Seção V IMPLEMENTAÇÃO+
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21 DIRETRIZES The User’s Guides To The M edical Literature: A M anual for Evidence -Based Clinical Practice, second edition. 21:597-618 / 22.4:679-702
21.1 OBJETIVOS ! ! !
Demonstrar como analisar criticamente uma diretriz. Demonstrar como interpretar os seus resultados. Demonstrar como utilizar os seus resultados para tomada de decisão em saúde.
21.2 CHECK LIST DO USERS GUIDES O estudo é válido? No início, na seleção e inclusão dos pacientes " " "
As recomendações consideraram todos os grupos de pacientes, alternativas e desfechos relevantes? A avaliação da qualidade da evidência foi feita de forma explícita e sistemática? A avaliação da força da recomendação foi feita de forma explícita e sistemática?
No meio, na execução do estudo " "
O processo utilizado para identificar, selecionar, coletar e combinar informações foi explicitado e executado de forma sistemática e confiável? Foi feita revisão sistemática para estimar o efeito relativo das intervenções pelos menos para os desfechos considerados relevantes?
No fim, na análise dos resultados " " "
Os valores e preferências relacionados sos desfechos relevantes foram adequadamente especificados? O guideline foi submetido a algum processo de revisão independente e validação? As recomendações feitas são práticas e clinicamente relevantes?
Interpretação dos resultados clinicamente relevantes " "
Qual é o nível de evidência da recomendação? Qual é a força da recomendação?
Aplicabilidade dos resultados " " "
Os objetivos primários do guideline são consistentes com os seus objetivos? A recomendação se aplica aos seus pacientes? Quão forte são essas recomendações?
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21.3 AGREE II DOMÍNIO Escopo e objetivos
Participação das partes interessadas
Rigor metodológico no desenvolvimento
ÍTEM 1. Os objetivos gerais da diretriz foram especificamente descritos? 2. As questões clínicas cobertas pela diretriz foram especificamente descritas? 3. Os pacientes para os quais a diretriz se aplica foram especificamente descritos? A diretriz deve contemplar todas as questões que foram consideradas chaves. 4. A equipe de desenvolvimento da diretriz incluiu todos os grupos profissionais relevantes? 5. Procurou-se conhecer as opiniões e preferências da população-alvo? 6. Os usuários que serão alvo da diretriz foram claramente definidos? 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Clareza na apresentação
Aplicabilidade
Independência editorial
Foram utilizados métodos sistemáticos para busca das evidências? Os critérios para seleção das evidências foram claramente definidos? Os pontos fortes e limitações do corpo de evidências foram claramente descritos? Os métodos utilizados para formulação de recomendações foram claramente descritos? Os benefícios, efeitos colaterais e riscos para a saúde foram considerados na formulação das recomendações? Existe uma relação clara entre as recomendações e as evidências que as suportam? A diretriz foi revisada por especialistas externos antes de sua publicação? Foi disponibilizado algum procedimento para atualização da diretriz?
Adicionalmente, a diretriz deve conter no seu corpo ou em publicações adicionais uma tabela informando os desenhos dos estudos, suas limitações metodológicas e seus resultados ou um sumário da evidência que está sendo utilizada para embasar a recomendação. Além disso cada recomendação deve apresentar uma lista de referencias. 15. As recomendações são específicas e sem ambiguidade? 16. As diferentes alternativas disponíveis para a condição ou problema de saúde foram apresentadas de forma clara? 17. As recomendações chaves são facilmente identificadas? Adicionalmente, tanto a qualidade da evidência quanto a força de cada recomendação deve ser elaborada de forma transparente e objetiva. 18. As potenciais barreiras organizacionais e os principais facilitadores na aplicação das recomendações foram descritos? 19. A diretriz disponibiliza ferramentas de aplicação prática? 20. As implicações potenciais quanto ao uso de recursos decorrentes da aplicação das recomendações foram consideradas? 21. A diretriz apresenta critérios para monitoria e/ou auditoria após a sua implementação? 22. O órgão financiador exerceu alguma influência sobre o conteúdo da diretriz? 23. Os conflitos de interesse dos desenvolvedores dos guidelines foram abordados e registrados?
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22 TRADUÇÃO DO CONHECIMENTO 22.1 OBJETIVOS ! ! !
Demonstrar como identificar pessoas chaves que facilitarão as estratégias de implementação Demonstrar como identificar barreiras ao uso da evidência Oferecer ferramentas para elaboração de estratégias de implementação da evidência
Adaptado de Ian Graham, 2006 (http://www.jcehp.com/images/2601graham2006.pdf).
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22.2 TRADUÇÃO DO CONHECIMENTO / MELHORIA DE QUALIDADE Fundamentos O tema “Tradução do Conhecimento” diz respeito as medidas ou estratégias que devem ser adotodas para garantir que o conhecimento oriundo das pesquisas seja incorporado na prática assistencial ou gerencial. Glaziou and Haynes estimaram que menos de 20% das intervenções consideradas efetivas de fato chegam aos pacientes1 e menos da metade conhecimento gerado pela pesquisa clínica é utilizado no dia a dia. As barreiras para implementação são diversas e vem sendo mapeadas por diferentes autores. Mudar o comportamento do profissional de saúde de forma a garantir a implementação da melhor evidência científica disponível é um dos grandes desafios identificados. Barreiras comuns incluem: o Hábito o Ignorância ou resistência a novas informações o Crença em desfechos intermediários mais do que em desfechos relevantes para o paciente e para o sistema o Low Desfecho expectancy among clinicians who question whether the benefits observed in the research setting will be realized in the practice setting. Para que uma estratégia de mudança de comportamento possa ser elaborada é necessário identificar barreiras ao uso da evidência nos diversos níveis da organização incluindo os profissionais da assistência, as equipes de trabalho, os gestores, as políticas internas da unidade e as políticas impostas pelas fontes pagadoras. É também necessário o entendimento das razões que motivam o comportamento corrente. Os 10 passos a seguir representam uma proposta de abordagem sistemática para definir e implementar recomendações para um problema clínico particular em uma população específica: 1. Começar com um problema gerenciável e definir os objetivos a serem alcançados 2. Trabalhar em equipe e com liderança 3. Mapear a realidade local 4. Desenvolver uma proposta formal 5. Entender o comportamento atual 6. Elaborar um sistema eletrônico para coleta de informações 7. Planejar como serão feitos os relatórios de resultados para o público alvo e com que periodicidade 8. Selecionar e introduzir estratégias para mudança de comportamento 9. Reavaliar a performance e adequar a estratégia, se necessário 10. Conclusão
Características de um agente de mudança (Six sigma black belt change agents).3 ! Trabalha bem individualmente e em equipe ! Permanece calmo quando submetido a pressão ! Antecipa problemas e age imediatamente Silva, S. A. e Wyer, P. 8o Workshop de Prática Clínica Baseada em Evidências para Tomada de Decisão Clínica e Gerencial em Saúde. Rio de Janeiro: Apostila; 2014: 1–100.
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Respeita os colegas e é respeitado pela equipe Inspira outros Delega funções e coordena as atividades Entende as habilidades e as limitações dos colegas Demonstra preocupação genuína com as necessidades e desejos dos outros Aceita bem a crítica Deseja melhorar
Escolha das estratégias para promoção de mudança de comportamento ! Intervenções profissionais (auditoria e feedback) ! Intervenções financeiras ! Intervenções a nível organizacional (ampliação do papel de outros profissionais no sistema) ! Intervenções regulatórias (credenciamento) Mais informações sobre estratégias de implementação estão disponíveis na página “suplementos” do SIMPLE. Bibliografia: 1. Paul Glasziou and Brian Haynes. The paths from research to improved health Desfechos. ACP JC. 2005;142(2):A8-10 2. Eddy S. Lang, Peter C. Wyer, R Brian Haynes. Knowledge Translation: Closing the Evidenceto-Practice Gap. Ann Emerg Med. 2007;49:355-363. 3. Cook DJ, Wall RJ, Foy R, et al. Changing Behavior to Apply Best Evidence in Practice. In: Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 2nd Edition, Guyatt G, et al Editors. , New York, NY: The McGraw-Hill Companies, Inc, 2008; Chapter 22.7, P.721-742. 4. Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, et al. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions. Med Care. 2001;39(8) (suppl 2):112-45. 5. Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technology Assess. 2004;8(6):iii-iv, 1-72.
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22.3 CENÁRIO Protocolo de Sepsis Você é chefe do departamento de emergência e foi procurado por um representante do comitê de melhoria de qualidade assistencial. Eles tem observado que a taxa de mortalidade hospitalar por sepsis está acima da esperada, e mencionam dois pacientes que faceleram recentemente devido a um atraso no diagnóstico e início do tratamento. Eles mencionam a estratégia de ressuscitação precoce na sepsis em guidelines recentes como uma forma de diminuir esta mortalidade. Existe um protocolo de sepsis na instituição, baseado na revisão sistemática de Jones e col., mas pouco tem mudado na prática. Você está muito interessado em entender por que uma estratégia que claramente demonstra impacto na mortalidade dos pacientes não é seguida na prática. Vocês concordam que uma mudança precisa ser feita e que é necessário desenvolver uma estratégia de implementação. Bibliografia 1. 2.
3.
Didactic handout for knowledge translation Cook DJ, Wall RJ, Foy R, et al. Changing Behavior to Apply Best Evidence in Practice. In: Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 2nd Edition, Guyatt G, et al Editors. , New York, NY: The McGraw-Hill Companies, Inc, 2008; Chapter 22.7, P.721-742. Jones AE, Brown MD, Trzeciak S, et al . The Efeito of quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: A meta-analysis. Crit Care Med 2008;36:2734-39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2737059/?tool=pubmed
4.
Rivers, Nguyen, Havstad et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-77. http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/345/19/1368
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22.3.1 Parte I: Identifique pessoas chaves que facilitarão as estratégias de implementação Ingredientes principais: trabalho em equipe e liderança Escolha lideres que sejam agentes de mudança conforme atributos do Six Sigma descritos acima. Inclua alguém com experiência em metodologia de pesquisa na fase inicial do projeto para garantir que o método de coleta de informações esteja adequado. Ação
Processo corrente
Novo processo proposto
Identificação precoce de pacientes com sepsis
Triagem pelo CTAS
Aumento do uso da ferramentas de triagem
Pacientes identificados na emergência somente quando há piora clínica A critério do plantonista
Aumento da capacidade dos profissionais para identificação precoce da sepsis Implementar alertas no sistema de informação
Certos antibióticos preparados somente na farmácia Preferência do plantonista
Todos os antibióticos de primeira linha armazenados na emergência Estabelecimento de diretrizes de acordo com o sitio de infecção suspeito
Administração de antibióticos nos tempos adequados
Escolha do antibiótico adequado
Ressuscitação volêmica precoce
A critério do plantonista
Identificação do sítio mais provavel Estabelecimento de diretrizes de ressuscitação volêmica
Monitoramento hemodinâmico
Pressão arterial intermitente
Implantar acesso venoso central no choque septico
Lactato intermitente de acordo com solicitação médica Suporte com vasopressores
De acordo com a escolha do plantonista
Lactato regular em intervalos especificados. Se vasopressores são indicados posicionar uma linha arterial Estabelecimento de diretrizes para uso de vasopressores
Coleta de dados
Nenhum monitoramento
Monitorar a qualidade da implementação
Departamento responsável pela ação Emergência
Líder Enfermeiro chefe da emergência Educação continuada Chefe da emergência
Tecnologia da informação Farmácia
Departamento de tecnologia da informação do hospital Chefe da farmácia
Emergência
Chefe da emergência
CCIH
Infectologista
Terapia Intensiva
Chefe da Terapia Intensivista Radiologista
Radiologia
Emergência
Emergência
Laboratório e Emergência
Terapia Intensiva Emergência Pesquisa
Enfermeiro chefe da emergência Chefe da emergência Chefe da emergência Enfermeiro chefe da emergência Chefe do laboratório Enfermeiro chefe da emergência Chefe da terapia intensivia Chefe da emergência Metodologista
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22.3.2 Parte II: Compreensão do comportamento corrente: Identificação de barreiras ao uso da evidência Conhecimento
Os seus colegas tem conhecimento da evidência?
Falta de familiaridade com a melhor prática –Volume de informação –Tempo necessário para permanecer informado –Acesso a informação Sim, a maior parte dos plantonistas estão cientes dos princípios do early goal directed therapy (EGDT) para sepsis e do impacto em desfechos clínicos relevantes.
Se sim, com que extensão e com base em que fontes?
Todos estão familiarizados com o estudo do Rivers sobre EGDT para o tratamento da sepsis grave NEJM 2001, com a campanha da sepsis (Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: Crit Care Med 2008), e com o guideline de sepsis (CJEM 2008).
Atitudes
Falta de concordância em relação a evidência –Interpretação incerta –Aplicabilidade obscura –Limitações metodológicas –Niilismo Plantonistas, gestores e pagadores estão divididos em relação as recomendações devido controvérsias levantadas em relação ao custo do equipamento de monitoração hemodinâmica recomendado por Rivers no estudo inicial e pelo envolvimento da Eli Lily na campanha de sepsis (Surviving Sepsis campaign). Toda vez que uma indústria que vende um produto de alto custo tem um envolvimento pesado no desenvolvimento e publicação de guidelines que são relacionados ao uso do produto, a integridade da recomendação é sempre questionada. Existe também controvérsias quanto ao Bundle da Sepsis, sobre qual dos itens contribui para o maior benefício ou se todos devem ser igualmente aplicados. A terapia de ressuscitação precoce reduziu a mortalidade intra-hospitalar de 44% para 29% (RRA 15.1%, NNT 6.6, p=0.009) e a mortalidade em 28 dias de 45.8% para 30.7% (RRA 15.1%, NNT 6.6, p=0.01). Estes resultados são consistentes com outros estudos publicados posteriormente. Barreiras externas Fatores ambientais Perda de tempo, falta de recursos Fatores relacionados aos pacientes Expectativas e preferencias Preocupações médico-legais Fatores institucionais Influência dos pares, barreiras a implementação de mudança na ponta. O bundle da sepsis envolve uma série de recomendações que são difíceis de serem lembradas no dia a dia. A implementação depende de um sistema de alertas. Os cateteres para monitoramento da ScvO2 não estão disponíveis na instituição. Além disso seu uso depende de treinamento dos plantonistas. O serviço de laboratório não é eficiente o suficiente para garantir as dosagens sequenciais de lactato conforme recomendado. Os antibióticos não são armazenados na emergência, mas sim no departamento de farmácia. Muitos plantonistas acreditam que eles não tem como dedicar tempo a estes pacientes mais graves e que os mesmos, uma vez identificados, devem ser
Que aspectos desta intervenção ou evidência podem deflagrar ceticismo?
A integridade da evidência está em questão?
Existe dúvida quanto ao grau de benefício?
Comportamento:
Existem deficiências relacionadas a infraestrutura ou capacitação profissional que impendiriam a implementação das mudanças?
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transferidos imediatamento para o departamento de terapia intensiva. Esta intervenção poderá resultar em repercussões negativas (i.e. custos, questões médico-legais, mais trabalho)?
22.3.3
Parte III: Desenvolva um plano de implementação da evidência: Escolha as estratégias de mudança
Conhecimento Qual é o plano de implementação ou protocolo para disseminar esta evidência?
Quem é a pessoa mais indicada para apresentar o protocolo de forma a maximizar o impacto? Atitudes Como você geraria uma cultura de melhoria e inovação em torno deste projeto?
Quem deveria estar envolvido no desenvolvimento do protocolo? Como você motivará o engajamento de todos? Comportamentos Que modalidades você escolheria para maximizar o efeito do plano de ação (e.g. desenvolver protocolos, mudança nas prescrições, desenvolver uma base de dados eletrônica)?
Necessidade de utilizar várias estratégias de forma a engajar o departamento inteiro nos eventos de treinamento. Iniciar um clube de revista para analisar as evidências e resolver as controvérsias em torno dos dispositivos de monitoramento da SvcO2. Para o desenho do plano de execução, um cartaz para descrever o algoritmo e postá-lo na área de reanimação. Coloque todo o protocolo com uma cópia do cartaz também no site. Desenvolver um e-mail de campanha "Tempo é vida", com frases curtas que explicam o racional por trás de cada passo do algoritmo. Líderes de opinião do grupo capazes de influenciar a equipe que possa conduzir as sessões. Participação dos profissionais da terapia intensivia e da comissão de infecção hospitalar para dar apoio e participar das discussões. Use exemplos reais de casos que foram a óbito e identifique os pontos que precisam de melhoria, de forma a atender a necessidade real de mudança. Use a evidência dos artigos revisados para demonstrar o tamanho do impacto que pode ocorrer sobre a mortalidade se o protocolo for implementado. Não há nada de novo aqui só melhorar o nosso desempenho para o benefício do paciente. Veja acima, na parte II. Torne o processo de adesão simples.
Como você recrutaria os recursos necessários para implementar este plano de ação?
Desenvolver um protocolo, desenhar um poster, disponibilizar o protocolo no site. Criar alertas no sistema de informação de forma a trigar as solicitações de laboratório, protocolos de ressuscitação volêmica, uso de antibióticos e vasopressores. Desenhe uma planilha para ser utilizar para monitorar os sinais vitais, os resultados de lactato e a quantidade de volume administrado. Desenvolva indicadores de qualidade para monitorar o plano de implementação. Reunião com os chefes de departamento (laboratório, terapia intensiva, emergência), Diretores da instituição e da tecnologia da informação e Chefes de enfermagem.
Que equipamentos e treinamento de pessoal serão necessários para implementar este plano de ação?
Nenhum equipamento novo será necessário. Os profissionais da emergência precisarão de treinamento no implante do cateter de monitoração contínua da SvcO2.
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Que métodos você empregará para identificar os pacientes elegíveis?
Como você promoverá este protocolo de forma a maximizar o seu sucesso? Como você monitorará as medidas de efetividade deste protocolo?
Ë necessário garantir que todos no departamento de emergência, principalmente aqueles que estão diretamente ligados a triagem, conheçam e saibam identificar pacientes com SIRs. Uma vez que a SIRs seja identificada é necessário garantir que todos os exames sejam imediatamente solicitados tais como dosagem de lactato, gasometria e que o paciente seja avaliado o mais breve possível pelo medico. Enfatize os aspectos positivos do trabalho em equipe e dos resultados que podem ser obtidos a partir do projeto para os pacientes, para a equipe e para a instituição. Desenvolva indicadores de fácil obtenção a partir dos recursos atuais. Discuta os indicadores com um metodologista ou bioestatístico.
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