Тело человека N65

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри НОМЕР 65 СКОРАЯ ПОМОЩЬ

Содержание данной публикации предназначено для общей инфор­ мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких дей­ ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.

СОДЕРЖАНИЕ

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ МРТ: Боли в нижней части спины

Инфицирование молочной железы у кормящей матери потребовало хирургического лечения; женщина обраща­ ется за помощью к врачу по поводу приступов голово­ кружения: мужчина страдает от блокады протока слюнной железы. Автор: Теодор Велш.

Магнитно-резонансная томография находит широкое применение при диагностике причин болей в нижней части спины. Важным преимуществом этой техноло­ гии является возможность выявления дегенератив­ ных изменений межпозвонковых дисков. Автор: Сара Бурнетт.

ТЕРАПИЯ

АНАТОМИЧЕСКИЙ АТЛАС

ДЕРМАТОЛОГИЯ: Волдырные высыпания

СОСУДЫ И НЕРВЫ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Волдырь - это заполненный жидкостью пузырек на коже, который может иметь разные размеры и локализацию. Рассмотрим различные инфекционные и неинфекционные заболевания, которые приводят к образованию волдырей. Автор: Пенни Брэдбери.

ШШШШШШ

ХИРУРГИЯ

Нервы и кровеносные сосуды, основные стволы которых залегают в межреберных промежутках, образуют густую сеть, окружающую грудную клетку и снабжающую мышцы, кости и мягкие ткани внутри нее. Автор: Кристина Рут.

ШШШШШШШ КАК РАБОТАЮТ КАПИЛЛЯРЫ

УРОЛОГИЯ: Аспирация спермы Если бесплодие у мужчины обусловлено азооспермией • отсутствием сперматозоидов в эякуляте, возможно получение спермы из яичка хирургическим путем. Рассмотрим доступные на сегодняшний день техноло­ гии этого вмешательства. Автор: Энтони Хирш.

Капилляры - это мельчайшие кровеносные сосуды, которые соединяют между собой артериолы и венулы в тканях всего организма. Через стенки капилля­ ров осуществляется обмен питательных веществ и продуктов метаболизма. Автор: Джеймс Бутчер.

ПЕДИАТРИЯ

Аутизм - это состояние, влияющее на поведение и способность к обучению ребенка. У детей, страда­ ющих аутизмом, возникают проблемы с речью, отношениями с другими людьми и поведением. Хотя излечение невозможно, существует несколько способов помочь семьям с таким больным. Автор: Виктория Вирам.

Опухоли головного мозга встречаются относитель­ но редко, однако могут иметь катастрофические по­ следствия из-за повреждения жизненно важных нервных тканей. Опухоли большого мозга и мозжеч­ ка проявляются разными симптомами в зависимо­ сти от области поражения. Автор: Анна Уайтхед.

ОРГАНИЗМ ОТ А Д О Я . Автор: Дерек Коффман.

НАШИ АВТОРЫ

КРИСТИНА Р У Т Бакалавр медицины. Доктор Рут 4 года проработала в области медицинской микробиологии, в настоящее время пишет на медицинские темы

РОССИЯ ИЗДАТЕЛЬ: О О О «Де Агостини», Россия Юридический адрес: 125315, г Москва, Ленинградский пр-т, д. 72. стр. 4. 3-й этаж, офис 3 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко КОММЕРЧЕСКИЙ ДИРЕКТОР: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук

Телефон бесплатной горячей линии для читателей России: 6-800-200-02-01 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия, 170100. г. Тверь, Почтамт, а/я 245, ••Де Агостини», <'Тело человека: Снаружи и внутри» Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или e-mail) ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: ООО «Чайкадизайн» ПЕЧАТЬ: «Юнивест Принт». Украина ТИРАЖ 300 000 экз. Свидетельство о регистрации СМИ в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ № ФС77-31321 от 26 02 2008 УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО "Де Агостини Паблишинг», Украина, 04107, г. Киев, ул. Лукьяновская. д. 11 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко

Телефон бесплатной горячей линии для читателей Украины: 8-800-500-8-400

ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ ОПУХОЛИ БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ И МОЗЖЕЧКА

ДЖЕЙМС БУТЧЕР Доктор наук. По окончании аспирантуры по физиологии в Бристольском университе­ те доктор Бутчер работал автором медицин­ ских книг и статей. В настоящее время медицинский редактор.

№65.2010

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ Украина. 01033. г. Киев, а/я ДЕ АГОСТИНИ УкраУна, 01033. м. Ки1В, а/с ДЕ АГОСТ1Н1

НЕВРОЛОГИЯ: Аутизм

РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ П Р О Ф Е С С О Р ПИТЕР А Б Р А Х А М С Бакалавр медицины, бакалавр естест­ венных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Междуна родного медицинского колледжа Кигези в рамках Кембриджской зарубежной медицинской програм­ мы, врач общей практики, член Гертон-колледжа Кембриджского университета, эксперт Королевской коллегии хирургов Эдинбурга. Автор нескольких академических справочных изданий по анатомии.

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА: Снаружи и внутри

АННА У А Й Т Х Е Д Бакалавр медицины, бакалавр хирургии. Доктор Уайтхед много пет была врачом обшей практики, в настоящее время рабо­ тает в клинике женского здоровья и пла­ нирования семьи, пишет книги и статьи ТЕОДОР ВЕЛШ Бакалавр медицины, член Королевской кол­ легии хирургов. Теодор Велш 7 лет препода­ вал хирургию в Таиланде. Являлся в течение 18 лет консультантом отделения экстренной и неотложной помощи больницы Нортвик Парк, Хэрроу. В настоящее время преподает клиническую анатомию в Кембридже В И К Т О Р И Я ВИРАМ Бакалавр наук. Доктор Вирам является чле­ ном междисциплинарной команды специа­ листов отделения детской психиатрии в больнице Роял Фри, Лондон. САРА Б У Р Н Е Т Т Бакалавр медицины, член Королевского хирургического колледжа. Работает кон­ сультирующим рентгенологом со специали­ зацией в области визуализации патологии костно-мышечной системы и травм в боль­ нице Святой Марии, Лондон, и в Имперском медицинском колледже. Лондон.

Свидетельство о государственной регистрации печатного СМИ Министерства юстиции Украины KB № 13635 2609Р от 16.01 2008 КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: ТОО "КГП "Бурда-Алатау Пресс» БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь ООО «РЭМ-ИНФО» г Минск, пер Козлова, д. 7 г, тел.: (017)297-92-75 АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь. 220037, г Минск, а/я 221. ООО "РЭМ-ИНФО».

••Де Агостини», "Тело человека: Снаружи и внутри» Цена: 10.90 грн, 69 руб.. 4500 бел. руб.. 250 тенге

ДЕРЕК КОФФМАН Член Королевской коллегии врачей общей практики. Дерек Коффман - специалист в области гастроэнтерологии, автор научных статей и книг. Работает в отделении гастроэнтерологии клиники Святой Марии. Лондон. ПЕННИ Б Р Э Д Б Е Р И Бакалавр медицины, дипломант Королевского колледжа акушеров и гинекологов. Доктор Брэдбери работает врачом общей практики, а также преподает в Ше^хрилдской медицин­ ской школе. Интересуется дерматологией Э Н Т О Н И ХИРШ Бакалавр хирургии, дипломант Королевского колледжа акушеров и гинекологов. Энтони Хирш работает андрологом-консультантом в отделении репродукции Родинг-госпиталя, Эссекс, и в больнице Уиппс-Кросс. Лондон. Он также является почетным старшим лектором по андрологии в больнице Святого Фомы, Лондон. Отдельную благодарность за помощь в редактировании и советы выражаем ЭЛЕОНОРЕ КЛАРК, РОДЕРИКУ КРЮСУ и ДЭВИДУ ДЖОНСОНУ.

Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание Издатель оставляет за собой право увеличить цену. © 2010 ООО "Де Агостини» О 1999 Midsummer Books Lid ISSN 1999-6764 Информация к иллюстрациям: Раздел №/Лист No/Лицевая (Л) или оборотная (О) Лицевая обложка MIG/Medpics. С. Гринхилл; 2/41/Л MWMPC. WTMPL; 2/41/0: WTMPL 12/13/Л: ВА. MGI Meopcs, 12/130: MIOMedpcs. NMSB: 28/15/Л: Дж. Уолш/SPL; 28V150: ОС Studio/SPL. м-р А Хирш.

Argentum Н MorgarVSPL: 28/16/Л: BSIP Лорэк' X Америкэйн/SPL. А Хирш. MWMPL. Argentum: 28Л6/0: Argentum, А. Хирш. 28/17/Л: Argentum. А Хирш; 2&17/0 Argentum. А. Хирш, ОС Studio/SPL; 52/7/Л Medipcs. С. Грант/Гпр; 52/7/0 Medipcs, С. Гринхилл. Дж. Гринберг/ Тпр: 7УЗ/П и О: Сара Бурнетт; 80/22/О: WTMPL. NMSB. 82/30Л1: NMSB. WTMPL. Г. CoHypeKMIlMedpcs.

P.T Хатчингс; 82/30/0 WTMPL, Д Маккой/Rairibow/ Medipcs; 84/65/Л: Дж. С. PeetVSPL. NMSB. С. Стаммерс/ SPL: 84/65/0: ВА. Р.Т. Хатчингс SPL = Science Photographc Library. ВА = Biophoto Associates. RHPL = Robert Harding Picture Library, WTMPL = Wellcome Trust Medical Photographc Library, NMSB = National Medical SMe Bank. MWMPC = Mike Wyndham Medical Pcture Coftecton. Иллюстрации: Лицевая обложка: Майкл Кортни: 28/15/Л: Майкл Кортни; 28/16/0: Мэрион Таскер: 28/17/Л: Мэрион Таскер; 79/79/Л и О: Сэнди Хилл; 80/22/Л и О: Джейн Фэллоуз

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : Случаи из п р а к т и к и

Болезненное нагноение молочной железы Сузи начала кормить грудью свое­ го сына Джона сразу после его рождения. Через несколько не­ дель у нее появилось ощущение дискомфорта в верхней части правой молочной железы. Она решила, что это от застоя молока и продолжила кормить ребенка. Однако боли нарастали, а над самым болезненным участком груди Сузи заметила покраснение кожи. Акушерка предложила ей воспользоваться молокоотсо­ сом, чтобы попытаться освобо­ дить молочные протоки, но эта процедура тоже не помогла. Первичное

обследование

Сузи отправилась на консульта­ цию к своему врачу, который отме­ тил покраснение, а также местное повышение температуры кожи над пораженной областью молочной железы. Доктор назначил курс антибиотиков и рекомендовал продолжать грудное вскармлива­ ние, пользуясь молокоотсосом для полной эвакуации молока из груди. Он тщательно осмотрел сосок, но не обнаружил никакой трещинки или ранки, через кото­ рую инфекция могла проникнуть в ткани молочной железы. Через два дня Сузи отметила некоторое облегчение симптомов, однако позднее боли, отек и по­ краснение возобновились с новой силой, стали беспокоить головные боли, ухудшилось и общее само­ чувствие. На повторном приеме доктор зафиксировал повышение температуры тела и отметил, что Сузи выглядит нездоровой. К этому времени покраснение и отек локализовались на ограни­ ченном участке правой молочной железы, который при пальпации Т Хирург произвел разрез ко­ жи над абсцессом. Это привело к излитию скопившегося в по­ лости абсцесса гноя наружу.

ЛИСТ 41

был болезненным и более мягким (флюктуирующим), чем окружаю­ щие неизмененные ткани. Врач диагностировал абсцесс молочной железы и направил Сузи к хирур­ гу в ближайшую больницу. Вскрытие

абсцесса

Хирург подтвердил диагноз, поставленный врачом общей практики, и сообщил, что абсцесс необходимо вскрыть, чтобы эва­ куировать гной. В противном случае процесс мог бы распро­ страниться и разрушить более обширную область железы. Сузи вместе с сыном приняли в стационар. Вечером того же дня женщину перевели в операцион­ ную и ввели в наркоз. В момент разреза кожи над покрасневшим отечным участком из полости абсцесса излилось большое количество гноя. Образец отделяемого был направлен в микробиологическую лабораторию для выделения бактерий, вызвавших развитие абсцесса, и определения их чув­ ствительности к антибиотикам с целью назначения эффективно­ го препарата для борьбы с инфекцией. Установка

дренажа

Хирург осторожно ввел палец во вскрытую полость абсцесса и тщательно ощупал ее стенки, чтобы ликвидировать все перего­ родки и затеки гноя и обеспечить тем самым его свободный отток наружу. После промывания анти­ септическим раствором в полость абсцесса была установлена небольшая резиновая дренажная трубка, а кожная рана рыхло ушита. Сузи прописали другой антибиотик (флуклоксациллин), поскольку хирург считал, что этот препарат более подходит для лечения инфекции.

А Сузи приняла болезненность при кормлении грудью за обы­ чный застой молока. Однако использование молокоотсоса облегчения не принесло. Лабораторные

данные

Сузи оставили в больнице и разре­ шили кормить младенца из здоро­ вой молочной железы. Для опо­ рожнения пораженной железы пациентка пользовалась молокоот­ сосом. Недостаток грудного моло­ ка в питании Джона покрывался за счет добавления в рацион искусственных молочных смесей. Болезнь быстро разрешалась, и на следующий день после опе­ рации хирург удалил дренажную трубку. Результаты лабораторного исследования показали, что на­ значенный пациентке флуклокса­ циллин справится с инфекцией. Полное

выздоровление

Спустя четыре дня после опера­ ции врачи позволили Сузи кор­ мить малыша из обеих молочных желез. Никаких дальнейших проблем с грудным вскармлива­ нием у нее не возникало, а рана на правой груди через неделю затянулась. Инфицирование молочной железы могут вызвать бактерии, проникающие в ткани груди

• Воли в правой молочной железе Сузи постепенно нарастали, а на коже появился участок покраснения. Она обратилась к врачу, который прописал антибиотики для борьбы с инфекцией. через трещины соска. В большин­ стве случаев такие инфекции хо­ рошо реагируют на своевременно начатую терапию антибиотиками и обычно не сопровождаются развитием абсцессов; исключение составляют случаи раннего инфи­ цирования клетчатки железы (мастит), которые иногда ослож­ няются абсцессом. Если это прои­ зошло, необходимо дренировать полость абсцесса для предотвра­ щения дальнейшего разрушения тканей груди. Инфекции молочной железы, как правило, развиваются у лактирующих (кормящих) женщин, хотя иногда встречаются и у нелактирующих.

СКОРАЯ

П О М О Щ Ь : Случаи из п р а к т и к и

Вирусная инфекция вызывает приступы головокружения •4 В больнице невропатолог провел серию тестов для определения причины симпто­ мов Молли. Он обнаружил аномальные движения глазных яблок.

Однажды утром Молли просну­ лась с ощущением головокруже­ ния. 11ри попытке встать с посте­ ли ей показалось, что комната вращается вокруг нее, она почув­ ствовала тошноту и приближа­ ющуюся рвоту. Муж посоветовал ей оставаться в постели, пока приступ не пройдет. Однако через час Молли чувствовала себя так же плохо. При попытке сесть или даже пошеве­ литься симптомы мгновенно ухуд­ шались, и она начинала потеть. Поскольку головокружение не пре­ кращалось, она решила оставаться в постели и вызвать доктора.

Врач осмотрел Молли. Симпто­ мов желудочного расстройства не наблюдалось - живот при пальпации был мягким и безбо­ лезненным. Слух не был нарушен, при осмотре ушей признаков инфекции не отмечалось. Доктор назначил Молли таблетки нрохлорперазина,считая, что препарат поможет контроли­ ровать симптомы. Неврологическое обследование Поскольку и на следующий день состояние Молли не улучшилось, доктор направил ее в больницу

для проведения более тщательно­ го обследования. При осмотре пациентки невропатолог заметил, что ее глаза совершают быстрые движения из стороны в сторону - явление, известное как нистагм. Строго говоря, наблюдалось быстрое движение глазных яблок вправо и несколько замедленное возвращение обратно. Это свиде­ тельствовало о наличии проблемы в лабиринте внутреннего уха (составной части системы равно­ весия организма, находящейся во внутреннем ухе) с правой стороны. Ничто не указывало на инсульт. Осмотр барабанной перепонки не выявил признаков инфекции среднего уха, и на слух Молли по-прежнему не жаловалась. Назначение

лечения

Невропатолог поставил диагноз правостороннего лабиринтита. Это состояние обычно развивается

внезапно под действием вирусной инфекции. Симптомы заболева­ ния могут быть весьма мучитель­ ными, хотя обычно они довольно быстро разрешаются, если пациент соблюдает постельный режим и принимает соответ­ ствующие препараты. Даже при отсутствии лечения пациент со временем придет в норму, однако этот процесс может занять несколько месяцев. Невропатолог назначил Молли гиосцина гидробромид, сначала в инъекциях - для быстрого купи­ рования симптомов, затем в таб­ летках. Для закрепления результата пациентка должна была принимать их в течение нескольких недель. Дифференциальная диагностика Симптомы лабиринтита могут наблюдаться при ряде других патологий, например, при хрони­ ческом алкоголизме, дегенератив­ ных заболеваниях головного мозга, инсультах, лекарственной гиперчувствительности, мигрени, инфекциях и опухолях определен­ ных черепных нервов. При диаг­ ностике причины лабиринтита необходимо принимать во внима­ ние все эти состояния.

Обструкция протока слюнной железы вызывает неприятный привкус во рту Винсент, мужчина 50 лет, периоди­ чески испытывал дискомфорт в левой половине лица под нижней челюстью, особенно после употреб­ ления острой пищи. В месте наи­ большего дискомфорта во время еды появлялась небольшая припух­ лость и болезненность при дотрагивании, которые, однако, быстро исчезали по окончании трапезы. Однажды во время завтрака отек стал больше обычного, а боли резко усилились. Винсент также почувствовал неприятный привкус во рту. Это обеспокоило его, и он решил обратиться к врачу. Обследование слюнных

желез

При обследовании Винсента доктор отметил уплотнение и болезнен­ ность тканей под нижней челюстью слева, хотя кожа над очагом пора­ жения оставалась неизмененной. Он осмотрел ротовую полость и заметил участок покраснения сли­ зистой оболочки на ее дне под перед­ ней частью языка с левой стороны.

• В некоторых случаях возмож­ но образование камней внутри поднижнечелюстной слюнной железы. Это может сопрово­ ждаться инфицированием и раз­ рушением ее тканей, что потре­ бует удаления всей железы.

Врач поместил один палец в рот пациента, а другой рукой ощупы­ вал подбородок снаружи. При пальпации дна ротовой полости он обнаружил с левой стороны какое-то твердое образование. Доктор объяснил Винсенту, что предполагает у него наличие камня в протоке одной из слюн­ ных желез, для удаления которого потребуется хирургическое вмешательство в условиях стацио­ нара. Поскольку произошло инфицирование железы, он также прописал пациенту курс антибиотиков. В больнице хирург подтвердил диагноз врача общей практики. Он сообщил, что проведет неболь­ шое хирургическое вмешатель­ ство, чтобы удалить камень, после

чего слюнная железа вновь будет функционировать как прежде. Для уточнения локализации камня в протоке железы была выполнена рентгенография. Удаление камня Две недели спустя Винсента приня­ ли в однодневный хирургический стационар, где его ввели в кратко­ временный наркоз. С помощью диа­ термической иглы хирург произвел разрез слизистой оболочки дна ротовой полости прямо над камнем, который находился по левую сторону от средней линии языка. Кровотечения не было, поэ­ тому хирург мог спокойно удалить камень. Слизистая оболочка в та­ ком случае не ушивается, поскольку

она заживает самостоятельно, к тому же необходимо обеспечить возможность оттока слюны из рассеченного протока слюнной железы. Винсенту было рекомендовано регулярно пользоваться ополаски­ вателем для полости рта, пока ранка не затянется. Вскоре он со­ вершенно поправился, и слюнная железа больше не причиняла ему дискомфорта.

• В тканях дна ротовой полости Винсента определяется камень протока слюнной железы (выде­ лен кружком). С целью его удале­ ния было предпринято хирургиче­ ское вмешательство, после чего для борьбы с инфекцией был назначен курс антибиотиков.

РАЗДЕЛ

Т Е Р А П И Я : Дерматология

Волдырные высыпания

12 ЛИСТ 13

Волдыри - это высыпные элементы на коже в виде заполненных жидкостью пузырьков. Они могут появляться в силу разных причин, включая инфекции, аллергические реакции и другие состояния. Лечение зависит от причинного фактора. Волдыри - это заполненные жидкостью пузырьки, появляющиеся на коже. В зависимости от причины заболевания они могут исходить из разных слоев кожи, что определяет толщину стенки волдыря. Элементы диаметром менее 1 см обозначают термином «пузырьки», более 1 см - буллы. Внутри волдыря на­ ходится прозрачная серозная жидкость; если же содержимое инфицировано такой элемент называют пустулой. ПРИЧИНЫ П О Я В Л Е Н И Я ВОЛДЫРКЙ Иногда волдырные высыпания обра­ зуются на коже в качестве ответной реакции на определенного рода повреждения. В свою очередь, поражение кожи может быть вызвано различными причинами, в том числе травмами, инфекцией или аутоим­ мунным процессом, протекающим в организме.

• Волдыри - это заполненные жид­ костью пузырьки на коже, которые могут появиться на любом участке тела. В данном случае они являют­ ся признаком вирусной инфекции опоясывающего лишая.

Инфекционные причины волдырных высыпаний Многие вирусные инфекции сопровождаю гея появлением на коже сыпи в виде волдырей.

I [аверное, самыми известными в этом плане являются заболева­ ния, вызываемые вирусом герпеса, в частности ветряная оспа, опоя­ сывающий лишай, «простуда» на губах и генитальный герпес. Высыпания волдырного типа наблюдаются при всех указанных заболеваниях, в некоторых случаях, особенно при опоясывающем ли­ шае, они могут быть весьма болез­ ненными. Жидкость внутри элемен­ тов содержит вирусные частицы, • Ветряная оспа - высоко конта­ гиозное заболевание, вызывае­ мое одноименным вирусом. Сначала на коже больного поя­ вляются приподнятые пятныш­ ки, которые затем воспаляются и превращаются в пузырьки.

Кожные расстройства, связанные с беременность

поэтому возможно распростране­ ние инфекции при контакте с боль­ ными генитальным и лабиальным (на губах) герпесом. В детском возрасте часто встречается вирусная пузырчатка полости рта и конечностей, вызываемая вирусом Коксаки. На пораженных областях возни­ кают небольшие пузырьки, что и дало название заболева­ нию. Состояние редко приводит к серьезным последствиям. Бактериальные инфекции, связанные с волдырной сыпью, обычно обусловлены Staphylococcus aureus или стрептококками груп­ пы А. Буллезное импетиго довольно распространенная и высоко контагиозная стафило­ кокковая инфекция, в типичных случаях характеризуется появле­ нием областей пузырьковых высыпаний, покрытых золотистожелтой коркой. Для лечения применяют антибиотики. Т Клиническая картина вирусной пузырчатки полости рта и коне­ чностей отражена в названии самой болезни, которая часто встречается у детей и обычно не имеет серьезных последствий.

Полиморфная (состоящая из элементов различной формы) сыпь на коже при бере­ менности - достаточно распространенное явление, встречающееся примерно у одной из 150 беременных женщин. Зудящая сыпь, состоящая из маленьких пузырьков, неред­ ко появляется на поздних сроках, чаще всего при первой беременности. Элементы быстро исчезают после родов. Гестационный герпес (герпес беремен­ ных), несмотря на название, не имеет никакого отношения к герпетической инфекции. Это состояние наблюдается гораздо реже, чем полиморфная сыпь, и доставляет женщине более серьезный дискомфорт. Зудящие пятна развиваются в крупные волдыри, разрешение которых может занять до нескольких месяцев после рождения ребенка. Высыпания при развитии герпеса беременных возникают на более ранних сроках, чем полиморфная сыпь, и имеют тенденцию к рецидивированию при после­ дующих беременностях. Примечательно, что ребенок может родиться с такой же сыпью, как у матери. Таким женщинам не рекомендуют после родов принимать оральные контрацептивы.

• Высыпания при полиморфной сыпи беременных характеризуются интенсивным зудом и часто лока­ лизуются на коже живота. Они обычно исчезают в течение 6 недель после родов.

Ж

Т Е Р А П И Я : Дерматология Неинфекционные причины волдырных высыпаний К появлению кожных высыпаний в виде волдырей Moiyr привести следующие неинфекционные состояния.

• Пемфигус Пемфигус - аутоиммунное заболе­ вание, при котором происходит образование поверхностных вол­ дырей внутри эпидермиса (наруж­ ного слоя кожи). Сыпь часто начи­ нается с ротовой полости и может там некоторое время нерсистировать, однако при появлении пер­ вых элементов на коже она обычно быстро распространяется. Лечение пациентов с пемфжусом должно проводиться в условиях стациона­ ра и может включать иммуносупрессивные препараты.

• Пемфигоид 11емфигоид - это самое распро­ страненное состояние с волдырными элементами на коже в пожилом возрасте. Сначала могут появиться неспецифические зудящие высы­ пания, которые впоо1едствии превращаются в волдыри, в неко­ торых случаях поражающие огра­ ниченные участки, хотя чаще широко распространяющиеся по поверхности кожи. Волдыри берут начало между эпидермисом и дермой, то еегь залегают более глубоко и имеют более толстую стенку, чем при пемфигусе. Они часто приобре­ тают геморрагический (с кровя­ нистым содержимым) характер.

А Пемфигус - серьезное ауто­ иммунное кожное заболевание с развитием крупных волды­ рей. Этот пациент нуждается в неотложном лечении.

• Токсический эпидермальный некролиз Токсический эпидермальный некролиз - это серьезное заболева­ ние, встречающееся главным обра­ зом у взрослых. В основе его лежит аллергическая реакция на лекарст­ венные препараты, хотя возможно и развитие на фоне другой патолоi ии. например лимфомы. В некото­ рых случаях причина состояния остается невыясненной. Волдыри образуются под эпидермисом и Moiyr поражать не только всю поверхность кожи целиком, но и слизистые оболочки. Смертность при токсическом эпидермальном некролизе соста­ вляет около 20%, при этом основ­ ную опасность представляют потеря жидкости и септицемия (циркуляция микроорганизмов в крови). Пациентов госпитализи­ руют и придерживаются тактики лечения, как при ожогах.

•4 Токсический эпидермальный некролиз - жизнеугрожающее состояние, сопровождающееся появлением волдырей на коже и слизистых оболочках. В дет­ ском возрасте встречается редко.

• Буллезный эпидермолиз Буллезный эпидермолиз (БЭ) наследственное заболевание. Выделяют 2 типа патологии: • 11ростой БЭ - у страдающих этой формой заболевания волдыри на коже могут появляться в течение всей жизни в ответ на минималь­ ную I равматизацию. 11аиболее типичным местом поражения кожи у маленьких детей являются ягоди­ цы, у взрослых элементы обычно развиваются на коже кистей рук, локтей, коленей и стоп.

• Дистрофический БЭ - более тя­ желая форма заболевания. У ребен­ ка могут наблюдаться деформации зубов и ногтей, а рубцевание кожи

А Буллезный пемфигоид на­ блюдается главным образом в пожилом возрасте. Волдыри залегают между дермой (внут­ ренний слой кожи) и эпидерми­ сом (наружный слой кожи). может привести к деформациям суставов.

• Герпетиформный дерматит В данном случае кожные высыпа­ ния являются проявлением внутреннего расстройства. Характеризуется появлением мелких зудящих волдырей пре­ имущественно на коже локтей, колен и в области крестца (нижняя часть позвоночника) и грудины.

Солнечный ожог и волдыри С клинической точки зрения солнеч­ ный ожог представляет собой терми­ ческий ожог кожи, который может при длительной экспозиции сопрово­ ждаться появлением волдырей. Воздействие солнечных лучей мо­ жет также спровоцировать развитие гораздо более редких состояний, в частности поздней кожной порфирии. Люди, страдающие этим забо­ леванием, крайне чувствительны к ультрафиолету - под прямыми солнечными лучами волдырные вы­ сыпания могут возникнуть в течение нескольких минут, а разрешение их занимает многие дни. Поражению подвержена только кожа, открытая для солнечного излучения.

Фотодерматоз - состояние, • У данного пациента фотодерматоз, при котором кожа реагирует на воздействие солнечных лучей образованием волдырей. Причиной также связанное с солнечной может быть и какое-либо системное заболевание. погодой. Классические случаи наблюдаются у людей, увлека­ ющихся садоводством (хотя и не только у них), - их кожа покрывается волдырями после контакта с соком некоторых растений. Солнечный свет активирует некоторые компоненты этого сока, обладающие раздра­ жающим действием на кожу. Подобное воздействие приписы­ вается многим растениям, самыми же частыми «виновника­ ми» считаются зелень моркови и пастернака, рута душистая и амброзия.

Х И Р У Р Г И Я : Урология

Аспирация спермы

ЛИСТ 15

Бесплодием страдает примерно каждый двадцатый мужчина. В случаях полного отсутствия сперматозоидов в семенной жидкости наиболее эффективным лечением является применение вспомогательной методики оплодотворения с использованием сперматозоидов, полученных из яичка пациента. , In последнего времени считалось, ч го ответственность за невозможность зача­ тия лежит главным образом на женщине. Бесплодие у мужчин рассматривалось скорее как исключение. Оказалось, одна­ ко, что в 15% пар, которые не могут за­ чать ребенка в течение года, проблемы репродуктивного плана обнаруживаются именно со стороны мужчины. Мужское бесплодие диагностируется на основании исследования спермы. Олигосиермия - этим клиническим термином обозначается недостаточное содержание сперматозоидов в семен­ ной жидкости - наблюдается в 90% слу­ чаев, хотя причина данного нарушения почти всегда остается невыясненной. Большинство бесплодных мужчин не имеют проблем в интимной жизни. УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА СПЕРМЫ Улучшения качества спермы можно добиться путем изменения образа жизни (например, снижение приема алкоголя, избегание горячих ванн), лечения варикоцеле (варикозного расширения вен мошонки) и воспаления предстательной железы с помощью антибиотиков и антиокеидантов (витамины Е и С) или цинка, однако попытки зачатия все равно могут быть безуспешными. Самым эффективным способом лечения является интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ), при которой одна жизнеспо­ собная мужская половая клетка вводится в яйцеклетку. С помощью этой технологии можно с высокой долей вероятности добиться оплодо­ творения и образования зародыша, даже если сперма содержит недоста­ точное количество сперматозоидов.

Внутренняя структура яичка

Головка придатка яичка Придаток яичка соединяется с яич­ ком посредством выводных прото­ ков; в процессе чрескожной аспира ции сперматозоидов игла вводится в головку придатка яичка. Выводные протоки Транспортиру­ ют спермато­ зоиды из яичка в его придаток. Семенные канальцы Плотно скрученные трубочки, продуцирующие сперматозоиды. Влагалищная оболочка яичка Заполненная жид­ костью, образу­ ющая замкнутую полость оболочка яичка, которая обеспечивает его подвижность внутри мошонки. Белочная оболочка Толстая белая мембранозная оболочка яичка.

Семявыносящий проток Начинается от хвоста при­ датка яичка; транспортирует сперму к семявыбрасывающему протоку, из которого она попадает в простатиче­ скую часть мочеиспуска­ тельного канала.

Сеть яичка Густая сеть ходов, соеди­ няющих семенные и выно­ сящие канальцы, по кото­ рым сперматозоиды посту­ пают в придаток яичка; отсюда также может производиться аспирация спермы.

• В семенных канальцах яичка происходит продукция сперматозоидов, которые затем посредством сети протоков транспортируются и накапливаются в придатке яичка.

ооспермия - отсутствие сперматозоидо] Азооспермия - отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости - обнаруживается у 2% бесплодных пар. Причина обычно стано­ вится очевидной после тщательного клиниче­ ского обследования партнера. В определенных случаях восстановление фертильности возмож­ но путем оперативного вмешательства, после которого зачатие у пары произойдет естествен­ ным образом. Тем не менее, азооспермия тра­ диционно считается неизлечимым состоянием. Лечение с помощью донорской спермы обычно негативно воспринимается бесплод­ ной парой, поэтому они все чаще обращаются к специалистам в надежде на биологическое отцовство партнера. Минихирургическая технология ИКСИ обеспечивает такую воз­ можность большинству мужчин с выявленной азооспермией.

Типы азооспермии Азооспермия подразделяется на обструктивную и необструктивную.

• Обструктивная При обструктивной азооспермии имеется препятствие на пути прохождения спермы, хотя ее продукция не нарушена, а размеры яичек и уровень половых гормонов соответ­ ствуют норме.

• Необструктивная (секреторная) При данном состоянии отмечается глубокое нарушение синтеза сперматозоидов вслед­ ствие первичной тестикулярной недостаточ­ ности, яички уменьшены в размерах в результате врожденной или приобретенной патологии. Диагноз подтверждает повыше­ ние концентрации ФСГ (гормона, стимули­ рующего функцию яичек) в крови. В редких случаях азооспермия является < В среднем нормальным считается симптомом вторичной тестикулярной недо­ содержание 120 миллионов сперматозои­ дов на 1 мл спермы. При азооспермии поло­статочности, которая развивается вслед­ ствие дисфункции гипофиза. Эта форма вые клетки в семенной жидкости отсут­ ствуют вследствие нарушения их продукции довольно успешно поддается заместитель­ ному лечению гормональными препаратами. или обструкции выводных протоков.

Х И Р У Р Г И Я : Урология

Клиническое обследование при азооспермии Мужчины с азооспермией подвергаются обследованию с целью выяснения причины этого состояния и подбора эффективного метода лечения. В некоторых случаях проблему азооспермии можно решить хирургическим путем, но многим парам для зачатия ребенка требуются вспомогательные репродуктивные технологии. Все доступные варианты медицинской помощи врач обсуждает с бесплодной парой, которая может отказаться от лече­ ния мужчины в зависимости от шансов добиться естественной беременности и длительности периода бесплодия. Многие пары склоняются к применению вспомогательных репродуктивных техно­ логий в виде интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ); другие предпочитают инсеминацию спермой донора, а некоторые приходят к решению усыновить ребенка. ОБСТРУКТИВНОЕ БЕСПЛОДИЕ Обструктивная азооспермия может воз­ никнуть вследствие постинфекционной блокады протоков, врожденного двусто­ роннего отсутствия семявыносящих протоков (ВДОСП), при котором протоки и большая часть семенных канальцев не развиты, или в результате вазэктомии (мужской стерилизации, проведенной, например, в предыдущем браке). При ВДОСП хирургическое лечение невозможно. Что касается вазэктомии, то современные оперативные техники по­ зволяют вернуть фертильность большинству

оперированных мужчин, а проблема меха­ нической обструкции может быть решена путем наложения шунта с вероятностью наступления физиологической беременно­ сти у 25-40% пар. В остальных случаях прибегают к технологии ИКСИ. ТЕСТИКУЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Первичная тестикулярная недостаточ­ ность наблюдается при неопущении яи­ чек в мошонку, в результате воспаления яичек (при орхите или эпидемическом паротите), облучения или химиотера­ пии, а также на фоне хромосомного дефекта. К счастью, у 5 0 % таких пациен­ тов все же присутствуют участки нормальной продукции спермиевдаже при очень маленьком размере яичек или резко повышенном уровне ФСГ. Причина нарушения пассажа сперматозоидов в семенную жидкость в таких случаях остается неизвестной.

• После установления диагноза азо­ оспермии доктор обсуждает с па­ циентом возможности применения вспомогательных репродуктивных технологий.

• ©следование пациента Процедура получения спермы для ИКСИ обычно бывает успешной, поскольку у всех пациентов с обструктивной и половины с необструктивной азооспермией в яичках или прилежащих придатках яичек имеются сперматозоиды. С целью выявления обструкции семявыносящих путей, а также для того чтобы определить, можно ли произвести забор спермы у данного пациента под местной анестезией либо потребуется наркоз, проводится клиническое исследование. Для цикла ИКСИ необходимо всего несколько зрелых мужских половых клеток, поэтому одна процедура аспирации спермы обеспечивает достаточное количество спермиев для трех 4 У данного пациента с обструктивной азооспермией имеется сперматоцеле (киста яичка). В аспирированной из нее жидкости были обнаружены живые сперматозоиды.

и более циклов. Их хранят в моро­ зильных камерах, погружая в жид­ кий азот. ПОЛУЧЕНИЕ СПЕРМЫ ИЗ К И С Т Ы Я И Ч К А Обследование яичек у пациента с обструктивной азооспермией иногда выявляет небольшую кисту (1-2 см) около придатка яичка - сперматоцеле. Это тонкостенное образование обычно заполнено прозрачной или мутноватой жидкостью, которая может быть аспирирована с помощью шприца и тонкой иглы без местной анестезии. В данной жидкости под микроско­ пом часто обнаруживаются живые сперматозоиды. Подобные мелкие сперматоцеле выявляются у одного из 25 мужчин с обструктивным бесплодием, что обычно позволяет получить достаточное количество жизнеспособных спермиев и избе­ жать более инвазивных процедур аспирации спермы.

одготовка женщины к интрацитоплазматической инъекции сперматозоида Как и в ходе подготовки к экстракорпораль­ ному оплодотворению (ЭКО), пациентка проходит гинекологический осмотр, ультра­ звуковое сканирование начального уровня и сдает анализ крови на содержание фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Женщине назначают гормональную терапию в виде назального спрея (бусерелин) и инъек­ ций (ФСГ). На фоне приема препаратов про­ водится серия ультразвуковых исследований и регулярное определение концентрации эстрогенов в крови с целью выявления опти­ мального момента для введения лютеинизирующего гормона (ЛГ), который стимулирует созревание фолликулов в яичниках.

Забор ооцитов (яйцеклеток) под контро­ лем ультразвука производится через 36 часов после инъекции ЛГ под действием седативных средств или под наркозом. Полученные женские половые клетки подготавливают к процедуре ИКСИ. Одновременно проводится аспирация спермы партнера, если эта процедура не была выполнена заранее с последующим замораживанием спермиев.

• Забор яйцеклеток для процедуры искусственного оплодотворения производится с помощью тонкой иглы под контролем ультразвука.

ХИРУРГИЯ:

Урология

Ход процедуры

ЛИСТ 16

История болезни 1 Illivp IIO/UH'piVH liil 1 1КГОМИИ В 1феДЫД>идем браке, который закончился разво­ дом. Через год после этого он встретил Лнджелу и решил завести семью и детей. Первые анализы спермы после операции восстановления фертильности выявили присутствие жизнеспособных сперматозоидов, однако в течение 2 последующих лет беременность у Анджелы так и не наступила. При по­ вторном анализе спермы была обнару­ жена азооспермия. ИСКУССТВЕННОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ В клинике репродуктивного здоровья спе­ циалист объяснил 11итеру и Анджеле, что в данном случае вместо повторной опера­ ции по восстановлению фертильности мужа следует предпочесть искусственное оплодотворение путем оперативного по­ лучения спермы с последующей ИКСИ. В течение 4 недель Анджела была подго­ товлена к процедуре; когда в ее яичниках на УЗ-сканограмме визуализировалось 13 зрелых фолликулов, пару приняли в клинику для забора яйцеклеток и сперматозоидов. Питер был осмотрен андрологом, который обнаружил у пациента яички нормальных размеров, увеличенные отечные придатки яичек и небольшую кисту на верхнем полюсе правого яичка.

• В течение 2 лет беремен­ ность у Анджелы так и не наступила, поэтому потребо­ валось повторное исследо­ вание спермы Питера под микроскопом.

• Перед проведением проце­ дуры аспирации спермы андролог тщательно осмотрел яички Питера.

Анестезия мошонки

• Кожа мошонки обработана антисептическим раствором повидон-йода. Операционное поле обложено стерильными хирургическими салфетками.

4 Игла вводится в семенной канатик, поршень шприца при этом слегка потягивают на себя, чтобы убедиться, что кончик иг­ лы не вошел в вену. Семенной канатик инфильтрируется местным анестетиком.

•4 Семенной канатик, прохо­ дящий над яичком, содержит кровеносные сосуды и нер­ вы. Хирург осторожно захва­ тывает его пальцами руки.

I 1роцедура забора спермы обычно осуществляется под местной анестезией (МА) и доставляет пациенту мини­ мальный дискомфорт. Семенной канатик, располо­ женный над яичком, содержи i нервы и сосуды, снабжающие половую железу. Посылая неболь­ шой пузырек МА по ходу движе­ ния иглы, хирург осторожно вводит ее в семенной канатик, предварительно убедившись, что кончик не попал в вену. После этого игла оттягивается обратно под кожу и продвига­ ется вниз для инфильтрации передней поверхности яичка. Общее количество МА 10-15 мл обеспечивает достаточный уро пень а песте :ии на протяжении всей операции. Хотя эффект анестезии длится 4 5 - 6 0 минут, она помогает уменьшить пос­ леоперационный дискомфорт на период до 24 часов.

•4 Игла извлекается из семен­ ного канатика и продвигается вниз для обезболивания перед­ ней поверхности яичка.

[:Ур ология

Хирургическое извлечение спермы После анестезии мошонки в первую очередь проводится процедура забора спермы у пациента с азооспермией из сети яичка (rete testis) - сложного комплекса канальцев, соединяющих яичко и его придаток. Фиксация придатка яичка для проведения аспирации спермы из сети яичка (RETA) Хирург фиксирует придаток яич­ ка, придерживая указательным и большим пальцами левой руки верхнюю часть его тела (corpus epididymidis) так, чтобы отечная головка (caput) находилась прямо под кожей. В таком положении возможно проведение аспирации спермы из сети яичка (RF.TA).

Сеть яичка («клубок» каналь цев, содержащих сперматозои­ ды) расположена параллельно придатку под поверхностью яичка. Для выполнения аспира ции тонкая игла (без шприца) осторожно вводится на всю длину вдоль оси сети яичка.

•4 В ходе процедуры аспирации спермы игла вводится в сеть яичка, которая лежит внутри яичка прямо под его придатком.

•4 Хирург удерживает придаток яичка большим и указательным пальцами, фиксируя эту часть яичка прямо под кожей. После этого вводится тонкая игла.

Правильное расположение

А Тонкая сухая игла вводится в яичко прямо под головкой придатка вдоль оси сети яичка, которая залегает под белочной оболочкой.

иглы

Игла медленно потягивается обратно, в этот момент на до­ нышке голубой насадки иглы (часть иглы, прикрепляющаяся к шприцу) появляется капелька прозрачной или мутноватой жидкости. Это свидетельствует о том, что кончик иглы находит­ ся в сети яичка.

• Если кончик иглы находит­ ся в сети яичка, на донышке голубой насадки шприца поя­ вляется капелька прозрачной жидкости.

Аспирация спермы 2-миллилитровый шприц, содержащий 0,5 мл физиологического раствора или питательной среды, присоединяется к игле, после чего производится аспирация содержимого сети яичка с одновременным извлечением иглы из яичка. Капли жидкости, полученной из сети яичка, направляются на исследование к эмбриологу. Процедура RF.TA заканчивается успешным получением сперматозоидов, подходящих для ИКСИ, у одного из 6 мужчин с обструктивной азооспермией. После анализа спермиев Питера, извлечен­ ных в ходе аспирации из сети яичка, выясни­ лось, что они неактивны и не подходят для использования в методике ИКСИ.

А Игла аккуратно извлекается, а голубая насадка осматрива­ ется на предмет наличия капли жидкости.

ХИРУРГИЯ:

>АЗДЕЛ

Урология

ЛИСТ 17

Ч р е с к о ж н а я а с п и р а ц и я с п е р м ы из п р и д а т к а я и ч к а ( P E S A ) Если процедура RETA оказалась безуспешной для получения жиз­ неспособных сперматозоидов, хирург продолжает вмешатель­ ство проведением чрескожной аспирации спермы (PESA). Иглабабочка большего диаметра соединяется со шприцем объемом 10 мл, содержащим 0,5 мл физио­ логического раствора, проводится через кожу в головку придатка яичка и продвигается еще примерно на полсантиметра до его тела (corpus epididymidis). Во время процедуры ассистент держит шприц и постоянно тянет поршень на себя, создавая внутри шприца отрицательное давление.

• Игла-бабочка с более широ­ ким просветом проводится через кожу к головке придатка яичка и продвигается еще на 5 мм по направлению к его телу.

С о з д а н и е в а к у у м а для а с п и р а ц и и ж и д к о с т и из п р и д а т к а я и ч к а Т В то время как ассистент потягивает поршень шприца на себя, мутноватая или окра­ шенная кровью жидкость посту­ пает в пластиковую трубочку.

• Ток жидкости через неко­ торое время ослабевает. Просвет трубки перекрыва­ ется, вакуум устраняется, и игла извлекается.

В то время как ассистент, потягивая за поршень, создает вакуум внутри шприца, оператор аккуратно переме­ щает иглу в тканях, пока в трубочке, присоединенной к игле-бабочке, не появится прозрачная, мутноватая или окрашенная кровью жидкость (вместе с пузырьками воздуха). Когда трубочка наполнится жидко­ стью или прекратится ее ток, вакуум устраняется, на трубочку накладывается зажим, а игла полностью извлекается. Шприц объемом 1 мл, содержащий 0,5 мл физиологического раствора (или питательной среды), подсоеди­ няется к трубочке вместо большого шприца, и жидкость из нее аккурат­ но изливается под давлением в про­ бирку или на чашку Петри, которую держит эмбриолог. < Чрескожная эпидидимальная аспирация спермы предусматрива­ ет введение иглы в тело придатка яичка с забором образца жидко­ сти, содержащей сперматозоиды.

П о д г о т о в к а о б р а з ц а для э м б р и о л о г а 11роцедура IMS \ эффективна в плане • Зажим с трубки снимается, получения пригодных для ИКСИ спермиев и жидкость выдавливается у 70% пациентов с обефуктивным беспло­ в пробирку дием. Микроскопия полученной жидкости обычно выявляет высокое содержание сперматозоидов, обладающих способно­ стью к поступательным движениям; их количество позволяет даже сделать запас посредством криоконсервации. Пациенты могут вернуться к обычно­ му образу жизни уже через несколько дней. Послеоперационные боли не выра­ жены, иногда возможно появление небольших кровоподтеков в месте операции, в редких случаях - гематомы.

• 10-миллилитровый шприц заме­ няется маленьким шприцем объемом 1 мл, а игла помещается в пробирку, которую держит эмбриолог.

гия Аспирация спермы из яичка (TESA)

Экстракция спермы из яичка (TESE)

5Л| Если с помощью методов RETA и PESA получить сперму не уда­ лось, прибегают к процедуре TESA. Широкопросветная игла-бабочка соединяется со шприцем объемом 20 мл и производится пункция переднего участка яичка в то вре­ мя, как ассистент создает внутри шприца отрицательное давление. При надавливании на яичко по­ ток светлой, окрашенной кровью жидкости устремляется в трубочку, насаженную на иглу. Поддерживая вакуум внутри шприца, кончик иглы перемещают в 10-15 разных точек внутри ткани яичка. После этого просвет трубочки пе­ режимают зажимом, а вакуум устра­ няется. По мере извлечения иглы на поверхность кожи выходит маленький

в.] ш 1

• После извлечения иглы не­ большой участок ткани яичка оказывается над поверхно­ стью кожи. Хирург отсекает его ножницами вровень с уровнем кожи. участок ткани яичка, который отсе­ кается ножницами вровень с кожей. Жидкость и фрагмент ткани впослед­ ствии подвергаются тщательному исследованию эмбриологом. В большинстве случаев обструктивной азооспермии среди спер­ миев, полученных при TESA, обна­ руживаются клетки с ограниченной активностью или вовсе неподвиж­ ные, но в гораздо меньшем количе­ стве, чем при PESA. Если и TESA оказалась неуспешной, для извле­ чения сперматозоидов приходится прибегнуть к биопсии яичка (TESE). К счастью, такая необходимость возникает при обструктивном бес­ плодии достаточно редко; процеду­ ра может быть произведена в про­ должение того же вмешательства под местной анестезией.

• Хирург удерживает яичко между большим и указатель­ ным пальцами левой руки, а правой рукой производит небольшой (1-2 см) разрез кожи мошонки.

А После рассечения мяси­ стой и влагалищной оболо­ чек яичка обнажается плот­ ная белочная оболочка, в которой также аккуратно делается небольшой разрез.

Экстракция спермы из яичка (TESE), или биопсия яичка, обычно назначается при пер­ вичной тссгикулярной недоста­ точности и неуспешности TESA. В таких случаях количество сперматозоидов в яичках крайне ограничено и их очень сложно обнаружить. На коже мошонки делается разрез длиной 1-2 см с обнаже­ нием влагалищной оболочки, окружающей яичко. Она и рас­ положенная под ней белочная оболочка также рассекаются и небольшой (около 5 мм)

участок ткани яичка извлекает­ ся на ее поверхность и отсе­ кается. Образец ткани напра­ вляется на исследование эмбриолога. Белочная, влага­ лищная и мясистая оболочки мошонки, а также кожа уши­ ваются несколькими швами из рассасывающегося материала.

• Небольшой участок ткани яичка, содержащий семен­ ные канальцы, извлекается через разрез оболочек яич­ ка. Фрагмент ткани около 5 мм иссекается для даль­ нейшего исследования.

4 Полученная жидкость с помощью шприца впрыски­ вается в пробирку. Жидкость и фрагмент ткани яичка затем исследуются эмбрио­ логом на предмет наличия жизнеспособных спермиев.

После процедуры Питер около часа провел в больнице и был отпущен домой. В это время команда эмбриологов продолжает мероприятия по подготовке сперматозоидов и яйцеклеток к процедуре ИКСИ. Иногда для облегчения боли Питер принимал таблетку ибупрофена, в целом послеоперационный период протекал гладко, и пациент вернулся к обычному образу жизни уже через 3 дня после вмешательства. Жидкость, полученная в ходе PESA. проходит обработку в лаборатории, и вскоре спермин будут готовы для ИКСИ и замораживания. Нередко спе­ циалисты встречаются с трудностями при обнару­ жении сперматозоидов в тестикулярной жидкости

(TESA) или в биоптате ткани яичка (TESE), однако процесс инкубации образцов в течение 2-4 часов стимулирует подвижность спермиев, что облегчает их идентификацию и экстракцию для последующего введения в яйцеклетку. Эмбриолог подготовил яйцеклетки Анджелы путем устранения окружавших их клеток, после чего смог выделить 10 яйце­ клеток, достаточно зрелых для микроинъекции спермиев. К каждой из них лаборант подобрал один живой сперматозоид, который внедряет­ ся в крупную женскую половую клетку с помощью точного микроинъекционного оборудования. Оплодотворенные яйцеклетки помещают в небольшие лабораторные чашки и инкубируют в течение 48 часов при темпера­ 4 Вероятность успешного вынашивания туре тела человека. беременности и благополучного рожде­ Через двое суток Питер и Анджела явились ния ребенка в результате ИКСИ с хирур­ в клинику для проведения процедуры переноса гическим извлечением сперматозоидов составляет около 1 на 5-6 циклов проце­ эмбриона в матку женщины. По окончании операции ей назначили гормональные свечи, дуры, что сравнимо с шансами при а через 14 дней тест на беременность показал использовании других вспомогательных репродуктивных технологий. положительный результат.

РАЗДЕЛ

П Е Д И А Т Р И Я : Неврология

52

Аутизм

ЛИСТ 7

Аутизм - это аномальный поведенческий синдром, обусловленный нарушением процесса развития в раннем детском возрасте. Состояние встречается довольно редко, в среднем у 3-4 из 10000 детей. Начальные признаки аутизма по­ являются уже в первые 30 месяцев жизни ребенка, х о т некоторые патологические черты могут бьпъ заметны от самого рождения. Симптомы пути !ма могутобнару живаться у маленьких детей, однако диагноз выставляется лишь по достижении ребенком возраста 4-5 лет. Аутизм - это в любом случае серьезное состояние, хотя тяжесть болезненных проявлений может варьировать в широких пределах. У всех детей, страдающих ау­ тизмом, наблюдаются проблемы is таких аспектах повседневной жизни как: речь; общение; поведение. ОБЩЕНИЕ Все дети с аутизмом с запозда­ нием приобретают языковые навыки, уже в раннем возрасте трудности в общении становятся очевидными. У половины из них так и не развивается способность с помощью языка выражать свои чувства и эмоции. Аутичный ребенок не делает попыток общения, например, посредством агуканья и детского лепета. Некоторые элементы речи у таких детей все же развиваются, однако обычно она для них играет своеобразную защитную роль ребенок начинает бормотать бессвязные фразы или же его речь

носит эхолаличныи характер, когда он бесконечно повторяет произнесенные другими слова, не понимая их значения. Из-за проблем с речью дети, страдающие аутизмом, могут казаться грубыми и бесчувственны­ ми. Они испытывают затруднения при употреблении личных местоимений, например, могут говорить о себе в третьем лице и, как правило, не умеют поддер­ живать разговор. Наконец, такие дети даже не способны играть в игры, требующие присутствия творческого начала и воображения.

А Дети, страдающие аутизмом, обычно играют в одиночестве и имеют ограниченный круг интересов, а также испыты­ вают трудности при общении с другими людьми.

• Многие дети с аутизмом демон­ стрируют некоторые черты обсессивных расстройств (разного рода навязчивости). Их поведе­ ние во многом подчинено раз и навсегда заведенному порядку.

Социальное развитие и особенности поведения Серьезную проблему для аутичных детей представляет общение с другими людьми; их поведение, в частности, характеризуют следующие черты: Они не расположены к проявлениям теплых чувсгв, особенно в физическом плане. Они неспособны понять, как думает и что чувствует другой человек. Даже если их обижают, они не пы­ таются найти выход из конфликтной ситуации. Они избегают смотреть другому человеку в глаза. В результате указанных трудностей ау­ тичный ребенок не склонен к построению каких-либо отношений с другими людьми и держится очень обособленно. ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНИЯ Дети, страдающие аутизмом, старают­ ся подчинить себя и весь окружающий мир строгому порядку и очень рас­ страиваются, если он нарушается.

4 Одним из типичных проявлений ау­ тизма является избегание зрительно­ го контакта. Это может существенно затруднять и без того непростое об­ щение с аутичным ребенком.

Это объясняется тем, что они не спо­ собны осознать значение происходя­ щих с ними событий и предчувство­ вать, чем они могут закончиться; заведенный распорядок служит для них своего рода защитным спосо­ бом избегания неожиданностей, кото­ рые доставляют им неприятности. Аутичные дети имеют весьма огра­ ниченный круг интересов, нередко они испытывают некое подобие привязан­ ности к какой-нибудь вещи, но не к че­ ловеку или другому живому существу. Игры их однообразны, развиваются по одному и тому же сценарию. Иногда такие дети могут бесконечно повторять какие-нибудь бессмысюнные действия, например кружить на месте или выкру­ чивать себе пальцы. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Наряду с перечисленными характерис­ тиками некоторые дети, больные аутиз­ мом, могут демонстрировать необыч­ ную реакцию на запахи, зрительные образы и звуки. Отдельные индивиды могут вовсе не реагировать на болевые импульсы или даже находить удоволь­ ствие в причинении боли себе самому.

П Е Д И А Т Р И Я : Неврология

Лечение аутизма Аутизм - н е и з л е ч и м о е з а б о л е в а н и е , и е с л и р е б е н к у п о с т а в л е н т а к о й д и а г н о з , е м у н е о б х о д и м а и н д и в и д у а л ь н а я п р о г р а м м а обучения с участием команды специалистов. С целью коррекции поведения и навязчивых расстройств может потребоваться поведенческая терапия. Аутизм встречается у мальчиков в 3 - 4 раза чаще, чем у девочек. При этом половые различия в распространенности этой патологии ярче выражены при более высоком уровне интеллекта; в группе детей с низким 10 соотношение мальчиков и девочек, страдающих аутизмом, примерно одинаково. У половины из популяции аутичных детей уровень интеллекта свидетель­ ствует о нарушении способности к обучению от умеренных затруднений до полной необучаемости. Только 10-20% обладают достаточным интеллектом для нормального обучения. Развитие аутизма не связано с социально-экономическим статусом семьи больного ребенка. ОСОБЫЕ СПОСОБНОСТИ В целом аутизм гораздо чаще встреча­ ется у детей, имеющих проблемы с обу­ чением. Однако у некоторых аутичных индивидов открываются совершенно уникальные способности, например не (аурядная механическая память. Примерно у 1 0 - 3 0 % больных аутиз­ мом время от времени наблюдаются судорожные припадки.

• Аутичные дети социально замкну­ ты и не умеют пользоваться языком, очень часто они испытывают трудно­ сти в обучении.

Научиться жить с аутизмом

Причины аутизма

Если ребенку поставлен диагноз аутизма, остальные члены семьи нуждаются в помощи специалистов, которые должны научить их пони­ мать больного и соответствующим образом вести себя с ним. Крайне необходимо, чтобы обучение аутичного ребенка проходило в подходящих для него условиях. Существуют специаль­ ные школы с адаптированным расписанием и акцентом на при­ обретении детьми языковых и коммуникативных навыков.

Основываясь на том факте, что аутизм тесно связан с проблемами в обучении и эпилепсией, ученые склонны искать причину этой патопогии в биологическом дисбалансе. На сегодняшний день никто даже не приблизился к тому, чтобы объяснить, что именно в головном мозге больных аутизмом происходит не так. Прослеживается паралпель между развитием заболевания и повышенным уровнем в крови свободного или связанного с тром­ боцитами серотонина, однако дета­ ли патологических механизмов еще только предстоит выяснить. Хотя в каждом конкретном случае очень сложно определить какую-либо причину, предполага­ ется связь аутизма с рядом перина­ тальных повреждений, врожденной краснухой, фенилкетонурией и младенческими судорогами.

ПОДХОДЫ К Л Е Ч Е Н И Ю Поведенческая терапия проводит­ ся с целью выработки у ребенка приемлемого социального пове­ дения, а также пресечения дей­ ствий и привычек, препятству­ ющих процессу обучения,таких как нанесение себе повреждений или разного рода навязчивости. В некоторых случаях приме­ няют и медикаментозное лечение, но только в ограниченном 4 Многие дети с аутизмом не способны к нормальному обучению из-за низкого уровня интеллекта, что значительно затрудняет их образование.

• Методика школы Хигаши пре­ дусматривает занятия музыкой и другими видами искусства для лечения и обучения детей.

режиме: для торможения беско­ нечно повторяемых действий назначают фенфлурамин; для по­ давления повышенной возбудимо­ сти - галоперидол или пимозид. Один из методов, названный по имени японского ученого Хигаши (также известен как «терапия повседневной жизнью»), преду­ сматривает сочетание занятий музыкой и искусством с интен­ сивной физической нагрузкой с целью обучения ребенка мето­ дом подражания в условиях хоро­ шо ему знакомой, четко структу­ рированной окружающей среды. Важную роль в лечении играет речевая и языковая терапия. По отношению к детям, которые вов­ се не пользуются языком, приме­ няют другие методы воздействия, призванные облегчить общение и взаимодействие с ребенком.

«Теория разума» Что касается уровня мышления, предполагается, что аутичные индивиды страдают дефицитом определенных функций, которые описываются в рамках понятия, называемого «теорией разума». Это означает, что эти люди не в состоянии чувствовать или думать о том, о чем думает другой человек, не способны прогнозиро­ вать его намерения.

ТАЗДЕ

МЕДИЦИНСКАЯ

В И З У А Л И З А Ц И Я : MPT

73.

Боли в нижнем отделе спины Боли в нижнем отделе позвоночника - очень распространенная жалоба пациентов, причинами при этом могут выступать самые разные факторы. Одним из самых информативных методов диагностики при болях в спине является магнитно-резонансная томография. Боли в нижней части спины - одна из самых распростра­ ненных клинических проблем, которая может приводить к длительной нетрудоспособности населения. Известно множество потенциальных причинных факторов, однако наиболее часто боли в спине возникают вследствие дегенеративных изменений позвоночника. Для диагностики причин, вызывающих боли в спине, предложен целый ряд методов исследования. Согласно рекомендациям ведущих рентгенологов, в некоторых развитых странах проведение магнитно-резонансной томографии считается нецелесообразным в случаях, если симптомы продолжаются менее 6 недель или более 2 лет. Если же врач подозревает у пациента патологию межпоз­ вонковых дисков, если боли в спине и нижних конечно­ стях персистируют более 6 недель, а также если имеется острый болевой синдром с отсутствием рефлексов, слабо­ стью в нижних конечностях и мочевыми симптомами, назначение MP-сканирования более чем оправданно.

Симпатический ганглии Скопление тел симпатических нейронов.

i

Межпозвонковый диск

Поясничные позвонки

ПРЕИМУЩЕСТВА MPT Хотя простая рентгенография поясничного отдела позвоночника обеспечивает визуализацию любых костных аномалий, с ее помощью невозможно оценить состояние межпозвонковых дисков. По этой причине MP-томография представляет собой метод выбора при диагностике состояний, связанных с болями в пояснице. Технология МРТ предусматривает воздействие на организм мощного пучка радиоизлучения. Ткани, в свою очередь, начинают испускать радиоволны, характеристики которых специфичны для каждого вида ткани. В ходе процедуры исследующий имеет возможность усилить определенные параметры этого сигнала (что обеспечивает получение так называемых Т1- и Т2-взвешенных изображений) с целью увеличе­ ния контраста между различными тканями организма.

Нервный корешок покидает позвоночный канал Симпатическая цепочка Симпатические ганглии соединяются между собой, формируя цепочку, которая тянется по всей д л и н е спинного мозга.

• На данной фотографии фрагмента поясничного отдела позвоночника визуализируются костные позвонки (темные) с фиброзными межпозвонковы­ ми дисками (светлые) между ними. Р а з л и ч н ы е

т е х н о л о г и и

с к а н и р о в а н и я В норме межпозвонковые диски характеризуют­ ся слабым сигналом на Т1-взвешенных снимках и выглядят на них серыми, на Т2-взвешенных изображениях благодаря высокому содержанию воды диски испускают высокоинтенсивный сигнал и определяются в виде белых структур. Когда в межпозвонковых дисках начинается деге­ неративный процесс, это сопровождается их деги­ дратацией, то есть снижением содержания воды, поэтому они теряют способность испускать Т2-сигнал и меняют на снимках белый цвет на серый.

Нормальная Т1-взвешенная

Нормальная

вертикальная сканограмма

вертикальная сканограмма

Т2-взвешенная

• На снимке белой стрелкой показан межпозвонковый диск (серый). Желтая стрелка указывает на нервный корешок, выходящий из позвоночного канала, окру­ женный эпидуральной клетчаткой (белая).

• Белая стрелка указывает на один из межпозвонковых дисков (светло-серый). Желтой стрелкой обозначена спинномоз­ говая жидкость (белая) внутри позвоноч­ ного канала.

ИЗМЕНЕНИЯ ДИСКОВ Со временем дегенеративный процесс приводит к уменьшению высоты межпозвонковых дисков. При резко выраженной дегенерации дисков концевые пластинки тел соседних позвонков подвергаются воспалению, в результате которого на сканограммах возникают разного рода изменения, указывающие на наличие отека (скопления жидкости), жировых от­ ложений и иногда образование новой кости. Эти из­ менения визуализируются в виде неправильной фор­ мы полос светло- или темно-серого цвета по краям тел позвонков вдоль межпозвонковых дисков.

МЕДИЦИНСКАЯ

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ:

MPT

• Белой стрелкой обозначен межпозвон­ ковый диск, красной - текальный мешок. Желтая стрелка указывает на нервный корешок, а зеленая - на эпидуральную клетчатку.

А Здесь показана большая правосторон­ няя грыжа межпозвонкового диска, кото­ рая сдавливает и смещает прилежащий текальный мешок. Желтой стрелкой обо­ значен остистый отросток позвонка.

А Белая стрелка указывает на дегенера­ тивно измененный диск (на этом Т2снимке - темно-серого цвета). Розовыми стрелками обозначены зоны высокоин­ тенсивного излучения, представляющие собой разрывы фиброзного кольца.

Нормальная Т1 -аксиальная сканограмма

Грыжа диска

Зона высокоинтенсивного сигнала

Межпозвонковый диск залегает между тела­ ми двух соседних позвонков и включает два основных компонента - фиброзное кольцо и студенистое ядро. Дегенеративные изме­ нения наступают как составная часть про­ цесса старения или в результате повторной микротравматизации диска. Возникающая деформация фиброзного кольца приводит к выпячиванию или выбуханию ядра.

А МР-сканограмма позволяет идентифи­ цировать спинальный стеноз - сужение спинномозгового канала. В условиях нормы спинальный канал достаточно широк для того, чтобы текальный мешок (выделен кружком) был окружен про­ слойкой жировой ткани со всех сторон.

На обоих Т1- и Т2-взвешенных снимках определяется грыжа диска в виде выпячива­ ния над гладкой закругленной поверхно­ стью. Они могут быть центральными с повреждением текального мешка, а могут располагаться на одной из боковых сторон, что вызывает поражение нервных корешков в месте их выхода из позвоночно­ го канала.

У некоторых пациентов на Т2-снимках визуализируются ограниченные области мощного излучения в задней части диска, которые обозначают как высокоинтенсив­ ные зоны. На сканограммах они опреде­ ляются как яркие белые точечные вкрапле­ ния, которые, в сущности, являются участка­ ми разрыва фиброзного кольца - наружной соединительнотканной части диска.

А Здесь представлена неусиленная аксиальная Т1-сканограмма позвоночни­ ка, выполненная после дискэктомии, стрелка обозначает область слабого сиг­ нала у пациента в послеоперационном периоде.

А На этом снимке визуализируется об­ ласть, которая становится ярче после введения контрастного вещества. Это свидетельствует о том, что послеопера­ ционное осложнение обусловлено чрез­ мерным рубцеванием.

Спинальный стеноз

После удаления диска

Усиленный аксиальный Т1-снимок

Диаметр спинномозгового канала легко опре­ деляется на аксиальных снимках, поэтому уменьшение размеров канала или сужение межпозвонковых отверстий (через которые выходят нервные корешки) сразу идентифи­ цируются. Развитие спинального стеноза вызывает сочетание грыжи межпозвонкового диска и разрастания кости с гипертрофией связок, окружающих малые суставы в обла­ сти задних участков тел позвонков.

У пациентов, перенесших вмешательство на межпозвонковых дисках, МР-томография является единственным надежным методом исследования для оценки степени восстанов­ ления позвоночника. После хирургического лечения у ряда пациентов возникает реци­ дивное образование грыжи диска или разви­ вается послеоперационное рубцевание. МРТ - уникальная технология, позволяющая различить оба эти состояния.

Область рубцовых изменений и межпозвонко­ вый диск имеют низкую плотность и выглядят темно-серой массой, окружающей текальный мешок или нервные корешки на Т1- и Т2-взвешенных изображениях. При подаче гадолиния внутривенного контрастного вещества - рубцовая ткань становится ярче (усиливает свой сиг­ нал на Т1-снимках). Возможность различить эти состояния имеет чрезвычайную важность для дальнейшей тактики лечения.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

АТЛАС ЛИСТ 7 9

Сосуды и нервы грудной стенки Стенка грудной полости (грудная клетка и окружающие ее мышцы и мягкие ткани) имеет богатое кровоснабжение, обеспечиваемое системой межреберных артерий и вен, которые расположены в промежутках между ребрами. Межреберные артерии и вены об­ разуют между собой соединения анастомозы, посредством которых формируется густая есть крове­ носных сосудов, окружающая грудную клетку и снабжающая кровью все ее структуры. В каж­ дом межреберном промежутке проходит задняя межреберная артерия, которая берет начало около позвоночника, и две перед­ ние межреберные артерии, начи­ нающиеся в области грудины. ЗАДНИЕ АРТЕРИИ Первые две задние межреберные артерии берут начало от подклю­ чичных артерий. Оставшиеся задние артерии начинаются не­ посредственно от аорты (самой крупной центральной артерии тела) на уровне каждого из ребер. Каждая задняя межреберная арте­ рия отдает следующие ветви.

• Спинная ветвь - направляется кзади для кровоснабжения позво­ ночника, мышц спины и располо­ женной над ними кожи.

• Добавочная ветвь - небольшая артерия, проходящая вдоль верх­ него края нижележащего ребра. ПЕРЕДНИЕ АРТЕРИИ Передние межреберные артерии начинаются от внутренних грудных артерий, которые проходят верти­ кально вниз но каждую сторону грудины. Эти артерии следуют вдоль нижнего края каждого ребра вместе с межреберной веной и нервом и отдают ветвь к верхне­ му краю нижележащего ребра.

Артерии грудной стенки Т На этой схеме грудной клетки спереди показаны грудные артерии, которые отходят от аорты и кровоснабжают органы и ткани грудной полости.

Правая подключичная артерия Отходит от плечеголовного ствола.

Левая подключичная артерия Берет начало непосредственно от дуги аорты.

Передняя межре­ берная артерия Огибает грудную стенку, отдавая ветви, снабжающие кости, мышцы и расположенную над ними кожу.

Задняя межре­ берная артерия Начинается в области спины, вблизи позвоноч­ ника; правые задние межребер­ ные артерии пересекают позвоночник позади непарной вены.

Добавочная ветвь Небольшая ветвь задней межреберной артерии, проходящая вдоль верхне­ го края ребра.

Нисходящая грудная аорта Расположена по левую сто рону позвоноч­ ного столба на задней поверхности грудной стенки; продолжается книзу в брюш­ ную аорту.

Правая внутренняя грудная артерия Начинается по правую сторону грудины от первой части под­ ключичной артерии.

Вены грудной клетки Задняя межреберная вена Отводит кровь в непарную вену. Передняя меж­ реберная вена Отводит кровь во внутреннюю грудную вену.

Правая внутренняя грудная вена Анастомозирует с левой вну1ренней грудной веной (не показана) позади грудины.

Левая плечеголовная вена Собирает кровь из левой подключич­ ной и внутренней яремной вен.

Непарная вена Впадает в верх­ нюю полую вену

Полунепарная вена Залегает по левую сторону позвоночника и опорожняет­ ся в непарную вену.

Межреберные вены сопровож­ дают межреберные артерии в промежутках между ребрами. Всего в организме человека на­ считывается 11 задних межребер­ ных вен и одна подреберная вена (лежащая под 12-м ребром) по каждую сторону от грудины, которые, подобно артериям, анасгамозируют с соответствующими передними межреберными вена­ ми и формируют густую сосуди­ стую сеть вокруг грудной клетки.

4 На схеме грудной клетки спере­ ди показаны вены грудной стенки. Межреберные вены сопровождают межреберные артерии и нервы и занимают самое поверхностное положение в реберной борозде.

• Задние вены Отводят кровь в систему непар­ ной вены, которая залегает впереди позвоночного столба на задней поверхности грудной стенки. Оттуда кровь возвращается в сердце чере t верхнюю полую вену - главную централь­ ную вену верхнего отдела грудной полости.

• Передние вены Расположенные там же, где и одноименные артерии, пере­ дние вены отводят кровь во вну­ тренние грудные вены, которые проходят вертикально но пере­ дней поверхности грудной стенки, сопровождая внутренние грудные артерии.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИЙ

АТЛАС

Нервы грудной стенки М е ж р е б е р н ы е н е р в ы в коли­

Межреберные нервы

честве 12 пар отходят от грудного отдела с п и н н о г о Спинной мозг Дает начало парным спинномозговым нервам.

мозга на уровне с о о т в е т ­ ствующего грудного позвонка. Они сопровож­ дают кровеносные сосуды и иннервируют мышцы

Парные межреберные нервы Проходят в составе сосу­ дисто-нервного пучка в каждом межреберном промежутке.

Задняя ветвь грудного спинномозгового нерва Иннервирует мышцы и кожу спины.

и кожу г р у д н о й с т е н к и . Спинномозговые нервы в области 12 грудных позвонков отдают пе­ редние ветви, которые становятся межреберными нервами (кроме 12-го, называемого подребер­ ным). Каждый межреберный нерв в сопровождении соответствую­ щих артерии и вены проходит внутри реберной борозды вдоль нижнего края каждого ребра. Задние ветви грудных спинномоз говых нервов иннервируют кожу и мышцы спины. НЕРВНЫЕ ВЕТВИ Каждый межреберный нерв имеет следующие ветви.

• Добавочные ветви 11роходят вдоль верхнего края нижележащего ребра и участвуют в кровоснабжении межреберных мышц.

• Боковые кожные ветви Прободают межреберные мышцы и выходят на их наружную поверхность. Каждая из них раз­ деляется на переднюю и заднюю ветви, которые снабжают участки кожи грудной стенки.

• Передние кожные ветви Эти конечные ветви межреберных нервов прободают мышцы, проходят вдоль грудины и иннер­ вируют кожу над ее передней поверхностью.

• Мышечные ветви Снабжают межреберные мышцы, а также множество других участвующих вдыхании мышц в составе грудной стенки.

Боковая кожная ветвь Снабжает кожу грудной стенки.

Передняя кожная ветвь Снабжает кожу передней поверхности грудной стенки.

А На данной схеме изображе­ но поперечное сечение через грудную клетку с акцентом на иннервации грудной стенки. Нервы имеют в своем составе как чувствительные, так и двигательные волокна.

Межреберный промежуток Наружная межре­ берная мышца Участвует в припод нимании ребра в процессе вдоха.

Сосудисто-нервный пучок Межреберные нервы и сопровождающие их сосуды залегают в реберной борозде на внутренней поверхности каждого ребра.

Внутренняя межреберная мышца Наряду с наружными межреберными мышцами обеспечивает приподнима ние ребер.

Плевральная полость Заполненное жидко­ стью пространство между оболочками, покрывающими грудную стенку и легкие. Легкое Самые внутрен­ ние межребер­ ные мышцы Отделены от внут­ ренних межребер­ ных мышц сосуди­ сто-нервными пучками. Добавочные ветви сосудов и нервов Проходят вдоль верх­ него края ребра.

Наружные и внутренние межре­ берные мышцы заполняют внеш­ нюю часть пространства между двумя соседними ребрами. Под ними располагаются сосудистонервные пучки - межреберные кровеносные сосуды и нервы, кото­ рые залегают в реберной борозде на нижнем крае внутренней сторо­ ны каждого ребра, где они надеж­ но защищены от травмирующих воздействий. Наряду с основными межреберными веной, артерией и нервом, которые лежат в борозде ребра именно в таком порядке, •4 Аспирация плевральной жидко­ сти производится путем введения иглы в грудную полость между ребрами, избегая повреждения сосудисто-нервных пучков.

имеются и добавочные сосуды и нервы, проходящие вдоль верхней поверхности нижележащего ребра. Позади сосудисто-нервных пучков находятся самые внутренние меж­ реберные и подреберные мышцы, которые выполняют внутреннюю часть межреберного промежутка. ТОРАКОЦЕНТЕЗ В определенных обстоятельствах может возникнуть необходимость выполнить торакоцентез, то есть ввести иглу между ребрами с целью эвакуации жидкости, крови или гноя, которые Moiyr скопиться вокруг легкого. Игла должна быть проведена между ребрами таким образом, чтобы она не повредила сосудисто-нервный пучок.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ М Е Д И Ц И Н Ы

ФИЗИОЛОГИЯ ЛИСТ 2 2

Как работают капилляры Капилляры - это «рабочая часть» системы кровообращения; именно здесь происходит обмен питательных веществ, таких как глюкоза и кислород, содержащихся в крови, на продукты обмена в тканях организма. Капилляры представляют собой мельчайшие кровеносные сосуды в организме; длина капилляра в среднем 1 мм, а диаметр - около 0,008-0,01 мм. Стенки капилляров образованы одним слоем эндотелиальных клеток. Тонкость капиллярной стенки обеспе­ чивает свободное проникновение мел­ ких молекул - кислорода и глюкозы в ткани и всасывание в кровь углекис­ лого газа и других продуктов обмена веществ из тканей. КАПИЛЛЯРНОЕ ЛОЖЕ Капилляр - не обособленная структура. Группа капилляров в количестве от 10 до 100 образует так называемое капиллярное ложе, которое соединяет между собой артериолы (мельчайшие артерии) и венулы (мельчайшие вены). В определенный момент времени одни капиллярные ложа Moiyr быть открытыми (то есть в них происходит обмен газов и питательных веществ), а другие - закрытыми. Это очень важный момент функционирования капиллярного русла,поскольку он позволяет организму при необходи­ мости усиливать кровообращение в тех тканях, которые более всего в этом нуждаются. Например, во вре­ мя физической нагрузки кровоток в желудочно-кишечном тракте огра­ ничивается, в то время как капилляр­ ные ложа в скелетных мышцах работают на полную мощность.

Структура капиллярного ложа • Интенсивность кровотока в капиллярном ложе находится под контролем прекапиллярных сфинктеров, которые, сокращаясь и расслабляясь, регулируют количе­ ство проходящей через них крови.

Артериола Этот сосуд несет оксигенирован ную кровь (показана красным) в капиллярное ложе.

Капилляр Капилляры представляют собой участок кровяного русла, где происходит обмен питательных веществ в крови на продук­ ты обмена веществ в тканях.

Прекапиллярные сфинктеры Сокращаясь или расслаб­ ляясь, регулируют кровоток в капиллярном ложе.

Венула Этот сосуд несет деоксигенированную кровь (показана синим) из капилляров обратно в сердце.

Типы капилляров Непрерывный капилляр

Фенестрированный капилляр

Синусоидный капилляр

• Непрерывные капилляры это наиболее распространен­ ный в организме тип капилля­ ров, обнаруживается в мышцах и коже.

• Фенестрированные капилля­ ры встречаются в почках, ки­ шечнике и эндокринных желе­ зах. Содержат небольшие, покрытые мембраной поры, которые обеспечивают боль­ шую площадь поверхности для обмена жидкостей.

А Синусоидные капилляры находятся в печени, селезенке, костном мозге и некоторых эндокринных железах. Поры в их стенках достаточно боль­ шие для прохождения крупных молекул, например белков (обозначено зеленым цветом).

Капилляры можно ориентировоч­ но разделить на 3 типа.

• Непрерывные капилляры Они имеют маленькие щели меж­ ду эндотелиальными клетками капиллярной стенки, которые проницаемы для мелких молекул, в частности глюкозы и воды, и непроницаемы для крупных молекул, например белков.

• Фенестрированные капилляры Стенки этих сосудов имеют более крупные поры - фенестры (от ла­ тинского fenestra - окно). Тем не менее, это не просто свободные отверстия в стенке капилляра подобно окну, они покрыты тонкой, но пористой мембраной.

• Синусоидные капилляры Этот тип капилляров характери­ зуется широкими просветами между эндотелиальными клетка­ ми, образующими их стенку; они обеспечивают обмен крупных молекул, например белков.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ФИЗИОЛОГИЯ

Транспорт жидкости через капилляры Питательные вещества и продукты метаболизма - это лишь часть веществ, обмен которых происходит между кровью и тканями. Огромное значение имеет пористая структура капилляра, которая обеспечивает проникновение воды через его стенку, что отражается на объеме крови. Высокое давление крови у арте­ риального конца капилляра вы­ тесняет (фильтрует) воду через промежутки в капиллярной стен­ ке; это приводит к увеличению обьема жидкости, локализован­ ной между клетками тканей (экстрацеллюлярная, внеклеточ­ ная жидкость). РЕАБСОРБЦИЯ Тем не менее, застаивания воды в тканях не происходит, вместо этого большая часть жидкости вса­ сывается обратно в просвет капил­ ляра у его венозного конца. Это объясняется влиянием других сит (осмотического давления), под действием которых вода возвраща­ ется в капиллярное русло (процесс известен как реабсорбция). Градиент осмотического давле­ ния возникает, если в крови содер­ жится большее количество крупных молекул, например белков; вода перемещается в области с высокой концентрацией таких молекул. Осмотическое давление одинако­ во по всей длине капилляра. Одна­ ко на венозном конце капилляра давление крови примерно в 2 раза меньше, чем на артериальном. Благодаря этому на терминаль­ ных (концевых) участках капил­ ляров осмотическое давление пре­ вышает давление крови, за счет чего и происходит реабсорбция жидкости в капиллярное русло.

• На артериальном конце ка­ пилляра жидкость фильтруется во внеклеточное пространство и реабсорбируется на его венозном конце.

Артериола Сосуд, несущий оксигенированную кровь (показана красным цветом) в капилляры.

Движение жидкости Синие стрелки обозначают направление дви­ жения жидкости.

Фильтрация На артериальном конце капилляра, где давле­ ние крови выше, жид­ кость вытесняется через капиллярную стенку в межклеточное пространство.

Кровяное давление Давление крови снижа­ ется по ходу капилляра.

Молекулы белка В просвете капилляра содержится больше белковых молекул, чем во внеклеточном пространстве.

Венула Этот сосуд отво­ дит деоксигенированную кровь из капилляра.

Реабсорбция На венозном конце капилляра осмо­ тическое давление, обусловленное большим содержанием белковых молекул в крови, превышает низкое давление крови, в результате чего жидкость всасывается обратно в просвет капилляров.

О тек В нормальных условиях в капил­ лярном ложе количество жидко­ сти, проникшей через стенки капилляров в межклеточное про­ странство, приблизительно равно объему жидкости, которая всасы­ вается обратно на венозном конце. При нарушении этого тонко сбалансированного механизма количество экстрацеллюлярной жидкости может возрастать с развитием набухания тканей. Это скопление жидкости в тканях называют отеком.

•4 Пожилые люди часто стра­ дают от отеков ног. Причиной этого может быть недостаточ­ ность кровообращения с затруднением оттока крови от нижних конечностей.

• Ангионевротический отек один из видов аллергической реакции, при котором контакт с аллергеном приводит к мест­ ному повышению проницаемо­ сти капилляров и отеку тканей.

ЧТО В Ы З Ы В А Е Т О Т Е К И ? Появление отеков может быть обу­ словлено разными факторами.

• Увеличение объема жидкости, фильтруемой через стенки капилляров (например, вследствие повышения кровяного давления или капиллярной проницаемости).

• Снижение объема жидкости, реабсорбируемой из внеклеточно­ го пространства на венозном кон­ це капилляров. Эта ситуация может возникнуть при недостатке белка в рационе питания.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ М Е Д И Ц И Н Ы

ИНДЕКС

БОЛЕЗНЕЙ

Опухоли больших полушарий и мозжечка Симптомы Головной мозг окружен костями черепа, поэтому растущая опухоль развивается в условиях весьма ограниченного объема и рано начинает сдавливать другие участки мозга с пораже­ нием центральной нервной системы, что угрожает жизни больного. Возможные симптомы: головные боли - особенно во фронтальной (лобной) области; тошнота; нарушение интеллекта с поте­ рей памяти, патология суждений, спутанность сознания,сонли­ вость идеменция; ' затруднения в формулировке или понимании речи (афазия); зрительные нарушения (двое­ ние в глазах, снижение зрения или слепота); потеря слуха; судорожные припадки; нарушения равновесия и движений конечностей. :

Персистирующие боли в лобной области, усили­ вающиеся при наклонах головы, могут свидетель­ ствовать о заболевании головного мозга.

Причины 8 0 % опухолей головного мозга исходят из мозгового вещества (первичные опухоли), тогда как 2 0 % представляют собой очаги распространения рака из любой другой части организма (вторич­ ные опухоли). Злокачественные новообразования легких, молоч­ ных желез, почек, кишечника, желудка и щитовидной железы особенно склонны к образованию вторичных опухолей головного мозга, а меланома (рак кожи) метастазирует в мозг в 4 0 % случаев.

Причина большинства первич­ ных опухолей головного мозга неизвестна. Практически всегда их источником являются клетки поддерживающих тканей, мозговых мембран или оболочек желудочков мозга, почти никогда опухоли не исходят из самих нейронов. Они могут быть доброкачественными или злокачественными, но не метастазируют (не распространяются) в другие органы и ткани. Исход заболевания зависит от того, какая область головного мозга поражена.

< Пролиферация эндотелиальных клеток, окружающих этот кровеносный сосуд, является отличительным признаком астроцитомы.

• Рак молочной железы (выделен кружком) связан с высоким риском метастати­ ческого (вторичного) пораже­ ния головного мозга.

Строение головного мозга Головной мозг состоит из правого и левого больших полушарий. Каждое полушарие состоит из следующих компонентов. Наружный слой серого вещества мозговая кора; из клеток коры почти никогда не развиваются опухоли. Слой белого вещества, состоя­ щий из нервных волокон, которые соединяют нейроны со всем остальным организмом. Поддерживающие клетки - час­ тый источник опухолевого роста; к ним относятся олигодендроциты, которые образуют изолирующие миелиновые оболочки для нервных волокон, и астроциты, которые выполняют питательную функцию

для нейронов и участвуют в хране­ нии информации. Головной мозг в целом окру­ жают мягкие мозговые оболочки, которые могут служить местом возникновения доброкачествен­ ных опухолей - менингиом. Другими потенциальными источ­ никами злокачественного роста являются мозжечок, ответствен­ ный за чувство равновесия, и ствол головного мозга, который регулирует функции дыхания и сердцебиения. ^ Три оболочки, покрывающие головной мозг, могут стать источ­ ником развития опухолей, кото­ рые называют менингиомами.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ИНДЕКС

БОЛЕЗНЕЙ

Диагностика Диагностика опухолей головного мозга весь­ ма проблематична, поскольку симптомы заболевания зачастую слабо выражены и их трудно обнаружить. Крайне важно во­ время выявить признаки повышения внутри­ черепного давления: головные боли, рвота и отек диска зрительного нерва (скопление жидкости в области зрительного нерва). Могут наблюдаться и другие симптомы поражения нервной системы, однако их отсутствие вовсе не исключает возмож­ ности злокачественного заболевания.

ао *<

В S S

ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ • Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее информативным методом диагностики опухолей головного мозга. И Традиционная рентгенография в насто­ ящее время практически не применяется, так как она была вытеснена компьютерной томографией.

I Аншография (рентгенологическое исследование кровеносных сосудов) может быть эффективным методом в выявлении мозговых опухолей.

11оскольку многие опухоли являются вторичными очагами отсева новообразо­ ваний из других органов и тканей, очень важно провести комплексное клиниче­ ское обследование и лабораторные тесты.

• При опухолях мозга часто прибегают к хирургическому вмешательству. Опухоль может быть удалена полностью или частично. Если излечение невозможно, операция по крайней мере поможет облегчить симптомы болезни.

• На этом контрастном рентге­ новском снимке визуализи­ руется большая менингиома. Такие опухоли, хотя и носят доброкачественный характер, могут вызывать повышение внутричерепного давления.

4 MP-томография позволяет точно определить локализа­ цию и размеры внутричереп­ ных образований, однако окончательный диагноз выста­ вляется только на основании результатов биопсии.

В лечении большинства опухолей головного мозга основную роль игра­ ет хирургическое вмешательство. Часто в х о д е обследования выпол­ няется биопсия небольшого участка опухоли для гистологического анали­ за с целью идентификации типа опухоли и определения тактики дальнейшего лечения. Некоторые доброкачественные опухоли могут быть удалены целиком с полным излечением пациента. Если это невозможно, хирургическое вме­ шательство все равно проводится для уменьшения объема опухоли и сниже­ ния давления на мозг, что способствует облегчению симптомов. Даже если доброкачественную опухоль полно­ стью удалить не представляется воз­ можным, оперативное лечение являет­ ся методом выбора, поскольку такая опухоль в дальнейшем если и начинает расти повторно, то очень медленно. Пациенты с неизлечимыми злока­ чественными опухолями также подвер­ гаются хирургическому вмешательству

с целью уменьшения объема опухоле­ вой массы. При локализации новооб­ разования в глубине мозговой ткани применяются технологии стереотаксической хирургии под контролем КТ-сканирования. Д Р У Г И Е МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ .Лучевая терапия - иногда оказыва­ ется эффективной, но может иметь тяжелые побочные действия. Химиотерапия - редко бывает эффективной, несмотря на множе­ ство проведенных научных исследований. Анальгетики - могут быть необхо­ димы для облегчения болей. Кортикостероиды - у пациентов с повышенным внутричерепным давлением и отеком мозга быстрый эффект может быть достигнут при­ менением кортикосгероидов; инъек­ ция препарата иногда выполняется в отделениях неотложной помощи. Противосудорожные препараты. Противорвотные средства.

Прогноз Прогноз различается в зависимо­ сти от типа опухоли. Благоприят­ ный исход может иметь место при некоторых вариантах добро­ качественных опухолей, при злокачественных процессах прогноз гораздо хуже - в течение года после постановки диагноза выживает меньше половины пациентов. Глиомы (первичные опухоли, исходящие из поддерживающей ткани мозга) практически

никогда на распространяются за пределы центральной нервной системы. Этот тип опухоли часто встречается у детей. К разновидностям глиомы относятся астроцитома и олигодендроглиома. !•• Астроцитомы - самый частый тип первичных злокачественных опухолей головного мозга; некоторые из них медленно растут в течение многих лет, другие приводят к смерти

за несколько месяцев - в дет­ ском возрасте эти опухоли обычно относительно доброка­ чественны. Олигодендроглиомы медленно увеличиваются на протяжении многих лет; чаще встречаются у взрослых и имеют относительно благоприятный прогноз. Другие типы опухолей вклю­ чают медуллобластому и эпендимому, которые берут начало из клеток оболочек желудочков

мозга (заполненных жидкостью полостей). & Медуллобластома - это самый распространенный тип опухоли у детей; в 5 0 % случаев хорошо реагирует на лучевую и химиотерапию.

• Эпендимома часто развивается в детском и подростковом возра­ сте и может иметь различную интенсивность роста; менее 3 0 % пораженных детей выживают длительное время.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ

FLEA Блоха - мелкое, лишенное крыль­ ев кровососущее насекомое. Часто блохи паразитируют на домашних животных. К видам насекомых, укусам которых может подверг­ нуться и человек, относятся Pulex, Xenopsylla и Nosopsyllus. Место блошиного укуса харак­ теризуется интенсивным зудом и может инфицироваться. Для борьбы с паразитами у домашних животных суще­ ствует множество препаратов. При укусе человека необходимо промыть пораженное место с мылом, иногда уменьшить зуд помогает применение каламинового лосьона. При инфицирова­ нии ранки может потребоваться назначение антибиотиков.

FLEISCHER RING Кольцо Флейшера - кольцевид­ ные отложения железа на рого­ вице при редком заболевании глаза - кератоконусе. Наиболее заметны при осмотре в синем свете. Названы в честь немецко­ го врача XIX века Флейшера, впервые описавшего эти кольца.

А Человеческая блоха Pulex irntans - насекомое размером 2-3 мм. Хотя ее укус вызывает нестерпимый зуд, блоха не является переносчиком каких-либо заболеваний.

FLEXOR Сгибатель - любая мышца, обеспечивающая сгибание какой-либо части тела.

FLEXURE Изгиб, кривизна органа или его части, например правый (печеночный) изгиб ободочной кишки.

FLOATERS Деструкция стекловидного тела - состояние, характеризу­ ющееся появлением мелких «мушек» перед глазом, которые перемещаются вместе сдвиже­ ниями глазного яблока. Они могут доставлять человеку серь­ езный дискомфорт и являются одним из проявлений процесса старения, в результате которого происходит помутнение волокон стекловидного тела глаза. Никакое лечение при данном состоянии не проводится, однако подобная картина может наблюдаться при отслойке сетчатки глаза, что требует экстренного вмешательства офтальмолога.

FLOCCULATION Флоккуляция изменение химиче­ ского или физическо­ го состояния прозрач­ ного раствора, в резуль­ тате которого образуется грубодисперсная суспензия.

• Кольцо Флейшера, которое носит название кератоконус, определяется на роговице у пациентов с заболеванием роговицы. Кольцевидное обра­ зование представляет собой отложение железа.

FLEXION Сгибание - движение конечно­ сти или части тела, при котором имеет место приближение костей друг к другу. Противоположное движение, при котором происхо­ дит отдаление костей, например пальца, в исходное положение, называют разгибанием.

FLOCCULUS Флоккулус - небольшой участок мозжечка, имеющий форму овальной доли.

FLOODING 1. Собирательный термин, обо­ значающий интенсивное маточ­ ное кровотечение.

2. «Погружение» в психологии метод лечения фобий.

FLOPPY BABY SYNDROME Синдром Оппенгейма - редко употребляемый сегодня термин, описывающий врожденное

84

ОТ А ДО Я заболевание, характеризующее­ ся слабостью и вялостью мышц ребенка. Также известен как врожденная амиотония.

FLATWORM Плоские черви - тип червей с уплощенным телом, к которо­ му относятся классы трематод и ленточных черней. Многие паразитирующие плоские черви представляют интерес с меди­ цинской точки зрения.

РАЗДЕЛ

FLOW CYTOMETRY Проточная цитометрия - ком­ пьютерный метод определения количества ДНК в клетках посредством мечения их флуо­ ресцентным антителом с после­ дующим пропусканием через лазерный луч.

FLOWMETER Флоуметр - инструмент, пред­ назначенный для измерения потока жидкости или газа. Флоуметр, в частности, является составной частью наркозного ап­ парата и служит для определения объема кислорода и наркозных газов. Одна из разновидностей данного приспособления - пикфлоуметр - используется для из­ мерения максимальной скорости выдоха у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Эти дан­ ные позволяют определить состояние больного.

FLUCTUATION Флюктуация - термин, характе­ ризующий ощущение пальцев врача, пальпирующего размяг­ ченный участок, заполненный жидкостью, в противополож­ ность ощущениям, возникаю­ щим при ощупывании плотного отека.

FLUKE Сосальщик - одна из форм паразитических плоских червей, относится к классу трематод. Взрослая особь вызывает у чело­ века заболевание с поражением печени, пищеварительного тракта, легких и кровеносных сосудов.

FLUORESCENCE Флуоресценция - испускание света каким-либо материалом Т Кровяной сосальщик класса Schistosoma вызывает шистосомоз или бильгарциоз. Заражение человека личинка­ ми червя происходит через контаминированную воду.

вследствие предваритель­ ной абсорбции им внешнего излучения.

ЛИСТ 6 5

FLUORIDATION Фторирование - добавление фто­ ра в источники питьевой воды для снижения заболеваемости карие­ сом зубов. Даже в разведении 1:1000000 фтор эффективно огра­ ничивает распространенность кариеса, особенно если пользова­ ние фторированной водой начи­ нается еще в период прорезыва­ ния постоянных зубов.

FLUORIDE Соль фтористоводородной кислоты (фторид) - одно из со­ единений фтора. Фторид соеди­ няется с эмалью зубов и обеспе­ чивает защиту от кариеса (см. Фторирование). Стоматологи рекомендуют пользоваться фторсодержащими зубными пастами.

FLUOROSCOPY Рентгеноскопия - скрининговое рентгенологическое исследование различных участков тела. Прежде применялся для визуализации размеров сердца и его отдельных камер, а также для наблюдения за характером сердцебиений. Однако поскольку метод отлича­ ется значительной радиационной нагрузкой на организм человека, в настоящее время он замещен эхокардиографией. Рентгеноскопия применяется для диагностики некоторых забо­ леваний пищеварительной систе­ мы с помощью подачи бариевой каши или бариевой клизмы, однако чаще все же используют метод прямой визуализации оптоволоконную эндоскопию.

FLUOROSIS Флюороз - болезнетворное воздействие высоких доз фтора; характеризуется появлением коричневатых пятен на эмали зубов. Это состояние может раз­ виться при употреблении воды, содержащей фтор в разведении более 2 : 1 0 0 0 0 0 0 . Значительное превышение рекомендуемого уровня фтора может вызвать кальцификацию связок.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

ОРГАНИЗМ FLUSH Внезапное покраснение лица, шеи и верхней части грудной клетки, которое может возник­ нуть при ощущении стыда или смущения («залиться румянцем») или в результате гормонального дисбаланса у женщин после мено­ паузы. Подобный эффект могут вызывать некоторые лекарства, особенно при одновременном употреблении алкоголя.

FLUTTER Трепетание - разновидность аномального сердечного ритма. Может затрагивать как предсер­ дия, так и желудочки сердца, частота сердечных сокращений достигает до 4 0 0 ударов в минуту. Пациент жалуется на сердцебие­ ние, одышку или общее недомога­ ние. 11еред началом лечения необ­ ходимо установить точный диаг­ ноз, для чего применяют главным образом электрокардиографию. Не все пациенты отвечают на те­ рапию антиаритмическими сред­ ствами, некоторые из которых Moiyr вызывать неблагоприятные отдаленные последствия противо­ положного действия.

FLUX Истечение, избыточное отделе­ ние обильного патологического секрета из какого-либо органа или полости тела.

FLY Муха - насекомое отрада Diptera (двукрылые). Сами по себе мухи не причиняют прямого вреда, однако их личинки способны инфицировать ткани человека. Тем не менее, это свойство личи­ нок когда-то использовалось для очищения ран от некротизированных (отмерших) тканей.

FMN ФМН - сокращение от термина «флавинмононуклеотид», произ­ водного витамина Вг.

FNAC См. Тонкоигольная аспирациоиная биопсия.

FOCAL DISTANCE Фокусное расстояние - расстоя­ ние от линзы до точки позади нее, на которой фокусируется изображение отдаленного объек­ та. По отношению к хрусталику глаза - у индивидов с нормаль­ ным зрением лучи света фокуси­ руются на сетчатке. При близору­ кости фокус находится впереди сетчатки, а при дальнозоркости позади нее. Для коррекции этих состояний рекомендуют ношение очков или контактных линз.

FOCUS Фокус - 1) основной очаг инфек­ ции; 2) точка, где собираются световые лучи после прохожде­ ния через линзу (хрусталик

глаза). Фокусирование ность к аккомодации.

ОТ А ДО Я

способFOLLICULITIS Фолликулит - воспаление воло­ сяных фолликулов, как правило, вследствие их инфицирования. Инфекционным агентом в боль­ шинстве случаев выступает стафилококк, однако иногда состояние плохо поддается лечению и доставляет пациенту немалые страдания. У больных с иммунодефицитом фолликулит может иметь грибковую природу.

FOETOR Неприятный запах изо рта галитоз; может наблюдаться при тяжелом тонзиллите или воспале­ нии десен. Более серьезные при­ чины включают бронхиэктазию (болезнь расширения бронхов), печеночную недостаточность, неконтролируемое течение сахар­ ного диабета и уремию.

FOLD Складка - анатомический тер­ мин, описывающий складчатую структуру, образованную двумя поверхностями.

А В области бороды у мужчи­ ны наблюдается фолликулит. Инфицирование волосяных фолликулов вызвано распро­ страненным возбудителем Staphylococcus aureus.

ляется в анатомии для описания листоподобных структур, напри­ мер складки на поверхности мозжечка.

• На срезе, проведенном через волосяной фолликул, визуали­ зируется корень, или луковица, волоса (обведена кружком) вну­ три кожи. Фолликул окружен тремя слоями клеток.

FOLIC ACID Фолиевая кислота - один из ви­ таминов группы В, необходимый для синтеза нуклеиновых кислот. Низкое содержание витамина ведет к развитию анемии, при которой размеры эритроци­ тов становятся больше, чем в норме. Фолиевая кислота в большом количестве обнаружи­ вается в листовых овощах и печени. Было установлено, что недоста­ ток фолиевой кислоты во время беременности может привести к развитию ряда врожденных аномалий, в том числе дефектов нервной трубки, а также дефор­ маций верхней губы и неба. Профилактика этих осложнений осуществляется путем ежедневно­ го приема таблетированной фолиевой кислоты в количестве 400 мкг в течение 3 месяцев перед планируемым зачатием.

FOUEADEUX Двойной психоз - редкое состо­ яние, поражающее двух людей, которые делятся друг с другом своими бредовыми идеями. Чаще встречается при общении индиви­ дов, страдающих шизофренией.

FOLIUM Латинский термин, обозначаю­ щий «лист», «листок»; употреб-

FOLLICLE Фолликул - 1 ) анатомический термин, описывающий мельчай­ шую железу или полость; 2) не­ большие пузырьки на конъюнк­ тиве, появляющиеся при аллерги­ ческой реакции или вирусной инфекции.

FOLLICLE-STIMULATING HORMONE (FSH) Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) - гормон, продуци­ руемый передней долей гипофи­ за, стимулирует созревание овариальных фолликулов у женщин и формирование спер­ матозоидов в яичках у мужчин. Определение уровня гормона является неотъемлемой частью обследования при бесплодии, также проводится для оценки риска наступления беременности в период менопаузы.

• Родничками называют участ­ ки черепа маленьких детей, которые еще не подверглись окостенению. Передний родничок более крупный, расположен между лобными и теменными костями. Передний родничок

FOMENTATION Горячий компресс, припаривание - метод, заключающийся в прикладывании теплой салфет­ ки или полотенца к поверхности тела с целью облегчения болевых ощущений или повышения мест­ ного кровообращения. Тепло смя1*чает кожу и обеспечивает более б ы с т р о е опорожнение гнойника. Горячие припарки могут содержать белую глину или сульфат магния в форме пасты.

FOMES Фомиты - любые предметы, которыми пользовался больной инфекционным или контагиоз­ ным заболеванием с потенциаль­ ным риском передачи болезни другому человеку. Например, ребенок с импетиго должен пользоваться отдельным полотен­ цем для предотвращения распро­ странения инфекции.

FONTANELLE Родничок - анатомический термин, обозначающий неокостеневшие участки черепа. У новорожденного ребенка на головке можно пощу­ пать передний и задний роднички, которые постепенно закрываются до возраста 18 месяцев. Самым доступным для пальпации является передний родничок, состояние кото­ рого имеет большое клиническое значение, поскольку при дегидрата­ ции наблюдается его вдавление, а при повышенном внутричерепном давлении (в случае менингита или гидроцефалии) - выбухание.