ED.33 REVISTA ODISSEIA DA MEDICINA by sueli raul

NEUROMARKETING EMOTIONS: FROM MARKETING TO CONSUPTION

ACUPUNTURA RONCO E APNEIA

NEUROMARKETING ÉMOTIONS: DU MARKETING À LA CONSOMMATION

NEUROLOGIA ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL UROLOGIA AUMENTO DO TAMANHO DO PÊNIS

ACUPUNTURE SNORING AND APNEIA NEUROLOGY SPINAL MUSCULAR ATROPHY UROLOGY SURGERU TO ENLARGE THE PENIS

ODISSEIA COMUNICAÇÃO ISSN I S S N 2175 2 1 - 7 7011 5 - 7 0 1 1

R$ 13,00 10,00 £ 8,00

9 1 7 7 1 0 9 77 77 22 1 7 55 7 00 1 0 00 66 Goiânia - ano IV - nº 33 - Agosto - 2012

ANTÔNIO DA SILVA MENEZES JUNIOR: CÂNCER RARO NO CORAÇÃO, SCHAWANNOMA MALIGNO. RARE CÂNCER IN THE HEART, MALIGNAT SCHAWANNOMA. CANCER RARE AU COEUR, SCHAWANNOME MALIN.

SUMÁRIO SUMMARY

ODISSEIA DA MEDICINA

Ano IV NÚMero 33 AGOSTO - 2012 publisher Kléber Oliveira Veloso

EDitorial

EDITOR’S LETTER Jornalista Responsável Sueli Raul - DRT-GO/011263JP Redação e ortografia Natércia MARIA MARTINS DA Fonseca

FEEDBACK

DESIGNER GRÁFICO EDGARD SANTOS NEUROMARKETING

APUNCUTURA

NEUROMARKETING

ACUPUNCTURE

CARDIOLOGIA

CARDIOLOGY

ENGENHARIA GENÉTICA

NEUROLOGIA

ACUPUNTURE

CARDIOLOGIE

ENGENHARIA GENÉTICA

OPHTHALMOLOGY

PSICOLOGY

SAÚDE PÚBLICA

Tradução JOÃO FLÁVIO SALES DE SOUZA AGENOR NETO Conselho Editorial Dra. Adryanna Leonor Melo Caiado Dr. Antônio da Silva Menezes Júnior Dr. Cláudio vital de lima ferreira Drª. Eliana Louzeiro Tiago Dr. Hélio Curado Fróes Dr. Joel de Sant´Anna Braga Filho Dr. Marcos AntOnio Ribeiro Moraes PUBLICIDADE, Marketing e MERCHANDISING

Conteúdo, desenvolvimento, projeto gráfico e publicação Agência odisseia comunicação cnpj 11.026.604/0001-23

NEUROLOGY

OFTALMOLOGIA

EDITOR DE FOTOGRAFIA Edmar Wellington - MTb 1842

odisseia comunicação + 55 62 3954.8201 odisseiadamedicina@gmail.com

NEUROLOGY

NEUROLOGIA

PSICOLOGIA

NEUROMARKETING

PSYCHOLOGIE

NEUROLOGY

Esta revista é uma publicação da Odisseia Comunicação, agência de publicidade e propaganda, com conteúdo nacional e internacional. A agência é comprometida com a ética, com o desenvolvimento sustentável, com o respeito ao consumidor e com a responsabilidade social. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência e as opiniões dos autores. Nenhuma parte desta revista poderá ser reproduzida ou transmitida por quaisquer meios empregados sem a autorização prévia, por escrito, da agência e dos autores dos artigos.

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EDITORIAL EDITOR’S LETTER OM sta edição traz uma seleção de artigos que veiculam análises, descobertas, estudos, melhorias, pesquisas e uma constante busca à melhor qualidade de vida humana. É preciso repetir as tentativas e multiplicar as experiências, pois árdua é a tarefa dos incansáveis pesquisadores do progresso científico, pois exige esforço, desgaste de energias físicas e, principalmente, intelectuais. De saída, a Pós-doutora em Psicobiofísica, Anaflavia de Oliveira Freira, esclarece, de modo bastante peculiar, como a acupuntura atua sobre os pacientes que sofrem de comorbidades como a Síndrome Obstrutiva da Apneia do Sono (SAOS). Para ela é a forma mais grave de distúrbio do sono e mostra, de modo clínico e científico, como o mecanismo de ação neuro-humoral da acupuntura atua nesse contexto. O Doutor em Cardiologia, Antonio da Silva Menezes Júnior, aborda um câncer raro no coração, o schawannoma maligno. Este, a partir dos nervos, cranianos, espinhais ou periféricos, mestatizam para o coração. Visto de uma perspectiva mais ampla, o tema é fascinante por natureza e a abordagem é de absoluta evidência. Sob o prisma sutil do Neuromarketing, o Pósdoutor em Direito, Kléber Oliveira Veloso, destaca a sua importância no milênio. A esse respeito, está

provado que as relações entre psiquismo e organismo são mais flagrantes do que se imaginava, de modo que as reações de um repercutem no outro e viceversa. Esse ramo da ciência tem sido abordado enfaticamente face à vida global, porque mesmo as pessoas vivendo em sociedade, cada uma delas é um universo distinto, principalmente no modo de ver, sentir e agir na vida. Ordene as preocupações que o dia traz e resolva um problema de cada vez! Seja diferente! É nesse diapasão que o Pós-Doutor em Psicologia, Cláudio Vital, expõe o seu ponto de vista no artigo “Enlouqueça-se”. Ele destaca a importância de um clima favorável a construções benéficas, sendo preciso meditar sobre o que a vida nos fala por meio dos fatos. Para Cláudio, ser feliz é um estado onde a vista se distrai e a imaginação campeia sem rédeas! O Doutor Sidney Glina, um dos mais destacados urologistas que a humanidade já produziu, escreve sobre os mitos que orbitam o tamanho do pênis. De qualquer ângulo que se aborde a temática, esta é uma realidade que se plasma, que se configura, em torno do sexo anatômico masculino. Não é de se surpreender, portanto, que na argúcia do clínico, um beliscão é dado àqueles que, sem necessidade, se preocupam com o tamanho do pênis. É preciso dividir o conhecimento com os outros!

A única ambição desta revista é colocar ao alcance de todos as informações científicas referentes à saúde no mundo moderno. Ser saudável é ter uma atitude dinâmica e consciente, é o autêntico knowledge is power!

his issue features a selection of articles that are presenting analysis, findings, studies, improvements, research and a constant search for better quality of life. It takes repeated attempts and multiply experiences, as arduous is the task of tireless researchers of the scientific progress, because it requires effort, physical energy, and especially intellectuals weariness. From start, a post-doctorate in psychobiophysics, Anaflavia de Oliveira Freira, explains, in a quite peculiar way, how acupuncture acts on patients suffering from comorbid conditions such as Obstructive Syndrome Sleep Apnea (OSA). For her it is the most severe form of sleep disorder shown, clinical and scientific wise, as the mechanism of action neurohumoral, acupuncture works in this context. The Doctor of Cardiology, Antonio Menezes da Silva Junior, addresses a rare cancer in the heart, schawannoma an evil type. This, from the nerves, cranial, spinal or peripheral, proliferating to the heart. Viewed from a broader perspective, the topic is fascinating in nature and approach is to an absolute evidence. Through the subtle prism from Neuromarketing, Post-Doctor of Laws, Kleber Oliveira Veloso, underscores its importance in the millennium. In this regard, there is evidence that the relationship

between psyche and body are more egregious than previously thought, so that the reactions of an impact on the other and vice versa. This branch of science has been strongly addressed in the face of global life, because even people living in society, each is a different universe, especially in how we see, feel and act in life. Sort concerns that the day brings and solve one problem at a time! Be different! It is this pitch that the Post-Doctorate in Psychology, Claudio Vital, exposes his point of view in the article “freak up.” It highlights the importance of a beneficial climate for buildings, and to meditate on what life speaks to us through the facts. For Claudio, being happy is a state where the view is distracting and unbridled imagination rife! Dr. Sidney Glina, one of the most prominent urologists that humanity has produced, writes about the myths that orbit the size of the penis. From any angle to approach the subject, this is a reality that its plasma itself, which is configured around the male anatomical sex. It is not surprising therefore that in the clinical acumen, a pinch is given to those who needlessly worry about penis size. We must share knowledge with others! The only ambition from this journal is to put available to everybody the scientific information relating to

health in the modern world. Being healthy is to have a dynamic attitude and conscious, is the authentic knowledge is power!

Aproveitem!

Enjoy! 5 OM

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KLÉBER OLIVEIRA VELOSO

Emoções: do marketing ao consumo

Emotions: from marketing to consumption

Émotions: du marketing à la consummation

O cérebro, principal integrante do encéfalo humano, é a estrutura mais sofisticada e maravilhosa que existe, podendo produzir cem bilhões de neurônios e quarenta quadrilhões de conexões. A sua topografia neurofisiológica sempre vem à tona, ensejando frequentes e atuais questionamentos. Esse contexto permite sublinhar, a cada instante, notáveis descobertas encefálicas que põem em relevo a sua extensão e diversidade, dentre elas: a produção de células neurais em determinadas áreas do cérebro; a “delegação” da prática de um ato por uma área cerebral, face à impossibilidade de outra (neuroplasticidade cerebral); adaptação de experiências internas e externas para o desempenho de novas funções. Elas vão muito além. Aliás, o que move a ciência não são as respostas, mas os questionamentos! A fazer valer a experiência humana, o córtex cerebral, o mais importante órgão do sistema nervoso central, é responsável pela consciência lógica, racional. Ele controla as atividades voluntárias e involuntárias do organismo. Nessas circunstâncias, uma indagação: por que, algumas vezes, a conquista do supérfluo é mais prazerosa que a do necessário? Avançando um pouco mais: por que algumas pessoas ingerem, excessivamente, bebida alcoólica, cientes do mal

he Brain, is the leading member of human body, it is the most complex and wonderful structure that we know, and can produce a trillion connections. Its geography physiological always comes up, allowing for frequent and current challenges. The preamble serves to emphasize, at every moment, remarkable brain discoveries that bring out its length and diversity, among them: the production of neural cells in certain brain areas, the “delegation” of the practice of an act by a brain area, the impossibility of another (neuroplasticity of the brain). It goes well beyond. Incidentally, what moves the world are not the answers prepared from the questions, but these! In asserting the human experience, the cerebral cortex, most important organ of the central nervous system is responsible for conscious rational logic. He controls the activities of voluntary and involuntary actions. In this context, a question: why, sometimes, the conquest of the superfluous is more pleasurable than necessary? Going one step further: why do some people drink excessively, alcohol, even aware of the harm it causes? Or, on another trip: why some smokers, even though the toxicity of tobacco, are not always able to abandon its practice? Notice what this means!

e cerveau, principal menbre l’encéphale humain, est la structure la plus complexe et merveilleuse que l’on s’éfforce de connaitre. Le cerveau humain pourrait produire un trillion de connexion. Sa géographie physiologique vient toujours à la surface, résultat: cela engendre

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NEUROMARKETING NEUROMARKETING NEUROMARKETING OM que ela provoca? Noutra verve: por que alguns fumantes, conscientes das toxinas do cigarro, não conseguem parar de fumar? A resposta a essas interrogações é simples! A pessoa é produto daquilo que deseja e da necessidade. Assim, da tenra à provecta idade, a maneira de viver nos é legada pelos afins, pais e preceptores. Incorporamos, ao longo da vida, juízos de valor que se tornam parâmetros das nossas escolhas. Fomos educados mais para “coletar” aprendizados do que para executá-los. Daí as escolhas que, justas ou não, são feitas, independente das suas consquências, pois além de a vida pertencer a cada um, ela é construída de escolhas! Entende, portanto, quem deseja, evidentemente quem está “autorizado” a entender! As conexões emocionais são genéticas e se interligam nas áreas cerebrais. A sensação do prazer, do “apetite”, está relacionada à endorfina, à feniletilamina, à norepinefrina, à oxitocina e à dopamina. Esta última é o principal combustível à motivação e representa o sentimento de desejo no cérebro. É o “neurônio dopaminérgico”. A sensação do prazer é modulada no sistema mesolímbico de recompensa, que se estende do tegmento ventral ao núcleo acumbens, regulando a cognição, a dependência, o desejo, a emoção, a motivação e a recompensa. Ao fumar, por exemplo, a pessoa, mesmo consciente dos seus males, sente um prazer bem superior às consequências danosas que o fumo irá provocar no seu organismo. Noutras palavras: garante a satisfação e “extingue” a consciência! Há, também, forças neurobiológicas e diferenças individuais que vão regular a intensidade do seu uso. É bom registrar, à guisa de esclarecimento, que a publicidade contra o uso de cigarros – explícita nas carteiras que os contêm - , estimula o seu consumo ao invés de inibir a sua prática. Por incrível que pareça, isso ocorre porque essa publicidade atua, diretamente, sobre o núcleo acumbens, estrutura essencial do sistema mesocórtico-límbico que hospeda as dependências e as recompensas. Esse núcleo, por sua vez, passa a “exigir” doses cada vez

The answer to these questions is simple. And we shall see it. The person is the product of what you want and need. Since the ripe young age, way of life is bequeathed us by the likes, parents and tutors. Incorporated, thereby lifelong, value judgments are just the parameters of our choices. Most were educated to “collect” learning than to run them. Hence the choices being fair or not are made! A right eminently noble, independent of the atrocious consequences resulting there from, as each one give it the destination of life the way that best pleases you. Hear, therefore, who wishes, of course who is “authorized” to hear! The emotional connections are genetic, and connected to the brain areas. The feeling of pleasure, “appetite”, is related to endorphins, the phenylethylamine, dopamine, norepinephrine and oxytocin. The topography neurological felt over the sensation of pleasure is modulated in the mesolimbic reward system. It extends from the ventral tegmentum to the nucleus accumbens, regulating cognition, dependence, desire, emotion, motivation and reward. By making use of tobacco, for example, the person, while aware of their counter-effects, and a pleasure to feel superior to the real consequences it will cause. In other words, satisfaction and guarantees the “extinguished” the conscience! There are also individual differences and neurobiological forces that will regulate the intensity on substance use. Just for the record, as a way of clarification, that the advertising against cigarette use – explicit, quite incisive in the portfolio that contains them – encourages consumption rather that inhibit its smoking practice. Amazingly, this is because such disclosure acts directly on the nucleus accumbens. This, in turn, passes the “demand” increasingly high doses of the substance to satisfy the “appetite” of the user. Smokers, therefore, does not constrain the aggression that tobacco causes him so that his conscience is no longer able to establish the relationship between the pleasure taken and damage caused by the consumption of drugs. In this context of advertising, the person generally

des fréquents et courants questionnement.Ce préambule permet de souligner, à chaque instant, de notables découvertes encephaliques qui mettent en évidence son extension et sa diversité, parmi eux: la production de cellules neuronales dans certains secteurs du cerveau; la délégation de la pratique d’une action pour un secteur cérébral, fait face à l’impossibilité d’autres (neuroplasticide cérébral). Ils vont au-delà de ça. En fait, l’idée générale partagée par la société ne sont pas les réponses élaborée à partir du questionnement. Pour faire pour valoir l’expérience humaine, le cortex l’organe cérébral, plus important du système nerveux central, il est le responsable de la conscience raisonnable, logique. Il contrôle les activités volontaires et involontaires de l’organisme. Dans ce contexte, plusieurs question s’impose: pourquoi, parfois, la conquête du superflu est-il plus plaisant à nos yeux que nécessaire? Ou encore: pourquoi quelques personnes ingèrent, excessivement, des boisson alcolisées, même conscient du mal qu’elle provoque? Ou encore: pourquoi quelques fumeurs, conscient également de la toxicité du tabac,n’arrivent-ils pas à abandonner leur habitude ? La réponse des ces enquêtes est simple. La personne est le produit de ce qui est voulu et du besoin. Depuis le commencement, la façon de vivre nous est déléguée par les semblables, des parents et des mentors. Nous avons fusionné, cette voie, le long de la vie, des jugements de valeur que s’ils tournent les paramètres de nos choix. Nous avons été instruits plus pour rassembler des études que les exécuter. Alors les choix que, étant la foire ou pas, ils sont faits! Un droit éminemment noble, indépendant de conséquences impitoyable, parcequ’ à chacun appartient le droit de tracer son chemin (destin). Cela est destiné aux personnes qui se sentent concernés bien évidement! Les rapports émotionnels sont génétiques et ils se lient avec les secteurs cérébraux. La sensation du plaisir, “de l’appétit”, est assimilé à l’endorfine, feniletilamine, dopamina, norepinephrine et l’oxitocine. La topographie neurologique est sentie pendant la sensation de plaisir et modulé dans le système mesolimbique. Il s’étend du tegmento ventral au noyau accumbens, réglementant la connaissance, 9 OM

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maiores da substância para satisfazer o “apetite” do usuário. O fumante, por isso, não se constrange física e nem psicologicamente pela agressão que o tabaco lhe provoca, de modo que a sua consciência não mais consegue estabelecer a relação entre o prazer obtido e o mal causado pelo consumo. Nesse contexto de publicidade, a pessoa, em regra, não tem a intenção de se ludibriar, mas o inconsciente interpreta determinadas circunstâncias melhor que o consciente. Então há pensamentos (motivo pelo qual alguém compra) e sentimentos e/ou emoções (amor, ciúme, inveja, raiva, simpatia) que estão, muitas vezes, à margem da consciência. Por esse motivo, as autênticas emoções e reações vivenciadas pelos consumidores estão no cérebro antes de estarem na palavra verbalizada. Isto é, o ato de falar nem sempre se equaciona com a sutileza daquelas elaborações. Ou seja, são duas metades heterotrópicas: num primeiro momento a pessoa decide e, segundos após, ela se dá conta do que decidiu! Aqui, a dopamina, geradora de uma sensação de bem-estar, entra em ação. Ela é introduzida na corrente sanguínea no instante em que a pessoa resolve fazer algo gratificante (comer, comprar, fumar etc), comportamento motivado por n fatores. Ela pode provocar o prazer de comprar, inclusive ao ponto de se tornar um vício. Se não “consumir”, ou “adquirir” o objeto desejado, a pessoa se sente frustrada, “excluída” do meio social. Como a dopamina provoca felicidade em reduzido espaço de tempo, surgem, daí, os vários “apetites”, dentre eles, comer, comprar, fumar etc. Em algumas circunstâncias, por exemplo, ao ver determinado objeto, a pessoa resolve comprá-lo e, instantes após, se arrepende daquela aquisição. Isso provoca um sentimento de culpa em relação à artificialidade vivenciada, sentida. É uma mutação epilógica. Desse modo, boa parte do que ocorre no OM 10

has no intention to deceive, but the unconscious interprets certain behaviors rather than the conscious. Then, there are thoughts (why someone buys) and feelings and / or emotions (love, jealousy, anger, sympathy) that are often outside the conscious. Therefore, the authentic emotions and reactions experienced by consumers are in the brain before they are verbalized in the word. That is, the act of speaking is not always calibrates with the subtlety of those elaborations. In fact, two halves heterotrophic. Here dopamine, generating a feeling of well-being, comes into play. It is introduced into the bloodstream at the instant, and resolve to do something rewarding (eating, shopping, smoking etc.), the behavior motivated by n factors. It causes the pleasure of shopping, even to the point of becoming an addiction. If you do not “consume”, or “acquire” the object, the person feels “excluded” from the social environment.

la dépendance, le désir, l’émotion, la motivation et la récompense. En fumant du tabac, par exemple, la personne, meme consciente des contre-effets attribué au tabac, assied un plaisir très supérieur aux conséquences réelles qu’il provoquera. Autrement dit: il garantit la satisfaction et il “éteint” la conscience! Il y a, aussi, des forces neurobiologique et les différences individuelles qui régleront l’intensité dans l’utilisation de la substance. Il est bon d’enregistrer, au mode d’explication, que la publicité contre la consommation du tabac est explicite et tout à fait incisif sur les paquets de cigarettes , la publicité stimule sa consommation au lieu d’interdire sa pratique tabagiste. Pour incroyable qu’il semble, cela arrive parce que ces lois de publicité agit directement sur le noyau acumbens. Cela dit la consommation du tabac à long terme engendre l’augmentation évolutive des doses . Le fumeur, n’est pas contraint par l’agression que le tabac provoque, de tel manière que la conscience ne puisse plus établir de relation entre le plaisir obtenu et le mal causé par la consommation de cette drogue. Dans ce contexte de publicité, la personne en générale, n’a pas l’intention de tromper, mais l’inconscient interprète certains comportements mieux que le conscient. Alors, il y a des pensées (le motif de l’achat) et des sentiments et-ou des émotions (l’amour, la jalousie, la colère, la sympathie) qui sont liés à la conscience. C’est pourquoi, les émotions authentiques et les réactions vécues par les consommateurs ne sont pas forcément élaborées dans le cerveau avant qu’ils soient dans le mot verbalisé. En réalité, il existe deux moitiés heterotropique. Ici la dopamine entre en action: la production d’une sensation de bien-être. Elle est présentée dans le

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cérebro acontece no patamar da emoção, não no da razão. É isso, na maioria das vezes, o que está por trás do sucesso desse consumo “lúdico”, “virtual”! Sabe-se que o cérebro, ao trabalhar, exige, dentre outras substâncias, glicose e oxigênio. Nesse pêndulo, o IRMf – aparelho que utiliza imagens por ressonância magnética funcional – atua medindo as oscilações do fluxo sanguíneo cerebral. Para além da saúde mental, o IRMf está sendo utilizado para mapear os “centros” de recompensa dos consumidores, de modo a identificar qual a espécie de marketing, ou publicidade, que se deve utilizar nas várias modalidades de consumo. Observou-se, utilizando o IRMf que, em pessoas submetidas a testes de ingestão de bebidas e degustação de alimentos saborosos, houve um aumento do fluxo sanguíneo no córtex pré-frontal, área que rege a emoção! Novos estudos comprovam que, aproximadamente, 90% do comportamento consumista é inconsciente. É um paradoxo, mas isso ocorre e, naturalmente, trás benefícios à economia! A economia avança, também, pelo comportamento racional dos consumidores, mas as emoções (bem-estar, ganância, medo etc) influenciam, significativamente, na decisão consumerista. Às vezes, o cérebro se lembra do bem-estar, ou da ganância, ou então do medo. O IRMf, utilizando imageamento funcional por ressonância magnética, consegue precisar o nível de conexão ou de repulsão emocional do consumidor perante um estímulo visual, em tempo real. Ou seja, ele registra e quantifica a atividade cerebral, da cognição ao comportamento. Um exemplo interessante e atual da performance do IRMf é o detector de mentiras. Como mentir exige esforço cerebral, esse esforço provoca um aumento do fluxo sanguíneo em determinada área do cérebro e, por isso, é denunciado pelo IRMf, circunstância que mostra que a pessoa está mentindo.

As dopamine causes happiness in small time gap, there are, hence, the various “appetites,” among them, eat, shop, smoking etc. In certain situations, for example, seeing a particular object, the person decides to buy it, and shortly after, she repents of that acquisition. This causes a feeling of guilt about the artificiality experienced, felt. It is a mutation epilog. Thus, much of which occurs in the brain occurs at the level of emotion, not reason. That is what is behind the success of this “consumption” playful, “virtual”. It is known that the brain, the work requires, among others, glucose and oxygen for its linear performance. In the pendulum, the MRI - functional magnetic resonance imaging - operates by measuring the oscillations of cerebral blood flow. Besides mental health, the MRI is being used to map the “centers” of reward consumers in order to indentify which kind of marketing or advertising, is to be used to various kinds of consumption. Was observed using MRI, that

courant sanguin,à l’instant même de sa décision de faire quelque chose entrainant un certain plaisir (pour manger, acheter, fumer etc), le comportement motivé par divers facteurs. Elle provoque le plaisir d’acheter, au point de créer une dépendance. Si ne pas “consommer”, ou “acquérir” l’objet, la personne se sent “exclue” de la voie sociale. Dans certaines situations, par exemple, en voyant un certain objet, la personne décide de l’acheter et tout de suite aprés le regrette. Cela provoque un sentiment de culpabilité par rapport à l’artificialité vécue. C’est une mutation epilogique. En fait une bonne partie de ce qui arrive au cerveau arrive par le biais de l’émotion, et non celui de la raison. C’est ce qui se cache derrière le succès de cette “consommation” ludique et “virtuel”. On sait que le cerveau, en action, nécessite parmi d’autre: le glucose et l’oxygène pour son bon fonctionnement. Dans ce pendule, l’IRMF.(image pour la résonance magnétique fonctionnelle). Il agit mesurant les oscillations du flux sanguin cérébral. Car en plus de la santé mentale, l’IRMf est utilisé pour dresser la carte “des centres” de la récompense des consommateurs, de la façon d’identifier le genre marketing, ou de publicité, qu’elle devrait utiliser pour le genre de consommation diver. Il a été observé, selon IRMF que, la poppulation s’est soumis aux tests d’ingestion de boissons et de dégustation de produits alimentaires qu’ils aimaient, il y avait une augmentation du flux sanguin dans le cortex préfrontal, le secteur qui dirige l’émotion! Des études récentes prouvent que, approximativement 90 % des consumeristes sont inconscients. Même cela peut sembler un paradoxe, mais ce qui arrive est naturellement, le levier l’économie! Il est juste que l’économie est basée dans le comportement raisonnable des consommateurs, mais les émotions (le bien-être, l’avidité, la crainte etc) l’influence, significativement, dans la décision

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OM NEUROMARKETING NEUROMARKETING NEUROMARKETING Há significativos estudos, no que diz respeito ao marketing consumerista, relacionados ao olfato (aroma de um perfume que induz à sedução), ao paladar (alimento saboroso), à audição (ritmo musical adequado ao ambiente), à visão (luminosidade, vitrine temática, formato de um objeto exposto, posição de uma peça de roupa no manequim, a cor de uma parede), e ao tato (experimentar o objeto que se deseja adquirir). O córtex pré-frontal ventrolateral processa a informação relacionada à emoção, que transita pela experiência sensorial, se tornando a ferramenta mais importante para o consumo! A propósito, é necessário que a propaganda interaja com o consumidor para que ele permaneça mais tempo no estabelecimento e, consequentemente, compre mais! É bom não dessaber, também, que os neurôniosespelhos, localizados no córtex frontal inferior e no lobo pariental, são células neurais que se ativam quando determinado comportamento é realizado, analisado e, naturalmente, imitado. Noutras palavras, é o fato de o observador se identificar, emocionalmente, com o observado e, por consequência, repetir o seu comportamento. Por isso é possível chorar ao assistir um filme; cair no chão, se não estiver sentado, ao assistir uma sessão de cinema 180º; esticar a perna quando o artilheiro do time, para o qual o telespectador torce, chuta a bola rumo ao gol; e, ainda, bocejar, ou sentir sono, quando alguém percebe um grande e preguiçoso bocejo de outrem. Essa espécie de neurônio está sendo mais bem analisada com o objetivo de influenciar o marketing de determinados produtos e, consequentemente, aumentar as suas vendas. Ou seja, o que se vê outrem fazer, se quer fazer também! Assim, às vezes, o neurônio-espelho sabota a razão e faz, inconscientemente, que a pessoa imite a outra e, por

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people testing the intake of beverages and foods that taste like, increase blood flow to the prefrontal cortex, an area that governs the excitement! Recent studies show that approximately 90% of consumerist behavior is unconscious. It may seem a paradox, but this is what happens and, of course, means the economy! Admittedly, the economy is based on rational behavior of consumers, but the emotion (welfare, greed, fear, etc.), influence significantly the consumerist decision. Sometimes, the brain remembers the wellbeing, once the greed, or fear. The MRI can specify the level of emotional connection or repulsion of a consumer to a visual stimulus in real time. That is, it quantifies and records brain activity, cognitive behavior. An interesting example and present the performance of MRI is the lie detector. As lying requires cerebral effort, this effort will lead to increased blood flow in certain brain area and, therefore, is denounced by MRI, a circumstance which shows that the person is lying. There are significant studies with regard to consumer marketing related to smell (scent of a perfume that induces seduction), taste (tasty food), hearing (musical rhythm appropriate to the environment), vision (light, window theme, format an exposed object, the position of a piece of clothing on the body of the mannequin, the color of a wall) and touch (try the object you wish to purchase). The ventrolateral prefrontal cortex processes information related to emotion. The thrill, for transit through sensory experience, and emotion is the most important tool to buy something. Incidentally, this pendulum, it is necessary that the advertisement interact with the consumer so that it stays longer in the establishment and, therefore, buy more! It is good not to avoid, also, that mirror neurons,

consumeriste. Parfois, le cerveau se rappelle du bien-être, ou de l’avidité, ou alors de la crainte. L’IRMf arrive à préciser du niveau de connexion ou de la répulsion émotionnelle d’un consommateur avant une motivation visuelle, en temps réel. Autrement dit, il se fait inscrire et il évalue quantitativement l’activité cérébrale, de la connaissance au comportement. Un exemple intéressant et actuel de la performance d’IRMF est le détecteur de mensonge. Le fait de mentir exige un effort l’effort cérébral, cet effort provoque une augmentation du flux sanguin dans certain secteur cérébral et, dont, il est dénoncé par IRMF, la circonstance qui montre que la personne ment. Il y a des études significatives concernant le marketing lié au sens olfactif (l’arome d’un parfum qui incite à la séduction), au palais (la cuisine savoureuse), à l’audition (à approprier le rythme musical à l’atmosphère), à la vision (la luminosité, la vitrine thématique, le format d’un objet exposé, la position d’un vêtement sur le corps du mannequin, la couleur d’un mur) et au contact (pour essayer l’objet que l’on veut acquérir). Le cortex ventrolateral pré-frontal traite les informations liées à l’émotion. L’émotion, parce que, il déplace par l’expérience sensorielle, étant l’émotion l’outil le plus important pour acheter quelque chose. Au but, il est nécessaire que la propagande interagisse avec le consommateur pour lui pour rester plus de temps dans l’établissement et, par conséquent, acheter plus! Il est nécéssaire de savoir que les neurones, dans le cortex inférieur de devant, aussi bien que dans le lobo parental, sont activés quand un certain comportement est accompli, analysé et la moquerie pour quelqu’un. Autrement dit, c’est le fait de l’observateur pour identifier, avec émotion,en l’observant et, naturellement, répéter ce comportement. Donc il est possible de pleurer en regardant un film; tomber par terre, s’il ne s’’assied pas, en suivant une session de films , pour lequel les torsions du téléspectateur, donnent un coup de pied à la balle se dirigeant vers le but; avoir someil quand quelqu’un remarque un bâillement paresseux de quelqu’un d’autre. Ce genre de neurone est étudiée pour influencer les certains produits marketing et, par conséquent,

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via oblíqua, compre aquilo que “deseja”, alterando o comportamento de consumo. Uma última palavra: estudos mais recentes avançam sobre os marcadores somáticos no contexto do marketing consumerista. Esses marcadores são as experiências pretéritas e atuais, boas (bemestar, felicidade, recompensa) ou não (mal-estar, punição, tristeza), sedimentadas ao longo da vida. São nominados instintos. Eles ajudam a pessoa a tomar decisões, inclusive a de comprar, pois estão bem arregimentados no consciente, situando, à sua medida, na retaguarda do consumo. Será que essas descobertas irão, em menor ou maior escala, influenciar o poder de compra das pessoas? É uma perspectiva interessante aqui contextualizada, em respeito ao arbítrio e ao pensamento de cada uma delas. Em todo caso, não se deve prescindir uma reflexão, principalmente num mundo cada vez mais sinalizado pelo agito e virtualidade!

frequently encountered in the inferior frontal cortex as well as pariental lobe are activated when certain behavior is performed, analyzed and imitated by somebody. In other words, the fact that observers identify emotionally with the observed and, of course, repeat that behavior So you can cry when watching a movie, hit the floor, if not seated, to watch a 180º movie in a theater; stretch the leg as the top scorer of the team, for which the viewer twists, kicks the ball toward goal; drowsiness when someone notices a big lazy yawn of others. This kind of neuron is being studied to influence the marketing of certain products, and thereby increase their sales. In verve, what you see others do, it is what you want to do too! So, sometimes, the mirror neuron-sabotage is the reason and, unconsciously, that mimics the other person and, of course, buys what you “want”, changing consumer behavior. One last word: Recent studies advance on somatic markers in the context of consumerist marketing. These markers are the past experience and current best (reward, welfare) or not (fear, punishment), met throughout life. It is nominees of instinct or intuition. They help people make decisions, including buying, because they are well aware of the sediment, standing, its extent, at the rear of consumption. Do these findings will effectively influence our purchasing power? It is quite interesting what arises here, respecting the will and thinking of each person. In any case, should not exclude the consideration of each, especially in a world increasingly headed by agitation and vitality!

augmenter leurs ventes. D’autre part,le fait de voir quelqu’un d’autre faire quelque chose nous donne forcément l’envie de le reproduire! Comme cela, parfois, le miroir de neurone sabote la raison et inconsciemment, la personne imite l’autre et naturellement le reproduit automatiquement, changeant le comportement de consommation. Un dernier mot: des études récentes avancent

sur les marqueurs somatiques dans le contexte du marketing consumeriste. Ces marqueurs sont des bonnes expérience passées et actuelles, (récompense, le bien-être) ou de mauvaise experiences (la crainte, la punition), réuni le long de la vie. Ils sont nominé d’instinct, tout naturellement. Ils aident la personne à prendre des décisions, en plus de ceux d’achat, donc ils sont bien informés dans le conscient au sujet de la consommation. Ces vaines découvertes auront-elles raison un jours afin d’influencer notre pouvoir d’achat? C’est quelque chose d’intéressant qui est mis en évidence, respectant la volonté et la pensée de chaque personne. Dans tous les cas, la pensée ne devrait pas résumer de la réflexion, principalement dans un monde de plus en plus tamponné pour le je mène une campagne virtuellle.

KLÉBER OLIVEIRA VELOSO Pós-doutor em Direito Penal pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Brasil. Doutor e Mestre em Direito Penal pela Universidade de Barcelona, Espanha. Especialista em Direito Penal e em Direito Processual Penal pela Universidade Federal de Goiás (UFGO), Brasil. Graduado em Direito pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO), Goiânia, Brasil. Diretor Editorial da Revista Odisseia da Medicina. Membro das Comissões do MEC/SESu/INEP para avaliação, autorização, supervisão, credenciamento e reconhecimento dos cursos de graduação e de pós-graduação em Direito, Brasil. Membro Fundador da Academia Goianiense de Letras. Escritor. Professor. Post-doctor in Criminal Law by the Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Brazil. PhD and Master of Criminal Law by the University of Barcelona, Spain. Specialist in Criminal Law and Criminal Process by University Federal of Goiás, Brazil. Graduated in Law by the Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC-GO), Goiânia, Brazil. Publisher of the Magazine Odisseia da Medicina. State Committee member of MEC/SESu/INEP for evaluation, authorization, oversight, accreditation and recognition of undergraduate and graduate in law, Brazil. Founding Member of the Academia Goianiense de Letras. Writer. Professor. Post-docteur en Droit Pénal pour l’Université Fédérale de Santa Catarina (UFSC), Brésil. Docteur et Maître dans le Droit Pénal pour l’Université de Barcelone, l’Espagne. Spécialiste dans le Droit Pénal et dans Droit Procédural Pénal pour l’Université Fédérale de Goiás (UFGO), Brésil. Diplômé en Droit pour l’Université Catholique Papale de Goiás (PUC-GO), Goiânia, Brésil. Directeur Éditorial de la Revue Odisséia de la Médecine. Membre des Commissions de MEC/SESu/INEP pour évaluation, autorisation, surveillance, accréditation et reconnaissance des formations diplômantes et de master en Droit, Brésil. Membre Fondateur du Monde universitaire Goianiense de Lettres. Auteur. Professeur. 13 OM

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OM APUNCUTURA ACUPUNCTURE

ACUPUNTURE

ANAFLÁVIA DE OLIVEIRA FREIRE

Tratamento do Ronco e Apnéia Obstrutiva do Sono pela Acupuntura

Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea by Acupuncture

Traitement des Ronflement et syndrome d'apnées obstructives par l'acupuncture

Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é um distúrbio primário do sono que mais se relaciona às alterações fisiológicas ocorridas durante o sono do que a um distúrbio do ciclo sono-vigília em si. Esta síndrome é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono, que resultam em períodos de apneia, dessaturação de oxi-hemoglobina e despertares frequentes, os quais acarretam consequências clínicas diversas. Dentre essas consequências, a sonolência diurna excessiva desencadeia repercussões importantes na vida dos indivíduos, impingindo-lhes prejuízos sociais e funcionais que ocorrem em situações como conversar, dirigir, trabalhar etc. (Kandel, 2000). A SAOS apresenta um largo espectro clínico, isto é, em um extremo encontram-se os pacientes portadores de ronco primário isolado, sem outras queixas clínicas, e no outro lado aqueles pacientes com a síndrome clássica: geralmente homens adultos, obesos, com história de ronco e relatos de apneias noturnas, além de sonolência diurna excessiva e complicações cardiovasculares, como arritmias e hipertensão arterial (Lugaresi et al., 1978).

he Syndrome of Obstructive Sleep Apnea (OSAS) is a primary sleep disorder that is more related to physiological changes during sleep than a disorder of sleep-wake cycle itself. This syndrome is characterized by recurrent episodes of partial or total obstruction of the upper airway during sleep, resulting in periods of apnea, desaturation of oxyhemoglobin and frequent awakenings, which cause various clinical consequences. Among these consequences is the excessive daytime sleepiness that triggers a significant impact on the lives of individuals, foisting them functional and social impairments that occur in situations such as talking, driving, working, etc. (Kandel, 2000). OSAS has a wide clinical spectrum, meaning that, at one extreme are patients with primary snoring alone, without other clinical signs and on the other, those patients with the classical syndrome: usually adult men, obese, with a history of reports of snoring and sleep apnea, in addition to excessive daytime sleepiness and cardiovascular complications such as arrhythmias and hypertension (Lugaresi et al., 1978). Snoring is the chief complaint of OSAS, but not every snorer has this disease. Besides snoring,

e Syndrome d ‘Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS) est une pertubation primaire du sommeil par rapport aux altérations physiologiques pendant le sommeil a la place d’une pertubation sommeil-éveil. Ce syndrome est caractérisée par épisodes d’obstruction partiale ou totale des voies aérienne superiéures pendant le sommeil, que donnent des résultats en périodes d’apnée, désaturation de oxyhémoglobine et des réveils frequament, lesquels ont des consequences cliniques diverses. Parmis ces consequences, la somnolence excessives déclenche des répercussions importantes dans la vie de chaque individues, en donnant des endommagements sociales et fonctionnels en situations comme dans une conversation, en conduisant, travaillant etc (Kandel,2000). Le SAOS apresente un large spectre clinique, c’est-à-dire, par exemple les patients souffrent du ronflement primaire isolés, sans aucune autre plainte cliniques, et de l’autre coté les patients avec le syndrome classique: généralement les hommes adultes, obéses, qui souffre des renflemet et d’apnée nocturne, en outre de somnelence diurne excessive et complications cardio-vasculaires, comme par

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APUNCUTURA ACUPUNCTURE O ronco constitui a queixa principal da SAOS, porém nem todo roncador apresenta esta patologia. Além do ronco, a sonolência diurna excessiva e o sono não reparador são os sintomas mais proeminentes (Young et al., 1993). A apneia que ocorre durante o sono frequentemente não é percebida pelo indivíduo, não sendo, desta forma, o sintoma que o conduz ao médico, pois na maioria das vezes é um fato percebido apenas pelo(a) parceiro(a). Os dois sintomas que levam o paciente a procurar a assistência médica são o ronco e a sonolência diurna. Até recentemente, não havia publicação no Brasil de estudos de prevalência utilizando metodologia mais rigorosa, como a polissonografia. Em 2010 foi publicado o estudo epidemiológico de São Paulo (Tufik et al., 2010), no qual foram estudadas 1.042 pessoas. Todos os participantes foram submetidos a questionários, coleta de sangue e exame de polissonografia. Seguindo os critérios atuais da AASM (American Association of Sleep Medicine) 2005, os resultados obtidos demonstraram que 32,8% desta população aleatória era portadora de SAOS, de graus variados. As consequências cardiovasculares da SAOS têm sido bem demonstradas na literatura, sendo a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) um achado comum nestes indivíduos. Na SAOS não tratada, a HAS está em torno de 30% dos casos (SchmidNowara et al., 1990). Arritmias cardíacas que ocorrem exclusivamente durante o sono são também muito comuns nestes pacientes. Lugaresi e colaboradores, em 1980, mostraram a associação da apneia e do ronco com o aumento do risco para Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e Acidente Vascular Encefálico (AVE). O tratamento da SAOS consiste desde medidas de higiene do sono e emagrecimento até a cirurgia, dependendo da gravidade do caso. Medidas simples como a retirada do álcool (Issa & Sullivan, 1992) e de certas drogas, como benzodiazepínicos, barbitúricos e narcóticos, além da adequada posição do corpo ao dormir e a perda de peso, podem eliminar as

excessive daytime sleepiness and non-restorative sleep are most prominent symptoms (Young et al. 1993). Apnea, which occurs during sleep, is often not perceived by the individual, not being this way, the symptom that leads to the doctor, because in most cases is a fact noticed only by the partner. The two symptoms that lead patients to seek medical care are snoring and daytime sleepiness. Until recently there was no publication in Brazil in prevalence studies using more rigorous methodology, such as polysomnography. In 2010 was published the epidemiological study from Sao Paulo (Tufik et al., 2010), in which 1042 people were studied. All participants underwent questionnaires, blood collection and polysomnographic examination. Following the current criteria of the AASM (American Association of Sleep Medicine) from 2005, the results showed that 32.8% of this population was random, with OSAS, in varying degress. The cardiovascular consequences of OSAS have been well demonstrated in the literature, and Arterial Hypertension (HBP) is a common finding in these individuals. In untreated OSAS, hypertension is around 30% of cases (Schmid-Nowara et al., 1990). Cardiac arrhythmias that occur exclusively during sleep are also very common in these patients. Lugaresi and colleagues in 1980 showed the association of apnea and snoring with an increased risk for acute myocardial infarction (AMI) and Stroke (CVA). The treatment of OSAS is provided measures of sleep hygiene and weight loss before surgery, depending on the severity of the case. Simple measures such as alcohol withdrawal (Issa & Sullivan, 1992) and certain drugs such as benzodiazepines, barbiturates and narcotics, and the proper body position while sleeping and weight loss may eliminate apneas and hypopnea in some patients. From January 2002 to August 2004 (Freire et al., 2007), we studied 36 patients with moderate OSAS (15 <apnea and hypopnea index <30), diagnosed in outpatient of sleep apnea Department

ACUPUNTURE

exemple arythmies et l’hypertension artérielle (Lugaresi et al.,1978). Le ronflement est la plainte principale du SAOS, seulement ce n’est pas tous les patients qui souffrent du ronflement qui présente cette pathologie. Au delà du ronflement, la somnolence diurne excessive et le sommeil non réparateur sont les symptômes les plus importants (Young et al.,1993). L’Apnée qui survient principalement pendant le sommeil n’est pas aperçu par l’individu, ce n’est pas la cause que lui emmène chez le médecin, car dans la plupart du temps le fait est aperçu seulement par son accompagnant. Les deux symptômes qu’emmènent le patient à chercher une assistance medicale sont le ronflement et la somnolence diurne. Tout récemment, il n’existait pas publication au Brésil des études de prévalence en utilisant une méthodologie rigoureuse, comme la polysomnographie. En 2010 a était publié l’étude épdemiologique de São Paulo (Tufik et al., 2010) lequel ont été étudiaient 1042 personnes. Tout les participants ont été subiesà des questionnaires, à une colette de sang et examen de polysmnographie. Suivant les critères actuels de l’AAMS (American Association of Sleep Medicine) 2005, les résultats obténus démontrent que 32,8% de cette population atteint de la SAOS, d’échelle variée. Les conséquences cardio-vasculaire du SAOS ont été bien démontrés dans la littérature, dont la Hypertension Artérielle Systémique (HAS) est souvant trouvés chez ces individues. Les SAOS non-traitées, la HAS est en moyenne de 30% des cas (Schmid Nowara et al., 1990). Arythmies cardiaque qu’attaquent exclusivement pendant le sommeil sont aussi trés fréquement chez ces patients. En 1980, Lugaresi et collaborateurs, montrent l’association d’apnée et du ronflement avec une hausse de risque par l’infarctus aigu du myocarde (IAM) et l’Accident Vasculaire Encéphalique (AVE). Le traitement du SAOS consiste en mesures d’hygiène du sommeil et perte de poids jusqu’à la chirurgie, selon la gravité du problème. Mésures simples comme la retrait de l’alcool (Issa & Sullivan,1992) et certeines drogues, comme benzodiazépine, barbiturique, narcotique, Au-delà 17 OM

OM APUNCUTURA ACUPUNCTURE apneias e hipopneias em alguns pacientes. No período de janeiro de 2002 a agosto de 2004 (Freire et al., 2007), estudamos 36 pacientes portadores de SAOS de grau moderado (15 < índice de apneia e hipopneia < 30), diagnosticados no ambulatório de apneia do sono do Departamento de Psicobiologia, Disciplina de Distúrbios do Sono da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina, onde 1 dos 3 grupos foi submetido ao tratamento com acupuntura. No grupo acupuntura, observamos que 60% dos pacientes tiveram o índice de apneia reduzido a zero, o que não ocorreu nos indivíduos dos outros grupos e correspondeu a uma diminuição de 78% do índice de apneia. O IAH foi reduzido em 50,5%, o que ultrapassa a percentagem aceita como valor de melhora de um dado tratamento (American Academy of Sleep Medicine, 1992). O número de eventos respiratórios foi reduzido em 43%, assim como a duração máxima desses eventos em 38%. Em suma, neste estudo observamos que a acupuntura foi uma terapêutica eficaz no tratamento da SAOS, revertendo tanto as queixas subjetivas, representadas aqui pelos questionários de qualidade de vida e de sonolência diurna excessiva, quanto os parâmetros objetivos mensurados através do exame de polissonografia. Desta forma, enfatizamos a importância deste trabalho, que demonstra a eficácia da acupuntura no tratamento da SAOS e a torna uma opção terapêutica interessante, que pode ser utilizada como coadjuvante no tratamento desta doença. Além do mais, a acupuntura é um procedimento economicamente acessível. É também uma terapêutica que já possui comprovação científica suficiente sobre os seus benefícios tanto físicos quanto mentais.

ACUPUNTURE

Psychobiology, Department of Sleep Medicine, Federal University of São Paulo (UNIFESP) - Escola Paulista de Medicina, where one of the three groups was treated with acupuncture. In the acupuncture group, we observed that 60% of patients had their apnea index reduced to zero, which did not occur in individuals of other groups and represented a decrease of 78% the rate of apnea. The AHI was reduced by 50.5%, which exceeds the percentage of improvement value accepted as a given treatment (American Academy of Sleep Medicine, 1992). The number of respiratory events was reduced by 43% and the maximum duration of these events by 38%. In summary, this study found that acupuncture was an effective therapy of OSAS, reversing both the subjective complaints, represented here by the questionnaires of quality of life and excessive daytime sleepiness, as the objective parameters measured through a polysomnography. Thus, we emphasize the importance of this work, which demonstrates the effectiveness of acupuncture in the treatment of OSAS and makes it an interesting therapeutic option, which can be used as an adjunct in the treatment of the disease. In addition, acupuncture is a procedure affordable. It is also a treatment that already has enough scientific evidence about their physical and mental benefits.

de la bonne position du corps pendant le sommeil et la perte du poids peuvent éliminer l’Apnée et l’hypopnée chez certains patients. Pendant le mois de janvier de 2002 à aout de 2004 (Freire et al., 2007), nous avon étudiés 36 patients porteurs du SAOS de gravité considérable (15 < indice d’Apnée et Hypopnée <30), diagnostiques dans l’ambulatoire d’Apnée du sommeil du Département de Psycobiologie, Discipline des Troubles du Sommeil de L’Universitée Féderale de São Paulo (UNIFESP) - Ecole Paulista de Médecine, d’où 1 des 3 groupes a été subi au traitement avec acupuncture. Dans un groupe d’acupucnture, on observe que 60% des patients ont eu l’indice d’apnée réduit à zéro, ce qui n’est pas le cas dans les autres groupes que donne une diminution de 78% d’indice d’apnée. L’IAH a été réduit en 50,5%, ce qui dépasse la percentage acceptée comme valeur d’amélioration d’un traitement donné (American Academy of Sleep Medecine, 1992). Le chiffre des

événements respiratoires ont été réduits en 43%, ainsi comme la duration maximale de ces événements en 38%, En bref, nous avons observé dans cette étude que l’acupuncture a été une hérapeutique éfficace dans le traitement du SAOS, inversant les plaintes subjetives, représentées ci-dessous par questionaire de qualitée de vie et de somnolence diurne excessive, quant à les paramétres objetifs mésurés atravers d’examen de polysomnographie. Ainsi, nous soulignons l’importance de ce travail, qui démontre l’éficacitée de l’acupuncture dans le traitement du SAOS et aussi une option thérapeutique interéssante, qui peut etre utiliser comme aide pour le traitement de cette maladie. D’ailleurs, l’acupuncture est un moyen économiquement accessible. Et aussi une thérapeutique qu’a une comprovation scientifique sufisement sur les bénéfices physiques et mentaux.

ANAFLÁVIA DE OLIVEIRA FREIRE Pós-doutora e Doutora em Psicobiofísica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Brasil. Mestre em Medicina Chinesa (Acupuntura) pela UNIFESP. Especialista em Fitoterapia pela UNIFESP. Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Goiás (UFGO), Brasil. Escritora. Professora. Post-doctor and Doctor in Psychobiology at the Federal University of São Paulo (UNIFESP), Brazil. Master in Chinese Medicine (Acupuncture), UNIFESP. Specialist in Herbal Medicine, UNIFESP. Graduated in Medicine at Universidade Federal de Goiás (UFGO), Brazil. Writer. Teacher. Post-Docteur et Docteur en Psycobologie pour l’Universitée Fédérale de São Paulo (UNIFESP), Brésil. Maitre en Médicine Chinoise (Acupuncture) pour l’UNIFESP. Spécialiste en Fitotérapie par l’UNIFESP. Diplômé en Médecine par la Universitée Fédérale de Goias (UFGO), Brésil. Auter. Prefesseur.

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ANATOMIA ANATOMY OM

WAGNER FELIPE DE SOUZA WEIDEBACH

Fibromialgia: evidências de um substrato neurofisiológico

Fibromyalgia: evidence from a neurophysiological substrate

fibromialgia (FM) é uma síndrome crônica caracterizada por queixas dolorosas músculo-esqueléticas difusas e pela presença de pontos dolorosos em regiões anatomicamente bem determinadas. Anteriormente denominada fibrosite, a fibromialgia não era considerada uma entidade clinicamente bem definida até a década de 70, quando foram publicados os primeiros relatos sobre os distúrbios do sono, incluindo os achados polissonográficos, que deram margem a um aprofundamento na investigação etiopatogênica. Trata-se de uma síndrome muito frequente entre mulheres de 30 a 60 anos (há uma relação de 20 mulheres para cada homem) em que a principal característica é a amplificação dolorosa. A expressão “dói tudo” é uma constante na anamnese dessas pacientes. A característica clínica mais constante na fibromialgia é, sem dúvida, a presença de distúrbios do sono, bruxismo, sono não-reparador, interrompido, superficial. As pacientes invariavelmente referem que acordam cansadas. Outros achados frequentes são os estados depressivos, ansiedade, sintomas compatíveis com síndrome do pânico, fadiga (em especial pela manhã), déficit de memória, desatenção, obstipação ou diarreia (sintomas compatíveis com síndrome do cólon irritável), distúrbios funcionais da articulação temporomandibular (ATM) secundários ao bruxismo, boca seca, cefaleia tensional ou enxaqueca. O perfil psicológico dos pacientes está associado ao perfeccionismo, à autocrítica severa, à busca obsessiva do detalhe.

ibromyalgia (FM) is a syndrome characterized by chronic musculoskeletal pain complaints, and the presence of diffuse tender points in certain regions that are anatomically well. Formerly known as fibrositis, fibromyalgia was not considered a well-defined clinical entity until the 70’s, when the first reports were published on sleep disorders, including polysomnographic findings, which gave rise to a deeper investigation etiopathogenic. It is a syndrome commonly seen among women at the ages of 30-60 years (there is a ratio of 20 women for every man) where the main feature is a pain amplification. The phrase “everything hurts” is a Constant in the history of these patients. The most constant clinical feature of fibromyalgia is, without doubt, the presence of sleep disorders, bruxism, non-restorative sleep, interrupted, superficial. The patients invariably refer to wake up tired. Other frequent findings are the states of depression, anxiety, symptoms consistent with panic attacks, fatigue

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OM ANATOMIA ANATOMY Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) definiu como critérios diagnósticos a persistência de queixas dolorosas difusas por um período maior do que três meses e a presença de dor em pelo menos 11 de 18 pontos anatomicamente padronizados. Considerou-se positivo um ponto quando era referido desconforto doloroso no local, após digitopressão com intensidade de força equivalente a 4 kgf/cm2 com o uso de dolorímetro. O diagnóstico fica bem definido com a positividade de 11 dos 18 chamados tender points (9 pontos de referência anatômica considerados bilateralmente): • inserção dos músculos occipitais • coluna cervical baixa (C5-C6) • músculo trapézio • borda medial da espinha da escápula • quadrantes externos superiores das nádegas • proeminências dos trocânteres maiores do fêmur • segunda junção costocondral • epicôndilo lateral do cotovelo • coxim adiposo medial do joelho (junto ao tendão da pata de ganso). O diagnóstico dessa síndrome é eminentemente clínico, não havendo alterações laboratoriais específicas. As provas de atividades inflamatórias são normais, bem como os exames de imagem. A polissonografia pode ser um instrumento útil em casos menos característicos, podendo detectar alterações típicas na arquitetura do sono, as chamadas intrusões alfa. Devem ser sempre excluídos, no entanto, fenômenos sistêmicos associados, como hiper ou hipotireoidismo, diabetes mellitus e outras patologias associadas a estados de fadiga e depressão. Esta pesquisa deve também ter como objetivo descartar a presença de doenças comumente associadas à fibromialgia, como lúpus

erítematoso sistêmico, artrite reumatóide e síndrome de Sjögren. Não se deve absolutamente confundir a FM com a Polimialgia Reumática, quadro de natureza inflamatória semelhante ao da arterite temporal, que ocorre em pacientes de faixa etária superior a 60 anos e que se caracteriza por dor muscular em cinturas escapular e pélvica, cursando com elevadas taxas de hemossedimentação. OM 20

(especially morning), memory deficits, inattention, constipation or temporo jaw (TMJ) secondary to bruxism, dry mouth, tension headache or migraine. The diarrhea (symptoms compatible with irritable bowel syndrome), functional disorders of the psychological profile of patients is related to perfectionism, severe self-critical, the obsessive pursuit of detail. In 1990, the Colégio Americano de Reumatologia (ACR) defined as diagnostic criteria the persistence of diffuse pain complaints for longer than three months and pain in at least 11 to 18 points anatomically standardized. It was considered a positive point when painful discomfort at the site, after digital pressure with an intensity of force equivalent to 4 kgf/cm2 using dolorimeter. The diagnosis is well defined by the positivity of 11 out of 18 so--called tender points (9 points of anatomical reference considered bilaterally): • Insertion of the occipital muscles • Lower cervical spine (C5-C6) • Trapezius muscle • Medial edge of the scapular spine • External upper quadrant of the buttocks • Prominences of the greater trochanters of femur • Second costochondral junction • Lateral epicondyle of the elbow • Medial Knee fat pad (near the tendon of goose foot). The diagnosis of this syndrome is essentially clinical, with no specific laboratory abnormalities. The evidences of inflammatory activity are normal, as well as the imaging tests. Polysomnography may be a useful tool in cases less characteristic, and can detect typical changes in sleep architecture, called alpha intrusion. It should always be excluded, however, associated systemic phenomena, such as hyper or hypothyroidism, diabetes mellitus and other diseases associated with states of fatigue and depression. This research should also aim to rule out the presence of diseases commonly associated with fibromyalgia, such as lupus erythematosus, rheumatoid arthritis and Sjogren’s syndrome. Absolutely, one should not confuse the FM with polymyalgia rheumatic, inflammatory nature picture similar to that of temporal arthritis, which occurs in patients aged over 60 years and is characterized by muscle pain in the scapular and pelvic girdles, coursing with high rates sedimentation. The functional neurobiology of pain amplification is related to an imbalance between mediators of the CNS. It is known that there is a relative reduction of serotonergic activity (analgesic) as well as an overproduction of substance P (pain mediator). In 1978, it was shown that abnormalities in serotonin metabolism are

ANATOMIA ANATOMY OM O substrato neurológico funcional desta amplificação dolorosa está relacionado a um desequilíbrio entre mediadores do SNC. Sabe-se que há uma redução relativa da atividade serotonérgica (analgésica), bem como uma hiperprodução de substância P (mediadora da dor). Em 1978 foi demonstrado que anormalidades no metabolismo da serotonina são relevantes na fibromialgia. Observou-se uma relação entre a sintomatologia e baixos níveis séricos de triptofano. A análise do liquor em indivíduos com fibromialgia revela baixas concentrações do ácido 5-hidroxi-indol-acético (metabólito do triptofano), bem como um aumento dos níveis da substância P. Os estudos sobre o sono em indivíduos fibromiálgicos datam de 1975, quando foi observado um padrão caracterizado pela intrusão de ondas alfa durante o estágio 4 do sono não-REM. Este padrão é referido pelos pacientes como um estado de vigília durante o sono, ou como um sono não restaurador e superficial, durante o qual ocorrem despertares frequentes, provocados por estímulos leves. Essas alterações foram associadas à fadiga e dores generalizadas. A privação das fases profundas do sono não-REM em voluntários normais pode acarretar fadiga matinal e manifestações fibromiálgicas. O tratamento farmacológico da fibromialgia tem como base a indução de um sono de melhor qualidade, o que pode ser obtido com o uso de medicações como a ciclobenzaprina ou a amitriptilina em baixas doses. Inibidores da recaptação de serotonina, como a fluoxetina ou a sertralina podem ser associados ao esquema terapêutico com efeito aditivo. Analgésicos e relaxantes musculares como o carisoprodol podem ser úteis no controle dos sintomas, porém a resposta aos antiinflamatórios não-hormonais não costuma ser favorável e seu uso é desaconselhável. Os corticosteróides não fazem parte do arsenal terapêutico utilizado na FM. O tratamento não-farmacológico não deve ser esquecido e tem papel crucial no controle dos sintomas. Exercícios aeróbicos visando um recondicionamento muscular, acupuntura, yoga e outras técnicas de relaxamento são omprovadamente eficazes. O acompanhamento psiquiátrico e eventualmente a psicoterapia podem ser úteis nos casos em que a depressão, a ansiedade ou o pânico forem proeminentes. A principal arma para o sucesso terapêutico, entretanto, é um bom vínculo de confiança entre médico e paciente. O simples esclarecimento sobre a natureza dos distúrbios funcionais, com a conscientização de que os sintomas têm causas orgânicas e substrato neurológico, faz com que a aderência ao tratamento (medicamentoso ou não) seja completa.

important in fibromyalgia. We observed a relationship between symptoms and low levels of tryptophan. The cerebrospinal fluid analysis in individuals with fibromyalgia revealed low concentrations of acid 5-hydroxyindole acetic acid (metabolite of tryptophan) as well as increased levels of substance P. Studies of sleep in fibromyalgia patients dating back to 1975 when it was a pattern characterized by alpha wave intrusion during stage 4 non-REM sleeps. This pattern is referred to by patients as a state of wakefulness during sleep, or

as a superficial and restless sleep during which arousals occur frequently caused by light stimuli. These changes were associated with fatigue and aches. Deprivation of deep stages of non-REM sleep in normal volunteers may cause morning fatigue manifestation of fibromyalgia. Pharmacological treatment of fibromyalgia is based on the induction of a higher quality sleep, which can be obtained with the use of drugs such as cyclobenzaprine or amitriptyline in low doses. Serotonin reuptake inhibitors such as fluoxetine or sertraline may be associated with therapy with additive effect. Analgesics and muscle relaxants such as carisoprodol may be helpful in controlling symptoms, but the response to nonsteroidal antiinflammatory drugs is generally not favorable and its use is inadvisable. Corticosteroids are not part of the therapeutic arsenal used in FM. The non-pharmacological treatment should not be overlooked and plays a crucial role in controlling symptoms. Aerobic exercises aimed at muscle reconditioning, acupuncture, yoga and other relaxation techniques are proven effective. The psychiatric evaluations and psychotherapy may be useful in cases in which depression, anxiety or panic is prominent. The main weapon for the therapeutic success, however, is a good bond of trust between doctor and patient. The simple explanation about the nature of the functional disorders, with an awareness that the symptoms have organic and neurobiology causes, makes that the adherence to treatment (medical or otherwise) is complete.

WAGNER FELIPE DE SOUZA WEIDEBACH Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP), Brasil. Mestre em Medicina pela USP. Residência em Clínica Médica e Reumatologia pela USP. Graduado em Medicina pela USP. Médico do Corpo Clínico dos Hospitais Sírio-Libanês e Hospital Alemão Oswaldo Cruz de São Paulo. Doctor in medicine by the University of São Paulo (USP), Brazil. Mester in Medicine by USP. Residency in Internal Medicine and Rheumatology by USP. Graduated in Medicine at USP. Physician of the Clinical Staff from the hospitals Sírio-Libanês and Hospital Alemão Oswaldo Cruz in São Paulo.

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OM CARDIOLOGIA CARDIOLOGY CARDIOLOGIE

ANTONIO DA SILVA MENEZES JÚNIOR

Schwannoma maligno metastizando para o coração

Malignant schwannoma metastasized to the heart

Schwannomas malin métastasé au coeur

aciente, masculino, 34 anos, com tumor cardíaco secundário e comprometimento cutâneo associado. Foi submetido o exames de rotina, incluindo eco cardiograma e tomografia computadorizada de tórax. Foi realizado cirurgia sob circulação extracorpórea para ressecção da massa tumoral. Diagnóstico definitivo pelo anátomo-patológico e estudo imunobistoquímico (proteína S-100) revelou Shwannoma maligno. Os schwannomas malignos são tumores raros originários de nervos espinhais, cranianos ou periféricos, cuja incidência é de 000,1 % na população geral e de 4,6 % em pacientes portadores de doença de Von Renckinghausen. Têm incidência preferencial entre 2ª e 5ª décadas da vida e leve inclinação pelo sexo feminino. Apenas um caso de literatura (Croft, 1964) foi escuto como schwannoma maligno metastatizando para coração sem outra evidencia de comprometimento sistêmico. Neste relato de caso, além de metástase para coração houve envolvimento cutâneo pelo tumor, confirmado pelo isolamento da proteína S-100, denotando a importância do diagnóstico diferencial por tumores desta raridade.

male, 34 years patient with cardiac tumor and secondary coetaneous involvement associated, underwent to the routine examinations, including echo cardiogram and a chest CT scan. For this case, the surgery was performed under cardiopulmonary bypass for resection of the tumor mass. Definitive diagnosis by pathological examination and study immune bistoquímico (protein S-100) revealed malignant schwannoma. The malignant schwannomas (also known as an acoustic neuroma) are rare tumors originating in the spinal nerves, cranial or peripheral, the incidence is 000,1% in the general population and 4,6% in patients with Von Renckinghausen’s disease. Their preferred incidence is between 2nd and 5th decades of life, and they slight angle for females. Only one case of literature (Croft, 1964) was listened about malignant schwannoma which was metastasized to the heart without other evidence of systemic involvement. In this case was reported not just the metastasis to the heart, but also a skin involvement by tumor, confirmed by isolation of S-100 protein, and demonstrating the importance of a differential diagnosis of this rare tumor.

atient, masculin, 34 ans, avec tumeur secondaire et compromission cutané associé. Il a été sousmi aux examens de routine, y compris echocardiogramme et tomographie informatisée du thorax . Procédé à la chirurgie sous circulation (extracorp ou supplémentaire) pour ressection de la masse tumorale. Le diagnostic définitif pour l` examen anatomopatologique et l´étudie immunohistochimic (protéine S-100) a révélé sahwannoma malin. Schwannomas malins sont des tumeurs rares originaires de nerfs spinaux, crâniens ou périphériques, dont l’incidence est de 0,001 % dans la population générale et de 4.6% dans des patients porteurs de maladie de Von Recklinghausen. Ils ont incidence préférentielle entre 2ème et 5ème décennies de la vie et as pris inclination par le sexe féminin. Un seul cas dans la littérature (Croft, 1964) a été décrit comme Schwannoma malin métastasé au coeur sans unáutre évidence de compromission systémique. Dans ce cas rapporté, en plus de metastasis pour le coeur il avait compromission cutané pour le tumeur confirmée par lísolament da le protéine S-100, denotant límportance du diagnostic différenciel pour les tumeurs de cette rarité.

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CARDIOLOGIA CARDIOLOGY CARDIOLOGIE OM Relato de caso Homem de 34 anos, branco, lavrador procedente de Cassilandia, MT, foi admitido com quadro de dor em hemitórax direito há dois anos, febre vespertina, escarros hemoptóicos. Há seis meses relatava dispnéia de esforço que evoluiu para ortopnéia. Há dois meses observou a presença de “caroços” no tórax, abdome e membros superiores. Referia ainda emagrecimento (12 kg em seis meses), astenia e fadiga. Era tabagista (20 cigarros por dia) há 10 anos. O exame físico o paciente se mostrava em regular estado geral, descorado (++/4) e emagrecido. A ausculta dos pulmões revelava frêmito tóracovocal e murmúrio vesicular diminuídos em bases, principalmente á esquerda. A palpação do precórdio demonstrou presença de frêmito sistto-diastolico (+++/4). O ritmo cardíaco era irregular (4 a 5 extra-sistoles/min) em 3 tempos e a ausculta mostrou sopro rude holossistólico e diastólico em foco mitral(++++/4). Á palpação abdominal o fígado estava a 4 cm do rebordo costal direito.A pele apresentava formações sólidas.localizadas na hipoderme, com diâmetro variável ( em media 5cm), algumas aderidas a planos profundos,não dolorosos, não fistulizáveis e localizadas no tórax, membros superiores e abdome. A análise do sangue revelou proteína C reativa positiva (++++). VHS de 96 me proteínas séricas normais. A radiografia de tórax revelou aumento global da área cardíaca (++++/4) e alargamento do mediastino. O eletrocardiograma identificou ritmo sinusal, distúrbio da condução intra-atrial e extrasistoles ventriculares. O estudo ecocardiográfico (bidimensional com Doppler) demonstrou presença de grandes massas intracavitária compatível com mixona de átrio esquerdo, móvel, pedunculada, que se projetava quase que totalmente dentro do ventrículo esquerdo durante a diástole. Havia ainda uma massa de consistência cística, medindo aproximadamente 11,3 x 11,2 cm em mediastino posterior. A tomografia computadorizada do tórax evidenciou presença de grande massa mediastinal para-cardíaco-esquerda com densidade de partes moles, contornos internos irregulares apresentando cavitações com conteúdo líquido. Foram visibilizadas falhas de enchimento no átrio e ventrículo esquerdo, por presença de lesões vegetantes e nódulos subcutâneos que captam contraste. O estudo angiográfico demosnstrou tumor intracardíaco de átrio esquerdo volumoso projetando-se para ventrículo esquerdo. Esta tumoração era pedunculada, sendo sua superfície lisa, friável e bocelada. A contrabilidade do ventrículo esquerdo era preservada. As artérias coronárias não apresentavam obstruções.

Clinical case Another white farmer male, aged 34-year, coming from Cassilandia, MT, Brazil, was admitted with pain in the right hemi thorax two years ago. He also related that used to have fever on the afternoons, and then, hemoptysis (this disease usually indicates a severe infection of the bronchi or lungs). Six months ago he reported dispend on exertion that progressed to orthopnea (it is a respiratory ailment in which the sufferer can breathe only when standing upright). Four months later, he noted the presence of “lumps” in the chest, abdomen and upper limbs. Also, about him, there is report about a strong weight loss (12 kg in six months), weakness and fatigue. He was a smokers (20 cigarettes per day) for 10 (ten) years. Physical examination showed the patient was in good general condition, pale (++/4) and emaciated. Auscultation of the lungs was revealed on the thoracic and lumbar parts of the spinal column, also a vocal tremor and decreased breath sounds at bases, especially on the left. Palpation of the pericardium showed the presence of thrill-diastolic sistto (+++/4). The heart rate was irregular (4 to 5 extra-systoles/min) on 3 times and auscultation revealed harsh murmur and diastolic murmur in the mistral (++++/4). The abdominal palpation of the liver was 4 cm below the right costal margin. The skin had solid formations, located in the hypodermis, with variable diameter (average 5cm), some adhered to deep planes, but not painful, and not fistulae. It was located in the thorax and upper abdomen. Blood analysis revealed C-reactive protein positive (++++). VHS 96-I, (the serum protein levels). X-ray showed global enlargement of the heart (++++/4) and enlargement of the mediastinum. The electrocardiogram identified sinus rhythm disturbance of intra-atria and ventricular extra systoles. The echocardiogram (doppler echocardiography) demonstrated the presence of intracavitary (the center of a necrotic lesion) masses compatible with mixing left atrium, mobile, and it was supported on a peduncle, which moved almost entirely into the left ventricle during diastole. There was still a mass of cystic consistency, measuring approximately 11,3 x 11,2 cm in the posterior mediastinum (“Middle” section of the chest cavity). A computed tomography showed the presence of large mass-to-heart with the left soft parts presenting irregular internal cavities with liquid content. There were seen filling defects in the atrium and left ventricle, which the presence of vegetative lesions and subcutaneous nodules that capture contrast. Angiography detected intracranial tumor in the left atrium bulky, protruding into the left ventricle. This tumor was smooth, pliable and boss elated. The controllability of the left ventricle was preserved. The

Cas clinique Homme, 34 ans, blanc, agriculteur, originaire de Cassilandia, MT, a été admise avec douleur dans l´hémithorax droit, il y a deux ans, la fièvre vespérale, l´hémoptysie. Il y a six mois ont déclaré dyspnée a lèffort qui a évolué pour orthopnée. Il y a deux mois a noté la présence de «noyaux» dans le thorax, lábdomen et des membres supérieurs. Également a rapporté encore de l’amaigrissement (12 kg en six mois), lásthénie et la fatigue. Il était tabagiste (20 cigarettes par jour) pendant 10 ans. À léxamen physique, le patient montré régulièr état général, pâle et émacié (++/4). L’auscultation des poumons révèle tremblement vocal thoraco-lombaire et une diminution des bruits respiratoires dans les bases, en particulier sur la gauche. La palpation de la région précordiale a montré la présence de rude souffle, systo- diastolique (++++/4) . La fréquence cardiaque etait irrégulière (4 à 5 extra-systoles par minute) en 3 fois, et l’auscultation révèle dure murmure holosystolic et diastolique mitral (++++/4ème). À la palpation abdominale, le foie était de 4 cm en dessous du rebord costal droit. La peau avait formations solides, située dans hypoderme, avec plus ou moins (5 cm en moyenne) de diamètre, certains ont adhéré à des plans profonds, non douloureuse, amyélinique et situé dans le thorax et l’abdomen supérieur. L’analyse sanguine a révélé la protéine C-réactive positive (++++). VHS 96 de concentrations sériques des protéines normaux. X-ray ont montré l’élargissement global du cœur (++++/4) et l’élargissement du médiastin. L’électrocardiogramme identifiés trouble du rythme sinusal des échanges intra-auriculaire et d’extrasystoles ventriculaires.

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OM CARDIOLOGIA CARDIOLOGY CARDIOLOGIE

A biópsia de nódulo subcutâneo revelou neoplasia fuso celular e os estudos imunohistoquímicos (técnica de imunoperoxidade/sistema avidinabiotina-peroxidade) revelaram células expressando intensamente proteína S-100 e foram negativos para actina especifica do músculo (HHF-35). Com o diagnóstico de tumor intra-cardíaco e para-cardíaco foi indicado tratamento cirúrgico. Realizada toracotomia longitudinal e esternotomia mediana e abertura do saco pericárdico que apresentava volumoso derrame hemorrágico. Foi realizada abertura de átrio esquerdo com retirada de massa intra-cardíaca, penduculada, friável e amareloacinzentada. Havia presença de extensa massa para-cardíaca, ocupando mediastino posterior, com limites imprecisos, coloraçãoamarealo-acinzentada, friável, invadindo pulmão e diagrama esquerdo. A ressecção da massa tumoral foi parcial. Realizada pneumectomia á esquerda. O paciente evoluiu com ritmo de fibrilação ventricular, síndrome de baixo débito e óbito na 1ª horas do pós-operatório imediato. O exame anatomopatológico revelou Schwannoma maligno bem diferenciado da parede torácica com arranjo compacto de células fusiformes e abundantes figuras de mitose. Observaram-se ainda células fusiformes em meio a estroma frouxo com área central contendo pequenos vasos de paredes hialinizadas e células inflamatórias mononucleares. Discussão Os Schwannomas, também chamados de neurilenomas ou neurofibrossarcomas são tumores dos nervos que podem acometer exclusivamente a membrana de Schwann ou todos os elementos que compõem uma fibra nervosa amedulada. Tem como sítio de origem nervos espinhais, cranianos e periféricos. A etiologia dos Schwannomas continua uma incógnita. Sendo tumores raros, o conhecimento destes tipos de neoplasias é adquirido ás custas de comunicações isoladas e esporádicas de casos na literatura, fruto de observações cirúrgicas ou de necropsia. A neoplasia e frequentemente associada com a OM 26

coronary arteries showed no obstructions. A biopsy of subcutaneous nodule showed spindle cell neoplasm and immune chemical studies (technical immune peroxide/biotin- peroxides) revealed cells expressing intensely S-100 protein and it was negative for muscle specific actinium (HHF-35). When the diagnosis of intra cardiac tumor and cardiac-surgical was detected, a treatment was indicated. Then, it was executed a longitudinal thoracotomy (or an incision into the pleural space of the chest) and median sternotomy (a type of incision in the center of the chest, that separates the sternum) (chestbone) to allow access to the heart. Also, it was opened the pericardial sac that had a voluminous hemorrhagic stroke. It was held open atrium with removal of intra-cardiac mass, friable and yellow-gray. There were signs of extensive mass-heart occupying the posterior mediastinum, with defined borders, yellow-gray, friable, and invading lung diagram left. The resection of the tumor mass was partial. It was, also held left pneumonectomy (that means a surgical procedure in which a lung is removed). The patient developed ventricular fibrillation, low output syndrome and death in the first hours post-operatively. The pathological examination revealed welldifferentiated malignant schwannoma of the chest wall, with a compact arrangement of spindle cells and abundant mitotic figures. There is observed, also, spindle cells in the stoma loose, with a central area containing small vessels and hyalines walls and mononuclear inflammatory cells. Questioning The Schwannomas, also called neural enemas or neurofibrosarcoma are tumors of the nerves that can affect only the membrane of Schwan or all components of a nerve fiber medulla nerve fiber. It is a primary site of spinal nerves, cranial and peripheral. The etiology of schwnnomas remains uncertain for being rare tumors. So, the knowledge of these types of cancers is acquired by the expense of isolated and sporadic cases in the literature as a result of observations surgical or autopsy. The cancer is often associated with Von Recklinghausen disease (neurofibromatosis) and from 2 to 29% of patients with this disease may develop malignant schwannoma. According to Ducatwan and Scheithauer, in a review of 120 cases from the Mayo Clinic, the incidence is 0,001% in the general population and 4,6% in patients with Von Recklinghausen’s disease. They agree with the criteria of Stout and D’Augustine. For the diagnosis of tumors of peripheral nerve, i.e., or the tumor originating in a nerve, it is identifiable the presence of neurofibromatosis contiguous and there is an

L´échocardiographie (bi-dimensionel – Doppler) a montré la présence de masses intracavitaire compatible avec mixone d´ atrium gauche, mobile, pédonculés, qui passé presque entièrement dans le ventricule gauche pendant la diastole. Il y avait encore, une masse de consistance kystique, mesurant environ 11,3 x 11, 2 cm dans le médiastin postérieur. Un scanner informatisé du thorax a révélé la présence d’une grosse masse médiastinale paracardiaque-gauche avec densité a les parties molles, en présentant des cavités internes irrégulières avec un contenu liquide. Ont été vus défauts de remplissage dans l’atrium et le ventricule gauche, la présence de lésions végétative et des nodules souscutanés qui capturent le contraste. L’angiographie a montré une tumeur intracardiaque dans l’atrium gauche volumineuse, en saillie dans le ventricule gauche. Cette tumeur était pédiculée, et sa surface lisse, souple et bosselée. La contractilité du ventricule gauche est préservée. Les artères coronaires ont se présenté sans obstructions. Une biopsie de nodule sous-cutané a montré tumeur à cellules fusiformes et des études immunohistochimiques (imunoperoxidade techniques/ avidine-biotine-peroxydase) ont révélé des cellules qu´ ont exprimé intensement protéine S-100 et ont été négatives pour l’actine musculaire spécifique (HHF-35). Avec le diagnostic de tumeur intracardiaque et paracardiaque a été indiquée traitement chirurgique. Thoracotomie longitudinale et sternotomie médiane et ouvrant le péricarde qui a eu un accident vasculaire cérébral hémorragique volumineux. Été fait une ouverture sur l´ atrium avec l’enlèvement de masse intra-cardiaque, pédonculés, friable et jaune-gris. Il y avait des signes de vaste masse paracardiaque occupant le médiastin postérieur, avec des frontières indéfinies, de coloration gris-jaune, friable, envahissant le poumon et le diagramme à gauche. La résection de la masse tumorale a été partielle. Tenu pneumonectomie gauche. Le patient a développé une fibrillation ventriculaire, syndrome à faible production et la mort dans les premières heures post-opératoire. L’examen anatomopathologique a révélé

CARDIOLOGIA CARDIOLOGY CARDIOLOGIE OM doença de Von Recklinghausen (neurofibromatose) e entre 2 a 29% dos pacientes com esta enfermidade podem desenvolver Schwannoma maligno Segundo Ducatwan e Scheithauer, em revisão de 120 casos da Mayo Clinic, a incidência é de 0,001% na população geral e de 4,6 % em pacientes portadores de doença Von Recklinghausen. Eles Concordam com os Critérios de Stout, D’Agostinho e col. Para o diagnostico de tumores de nervo periférico, isto é, tumor originário de um nervo identificável, presença de neurofibroma contíguo e associação com doença de Von Recklinghausen. Experimentalmente estes tumores podem ser induzidos em animais de laboratório por injeções transplancentarias de etilnitrouréia ou de metilcollantreno. É enfermidade típica de vida adulta, ocorrendo entre 20 e 50 anos. A incidência inclina levemente para o sexo feminino. Como outros sarcomas estas lesões se apresentam como massas que aumentam de tamanho e que habitualmente se observam alguns meses antes dos diagnósticos. a dor é variável mas parece ser mais prevalente em paciente com doença de Von Recklinghausen. Macroscopicamente é grande, com um diâmetro médio de 5 cm e tem uma superfície carnosa branco-pardusca com áreas de necrose secundaria e hemorragia. Os achados microscópicos mostram células poligonais. É necessário, para os diagnósticos, estabelecer sua origem num nervo periférico, a presença de células fusiformes com disposição em paliçada, arranjos verticilares em tornos de vasos sanguíneos e áreas de necrose em mapa geográfico

association with Von Recklinghausen’s disease. Experimentally, these tumors can be induced in laboratory animals by injection transplant cent arias of etilnitrouréia or metilcollantreno. This is a typical disease of adult life, occurring between 20 and 50 years. The focus leans slightly to the female. Like other sarcomas, these lesions appear as masses that increase in size and usually observed a few months before the diagnosis. The pain is variable but seems to be more prevalent in patients with Von Recklinghausen’s disease. Macroscopically observed, it is large, with an average diameter of 5 cm and has a surface Paducah fleshy white, with areas of necrosis and hemorrhage secondary. The microscopic findings show polygonal cells. It is necessary for the diagnosis; establish their origin in the peripheral nerve, also the presence of spindle cells with palliating arrangement, whorled arrangement around blood vessels and necrotic areas on geographical map. The presence of protein S-100 can provide an additional diagnostic element. It is usually positive in 60% (50 to 70%) of cases. The examination of tissues and organs outside the central nervous system using the technique of Sternberg (peroxidaseantiperoxidase) and an antiserum revealed S-100 only in Schwann cells. The S-100 protein was also found in neuron blastulae cell granular various locations, supporting the prevailing impression that these tumors are tumors of Shawn cells. The diagnosis includes preferential fibrous sarcoma, leiomyo sarcoma, lipo sarcoma, malignant fibrous histioctoma, malignant melanoma and anaplastic carcinoma. Anaplastic carcinoma of the thyroid (ATC) is

schwannome malin bién différenciée de la paroi thoracique, avec un arrangement compact de cellules fusiformes et abondantes figures de mitose. Observée aussi broche cellules fusiformes dans le stroma lâche, avec une zone centrale contenant des petits vaisseaux de murs hyalinisés et de cellules mononuclées inflammatoires. Discussion Schwannomas ainsi sont appelés neurilenommas ou neurofibrosarcoma, sont des tumeurs des nerfs qui peuvent affecter exclusivement le membrane de Schwann ou toutes les composantes d’une amyélinique fibre nerveuse. Son site d’origine sont des nerfs rachidiens, crâniens et périphériques. L’étiologie des schwannomes est encore incertain. En étaint tumeurs rares, la connaissance de ces types de cancers est trouvé a couste de cas isolés et sporadiques dans la littérature, le résultat d’observations chirurgicales ou d’autopsie. Le cancer est souvent associée à la maladie de Von Recklinghausen (neurofibromatose) et de 2 à 29% des patients avec cette maladie peuvent développer schwannome malin. Selon Ducatwan et Scheithauer, dans en revison de 120 cas de la clinique Mayo, l’incidence est de 0,001% dans la population en général et de 4,6% chez des patients atteints de la maladie de Von Recklinghausen. Ils sont d’accord avec les critères Stout, d’Augustine et col. Pour le diagnostic des tumeurs du nerf périphérique, c’est à dire, d’une tumeur provenant d’un nerf, présence identifiable de neurofibroma contigus et d’association avec la maladie de Von Recklinghausen. Expérimentalement, ces tumeurs peuvent être induites chez des animaux de laboratoire par injection de etilnitrouréia transplacentaire ou metilcollantreno. Il est typique des maladies de la vie adulte, survenant entre 20 et 50 ans. L’accent se penche légèrement pour la femelle. Comme d’autres sarcomes, ces lésions apparaissent comme des masses qui augmentent en taille et sont observé habituellement quelques mois avant le diagnostic. La douleur est variable, mais semble être plus fréquente chez les patients atteints de la maladie de Von Recklinghausen. Macroscopiquement est grand, avec un diamètre moyen de 5 cm et a une surface charnue blanchpardusco avec des zones de nécrose et l’hémorragie secondaire. Les résultats montrent microscopiques cellules polygonales. Il est nécessaire au diagnostic, à établir leur origine dans le nerf périphérique, la présence de cellules fusiformes avec arrangement en palissade arranjement verticillées arrangement autour des vaisseaux sanguins et des zones nécrotiques en carte géographique. 27 OM

OM CARDIOLOGIA CARDIOLOGY CARDIOLOGIE A presença de proteína S 100 pode proporcionar um elemento diagnostico adicional. Costuma ser positiva em 60% (50 a 70%) dos casos. O exame de tecidos moles e vísceras fora do SNC utilizando a técnica de Sternberger ( peroxidase-antiperoxidase) e um antisoro revelou S-100 somente em células de Schwann. A proteína S-100 também foi encontrada em neuroblastomas de células granulares de varias localizações, suportando a prevalente impressão de que estes tumores são neoplasmas das células Schwann. O diagnóstico preferencial inclui fibrossorcoma, leiomiossarcoma, lipossarcoma, histioctoma maligno fibroso, melanoma maligno e carcinoma anaplástico. Os tumores cardíacos metasticos são 10 a 40 vezes mais comuns que os primários e a invasão carcinomatosa é mais comum que a sarcomatosa. Foram descritas metástases no coração de quase todos os tipos de tumores malignos de qualquer órgão, com exceção dos tumores primários os para o sistema nervoso central. As neoplasias que, com mais freqüência em termos absolutos, dão metástases cardíacas são as neoplasias de pulmão e mama, seguidas pela leucemia e o linfoma. Segundo a incidência de McAllister e Fenoglio o numero de casos de sarcoma neurogênico primário como tumor do coração está em 4 casos, Ocupando menos de 1% do total dos tumores. Foi descrito ainda por Crofts e Forbes em 1964um caso de Schwannoma maligno metastatizando para o coração de origem pulmonar, mas sem outro comprometimento sistêmico. Em conclusão, embora muitos raros, os tumores cardíacos secundários devem ser lembrados como diagnóstico diferencial quando pertinente.

the most aggressive thyroid gland malignancy. Metastasis cardiac tumors are 10 to 40 times more common than primary and carcinomatous (an invasive malignant tumor derived from epithelial tissue that tends to metastasize to other areas of the body) is more common than sarcomatous (a malignant tumor arising from connective tissues) Metastases were described in the heart of almost all types of malignancy of any organ, with the exception of the primary tumors for the system central nervous system. The neoplasm, most often in absolute terms, they are the heart metastasis of lung cancer and breast cancer, followed by leukemia and lymphoma. According to the incidence of McAllister and Fenoglio, the number of cases of neurogenic sarcoma and primary tumor of the heart is in 4 cases, occupying less than 1% of all tumors. It was described also by Crofts and Forbes, in 1964, a case of malignant schwannoma metastasized to the heart of pulmonary origin, but no other systemic involvement. In conclusion, although very rare, secondary cardiac tumors should be remembered as a differential diagnosis when appropriate.

La présence de la protéine S-100 peut fournir un élément de diagnostic supplémentaires. Est généralement positive dans 60% (50 à 70%) des cas. L’examen des tissus molles et viscères en dehors du système nerveux central en utilisant la technique de Sternberger (peroxydase-antiperoxydase) et un antisérum révélé S-100 uniquement dans les cellules de Schwann. La protéine S-100 a également été trouvée dans le neuroblastome de cellules granulaires de multiples emplacements, qui confirme l’impression prévaut que ces tumeurs sont tumeurs des cellules de Schwann. Le diagnostic préféré comprend le fibrosarcome, le léiomyosarcome, liposarcome, histiocytoma fibreux malin, le mélanome malin et de carcinome anaplasique. Des tumeurs cardiaques metastiques sont 10 à 40 fois plus fréquente que des primaires, et l’invasion cancéreuse est plus commun que sarcomateuse. Métastases dans le coeur ont été décrites de presque tous les types de tumeurs malignes de tout organe, à l’exception des tumeurs primitives du système nerveux central. Les néoplasmes, le plus souvent en termes absolus, que arrivent en métastases dans le coeur son du cancer du poumon et le cancer du sein, suivis par la leucémie et le lymphome. Selon l’incidence de McAllister et Fenoglio, le nombre de cas de sarcome neurogène primaire comme tumeur du cœur est un dans quatre cas, il occupe moins de 1% de toutes les tumeurs. Il y a été décrit aussi par Crofts et Forbes, en 1964, un cas de schwannoma malin métastasé au coeur d’origine pulmonaire, mais aucune autre compromission systémique. En conclusion, bien que très rares, les tumeurs secondaires cardiaques doivent être dans les mémoires comme un diagnostic différentiel, quand pertinent.

ANTONIO DA SILVA MENEZES JÚNIOR Doutor em Cardiologia pela USP, Brasil. Doutor em Educação pela PUC-GO, Brasil. Especialista em Cardiologia Clínica e em Eletrofisiologia Clínica e Marcapasso pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, da Fundação Adib Jatene, em São Paulo. Especialista em Clínica Médica pela UFGO, Brasil. Especialista em Docência Universitária pela PUC-GO. Graduado em Medicina pela UFGO. Escritor. Professor. PhD in Cardiology by USP, São Paulo, Brazil. PhD in Education from PUC-GO, Brazil. Specialist in Clinical Cardiology and Clinical Electrophysiology and Pacemaker Institute Dante Pazzanese of Cardiology, Adib Jatene Foundation, São Paulo. He is also Specialist in Internal Medicine by UFGO and Teaching Specialist University by PUC-GO, Brasil. He is graduated in Medicine UFGO, Brazil. Writer. Professor. Docteur en Cardiologie par l’Universitée de São Paulo, Brésil. Docteur en Education pour l’PUC-GO, Brésil. Spécialist en Cardiologie Clinique et dans Eletrofisiologia Clinique et Marcapasso pour Institu Dante Pazzanese de Cardiologie de la Fondation Adib Jatene, de São Paulo. Spécialiste dans Clinique Médicale par UFGO, Brésil. Spécialiste dans Enseignement Universitaire par PUC-GO. Gradué en Médecine par UFGO. Auteur. Prefesseur.

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ENGENHARIA GENÉTICA

Dario Fauza

ENGENHARIA DE TECIDOS FETAIS PARA O TRATAMENTO DE MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS

Fetal tissue engineering for the treatment of congenital anomalies

nomalias congênitas maiores são detectáveis em 2% a 3% dos recém-nascidos vivos. Tais doenças são responsáveis por cerca de 20% das mortes ocorridas no período neonatal e por índices de morbidade ainda mais elevados durante a infância. Por definição, defeitos congênitos incluem perda e/ou malformação de tecidos ou órgãos. O tratamento cirúrgico dessas anomalias freqüentemente é limitado pela falta de tecidos ou órgãos normais para o reparo, seja de modo autólogo ou alólogo, principalmente ao nascimento. Enxertias autólogas geralmente não são uma opção viável em recém-nascidos, devido às dimensões reduzidas dos potenciais sítios doadores. Por sua vez, a crônica escassez na oferta de órgãos e tecidos, observada em praticamente todas as modalidades de transplantes, é ainda mais crítica no período neonatal. Nós introduzimos a engenharia de tecidos fetais como um novo conceito em cirurgia perinatal, envolvendo a coleta, de preferência minimamente invasiva, de células fetais, que são então processadas por técnicas de engenharia de tecidos in vitro em paralelo ao restante da gestação, de tal modo que um recém-nascido portador de uma malformação congênita de interesse cirúrgico diagnosticada no período prénatal possa se beneficiar da pronta disponibilidade de tecido autólogo, confeccionado e expandido em laboratório, para implantação antes ou depois do nascimento. A engenharia de tecidos é uma ciência multidisciplinar, na qual os princípios e métodos da engenharia se unem àqueles das ciências biológicas, para o estudo das relações entre estrutura e função em tecidos e órgãos, seja em estados normais ou patológicos, assim como para o desenvolvimento de substitutos biológicos que possam restaurar, manter, ou melhorar a função de tecidos ou órgãos. Muitas das limitações da engenharia de tecidos podem ser melhor contornadas, senão completamente evitadas, pelo uso de células fetais

ajor congenital anomalies are present in approximately 2% to 3% of all newborns. Those diseases are responsible for nearly 20% of deaths occurring in the neonatal period and even higher morbidity rates during childhood. By definition, birth defects entail loss and/ or malformation of tissues or organs. Treatment of many of those congenital anomalies is often hindered by the scarce availability of normal tissues or organs, either in autologous or allologous fashion, mainly at birth. Autologous grafting is frequently not an option in newborns due to donor site size limitations and the well-known severe donor shortage observed in practically all areas of transplantation is even more critical during the neonatal period. We have introduced fetal tissue engineering as a novel concept in perinatal surgery is introduced, involving (preferably minimally invasive) procurement of fetal cells, which are then processed through tissue engineering techniques in vitro in parallel to the remainder of gestation, so that an infant with a prenatally diagnosed birth defect could benefit from having autologous, expanded tissue readily available for surgical implantation in the neonatal period and/or in utero. Tissue engineering is an interdisciplinary field in which the principles and methods of engineering merge with those of biological sciences for the fundamental understanding of structure/function relationships in normal and pathological tissues and organs, as well as for the development of biological substitutes that can restore, maintain, or improve tissue or organ function. Many of the limitations of tissue engineering can be better managed, if not totally overcome, when fetal tissue is used. Compared with mature cells, fetal cells usually proliferate more rapidly, are more plastic in their differentiation potential, frequently produce more angiogenic and trophic factors, express histocompatibility antigens at lower levels, can survive at lower oxygen tensions, commonly lack

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ENGENHARIA GENÉTICA na confecção de neo-tecidos. Comparadas às células maduras, células fetais têm maior capacidade de proliferação, grande plasticidade de diferenciação, produção abundante de fatores tróficos e angiogênicos, baixa expressão de antígenos de histocompatibilidade, tolerância a baixas tensões de oxigênio, frouxa adesão intercelular e maior resistência à criopreservação. Além do feto em si, uma variedade de outros sítios anatômicos podem servir de fontes de células fetais em quantidades compatíveis com o processamento necessário para a engenharia de tecidos. Até agora, as seguintes fontes mostraram-se viáveis: líquido amniótico, placenta e cordão umbilical. Destas, o liquido amniótico e a placenta são as menos invasivas, principalmente porque a amniocentese e a biópsia vilo-corial são métodos rotineiros amplamente empregados de diagnostico pré-natal, o que também minimiza o surgimento de eventuais objeções éticas a seu uso como fontes de células. Isto é particularmente verdadeiro em relação ao líquido amniótico, já que uma amniocentese é tipicamente oferecida a qualquer mãe cujo feto tenha sido diagnosticado com uma malformação estrutural através de imagenologia pré-natal. Além disso, a amniocentese é a forma mais segura de todos os métodos de diagnostico pré-natal invasivo, tendo sido associada a um índice de aborto espontâneo inferior a 0,5%, em mãos experientes. Uma pequena alíquota extra de liquido amniótico, a ser usada para a engenharia de tecidos, poder ser obtida durante a amniocentese diagnóstica sem qualquer risco adicional para a mãe ou feto (figura). Novos tecidos ou órgãos podem ser criados através de três estratégias gerais de engenharia, ou de diferentes combinações entre elas: células, ou substitutos celulares, isolados; substâncias indutoras de tecidos; ou células contidas em matrizes. Em nosso desenvolvimento experimental, este último método foi aplicado em diversos modelos animais de grande porte de anomalias congênitas, quais sejam defeitos de pele, extrofia de bexiga, defeitos da parede torácica, anomalias de vias aéreas, hérnia diafragmática e defeitos miocárdicos. Em cada um destes modelos, espécimes diferentes de neotecido fetal, incluindo pele, parede total da bexiga, condutos aéreos cartilaginosos e precursores musculares foram produzidos em laboratório de modos distintos e então implantados in vivo para o tratamento destas várias anomalias. Em todos estes modelos in vivo, os neo-tecidos fetais levaram a benefícios terapêuticos quando comparados a formas convencionais de terapia, ou a enxertos acelulares, além de mostrarem potencial de transdiferenciação. Estes dados sugerem que a engenharia de tecidos fetais poderá vir a ser uma alternativa de escolha para o tratamento cirúrgico de determinadas malformações congênitas. Um processo de aprovação do primeiro ensaio clínico, a ocorrer em Boston, está atualmente em andamento na “Administração de Drogas e Alimentos” dos EUA.

ENGENHARIA GENÉTICA

strong intercellular adhesions, and display better survival after refrigeration and cryopreservation protocols. Fetal cells obtainable in amounts compatible with tissue engineering processing can be procured from a variety of sites, in addition to the fetus itself. So far, proven viable sources have included the amniotic fluid, placenta, and umbilical cord blood. Of all these, the amniotic fluid and placenta are the least invasive ones, to a good extent because amniocentesis and chorionic villus sampling are widely accepted routine forms of prenatal diagnostic screening, which also obviates any ethical objection to the procurement from these sources. This is particularly true for the amniotic fluid, in that an amniocentesis is typically offered to any mother with a fetus in whom a structural anomaly has been diagnosed by prenatal imaging. Further, an amniocentesis is the safest of any invasive prenatal diagnostic method, having long been associated with a less than 0.5% spontaneous abortion rate, in experienced hands. A small extra aliquot of amniotic fluid can be obtained at the time of a diagnostic amniocentesis for tissue engineering purposes without any additional risk to the mother or fetus. New tissues or organs can be created through three general engineering strategies, or a combination of them, as follows: isolated cells or cell substitutes; tissue-inducing substances; or cells placed on or within matrices. In our experimental endeavors, the latter method was applied to various large animal models of congenital anomalies, namely: skin defects, bladder exstrophy, chest wall defects, airway anomalies, diaphragmatic hernia, and myocardial defects. In each of these models, different types of fetal tissue, including skin, full-thickness bladder wall, cartilaginous airway conduits and muscle precursors, were produced in the laboratory by different methods and then implanted in vivo for the treatment of these various anomalies. In all these in vivo models studied, engineered fetal constructs led to therapeutic benefits over either different forms of conventional therapy, or acellular grafts and displayed transdifferentiation potential. These data suggest that fetal tissue engineering may be a preferred alternative for the surgical treatment of select birth defects. An approval process for a first clinical trial, to take place in Boston, is currently underway with the United States’ Food and Drug Administration (FDA).

Dario Fauza Pós-doutor e Doutor em Engenharia de Tecidos fetais para o tratamento de malformações congênitas pela Havard Medical School, EUA. Livre Docente da Faculdade de Medicina da USP, Brasil. Especialista em Cirurgia Pediátrica pela Faculdade de Medicina da USP, Brasil. Graduado em Medicina pela USP. Membro do Corpo Clínico da Children’s Hospital Boston. Escritor. Professor. Post-Ph.D and Doctor by Havard Medical School, USA. Professor of Universidade de São Paulo, Brazil. Fellowships, Clinical and Research no Children’s Hospital Boston, da Harvard Medical School. Writer. Professor.

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OM A simetria das formas circulares presente nas mandalas representam a relação entre o micro e o macrocosmo, significando a interação do ser com o Universo.

A SABEDORIA DOS CÍRCULOS SAGRADOS.

A ARTE DE LEANDRO MONTEIRO MUITO ALÉM DA ESTÉTICA A proposta do artista plástico Leandro Monteiro é unir a energia das formas e o simbolismo das Mandalas ao exuberante universo dos cristais e pedras semipreciosas. O objetivo é proporcionar aos espectadores, principalmente aos que vão conviver com a obra, uma interação benéfica do ponto de vista energético, terapêutico e simbólico. Os trabalhos realizados pelo artista interagem com os ambientes e indivíduos de forma positiva. Pintura, desenho e escultura se unem nessa série de trabalhos dando origem a formas completamente originais. O compromisso com a ética nasce de uma profunda ligação entre arte e espiritualidade, que, para o artista, são inseparáveis. A intuição é um dos elementos mais fortes no seu processo de criação.

BEYOND THE AESTHETIC The proposal by artist Leandro Monteiro is to unite the energy of the forms and symbolism of the mandala to the lush world of crystals and semiprecious stones. The goal is to provide viewers, especially those who will live with the paint, a beneficial interaction of the energetic point of view, therapeutic and symbolic. The work done by the artist interacting with the environments and individuals in a positive way. Painting, drawing and sculpture come together in this series of papers giving rise to completely novel ways. The commitment to ethics was born of a deep connection between art and spirituality, which for the artist, are inseparable. Intuition is one of the strongest elements in his creation process.

MANDALA PERSONALIZADA A partir de um estudo da personalidade ou das necessidades energéticas de uma pessoa, família ou empresa, O artista cria peças exclusivas nas quais cada detalhe é considerado para garantir a satisfação dos clientes.

MANDALA CUSTOM From a study of personality and energy needs of a person, family or business, the artist creates unique pieces in which every detail is considered to ensure customer satisfaction.

SOBRE O ARTISTA Graduado em Artes Visuais e especialista em Comunicação Visual pela Universidade Federal de Goiás (UFG), Brasil. ABOUT LEANDRO MONTEIRO degree in Visual Arts and Visual Communication specialist at the Federal University of Goiás (UFG), Brazil. OM 32

A R T D E S I G N

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NEUROLOGIA

NEUROLOGY

ALEXANDRA PRUFER DE QUEIROZ CAMPOS ARAÚJO

CRISTIANE MATTOS DE OLIVEIRA

STUDY CONFIRMS WHAT LIFESTYLE CHANGES CAN HELP IN THE CONTROL OF MIGRAINE IN CHILDREN

Atrofia Muscular Espinhal e benefícios com a fisioterapia Atrofia Muscular Espinhal (AME) é uma doença genética que afeta os neurônios motores localizados no corno anterior da medula espinhal. Tem como características a atrofia muscular, hipotonia, arreflexia, paresia e miofasciculações. A incidência de 1:10000 a torna uma das desordens neuromusculares recessivas autossômicas mais comuns. É classificada em quatro tipos, de acordo com a idade de início da doença e da função motora máxima atingida: • Tipo I - o mais severo e também chamado de Doença de Werdning-Hoffman. InÍcio dos sintomas antes do 6 meses de idade e a criança não consegue sentar sem apoio. • Tipo II – início dos sintomas antes dos 18 meses de idade e senta sem apoio. • Tipo III – conhecida como doença de Kugelberg-Welander, inicia os sintomas após os 18 meses e, como marco motor máximo, atinge a marcha independente. • Tipo IV – forma mais branda com expectativa de vida quase normal. Devido à grande variação dentro de cada grupo, subgrupos têm sido descritos. Crianças pequenas com graves dificuldades motoras são incapazes de se locomover no seu ambiente de forma independente, desta forma, correm o risco de apresentar atrasos em áreas do seu desenvolvimento não diretamente relacionadas às suas limitações motoras. Acredita-se que a independência na mobilidade é essencial na percepção motora e no desenvolvimento da habilidade social, bem como apresenta impacto na cognição, comunicação e desenvolvimento psicossocial. A progressão de deformidades na AME é rápida devido à evolução da doença. A escoliose é uma importante complicação ortopédica na AME e ocorre devido

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he Spinal Muscular Atrophy (SMA) is a genetic disease that affects motor neurons located in the anterior horn of the spinal cord. Characteristics including muscle atrophy, hypotonia, areflexia, weakness and miofasciculations. The incidence of 1:10000 makes it, one of the autosomal recessive neuromuscular disordes more common. It is classified into four types according to age of onset and motor function Peak: • Type I - the most severe and also called Werdning-Hoffman disease. Onset of symptoms before 6 months of age and the child can not sit without support. • Type II - onset of symptoms before 18 months of age and sit without support. • Type III - known as Kugelberg-Welander disease, the symptoms start after 18 months, maximum engine as landmark, reaches to walk independently. • Type IV - milder form with an almost normal life expectancy. Due to large variation within each group, subgroups have been described. Young children with severe motor difficulties are unable to get around their environment independently, thus run the risk of delays present in areas of development not directly related to their motor limitations. It is believed that independent mobility is essential for motion perception and social skill development, and has an impact on cognition, communication and psychosocial development. The progression of deformities in the SMA is due to rapid disease progression. Scoliosis is a major complication in orthopedic in SMA, and it is due to the involvement of the paraspinal muscles. Negatively influence the respiratory function and thus patient survival. Kyphosis deformity is another column that tends to affect these children.

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ao comprometimento dos músculos paravertebrais. Influencia negativamente a função respiratória e, desta forma, na sobrevida dos pacientes. A cifose é outra deformidade da coluna que tende a afetar estas crianças. A redução do arco articular de movimento em pessoas com AME é uma complicação secundária da doença e pode ser resultado da diminuição do movimento funcional à medida que a habilidade motora piora. Desta forma, deve haver intervenção continuada da reabilitação desde a infância destes pacientes. O programa de reabilitação deve ser iniciado o mais cedo possível e associado a equipamentos de adaptação bem como órteses para adequado posicionamento postural minimizando assim as costumeiras contraturas. Geralmente, o óbito de pacientes com AME dá-se por complicações respiratórias. A deterioração da função muscular inspiratória causa aumento no risco das complicações respiratórias em pacientes com desordens neuromusculares. A fraqueza muscular leva à fadiga e finalmente à falência respiratória. Outra frequente complicação em crianças com doenças neuromusculares é a desordem respiratória do sono. Esta desordem tem prevalência de 1% em crianças saudáveis e acima de 70% em crianças com doenças neuromusculares. Geralmente consequência de fraqueza da musculatura inspiratória. A desordem respiratória do sono causa distúrbios do sono, sono inquieto, hipoxemia noturna e retenção de CO2, provocando disfunção do sistema nervoso autônomo. Em crianças há queixas frequentes de sono interrompido, suor noturno, náusea, dor de cabeça pela manhã, sonolência, fadiga e pobre rendimento escolar. Desta forma, a desordem respiratória do sono é uma importante causa de morbidade e prejuízo na qualidade de vida destas crianças. A cura para a AME ainda não é conhecida, mas temos que nos esforçar para entender o que podemos fazer para melhorar a função e a qualidade de vida dentro das limitações impostas pela doença. O tratamento é normalmente encorajador e de suporte. Um importante objetivo é a prevenção do desenvolvimento das complicações.A fisioterapia faz parte deste tratamento e deve ser encarado como uma rotina, minimizando deformidades e melhorando a qualidade de vida destes pacientes. A literatura sobre a fisioterapia como forma de tratamento na AME é escassa. Assim, o propósito deste estudo é levantar artigos originais da literatura que indicam os benefícios da fisioterapia em pacientes com AME.

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The reduction of the arc of motion in people with SMA is a secondary complication of the disease, it may be a result of decreased functional movement as the motor skill deterioration. Thus, there must be continued intervention of the rehabilitation of these patients since childhood. The rehabilitation program should be initiated as soon as possible, and associated with adaptive equipment and orthotics for proper positioning, thereby minimizing the usual postural contractures. Generally, the death of patients with SMA occurs by respiratory complications. The deterioration of the inspiratory muscle function causes increased risk of respiratory complications in patients with neuromuscular disorders. Muscle weakness leads to fatigue and ultimately respiratory failure. Another frequent complication in children with neuromuscular diseases is a sleep disorder. This disorder has a prevalence of 1% in healthy children and above 70% in children with neuromuscular diseases. Generally the result of weakness of respiratory muscles. The breathing disorder sleep cause sleep disorders, restless sleep, nocturnal hypoxemia and CO2 retention, causing dysfunction of the autonomic nervous system. In children there are frequent complaints of disrupted sleep, night sweats, nausea, headache in the morning, sleepiness, fatigue and poor school performance. Thus, the respiratory sleep disorder is a major cause of morbidity and impaired quality of life for these children. The cure of SMA is not yet known, but we must strive to understand what we can do to improve function and quality of life within the limitations imposed by the desease. Treatment is generally encouraging and supportive. An important goal is to prevent the development of complications. Physiotherapy is part of this treatment and should be viewed as a routine, minimizing deformities and improving quality of life of these patients. The reading on physical therapy as a treatment in SMA is scarce. Thus, the purpose of this study is to raise the original articles in literature indicating the benefits of physical therapy in patients with SMA. Metodology Used as a tool the virtual databases BIREME and PUBMED to a literature search and selected the most relevant articles on the subject published between 1995 to 2008. We selected for reading only articles in English or Portuguese and

Metodologia Utilizamos como ferramenta as bases de dados virtuais BIREME e PUBMED para a pesquisa bibliográfica e selecionamos os artigos mais relevantes no assunto publicados no período de 1995 a 2008. Foram selecionados para leitura apenas artigos na língua inglesa ou portuguesa e artigos sobre AME. Foram então excluídos 3 artigos e outros 2 se repetiam, restando apenas 6 artigos. Utilizamos outros artigos não encontrados neste mecanismo de busca que 35 OM

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NEUROLOGY

foram utilizados para a elaboração de um projeto de pesquisa. Tabela 1 – Levantamento bibliográfico.

articles on SMA. Were then excluded three articles and two others were repeated, remaining only six articles. We use other items not found in this search engine, that were used for the preparation of a research project. Tabela 1 – Levantamento bibliográfico

A página eletrônica da Associação Americana da doença (www.fsma.org) serviu de guia para levantar trabalhos financiados por esta instituição. Relacionam, no ano de 2007, 30% dos recursos voltados para a pesquisa básica, 49% para ensaios com drogas e 21% para pesquisa clínica. Não há trabalhos voltados para a fisioterapia. Tabela 2 – Distribuição da literatura (número de artigos) de acordo com a classificação dos artigos originais.

The Web site of the American Association of disease (www.fsma.org) served as a guide to raise the work financed by that institution. Related, in 2007, 30% of resources devoted to basic research, 49% for drug trials and 21% for clinical research. No works related to physiotherapy. Tabela 2 – Distribuição da literatura (número de artigos) de acordo com a classificação dos artigos originais.

RESULTADOS

RESULTS

Estudo Experimental

Experimental study

Grondard e cols. (2005), em estudo experimental, submeteram ratos com AME tipo II a um programa de exercícios físicos e constataram que nesta amostra houve aumento da expectativa de vida. Forneceram a primeira evidência de que o exercício pode respaldar a sobrevivência dos motoneurônios nesta amostra. A participação do exercício físico na saúde do sistema nervoso e função tem emergido como um fator chave na plasticidade e sobrevivência das células. Os ratos treinados tiveram 57,3% de ganho em dias em relação aos ratos não submetidos ao treinamento. Apresentaram também melhora em seu comportamento motor. É necessário, ainda, que outros estudos experimentais sejam feitos em outros tipos de AME para depois serem feitos em humanos de forma segura. Ensaio clínico randomizado Um único artigo original usando a metodologia ideal para avaliar intervenção, ensaio clínico randomizado e cego, foi encontrado. Um estudo controlado de estimulação elétrica terapêutica (TES) foi realizado em 9 crianças com AME II e III. É uma corrente elétrica bem tolerada por crianças com Paralisia Cerebral e Espinha Bífida. É de baixa intensidade, utilizada em casa à noite e com um programa de longa duração. Foi utilizada de forma randomizada por 6 meses nos músculos deltóide e bíceps, precedida por 6 meses no braço oposto (braço controle). O braço controle recebeu um estímulo placebo que era desligado após 15 minutos de estimulação.A TES permanecia durante toda a noite sendo apenas desligada ao amanhecer. Não houve diferença significativa entre os braços tratados e os braços não tratados. O estudo demonstrou pouca evidência para suportar o uso clínico da TES em crianças com AME. OM 36

Grondard and cols (2005), in an experimental study, rats with SMA type II were submited to an physical exercises program and found that this sample had an increase in life expectancy. Provided the first evidence that exercise can support the survival of motor neurons in this sample. The participation of physical exercise on health and function of the nervous system had emerged as a key factor in plasticity and cell survival. The trained rats had 57.3% gain in days compared to rats not subjected to training. They also showed improvement in their motor behavior. It is also necessary that other experimental studies are done in other types of SMA and then be done safely in humans. Randomized clinical trial A single original article using the optimal methodology to assess intervention, and blind randomized clinical trial, was found. A controlled study of therapeutic electrical stimulation (TES) was performed in 9 children with SMA II and III. It is an electric current well tolerated by children with Cerebral Palsy and Spina Bifida. It is of low intensity, used at home at night and with a long term program. Was used randomly for 6 months in the deltoid and biceps, preceded by six months in the opposite arm (control arm).The control arm received a placebo stimulus was turned off after 15 minutes of stimulation. The TES stayed all night and just turned off at dawn. There was no significant difference between arms treaties and untreated arms. The study found little evidence to support the clinical use of TES in children with SMA.

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Ensaios clínicos abertos Cunha e cols. demonstraram em estudo com 50 pacientes com AME tipos II e III que a fisioterapia tradicional associada à hidroterapia trouxe benefícios como a manutenção ou melhora da força muscular e melhora de atividades diárias. Estes pacientes foram acompanhados por 2 anos e reavaliados a cada 2 meses. Os autores relatam que 93% do tipo II e 100% do tipo III melhoraram as atividades diárias como alimentação, higiene pessoal e transferência da cama para a cadeira após o período do tratamento. Além disso, os pacientes do tipo II melhoraram suas atividades motoras como rolar, sentar e levantar, exceto a marcha. Quatro casos perderam a capacidade de andar durante o período de tratamento. Todos os pacientes do tipo III melhoraram as atividades motoras durante o tratamento, incluindo a marcha. Apesar do tratamento, esses pacientes apresentaram deformidades em quadril, joelho e pés, bem como aumento da escoliose e cifose de acordo com a progressão da doença. Este fato pode ser explicado, pois se trata de uma doença progressiva em que há perda de força e atrofia muscular. Levantamos a hipótese de que alguns ganhos funcionais se dão devido a uma melhor postura biomecânica, utilização da musculatura residual em sua plenitude e utilização de musculatura assessória para certos movimentos. O estudo mencionado acima foi um estudo de intervenção, porém sem grupo controle para comparação dos resultados. A amostra compreendeu crianças de 1 ano e 1 mês até adultos de 40 anos. Isto torna a amostra muito heterogênea, fato que deve ser levado em consideração, mas não invalida os resultados encontrados. Koessler e cols. (2001), acreditando ser lógico que o treinamento da musculatura respiratória melhoraria a função da musculatura inspiratória e retardaria a falência respiratória, estudaram pacientes com desordens neuromusculares, incluindo 18 pacientes de Distrofia Muscular de Duchenne e 9 pacientes de AME. A idade média do grupo foi de 16 anos. O tipo de AME, bem como outras características motoras, não foram informados. Os autores mostraram que a força muscular respiratória e sua resistência podem ser melhoradas por longo tempo de treinamento e que é possível motivar crianças ao treinamento em casa, independente da deficiência na função pulmonar. O equipamento de treinamento utilizado requeria força e resistência e era utilizado 2 vezes ao dia por 24 meses. Cada paciente tinha o seu próprio equipamento que foi descrito em trabalho anterior. Este estudo de intervenção também não continha grupo controle. Utilizou como parâmetro de avaliação a capacidade vital dos pacientes. Não ficou

Open trials Cunha and cols. demonstrated in a study with 50 patients with SMA types II and III associated with traditional physiotherapy and hydrotherapy, had brought benefits such as maintenance or improvement in muscle strength and improves daily activities. These patients were monitored for 2 years and reassessed every two months. The authors report that 93% of type II and100% of type III daily activities as eating, personal hygiene and transferring from bed to chair after the treatment period. In addition, patients of type II improved their motor activities like rolling, sitting and standing, except the march. Four patients lost the ability to walk during the treatment period. All patients in type III had motor activity improved during treatment, including walking. Despite treatment, these patients had deformities of hip, knee and feet as well as scoliosis and kyphosis increased according to disease progression. This fact can be explained, because it is a progressive disease in which there is loss of strength and muscle atrophy. We hypothesized the some functional gains, occur due to a better biomechanics posture, use of residual muscles is its fullness, and the use of accessory muscles for specifics movements. The study mentioned above was an intervention study, but no control group for comparison of results. The sample included children aged 1 year old and 1 month to 40 years old adults. This makes the sample very heterogeneous, a fact that should be taken into account but does not invalidate the results. Koessler and cols. (2001), believing it is logical that the respiratory muscle training improve inspiratory muscle function and slow respiratory failure, studied patients with neuromuscular disorders, including 18 patients with Duchenne muscular dystrophy patients and 9 of SMA. The average age was 16. The type of SMA and other motor characteristics were not informed. The authors showed that the respiratory muscle strength, and resistance can be improved by long training time and that can motivate children to train at home, regardless of the disability in pulmonary function.The training equipment used required strength and stamina and was used two times a day for 24 months. Each patient had their own equipment which has been described in previous work. This intervention study also did not contain a control group. It was used as the parameter, the vital capacity of patients. It was not clear in the article how was selected the study sample. Case reported The adjustments are meant not only to adjust the positioning and thereby minimize deformities, but also as an aid in activities not performed before. Sugie and cols. (2007) reported the case of a teenager who, with the aid of a 37 OM

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NEUROLOGY claro no artigo como foi selecionada a amostra em estudo. Relato de caso

Sugie e cols. (2007) relataram o caso de um adolescente que, com o auxílio de um computador e um aparato especial adaptado, orientado por uma terapeuta ocupacional, conseguiu explorar suas habilidades artísticas com apenas a pouca força muscular que restou em seu pé esquerdo. As adaptações servem não só para adequar o posicionamento e desta forma minimizar deformidades, mas também como forma de auxílio em atividades não antes realizadas. Jones e cols., em um estudo de caso, mostraram ser possível que uma criança de 20 meses de idade, com AME tipo II, aprendesse a usar uma cadeira de rodas motorizada. A criança recebeu uma cadeira ajustada para as suas características físicas. Foi treinada por uma equipe que continha fisioterapeutas e sua mãe. Foi orientado que a criança tivesse oportunidades diárias para utilizar sua cadeira no seu ambiente comum como casa, parque etc. Após a utilização do novo equipamento, demonstraram haver progresso na comunicação, na questão social e na cognição da criança, que passou a explorar o ambiente como o seu irmão gêmeo saudável. Os autores afirmam que fisioterapeutas deveriam considerar a cadeira de rodas motorizada como uma opção para aumentar a mobilidade de crianças pequenas. Acreditam que a intervenção da cadeira pode promover independência e tendências positivas em todas as áreas do desenvolvimento. Harel Zeed (2002), em apresentação de caso de uma menina de 12 anos com AME, afirma a importância da fisioterapia regular na prevenção de osteoporose em crianças cadeirantes. A densidade óssea não tem sido investigada em pacientes com AME. Vários estudos relatam redução na densidade mineral óssea em pacientes com períodos prolongados de imobilização assim como em pacientes com escoliose. O acúmulo insuficiente de massa óssea durante a adolescência aumenta a probabilidade de osteoporose e, portanto, aumenta o risco de fraturas. Soares e cols. (2006), em um relato de caso, indicam que a fisioterapia pareceu ser fator de melhora no prognóstico da doença em uma criança com AME tipo I, que superou a expectativa de vida preconizada na literatura. Esta criança foi acompanhada por uma equipe multiprofissional. Foram realizados 2 atendimentos diários de fisioterapia motora e 3 de fisioterapia respiratória com grande sucesso. O estudo relata que a criança tem cinco anos e sete meses e foi internada com um ano e dois meses. Vale frisar que o tratamento destas crianças deve ser multidisciplinar, com medidas preventivas de infecções respiratórias por intermédio de uma adequada fisioterapia respiratória, fonoaudiologia e utilização de vacinas específicas. E, também, de fisioterapia motora para evitar ou retardar o aparecimento de contraturas e ou deformidades, mantendo a capacidade motora íntegra o maior tempo possível.

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computer and a device especially adapted, guided by an occupational therapist, was able to explore their artistic abilities with just a little muscle strength that remained in his left foot. Jones and cols. In a case study, proved to be possible for a child 20 months old with SMA type II, learn to use a motorized wheelchair. The child received a chair adjusted to his/her physical characteristics. He/she was trained by a team which contained physiotherapists and his/ mother. Was advised that children should must have daily opportunities to use the chair in his/her common environment as his/ her house, park etc.. After using the new equipment should be demonstrated progress in communication, social issues and the child’s cognition, which went on to explore the environment as a healthy twin brother. The authors stated that therapists should consider a motorized wheelchair as an option to increase the mobility of small children. They believe that the intervention of the chair can promote independence and positive trends in all areas of development. Harel Zeed (2002), in presenting the case of a 12 year old girl with SMA, affirms the importance of regular physical therapy in the prevention of osteoporosis in children with wheelchair. Bone density has been investigated in patients with SMA. Several studies report a reduction in bone mineral density in patients with prolonged periods of detention as well as in patients with scoliosis. Insufficient accumulation of bone mass during adolescence increases the likelihood of osteoporosis and thus increases the risk of fractures. Soares and Cols. (2006), in a case report indicate that physiotherapy appeared to be a factor for improvement in the prognosis of the disease in a child with SMA type I, which exceeded the expectation of life advocated in the literature. This child was accompanied by a multidisciplinary team. Were made two visits daily with physical therapy and 3 respiratory therapy with great success. The study reports that the child is five years and seven months old and was hospitalized by the age of one year and two months. It is worth noting that treatment of these children should be multidisciplinary, with preventive measures of respiratory infections through an appropriate respiratory therapy, speech therapy and use of specific vaccines.And also, of physical therapy to prevent or delay the onset of contractures and deformities, maintaining motor skills intact as long as possible. This addition of a nutritionist to develop a diet with high protein level and normocaloric to maintain body weight and psychological counseling. Discussion The recently published consensus guide on the care of patients with SMA, says that weakness, contractures, scoliosis and respiratory dysfunction are the major problems that cause limitations in mobility, resistance and daily life activities of patients with SMA.

NEUROLOGIA Isso além de uma nutricionista para elaborar uma dieta hiperproteica e normocalórica para a manutenção do peso corporal e acompanhamento psicológico. Discussão O recém-publicado guia de consenso no cuidado do paciente com AME diz que fraqueza, contraturas, disfunções respiratórias e escoliose são os maiores problemas que geram limitações na mobilidade, resistência e atividades de vida diária dos pacientes com AME. Segundo o consenso, exercícios regulares devem ser encorajados incluindo a fisioterapia, atividades na água e esportes adaptados. O fisioterapeuta também deve atuar na orientação de uso de equipamentos de adaptação e suportes adequados, objetivando independência, mobilidade e conservando energia. A AME, como outras doenças progressivas, é um grave problema social que requer planejamento e execução de programas de saúde, educação, assistência social e direitos sociais. Alguns fatores contribuem para a escassez de certos desenhos de estudos mais relevantes nesta doença tão grave. O fato de ser uma doença rara reduz o número de pacientes para os estudos. Além disso, dentre estes pacientes, existem diferentes tipos com diversificadas apresentações clínicas e complicações. Muitas crianças ainda não têm o seu diagnóstico confirmado. Devido à progressão da doença e suas complicações, os estudos não podem ser muito longos. A dificuldade de locomoção destes pacientes também compromete a participação em atividades realizadas em local distante da sua residência. Recrutar essas crianças de diferentes regiões, com diferentes dificuldades de locomoção, para que seja oferecida uma proposta terapêutica, gera custos. Por isso, geralmente a amostra destes estudos em AME é pequena para suscitar generalizações. O paciente deseja a cura, mas também quer ajuda para viver melhor. Sendo assim, cada caso deve ser discutido com seu neurologista e fisioterapeuta responsáveis.

NEUROLOGY OM

Under the agreement, regular exercise should be encouraged including physiotherapy, sports adpated and activities in the water. The therapist must also act in the direction of using adaptive equipment and suitable media, aiming to independence, mobility, and conserving energy. The SMA, like all the others progressive diseases, is a serious social problem that requires plainning, and implementing programs for health, education, social assistance and social rights. Some factors contribute to the scarcity of certain designs of most relevant studies on this serious disease. Being a rare disease reduces the number of patients for study. Moreover, among these patients, there are different types with varied clinical presentations and complications. Many children still do not have the diagnosis confirmed. Due to the progression opf the disease and its complications, the study can not be very long. The limited mobility of these patients also prejudice the participation in activities at alocation distant from his/her residence. Recruit these children from different regions with different mobility difficulties, to be offered a therapeutic approach generates higher costs. Therefore, generally the sample of these studies of SMA are little to raise generalizations. Patients want cure, but also wants help to live better. Therefore, each case must be discussed with their neurologist and physiotherapist responsible.

ALEXANDRA PRUFER DE QUEIROZ CAMPOS ARAÚJO Pós-doutora em Ciências da Saúde pelo University College Dublin, Irlanda. Doutora em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), Brasil. Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialização em Neurologia pelo Institute of Neurology University of London, Inglaterra. Residência Médica em Pediatria pela UFRJ. Graduada em Medicina pela UFRJ. Neuropediatra e pesquisadora de Atrofia Muscular Espinhal da UFRJ. Professora da UFRJ. Post-Doctor in Health Sciences by the University College Dublin, Ireland. Doctor in Neuroscience by the Universidade Federal Fluminense (UFF), Brazil. Master in Pediatrics by the Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Specialization in Neurology by the Institute of Neurology, University of London, England. Residency in Pediatrics by the UFRJ. Graduated in Medicine at UFRJ. Neurologist and researcher of Spinal Muscular Atrophy, UFRJ. Professor at UFRJ.

CRISTIANE MATTOS DE OLIVEIRA Doutoranda pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Brasil. Mestre em Ciências pela UFRJ. Graduada em Fisioterapia pela UFRJ. PhD student at the Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Brazil. Master of Science degree from UFRJ. Graduated in Physiotherapy UFRJ.

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NEUROLOGIA

NEUROLOGY

Marcos Antonio Carneiro

ENXAQUECA

MIGRAINE

ificilmente uma pessoa passará pela vida sem, pelo menos, ter tido experiência com algum tipo de dor de cabeça. Cerca de cinquenta por cento ou mais dos pacientes que frequentam o consultório de neurologia apresentam algum tipo de dor de cabeça. Dor é a queixa que mais frequentemente leva o paciente ao consultório médico, e dor de cabeça, muitas vezes, representa para o leigo uma coisa séria - e com toda a razão. Quando se desconhece algo, esse algo torna-se um motivo de preocupação. De um modo geral, divide-se as dores de cabeça (cefaleias) em dois grandes grupos: 1 - de cefaleias primárias, representado pelas enxaquecas, cefaleias tensionais, cefaleia menstrual, cefaleia cervicogênica, cefaleia em salvas e outras menos frequentes; 2 - de cefaleias secundárias, decorrentes de alterações que geram dores de cabeça e detectadas em exames complementares, quais sejam, de etiologias neoplásicas, inflamatórias, por ruptura de aneurismas e por outras modalidades de acidentes vasculares encefálicos, traumáticas, as de origem odontológica, as de origem oftalmológica e otorrinolaringológica, as de origem metabólica e outras. Muitas cefaleias secundárias podem aumentar a pressão intracraniana, o que torna ainda mais intensa a dor, que, com frequência, vem acompanhada de vômitos, distúrbios visuais, distúrbios de comportamento, convulsões, rebaixamento do nível de consciência e coma. Felizmente, esse grupo de cefaleias secundárias, ou seja, cefaleias nas quais se encontra alterações nos exames complementares, em especial nos de imagens, representa uma porcentagem de 4% apenas, ficando o restante 96% para representar as cefaleias primárias, cujos exames complementares são todos normais, daí a denominação de primárias. Então, o paciente questiona o médico sobre a causa da dor. E muitas vezes os familiares ignoram a existência da dor, dizendo até que o paciente não tem nada, já tendo feito até exames e tudo está normal. Desse grupo de cefaleias primárias, a enxaqueca – migrânea -, à qual será dada atenção, é a campeã, sendo muito mais frequente na mulher. Por ser a migrânea um evento abstrato, assim podendo se dizer, é então desacreditado por alguns – mas muito pelo contrário, trata-se de uma dor que varia de intensidade de leve a moderada ou muito forte, massacrante - o paciente não suporta trabalhar, não suporta passear, não suporta namorar, comer, beber. Muitas vezes, a

ardly a person will go through life without at least having had experience with some type of headache. About fifty percent or more of patients attending the neurology clinic have some type of headache. Pain is the complaint that most often leads the patient to the doctor, and headache, often presents to the layman a serious thing - and rightly so. When you do not know something, it becomes a concern. In general, headaches are divided in two major groups: 1 - from primary headaches, represented by migraines, tension headache, menstrual headache, cervicogenic headache, cluster headache and other less frequent, 2 - to secondary headaches, resulting from changes that cause headaches and detected in laboratory tests, namely, etiology of neoplastic, inflammatory, rupture of aneurysms and other types of strokes, traumatic, the source of dental care, ophthalmologic otorhinolaringologic origin and those of metabolic origin and others. Many secondary headaches may increase intracranial pressure, which makes it even more intense pain, which often is accompanied by vomiting, visual disturbances, behavioral disturbances, seizures, decreased level of consciousness and coma. Fortunately, this group of secondary headache, or headache in which one finds changes in laboratory tests, especially in the images represents a percentage of 4% only, the remaining 96% to represent the primary headaches, which the complementary exams are all normal, hence the name of the primaries. Then the patient asks the doctor about the pain. And family members often ignore the existence of pain, saying until the patient has nothing, having already made up exams and everything is normal. This group of primary headache, migraine, to which attention is paid, is the top, being much more frequent in women. Because migraine is an abstract, and so could be said, is so discredited by some - but on the contrary, it is a pain that varies in intensity from mild to moderate or strong, overwhelming - the patient does not support work, walk does not support, does not support dating, eating, drinking. Often the person is ready to leave for the party, and a crisis arises. The patient is knocked out, being unable to act. Hence the involvement of everyone rushes to the hospital, apply injection, did not celebrate - finally, the patient’s life is limited. Migraine is a throbbing pain usually and the patient can refer to a type of pressure or heaviness in the head. Tends to settle in the middle of the skull

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NEUROLOGIA pessoa está pronta para sair para a festa, e surge uma crise. O paciente é nocauteado, ficando impossibilitado de agir. Daí vem o envolvimento de todos, corre para o hospital, aplica injeção, não vai à festa – enfim, a vida do paciente está limitada. A enxaqueca é uma dor geralmente latejante, e o paciente pode referir um tipo de pressão ou peso na cabeça. Tende a se instalar na metade do crânio (hemicrania), com intensidade de fraca a moderada ou forte. Mesmo sendo fraca, torna-se muito incomodativa. Pacientes referem durações efêmeras, de minutos a poucas horas, havendo pacientes em que a dor persiste por três a quatro dias. A frequência também é variável: uma vez ao ano, uma vez ao mês ou quatro a cinco vezes ao mês – daí ser comum. A dor vem acompanhada de náuseas, vômitos, distúrbios visuais, incluindo fotofobia, intolerância a barulho (tonofobia), intolerância a cheiros – até mesmo da comida que o paciente esteja cozinhando. O paciente tende a ficar quieto, sente-se tonto. Dentre as estruturas intracranianas, pode-se afirmar que o cérebro é indolor. Isso pode-se comprovar com punções através do tecido nervoso dos ventrículos, em que se faz apenas anestesia local do couro cabeludo e o periósteo – o paciente não refere dor durante a introdução da agulha. Ou em punções esterotáxicas para estimulações ou ablações de áreas-alvo, como no tratamento da Doença de Parkinson – em que o paciente tem que se manter desperto. A dura-máter, na sua lâmina externa, é bastante irrigada e inervada, então dói – especialmente quando há hipertensão intracraniana, ou quando esta se torna irrigada por sangue ou nos processos inflamatórios e infecciosos. O paciente não consegue flexionar o pescoço e há forte resistência quando o médico tenta fazê-lo – rigidez de nuca. Existem os vasos sanguíneos do encéfalo e os vasos extracranianos, que são inervados, sendo que os últimos são ramos da artéria carótida externa. Com o início de uma crise de enxaqueca, há liberação de noradrenalina que se liga às artérias extracranianas, o que provoca a forma latejante de dor. Entretanto, como tudo se inicia, ainda não há nada comprovado. Existem muitas teorias para tentar explicar a fisiopatologia da migrânea, porém, sem definições. Tudo aponta estarem as alterações relacionadas às muitas substâncias químicas existentes no tecido nervoso, os neurotransmissores, já descobertos, outros ainda sendo descobertos. O funcionamento do sistema nervoso se dá pela integração entre os bilhões de neurônios existentes aí e os mediadores químicos ou neurotransmissores. Se ainda se desconhece muitos deles, como se poderia conhecer o pleno funcionamento do cérebro e demais partes do sistema nervoso? Como se pode conhecer a fisiopatologia da enxaqueca? Consta que este tipo de dor de cabeça – migrânea - é tão antigo quanto a existência do homem. Diz-se que São Lucas e Einstein tiveram este tipo de cefaleia. Alguns aspectos da personalidade parecem constantes nos seus portadores, bem como a tendência ao aparecimento numa mesma família, embora não haja um padrão genético de transmissão. Assim, observa-se com frequência nos enxaquecosos uma rigidez de costumes – não admitem erros, apresentam tendência à perfeição - parece que essa dureza faz com que se desequilibrem os neurotransmissores no sistema nervoso, surgindo as dores. Também alguns alimentos parecem induzir a uma crise, geralmente alimentos com gordura, leite e derivados, ovo. É variável de pessoa para pessoa: para um é abacate, para outro melancia. Observa-se uma maior frequência de casos no sexo feminino, em parte devido a fatores hormonais, e em grande parte muito provavelmente pelo fato de o sistema límbico feminino ser mais ativo do que o do sexo masculino. Isso pode ser comprovado por meio de tomografia por emissão de pósitrons (PET) e de tomografia computadorizada com espectroscopia (SPECT). Dessa forma, o sexo feminino se tornaria mais vulnerável a este tipo de desordem, por apresentar, com muita frequência, o humor instável.

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(migraine), with weak to moderate intensity or strong. Despite being weak, it becomes very disturbing. Patients report ephemeral duration, from minutes to hours, with patients in whom the pain persists for three to four days. The frequency is also variable: once a year, once a month or four to five times a month - hence it is common. The pain is accompanied by nausea, vomiting, visual disturbances, including photophobia, intolerance to noise (tonofobia), intolerance to smells - even the food that the patient is cooking. The patient tends to be quiet and feel dizzy. Among the intracranial structures, one can say that the brain is painless. This can be proved with punctures through the nervous tissue of the ventricles, which makes only local anesthesia of the scalp and the periosteum - the patient does not refer to pain during needle insertion. Stereotactic puncture or for stimulation or ablation of target areas, as in the treatment of Parkinson’s Disease - in which the patient has to stay awake. The dura-mater in its external layer, is quite irrigated and innervated, then it hurts - especially when there is intracranial hypertension, or when it becomes irrigated by blood or inflammatory and infectious processes. The patient can not flex the neck and there is strong resistance when the doctor tries to do it - neck stiffness. There are blood vessels in the brain and extracranial vessels, which are innervated, and the latter are branches of the external carotid artery. With the onset of a migraine attack, there is a release of noradrenaline

that binds to extracranial arteries, which causes the form of throbbing pain. However, just like everything begins, there is nothing proven. There are many theories to explain the pathophysiology of migraine, but without definitions. All points are the changes related to many chemical substances in nervous tissue, neurotransmitters, have been discovered, others are still being discovered. The functioning of the nervous system occurs through the integration of billions of neurons that exists there and the chemical mediators or neurotransmitters. As many of them still unknown, how can it be known the full functioning of the brain and other parts of the nervous system? How can one know the pathophysiology of migraine? It appears that this type of headache - migraine - is as old as human existence. It is said that St. Luke’s and Einstein had this type of headache. Some aspects of personality seem constant in its patients as well as the tendency to appear in the same family, although there is a genetic pattern of transmission. Thus, it is observed frequently in migraineurs rigidity of manners - do not admit mistakes, show a tendency to perfection - it seems that this hardness makes the unbalancing of the neurotransmitters in the nervous system, coming sorrows. Also, some foods seem to induce a crisis, usually food with fat, dairy products, egg. It varies from person to person: to one an avocado, watermelon to another. 41 OM

NEUROLOGIA

NEUROLOGY

Como agir o portador de dor de cabeça? 1- Procurar o médico para o diagnóstico correto, mesmo sendo muito mais frequentes as cefaleias primárias (96%); 2 – Evitar tomar analgésicos em excesso, o que pode induzir à cefaleia; 3 – Seguir a orientação do médico habilitado para o tratamento, porque os recursos terapêuticos e propedêuticos disponíveis são muito diferentes dos de décadas passadas. E, dessa forma, também a pessoa evita a cefaleia crônica, que é mais difícil de se tratar. A enxaqueca tem tratamento, ao contrário do que muito se diz. Existe um grande arsenal terapêutico para o tratamento da enxaqueca, desde medicamentos naturais (chás calmantes) até fármacos de última geração. Cada paciente tem um perfil, a cada paciente é endereçada uma modalidade de tratamento. Observar a rigidez de costumes, tentar pegar mais leve consigo mesmo e com terceiros – tentando soltar-se, acredita-se ser o princípio de tudo. Com frequência, vê-se pacientes portadores de enxaqueca que, por exemplo, fazem uma festa em sua casa, em um dia de sábado. E quando termina a festa às 23h, ainda querem arrumar a casa e ficam até às 2h da manhã. Diz-se que, quando estes pacientes deixarem as vasilhas para o domingo cedo, é sinal de que estão melhorando! Eles se preocupam porque está chovendo, porque está ficando de noite, porque faz calor, porque está frio e mais – são coisas que estão ocorrendo, e as preocupações não vão mudar o seu curso. Colocar como objetivo da vida a tranquilidade, e não a vida mesma, que é atividade. Tudo o que se fizer tem de levar à serenidade – ter convivência com pessoas calmas, ver boas notícias e não cenas com acidentes, desastres. Fazer leituras agradáveis, trabalhar no que gosta, no que dá prazer. É consenso entre os estudiosos que dormir bem, ter uma boa qualidade de sono evita muitas doenças. Por exemplo, nas pessoas que dormem sete horas por dia, regularmente, a incidência de infarto do miocárdio é menor. É durante o sono profundo que a imunidade se eleva, é aí que se tem repouso absoluto, em que as células descansam. É um estado perfeito – a pessoa em sono profundo fica com um aspecto plástico, o que é diferente do estado natural, com tônus muscular, quando desperta. E, com certeza, dormir bem tem influência positiva na resolução da enxaqueca. O problema é que quando se quer dormir – aí a pessoa não dorme. A coisa tem que acontecer. Obviamente, existem problemas que interferem no sono, como obesidade, ronco, que devem ser abordados por especialistas da área. Uma boa dieta, equilibrada – de boa qualidade -, com quantidade apenas o suficiente (relativo para cada um) é muito positivo. Evitar os alimentos que possam precipitar uma crise. Associado a isso, fazer uma atividade física diária de 1h, qualquer modalidade, de acordo com a preferência. Levantar-se cedo, deitar-se cedo. Dormir um pouquinho após o almoço. E procurar ser sempre alegre e feliz!

There is a higher frequency of cases in women, partly due to hormonal factors, and probably largely because the female limbic system is more active than the male. This can be evidenced by positron emission tomography (PET) and computed tomography spectroscopy (SPECT). Thus, females become more vulnerable to this type of disorder, since it shows very often, the mood swings. How should proceed the bearer of a headache? 1 - Find a doctor for a correct diagnosis, although they are much more frequent primary headache (96%), 2 - Avoid excessive painkillers, which can lead to headache, 3 - Follow the guidance of authorized doctor for treatment, because the therapeutic and diagnostic procedures available are very different from decades past. And so, the person also avoids the chronic headaches, which are more difficult to treat. Migraine has treatment, quite contrary to what is said. There is a great therapeutic arsenal for the treatment of migraine, since natural medicines (soothing teas) to next-generation drugs. Each patient has a profile, each patient is sent to a treatment modality. Observe the rigidity of manners, trying to catch the slightest self and others - trying to come off, it is believed to be the beginning of everything. Often we see patients with migraine, for example, to make a party at his home on a Saturday. And when the party ends at 11pm, still want to clean the house and stay until about 2am. It is said that when patients leave the containers for the early Sunday, it is a sign that they are improving! They worry because it’s raining, because it’s getting dark, because it’s hot, because it is cold and more - are things that are happening, and concerns will not change its course. Place the purpose of life to peace, not life itself, which is activity. All it does is lead to serenity – be in coexistence with calm people, hear good news and not scenes of accidents, disasters. Readings enjoyable, working on what you like, what gives pleasure. There is consensus among scholars who sleep well, have a good quality of sleep prevents many diseases. For example, people who sleep seven hours a day, regularly, the incidence of myocardial infarction is lower. It is during deep sleep that immunity is raised; this is where you have absolute rest, in which cells are resting. It is a perfect state - the person is in deep sleep stays with a plastic aspect, which is different from the natural state, with muscle tone when awake. And, of course, sleep well has a positive influence in the resolution of migraines. The problem is that if you want to sleep - this person does not sleep. The thing has to happen. Obviously, there are problems that interfere with sleep, such as obesity, snoring, which should be addressed by experts. A good diet, balanced – of good quality - with just enough amount (relativity for each) is very positive. Avoid foods that may precipitate a crisis. Associated with this, do a daily physical activity for 1 hour, any form, according to preference. Getting up early, going to bed early. Get some sleep after lunch. And always try to be cheerful and happy!

Marcos Antonio Carneiro Especialista em Neurocirurgia pela Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Especialista em Neurologia pelo Instituto de Neurologia de Goiânia. Graduado em Medicina pela UFGO. Atua no Instituto de Angiologia de Goiânia. Autor de várias obras, dentre elas, Atlas e Texto de Neuroanatomia, Ed. Manole-SP; Traumatismo Cranioencefálico, capítulo para o Vade-mécum de Clínica Médica Prof. Dr. Celmo C. Porto. Professor da UFGO-DMORF-ICB, na disciplina de Anatomia Humana e Neuroanatomia. Praticante de Yoga há 30 anos. Specialist in Neurosurgery by the Brazilian Medical Association and the Brazilian Society of Neurosurgery. Specialist in Neurology at the Neurology Institute of Goiania. Graduate in Medicine from UFGO. Serves in the Institute of Angiology of Goiania. Author of several books, among them Atlas and Text of Neuroanatomy, Ed Manole-SP, Head Injury, Chapter for Vademecum Professor of Clinical Medicine. Dr. C. Celmo Porto. Professor of UFGO-DMORF-ICB, the discipline of Human Anatomy and Neuroanatomy. Yoga practitioner for 30 years.

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OFTALMOLOGIA

OPHTHALMOLOGY OM

Francisco Max Damico

Novos caminhos no tratamento da retinopatia diabética

New directions in treatment of diabetic retinopathy

iabetes é uma doença que acomete 11 milhões de brasileiros, e a retinopatia diabética é uma das principais causas de perda visual no mundo. Infelizmente, nenhum diabético está livre da retinopatia: após 10 anos de doença, 80% dos diabéticos tipo 1 (diabetes juvenil) e 60% dos diabéticos tipo 2 (diabetes do adulto) terão retinopatia diabética. O desenvolvimento da retinopatia diabética está diretamente correlacionado com o controle glicêmico. O controle rigoroso da glicemia retarda, em média, em sete anos o aparecimento da retinopatia. Por outro lado, a falta de controle faz com que a retinopatia se manifeste mais precocemente, a evolução da doença seja mais rápida e a chance de perda visual maior. A retinopatia diabética é diagnosticada por meio de um exame conhecido como mapeamento da retina. A doença não provoca perda de visão na fase inicial, mas na fase avançada pode provocar perda visual severa. No entanto, vários diabéticos não apresentam baixa visual mesmo na fase avançada da retinopatia. Se, por um lado, isso aumenta a chance de manutenção da visão com o tratamento, por outro retarda a procura pelo oftalmologista, diminuindo a chance de controle da doença com o tratamento. O tratamento da retinopatia diabética no estágio inicial baseia-se, simplesmente, no controle da glicemia. É possível até reverter as alterações iniciais presentes na retina apenas com o controle clínico adequado. Nas fases intermediária e avançada, a fotocoagulação é realizada há mais de 30 anos com bons resultados. Nos últimos cinco anos, houve um avanço muito grande no tratamento de

iabetes is a disease that affects 11 million of Brazilian, and diabetic retinopathy is a leading cause of visual loss in the world. Unfortunately, none who suffer of diabetic is free of retinopathy: after 10 years of disease, 80% of type 1 diabetes (juvenile diabetes) and 60% of type 2 diabetes (diabetes) will have diabetic retinopathy. The development of diabetic retinopathy is directly correlated with glycemic control. Rigorous control of blood glucose slows, on average, in seven years the onset of retinopathy. Moreover, the lack of control causes the retinopathy manifests early, and the disease progression is faster, what increases the chance of vision loss. Diabetic retinopathy is diagnosed through an examination known as mapping of the retina. The disease does not cause loss of vision in the early stages, but in advanced stages can cause severe visual loss. However, many diabetics do not have low vision even in advanced stages of retinopathy. If, on the one hand, this increases the chance of maintaining vision with treatment, the other slows down the search for the eye, reducing the chance of disease control with treatment. The treatment of diabetic retinopathy at the initial stage is based simply on glucose control. You can even reverse

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OFTALMOLOGIA OPHTHALMOLOGY

algumas doenças da retina, como degeneração macular e retinopatia diabética. A indústria farmacêutica vem desenvolvendo medicamentos muito específicos e potentes que produzem resultados surpreendentes. O medicamento mais recentemente aprovado no Brasil e nos Estados Unidos para o tratamento da degeneração macular é o antiangiogênico ranibizumabe. Existem evidências científicas substanciais de que o ranibizumabe também é muito eficaz no tratamento da retinopatia diabética. O ranibizumabe inibe uma molécula presente em grande quantidade no olho com degeneração macular e retinopatia diabética, o VEGF (fator de crescimento do endotélio vascular), diminuindo a quantidade de líquido anormalmente presente na retina e a quantidade de vasos anômalos que se formam com a progressão dessas doenças. Atualmente, a retinopatia diabética intermediária e avançada pode ser tratada com a associação da tradicional fotocoagulação e a aplicação de antiangiogênico. Essa combinação parece ser vantajosa por aproveitar o melhor de cada tratamento: a melhora rápida promovida pelo antiangiogênico e o efeito duradouro da fotocoagulação. No entanto, nenhum tratamento para a retinopatia diabética tem bom resultado se o controle da glicemia for inadequado. Tratar a retinopatia de um indivíduo mal controlado é como tentar apagar uma fogueira jogando água nas chamas e não na lenha: fracasso garantido. Por isso, o envolvimento do paciente é essencial. Apesar dos avanços recentes no tratamento das doenças da retina, a cegueira continua sendo uma ameaça muito próxima de todos os portadores de diabetes. Mas não precisaria ser assim: as armas mais poderosas dos diabéticos são o controle glicêmico e consultas frequentes ao especialista em doenças da retina. E os resultados cada vez melhores do tratamento devem ser estímulo para que os diabéticos se empenhem, sem medir esforços, para a preservação da própria visão.

the early changes present in the retina only with adequate clinical control. In the intermediate and advanced, the photocoagulation is performed for more than 30 years with good results. In the last five years, there was a very big advance in the treatment of some diseases of the retina such as macular degeneration and diabetic retinopathy. The pharmaceutical industry has been developing very specific products that produce powerful and startling results. The drug recently approved in Brazil and the United States for the treatment of macular degeneration is the antiangiogenic ranibizumab. There is substantial scientific evidence that ranibizumab is also very effective in the treatment of diabetic retinopathy. The ranibizumab inhibits a molecule present in large quantities in the eye with macular degeneration and diabetic retinopathy, VEGF (vascular, endothelial, growth factor) decreasing the amount of liquid present abnormally in the retina and the amount of abnormal blood vessels that form with the progression of diseases. Currently, diabetic retinopathy intermediate and advanced can be treated with the combination of traditional photocoagulation and application of anti-angiogenic. This combination seems to be advantageous to make the most of each treatment: rapid improvement promoted by the anti-angiogenic and lasting effect of photocoagulation. However, no treatment for diabetic retinopathy has good result if glycemic control is inadequate. Treating retinopathy of an individual is poorly controlled like trying to extinguish a fire by throwing water on the flames and not wood: failure guaranteed. Therefore, the involvement of the patient is essential. Despite recent advances in the treatment of retinal diseases, blindness remains a threat in close proximity to all people with diabetes. But it would not need to be like that for the most powerful weapons of diabetics are glycemic control and frequent consultations to a specialist in diseases of the retina. And the better results of treatment should be incentive for people with diabetes to engage, without measuring efforts to preserve their own vision.

Francisco Max Damico Pós-doutor em Neurociência e Comportamento pela Universidade de São Paulo, Brasil. Pós-doutor em Cirurgia Oftalmológica pela Harvard Medical School, Boston, EUA. Doutor em Oftalmologia pela USP. Especialista em Retina pela Harvard Medical School, Boston, EUA. Especialista em Uveítes pela Faculdade de Medicina da USP. Residência em Oftalmologia pelo Hospital das Clínicas da FMUSP. Graduado em Medicina pela USP. Membro do corpo clínico do Hospital Sírio Libanês, do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, do Hospital Israelita Albert Einstein e do Fleury Hospital-Dia. Post-doctorate in Neuroscience and Behavior at USP, Brazil. Post-doctorate in Ophthalmology and Surgery at Harvard Medical School, Boston, USA. He is PhD in Ophthalmology at USP. He is Specialist in Retina Studies at Harvard Medical School, Boston, USA. He is Specialist in Uveitis, Medical School at USP. He worked as a Doctor in Ophthalmology at the Hospital das Clínicas, FMUSP. Graduate in Medical Studies at USP. Member of the medical staff of the Syrian-Lebanese Hospital, the German Hospital Oswaldo Cruz, Hospital Israelita Albert Einstein and the Fleury Hospital-Dia. OM 46

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PSICOLOGIA

PSICOLOGY

PSYCHOLOGIE

CLÁUDIO VITAL DE LIMA FERREIRA

Freak up

Enlouqueça-se m matéria de saúde mental, costuma-se dividir o mundo em dois grandes blocos: os normais e os loucos. Evidente que quem controla essa divisão são os que pertencem ao primeiro grupo e se dão o direito de salvar a própria pele e classificar os outros como loucos. Assim, são qualificados de loucos todos aqueles que fogem dos padrões pregados pela sociedade, quer em termos de crenças, valores, paradigmas e comportamentos. Costuma-se qualificar também como doidas as pessoas com sério sofrimento mental, afetando a sua capacidade de lidar consigo mesmas, com os outros e com a realidade. Muitos desses são afastados do convívio da família e sociedade e acabam sendo internados em hospitais psiquiátricos com a alegação de que precisam se tratar, quando na verdade serão entupidos de remédios. Na outra categoria estariam os que se intitulam “normais”. São os que mantêm conduta muito próxima do esperado, do ensinado e principalmente se encaixam dentro das expectativas e possibilidades estabelecidas pela mídia. Mas o que é, de fato, ser normal? Será que é levantar todos os dias de madrugada, abandonar filhos pequenos em uma creche pública ou deixar com algum parente ou mesmo empregada e pegar um trânsito de mais de duas horas para trabalhar ganhando um salário que não permite uma vida digna e voltar para a casa depois das nove

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n mental health, it is customary to divide the world into two major groups: the normal and the insane. Clearly, whoever manages this division are those that belong to the first group and give the right to save them by classifying the others as crazy. So, are called crazy all those fleeing the standards preached by society, both in terms of beliefs, values, paradigms and behaviors. It is usually also qualify as crazy people with serious mental illness, affecting their ability to deal with themselves, with others and with reality. Many of these are living away from family and society and end up being admitted to psychiatric hospitals with the claim that they need treatment, when in fact they will be stuffed with drugs. In the other category would be those who call themselves “normal”. Those are keeping very close conduct to the expected, taught and mostly fit into the expectations and possibilities established by the media. But what is, in fact, to be normal? Is it to be up every day at dawn, leaving our small children at a day care center, or leave with a relative or maid, and take more then 1wo hours drive to go to work, earning a wage that does not allow a dignified life, and to return home after nine o’clock at night after an exhausting day of work with boss demanding more efficiency and paying less? Is it healthy when your tired body needs nutrients,

Se rendre fou n matiére de santé mental, Il est habitué de diviser Le monde en deux grands blocs. Les normaux et lês fous. Évidemment que qui controle cette division sont ceux qui font partie du premier groupe et ils se donnent Le droit de se sauver La peau et de qualifier lês autres comme des fous. Ainsi, sont qualifiés de fous tous ceux que s’en fuient des normes de La société, en termes de foi, de valeur, paradigmes et comportement. Souvent on qualifie aussi de fous ceux que souffrent une maladie mental grave, qu’affectent leur capacité à faire face á soi même, á lês autres et á La réalité. Beaucoups parmis eux sont éloignés de La vie familial et cotidienne et finissent pour être hospitalisés dans les hôpitaux psychiatriques soient disant qu’ils ont besoin d’être traités, alors que en vrai seront dopés de médicaments. Dans l’autre catégorie celle qu’ils appelent “normaux”. Sont ceux que mantienne une conduite esperée, de l’ensegment et en particulier s’adapte dans les expectatives et possibilités misent par les médias. Mais qu’est-ce que c’est, em fait, être normal? Sera-t-il se lever tous les jours de bonne-heure, laisser leurs enfants dans une crèche publique ou avec quelqu’un de la famille ou avec une nounou et prendre un bouchon de plus de deux heure pour aller travailler touchant um salaire minimum que ne permet d’avoir une vie digne et rentrer á la

PSICOLOGIA horas da noite após um dia exaustivo de trabalho com patrão cobrando cada vez mais eficiência e pagando cada vez menos? Será que é saudável, quando o organismo cansado precisa de nutrientes, correr até um bar ou lanchonete tipo fast food e comer sanduiches em cinco minutos que somente não entalam na garganta porque são “empurrados” à base de muita coca ou guaraná? Será que é expressão de sanidade morar em grandes cidades com o nível de poluição tornando o ar irrespirável para uma vida saudável? Ou será que é saudável no tempo livre em vez de ler um bom livro ou escutar uma música barroca, ficar hipnotizado diante de um aparelho de televisão enchendo a mente de lixos tais como BBB (Big Brother Brasil), ou novelas, ou “Ratinhos” ou noticiários de desgraça, roubalheira, estupros e assassinatos? Será que é prova de sanidade conformar-se com a vida da forma como nos foi passada como se um mundo melhor não fosse possível? Será que realmente é prova de sanidade um adolescente ter seus sonhos podados e imaginar que, se conseguir se dar bem na vida, será sendo desonesto e roubando e, mesmo assim, ter um nível de vida miserável? Será que é manifestação de sanidade mental pregar para os filhos que entrar em uma faculdade é o único caminho para que se dêem bem, quando as faculdades, em verdade, se transformaram em fábricas de diplomas e caça-níqueis, mal sabendo o pobre coitado do aluno que, quando terminar o curso, se conseguir emprego, receberá por oito horas de trabalho pouco mais do que pagou por quatro ou cinco anos de faculdade em suas mensalidades? Você acha isso tudo sanidade? Você acha que são saudáveis os que destroem a natureza, cortam a floresta, ou a polícia que supostamente deveria impedir que isso acontecesse e colocasse os infratores na cadeia, mas que aceita suborno e faz vista grossa? Talvez seja prova de sanidade políticos ganharem tanto com

PSICOLOGY

running up to a bar or coffee shop the fast food kind of place eating sandwiches in five minutes that are just do not get stuck in my throat because they are “pushed” some kind of soda (Coke-Cola or Guarana)? Is it an expression of sanity to live in big cities with the level of pollution making the air less breathable for a healthy life? Or is it healthy in their free time instead of reading a good book or listen to a baroque music, get hypnotized in front of a television filling the mind of waste such as BBB (Big Brother Brazil), or novels, or “Ratinhos” or news of disaster, robbery, rape and murder? Is it proof of sanity conforming to the way life was spent in a better world as if it were not possible? Is it really a proof of sanity for teens to have pruned their dreams and imagine that the only way they can get along in life, is by being dishonest and stealing, and still have a miserable standard of living? Is it a manifestation of sanity to preach to the children that enrolling in a college is the only way to get along, when colleges, in fact, have become diploma mills and slot machines, hardly knowing the poor dear student who, when finished the course, to achieve employment, will receive for eight hours of work a little more than then they paid for four or five years of

PSYCHOLOGIE

maison aprés vignt et une heure du soir aprés un jour fatigant de travail avec le patron demendant á chaque fois plus d’efficacité et payant chaque fois moins? Será-t-il de bonne santé, quand l’organisme fatigué necessite de nutriments, aller checher dans dês bar ou snakcs comme des “fast food” et manger en cinq minutes em bouvant des boissons comme le “coca” pour ne pas coincer la gorge? Sera-t-il normal habiter dans des grandes villes avec le niveau de pollution trés élvés en rendant l’air irrespirable pour une vie saine? Ou sera-t-il sain pendant lês tempslibres au lieu delire um livre ou écouter une musique baroque, regarder hypnotisés devant une télévision em regardant des programmes que ne servent á rien comme “BBB” (Big brother Brasil, télé réalité) ou séries, ou “Ratinhos” (programme televisé brésilien) ou desnoticiaire de malheur, bandits, violeurs et tuer? Sera-t-il prueve de santé mental se conformer avecla vie de forme que nous a été passe comme si lê monde meilleur ne serait pas possible? Será-t-il vraiment qu’est preuve de bom sens um adolescent avoir ses rêves elagués et imaginer que , s’il réussit dans la vie, ça sera em étant malhonnête et en volant et, quand même, avoir um niveau de vie misérable? Será-t-il qu’est une manifestation de santé mental prêcher á les enfants qu’entrer dans une université est lê seul chamin pour s’em sortir dans la vie, pendant que les universités, en vrai, sont devenues en usine de diplomes chasseur d’argent, le peuvre étudiant ne sachant pas que, quand il finit le cours,s’il arrive a toruver um emploi, il recevra pour huit heure de travail um peu plus qu’a payé pour quatre ou cinq ans d’université? Pensez-vous que tout ça est sensé? Pensez-vous que sont sensés ceux que détruisent la nature, coupent la foret, ou la politique que devrait empêcher que ça se produit et mettre les violateurs en prison , au lieu de ça font la corruption et font semblant de rien voir? Peutêtre que ça soit preuve de santé mental que les politiciens gagnaient beaucoup d’argent publique pendant que um travailleur commun gagne si peu? Est-ce, par-hasard, sensé le traitement medical dans les postes de santé publique de tout le Brésil? Definitivement, NON! Certains “intelligents”, ont réussit les pouvoir politique, d’autres controlent lê pouvoir économique et um trois-iéme groupe le controle du pouvoir scientifique. Et á chaque fois qu’ils sont forces á partager et á s’inquieter avecle social, pour mantenir leurs priviléges, ils se réunient et promettent changements pour que tout reste exactement pareil. Ils utilisent le “ Big Brother Brasil” et les séries télévisés afin de manipuler lê mental et mantenir la “masse” hypnotisées et controlées. Rebelez-vous! Devenez-vous fous! Changez la télévision pour des livres! Rêvez! Sortez vous de l’habituel! Laissez tomber d’être un employé exploité! Étudie des alternatives d’insertion au marché du 49 OM

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dinheiro público, enquanto um trabalhador comum ganha tão pouco? É, porventura, manifestação de sanidade o tipo de atendimento médico na maioria dos postos de Saúde espalhados por todo o Brasil? Definitivamente, NÃO! Alguns espertos se apoderaram do poder político, outros correram e controlaram o poder econômico e um terceiro grupo abocanhou o controle do poder científico. E, sempre que são pressionados a compartilhar e se preocupar com o social, para manter os privilégios, se unem e prometem mudanças para que tudo fique exatamente como está. E toma Big Brother e novelas para nivelar as mentes e manter a “massa” hipnotizada e controlada. Rebele-se! Enlouqueça! Troque sua TV por livros! Sonhe! Saia do mercado tradicional! Deixe de ser empregado e explorado! Estude alternativas para sua inserção no mercado de trabalho! Estude muito, mas abandone a faculdade porque essa quer apenas seu dinheiro em forma de mensalidades. Se não fizer isso, seu sonho aos poucos vai se tornar pesadelo quando você se formar. Saia dessa hipnose coletiva que faz crer que o mundo é assim, que as pessoas são assim, mas que você tem a sensação de que tudo está errado e somente você está certo. Fuja disso tudo! Perdão, mas você não pode ser “normal”! Faça uma opção pela vida! Liberte-se! Finais de semana, não ligue a TV, dê atenção a seus filhos e depois vá ler, vá fazer um treinamento, se dê uma oportunidade! Negue terminantemente que o tratem como gado para o matadouro! Enlouqueça-se! Você merece sonhar alto! Deixe de ser galinha e volte a ser águia! Foi para vôos nas alturas que você nasceu!

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their college tuition? Do you think this is sanity? Do you think that is healthy who destroy nature, cut the forest, or the police that was supposed to prevent it and put offenders in jail, but instead accept bribes and turn of a blind eye? Perhaps it is proof of sanity that the congressman earns so much from public money when a typical worker earns so little? It is perhaps a manifestation of sanity the kind of health care provided at most health centers all over Brazil? Definitely NOT! Some smart seized political power; others ran and controlled the economic power, and a third group snatched control of scientific power. And whenever they are pressured to share and worry about the social, to maintain the privileges, united they promise changes to keep everything as it is. Using television programs such as Big Brother and novels to even the minds and keeping the “mass” hypnotized and controlled. Rebel on! Freak out! Change your TV for books! Dream! Get out from the traditional market! Stop being used and exploited! Investigate alternatives to your insertion in the job market! Study hard, but leave the college because it just wants your money in the form of tuition. If you do not do that, your dream is slowly become a nightmare when you graduate. Get out of that mass hypnosis that makes you believe that the world is like that, that people are like that, but you have the feeling that everything is wrong and only you are right. Escape from it all! Pardon me, but you can not be normal! Make a choice for life! Free yourself! Weekends, do not turn on the TV, pay attention to your children and then go and read, go do a workout, give yourself a chance! Flatly denies to be treated like cattle to the slaughterhouse! Freak out! You deserve to dream big! Stop being a chicken and return to be an Eagle! It was to the highest flights that you were born!

travail! Étudie beaucoup, mais aussi abandonnez les universités que veut apeines votre argent sur forme des mensualitées. Sinon, vos rêves au fur et á mesure vont se transformer en cauchemar quand vous auriez finit l’université. Réveillez-vous de cette hypnose collectif que fait créer le monde de cette forme, que les personnes sont comme ça, mais que vous avez la sensation de que tout est faut et qu’il y a que toi qu’a raison. Réveillez-vous de tout ça! Excusez-moi, mais vous NE pouvez pas être “normal’! Faites une option pour La vie! Liberez-vous! Pendant lês week-end, n’alumez pas La télévision, prennez soin de vos enfants et après allez lire, allez faire un entraînement, donnez-vous une opportunité! N’aceptez pas qu’on vous traite des bovins á l’abattoire! Devenez des “fous”! Vous méritez rever toujours plus haut! Laissez d’être une poule et redevient quelq’un de grand! C’est pour grands vols que vous êtes né!

CLÁUDIO VITAL DE LIMA FERREIRA Pós-Doutor em Programas de Atendimento Comunitário pela Universidade do Porto, Portugal. Pós-Doutor em Intervenção Terapêutica pela Universidade de Barcelona, Espanha. Doutor em Saúde Mental pela UNICAMP, Brasil. Mestre em Psicologia Clínica pela PUC de Campinas, Brasil. Graduado em Psicologia pela Faculdade de Humanidades Pedro II, FAHUPE, Brasil. Psicanalista. Professor Associado II da UFU. Avaliador ad hoc do INEP. Professor Associado do Instituto de Psicologia da UFU. Autor de vários artigos científicos. Membro do Conselho Editorial das revistas Psique-Ciência e Vida, Odisseia da Medicina e do International Journal of Integrative and Eclectic Psychotherapy. Post doctor in programs of Community Services by the University of Porto, Portugal. Post doctor in Therapeutic Intervention by the University of Barcelona, Spain. Doctor in Mental Health by the State University of Campinas (UNICAMP), Brazil. Master in Clinical Psychology by the Pontifícia Universidade Católica (PUC) from Campinas, Brazil. Graduated in Psychology at the Faculdade de Humanidades Pedro II, (FAHUPE), Brazil. Psychoanalyst. Psychanalyste. Associate Professor II from the Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Brazil. Ad hoc Reviewer at INEP. Associate Professor of tha Psychology Institute at UFU. Author of numerous scientific articles. Editorial Board member of the journals Odisseia da Medicina, Psique-Ciência, Vida e International Journal of Integrative and Eclectic Pshychotherapy. Post-Docteur en Programmes Communetaire pour l’Université de Porto, Portugal. Post-Docter en intervention thérapeutique pour l’Université de Barcelone, l’Espagne. Docteur en Santé Mental pour l’UNICAMP, Brésil. Maître en Psycologie Clinique de La PUC de Campinas, São Paulo, Brésil. Diplômé en Psycologie de l’Université d’Humanité Pedro II. FAHUPE, Brésil. Psychanalyste. Professuer Associé II de l’UFU. Expert ad hoc de l’INEP. Professeur Associé de l’instut de Psycologie de l’UFU. Auteur de plusieurs articles scientifiques. Membre du Conseil Éditorial des magasines Psyque-Sciênce, Odisseia de la Médicine, et Vie et de l’International Journal of Integrative and Eclectic Psychoterapy.

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SAÚDE PÚBLICA

PUBLIC HEALTH

ANTONIO CARLOS LOPES

Doctors and population: present and future commitment

Médicos e população: compromisso no presente e futuro s médicos, segundo o Ibope, são aqueles que possuem maior credibilidade junto aos cidadãos brasileiros. Detém 81% de confiança, ficando à frente, inclusive, da Igreja Católica (71%) e das Forças Armadas (69%). Esse respeito não é gratuito. Vem do compromisso que os profissionais de medicina têm com os pacientes. A despeito das mazelas dos sistemas público e privado de saúde, da falta de políticas públicas consistentes e do financiamento muito aquém do necessário, estão sempre solidários à comunidade e mantêm-se vigilantes em defesa do atendimento de qualidade. A imprensa, frequentemente, dá realce às entidades médicas que denunciam problemas de falta de estrutura para o bom atendimento da população, desvio de recursos do sistema de saúde, abusos na saúde suplementar, entre outros. Por isso, o papel dessas entidades médicas acaba sendo muito importante na luta pelo resgate do atendimento de qualidade na rede pública, embora seja uma batalha ainda com poucos resultados. Um dos aspectos mais preocupantes – e vem sendo alvo de muitas análises - diz respeito à formação do médico. A abertura indiscriminada de escolas de medicina sem qualidade suficiente de ensino choca os profissionais, mesmo porque, um médico não preparado representa perigo à vida dos cidadãos. Não precisamos de uma faculdade a cada esquina. Necessitamos é de bons cursos, que graduem com competência, que mostrem o valor do humanismo e valorizem, sobretudo, a relação médico-paciente. O ensino deve ter o testemunho da presença do professor, além de priorizar as habilidades, a ética e as atitudes. O currículo baseado apenas na esfera cognitiva não é suficiente para formar bem o profissional. Outro agravante é que frequentemente vem à baila a mal fadada expressão, dita por alguns, que prega a formação o médico para o SUS. Evidente que essa

he doctors, according to Nielsen, are those who have greater credibility with the Brazilian citizens. Holds 81% confidence, ahead even of the Catholic Church (71%) and Armed Forces (69%). This respect is not free. It comes from the commitment that the medical professionals have with patients. Despite the ailments of the public and private health care, lack of consistent on public policies and funding, much lower than necessary, are always supportive to the community and remain vigilant in defense of quality care. The press often gives emphasis to medical groups who expose problems of lack of infrastructure for the proper care of the population, diversion of resources of the health system, abuse in the health insurance, among others. Therefore, the role of these medical institutions ends up being very important in the fight for the rescue of quality care in public, although it is still a battle with few results. One of the most worrisome - and has been the subject of much analysis - relates to medical education. The indiscriminate opening of medical schools without sufficient quality teaching shocks professionals, because if a doctor is not prepared risks risk to the lives of citizens. We do not need a college on every corner. What we need are good courses that graduate with competency, that show the value of humanism and value, especially the physician-patient relationship. The school must have the testimony of the teacher’s presence, and prioritize the skills, ethics and

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PUBBLIC HEALTH

assertiva carece de credibilidade, uma vez que é pronunciada por bacharéis em medicina e não-médicos que estão longe do que vem a ser realmente a formação e a educação médica de qualidade. Uma escola com professores de carreira gradua competentes médicos e os coloca em bons programas de residência. Dessa maneira, os futuros profissionais constroem conhecimento suficiente para exercerem a medicina no SUS, em regiões afastadas, nos grandes centros e como profissionais liberais. Lamentavelmente querem resolver a falta de políticas de saúde às custas de médicos mal preparados por cursos de graduação absolutamente caóticos. Nesse sentido, se faz fundamental que cargos vinculados à Saúde e à Educação não sejam ocupados com base na confraria e nem nos interesses político-partidários. Quando dirigi a Comissão Nacional de Residência Médica do MEC, participei ao lado do secretário da SESu, Nelson Maculan, e de outros professores, da elaboração de um documento solicitado pelo Ministro da Educação, Fernando Haddad, que visava normatizar e avaliar escolas médicas. Na ocasião, dez instituições haviam sido aprovadas pelo INEP. A aplicação desse instrumento de avaliação demonstrou que nenhuma tinha condição de ser aberta. O ministro, com o bom senso que lhe é peculiar, imediatamente determinou que o processo de abertura de escolas médicas fosse revisto. O professor Adib Jatene, na época, nos solicitou esse documento, ao ser convidado para presidir uma comissão de especialistas destinada a avaliar a criação e funcionamento de cursos de medicina. Felizmente, ao que tudo indica, o referido documento vem sendo utilizado quase que em sua plenitude. Por conta disso, algumas escolas já tiveram o numero de vagas reduzido e até mesmo foram fechadas. Contudo, ainda é pouco para o tamanho do problema e escolas que ainda formam mal o médico, continuam existindo. Em minha passagem pela Comissão Nacional de Residência Médica, um programa considerado incompetente tinha seus residentes transferidos para outros programas e não as vagas reduzidas. É isso que esperamos como remédio para a endemia da má formação. Temos que começar a fechar cursos sem qualidade, pois só assim preservaremos o que todos esperam que é o bom atendimento médico.

attitudes. The curriculum based solely on the cognitive sphere is not enough to form good professional. Another problem is that often comes up the ill-fated words, spoken by some, who preaches the medical training for SUS. Clearly, this assertion lacks credibility, since it is pronounced by medical graduates and non-physicians who are far from what actually happens to be the training and quality medical education. A school graduates with career teachers competent doctors and puts them into good residency programs. Thus, future professionals build sufficient knowledge to practice medicine in the SUS, in remote regions in the large centers and as professionals. Unfortunately they want to solve the lack of health policies at the expense of medical ill-prepared for graduate programs absolutely chaotic. Accordingly, it is essential that jobs related to Health and Education is not occupied on the basis of brotherhood and not in party political interests. When I managed the National Residency from MEC, I participated alongside the secretary of SESu, Nelson Maculan, and other teachers, on the development of a document requested by the Minister of Education, Fernando Haddad, who sought to standardize and evaluate medical schools. On occasion, ten institutions had been approved by INEP. The application of this assessment tool has demonstrated that no condition had to be opened. The minister, with good sense peculiar to him, immediately determined that the process of opening medical schools was reviewed. Professor Adib Jatene, then, had requested that document, to be invited to chair a committee of experts to assess the establishment and operation of medical courses. Fortunately, it seems, this document has been used almost entirely. Because of this, some schools have already reduced the number of placements and some were even. However, it is not enough for the size of the problem and schools that still form the evil doctors, they still exist. In my passage by the National Commission of Medical Residence, a program that was deemed incompetent was transferring residents to other programs and not reducing vacancies. That is what we expect as a remedy for the endemic of poor training. We must begin to close the courses without quality, for only thus we will preserve what we all hope that is the proper medical care.

ANTONIO CARLOS LOPES Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Presidente da Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência (ABRAMURGEM). Pós-doutor em Medicina pela Cornell University, USA. Doutor em Cardiologia pela UNIFESP, São Paulo, Brasil. Livre Docente da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Residência Médica na UNIFESP. Graduado em Medicina pela UNIFESP. Editor da Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica e do Jornal do Clínico. Escritor. Professor. President of the Brazilian Society of Clinical Medicine (SBCM). President of the Association of Emergency Medicineand Emergency (ABRAMURGEM). Postdoctoral in Medicine by the Cornell University, USA. Ph.D. of Cardiology, UNIFESP, SãoPaulo, Brazil. Associate Professor, Federal University of São Paulo (UNIFESP). Residency in the UNIFESP. Graduated in Medicine, UNIFESP. Editor of the Journal of the Brazilian Society of Medicineand the Journal of Clinical. Writer. Professor.

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SIDNEY GLINA

Operações para aumentar o pênis: o que é verdade e o que é possível

Operations to enlarge the penis: what is truth and what is possible

tamanho do pênis, aparentemente, é um motivo de preocupação para muitos homens. Um rápido levantamento na Internet encontra mais de 1000 endereços eletrônicos registrados sob os termos penile enlargement or lengthning. Esta verdadeira mania provavelmente deve-se a que o pênis sempre foi um sinal de poder e quanto maior o seu tamanho maior o poder. Esta percepção de que o pênis é menor do que se gostaria, na maioria das vezes não tem nada a ver com a função sexual. Muitos destes homens queixam-se de que o órgão é pequeno quando flácido, principalmente quando comparam com o de outros homens, em vestiários, saunas. E a maioria deles tem ereção normal. Já na infância os pais, muitas vezes, induzem o menino a ter o “trauma” do “pênis pequeno”. A comparação com os genitais do priminho ou do irmãozinho criam na criança esta noção. Na grande

enis size is apparently a concern for many men. In a quick survey on the Internet we can find more than 1000 email ad¬dresses registered under the terms lengthning or penile enlargement. We can not ignore the fact that the penis has always been a signal of power, determined accord¬ing to the size. This perception that the penis is smaller than it would, in most cases has nothing to do with sexual function. Many men complain that the organ is small when flaccid, especially when compared with other men in locker rooms, saunas. And most of them have normal erection. Parents often tend to induce the child to the “trauma” of the “small penis”. O good example is when they do comparison with the genitals of a baby pa¬ brother or cousin of the child create this notion. In most cases, the boy with smaller penis is the one which chubby belly and fat prepubic advances on

Operation pour agrandir le pénis: ce qu’est vrai et possible a taille du pénis apparament, c’est le motif de preoccupation entre beaucoup d’hommes. Une petite ênquete sur internet montre que plus de 1000 adresses életroniques régistrés sur les termes penile enlargement or lengthingng. Cette vrai manie probablement est parceque le pénis a toujours était un point de pouvoir quand plus grand la taille du pénis plus grand le pouvoir. Cette perception que le son pénis est plus petit qu’on voudrait, n’a rien avoir avec la func¬tion sexuelle. Beaucoup parmis ces hommes se plaignent que l’organe est flasque princepalment quand comparent avec d’autres home dans des vestiéres,des saunas. Et la plus part entre eux ont l’erection normale. Dés l’enfance les parent, dans la plus part, induisent le gamin á avoir le “traumatisme” d’avoir un “petit pénis”. La comparation avec les génitaux du cousin ou du petit frère insuit sur le gamin cette

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OM UROLOGIA UROLOGY UROLOGIE maioria das vezes, o menino com o pênis menor é gordinho e seu abdomen ou a gordura pré-púbica avança sobre a haste peniana, que quase sempre é normal. É importante lembrar o desastre que pode ser para o futuro homem se sua mãe, a primeira figura feminina de importância, considerar seu pênis pequeno. O tamanho do pênis varia de acordo com a raça e tem grande variabilidade intra-individual, mas a literatura consagra que o comprimento médio do pênis do homem adulto, em flacidez, varia de 8,5 a 9,4 cm e de 12,9 a 14,1 cm em ereção, dependendo das medidas antropométricas utilizadas. Pacientes que apresentam pênis de tamanho normal, mas mesmo assim insistem em técnicas para aumentá-lo, merecem uma avaliação psicológica no sentido de identificar as causas da não aceitação da auto-imagem. O pênis nunca precisa ser aumentado? Existem situações em que o genital masculino é mesmo pequeno. Wessels e colaboradores consideraram que apenas indivíduos com comprimento peniano flácido menor que 4 cm ou em ereção menor que 7,5 cm poderiam ser candidatos às operações de alongamento peniano. Esta noção é corroborada por Pompeo e colaboradores que, analisando homens submetidos a amputação parcial do pênis por câncer, mostraram que a disfunção erétil apareceu quando o côto peniano foi menor que 4 cm. Por outro lado, outras condições urológicas como epispádias, hipospádias, encurtamentos e retrações provocados pela doença de Peyronie, lesões traumáticas ou retração peniana em pacientes lesados medulares merecem algum tipo de tratamento cirúrgico. As operações para aumento peniano por razões estéticas ou plásticas foram classificadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), por meio da resolução 1478/97 e continua em vigor, como uma técnica experimental que pode ser realizada em pacientes selecionados que autorizem sua realização por um consentimento informado, em instituições de pesquisa credenciadas e gratuitamente.

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the penile shaft, and which is almost always normal. It is important to remember the disaster that can be for the future man if his mother, the first female figure of importance, considering his small penis. Penis size varies according to race and has a high intra-individual variability, but the literature states that the average length of an adult man’s penis in flaccidity varies from 8.5 to 9.4 cm and 12.9 to 14.1 cm in erection, depending on the anthropometric measurements used. Usually, patients who have normal sized penises, but still insist on techniques to increase them, prob¬ably deserve a psychological evaluation to identify the causes of non-acceptance of self-image. The penis never needs to be increased? There are situations in which the male genital is really small. Wessels and colleagues found that only individual with flaccid penis length less than 4 cm in erection or smaller than 7.5 cm could be candidates for penile lengthening operations. This notion is supported by Pompeo and colleagues that looking men underwent partial amputation of penis cancer, showed that erectile dysfunction appeared when the penile stump was less than 4 cm. Moreover, other urological conditions such as epispadias, hypospadias, shortenings and retractions caused by Peyronie’s disease, trauma or penile retraction in patients with spinal cord injuries deserve some type of surgical treatment. He operations to increase penile for aesthetic reasons or plastic were classified by Conselho Federal de Medicina (the Federal Council of Medicine) (CFM), through its resolution 1478/97 and remains in force, as an experimental technique that can be performed in selected patients to allow its develo pment by informed consent, in research institutions and accredited free. Surgical techniques Several techniques have been described to increase the male genital. His total reconstruction can be performed using free flaps or pedicle.

notion. Dans la plus part du temps,le gamin avec le pénis plus petit est plutôt gros et son abdomen ou la gresse prépubienne avance sur la verge,qui est souvent normal. C’est important de rappeller le desastre que peut être pour le future home sis a mere, la premiére figure feminine d’importance, considerer son pénis petit. La taille du pénis varie selon la race et a une grande variabilité entre les individus, mais la littéra¬ture indique que La longuer moyenne du pénis de l’homme adulte, em flaccidité, varie entre 8,5 á 9,4 cm et de 12,9 á 14,1cm em érection, dépendent des moyens anthropométriques utilisés. Les patients avec La taille du pénis normal, en insistent á faire des techniques pour le augmenter, méritent une evaluation psychologique dans le sens d’identifier les causes de non-acceptation d’auto-image. Le pénis ne nécessite jamais d’être augmenté? Il existe des situatins dans lesquels Le genital masculin est vraiment petit. Wessels et colaborateurs considérent que seuls les individus avec la longuer du pénis flasque inférieur á 4cm ou em érection inférieur á 7,5 cm pourraient être des candidats pour l’oppération d’étirement du pénis. Cette notion est corrobade pour Pompeo et coloborateurs que, en analisant les hommes soumis à l’amputation partielle du pénis à cause du cancer, montrent que le dysfonctionnement érectil apparait quand la souche du pénis était inférieure à 4cm. En revanche, d’autres conditions urologiques telles que l’épispadias, hypospadias, shortenings et les rétractations causées par la maladie de la Peyronie, des lésions traumatiques ou rétractions du pénis chez les patients souffrant de lésions médullaires méritent un certain type de traitement chirurgical Les opérations pour l’agrandissement du pênis pour des raisons soit esthétiques soit plastiques étaient qualifiées par le Conseil Federal de Médecine (CFM), par voie de la resolution 1478/97 et qui continue em viguer, comme une technique expériementale qui peut être réalisée sur des pa¬tients sélectionnés qui autorisent la réalisation par un consentement informel, sur des institutions de recherche accréditées et gratuites.

UROLOGIA UROLOGY UROLOGIE OM Téchniques chirurgical

Técnicas cirúrgicas Várias técnicas têm sido descritas para aumentar o genital masculino. Sua reconstrução total pode ser realizada usando retalhos livres ou pediculados. Pode-se conseguir o aumento da haste peniana por intermédio da secção do ligamento suspensor do pênis, mobilizando os corpos cavernosos para a frente; alguns autores recomendam a colocação de gordura ou material sintético entre a túnica albugínea e o púbis para evitar aderências ou, ainda, o uso de tração no pós-operatório. A lipoaspiração ou a ressecção cirúrgica da gordura pré-púbica melhoraria a exposição do pênis. A ressecção implica na realização de zetaplastia ou rotação de retalhos, novamente para impedir a retração cirúrgica. Para aumento da circunferência, preconiza-se a realização de enxertos de gordura ou derme, retirados da região glútea, colocados entre o dartos e a fáscia de Buck, em toda a circunferência, deixando-se livre apenas a porção uretral. Complicações Mas por que tanta objeção em aumentar o genital da mesma maneira que se faz uma rinoplastia ou uma mamoplastia? Infelizmente, estas operações, além de pouco efetivas no sentido de um grande aumento do órgão, são acompanhadas de grande número de complicações: Insensibilidade da glande (por lesão do nervo dorsal), retrações cicatriciais, que diminuem o pênis (escrotalização) ou impedem a penetração vaginal, alteração do ângulo de ereção, cicatrizes e fístulas.

You can get an increase in penile shaft through the section of the suspensor ligament of the penis, the corpora cavernous mobilizing forward, some authors recommend the placement of fat or synthetic material between the pubis and the tunica albuginea to prevent adhesions, or even the use of traction in the postoperative period. Liposuction or surgical removal of fat prepubic improves the exposure of the penis. Resection involves the realization of zetaplasty or rotation flap, again to prevent surgical retraction. To increase the circumference, it is recom¬mended to carry out or dermis fat grafts, taken from the gluteus region, placed between the dart and Buck’s fascia, around the circumference, leaving free only the portion of the urethra. Complications But why there are so many objections to increasing the genital just as it does a rhinoplasty or a breast? Unfortunately, these operations are not very effective in the sense of a large increase in the body and, also are accompanied by numerous complications: Insensitivity of the glans (for dorsal nerve injury), scar retractions, which reduced the penis (escrotum) or preclude the vaginal penetration, change the angle of erection, scars and fistulas.

Plusieurs techniques ont été décrites pour augmenter le génital masculin. Sa reconstruction peut être accompli en utilisant des lambeaux libres ou pédiculés. Il peut être atteint d’augmenter la souche du pénis à travers la section du ligament suspenseur du pénis, em mobilisant des corps caverneux en avant. Néamoins certains auteurs recommandent la mise em place de graisse ou de matèriels synthétiques entre la tunique albuginée et le pubis pour éviter les adhérences ou encore l’utilisation de la traction dans le post-opératoire. La lipoaspiration ou la résection chirurgicale de la graisse prépubienne amélioreraient l’exposition du pénis. La récection implique la réalisation de zetaplasty ou de lambeau de rotation, pour à nouveau empécher la rétraction chirurgicale. Pour l’augmentation de la circonférence, on recommande la réalisation d’extraits de matières grasses ou du derme retirés du fessier, placés entre le dartos et la fascia Buck, sur toute la circonférence, ne laissant que la portion urêtrale. Complications Mais pourquoi cette objection d’augmenter le gênital de la même manière qu’une rhinoplastie ou la mammoplastie? Malheureusement, ces opérations, d’ailleurs pas très efficaces du fait d’une augmentation importante de l’organe, sont accompagnées d’un grand nombre de complications: insensibilité du gland (par lésion du nerf dosal), rétractions cicatricielles, que diminuent le pênis (escrotalização) ou empêche la pénétration vaginal, altenateur d’angle d’erection cicatrice et fistules.

SIDNEY GLINA Doutor em Urologia pela USP, Brasil. Especialista em Urologia pela USP e pela Sociedade Brasileira de Urologia. Especialista em Sexualidade Humana pela Sociedade Brasileira de Estudos em Sexualidade Humana. Aperfeiçoado em Infertilidade Masculina e Urologia pela Cleveland Clinic Foundation. Graduado em Medicina pela USP. Livre Docente da Faculdade de Medicina da Fundação do ABC. Membro do Comitê Científico Permanente da International Society of Sexual Medicine – ISSM. Diretor e Membro do corpo clínico do Instituto H. Ellis, São Paulo, Brasil. Urologista do corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, Brasil. Médico do corpo clínico do Hospital Oswaldo Cruz, São Paulo, Brasil. Presidente da Academia Internacional de Medicina Sexual. Escritor. Fonte: www.arquivoshellis.com.br PhD in Urology by USP, Brazil. Specialist in Urology, USP and the Brazilian Society of Urology. He is expert in Human Sexuality by the Brazilian Society for the Study of Human Sexuality. Enhanced in Male Infertility and Urology by the Cleveland Clinic Foundation. He is Graduated in Medicine at USP. Associate Professor, Faculty of Medicine of the ABC Foundation and Member of the Standing Scientific Committee of the International Society of Sexual Medicine - ISSM. He is Director and Member of the medical staff of the Institute H. Ellis, São Paulo, Brazil. Urologist of the medical staff of Syrian-Lebanese Hospital, São Paulo, Brazil. Doctor of medical staff of Hospital Oswaldo Cruz, São Paulo, Brazil. President of the International Academy of Sexual Medicine. Writer. Source: www.arquivoshellis.com.br. Docteur em Urologie pour l’Universitée de São Paulo, Brésil. Spécialiste dans Urologie par l’USP et par l’Société Brésilienne d’Urologie. Spécialiste en Sexualité Humaine pour l’Société Brésilienne d’Études dans Sexualité Humaine. Perfectionné en Infertilité Masculine et Urologie par Cleveland Clinic Foundation. Diplomé en Médecine pour l’USP. Il ait exempté Professeur de la Faculté de Médecine de la Fondation de l’ABC. Membre du Comité Scientifique Permanent de l’International Society of Sexuel Medicine - ISSM. Directeur et Membre du corps clinique de l’Institut H. Ellis, São Paulo, Brésil. Urologista du corps clinique de l’Hôpital Sírio-Libanês, São Paulo, Brésil. Médecin du corps clinique de l’Hôpital Oswaldo Cruz, São Paulo, Brésil. Le président de l’Académie Internationale de Médecine Sexuelle. Auteur Origine: www.arquivoshellis.com.br

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A A ousadia desta se expressa num estilo feminino cada vez mais clássico e sensual. Ela valoriza a mulher pela originalidade, design de vanguarda e inovação. A elegância moderna é total, um autêntico new chic.

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