Revista abril 2014 internet

MAU HUMOR OSCILAÇÃO EM PACIENTES COM DOENÇA DE CROHN MOOD SWINGS IN PATIENTS WITH CROHN’S DISEASE: INCIDENCE AND ASSOCIATED FACTORS

SCHWANNOMA MALIGNO METASTATIZANDO PARA O CORAÇÃO MALIGNANT SCHWANNOMA METASTASIZED TO THE HEART EM PROL DA ÉTICA E DA MORAL FOR THE SAKE OF ETHICS AND MORALS

Goiânia - ano VI - nº 53 - Abril - 2014

ENDOCRINOLOGIA: PRÁTICA DE EXERCÍCIO PODE ANULAR GENE DA OBESIDADE, DIZ ESTUDO ENDOCRINOLOGY: STUDY SUGGESTS THAT EXERCISE MAY CANCEL THE OBESITY GENE

REVISTA ODISSEIA DA MEDICINA .........................................

ANO VI NÚMERO 53 ABRIL - 2014 .........................................

PUBLISHER

SUMÁRIO SUMMARY

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KLÉBER OLIVEIRA VELOSO

GASTROENTEROLOGIA GASTROENTEROLOGY Oscilação do humor em pacientes com doença de crohn: incidência e fatores associados.

Mood swings in patients with crohn’s disease: incidence and associated factors

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JORNALISTA RESPONSÁVEL SUELI RAUL - DRT-GO/011263JP

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REDAÇÃO E ORTOGRAFIA NATÉRCIA MARIA MARTINS DA FONSECA

SAÚDE PÚBLICA PUBLIC HEALTH Pneumonias Comunitárias Community acquired pneumonia

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DIAGRAMAÇÃO ODISSEIA COMUNICAÇÃO

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EDITOR DE FOTOGRAFIA CARDIOLOGIA CARDIOLOGY Schwannoma maligno metastatizando para o coração Malignant schwannoma metastasized to the heart

EDMAR WELLINGTON - MTB 1842

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TRADUÇÃO FELIPE HOMSI AGENOR NETO

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CONSELHO EDITORIAL

CLÍNICA MEDICA MEDICAL CLINIC Em prol da ética e da moral For the sake of ethics and morals

Dra. ADRYANNA LEONOR MELO CAIADO Dr. ANTÔNIO DA SILVA MENEZES JÚNIOR Dr. CLÁUDIO VITAL DE LIMA FERREIRA Dr. HÉLIO CURADO FRÓES Drª. JULIANA SILVA MOREIRA

ENDOCRINOLOGIA ENDOCRINOLOGY Prática de exercício pode anular gene da obesidade, diz estudo Study suggests that exercise may cancel the obesity gene

Dr. JOEL DE SANT´ANNA BRAGA FILHO Dr. MARCO ANTÔNIO CARNEIRO Dr. MARCOS ANTONIO RIBEIRO MORAES

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Oscilação do humor em pacientes com doença de crohn: incidência e fatores associados

Mood swings in patients with crohn’s disease: incidence and associated factors

doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória transmural, de caráter incurável até o presente momento, que pode acometer todo o trato gastrointestinal, da boca até o ânus. Descrita, inicialmente, por Gunzburg e Oppenheimar, em 1932, é uma doença imunomediada. Caracteriza-se por períodos de atividade e remissão durante seu curso clínico. Tendo em vista o aspecto crônico da doença, o impacto na qualidade da vida social, profissional e familiar pode ser significativo.

Na América do Norte, a incidência anual da DC varia de 2,2 a 14,3 casos por 100 mil pessoas com taxas de prevalência de 26 a 201 casos por 100 mil pessoas. Apesar da incidência da DC na América do Sul e na Ásia ser menor, vários estudos têm chamado atenção para a ascensão no número de casos diagnosticados em todo o mundo.

No Brasil, um dos primeiros estudos publicados foi o de Gaburri et al., que destacaram o crescente número de indivíduos diagnosticados como portadores de DC na segunda metade do século XX. Esses dados foram

rohn’s disease (CD) is a transmural inflammatory disease, incurable to date, that may affect the whole gastrointestinal tract, from the mouth to the anus. First described by Gunzburg and Oppenheimer in 1932, it is an immune-mediated disease characterized by a remitting-relapsing course1. As it a chronic disease, its impact on the quality of social, occupational, and family life may be significant.

In North America, the annual incidence of CD ranges from 2.2 to 14.3 cases per 100,000 people, with prevalence rates being 26 to 210 cases per 100,000 people. Despite the lower CD incidence in South America and Asia, several studies have directed attention to the growing number of cases diagnosed worldwide. In Brazil, one of the first studies reported was that by Gaburri et al., highlighting the growing numbers of individuals diagnosed with CD in the second half of the 20th century. These data were later confirmed by Souza et al.

CD etiology remains unknown. Inflammatory bowel diseases (IBDs) were

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confirmados mais tarde por Souza et al.

A etiologia da DC permanece desconhecida. Inicialmente, as doenças inflamatórias intestinais (DII) foram consideradas doenças psicossomáticas.

O avanço do conhecimento biomédico no campo das enfermidades crônicas privilegiou os aspectos genéticos, ambientais e moleculares na patogênese das DII. Por outro lado, as contribuições dos fatores psicológicos no curso clínico da doença foram, de certa forma, negligenciadas.

Atualmente, a compreensão da causalidade multifatorial das DII enfoca uma possível modulação do processo da doença pelos aspectos emocionais, podendo agravar os sintomas, provocar recidivas ou, ao contrário, influenciar positivamente a situação anterior. Nesse novo contexto, os fatores ambientais, alimentares, imunológicos e infecciosos, têm sido exaustivamente investigados como possíveis causas da DC. Uma das teorias mais aceitas é a imunológica. No entanto, observa-se um forte indício do impacto das emoções sobre as doenças intestinais, tanto na DC como na colite ulcerativa.

Nos últimos anos, algumas publicações têm abordado a ocorrência de distúrbios psicológicos que afetam os pacientes com DC, bem como suas possíveis interações.

Apesar de essa associação ser, atualmente, bem aceita, houve pouca mudança e impacto na evolução e na prática clínica da doença.

Há muitas controvérsias e poucos estudos prospectivos controlados sobre o possível papel que os aspectos psicológicos possam desempenhar no desencadeamento e/ou no curso clínico da DII. O trato gastrointestinal é um dos locais mais comumente afetados por sintomas somáticos precipitados por fatores psíquicos; assim como é notório o fato de que sintomas de depressão podem ter influência direta sob os distúrbios imunes associados à DC e ter efeito negativo no curso de diversas doenças crônicas. Além disso, inúmeros pacientes relacionam a ocorrência de perda de apetite, náuseas, diarreia antes ou após algum acontecimento que gere ansiedade.

A determinação da ocorrência de oscilação do humor, e sua possível associação com características dos pacientes e da própria DC, pode permitir a implementação de possíveis terapias específicas direcionadas a um distúrbio psicológico identificado e, assim, contribuir para a melhor abordagem global do paciente e, possivelmente, melhorar a qualidade de vida desses indivíduos. No entanto, existem poucos estudos publicados em nosso meio sobre esse tema, apesar do crescente interesse. No Brasil, não existe, até o presente momento, nenhum estudo prospectivo longitudinal que permita avaliar a possível ocorrência da oscilação do humor em pacientes com DC, assim como os possíveis fatores associados à mesma.

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once considered psychosomatic. Progress in biomedical understanding in the field of chronic illnesses has highlighted genetic, environmental, and molecular features in IBD pathogenesis10. On the other hand, the contributions of psychological factors on the disease course have been neglected.

The current understanding of IBD multifactorial causality focuses on a possible disease process modulation by emotional states, which might aggravate symptoms, cause relapses or, on the contrary, positively influence the previous situation. In this new setting, environmental, food, immune, and infectious factors have been exhaustively investigated as possible causes for CD. Currently, one of the most accepted theories is the immune. However, a strong indication of the impact of emotions on intestinal diseases is observed both in CD and ulcerative colitis.

Recently, a number of reports have approached the occurrence of psychological disorders affecting patients with CD, as well as possible interactions.

Although this association is currently well-accepted, there has been little change and impact on the disease course and clinical practice. There is much controversy, and there are few prospective and controlled studies on the possible role that psychological aspects play in eliciting and/or influencing clinical course of IBD. The gastrointestinal tract is one of the most common sites affected by somatic symptoms precipitated by psychological factors. The fact that depression symptoms can have a direct influence on immune disorders associated with CD and a negative effect on several chronic diseases is noted. In addition, a great number of patients relate the occurrence of appetite loss, nausea, and diarrhea to an event generating anxiety.

Determining the occurrence of mood swings and their possible association with patients’ and CD characteristics may allow for the implementation of specific therapies targeting an identified psychological disorder, thus contributing to a better overall approach, which may improve the quality of life. However, few studies are reported in Brazil regarding CD, despite the growing interest in the topic. To date, there are no prospective longitudinal

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Frente à importância do tema, o objetivo do presente estudo foi avaliar a incidência de oscilação do humor em pacientes com DC, assim como seus possíveis fatores associados.

Métodos Trata-se de um estudo prospectivo longitudinal no qual foram incluídos, consecutivamente, para avaliação psicológica do estado de humor 55 pacientes portadores de DC em acompanhamento regular no ambulatório de DII do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Os pacientes foram avaliados de agosto de 2009 a dezembro de 2010.

O trabalho foi aprovado pelo comitê de Ética em Pesquisa da UFJF e todos os participantes assinaram o termo de livre consentimento livre, com esclarecimento sobre os objetivos e métodos desse estudo. Foi assegurado aos pacientes o direito de não participação sem que isso alterasse seu tratamento na Instituição.

O diagnóstico da DC foi estabelecido pela combinação de dados clínicos, endoscópicos, radiológicos e suplementados com a aparência histológica típica em biópsias de mucosas ou espécimes de ressecção cirúrgica, quando disponíveis.

Foram considerados critérios de exclusão: a) idade menor de 18 anos ou acima de 65 anos; b) indicação de internação hospitalar ou de cirurgia imediata decorrente de complicação da DC; c) doença fulminante; d) presença de um estoma ou síndrome do intestino curto; e) diagnóstico atual ou prévio evidente de psicose; f) gravidez; g) mulheres em fase de amamentação, e; h) perda de seguimento.

Dados demográficos como gênero, idade, estado civil e nível educacional foram registrados na inclusão. Quanto a antecedentes pessoais e características clínicas relacionadas com DC avaliaram-se: a) localização da DC; b) duração da doença (em meses); c) atividade clínica; d) presença e localização de fístulas; e) uso de medicações; f) história atual de consumo de álcool e uso de tabaco; g) história cirúrgica pregressa se decorrente de complicação da DC; h) e história familiar de depressão.

Foi considerada ingestão alcoólica significativa quando superior a 60 gramas/dia no sexo masculino e 40 gramas/dia no sexo feminino.

Para a avaliação do fenótipo dos pacientes portadores de DC, foi utilizada a classificação de Viena. A presença de atividade da doença foi avaliada por meio do Índice de Atividade da Doença de Crohn (IADC), por ter sido rigorosamente desenvolvido e validado, sendo considerado “doença em remissão” um escore menor que 150 pontos e em atividade um escore igual ou acima de 150 pontos.

Na presença de fístulas, realizou-se, rotineiramente, a avaliação de sua drenagem, visando classificá-las como estando “aberta e ativamente drenando” ou “fechada”, conforme previamente sugerido.

A avaliação da atividade da DC foi realizada por um médico não conhecedor do estado psicológico do paciente, na ocasião da aplicação dos questionários.

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Considering the importance of the topic, the current study aims to assess the incidence of mood swings in patients with CD, as well as the possible associated factors.

Methods This is a prospective longitudinal study in which 55 patients with CD in regular follow-up at the outpatient IBD clinic of the Gastroenterology Department of the Universidade Federal de Juiz de Fora’s (UFJF) Hospital were consecutively included in a psychological assessment of their mood status. The assessment was conducted from August 2009 to December 2010.

The study was approved by the UFJF’s Ethics in Research Committee and all subjects signed an informed consent containing information about the study objective and methods. The patients were assured the right not to participate in the study; nonparticipation would not interfere with their treatment in the facility.

CD diagnosis was established by combining clinical, endoscopic, and radiologic data supplemented by the typical histological aspect in either mucous membrane biopsies or surgery resection specimens when available.

The following were considered exclusion criteria: a) age < 18 years or > 65 years; b) indication of hospital admission or immediate surgery resulting from CD complication; c) fulminating disease; d) presence of a stoma or short bowel syndrome; e) current or previous diagnosis of psychosis; f) pregnancy; g) breastfeeding women; h) lost to follow-up.

Demographics, such as gender, age, marital status, and education, were recorded at baseline. Medical history and clinical features related to CD were evaluated for: a) CD location; b) disease duration (in months); c) clinical activity; d) presence and site of fistulae; e) medication use; f) current history of alcohol intake and tobacco use; g) prior surgery history if resulting from CD complication; h) family history of depression.

Alcohol intake was considered significant when higher than 60 grams/ day in males and 40 grams/day in females.

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A avaliação psicológica foi realizada por um mesmo profissional (Flávia D’Agosto Vidal de Lima), sendo realizada no momento de inclusão ao estudo e, posteriormente, em intervalos de quatro meses, durante os 12 meses subsequentes. Os pacientes eram solicitados a responder aos instrumentos de autoavaliação do estado psicológico, o Inventário de Depressão Beck (IBD) e a Subescala de Ansiedade de sete Itens da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS-A), visando à identificação de sintomas depressivos ou ansiosos, respectivamente. A HADS foi previamente utilizada em pacientes com DII, tendo demonstrado boa confiabilidade e validade.

O IBD é um dispositivo psicométrico de autoavaliação de depressão amplamente utilizado em várias populações, traduzido para diversos idiomas e validado em diferentes países, incluindo o Brasil. A escala original comporta 21 itens que inclui sintomas e atitudes com intensidade que varia de zero a três e visam identificar a presença de indicadores do humor depressivo, englobando diferentes categorias de sintomas, tais como: humor (tristeza, perda de interesse, choro e oscilação do humor), vegetativos ou somáticos (perda de peso, perda do apetite, do sono e fadiga), cognitivos (culpa, desesperança e ideias suicidas), sociais (reclusão social e inibição) e motores (inibição e agitação). Foram considerados portadores de humor depressivo aqueles pacientes com escore superior a 20, em concordância com a validação Brasileira do IBD. A HADS-A é uma escala simples e de autorrelato, com 14 questões de múltipla escolha, sendo composta de duas subescalas para ansiedade e depressão. Em duas revisões amplas da literatura, a HADS apresentou propriedades de rastreamento adequadas para dimensões separadas de ansiedade e depressão. Considerou-se como portador de sintomas ansiosos aquele paciente que apresentou pontuação superior a oito na HADS, seguindo a validação nacional.

Foram considerados como portadores de humor oscilante aqueles pacientes que apresentassem mudança em seu estado psicológico em, pelo menos, uma das ocasiões da avaliação durante o período de seguimento clínico. Os pacientes com diagnóstico de oscilação do humor eram posteriormente encaminhados para tratamento psicológico, de acordo com a sua indicação.

Na mesma ocasião de reavaliação psicológica, os pacientes passavam por consulta clínica para verificação de atividade clínica da DC e estabelecimento de possível correlação entre as duas variáveis, assim como sua relação temporal.

A comparação entre os grupos, assim como a possível relação entre dados sociodemográficos e clínicos com a oscilação do humor foram analisadas utilizando-se os testes T de Student, e do Qui-quadrado ou OM 10

The Vienna classification was used to assess the phenotype of patients with CD. Disease activity was assessed through the Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), which has been strictly developed and validated; a score < 150 points was considered “remitting disease” and a score = 150 points was considered “disease activity”.

In the presence of fistulae, a drainage evaluation was routinely performed in order to grade them as either “open and actively draining” or “closed”, as previously suggested.

The assessment of CD activity was conducted by a physician unaware of the patient’s psychological status at the time of the application of questionnaires.

The psychological assessment was performed by a single professional (Flávia D’Agosto Vidal de Lima) at baseline and at four-month intervals thereafter over the 12 subsequent months. The patients were requested to complete the psychological status self-report, the Beck Depression Inventory (BDI), and the seven-item anxiety subscale of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-A), aiming to identify depression or anxiety symptoms, respectively. The HADS-A has been previously used in patients with IBD, showing good reliability and validity.The BDI is a psychometric instrument of depression self-report widely used in several populations, translated into several languages, and validated in different countries, including Brazil25. The original scale contains items including symptoms and attitudes, with their severity ranging from 0 to 3, aiming to identify the presence of depressive mood indicators, encompassing different symptom categories, such as: mood (sadness, loss of interest, crying, mood swings), vegetative or somatic (weight loss, loss of appetite, sleep loss, fatigue), cognitive (guilt, hopelessness, suicidal ideation), social (social isolation, self-consciousness), and motor (inhibition, excitement). Patients scoring > 20 were considered as having a depressive mood in accordance with the Brazilian BDI validation.

The HADS-A is a simple self-reported scale with 14 multiple choice questions containing two subscales for anxiety and depression. In two wide literature reviews, the HADS showed appropriate screening properties for separate dimensions of anxiety and epression. Patients scoring > 8 at HADS-A were considered as having anxiety symptoms according to the national validation.

Patients exhibiting a change in their psychological status in at least one follow-up visit were considered as having mood swings. Patients with a diagnosis of mood swings were assigned to psychological treatment

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according to their indication.

At the psychological reassessment, CD’s clinical activity was ascertained to establish any correlation between the two variables, as well as a temporal relationship.

The comparison between groups, as well as a possible relationship between socio-demographic and clinical data and mood swings, was analyzed by using Student’st-test and the chi-squared test or the Mann-Whitney test as appropriate. The possible correlation between mood swings and CD clinical activity was assessed by t-tests for paired samples. A p-value < 0.05 was considered statistically significant. The statistical analysis was performed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 14.0.

Results

Mann-Whitney, quando apropriado. A verificação de possível correlação entre humor oscilante com atividade clínica da DC foi avaliada pelos testes T para amostra pareada. O nível de significância estatística foi estabelecido no valor de p < 0,05. A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa SPSS 14.0.

Initially, 55 patients with CD were assessed. Two (3.7%) patients did not meet the inclusion criteria and were excluded from the initial interview.

Fifty-three (96.3%) patients were, therefore, included (33 females and 20 males, mean age 40.6 ± 11.8 years, ranging from 18 to 65 years). Over follow-up, three (5.7%) patients were lost and consequently excluded from the study. Thus, a total of 50 subjects participated in the entire period of study.

Table 1 shows the main socioeconomic and clinical characteristics of the participants at baseline.

The mean CD duration was 78 months; most patients (86%) had the inflammatory phenotype of the disease, with 41 (82%) patients in clinical remission and 18 (36%) having already undergone some surgical procedure to treat CD complications.

Resultados Foram avaliados, inicialmente, 55 pacientes portadores de DC. Dois (3,7%) pacientes não preencheram os critérios de inclusão e foram excluídos na entrevista inicial. Cinquenta e três (96,3%) foram, portanto, incluídos (33 mulheres e 20 homens, idade média de 40,6 ± 11,8 anos, variação de 18 a 65 anos). Durante o seguimento ambulatorial, três (5,7%) dos 53 pacientes não compareceram às consultas ambulatoriais de retorno e, consequentemente, foram excluídos do estudo. Assim, o total de 50 indivíduos participou de todo o período do estudo.

A Tabela 1 demonstra as principais características socioeconômicas e clínicas de base dos participantes.

A duração média da DC foi de 78 meses; a maioria dos pacientes (86%) apresentava o fenótipo inflamatório da doença, sendo que 41 (82%) pacientes estavam em remissão clínica, e 18 (36%) já tinham se submetido a algum procedimento cirúrgico para tratamento de complicações da DC. Quanto à avaliação psicológica inicial, observou-se que 14 (28%) pacientes apresentavam humor depressivo de base e 28 (56%), sintomas de ansiedade. A oscilação do humor foi verificada em 29 (58%) pacientes avaliados durante o período total de seguimento. Desses, 14 (28%) participantes evoluíram com sintomas depressivos e/ou ansiosos a partir do humor normal de base, enquanto 15 (30%) apresentam normalização do humor durante o acompanhamento a partir do humor depressivo e/ ou ansioso de base.

As for the initial psychological assessment, 14 (28%) patients were observed to have baseline depressive mood; 28 (56%) had anxiety symptoms.

Mood swings were found in 29 (58%) patients assessed throughout followup. Out of these, 14 (28%) subjects had progression of depression and/ or anxiety symptoms compared with the baseline normal mood, while 15 (30%) had a mood normalization from baseline depressive and/or anxious mood during the follow-up.

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A Tabela 2 demonstra a associação entre a oscilação do humor e as características sociodemográficas e clínicas dos pacientes com DC. Verificouse que o sexo feminino e aqueles pacientes que não se submeteram à cirurgia prévia por complicações da DC apresentaram, significantemente, maior oscilação do humor (p = 0,04 para ambos). Houve uma tendência para associação do consumo de álcool com a maior oscilação de humor (p = 0,06), embora o número de pacientes com ingestão alcoólica na amostra ter sido pequeno (n = 3), para análise estatística robusta.

Durante o seguimento clínico, não foi observada correlação entre a oscilação do humor com a mudança de atividade clínica da DC (p = 0,15).

Assim, dos 29 (58%) pacientes com oscilação do humor, 19 (38%) não apresentaram mudança na atividade clínica da DC, enquanto dez (20%) tiveram alteração na atividade da DC, sendo que cinco (10%) apresentam reativação da doença previamente em remissão e cinco (10%) remissão da doença que inicialmente estava em atividade.

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Table 2 shows the association between mood swings and sociodemographic and clinical characteristics of patients with CD. Females and patients who had not undergone a previous surgery from CD complications were found to have a significantly higher incidence of mood swings (p = 0.04 for both). A trend for an association of alcohol intake and higher incidence of mood swings was found (p = 0.06), though the number of patients with an alcoholic intake in the sample was too low (n = 3) for a robust statistical analysis.

During follow-up, no correlation between mood swings and change in CD clinical activity was observed (p = 0.15). Thus, out of 29 (58%) patients with mood swings, 19 (38%) did not show any change in CD clinical activity, while 10 (20%) had a change in CD activity, with 5 (10%) showing a flare in a previously remitting disease and 5 (10%) having a remission in a previously active disease.

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Discussão Sigmund Freud, em 1886, foi o primeiro a destacar o papel do sofrimento psiquíco na gênese de alterações orgânicas (p. ex.: diarreia, constipação, dor abdominal etc.) como influência de fatores conscientes e inconscientes. Posteriormente, com o advento da psicanálise, a origem inconsciente das doenças, regressão e dos ganhos foi consolidando-se.

No entanto, apenas na década de 1930 com as terapias psicossomáticas, com base no estudo das relações mente-corpo e da importância da origem emocional das doenças orgânicas é que as DII foram classificadas e permaneceram assim durante anos como de etiologia psicossomática. Na década de 1950, o behaviorismo veio trazer maior preocupação com a busca de escalas e instrumentos de avaliação de tratamento, assim como de critérios diagnósticos específicos, preocupando-se com a metodologia, confiabilidade e validade dos diagnósticos e estudos.

Atualmente, a teoria mais aceita para a etiologia das DII é a teoria imunológica. No entanto, é notório o papel das emoções no sistema imunológico. O estresse pode ser definido como uma quebra da homeostase natural em que a resposta multissistêmica normal do corpo a qualquer

Discussion Sigmund Freud, in 1886, highlighted the role of psychological suffering in the genesis of organic alterations (e.g., diarrhea, constipation, abdominal pain, etc.), influenced by both conscious and unconscious factors.

Subsequently, with the advent of psychoanalysis, the unconscious origin of diseases, regression, and gains has been consolidated. However, only in the 1930s, with psychosomatic therapies based on the study of mindbody relationships and the importance of the emotional origin of organic diseases, IBDs were classified as a psychosomatic etiology, a status they held over many years. In the 1950s, behaviorism was concerned with seeking scales and instruments for treatment evaluation, as well as specific diagnostic criteria, by dealing with methodology, reliability, and validity of diagnoses and studies.

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agressão é ultrapassada, podendo iniciar, amplificar ou mesmo manter a inflamação da mucosa intestinal.

Além da importância do estresse na teoria imunológica, Zozaya et al. destacaram a importância de uma série de fatores na influência do comportamento do indivíduo frente à recuperação em enfermidades crônicas, como a constituição biológica do indivíduo, genética, fator ambiental e psicológico. Existem, portanto, vários estudos que comprovam a importância de fatores psicológicos no comportamento da doença, assim como na resposta ao tratamento de diversas doenças crônicas. O mesmo foi abordado em diversos estudos que avaliaram a possível correlação entre o estresse e a atividade das DII. Apesar de resultados contraditórios, muitos pacientes dão importância a fatores psicológicos, particularmente o estresse como contribuidores da instalação e do curso clínico da doença.

A despeito de vários estudos abordando fatores psicológicos e sua influência no curso da doença inflamatória intestinal, North et al. destacaram diversas limitações metodológicas desses estudos, tais como a natureza retrospectiva, pouco tempo de seguimento, inclusão de pacientes portadores de DC e colite ulcerativa no mesmo estudo, dentre outros problemas.

Apesar da melhora metodológica em estudos subsequentes, os resultados permanecem controversos.

Andrews et al. avaliaram 162 pacientes portadores de DII através da HADS e observaram um prevalência global de ansiedade e/ou depressão em cerca de 33% dos pacientes. Verificou-se, ainda, que os pacientes mais clinicamente enfermos apresentavam maior incidência de sintomas de ansiedade e/ou depressão do que aqueles clinicamente bem (50% versus 8%, p = 0,01). Outros estudos também documentaram maior incidência de sintomas depressivos e/ou ansiosos em portadores de DII, sendo que essa associação, até o presente momento, parece ser mais consistente na colite ulcerativa do que na DC. Goodhand et al. avaliaram, em estudo transversal recentemente publicado, 204 pacientes portadores de DII (103 RCU e 101 DC) e 124 indivíduos saudáveis a ocorrência de transtorno depressivo ou ansioso OM 14

Currently, the most accepted theory for IBD etiology is immune. However, the role of the emotions in the immune system is evident. Stress might be defined as a breaking in the natural homeostasis in which the body’s normal multisystem response to an insult is exceeded, which could trigger, enhance, or maintain the intestinal mucosa inflammation.

In addition to the importance of stress in the immune theory, Zozaya et al. pointed out the importance of a series of factors influencing the individual’s behavior with respect to recovery in chronic illnesses, such as the individual’s biological framework, genetics, and environmental and psychological factors. Therefore, several studies have demonstrated the importance of psychological factors in the course of disease, as well as in the treatment response of several chronic diseases. This has also been approached in several studies evaluating a correlation between stress and IBD activity.

Despite conflicting results, many patients assign importance to psychological factors, particularly stress, as contributing to the disease onset and clinical course.

Despite several studies addressing psychological factors and their influence on the inflammatory bowel disease course, North et al. highlighted various methodological limitations in these studies, such as retrospective design, short follow-up, and inclusion of patients having CD and ulcerative colitis (URC) in the same study, among other flaws. In spite of the methodological improvement in subsequent studies, the results remain controversial.

Andrews et al. assessed 162 patients with IBD through the HADS and observed an overall prevalence of anxiety and/or depression in approximately 33% of patients. It was found that patients with a more severe illness presented a higher incidence of anxiety and/or depression symptoms than those clinically well (50% versus 8%, p = 0.01). Other studies have also documented a higher incidence of depression and/or anxiety symptoms in patients with IBD; this association, to date, appears to be more consistent in ulcerative colitis than in CD. Goodhand et al. assessed, in a recently published cross-sectional study, 204 patients with IBD (103 with URC and 101 with CD) and 124

GASTROENTEROLOGIA através da utilização do HADS. A ocorrência de depressão e ansiedade foi duas vezes mais frequente em pacientes portadores de DII do que no grupo-controle. A incidência de depressão leve, moderada e grave foi de, respectivamente 15%, 3% e 1%. A ocorrência de ansiedade foi mais frequente, com incidência de ansiedade leve em 25%, moderada em 29% e grave em 4%. Se por um lado a ocorrência de transtornos afetivos esteve associada à atividade da doença nos casos da RCU, o mesmo não ocorreu nos portadores de DC, corroborando os dados encontrados em nossa população.

Este é o primeiro estudo prospectivo longitudinal Brasileiro que avaliou a incidência da oscilação do humor em pacientes ambulatoriais com DC, bem como os possíveis fatores associados à mesma.

O presente estudo claramente demonstra uma elevada incidência (58%) de oscilação do humor em pacientes com DC, quando comparada à população de adultos saudáveis.

Andrade et al. avaliaram 1.464 indivíduos na área de captação do Hospital das Clínicas da faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e observaram que cerca de 45% da população avaliada apresentava algum tipo de transtorno afetivo. A ocorrência de depressão maior foi observada em 19% e 13% dos indivíduos do gênero feminino e masculino, respectivamente. O diagnóstico de ansiedade também foi mais comum no gênero feminino, ocorrendo em 16% dos casos. Dados semelhantes também foram observados pelo National Comorbity Survey, um estudo de cobertura nacional que avaliou 8.098 adultos, uma amostra probabilística da população geral americana.

A oscilação do humor foi praticamente bidirecional, isto é, um percentual similar de pacientes (30%) apresentou normalização do escore do BDI e da HAD durante o acompanhamento clínico a partir do humor depressivo e/ou ansioso de base, enquanto outro grupo (28%) desenvolveu sintomas depressivos ou ansiosos durante o estudo a partir do humor normal de base. Assim, parece importante que se efetue o rastreamento periódico do estado psicológico desses pacientes para se detectar possíveis mudanças no humor durante a evolução da doença, independente da DC estar ou não em atividade.

A incidência da oscilação do humor (58%) observada no presente estudo é bastante elevada quando comparada à prevalência de ansiedade e depressão (25% a 36%) em outros estudos que também avaliaram pacientes com DC. A definição utilizada no corrente estudo para se considerar a presença de oscilação do humor na DC, (isto é, consideraramu-se como humor oscilante os pacientes que apresentaram mudança em seu estado psicológico em pelo menos uma das ocasiões durante o seguimento clínico) talvez possa justificar, pelo menos parcialmente, a elevada taxa de oscilação do humor observada em nosso estudo.

Também, decorrente de uma afecção crônica vivida por esses enfermos, poderia existir maior predisposição a distúrbios psicológicos nesta população diante de circunstâncias onerosas da vida. É importante ressaltar que os testes psicométricos como o BDI e a HAD, utilizados nesse estudo, são métodos bem adequados e amplamente validados para a investigação dos sintomas depressivos e ansiosos em populações clínicas.

Interessante que a história de cirurgia prévia foi um fator de proteção para a ocorrência de oscilação do humor. Uma possível explicação para tal associação observada é que esses pacientes pudessem ter seu temor diminuído por já terem sidos submetidos a procedimento cirúrgico que promova alívio sintomático a curto e médio prazo. Assim, os pacientes operados que tiveram eliminados seus sintomas físicos que pioravam

GASTROENTEROLOGY

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healthy individuals for the occurrence of depression or anxiety disorder by using the HADS. Depression and anxiety were twice as frequent in patients with IBD than in the control group.

The incidence of mild, moderate, and severe depression was 15%, 3%, and 1%, respectively. Anxiety occurred more frequently, with an incidence of mild anxiety in 25%, moderate anxiety in 29%, and severe anxiety in 4%. If, on one hand, the occurrence of mood disorders was associated with the disease activity in URC cases, the same did not occur in patients with CD, which supports the data found in this study’s population.

This is the first Brazilian prospective longitudinal study assessing the incidence of mood swings in outpatients with CD, as well as the factors that might be associated with CD. The present study clearly demonstrates a high incidence (58%) of mood swings in patients with CD compared with a healthy adult population.

Andrade et al. assessed 1,464 individuals in the catchment area of the Clinics Hospital of the Medical School of the Universidade de São Paulo and observed that approximately 45% of the assessed population had some kind of mood disorder. Major depression was observed in 19% and 13% of females and males, respectively. Anxiety diagnosis was also more common in females, occurring in 16% of cases. Similar data were also observed by the National Comorbidity Survey, a nationwide study assessing 8,098 adults, a probabilistic sample of the general American population.

Mood swings were practically bidirectional, that is, a similar percentage of patients (30%) had their IBD and HADS-A scores normalized from baseline depressive and/or anxious mood during follow-up, while another group (28%) developed depression or anxiety symptoms from a baseline normal mood over the study time. Thus, a periodic screening of the psychological status appears important to detect mood swings over the course of the disease, whether CD is active or not.

The incidence of mood swings (58%) observed in the present study

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GASTROENTEROLOGIA

GASTROENTEROLOGY

o seu estado de saúde seriam esperados que também apresentassem melhora psíquica.

Com relação à elevada taxa da oscilação do humor no sexo feminino (44%), ainda não há explicação científica que justifique esse fato, no entanto alguns estudos apontam que as mulheres são mais vulneráveis aos transtornos psicológicos, podendo ser decorrente de preocupações com a imagem corporal, efeitos da doença nos relacionamentos, na vida e outros fatores que relacionam esses sintomas aos hormônios femininos. É importante ressaltar que mesmo tendo sido observada uma baixa taxa de consumo alcoólico significativo nesse estudo, notou-se uma tendência desses pacientes apresentarem humor oscilante. Esse fato não é surpreendente, pois é bem conhecido o impacto da ingestão alcoólica abusiva na esfera psíquica. Ressalte-se que durante o acompanhamento sistemático dos pacientes nas consultas que são periódicas e agendadas, os mesmos recebem orientações sobre os malefícios do uso do álcool no organismo, o que justifica o baixo consumo de álcool no grupo estudado.

Apesar da alta incidência de oscilação do humor na amostra estudada, não foi possível a comprovação da sua correlação com a mudança na atividade da doença.

O presente estudo está em divergência com os resultados obtidos por Houssam et al. que observaram maiores níveis de ansiedade e desesperança associados a maiores índices de atividade da doença (também avaliado pelo IADC). A maior probabilidade de reativação da doença após eventos estressantes de vida também foi observada em outros estudos. No entanto, esses estudos foram realizados em pacientes com colite ulcerativa, que muitas vezes tem um comportamento clínico diferente.

Uma limitação do presente estudo, no entanto, deve ser apontada.

Embora os pacientes analisados fizessem parte do Ambulatório de DII de nossa Instituição, o cálculo do tamanho da amostra teve que ser baseado na assiduidade desses, tendo em vista a natureza longitudinal do estudo.

Conclusão Diante do exposto, observou-se que a incidência de oscilação de humor durante o período de seguimento foi elevada (58%), constituindo a maioria dos pacientes do estudo. Houve uma predominância desse distúrbio em pacientes do gênero feminino e naqueles que não foram submetidos a nenhum procedimento cirúrgico decorrente da DC. Apesar da incidência significativa de oscilação do humor no grupo estudado, não se observou associação entre essa e a mudança de atividade da DC. A avaliação psicológica periódica pode ser útil para detecção e possível abordagem da oscilação do humor em pacientes com DC. É oportuna a continuidade de estudos que busquem fazer articulações entre os aspectos psicológicos e orgânicos a fim de se conhecer melhor o paciente e de se buscar melhores estratégias terapêuticas para a melhoria da qualidade de vida desses enfermos.

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is quite high compared with the prevalence of anxiety and depression (25% to 36%) in other studies also assessing CD patients. The definition used in the present study to consider the presence of mood swings in CD (i.e., a mood swing was considered when patients had a change in their psychological status in at least one follow-up visit) perhaps warrants, at least partially, the high mood swing rate observed in this study.

Also, as a result of the chronic condition experienced by these patients, a higher predisposition to psychological disorders in this population due to onerous conditions of life could be found. It is important to underline that the psychometric tests used in this study, such as BDI and HADS-A, are appropriate and widely validated methods to investigate depression and anxiety symptoms in clinical populations.

Interestingly, history of previous surgery was a protective factor for the occurrence of mood swings. A possible explanation for this observed association is that those patients may have had their fear decreased, as they had already undergone a surgical procedure promoting short- and medium-term symptomatic relief. Thus, the operated patients, following the elimination of physical symptoms that were worsening their health status, were also expected to show psychological improvement.

Regarding the high mood swing rate in females (44% of the patients), there is no scientific explanation justifying the fact; however, a number of studies indicate that women are more susceptible to psychological disorders, which may result from concerns about body image, effects of the disease on relationships and life, and other factors relating these symptoms to female hormones.

It is important to underline that, despite the low rate of significant alcohol intake observed in this study, these patients were prone to mood swings.

This fact is not surprising, as the impact of alcohol abuse on the psyche is well known. Of note, during the systematic follow-up of the patients, they were instructed on the harm caused by alcohol abuse, which warrants the low alcohol intake in the study group.

Despite the high incidence of mood swings in the study sample, their correlation with a change in the disease activity could not be proved.

The present study disagrees with the results obtained by Houssam et al., who observed higher anxiety and hopelessness levels associated with higher disease activity indices (also assessed by the CDAI). A higher disease reactivation likelihood following stressful events was also observed in other studies. However, these studies were performed in patients with ulcerative colitis, which often has a different clinical course than CD. However, a limitation in the current study should be reported. Although the patients analyzed attended the IBD clinic in this institution, the sample size calculation had to be based on their assiduity, considering the study’s longitudinal design.

Conclusion Based on the above considerations, the mood swing incidence over the follow-up was observed to be high (58%), comprising the majority of the study patients. The disorder was predominantly found in females and those not undergoing a surgical procedure resulting from CD. In spite of the significant incidence of mood swings in the study group, no association between this incidence and a change in CD activity could be observed.

Periodic psychological assessment may be useful to detect and manage mood swings in patients with CD. Further studies seeking to make connections between psychological and organic features are necessary, in order to better know the patient and develop better therapeutic strategies to improve quality of life in these patients.

GASTROENTEROLOGIA Autores *Flávia D’Agosto Vidal de Lima. Psicóloga Clínica; Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG, Brasil. *Tarsila Campanha da Rocha Ribeiro, Liliana Andrade Chebli e Fábio Heleno de Lima Pace. Doutores em Gastroenterologia, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Professores, UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil. *Leonardo Duque de Miranda Chaves. Médico, UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil. *Mário Sérgio Ribeiro. Doutor em Educação, UFJF; Professor, UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil. *Julio Maria Fonseca Chebli. Doutor em Gastroenterologia, UNIFESP; Pesquisador pelo CNPq; Professor, UFJF, Juiz de Fora, MG, Brasil.

GASTROENTEROLOGY

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Authors: * Flávia D’Agosto Vidal de Lima. Clinical Psychologist; MSc in Health Science, Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG, Brazil. * Tarsila Campanha da Rocha Ribeiro, Liliana Andrade Chebli and Fábio Heleno de Lima Pace. PhD in Gastroenterology, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Professors, UFJF; Juiz de Fora, MG, Brazil. * Leonardo Duque de Miranda Chaves. MD, UFJG, Juiz de Fora, MG, Brazil. * Mário Sérgio Ribeiro. PhD in Education, UFJF; Professor, UFJG, Juiz de Fora, MG, Brazil. * Júlio Maria Fonseca Chebli. PhD in Gastroenterology, UNIFESP; CNPq Research Scientist; Professor, UFJF, Juiz de Fora, Brazil.

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SAÚDE PÚBLICA PUBLIC HEALTH OM

Pneumonias Comunitárias

Community acquired pneumonia

s infecções respiratórias agudas são um dos principais problemas de saúde pública. Elas causam adoecimento em crianças com idade menor que cinco anos, além de ser uma das maiores causas de mortalidade nessa faixa etária.

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é caracterizada por uma infecção que acomente crianças hígidas, adquirida fora dos hospitais.

No ano 2000 ocorreu cerca de 2 milhões de óbitos por infecções respiratórias agudas em infantes, a maioria destes por pneumonia.

Algumas dúvidas e preocupações são comuns à maioria dos profissionais de saúde diante de uma criança com febre e sintomas respiratórios, como tosse ou dificuldade para respirar: Deve-se usar antibiótico ou tratá-la como portadora de um quadro viral?

Qual o melhor antibiótico a ser ministrado? Por quanto tempo? Por que esta criança está gripando com tanta frequência? É pneumonia?

Devo interná-la?

cute respiratory infections are the major public health problems. They cause illness in children younger than five years old, besides being a major cause of mortality in this age group.

The community-acquired pneumonia (CAP) is characterized by an infection that affects healthy children, acquired outside of hospitals.

In 2000 occurred about 2 million deaths from acute respiratory infections in infants, the majority of pneumonia.

Some questions and concerns are common to most health professionals faced with a child with fever and respiratory symptoms such as cough or difficulty breathing: You should use antibiotics or to treat it as having a viral context?

What is the best antibiotic to be administered? For how long? Why this child has a cold so frequently?

It is pneumonia?

Should I hospitalize her?

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OM SAÚDE PÚBLICA PUBLIC HEALTH Etiologia Existem dificuldades para se firmar o diagnóstico etiológico das pneumonias, em geral, há uma associação entre a idade da criança e a etiologia.

Entre os vírus, o sincial respiratório (VSR) é o mais frequentemente encontrado, assim como os influenza, parainfluenza e adenovírus. Menos frequentemente implicados nas pneumonias estão: varicela-zoster, coronavírus, enterovírus, citomegalovírus, vírus epstein-barr, herpes simples, vírus da caxumba e sarampo.

O diagnóstico das infecções bacterianas se apresenta mais difícil que o das virais, principalmente devido à ausência de bacteremia nos doentes (baixa positividade das hemoculturas).

As combinações mais comuns são streptococus pneumoniae e vírus respiratório sincicial (VRS) ou streptococus pneumoniae e mycoplasma pneumoniae. A idade é o melhor preditor da etiologia e guia à escolha terapêutica mais apropriada ao caso em análise.

O quadro abaixo informa os principais agentes de acordo com cada faixa etária: Faixa etária

Agentes etiológicos mais comuns

recém-nascidos

gram negativos, streptococcus do grupo B e staphylococcus aureus

1 a 3 meses

síndrome da pneumonia afebril da lactente (em que a tosse é o sintoma mais importante): vírus, clamídia e bordetella pertussis

1 mês a 5 anos de idade vírus, streptococus pneumoniae, haemophilus influenzae e staphylococus aureus acima de 5 anos de idade streptococus pneumoniae e mycoplasma pneumoniae

Etiology There are difficulties to confirm the etiological diagnosis of pneumonia, in general, there is an association between child’s age and etiology.

Among the viruses, the syncytial respiratory virus (RSV) is most often found, as well as influenza, parainfluenza and adenovirus. Less frequently involved in pneumonia are: varicella-zoster virus, coronavirus, enterovirus, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes simplex virus, mumps and measles.

The diagnosis of bacterial infections would be more difficult than that of the virus, mainly due to the absence of bacteremia in patients (low positivity of blood cultures).

The most common combinations are Streptococcus pneumonia and respiratory syncytial virus (RSV) or Streptococcus pneumonia and mycoplasma pneumonia. Age is the best predictor of the etiology and guides the choice of therapy most appropriate to this case.

The table below shows the key players according to each age group: Age Group

Most common etiological agents

newborns

Gram-negative, group B streptococcus and staphylococcus aureus

1 to 3 months

afebrile pneumonia syndrome in infants (in which cough is the most prominent symptom): virus, chlamydia and bordetella pertussis

1 month to 5 years old

virus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza and Staphylococcus aureus

above 5 years old

Streptococcus pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae

Clinical Frame The clinical picture may undergo changes depending on the infant’s age, nutritional status, presence of concomitant diseases, the etiologic agent and the extent of pulmonary involvement.

The main signs and symptoms found in children with pneumonia are: fever, cough, dyspnea and tachydyspnea. There may be changes in breath sounds, such as reduction or elimination of sounds. Moreover, there may be other manifestations such as headache, irritability, vomiting, OM 22

SAÚDE PÚBLICA PUBLIC HEALTH OM nausea, appetite loss, diarrhea, dehydration, abdominal pain, toxemia, grunting, nasal flaring and subcostal retraction. The last ones are configured as danger signals.

The tachypnoea is the single most sensitive sign on diagnosing pneumonia in children under five years (sensitivity 75%, specificity 70%). The respiratory rate should be evaluated with the child afebrile, calm, counted for one minute, preferably twice.

The reference values to consider tachyponea are: Age

Respiratory rate

under 2 months

FR or greater than 60 IPM

2-11 months

FR or greater 50IPM

12 months to 5 years old

FR greater than or equal to 40 IPM

over 5 years of age

FR greater than or equal to 30 IPM

PR: Respiratory Rate IPM: Raids per minute

Quadro clínico O quadro clínico pode sofrer variação a depender da idade do infante, do estado nutricional, da presença de doenças concomitantes, do agente etiológico e da extensão do comprometimento pulmonar.

Os principais sinais e sintomas encontrados na criança com pneumonia são: febre, tosse, taquidispneia e dispneia. Pode haver alteração na ausculta respiratória, como redução ou abolição dos sons. Além disto, outras manifestações podem existir, como cefaleia, irritabilidade, vômitos, náuseas, hiporexia, diarreia, desidratação, dor abdominal, toxemia, gemência, batimentos das asas nasais e tiragem subcostal. Estas últimas se configuram como sinais de gravidade.

A taquipneia é o sinal isolado mais sensível para o diagnóstico de pneumonia em crianças menores de cinco anos (sensibilidade 75%; especificidade 70%). A frequência respiratória deve ser avaliada com a criança afebril, tranquila, contada durante um minuto, de preferência por duas vezes.

Os valores de referência para considerar taquipneia são os seguintes: Idade

Other signs hás better specificity, but are less sensitive, such as crackles (sensitivity 50%, specificity 80%) and runs (sensitivity 25%, specificity 83%). The reduction in breath sounds is located one of the most common findings on auscultation. Strongly suggests viral wheezing or asthma.

When there is lung consolidation, there is dullness to chest percussion, and bronchial bronchophony sound auscultation. And in the pleural effusion, dullness with decreased breath sounds too. It was demonstrated that the absence of signs of respiratory effort of tachypnea, crackles and the reduction of respiratory sounds exclude the presence of pneumonia.

Diagnosis Several laboratory and immunological methods can be used especially for monitoring the evolution of pneumonia cases. Among them, the white blood count, blood culture, serology, antigen detection, molecular diagnostics, although the gold standard for diagnosis is the chest x-ray.

Frequência respiratória

menores de 2 meses

FR maior ou igual do que 60 IPM

2-11 meses

FR maior ou igual a 50IPM

12 meses a 5 anos de idade

FR maior ou igual a 40 IPM

maiores de 5 anos de idade

FR maior ou igual a 30 IPM

FR: Frequência respiratória IPM: Incursões por minuto

56 Outros sinais apresentam melhor especificidade, mas são pouco sensíveis, como crepitações (sensibilidade 50%, especificidade 80%) e tiragens (sensibilidade 25%, especificidade 83%). A redução do murmúrio vesicular localizada é um dos achados mais frequentes à ausculta. Si 23 OM

OM SAÚDE PÚBLICA PUBLIC HEALTH

bilância sugere fortemente etiologia viral ou asma. Quando há consolidação pulmonar, observa-se macicez à percussão do tórax, som bronquial e broncofonia à ausculta. E, no derrame pleural, macicez com murmúrio vesicular muito diminuído. Foi demonstrado que a ausência de sinais de esforço respiratório, de taquipneia, de crepitações e de diminuição dos sons respiratórios exclui a presença de pneumonia.

Diagnóstico Vários métodos laboratoriais e imunológicos podem ser utilizados especialmente para o acompanhamento da evolução dos casos de pneumonia. Entre eles, o leucograma, hemocultura, sorologia, detecção de antígenos, diagnóstico molecular, embora o padrão ouro para diagnóstico seja o raio x de tórax.

Tratamento

Trearment Most children with pneumonia can be treated as outpatients, with careful monitoring in 24 to 48 h.

The main indications for hospitalization are: 1) the age of 6 months (certainly less than 2 months); 2) extensive pneumonia, pneumatoceles, pneumothorax, pleural effusion, abscess; 3) comorbidities: Heart disease, cystic fibrosis, bronchopulmonary dysplasia, immunodeficiency, severe malnutrition; 4) seriously impaired social situation; 5) presence at the physical examination, respiratory effort or other important warning signs; 6) failure of outpatient treatment.

Antimicrobial treatment Age

A maioria das crianças com pneumonia pode ser tratada ambulatorialmente, com acompanhamento criterioso em 24 a 48h.

As principais indicações de internação são: 1) idade inferior a 6 meses (certamente inferior a 2 meses); 2) pneumonia extensa, pneumatoceles, pneumotórax, derrame pleural, abscesso; 3) condições associadas: cardiopatia, mucoviscidose, displasia broncopulmonar, imunodeficiência, desnutrição grave; 4) situação social seriamente comprometida; 5) presença, ao exame clínico, de esforço respiratório importante ou outros sinais de alerta; 6) falha no tratamento ambulatorial.

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under 2 months

Treatment hospital treatment with penicillin or ampicillin + gentamicin

3 weeks to 3 months, with an insidious outpatient treatment with macrolide disease and mild 4 months to 4 years without drawning or danger signals

outpatient treatment with amoxicillin

4 months to 4 years, with a circulation or signs of severity

hospital treatment with penicillin or ampicillin, ceftriaxone + oxacillin

over 5 years with chronic disease and mild

outpatient treatment with macrolide

over 5 years with acute disease and mild

outpatient treatment with amoxicillin

Adapted from Stein and Marostica, 2006.

SAÚDE PÚBLICA PUBLIC HEALTH OM Tratamento antimicrobiano Idade

Tratamento

menores de 2 meses

tratamento hospitalar com penicilina ou ampicilina+ gentamicina

3 semanas a 3 meses, com doença insidiosa e sem gravidade

tratamento ambulatorial com macrolídeo

4 meses a 4 anos, sem tiragem ou sinais de gravidade

tratamento ambulatorial com amoxicilina

4 meses a 4 anos, com tiragem ou sinais de gravidade

tratamento hospitalar com penicilina ou ampicilina, ceftriaxona+ oxacilina

maiores de 5 anos, com doença arrastada e sem gravidade

tratamento ambulatorial com macrolídeo

maiores de 5 anos, com doença aguda tratamento ambulatorial com e sem gravidade amoxicilina Adaptado de Stein e Marostica, 2006.

Medidas gerais 33 35 A prescrição nesses casos deve ser composta por orientações: 1) oferecer líquidos com frequência, especialmente o leite materno, se for o caso; 2) respeitar a aceitação da dieta; oferecer alimentos saudáveis e de fácil digestão; 3) ministrar antitérmicos, quando necessário, com intervalo mínimo de 6/6 h; 4) fazer limpeza nasal com cloreto de sódio 0,9% (1 ml em cada narina).

General measures The prescription in such cases must include guidelines: 1) providing fluids frequently, especially breast milk, if any; 2) comply with the acceptance of the diet; provide healthy and easily digestible; 3) administer antipyretics, when necessary, with a minimum interval of 6 / 6h; 4) make nasal cleansing with 0,9% sodium chloride (1 ml in each nostril).

JULIANA SILVA MOREIRA Especialista em Atenção Básica em Saúde da Família pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Brasil.

Especialista em MBA em Gestão de Pessoas e de Saúde pelo Centro Universitário Una, Brasil.

Graduada em Medicina pela Universidade de Montes Claros (UNIMONTES), Brasil.

Specialist in Primary Health Care Family by Federal University of Minas Gerais (UFMG), Brazil.

Specialist MBA in Personnel Management and Health by University Center Una, Brazil.

Graduated in Medicine from the University of Montes Claros (UNIMONTES), Brazil.

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OM CARDIOLOGIA CARDIOLOGY

Schwannoma maligno metastatizando para o coração

Malignant schwannoma metastasized to the heart

s schwannomas malignos são tumores raros, originários de nervos espinhais, cranianos ou periféricos, cuja incidência é de 0,001 % na população geral e de 4,6 % em pacientes portadores de doença de Von Renckinghausen. Têm incidência preferencial entre a 2ª e a 5ª décadas da vida e leve inclinação pelo sexo feminino.

Apenas um caso de literatura (Croft, 1964) foi escuto como schwannoma maligno metastatizando para o coração, sem outra evidência de comprometimento sistêmico.

Neste relato de caso, além de metástase para o coração, houve envolvimento cutâneo pelo tumor, confirmado pelo isolamento da proteína S-100, denotando a importância do diagnóstico diferencial por tumores desta raridade.

Paciente masculino, 34 anos, com tumor cardíaco secundário e comprometimento cutâneo associado. Ele foi submetido a exames de rotina, incluindo ecocardiograma e tomografia computadorizada de tórax. Foi realizada cirurgia sob circulação extracorpórea para ressecção da massa tumoral. Diagnóstico definitivo pelo anatomopatológico e estudo imunobistoquímico (proteína S-100) revelaram schwannoma maligno.

he malignant schwannomas (also known as an acoustic neuroma) are rare tumors originating in the spinal nerves, cranial or peripheral, the incidence is 000.1% in the general population and 4.6% in patients with Von Renckinghausen’s disease. Their preferred incidence is between 2nd and 5th decades of life, and they slight angle for females.

Only one case of literature (Croft, 1964) was listened about malignant schwannoma which was metastasized to the heart without other evidence of systemic involvement.

In this case was reported not just the metastasis to the heart, but also a skin involvement by tumor, confirmed by isolation of S-100 protein, and demonstrating the importance of a differential diagnosis of this rare tumor.

A male, 34 years patient with cardiac tumor and secondary coetaneous involvement associated, underwent to the routine examinations, including echo cardiogram and a chest CT scan. For this case, the surgery was performed under cardiopulmonary bypass for resection of the tumor mass. Definitive diagnosis by pathological examination and study immune bistoquímico (protein S-100) revealed malignant schwannoma.

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CARDIOLOGIA CARDIOLOGY OM Relato clinic (clinical case) ?

Relato do caso Homem de 34 anos, branco, lavrador procedente de Cassilândia-MT, foi admitido, há dois anos, com quadro de dor em hemitórax direito, febre vespertina, escarros hemoptóicos. Há seis meses, relatava dispneia de esforço que evoluiu para ortopneia. Há dois meses, observou a presença de “caroços” no tórax, abdome e membros superiores. Referia, ainda, emagrecimento (12 kg em seis meses), astenia e fadiga. Era tabagista (20 cigarros por dia) há 10 anos.

No exame físico, o paciente se mostrava em regular estado geral, descorado (++/4) e emagrecido. A ausculta dos pulmões revelava frêmito tóraco-vocal e murmúrio vesicular diminuídos em bases, principalmente à esquerda. A palpação do precórdio demonstrou presença de frêmito sisto-diastólico (+++/4). O ritmo cardíaco era irregular (4 a 5 extra-sístoles/min) em 3 tempos, e a ausculta mostrou sopro rude holossistólico e diastólico em foco mitral (++++/4). Na palpação abdominal, o fígado estava a 4 cm do rebordo costal direito. A pele apresentava formações sólidas, localizadas na hipoderme, com diâmetro variável (em média 5 cm), algumas aderidas a planos profundos, não dolorosos, não fistulizáveis e localizadas no tórax, membros superiores e abdome.

A análise do sangue revelou proteína C reativa positiva (++++). VHS de 96 me proteínas séricas normais.

A radiografia de tórax revelou aumento global da área cardíaca (++++/4) e alargamento do mediastino. O eletrocardiograma identificou ritmo sinusal, distúrbio da condução intra-atrial e extra-sístoles ventriculares.

O estudo ecocardiográfico (bidimensional com Doppler) demonstrou a presença de grande massa intracavitária compatível com mixona de átrio esquerdo, móvel, pedunculada, que se projetava quase que totalmente dentro do ventrículo esquerdo durante a diástole. Havia, ainda, uma massa de consistência cística, medindo aproximadamente 11,3 x 11, 2 cm em mediastino posterior.

A tomografia computadorizada do tórax evidenciou a presença de grande massa mediastinal para-cardíaco-esquerda com densidade de partes moles, contornos internos irregulares apresentando cavitações com conteúdo líquido.

Foram visibilizadas falhas de enchimento no átrio e ventrículo esquerdo, por presença de lesões vegetantes e nódulos subcutâneos que captam contraste. O estudo angiográfico demonstrou tumor intracardíaco de átrio esquerdo volumoso, projetando-se para ventrículo esquerdo. Esta tumoração era pedunculada,

Another white farmer male, aged 34-year, coming from Cassilandia, MT, was admitted with pain in the right hemi thorax two years ago. He also related that used to have fever on the afternoons, and then, hemoptysis (this disease usually indicates a severe infection of the bronchi or lungs). Six months ago he reported dispend on exertion that progressed to orthopnea. (it is a respiratory ailment in which the sufferer can breathe only when standing upright). Four months later, he noted the presence of “lumps” in the chest, abdomen and upper limbs. Also, about him, there is report about a strong weight loss (12 kg in six months), weakness and fatigue. He was a smokers (20 cigarettes per day) for 10 (ten) years.

Physical examination showed the patient was in good general condition, pale (++/4) and emaciated. Auscultation of the lungs was revealed on the thoracic and lumbar parts of the spinal column, also a vocal tremor and decreased breath sounds at bases, especially on the left. Palpation of the pericardium showed the presence of thrill-diastolic sistto (+++/4). The heart rate was irregular (4 to 5 extra-systoles/min) on 3 times and auscultation revealed harsh murmur and diastolic murmur in the mistral (++++/4). The abdominal palpation of the liver was 4 cm below the right costal margin. The skin had solid formations, located in the hypodermis, with variable diameter (average 5cm), some adhered to deep planes, but not painful, and not fistulae. It was located in the thorax and upper abdomen.

Blood analysis revealed C-reactive protein positive (++++). VHS 96-I, (the serum protein levels).

X-ray showed global enlargement of the heart (++++/4) and enlargement of the mediastinum. The electrocardiogram identified sinus rhythm disturbance of intra-atria and ventricular extra systoles.

The echocardiogram (doppler echocardiography) demonstrated the presence of intracavitary (the center of a necrotic lesion) masses compatible with mixing left atrium, mobile, and it was supported on a peduncle, which moved almost entirely into the left ventricle during diastole. There was still a mass of cystic consistency, measuring approximately 11.3 x 11, and 2 cm in the posterior mediastinum (“Middle” section of the chest cavity).

A computed tomography showed the presence of large mass-to-heart with the left soft parts presenting irregular internal cavities with liquid content. There were seen filling defects in the atrium and left ventricle, which the presence of vegetative lesions and subcutaneous nodules that capture contrast. Angiography detected intracranial tumor in the left atrium bulky, protruding into the left ventricle. This tumor was smooth, pliable and boss elated. The controllability of the left ventricle was preserved. The coronary arteries showed no obstructions.

A biopsy of subcutaneous nodule showed spindle cell neoplasm and immune chemical studies (technical immune peroxide/biotin- peroxides) revealed cells expressing intensely S-100 protein and it was negative for muscle specific actinium (HHF-35).

When the diagnosis of intra cardiac tumor and cardiac-surgical was detected, a treatment was indicated. Then, it was executed a longitudinal thoracotomy (or an incision into the pleural space of the chest) and median sternotomy (a type of incision in the center of the chest, that separates the sternum) (chestbone) to allow access to the heart. Also, it was opened the pericardial sac that had a voluminous hemorrhagic stroke. It was held open atrium with removal of intra27 OM

OM CARDIOLOGIA CARDIOLOGY sendo sua superfície lisa, friável e bocelada. A contrabilidade do ventrículo esquerdo era preservada. As artérias coronárias não apresentavam obstruções.

A biópsia de nódulo subcutâneo revelou neoplasia fuso celular, e os estudos imunohistoquímicos (técnica de imunoperoxidade/sistema avidina-biotina-peroxidade) revelaram células expressando intensamente proteína S-100 e foram negativos para actina específica do músculo (HHF-35).

Com o diagnóstico de tumor intra-cardíaco e para-cardíaco, foi indicado tratamento cirúrgico. Realizada toracotomia longitudinal e esternotomia mediana e abertura do saco pericárdico que apresentava volumoso derrame hemorrágico. Foi realizada abertura de átrio esquerdo com retirada de massa intra-cardíaca, penduculada, friável e amarelo-acinzentada. Havia presença de extensa massa para-cardíaca, ocupando mediastino posterior, com limites imprecisos, coloração amarelo-acinzentada, friável, invadindo pulmão e diagrama esquerdo. A ressecção da massa tumoral foi parcial. Realizada pneumectomia à esquerda. O paciente evoluiu com ritmo de fibrilação ventricular, síndrome de baixo débito e óbito na primeira hora do pós-operatório imediato.

O exame anatomopatológico revelou schwannoma maligno bem diferenciado da parede torácica, com arranjo compacto de células fusiformes e abundantes figuras de mitose. Foram observadas, ainda, células fusiformes em meio a estroma frouxo, com área central contendo pequenos vasos de paredes hialinizadas e células inflamatórias mononucleares.

Discussão

Os schwannomas, também chamados de neurilenomas ou neurofibrossarcomas, são tumores dos nervos que podem acometer exclusivamente a membrana de Schwann ou todos os elementos que compõem uma fibra nervosa amedulada. Têm como sítio de origem nervos espinhais, cranianos e periféricos.

A etiologia dos schwannomas continua uma incógnita. Sendo tumores raros, o conhecimento destes tipos de neoplasias é adquirido à custa de comunicações isoladas e esporádicas de casos na literatura, fruto de observações cirúrgicas ou de necrópsia.

A neoplasia é frequentemente associada com a doença de Von Recklinghausen (neurofibromatose) e entre 2 a 29% dos pacientes com esta enfermidade podem desenvolver schwannoma maligno. Segundo Ducatwan e Scheithauer, em revisão de 120 casos da Mayo Clinic, a incidência é de 0,001% na população geral e de 4,6 % em pacientes portadores de doença Von Recklinghausen. Eles concordam com os Critérios de Stout, D’Agostinho e col. Para o diagnóstico de tumores de nervo periférico, isto é, tumor originário de um nervo identificável, presença de neurofibroma contíguo e associação com doença de Von Recklinghausen.

Experimentalmente, estes tumores podem ser induzidos em animais de laboratório por injeções transplacentárias de etilnitroureia ou de metilcollantreno. É enfermidade típica de vida adulta, ocorrendo entre 20 e 50 anos. A incidência inclina levemente para o sexo feminino. Como outros sarcomas, estas lesões se apresentam como massas que aumentam de tamanho e que, habitualmente, são observadas alguns meses antes dos diagnósticos. A dor é variável, mas parece ser mais prevalente em paciente com doença de Von Recklinghausen.

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cardiac mass, friable and yellow-gray. There were signs of extensive massheart occupying the posterior mediastinum, with defined borders, yellow-gray, friable, and invading lung diagram left. The resection of the tumor mass was partial. It was, also held left pneumonectomy (that means a surgical procedure in which a lung is removed). The patient developed ventricular fibrillation, low output syndrome and death in the first hours post-operatively.

The pathological examination revealed well-differentiated malignant schwannoma of the chest wall, with a compact arrangement of spindle cells and abundant mitotic figures. There is observed, also, spindle cells in the stoma loose, with a central area containing small vessels and hyalines walls and mononuclear inflammatory cells.

Discussão (questioning) ?

The Schwannomas, also called neural enemas or neurofibrosarcoma are tumors of the nerves that can affect only the membrane of Schwan or all components of a nerve fiber medulla nerve fiber. It is a primary site of spinal nerves, cranial and peripheral.

The etiology of schwnnomas remains uncertain for being rare tumors. So, the knowledge of these types of cancers is acquired by the expense of isolated and sporadic cases in the literature as a result of observations surgical or autopsy.

The cancer is often associated with Von Recklinghausen disease (neurofibromatosis) and from 2 to 29% of patients with this disease may develop malignant schwannoma. According to Ducatwan and Scheithauer, in a review of 120 cases from the Mayo Clinic, the incidence is 0.001% in the general population and 4.6% in patients with Von Recklinghausen’s disease. They agree with the criteria of Stout and D’Augustine. For the diagnosis of tumors of peripheral nerve, i.e., or the tumor originating in a nerve, it is identifiable the presence of neurofibromatosis contiguous and there is an association with Von Recklinghausen’s disease.

Experimentally, these tumors can be induced in laboratory animals by injection transplant cent arias of etilnitrouréia or metilcollantreno.

This is a typical disease of adult life, occurring between 20 and 50 years.

The focus leans slightly to the female. Like other sarcomas, these lesions appear as masses that increase in size and usually observed a few months before the diagnosis. The pain is variable but seems to be more prevalent in patients with Von Recklinghausen’s disease.

CARDIOLOGIA CARDIOLOGY OM

Macroscopicamente, é grande, com um diâmetro médio de 5 cm e tem uma superfície carnosa branco-pardusca, com áreas de necrose secundária e hemorragia. Os achados microscópicos mostram células poligonais. É necessário, para os diagnósticos, estabelecer sua origem num nervo periférico, a presença de células fusiformes com disposição em paliçada, arranjos verticilares em torno de vasos sanguíneos e áreas de necrose em mapa geográfico.

A presença de proteína S-100 pode proporcionar um elemento diagnóstico adicional. Costuma ser positiva em 60% (50 a 70%) dos casos. O exame de tecidos moles e vísceras fora do sistema nervoso central utilizou a técnica de Sternberger (peroxidase-antiperoxidase), e um antisoro revelou S-100 somente em células de Schwann. A proteína S-100 também foi encontrada em neuroblastomas de células granulares de várias localizações, suportando a prevalente impressão de que estes tumores são neoplasmas das células de Schwann.

O diagnóstico preferencial inclui fibrossorcoma, leiomiossarcoma, lipossarcoma, histioctoma maligno fibroso, melanoma maligno e carcinoma anaplástico.

Os tumores cardíacos metásticos são 10 a 40 vezes mais comuns que os primários, e a invasão carcinomatosa é mais comum que a sarcomatosa.

Foram descritas metástases, no coração, de quase todos os tipos de tumores malignos de qualquer órgão, com exceção dos tumores primários para o sistema nervoso central. As neoplasias que, com mais frequência em termos absolutos, dão metástases cardíacas são as neoplasias de pulmão e mama, seguidas pela leucemia e o linfoma.

Segundo a incidência de McAllister e Fenoglio, o número de casos de sarcoma neurogênico primário como tumor do coração está em 4 casos, ocupando menos de 1% do total dos tumores. Foi descrito, ainda, por Crofts e Forbes, em 1964, um caso de schwannoma maligno metastatizando para o coração, de origem pulmonar, mas sem outro comprometimento sistêmico.

Em conclusão, embora muito raros, os tumores cardíacos secundários devem ser lembrados como diagnóstico diferencial, quando pertinente.

Macroscopically observed, it is large, with an average diameter of 5 cm and has a surface Paducah fleshy white, with areas of necrosis and hemorrhage secondary. The microscopic findings show polygonal cells. It is necessary for the diagnosis; establish their origin in the peripheral nerve, also the presence of spindle cells with palliating arrangement, whorled arrangement around blood vessels and necrotic areas on geographical map.

The presence of protein S-100 can provide an additional diagnostic element. It is usually positive in 60% (50 to 70%) of cases. The examination of tissues and organs outside the central nervous system using the technique of Sternberg (peroxidase-antiperoxidase) and an antiserum revealed S-100 only in Schwann cells. The S-100 protein was also found in neuron blastulae cell granular various locations, supporting the prevailing impression that these tumors are tumors of Shawn cells.

The diagnosis includes preferential fibrous sarcoma, leiomyo sarcoma, lipo sarcoma, malignant fibrous histioctoma, malignant melanoma and anaplastic carcinoma.

Anaplastic carcinoma of the thyroid (ATC) is the most aggressive thyroid gland malignancy. Metastasis cardiac tumors are 10 to 40 times more common than primary and carcinomatous (an invasive malignant tumor derived from epithelial tissue that tends to metastasize to other areas of the body) is more common than sarcomatous (a malignant tumor arising from connective tissues) Metastases were described in the heart of almost all types of malignancy of any organ, with the exception of the primary tumors for the system central nervous system. The neoplasm, most often in absolute terms, they are the heart metastasis of lung cancer and breast cancer, followed by leukemia and lymphoma.

According to the incidence of McAllister and Fenoglio, the number of cases of neurogenic sarcoma and primary tumor of the heart is in 4 cases, occupying less than 1% of all tumors. It was described also by Crofts and Forbes, in 1964, a case of malignant schwannoma metastasized to the heart of pulmonary origin, but no other systemic involvement.

In conclusion, although very rare, secondary cardiac tumors should be remembered as a differential diagnosis when appropriate.

Antonio da Silva Menezes Júnior is PhD in Cardiology by USP. PhD in Education from PUC-GO. Specialist in Clinical Cardiology and Clinical Electrophysiology and Pacemaker Institute Dante Pazzanese of Cardiology, Adib Jatene Foundation, São Paulo. He is also Specialist in Internal Medicine by UFGO and Teaching Specialist University by PUC-GO. He is graduated in Medicine UFGO. ANTÔNIO DA SILVA MENEZES JÚNIOR Doutor em Cardiologia pela USP. Doutorando em Educação pela PUC-GO. Especialista em Cardiologia Clínica e em Eletrofisiologia Clínica e Marcapasso pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, da Fundação Adib Jatene, em São Paulo. Especialista em Clínica Médica pela UFGO. Especialista em Docência Universitária pela PUC-GO. Graduado em Medicina pela UFGO.

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OM CLÍNICA MEDICA MEDICAL CLINIC

Em prol da ética e da moral

For the sake of ethics and morals

formação acadêmica e universitária de alto nível faz com que o profissional da saúde tenha condições de opinar sobre a qualidade do ensino médico e da assistência médica prestada aos cidadãos, independentemente da especialidade à qual se dedica.

Isso é tão verdade que, não raro, vemos na academia pessoas de uma determinada especialidade médica examinando pacientes afetos a outras especialidades. Nesse contexto, enquanto mentor científico de uma influente entidade médica, me encontro em condições de avaliar e criticar qualquer iniciativa no âmbito do associativismo.

Além de Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, sou professor titular de Clínica Médica e também de Medicina de Urgência da UNIFESP/EPM, uma das principais escolas médicas do país. Nesta universidade demonstrei minha visão empreendedora quando criei a Disciplina de Medicina de Urgência, atitude nobre que refletiu meu comprometimento com a formação dos profissionais da área. Esclareço que hoje, apesar de não ser meu objetivo atuar como emergencista e nem como intensivista, já trabalhei muito tempo na função e possuo todas as credenciais necessárias. Atualmente atendo casos de urgência com sucesso em minha clÍnica e também na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e enfermaria da Clínica Médica da UNIFESP/EPM, setor pelo qual sou responsável. Já atuei como chefe do Pronto-Socorro em Urgências

he education and university top-level causes the health professional to be able to give opinion on the quality of medical education and medical care to citizens, regardless of which specialty is engaged.

That is so true that sometimes we see people in the academia of a particular medical specialty examining patients affected by other specialties. In this context, as an influential mentor of scientific medical entity, I find myself in a position to evaluate and criticize any initiative within the association.

In Addition to Chairman of the Brazilian Society of Internal Medicine, I am a professor of medicine and also of Emergency Medicine at UNIFESP/ EPM, a leading medical school in the country. At davis demonstrated my entrepreneurial vision when I created the Department of Emergency Medicine, noble attitude that reflected my commitment to the training of professionals. Clarify that today, although is not my goal to act in emergency rooms and intensive care or how, I have worked too long in the role and possess all the necessary credentials. Currently attend emergency cases successfully in my clinic and also in the Intensive Care Unit (ICU) and ward of the Medical Clinic of UNIFESP / EPM, which I am responsible for the sector. Already worked as head of the Emergency Care Clinics Hospital of Sao Paulo, and has been on duty for 11 years in the ICU of one of the main hospitals of this city, with specialist titles conferred by the Brazilian Association of Critical Care Medicine (AMIB).

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CLÍNICA MEDICA MEDICAL CLINIC OM Clínicas do Hospital São Paulo, além de ter sido plantonista por 11 anos na UTI de um dos principais hospitais da capital paulista, com título de especialista conferido pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

O que não sou, e nunca fui, é socorrista, termo erroneamente apontado por alguns como sinônimo de emergencista. Aliás, a conceituação do que seja este profissional ainda não foi devidamente esclarecida. Precisamos estar atentos ao fato de que não é apenas o médico generalista que atua na emergência. Cito como exemplo o obstetra que, diante de uma eclampsia ou de um descolamento prematuro da placenta, age como emergencista. Também o ginecologista diante de uma pelveperitonite, o ortopedista atendendo a um trauma ortopédico e o neurocirurgião frente a um trauma crânio-encefálico são emergencistas.

No que tange ao título de especialista em urgência e emergência, a proposta de criação de uma nova especialidade não resolve o problema do atendimento de urgência no Brasil, que exige política de governo competente e não eleitoreira. Além disso, em um país no qual se verifica grande necessidade de profissionais competentes nessa área, fazer da Medicina de Emergência uma especialidade é uma medida meramente separatista e de risco para os médicos que exercem a profissão. O mercado exigirá profissionais que sejam titulados e a grande maioria certamente não terá o documento, estando exposta a aspectos éticos e jurídicos por não possuir o respaldo necessário.

Quem pensa na Urgência e Emergência em um país como o Brasil, de dimensões continentais e com regiões de difícil acesso, não pode desconsiderar o cerne da questão, que é a boa formação profissional.

O que precisamos é de médicos que atuem na urgência e emergência com competência e não apenas portadores de um papel. Essa visão abrangente só consegue ter aquele que possui sólida vivência profissional, acadêmica e associativa.

What I am not and never was, first responder is a term mistakenly regarded by some as synonymous with emergency rooms. Moreover, the conceptualization of what these professionals have not been properly clarified.

We must be mindful of the fact that not only is the General Practitioner who works in the emergency. I give the example of the obstetrician, before a one eclampsia or placental abruption, acting as emergency doctor. Also, a gynecologist before pelveperitonite, the orthopedic trauma attending an orthopedic and neurosurgeons in the face of a traumatic brain injury are emergencies.

Regarding the title of specialist in emergency rooms, the proposed creation of a new specialty does not solve the problem of emergency care in Brazil, which requires competent government policy, not electioneering.

Moreover, in a country where there is great need for competent professionals in this area, making a specialty of Emergency Medicine is merely a measure of risk for separatist and doctors in the profession. The market will require professionals who are graduated and most certainly nobody will not have the certificate, being exposed to ethical and legal aspects for not possessing the necessary support. Who thinks of Urgent and Emergency in a country like Brazil, with continental dimensions and areas of difficult access, can not ignore the real issue, which is good training. What we need is doctors who work in emergency care with skill and not just carry a role.

This broad view can only have one that has solid professional experience, and academic associations.

What the professionals held in the past ensures their success in this and gives them the knowledge to predict the future. Therefore, I speak of Emergency Medicine and Emergency properly. Being able to intubate the patient is not enough. It is important to good offer academic and scientific associations, in addition to the ethical commitment to the community and the medical profession. Today, the medical force that acts in emergencies to take the title of specialist in Emergency Medicine would be an attitude of risk for those skilled professionals working in the area and which, by their activity, eliminate completely the certificate of specialist.

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OM CLÍNICA MEDICA MEDICAL CLINIC ANTONIO CARLOS LOPES

O que o profissional realizou no passado garante seu sucesso no presente e lhe dá conhecimento para prever o futuro. Por isso, falo de Medicina de Urgência e Emergência com propriedade. Estar habilitado para entubar o paciente não basta. É importante a boa proposta acadêmica, científica e associativa, além do compromisso ético com a comunidade e com a classe médica. Hoje, forçar o médico que atua nas emergências a ter título de especialista em Medicina de Emergência seria uma atitude de risco para aqueles profissionais competentes que trabalham na área e que, pela sua atividade, dispensam completamente o certificado de especialista.

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Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM).

Presidente da Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência (ABRAMURGEM). Livre Docente da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Brasil. Pós-doutor em Medicina pela Cornell University, USA. Doutor em Cardiologia pela UNIFESP. Residência Médica na UNIFESP. Graduado em Medicina pela UNIFESP. Editor da Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica e do Jornal do Clínico.

Escritor. Professor.

President of the Brazilian Society of Clinical Medicine (SBCM). President of the Association of Emergency Medicine and Emergency (ABRAMURGEM).

Associate Professor, Federal University of São Paulo (UNIFESP), Brazil. PHd in Medicine by the Cornell University, USA. Doctor in Cardiology by UNIFESP. Residency in the UNIFESP. Graduated in Medicine, UNIFESP. Editor of the Journal of the Brazilian Society of Medicine and the Journal of Clinical.

Writer. Professor.

ENDOCRINOLOGIA ENDOCRINOLOGY OM

Prática de exercício pode anular gene da obesidade, diz estudo

Study suggests that exercise may cancel the obesity gene

studo concluiu que, entre indivíduos ativos fisicamente, gene não tem efeito.

A prática de exercícios pode anular os efeitos de uma mutação genética associada à obesidade, segundo um estudo da Universidade de Maryland publicado na revista especializada Archives of Internal Medicine.

Recentemente foi demonstrada uma forte relação entre a alta massa corporal e variantes de um gene em particular, conhecido como FTO (o gene de massa de gordura e obesidade associadas). Aqueles que carregam duas cópias do FTO têm mais chances de se tornarem obesos, mas o estudo realizado com 704 pessoas da comunidade Amish, nos Estados Unidos, demonstrou que um estilo de vida ativo parece reduzir este risco. O grupo foi escolhido por ser considerado geneticamente “puro”, o que permite o rastreamento de seus antepassados por até 14 gerações, ou seja, até os primeiros colonizadores europeus que, no século 18, migraram para os Estados Unidos.

tudy found that among physically active individuals, the gene has no effect.

The practice of exercising can aoverride the effects of a genetic mutation associated with obesity, according to a study from the University of Maryland published in the journal Archives of Internal Medicine.

It was recently demonstrated a strong relationship between high body mass and variants of a particular gene, known as FTO (the gene for fat mass and obesity associated). Those who carry two copies of FTO are more likely to become obese, but the study of 704 people in the Amish community in the United States showed that an active lifestyle seems to reduce this risk. The group was chosen because it is considered genetically “pure”, which allows tracking of their ancestors for up to 14 generations, ie until the first European settlers who, in the 18th century, migrated to the United States.

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Mutações As mutações associadas à obesidade estão presentes em 30% das populações europeias. Apesar de a dieta e o estilo de vida também influenciarem no peso, não se sabe exatamente como elas interagem com os genes.

Muitas variações genéticas já foram ligadas à obesidade, mas nenhuma é, por si só, responsável por isso. A variação mais comum, entretanto, é a do FTO. Estima-se que metade da população europeia carregue pelo menos uma cópia do gene.

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Mutations The mutations associated with obesity are present in 30% of european populations. Although diet and lifestyle also influence the weight is not known exactly how they interact with genes.

Many genetic variations have been linked to obesity, but none is alone responsible for it. The most common variation, however, is that of FTO. It is estimated that half the European population carry at least one copy of the gene.

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OM ENDOCRINOLOGIA ENDOCRINOLOGY Não se sabe exatamente como ele influencia o ganho de peso, mas alguns cientistas sugerem que ele pode ter um papel no apetite da pessoa.

Neste estudo, os movimentos dos voluntários foram medidos por meio de um “acelerômetro” durante uma semana.

Os cientistas concluíram que, apesar da esperada ligação entre a mutação do FTO e o alto índice de massa corporal ter sido encontrada entre os voluntários menos ativos fisicamente, a mutação não teve efeito entre os indivíduos que apresentavam altos níveis de atividades físicas, o equivalente a três ou quatro horas diárias de atividades moderadamente intensas.

“Os nossos resultados sugerem fortemente que o aumento do risco de obesidade por conta de suscetibilidades genéticas pode ser anulado por meio de atividades físicas”, disse o médico Soren Snitker, que liderou a pesquisa.

“Alguns desses genes, que parecem causar obesidade no nosso ambiente moderno, podem não ter tido esse efeito alguns séculos atrás, quando a vida da maioria das pessoas era semelhante à dos atuais fazendeiros da comunidade Amish.”.

No one knows exactly how it influences weight gain, but some scientists suggest that it may have a role in appetite of the person. In this study, the movements of the volunteers were measured by means of an “accelerometer” for a week.

The scientists concluded that despite the expected link between the FTO mutation and high body mass index was found among the less active volunteers, the mutation had no effect among individuals who had high levels of physical activity, equivalent to three or four hours of moderately intensive activity.

“Our results strongly suggest that the increased risk of obesity due to genetic susceptibility can be reversed by means of physical activities”, said Dr. Soren Snitker, who led the research.

“Some of these genes, which seem to cause obesity in our modern environment may not have had that effect a few centuries ago when the lifes of most people was similar to the current landowners in the Amish community”.

Fonte: BBC.

Source: BBC.

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OM FONOAUDIOLOGIA SPEECH THERAPY

Detecção de doenças pela voz

Diseases detection by the voice ystems developed at USP try to identify diseases through the analysis of voice. The goal is to detect diseases such as polyps, laryngeal carcinoma and even Parkinson’s.

A speech therapist asks the patient to say the vowel “a” in front of a microphone. After a few minutes on a computer monitor the doctor receives the data analyzed by the program with a suspected diagnosis, if any change is detected. Making this scene possible is the goal of researchers from the School of Engineering of Sao Carlos, University of São Paulo who work with voice analysis systems.

During his doctorate at the Department of Electrical Engineering, Paulo Rogério Scalassara worked on a system of digital signal processing that could discriminate against certain diseases related to the vocal tract. The study involved two diseases: vocal fold nodules and Reinke’s edema, a kind of inflammation of the vocal folds causing its swelling. Now, at post-doctorate at the Institute of Physics of São Carlos, also from USP, Scalassara pretend encompass other four conditions: polyps, laryngeal carcinoma, Parkinson’s disease and essential tremor, a neurological condition similar to Parkinson’s.

Scalassara utilizes a bank of pre-recorded and digitized voices. These files are subjected to analysis done by software based on specific models.

The innovation of the research is in these models. “The conventional models observed changes in linear characteristics of the voice, and we use measures of signal information, such as entropy,” he said. Entropy, in this case refers to the degree of disorder inherent in the voice signal. What the models do is to select passages and test predictions of how it will behave then. The forecast is then compared to the stretch later and thus is tested.

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istemas desenvolvidos na USP tentam identificar doenças por meio de análises de voz. O objetivo é detectar doenças como pólipos, carcinoma de laringe e até Parkinson.

Um fonoaudiólogo pede ao paciente para falar a vogal “a” diante de um microfone. Após alguns minutos, em um monitor de computador, o médico recebe os dados analisados pelo programa com uma suspeita de diagnóstico, caso alguma alteração seja detectada. Tornar possível essa cena é o objetivo de pesquisadores da Escola de Engenharia de São Carlos da Universidade de São Paulo que trabalham com sistemas de análise de voz.

Durante o doutorado no Departamento de Engenharia Elétrica, Paulo Rogério Scalassara trabalhou em um sistema de processamento digital de sinais que pudesse discriminar certas doenças relacionadas ao aparelho fonador.

O estudo envolveu duas patologias: nódulos nas pregas vocais e o edema de Reinke, uma espécie de inflamação das pregas vocais que provoca o seu inchaço. Agora, no pós-doutorado no Instituto de Física de São Carlos, também da USP, Scalassara pretende englobar no sistema outras quatro patologias: pólipo, carcinoma da laringe, mal de Parkinson e tremor essencial, um distúrbio neurológico semelhante ao Parkinson.

Scalassara se utiliza de um banco de vozes pré-gravadas e digitalizadas.

Esses arquivos são submetidos a análises feitas com softwares baseados em modelos específicos. A inovação da pesquisa está nesses modelos. “Os modelos convencionais observam alterações em características lineares da voz, e nós utilizamos medidas de informação do sinal, como a entropia”, disse.

A entropia, no caso, refere-se ao grau de desordem inerente ao sinal vocal. O que os modelos fazem é selecionar trechos e testar previsões de como ele se comportará em seguida. A previsão é então comparada ao trecho posterior e, desse modo, é testada.

Com base nos modelos de previsão usados, vozes oriundas de tratos

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FONOAUDIOLOGIA SPEECH THERAPY OM vocais saudáveis têm características mais “previsíveis”, ou seja, menor entropia. Por outro lado, doenças que comprometem o aparelho fonador geram vozes com maior entropia. Têm maior grau de irregularidade e, portanto, são menos previsíveis.

No trabalho de doutorado, Scalassara conseguiu um bom índice de êxito ao diferenciar vozes de pacientes saudáveis e de portadores de edema de Reinke e de nódulo nas pregas vocais. No entanto, o sistema não conseguiu apontar entre as duas doenças de qual o paciente sofria. Segundo a sua hipótese, as doenças também provocam graus diferentes de previsibilidade e, portanto, são passíveis de diferenciação por meio da técnica. Para isso, ele está aperfeiçoando os modelos usados e testando novos.

O banco de vozes utilizado no doutorado é composto por 48 arquivos, sendo 16 vozes saudáveis, 16 com edema de Reinke e 16 com nódulos foi ampliado por uma coletânea de gravações cedidas pelo Hospital das Clínicas da Universidade de Iowa, nos Estados Unidos, onde atuou como assistente de pesquisa durante parte de seu doutorado. “Esse novo banco de dados conta com amostras de vozes com as outras patologias que estou analisando agora no pós-doutorado”, disse.

Uma das consequências de pesquisas como essa é promover o desenvolvimento de sistemas de auxílio pré-diagnóstico que possam, por exemplo, evitar exames invasivos como a laringoscopia, caso uma patologia seja detectada por meio do exame vocal. Entre os desafios, a multidisciplinaridade e o distanciamento das áreas envolvidas no trabalho. “O processamento de sinais exige matemática pesada, ao mesmo tempo que envolve as áreas de fonoaudiologia e otorrinolaringologia”, disse José Carlos Pereira, professor da Escola de Engenharia de São Carlos.

Por conta disso, em seu laboratório engenheiros e cientistas da computação interagem com fonoaudiólogos e contam com a consultoria de médicos otorrinos durante a pesquisa. O doutorado de Scalassara foi um exemplo. Fonoaudiólogas auxiliaram o doutorando, que é engenheiro, nas análises dos sinais de voz.

Durante a coleta esse material foi analisado por médicos e reanalisados pelas fonoaudiólogas. Por todos esses obstáculos, Pereira estima que a análise de sinais vocais poderá em breve detectar e distinguir as patologias que mais alteram a voz, especialmente nódulos, pólipos e edema de Reinke.

Pesquisas com sinais vocais para elaboração de diagnósticos começaram

Based on the prediction models used, voices coming from healthy vocal tracts have features more “predictable”, which means, lower entropy. Furthermore, diseases that affect the vocal tract produce voices with higher entropy. Have a higher degree of irregularity, and therefore are less predictable.

In work for doctorate, Scalassara achieved a good success rate to differentiate the voices of healthy patients and patients with Reinke’s edema and vocal fold nodules. However, the system failed to point out between the two diseases in which the patient suffered. According to his hypothesis, the disease also cause varying degrees of predictability and therefore are not capable of being differentiated using the technique. Therefore, he is improving the used models by using and testing new models.

The Bank of voices used in the doctorate and composed by 48 files, being 16 voices healthy, 16 with Reinke’s edema and 16 with nodules and was extended to a collection of recordings provided by the Hospital of the university of Iowa, United States of America, where attended as research assistant during part of his doctorate.” This new database has samples of voices with other pathologies that I am now analyzing in my post-doctorate,” he said.

One of the consequences of researches like this one, is to promote the development of systems to aid pre-testing that may, for example, avoid invasive examinations such as laryngoscopy, if the condition is detected by vocal exams. Among the challenges, and the detachment of the multidisciplinary areas involved in the work. “The signal processing requires heavy math, while surrounding areas of otolaryngology and speech therapy,” said Jose Carlos Pereira, professor at the School of Engineering of Sao Carlos.

Because of this, in his laboratory, engineers and computer scientists interact with speech therapists, and rely on the advice of otolaryngologists’ doctors during the research. The doctorate of Scalassara was an example. Speech therapists helped the doctorate student, who is an engineer in the analysis of voice signals.

During the gathering of this material was examined by physicians and reviewed by the speech therapists. Due to all these obstacles, Pereira believes that the analysis of vocal signals may soon detect and distinguish the diseases that most affect the voice, especially nodules, polyps and Reinke edema.

Research with voice signals for development of diagnostics began to in 37 OM

OM FONOAUDIOLOGIA SPEECH THERAPY a se intensificar há apenas cinco anos no Brasil, segundo José Carlos Pereira, professor da Escola de Engenharia de São Carlos. Juntamente com o professor Carlos Dias Maciel, Pereira orientou Paulo Rogério Scalassara durante o estudo.

“Os estudos de modelagem biomecânica de voz se originaram na década de 1960 com pesquisas que pretendiam sintetizar a voz humana ao simular o trato vocal em máquinas. Com o tempo, o estudo mudou de lado ao decompor a voz para se conhecer as condições da laringe”, disse Pereira.

A mesma análise vocal que está sendo desenvolvida com o auxílio de computadores já é feita hoje por fonoaudiólogos, com a utilização do ouvido humano. Pereira conta que profissionais com ouvido apurado diferenciam patologias ao ouvir os sons produzidos por pacientes por meio do exame chamado “perceptivo auditivo”. São essas nuances vocais percebidas por humanos treinados que os pesquisadores tentam identificar e passar para as máquinas.

“Não é fácil, porque as pregas vocais são músculos extremamente complicados e há muita caoticidade em suas vibrações. Por isso, modelos lineares não conseguem captar todas as nuances”, explicou.

O campus da USP em São Carlos desenvolve um grande número de pesquisas envolvendo processamento de sinais de voz. Além do Laboratório de Processamento de Sinais do Departamento de Engenharia Elétrica da EESC-USP, coordenado pelo professor Pereira, diversos trabalhos são realizados também pelo Instituto de Física de São Carlos por meio do SpeechLab, coordenado pelo professor Rodrigo Capobianco Guido, orientador de Scalassara no pós-doutorado.

tensify just five years ago in Brazil, according to Jose Carlos Pereira, professor at the School of Engineering of Sao Carlos. Together with Professor Carlos Dias Maciel, Pereira guided Paulo Rogério Scalassara during the study.

“Studies of biomechanical modeling of voice originated in the 1960s with research that sought to synthesize the human voice to simulate the vocal tract in machines. Over time, the study moved from side to break down the voice to know the conditions of the larynx, “said Pereira.

The same vocal analysis that is being developed with the aid of computers is already done today by speech therapists, but with the use of human hearing.

Pereira says that distinguish professionals with good ear can differentiate pathologies by hearing the sounds produced by patients through a survey called “auditory perception”. These are perceived by human vocal nuances that trained researchers try to identify and move to the machines.

“It is not easy, because the vocal cords are muscles that are extremely complicated and very chaotic in its vibrations. Therefore, linear models fail to capture all the nuances, “he explained.

The campus of São Carlos, USP develops a large number of researchers involving the processing of voice signals. Beyond the Signal Processing Laboratory, Department of Electrical Engineering of the EESC-USP, coordinated

by Professor Pereira, several studies are also conducted by the Institute of Physics of São Carlos through SpeechLab, coordinated by Professor Rodrigo Capobianco Guido, supervisor of the Scalassara post-doctorate.

Fonte: Fábio Reynol - Agência Fapesp.

Source: Fábio Reynol – Agency Fapesp.

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NEFROLOGIA NEPHROLOGY OM

Suco de laranja: maior benefício que a limonada na prevenção aos cálculos renais

Orange juice: larger benefit than the lemonade in preventing kidney stones glass of orange juice consumed daily can prevent recurrence of kidney stones more effectively than the use of lemonade or other citrus fruit juice, report researchers at UT Southwestern Medical Center.

The finding indicates that although many people find that citrus fruit juices prevent the formation of kidney stones, not all of them have the same effect. This study was published in the clinical of the American Society of Nephrology.

The management of recurrence of kidney stones requires dietary changes and lifestyle and pharmacological treatment as the use of potassium citrate, which reduces the formation of stones in patients with a history of kidney stones.

But some patients can not tolerate the gastrointestinal side effects of potassium citrate, in these cases, it is recommended to include dietary food sources of citrate, such as orange juice, viewed as an alternative to pharmacological treatment.

All citrus juices contain citrate. Researchers compared orange juice and lemonade, and found that the components that accompany the citrate can alter the effectiveness of the juice in decreasing the risk of developing new kidney stones.

Thirteen volunteers - some with a history of kidney’s stone, some not – participated in the study of three phases, each lasting a week with an interval of three weeks between them. In each phase, 13 volunteers took 350 ml of orange juice, lemonade or water three times a day. They also maintained a diet low in calcium and oxalate. Blood and urine were collected during each phase. Citrate levels in urine were higher at the intake of orange juice, as well as reduced the crystallization of uric acid and calcium oxalate in this phase. The lemonade did not increase citrate levels, an important inhibitor of stone formation.

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m copo de suco de laranja ingerido diariamente pode prevenir a recorrência de cálculos renais de maneira mais efetiva que o uso de limonada ou outros sucos de frutas cítricas, relatam pesquisadores da UT Southwestern Medical Center.

O achado indica que, embora muitas pessoas achem que sucos de frutas cítricas ajudem a prevenir a formação de cálculos renais, nem todos têm o mesmo efeito. Este estudo foi publicado no Clinical Journal of the American Society of Nephrology.

O manejo da recorrência de cálculos renais exige mudanças na dieta e no estilo de vida assim como tratamento farmacológico com o uso de citrato de potássio, o qual reduz a formação de pedras em pacientes com história pregressa de pedras nos rins.

Mas alguns pacientes não podem tolerar os efeitos colaterais gastrointestinais do citrato de potássio. Nestes casos, está recomendado incluir na dieta alimentos fonte de citrato, como o suco de laranja, por ser considerado uma alternativa ao tratamento farmacológico.

Todos os sucos cítricos contêm citrato. Os pesquisadores compararam o suco de laranja e a limonada e acharam que os componentes que acompanham o citrato podem alterar a efetividade do suco em diminuir o risco de desenvolver novos cálculos renais.

Treze voluntários – alguns com história de cálculos, outros não – participaram do estudo de 3 fases, cada uma durou uma semana com intervalo de 3 semanas entre elas. Em cada fase os 13 voluntários tomaram cerca de 350 ml de suco de laranja, limonada ou água três vezes ao dia.

Eles também mantiveram uma dieta pobre em cálcio e oxalato. Amostras de sangue e urina foram colhidas durante cada fase. Os níveis de citrato na urina foram maiores na fase de ingestão do suco de laranja, assim como foi reduzida a cristalização de ácido úrico e oxalato de cálcio nesta fase. A limonada não elevou os níveis de citrato, um importante inibidor de formação de cálculos.

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Fonte: University of Texas - Southwestern Medical Center.

Source: University of Texas - Southwestern Medical Center 39 OM

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HEMATOLOGIA HEMATOLOGY OM

Ingerir semente de linhaça reduz os níveis de colesterol, dizem pesquisadores

Ingesting flaxseed lowers cholesterol levels, say researchers

m estudo demonstrou que consumir semente de linhaça, mas não o seu óleo, pode ajudar a reduzir os níveis de colesterol.

A linhaça é vista como um alimento saudável para o coração, porque contém quantidades elevadas de ácidos graxos ômega-3, ácidos e fibras. No entanto, os estudos individuais sobre o impacto da linhaça sobre os níveis de colesterol no sangue são pequenos.

Nesta revisão, os investigadores examinaram os resultados de 28 estudos envolvendo mais de 1.500 homens e mulheres para tentar esclarecer o efeito da linhaça e de seus derivados, sobre os níveis de colesterol.

A ingestão média do óleo de linhaça ou semente de linhaça foi de cerca de uma colher de sopa por dia. Os achados dos pesquisadores demonstraram reduções nos níveis do colesterol total e do “colesterol ruim” (LDL colesterol). A redução desse colesterol com o consumo de linhaça foi mais relevante nas mulheres, especialmente nas mulheres pós-menopausa, do que nos homens. A linhaça, porém, não parece melhorar significativamente os níveis de triglicerídeos ou elevar o “colesterol bom” (HDL colesterol).

Estas reduções não foram associadas ao consumo com suplementos à base de óleo de linhaça. Os pesquisadores sugerem, com base em seus resultados, que comer a linhaça inteira (semente) pode ser uma abordagem para a prevenir e tratar o colesterol elevado.

ne study showed that eating flaxseed, but not its oil, can help reduce cholesterol levels. Flaxseed is seen as a healthy food for the heart because it contains high amounts of omega-3, acids and fiber. However, individual studies on the impact of flaxseed on blood cholesterol levels are small.

In this review, researchers examined the results of 28 studies involving over 1,500 men and women to try to clarify the effect of flaxseed and its derivatives on cholesterol levels.

The average intake of flaxseed oil or flaxseed was about a tablespoon per day. The findings of the researchers have demonstrated reductions in total cholesterol and bad cholesterol (LDL) cholesterol. The reduction of cholesterol with the consumption of flaxseed was more significant in women, especially in postmenopausal women than in men. The flaxseed, however, does not seems to improve significantly the levels of triglycerides or raise “good” cholesterol (HDL cholesterol).

These reductions were not associated with consumption-based supplements with flaxseed oil. The researchers suggest, based on their results, which eat the whole flaxseed may be one approach to preventing and treating high cholesterol.

Fonte: American Journal of Clnical Nutrition.

Source: American Journal of Clnical Nutrition.

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NUTRIÇÃO NUTRITION OM

Café depois do almoço Cofee after lunch decreases the risk of diminui o risco de diabetes diabetes Who drinks coffee after lunch, has less risk of developing diabetes type 2, according to a research done by researchers from Brazil and France with 70 thousand women. As analyzed, women who drank a small tea cup or more of coffee after lunch had 34% less risk of developing the disease. The effect was noticed with coffee with or without sugar, decaffeinated or regular. For those who drank coffee after lunch time was not observed any decrease of risks of developing the disease.

There are two possible explanations: coffee might have decreased the risk of diabetes by delaying or reducing the absorption of part of the glucose gained with lunch. Or the drink might have protected from the disease because, we usually drink black coffee after lunch. The research demonstrated that only black coffee (with no milk) reduced the risks.

It is still missing more studies to allow health professional to affirm by fact that drinking coffee after lunch decreases diabetes. However, “We still need a bigger number of studies to get to a recommendation. There is on going intervention studies in different parts of the world, and these results might clarify the mechanism involved on the drink’s effects on the risks of the disease,” as per Daniela Sartorelli, nutritionist and professor of the University of São Paulo (USP) from Ribeirão Preto, State of São Paulo.

Despite of having at least 17 studies showing that coffee reduces the risk of developing the disease, this research was pioneer by demonstrating that depending on the hour the coffee is consumed it might interfere on the effect.

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uem toma café depois do almoço tem menor risco de desenvolver diabetes tipo 2, segundo uma pesquisa realizada por pesquisadores do Brasil e da França com 70 mil mulheres. Conforme analisado, as mulheres que tomavam uma xícara pequena ou mais café depois da refeição tiveram um risco 34% menor de desenvolver a doença. O efeito foi observado em café com ou sem açúcar, cafeinado ou não. Já para quem bebia café fora do horário de almoço, não foi observada diminuição do risco de desenvolver a doença.

Há duas explicações possíveis: o café pode ter diminuído o risco de diabetes por retardar ou reduzir a absorção de uma parte da glicose adquirida no almoço. Ou a bebida pode ter protegido a doença porque, depois do almoço, costuma ser tomada sem leite. A pesquisa mostrou que apenas o café sem leite reduziu o risco.

Ainda faltam mais estudos para que os profissionais de saúde possam afirmar, de fato, que beber café depois do almoço diminui o diabetes. Porém, “Ainda precisamos de um maior número de estudos para chegar a uma recomendação. Há estudos de intervenção em andamento em algumas partes do mundo e estes resultados poderão esclarecer os mecanismos envolvidos no efeito da bebida no risco de diabetes,” afirmou Daniela Sartorelli, nutricionista e professora da Universidade de São Paulo (USP) de Ribeirão Preto, no interior de São Paulo.

Apesar de haver pelo menos 17 estudos mostrando que o café reduz o risco de desenvolver diabetes, esta pesquisa foi a pioneira ao demonstrar que o horário em que o café é consumido pode interferir no efeito.

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Fonte: Agência Estado.

Source: Agência Estado.

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OM OTORRINOLARINGOLOGIA OTORHINOLARINGOLOGY

Sinusite: conheça os males deste tipo de inflamação

Sinusitis: learn the evils of this kind of inflammation mong the diseases affecting the respiratory tract, sinusitis is one of the most frequent. Sinusitis is the inflammation of the lining of the sinuses and cavities that exist within the bones of the face.

Sinusitis can be classified as to its duration into acute, with up to four weeks’ duration, subacute, four weeks to three months and chronic, with growth exceeding three months. Any amendment to obstruction of the ostium (hole that communicates the sinuses with the nose) or that alter the composition of mucus (secretion that exists within the womb) can trigger sinusitis.

The most common causes are acute viral rhinitis (flu), allergies (inadequate housing, climate change, air conditioning, pollution and smoke), deviated septum, adenoidal hypertrophy, local irritants (abuse of topical medications with epinephrine, cocaine) and swimming and diving. Sinusitis can cause complications such as bronchitis, pneumonia, otitis media, serous otitis, meningitis, brain abscess and loss of vision.

The diagnosis of sinusitis is not always easy, given the variety of symptoms and signs. In the case of acute illness, most often complain of flu from seven to twenty days of evolution, with the appearance of yellowish or greenish discharge with foul smell, nasal obstruction and facial pain that gets worse in the morning and when the patient put the head down. It is also common pain in the teeth of upper jaw. In chronic sinusitis, the most common symptom is drainage of secretion yellowish or greenish back, pain and weight in the periocular region and the presence of recurrent pharyngitis.

In children, the presence of nasal secretion of any kind, cough (especially nocturnal), mouth breathing, recurrent otitis media led to the suspicion of

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ntre as doenças que afetam as vias respiratórias, a sinusite é uma das mais frequentes. A sinusite é a inflamação da mucosa dos seios paranasais e das cavidades que existem no interior dos ossos da face.

A sinusite pode classificar-se quanto à sua duração em aguda, com até quatro semanas de evolução; subaguda, de quatro semanas a três meses e a crônica, com evolução superior a três meses. Qualquer alteração que leve à obstrução do óstio (orifício que comunica o seio da face com o nariz) ou então que altere a composição do muco (secreção que existe dentro do seio) pode desencadear sinusite.

As causas mais comuns são a rinite viral aguda (gripe), alergia (moradia inadequada, mudanças de clima, ar condicionado, poluição e fumo), desvio de septo, hipertrofia adenóide, irritantes locais (abuso de medicamentos tópicos com vasoconstritor, cocaína) e a natação e mergulho. A sinusite pode trazer complicações como bronquite, pneumonia, otite média, otite serosa, meningite, abscesso cerebral e perda de visão.

O diagnóstico de sinusite nem sempre é fácil em função da variedade de sintomas e sinais. No caso agudo da doença, na maioria das vezes, há queixa de gripe de sete a vinte dias de evolução, com aparecimento de secreção amarelada ou esverdeada, com mau cheiro, obstrução nasal e dor na face, que piora pela manhã e quando o paciente abaixa a cabeça. É, também, comum dor nos dentes da arcada superior. Na sinusite crônica o sintoma mais frequente é a drenagem de secreção amarelada ou esverdeada posterior, a dor e peso na região periocular e a presença de faringites de repetição.

Em crianças, a presença de secreção nasal de qualquer tipo, tosse (especialmente noturna), respiração bucal, otites médias de repetição levam

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OTORRINOLARINGOLOGIA OTORHINOLARINGOLOGY OM a suspeitar de sinusite crônica. Existem vários métodos para o diagnóstico de sinusite: radiografia simples dos seios da face, tomografia computadorizada, nasofaringoscopia por fibra ótica e ressonância nuclear magnética.

Tratamento

chronic sinusitis. There are several methods for the diagnosis of sinusitis: radiography of the sinuses, computed tomography, optical fiber nasopharyngoscopy and MRI. Treatment

O tratamento baseia-se na tentativa de combater a infecção e restabelecer as funções de drenagem, ventilação, bem como corrigir possíveis fatores predisponentes. É indicado o uso de antibióticos, geralmente de 10 a 14 dias, antiinflamatórios e descongestionantes nasais.

Nos casos rebeldes ao tratamento clínico está indicada a punção do seio para permitir a lavagem e instilação de medicamentos.

Atualmente, a cirurgia funcional dos seios da face, seja por via endoscópica ou por microscopia, tem como objetivo principal restabelecer a ventilação e drenagem adequada dos seios paranasais, ao contrário de toda mucosa doente. A cirurgia está indicada quando todos os tratamentos falham, nas complicações oculares e intracranianas sem resultado com tratamento medicamentoso.

The treatment is based on the attempt to fight the infection and restore the functions of drainage, ventilation, and to correct possible predisposing factors. It indicated the use of antibiotics, usually 10 to 14 days, anti-inflammatory and decongestants.

In case of refractory treatment is clinically indicated sinus puncture to allow cleaning and instillation drugs.

Currently, the functional surgery of the sinuses, either endoscopically or by microscopy’s main objective is to restore adequate ventilation and drainage of the sinuses, unlike any diseased mucosa. Surgery is indicated when all treatments fail, the ocular complications and intracranial drug treatment with no result.

Fonte: Health Latin America.

Source: Health Latin America.

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OTORRINOLARINGOLOGIA

OTORHINOLARYNGOLOGY

Especialista alerta: sonolência excessiva pode estar relacionada a distúrbio do sono

Expert warns: excessive sleepiness may be related to sleep disorder

oenças como narcolepsia e sonolência residual da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) afetam milhares de brasileiros Muito se fala sobre o quanto a falta de sono prejudica a qualidade de vida, mas o oposto, o excesso de sono, também faz muito mal à saúde. A sonolência excessiva diurna pode ser consequência de uma noite mal dormida, mas pode estar também relacionada a algum distúrbio de sono não identificado pela pessoa. Entre esses distúrbios estão a narcolepsia, a sonolência residual de apneia e a deficiência de atenção de trabalhadores em turnos. São males que afetam milhares de brasileiros e, muitas vezes, são confundidos com preguiça ou desinteresse pelas atividades cotidianas, gerando preconceito e discriminação.

“Por isso, ao perceber alterações seguidas no sono é importante que o paciente procure um médico para diagnosticar corretamente as razões da sonolência e iniciar um tratamento adequado ao seu caso”, afirma Dr. Flávio Alóe, médico do Centro Interdepartamental para os Estudos do Sono do Hospital das Clínicas.

A narcolepsia é um distúrbio neurológico sério, que provoca

iseases such as narcolepsy and sleepiness residual Syndrome of Obstructive Sleep Apnea (OSA) affects thousands of Brazilians Much is said about how the lack of sleep impairs the quality of life, but the opposite, too much sleep, too much is bad for your health.

Excessive daytime sleepiness can be the result of a sleepless night, but can also be related to a disorder of sleep by unidentified person. Among these disorders are narcolepsy, drowsiness residual apnea and attention deficit of shift workers. They are evils that affect thousands of Brazilians and often are mistaken for laziness or disinterest in daily activities, generating prejudice and discrimination.

“Due to that, when realizing followed changes in sleep is important that the patient see a doctor to properly diagnose the reasons for sleepiness and initiate appropriate treatment if that’s the case,” says Dr. Flávio Alóe from the Interdepartmental Medical Center for Sleep Studies Hospital of Clinics.

Narcolepsy is a serious neurological disorder that causes uncontrollable sleep attacks during the day, with a strong tendency to nap in inappropriate situations, even if the patient has slept well at night. “These sleep attacks can impair attention, concentration and mood, in addition of bringing damages to the individual, social and economic harm”, explains the

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OTORRINOLARINGOLOGIA

crises incontroláveis de sono durante o dia, com forte tendência a cochilos em situações inapropriadas, mesmo que o paciente tenha dormido bem à noite. “Estas crises de sono podem prejudicar a atenção, a concentração e o humor, além de trazer consequências individuais, sociais e econômicas graves”, esclarece o especialista.

Os primeiros sintomas surgem entre os 15 e 35 anos de idade e, se não tratados, persistem por toda a vida.

O diagnóstico da narcolepsia é complexo, pois os pacientes podem apresentar outros sintomas como cataplexia, que se caracteriza pela perda reversível e súbita da musculatura voluntária, desencadeada por um estímulo emocional ou pela memória de uma situação emocional; paralisia do sono, episódio breve no qual o indivíduo não consegue fazer nenhum movimento voluntário; alucinações hipnagógicas, que consistem em visões enquanto a pessoa está acordada.

O tratamento dos narcolépticos é crônico e visa assegurar o estado de vigília necessário para manter suas atividades dentro da normalidade, com a prescrição de medicamentos como a modafinila, lançada no mercado nacional pela Libbs Farmacêutica.

Este princípio ativo atua no Sistema Nervoso Central (SNC), sem interferir no sono noturno, tendo como principal benefício ser mais seguro que os antecessores por não causar os efeitos colaterais de estimulantes da classe das anfetaminas e da cafeína (tomada no café), como irritabilidade, irritação gástrica, aumento da pressão arterial sistêmica, alteração de humor ou taquicardia, entre outros.

O mesmo princípio ativo também se mostra eficiente nos tratamentos de sonolência residual da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), mesmo após serem os pacientes submetidos ao tratamento com o Continuous Positive Airway Pressure - CPAP, aparelho que elimina a obstrução da via aérea superior por meio de pressão positiva e melhora a oxigenação do sangue durante o sono.

No caso da apneia, o sono residual também compromete a capacidade de concentração e memória, aumentando a irritabilidade.

Mas há um agravante: com o tempo, somam-se a estes fatores o estresse e os riscos de doenças cardiorespiratórias, como hipertensão arterial, angina, infarto, derrame, diabetes, obesidade, AVC e obstruções vasculares periféricas.

Além disso, a modafinila é indicada para combater os distúrbios do sono que afligem trabalhadores em turnos, como a sonolência excessiva que acomete, principalmente, os profissionais que atuam à noite, colocando em risco a segurança do indivíduo, além de trazer prejuízos sociofamiliares para o surgimento de enfermidades cardiovasculares, gastrointestinais e infertilidade a longo prazo.

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expert. The first symptoms appear between 15 and 35 years of age and, if untreated, persist throughout life.

The diagnosis of narcolepsy is complex because patients may experience other symptoms such as cataplexy, which is characterized by reversible and sudden loss of voluntary muscle, triggered by an emotional stimulus or the memory of an emotional situation; sleep paralysis, brief episode in which the individual is unable to make any voluntary movement; hypnagogic hallucinations, which consist of visions while the person is awake.

The treatment of narcoleptics is chronic and intended to ensure the alertness needed to keep their activities within the normal range, with prescription medications such as modafinil, launched in the domestic market by Libbs Pharmaceuticals. Its active principle operates in the Central Nervous System (CNS), without interfering with nighttime sleep, with the primary benefit being safer than their predecessors did not cause the side effects of stimulant class of amphetamines and caffeine (in coffee outlet), as irritability, stomach irritation, increased blood pressure, tachycardia or mood change, among others.

The same active ingredient also is efficient in the treatment of residual sleepiness Syndrome Obstructive Sleep Apnea (OSA), even after being subjected patients to treatment with Continuous Positive Airway Pressure - CPAP, a device that eliminates the obstruction of the upper airway by positive pressure and improves oxygenation of the blood during sleep.

In the case of sleep apnea, sleep also compromises the residual powers of concentration and memory, increasing irritability. But there is an aggravating factor: over time, add up to these stress factors and the risk of cardio respiratory diseases such as hypertension, angina, heart attack, stroke, diabetes, obesity, stroke and peripheral vascular obstructions.

Besides that, modafinil is indicated to combat sleep disorders that afflict shift workers such as excessive sleepiness that affects mainly the professionals who work at night, jeopardizing the safety of the individual, and bring harm to the social-familial appearance of cardiovascular diseases, gastrointestinal and long term infertility.

FLÁVIO ALÓE Médico do Centro Interdepartamental para os Estudos do Sono do Hospital das Clínicas-SP. Interdepartmental doctor for the Sleep Studies from the Hospital of Clinics in Sao Paulo.

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FISIO LA POSTURE PEREIRA LTDA Avenida C-231, nº. 370, quadra 507, lote 09 Jardim América Telefone 62 3252.1414 CEP 74.290-030 - GOIÂNIA/GO

FISIOTERAPIA Acupuntura, Ortopedia, Traumatologia, Neurologia, Pediatria, Respiratória, Geriatria, Reumatologia, Ginecologia e Obstetrícia, Fisioterapia do Trabalho como Preventiva (Ergonomia), Fisioterapia Postural, Dermato Funcional, Reabilitação Linfovenosa, R.P.G. (Reeducação Postural Global), Condicionamento Físico e Terapias Alternativas (Shiatu e Reflexologia).

Dra. Flaviane Siqueira Pereira - Fisioterapeuta Especialista em Traumato-Ortopédica e Dermato Funcional OM 52

CREFITO 11/59378F

ODONTOLOGIA Aparelhos Fixos e Removíveis, Restauração (Amalgama e Resina), Estética e Clareamento Dental a Laser, Endodontia (canal dos incisivos), Cirurgia bucal (Extração e Remoção dos Sisos), Limpeza e Raspagem bucal, Implante Unitário (Imediato) Prótese: Total e Parcial, Bloco (metal e Art-Glass), Coroa Total Metálica e Porcelana.

Dra. Cristiane Siqueira Pereira - Odontóloga Especialista em Ortodontia - SLM CRO/GO 5972

ODONTOLOGIA ODONTOLOGY OM

Técnica Kricheldorf – Cirurgia minimamente invasiva para reconstrução tridimensional de maxilas e mandíbulas severamente atróficas

Kricheldorf Tecnique – Surgery minimally invasive to the three dimensional reconstruction of jaws and mandibles severely atrophied

m dos grandes obstáculos ainda persistentes até o momento é a recuperação ou aumento vertical e horizontal de áreas edêntulas na mandíbula. Situações atróficas em maxila posterior podem ser compensadas por meio da cirurgia de enxerto tipo Sinus Lift (levantamento de seio maxilar), porém, nem sempre isto é o suficiente. Para casos de recuperação vertical do espaço protético em maxila, existem vários recursos cirúrgicos: enxertos em bloco ósseo autógeno, distração osteogênica, segmentação cirúrgica da região de tuberosidade. No entanto, essas técnicas apresentam fortes pontos discutíveis quanto à previsibilidade de resultados, ao alto potencial de morbidade pós-cirúrgica do paciente e ao tempo operatório que muitas vezes necessita de ambiente e equipe hospitalar para sua realização.

A região atrófica posterior mandibular vem sendo um dos maiores problemas a serem resolvidos cirúrgica e proteticamente. Por um lado, o cirurgião tenta convencer o paciente da cirurgia reconstrutiva com resultados nem sempre previsíveis, em se tratando de técnicas de enxerto autógeno. Por outro, o

ne of the biggest obstacles still persistent until the moment is the recuperation or vertical and horizontal increase of areas inside the jaws. Atrophic situations in the posterior jawbone might be compensating by graft surgery type Sinus Lift, however, this is not always sufficient. To the vertical recuperation cases of the prosthetic space in jaw, exists various surgical ways: graft in bone block autogenously, distraction osteogenic, surgery segmentation of the tuber area. However, these techniques present strong discursive points about the predictability of the results, on a high potential of morbidity post surgical of the patient and to the operative time that many times requires the hospital environment and team to its realization.

The atrophic posterior jaw region has been one of the biggest problem to be solved surgical and protectively. On one hand, the surgeon tries to convince the patient of the reconstructive surgery with results that are not always predictable, when speaking about autogenously graft techniques. On the other hand, the patient resists the fact of been surgeries of medium and large scale having, and in same situations, the onerous hospital procedure.

The jaw for example, exists many ways of treatment to the severely atrophic posterior jawbone region.

The scion distraction on this region delivers good results in vertical and horizontal bone gain, however, some situations are still not well resolved making these type of treatment a bit resistant by patients and surgeons.

Situation like gingival tissue fibroses in the operated area are common, making a difficult desired static rehabilitation when is pretended a gingival contour inserted around the implant. There is still the discomfort to the patient in remaining with the device for months. However, this technique has strongly contributed with the positive results on the resolution of these cases.

The installation of short implants and inferior alveolar nerve lateralization are also really interesting alternatives, however, some groups of rehabilitators feel uncomfortable on the proportionality crown-implant, well as the temporary risks or definitive inferior alveolar nerve.

The grafts in bone blocks autogenously or homogenous might be utilized on this region; however it must be respected the bone level present with whatever is desirable to achieve. When this is not observed situations of dehiscence of suture post operatory are common. Such fact occurs in function that atrophy does not occur only on the bone tissue, but also on the soft tissues adjacent: periosteum and mucosa. Of such magnitude that installing the bone blocks aiming the three-dimensional recovery, the mucosa yields considerably. However, the periosteum, for been a inextensible tissue, retains the initial memory braking up with each

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OM ODONTOLOGIA ODONTOLOGY paciente resiste ao fato de serem cirurgias de médio à grande porte tendo e, em algumas situações, o procedimento hospitalar oneroso.

A exemplo da maxila, existem vários recursos para tratamento de região posterior mandibular severamente atrófica.

A distração osteogênica nessa região fornece bons resultados em ganhos ósseos verticais e horizontais, porém, algumas situações ainda não bem resolvidas tornam esse tipo de tratamento um pouco resistente por parte de alguns pacientes e cirurgiões. Situações como fibrose do tecido gengival no local operado são comuns, dificultando uma reabilitação estética desejável quando se pretende um contorno de gengiva inserida ao redor do implante.

Há ainda o desconforto do paciente em permanecer com o dispositivo por meses. No entanto, essa técnica tem contribuído fortemente com resultados positivos na resolução desses casos.

A instalação de implantes curtos e lateralização do nervo alveolar inferior também são alternativas bem interessantes, entretanto, alguns grupos de reabilitadores se sentem desconfortáveis na proporcionalidade coroa-implante, bem como dos riscos temporários ou definitivos ao nervo alveolar inferior.

Os enxertos em blocos ósseos autógenos ou homógenos podem ser utilizados nessa região, porém deve ser respeitado o nível ósseo presente com o que se deseja alcançar. Quando isto não é observado, situações de deiscências de sutura pós-operatórias são comuns. Tal fato ocorre em função de que a atrofia não ocorre somente no tecido ósseo, mas também nos tecidos moles adjacentes: periósteo e mucosa. De tal grandeza que ao instalar os blocos ósseos visando a recuperação tridimensional, a mucosa cede consideravelmente. Entretanto, o periósteo, por ser um tecido inextensível, retém a memória inicial rompendo-se com o passar dos dias pós-cirúrgicos levando ao insucesso por essa técnica.

Alguns autores sugerem a colocação de biomateriais particulados recobertos por telas e membranas de titânio para evitar que o material seja espalhado.

Porém, o mesmo pode ter grandes chances de insucesso, como a técnica de osso em bloco, descrita acima, em função da baixa elasticidade do tecido mucoperiostal que recobrirá todo esse material.

Baseado nessa dificuldade e, de certo modo, pela incerteza de resultados,

leading to the unsuccessfulness by this technique.

Some authors suggest placing the biomaterials particulate recovered by screens and titanium membranes to avoid that the material is spread.

However, the same might have big chances of failure, like the technique of bone block above described, according to the low elasticity of the mucoperiosteal tissue that will cover all these material.

Based on this difficulty and, somehow, by the uncertainty of results, was created and developed the Kricheldorf technique to the increase of jaw edges severed atrophic through the procedure with low invasive capacity to the patient and predictable results. This technique has already been used with good results in both lower jaw and jaw, been able to be applied in any bone region in which is desire a vertical and horizontal increase, not been an exclusivity to the posterior region.

The technique consists of the following phases: Phase 1 – installation of the tissue expander on the defected bone – procedure approximated time: 20 minutes confection of the work model of the area presenting the deficiency Confection of the surgical tissue expander on the atrophied area Sub mucosal Infiltrative anesthesia, incision of approximately 5 mm, unglued mucoperiosteal until the location where is presented the atrophic.

On the damaged is placed the tissue expander by tunnel previously unglued, and finally takes place the suture.

After few weeks, continue to phase 2 – substitution of the tissue expander by the biomaterial – procedure approximated time: 20 minutes Sub mucosal infiltrative anesthesia, incision on the same location of the previous surgery, removal of the tissue expander and the placement of the biomaterial giving the volume desired in height and width. And finally the suture of the surgical access.

Anestesias infiltrativas submucosa, incisão no mesmo local da cirurgia anterior, remoção do expansor tecidual e colocação do biomaterial dando o volume desejado em altura e largura. E finalmente a sutura do acesso cirúrgico.

The recommended biomaterial for this technique must be grainy, porous and biphasic. In other words, a synthetic compound of threecalciumphosphate and hydroxyapatite that will promote the osteoconduction being totally bio transformed in resistant bone tissue, without causing deleterious effects, implant rejections, nor vertical or horizontal dimension loss over the years.

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ODONTOLOGIA ODONTOLOGY OM foi criada e desenvolvida a Técnica Kricheldorf para aumento de rebordos mandibulares severamente atróficos por intermédio do procedimento com baixa capacidade invasiva ao paciente e resultados previsíveis. Essa técnica já vem sendo utilizada com bons resultados tanto em mandíbula como em maxila, podendo ser aplicada em qualquer região óssea em que se deseja um aumento vertical e horizontal, não sendo exclusividade da região posterior.

A técnica consiste das seguintes etapas: Fase I – Instalação do expansor tecidual sobre o defeito ósseo – Tempo aproximado de procedimento: 20 minutos Confecção de modelo de trabalho da área apresentando a deficiência Confecção do expansor tecidual cirúrgico sobre a área atrofiada Anestesias infiltrativas submucosa, incisão de aproximadamente 5mm, descolamento mucoperiostal até o local apresentando a atrofia. Sobre o defeito é colocado o expansor tecidual por meio do túnel previamente descolado, e finalmente realiza-se a sutura.

Após algumas semanas, procede-se à Fase II – Substituição do expansor tecidual pelo biomaterial – Tempo aproximado de procedimento: 20 minutos Anestesias infiltrativas submucosa, incisão no mesmo local da cirurgia anterior, remoção do expansor tecidual e colocação do biomaterial dando o volume desejado em altura e largura. E finalmente a sutura do acesso cirúrgico.

O biomaterial recomendado para esta técnica deve ser granular, poroso, e bifásico. Ou seja, um composto sintético de tricálciofosfato e hidroxiapatita que promoverá a osteocondução sendo totalmente biotransformado em tecido ósseo resistente, sem causar efeitos deletérios, rejeição do implante ou perda da dimensão horizontal e vertical ao longo dos anos.

FABIO KRICHELDORF • Doutorando em Biologia Oral pela Universidade do Sagrado Coração (USC), Brasil. Doctor in Oral Biology Oral by Universidade do Sagrado Coração (USC), Brazil. Mestre em Saúde e Meio Ambiente pela Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE), Brasil. Master in Health and Environment by Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE), Brazil. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial pela USP, Brasil. Specialist in Surgery and Traumatology Facial Bucco Maxillo by USP, Brazil. Graduação em Odontologia pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), Brasil.

Graduation in Odontology By Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), Brazil. Cirurgião dentista e Traumatologista Buco-Maxilo-Facial. Dentistry Surgeon and Traumatologist Facila Bucco Maxillo.

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OM ORTOPEDIA ORTHOPEDY

Exercícios melhoram Exercise improves sintomas em pacientes symptoms in arthritis com artrite patients acientes com artrite, a principal causa de incapacidade nos EUA, tendem a ter pior condição física do que seus pares sem a doença.

Estudos mostram que esses pacientes podem participar de forma segura de programas de exercícios para melhorar a condição física, força e estado psicossocial.

Conduzido por Leigh F. Callahan, da University of North Carolina at Chapel Hill, NC, o estudo envolveu 346 pacientes com idade média de 70 anos e que tinham artrite.

Os participantes foram divididos em um grupo de intervenção que participou do Arthritis Foundation Exercise Program, que consistiu de uma seção de exercícios básicos e avançados com uma hora de duração, duas vezes na semana, durante 8 semanas, e um grupo de controle que participou do programa depois da oitava semana. O grupo de intervenção completou um questionário 3 e 6 meses depois de completar o programa. Dor, rigidez e fatiga foram medidos usando escalas analógicas visuais, instrumentos que permitem ao paciente classificar a intensidade de sensações como dor. A função física foi avaliada usando auto-relato bem como medidas de desempenho como levantamento de peso. Os resultados psicossociais foram avaliados utilizando quatro diferentes escalas.

Os resultados mostraram que o grupo de intervenção teve melhoras significativas na dor, fadiga e controle da artrite, e as melhoras se mantiveram para dor e fadiga no sexto mês.

Embora o Arthritis Foundation Exercise Program foque principalmente na amplitude de movimento e exercícios de baixa resistência, uma análise separada descobriu que aqueles que completaram o programa apresentaram aumento de força nas suas extremidades superiores e inferiores. Isto indica que um treinamento de força, um dos componentes menos importantes do programa, foi efetivo.

Resistência a exercícios não aumentou, mas isto não é surpresa, dada a natureza do programa. Emboras os participantes tenham mantido as melhoras seis meses após completarem o programa, a sua capacidade funcional e crença de que poderiam completar adequadamente os exercícios (auto-eficácia) tinham piorado. Entretanto, os participantes que continuaram o programa independentemente em casa relataram melhorias contínuas, indicando que a realização continuada de exercícios oferece benefícios adicionais.

atients with arthritis, the leading cause of disability in the U.S.A. tend to have worse physical condition than their peers without the disease. Studies show that these patients can safely participate in exercise programs to improve fitness, strength and psychosocial status.

Conducted by Leigh F. Callahan, University of North Carolina at Chapel Hill, NC, the study involved 346 patients with the mean age of 70 years old that had arthritis.

Participants were divided into an intervention group that participated in the Arthritis Foundation Exercise Program, which consisted of a section of basic and advanced exercises with one-hour duration, twice a week for eight weeks, and a control group that participated in the program after the eighth week. The intervention group completed a questionnaire 3 and 6 months after completing the program. Pain, stiffness and fatigue, were measured using visual analogue scales, which are instruments that allow patients to rate the intensity of sensations like pain. The physical function was assessed using self-report and performance measures such as weight lifting. The psychosocial outcomes were assessed using four different scales.

The results showed that the intervention group had significant improvements in pain, fatigue, and control of arthritis and the improvements were maintained for pain and fatigue in the sixth month.

Although the Arthritis Foundation Exercise Program focuses mainly on range of motion exercises and low resistance, a separate analysis found that those who completed the program showed increased strength in their upper and lower extremities. This indicates that strength training, a less important component of the program was effective.

Resistance exercise did not increase, but this is not surprising given the nature of the program. Although the participants have maintained the improvements six months after completing the program, their functional ability and belief that they could adequately complete the exercises (self-efficacy) had worsened.

However, participants who continued the program independently at home reported continued improvements, indicating that the ongoing implementation of exercise offers additional benefits.

Fonte: Arthritis Care & Research.

Source: Arthritis Care & Research

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