сти, может вызвать грыжу. У женщины также может возникнуть риск образования грыжи в области разреза по­ сле кесарева сечения.

Паховые, пупочные и диаф­ рагмальные грыжи часто возни­ кают вследствие врожденных дефектов брюшной стенки. Косые паховые грыжи возни­ кают вследствие аномального сохранения канала, через кото­ рый яички опускались в мошон­ ку в течение эмбрионального развития. Бедренная грыжа выходит че­ рез место, в котором бедренная

артерия, главная артерия бедра, проходит в бедро из брюшной полости. Многие брюшные грыжи возникают вследствие факто­ ров, которые увеличивают внутрибрюшное давление, таких как: ожирение; кашель или натуживание; поднятие тяжестей; беременность.

Ущемленная грыжа Ущемление наблюдается, когда петля кишечника пережимается в грыжевых воротах и ее кровоснабже­ ние блокируется. Вследствие этого: нарушается движение содержимого по кишечнику; грыжа становится очень болезненной, у пациента наблюдается рвота и тяжелые колики; без лечения петля кишечника в течение 5-6 часов гангренозно изменяется и может перфорироваться; развивается генерализованная боль в брюшной полости; наступает паралич кишечника и боль стихает это опасный признак.

А Ущемленная грыжа является экстренной патологией, так как кровообращение в поврежденной области прервано. Без операции петля кишечника может перфорироваться.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС •1

Е

БОЛЕЗНЕЙ

Лечение За исключением пупочных грыж в младенчестве, почти все случаи внешних брюшных грыж требуют хирургического лечения. Шансы на успешное восстановление увеличивают­ ся у пациентов: сбросивших избыточный вес; избегающих запоров; бросивших курить, чтобы снизить риск приступов кашля. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА За годы практики были созда­ ны многие варианты швов и пластик для восстановления дефектов брюшной стенки. Многие хирурги сейчас успеш­ но используют для этой цели тонкую сетку. Неэкстренные паховые и бедренные грыжи сейчас часто оперируются в отделениях дневной хирур­ гии, иногда под местной анестезией. Мужчинам с грыжами раньше часто назначали бан­ дажи, но они были неудобны, ненадежны и требовали очень квалифицированного обраще­ ния. Поэтому сейчас они ред­ ко рекомендуются. Большинство пациентов с грыжей пищеводного отвер­ стия диафрагмы могут лечить­ ся путем контролирования

А Желудочно-пищеводный рефлюкс, вызванный грыжей пищеводного отверстия диаф­ рагмы, может быть облегчен приемом антацидных препара­ тов. Они снижают выделение кислоты в желудке. заброса кислоты следующими методами: поднятия изголовья кровати; приема антацидов или дру­ гих препаратов, которые по­ давляют выделение кислоты в желудке; снижения веса. Маленькие и среднего размера пупочные грыжи у детей часто исчезают без лечения. Младенцам с обширными грыжами долж­ на быть как можно быстрее сделана операция.

Прогноз

Большинство внешних грыж брюшной стенки могут быть успешно устранены. В отсут­ ствие лечения большинство из них будут увеличиваться в размере. Косые паховые грыжи, надолго оставленные без должного внимания, могут стать чрезвычайно большими и очень сильно растянуть мо­ шонку. Прямые паховые гры­ жи таких размеров не дости­ гают. Внешние грыжи брюшной стенки не обяза­ тельно должны быть больши­ ми, чтобы иметь риск ущемле­ ния, которое без немедлен­ ного хирургического лечения чревато смертельным исхо­ дом. При этом бедренные гры­ жи имеют большую вероят­ ность ущемления, чем паховые грыжи.

А В случае хирургического ле­ чения прогноз для пациентов с грыжей хороший. Без лече­ ния ущемленная грыжа может угрожать жизни. Грыжи пищеводного отвер­ стия диафрагмы могут проте­ кать полностью бессимптом­ но. Если рефлюкс начинает доставлять неудобства паци­ енту, обычно эффективно медикаментозное лечение. Продолжительное воздействие желудочного сока может вызвать рубцевание в нижнем отделе пищевода, вызывая затруднения глотания. Также возможны предраковые изме­ нения слизистой пищевода. Однако все эти изменения при правильном лечении обратимы.

Заболеваемость По меньшей мере у 1 из 100 че­ ловек когда-нибудь была гры­ жа, из которых 70% - паховые, 20% - бедренные и 10% пупочные. Косая паховая грыжа чаще всего встречается в период от младенчества до раннего взрослого возраста. Примерно в 30% случаев она является двусторонней, поражая мужчин в 20 раз чаще, чем женщин.

10-20% паховых грыж, вероят­ но, возникают вследствие по­ вреждений мышц при физиче­ ском напряжении или травме (прямые паховые грыжи). Они обычно наблюдаются у пожилых людей с ослабленной мускулату­ рой, но могут встречаться и у более молодых мужчин. Бедренные грыжи в возрасте до 15 лет редки и поражают жен­ щин в два раза чаще, чем мужчин. Наибольший риск их развития - у рожавших женщин. Примерно 30% людей в возрасте старше 50 лет стра­ дают грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

• Люди, которые регулярно поднимают тяжелые грузы, более подвержены грыжам брюшной стенки. Использова­ ние безопасной техники подъ­ ема может снизить напряжение брюшных мышц.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

КАТАЛОГ

ЛЕКАРСТВ ЛИСТ 33

-(Характеристика)—. Действие нитратов при стенокардии было открыто британским врачом Лаудером Брайтоном в 1867 году. Он первоначально использовал амилнитрит, который был позже заменен нитроглицерином.

К

Фармакологическое Л действие )

Первичным действием нитроглице­ рина является расслабление гладкой мускулатуры кровеносных сосудов, ведущее к снижению потребления кислорода в сердечной мышце. Он также расширяет кровоснабжающие миокард коронарные артерии.

ры предосторожно • Прием первой дозы может вызвать рез­ кое падение кровяного давления.

• Глаукома - не рекомендуется при закрытоугольной глаукоме.

• Заболевания щитовидной железы использовать с осторожностью.

• Алкоголь - может усилить головокружение.

• Привыкание - пролонгированные ле­ карственные формы могут стать менее эффективными: организм нуждается в пе­ риоде, свободном от воздействия нитрогли­ церина, чтобы восстановить восприимчи­ вость к препарату.

<

^Применение • Стабильная стенокардия - нитро­ глицерин используется во время при­ ступов стенокардии или как предупре­ дительная мера перед физической нагрузкой; он также используется в форме таблеток для предупрежде­ ния приступов стенокардии.

• Нестабильная стенокардия (стено­ кардия покоя) - нитроглицерин назна­ чается внутривенно вместе с ацетил­ салициловой кислотой.

• Сердечная недостаточность за счет расширения венозной системы нитроглицерин помогает создать депо крови, уменьшая количество крови, возвращающейся к сердцу, и позволяя ему сокращаться более эффективно.

• Трещины (разрывы) анального канала - нитроглицерин расслабляет мышцы анального сфинктера, облегчая боль.

г - ( Характеристика ) — Когда-то ошибочно считалось, что золо­ то эффективно против туберкулеза. Впоследствии было обнаружено, что оно помогает при ревматоидном артрите.

Меры предосторожности • Колиты.

• Заболевания крови.

• Экзема.

• С осторожностью применять у пожи­ лых пациентов.

• Лекарство обладает значительным токсическим потенциалом. Рекомен­ дуются ежемесячные клинические анализы крови.

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Антистенокардитический препарат.

ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки, таблетки пролонгированного действия, раствор для инъекций, мазь, трансдермальные пластыри, спрей.

ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

•

-^Побочные эффекты Распространенные • Головная боль.

• Приливы крови к лицу.

• Головокружение.

• Учащенное сердцебиение.

Редкие • Рвота. Взаимодействие • Антигиперто­ нические препараты.

• Трещина анального кана­ ла - это разрыв кожи рядом с анусом. Для облегчения боли может быть назначен нитроглицерин.

Золото

Фармакологическое действие

Золото подавляет синтез простагландинов. Оно связывается с веще­ ствами, участвующими в воспали­ тельных процессах, особенно иммуноглобулинами и комплемен­ том, а также подавляет миграцию клеток воспаления. Золото плохо всасывается в ки­ шечнике, поэтому часто назначается в форме инъекций. Максимальная концентрация достигается уже через 3-6 часов, но пик эффектив­ ности наблюдается после 3-4 меся­ цев применения.

Нитроглицерин

именение • Ревматоидный артрит, псориатический артрит, синдром Фелти (вариант ревматоидного артрита) - еженедель­ ные инъекции до наступления улучше­ ния или достижения дозы в 1 грамм. Затем поддерживающий курс - одна инъекция в две недели сроком до 20 недель.

• Пемфигус - редкое заболевание, которое обычно наблюдается в среднем возрасте, характеризующее­ ся обширными волдырными высыпаниями.

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Средство для лечения ревматоидного артрита.

ФОРМА ВЫПУСКА Раствор для инъекций, таблетки.

ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

am

Побочные эффекты Распространенные • Обмороки.

• Головокружение.

• Приливы.

• Тошнота.

• Гипотензия.

• Урежение сер­ дечного ритма.

• Угнетение кост­ ного мозга.

• Сыпи, связанные с фоточувствитель­ ностью.

• Повышенный уровень ферментов печени.

Менее распространенные • Судороги.

• Почечная недостаточность. Взаимодействие • Не применять в сочетании с любыми препаратами, оказывающими угнетающий эффект на функцию костного мозга.

А Ревматоидный артрит заболевание, поражающее синовиальную выстилку суста­ вов. Наблюдаются тугоподвижность, отек и последующая деформация.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АТАЛОГ

ЛЕКАРСТВ

Галоперидол

<

Фармакологическое действие

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ

Как и все антипсихотические препараты, га­ лоперидол блокирует дофаминовые рецепто­ ры в центральной нервной системе, снижая, таким образом, активность нейромедиатора дофамина. Хотя блокада рецепторов начина­ ется немедленно, для проявления клиниче­ ского эффекта требуются недели. Галоперидол также имеет слабый антихолинергический и противорвотный эффекты.

Антипсихотическое средство (нейролептик).

ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки, капсулы, раствор для инъекций, в том числе пролонгированного действия.

ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

•

• Болезнь Паркинсона - галоперидол может ухудшить симптомы.

• Эпилепсия - препарат может спровоци­ ровать приступ.

• Глаукома и гиперплазия простаты антихолинергическое воздействие галоперидола может вызвать обострение этих заболеваний.

• Управление автомобилем - галоперидол вызывает сонливость.

-(^Характеристика Галоперидол является наиболее широко используемым антипсихотическим препа­ ратом из класса бутирофенонов. Он используется для лечения шизофре­ нии. Впервые его применение началось в 60-х годах прошлого века.

именение .е • Шизофрения и маниакально-депрес­ сивный психоз - галоперидол эффекти­ вен для снижения буйных и агрессивных проявлений психотических заболеваний.

• Синдром Жиль де ля Туретта - галопе­ ридол иногда применяется для лечения этого заболевания.

• Паллиативное лечение - иногда исполь­ зуется для кратковременного облегчения симптомов при тяжелой тревожности.

4 Галоперидол может быть использован для кратковременного снятия тревожно­ сти. Это достигается блокированием до­ фаминовых рецепторов мозга.

Гепарин ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Антикоагулянт.

ФОРМА ВЫПУСКА Раствор для инъекций и внутривенного вливания.

ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

• Сгустки крови способны вызвать инфаркты и инсульты. Гепарин может использоваться для предупреждения их образования.

Побочные эффекты ^—. Распространенные • Сонливость.

• Потеря аппетита.

• Паркинсонизм и тугоподвижность мышц лица и конечностей.

• Сухость во рту.

Гепарин используется для предупреждения об­ разования кровяных сгустков и ускорения рас­ сасывания уже сформировавшихся. Препарат быстро действует при внутривенном введении и используется при следующих состояниях: • Тромбоз глубоких вен.

• Ишемический инсульт, вызванный тромбом в мозге.

• Тромбы в левом желудочке сердца.

• Операции на открытом сердце - для предупреждения образования тромбов, которые могут вызвать нарушения кровообращения.

• Стенокардия покоя - назначается с целью уменьшить блокаду артерий сердца.

• Поддержание проходимости внутривенных катетеров.

• Профилактика образования сгустков крови применяется в низких дозах у пациентов с по­ вышенным риском тромбообразования.

Гепарин действует, активизируя фермент антитромбин-Ш, который влияет на агглю­ тинацию тромбоцитов. Гепарин не всасы­ вается из желудочно-кишечного тракта, поэтому вводится внутривенно либо под­ кожно. Гепарины с низким молекулярным весом вводятся подкожно - это позволяет легче контролировать их воздействие.

• Увеличение молочных желез у мужчин.

• Нарушение менстру­ ального цикла.

Взаимодействие • Усиливает эффект седативных препаратов. Менее • Усиливает побочные распространенные эффекты антихолинерги• Обмороки. ческих препаратов.

• Головокружения.

• При применении про• Сыпь. тивосудорожных препа­ • Спутанность сознания. ратов требуется уточне­ • Лихорадка. ние дозы.

• Двоение в глазах.

• Тормозит действие неко­ • Двигательные расстрой­ торых устаревших антигиства (такие как гримасы пертензивных препаратов. лица или неуверенная по­ • Увеличивает риск нейходка после длительного ротоксичности при лече­ применения). нии препаратами лития.

<ПР именение

Фармакологическое действие

Меры предосторожности

ы предосторожности • Гипертензия.

• Язва желудка.

• Беременность.

• Остеопороз.

• Нарушения свертываемости крови.

• Хронические заболевания печени или почек.

Побочные эффекты ) — i Распространенные • Кровотечения. Редкие • Выпадение волос.

• Боли в костях.

• Остеопороз.

• Сыпь.

• Гиперальдостеронизм.

Взаимодействие • Ацетилсалициловая кислота усиливает воз­ действие гепарина.

• Дипиридамол усили­ вает антикоагулянтное действие гепарина.

• Передозировка - не­ обходимо назначение препарата протамина.

-^Характеристика Гепарин - антикоагулянт, открытый в 1916 году второкурсником Медицинской школы Джона Хопкинса, Балтимор, США. Название препарата объясняется тем, что он был вьделен из печени. Фактически это несколько веществ, объединен­ ных под одним названием, которые обнаружи­ ваются вместе с гистамином в тучных клетках.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ

61О Я ОТ А Д

FOOD INTOLERANCE Пищевая непереносимость острое состояние, возникающее после употребления определен­ ной пищи. Истинная неперено­ симость пищи очень редка и может быть вызвана нехваткой пищеварительных ферментов. Хорошим примером является непереносимость лактозы, когда у человека не хватает фермента, расщепляющего этот содержа­ щийся в молоке сахар, так что употребление молока вызывает диарею. Иногда непереносимость вызывается не пищей как тако­ вой, но присутствием в ней загрязнений, таких как пеницил­ лин, либо красителей, таких как тартразин. Многие случаи так называемой непереносимо­ сти могут иметь невротическую основу.

FOOD POISONING Пищевое отравление - тяжелая рвота, боль в брюшной полости и диарея, ставшие следствием упо­ требления пищи, которая инфицирована, плохо приготовле­ на или недостаточно прогрета; обычно имеет острое начало. Пищевое отравление может

А Цветная электронная микрофотография бактерии сальмонеллы. Она выделяет токсин, который действует на тонкий кишечник и является частой причиной пищевых отравлений.

84 ЛИСТ 66 FORESKIN Крайняя плоть - также известна как препуциум. Это складка ко­ жи, которая покрывает головку полового члена. На ее внутрен­ ней поверхности имеются желе­ зы, выделяющие смазку. Эта область может воспаляться в слу­ чаях несоблюдения гигиены или если крайняя плоть слишком узка (фимоз), что вызывает необходи­ мость в ее удалении (см. «Обре­ зание»). Обрезание также традиционно производится по религиозным соображениям.

• Непереносимость лактозы распространенный вид пище­ вой непереносимости - часто вызывает диарею. Люди, стра­ дающие ею, должны избегать молочных продуктов.

FOOD HANDLER Работник пищевой промышлен­ ности - определение, применя­ емое к любому человеку, который участвует в сборещодготовке, хра­ нении, приготовлении и подаче на стол пищи. Такие люди должны тщательно соблюдать правила гигиены, в особенности рук, и не могут участвовать в процессе работы с пищей, если имеют какую-либо форму кожной или желудочно-кишечной инфекции. Это запрещено соответствующими правилами и инструкциями санитарно-гигиенических органов.

РАЗДЕЛ

вызываться бактериями, бактери­ альными токсинами или химиче­ ским загрязнением пищи. Некото­ рые ягоды и фрукты также ядовиты для человека. Пациент может испытывать один или более из вышеописан­ ных симптомов. Целью лечения является избежать дегидратации; употребление специальных под­ слащенных напитков помогает снабдить организм жидкостью и калориями. При кратковремен­ ном пищевом отравлении редко бывают необходимы растворы, восстанавливающие электролит­ ный баланс. От диареи может помочь отварной рис, а вот без специфических препаратов лучше обойтись. Большинство приступов прекращаются сами по себе, одна­ ко инфицирование сальмонеллой может быть опасно для жизни.

FOOT Стопа - часть нижней конечно­ сти, расположенная ниже голеностопного сустава.

FORAMEN Отверстие - данный термин чаще всего употребляется для описания отверстия в кости.

FORCED DIURESIS Форсированный диурез - метод ускорения выведения через поч­ ки различных веществ, например при передозировке наркотиков, путем изменения рН и увеличе­ ния объема выделяемой мочи. Это небезопасный метод, поэто­ му при его применении нужно внимательно контролировать состояние пациента.

FORCED EXPIRATORY VOLUME (FEV) Объем форсированного выдо­ ха (ОФВ) - тест функции легких, используемый в диагностике и при контроле в случаях хрони­ ческих обструктивных заболева­ ний легких. При его проведении объем воздуха, выдыхаемый пациентом в течение секунды, • Тест на объем форсирован­ ного выдоха (ОФВ) измеряет функцию легких. Он употреб­ ляется как оценочный при хронических заболеваниях легких и астме.

измеряется специальным прибором - спирометром.

FORCEPS

Зажимы (или щипцы) любой инструмент, имеющий пинцетообразное движение браншей, которыми может удерживаться или подтяги­ ваться объект во время опера­ ционных действий. Например, специально разработанные щипцы могут использоваться в акушерстве для захватыва­ ния головы ребенка с целью помочь в родоразрешении.

FOREBRAIN Передний мозг - передняя часть мозга, состоящая из промежуточ­ ного мозга (диэнцефалона) и двух полушарий.

FOREGUT Передняя кишка - передняя часть эмбриональной пищевари­ тельной системы, из которой происходят пищевод, желудок и часть тонкого кишечника.

FORENSIC MEDICINE Судебная медицина - ветвь медицины, которая имеет дело с расследованием преступлений и внезапных, необъясненных смертей при невыясненных обстоятельствах.

FOREQUARTER AMPUTATION Ампутация плеча с обширной резекцией плечевого пояса сложная хирургическая операция, включающая в себя удаление руки вместе с лопаткой и ключицей. Она обычно производится при на­ личии злокачественной опухоли (саркомы).

FOREWATERS Передние воды - амниотическая жидкость, которая спонтанно истекает из матки при начале естественных родов. Передние воды могут быть также выпуще­ ны врачом или акушеркой для того, чтобы вызвать роды. Если эта амниотическая жидкость про­ сачивается, предшествуя родам, желательно быстро обеспечить акушерскую помощь.

FORMALDEHYDE Формальдегид - производная муравьиной кислоты, которая ранее использовалась как обезза­ раживающее средство. Не повреждает металлы и другие материалы. Также может использоваться в виде 3%-ного раствора для лечения бородавок.

FORMALIN Формалин - 40%-ный раствор формальдегида, который исполь­ зуется как стерилизующее сред­ ство и для фиксации патологоанатомических препаратов для обследования.

FORME FRUSTE Стертая форма - атипичная фор­ ма заболевания, при которой обычно наблюдаемые симптомы и признаки не развиваются.

FORMICATION Ф о р м и к а ц и я - щекочущие ощущения на коже, которое обычно описывается как «му­ рашки по телу». Оно может наблюдаться при болезни 11аркинсона, но также случается у пациентов с нарко­ тической интоксикацией.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ ОРГАНИЗМ FORMULARY Фармакологический справоч­ ник - в истории - сборник ре­ цептов, используемый для при­ готовления лекарств. В настоящее время этот термин обычно используется для публи­ куемых списков препаратов, с указанием их использования, доз и побочных эффектов (для РФ это справочник М.Д. Машковского). Многие врачи общей практики имеют формуляры рекомендо­ ванных препаратов, которые они используют для своих постоян­ ных пациентов. Такие формуля­ ры используются в групповой практике, так как это ведет к луч­ шему согласованию назначений врачами, обслуживающими одну группу людей.

FORNIX Свод - чашеобразная или куполо­ образная структура; например, свод влагалища - область, где шейка матки соединяется с верхним концом влагалища.

FORREST SCREENING Массовое обследование Форреста - национальный план массового обследования, запущенный в 1988 году, в ходе реализации которого все жен­ щины в возрасте между 50-64 годами раз в три года проходят маммографию с целью раннего выявления рака молочной же­ лезы. Программа была названа в честь сэра Патрика Форреста, выдающегося хирурга-маммо­ лога, который возглавлял акаде­ мическое отделение хирургии в Уэльсе и Шотландии. Анало­ гичные программы действуют и в других странах, в том числе и в России, где обследование рекомендуется женщинам в возрасте от 50 до 69 лет.

FOSSA Ямка - углубление или полость; например, гипофизарная ямка является углублением в клино­ видной кости черепа, в которой находится гипофиз.

А

ШШ

и, у мужчин, увеличенные яички. Диагноз ставится на основе вы­ явления характерных изменений в длинном плече Х-хромосомы при дородовых обследованиях или у пораженного ребенка.

FOVEA Фовеа (углубление) в общем значении - маленькая ямка, но обычно этот термин от­ носится к углублению в сетчат­ ке, которое содержит большое количество колбочек. Фовеа является областью наибольшей остроты зрения.

FOVEOLA Фовеола - анатомический термин, означающий маленькое углубление.

FRACTURE Фрактура - перелом, особенно кости. Переломы костей являют­ ся обычно следствием травмы, например при падении на вы­ прямленную руку, но могут на­ блюдаться вследствие заболева­ ния. Существуют различные типы переломов; завершенный перелом - при котором кость полностью разделяется на два фрагмента; незавершенный при котором видна трещина; множественный - при котором существует более чем два фраг­ мента; а также раздробленные переломы. Перелом может быть закрытым, простым, при котором кожа вокруг кости не поврежде­ на, или сложным, с повреждени­ ем окружающих структур и раз­ рывами кожи. Ведение перелома заключается в репозиции кост­ ных отломков и их фиксации, с последующей реабилитацией, когда концы костей срослись.

FRAENECTOMY Френэктомия - операция по рассечению уздечки языка.

FRAENUM Уздечка - этот термин употреб­ ляется для описания листков слизистой мембраны, находя­ щейся во рту, а также уздечки полового члена.

• Программы массового обследования по выявлению рака молочной железы проводятся во многих странах мира. Они особенно полезны для выявления ранних стадий рака.

ОТ

FRAGILE X SYNDROME Синдром ломкой Х-хромосомы - синдром, который вызыва­ ет тяжелые нарушения развития. Он проявляется у 1 из 1000 чело­ век и является вторым по частоте распространения среди причин затрудненного обучения после синдрома Дауна. Это связанное с полом заболевание, которое преимущественно поражает муж­ чин. Женщины-носители пора­ жаются с частотой 30%. Типичными проявлениями являются замедление умственно­ го развития (средний IQ равен 50), большая голова, длинное лицо, оттопыренные уши

• Этот перелом большеберцовой кости (кость голени) явля­ ется завершенным перело­ мом, при котором кость делится на два фрагмента. Если разрывается кожа - пе­ релом называется открытым.

FRAGILITAS Хрупкость - неустойчивость к физическим воздействиям, ломкость. Например, хрупкость костей означает ломкие кости.

FRAMBOESIA Фрамбезия (тропический си­ филис) - это тропическое заболе­ вание, вызываемое спиралевид­ ными бактериями Treponeme pertenua. Заболевание передается при прямом контакте через по­ врежденную кожу. После инкубационного периода инфек­ ция распространяется, вызывая папулы на коже ладоней и стоп и поражая длинные кости, где наблюдается большое количество трепонем. В хрониче­ ских случаях инфекция может вызвать деформации костей че­ репа и лица. Проявления могут быть уменьшены с помощью хо­ рошей гигиены и пенициллинов пролонгированного действия.

FRATERNAL TWINS Разнояйцевые близнецы - так­ же известны как неидентичные, или дизиготные, близнецы. Неидентичные близнецы являют­ ся результатом одновременного

оплодотворения двух яйцеклеток и могут иметь разный пол.

FRECKLE Веснушки - черные или коричневые участки кожи, возникающие вследствие увеличения активности меланоцитов. Появляются в раннем детстве, являются доброкачест­ венными, темнеют под воздей­ ствием солнечных лучей. Эти области желательно защищать, находясь на солнце.

FREE ASSOCIATION Свободные ассоциации - ме­ тод, используемый в динамиче­ ской психотерапии для поощре­ ния мышления. Пациент говорит все, что приходит ему в голову, не цензурируя речь. Техника используется для того, чтобы дать выход подсознательным психологическим конфликтам.

FREE-FLOATING ANXIETY Недетерминированная тревожность - часть состояния общей тревожности. Пациент ощущает постоянный страх без ясной причины.

FREEZE DRYING Высушивание замораживани­ ем - метод подготовки образцов тканей с минимальным повреж­ дением клеток. Образец погру­ жается в изопентан, охлажден­ ный до -190 С. Ткань фикси­ руется и обезвоживается в вакуу­ ме для предупреждения повреж­ дений, вызванных кристаллиза­ цией воды.

FREEZE ETCHING Замораживание-травление метод используется гистологами для исследования ткани под электронным микроскопом. Образец замораживается, затем нарезается на тонкие слои спе­ циальным ножом. Слой подвер­ гается сублимации, полученный образец затем исследуется под электронным микроскопом. Т Высушивание замороженных образцов в вакууме является способом подготовки образцов ткани. Это позволяет избежать повреждения тканей кристалла­ ми льда за счет удаления воды из клеток.