Avances Cardiológicos 31(2) 2011

ISSN 0798-0957 Depósito legal:pp.77-0132

EDITORIAL • Qué hay de nuevo en el tratamiento de la fibrilación auricular. Parte II. Las guías de la ACCF/AHA/HRS ARTÍCULOS ORIGINALES • Cuatro décadas en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en Venezuela, 1965 a 2007 • Terapia Percutánea de la Persistencia del Conducto Arterioso (PCA), 12 años de registro en el CCR-ASCARDIO. 250 casos tratados • Riesgo cardiovascular en el paciente con infección por el VIH/SIDA que recibe tratamiento antirretroviral ARTÍCULOS ESPECIALES • Salud cardiovascular en las Américas: construyendo un plan de acción regional.

• Dos vidas y un proyecto: Diego Dávila y José Donis REVISIÓN CONTEMPORÁNEA • La terapia combinada ¿cuán importantes son los ingredientes?

• Enfermedad cardiovascular en el paciente con infección por el VIH/ SIDA CASOS CLÍNICOS • Intervención percutánea de anastomosis de bypass coronaria y de tronco coronario izquierdo, protegido en paciente con IM sin STE y shock cardiogénico.

BIOÉTICA Y CARDIOLOGÍA • Bioética e investigación en un mundo globalizado, ¿es aplicable por igual en todos los países? Parte II IMAGEN EN CARDIOLOGÍA • Anomalía de Ebstein y desfibrilador automático implantable en adolescente de 15 años.

• Corazón Triauricular NOTICIAS DEL CORAZÓN • Nuevas publicaciones • Qué pasó en las X jornadas centro occidentales de cardiología • XXIII Congreso interamericano de cardiología VII simposio internacional de la sociedad colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular • III Reunión de coordinadores de postgrados de cardiología, Aguirre 2011 • La Sociedad Venezolana de Cardiología en algunos Eventos Internacionales • ACC aporte científico sobre enfermedad de Chagas • 60 Congreso de la american college of cardiology, destacado aporte científico sobre enfermedad de chagas en Venezuela • XVIII Jornadas ASCARDIO 2010 • XLIV Congreso Venezolano de Cardiología

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AVANCES CARDIOLÓGICOS Revista Venezolana de Cardiología Volumen 31, número 2, junio 2011

CONTENIDO EDITORIAL Que hay de nuevo en el tratamiento de la fibrilación auricular. Parte II. Las guías de la ACC/AHA/HRS Drs. Ivan Mendoza, Juan Marques, Ivan Mendoza Brito 99 ARTÍCULOs ORIGINALES Cuatro décadas en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en Venezuela, 1965 a 2007.

Dr. Ricardo Granero, Ing. Elizabeth Infante 102 Terapia percutánea de la persistencia del conducto arterioso (PCA), 12 años de registro en el CCRASCARDIO. 250 casos tratados. Drs. William R. Torres Mogollón, Eleazar García Díaz 108 Riesgo cardiovascular en el paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana que recibe tratamiento antirretroviral. Drs. José Rivas Chirinos, Ysrael Centeno, José Granati, Marisol Sandoval, Desireé Santiago 116 ARTÍCULOS ESPECIALES Salud cardiovascular en las Américas: construyendo un plan de acción regional Dr. Pedro Ordunez-García 125 Dos vidas y un proyecto: Diego Dávila y José Donis. Dr. Carlos Guillermo Cárdenas D 130 REVISIÓN CONTEMPORÁNEA La terapia combinada ¿cuan importantes son los ingredientes? Dr. Eduardo Morales Briceño 134 Enfermedad cardiovascular en el paciente con infección por el VIH/SIDA. Drs. José Rivas Chirinos, Ysrael Centeno, José Granati, Marisol Sandoval, Desireé Santiago 140 CASO CLÍNICO Intervención percutánea de anastomosis de bypass de arteria mamaria interna izquierda y de tronco coronario izquierdo protegido en paciente con infarto agudo de miocardio sin elevación del ST y shock cardiogénico: reporte de caso y revisión de la literatura. Drs. Tulio Núñez Medina, Bárbara Das Neves, Tulio Núñez Valero 151 BIOÉTICA Y CARDIOLOGÍA Bioética e investigación en un mundo globalizado, ¿es aplicable por igual en todos los países? Parte II Dr. Juan Marques 158 IMAGEN EN CARDIOLOGÍA Anomalía de Ebstein y desfibrilador automático implantable en adolescente de 15 años Drs. Carlos Rodríguez Artuza, José Rivera, Joaquin Hidalgo Jr, Lorena Gutiérrez, Kelly González, José Chacón, Ing. Fredy Madueño, Guillermo Naranjo 164 Corazón triauricular. Drs. Luis Marín, Josefa Feijoo 166 NOTICIAS DEL CORAZÓN Nuevas publicaciones 168 Qué pasó en las X Jornadas Centro Occidentales de Cardiología. Dr. Leonardo Soto 169 XXIII Congreso Interamericano de Cardiología. VII Simposio Internacional de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Dra. Briseida Benaim 171 III Reunión de coordinadores de posgrados de cardiología, Aguirre 2011. Drs. Freddy García, Raiza Román 174 La Sociedad Venezolana de Cardiología en algunos eventos internacionales. Dra. Nedina C. Méndez 176 60 Congreso de la American College of Cardiology, destacado aporte científico sobre enfermedad de Chagas en Venezuela. Drs. Ivan Mendoza, Juan Marques 178 XVIII Jornadas ASCARDIO 2011. Dra. Yris Flores G 180 XLIV Congreso Venezolano de Cardiología 182 Revista indizada en LILACS, LIVECS y LATINDEX

Avances Cardiol

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AVANCES CARDIOLOGICOS Venezuelan Journal of Cardiology Volume 31, number 2, June 2011

CONTENT EDITORIAL What is different in the new guidelines for the management of atrial fibrillation of the ACC/AHA/HRS. Drs. Ivan Mendoza, Juan Marques, Ivan Mendoza Brito 99 ORIGINAL ARTICLES Four decades on cardiovascular diseases mortality in Venezuela, 1965-2007 Dr. Ricardo Granero, Ing. Elizabeth Infante 102 Endovascular treatment of persistent ductus arteriosus (PDA), 12 year of registry in CCR-Ascardio.

250 cases treated. Drs. William R. Torres Mogollon, Eleazar Garcia Diaz 108 Cardiovascular risk in patients with human immunodeficiency virus infection receiving antiretroviral therapy. Drs. Jose Rivas Chirinos, Ysrael Centeno, Jose Granati, Marisol Sandoval, Desiree Santiago 116 SPECIAL ARTICLES Cardiovascular health in the Americas: building a regional plan of action Dr. Pedro Ordunez-Garcia 125 Two lives and a project: Diego Dávila and José Donis. Dr. Carlos Guillermo Cardenas D 130 CONTEMPORARY REVISIONS Combined therapy - how important are the ingredients?

Dr. Eduardo Morales Briceño 134 Cardiovascular disease in patients with infection by the HIV/AIDS. Drs. Jose Rivas Chirinos, Ysrael Centeno, Jose Granati, Marisol Sandoval, Desiree Santiago 140 CLINICAL CASE Percutaneous coronary intervention of the left internal mammary artery graft and left main coronary artery in a patient with non-ST elevation myocardial infarction and cardiogenic shock. case report and review of the literature. Drs. Tulio Nuñez Medina, Barbara Das Neves, Tulio Nuñez Valero 151 CADIOLOGY AND BIOETHICS Bioethics and research in a globalized world, is it equally applicable in all countries? Part II Dr. Juan Marques 158 CARDIOLOGY IN IMAGE Ebstein’s anomaly and implantable cardioverter defibrillator in the 15 years old adolescent Drs. Carlos Rodriguez Artuza, Jose Rivera, Joaquin Hidalgo Jr, Lorena Gutierrez, Kelly Gonzalez, Jose Chacon, Ing. Fredy Madueño, Guillermo Naranjo 164 Cor triatriatum Drs. Luis Marin, Josefa Feijoo 166 HEARTH NEWS New publications 168 What happened in the X Conference Centre West of Cardiology. Dr. Leonardo Soto 169 XXIII Interamerican Cardiology Meeting and VII International Symposium of Colombian Society 171 of Cardiology and Cardiovascular Surgery. Dra. Briseida Benaim III Coordinators meeting of cardiology postgraduate, Aguirre 2011. Drs. Freddy Garcia, Raiza Roman 174 The Venezuelan Society of Cardiology in some international events. Dra. Nedina C. Mendez 176 60 Congress of the American College of Cardiology, outstanding scientific contribution on Chagas disease in Venezuela. Drs. Ivan Mendoza, Juan Marques 178 XVIII Conference ASCARDIO 2011. Dra. Yris Flores G 180 XLIV Venezuelan Congress of Cardiology 182 Journal indexed in LILACS, in LIVECS and in LATINDEX 94

Vol. 31, Nº 2, junio 2011

Normas de publicación para Avances Cardiológicos Avances Cardiológicos es una revista científica que publica artículos relacionados con las enfermedades cardiovasculares, principalmente en el área de la investigación experimental, observacional, de ensayos clínico-epidemiológicos conducidos en humanos o desarrollados en laboratorios. Como publicación oficial de la Sociedad Venezolana de Cardiología publica también los resúmenes de las comunicaciones sobre investigaciones originales que se presentan en los congresos y reuniones organizados por la sociedad.

Avances Cardiológicos se encuentra indexada en las bases de datos LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), en LIVECS (Literatura Venezolana en Ciencias de la Salud) y en LATINDEX. CÓMO CONTACTAR A AVANCES CARDIOLÓGICOS Editor Avances Cardiológicos Sociedad Venezolana de Cardiología Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of 4-D La Castellana, 1060 Caracas - Venezuela.

Tel: +58-251-267.87.04/ +58-212-263.57.87 Fax: +58-2512518398 Sitio Web: www.svcardiologia.org E-mail: editor@svcardiologia.org

avancescardiol@gmail.com La recepción de un artículo para Avances Cardiológicos implica que es original y no ha sido publicado. La correspondencia se enviará al editor, a la dirección electrónica o la sede de la Sociedad Venezolana de Cardiología. Todos los artículos serán revisados por el Comité Editorial de la revista. De ser aceptado queda en propiedad de la Sociedad Venezolana de Cardiología y su reproducción total o parcial, deberá ser convenientemente autorizada.

ASPECTOS ÉTICOS Los autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org). Por lo tanto, los trabajos deben haberse elaborado respetando las normas internacionales sobre investigación clínica (Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial www.wma.net/e/policy). Asimismo, existe conflicto de interés cuando los autores responsables (o la institución a la que los autores pertenecen) o miembros del Comité Editorial, tengan relaciones o posiciones financieras o personales que potencialmente puedan influenciar sus acciones o juicios de manera inapropiada. La ausencia o existencia de conflicto de intereses debe ser comunicada en carta aparte al Editor.

QUÉ ARTÍCULOS PUBLICA AVANCES CARDIOLÓGICOS Avances Cardiológicos publica una serie de artículos donde se incluyen investigaciones originales, revisiones de diversa índole y varias secciones especiales. A continuación se describe brevemente cada una de ellas: Editoriales: Avances Cardiol

El editor solicitará todos los editoriales pertinentes. Tendrán una extensión máxima de 1 200 palabras y 15 referencias.

Las instrucciones particulares para el autor son incluidas en la solicitud.

Artículos originales: Se considera para publicación todo tipo de manuscrito de investigación original y especialmente, los correspondientes a las áreas de mayor interés, como la epidemiología y prevención cardiovascular, enfermedad arterial coronaria, hipertensión arterial, cardiología pediátrica, cirugía cardiovascular, cardiología intervencionista, imaginología y otros métodos de exploración, arritmia y estimulación cardíaca, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías, valvulopatías y enfermedad vascular, entre otros.

Artículos de revisiones: 1. El manuscrito de “Revisión Contemporánea”, está enfocado en el tópico de interés del investigador y que usualmente se considera material no solicitado por el editor.

2. El manuscrito “Tema del Momento”, es fundamentalmente una actualización, por invitación y a solicitud del editor.

Pone énfasis en las aplicaciones prácticas de la medicina cardiovascular, sobre todo en los nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos. También se ocupa de desarrollar tópicos controversiales en cardiología.

3. Las “Contribuciones de Posgrado”, son un material comúnmente solicitado por el editor, que permite un enlace entre los posgrados de Cardiología del país y la Sociedad Venezolana de Cardiología.

Secciones especiales: 1. Artículo especial: incluyen artículos con información general enfocada primordialmente en el área de las políticas de salud, temas de ética médica, leyes y datos de interés para la editorial de Avances Cardiológicos y la Sociedad Venezolana de Cardiología.

2. Historia de la Cardiología: A solicitud o no del editor, se recoge material que le permite al cardiólogo contemporáneo, conocer el pasado de la cardiología como la ven o han vivido sus propios protagonistas, a nivel nacional e internacional.

3. Imágenes en Cardiología: Estos manuscritos deben estar dirigidos a ilustrar imágenes de la cardiología clásica, de lo novedoso en la patología cardiovascular, de los métodos diagnósticos y también, de los nuevos avances terapéuticos.

Se pone énfasis en lo anormal o inusual, sin olvidar lo tradicional.

4. Noticias del Corazón: Artículos informativos sobre el acontecer de la cardiología nacional e internacional.

5. Reporte de Casos: Esta sección le permite al clínico mostrar los hallazgos de relevancia que se observan en la práctica diaria y que sobresalen de lo clásico y convencional.

6. Cartas al Editor: Sección que contiene comunicaciones al editor sobre artículos recientemente publicados en Avances Cardiológicos. Del mismo modo, los autores de los artículos originales que han sido citados, serán invitados a replicar.

7. Bioética: Sección con contenido de manuscritos relacionados con la ética y la cardiología. Se rige igual que los artículos especiales.

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INSTRUCCIONES PARA LA PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO PRINCIPIOS GENERALES

Los artículos enviados para publicar deben ajustarse a las siguientes normas: 1. Deben enviarse los manuscritos (incluyendo figuras y tablas) en versión electrónica al E-mail de la revista Avances Cardiológicos, editor@svcardiologia.org avancescardiol@gmail.com y debe guardarse una copia de todo lo que se envía.

2. Redactar a doble espacio desde el título, resumen, texto, referencias, leyendas de figuras, y hasta las tablas. Los textos deben aparecer por una sola cara, en papel tamaño carta (no use A4) dejando márgenes de 2 cm como mínimo.

Esto permite una impresión adecuada, de ser necesario.

3. Los formatos de escritura preferibles son los de Word (.doc), o slides de Power Point (.ppt) para figuras e imágenes insertas. También se aceptarán figuras tipo gráfico, adjuntadas en el texto y elaboradas en Excel.

4. Se evitará en lo posible el uso de abreviaturas que en todo caso, han de ser definidas la primera vez que se empleen.

Se usarán las unidades de medida del Sistema Internacional de Unidades SI (ver Avances Cardiol 1996;16:52-60).

PRINCIPIOS ESPECÍFICOS

De los artículos originales: 1. Siguiendo las características generales, los artículos originales tienen un extensión de hasta 5 000 palabras desde la página frontal, hasta el final incluyendo las tablas y referencias. Los manuscritos que describan un ensayo experimental en humanos, debe contar con el aval del comité de bioética de la(s) institución(es) donde se realizó.

2. Se encuentran estructurados de la siguiente manera: a) Página frontal; b) Resumen en castellano e inglés en formato IMRAD http://www.dlsi.ua.es/~mlf/ceptc/notas.html c) Palabras claves; d) texto; e) referencias bibliográficas; f) Pie de figuras; g) figuras y h) Tablas.

3. Página frontal: debe contener: a) título completo en castellano e inglés, b) nombre de los autores, estructurado en: primer nombre e inicial del segundo, primer apellido y cuando se use segundo apellido, preferiblemente separado por un guión, c) afiliación de los autores debidamente identificados, en caso de pertenecer a una sociedad o fundación colocar las siglas de la misma, al igual que el grado académico en un máximo de dos por autor, d) autor corresponsal donde se indique la dirección con datos completos: calle, ciudad, código postal, correo electrónico, teléfono y fax. e) declaración de conflicto de interés, f) agradecimiento.

4. Resumen: En castellano y traducción idéntica al inglés incluyendo la traducción de las palabras claves. Una extensión máxima del resumen de 250 palabras cada uno, sin incluir referencias. Formato IMRAD para el texto: Introducción y objetivos, Método, Resultados, Análisis y Discusión. Se evitan las abreviaturas más que, las unidades de medida tradicional. Incluye de 3 a 5 palabras clave al 96

final del mismo, las cuales deben seleccionarse a partir de la lista derivada del Medical Subject Headings (MeSH) [Encabezamientos de temas médicos] de la National Library of Medicine, disponible en http://www.ncbi. nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?db=mesh 5. Texto: Estructurado con el formato IMRAD. En la introducción exprese el propósito del artículo y el fundamento lógico de la investigación. En la sección de métodos describa con detalle el diseño del estudio donde quede claro la forma y criterios de selección de los sujetos estudiados. En los ensayos clínicos experimentales con humanos, deberá mencionarse en la metodología que los mismos dieron su consentimiento informado. También debe incluirse el procedimiento del estudio y descripción de los instrumentos utilizados en el mismo. Mencione el paquete estadístico utilizado y describa los métodos estadísticos con detalle, sin olvidar los medios utilizados para enmascarar las observaciones si el caso lo amerita (método ciego). Presente los resultados siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o gráficas, resumiendo las observaciones más importantes. En el análisis haga hincapié en lo nuevo, relevante y de las conclusiones que se derivan únicamente de los resultados. Absténgase de hacer afirmaciones generales o emitir conclusiones que no estén respaldadas por los datos obtenidos en la investigación.

En la discusión resalte el significado de los hallazgos y sus limitaciones, así como, las implicaciones en investigaciones futuras. En la discusión sólo proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello y cuando sea apropiado incluya recomendaciones. Finalmente, las abreviaturas deben ser identificadas al mencionarse por primera vez.

6. Referencias: Siguiendo las pautas generales, serán citadas en el texto en formato superíndice y listadas en secuencia numérica de acuerdo al orden de aparición en el texto. Han de incluirse los nombres de todos los autores cuando estos no excedan de seis. Si son siete o más, se anotará el nombre de los primeros seis y se añadirá ¨et al¨. Las abreviaturas de los nombres de las revistas se ajustarán a la forma en que aparecen en “Index Medicus: List of Journals Indexed” en el número de enero de cada año. Las comunicaciones personales y las observaciones no publicadas, no son referencias legítimas por lo que no deben aparecer en la lista de referencias. Las mismas pueden aparecer citadas en el texto entre paréntesis, como “data no publicada”, con el nombre del autor y año. Los “abstracts” pueden ser citados si son la única referencia e identificados en la lista como “abstract”.

A continuación se dan algunos ejemplos no utilizando otros signos de puntuación que los indicados. Para mayor información sobre la construcción de referencias, debe consultar la página web http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html u obtener información en la página de la sociedad Venezolana de Cardiología en su sección de Avances Cardiológicos (http://www.svcardiologia.org/svc/ svciavancescardiologicosdocumentos.php)

Vol. 31, Nº 2, junio 2011

Ejemplos para algunas de las referencias: Revistas Artículo ordinario: Gaasch WH, Levine HJ, Quiñones MA, Alexander JK. Left ventricular compliance: Mechanisms and clinical implications.

Am J Cardiol. 1976;38:645-653.

Si el volumen de la revista no tiene la paginación continua, debe agregar el mes y número de la misma.

Artículo colectivo: The ESPRIT Investigators. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomized, placebo-controlled trial. Lancet. 2000;356:2037-2044.

Para señalar el tipo de artículo cuando se requiera: abstract, carta, tesis de grado u otro: Michalis LK, Papamichail N, Katsouras C. Enoxiparin Versus Tinzaparin in the Management of Unstable Coronary Artery Disease (EVERT Study) [abstract]. J Am Coll Cardiol. 2001; 37 suppl: 365a.

Ordoñez G. Características morfológicas y comparación entre la orejuela izquierda de ratas genéticamente hipertensas (SHR/N) y ratas no hipertensas (SPRAGUE-DAWLEY) [tesis de grado]. Barquisimeto: Universidad Centro-Occidental “Lisandro Alvarado”; 2006.

Libros Editor/es y autores son la misma persona: Bergmeyer HE. Methods in enzymatic analysis. New York: Academic Press, 1963:6.

Capítulo de libro: Trimble AS. Late results of homograft aortic valve replacement: A clinical hemodynamic evaluation. En: Ionescu MI, Ross DN, Woller GH, editores. Biologic tissue in heart valve replacement.

London: Butterworth; 1972.p.349-370.

Material electrónico: Ingelsson E, Schaefer Ej, Cantois JH, McNamara JR, Sullivan L, Keyes MJ, Rencina MJ, Schoonmaker C, Wilson PW, D´Agostino RB, Vasan RS. Clinical utility of different lipid measures for prediction of coronary heart disease in men and women. JAMA. 2007 Aug 15;298(7):776-85. [Citado en PubMed] PMID: 17699011 Diccionarios y otros semejantes Diccionario de Epidemiología. 2da ed, 1ra ed (español).

Barcelona: Salvat Editores; 1988. Riesgo atribuible; p. 15051.

7. Pie de figuras: Se confeccionarán en hoja aparte. Al final de cada leyenda se identificarán las abreviaturas empleadas por orden alfabético.

8. Figuras: Toda imagen gráfica (incluyendo dibujo, cuadro, foto y algoritmo entre otros) se identificará como figuras, las cuales deben confeccionarse de tamaño suficiente para poder identificarlas con claridad al ser reducidas.

Las letras dentro de las imágenes gráficas que tenga un tamaño ≥8 puntos. Todas las reproducciones deben ser de alto contraste. Las figuras no deben incluir datos que identifiquen al paciente ni de la institución de procedencia.

Si una persona identificada aparece en alguna figura, al editor se le enviará el documento de consentimiento de su uso, firmado por la persona fotografiada (Solicitar al editor Avances Cardiol Cardiol

el formato de consentimiento firmado).

9. Tablas: cada tabla en página separada y se clasificarán con números arábigos en el orden de aparición en el texto. Se incluirá un título en su parte superior. En la parte inferior se describirán las abreviaturas empleadas, por orden alfabético.

Emplee el tamaño de las letras igual que en las figuras.

De los artículos de revisión: Se enviarán una versión electrónica del manuscrito, así como de las tablas y figuras, confeccionando el texto en el orden siguiente: a) página frontal; b) resumen en castellano; c) resumen en inglés; d) texto; e) tablas y figuras; f) referencias.

Los detalles de la estructura de estos manuscritos, es similar a lo descrito para artículos originales a excepción del texto, que queda modificado en base al contenido de la revisión. Se debe incluir una sección que describa el método de búsqueda, selección y síntesis de los datos reflejados en el manuscrito.

De los artículos especiales y de historia de la cardiología: Estarán confeccionados como los artículos de revisión, con una extensión no mayor de 3 000 palabras, resumen en castellano e inglés, con un máximo de 5 figuras o tablas y 30 referencias como tope para los artículos especiales y sin límite, para los artículos de historia de la cardiología.

De los reportes de casos y cartas al editor: De los reportes de caso se enviará una versión electrónica al correo editor@svcardiologia.org de la Sociedad Venezolana de Cardiología. El texto debe ser confeccionando en el orden siguiente: 1) página frontal con los datos que se solicitan para un artículo original; 2) resumen en castellano con un máximo de 150 palabras; 3) resumen en inglés de igual extensión; 4) introducción; 5) presentación del caso; 6) comentarios y 7) referencias. Tendrán una extensión máxima de 1 500 palabras, admitiéndose un máximo de 3 figuras y de 10 citas bibliográficas como máximo.

De las cartas al editor, se enviará una versión electrónica a la dirección de la Sociedad Venezolana de Cardiología y confeccionadas en: a) página frontal; b) texto; c) figuras y d) referencias de 5 como máximo. Tendrán una extensión límite de 800 palabras desde la página frontal a las referencias.

De las imágenes en cardiología: Se enviará una versión electrónica en formato Word (.doc), Power Point (.ppt) o formato documento portable (.pdf).

Debe estar estructurada en: a) hoja frontal con el título menor a 10 palabras, identificación del autor(s) e institución bajo las normas ya descritas; b) imágenes en un máximo de tres y c) texto del artículo que describe lo relevante de las imágenes, en una corta descripción de la historia del paciente, curso clínico, tratamiento si lo recibió y datos de su último seguimiento.

Cuando se incluya más de una imagen y hasta tres, deben identificarse como “panel A, B y C” respectivamente. No se incluyen referencias. El texto tendrá una extensión de 150 palabras como máximo.

Para información adicional se recomienda consultar: CIDRM. Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas. Avances Cardiol. 1996;16(1):18-28. *Normas de publicación en Avances Cardiológico aprobadas por la Junta directiva de la Sociedad Venezolana de Cardiología, en fecha de agosto 23, 2007.

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AVANCES CARDIOLÓGICOS Revista Venezolana de Cardiología Volumen 31, número 2, junio 2011

Sociedad Venezolana de Cardiología

Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of 4-D La Castellana, 1060 Caracas - Venezuela.

Tel: +58-251-267.87.04 / +58-212-263.57.87 / +58-212-263.30.60 Fax: +58-212-263.45.30 e-mail: editor@svcardiologia.org • avancescardiol@gmail.com • svcardiologia@cantv.net • www.svcardiologia.org ISSN: 0798-0957 • Depósito Legal pp. 77.0132. • Tiraje: 1.200 ejemplares. Periodicidad de 4 números ordinarios al año (trimestral) y un suplemento anual del Congreso Venezolano de Cardiología

EDITOR JEFE JUNTA DIRECTIVA Período 2010 - 2012 Dr. Kaduo Arai Higuera.

Presidenta Dra. Nedina Coromoto Méndez Amaya Presidente Electo Dr. Gabriel d’Empaire Yanes Secretario General Dr. Eleazar García Díaz Tesorero Dr. Alvaro Matheus Balbas Secretaría de Educación Dr. José Miguel Torres Viera Dr. Heliodoro Rodríguez Hidalgo Dr. Rafael Vicente Ascanio Morillo Secretaría de Organización Dr. Juan Simón Muñoz Rodríguez Dr. Enrique Fermín Meneses Dra. Susana Blanco Sobrino Secretaría de Relaciones Interinstitucionales Dr. Dámaso Vásquez Salazar Dr. Leonardo Soto Navarro Dr. Fernando José Rodríguez Urbaneja Secretaría de Publicaciones Dr. Tulio Núñez Medina Dr. Kaduo Jesús Arai Higuera Dr. Leonardo Saavedra Manzano Delegado Fundaciones Dr. Jaime Marín Carrillo Delegado de Red de Soc. Científ Dr. Emilio Valecillos La Riva Secretaría de Relaciones Internacionales Dr. Iván José Mendoza Mujica Dra. Gloria Vergara de Márquez Dr. José Andrés Octavio Seijas Dr . Juan Alberto Marques Rodríguez Dra. Marianela Rivas de Rosario Vocales Dr. Rafael Ascanio Morillo Dra. Susana Blanco Sobrino Dra. Marianela Rivas de Rosario Dr. Fernando Rodríguez Urbaneja Comité de Credenciales Dr. Carlos Guillermo Cárdenas Dávila Dr. Eduardo Morales Briceño Dr. Guillermo Villoria Caramés Página Web Dr. Leonardo Saavedra Manzano

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Profesor del Posgrado de Cardiología UCLA-Ascardio y Coordinador Médico de la Unidad de Cuidados Coronarios Ascardio, Barquisimeto, Venezuela.

EDITORES CONSULTORES Dra. Carmen Terzic Profesora asistente de Medicina interna y Directora asociada de Rehabilitación cardiovascular, Mayo Clinic, Rochester, EE.UU Dr. Andreas Wielgosz Profesor de medicina, epidemiología y medicina de la comunidad, Universidad de Ottawa, Canadá.

EDITORES ASOCIADOS Dr. Leonardo Saavedra, Barquisimeto.

Dr. Francisco Tortoledo, Caracas.

CONSEJO EDITORIAL Dr. Oscar Camargo, Valencia Dr. Iván Mendoza, Caracas Dr. Roberto Curiel, Caracas Dr. Carlos Ponte, Caracas Dr. Abdel Fuenmayor Arocha, Mérida Dr. Luis Rodríguez Plaza, Caracas Dr. Bartolomé Finizola, Barquisimeto Dr. Israel Centeno, Ciudad Bolívar Dr. Eduardo Morales, Caracas Dra. Ximena Madrid, Puerto Ordaz Dra. Josefina Feijoo, Caracas DELEGADOS DE LOS POSGRADOS DE CARDIOLOGÍA ANTE EL COMITÉ EDITORIAL Dr. Agustín Payares Loyo, Caracas Dra. Liankys López, Barquisimeto Dr. Angelo Sparano Di Cola. Caracas Dr. Luis Chirinos Sivira, Caracas Dra. Cecilia Febres Ollarves Dra. María Luisa Pellino, Caracas Dr. Gustavo Calmón Dr. Matheus Lempira Guevara, Caracas Dr. Henry Rodney Dr. Néstor González, Acarigua Dra. Isis Landaeta, Caracas Dra. Raiza Román, Valencia Dr. José Gregorio Rosales, San Cristóbal Dr. Ramiro Falcón, Barquisimeto Dr. Tulio Núñez, Mérida Dra. Zenaida Morillo, Maracaibo DELEGADOS ANTE EL COMITÉ EDITORIAL DE LAS ORGANIZACIONESALIADAS DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE CARDIOLOGÍA Dr. Julio Acosta Dr. Jesús Isea Fundación Venezolana de Endotelio Fundación Venezolana de Cardiología Dr. Gustavo Anzola Preventiva Fundación Venezolana de Cardiología Dr. Carlos Torrealba Di Prisco Dra. Egleé Castillo González Sociedad Venezolana de Cirugía Fundación Venezolana de Insuficiencia Cardiovascular-SVCCV Cardíaca Dr. Francisco Rosa Alemán Dr. Pedro Hidalgo Useche Asociación Venezolana de Aterosclerosis-AVA Sociedad Venezolana de Cardiología Dr. Leonardo Soto Navarro Intervencionista (SOVECI) Fundación Jornadas Occidentales de Dr. Jesús López Rivera Cardiología, Funda-JOC Sociedad Venezolana de Hipertensión Arterial

Edición y Administración: Ateproca C.A. Teléf: (+58-212) 793.5103 - (016) 938.4594 Fax: (+58-212) 781.1737 www.ateproca.com • e-mail: ateproca@cantv.net

Vol. 31, Nº 2, junio 2011

MENDOZA I, ET AL

EDITORIAL

Avances Cardiol 2011;31(2):99-101

Que hay de nuevo en el tratamiento de la fibrilación auricular. Parte II. Las guías de la ACC/AHA/HRS What is different in the new guidelines for the management of atrial fibrillation of the ACC/AHA/HRS Drs. Ivan Mendoza1 MTSVC, FACC, FESC, Juan Marques1 MASVC, FACC, FESC, Ivan Mendoza Britto2 1 2

Cardiólogo, Sección de Cardiología Experimental. Instituto de Medicina Tropical. UCV. Caracas-RB de Venezuela.

Cardiólogo, Cleveland Clinic Fl, EE.UU.

En un artículo previo de Avances Cardiológicos se comentó la nueva guía del tratamiento de la fibrilación auricular (FA) de la Sociedad Europea de Cardiología (1,2). A continuación se resumen los aspectos diferentes del Consenso de expertos de la Fundación del American College of Cardiology, American Heart Association y Heart Rhythm Society quienes recientemente publicaron una actualización de las guías prácticas del manejo de la FA. El grupo del Comité que redactó estas guías dirigida el Dr. Wann (3) recomienda realizar revisión por temas dos veces al año en lugar de cada 3 años que era lo visual.

A continuación se resaltan las principales diferencias entre estas guías y las de ACC/AHA CORRESPONDENCIA Dr. Iván Mendoza Instituto Urológico San Román, Caracas 1060 RB de Venezuela.

Tel: +58-212-993.28.66 E-mail: imivanjm@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Sin conflicto de interés para este manuscrito.

Recibido en: mayo 03, 2011 Aceptado en: mayo 12, 2011 Avances Cardiol

publicadas en el año 2006 y coordinadas por el Dr. Valentín Fuster (4). Este artículo no corresponde a una traducción o reproducción de las guías previamente mencionadas, consideramos que es indispensable revisar la publicación de la ACC/ AHA/HRS. 1. CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDÍACA

Se modifican los criterios para control de la frecuencia cardíaca. Se considera una recomendación Clase III. El control estricto de la frecuencia cardíaca a menos de 80x’ en reposo o <110 x’ durante un ejercicio. Esto comparado con un control menos estricto que recomienda una frecuencia menor de 110 x’ en pacientes con FA con función ventricular estable (fracción de eyección >40 %) y asintomático o síntomas aceptables relacionados con la arritmia. Se señaló que la taquicardia no controlada se ha asociado a una disminución reversible de la función ventricular a lo largo del tiempo (Nivel de Evidencia B).

Esta recomendación está basada en el estudio RACE II (5) que incluyó pacientes relativamente jóvenes (edad promedio de 68 años), predominantemente masculinos y probablemente más sanos y menos asintomáticos que muchos pacientes encontrados en la práctica clínica.

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EDITORIAL

2. RECOMENDACIONES PARA COMBINAR ANTICOAGULANTES CON ANTIAGREGANTE

Se considera que la anticoagulación oral con warfarina ha demostrado ser superior a la combinación de clopidogrel más aspirina para prevenir eventos en pacientes con FA. Se presenta como una recomendación Clase II b la combinación de clopidogrel y aspirina para prevenir el riesgo de eventos vasculares mayores, incluyendo accidentes vasculares cerebrales en pacientes con FA en los que la anticoagulación oral con warfarina se considera no apropiada debido a las preferencias del paciente o la evaluación del médico de la habilidad del paciente para mantener una anticoagulación oral segura (Nivel de evidencia B).

La combinación de la terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidogrel más anticoagulación con warfarina (terapia triple) se ha recomendado como una estrategia para el tratamiento y prevención de complicaciones de 2 o más condiciones, cuando coexisten con la FA situaciones tales como, prótesis valvular mecánica, o la presencia de stent coronario medicado. Esta estrategia se asocia con un aumento de las complicaciones hemorrágicas.

NUEVAS TERAPIAS ANTITROMBÓTICAS

Aunque el Comité revisó la información sobre el dabigatran en el estudio RELY no incluyó inicialmente una recomendación sobre su uso. Para el momento de la actualización la FDA no había aprobado su uso, cosa que ocurrió después, y se recomendó posteriormente el empleo del dabigatran para la prevención de embolismo en pacientes con FA.

3. ESTRATEGIA NO FARMACOLÓGICA PARA LA PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO

El Comité deliberó sobre el empleo del dispositivo Watchman para el cierre de la orejuela izquierda pero no lo incluyó en su versión final porque no había sido aprobado por la FDA.

RECURRENCIA DE FIBRILACIÓN AURICULAR

Se incluye como una recomendación Clase IIa, a la dronedarona para disminuir la necesidad de hospitalizaciones por eventos CV en pacientes con FA paroxística o persistente tratados con cardioversión. El tratamiento con dronedarona puede ser iniciado fuera del hospital.

También se incluye una recomendación Clase III (no recomendada) la administración de dronedarona en pacientes con IC Clase IV o pacientes que presentaron un episodio de descompensación de su IC en las 4 últimas semanas, especialmente si ellos tienen una función ventricular izquierda deprimida (fracción de eyección <35 %) (Nivel de Evidencia B).

Se recomienda la dronedarona como droga de primera línea para mantenimiento del ritmo sinusal (RS) en pacientes, 1.- Enfermedad cardíaca, 2.- Hipertensión sin hipertrofia significativa, 3.- Pacientes con enfermedad coronaria.

Se señala que los efectos adversos principales son bradicardia y prolongación del QT como efectos extracardíaco se menciona que inhibe la secreción tubular renal de creatinina, que puede elevar los niveles plasmáticos de la misma. Sin embargo, no produce reducción de la filtración glomenular. La dronedarona incrementa los niveles de digoxina 1,7 a 2,5 veces. La dronedarona es metabolizada por el hígado, por lo que antibióticos macrólidos o ketaconazol, pueden potenciar sus efectos. Puede ser administrada con inhibidores moderados de CYP3A4, como el verapamil o diltiazem, pero iniciando con dosis bajas de estas drogas y con ajuste de dosis de acuerdo a respuesta y tolerancia.

La dronedarona no altera el INR cuando se usa con warfarina.

5.- RECOMENDACIONES SOBRE ABLACIÓN CON CATÉTER PARA PACIENTES CON FA

4. RECOMENDACIONES SOBRE LA DRONEDARONA EN LA PREVENCIÓN DE LA

La ablación por catéter es útil en pacientes en quienes una droga antiarrítmica ha fallado y la recomiendan como terapia de segunda línea para mantener el RS en pacientes con FA y las siguientes condiciones: 1.- Sin enfermedad cardíaca estructural, 2.- Hipertensión arterial con

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MENDOZA I, ET AL

o sin HVI, 3.- Cardiopatía isquémica, 4.- IC. La mayor experiencia con el procedimiento ha sido en pacientes con FA paroxística sintomática en los que ha fallado 1 o más drogas antiarrítmicas, con tamaño de la aurícula izquierda normal o ligeramente dilatada y ausencia de enfermedad pulmonar severa. La mayoría de los pacientes con estas conductas están libres de recurrencias de FA después de 1 año o más de seguimiento, pero recomiendan más estudios.

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MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

ARTÍCULO ORIGINAL

Avances Cardiol 2011;31(2):102-107

Cuatro décadas en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en Venezuela, 1965 a 2007 Four decades on cardiovascular diseases mortality in venezuela, 1965-2007 Dr. Ricardo Granero1,2,3,4 MHSc, Ing. Elizabeth Infante1,2,4 ASCARDIO, Barquisimeto, R.B. de Venezuela. 2Ministerio del Poder Popular para la Salud, Programa Cardiovascular Estado Lara, Barquisimeto, R. B. de Venezuela. 3Red Americana de Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Crónicas (AMNET) www.amnet.info. 4GRAAL- ASCARDIO 1

RESUMEN

Antecedentes: La tasa de mortalidad (TM) es un indicador básico en el sector salud, además de ser usado en la toma de decisiones macro-económicas y sociales. Esperando contribuir con la diseminación efectiva de esta información, presentamos cuatro décadas en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en Venezuela, 1965 al 2007. Método: Se calcularon las TM por enfermedades del sistema Cardiocirculatorio correspondientes a CIE-10 (Códigos I00 a I99) usando datos oficiales. Se ajustaron las tasas (TMA) según el método directo a la población mundial estándar de la OMS. Resultados: La TMA en defunciones por 100 000 habitantes: Total: 249 (304- 208), Hombres: 281 (338-239) y Mujeres 216: (271-178). Tanto la TMA en hombre como en mujeres se comportan de manera similar a la TMA Total, la TMA en hombres es mayor que en mujeres para todo el período.

Entre 1995 y 2007 el porcentaje de defunciones por ECV en la mortalidad total fue mayor en mujeres (mediana: 36,5% rango 35,3 % a 44,0 %) que en hombres (mediana: 29,3 % rango 27,6.% a 34,3 %), y globalmente la mediana fue: 32,2 % (rango 30,7 % a 37,6). Discusión: En América Latina, el año 2000

Venezuela ocupó la octava posición respecto a la TMA total, según PAHO; y la tercera posición según nuestros cálculos.

Existe necesidad de desarrollar los sistemas de vigilancia epidemiológicas en el ámbito de las enfermedades crónicas que permitan preparar, implementar y evaluar programas de capacitación, programas de control de calidad y la efectiva diseminación de la información.

Palabras clave: Tasas de mortalidad, enfermedades cardiovasculares, Venezuela.

ABSTRACT

Recibido en: marzo 23, 2011 Aceptado en: mayo 08, 2011

Background: Mortality rates (MR) are basic health indicators also use for decision making on macro-economic and social issues. Hoping to help with the efficient dissemination of information, we present four decades of cardiovascular disease mortality in Venezuela 1965-2007. Method: MR per 100 000 inhabitants were calculated and adjusted (ADR) by the direct method to the WHO’s standard population due to cardiovascular diseases (CVD) according to IDC-10 (I00 a I99) by using official data. Result: ADR are presented in median (range), ADR Total: 249 (304- 208), ADR Male: 281 (338-239) y ADR Female: 216: (271-178). Trends ADR were similar for male and female; male’s ADR were higher that female for all the period. From 1995 to 2007 the proportion of CVD in the total mortality was higher for female (median: 36.5 % range 35.3 % to 44.0.%) than male (29.3 %; 27.6%- 34.3 %), globally (32.2.%; 30.7 %-37.6 %). Conclusion: In Latin America, for the year 2000, Venezuela held the 8th position on ADR for CVD, according to PAHO but 3er according to our calculations. There is a need to develop chronic diseases surveillance systems to address issues concerning capacity building, quality assurance

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CORRESPONDENCIA Ricardo Granero MD. ASCARDIO. Apartado de Correos 495. Barquisimeto 3002, Estado Lara. RB de Venezuela. email: ricardogranero@yahoo.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Los autores declararon no tener conflicto de interés para esta publicación.

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GRANERO R, INFANTE E

of data and effective dissemination of information.

Key words: Mortality rates, cardiovascular diseases, Venezuela.

INTRODUCCIÓN

La tasa de mortalidad (TM) es un indicador fundamental al analizar el estado de salud de los pueblos, es además el más usado por estar disponible en forma digital en sitios web nacionales e internacionales. El uso de las TM es extenso, no solo se utiliza en el sector salud, es también un indicador de primer orden en la toma de decisiones macro-económicas y sociales. Las TM se usan como indicadores globales ya que se basan en el sistema de registro de población y mortalidad de cada país, y existen pocos países en el mundo que no los poseen (1-4). Una parte importante del conocimiento sobre los causas y factores de riesgo de las enfermedades crónicas, en especial de las enfermedades cardiovasculares (ECV), se deben a estudios epidemiológicos donde se comparan regiones y países mediante sus TM. Estas comparaciones han permitido evidenciar similitudes y diferencias que, en muchos casos, han constituido la base para elaborar teorías sobre la causa y los factores de riesgo contribuyentes a la ocurrencia de determinadas entidades nosológicas (4-5). En el caso específico del infarto de miocardio (IM), la disparidad en las tasas de mortalidad en diferentes países ha permitido formular hipótesis sobre su causalidad y los factores de riesgo que contribuyen a su aparición. Por ejemplo: hipertensión arterial, actividad física, hábito tabáquico, obesidad y alimentación, entre otros; y algunos casos la variación en las tasas ha sido usada para evaluar la efectividad de programas preventivos (5-6). Las tendencias en las TM deben ser el producto de sistemas de vigilancia epidemiológica, que además de recopilar los datos, los analicen y presenten resultados de forma oportuna y accesible a las personas y organizaciones interesadas, en América Latina, los Sistemas de Vigilancia Epidemiológicos (SVE) en enfermedades crónicas no transmisibles son, Avances Cardiol

en general, deficientes, por lo cual se deben sumar esfuerzos para ampliar la capacidad de los estados y de la sociedad civil organizada en su desarrollo y mantenimiento efectivo (7,8). Esperando contribuir con la diseminación efectiva de esta información, presentamos cuatro décadas en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en Venezuela, 1965 al 2007.

MATERIALES Y MÉTODOS

En este artículo se presentan las TM por las causas de enfermedades del sistema Cardiocirculatorio que corresponden a la Sección VIII de la Clasificación Internacional de Enfermedades Novena Edición (CIE-9) Códigos 390-459 o al Capítulo IX de la CIE-10 (Códigos I00 a I99 denominado aquí Enfermedades del sistema circulatorio) (9). Las defunciones específicas por ECV se obtuvieron de los Anuarios de Epidemiología y Estadística Vital del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) (10). Las tasas crudas de mortalidad (TMC) general y específicas por sexo se calcularon empleando estimaciones oficiales de población aportados por el Sistema Estadístico Nacional (SNE) y la Fundación para el Desarrollo de la Región Centro-Occidental de Venezuela (FUDECO) y la Organización Mundial de la Salud (11,12) . Se ajustaron las tasas crudas de mortalidad según sexo por 100 000 habitantes (TMA) según el método directo a la población mundial estándar de la Organización Mundial de la Salud (13-15). Las TM se graficaron siguiendo el método de promedios móviles de 3 años. Este método produce una curva con un punto por cada año. El primer punto es el promedio de las TM de los dos primeros años de la serie. El último punto de la gráfica es el promedio de las TM de los dos últimos años de la serie. El resto de los puntos del gráfico corresponden al promedio de las TM de tres años: la del año que coincide con el punto, la del año inmediato anterior y la del año inmediato posterior (17,18), lo cual permite suavizar la curva. La proporción de la Mortalidad Total atribuida a las ECV se calculó como el porcentaje de las defunciones por ECV en la mortalidad total entre los años 1995 al 2007 (15).

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MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

más de ser numéricamente mayor, se observa multimodal, con incremento rápido inicial para luego presentar una serie de elevaciones y descensos no marcados, hasta llegar a un descenso importante a mediados de la década de 1980, llegando a un valle en 1986, desde lo cual experimenta incremento sostenido que culmina en un pico 10 años después, finalizando el período de estudio en franco descenso. Tanto la TMA en hombre como en mujeres se comportan de manera similar a la TMA Total, pero a diferencia con la TMC, la TMA en hombres es mayor que la correspondiente a las mujeres desde el inicio del estudio hasta el final en 2007. La Figura 2 presenta el porcentaje de las defunciones por ECV en la mortalidad total entre los años 1995 al 2007; este porcentaje fue mayor en mujeres (mediana: 36,5 % rango 35,3 % a 44,0.%) que en hombres (mediana: 29,3 % rango 27,6 % a 34,3 %), y globalmente la mediana fue: 32,2 % (rango 30,7% a 37,6 %).

RESULTADOS

La Tabla 1 muestra las TM crudas y ajustadas desde 1965 al 2007. La Figura 1 muestra la tendencia de las TM. La curva de TM cruda total presenta una tendencia alcista desde su inicio en 1965 hasta mediados de la década de 1980, cuando inicia su descenso el cual culmina a mediados de esa misma década, para elevarse de nuevo con pico aproximadamente 10 años después, desde donde inicia su descenso muy paulatino hasta estabilizarse en el último quinquenio de este estudio (2001-2007). El comportamiento de la TMC tanto de hombres como de mujeres siguen el mismo patrón que la TMC Total, sin diferencias importantes hasta finales de la década de 1970, cuando la TMC en hombres se coloca sobre la TMC de mujeres, comportamiento que se mantiene hasta el final de este estudio en 2007.

La TMA Total se comporta diferente, adeTabla 1

Tasas Crudas y Ajustadas de Mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares según sexo por 100 000 habitantes. Venezuela 1965 -2007

Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Año TMC TMA TMC TMA TMC TMA Año TMC TMA TMC TMA TMC TMA 1965 118,7 286,4 119,5 310,6 117,9 262,3 1986 108,0 223,1 111,9 244,5 104,0 201,8 1966 85,8 191,2 89,2 217,4 82,3 164,9 1987 117,8 240,0 122,1 263,1 113,4 216,9 1967 119,4 279,9 121,6 308,7 117,3 251,1 1988 121,3 246,3 125,9 270,3 116,6 222,3 1968 126,6 293,0 127,7 323,0 125,4 263,1 1989 119,3 239,1 126,9 267,5 111,5 210,7 1969 126,9 306,5 130,7 341,7 122,9 271,3 1990 138,0 256,3 146,7 286,5 129,3 226,2 1970 122,3 295,4 125,4 329,2 119,1 261,6 1991 157,8 287,5 169,3 323,7 146,4 251,3 1971 113,0 293,1 110,8 302,5 115,3 283,7 1992 164,8 295,6 179,0 337,2 150,8 253,9 1972 122,7 313,1 125,5 323,2 119,8 303,1 1993 150,7 280,9 162,7 319,1 138,8 242,7 1973 122,1 310,9 124,5 321,5 119,5 300,2 1994 172,8 318,5 179,0 349,6 166,5 287,3 1974 124,5 310,9 127,5 320,4 121,3 301,3 1995 167,4 303,7 175,2 336,4 159,4 271,0 1975 130,0 269,7 137,4 298,2 122,6 241,2 1996 170,0 302,0 178,4 338,1 161,3 265,8 1976 129,6 310,2 134,2 322,4 124,9 298,1 1997 164,3 287,3 172,2 319,4 156,2 255,2 1977 115,2 266,6 136,4 308,5 98,2 224,6 1998 161,4 283,2 173,4 316,6 149,2 249,9 1978 141,9 296,8 141,0 315,8 143,0 277,8 1999 166,6 281,3 174,4 311,8 158,7 250,8 1979 134,5 287,6 145,9 312,1 123,6 263,0 2000 164,3 267,4 175,9 300,4 152,6 234,5 1980 147,3 298,5 165,5 321,3 131,5 275,6 2001 143,7 230,2 156,6 262,2 130,7 198,1 1981 130,4 275,5 137,1 302,7 123,8 248,4 2002 136,3 214,0 146,6 240,8 125,9 187,2 1982 125,2 265,3 130,2 290,2 120,1 240,4 2003 145,9 226,2 158,2 256,6 133,4 195,9 1983 117,8 247,8 123,8 274,3 111,7 221,2 2004 140,3 214,1 153,3 244,0 127,1 184,2 1984 115,8 244,6 122,6 274,9 108,8 214,3 2005 140,2 210,3 154,4 241,4 125,9 179,2 1985 110,9 229,8 117,6 257,4 104,2 202,2 2006 142,5 208,3 156,7 238,7 128,1 178,0

2007 143,6 205,2 159,9 237,6 127,3 172,9

Muertes clasificadas “Enfermedades del Sistema Circulatorio” CIE-10 Códigos I00-I99. Tasa de Mortalidad Cruda por 100.000 habitantes (TMC). Tasa de Mortalidad Ajustada (TMA) a la población WHO estándar. Fuentes: Anuarios de Salud de la República Bolivariana de Venezuela 104

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GRANERO R, INFANTE E

Figura 1. Mortalidad por enfermedad cardiovascular, tasas por 100.000 habitantes, República Bolivariana de Venezuela 1965-2007.

Fuente: Anuarios de Estadística Vital República Bolivariana de Venezuela. Tasas ajustadas a la población estándar OMS método directo.

Figura 2. Contribución (%) de las enfermedades cardiovasculares a la mortalidad general. República Bolivariana de Venezuela 1995-2007.

Fuente: Anuarios de Estadística Vital República Bolivariana de Venezuela.

DISCUSIÓN

La intención del presente artículo es facilitar el acceso a una parte importante de la información sobre mortalidad en Venezuela usualmente dispersa en fuentes oficiales de datos de salud y en la literatura científica; además de resaltar su importancia como indicadores de salud. Si bien las TM han sido utilizadas ampliamente en el diagnóstico de la salud de regiones y países, su validez ha sido cuestionaAvances Cardiol

Figura 3. Tasa estimada de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio, ajustada por edad. Por 100 000 habitantes, año 2000.

Sección VIII Código 390-459 o CIE-10 Capítulo IX 100-199.

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Sistema de generador de tablas. http//www.paho.org/spanish/SHA/ coredata/tabulador/newtabulador.htm. (2) Anuarios de Estadística Vital República Bolivariana de Venezuela. Tasas ajustadas a la población estándar OMS método directo.

da, fundamentalmente en su origen: el certificado de defunción (CDD), por ello es necesario hacer algunas consideraciones sobre su validez, es decir, la diferencia que pueden tener, tanto en exceso como en defecto, respecto a la “tasa real” (18) . En aspecto, no encontramos publicaciones sobre estudios de validez de la TM por ECV en Venezuela; no obstante, en un estudio realizado entre 1991 y 1992, se estableció la validez del diagnóstico “infarto de miocardio (IM)” como causa de muerte en CDD de muerte intra-hospitalaria en Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela, usando los criterios de MONICA (19), se encontró 32 % de “sobre registro” [intervalo de confianza del 95 % = 23,839,4], indicando la TM por IM podría estar inflada en esa misma magnitud (18). El comportamiento de las TMA en Venezuela es diferente al observado en otros países como Canadá (20) y EUA (21), donde se presenta reducción sostenida desde la década de 1950 hasta el presente. En Venezuela observamos un comportamiento multimodal, donde hay reducción, pero abrupta y solo a partir del último pico ocurrido a finales de la década de 1980. La Figura 3 permite comparar las TMA por ECV en algunos países 105

MORTALIDAD POR ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

de las Américas en el año 2000, observamos que Venezuela ocupa la octava posición respecto a la TMA total, esto si se consideran las tasas obtenidas en el sitio web de PAHO (22); pero ocupa la tercera posición si utilizamos las tasas que presentamos en este artículo. Desconocemos la causa de la discrepancia, pero no tiene su origen en el proceso de estandarización, ya que las TMC en el sitio de PAHO son inferiores a las calculadas en este artículo en base a insumos provenientes de datos oficiales. Estas discrepancias permiten introducir en la discusión el hecho que en las Américas existe necesidad de desarrollar los sistemas de vigilancia epidemiológicas en el ámbito de las enfermedades crónicas ya que hasta el presente pocos países de la región los tienen (7,8). Estos SVE en crónicas permitirían, entre otras cosas, estudiar los factores que inciden en la exactitud de los diagnósticos de ECV en los CDD. Con lo cual tendríamos elementos para revisar las normas y procedimientos empleados en la producción y manejo de los CDD, y preparar implementar y evaluar programas de capacitación, programas de control de calidad y la efectiva diseminación de la información.

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TERAPIA PERCUTÁNEA DE LA PERSISTENCIA DEL CONDUCT ARTERIOSO

ARTÍCULO ORIGINAL

Avances Cardiol 2011;31(2):108-115

Terapia percutánea de la persistencia del conducto arterioso (PCA), 12 años de registro en el CCR-ASCARDIO. 250 casos tratados Endovascular treatment of persistent ductus arteriosus (PDA), 12 year of registry in CCRAscardio. 250 cases treated Drs. William R. Torres Mogollón1 MTSVC-SOLACI-SOVECI, Eleazar García Díaz2 MTSVC-SOLACISOVECI Cardiólogo Intervencionista. Coordinador de Laboratorio de Hemodinamia del Centro Cardiovascular RegionalASCARDIO. Barquisimeto-RB de Venezuela. 2 Cardiólogo Intervencionista. Adjunto de Laboratorio de Hemodinamia del Centro Cardiovascular Regional-ASCARDIO. Barquisimeto-RB de Venezuela.

1

RESUMEN

Introducción: El cierre percutáneo ha aparecido como una alternativa en el tratamiento de la persistencia del conducto arterioso. Presentamos la experiencia en un único centro (Centro Cardiovascular Regional-ASCARDIO-LaraVenezuela) en el cierre percutáneo de 250 pacientes portadores de la persistencia del conducto arterioso desde octubre 1998 a agosto 2010. Metodología: La indicación de cierre fue persistencia del conducto arterioso con soplo, sobrecarga de volumen de cavidades izquierdas, sin o con HAP leve a moderada. Resultados: Se utilizaron 4 tipos de dispositivos: 190 casos con 3 tipos de Amplatzer Duct Ocludder (Tipo 1: 183 casos, Tipo Angulado: 2 casos y Tipo 2: 5 casos), 2 casos con Gianturco coil, 35 casos con Flipper Coil y 23 casos con Duct/Nit-Oclud. En forma global la tasa de éxito de cierre fue 99,6.% (249/250), siendo para los 3 dispositivos Amplatzer de 99,4.% (189/190), 100 % para dispositivo de Gianturco coil (2/2), 100 % para dispositivo de Flipper coil (35/35) y 100 % para dispositivos Duct/Nit-oclud (23/23), sin shunt residual a las 24 h en 98,8 % (247/250) de los casos. Hubo una embolización

de dispositivo de Amplatzer tipo 1(1/250=0,4 %) que ameritó cirugía y tasa general de complicaciones (menores) fue por debajo del 1 % (0,8 %), con cero mortalidad. Conclusión: El cierre percutáneo de la persistencia del conducto arterioso ha resultado ser una técnica segura y eficaz con morbilidad mínima y mortalidad cero, en el CCR-Ascardio.

Palabras clave: Ductus arterioso persistente, defectos cardíacos congénitos, intervención percutánea, dispositivos.

SUMMARY

Recibido en: marzo 2, 2011 Aceptado en: abril 29, 2011

Background: Percutaneous closure has been a new alternative of treatment of persistent ductus arteriosus (PDA). We present our experience in a only Center (Regional Cardiovascular Center-ASCARDIO-Lara-Venezuela) with percutaneous closure in 250 patients with this congenital pathology (isolated persistent ductus arteriosus) since October 1998 until August 2010. Method: Indication for percutaneous closure was all persistent ductus arteriosus with murmur, Diastolic overload of left cavities, without or mild to moderate Pulmonary Hypertension. Result: Four type of devices were used: 190 cases with three types of Amplatzer Duct Ocludder (Type 1: 183 cases, Type angulated or asymmetric: 2 cases and Type 2: 5 cases), Gianturco coil in 2 cases, Flipper coil in 35 cases and Duct/Nit Oclud were used in 23 cases. Overall successful closure rate was 99.6 % (249/250), with no 24 hours residual shunt residual in 98.8 % (247/250) of cases. According with three types of amplatzer devices, successful closure rate were 99.4.% (189/190), 100 % for Gianturco coil 2/2, 100 % for Flipper Coil (35/35) and 100 % for Duct/Nit Oclud (23/23). There was one embolization of amplatzer device type 1(1/250=0.4.%) and patient was sent for surgery, and minor complications

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CORRESPONDENCIA Dr. William R. Torres Mogollón Carrera 17 con Prolongación Calle 12. Barrio La Feria.

Barquisimeto-Lara-Venezuela. Teléfonos: +58-251-252.09.83.

E-mail: wramon162@hotmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: No hay conflictos de interés.

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was less than 1%(0,8%) with no mortality. Conclusion: We can conclude that percutaneous closure of persistent ductus arteriosus is a very safe and secure technique with very low minor complications and with no mortality.

Key words: Patent ductus arteriosus, congenital heart defects, percutaneous intervention, devices.

INTRODUCCIÓN

La persistencia del conducto arterioso (PCA), excluyendo a los prematuros, corresponde a 7 % a 10 % de las cardiopatías congénitas. La incidencia de PCA en la literatura mundial es de 1 por cada 2.000 nacidos vivos a término y en 1 por cada 100 nacidos prematuros (1). Se ve predominante en el sexo femenino. En nuestro centro (ASCARDIO) la incidencia de PCA en el período de 1977 a 1996 fue de 12,7 % (2). Después del primer año de vida el PCA presenta tasas anuales de 0,6 % de cierre espontáneo.

El PCA fue la primera anomalía congénita a ser tratada por cirugía (Gross en 1938) (3) y a ser tratada vía endovascular por Porstmann en 1967 (4). Es evidente que la reparación quirúrgica del PCA es segura y ampliamente utilizada con mínima mortalidad (<0,5 %) pero asociada con morbilidad, requiere de circulación extracorpórea (en Ductus calcificados), disconfort, cicatriz de toracotomía, además de mayor tiempo de hospitalización.

Desde hace casi una década el cierre percutáneo con dispositivo se ha ido consolidado como una alternativa segura y eficaz para el tratamiento de la mayoría de los portadores de PCA (5-9), siendo en la actualidad en nuestro centro la primera opción de tratamiento a la cirugía. El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia del registro único del centro (Centro Cardiovascular RegionalASCARDIO-Lara-Venezuela) en el tratamiento de 250 casos de PCA usándose diferentes dispositivos de cierre endovascular.

METODOLOGÍA

El tratamiento del PCA aislado está indicado en cualquier edad cuando ocasiona repercusión hemodinámica definida como sobrecarga diastólica Avances Cardiol

de cavidades izquierdas (aurícula y/o ventrículo izquierdos) corregida por superficie corporal, con o sin hipertensión arterial pulmonar (HAP).

Se puede indicar de forma electiva o en casos de insuficiencia cardíaca de difícil control. El tratamiento endovascular debe considerarse de elección excepto en el período neonatal y en lactantes menores con peso menor a 4 kg; a pesar de existir reportes en la literatura de cierre endovascular en estos casos pero con mayor probabilidad de fracaso y complicaciones (2). Por esta razón en nuestro centro no se ofrece de manera rutinaria la terapia endovascular en estos pocos casos. El PCA clínicamente detectado por soplo y confirmado por ecocardiografía bidimensional tienen indicación formal para su tratamiento, sea este por cirugía o por vía percutánea. El examen clínico y el ecocardiograma transtorácico dan una buena aproximación al tamaño del PCA, pero no definen su tipo como lo hace la angiografía y los usamos como una buena aproximación para el cierre percutáneo (soplos sistólicos o sistólicodiastólicos sin HAP nos orientan a PCA menores de 2 mm y soplos continuos con o sin frémito sin HAP o con HAP leve o soplos sistólico-diastólicos con HAP nos orientan a PCA mayores de 2,5 mm de diámetro). El PCA silente (que no produce soplos) en nuestra institución no tiene indicación de cierre y su cierre es realmente controvertido. La endocarditis bacteriana (EB) por ser excepcional no es una indicación para el potencial tratamiento del PCA. Las contraindicaciones para el cierre del PCA corresponden a la HAP severa con síndrome de Eisenmeyer y obviamente a todas aquellas cardiopatías congénitas cianógenas ductodependientes. Los PCA de localización inusual deberán ser evaluados de manera individual para su cierre percutáneo. Otro aspecto sumamente importante que hay que tomar en consideración para el cierre percutáneo de PCA (Figura 1) son las medidas del PCA: su verdadero diámetro (D1), su longitud desde aorta hasta pulmonar (L) y el diámetro de la ampolla o itsmo aórtico (D2). El verdadero diámetro el PCA es su diámetro mínimo que generalmente se localiza en el lado pulmonar (D1). Pueden ocurrir errores en las estimaciones del diámetro mínimo del PCA especialmente en los 109

TERAPIA PERCUTÁNEA DE LA PERSISTENCIA DEL CONDUCT ARTERIOSO

Figura 1. Medidas realizadas en el PCA para decidir dispositivo a usar.

adultos, sobre cuando presentan ductus calcificados.

En niños o en adultos jóvenes una angiografía en OAD 10 a 20º ayuda a definir el contorno del ductus. El diámetro mínimo del PCA se debe medir durante la sístole ya que muchas veces es cerca de 30 % mayor que el de la diástole. Como regla general hacemos las medidas del PCA antes de realizar cateterismo derecho para evitar su espasmo mediante angiografía en aorta torácica usando catéter angiográfico de NIH, catéter pigtail o catéter LORBER y usando para corrección de distorsión de rayos X una esfera radiopaca de 7 mm de diámetro. En los pacientes pediátricos (<18 años) el procedimiento se realiza bajo sedación general intravenosa y con anestesia local en pacientes adultos (>18 años). Se hace prevención de endocarditis bacteriana pre-procedimiento con cefalosporinas de segunda generación.

El estudio se inicia con punción venosa y de arteria femoral. Realizamos aortografía torácica en lateral izquierda mediante catéter angiográfico (Pigtail o de preferencia con catéter de Lorber 5F en nuestro centro) antes de realizar cateterismo derecho y evitamos tocar el PCA usando guías de diagnóstico en jota de tal forma de eliminar la posibilidad de reacción y su espasmo que modificaría la medición verdadera del mismo. Con menor frecuencia usamos 110

la angiografía OAD 30º para definir diámetro del PCA. En caso de decidirse por cierre con coil se selecciona diámetro del coil por lo menos del doble a dos veces y medio del diámetro mínimo del PCA (D1) y pueden ser colocados vía venosa o arterial.

Es prudente medir el gradiente aórtico a nivel del dispositivo (Debe ser menor o igual a 10 mmHg) y de rutina hacemos una angiografía pulmonar selectiva izquierda con levofase que permite en primer término evaluar si hay obstrucción a nivel de la rama izquierda de arteria pulmonar y en segundo término en la levofase ver localización de parte aórtica del coil para decidir su liberación definitiva.

Hacemos aortograma final de manera de evaluar shunt residual y si observamos leve opacidad de AP y flujo de baja velocidad se termina el caso.

Cuando usamos coils se hepariniza a 50 U/kg y se revierte con protamina para neutralizar mitad de dosis de heparina previamente dada. Cuando se decide por un dispositivo Amplatzer se recomienda para la elección del dispositivo 1 a 2 mm mayor en relación al diámetro menor del PCA. Su colocación se realiza vía anterógrada (Tipo 1 y Tipo asimétrico) y tanto anterógrada como retrograda en el Tipo 2.

En dispositivos de Amplatzer Tipo 1 y asimétrico se libera primero disco de retención del dispositivo en aorta torácica descendente. Se tracciona todo el sistema con disco de retención abierto hasta el itsmo de aorta y la estrategia variará de acuerdo al tipo y morfología del ductus. Al colocarse el dispositivo a nivel del diámetro verdadero del PCA se abre todo el dispositivo manteniendo fijo el disco de retención halando solamente la camisa sobre el cable liberador y mediante test con contraste desde aorta debe confirmarse que el dispositivo haya pasado hacia la arteria pulmonar. Con el dispositivo Amplatzer versión 2 se libera disco más proximal hacia TAP o hacia aorta de acuerdo a la vía de acceso empleada: anterógrada o retrógrada. Luego se libera el cuerpo del dispositivo y por último se libera el disco más distal. No se hepariniza ni se indica antiagregantes plaquetarios. Se mantiene prevención de endocarditis por 6 meses.

La clasificación más usada para definir anatomía del PCA es la del grupo de Toronto, publicada por Krinchenko y col. (Figura 2).

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Tabla 1. Tipos de dispositivos colocados Dispositivo colocado Gianturco Coil Flipper Coil Duct/Nit Oclud Amplatzer Tipo 1 Amplatzer Tipo asimétrica Amplatzer Tipo 2 Total

Nº de casos 2 35 23 183 2 5 250

Porcentaje (%) 0,8 14,0 9,2 73,2 0,8 2,0 100

y 2 años), ambos femeninos, con PCA <2 mm (1,8 mm y 1,5 mm) con éxito de cierre de 100 %, sin shunt inmediato y sin complicaciones, con tasa de cierre de 100 % a las 24 horas. Tiempo de procedimiento menor de 30 minutos en ambos casos.

Figura 2. Clasificación anatómica de PCA por Krinchenko.

RESULTADOS

1. El tipo más frecuente de PCA, según anatomía de Krinchenko, en nuestra casuística de 250 casos sometidos a cierre percutáneo fue el tipo A (197/250 casos=78,8 %), E (30/250casos=12.%), C (11/250=4,4 % casos), D (10/250 casos=4.%), B (1/250 caso=0,4 %) y otro tipo (1/250 caso=0,4.%). En relación con la edad el 94 % (210/250) fueron pacientes menores a 16 años.

Predominó el sexo femenino sobre el masculino 2,12:1 (68 % de los casos en forma global eran del sexo femenino).

2. Tipo de dispositivo colocado:

El dispositivo más colocado para cierre percutáneo de PCA fue el de Amplatzer en sus tres tipos (190 casos=76 %) y de ellos el más usado fue el tipo 1(183 casos=73,2 %) (Tabla 1).

3. En relación al DISPOSITIVO GIANTURCO COIL: Fueron tratados solamente 2 casos (7 años Avances Cardiol

4. En relación al DISPOSITIVO FLIPPER COIL: 35 pacientes tratados. 22 femeninos y 13 masculinos. Tasa de éxito de cierre de 100 %.

Edades: 32 niños de 1 año a 13 años con media de 3,76 años y 3 adultos (18,38 y 58 años).

Shunt trivial posprocedimiento en 6 (17 %), sin hemólisis ni embolización. Vía usada: arterial en el 100 %. PCA con diámetros menores de 2 mm (Menor 1 mm. Mayor 2 mm). Tipos de PCA: 21 tipo A, 6 tipo D y 8 tipo E con tasa de cierre a las 24 h de 100 %. Dispositivos más frecuentemente usados: 35x8x5 en 14 casos y 35x5x3 en 10 casos. Un solo coil por paciente.

Tiempo de procedimiento promedio de 20 minutos. No hubo complicaciones vasculares.

No hubo patologías asociadas (Ver Figura 3 paneles A).

5. En relación con DISPOSITIVOS DUCT/NITOCLUD: 23 casos tratados. Sexo: 15 femenino.

8 masculino. Edades: 1 año a 15 años. Media 5,3 años. Tasa de éxito de cierre=100 %. Shunt trivial posprocedimiento de 9/23 (39 %). Vía arterial (anterógrado): 13 casos. Retrógrado: 10 casos.

Dispositivo colocado: Más frecuentemente colocados: 5x5 en 9 casos y 4x4 en 9 casos. Un solo coil para el cierre. Tamaño PCA=Menor 0,4 mm. Mayor 2,45 mm. Menores de 2 mm: 22 casos. No hubo hemólisis ni embolización.

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TERAPIA PERCUTÁNEA DE LA PERSISTENCIA DEL CONDUCT ARTERIOSO

Patología asociada: EPV leve (un caso). Un PCA tratado fue residual pos-CRG. Seguimiento: 96 % cerrados a las 24 h 1/23(4,34 %) cerró a los 3 meses de seguimiento (Caso con PCA de 2,45 mm). Dispositivos usados: Duct-Oclud: 3 casos. NIT-Oclud: 20 casos. 5 con HAP leve pre-cierre, de los cuales 2 casos con PAP normal pos-cierre (Ver Figura 3 Paneles B).

(9,8.%): EPV Leve= 1. EPV Severa (Gradiente máximo 63 mmHg), sometida VPP simultánea= 1. FOP= 2. Síndrome de Down= 5. Aorta Bivalva= 2. CIV Membranosa Restrictiva= 1. CIV Memb. Restrictiva+FOP= 1. CoAo mínima=1. CIA Pequeña Niño<2 años= 1.

Insuficiencia mitral leve= 2 casos. Membrana subaórtica mínima=1 (Ver Figura 3 Paneles C).

6. En relación con los DISPOSITIVOS AMPLATZER: Se usaron los Tipos 1, Tipo asimétrico y Tipo 2.

b.- AMPLATZER DUCT OCLUDDER TIPO ASIMÉTRICO: 2 casos. Edades: 20 meses y 4 años. Sexo: 2 Femeninos. PCA asimétricos tipo A de 4 mm y de 2,4 mm. QP/QS >1.5:1.

No HAP. Éxito de cierre 100 %. Shunt leve y moderado pos-cierre y cerrados l00 % a las 24 horas. Técnica de cierre ambos casos: Venosa o anterógrada. Dispositivos usados: 8/6 para PCA 4 mm. 6/4 para PCA 2,4 mm. Gradiente trans-dispositivo en aorta <10 mmHg en los 2 casos. (ver Figura 4 Paneles A).

a.- AMPLATZER DUCT OCLUDDER TIPO 1 (ADO 1): 183 casos tratados. Sexo: 129 femeninos. 54 masculinos. Edades: Globalmente en menores de 16 años: 171 casos (93,4 %). <1 año: 21 casos (11,4 %). De 1-5 años: 76 casos (41,5 %). De 6-10 años: 44 casos (24 %). De 10-15 años: 16 casos (8,7 %). De 16-20 años: 8 casos (4,3 %). De 21-25 años: 4 casos (2,1 %) y >25años: 14 casos (7,7 %). Paciente de menor peso: 5,3 kg. Diámetro de PCA promedio: 4,2 mm. Menor diámetro: 1,3 mm. Mayor diámetro: 12 mm. Tipo de PCA: A: 156 casos. B: 1 caso.

C: 7 casos. D: 4 casos. E: 14 casos. Otros tipos: 1 caso. Tasa de éxito de cierre: 182/183 (99,4 %).

Hubo una embolización (1/183=0,6.%). PCA con HAP pre-cierre: Leve 102 casos. Moderada: 10 casos. Sin HAP 71 casos. Aquellos con HAP leve: 71 casos con normalización de PAP pos-cierre inmediato. 10 HAP moderada precierre, de los cuales 8 disminuyeron a niveles leves y 2 permanecieron igual. QP/QS pre-cierre promedio de 2,03:1, disminuyendo promedio pos-cierre a 1,1:1. QP/QS se normalizó a 1:1 en 124/183 (67,8 %) inmediatamente posterior al cierre. Tamaño de dispositivo usado: 5/4= 1.

6/4=65. 8/6= 66. 10/8=30. 12/10=12. 14/12=8.

16/14=1. Tiempo de procedimiento total fue de menos de 30 minutos en 92,8 % de los casos. Sin shunt residual pos-implante 119 casos (65 %).

Shunt residual Trivial 34 casos (18,6 %), leve en 24 casos (13 %) y moderado en 6 casos (3.%).

A las 24 horas pos-cierre 181/183(98,9.%) sin shunt. Al mes un caso trivial (2/183=1,09.%) y a los 3 meses un caso trivial (1/183=0,5.%).

PATOLOGÍAS ASOCIADAS: 18 casos 112

c.- AMPLATZER DUCT OCLUDDER TIPO 2(ADO2): 5 casos. Sexo: 2 masculino. 3 femenino. Edades: 1 años, 2 años, 3 años, 6 años, 6 años. Tipo PCA: 3 tipo A y 2 tipo E. Dispositivo usado: 3 de 4x4, 1 de 4x6 y 1 de 6x6. Diámetro PCA: Menor 0,8 mm. Mayor 1,5 mm. Un caso con HAP leve, que normaliza poscierre. Tasa de éxito de Cierre: 100 %. Cierre inmediato 3 casos. Shunt trivial pos-cierre: 2 casos. Vía de cierre: Retrógrada o aórtica.

Cierre 100 % a las 24 h pos-procedimiento.

Tiempo de procedimiento: 10 minutos menor tiempo. 30 minutos mayor tiempo. Ningún caso con obstrucción de rama izquierda de AP (por angiografía pulmonar selectiva) y ni con obstrucción aórtica (Gradiente sistólico transdispositivo <10 mmHg) (Ver Figura 4 Paneles B).

7. Tasa de éxito: La tasa de éxito global de cierre endovascular o percutáneo de PCA con los diferentes tipos de dispositivos fue de 99,6.%.

Hubo shunt desde trivial a moderado en 84 casos (33,6 %) pos-cierre inmediato con una tasa global de cierre inmediato de 66,4 %. La tasa de cierre global de PCA a las 24 horas posprocedimiento fue de 98,8 % (249/250) (ver Tabla 2).

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8. Complicaciones: La tasa de mortalidad fue cero (0 %). Hubo una embolización (0,4 %) 5 minutos pos-liberación de dispositivo de Amplatzer duct ocludder versión 1 en paciente portador de síndrome de Down, que ameritó cirugía con

cierre simultáneo del PCA y un caso de pérdida permanente del pulso femoral por trombosis (1/250=0,4 %), que ameritó embolectomía.

No hubo casos de embolización con los otros diferentes dispositivos de cierre percutáneo utilizados. No hubo hemólisis ni obstrucción de la rama izquierda de arteria pulmonar tampoco embolización tardía (16) ni pseudoaneurismas o fístulas AV femoral.

A

A

B

B

Figura 4. Paneles A. Cierre de PCA mediante Dispositivo Amplatzer Asimetrico.

Paneles B. Cierre de PCA con Dispositivo Amplatzer Tipo 2 (Izquierda antes, derechas después del cierre).

Figura 3. Paneles A. PCA cerrado con Dispositivo de Flipper Coil.

Paneles B. PCA cerrado con Dispositivo NIT-OCLUD. Paneles C. PCA tipo A de Krinchenko cerrado con Dispositivo Amplatzer versión 1 (columna izquierda antes y columna derecha después del cierre).

Tabla 2. Tasa de éxito en el implante de los dispositivos de cierre PCA Dispositivo de cierre

Nro de casos

Tasa de éxito de implante

Shunt inmediato

Cierre 24 horas

Gianturco Coil Flipper Coil Duct y Nict Oclud Amplatzer versión 1 Amplatzer versión Asimétrica Amplatzer versión 2

2 35 23 183 2 5

100 % 100 % 100 % 99,4 % 100 % 100 %

0 % 6 (17 %) 9 (39 %) 64 (35 %) 2 (100 %) 3 (60 %)

100 % 100 % 96 % 98,9 % 100 % 100 %

Total

250

99,6 %

84 (33,6 %)

98,8 %

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TERAPIA PERCUTÁNEA DE LA PERSISTENCIA DEL CONDUCT ARTERIOSO

DISCUSIÓN

El cierre percutáneo se ha considerado como una alternativa en el tratamiento de la persistencia del conducto arterioso (PCA) (10,11). La indicación habitual de cierre fue PCA con soplo, sobrecarga de volumen de cavidades izquierdas, sin o con HAP leve a moderada, siendo la tomada por nuestro servicio para la decisión de cierre percutáneo de PCA. El PCA silente (que no produce soplos) en nuestra institución no tiene indicación de cierre y su cierre es realmente controvertido. Fueron excluidos tanto los PCA con HAP severa o con Eisenmeyer, ductus con endocarditis y los casos poco frecuentes de PCA en recién nacidos.

Obviamente también a todas aquellas patologías congénitas cianógenas ductus dependientes. En relación con el tratamiento quirúrgico de PCA todo paciente que llega referido a nuestro centro (Cardiología Infantil) con este diagnóstico y que llena los requisitos antes mencionados, se plantea cierre percutáneo de elección y usamos de manera rutinaria los dispositivos Flipper Coil y Amplatzer Duct Oclud Tipos 1 y 2. Como regla todo PCA menor de 2 mm intentamos cierre con Flipper coil vía retrógrada aórtica y más recientemente con Amplatzer Duct Ocludder tipo 2 vía aórtica o retrógrada preferentemente, de acuerdo con anatomía del PCA y todo PCA mayor de 2 mm y hasta 12 mm tipo A, C, D y E lo tratamos con Amplatzer Duct Ocludder Tipo 1(12-15). Hemos tenido solamente un caso de PCA tipo B (1/250=0,4 %) pequeño y logramos cerrarlo exitosamente con este mismo dispositivo. Es probable que puedan usarse dispositivos de Amplatzer Septal Occluder para tratar este tipo B infrecuente de PCA dependiendo de su diámetro. Encontramos una variante anatómica de PCA con istmo tanto aórtico como pulmonar (1/250=0,4 %) y fue también exitosamente cerrado con dispositivo Amplatzer Duct Ocluder tipo 1. No usamos el Gianturco coil por su inestable sistema de liberación ni el Nit-Oclud por su costo igual al de los dispositivos Amplatzer en nuestro país.

Hemos usado adicionales técnicas para medir el diámetro mínimo del PCA en adultos cuando 114

ha sido difícil la definición del diámetro menor del PCA: 1. Ductograma directo vía arterial en lateral izquierda, usándose catéter angiográfico de Lorber 5F. 2. Medición con balón estirado en lateral izquierda y 3. Usando guía metálica colocada vía venosa a través del ductus y localizada en aorta torácica descendente y pasando catéter de multitrack 6F a través de la misma y anclándola donde se correspondería al diámetro mínimo del PCA y realizando angiografía a través del mismo catéter multitrack en lateral izquierda.

Es importante recordar los criterios de idoneidad de un dispositivo para cierre percutáneo de PCA (alta tasa de cierre inmediata cercana al l00 % o casi 100 %, costo accesible, mínima tasa de shunt residual, adaptabilidad a los diferentes tipos y diámetros de los PCA, vainas pequeñas para colocación de dispositivos, uso y recuperación múltiples de ser necesaria sin deformidad del dispositivo, mecanismo de anclaje seguro, técnica de colocación rápida (<30 minutos), obstrucción mínima de arteria pulmonar izquierda y en aorta, morbilidad mínima, no transfusión, no hemólisis, cero mortalidad, costo menor que la cirugía), los cuales son casi totalmente requisitados por el Amplatzer Duct ocludder versión 1, exceptuando su costo que es mayor a los coils (Gianturco o flipper) e igual al NIT-OCLUDDER en nuestro mercado.

El advenimiento del dispositivo Amplatzer Duct Ocludder tipo 2 agrega otro dispositivo excelente por su versatilidad y su uso vía venosa o arterial para el tratamiento endovascular del PCA especialmente para ductus pequeños pero con el hándicap negativo en relación a su costo mayor en relación con los Coils (Gianturco y Flipper coils).

CONCLUSIÓN

En forma global la tasa de éxito usándose los 3 tipos de Amplazer Duct Ocludder diseñados para cierre de PCA fue de 189/190=99,4 %. Si agregamos la tasa de éxito de Gianturco coil (2 casos: 100 %), Flipper coil (35 casos: 100 %) y Duct/Nit-oclud (23 casos: 100 %) tenemos que en total se trataron 250 pacientes portadores de PCA con una tasa global

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de éxito de cierre percutáneo de 99,6 %(249/250), sin shunt residual a las 24 hs en 98,8 % (247/250) de los casos. Hubo una falla debida a embolización de dispositivo de Amplatzer Duct Ocludder tipo 1(1/250=0,4 %) y tasa de complicaciones menores relativamente baja (0,8 %) con cero mortalidad. Es evidente que el cierre percutáneo del PCA es una técnica segura y eficaz con morbilidad mínima y mortalidad cero.

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115

RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE CON VIH

ARTÍCULO ORIGINAL

Avances Cardiol 2011;31(2):116-124

Riesgo cardiovascular en el paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana que recibe tratamiento antirretroviral Cardiovascular risk in patients with human immunodeficiency virus infection receiving antiretroviral therapy Drs. José Rivas Chirinos1, Ysrael Centeno1, José Granati1, Marisol Sandoval2, Desireé Santiago3 Médico Cardiólogo, Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez”. Universidad de Oriente. Ciudad BolívarRB de Venezuela. 2Médico Internista e Infectólogo, Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez”. Universidad de Oriente. Ciudad Bolívar-RB de Venezuela. 3Médico Residente de Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez”. Universidad de Oriente. Ciudad Bolívar-RB de Venezuela.

1

RESUMEN

Introducción: Con el advenimiento de la terapia antirretroviral, los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana viven más tiempo y con mejor calidad de vida. Sin embargo, estudios epidemiológicos recientes sugieren un aumento del riesgo de enfermedad ateroesclerótica prematura en esta población, especialmente si reciben algún inhibidor de la proteasa, dentro de su esquema de tratamiento. Métodos: Se realiza un estudio epidemiológico, observacional, analítico, transversal, para establecer el riesgo cardiovascular clínico, bioquímico e imaginológico en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana, procedentes del Complejo Hospitalario Universitario Ruiz y Páez, Ciudad Bolívar, octubre 2008 – 2010. Resultados: Se evaluaron 119 pacientes, con edad media de 42 años. El 52 % recibió algún inhibidor de la proteasa. El 69 % fueron hombres. Los pacientes que recibieron un inhibidor de la proteasa presentaron en promedio valores de presión arterial en el rango normal alto. Los valores de colesterol total estuvieron dentro de lo normal. Se observó

una media muy baja de colesterol HDL independiente del esquema de tratamiento. La frecuencia de tabaquismo fue de 47 %. La presencia de diabéticos osciló entre 1,75 % y 3,22.%. Los pacientes que recibieron inhibidor de la proteasa tuvieron mayor porcentaje de riesgo cardiovascular según el Framingham Risk Score. Según los valores de la proteína C reactiva ultrasensible ningún paciente presentó riesgo bajo y el 77,32 % presentó riesgo alto. El grosor intima-media carotideo estuvo aumentado en el paciente con inhibidor de la proteasa (P=0,003). Se estableció asociación entre un riesgo clínico moderado y un grosor intima-media carotideo superior al percentil 50 (P<0,001, OR=7,04, IC 95 %=2,97-16,68).

Discusión: La presencia de grosor intima-media carotideo aumentado cuando el riesgo es moderado, obligaría a la re-estratificación y por ende al tratamiento intensivo de los factores de riesgo en esta población.

Palabras clave: VIH/SIDA, TARVAE, Riesgo Cardiovascular, PCR, grosor intima media.

SUMMARY

Recibido en: diciembre 14, 2010 Aceptado en: mayo 13, 2011

Introduction: With the advent of antiretroviral therapy or HAART, patients with HIV/AIDS live longer and had better quality of life. However, recent studies suggest increased rates of premature atherosclerotic disease in this population, especially if they receive a regimen with a protease inhibitor.

Method: An epidemiologic, observational, analytic, prevalence study was conducted to establish cardiovascular risk using clinical, laboratory and imaging techniques, in patients with HIV/AIDS receiving HAART, from the Hospital Universitario Ruiz y Páez, Ciudad Bolívar, october 2008-2010. 119 patients were evaluated. Average age was 42 years. 52 % of the patients received a protease inhibitor. 69 % were men. Patients receiving a protease inhibitor were pre-hypertense. Cholesterol

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CORRESPONDENCIA Dr. José Rivas Chirinos Urb. El Parque. Calle 1. Casa 1. Av. Rómulo Gallegos.

Maturín. Edo. Monagas. RB de Venezuela.

Tel: +58-414-767.45.62.

Email: jarivaschirinos@yahoo.com.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: No se declara conflictos de interés por parte de los autores.

Vol. 31, Nº 2, junio 2011

RIVAS J, ET AL

values were within normal. There was a very low average of HDL-cholesterol. The frequency of current smoking was 47%. The presence of diabetes was 3.22 %. Patients receiving protease inhibitor had a higher percentage of cardiovascular risk according to Framingham Risk Score. No patient had low risk by CRP values, while 77.32 % had a high risk. This trend was observed equally in both groups. The carotid intima-media thickness in patients with HIV with protease inhibitor was increased (P=0,003). There were association between moderate and high clinical risk and carotid intimamedia thickness above the percentile 50 (P<0.001, OR=7.04, 95.% CI=2.97 to 16.68). Discussion: The presence of increased carotid intima-media thickness when the risk is moderate, would require the re-stratification and hence intensive treatment of risk factors in this population.

Key words: HIV/AIDS, HAART, protease inhibitors, cardiovascular risk, CPR, intima-media thickness.

INTRODUCCIÓN

La introducción de la terapia antirretroviral altamente efectiva (TARVAE) a finales de la década de 1990, redujo dramáticamente la tasa de mortalidad por el VIH/SIDA (1,2). La misma, consta de 4 clases de drogas antirretrovirales: a) los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR), b) los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR), c) los inhibidores de las proteasas (IP) y d) los inhibidores de la fusión a la membrana celular (3). La selección del esquema de TARVAE, por su complejidad, es responsabilidad del infectólogo o inmunólogo y está indicado en todo paciente con criterios de SIDA, es decir, todo aquel con infección por el VIH que curse con contaje de linfocitos T CD4+ menor a 200 células por mL, o que independiente del contaje de células T, curse con una infección o proceso nosológico oportunista. Se entiende por este último, la infección por P. carinii, tuberculosis pulmonar u otras micobacteriosis, enfermedad por citomegalovirus o sarcoma de Kaposi. Asimismo, la OMS, sugiere que debe considerarse SIDA en aquellos que presenten neumonía recurrente y en caso de mujeres, cáncer de cérvix invasivo (3).

Esta definición es aceptada en Venezuela, según lo estipula el Programa Nacional de SIDA/ITS (3).

La clase de drogas antirretrovirales más empleada a nivel mundial son los IP (4). Los efectos Avances Cardiol

adversos de estos fármacos incluyen: malestar abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, ictericia y manifestaciones dermatológicas como eritema y erupción cutánea (5); sin embargo, se ha prestado gran atención a sus efectos deletéreos metabólicos ya que inducen hiperglicemia, resistencia a la acción de la insulina, dislipidemia y obesidad (3-5). Esto ha motivado que numerosos investigadores estudien la incidencia de enfermedad arterial aterosclerótica en este grupo de pacientes (6-10).

Resultados de estudios epidemiológicos sugieren que la tasa de infarto miocárdico (IM) es más elevada en pacientes con VIH en comparación con la población general, especialmente si estos pacientes reciben un IP en su esquema de tratamiento (6-10). Además, el riesgo de IM se incrementa en relación directa con el tiempo de exposición a los IP (6-10). Por consiguiente, la determinación y el manejo de los factores de riesgo para enfermedad ateroesclerótica en esta población es de vital importancia y debe ser del conocimiento del equipo médico tratante.

El presente estudio se diseñó con el objetivo de evaluar el riesgo cardiovascular de pacientes con VIH/SIDA que reciben TARVAE procedentes de la Unidad de Inmunología y el Servicio de Infectología del Complejo Hospitalario Universitario Ruiz y Páez (CHURP), Ciudad Bolívar, empleando variables clínicas, de laboratorio y de imagen, de forma que se puedan instaurar oportunamente las medidas adecuadas para el control de los factores de riesgo y así disminuir la incidencia de enfermedad aterotrombótica.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio epidemiológico, observacional, analítico, transversal. El universo estuvo constituido por aquellos pacientes con el VIH/SIDA que fueron referidos a la consulta externa de Cardiología, desde la Unidad de Inmunología y el Servicio de Infectología del CHURP, en el período octubre de 2008 – octubre de 2010. Se seleccionaron aquellos mayores de 18 años, con infección por el VIH en TARVAE, asintomáticos desde el punto 117

RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE CON VIH

de vista cardiovascular, que tenían en su historia clínica determinaciones séricas de colesterol total, HDL colesterol y PCR ultrasensible (PCRus), dentro de los tres meses previo a su evaluación y que no recibían tratamiento hipolipemiante o antihipertensivos al momento de su inclusión en el estudio.

Se realizó entrevista clínica y se calculó el riesgo de un primer evento cardiovascular aplicando el Framingham Risk Score (FRS), tomando en cuenta las variables sexo, edad, CT y HDL colesterol, presión arterial sistólica y diastólica, presencia de diabetes y tabaquismo activo (11).

Las cifras de presión arterial se midieron siguiendo las normas estándares (12), empleando un tensiómetro digital marca OMRON, modelo 705IT (HEM-759-E), adecuadamente validado.

El grosor íntima-media (GIM) de ambas arterias carótidas se determinó mediante ultrasonido vascular modo B utilizando un ecógrafo marca SIMENS ACUSON CV 70 modelo MCMD01AA equipado con transductor lineal de más 7 MGHz. Se obtuvo el promedio de varias mediciones manuales del GIM, realizadas en la pared posterior de ambas arterias carótidas comunes a una distancia de 2 cm de sus bifurcaciones (13).

El riesgo cardiovascular se clasificó de acuerdo a: 1) el porcentaje del FRS (riesgo bajo: ≤ 5 %; riesgo moderado: 6 % -20 % y riesgo alto: >20 %), 2) los valores de PCRus, a saber: riesgo bajo (< 1 mg/L); riesgo moderado (1 a 3 mg/L) y riesgo alto (≥ 3 mg/L) (14) y 3) la medida del GIM carotideo (riesgo presente: GIM > percentil 50 de acuerdo a edad y sexo, riesgo ausente < percentil 50) (15).

calculó odds ratio (OR) como medida de efecto.

Se determinó el intervalo de confianza (IC) del 95 % cuando hubo asociación significativa. Se utilizó el software estadístico GraphPad Prism® para Windows, versión 5,04.

Análisis y discusión de los resultados Se evaluaron 131 pacientes, de los cuales 119 (90,83 %) cumplió con los criterios de inclusión (tabla 1). El 31,1% de la muestra fueron mujeres; frecuencia mayor a la usualmente observada en las series que han evaluado el riesgo cardiovascular en esta población, donde oscila alrededor del 10.% al 20 % (6-10).

Todos los pacientes recibían TARVAE. El 52,1.% de estos tenía prescrito algún IP, a diferencia de lo observado en otros estudios, donde el uso de esta clase de antirretrovirales puede alcanzar entre el 80 % al 100 % (6-10). A pesar de no ser el objetivo de nuestro estudio, se pudo establecer que los IP más prescritos fueron, en orden decreciente, lopinavir/ritonavir, lopinavir, ritonavir, indinavir y saquinavir.

No se encontró asociación estadística entre el uso de un IP y las variables sexo, edad, presión arterial, valores séricos de CT y HDL colesterol, diagnostico de diabetes, tabaquismo, valores promedios del % del FRS y PCRus (tabla 1).

Existe asociación entre los promedios de la medida del GIM carotideo y el uso de IP (P=0,031) (tabla 1, Figura 1). Se calculó el IC del 95 %=0,01 – 0,15, demostrando su relevancia clínica.

Los datos se presentan en tablas. Las variables cuantitativas continuas distribuidas normalmente, se expresaron como media y desviación estándar.

Las variables cuantitativas nominales se analizaron mediante distribución de frecuencia y porcentajes.

La prueba de Chi cuadrado (X2) y de t de Student, se emplearon para el análisis del efecto del azar, sobre las diferencias de la distribución de las variables cualitativas y cuantitativas, respectivamente. El nivel de confianza fue del 95 % y se consideró un valor estadísticamente significativo si P<0,05. Se

En el grupo que recibió los IP, las cifras medias de PAS y PAD fueron 123,92±15,67 mmHg y 81,88±13,85 mmHg respectivamente, lo que traduce que en promedio fueron pre-hipertensos (tabla 1). Este hallazgo es importante, dado el creciente número de estudios de cohorte, aleatorizados, multicéntricos y multiétnicos, que demuestran que existe un riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular, especialmente de accidentes cerebrovasculares, en el paciente con cifras de presión arterial que corresponden a prehipertensión o presión normal alta (16).

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RIVAS J, ET AL

Tabla 1 Características de los pacientes infectados por el VIH/SIDA que reciben TARVAE

Variable Características TARVAE con TARVAE sin

basales IP IP

P (IC 95 %)

N=119 N=62 N=57

(52,1 %) (47,9 %) Sexo

Masculino 82 (68,9) 43 (69,36%) 39 (68,42%)

Femenino 37 (31,1%) 19 (30,64%) 18 (31,58%) Edad (años) 42,13 ± 10,07 42,17 ± 10,36 42,08 ± 9,82 PAS (mmHg) 122 ± 15,14 123,92 ± 15,67 119,91 ± 14,40 PAD (mmHg) 80,01 ± 12,56 81,88 ± 13,85 77,98 ± 10,74 Colesterol total (mg/dL) 184,87 ± 63,13 185,70 ± 62,70 183,97 ± 64,13 HDL colesterol (mg/dL) 43,41 ± 13,21 42,40 ± 13,06 44,50 ± 13,40 Diabetes

Presente 3 (2,53%) 2 (3,22%) 1 (1,75%)

Ausente 116 (97,47%) 60 (96,78%) 56 (98,23%) Tabaquismo

Si 56 (47,05%) 32 (51,61%) 24 (42,10%)

No 63 (52,95%) 30 (48,39%) 33 (57,90%) Riesgo cardiovascular (%) 6,53 ± 5,51 7,93 ± 6,26 5,50 ± 4,37 PCR us (mg/L) 4,61 ± 2,49 4,94 ± 2,55 4,24 ± 2,39 GIM carotideo (mm) 0,77 ± 0,15 0,74 ± 0,18 0,66 ± 0,22

0,912 0,961 0,149 0,090 0,882 0,388 0,609 0,393 0,050 0,125 0,038 (0,004 – 0,153)

cardiovascular publicados (18-20).

Figura 1. Promedio y desviación estándar de la medida del GIM carotideo de pacientes infectados por el VIH/SIDA que reciben TARVAE.

La media de HDL colesterol fue 42,40±13,06 mg/dL en el grupo con IP y 44,50±13,40 mg/dL en el grupo sin IP (tabla 1), estando por debajo del valor considerado en las guías de prevención primaria de protección cardiovascular (17), manteniéndose así, la tendencia observada en otros análisis de riesgo Avances Cardiol

La prevalencia de diabéticos en la muestra estudiada fue muy baja: 3,22 % en el grupo que recibió un IP y 1,75% en el grupo sin IP (tabla 1); sin embargo, estos resultados están en concordancia con lo observado por los investigadores del estudio DAD, donde la frecuencia de esta entidad fue del 3,1.% (7). Es pertinente comentar, que en los actuales momentos, gracias a la evidencia creciente, se conoce que los estado de pre-diabetes y de síndrome metabólico (SM), conllevan a casi el mismo grado de riesgo cardiovascular que si el paciente fuese diabético (21-23), por tanto consideramos de importancia al momento de la estratificación en esta población, no solo determinar la presencia de esta última.

En este estudio, el tabaquismo activo estuvo presente en el 47,1% de los pacientes (tabla 1); frecuencia superior a la observada en la población general (24), sin embargo, está en relación a lo escrito por algunos investigadores en pacientes VIH/ SIDA (25). El hábito tabáquico aumenta en 7 % el 119

RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE CON VIH

riesgo cardiovascular si se es hombre y 4 % si se es mujer (11). No obstante, lo más interesante discutir es, que el paciente con el VIH tiene muy bajas tasas de cesación tabáquica (25), debiendo considerarse este factor de riesgo no solo como uno de los más prevalentes, sino como uno de los más importantes en esta población.

Cuando se realiza el análisis nominal de la variable riesgo clínico por FRS, se tiene que el 49,48.%, es decir, la mitad de los pacientes cursan con riesgo bajo; 22,69 % en el grupo con IP versus 26,89 % en el grupo sin IP. El 46,22 % se encontraba en la categoría riesgo moderado; 35,21 % en el grupo con IP contra el 21 % en el grupo sin IP. Solo el 4,2% tenía riesgo alto; todos recibieron un IP. Se determinó la asociación mediante X2, no existiendo diferencias entre las categorías de riesgo clínico y el tipo de esquema de TARVAE (P=0,058) (tabla 2).

Tabla 2 Distribución de pacientes infectados por el VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral según riesgo clínico por FRS Riesgo TARVAE clínico Con IP Sin IP Total

N % N % N % Bajo Moderado Alto Total

27 22,69 30 25,21 5 4,2 62 52,1

32 26,89 25 21,01 0 0 57 47,9

59 55 5 119

49,58 46,22 4,2 100

Es relevante destacar, que a pesar de la elevada frecuencia de factores de riesgo en la muestra estudiada, casi un 50 % de los pacientes tenía bajo riesgo por esa puntuación tradicional; de forma que estos datos resultan incluso paradójicos. Se plantean algunos supuestos. En primer lugar, los sujetos con VIH/SIDA suelen ser jóvenes y la edad es un factor determinante en el cálculo del riesgo cardiovascular según esta ecuación. Por ejemplo, si el paciente tiene 40 años y es hombre tiene solo 3 % de riesgo cardiovascular; si es mujer tiene 2 %.

Si por el contrario, el paciente masculino tiene 65 120

años, su riesgo es del 10 % y si es mujer 7 %. En nuestro estudio la edad promedio fue 42,13±10,07 años (tabla 1).

Asimismo, es probable que el FRS al no tomar en cuenta marcadores de riesgo tan importantes como la historia de enfermedad cardiovascular familiar, la obesidad, el sedentarismo y la hipertrigliceridemia, tienda a infra-estimar el riesgo. Por otro lado, esta escala solo considera las categorías diabético o no diabético y fumador actual o no, cuando es del conocimiento que existe una relación lineal y estrecha entre los valores absolutos de glicemia en ayuna y el número de cigarrillos fumados, con la ocurrencia de un evento cardiovascular atero-trombótico. Por último, queda reconocer, que los datos para la elaboración del FRS proceden de población norteamericana, no equiparable en su totalidad a la venezolana.

Es por esto, que en nuestro estudio, se plantea evaluar el riesgo cardiovascular empleando además del FRS, marcadores emergentes de aterosclerosis sub-clínica. Se seleccionó la PCRus por ser el único marcador bioquímico sugerido, aunque con indicación IIa, por la AHA y los CDC (26). Igualmente se decidió por el GIM carotideo como marcador imaginológico, por ser el único estandarizado y recomendado por su costo/beneficio (13).

Los valores de la media de PCRus en el grupo con IP fue de 4,94±2,55 mg/L, en tanto que en el grupo sin IP fue 4,24±2,39 mg/L (tabla 1). Esto traduce que en promedio los pacientes tuvieron niveles de PCRus por encima del percentil 75, lo cual se correlaciona con eventos cardiovasculares adversos (27). Resultados similares, se observaron en una serie de 30 hombres seropositivos, asintomáticos desde el punto de vista cardiovascular procedentes de París, Francia. La media de PCRus fue 3,2±2,8 mg/L versus 1,6±2 mg/L en pacientes seronegativos. El 40 % de ellos recibió por lo menos un IP (28).

El análisis categórico de esta variable permitió conocer que ningún paciente de nuestra serie presentó valores de PCRus menores a 1 mg/L o riesgo bajo; en tanto que el 22,68 % tuvieron riesgo moderado o valores ≥ 1 pero < 3 mg/L y el 77,32.% riesgo alto o más de 3 mg/L (tabla 3).

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No hubo asociación entre las categorías de riesgo y el uso de IP (P=0,365); lo que significa que en los pacientes con VIH/SIDA, independientemente reciban o no algún IP, este biomarcador siempre se encuentra elevado.

Es racional esperar, que al tratarse esta infección de una afectación crónica, inmunológica e inflamatoria, los valores de este marcador estén aumentados, lo cual supondría sobre-estimación del riesgo cardiovascular en esta población. Es por ello, que los CDC y la AHA, establecen que los resultados de este tipo de pruebas deban ser evaluadas cuidadosamente, especialmente en el paciente con co-morbilidades inflamatorias (26).

Tabla 3 Distribución de pacientes infectados por el VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral según riesgo bioquímico por PCRus Riesgo TARVAE bioquímico Con IP Sin IP Total

N % N % N % Bajo Moderado Alto Total

0 0 12 10,08 50 42,02 62 52,1

0 0 15 12,6 42 35,3 57 47,9

0 0 27 22,68 92 77,32 119 100

En nuestra investigación, el promedio del GIM carotideo fue 0,74±0,18 mm en el grupo con IP versus 0,66±0,22 mm en el grupo sin IP. Se encontró diferencia estadística (X2=9,01, g.l.=1, P=0,003) (tabla 1). Estos hallazgos, son importantes contrastarlos con los valores promedio del GIM carotideo evidenciado en la población de Latinoamérica y Venezuela. El estudio CARMELA realizado con pacientes asintomáticos, con edades entre 25 y 64 años, en 7 ciudades latinoamericanas, incluida Barquisimeto en Venezuela, mostró medias de GIM que oscilaron entre 0,6 y 0,7 mm (27) . En Barquisimeto el promedio de GIM fue 0,6 mm; 0,14 mm menos de lo observado en el grupo VIH que recibió IP en nuestro estudio.

Avances Cardiol

Cuando se hace el análisis nominal, se tiene que el 61,36 % de la muestra tenía medidas del GIM carotideo por encima del percentil 50, es decir, que en más de la mitad de los pacientes, los factores de riesgo cardiovascular deben ser manejados enérgicamente (15). Hubo asociación estadística con el uso de IP (p=0,003) (tabla 4).

Tabla 4 Distribución de pacientes infectados por el VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral según Riesgo Imaginológico o por GIM carotideo Riesgo imaginológico TARVAE Con I P Sin IP Total

N % N % N % GIM < percentil 50 GIM > percentil 50 Total

16 13,43 46 38,67 62 52,1

30 25,21 46 38,64 27 22,69 73 61,36 57 47,9 119 100

Para determinar el grado de asociación entre dichas variables, se aplicó OR=3,19 con un IC del 95 % entre 1,47 a 6,9. En términos de proporción, esto significa que por cada paciente en TARVAE sin IP con GIM aumentado, habrá 3,19 pacientes con IP con esta alteración. En otras palabras, la probabilidad de que un paciente VIH/SIDA con IP tenga un GIM carotideo mayor al percentil 50, es del 76 %; situación que debe animarnos a investigar la presencia de aterosclerosis sub-clínica mediante ultrasonido carotideo en todo aquel paciente seropositivo en tratamiento con un IP. Para determinar si un método de despistaje de riesgo cardiovascular se corresponde con otro, o si por el contrario son independientes, se asociaron dichas variables empleando X2. En la tabla 5 observamos la asociación entre el FRS y la PCRus. Ningún paciente de nuestro estudio tuvo bajo riesgo por PCR, en tanto el 50 % de los pacientes se encontró en riesgo bajo por el FRS. No existió correspondencia entre las categorías de riesgo clínico cuando se comparó con la PCRus (P=0,541).

121

RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE CON VIH

Tabla 5 Asociación de riesgo cardiovascular clínico y bioquímico en pacientes infectados por el VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral Riesgo bioquímico Riesgo clínico Bajo Moderado Alto Total

N % N % N % N % Bajo Moderado Alto

Total

0 0 11 9,24 48 40,34 59 49,58

0 0 15 12,61 40 33,61 55 46,22

0 0 1 0,84 4 3,36 5 4,2

0 0 27 22,69 92 77,31 119 100

Resultados distintos se tienen cuando se comparan riesgo clínico e imaginológico (tabla 6).

Se observa que alrededor del 38 % de los pacientes con riesgo moderado y todos los pacientes con alto riesgo tenían GIM por encima del percentil 50. Se aplicó X2, arrojando una P<0,05. Esto demuestra que no existe independencia entre las variables. Se aplicó OR=7,04 con un IC del 95 % entre 2,97 a 16,68. Esto traduce, que la proporción de veces que un paciente VIH/SIDA en TARVAE con riesgo moderado por clínica curse con un GIM mayor al percentil 50, frente a los de riesgo bajo cardiovascular, es de 7:1. En términos de probabilidad, se establece que el 87,56 % de los pacientes en riesgo moderado por clínica tendrán un GIM aumentado (figura 1).

Para finalizar, una situación a destacar, es que a pesar de que el 80 % de los pacientes en riesgo bajo clínico, tenían GIM < al percentil 50, un porcentaje nada despreciable (20%), curso con GIM aumentado, lo que siguiendo las guías habituales de prevención primaria, obligaría a su re-estratificación.

Figura 2. Grosor íntima-media carotideo en pacientes infectados por el VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral.

Tabla 6 Asociación de riesgo cardiovascular clínico e imaginológico en pacientes infectados por el VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral Riesgo imaginológico Riesgo clínico Bajo Moderado Alto Total

N % N % N % N % GIM < percentil 50 GIM > percentil 50

Total

122

36 30,25 23 19,33 59 49,58

10 8,4 45 37,82 55 46,22

0 5 5

0 4,2 4,2

46 38,65 73 61,35 119 100

Vol. 31, Nº 2, junio 2011

RIVAS J, ET AL

Queda claro entonces, que el GIM carotideo como marcador imaginológico de ateroesclerosis sub-clínica, según nuestro estudio, puede ser útil para confirmar un estrato moderado y alto de riesgo cardiovascular en el paciente VIH en TARVAE, especialmente si recibe IP, e incluso ayuda para la re-estratificación del riesgo en aquellos pacientes, donde por su corta edad, la ausencia de diabetes o de hábito tabáquico, se obtengan puntuaciones bajas por el FRS. CONCLUSIONES

1. El 52,1 % de los pacientes recibió un IP. El más prescrito fue la combinación lopinavir/ritonavir.

2. El 69 % fueron hombres. No hubo diferencias entre los géneros respecto el esquema de TARVAE empleado.

3. Los pacientes que recibieron un IP en promedio fueron pre-hipertensos, sin embargo, no existió diferencias entre los grupos.

4. Los valores de CT estuvieron en promedio dentro de lo normal. Se observó una media muy baja de HDL colesterol en ambos grupos, equiparable a la observada en otros estudios transversales.

5. La frecuencia de tabaquismo activo fue del 47,1.%, mucho más elevada que en la población general; de forma que este sería el factor de riesgo cardiovascular más prevalente en nuestro estudio. No se observó diferencias entre los grupos.

6. La presencia de diabéticos en nuestro estudio es baja, ya que oscila entre 1,75 % y 3,22 %. No obstante, el estado pre-diabético y el SM no se investigaron.

7. Los pacientes que recibieron algún IP en promedio tuvieron mayor porcentaje de riesgo cardiovascular según el FRS, difiriendo del grupo control. Sin embargo, esta asociación no tienen mayor relevancia clínica.

8. El 50 % de los pacientes tenía riesgo bajo por el FRS. Esta categoría fue más frecuente observada en aquellos que no recibieron IP. La categoría de alto riesgo por clínica, no se asoció de forma estadística con el uso de IP. Avances Cardiol

9. Ningún paciente cursó con riesgo bajo por valores de PCRus, en tanto un 77,32 % tuvo riesgo alto. Esta tendencia se observó por igual en ambos grupos. No existió asociación estadística con el uso particular de un esquema de TARVAE. 10.El promedio del GIM carotideo en el paciente con VIH/SIDA, fue superior al observado en pacientes venezolanos sanos, previamente estudiado por otros autores. El 60 % de la muestra cursó con GIM por encima del percentil 50 para su edad y sexo. Existió asociación con el uso de IP. 11.No se observó asociación entre la determinación del riesgo clínico y los valores de PCRus, de forma que esta última herramienta, en el caso particular de estos pacientes, no tienen utilidad para la re-estratificación del riesgo.

12.Se estableció asociación entre un riesgo clínico moderado y alto y un GIM carotideo superior al percentil 50; situación particularmente relevante en el paciente en riesgo moderado, porque obligaría a su re-estratificación y por ende al tratamiento intensivo de sus factores de riesgo, aun cuando las guías actuales de prevención primaria no lo exijan.

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ORDUNEZ-GARCÍA P

ARTÍCULO ESPECIAL

Avances Cardiol 2011;31(2):125-129

Salud cardiovascular en las Américas: construyendo un plan de acción regional Cardiovascular health in the Americas: building a regional plan of action Dr. Pedro Ordunez-García1 MD; PhD Área de Prevención y Control de Enfermedades Proyecto de Prevención y Control de Enfermedades Crónicas, Organización Panamericana de la Salud Washington, DC.

1

ANTECEDENTES

En el 2006, el Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) adoptó la Estrategia Regional y Plan de Acción para un Enfoque Integrado sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades Crónicas, incluido el Régimen Alimentario, la Actividad Física y la Salud (1), en virtud de la cual se instó a los Estados Miembros a que ejecutaran políticas y planes integrados orientados por la estrategia regional.

También se solicitó que se fortaleciera la capacidad de los Estados Miembros para ejecutar enfoques integrados y multisectoriales, y para establecer nuevas alianzas o fortalecer las existentes. La estrategia regional entonces aprobada definió cuatro

líneas de acción: políticas y promoción de la causa, vigilancia, promoción de la salud y prevención de las enfermedades, y control integrado de las enfermedades crónicas.

CORRESPONDENCIA Pedro Ordunez-García, MD; Ph D Dirección: 525 23rd Street NW, Washington, DC 20037-2895 Teléfono: 1.202.974.3838 Email: ordunezp@paho.org

Reconociendo los avances constatados y la necesidad de acelerar y concertar acciones, los Estados Miembros le solicitaron al Secretariado de la OPS que someta a consideración de sus cuerpos directivos para el año 2011 una propuesta de plan de acción para abordar el problema de las enfermedades cardiovasculares. El propósito de dicho plan es contribuir a la completa implementación de la Estrategia Regional aprobada en el año 2007 y catalizar las acciones de prevención y la reducción de la mortalidad debido a enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en las Américas.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS No conflicto de interés.

AGRADECIMIENTO A la Sociedad Interamericana de Cardiología por su apoyo y liderazgo en este proceso y a la Sociedad Venezolana de Cardiología por ser los primeros de la Región en dar a conocer el proceso de construcción del Plan de Acción Regional.

Recibido en: agosto 28, 2010 Aceptado en: marzo 22, 2011 Avances Cardiol

Desde que el Consejo Directivo aprobó en el 2006 la resolución sobre las enfermedades crónicas, casi todos los Estados Miembros han logrado avances considerables en la ejecución de los planes nacionales en el marco de sus programas de lucha contra dichas enfermedades. En la mayoría de los casos, los países dijeron haber superado los indicadores correspondientes a los resultados previstos a nivel regional establecidos en el Plan Estratégico relacionados con las enfermedades crónicas (2).

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SALUD CARDIOVASCULAR EN LAS AMÉRICAS

Dicho plan estará alineado con la Agenda de Salud de las Américas acordada por los Estados Miembros en el año 2007 (3), con la Estrategia Global para la prevención y control de las enfermedades no trasmisibles del año 2000 (4), con el Convenio Marco para el control del tabaco, 2003 (5) , con la estrategia global sobre dieta, actividad física y salud del 2004 (6) y con el plan de acción para la estrategia global para la prevención y control de enfermedades no trasmisibles 2008 (7).

El problema Las enfermedades crónicas son actualmente la principal causa de muerte prematura y discapacidad en la gran mayoría de los países de la Región de las Américas. En el 2005, cerca de 250 millones de personas, de un total de 890 millones en la Región, padecieron alguna enfermedad crónica, principalmente enfermedades cardiovasculares, cáncer, obesidad y diabetes (8).

Dentro de las enfermedades crónicas, las cardiovasculares (del corazón y cerebrovasculares) son las dos primeras causas de muerte de la Región. En al año 2005 murieron a consecuencia de enfermedades isquémicas del corazón y cerebrovasculares 691 919 y 336 151 personas respectivamente (9). Estas condiciones que son una importante causa de discapacidad, se distribuyen de manera desigual, afectan más a los pobres (personas, familias, comunidades y países) y tienen un impacto catastrófico para los gobiernos, las familias y los ciudadanos.

América Latina y el Caribe que en países de Norteamérica. Más importante aún, una considerable proporción de muertes originadas por ACV anualmente (~22.%) ocurre prematuramente (antes de los 65 años). Esta anticipada carga de mortalidad representa, en promedio, 90 000 muertes entre personas menores de 65 años de edad en toda la Región (de una carga total de más de 400 000 muertes por este mismo grupo de causas) y afecta desproporcionadamente a las mujeres”.

En ese propio informe (10) se muestra la relación inversa no-linear entre la mortalidad prematura por ACV como proporción del número total de muertes por ACV y el ingreso nacional bruto per cápita, ajustado por la paridad del poder adquisitivo. Se concluye que cuanto más alto el ingreso, más baja la proporción de mortalidad prematura por esta causa. O sea, las personas más ricas tienen mayor capacidad para posponer la muerte debido a enfermedades cerebrovasculares a edades mayores de 65 años, que las más pobres (Figura 1).

Para llamar la atención del público general y de los gobiernos de la Región sobre este importante problema, la OPS dedicó su más reciente compendio de indicadores básicos (10) al tema de la mortalidad prematura debido a enfermedades cerebrovasculares (CIE-10: I60-I69). En las notas técnicas de Indicadores Básicos 2009 (10) se señala que “entre 1970 y el 2000, ha venido ocurriendo una sostenida reducción en la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares (ACV) en la mayoría de los países de la región. A pesar de estas ganancias en salud, la mortalidad por ACV permanece cuatro veces más alta en países de

Figura 1. Mortalidad prematura* debido a enfermedades cerebrovasculares en la Región de las Américas, circa 2006.

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Indicadores Básicos/ Organización Panamericana de la Salud, 2008. PAHO Basic Indicadores/Pan American Health Organization, 2008. * Ocurrencia de muertes en ≤ 64 años de edad.

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ORDUNEZ-GARCÍA P

El mencionado informe señala que el índice de concentración, una robusta medida resumen de desigualdad, es -0,16, indicando que la mortalidad prematura debida a ACV está desproporcionadamente concentrada entre los más pobres en la gradiente social. La curva de concentración indica que casi 30 % de las muertes prematuras por enfermedades cerebrovasculares están concentradas en el 20 % más pobre de la población de las Américas, mientras que solo 13 % de dichas muertes prematuras están en el 20 % más rico de la población. El costo de las enfermedades crónicas en términos de sufrimiento humano y pérdidas económicas es enorme y afecta más gravemente a los más pobres.

A pesar de este sombrío panorama, las enfermedades cardiovasculares son prevenibles y se pueden controlar a través de políticas públicas, reducción de factores de riesgo y provisión adecuada de servicios de salud. Se estima que la implementación de una estrategia que reduzca el uso del tabaco en 20 %, que disminuya el consumo de sal en 15 % y que expanda la utilización de un régimen multidrogas en pacientes con alto riesgo de enfermedades cardiovasculares en un contexto de un adecuado acceso a los servicios de salud, puede prevenir más de 3,4 millones de muertes en la Región en un período de 10 años y a un costo razonable (11) Aunque estos son muy fuertes argumentos, estas enfermedades siguen estando fuera de la agenda política en muchos países y fuera de los objetivos de desarrollo del milenio.

El plan de acción Para la elaboración de la propuesta de plan de acción regional la OPS ha organizado un proceso de consultas que ha comenzando en la propia casa. Se ha convenido que el plan, en la medida que viene a catalizar la estrategia regional de prevención y control de enfermedades crónicas (1), se debe dirigir a conseguir cuatro objetivos principales, a saber: 1) el fortalecimiento de la capacidad de respuesta de los países, 2) la promoción y protección de la salud cardiovascular a nivel poblacional comenzando de manera temprana y a través de todo el ciclo vital, 3) la mejoría de la calidad de vida, la reducción Avances Cardiol

de la mortalidad prematura y el aumento de la eficiencia del gasto en salud mediante la atención a los individuos de alto riesgo y a los que ya tienen enfermedades cardiovasculares y 4) la mejoría en la organización y la calidad de las prestaciones de los sistemas y servicios de salud para la prevención y el control del riesgo y de las enfermedades cardiovasculares.

A partir de mayo de 2010 y durante una buena parte del año la OPS estará conduciendo un amplio proceso de consultas que pretende armonizar las diferentes perspectivas de los actores involucrados (gobiernos, academia, investigadores, sociedad civil, sector privado) y conseguir de manera temprana una amplia participación. Asimismo, promover el compromiso de los proyectos de la casa (OPS) para poder presentar una propuesta de plan y de resolución que invite a la acción interprogramática.

Hasta julio de 2010 se habían convocado a tres paneles y habían participado cerca de 30 expertos en representación de una amplia gama organizaciones internacionales, de sociedades científicas, instituciones académicas y de la sociedad civil con el propósito de identificar y consensuar las evidencias científicas disponibles y, consecuentemente, generar las recomendaciones para la propuesta de plan de acción para la prevención y control de las enfermedades que será sometido a consideración de los Ministros de Salud de la Región en septiembre de 2011.

El panel dedicado a la evaluación y manejo del riesgo cardiovascular se reunió en Buenos Aires, el que examinó el problema de la enfermedad coronaria se reunió en Belo Horizonte (Brasil) y, en Bridgetown (Barbados), se reunió el panel que evaluó el tema de la enfermedad cerebrovascular.

Así, los tres paneles coincidieron en la necesidad de trabajar en pro de una estrategia integral y armónica para la prevención y control de las enfermedades cardiovasculares que se alinee con la estrategia de prevención y control de enfermedades crónicas, por definición intersectorial; en la necesidad de promover un plan eficiente, sostenible en el tiempo, con recursos definidos en función de la carga de enfermedad y criterios de coste-efectividad, valor social, principios distributivos; que sea capaz de 127

SALUD CARDIOVASCULAR EN LAS AMÉRICAS

capturar las inequidades en su implementación y la reducción de estas como criterio de éxito.

Asimismo, el desarrollo de políticas y de intervenciones que promuevan la creación de ambientes que faciliten la eliminación del tabaco, la dieta saludable, la actividad física y el control del peso y en la necesidad de políticas claras de acceso a los servicios y a los medicamentos esenciales.

El fortalecimiento de la red de servicios y de los servicios de atención primaria y de emergencia, junto a la educación de la población, el examen de las currícula de los centros de enseñanza médica y de salud pública y de la educación continuada de los trabajadores de la salud formó parte de la lista de recomendaciones. Estos paneles también ofrecieron recomendaciones más puntuales tales como la evaluación del riesgo cardiovascular global como intervención clínica preventiva de la atención primaria, la ampliación de la cobertura de la terapia de reperfusión precoz para los pacientes con síndrome coronario agudo, las unidades de ictus y la prevención secundaria de la recurrencia de eventos.

A esta fecha están pendientes de efectuarse los paneles que evaluaran la organización de la respuesta de los sistemas y servicios de salud y el dedicado a intervenciones de salud pública. Ambos deberán complementar las recomendaciones antes enunciadas.

La propuesta de plan, antes de ser sometida a la consideración de los cuerpos directivos de la OPS, será enviada a las mesas de consulta nacional de cada país para su evaluación. Se espera que dichas mesas de consultas, erigidas en el Foro Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Cardiovasculares, convocados por los Ministerios de Salud y acompañados por las oficinas de la OPS, deberán contar con la más amplia participación de todos los sectores de la sociedad que tienen potencialidades para participar del esfuerzo conjunto que supone tener un plan de acción regional de este tipo.

El proceso de planificación de la propuesta de Plan de Acción ha puesto énfasis en la temprana, activa participación y compromiso explícito de una 128

amplia gama de sectores e instituciones interesadas en la prevención y control de las enfermedades cardiovasculares.

Se espera con este proceso:

1. Fortalecer el trabajo interprogramático dentro de la propia organización a través de: a) la formulación de una propuesta de plan de acción regional para encarar un problema concreto y complejo, b) el compromiso con una resolución de los cuerpos directivos de la organización, c) el mandato de la implementación del Plan de Acción Regional.

2. Conseguir el apoyo temprano y sostenible de las sociedades científicas, asociaciones y organizaciones más relevantes de la Región en el campo de la prevención y el control de las enfermedades cardiovasculares tanto en la elaboración de la propuesta de Plan de Acción Regional como de su implementación.

3. Contar con una lista de recomendaciones técnicas basadas en evidencias, costos efectivos y políticamente aceptables que servirá de insumo para la elaboración de la propuesta de Plan de Acción Regional.

4. Apoyar el fortalecimiento de los espacios de concertación nacional multisectorial (Foros Nacionales) a través del examen de la propuesta de Plan de Acción Regional, de la formulación y articulación de los propios planes nacionales y de su implementación.

5. Que los cuerpos directivos de la OPS aprueben la propuesta de Plan de Acción Regional y contribuyan a movilizar los recursos necesarios para su implementación.

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DOS VIDAS Y UN PROYECTO

ARTÍCULO ESPECIAL

Avances Cardiol 2011;31(2):130-133

Dos vidas y un proyecto: Diego Dávila y José Donis Two lives and a project: Diego Dávila and José Donis Dr. Carlos Guillermo Cárdenas D1 MTSVC 1

Director del Instituto de Investigaciones Cardiovasculares, Jefe de la Unidad de Cardiología. Mérida, RB de Venezuela.

Palabras pronunciadas por el autor en el Centro de Convenciones Mucumbarila de la ciudad de Mérida, el 17 de marzo de 2011, en el marco de las X Jornadas Centro-Occidentales de Cardiología.

Me ha correspondido presentar las semblanzas, en dos oportunidades anteriores, de merideños que han marcado huella perenne en la historia de la medicina regional y nacional. El homenaje que las III Jornadas Centro Occidentales de Cardiología, realizadas en Mérida en el año 2003, brindaron a los doctores George Inglessis Varela y Juan Simón Barboza Morán, dos maestros de la cardiología. Y el homenaje que el Congreso Venezolano de Medicina Interna, realizado en el año 2008, le ofreció al doctor Eloy Dávila Celis, profesor universitario egregio y ciudadano probo, fundador de los estudios de medicina interna en el antiguo Hospital Los Andes y propulsor de una medicina humanística en nuestra Escuela de Medicina de la Universidad de Los Andes.

Ahora les corresponde a dos integrantes de lo que hemos denominado la generación intermedia, de la que formo parte, dos colegas que se iniciaron CORRESPONDENCIA Dr. Carlos G. Cárdenas D Centro Clínico “Dr. Marcial Rios Morillo” Calle Tulipán con Av. Urdaneta. Mérida, Edo. Mérida-Venezuela.

Tel: +58-274-240.32.30 Celular: +58-414-374.05.98 E-mail: cgcardenas@email.com Recibido en: marzo 18, 2011 Aceptado en: mayo 09, 2011 130

en los centros de mayor reconocimiento de la Venezuela actual, el Instituto de Investigaciones Cardiovasculares de la Universidad de Los Andes y el Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Caracas. Luego, ambos fueron a sitios de renombre internacional, uno a Georgetown University en Washington DC y el otro al Texas Heart Institute-St. Luke´s Episcopal Hospital en Houston Texas.

Se encontraron en Mérida a principios de la década de los ochenta, a una edad que predomina el sueño de juventud y la esperanza de futuro.

Desde aquellos días, cuando se tiene la fortaleza del músculo vigoroso y la mente ávida de conocimiento, sentaron las bases de lo que sería un proyecto de vida en común, entrelazados por indagar lo incierto y desconocido que es hacer ciencia e investigación.

Fue una simbiosis natural y acertada, uno venía de hacer un PHD en fisiología cardiovascular y el otro de un entrenamiento en cardiología clínica e invasiva. Se podría afirmar que se conjugó el conocimiento de la fisiología como ciencia básica para entender mejor la función de ese órgano noble por excelencia el corazón, y el conocimiento de la clínica como expresión de la anamnesis, la historia clínica y los procedimientos para el diagnóstico y tratamiento del paciente con enfermedad cardíaca.

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CÁRDENAS C

Me corresponde hacer una síntesis de esas dos vidas y de ese proyecto en común que valió la pena sembrar hace treinta años, pues cuando se siembra semilla fértil, la cosecha es abundante y de calidad. Las dos vidas: Diego Dávila y José Donis, el proyecto: la investigación cardiovascular esa noche estaban presentes para recibir un reconocimiento justo y acertado de la cardiología regional y nacional.

Con sinceridad confieso que no soy la persona más indicada para hacer la semblanza. Me unen vínculos estrechos con ambos. El primero, Diego Dávila, mi compañero de estudios de la carrera de medicina en la segunda mitad de la década de los sesenta, cuando regresó de una academia americana donde culminó el “high school” para ingresar en la Escuela de Medicina en primer año. Iniciamos los estudios con una vocación y dedicación que al hacer un paréntesis, nos parece un sueño haber aprobado la materia más difícil de la carrera, Fisiología, con la nota máxima. Se entregó por completo al estudio con una dedicación franciscana, más que ello, a dedicación exclusiva, la noche se hizo madrugada y el día estudio y más estudio. Ello le permitió culminar la carrera con los máximos honores. Después de una corta pasantía como médico residente del antiguo Hospital Los Andes, ingresó como docente en la Cátedra de Semiología y Clínica Propedéutica para enseñar a los estudiantes del preclínico y clínico. Por esos días comenzó su inclinación por la cardiología, completó la rotación en el Centro de Investigaciones Cardiovasculares, bajo la dirección del Doctor Abdel Mario Fuenmayor Peley, que estaba en pleno desarrollo y expansión. Aquí, comenzó los primeros escarceos en el mundo de la cardiología.

Acogido en el seno del instituto, marchó al exterior a continuar sus estudios en la fisiología del corazón, para hacer de esta actividad, la razón y el motivo de su condición de profesor e investigador. Al regresar, después de obtener el PHD, las dificultades para plasmar en la realidad su formación de investigador en la fisiología cardiovascular, estuvieron presentes.

Esto no doblegó el espíritu de lucha y la personalidad acrisolada que lo han acompañado a lo largo de su vida.

Avances Cardiol

José Donis ingresó al Hospital Universitario de Los Andes el primero de marzo de 1977 y a la Facultad de Medicina contratado a tiempo parcial el primero de octubre de 1977. Antes de venir a Mérida, estuvo como médico interno rotatorio en el Hospital Pérez Carreño de Antímano, luego ingresó al posgrado de Cardiología en el año 1972 a 1974.

Ejerció en la Clínica Ávila de Caracas, en el Hospital El Algodonal como cardiólogo e intensivista de la Unidad de Cuidados Coronarios, para luego trasladarse a la ciudad de Mérida. En el año 1978 completó su formación de cardiólogo en el “Texas Heart Institute-St Luke´s Episcopal Hospital” hasta diciembre de 1979, haciendo rotaciones por el área clínica, cuidados coronarios, intensivo posoperatorio y el laboratorio de hemodinamia. Se entrenó con el doctor Navin Nanda, en el área de ecocardiografía, en el estado de Alabama EE.UU, el año 2001. Ha realizado 4 semestres en estadística y computación además de metodología bioestadística.

De esta manera, Diego Dávila y José Donis comenzaron a transitar el camino de la investigación, de hacer ciencia, siempre en la búsqueda de la verdad científica, camino valedero para que el esfuerzo tenga resultados tangibles y de impacto social.

Las principales áreas de investigación que ellos han desarrollado se pueden resumir: - Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad trombo-embólica pulmonar mediante pletismografía de impedancia. Se validó el método de pletismografía de impedancia, para el diagnóstico de trombosis venosa profunda, con la realización simultánea de venografía retrógrada de contraste yodado. Mediante la pletismografía de impedancia y la gammagrafía pulmonar isotópica, se estudiaron pacientes con sospecha clínica de trombosis venosa profunda de los miembros inferiores y embolia pulmonar aguda. Encontraron que, aún en ausencia de signos clínicos, la trombosis venosa profunda puede estar presente. La positividad simultánea de estos dos métodos no invasivos, se correlacionó adecuadamente con la presencia de trombos en la arteriografía pulmonar, de pacientes con embolia pulmonar aguda.

- Patogénesis y tratamiento de la enfermedad 131

DOS VIDAS Y UN PROYECTO

de Chagas, mecanismos de control neural en la remodelación cardíaca. Las investigaciones llevadas a cabo sobre la enfermedad de Chagas, en el Instituto de Investigaciones Cardiovasculares de la Universidad de Los Andes, permitieron refutar la hipótesis convencional de una denervación primaria parasimpática y simpática, en los corazones de pacientes afectados por esta enfermedad.

Más aún, los resultados de estas investigaciones condujeron a la administración de medicamentos que, hasta entonces estaban contraindicados (Bloqueadores beta-adrenérgicos). Estos medicamentos no actúan contra el parásito (Tripanosoma cruzi) y, sin embargo, mejoran la calidad de vida y la supervivencia de estos pacientes. Investigaciones más recientes indican que, los autoanticuerpos contra los receptores muscarínicos de las células cardíacas de pacientes chagásicos, tienen un efecto alostérico positivo.

En otras palabras, contrariamente al conocimiento convencional, los pacientes chagásicos crónicos en los estadios iníciales de la enfermedad tienen un aumento de la actividad del sistema parasimpático sobre el nodo sinusal.

- Estrategias de tratamiento de la insuficiencia cardíaca agudamente descompensada. Las estrategias convencionales, para lograr la compensación de pacientes crónicos con manifestaciones de descompensación aguda, se fundamentan en la administración de drogas inotrópicas con efecto positivo, vasodilatadores y masivas dosis de diuréticos de asa. Los resultados de estas estrategias son contraproducentes, pues aumentan la morbilidad y mortalidad a corto y mediano plazo. Ellos han concebido una estrategia de compensación cardioprotectora. Esta estrategia se basa en la rápida, pero cautelosa, titulación ascendente del bloqueador beta-adrenérgico carvedilol y la administración de dosis únicas diarias de furosemida, durante las primeras 96 horas de hospitalización.

Con esta estrategia se obtiene la compensación del paciente y una mejor supervivencia en el tiempo.

- Estrategias de tratamiento de la hipertensión arterial esencial no complicada. El tratamiento de la hipertensión arterial está dirigido a reducir la incidencia de complicaciones cardiovasculares, 132

cerebrovasculares y renales, mediante la disminución de las cifras de tensión arterial. Con este fin, se administran medicamentos con efectos diferenciales sobre el sistema nervioso central, cardiovascular y renal. Estos medicamentos no están exentos de efectos colaterales y además se requieren dos o más de ellos, para lograr el control adecuado de las cifras tensionales. La adaptación del sistema cardiovascular a la hipertensión arterial va seguida de modificaciones estructurales y funcionales que pueden ser analizadas mediante el uso de la ecocardiografía transtorácica. Estas modificaciones permiten inferir cuál o cuáles son los mecanismos responsables de la hipertensión arterial (sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso simpático y aumento del agua y sodio extracelular). El conocimiento de esta valiosa información permite adecuar el tratamiento farmacológico, a los mecanismos responsables de la hipertensión arterial. Los estudios llevados a cabo por nuestro grupo de investigación indican que el control de la hipertensión arterial se logra con monoterapia, en menor tiempo y con un reducido número de complicaciones, cuando se comparan las estrategias convencionales con una estrategia de individualización basada en los hallazgos del examen ecocardiográfico.

- Patogénesis y tratamiento de accidente escorpiónico en niños. Investigaciones clínicas y de campo, en el sur del Lago de Maracaibo y en el Valle del río Mocotíes, identificaron al escorpión Tityus zulianus como la especie predominante y responsable de los accidentes escorpiónicos graves. Las manifestaciones cardiovasculares graves, provocadas por la toxina del escorpión, son debidas a una excesiva liberación del neurotransmisor simpático norepinefrina. En vista del papel patogénico fundamental de esta anormalidad autonómica, se diseñó e implementó un protocolo de rescate para niños con accidentes graves. El protocolo está concebido para modular farmacológicamente la hiperactividad del sistema nervioso simpático. Las campañas de información a los habitantes de estas zonas y al personal médico de las dependencias de salud, sobre la imperiosa necesidad de administrar la antivenina en el curso de las seis horas posteriores al accidente, contribuyeron

Vol. 31, Nº 2, junio 2011

CÁRDENAS C

a reducir de manera notable la incidencia de los emponzoñamientos graves y letales.

- Mecanismos de control neural cardiovascular en el tétano infantil. La evolución del tétano infantil se caracteriza, entre otros, por importantes alteraciones de los mecanismos de control neural del sistema cardiovascular. Las investigaciones en niños con tétano indican, de manera indirecta, que la toxina tetánica tendría efectos diferenciales sobre las neuronas que controlan la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistémica. En efecto, la hiperactividad simpática, que se manifiesta en una elevación sostenida de ambas variables fisiológicas, está presente durante la primera semana de la enfermedad. Sin embargo, el efecto diferencial de la toxina, sobre las neuronas del centro vaso-motor del tallo cerebral, se expresa en la persistencia del aumento de la frecuencia cardíaca durante la segunda semana de la enfermedad.

Las X Jornadas Centro Occidentales de Cardiología que se instalaron esa noche le rindieron a ustedes un meritorio y bien ganado reconocimiento a una labor, a un trabajo, a un resultado que está a la vista. Ustedes han sido ejemplo de dedicación y esmero, de entrega total, tan sublime, como las obras del ser humano que persiguen la grandeza, máximo cuando se trata de generar el conocimiento. Reciban ustedes las palmas de este nutrido auditórium, que es una muy buena representación de la medicina y la cardiología centro occidental y nacional. Honor a ustedes que han contribuido a esclarecer, de manera más precisa, muchas de las afecciones que diezman al ser humano en los tiempos presentes.

Diego Dávila Spinetti y José Donis Hernández, dos investigadores paradigmas de la cardiología actual.

Algunas de estas investigaciones las han compartido con las profesoras Carmen Amalia Mazzei de Dávila, Gabriela Arata de Bellabarba y Vanesa Villarroel.

La investigación tiene más de tres centenas de citas bibliográficas nacionales e internacionales, 17 publicaciones nacionales, 46 publicaciones internacionales y han tutoreado más de media centena de trabajos de grado en cardiología y medicina interna. Actualmente constituyen uno de los grupos de investigación venezolano con la mayor productividad en la investigación y la ciencia cardiológica.

Figura 1. De izquierda a derecha. Manfred Hartung (neumonólogo +), Diego Dávila Spinetti, Carlos Guillermo Cárdenas D, José Donis Hernández y Paolo Angelini (Texas Heart Institute).

Avances Cardiol

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LA TERAPIA COMBINADA

REVISIÓN CONTEMPORÁNEA

Avances Cardiol 2011;31(2):134-139

La terapia combinada ¿cuan importantes son los ingredientes?

Combined therapy - how important are the ingredients?

Dr. Eduardo Morales Briceño1 MTSVC Cardiólogo, Ex presidente de la Sociedad Venezolana de Cardiología y actual presidente de la Fundación Interamericana del Corazón.

1

La hipertensión arterial constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, no solo por su alta prevalencia dentro de la población, sino por su alta morbi-mortalidad e incapacidad. Es bien conocido, que hay un alto porcentaje de pacientes, que a pesar de estar diagnosticados y tratados, no están bien controlados, aproximadamente un 60.% de sujetos por encima de 40 años (1). Esto nos indica, que hay que enfatizar el tratamiento de estos pacientes para lograr las cifras metas, el cual deben iniciarse el tratamiento antihipertensivo en base a los niveles de presión arterial sistólica y diastólica, así como en base al nivel de riesgo cardiovascular total o global, para así alcanzar la máxima reducción en el riesgo cardiovascular a largo plazo. Mucho se ha hablado recientemente de la estratificación del riesgo cardiovascular para establecer el pronóstico de estos pacientes, que no es más que la evaluación del riesgo absoluto adicional de padecer complicaciones

CORRESPONDENCIA Dr. Eduardo Morales Briceño.

Centro Médico de Caracas. Av. Plaza El Estanque, San Bernardino. Piso 1, Número 111. Caracas - Venezuela.

Telef.: +58-212-552.11.20, +58-212-571.49.54 Email: eduardomoralesb@gmail.com Recibido en: abril 16, 2010 Aceptado en: febrero 15, 2011 134

vasculares en diez años, de acuerdo al número de factores de riesgo cardiovascular, la presencia de diabetes mellitus o lesiones a órganos blanco, así como la presencia de procesos clínicos asociados o comorbilidad, que hacen que el riesgo sea alto o muy alto al asociarse a presiones arteriales más elevadas.

En este sentido se han descrito varios scores de riesgo, siendo los más usados el de Framingham y el Heart Score europeo (2-4).

Es importante señalar que en el estudio de Framingham, en la evaluación del riesgo cardiovascular a diez años tanto en hombres como en mujeres, se nos muestra que de los varones entre 50-59 años un 40 % tienen riesgos entre 10 %-20 % a los 10 años, incrementándose a aproximadamente 65 % en edades comprendidas entre 60-69 años, y prácticamente el 95 % en edades comprendidas entre 70-79 años, no ocurriendo así en las mujeres, que mantienen porcentajes de riesgo mucho menores en dichos grupos etarios (5).

Pero también cabe preguntarse ¿cuáles son los beneficios de reducir la presión arterial?, esta interrogante nos lleva a señalar que estudios han mostrado que al reducir la presión arterial se reducen los accidentes vasculares cerebrales (ACVs) en 35.%-40 %, el infarto del miocardio en 20 %-25.% y la insuficiencia cardíaca en más de 50 % (6).

La hipertensión arterial tiene una naturaleza multifactorial, y como tal, se ha hecho difícil el control de ella con monoterapia aun a altas dosis,

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MORALES E

en aproximadamente el 50 % de los pacientes, de tal manera que hay estudios que muestran que con cualquier clase de droga como monoterapia se encuentran entre un 40-60 % de pacientes respondedores, requiriendo el resto dos o más drogas (7), y por otro lado estudios que han evaluado las tasas de respuesta a la terapia combinada, nos muestran una tasa de éxito entre 75 %-90 % (8).

La monoterapia aún a altas dosis logra un pobre control de la presión arterial, y debería ser usada como tratamiento inicial en hipertensión arterial ligera, con riesgo cardiovascular total bajo o moderado. La dosis titulada de la monoterapia puede traer ciertas consecuencias potenciales al no alcanzar un buen control de la presión arterial, en este caso se incrementará la dosis, con una mayor incidencia de eventos adversos y por ende una pobre adherencia al tratamiento de los pacientes.

La terapia combinada, a bajas dosis, logra un mejor control de la presión arterial, y debería ser usada como tratamiento inicial de primera línea, si la presión arterial está en grado 2-3, o si la presión arterial sistólica (PAS) es mayor de 20 mmHg y la presión arterial diastólica (PAD) es mayor de 10 mmHg por encima de los niveles convencionales de presión arterial de 140/90 mmHg, o si el riesgo cardiovascular total está alto o muy alto con una hipertensión arterial ligera (5). La terapia combinada ofrece una mayor eficacia debido a sinergismo o potenciación de las drogas, mayores tasas de respuesta, menos efectos colaterales, ya que se están usando menores dosis y por tanto se favorece también mejores tasas de adherencia. El uso de tres o más drogas es requerido, si el control de la presión arterial no es alcanzado con dos de ellas (5).

Al tomar la decisión del tratamiento antihipertensivo se debe considerar el momento del inicio del tratamiento, la presión arterial blanco y la elección de los agentes más apropiados (9), así como el tener en cuenta que las metas del tratamiento antihipertensivo comprenden un estricto control de la presión arterial, el control de los factores de riesgo asociados, la prevención, regresión o retardo de la progresión de las lesiones a órganos blanco, la prevención o retardo en la transición a alto riesgo cardiovascular, y un factor muy importante Avances Cardiol

a recordar es la elección de drogas acorde con las características del paciente, en otras palabras el tratamiento debería ser individualizado (9).

Existen una serie de razones para un control inadecuado de la presión arterial, tanto por parte del paciente como de parte del médico. De parte del paciente tenemos intentos persistentes de tratamiento no farmacológico, alto costo de la medicación, percepción de poco efecto de la droga, poca educación e información (la hipertensión arterial es curable), la preocupación sobre la polifarmacia, los efectos colaterales de la medicación, los cambios en el estilo de vida, la pérdida de consultas médicas, el cambio de médicos y también las medidas de presión arterial domiciliarias. Como contrapartida, por parte del médico tenemos la confirmación diagnóstica, un tratamiento no farmacológico inapropiado, un pobre uso de las guías de tratamiento, la presión por parte del paciente y sus familiares, la resistencia a titular o añadir otra droga con cierta preocupación sobre los eventos adversos y metabólicos causados por la droga, así como la presión del paciente, también el alto costo de la medicación, o que el médico esté poco o no educado en relación con las metas de la presión arterial (10).

Se han señalado una serie de consideraciones a tener en cuenta a la hora de seleccionar la estrategia farmacológica más apropiada, como son: 1. Las características demográficas de los pacientes, tales como el embarazo, raza negra (afroamericanos) y la edad en algunas ocasiones; 2. El status clínico del paciente: si el paciente presenta enfermedad vascular periférica, diabetes mellitus, síndrome metabólico, angina, infarto agudo del miocardio, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o diabetes mellitus con nefropatía; 3. La prevención específica de las complicaciones agudas: insuficiencia cardíaca, infarto agudo del miocardio y enfermedad cerebrovascular, sobre las cuales se mostraron los beneficios de reducir la presión arterial; 4. La prevención de la progresión a alto riesgo del paciente: la enfermedad renal terminal, la fibrilación auricular, la diabetes mellitus de nuevo inicio, el síndrome metabólico y la hipertensión arterial de nuevo inicio; 5. La regresión o retraso 135

LA TERAPIA COMBINADA

en la progresión del daño a órganos blanco: insuficiencia renal, hipertrofia ventricular izquierda, proteinuria, microalbuminuria, ateroesclerosis asintomática, deterioro cognitivo (9).

Los agentes antihipertensivos más usados son cinco grupos de drogas: los diuréticos, y en particular los tiazídicos, los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS), los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRAs), y los antagonistas o bloqueantes de calcio.

Aquí es donde se contesta la interrogante de cuan importantes son los ingredientes de la terapia combinada, al recordar que todos los agentes antihipertensivos a groso modo, son igualmente efectivos en reducir la presión arterial en 30 %-50 % de los pacientes, que la magnitud de la disminución de la presión arterial, más que la elección del agente antihipertensivo es la mayor determinante de la disminución del riesgo cardiovascular (5), que la mayoría de los pacientes requieren dos o más drogas para alcanzar la meta cuando la presión arterial es mayor de 20/10 mmHg por encima de los niveles basales de 140/90 y que existe la variabilidad interpaciente.

Se han señalado los efectos de los diferentes agentes antihipertensivos sobre los factores de riesgo coronario (11), los cuales se muestran en la siguiente tabla tomada de Kaplan N M (12) (Tabla 1).

Tomando en cuenta todos los efectos de los distintos agentes antihipertensivos sobre los diferentes factores de riesgo coronario, y las características de cada uno de ellos en particular, se

han realizado una serie de combinaciones de ellas para el tratamiento de la hipertensión, señalándose entre ellas las siguientes:

-Diuréticos y combinaciones.

-Beta Bloqueantes y diuréticos.

-IECAS + diuréticos.

-BRAs + diuréticos.

-Bloqueantes de Calcio + IECAS.

-Bloqueantes de Calcio + BRAs.

-Bloqueantes de Calcio + Beta Bloqueantes.

-IECAS + BRAs.

IMPORTANCIA DE LOS DIURÉTICOS EN LA TERAPIA COMBINADA

Los diuréticos a bajas dosis, ofrecen una mayor seguridad, eficacia y son de bajo costo.

Estos agentes han mostrado una probada habilidad para disminuir los eventos clínicos, así como han demostrado ser efectivos en disminuir la expansión de volumen no reconocida. Además poseen efectos aditivos hipotensores al combinarlos con IECAS, BRAs y Beta Bloqueantes. Su combinación con los Bloqueantes del Calcio son menos que aditiva, ya que ambos aumentan la excreción renal de sodio, siendo esta mayor para los diuréticos que para los agentes anticalcio, y también son vasodilatadores siendo esta propiedad mayor en el caso de los agentes Bloqueantes de Calcio (12).

Tabla 1. Efectos de diferentes antihipertensivos sobre los factores de riesgo coronario Factores Presión arterial Colesterol total HDL-colesterol Hipertrofia ventricular izquierda Intolerancia a la glucosa Hiperinsulinemia

Diuréticos

Beta bloq

Bloq Ca

+ + + -

- +/- + + - - - -

IECAS + + + +

Tomado de: Kaplan NM. Combination Therapy for Systemic Hypertension. Am J Cardiol. 1995;76:595-597.

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MORALES E

BETA BLOQUEANTES Y DIURÉTICOS

La asociación de beta bloqueantes y diuréticos, en particular las tiazidas, ha mostrado ser de una gran eficacia antihipertensiva. Esta asociación es preferida en pacientes con cardiopatía isquémica, y sus efectos son mediados parcialmente por la disminución de liberación de la renina y disminución del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) con el uso de diuréticos. También esta combinación ha mostrado una mejoría de la efectividad de los beta bloqueantes en afroamericanos o en pacientes con disminución de renina (12).

DIURÉTICOS (TIAZIDAS) + IECAS O BRAs

Esta combinación ha mostrado beneficios comprobados del bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), y por ende la disminución de eventos clínicos en pacientes hipertensos con: proteinuria, insuficiencia renal, hipertrofia ventricular izquierda, disfunción sistólica, enfermedad vascular y enfermedad coronaria.

Su mecanismo de acción es complementario, ya que los diuréticos disminuyen el volumen intravascular, con activación del SRAA llevando a vasoconstricción, y los IECAS o BRAs, previenen la activación del SRAA dando por tanto efectos aditivos. Esta asociación de agentes, ha mostrado ser efectiva en pacientes afroamericanos, y además los IECAS y los BRAs, contrarrestan la disminución del potasio (12).

BLOQUEANTES DE CALCIO + IECAS O BRAs

Los agentes anticalcio constituyen los agentes antihipertensivos más potentes, y la combinación de estos agentes con los IECAS, ha mostrado un efecto aditivo. Como pudimos observar en el ASCOT Trial (Anglo Scandinavian Cardiac Outcome Trial), ocurrió una suspensión prematura, debido a una disminución de los puntos finales cardiovasculares Vs los beta bloqueantes + diuréticos (12,13).

Existe una mejoría en la tolerabilidad, debido a una disminución de la frecuencia cardíaca con los agentes dihidropiridinicos, y una reducción del

Avances Cardiol

edema como se pudo observar en la asociación de felodipina + IECAS con un pase de 10,8 % a 4,1.% con estos agentes.

Por otro lado son metabólicamente neutros, lo que permite su uso en pacientes diabéticos, y su asociación con los BRAs ha mostrado su eficacia y son bien tolerados, aunque hay mayor tendencia al edema (12,13).

BLOQUEANTES DE CALCIO + BETA BLOQUEANTES

Los beta bloqueantes producen una disminución de la presión arterial por una disminución del gasto cardíaco y de liberación de renina, los bloqueantes de calcio (dihidropiridinicos) por una vasodilatación directa. Por tanto existen mecanismos complementarios y por ello la disminución de la presión arterial es aditiva.

La adición de un diurético tiazídico, puede ser necesaria en algunos casos (12).

IECAS + BRAs

La asociación de estos agentes nos muestra mecanismos diferentes de inhibición del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), y por ende la combinación de ellos nos va a proporcionar una disminución adicional de la presión arterial vs la monoterapia.

Estudios han mostrado efectos mínimamente aditivos Vs la combinación de cualquiera de ellos más la adición de diuréticos o bloqueantes de calcio. No han mostrado utilidad en hipertensión de difícil control. El On Target Trial, mostró que la asociación de telmisartan/ramipril, produjo una disminución de la presión arterial, pero mostró un 30 % de eventos adversos, tales como hipotensión, síncope y disfunción renal (12,14).

Existen indicaciones potenciales para esta asociación medicamentosa, como serían la hipertensión arterial + enfermedad renal con proteinuria y la insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica. Todavía no está clara la optimización de la dosis de esta asociación medicamentosa (12).

137

LA TERAPIA COMBINADA

Hemos señalado las posibles combinaciones beneficiosas de ciertos agentes antihipertensivos, pero también es prudente señalar las posibles combinaciones que pudiesen ser dañinas a los pacientes.

A continuación señalamos el algoritmo que muestra el uso de monoterapia Vs la terapia combinada, propuesto por la European Society of Cardiology, en sus guías de hipertensión, lo que permitirá al lector una visión más amplia sobre el uso de dicha terapia (15).

Tabla 2. Riesgos en la combinación farmacológica Combinación

Razones de daño

Betabloqueante (acción corta) + diuréticos a altas dosis

Riesgo añadido de muerte súbita

Betabloqueante + calcioantagonista no dihidropiridina

Efectos nodales e inotrópicos

Calcioantagonista + vasodilatadores

Exceso de vasodilatación

α Bloqueantes + vasodilatadores

Exceso de vasodilatación

Tomada de Lionel Opie & Franz Messerli.

Monoterapia vs. Terapia Combinada Elevación ligera de PA Riesgo CV bajo o moderado

Agente único a bajas dosis

Agente previo full dosis

Elevación marcada de PA Riesgo CV alto o muy alto PA blanco más baja

Elección entre

SI LA META NO SE ALCANZA

Cambio a otro agente a bajas dosis

Combinación de 2 drogas bajas dosis

Combinación previa a full dosis

Añada 3ra. droga a bajas dosis

SI LA META NO SE ALCANZA 2 o 3 drogas a full dosis

Monoterapia a full dosis

2 o 3 drogas a full dosis

Figura 1. Tomada de ESC Guidelines Desk Reference European Society of Cardiology 2008 (15)

Para finalizar quisiera manifestar que un buen médico, con un buen juicio clínico, puede seleccionar una droga, a una dosis correcta, para así evitar eventos adversos, y poder tratar con seguridad

sus pacientes, con miras a la mejoría de los mismos y lograr una mejor calidad de vida para ellos.

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Y recordar que: Vol. 31, Nº 2, junio 2011

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“Cuando un tratamiento aprobado es considerado para una indicación no aprobada, el médico debe evaluar la seguridad de la medicación, su valor en condiciones relacionadas, y el paciente individual.

Lo que se pregunta es que él haga una decisión prudente basada en el total conocimiento de la evidencia disponible”.

Un buen médico

Evita eventos adversos

Buen juicio

Selecciona droga

Dosis correcta

T rata con seguridad

Mejoría del paciente

Mejor calidad de vida

Figura 2. Instrucción de un juez al jurado.

4. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.

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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

REVISIÓN CONTEMPORÁNEA

Avances Cardiol 2011;31(2):140-150

Enfermedad cardiovascular en el paciente con infección por el VIH/SIDA Cardiovascular disease in patients with infection by the HIV/AIDS Drs. José Rivas Chirinos1, Ysrael Centeno1, José Granati1, Marisol Sandoval2, Desireé Santiago3 Médico Cardiólogo, Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez”. Universidad de Oriente. RB de Venezuela.

Médico Internista e Infectólogo, Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez”. Universidad de Oriente. RB de Venezuela. 3Médico Residente de Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez”. Universidad de Oriente. RB de Venezuela.

1 2

GENERALIDADES DE LA INFECCIÓN POR EL VIH/SIDA

En el año 1981 se detectó en la ciudad de Los Ángeles y Nueva York en EE.UU, un brote epidémico de neumonía por Pneumocystis carinii, en varones adultos, previamente sanos, homosexuales.

Asimismo, ese mismo año, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos de América (CDC), también en EE.UU, publicaron 26 casos de sarcoma de Kaposi, igualmente en varones inicialmente sanos, ahora inmunodeprimidos (1,2).

Se describe entonces, un síndrome clínico caracterizado por una profunda inmunodepresión, principalmente de la inmunidad celular, al que se denominó síndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA. Seguidamente se diagnosticó

CORRESPONDENCIA Dr. José Rivas Chirinos Universidad de Oriente, Núcleo de Bolívar Teléfono: 0414-7674562 Email: jarivaschirinos@yahoo.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Sin conflictos de interés declarado Recibido en: diciembre, 27, 2010 Aceptado en: abril 15, 2011 140

este síndrome en receptores de hemoderivados y usuarios de drogas endovenosas. También en mujeres y hombres de hábitos heterosexuales (1,2).

El primer caso de SIDA en Latinoamérica se reporta en 1982, simultáneamente en Venezuela, Colombia, Brasil, México y Argentina. Este mismo año se describen casos en Europa y África, considerando desde este momento a la entidad como pandemia (1).

Es en el año 1984 cuando investigadores del Instituto Pasteur, del Instituto Nacional del Cáncer y de la Universidad de California en EE.UU, aislaron varias cepas de un retrovirus en pacientes con SIDA, así como, en pacientes asintomáticos con linfadenopatías. Más tarde ese mismo año el Comité Internacional de Taxonomía acuñó la denominación virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a dicho retrovirus (1,2).

El VIH es un virus ARN perteneciente a la familia Retroviridae subfamilia Lentiviridae, que gracias a la codificación de la enzima transcriptasa reversa, es capaz de integrarse al genoma de la célula huésped, para su posterior transcripción y formación de nuevos viriones infectantes (1,2).

Una vez en el huésped, el VIH prolifera en forma inmediata y continua, aunque a velocidades

Vol. 31, Nº 2, junio 2011

RIVAS J, ET AL

diferentes según el estadio evolutivo de la infección.

Se distingue: a) una fase precoz o aguda de varias semanas de duración, b) una fase intermedia de replicación vírica activa, usualmente asintomática y de varios años de duración y c) una fase final o de crisis que corresponde con el SIDA (3).

El diagnóstico de la infección por el VIH, se realiza mediante la detección del virus o de alguno de sus componentes o de la demostración de la presencia de anticuerpos anti-VIH. Lo primero requiere una tecnología compleja, que solo está al alcance de unos pocos centros de investigación y laboratorios de referencia, en cambio, la detección de anticuerpos mediante pruebas serológicas, considerada en la práctica clínica como signo de infección vírica, constituye la herramienta más útil y práctica para el diagnóstico de la infección.

El método de ELISA, es el más ampliamente usado por ser económico y sencillo. Si la prueba es positiva en por lo menos 2 ocasiones, la presencia del VIH se puede confirmar en casi el 100 % de los casos (3).

La definición de SIDA según los CDC, es todo aquel sujeto con infección por el VIH que cursa con contaje de linfocitos T CD4+ menor a 200 células por mL, o aquel individuo que independiente del contaje de células T, cursa con una infección o proceso nosológico oportunista. Se entiende por este último la infección por P. carinii, Tuberculosis pulmonar u otras micobacteriosis, enfermedad por citomegalovirus o sarcoma de Kaposi. Por otro lado, la Organización Mundial de la Salud (OMS), establece que también debe considerarse SIDA en aquellos que presenten neumonía recurrente y en caso de mujeres, la presencia de cáncer de cérvix invasivo (3). Esta definición es igualmente aceptada en Venezuela, según lo estipula el Programa Nacional de SIDA/ITS (4).

EPIDEMIOLOGÍA

El Programa de SIDA de las Naciones Unidas y la OMS estableció que para diciembre de 2008 había más de 33 millones de personas infectadas por el VIH o con SIDA vivos en el mundo. De estos, 2,1 millones tienen menos de 15 años de edad. Sólo

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en el 2008 se diagnosticaron 2,7 millones de nuevas infecciones y para este año se calculó 2 millones de muertes. Para diciembre de 2007, 1,7 millones de personas vivían con VIH/SIDA en Latinoamérica y alrededor de 230 mil sujetos estaban infectados en el Caribe. Se estable una prevalencia de 0,5 % a 1,0 % en estas regiones (5).

En Venezuela entre 1982 y 1999 se registraron 8 400 casos de infección por el VIH, de los cuales murieron 4 726. El patrón de contagio predominante en el país es entre hombres a través de relaciones homosexuales y bisexuales. Es importante destacar que hasta en el 38 % de los casos se desconoce la vía de contagio, mucho más en hombres que en mujeres (6). Este es el único país de Latinoamérica que no posee registro actualizado de infectados con VIH. Se conoce que para el cierre del año 2006 existía un total de 110 mil personas infectadas (5).

En el Estado Bolívar, entre los años 1987 y 2006, se tiene el registro de 3 942 casos, con una tasa que va desde 0,86 por cada cien mil habitantes en el año 1987, hasta 43 por cada cien mil en el 2006. De estos, el 80,73 % tenía infección asintomática y el resto cursaba con SIDA. Hasta esa fecha se han producido 1 089 muertes (28,3.%), 115 ocurridas sólo en el 2006, con una tasa de mortalidad de 7,63 por cada cien mil habitantes (7) ; la más baja registrada en los últimos años, esto quizás como consecuencia del uso más ampliado de la denominada terapia antirretroviral altamente efectiva (TARVAE) en dicha región, pero también en el país en general.

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Y ATEROESCLEROSIS

La introducción de la TARVAE a nivel mundial desde finales de la década de los noventa, redujo dramáticamente la tasa de mortalidad de VIH/SIDA. Por ejemplo, el HIV Outpatient Study (HOPS) en EE.UU, demostró una reducción de la mortalidad en 1 255 pacientes con VIH con al menos una cuenta de linfocitos T CD4+ < a 100 células por mL que recibían TARVAE, de 29,4 % a 8,8 % entre 1995 a 1997 (8). Otro estudio de cohorte realizado en Europa en 4 270 pacientes con contaje linfocitario < a 500 141

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células por mL, también en TARVAE, señaló una reducción de la mortalidad de 23,3 % a 1,1 % entre los años 1995 y 1998 (9). Esta reducción se asoció a una disminución significativa de las infecciones oportunistas (8,9).

La TARVAE consta de 4 clases de drogas antirretrovirales: a) los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR), b) los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR), c) los inhibidores de las proteasas (IP) y por último d) los inhibidores de la fusión a la membrana celular (3,4).

En Venezuela se comercializan 6 INTR: didanosina, lamivudina, stavudina, zidovudina, abacabir y las combinaciones abacabir-zidovudinalamivudina y zidovudina-lamivudina-tenofovir; solo 2 INNTR están disponibles: neviparina y efavirenz y existen 8 IP en el mercado: saquinavir, indinavir, ritonavir, fosamprenavir, lopinavir, atazanavir, darunavir y la combinación lopinavir/ ritonavir (4).

La selección del esquema de TARVAE, por su complejidad, debe hacerse por personal médico especializado, usualmente infectólogos o inmunólogos y está indicado en todo paciente con criterios de SIDA. No obstante, en los actuales momentos, dada la evidencia de su efectividad, puede considerarse en pacientes asintomáticos con recuento de linfocitos T CD4+ menor a 350 cel/mL, con carga viral >100 000 copias de ARN viral, embarazadas, pacientes con nefropatía con VIH, con co-infección por los virus de la hepatitis B y C y en niños (3,4).

La clase de drogas antirretrovirales más empleada a nivel mundial, pero también a nivel nacional y regional, son los IP (1-4,8-10). Estas drogas bloquean la proteasa del VIH, de forma que las proteínas constituyentes de los nuevos viriones, son defectuosas y estos se vuelven inactivos y no infectantes (3,4). Los efectos adversos de los IP incluye: disconfort abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, ictericia y manifestaciones dermatológicas como eritema y rash (11); sin embargo, la mayor atención se ha prestado a sus efectos deletéreos metabólicos ya que inducen hiperglicemia, resistencia a la acción de la insulina, dislipidemia 142

y obesidad (10,12-16).

Esto ha motivado que numerosos investigadores dirijan su atención en establecer la incidencia de enfermedad arterial aterosclerótica en este grupo de pacientes. La primera descripción de enfermedad arterial coronaria relacionada a la TARVAE fue hecha en 1998 por Henry y col., en 2 pacientes menores de 45 años que recibían IP (15); a partir de entonces varios estudios retrospectivos y también de cohorte se han realizado con el fin de establecer la verdadera asociación y prevalencia de enfermedad aterosclerótica.

En el estudio HOPS, el infarto miocárdico (IM) estuvo presente en 19 de 3 247 pacientes tomando IP comparado a solo 2 casos en aquel grupo que no lo recibía (p=0,0125) (8). El Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs Study Group o estudio DAD, evaluó el riesgo de IM en 23 437 pacientes en tratamiento con TARVAE. Ocurrió en 345 pacientes en TARVAE y en 292 pacientes que recibían por lo menos un IP (P<0,001). La edad promedio fue 39 años y se encontraban recibiendo dicha terapia por una media de 2,7 años (16).

En el French Hospital Database on HIV Study, el IM se diagnosticó en 60 de 34.976 pacientes que recibieron TARVAE por un promedio de 33 meses. Aquellos en régimen con un IP tuvieron significativamente mayor riesgo (OR=2,56, IC 95 %=1,03–6,34). Asimismo se demostró que quienes recibían los IP durante más de 30 meses, de la misma manera tuvieron más IM (OR=3,6, IC 95 %=1,8–6,2), estableciéndose la hipótesis de que a mayor exposición a la terapia, el riesgo se incrementa (17). Otro estudio realizado por Bárbaro y col. en 1 551 pacientes italianos con VIH que recibían TARVAE, seguidos por una media de 36 meses, apoya este enunciado. Veinticinco eventos coronarios estuvieron presentes, con una incidencia anual acumulada de 9,8 por cada mil pacientes tratados con IP (P<0,001) (18).

Por otro lado, en el Kaiser Permanente Medical Care Program of Northern Califonia database, 72 eventos coronarios, incluyendo 47 IM se documentaron en 4 159 pacientes con HIV, seguidos por 4 años (P<0,001). Como hallazgo interesante de

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esta serie, se tiene que el riesgo de IM fue mayor en el grupo con el HIV independiente si recibían tratamiento o no. Ocurrió 6,5 eventos coronarios en pacientes VIH versus 3,8 eventos por cada mil pacientes/año en los no infectados (P<0,03); planteándose la alternativa de que la sola presencia del virus pudiera resultar aterogénica (19).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD CORONARIA EN EL PACIENTE CON VIH

La expresión clínica de la enfermedad arterial coronaria en el paciente VIH difiere discretamente.

La edad de presentación oscila entre 40 y 50 años (20-26) , esto es 10 años menos que en el paciente no VIH (26). Es más frecuente en el sexo masculino, afectando alrededor del 10 % a las mujeres. Al momento del primer evento más de la mitad de los pacientes en las distintas series refiere el antecedente de hábito tabáquico. Asimismo más del 50 % de los pacientes se encuentra recibiendo algún esquema de TARVAE, es su mayoría algún IP (20-26).

La media de HDL colesterol en el paciente VIH e IM es muy baja; 32±10 mg/dL según Matetzky y col. (21), 28±10 mg/dL según Escaut y col. (22) y 35±12 mg/dL en la serie de Hsue y col. (26). Respecto a los niveles de LDL colesterol, estos usualmente son normales (20-22, 24-26) o están levemente aumentados al momento del evento coronario agudo (23).

La enfermedad de un solo vaso es común en el paciente VIH (21-24,26) y el TIMI risk score es bajo cuando el síndrome coronario agudo se presenta (26). La evolución del paciente posterior al evento usualmente es buena. Solo nueve muertes hospitalarias se presentaron en total de 189 casos de IM en las series revisadas (20-26).

La angioplastia coronaria (ACTP) con o sin colocación de stent se ha practicado en estos pacientes y los resultados posteriores al procedimiento han sido controversiales. En la serie de Hsue y col., se practicó ACTP a 29 pacientes con VIH, de los cuales 22 recibieron stent. La reestenosis se presentó en 11 de ellos, comparado a 3 casos de reestenosis en 21 pacientes no VIH (P=0,006) (26). Similarmente en la serie de Avances Cardiol

Matetzky y col., esta complicación se presentó en 6 de 14 pacientes con el VIH comparado a 4 de 38 casos en no infectados (P=0,02) (21).

Estos pacientes también son seleccionados para cirugía de derivación aorto-coronaria. En una serie de 37 pacientes seguidos por un promedio de 28 meses, la tasa de sobrevida a los 3 años fue de 81%, no significativamente diferente a la población general. Lo más interesante de este reporte, es que la edad promedio de realización de la cirugía fue de 44 años (27).

Tomados juntos, estos estudios sugieren que la tasa de IM es más elevada en pacientes con HIV, especialmente si reciben TARVAE y específicamente si reciben IP en su esquema de tratamiento y que este riesgo se incrementa en la medida que están por más tiempo expuestos a la misma (8,15-20). No existen diferencias en cuanto al manejo terapéutico, pero si respecto a los desenlaces (21,26,27); es por esto que la determinación y el manejo de los factores de riesgo predisponentes a enfermedad ateroesclerótica en esta población es de vital importancia y debe ser del conocimiento del equipo médico tratante.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE CON EL VIH

La cohorte más grande de pacientes con VIH/ SIDA en los que se haya investigado la presencia de factores de riesgo cardiovascular, está constituida por 23 437 pacientes pertenecientes al estudio DAD. La edad promedio fue 39 años. El 76 % fueron hombres. El 82,2 % recibieron TARVAE y en el 68 % se incluía algún IP. El 60,8 % resultaron fumadores, el 14,4 % tenían algún estadio de HTA, el 3,1 % resultó con DM tipo 2 y el 42 % tenía algún tipo de dislipidemia. Los pacientes fueron seguidos por una media de 4,5 años. Ocurrió IM en 345 pacientes para una incidencia de 3,65 por cada 1 000 infectados (16).

Estudios a menor escala, pero con interés similar se han realizado en Venezuela, y específicamente en la región sur-oriental. En una investigación realizada por los autores, en 54 pacientes con el VIH asintomáticos cardiovascular, procedentes de la consulta externa de los Servicios 143

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

de Inmunología e Infectología del Complejo Hospitalario Universitario Ruiz y Páez en Ciudad Bolívar, Estado Bolívar, se determinó que el 77,77.% de ellos tenían por lo menos un factor tradicional de riesgo cardiovascular. La edad promedio fue 42,44 años. El 66,66 % eran hombres. El 81,48 % de los pacientes recibieron TARVAE, de los cuales 42,59.% incluían en el esquema de tratamiento un IP (28).

En esta serie, el tabaquismo activo estuvo presente en 44,44 % de los pacientes (28). Estas frecuencias son superiores a las observadas en la población general y están en relación con lo reportado en algunas series (29). El problema de esto estriba, en que el paciente con el VIH tiene muy bajas tasas de cesación tabáquica (29), debiendo considerarse este factor de riesgo como uno de los más prevalentes e importantes en esta población.

El 35,18 % de estos mismos pacientes tenía hipertensión arterial (HTA); el 29,63 % recibieron TARVAE, encontrándose asociación significativa (p=0,01) (28). Se han propuesto distintos mecanismos por los que se presenta la hipertensión en el paciente con el VIH, entre estos, la resistencia a la insulina asociada a la TARVAE, que causa incremento de la actividad simpática y retención de sodio, lo cual lleva a hipertensión (30).

La dislipidemia, otro factor de riesgo tradicional, estuvo presente en 33,33 % de esta serie.

El 22,22.% de los pacientes presentó colesterol HDL bajo y solo el 1,85 % presentó colesterol LDL elevado. La frecuencia de hipertrigliceridemia fue de 18,52 % (28).

Por otro lado, el 22,22 % tenían valores de glicemia en ayuna entre 101 y 125 mg/dL y 5,56.% tenían ≥ 126 mg/dL. El 14,45 % recibieron TARVAE con al menos un IP. Asimismo, el 20,37.% tenían algún grado de obesidad y el 25,93.% tenían sobrepeso (28).

En esta misma línea, un estudio realizado en pacientes VIH procedentes de la Unidad de Inmunología del Hospital “Dr. Julio Criollo Rivas” en Ciudad Bolívar, demuestra que contrario a lo observado previo a la introducción de la TARVAE, cuando la infección por el VIH progresaba 144

rápidamente a un síndrome de desgaste orgánico caracterizado por pérdida significativa de peso, hiporexia, astenia y adinamia; el empleo de dicho tratamiento en las últimas décadas, se asocia a cronicidad y a un aumento en la incidencia de obesidad central, dislipidemia, prediabetes y diabetes, hipertensión arterial y síndrome metabólico (SM). En dicho estudio, se evaluaron 37 pacientes con edad promedio de 41,43 años. De estos, 67,5 % fueron hombres y el 43,24 % recibía TARVAE con al menos un IP. La combinación lopinavir/ritonavir fue la más empleada. El índice de masa corporal (IMC) promedio fue 25,77 kg/m2 y la circunferencia abdominal fue de 85,93 cm. El 17,02 % tenía sobrepeso y el 18,2 % fueron obesos.

La HTA estadio 1 estuvo presente en 16,22.% y la HTA estadio 2 en 18,92 %. La dislipidemia estuvo presente en 78,37 %. El valor promedio del colesterol total fue 188,75 mg/dL, del colesterol LDL fue 100,57 mg/dL y del colesterol HDL fue 46,88 mg/dL. El valor de glicemia en ayunas fue de 93,96 mg/dL y se estimó un 21,62 % de prediabéticos y 5,4 % resultaron diabéticos tipo 2. El 51,35 % de los pacientes cumplieron criterios para SM según lo establece el Adult Treatment Panel III (ATP III) (31).

Esta situación también ha sido caracterizada en otras regiones del país. Una serie de pacientes también en TARVAE, presentada por Martínez y col., del Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde” en Valencia, Estado Carabobo, muestra que el 63,3 % presentó SM; distribuidos en 89,47.% pacientes del sexo masculino y 10,52 % del sexo femenino. De la población femenina, 75 % presentó alteraciones en la circunferencia abdominal y el 50 % hipertensión arterial e hiperglicemia. De la población masculina, 42 % mostró alteraciones de la circunferencia abdominal, en el 54 % se evidenció hipertensión arterial, en 19 % hiperglicemia, en 73.% hipertrigliceridemia y en 54 % colesterol HDL disminuido (32).

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Al igual que en los pacientes no VIH, una vez realizada la historia clínica cardiovascular, el siguiente paso es establecer el riesgo de un

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evento cardíaco mayor (ECM) futuro (33-37). Para esto existen publicadas distintas puntuaciones de riesgo. Sin embargo, ninguna de ellas ha sido completamente validada en pacientes seropositivos.

Los valores de PCR mayores al cuartil o al quintil en esta población, se correlacionan con rápida progresión a SIDA, mayor mortalidad por todas las causas y más muerte cardiovascular (42,43).

El Framingham Risk Score (FRS) es el más ampliamente usado y además el incorporado a las distintas guías de prevención primaria (37).

Este escala, incluye las variables sexo, edad, presión arterial, LDL colesterol o colesterol total, HDL colesterol, diabetes y hábito tabáquico para estratificación de riesgo. La aplicación de la misma, permite establecer 3 categorías de riesgo de un ECM en los siguientes 10 años, a saber: riesgo bajo, intermedio y alto, definidos como <5 %, ≥5.% pero <20 % y ≥20 %, respectivamente (37). Se ha aplicado esta escala en esta población, con resultados controvertidos. Al parecer, el FRS, al no tomar en cuenta marcadores de riesgo tan importantes como la historia de enfermedad cardiovascular familiar prematura, la obesidad, el sedentarismo y la hipertrigliceridemia, tienda a infraestimar el riesgo (38).

Respecto a los marcadores de riesgo imaginológicos, el grosor intima-media (GIM) carotídeo aumentado o la presencia de placas, evaluado mediante ultrasonido vascular modo B, ha demostrado en más de 12 estudios ser un predictor independiente de ECM (44). Este método se ha empleado en pacientes VIH para evaluar la ateroesclerosis subclínica (44-47).

Se ha propuesto, para optimizar la estratificación de riesgo cardiovascular en estos casos, el empleo de marcadores biológicos y/o imaginológicos de ateroesclerosis. Respecto a los primeros, se han evaluado marcadores de tipo inflamatorio, de hemostasia y trombosis, lipídicos y de oxidación; sin embargo, el consenso actual según los CDC y la AHA, es a usar cuando el riesgo es intermedio y con indicación IIa, solo a la Proteína C Reactiva ultrasensible (PCRus) (41).

Esta proteína se produce en la capa muscular de las arterias coronarias cuando están enfermas y una vez liberada, es capaz de afectar al endotelio vascular, favoreciendo la producción de moléculas de adhesión, la pro-trombosis y la anti-fibrinólisis y por tanto la progresión del proceso ateroesclerótico (40) . Más de 25 estudios aleatorizados, multicéntricos y controlados han demostrado su asociación independiente con la ocurrencia de un ECM (41).

Como resultado del proceso inflamatorio crónico en la infección por el VIH/SIDA, es de suponer, que los niveles séricos de esta proteína sean mucho más altos que en los sujetos no VIH. Avances Cardiol

En la serie de Hsue y col., la media del GIM carotídeo fue mayor en los pacientes VIH que en los controles seronegativos (P<0,001). Esto se asoció a factores de riesgo tales como la HTA, la edad, la dislipidemia y el hábito tabáquico. La medición repetida al año del GIM mostro rápida progresión en el grupo VIH (0,074 versus 0,006 mm/año) (p=0,002) (45). Asimismo, una serie suiza de pacientes VIH, mostró mayor media de GIM carotídeo y femoral que los sujetos controles.

También estableció, que la presencia de placas fue más común en esta población, especialmente si reciben TARVAE (46).

La puntuación de calcio coronario (PCC) también se ha usado para la estratificación del riesgo en esta población. En un estudio realizado por Acevedo y col., 17 pacientes con VIH edad media de 41 años, tuvieron una PCC mayor que sujetos no VIH de la misma edad y esto se asoció con el uso de TARVAE, específicamente si el esquema incluía IP (48). Además otro estudio demostró que la PCC era más elevada si el paciente con VIH cursaba con SM u otros factores de riesgo cardiovascular clásicos (72 unidades Agatston en pacientes con SM versus 30 unidades en el paciente sin SM) (p=0,04) (49).

CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO

En los actuales momentos, no existe evidencia directa de que el tratamiento de los factores de riesgo mejore el pronóstico en el paciente con VIH; sin embargo, el Adult AIDS Clinical Trial Group, recomienda que el manejo de los factores de riesgo 145

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sí deba hacerse, tal como lo establecen las distintas guías de prevención primaria (50).

Algunas particularidades deben tomarse en cuenta. Todos los IP son metabolizados por el citocromo P450, al igual que algunas drogas como las estatinas (51). Voluntarios sanos, probaron que la combinación lopinavir/saquinavir aumentó los niveles en sangre de simvastatina y atorvastatina y no modificó los niveles de pravastatina. Lovastatina, simvastatina y en menor grado la atorvastatina, cuando se administraron junto a un IP produjeron elevación de los niveles de transaminasas y de CPK en algunas cohortes de pacientes VIH (51). Por otro lado, la rosuvastatina mostró ser segura en el tratamiento de la dislipidemia en el paciente VIH con TARVAE (52).

Algunos INNTR también se metabolizan en el citocromo P450 (4). El uso de efavirenz y sobre todo de delaviradine, contraindica fuertemente el uso de estatinas, dado que dicha asociación ocasionó mialgias y rabdomiólisis en algunas series (50).

La hipertrigliceridemia es común en el paciente en TARVAE (12-16,30-32). El uso de fibratos, en particular gemfibrozil y fenofibrato, ha demostrado reducir significativamente los niveles de triglicéridos en estos pacientes (53); no obstante, los fibratos son eliminados a través de la vía renal mediante la glucoronoconjugación y algunas drogas como el ritonavir y el nelfinavir son inductoras de la glucoronidación, por lo tanto, pueden disminuir la eficacia de dichos hipolipemiantes (50,53).

La niacina es una alternativa en el tratamiento de la hipertrigliceridemia, pero también de la alfalipoproteinemia, asociación frecuente en el paciente VIH (12-16,30-32). A pesar de esto, su uso en algunos pacientes con VIH y TARVAE se asoció con empeoramiento de los niveles séricos de glucosa (54).

El tratamiento de la HTA, no difiere en el paciente con VIH y deben seguirse las recomendaciones de las guías universalmente establecidas (35). Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, han demostrado reducir la progresión de la nefropatía asociada al VIH y muestran beneficios en el control metabólico del paciente diabético con VIH. Los bloqueadores 146

de los canales de calcio son útiles en el manejo del paciente VIH ya con nefropatía instalada, especialmente si es de raza negra, sin embargo, su uso debe hacerse con precaución cuando el paciente recibe un IP o un INNTR. Efavirenz, nevirapine, delaviradine, indinavir, lopinavir, ritonavir, amprenavir y saquinavir aumentan las concentraciones plasmáticas de verapamil, diltiazem y nifedipina. Bepridil está contraindicado en pacientes que reciben amprenavir y ritonavir (54).

Los antagonistas de los receptores beta adrenérgicos, no resultan atractivos como drogas de primera elección por sus numerosos efectos deletéreos metabólicos, particularmente importantes en el paciente con TARVAE. Lo mismo ocurre con los diuréticos tiazídicos, los cuales deben usarse con precaución cuando el paciente recibe alguna droga con propiedad hipertrigliceridemiante como la didanosina por el riesgo de pancreatitis. La hidralazina, un relajante del musculo liso vascular de acción directa, está contraindicada en pacientes en régimen con stavudina y zalcitabina por el riesgo de neuropatía periférica (54).

La obesidad y el SM deben manejarse con dieta y ejercicio, tal como lo establecen las guías actuales (36). Un estudio retrospectivo reveló que ejercitar 3 o 4 veces por semana se relacionó con un enlentecimiento en la progresión de la enfermedad a SIDA y además mejoró, en otro estudio, los niveles de linfocitos T CD4+ y de algunas citoquinas proinflamatorias circulantes (54).

Un análisis demográfico, realizado recientemente por Tornero y col., en pacientes VIH en TARVAE del Hospital Gandía en España, demuestra que más del 31 % de tales pacientes cumplían criterios para recibir aspirina como parte de una estrategia para la prevención de enfermedades cardiovasculares, sin embargo, solo en el 2 % de ellos, esta había sido sugerida por su médico de cabecera (55). Se considera en la actualidad según lo reporta el US Preventive Task Force que todo paciente masculino entre 45 a 79 años y toda mujer entre 55 a 79 años debe recibir aspirina, especialmente si cursa con uno más factor de riesgo tradicional (56).

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FUNCIÓN VENTRICULAR EN EL PACIENTE CON VIH

Previo a la era de la TARVAE, la infección por VIH/SIDA causaba disfunción sistólica ventricular izquierda severa e insuficiencia cardíaca (IC) en alrededor del 2 % de los infectados; más comúnmente en aquellos con el menor contaje de linfocitos T CD4+. Distintos grados de disfunción ventricular sistólica izquierda podían detectarse ecográficamente hasta en el 15 % de los pacientes en algunas series. La biopsia endomiocárdica revelaba miocarditis por infección viral en casi todos los casos. También se reportaron casos de infección miocárdica por hongos y parásitos. La presencia de disfunción ventricular e IC eran marcadores de muy mal pronóstico. La evolución era mucho más tórpida cuando esta entidad clínica se presentaba en la infancia (57-60).

Asimismo, la miocardiopatía dilatada se encontró en más de la mitad de una serie de 71 pacientes que murieron como consecuencia del SIDA. Se plantea una etiología multifactorial; desde la infección por VIH y gérmenes oportunistas, cardiotoxicidad inducida por antibióticos, antimicóticos y quimioterápicos, carencias nutricionales, estado proinflamatorio, respuesta autoinmune, diabetes, hipertensión arterial y enfermedad arterial coronaria (57-60) .

La ocurrencia de estas alteraciones, gracias a las nuevas drogas antirretrovirales se ha reducido drásticamente. Un estudio muestra como la incidencia de miocarditis, miocardiopericarditis, pericarditis y miocardiopatía dilatada se redujo de 282 casos en 544 pacientes no tratados con TARVAE, a 93 casos de 498 pacientes con TARVAE en las últimas décadas (P<0,0001) (57).

OTRAS CONDICIONES CARDÍACAS ASOCIADAS

La incidencia de pericarditis antes del advenimiento de la TARVAE alcanzaba hasta 11.% por año; usualmente se acompañaba de derrame pericárdico leve y era asintomática y estos pacientes además tenían un peor pronóstico cuando se comparaban a aquellos sin derrame pericárdico

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(36 % versus 93 % de sobrevida). La incidencia actual luego de la introducción de la TARVAE no ha sido estudiada (57-60).

La endocarditis infecciosa se presenta en estos pacientes, sin embargo, su incidencia no es más alta de la observada en la población general. El usuario de drogas endovenosas está especialmente más predispuesto. La progresión de la enfermedad en el paciente seropositivo es más rápida como consecuencia de una respuesta inmune alterada. La válvula mitral se afecta en 25 % de los casos, seguida por la tricúspide en 23 %, la aórtica en 12 % y la pulmonar en 2 %. El compromiso multivalvular está presente hasta en el 18 % de los casos. El principal germen involucrado es Staphylococcus aureus. El tratamiento debe hacerse como lo establecen las guías para el paciente no VIH (57-60).

Las neoplasias malignas cardíacas son frecuentes. El sarcoma de Kaposi que afecta hasta un 35 % de pacientes con SIDA, cursa en un 28.% con afectación cardíaca. Es causa de derrame pericárdico y por lo tanto debe sospecharse cuando este se observe. El linfoma cardíaco es hasta 60 veces más frecuente en el paciente VIH/SIDA y en un 4 % puede ser la manifestación inicial. Produce derrame pericárdico que rápidamente progresa a taponamiento, constituyendo una emergencia médica. Cuando este se presenta la muerte sobreviene rápidamente (57-60).

La hipertensión arterial pulmonar, recientemente ha despertado mucho interés en el paciente VIH. La incidencia actual es del 0,5 %. Se plantea que el VIH u otros virus que frecuentemente co infectan a estos sujetos como el virus herpes simple-8, inducen de forma directa disfunción endotelial arterial pulmonar y desencadenan una respuesta inflamatoria local donde se libera serotonina e histamina generando vasoconstricción.

También participan en la génesis de esta condición las repetidas infecciones respiratorias características de estos pacientes, arteritis pulmonar medida inmunológicamente, microembolizaciones pulmonares dado el estado protrombótico en esta población e incluso émbolos de material contaminante en los adictos a drogas endovenosas (58-60) .

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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

CONCLUSIONES

Los pacientes infectados por el VIH viven más tiempo debido al éxito de la terapia antirretroviral, pero una serie de estudios recientes sugieren un aumento en la ocurrencia de enfermedad cardiovascular en esta población y ahora esta, se ubica como una de las principales causas de muerte en este grupo. La dislipidemia, la resistencia a la acción de la insulina, la inflamación y los cambios en la composición corporal, contribuyen a esto y estas alteraciones pueden estar relacionadas con la infección por el VIH, la inflamación asociada o toxicidades asociadas a determinados agentes antirretrovirales. Algoritmos para la detección, predicción y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en esta población deben desarrollarse, así como, tiene que existir más investigación en esta área.

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CASO CLÍNICO

Avances Cardiol 2011;31(2):151-157

Intervención percutánea de anastomosis de bypass de arteria mamaria interna izquierda y de tronco coronario izquierdo protegido en paciente con infarto agudo de miocardio sin elevación del ST y shock cardiogénico: reporte de caso y revisión de la literatura Percutaneous coronary intervention of the left internal mammary artery graft and left main coronary artery in a patient with non-ST elevation myocardial infarction and cardiogenic shock. case report and review of the literature Drs. Tulio Núñez Medina1, Bárbara Das Neves2, Tulio Núñez Valero3 Cardiólogo Intervencionista. Profesor Agregado del Instituto de Investigaciones Cardiovasculares de la Universidad de los Andes. Mérida. Hospital de Clínico de Mérida (HCM Clínica Privada). Mérida-RB de Venezuela. 2 Cardióloga.

Fellow en Cardiología Intervencionista. Instituto de Investigaciones Cardiovasculares de la Universidad de los Andes. Hospital de Clínico de Mérida (HCM Clínica Privada). Mérida-RB de Venezuela. 3 Estudiante de pregrado de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de los Andes. Mérida-RB de Venezuela.

1

RESUMEN

En la actualidad, la cirugía de bypass coronario es el método estándar de revascularización miocárdica para pacientes con enfermedad del tronco coronario izquierdo y enfermedad coronaria de tres vasos. Sin embargo, varios factores pueden conducir a la oclusión temprana de los injertos coronarios requiriendo de una reintervención quirúrgica. La angioplastia coronaria transluminal percutánea fue introducida por primera vez en 1977 como una alternativa menos invasiva que la cirugía de bypass coronario y en la actualidad sus aplicaciones se han extendido para incluir estenosis coronarias complejas, enfermedad multivaso, enfermedad de tronco coronario izquierdo y estenosis de injertos coronarios. Nosotros CORRESPONDENCIA Dr. Tulio José Núñez Medina Avenida 16 de Septiembre. Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Mérida. RB de Venezuela.

Telefax: +58-274-240.32.38. e-mail: tulio@ula.ve, tuliojose.nm@gmail.com.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES Sin conflicto de interés alguno, por los autores del manuscrito.

Recibido en: marzo 08, 2011 Aceptado en: marzo 31, 2011 Avances Cardiol

presentamos el caso de un paciente de 51 años de edad con infarto agudo de miocardio sin elevación del ST y shock cardiogénico tres meses después de practicarse cirugía de revascularización coronaria quien fue sometido a intervención percutánea simultánea de bypass de arteria mamaria interna izquierda y del tronco coronario izquierdo protegido con buen resultado angiográfico y recuperación clínica. Se discuten los aspectos técnicos y se hace una revisión de la literatura sobre la seguridad y eficacia de la intervención percutánea de los injertos de arteria mamaria interna.

SUMMARY

Coronary artery bypass graft surgery is the standard of care for patients with left main coronary stenosis and/or CAD. However, several factors may lead to the early occlusion of the coronary grafts that needs a surgical reintervention. PTCA was introduced in 1977 as a less invasive alternative than coronary artery bypass graft surgery and its application has broadened to include multiple lesions, complex anatomical stenoses, multiple vessels and aortocoronary bypass grafts.

We present the case of a 51-year-old patient with acute nonST elevation myocardial infarction and cardiogenic shock three months after surgical coronary revascularization who was submitted to PTCA-stenting of the left internal mammary artery graft and left main coronary artery.

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INTERVENCIÓN PERCUTÁNEA DE ANASTOMOSIS DE BYPASS

INTRODUCCIÓN

La cirugía de bypass coronario con injerto de arteria mamaria interna (AMI) izquierda en pacientes con estenosis del tronco coronario izquierdo (TCI) y del segmento proximal de la arteria descendente anterior (ADA) usualmente tiene excelentes resultados comparado con los injertos venosos, ya que los injertos de AMI proporcionan mejor flujo sanguíneo y tienen menor riesgo de ateroesclerosis e hiperplasia intimal, lo cual resulta en tasas más altas de permeabilidad del injerto, una menor tasa de eventos cardíacos y una mayor supervivencia a largo plazo (1-8). Sin embargo, los injertos de AMI pueden fallar y requerir tratamiento de revascularización debido a estenosis distal en el sitio de anastomosis, a la lesión del vaso durante la cirugía o al desarrollo de ateroesclerosis intrínseca (9-20). La angioplastia coronaria transluminal percutánea fue introducida por primera vez en 1977 y debido a su constante desarrollo sus aplicaciones se han extendido para incluir estenosis coronarias complejas, estenosis de múltiples vasos, de bypass coronarios y de TCI (21,22) . Además, dada la alta tasa de morbilidad y mortalidad asociada con la reintervención quirúrgica de revascularización miocárdica en pacientes con bypass coronarios (23), la intervención percutánea de las estenosis de injertos de AMI puede ser un tratamiento alternativo con altas tasas de éxito y con una baja incidencia de reestenosis (9-20). Sin embargo, debido a la baja tasa de desgaste de los puentes de AMI, es limitada la experiencia de la intervención percutánea de estos injertos (15,16).

Por otra parte, la intervención percutánea de los injertos de AMI puede ser técnicamente difícil debido a la cateterización inestable del ostium de la AMI por el catéter guía, la excesiva tortuosidad del injerto y el ahusamiento natural del vaso que impiden avanzar los dispositivos de dilatación coronaria (15,16).

En el presente reporte describimos el tratamiento de revascularización percutánea de un bypass de AMI izquierda con excesiva tortuosidad y del TCI protegido en un paciente con isquemia miocárdica progresiva que se presentó con disfunción 152

ventricular izquierda y deterioro hemodinámico tres meses después de la cirugía de bypass coronario.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 51 años de edad con historia de hipertensión arterial y espondilitis anquilosante. El 29 de noviembre de 2010 fue sometido a cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de TCI y ADA proximal, procedimiento en el cual se realizaron dos puentes coronarios, uno de vena safena a la primera rama marginal obtusa y el segundo de AMI izquierda a la ADA. Un mes después de la cirugía coronaria, consultó en varias oportunidades por disnea y angina in crescendo, síntomas que fueron manejados médicamente. El 12 de febrero de 2011 consultó a la emergencia del HCM por presentar episodio de angina y disnea desencadenadas con mínimo esfuerzo. Fue admitido en la UCI en malas condiciones clínicas generales, hipotenso, taquicárdico y con signos de congestión pulmonar.

El electrocardiograma mostró depresión del ST e inversión de la onda T en derivaciones precordiales V1a V6, DI y AVL. El valor de troponina I en el momento de admisión a la unidad de cuidados intensivos fue de 0,21 ng/mL. La angiografía coronaria de emergencia mostró una arteria circunfleja dominante con estenosis de 60 % del TCI y oclusión total de la ADA después del origen de la primera rama diagonal y septal (Figuras 1A y 2A). La coronaria derecha fue de escaso desarrollo y recorrido. La pontografia reveló estenosis suboclusiva de la anastomosis del puente de AMI izquierda a la ADA y oclusión total del origen del puente de safena a la primera rama obtusa marginal (Figura 2A y 2B). Se procedió a realizar intervención percutánea del puente de AMI izquierda a la ADA y del TCI.

PROCEDIMIENTO

Por vía femoral derecha y tras la administración de 9 000 unidades de heparina por vía endovenosa, se cateterizó selectivamente la arteria mamaria interna izquierda utilizando catéter guía mamario 6 French (Cordis Corporation. Miami.

Florida. EE.UU). Previa administración de

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A

B

Figura 1. Angiografia del sistema coronario izquierdo. (A) La flecha señala la estenosis con aspecto de placa compleja del tronco coronario izquierdo. (B) La flecha muestra oclusión total de arteria descendente anterior después de la primera rama diagonal. Puede observarse que la arteria circunfleja es dominante.

A

B

Figura 2. (A) Pontografía que muestra estenosis suboclusiva de la anastomosis del injerto de arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior. La flecha señala la estenosis suboclusiva de la anastomosis. (B) Pontografía que muestra la oclusión total proximal del injerto de vena safena a la primera rama obtusa marginal.

200 µg de nitroglicerina a través del catéter guía hacia la AMI, para prevenir el espasmo durante el procedimiento, se avanzó guía Hi-Torque Pilot 150 (Abbott Vascular. Illinois. EE.UU) a través de la lesión suboclusiva de la anastomosis del puente de AMI a la ADA y se posicionó en el segmento distal de la ADA (Figura 3A). Utilizando un catéter balón Voyager (Abbott Vascular, Illinois. EE.UU) de 2,0 x 15 mm se predilató el segmento distal y la anastomosis del puente de AMI a la ADA en dos oportunidades con un máximo de 10 atmósferas por 20 segundos obteniendo inadecuada ganancia luminal por lo cual se implantó stent medicado Avances Cardiol

Xience (Abbott Vascular, Illinois. EE.UU) de 2,5 x 8 mm a 16 atmósferas por 10 segundos. La pontografía control mostró dilatación exitosa de la anastomosis del puente de AMI a la ADA con buen flujo hacia los segmentos medio y distal de la ADA (Figura 3B). Posteriormente se cateterizó arteria coronaria izquierda con catéter guía JL-4 6 French (Cordis Corporation. Miami. Florida. EE.UU).

Se avanzó guía Hi-Torque Balance Middleweight (Abbott Vascular. Illinois. EE.UU) a través de la estenosis del segmento medio del tronco coronario izquierdo y se posicionó en el segmento distal de la arteria circunfleja. Se implantó en forma directa y 153

INTERVENCIÓN PERCUTÁNEA DE ANASTOMOSIS DE BYPASS

A

B

selectiva (spot stenting) un stent medicado Xience (Abbott Vascular, Illinois. EE.UU) de 4,0 x 8 mm a 18 atmósferas por 10 segundos en el segmento medio del tronco coronario izquierdo. La angiografía coronaria control mostró dilatación exitosa del segmento medio del TCI con buen flujo a través de la arteria circunfleja y hacia el segmento proximal de la ADA (Figura 4A y 4B). El procedimiento finalizó sin complicaciones. La evolución clínica del paciente fue satisfactoria y fue dado de alta en buenas condiciones clínicas 72 horas posteriores al procedimiento.

DISCUSIÓN

En la actualidad, la AMI es el vaso de elección para la cirugía de revascularización miocárdica en pacientes que requieren de un bypass coronario a la ADA (1-20). Cuando se comparan con los injertos venosos, los injertos de AMI han mostrado tasas más altas de permeabilidad a largo plazo, frecuencia más baja de reintervención y tasas más bajas de infarto de miocardio y de mortalidad a largo plazo. Sin embargo, los puentes de AMI pueden desarrollar estenosis debido a varios factores tales como: 1) lesión intraoperatoria durante la movilización, preparación y construcción de la anastomosis; 2) tamaño inadecuado del injerto; 3) estiramiento posoperatorio del injerto por

Figura 3. (A) Pontografía que muestra la tortuosidad y la estenosis suboclusiva de la anastomosis del injerto de arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior posterior al pasaje de la guía de angioplastia. La flecha señala la estenosis suboclusiva de la anastomosis. (B) Pontografía que muestra la dilatación de la anastomosis del injerto de arteria mamaria interna a la ADA posterior al implante del stent.

A

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Figura 4. (A) Angiografía que muestra estenosis del tronco coronario izquierdo con imagen de placa compleja. (B). Angiografía que muestra dilatación del tronco coronario izquierdo posterior la implante del stent.

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hiperinsuflación pulmonar; 4) anastomosis a un vaso rígido y engrosado; 5) inserción a un vaso leve o moderadamente estenótico con flujo competitivo; 6) una rama pectoral grande que se origina de la arteria mamaria interna; 7) estenosis proximal de la arteria subclavia, 8) exposición a dosis altas de papaverina durante la cirugía y 9) desarrollo de ateroesclerosis intrínseca (15,16).

Las estenosis de los puentes de AMI se localizan predominantemente en la anastomosis distal del injerto, se manifiestan con mayor frecuencia como síndromes coronarios agudos sin elevación del ST y se diagnostican entre el primer día hasta los 198 meses, con una mediana de 6,5 meses después de la cirugía de revascularización miocárdica (14,16).

La estenosis de la anastomosis de los injertos de AMI es causada principalmente por la reacción vascular de proliferación y cicatrización como respuesta a la lesión transoperatoria del vaso (14,16).

El estudio IMAGE mostró que hasta un 9 % de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria presentaron estenosis temprana en el sitio de anastomosis del puente de AMI izquierda a la ADA (24). Los estudios de Ishizaka y col. (13), Gruber y col. (14) y Hearne y col. (25), mostraron que la el 77 % al 87.% de los injertos de AMI sometidos a intervención percutánea tenían estenosis en sus anastomosis distales. En la serie de Hung y col.

(17) todas las intervenciones percutáneas fueron realizadas en los sitios de anastomosis de los puentes de AMI. En pacientes con enfermedad coronaria, una reoperación de revascularización por oclusión de bypass coronario entraña una alta tasa de morbilidad y mortalidad que puede alcanzar hasta un 5% en centros experimentados (23). Varios reportes han mostrado que la intervención percutánea de injertos de AMI es posible y segura con una tasa de éxito entre 73 % a 97 % (13,14,16,25).

Aspectos técnicos de la intervención percutánea de los injertos de AMI (15).

1. La presencia de excesiva tortuosidad de estos injertos es un predictor importante de la falla del procedimiento. La presencia de tortuosidad de Avances Cardiol

la AMI aumenta el riesgo de trauma de la pared del vaso lo cual puede resultar en espasmo o disección limitante del flujo durante el paso de la guía coronaria o de los dispositivos de dilatación.

2. La tortuosidad de la arteria subclavia con frecuencia hace difícil la cateterización del ostium de la AMI. Cuando se encuentra esta dificultad en la cateterización de la AMI por vía femoral es más adecuado utilizar la proyección oblicua anterior izquierda a 60° que alarga el arco aórtico, y usar un catéter guía JR o realizar el abordaje por vía transradial o transhumeral ipsilateral.

3. La cateterización de la AMI debe realizarse con mucha gentileza debido a que la cateterización forzosa puede inducir la disección proximal del vaso. El pretratamiento con nitroglicerina y verapamilo pude facilitar la cateterización del injerto.

4. Es esencial la selección adecuada de los materiales de la angioplastia. Se deben seleccionar balones de bajo perfil debido al tamaño y la tortuosidad del vaso. Debido a la longitud, tortuosidad y redundancia de la AMI, se requieren catéteres balón con cuerpos más largos (150 cm) o catéteres guías cortos (90 cm).

5. La rectificación de un injerto de AMI tortuoso después de avanzar la guía o el catéter balón puede resultar en la aparición de pseudolesiones y del fenómeno del acordeón (“accordioning” o “vessel peel off”) de los segmentos principales del cuerpo de la AMI que limitan el flujo e impiden la adecuada opacificación de los segmentos distales del injerto lo cual hace difícil el posicionamiento adecuado de los dispositivos de dilatación arterial y del análisis del resultado de la intervención percutánea (15) .

Este último fenómeno limitante del flujo puede confundirse con una disección del injerto durante la intervención percutánea. Sharma y Makkar (15) describieron un método para evitar el fenómeno del acordeón y de las pseudoestenosis durante la intervención percutánea de los injertos de AMI excesivamente tortuosos que consisten el intercambio del catéter balón por un microcatéter 155

INTERVENCIÓN PERCUTÁNEA DE ANASTOMOSIS DE BYPASS

flexible (Cordis Transit. Miami. Florida. USA).

Este microcatéter tiene un cuerpo muy flexible que se adapta a las tortuosidades de la AMI mucho mejor que el catéter balón convencional.

No causa rectificación de las tortuosidades de la AMI e impide que se produzca del fenómeno de accordioning, pseudoestenosis o espasmos que impiden el flujo a través del injerto. Esto permite el análisis angiografico cuando del microcatéter esta posicionado y también funciona como soporte para el acceso a la guía.

6. Varias series de casos sobre intervención percutánea de puentes de AMI han reportado tasas de reestenosis entre 8 % y 30 % y han mostrado que la tasa de reestenosis de la angioplastia transluminal percutánea con balón de los puentes de AMI es menor en comparación con los puentes de safena (14,16). Los datos sobre la eficacia del implante de stent coronarios en las lesiones de anastomosis de puentes de AMI son muy escasos. Gruber y col. (14) y Kockeritz y col. (16) reportaron que la tasa de reestenosis en pacientes con implante de stent en la anastomosis del injerto de AMI fue mayor en comparación con los pacientes tratados solo con angioplastia con balón. Estos resultados observacionales no apoyan el uso rutinario de stent en el tratamiento percutáneo de las estenosis de los injertos de AMI. Además en la actualidad no existen datos sobre la eficacia de los stent liberadores de fármacos en el tratamiento de estas lesiones (16).

disfunción sistólica del VI y shock cardiogénico.

La revascularización percutánea del puente de AMI a la ADA y del TCI protegido resolvió efectivamente las manifestaciones clínicas de isquemia miocárdica del paciente. El resultado subóptimo de la angioplastia con balón de la anastomosis del injerto y el diámetro pequeño del injerto de AMI obligó el implante de un stent medicado (everulimus) (26).

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5. Barbour DJ, Roberts WC. Additional evidence for relative resistance to atherosclerosis of the internal mammary artery compared to saphenous vein when used to increase myocardial blood supply. Am J Cardiol. 1985;56:488.

En el paciente objeto de nuestro reporte, la estenosis severa precoz de la anastomosis del puente de AMI a la ADA ocurrió en forma concomitante con la oclusión total del puente de safena a la primera rama marginal obtusa. El alto flujo competitivo a través una gran arteria circunfleja dominante probablemente fue el mecanismo de oclusión del puente de safena. En nuestro paciente, la falla de los dos puentes coronarios, en presencia de estenosis de 60 % del TCI y de oclusión total de la ADA media; en el contexto de una circulación coronaria con dominancia izquierda, condicionó episodios de isquemia de severidad progresiva en un territorio extenso de miocardio que finalmente condujo a infarto de miocardio sin elevación del ST,

6. Lytle BW, Loop FD, Thurer RL, Groves LK, Taylor PC, Cosgrove DM. Isolated left anterior descending coronary atherosclerosis: long-term comparison of internal mammary artery and venous autografts. Circulation.

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BIOÉTICA E INVESTIGACIÓN

BIOÉTICA Y CARDIOLOGÍA

Avances Cardiol 2011;31(2):158-163

Bioética e investigación en un mundo globalizado, ¿es aplicable por igual en todos los países? Parte II Bioethics and research in a globalized world, is it equally applicable in all countries? Part II Dr. Juan Marques1 MTSVC, FACC, FESC

Maestría en Medicina Farmacéutica, Sección de Cardiología Experimental, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela. Caracas-RB de Venezuela.

1

El concepto de globalización ha tenido que enfrentarse con las realidades culturales de cada región del mundo y más aún con la realidad socioeconómica de los diferentes países. Es por eso que aun cuando la idea de un concepto bioético global en el área de investigación, luce en principio adecuado, amerita un análisis detallado de las situaciones que pueden enfrentarse al momento de su aplicación en los países en vías de desarrollo. En la primera parte de este artículo fueron analizados los puntos que deben ser tomados en cuenta con respecto a diferencias culturales y socio-económicas en los países en desarrollo (1). En esta segunda parte analizaremos los puntos prácticos sobre la aplicación de protocolos internacionales en los países en vías CORRESPONDENCIA Dr. Juan Marques Cardiología Experimental, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela Tel: +58-212-273.22.04 Fax: +58-212-273.22.37 +58-414130.89.41 Email: Juan.alberto.marques@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Declara no tener conflicto de intereses.

de desarrollo. Siempre es importante resaltar la importancia que tiene la investigación para los países en desarrollo, lo sugerido en este artículo solo intenta llamar la atención sobre puntos que aumentaran la utilidad de los mismos.

Provisiones de atención para cuadros relacionados y no relacionados con los ensayos Circunstancias cambiantes pueden influir sobre lo que se considera éticamente aceptable.

El uso de “mosquiteros” (redes o mallas) tratadas con insecticida, que no se aplicaba como parte del tratamiento de la malaria, ahora se acepta como atención de rutina; por lo tanto, también se debería usar como atención de rutina en un ensayo en malaria. Si el gobierno no las suministrara ¿debería hacerlo el promotor de la investigación?

En ensayos de intervención sobre VIH, la provisión de tratamientos antirretrovirales que deberían ser suministrados por los proveedores locales de atención sanitaria podría resultar especialmente problemática (2). En general está claro que los investigadores deben proporcionar atención para el cuadro sometido a estudio, pero está menos claro durante cuánto tiempo.

Cuando en un participante de un ensayo clínico

Recibido en: enero 03, 2011 Aceptado en: abril 14, 2011 158

Vol. 31, Nº 2, junio 2011

MARQUES J

se presenta un cuadro no relacionado con el sometido a estudio, se acepta que una referencia adecuada a los servicios locales de salud puede ser apropiada.

Sin embargo, en el mundo subdesarrollado existen algunos problemas especiales acerca de esto: 1. ¿Qué hacer si no se dispone localmente de atención apropiada?

2. ¿Qué tipo de seguro debe cubrir al paciente?

Es importante notar que el propósito de un protocolo no debe ser el de suministrar cuidados en salud, el propósito de un protocolo es desarrollar conocimiento científico en el área de salud (2). A pesar de esto el hecho de que los protocolos no estén diseñados para proveer asistencia en salud no los exonera de servir en esta función cuando se realizan en lugares de bajos recursos (3). Tanto médicos como pacientes en los países en desarrollo aceptan que participar en protocolos internacionales les permite tener acceso a tratamientos en ocasiones no disponibles en sus países (3) Habitualmente el protocolo indica que todos los gastos que no estén cubiertos por el seguro de los pacientes serán cubiertos por el seguro del ensayo. Podría ser lógico en los países desarrollados, pero vamos a analizar algunas situaciones especiales. Un paciente ingresa en un ensayo clínico y aparece neumonía como efecto secundario. El paciente requiere hospitalización y todos los gastos son cubiertos por el seguro personal. En el Tercer Mundo, generalmente los seguros personales de hospitalización tienen un límite de gastos por año. Un mes después del final del ensayo el mismo paciente sufre un accidente y necesita ser sometido a cirugía, pero el seguro personal ya no está disponible porque el paciente ya gastó todo el dinero disponible durante el año. ¿Esto es ético?

La importancia del estándar de atención en la investigación en el mundo en desarrollo Algunos puntos revisados en la Declaración de Helsinki por la Asociación Médica Mundial (WMA) (4) dejan estos asuntos abiertos a interpretación. La WMA dice que “los beneficios, riesgos, cargas y eficacia de un método nuevo Avances Cardiol

deben ser sometidos a prueba contra los mejores métodos actuales”. Esto se puede leer como apoyo a un estándar universal de atención independientemente del sitio de investigación, para prevenir la explotación de los pacientes pobres (2).

Sin embargo, en febrero de 2004 (2) el Concilio sobre Bioética de Nuffield, Reino Unido, publicó una meditada actualización argumentando lo contrario. Si bien insistiendo en el principio ético fundamental que no se debe sacar ventaja de las vulnerabilidades creadas por la pobreza y los escasos recursos, allí se estableció que insistir sobre un estándar universal de atención no era la manera de respetar ese principio. The Ethics of Research Related to Healthcare in Developing Countries (Ética de la Investigación Relacionada con Atención Sanitaria en Países en Desarrollo) (2) argumenta que las normas de atención pueden variar y deben ser definidas en consulta con personas locales. ¿Disponemos de una opinión de consenso internacional sobre estándar de atención?

Según Lie y col. (5), muchos creen que la prohibición en la Declaración de Helsinki de estudios de investigación clínica en países en desarrollo que no proporcionen el mejor estándar mundial de atención, estableció el estándar ético definitivo. Sin embargo, nuestra opinión es que esto podría implicar una práctica discriminatoria.

Irónicamente, cada uno de los otros organismos y comisiones que han considerado este difícil asunto han rechazado el pronunciamiento de la Declaración de Helsinki (5). Lo que es más importante, todos estos otros organismos han estado de acuerdo sobre esencialmente las tres mismas condiciones concretas — ciencia válida, beneficio social y relación riesgobeneficio favorable para los participantes — que se deben cumplir para otorgar una excepción (5).

Este amplio consenso tiene dos implicaciones importantes. En primer lugar, los organismos de revisión deben permitir una investigación que proporcione menos que el mejor estándar mundial de atención si se adhiere a alguna de las versiones principales de las tres condiciones, incluyendo las del Concilio de Nuffield, NBAC o CIOMS. En segundo lugar, el debate acerca de si podemos permitir dicha investigación debe cambiar de foco; quienes continúan queriendo abogar por un estándar 159

BIOÉTICA E INVESTIGACIÓN

universal de atención ahora tienen la obligación de establecer claramente por qué creen que no es ética la investigación que cumpla con estas tres condiciones.

Otro autor, Schüklenk (6), sugiere que los argumentos de Lie no deben ser aceptados y que no está listo un consenso internacional. Sugiere que es claramente necesario identificar una organización que pueda dirigir de manera legítima un consenso internacional, y recomienda que en la actualidad solamente la Organización Mundial de la Salud (OMS) está capacitada para cumplir dicho papel.

Ambos autores (5,7) están de acuerdo en que internacionalmente ha habido cierta discusión sobre la redacción de la Declaración de Helsinki en contraposición con la sustancia del documento.

Incluso profesionales que concordaban con los sentimientos expresados en la declaración no siempre han quedado satisfechos con la redacción. Esto verdaderamente ha alcanzado un punto crítico con la supuesta aclaración adoptada por la Asociación Médica Mundial (WMA). En efecto, la declaración exige que en cualquier ensayo clínico el grupo de control debe recibir los mejores métodos probados de atención diagnóstica y terapéutica, a menos que haya una “razón metodológica convincente y científicamente sólida” para no hacerlo. En otras palabras, su requerimiento tradicional del estándar más alto resulta minado al declarar que cualquier razón científica convincente nos permite dejarlo de lado. Esto en realidad significaría que una cuestión ética sea decidida exclusivamente por consideraciones de metodología científica.

estándar de neonatos con sospecha de sepsis era el uso de antibióticos por vía parenteral junto con cuidados de soporte (16 pasa a 8). Los autores pasaron por la evaluación científica y ética antes del estudio, envolviendo al Consejo Indu para la Investigación Médica. El estudio fue aprobado porque los “cuidados estándares” aprobados en la India no estaban disponibles en el medio rural, de manera que el resultado del estudio puede tener una importante aplicación en el cuidado de estos pacientes en medios rurales de la India (9). Este estudio muestra la importancia de que los países en vías de desarrollo deben tener la oportunidad de desarrollar intervenciones en salud que encajen con sus realidades socioculturales y económicas (9).

Sin embargo, esta puede ser una línea muy delgada y todos aquellos que exploten la vulnerabilidad y necesidades de una población no pueden ser aprobados ni dejar que se lleven a cabo. También en la India algunos estudios han cometido este error (10). ¿Qué ocurre cuando la investigación ha terminado?

En el mundo en desarrollo se deben tomar en cuenta algunos asuntos especiales: 1. El tiempo entre el final del estudio clínico y la disponibilidad del fármaco de investigación podría ser largo, de manera que el patrocinador debe asegurar la disponibilidad del mismo o de otros similares si resultó mejor que los medicamentos disponibles o los fármacos usados para compararlos con el de investigación.

En el año 1999 se publicó un estudio en la India conocido como el “estudio Gadchiroli, el cual sirve para analizar estas teorías ya desde el punto de vista práctico, en la vida real (8) Bang y col. evaluaron la eficacia del cuidado domiciliario neonatal con trabajadores comunitarios de la salud, en neonatos con sospecha de sepsis, a los cuales se les administró trimetropin-sulfametoxazol por vía oral junto con gentamicina dos veces al día (8).

El estudio demostró una reducción del 72 % en mortalidad neonatal comparado con el grupo control (8) . La discusión aquí radica en que para esa fecha estaba bien establecido en la India que el cuidado

2. Si el resultado es similar al obtenido con medicamentos previos se podría aceptar el uso de estos pero ¿qué ocurre si el fármaco de investigación logra mejores resultados? En el mundo en desarrollo, algunos patrocinadores tratan de evitar la necesidad de mantener la disponibilidad del fármaco para los pacientes incluidos en ensayos locales.

160

3. En algunos países el registro de medicamentos nuevos no es un proceso rápido y puede durar más de un año. Lo que es peor, algunas compañías internacionales podrían decidir no lanzar el Vol. 31, Nº 2, junio 2011

MARQUES J

medicamento incluso cuando se haya hecho investigación en el país. En esta situación ¿es ético no dar la medicación por el tiempo que el paciente la necesita? Para una enfermedad crónica, por ejemplo hipertensión arterial, si el paciente fue incluido en un ensayo internacional y eventualmente el fármaco no es registrado en el país ¿el patrocinador del estudio debe suministrar el tratamiento al paciente durante el resto de su vida?

Las guías CIOMS (11) especifican que “Como regla general, el patrocinante del estudio debe estar de acuerdo, antes de iniciar el mismo, que cualquier producto desarrollado a través de esta investigación debe estar razonablemente disponible para los habitantes de la comunidad o país donde se desarrolla. Las excepciones deberán ser justificadas y acordadas por todas las partes involucradas, antes de iniciar el estudio”. Es claro que desde el principio deben aclararse las expectativas del patrocinante y del ente regulador local, por ejemplo es difícil de asegurar la disponibilidad posterior de productos que están en las fases I y II de investigación.

Incluso en la revisión más reciente de la declaración de Helsinki (4) se declara que “la investigación médica solo se justifica si hay un supuesto razonable de que la población en la cual se va a realizar pudiese beneficiarse de los resultados de la misma”.

La visión de los países en desarrollo Existen puntos específicos que han sido resaltados por diferentes países en desarrollo y que deben ser tomados en cuenta (6).

1. Inequidad. Aun cuando los objetivos y metas de la investigación científica no son suficientes para eliminar la inequidad en el mundo, estos deben asegurarse de no aumentarla e incluso de contribuir a reducir la brecha. Los investigadores y promotores de investigación deben estar en la obligación de ayudar a reducir la brecha mediante contribuciones concretas.

2. Trabajo en conjunto. Desde etapas muy tempranas de la planificación de la investigación Avances Cardiol

deben estar involucrados los promotores, los investigadores internacionales y locales así como los países y las comunidades. El aporte de los investigadores locales sobre las condiciones culturales específicas, así como de las necesidades locales son claves para el éxito del estudio.

3. Globalización. En el contexto de la globalización, la protección óptima del paciente debe asegurarse independientemente de los países donde se realice el estudio.

4. Manejo de diferencias. En el caso de conflicto entre las partes, especialmente con las agencias reguladoras locales, deberán negociarse soluciones que aseguren los principios éticos fundamentales, si esto no sucede cada una de las partes debe tener el derecho a veto.

5. Consentimiento informado. Aun cuando de acuerdo a las situaciones locales en ocasiones deberá buscarse la aprobación de la comunidad o de los líderes locales para la implementación del protocolo, el consentimiento informado siempre debe ser dado de manera individual y personal.

6. Comités de ética. Los países participantes en el estudio deben tener una estructura legal y ética que sea capaz de evaluar adecuadamente y de manera independiente los protocolos. Es importante que entre los miembros del comité se incluyan personas que representen los intereses de los pacientes.

7. Evaluación. La evaluación del protocolo debe asegurar varios puntos a) que el objetivo del estudio cumpla con las prioridades en salud del país donde se realizará b) adecuado balance riesgo-beneficio para los participantes tanto pacientes como comunidades c) los beneficios esperados particularmente transferencia de tecnología, aumento del conocimiento médico local y potencial acceso a nuevos tratamientos.

8. Placebo. Los principios generales del uso del placebo tiene una sola excepción en los países en desarrollo que puede ser justificada. Este es el caso cuando la meta primaria del estudio es intentar simplificar o reducir los costos de 161

BIOÉTICA E INVESTIGACIÓN

tratamiento en países donde los estándares internacionales de tratamiento no están disponibles, bien por problemas de logística o de costos. En este caso se puede justificar eliminar la regla del “mejor tratamiento disponible”.

9. Protección de pacientes. En los países en vías de desarrollo deben aplicarse los estándares de seguros e indemnizaciones para los pacientes y familiares.

10. Suministro de tratamiento durante y después del estudio. En caso de que el tratamiento comparativo o suplementario no esté disponible por el sistema de salud, el mismo debe ser aportado por el patrocinador. Una vez finalizado el estudio, en los países industrializados el suministro de la nueva droga se garantiza desde el final del estudio hasta su comercialización para los pacientes que participaron. La misma regla debe ser aplicada en los países en vías de desarrollo.

11. Información de resultados. Todos los participantes deben ser notificados de los resultados. Incluso resultados negativos deberían ser publicados y estar disponibles. El papel desempeñado por los investigadores locales debe ser adecuadamente reconocido.

Conclusión y recomendaciones La actual situación ética en el mundo en desarrollo no es ideal según las normas globales, sin embargo, la investigación clínica es una oportunidad para ir cerrando estas brechas.

Existen diferencias sociales, económicas, culturales y técnicas entre los países desarrollados y subdesarrollados que interfieren con la aplicación adecuada de algunos principios establecidos en la actual Declaración sobre investigación. La comprensión de esto (de sus realidades) podría ayudar a facilitar la plena aplicación de la bioética en investigación clínica. La optimización de la bioética está relacionada no solamente con los investigadores sino también con las universidades, los promotores (industria farmacéutica) y los gobiernos. Las autoridades sanitarias necesitan 162

comprender la importancia de la implementación completa de la bioética en cada investigación, y aplicar políticas locales que puedan ayudar a dicha puesta en práctica.

Nuestras sugerencias a efectos de asegurar una mejor aplicación de la bioética en el mundo en desarrollo son: 1. Los estados deben implementar guías que promueven la aplicación de principios éticos para respetar los derechos y la dignidad humana de los sujetos de investigación de acuerdo con las realidades locales.

2. Seguir los principios ya establecidos, pero adaptados a las características sociales, económicas, étnicas y culturales, constituirá una gran meta.

3. Para alcanzar estas metas los estados deben promover: 3.1- La interacción entre diferentes comités de ética que necesita tener como metas: 3.1.1- Estandarizar su funcionalidad.

3.1.2- Asegura el cumplimiento de pautas internacionales, adoptando el modelo de funcionamiento a la realidad local.

3.1.3- Solucionar problemas como una unidad y no de manera individual. Esto ayudará a tener un concepto de bioética realmente nacional, que se pueda aplicar fácilmente en pacientes locales.

3. 2.-La industria de investigación farmacéutica que actúa en países en desarrollo necesita asegurar que: 3.2.1- Sus empleados que trabajan en investigación clínica hayan recibido un entrenamiento apropiado en bioética.

Los investigadores reciban entrenamiento en bioética a efectos de comprender que se deben cumplir los requerimientos bioéticos.

4. Las autoridades locales necesitan apoyar la puesta en práctica y funcionalidad de comités de bioética que aseguren el cumplimiento de requisitos internacionales. Es necesario que este apoyo comience por una legislación local

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MARQUES J

adecuada, pero también requiere estar basado en una interacción continua entre las autoridades y los comités de ética que pueda garantizar la correcta adaptación local de regulaciones internacionales.

Algunos pueden pensar que todas estas actividades van a retrasar aún más la aprobación de protocolos; pensamos que este tipo de medidas podría mejorar la calidad no solamente de protocolos internacionales sino también, y esto podría ser incluso más importante, de cada protocolo desarrollado en el país. Sin embargo, la existencia de reglas éticas claras siempre tendría como finalidad principal asegurar la seguridad del paciente sujeto de investigación lo cual debe ser el norte de todo investigador.

La meta final de todas estas actividades es reducir la inequidad en salud, lo cual sin duda toma tiempo e implica la participación de todos los participantes tanto nacionales como internacionales.

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163

ANOMALÍA DE EBSTEIN

IMAGEN EN CARDIOLOGÍA

Avances Cardiol 2011;31(2):164-165

Anomalía de Ebstein y desfibrilador automático implantable en adolescente de 15 años Ebstein’s anomaly and implantable cardioverter defibrillator in the 15 years old adolescent Drs. Carlos Rodríguez Artuza1,2 MTSVC, José Rivera1 MASVC, Joaquin Hidalgo Jr.1, Lorena Gutiérrez1, Kelly González2, José Chacón2, Ing. Fredy Madueño2, Guillermo Naranjo2 Cardiólogo, Instituto Regional de Investigación y Estudios de Enfermedades Cardiovasculares (IECTAS). MaracaiboRB de Venezuela. 2 Centro Clínico La Sagrada Familia. Maracaibo-RB de Venezuela.

1

La anomalía de Ebstein es una patología congénita rara que se presenta con una incidencia alrededor de 1:20 000 nacidos vivos, representando además del 0,3 % al 0,6 % de todos los pacientes con cardiopatías congénitas, el curso clínico es variable y se han reportado casos de muerte súbita, esta enfermedad engloba un amplio espectro de anomalías caracterizado por diferentes grados de desplazamientos y adherencia de la valva displásica septal y posterior de la tricúspide hacia la cavidad del ventrículo derecho. Parte del ventrículo derecho se introduce en la aurícula derecha atrializándose con afectación de la función ventricular derecha.

Existe además crecimiento de la aurícula derecha y habitualmente comunicación interauricular favoreciendo un shunt de derecha a izquierda. Como consecuencia de todo ello aparece insuficiencia tricuspídea, fallo ventricular derecho y cianosis (1,2).

CORRESPONDENCIA Dr. Carlos Rodríguez A. Instituto Regional de Investigación y Estudios de Enfermedades Cardiovasculares. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Av. Universidad con Prolongación de la Calle Cecilio Acosta. Maracaibo, Estado Zulia. RB de Venezuela.

Telf. / Fax: +58-261-752.11.95 +58-414-613.77.68.

E-mail: crartuza@hotmail.com.

Figura 1. Corazón en botellón. 2. DAI en hemitórax derecho. 3.

Electrodo en vía de salida del ventrículo derecho.

Recibido en: febrero 14, 2011 Aceptado en: marzo 25, 2011

La imagen de la figura pertenece a un adolescente de 15 años de edad con anomalía de

164

Vol. 31, Nº 2, junio 2011

RODRÍGUEZ C, ET AL

Ebstein a quien se le realizó implante de desfibrilador automático implantable (DAI) VVIR (ATLAS SJ Medical MN, EE.UU), en región pectoral derecha por acceso venoso izquierdo difícil y antecedente de taquicardia ventricular sostenida e inestabilidad hemodinámica. Se le practicó previamente estudio electrofisiológico y modificación del sustrato por medio de ablación por radiofrecuencia.

Los elementos relevantes de esta figura son los siguientes: 1. Corazón en botellón 2. DAI en región pectoral derecha. 3. Electrodo en vía de salida del ventrículo derecho (VSVD).

Avances Cardiol

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165

CORAZÓN TRIAURICULAR

IMAGEN EN CARDIOLOGÍA

Avances Cardiol 2011;31(2):166-167

Corazón triauricular Cor triatriatum Drs. Luis Marín1, Josefa Feijoo2 MTSVC, ECOSIAC Residente del 2do año del posgrado de cardiología del Hospital General de Este “Dr. Domingo Luciani” (IVSS), Caracas-RB de Venezuela. 2 Coordinadora del laboratorio de ecocardiografía del Hospital General de Este “Dr. Domingo Luciani” (IVSS), Caracas-RB de Venezuela.

1

Figura 1. Panel A, B: en proyección apical de 5 cámaras podemos observar una estructura laminar transversal que atraviesa la aurícula izquierda, aproximadamente en la mitad. Panel C: la misma estructura en proyección apical 2 cámaras observando su extensión anteroposterior. Panel D: Zoom de la aurícula izquierda.

CORRESPONDENCIA Dra. Josefa Feijoo Hospital General de Este “Dr. Domingo Luciani” (IVSS), El Llanito Caracas- RB de Venezuela Teléfonos: +58-412-235.70.48 Email: j-feijoo@hotmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Recibido en: febrero 16, 2011 Aceptado en: marzo 28, 2011 166

Paciente masculino de 75 años de edad que ingresa a nuestro servicio por IMQ anteroseptal y que durante la realización del ecocardiograma transtorácico de rutina, se observa imagen laminar hiperecoica que divide la aurícula izquierda en 2 partes; sin embargo, no se registran flujos turbulentos ni otras alteraciones en la aurícula excepto una dilatación leve, se revisa la literatura y se concluye Cor triatriatum.

El Cor Triatriatum (CT) es una cardiopatía

Vol. 31, Nº 2, junio 2011

MARÍN L, FEIJOO J

congénita infrecuente, producto de un defecto embrionario de la unión de las venas pulmonares a la aurícula izquierda (1), considerándola como una variante del drenaje venoso pulmonar anómalo; manifestada como en una membrana fibromuscular que divide la aurícula izquierda en dos cámaras, una posterosuperior donde drenan las venas pulmonares, y otra anteroinferior, que está en relación con la válvula mitral y la orejuela izquierda, comunicándose entre ellas por uno o más orificios, dependiendo del grado de integridad de dicha membrana, el cor triatriatum puede ser clasificado como obstructivo o no obstructivo. La ecocardiografía permite realizar el diagnóstico preciso.

Según la literatura 30 % del CT está asociado a otras anomalías congénitas (2), y algunos autores han encontrado una asociación de hasta un 70 % a comunicación interaricular (CIA), es por esto que se recomienda realizar maniobras para descartar su presencia (contraste salino).

Tiene una Incidencia de 0,1 % de los niños con defectos congénitos (1). Se han descrito pocos casos en la literatura, probablemente porque en adulto es asintomática y pasa desapercibida.

Avances Cardiol

Es importante señalar que en la literatura médica se describe dos tipos de CT, el Cor triatriatum dexter (aurícula derecha) descrito primordialmente en niños y generalmente acompañado de un componente obstructivo y de un origen embriológico, y el Cor triatriatum sinistrum (auricular izquierda) esencialmente diagnosticado en los adultos como un hallazgo casual, tras un estudio ecocardiográfico por otras causas (3) como es el caso de la imagen cardiológica presentada hoy.

REFERENCIAS 1. Salazar González JJ, Galache Osuna JG, Molinero Herguedas E, Salazar González E, Placer Peralta LJ, Salazar Mena J. Presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de cuatro casos de cor triatriatum. Rev Esp Cardiol. 2001;54:1013-1016 2. Bolio CA, Medina AMA, Romero CP, Ruiz GS, Luna VCM, González PJ. Cor triatriatum sinistrum: estrategia diagnóstica y terapéutica. Med Hosp Infant Mex. 2007;64:29-34.

3. Como JH, Flores CE, Drago A, Bassos G, Fiorini D. Cor triatriatum en pacientes adultos. Rev Fed Arg Cardiol.

2004;33:376-378.

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TITULO RESUMIDO

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2011;31(2):168

Nuevas publicaciones New publications

Enfermedad cardiovascular de la mujer Área Temática: Cardiología Clínica Autor:

Dra. Martha Sánchez Zambrano

Edición: 1era edición Impreso por: ISBN:

2 Minds Production, C.A.

978-980-12-4480-6

Ciudad: Caracas

La doctora Martha Sánchez Zambrano quien es médico internista y cardiólogo, Fellow en rehabilitación cardíaca y presidenta del capítulo de Enfermedad Cardiovascular de la Mujer, de la Sociedad Venezolana de Cardiología, coordinó a un excelente grupo de especialista en el área, para generar esta interesante obra.

Como dice la misma doctora Martha, “la mujer espectadora en el proceso médico”, sale de la oscuridad para formar parte protagónica de la investigación clínica en los últimos años. Esta obra revela la importancia que nuestras sociedades científicas le están dando a la mujer y enfatizan la prevención diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cardiovascular en ella.

La obra consta de 376 páginas, 12 capítulos y 37 temas desarrollados por 51 autores.

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Vol. 31, Nº 2, junio 2011

SOTO L

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2011;31(2):169-170

Qué pasó en las X Jornadas Centro Occidentales de Cardiología What happened in the X Conference Centre West of Cardiology Dr. Leonardo Soto1 MTSVC 1

Presidente de FUNDAJOC

La Fundación Jornadas Centro Occidentales de Cardiología con júbilo celebró desde el 17 al 19 de marzo de 2011 en Mérida, sus X Jornadas, que para coronar con honores esta ocasión, hoy su denominación social se engalana con el nombre de Fundación Jornadas Centro Occidentales, incorporando formalmente la región central, que desde varios años han estado asociados en hechos.

Veinte años de valiosa experiencia, escuela magistral donde hemos atesorado innumerables éxitos; enriquecidos en conocimientos y compartiendo experiencias, cultivando honrosas amistades y rindiendo tributos a insignes colegas, en esta oportunidad, ofreciendo homenaje a los Doctores “DIEGO DAVILA ESPINETTI, JOSE DONIS HERNANDEZ Y ROBERTO LARA AMADO”; como un reconocimiento especial por sus invalorables méritos profesionales y personales.

Se desarrolló un amplio programa científico cultural, con 3 salones simultáneos donde se realizaron VIII Simposios, que abordaron la

CORRESPONDENCIA Dr. Leonardo Soto Dirección: Ave. 2A - M.C.C. Angelo Local 2. Maracaibo-Zulia Teléfono: +58-261-7920717 Email: drleonardosoto@gmail.com Recibido en: abril 11, 2011 Aceptado en: mayo 12, 2011 Avances Cardiol

Hipertensión arterial y pulmonar, La ateroesclerosis, Anticoagulación oral, Arritmias cardíacas, Corazón de mujer, entre otros; un curso taller de Ecocardiografía y Ecografía vascular periférica, desayunos, almuerzos y cenas conferencias, impartidos por tres profesores internacionales, treinta y siete conferencistas nacionales y la presencia de seis cientos participantes en sala de novecientos setenta inscriptos, permitieron revisar los aspectos más relevantes de la cardiología actual. Asimismo, por décima vez consecutiva, siguiendo lineamien169

QUÉ PASÓ EN LAS X JORNADAS

tos de dicho comité y fundamentados en un marco estratégico nacional e internacional, en relación con la promoción de la investigación cardiológica, fueron evaluados trabajos científicos por un comité independiente que realizó una cuidadosa selección de veintinueve trabajos. Cada trabajo fue evaluado por un jurado de tres especialistas, siguiendo lineamientos pre establecido, garantizando una evaluación objetiva y transparente hasta seleccionar los tres primeros lugares.

Con la finalidad de garantizar un mejor desarrollo y fluidez de las diferentes actividades académicas impartidas, el comité organizador desplegó 2 años previo una logística de apoyo desde cada región, que involucro promoción, la inscripción, traslado y hospedajes de los participantes para dicho evento, permitiendo andar y mejorar la mirada siempre puesta en el horizonte, en pro del mejoramiento profesional en el ámbito de la cardiología y lo holístico.

Las X Jornadas Centro Occidentales de Cardiología, sirvió de marco al reencuentro de egresados del Posgrado de Cardiología de la Universidad de los Andes, como un reconocimiento especial a quien ha sido sede de la formación de numerosos cardiólogos, que con su aporte, han contribuido al desarrollo y la consolidación de la especialidad en nuestro país.

Finalmente agradecemos a todo el equipo multidisciplinario que de una u otra forma participó en la organización del programa científico y sociocultural, a la industria farmacéutica y casa comerciales, quienes nuevamente nos han dado su apoyo, sin cuyo esmerado trabajo hubiera sido imposible la realización de dicho evento.

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BENAIM B

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2011;31(2):171-173

XXIII Congreso Interamericano de Cardiología VII Simposio Internacional de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular XXIII Interamerican Cardiology Meeting and VII International Symposium of Colombian Society of Cardiology and Cardiovascular Surgery Dra. Briseida Benaim1 MASVC Cardiólogo, Coordinador de la Unidad de Rehabilitación Cardíaca Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO. Barquisimeto-RB de Venezuela.

1

Durante los días 10 al 12 de marzo de 2011 se llevó a cabo en el Centro de Convenciones de Cartagena de Indias, Colombia, el XXIII Congreso Interamericano de Cardiología y VII Simposio Internacional de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.

En el marco del Congreso se presentó: MESA DE TRABAJO PROYECTO SUDAMERICANO DE PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN CARDÍACA. Presidentes de sesión: Dr. Bartolomé FinizolaVenezuela, Claudia Victoria Anchique-Colombia, Alexis Llamas-Colombia.

1):

Las disertaciones estuvieron a cargo de (Figura -Dra.

Carmen Terzic, Fisiatra venezolana,

CORRESPONDENCIA Dra. Briseida Benaim Dirección: Prolongación Carrera 17 con calle 12 Edif. Ascardio Dpto de Rehabilitación Cardiovascular Email: briseidabenaim@cantv.net Teléfono: +58-251-2525702 Recibido en: abril 10, 2011 Aceptado en: abril 29, 2011

Avances Cardiol

(Clínica Mayo) quién se encargo de la Introducción al Proyecto.

-Dr. Bartolomé Finizola, Cardiólogo venezolano, Director de Ascardio y Ex Presidente de la Sociedad Venezolana de Cardiología, quién expuso el tema “Del Proyecto a la Realidad de un Trabajo Conjunto: Suramérica- Clínica Mayo”.

-Dra. Alexis Llamas, Cardióloga colombiana, Presidenta de la Fundación Colombiana del Corazón, quien expuso el tema “Alianza Estratégica: Prevención y Rehabilitación Cardíaca”.

En estas disertaciones se habló de los orígenes del Proyecto Sudamericano de Prevención y Rehabilitación Cardíaca, el cual se gestó en Maracaibo-Venezuela, durante el XLII Congreso Venezolano de Cardiología en julio de 2009, donde por iniciativa de los Dres. Bartolomé Finizola, quien entonces presidia la Sociedad Venezolana de Cardiología, Carmen Terzic y el equipo médico de la Clínica Mayo, así como un grupo de cardiólogos asistentes a esta reunión, se dio forma a la idea de seleccionar cardiólogos de la región Suramericana (en principio) para recibir entrenamiento en Rehabilitación Cardíaca en la Clínica Mayo, Rochester-EE.UU con el objeto de 171

XXIII CONGRESO INTERAMERICANO DE CARDIOLOGÍA

aplicar conocimientos y unificar criterios en cada uno de sus países de origen.

Dra. Briseida Benaim, Venezuela

Se establecieron alianzas estratégicas entre las Sociedades Cardiológicas, Sociedad Suramericana e Interamericana del Corazón y Clínica Mayo, logrando la asistencia al entrenamiento de representantes de ocho países durante todo el año 2010: Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela.

Dr. Claudio Santibañez, Chile Dr. Gerard Burdiat, Uruguay Dra. Graciela González, Paraguay Dra. Rosalía Fernández, Perú Dra. Claudia V Anchique, Colombia

Entre los logros de este proyecto mencionamos: 1. El conocimiento del estado actual de la Rehabilitación Cardíaca en Suramérica, obtenido mediante la aplicación de un cuestionario elaborado por expertos en la materia y validado por la Asociación Americana de Rehabilitación Cardíaca y Pulmonar.

2. La elaboración de una página web (actualmente en revisión), realizada por los integrantes del Proyecto y respaldada por médicos y equipo especializado de la Clínica Mayo. En esta Mesa de Trabajo uno de los integrantes del grupo, el doctor Gerard Burdiat, presentó la situación actual de la página, sus bondades, fallas a corregir, con la seguridad que será de gran utilidad para los médicos que trabajamos en esta área.

3. La aplicación del “Test de Depresión PHQ-9” a los pacientes de los programas de Rehabilitación Cardíaca de cada país.

4. Finalmente, la creación de un Consenso de Rehabilitación Cardiaca, único en Suramérica, actualmente en revisión y próximo a publicarse.

Para finalizar esta primera parte del programa la Dra. Alexis Llamas exaltó la importancia de las alianzas estratégicas en Prevención y Rehabilitación Cardiovascular.

La segunda parte de la Mesa de Trabajo contempló el tema: “PRESENTACIÓN DE AVANCES DEL PROYECTOS, DISCUSIÓN. GRUPO P R E V E N C I Ó N Y R E H A B I L I TA C I Ó N CARDIOVASCULAR”, desarrollado por los integrantes del proyecto: 172

Dra. Carmen Terzic, Estados Unidos En estas presentaciones se expuso el estado actual de la Rehabilitación Cardíaca en cada uno de los países de acuerdo a la siguiente guía: - Implementación de los Programas de Rehabilitación - Alcance a la población - Equipo de trabajo - Métodos diagnósticos y terapéuticos existentes en cada país.

- Políticas antitabáquicas.

- Patologías incluidas en Rehabilitación Cardíaca - Limitaciones Culminando este segmento con las charlas de la Dra. Carmen Terzic, quien presentó un resumen global de la situación de la Rehabilitación cardíaca en Suramérica, y del Dr. Fernando Ramírez de Colombia, quien hizo una exposición de la situación actual de salud cardiovascular en Suramérica.

Como comentario final se planteó la posibilidad de extender el Proyecto a Centro América y el Caribe.

Luego del pasado Congreso Suramericano de Cardiología 2010 en Montevideo Uruguay, este evento significó una segunda oportunidad para los integrantes del Proyecto de presentar y compartir sus planes y experiencias. El próximo encuentro será en Barquisimeto-Venezuela, en las “Jornadas Ascardio” en mayo 2011.

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BENAIM B

Figura 1. Doctora Briseida Benaim (izquierda) Doctor BartolomĂŠ Finizola y Doctora Claudia Anchique (centro); Doctora Carmen Terzic (derecha).

Avances Cardiol

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III REUNIÓN DE COORDINADORES DE POSGRADO

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2011;31(2):174-175

III Reunión de coordinadores de posgrados de cardiología, Aguirre 2011 III Coordinators meeting of cardiology postgraduate, Aguirre 2011 Drs. Freddy García1 MASVC, Raiza Román2 MASVC Cardiólogo, Jefe de servicio de Cardiología, Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” (CHET). Valencia-RB de Venezuela. 2 Cardiólogo, Coordinador de posgrado, Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” (CHET). Valencia-RB de Venezuela.

1

En la posada Amarama, en la población de Aguirre, ubicada en un valle pintoresco de agradable clima, eminentemente agrícola con una tradición cafetalera de larga data, en la región occidental del Estado Carabobo, reclinada sobre una falda de montaña de la cordillera de la costa, se realizó la III Edición anual de coordinadores de posgrados de cardiología de Venezuela, los días 8, 9 y 10 de abril de 2011.

Se inició el evento en la noche del viernes 8 con una actividad musical con la presencia de interpretes valencianos, la soprano lírica Margarita Marrero y el tenor Paris Milonas, con acompañamiento del pianista Carlos Eduardo Pinto. En el repertorio musical presentaron canciones de la gran compositora y pianista valenciana María Luisa Escobar, luego música sacra de la colonia, anunciando la cercanía de la semana santa y CORRESPONDENCIA Dra. Raiza Román.

Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” (CHET) Av. Lisandro Alvarado, Barrio El Cementerio. Valencia Edo. Carabobo-RB de Venezuela.

E-Mail chatatitave@hotmail.com Tel: +58-414-942.78.56 Recibido en: mayo 23, 2011 Aceptado en: junio 02, 2011 174

finalmente se hizo presente el “belcanto” en la obra operística de Giuseppe Verdi “Super vorreste” de “Ballo en Maschera”; de Schubert el eterno “Ave María”; “Quiero tu cruz” de Montero y culminó con la inmortal canción popular “Oh sole mío” de Capua.

El sábado 9, después de las palabras de bienvenida de los Drs. Freddy García Heres, en representación del comité organizador y Nedina Coromoto Méndez, presidente de la Sociedad Venezolana de Cardiología, se continuó con las conferencias sobre Aspectos Conceptuales del diseño de posgrados basados en la competencia y el estudio de un caso, a cargo del Dr. Juan Pérez González.

En la tarde se contestaron algunas preguntas en sesiones sucesivas: √ ¿Es posible y conveniente generalizar en Venezuela el diseño de posgrados de Cardiología basados en la competencia? Facilitadora: Dra. Susana Blanco. √ ¿Estamos usando el documento sobre Lineamientos para la Formación de Cardiólogos Generales en Venezuela? Facilitador: Dra. Fe María Salazar. √ ¿Por qué han disminuido los aspirantes para

Vol. 31, Nº 2, junio 2011

GARCÍA F, ROMÁN R

realizar los posgrados de cardiología en Venezuela? Facilitador: Dr. Jesús Pérez Agreda. √ ¿Son adecuados los escenarios actuales de formación de cardiólogos para permitir el desarrollo de las competencias del residente?

Facilitador: Dr. Oscar Camargo.

Avances Cardiol

Se concluyó la reunión con una sesión coordinada por la Dra. Raiza Román en la cual se plantearon los pasos a seguir en los meses siguientes, cuyos resultados serán informados y discutidos en la reunión de Posgrado en Sanare los días 21, 22 y 23 de octubre de 2011.

La coordinación general del evento estuvo a cargo de las Dras. Hacibe Dib y Susana Blanco.

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SOCIEDAD VENEZOLANA DE CARDIOLOGÍA

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2011;31(2):176-177

La Sociedad Venezolana de Cardiología en algunos eventos internacionales The Venezuelan Society of Cardiology in some international events Dra. Nedina C. Méndez1 MTSVC, FACC

1

Presidenta de la Sociedad Venezolana de Cardiología.

1.-Congreso Interamericano de Cardiología 2011: celebrado en Cartagena Colombia del 10 al 13 de marzo. En este evento se realizaron las elecciones de la Junta Directiva de la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIC) la cual iniciará actividades en julio del año en curso. La Junta Directiva quedó integrada por: Dr. Daniel Piñeiro (Argentina)

Presidente

Dra. Marcia Barbosa (Brasil)

Presidenta Electa

Dr. Carlos Martínez Sánchez (México)

Tesorero

Dr. Juan Bautista Moreno (Uruguay)

Vicepresidente por Sudamérica

Dr. Bartolomé Finizola (Venezuela)

Vicepresidente por Sudamérica

Dr. Diego Delgado (Canadá)

Vicepresidente

Dr. Héctor Ventura (ACC)

Vicepresidente

Dr. Fernando Wyss Quinatana (Guatemala)

Vicepresidente por Centroamérica

Dr. Carlos Humberto Castelar (Salvador)

Vicepresidente por Centroamérica

CORRESPONDENCIA Dra. Nedina Coromoto Sociedad Venezolana de Cardiología. Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of. 4-D. La Castellana, 1060 Caracas. Venezuela.

Tel: +58-212-263.57.87 +58-212-263.30.60 E-Mail: svcardiologia@cantv.net

Recibido en: abril 24, 2011 Aceptado en: abril 30, 2011

2.-El congreso del Colegio Americano de Cardiología (ACC) del 2011, se llevó a cabo en la ciudad de New Orleans (EE.UU) del 01 al 06 de abril del presente año. Asistimos al almuerzo con la SIC realizado en el Hotel Hilton. Igualmente participamos a un reencuentro de los fellows del ACC. En el acto inaugural fue reconocido como fellows por Venezuela, el Dr. Igor Morr, cardiólogo de Aragua.

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Vol. 31, Nº 2, junio 2011

MÉNDEZ N

Se sostuvo una reunión con Jhon Bournas (International Senior Director), representante internacional del ACC. Concluimos en que asistirán a nuestro congreso nacional para crear el capítulo Venezuela del ACC. Junto al doctor Kaduo Arai (Editor de la Revista Avances Cardiológicos) asistimos a la III reunión de editores de Revistas Cardiovasculares de Iberoamericanas (ERCVIB), dirigida por la Dra. Magda Heras (editora Revista Española de Cardiología). Esta reunión se ha realizado en los últimos tres años en el marco del ACC, con el principal objetivo de compartir experiencias y fortalecer la unión entre nuestras publicaciones.

El coordinador de la sección fue el Dr. Manlio F. Márquez actual editor de la Revista mexicana de Cardiología y que a su vez fue ratificado como coordinador para la IV reunión. Se tocaron temas fundamentales como el de mejorar y actualizar la lista de revisores internacionales que ya está en funcionamiento desde hace un año. Se discutió el tema de la defensa de la lengua española, procurando unificar términos y crear o elegir un glosario que nos

Avances Cardiol

permita un apoyo literario. Se discutió la propuesta del formato uniforme del documento de declaración de conflicto de interés. Este en un punto que Venezuela a través de Avances Cardiológicos, apoyo y que la zona Iberoamericana está muy interesada en formalizar. El Doctor Manlio Márquez explico el índice “SJR” como alternativa al “Factor de Impacto” como índice de medición continua de citación de revistas médicas. Invitó a analizarlo y tomarlo en cuenta. La reunión finalizó con un brindis cortesía de la Sociedad Española de Cardiología, a quien le agradecemos su gentileza.

3.-A la reunión de Fundaciones, asistieron el Dr. Eduardo Morales (presidente de la FIC) y la Dra. Nedina Méndez (presidenta SVC). En ella se presentó la organización de la Fundación Venezolana del Corazón y las actividades que realiza en nuestro país, entre las cuales está el Día Mundial del Corazón, en lo cual trabaja en conjunto con la Sociedad Venezolana de Cardiología.

El Dr. Eduardo Morales invitó a los presidentes de las Fundaciones del Corazón de los diferentes países, a trabajar en conjunto con la FIC.

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60 CONGRESO DE LA AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2011;31(2):178-179

60 Congreso de la American College of Cardiology, destacado aporte científico sobre enfermedad de Chagas en Venezuela 60 Congress of the American College of Cardiology, outstanding scientific contribution on Chagas disease in Venezuela Drs. Ivan Mendoza1 MTSVC, FACC, FESC, Juan Marques1 MASVC, FACC, FESC 1

Cardiólogo, Sección de Cardiología Experimental. Instituto de Medicina Tropical. UCV. Caracas-RB de Venezuela.

Durante los días 2 al 5 de abril del 2011 se realizó el 60 Congreso de la American College of Cardiology en la ciudad de Nueva Orleáns, Estados Unidos. A dicho evento acudieron miles de cardiólogos de diferentes países incluyendo una numerosa delegación de Venezuela encabezada por los doctores Coromoto Méndez, Gabriel D’Empaire, José Miguel Torres y Kaduo Arai, de la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Cardiología. Para su presentación en este Congreso se sometieron 4 600 resúmenes de investigaciones originales de los cuales un Comité de Arbitraje seleccionó 2 071 para incluirlos en un extenso Programa Científico. Dentro de estos se incluyeron dos estudios de Venezuela, ambos del Laboratorio de Cardiología Experimental del Instituto de Medicina Tropical de la Universidad Central de Venezuela. El primero sobre proteínas TESA secretadas por el Tripanosoma cruzi con efecto arritmogénico. Este trabajo realizado en conjunto con el IVIC y la Universidad de Lisandro CORRESPONDENCIA Dr. Iván Mendoza Instituto Urológico San Román, Caracas 1060 RB de Venezuela Tel: +58-212-993.28.66 E-mail: imivanjm@gmail.com

Alvarado de Barquisimeto Edo. Lara de Venezuela.

El segundo sobre Taquiarrítmias auriculares incluyendo fibrilación auricular aguda como manifestación de la enfermedad de Chagas aguda adquirida por vía oral (1). Este trabajo se realizó en conjunto con la Cleveland Clinic de Weston, Florida. En el mismo se resaltó como el 27 % de los pacientes con enfermedad de Chagas aguda por transmisión oral por jugo contaminado presentaron arritmias clínicamente significativas y un 17 % del total padecían taquiarritmias auriculares incluyendo fibrilación auricular aguda. Este diagnóstico debe plantearse en pacientes con fiebre, edema facial, palpitaciones, documentación electrocardiográfica de trastornos agudos de repolarización ventricular y taquiarritmias auriculares. La transmisión de la enfermedad de Chagas por transmisión oral no está restringida a las áreas endémicas y esto es un problema de salud importante.

El día 6 de abril del 2011 el American College of Cardiology seleccionó las 7 mejores investigaciones del Congreso para una amplia difusión que incluyó Medpage, CardioSource y Cardiovascular News Digest. Se reportan en el orden en el que fueron señalados:

Recibido en: mayo 03, 2011 Aceptado en: mayo 12, 2011

1. El Estudio de Taquiarritmias auriculares en la enfermedad de Chagas previamente mencionado (2) .

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Vol. 31, Nº 2, junio 2011

MENDOZA I, MARQUES J

2. En un trabajo de Winfield y col. de Ann Arbor, Michigan se reporta como el 14 % de los pacientes con fibrilación auricular tienen puntaje de cero en la escala CHADS2 y un 6,7 % por la escala de CHA2DS2 – VASC y reciben tratamiento con warfarina en forma innecesaria.

3. El estudio de Murdok y col. de Wasau Wisconsin, que muestra como en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica la ranolazina fue más efectiva que la amiodarona en prevenir un episodio de fibrilación auricular.

4. Un estudio de Brindis y col. de California, demuestra que la mayoría de las angioplastias translumirales coronarias realizadas en Estados Unidos de Norteamérica tienen una indicación apropiada. Solo el 11,6 % de los casos no agudos y 1,1 % de los casos agudos no se consideraron apropiados.

5. Un estudio de Garipati y col. de Nueva York demuestra como el control del ritmo con ablación con radiofrecuencia mejora la función ventricular en pacientes con fibrilación auricular y disfunción ventricular izquierda.

6. El estudio MAGELLAN de Cohen y col. de Londres, en el que el rivaroxaban demostró ser superior a la enoxaparina en la prevención

de embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda en paciente de tratamiento médico, pero con mayor riesgo de hemorragia.

7. Dos estudios en pacientes con enfermedad del tronco y disfunción ventricular izquierda no mostraron diferencia entre la cirugía de revascularización miocárdica y el tratamiento médico solo (estudio STICH). Por otra parte en el estudio PRECOMBAT no se reportó diferencia entre el tratamiento con angioplastia transluminal coronoria y la cirugía de revascularización miocárdica.

En otro reporte especial aparte, Stone y col. de Nueva York presentaron el estudio PARTNER mostrando como el reemplazo valvular aórtico percutáneo es tan bueno como la cirugía.

REFERENCIAS 1. Mendoza I, Marques J, Mendoza I, Alarcón B, Misticchio F, Moleiro F, et al. Atrial tachyarrhythmias as a manifestation of orally acquired acute Chagas disease.

JACC. 2011;57:E35.

2. Rodríguez H, Noriega J, Concepción J, Marques J, Bonfante R, Mijares A, et al. Proteins secreted by the Tripanosoma cruzi are related to arrhythmogenesis in Chagas disease. JACC.2011; 57: E303.

Figura 1. Los autores y amigos junto al poster del trabajo “Taquiarrítmias auriculares incluyendo fibrilación auricular aguda como manifestación de la enfermedad de Chagas aguda adquirida por vía oral”.

Avances Cardiol

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XVIII JORNADAS ASCARDIO 2010

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2011;31(2):180-181

XVIII Jornadas ASCARDIO 2011 XVIII Conference ASCARDIO 2011 Dra. Yris Flores G1 MASVC, ECOSIAC Cardiólogo, Adjunto del Laboratorio de Ecocardiografía y de la Unidad de Tomografía Cardíaca ASCARDIO. Barquisimeto-Venezuela.

1

Entre los días 26 y 29 de mayo del presente año, se realizaron las XVIII Jornadas ASCARDIO 2011, en los 35 aniversario de la institución y tuvo lugar en el centro de convenciones Lara en la ciudad de Barquisimeto, siendo un evento avalado por la Sociedad Venezolana de Cardiología.

sé Cardier de invitados nacionales, participaron activamente en las exposiciones. El Dr. José Cardier mostró resultados preliminares de estudios realizados en terapia celular para pacientes con cardiopatía isquémica aguda, que se coordina entre el IVIC y Ascardio.

Nuevamente fue desarrollado existosamente el intercambio Clínica Mayo-ASCARDIO con la participación de distinguidos especialistas de esta prestigiosa institución. El tema central del evento fue la rehabilitación cardiovascular e investigación básica aplicada a la clínica cardiológica. Temas de gran actualidad como la genómica, proteómica, regeneración cardíaca y células madres en cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca, fueron expuestos por invitados nacionales e internacionales. Los doctores Carmen Terzic, David Kent Arrell, Almudena Martínez, Satsuki Yamada por Clínica Mayo y los Drs. Néstor González, y Jo-

Hubo más de 1 200 inscritos principalmente especialistas, médicos generales y personal de enfermería. Contamos con 111 conferencistas nacionales e internacionales, 116 ponencias, 10 plenarias, 11 simposios, el acostumbrado curso de Ecocardiografía en su VIII versión, las IV jornadas de Enfermería Cardiovascular y el simposio de Angiología.

CORRESPONDENCIA Dra. Yris Flores Ascardio. Carrera 17 final calle 12. Barrio La Feria.

Barquisimeto 3001. Edo. Lara Venezuela.

Tel: +58-251-252.25.92, Cel: +58-414-352-61-91 E-mail: yrisf@hotmail.com Recibido en: mayo 30, 2011 Aceptado en: mayo 31, 2011 180

Durante el evento se realizó la acostumbrada reunión de la Sociedad de Egresados de ASCARDIO (SEA) donde la ponencia central “Vivencias en la medicina y algo más” fue coordinada por el Dr. Eusebio Arends y presentada en video por el Dr. “Chuchu Velásquez” quien no pudo estar físicamente pero sí, muy presente en los corazones de todos los egresados, debido a estar convaleciente de una dolencia física. Los botones por 25 años de egresados correspondió a los cardiólogos: Irlanda Yanez y Ruben Nuñez. El Dr. Alí Fernández realizó una semblanza del amigo y compañero de grado Dr. Rafael Felice (Q.E.P.D),

Vol. 31, Nº 2, junio 2011

FLORES Y

quien falleció trágicamente en el año 2010. Rafael fue miembro de la XVI promoción de cardiólogos de Ascardio en el año 1997.

Se realizó la elección de la nueva Junta Directiva de SEA, siendo elegida Dra. Adela Arenas Presidenta, Alí Fernández Vicepresidente,

Avances Cardiol

Ana Ramírez Secretaria, Gabriela Sánchez Tesorera y Filippo Pantó y Dr. Parra Finol Vocales.

En el acto cultural del día sábado se le hizo homenaje a José Nemesio Godoy, artista y músico Larense oriundo de Sanare Estado Lara.

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TITULO RESUMIDO

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2011;31(2):182

XLIV Congreso Venezolano de Cardiología XLIV Venezuelan Congress of Cardiology

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Vol. 31, Nº 2, junio 2011