Endodontics today 04 2014 by Poly Media Press

«Эндодонтия Today» № 4’2014

Клинический раздел

ISSN 1683-2981 Издается с 2001 года

«Endodontics Today» Рецензируемый, рекомендованный ВАК научно-практический журнал для стоматологов Учредитель: издательство «Поли Медиа Пресс» Электронная версия журнала «Эндодонтия Today»: www.endodont.ru Подписной индекс 15626 (в объединенном каталоге «Пресса России-2014») Журнал включен в Российский индекс научного цитирования

Решением Высшей аттестационной комиссии (ВАК) Министерства образования и науки РФ журнал «Эндодонтия Today» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Главный редактор: Митронин А.В., д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ, зав. кафедрой кариесологии и эндодонтии, декан стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Научный редактор: Соловьев М.М. засл. деятель науки, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Редакционная коллегия: Дмитриева Л.А., д-р мед. наук, профессор кафедры пародонтологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Соловьева А.М., д-р мед. наук, профессор зав. кафедрой стоматологии УНМЦ УДП РФ, главный советник по стоматологии Управления делами Президента РФ Макеева И.М., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Зайратьянц О.В., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Царёв В.Н., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Орехова Л.Ю., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Иванова Е.В., д-р мед. наук, профессор, кафедра терапевтической стоматологии ГОУ ДПО РМАПО Петрикас А.Ж., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Тверской ГМА Алямовский В.В., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии ИПО, руководитель Красноярского государственного Медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, института стоматологии — научно-образовательного центра инновационной стоматологии. Международные редакторы: Paul M.H. Dummer, BDS, MScD, PhD, профессор (Великобритания) Кarl Behr, DMD (Германия) Alison J.E. Qualtrough, BChD, MSc, PhD, FDS, MRD, RCS (Ed), профессор (Великобритания) Gunnar Bergenholtz, MSc, PhD, профессор (Швеция) Catrin Ricci, DDS, PhD, профессор (Франция) Moshonov J., профессор, зав. кафедрой эндодонтии факультета стоматологии Иерусалимского университета Хадасса (Израиль) Скрипникова Т.П., д-р мед. наук, профессор, Украинская медицинская стоматологическая академия (Полтава, Украина) Силин А. В., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей стоматологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»

Издательство: ООО «Поли Медиа Пресс» 115230, Москва, a/я 332 Тел: (495)781-2830, 956-9370, (499) 678-26-58, 8-903-969-0725 Е-mail: info@stomgazeta.ru www.dentoday.ru Подписка:

Директор: Адинцова Наталья Коммерческий директор: Адинцов Григорий Ответственный секретарь: Васильев Юрий Распространение: Черноусов Леонид Обозреватель: Масис Галина

Менеджеры по рекламе: Блохина Юлия (Москва) Позднеев Виктор (905) 251-6409 (Санкт-Петербург) Дизайн и верстка: Грейдингер Евгения Корректор: Перфильева Екатерина

В России – каталог «Пресса России», подписной индекс 15626 В СНГ и за рубежом – Joint-Stock Company «MK-Periodica», ul. Giliarovskogo, 39, Moscow, 129110, Russia, tel.: +7 495 681-9137, www.periodicals.ru, e-mail: info@periodicals.ru

Статьи, публикуемые в журнале «Эндодонтия Today», проходят рецензирование.

За все данные в статьях и информацию по новым медицинским технологиям ответственность несут авторы публикаций и соответствующие медицинские учреждения. Все рекламируе мые товары и услуги имеют необходимые лицензии и сертификаты, редакция не несет ответственнос ти за достоверность информации, опубликованной в рекламе. Издание зарегистрировано в Государственном комитете Российской Федера ции по печати. Регистрационный номер: ПИ №77-7390 от 19.02.01. © «Эндодонтия Today», 2014 © «Поли Медиа Пресс», 2014

Все права авторов охраняются. Перепечатка материалов без разрешения издателя не допускается. Отпечатано в типографии ООО «Испо-Принт» (Москва) Установочный тираж 2000 экз. Цена договорная.

04/14

Содержание/Table of comments

Обзор литературы Особенности стоматологического лечения пациентов с проблемами в сфере психического здоровья Е.Н. Анисимова, Е.а. Ерилин

The special features of dental treatment for patients with mental health’s problems Е.N. Anisimova, E.a. Erilin

Лабораторное исследование Вибрационное воздействие на силер как инновационный метод пломбирования корневых каналов Л.Ю. Орехова, Т.в. Порхун, В.ю. Крылова, Я.в. Зуева

Vibration influence on a siler as an innovative method of sealing root cannels L.Yu. Orekhova, T.v. Porkhun, V.yu. Krylova, Ya.v. Zueva

Исследование Оценка эффективности применения аппликационной анестезии при блокаде носонебного нерва Н.В. Шедякова, А.ж. Петрикас, Е.в. Честных, А.а. Нечаева

Assessment of efficiency of the topical anesthesia at blockade of a nasopalatal nerve N.V. Shedyakova, A.zh. Petrikas, E.v. Chestnykh, A.a. Nechaeva

Исследование Влияние биогенного и полусинтетического остеопластических материалов на регенерацию костной ткани челюсти после операции резекции верхушки корня зуба А.Ю. Розенбаум, В.п. Тлустенко, Л.т. Волова, М.а. Постников

Influence of biogenic and semisynthetic osteoplastic materials on the regeneration of bone tissue of the jaw after resection of the root apex of tooth А.Yu. Rozenbaum, V.p. Tlustenko, L.t. Volova, M.a. Postnikov

Исследование Изменения показателей сердечно-сосудистой системы при интралигаментарной анестезии Д.В. Медведев, А.ж. Петрикас, А.а. Нечаева

Changes of the cardiovascular system during intraligamentary anesthesia D.V. Medvedev, A.zh. Petrikas, A.a. Nechaeva

Исследование Множественные анатомические вариации строения моляров верхней челюсти В.В. Алямовский, О.а. Левенец, А.а. Левенец

Multiple anatomical variations of structure molars maxilla V.V. Aliamovskiy, O.a. Levenets, A.a. Levenets

Событие X юбилейный международный конгресс VDW Gmb (Германия) «Революционные технологии в эндодонтическом лечении»

Клинический раздел Проблемы обтурации корневых каналов. Латеральная конденсация холодной гуттаперчи В.Н. Чиликин

Problems in root canal obturation. Lateral compaction of cold gutta-percha V.N. Chilikin

Исследование Анатомо-рентгенологические исследование области подбородочной ости нижней челюсти. Часть I. Макроанатомическое и рентгенологическое исследование Ю.Л. Васильев, А.н. Кузин, Р.д. Мейланова, С.а. Рабинович, Е.в. Антипова

Anatomic and radiographic study of the chin spine area of the mandible. Part I. Macro anatomical and radiological examination Yu.L. Vasilyev, A.n. Kuzin, R.d. Meylanova, S.a. Rabinovich, E.v. Antipova

Клинический случай Факторы, влияющие на принятие клинического решения в ситуации с зубами, находящимися под литыми культевыми штифтовыми вкладками. Эндодонтия (ортоградная ревизия, перелечивание корневых каналов) в сравнении с апикальной хирургией и имплантацией, на примере клинического случая Е.В. Липатова

Клинический случай Клинический случай лечения периапикального абсцесса Р.А. Булавко

Clinical case of periapical abscess’ treatment R.А. Bulavko

Обзор литературы Современные представления о развитии интоксикации при стоматологической и соматической патологии и особенности развития эндотоксикоза при физических нагрузках А.Г. Пономарева, З.м. Костюк, М.в. Кривощапов

Modern views on intoxication in dental clinic and somatic pathology and features of development of an endotoxidrome at physical activities A.G. Ponomareva, Z.m. Kostyuk, M.v. Krivoshchapov

В помощь практическому врачу Современные методики обтурации корневых каналов. Часть II* Лариса Ладыгина

Modern methods of root canal obturation. Part II Larisa Ladygina

Клинический случай Клинический случай лечения и восстановления пятиканального моляра верхней челюсти И.В. Ноенко

Case report of treatment and post-endo restoration of upper molar with 5 canals I.V. Noenko

Событие Обзор эндодонтических мероприятий середины ноября – начала декабря 2014 года Е.В. Липатова, Г.И. Масис В помощь практическому врачу Особенности эндодонтического лечения зубов у пациента с артериальной гипертензией и гиперсимпатикотонией А.В. Митронин, К.а. Мацепуро, Р.и. Стрюк

04/14

31 35 39 42

56 Features of endodontic treatment of teeth in a patient with arterial hypertension and hypersympathicotonia A.V. Mitronin, K.a. Matsepuro, R.i. Stryuk

Обзор литературы

Особенности стоматологического лечения пациентов с проблемами в сфере психического здоровья Е.Н. АНИСИМОВА, к.м.н., доц. Е.А. ЕРИЛИН, асп. Кафедра обезболивания в стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

The special features of dental treatment for patients with mental health’s problems Е.N. ANISIMOVA, E.A. ERILIN Резюме: Представлен обзор литературы по лечению пациентов с психическими нарушениями в амбулаторной стоматологической практике. Указана распространенность данной патологии среди населения РФ и структура психической патологии пациентов, встречающихся на стоматологическом приеме. Выявлена роль врача-стоматолога в диагностике этой патологии через анализ существующих методов. Определены особенности стоматологического статуса данных пациентов и безопасное фармакологическое взаимодействие между используемыми препаратами и лекарствами, которые планирует применять стоматолог. Ключевые слова: стоматологическое лечение, проблемы психического здоровья, стоматологический статус, структура стоматологического приема, Российская Федерация. Abstract: An overview of the literature on the treatment of patients with mental disorders in outpatient dental department is provided. The prevalence of this disease among the population of the Russian Federation and the structure of the patients encountered in dental reception were indicated. The role of the dentist in the diagnosis of this pathology through the analysis of existing methods was also indicated. The features of the dental status of these patients and safe pharmacological interactions between drugs and used drugs which plans to use the dentist were defined. Key words: dental treatment, problems of mental health, status of oral health, structure of outpatient treatment, Russian Federation.

условиях стрессогенных влияний современной жизни, создающих повышенный фон эмоционального напряжения, увеличивается тенденция к росту числа психических заболеваний. По данным ФГБУ НЦПЗ РАМН, в 1996 году в государственные учреждения страны за психиатрической и наркологической помощью обратились 3 млн 784 тыс. 423 человека [10]. А в 2009 году, по данным ФГУ «ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», в государственные учреждения страны обратились уже 7 млн 366,6 тыс. человек [12]. Помимо этого, оценочные данные, полученные в результате проведенного НЦПЗ РАМН эпидемиологического исследования, свидетельствуют о наличии лиц с психическими расстройствами меньшей тяжести, которые не обращаются в психиатрические учреждения, их число составляет около 30 млн человек, и о лицах с посттравматическими стрессами – около 10 млн человек [11]. Традиционно стоматологическая помощь больным с психическими заболеваниями оказывается в специализированных учреждениях: стоматологических кабинетах при психоневрологических диспансерах и психиатрических больницах, а также в стационарах многопрофильных клинических больниц. В Москве стоматологическая помощь данной категории пациентов оказывается в городском Центре комплексной стоматологии, расположенном на территории психи-

атрической больницы №14. Если пациент не знает о наличии у себя психических расстройств и не состоит на учете в психонаркологическом диспансере, то за стоматологической помощью он обратится в обычную стоматологическую поликлинику. По данным Ванчаковой Н. П., у стоматологических пациентов выявляются психические расстройства, которые можно объединить в следующие группы [4]: 1. Стоматологические больные с расстройствами настроения (тревога, депрессия, гнев). 2. Стоматологические больные с телесными иллюзиями или галлюцинациями, локализованными в ротовой полости и других областях тела и головы. 3. Стоматологические больные с нарушениями мышления (сверхценные идеи, бредовые идеи отношения в адрес врачей и медицинского персонала и, как следствие, бредовое поведение). 4. Стоматологические больные с личностными нарушениями, в том числе кверулянты, ориентированные на судебные процессы. 5. Стоматологические больные с нарушениями интеллекта, которые препятствуют лечению и санации ротовой полости. 6. Стоматологические больные с проблемами адаптации к стоматологическому лечению, к боли, к ограничениям в жизни, обусловленными этапами и особенностями стоматологического лечения и протезирования.

04/14

Лабораторное исследование

Вибрационное воздействие на силер как инновационный метод пломбирования корневых каналов

Л.Ю. ОРЕХОВА, д.м.н., проф. Т.В. ПОРХУН, к.м.н., доц. В.Ю. КРЫЛОВА, к.м.н., асс. Я.В. ЗУЕВА, клинич. ординатор Кафедра стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Vibration influence on a siler as an innovative method of sealing root cannels

L.Yu. OREKHOVA, T.V. PORKHUN, V.Yu. KRYLOVA, Ya.V. ZUEVA

Резюме: В статье представлены результаты сканирующей электронной микроскопии шлифов удаленных зубов, после предварительной обтурации корневых каналов разными методами пломбирования. Впервые предложена методика распределения пломбировочного материала, введенного в корневой канал вибрационным воздействием (Sonic Air), с последующим применением латеральной конденсации гуттаперчевыми штифтами. В корневые каналы вводился силер (AH Plus), на который оказывалось звуковое воздействие (Sonic Air). Затем применялся метод латеральной конденсации гуттаперчевыми штифтами. Были сравнены четыре метода обтурации корневого канала: латеральная конденсация, метод непрерывной волны, обтурация корневого канала разогретой гуттаперчей на носителе на носителе Gutta Fusion, вибрационное распределение пломбировочного материала с последующим применением латеральной конденсации гуттаперчевыми штифтами. В результате исследований было выявлено, что наименьшей степенью краевого микроподтекания обладает метод латеральной конденсации, дополненный вибрационным воздействием на силер, а также термопластичная гуттаперча с применением метода непрерывной волны и Gutta Fusion, что подтверждается данными электронной микроскопии. Ключевые слова: пломбирование, корневые каналы, сканирующая электронная микроскопия, вибрационное воздействие. Abstract: Results of the scanning electronic microscopy of of shlif of the extracted teeth, after a preliminary obturation of root cannels by different methods of sealing are presented in article. The technique of distribution of the sealing material entered into the root canal by vibration influence (Sonic Air) with the subsequent application of lateral condensation by gutta-percha pins is for the first time offered. The siler on which sound impact was entered into the root canal, and then the method of lateral condensation was applid by guttta-percha pins. Four methods of an obturation of the root canal were compared: lateral condensation, an obturation of the root canal warmed gutta-percha on the carrier, a method of a continuous wave, vibration distribution of sealing material with the subsequent application of lateral condensation by gutta-percha pins. As a result of researches it was revealed that the smallest extent of regional microdribble the method of lateral condensation added with vibration influence on a siler, end also thermoplastic gutta-percha with application of a method of continuous wave and Gutta Fusion that is comfirmed by data of electronic microscopy possesses. Key words: sealing root canal, scanning electronic microscopy, vibration influence.

есмотря на большое количество предложенных современных и инновационных методов обработки и пломбирования корневых каналов, остается достаточно высоким процент неудачного эндодонтического лечения [4]. Ошибки могут происходить на любом этапе подготовки зуба к окончательной реставрации по поводу лечения осложненного кариеса. Одним из таких этапов может быть пломбирование корневого канала. Сложность пломбирования заключается в достижении плотной обтурации корневых каналов на всем протяжении и герметичной изоляции корневых каналов от бактерий и жидкостей в течение длительного времени [4].

На сегодняшний день ни один из существующих методов пломбирования корневых каналов полностью не гарантирует надежной и долговременной обтурации корневого канала [8]. Просачивание тканевой жидкости между стенкой корневого канала и пломбировочным материалом приводит к постоянному инфицированию и, соответственно, к поражению тканей периодонта [6, 7, 9]. Наиболее часто для пломбирования корневого канала используется силер и гуттаперча [11, 12], а наиболее распространенными методами пломбирования являются методы латеральной конденсации гуттаперчевыми штифтами [10] и трехмерная обтурация корневых каналов. Многолетнее применение метода латеральной конденсацией холодной гуттаперчей показало хорошие

04/14

Исследование

Оценка эффективности применения аппликационной анестезии при блокаде носонебного нерва Н.В. ШЕДЯКОВА, асс. А.Ж. ПЕТРИКАС, д.м.н., проф. Е.В. ЧЕСТНЫХ, к.м.н., доц. А.А. НЕЧАЕВА, асп. Кафедра терапевтической стоматологии Тверская государственная медицинская академия

Assessment of efficiency of the topical anesthesia at blockade of a nasopalatal nerve N.V. SHEDYAKOVA, A.Zh. PETRIKAS, E.V. CHESTNYKH, A.A. NECHAEVA Резюме: Является ли реальной блокада носонебного нерва в нижнем носовом ходу путем смазывания аппликационными анестетиками на болевую чувствительность верхнего центрального резца? В статье приведена оценка эффективности аппликационных анестетиков через определение болевых порогов с помощью электроодонтотестирования. В рандомизированное слепое перекрестное исследование были включены 25 добровольцев (18 мужчин и 7 женщин) в возрасте 19-23 лет. Были испытаны аэрозольные препараты: бензокаина 20%, лидокаина 15% и лидокаина 15% с предварительной аппликацией 0,1% раствора адреналина, а также 2% раствора тетракаина, которые вводились в нижний носовой ход на ватном тампоне на 1 мин. Определялся болевой порог верхнего центрального резца с помощью электротестирования до и через 5, 10, 20 мин. после аппликации. Болевой порог после введения анестетиков повысился с 4 до 16 мка. Присутствие адреналина с 15% лидокаином довело болевой порог до 26 мка. Аппликационная блокада ННН в полости носа, полученная с помощью четырех топикальных анестетиков, действовала как слабая проводниковая анестезия по отношению к центральным верхним резца. Ключевые слова: топикальная анестезия, бензокаин, тетракаин, лидокаин с и без адреналина, электротестирование пульпы. Abstract: Hypothesis. Topical blockade at the level of the lower nasal passage for anesthesia of the upper incisors is a real hypothesis. Aim. Evaluate the effectiveness of topically anesthetics through the definition of pain thresholds using elektroodontotesting. Design. In a randomized, blind, crossover study included 25 volunteers 18 men and 7 women aged 19-23 years. Aerosol formulations were tested : 20% benzocaine, 15% lidocaine and 15% lidocaine with pre applique 0.1% solution of epinephrine, as well as a 2% solution of tetracaine , which were introduced in the lower nasal passage on a cotton swab for 1 min. Determined pain threshold of the upper central incisor using electrically testing before and after 5, 10, 20 min. infusion. Results. Pain threshold after administration of anesthetics increased from 4 to 16 microamperes . The presence of adrenaline with 15% lidocaine bringing the pain threshold to 26 microamperes. Conclusion. Application blockade of NPN in the nasal cavity, obtained using 4 topical anesthetics acted as a weak conduction anesthesia in relation to the Central upper incisors. Key words: topical anesthesia, benzocaine, tetracaine, lidocаinе with and without adrenaline, electrically pulp testing.

натомические условия иннервации верхних резцов демонстрируют наличие на поверхности носовой перегородки в нижнем ходе вблизи носового отверстия двух нервов правого и левого n. nasopalatinus (incisivus). Отсюда возникает возможность блокады на протяжении носонебного нерва (ННН) с целью обезболивания пульпы резцов. Детально, еще с начала ХХ века, разработан инъек-

ционный внутриротовой небный подход к ННН с демонстрацией снижения дозы анестетика, полного выключения чувствительности пульпы верхних резцов, слизистой неба, но к сожалению, при сильной болезненности инъекции [1, 2]. Возможен и другой инъекционный подход через нижний носовой ход, описываемый во многих советских учебниках [3]. Интересно, что в современных англосаксонских руководствах

04/14

Исследование

Влияние биогенного и полусинтетического остеопластических материалов на регенерацию костной ткани челюсти после операции резекции верхушки корня зуба А.Ю. РОЗЕНБАУМ*, соискатель В.П. ТЛУСТЕНКО*, д.м.н., проф., зав. кафедрой Л.Т. ВОЛОВА**, д.м.н., проф., директор М.А. ПОСТНИКОВ***, к.м.н., асс. *Кафедра ортопедической стоматологии **Институт экспериментальной медицины и биотехнологий ***Кафедра стоматологии детского возраста СамГМУ

Influence of biogenic and semisynthetic osteoplastic materials on the regeneration of bone tissue of the jaw after resection of the root apex of tooth А.Yu. ROZENBAUM, V.P. TLUSTENKO, L.T. VOLOVA, M.A. POSTNIKOV Резюме: Операция резекции верхушки корня зуба при лечении хронического апикального периодонтита остается актуальной в практике врачей-стоматологов. Для предотвращения возможных осложнений данной операции применяют остеопластические материалы. На рынке стоматологических средств существует огромное количество остеопластических материалов. Однако в литературе встречаются противоречивые данные о них. На основании данных рентгенологических исследований представлены результаты применения недеминерализованной спонгиозы «Лиопласт»® и материала «Колапол» при операции резекции верхушки корня зуба. Ключевые слова: радикулярная киста, операция резекции верхушки корня зуба, остеопластические материалы, остеопластика, регенерация костной ткани. Abstract: Resection of the root apex of tooth remains actual in treatment of chronic apical periodontitis in practice of dentists. To prevent possible complications of this operation osteoplastic materials are used. There are plenty of osteoplastic materials on the market. However, in the literature there are contradictory data on them.On the basis of X-ray studies the results of applying nondemineralized spongiosis «Lioplast»® and material «Kolapol» during the operation of resection of root apex of tooth are presented. Key words: radicular cyst, operation of resection of root apex of tooth, osteoplastic materials, osteoplasty, bone regeneration. Актуальность Профилактика и лечение хронического периодонтита – одна из актуальных и окончательно не решенных задач современной стоматологии [2, 3, 7]. Нарушение прикуса по распространенности занимает третье место среди всех нозологических групп заболеваний [4]. Поэтому сохранение функциональной способности зуба является важной проблемой в ортодонтии [5]. Существуют терапевтические методы лечения, основанные на внутриканальном введении различных антисептических препаратов, направленных на устранение патогенных микроорганизмов в корневом канале [8]. Однако данные методики не дают положительного эффекта при наличии радикулярной кисты в области верхушки корня зуба. Поэтому операция цистэктомии с одномоментной резекцией верхушки корня зуба не теряет свою актуальность [9, 10, 14, 15]. После проведения данной операции

04/14

возникает необходимость возмещения костного дефекта челюсти. Для этого применяют различные остеопластические биогенные, полусинтетические и синтетические материалы. Используемый материал должен быть биосовместимым, обладать остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами. В поисках наилучшего материала для заполнения костных полостей было проведено большое количество исследований, в которых были выявлены достоинства и недостатки различных костнопластических материалов [1, 5, 11-13]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить клиническую эффективность применения недеминерализованной спонгиозы «Лиопаст»® и материала «Колапол КП-3» при операции резекции верхушки корня зуба с последующим использованием резецированных зубов в ортодонтических целях.

Исследование

Изменения показателей сердечно-сосудистой системы при интралигаментарной анестезии Д.В. МЕДВЕДЕВ, к.м.н., доц. А.Ж. ПЕТРИКАС, д.м.н., проф. А.А. НЕЧАЕВА, асп. Кафедра терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России

Changes of the cardiovascular system during intraligamentary anesthesia D.V. MEDVEDEV, A.Zh. PETRIKAS, A.A. NECHAEVA Резюме: Целью исследования было изучение реакции сердечно-сосудистой системы: артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС) в ответ на интралигаментарную анестезию (ИЛА) 4% раствора артикаина с адреналином 1:100 000 при лечении кариеса и пульпита. В исследовании приняли участие 130 пациентов, 1, 2 класса ASA. Мониторирование АД и ЧСС в трех периодах: до – 1, сразу после ИЛА – 2 и после лечения – 3. Статистика – критерий t, компьютерная программа (Statgraphics). Самые большие различия имели место между показателями 2 и 3 периода и меньше 1 и 2. Самые яркие изменения были в ЧСС, затем САД и очень мало ДАД. В среднем сразу после инъекции показатели ЧСС выросли на 4,8 уд./мин., САД – на 5 мм рт. ст. Повышение АД в группе гипертоников было наибольшим. Дозы анестетического раствора, начиная с 0,8 мл, оказывали значимое влияние только на ЧСС. Реакции: тревожность, сердцебиения, головная боль наблюдались у 18 субъектов и у четырех в виде предобморока. В первую минуту после ИЛА происходят максимальные изменения ССС. Мониторинг до и сразу после ИЛА необходим. Ключевые слова: интралигаментарная анестезия, ИЛА, мониторинг сердечно-сосудистой системы, 4% раствор артикаина с адреналином 1:100 000, сосудистые анестезии. Abstract: To goal of the research was in study the response of the cardiovascular system: blood pressure , heart rate in response to intraligamentary anesthesia (ILA) 4% solution articaine with epinephrine 1:100 000 in the treatment of caries and pulpitis. In the research took part 130 patients 1, 2 grade ASA. Monitoring of blood pressure and heart rate in three periods: before – 1, immediately after the ILA – 2 and after treatment – 3. Statistics: criterion t, computer software (Statgraphics). The biggest differences occurred between the indices of 2 and 3 period and less than 1 and 2. Most striking changes were in HR, SBP, and very little DBP. On average, immediately after injection indicators HR increased by 4.8 beats / min, SBP by 5 mm Hg. Increased blood pressure in hypertensive patients was highest. Dose of anesthetic solution, starting with 0.8 ml, exerted a significant influence only on heart rate. Reaction: anxiety, palpitations, headache occurred in 18 subjects and 4 as fainting. The maximum changes of cardiovascular system occur in the first minute after ILA. Monitoring before and after ILA needs. Key words: intraligamentary anesthesia, ILA, monitoring of cardiovascular system, 4% solution artikaina with epinephrine 1:100 000, vascular anesthesia.

нтралигаментарная анестезия (ИЛА) все больше набирает популярность у клиницистов. Например, в Болгарии ее используют в своей практике 75,9% стоматологов [15]. В то же время не учитывается циркулярный механизм ИЛА, не замечается сосудистая угроза этой инъекции. Более того, некоторые исследователи даже предлагают использовать ИЛА у пациентов группы риска с сердечно-сосудистыми заболеваниями [2, 3, 12, 22, 23]. Распространенное в литературе [10, 11, 13, 18] представление на отсутствие реакции со стороны сердечнососудистой системы (ССС) при ИЛА, можно объяснить тем, что в их исследованиях были включены пациенты только с нор-

04/14

мальным уровнем артериального давления (АД). Или первое измерение ССС показателей проводилось через пять минут после интралигаментарной инъекции. В то же время, ряд авторов предостерегают о возможных системных осложнениях при использовании ИЛА [17, 21]. Но эти предостережения редки и относятся к 80-м годам ХХ века. 30-летний опыт использования ИЛА пока не создал опасных инцидентов, что обусловлено почти двукратным уменьшением дозы анестетика. Учитывая сосудистый механизм ИЛА [4-9, 16], тем более реально ожидать системные реакции в результате интралигаментарного (венозного) введения адреналина 1:100 000 с 4% артикаином.

Исследование

Множественные анатомические вариации строения моляров верхней челюсти В.В. АЛЯМОВСКИЙ*, д.м.н., проф. О.А. ЛЕВЕНЕЦ*, асп. А.А. ЛЕВЕНЕЦ**, д.м.н., проф. Кафедра-клиника стоматологии ИПО **Кафедра-клиника челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Multiple anatomical variations of structure molars maxilla V.V. ALIAMOVSKIY, O.A. LEVENETS, A.A. LEVENETS Резюме: Учет анатомических особенностей корневых каналов является одной из ключевых составляющих при эндодонтических вмешательствах. Вместе с тем, имеются лишь единичные публикации о возможности анатомических вариаций нескольких зубов у одного пациента. Внедрение в практику стоматологии конусно-лучевой компьютерной томографии значительно расширяет диагностические возможности персонализированной характеристики анатомии корневых каналов. В данной статье приведена оценка результатов ее использования применительно к красноярской популяции. Ключевые слова: конусно-лучевая компьютерная томография, анатомические вариации корневых каналов зубов. Abstract: Accounting anatomical features of root canals is one of the key components in endodontic procedures. However, there are only a few publications about possible anatomic variations of several teeth in one patient. Implementation in practice of dentistry cone beam computed tomography significantly expands the diagnostic capabilities of the personalized features of root canal anatomy. This article shows the evaluation of the results of its use in relation to the population of Krasnoyarsk. Key words: cone beam computed tomography, anatomic variations of root canals. Актуальность Информационный поиск, проведенный по системам Stanford, Medline, Ebsco, Web of Science, Oxford, показал, что преимущественное число работ, посвященных анатомическим вариациям зубов, составляют исследования в лабораторных (in vitro, ex vivo) условиях на удаленных зубах. Клинические (in vivo) исследования большей частью представлены сообщениями об одном или нескольких наблюдениях пациентов, у которых в процессе эндодонтического лечения была выявлена «необычная» морфология зуба, и описаны методические подходы к проведению адекватной обработки и обтурации корневых каналов. Однако еще в 1994 году Sabala C. L. et al. [12], проведя анализ популяции пациентов зубоврачебного колледжа университета Оклахомы (США), отметили, что отклоняющаяся морфология корня в конкретном обследуемом зубе с различной степенью частоты также наблюдается в соответствующем контрлатеральном зубе. Раздвоение канала в нижнечелюстных первых премолярах было наиболее распространенным открытием и выявлено у 22,8% пациентов, из них двусторонние отклонения составили 60,0%. Рентгенографическая интерпретация, по мнению авторов, приводит к более низкому уровню анатомических отклонений, чем прямая идентификация. Чем более редкой была форма анатомического отклонения, тем более вероятным было его двустороннее возникновение [12]. Одной из анатомических вариаций числа корней является симметричность наличия второго небного корня в четырехкорневых молярах верхних челюстей [6]. Автором высказано мнение, что анатомическое изменение в числе корней и корневых каналов может произойти в любом зубе [6]. Частота изменения

04/14

морфологии зубов с двух сторон в виде двухкорневых верхнечелюстных моляров, по данным литературы, колеблется от 0% до 12% [7]. Сами же авторы описывают клиническое наблюдение морфологического варианта черырехкорневых обоих верхнечелюстных вторых моляров с двумя отдельными небными корнями [7]. He W. [8] представлены клинические наблюдения асимметричных анатомических вариаций парных первых верхнечелюстных моляров, обследованных с помощью спиральной компьютерной томографии. Автором дано описание двух эндодонтически пролеченных первых верхнечелюстных моляров с асимметричным представлением необычной морфологии небного корня: левый верхнечелюстной первый моляр имел один небный корень с двумя корневыми каналами, правый верхнечелюстной первый моляр имел два отдельных полностью сформированных небных корня с одним каналом в каждом корне. Это сообщение о клинических наблюдениях обсуждает возможность асимметричного различия в морфологии моляров верхней челюсти и подчеркивает значение спиральной компьютерной томографии в диагностике таких необычных случаев [8]. Число таких публикаций существенно возрастает по годам в связи с более широким внедрением компьютерных технологий [1-3, 5, 9-11]. Описано эндодонтическое лечение и оценка с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (CBCT) верхнечелюстного и нижнечелюстного вторых моляров, каждый – с единственным корнем и единственным каналом у одного пациента [9]. Анализ литературы свидетельствует о том, что возросло количество публикаций о клинических наблюдениях и исследованиях в естественных (in vivo) условиях [4, 7, 9-11]. Появилась возможность обследования всех

Клинический раздел

Проблемы обтурации корневых каналов. Латеральная конденсация холодной гуттаперчи В.Н. ЧИЛИКИН, д.м.н., проф. Кафедра гериатрической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Problems in root canal obturation. Lateral compaction of cold gutta-percha V.N. CHILIKIN Резюме: В данной статье последовательно обсуждается технология обтурации корневых каналов методом латеральной конденсации холодной гуттаперчи с акцентами на профилактику таких осложнений как вертикальные трещины и переломы корня зуба. Ключевые слова: эндодонтическое лечение, латеральная конденсация холодной гуттаперчи, силер, вертикальный перелом корня. Abstract: The article deals with sequential technology of root canal obturation by lateral compaction of cold gutta-percha and prophylaxys of such complications as vertical cracks and fractures. Key words: endodontic treatment, siler, lateral compaction of cold gutta-percha, vertical cracks of the root.

ндодонтическое лечение зубов остается одной из наиболее частых врачебных манипуляций в силу несовершенных методов диагностики и лечения неосложненного кариеса. Это связано, прежде всего, с нарушением технологии использования адгезивного метода реставрации твердых тканей, игнорированием применения капсулированной серебряной амальгамы, не содержащей гамма-2 фазы у взрослых (особенно престарелых лиц) в муниципальных клиниках даже по программе ОМС, с неиспользованием амальгамы в детской практике, а также необходимостью депульпирования зубов при подготовке к ортопедическому лечению. В клиниках Москвы депульпируют в среднем 87% опорных зубов [1, 4]. Приходится констатировать, что качество первичного эндодонтического лечения в России оставляет желать много лучшего. Исследования показывают, что качественное эндодонтическое лечение в городских поликлиниках, проведенное по поводу осложнений кариеса и депульпирования зубов, составляет 1,0-40,1%, в специализированных стоматологических учреждениях (например, ЦНИИС и ЧЛХ) этот показатель достигает 54,6-84,6% [2, 5]. Особую тревогу вызывает тот факт, что была выявлена низкая эффективность эндодонтического лечения в передней группе зубов у молодых пациентов в возрасте 15-19 лет при наличии условий для качественной обтурации [5]. Следует подчеркнуть, что успех (или неудачу) эндодонтического лечения необходимо оценивать в отдаленные сроки наблюдения, то есть спустя 5 и 10 лет после обтурации корневых каналов. При этом надо учитывать тот факт, что если при первичной эндодонтии без деструктивных изменений мы должны стремиться к 95-98 % успеха, то при наличии деструктивных изменений этот процент уменьшится до 40-62%. При повторном эндодонтическом лечении отдаленный успех может не превышать 45%. Это должен знать врач, занимающийся эндодонтическим

лечением, об этом необходимо информировать пациента, согласившегося на эндодонтическое лечение и подписавшего протокол информированного согласия. К сожалению, это положение не выполняется повсеместно прежде всего из-за незнания, что увеличивает количество судебных исков. Все пациенты хотят 100% успеха от лечения, особенно если они заплатили за это лечение. Известно, что слагаемые успеха эндодонтического лечения складываются из инструментальной обработки корневых каналов, что лучше теперь проводить с использованием никель-титановых инструментов, достигая определенной конусности корневых каналов, которая обеспечивает полноценную ирригацию корневых каналов (желательно с использованием ультразвука) и последующую их обтурацию. При выборе метода обтурации корневых каналов в последнее время отдают предпочтение термопластифици рованным методикам использования гуттаперчи, будь то вертикальная конденсация, использование гуттаперчи на пластиковом носителе (Thermafil) или носителе, который представляет собой эластомер гуттаперчи с поперечными межмолекулярными связями (поперечно сшитой гуттаперчи), то есть в этом случае обтуратор целиком состоит из гуттаперчи в разных ее формах Gutta Core, Dentsply [5, 7, 8]. Тем не менее, в силу ряда объективных причин, в России в настоящее время основным методом обтурации корневых каналов (КК) остается латеральная конденсация холодной гуттаперчи, что подтверждает исследование Корнетовой И. В. (2014), которая установила (по данным анкетирования врачей), что из 318 опрошенных 255 врачей используют технику латеральной конденсации холодной гуттаперчи, что составило 80,2% [3]. Учитывая то обстоятельство, что описание этой методики в наших учебниках оставляет желать лучшего, мы попробуем дать рекомендации, которые помогут избежать ошибок при выполнении этого метода и послужат профилактикой возможных осложнений.

04/14

Уважаемые коллеги! Добро пожаловать на семинары

Исследование по эндодонтии доктора Михаила Соломонова!

Дата: 14-15 января Город: Москва Мероприятие: практическая демонстрация и мастеркласс по эндодонтии №3 Тема: «Апикальная хирургия»

Дата: 17-18 января Город: Москва Мероприятие: теоретический семинар по эндодонтии №8 Тема: «Эндодонтические аспекты в ортопедии: что обязан знать ортопед и уметь делать эндодонтист»

Дата: 14-15 марта Город: Москва Мероприятие: теоретический семинар по эндодонтии №1 Тема: «Практические нюансы каждодневной эндодонтии»

Дата: 18-19 апреля Город: Москва Мероприятие: теоретический семинар по эндодонтии №2 Тема: «Обзор современных методов инструментации и обтурации каналов»

Приглашаем Вас посетить теоретический семинар «Эндодонтия №1. Практические нюансы каждодневной эндодонтии», который состоится 14-15 марта 2015 года Семинар содержит современную классификацию эндопатологий, обсуждаются всевозможные диагностические методики, фармакология, протокол неотложных состояний, анатомические особенности апекса. Ценность материала станет очевидной для начинающего стоматолога и опытного эндодонтиста, так как позволит эффективно проводить эндодонтическое лечение.

1. Современная классификация эндопатологий. • Клинические и рентгенологические признаки. • Сравнение классификаций ВОЗ и ААЭ. • Определение витальности зуба и ее проверка (от холодового теста к эффекту Доплера). • Влияние на прогноз. 2. Рентгенология. • Конвенциональные снимки (рекомендации по процессу проявления и хранения). • Обзор дигитальных прямых и непрямых методов. • Факторы, влияющие на чтение снимков. • Корреляция (или её отсутствие) рентгенологических признаков и гистологической реальности. • Прикусные снимки в каждодневной практике. • Конусно-лучевая компьютерная томография в эндодонтии. • Рентгенология на всех этапах эндодонтического лечения от диагностики до наблюдения (когда, как и сколько). 3. Определение рабочей длины. • Aнатомия апекса: Apical constriction, Major foramen, CDJ, Anatomical apex (апикальное сужение, большое отверстие, цементно-дентинное соединение, анатомический апекс). • Теории апикальной проходимоcти (patency) и апикального уступа: за и против. • Методы определения рабочей длины: - рентгеновский снимок с инструментом (reference point), - тактильный метод, - бумажные турунды, - апекслокаторы (RootZX, Root ZX mini, APIT7, Bingo-1020, NovApex, XFR, Propex, Propex 2, Raypex-4, Raypex-5, I-PEX), - совмещенные моторы и апекслокаторы (TriAutoZX, Dentaport ZX,Gold,X-smart Dual,Rider). 4. Ирригация в эндодонтии. • NaOCl (гипохлорид натрия), CHX (хлоргексидин), EDTA (ЭДТА), лимонная кислота, Н2O2 (перекись водорода), MTAD (МТАД), Qmix. • Механизмы действия, методики использования, рекомендуемые концентрации, взаимодействие, преимущества и недостатки, возможные осложнения и клинический выбор. • Методики ирригаций: динамическая, аспирационная, соническая, ультразвуковая (EndoVac, RinseEndo, EndoActivator, Plastic Endo, QuantecE, PUI (Endosoft, IrriSafe). 5. Smear layer (смазанный слой). • Строение, происхождение, удаление, влияние на эндодонтическое лечение. • Авторский алгоритм клинических решений. 6. Любриканты в эндодонтии - критический разбор. Физика, химия, микробиология и механика – кaк бытъ?

7. Внутриканальные медикаменты. • Ca(OH)2 (кальция гидроксид): Calxyl, Pulpodent, Tempcanal, Cavital, Reogan, Calasept, Hypocal Calen, и другие. • Iodoform (йодоформ): Metapex, Vitapex, Endoflass. • Ledermix (ледермикс). • CHX (хлоргексидин). Механизмы действия, рекомендуемые концентрации, взаимодействие, рекомендуемые сроки и методы использования, клинический выбор. 8. Силеры в эндодонтии. • Подробный разбор всех групп, их свойства, преимущества и недостатки, техники использования. • ZnOE (цинк-оксид-евгенол): Kerr cement, Roth’s cement, ProcoSOL, Tubliseal, Pulp Canal Sealer. • Ca(OH)2 (гидроксид кальция): APEXIT, SEALAPEX, CRSC, Acroseal. • Polymers (полимеры): Endorez, AH 26, AH+, Diaket, Roekoseal. • GIC (стеклоиономеры): Ketacendo, ZUT. • «Чертов» эндометазон. • МТА and Ceramic sealer (MTA FILLAPEX, Endo CMP sealer, BC Sealer). 9. Гуттаперча. Состав, физические формы. Основные преимущества и недостатки. 10. Резилон / эпифани как попытка моноблока. Состав, характеристики, методы работы, анализ современной литературы, критический разбор. 11. Рекомендуемый минимальный инструментарий. • DG 16 • Боры Long Neck • Front Surface • Линейка-кольцо • Rubber Dum (подбор кламмеров, варианты работы) 12. Фармакология в эндодонтии. • Разбор групп лекарственных препаратов, их действия, современные показания и рекомендуемые варианты и дозы использования. • Антибиотики (пенициллины, нитроимидазолы, линкозамиды). • Обезболивающие препараты (NSAIDs – производные салициловой кислоты, СОХ 2 selective –селективные ингибиторы ЦОГ-2, Paracetamol- парацетамол, Steroid- кортикостероиды). • Когда, дозы, противоказания, аллергии. 13. Первая помощь в эндодонтии. • Симптоматичный пульпит. • Острый абсцесс. • Алгоритм клинических действий и фармакологической поддержки.

Подробную информацию о программах семинаров вы сможете получить в ООО «МедикалКонсалтингГрупп»

Посетите наши страницы в 111033, г. Москва, улица Волочаевская, дом 12А, строение 1 Тел./факс: 8 (495) 775-82-25, 8 (910) 442-07-94, 8 (910) 442-03-47 www.medical-cg.ru info@medical-cg.ru

04/14

Исследование

Анатомо-рентгенологические исследование области подбородочной ости нижней челюсти. Часть I. Макроанатомическое и рентгенологическое исследование Ю.Л. ВАСИЛЬЕВ*, к.м.н, доц. А.Н. КУЗИН**, к.м.н., доц. Р.Д. МЕЙЛАНОВА***, к.м.н., доц. С.А. РАБИНОВИЧ****, д.м.н., проф. Е.В. АНТИПОВА*****, асп. *Кафедра стоматологии ***Кафедра морфологии и патологии НОУ ВПО Московский медицинский институт «РЕАВИЗ» **Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии ****Кафедра обезболивания в стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова *****Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Санкт-Петербургский государственный университет

Anatomic and radiographic study of the chin spine area of the mandible. Part I. Macro anatomical and radiological examination Yu.L. VASILYEV, A.N. KUZIN, R.D. MEYLANOVA, S.A. RABINOVICH, E.V. ANTIPOVA Резюме: В статье рассмотрено с анатомической и рентгенологической точек зрения строение подбородочного отдела нижней челюсти с язычной стороны в области симфиза. Показано, что в области ости нижней челюсти в зависимости от типа черепа содержатся как ярко выраженные, так и малозаметные каналы, имеющие продолжение внутрь челюсти. По данным рентгенологических снимков приведена оригинальная классификация каналов подбородочной ости. Ключевые слова: канал подбородочной ости, нижняя челюсть, топографическая анатомия, компьютерная томография. Abstract: In the article considered the anatomic and radiological points of view on the lingual part of the mental region on the mandible. It is shown that in the field of mental spine on the mandible depending on type of a skull contains both the pronounced, and hardly noticeable channels having continuation in a jaw. According to radiological pictures presented the original classification of channels of a mental spine. Key words: mental spine channel, mandible, topographic anatomy, computed tomography.

овременная топографическая анатомия не может удовлетвориться исследованиями только мертвых тел. К сожалению, близость картины расположения органов на трупе к тому, что имеется у живого человека, условна. В течение многих столетий в медицине утверждалось мнение о некоторой стабильности анатомических образований, органов и систем. В результате был получен термин «норма», который не может быть в достоверном виде применен к пациенту, а все отклонения от этих показателей списывались на аномалии. Развитие современных методов диагностики позволяет исследовать живого человека, что является дополнением к анатомо-статистическому методу исследования. Долгое время в анатомии нижней челюсти отсутствовало описание строения переднего отдела, а также особенностей иннервации после подбородочного нерва. В своей работе (Васильев Ю. Л., Рабинович С. А., Цыбулькин А. Г., 2010, 2011, 2012) мы дали подробное описание подбородочного отверстия

с точки зрения анатомо-рентгенологических данных, изменив его название на термин «подбородочная полость», дали описание переходной части нижнеальвеолярного нерва до, в и после подбородочной полости, а также описали внутрикостную ветвь подбородочного нерва и костных канал, ее содержащий. Одним из пунктов работы была корреляция между типом черепа и положением подбородочного отверстия, а также формой канала внутрикостной части подбородочного нерва. В ходе проведенных исследований были не только найдены анатомические образования, связанные с подбородочным нервом, но также были рассмотрены особенности иннервации и строения симфиза нижней челюсти. К сожалению, интерес практикующих врачей к анатомическим особенностям строения челюстей не высок, но обеспечение безопасности и эффективности проводимых манипуляций диктуют обязательность фундаментальных исследований челюстно-лицевой области.

04/14

Клинический случай

Факторы, влияющие на принятие клинического решения в ситуации с зубами, находящимися под литыми культевыми штифтовыми вкладками. Эндодонтия (ортоградная ревизия, перелечивание корневых каналов) в сравнении с апикальной хирургией и имплантацией, на примере клинического случая Е.В. ЛИПАТОВА, врач-стоматолог Стоматологическая поликлиника «Приор-М», г. Екатеринбург

Variants of clinical decision making regarding the options of rehabilitation of the tooth under the cast tab, depend of the actual clinical situation, diagnostic and technical valuables of the practice, as well as manual skills of the doctor. Decision algorithm of the clinical case study presented in this article E.V. LIPATOVA Прогресс двигают люди, которые на неудобства и проблемы привыкли реагировать действием. Но любое действие обречено на успех только при тщательной подготовке, сборе и анализе данных, взвешивании альтернативных подходов, и, наконец, при выборе самого подходящего по разным параметрам варианта.

Е.В. ЛИПАТОВА

В современной стоматологии эволюция материалов и методов, модифицированных техническим прогрессом, переживает настоящий расцвет. Лучшее становится врагом хорошего с такой скоростью, что хорошее и освоить-то толком не успели, и исследовать в достаточной мере не пытались, а уже прогресс давит. «Откройте свое сознание новому!» – услышала я на мастер-классе одной из современных методик в эндодонтии... Мое сознание открыто. Но оно критично. И это мешает поверить сразу. Поэтому попробуем подойти к проблеме и структурировать ее.

Итак. Пациент Б., 36 лет, обратился в клинику для подготовки к протезированию. Жалобы на утрату старой металлокерамической коронки зуба 3.6, застревание пищи между зубами 3.6 и 3.7, некрасивый вид зуба. К стоматологу давно не обращался. Ранее проходил лечение около 10 лет назад. Курил до двух пачек сигарет в день, на данный момент пытается успешно бросить. Из общих заболеваний отмечает псориаз. В остальном соматически здоров. Объективно: зуб 3.6 имеет разрушение коронковой части, восстановленное при помощи литой культевой штифтовой вкладки. При внешнем осмотре обращают на себя внимание дефекты прилегания вкладки, наличие щелей и кариес культи в зоне стыка вкладка–зуб, цвет уступа темно коричневый, при зондировании дентин плотный, крепитирует, зонд скользит, в апроксимальных областях очаги деминерализации дентина. Карман M2B2D3L2. Перкуссия отрицательная. Предварительный диагноз: вторичный кариес депульпированного зуба. Рекомендуемый план обследования: рентгенологическое обследование, возможно КЛКТ. План

лечения требует уточнения после консультации с ортопедом. Принятие решения ортопедом, с моей точки зрения, должно учитывать как определение состояния зуба на момент обращения, так и определение прогноза с позиции восстановления. Для этого необходимо видеть ткани зуба, желательно – в отсутствие вкладки. Предварительный план лечения ортопеда: извлечение литой вкладки. На данном этапе ортопед вновь оценивает ткани зуба и возможность его восстановления. Пациент настроен на сохранение зуба, даже при ограничении гарантий, что оговаривается на этапе принятия решения об эндодонтическом перелечивании. Процесс перелечивания в данной ситуации не отличался особенностями, за исключением того, что каналы мезиального корня соединялись в апикальной трети. В апикальной части дистального корня было значительное количество дебриса, смешанного со старым обтурационным материалом, удаление которого потребовало длительной ирригации и механической обработки. Пациент направлен к ортопеду для изготовления новой литой культевой штифтовой вкладки и коронки.

04/14

Клинический случай

Клинический случай лечения периапикального абсцесса Р.А. БУЛАВКО, главный врач клиники «Денто-Гранд Альянс»

Clinical case of periapical abscess’ treatment R.А. BULAVKO Жалобы, осмотр, анамнез 11.02.2011 в клинику обратился пациент мужского пола 1967 года рождения с жалобами на постоянную интенсивную боль в области 3.3 зуба, усиливающуюся при накусывании. При осмотре обнаружено кариозное поражение режущего края 3.3 зуба с глубокой полостью, заполненной размягченными пигментрованными твердыми тканями. На фронтальных зубах нижней челюсти большое количество пигментированного плотного зубного налета и камня (рис. 1). Перкуссия 3.3 зуба резко болезненная. Подвижность 3.3 зуба в пределах физиологической. У 3.3 зуба определяются патологические карманы на апроксимальных поверхностях корня до 4 мм. Также определяются патологические пародонтальные Р.А. БУЛАВКО карманы в области фронтальных зубов нижней челюсти. При пальпации патологических пародонтальных карманов получено гнойное отделяемое. Состояние зубов пациента было оценено как «плохое» в целом. Отмечается отсутствие коронковых частей зубов на верхней челюсти, отсутствие зубов жевательной группы на нижней челюсти справа, множественные кариозные поражения, зубные отложения, пародонтальные карманы, деформации зубных рядов. На прицельной визиограмме 3.3 зуба разрежение костной ткани у верхушки корня до 3 мм, распространяющееся практически до костных перегородок (рис. 2). Пациент не может с уверенностью сказать, насколько давно 3.3 зуб был поражен кариесом. Никаких попыток лечения каких-либо зубов за последние 10 лет не предпринимал.

Рис. 1. Исходное состояние зуба 3.3

Рис. 2. Визиограмма 3.3 зуба до начала лечения

04/14

Обзор литературы

Современные представления о развитии интоксикации при стоматологической и соматической патологии и особенности развития эндотоксикоза при физических нагрузках

А.Г. ПОНОМАРЕВА, д.м.н., проф., ведущ. научн. сотр. НИМСИ З.М. КОСТЮК, врач-стоматолог, стоматологическая поликлиника №23 (Москва) М.В. КРИВОЩАПОВ, к.м.н., врач ГКУ «ЦСТиСК Москомспорта» (Москва)

Modern views on intoxication in dental clinic and somatic pathology and features of development of an endotoxidrome at physical activities A.G. PONOMAREVA, Z.M. KOSTYUK, M.V. KRIVOSHCHAPOV Резюме: В обзоре литературы представлены данные об этиологической роли системной эндотоксемии и эндотоксикоза в развитии стоматологической и соматической патологии и при физических нагрузках, как фактора, способствующего развитию инфекционной патологии у спортсменов. Ключевые слова: системная эндотоксемия, оксидантный стресс, маркеры эндотоксикоза, физические нагрузки, пародонтит, соматическая патология, цитокины, липополисахариды грамотрицательной микрофлоры. Abstract: In this literature review presents data about etiological role of systemic endotoxemia and endotoksikoz in the development of dental and physical illness and physical activity as a factor contributing to the development of infectious disease in athletes. Key words: systemic endotoxemia, oxidative stress, markers of endotoxemia, exercise, periodontitis, somatic pathology, cytokines, lipopolysaccharides of Gram-negative microorganisms. Введение Интоксикация – клиническое проявление патологического состояния, возникающего в результате действия на организм токсичных веществ эндо- или экзогенного происхождения. При значительных и продолжительных физических и психоэмоциональных нагрузках может произойти срыв механизмов адаптации и компенсации с развитием критических состояний, сопровождающихся эндотоксикозом, составной частью системной эндоинтоксикации (СЭИ). Особое место в патогенезе СЭИ принадлежит микробному фактору, в частности, их экзо- и эндотоксинам. Основную роль при этом играют липополисахариды (ЛПС) грамотрицательной микрофлоры кишечного биоценоза [38], включая анаэробную микрофлору полости рта [2, 37, 38], а реализация их воздействия зависит от генетических особенностей организма человека [21]. Эндогенное происхождение токсичных веществ подразумевает их образование в организме в чрезмерных количествах либо в случае, если эти вещества не предусмотрены нормальными физиологическими процессами. Образующиеся эндотоксины могут быть водорастворимыми (покидают организм через почки, кишечник, кожу, желчевыделительную систему), жирорастворимыми (могут поступать в подкожную жировую клетчатку, головной мозг, сальники), транспортируются клетками и белками плазмы крови, и другими мицеллярными структурами с даль-

04/14

нейшими превращениями, которые преимущественно происходят в печени, легких, почках, селезенке и заключаются в снижении концентрации токсинов в крови (детоксицирующая функция). Важную роль в развитии эндотоксемии играют эндотоксины микроорганизмов, которые в избыточном количестве выходят в кровь при интенсивной физической нагрузке и вызывают усиление цитокинового ответа и окислительного стресса [14, 30, 31, 40] или при интенсивной антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний. В результате значительного повышения уровня эндотоксинов в системной циркуляции вырабатывается избыточное количество монокинов и провоспалительных цитокинов, которые причастны к иммунологическим некрозам гепатоцитов и развитию некоторых системных поражений органов и тканей при заболеваниях основного детоксицирующего органа – печени [34]. Поражение клеток органов и тканей эндогенными токсинами приводит к появлению вторичных токсинов и нарушениям микроциркуляции. Эндотоксемия, нарушая тонус периферических сосудов, реологию крови, кинетические и механические свойства форменных элементов крови, приводит к тканевой гипоксии, которая является одним из важных звеньев патогенеза СЭИ, течение которой усугубляется снижением функции органов естественной детоксикации и экскреции. Кроме того, токсины блокируют места связывания молекул альбумина, что ведет к снижению эффективности проводимого ме-

В помощь практическому врачу

Современные методики обтурации корневых каналов. Часть II*

Лариса ЛАДЫГИНА Клиника «Немецкая стоматология» (г. Харьков, Украина)

Modern methods of root canal obturation. Part II Larisa LADYGINA Резюме: В статье приводится анализ современных методов и систем трехмерной обтурации корневых каналов. Ключевые слова: трехмерная обтурация корневого канала, формирование корневого канала, горячая конденсация гуттаперчи, гуттаперча на носителе, «Термафил», «ГуттаКор», «КаламусДуал». Abstract: In the article is provided the analysis of modern methods and systems of a threedimensional obturation of root canals.

Л. ЛАДЫГИНА

Key words: three-dimensional obturation of the root canal, formation of the root canal, hot condensation of gutta-percha, gutta-percha on the carrier, Termafil, Guttakor, CalamusDual

Этапы гибридной техники: 1. Подбор электрического плаггера, который будет свободно входить в корневой канал, не доходя 5 мм до апикального сужения. 2. Фиксация стоппером необходимой длины на мастер-плаггере. 3. Введение гуттаперчевого мастер-штифта с силлером в корневой канал. 4. Активация электрического плаггера и подрезание мастер-штифта на уровне устья. 5. Установка электроплаггера по периметру канала в устьевой части, активация и продвижение внутрь на 2-3 мм в течение 2-3 секунд, дезактивация. Плаггер не вынимаем и продолжаем апикальное давление еще несколько секунд до остывания гуттаперчи. 6. Процедуру повторяем два-три раза до совмещения силиконового стоппера на плаггере с референтной точкой, отмеченной на зубе. 7. Извлекаем плаггер из корневого канала с остатками остывшей гуттаперчи и переходим к стадии backpack. Гибридная техника уменьшает время обтурации, при этом сохраняя принцип непрерывной волны. Одномоментное, за 3-4 секунды, введение подобранного электрического плаггера на необходимую глубину, с нашей точки зрения, менее целесообразно, поскольку за 3-4 секунды активации плаггер, продвигаясь на необходимую глубину, не может создать достаточного гидравлического давления для заполнения всех латеральных канальцев на всем протяжении корневого канала, если таковые имеются. Гибридная техника более приемлема в случаях с короткими и прямыми корневыми каналами. Преимущества обтурации корневых каналов методом непрерывной волны заключаются в следующем: 1. Совершенная трехмерная обтурация с минимальными пустотами в канале.

2. Клинически проверенный метод, изучавшийся с начала 1998 года и подтверждающий минимальные временные затраты по сравнению с методом латеральной конденсации (по исследованиям Mann et al. в 1998 году, 32 ± 5 секунд). 3. Минимальное давление на стенки канала во время обтурации по сравнению с другими методами. 4. Незаменима в следующих клинических ситуациях: – внутриканальная резорбция; – каналы с истонченными стенками; – С-shaped-каналы. 5. Возможность обтурировать канал на необходимую величину с учетом фиксации штифтов, культевых вкладок и т. д. Наряду с преимуществами есть и недостатки: 1. Возможная экструзия материала в заапикальное пространство. 2. Термическая травма периапикальных тканей. 3. Невозможность корректного размещения канюли инжектора в сильно искривленных каналах. 4. Невозможность корректной обтурации апикальной трети канала в стадии backpack в сильно искривленных и очень длинных каналах. Если первые два недостатка можно считать условными, поскольку они в большей степени зависят от опыта оператора, то следующие зависят от анатомических особенностей корневой системы. Клинические примеры применения техники непрерывной волны приведены на рис. 17. Следующей вехой развития методик современной обтурации пластифицированной гуттаперчей явилось создание обтураторов на носителе. Еще в 1978 году Johnson предложил метод центральной конденсации гуттаперчи с помощью центрального носителя или термопластического обтуратора.

*Начало статьи см. №3/2014 журнала «Эндодонтия today». Статья впервые опубликована в журнале DentArt №3/2014.

04/14

Клинический случай

Клинический случай лечения и восстановления пятиканального моляра верхней челюсти И.В. НОЕНКО, врач-стоматолог, главный врач клиники «Инодент» (г. Киев)

Case report of treatment and post-endo restoration of upper molar with 5 canals I.V. NOENKO

Основной задачей стоматологии является предотвращение и лечение апикального периодонтита. Второстепенной – защита и сохранение оставшихся тканей зуба от последующих окклюзионных воздействий. На примере клинического случая я бы хотел продемонстрировать свое видение идеального выполнения вышеуказанных требований к работе. Пациент 14 лет явился на прием по поводу травмы фронтальных зубов. Но при осмотре ротовой полости были выявлены и другие проблемы, в частности глубокая кариозная полость в 1.6 зубе. И.В. НОЕНКО Зондирование было безболезненное, зуб реагировал на термические пробы быстропроходящей болью (меньше 5 секунд). Пальпация переходной складки и зондирование зубодесневой борозды были в норме. Предварительный диагноз – «обратимый пульпит 1.6 зуба» (рис. 1, 5, 6). После инфильтрационной анестезии и установки коффердама, произведена экскавация кариеса, в ходе которой была вскрыта пульповая камера. Кариозное вскрытие пульповой камеры является показанием к полноценному эндодонтическому лечению зуба. Полость была выполнена дентиклем, после извлечения которого с помощью ультразвуковой насадки были обнаружены устья всех каналов (рис. 7-9). В ходе обработки устья было обнаружено устье еще одного канала, и таким образом общее количество каналов стало равным пяти (рис. 2, 10, 11). Первое посещение завершилось пломбированием каналов гуттаперчей и Ah+ методом горячей вертикальной конденсации (рис. 12).

Рис. 1. Диагностический снимок

Рис. 2. Подтверждение рабочей длины

04/14

Полость зуба была пескоструйно обработана для последующего адгезивного восстановления и заполнена композитом двойного отверждения по технике тотального протравливания (рис. 13). В то же посещение зуб обработан под керамическую накладку Emax, из-за особенностей прикуса было принято решение не препарировать медиальновестибулярный бугор для большего сохранения тканей зуба. Установлена временная накладка из композитной пластмассы (рис. 14-17). Во второе посещение установлен коффердам, снята временная вкладка (рис. 18, 19). Повторная пескоструйная обработка (рис. 20). Примерка вкладки. Адгезивная подготовка по методике тотального протравливания (рис. 21. 22). Цементировка на цемент Variolink (рис. 23, 24). Таким образом, в минимальные сроки произведено полноценное лечение с сохранением герметизма на всех этапах и максимально бережным отношением ко всем оставшимся тканям зуба.

Рис. 3. Эксцентрическая проекция

Рис. 4. Контрольный снимок

Рис. 5. Начальная ситуация

В помощь практическому врачу

Особенности эндодонтического лечения зубов у пациента с артериальной гипертензией и гиперсимпатикотонией А.В. МИТРОНИН*, д.м.н., проф., зав. кафедрой К.А. МАЦЕПУРО*, асп. Р.И. СТРЮК**, д.м.н., проф., зав. кафедрой *Кафедра кариесологии и эндодонтии **Кафедра внутренних болезней стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Features of endodontic treatment of teeth in a patient with arterial hypertension and hypersympathicotonia

A.V. MITRONIN, K.A. MATSEPURO, R.I. STRYUK

Резюме: Пациенты с артериальной гипертензией и гиперсимпатикотонией нуждаются в динамическом контроле АД, адекватной антигипертензивной и, при необходимости, седативной терапии, поскольку они в большей степени подвержены волнению перед лечением, что проявляется резким повышением АД и диктует необходимость перед болезненными манипуляциями использовать местное обезболивание. Ключевые слова: эндодонтическое лечение, алгоритм эндодонтического лечения, артериальная гипертензия, гиперсимпатикотония. Abstract: Patients with arterial hypertension deserve special attention, as they are more susceptible to anxiety before the treatment, so during the painful manipulations with the use of local anesthesia, the importance of evaluation and correction of psycho-emotional state of such patients. The lack of clearly developed approaches for correction to dental intervention, directly affects the quality of their dental care. The peculiarities of the management of patients suffering from arterial hypertension. Key words: endodontic treatment, algorithm of endodontic treatment, arterial hypertension, hypersympathicotonia.

настоящее время в современном мире выработалась концепция, что залог успешности человека складывается из многих факторов, в том числе и за счет его внешнего вида. Безусловно, главенствующая роль здесь отводится эстетике лица, и зубы являются неким зримым критерием благополучия человека. Поэтому с каждым годом отмечается спрос на косметические реставрации, протезирование и пластику мягких тканей. Большое значение имеет комплексный подход к терапии пациентов, имеющих сопутствующие заболевания. При этом качество эндодонтического лечения с последующей реставрацией твердых тканей зубов с учетом этиопатогенетических факторов развития болезней пульпы и периапикальных тканей пародонта приоритетны [8-12]. Восстановление целостности зубного ряда способствует не только нормализации основных функций речевого и жевательного аппарата, но и благотворно влияет на общее психоэмоциональное состояние пациента (Лебеденко И. Ю., 2002). При проведении стоматологических вмешательств необходимо учитывать множество факторов, в том числе наличие сопутствующих заболеваний. С этих позиций пристального внимания заслуживают пациенты с артериальной гипертензией (АГ), поскольку стоматологические манипуляции у них в ряде случаев могут проявляться чрезмерным повышением артери-

ального давления. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ в Российской Федерации составляет 41,1% среди мужчин и 31,3% – у женщин [1, 2]. В патогенезе АГ ведущая роль принадлежит симпатико-адреналовой системе (САС), обеспечивающей в организме важные метаболические и физиологические функции, из которых наиболее значимой является регуляция артериального давления. Для исследования активности САС используют прямые и косвенные методы – регистрацию степени изменения гемодинамических параметров (АД и ЧСС) в ответ на введение адреноблокаторов, спектральный анализ вариабельности сердечного ритма и АД. К более точным и специфичным методам оценки активности САС относят определение экскреции катехоламинов и их основных метаболитов – метанефринов с мочой, а также исследование количества и плотности адренорецепторов и анализ передачи сигнала с их участием, а также степени чувствительности адренорецепторов к эндогенным катехоламинам, методом, основанным на изменении осморезистентности эритроцитов в присутствии адреноблокатора [4]. По данным этого метода, у практически здоровых лиц в условиях постоянного режима труда и отдыха величины показателя адренореактивности организма, который обозначается аббревиатурой β-АРМ, находятся в диапазоне 2-20 усл. ед., что соответствует физио-

04/14

Событие 5-й Международный эндодонтический коНгресс

26-28 марта 2015 г., Россия, Москва, гостиница «Милан» ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПРОГРАММА КОНГРЕССА Пятница, 27 марта

Суббота, 28 марта

8:00–9:00

Регистрация участников Конгресса

9:00–9:15

Открытие Конгресса

9:00–10:30

Ultradent

10:30–11:30

9:15–11.00

Рашид Эль Абед (ОАЭ) «Эндодонтическая «ковровая дорожка»: путь безопасности и эффективности»

Клаудио Пизакане (Италия) «Принятие решений в восстановлении серьезно поврежденных зубов: эндодонтическая точка зрения»

11.00–11:30

Кофе-брейк

11:30–12:00

Кофе-брейк

11:30–13:00

Джильберто Дебелян (Норвегия) «Биологические требования успешной эндодонтии, основные клинические и технологические аспекты для их достижения, новые технологии, в том числе Expanding файл»

13.00–14:00

Оскар Штеттен (Германия) «Эволюция клинического протокола в эндодонтической практике за последние 10 лет»

14:00– 15:00

Обед

15:00–16:30

Марио Зуоло (Бразилия)

Марко Мартиньони (Италия) «Новое поколение NiTi файлов 16:30–18:00 и трехмерная система обтурации корневых каналов в современной эндодонтии»

18:00–18:30

Андрей Кузин (Россия) «Концепция успешного обезболивания с применением современных средств и способов местной анестезии»

Стоимость участия

Оплата до 01.02.2015

Члены Эндодонтической секции СтАР, 8 000 руб. ординаторы, аспиранты Остальные

Филиппо Сантарканжело (Италия) «Трехмерное лечение системы корневых 12:00–13:30 каналов: современные концепции и сложности» 13:30–14:30

Обед

14:30–15:30

Кристина Бадалян (Россия) «Сохранение зуба или установка имплантата: бесконечная дилемма!»

Елена Липатова (Россия) «Клинический протокол эндодонтического 15:30–16:30 лечения в спорах и гармонии с наукой и теорией». Несекретные материалы врача-практика» Игорь Цейсис (Израиль) «Новые достижения в обработке корневых каналов»

16.30 -17:30

Спонсоры Конгресса: Генеральные

Оплата до Оплата после 01.03.2015 01.03.2015

8 500 руб.

9 000 руб.

Бриллиантовые

Платиновый

Золотые

Серебряные

10 000 руб. 10 500 руб. 11 000 руб.

Стоимость включает: – Участие в научной программе; – Питание в период работы Конгресса; – Посещение выставки фирм-спонсоров Конгресса; – Сертификат участника 5-го Международного эндодонтического конгресса.

Организатор Конгресса компания «Эндофорум» Телефон: +7 (916) 919-68-61 Факс: +7 (901) 537-94-53 E-mail: endoforum@mail.ru www.congress2015.endoforum.ru

04/14

Спонсор