Qualitätsbericht 2011 - Kath. St.-Johannes Gesellschaft Dortmund gGmbH by Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH

Strukturierter Qualitätsbericht angelehnt an § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

für die Krankenhäuser, die Altenpflegeeinrichtungen und die Jugendhilfe der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH

Berichtsjahr 2011

Qualitätsbericht 2011

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Inhaltsverzeichnis A

Vorwort

Seite

Einleitung: Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH

Seite

St.-Johannes-Hospital incl. AOZ

Seite

Marien Hospital

Seite 145

St.-Elisabeth-Krankenhaus

Seite 181

Qualitätsberichte der Einrichtungen der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH Krankenhäuser:

Altenpflegeeinrichtungen: Christinenstift

Seite 205

St.-Josefinenstift

Seite 213

St.-Elisabeth-Altenpflege

Seite 221

Jugendhilfe St.-Elisabeth C

Seite 227

Qualitätssicherung Die Angaben zur externen Qualitätssicherung finden sich jeweils am Ende der Berichtsteile der Krankenhäuser: St.-Johannes-Hospital

Seite 141

Marien Hospital

Seite 178

St.-Elisabeth-Krankenhaus

Seite 202

Qualitätsmanagement

Seite 237

Anhang

Seite 269

Impressum

Seite 273

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Vorwort Das Jahr 2011 wurde durch die Entscheidung geprägt, die St. Marien-Hospital Hamm gem. GmbH der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH anzuschließen. Diese Entscheidung wurde am 12.07.2011 notariell beurkundet. Sowohl der Kirchenvorstand in Hamm als auch die Gesellschafterversammlung haben diesen Entschluss befürwortet. Das St.-Marien Hospital Hamm ist damit eine 100 prozentige Tochter der Kath. St.-JohannesGesellschaft. Im Gegenzug erwarb die St. Agnes-Gemeinde in Hamm 20 Prozent der Geschäftsanteile in Dortmund. Der Verwaltungsrat hat sich in 2011 um zwei Mitglieder aus Hamm auf nunmehr acht Mitglieder erweitert. Wie in jedem Jahr stellten sich sowohl die Einrichtungen als auch die Unternehmensführung in Dortmund den regelmäßigen Prüfungen durch externe Auditoren. Das Unternehmen pflegt ein QM-System auf der Basis der DIN EN ISO 9001 und durchlief problemlos die jährlichen Überwachungsaudits. Erstmals wurde die Apotheke einer umfangreichen Einzelprüfung nach ISO 9001 erfolgreich unterzogen. In den kommenden Jahren sollen die bisher KTQzertifizierten Einrichtungen in Hamm in das 9001-basierte System integriert werden. Besonderes Augenmerk wird weiterhin auf die Verbesserung der Patientensicherheit gelegt. Durch umfangreiche Schulungen seit Mitte des Jahres werden Empfehlungen der WHO sowie des Aktionsbündnisses Patientensicherheit schrittweise in allen Kliniken umgesetzt. Berater vermitteln den Mitarbeitern ihr Wissen zu Sicherheitsstrategien aus den Bereichen Luftfahrt und Gesundheitswesen und begleiten die Teams bei der Einführung. Der Bereich der Unternehmenskommunikation hat sich im Berichtsjahr stark mit dem Thema Web 2.0 und Social Media beschäftigt und den zunächst zögerlichen Auftritt des Netzwerkes facebook deutlich ausgeweitet. Hier konnte eine Plattform des Austausches geschaffen werden, die vor allem jüngere Patienten nutzen. Eine Cross Media Strategie wurde entwickelt, um die bisherigen Medien, wie die Patientenzeitung, die Imagefilme der Kliniken, das Inter- und Intranet miteinander zu verknüpfen und die Kommunikationsradien zu erweitern. Zu unserem Verständnis gehört es, Patienten, Angehörige, Bewohner und Interessierte über neueste Themen in verschiedenen Foren zu informieren. Weiterhin besteht daher die Kooperation mit den Ruhr Nachrichten in Form der fünfmal jährlich stattfindenden Nachtvorlesung, die vom Publikum nach wie vor mit hoher Beteiligung besucht wird. Ein Tag des Ehrenamtes für die ehrenamtlichen Mitarbeiter des Unternehmens hat in 2011 zum ersten Mal stattgefunden. Im St.-Johannes-Hospital wurde ein Treffen mit anschließender öffentlicher Veranstaltung zur Gewinnung neuer Ehrenamtlicher organisiert. Seit 6 Jahren beteiligen sich die Mitarbeiter an der "Aktion Restcent" des Caritas Verbandes Paderborn. Dabei verzichtet ein Großteil der Mitarbeiter zugunsten eines sozialen Projekts auf die Lohnzahlungen hinter dem Komma. An dieser freiwilligen Aktion haben sich im Jahr 2011 insgesamt 1.288 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter unserer Gesellschaft beteiligt und dadurch eine Spende in Höhe von 7.720 Euro ermöglicht. Allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern gilt erneut unser Dank für das fortwährende Engagement und die hervorragende Arbeit

Dipl. BW Günther Nierhoff Geschäftsführer

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Einleitung Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH wurde 1998 gegründet. Gesellschafter sind heute die Kath. Propstei Kirchengemeinde St.-Johannes Baptist mit Sitz in Dortmund (46,34%), die katholische Kirchengemeinde St. Agnes mit Sitz in Hamm (20%), die Kath. Kirchengemeinde St.-Johannes Baptista mit Sitz in Dortmund-Kurl (13,17%), die Kath. Kirchengemeinde St. Clemens mit Sitz in Dortmund-Hombruch (13,17%), die Stiftung St. Josefinenstift mit Sitz in Dortmund (3,74%) und die CURA Beratungs- und Beteiligungsgesellschaft für soziale Einrichtungen mbH mit Sitz in Paderborn (3,58%). Die gemeinnützige Gesellschaft ist Träger von acht Einrichtungen an 12 Standorten in Dortmund (incl. Schwerte und Westhofen-Villigst): • St.-Johannes-Hospital Dortmund • Ambulantes OP-Zentrum am St.-Johannes-Hospital • Marien Hospital Dortmund-Hombruch • St.-Elisabeth-Krankenhaus Dortmund-Kurl • St.-Elisabeth-Altenpflege Dortmund-Kurl • Christinenstift • Jugendhilfe St. Elisabeth • St. Josefinenstift und der Tochtergesellschaft St. Marien-Hospital Hamm gem. GmbH mit den Einrichtungen: • St. Marien-Hospital • MVZ Organe der Gesellschaft sind die Gesellschafterversammlung, der Verwaltungsrat und die Geschäftsführung. Die Gesellschafter haben acht Vertreter in den Verwaltungsrat entsandt. Der Verwaltungsrat hat für die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH einen Geschäftsführer und für die St. Marien-Hospital Hamm gem. GmbH zwei Geschäftsführer eingesetzt, darüber hinaus sind für die Muttergesellschaft drei Prokuristen und für die Tochtergesellschaft ein Prokurist bestellt. Die Gesellschaft Dortmund hält Beteiligungen an folgenden Unternehmen • MedArchiv GmbH, Castrop-Rauxel (50 Prozent) • Dortmunder Strahlentherapie Verwaltungs-GmbH (50 Prozent) • Katholische Schule für Gesundheits- und Pflegeberufe Dortmund gGmbH (44 Prozent) • Cardiac Research Gesellschaft für medizinisch-biotechnologische Forschung mbH (7%) Die St. Marien-Hospital Hamm gem. GmbH ist beteiligt an folgenden Einrichtungen: • MVZ am St. Marien-Hospital Hamm gGmbH (100%) • Ambulante Reha Bad Hamm GmbH (19,79%) • Ambulante Caritas-Pflegedienste Hamm gGmbH (18%) • Christliches Hospiz Hamm gGmbH (4,55%) • MVZ für Gefäßkrankheiten Hamm GbR (10%) Darüber hinaus ist die Gesellschaft Mitglied in folgenden Vereinen: • Verein zur Förderung der Herz-, Kreislaufforschung an der Universität WittenHerdecke • Aufsuchende medizinische Hilfe für wohnungslose Menschen in Dortmund e.V.

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Organisationsstruktur der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH Die Leitung der Einrichtungen an den Standorten in Dortmund geschieht in einer MatrixOrganisation. Ziel dieser Organisationsform ist es, Informationen und Dienstleistungen horizontal über alle Betriebsstätten zur Verfügung zu stellen. Dieses Vorgehen ermöglicht eine Kooperation der einzelnen Betriebsstätten mit allen Ressourcen der Gesellschaft, die entweder in den Betriebsstätten vorhanden sind oder vom Unternehmen gestellt werden. Insbesondere Bereiche wie Personalwesen, Finanzund Rechnungswesen, Materialwirtschaft, Technik, Controlling, Öffentlichkeitsarbeit und Qualitätsmanagement sind über diese Matrixform für alle Einrichtungen des Unternehmens tätig.

Matrix-Organisation der Kath.-St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH Vorsitzender der Verwaltungsrates: Prof. Dr. jur. Martin Rehborn Geschäftsführer: Dipl. BW Günther Nierhoff

Die Einrichtungen verfügen jeweils über eine eigenständige Betriebsleitung, die die Einbindung der Führungskräfte in die Informations- und Entscheidungsprozesse sicherstellt. Oberstes Ziel der Geschäftsführung ist es, eine einheitliche Geschäftspolitik und Strategie für alle Einrichtungen zu sichern und gleichzeitig zu versuchen, einen eigenständigen Charakter der jeweiligen Einrichtung zu wahren. Dieser wird auch durch den engen Kontakt zu den örtlichen Kirchengemeinden geprägt.

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Personal- und Sozialwesen der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH Die positive Leistungsentwicklung schlug sich im Geschäftsjahr 2011 auch in der Neueinstellung von Mitarbeitern nieder. Die Gesamtzahl der Beschäftigten stieg um 43 Mitarbeiter bzw. 1,7 % auf 2.513 Mitarbeiter. Die Anzahl der Vollkräfte erhöhte sich um 31 bzw. um 1,7 % auf insgesamt 1.808,8 Vollkräfte. Die Verteilung der Mitarbeiter auf die Einrichtungen der Gesellschaft stellt sich wie folgt dar:

Einrichtung

Anzahl der Mitarbeiter 1) 2011

2010

Verände-

Anzahl der Vollkräfte 1) 2) 2011

2010

rung in %

St.-Johannes-Hospital

Veränderung in %

1.693

1.673

1,1

1.221,5

1.191,5

2,5

0,0

6,5

0,0

Marien Hospital

291

286

1,7

226,5

224,8

0,8

St.-Elisabeth-Krankenhaus

113

111

1,8

92,7

91,6

1,2

-1,3

48,5

48,6

-0,1

124

117

6,0

78,4

78,2

0,3

5,1

45,9

46,4

-1,0

128

122

4,9

88,8

90,1

-1,5

2.513

2.470

1,7

1.808,8

1.777,7

1,7

Ambulantes OP-Zentrum

St.-Elisabeth-Altenpflege Christinenstift St. Josefinenstift Jugendhilfe St. Elisabeth Gesamt 1) 2) 3)

Praktikanten und Zivildienstleistende sind nicht angerechnet Teilzeitmitarbeiter sind im Verhältnis zum Beschäftigungsumfang einer Vollkraft gewertet Anzahl ohne Berücksichtigung der internen Personalgestellung

Im Berichtsjahr befanden sich insgesamt 182 Mitarbeiter in Ausbildung, darunter 123 Schüler in der Ausbildung zum Gesundheits- und Krankenpfleger, 22 Schüler in der Ausbildung zur Pflegeassistenz, 24 in der Altenpflegeausbildung und weitere 13 Jugendliche wurden in kaufmännischen oder technischen Berufen ausgebildet. 67 Jugendliche schlossen im Jahr 2011 ihre Ausbildung erfolgreich ab. An den insgesamt 67 Themen, die zum Teil mehrfach im Rahmen der Innerbetrieblichen Fortbildungen angeboten wurden, haben in 2011 insgesamt 2.227 Teilnehmer ihre beruflichen Kompetenzen erweitert. Insgesamt sind die Mitarbeiter für 7.619 Stunden freigestellt worden. Auch im Jahr 2011 wurden zweijährige Fachweiterbildungen angeboten. Insgesamt haben 11 Mitarbeiter der Gesellschaft ihre Fachexamina erfolgreich abgelegt. Diese 11 Fachexamina teilen sich in folgende Bereiche auf: 4 Mitarbeiter im Bereich Intensivpflege und Anästhesie, 4 Mitarbeiter im Operations-dienst, 2 Mitarbeiter Onkologie und 1 Mitarbeiter Geriatrie.

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Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses ................................................ 12

A-1 A-2 A-3 A-4 A-5 A-6 A-7 A-8 A-9 A-10 A-11 A-12 A-13 A-14 A-15

Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ................................................................. Institutionskennzeichen des Krankenhauses.................................................................... Standort(nummer) ............................................................................................................. Name und Art des Krankenhausträgers ........................................................................... Akademisches Lehrkrankenhaus ...................................................................................... Organisationsstruktur des Krankenhauses ....................................................................... Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie .................................................. Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses .............. Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Kranken- hauses ............................................................................................................... Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses ............................ Forschung und Lehre des Krankenhauses ....................................................................... Anzahl der Betten im Krankenhaus nach §108/109 SGB V ............................................. Fallzahlen des Krankenhauses Personal des Krankenhauses ........................................................................................... Apparative Ausstattung .....................................................................................................

Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen ..... 33

B-1 B-2 B-3 B-4 B-5 B-6 B-7 B-8 B-9 B-10 B-11 B-12 B-13 B-14 B-15 B-16

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin ................................................. Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin - Schmerztherapie .................. Klinik für Augenheilkunde ................................................................................................. Klinik für Chirurgie ............................................................................................................. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe - Gynäkologie .................................................... Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe - Geburtshilfe ..................................................... Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde.......................................................................... Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie - Herzchirurgie ........................................... Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie - Gefäßchirurgie ......................................... Klinik für Innere Medizin I - Kardiologie ............................................................................ Klinik für Innere Medizin I - Nephrologie ........................................................................... Klinik für Innere Medizin Klinik II - Gastroenterologie ....................................................... Klinik für Innere Medizin Klinik II - Hämatologie und internistische Onkologie ................. Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie ................................................ Ambulantes Operationszentrum am St.-Johannes-Hospital............................................. Zentral-Apotheke ..............................................................................................................

Qualitätssicherung .................................................................................................. 141

C-1

Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren)........................................................................................... Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V ............................... Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V .................................................................................................................... Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ..... Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V ................................... Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V („Strukturqualitätsvereinbarung“) ...................................................................................... Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V ..........

C-2 C-3 C-4 C-5 C-6 C-7

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St.-Johannes-Hospital

Luftaufnahme des St.-Johannes-Hospitals Dortmund

Das St.-Johannes-Hospital wurde 1851 von der Propsteigemeinde gegründet und nahm als katholisches Krankenhaus mit 7 Betten in einem Haus "Am Wüstenhof" seinen Betrieb auf. Gleichzeitig wurde drei Jahrzehnte vor Einführung der ersten Kranken- und Unfallversicherungsgesetze eine Einrichtung, die "Krankenlade", ins Leben gerufen, um Minderbemittelten einen Krankenhausaufenthalt zu ermöglichen. Neben den entsprechenden Statuten erließ der damalige Kirchenvorstand auch Bestimmungen für die Krankenhausaufnahme und verfasste eine erste Hausordnung. Im Jahre 1857 zog man in ein größeres, Ecke Balken-/ Prinzenstraße gelegenes Haus um. In die Zeit der Gründung des Deutschen Reiches fällt der Bau eines neuen Krankenhauses an seinem heutigen Standort, das am 28. November 1872 seiner Bestimmung übergeben wurde. Durch mehrere Erweiterungsbauten konnte die Bettenzahl im Jahre 1899 von 166 auf 209 aufgestockt werden. Mit dem Bau des Südflügels erreichte das St.-Johannes-Hospital noch vor dem 1. Weltkrieg eine Kapazität von 600 Betten. Diese Bettenkapazität ist bis heute nahezu unverändert geblieben. Durch diese lange und bewegte Entwicklungsgeschichte des Krankenhauses, wurden zahlreiche Sanierungsmaßnahmen erforderlich. Einen Schwerpunkt bildet hierbei die Modernisierung der Patientenzimmer. Durch die Sanierung des Eingangs- bzw. des Hauptgebäudes 1995/1996, die Fertigstellung des neuen Gartentraktes 1997 und die Modernisierung des Südflügels, die 2000 abgeschlossen wurde, sind alle Stationen funktionell und zugleich freundlich eingerichtet. Im Herbst 2010 wurde mit den Vorbereitungen für ein neues Bettenhaus begonnen, das 2013 bezogen werden soll.

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Auf fünf Etagen entstehen Stationen, die teilweise fachübergreifend belegt werden sollen, sowie eine neue Station für Wahlleistungs-Versicherte. Die künftigen Zimmer werden unter modernsten Aspekten der Krankenhaus-Architektur geplant und hochwertig ausgestattet, um auch zukünftig den Ansprüchen an moderne medizinische Versorgung genügen zu können. Die Gesamt-Bettenzahl bleibt davon unberührt, da im bisher hauptsächlich zur Patientenunterbringung genutzten Hauptgebäude Untersuchungs- und Funktionsräume entstehen. In Kooperation mit der Gemeinschaftspraxis für Strahlentherapie im Josefshaus wurde im Frühjahr 2011 mit der intraoperativen Bestrahlung bei bestimmten Formen des Mammakarzinoms (Brustkrebs) begonnen (IORT). Das Gerät "Intrabeam" wird gemeinschaftlich betrieben und ermöglicht es, direkt nach der Entfernung eines Brusttumors noch im OP-Saal das Tumorbett zielgenau mit Gammastrahlen zu behandeln. Dadurch kann die normalerweise nach der Operation anstehende Strahlentherapie deutlich verkürzt werden. In 2011 wurde der erste Bauabschnitt der OP Sanierung erfolgreich abgeschlossen. Die Eröffnung lenkte den Blick besonders auf den Hybrid-OP. Sowohl die Presse als auch internationale Besucher der im November stattfindenden Medica in Düsseldorf kamen, um sich die einzigartige Technologie vor Ort anzuschauen. Auch unsere Mitarbeiter, die die Umbauphase, die bis 2012 andauert, hervorragend begleiten, erfreuen sich an ökonomischen Arbeitsprozessen und angenehmen Ambiente. Zeitgleich mit der Eröffnung übernahmen zwei neue Chefärzte die Leitung der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie. PD Dr. Guido Dohmen und Dr. Jan Reinstadler führen die Klinik in einem dualen System. Eine Erweiterung der OP-Kapazitäten erfuhr ebenfalls zum Jahreswechsel die Klinik für Augenheilkunde. Ein weiterer Eingriffsraum der Reinraumklasse 1B wurde eingerichtet. Im Jahr 2011 wurden die Zentren in den Krankenhäusern der Kath. St.-JohannesGesellschaft im Sinne der Patienten erweitert. So hat das St.-Johannes-Hospital gemeinsam mit dem Ev. Krankenhaus Lütgendortmund das DarmNetzwerk Dortmund gegründet. Ziel ist es, die qualitativ hochwertige, interdisziplinäre Versorgung aller Patienten mit Darmerkrankungen zu sichern. Die Zentren verstehen sich als Netzwerk, das hochqualifizierte Diagnose- und Therapiestrukturen bereitstellt, die Transparenz, Sicherheit und Synergien für Patienten bieten. Die Tumorkonferenz bildet das Herzstück. An den durchlaufenden interdisziplinären Tumorkonferenzen nehmen sämtliche Haupt-Behandlungspartner teil: Onkologen, Gynäkologen, Chirurgen, Radiologen, Strahlentherapeuten, Pathologen, Apotheker, Psychoonkologen und Mitarbeiter des Sozialdienstes. Damit ist die Behandlung maßgeschneidert und individuell. Das St.-Johannes-Hospital führt Tumorkonferenzen schon seit weit über zehn Jahren durch. Zum Behandlungskonzept und Selbstverständnis gehört es, geeignete Patienten an Studien teilnehmen zu lassen. Bei diesen handelt es sich um neueste erprobte Therapien und Medikamente, die ansonsten erst Jahre später zur Anwendung kommen. Insgesamt wurden im St.-Johannes-Hospital im Berichtsjahr 28.210 Patienten stationär behandelt. Das bedeutet gegenüber 2010 ein Rückgang von 0,8 % bei gestiegenem Umsatzvolumen. Die durchschnittliche Verweildauer mit 5,4 Tage ist im Vergleich zum Vorjahr unverändert. Die größten Zuwächse (absolut) bei der Anzahl der behandelten stationären Patienten waren, wie im Vorjahr, in den beiden Kliniken für Innere Medizin I und II zu verzeichnen. Ebenfalls ansteigend sind die stationären Fallzahlen in der Klinik für Augenheilkunde. Im Rahmen der Verträge zur Integrierten Versorgung für die Kardiologie und Kardiochirurgie wurden im Berichtsjahr insgesamt 1.997 Patienten behandelt.

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Leistungsschwerpunkte Das St.-Johannes-Hospital verfügt heute über 570 Planbetten, die sich wie folgt auf die Fachabteilungen verteilen: Klinik für Augenheilkunde: Klinik für Chirurgie: Klinik für Hals- Nasen- und Ohrenheilkunde: Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe: Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie: Klinik für Innere Medizin I: Klinik für Innere Medizin II: Schmerztherapie (Klinik für Anästhesie): Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie: Zentral-Apotheke:

30 Planbetten 90 Planbetten 46 Planbetten 81 Planbetten 102 Planbetten 130 Planbetten 85 Planbetten 6 Planbetten nicht Betten führend nicht Betten führend

Außerdem verfügt die Klinik für Innere Medizin I über 16 Betten für die teilstationäre Dialyse. Für die Intensivmedizinische Behandlung unserer Patienten stehen drei Intensivstationen zur Verfügung: • die Medizinische Intensivstation mit 16 Betten • die Operative Intensivstation mit 18 Betten • die Intensivpflegeeinheit für langzeitbeatmete Patienten mit 8 Betten Das St.-Johannes-Hospital verfügt mit dem Kardiochirurgischen Zentrum über Elemente der Maximalversorgung. Die Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie verfügt über die apparative Ausstattung (inklusive fünf Herz-Lungen-Maschinen) für alle großen herz- und gefäßchirurgischen Eingriffe bei Erwachsenen. Auch die Klinik für Innere Medizin I (Kardiologie) mit drei Linksherzkathetermessplätzen und einem zusätzlichen EPU-Labor, die Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde und die Augenklinik haben überregionale Bedeutung und versorgen Patienten aus einem Einzugsgebiet, das weit über das Ruhrgebiet hinaus geht. Als Schwerpunkte innerhalb der Inneren Medizin sind neben der Kardiologie die Bereiche Onkologie, Hämatologie, Nephrologie, Gastroenterologie und Palliativmedizin ausgewiesen. Im Untergeschoss des Liebfrauentraktes befindet sich die Zentrale Notaufnahme (ZNA), die unseren Patienten rund um die Uhr zur Verfügung steht. Sie wird von allen Kliniken interdisziplinär genutzt und steht unter der koordinierenden Leitung der Klinik für Innere Medizin I. Darüber hinaus stehen im Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie neben der allgemeinen Röntgendiagnostik zwei Computertomographen (CT), ein Kernspintomograph (MRT) sowie eine moderne Angiographieanlage für die Digitale SubstraktionsAngiographie (DSA) 24 Stunden einsatzbereit zur Verfügung.

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Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1

Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Krankenhausname: St.-Johannes-Hospital Dortmund Hausanschrift:

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund 105057 44047 Dortmund

Postfach: Telefon: Fax:

0231 1843-0 0231 1843-2207

URL: E-Mail:

www.joho-dortmund.de info@joho-dortmund.de

A-2

Institutionskennzeichen des Krankenhauses

Institutionskennzeichen:

260593096

A-3

Standort(nummer)

Standort:

A-4

Name und Art des Krankenhausträgers

Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH (Kranken- und Pflegeeinrichtungen) Art: freigemeinnützig

A-5

Akademisches Lehrkrankenhaus

Es handelt sich nicht um ein akademisches Lehrkrankenhaus.

A-6

Organisationsstruktur des Krankenhauses

Die Leitung des St.-Johannes-Hospitals erfolgt durch ein Direktorium, dem Geschäftsführer der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH vorsteht. Mitglieder des Direktoriums im Berichtsjahr: Geschäftsführer: Kaufmännische Direktorin: Kaufmännischer Direktor: Ärztlicher Direktor: Pflegedirektorin: Direktor Zentrale Dienste:

Dipl. Betriebswirt Günther Nierhoff Dipl. Kauffrau Birgit Stahnke (bis 31.12.2011) Christian Bieganski (seit 01.01.2012) Prof. Dr. med. Hubertus Heuer Gabriele Koch Thomas Daehler

der

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A-7

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Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus.

A-8

Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses

Herzzentrum (VS22) Beteiligte Fachabteilungen: Klinik für Innere Medizin I; Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie; Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin; Cardiac Research gGmbH Die Klinik für Innere Medizin I (Schwerpunkt Kardiologie) und die Klinik für Herz-, Thoraxund Gefäßchirurgie bilden ein Herzzentrum mit überregionaler Bedeutung. Behandelt werden Patienten mit Koronarer Herzerkrankung, akutem Herzinfarkt, Erkrankungen der Herzklappen, der herznahen Hauptschlagader oder Herzrhythmusstörungen. Gemeinsam betreiben die Kliniken die Vorstationäre Diagnostik von Herz- und Gefäßerkrankungen im Josefshaus, wo Patienten bereits im Vorfeld der stationären Aufnahme auf ihren Krankenhausaufenthalt vorbereitet werden. Diese und weitere Befunde, die während des Aufenthaltes erhoben werden, besprechen die Ärzte der beiden Kliniken gemeinsam in der Kardiochirurgischen Konferenz und legen das weitere Vorgehen fest. Danach erhalten die Patienten eine Therapieempfehlung und werden in der entsprechenden Klinik weiterbehandelt. Sämtliche therapeutischen Leistungen des Herzzentrums können rund um die Uhr, also insbesondere auch für Notfallpatienten erbracht werden.

Gefäßzentrum (VS19) Beteiligte Fachabteilungen:

Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie; Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie; Klinik für Innere Medizin/Diabetologie; Marien Hospital Hombruch;

Das Gefäßzentrum der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft ist eine Kooperation der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, der Vorstationären Diagnostik im Josefshaus und der Klinik für Innere Medizin im Marien Hospital in Hombruch. Durch die kontinuierliche Weiterentwicklung diagnostischer und therapeutischer Verfahren, wie Ultraschalltechniken, der Kernspinangiografie und katheterinterventioneller Therapiemöglichkeiten als Alternative zu einer Operation ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit unumgänglich. Das St.-Johannes-Hospital verfügt über alle erforderlichen medizinischen, technischen und personellen Voraussetzungen für die Bildung dieses Zentrums, die notwendigen Absprachen wurden in einem 2005 verabschiedeten Statut schriftlich festgehalten. Darüber hinaus sind von den Abteilungen Behandlungsabläufe formuliert worden, die zu einer rationalen Diagnostik und bestmöglichen Therapie für die Patienten führen.

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Dialysezentrum (VS15) Beteiligte Fachabteilungen: Klinik für Innere Medizin I (Kardiologie / Nephrologie); Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirugie; Im Jahre 1968 als erstes im Großraum Dortmund eröffnet, kann das Dialysezentrum auf eine langjährige Erfahrung in der Versorgung nierenkranker Patienten zurückblicken. Es verfügt über rund 35 moderne Dialysegeräte, welche an 16 Behandlungsplätzen in 5 verschiedenen Räumen zum Einsatz kommen. Darunter befinden sich Einzelzimmer für Akut- und Bauchfelldialysen. Ebenso können in Einzelräumen infektiöse Patienten mit Hepatitis B/C oder mit MRSA-Besiedelung behandelt werden. Außerdem werden Nierenersatztherapien und Blutreinigungsverfahren der drei Intensivstationen des St.Johannes-Hospitals betreut. Insgesamt werden pro Jahr ca. 12.000 Behandlungen durchgeführt. Darüber hinaus bieten wir den Patienten alle dialysebezogenen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten eines modernen Großkrankenhauses (z.B. Computertomographie, Kernspintomographie, Koronarangiographie, Endoskopie, Kontrolle und Neuanlage von Dialysezugängen/ Shunts und weitere fachübergreifende Untersuchungen).

Tumorzentrum (VS06) Beteiligte Fachabteilungen: Klinik für Innere Medizin II; Klinik für Chirurgie; Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe; Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie; Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde; Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie; Schmerztherapie; Seelsorge; Psychoonkologie; Physiotherapie; Sozialdienst; Ernährungsteam; Apotheke incl. Zytostatikaherstellung; Gemeinschaftspraxis für ambulante Strahlentherapie (Josefshaus); Gemeinschaftspraxis für Pathologie (Josefshaus); Radiologische Gemeinschaftspraxis (Brüderweg); Oncoresearch GmbH; weitere externe Kooperationspartner verschiedener medizinischer Disziplinen Das durch die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) zertifizierte Onkologische Zentrum am St.-Johannes-Hospital behandelt Patienten ganzheitlich und interdisziplinär. Zentrales Organ des OnkoZentrums ist die wöchentliche Tumorkonferenz, in der alle beteiligten Disziplinen anhand der Untersuchungsbefunde und entsprechend des Patientenwunsches fachübergreifend über die Therapiemöglichkeiten der vorgestellten Patienten beraten. Resultierenden Therapieempfehlungen erhalten die Pateinten in einem persönlichen Gespräch. Eine Teilnahme der Patienten an der Konferenz ist ebenfalls möglich. Je nach Art der Erkrankung und der Ergebnisse der Konferenz erhalten die Patienten anschließend eine bedarfsgerechte Chemotherapie in der Klinik für Innere Medizin

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II (Hämatologie / Onkologie) oder werden in einer der operativen Kliniken behandelt. Bei fortgeschrittenen Tumorleiden ist eine Versorgung auf der Palliativstation möglich. Weitere Informationen: www.onkozentrum-dortmund.de

Brustzentrum (VS01) Beteiligte Fachabteilungen: Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe; Klinik für Innere Medizin II; Institut für diagn. und interv. Radiologie; Schmerztherapie; Seelsorge; Sozialdienst; Psychoonkologie; Physiotherapie; Ernährungsteam; Apotheke incl. Zytostatikaherstellung; Gemeinschaftspraxis für ambulante Strahlentherapie (Josefshaus); Gemeinschaftspraxis für Pathologie (Josefshaus); Radiologische Gemeinschaftspraxis (Brüderweg); Oncoresearch GmbH; weitere externe Kooperationspartner verschiedener medizinischer Disziplinen Das Brustzentrum Dortmund II wurde 2005 durch das Ministerium für Frauen, Familie, Gesundheit und Soziales des Landes NRW anerkannt, 2006 durch die Zertifizierungsstelle der Ärztekammer Westfalen-Lippe zertifiziert und im März 2012 zur zweiten Mal rezertifiziert. Patientinnen mit Brustkrebs werden hier interdisziplinär nach den neuesten Erkenntnissen der Wissenschaft behandelt. Die Therapiestrategien sind in Behandlungspfaden und Algorithmen für alle Beteiligten in verständlicher Form hinterlegt und werden durch externe Qualitätssicherungsverfahren kontinuierlich überwacht. Für die Patientinnen sind alle Schritte der Behandlung, sowohl während des stationären Aufenthaltes, als auch während der ambulanten Weiterbehandlung, in einer ausführlichen Broschüre erläutert, die auch Informationen zu unterstützenden Angeboten enthält. In Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen werden Patientinnenseminare zum Thema Brustkrebs organisiert. Weitere Informationen: www.brustzentrum.joho-dortmund.de

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Abdominalzentrum (Magen-Darm-Zentrum) (VS10) Beteiligte Fachabteilungen: Klinik für Chirurgie; Klinik für Innere Medizin II (Gastroenterologie/ Hämato /Onkologie); Institut für diagn. und interv. Radiologie; Schmerztherapie; Seelsorge; Sozialdienst; Psychoonkologie; Physiotherapie; Ernährungsteam; Apotheke incl. Zytostatikaherstellung; Gemeinschaftspraxis für ambulante Strahlentherapie (Josefshaus); Gemeinschaftspraxis für Pathologie (Josefshaus); Radiologische Gemeinschaftspraxis (Brüderweg); Onkoresearch GmbH; weitere externe Kooperationspartner verschiedener medizinischer Disziplinen Eine optimale Versorgung aller Patienten, die an Tumoren des Gastrointestinaltraktes, insbesondere an Magenkrebs, Darmkrebs oder seinen Vorstufen, wie z.B. Dickdarmpolypen erkrankt sind, steht im Vordergrund der Behandlung. Auf der Basis aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse und Leitlinien wird die Behandlung im interdisziplinären Team vorgenommen. Um dieses Ziel zu erreichen, kooperieren die aufgeführten Kliniken und Abteilungen des St.-Johannes-Hospitals in vergleichbarer Weise wie das oben beschriebene OnkoZentrum und auch das Brustzentrum. Über eine individuell auf die Art der Erkrankung und die Bedürfnisse des Patienten abgestimmte Therapie wird fachübergreifend im Rahmen der Tumorkonferenz beraten, bevor die erforderlichen Maßnahmen eingeleitet werden. Die Betreuung in einer Selbsthilfegruppe und weitere Informationen und Beratungsangebote unter www.kein-magen.de - eine Seite der Klinik für Chirurgie - runden die Behandlung durch die Fachexperten im Zentrum ab.

Adipositaszentrum (VS11) Beteiligte Fachabteilungen:

Klinik für Chirurgie; Klinik für Innere Medizin II; Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Marien Hospital Hombruch; Apotheke incl. Ernährungsteam; Physiotherapie

Im Adipositas-Zentrum werden Patienten mit einem BMI > 35 kg/m² (mit Begleiterkrankungen) bzw. mit einem BMI > 40 kg/m² konservativ und operativ betreut. Hierbei wird ein interdisziplinärer Ansatz zur Behandlung der morbiden Adipositas verfolgt und die Indikation zu einer Adipositasoperation von Chirurgen, Internisten und Psychiatern gemeinsam gestellt. Die Patienten werden in der Adipositas-Sprechstunde untersucht und auch vom Ernährungsteam hinsichtlich ihrer prä- und postop. Ernährungsgewohnheiten beraten. Sie erhalten zudem Hilfestellung bei der Antragstellung bzgl. der Kostenübernahme bei ihrem Leistungsträger. In der Klinik für Chirurgie werden alle wesentlichen Adipositassowie auch Re-Operationen durchgeführt. Das Leistungsspektrum umfasst: Magenband,

Qualitätsbericht 2011

Schlauchmagenbildung, Magenbypass, operationen und Magenballon.

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biliopankreatische

Diversion,

Umwandlungs-

Daneben werden enge Beziehungen zur Adipositasselbsthilfegruppe des paritätischen Wohlfahrtsverbandes gepflegt.

Perinatalzentrum (VS02) Beteiligte Fachabteilungen: Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe; Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Klinikums Dortmund Das St.-Johannes-Hospital ist gemäß der Vereinbarung zur Versorgung von Früh-und Neugeborenen als Perinataler Schwerpunkt eingruppiert. Zur optimalen medizinischen Versorgung von Früh- und Neugeborenen wurde 2006 ein Kooperationsvertrag mit der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Klinikum Dortmund gGmbH geschlossen. Rund um die Uhr ist sichergestellt, dass kranke Früh- und Neugeborene ohne Verzögerung einer kinderärztlichen Versorgung zugeführt werden. Auch die Behandlung auf der Neugeborenen-Intensivstation mit Beatmungsmöglichkeit ist garantiert. Das St.-Johannes-Hospital verfügt über einen speziell ausgestatteten Raum zur Behandlung der Früh- und Neugeborenen. Hier können zeitgleich zwei Kinder versorgt werden. In Notfallsituationen wird das Notfallteam der 500m entfernten Kinderklinik alarmiert und mit dem dort stationierten Babynotarztwagen zum St.-Johannes-Hospital transportiert. Nach der Erstversorgung wird das Kind anschließend vom Notfallteam in die Kinderklinik verlegt.

Ambulantes OP-Zentrum (VS12) Beteiligte Fachabteilungen: Klinik für Chirurgie; Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe; Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie; Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde; Klinik für Augenheilkunde Im Ambulanten Operationszentrum (AOZ) am St.-Johannes-Hospital unter der Leitung eines Arztes für Anästhesiologie und Intensivmedizin werden alle ambulanten Operationen der aufgeführten Kliniken, sowie kleinere urologische und orthopädische Operationen durchgeführt. Die Betreuung erfolgt durch erfahrenes Fachpersonal, zusätzlich bietet die räumliche und organisatorische Anbindung an das St.-Johannes-Hospital die Sicherheit eines Schwerpunktkrankenhauses. Die Indikation zur ambulanten Operation stellen, nach sorgfältiger Abwägung, der Operateur und der Narkosearzt gemeinsam mit dem Patienten. Notwendige Voruntersuchungen können durch den Hausarzt durchgeführt werden oder durch die Einrichtungen des St.-Johannes-Hospitals. Patienten können das Ambulanzzentrum nach einem Eingriff noch am selben Tag wieder verlassen. Die Genesung zu Hause wird von viele Patienten als ruhiger und angenehmer empfunden und gestaltet sich insbesondere bei Kindern oft deutlich entspannter.

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Operative Intensivmedizin (VS50) Beteiligte Fachabteilungen: Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin; Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie; Klinik für Chirurgie; Klinik für Gynökologie und Geburtshilfe, Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde; Klinik für Augenheilkunde Die operative Intensivstation mit insgesamt 18 Betten steht unter anästhesiologischer Leitung und bietet das gesamte Spektrum der Intensivmedizin mit differenzierter Beatmungstherapie und speziellen, kardioanästhesiologischen und kardiochirurgischen Therapieverfahren zur Kreislaufunterstützung bzw. Organersatztherapie. Viele Mitarbeiter des Pflegedienstes sowie viele der Fachärzte verfügen über spezielle Weiterbildungen für Intensivmedizin und gewährleisten so eine Betreuung auf hohem fachlichen Niveau. Die Patienten, die auf der Operativen Intensivstation behandelt werden, wurden zu etwa 75% zuvor in der Klinik für Herz-, Thorax und Gefäßchirurgie operiert. Insbesondere nach Herzoder großen Gefäßoperationen im Brustkorb, etwa dem Ersatz der thorakalen Hauptschlagader, sind sehr differentierte Behandlungsmethoden der modernen Intensivtherapie erforderlich, die während täglichen der gemeinsame Visiten der beteiligten Fachdisziplinen rund um die Uhr angepasst werden können.

A-9

Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Angebot des Sozialdienstes • Sozialdienst (MP63) • Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare (MP03) • Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen (MP39) • Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege (MP68) • Berufsberatung/Rehabilitationsberatung (MP08) • Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege (MP15) Angebot des Sozialdienstes in Zusammenarbeit mit dem Pflegedienst Angebot der Psychoonkologie • Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst (MP34) Angebot der Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin • Schmerztherapie/-management (MP37) • Akupunktur (MP02)

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Angebot der Klinik für Chirurgie • Wundmanagement (MP51) • Stomatherapie/-beratung (MP45) Angebot der Abteilung für Physiotherapie • Massage (MP25) • Wärme- und Kälteanwendungen (MP48) • Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik (MP35) • Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse (MP33) • Atemgymnastik/-therapie (MP04) • Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie (MP32) • Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) (MP12) • Physikalische Therapie/Bädertherapie (MP31) • Elektrostimulationstherapie (MP00) • Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie (MP29) • Anwendung der Kinesio-Taping-Methode (MP00) • Spezielle Entspannungstherapie (MP40) • Manuelle Lymphdrainage (MP24) Angebot des Ernährungsteams • Diät- und Ernährungsberatung (MP14) Angebot des Pflegedienstes • Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege (MP17) • Basale Stimulation (MP06) • Kinästhetik (MP21) Angebot der Diabetesberater/-innen des Marien Hospitals Hombruch • Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen (MP13) Angebot externer Kooperationspartner • Medizinische Fußpflege (MP26) • Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie (MP44) • Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik (MP47)

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Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden (MP09) Patienten und Angehörige werden in dieser besonderen Lebenssituation professionell betreut. Rund um die Uhr sind Seelsorger beider christlicher Konfessionen erreichbar, auf Wunsch wird die Betreuung von Patienten nicht-christlichen Glaubens organisiert. Über die Klinik für Innere Medizin II ist eine palliativmedizinische Behandlung möglich. Die Palliativstation des St.-Johannes-Hospitals kooperiert in der "Gemeinschaft Hospiz Dortmund" mit mehreren ambulanten Hospizdiensten und der Kath. Stadtkirche Dortmund. Weitere Informationen über die Gemeinschaft Hospiz Dortmund sind über die Telefonnummer 0231-1843-2929 im St.-Johannes-Hospital erhältlich. Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52) Eine Auflistung aller kooperierenden Selbsthilfegruppen findet sich im Anhang. Ausführliche Informationen bietet die Selbsthilfe-Kontaktstelle Dortmund Trägerverbund der Dortmunder Wohlfahrtsverbände. Kontakt: Telefon: 0231-529097 E-Mail: selbsthilfe-dortmund@paritaet-nrw.org

Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit (MP64) Medizin leicht verständlich – Angebote der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund. Unter diesem Motto bieten wir Seminare und Veranstaltungen an, in denen Neues und Wissenswertes aus unterschiedlichen Bereichen der Medizin für Patienten, Angehörige und Interessierte dargestellt wird. Seit Jahren stellen Chefärzte und Oberärzte unserer Krankenhäuser Medizinthemen in den Nachtvorlesungen im Harenberg City Center vor. Vor Beginn laden wir zu einem kleinen Gesundheitscheck ein. Mitarbeiter der Apotheke beantworten Fragen zu Medikamenten und unsere Kooperationspartner aus Forschung, Industrie und Handel zeigen Informatives zum jeweiligen Thema. In den Arzt-Patienten-Seminaren erläutern Ärzte unserer Kliniken Diagnose und Therapiemöglichkeiten. Pflegeprofis, Apotheker oder Mitarbeiter des Labors bieten ebenfalls informative Themen an. Zusätzliche Veranstaltungen wie der jährliche Krebsinfotag, der Diabetesmarkt und der Spezialtag der Psychiatrie runden das Veranstaltungsprogramm ab. Darüber hinaus bieten die Fachkliniken weitere spezielle Leistungsangebote, die aus Vorgabegründen nur einfach, in den Kapiteln der entsprechenden Kliniken, aufgeführt werden. Die Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe bietet: • Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik • Rooming-in • Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen • Stillberatung • Säuglingspflegekurse • Vorsorgeuntersuchung U2 • Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik • Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern (Babymassage, PEKiP) • Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien

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Die Klinik für Augenheilkunde bietet: • Sehschule/Orthoptik Die Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde bietet: • Audiometrie / Hördiagnostik • Hörscreening für Neugeborene • Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer

A-10

Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Um den Komfort für unsere Patientinnen und Patienten weiter zu erhöhen, wurde 2010 mit vorbereitenden Maßnahmen für den Neubau eines fünfgeschossigen Bettenhauses begonnen. Die künftigen Zimmer werden entsprechend modernster Aspekte der Krankenhaus-Architektur geplant und hochwertig ausgestattet, um auch in den kommenden Jahren den Ansprüchen an moderne medizinische Versorgung genügen zu können. Gleichzeitig wurde mit der Sanierung des Zentralen Operationstraktes gestartet, die ebenfalls 2012 abgeschlossen sein wird. Besondere Serviceangebote/Räumlichkeiten: • Orientierungshilfen (SA51) • Rauchfreies Krankenhaus (SA34) • Barrierefreie Behandlungsräume (SA59) • Geldautomat (SA48) • Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen (SA30) • Cafeteria (SA23) • Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten (SA28) • Tageszeitungsangebot (SA54) • Postdienst (SA52) • Faxempfang für Patienten und Patientinnen (SA24) • Internetzugang (SA27) • Bibliothek (SA22) • Aufenthaltsräume (SA01) • Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltungen (SA49) • Kulturelle Angebote (SA31) • Parkanlage (SA33) • Kirchlich-religiöse Einrichtungen (SA29) • Räumlichkeiten für rituelle Waschungen Angehöriger nicht-christlicher Religionen (SA00)

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• Abschiedsraum (SA43) • Persönliche Betreuung/Beratung: • Seelsorge (SA42) • Besuchsdienst/„Grüne Damen“ (SA39) • Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen (SA40) • Dolmetscherdienste (SA41) • Wohnberatung (SA58) • Beratung durch Selbsthilfeorganisationen (SA60) • Patientenfürsprache (SA56) • Beschwerdemanagement (SA55) Ausstattung der Patientenzimmer: • Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA03) • Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA11) • Rollstuhlgerechte Nasszellen (SA06) • Elektrisch verstellbare Betten (SA13) • Betten und Matratzen in Übergröße (SA61) • Telefon (SA18) • Rundfunkempfang am Bett (SA17) • Fernsehgerät am Bett/im Zimmer (SA14) Verpflegung/Speisenversorgung: • Kühlschrank (SA16) • Nachmittagstee/-kaffee (SA47) • Diät-/Ernährungsangebot (SA44) • Kostenlose Getränkebereitstellung (SA21) • Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) (SA20)

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A-11

Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-11.1

Forschungsschwerpunkte

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Die Klinik für Innere Medizin I, die Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, die Klinik für Innere Medizin II und die Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe sind über die Cardiac Research Gesellschaft für medizinisch-biotechnologische Forschung mbH an einer Vielzahl von klinischen und wissenschaftlichen Studien beteiligt. Somit besteht für Mitarbeiter sowohl die Möglichkeit zu wissenschaftlichem Arbeiten, als auch zur Promotion.

Cardiac Research GmbH Zur Durchführung internationaler Arzneimittelstudien, an denen zahlreiche Herzzentren weltweit beteiligt sind, wurde als Folge der Gründung des Instituts für HerzKreislaufforschung im Jahre 2002 das Dienstleistungsunternehmen Cardiac Research Gesellschaft für medizinisch-biotechnologische Forschung mbH (www.cardiacresearch.de) gegründet. Inzwischen sind an diesem Kooperationsprojekt neben der Klinik für Innere Medizin I und der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie des St.-Johannes-Hospitals weitere Kliniken in Bielefeld, Lippstadt, Warendorf und zwei Reha-Einrichtungen in Essen und Gelsenkirchen beteiligt. Eine weitere Kooperation besteht mit der Klinik für Innere Medizin / Diabetologie des Marien Hospitals in Dortmund-Hombruch. Neben der Planung, Organisation und Durchführung von klinischen Studien organisiert die Cardiac Research GmbH wissenschaftliche Symposien mit dem Schwerpunkt Kardiologie und Kardiochirurgie sowie Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte und Studienassistenten. Mittlerweile beschäftigt die Gesellschaft ca. 40 Mitarbeiter, die seit der Gründung etwa 6000 Patienten in 400 Studien betreut hat. Weitere Informationen finden Sie unter: www.cardiacresearch.de Oncoresearch Oncoresearch ist eine Abteilung der Cardiac Research GmbH mit spezieller Ausrichtung auf die Durchführung internistischer und onkologischer klinischer Studien der Phasen I bis IV. Mit der Gründung des Unterbereiches im Jahre 2007 wurde die Zusammenarbeit insbesondere im onkologischen Sektor weiter ausgebaut, um weitere Abteilungen in ihren wissenschaftlichen Projekten zu unterstützen. Speziell ausgebildete Mitarbeiter betreuen onkologische Studien in Zusammenarbeit mit den Kliniken für Innere Medizin II (HämatoOnkologie) sowie der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, als Partner des Brustzentrums übernimmt Oncoresearch die Organisation und Betreuung von Zulassungsstudien, nichtinterventionellen Studien (NIS) und investigator initiated trials (IIT) für neue Medikamente z.B. zur Behandlung des Mammakarzinoms. Weitere Informationen finden Sie unter: www.oncoresearch.de

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A-11.2

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Akademische Lehre

• Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen (FL02) Dr. J. Frömke, Oberarzt der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie ist Dozent der Fachhochschule Dortmund, Lehrgebiet Medizinische Informatik - Grundlagen der Humanmedizin. • Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten (FL01) Prof. Dr. G. Walterbusch, Chefarzt der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie ist Apl. Professor der Medizinischen Hochschule Hannover. Prof. Dr. H. Heuer, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin I ist Apl. Professor der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. Prof. Dr. M. Sydow, Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie ist Apl. Professor der Georg-August-Universität Göttingen. PD Dr. G. Kunz, Chefarzt der Frauenklinik ist Privatdozent der Rheinischen FriedrichWilhelms-Universität Bonn. Prof. Dr. K. Schürmann Chefarzt des Instituts für Diagn. und Interv. Radiologie ist Apl. Professor der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen. Prof. Dr. M. Kohlhaas, Chefarzt der Augenklinik ist Apl. Professor der Technischen Universität Dresden. Prof. Dr. H. Schilling, Oberarzt der Augenklinik ist Apl. Professor der Universität Duisburg-Essen Prof. Dr. U. Bolder, Chefarzt der Klinik für Chirurgie ist Apl. Professor der Universität Regensburg. • Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten (FL04) Die vier internistischen Kliniken der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH entwickeln in Zusammenarbeit mit der Katholischen Hochschule Nordrhein Westfalen in Köln und der Sysco Gesellschaft für Coaching, Weiterbildung und Projektentwicklung mbH ein Weiterbildungscurriculum für Ärzte in der Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin. • Doktorandenbetreuung (FL09) In allen Kliniken besteht die Möglichkeit zur Promotion, jeweils in Zusammenarbeit mit der Hochschule, an der ein Lehrauftrag des Chefarztes besteht. • Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) (FL03) Für Medizinstudenten besteht die Möglichkeit, in allen Kliniken des Krankenhauses eine Famulatur zu absolvieren.

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• Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien (FL05) In Zusammenarbeit mit der Cardiac Research GmbH - Abteilung Klinische Studien werden Therapiestudien der Phase I - IV mit Medizinprodukten und /oder Arzneimitteln, Diagnose- und Prognosestudien und Anwendungsbeobachtungen durchgeführt. Schwerpunkte sind dabei seit vielen Jahren die in den Fachdisziplinen Kardiologie und Herzchirurgie nach internationalen Forschungsstandards. Zusätzlich ist sind Kliniken in Studien in onkologischen Gebieten und auf dem Gebiet Diabetes mellitus beteiligt. Weitere Informationen bietet die Cardiac Research GmbH auf ihrer homepage unter www.cardiacresearch.de • Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien (FL06) Die Teilnahme an Phase-III/IV-Studien erfolgt ebenfalls in Zusammenhang mit der Cardiac Research GmbH. Weitere Informationen: siehe oben. Das St.-JohannesHospital gehört aufgrund seiner Infrastruktur in vielen kardiologischen Studien deutschlandweit, teils weltweit zu den Hochrekrutierern. • Traineeprogramm des BBDK (FL00) Über das Berufsbildungswerk Deutscher Krankenhäuser (BBDK) bietet die Kath. St.Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH seit über 20 Jahren die Möglichkeit, an einem 18-monatigen Programm teilzunehmen, das die Einarbeitung in das gesamte komplexe Management eines modernen Krankenhauses zulässt. Das Traineeprogramm richtet sich an Hoch- bzw. Fachhochschulabsolventen wirtschafts-, volks- und ingenieurwissenschaftlicher sowie juristischer Fachrichtungen, an Ärzte und an Pflegekräfte mit Studienabschluß. Im Berichtsjahr beschäftigte das Unternehmen drei Trainees. Eine Übernahme der Trainees in ein festes Arbeitsverhältnis im Anschluss an das Programm wird bei Übereinstimmung mit dem Stellenplan immer angestrebt und wurde im Berichtsjahr erreicht.

A-11.3

Ausbildung in anderen Heilberufen

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• Fachkrankenpflege für Anästhesie und Intensivmedizin (HB00) Diese Lehrgänge werden seit 1983 angeboten. Seit 1996 führen das St.-JohannesHospital und das Klinikum Dortmund sie gemeinsam durch. Durch den Verbund mit 10 weiteren Krankenhäusern bieten alle intensivmedizinischen und anästhesiologischen Disziplinen das Fundament für eine umfassende Weiterbildung. • Fachkrankenpflege für den Operationsdienst (HB00) Der erste Lehrgang begann im Jahre 1990. Auch diesen Lehrgang führen das St.Johannes-Hospital und das Klinikum Dortmund seit 1996 gemeinsam durch. Weitere Krankenhäuser haben sich angeschlossen. • Fachkrankenpflege für Onkologie (HB00) Seit 2001 kooperiert die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft mit der Universität Münster, um Pflegenden spezielle Kenntnisse und psychosoziale Kompetenzen für die Versorgung krebskranker Patienten zu vermitteln. • Palliative Care (HB00) Angebot des Instituts für Fort- und Weiterbildung. Es wurde am 01.04.1992 in Trägerschaft der Caritas-Altenhilfe Dortmund GmbH gegründet. Seit dem 01.09.2004 ist es Bestandteil der Katholischen Schule für Gesundheits- und Pflegeberufe Dortmund gGmbH. Das Ziel von Palliative Care ist es, die Lebensqualität des Patienten in dieser letzten Lebensphase möglichst lang zu erhalten bzw. zu verbessern. Für eine individuelle Pflege und Therapie ist von maßgeblicher Bedeutung, sich mit Themen wie‚ Sterben, Tod und Trauer in diesem Kurs (1 Kurswoche à 40 Std. nach dem „Curriculum Palliative Care“ NRW) eingehender zu befassen. • Bildungsstätte nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Sterilgutversorgung (HB00) Seit 2006 werden Fachkunde I -Lehrgänge für Sterilisationsassistenten auch für externe Teilnehmer in der Zentralen Sterilgut-Versorgungsabteilung (ZSVA) des St.Johannes-Hospitals ausgerichtet. • Referat für Innerbetriebliche Fortbildung (HB00) Das Referat für Innerbetriebliche Fort- und Weiterbildung (IBF) existiert seit 1994 und organisiert Seminare für alle Mitarbeiter der Gesellschaft in den Kategorien fachlichtechnische, psychosoziale, selbstfürsorgliche, führungsbezogene, unternehmerische, ethisch-moralische und selbstreflexive Kompetenz. Zur Erstellung des Fortbildungsangebots mit internen und externen Referenten trifft sich die "Steuerungsgruppe IBF". Vertreter aller Einrichtungen, verschiedener Berufsgruppen und der erweiterten Geschäftsführung stimmen in den halbjährlichen Planungstreffen das Angebot ab. • Ausbildung in kaufmännischen und technischen Berufen (HB00) Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft bildet außerdem in folgenden kaufmännischen und technischen Berufen aus: Kauffrau/Kaufmann im Gesundheitswesen, Schreiner, Elektriker, Maler- und Lackierer, Lagerist, Gebäudereiniger und Fachinformatiker.

Qualitätsbericht 2011

A-12

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Anzahl der Betten im Krankenhaus nach §108/109 SGB V

Betten: 570 A-13

Fallzahlen des Krankenhauses

Die Gesamtzahl vollstationärer Fälle ergibt sich aus § 8 FPV der Fallpauschalenvereinbarung. In der Fallzahl sind die insgesamt 1997 kardiologisch / herzchirurgischen Patienten, die über die bestehenden Verträge zur Integrierten Versorgung behandelt wurden, nicht enthalten. Die Gesamtzahl von 28.210 Fällen, die im Geschäftsbericht der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH für 2011 veröffentlicht wurde, beruht auf der Fallzahl nach Bundespflegesatzverordnung (Summe der stationären Aufnahmen und Entlassungen geteilt durch zwei). Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl:

28853 259 Patienten die in der Nephrologischen Abteilung der Klinik für Innere Medizin dialysiert wurden. Ca. 49.000 Patienten wurden in den Notfallambulanzen der Klinik sowie den Ermächtigungsund Privatambulanzen der Chef- und Oberärzte behandelt.

A-14

Personal des Krankenhauses

A-14.1

Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Ärzte und Ärztinnen insgesamt

199,4 Vollkräfte

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

110,0 Vollkräfte

Ärzte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind A-14.2

4,0

Kommentar

Diese Ärzte sind in der Hygieneabteilung, im Controlling und im Qualitätsmanagement tätig.

Pflegepersonal Anzahl

Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

442,8 Vollkräfte

3 Jahre

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen

10,3 Vollkräfte

3 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

22,1 Vollkräfte

1 Jahr

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen

3,6 Vollkräfte

ab 200 Stunden Basis

Entbindungspfleger und Hebammen

11 Personen

3 Jahre

Medizinische Fachangestellte

13,8

3 Jahre

Sonstige, z.T. kaufmännische Ausbildung

19,1

2-3 Jahre

Qualitätsbericht 2011

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In den Angaben nicht enthalten sind folgende Bereiche, die keiner speziellen Klinik zugeordnet sind: −

Zentral-OP: 40,5 Gesundheits- und Krankenpfleger/innen

−

Zentrale Sterilgut-Versorgungsabteilung (ZSVA): 9,9 Gesundheits- und Krankenpfleger/innen und 1 Krankenpflegehelferin sowie 1,5 Mitarbeiter mit sonstiger Ausbildung

−

Hygieneabteilung: 3,9 Gesundheits- und Krankenpfleger/innen

−

Pflegedienstleitung: 7,1 Gesundheits- und Krankenpfleger/innen sowie 2 Gesundheits- und Krankenpfleger/innen mit der Zusatzqualifikation als Praxisanleiterinnen.

−

Patiententransportdienst: 10,1 Mitarbeiter/innen mit sonstiger Ausbildung

−

Stationssekretärinnen: 9,7 Mitarbeiter/innen, überwiegend ausgebildete Arzthelferinnen

−

"Flexi-Pool": 4,4 Gesundheits- und Krankenpfleger/innen in Springerfunktion

A-14.3

Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

Apotheker und Apothekerin (SP51)

7,1

Arzthelfer und Arzthelferin (SP02)

24,9

Audiologin/ Audiologieassistentin/ Audiometrieassistentin/ Audiometristin/ Hörgeräteakustiker und Hörgeräteakustikerin (SP30)

1,6

Diätassistent und Diätassistentin (SP04)

5,3

Dipl.-Chemiker (SP00)

1,0

Dipl.-Mikrobiologen (SP00)

1,0

Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin (SP15)

3,5

Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal (SP43)

48,2

Oecotrophologe und Oecothrophologin/Ernährungswissenschaftler und Ernährungswissenschaftlerin (SP17)

2,0

Orthoptist und Orthoptistin/Therapeut und Therapeutin für Sehstörungen/Perimetrist und Perimetristin/Augenoptiker und Augenoptikerin (SP19)

3,0

Pharmazeutisch-Technische Assistenten (SP00)

15,1

Physiotherapeut und Physiotherapeutin (SP21)

4,2

Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24)

1,8

Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25)

3,0

Sozialpädagoge und Sozialpädagogin (SP26)

0,7

Qualitätsbericht 2011

A-15

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Apparative Ausstattung

• AICD-Implantation/Kontrolle/ Programmiersystem (AA34) Einpflanzbarer Herzrhythmusdefibrillator • Allergologisches Labor (AA00) • Angiographiegerät/DSA (AA01) (24h-Notfallverfügbarkeit) Gerät zur Gefäßdarstellung • Arthroskop (AA37) Gelenksspiegelung • Audiometrie-Labor (AA02) Hörtestlabor • Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte (AA38) Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck • Belastungs-EKG/Ergometrie (AA03) Belastungstest mit Herzstrommessung • 24h-Blutdruck-Messung (AA58) • 72h-Blutzucker-Messung (AA63) • Bodyplethysmograph (AA05) Umfangreiches Lungenfunktionstestsystem • Bronchoskop (AA39) (24h-Notfallverfügbarkeit) Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung • Cell Saver (AA07) Eigenblutaufbereitungsgerät • Computertomograph (CT) (AA08) (24h-Notfallverfügbarkeit) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen • Defibrillator (AA40) Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen • Echokardiographiegerät (AA65) • 24h-EKG-Messung (AA59) • Elektroenzephalographiegerät (EEG) (AA10) (keine 24h-Notfallverfügbarkeit) Hirnstrommessung Konsiliarisch durch das Marien Hospital Hombruch • Elektrophysiologischer Messplatz zur Diagnostik von Herzrhythmusstörungen (AA44) • Endoskopisch-retrograder-Cholangio-Pankreaticograph (ERCP) (AA46) Spiegelgerät zur Darstellung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge mittels Röntgenkontrastmittel • Endosonographiegerät (AA45) Ultraschalldiagnostik im Körperinneren • Gastroenterologisches Endoskop (AA12) (24h-Notfallverfügbarkeit) Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung

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• Geräte der invasiven Kardiologie (AA13) (24h-Notfallverfügbarkeit) Behandlungen mittels Herzkatheter • Gerät zur analen Sphinktermanometrie (AA35) Afterdruckmessgerät • Gerät zur Argon-Plasma-Koagulation (AA36) (24h-Notfallverfügbarkeit) Blutstillung und Gewebeverödung mittels Argon-Plasma • Gerät zur 3-D-Bestrahlungsplanung (AA61) Bestrahlungsplanung in drei Dimensionen • Gerät zur Durchflusszytometrie/FACS-Scan (AA41) Gerät zur Zellzahlmessung und Zellsortenunterscheidung in Flüssigkeiten • Gerät zur intraaortalen Ballongegenpulsation (IABP) (AA48) Mechanisches Gerät zur Unterstützung der Pumpleistung des Herzens • Gerät zur Kardiotokographie (AA51) (24h-Notfallverfügbarkeit) Gerät zur gleichzeitigen Messung der Herztöne und (Wehenschreiber)

der

Wehentätigkeit

• Geräte für Nierenersatzverfahren (AA14) (24h-Notfallverfügbarkeit) • Geräte zur Strahlentherapie (AA16) In Kooperation mit der Gemeinschaftspraxis für ambulante Strahlentherapie im Josefshaus. Zusätzlich zur konventionellen Strahlentherapie werden auch Intraoperative Verfahren zur Behandlung des Mammakarzinoms / bei Brustkrebs angewendet (IORT) • Herzlungenmaschine (AA17) (24h-Notfallverfügbarkeit) • Hochfrequenzthermotherapiegerät (AA18) Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik • Inkubatoren Neonatologie (AA47) (24h-Notfallverfügbarkeit) Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten) In Zusammenarbeit mit dem Rettungsdienst der Stadt Dortmund und dem Klinikum Dortmund gemäß Vertrag zum Perinatalen Schwerpunkt (siehe unter A-8) • Kipptisch (AA19) Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen des Blutkreislaufs bei Lageänderung • Laser (AA20) • Linksherzkathetermessplatz (AA54) (24h-Notfallverfügbarkeit) Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Röntgen-Kontrastmittel • Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie (AA52) (24h-Notfallverfügbarkeit) Laborgeräte zur Messung von Blutwerten bei Blutkrankheiten, Stoffwechselleiden, Gerinnungsleiden und Infektionen • Laparoskop (AA53) Bauchhöhlenspiegelungsgerät

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• Magnetresonanztomograph (MRT) (AA22) (24h-Notfallverfügbarkeit) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder • Mammographiegerät (AA23) Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse • Medikamentenpumpen zur patientenkontrollierten Schmerztherapie (PCA / PCEA) (AA00) • MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) (AA55) Minimal in den Körper eindringende, also gewebeschonende Chirurgie • Operationsmikroskop (AA67) • Oszillographie (AA25) Erfassung von Volumen-schwankungen der Extremitätenabschnitte • Petrophagen-Extraktor (AA64) Steinlausentferner Der Steinlausentferner steht zu den üblichen Öffnungszeiten in Kooperation mit dem Zoo Dortmund zur Verfügung. Wir verweisen für ergänzende Informationen auf das Deutsche Arzteblatt (Dtsch Arztebl 2009; 106(38): A-1815 / B-1559 / C-1527) und auf folgende Internet-Einträge:http://de.wikipedia.org/wiki/Steinlaus http://diesteinlaus.wordpress.com/loriot-uber-die-steinlaus/ http://www.dortmund.de/de/freizeit_und_kultur/zoo_dortmund/start_zoo/index.html • 24h-pH-Metrie (AA60) pH-Wertmessung des Magens • Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahren (AA57) Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik • Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (AA27) (24h-Notfallverfügbarkeit) • Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät (AA29) (24hNotfallverfügbarkeit) Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall • Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung (AA31) • Szintigraphiescanner/Gammasonde (AA32) Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z. B. Lymphknoten Zur Sentinel-Lymph-Node-Detektion bei Mammakarzinom / bei Brustkreb • 3-D/4-D-Ultraschallgerät (AA62) • Uroflow/Blasendruckmessung/Urodynamischer Messplatz (AA33) Harnflussmessung

Qualitätsbericht 2011

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Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

B-1

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

B-1.1

Allgemeine Angaben der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Hauptabteilung Prof. Dr. med. Michael Sydow

Ansprechpartner:

Hildegard Aldenhövel

Hausanschrift:

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 1843-2247 0231 1843-2509

URL:

www.joho-dortmund.de/klinik-fuer-anaesthesiologie-und-operativeintensivmedizin.html hildegard.aldenhoevel@joho-dortmund.de

E-Mail:

B-1.2

Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

Die Klinik bietet alle regional-anästhesiologischen Verfahren und alle modernen Formen der Vollnarkose an. Hierbei werden balancierte und totale intravenöse Techniken angewandt. Insgesamt wurden im Berichtsjahr 11736 Anästhesieleistungen in den Operationssälen erbracht. Im Rahmen von Operationen an den Bauchorganen, der Bauchschlagader und zur schmerztherapeutischen Unterstützung während der Geburt wurden 899 Periduralkatheter angelegt. In der Gesamtzahl der Leistungen sind die retrobulbären Leitungsanästhesien bei Eingriffen in der Augenklinik enthalten, da alle Patienten durch die Klinik für Anästhesiologie überwacht werden. Die retrobulbäre Injektion erfolgt in der Regel durch die Augenärzte. Daneben werden bei kritisch kranken Patienten Überwachungen mit und ohne Sedierung im Rahmen diagnostischer und interventioneller Eingriffe durchgeführt. Die perioperativen Anästhesieleistungen verteilen sich auf die operativen Disziplinen wie folgt: Herzchirurgie incl. Thoraxchirurgie: ca. 1250 Gefäßchirurgie: ca. 1200 Allgemeinchirurgie: ca. 2100 Gynäkologie und Geburtshilfe: ca. 2100 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde: ca. 2000 Augenheilkunde: ca. 2850 Die restlichen Leistungen verteilen sich auf die Fachgebiete Radiologie, Unfallchirurgie, Innere Medizin und Psychiatrie (Elektrokrampftherapie). Stationäre und ambulante Patienten mit akuten Schmerzen, z.B. nach Operationen, sowie mit chronischen Schmerzen werden durch die Klinik betreut. Die Schmerztherapie erfolgt durch rückenmarksnahe Injektionen oder Katheter, durch patientenkontrollierte Pumpen mit Opiaten oder mit oral einzunehmenden Medikamenten.

Qualitätsbericht 2011

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Neben dem Akut-Schmerzdienst, der für die stationäre Versorgung rund um die Uhr verfügbar ist, bietet die Klinik auch Konsiluntersuchungen für Patienten aller anderen Kliniken der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft an. Weiterhin wird eine Schmerzambulanz zur ambulanten Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen betrieben, die nach Qualitätssicherungsvereinbarung für Schmerztherapie (§ 135 Abs. 2 SGB V) arbeitet. Verfügbar sind zusätzlich 6 stationäre Betten zur stationären Versorgung im Rahmen einer interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie. Die Mitarbeiter der Klinik besetzen kontinuierlich ein Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) der Stadt Dortmund, das am Marien Hospital in Hombruch stationiert ist, und nehmen so an der notärztlichen Versorgung der Einwohner der südlichen Dortmunder Stadtteile teil. Ein Arzt der Klinik gehört zur Gruppe der leitenden Notärzte des Rettungsdienstes der Stadt Dortmund. Die operative Intensivstation mit insgesamt 18 Betten steht unter anästhesiologischer Leitung und bietet das gesamte Spektrum der Intensivmedizin mit differenzierter Beatmungstherapie und speziellen, kardioanästhesiologischen und kardiochirurgischen Therapieverfahren zur Kreislaufunterstützung bzw. Organersatztherapie. Viele Mitarbeiter des Pflegedienstes sowie viele der Fachärzte verfügen über spezielle Weiterbildungen für Intensivmedizin und gewährleisten so eine Betreuung auf hohem fachlichen Niveau. Schwerpunkte der Klinik nach Auswahlliste: • Kardioanästhesie und Intensivmedizin (VX00) • Beatmungstherapie bei akutem Lungenversagen (invasiv und nicht-invasiv) (VX00) • Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie (VO18) Weitere Aktivitäten der Klinik: Die Klinik präsentiert sich in der Öffentlichkeit durch die Mitgestaltung oder Organisation folgender Veranstaltungen: Dortmunder Anästhesie-Kolloquien, initiiert durch den Förderkreis für Fortbildung und Forschung in der Anaesthesie, Intensiv-, Schmerz- und Notfallmedizin Dortmund e.V. in Zusammenarbeit mit Dr. J. Mathei, St. Josefs-Hospital; Prof. Dr. M. Sydow, St. JohannesHospital und PD Dr. J. F. Zander, Klinikum Dortmund gGmbH.

B-1.3

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

Das medizinisch-pflegerische Angebot wird in Kapitel A-9 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-1.4

Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

Qualitätsbericht 2011

B-1.5

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Fallzahlen der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

Die Patienten, die auf der operativen Intensivstation durch die Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin überwacht und behandelt werden, gehen in die vollstationäre Fallzahl der jeweiligen bettenführenden, operativen Klinik ein. Die Fallzahl der Schmerztherapie wird in Kapitel B-2.5 gesondert dargestellt.

B-1.6

Hauptdiagnosen nach ICD

Die Hauptdiagnosen der Patienten, die auf der operativen Intensivstation durch die Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin überwacht und behandelt werden, werden in der jeweiligen bettenführenden Klinik erfasst.

B-1.7

Prozeduren nach OPS

Die intensivmedizinischen OPS-Schlüssel der Patienten, die auf der operativen Intensivstation behandelt wurden, finden sich in den Tabellen der bettenführenden Fachabteilungen wieder.

B-1.8

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Anästhesiologische Ambulanz (Prämedikationsambulanz) Ambulanzart:

Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)

In der Ambulanz werden die Patienten, die in einer anderen Klinik prästationär vor einer geplanten Operation untersucht und beraten werden, über die möglichen Narkoseverfahren aufgeklärt und entsprechend untersucht. Außerdem werden Konsiliaruntersuchungen in anderen Fachabteilungen, auch anderer Krankenhäuser durchgeführt. Angebotene Leistung: • Präoperative Untersuchung und Aufklärung über Narkoseverfahren (VX00)

Schmerzambulanz Ambulanzart:

Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) (AM04)

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• Diagnostik und Therapie von Spondylopathien (VO04) • Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (VO10) • Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie (VO18)

Anästhesiologische Ambulanz Ambulanzart:

Privatambulanz (AM07)

Privatambulanz des Chefarztes Angebotene Leistungen: • Präoperative Untersuchung und Aufklärung über Narkoseverfahren (VX00) • Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie (VO18)

B-1.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Nicht zutreffend. Ambulante Operationen nach §115b werden nicht erbracht.

B-1.10

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Eine ambulante D-Arzt-Zulassung oder eine stationäre BG-Zulassung sind nicht vorhanden.

B-1.11

Personelle Ausstattung

B-1.11.1

Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

37,8

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

23,4

Kommentar Der Chefarzt besitzt die vollen Weiterbildungsbefugnisse für die Facharztkompetenz Anästhesiologie über 60 Monate, für die Zusatzweiterbildung Intensivmedizin über 24 Monate, für die Spezielle Schmerztherapie über 12 Monate sowie für die Notfallmedizin.

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) • Anästhesiologie (AQ01) • Biochemie (AQ05)

Qualitätsbericht 2011

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Zusatz-Weiterbildung • Intensivmedizin (ZF15) • Notfallmedizin (ZF28) • Spezielle Schmerztherapie (ZF42) • Akupunktur (ZF02)

B-1.11.2

Pflegepersonal Anzahl

Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen

74,5 Vollkräfte

3 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

0,6 Vollkräfte

1 Jahr

Medizinische Fachangestellte

1,6

3 Jahre

Sonstige, z.B. medizinisch-technische Ausbildung

0,5

2-3 Jahre

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss • Intensivpflege und Anästhesie (PQ04) • Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) Zusatzqualifikation • Schmerzmanagement (ZP14) • Basale Stimulation (ZP01) • Kinästhetik (ZP08) • Mentor und Mentorin (ZP10) • Praxisanleitung (ZP12)

B-1.11.3

Spezielles therapeutisches Personal

Die Mitarbeiter der Physiotherapie, der Ernährungsberatung, des Sozialdienstes und des Labors sind in allen Kliniken des St.-Johannes-Hospitals gleichermaßen tätig. Aufgeführt sind sie organisationstechnisch in den Kapiteln der Klinik für Innere Medizin I (Physiotherapie und Sozialdienst), Klinik für Innere Medizin II (Labor) bzw. der Apotheke (Ernährungsberatung).

Qualitätsbericht 2011

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B-2

Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Schmerztherapie

B-2.1

Allgemeine Angaben der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin – Schmerztherapie

Fachabteilung: Schmerztherapie Art: Chefarzt:

Klinik

Ansprechpartner:

Katja Kunze

Hausanschrift:

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 1843-2247 0231 1843-2509

URL:

www.joho-dortmund.de/klinik-fuer-anaesthesiologie-und-operativeintensivmedizin.html katja.kunze@joho-dortmund.de

E-Mail:

B-2.2

für

Anästhesiologie

und

operative

Intensivmedizin

Hauptabteilung Prof. Dr. Michael Sydow

Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin - Schmerztherapie

Die Schmerztherapie ist ein Teil der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, die in Kapitel B-1 dargstellt wird. Stationäre und ambulante Patienten mit akuten Schmerzen, z.B. nach Operationen, sowie mit chronischen Schmerzen werden durch die Klinik behandelt. Neben dem Akut-Schmerzdienst, der für die stationäre Versorgung rund um die Uhr verfügbar ist, bietet die Klinik auch Konsiluntersuchungen für Patienten aller anderen Kliniken der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft an. Die Schmerztherapie erfolgt durch rückenmarksnahe Injektionen oder Katheter, durch patientenkontrollierte Pumpen mit Opiaten oder mit oral einzunehmenden Medikamenten. Weiterhin wird eine Schmerzambulanz zur ambulanten Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen betrieben, die nach Qualitätssicherungsvereinbarung für Schmerztherapie (§ 135 Abs. 2 SGB V) arbeitet. Verfügbar sind zusätzlich 6 stationäre Betten zur stationären Versorgung im Rahmen einer interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie. Schwerpunkt laut Auswahlliste: • Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie (VO18) Die Schmerztherapie beteiligt sich an den Nachtvorlesungen der Kath. St.-JohannesGesellschaft und Arzt-Patienten-Seminaren des St.-Johannes-Hospitals, wo Patienten, Angehörige und Interessierte sich zu Themen des Therapieangebotes der Klinik informieren können.

Qualitätsbericht 2011

B-2.3

Seite 39 von 273

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin - Schmerztherapie

Das medizinisch-pflegerische Angebot wird in Kapitel A-9 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-2.4

Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin - Schmerztherapie

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-2.5

Fallzahlen der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin Schmerztherapie

Die Fallzahl bezieht sich ausschließlich auf die stationäre Schmerztherapie. Sie ergibt sich aus der Fallpauschalenvereinbarung. Die Gesamtzahl von 122 Fällen der Klinik für Anästhesiologie, die im Geschäftsbericht der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft für 2011 veröffentlicht wurde, beruht auf der Fallzahl nach Bundespflegesatzverordnung (Summe der stationären Aufnahmen und Entlassungen geteilt durch zwei). Vollstationäre Fallzahl:

B-2.6

116

Hauptdiagnosen nach ICD

Rang

ICD-10

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

M51

Sonstige Bandscheibenschäden

R52

Schmerz, anderenorts nicht klassifiziert

M54

Rückenschmerzen

M96

Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert

M48

<= 5

Sonstige Spondylopathien

M47

<= 5

Spondylose

M89

<= 5

Sonstige Knochenkrankheiten

I73

<= 5

Sonstige periphere Gefäßkrankheiten

M53

<= 5

Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, anderenorts nicht klassifiziert

B02

<= 5

Zoster [Herpes zoster]

Qualitätsbericht 2011

B-2.7

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Prozeduren nach OPS

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

8-910

1108

8-918

Multimodale Schmerztherapie

1-900

Psychosomatische und psychotherapeutische Diagnostik

5-83a

Minimal-invasive Behandlungsverfahren an der Wirbelsäule (zur Schmerztherapie)

8-914

Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie

8-916

Injektion eines Medikamentes an das sympathische Nervensystem zur Schmerztherapie

8-91b

<= 5

B-2.8

Umgangssprachliche Bezeichnung Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie

Multimodale schmerztherapeutische Kurzzeitbehandlung

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Schmerzambulanz Ambulanzart:

Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) (AM04)

Ein Oberarzt der Klinik ist persönlich zur Beratung und zur Durchführung von schmerztherapeutischen Behandlungen ermächtigt. Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Therapie von Arthropathien (VO01) • Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens (VO03) • Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien (VO09) • Diagnostik und Therapie von Spondylopathien (VO04) • Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (VO10) • Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie (VO18)

B-2.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Nicht zutreffend. Ambulante Operationen nach §115b werden nicht erbracht.

Qualit채tsbericht 2011

B-2.10

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Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Arzt mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Nein Station채re BG-Zulassung: Nein

B-2.11

Personelle Ausstattung

Die Angaben zum Personal sind identisch mit den Angaben in Kapitel B-1.11, die sich auf die ganze Klinik f체r An채sthesiologie und operative Intensivmedizin beziehen.

Qualitätsbericht 2011

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B-3

Klinik für Augenheilkunde

B-3.1

Allgemeine Angaben der Klinik für Augenheilkunde

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Klinik für Augenheilkunde Hauptabteilung Prof. Dr. med. Markus Kohlhaas

Ansprechpartner:

Antje Blumenthal

Hausanschrift:

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 1843-2241 0231 1843-2508

URL: E-Mail:

www.joho-dortmund.de/klinik-fuer-augenheilkunde.html antje.blumenthal@joho-dortmund.de

B-3.2

Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Augenheilkunde

Die Klinik deckt das gesamte Spektrum der Erkrankungen des vorderen sowie des hinteren Augenabschnittes ab, und bietet alle erforderlichen Untersuchungsmethoden, sämtliche operativen und konservativen Behandlungsmöglichkeiten an. Die Schwerpunkte liegen in der operativen Therapie im Bereich der Linse (grauer Star), der Korrektur des Augeninnendrucks (grüner Star) und der Korrektur des Schielens. Im hinteren Augenabschnitt wird die gesamte Netzhaut- und Glaskörperchirurgie zur Behandlung von Netzhautablösungen, ggf. mit Gas- oder Siliconöltamponade durchgeführt. Alle Möglichkeiten zur Therapie der altersbedingten Makuladegeneration (AMD) wie die fotodynamische Therapie, intravitreale Injektionen und die Makularotation werden angeboten. Zur Behandlung von Netzhautdefekten stehen sowohl Fotokoagulation als auch Kryokoagulation zur Verfügung. Ergänzend werden für die Netzhaut- und Glaukomdiagnostik alle Ultraschalltechniken und elektrophysiologischen Verfahren (A-Scan, B-Scan, Ultraschallbiomikroskopie (UBM), visuell evozierte Potenziale (VEP), Elektroretino- und Occulographie) angeboten. Besondere interdisziplinäre Zusammenarbeit besteht: • im Rahmen der Tränenwegs- und Orbitachirurgie mit der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde • bei akuten Gefäßverschlüssen der Netzhaut ggf. mit Möglichkeit zur Lysetherapie mit der Klinik für Innere Medizin I und dem Institut für Diagn. und Interventionelle Radiologie Schwerpunkte nach Auswahlliste: • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse (VA05) z.B. Operation des Grauen Stars (Katarakt-Operation) mit Einsetzen einer künstlichen Augenlinse • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers (VA04) z.B. Transplantation der Hornhaut

Qualitätsbericht 2011

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• Diagnostik und Therapie des Glaukoms (VA07) z.B. Operationen des Grünen Stars • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut (VA06) z.B. Operationen an der Netzhaut bei Netzhautablösung • Laserchirurgie des Auges (VA18) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und des Augapfels (VA08) z.B. Entfernen des Augenglaskörpers und Ersatz durch verschiedene Materialien z.B. intravitreale Injektionen • Intravitreale Injektionen (VA00) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva (VA03) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn (VA09) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern (VA10) z.B. refraktive Chirurgie • Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit (VA11) z.B. Wiederherstellung bzw. Verbesserung der Sehfähigkeit durch Einsatz von Lasertechnik z.B. Sehschule • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita (VA02) • Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges und der Augenanhangsgebilde (VA01) • Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde (VA16) • Plastische Chirurgie (VA15) • Spezialsprechstunde (VA17) • Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen (VA14) Die Abklärung und Behandlung aller Formen des frühkindlichen Schielens erfolgt in der Sehschule. Besonderer Wert wird auf die Früherkennung und Therapie von Brechungsfehlern und Schwachsichtigkeiten gelegt, die mit einer Schielstellung beider Augen einhergehen können. Im Erwachsenenalter erworbene Störungen der beidäugigen Zusammenarbeit können quantifiziert und ggf. konservativ wie auch operativ korrigiert werden. Weitere Aktivitäten der Klinik: Die Klinik beteiligt sich regelmäßig an den öffentlichen Veranstaltungen der Kath. St.Johannes-Gesellschaft wie der Nachtvorlesung und den Arzt-Patienten-Seminaren. Hier können Patienten, Angehörige und Interessierte sich zu Themen des konservativen und operativen Therapieangebotes der Klinik für Augenheilkunde informieren.

Qualitätsbericht 2011

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So bietet die Klinik regelmäßig Informationsabende zum Thema "Leben ohne Brille" an. Hier werden die Möglichkeiten der Korrektur aller Arten der Fehlsichtigkeit mit Hilfe der Laserund anderer operativer Techniken vorgestellt. Mindestens fünfmal pro Jahr werden Vorträge zu weiteren Themen angeboten. In Kooperation mit der Selbsthilfegruppe Pro Retina werden regelmäßig Patientenseminare zur altersbezogenen Makuladegeneration (AMD) durchgeführt. Die Selbsthilfegruppe Glaukom trifft sich wöchentlich in den Räumen des St.-Johannes-Hospitals. Sie wird von ärztlichen Mitarbeitern unserer Klinik betreut. Das St.-Johannes-Hospital ist Kooperationspartner der Deutschen Gesellschaft für Gewebetransplantation (DGFG). Die Zusammenarbeit wird insbesondere von der Klinik für Augenheilkunde befürwortet, die pro Jahr ca. 150 Hornhäute transplantiert. Bei diesen Transplantationen ist die Augenklinik auf die Lieferung von entsprechenden Transplantaten von außen angewiesen. Um einen eigenen Beitrag zur Sicherung der Versorgung von Krankenhäusern mit entsprechenden Transplantaten zu leisten, kooperiert das St.Johannes-Hospital seit 2009 mit der DGFG.

B-3.3

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Augenheilkunde

Das medizinisch-pflegerische Angebot wird in Kapitel A-9 für das ganze Krankenhaus dargestellt. Darüber hinaus besteht folgendes Angebot: • Sehschule/Orthoptik (MP38)

B-3.4

Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Augenheilkunde

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-3.5

Fallzahlen der Klinik für Augenheilkunde

Die Gesamtzahl vollstationärer Fälle ergibt sich aus § 8 der Fallpauschalenvereinbarung. Die Gesamtzahl von 3883 Fällen, die im Geschäftsbericht der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft für 2011 veröffentlicht wurde, beruht auf der Fallzahl nach Bundespflegesatzverordnung (Summe der stationären Aufnahmen und Entlassungen geteilt durch zwei). Vollstationäre Fallzahl:

3795

Qualitätsbericht 2011

B-3.6

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Hauptdiagnosen nach ICD

Rang

ICD-10

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

H40

1796

Glaukom

H25

534

Cataracta senilis

H35

308

Sonstige Affektionen der Netzhaut

H33

252

Netzhautablösung und Netzhautriss

H18

191

Sonstige Affektionen der Hornhaut

H26

Sonstige Kataraktformen

H16

Keratitis

H43

Affektionen des Glaskörpers

H34

Netzhautgefäßverschluss

H27

Sonstige Affektionen der Linse

H44

Affektionen des Augapfels

H59

Affektionen des Auges und der Augenanhangsgebilde nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert

H47

Sonstige Affektionen des N. opticus [II. Hirnnerv] und der Sehbahn

C44

Sonstige bösartige Neubildungen der Haut

Q14

Angeborene Fehlbildung des hinteren Augenabschnittes

S05

Verletzung des Auges und der Orbita

T86

Versagen und Abstoßung von transplantierten Organen und Geweben

H04

Affektionen des Tränenapparates

H20

Iridozyklitis

H46

Neuritis nervi optici

B00

Infektionen durch Herpesviren [Herpes simplex]

H17

Hornhautnarben und -trübungen

H11

Sonstige Affektionen der Konjunktiva

H50

Sonstiger Strabismus

H21

Sonstige Affektionen der Iris und des Ziliarkörpers

E05

Hyperthyreose [Thyreotoxikose]

H02

Sonstige Affektionen des Augenlides

Q15

Sonstige angeborene Fehlbildungen des Auges

H53

Sehstörungen

H30

<= 5

Chorioretinitis

Qualitätsbericht 2011

B-3.7

Seite 46 von 273

Prozeduren nach OPS

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

1-220

2159

Messung des Augeninnendrucks

5-144

1296

Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]

5-158

700

Pars-plana-Vitrektomie

5-131

576

Senkung des Augeninnendruckes durch filtrierende Operationen

5-139

529

Andere Operationen an Sklera, vorderer Augenkammer, Iris und Corpus ciliare

3-300

402

Optische Kohärenztomographie (OCT)

5-156

344

Andere Operationen an der Retina

5-154

296

Andere Operationen zur Fixation der Netzhaut

5-155

185

Destruktion von erkranktem Gewebe an Retina und Choroidea

5-134

160

Senkung des Augeninnendruckes durch nicht filtrierende Operationen

5-129

146

Andere Operationen an der Kornea

5-125

136

Hornhauttransplantation und Keratoprothetik

5-132

122

Senkung des Augeninnendruckes durch Operationen am Corpus ciliare

5-159

Vitrektomie über anderen Zugang und andere Operationen am Corpus vitreum

5-142

Kapsulotomie der Linse

5-123

Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe der Kornea

5-091

Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe des Augenlides

5-146

(Sekundäre) Einführung und Wechsel einer alloplastischen Linse

5-137

Andere Operationen an der Iris

5-096

Andere Rekonstruktion der Augenlider

5-124

Naht der Kornea

3-690

Angiographie am Auge

5-092

Operationen an Kanthus und Epikanthus

5-136

Andere Iridektomie und Iridotomie

5-152

Fixation der Netzhaut durch eindellende Operationen

5-147

Revision und Entfernung einer alloplastischen Linse

5-122

Operationen bei Pterygium

5-093

Korrekturoperation bei Entropium und Ektropium

5-087

Dakryozystorhinostomie

5-163

Entfernung des Augapfels [Enukleation]

Qualitätsbericht 2011

B-3.8

Seite 47 von 273

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Augenklinische Notfallambulanz Ambulanzart:

Notfallambulanz (24h) (AM08)

In der Augenambulanz werden sämtliche augenheilkundlichen Notfälle versorgt. Die Klinik ist zum Durchgangsarzt-Verfahren der Berufsgenossenschaften und auch zur stationären Weiterbehandlung zugelassen.

Augenambulanz und Sehschule Ambulanzart:

Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) (AM04) Prof. Dr. med. Markus Kohlhaas, Prof. Dr. med. Harald Schilling und Dr. med. Peter Wölfelschneider sind zur ambulanten Behandlung nach § 116 ermächtigt.

Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Therapie des Glaukoms (VA07) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut (VA06) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern (VA10) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva (VA03) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse (VA05) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers (VA04) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita (VA02) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und Augapfels (VA08) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn (VA09) • Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit (VA11) • Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges / der Augenanhangsgebilde (VA01) • Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde (VA16) • Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen (VA14) • Laserchirurgie des Auges (VA18) • Plastische Chirurgie (VA15) • Spezialsprechstunde (VA17)

Qualitätsbericht 2011

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Privatambulanz des Chefarztes Ambulanzart:

Privatambulanz (AM07)

Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Therapie des Glaukoms (VA07) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Aderhaut und der Netzhaut (VA06) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Augenmuskeln, Störungen der Blickbewegungen sowie Akkommodationsstörungen und Refraktionsfehlern (VA10) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Konjunktiva (VA03) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Linse (VA05) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Sklera, der Hornhaut, der Iris und des Ziliarkörpers (VA04) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Augenlides, des Tränenapparates und der Orbita (VA02) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Glaskörpers und Augapfels (VA08) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Sehnervs und der Sehbahn (VA09) • Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit (VA11) • Diagnostik und Therapie von Tumoren des Auges / der Augenanhangsgebilde (VA01) • Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten (VA16) • Diagnostik und Therapie von strabologischen und neuroophthalmologischen Erkrankungen (VA14) • Intravitreale Injektionen (VA00) • Laserchirurgie des Auges (VA18) • Plastische Chirurgie (VA15) • Spezialsprechstunde (VA17)

Augenklinische Notfallambulanz Ambulanzart:

D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (AM09)

In der Augenambulanz werden sämtliche augenheilkundliche Notfälle versorgt. Die Klinik ist zum Durchgangsarzt-Verfahren der Berufsgenossenschaften und auch zur stationären Weiterbehandlung zugelassen. Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Behandlung von Verletzungen aller Augenabschnitte (VA00) • Diagnostik und Therapie des Glaukoms (VA07) • Diagnostik und Therapie von Sehstörungen und Blindheit (VA11) • Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Auges und der Augenanhangsgebilde (VA16)

Qualitätsbericht 2011

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Augenambulanz Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)

Ambulanzart:

Die Ambulanz versorgt die Patienten der Klinik für Augenheilkunde bei Bedarf auch prä- und poststationär. Außerdem werden Konsiliaruntersuchungen in anderen Fachabteilungen, auch anderer Krankenhäuser durchgeführt. Angebotene Leistungen: • Vor- und nachstationäre Behandlung der aufgeführten Schwerpunkte der Klinik (VA00)

B-3.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

5-144

2289

Extrakapsuläre Extraktion der Linse [ECCE]

5-139

109

Andere Operationen an Sklera, vorderer Augenkammer, Iris und Corpus ciliare

5-10k

Kombinierte Operationen an den Augenmuskeln

5-159

Vitrektomie über anderen Zugang und andere Operationen am Corpus vitreum

5-137

Andere Operationen an der Iris

5-10e

<= 5

Andere Operationen an den geraden Augenmuskeln

5-091

<= 5

Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe des Augenlides

5-10a

<= 5

Verstärkende Eingriffe an einem geraden Augenmuskel

5-10c

<= 5

Chirurgie der Abrollstrecke (Faden-Operation, Myopexie)

5-10b

<= 5

Schwächende Eingriffe an einem geraden Augenmuskel

5-142

<= 5

Kapsulotomie der Linse

5-093

<= 5

Korrekturoperation bei Entropium und Ektropium

5-094

<= 5

Korrekturoperation bei Blepharoptosis

5-10d

<= 5

Transposition eines geraden Augenmuskels

5-10g

<= 5

Schwächende Eingriffe an einem schrägen Augenmuskel

5-123

<= 5

Exzision und Destruktion von (erkranktem) Gewebe der Kornea

5-146

<= 5

(Sekundäre) Einführung und Wechsel einer alloplastischen Linse

5-147

<= 5

Revision und Entfernung einer alloplastischen Linse

B-3.10

Umgangssprachliche Bezeichnung

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Eine ambulante D-Arzt-Zulassung und eine stationäre BG-Zulassung sind vorhanden.

Qualitätsbericht 2011

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B-3.11

Personelle Ausstattung

B-3.11.1

Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Kommentar

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

21,6 Der Chefarzt verfügt über die volle Vollkräfte Weiterbildungsbefugnis für die Facharztkompetenz Augenheilkunde über 60 Monate.

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

8,0 Vollkräfte

Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) • Augenheilkunde (AQ04)

B-3.11.2

Pflegepersonal Anzahl

Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

26,6 Vollkräfte

3 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

2,0 Vollkräfte

1 Jahr

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen

0,6 Vollkräfte

ab 200 Stunden Basis

Medizinische Fachangestellte

0,5

3 Jahre

Sonstige, z.B. medizinisch-technische Ausbildung

0,8

2-3 Jahre

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss • Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) • Operationsdienst (PQ08) Zusatzqualifikation • Mentor und Mentorin (ZP10) • Praxisanleitung (ZP12)

Qualitätsbericht 2011

B-3.11.3

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Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte

Arzthelfer und Arzthelferin (SP02)

10,3

Orthoptist und Orthoptistin/Therapeut und Therapeutin für Sehstörungen/Perimetrist und Perimetristin/Augenoptiker und Augenoptikerin (SP19)

3,0

Sonstige (SP00)

2,0

Qualitätsbericht 2011

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B-4

Klinik für Chirurgie

B-4.1

Allgemeine Angaben der Klinik für Chirurgie

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Klinik für Chirurgie Hauptabteilung Prof. Dr. med. Ulrich Bolder

Ansprechpartner:

Annette Mücke

Hausanschrift: :

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 1843-2272 0231 1843-2622

URL: E-Mail:

www.joho-dortmund.de/klinik-fuer-chirurgie.html annette.muecke@joho-dortmund.de

B-4.2

Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Chirurgie

Die Klinik deckt neben der Allgemeinchirurgie als Schwerpunkt die Visceralchirurgie (Chirurgie des Eingeweidetraktes sowie der Körperdrüsen) und die Unfallchirurgie ab. Als Klinik im Stadtzentrum bietet die chirurgische Ambulanz am St. Johannes Hospital eine Notfallversorgung rund um die Uhr und ist ein anerkanntes Kompetenzzentrum für die Koloproktologie. Besondere Schwerpunkte der Klinik bilden die Tumorchirurgie des gesamten Gastrointestinaltraktes (Magen-Darm-Traktes) sowie die Minimalinvasive Chirurgie. Die Visceralchirurgie stellt ein eigenes Schwerpunktgebiet in der Chirurgie dar, das Erkrankungen der Eingeweide und Körperdrüsen (z.B. auch der Schilddrüse) behandelt. Die Proktologische Chirurgie umfasst operative Behandlungen bei Haemorrhoidalleiden, Abszessen und Analfissuren/fisteln sowie bei Mastdarmvorfällen. Die Minimalinvasive Chirurgie (MIC) des Bauchraumes wird seit 1989 an unserem Hause praktiziert. Dieses schonende Operationsverfahren wird zur Entfernung der Gallenblase und des Blindarmes sowie zur Behandlung von Leistenbrüchen angewandt. Die besondere Therapie chronischer Wunden hat sich in der speziellen Wundambulanz ebenfalls als ein Schwerpunktgebiet etabliert. Als Teil des Onkologischen Zentrums im St.-Johannes-Hospital kooperiert die Klinik fachübergreifend mit den Kliniken für Innere Medizin II, der Klinik für Gynäkologie und den Mitarbeitern der Seelsorge, der Psychoonkologie, des Sozialdienstes und der Physiotherapie. Erläuterungen zu dieser interdisziplinären Zusammenarbeit finden sich in Kapitel A-8. Im Jahr 2011 wurden die Zentren im Sinne der Patienten erweitert. So hat haben die Klinik für Chirurgie und die Klinik für Innere Medizin II des St.-Johannes-Hospitals gemeinsam mit dem Evangelischen Krankenhaus Lütgendortmund das DarmNetzwerk Dortmund gegründet. Ziel ist es, die qualitativ hochwertige, interdisziplinäre Versorgung aller Patienten mit Darmerkrankungen zu sichern. Auch hier arbeiten Spezialisten aus allen Bereichen eng zusammen.

Qualitätsbericht 2011

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Die Zentren verstehen sich als Netzwerk, das hochqualifizierte Diagnose- und Therapiestrukturen bereitstellt, die Transparenz, Sicherheit und Synergien für Patienten bieten. Die Tumorkonferenz bildet das Herzstück. An den durchlaufenden interdisziplinären Tumorkonferenzen nehmen sämtliche Haupt-Behandlungspartner teil: Onkologen, Gynäkologen, Chirurgen, Radiologen, Strahlentherapeuten, Pathologen, Apotheker, Psychoonkologen und Mitarbeiter des Sozialdienstes. Damit ist die Behandlung maßgeschneidert und individuell. Das St.-Johannes-Hospital führt Tumorkonferenzen schon seit weit über zehn Jahren durch. Schwerpunkte nach Auswahlliste: • Endokrine Chirurgie (VC21) • Magen-Darm-Chirurgie (VC22) • Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie (VC23) • Minimalinvasive laparoskopische Operationen (VC55) • Spezialsprechstunde (VC58) • Tumorchirurgie (VC24) • Amputationschirurgie (VC63) • Arthroskopische Operationen (VC66) • Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) • Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Die Klinik beteiligt sich regelmäßig an den öffentlichen Veranstaltungen der Kath. St.Johannes-Gesellschaft wie der Nachtvorlesung und den Arzt-Patienten-Seminaren. Hier können Patienten, Angehörige und Interessierte sich zu Themen des konservativen und operativen Therapieangebotes der Klinik für Chirurgie informieren.

B-4.3

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Chirurgie

Das medizinisch-pflegerische Angebot wird in Kapitel A-9 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-4.4

Nicht-medizinisches Serviceangebote der Klinik für Chirurgie

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-4.5

Fallzahlen der Klinik für Chirurgie

Die Gesamtzahl vollstationärer Fälle ergibt sich aus der Fallpauschalenvereinbarung. Die Gesamtzahl von 2647 Fällen, die im Geschäftsbericht der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft für 2011 veröffentlicht wurde, beruht auf der Fallzahl nach Bundespflegesatzverordnung (Summe der stationären Aufnahmen und Entlassungen geteilt durch zwei). Vollstationäre Fallzahl:

2525

Qualitätsbericht 2011

B-4.6

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Hauptdiagnosen nach ICD

Rang

ICD-10

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

K80

244

Cholelithiasis

K40

235

Hernia inguinalis

E04

156

Sonstige nichttoxische Struma

I84

154

Hämorrhoiden

K56

122

Paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie

K57

119

Divertikulose des Darmes

K35

Akute Appendizitis

K43

Hernia ventralis

K59

Sonstige funktionelle Darmstörungen

C18

Bösartige Neubildung des Kolons

K62

Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums

K60

Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion

C20

Bösartige Neubildung des Rektums

E66

Adipositas

S72

Fraktur des Femurs

K61

Abszess in der Anal- und Rektalregion

K42

Hernia umbilicalis

S00

Oberflächliche Verletzung des Kopfes

C16

Bösartige Neubildung des Magens

L02

Hautabszess, Furunkel und Karbunkel

L03

Phlegmone

R10

Bauch- und Beckenschmerzen

S30

Oberflächliche Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens

S52

Fraktur des Unterarmes

A46

Erysipel [Wundrose]

C78

Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane

K36

Sonstige Appendizitis

S22

Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule

K81

Cholezystitis

K63

Sonstige Krankheiten des Darmes

Qualitätsbericht 2011

B-4.7

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Prozeduren nach OPS

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

5-452

362

Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes

5-469

309

Andere Operationen am Darm

5-932

285

Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung

5-530

248

Verschluss einer Hernia inguinalis

5-511

244

Cholezystektomie

5-493

225

Operative Behandlung von Hämorrhoiden

5-541

189

Laparotomie und Eröffnung des Retroperitoneums

5-069

188

Andere Operationen an Schilddrüse und Nebenschilddrüsen

8-800

151

Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat

5-455

138

Partielle Resektion des Dickdarmes

5-470

109

Appendektomie

5-063

108

Thyreoidektomie

5-536

103

Verschluss einer Narbenhernie

5-449

Andere Operationen am Magen

5-490

Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion

5-061

Hemithyreoidektomie

5-491

Operative Behandlung von Analfisteln

1-694

Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie)

5-534

Verschluss einer Hernia umbilicalis

5-484

Rektumresektion unter Sphinktererhaltung

5-892

Andere Inzision an Haut und Unterhaut

5-492

Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals

5-790

Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese

5-549

Andere Bauchoperationen

5-896

Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut

5-454

Resektion des Dünndarmes

5-894

Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut

8-190

Spezielle Verbandstechniken

5-499

Andere Operationen am Anus

5-864

Amputation und Exartikulation untere Extremität

Qualitätsbericht 2011

B-4.8

Seite 56 von 273

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Chirurgische Ambulanz Ambulanzart:

D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (AM09)

Die Klinik für Chirurgie ist zur ambulanten Behandlung von Arbeitsunfällen ermächtigt. Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) • Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) • Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) • Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) • Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) • Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) • Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32) • Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) • Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) • Vor- und nachstationäre Behandlung in den aufgeführten Schwerpunkten der Klinik (VH00)

Chirurgische Notfallambulanz Ambulanzart:

Notfallambulanz (24h) (AM08)

Die Klinik für Chirurgie versorgt Patienten mit chirurgischen Notfällen in der Zentralen Notaufnahme. Neben den unfallchirurgischen Notfällen wie Knochenbrüchen und Verletzungen sind hier in erster Linie Erkrankungen zu nennen, die mit akuten Bauchschmerzen einhergehen. Durch die enge Zusammenarbeit mit der Klinik für Innere Medizin II (Gastroenterologie) ist hier eine zügige Versorgung gewährleistet. Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) • Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) • Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) • Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) • Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) • Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) • Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32)

Qualitätsbericht 2011

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• Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) • Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) • Magen-Darm-Chirurgie (VC22)

Privatambulanz des Chefarztes Ambulanzart:

Privatambulanz (AM07)

Angebotene Leistungen: • Adipositaschirurgie (VC60) • Endokrine Chirurgie (VC21) • Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie (VC23) • Magen-Darm-Chirurgie (VC22) • Portimplantation (VC62) • Speiseröhrenchirurgie (VC14) • Spezialsprechstunde (VC58) • Tumorchirurgie (VC24)

Wundambulanz Ambulanzart:

Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116a SGB V bzw. § 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung) (AM05)

Kassenärztlich anerkannte Sprechstunde zur Behandlung schlecht heilender Wunden verschiedener Ursache. Angebotene Leistungen: • Behandlung von Dekubitalgeschwüren (VC29) • Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut (VD04) • Spezialsprechstunde (VC58) • Wundheilungsstörungen (VD20)

Chirurgische Ambulanz Ambulanzart:

Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)

Die Ambulanz versorgt die Patienten der Klinik für Chirurgie bei Bedarf auch prä- und poststationär. Hier werden die stationären Aufnahmeuntersuchungen und Beratungen für die Patienten durchgeführt. Hervorzuheben sind eine proktologische, eine Herniensprechstunde und die Adipositassprechstunde. Außerdem werden Konsiliaruntersuchungen in anderen Fachabteilungen, auch anderer Krankenhäuser durchgeführt.

Qualitätsbericht 2011

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Angebotene Leistungen: • Vor- und nachstationäre Behandlung in den aufgeführten Schwerpunkten der Klinik (VH00)

B-4.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

5-399

Andere Operationen an Blutgefäßen

5-902

Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle

5-492

Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals

5-788

Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes

5-534

Verschluss einer Hernia umbilicalis

5-787

Entfernung von Osteosynthesematerial

5-530

Verschluss einer Hernia inguinalis

5-790

Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese

5-812

Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken

5-898

<= 5

Operationen am Nagelorgan

5-056

<= 5

Neurolyse und Dekompression eines Nerven

5-493

<= 5

Operative Behandlung von Hämorrhoiden

5-810

<= 5

Arthroskopische Gelenkrevision

5-859

<= 5

Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln

5-401

<= 5

Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße

1-586

<= 5

Biopsie an Lymphknoten durch Inzision

5-402

<= 5

Regionale Lymphadenektomie (Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region) als selbständiger Eingriff

5-491

<= 5

Operative Behandlung von Analfisteln

5-841

<= 5

Operationen an Bändern der Hand

5-849

<= 5

Andere Operationen an der Hand

B-4.10

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Eine ambulante D-Arzt-Zulassung ist vorhanden. Eine stationäre BG-Zulassung ist nicht vorhanden.

Qualitätsbericht 2011

B-4.11 B-4.11.1

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Personelle Ausstattung Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

14,0

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

11,0

Kommentar Der Chefarzt verfügt über die Weiterbildungsbefugnis für die Basisweiterbildung Chirurgie über 24 Monate und für die Facharztkompetenz Viszeralchirurgie über 48 Monate. In Kooperation mit der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie im Hause besteht die Möglichkeit zur Rotation.

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) • Allgemeine Chirurgie (AQ06) • Viszeralchirurgie (AQ13) Zusatz-Weiterbildung • Spezielle Unfallchirurgie (ZF43)

B-4.11.2

Pflegepersonal Anzahl

Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

34,1

3 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

3,8

1 Jahr

Medizinische Fachangestellte

0,2

3 Jahre

Sonstige, z.B. medizinisch-technische Ausbildung

1,0

2-3 Jahre

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss • Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) • Onkologische Pflege/Palliative Care (PQ07)

Qualitätsbericht 2011

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Zusatzqualifikation • Mentor und Mentorin (ZP10) • Praxisanleitung (ZP12) • Stomapflege (ZP15) • Wundmanagement (ZP16) • Qualitätsmanagement (ZP13) Für die speziellen Anforderungen im Operationsdienst steht allen Kliniken fachweitergebildetes Pflegepersonal im Zentral-OP zur Verfügung. Insgesamt sind dort 40,5 Gesundheits- und Krankenpfleger/innen tätig, die nicht dem Personal einzelner Kliniken zugeordnet sind. Zusätzlich sind in der Zentralen Sterilgut-Versorgungs-Abteilung (ZSVA), die für die Aufbereitung sämtlicher Instrumente für Operationen und Interventionen zuständig ist, weitere 12,4 Mitarbeiter beschäftigt. Der überwiegende Teil der Mitarbeiter in OP und ZSVA verfügt über entsprechende spezielle Weiterbildungen.

B-4.11.3

Spezielles therapeutisches Personal

Qualitätsbericht 2011

B-5.1

Seite 61 von 273

Allgemeine Angaben der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe – Gynäkologie

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe - Gynäkologie Hauptabteilung Priv.-Doz. Dr. med. Georg Kunz

Ansprechpartner:

Amela Dulovic

Hausanschrift: :

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 1843-2279 0231 145884

URL: E-Mail:

www.joho-dortmund.de/klinik-fuer-gynaekologie-und-geburtshilfe.html amela.dulovic@joho-dortmund.de

B-5.2

Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Gynäkologie

Die Klinik deckt alle operativen Bereiche der Gynäkologie unter Einschluss der operativen gynäkologischen Onkologie ab. Sie ist als Senologisches Zentrum unter Einschluss aller konservativen und operativen Verfahren zur Behandlung des Brustkrebses, einschließlich der brusterhaltenden Operation, der Chemotherapie und der Wiederherstellung der Brust (ästhetische und plastischrekonstruktive Brustchirurgie) etabliert. Seit dem Frühjahr 2011 wird in Zusammenarbeit mit der kooperierenden Praxis für Strahlentherapie zusätzlich die Intraoperative Bestrahlung von Brusttumoren angeboten. Das anerkannte Brustzentrum am St.-Johannes-Hospital (Brustzentrum Dortmund II) ist mit seinen Partnern im Jahre 2006 als erstes Brustzentrum in Dortmund zertifiziert worden. Durch die enge und gute Zusammenarbeit mit den Kooperationspartnern werden Spezialkompetenzen aufeinander abgestimmt und sichern den Patientinnen die optimale Behandlung nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft. Angeboten werden u.a. die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie und die Gen-Mikrochip-Diagnostik bei Brustkrebs. Detaillierte Informationen bietet die Homepage des Brustzentrums: www.brustzentrum.joho-dortmund.de Bei einer deutlichen Zunahme gynäkologischer Tumoren strebt die Klinik ebenfalls die Anerkennung als gynäkologisch-onkologisches Zentrum an. Es werden sämtliche radikaloperative Verfahren bei Gebärmutterkrebs angeboten, je nach Tumorausdehnung in enger Zusammenarbeit mit der Chirurgie, der Urologie und der Plastischen Chirurgie. Als urogynäkologisches Zentrum zur Behandlung der weiblichen Inkontinenz unter Einschluss der Descensuschirurgie und Anwendung spannungsfreier Techniken ist die Klinik in der Region ebenfalls bekannt. Der Schwerpunkt der Operationsverfahren.

ambulanten

Operationen

liegt

den

minimal

invasiven

Qualitätsbericht 2011

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Die Klinik bietet eine moderne Geburtshilfe inklusive der Betreuung von Risikoschwangerschaften an. Alle Formen der modernen Entbindung und die Versorgung auch von Risikoneugeborenen gehören zum Leistungsspektrum. Es besteht eine so genannte integrative Wochenbettpflege. Mutter und Kind werden hier - soweit möglich und gewünscht von Hebammen, Krankenschwestern und Kinderkrankenschwestern im Team von Beginn an gemeinsam betreut. Das Krankenhaus erfüllt die Voraussetzungen für ein stillfreundliches Krankenhaus der WHO. Die Kreißsäle wurden im Sommer 2005 modernisiert. Schwerpunkte nach Auswahlliste: • Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse (VG02) • Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse (VG01) • Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse (VG03) • Mammachirurgie (VC68) • Intraoperative Bestrahlung (VR45) • Kosmetische/Plastische Mammachirurgie (VG04) • Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (VG08) • Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten weibl. Beckenorgane (VG13) • Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes (VG14) • Endoskopische Operationen (VG05) • Gynäkologische Chirurgie (VG06) • Inkontinenzchirurgie (VG07) • Urogynäkologie (VG16) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes (VG11) • Geburtshilfliche Operationen (VG12) • Spezialsprechstunde (VG15) Seit 2005 wird gemeinsam mit Mamazone - Frauen und Forschung gegen Brustkrebs e.V. jährlich ein ganztägiges Patientinnenseminar zum Thema Brustkrebs veranstaltet. Interessierte und betroffene Frauen können sich über Therapiekonzepte, neueste Forschungsergebnisse und über weitere Inhalte zur Behandlung und zur Lebensqualität nach der Therapie informieren. Die Klinik nimmt an zahlreichen klinisch-onkologischen Studien teil, um Therapiekonzepte zu evaluieren. Ziele sind die langfristige Verbesserung der Prognose und der Lebensqualität von Brustkrebspatientinnen. Die Klinik beteiligt sich regelmäßig an den Nachtvorlesungen der Kath. St.-JohannesGesellschaft, wo Patientinnen, Angehörige und Interessierte sich zu Themen des konservativen und operativen Therapieangebotes der Klinik informieren können. An jedem ersten und dritten Mittwoch im Monat finden Kreißsaalführungen statt. Werdende Eltern können sich hier über die speziellen Angebote rund um die Geburt inklusive der modernen Verfahren zur Schmerztherapie während der Geburt informieren.

Qualitätsbericht 2011

B-5.3

Seite 63 von 273

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe - Gynäkologie

Das medizinisch-pflegerische Angebot wird in Kapitel A-9 für das ganze Krankenhaus dargestellt. Darüber hinaus verfügt die Klinik über folgende Angebote: • Kontinenztraining/Inkontinenzberatung (MP22) • Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik (MP19) • Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen (MP41) • Hörscreening für Neugeborene (MP00) durch Ärzte der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde • Vorsorgeuntersuchung U2 (MP00) durch Kinderärzte des Klinikums Dortmund • Säuglingspflegekurse (MP36) • Stillberatung (MP43) • Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern (MP05) z.B. Babymassage • Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien (MP65) • Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik (MP50)

B-5.4

Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe - Gynäkologie

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das ganze Krankenhaus dargestellt. Darüber hinaus verfügt die Klinik über folgende Angebote: • Rooming-in (SA07) Wöchnerinnen-Station • Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer (SA05) • Frühstücks-/Abendbuffet (SA45)

B-5.5

Fallzahlen der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe - Gynäkologie

Die Gesamtzahl vollstationärer Fälle ergibt sich aus der Fallpauschalenvereinbarung. Die Gesamtzahl von 3490 Fällen, die im Geschäftsbericht der Kath. St.-JohannesGesellschaft für 2011 veröffentlicht wurde, beruht auf der Fallzahl nach Bundespflegesatzverordnung (Summe der stationären Aufnahmen und Entlassungen geteilt durch zwei). Zudem sind in der Fallzahl des Geschäftsberichtes die Geburten nicht enthalten. Vollstationäre Fallzahl:

4826

Qualitätsbericht 2011

B-5.6

Seite 64 von 273

Hauptdiagnosen nach ICD

Rang

ICD-10

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

C50

368

Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma]

D25

216

Leiomyom des Uterus

N83

Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri

N81

Genitalprolaps bei der Frau

Z83

Andere spezifische Krankheiten in der Familienanamnese

N80

Endometriose

D27

Gutartige Neubildung des Ovars

N84

Polyp des weiblichen Genitaltraktes

N39

Sonstige Krankheiten des Harnsystems

N70

Salpingitis und Oophoritis

D05

Carcinoma in situ der Brustdrüse [Mamma]

N85

Sonstige nichtentzündliche Krankheiten des Uterus, ausgenommen der Zervix

C56

Bösartige Neubildung des Ovars

C53

Bösartige Neubildung der Cervix uteri

C54

Bösartige Neubildung des Corpus uteri

D06

Carcinoma in situ der Cervix uteri

N60

Gutartige Mammadysplasie [Brustdrüsendysplasie]

N61

Entzündliche Krankheiten der Mamma [Brustdrüse]

N92

Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation

D24

Gutartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma]

K66

Sonstige Krankheiten des Peritoneums

N73

Sonstige entzündliche Krankheiten im weiblichen Becken

N87

Dysplasie der Cervix uteri

R10

Bauch- und Beckenschmerzen

N94

Schmerz und andere Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus

N99

Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert

C51

Bösartige Neubildung der Vulva

N95

Klimakterische Störungen

N97

Sterilität der Frau

Q50

Angeborene Fehlbildungen der Ovarien, der Tubae uterinae und der Ligg. lata uteri

Qualitätsbericht 2011

B-5.7

Seite 65 von 273

Prozeduren nach OPS

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

5-704

276

Vaginale Kolporrhaphie und Beckenbodenplastik

5-683

272

Uterusexstirpation [Hysterektomie]

5-870

266

Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie

5-469

244

Andere Operationen am Darm

5-401

237

Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße

5-690

203

Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri]

5-651

191

Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe

5-657

185

Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina ohne mikrochirurgische Versorgung

5-653

154

Salpingoovariektomie

1-672

150

Diagnostische Hysteroskopie

5-681

144

Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus

5-932

120

Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung

5-399

119

Andere Operationen an Blutgefäßen

1-992

Durchführung von Genmutationsanalysen und Genexpressionsanalysen bei soliden bösartigen Neubildungen

5-702

Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Vagina und des Douglasraumes

5-661

Salpingektomie

5-682

Subtotale Uterusexstirpation

1-661

Diagnostische Urethrozystoskopie

5-543

Exzision und Destruktion von peritonealem Gewebe

5-569

Andere Operationen am Ureter

1-853

Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle

1-471

Biopsie ohne Inzision am Endometrium

5-593

Transvaginale Suspensionsoperation [Zügeloperation]

5-871

Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma mit axillärer Lymphadenektomie

5-872

Mastektomie ohne axilläre Lymphadenektomie

1-694

Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie)

5-873

Mastektomie mit axillärer Lymphadenektomie

5-881

Inzision der Mamma

1-494

Perkutane Biopsie an anderen Organen und Geweben mit Steuerung durch bildgebende Verfahren

5-572

Zystostomie

Qualitätsbericht 2011

B-5.8

Seite 66 von 273

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Gynäkologische Notfallambulanz Ambulanzart:

Notfallambulanz (24h) (AM08)

In der Gynäkologischen Ambulanz werden sämtliche gynäkologische Notfälle rund um die Uhr versorgt.

Gynäkologische Ambulanz Ambulanzart:

Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)

Die Ambulanz versorgt die Patienten der Klinik für Gynäkologie bei Bedarf auch prä- und poststationär. Hier werden die stationären Aufnahmeuntersuchungen und präoperative Aufklärungsgespräche durchgeführt. Hier ist insbesondere die ausführliche Beratung über Therapiemöglichkeiten bei Inkontinenz zu nennen. Ebenso wird eine Spezialsprechstunde zur Erkennung prämaligner und maligner Veränderungen des Gebärmutterhalses angeboten (Dysplasiesprechstunde). Außerdem werden Konsiliaruntersuchungen in anderen Fachabteilungen, auch anderer Krankenhäuser angeboten. Angebotene Leistungen: • Vor- und nachstationäre Behandlung in den aufgeführten Schwerpunkten der Klinik (VH00)

Gynäkologische Ambulanz Ambulanzart:

Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) (AM04)

Der Chefarzt ist persönlich zur ambulanten Beratung und Untersuchung der Patientinnen mit Brustkrebserkrankungen ermächtigt. Zusätzlich bietet er eine Sprechstunde bei Risikoschwangerschaften an. Angebotene Leistungen: • Betreuung von Risikoschwangerschaften (VG10) • Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren (VG08) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes (VG11) • Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse (VG01) • Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane (VG13) • Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse (VG02)

Qualitätsbericht 2011

Seite 67 von 273

• Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes (VG14) • Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse (VG03) • Inkontinenzchirurgie (VG07) • Kosmetische/Plastische Mammachirurgie (VG04) • Spezialsprechstunde (VG15) • Urogynäkologie (VG16)

Gynäkologische Ambulanz Privatambulanz (AM07)

Ambulanzart:

Das Angebotsspektrum entspricht dem der Ermächtigungsambulanz.

B-5.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

5-690

5-399

<= 5

Andere Operationen an Blutgefäßen

5-870

<= 5

Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe ohne axilläre Lymphadenektomie

1-672

<= 5

Diagnostische Hysteroskopie

5-711

<= 5

Operationen an der Bartholin-Drüse (Zyste)

1-502

<= 5

Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision

5-671

<= 5

Konisation der Cervix uteri

5-881

<= 5

Inzision der Mamma

1-694

<= 5

Diagnostische Laparoskopie (Peritoneoskopie)

5-469

<= 5

Andere Operationen am Darm

5-651

<= 5

Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe

5-657

<= 5

Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina ohne mikrochirurgische Versorgung

5-681

<= 5

Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Uterus

B-5.10

Umgangssprachliche Bezeichnung Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri]

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Eine ambulante D-Arzt-Zulassung oder eine stationäre BG-Zulassung sind nicht vorhanden.

Qualitätsbericht 2011

Seite 68 von 273

B-5.11

Personelle Ausstattung

B-5.11.1

Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

14,1

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

6,6

Kommentar Der Chefarzt besitzt die volle Weiterbildungsbefugnis für die Facharztkompetenz Frauenheilkunde und Geburtshilfe über 60 Monate sowie die Weiterbildungsbefugnis für die Schwerpunktkompetenz Gynäkologische Onkologie über 24 Monate.

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) • Frauenheilkunde und Geburtshilfe (AQ14) • Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin (AQ15) • Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie (AQ16) • Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin (AQ17)

B-5.11.2

Pflegepersonal Anzahl

Ausbildungsdauer

31,8 Vollkräfte

3 Jahre

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheitsund Kinderkrankenpflegerinnen

9,1 Vollkräfte

3 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

1,8 Vollkräfte

1 Jahr

Entbindungspfleger und Hebammen

11 Personen

3 Jahre

Medizinische Fachangestellte

0,9

3 Jahre

Sonstige, z.B. medizinisch-technische Ausbildung

5,5

2-3 Jahre

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

Qualitätsbericht 2011

Seite 69 von 273

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss • Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) Zusatzqualifikation • Mentor und Mentorin (ZP10) • Praxisanleitung (ZP12) • Wundmanagement (ZP16) • Still- und Laktationsberaterin (ZP00) Für die speziellen Anforderungen im Operationsdienst steht allen Kliniken fachweitergebildetes Pflegepersonal im Zentral-OP zur Verfügung. Insgesamt sind dort 40,5 Gesundheits- und Krankenpfleger/innen tätig, die nicht dem Personal einzelner Kliniken zugeordnet sind. Zusätzlich sind in der Zentralen Sterilgut-Versorgungs-Abteilung (ZSVA), die für die Aufbereitung sämtlicher Instrumente für Operationen und Interventionen zuständig ist, weitere 12,4 Mitarbeiter beschäftigt. Der überwiegende Teil der Mitarbeiter in OP und ZSVA verfügt über entsprechende spezielle Weiterbildungen. B-5.11.3

Spezielles therapeutisches Personal

Anzahl Vollkräfte Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin (SP24)

1,5

Qualitätsbericht 2011

Seite 70 von 273

B-6

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe - Geburtshilfe

B-6.1

Allgemeine Angaben der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe – Geburtshilfe

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe - Geburtshilfe Hauptabteilung Priv.-Doz. Dr. med. Georg Kunz

Ansprechpartner:

Amela Dulovic

Hausanschrift: :

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 1843-2279 0231 145884

URL: E-Mail:

www.joho-dortmund.de/klinik-fuer-gynaekologie-und-geburtshilfe.html aamela.dulovic@joho-dortmund.de

B-6.2

Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Geburtshilfe

Die Klinik deckt alle operativen Bereiche der Gynäkologie unter Einschluss der operativen gynäkologischen Onkologie ab. Der Schwerpunkt der ambulanten Operationen liegt in den minimal invasiven Operationsverfahren. Die Klinik bietet eine moderne Geburtshilfe inklusive der Betreuung von Risikoschwangerschaften an. Alle Formen der modernen Entbindung und die Versorgung auch von Risikoneugeborenen gehören zum Leistungsspektrum. Es besteht eine so genannte integrative Wochenbettpflege. Mutter und Kind werden hier - soweit möglich und gewünscht - von Hebammen, Krankenschwestern und Kinderkrankenschwestern im Team von Beginn an gemeinsam betreut. Das Krankenhaus erfüllt die Voraussetzungen für ein stillfreundliches Krankenhaus der WHO. Die Kreißsäle wurden im Sommer 2005 modernisiert. Weitere Informationen bietet unsere Broschüre: http://www.johodortmund.de/tl_files/st-johannes-hospital/pdf/JoHo_Geburtshilfe_Web.pdf Weitere Informationen zur Klinik finden sich in Kapitel B-5. Schwerpunkte nach Auswahlliste: • Betreuung von Risikoschwangerschaften (VG10) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes (VG11) • Geburtshilfliche Operationen (VG12)

Qualitätsbericht 2011

B-6.3

Seite 71 von 273

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe - Geburtshilfe

Das medizinisch-pflegerische Angebot wird in Kapitel A-9 für das ganze Krankenhaus dargestellt. Darüber hinaus verfügt die Klinik über folgende Angebote: • Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik (MP19) • Hörscreening für Neugeborene (MP00) • Säuglingspflegekurse (MP36) • Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern (MP05) z.B. Babymassage • Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien (MP65) • Stillberatung (MP43) • Vorsorgeuntersuchung U2 (MP00) • Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik (MP50) Weitere Informationen bietet unsere Broschüre: http://www.joho-dortmund.de/tl_files/stjohannes-hospital/pdf/JoHo_Elterntreff_14072009.pdf

B-6.4

Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe - Geburtshilfe

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das ganze Krankenhaus dargestellt. Darüber hinaus verfügt die Klinik über folgende Angebote: • Frühstücks-/Abendbuffet (SA45) • Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer (SA05) • Rooming-in (SA07)

B-6.5

Fallzahlen der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe - Geburtshilfe

Die Gesamtzahl vollstationärer Fälle ergibt sich aus der Fallpauschalenvereinbarung. Die Gesamtzahl von 3490 Fällen, die im Geschäftsbericht der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft für 2011 veröffentlicht wurde, beruht auf der Fallzahl nach Bundespflegesatzverordnung (Summe der stationären Aufnahmen und Entlassungen geteilt durch zwei). Sie bezieht die Fälle ein, die im Qualitätsbericht im Kapitel B-5 (Gynäkologie) und Geburtshilfe (Kapitel B-6) dargestellt werden. Die Geburten sind in der Fallzahl des Geschäftsberichtes nicht enthalten. An dieser Stelle ist ausschließlich die Anzahl der Geburten dargestellt. An dieser Stelle ist ausschließlich die Anzahl der Geburten dargestellt. Vollstationäre Fallzahl:

1294

Im Berichtsjahr haben insgesamt 1294 Geburten stattgefunden, bedingt durch sechs Zwillingsgeburten sind insgesamt 1300 Kinder zur Welt gekommen.

Qualitätsbericht 2011

B-6.6

Seite 72 von 273

Diagnosen nach ICD

Rang

ICD-10

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

O68

373

Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distress [fetal distress] [fetaler Gefahrenzustand]

O70

140

Dammriss unter der Geburt

O34

126

Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Beckenorgane

P12

113

Geburtsverletzung der behaarten Kopfhaut

P08

104

Störungen im Zusammenhang mit langer Schwangerschaftsdauer und hohem Geburtsgewicht

O60

Vorzeitige Wehen und Entbindung

P07

Störungen im Zusammenhang mit kurzer Schwangerschaftsdauer und niedrigem Geburtsgewicht

O26

Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind

O42

Vorzeitiger Blasensprung

P05

Intrauterine Mangelentwicklung und fetale Mangelernährung

O36

Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim Feten

O21

Übermäßiges Erbrechen während der Schwangerschaft

O20

Blutung in der Frühschwangerschaft

P28

Störungen der Atmung mit Ursprung in der Perinatalperiode

O99

Sonstige Krankheiten der Mutter, die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren

O71

Sonstige Verletzungen unter der Geburt

O75

Sonstige Komplikationen bei Wehentätigkeit und Entbindung, anderenorts nicht klassifiziert

O69

Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch Nabelschnurkomplikationen

O03

Spontanabort

O48

Übertragene Schwangerschaft

O32

Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Lage- und Einstellungsanomalie des Feten

O65

Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen Beckens

O02

Sonstige abnorme Konzeptionsprodukte

O24

Diabetes mellitus in der Schwangerschaft

O47

Frustrane Kontraktionen [Unnütze Wehen]

P92

Ernährungsprobleme beim Neugeborenen

O00

Extrauteringravidität

O64

Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Feten

P39

Infektionen, die für die Perinatalperiode spezifisch sind

O33

Betreuung der Mutter bei festgestelltem oder vermutetem Missverhältnis zwischen Fetus und Becken

Qualitätsbericht 2011

B-6.7

Seite 73 von 273

Prozeduren nach OPS

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

9-262

1300

Postpartale Versorgung des Neugeborenen

9-401

555

Psychosoziale Interventionen

5-758

549

Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur, post partum [Dammriss]

5-749

420

Andere Sectio caesarea

9-261

372

Überwachung und Leitung einer Risikogeburt

9-500

346

Patientenschulung

5-738

315

Episiotomie und Naht

5-730

267

Künstliche Fruchtblasensprengung [Amniotomie]

9-260

148

Überwachung und Leitung einer normalen Geburt

5-728

131

Vakuumentbindung

5-745

Sectio caesarea kombiniert mit anderen gynäkologischen Eingriffen

5-756

Entfernung zurückgebliebener Plazenta (postpartal)

5-741

Sectio caesarea, suprazervikal und korporal

9-280

Stationäre Behandlung vor Entbindung im gleichen Aufenthalt

5-744

Operationen bei Extrauteringravidität

9-410

Einzeltherapie

9-320

<= 5

Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens

5-759

<= 5

Andere geburtshilfliche Operationen

Im Berichtsjahr haben insgesamt 1294 Geburten stattgefunden, bedingt durch 6 Zwillingsgeburten sind insgesamt 1300 Kinder zur Welt gekommen. Vaginale Entbindungen: 852 Geburten per Kaiserschnitt: 442

B-6.8

(65,8%) (34,2%)

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Gynäkologische Notfallambulanz Ambulanzart: Notfallambulanz (24h) (AM08) In der Gynäkologischen Ambulanz werden sämtliche Notfälle im Rahmen einer Schwangerschaft oder Geburt rund um die Uhr versorgt. Die Behandlung erfolgt im Kreißsaal. Angebotene Leistungen: • Betreuung von Risikoschwangerschaften (VG10) • Diagnostik und Behandlung geburtshilflicher Notfälle (VG00)

Qualitätsbericht 2011

Seite 74 von 273

Gynäkologische Ambulanz Ambulanzart:

Privatambulanz (AM07)

Betreuung von Risikoschwangerschaften (VG10) Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes (VG11)

B-6.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Nicht zutreffend, ambulante Operationen werden in der Geburtshilfe nicht durchgeführt. Alle amulanten Operationen der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe sind im Kapitel B-5.9 aufgeführt.

B-6.10

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Eine ambulante D-Arzt-Zulassung oder eine stationäre BG-Zulassung sind nicht vorhanden.

B-6.11

Personelle Ausstattung

Die Angaben zum Personal sind identisch mit den Angaben in Kapitel B-5.11, die sich auf die ganze Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe beziehen.

Qualitätsbericht 2011

Seite 75 von 273

B-7

Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde

B-7.1

Allgemeine Angaben der Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Hauptabteilung Dr. med. Horst Luckhaupt

Ansprechpartner:

Monika Bals

Hausanschrift: :

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 1843-2242 0231 1843-2510

URL: E-Mail:

www.joho-dortmund.de/klinik-fuer-hals--nasen--und-ohrenheilkunde.html monika.bals@joho-dortmund.de

B-7.2

Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde

Das medizinische Leistungsspektrum der Klinik umfasst die konservative und operative Behandlung sämtlicher Erkrankungen des HNO-Fachgebietes. Zu den besonderen operativen Versorgungsschwerpunkten der Klinik zählen die Chirurgie der Nase und Nasennebenhöhlen, die Mittelohrchirurgie, die Tumorchirurgie, die mikroskopischen und endoskopischen Operationen, die Laserchirurgie und die Speicheldrüsenchirurgie. Angeboten werden außerdem die Diagnostik und Therapie von Allergien, die Diagnostik von Riech- und Schmeckstörungen, die Messung der otoakustischen Emissionen (Hörtest) bei Neugeborenen und Spezialsprechstunden wie die Ohr- und Tumorsprechstunde. Bei der Versorgung von Tränenwegserkrankungen besteht eine enge Zusammenarbeit mit der Klinik für Augenheilkunde. Schwerpunkte nach Auswahlliste: • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen (VH10) • Plastisch-rekonstruktive Chirurgie (VH13) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen (VH15) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes (VH16) • Diagnostik und Therapie v. Krankheiten des Mittelohres und Warzenfortsatzes (VH02) • Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich (VH18) • Interdisziplinäre Tumornachsorge (VH20) • Mittelohrchirurgie (VH04) • Spezialsprechstunde (VH23) • Diagnostik und Therapie von Allergien (VI22) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege (VH12) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle (VH14)

Qualitätsbericht 2011

Seite 76 von 273

• Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen (VH24) • Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren (VH19) • Laserchirurgie (VH26) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres (VH01) • Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres (VH06) • Schwindeldiagnostik/-therapie (VH07) Die Klinik präsentiert sich durch öffentliche Veranstaltungen und Mitgliedschaften in landesund bundesweiten Arbeitsgruppen: Regelmäßig werden Patientenseminare für Tumorpatienten durchgeführt. Die Vertreter der örtlichen Selbsthilfegruppe der Kehlkopflosen informieren und beraten in Abstimmung mit der Klinik die betroffenen Patienten. Der Chefarzt ist Mitglied des fachkundigen Beirates des Bundesverbandes der Kehlkopflosen und ärztlicher Berater des Landesverbandes NRW. Für Arzthelferinnen von HNO-Facharztpraxen werden jährlich zwei spezielle Fortbildungsveranstaltungen angeboten. Einmal pro Jahr wird das „Dortmunder HNO-Kolloquium“ mit überregionaler Bedeutung durchgeführt, zu dem bis zu 200 HNO-Ärzte begrüßt werden können. Der Chefarzt ist Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und des Arbeitskreises "Krankenhaus- und Praxishygiene" der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Der Diözesane Ethikrat des Erzbistums Paderborn hat den Chefarzt Dr. Luckhaupt zu seinem Vorsitzenden gewählt. Auch innerhalb der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft ist er im unternehmenseigenen Ethik-Komitee aktiv und zum Vorsitzenden ernannt worden. Die Klinik beteiligt sich an den Nachtvorlesungen der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft, wo Patienten, Angehörige und Interessierte sich zu Themen und Therapieangeboten der Klinik informieren können.

B-7.3

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde

Das medizinisch-pflegerische Angebot wird in Kapitel A-9 für das ganze Krankenhaus dargestellt. Darüber hinaus verfügt die Klinik über folgendes Angebot: • Hörscreening für Neugeborene (MP00)

B-7.4

Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das ganze Krankenhaus dargestellt. Darüber hinaus verfügt die Klinik über folgendes Angebot: • Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer (SA05)

Qualitätsbericht 2011

B-7.5

Seite 77 von 273

Fallzahlen der Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde

Die Gesamtzahl vollstationärer Fälle ergibt sich aus der Fallpauschalenvereinbarung. Die Gesamtzahl von 2216 Fällen, die im Geschäftsbericht der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft für 2011 veröffentlicht wurde, beruht auf der Fallzahl nach Bundespflegesatzverordnung (Summe der stationären Aufnahmen und Entlassungen geteilt durch zwei). Vollstationäre Fallzahl:

B-7.6

2158

Hauptdiagnosen nach ICD

Rang

ICD-10

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

J34

479

Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen

J35

313

Chron. Krankheiten der Gaumenmandeln und der Rachenmandel

J32

270

Chronische Sinusitis

J37

Chronische Laryngitis und Laryngotracheitis

C32

Bösartige Neubildung des Larynx

H66

Eitrige und nicht näher bezeichnete Otitis media

D11

Gutartige Neubildung der großen Speicheldrüsen

D14

Gutartige Neubildung des Mittelohres und des Atmungssystems

J38

Krankheiten der Stimmlippen und des Kehlkopfes

H91

Sonstiger Hörverlust

J36

Peritonsillarabszess

S02

Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen

D10

Gutartige Neubildung des Mundes und des Pharynx

K11

Krankheiten der Speicheldrüsen

H81

Störungen der Vestibularfunktion

R04

Blutung aus den Atemwegen

H60

Otitis externa

M95

Erworbene Deformitäten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes

C02

Bösartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter Teile der Zunge

C09

Bösartige Neubildung der Tonsille

Q18

Angeborene Fehlbildungen des Gesichtes und des Halses

E04

Sonstige nichttoxische Struma

C10

Bösartige Neubildung des Oropharynx

C44

Sonstige bösartige Neubildungen der Haut

C77

Sekundäre bösartige Neubildung der Lymphknoten

G51

Krankheiten des N. facialis [VII. Hirnnerv]

J03

Akute Tonsillitis

C13

Bösartige Neubildung des Hypopharynx

K14

Krankheiten der Zunge

C01

Bösartige Neubildung des Zungengrundes

Qualitätsbericht 2011

B-7.7

Seite 78 von 273

Prozeduren nach OPS

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

1-242

1517

Audiometrie

5-215

1273

Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis]

5-214

387

Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums

5-281

315

Tonsillektomie (ohne Adenotomie)

5-224

305

Operationen an mehreren Nasennebenhöhlen

5-984

269

Mikrochirurgische Technik

1-610

227

Diagnostische Laryngoskopie

5-300

205

Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Larynx

5-212

192

Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Nase

5-221

127

Operationen an der Kieferhöhle

1-620

126

Diagnostische Tracheobronchoskopie

1-611

112

Diagnostische Pharyngoskopie

8-500

Tamponade einer Nasenblutung

5-262

Resektion einer Speicheldrüse

5-189

Andere Operationen am äußeren Ohr

5-285

Adenotomie (ohne Tonsillektomie)

5-292

Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Pharynx

5-401

Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße

5-403

Radikale zervikale Lymphadenektomie [Neck dissection]

5-194

Myringoplastik [Tympanoplastik Typ I]

5-985

Lasertechnik

1-421

Biopsie ohne Inzision am Larynx

5-282

Tonsillektomie mit Adenotomie

5-185

Konstruktion und Rekonstruktion des äußeren Gehörganges

5-217

Plastische Rekonstruktion der äußeren Nase

5-181

Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des äußeren Ohres

5-216

Reposition einer Nasenfraktur

5-195

Tympanoplastik (Verschluss einer Trommelfellperforation und Rekonstruktion der Gehörknöchelchen)

5-302

Andere partielle Laryngektomie

5-289

Andere Operationen an Gaumen- und Rachenmandeln

Qualitätsbericht 2011

B-7.8

Seite 79 von 273

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

HNO-ärztliche Notfallambulanz Ambulanzart:

Notfallambulanz (24h) (AM08)

In der HNO-Ambulanz werden sämtliche Notfälle der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde behandelt:: • Diagnostik und Behandlung von Verletzungen im Hals-, Nasen-, Ohrenbereich (VH00)

HNO-ärztliche Notfallambulanz Ambulanzart:

D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz (AM09)

Die Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ist zum Durchgangsarzt-Verfahren der Berufsgenossenschaften und auch zur stationären Weiterbehandlung zugelassen.

HNO-Ambulanz Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) (AM04) Der Chefarzt Herr Dr. med. Horst Luckhaupt ist zur ambulanten Behandlung ermächtigt. Spezialsprechstunden sind die Tumorsprechstunde mit Nachsorge und die Ohrsprechstunde Ambulanzart:

Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Therapie von Allergien (VI22) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Kopfspeicheldrüsen (VH15) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen (VH10) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Trachea (VH17) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Tränenwege (VH12) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Kehlkopfes (VH16) • Diagnostik und Therapie von Infektionen der oberen Atemwege (VH08) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Mundhöhle (VH14) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten d. Mittelohres und Warzenfortsatzes (VH02) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten des äußeren Ohres (VH01) • Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen (VH24) • Diagnostik und Therapie von Tumoren im Bereich der Ohren (VH19) • Diagnostik und Therapie von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich (VH18) • Interdisziplinäre Tumornachsorge (VH20) • Mittelohrchirurgie (VH04)

Qualitätsbericht 2011

Seite 80 von 273

• Operative Fehlbildungskorrektur des Ohres (VH06) • Plastisch-rekonstruktive Chirurgie (VH13) • Rekonstruktive Chirurgie im Bereich der Ohren (VH22) • Rekonstruktive Chirurgie im Kopf-Hals-Bereich (VH21) • Schnarchoperationen (VH25) • Schwindeldiagnostik/-therapie (VH07) • Sonstige Krankheiten der oberen Atemwege (VH09) • Spezialsprechstunde (VH23)

HNO-Ambulanz Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)

Ambulanzart:

Die Ambulanz versorgt die Patienten der Klinik bei Bedarf auch prä- und poststationär. Außerdem werden Konsiluntersuchungen in anderen Fachabteilungen, auch anderer Krankenhäuser durchgeführt: • Vor- und nachstationäre Behandlung in den aufgeführten Schwerpunkten der Klinik (VH00) HNO-Ambulanz Privatambulanz (AM07)

Ambulanzart:

Das Angebotsspektrum entspricht dem der Ermächtigungsambulanz.

B-7.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

5-285

203

Adenotomie (ohne Tonsillektomie)

5-200

104

Parazentese [Myringotomie]

5-902

Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle

5-215

Operationen an der unteren Nasenmuschel [Concha nasalis]

5-184

Plastische Korrektur abstehender Ohren

5-259

<= 5

Andere Operationen an der Zunge

5-401

<= 5

Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße

5-216

<= 5

Reposition einer Nasenfraktur

5-260

<= 5

Inzision und Schlitzung einer Speicheldrüse und eines Speicheldrüsenausführungsganges

1-502

<= 5

Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision

5-214

<= 5

Submuköse Resektion und Rekonstruktion des Nasenseptums

8-100

<= 5

Fremdkörperentfernung durch Endoskopie

Qualitätsbericht 2011

B-7.10

Seite 81 von 273

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Eine ambulante D-Arzt-Zulassung und eine stationäre BG-Zulassung sind vorhanden.

B-7.11

Personelle Ausstattung

B-7.11.1

Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

8,0

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

5,0

Kommentar Der Chefarzt besitzt die volle Weiterbildungsbefugnis für die Facharztkompetenz Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde über 60 Monate. Der leitende Oberarzt besitzt die Weiterbildungsbefugnis für die Zusatzweiterbildung Allergologie über 12 Monate.

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) • Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (AQ18) Zusatz-Weiterbildung • Allergologie (ZF03) • Plastische Operationen (ZF33) • Spezielle Kopf-/Hals-Chirurgie (ZF00) • Spezielle Kopf-/Hals-Chirurgie (ZF00)

B-7.11.2

Pflegepersonal Anzahl

Ausbildungsdauer

10,2 Vollkräfte

3 Jahre

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheitsund Kinderkrankenpflegerinnen

1,0 Vollkräfte

3 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

0,2 Vollkräfte

1 Jahr

Medizinische Fachangestellte

1,5

3 Jahre

Sonstige, z.B. medizinisch-technische Ausbildung

0,6

2-3 Jahre

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

Qualitätsbericht 2011

Seite 82 von 273

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss • Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) Zusatzqualifikation • Mentor und Mentorin (ZP10) • Praxisanleitung (ZP12) Für die speziellen Anforderungen im Operationsdienst steht allen Kliniken fachweitergebildetes Pflegepersonal im Zentral-OP zur Verfügung. Insgesamt sind dort 40,5 Gesundheits- und Krankenpfleger/innen tätig, die nicht dem Personal einzelner Kliniken zugeordnet sind. Zusätzlich sind in der Zentralen Sterilgut-Versorgungs-Abteilung (ZSVA), die für die Aufbereitung sämtlicher Instrumente für Operationen und Interventionen zuständig ist, weitere 12,4 Mitarbeiter beschäftigt. Der überwiegende Teil der Mitarbeiter in OP und ZSVA verfügt über entsprechende spezielle Weiterbildungen.

B-7.11.3

Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte

Audiologe und Audiologin/Audiologieassistent und Audiologieassistentin/Audiometrieassistent und Audiometrieassistentin/Audiometrist und Audiometristin/Hörgeräteakustiker und Hörgeräteakustikerin (SP30)

1,6

Qualitätsbericht 2011

Seite 83 von 273

B-8

Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie - Herzchirurgie

B-8.1

Allgemeine Angaben der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie – Herzchirurgie

Fachabteilung: Art: Chefärzte:

Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie - Herzchirurgie Hauptabteilung Prof. Dr. med. Gerhard Walterbusch bis 31.08.2011 Priv.-Doz. Dr. med. Guido Dohmen seit 01.09.2011

Ansprechpartner:

Petra Kernchen

Hausanschrift: :

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 1843-2299 0231 1843-2445

URL:

http://www.joho-dortmund.de/klinik-fuer-herz-thorax-undgefaesschirurgie.html petra.kernchen@joho-dortmund.de

E-Mail:

B-8.2

Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie - Herzchirurgie

Das Behandlungsspektrum der Klinik umfasst das gesamte Erkrankungs- und Operationsspektrum der Herz- und Gefäßchirurgie des Erwachsenen außer der Herztransplantation. Mit je ca. 1000 operierten Patienten pro Jahr stehen die Disziplinen Herz- und Gefäßchirurgie gleichgewichtig nebeneinander. Die Kombination von Herz- und Gefäßchirurgie macht eine besondere Profilierung im Grenzbereich der beiden chirurgischen Disziplinen möglich, z.B. bei Simultanoperationen an Halsschlagadern und Herzkranzarterien. Von Vorteil ist die Fächerkombination auch bei ausgedehnten Operationen an der Hauptschlagader im Brust- und Bauchraum, die unter anatomischen Gesichtspunkten schon außerhalb der Reichweite des Herzchirurgen und wegen des notwendigen Einsatzes der Herz- Lungenmaschine jenseits der methodischen Möglichkeiten Gefäßchirurgen liegen. Indem die klassischen Operationsverfahren zum Teil durch weniger eingreifende sog. interventionelle Behandlungsverfahren zu ersetzen sind, verwischen sich z.Z. die Grenzen zwischen den einzelnen medizinischen Fachgebieten. Während zwischen Herzchirurgie und Kardiologie die Aufgabenteilung weitestgehend festgelegt ist, gestaltet sich die Situation bei der Behandlung von peripheren Gefäßerkrankungen unübersichtlicher. Die neuen Therapieverfahren werden, für Patienten und sogar für zuweisende Ärzte schwer zu durchschauen, sowohl von Gefäßchirurgen, als auch von Radiologen, Neuroradiologen und Internisten angeboten. Um sicherzustellen, dass für den einzelnen Patienten der eingeschlagene Behandlungspfad nicht zufällig von dem Erstkontakt mit einer bestimmten Fachdisziplin abhängt, finden sich die genannten Fachabteilungen immer häufiger in sogenannten Gefäßzentren zusammen. Auch die in Frage kommenden Abteilungen der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft sind überzeugt, dass dies der richtige Weg in die Zukunft ist. Mit ihrer gefäßchirurgischen Abteilung ist die Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie wesentlicher Bestandteil des Gefäßzentrums.

Qualitätsbericht 2011

Seite 84 von 273

Eine besondere Bedeutung innerhalb des Gefäßzentrums besitzt die Abteilung für prästationäre Diagnostik, die in der Art einer Praxis außerhalb des Krankenhauses angesiedelt ist. Hier werden die einer fraglichen Gefäßoperation oder interventionellen Gefäßbehandlung zu unterziehenden Patienten hinsichtlich der Notwendigkeit solcher Eingriffe untersucht. Zur Verfügung stehen dafür sämtliche modernen Untersuchungsverfahren, insbesondere Farbduplexsonographie-Geräte, um die Arterien und Venen der betroffenen Körperregion zu untersuchen. Anschließend wird über die Notwendigkeit weiterer apparativer Untersuchungen der Gefäße (Computertomographie, Angiographie oder Kernspintomographie) entschieden. Nach Sichtung aller Befunde wird in einer Konferenz über die Notwendigkeit eines operativen oder interventionellen Vorgehens beraten, das am besten geeignete Verfahren ausgewählt und dem Patienten vorgeschlagen. Eine weitere Besonderheit der Klinik ist eine Intensiv-Pflegeeinheit (IPE) mit acht Betten. Hier werden langzeit-intensivpflichtige Patienten nach herz- und gefäßchirurgischen Eingriffen interdisziplinär mit einer stärkeren Betonung des pflegerischen Aspektes behandelt. Patienten mit einem verzögerten Heilungsverlauf, bei denen - meist bedingt durch die Komorbiditäten des höheren Lebensalters - eine längere intensiv-medizinische Behandlung und Pflege nötig wird, werden von der operativen Intensivstation des Hauses übernommen. Schwerpunkte laut Auswahlliste: • Koronarchirurgie (VC01) • Herzklappenchirurgie (VC03) incl. minimalinvasiver Eingriffe und Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) • Chirurgie der Komplikationen der koronaren Herzerkrankung: Ventrikelaneurysma, Postinfarkt-VSD, Papillarmuskelabriss, Ventrikelruptur (VC02) • Eingriffe am Perikard (VC10) • Behandlung von Verletzungen am Herzen (VC09) • Simultanoperationen an Herz und Gefäßen (VX00) • Aortenaneurysmachirurgie (VC16) • Lungenembolektomie (VC08) • Lungenchirurgie (VC11) • Dialyseshuntchirurgie (VC61) • Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) • Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen (VC17) • Tumorchirurgie (VC24) • Gefäßerweiternde und -ersetzende Interventionen (VR00) • Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) Weitere Aktivitäten der Klinik: Die Klinik präsentiert sich in durch öffentliche Veranstaltungen und Kooperation mit Wissenschafts- und Forschungseinrichtungen: -

Beteiligung an klinischen Studien über die Cardiac Research Gesellschaft für medizinisch-biotechnologische Forschung mbH (siehe Kap. A-11).

Qualitätsbericht 2011

Seite 85 von 273

Unterstützung von Patientenselbsthilfegruppen mit Fortbildungsvorträgen zu speziellen Fragestellungen, zum Beispiel zum Thema der Herzklappenerkrankungen.

Vorlesungen an der Fachhochschule Dortmund im Fachbereich Medizininformatik mit dem Thema: "Grundlagen der Humanmedizin" durch den leitenden Oberarzt.

Beteiligung an den Nachtvorlesungen und Arzt-Patienten-Seminaren der Kath. St.Johannes-Gesellschaft.

Einzelheiten über die Aktivitäten der Abteilung finden sich auf der Homepage (http://www.joho-dortmund.de/klinik-fuer-herz-thorax-und-gefaesschirurgie.html).

B-8.3

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Herz-, Thoraxund Gefäßchirurgie - Herzchirurgie

Das medizinisch-pflegerische Angebot wird in Kapitel A-9 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-8.4

Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie - Herzchirurgie

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-8.5

Fallzahlen der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie Herzchirurgie

Die Gesamtzahl vollstationärer Fälle ergibt sich aus der Fallpauschalenvereinbarung. Nicht enthalten sind die Patienten, die im Rahmen der Integrierten Versorgung durch die bestehenden Verträge mit den Krankenkassen kardiologisch / herzchirurgisch behandelt wurden. Die höhere Gesamtzahl von 2630 Fällen der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, die im Geschäftsbericht der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft für 2011 veröffentlicht wurde, beruht auf der Fallzahl nach Bundespflegesatzverordnung (Summe der stationären Aufnahmen und Entlassungen geteilt durch zwei) und fasst die Patienten der Schwerpunkte Herzchirurgie (Kapitel B-8) und Gefäßchirurgie (Kapitel B-9) zusammen. Vollstationäre Fallzahl:

898

Qualitätsbericht 2011

B-8.6

Seite 86 von 273

Hauptdiagnosen nach ICD

Rang

ICD-10

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

I25

378

Chronische ischämische Herzkrankheit

I20

183

Angina pectoris

I21

160

Akuter Myokardinfarkt

I35

152

Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten

I71

Aortenaneurysma und -dissektion

I34

Nichtrheumatische Mitralklappenkrankheiten

T82

Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen

I50

Herzinsuffizienz

I33

Akute und subakute Endokarditis

I31

Sonstige Krankheiten des Perikards

C34

<= 5

Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge

D15

<= 5

Gutartige Neubildung sonstiger und nicht näher bezeichneter intrathorakaler Organe

J90

<= 5

Pleuraerguss, anderenorts nicht klassifiziert

C78

<= 5

Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane

I05

<= 5

Rheumatische Mitralklappenkrankheiten

I26

<= 5

Lungenembolie

I36

<= 5

Nichtrheumatische Trikuspidalklappenkrankheiten

I48

<= 5

Vorhofflattern und Vorhofflimmern

J93

<= 5

Pneumothorax

Q21

<= 5

Angeborene Fehlbildungen der Herzsepten

R07

<= 5

Hals- und Brustschmerzen

T84

<= 5

Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate

I06

<= 5

Rheumatische Aortenklappenkrankheiten

I10

<= 5

Essentielle (primäre) Hypertonie

I38

<= 5

Endokarditis, Herzklappe nicht näher bezeichnet

I49

<= 5

Sonstige kardiale Arrhythmien

I77

<= 5

Sonstige Krankheiten der Arterien und Arteriolen

J94

<= 5

Sonstige Krankheitszustände der Pleura

Q24

<= 5

Sonstige angeborene Fehlbildungen des Herzens

Q25

<= 5

Angeborene Fehlbildungen der großen Arterien

Qualitätsbericht 2011

B-8.7

Seite 87 von 273

Prozeduren nach OPS

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

5-361

1383

Anlegen eines aortokoronaren Bypass

8-931

755

Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes

8-980

699

Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)

8-706

598

Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung

8-831

562

Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße

8-800

484

Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat

5-351

272

Ersatz von Herzklappen durch Prothese

8-930

161

Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes

8-810

155

Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen

8-640

134

Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus

5-379

132

Andere Operationen an Herz und Perikard

5-340

122

Inzision von Brustwand und Pleura

5-349

Andere Operationen am Thorax

5-341

Inzision des Mediastinums

5-200

Parazentese [Myringotomie]

8-144

Therapeutische Drainage der Pleurahöhle

5-353

Valvuloplastik

8-851

Operativer äußerer Kreislauf (bei Anwendung der HerzLungen-Maschine)

5-363

Andere Revaskularisation des Herzens

8-932

Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Pulmonalarteriendruckes

5-384

Resektion und Ersatz (Interposition) an der Aorta

5-370

Perikardiotomie und Kardiotomie

8-152

Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax

5-374

Rekonstruktion des Perikardes und des Herzens

8-839

Andere therapeutische Katheterisierung und Kanüleneinlage in Herz und Blutgefäße

5-371

Chirurgische ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie

8-83a

Dauer der Behandlung mit einem herzunterstützenden System

5-346

Plastische Rekonstruktion der Brustwand

5-354

Andere Operationen an Herzklappen

5-352

Wechsel von Herzklappenprothesen

Qualitätsbericht 2011

B-8.8

Seite 88 von 273

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Privatambulanz der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie Ambulanzart:

Privatambulanz des Chefarztes (AM07)

Angebotene Leistungen: • Aortenaneurysmachirurgie (VC16) • Behandlung von Verletzungen am Herzen (VC09) • Chirurgie der Komplikationen der koronaren Herzerkrankung: Ventrikelaneurysma, Postinfarkt-VSD, Papillarmuskelabriss, Ventrikelruptur (VC02) • Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) • Dialyseshuntchirurgie (VC61) • Eingriffe am Perikard (VC10) • Herzklappenchirurgie (VC03) • Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) • Koronarchirurgie (VC01) • Lungenchirurgie (VC11) • Lungenembolektomie (VC08) • Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen (VC17) • Tumorchirurgie (VC24)

Vorstationäre Diagnostik für Herz- und Gefäßkrankheiten im Josefshaus Ambulanzart:

Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)

Qualitätsbericht 2011

Seite 89 von 273

Notfallambulanz Notfallambulanz (24h) (AM08)

Ambulanzart:

Die Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie versorgt Patienten mit herzoder gefäßchirurgischen Notfällen in der Zentralen Notaufnahme. Bei akuten, lebensbedrohlichen Notfällen durch Gefäß- oder Herzverletzungen oder Erkrankungen, die eine sofortige Operation erfordern, werden Patienten direkt auf der operativen Intensivstation aufgenommen und unverzüglich im Operationssaal versorgt. Angebotene Leistungen: • Behandlung von Verletzungen am Herzen (VC09) • Diagnostik und Behandlung akuter Herzerkrankungen (VC00) • Diagnostik und Behandlung von Gefäßverletzungen und akuten Erkrankungen der Gefäße (VC00) • Vor- und nachstationäre Behandlung in den aufgeführten Schwerpunkten der Klinik (VH00)

B-8.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Nicht zutreffend, ambulante Operationen nach §115b werden in der Herzchirurgie nicht erbracht. Die ambulanten Operationen der Gefäßchirurgie sind in Kapitel B-7.9 aufgeführt.

B-8.10

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Eine ambulante D-Arzt-Zulassung oder eine stationäre BG-Zulassung sind nicht vorhanden.

B-8.11

Personelle Ausstattung

B-8.11.1

Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

23,6 Vollkräfte

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

14,2 Vollkräfte

Kommentar

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) • Herzchirurgie (AQ08) • Thoraxchirurgie (AQ12) • Gefäßchirurgie (AQ07)

Qualitätsbericht 2011

Seite 90 von 273

• Allgemeine Chirurgie (AQ06) • Anästhesiologie (AQ01)

B-8.11.2

Pflegepersonal Anzahl

Ausbildungsdauer

62,1 Vollkräfte

3 Jahre

5,3 Vollkräfte

1 Jahr

Medizinische Fachangestellte

2,0

3 Jahre

Sonstige, z.B. medizinisch-technische Ausbildung

3,0

2-3 Jahre

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss • Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) • Intensivpflege und Anästhesie (PQ04) Zusatzqualifikation • Mentor und Mentorin (ZP10) • Praxisanleitung (ZP12) • Wundmanagement (ZP16) Für die speziellen Anforderungen im Operationsdienst steht allen Kliniken fachweitergebildetes Pflegepersonal im Zentral-OP zur Verfügung. Insgesamt sind dort 40,5 Gesundheits- und Krankenpfleger/innen tätig, die nicht dem Personal einzelner Kliniken zugeordnet sind. Zusätzlich sind in der Zentralen Sterilgut-Versorgungs-Abteilung (ZSVA), die für die Aufbereitung sämtlicher Instrumente für Operationen und Interventionen zuständig ist, weitere 12,4 Mitarbeiter beschäftigt. Der überwiegende Teil der Mitarbeiter in OP und ZSVA verfügt über entsprechende spezielle Weiterbildungen. B-8.11.3

Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte

Arzthelfer und Arzthelferin (SP02)

1,8

Kardiotechniker (SP00)

7,0

Qualitätsbericht 2011

Seite 91 von 273

B-9

Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie - Gefäßchirurgie

B-9.1

Allgemeine Angaben der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie – Gefäßchirurgie

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie - Gefäßchirurgie Hauptabteilung Prof. Dr. med. Gerhard Walterbusch bis 31.08.2011 Dr. med. Jan Reinstadler seit 01.09.2011

Ansprechpartner:

Petra Kernchen

Hausanschrift: :

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 1843-2299 0231 1843-2445

URL:

http://www.joho-dortmund.de/klinik-fuer-herz-thorax-undgefaesschirurgie.html petra.kernchen@joho-dortmund.de

E-Mail:

B-9.2

Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie - Gefäßchirurgie

Das Behandlungsspektrum der Klinik wird ausführlich in Kapitel B-8.2 beschrieben. An dieser Stelle sei nochmals auf die Besonderheit der Kombination von Herz- und Gefäßchirurgie aufmerksam gemacht, da diese Fächerkombination einen besonderen Vorteil bei Simultanoperationen an Halsschlagadern und Herzkranzarterien sowie bei ausgedehnten Operationen an der Hauptschlagader im Brust- und Bauchraum bedeutet. Auch die enge Zusammenarbeit mit dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und dem angiologischen Schwerpunkt der Klinik für Innere Medizin des Marien Hospitals Hombruch als Gefäßzentrum mit allen interventionellen und konservativen Behandlungskonzepten sei hier nochmals erwähnt. Mit ihrer gefäßchirurgischen Abteilung ist die Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie wesentlicher Bestandteil des Gefäßzentrums. Schwerpunkte laut Auswahlliste: • Aortenaneurysmachirurgie (VC16) • Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) • Dialyseshuntchirurgie (VC61) • Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) • Lungenembolektomie (VC08) • Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen (VC17) • Gefäßerweiternde und -ersetzende Interventionen (VR00) • Simultanoperationen an Herz und Gefäßen (VX00)

Qualitätsbericht 2011

B-9.3

Seite 92 von 273

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Herz-, Thoraxund Gefäßchirurgie - Gefäßchirurgie

Das medizinisch-pflegerische Angebot wird in Kapitel A-9 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-9.4

Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie - Gefäßchirurgie

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-9.5

Fallzahlen der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie Gefäßchirurgie

Die Fallzahl der gesamten Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie wird in Kapitel B-8.5 dargestellt und näher erläutert. Vollstationäre Fallzahl:

B-9.6

1430

Diagnosen nach ICD

Rang

ICD-10

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

I70

537

Atherosklerose

I65

177

Verschluss und Stenose präzerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt

I71

162

Aortenaneurysma und -dissektion

I83

Varizen der unteren Extremitäten

T82

Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen

I74

Arterielle Embolie und Thrombose

I72

Sonstiges Aneurysma und sonstige Dissektion

I77

Sonstige Krankheiten der Arterien und Arteriolen

I87

Sonstige Venenkrankheiten

K55

<= 5

Gefäßkrankheiten des Darmes

I89

<= 5

Sonstige nichtinfektiöse Krankheiten der Lymphgefäße und Lymphknoten

I80

<= 5

Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis

I82

<= 5

Sonstige venöse Embolie und Thrombose

S65

<= 5

Verletzung von Blutgefäßen in Höhe des Handgelenkes und der Hand

I73

<= 5

Sonstige periphere Gefäßkrankheiten

Qualitätsbericht 2011

B-9.7

Seite 93 von 273

Prozeduren nach OPS

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

5-381

333

Endarteriektomie

8-800

244

Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat

5-393

243

Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgefäßen

8-836

231

Perkutan-transluminale Gefäßintervention

8-831

228

Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße

5-380

214

Inzision, Embolektomie und Thrombektomie von Blutgefäßen

5-394

205

Revision einer Blutgefäßoperation

8-840

175

Perkutan-transluminale Implantation von nicht medikamentenfreisetzenden Stents

5-930

136

Art des Transplantates

5-385

131

Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen

5-383

116

Resektion und Ersatz (Interposition) von (Teilen von) Blutgefäßen

5-399

Andere Operationen an Blutgefäßen

5-896

Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut

5-384

Resektion und Ersatz (Interposition) an der Aorta

5-894

Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut

5-388

Naht von Blutgefäßen

5-38a

Endovaskuläre Implantation von Stent-Prothesen

8-810

Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen

5-892

Andere Inzision an Haut und Unterhaut

5-392

Anlegen eines arteriovenösen Shuntes

8-179

Andere therapeutische Spülungen

5-386

Andere Exzision von (erkrankten) Blutgefäßen und Transplantatentnahme

5-395

Patchplastik an Blutgefäßen

5-382

Resektion von Blutgefäßen mit Reanastomosierung

5-865

Amputation und Exartikulation Fuß

5-864

Amputation und Exartikulation untere Extremität

5-389

Anderer operativer Verschluss an Blutgefäßen

8-144

Therapeutische Drainage der Pleurahöhle

8-190

Spezielle Verbandstechniken

5-900

Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut

Qualitätsbericht 2011

Seite 94 von 273

B-9.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Notfallambulanz Ambulanzart:

Notfallambulanz (24h) (AM08)

Die Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie versorgt Patienten mit herzoder gefäßchirurgischen Notfällen in der Zentralen Notaufnahme. Bei akuten, lebensbedrohlichen Notfällen durch Gefäß- oder Herzverletzungen oder Erkrankungen, die eine sofortige Operation erfordern, werden Patienten direkt auf der operativen Intensivstation aufgenommen und unverzüglich im Operationssaal versorgt. Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Behandlung von Gefäßverletzungen und akuten Erkrankungen der Gefäße (VC00)

Vorstationäre Diagnostik für Herz- und Gefäßkrankheiten im Josefshaus Ambulanzart:

Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)

Die Ambulanz versorgt die Patienten der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie auch prä- und poststationär. Hier werden die stationären Aufnahmeuntersuchungen und präoperative Aufklärungen der Patienten durchgeführt. Außerdem werden Konsiliaruntersuchungen in anderen Fachabteilungen, auch anderer Krankenhäuser durchgeführt. Angebotene Leistungen: • Aortenaneurysmachirurgie (VC16) • Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) • Dialyseshuntchirurgie (VC61) • Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen (VC18) • Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen (VC17)

Vorstationäre Diagnostik für Herz- und Gefäßkrankheiten im Josefshaus Ambulanzart:

Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) (AM04)

Der Oberarzt der Vorstationären Diagnostik für Herz- und Gefäßkrankheiten im Josefshaus ist persönlich zur Diagnostik gefäßchirurgischer Erkrankungen ermächtigt. Das Angebotsspektrum entspricht der Auflistung bezüglich der vor- und nachstationären Behandlung nach §115a SGB V (s.o.).

Qualitätsbericht 2011

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Ambulanz der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie Privatambulanz (AM07)

Ambulanzart:

Das Angebotsspektrum entspricht der Auflistung bezüglich der vor- und nachstationären Behandlung nach §115a SGB V (s.o.).

B-9.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

5-385

B-9.10

Umgangssprachliche Bezeichnung Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Eine ambulante D-Arzt-Zulassung oder eine stationäre BG-Zulassung sind nicht vorhanden. B-9.11

Personelle Ausstattung

B-9.11.1

Ärzte und Ärztinnen

Die Angaben zum Personal sind identisch mit den Angaben in Kapitel B-8.11, die sich auf die ganze Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie beziehen.

Qualitätsbericht 2011

Seite 96 von 273

B-10

Klinik für Innere Medizin I - Kardiologie

B-10.1

Allgemeine Angaben der Klinik für Innere Medizin I – Kardiologie

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Klinik für Innere Medizin I - Kardiologie Hauptabteilung Prof. Dr. med. Hubertus Heuer

Ansprechpartner:

Heike Reinhardt

Hausanschrift: :

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 1843-2210 0231 1843-2435

URL: E-Mail:

inneremedizin1.joho-dortmund.de/ heike.reinhardt@joho-dortmund.de

B-10.2

Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Innere Medizin I - Kardiologie

Die Klinik mit überregionaler Bedeutung deckt neben der allgemeinen Inneren Medizin das gesamte kardiologische Behandlungsspektrum ab. Es besteht eine intensive Kooperation mit der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie im Hause. Die nephrologische Abteilung der Klinik bietet zusätzlich die komplette Nephrologische Diagnostik inclusive der Entnahme von Nierenbiopsien und MR-Angiographien an. Die Abteilung für Rhythmologie/ Elektrophysiologie deckt das komplette Spektrum der Diagnostik und Behandlung von Herzrhythmusstörungen ab. Patienten mit akuten Herzerkrankungen wie einem frischen oder drohenden Herzinfarkt oder lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen werden auf der medizinischen Intensivstation mit 20 Betten aufgenommen und jederzeit im Herzkatheterlabor mit drei Kathetermeßplätzen behandelt. Die erfolgreiche Zertifizierung als Chest Pain Unit durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie unterstreicht den hohen Qualitätsstandard der Versorgung. Außerdem steht neben der Kardio-Magnetresonanz-Tomographie (MRT des Herzens) ein hochmoderner Dual-Source-Computertomograph zur Verfügung, der dank neuester CTTechnologie, ergänzend zu der klassischen Form der invasiven Herzkatheteruntersuchung, nun auch nicht-invasive Funktionsuntersuchungen des schlagenden Herzens ermöglicht, insbesondere die nichtinvasive Koronarangiographie. Mit der Abteilung für Rhythmologie/Elektrophysiologie stellt die Diagnostik und Behandlung von Herzrhythmusstörungen einen besonderen Versorgungsschwerpunkt dar. Die Abteilung verfügt über ein eigenes Katheterlabor mit einem modernen elektrophysiologischen Messplatz und einem dreidimensionalen Mapping-System. Damit können v.a. alle Formen von Tachycardien (schnelle Rhythmusstörungen aus den Vorhöfen oder Kammern des Herzens) analysiert und ggf. durch eine so genannte Katheterablation (Verödung) behandelt werden. Die Implantation von Herzschrittmachern und Defibrillatoren einschließlich der biventrikulären Systeme stellt einen weiteren Versorgungsschwerpunkt dar und rundet das Spektrum der Behandlung von Herzrhythmusstörungen ab. Dafür steht eigens ein neu eingerichteter Operationsraum zur Verfügung.

Qualitätsbericht 2011

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Die leistungsfähige nephrologische Abteilung der Klinik führt alle gängigen Verfahren der Nierenersatztherapie einschließlich der Geniusdialyse mit ultrareiner Dialysierflüssigkeit durch. Diagnose und Therapieschwerpunkte sind das akute und chronische Nierenversagen sowie die arteriellen Hypertonie. Gemeinsam mit der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie betreibt die Klinik die sogenannte vorstationäre Diagnostik für Herz- und Gefäßkrankheiten. Hier werden die Patienten bestmöglich auf den stationären Aufenthalt mit dem Ziel vorbereitet, den anschließenden Krankenhausaufenthalt so kurz wie möglich zu gestalten. Schwerpunkte nach Auswahlliste: • Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) Invasive Diagnostik und Therapie o Herzkatheteruntersuchung, ggf. mit Laevokardiographie o Erweiterung der Herzkranzgefäßen mit Kathetertechnik (PTCA), ggf. mit Einbringen von Gefäßprothesen (Stents) o Intravasculärer Ultraschall o Elektrophysiologische Untersuchung o Rotablation o Atherektomie Nichtinvasive Diagnostik o o o o o o o o

Elektrokardiographie (EKG und Langzeit-EKG) Ereignisrecorder (RhythmCard) Langzeit-Blutdruckmessung Echokardiographie Transoesophagale Echokardiographie Doppler/Duplexsonographie Kernspindiagnostik = Kardio-Magnetresonanz-Tomographie (MRT) des Herzens Dual-Source-CT = computertomographische Funktionsdiagnostik (CT) des Herzens

• Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) Invasive Diagnostik und Therapie o Elektrophysiologische Untersuchung (EPU) zur Analyse von Rhythmusstörungen mittels Kathetertechnik o Katheterablation ("Verödung") zur Behandlung schneller Herzrhythmusstörungen o Implantation von Event-Rekordern zur kontinuierlichen Überwachung des Herzrhythmus o Einsetzen von Herzschrittmachern (Ein- und Zweikammersysteme einschließlich biventrikulärer Systeme) o Einsetzen von Defibrillatoren (Ein- und Zweikammersysteme einschließlich biventrikulärer Systeme) Nichtinvasive Diagnostik o Elektrokardiographie (EKG und Langzeit-EKG) o Externer Ereignis-Rekorder o Kipptisch-Untersuchung

Qualitätsbericht 2011

Seite 98 von 273

• Elektrophysiologie (VI34) (s.o.) o Elektrophysiologische Untersuchung (EPU) zur Analyse von Rhythmusstörungen mittels Kathetertechnik o Katheterablation ("Verödung") zur Behandlung schneller Herzrhythmusstörungen • Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) Invasive Diagnostik und Therapie o ASD- und PFO-Verschluss o Valvuloplastie o Behandlung einer Verdickung der Herzscheidewandmuskulatur (HOCM) durch einen lokal provozierten künstlichen Herzinfarkt (TASH) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) • Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) • Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) • Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) • Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- / Stoffwechselkrankheiten (VI10) • Intensivmedizin (VI20) Weitere Aktivitäten der Klinik: Über die Cardiac Research Gesellschaft für medizinisch-biotechnologische Forschung mbH ist die Klinik an einer Vielzahl von klinischen und wissenschaftlichen Studien beteiligt (siehe Kap. A-11). Es besteht somit die Möglichkeit zu wissenschaftlichem Arbeiten, zur Promotion und zur Habilitation. Über dieses Institut werden wissenschaftliche Fortbildungsveranstaltungen für niedergelassene und Krankenhausärzte organisiert. Das Dienstleistungsunternehmen Cardiac Research - Gesellschaft für medizinischbiotechnologische Forschung mbH (www.cardiacresearch.de) wurde als Folge der Gründung des Instituts für Herz-Kreislaufforschung im Jahre 2002 zur Durchführung internationaler Arzneimittelstudien, an denen zahlreiche Herzzentren weltweit beteiligt sind, gegründet. Inzwischen sind an diesem Kooperationsprojekt neben der Klinik für Innere Medizin I und der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie des St.-Johannes-Hospitals weitere Kliniken in Bielefeld, Lippstadt, Warendorf und zwei Reha-Einrichtungen in Essen und Gelsenkirchen beteiligt. Darüber hinaus führt die Klinik regelmäßig im Rahmen der "Deutschen Herzwoche" Seminarveranstaltungen für interessierte Patienten durch. Auch an den Arzt-PatientenSeminaren des Krankenhauses beteiligt sich die Klinik organisatorisch und durch Vorträge zu wichtigen Themen wie Bluthochdruck, Sodbrennen, Zuckerkrankheit und Operationen am Herzen bis zur Patientenverfügung. Im Rahmen der Nachtvorlesungen der Kath. St.Johannes-Gesellschaft informiert die Klinik Patienten, Angehörige und alle weiteren Interessierten zu aktuellen Themen rund um die Kardiologie und Nephrologie.

Qualitätsbericht 2011

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Im Frühjahr 2009 wurde die so genannte die Chest Pain Unit im St.-Johannes-Hospital zertifiziert. Es handelt sich um eine Einrichtung, die Patienten mit neu aufgetretenen Schmerzen im Brustbereich (engl.: "chest pain") durch die enge Kooperation der Fachabteilungen eine schnelle und umfangreiche Diagnostik bietet. Mit der Initiative "Hand auf´s Herz" wurde eine erfolgreiche Präventions-Kampagne gestartet, die durch den Trainer von Borussia Dortmund, Jürgen Klopp, unterstützt wird.

B-10.3

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Innere Medizin I - Kardiologie

Das medizinisch-pflegerische Angebot wird in Kapitel A-9 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-10.4

Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Innere Medizin I Kardiologie

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-10.5

Fallzahlen der Klinik für Innere Medizin I - Kardiologie

Die Gesamtzahl vollstationärer Fälle ergibt sich aus der Fallpauschalenvereinbarung. Die höhere Gesamtzahl von 10855 Fällen der Klinik für Innere Medizin I, die im Geschäftsbericht der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft für 2011 veröffentlicht wurde, beruht auf der Fallzahl nach Bundespflegesatzverordnung (Summe der stationären Aufnahmen und Entlassungen geteilt durch zwei) und fasst die Patienten der Schwerpunkte Kardiologie und Nephrologie (Kapitel B-10 und B-11) zusammen. Bei den teilstationären Fällen handelt es sich um die Patienten der Dialyseabteilung. Vollstationäre Fallzahl:

6877

Qualitätsbericht 2011

B-10.6

Seite 100 von 273

Hauptdiagnosen nach ICD

Rang

ICD-10

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

I20

2900

Angina pectoris

I21

945

Akuter Myokardinfarkt

I48

889

Vorhofflattern und Vorhofflimmern

I50

627

Herzinsuffizienz

R07

402

Hals- und Brustschmerzen

I10

358

Essentielle (primäre) Hypertonie

I47

224

Paroxysmale Tachykardie

Z45

187

Anpassung und Handhabung eines implantierten medizinischen Gerätes

R55

157

Synkope und Kollaps

I49

144

Sonstige kardiale Arrhythmien

I35

122

Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten

I26

108

Lungenembolie

I25

Chronische ischämische Herzkrankheit

I44

Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock

I42

Kardiomyopathie

J44

Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit

J18

Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet

R00

Störungen des Herzschlages

T82

Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen

I11

Hypertensive Herzkrankheit

I34

Nichtrheumatische Mitralklappenkrankheiten

I45

Sonstige kardiale Erregungsleitungsstörungen

Q21

Angeborene Fehlbildungen der Herzsepten

I40

Akute Myokarditis

R42

Schwindel und Taumel

I27

Sonstige pulmonale Herzkrankheiten

J20

Akute Bronchitis

R94

Abnorme Ergebnisse von Funktionsprüfungen

R06

Störungen der Atmung

I31

Sonstige Krankheiten des Perikards

Qualitätsbericht 2011

B-10.7

Seite 101 von 273

Prozeduren nach OPS

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

1-275

5003

Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung

8-837

3596

Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen

8-83b

1836

Zusatzinformationen zu Materialien

8-930

1449

Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes

1-266

1107

Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht kathetergestützt

3-052

1013

Transösophageale Echokardiographie [TEE]

8-980

864

Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)

1-265

559

Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, kathetergestützt

1-268

545

Kardiales Mapping

8-835

539

Ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie

8-640

493

Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus

5-377

483

Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators

1-273

390

Rechtsherz-Katheteruntersuchung

3-224

378

Computertomographie des Herzens mit Kontrastmittel

3-204

341

Native Computertomographie des Herzens

8-831

329

Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße

5-378

274

Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators

6-002

214

Applikation von Medikamenten, Liste 2

8-706

170

Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung

8-771

113

Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation

1-710

103

Ganzkörperplethysmographie

1-274

Transseptale Linksherz-Katheteruntersuchung

5-35a

Minimalinvasive Operationen an Herzklappen

8-701

Einfache endotracheale Intubation

1-620

Diagnostische Tracheobronchoskopie

3-824

Magnetresonanztomographie des Herzens mit Kontrastmittel

8-152

Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax

8-642

Temporäre interne elektrische Stimulation des Herzrhythmus

1-279

Andere diagnostische Katheteruntersuchung an Herz und Gefäßen

8-607

Hypothermiebehandlung

Qualitätsbericht 2011

B-10.8

Seite 102 von 273

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Innere Medizin Ambulanzart:

Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) (AM04)

Eine Oberärztin der Klinik für Innere Medizin I ist persönlich zur Diagnostik und weiterführenden Kontrolluntersuchungen bei Patienten nach der Implantation eines Schrittmachers ermächtigt. Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31)

Innernistische Ambulanz Ambulanzart:

Privatambulanz des Chefarztes (AM07)

Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) • Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) • Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) • Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) • Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) • Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) • Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) • Spezialsprechstunde (VI27)

Vorstationäre Diagnostik für Herz- und Gefäßkrankheiten im Josefshaus Ambulanzart:

Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)

Die Ambulanz versorgt die Patienten der Klinik für Innere Medizin I auch prä- und poststationär. Hier werden die stationären Aufnahmeuntersuchungen und Aufklärungen der Patienten vor invasiven Untersuchungen wie der Herzkatheteruntersuchung durchgeführt. Außerdem werden Konsiliaruntersuchungen in anderen Fachabteilungen, auch anderer Krankenhäuser durchgeführt: • Vor- und nachstationäre Behandlung in den aufgeführten Schwerpunkten der Klinik (VH00)

Qualitätsbericht 2011

Seite 103 von 273

Zentrale Notaufnahme (ZNA) Ambulanzart:

Notfallambulanz (24h) (AM08)

Die ZNA leistet die ambulante Versorgung sämtlicher Internistischer Notfälle, je nach Notwendigkeit wird anschließend die stationäre Aufnahme veranlasst. In den Räumlichkeiten der ZNA werden auch die Notfall-Patienten der anderen Kliniken des St.-Johannes-Hospitals durch die entsprechenden Ärzte versorgt, wobei die ZNA unter organisatorischer Gesamtleitung der Klinik für Innere Medizin I steht. Angebotene Leistungen: • Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis (VI29) • Diagnostik und Behandlung akuter Herzerkrankungen (VC00) • Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) • Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) • Diagnostik und Therapie von Allergien (VI22) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) • Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura (VI16) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) • Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) • Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) • Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) • Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) • Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06)

Physiotherapie - Joho CURAvita Ambulanzart:

Heilmittelambulanz nach § 124 Abs. 3 SGB V (Abgabe von Physikalischer Therapie, Podologischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Ergotherapie) (AM16)

Genauere Informationen über die Angebote der ambulanten Physiotherapie und Physikalischen Therapie bietet die folgende Präsentation im Internet: http://www.johocuravita.de Angebotene Leistungen: • Physikalische Therapie (VI39)

Qualitätsbericht 2011

B-10.9

Seite 104 von 273

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang OPS-301

Absolute Fallzahl

1-275

3-602

<= 5

B-10.10

Umgangssprachliche Bezeichnung Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung Arteriographie des Aortenbogens

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Eine ambulante D-Arzt-Zulassung oder eine stationäre BG-Zulassung sind nicht vorhanden.

B-10.11

Personelle Ausstattung

B-10.11.1

Ärzte und Ärztinnen

Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

49,1 Vollkräfte

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

27,1 Vollkräfte

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)

0 Personen

Kommentar Der Chefarzt verfügt gemeinsam mit einem der Oberärzte über die Weiterbildungsbefugnis für die Basisweiterbildung Innere Medizin/Allgemeinmedizin über 36 Monate. Der Chefarzt verfügt zusätzlich über die Befugnis für die Facharztkompetenz Innere Medizin und Kardiologie über 36 Monate und für die Zusatzweiterbildung Intensivmedizin über 24 Monate. Der zuständige Oberarzt der Nephrologie verfügt über die Weiterbildungsbefugnis für die Facharztkompetenz Innere Medizin und Nephrologie über 36 Monate.

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) • Innere Medizin (AQ00) • Innere Medizin und SP Kardiologie (AQ28) • Innere Medizin und SP Angiologie (AQ24) • Innere Medizin und SP Nephrologie (AQ29) • Innere Medizin und SP Rheumatologie (AQ31)

Qualitätsbericht 2011

B-10.11.2

Seite 105 von 273

Pflegepersonal Anzahl

Ausbildungsdauer

134,4 Vollkräfte

3 Jahre

4,9 Vollkräfte

1 Jahr

Medizinische Fachangestellte

5,4

3 Jahre

Sonstige, z.B. medizinisch-technische Ausbildung

5,1

2-3 Jahre

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss • Intensivpflege und Anästhesie (PQ04) • Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) Zusatzqualifikation • Mentor und Mentorin (ZP10) • Praxisanleitung (ZP12)

B-10.11.3

Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte

Arzthelfer und Arzthelferin (SP02)

6,5

Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal (SP43)

3,6

Krankenschwestern / Krankenpfleger im Funktionsdienst (SP00)

17,3

Physiotherapeut und Physiotherapeutin (SP21)

5,2

Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin (SP15)

3,0

Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25)

4,0

Qualitätsbericht 2011

Seite 106 von 273

B-11

Klinik für Innere Medizin I - Nephrologie

B-11.1

Allgemeine Angaben der Klinik für Innere Medizin I – Nephrologie

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Klinik für Innere Medizin I - Nephrologie Hauptabteilung Prof. Dr. med. Hubertus Heuer

Ansprechpartner:

Heike Reinhardt

Hausanschrift: :

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 1843-2210 0231 1843-2435

URL: E-Mail:

inneremedizin1.joho-dortmund.de/ heike.reinhardt@joho-dortmund.de

B-11.2

Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Innere Medizin I - Nephrologie

Die Versorungsschwerpunkte der Klinik für Innere Medizin I werden übergreifend in Kapitel B-10.2 dargestellt. Die nephrologische Abteilung der Klinik bietet zusätzlich die komplette Nephrologische Diagnostik inclusive der Entnahme von Nierenbiopsien und MRAngiographien an. Sie führt alle gängigen Verfahren der Nierenersatztherapie einschließlich der Geniusdialyse mit ultrareiner Dialysierflüssigkeit durch. Diagnose und Therapieschwerpunkte sind das akute und chronische Nierenversagen sowie die arteriellen Hypertonie. Schwerpunkte nach Auswahlliste: • Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) • Shuntzentrum (VI41) • Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) • Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs-/Stoffwechselkrankheiten (VI10) • Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen (VI17) • Spezialsprechstunde (VI27)

B-11.3

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Innere Medizin I - Nephrologie

Das medizinisch-pflegerische Angebot wird in Kapitel A-9 für das ganze Krankenhaus dargestellt. B-11.4

Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Innere Medizin I Nephrologie

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

Qualitätsbericht 2011

B-11.5

Seite 107 von 273

Fallzahlen der Klinik für Innere Medizin I – Nephrologie

Die Fallzahl der gesamten Klinik für Innere Medizin I wird in Kapitel B-10.5 näher erläutert. Die hier aufgeführten Fallzahlen beziehen sich ausschließlich auf die nephrologische Abteilung der Klinik für Innere Medizin I. Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: B-11.6

479 259 (Patienten der Dialyseabteilung)

Hauptdiagnosen nach ICD

Rang

ICD-10

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

N17

Akutes Nierenversagen

N18

Chronische Nierenkrankheit

N39

Sonstige Krankheiten des Harnsystems

T82

Komplikationen durch Prothesen oder Implantate in den Gefäßen

E11

Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes]

A41

Sonstige Sepsis

N19

Nicht näher bezeichnete Niereninsuffizienz

J18

Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet

I70

Atherosklerose

N04

Nephrotisches Syndrom

N10

Akute tubulointerstitielle Nephritis

J44

<= 5

Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit

N03

<= 5

Chronisches nephritisches Syndrom

A04

<= 5

Sonstige bakterielle Darminfektionen

E87

<= 5

Sonstige Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes sowie des Säure-Basen-Gleichgewichts

G45

<= 5

Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome

A49

<= 5

Bakterielle Infektion nicht näher bezeichneter Lokalisation

B99

<= 5

Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten

D64

<= 5

Sonstige Anämien

E26

<= 5

Hyperaldosteronismus

I11

<= 5

Hypertensive Herzkrankheit

I71

<= 5

Aortenaneurysma und -dissektion

J15

<= 5

Pneumonie durch Bakterien, anderenorts nicht klassifiziert

J90

<= 5

Pleuraerguss, anderenorts nicht klassifiziert

N00

<= 5

Akutes nephritisches Syndrom

A46

<= 5

Erysipel [Wundrose]

E05

<= 5

Hyperthyreose [Thyreotoxikose]

I15

<= 5

Sekundäre Hypertonie

I95

<= 5

Hypotonie

N06

<= 5

Isolierte Proteinurie mit Angabe morphologischer Veränderungen

Qualitätsbericht 2011

B-11.7

Seite 108 von 273

Prozeduren nach OPS

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

8-854

7990

Hämodialyse

8-853

855

Hämofiltration

8-855

583

Hämodiafiltration

8-857

286

Peritonealdialyse

8-831

Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße

8-930

Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes

8-980

Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)

8-83b

Zusatzinformationen zu Materialien

1-465

Perkutane Biopsie an Harnorganen und männlichen Geschlechtsorganen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren

8-987

Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]

8-836

Perkutan-transluminale Gefäßintervention

8-83c

Andere perkutan-transluminale Gefäßintervention

8-701

Einfache endotracheale Intubation

8-771

Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation

8-840

Perkutan-transluminale Implantation von nicht medikamentenfreisetzenden Stents

8-152

Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax

8-153

Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle

8-640

Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus

1-920

Medizinische Evaluation und Entscheidung über die Indikation zur Transplantation

1-620

<= 5

Diagnostische Tracheobronchoskopie

8-132

<= 5

Manipulationen an der Harnblase

1-853

<= 5

Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle

8-192

<= 5

Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie (im Rahmen eines Verbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde

8-931

<= 5

Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes

1-710

<= 5

Ganzkörperplethysmographie

1-844

<= 5

Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle

5-892

<= 5

Andere Inzision an Haut und Unterhaut

5-900

<= 5

Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut

6-001

<= 5

Applikation von Medikamenten, Liste 1

1-463

<= 5

Perkutane (Nadel-)Biopsie an Harnorganen und männlichen Geschlechtsorganen

Qualitätsbericht 2011

B-11.8

Seite 109 von 273

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten der Klinik für Innere Medizin I werden in Kapitel B-10.8 dargestellt. Nephrologische Ambulanz Ambulanzart:

Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungsund Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) (AM04)

Ein Oberarzt der Klinik für Innere Medizin I ist persönlich zur Diagnostik und Behandlung von Patienten mit Nierenerkrankungen ermächtigt. Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08)

Internistische Ambulanz Ambulanzart:

Privatambulanz des Chefarztes (AM07)

Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08)

Internistische Ambulanz Ambulanzart:

Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)

Zentrale Notaufnahme (ZNA) Ambulanzart:

Notfallambulanz (24h) (AM08)

Die ZNA leistet die ambulante Versorgung sämtlicher Internistischer Notfälle, je nach Notwendigkeit wird anschließend die stationäre Aufnahme veranlasst.

Qualitätsbericht 2011

Seite 110 von 273

In den Räumlichkeiten der ZNA werden auch die Notfall-Patienten der anderen Kliniken des St.-Johannes-Hospitals durch die entsprechenden Ärzte versorgt, wobei die ZNA unter organisatorischer Gesamtleitung der Klinik für Innere Medizin I steht. Angebotene Leistungen: • Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis (VI29) • Diagnostik und Behandlung akuter Herzerkrankungen (VC00) • Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) • Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes (VI02) • Diagnostik und Therapie von Allergien (VI22) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) • Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen (VI31) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) • Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen (VI08) • Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10) • Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01) • Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) • Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06)

B-11.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Nicht zutreffend, ambulante Operationen nach § 115b wurden in der Nephrologie nicht durchgeführt.

B-11.10

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Eine ambulante D-Arzt-Zulassung oder eine stationäre BG-Zulassung sind nicht vorhanden.

B-11.11

Personelle Ausstattung

Die Angaben zum Personal sind identisch mit den Angaben in Kapitel B-10.11, die sich auf die ganze Klinik für Innere Medizin I beziehen.

Qualitätsbericht 2011

Seite 111 von 273

B-12

Klinik für Innere Medizin Klinik II - Gastroenterologie

B-12.1

Allgemeine Angaben der Klinik für Innere Medizin Klinik II – Gastroenterologie

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Klinik für Innere Medizin Klinik II - Gastroenterologie Hauptabteilung Dr. med. Hermann-Josef Pielken

Ansprechpartner:

Martina Schlieck

Hausanschrift: :

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 1843-2438 0231 1843-2451

URL: E-Mail:

www.joho-dortmund.de/klinik-fuer-innere-medizin-ii.html martina.schlieck@joho-dortmund.de

B-12.2

Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Innere Medizin Klinik II Gastroenterologie

Die Klinik deckt das Leistungsspektrum des gesamten Fachgebietes der allgemeinen Inneren Medizin, der Gastroenterologie, der Hämatologie / Onkologie sowie der Palliativmedizin ab. Jeder Bereich wird von einem Oberarzt mit der entsprechenden Fachkunde bzw. Weiterbildung verantwortlich geleitet. Die besonderen Versorgungsschwerpunkte der Gastroenterologie beinhalten die Erkrankungen der Inneren Organe, die Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronischentzündlichen Darmerkrankungen. Das weitere Behandlungsangebot umfasst die Stentimplantation der oberen Luftwege und der ableitenden Gallenwege, die Supportivtherapie bei fortgeschrittenen hämatologisch/onkologischen Erkrankungen und die komplexe Chemotherapie bei bösartigen, hämatologischen Neubildungen. Genauere Informationen zur Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin sind in Kapitel B13.2 zusammengefasst. Schwerpunkte der Gastroenterologie nach Auswahlliste: • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (VI11) • Spiegelung von Speiseröhre, Magen und Dünndarm (Gastroskopie) • Spiegelung des Dickdarmes (Koloskopie) • endoskopischeEntnahme von Gewebeproben aus dem Verdauungstrakt • Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- / Stoffwechselkrankheiten (VI10) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, Galle und des Pankreas (VI14) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) • Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (VI43) • Endoskopie (VI35)

Qualitätsbericht 2011

Seite 112 von 273

Labor und Transfusionsmedizin Das Zentrallabor der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH ist organisatorisch der Klinik für Innere Medizin II des St.-Johannes-Hospitals zugeordnet und wird deshalb an dieser Stelle vorgestellt: Leitung:

Dr. rer.-nat. Hans-Joachim Bauch

Hausanschrift: :

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Ansprechpartner: Telefon: Fax:

Anna-Elisabeth Haase 0231/1843-2304 0231/1843-2739

E-mail: anne.haase@joho-dortmund.de

Neben einem breiten Spektrum von Klinisch-Chemischen Routineuntersuchungen sind u. a. auch Medikamentenspiegel-Bestimmungen rund um die Uhr verfügbar. Der Bereich Immunhämatologie/Blutdepot ist ständig besetzt und kann die angeschlossenen Krankenhäuser schnell mit den angeforderten Blutprodukten versorgen. Das Leistungsangebot umfasst außerdem die Beratung und Information der Einsender bezüglich der Präanalytik, der Indikation labormedizinischer Untersuchungen, deren Referenzbereiche sowie die Wertigkeit und Interpretation der Ergebnisse. Zur optimalen Versorgung der Patienten wird das Untersuchungsspektrum laufend überprüft und angepasst. Der Bereich Mikrobiologie wurde 2002 in Betrieb genommen. Das 2003 eingeführte System zur Probenarchivierung ermöglicht eine sinnvolle Stufendiagnostik ohne die Patienten unnötig zu belasten. Durch umfangreiche Qualitätssicherungsmaßnahmen, Ringversuche und Weiterbildung der Mitarbeiter wird den Empfehlungen der Fachgesellschaften entsprochen

Leistungsspektrum des Zentrallabors: • Hämatologie und Punktatdiagnostik (einschl. Zytologie) • Gerinnungsdiagnostik (Routine- und Spezialuntersuchungen) • Klinische Chemie • Blutgasanalytik • Proteindiagnostik (Elektrophoresen, Immunglobuline, Paraproteine, etc.) • Kardiale Notfalldiagnostik (Troponin I, CK-MB-Masse, BNP) • Hormone • Medikamente / Drogen • Infektionsserologie • Autoantikörperdiagnostik • Allergiediagnostik • Urindiagnostik (Status, Sediment, SDS-Elektrophoresen, etc.)

Qualitätsbericht 2011

Seite 113 von 273

• Mikrobiologische Untersuchungen • Transfusionsmedizin • Überwachung der dezentralen "Point of Care" (POCT)-Diagnostik Das Zentrallabor des St.-Johannes-Hospitals führt alle angeforderten Laboruntersuchungen sowohl für die drei Krankenhäuser der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH, als auch für das Hüttenhospital Dortmund-Hörde durch. Außerdem wurde zusammen mit der Praxisgemeinschaft Dres. med. Eberhard und Partner mit dem "Labor 24" ein labormedizinischer Notdienst eingerichtet, der allen Geschäftspartnern der beiden Einrichtungen rund um die Uhr zur Verfügung steht. Das Labor hat die Änderungen der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (RiliBÄK) des Jahres 2008 vollständig umgesetzt und hat die Erfüllung der Anforderungen im Rahmen der Zertifizierung des gesamten Labors nach der DIN EN ISO 9001 im Sommer 2010 extern überprüfen lassen. Bedingt durch die hohe Zahl großer Operation, die am St.-Johannes-Hospital durchgeführt werden und die ebenfalls hohe Anzahl onkologischer Patienten im St.-Johannes-Hospital, ist der Transfusionsmedizin eine besondere Bedeutung beizumessen. Demzufolge wurde ein Blutdepot in das Zentrallabor integriert, das die Versorgung aller drei Krankenhäusern der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft mit den erforderlichen Blutprodukten (Erythrozytenkonzentrate, Thrombozytenkonzentrate, Frischplasma) sicherstellt. Das Transfusionswesen ist bereits seit dem Jahre 2000 nach der DIN EN ISO 9001 zertifiziert,

B-12.3

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Innere Medizin Klinik II - Gastroenterologie

Das medizinisch-pflegerische Angebot wird in Kapitel A-9 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-12.4

Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Innere Medizin Klinik II - Gastroenterologie

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-12.5

Fallzahlen der Klinik für Innere Medizin Klinik II - Gastroenterologie

Die Gesamtzahl vollstationärer Fälle ergibt sich aus der Fallpauschalenvereinbarung. Die höhere Gesamtzahl von 5144 Fällen, die im Geschäftsbericht der Kath. St.-JohannesGesellschaft 2011 veröffentlicht wurde, beruht auf der Fallzahl nach Bundespflegesatzverordnung (Summe der stationären Aufnahmen und Entlassungen geteilt durch zwei) und bezieht die gesamte Klinik für Innere Medizin II mit den Schwerpunkten Gastroenterologie, Onkologie und Palliativmedizin (Kapitel B-12 und B-13) ein. Vollstationäre Fallzahl:

1495

Qualitätsbericht 2011

B-12.6

Seite 114 von 273

Hauptdiagnosen nach ICD

Rang

ICD-10

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

K29

141

Gastritis und Duodenitis

J18

104

Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet

K80

Cholelithiasis

J44

Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit

F10

Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol

K25

Ulcus ventriculi

K52

Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis

A09

Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs

D12

Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus

K57

Divertikulose des Darmes

R55

Synkope und Kollaps

K56

Paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie

K85

Akute Pankreatitis

D50

Eisenmangelanämie

I47

Paroxysmale Tachykardie

K21

Gastroösophageale Refluxkrankheit

I49

Sonstige kardiale Arrhythmien

F19

Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen

B99

Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten

K83

Sonstige Krankheiten der Gallenwege

R10

Bauch- und Beckenschmerzen

K70

Alkoholische Leberkrankheit

K86

Sonstige Krankheiten des Pankreas

R18

Aszites

D64

Sonstige Anämien

I80

Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis

K22

Sonstige Krankheiten des Ösophagus

I84

Hämorrhoiden

K74

Fibrose und Zirrhose der Leber

K26

Ulcus duodeni

Qualitätsbericht 2011

B-12.7

Seite 115 von 273

Prozeduren nach OPS

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

1-632

2139

Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie

1-440

1353

Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas

1-650

1063

Diagnostische Koloskopie

8-980

496

Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)

5-513

457

Endoskopische Operationen an den Gallengängen

1-444

372

Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt

8-83b

363

Zusatzinformationen zu Materialien

1-620

275

Diagnostische Tracheobronchoskopie

8-831

231

Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße

1-640

200

Diagnostische retrograde Darstellung der Gallenwege

1-653

143

Diagnostische Proktoskopie

8-706

135

Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung

1-710

123

Ganzkörperplethysmographie

1-630

120

Diagnostische Ösophagoskopie

6-002

105

Applikation von Medikamenten, Liste 2

3-056

103

Endosonographie des Pankreas

1-651

101

Diagnostische Sigmoideoskopie

5-429

Andere Operationen am Ösophagus

5-399

Andere Operationen an Blutgefäßen

5-469

Andere Operationen am Darm

1-442

Perkutane Biopsie an hepatobiliärem System und Pankreas mit Steuerung durch bildgebende Verfahren

8-153

Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle

8-152

Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax

1-654

Diagnostische Rektoskopie

1-432

Perkutane Biopsie an respiratorischen Organen mit Steuerung durch bildgebende Verfahren

1-642

Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreaswege

8-121

Darmspülung

1-430

Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen

1-853

Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle

5-431

Gastrostomie

Qualitätsbericht 2011

B-12.8

Seite 116 von 273

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Zentrale Notaufnahme (ZNA) Ambulanzart:

Notfallambulanz (24h) (AM08)

Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)

Die Ambulanz versorgt die Patienten der Klinik auch prä- und poststationär. Hier werden die stationären Aufnahmeuntersuchungen und Aufklärungen der Patienten vor invasiven Untersuchungen durchgeführt. Außerdem werden Konsiliaruntersuchungen in anderen Fachabteilungen, auch anderer Krankenhäuser durchgeführt. Angebotene Leistungen: • Vor- und nachstationäre Behandlung in den aufgeführten Schwerpunkten der Klinik (VH00) Innere Ambulanz Ambulanzart: Privatambulanz des Chafarztes (AM07) Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, Galle und des Pankreas (VI14) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Darmausgangs (VI12) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (VI11)

Qualitätsbericht 2011

Seite 117 von 273

• Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs-/Stoffwechselkrankheiten (VI10) • Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) • Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten (VI19) • Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18) • Endoskopie (VI35) • Palliativmedizin (VI38) • Transfusionsmedizin (VI42)

B-12.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

1-650

181

Diagnostische Koloskopie

1-444

Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt

1-440

Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas

5-452

Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes

5-492

Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals

B-12.10

Umgangssprachliche Bezeichnung

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Eine ambulante D-Arzt-Zulassung oder eine stationäre BG-Zulassung sind nicht vorhanden.

B-12.11

Personelle Ausstattung

B-12.11.1

Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

20,2 Vollkräfte

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

9,7 Vollkräfte

Kommentar Der Chefarzt verfügt über die Weiterbildungsbefugnis für die Basisweiterbildung Innere Medizin/ Allgemeinmedizin über 36 Monate und für die Facharztkompetenz Innere Medizin und Hämatologie/ Onkologie ebenfalls über 36 Monate. Der zuständige Oberarzt der Endoskopie-Abteilung verfügt über die Weiterbildungsbefugnis für die Facharztkompetenz Innere Medizin und Gastroenterologie über 36 Monate. Die Oberärztin der Palliativstation verfügt über die Befugnis für die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin über 12 Monate.

Qualitätsbericht 2011

Seite 118 von 273

Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) • Innere Medizin (AQ00) • Innere Medizin und SP Gastroenterologie (AQ26) • Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie (AQ27) Zusatz-Weiterbildung • Palliativmedizin (ZF30) B-12.11.2

Pflegepersonal Anzahl

Ausbildungsdauer

68,1 Vollkräfte

3 Jahre

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheitsund Kinderkrankenpflegerinnen

0,2 Vollkräfte

3 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

2,5 Vollkräfte

1 Jahr

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen

3,0 Vollkräfte

ab 200 Stunden Basis

1,8

3 Jahre

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

Medizinische Fachangestellte Pflegerische Fachexpertise der Abteilung

Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss • Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) • Onkologische Pflege/Palliative Care (PQ07) Zusatzqualifikation • Diabetes (ZP03) • Endoskopie/Funktionsdiagnostik (ZP04) • Mentor und Mentorin (ZP10) • Praxisanleitung (ZP12) • Qualitätsmanagement (ZP13) • Wundmanagement (ZP16) • Stomapflege (ZP15)

Qualitätsbericht 2011

B-12.11.3

Seite 119 von 273

Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte

Arzthelfer und Arzthelferin (SP02)

0,7

Dipl.-Chemiker (SP00)

1,0

Dipl.-Mikrobiologen (SP00)

1,0

Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal (SP43)

26,8

Sozialpädagoge und Sozialpädagogin (SP26)

0,7

Qualitätsbericht 2011

Seite 120 von 273

B-13

Klinik für Innere Medizin Klinik II - Hämatologie und internistische Onkologie

B-13.1

Allgemeine Angaben der Klinik für Innere Medizin Klinik II - Hämatologie und internistische Onkologie

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Klinik für Innere Medizin Klinik II - Hämatologie und internistische Onkologie Hauptabteilung Dr. med. Hermann-Josef Pielken

Ansprechpartner:

Martina Schlieck

Hausanschrift: :

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 1843-2438 0231 1843-2451

URL: E-Mail:

www.joho-dortmund.de/klinik-fuer-innere-medizin-ii.html martina.schlieck@joho-dortmund.de

B-13.2

Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Innere Medizin Klinik II Hämatologie und internistische Onkologie

Die Klinik bietet das Spektrum der Hämatologie / Onkologie für die stationäre und auch für die ambulante Behandlung onkologischer Patienten an. Eine Besonderheit der Klinik ist die sieben Betten umfassende Palliativstation. Die Onkologische Ambulanz ist eine eigenständige Organisationseinheit im Erdgeschoss der Klinik. In dem Behandlungsraum mit derzeit 12 Behandlungsplätzen können die Patienten eine ambulante Chemotherapie erhalten. Sofern Unverträglichkeiten oder Komplikationen auftreten, stehen natürlich stationäre Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Im Frühjahr 2010 wurde das Onkologische Zentrum mit seinen externen Kooperationspartnern von der DGHO erfolgreich geprüft und zertifiziert. Die Onkologische Ambulanz arbeitet mit folgenden Organisationen zusammen: o Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) in der Dt. Krebsgesellschaft e.V. o Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) o Deutsche Hodgkin Studiengruppe (GSHG) o Deutsche Studiengruppe Multiples Myelom (DSHNHL) o WSG-Studiengruppe o Deutsche Akute Myeloische Leukämie (AML) Studiengruppe o Studieninitiative Leukämie (SIL) o GMALL-Studiengruppe die "German Multicenter ALL Study Group"(GMALL) o Deutsche Studiengruppe multiples Myelom (DSMM)

Qualitätsbericht 2011

Seite 121 von 273

Auf der Palliativstation werden Menschen mit einer progredienten, weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung behandelt, bei denen Symptomlinderung sowie Erhaltung und Verbesserung von Lebensqualität im Vordergrund stehen. Die Behandlung und Begleitung erfolgt durch ein multidisziplinäres Team bestehend aus Ärzten, Brückenpflege, Pflegepersonal, Physiotherapeuten, Psychoonkologen, Seelsorgern sowie Ehrenamtlichen und erstreckt sich auch auf Angehörige und Freunde der Betroffenen. Die Palliativstation beteiligt sich an der Kooperation der "Gemeinschaft Hospiz Dortmund". Der gestiegene Anteil der Entlassungen nach Hause lässt sich unter anderem auf die Tätigkeit der Brückenpflege zurückführen: die psychosoziale Beratung auf der Palliativstation erfolgt durch die Mitarbeiter der Brückenpflege und gliedert sich in eine begleitende und beratende Tätigkeit auf der Palliativstation sowie in einen palliativmedizinischen Konsiliardienst und Hausbetreuungsdienst. Neben der interprofessionellen Zusammenarbeit bei der Aufnahme und Entlassung mit dem leitenden Arzt der Palliativstation nimmt die Brückenpflege oftmals die Funktion eines Vermittlers zwischen Patient, Arzt und anderen Berufsgruppen oder anderen institutionellen Lebensorten (z. B. Hospizen) wahr. Dabei sind Information, Anteilnahme, die Vermittlung von Sicherheit und die Anbindung an die Station auch über den stationären Aufenthalt hinaus wesentliche Inhalte der Arbeit, so z.B. die Organisation der Pflege und Pflegehilfsmittel, das Aufzeigen von weiteren Hilfsmöglichkeiten und die Vorstellung verschiedener ambulanter Dienste und Kooperationspartner, um die Entlassung in das häusliche Umfeld und somit Sterben zu Hause zu ermöglichen.

Versorgungsschwerpunkte der Hämatologie / Onkologie nach Auswahlliste: • Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) • Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18): - Chemotherapie bei allen Formen von Krebs - Strahlentherapie bei Krebs (in Kooperation) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) • Onkologische Tagesklinik (VI37) • Palliativmedizin (VI38) • Schmerztherapie (VI40) • Spezialsprechstunde (VI27) • Transfusionsmedizin (VI42) Die strahlentherapeutischen Behandlungen werden in der Gemeinschaftspraxis für ambulante Strahlentherapie im angeschlossenen Josefshaus in der Amalienstraße durchgeführt.

Qualitätsbericht 2011

B-13.3

Seite 122 von 273

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Innere Medizin Klinik II - Hämatologie und internistische Onkologie

Das medizinisch-pflegerische Angebot wird in Kapitel A-9 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-13.4

Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Innere Medizin Klinik II - Hämatologie und internistische Onkologie

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das ganze Krankenhaus dargestellt. Darüber hinaus verfügt die Palliativstation über folgende Angebote: • Balkon/Terrasse (SA12) • Fernsehraum (SA04) • Teeküche für Patienten und Patientinnen (SA08) • Unterbringung Begleitperson (SA09)

B-13.5

Fallzahlen der Klinik für Innere Medizin Klinik II - Hämatologie und internistische Onkologie

1732

Qualitätsbericht 2011

B-13.6

Seite 123 von 273

Hauptdiagnosen nach ICD

Rang

ICD-10

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

C34

277

Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge

C16

185

Bösartige Neubildung des Magens

C50

173

Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma]

C18

118

Bösartige Neubildung des Kolons

C83

118

Nicht follikuläres Lymphom

C80

103

Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation

C20

Bösartige Neubildung des Rektums

C25

Bösartige Neubildung des Pankreas

C15

Bösartige Neubildung des Ösophagus

C90

Plasmozytom und bösartige Plasmazellen-Neubildungen

C22

Bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge

C53

Bösartige Neubildung der Cervix uteri

C78

Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane

C92

Myeloische Leukämie

Z08

Nachuntersuchung nach Behandlung wegen bösartiger Neubildung

C82

Follikuläres Lymphom

C45

Mesotheliom

C56

Bösartige Neubildung des Ovars

C81

Hodgkin-Lymphom [Lymphogranulomatose]

C79

Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen

C91

Lymphatische Leukämie

D46

Myelodysplastische Syndrome

C51

Bösartige Neubildung der Vulva

J18

Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet

C69

Bösartige Neubildung des Auges und der Augenanhangsgebilde

D47

Sonstige Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes

D69

Purpura und sonstige hämorrhagische Diathesen

C21

Bösartige Neubildung des Anus und des Analkanals

C19

Bösartige Neubildung am Rektosigmoid, Übergang

C09

Bösartige Neubildung der Tonsille

Qualitätsbericht 2011

B-13.7

Seite 124 von 273

Prozeduren nach OPS

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

8-800

1022

Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat

8-522

988

Hochvoltstrahlentherapie

8-542

619

Nicht komplexe Chemotherapie

8-543

383

Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie

1-424

279

Biopsie ohne Inzision am Knochenmark

6-001

205

Applikation von Medikamenten, Liste 1

8-527

202

Konstruktion und Anpassung von Fixations- und Behandlungshilfen bei Strahlentherapie

8-982

201

Palliativmedizinische Komplexbehandlung

8-547

147

Andere Immuntherapie

6-002

Applikation von Medikamenten, Liste 2

8-152

Therapeutische perkutane Punktion von Organen des Thorax

5-399

Andere Operationen an Blutgefäßen

8-528

Bestrahlungssimulation für externe Bestrahlung und Brachytherapie

8-529

Bestrahlungsplanung für perkutane Bestrahlung und Brachytherapie

8-831

Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße

8-153

Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle

8-541

Instillation von und lokoregionale Therapie mit zytotoxischen Materialien und Immunmodulatoren

1-204

Untersuchung des Liquorsystems

8-544

Hochgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie

1-853

Diagnostische (perkutane) Punktion und Aspiration der Bauchhöhle

8-810

Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen

8-980

Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)

3-13b

Magen-Darm-Passage (fraktioniert)

6-003

Applikation von Medikamenten, Liste 3

1-844

Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle

8-987

Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]

1-992

Durchführung von Genmutationsanalysen und Genexpressionsanalysen bei soliden bösartigen Neubildungen

8-016

Parenterale Ernährungstherapie als medizinische Hauptbehandlung

8-144

Therapeutische Drainage der Pleurahöhle

1-991

Molekulares Monitoring der Resttumorlast [MRD]

Qualitätsbericht 2011

B-13.8

Seite 125 von 273

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Zentrale Notaufnahme (ZNA) Ambulanzart:

Notfallambulanz (24h) (AM08)

Onkologische Ambulanz Ermächtigung zur amb. Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten) (AM04) Der Chefarzt ist persönlich zur ambulanten Diagnostik und Behandlung einschließlich der Durchführung von Chemotherapien ermächtigt. Ambulanzart:

Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) • Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18)

Innere Ambulanz Ambulanzart:

Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)

Die Ambulanz versorgt die Patienten der Klinik auch prä- und poststationär. Hier werden die stationären Aufnahmeuntersuchungen und Aufklärungen der Patienten vor Untersuchungen durchgeführt. Außerdem werden Konsiliaruntersuchungen in anderen Fachabteilungen, auch anderer Krankenhäuser durchgeführt. Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) • Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18) • Palliativmedizin (VI38)

Qualitätsbericht 2011

Seite 126 von 273

• Schmerztherapie (VI40) • Transfusionsmedizin (VI42)

Innere Ambulanz Ambulanzart:

Privatambulanz des Chefarztes (AM07)

Angebotene Leistungen: • Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen (VI09) • Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen (VI18) • Onkologische Tagesklinik (VI37) • Schmerztherapie (VI40) • Transfusionsmedizin (VI42)

B-13.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Nicht zutreffend, ambulante Operationen nach § 115b wurden in der Onkologie nicht durchgeführt.

B-13.10

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Eine ambulante D-Arzt-Zulassung oder eine stationäre BG-Zulassung sind nicht vorhanden.

B-13.11

Personelle Ausstattung

Die Angaben zum Personal sind identisch mit den Angaben in Kapitel B-12.11, die sich auf die ganze Klinik für Innere Medizin II beziehen.

Qualitätsbericht 2011

Seite 127 von 273

B-14

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

B-14.1

Allgemeine Angaben des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Hauptabteilung Prof. Dr. med. Karl Schürmann

Ansprechpartner:

Petra Tiemann

Hausanschrift: :

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 1843-2285 0231 1843-2853

URL: E-Mail:

www.joho-dortmund.de/institut-fuer-radiologie.html petra.tiemann@joho-dortmund.de

B-14.2

Versorgungsschwerpunkte des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Das Institut bietet für sämtliche Kliniken der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH alle bildgebenden Verfahren einschließlich der Computertomographie (CT) und der Kernspintomographie (MRT) an. Im Jahre 2010 wurde der seit zehn Jahren betriebene Kernspintomograph durch ein neues, hochmodernes Gerät ersetzt. Eine 70 cm weite Öffnung der Magnetröhre bietet den Patienten erheblich geräumigere Verhältnisse als der Vorgänger. Die verbesserte Bildgebung macht Diagnosen in einem früheren Krankheitsstadium möglich. Neben der klassischen Röntgendiagnostik werden CT-gestützte Interventionen und Gefäßeingriffe im Bereich der Brust- und Bauchschlagader sowie der Becken- und Beinarterien vorgenommen. Die Behandlungen erfolgen in enger Zusammenarbeit mit der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie. Mit der Klinik für Innere Medizin / Diabetologie in Dortmund-Hombruch und der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie wurde ein Gefäßzentrum gegründet, das die alternativen interventionellen und konservativen Therapiekonzepte anbietet. Ein weiterer Schwerpunkt sind die Interventionen im Bereich der weiblichen Brust, die in Zusammenarbeit mit der Klinik für Gynäkologie im Brustzentrum angeboten werden, wie z.B. die präoperative stereotaktische Mammamarkierung und stereotaktische Vakuumbiopsien. Schwerpunkte nach Auswahlliste: • Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) • Computertomographie (CT), nativ (VR10) • Computertomographie (CT), Spezialverfahren (VR12) CT-gesteuerte, diagnostische und therapeutischen Punktionen, Drainageanlagen und Nervenausschaltungen (Sympathikolysen). Untersuchung bewegter Organe (z.B. des Herzens) durch besonders hohe zeitliche Auflösung. • Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel (VR11) z.B. Hydro-CT des Dickdarms (Kolons)

Qualitätsbericht 2011

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• Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung (VR26) • Computergestützte Bilddatenanalyse mit 4D-Auswertung (VR27) • Magnetresonanztomographie (MRT), nativ (VR22) • Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel (VR23) • Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren (VR24) z.B. die Gefäßdarstellung durch die Kernspintomographie • Quantitative Bestimmung von Parametern (VR29) • Arteriographie (VR15) • Interventionelle Radiologie (VR41) Gefäßerweiternde und -ersetzende Interventionen wie z.B. Ballondilatation und Stentimplantation der Brust- und Bauchschlagader (Aorta), der Extremitätenarterien, der Nierenarterien und der hirnversorgenden extrakraniellen Arterien, die perkutane Wiedereröffnung von eingeengten und verschlossenen Dialyse-Shunts, die Erweiterung von Stenosen der großen Körpervenen bei oberer und unterer Einflussstauung. • Phlebographie (VR16) • Lymphographie (VR17) • Native Sonographie (VR02) • Sonographie mit Kontrastmittel (VR05) • Eindimensionale Dopplersonographie (VR03) • Duplexsonographie (VR04) • Fluoroskopie/Durchleuchtung als selbständige Leistung (VR08) • Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren (VR09) • Projektionsradiographie mit Spezialverfahren (Mammographie) (VR07) • Intraoperative Anwendung der Verfahren (VR28) • Knochendichtemessung (alle Verfahren) (VR25) • Verschießende Interventionen (Embolisationen) (VR00) z.B. der Verschluss von Gefäßen mit Spiralen oder Mikropartikeln (Embolisationsbehandlungen) einschließlich der Uterusmyom-Embolisation Die Klinik beteiligt sich regelmäßig an den öffentlichen Veranstaltungen der Kath. St.Johannes-Gesellschaft wie der Nachtvorlesung. Hier können Patienten, Angehörige und Interessierte sich zu Themen des konservativen und operativen Therapieangebotes des Instituts informieren. Außerdem organisiert das Institut überregionale Fortbildungsveranstaltungen zur Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz gemäß Röntgenverordnung für Ärzte und Mitarbeiter der Funktionsdienste. Die Veranstaltungen sind durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe zertifiziert. B-14.3

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote

Das medizinisch-pflegerische Angebot wird in Kapitel A-9 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

Qualitätsbericht 2011

B-14.4

Seite 129 von 273

Nicht-medizinische Serviceangebote

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-14.5

Fallzahlen des Instituts

Nicht zutreffend, es handelt sich nicht um eine bettenführende Klinik.

B-14.6

Hauptdiagnosen nach ICD

Nicht zutreffend. Es handelt sich nicht um eine bettenführende Klinik. Die Hauptdiagnosen der Patienten, die durch das Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie behandelt wurden, werden in der jeweiligen bettenführenden Klinik erfasst, überwiegend in der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie.

B-14.7

Prozeduren nach OPS

Die interventionellen Prozeduren nach OPS werden überwiegend in der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie erfasst, da das Radiologische Institut nicht bettenführend ist. Einen besseren Überblick über die Operationen und Prozeduren des Instituts gibt daher die klinikeigene Leistungsstatistik. Radiologische Leistungen 2011 • Computertomographie (CT): • Kardio-CT: • Kernspintomographie (MRT): • Mammographie: • Konventionelles Röntgen: den Intensivstationen: • Angiographien (DSA): • Sonographien:

8446 Untersuchungen, davon 185 Interventionen 919 Untersuchungen (Herz-CT) 2527 Untersuchungen 568 Untersuchungen, davon 21 incl. Stanzbiopsie 30648 Untersuchungen davon mobiles Röntgen auf 9656 Untersuchungen 1288 Untersuchungen 1806 Untersuchungen

Folgende Interventionen wurden im Rahmen der Angiographien durchgeführt (große Gefäßinterventionen in Kooperation mit der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie):

• Endoluminale Prothesen (BAA): • Endoluminale Prothesen (TAA): • Chemoembolisationen: • PTA : • PTCD : • Lyse/Thrombektomien: • Embolisation/Coiling: • Carotisstents: • Myomembolisation: • PTA von Dialyse-Shunts: • Aneurysmaauschaltungen: • Portimplantationen: • Sonstige Gefäßinterventionen:

36 Eingriffe 14 Eingriffe 7 Eingriffe 346 Eingriffe 1 Eingriff 12 Eingriffe 16 Eingriffe 19 Eingriffe 5 Eingriffe 2 Eingriffe 2 Eingriffe 111 Eingriffe 4 Eingriffe

Qualitätsbericht 2011

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Die nachfolgende Tabelle der OPS-Ziffern gibt diese Zahlen nicht genau wieder, die zugrunde liegende Problematik wurde eingangs beschrieben. Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

3-990

2512

Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung

3-225

1903

Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel

3-222

1491

Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel

3-809

923

Native Magnetresonanztomographie des Thorax

3-822

837

Magnetresonanztomographie des Thorax mit Kontrastmittel

3-200

810

Native Computertomographie des Schädels

3-602

636

Arteriographie des Aortenbogens

3-820

391

Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel

3-202

359

Native Computertomographie des Thorax

3-705

328

Szintigraphie des Muskel-Skelett-Systems

3-82a

316

Magnetresonanztomographie des Beckens mit Kontrastmittel

3-604

309

Arteriographie der Gefäße des Abdomens

3-605

278

Arteriographie der Gefäße des Beckens

3-221

275

Computertomographie des Halses mit Kontrastmittel

3-607

250

Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten

3-800

249

Native Magnetresonanztomographie des Schädels

3-828

234

Magnetresonanztomographie der peripheren Gefäße mit Kontrastmittel

3-709

230

Szintigraphie des Lymphsystems

3-611

198

Phlebographie der Gefäße von Hals und Thorax

3-825

181

Magnetresonanztomographie des Abdomens mit Kontrastmittel

3-821

174

Magnetresonanztomographie des Halses mit Kontrastmittel

3-100

166

Mammographie

3-207

161

Native Computertomographie des Abdomens

3-203

116

Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark

3-614

110

Phlebographie der Gefäße einer Extremität mit Darstellung des Abflussbereiches

3-823

110

Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel

3-206

Native Computertomographie des Beckens

3-220

Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel

3-205

Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems

3-802

Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark

Qualitätsbericht 2011

B-14.8

Seite 131 von 273

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Ambulanz des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Ambulanzart:

Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)

Das Institut steht allen Kliniken der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH und anderen Krankenhäusern für Konsiliaruntersuchungen zur Verfügung. Hier kommen alle verfügbaren Verfahren zum Einsatz. Angebotene Leistungen: • Vor- und nachstationäre Behandlung in den aufgeführten Schwerpunkten der Klinik (VH00)

Privat-Ambulanz des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Ambulanzart:

Private Ambulanz des Chefarztes (AM07)

Angebotene Leistungen: • Arteriographie (VR15) • Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung (VR26) • Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel (VR11) • Computertomographie (CT), Spezialverfahren (VR12) • Computertomographie (CT), nativ (VR10) • Duplexsonographie (VR04) • Eindimensionale Dopplersonographie (VR03) • Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) • Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel (VR23) • Magnetresonanztomographie (MRT), Spezialverfahren (VR24) • Magnetresonanztomographie (MRT), nativ (VR22) • Native Sonographie (VR02) • Projektionsradiographie mit Kontrastmittelverfahren (VR09) • Projektionsradiographie mit Spezialverfahren (Mammographie) (VR07) • Quantitative Bestimmung von Parametern (VR29) • Sonographie mit Kontrastmittel (VR05)

Qualitätsbericht 2011

B-14.9

Seite 132 von 273

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

3-604

174

Arteriographie der Gefäße des Abdomens

3-605

171

Arteriographie der Gefäße des Beckens

3-607

128

Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten

3-602

Arteriographie des Aortenbogens

3-601

Arteriographie der Gefäße des Halses

3-600

Arteriographie der intrakraniellen Gefäße

5-399

Andere Operationen an Blutgefäßen

3-613

Phlebographie der Gefäße einer Extremität

3-606

<= 5

Arteriographie der Gefäße der oberen Extremitäten

3-608

<= 5

Superselektive Arteriographie

3-603

<= 5

Arteriographie der thorakalen Gefäße

3-614

<= 5

Phlebographie der Gefäße einer Extremität mit Darstellung des Abflussbereiches

8-836

<= 5

Perkutan-transluminale Gefäßintervention

B-14.10

Umgangssprachliche Bezeichnung

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Eine ambulante D-Arzt-Zulassung oder eine stationäre BG-Zulassung sind nicht vorhanden.

B-14.11

Personelle Ausstattung

B-14.11.1

Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

10,0 Vollkräfte

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

5,0 Vollkräfte

Kommentar Der Chefarzt verfügt über die Weiterbildungsbefugnis für die Facharztkompetenz Radiologie über 60 Monate.

Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) • Radiologie (AQ54) • Radiologie, SP Neuroradiologie (AQ56) B-14.11.2

Pflegepersonal

Nicht zutreffend. Pflegepersonal ist im Institut nicht tätig. B-14.11.3

Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte

Medizinisch-technischer Assistent /Medizinisch-technische Assistentin (SP43)

16,3

Qualitätsbericht 2011

Seite 133 von 273

B-15

Ambulantes Operationszentrum am St.-Johannes-Hospital

B-15.1

Allgemeine Angaben des Ambulanten Operationszentrums am St.Johannes-Hospital

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Ambulantes Operationszentrum am St.-Johannes-Hospital nicht Betten führend Dr. med. Rolf Udo Kütting

Ansprechpartner:

Nicola Thierfelder

Hausanschrift: :

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 1843-2130 0231 1843-2131

URL: E-Mail:

www.ambulanzzentrum-dortmund.de nicola.thierfelder@joho-dortmund.de

B-15.2

Versorgungsschwerpunkte des Ambulanten Operationszentrums am St.Johannes-Hospital

Das Ambulante OP-Zentrum (AOZ) wurde im November 2004 mit zwei Operationssälen und sieben Ruheräumen für zwölf Patienten im Liebfrauentrakt des St.-Johannes-Hospitals in Betrieb genommen. Im Jahr 2010 wurden insgesamt 2147 ambulante Operationen in Vollnarkose im AOZ durchgeführt. Zusätzlich nutzte die Augenklinik den dritten Eingriffsraum um 1842 Behandlungen ohne Anästhesiebeteiligung, insbesondere zur Therapie der altersbedingten Makuladegeneration, vorzunehmen. Patienten können das Ambulanzzentrum nach einem Eingriff noch am selben Tag wieder verlassen. Die Genesung zu Hause in der gewohnten privaten Umgebung empfinden viele Patienten als ruhiger und angenehmer. Im häuslichen Umfeld gestaltet sich die Heilung insbesondere bei Kindern und älteren Menschen oft deutlich entspannter. Nicht zuletzt sind natürlich auch geringere Zuzahlungskosten ein Argument für einen ambulanten Operationsablauf. Ein eingespieltes Behandlungsteam gewährleistet einen für den Patienten komfortablen Aufenthalt ohne lästige Wartezeiten. Standardisierte Handlungsabläufe bieten ein Höchstmaß an Qualität und Sicherheit. Die räumliche und organisatorische Nähe zum Krankenhaus ermöglicht es, bei unklaren Befunden jederzeit auf die diagnostische Vielfalt des St.-Johannes-Hospitals zurückgreifen zu können. Auch bei unerwarteten Verläufen oder Problemen ist so für eine maximale Versorgung gesorgt. Das ambulante Operationsspektrum der Chirurgie / Orthopädie: -

Lymphknoten-Entnahme Entfernung von Haut und Weichteiltumoren Schleimbeutelentfernungen Portimplantationen /- explantationen Hautplastiken Operation der Dupuytren´schen Kontraktur

Qualitätsbericht 2011

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Operation eines Nabelbruches Operation eines kleinen Narbenbruches/Mittellinienbruches Operationen eines Leistenbruches Incision einer perianalen Thrombose Operation einer Analfissur / submukösen Fistel

Bandnähte an Gelenken Knochenbrucheinrichtungen an kleinen Knochen mit Operation Spickdrahtstabilisierungen an Finger / Mittelhand / Zehen / Mittelfuß Metallentfernungen Ganglionentfernungen Operationen des schnellenden Fingers Arthroskopie des Kniegelenkes mit OP am Meniscus Operation des Tennisellenbogens Operation des Karpaltunnelsyndroms Operationen am Vor- und Rückfuß z.B. Hallux valgus, Hammerzehe

Das ambulante Operationsspektrum der Gynäkologie: -

Gebärmutterspiegelung und Ausschabung Operation an der Gebärmutterschleimhaut (Endometriumablation) Bauchspigelung (Zystenoperation / Verwachsungen) Sterilisation Eileiterüberprüfung bei Kinderwunsch Ausschabung nach Frühabort Eingriffe an der Scheide und den Schamlippen Eingriffe am Muttermund Operationen an der Brüstdrüse Portimplantationen und -explantationen Entfernung und Probeentnahme von oberflächlichen Neubildungen und Lymphknoten

Das ambulante Operationsspektrum der HNO: -

Entfernung der Rachenmandel (Polypen) Paukendrainage Plastische Operationen im Gesichts und Halsbereich Verödung von Nasengefäßen Entfernung von oberflächlichen Geschwulsten im Gesichts und Halsbereich Endoskopien

Das ambulante Operationsspektrum der Gefäßchirurgie: -

Krampfaderentfernungen (Varizenoperationen) Shuntoperationen

Das ambulante Operationsspektrum der Urologie: -

Vasektomie (Sterilisation des Mannes) Zirkumzision (Beschneidung) Frenuloplastik (Bändchenplastik)

Qualitätsbericht 2011

Seite 135 von 273

Operation einer Hydrozele testis (Wasserbruch) Orchiektomie (Hodenentfernung) Orchidopexie (Fixation des Hodens, z.B. nach Hodentorsion) Epidiymektomie (Nebenhodenentfernung) Entfernung genitaler Kondylome Entfernung genitaler Hautwarzen und Atherome

Das ambulante Operationsspektrum der Kieferchirurgie: -

B-15.3

Implantatvorbereitung

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Ambulanten Operationszentrums am St.-Johannes-Hospital

Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot wird in Kapitel A-9 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-15.4

Nicht-medizinische Serviceangebote des Ambulanten Operationszentrums am St.-Johannes-Hospital

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das ganze Krankenhaus dargestellt. Darüber hinaus verfügt das AOZ über: • Internetanschluss am Bett/im Zimmer (SA15) • Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer (SA05)

B-15.5

Fallzahlen des Ambulanten Operationszentrums am St.-JohannesHospital

Nicht zutreffend, es handelt sich um eine ambulante Behandlungseinrichtung.

B-15.6

Hauptdiagnosen nach ICD

Nicht zutreffend. Es handelt sich um eine ambulante Behandlungseinrichtung.

B-15.7

Prozeduren nach OPS

Nicht zutreffend. Es handelt sich um eine ambulante Behandlungseinrichtung.

Qualitätsbericht 2011

B-15.8

Seite 136 von 273

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Ambulantes Operationszentrum (AOZ) nach § 115b SGB V Ambulanzart: Ambulantes Operationszentrum (AM00) Im AOZ am St.-Johannes-Hospital unter der Leitung eines Arztes für Anästhesiologie werden alle ambulanten Operationen der Kliniken des St.-Johannes-Hospitals, sowie kleinere urologische und orthopädische Operationen durchgeführt. Die Betreuung erfolgt durch erfahrenes Fachpersonal, zusätzlich bietet die räumliche und organisatorische Anbindung an das St.-Johannes-Hospital die Sicherheit eines Schwerpunktkrankenhauses. Die Leistungen der Kliniken, die ihre ambulanten Operationen im AOZ durchführen, sind in der entsprechenden Klinik dargestellt.

B-15.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Die von den Kliniken in den Räumlichkeiten des Ambulanten Operationszentrums (AOZ) erbrachten ambulanten Operationsleistungen, wurden den entsprechenden Kliniken zugeordnet. Hierbei wurden die insgesamt 4385 operativen Leistungen zu etwa 50% von der Klinik für Augenheilkunde ohne Beteiligung der Anästhesie erbracht. Die Augenklinik nutzte den dritten Eingriffsraum um 2371 Behandlungen ohne Anästhesiebeteiligung, insbesondere zur Therapie der altersbedingten Makuladegeneration, vorzunehmen. Etwa 25% der Eingriffe wurden von der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe und zu jeweils ca. 10% von der Klinik für Chirurgie und der Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde durchgeführt. Die verbleibenden Eingriffe verteilen sich auf die externen Operateure (Chirurgie, Urologie, Kieferchirurgie) und die Gefäßchirurgie.

B-15.10

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Die Zulassung zum Durchgangsarzt-Verfahren liegt in der Klinik für Chirurgie, der Klinik für Augenheilkunde und der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde vor. Die Klinik für Augenheilkunde und die Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde dürfen Patienten aus dem D-Arzt-Verfahren auch stationär behandelt. Auch die Praxis für Orthopädie und Chirurgie, die in den Räumlichkeiten des AOZ operiert, verfügt über die ambulante Zulassung zum Durchgangsarzt-Verfahren.

Qualitätsbericht 2011

Seite 137 von 273

B-15.11

Personelle Ausstattung

B-15.11.1

Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

1,0 Vollkräfte

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

1,0 Vollkräfte

Kommentar Der leitende Arzt ist im Stellenplan aufgeführt, ein Assistenzarzt wird mehrfach pro Woche von der Klinik für Anästhesiologie gestellt (0,6 VK).

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) • Anästhesiologie (AQ01) Zusatz-Weiterbildung • Intensivmedizin (ZF15) • Notfallmedizin (ZF28)

B-15.11.2

Pflegepersonal

Weiteres Pflegepersonal oder operatives Assistenzpersonal wird von der jeweiligen Klinik gestellt.

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

Anzahl

Ausbildungsdauer

1,0 Vollkräfte

3 Jahre

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss Zusatzqualifikation

B-15.11.3

Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte

Arzthelfer und Arzthelferin (SP02)

2,6

Qualitätsbericht 2011

Seite 138 von 273

B-16

Zentral-Apotheke

B-16.1

Allgemeine Angaben der Zentral-Apotheke

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Zentral-Apotheke nicht Betten führend Ulrich Sommer

Ansprechpartner:

Ulrich Sommer

Hausanschrift: :

Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 1843-2349 0231 1843-2636

URL: E-Mail:

www.joho-dortmund.de/zentral-apotheke.html ulrich.sommer@joho-dortmund.de

B-16.2

Versorgungsschwerpunkte der Zentral-Apotheke

Die Zentral-Apotheke des St.-Johannes-Hospitals ist für die Arzneimittelversorgung der drei Krankenhäuser der Katholischen St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH verantwortlich, sowie für die vier Krankenhäuser des Katholischen Hospitalverbundes Hellweg gGmbH. Insgesamt wird somit für 7 Krankenhäuser mit 1.720 Betten die Arzneimittelversorgung sichergestellt. Über eine Rufbereitschaft der Krankenhausapotheker ist diese Versorgung rund um die Uhr gewährleistet. Besondere Schwerpunkte liegen: • in der Organisation einer unverzüglichen, korrekten und wirtschaftlichen Arzneimittelbelieferung • in der Information und Beratung der Ärzte und des Pflegepersonals, auch durch Visiten vor Ort in den Kliniken und auf den Stationen • in der Organisation von Schulungen und Fortbildungsveranstaltungen für Mitarbeiter der Kliniken • in der Organisation der Herstellung, Versorgung und Information zur Zytostatikatherapie • in der bedarfsgerechten, qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimittelherstellung • in der Unterstützung der Arzneimitteltherapiesicherheit durch Bereitstellung von Arzneimittel- und Sondenkonsilen Nach umfangreichen Umbaumaßnahmen wurden im Frühjahr 2010 die neuen Räumlichkeiten des Zytostatikalabors in Betrieb genommen, um den stetig steigenden Produktionszahlen unter Umgebungsbedingungen der Reinraumstufe A gerecht werden zu können. Im Berichtsjahr wurden ca. 30.000 Zubereitungen zur Chemotherapie individuell für Patienten hergestellt. Durch eine jahrelange Entwicklung in Zusammenarbeit mit der behandelnden Ärzten wurden rund 1000 Therapie-Schemen erarbeitet, die in einer Datenbank zur Verfügung stehen und durch die Ergänzung der patientenspezifischen Kriterien eine optimal auf den Patienten und seine Erkrankung abgestimmte Wirkstoffdosis errechnen. Die Organisation und Logistik der Zytostatikaherstellung - Bestellung, Produktion, Bereitstellung für die Kliniken und Dokumentation - erfolgt elektronisch.

Qualitätsbericht 2011

Seite 139 von 273

Abgerundet durch die Beteiligung der Apotheke an der wöchentlichen, interdisziplinären Tumorkonferenz sichert die Apotheke der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft eine qualitativ hochwertige, umfassende Versorgung der Patienten zur Chemotherapie.

B-16.3

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Zentral-Apotheke

Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot wird in Kapitel A-9 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-16.4

Nicht-medizinische Serviceangebote der Zentral-Apotheke

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das ganze Krankenhaus dargestellt.

B-16.5

Fallzahlen der Zentral-Apotheke

Nicht zutreffend, Fallzahlen werden in der Apotheke nicht erfasst.

B-16.6

Hauptdiagnosen nach ICD

Nicht zutreffend. Diagnosen werden in der Apotheke nicht erfasst.

B-16.7

Prozeduren nach OPS

Nicht zutreffend. Prozeduren werden in der Apotheke nicht erfasst.

B-16.8

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Nicht zutreffend. Behandlungen finden in der Apotheke nicht statt.

B-16.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Nicht zutreffend. Operationen finden in der Apotheke nicht statt.

B-16.10

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Nicht zutreffend. Behandlungen finden in der Apotheke nicht statt.

B-16.11

Personelle Ausstattung

B-16.11.1

Ärzte und Ärztinnen

Nicht zutreffend. Ärzte sind in der Apotheke nicht tätig.

Qualitätsbericht 2011

B-16.11.2

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Pflegepersonal

Nicht zutreffend. Pflegepersonal ist in der Apotheke nicht tätig.

B-16.11.3

Spezielles therapeutisches Personal Kommentar Anzahl Vollkräfte

Apotheker und Apothekerin (SP51)

8,0

Pharmazeutisch-kaufmännische Assistenten (SP00)

6,1

Pharmazeutisch-technische Assistenten (SP00)

8,6

Diätassistent und Diätassistentin (SP04)

5,0

Sonstige (SP00)

2,1

Drei der Diätassistentinnen sind disziplinarisch nicht der Apotheke, sondern dem Küchenleiter unterstellt, kooperieren jedoch eng mit den zwei Diätassistentinnen (Ernährungsberaterinnen) der Apotheke.

Im Berichtsjahr waren 26,8 Mitarbeiter (in Vollkräften) in der Apotheke beschäftigt.

Qualitätsbericht 2011

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Qualitätssicherung

C-1

Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren)

Die Übermittlung der Angaben zu C-1.1 und C-1.2 erfolgt durch das Aqua-Institut und die Landesgeschäftsstelle nach Abschluss des strukturierten Dialoges tabellarisch an das Krankenhaus zur Prüfung und Kommentierung. Anschließend, erfahrungsgemäß in der Zeit zwischen September und November, werden die Daten an die Annahmestelle gemäß der definierten Vorgaben weitergeleitet. Der Qualitätsbericht wird dann entsprechend ergänzt.

C-2

Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

C-3

Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: • Koronare Herzkrankheit (KHK) (KORO) Seit 2004 nehmen Patienten am strukturierten Behandlungsprogramm zur Versorgung von Versicherten mit KHK der Stufe 3 teil. Das Programm zielt auf eine Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten ab, die maßgeblich durch die Vermeidung von Angina-Pectoris-Beschwerden und dem Erhalt der Belastungsfähigkeit beeinflusst wird. Sicherung und Verbesserung der Qualität der kardiologischen Diagnostik, der Akut- und der Langzeittherapie sowie eine intensive Betreuung der Patienten mit Schulung zu Ursachen, Verlauf und Vorbeugemaßnahmen in Bezug auf die Erkrankung führt bei den betroffenen Patienten und Angehörigen zu einem sensibleren Umgang mit Symptomen und erforderlichen Maßnahmen. Die medizinische Behandlung nach standardisierten Kriterien wird ebenso gewährleistet wie die notwendige Versorgung mit Medikamenten und Anschlussheilbehandlungen. • Brustkrebs (BRU) Alle im Rahmen des Kooperativen Brustzentrums zusammenarbeitenden Kliniken versorgen ihre Patientinnen seit 2003 nach dem strukturierten Behandlungsprogramm zur Verbesserung der Versorgungssituation von Brustkrebspatientinnen. Das Programm fördert eine patientinnen-orientierte Aufklärung und Information sowie ein strukturiertes Begleitungs- und Beratungsangebot im psychosozialen Bereich. Die medizinische Behandlungsqualität soll durch eine Senkung der Anzahl an Brustamputationen, eine Verbesserung der adjuvanten Therapie sowie eine umfassende Nachsorge, auch im Hinblick auf körperliche, seelische und psychosoziale Wiedereingliederung verbessert werden. Die Verzahnung mit der ambulanten Weiterversorgung durch niedergelassene Ärzte spielt hierbei eine wichtige Rolle. Kooperationsverträge wurden mit der Gemeinschaftspraxis für ambulante Strahlentherapie und der Gemeinschaftspraxis für Pathologie in der Amalienstraße, sowie der Radiologischen Gemeinschaftspraxis am Brüderweg abgeschlossen.

Qualitätsbericht 2011

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• Diabetes mellitus Typ 2 (DIA2) Ebenfalls seit 2003 nehmen die Kliniken am strukturierten Behandlungsprogramm zur Verbesserung der Versorgungssituation von Typ 2-Diabetikern teil. Ziele des Behandlungsprogramms sind: die Vermeidung von Krankheitssymptomen wie z.B. der übermäßigen Harnausscheidung, dem krankhaft gesteigerten Durstgefühl und Abgeschlagenheit, die Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie sowie schwerer Stoffwechselentgleisungen, die Verringerung des erhöhten Risikos für herzbedingte, zentrale Durchblutungsstörungen, sonstige Erkrankungen von großen Gefäßen durch Arterienverkalkung und der Amputationen, die Vermeidung von Folgekomplikationen mit schwerer Sehbehinderung oder Erblindung, die Verringerung des Risikos einer eingeschränkten Nierentätigkeit bis hin zur Einleitung einer Nierenersatztherapie (Dialyse, Transplantation) und die Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms mit Nerven-, Gefäß- und/oder Knochenschädigungen.

C-4

Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

Qualitätssicherung und Benchmarking der Westdeutsches Brust-Centrum GmbH Die Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe ist seit 2004 Kooperationspartner der Westdeutsche Brust-Centrum GmbH (WBC). Im Rahmen des Kooperationsvertrages ermöglicht diese Zusammenarbeit die Teilnahme an einer professionellen Qualitätssicherung in der Behandlung von Brustkrebspatientinnen. Halbjährlich wertet die WBC zahlreiche Behandlungsdaten von Patientinnen aus mittlerweile mehr als 200 Kliniken und Zentren aus. Sie ermöglicht hierdurch neben einer einrichtungsinternen Bewertung auch den Vergleich der Kliniken untereinander. Sämtliche Vergleichs-Ergebnisse werden selbstverständlich anonymisiert geliefert, nur die Klinik selbst weiß, welchen Rang sie im Vergleich zu den anderen einnimmt. Benchmarking, also der gezielte Qualitätsvergleich durch die Veröffentlichung der Durchschnittswerte, der schlechtesten und der besten Ergebnisse, verdeutlicht jedem Teilnehmer die eigenen Stärken und Schwächen. Die WBC identifiziert außerdem die Einrichtungen mit den besten Ergebnissen und analysiert deren Behandlungsprozesse. So können anderen Kliniken Empfehlungen zur Verbesserung gegeben werden. Ausgewertete Indikatoren waren im Berichtsjahr • die präoperative Diagnosesicherung • die adäquate Axilladissektion • Angaben zum Sicherheitsabstand sowie zur bildgebenden Kontrolle • die Hormonrezeptorbestimmung und die leitliniengerechte antihormonelle Therapie • die Anteile an adjuvanter und neoadjuvanter Chemotherapie • die adäquate Strahlentherapie • der Anteil an Patientinnen in Studien und • Angaben zur brusterhaltenden Therapie Das Brustzentrum am St.-Johannes-Hospital zeigt in dieser vergleichenden Auswertung überdurchschnittliche Ergebnisse.

Qualitätsbericht 2011

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Benchmarking Brustzentren WBC Jahresauswertung 2011 a) Anzahl Primärfälle (Definition nach DKG/DGS)

290

b) Anzahl postoperativ gesicherter Primärfälle

287

Qualitätsindikatoren im Benchmarking

Ergebnis

Ø aller Kliniken

1 Präoperative Diagnosesicherung

99%

95%

2 Axilladissektion 2a Leitliniengerechte Axilladissektion 2b Patientinnen mit Sentinel-Node-Biopsie

74% 89%

86% 82%

3 Angabe des Sicherheitsabstandes

99%

98%

4 Bildgebende Kontrolle

80%

91%

5 Hormonrezeptorbestimmung

100%

99%

6 Anteil leitliniengerechter antihormoneller Therapie bei positiven Hormonrezeptoren

98%

97%

97% 95%

82% 76%

100%

99%

3%* (20%)

100% 89%

88% 83%

95%

72%

74%

73%

90% 55% 0% 0%

86% 63% 19% 11%

7.1 Adjuvante und neoadjuvante Chemotherapie 7.1a ≤ 70 Jahren 7.1b ohne Altersbegrenzung 7.2 Anteil der Patientinnen mit Anthrazyklin- und /oder TaxanBehandlung bei adjuvanter Kombinations-Chemotherapie 8 Anteil Patientinnen in Studien 9 Bestrahlungen nach brusterhaltender Therapie 9a Adäquate Bestrahlung nach brusterhaltender Therapie 9b Anteil der Bestrahlungen nach BET wegen DCIS 10 Brustwandbestrahlung nach Mastektomie 11 Brusterhaltende Therapie 11a Brusterhaltende Therapie gesamt 11b-e Brusterhaltende Therapie bei: T1-Karzinome: T2-Karzinome: T3-Karzinome: T4-Karzinome:

*Kommentar zum Indikator 8: insgesamt 59 Patientinnen der 290 Primärfälle (20,34%) wurden in eine adjuvante, neoadjuvante, palliative oder nichtinterventionelle Studie eingebracht. Im Benchmark-Tool der Firma WBC konnten diese Studien jedoch nicht dokumentiert werden, so dass der Anteil von 3% nicht dem tatsächlichen Wert entspricht!

Weitergehende Informationen und Erläuterungen zu den ausgewählten Qualitätsindikatoren sowie der aktuelle Benchmarking-Bericht 2011 sind unter www.brustcentrum.de erhältlich.

Qualitätsbericht 2011

C-5

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Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V Mindestmenge

Erbrachte Menge

Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas

Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus

C-6

Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V („Strukturqualitätsvereinbarung“) • Vereinbarung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Frühund Neugeborenen – Perinataler Schwerpunkt (CQ07) Die "Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen" soll die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Versorgung von Früh- und Neugeborenen in der Bundesrepublik Deutschland sichern. Zu diesem Zweck definiert diese Vereinbarung ein Stufenkonzept der neonatologischen Versorgung und regelt die Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der versorgenden Einrichtungen. In Kooperation mit der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Klinikum Dortmund gGmbH erfüllt die Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe des St.-Johannes-Hopitals die Anforderungen an einen perinatalen Schwerpunkt. • Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma (CQ01) Die "Vereinbarung des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma" regelt die Anforderungen an die Kliniken, die diese Patienten stationär versorgen und operieren. Ziel ist die Gewährleistung und Verbesserung einer qualitativ hochwertigen Versorgung dieser Patientinnen und Patienten.Die Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie erfüllt diese Voraussetzungen uneingeschränkt.

C-7

Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V

Nr.

Anzahl

Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen

138

Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen[Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]

Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben[Zähler von Nr. 2]

Qualitätsbericht 2011

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Strukturierter Qualitätsbericht angelehnt an § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

Berichtsjahr 2011

Qualitätsbericht 2011

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Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses ....................................................

A-1 A-2 A-3 A-4 A-5 A-6 A-7 A-8 A-9 A-10 A-11 A-12 A-13 A-14 A-15

Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ................................................................. Institutionskennzeichen des Krankenhauses.................................................................... Standort(nummer) ............................................................................................................. Name und Art des Krankenhausträgers ........................................................................... Akademisches Lehrkrankenhaus ...................................................................................... Organisationsstruktur des Krankenhauses ....................................................................... Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie .................................................. Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses .............. Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ................................................................................................................. Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Forschung und Lehre des Krankenhauses ....................................................................... Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach §108/109 SGB V ............................ Fallzahlen des Krankenhauses Personal des Krankenhauses ........................................................................................... Apparative Ausstattung .....................................................................................................

Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen .......

B-1 B-2

Klinik für Innere Medizin / Diabetologie ............................................................................ Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Qualitätssicherung ........................................................................................................

C-1

C-2 C-3 C-4 C-5 C-6

Qualitätsbericht 2011

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Marien Hospital Dortmund Hombruch

Luftaufnahme des Marien Hospitals in Dortmund-Hombruch Das Marien Hospital in Dortmund-Hombruch Das Marien Hospital kann auf eine mehr als 130-jährige Geschichte zurückblicken. Ende 1872 zogen die ersten Schwestern aus dem Orden des Heiligen Vincenz in das damals erst halb fertige Krankenhaus ein, das zunächst 43 Betten zählte. Durch kontinuierliche Erweiterungen verfügte das Krankenhaus schon wenige Jahre später über rund 260 Betten. 1978 wurde das St.-Bonifatius-Meta-Klöckner-Krankenhaus in Kirchhörde übernommen. Es wurde zur Betriebsstätte der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie mit Tagesklinik und einer internistischen Station. Im Jahre 2003 wurden am Standort Hombruch grundlegende Sanierungen eingeleitet, insbesondere eine neue Intensivstation konnte im Jahre 2005 bezogen werden. Daneben entstand ein großzügiger Neubau für die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, der ebenfalls 2005 bezogen wurde, so dass die Betriebsstätten Kirchhörde und Hombruch nach 34 Jahren wieder in Hombruch zusammengeführt werden konnten.

Qualitätsbericht 2011

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Leistungsschwerpunkte Im Krankenhaus wird das gesamte Spektrum der allgemeinen Inneren Medizin einschließlich der Intensivmedizin und das gesamte Spektrum der Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, außer der Entgiftung von illegalen Drogen, angeboten. Bereits im Jahre 2005 erhielt die Klinik für Innere Medizin die Anerkennung als Behandlungseinrichtung für Patienten, die an Diabetes mellitus Typ1 und Typ 2 leiden. Anfang 2006 wurde die Abteilung zusätzlich als ambulante und stationäre Fußbehandlungseinrichtung anerkannt. Außerdem erhielt das Krankenhaus Anfang 2008 ein Zertifikat des Lehrinstituts für Lymphologie und Physikalische Ödemtherapie als Schwerpunktklinik für Lymphologie. Die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie erhielt im Jahre 2007 eine Zertifizierung ihres Behandlungsschwerpunktes zur Versorgung von Borderline-Störungen. Darüber hinaus ist das Marien Hospital Standort der Rettungswache 18 des Dortmunder Rettungsdienstes. Hier sind ein Rettungswagen (RTW), ein Krankentransportwagen (KTW) und ein Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) stationiert. Die Einsatzfahrzeuge werden durch Rettungssanitäter und -Assistenten des Deutschen Roten Kreuzes und durch Ärzte der Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin des St.-Johannes-Hospitals besetzt.

Qualitätsbericht 2011

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Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1

Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Krankenhausname: Marien Hospital Hausanschrift:

Gablonzstr. 9 44225 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 7750-0 0231 7750-8300

URL: E-Mail:

www.marien-hospital-dortmund.de pforte.mh@marien-hospital-dortmund.de

A-2

Institutionskennzeichen des Krankenhauses 260593110

Institutionskennzeichen:

A-3 Standort: A-4 Name: Art: A-5

Standort(nummer) 00 Name und Art des Krankenhausträgers Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH freigemeinnützig Akademisches Lehrkrankenhaus

Es handelt sich nicht um ein akademisches Lehrkrankenhaus A-6

Organisationsstruktur des Krankenhauses

Die Leitung des Marien Hospitals erfolgt durch eine Betriebsleitung, der der Direktor Zentrale Dienste der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH vorsteht. Geschäftsführer der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH ist Herr Günther Nierhoff. Mitglieder der Betriebsleitung: Direktor Zentrale Dienste: Herr Thomas Daehler Ärztlicher Direktor: Herr Dr. med. Klemens Sondern Pflegedienstleitung: Frau Manuela Düssel Verwaltungsleitung: Herr Hans-Werner Gräber

Qualit채tsbericht 2011

Organigramm des Marien Hospitals

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Qualitätsbericht 2011

A-7

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Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie

Es besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung für den Bezirk Dortmund-Hombruch mit 16 Betten. A-8

Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses

Gefäßzentrum (VS19) Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: Klinik für Innere Medizin / Diabetologie; Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, St.-Johannes-Hospital; Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, St.-Johannes-Hospital Das Gefäßzentrum der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft ist eine Kooperation der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, der Vorstationären Diagnostik im Josefshaus und der Klinik für Innere Medizin im Marien Hospital in Hombruch. Durch die kontinuierliche Weiterentwicklung diagnostischer und therapeutischer Verfahren, wie Ultraschalltechniken, der Kernspinangiografie und katheterinterventioneller Therapiemöglichkeiten als Alternative zu einer Operation ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit unumgänglich. Das St. Johannes-Hospital verfügt über alle erforderlichen medizinischen, technischen und personellen Voraussetzungen für die Bildung dieses Zentrums, die notwendigen Absprachen wurden in einem 2005 verabschiedeten Statut schriftlich festgehalten. Darüber hinaus sind von den Abteilungen Behandlungsabläufe formuliert worden, die zu einer rationalen Diagnostik und bestmöglichen Therapie für die Patienten führen.

Diabeteszentrum (VS14) Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: Klinik für Innere Medizin / Diabetologie; Klinik für Innere Medizin I des St.-Johannes-Hospitals Die Klinik für Innere Medizin / Diabetologie des Marien Hospitals ist als Behandlungseinrichtung für Patienten mit Typ 1 und Typ 2 -Diabetes, sowie als ambulante und stationäre Fußbehandlungseinrichtung für das Diabetische Fußsyndrom (DFS) von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) anerkannt. Die Klinik beteiligt sich am offenen Benchmarking des Forums für Qualitätssicherung in der Diabetologie (FQSD). Das FQSD, eine Initiative zur Qualitätssicherung, hat für die behandelnden Ärzte ein Informationssystem entwickelt, das die Möglichkeit zur Qualitätssicherung der Betreuung chronischer Krankheiten ermöglicht. Auf Basis dieser Daten werden Qualitätsberichte erstellt. Jede der über 250 beteiligten Einrichtungen kann selbst Auswertungen durchführen und aus offenem Benchmarking Verbesserungspotential ableiten. In Zusammenarbeit mit der Klinik für Innere Medizin I und der Forschungsgesellschaft Cardiac Research werden Patienten auch in Studien betreut.

Qualitätsbericht 2011

A-9

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Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses • Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare (MP03) • Atemgymnastik/-therapie (MP04) • Basale Stimulation (MP06) • Berufsberatung/Rehabilitationsberatung (MP08) • Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden (MP09) Patienten und Angehörige werden in dieser besonderen Lebenssituation professionell betreut. Rund um die Uhr sind Seelsorger beider christlicher Konfessionen erreichbar, auf Wunsch wird die Betreuung von Patienten nicht-christlichen Glaubens organisiert. Über die Medizinische Klinik II des St.-Johannes-Hospitals ist eine palliativmedizinische Behandlung möglich. Die Palliativstation des St.-JohannesHospitals kooperiert in der "Gemeinschaft Hospiz Dortmund", mit mehreren ambulanten Hospizdienste und der Kath. Stadtkirche Dortmund. Weitere Informationen über die Gemeinschaft Hospiz Dortmund sind über die Telefonnummer 0231-18432929 im St.-Johannes-Hospital erhältlich. • Bewegungsbad/Wassergymnastik (MP10) • Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) (MP12) • Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege (MP15) • Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege (MP17) • Fußreflexzonenmassage (MP18) • Kinästhetik (MP21) • Manuelle Lymphdrainage (MP24) • Massage (MP25) • Medizinische Fußpflege (MP26) Angebot externer Kooperationspartner • Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie (MP29) • Physikalische Therapie/Bädertherapie (MP31) • Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie (MP32) • Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse (MP33) • Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik (MP35) • Schmerztherapie/-management (MP37) Angebot der Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin des St.-Johannes-Hospitals • Sozialdienst (MP63) • Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit (MP64) • Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen (MP39) • Spezielle Entspannungstherapie (MP40) • Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie (MP44)

Qualitätsbericht 2011

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Angebot externer Kooperationspartner • Stomatherapie/-beratung (MP45) Angebot der Klinik für Chirurgie, Kooperationspartner

St.-Johannes-Hospital

und

externer

• Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik (MP47) Angebot externer Kooperationspartner • Wärme- und Kälteanwendungen (MP48) • Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52) Eine Auflistung aller kooperierenden Selbsthilfegruppen findet sich im Anhang. Ausführliche Informationen bietet die Selbsthilfe-Kontaktstelle Dortmund Trägerverbund der Dortmunder Wohlfahrtsverbände. Kontakt: Telefon: 0231-529097 EMail: selbsthilfe-dortmund@paritaet-nrw.org

Weitere medizinisch-pflegerische Angebote sind innerhalb der Klinikpräsentationen (Teile B1 und B2) dargestellt.

A-10

Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Ausstattung der Patientenzimmer: • Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA03) • Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA11) • Elektrisch verstellbare Betten (SA13) • Betten und Matratzen in Übergröße (SA61) • Rundfunkempfang am Bett (SA17) • Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer (SA19) • Rollstuhlgerechte Nasszellen (SA06) • Kühlschrank (SA16) Verpflegung / Speisenversorgung: • Kostenlose Getränkebereitstellung (SA21) • Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) (SA20) • Nachmittagstee/-kaffee (SA47) • Diät-/Ernährungsangebot (SA44) • Teeküche für Patienten und Patientinnen (SA08)

Qualitätsbericht 2011

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Besondere Serviceangebote/ Räumlichkeiten: • Orientierungshilfen (SA51) • Barrierefreie Behandlungsräume (SA59) • Faxempfang für Patienten und Patientinnen (SA24) • Aufenthaltsräume (SA01) • Cafeteria (SA23) • Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten (SA28) • Tageszeitungsangebot (SA54) • Bibliothek (SA22) • Kulturelle Angebote (SA31) • Fitnessraum (SA25) • Schwimmbad/Bewegungsbad (SA36) • Parkanlage (SA33) • Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten (SA30) • Unterbringung Begleitperson (SA09) • Wäscheservice (SA38) • Kirchlich-religiöse Einrichtungen (SA29) • Abschiedsraum (SA43) Persönliche Betreuung / Beratung: • Seelsorge (SA42) • Besuchsdienst/„Grüne Damen“ (SA39) • Dolmetscherdienste (SA41) • Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen (SA40) • Wohnberatung (SA58) • Beratung durch Selbsthilfeorganisationen (SA60) • Patientenfürsprache (SA56) • Beschwerdemanagement (SA55) • Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltungen (SA49) • Kulturelle Angebote (SA31) Serviceangebote, die nur in bestimmten Bereichen zur Verfügung stehen, sind innerhalb der Klinikpräsentationen (Teile B-1 und B2) dargstellt.

Qualitätsbericht 2011

A-11

Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-11.1

Forschungsschwerpunkte

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Forschungsschwerpunkte der Krankenhäuser der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH sind die Kardiologie, die Herzchirurgie sowie die Onkologie. Diese Fachbereiche sind im St.-Johannes-Hospital angesiedelt. Über die enge Zusammenarbeit der internistischen Kliniken aller drei Krankenhäuser der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH sind hier Schnittstellen auch zum Marien Hospital und zum St.-ElisabethKrankenhaus in Kurl gegeben. Die Klinik für Innere Medizin I, die Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, die Klinik für Innere Medizin II und die Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe des St.-Johannes-Hospitals sind über die Cardiac Research Gesellschaft für medizinisch-biotechnologische Forschung mbH an einer Vielzahl von klinischen und wissenschaftlichen Studien beteiligt. Somit besteht für Mitarbeiter sowohl die Möglichkeit zu wissenschaftlichem Arbeiten, als auch zur Promotion. Cardiac Research GmbH Zur Durchführung internationaler Arzneimittelstudien, an denen zahlreiche Herzzentren weltweit beteiligt sind, wurde als Folge der Gründung des Instituts für HerzKreislaufforschung im Jahre 2002 das Dienstleistungsunternehmen Cardiac Research Gesellschaft für medizinisch-biotechnologische Forschung mbH (www.cardiacresearch.de) gegründet. Inzwischen sind an diesem Kooperationsprojekt neben der Klinik für Innere Medizin I und der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie des St.-Johannes-Hospitals weitere Kliniken in Bielefeld, Lippstadt, Warendorf und zwei Reha-Einrichtungen in Essen und Gelsenkirchen beteiligt. Eine weitere Kooperation besteht mit der Klinik für Innere Medizin / Diabetologie des Marien Hospitals in Dortmund-Hombruch. Neben der Planung, Organisation und Durchführung von klinischen Studien organisiert die Cardiac Research GmbH wissenschaftliche Symposien mit dem Schwerpunkt Kardiologie und Kardiochirurgie sowie Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte und Studienassistenten. Mittlerweile beschäftigt die Gesellschaft ca. 40 Mitarbeiter, die seit der Gründung etwa 6000 Patienten in 400 Studien betreut hat. Weitere Informationen finden Sie unter: www.cardiacresearch.de Oncoresearch Oncoresearch ist eine Abteilung der Cardiac Research GmbH mit spezieller Ausrichtung auf die Durchführung internistischer und onkologischer klinischer Studien der Phasen I bis IV. Mit der Gründung des Unterbereiches im Jahre 2007 wurde die Zusammenarbeit insbesondere im onkologischen Sektor weiter ausgebaut, um weitere Abteilungen in ihren wissenschaftlichen Projekten zu unterstützen. Speziell ausgebildete Mitarbeiter betreuen onkologische Studien in Zusammenarbeit mit den Kliniken für Innere Medizin II (HämatoOnkologie) sowie der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, als Partner des Brustzentrums übernimmt Oncoresearch die Organisation und Betreuung von Zulassungsstudien, nichtinterventionellen Studien (NIS) und investigator initiated trials (IIT) für neue Medikamente z.B. zur Behandlung des Mammakarzinoms. Weitere Informationen finden Sie unter: www.oncoresearch.de

Qualitätsbericht 2011

A-11.2

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Akademische Lehre

• Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten (FL04) In Zusammenarbeit mit den drei weiteren internistischen Kliniken der Kath. St.Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH, der Katholischen Hochschule Nordrhein Westfalen in Köln und der Sysco Gesellschaft für Coaching, Weiterbildung und Projektentwicklung mbH entwickelt die Klinik ein Weiterbildungscurriculum für Ärzte in der Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin. • Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) (FL03) Für Medizinstudenten besteht die Möglichkeit, eine Famulatur zu absolvieren.

A-11.3

Ausbildung in anderen Heilberufen

• Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin (HB01) Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft ist mit 44 % an der 2004 gegründeten Kath. Schule für Gesundheits- und Pflegeberufe Dortmund beteiligt. Sie entstand durch die Fusion der Krankenpflegeschule am St.-Johannes-Hospital, der Kranken- und Kinderkrankenpflegeschule am Marien-Hospital Witten, der Krankenpflegehilfeschule am Krankenhaus Dortmund-West und des Fachseminars für Altenpflege der CaritasAltenhilfe. Ausgebildet wird in Gesundheits- und Krankenpflege, Altenpflege und KrankenpflegeAssistenz. • Praxisanleitung in der Pflege (HB00) An der Katholischen Schule für Gesundheits- und Pflegeberufe Dortmund gGmbH wird seit 2007 die integrative Weiterbildung "Praxisanleitung in der Pflege" angeboten. Diese Weiterbildung ist nach dem aktuellen, verbindlichen Standard von September 2006 auf der Basis des Bundesgesetzes und unter Mitwirkung der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege NordrheinWestfalen, der privaten Anbieter in Nordrhein-Westfalen und der Arbeitsgemeinschaft der kommunalen Spitzenverbände NRW konzipiert. • Referat für Innerbetriebliche Fortbildung (HB00) Das Referat für Innerbetriebliche Fort- und Weiterbildung (IBF) existiert seit 1994 und organisiert Seminare für alle Mitarbeiter der Gesellschaft in den Kategorien fachlichtechnische, psychosoziale, selbstfürsorgliche, führungsbezogene, unternehmerische, ethisch-moralische und selbstreflexive Kompetenz. Zur Erstellung des Fortbildungsangebots mit internen und externen Referenten trifft sich die "Steuerungsgruppe IBF". Vertreter aller Einrichtungen, verschiedener Berufsgruppen und der erweiterten Geschäftsführung stimmen in den halbjährlichen Planungstreffen das Angebot ab. • Ausbildung in kaufmännischen und technischen Berufen (HB00) Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft bildet außerdem in folgenden kaufmännischen und technischen Berufen aus: Kauffrau/Kaufmann im Gesundheitswesen, Schreiner, Elektriker, Maler- und Lackierer, Lagerist, Gebäudereiniger und Fachinformatiker.

Qualitätsbericht 2011

A-12

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Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach §108/109 SGB V

Anzahl der stationären Betten:

200

Die Bettenzahl setzt sich aus 80 Betten der Klinik für Innere Medizin, 90 Betten der Klinik für Psychiatrie und 30 Plätzen der Tagesklinik zusammen.

A-13

Fallzahlen des Krankenhauses

Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl:

4300 333

Die Gesamtzahl von 4416 Fällen, die im Geschäftsbericht der Kath. St.-JohannesGesellschaft für 2011 veröffentlicht wurde, beruht auf der Fallzahl nach Bundespflegesatzverordnung (Summe der stationären Aufnahmen und Entlassungen geteilt durch zwei). Zusätzlich wurden 391 psychiatrische Patienten in der Tagesklinik behandelt. Die Gesamtzahl der ambulanten Fälle setzt sich zusammen aus Notfallpatienten der Inneren Ambulanz, Patienten der diabetischen Fußambulanz, Patienten der psychiatrischen Institutsambulanz, Patienten der Privatambulanzen der Chefärzte und ambulanten Patienten der Physiotherapie. Ambulante Fallzahl:

- Patientenzählweise: 8487

A-14

Personal des Krankenhauses

A-14.1

Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

33,2

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

22,1

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)

0,0

A-14.2

Pflegepersonal Anzahl

Ausbildungsdauer

107,4

3 Jahre

Altenpfleger und Altenpflegerinnen

1,0

3 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

5,9

1 Jahr

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen

4,0

ab 200 Stunden Basis

Medizinische Fachangestellte

1,9

3 Jahre

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

Qualitätsbericht 2011

A-14.3

Seite 158 von 273

Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin (SP31)

2,8

Diabetologe und Diabetologin/Diabetesassistent und Diabetesassistentin/Diabetesberater und Diabetesberaterin/Diabetesbeauftragter und Diabetesbeauftragte/Wundassistent und Wundassistentin DDG/Diabetesfachkraft Wundmanagement (SP35)

3,0

Diätassistent und Diätassistentin (SP04)

1,5

Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin (SP05)

5,3

Physiotherapeut und Physiotherapeutin (SP21)

6,4

Psychologe und Psychologin (SP23)

2,6

Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25)

6,0

Arzthelfer und Arzthelferin (SP02)

2,0

Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal (SP43)

3,0

Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin (SP15)

1,0

A-15

Apparative Ausstattung

• Defibrillator (AA40) Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen • 24h-Blutdruck-Messung (AA58) Klinik für Innere Medizin • 24h-EKG-Messung (AA59) Klinik für Innere Medizin • Belastungs-EKG/Ergometrie (AA03) Belastungstest mit Herzstrommessung Klinik für Innere Medizin • Echokardiographiegerät (AA65) Klinik für Innere Medizin • Kipptisch (AA19) Gerät zur Messung des Verhaltens der Kenngrößen des Blutkreislaufs bei Lageänderung Klinik für Innere Medizin • Oszillographie (AA25) Erfassung von Volumen-schwankungen der Extremitätenabschnitte Klinik für Innere Medizin • Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (AA27) (24h-Notfallverfügbarkeit) Klinik für Innere Medizin

Qualitätsbericht 2011

Seite 159 von 273

• Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung (AA31) Klinik für Innere Medizin • Bronchoskop (AA39) (24h-Notfallverfügbarkeit) Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung Klinik für Innere Medizin • Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte (AA38) Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck Klinik für Innere Medizin • 72h-Blutzucker-Messung (AA63) Klinik für Innere Medizin • Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät (AA29) (24hNotfallverfügbarkeit) Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall Klinik für Innere Medizin • Gastroenterologisches Endoskop (AA12) (24h-Notfallverfügbarkeit) Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Klinik für Innere Medizin • Endoskopisch-retrograder-Cholangio-Pankreaticograph (ERCP) (AA46) Spiegelgerät zur Darstellung der Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge mittels Röntgenkontrastmittel Klinik für Innere Medizin • Elektroenzephalographiegerät (EEG) (AA10) (24h-Notfallverfügbarkeit) Hirnstrommessung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie • Gerät für die Elektrokrampftherapie (AA00) Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie • Magnetresonanztomograph (MRT) (AA22) (24h-Notfallverfügbarkeit) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, St.-Johannes-Hospital • Computertomograph (CT) (AA08) (24h-Notfallverfügbarkeit) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, St.-Johannes-Hospital • Angiographiegerät/DSA (AA01) (24h-Notfallverfügbarkeit) Gerät zur Gefäßdarstellung Im Verbund mit dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des St.Johannes-Hospitals • Geräte der invasiven Kardiologie (AA13) (24h-Notfallverfügbarkeit) Behandlungen mittels Herzkatheter Im Verbund mit der Medizinischen Klinik I des St.-Johannes-Hospitals • Linksherzkathetermessplatz (AA54) (24h-Notfallverfügbarkeit) Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Röntgen-Kontrastmittel Im Verbund mit der Medizinischen Klinik I des St.-Johannes-Hospitals

Qualitätsbericht 2011

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• Geräte für Nierenersatzverfahren (AA14) (24h-Notfallverfügbarkeit) Im Verbund mit der Medizinischen Klinik I des St.-Johannes-Hospitals • Herzlungenmaschine (AA17) (24h-Notfallverfügbarkeit) Im Verbund mit der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie des St.-JohannesHospitals • Geräte zur Strahlentherapie (AA16) In Kooperation mit der Gemeinschaftspraxis für ambulante Strahlentherapie im Josefshaus neben dem St.-Johannes-Hospital • Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie (AA52) (24h-Notfallverfügbarkeit) Laborgeräte zur Messung von Blutwerten bei Blutkrankheiten, Stoffwechselleiden, Gerinnungsleiden und Infektionen Zentrallabor des St.-Johannes-Hospitals • Petrophagen-Extraktor (AA64) Der Steinlausentferner steht zu den üblichen Öffnungszeiten in Kooperation mit dem Zoo Dortmund zur Verfügung. Wir verweisen für ergänzende Informationen auf das Deutsche Arzteblatt (Dtsch Arztebl 2009; 106(38): A-1815 / B-1559 / C-1527) und auf folgende Internet-Einträge: http://de.wikipedia.org/wiki/Steinlaus http://diesteinlaus.wordpress.com/loriot-uber-die-steinlaus/ http://www.dortmund.de/de/freizeit_und_kultur/zoo_dortmund/start_zoo/index.html

Qualitätsbericht 2011

Seite 161 von 273

Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen

B-1

Klinik für Innere Medizin / Diabetologie

B-1.1

Allgemeine Angaben der Klinik für Innere Medizin / Diabetologie

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Klinik für Innere Medizin / Diabetologie Hauptabteilung Dr. med. Klemens Sondern

Ansprechpartner:

Jutta Weckermann

Hausanschrift:

Gablonzstraße 9 44225 Dortmund 0231 7750-8120 0231 7750-8140 www.marien-hospital-dortmund.de jutta.weckermann@marien-hospital-dortmund.de

Telefon: Fax: URL: E-Mail: B-1.2

Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Innere Medizin / Diabetologie

Das medizinische Leistungsspektrum umfasst die gesamte, allgemeine Innere Medizin. Besondere Versorgungsschwerpunkte sind die Diabetologie, die Angiologie /Phlebologie und die qualifizierte Alkoholentgiftung: • die Klinik ist als Behandlungseinrichtung für Patienten mit Typ 1 und Typ 2 -Diabetes, sowie als ambulante und stationäre Behandlungseinrichtung für das Diabetische Fußsyndrom (DFS) anerkannt; • die Klinik kooperiert als Teil des Gefäßzentrums der Kath.-St.-Johannes-Gesellschaft mit der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie und dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des St.-Johannes-Hospitals, • auf einer Schwerpunktstation der Klinik werden strukturierte Entgiftungsbehandlungen und Therapiekonzepte bei Abhängigkeit von Alkohol oder Medikamenten angeboten. Schwerpunkte nach Auswahlliste: • Diagnostik u. Therapie von endokrinen Ernährungs- Stoffwechselkrankheiten (VI10) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (VI11) • Endoskopie (VI35) • Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) • Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04) • Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05) • Diagnostik und Therapie von Suchtkrankheiten (VI00) • Intensivmedizin (VI20) • Internistische Radiologie (VI00) • Physikalische Therapie (VI39)

Qualitätsbericht 2011

Seite 162 von 273

Die Klinik präsentiert sich durch öffentliche Veranstaltungen und Mitgliedschaft in verschiedenen Arbeitskreisen und Qualitätszirkeln: Anlässlich des Weltdiabetestages wird seit 2005 jährlich der "Hombrucher Diabetes-Markt" im Marien Hospital veranstaltet. Besucher und Patienten erhalten an Informationsständen, durch Vorträge und Beratungsgespräche Informationen und praktische Hilfen zum Umgang mit der Erkrankung. Die Klinik ist Mitglied und Gastgeber des Qualitätszirkels Hombrucher Hausärzte. Sie organisiert eine gemeinsame Fortbildungsreihe mit Hausärzten und Internisten des Stadtteils, die durch die Ärztekammer zertifiziert worden ist. Die Klinik ist Gründungsmitglied der Hombrucher Schulungsgemeinschaft-Ärztliches Diabetesnetz e.V. Die Klinik ist Gründungsmitglied des Diabetesnetzes Dortmund e.V. Die Klinik ist Gründungsmitglied des Gefäßnetzes Dortmund e.V. Die Klinik ist Gründungsmitglied des Instituts für Präventivmedizin Dortmund e.V. Die Klinik ist Mitglied des Wundnetzes Deutschland e.V. B-1.3

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Innere Medizin / Diabetologie

Die klinikweiten, fachübergreifenden Angebote aus dem medizinisch-pflegerischen Bereich werden in Kapitel A-9 aufgeführt. Darüber hinaus bestehen folgende Angebote: • Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen (MP13) In der Klinik stehen zwei speziell ausgebildete Diabetesberater/innen zur Verfügung. Diese sind auch per EMail erreichbar: diabetes.beratung@marien-hospital-dortmund.de • Diät- und Ernährungsberatung (MP14) In der Klinik steht ein speziell ausgebildeter Ernährungsberater zur Verfügung. Er ist auch per EMail erreichbar: ernaehrung@marien-hospital-dortmund.de • Wundmanagement (MP51) Die Fußambulanz ist per EMail erreichbar unter: fussambulanz@marien-hospital-dortmund.de

B-1.4

Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Innere Medizin / Diabetologie

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das gesamte Krankenhaus dargestellt. Zusätzlich stehen in den Zimmern der Klinik für Innere Medizin folgende Angebote zur Verfügung: • Fernsehgerät am Bett/im Zimmer (SA14) • Telefon (SA18) B-1.5

Fallzahlen der Klinik für Innere Medizin / Diabetologie

Vollstationäre Fallzahl:

3267

Qualitätsbericht 2011

Seite 163 von 273

Die Gesamtzahl vollstationärer Fälle ergibt sich aus § 8 der Fallpauschalenvereinbarung. Die Gesamtzahl von 3373 Fällen, die im Geschäftsbericht der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft für 2011 veröffentlicht wurde, beruht auf der Fallzahl nach Bundespflegesatzverordnung (Summe der stationären Aufnahmen und Entlassungen geteilt durch zwei).

B-1.6

Hauptdiagnosen nach ICD

Rang

ICD-10

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

I50

176

Herzinsuffizienz

I10

162

Essentielle (primäre) Hypertonie

J18

113

Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet

J44

Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit

E86

Volumenmangel

I48

Vorhofflattern und Vorhofflimmern

A09

Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs

E10

Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-1-Diabetes]

R55

Synkope und Kollaps

K29

Gastritis und Duodenitis

R07

Hals- und Brustschmerzen

K52

Sonstige nichtinfektiöse Gastroenteritis und Kolitis

I20

Angina pectoris

J20

Akute Bronchitis

I95

Hypotonie

K56

Paralytischer Ileus und mechanischer Ileus ohne Hernie

I21

Akuter Myokardinfarkt

A04

Sonstige bakterielle Darminfektionen

D50

Eisenmangelanämie

J69

Pneumonie durch feste und flüssige Substanzen

K25

Ulcus ventriculi

K59

Sonstige funktionelle Darmstörungen

K21

Gastroösophageale Refluxkrankheit

K70

Alkoholische Leberkrankheit

A08

Virusbedingte und sonstige näher bezeichnete Darminfektionen

A41

Sonstige Sepsis

K85

Akute Pankreatitis

A46

Erysipel [Wundrose]

B99

Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten

I26

Lungenembolie

Qualitätsbericht 2011

B-1.7

Seite 164 von 273

Prozeduren nach OPS

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

8-930

582

Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes

8-985

527

Motivationsbehandlung Abhängigkeitskranker [Qualifizierter Entzug]

1-632

366

Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie

1-440

293

Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas

5-896

239

Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut

1-650

172

Diagnostische Koloskopie

8-192

156

Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut im Rahmen eines Verbandwechsels bei Vorliegen einer Wunde

8-984

144

Multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus

8-800

126

Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat

1-620

121

Diagnostische Tracheobronchoskopie

8-980

118

Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)

8-831

103

Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße

8-987

Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]

1-444

Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt

3-225

Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel

3-607

Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten

3-605

Arteriographie der Gefäße des Beckens

3-604

Arteriographie der Gefäße des Abdomens

5-894

Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut

3-200

Native Computertomographie des Schädels

3-990

Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-Auswertung

5-865

Amputation und Exartikulation Fuß

3-222

Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel

3-052

Transösophageale Echokardiographie [TEE]

8-706

Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung

8-931

Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes

8-701

Einfache endotracheale Intubation

8-190

Spezielle Verbandstechniken

1-275

Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung

5-898

Operationen am Nagelorgan

Qualitätsbericht 2011

B-1.8

Seite 165 von 273

Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Internistische Notfallambulanz Ambulanzart:

Notfallambulanz (24h) (AM08)

Ambulante Versorgung sämtlicher internistischer Notfälle, je nach Notwendigkeit anschließende stationäre Aufnahme oder Verlegung in eine spezielle Fachabteilung eines anderen Krankenhauses. Angebotene Leistungen: •

Internistische Notfälle (VI00)

•

Internistische Radiologie (VI00)

Fußambulanz Ambulanzart:

Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116a SGB V (AM05) bzw. § 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung) (AM05)

Angebotene Leistungen: •

Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- / Stoffwechselkrankheiten (VI10)

•

Spezialsprechstunde (VI27) Internistische Ambulanz

Ambulanzart:

Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)

Die Ambulanz versorgt die Patienten der Klinik für Innere Medizin bei Bedarf auch prä- und poststationär. Außerdem werden Konsiliaruntersuchungen in anderen Fachabteilungen, auch anderer Krankenhäuser durchgeführt. Angebotene Leistungen: •

Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07)

•

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (VI11)

•

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04)

•

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05)

•

Diagnostik und Therapie von Suchtkrankheiten (VI00)

•

Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10)

•

Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01)

•

Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03)

•

Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06)

Qualitätsbericht 2011

Seite 166 von 273

•

Endoskopie (VI35)

•

Internistische Radiologie (VI00)

Internistische Privatambulanz Privatambulanz des Chefarztes (AM07)

Ambulanzart:

Angebotene Leistungen: •

Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07)

•

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (VI11)

•

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren (VI04)

•

Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten (VI05)

•

Diagnostik und Therapie von Suchtkrankheiten (VI00)

•

Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10)

•

Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01)

•

Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03)

•

Diagnostik von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06)

•

Endoskopie (VI35)

•

Internistische Radiologie (VI00)

Ambulante Physiotherapie - Joho CURAvita Heilmittelambulanz nach § 124 Abs. 3 SGB V (Abgabe von Physikalischer Therapie, Podologischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Ergotherapie) (AM16)

Ambulanzart:

Das gesamte Spektrum der Physiotherapie wird auch zur ambulanten Behandlung angeboten Angebotene Leistungen: Ambulante Physiotherapie (VX00)

B-1.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang

OPS301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

1-650

103

Diagnostische Koloskopie

1-444

Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt

5-452

Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes

Qualitätsbericht 2011

B-1.10

Seite 167 von 273

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Eine ambulante D-Arzt-Zulassung oder eine stationäre BG-Zulassung sind nicht vorhanden. B-1.11

Personelle Ausstattung

B-1.11.1

Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

13,9

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

8,9

Kommentar Der Chefarzt besitzt die Weiterbildungsbefugnis im Gebiet Innere Medizin und Allgemeinmedizin über 36 Monate Basisweiterbildung Innere Medizin und Allgemeinmedizin sowie in Kürze über 18 Monate in der Facharztkompetenz Innere Medizin und Angiologie (laufendes Verfahren). Zusätzlich liegt die Weiterbildungsbefugnis für die ZusatzWeiterbildung Diabetologie über 18 Monate vor. Im Rotationsverfahren kann in den drei Krankenhäusern der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH die komplette Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin absolviert werden.

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) • Innere Medizin (AQ23) • Innere Medizin und SP Angiologie (AQ24) Zusatz-Weiterbildung • Diabetologie (ZF07) • Phlebologie (ZF31) • Suchtmedizinische Grundversorgung (ZF45) • Internistische Labordiagnostik (ZF00) • Internistische Röntgendiagnostik (ZF00) • Internistische Intensivmedizin (ZF00)

B-1.11.2

Pflegepersonal Anzahl

Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

53,2

3 Jahre

Altenpfleger und Altenpflegerinnen

1,0

3 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

4,7

1 Jahr

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen

4,0

ab 200 Stunden Basis

Medizinische Fachangestellte

0,9

3 Jahre

Qualitätsbericht 2011

Seite 168 von 273

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss • Intensivpflege und Anästhesie (PQ04) • Operationsdienst (PQ08) • Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) • Hygienefachkraft (PQ03) Zusatzqualifikation • Mentor und Mentorin (ZP10) • Praxisanleitung (ZP12) • Basale Stimulation (ZP01) • Wundmanagement (ZP16)

B-1.11.3

Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

3,0

Diätassistent und Diätassistentin (SP04)

1,5

Physiotherapeut und Physiotherapeutin (SP21)

5,5

Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin (SP15)

1,0

Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25)

2,0

Arzthelfer und Arzthelferin (SP02)

2,0

Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal (SP43)

3,0

Qualitätsbericht 2011

Seite 169 von 273

B-2

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

B-2.1

Allgemeine Angaben der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Hauptabteilung Dr. med. Harald Krauß

Ansprechpartner:

Petra Müller

Hausanschrift: Telefon: Fax:

Gablonzstraße 9 44225 Dortmund 0231 7750-8400 0231 7750-8402

URL: E-Mail:

www.marien-hospital-dortmund.de petra.mueller@marien-hospital-dortmund.de

B-2.2

Versorgungsschwerpunkte der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Das Versorgungsspektrum der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie umfasst das gesamte Spektrum der Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik außer der Abhängigkeit von illegalen Drogen. Besondere Schwerpunkte sind die Behandlung von Menschen mit Depressionen und die Behandlung mittels psychotherapeutischer Gespräche. Eine Schwerpunktstation hält eine vom Dachverband anerkannte Behandlungseinheit für die Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) vor. Die Tagesklinik ist als teilstationäre Einrichtung in die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie integriert. Das psychotherapeutische Behandlungskonzept spricht Patienten in Konflikt- und Krisensituationen an, die keiner vollstationären Behandlung bedürfen. Eine ambulante Behandlung ist nicht ausreichend, die Patienten sind aber in der Lage, jede Nacht und das Wochenende zu Hause zu verbringen. Behandelt werden hier insbesondere Menschen mit psychosomatischen Beschwerden, depressiven Zuständen, unerklärlichen Angstzuständen, Zwangserkrankungen und Persönlichkeitsstörungen. Schwerpunkte nach Auswahlliste: • Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03) • Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04) • Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06) • Spezialsprechstunde (VP12) • Psychiatrische Tagesklinik (VP15)

Qualitätsbericht 2011

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• Psychotherapie (VP00) Das Spektrum der Psychotherapie umfasst einzel- und gruppenpsychotherapeutische Behandlungen durch ein multiprofessionelles Team aus Ärzten, Psychologen, Pflegenden, Sozialarbeitern, Kunst- und Ergotherapeuten oder Bewegungstherapeuten mit Methoden verschiedener Therapierichtungen (Tiefenpsychologische oder tiefenpsychologisch fundierte / psychoanalytisch orientierte Psychotherapie, Verhaltenstherapie, Psychodynamische Therapie). Angehörige und Lebensgefährten werden in die Therapie, wenn nötig, durch Paaroder Familiengespräche oder im Rahmen einer Angehörigengruppe einbezogen.

Die Klinik präsentiert sich durch öffentliche Veranstaltungen und Kooperationen. Auf Initiative der Chefärzte der psychiatrischen Kliniken in Dortmund wurde im Dezember 2007 der Verein "Bündnis gegen Depression e.V." gegründet. Die Idee zur Gründung eines solchen Bündnisses beruht auf einer bundesweiten Initiative. Gefördert mit Mitteln des Bundesforschungsministeriums wurde ein Forschungsnetzwerk "Depression" ins Leben gerufen. Ziel ist es, durch Aufklärung über die Erkrankung und Schulung von Fachkräften die Versorgung der Betroffenen in der Region zu verbessern. Im Rahmen dieser Initiative werden Regionaltreffen der Depressionsstationen sowie diverse Veranstaltungen zum Thema Arbeitsschutz und Depression u.a. in der DASA durchgeführt. Jährlich wird ein traditionelles Sommerfest der Klinik veranstaltet, das nicht nur Patienten, sondern auch Ehemaligen, Angehörigen, Kooperationspartnern und allen weiteren Interessierten offen steht. In ganztägigen Veranstaltungen zu bestimmten Themenschwerpunkten wie dem "Dortmunder-Demenz-Tag" oder dem "Dortmunder-Depressions-Tag" informiert die Klinik alljährlich Betroffene und Angehörige zu Fragen der Diagnostik, Behandlung und Beratung bis hin zu Hilfsangeboten und Finanzierungsmöglichkeiten. Die Klinik kooperiert zur Ausbildung von Psychotherapeuten mit der Deutschen Gesellschaft für Verhaltenstherapie, dem Institut für psychologische Psychotherapieausbildung an der Westfälischen-Wilhelm-Universität Münster und der Gesellschaft für angewandte Psychologie und Verhaltensmedizin. Weitere Kooperationen bestehen mit dem Fachbereich Angewandte Sozialwissenschaften der Fachhochschule Dortmund, mit dem Fachbereich Rehabilitationspädagogik der Universität Dortmund und der Schule für Ergotherapie der Rheinischen Kliniken Essen. Die Klinik beteiligt sich seit 1986 am Dokumentationsverbund Psychiatrie in Bad Drieburg. Weitere Informationen finden Sie im Kapitel C-4.

Qualitätsbericht 2011

B-2.3

Seite 171 von 273

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Die klinikweiten, fachübergreifenden Angebote aus dem medizinisch-pflegerischen Bereich werden in Kapitel A-9 aufgeführt. Darüber hinaus stehen folgende Angebote zur Verfügung: • Bewegungstherapie (MP11) In der Bewegungstherapie werden den Patienten folgende Behandlungsangebote bereitgestellt: Körper- und Sinneswahrnehmung, Körperarbeit, Entspannung, Atemarbeit, Gymnastik, Sporttherapie, Gruppendynamische Übungen, Tanzpsychotherapie, Kreative Gestalttherapie und Musiktherapie. Die verschiedenen Therapieangebote berücksichtigen sowohl die jeweilige Erkrankung als auch die vorhandenen Kompetenzen der Patienten. • Tanztherapie / Gestalttherapie (MP00) • Ergotherapie/Arbeitstherapie (MP16) Die Behandlungsangebote in der Ergotherapie bieten neben dem kreativen Werken gezielte Übungen zur Wiederherstellung der Basis der Arbeitsfähigkeit, lebenspraktisches Training (z.B. Kochgruppe), aber auch gestaltungstherapeutische Angebote wie die Kunsttherapie. • Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie (MP23) • Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst (MP34) • Ehemaligencafé (MP00) • Angehörigenarbeit / Angehörigengruppe (MP00)

B-2.4

Nicht-medizinische Serviceangebote der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 für das gesamte Krankenhaus dargestellt. Zusätzlich bietet die Klinik: • Raucherentwöhnungskurse (SA00) • Ernährungsprogramm (Bela-Kurs) (SA00)

B-2.5

Fallzahlen der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl:

1033 391 (Psychiatrische Tagesklinik)

Die Anzahl der in der psychiatrischen Institutsambulanz betreuten Patienten stieg gegenüber dem Vorjahr um 482 auf 3.651 Patienten.

Qualitätsbericht 2011

B-2.6

Seite 172 von 273

Hauptdiagnosen nach ICD

Rang

ICD-10

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

F33

303

Rezidivierende depressive Störung

F32

296

Depressive Episode

F20

Schizophrenie

F60

Spezifische Persönlichkeitsstörungen

F31

Bipolare affektive Störung

F43

Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen

F25

Schizoaffektive Störungen

G30

Alzheimer-Krankheit

F10

Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol

F61

Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen

F01

Vaskuläre Demenz

F23

Akute vorübergehende psychotische Störungen

F41

Andere Angststörungen

F06

Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit

F22

Anhaltende wahnhafte Störungen

F03

<= 5

Nicht näher bezeichnete Demenz

F05

<= 5

Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt

F45

<= 5

Somatoforme Störungen

F53

<= 5

Psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert

F40

<= 5

Phobische Störungen

F42

<= 5

Zwangsstörung

F63

<= 5

Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle

F19

<= 5

Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen

G31

<= 5

Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, anderenorts nicht klassifiziert

F04

<= 5

Organisches amnestisches Syndrom, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt

F14

<= 5

Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain

F29

<= 5

Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose

F30

<= 5

Manische Episode

F44

<= 5

Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]

F50

<= 5

Essstörungen

Qualitätsbericht 2011

B-2.7

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Prozeduren nach OPS

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

9-606

3038

Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten

9-605

2575

Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten

9-980

970

Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Allgemeine Psychiatrie

9-614

427

Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 1 bis 2 Merkmalen

9-604

361

Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen ohne Therapieeinheiten pro Woche

9-625

191

Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten

9-624

187

Psychotherapeutische Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen mit durch Ärzte und/oder Psychologen erbrachten Therapieeinheiten

9-640

145

Erhöhter Betreuungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen

9-982

134

Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Gerontopsychiatrie

9-602

Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen

9-603

Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen

9-600

Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen

1-207

Elektroenzephalographie (EEG)

Qualitätsbericht 2011

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9-615

Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 3 bis 4 Merkmalen

9-622

Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen

9-623

Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen

9-620

Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen

9-621

Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der psychotherapeutischen Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen

9-601

Anzahl der durch Psychologen erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Regelbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen

9-981

Behandlung von Erwachsenen in Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen, Bereich Abhängigkeitskranke

9-641

Kriseninterventionelle Behandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen

9-610

<= 5

Anzahl der durch Ärzte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen

9-612

<= 5

Anzahl der durch Spezialtherapeuten erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen

9-613

<= 5

Anzahl der durch Pflegefachkräfte erbrachten Therapieeinheiten im Rahmen der Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen

8-630

<= 5

Elektrokrampftherapie [EKT]

Qualitätsbericht 2011

B-2.8

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Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Psychiatrische Institutsambulanz Ambulanzart:

Psychiatrische Institutsambulanz nach § 118 SGB V (AM02)

Die Institutsambulanz stellt das Bindeglied zwischen der stationären Behandlung psychisch kranker Menschen und der hausärztlichen Versorgung für Patienten dar, die sich nicht in einer fachpsychiatrischen Behandlung befinden. Angebotene Leistungen: •

Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08)

•

Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06)

•

Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02)

•

Diagnostik und Therapie von Suchtkrankheiten (VI00)

•

Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09)

•

Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05)

•

Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03)

•

Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10)

•

Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04)

•

Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01)

•

Gruppenpsychotherapie für Borderline-Patienten (VP00)

•

Psychiatrische Tagesklinik (VP15)

•

Psychotherapie (VP00)

Privatambulanz Ambulanzart:

Privatambulanz des Chefarztes (AM07)

Angebotene Leistungen: •

Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP08)

•

Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP06)

•

Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP02)

•

Diagnostik und Therapie von Suchtkrankheiten (VI00)

Qualitätsbericht 2011

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•

Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (VP09)

•

Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP05)

•

Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP03)

•

Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP10)

•

Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP04)

•

Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (VP01)

•

Gruppenpsychotherapie für Borderline-Patienten (VP00)

•

Psychotherapie (VP00)

B-2.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V werden in der Klinik für Psychiatrie nicht durchgeführt.

B-2.10

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Eine ambulante D-Arzt-Zulassung oder eine stationäre BG-Zulassung sind nicht vorhanden.

B-2.11

Personelle Ausstattung

B-2.11.1

Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

19,3

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

13,2

Kommentar Der Chefarzt besitzt zusammen mit dem Leitenden Oberarzt eine gemeinsame Weiterbildungsermächtigung für das Fach Psychiatrie und Psychotherapie über 4 Jahre.

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) • Psychiatrie und Psychotherapie (AQ51) • Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (AQ53) • Nervenheilkunde (AQ00) • Neurologie (AQ42) • Innere Medizin (AQ23)

Qualitätsbericht 2011

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Zusatz-Weiterbildung • Verhaltenstherapie (ZF00) • Tiefenpsychologie (ZF00)

B-2.11.2

Pflegepersonal Anzahl

Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen

59,4

3 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

1,2

1 Jahr

Medizinische Fachangestellte

1,0

3 Jahre

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss • Psychiatrische Pflege (PQ10) • Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05)

Zusatzqualifikation • Qualitätsmanagement (ZP13)

B-2.11.3

Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

Psychologe und Psychologin (SP23)

2,6

Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin (SP05)

5,3

Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin (z. B. nach DAKBT)/Tanztherapeut und Tanztherapeutin (SP31)

2,8

Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25)

4,0

Physiotherapeut und Physiotherapeutin (SP21)

0,9

Qualitätsbericht 2011

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Qualitätssicherung

C-1

Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren)

C-2

Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

C-3

Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: • Diabetes mellitus Typ 2 (DIA2) Seit 2003 nehmen Patienten der Klinik am strukturierten Behandlungsprogramm zur Verbesserung der Versorgungssituation von Typ 2-Diabetikern teil. Ziele des Behandlungsprogramms sind: die Vermeidung von Krankheitssymptomen wie z.B. der übermäßigen Harnausscheidung, dem krankhaft gesteigerten Durstgefühl und Abgeschlagenheit, die Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie sowie schwerer Stoffwechselentgleisungen, die Verringerung des erhöhten Risikos für herzbedingte, zentrale Durchblutungsstörungen, sonstige Erkrankungen von großen Gefäßen durch Arterienverkalkung und der Amputationen, die Vermeidung von Folgekomplikationen mit schwerer Sehbehinderung oder Erblindung, die Verringerung des Risikos einer eingeschränkten Nierentätigkeit bis hin zur Einleitung einer Nierenersatztherapie (Dialyse, Transplantation) und die Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms mit Nerven-, Gefäß- und/oder Knochenschädigungen. • Diabetes mellitus Typ 1 (DIA1) Seit 2005 steht das strukturierte Behandlungsprogramm auch für Typ 1-Diabetiker zur Verfügung. Seit dem Start des Programms nehmen Patienten der Klinik auch an diesem Behandlungsprogramm teil. • Koronare Herzkrankheit (KHK) (KORO) Seit 2004 nehmen Patienten am strukturierten Behandlungsprogramm zur Versorgung von Versicherten mit KHK der Stufe 1 teil. Das Programm zielt auf eine Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten ab, die maßgeblich durch die Vermeidung von Angina-Pectoris-Beschwerden und dem Erhalt der Belastungsfähigkeit beeinflusst wird. Sicherung und Verbesserung der Qualität der kardiologischen Diagnostik, der Akut- und der Langzeittherapie sowie eine intensive Betreuung der Patienten mit

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Schulung zu Ursachen, Verlauf und Vorbeugemaßnahmen in Bezug auf die Erkrankung führt bei den betroffenen Patienten und Angehörigen zu einem sensibleren Umgang mit Symptomen und erforderlichen Maßnahmen. Die medizinische Behandlung nach standardisierten Kriterien wird ebenso gewährleistet wie die notwendige Versorgung mit Medikamenten und Anschlussheilbehandlungen.

C-4

Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

Forum Qualitätssicherung in der Diabetologie Deutschland (FQSD) Das Forum für Qualitätssicherung in der Diabetologie (FQSD) ist eine Initiative zur Qualitätssicherung in der Diabetologie, die in Deutschland 1992 und in Österreich 1996 gegründet wurde. Als Werkzeug für Qualitätsmanagement wurde das FQSDInformationssystem BARS (Benchmarking And Reporting Service) für die behandelnden Ärzte entwickelt. Es bietet Ärzten die Möglichkeit, zur Qualitätssicherung der Betreuung chronischer Krankheiten, Patientendaten in standardisierten Formularen zu dokumentieren. Auf Basis dieser Daten werden Qualitätsberichte erstellt, und jeder Benutzer kann online selbst Auswertungen durchführen und aus offenem Benchmarking Verbesserungspotential ableiten. Offenes Benchmarking Dem Prinzip des Offenen Benchmarkings liegt zugrunde, das alle Zentren bekannt sind und jeder jeden kennt. Dadurch wird gewährleistet, dass die Ergebnisse zugeordnet werden können, der Erfahrungsaustausch zwischen den Zentren vereinfacht wird und die Ergebnisse in Qualitätszirkeln diskutiert werden können. Jedes Zentrum kann sich somit am Besten orientieren. Das FQSD hat auf dem Gebiet der Qualitätssicherung in der Diabetologie langjährige Erfahrungen vorzuweisen und betreibt Offenes Benchmarking bereits seit vielen Jahren mit Erfolg. Bereits mehr als 250 Zentren in Deutschland und 200 Zentren in Österreich gehören der Initiative an. Der Datenstand der FQSD-Initiative ist mittlerweile auf über 200.000 Patientenjahresuntersuchungen angestiegen. Mehr Informationen dazu, zu den beschriebenen Auswertungen, zu weiteren Aktivitäten des Forums Qualitätssicherung in der Diabetologie und seiner Kooperationspartner finden Sie unter www.healthgate.at. Dokumentationsverbund Psychiatrie Die Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie beteiligt sich bereits seit 1986 am Dokumentationsverbund Psychiatrie in Bad Drieburg. Der Verbund erstellt Auswertungen zu 52 patientenbezogenen Kriterien wie Diagnosen, Verweildauern, geschlechtsspezifischen oder bildungsspezifischen Fragestellungen für 25 Kliniken. Die Ergebnisse werden sowohl abteilungsbezogen als auch einrichtungsübergreifend dargestellt. Sie ermöglichen den Beteiligten einen internen und externen Vergleich, aus dem die Kliniken Verbesserungsprojekte ableiten können. Weitergehende Informationen sind unter www.dokumentationsverbund.de erhältlich.

Qualitätsbericht 2011

C-5

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Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V

nicht zutreffend

C-6

Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V („Strukturqualitätsvereinbarung“)

nicht zutreffend

C-7

Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V

Nr.

Anzahl

24,0

20,0

Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 2]

20,0

Qualitätsbericht 2011

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Strukturierter Qualitätsbericht angelehnt an § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V

Berichtsjahr 2011

Qualitätsbericht 2011

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Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses ....................................................

A-1 A-2 A-3 A-4 A-5 A-6 A-7 A-8 A-9 A-10 A-11 A-12 A-13 A-14 A-15

Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ................................................................. Institutionskennzeichen des Krankenhauses.................................................................... Standort(nummer) ............................................................................................................. Name und Art des Krankenhausträgers ........................................................................... Akademisches Lehrkrankenhaus ...................................................................................... Organisationsstruktur des Krankenhauses ....................................................................... Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie .................................................. Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses .............. Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ................................................................................................................. Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses ............................ Forschung und Lehre des Krankenhauses ....................................................................... Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach §108/109 SGB V ............................ Fallzahlen des Krankenhauses ......................................................................................... Personal des Krankenhauses ........................................................................................... Apparative Ausstattung .....................................................................................................

Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen .......

B-1

Geriatrie ..........................................................................................................................

Qualitätssicherung ........................................................................................................

C-1

C-2 C-3 C-4 C-5 C-6

Qualitätsbericht 2011

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St.-Elisabeth-Krankenhaus Dortmund Kurl

Luftaufnahme des St.-Elisabeth-Krankenhauses in Dortmund-Kurl Das St.- Elisabeth-Krankenhaus in Dortmund-Kurl kann auf eine mehr als 100-jährige wechselvolle Geschichte zurückblicken. 1994 wurden im Rahmen der Umstrukturierung des Krankenhauses die Weichen für die Schaffung einer Altenpflege am St.-ElisabethKrankenhaus gestellt. In den Folgejahren wurden die baulichen Voraussetzungen für die verschiedenen Versorgungsformen geschaffen. So wurde 1995 die Kurzzeitpflege mit damals 20 Plätzen und im Jahre 2000 die Tagespflege mit 12 Plätzen in Betrieb genommen. Rechtzeitig zum Jubiläum wurde im Jahr 2001 die stationäre Pflege eröffnet. Die Einrichtung verfügt über einen großzügig gestalteten ca. 4000 qm großen Sinnesgarten für Patienten, Bewohner und deren Angehörige. Ein großer Teich (mit Regenwassereinleitung), Hochbeete mit duftenden Pflanzen und Kräutern und alter Baumbestand laden auf einen Rundweg mit verschiedenen Bodenbelägen ein. Zahlreiche Parkbänke auf dem Rundweg, Bänke unter einem großflächigen Sonnensegel sowie diverse Klang-, Lichtund Bewegungsspiele bieten Anlass zum Verweilen.

Leistungsschwerpunkte Im Jahre 2005 wurde die Umwandlung der Abteilung für Innere Medizin in eine geriatrische Klinik von der Bezirksregierung genehmigt. Seitdem wird das Krankenhaus als internistisches Krankenhaus mit geriatrischem Schwerpunkt betrieben. Die konsequente Ausrichtung auf diesen Schwerpunkt, insbesondere seit Dienstantritt des neuen Chefarztes im Jahre 2008, ist durch zahlreiche Aktivitäten spürbar.

Qualitätsbericht 2011

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Ein geriatrisches Behandlungskonzept, das in gedruckter Form für Patienten, Angehörige und Interessierte zur Verfügung steht, wurde gemeinsam mit allen beteiligten Berufsgruppen entwickelt und regelmäßig hinsichtlich weiterer Entwicklungen überprüft. Ein wesentliches Element der Geriatrie ist die gemeinsame Versorgung der Patienten durch ein interprofessionelles Team. In diesem Zusammenhang wird eine intensive Kooperation mit niedergelassenen Ärzten, die im Krankenhaus konsiliarisch tätig werden, gepflegt. Der Chefarzt des Krankenhauses ist Gründer des Qualitätszirkel Geriatrie Westfalen, an dem sich insgesamt 11 geriatrische Kliniken beteiligen. Im November 2011 fand der 2. Westfälische Geriatrietag im Harenberg City-Center in Dortmund statt, Ausrichter war die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH. Eine Fortsetzung der Veranstaltungsreihe im laufenden Jahr ist vorgesehen. Der Therapiebereich Joho-CURAvita, Zentrum für Physio-, Bewegung- und Ergotherapie wurde in den vergangenen Jahren aufwendig umgebaut und modernisiert. Im Berichtsjahr konnte der Bereich weiter für den ambulanten Sektor ausgebaut werden. Die erweiterten Leitungen der medizinischen Trainings-Therapie und der Wellness-Bereich werden insbesondere auch von der Bevölkerung aus der Umgebung geschätzt und genutzt.

Qualitätsbericht 2011

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Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1

Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Krankenhausname:

St.-Elisabeth-Krankenhaus

Hausanschrift:

Kurler Str. 130 44319 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 2892-0 0231 2892-148

URL: E-Mail:

www.elisabeth-dortmund.de info@elisabeth-dortmund.de

A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses Institutionskennzeichen: 260593109 Weitere Institutionskennzeichen: 260590173

A-3 Standort:

Standort(nummer) 00

A-4 Name: Art:

Name und Art des Krankenhausträgers Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH freigemeinnützig

A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Es handelt sich nicht um ein akademisches Lehrkrankenhaus.

A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Die Leitung des Krankenhauses erfolgt durch eine Betriebsleitung, der die Kaufmännische Direktorin der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH vorsteht. Geschäftsführer der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH ist Herr Günther Nierhoff. Mitglieder der Betriebsleitung im Berichtsjahr: Kaufm. Direktorin: Kaufm. Direktor: Ärztlicher Direktor: Pflegedienstleitung: Leitung Physiotherapie: Verwaltungsleitung:

Dipl. Kauffrau Birgit Stahnke (bis 31.12.2011) Christian Bieganski (seit 01.01.2012) Dr. med. Johannes Wunderlich Axel Westermann Susanne Hogrefe Wilhelm Eull

Qualit채tsbericht 2011

Organigramm des St.-Elisabeth-Krankenhauses

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Qualitätsbericht 2011

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A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Es handelt sich nicht um ein psychiatrisches Krankenhaus. A-8

Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Das Krankenhaus verfügt über eine Fachabteilung für Innere Medizin mit geriatrischem Schwerpunkt. Seit der Genehmigung der Bezirksregierung im September 2005 wird das Krankenhaus als internistisches Krankenhaus mit geriatrischem Schwerpunkt geführt. Hierdurch wird die Versorgung geriatrischer Patienten in Dortmund und Umgebung sichergestellt. Es erfolgt eine stationäre und teilstationäre Übernahme von Patienten aus den Krankenhäusern der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft sowie aus Fachabteilungen anderer Krankenhäuser in Dortmund und Umgebung. Weiterhin sind konsiliarische, beratende Tätigkeiten des therapeutischen Teams in den anderen Einrichtungen des Unternehmens möglich. Geriatrisches Zentrum Zusammen mit weiteren Fachabteilungen des St.-Johannes-Hospitals Dortmund und des Marien Hospitals in Dortmund-Hombruch hat sich die Geriatrie mittlerweile als Zentrum etabliert, das neben der stationären Behandlung und der tagesklinischen Betreuung das gesamte Spektrum der erforderlichen Diagnostik und Mitbehandlung durch die Kliniken der beiden anderen Krankenhäuser der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH sicherstellen kann. Die Geriatrie, auch Altersmedizin genannt, befasst sich mit Krankheit im Alter unter den Aspekten: Vorbeugung von Erkrankungen, der Diagnostik, ihrer Behandlung und ihren sozialen Auswirkungen. Ziel ist es, die Lebenssituation älterer und alter Patienten zu verbessern und ihre Selbstständigkeit zu erhalten, insbesondere wenn in Folge einer Erkrankung eine Behinderung droht oder diese bereits eingetreten ist. Zu den geriatrischen Aufgaben gehört es, bei der Untersuchung älterer und alter Patienten nicht nur ihre körperliche und seelische Verfassung, sondern auch ihre soziale Situation zu berücksichtigen. An diesem geriatrischen Assessment wirken Fachleute aus Krankenpflege, Ergo- und Physiotherapie, Logopädie und Sozialarbeit mit. Die Patienten und, falls erforderlich, ihre Angehörigen werden zu den Möglichkeiten geriatrischer Medizin und der Weiterversorgung durch ambulante und stationäre Dienste beraten und entsprechend der gemeinsamen Therapieplanung behandelt.

A-9

Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Das medizinisch-pflegerische Leistungsangebot wird in Kapitel B-1.3 dargestellt.

Qualitätsbericht 2011

A-10

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Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Ausstattung der Patientenzimmer: • Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA03) • Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle (SA11) • Elektrisch verstellbare Betten (SA13) • Rundfunkempfang am Bett (SA17) • Telefon (SA18) • Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer (SA19) • Fernsehgerät am Bett/im Zimmer (SA14) • Rollstuhlgerechte Nasszellen (SA06) • Kühlschrank (SA16) Verpflegung / Speisenversorgung: • Kostenlose Getränkebereitstellung (SA21) • Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) (SA20) • Nachmittagstee/-kaffee (SA47) • Diät-/Ernährungsangebot (SA44) Besondere Serviceangebote/ Räumlichkeiten: • Orientierungshilfen (SA51) • Barrierefreie Behandlungsräume (SA59) • Faxempfang für Patienten und Patientinnen (SA24) • Internetzugang (SA27) • Aufenthaltsräume (SA01) • Cafeteria (SA23) • Frisiersalon (SA26) • Maniküre/Pediküre (SA32) • Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten (SA28) • Tageszeitungsangebot (SA54) • Bibliothek (SA22) • Kirchlich-religiöse Einrichtungen (SA29) • Kulturelle Angebote (SA31) • Fitnessraum (SA25) • Parkanlage (SA33) • Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen (SA30) • Unterbringung Begleitperson (SA09) • Wäscheservice (SA38)

Qualitätsbericht 2011

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Persönliche Betreuung / Beratung: • Seelsorge (SA42) • Besuchsdienst/„Grüne Damen“ (SA39) • Dolmetscherdienste (SA41) • Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen (SA40) • Wohnberatung (SA58) • Beratung durch Selbsthilfeorganisationen (SA60) • Patientenfürsprache (SA56) • Beschwerdemanagement (SA55) • Fortbildungsangebote/Informationsveranstaltungen (SA49)

A-11

Forschung und Lehre des Krankenhauses

A-11.1

Forschungsschwerpunkte

Qualitätsbericht 2011

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Oncoresearch Oncoresearch ist eine Abteilung der Cardiac Research GmbH mit spezieller Ausrichtung auf die Durchführung internistischer und onkologischer klinischer Studien der Phasen I bis IV. Mit der Gründung des Unterbereiches im Jahre 2007 wurde die Zusammenarbeit insbesondere im onkologischen Sektor weiter ausgebaut, um weitere Abteilungen in ihren wissenschaftlichen Projekten zu unterstützen. Speziell ausgebildete Mitarbeiter betreuen onkologische Studien in Zusammenarbeit mit den Kliniken für Innere Medizin II (HämatoOnkologie) sowie der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, als Partner des Brustzentrums übernimmt Oncoresearch die Organisation und Betreuung von Zulassungsstudien, nichtinterventionellen Studien (NIS) und investigator initiated trials (IIT) für neue Medikamente z.B. zur Behandlung des Mammakarzinoms. Weitere Informationen finden Sie unter: www.oncoresearch.de

A-11.2

Akademische Lehre

A-11.3

Ausbildung in anderen Heilberufen

Qualitätsbericht 2011

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• Referat für Innerbetriebliche Fortbildung (HB00) Das Referat für Innerbetriebliche Fort- und Weiterbildung (IBF) existiert seit 1994 und organisiert Seminare für alle Mitarbeiter der Gesellschaft in den Kategorien fachlichtechnische, psychosoziale, selbstfürsorgliche, führungsbezogene, unternehmerische, ethisch-moralische und selbstreflexive Kompetenz. Zur Erstellung des Fortbildungsangebots mit internen und externen Referenten trifft sich die "Steuerungsgruppe IBF". Vertreter aller Einrichtungen, verschiedener Berufsgruppen und der erweiterten Geschäftsführung stimmen in den halbjährlichen Planungstreffen das Angebot ab. • Ausbildung in kaufmännischen und technischen Berufen (HB00) Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft bildet außerdem in folgenden kaufmännischen und technischen Berufen aus: Kauffrau/Kaufmann im Gesundheitswesen, Schreiner, Elektriker, Maler- und Lackierer, Lagerist, Gebäudereiniger und Fachinformatiker.

A-12

Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach §108/109 SGB V

Anzahl der stationären Betten:

Neben den 70 stationären Betten hält die Klinik 15 tagesklinische Plätze vor.

A-13

Fallzahlen des Krankenhauses

Die stationäre Fallzahl ergibt sich aus § 8 der Fallpauschalenvereinbarung. Die höhere Gesamtzahl von 1488 Fällen, die im Geschäftsbericht der Kath. St.-JohannesGesellschaft 2011 veröffentlicht wurde, beruht auf der Fallzahl nach Bundespflegesatzverordnung (Summe der stationären Aufnahmen und Entlassungen geteilt durch zwei). Zusätzlich wurden 269 geriatrische Patienten in der Tagesklinik behandelt. Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl:

1452 269

- Fallzählweise:

1700

A-14

Personal des Krankenhauses

A-14.1

Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

10,1

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

4,0

Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)

0,0

Qualitätsbericht 2011

A-14.2

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Pflegepersonal Anzahl

Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

32,9

3 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

3,0

1 Jahr

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen

3,0

ab 200 Stunden Basis

Medizinische Fachangestellte

2,1

3 Jahre

A-14.3

Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

Diätassistent und Diätassistentin (SP04)

1,8

Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin (SP05)

6,0

Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin (SP15)

1,0

Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal (SP43)

1,5

Physiotherapeut und Physiotherapeutin (SP21)

9,0

Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25)

0,8

A-15

Apparative Ausstattung

• 24h-Blutdruck-Messung (AA58) • 24h-EKG-Messung (AA59) • Belastungs-EKG/Ergometrie (AA03) Belastungstest mit Herzstrommessung • Echokardiographiegerät (AA65) • Defibrillator (AA40) Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen • Bewegungsanalysesystem (AA04) • Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät (AA29) (24hNotfallverfügbarkeit) Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall • Gastroenterologisches Endoskop (AA12) (24h-Notfallverfügbarkeit) Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Verschiedene Endoskope stehen zur Verfügung. Möglichkeiten zur Gastroskopie, Coloskopie, Bronchoskopie und Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie sind gegeben. • Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung (AA31) • Bronchoskop (AA39) (24h-Notfallverfügbarkeit) Gerät zur Luftröhren- und Bronchienspiegelung

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• Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (AA27) (24h-Notfallverfügbarkeit) • Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte (AA38) Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck • Herzlungenmaschine (AA17) (24h-Notfallverfügbarkeit) / Im Verbund mit der Klinik für Herz-, Thorax und Gefäßchirurgie des St.-Johannes-Hospitals • Angiographiegerät/DSA (AA01) (24h-Notfallverfügbarkeit) Gerät zur Gefäßdarstellung Im Verbund mit dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des St.Johannes-Hospitals • Computertomograph (CT) (AA08) (24h-Notfallverfügbarkeit) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen / Im Verbund mit dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des St.-Johannes-Hospitals • Magnetresonanztomograph (MRT) (AA22) (24h-Notfallverfügbarkeit) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder / Im Verbund mit dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des St.-Johannes-Hospitals • Geräte der invasiven Kardiologie (AA13) (24h-Notfallverfügbarkeit) Behandlungen mittels Herzkatheter Im Verbund mit der Medizinischen Klinik I des St.-Johannes-Hospitals • Linksherzkathetermessplatz (AA54) (24h-Notfallverfügbarkeit) Darstellung der Herzkranzgefäße mittels Röntgen-Kontrastmittel Im Verbund mit der Medizinischen Klinik I des St.-Johannes-Hospitals • Geräte für Nierenersatzverfahren (AA14) (24h-Notfallverfügbarkeit) Im Verbund mit der Medizinischen Klinik I des St.-Johannes-Hospitals • Laboranalyseautomaten für Hämatologie, klinische Chemie, Gerinnung und Mikrobiologie (AA52) (24h-Notfallverfügbarkeit) Laborgeräte zur Messung von Blutwerten bei Blutkrankheiten, Stoffwechselleiden, Gerinnungsleiden und Infektionen / Im Verbund mit dem Zentrallabor des St.Johannes-Hospitals • Geräte zur Strahlentherapie (AA16) In Kooperation mit der Gemeinschaftspraxis für ambulante Strahlentherapie im Josefshaus, neben dem St.-Johannes-Hospital • Petrophagen-Extraktor (AA64) • Steinlausentferner • Der Steinlausentferner steht zu den üblichen Öffnungszeiten in Kooperation mit dem Zoo Dortmund zur Verfügung. Wir verweisen für ergänzende Informationen auf das Deutsche Arzteblatt (Dtsch Arztebl 2009; 106(38): A-1815 / B-1559 / C-1527) und auf folgende Internet-Einträge: http://de.wikipedia.org/wiki/Steinlaus http://diesteinlaus.wordpress.com/loriot-uber-die-steinlaus/ http://www.dortmund.de/de/freizeit_und_kultur/zoo_dortmund/start_zoo/index.html

Qualitätsbericht 2011

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Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen

B-1

Geriatrie

B-1.1

Allgemeine Angaben der Geriatrie

Fachabteilung: Art: Chefarzt:

Geriatrie Hauptabteilung Dr. med. Johannes Wunderlich

Ansprechpartner:

Doris Kötter

Hausanschrift: Telefon: Fax:

Kurler Str. 130 44319 Dortmund 0231 2892-241 0231 2892-245

URL: E-Mail:

www.elisabeth-dortmund.de johannes.wunderlich@elisabeth-dortmund.de

B-1.2

Versorgungsschwerpunkte der Geriatrie

Im St.-Elisabeth-Krankenhaus in Kurl hat die durch die Bezirksregierung genehmigte Umwidmung der Fachabteilung für Innere Medizin in eine Fachabteilung für Geriatrie konkrete Formen angenommen. Unter einem Dach ist ein Zentrum für Altersmedizin und Pflege entstanden, das durch die enge Anbindung an die anderen Krankenhäuser der Gesellschaft für Patienten und Bewohner eine interdisziplinäre Diagnostik und Therapie gewährleistet. Die Klinik für Akutgeriatrie umfasst 70 Betten auf zwei Stationen mit integrierter Überwachungseinheit. Zusätzlich verfügt sie über 15 tagesklinische Therapieplätze in einem attraktiven Neubau für eine abgestufte, ganzheitliche geriatrische Versorgung. Dabei kann die Behandlung in einer Tagesklinik die vollstationäre Behandlung vermeiden oder verkürzen. Die Abklärung, welche Versorgungsform notwendig und für den Patienten optimal ist, erfolgt innerhalb des geriatrischen Teams der Klinik in enger Abstimmung mit den Patienten und ihren Angehörigen sowie dem Hausarzt. In der Einrichtung wurden weitere, erhebliche Investitionen zur Stärkung der geriatrischen Ausrichtung getätigt. Im Erdgeschoss wurde der aufwendig ausgestattete Therapiebereich „JOHO CURAvita – Zentrum für Physio-, Ergo- und Bewegungstherapie“ im Jahre 2008 in Betrieb genommen. Hier ist eine moderne physiotherapeutische Abteilung mit unterschiedlichen Funktionsräumen entstanden, die den hohen Anforderungen der Geriatrie entspricht. Die Klinik ist Mitglied des Bundesverbandes der Geriatrischen Einrichtungen, der Aufnahme ging eine genaue Überprüfung der strukturellen und organisatorischen Qualitätsmerkmale voraus. Der Chefarzt ist zudem Mitbegründer des Qualitätszirkels Geriatrie Westfalen Süd.

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Schwerpunkte nach Auswahlliste: • Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24) • Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) • Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07) • Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge (VI15) • Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs-/Stoffwechselkrankheiten (VI10) • Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (VI11) • Geriatrische Tagesklinik (VI44) • Physikalische Therapie (VI39)

B-1.3

Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Geriatrie

• Akupunktur (MP02) In Zusammenarbeit mit der Klinik für Anästhesiologie des St.-Johannes-Hospitals • Akupressur (MP01) • Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare (MP03) • Atemgymnastik/-therapie (MP04) • Basale Stimulation (MP06) • Berufsberatung/Rehabilitationsberatung (MP08) • Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden (MP09) Patienten und Angehörige werden in dieser besonderen Lebenssituation professionell betreut. Rund um die Uhr sind Seelsorger beider christlicher Konfessionen erreichbar, auf Wunsch wird die Betreuung von Patienten nicht-christlichen Glaubens organisiert. Über die Medizinische Klinik II des St.-Johannes-Hospitals ist eine palliativmedizinische Behandlung möglich. Die Palliativstation des St.-JohannesHospitals kooperiert in der "Gemeinschaft Hospiz Dortmund" mit mehreren ambulanten Hospizdiensten und der Kath. Stadtkirche Dortmund. Weitere Informationen über die Gemeinschaft Hospiz Dortmund sind über die Telefonnummer 0231-1843-2929 im St.Johannes-Hospital erhältlich. • Bewegungstherapie (MP11) • Biofeedback-Therapie (MP57) • Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) (MP12) • Diät- und Ernährungsberatung (MP14) • Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege (MP15) • Ergotherapie/Arbeitstherapie (MP16) • Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege (MP17) • Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining (MP59)

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• Kinästhetik (MP21) • Kontinenztraining/Inkontinenzberatung (MP22) • Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapie (MP23) • Manuelle Lymphdrainage (MP24) • Massage (MP25) • Medizinische Fußpflege (MP26) • Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie (MP29) • Physikalische Therapie/Bädertherapie (MP31) • Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie (MP32) • Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse (MP33) • Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik (MP35) • Schmerztherapie/-management (MP37) In Zusammenarbeit mit der Klinik für Anästhesiologie des St.-Johannes-Hospitals • Sozialdienst (MP63) • Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit (MP64) • Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen (MP39) • Spezielle Entspannungstherapie (MP40) • Spezielles pflegerisches Leistungsangebot (MP42) • Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie (MP44) • Stomatherapie/-beratung (MP45) • Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik (MP47) Angebot externer Kooperationspartner • Wärme- und Kälteanwendungen (MP48) • Wundmanagement (MP51) • Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege (MP68) • Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen (MP52) Eine Auflistung aller kooperierenden Selbsthilfegruppen findet sich im Anhang. Ausführliche Informationen bietet die Selbsthilfe-Kontaktstelle Dortmund im Trägerverbund der Dortmunder Wohlfahrtsverbände. Kontakt über: Telefon: 0231-529097 EMail: selbsthilfe-dortmund@paritaet-nrw.org Weitergehende Informationen zum therapeutischen und präventiven Angebot bieten die Internetpräsentationen der Physiotherpeutischen Abteilung und des Krankenhauses unter: http://www.joho-curavita.de http://www.elisabeth-dortmund.de

Qualitätsbericht 2011

B-1.4

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Nicht-medizinische Serviceangebote der Geriatrie

Das nicht-medizinische Service-Angebot wird in Kapitel A-10 dargestellt. B-1.5

Fallzahlen der Geriatrie

Die stationäre Fallzahl ergibt sich aus § 8 der Fallpauschalenvereinbarung. Die Gesamtzahl von 1488 Fällen, die im Geschäftsbericht der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft 2011 veröffentlicht wurde, beruht auf der Fallzahl nach Bundespflegesatzverordnung (Summe der stationären Aufnahmen und Entlassungen geteilt durch zwei). Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: B-1.6

1452 269

Diagnosen nach ICD ICD-10

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

R26

190

Störungen des Ganges und der Mobilität

M96

157

Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert

S72

142

Fraktur des Femurs

I50

Herzinsuffizienz

F05

Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt

I63

Hirninfarkt

I21

Akuter Myokardinfarkt

I70

Atherosklerose

S32

Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens

J44

Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit

I10

Essentielle (primäre) Hypertonie

E11

Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-2-Diabetes]

R29

Symptome, die das Nervensystem und das Muskel-Skelett-System betreffen

G20

Primäres Parkinson-Syndrom

J18

Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet

R63

Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen

S42

Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes

I25

Chronische ischämische Herzkrankheit

R55

Synkope und Kollaps

F01

Vaskuläre Demenz

Qualitätsbericht 2011

B-1.7

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Prozeduren nach OPS

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

Umgangssprachliche Bezeichnung

8-98a

2504

Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung

8-550

1050

Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung

1-632

204

Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie

3-200

Native Computertomographie des Schädels

1-770

Multidimensionales geriatrisches Screening und Minimalassessment

1-440

Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas

8-561

Funktionsorientierte physikalische Therapie

8-800

Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat

1-650

Diagnostische Koloskopie

8-987

Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]

9-200

Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen

5-431

Gastrostomie

3-225

Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel

1-444

Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt

8-190

Spezielle Verbandstechniken

8-771

Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation

5-452

Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes

8-123

Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters

1-844

Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle

1-771

<= 5

Standardisiertes geriatrisches Basisassessment (GBA)

1-710

<= 5

Ganzkörperplethysmographie

8-125

<= 5

Anlegen und Wechsel einer duodenalen oder jejunalen Ernährungssonde

9-320

<= 5

Therapie organischer und funktioneller Störungen der Sprache, des Sprechens, der Stimme und des Schluckens

1-620

<= 5

Diagnostische Tracheobronchoskopie

1-635

<= 5

Diagnostische Jejunoskopie

Qualitätsbericht 2011

B-1.8

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Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Internistische Notfallambulanz Ambulanzart:

Notfallambulanz (24h) (AM08)

Versorgung sämtlicher internistischer Notfälle, je nach Notwendigkeit anschließende stat. Aufnahme oder Verlegung in eine spezielle Fachabteilung eines anderen Krankenhauses.

Internistische Ambulanz Ambulanzart:

Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (AM11)

Die Ambulanz versorgt die Patienten der Klinik für Innere Medizin/ Geriatrie bei Bedarf auch prä- und poststationär. Außerdem werden Konsiliaruntersuchungen in anderen Fachabteilungen, auch anderer Krankenhäuser durchgeführt. Angebotene Leistungen: •

Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07)

•

Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- / Stoffwechselkrankheiten (VI10)

•

Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24)

•

Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01)

•

Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03)

•

Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06) Internistische Privatambulanz

Ambulanzart:

Privatambulanz (AM07) des Chefarztes

Angebotene Leistungen: •

Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) (VI07)

•

Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten (VI10)

•

Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen (VI24)

•

Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten (VI01)

•

Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit (VI03)

•

Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten (VI06)

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Ambulante Physio-, Ergo- und Sprachtherapie - Joho CURAvita Heilmittelambulanz nach § 124 Abs. 3 SGB V (Abgabe von Physikalischer Therapie, Podologischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und Ergotherapie) (AM16)Das gesamte Spektrum der Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie wird auch zur ambulanten Behandlung angeboten.

Ambulanzart:

Angebotene Leistungen: •

Ambulante Ergotherapie (VX00)

•

Ambulante Physiotherapie (VX00)

•

Ambulante Sprachtherapie (VX00)

B-1.9

Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

Rang

OPS-301

Absolute Fallzahl

1-650

129

Diagnostische Koloskopie

5-452

Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes

B-1.10

Umgangssprachliche Bezeichnung

Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft

Eine ambulante D-Arzt- und eine stationäre BG-Zulassung sind nicht vorhanden.

B-1.11

Personelle Ausstattung

B-1.11.1

Ärzte und Ärztinnen Anzahl

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

10,1

- davon Fachärzte und Fachärztinnen

4,0

Kommentar Der Chefarzt besitzt eine Weiterbildungsermächtigung für das Fach Innere Medizin und Allgemeinmedizin über zwei Jahre und die komplette Weiterbildungsermächtigung für die fakultative Weiterbildung Geriatrie. Im Rotationsverfahren kann in den drei Krankenhäusern der Kath. St.-JohannesGesellschaft Dortmund gGmbH die komplette Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin absolviert werden.

Qualitätsbericht 2011

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Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen) • Innere Medizin (AQ23) Zusatz-Weiterbildung • Geriatrie (ZF09)

B-1.11.2

Pflegepersonal Anzahl

Ausbildungsdauer

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

32,9

3 Jahre

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

3,0

1 Jahr

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen

3,0

ab 200 Stunden Basis

Medizinische Fachangestellte

2,1

3 Jahre

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicher akademischer Abschluss • Onkologische Pflege/Palliative Care (PQ07) • Intensivpflege und Anästhesie (PQ04) • Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten (PQ05) Zusatzqualifikation • Geriatrie (ZP07) • Wundmanagement (ZP16) • Praxisanleitung (ZP12) • Qualitätsmanagement (ZP13) B-1.11.3

Spezielles therapeutisches Personal Anzahl

Diätassistent und Diätassistentin (SP04)

1,8

Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin (SP05)

6,0

Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin (SP15)

1,0

Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin/Funktionspersonal (SP43)

1,5

Physiotherapeut und Physiotherapeutin (SP21)

9,0

Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin (SP25)

0,8

Qualitätsbericht 2011

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Qualitätssicherung

C-1

Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren)

C-2

Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

C-3

Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP teil: • Koronare Herzkrankheit (KHK) (KORO) Seit September 2004 nehmen Patienten am strukturierten Behandlungsprogramm zur Versorgung von Versicherten mit KHK der Stufe 1 teil. Das Programm zielt auf eine Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten ab, die maßgeblich durch die Vermeidung von Angina-Pectoris-Beschwerden und dem Erhalt der Belastungsfähigkeit beeinflusst wird. Sicherung und Verbesserung der Qualität der kardiologischen Diagnostik, der Akut- und der Langzeittherapie sowie eine intensive Betreuung der Patienten mit Schulung zu Ursachen, Verlauf und Vorbeugemaßnahmen in Bezug auf die Erkrankung führt bei den betroffenen Patienten und Angehörigen zu einem sensibleren Umgang mit Symptomen und erforderlichen Maßnahmen. Die medizinische Behandlung nach standardisierten Kriterien wird ebenso gewährleistet wie die notwendige Versorgung mit Medikamenten und Anschlussheilbehandlungen. • Diabetes mellitus Typ 2 (DIA2) Seit 2003 nehmen Patienten am strukturierten Behandlungsprogramm zur Verbesserung der Versorgungssituation von Typ 2-Diabetikern teil. Ziele des Behandlungsprogramms sind: die Vermeidung von Krankheitssymptomen wie z.B. der übermäßigen Harnausscheidung, dem krankhaft gesteigerten Durstgefühl und Abgeschlagenheit, die Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie sowie schwerer Stoffwechselentgleisungen, die Verringerung des erhöhten Risikos für herzbedingte, zentrale Durchblutungsstörungen, sonstige Erkrankungen von großen Gefäßen durch Arterienverkalkung und der Amputationen, die Vermeidung von Folgekomplikationen mit schwerer Sehbehinderung oder Erblindung, die Verringerung des Risikos einer eingeschränkten Nierentätigkeit bis hin zur Einleitung einer Nierenersatztherapie (Dialyse, Transplantation) und die Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms mit Nerven-, Gefäß- und/oder Knochenschädigungen.

Qualitätsbericht 2011

C-4

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Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

nicht zutreffend

C-5

Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V

nicht zutreffend C-6

Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V („Strukturqualitätsvereinbarung“)

nicht zutreffend

C-7

Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V

Nr.

Anzahl

4,0

3,0

Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 2]

3,0

Qualit채tsbericht 2011

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Qualit채tsbericht 2011

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Qualit채tsbericht

Berichtsjahr 2011

Qualitätsbericht 2011

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Christinenstift

Altenpflegeeinrichtung

Heimleitung:

Regina Misiok-Fisch

Hausanschrift:

Eisenmarkt 2 - 6 44137 Dortmund

Telefon: Telefax:

0231 / 1 82 01 - 0 0231 / 1 82 01 - 11 11

URL: Email:

http://www.christinenstift.de info@christinenstift.de

Einführung Ende des 19. Jahrhunderts setzten sich die katholischen Kirchengemeinden, für eine angemessene Altersversorgung ein. Die Gründerin des hauses, Christine Schäfer, hat den größten Teil ihres Vermögens dem St.-Johannes-Hospital resp. der Propsteigemeinde vermacht, um bedürftigen, alten, katholischen Menschen aus Dortmund Unterhalt und Verpflegung zu gewähren. So wurden auf Kosten der Stiftung bereits ab 1896 bis zu 13 alte Menschen im St.-Johannes-Hospital gepflegt. 1901 konnten nach Erwerb des ersten eigenen Hauses erst 15 Bewohner aufgenommen werden, bis 1907 stieg diese Zahl auf 120 an. 1986 wurde das Christinenstift am heutigen Standort neu erbaut und bietet inmitten der Dortmunder Innenstadt 153 Wohn- und Pflegeplätze (incl. 4 Kurzzeitpflegeplätze) für ältere Menschen an. Es stehen 119 Einzelzimmer, 9 Zweibettzimmer, sowie 9 Appartements in fünf Wohnbereichen zur Verfügung. Besonders für Menschen mit veränderter Wahrnehmung und eingeschränkten Alltagskompetenzen gestalten wir die Wohnbereiche so, dass sie Orientierung, Sicherheit und Geborgenheit finden. Alle Zimmer und Appartements verfügen über Notruf, Kabel- und Telefonanschluß und können mit eigenen Möbeln eingerichtet werden. Für die Zeit nach einem Krankenhausaufenthalt bietet die Einrichtung ihren Gästen vier Kurzzeitpflegeplätze an. Für die Bewohner, die am Alltagsleben noch uneingeschränkt teilnehmen können, steht vor allem der Max Hannemann Saal, in dem alle Mahlzeiten in Restaurantatmosphäre eingenommen werden können, als Kommunikationszentrum zur Verfügung. Mit einem täglich wechselnden Café-Angebot sowie Sonderaktionen wie Grillabende, Spargel- und Reibekuchenessen und vielen Veranstaltungen, wird der Alltag abwechslungsreich gestaltet. Der Saal bietet die Gelegenheit des gegenseitigen Kennenlernens mit Geselligkeit und steht auch für private Feiern zur Verfügung. An den Saal schließen sich die großzügige, barrierefreie Terrasse und der schön angelegte Garten an, der jahreszeitlich die Sinne anregt. Durch spezielle sozialpädagogische Angebote, wie z.B. intensive Einzelbetreuung, gehen wir auf die individuellen Bedürfnisse der an Demenz erkrankten Bewohner ein. Durch die Innenstadtlage haben die Bewohner die Möglichkeit, viele kulturelle Angebote wahrzunehmen. Museums- und Theaterbesuche, Besichtigungen der Kirchen sowie wöchentliche Marktbesuche sind feste Bestandteile des Alltagslebens.

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Philosophie und Leitbild Abgeleitet aus dem Leitbild der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund ist der Grundsatz unseres Handelns, die Würde des Menschen zu erhalten und zu stärken, ihn als Person zu achten und zu respektieren, unter Berücksichtigung seines eigenen Willens und seiner Lebensgeschichte. • Wir begegnen jeder Person mit Respekt und Würde. • Wir pflegen und begleiten den uns anvertrauten Menschen in jeder Phase des Lebens mit Zuwendung, Wärme und nach seinen individuellen Wünschen. • Wie orientieren uns an seiner Biographie und seiner aktuellen Lebenssituation und beziehen sein gewohntes Umfeld und die Möglichkeiten der sozialen Kontakte in unserem Haus mit ein. • Wir erkennen unsere Grenzen an und suchen den fachlichen Austausch und die Zusammenarbeit mit Ärzten und Therapeuten. • Wir unterstützen und fördern die Integration der Angehörigen und ehrenamtlichen Mitarbeiter in die Pflege und Betreuung. • Wir sind uns der Verantwortung bewusst und handeln entsprechend engagiert. Durch kontinuierliche Fort- und Weiterbildungen wird die individuelle Qualifikation eines jeden Mitarbeiters unterstützt und gefördert. • Wir achten die Profession der unterschiedlichen Berufsgruppen in unserem Haus und pflegen ein offenes Miteinander.

Pflege und medizinische Betreuung Unser Ziel ist es, die vorhandenen Ressourcen unserer Bewohner zu erhalten und zu stärken und ihnen die Teilnahme am Lebensalltag zu ermöglichen. Gerontopsychiatrisch veränderten Menschen wollen wir ein Leben in Zufriedenheit und Wohlbefinden ermöglichen. Unserer Philosophie entsprechend sollen alle Menschen mit ihren Einschränkungen ein normales, ganzheitliches Alltagsleben führen. Unser Konzept versteht sich als integratives Konzept, das verwirrte und demente Menschen mit einbezieht. Um die pflegerische Versorgung und das Wohlbefinden unserer Bewohner weiter verbessern zu können, haben wir uns ganz bewusst für die Bezugspflege entschieden. Hierbei sind zwei Mitarbeiter für vier bis sechs Bewohner zuständig. Die Bezugspflegekraft ist für die allgemeinen pflegerischen Belange sowie für alle anfallenden Tätigkeiten und Organisationen verantwortlich. Im Mittelpunkt unserer Bezugspflege steht der Bewohner. Die Pflege und Betreuung richtet sich nach den individuellen Wünschen, Bedürfnissen und Gewohnheiten sowie der Lebensbiographie. Weiterhin sind die Mitarbeiter auch für Angehörige oder Betreuer die Ansprechpartner für alle Belange. Gemeinsam mit den Bewohnern oder den Angehörigen planen wir die pflegerische Betreuung. Unsere Mitarbeiter bieten Ihnen die erforderlichen Hilfen an. Wir erbringen unsere Pflegeleistungen nach dem allgemeinen Stand der pflegewissenschaftlichen Erkenntnisse. Dazu gehören Hilfen bei der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität sowie eine soziale Betreuung.

Qualitätsbericht 2011

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Betreuung und Alltagsgestaltung Der Sozialtherapeutische Dienst bietet ein vielfältiges betreuendes Programm für alle unsere Pflegeinrichtungen, das Hand in Hand mit der Pflege konzipiert und durchgeführt wird. Fachgeschulte Mitarbeiter/innen entwickeln individuelle und gruppenorientierte Konzepte für einen sinnvollen Tagesablauf der Bewohner/innen. Der Sozialtherapeutische Dienst bietet Angebote in den Wohnbereichen, Ausflüge oder Veranstaltungen an. Diese dienen der körperlichen, psychischen und geistigen Aktivierung. Durch Gymnastik, Tanz und das Gestalten mit unterschiedlichsten Materialien werden die Mobilität und die motorischen Fähigkeiten verbessert. Feste und Musik erhöhen die Lebensfreude. Durch das gemeinsame Singen werden Erinnerungen geweckt und die Konzentrationsfähigkeit gesteigert. Die soziale Integration wird ebenfalls gefördert, ein Gemeinschaftsgefühl entsteht. Schöpferisch-bildnerisches Gestalten ermutigt den Menschen und verbessert das Selbstwertgefühl. Die warme Jahreszeit und den Herbst nutzen wir gern für Nachmittagsausflüge in den Westfalen- und Rombergpark. Gemeinsame Marktbesuche, Freizeit- und Kulturaktivitäten in der nahen Innenstadt gehören zum festen Wochenprogramm. Regelmäßig kommen Besuchshunde in unsere Einrichtung.

Einbeziehung der Angehörigen Es ist uns ein Anliegen, die Angehörigen unserer Bewohner mit in unsere Arbeit einzubeziehen. So ist es jederzeit möglich und erwünscht, an den Freizeitaktivitäten teilzunehmen. Darüber hinaus finden jährlich Angehörigentreffen pro Wohnbereich statt. Ferner bieten wir Vorträge und Referate von Fachleuten zu aktuellen Themen rund um die Pflege an.

Entwicklungen im Berichtsjahr Das kulturelle Angebot für die Bewohner ist im Christinenstift traditionell verankert. Ein Highlight in 2011 war der Auftritt der überregional bekannten Jazzband Pils Pickers, der mit einem Grillabend verbunden wurde. Ebenso haben sich die regelmäßigen Theaterbesuche, die durch Mitarbeiter und Ehrenamtliche unterstützt werden, in einem festen Theaterkreis etabliert. Das therapeutische Konzept wurde durch eine Baumaßnahme in 2011 durch die Einrichtung einer Therapieküche unterstützt. Von dieser profitieren besonders an Demenz erkrankte Bewohner sowie alle, die Spaß am Kochen und Backen haben. Ein besonderes Angebot für pflegende Angehörige hat sich ebenfalls in 2011 etabliert. Pflegende haben die Möglichkeit, ihre Angehörigen für einige Stunden zu festen Terminen betreuen zu lassen, um Zeit für persönliche Bedürfnisse zu finden.

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Organigramm

Personal Dienstart

Anzahl der Vollkr채fte

Pflegedienst

49,45

Betreuungsdienst

5,07

Hauswirtschaftsdienst

4,92

Wirtschafts- und Versorgungsdienst

13,41

Verwaltungsdienst

4,86

Gesamt

77,71

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Leistungszahlen LEISTUNGSART

Pflegestufe 0 (Pflegebedürftigkeit)

BELEGUNGSTAGE 2011

BELEGUNGSTAGE 2010

3.545

4.370

Pflegestufe 1 (erhebliche Pflegebedürftigkeit)

25.159

25.818

Pflegestufe 2 (Schwerpflegebedürftigkeit)

19.589

19.026

7.687

6.918

688

727

56.668

56.859

2011

2010

Damen

127

121

Herren

87,9

87,6

55 - 59 Jahre

60 - 79 Jahre

80 - 89 Jahre

90 - 94 Jahre

3,3

Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebedürftigkeit) Kurzzeitpflege Gesamt

Ausgewählte Daten zur Bewohnerstruktur: BEWOHNERSTRUKTUR

Alter Ø / Jahren Altersstruktur:

95 und älter

Verweildauer in Jahren

Qualitätsmanagement Die Einrichtung ist seit 2005 nach der DIN EN ISO 9001 zertifiziert, seit 2009 im Rahmen der Gesamtzertifizierung der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH. Im Jahr 2011 ist die Einrichtung zusätzlich durch den Medizinischen Dienstes der Krankenkasse geprüft worden. Das Ergebnis war positiv und hat sich gegenüber der Prüfung in 2009, dank des Engagements der Mitarbeiter, deutlich gebessert.

Qualit채tsbericht 2011

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Der gesamte Transparenzbericht kann eingesehen oder heruntergeladen werden unter: http://www.pflegelotse.de/(S(e5htb3nsb1vy0uekyiyt2ryu))/berichte_s/510591130_441 37_s_1_110803vs13112063-000004998.pdf

Qualit채tsbericht 2011

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Qualit채tsbericht

Berichtsjahr 2011

Qualitätsbericht 2011

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St. Josefinenstift

Altenpflegeeinrichtung

Heimleitung:

Heike Weffer

Hausanschrift:

Ostwall 8-10 44135 Dortmund

Telefon: Telefax:

0231 / 55 69 05-0 0231 / 55 69 05-55

URL: Email:

www.josefinenstift-dortmund.de info@josefinenstift.de

Einführung Im Jahre 1884 wurde das St Josefinenstift nach einem Spendenaufruf an die Dortmunder Bürger und eine Grundstücks- und Gebäudeschenkung durch das Fabrikantenehepaar Schüchtermann gegründet. Das Stift wurde von den Vinzentinerinnen aus Paderborn geführt, um - unabhängig von der Konfession - ein Heim für dienstlose- und arbeitsunfähige Mägde, notleidende, unversorgte Frauen und Mädchen zu bieten, und um Alte und Kranke zu versorgen. Außerdem wurde eine Armenküche betrieben. 1944 wurde das Gebäude des St. Josefinenstifts an der Bornstraße bei einem Luftangriff komplett zerstört und musste zunächst nach Brilon und dann in die Dortmunder Vaerststraße ausweichen. 1953 konnten die ersten Heim- und Pflegeplätze im neu errichteten Gebäude am heutigen Standort, ehemals Ostrandweg, heute Ostwall, bezogen werden. Nach dem Um- und Erweiterungsbau im Jahre 1980 hat die Einrichtung heute 80 Heim- und Pflegeplätze. Aufgrund der Stiftungssatzung handelt es sich um ein reines Damenstift. Die Lage des St.-Josefinenstifts ist so zentral, dass eine gute Anbindung an sämtliche öffentliche Verkehrsmittel gewährleistet werden kann. Eine Vielzahl von Einrichtungen des öffentlichen Lebens wie z.B. Einzelhandelsgeschäfte, Arztpraxen, Apotheken, Cafes sowie kulturelle Einrichtungen sind optimal und in kurzer Zeit zu erreichen. Das Haus bietet 80 Damen in drei Wohnbereichen 56 Einzel - und 12 Doppelzimmern, die individuell eingerichtet und gestaltet werden können, ein gemütliches Zuhause. Neben dem privaten Wohnraum bieten auch die Gemeinschaftsräume ein wohnliches Ambiente, das ganz auf die Bedürfnisse unserer Damen ausgerichtet ist. Weitere Räumlichkeiten stehen für Feste, Veranstaltungen, private Feiern und spezielle Betreuung zur Verfügung. Ein barrierefreier Zugang ermöglicht es auch immobilen Bewohnerinnen, den schönen und geschützten Garten aufzusuchen. Diese grüne Oase mit altem Baumbestand und einem Hochbeet lädt bei schönem Wetter zum gemütlichen Beisammensein, zu Grillabenden und weiteren, ganz unterschiedlichen Aktivitäten ein. Darüber hinaus wird die Fest- und Feiergestaltung im St. Josefinenstift ganz groß geschrieben und bietet beinahe jeden Monat einen Höhepunkt. Die Einrichtung hält einige Haustiere, z.B. Vögel, Fische und Kaninchen, um die sich die Bewohnerinnen und Mitarbeiter liebevoll kümmern. Tiere stärken die Lebensfreude der alten Menschen, geben ihrem Leben einen Inhalt und eine Aufgabe.

Qualitätsbericht 2011

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Philosophie und Leitbild Angelehnt an das Leitbild der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund ist der Grundsatz unseres Handelns, die Würde des Menschen zu erhalten und zu stärken, ihn als Person zu achten und zu respektieren, unter Berücksichtigung seines eigenen Willens und seiner Lebensgeschichte. Das dient der Verwirklichung des gemeinsamen Werkes christlicher Nächstenliebe. • Wir begegnen jeder Person mit Respekt und Würde. • Wir pflegen und begleiten den uns anvertrauten Menschen in jeder Phase des Lebens mit Zuwendung, Wärme und nach seinen individuellen Wünschen. • Wie orientieren uns an seiner Biographie und seiner aktuellen Lebenssituation und beziehen sein gewohntes Umfeld und die Möglichkeiten der sozialen Kontakte in unserem Haus mit ein. • Wir erkennen unsere Grenzen an und suchen den fachlichen Austausch und die Zusammenarbeit mit Ärzten und Therapeuten. • Wir unterstützen und fördern die Integration der Angehörigen und ehrenamtlichen Mitarbeiter in die Pflege und Betreuung. • Wir sind uns der Verantwortung bewusst und handeln entsprechend engagiert. Durch kontinuierliche Fort- und Weiterbildungen wird die individuelle Qualifikation eines jeden Mitarbeiters unterstützt und gefördert. • Wir achten die Profession der unterschiedlichen Berufsgruppen in unserem Haus und pflegen ein offenes Miteinander.

Pflege und medizinische Betreuung Unser Ziel ist es, die vorhandenen Ressourcen unserer Bewohnerinnen zu erhalten und zu stärken, sowie Damen mit erheblichen Einschränkungen in der Alltagskompetenz ein Leben in Zufriedenheit und Wohlbefinden zu ermöglichen. Unsere Philosophie wird geprägt durch einen selbstverständlichen Umgang mit den Zeichen des Alterns. In allen Bereichen gilt es, Menschen mit ihren individuellen Defiziten und Ressourcen ein normales, ganzheitliches Alltagsleben zu ermöglichen. Unser Konzept ist integrativ gestaltet, so dass auch Bewohnerinnen, die an einer Demenz erkrankt sind, dort einbezogen werden. Um die pflegerische Versorgung und das Wohlbefinden unserer Bewohnerinnen weiter verbessern zu können, haben wir uns ganz bewusst für die Bezugspflege entschieden. Hierbei wird den Bewohnerinnen ein Mitarbeiter zur Seite gestellt, der primär Ansprechpartner für ihre persönlichen Anliegen sein soll. Dieser Mitarbeiter übernimmt das Amt der Bezugspflegekraft und ist darüber hinaus für die allgemeinen pflegerischen Belange sowie für alle anfallenden Tätigkeiten und Organisationen verantwortlich. Im Mittelpunkt unserer Bezugspflege steht selbstverständlich die Bewohnerin. Die Pflege und Betreuung richtet sich nach den individuellen Wünschen, Bedürfnissen und Gewohnheiten sowie der Lebensbiographie. Unsere Pflegefachkräfte stimmen die medizinische Diagnostik und Therapie in enger Kooperation mit den behandelnden Ärzten ab. Wir unterstützen die individuellen Ziele der ärztlichen Behandlung durch entsprechende pflegerische Maßnahmen und führen die ärztlich veranlasste medizinische Behandlungspflege durch.

Qualitätsbericht 2011

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Betreuung und Alltagsgestaltung Der Sozialtherapeutische Dienst bietet ein bedürfnisorientiertes und umfangreiches Programm, das Hand in Hand mit Bewohnerinnen und der Pflege konzipiert und durchgeführt wird. Hierbei haben die jeweilige Lebensgeschichte sowie die Wünsche und Bedürfnisse unserer Bewohnerinnen einen hohen Stellenwert. Fachgeschulte Mitarbeiter/innen entwickeln individuelle und gruppenorientierte Konzepte für einen sinnvollen Tagesablauf. Dabei entstehen vielfältige Angebote wie Einzelbetreuung, Gruppenarbeiten, Ausflüge oder Veranstaltungen. Die besondere Angebotsgestaltung für Bewohnerinnen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ist ein wichtiger Bestandteil. Die Aktivitäten dienen der körperlichen, psychischen und geistigen Aktivierung. Durch Gymnastik, Tanz und das Gestalten mit unterschiedlichsten Materialien ist es unser Bestreben, die Mobilität zu fördern und die motorischen Fähigkeiten zu verbessern. Feste und Musik erhöhen die Lebensfreude. Durch das gemeinsame Singen werden Erinnerungen geweckt und die Konzentrationsfähigkeit gesteigert. Mit unserem Angebot möchten wir die soziale Integration fördern und ein Gemeinschaftsgefühl vermitteln. Schöpferisch bildnerisches Gestalten ermutigt den Menschen und verbessert das Selbstwertgefühl. Die warme Jahreszeit und den Herbst nutzen wir gern für Ausflüge. Gemeinsame Marktbesuche, Freizeit- und Kulturaktivitäten in der nahen Innenstadt gelten als fester Programmpunkt. 20 Einbeziehung der Angehörigen Ihre Angehörigen sind für unsere Bewohnerinnen und für uns wichtige Bezugspersonen. Sie unterstützen uns auf vielfältige Weise in unserer täglichen Arbeit. Wir integrieren sie in das Alltagsgeschehen und in unsere Arbeit. Es ist jederzeit möglich und erwünscht, an Freizeitaktivitäten teilzunehmen. Über Anregungen der Angehörigen und weiterer Bezugspersonen zur Gestaltung des Freizeit-Programms freuen wir uns. Darüber hinaus finden jährlich Angehörigentreffen der jeweiligen Wohnbereiche statt. Ferner bieten wir Vorträge und Referate von Fachleuten zu aktuellen Themen rund um die Pflege an. Entwicklungen im Berichtsjahr Im Jahr 2011 wurden die Wohnküchen der Wohnbereiche renoviert. Hier spielt sich der wesentliche Tagesablauf ab, denn die Bewohnerinnen treffen sich in den Küchen, um zu essen, zu spielen und zur Unterhaltung bei Kaffee und Kuchen. Bei der Sanierung wurde besonders Wert auf die Bedürfnisse älterer Menschen gelegt. Ebenfalls wurden in den Zimmern des Dachgeschosses Klimaanlagen eingebaut, die an heißen Sommertagen eine angenehme Raumtemperatur gewähren.

Qualit채tsbericht 2011

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Organigramm

Personal Dienstart

Anzahl der Vollkr채fte

Pflegedienst

27,82

Betreuungsdienst

3,01

Hauswirtschaftsdienst

3,38

Wirtschafts- und Versorgungsdienst

7,03

Verwaltungsdienst

4,2

Gesamt

45,44

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Leistungszahlen LEISTUNGSART

BELEGUNGSTAGE 2011

BELEGUNGSTAGE 2010

1.357

529

12.081

12.536

Pflegestufe 2 (Schwerpflegebedürftigkeit)

9.052

9.465

Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebedürftigkeit)

5.780

5.259

Härtefälle

365

308

Kurzzeitpflege

463

875

29.098

28.972

2011

2010

85,0

84,9

55 - 59 Jahre

60 - 79 Jahre

80 - 89 Jahre

90 - 94 Jahre

95 und älter

Verweildauer in Jahren

2,1

3,1

Pflegestufe 0 (Pflegebedürftigkeit) Pflegestufe 1 (erhebliche Pflegebedürftigkeit)

Gesamt

Ausgewählte Daten zur Bewohnerstruktur

BEWOHNERSTRUKTUR

Damen Alter Ø / Jahren Altersstruktur:

Qualitätsmanagement Die Einrichtung ist seit 2005 nach der DIN EN ISO 9001 zertifiziert, seit 2009 im Rahmen der Gesamtzertifizierung der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH. Der Medizinische Dienst der Krankenkasse führte in 2011 eine Begehung durch, die mit sehr gutem Ergebnis abgeschlossen wurde.

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Der gesamte Transparenzbericht kann eingesehen oder heruntergeladen werden unter: http://www.pflegelotse.de/(S(e5htb3nsb1vy0uekyiyt2ryu))/berichte_s/510590981_441 35_s_1_120507vs13112063-000006737.pdf

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Qualit채tsbericht

Berichtsjahr 2011

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St.-Elisabeth-Altenpflege

Altenpflegeeinrichtung

Heimleitung:

Wilhelm Eull

Hausanschrift:

Kurler Straße 130 44319 Dortmund

Telefon: Telefax:

0231 / 2892 - 0 0231 / 2892 - 148

URL: Email:

www.elisabeth-dortmund.de pforte@elisabeth-dortmund.de

Einführung Im Rahmen der Umstrukturierung des Krankenhauses wurden 1994 die Weichen für die Schaffung einer Altenpflege am St.-Elisabeth-Krankenhaus gestellt. In den Folgejahren wurden die baulichen Voraussetzungen für die verschiedenen Versorgungsformen geschaffen. So wurde 1995 zunächst die Kurzzeitpflege mit damals 20 Plätzen in Betrieb genommen. 5 Jahre später folgte die Tagespflege mit 12 Plätzen. Rechtzeitig zum Jubiläum wurde im Jahr 2001 die stationäre Pflege eröffnet, die 82 älteren Menschen ein neues Zuhause bietet und komfortables Wohnen mit durchdachter Sicherheit und liebevoller Pflege verbindet. Im Haus stehen 46 Einzelzimmer und 18 Zweibettzimmer zur Verfügung, die mit einer abgestimmten Möblierung und einer eigenen Nasszelle ausgestattet sind. Alle Zimmer verfügen über Notruf, Kabelfernsehen und Telefonanschluss. Auch die gemeinsam zu nutzenden Räumlichkeiten sind freundlich und funktionell ausgestattet. So sind in den Aufenthaltsräumen der Stationen Pantryküchen eingerichtet. Die Bewohnerinnen und Bewohner können mit Ihrem Besuch außerdem die kleinen Köstlichkeiten genießen, die das im Erdgeschoss gelegene Bistro "Kurler Treff" anbietet. Für viele Bewohner wird die Erinnerung an Kindheit und Jugend immer präsenter, sie in Ihrer Erinnerung zu stärken und zu fördern ist eine Herausforderung für unsere Mitarbeiter. Durch sogenannte Mottoecken mit bekannten Gegenständen aus der Vergangenheit, die die Mitarbeiter auf den Wohnbereichen geschaffen haben, entstehen Gespräche und sehr viel Lebendigkeit. Entstanden sind zwei Küchen aus den 50er Jahren, eine Bücherecke und eine Musikecke. Hier steht ein Klavier, das von einem Kurzzeitpflegegast regelmäßig gespielt wurde. Die Einrichtung verfügt über einen großzügig gestalteten Sinnesgarten auf ca. 4000 qm Fläche mit folgenden Angeboten für Bewohner und deren Angehörige: • • • • • •

einen großen Teich (mit Regenwassereinleitung), ein großflächiges Sonnensegel auf einer halbrunden, gepflasterten Fläche, einen Hügel mit Hochbeeten und verschiedenen Bodenbelägen sowie duftenden Pflanzen und Kräutern, alten Baumbestand, einen als Rundweg angelegten Spazierweg und diverse Klang- Licht- und Bewegungsspiele

Die Stärke der Einrichtung liegt in der räumlichen und organisatorischen Nähe zum Krankenhaus. Dies soll besonders durch die Bezeichnung „St.-Elisabeth-Zentrum für Altersmedizin und Pflege“ hervorgehoben werden.

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Pflege und medizinische Betreuung Die Pflege unserer Bewohner orientiert sich an ihrem individuellen Hilfebedarf und umfasst neben der Hilfe bei Körperpflege, Ernährung und Mobilität, der medizinischen Behandlungspflege und Vermittlung therapeutischer Leistungen auch und besonders die Unterstützung in der persönlichen Lebensführung. Im Falle einer plötzlich eintretenden Erkrankung oder einer akuten Verschlechterung des Allgemeinzustandes sind wir durch die direkte Anbindung an das St.-Elisabeth-Krankenhaus in der Lage, schnelle und umfassende medizinische Diagnostik und Therapie bereit zu stellen. Die Kurzzeitpflege ist eine vollstationäre Pflegeeinrichtung. Sie orientiert sich an dem Grundsatz, dass die häusliche Pflege im vertrauten heimischen Umfeld so lange wie möglich erhalten werden sollte. Die Kurzzeitpflege leistet dann Hilfe, wenn aus aktuellem Anlass eine zeitlich befristete vollstationäre Betreuung pflegebedürftiger Menschen nötig ist. Unsere Tagespflege ist eine Einrichtung für pflegebedürftige Menschen, die über eine gewisse Selbstständigkeit verfügen. Aber auch Pflegebedürftige, die ansonsten auf die Hilfe Angehöriger oder ambulanter Dienste angewiesen sind, werden hier tagsüber weitgehend individuell begleitet. Wir pflegen, therapieren und motivieren. Und wir tragen so, nicht zuletzt auch durch das tägliche Gemeinschaftserlebnis, in vielen Fällen zu mehr Lebensqualität bei. Die Tagespflege im Erdgeschoss unseres Neubaus ist auf die Bedürfnisse unserer Gäste ausgerichtet. Mit fachlicher Kompetenz und individueller Zuwendung sorgen wir hier für einen harmonischen Tagesablauf – in optimaler Ergänzung zur vertrauten heimischen Umgebung, in die der pflegedürftige Mensch dann abends wieder zurückkehrt. Zum Leistungskatalog gehören ebenso die allgemeine Versorgung und Betreuung sowie Hilfe zur Selbsthilfe, wie z. B. Körperpflege, therapeutisches Kochen und Backen, mobilisierende Gymnastik, Bewegungsspiele und Tanz, Gedächtnistraining. Betreuung und Alltagsgestaltung Der Sozialtherapeutische Dienst bietet ein vielfältiges betreuendes Programm für alle unsere Pflegeinrichtungen, das Hand in Hand mit der Pflege konzipiert und durchgeführt wird. Fachgeschulte Mitarbeiter entwickeln individuelle und gruppenorientierte Konzepte für einen sinnvollen Tagesablauf der Bewohner. Er dient als Bindeglied zwischen Bewohnern, Angehörigen und Mitarbeitern und bietet Angebote in den Wohnbereichen, wie Gruppenarbeiten, Ausflüge oder Veranstaltungen. St.-Elisabeth-Altenpflege Sie dienen in erster Linie der körperlichen, psychischen und geistigen Aktivierung. Durch Gymnastik, Tanz und das Gestalten mit unterschiedlichsten Materialien werden die Mobilität und die motorischen Fähigkeiten verbessert. Feste und Musik erhöhen die Lebensfreude. Durch das gemeinsame Singen werden Erinnerungen geweckt und die Konzentrationsfähigkeit gesteigert. Die soziale Integration wird gefördert, ein Gemeinschaftsgefühl entsteht. Schöpferisches bildnerisches Gestalten ermutigen und verbessern das Selbstwertgefühl. Entwicklungen im Berichtsjahr Als besonderes Highlight fand ein Sommerfest für die Altenpflege statt, bei dem ein Streichelzoo Einzug in den Garten hielt und für viel positive Aufregung bei den Bewohnern und Angehörigen sorgte. Die Bewohner hatten die Gelegenheit, die Tiere zu streicheln und zu füttern. Am Tag der offenen Tür wurden die Wohnbereiche mit Führungen der Öffentlichkeit vorgestellt.

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Organigramm Organigramm der St.-Elisabeth-Altenpflege

Geschäftsführer der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH

Kaufmännische Direktorin

Betriebsleitung: Pflegedienstleitung und Heim-/Verwaltungsleitung

Pflegedienstleitung: Pflegedienst

Wohnbereich 1

Sozialtherapeutischer Dienst

Wohnbereich 2

Ehrenamtlicher Dienst

Wohnbereich 3

Reinigungsdienst

Kurzzeitpflege

Tagespflege

Heimeitung: Hausmeister

Mitarbeitervertretung

Speisenversorgung

Bewohnerverwaltung

Zentrale Verwaltungsaufgaben und Dienste sind im Organigramm der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH verzeichnet.

Personal Dienstart

Anzahl der Vollkräfte

Pflegedienst

30,44

Betreuungsdienst

3,18

Hauswirtschaftsdienst

4,6

Wirtschafts- und Versorgungsdienst

7,09

Verwaltungsdienst

2,72

Gesamt

48,03

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Leistungszahlen LEISTUNGSART

BELEGUNGSTAGE 2011

BELEGUNGSTAGE 2010

400

365

Pflegestufe 1 (erhebliche Pflegebedürftigkeit)

11.133

11.821

Pflegestufe 2 (Schwerpflegebedürftigkeit)

12.513

11.588

Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebedürftigkeit)

3.530

3.921

Kurzzeitpflege

1.720

1.845

29.296

29.540

2.634

2.389

Pflegestufe 0 (Pflegebedürftigkeit)

Gesamt Tagespflege

Ausgewählte Daten zur Bewohnerstruktur BEWOHNERSTRUKTUR

2011

2010

Damen

Herren

86,0

85,0

55 - 59 Jahre

60 - 79 Jahre

80 - 89 Jahre

90 - 94 Jahre

2,7

2,9

Alter Ø / Jahren Altersstruktur:

95 und älter

Verweildauer in Jahren

Qualitätsmanagementsystem Die Einrichtung ist seit 2006 nach der DIN EN ISO 9001 zertifiziert, seit 2009 im Rahmen der Gesamtzertifizierung der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH. Im Berichtsjahr wurde die Einrichtung vom Medizinischen Dienst der Krankenkasse mit sehr gutem Ergebnis überprüft.

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Der gesamte Transparenzbericht kann eingesehen oder heruntergeladen werden unter: http://www.pflegelotse.de/(S(e5htb3nsb1vy0uekyiyt2ryu))/berichte_s/510596738_443 19_s_1_110407vs13112063-000004546.pdf

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Qualit채tsbericht

Berichtsjahr 2011

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Jugendhilfe St. Elisabeth:

Jugendhilfeeinrichtung mit stationären, teilstationären und ambulanten Angeboten zur Erziehungshilfe, Offene Ganztagsschulen, Schulbetreuungen und Schulsozialarbeit Leitung: Ansprechpartner:

Friedhelm Evermann Brigitte Püschner

Hausanschrift:

Haus Niederhofen Brücherhofstraße 200 - 202 44265 Dortmund

Telefon: Fax:

0231 / 94 60 60-0 0231 / 94 60 60-260

URL: E-Mail:

http://www.jugendhilfe-elisabeth.de information@jugendhilfe-elisabeth.de

1. Einführung Die Jugendhilfe St. Elisabeth hält aktuell, neben differenzierten ambulanten Hilfen zur Erziehung, 132 teilstationäre und stationäre Plätze in unterschiedlichen Wohn- und Betreuungsgruppen vor. Diese Angebote verteilen sich auf 5 verschiedene Standorte in Dortmund und Schwerte. Die Notwendigkeit der Anpassung der Platzzahlen von 127 im Jahr 2009 auf aktuell 132 (Stand: 31.05.2012) wurde in 2011 bereits deutlich. Eine Aufstockung hat es dabei unter anderem im Sozial Betreuten Wohnen gegeben, aber auch durch die Eröffnung einer neuen Familienwohngruppe in Werne mit insgesamt 3 Plätzen. Neben dem Betreuten Wohnen konnte auch der Bereich der Jugendambulanz erweitert werden. Die Nachfrage nach differenzierten, flexiblen Einzelfallhilfen ist gestiegen. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in diesem Bereich haben sich gezielt weiterqualifiziert. Im Bereich der ambulanten Familienhilfen war die Nachfrage leicht rückläufig. Die Intensität der Betreuungsfälle hat dagegen weiterhin zugenommen. Erweiterungen haben ebenfalls die Bereiche Schulsozialarbeit und Offener Ganztag (OGS) erfahren: Mit der OGS Lichtendorf mit 18 Plätzen wurde 2011 ein weiterer Standort eröffnet und mit den bereits bestehenden Offenen Ganztagsschulen vernetzt. Auch das Feld der Schulsozialarbeit wurde um insgesamt 2 Stellen an zwei neuen Schulen erweitert, so dass der schulische Angebotsbereich der Jugendhilfe St. Elisabeth sich gut entwickelt zeigt. Die gute Kooperation zwischen dem Jugendamt, dem für die Offene Ganztagsschule zuständigen Familienprojekt Dortmund, dem Schulamt und unserer Einrichtung spiegelt sich ebenso in der insgesamt positiven Gesamtentwicklung der „Tagesgruppe an der Froschlake“. 2011 wurde zum einen in neue Standorte investiert, zum anderen hat eine große Renovierungsmaßnahme am Stammhaus in Niederhofen begonnen: Hierbei werden die stationären Gruppen im Laufe der nächsten 3 – 4 Jahre durch umfangreiche bauliche Modernisierungen auf einen aktuellen und hohen Stand an Wohnkomfort gebracht.

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2011 wurde die Kinder- und Jugendpsychiatrischen Ambulanz „Hoher Wall“ eröffnet, welche in Zusammenarbeit mit dem Marien hHspital geführt wird. Ein Schwerpunkt der ärztlichen Versorgung liegt im Bereich des Klientels der Hilfen zur Erziehung. Grundsätzlich richtet sich das Angebot der KJP an alle jungen Menschen im Stadtgebiet. Nach der Einführungsphase ist eine gute Auslastung in der zweiten Jahreshälfte erreicht worden. 1.1 Betriebsübersicht

1.2 Personal und Qualifikation: 128 Mitarbeiter

88,80 VK

Leitung/Beratung Ärztlicher Dienstag Erziehungsdienst Med.-technischer Dienst Wirtschafts- und Versorgungsdienst Verwaltungsdienst

03,76 VK 00,45 VK 78,78 VK 00,38 VK 03,24 VK 02,18 VK

Im Bereich des Erziehungsdienstes sind die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter überwiegend als Erzieher/in, Heilpädagoge/in oder Sozialpädagoge/in bzw. Sozialarbeiter/in qualifiziert. Im ambulanten Feld wird das Team von Familienpflegerinnen ergänzt. Im therapeutischen Bereich sind Fachkräfte der Psychologie, Sonder- und Heilpädagogik tätig. Eine Reihe von Mitarbeitern ist zusatzqualifiziert, z.B. als Familientherapeutin oder – beraterin, Erlebnispädagoge, Neurotrainerin / Kinesiologin u.a..

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2. Leistungszahlen 2011

Stationäre Erziehungshilfen

2010

Veränd.

Veränd. in

absolut

43955

43.763

192

0,4

10461

10.558

-97

-0,9

Durchschnittsalter der Bewohner

12,4

12,9

-0,5

-3,9

Plätze „Offene Ganztagsschule“ (2 Schulen)

137

116

18,1

Fallzahl gesamt

298

289

3,1

stationär

153

138

5,2

teilstationär

ambulant

103

109

-6

-5,5

131

113

15,9

stationär

teilstationär

ambulant

-6

-11,3

117

119

-2

-1,7

stationär

35,9

teilstationär

-7

-36,8

ambulant

-8

-14,3

(Anzahl Belegungstage) Ambulante Erziehungshilfen (Anzahl Fachleistungsstunden)

Aufnahmen

Entlassungen

Verselbständigung

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2.1 Leistungsangebote Stationäre und Teilstationäre Angebote Die stationären und teilstationären Angebote werden an 5 verschiedenen Standorten in Dortmund und Schwerte und Werne realisiert. Stationäre Angebote Anzahl

Gruppenangebot

Platzzahl je Gruppe 8

Gesamtplatzzahl

Aufnahme-Diagnose-Gruppen

Wohngruppen f. Kinder

Intensivpädagogische Wohngruppe für Kinder Jugendwohngruppen

Wohngruppe f. unbegleitete minderjährige Flüchtlinge Familienwohngruppe

Familienwohngruppe

Betreutes Wohnen

Îndividualplätze

2 1

Gesamtplätze

Anzahl 1 1

Gruppenangebot Tagesgruppe (§ 32 SGB VIII) Standort: Innenstadt West, DO-Dorstfeld Standort: Schule an der Froschlake Tagesbetreuung für Jugendliche (§32 SGB VIII) Standort: Stammhaus Niederhofen Gesamtplätze

104

Platzzahl je Gruppe 11 5 12 28

Ambulante Angebote: Kath. Trägerverbund: Ambulante Erziehungshilfen gem. §§ 29-31, 35, Rückführungsbegleitung Der „Kath. Trägerverbund Ambulante Erziehungshilfen“ besteht seit dem 01.09.2001. Zunächst bildeten die Jugendhilfe St. Elisabeth und das Wohnhaus St. Bonifatius des Caritasverbandes Dortmund e. V. den Verbund. Zum 01.04.2004 ist der Verbund um das ambulante Team des St. Vincenz Jugendhilfe-Zentrums erweitert worden. Jugendhilfe St. Elisabeth: Flexible, ambulante Hilfen für Jugendliche (§§ 30, 35, 35a,41 SGB VIII)

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Therapeutische Angebote Aufsuchende Diagnostik/ Beratung (AD/B) Einzel- und Familientherapie Heilpädagogische Diagnostik und Förderung Schulsozialarbeit und Offene Ganztagsschule Die Schulsozialarbeit an zwei Förderschulen für soziale und emotionale Entwicklung folgt dem Rahmenkonzept „Schulsozialarbeit an Dortmunder Schulen“, welches im Rahmen der Bildungspartnerschaft Schule – Jugendhilfe im November 2005 erstellt wurde. Im Jahr 2011 erfolgte die Betreuung von 130 Kindern und Jugendlichen im Rahmen der Offenen Ganztagsschule (OGS) an zwei Schulen im Stadtbezirk Lütgendortmund sowie einer Schule in Startbezirk Dortmund-Aplerbeck. Dabei handelt es sich um eine katholische und eine städtische Grundschule sowie eine Förderschule für soziale und emotionale Entwicklung. In Kooperation mit der bestehenden Tagesgruppe in DO-Dorstfeld ist im Rahmen der OGS an der Förderschule eine Betreuungseinheit als „Tagesgruppe in Schule“ mit 3 Plätzen im Jahr 2009 auf aktuelle 5 Plätze ausgebaut worden. Diese enge Verzahnung von Schule, OGS, Schulsozialarbeit und Erziehungshilfe ist entwickelt worden aufgrund der Ernennung der Förderschule zum „Sonderpädagogischen Kompetenzzentrum“. In diesem Zentrum besteht das Ziel, Hilfe- und Unterstützungsmaßnahmen intensiv zu vernetzen und effiziente Hilfen im Umfeld des Lebensortes von Kindern und Familien zu realisieren. Damit soll der Bildungsprozess der einzelnen Kinder nachhaltiger gefördert werden. Die allgemein positive Entwicklung dieser Betreuungsform dokumentiert sich nicht zuletzt in der Aufstockung der Plätze.

3. Qualitätsziele Die Qualitätsziele der Jugendhilfe St. Elisabeth leiten sich aus den Zielen des Trägers ab: Kundenorientierung/ Bewohner- oder Klientenorientierung Die pädagogische Leitlinie der Einrichtung lautet: „Das Leben lernen“. Allgemeines Ziel ist, Kindern und Jugendlichen die Möglichkeit zu geben, ihre eigene Entwicklung mit zu gestalten und eigene Entwicklungsaufgaben altersgemäß zu bestehen. Dabei möchten wir einen Lebensraum anbieten, in dem sie wachsen können. Die individuellen und familiären Bedingungen des einzelnen jungen Menschen müssen Berücksichtigung finden und Entscheidungen müssen mit den Betroffenen erarbeitet werden. In allen Leistungsbereichen besteht das Ziel der kontinuierlichen Verbesserung der Arbeit für und mit den Kinder, Jugendlichen und Familien.

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Mitarbeiterorientierung Die Mitarbeiter werden durch Fortbildungen, interne und externe Fachberatung, Teamentwicklung und Supervision unterstützt, um die Arbeit mit den Klienten zielorientiert zu vollziehen und die anspruchsvollen Aufgaben zu bestehen. Die Mitarbeiter sollen sich mit den Zielen der Einrichtung identifizieren. Dies geschieht durch Einbeziehung der Mitarbeiter in Entwicklungs- und Planungsprozesse. Spiritualität/Seelsorge Für die seelsorgliche Begleitung steht in der Jugendhilfe keine spezielle Fachkraft zur Verfügung. Von daher ist es eine in die erzieherische Arbeit integrierte Aufgabe. Die Angebote für die Betreuten orientieren sich zum einen am Kirchenjahr und zum anderen an besonderen Anlässen. Die religiöse Bildung und Erziehung erfolgt innerhalb der gruppenpädagogischen Arbeit und auch als übergreifendes Angebot. Die verschiedenen Standorte haben dabei auch Kontakte zu den umliegenden Kirchengemeinden. Für die Mitarbeiter stehen die Angebote des Trägers bereit, z.B. Besinnungstage. Sicherheit Für die Bewohner, Betreuten, Gäste und Mitarbeiter soll der Lebens- und Betreuungsort ein sicherer sein. Fortbildungen und Unterweisungen in Brandschutz, Arbeitssicherheit, Erste Hilfe und Hygiene erfolgen regelmäßig. Gesellschaft / Öffentlichkeitsarbeit Die Einrichtung öffnet sich für die Öffentlichkeit durch Veranstaltungen, Führungen und vielfältige Kontakte. Eine gezielte Öffentlichkeitsarbeit und eine transparente Kooperation mit vielen Partnern sollen möglichen Vorbehalten in der Öffentlichkeit der Heimerziehung gegenüber begegnen.

4. Qualitätsmaßnahmen 4.1 Dokumentation Ein wesentlicher Entwicklungsschritt zu einer einheitlichen, EDV-gestützten Dokumentation im Rahmen der Hilfen zur Erziehung, die den pädagogischen Gesamtprozess nachvollziehbar macht, wurde vollzogen. Die Jugendhilfe St. Elisabeth nutzt für die Dokumentation derzeit drei unterschiedliche Systeme: • Den Hilfeplanmanager – eine datenbankgestützte Software zur Falldokumentation • EVAS – ein externes Evaluationstool, welches die Effekte der Jugendhilfearbeit evaluiert. EVAS wird deutschlandweit von zahlreichen Jugendhilfe-Institutionen genutzt, so dass eine Vergleichbarkeit gegeben ist. • Das Intranet – zur Bereitstellung gelenkter Dokumente sowie allgemeiner Information.

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Im weiteren geht es nun um den Prozess der Integration der vorhandenen und genutzten Dokumentations- und Dokumentensysteme (HPM, EVAS, Intranet), um eindeutige und zentrale „Datenquellen“ und „Datenwege“ zu realisieren: Bereits 2011 wurde mit der Integration der unterschiedlichen Systeme begonnen. 2012 wurden die ersten Dokumente vom Intranet in den Hilfeplanmanager überführt, so dass mögliche Fehlerquellen bei der Übertragung von Aufzeichnungen beseitigt sind. Ziele dieser Systemintegration sind: − die zentralen erhobenen Daten im Hilfeplanmanager als primäre Datenquelle zu bündeln − eine enge Verzahnung zwischen den einzelnen Schlüsselprozessen (Aufnahme, Erziehungsplanung und Hilfeplanung) und deren Dokumentation bzw. Evaluation zu erreichen − die „Datenwege“ von der Erhebung bis zur Archivierung für die Mitarbeiter möglichst klar und eindeutig zu definieren Die Notwendigkeit dazu ist um so mehr gegeben, seitdem das Jugendamt Dortmund Ende 2011 ein eigenes Datensystem aufbaut und die freien Träger verpflichtet sind die Hilfeplangespräche nach dem vorgegebenen Jugendamtsbogen, die sogenannte Tischvorlage, vorzubereiten. Die Beurteilungsraster der Erziehungsplanung, des EVAS-Bogens und der JugendamtTischvorlage erheben allesamt den Anspruch ein umfassendes Bild der aktuellen Situation eines Kindes / Jugendlichen abzubilden, sie benutzen dabei aber höchst unterschiedliche Methoden bzw. Datenraster. Jedes dieser Raster ist – für sich allein genommen – legitim und gibt dem jeweiligen Betreuungsprozess in der Anwendung eine fachlich fundierte Basis. Qualitäts- und Inhaltsverluste ergeben sich allerdings bei der Übertragung von einem System in das andere. Insofern bleibt es Ziel unserer Bemühungen, diese Übertragungsverluste auf der Bearbeitungsebene zu minimieren.

4.2 Fachberatung Die regelmäßigen Fallberatungen in den Betreuungsteams werden von internen und externen Beratern verschiedener Professionen begleitet und dokumentiert. Fachliche und organisatorische Entwicklungen werden in Projektgruppen erarbeitet, in denen in der Regel Mitarbeiter unterschiedlicher Arbeitsbereiche mitwirken.

4.3 Fortbildung und Supervision Im Jahr 2011 befanden sich Mitarbeiter in mehrgliedrigen, längerfristigen FachWeiterbildungen. An mehrtägigen Fortbildungen nahmen 11 Mitarbeiter teil und an internen, 1-2 tägigen Fortbildungen sowie Fachtagungen beteiligten sich über 60 Mitarbeiter. Die Supervisionsprozesse, Einzelsupervision und Teamschulungen wurden von 5 verschiedenen Mitarbeiterteams wahrgenommen. Des Weiteren haben 91 Mitarbeiter die Pflichtveranstaltungen (Brandschutz, Hygiene und Notfalltraining) besucht. Besonders zu erwähnen ist eine gemeinsame Fortbildungsreihe für Mitarbeitende des Dortmunder Jugendamtes und Mitarbeitende der freien Jugendhilfeträger zum Themenbereich "Hilfeplanung". Ziel dieser umfangreichen und extern moderierten Fortbildungsreihe ist es, Standards der individuellen Hilfeplanung und beiderseits

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verbindliche Rahmenbedingungen zur Hilfeprozess- und Hilfeplangestaltung zu erarbeiten. Seitens der Jugendhilfe St. Elisabeth bringen sich insgesamt 16 Mitarbeitende in dieser Fortbildung ein, so dass die unterschiedlichen Bereiche unserer Einrichtung vertreten sind. 4.4 Projekt Gewaltprävention Die Schwierigkeiten und Verfehlungen in der Heimerziehung in den Jahren 1949 – ca. 1975 sind in den letzten Jahren öffentlich geworden und wurden im Dialog am „Runden Tisch“ aufgearbeitet. Ebenso sind die Fälle von sexuellem Missbrauch an minderjährigen Kindern und Jugendlichen ein wichtiges aktuelles, gesellschaftliches Thema, welches auch die unterschiedlichsten Betreuungseinrichtungen betraf bzw. betrifft. Die Rahmenbedingungen für Betreute und Betreuer in der Jugendhilfe haben sich seitdem erheblich verbessert, trotzdem werden immer wieder mal neue Fälle von Missbrauch und Grenzverletzung in Institutionen bekannt. Um dieses Risiko weiter zu minimieren, wurde mit der Erarbeitung eines umfassenden Präventionskonzeptes begonnen. Dabei geht es um die Darstellung von Grundhaltungen und um konkrete Verfahrensanweisungen, die Gewalt und Missbrauch vermeiden helfen sollen. Ein Blickwinkel des Konzeptes richtet sich auch auf das Verhalten der jugendlichen Bewohner und Betreuten untereinander. In diesem Zusammenhang das Anti-Gewalt-Training (AGT) als ein pädagogischer Baustein eingeführt. Im Anti-Gewalt-Training geht es darum • Kinder, Jugendlich und Betreuern für unterschiedliche Formen der Gewalt (verbal, physisch, psychisch oder sozial) zu sensibilisieren • die hinter der Aggression verborgenen Bedürfnisse und Ängste wahrzunehmen und zum Ausdruck zu bringen • alternative Handlungsstrategien zu planen und einzuüben. Das AGT ist ein Konzept bzw. ein Verfahren im Rahmen des Gesamtkonzeptes zur Prävention.

4.5 Kinderrechte Die Beteiligung von Kindern und Jugendlichen als Betreute im Erziehungsprozess und die Wahrung ihrer Rechte sind ein historisches wie aktuelles Thema in der Jugendhilfe. 2011 haben Kinder, Jugendliche und Mitarbeiter der Jugendhilfe St. Elisabeth zusammen die Kinderrechte-Broschüre erstellt. Dies kleine Heft in Ringbuchform erhält jedes Kind, das in der Einrichtung stationär aufgenommen wird. Darin stehen in einfacher und übersichtlicher Form die Rechte der Kinder und Jugendliche sowie Hinweise zu Beteiligungs- und Beschwerdemaßnahmen.

4.6 Bewohner- und Betreutenbefragung Im Jahr 2009 hat die AG Qualitätsentwicklung ein Befragungsmodul für die Bewohner in den stationären Gruppen und die Betreuten in teilstationären Gruppen erarbeitet. Dieses lehnt sich an das Erhebungsmodul an, welches vor einigen Jahren für eine umfangreiche Erhebung in verschiedenen Dortmunder Einrichtungen erarbeitet wurde. Einige Ergänzungen wurden von der AG noch eingebracht.

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Die Ergebnisse der Befragung von 2009 waren insgesamt sehr positiv, so dass die Befragung im Herbst 2012 erneut durchgeführt wird. Das Befragungsmodul wurde dazu im Wesentlichen unverändert gelassen, so dass eine Vergleichbarkeit zwischen den Befragungen von 2009 und 2012 gegeben sein wird.

4.7 Initiatische Prozessbegleitung Mit der „Initiatischen Prozessbegleitung®“ realisiert die Jugendhilfe St. Elisabeth ein Angebot für die persönliche Entwicklung von Jugendlichen in der Übergangsphase zum erwachsen werden. Viele Jugendliche mit einer schwierigen Kindheit stehen in der Pubertät einer schwer lösbaren Aufgabe gegenüber: Sie sollen (und müssen) in dieser Lebensphase die eigenen Grenzen erkunden und sich mit ihrer Biografie auseinandersetzen, um selbst erwachsen zu werden. Die belastenden Erfahrungen ihrer eigenen Kindheit führen aber häufig dazu, dass ihr Verhalten weit über normale „jugendliche Aufmüpfigkeit“ hinausgeht und es für sie selbst und / oder andere zu bedrohlichen, extremen Situationen kommt wie etwa: abgleiten in Kriminalität, Drogenkonsum, körperliche Gewalt gegen sich selbst und / oder andere… In dieser Situation setzt die „Initiatische Prozessbegleitung“ ein: Ein ausgebildeter Mentor und ein/e Jugendliche/r begeben sich für bestimmte Zeiträume gemeinsam in einem geschützten, natürlichen Rahmen. Dies können buchstäblich Wald, Feld und Wiese sein, in jedem Fall aber mit einer gewissen Distanz zum normalen Alltag des Jugendlichen. In dieser geschützten Umgebung kann der Jugendliche mithilfe des Mentors eine neue Form des Umgangs mit sich selbst und den eigenen Möglichkeiten und Grenzen erfahren. Belastenden Kindheitserfahrungen werden dabei nicht ausgeklammert, sondern können im Gegenteil als große Quelle eigener Motivation und Stärke erfahren werden. Das Ziel des Prozesses ist, es Jugendliche zu befähigen von dieser neuen Selbst-Erfahrung aus die wichtigen Schritte hin zum erwachsen werden erfolgreich zu bewältigen. Insgesamt haben 7 Mitarbeiter der Einrichtung an der 2-jährigen Ausbildung zum Initiatischen Prozessbegleiter teilgenommen.

Seit 2009 ist die Jugendhilfe St.-Elisabeth in das DIN EN ISO 9001-basierte QM-Systems des Unternehmens integriert Dabei wird im Laufe der Jahre erkennbar, dass die Haltung und Einstellung der Mitarbeiterschaft gegenüber interner und externer Bewertung sich verändert. Vorsicht und Skepsis wandeln sich in Akzeptanz und Bereitschaft im positiven Sinne. Externe (interne) Berater werden zunehmend als Hilfe empfunden die eigenen Arbeitsprozesse zu reflektieren und zu optimieren.

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Qualitätsmanagement

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Qualitätspolitik

Unternehmensphilosophie Die Darstellung einer klaren Qualitätspolitik, die eingängig und transparent kommuniziert wird, ist eine wichtige Voraussetzung für die Einbindung aller Mitarbeiter in die gemeinsame Unternehmensverantwortung. Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH hat zur Präsentation ihrer Qualitätspolitik und Unternehmensphilosophie die Darstellungsform eines Leitbildes gewählt. Die Gründung der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH zum 01.01.1998 war der Anlass, gemeinsame Visionen und Ziele für die Zukunft des Unternehmens zu entwickeln. Unter Beteiligung von insgesamt 160 Mitarbeitern aller Einrichtungen wurde 1999 im Rahmen eines Workshops ein gemeinsames Leitbild erstellt. Im Jahr 2008 wurden die Aktualität des Leitbildes und auch seine Akzeptanz in einer weiteren gemeinsamen Veranstaltung diskutiert und erneuert, wobei die Grundelemente Glaube, Liebe, Hoffnung und christliche Gesinnung bestehen blieben. Leitbild Die Mitarbeiter entwickelten gemeinsam ein Bild für die Gesellschaft, das zahlreiche Werte, Botschaften und Visionen enthält. Die farbenfrohe Darstellung präsentiert die gesammelten Kernaussagen symbolisch und begrifflich mit Hilfe grafischer Elemente. Die Grundbotschaft leitet sich daraus ab und bildet bis heute die Basis: In christlicher Gesinnung zum Wohle Aller Wirken von Mensch zu Mensch für ein ganzes Leben. Um die Aussagen des Leitbildes zu verstehen, empfehlen wir mit der Betrachtung im Zentrum des Bildes zu beginnen und dem Aufbau spiralförmig zu folgen. "Aller Anfang ist die Begegnung von Mensch zu Mensch, sie liegt in unseren Händen. Unsere Begegnungen sind geprägt von Freundlichkeit, Vertrauen, Respekt und Offenheit. In dieser Haltung, gemeinsam über alle Einrichtungen, Abteilungen und Berufe hinweg, handeln wir fachlich, menschlich, erstklassig und professionell. Handeln bedeutet zum einen Führen als Vorbild sowohl unternehmerisch, als auch menschlich und fachlich. Der Beitrag des Einzelnen im Team ist kollegial, wir sind engagiert und mit Herzblut bei der Sache. Unsere Kommunikation ist offen, verbindlich und darf auch kontrovers verlaufen. Hier öffnet sich der Horizont nach außen, öffnet sich zu den Partnerschaften und nimmt den Nachwuchs mit auf den Weg. Feste Grundlage ist die Nächstenliebe, basierend auf den Tugenden Glaube, Hoffnung und Liebe. Zeit ist kostbar. Wir nehmen uns Zeit für unser Gegenüber. Für alle Generationen der uns Anvertrauten sind wir uns unserer Verantwortung bewusst und leisten unseren besten Beitrag. Wir wollen so zum Leben verhelfen oder im Sterben begleiten. Das ist unser Wirken."

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Das Leitbild stellt die Grundlage für die gesellschaftsweite Unternehmensphilosophie dar, die den Mitarbeitern Orientierungshilfen und Möglichkeiten zur Identifikation bietet. Dabei ist über ein solches Leitbild ein wesentliches Instrument zur Integration unterschiedlicher, weitgehend selbständiger Organisationseinheiten innerhalb einer MatrixOrganisation. Nicht zuletzt liefert das Leitbild auch klare Inhalte bezüglich der Darstellung des Unternehmens und seiner gesellschaftlichen Versorgungsverpflichtung in der Öffentlichkeit. Für alle Mitarbeiter und Interessierten wurde das Leitbild in DIN A4 - Format gedruckt und rückseitig mit einigen Erläuterungen versehen. Diese geben neben den konkreten Erklärungen auch Anregungen zu eigenen Interpretationen. In gerahmter Form findet sich das Leitbild in allen Einrichtungen des Unternehmens an zahlreichen Stellen wieder. Alle neuen Mitarbeiter haben am am Einführungstag die Gelegenheit zu einer kritischen Diskussion des Leitbildes mit dem Geschäftsführer. Im Internet wird das Leitbild in der Präsentation des Trägers dargestellt und allen Interessierten mit kurzen Texten näher gebracht. Die Aussagen des Leitbildes bilden die Grundlage der übergeordneten Qualitätsziele der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft, die jährlich geprüft, hinterfragt und ggf. aktualisiert wurden. Abgeleitet aus dem Leitbild haben die einzelnen Kliniken, die Jugendhilfe und die Einrichtungen der Altenpflege dieübergeordneten Ziele für ihren Dienstleistungsbereich konkretisiert und zum Teil mit Kennzahlen unterstützt.

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Führungsgrundsätze Zum 01.01.2002 traten die auf das Leitbild aufbauenden Führungsgrundsätze in Kraft. Sie werden allen Mitarbeitern bei der Einstellung als Broschüre zur Verfügung gestellt und haben für alle Führungskräfte verbindlichen Charakter. Die Führungsgrundsätze definieren einen gemeinsamen Umgangsstil und vereinbaren eine klare, verbindliche und offene Kommunikation. Dazu gehören auch die regelmäßigen Mitarbeitergespräche, mit dem Anspruch auf Anerkennung und konstruktive Kritik. Gleichermaßen gehört die Delegation von Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortung zu den vordringlichen Führungsaufgaben. Ziel der Formulierung dieser Führungsgrundsätze ist es, die festgelegten Strategien zur Führungsarbeit und das Selbstverständnis der Führungskräfte im Sinne des Unternehmens für alle Mitarbeiter transparent zu machen und die Personalentwicklung mit Hilfe dieses Instruments maßgeblich zu begleiten.

Ethik-Komitee Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund hält es für angezeigt, die ethische Auseinandersetzung mit Fragen der Behandlung, Pflege sowie der Versorgung und Betreuung von Patienten in der Klinikorganisation zu verankern. Zu diesem Zweck wurde im Jahre 2004 ein Ethik-Komitee gegründet, eine Satzung und eine entsprechende Geschäftsordnung wurden im gleichen Jahr verabschiedet. Die Auseinandersetzung mit ethischen Fragen ist sowohl die Aufgabe aller Berufsgruppen im Dienste am Patienten als auch Aufgabe der Leitung der jeweiligen Einrichtungen. Bei der Entwicklung von Normen und Verhaltensregeln in Bezug auf die medizinischethischen Aspekte lässt sich die Geschäftsführung durch das Ethik-Komitee unterstützen. Sie gewährleistet eine freie und ergebnisoffene Arbeit des Ethik-Komitees. Ethische Fallbesprechungen Eine ethische Fallbesprechung findet statt, wenn in der Behandlung eines Patienten/Bewohners ein ethisches Problem oder ein ethischer Konflikt entstanden ist oder abgesehen werden kann. Sie ist insbesondere angebracht, wenn die Würde oder die moralischen Werte des Patienten/Bewohners, seiner Angehörigen oder der an der Behandlung Beteiligten verletzt zu werden drohen. Die Fallbesprechung dient dazu, derartige Probleme zu benennen, zu verstehen, nach Lösungsmöglichkeiten zu suchen und Handlungsempfehlungen zu formulieren. Sie fördert die Vielfältigkeit in der Wahrnehmung des Patienten/Bewohners, das gegenseitige Verständnis der einzelnen Berufsgruppen für ihre jeweilige Perspektive, die Konsensbildung und die Handlungsfähigkeit. Das Ethik-Komitee schafft die Voraussetzungen dafür, dass die Besprechung ethischer Probleme in der Behandlung, Pflege und Versorgung von Patienten unter fachkundiger Moderation auf den Stationen stattfinden kann. Das Ergebnis einer ethischen Fallbesprechung ist als Empfehlung für eine konkrete Handlungssituation aufzufassen. Es ersetzt nicht die verantwortete Letztentscheidung des behandelnden Arztes. Ethische Fallbesprechungen werden protokolliert. Das Protokoll wird zur Patientenakte hinzugefügt. Eine anonymisierte Fassung des Protokolls geht dem Ethik-Komitee zu. Es kann unter anderem zur Reevaluation und Revidierung bereits bestehender ethischer Empfehlungen herangezogen werden.

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Ethische Empfehlungen Empfehlungen des Ethik-Komitees zu bestimmten Fragestellungen sollen allen Mitarbeitern als Orientierung in schwierigen Situationen dienen. Die endgültige Entscheidung liegt auch hier allerdings in der Verantwortung des Behandelnden. Die Erarbeitung ethischer Empfehlungen beinhaltet eine Phase der thematischen Spezifizierung, der Sammlung von sachdienlichem und entscheidungsrelevantem Informationsmaterial, der Einholung von Expertisen, der Diskussion über die verschiedenen Lösungen und der Erstellung einer Empfehlung. Seelsorgekonzept Im Leitbild ist das Wirken von Mensch zu Mensch als zentrale Grundhaltung und Zielsetzung in die Mitte des Handelns gestellt. Dies geschieht in christlicher Gesinnung und für ein ganzes Leben, auf der Basis von Glaube, Hoffnung und Liebe. Darin kommt zum Ausdruck, dass die Einrichtungen und Abteilungen des Trägers sich den Menschen in unterschiedlichen Lebenssituationen und -phasen zuwenden und dass die Sorge immer dem ganzen Menschen gilt und nicht nur die spezielle Versorgung in medizinischer, pflegerischer oder betreuender Hinsicht gemeint ist. Die fachliche Versorgung soll qualitativ hochwertig sein, aber das Wirken von Mensch zu Mensch ist die Mitte des Handelns aller Mitarbeitenden. Dem Dienst der Kirche am Menschen im Krankenhaus kommt heute eine spezifische Bedeutung zu und er kommt im seelsorglichen Handeln aller Mitarbeitenden der Trägergesellschaft zum Ausdruck. Darüber hinaus ist dem Träger die hauptamtliche Krankenhausseelsorge ein besonderes Anliegen. In allen angeschlossenen Häusern sind katholische und evangelische Seelsorgerinnen tätig und können für Patientinnen, Angehörige und Mitarbeitende Ansprechpartner und Begleiter sein. Damit ist Seelsorge einerseits ein integraler Bestandteil der Krankenhausorganisation, andererseits handeln die Seelsorger eigenständig im Rahmen ihrer kirchlichen Beauftragung und sind der Wahrung der seelsorglichen Schweigepflicht verpflichtet. Selbstverständlich ist die Erweiterung der Seelsorge um ehrenamtliches Engagement, insbesondere durch die Besuchsdienste, unerlässlich. Die Seelsorge vollzieht sich im Geist ökumenischer Zusammenarbeit. Die Achtung anderer Religionen und Weltanschauungen ist in allem seelsorglichen Handeln selbstverständlich. Das Angebot der Seelsorge ist offen für alle Menschen, unabhängig ihrer Überzeugungen und Ansichten, Konfessionen und Religionen. Die Seelsorgerinnen führen ihren Dienst im Auftrag ihrer Kirche und gemäß den jeweiligen Grundlagen zur Krankenhausseelsorge durch. Im einem ausführlichen Seelsorgekonzept werden Ziele, Aufgaben und Angebote der Seelsorge im Überblick dargestellt. Das Konzept dient der Orientierung der Mitarbeitenden und soll die Zusammenarbeit aller im Dienste der Patienten und Angehörigen fördern. Für die Patientinnen und Angehörigen gibt es darüber hinaus weitere Informationsbroschüren und -flyer mit spezifischen Hinweisen.

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Vorrangige Ziele der Seelsorge • • • • •

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Die Patienten bekommen auf Wunsch in ihrer aktuellen Situation geistliche Begleitung Die Angehörigen werden, wenn gewünscht, in die Begleitung einbezogen Die Seelsorge möchte den Heilungsprozess der Patientinnen im Krankenhaus unter anderem durch die geistliche Begleitung unterstützen Den Mitarbeitenden wird das Angebot geistlicher Begleitung gemacht, wodurch auch der christliche Geist des Hauses spürbar werden soll Um den Prozess der Begleitung der Patienten und Angehörigen unterstützen zu können, werden Mitarbeitenden anderer Professionen und im Ehrenamt Schulungen und Exerzitien angeboten Patienten mit längeren Krankenhausaufenthalten und schwerwiegenden oder lebensbedrohlichen Erkrankungen erfahren besondere Aufmerksamkeit, ebenso Menschen in akuten Krisensituationen Patientinnen können bei uns in Würde sterben. Die Begleitung der letzten Lebensphase, die Verabschiedung für Angehörige sowie der respektvolle Umgang mit dem Verstorbenen erfahren besondere Beachtung. Bei gegebenem Wunsch und medizinischer Vertretbarkeit wird eine Entlassung, um zu Hause zu versterben, unterstützt Patienten anderer Religionen und ihren Angehörigen und geistlichen Begleitern stehen Räume für Gebet und Meditation zur Verfügung, bei Sterbeprozessen für Verabschiedung und religiöse Rituale

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Qualitätsziele

Kundenorientierung Wir wollen die Zufriedenheit unserer Kunden steigern, indem wir die Angebote und den Service unserer Einrichtungen für Patienten, Bewohner und Jugendliche stetig weiterentwickeln. • In den Krankenhäusern binden wir unsere Patienten und Angehörigen über eine intensive Aufklärung in die Behandlungsplanung ein. • Die kollegiale Zusammenarbeit mit den zuweisenden und weiterbehandelnden Einrichtungen ist für uns selbstverständlich. Wir versorgen unsere Patienten und Bewohner in enger Abstimmung mit ihren Hausärzten, niedergelassenen Fachärzten, zuweisenden Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken auch im Rahmen Integrierter Versorgungsverträge mit Krankenkassen. • Wir bieten neben der professionellen Behandlung weitreichenden Service in den nichtmedizinischen Bereichen wie Unterbringung und Speisenversorgung. • Wir informieren Patienten, Bewohner, Angehörige und weitere Interessierte in einem Quartalsmagazin über die aktuellen Entwicklungen in der Gesellschaft und geben ihnen darüber hinaus eine Vielzahl an Fachbroschüren an die Hand. • Regelmäßig bieten wir Patientenseminare, Veranstaltungen für Angehörige und Betreuende in den Altenpflege- und Jugendhilfeeinrichtungen sowie Führungen durch spezielle Abteilungen an und laden zu Kursen ein. Ob unsere Kunden mit uns zufrieden sind, überprüfen wir durch regelmäßige Patientenbefragungen, Bewohner- und Angehörigenbefragungen in den Altenheimen und Familien- und Bewohnerbefragungen in den Einrichtungen der Jugendhilfe.

Mitarbeiterorientierung Wir wollen ein attraktiver Arbeitgeber für motivierte, qualifizierte und verantwortungsvolle Mitarbeiter sein. • Für die interne Qualifizierung und Weiterbildung unserer Mitarbeiter steht ein umfangreiches Fort- und Weiterbildungsprogramm zur Verfügung. • Zur Gesundheitsförderung bieten wir unseren Mitarbeitern Sport- und Entspannungskurse sowie eine individuelle Betreuung durch unseren betriebsärztlichen Dienst an. • Wir berücksichtigen die Interessen der Mitarbeiter, die wir in Mitarbeitergesprächen herausarbeiten. • Auf persönliche Lebenssituationen stellen wir uns durch die Möglichkeit der Teilzeitbeschäftigung und Angebote zur Kinderbetreuung ein. • Unsere Mitarbeiter haben die Möglichkeit, sich mit ihren Ideen und Verbesserungsvorschlägen über ihre tägliche Arbeit hinaus an der kontinuierlichen Weiterentwicklung des Unternehmens zu beteiligen. • In einer zweitägigen Einführungsveranstaltung wird allen neuen Mitarbeitern das Unternehmen vorgestellt. • Für die Mitarbeiter der Pflege wurde ein mehrstufiges Einarbeitungskonzept entwickelt.

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• Vierteljährlich erarbeiten interessierte Mitarbeitern eine Mitarbeiterzeitschrift, die einen Blick auf die unterschiedlichen Bereiche des Unternehmens eröffnet. • Alle drei Jahre feiert die Gesellschaft mit allen Mitarbeitern ein großes Betriebsfest. Um zu überprüfen, ob unsere Mitarbeiter die eingeleiteten Maßnahmen anerkennen, führen wir regelmäßig Mitarbeiterbefragungen durch.

Unternehmensführung Die Geschäftsführung zeigt sich über das Leitbild der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft verantwortlich für Patienten, Bewohner und Mitarbeiter aber auch für Wirtschaftlichkeit und Effektivität. • Die Geschäftsführung verabschiedete Führungsinstrumente wie die o.g. Mitarbeitergespräche und Führungsgrundsätze. • Um die ethische Auseinandersetzung mit Fragen der Versorgung und Betreuung von Patienten und Bewohnern zu fördern, wurde das im Teil D-1 beschriebene EthikKomitee konstituiert. • Respekt der Umwelt gegenüber ist uns ein selbstverständliches Anliegen. Anfall und fachgerechte Entsorgung von Abfällen werden durch eine Fachkraft kontinuierlich überwacht. • Der sorgfältige Umgang mit Ressourcen spiegelt sich in Stellen-, Erlös- und Kostenplanungen, sowie der Teilnahme an der bundesweiten Kostenkalkulation der Relativgewichte wider. • Um steigenden Ausgaben im Pharma- und Medical-Bereich entgegenzuwirken, arbeiten wir im Einkauf eng mit anderen Krankenhäusern der Region zusammen. • Zahlen und Bilanzen werden jährlich in einem Geschäftsbericht und im Internet veröffentlicht. Unsere betriebswirtschaftlichen Ergebnisse überprüfen wir durch Teilnahme an verschiedenen Benchmarks, z.B. über das Deutsche Krankenhausinstitut GmbH, den Zweckverband der Krankenhäuser Südwestfalen e.V., den Caritas-Verband und bzgl. der Kostenträgerrechnung über die Solidaris Unternehmensberatungs-GmbH.

Spiritualität Als konfessionelle Einrichtung bieten wir Patienten und Bewohnern professionelle seelsorgerliche Betreuung. Wir beachten auch die spirituellen Bedürfnisse unserer Mitarbeiter. • Das Seelsorgeteam bietet Gläubigen beider großen christlichen Konfessionen neben Gottesdiensten umfangreiche Möglichkeiten zur Einzelbetreuung in vertraulicher Atmosphäre. • Alle Einrichtungen verfügen über eine Kapelle, die Patienten und Bewohnern immer offen steht. • Patienten nichtchristlicher Religionszugehörigkeit stellen wir die Möglichkeit zum Beten zur Verfügung und organisieren für sie nach Bedarf auch spirituelle Betreuung durch Seelsorger anderer Glaubensrichtungen. Ebenso stehen Räumlichkeiten für rituelle Waschungen zur Verfügung. • Wir führen regelmäßig Besinnungstage für die Mitarbeiter durch.

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• Die Ziele, Aufgaben und Angebote der Seelsorge in den Einrichtungen unseres Unternehmens sind in einem Seelsorgekonzept zusammengefasst, das mit allen Seelsorgern gemeinsam erarbeitet wurde. • Analog zum Seelsorgekonzept wurde ein Konzept für die Tätigkeit von Ehrenamtlichen in den Einrichtungen der gGmbH entwickelt. Ziele, Voraussetzungen für die Ausübung einer ehrenamtlichen Tätigkeit sowie die unterschiedlichen Einsatzgebiete sind in diesem Konzept ausführlich beschrieben.

Sicherheit Die Sicherheit der Patienten, Bewohner und Mitarbeiter in der täglichen Arbeit ist ein zu schützendes Gut. • Unsere Mitarbeiter werden berufsgruppenbezogen in Erster Hilfe, Reanimation, Brandschutz, Arbeitssicherheit sowie dem Umgang mit Gefahrstoffen geschult. • Unsere Einrichtungen werden regelmäßig nach sicherheitstechnischen Aspekten begutachtet. • Für Brand- und Katastrophenfälle liegt ein systematischer Ablaufplan vor. Alle Mitarbeiter werden hierzu regelmäßig trainiert. • Ein effektives Hygienemanagement ist uns ein besonderes Anliegen. Das qualifizierte Hygieneteam gewährleistet Überwachungen, Schulungen und hygienesichernde Maßnahmen. • Arbeitsgruppen beschäftigen sich mit Patienten- und Bewohnersicherheit, um Schwachstellen zu identifizieren und im Sinne des Risikomanagements zu verbessern. Eine klare Kommunikation in Stresssituationen wird in Teamtrainings geübt.

Informationswesen Sorgfältiger Umgang mit Kundendaten und Datenschutz sind für uns selbstverständlich. • In den drei Krankenhäusern nutzen wir ein einheitliches Krankenhausinformationssystem. • Über ein differenziertes, zentral gesteuertes EDV-Berechtigungskonzept ist für jeden Mitarbeiter eine optimale Nutzung mit gleichzeitiger Sicherstellung des Datenschutzes gewährleistet. Schulungen zum Datenschutz erhalten neue Mitarbeiter am Einführungstag. • Weitere EDV-Programme sind mit dem Krankenhausinformationssystem vernetzt und gewährleisten einen sicheren Datenaustausch. • Ausfallkonzepte sind für alle EDV-basierten Anwendungen vorhanden und stellen die Handlungsfähigkeit in allen Leistungsbereichen sicher. • Alle Einrichtungen verfügen über ein gemeinsames Intranet-Portal, das einen unmittelbaren Informationsaustausch zwischen Kliniken, Abteilungen und Einrichtungen erlaubt. Jede Organisationseinheit kann eine eigene Präsentation gestalten. Übergreifend sind gesellschaftsweite Bereiche dargestellt. • Ein Dokumentenverwaltungssystem im Intranet erlaubt einen schnellen Zugriff auf Formulare, Behandlungspfade, Konzepte und weitere Dokumente.

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Qualitätsmanagement Die Aktivitäten unseres Qualitätsmanagements zielen auf eine regelmäßige Prüfung und darauf aufbauende Optimierung unserer Arbeitsprozesse und Strukturen ab, um die Versorgung unserer Patienten und Bewohner sicherzustellen und ständig zu weiterzuentwickeln. • Die wichtigsten Prozesse und Strukturen werden in Prozessbeschreibungen oder Behandlungspfaden erfasst. • Im Rahmen interner Audits werden alle Leistungsbereiche durch Mitarbeiter verschiedener Berufsgruppen analysiert. • Verbesserungspotentiale werden benannt und der Geschäftsführung vorgestellt, die über Dringlichkeit, Reihenfolge und Art der Umsetzung entscheidet. So vollziehen wir einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess, der seinen Ausdruck in externen Überwachungen und Zertifizierungen findet.

Gesellschaft / Öffentlichkeitsarbeit Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft möchte von der Öffentlichkeit als kompetenter Leistungserbringer im Gesundheitswesen wahrgenommen werden. Wir informieren unsere Kunden über unser Angebot in verschiedenen Medien. Die Öffentlichkeitsarbeit ist uns ein besonderes Anliegen. • Wir bieten zahlreiche Vortrags- und Informationsveranstaltungen an. • Wir beteiligen uns mit Engagement an Gesundheitsaktionen unserer Partner. Imageanalysen und Befragungen niedergelassener Ärzte sowie die Ableitung entsprechender Maßnahmen aus den Ergebnissen sind für uns selbstverständlich.

Forschung Die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft beteiligt sich im Rahmen der medizinischen Forschung und Entwicklung im Sinne der Patienten an wissenschaftlichen Projekten. • Das Dienstleistungsunternehmen Cardiac Research - Gesellschaft für medizinischbiotechnologische Forschung mbH (www.cardiacresearch.de) wurde 2002 unter Beteiligung des St.-Johannes-Hospitals gegründet, Unternehmenszweck ist die Durchführung klinischer Studien. Genauere Informationen enthält das Kapitel A-11.1. • Mit der Gründung des Unterbereichs Oncoresearch wurde die Zusammenarbeit im onkologischen Sektor weiter ausgebaut, um weitere Abteilungen in ihren wissenschaftlichen Projekten zu unterstützen. • Für Mitarbeiter bestehen Möglichkeiten zu wissenschaftlichem Arbeiten und zur Promotion.

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Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Entwicklung der Abteilung Qualitätsmanagement Anfang der 90er Jahre wurde mit dem Aufbau des Qualitätsmanagements im St.-JohannesHospital begonnen. Der Schwerpunkt lag zunächst in der Einführung, Organisation und direkten Betreuung von interdisziplinären Qualitätszirkeln. Endgültig etabliert wurde das Qualitätsmanagement im Jahre 1995 durch die Schaffung einer Stabsstelle QM, die der Geschäftsführung zugeordnet wurde. In den ersten Jahren wurden Leitlinien und Handlungsgrundsätze für das St.-JohannesHospital erstellt und durch das Direktorium verabschiedet, Ende der 90er Jahre folgte die im Teil D-1 beschriebene Entwicklung des Leitbildes im Rahmen der Gründung der Kath. St.Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH. Mit der Gründung ergab sich die Zuständigkeit der Stabsstelle für alle angeschlossenen Einrichtungen. Meilensteine der Arbeit waren die ersten Zertifizierungen des Transfusionswesens und der Krankenhaushygiene nach der DIN EN ISO 9001 im Jahre 2000. Ein Umweltmanagementsystem wurde aufgebaut und im gleichen Jahr nach EMAS zertifiziert. Weitere Zertifizierungen folgten, ausführlicher wird dieses im Kapitel "Bewertung des Qualitätsmanagements" beschrieben. In der Zwischenzeit wurde der Status der Stabsstelle in eine Abteilung überführt, um durch die QM-bezogene Weisungsbefugnis die Durchsetzung und Überprüfung qualitätsrelevanter Maßnahmen sicherstellen zu können. Die Abteilung hat eine beratende Funktion für die Geschäftsführung, begleitet qualitätssichernde Maßnahmen und koordiniert alle Qualitätsmanagement bezogenen Aktivitäten in den Einrichtungen der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH. Zahlreiche Schnittstellen existieren zur Abteilung Öffentlichkeitsarbeit und Unternehmenskommunikation. Gemeinsame Aufgaben sind z.B. Pflege der Internet- und Intranetpräsentationen sowie die Begleitung der zahlreichen internen und externen Befragungen und Bewertungen von Kunden und Partnern.

Aufgaben der Abteilung Mittlerweile sind es vielfältige Aufgaben, die durch die Abteilung QM abgedeckt werden: • Beratung der Geschäftsführung zu QM-relevanten Themen • Vertretung des Qualitätsmanagements in internen Gremien der gGmbH • Vertretung des Unternehmens in externen, überregionalen QM-Foren • Verfassung der Qualitätsberichte • Beratung der Einrichtungen, Kliniken, Abteilungen, Zentren • Moderation und Organisation von Qualitätszirkeln und Arbeitskreisen • Ausbildung, Schulung und Beratung interner Auditoren • Organisation, Durchführung und Überwachung interner Audits • Organisation der QM-Managementbewertungen • Koordination des Meldewesen (Beschwerden, Ideen, Risiken, Beinahefehler, Fehler)

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• Entwicklung und Begleitung interner und externer Maßnahmen zur Patienten- und Bewohnersicherheit • Förderung und Weiterentwicklung der internen Kommunikation und des Intranets • Information interner und externer Kunden zu qualitätsrelevanten Themen • Bewertung der Ergebnisse externer Qualitätssicherungsverfahren in Zusammenarbeit mit der Abteilung Controlling, Ableitung erforderlicher Maßnahmen • Organisation und Koordination der externen Zertifizierungen • Unterstützung der Organisationseinheiten bei der Erstellung von Handlungsleitfäden und Behandlungspfaden.

Schwerpunkte der Arbeit und Verteilung auf die Mitarbeiter sind im gemeinsamen Organigramm der Abteilungen Qualitätsmanagement und Öffentlichkeitsarbeit dargstellt.

Organigramm der Abteilungen Qualitätsmanagement und Öffentlichkeitsarbeit

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Interdisziplinäres Auditoren-Team Die Qualitätsmanagement-Norm DIN EN ISO erfordert es, alle Leitungsbereiche so genannten internen Audits zu unterziehen. Ein Audit bezeichnet eine systematische, unabhängige und dokumentierte Überprüfung von Maßnahmen, Verfahren und Strukturen auf Übereinstimmung mit festgelegten Anforderungen. Durch interne Audits soll sichergestellt werden, dass das Qualitätsmanagementsystem entsprechend der externen und internen Qualitätsanforderungen der Einrichtung aufrechterhalten wird, das System an neue Anforderungen angepasst und kontinuierlich verbessert wird. Die Ergebnisse der Audits werden in der Managementbewertung (Management Review) bewertet, um Verbesserungspotentiale aufzuzeigen und die Mitarbeiter zu einem gesteigerten Qualitätsbewusstsein zu führen. Die Abteilung Qualitätsmanagement erstellt einen Jahresplan für die internen Audits, der sicherstellt, dass alle qualitätsrelevanten Bereiche regelmäßig überprüft werden. Als Auditoren werden neben den Mitarbeitern der Abteilung QM auch Mitarbeiter verschiedener Berufsgruppen aus den acht Einrichtungen eingesetzt. Die Auditoren verfügen über die erforderlichen Fachkenntnisse, die ihnen in Schulungen durch die Abteilung Qualitätsmanagement vermittelt werden. Die Audit-Teams werden entsprechend der Aufgabenstellung und des Umfangs des geplanten Audits zusammengestellt. Da die Auditoren unabhängig sein müssen, sind Audits im eigenen Arbeitsbereich ausgeschlossen. Durch die einrichtungs- und berufsgruppenübergreifende Zusammensetzung ergeben sich Synergieeffekte und ein interdisziplinärer Austausch. Mitarbeiter aus unterschiedlichen Arbeitsbereichen auditieren sich gegenseitig, was neben dem inhaltlichen Austausch auch die Kommunikation der teilweise weit entfernten Bereiche fördert. Zusätzlich bestehen Kontakte zu Qualitätsmanagern und internen Auditoren kooperierender Einrichtungen, mit denen seit 2010 auch trägerübergreifende Audit-Teams gebildet werden.

Qualitätsmanagementbeauftragte und Ansprechpartner In einigen Organisationsbereichen stehen zusätzliche Mitarbeiter des jeweiligen Bereiches als Qualitätsmanagement-Ansprechpartner (QMA) oder -Beauftragte (QMB) zur Verfügung. Hier sind insbesondere die zertifizierten Gebiete wie das Zentrallabor und das Brustzentrum, aber auch Einrichtungen wie die Jugendhilfe oder einzelne Kliniken zu nennen. Diese Mitarbeiter haben besondere Schulungen oder Erfahrungen im Qualitätsmanagement ihres Tätigkeitsfeldes erlangt. Die QMB haben eine QMB-Ausbildung nach Ausbildungsrichtlinien anerkannter Weiterbildungsinstitute durchlaufen. Die QMA bzw. QMB sind die direkten Ansprechpartner für die Abteilung Qualitätsmanagement, um die QM-bezogenen Aktivitäten und Maßnahmen des Bereiches zu koordinieren und zu bearbeiten. Ziel ist es, in jeder Organisationseinheit eine/n Mitarbeiter/in als Ansprechpartner zu benennen und entsprechend zu qualifizieren.

Arbeitskreise und Qualitätszirkel In vielen Arbeitsbereichen sind dauerhafte QM-Arbeitskreise etabliert, die in monatlichen oder vierteljährlichen Treffen tätig sind und mindestens einmal jährlich der Geschäftsführung berichten. Einige Arbeitsgruppen tagen unregelmäßig und beraten zusätzlich anlassbezogen über qualitätsrelevante Themen, da ein regelmäßiger Austausch über andere Kommissionen (siehe Kapitel "Instrumente des Qualitätsmanagements") gewährleistet ist.

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Zu speziellen Themen werden kurzfristige Qualitätszirkel organisiert, die projektorientiert vorgehen und ihre Ergebnisse anschließend der Geschäftsführung vorlegen (D4). Durch diese beiden Arbeitsformen sowie die Möglichkeit, an internen Audits mitzuwirken, ist gewährleistet, dass jeder interessierte Mitarbeiter sich entsprechend seiner zeitlichen und persönlichen Möglichkeiten in Qualitätsmanagement-Themen einbringen kann. Mit einer stetig ansteigenden Beteiligung in den Arbeitsgruppen verbesserten sich die Transparenz und das Bewusstsein für die Relevanz des Qualitätsmanagements. Die kontinuierliche Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements in der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft ist ein erklärtes Ziel der Geschäftsführung und der Betriebsleitungen, das von dort gefördert und von den Mitarbeitern getragen wird.

"Veränderung sichert unsere Zukunft" hat sich zum Motto des Qualitätsmanagements entwickelt und steht mit dem zugehörigen Logo seitdem für kontinuierliche Aktivität und kollegiale Teamarbeit. In den vergangenen zehn Jahren sind insgesamt über 130 Mitarbeiter/innen speziell im Qualitätsmanagement geschult worden. Von diesen Mitarbeitern ist etwa ein Drittel nach wie vor als interner Auditor, QMA/QMB oder in einem Arbeitskreis tätig. Die anderen geschulten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter dienen als Multiplikatoren, die ihre Kolleginnen und Kollegen über die Ziele und Aktivitäten im Sinne des Qualitätsmanagements informieren und so die Durchdringung erweitern.

Die Abteilung Qualitätsmanagement veranstaltet über das Fortbildungsprogramm der Innerbetrieblichen Fortbildung (IBF) mehrfach pro Jahr Schulungen zu verschiedenen qualitätsrelevanten Themen, z.B. Schulungen für Interne Auditoren, Schulungen zu Normanforderungen der DIN EN ISO 9001, Schulungen zum Umgang mit Kundenrückmeldungen wie Beschwerden oder Verbesserungsvorschlägen sowie Schulungen zum Aufbau und zur Pflege von Intranetpräsentationen. Weitere Themen können immer kurzfristig durch die Abteilung angeboten werden. Die anschließende Bewertung der Schulungen durch die Teilnehmer wird durch die Abteilung IBF organisiert.

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Instrumente des Qualitätsmanagements

Qualitätszirkel Qualitätszirkel zeichnen sich durch eine unmittelbare Zusammenarbeit zwischen Mitarbeitern und Verantwortlichen eines Unternehmens aus. Entscheidend ist hier die direkte Einbindung des Dienstleistungsbereiches, der verbessert werden soll. Ebenso bedeutend ist die Zusammenarbeit der Gruppe als Team bei gleichzeitiger Wertschätzung jedes Einzelnen, unabhängig von arbeitstäglichen Hierarchien. Qualitätszirkel arbeiten in der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft seit 1992. Die Treffen der Mitarbeiter verschiedenster Berufsgruppen und Einrichtungen finden während der Arbeitszeit statt. Die Mitarbeiter entwickeln Lösungsvorschläge zu abteilungsinternen oder übergreifenden Problemen. In den vergangenen 20 Jahren konnten zahlreiche Qualitätszirkel abgeschlossen werden. Beispielhaft seien hier einige Themen genannt: • Einführung der Bereichspflege auf den Stationen der Krankenhäuser • Reduktion der Wartezeiten durch Optimierung der Abstimmung verschiedener Ambulanzen oder Funktionsabteilungen • Einführung einer betrieblichen Suchtkrankenhilfe • Optimierung der Schnittstellen zwischen der Technischen Abteilung und ihren internen Kunden • Patientenorientierte Gestaltung der Wartezone vor dem zentralen Operationstrakt • Entwicklung eines palliativmedizinischen Behandlungskonzeptes • Optimierung der Ablauforganisation auf den Stationen • Verbesserung der patienten- und bedarfsorientierten Speisenversorgung • Patientenbetreuung durch ehrenamtliche Mitarbeiter/innen • Verbesserung der Abfallentsorgung und des Umweltmanagements • Aktualisierung des Pflegedokumentationssystems • Einführung eines systematischen Beschwerdemanagements • Erstellung eines Leitfadens für strukturierte Mitarbeiter- und Führungsgespräche • Einführung einer Ideenbörse • Erstellung eines Krisenplans für Mitarbeiter in Notsituationen, Konzipierung von Schulungen zum Erkennen von Krisensituationen und zu Erstmaßnahmen • Aufbau der betrieblichen Gesundheitsförderung mit Etablierung von Sportgruppen • Verbesserung des Serviceangebotes im St.-Johannes-Hospital

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Meldewesen und Beschwerdemanagement "Wer sich beschwert, meint es gut mit uns". Diese Aussage begründet kurz und knapp, warum in der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft großer Wert auf eine systematische Erfassung aller Beschwerden von Patienten, Bewohnern, Angehörigen, Besuchern und weiterer Kunden gelegt wird. Beschwerden decken Fehler oder ungünstige Prozessabläufe auf und bieten so die Chance, die Qualität der Arbeit und Dienstleistungen zu verbessern. Die Mitarbeiter werden in Schulungen sensibilisiert und motiviert, Beschwerden oder auch Anregungen aufmerksam entgegenzunehmen und weiterzuleiten. Unterstützend wurde eine Verfahrensbeschreibung erstellt, die die Grundlagen des Beschwerdemanagements erläutert. Die Meldewege sind vielfältig. Am häufigsten wenden sich Patienten oder Angehörige mit ihren Anliegen telefonisch oder mit einem Anschreiben an die Geschäftsführung oder direkt an die Abteilung Qualitätsmanagement. Der "Kunde" und die Mitarbeiter, die vom Beschwerdeinhalt betroffen sind, erhalten zeitnahe Rückmeldungen über den weiteren Verlauf, sobald die eingehenden Hinweise unter Beteiligung der Betroffenen geklärt wurden. Durchschnittlich bis zu 200 Beschwerden pro Jahr werden seit Einführung dieses Instruments gemeldet. Die häufigsten Beschwerdegründe sind Kommunikationsdefizite und Störungen in den Betriebsabläufen (Wartezeiten). In den meisten Fällen wird die Aufarbeitung von den Patienten, Bewohnern und Angehörigen positiv bewertet, was sich auch darin zeigt, dass sie unsere Einrichtungen im Falle einer erneuten Erkrankung wieder aufsuchen. Ideen und Verbesserungsvorschläge von Kunden und Mitarbeitern werden in gleicher Weise bearbeitet. Ein berufsgruppenübergreifendes Team sichtet die eingegangenen Meldungen und leitet die Bewertung anschließend an den Geschäftsführer weiter. Die besten Vorschläge werden mit bis zu 2500€ prämiert und möglichst zeitnah umgesetzt. Auch Fehler, Beinahefehler und Risiken können gemeldet werden. Hier ist ebenfalls eine systematische Aufarbeitung in der dargestellten Weise sichergestellt, damit Kunden und Mitarbeiter von abgeleiteten Verbesserungsmaßnahmen profitieren können.

Bewertungen Kontinuierliche Kundenbewertung in den Krankenhäusern Neben der Möglichkeit einer Beschwerde, die sich meist auf offensichtliche Fehler oder manifeste Probleme bezieht, können Patienten der drei Krankenhäuser einen Bewertungsbogen zur Zufriedenheit mit der medizinischen Behandlung durch Ärzte und Pflegepersonal, zur Verpflegung, zur Sauberkeit und zur Zimmerausstattung ausfüllen. Freitextzeilen lassen Raum für persönliche Anmerkungen. Diese Bewertung kann auch online auf den Internetseiten der drei Krankenhäuser vorgenommen werden. Die Auswertung der Schulnoten-Bewertung erfolgt kontinuierlich, die Freitext-Angaben werden den Betriebsleitungen sofort nach der Leerung der sogenannten „Lob-und-Tadel“Kästen vorgelegt, um angemessen und zeitnah reagieren zu können. Die Rücklaufquoten der Bewertungsbögen liegen im Schnitt bei 3-5%. Die Auswertungen lassen sowohl einen direkten Vergleich der drei Krankenhäuser untereinander, als auch die Beurteilung der zeitlichen Entwicklung über mehrere Jahre zu. Die Ergebnisse aller Befragungen werden in den entsprechenden Abteilungen vorgestellt. Außerdem werden sie im Rahmen der jährlichen Managementbewertungen diskutiert, um ggf. Maßnahmen ableiten zu können. Die Küchen erfassen Kundenwünsche und Bewertungen bezüglich der Speisenversorgung in den Krankenhäusern durch zusätzliche Fragebögen in den Mitarbeiterkantinen und den Patientencafes.

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Befragungen Patientenbefragungen Seit 2004 beteiligt sich die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH mit ihren drei Krankenhäusern an groß angelegten Patienten-Befragungen, in denen jeweils mehrere Tausend Patienten angeschreiben werden. Ein entscheidendes Prinzip zur Wahrung der Anonymität dabei ist, dass die ausgefüllten Fragebögen zur Auswertung per Freiumschlag direkt an ein externes Institut gesendet werden. Beispielhaft sei hier die Befragung durch den Initiativkreis Ruhrgebiet, Herausgeber des Klinik-Führers Rhein-Ruhr, genannt. Diese Transparenzstudie zur Spitzenmedizin im Ruhrgebiet richtet ihre Befragungen an Patienten, aber zusätzlich auch an niedergelassene Ärzte. Neben der Frage, was ein gutes Krankenhaus auszeichnet, fließen Leistungszahlen in die Bewertung ein. Die Ergebnisse werden in Buchform und im Internet veröffentlicht (www.kliniken-rhein-ruhr.de). Die beteiligten Kliniken erhalten umfangreiche Auswertungen, die in der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft bereits mehrfach zu gezielten Maßnahmen führten. Die Rücklaufquoten der Patientenbefragung liegen im Schitt bei über 50%. Auch an der mittlerweile vierten Auflage 2009/2010 war die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft wieder mit ihren drei Krankenhäusern beteiligt. Einweiserbefragungen Zuletzt im Winter 2011/2012 organisierte das Unternehmen eine Einweiserbefragung unter rund 1000 niedergelassenen Ärzten in der Region Dortmund. Die Fragebögen waren fachabteilungsspezifisch konzipiert. Über 20 % der niedergelassenen Ärzte haben auf die Befragung reagiert und Hinweise zur Kommunikation und Zusammenarbeit gegeben. Die Ergebnisse werden den Verantwortlichen im Herbst 2012 präsentiert. Angehörigenbefragungen Die Zufriedenheit der Bewohner und Angehörigen in den Einrichtungen der Altenpflege wird ebenfalls regelmäßig hinterfragt. Die Bewohner werden im Rahmen der jährlichen Pflegevisiten interviewt, zusätzlich werden alle drei Jahre Angehörigenbefragung durchgeführt, zuletzt im Winter 2010/2011. Die hohe Beteiligung von fast 70 % zeigt das starke Interesse der Angehörigen an der Versorgung und Betreuung ihrer Familienmitglieder und die hohe Bereitschaft, durch konstruktive Kritik aktiv mitzuwirken. Befragung der Kinder und Jugendlichen Auch in der Jugendhilfe St.Elisabeth finden Befragungen statt. So wurden spezielle Fragebögen für die Belange der Kinder und Jugendlichen entwickelt, aus denen bereits verschiedene Maßnahmen abgeleitet wurden. Ebenso hat die Einrichtung großes Interesse an der Meinung der Eltern / Erziehungsberechtigen und des Jugendamtes.

Mitarbeitergespräche / Mitarbeiterbefragungen Gespräche Zur Weiterentwicklung des Unternehmens werden Wünsche und Kritik der Mitarbeiter als entscheidende Informationen betrachtet. Allen Führungskräften wird empfohlen, mit ihren Mitarbeitern ein jährliches, strukturiertes Mitarbeitergespräch zu führen. Sie dienen dem Dialog zwischen Führungsebenen und Mitarbeitern und ermöglichen auch Rückmeldungen zum Führungsverhalten. Ziele des Trägers und des Arbeitsbereichs sollen hierbei mit den beruflichen und privaten Zielen der Mitarbeiter in Übereinstimmung gebracht werden. Vereinbarungen zwischen Mitarbeiter und Führungskraft werden vertraulich behandelt.

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Befragungen Als Ergänzung zu den jährlichen Gesprächen nimmt die Kath. St.-Johannes-Gesellschaft in mehrjährigen Abständen an einer Mitarbeiterbefragung teil, die von der Fachhochschule Münster organisiert wird. Die Befragungen sind Teil eines Forschungsprojektes zum Thema "Interprofessionelle Arbeitsstrukturen" in katholischen Krankenhäusern im Großraum Westfalen. Herausgearbeitet wird, wie die menschlichen bzw. professionellen Beziehungen zwischen den Beschäftigten die Leistungseffektivität eines Krankenhauses beeinflussen und welche sozialen oder organisatorischen Veränderungen die Qualität des beruflichen Handelns verbessern könnten. Die Rücklaufquote der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft im Winter 2009/2010 betrug über alle acht Einrichtungen 25,5%. Eine Zusammenfassung der Auswertung wurde allen interessierten Mitarbeitern in mehreren Veranstaltungen präsentiert und ist im Intranet abgebildet. Abteilungsbezogene Ergebnisse stehen den entsprechenden Führungskräften zur Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen zur Verfügung. Im Vergleich zu anderen Unternehmen waren die Mitarbeiter der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft eher davon überzeugt, dass ihre Einrichtungen einen guten Ruf genießen, im Qualitätsvergleich zu anderen Einrichtungen der Umgebung überragend abschneiden und auf die Zukunft gut vorbereitet sind.

Öffentlichkeitsarbeit Ein entscheidendes Instrument für die transparente Kommunikation der Unternehmenskultur und der Unternehmensziele ist eine kunden- und mitarbeiterorientierte Öffentlichkeitsarbeit. In der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft wurde 2005 speziell für diese Aufgaben eine Stabsstelle geschaffen. Analog zur Abteilung Qualitätsmanagement ist auch die Öffentlichkeitsarbeit in der Zwischenzeit eine Abteilung mit fachgebundener Weisungsbefugnis, um den Stellenwert und die zunehmende Bedeutung einer professionellen Unternehmenskommunikation zu verdeutlichen. Die Abteilung Öffentlichkeitsarbeit zeigt sich verantwortlich für die interne und externe Kommunikation und steht der Geschäftsführung in allen medienrelevanten Fragen beratend zu Seite. Sie berichtet über aktuelle Themen der Kliniken und neue Entwicklungen der Einrichtungen anhand regelmäßiger Pressemeldungen und steht Journalisten und Autoren der regionalen und überregionalen Medien jederzeit als Ansprechpartner zur Verfügung. Die Abteilung begleitet die Erstellung zahlreicher Publikationen und die Ausrichtung öffentlicher Veranstaltungen. Die Katholische St.-Johannes-Gesellschaft informiert ihre Mitarbeiter, Patienten, Bewohner, Angehörige, Kooperationspartner und weitere Interessierte durch folgende Medien und Veranstaltungen: • Mitarbeiterzeitschrift "Johannes Journal" • Patientenzeitung "Johannes im Dialog" • Bewohnerzeitschriften in allen drei Altenpflegeeinrichtungen • Flyer, Broschüren, Plakate, Veranstaltungseinladungen • Jährlicher Geschäftsbericht der Geschäftsführung • Jährlicher Qualitätsbericht der Geschäftsführung • Unternehmensinternes Intranet

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• Präsentation des Trägers, aller Krankenhäuser, Altenpflegeeinrichtungen und der Jugendhilfe im Internet • Imagefilme der Einrichtungen • Präsentation des Unternehmens auf Verbraucher –oder Fachmessen in der Region • Öffentliche Informationsveranstaltungen für Patienten und Angehörige wie das wöchentliche Arzt-Patienten-Seminar im St.-Johannes-Hospital oder die monatliche "Nachtvorlesung" in einem öffentlichen Hörsaal in der Dortmunder Innenstadt.

Kommissionen und Konferenzen Um den internen Informationsaustausch bezüglich Strategie und Planung sicherzustellen, tagen folgende Kommissionen in festgelegten Zeitintervallen. Hygienekommission • Mitglieder: Geschäftsführer, hygienebeauftragter Arzt, Hygienefachkräfte, Laborleiter, Apothekenleiter, Technischer Leiter, Direktorium und Betriebsleitungen • tagt mindestens einmal jährlich • Beratung über die Ergebnisse der Umgebungsuntersuchungen, den Umgang mit Infektionen und Beschlussfassung zu Änderungen des Hygieneplans Transfusionskommission • Mitglieder: Transfusionsverantwortlicher Arzt, Transfusionsbeauftragte Ärzte aller Kliniken, Laborleiter, QMB und Arbeitsplatzleitung Immunhämatologie des Zentrallabors, ein Mitglied der erweiterten Geschäftsführung, Leitung des Qualitätsmanagements, Apothekenleiter • tagt mindestens zweimal jährlich • Beratung über alle transfusionsmedizinisch relevanten Themen und Vorkommnisse Arzneimittelkommission • Mitglieder: Geschäftsführer, Apothekenleiter, alle Chefärzte, Laborleiter • tagt mindestens einmal jährlich • Beratung über Kostenentwicklungen, den Jahresvergleichsbericht und Besonderheiten in der Arzneimittelversorgung, über die Abstimmung der Arzneimittellisten und aktuelle Themen Arbeitssicherheitsausschuss • Mitglieder: interne und externe Fachkräfte für Arbeitssicherheit, ein Mitglied des betriebsärztlichen Dienstes, ein Mitglied der Mitarbeitervertretung, Direktorium und Betriebsleitungen, Sicherheitsbeauftragte der Einrichtungen • tagt viermal jährlich • Beratung über themenbezogene Auswertungen, Verbesserungsvorschläge und notwendige Maßnahmen

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Controlling-Sitzung /Wirtschaftlichkeitskommission • Mitglieder: Abteilungsleiter des Finanz- und Rechnungswesens, der Leistungsabteilung, der Wirtschaftsabteilung und des Controllings, Apothekenleiter, Kaufmännische Direktorin • tagt monatlich • Beratung über Kostenentwicklungen, Belegung und Auslastung der Einrichtungen DV-Treffen • Mitglieder: Abteilungsleiter der Abteilungen EDV, Controlling, Leistungsabteilung, Mitglieder des ORBIS-Entwicklungsteams, des Finanz- und Rechnungswesens, der Pflegedienstleitung, Direktor Zentrale Dienste • tagt wöchentlich • Beratung über alle EDV-Projekte, Funktionen und Prozesse des Krankenhausinformationssystems ORBIS, Abgleich verschiedener EDV-Systeme und Schnittstellen Abteilungsleitersitzung • Mitglieder: Geschäftsführer, Leitungen sämtlicher Verwaltungs-Abteilungen der Betriebsstätten, Kaufmännische Direktorin, Direktor Zentrale Dienste • tagt monatlich • Informationsaustausch aller Einrichtungen zu allen aktuellen Themen • Klausurtagung • Teilnehmer: Geschäftsführer, Leitungen Qualitätsmamagement, Öffentlichkeitsarbeit und Personalabteilung, Direktorium und Betriebsleitungen • jährlich über drei Tage im ersten Quartel des Jahres • Abstimmung grundsätzlicher Strategien und längerfristiger Ziele sowie konkreter Planungen für das laufende Geschäftsjahr Betriebsleitungsitzungen • Teilnehmer: Betriebsleitung bzw. Direktorium der jeweiligen Einrichtung • tagen ein- bis zweimal monatlich • Abstimmung über aktuelle Entwicklungen und die wichtigsten Aufgaben der kommenden Wochen

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Zur Sicherstellung und kontinuierlichen Weiterentwicklung der Behandlungsqualität sind folgende interdisziplinäre, medizinisch-ethische Konferenzen etabliert. Tumorkonferenz • Teilnehmer: Onkologen, Radiologen, Strahlentherapeuten, Pathologen, Gynäkologen, Chirurgen, Psychoonkologen, Sozialdienst und interessiertes Pflegepersonal unter Leitung der Klinik für Innere Medizin II. Patienten wird auf Wunsch die Teilnahme an der Konferenz ermöglicht. • tagt wöchentlich • Beratung mit Beschlussfassung über fallbezogene Therapie-Empfehlung für alle Patienten mit Krebserkrankungen im direkten Dialog zwischen Diagnostikern und Therapeuten Kardiologisch-Kardiochirurgische Konferenz • Teilnehmer: Klinik für Herz-Thorax- und Gefäßchirurgie, Klinik für Innere Medizin I • tagt wöchentlich • Besprechung aller kritischen Herzkatheter- und herzbezogenen Kernspin- oder Computertomographie-Befunde und Entscheidung über die Therapieempfehlung unter Berücksichtigung des Patientenwunsches Gefäßchirurgische Konferenz • Teilnehmer: Klinik für Herz-Thorax- und Gefäßchirurgie, Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie • tagt wöchentlich • Bespechung analog zur Kardiologisch-Kardiochirurgische Konferenz bezüglich der Patienten des Gefäßzentrums Ethik-Komitee • Teilnehmer: zur Kerngruppe gehören Ärzte/innen, Pflegekräfte, ein Seelsorger und ein Mitglied aus der Verwaltung. • tagt monatlich • Ethische Auseinandersetzung mit Fragen der Behandlung, Pflege, Versorgung und Betreuung von Patienten und Bewohnern. Ziele sind die Diskussion ethischer Fragestellungen, die Formulierung ethischer Standards und die Unterstützung ethischer Fallbesprechungen. Arbeitstreffen der Zentren • Teilnehmer: Vertreter aller beteiligten Kliniken, Abteilungen und Kooperationspartner des Brustzentrums und des Onkologischen Zentrums, Leitung Qualitätsmanagement • tagt viermal jährlich • Abstimmung patienten- und tätigkeitsbezogener Prozesse, Präsentation von Auswertungen aus den Bereichen Befragungen, Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement (z.B. aus Internen Audits) und Controlling, Beschlüsse zu strategischen und operativen Zielen der Zentren

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Treffen der OP-Steuergruppe • Teinehmer: Chef- oder lt. Oberärzte der operativen Kliniken, lt. OP-Pflegekräfte, Direktor Zentrale Dienste und Leitung Qualitätsmanagement • tagt halbjährlich • Kontrolle der Wirksamkeit des OP-Statuts, Abstimmung über aktuelle Entwicklungen der operativen Arbeitsprozesse Ergänzt werden diese interdisziplinären Kommissionen durch zahlreiche abteilungsspezifische und abteilungsinterne Teamsitzungen, Sitzungen der Pflegedienstleitungen und Sitzungen der Chefärzte, interne Fortbildungen und Fallbesprechungen sowie Arbeitskreise in den verschiedensten Einrichtungen.

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Qualitätsmanagement-Projekte

Patientensicherheit / Risikomanagement Einführung der Mitarbeiter in das Thema Patientensicherheit Die Patientensicherheit - seit langer Zeit als ein Qualitätsziel unserer Krankenhäuser formuliert - steht seit einigen Jahren auch in der Öffentlichkeit zunehmend im Fokus. Patientenvertreter, Krankenkassen und vor allem die Presse hinterfragen kritischer als je zuvor die Behandlungsergebnisse und unerwünschte oder unerwartete Ereignisse. Neben den unmittelbaren, oft langfristigen Folgen für den Betroffenen, die sich durch Fehldiagnosen, fehlerhafte Behandlungen oder Verwechslungen ergeben könnten, haben solche Ereignisse strafrechtliche Bedeutung für die Beteiligten und in letzter Konsequenz selbstverständlich erhebliche Auswirkungen auf den Ruf und die wirtschaftliche Zukunft der Krankenhäuser. Einige anerkannte Maßnahmen zur Erhöhung der Patienten- oder Kunden-Sicherheit sind in unseren Einrichtungen seit langer Zeit etabliert. Beispielhaft seien erwähnt: • die Einführung von Behandlungspfaden, Algorithmen oder "SOPs" (standard operating procedures), insbesondere in risikobehafteten Bereichen • die regelmäßigen Schulungen in erster Hilfe und Reanimation • die Einführung des Meldewesens, die allen Mitarbeitern die Möglichkeit bietet, Ereignisse oder Risiken auch anonym zu melden um durch eine gezielte Analyse der Ursachen Vorbeugemaßnahmen zu ergreifen • die Einführung der Identifikations-Armbänder zur Verhinderung von Patientenverwechslungen.

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Voraussetzungen Die Luftfahrt verfügt im Gegensatz zur Medizin über jahrzehntelange Erfahrung im Umgang mit Risiken und Vorbeugemaßnahmen. Deshalb lud die Geschäftsführung bereits im Frühjahr 2009 zur Einführung in das komplexe Thema des Risikomanagements zu einem Grundsatzvortrag zum Thema Risikomanagement ein. Ein Referent der größten deutschen Fluggesellschaft, der auf das Thema spezialisiert ist und bundesweit Vorträge hält, informierte in einer eindrucksvollen Veranstaltung über grundlegende Voraussetzungen für ein funktionierendes Risikomanagement. Hierzu gehören neben einem nicht bestrafenden Meldesystem ein gutes Arbeitsklima, eine hohe Motivation der Mitarbeiter, Empathie (Einfühlungsvermögen) für sein Gegenüber sowie das Einhalten von Regeln, das im Übrigen der "Kapitän" verantwortet. Zur Bewältigung von komplexen Aufgaben unter Zeitdruck (egal, ob im Cockpit oder OP) ist ein optimales Zusammenspiel von Mensch und Maschine unter Anwendung aller vorgegebenen Regeln gefordert. Im Risikomanagement geht es nicht um fehlerlose Menschen, sondern um Strukturen, die "unvermeidbare Arbeitsfehler entschärfen, beziehungsweise die unbeabsichtigten Auswirkungen von Fehlern beseitigen, bevor sie ihre unerwünschte Wirkung entfalten können." Eine Unternehmenskultur des gegenseitigen Vertrauens ist die Grundlage dieses Lösungsansatzes. Es ist nicht schlimm, einen Fehler zu machen, schlimm wäre es, ihn zu verbergen. Hier zeichnet sich der wahre Profi durch seinen offenen Umgang mit Fehlern aus, denn "Irren ist menschlich".

Maßnahmen In einem zweiten Schritt wurde unter Beteiligung aller Chefärzte in einer weiteren Sitzung an der Umsetzung von Maßnahmen gearbeitet, die das Aktionsbündnis Patientensicherheit zur Vermeidung von Patientenverwechslungen veröffentlicht hatte. Bei internen Prüfungen und Audits stellte sich allerdings heraus, dass diese vom Aktionsbündnis empfohlenen Maßnahmen in bestimmten Bereichen, wie dem Zentral-OP im St.-Johannes-Hospital, bereits seit vielen Jahren angewendet werden. So wird jeder Patient vor dem Einschleusen in den OP-Bereich von mehreren Personen unabhängig voneinander mehrfach aktiv nach seinem Namen gefragt, zusätzlich nach dem Geburtsdatum, das mit den Angaben in der Akte und der OP-Planung verglichen wird. Die Markierung des OP-Gebietes ist ebenfalls seit vielen Jahren, insbesondere im Bereich der Augenklinik, etabliert. Als zusätzliche Maßnahme wurden Patienten-Identifikations-Armbänder eingeführt, nachdem mehrere Fabrikate in ausgewählten Pilotabteilungen über mehrere Monate getestet wurden. Zusätzlich zu klinikübergreifenden Maßnahmen sind in einigen Abteilungen Kleingruppen damit beschäftigt, ihre Risiken zu formulieren, zu bündeln um sie zu Themenkomplexen zusammenzufassen. Nach einer abschließenden Bewertung des entdeckten Risikos werden individuelle Maßnahmen zur Verbesserung entwickelt. Zentrale Bestandteile der Maßnahmenpläne sind immer wieder Trainingseinheiten zum Einüben bestimmter, kritischer Situationen und in technisierteren und standardisierteren Bereichen die Entwicklung so genannter Checklisten zur Vorbereitung risikoträchtiger Eingriffe. Die Entwicklung solcher Checklisten ist angelehnt an Checklisten der Flugsicherheit, die in Cockpits vor jedem Start eines Flugzeuges verpflichtend abzuarbeiten sind, unabhängig von der Erfahrung oder Routine des einzelnen Piloten.

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Team-Trainings zur Patientensicherheit - Pilotprojekt im JoHo Aus dem Bereich der Luftfahrt weiß man, dass an der Entstehung von Fehlern in mehr als 70% der Fälle so genannte "human factors" (menschliche Einflüsse) beteiligt sind. Dementsprechend sind in allen Qualifikationskonzepten von Piloten - neben regelmäßigen Übungseinheiten in Flug-Simulatoren zur Erhaltung / Verbesserung des fliegerischen Könnens - die "Human Factors-Schulungen" fester Bestandteil der Schulungsprogramme. Gute Piloten zeichnen sich neben dem technischen Können insbesondere dadurch aus, auch unter Stress und Druck eindeutig kommunizieren und Entscheidungen treffen zu können. Diese Fähigkeiten müssen ohne Angst vor Hierarchien und berufsständischen Vorbehalten entwickelt werden, um während des Arbeitsprozesses alle Arbeitsschritte des Teams ständig zu analysieren und in Risikosituationen oder bei Fehlern eines Kollegen frühzeitig eingreifen zu können. Wir möchten uns dieser Herausforderung ebenfalls stellen undhaben mit Unterstützung erfahrener Trainer seit Juli 2011 ca. 1000 Mitarbeiter in so genannten "Medical Team Trainings" zu sicherheitsrelevanten Themen wie strukturierte Kommunikation, Entscheidungsfindungskonzepte, Teamarbeit, Verständnis für den Umgang mit Checklisten sowie Auswirkungen von "human factors" auf die Patientensicherheit geschult. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Berufsgruppen, die patientennahe Tätigkeiten ausführen (z.B. Pflegepersonal, Funktionspersonal, Ärzte), haben an einem ca. 6-stündigen, berufsgruppen- und klinikübergreifenden Training teilgenommen, bei der Einteilung der Gruppen wurde auf eine sinnvolle Mischung der Kliniken und Berufsgruppen geachtet. Einführung von interdisziplinierten Checklisten Parallel zu den erwähnten Veranstaltungen haben die Trainer im Herbst damit begonnen, in „Coachings“ mit einzelnen Teams Checklisten zu entwickeln. Diese so genannten „Transferchecklisten“ sollen unsere Patienten in Zukunft auf dem Weg zu Interventionen oder Operationen begleiten und alle wichtigen Informationen in optisch gut erkennbarer Form „auf einen Blick“ bereitstellen. Beispielhaft seien das Vorhandensein von Infektionen, Allergien, Unverträglichkeiten, auffälligen Laborwerten oder Vorerkrankungen genannt, oder die Verabreichung vorbereitender Medikamente. In einigen Bereichen konnte bei dem Entwurf dieser Dokumente auf bereits vorhandene Unterlagen zurückgegriffen werden. Immer ist die Weiterentwicklung der Checklisten jedoch ein Ablauf aus mehreren Treffen und Gesprächen in den Teams, in denen alle Beteiligten Hinweise auf die aus ihrer Sicht entscheidenden Punkte geben können. Es schließen sich Testphasen an, um auszuprobieren, ob alle wichtigen Punkte für den täglichen Gebrauch enthalten sind, ob die Checkliste den Prozess in der richtigen Reihenfolge abbildet und ob die Gestaltung der Checkliste sicherstellt, dass sie sich in der Anwendung selbst erklärt. Anfang des Jahres 2012 wurden diese Transferchecklisten bereits in der Kardiologie und in der Radiologie eingeführt, es folgte die Augenklinik. Es zeigte sich, dass in der Testphase noch zahlreiche Änderungswünsche und Verbesserungsvorschläge eingehen, so dass sich die Checklisten durch die aktive Mitarbeit der Teams und der Stationen optimal

entwickeln lassen. Im Laufe des Jahres 2012 werden diese Transferchecklisten in allen operativ und interventionell tätigen Bereichen etabliert.

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Team Time Out – Auszeit Hinter diesem Begriff verbirgt sich die Empfehlung der WHO und des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, im OP / Eingriffsraum unmittelbar vor dem Beginn der Operation alle Patientendaten mit dem gesamten Behandlungsteam anhand einer Minicheckliste zu kontrollieren. Abgestimmt werden die Identität des Patienten, die Prozedur und der Eingriffsort, der Abgleich mit bildgebenden Verfahren und bei einzubringenden Materialien der Abgleich, ob alles Erforderliche verfügbar ist. Wenn möglich, sollten alle Punkte durch ein „o.k.“ des Teams bzw. des jeweiligen Verantwortlichen bestätigt werden. Die Einführung dieser Auszeit ist ein erklärtes Ziel im Rahmen des Pilotprojekts. In der Kardiologie wird dieses Verfahren bereits seit Beginn des Jahres getestet um die entsprechende Auszeit-Checkliste anzupassen. Anschließend ist die Übertragung dieser Methode in die anderen interventionellen und operativen Abteilungen geplant.

Weiterentwicklung des DarmNetzwerks Dortmund Mit derzeit rund 70.000 Neuerkrankungen ist Darmkrebs in Deutschland die häufigste Krebserkrankung, jede zweite Krebserkrankung betrifft bei Männern und Frauen den Darm. Rechtzeitig erkannt ist die Krankheit jedoch gut behandelbar oder sogar heilbar. Um den Behandlungserfolg und die Früherkennung durch die richtige Diagnose und die optimale Therapie immer flächendeckender zu sichern, hat sich die Bildung von Zentren zur interdisziplinären Behandlung in den letzten Jahren weiter etabliert, die die Behandlung optimal koordinieren. Besondere Kennzeichen von Zentren, die sich auf spezielle Erkrankungen spezialisieren, sind die kontinuierliche, interdisziplinäre und sektorenübergreifende, enge Zusammenarbeit der Fachabteilungen. Die Zentren setzen sich zum Ziel, die umfassende und kontinuierliche Behandlung ihrer Krebspatienten auf einem hohen Niveau kontinuierlich weiterzuentwickeln. Patienten sollen nach wissenschaftlich anerkannten, dem jeweiligen Stand der medizinischen Entwicklung entsprechenden Diagnose- und Therapieplänen versorgt werden. Aus diesem Grund wurde die enge Zusammenarbeit mit dem Forschungsinstitut "Cardiac Research" weiter ausgebaut. Eine Namensergänzung um den Begriff "Oncoresearch" unterstreicht die Aktivitäten, den Patienten über die selbstverständlich freiwillige Beteiligung an wissenschaftlichen Studien Zugang zu modernen, teilweise kostenintensiven Therapien zu ermöglichen. Im Jahre 2010 ist das DarmNetzwerk Dortmund gegründet worden, eine Kooperation des Darmzentrums am St.-Johannes-Hospital und des Darmzentrums am Ev. Krankenhaus Lütgendortmund. Im Rahmen dieses Netzwerkes arbeiten Spezialisten aus Chirurgie, Innerer Medizin mit den Schwerpunkten Onkologie und Gastroenterologie, Radiologie, Strahlentherapie und Pathologie eng zusammen, um eine umfassende Behandlung und Betreuung sicher zu stellen. Zentrales Gremium ist auch hier die Tumorkonferenz, die für jeden einzelnen Patienten einen optimalen Plan für Diagnostik und Therapie erarbeitet, basierend auf leitliniengerechten Behandlungspfaden, die für alle Beteiligten transparent sind. Die einzelnen Untersuchungs- und Behandlungsschritte werden aufeinander und auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt.

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Diese wöchentlich stattfindende Tumorkonferenz unter Leitung der Onkologie ist zentraler und integraler Bestandteil unserer Zentren (Brustzentrum, OnkoZentrum, DarmNetzwerk). Durch die Teilnahme der weiteren beteiligten Disziplinen wie der operativen Kliniken, der Radiologie, der Pathologie, der Strahlentherapie, der Pharmazie und der Psychoonkologie, etc. erfolgt in diesem Kompetenzgremium nach der umfassenden Patientenvorstellung eine abgestimmte Therapieempfehlung unter Berücksichtigung von Co-Morbiditäten, Tumorstadium und Patientenwunsch. Die Therapieempfehlung der Tumorkonferenz ist für die Patienten nicht bindend. In einem nachfolgenden Gespräch mit dem Patienten und Angehörigen wird das weitere Vorgehen gemeinsam festgelegt. Die Mitarbeiter legen größten Wert auf die umfassende Information der Patienten und aller beteiligten Therapeuten. Dies ist die obligate Vorraussetzung für eine optimal auf den Patienten und seine konkreten Bedürfnisse abgestimmte Behandlung. Die Tumorkonferenz ist für alle Berufsgruppen offen, auch niedergelassene Kollegen und die betroffenen Patienten können nach vorheriger Anmeldung für die Dauer der einzelnen Fallbesprechung an der Konferenz teilnehmen. Für jeden in der Tumorkonferenz vorgestellten Patienten wird ein Protokoll angelegt, auf dem die Therapieempfehlung schriftlich dokumentiert ist. Neben der patientenbezogenen Fallbesprechung werden auch Aktualisierungen und Änderungen der Therapiekonzepte in diesem Gremium diskutiert und ggf. gemeinsam beschlossen. Die fachliche Kompetenz und Verantwortung für die einzelnen fachbezogenen Prozessschritte liegt bei den jeweiligen Leistungserbringern und Kooperationspartnern. Die Struktur und die Arbeitsweise des Zentrums sind in einer Satzung und Geschäftsordnung hinterlegt und ausführlich in einem entsprechenden Handbuch dokumentiert. Alle Kooperationspartner haben sich verpflichtet, zum Wohle der Patienten an der Weiterentwicklung des DarmNetzwerkes mitzuwirken. Charakteristisch für das Netzwerk ist die enge Kooperation verschiedener Kliniken mit den niedergelassenen Kooperationspartnern und sozialen Einrichtungen der Region. Die Betreuung durch Psychoonkologen, Seelsorge, Physiotherapeuten, Mitarbeiter der Stomatherapie und Ernährungsberatung, Sozialdienst sowie Palliativmedizin und Selbsthilfegruppen unterstützen die interdisziplinäre Zusammenarbeit und ermöglichen die bestmögliche Unterstützung von Patienten und ihren Angehörigen während der Behandlung. Im Berichtsjahr wurden sowohl für Patienten als auch für niedergelassene Ärzte groß angelegte Infomationsveranstaltungen organisiert, in denen die Partner des DarmNetzwerkes sich und ihre spezifischen Angebote in der Öffentlichkeit vorgestellt haben. Geplant ist außerdem die Gründung eines interdisziplinären Qualitätszirkels, der mit allen Beteiligten Behandlungskonzepte verfeinert und sicherstellt, dass diese den jeweils neuesten Erkenntnissen der Wissenschaft entsprechen.

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Zertifizierung des Apotheke nach DIN EN ISO 9001 Im September 2011 wurde die Zentral-Apotheke mit allen seinen Leistungsbereichen erfolgreich nach der DIN EN ISO 9001 zertifiziert. Es handelt sich um eine EinzelZertifizierung speziell in der Apotheke, unabhängig von der DIN EN ISO 9001-Zertifizierung der gGmbH. Diese gesonderte Zertifizierung erschien sinnvoll, da die Anforderungen an Produktionsprozesse, insbesondere in der Herstellung von Zytostatika, hoch sind und sicherheitsrelevante Prozesse betreffen. Betrachtet wurden • die Organisation der Arbeitsabläufe, • die Ausrüstung der Apotheke, • der Weg eines Arzneimittels von der Bestellung über die • Kommissionierung bis zur • Auslieferung auf die Stationen und in die anderen Krankenhäuser • die Informations- und Beratungsleistungen der Apotheke • die Tätigkeit der Stationsapotheker, die die Krankenhäuser der Katholischen Hospitalvereinigung Hellweg und das St.-Elisabeth-Krankenhaus in Kurl betreuen • die Herstellung von Zytostatika und Arzneimitteln, • die Beratungsleistungen des Ernährungsteams, • die Verfahren und Verfahrensanweisungen (SOP) der genannten Arbeits- und Produktionsprozesse, • die interne und externe Qualitätssicherung sowie • die Ergebnisverarbeitung qualitätssichernder Maßnahmen Auch die DIN EN ISO 9001-üblichen Themen wie "Verantwortung der Leitung" (Kommunikation, Befugnisse, Qualitätsziele, Kundenorientierung), "Management von Ressourcen" (Personal, Fort- und Weiterbildung, Infrastruktur, Arbeitsumgebung), "Produktrealisierung" (Produktion & Dienstleistung), "Messung, Analyse & Verbesserung" sowie das Qualitätsmanagementsystem wurden hinterfragt und diskutiert. Zum Ausklang des zweiten Prüfungstages konnte der Auditor bekannt geben, dass die Prüfung der Apotheke erfolgreich verlaufen ist und keinerlei Abweichungen in Bezug auf die Norm DIN EN ISO 9001 festzustellen waren. Wir gratulieren allen Mitarbeitern der Apotheke zur erfolgreichen Zertifizierung und danken für das anhaltende Engagement in der Vorbereitungsphase und während des Audits!

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Bewertung des Qualitätsmanagements

Interne Bewertungsverfahren Interne Audits Nach einem festgelegten Auditplan werden in allen Leistungsbereichen interne Audits durchgeführt. Nach Ankündigung der Themen finden kollegiale Gespräche statt, in denen durch gezielte, offene Fragen Problembereiche besprochen werden. In Kombination mit Begehungen können auf diese Weise Risiken und systematische Fehler erkannt und gezielt bearbeitet werden. Falls erforderlich, werden Verbesserungsmaßnahmen vereinbart. Verantwortliche werden benannt, die mögliche Anpassungen umsetzen oder die Umsetzung überprüfen. "Kundennahe" Bereiche wie Kliniken, Einrichtungen der Altenpflege und der Jugendhilfe werden jährlich auditiert. Interne Audits finden in den "kundenfernen" Bereichen, wie z.B. in Verwaltungsabteilungen, mindestens alle drei Jahre statt. Die Gruppe der internen Auditoren setzt sich aus Mitarbeitern aller acht Einrichtungen zusammen. So auditieren sich Mitarbeiter aus unterschiedlichsten Arbeitsbereichen, was neben dem inhaltlichen Austausch und Synergieeffekten die Kommunikation der verschiedenen Bereiche fördert. Managementbewertung Ein weiteres Verfahren ist die jährliche Managementbewertung ("Management Review"). Hierbei wird begutachtet, ob vereinbarte Ziele im festgelegten Zeitraum erreicht worden sind oder die vorgegebenen Prozesse noch gültig, sinnvoll und wirksam sind. Grundlage sind u.a. die Protokolle der internen Audits, durch die eine hohe Transparenz der laufenden Veränderungs- und Verbesserungsprozesse gewährleistet wird. Die Ergebnisse der einzelnen Organisationsbereiche gehen in die Managementbewertung des Gesamtunternehmens ein, die vom Geschäftsführer und der Abteilung QM vorgenommen wird.

Externe Bewertungsverfahren durch akkreditierte Zertifizierungsstellen DIN EN ISO 9001 Die DIN EN ISO 9001 ist eine europäische Norm zur Verwirklichung eines Qualitätsmanagementsystems. Sie ist durch ihre technisch-industrielle Herkunft prozessorientiert und stellt die Kundenorientierung und die gelieferten Produkte bzw. Dienstleistungen zur Erfüllung der Kundenanforderungen in den Vordergrund. Die Norm zielt auf einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess ab, um Kunden, Mitarbeitern und Lieferanten bei ständig steigenden Anforderungen oder veränderten Bedingungen gerecht zu werden. Auditoren der akkreditierten Zertifizierungsstelle prüfen die entsprechende Organisationseinheit jährlich, wobei alle drei Jahre ein umfassendes Audit des gesamten Qualitätsmanagement-Systems als so genannte Rezertifizierung stattfindet. Die ersten Zertifizierungen in Teilbereichen der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft erfolgten nach der DIN EN ISO 9001 im Jahre 2000.

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Zertifizierung des Zentrallabors Das Transfusionswesen der Kath. St.-Johannes-Gesellschaft ist bereits seit dem Jahre 2000 nach der DIN EN ISO 9001 zertifiziert. Im Jahr 2010 wurde der Geltungsbereich auf das gesamte Leistungssprektrum des Zentrallabors ausgeweitet und durch ein zweitägiges Zertifizierungsaudit auch bezüglich der Umsetzung der RiliBÄK (Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen) überprüft. Zertifizierung der Einrichtungen der Altenpflege Das Christinenstift, das St. Josefinenstift und die St.-Elisabeth-Altenpflege sind bereits seit 2005/2006 nach DIN EN ISO 9001 zertifiziert. Das gemeinsame QM-System hebt die enge Zusammenarbeit der drei Altenheime besonders hervor. Trotz der individuellen Wohn- und Betreuungskonzepte, die die Eigenständigkeit der drei Einrichtungen betonen, wird durch die Zusammenarbeit ein hohes Maß an Sicherheit für die Bewohner und Mitarbeiter geschaffen. Zertifizierung des Ambulanten Operationszentrums Das Ambulante Operationszentrum wurde 2008 erstmalig einer externen Bewertung nach der DIN EN ISO 9001 unterzogen und konnte überzeugend darstellen, wie Patienten, Angehörige und Mitarbeiter von den Instrumenten des eingeführten Qualitätsmanagementsystems profitieren. Zertifizierung des gesamten Unternehmens seit 2009 Die drei Krankenhäuser wurden 2006 der externen Überprüfung nach KTQ®/ proCum Cert(pCC) unterzogen und zertifiziert. Zur Betonung des christlichen Charakters der Krankenhäuser hatte man eine Zertifizierung nach pCC, einer konfessionelle Initiative zur Weiterentwicklung der Qualität in konfessionellen Einrichtungen, bevorzugt, in Kombination mit dem KTQ®-Verfahren, das speziell auf die Anforderungen in Krankenhäusern ausgelegt ist. Nach mehrjähriger Erfahrung mit unterschiedlichen Qualitätsmanagement-Systemen wurde entschieden, ein einheitliches QM-System zu unterstützen und alle Einrichtungen des Unternehmens gemeinsam zertifizieren zu lassen. Die unterschiedlichen QM-Systeme hatten die einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit erschwert und die Akzeptanz bei den Mitarbeitern reduziert. Deshalb orientiert sich die gGmbH seit 2008 in allen Einrichtungen gleichermaßen an der DIN EN ISO 9001, die die größte Unabhängigkeit von der Art der Dienstleistung hat und so in allen Leistungsbereichen anwendbar ist. 2009 wurde das gesamte Unternehmen vom TÜV Nord durch vier Auditoren geprüft und erfolgreich zertifiziert. Die im Zertifikat aufgeführten Dienstleistungen sind: • die ärztliche, pflegerische und therapeutische Versorgung (stationär, teilstationär und ambulant) in den Kliniken der drei Krankenhäuser, • das ambulante Operieren, • die Pflege und sozial-aktivierende Betreuung in der stationären Altenhilfe, Kurzzeitpflege und Tagespflege in den drei Altenpflegeeinrichtungen, • die Hilfen zur Erziehung in stationären Kinder-, Jugend- und Familienwohngruppen sowie weitere teilstationäre und ambulante Angebote der Jugendhilfe • die seelsorgerliche Begleitung aller Anvertrauten und Mitarbeiter. Die umfangreichen Prüfungen schließen Überwachungen der Küchen und die konsequente Einhaltung der geltenden Hygienerichtlinien in der Speiseversorgung (HACCP) ebenfalls ein.

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Zertifikat nach DIN EN ISO 9001:2008

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Zertifizierung der Zentral_Apotheke Seit September 2011 ist nun auch die Apotheke mit allen Leistungsbereichen nach der DIN EN ISO 9001 zertifiziert, wie bereits im Teil D-5 beschrieben. ÄK-Zert der Ärztekammer Westfalen-Lippe Das Brustzentrum am St.-Johannes-Hospital (Brustzentrum Dortmund II) ist durch das Ministerium für Frauen, Familie, Gesundheit und Soziales des Landes NRW anerkannt und im Krankenhausplan des Landes ausgewiesen. Die Zertifizierung dieses Zentrums mit seinen externen Kooperationspartnern erfolgte erstmals 2006 durch die Ärztekammer Westfalen-Lippe. Das Verfahren für Brustzentren in NRW ist an die bekannte DIN EN ISO angelehnt, mit jährlichen Überwachungen und Rezertifizierungen in Dreijahres-Intervallen. So wurde 2012 bestätigt, dass die Anforderungen des Landeskonzeptes NRW erfüllt sind.

Externe Bewertungsverfahren durch Fachgesellschaften Zertifizierung des OnkoZentrums durch die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) Im Frühjahr 2010 wurde das "OnkoZentrum" am St.-Johannes-Hospital durch die DGHO geprüft und erfolgreich zertifiziert. Zu der kontinuierlichen Weiterentwicklung gehören neben patienten- und therapiebezogenen Tumorkonferenzen regelmäßige Treffen der Kooperationspartner sowie interne Audits und eine jährliche Managementbewertung. Anerkennungsverfahren der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) Die Klinik für Innere Medizin/ Diabetologie des Marien Hospitals verfügt über alle erreichbaren Akkreditierungen der DDG. So wurde die Abteilung bereits 2005 als Behandlungseinrichtung für Typ 1 und Typ 2 Diabetiker (Stufe 1) entsprechend der Richtlinien der DDG anerkannt. 2006 folgte die Anerkennung als ambulante und stationäre Fußbehandlungseinrichtung. Zertifizierung als Schwerpunktklinik für Lymphologie Seit 2008 ist die Physikalische Therapie im Marien Hospital mit der Klinik für Innere Medizin/ Diabetologie durch das Lehrinstitut für Lymphologie und Physikalische Ödemtherapie in Zwochau und die IKK zertifiziert. Grundlage für die Anerkennung sind eine Mindestanzahl an Behandlungen bei chronischem Lymphödem und klare Behandlungsstandards mit hochqualifiziertem Personal. Anerkennungsverfahren des Dachverbandes Dialektisch-Behaviorale Therapie e.V. Das Versorgungsangebot der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT) zur Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Marien Hospitals, wurde durch den DBT-Dachverband zertifiziert. Seit 2007 ist die Station P5 eine anerkannte DBT-Behandlungseinheit, in der Techniken der Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologie, Gesprächspsychotherapie und der Hypnotherapie anwendet werden, um selbstschädigende Verhaltensweisen der Patienten abzubauen.

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Zertifizierung der Zentralen Notaufnahme durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DKG) Die Notaufnahme wurde als 11. Einrichtung in der Bundesrepublik als "Chest Pain Unit" (CPU) zertifiziert. Sie dient der Versorgung von Patienten mit unklarem Brustschmerz. Die DGK hat strenge Kriterien zur Versorgung dieser Patienten festgelegt. Wesentliche Voraussetzung ist, dass das Herzkatheterlabor immer mit interventionell erfahrenen Kardiologen einsatzbereit ist. Qualitätsentwicklung und freiwillige Evaluation der Jugendhilfe Die Jugendhilfe St. Elisabeth hat bereits Ende der 1990er Jahre ein Qualitätskonzept für Einrichtungen der Heimerziehung in Dortmund umgesetzt. Zudem beteiligt sie sich seit Jahren an dem Qualitätsentwicklungsverfahren "EVAS" (Evaluation erzieherischer Hilfen), der bundesweit größten Evaluation zur Prozessqualität und Effektivität der Hilfen zur Erziehung. Darüber hinaus war sie maßgeblich an der Konzeption von "EFFIZIENZ" beteiligt. Diese Kosten-Nutzen-Analyse nutzt Prozess-Kennzahlen zur Darstellung der Qualitätsentwicklung und des gesellschaftlichen Benefits der pädagogischen Arbeit.

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Anhang

Weitere Informationen Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH Johannesstr. 9-17 44137 Dortmund Tel.: 0231 / 18 43-0 E-Mail: info@st-johannes.de www.st-johannes.de

St.-Johannes-Hospital Dortmund Johannesstr. 9-17 44137 Dortmund Tel.: 0231 / 18 43-0 www.joho-dortmund.de Marien Hospital Dortmund-Hombruch Gablonzstr. 9 44225 Dortmund Tel.: 0231 / 77 50-0 www.marien-hospital-dortmund.de St.-Elisabeth-Krankenhaus Dortmund-Kurl Kurler Str. 130 44319 Dortmund Tel.: 0231 / 28 92-0 www.elisabeth-dortmund.de St.-Elisabeth-Altenpflege Dortmund Kurl Kurler Str. 130 44319 Dortmund Tel.: 0231 / 28 92-0 www.elisabeth-altenpflege.de Jugendhilfe St. Elisabeth Br체cherhofstr. 200 44265 Dortmund Tel.: 0231 / 946060-0 www.jugendhilfe-elisabeth.de

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Christinenstift Dortmund Eisenmarkt 2-6 44137 Dortmund Tel.: 0231 / 1 82 01-0 www.christenstift.de St. Josefinenstift Alten- und Pflegeheim Ostwall 8-10 44135 Dortmund Tel.: 0231 / 55 69 05-0 www.josefinenstift-dortmund.de Ambulantes Operationszentrum am St.-Johannes-Hospital Johannesstr. 9-17 44137 Dortmund Tel.: 0231 / 1843-2130 www.ambulanzzentrum-dortmund.de

Kooperationspartner Cardiac Research GmbH Otto Hahn-Str. 15 44227 Dortmund Tel. 0231 / 974261-50 www. cardiacresearch.de Cardiac Research - Studienzentrum Dortmund Amalienstraße 21a 44137 Dortmund Tel. 0231 / 47644730 Oncoresearch – Studienzentrum Dortmund Amalienstraße 21a 44137 Dortmund Tel. 0231 / 47644730

Gemeinschaft Hospiz Dortmund Tel.: 0231 / 1843-2929 E-Mail: info@hospiz-dortmund.de

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Selbsthilfegruppen Selbsthilfe-Kontaktstelle Dortmund Kontakt:

Friedensplatz 8 44135 Dortmund Tel.: 0231 / 52 90 97 E-Mail: selbsthilfe-dortmund@paritaet-nrw.org Internet: www.selbsthilfe-dortmund.de

Gesprächskreis für Menschen mit künstlichen Herzklappen Kontakt:

Barbara Streich Tel.: 0231 / 48 61 30 0177 / 4 96 00 27 E-Mail: Barbara.Streich@t-online.de

Treffen:

4. Mittwoch im Monat, 17:00 Uhr St.-Johannes-Hospital 4. Etage, Konferenzraum 2

Frauenselbsthilfegruppe nach Krebs Kontakt:

Bärbel Henning Tel. 0231 / 467254

Treffen:

1. Mittwoch im Monat, 15:00 Uhr St. Josefinenstift Ostwall 8-10 44135 Dortmund

Mamazone, Frauen und Forschung gegen Brustkrebs e.V. Kontakt:

Treffen:

Heide Preuß Tel.: 02306 / 5 37 08 E-Mail: mamazone-dortmund@mamazone.de alle 3 Monate im Gemeindehaus von St. Joseph

Bezirksverein der Kehlkopflosen Kontakt:

Dagmar Schmidt Tel./Fax: 0 23 03 / 13873

Treffen:

2. Samstag im Monat von 10.30-13.00 Uhr (außer Dezember) Anschrift: Seniorenzentrum Eving Deutsche Straße 27

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Deutsche ILCO e.V. (Vereinigung für Menschen mit einem Stoma), Gruppe Dortmund Kontakt:

über die Selbsthilfe-Kontaktstelle (s.o.)

Beratung: Gruppentreffen:

4. Donnerstag im Monat, 15:00 – 17:00 Uhr 4. Donnerstag im Monat, 17:15 Uhr und 1. Freitag im Monat, 19:00 Uhr Anschrift: Wilhelm-Hansmann-Haus Märkische Str. 21 44141 Dortmund

Selbsthilfegruppe Kein-Magen Kontakt:

Michael Kartje Tel.: 0163-309 44 55 Internet: www.kein-magen.de

Treffen:

alle zwei Monate im Johannes-Hospital

PRO-RETINA Deutschland e.V., Regionalgruppe Dortmund Kontakt:

Ursula Seelig Tel.: 02325 / 795763

Treffen:

letzter Freitag im Monat, 11:00 Uhr Gaststätte „Wüstefeld“ Hörder Rathausstr. 3 44263 Dortmund

Selbsthilfegruppe Glaukom / Grüner Star Kontakt:

Helga Kipp Tel.: 0231 / 971000 Bernhard Jürgens Tel.: 02595 / 972463

Treffen:

3. Mittwoch im Monat, 17:00 Uhr im St.-Johannes-Hospital Johnannesstr. 9-13

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Kreuzbund e.V. (Selbsthilfe- und Helfergemeinschaft für Suchtkranke und Angehörige) Kontakt:

Geschäftsstelle: 0231 / 141389

Anonyme Alkoholiker Kontakt:

Dudenstr. 4 Tel.: 0231 / 1 92 95

Treffen:

Mo. - Fr.: 20:00 Uhr Sa.: 18:00 Uhr So. u. gesetzl. Feiertage: 10.30 Uhr Meetings in den Vororten Aplerbeck, Hörde und Oestrich bitte erfragen

Wohnungslosen und Suchtkrankenhilfe des Diakonischen Werkes Kontakt:

Regina Adams Rolandstr. 10 44145 Dortmund Tel. 0231 84 94 278 adams@diakoniedortmund.de

_________________________________________________________________________ Impressum Herausgeber:

Kath. St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund gGmbH (Kranken- und Pflegeeinrichtungen) Johannesstraße 9-17 44137 Dortmund www.st-johannes.de Dr. med. Michaela Gross Ltg. Qualitätsmanagement

Stand:

23.08.2012