Avances Cardiológicos 32(3) 2012

ISSN 0798-0957 Depósito legal:pp.77-0132

EDITORIAL • ¿Insulina para el corazón? Análisis y consecuencias del estudio ORIGIN

•

La Rehabilitación Cardiaca en Suramerica

ARTÍCULOS ORIGINALES • Prevalencia de factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares en el Estado Lara, Venezuela, en el año 2008

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Vitamina K1 oral en el tratamiento de intoxicación warfarinica. Serie de casos

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Situación actual de los programas de rehabilitación cardíaca en Ecuador

ARTÍCULOS ESPECIALES • Angiología: una nueva especialidad médica en Venezuela

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Aulas virtuales en cardiología

REVISIÓN CONTEMPORÁNEA • Rol de la ecocardiografía en el implante transcatéter valvular aórtico (TAVI) CASOS CLÍNICOS • Diagnostico de aneurismas del seno de valsalva congénito o “verdadero”, no roto en la era pre y ecocardiográfica IMAGEN EN CARDIOLOGÍA • Corazón triauriculizado derecho. Cor triatriatum dexter NOTICIAS DEL CORAZÓN • Nuevas publicaciones

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XLV Congreso Venezolano de Cardiología

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La prevención cardiovascular en la mujer venezolana lleva “zapatos rojos”

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XXV Congreso Sudamericano CARDIOSUR 2012

de

Cardiología,

Volumen 32, Número 3, 2012 Salir

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La Sociedad Venezolana de Cardiología Presenta esta versión electrónica de la Revista Avances Cardiológicos Volumen 32, número 3, 2012

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Contenido

AVANCES CARDIOLÓGICOS Revista Venezolana de Cardiología Volumen 32, número 3, septiembre 2012

CONTENIDO

EDITORIALES ¿Insulina para el corazón? análisis y consecuencias del estudio ORIGIN Dr. Euclides Carrillo 227 La rehabilitacion cardíaca en Suramérica Dr. Adalberto A. Bastidas Delgado 232

ARTÍCULOS ORIGINALES Prevalencia de factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares en el Estado Lara, Venezuela, en el año 2008 Drs. Elizabeth Infante, Rosa María Finizola, Sergio A. Alvarado-Orellana, Juan Carlos Zevallos, Dalmiro Moya, Bartolomé Finizola, Albert Navarro 234 Vitamina K1 oral en el tratamiento de intoxicación warfarinica. Serie de casos Drs. Marinela Falcone, Vicente Finizola, Eddy Lucena 242 Situación actual de los programas de rehabilitación cardíaca en Ecuador Drs. Juan Pablo Rodríguez-Escudero, Francisco López-Jiménez, Carmen Pérez-Terzic, Patricia Delgado 246 ARTÍCULOS ESPECIALES Angiología: una nueva especialidad médica en Venezuela Drs. Luis Rocha-Galíndez, Onelia Greatty-Cremonesi, Ana Toledo-Lucena, Héctor Pérez-Vargas Aulas virtuales en cardiología Drs. Giuseppe Lanza Tarricone, Raquel Maizoub Gómez

255 261

REVISIÓN CONTEMPORÁNEA Rol de la ecocardiografía en el implante transcatéter valvular aórtico (TAVI) Drs. Daniela A. Castillo V, Luis E. Velazco C., Luz E. Falcón R., Yris Flores G., Ana M. Ramírez D., Ramón J. Aguilar V.

268

CASO CLÍNICO Diagnóstico de aneurismas del seno de Valsalva congénito o “verdadero”, no roto en la era pre y ecocardiográfica Dra. Claudia A. Blandenier de Suárez

284

IMAGEN EN CARDIOLOGÍA Corazón triauriculizado derecho. Cor triatriatum dexter Drs. Nellys Campos Jordán, Rosalín Vásquez, Milton Carrillo, Víctor M. Godigna, Víctor Godigna Collet 288 NOTICIAS DEL CORAZÓN Nuevas publicaciones 290 XIV Congreso Venezolano de Cardiología Dra. Nedina Coromoto Méndez Amaya 291 La prevención cardiovascular en la mujer venezolana lleva “zapatos rojos” Dra. Josefina Feijoo Iglesias 294 XXV Congreso Sudamericano de Cardiología, CARDIOSUR 2012 Dra. Nedina Coromoto Méndez Amaya 296 Revista indizada en LILACS, LIVECS y LATINDEX Avances Cardiol

221

AVANCES CARDIOLOGICOS Venezuelan Journal of Cardiology Volume 32, number 3, September 2012

CONTENT

EDITORIAL Insulin for the heart? Analysis and consequences from ORIGIN study Dr. Euclides Carrillo 227 Cardiac rehabilitation in South America Dr. Adalberto A. Bastidas Delgado 232 ORIGINAL ARTICLES Prevalence of risk factors for cardiovascular diseases in Lara State, Venezuela, in 2008 Drs. Elizabeth Infante, Rosa Maria Finizola, Sergio A. Alvarado-Orellana, Juan Carlos Zevallos, Dalmiro Moya, Bartolome Finizola, Albert Navarro 234 Vitamin K1 in the management of warfarinic overdose. Case report Drs. Marinela Falcone, Vicente Finizola, Eddy Lucena 242 Current status of cardiac rehabilitation programs in Ecuador Drs. Juan Pablo Rodriguez-Escudero, Francisco Lopez-Jimenez, Carmen Perez-Terzic, Patricia Delgado 246 SPECIAL ARTICLES Angiology: a new medical speciality in Venezuela Drs. Luis Rocha-Galindez, Onelia Greatty-Cremonesi, Ana Toledo-Lucena, Hector Perez-Vargas Virtual classrooms in cardiology Drs. Giuseppe Lanza Tarricone, Raquel Maizoub Gomez

255 261

CONTEMPORY REVISIONS The rol of echocardiography in the transcatheter aortic valve implantation Drs. Daniela A. Castillo V, Luis E. Velazco C., Luz E. Falcon R., Yris Flores G., Ana M. Ramirez D., Ramon J. Aguilar V.

268

CLINICAL CASE The diagnosis of aneurysm of the sinus of valsalva, congenital or “true”, unchanged in the era before and with echocardiography Dra. Claudia A. Blandenier de Suarez

284

CARDIOLOGY IN IMAGE Division of the right heart. Cor triatriatum dexter Drs. Nellys Campos Jordan, Rosalin Vasquez, Milton Carrillo, Victor M. Godigna, Victor Godigna Collet 288 HEARTH NEWS New publications 290 XIV Venezuelan Congress of Cardiology Dr. Nedina Coromoto Mendez Amaya 291 Prevention of cardiovascular disease in the venezuelan woman called “red shoes” Dra. Josefina Feijoo Iglesias 294 XXV South America Congress of Cardiology, CARDIOSUR 2012 Dr. Nedina Coromoto Mendez Amaya 296 Journal indexed in LILACS, in LIVECS and in LATINDEX 222

Vol. 32, Nº 3, septiembre 2012

Normas de publicación para Avances Cardiológicos Avances Cardiológicos es una revista científica que publica artículos relacionados con las enfermedades cardiovasculares, principalmente en el área de la investigación experimental, observacional, de ensayos clínico-epidemiológicos conducidos en humanos o desarrollados en laboratorios. Como publicación oficial de la Sociedad Venezolana de Cardiología publica también los resúmenes de las comunicaciones sobre investigaciones originales que se presentan en los congresos y reuniones organizados por la sociedad.

Avances Cardiológicos se encuentra indexada en las bases de datos LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), en LIVECS (Literatura Venezolana en Ciencias de la Salud) y en LATINDEX. CÓMO CONTACTAR A AVANCES CARDIOLÓGICOS Editor Avances Cardiológicos Sociedad Venezolana de Cardiología Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of 4-D La Castellana, 1060 Caracas - RB de Venezuela.

Tel: +58-251-267.87.04/ +58-212-263.57.87 Fax: +58-2512518398 Sitio Web: www.svcardiologia.org E-mail: editor@svcardiologia.org avancescardiol@gmail.com La recepción de un artículo para Avances Cardiológicos implica que es original y no ha sido publicado. La correspondencia se enviará al editor, a la dirección electrónica o la sede de la Sociedad Venezolana de Cardiología. Todos los artículos serán revisados por el Comité Editorial de la revista. De ser aceptado queda en propiedad de la Sociedad Venezolana de Cardiología y su reproducción total o parcial, deberá ser convenientemente autorizada.

ASPECTOS ÉTICOS Los autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org). Por lo tanto, los trabajos deben haberse elaborado respetando las normas internacionales sobre investigación clínica (Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial www.wma.net/e/policy). Asimismo, existe conflicto de interés cuando los autores responsables (o la institución a la que los autores pertenecen) o miembros del Comité Editorial, tengan relaciones o posiciones financieras o personales que potencialmente puedan influenciar sus acciones o juicios de manera inapropiada. La ausencia o existencia de conflicto de intereses debe ser comunicada en carta aparte al Editor.

QUÉ ARTÍCULOS PUBLICA AVANCES CARDIOLÓGICOS Avances Cardiológicos publica una serie de artículos donde se incluyen investigaciones originales, revisiones de diversa índole y varias secciones especiales. A continuación se describe brevemente cada una de ellas: Editoriales: El editor solicitará todos los editoriales pertinentes. Tendrán Avances Cardiol

una extensión máxima de 1 200 palabras y 15 referencias.

Las instrucciones particulares para el autor son incluidas en la solicitud.

Artículos originales: Se considera para publicación todo tipo de manuscrito de investigación original y especialmente, los correspondientes a las áreas de mayor interés, como la epidemiología y prevención cardiovascular, enfermedad arterial coronaria, hipertensión arterial, cardiología pediátrica, cirugía cardiovascular, cardiología intervencionista, imaginología y otros métodos de exploración, arritmia y estimulación cardíaca, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías, valvulopatías y enfermedad vascular, entre otros.

Artículos de revisiones: 1. El manuscrito de “Revisión Contemporánea”, está enfocado en el tópico de interés del investigador y que usualmente se considera material no solicitado por el editor.

2. El manuscrito “Tema del Momento”, es fundamentalmente una actualización, por invitación y a solicitud del editor.

Pone énfasis en las aplicaciones prácticas de la medicina cardiovascular, sobre todo en los nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos. También se ocupa de desarrollar tópicos controversiales en cardiología.

3. Las “Contribuciones de Posgrado”, son un material comúnmente solicitado por el editor, que permite un enlace entre los posgrados de Cardiología del país y la Sociedad Venezolana de Cardiología.

Secciones especiales: 1. Artículo especial: incluyen artículos con información general enfocada primordialmente en el área de las políticas de salud, temas de ética médica, leyes y datos de interés para la editorial de Avances Cardiológicos y la Sociedad Venezolana de Cardiología.

2. Historia de la Cardiología: A solicitud o no del editor, se recoge material que le permite al cardiólogo contemporáneo, conocer el pasado de la cardiología como la ven o han vivido sus propios protagonistas, a nivel nacional e internacional.

3. Imágenes en Cardiología: Estos manuscritos deben estar dirigidos a ilustrar imágenes de la cardiología clásica, de lo novedoso en la patología cardiovascular, de los métodos diagnósticos y también, de los nuevos avances terapéuticos.

Se pone énfasis en lo anormal o inusual, sin olvidar lo tradicional.

4. Noticias del Corazón: Artículos informativos sobre el acontecer de la cardiología nacional e internacional.

5. Reporte de Casos: Esta sección le permite al clínico mostrar los hallazgos de relevancia que se observan en la práctica diaria y que sobresalen de lo clásico y convencional.

6. Cartas al Editor: Sección que contiene comunicaciones al editor sobre artículos recientemente publicados en Avances Cardiológicos. Del mismo modo, los autores de los artículos originales que han sido citados, serán invitados a replicar.

7. Bioética: Sección con contenido de manuscritos relacionados con la ética y la cardiología. Se rige igual que los artículos especiales.

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INSTRUCCIONES PARA LA PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO PRINCIPIOS GENERALES

Los artículos enviados para publicar deben ajustarse a las siguientes normas: 1. Deben enviarse los manuscritos (incluyendo figuras y tablas) en versión electrónica al E-mail de la revista Avances Cardiológicos, editor@svcardiologia.org avancescardiol@gmail.com y debe guardarse una copia de todo lo que se envía.

2. Redactar a doble espacio desde el título, resumen, texto, referencias, leyendas de figuras, y hasta las tablas. Los textos deben aparecer por una sola cara, en papel tamaño carta (no use A4) dejando márgenes de 2 cm como mínimo.

Esto permite una impresión adecuada, de ser necesario.

3. Los formatos de escritura preferibles son los de Word (.doc), o slides de Power Point (.ppt) para figuras e imágenes insertas. También se aceptarán figuras tipo gráfico, adjuntadas en el texto y elaboradas en Excel.

4. Se evitará en lo posible el uso de abreviaturas que en todo caso, han de ser definidas la primera vez que se empleen.

Se usarán las unidades de medida del Sistema Internacional de Unidades SI (ver Avances Cardiol 1996;16:52-60).

PRINCIPIOS ESPECÍFICOS

De los artículos originales: 1. Siguiendo las características generales, los artículos originales tienen un extensión de hasta 5 000 palabras desde la página frontal, hasta el final incluyendo las tablas y referencias. Los manuscritos que describan un ensayo experimental en humanos, debe contar con el aval del comité de bioética de la(s) institución(es) donde se realizó.

2. Se encuentran estructurados de la siguiente manera: a) Página frontal; b) Resumen en castellano e inglés en formato IMRAD http://www.dlsi.ua.es/~mlf/ceptc/notas.html c) Palabras claves; d) texto; e) referencias bibliográficas; f) Pie de figuras; g) figuras y h) Tablas.

3. Página frontal: debe contener: a) título completo en castellano e inglés, b) nombre de los autores, estructurado en: primer nombre e inicial del segundo, primer apellido y cuando se use segundo apellido, preferiblemente separado por un guión, c) afiliación de los autores debidamente identificados, en caso de pertenecer a una sociedad o fundación colocar las siglas de la misma, al igual que el grado académico en un máximo de dos por autor, d) autor corresponsal donde se indique la dirección con datos completos: calle, ciudad, código postal, correo electrónico, teléfono y fax. e) declaración de conflicto de interés, f) agradecimiento.

4. Resumen: En castellano y traducción idéntica al inglés incluyendo la traducción de las palabras claves. Una extensión máxima del resumen de 250 palabras cada uno, sin incluir referencias. Formato IMRAD para el texto: Introducción y objetivos, Método, Resultados, Análisis y Discusión. Se evitan las abreviaturas más que, las unidades de medida tradicional. Incluye de 3 a 5 palabras clave al 224

final del mismo, las cuales deben seleccionarse a partir de la lista derivada del Medical Subject Headings (MeSH) [Encabezamientos de temas médicos] de la National Library of Medicine, disponible en http://www.ncbi. nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?db=mesh 5. Texto: Estructurado con el formato IMRAD. En la introducción exprese el propósito del artículo y el fundamento lógico de la investigación. En la sección de métodos describa con detalle el diseño del estudio donde quede claro la forma y criterios de selección de los sujetos estudiados. En los ensayos clínicos experimentales con humanos, deberá mencionarse en la metodología que los mismos dieron su consentimiento informado. También debe incluirse el procedimiento del estudio y descripción de los instrumentos utilizados en el mismo. Mencione el paquete estadístico utilizado y describa los métodos estadísticos con detalle, sin olvidar los medios utilizados para enmascarar las observaciones si el caso lo amerita (método ciego). Presente los resultados siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o gráficas, resumiendo las observaciones más importantes. En el análisis haga hincapié en lo nuevo, relevante y de las conclusiones que se derivan únicamente de los resultados. Absténgase de hacer afirmaciones generales o emitir conclusiones que no estén respaldadas por los datos obtenidos en la investigación.

En la discusión resalte el significado de los hallazgos y sus limitaciones, así como, las implicaciones en investigaciones futuras. En la discusión sólo proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello y cuando sea apropiado incluya recomendaciones. Finalmente, las abreviaturas deben ser identificadas al mencionarse por primera vez.

6. Referencias: Siguiendo las pautas generales, serán citadas en el texto en formato superíndice y listadas en secuencia numérica de acuerdo al orden de aparición en el texto. Han de incluirse los nombres de todos los autores cuando estos no excedan de seis. Si son siete o más, se anotará el nombre de los primeros seis y se añadirá ¨et al¨. Las abreviaturas de los nombres de las revistas se ajustarán a la forma en que aparecen en “Index Medicus: List of Journals Indexed” en el número de enero de cada año. Las comunicaciones personales y las observaciones no publicadas, no son referencias legítimas por lo que no deben aparecer en la lista de referencias. Las mismas pueden aparecer citadas en el texto entre paréntesis, como “data no publicada”, con el nombre del autor y año. Los “abstracts” pueden ser citados si son la única referencia e identificados en la lista como “abstract”.

A continuación se dan algunos ejemplos no utilizando otros signos de puntuación que los indicados. Para mayor información sobre la construcción de referencias, debe consultar la página web http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html u obtener información en la página de la sociedad Venezolana de Cardiología en su sección de Avances Cardiológicos (http://www.svcardiologia.org/svc/ svciavancescardiologicosdocumentos.php)

Vol. 32, Nº 3, septiembre 2012

Ejemplos para algunas de las referencias: Revistas Artículo ordinario: Gaasch WH, Levine HJ, Quiñones MA, Alexander JK. Left ventricular compliance: Mechanisms and clinical implications.

Am J Cardiol. 1976;38:645-653.

Si el volumen de la revista no tiene la paginación continua, debe agregar el mes y número de la misma.

Artículo colectivo: The ESPRIT Investigators. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomized, placebo-controlled trial. Lancet. 2000;356:2037-2044.

Para señalar el tipo de artículo cuando se requiera: abstract, carta, tesis de grado u otro: Michalis LK, Papamichail N, Katsouras C. Enoxiparin Versus Tinzaparin in the Management of Unstable Coronary Artery Disease (EVERT Study) [abstract]. J Am Coll Cardiol. 2001; 37 suppl: 365a.

Ordoñez G. Características morfológicas y comparación entre la orejuela izquierda de ratas genéticamente hipertensas (SHR/N) y ratas no hipertensas (SPRAGUE-DAWLEY) [tesis de grado]. Barquisimeto: Universidad Centro-Occidental “Lisandro Alvarado”; 2006.

Libros Editor/es y autores son la misma persona: Bergmeyer HE. Methods in enzymatic analysis. New York: Academic Press, 1963:6.

Capítulo de libro: Trimble AS. Late results of homograft aortic valve replacement: A clinical hemodynamic evaluation. En: Ionescu MI, Ross DN, Woller GH, editores. Biologic tissue in heart valve replacement.

London: Butterworth; 1972.p.349-370.

Material electrónico: Ingelsson E, Schaefer Ej, Cantois JH, McNamara JR, Sullivan L, Keyes MJ, Rencina MJ, Schoonmaker C, Wilson PW, D´Agostino RB, Vasan RS. Clinical utility of different lipid measures for prediction of coronary heart disease in men and women. JAMA. 2007 Aug 15;298(7):776-85. [Citado en PubMed] PMID: 17699011 Diccionarios y otros semejantes Diccionario de Epidemiología. 2da ed, 1ra ed (español).

Barcelona: Salvat Editores; 1988. Riesgo atribuible; p. 15051.

7. Pie de figuras: Se confeccionarán en hoja aparte. Al final de cada leyenda se identificarán las abreviaturas empleadas por orden alfabético.

8. Figuras: Toda imagen gráfica (incluyendo dibujo, cuadro, foto y algoritmo entre otros) se identificará como figuras, las cuales deben confeccionarse de tamaño suficiente para poder identificarlas con claridad al ser reducidas.

Las letras dentro de las imágenes gráficas que tenga un tamaño ≥8 puntos. Todas las reproducciones deben ser de alto contraste. Las figuras no deben incluir datos que identifiquen al paciente ni de la institución de procedencia.

Si una persona identificada aparece en alguna figura, al editor se le enviará el documento de consentimiento de su uso, firmado por la persona fotografiada (Solicitar al editor Avances Cardiol Cardiol

el formato de consentimiento firmado).

9. Tablas: cada tabla en página separada y se clasificarán con números arábigos en el orden de aparición en el texto. Se incluirá un título en su parte superior. En la parte inferior se describirán las abreviaturas empleadas, por orden alfabético.

Emplee el tamaño de las letras igual que en las figuras.

De los artículos de revisión: Se enviarán una versión electrónica del manuscrito, así como de las tablas y figuras, confeccionando el texto en el orden siguiente: a) página frontal; b) resumen en castellano; c) resumen en inglés; d) texto; e) tablas y figuras; f) referencias.

Los detalles de la estructura de estos manuscritos, es similar a lo descrito para artículos originales a excepción del texto, que queda modificado en base al contenido de la revisión. Se debe incluir una sección que describa el método de búsqueda, selección y síntesis de los datos reflejados en el manuscrito.

De los artículos especiales y de historia de la cardiología: Estarán confeccionados como los artículos de revisión, con una extensión no mayor de 3 000 palabras, resumen en castellano e inglés, con un máximo de 5 figuras o tablas y 30 referencias como tope para los artículos especiales y sin límite, para los artículos de historia de la cardiología.

De los reportes de casos y cartas al editor: De los reportes de caso se enviará una versión electrónica al correo editor@svcardiologia.org de la Sociedad Venezolana de Cardiología. El texto debe ser confeccionando en el orden siguiente: 1) página frontal con los datos que se solicitan para un artículo original; 2) resumen en castellano con un máximo de 150 palabras; 3) resumen en inglés de igual extensión; 4) introducción; 5) presentación del caso; 6) comentarios y 7) referencias. Tendrán una extensión máxima de 1 500 palabras, admitiéndose un máximo de 3 figuras y de 10 citas bibliográficas como máximo.

De las cartas al editor, se enviará una versión electrónica a la dirección de la Sociedad Venezolana de Cardiología y confeccionadas en: a) página frontal; b) texto; c) figuras y d) referencias de 5 como máximo. Tendrán una extensión límite de 800 palabras desde la página frontal a las referencias.

De las imágenes en cardiología: Se enviará una versión electrónica en formato Word (.doc), Power Point (.ppt) o formato documento portable (.pdf).

Debe estar estructurada en: a) hoja frontal con el título menor a 10 palabras, identificación del autor(s) e institución bajo las normas ya descritas; b) imágenes en un máximo de tres y c) texto del artículo que describe lo relevante de las imágenes, en una corta descripción de la historia del paciente, curso clínico, tratamiento si lo recibió y datos de su último seguimiento.

Cuando se incluya más de una imagen y hasta tres, deben identificarse como “panel A, B y C” respectivamente. No se incluyen referencias. El texto tendrá una extensión de 150 palabras como máximo.

Para información adicional se recomienda consultar: CIDRM. Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas. Avances Cardiol. 1996;16(1):18-28. *Normas de publicación en Avances Cardiológico aprobadas por la Junta directiva de la Sociedad Venezolana de Cardiología, en fecha de agosto 23, 2007.

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AVANCES CARDIOLÓGICOS Revista Venezolana de Cardiología Volumen 32, número 3, septiembre 2012

Sociedad Venezolana de Cardiología

Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of 4-D La Castellana, 1060 Caracas - Venezuela.

Tel: +58-251-267.87.04 / +58-212-263.57.87 / +58-212-263.30.60 Fax: +58-212-263.45.30 e-mail: editor@svcardiologia.org • avancescardiol@gmail.com • svcardiologia@cantv.net • www.svcardiologia.org ISSN: 0798-0957 • Depósito Legal pp. 77.0132. • Tiraje: 1.200 ejemplares. Periodicidad de 4 números ordinarios al año (trimestral) y un suplemento anual del Congreso Venezolano de Cardiología JUNTA DIRECTIVA EDITOR JEFE Período 2010 - 2012 Dr. Kaduo Arai Higuera.

Presidenta Dra. Nedina Coromoto Méndez Amaya Presidente Electo Dr. Gabriel d’Empaire Yanes Secretario General Dr. Eleazar García Díaz Tesorero Dr. Alvaro Matheus Balbas Secretaría de Educación Dr. José Miguel Torres Viera Dr. Heliodoro Rodríguez Hidalgo Dr. Rafael Vicente Ascanio Morillo Secretaría de Organización Dr. Juan Simón Muñoz Rodríguez Dr. Enrique Fermín Meneses Dra. Susana Blanco Sobrino Secretaría de Relaciones Interinstitucionales Dr. Dámaso Vásquez Salazar Dr. Leonardo Soto Navarro Dr. Fernando José Rodríguez Urbaneja Secretaría de Publicaciones Dr. Tulio Núñez Medina Dr. Kaduo Jesús Arai Higuera Dr. Leonardo Saavedra Manzano Delegado Fundaciones Dr. Jaime Marín Carrillo Delegado de Red de Soc. Científ Dr. Emilio Valecillos La Riva Secretaría de Relaciones Internacionales Dr. Iván José Mendoza Mujica Dra. Gloria Vergara de Márquez Dr. José Andrés Octavio Seijas Dr . Juan Alberto Marques Rodríguez Dra. Marianela Rivas de Rosario Vocales Dr. Rafael Ascanio Morillo Dra. Susana Blanco Sobrino Dra. Marianela Rivas de Rosario Dr. Fernando Rodríguez Urbaneja Comité de Credenciales Dr. Carlos Guillermo Cárdenas Dávila Dr. Eduardo Morales Briceño Dr. Guillermo Villoria Caramés Página Web Dr. Leonardo Saavedra Manzano

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Profesor del Posgrado de Cardiología UCLA-Ascardio y Coordinador Médico de la Unidad de Cuidados Coronarios Ascardio, Barquisimeto, Venezuela.

EDITORES CONSULTORES Dra. Carmen Terzic Profesora asistente de Medicina interna y Directora asociada de Rehabilitación cardiovascular, Mayo Clinic, Rochester, EE.UU Dr. Andreas Wielgosz Profesor de medicina, epidemiología y medicina de la comunidad, Universidad de Ottawa, Canadá.

EDITORES ASOCIADOS Dr. Leonardo Saavedra, Barquisimeto.

Dr. Francisco Tortoledo, Caracas.

CONSEJO EDITORIAL Dr. Oscar Camargo, Valencia Dr. Iván Mendoza, Caracas Dr. Roberto Curiel, Caracas Dr. Carlos Ponte, Caracas Dr. Abdel Fuenmayor Arocha, Mérida Dr. Luis Rodríguez Plaza, Caracas Dr. Bartolomé Finizola, Barquisimeto Dr. Israel Centeno, Ciudad Bolívar Dr. Eduardo Morales, Caracas Dra. Ximena Madrid, Puerto Ordaz Dra. Josefina Feijoo, Caracas DELEGADOS DE LOS POSGRADOS DE CARDIOLOGÍA ANTE EL COMITÉ EDITORIAL Dr. Agustín Payares Loyo, Coro Dra. Liankys López, Barquisimeto Dr. Angelo Sparano Di Cola. Caracas Dr. Luis Chirinos Sivira, Caracas Dra. Cecilia Febres Ollarves Dra. María Luisa Pellino, Caracas Dr. Gustavo Calmón, Maracaibo Dr. Matheus Lempira Guevara, Caracas Dr. Henry Rodney, Ciudad Bolívar Dr. Néstor González, Acarigua Dra. Isis Landaeta, Caracas Dra. Raiza Román, Valencia Dr. José Gregorio Rosales, San Cristóbal Dr. Ramiro Falcón, Barquisimeto Dr. Tulio Núñez, Mérida Dra. Zenaida Morillo, Maracaibo DELEGADOS ANTE EL COMITÉ EDITORIAL DE LAS ORGANIZACIONES ALIADAS DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE CARDIOLOGÍA Dr. Julio Acosta Dr. Jesús Isea Fundación Venezolana de Endotelio Fundación Venezolana de Cardiología Dr. Gustavo Anzola Preventiva Fundación Venezolana de Cardiología Dr. Carlos Torrealba Di Prisco Dra. Egleé Castillo González Sociedad Venezolana de Cirugía Fundación Venezolana de Insuficiencia Cardiovascular-SVCCV Cardíaca Dr. Francisco Rosa Alemán Dr. Pedro Hidalgo Useche Asociación Venezolana de Aterosclerosis-AVA Sociedad Venezolana de Cardiología Dr. Leonardo Soto Navarro Intervencionista (SOVECI) Fundación Jornadas Occidentales de Dr. Jesús López Rivera Cardiología, Funda-JOC Sociedad Venezolana de Hipertensión Arterial

Edición y Administración: Ateproca C.A. Teléf: (+58-212) 793.5103 - (016) 938.4594 Fax: (+58-212) 781.1737 www.ateproca.com • e-mail: ateproca@gmail.com

Vol. 32, Nº 3, septiembre 2012

CARRILLO E

EDITORIAL

Avances Cardiol 2012;32(3):227-231

¿Insulina para el corazón? análisis y consecuencias del estudio ORIGIN Insulin for the heart? Analysis and consequences from ORIGIN study Dr. Euclides Carrillo H.1 MTSVC, MSEC, MSAE Cardiólogo Clínico, Unidad de Investigaciones Cardiovasculares, Centro Policlínico Valencia. Investigador Principal del Estudio ORIGIN. Valencia-RB de Venezuela.

1

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y sus condiciones asociadas, glicemia anormal en ayunas (GAA) y tolerancia alterada a la glucosa (TAG), el estado de pre-diabetes (1), conllevan a un incremento en el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular. El rasgo más conspicuo de esta condición es la hiperglicemia, y en múltiples estudios epidemiológicos se ha demostrado una relación lineal entre el incremento de la glicemia y/o la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y eventos cardiovasculares mayores, incluyendo mortalidad cardiovascular (2,3). Esto trajo como consecuencia que se realizaran varios estudios que buscaran determinar el efecto del control metabólico sobre los eventos cardiovasculares. Este año se presentaron y CORRESPONDENCIA Dr. Euclides Carrillo H. Unidad de Investigaciones Cardiovasculares.

Policlínico Valencia. Valencia- RB de Venezuela.

Tel: +58-241-823.73.45 E-mail: eucarrillo@gmail.com

Centro

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Honorarios profesionales como investigador: The Medicines Company, Pharmacia, Novartis, Pfizer, AstraZeneca, SanofiAventis.

Recibido en: agosto 10, 2012 Aceptado en: septiembre 03, 2012 Avances Cardiol

publicaron los resultados del ORIGIN (4), un estudio internacional que incluyó a Venezuela dentro de los países participantes.

El ORIGIN fue un estudio que busco la respuesta a varias preguntas relevantes con respecto al pronóstico cardiovascular de pacientes diabéticos y pre-diabéticos. Una de ellas, que constituye el análisis realizado en esta revisión, fue evaluar el efecto de la normoglicemia mediada a través de insulina glargina, insulina basal, en el pronóstico cardiovascular de la DM2. Otras evaluaciones realizadas en el estudio como el impacto de la insulina glargina en prevención de diabetes y el efecto del Omega-3 en pronósticos cardiovasculares de DM2 no serán analizadas.

Estudio ORIGIN (Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention) La DM2 tiene un déficit absoluto o relativo de insulina. La hipótesis de estudio fue evaluar si proveer insulina basal suficiente para normalizar los valores de glicemia plasmática en ayunas pudiera reducir los eventos cardiovasculares.

Pacientes: personas mayores de 50 años de edad con DM2 estable con<1 medicamento hipoglicemiante, GAA o ATG, que además tuviesen 227

EDITORIAL

alguna(s) de las siguientes condiciones: evento cardiovascular previo (IM, ictus o revascularización); angina con isquemia documentada; albuminuria; evidencia angiográfica de estenosis >50 % en arteria coronaria, carotidea o de miembros inferiores; índice tobillo/brazo con relación <0,9.

Diseño: estudio aleatorizado con diseño factorial 2x2. Abierto para la distribución de insulina glargina versus tratamiento estándar. Doble ciego para la evaluación de omega-3 versus placebo.

Se evaluaron dos puntos finales co-primarios: 1) mortalidad cardiovascular, IM no fatal e Ictus no fatal; 2) a lo anterior se añadía revascularización y hospitalizaciones de insuficiencia cardíaca.

Adicionalmente se evaluarían como puntos secundarios: mortalidad, eventos microvasculares, angina, amputación por isquemia hospitalizaciones, hipoglicemia, ganancia de peso, función cognitiva, disfunción eréctil y cáncer. El seguimiento tuvo una mediana de 6,2 años.

RESULTADOS

Se distribuyeron al azar 12 537 pacientes, edad promedio 63,5 años, sexo femenino 35 %. Tenían diabetes 10 321 (82 %), nueva diabetes 760 (6 %), pre-diabetes 1 452 (12 %). El grupo de insulina glargina (6 264) recibió dosis de insulina que permitiera obtener la meta de glicemia de ayunas < 95 mg/dL. El grupo de cuidado estándar (6 273) recibió tratamiento basado en guías nacionales y/o internacionales.

los grupos.

Conclusión El uso de insulina glargina con el objetivo de alcanzar normoglicemia en los valores de ayunas por más de 6 años tuvo un efecto neutral sobre los pronósticos cardiovasculares y cáncer.

Análisis y comentarios El ORIGIN fue un estudio que buscaba disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con DM2 y prediabetes generando normoglicemia mediante una estrategia de insulina basal (glargina, Lantus®). Para poder comprender adecuadamente la importancia de este estudio debemos referirnos a estudios con diseño similar, es decir, estudios aleatorizados que tuviesen como objetivo primario la disminución de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos mediante estrategias de control metabólico intensivo. Desde el año 2008 se han publicado 3 estudios que cumplen estas condiciones: ACCORD (5), ADVANCE (6) y VADT (7). En la Tabla 1 podemos comparar sus características más resaltantes.

Las tasas de incidencia en los pronósticos cardiovasculares fueron similares entre los grupos.

Primer punto final co-primario: insulina glargina 2,94 % por año versus 2,85 % por año en el grupo de tratamiento estándar (HR: 1,04 IC95 %: 0,971,11; P=0,63). Segundo punto final co-primario: grupo insulina glargina 5,52 % por año versus 5,28.% por año grupo estándar, P=0,27. Las tasas de hipoglicemia severa fue 1 % por año en el grupo insulina versus 0,31 % por año, P=0,05. El peso fue incrementado en el grupo de insulina glargina en 1,6 kg en comparación de 0,5 kg en el grupo estándar. La incidencia de cáncer fue similar entre

En general los 3 estudios previos al ORIGIN realizaron un diseño que permitiera comparar un grupo de tratamiento intensivo versus un grupo menos intensivo. Esta estrategia generaba una diferencia importante entre los brazos de estudio con respecto al control metabólico. A pesar de que esto perseguía favorecer la hipótesis de control metabólico, no se pudo demostrar efecto beneficioso sobre los eventos cardiovasculares. Incluso el más ambicioso de ellos, el ACCORD, un estudio federal americano con >10 000 pacientes, que buscaba obtener HbA1c <6 % se detuvo tempranamente por incremento de mortalidad total y mortalidad cardiovascular. La conclusión de este estudio fue que la normalización de la HbA1c con control metabólico intenso de la glicemia genera un daño previamente no reconocido en pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo. Se especuló que la mortalidad pudo haber estado relacionada al elevado uso de tiazolinedionas, a la alta tasa de hipoglicemia severa

228

Vol. 32, Nº 3, septiembre 2012

CARRILLO E

Tabla 1. Estudios ACCORD, ADVANCE, VADT y ORIGIN

ACCORD ADVANCE

VADT

Población

10 251

11 140

1 791

12 537

Duración de diabetes

10 años

8 años

11,5 años

5 años

3,5 años (terminado precozmente).

5 años

5,6 años

6,2 años

Múltiples medicamentos/insulina en ambos brazos.

Insulina glargina (con/sin hipoglicemiantes) vs tto estándar

Seguimiento (mediana)

Estrategias

Metas HbA1c

Múltiples Múltiples medicamentos/ medicamentos/insulina insulina con y sin gliclazida ambos brazos.

Intensivo <6,0 % Estándar 7 %-7,9 %

Intensivo <6,5 % Estándar: según guías

Punto final Mortalidad cardiovascular, Eventos micro y

IM no fatal e Ictus no fatal. macrovasculares

Intensivo <6% versus >7,5 %

ORIGIN

Normoglicemia versus tto por guías.

Mortalidad cardiovascular, IM Mortalidad cardiovascular, IM no fatal, Ictus no fatal, no fatal, Ictus no fatal, revascularización, hosp. por IC revascularización, hosp. por IC

Resultados Detención temprana por Macrovasculares: NS; No se demostró diferencias en No se demostró diferencias en

incremento de mortalidad significativo en punto final primario puntos finales primarios microvasculares Hipoglicemia severa Intensivo: 16 % Intensivo: 2,7 % Intensivo: 21,2 % Insulina Glargina: 6 %

Estándar: 5,1 % Estándar: 1,5 % Estándar: 5,9 % Estándar: 2 % Uso de Tiazolinedionas

Intensivo: 91 % Estándar: 58 %

Grupo Gliclazida 17 % Estándar 11 %

Intensivo: 53 % Estándar: 42 %

No se utilizó tiazolinedionas

HbA1c final

Intensivo: 6,4 % Estándar: 7,5

Grupo Gliclazida: 6,3 % Estándar: 7 %

Intensivo: 6,9 % Estándar: 8,5 %

Insulina Glargina: 6,2 % Estándar: 6,5 %

o al incremento de peso de mas de 10 kg (27,8 % versus 14,1 %, P<0,001), aseveraciones negadas y descartadas por los investigadores (5,8).

Esto llevó a que en documento conjunto de la ADA (Asociación Americana de Diabetes), ACC y AHA se recomendara una meta de HbA1c <7 % (Recomendación IIB, nivel de evidencia A) (9).

Al compararse con el ACCORD es cuando podemos entender realmente la relevancia del ORIGIN. El grupo de tratamiento estándar obtuvo una HbA1c de 6,5 % durante más de 6 años, valores comparables a los de los brazos intensivos del resto de los estudios. Es decir, este grupo fue Avances Cardiol

excelentemente tratado. En el brazo de insulina glargina se obtuvo glicemia menor a 95 mg/dL, durante 6,2 años, y se genero HbA1c de 6,2 %, la más baja de todos los estudios publicados, sin ocasionar incremento de mortalidad ni otro tipo de daño en los pacientes. Con respecto a esto último, es importante mencionar que se había generado la preocupación de que este tipo de insulina pudiese estar relacionada con aumento de incidencia de algunos tipos de cáncer (10). Esto quedó totalmente descartado.

Con respecto al área cardiovascular este estudio permite llegar a varias conclusiones importantes. La 229

EDITORIAL

primera es que la normoglicemia mediante insulina basal no disminuye la mortalidad cardiovascular ni eventos mayores en comparación con un tratamiento que genere buen control metabólico sin necesidad de insulina (con HbA1c alrededor de 6,5 %). Al sumarse este resultado a los estudios previos podemos decir que el pronóstico cardiovascular del diabético tipo 2 depende poco del control metabólico y que tal vez, esta estrategia de prevención amerite más de 10 años de seguimiento para generar beneficio (11). A diferencia de lo que ocurre con el tratamiento de la presión arterial y la disminución de colesterol donde observamos que muchos estudios se detienen antes de la fecha planificada debido a la magnitud del beneficio en prevención cardiovascular que obtienen los pacientes (12,13), en prevención cardiovascular del diabético tipo 2 no hemos podido demostrar que la glicemia o HbA1c más baja es mejor.

La segunda está relacionada con la premisa de que el manejo y control de la glicemia posprandial es mejor estrategia para disminuir el riesgo cardiovascular del paciente con DM2 (14,15) . En el ORIGIN la estrategia del control de glicemia en ayunas mediante uso de insulina basal, incluso 35 % de los pacientes al final del estudio recibieron exclusivamente insulina, no fue inferior al manejo convencional utilizando mayor proporción de metformina (61 % vs 47 %). Si a esta evidencia sumamos el estudio HEART2 (16), que comparó la estrategia de insulina basal versus insulina posprandial en 1 115 pacientes con DM2 e IM reciente (primeros 21 días) y en donde se concluyó que con estas estrategias se obtiene control metabólico similar y sin diferencias con respecto a la incidencia de eventos cardiovasculares en el seguimiento (promedio 2,6 años), podemos decir que basados en la evidencia disponible el manejo metabólico con insulina basal y control mediante glicemia en ayunas, es una estrategia validada en pacientes cardiovasculares y no presenta diferencias ni desventajas con respecto a estrategias que impliquen mayor complejidad.

Finalmente el ORIGIN muestra uno de los hipoglicemiantes más seguro: insulina glargina. La seguridad cardiovascular de los medicamentos en 230

general, y de los hipoglicemiantes en particular, es una condición a tomar en cuenta en la selección de los mismos. La experiencia de rosiglitazona, las dudas que existen con respecto a glibenclamida, que incluso ha sido excluida de las guías conjuntas de manejo de diabetes de las sociedades europeas y americana (17), hacen que seamos precavidos en el tratamiento de los pacientes diabéticos, especialmente aquellos de alto riesgo cardiovascular. La metformina, gliclazida, glimepiride e insulina glargina son medicamentos con evidencia suficiente que nos permite indicarlos con confianza.

Palabras finales Luego de esta revisión podemos contestar la pregunta planteada inicialmente ¿Debemos indicar insulina para prevenir eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos de alto riesgo cardiovascular?

La respuesta es NO. Debemos indicar la insulina cuando tenga indicación como tratamiento hipoglicemiante. En pacientes con condiciones agudas como IM y síndromes coronarios agudos, en posoperatorio de cirugía cardíaca, en condiciones críticas y en aquellos en control ambulatorio que utilizando 2 o 3 medicamentos orales no alcanzan el control metabólico deseado. De los múltiples aportes del ORIGIN uno de los más relevantes, y no obtenido previamente, es que la normoglicemia es posible sin generar daño a nuestros pacientes.

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4. ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC, Bosch J, Dagenais GR, Díaz R, Jung H, Maggioni AP, et al.

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CARRILLO E

Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med. 2012;367:319-328.

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231

EDITORIAL

EDITORIAL

Avances Cardiol 2012;32(3):232-233

La rehabilitacion cardíaca en Suramérica Cardiac rehabilitation in South America Dr. Adalberto A. Bastidas Delgado1 MTSVC

Cardiólogo del CCR-ASCARDIO. Coordinador Unidad de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. BarquisimetoRB de Venezuela.

1

En el horizonte epidemiológico del complejo Salud-Enfermedad, la Rehabilitación Cardíaca llena un espacio indispensable en el renglón de prevención secundaria para evitar las recaídas; y en prevención terciaria, para disminuir y hasta eliminar las secuelas e incapacidades que quedan en un paciente después de un evento cardiovascular.

Los Programas de Rehabilitación Cardíaca se han venido desarrollando en todo el mundo desde hace unas 5 o 6 décadas, desde que se empezó a evidenciar que la movilización temprana en los pacientes cardiópatas aportaba más beneficios que el reposo prolongado en el lecho del enfermo, en la sala de hospitalización o en su domicilio.

Además, el advenimiento de los cuidados intensivos en salas técnicamente equipadas y dotadas de CORRESPONDENCIA Dr. Adalberto A. Bastidas D. Carrera 17 con calle 12, Barrio La Feria. CCR Ascardio.

Barquisimeto-RB de Venezuela.

Tel: +58-416-655.88.50 E-mail: adalberto.bastidas@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: No declarado Recibido en: julio 27, 2012 Aceptado en: agosto 28, 2012 232

personal especializado, médico y paramédico, han evidenciado la mejoría en la supervivencia de pacientes que antes fallecían por las complicaciones letales de arritmias complejas y falla de bomba.

Nuestros países en América Latina no han permanecido ajenos a la aplicación de las técnicas de programas bien llevados de rehabilitación cardíaca y que han venido formando parte de clínicas de

Vol. 32, Nº 3, septiembre 2012

BASTIDAS A

prevención secundaria, siendo en su gran mayoría dependencias de hospitales generales públicos y en algunos casos anexos de servicios de cardiología privados o semiprivados, como lo demostró la reciente encuesta realizada en 9 de los 10 países de Suramérica.

Mesa de Trabajo sobre el Proyecto Suramericano de Prevención y Rehabilitación Cardíaca. Estuvieron presentes cardiólogos de los diferentes países contando con la asesoría de la Clínica Mayo en la persona de la Dra. Carmen Terzic, y de ASCARDIO del Dr. Bartolomé Finizola.

A pesar de que todos los programas se basan en la movilización precoz, la administración de ejercicio físico graduado y supervisado, la educación para la salud y el control de los factores de riesgo en consultas de prevención secundaria, sin embargo, existe cierta diversidad de criterios y dificultades estratégicas para desarrollar un programa congruentemente unificado, con normas y parámetros iguales en todos y cada uno de los sitios donde se hace rehabilitación cardíaca, a fin de lograr datos fehacientes suficientes para la obtención de resultados que puedan ser publicados, con la credibilidad que da la medicina basada en evidencias.

Uno de los aspectos más resaltantes ha sido la preparación de personal entrenado en los diferentes aspectos de un Programa Completo de Rehabilitación Cardíaca; en este sentido surgió una alianza estratégica con la Clínica Mayo que permite seleccionar médicos, especialmente cardiólogos, que asistan por un tiempo a convenir, al Servicio de Rehabilitación Cardíaca de la Clínica Mayo, para un entrenamiento en cuanto al desarrollo del programa en esa prestigiosa institución.

La idea de unificar los programas de rehabilitación cardíaca en América del Sur nació en julio de 2009, en el Congreso Venezolano de Cardiología realizado en Maracaibo, Venezuela, por iniciativa de la Dra. Carmen Terzic, de la Clínica Mayo, y el Dr. Bartolomé Finizola, de ASCARDIO, Barquisimeto, Venezuela. Luego, un documento previo para su análisis fue presentado en el Congreso Suramericano de Cardiología, en Montevideo, Uruguay, en el año 2010. De esta reunión surgió un primer consenso para unificar las prácticas de rehabilitación cardíaca y encuadrar un Programa Único para los 10 países de América del Sur; este documento fue presentado y analizado en el XXIII Congreso Interamericano de Cardiología, realizado en Cartagena de Indias, en la costa atlántica colombiana, en marzo de 2011 (1). Allí se realizó una

Avances Cardiol

La receptividad de esta iniciativa por parte de los especialistas de cada país redundará efectivamente en lograr la unificación de los criterios en rehabilitación cardíaca; así lo demuestra el resultado obtenido en la reciente encuesta: de 152 centros que cuentan con programas de rehabilitación cardíaca en toda Suramérica, el 82,2 % respondió el cuestionario enviado, aportando datos de gran importancia para un primer censo que conduzca al análisis y conclusiones para lograr la unificación de la rehabilitación cardíaca en América del Sur (2).

REFERENCIAS 1. Benaim B. XXIII Congreso Interamericano de Cardiología VII Simposio Internacional de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Avances Cardiol.

2011;31:171-173.

2. Rehabilitación Cardíaca en Suramérica. Jornadas ASCARDIO 2012. Dra. Carmen Terzic, Clínica Mayo, Rochester, EE.UU.

233

PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO

ARTÍCULO ORIGINAL

Avances Cardiol 2012;32(3):234-241

Prevalencia de factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares en el Estado Lara, Venezuela, en el año 2008 Prevalence of risk factors for cardiovascular diseases in Lara State, Venezuela, in 2008 Drs. Elizabeth Infante1,7, Rosa María Finizola1,7, Sergio A Alvarado-Orellana2,3,4, Juan Carlos Zevallos5, Dalmiro Moya6, Bartolomé Finizola7 MTSVC, FACC, FESC, Albert Navarro4 Grups de Recerca d’Amèrica i d’Àfrica Latines (GRAAL). Asociación Cardiovascular (ASCARDIO). BarquisimetoRB de Venezuela. 2Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago de Chile-Chile.

3 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Tarapacá Arica-Chile. 4Grups de Recerca d’Amèrica i d’Àfrica Llatines (GRAAL). Unitat de Bioestadística, Facultat de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona. BarcelonaEspaña. 5University of Puerto Rico, Health Science Campus. San Juan-Puerto Rico. 6Fundación para el Desarrollo de La Región Centro Occidental (FUDECO). Barquisimeto-RB de Venezuela. 7Asociación Cardiovascular (ASCARDIO).

Barquisimeto- RB de Venezuela.

1

RESUMEN

Objetivos: Estimar la prevalencia de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en la población urbana con edad igual o mayor a quince años del Estado Lara, Venezuela, para el año 2008. Métodos: Las prevalencias de sedentarismo, obesidad, tabaquismo, consumo de frutas y verduras, hipercolesterolemia, hipertensión y diabetes fueron evaluadas entre 1 264 personas en un estudio de base poblacional. Resultados: La prevalencia de sedentarismo fue la más alta, 47,6 %, superior en mujeres (51,8 %vs 43,2.%; P=0,006). La prevalencia de hipertensión fue superior en hombres (30,8 %vs. 23,7 %; P=0,003), siendo la global 30,8.%.

La prevalencia de obesidad fue 21,4 % y el consumo adecuado de frutas y verduras se sitúo en 24,2 %, mayor en mujeres (27,9.% vs. 20,4 %). Aproximadamente una de cada cinco CORRESPONDENCIA Elizabeth Infante Ascardio, carrera 17 con calle 12.

Barrio La Feria. Barquisimeto, Lara 3001. Apartado de C o r r e o s 4 9 5 , B a r q u i s i m e t o - R B d e Ve n e z u e l a .

Tel: +58-252-06.45. Fax: +58-251-251.83.98 E-mail: elizabeth.infante@yahoo.es / elizabeth.infante@ascardio.org

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES Los autores no declaran ningún conflicto de interés.

Recibido en: enero 20, 2012 Aceptado en: julio 11, 2012 234

personas fumaba, más los hombres que las mujeres (22,5.% vs. 14,3 %; P=0,001). Una de cada seis manifestaba tener el colesterol alto. Conclusiones: Las estimaciones obtenidas serán de utilidad para los organismos gubernamentales de salud del Estado Lara, pudiendo ser tomadas como referencia para la implementación de medidas preventivas y de promoción de la salud, así como para el ajuste de los programas estatales de salud vigentes.

Palabras clave: Factores de riesgo, enfermedad cardiovascular, Venezuela.

SUMMARY

Objectives: Estimate the prevalence of risk factors for cardiovascular disease in the urban population, equal or greater than fifteen years of age in Lara state, Venezuela, for the year 2008. Methods: The prevalence of sedentarism, obesity, smoking, consumption of fruits and vegetables, hypercholesterolemia, hypertension and diabetes was evaluated in 1 264 people in a population-based study. Results: The prevalence of sedentarism was highest at 47.6 %, higher among females (51.8 %vs 43.2 %, P = 0.006). The prevalence of hypertension was higher in men (30.8 %vs. 23.7 %, P= 0.003), the sum equal to 30.8%. The prevalence of obesity was 21.4.% and adequate intake of fruits and vegetables was 24.2.%, higher in women (27.9 % vs. 20.4 %). About one in five people smoked, more men than women (22.5 % vs. 14.3.%, P = 0.001). One in six had high cholesterol. Conclusions: These estimates will be useful for governmental health agencies in Lara state, as a reference for the implementation of preventive

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INFANTE E, ET AL

and health promotion measures, and for the adjustment of existing state health programs.

Key words: Risk factors, cardiovascular disease, Venezuela.

INTRODUCCIÓN

Según la OMS (1), se calcula que en 2005 murieron por enfermedad cardiovascular (ECV) 17,5 millones de personas, lo que representa un 30.% de todas las muertes registradas en el mundo. Las muertes por ECV afectan por igual a ambos sexos, y más del 80 % se producen en países de ingresos bajos y medios (1). En cuanto a los países latinoamericanos, destaca que la mayoría presentan una mortalidad cardiovascular que representa entre 20 % y 35 % de todas las muertes, similar a lo que ocurre en los países desarrollados en los cuales la tendencia es de incremento asociado al envejecimiento de la población (2). En 2001 se estimaba que en los siguientes 10 años más de 11 millones de personas de América Latina y el Caribe morirían por ECV. Casi 23 % de estas muertes debían ocurrir entre las personas menores de 60 años, con una representación prematura de mortalidad que podría prevenirse, o al menos retrasarse, si se tuviera información clara sobre los factores de riesgo intervinientes (3).

Existen varios factores de riesgo asociados a la incidencia de ECV (4-6). Se sabe que parte de la carga de las enfermedades cardiovasculares se pueden evitar mediante la prevención y control de los factores primarios de riesgo, los más importantes de los cuales están relacionados con el tabaquismo, la dieta inadecuada y la falta de actividad física. El control de estos factores de riesgo puede resultar en una reducción simultánea de los factores de riesgo secundarios, como la hipertensión y la diabetes (7).

Hay que tener en cuenta que estos factores no se distribuyen homogéneamente ni tienen el mismo efecto en todas las poblaciones (8-10). Por tanto, medidas de educación y salud pública basadas en el conocimiento de la frecuencia de estos factores de riesgo en la población permitirán disminuir la carga de morbilidad asociada a las ECV (11). Desde el punto de vista de la prevención, pues, es importante cuantificar la prevalencia de los factores de riesgo Avances Cardiol

para ECV con el fin de aplicar una acción global e integrada, que requerirá la combinación de medidas que traten de reducir los riesgos en la totalidad de la población y de estrategias dirigidas hacia los individuos con alto riesgo o que ya padecen la enfermedad (1).

Sin embargo, existen pocos estudios a nivel poblacional de factores de riesgo para ECV en América Latina y el Caribe. En Venezuela se han llevado a cabo tres proyectos con estas características. Entre septiembre de 2003 y agosto de 2005 se desarrolló el estudio CARMELA (11) que además de registrar información en la ciudad de Barquisimeto, lo hizo en otras seis ciudades latinoamericanas representando la evaluación de múltiples factores de riesgo cardiovascular en el ámbito de América Latina. En el Estado Lara se han realizado dos estudios de tipo poblacional, antecedentes del que aquí se presenta. El primero (12) se llevó a cabo en 1987 y, a partir de la muestra final conformada en este, se realizó el estudio de salud cardiovascular para el año 1997 cuyo objetivo fue estimar los diferentes factores de riesgo para enfermedades crónicas degenerativas entre ellas las cardiovasculares, reumáticas y litiasis renal (13,14).

El proyecto ESCEL 2008 tiene como objetivo principal estimar la prevalencia de diversos factores de riesgo para ECV en la población urbana, de 15 o más años de edad, del Estado Lara, Venezuela (15) . En la presente investigación analizaremos este aspecto sin profundizar en los niveles de prevención de dichos factores de riesgo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio transversal de base poblacional.

Población de estudio Residentes en el área urbana del Estado Lara, Venezuela, de quince y más años de edad. Situado en el noroeste del país, el Estado Lara tiene una población prevista para 2008 de 1 824 027 habitantes (70,2 % de 15 y mas años de edad). Del total de la población, 85,2 % se ubican en la zona urbana.

235

PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO

Diseño muestral Se realizó un diseño muestral en cuatro etapas por conglomerados (segmento censal, manzana, vivienda e individuo) combinando la selección aleatoria simple o sistemática en cada una de ellas.

Si bien el marco muestral utilizado correspondía al último censo realizado (año 2001), al llegar a la manzana se procedía a empadronar el conjunto de viviendas que se encontraban en esta. La estimación del tamaño muestral se determinó bajo los supuestos de un muestreo aleatorio simple para estimar la prevalencia de un factor de riesgo en una población finita (16), usando un efecto diseño igual a 2, prevalencia estimada del 50 %, error del 5 %, nivel de confianza 95 % y una tasa estimada de no respuesta del 30,4 % (coincidente a la obtenida en el estudio piloto). El tamaño muestral final

estimado fue de 1003 personas. Todos los detalles relacionados con el diseño muestral, estudio piloto, trabajo de campo, entre otros, han sido publicados recientemente (15).

Factores de riesgo Los factores de riesgo considerados se enumeran a continuación, junto con la condición a cumplir para considerar a un individuo “a riesgo”, Tabla 1. Note que para el caso concreto de “Consumo de frutas y vegetales” el interés radica en aquellos que cumplen un patrón saludable, luego exclusivamente en este caso el factor de interés será protector aunque nos referimos al conjunto de los siguientes siete factores como “factores de riesgo”.

Tabla 1. Definición de los factores a riesgo considerados

Factor de riesgo

Condición

Manifestar no realizar ni “Actividad física moderada de 30

Sedentarismo o más minutos, 5 o más veces a la semana” ni “Actividad

física vigorosa de 20 o más minutos, 3 o más veces a la

semana”

Mínimo una de las siguientes:

— Responder uno o más a “En promedio, ¿cuántos

Tabaquismo cigarrillos fumó por día en el úlimo mes (30 días)?”

— Manifestar ser consumidor de cigarrillos en la actualidad, independientemente del número

Obesidad Índice de masa corporal ¨IMC ≥ 30 kg/m2

Consumo de frutas y Afirmación en “¿Usted come frutas y vegetales cinco o

verduras más veces al día?”

Mínimo una de las siguientes:

— Afirmación en “¿Alguna vez, algún profesional de la

Hipercolesterolemia salud le ha dicho que usted ha tenido, tiene o padece colesterol alto en sangre?”

— Afirmación en “¿Está usted tomando remedios controlar el colesterol?”

Mínimo una de las siguientes:

Hipertensión arterial — Afirmación en “¿Alguna vez, algún profesional de la salud le ha dicho que usted ha tenido, tiene o padece de tensión alta o hipertensión?”

— Afirmación en “¿Está tomando remedios para la tensión alta?”

— Promedio* (Presión arterial sistólica) ≥ 140 mmHg

— Promedio* (Presión arterial diastólica) ≥ 90 mmHg

Mínimo una de las siguientes:

— Afirmación en “¿Alguna vez, algún profesional de la salud le ha dicho que usted ha tenido, tiene o padece

Diabetes de diabetes o azúcar alta en la sangre?”

— Afirmación en “¿Está usted tomando alguna medicación para controlar la diabetes o azúcar alto en sangre?”.

236

Vol. 32, Nº 3, septiembre 2012

INFANTE E, ET AL

Análisis estadístico Para las prevalencias de los factores de riesgo se calculó el estimador puntual muestral y su intervalo de confianza al 95 % mediante posestratificación (17) por edad y sexo, con el fin de asegurar que las proporciones obtenidas en la muestra de hombres y mujeres en cada franja etaria se ajustaban a las proyectadas para 2007. Además se calculó la prevalencia estandarizada por edad según la pirámide mundial estándar publicada por la World Health Organization (18). El software utilizado para el procesamiento estadístico fue el programa STATA en su versión 11 (19).

RESULTADOS

Finalmente se encuestaron 1 294 personas cuya distribución por sexo y edad, junto a la distribución proyectada para 2007, se enseña en la Figura 1:

concretamente 66,5 % respecto a 51,2 %, Figura 1. De la misma forma, la muestra está constituida por personas de mayor edad, especialmente en las mujeres. Por ejemplo, para los más jóvenes, si bien se esperaba haber seleccionado 27,4 %, del total de individuos (13,7 % de mujeres más 13,7.% de hombres), apenas se seleccionó 16,8 % (9,8 % mujeres y 7,0 % hombres).

El 4,2 % de los encuestados reportan episodios previos de angina de pecho, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. 27,5 % presentan antecedentes familiares. En la Tabla 2 se presenta la distribución de las medidas físicas y antropométricas de la muestra estudiada.

El promedio de la altura es de 1,61 metros y el peso 68,2 kg, representando que los hombres en promedio pesan más de 10 kg respecto a las mujeres.

La presión arterial sistólica y diastólica, su promedio en general, se encuentra dentro de los límites de normalidad para hipertensión arterial, con un rango del 95 % entre 104 – 139 mmHg para la sistólica y 63 - 87 mmHg para la diastólica. Cuando se analiza la presión arterial sistólica, tomando en cuenta el sexo, se presenta una diferencia de 8 mmHg mayor en los hombres vs las mujeres. El porcentaje encontrado por encima de 140 mmHg para la sistólica, fue el 11 % en las mujeres y el 16.% en los hombres.

Asimismo la diferencia respecto a la presión arterial diastólica fue de 5 mmHg siendo esta mayor en los hombres respecto a las mujeres. Además el 7 % en las mujeres y 15 % en los hombres estaban por encima de 90 mmHg para la diastólica. La frecuencia cardíaca también está en los parámetros de normalidad desde el punto de vista cardiovascular.

Figura 1. Distribución de sexo y edad en la muestra y en la población proyectada para 2007.

En la figura, las barras sólidas hacen referencia a la distribución muestral mientras que las barras con trama representan la proyectada para 2007. La muestra obtenida está formada por un porcentaje superior de mujeres que la población proyectada, Avances Cardiol

Las prevalencias estimadas de los diferentes factores de riesgo para ECV son presentadas en la Tabla 3.

El sedentarismo presenta la prevalencia más alta (47,6 %), seguido de la hipertensión (30,8 %). Ambos factores muestran diferencias estadísticamente significativas por sexo (P=0,006 y P=0,003 respectivamente). La diabetes tuvo la menor prevalencia (5 %). Por otra parte, una de cada 237

PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO

Tabla 2. Medidas físicas y antropométricas, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y diastólica.

Medida Promedio Desviación Mediana

estándar

Altura (metros)

Total Femenino Masculino

Peso (kg)

Total Femenino Masculino

Perímetro de cintura* (cm)

Total Femenino Masculino

Perímetro de cadera* (cm)

Total Femenino Masculino

Presión arterial sistólica* (mmHg)

Total Femenino Masculino

Presión arterial diastólica* (mmHg)

Total Femenino Masculino

Frecuencia cardíaca* (LPM)

Total Femenino Masculino

1,61 1,56 1,69

0,09 0,07 0,08

1,60 1,56 1,69

68,2 64,8 75,1

16,3 15,1 16,6

66,0 63,0 74,0

90,2 88,7 93,0

13,3 13,1 13,1

90,0 88,0 93,0

99,7 100,3 98,6

11,9 12,1 11,6

99,6 100,0 98,0

122,0 119,0 127,0

17,0 121,0 17,0 119,0 17,0 127,0

75,0 73,0 78,0

11,0 11,0 12,0

73,0 71,0 80,0

72,5 72,1 73,3

9,6 9,5 9,7

72,0 71,0 73,0

*Calculado sobre el promedio de dos medidas por persona.

cinco personas presentan obesidad y/o tabaquismo, para esta última habiendo diferencias significativas según sexo (P=0,001). Una de cada seis tiene el colesterol alto. Se estima que aproximadamente la cuarta parte de la población consume frutas y vegetales cinco o más veces al día, con diferencias según sexo (P=0,005).

DISCUSIÓN

ECV son un problema de salud pública por su alta prevalencia y porque constituyen la principal causa de muerte de la población adulta en la mayoría de los países en vías de desarrollo; se espera que su frecuencia siga aumentando debido a cambios económicos y demográficos que estarían contribuyendo al incremento de los factores de riesgo. De ahí la importancia de conocer cuál es su frecuencia en la población con el fin de diseñar programas de prevención efectivos.

En la mayoría de los países latinoamericanos se ha experimentado una compleja transformación de las condiciones de salud; según la OPS (20), las

El estudio ESCEL 2008 representa un esfuerzo en ese sentido y ofrece información valiosa, si bien presenta varias limitaciones: la primera fue la incapacidad de obtener las mediciones de colesterol

238

Vol. 32, Nº 3, septiembre 2012

INFANTE E, ET AL

Tabla 3. Prevalencia de los factores de riesgo para ECV. Hombres Mujeres Global Factor de riesgo % (95 % CI) % (95 % CI) % (95 % CI) Sedentarismo

Posestratificado Estandarizado

43,2 (38,3-48,1) 44,4 ( 39,7-49,1)

Obesidad

Posestratificado

Estandarizado

22,4 (18,3-26,6) 20,5 (17,8-23,1) 21,4 (19,0-23,9) 22,2 (18,2-26,2) 21,4 (18,8-24,1) 21,9 (19,5-24,3)

Tabaquismo

Posestratificado

Estandarizado

22,5 (18,4-26,7) 14,3 (11,8-16,8) 18,3 (15,9-20,7) 22,2 (18,3-26,2) 14,3 (11,8-16,7) 18,1 (15,8-20,4)

Consumo de frutas y verduras

Posestratificado

Estandarizado

20,4 (16,5-24,3) 27,9 (24,7-31,0) 24,2 (21,7-26,7) 21,2 (17,3-25,0) 28,3 (25,2-31,3) 24,8 (22,3-27,2)

Hipercolesterolemia

Posestratificado

Estandarizado

15,2 (12,0-18,5) 16,8 (14,5-19,2) 16,0 (14,1-18,0) 16,9 (13,5-20,3) 18,4 (16,0-20,9) 17,7 (15,6-19,7)

Hipertensión

Posestratificado

Estandarizado

30,8 (26,7-34,8) 23,7 (21,3-26,2) 27,2 (24,9-29,5) 34,8 (30,8-38,9) 27,2 (24,7-29,6) 30,9 (28,6-33,3)

Diabetes

Posestratificado

Estandarizado

4,7 (2,9-6,5) 5,6 (3,6-7,7)

total y nivel de glucosa en sangre con el fin de determinar con exactitud si la persona era diabética y/o padecía hipercolesterolemia. Ello hace que las estimaciones obtenidas para estos dos factores sean bastante burdas. Ante la situación sociopolítica que vive en la actualidad Venezuela, que implica además transformaciones profundas en su sistema sanitario, destacó la dificultad en el levantamiento de la información debido fundamentalmente a la alta peligrosidad de algunas zonas marginales de difícil accesibilidad. Por tanto, no es descartable que exista cierta infraestimación de algunas de las prevalencias obtenidas. Otra cuestión a destacar fue la obtención de una muestra con mayor porcentaje de mujeres y personas mayores que la proyectada, tal Avances Cardiol

51,8 (48,2-55,4) 51,8 (48,4-55,3)

5,4 (4,0-6,8) 6,2 (4,7-7,7)

47,6 (44,6-50,6) 48,1 (45,3-51,0)

5,0 (3,9-6,2) 5,9 (4,7-7,2)

como ha sucedido en otros estudios (21,22). Por ello se realizó una postestratificación de los resultados para ajustarlos a la distribución sexo-edad proyectada con el fin de asegurar su representatividad.

La prevalencia estimada de sedentarismo es comparable apenas con un estudio realizado en Arequipa, Perú (23), dado el uso de la misma pregunta para definir el factor de riesgo. Los resultados obtenidos en nuestro estudio, aunque presumiblemente altos (prevalencia estandarizada de 48,1 %), son inferiores a los encontrados en Arequipa (prevalencia estandarizada de 57,6 %), tanto en su estimación global como estratificada por sexo.

239

PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO

La estimación de la prevalencia de obesidad se situó a niveles parecidos a los encontrados en Bogotá, Buenos Aires y Lima, y ligeramente por encima de la obtenida en Quito (16,3 %) y algo por debajo a la de Santiago de Chile (26,6 %) (11).

Aunque con diseños distintos, la comparación cautelosa con los estudios ESCEL 1987 y 1997 (13) permite intuir un incremento importante en la prevalencia de obesidad en el transcurso de los años: así, la prevalencia en hombres era inferior al 8 % en 1987, al 10 % en 1997 y en cambio para 2008 se estima en más del 22 %. Para las mujeres estas cifras son 12,1 %, 13,4 % y 20,5 % respectivamente.

El aumento del fenómeno del consumo de comidas “chatarra” y la inactividad física, son factores en incremento en el Estado Lara y posiblemente causa importante de este incremento.

ESCEL 2008 reflejó que aproximadamente una de cada 5 personas son fumadoras, siendo los hombres quienes muestran mayor prevalencia. La prevalencia estimada es inferior a la obtenida en Buenos Aires (38,6 %), Lima (26,6 %), Quito (29,9 %) y Santiago de Chile (45,4 %) según el estudio CARMELA (11). Este mismo estudio estimó la prevalencia para la ciudad de Barquisimeto, capital del Estado Lara, ligeramente por encima en 2004 (21,8 %). Estadísticas de la OMS para Venezuela (24) estimaron en 29,8 % la prevalencia de tabaquismo, en 2005. La estimación realizada en nuestro estudio, 18,3 %, podría sugerir una disminución en la prevalencia, lo cual, de ser cierto, se podría explicar por las acciones que en los últimos años han sido implantadas por la administración en la resolución del Ministerio de Salud de prohibir la publicidad de tabaco, restricción de acceso a los menores de edad, coincidiendo, además, con un sensible aumento del precio del cigarrillo justo durante el desarrollo del proyecto. Sería pues recomendable la realización de una nueva investigación que permita descartar o corroborar esta prevalencia, y en este último caso, determinar con mayor exactitud cuál de las diferentes estrategias utilizadas permitió este descenso.

En cuanto a la hipertensión arterial se sitúa a niveles similares de ciudades como Buenos Aires (29,0 %) y Santiago de Chile (23,8 %), claramente superiores a otras ciudades latinoamericanas como 240

Quito, Bogotá o Lima (entre el 8,6 % y 13,4 %) . Se observa que los resultados obtenidos son muy parecidos a los del ESCEL 1997, que a su vez, supusieron una reducción drástica a las prevalencias obtenidas en 1987 (52,6 % en hombres y 38,9 % en mujeres) (13). Este descenso seguramente se fundamenta en las actividades que hace el programa cardiovascular a nivel del Estado Lara.

(11)

En relación al consumo de frutas y vegetales cinco o más veces al día, una de cada 4 personas lo hace, con un cumplimiento ligeramente superior por parte de las mujeres. No se encontró en la búsqueda bibliográfica ningún estudio que permitiera comparar esta prevalencia a nivel latinoamericano. De la misma manera, como ya se ha comentado, la obtención de la prevalencia de diabetes e hipercolesterolemia difiere a la utilizada en la literatura especializada, lo cual impide su comparación.

En resumen, la estimación de las prevalencias de los factores de riesgo para ECV realizadas en este estudio, serán de utilidad para los organismos gubernamentales de salud del Estado Lara, pudiendo ser tomadas como referencia para la implementación de medidas preventivas y de promoción de la salud, así como para el ajuste de los programas estatales de salud que siguen vigentes.

Por otra parte, la mayoría de los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares están asociados a los estilos de vida actual, esto se puede prevenir en gran medida si se introducen los cambios adecuados que ayudan a promover salud y prevenir enfermedades, basados precisamente en la existencia de los factores determinantes del estado de salud y la modificación que sufren estos por el constante desarrollo social y ambiental. Estos estilos de vida tienen una gran utilidad para el médico, en su trabajo profesional, como el diagnóstico, el tratamiento, la promoción y prevención de la salud.

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VITAMINA K1 ORAL

ARTÍCULO ORIGINAL

Avances Cardiol 2012;32(3):242-245

Vitamina K1 oral en el tratamiento de intoxicación warfarinica. Serie de casos Vitamin K1 in the management of warfarinic overdose. Case report Drs. Marinela Falcone1,3 MTSVH, MCSVC, MGRAAL, Vicente Finizola2,3 MGRAAL, Eddy Lucena4 Hematólogo, Coordinadora de la Unidad Cardio Hemocentro. ASCARDIO. Barquisimeto-RB de Venezuela.

Residente del Posgrado de Cardiología UCLA-ASCARDIO. Barquisimeto-RB de Venezuela. 3Miembro de Grups de Recerca d’Amèrica i Àfrica Latines (GRAAL). 4Hematólogo, Adjunto de la Unidad Cardio Hemocentro. ASCARDIO. Barquisimeto-RB de Venezuela.

1 2

RESUMEN

Las complicaciones hemorrágicas asociadas al tratamiento con warfarina incrementan cuando el INR (International Normalized Ratio) excede el rango terapéutico. Se requiere de una estrategia sencilla y segura para revertir la sobre anticoagulación. En Venezuela no se dispone de Vitamina K1 (VK1) oral. Objetivos: Describir los resultados de la Consulta de Anticoagulación-Ascardio (CAO) utilizando la presentación endovenosa de VK1 vía oral a 82 pacientes con 85 episodios de INR>6 (Rango: 6-18,5 ẋ8,20). Materiales y Métodos: Pacientes seleccionados consecutivamente de CAO en tratamiento con warfarina durante >1 mes que presentaron ≥1 episodios de INR≥6 sin manifestaciones hemorrágicas. Se suministró VK1 2,5 mg vía oral, suspendiendo warfarina por 24 horas y reiniciada según INR. Se realizó control de INR 24 horas después. Variables consideradas: INR basal (INR1), INR seguimiento (INR2). Resultados: 82 pacientes (Enero 2008–Diciembre 2009) con 85 episodios de anticoagulación

excesiva. Rango: 2-86 años (Promedio: 65 años). 22,4 % > 75 años. Promedio INR1: 8,20 (6,0 – 18,5) e INR2: 2,34 (1,25-6,07). En 76,5 % de los casos se revirtió a INR seguro (1,7 – 4,0). En el subgrupo con INR1>10,0 se observó que 26,7 % persistieron con INR2>4,0. No se reportaron efectos adversos asociados a VK1. Conclusiones: El uso de VK1 (Presentación parenteral) por vía oral es una estrategia segura y efectiva para revertir la sobre anticoagulación con warfarina.

Cuando INR>10 y/o el pacientes es > 65 años probablemente se necesitan dosis mayores de VK1. Se ha planificado un ensayo clínico controlado con placebo para verificar estos resultados.

PALABRAS CLAVE: Warfarina, vitamina K1, sobredosis, efecto adverso.

SUMMARY

Recibido en: enero 25, 2012 Aceptado en: junio 25, 2012

Bleeding complications associated with the use of warfarin increase as the International Normalized Ratio (INR) exceeds the therapeutic range. A simple and safe strategy to revert over anticoagulation is required. In Venezuela, oral Vitamin K1 (VK1) formulation is not available. Objectives: To describe the results of the Anticoagulation Clinic-Ascardio (CAO) using intravenous formulation of VK1 administered orally to 82 patients with 85 episodes of INR>6 (Range: 6-18.5ẋ8.20).

Materials and Methods: Consecutive patients of the CAO in treatment with warfarin during at least 1 month, that presented > 1 episodes of INR>6 without bleeding events were selected.

2.5 mg of VK1 was administered orally, withdrawing warfarin for 24 hours and reinitiating according to INR. The control INR was done 24 hours after. Variables considered: Basal INR (INR1) and follow up INR (INR2). Results: 82 patients (January 2008–December 2009) with 85 episodes of excessive

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CORRESPONDENCIA Dra. Marinela Falcone Carrera 17 con calle 12, Barrio La Feria. Ascardio. Apartado de correos 495. Barquisimeto 3002, RB de Venezuela.

Tel: +58-412-280.04.54 E-mail: marinelafalcone@hotmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES No existen conflictos que declarar, no hubo financiamiento de empresas farmacéuticas o extrainstitucionales en el desarrollo de la investigación.

Vol. 32, Nº 3, septiembre 2012

FALCONE M, ET AL

anticoagulation. Range: 2-86 years (Mean: 65 years). 22.4 % > 75 years. 76.5 % of cases reverted to a safe INR (1.7 – 4.0).

In the subgroup of INR1>10.0; 26.7 % persisted with INR2>4.0.

No adverse effects related to VK1 were reported. Conclusions: The use of parenteral ampoules of VK1 administered orally is a safe and effective strategy to revert over anticoagulation of warfarin. When the INR>10 and/or the patients is > 65 years old, it is probably necessary to administer a higher dose of VK1. A placebo controlled clinical trial has been proposed to verify these results.

KEY WORDS: Warfarin, Vitamin K1, overdose, adverse effects.

INTRODUCCIÓN

La intensidad de la anticoagulación durante el tratamiento con warfarina es probablemente el factor de riesgo más importante asociado a complicaciones hemorrágicas (1). Estas complicaciones incrementan a medida que el INR excede el rango terapéutico. Un estudio realizado en la Consulta de Anticoagulación de Ascardio (CAO) demostró que el Odds ratio de sangrado se incrementó en 3,72 (IC95 % 3,22-4,29) cuando el INR se encontraba por encima de 6 (2). Las estrategias para la reducción de INRs prolongados incluyen: interrumpir la warfarina durante varios días y esperar que el INR retorne a valores normales, administrar vitamina K1 (fitomenadiona) oral o parenteral, complejo protrombínico o plasma fresco congelado; dependiendo del exceso de anticoagulación, de la existencia de sangrado activo y de las características del paciente.

La simple suspensión de la anticoagulación a la espera del retorno del INR a rangos terapéuticos es lenta y expone al paciente a períodos prolongados de riesgo excesivo de sangrado. Por otro lado se plantea la preocupación acerca de los posibles efectos adversos de la vitamina K1 (VK1) tales como la trombosis debido a sobre corrección, resistencia a antagonistas de VK1 y anafilaxia (1).

El período que transcurre desde que se omite la warfarina hasta que el INR disminuye a un valor terapéutico después de excesiva anticoagulación varía y probablemente depende de factores como la genética individual, interacción medicamentosa, Avances Cardiol

consumo de vitamina K, dosis y vida media de warfarina (2).

Es por estas razones que diferentes estudios han sustentado la recomendación del uso de VK1 por vía oral en pacientes con INR elevados (3,4) siendo este recurso terapéutico incluido en el Noveno Consenso de Tratamiento antitrombótico y prevención de trombosis del American College of Chest Phisician (5). Sin embargo, no se dispone en el país de formulaciones galénicas de VK1 oral.

Desde el año 2002 se utiliza VK1 para revertir INR prolongados en la CAO, basada esta conducta en opinión de expertos. Se presenta la experiencia de la Consulta de Anticoagulación ASCARDIO, utilizando ampollas de VK1 (presentación parenteral) administradas por vía oral (VO) para revertir la sobre anticoagulación con warfarina.

MÉTODOS

De la CAO de Ascardio, se seleccionaron de forma consecutiva los pacientes que recibían tratamiento con warfarina durante más de 1 mes y que presentaron 1 o más episodios de INR≥6 sin manifestaciones hemorrágicas. Se suministró Vitamina K1 (Fitomenadiona ampollas de 10 mg Laboratorio Klinos®) 2,5 mg diluida en ½ vaso de agua potable y administrada por vía oral, sin tomar en cuenta ayuno del paciente. La warfarina fue suspendida durante 24 horas seguida a la administración de VK1 y reiniciada luego de acuerdo al valor de INR. Se realizó un control de INR 24 horas después. Todos los INR se realizaron en el Laboratorio Ascardio, utilizando una tromboplastina de origen recombinante con ISI 1 (Dade® Innovin).

Las variables consideradas fueron: INR basal (INR1), INR seguimiento (INR2). Los datos fueron procesados con el paquete estadístico SPSS versión 11.5. No se solicitó consentimiento informado a los pacientes.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Entre enero de 2008 y diciembre de 2009, 243

VITAMINA K1 ORAL

se presentaron 82 pacientes con 85 episodios de anticoagulación excesiva con warfarina, de los cuales 54,1 % fueron hombres y las edades comprendidas entre 2 y 86 años con un promedio de 65 años. El grupo de pacientes > 75 años correspondió al 22,4 %. Las principales indicaciones de anticoagulación fueron fibrilación auricular: 74,1 %, tromboembolismo venoso: 12,9 %, prótesis valvular (aórtica y/o mitral) 2,4 %. El INR terapéutico para la mayoría estuvo entre 2 y 3. Solo 2 pacientes (2,35 %) tenían indicación de INR 2,5-3,5 (prótesis valvular mitral y síndrome antifosfolípidos). El promedio de dosis de warfarina fue 25 mg/semana (7,5-50 mg/semana). El promedio de INR1 fue de 8,20 (6,0 – 18,5) y el de INR2 fue 2,34, rango 1,25-6,07. Se revirtió el INR2 a un rango seguro de 1,7- 4,0 en 76,5 % de los casos.

Al analizar el subgrupo de INR1>10,0 se observó que 26,7 % de los pacientes persistieron con INR2 >4,0 (Tabla 1).

Tal como se ha descrito en otros estudios, la edad fue un factor de riesgo para presentar INR elevados. Más de la mitad (51,7 %) de los pacientes con INR mayor a 10,0 eran ≥ 65 años (Tabla 2). En este mismo grupo de pacientes, el INR2 persistió elevado (≥ 4,0) en 71,5 % de los casos (Tabla 3).

Es importante señalar que no se reportaron efectos adversos asociados a la administración de VK1.

Nuestros resultados confirman los hallazgos de estudios anteriores, uno de ellos, un ensayo prospectivo que evaluó la caída del INR después de la discontinuación temporal de warfarina (8), donde 33 % de los pacientes con INR > 6,0 tuvieron INR≤ 4,0 dentro de 24 horas, 55 % en 48 horas, 73 % en 72 horas el y 90 % dentro de 96 horas. La media

de días requeridos para que un INR disminuya a menos de 4,0 fue de 2,9 días en casos de INR entre 6 y 10 y de 3,6 días si el INR fue > 10,0.

En el uso de VK1 en intoxicación warfarínica se dispone de un ensayo clínico que comparó el uso de 1 mg de fitomenadiona por vía subcutánea y por vía oral en pacientes con INR entre 4,5 y 10 encontrándose que 24 horas después 15 de 26 y 6 de 25 pacientes respectivamente presentaron INR entre 2,0 y 3,0 (9).

Otro ensayo clínico aleatorizó 66 pacientes con INR entre 6 y 10 a 0,5 mg de vitamina K EV y 2,5 mg de Vitamina K oral (6). La respuesta a la vitamina K EV fue más rápida que el grupo oral y la proporción de pacientes alcanzando INR terapéuticos a las 6 horas fue de 11/24 vs 0/23 y a las 12 horas 16/24 vs 8/23 respectivamente. Sin embargo, a las 24 horas la media del INR fue similar para ambos grupos (X ±DE 2,9 ± 0,8 vs 2.6 ± 0,8). Los pacientes en el grupo endovenoso tuvieron mayor tendencia a sobre corrección INR<2 7/24 vs 2/23.

CONCLUSIONES

Presentamos nuestra experiencia en relación al uso de VK1 en presentación parenteral, administrada por VO para revertir la sobre anticoagulación con warfarina, en pacientes asintomáticos y sin evidencia clínica de sangrado, observando que una dosis de 2,5 mg revirtió el INR a rango seguro en 77,5 % de los pacientes con INR 6-10. Cuando INR>10,0 y/o en > 65 años probablemente se necesita una dosis más alta de vitamina K. Se ha planificado un ensayo clínico controlado con placebo para verificar estos resultados.

Tabla 1. Modificación del INR2 en relación al INR1 24 horas después de la administración de 2,5 mg de Vitamina K por vía oral

≤1, 6

244

RANGOS DE INR 1 ≥ 6,0 ≤10 >10 TOTAL

N (%) 12 (16,9) 1(7,1) 13 (15,3)

RANGOS DE INR2 >1,6 - 4,0 > 4 N (%) 55 (77,5) 10(71,4) 65(76,5)

N (%) 4 (5,6) 3(21,4) 7(8,2)

TOTAL N (%) 71(83,53) 14 (16,47) 85(100)

Vol. 32, Nº 3, septiembre 2012

FALCONE M, ET AL

Tabla 2. Distribución de los grupos etarios y su relación con el rango de INR previo al tratamiento con vitamina K

RANGOS DE EDAD TOTAL

<18 18-40 41-64 65-75 >75

RANGOS DE INR1 N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) N(%)

Entre 6 y 10 1(1,4) 8 (11,3) 26 (36,6) 20 (28,2) 16 (22,5) 71(83,53)

> 10 0 (0,0) 0 (0,0) 6 (40,0) 5(35,7) 3(21,4) 14(16,47)

TOTAL 1(1,2) 8(9,4) 32 (37,6) 25(29,4) 19(22,4) 85(100)

Tabla 3. Modificación del INR2 en relación con grupos etarios RANGOS DE EDAD TOTAL

<18 18-40 41-64 65-75 >75

RANGOS DE INR2

<1,6

1,7-4,0

>4,0 TOTAL

N (%) 0 (0) 1 (1,5) 0(0,0) 1(1,2)

N (%) 2 (15,4) 6 (9,2) 0(0,0) 8(9,8)

N (%) N (%) N (%) N (%) 4 (30,8) 3 (23,1) 4 (30,8) 13(15,29) 26 (40,0) 19(29,2) 13(20,0) 65(76,47) 2 (28,6) 3 (42,9) 2(28,6) 7(8,23) 32(37,6) 25(29,4) 19(22,4) 85(100)

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6. Whitling AM, Bussey HI, Lyons RM. Comparing different

Avances Cardiol

245

PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN CARDÍACA

ARTÍCULO ORIGINAL

Avances Cardiol 2012;32(3):246-254

Situación actual de los programas de rehabilitación cardíaca en Ecuador Current status of cardiac rehabilitation programs in Ecuador Drs. Juan Pablo Rodríguez-Escudero1 MD, Francisco López-Jiménez1 MD, MS, Carmen Pérez-Terzic1,2 MD, PhD, Patricia Delgado3 MD Division of Cardiovascular Disease, Department of Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN. 2Department of Physical Medicine and Rehabilitation. Mayo Clinic, Rochester, MN. 3Omnihospital, Guayaquil, Ecuador.

1

RESUMEN

La prevalencia de enfermedades cardiovasculares a nivel mundial ha aumentado a través de los años, y es la primera causa de muerte a nivel mundial. La implementación de programas de rehabilitación cardiovascular constituye un papel fundamental en la disminución de morbilidad y mortalidad en personas con enfermedad coronaria. Sin embargo, un enfoque preventivo puede no estar implementado a nivel Nacional. Objetivos: Evaluar la situación actual de los programas de rehabilitación cardíaca en Ecuador. Métodos: Se realizó la recolección de datos cualitativos y cuantitativos de los centros que brindan programas de rehabilitación cardiovascular a nivel nacional.

Resultados: 5 centros realizan programas de rehabilitación cardiovascular y 4 contestaron la encuesta. La principal barrera para su desarrollo es la falta de derivación de los propios médicos y a su vez la falta de centros o instituciones CORRESPONDENCIA Carmen Perez-Terzic, MD, PhD Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Mayo Clinic, 200 First Street Southwest, Rochester, Minnesota 55905.

E-mail: terzic.carmen@mayo.edu

que brinden programas de rehabilitación cardiovascular. La enfermedad coronaria es la patología más frecuente entre los participantes. Esta es básicamente aplicada en la Fase II y III (75 %). Todos los centros realizan evaluación inicial, todos estratifican, planifican, brindan consejos sobre la actividad física y nutrición. El 75 % evalúa perfil lipídico y el 50 % glicemia. Los profesionales más involucrados son los cardiólogos (100 %). Además se puede estimar que no más del 17 % de los pacientes post infarto reciben RC. Conclusión: Este es el primer reporte de la situación actual de los programas de rehabilitación cardiovascular en Ecuador.

Este reporte evidencia la necesidad de mejorar el estado actual de los programas de rehabilitación cardiovascular en Ecuador.

Palabras clave: Enfermedad coronaria, prevención secundaria, rehabilitación cardíaca, programas de rehabilitación cardíaca

SUMMARY

Recibido en: marzo 08, 2012 Aceptado en: agosto 08, 2012

The prevalence of cardiovascular diseases globally has been increased over the years and, nowadays, is the leading cause of death worldwide. The implementation of cardiac rehabilitation programs contributes a key role in reducing morbidity and mortality in coronary heart disease. However, prevention actions could not be implemented at national level. Objectives: Assess the current status of Cardiac Rehabilitation Program in Ecuador. Methods: The collection of qualitative and quantitative data of the centers that offer cardiac rehabilitation programs nationally. Results: 4 of the 5 centers that perform cardiac rehabilitation programs answered. The main barrier to its development is the lack of reference by physicians and in turn the lack of facilities or institutions that provide cardiac rehabilitation programs. Coronary heart disease is the most

246

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES No declarado.

Agradecimiento A los profesionales que gentil y desinteresadamente ocuparon su tiempo en responder el cuestionario y brindar los datos de sus centros: Dr. Richard Salmon, Dr. Harold Cedeño, Dra. Rocío Naranjo.

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RODRÍGUEZ J, ET AL

common pathology among participants. This is mainly applied in Phase II and III (75 %). All of the centers performed initial assessment, all stratified, plan, provide tips on nutrition and physical activity, 75 % evaluate lipids and 50 % glucose. The professionals most involved were cardiologists (100 %). In addition, it is estimated that no more than 17 % of patients receive post myocardial infarction CR. Conclusion: This is the report of the cardiac rehabilitation programs current situation in Ecuador. This report evidence the necessity to improve the current state of the cardiac rehabilitation programs.

Key words: Coronary artery disease, secondary prevention, cardiac rehabilitation, cardiac rehabilitation program.

INTRODUCCIÓN

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que cerca de 17.1 millones de personas fallecen anualmente por causa de enfermedad cardiovascular (ECV). Se ha observado que el tabaquismo, la dieta no saludable, inactividad física son los principales factores de riesgo, incrementando la tasa de mortalidad de enfermedad coronaria y cerebro-vascular en la actualidad (1,2).

La tasa de mortalidad de ECV en Sudamérica y el Caribe en años recientes corresponde a un 31 % de todas las causas de mortalidad, mientras que en Ecuador, la ECV, lidera la causa número uno de muertes en adultos de entre 20 a 59 años de edad, por encima de los tumores malignos, accidentes y violencia (3,4).

La mayoría de los factores de riesgo cardiovascular son modificables, por lo que la prevención primaria juega un papel fundamental en la aparición de ECV futuras a corto y largo plazo. La modificación de factores de riesgos con cambios en estilo de vida, con o sin tratamiento farmacológico beneficia la prevención de ECV (5-9).

Rehabilitación cardíaca (RC) se define como “el conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas unas condiciones físicas y sociales óptimas que les permitan ocupar un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad” (10), y representa un elemento primordial en la prevención secundaria de eventos subsecuentes. La RC comenzó a implementarse al principio de 1930 como parte del Avances Cardiol

tratamiento de infarto agudo de miocardio. En 1960, la movilización progresiva temprana era practicada junto con el desarrollo de las unidades coronarias y el monitoreo electrocardiográfico continuo y no es entonces hasta 1970 cuando aparecen los primeros conceptos de factores de riesgo y programas de rehabilitación cardíaca (PRC) incluidos en los protocolos (11).

Actualmente los PRC son considerados multifactoriales e integrados por un equipo multidisciplinario. Los PRC se dividen en 4 fases: fase I u hospitalización (días), se inicia aproximadamente a las 48 horas del episodio agudo y consiste en movilización temprana, educación y medidas de prevención sobre la enfermedad y factores de riesgo del paciente. Fase II o Ambulatoria con telemetría (2-12 semanas), comprendida de una variedad de mediciones y evaluaciones de la función cardíaca supervisados durante el ejercicio con el trabajo conjunto de cardiólogos, fisiatras, enfermeras, nutricionistas.

Fase III o ambulatoria sin telemetría (6-9 meses), además de incrementar la capacidad física con el ejercicio se proporciona información y herramientas necesarias para cambiar estilo de vida y disminuir factores de riesgo. Fase IV o mantenimiento, de las condiciones físicas y psicoemocionales mediante actividad física, educación para la salud, consulta de prevención secundaria, actividades paralelas y otras (11).

Son evidentes los resultados favorables de los PRC, llevando a la optimización de factores de riesgo cardiovascular tales como, perfil lipídico, presión arterial, índices de obesidad, metabolismo de la glucosa, marcadores de inflamación y factores psicológicos, disminuyendo la recurrencia de infartos de miocardio. Lavie y col. (12) reportaron en un estudio observacional en Oschener Medical Center, New Orleans, LA, en colaboración con la Clínica Mayo, Rochester, MN, una disminución de la morbi - mortalidad cardiovascular del 20 % al 25 %. Por otro lado es importante resaltar una disminución del 13 % al 15 % de todas las causas de muerte mediante la utilización de los PRC en pacientes con enfermedad coronaria (13,14).

247

PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN CARDÍACA

Korenfeld y col. (15), en un estudio multicéntrico observacional realizado en el 2009, el cual contó con la participación de 13 países de Latinoamérica y el Caribe demostró la poca disponibilidad de centros y PCR a pesar de contar con la tecnología necesaria para diagnosticar y tratar ECV. No se incluyeron datos sobre Ecuador debido a que no pudieron ser contactados.

Actualmente no existen datos acerca de la disponibilidad y calidad que brindan los PRC en Ecuador por lo que se decidió evaluar, analizar y dar a conocer la situación actual en el país. La implementación de sus programas, sus componentes, profesionales a cargo, su alcance y población que accede a esta, además de sus limitantes.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo a través del análisis de datos obtenidos mediante un cuestionario común para los países de Sudamérica, que luego de ser aprobado para su utilización por el Comité Latinoamericano de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular, fue suministrado a la mayoría de los países sudamericanos excepto Bolivia que no pudo ser contactado. Cada cuestionario fue enviado a un responsable de cada Sociedad de Cardiología para ser distribuidos después a los centros de RC locales.

Dicho cuestionario recoge la información de los datos cualitativos y cuantitativos referentes a la infraestructura de los PRC, profesionales involucrados, componentes y fases de la RC, selección de pacientes, equipamiento, investigación, solicitando además los obstáculos para el reclutamiento, desarrollo de los programas y retención de los pacientes. Las preguntas se formularon basándose en las recomendaciones de la American Association of Cardiovascular y Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) (16), referente a la organización ideal de un PRC. En Ecuador se realizó la búsqueda de centros dedicados a la RC a nivel nacional, por medio de guías telefónicas, Internet o referencias personales, debido a que no hay una fuente en la que se pudiera 248

encontrar los centros de rehabilitación cardíaca indexados en el país. Luego de ser ubicados se realizó la encuesta por el medio de preferencia de cada centro contactado para posteriormente ser llenados y devueltos al responsable del estudio.

De los centros donde no se obtuvo respuesta, se les reenvió un correo electrónico o se les contactó telefónicamente para conocer los motivos de la falta de respuesta y su situación actual.

Los cuestionarios completados fueron enviados para su procesamiento a la Clínica Mayo en Rochester, MN (EE.UU), quien sirvió como institución de apoyo y de referencia, dado al amplio conocimiento del tema y su buen servicio logístico.

RESULTADOS

En Ecuador, de un total de 5 centros de RC contactados, 4 (75 %) llenaron y completaron la encuesta, y de los cuales la mayoría representan a entidades privadas (Tabla 1).

Tabla 1. Descripción del Servicio de Rehabilitación Cardíaca

Servicio

Público Privado Semi-privado Pertenece a un hospital Sesiones promedio al mes [media] Pacientes vistos al año [media]

N

(%)

0 4 0 1 [70] [52,5]

0 100 0 25

La Fase I de la RC la realiza un 25 % de los centros, la Fase II y III es realizada por un 75 % mientras que el 50 % solo realizan Fase IV. De los centros que realizan Fase II, el 100 % comienzan a la segunda semana posterior al egreso y el paciente es monitoreado por medio de telemetría. Dos centros realizan 2 sesiones por semana y uno supera las 3 sesiones con una duración promedio de esta fase de 12 semanas. Para calcular la intensidad del ejercicio, dos centros prefieren la utilización de la Escala de Borg (Rating of Percived Exertion), consumo de

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RODRÍGUEZ J, ET AL

oxígeno por medición indirecta en Mets obtenida mediante la prueba de ergonometría convencional y la edad, mientras que un solo centro utiliza la frecuencia cardíaca en las fases II y III. El 100 % de los que realizan Fase IV calculan la intensidad del ejercicio en Mets (Tabla 2).

Tabla 2. Componentes de rehabilitación cardíaca

N (%)

Fase I 1 100 Quién realiza la fase I Médico 1 100 Fisioterapeuta 1 100 Enfermera 1 100 Fase II 3 100 Características de la fase II Comienzo >2 semanas posteriores al egreso 3 100 Monitorización ECG Número de sesiones semanales promedio - 1 sesión - 2 sesiones - 3 sesiones - >3 sesiones Recursos - Banda sin fin - Bicicleta estática - Pesas ligeras - Banco de gimnasia - Equipos multifuerza - Marcha Cálculo de la intensidad del ejercicio - Borg - Mets - Edad - VO2 - Frecuencia cardíaca Quién realiza la fase II - Médico - Enfermera - Fisioterapeuta - Educador físico Fase III Cálculo de la intensidad del ejercicio - Borg - Mets - Edad - VO2 - Frecuencia cardíaca Quién realiza la fase III - Médico - Enfermera Avances Cardiol

3

100

0 0 2 1

0 0 66,6 33,3

2 3 3 2 0 1

66,6 100 100 66,6 0 33,3

2 2 2 0 1

66,6 66,6 66,6 0 33,3

3 100 0 0 1 33,3 0 0 3 100 2 2 2 0 1

6,6 66,6 66,6 0 33,3

3 1

100 50

- Fisioterapeuta - Educador físico Fase IV Cálculo de la intensidad del ejercicio - Borg - Mets - Edad - VO2 - Frecuencia cardíaca Quién realiza la fase IV - Médico - Enfermera - Fisioterapeuta - Educador físico

0 0 2

0 0 100

1 2 0 0 1

50 100 0 0 50

2 1 0 0

100 100 0 0

Con respecto a los elementos de la RC, el 100 % realiza evaluación inicial del paciente, evaluando la existencia de factores de riesgo y estratificando a los mismos. El 75 % planifican, brindan entrenamiento y consejos para la actividad física, además de apoyo psicológico al paciente, pero solo el 50 % realiza tests de pesquisa de depresión. Actualmente ningún centro realiza detección de apnea del sueño.

Como evaluación final de la capacidad funcional y detección de isquemia miocárdica, el 50 % realiza test de caminata de 6 minutos y el 25 % prueba de esfuerzo convencional. Ningún centro realiza prueba con consumo directo de oxígeno. El 75 % realizan seguimiento posterior al programa con consulta y evaluación de factores de riesgo. Solo un centro interviene en el tabaquismo pero no abordan al paciente con consejos ni derivación de pacientes fumadores a consultas de cesación de consumo de tabaco. Ninguno de los PRC ofrece programas de rehabilitación de la mujer. Las actividades recreacionales paralelas se efectúan en el 50 % de los PRC, ofreciendo técnicas de relajación, caminatas y baile-terapia (Tabla 3).

Todos los centros intervienen y rehabilitan a pacientes con cardiopatía isquémica, 75 % a pacientes con insuficiencia cardíaca, 50 % con enfermedad valvular y otros factores de riesgo para ECV. Ningún centro recibe a pacientes postransplante cardíaco o menores de 18 años de edad (Tabla 4).

249

PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN CARDÍACA

Tabla 3. Elementos de la rehabilitación cardiovascular

N % Evaluación inicial Planificación de la terapia de ejercicio Consejos para la actividad física Entrenamiento para la toma de frecuencia cardíaca Entrenamiento físico Apoyo psicológico Test de depresión Cuestionario de apnea del sueño Caminata de 6 minutos Prueba de esfuerzo convencional Prueba con VO2 Otras pruebas de esfuerzo Educación nutricional Manejo de factores de riesgo Clínica de tabaquismo Determina el estado de tabaquismo Interviene en tabaquismo Atención a familiares Programa de salud cardiovascular de la mujer Seguimiento posterior al programa con consulta y evaluación frecuencia cardíaca de riesgo Realiza algún programa recreacional Tai Chi Yoga Demostraciones de Cocina Otros §

4 3 3 2 3 3 2 0 2 1 0 0 3 3 0 0 1 2 0 3

100 75 75 50 75 75 50 0 50 25 0 0 75 75 0 0 25 50 0 75

2 50 0 0 0 0 0 0 2 50

§ Técnicas de relajación, caminatas, baile terapia VO2: Consumo máximo de oxígeno Tabla 4. Centros de Rehabilitación Cardiovascular por características de pacientes referidos Pacientes incluidos

N

%

Posinfarto del miocardio Posangioplastia Pospuentes aorto-coronario Insuficiencia cardíaca Enfermedad valvular cardíaca Enfermedad arterial periférica Post transplante cardiaco Síncope Otros* Menores de 18 años

4 100 4 100 4 100 3 75 2 50 1 25 0 0 0 0 2 50 0 0

* Pacientes con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.

En cuanto al manejo y evaluación de los factores de riesgo, la mayoría de los centros realizan 250

mediciones de lípidos sanguíneos, la mitad de los centros solicitan lipoproteína, Apolipoproteína B y proteína C reactiva ultrasensible (PCR us), y solo uno de los centros mide Apo A1. El 50 % de los PRC realizan pruebas de homocisteína y calcio coronario en ocasiones esporádicas. El 75 % usa como guía para el manejo de colesterol elevado las tablas de referencia del ATP III (17). La composición de grasa corporal es medida en un 75 % de los centros en el cual se realiza mediante el método del pliegue (66,6.%) e impedancia eléctrica (33,3 %). El 50.% indaga y diagnostica sobre síndrome metabólico utilizando como referencia criterios del ATP III (17).

El acceso a los PRC es principalmente cubierto de manera autofinanciada por el paciente o forma parte de un sistema mixto (dependiente del hospital y en parte por la persona involucrada) (Tabla 5).

Tabla 5. Manejo y evaluación de los factores de riesgo en el Servicio de Rehabilitación Cardiovascular

N % Consulta externa para prevención cardiovascular 2 100 Prevención primaria 0 0 Prevención secundaria 2 100 Ambas 0 0 Medición de colesterol total 4 100 Si 3 75 A veces 0 0 No 1 25 Medición de fracciones de colesterol y triglicéridos 4 100 Si 3 75 A veces 0 0 No 1 25 Medición de glicemia 4 100 Si 2 50 A veces 1 25 No 1 25 Medición de marcadores de riesgo cardiovascular 4 100 Homocisteína Si 0 0 A veces 2 50 No 2 50 Lipoproteína Si 2 50 A veces 1 25 No 1 25 Continúa…

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RODRÍGUEZ J, ET AL

…continuación Tabla 5.

N %

ApoB Si 2 50 A veces 1 25 No 1 25 Calcio coronario Si 0 0 A veces 2 50 No 2 50 ApoA1 Si 1 25 A veces 2 50 No 1 25 PCR us Si 2 50 A veces 1 25 No 1 25 Uso de guías para manejo de colesterol elevado 4 100 ATP III 3 75 Europea 1 25 Locales 0 0 Otras 0 0 Determinación de composición corporal o 4 100 grasa corporal Si 3 75 A veces 0 0 No 1 25 Método empleado 3 100 -Pliegues 2 66,6 -Impedancia 1 33,3 -Otros 0 0 Diagnóstico de síndrome metabólico 4 100 Si 2 50 A veces 1 25 No 1 25 Método empleado ATP III 2 50 OMS 0 0 FID 0 0 Otras 0 0 Consulta externa tabaquismo 0 0 Programa comunitario de prevención cardiovascular 2 50 Ingresos en el servicio de rehabilitación cardiovascular Hospital 0 0 Paciente 1 25 Seguro social 0 0 Seguro privado 0 0 Mixto 3 75 ATPIII: Guías para el tratamiento de las dislipemias en el adulto (Adult Treatment Panel III).

OMS: Organización mundial de la salud FID: Federación internacional de la diabetes

Avances Cardiol

El total de los centros encuestados (100 %) cuentan con cardiólogos y nutricionistas, médicos generales (75 %), enfermeras (50 %), trabajadores sociales (50 %). Dos centros prestan atención psicológica personalizada y uno de estos centros cuenta con un deportólogo y un fisioterapeuta.

Todos los profesionales participantes reciben entrenamiento en reanimación cardiopulmonar básica. Si bien la principal barrera que se encontró entre los centros que brindan PRC es la falta de recursos humanos (75 %), un solo centro puntualizó la falta de referencia al centro de RC como principal problema. Ningún centro reportó la falta de equipos o recursos económicos (Tabla 6).

Tabla 6. Recursos Humanos/ Personal en el Servicio de Rehabilitación Cardiovascular

N % Cardiólogo Fisiatra Médico Deportólogo Médico General Fisioterapeuta Enfermeras entrenada Psiquiatra Psicólogo Trabajadores Sociales Nutricionista Entrenamiento en reanimación cardiopulmonar Principal barrera detectada en la atención de pacientes - Falta de referencia al centro de rehabilitación cardiovascular - Falta de equipos - Falta de recursos humanos - Falta de espacio en el centro de rehabilitación - Distancia del centro de rehabilitación - Falta de recursos económicos - Problemas músculo esqueléticos

4 100 0 0 1 25 3 75 1 25 2 50 0 0 2 50 0 0 4 100 4

100

1

25

0 3 0

0 75 0

0 0 0

0 0 0

En lo que concierne a los recursos de materiales y equipamientos todos los centros constan con un registro de sus pacientes ya sea por medio electrónico o manual, brindando seguimiento a sus pacientes.

251

PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN CARDÍACA

Todos los centros mencionan tener servicio completo de cardiología, el 50 % presta servicios de atención aguda de infarto de miocardio, intervencionismo cardíaco, ecocardiografía, resonancia magnética y tomografía computarizada para calcio coronario. Solo un centro realiza cirugía cardiovascular (Tabla 7).

Tabla 7. Números de Centro de Rehabilitación Cardiovascular por Actividades y Servicios Prestados en Hospital o Centro Médico

N % Tiene servicio de cardiología Atención de infarto agudo del miocardio N de casos al año <20 21-50 51-100 >100 Realiza cirugía cardiovascular N de casos al año <20 21-50 51-100 >100 Realiza angiografía coronaria percutánea diagnóstica N de casos al año <20 21-50 51-100 >100 Realiza angiografía percutánea terapéutica N de casos al año <20 21-50 51-100 >100 Realiza intervención de electrofisiología invasiva N de casos al año <20 21-50 51-100 >100 Realiza ecocardiografía N de casos al año <20 21-50 51-100 >100

252

4 100 2 50 1 25 1 25 0 0 0 0 1 25 0 0 1 25 0 0 0 0 2 50 1 25 1 25 0 0 0 0 2 50 1 25 1 25 0 0 0 0 2 50 1 25 1 25 0 0 0 0 2 50 1 25 1 25 0 0 0 0

Realiza resonancia magnética cardíaca N de casos al año <20 21-50 51-100 >100 Realiza tomografía computarizada para calcio coronario N de casos al año <20 21-50 51-100 >100

2

50

0 0 2 50 0 0 0 0 2 50 0 0 2 50 0 0 0 0

CONCLUSIÓN

Este estudio, es el primer reporte de conocimiento de la situación actual de los PRC en Ecuador. Los datos obtenidos fueron extraídos del 80 % de los centros conocidos o referidos dentro de las principales ciudades del país.

La RC se considera “estándar de oro” en el cuidado del paciente posterior a un evento coronario agudo. Sin embargo, este estudio demostró que solo el 17 % de los pacientes son derivados a PRC. Un factor limitante es la obtención de datos exactos de la población que accede a servicios de RC posterior a un evento agudo, ya que en nuestro país no es obligatoria su derivación, además de no ser cubiertos por los seguros médicos.

Si se toman como referencia otros estudios publicados, se podrá notar que Ecuador es uno de los países de Latinoamérica con menor porcentaje de derivación de pacientes a RC (15,18-20).

Comparando datos a nivel mundial, Suaya et al, reporta que el 20 % de los pacientes en EE.UU son derivados a PRC, variando según el sexo (22,1 % en hombres vs 14,3 % en mujeres) (21). En España, se logra rehabilitar de 2 % a 3 % de los pacientes infartados, en Dinamarca un 30 %, Holanda 60 %, mientras que en Austria es uno de los países con mayor desarrollo en la RC, principalmente en lo que corresponde a la Fase II, cubriendo el 95 % de su población cardíaca afectada (22,23).

En Ecuador el número de sesiones planificadas y programadas son realizadas en el sector privado,

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RODRÍGUEZ J, ET AL

siendo la mayoría pacientes coronarios. Un punto importante a resaltar es el cumplimiento de por lo menos 36 sesiones de RC. Esta duración minima tiene gran influencia en la prevención de eventos recurrentes en los siguientes 4-5 años, posteriores a la fase II de la RC, disminuyendo un 31 % el riesgo de infarto de miocardio y 47 % el riesgo de muerte (24,25).

Lo más frecuente es encontrar pacientes realizando Fases II y III, de igual manera se desconocen las cifras de todos aquellos pacientes a los se les dio el alta y continúan realizando actividad física por su cuenta o en otros centros, porque también cuenta como una de las grandes limitaciones en este estudio.

Hay que resaltar el cumplimiento de la mayoría de los centros de evaluar, estudiar, estratificar y realizar seguimiento de sus pacientes en conjunto con sus factores de riesgo. A pesar de determinar el consumo de tabaco, deberían ser más rigurosos con el control, derivación y tratamiento del cese del consumo del mismo. Considerados el apnea del sueño y la depresión factores de riesgo solo 2 centros (50 %) proporcionan cuestionarios del sueño y ninguno realiza estudios de apnea del sueño (26). En Ecuador ningún centro realiza test cardiopulmonar con consumo directo de oxígeno.

En Ecuador no existe un censo de los PRC en el que se pueda regir, por ende, la muestra obtenida fue única y exclusiva con el propósito de este estudio. Otra limitante del estudio es de no contar con datos de fuentes oficiales en cuanto al total de altas cardíacas. Las informaciones proporcionadas fueron llenadas por los responsables sin que se haya visitado los centros de RC que prestan sus servicios a la comunidad afecta.

Es evidente la carencia de centros que brinden PRC a nivel nacional, a pesar de su gran beneficio en el control de enfermedades cardiovasculares reconocido como clase I en las guías internacionales y también en lo que respecta a costo-eficiencia (27) . Por lo que además de implementar nuevos centros que brinden PRC, es necesario comenzar a trabajar en conjunto con las diferentes ramas que se encuentran al cuidado del paciente cardiópata para Avances Cardiol

su pronta alta médica y así derivarlos a centros o instituciones al mando de personal debidamente capacitado y entrenado para brindar al paciente cardiópata una mejor calidad de vida.

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ROCHA L, ET AL

ARTÍCULO ESPECIAL

Avances Cardiol 2012;32(3):255-260

Angiología: una nueva especialidad médica en Venezuela Angiology: a new medical speciality in Venezuela Drs. Luis Rocha-Galíndez1 MTSVC, Onelia Greatty-Cremonesi2 MTSVC, Ana Toledo-Lucena3, Héctor Pérez-Vargas3 Médico Cardiólogo. Coordinador del Posgrado de Angiología del CCR ASCARDIO. Barquisimeto- RB de Venezuela.

Médica Cardióloga - Ecografista Vascular. Directora del Laboratorio de Ultrasonido Vascular Avanzado “Centro Médico Rafael Guerra Méndez”. Valencia, Carabobo – RB de Venezuela. 3Médico Angiólogo. Docente del Posgrado de Angiología del CCR-ASCARDIO. Barquisimeto- RB de Venezuela.

1 2

RESUMEN

SUMMARY

La angiología clínica es una nueva especialidad médica en Venezuela que se encuentra asociada al estudio y manejo de las enfermedades vasculares, entidades de alta prevalencia y morbimortalidad que hasta ahora han sido evaluadas en su gran mayoría por otras especialidades. El médico angiólogo surge como el recurso médico formado para el manejo integral de estas patologías facilitando el trabajo de las demás especialidades relacionadas, y en cuyo perfil de formación se promueve la capacidad de fomentar la creación de modelos de unidades vasculares hospitalarias efectivas de atención al paciente.

Clinical angiology is a new medical specialty in Venezuela associated with the study and management of vascular diseases, conditions of high prevalence, morbidity and mortality that have so far been evaluated mostly by other specialists. The angiologist emerges as the trained medical resource for the comprehensive management of these conditions, facilitating the work of other related specialists, their training profile promotes the ability for the creation of hospital vascular unit models for effective patient care.

Palabras clave: Enfermedad vascular periférica, enfermedad cardiovascular, angiología, especialidad médica.

Key words: Peripheral vascular disease, cardiovascular disease, angiology, medical specialty.

INTRODUCCIÓN

CORRESPONDENCIA Dra. Onelia Greatty-Cremonesi Centro Médico Guerra Méndez, Torre D, piso 1, local 112, Calle Rondón, Valencia- RB de Venezuela.

Tel: +58-241-856.11.44 E-mail:greatty@arteriasyvenas.org DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Recibido en: marzo 05, 2012 Aceptado en: agosto 27, 2012 Avances Cardiol

El surgimiento de la angiología en nuestro país ha traído muchas inquietudes, ¿qué es la angiología?, ¿a qué se dedicará la nueva generación de angiólogos en Venezuela?, ¿realmente los necesitamos?, ¿disponemos de unidades docentes de capacitación para esta especialidad?

Aunque el término angiología es muy antiguo, la angiología clínica como especialidad médica se empieza a mencionar luego de la segunda guerra mundial (1); antes de esto ya se conocía la cirugía vascular (2,3) pero el hecho de que un 255

ANGIOLOGÍA

pequeño porcentaje de los pacientes afectos de enfermedades vasculares periféricas ameritaban solución quirúrgica mientras la mayoría podían ser manejados médicamente abrió rápidamente el campo hacia esta naciente especialidad.

La angiología, es hoy día la especialidad en el área médica que se encarga de las enfermedades vasculares (arteriales, venosas y linfáticas), contemplando dentro de su ejercicio la prevención y el diagnóstico, así como el tratamiento de estas patologías. En otras palabras, el angiólogo clínico tiene como función orquestar el manejo médico de la enfermedad vascular periférica.

JUSTIFICACIÓN PARA LA CREACIÓN DE LA ANGIOLOGÍA COMO ESPECIALIDAD Hasta hace pocos años la evaluación clínica angiológica en Venezuela había recaído en especialistas de múltiples disciplinas: cardiólogos, cirujanos cardiovasculares, dermatólogos, cirujanos generales, hematólogos, entre otros, y con poca frecuencia entre los muy pocos angiólogos o flebólogos que existían formados fuera del país.

Este mismo fenómeno ha sido descrito desde hace muchos años en otros países antes de que en estos se desarrollara la angiología (4).

No obstante dada la elevada prevalencia de las enfermedades vasculares, favorecida a su vez por el envejecimiento de nuestra población y la morbimortalidad que la acompaña (5), origina un gran volumen de pacientes cuya necesidad de atención ha impulsado paulatinamente el surgimiento de la angiología como una disciplina claramente definida que pueda satisfacer la atención de los pacientes con patologías vasculares, requiriendo para su práctica un alto grado de capacitación y especialización, siendo necesario para ello entrenamiento especializado en el marco de servicios y unidades acreditados para la docencia en esta área, que gocen de aceptación en el ámbito hospitalario.

De tal manera, la creación de esta especialidad busca como objetivo primordial la formación de un médico clínico en el área de las patologías vasculares, reservando el área quirúrgica de 256

procedimientos complejos al cirujano vascular. En medicina tenemos muchos ejemplos de situaciones similares: así como existe el cardiólogo y el cirujano cardiovascular, o similar a la existencia del neurólogo y el neurocirujano. La creación del especialista en angiología clínica descargaría al cirujano vascular del seguimiento médico del paciente optimizando el uso de este recurso (6).

El desarrollo tecnológico alcanzado con los equipos de ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética, entre otros, imponen la existencia de un personal médico capacitado en el conocimiento y manejo de dicha tecnología para el estudio diagnóstico de la amplia gama de patologías vasculares con la posibilidad de concatenar los hallazgos anatómicos y hemodinámicos, siendo el angiólogo quien está llamado a convertirse en una de las personas idóneas en el manejo de estas tecnologías.

Por otro lado, la gran variedad de fármacos existentes para el tratamiento de las enfermedades vasculares (flebotónicos, fleboactivos, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, vasodilatadores, estatinas, entre otras) sumado a la rápida expansión de la especialidad hacia el área de las técnicas endovasculares para el tratamiento de los problemas arteriales y venosos, han sido un punto clave en la aparición de la angiología como especialidad médica.

LAS ENFERMEDADES VASCULARES EN LA CONSULTA DE CARDIOLOGÍA, ¿NECESITAMOS AL ANGIÓLOGO? A la gran cantidad de pacientes quienes acuden a consulta por enfermedades vasculares periféricas y al elevado costo de su manejo se le suman las consecuencias sobre la calidad de vida de los pacientes y el peso que tienen para la sociedad (6) . Esto genera preocupación si se resalta que la educación sobre enfermedades vasculares en Venezuela es escasa en los programas docentes de la carrera de medicina, base de todas las especialidades; asimismo, el estudio de la enfermedad vascular ha estado prácticamente ausente en la mayoría de los programas de los posgrados de cardiología. Esta

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situación ya se ha descrito en otros países (7).

Para tener una visión general de lo antes expuesto en una encuesta online aplicada el primer semestre del año 2011 a 55 cardiólogos pertenecientes a la Sociedad Venezolana de Cardiología, distribuidos en diferentes estados del país, se consultó sobre la manera como ellos apreciaban la formación que recibieron durante su posgrado en relación con las enfermedades vasculares periféricas y la frecuencia con la cual acuden a sus consultas pacientes con tales patologías. Los encuestados calificaron la información que recibieron durante su formación de posgrado en cardiología sobre las enfermedades vasculares periféricas (arteriales, venosas y linfáticas), como poca (34,5 %) o regular (34,5 %). No obstante, al consultarse aproximadamente con cuanta frecuencia acuden a su consulta pacientes únicamente por presentar enfermedades vasculares periféricas nos encontramos que 49% respondió que lo hacen frecuentemente (Figura 1), y cuando preguntamos sobre la coexistencia entre los asistentes a la consulta de Cardiología de alguna cardiopatía más enfermedad vascular periférica el 71% de los cardiólogos señaló que esta combinación sucede frecuentemente (Figura 2).

Estos hechos son en buena parte la razón por la cual el primer posgrado de angiología del país naciera de un centro cardiovascular donde se presentó muy pronto la demanda de la población de atención especializada en torno a las enfermedades vasculares periféricas y no solo para las cardíacas. La angiología es una especialidad muy extensa que no puede ser cubierta por el cardiólogo en solitario siendo importante alentar a la formación de angiólogos como especialidad que colabore con la cardiología en el estudio integral del sistema cardiovascular (8).

Aproximadamente, ¿con cuánta frecuencia acuden a su consulta privada o pública pacientes por presentar enfermedades vasculares periféricas (arterial, venosa o linfática) además de alguna patología cardíaca?

Figura 1. Apreciación de 55 cardiólogos de diferentes regiones de Venezuela sobre la frecuencia con la cual evalúan en sus consultas a pacientes solo por enfermedades vasculares periféricas (Resultados de Encuesta online, año 2011).

Aproximadamente, ¿con cuánta frecuencia acuden a su consulta privada o pública pacientes por presentar enfermedades vasculares periféricas (arterial, venosa o linfática) además de alguna patología cardíaca?

Así como ha sucedido en Venezuela, también en otros países se ha visto que varias especialidades médicas manejan un sector de la patología vascular, lo que llevó a buscar un especialista integral que permitiera el enfoque global del paciente con patología periférica que trabajara en colaboración estrecha y muy necesaria con otras disciplinas (7,9).

Figura 2. Apreciación de 55 cardiólogos de diferentes regiones de Venezuela sobre la frecuencia con la cual evalúan en sus consultas a pacientes por enfermedades vasculares periféricas además de alguna patología cardíaca (Resultados de Encuesta online, año 2011).

Avances Cardiol

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ANGIOLOGÍA

ROL DEL ANGIÓLOGO CLÍNICO El especialista en angiología debe ser el protagonista de varios roles: Ser el encargado de realizar el diagnóstico clínico de las enfermedades vasculares, conociendo y siendo capaz de apoyarse en el empleo de métodos no invasivos (Ecografía Doppler, pletismografía, gradiente de presiones, tomografía, resonancia, entre otros) y del tipo invasivo (angiografía), evitando estudios innecesarios, mejorando la selección racional de los mismos con un mejor margen costobeneficio (10).

Aplicar estrategias de prevención primaria y secundaria a la población sobre enfermedades vasculares.

Por su compleja formación cumple un rol importante en la toma de decisiones a la hora de establecer la conducta definitiva sobre un paciente, ya sea esta de tipo médico, quirúrgico o mixto, siendo el indicado para hacer el seguimiento y modificaciones terapéuticas que a corto o largo plazo sean dirigidas por la evolución del paciente.

Debe estar en conocimiento y capacidad de abordar las patologías vasculares periféricas mediante procedimientos endovasculares (11).

Debe estar en capacidad de fomentar la creación de modelos de unidades vasculares hospitalarias efectivas de atención al paciente.

Finalmente, debe ser el punto de enlace con los otros especialistas que le puedan ayudar en el tratamiento y control de las enfermedades vasculares, y convertirse en un apoyo de las otras especialidades que lo requieran.

CREACIÓN Y FUNCIONES DE LAS UNIDADES VASCULARES

Las funciones de las Unidades de Angiología estarían enfocadas en tres aspectos principales: Asistencial: Creación de consultas enfocadas en problemas específicos de la patología vascular, por ejemplo, consultas de atención de arteriopatías que manejen lo concerniente a la ateroesclerosis, o en el área flebológica creando consultas de insuficiencia venosa o trombosis venosa, todo esto bajo la guía de protocolos de trabajo bien estructurados en el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades.

Del mismo modo se debe contar con todos los medios diagnósticos no invasivos e invasivos (servicio de hemodinamia), así como un área de hospitalización para pacientes.

Docencia: Es importante la creación de los posgrados en angiología que sirvan para la formación del recurso humano, siendo indispensable contar con todos los recursos que ello amerita (docentes, infraestructura, biblioteca, equipos, apoyo epidemiológico).

Investigación: Es de gran importancia la elaboración de protocolos de investigación que sean permanentes en las diferentes áreas del entorno vascular, hacer investigación epidemiológica que permita expresar la realidad nacional y regional, investigar sobre etiopatogenia y manejo de estas entidades tanto desde el punto de vista individual como comunitario. Es importante contar con el apoyo de un departamento de epidemiología y estadística que de soporte y validez a los estudios que se realicen.

EXPERIENCIA DE LA ANGIOLOGÍA EN ASCARDIO

Para consolidar el desarrollo de la especialidad es necesario crear Unidades Vasculares o de Angiología, que permitan de una manera organizada establecer las diversas estrategias para la prevención, diagnóstico y manejo de las enfermedades vasculares.

Es importante hacer notar que en diversos países la figura del angiólogo clínico ya es una realidad.

Así tenemos como en Brasil, Argentina y Francia, por citar algunos ejemplos, existe desde hace tiempo la presencia de esta especialidad, la cual en el año 2000 se volvió una realidad en nuestro país cuando en el Centro Cardiovascular ASCARDIO (Edo. Lara) egresa el primer angiólogo clínico.

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La angiología en ASCARDIO fue el resultado de la evolución que sufriera la consulta de enfermedades vasculares adscrita al servicio de Cirugía Cardiovascular, luego a partir del año 1991 es llevada por un cardiólogo quien se encarga del manejo médico de estos pacientes con el apoyo del cirujano cardiovascular, observando un importante crecimiento en la demanda de atención por parte de pacientes con problemas vasculares registrando en el año 1999 un total de 2 000 consultas y un número similar de estudios vasculares. Por esta razón en el año 2002 se crea la Unidad de Angiología de manera independiente y que atiende en la actualidad 11 000 consultas y 10 000 estudios vasculares por año.

En el año 1999 se inicia la formación del angiólogo clínico, no solo con la meta de formar recursos de médicos especialistas para la unidad, sino también de comenzar a la formación de recursos para otros estados del país que lo requieran. En la actualidad han egresado 8 promociones con un total de 23 especialistas, habiéndose formado uno de ellos como recurso para Ecuador. Para finales del año 2011 egresó de esta institución el primer angiólogo hemodinamista del país.

Fruto de este esfuerzo por desarrollar una especialidad necesaria en el año 2009 la Federación Médica Venezolana reconoce a la angiología como especialidad convirtiendo a nuestro centro como el único en nuestro país avalado para la formación de angiólogos.

que en tiempo no muy lejano esta especialidad está llamada a ocupar un sitio importante en la evolución de la medicina, esto es el desarrollo de subespecialidades en los diferentes campos, así se podrá ver cómo puede emerger el angiólogo pediatra, el angiólogo de emergencias o el angiólogo del anciano.

La evolución propia de la especialidad plantea la creación no solo de Unidades de Medicina Vascular sino de Centros de Atención Vascular donde concurran diversos especialistas que estén relacionados con el área de las patologías vasculares.

CONCLUSIONES La angiología en nuestro país constituye una realidad que permitirá cubrir las diversas expectativas que se plantean en la atención de pacientes con enfermedades vasculares en consonancia con la evolución de la medicina contemporánea.

Existe en Venezuela, tal como se ha visto en otros países (12), un inmenso déficit de médicos angiólogos aspecto que probablemente se logre cambiar en algunos años con la puesta en marcha de un modelo docente rigurosamente desarrollado, bajo la visión de una formación integral que brinde las herramientas al angiólogo para desenvolverse en el trabajo con el paciente, en la investigación y que sea expansivo a las regiones formándolos como futuros educadores de la medicina vascular.

Entendiendo la necesidad del cardiólogo de información en temas angiológicos, en el año 2010 se crea el Capítulo de Angiología adscrito a la Sociedad Venezolana de Cardiología, adquiriendo la representación de esta especialidad dentro de una sociedad científica nacional.

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La instalación de la angiología como especialidad marca un punto importante en la medicina de nuestro país que surge como alternativa valiosa para nuestros médicos.

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LANZA G, ET AL

ARTÍCULO ESPECIAL

Avances Cardiol 2012;32(3):261-267

Aulas virtuales en cardiología Virtual classrooms in cardiology Drs. Giuseppe Lanza Tarricone 1 MASVC, M. Sc. Raquel Maizoub Gómez2 Adjunto al Servicio de Cardiología, Instituto Médico “Dr. José Gregorio Hernández” del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, San José, Caracas- RB de Venezuela. 2Docente en Educación, Universidad Experimental de las Fuerzas Armadas (UNEFA), Caracas- RB de Venezuela.

1

RESUMEN

Con el desarrollo de las tecnologías de la información y comunicación, la educación a distancia tiene cada vez mayor preponderancia en el ámbito educativo y con buena razón a nivel universitario. Tomando como punto de referencia el acceso a Internet, a la red y la Web, las aulas virtuales están cambiando los procesos de enseñanza y de aprendizaje. Estos nuevos elementos cambian nuestra manera de programar los cursos, el currículo, incluyendo los aspectos cognitivos sobre el aprendizaje. Se realiza una revisión de temas educativos relacionados con la carrera de medicina y en particular su influencia dentro de la Cardiología: congresos y foros, aulas virtuales médicas, simuladores en Medicina, electrocardiografía, educación al equipo de salud.

Palabras clave: Educación a distancia, universidad, educación en línea, educación en cardiología, aprendizaje por Internet, aula virtual.

SUMMARY

With the development of technology for information and communication, distance education is gaining greater prominence in education and with a good reason at the university level. Taking as a reference point internet access to networks and the web, virtual classrooms are changing the teaching and learning process. These new elements change the way of programming courses, the curriculum, including the cognitive aspects of learning. A review of issues related to the medical career and in particular its influence within cardiology: conferences and forums, virtual classrooms, medical simulators in medicine, electrocardiography and education of the health team.

Key words: Distance education, university, online education, education in cardiology, learning on the Internet, virtual classroom.

INTRODUCCIÓN CORRESPONDENCIA Dr. Giuseppe Lanza Tarricone.

Hospital “Dr. José Gregorio Hernández” San José, CaracasRB de Venezuela.

Tel: +58-412-983.84.65 E-mail: giulanzata@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES No hay conflicto de intereses Recibido en: junio 04, 2012 Aceptado en: agosto 05, 2012 Avances Cardiol

La educación a distancia (1), a nivel universitario, ha venido desarrollándose de forma notable en diferentes países, permitiendo la creación de universidades que trabajan en esta modalidad educativa y están prestando apoyo, en muchos casos, a la educación presencial. De una manera sintética puede establecerse que la educación a distancia ha transitado por los siguientes caminos en función de los recursos disponibles y la aplicación de las 261

AULAS VIRTUALES

tecnologías de la comunicación e información (TIC): a. En los años 60 se utilizan básicamente materiales impresos. b. En los años 70 se emplea la televisión, diapositivas, retro-transparencias como medio de educación. c. En los años 80 se impone el uso de la computadora. d. En los años 90 se multiplican las redes, la informática y las telecomunicaciones.

Con la aplicación de las TIC, incluyendo el Internet, se han creado aulas virtuales (AV) donde el estudiante o participante y el profesor o facilitador comparten un nuevo espacio, de características diferentes, que afecta de manera notable los procesos de enseñanza y de aprendizaje. Para entrar en los procesos de aprendizaje por Internet (E-Learning), dentro del concepto de educación a distancia, se requieren condiciones especiales del estudiante como del profesor. El estudiante (2) es quién tiene la autonomía sobre su propio proceso educativo y asume esa responsabilidad a plenitud, debe poseer hábitos fuertemente desarrollados, ser proactivo y optimista en el camino de aprendizaje, debe establecer metas realistas en cuanto a los objetivos a lograr, debe ser tenaz para vencer las dificultades, tener sólida autoestima, dominio de las tecnologías a utilizar así como las herramientas de software indispensables para moverse a través de la Web y debe hacerse autoevaluaciones honestas y periódicas.

De la misma manera, el profesor (3-5) debe poseer ciertas competencias para desenvolverse en estos nuevos entornos de enseñanza y de aprendizaje, debe ser experto en contenidos del curso, tener capacidad para resolver problemas, ofrecer a través de las AV los recursos necesarios para el proceso educativo, elaborar estrategias adecuadas al estudiante, desarrollar los sentidos de armonía y equidad, conocer las necesidades de los estudiantes a distancia, ser hábil en diseños didácticos y optimizar el uso de las infraestructuras disponibles.

En la medida que se desarrollan estos cursos a distancia hay que considerar que la complejidad 262

del conocimiento ha ido en aumento, por lo que se requiere aún más la capacidad para aprender y poder enfrentar los cambios que el mismo conocimiento va creando. La tasa de cambios del conocimiento se ha incrementado en todos los órdenes de la vida: social, económico, tecnológico y por ende en la realidad educativa. Las formas de enseñanza, los estilos de aprendizaje, tanto de docentes como estudiantes, la capacidad de aprender, entre otros aspectos del proceso educativo, deben cambiar velozmente para asegurar el éxito de la educación en los tiempos que están corriendo (6,7).

Considerando estos cambios trascendentes, diversos investigadores (8-10) han demostrado que se deben vencer las resistencias para implementar los nuevos procesos en la práctica docente, habiendo inclusive contrastes en una misma institución educativa.

El presente trabajo realiza una revisión de esos procesos educativos a distancia en los niveles universitarios así como en el uso de las AV en cardiología.

DEFINICIÓN DE AULAS VIRTUALES Las AV son entornos de aprendizaje (11) desarrollados a través de Internet y que utilizan las TIC, la Web, las redes informáticas, las bibliotecas digitales, el correo electrónico, entre otros elementos.

Para desarrollar estos espacios se requiere el uso de una plataforma especializada que haga referencia a los requerimientos de la computadora y/o servidor, del sistema operativo y del software diseñado especialmente para los procesos educativos y que además permita una interacción adecuada entre estudiantes y profesor.

Hay diferentes plataformas disponibles (12): ATutor, Moodle, eCollege, Blackboard Academic Suite, Dokeos, entre otras. La plataforma Moodle es una de las más conocidas y permite un uso intuitivo de sus elementos. La institución que elija determinada plataforma debe considerar diversos factores: costos, disponibilidad del servidor, número de profesores y estudiantes, posibilidad de capacitar a su personal, objetivos del curso, tipo de cursos,

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LANZA G, ET AL

administradores del sistema y ancho de banda de Internet.

El uso de las plataformas ofrece ventajas considerables: permite organizar el trabajo, actualizar contenidos del curso, diseñar nuevas posibilidades creativas para el docente, beneficiar a mayor cantidad de estudiantes, utilizar diferentes modalidades de comunicación (sincrónica y asincrónica), desarrollar la integración en equipos, estimular el trabajo colaborativo, crear oportunidades de aprendizaje con base en el constructivismo, seguir el trabajo del estudiante, facilita la interacción a distancia donde el factor espacio-tiempo no es un obstáculo; por otro lado el aula está abierta en cualquier momento y se pueden diversificar las actividades de los estudiantes, incluyendo aquellos con algún tipo de discapacidad, quienes pueden encontrar apoyo necesario para sus actividades.

ESTRUCTURA BÁSICA DE LAS AULAS VIRTUALES Al crear el AV se deben considerar aspectos de diseño y de estructura para que estimule los procesos de enseñanza y de aprendizaje. Estos elementos a considerar deben seguir la metodología PACIE (Presencia, Alcance, Capacitación, Interacción, E-Learning) (13). Esta metodología reúne conceptos de carácter didáctico, estructural, facilidad de uso, implementación de recursos adecuados de la Web, distribución de manera ordenada y objetivos a perseguir. De allí que el acrónimo PACIE se refiere a: A) Presencia: se manifiesta en el impacto visual del sitio Web en el estudiante, la cual debe ser agradable, bien diseñada, con buena distribución de colores e imágenes apropiadas, debe mantener la relación entre tamaño de las fuentes y los cintillos de los títulos.

B) Alcance: tener los objetivos claros sobre lo que se pretende y cómo se va a realizar el proceso educativo.

C) Capacitación: desarrollar el conocimiento de manera reflexiva y facilitar el autodesarrollo y el autoaprendizaje.

Avances Cardiol

D) Interacción: que permita compartir experiencias entre los diferentes estudiantes y profesores, que el trabajar en equipo sea un referente para construir conocimientos y facilitar la investigación de los temas.

E) E-learning: utilizar las herramientas que ofrece la red, Internet, aplicando las diferentes tecnologías en la medida que facilite la interacción con los contenidos y entre los estudiantes.

La estructura deseable del AV debe considerar aspectos administrativos, operativos y docentes, cada uno con un área bien definida en la página Web para facilitar el acceso al estudiante. El aspecto docente debe representar la mayor parte de esa estructura y debe contener varios bloques: A) Bloque cero: contiene las secciones de información (dar a conocer el curso a través de una breve introducción), de comunicación (establecer generalidades del programa, forma de evaluación, sugerencias y observaciones), y de interacción (que facilite el proceso de socialización incluyendo algún tipo de “juego”).

B) Bloque académico: contiene las secciones de exposición (colocando material idóneo y oportuno al tema de estudio), de rebote (presentando reflexiones e interrogantes que estimule la búsqueda y el análisis), de construcción (profundizar los conocimiento), y de evaluación (establecer la modalidad más adecuada para conocer el aprovechamiento de los contenidos). Este bloque académico se puede subdividir en temas de acuerdo al programa del curso.

C) Bloque de cierre: presenta una sección de negociación (dando facilidad a los estudiantes para que puedan mejorar el puntaje obtenido en la evaluación y considerar situaciones particulares), sección de retroalimentación (que permita mejorar la calidad del proceso educativo en todas sus fases, incluyendo la estructura de presentación de acuerdo a los resultados obtenidos y las opiniones y sugerencias esgrimidas).

263

AULAS VIRTUALES

AULAS VIRTUALES EN CARDIOLOGÍA La implementación de las AV en Cardiología permite que el conocimiento llegue a un mayor número de profesionales, que sea de alta calidad y se abaraten los costos. Este proceso permite vencer las barreras físicas y temporales de las instituciones para que se alcance una difusión masiva de las técnicas, guías, prácticas y procesos, incluyendo recertificaciones en la especialidad.

Las aplicaciones son múltiples y pueden asombrar.

A) Congresos y Foros: colocar un póster a través del AV facilita su revisión de manera cómoda desde el propio ambiente de trabajo y se tiene una visión global de todas las presentaciones; el Foro Iberoamericano de Cardiología (14) es un ejemplo.

El Séptimo congreso virtual de cardiología (15) ha facilitado el otorgamiento de créditos para apoyar la recertificación de especialistas. Un simposio realizado sobre el síndrome QT largo y el de Brugada rebasó las expectativas de sus realizadores a través de todo el mundo (16). Sin duda que estos congresos tienen un impacto entre los diferentes actores y en la comunidad por lo que debe ser evaluado en los próximos años (17).

B)Aulas virtuales médicas: facilitan la actualización permanente, desarrollan la destreza en el manejo de la información y el análisis subsiguiente, permiten desarrollar actividades colaborativas a nivel institucional, nacional, e internacional (18) . Parecen promisorios los cambios a futuro en la enseñanza de la medicina cuando se utilizan los sistemas computarizados y de AV a través de las TIC (19). Se puede ejemplificar lo dicho anteriormente al realizar prácticas de aprendizaje en el estudio de la resonancia magnética cardíaca, la angio resonancia de miembros inferiores, el score de calcio coronario, la coartación aórtica neonatal (20). Junto a estas experiencias se hace notorio el intercambio de opiniones entre diferentes grupos de trabajo hospitalario para enriquecer la práctica médica. En el Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” interactúan diferentes grupos para intercambiar 264

experiencias (21). Para complementar lo referente al intercambio de información y mejorar el entrenamiento en AV, el uso de bibliotecas digitales permite revisiones de gran cantidad de información de una manera más fácil y extensa (22).

C) Simuladores en medicina: estudiar la anatomía del corazón, por ejemplo, implica tener atlas costosos, y conseguir cadáveres resulta cada vez más alejado en la práctica universitaria. Los simuladores digitales multisensoriales facilitan la enseñanza anatómica y permite a su vez una práctica intensiva sin poner en peligro la vida del paciente. Las prácticas hemodinámicas se hacen a través de simuladores, lo que permite un entrenamiento previo antes de ir a la sala donde esté realmente un paciente. En el AV el riesgo es cero, permitiendo al médico entrenarse y conocer los procesos en un entorno tridimensional.

Los órganos virtuales se les presentan con las propiedades fisiológicas y anatómicas que permite realizar un viaje a su interior, mirar desde cualquier ángulo y permitir manipularlos virtualmente. En el caso de los cirujanos cardiovasculares, este proceso de aprendizaje se realizaría con mayor rapidez (23).

El acceso a simuladores para realizar cateterismo cardíaco requiere fijar claramente los objetivos y analizar el programa del curso, siendo indispensable la guía y la retroalimentación que puedan suministrar los tutores (24).

El uso de pacientes virtuales (25,26) para evaluar la calidad del examen resulta mejor que los métodos tradicionales de enseñanza. Permite identificar las habilidades que deben ser tomadas en consideración para realizar futuros entrenamientos (27). En el caso de la auscultación cardíaca, la tecnología de los simuladores es muy útil y se aplica a todo tipo de profesional (28).

Realizar entrenamiento para ecocardiograma transtorácico y transesofágico requiere un tiempo prolongado y dedicación para imaginar los cortes tridimensionales. El simulador de estos instrumentos ha resultado muy práctico y de manera importante en cardiopatía congénita

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LANZA G, ET AL

. Sin duda que el asesoramiento en estas cuestiones ha resultado muy efectivo (31). El uso de modelos tridimensionales en ecocardiografía es muy útil y se viene utilizando ampliamente en diferentes partes del mundo (32).

(29,30)

El uso de simuladores para la colocación de stent en arteria carótida permite la planificación y ejecución del procedimiento con mayor seguridad y se requiere menor cantidad de contraste durante el proceso real (33). Utilidad semejante se obtiene cuando se usa para simular angioplastia coronaria (34).

Además permite identificar el nivel de habilidad en hemodinamistas de amplia experiencia (35).

El uso de estas herramientas requiere elaborar adecuados métodos de validación para que sean aceptados de manera general (36).

D) Electrocardiografía: las AV prestan toda su utilidad a través de los elementos multimedia y con gran acierto (37). Se elaboran diferentes cursos de acuerdo a la especialidad, necesidad del momento, paramédicos, enfermería, entre otros. El uso de simuladores para el análisis de arritmias permite desarrollar con creces las habilidades en el uso del electrocardiograma (38).

Sin duda que un estudio basado en asesoramiento por computadora puede ser aplicado de manera efectiva (39) y a nivel de posgrado se demuestra que mejora notablemente las habilidades de interpretación y aplicación (40).

E) Educación al equipo de salud: la enseñanza en enfermería ha sido una necesidad y el uso de AV ha facilitado el proceso (41). El uso de AV en las escuelas de medicina parece ser satisfactorio para quienes la usan y además tienen un efecto positivo en la práctica (42). En el caso de cardiología existen diferentes portales que pueden ser utilizados para expandir la información de la especialidad y para fines didácticos (43).

El uso de la Web facilita las herramientas para desarrollar el razonamiento clínico, tan imprescindible en la práctica diaria (44). La elaboración de una serie de módulos fueron Avances Cardiol

implementados de manera planificada en 1786 usuarios. Se aplicaron técnicas de evaluación basadas en pretest, casos interactivos y posttest. Se obtuvo un resultado muy positivo y significativo desde el punto de vista estadístico. La retroalimentación obtenida ha permitido mejorar la calidad de los materiales instruccionales (45). Otros estudios, relacionados con el curriculum cardiorrespiratorio en pregrado, han mostrado que aquellos estudiantes que utilizaron los módulos en línea tuvieron mejor puntaje que el grupo control (46).

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ROL DE LA ECOCARDIOGRAFÍA

REVISIÓN CONTEMPORÁNEA

Avances Cardiol 2012;32(3):268-283

Rol de la ecocardiografía en el implante transcatéter valvular aórtico (TAVI) The rol of echocardiography in the transcatheter aortic valve implantation Drs. Daniela A. Castillo V1, Luis E. Velazco C.2 MTSVC, Luz E. Falcón R.1 MASVC, Yris Flores G.1 MASVC, Ana M. Ramírez D.1, Ramón J. Aguilar V.1 MASVC Cardiólogo. Adjunto del Servicio de Ecocardiografía, Ascardio, Barquisimeto- RB de Venezuela.

Coordinador Servicio de Ecocardiografía, Ascardio, Barquisimeto- RB de Venezuela.

1

RESUMEN

La estenosis valvular aórtica (EAo) es la patología más frecuente en personas de edad avanzada, con una alta prevalencia (8,1.%) a los 85 años. La búsqueda de una estrategia menos invasiva, menos mórbida, pero igual de eficaz que la cirugía de reemplazo valvular para el tratamiento de la EAo, motivó el desarrollo de otra opción terapéutica para el tratamiento de la EAo en pacientes de edad avanzada, con alto riesgo quirúrgico, que hayan sido rechazados para cirugía. De allí, surge como una nueva estrategia el desarrollo del implante valvular aórtico transcatéter (TAVI). La ecocardiografía juega un rol esencial en la identificación y selección adecuada de los pacientes candidatos al implante de endoprótesis valvulares aórticas, determina el tamaño ideal de la prótesis a implantarse, ayuda como una guía muy valiosa durante el procedimiento para evaluar inmediatamente el estado de la válvula liberada, así como las complicaciones inmediatas y tardías que puedan presentarse posterior al implante. Es fundamental una CORRESPONDENCIA Dr. Luis Emiro Velazco Cegarra Servicio de Ecocardiografía. Centro Cardiovascular Regional Centro-Occidental Ascardio. Barrio La Feria. Carrera 17 con calle 12. Barquisimeto- RB de Venezuela.

Tel: +58-251-252.08.48 / +58-414-350.43.00 E-mail: luis.velazco@ascardio.org / levelazco@interlink.net.ve DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES Los autores declaran no tener ningún compromiso que les cree conflictos de carácter ético o moral a ellos o a la institución en donde trabajan, en la elaboración de este artículo de revisión.

Cardiólogo.

2

obtención adecuada de las imágenes, de manera que permita realizar mediciones correctas, principalmente del anillo y raíz aórtica, con la finalidad de evitar complicaciones al momento del implante. El objetivo de esta revisión es describir las principales pautas en la evaluación ecocardiográfica en los pacientes candidatos que serán sometidos al TAVI. Palabras clave: Estenosis aórtica severa, endoprótesis aórtica, ecocardiografía

SUMMARY

Aortic stenosis (AS) is the most common condition in older people with a high prevalence (8.1 %) at age 85. The search for a less invasive, less morbid yet similarly efective strategy as open aortic valve replacement, for the treatment of AS in elderly patients with high surgical risk, who have been rejected for surgery, prompted the search for a transcatheter option. To find a better option for these patients, the transcatheter aortic valve implantation (TAVI) emerged. Echocardiography plays an essential role in identifying and selecting proper candidates for the transcatheter aortic valve implantation, establishing the type and size of prosthesis to be implanted, and as a guide pre, intra and post-procedure. It also allows the assessment of immediate and late complications that may arise after the implantantion, such as paravalvular regurgitation, migration and incorrect placement of the prosthesis. It is essential an adequate collection of images, so as to enable correct measurements, mainly of the annulus and aortic root, in order to avoid complications at the time of implantation The aim of this review is to identify the main patterns in the evaluation of these patients through the different echocardiographic modalities in patients undergoing the TAVI.

Recibido en: mayo 03, 2012 Aceptado en: agosto 09, 2012

Key words: Aortic stenosis, transcatheter aortic valve implantation, echocardiography.

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INTRODUCCIÓN

La estenosis valvular aórtica (EAo) es la patología más frecuente en personas de edad avanzada, aumentando su prevalencia con los años, siendo del 4,6 % a los 75 años (1), alcanzando el 8,1.% a los 85 años (2).

Las guías de valvulopatías para el manejo de la estenosis aórtica severa en pacientes jóvenes o de mediana edad son claras, siendo clase Ib la indicación de reemplazo valvular cuando se desarrollan los síntomas de la enfermedad o se presenta deterioro de la función ventricular (3). Sin embargo, la edad avanzada, se asocia con mayor frecuencia a comorbilidades que contribuyen al aumento del riesgo operatorio y dificulta la toma de decisiones sobre el manejo de esta patología, y como es bien sabido, a mayor edad, mayor incidencia de enfermedades valvulares degenerativas.

Hasta la actualidad, no existe ningún tratamiento médico efectivo que permita la resolución de la estenosis aórtica. Las estatinas, demostraron solo una disminución en la progresión de la misma, pero no su regresión (4). La única terapéutica radical, es la cirugía de reemplazo valvular. Si bien la mortalidad en pacientes de edad avanzada es más elevada que la de la población general (5), la tasa de sobrevida de los mismos es significativamente mayor que si se adopta una conducta conservadora, inclusive, en los que presentan función ventricular deteriorada (2).

Muchos factores han sido definidos como predictores independientes para un incremento del riesgo de muerte peri o posprocedimiento (6). Por ejemplo, en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida, la tasa de mortalidad aumenta el 10 %, siendo aún mayor en pacientes de edad avanzada. La necesidad de una alternativa de tratamiento para este tipo de pacientes con EAo severa, particularmente en combinación con sus comorbilidades, está justificada por el hecho de que a la gran mayoría de ellos se les niega la posibilidad de cirugía (5).

La búsqueda de una estrategia menos invasiva, menos mórbida, pero igual de eficaz para el tratamiento de la EAo se inició poco después de Avances Cardiol

que se describiera el reemplazo valvular aórtico quirúrgico (RVAQ). El mejor diseño de las válvulas artificiales aumentó su duración, al tiempo que reducía el riesgo de mal funcionamiento y de trombosis. Los avances quirúrgicos han reducido también la morbimortalidad perioperatoria hasta sus valores actuales. Sin embargo, el RVAQ continúa incluyendo los riesgos inherentes al bypass cardiopulmonar, así como una rehabilitación considerable tras una esternotomía media. Estas limitaciones motivaron la búsqueda de una opción percutánea para el tratamiento de la EAo. El desarrollo de la valvuloplastia aórtica con balón (VAB) en 1986, fue considerada como una alternativa menos invasiva y más segura que el RVAQ, principalmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico. Sin embargo, su aplicación en pacientes con EAo calcificada/degenerativa produjo una tasa elevada de reestenosis tempranas, así como otras complicaciones, sin que se obtuviera aumento alguno de la sobrevida (6).

El hecho de que los resultados de la VAB no fueran óptimos llevó a una nueva evaluación de las opciones terapéuticas existentes y condujo al desarrollo del reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI), aplicado en aquellos pacientes con estenosis aórtica severa, de edad avanzada, con alto riesgo quirúrgico, que hayan sido rechazados para cirugía (5,6).

La ecocardiografía juega un papel importante en la evaluación e identificación de pacientes que serán llevados al TAVI, así como en el monitoreo durante y después del procedimiento. De allí, nace la importancia de conocer las características esenciales de los pacientes candidatos y los parámetros que deben ser cuidadosamente evaluados antes de tomar esta opción terapéutica. Recientemente, en el Centro Cardiovascular Regional CentroOccidental, ASCARDIO, se realizó de manera exitosa, el primer implante transcatéter de válvula aórtica, en una paciente con EAo severa, de alto riesgo quirúrgico. El inicio de esta actividad abre las puertas al desarrollo y seguimiento de este procedimiento en la institución.

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ROL DE LA ECOCARDIOGRAFÍA

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

ESTUDIOS ACTUALES

Los sistemas basados en catéteres percutáneos para el tratamiento de enfermedad cardíaca valvular, han sido diseñados y estudiados en modelos animales durante muchos años. El Dr. Bonhoeffer, en el año 2000, realizó el primer implante exitoso de válvula protésica por vía percutánea en humanos, usando una válvula de tejido de vena yugular de bovino, la cual era montada dentro de un stent. El procedimiento fue realizado en un niño de 12 años de edad, con estenosis e insuficiencia de un conducto protésico valvulado desde el ventrículo derecho a la valvular pulmonar (7).

Se han realizado estudios multicéntricos desde EE.UU (Estudio REVIVAL II), Unión Europea (REVIVE II), y Canadá (Canadian Special Access) en los que se incluyeron pacientes con área valvular aórtica < 0,8 cm2 y con alta mortalidad predictiva (según EuroScore Logístico de 20 %) con la finalidad de evaluar la seguridad y eficacia del procedimiento. Las series de implante retrógrado publicados por Webb y col., demostraron un éxito inicial del procedimiento del 78 %, que aumentó a 96 % luego de los primeros 25 casos, reflejando una importante curva de aprendizaje. La mortalidad observada a los 30 días fue de 12 %, mientras que lo esperado era 28 %. Durante el seguimiento, no se evidenció deterioro, migración o insuficiencia de la válvula, y se reportó fuga paravalvular moderada al mes del procedimiento, solamente en 3 casos (11).

Posteriormente, en abril de 2002, Cribier y col., reportaron el primer implante exitoso de bioprótesis de pericardio de bovino montada dentro de un stent balón- expandible de acero inoxidable, a través del acceso anterógrado transeptal, en un paciente con EAo severa que se presentaba en shock cardiogénico (8).

Durante los años siguientes, el procedimiento se intentó en muchos otros pacientes, con modificaciones del diseño original (pericardio de equino). En vista de que la vía de acceso inicial fue anterógrada transeptal y traía como consecuencia muchas complicaciones, se mejoraron técnicas en cuanto al tamaño y habilidad del sistema de liberación permitiendo entonces el desarrollo del acceso retrógrado transfemoral, así como de la técnica transapical para pacientes con pobre acceso vascular periférico (9). Se experimentaron cambios adicionales en la estructura de la válvula (con pericardio de bovino y aumento en la altura de la prótesis) lo cual resultó en el desarrollo de la válvula Edwards SAPIEN. En el 2005, Grube y col., publicaron el primer reporte del implante percutáneo exitoso por vía retrógrada femoral de una novedosa bioprótesis valvular aórtica autoexpandible y parcialmente reposicionable, conocida como CoreValve, en 25 pacientes con EAo severa, sintomáticos, de edad avanzada y con múltiples comorbilidades que sumaban un alto riesgo quirúrgico de acuerdo al EuroScore logístico (10).

270

En septiembre de 2007, la válvula Edwards SAPIEN, alcanzó la aprobación por el Comité Europeo (CE mark), permitiendo la difusión de la tecnología y uso de la misma en individuos de alto riesgo. El estudio PARTNER, publicado en el año 2010, fue un estudio aleatorizado, multicéntrico, cuyo punto final primario fue mortalidad por todas las causas al año del procedimiento, que incluyó pacientes con EAo severa sintomáticos, no candidatos a cirugía, en dos brazos o cohortes de tratamiento. La cohorte A [699 pacientes de alto riesgo quirúrgico, Society of Thoracic Surgeons (STS) Risk Score ≥ 10 o mortalidad operatoria predictiva ≥ 15 %, randomizados a cirugía y/o implante valvular vía transapical o transfemoral], demostró no Inferioridad del reemplazo transcatéter con respecto al reemplazo quirúrgico valvular aórtico, en relación con mortalidad al primer año del procedimiento.

Por otro lado, la cohorte B [358 pacientes inoperables, aleatorizados a RVAT y terapia estándar, incluyendo valvuloplastia con balón], demostró sobrevivencia al año de 50,7 % en el grupo de RVAT vs 30,7 % en el grupo de terapia estándar, concluyendo que en pacientes con EAo severa no candidatos para cirugía, el RVAT comparado con la terapia estándar, reduce significativamente la tasa de muerte por cualquier causa, hospitalizaciones

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repetidas y síntomas cardiovasculares (12).

El registro europeo de resultados a 30 días de la bioprótesis aórtica SAPIEN (Estudio SOURCE, publicado en el año 2010), fue diseñado para establecer los resultados clínicos iniciales de la válvula Edwards SAPIEN luego de su comercialización, e incluyó 1 038 pacientes sometidos a RVAT (575 transapical y 463 transfemoral), en 32 centros europeos, reportándose éxito del procedimiento a corto plazo del 93,8 %. Las complicaciones inherentes al procedimiento fueron pocas, destacando una incidencia de embolización de la válvula y obstrucción coronaria de 0,6 % y 0,3 %, respectivamente. La mortalidad a los 30 días fue menor en el grupo con la técnica transfemoral (6,3 %), que en los pacientes en quienes se utilizó la técnica transapical (10,3 %) (13).

En ambos estudios, PARTNER y SOURCE, las complicaciones vasculares al momento de la intervención fueron asociadas con reducción de la sobrevida (14).

En otro estudio, Piazza y col., en el año 2008, reportaron resultados a 30 días con el uso del sistema de CoreValve de tercera generación en 636 pacientes de EAo severa sintomática, con EuroScore logístico ≥ 15 % o edad > 75 años; y/o > 65 años con factores de riesgo asociados. Evidenciaron éxito del procedimiento en un 97,2 % de los pacientes, mientras que la muerte relacionada con el procedimiento fue observado en el 1,5 % de los casos, la incidencia de muerte por el procedimiento, infarto del miocardio y ECV fue de 2,5 %; la mortalidad por todas las causas a los 30 días fue de 8 %, el implante de marcapasos endocárdicos definitivos fue necesario en el 9,3 % de los casos, y se obtuvo una importante reducción del gradiente medio aórtico de 49±14 a 3±2 mmHg (15).

Recientemente, en este año (2012), se publicó el seguimiento a dos años del estudio PARTNER, con resultados clínicos y ecocardiográficos de las dos cohortes de pacientes. En la cohorte A (699 pacientes, de alto riesgo, aleatorizados a reemplazo quirúrgico vs RVAT), no se evidenciaron diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa en ambos grupos (RVAT: 33,9 % y reemplazo Avances Cardiol

quirúrgico: 35 %). La mortalidad cardiovascular a los dos años, fue también similar en el grupo de RVAT y RVAQ, con 21,4 % y 20,5 %, respectivamente.

La frecuencia de eventos neurológicos, fue mayor para el grupo de RVAT, en comparación con el grupo quirúrgico, pero sin diferencia significativa.

Las complicaciones vasculares y de sangrado mayor, fueron relacionados con el procedimiento (quirúrgico o transcatéter), sin embargo, luego del primer año, estos eventos fueron poco comunes y no difieren significativamente entre los dos grupos. Ningún paciente del estudio fue tratado con valvuloplastia aórtica por balón ni ameritó repetir el IVAT en los dos años de seguimiento. La presencia de endocarditis fue rara y no se reportó daño estructural importante de la válvula que requiriera posteriormente resolución quirúrgica (16).

Desde el punto de vista ecocardiográfico, también se observó que tanto en el grupo de reemplazo quirúrgico como de TAVI, no se evidenciaron cambios significativos en cuanto al área valvular o gradiente medio en los dos años de seguimiento. La presencia de regurgitación paravalvular moderada o severa, fue más frecuente en el grupo de TAVI que en el grupo quirúrgico, tanto al 1er como al 2do año (16).

De igual manera, Makkar y col., publicaron recientemente en el 2012, los resultados a los dos años de seguimiento de la cohorte B del estudio PARTNER (358 pacientes, inoperables, aleatorizados a terapia estándar vs TAVI), evidenciándose que la tasa de muerte por cualquier causa fue de 43,3 % en el grupo de TAVI y de 68 % en el grupo de terapia estándar. La tasa de muerte por causa cardíaca también fue mayor en el grupo de terapia estándar que en el grupo de reemplazo transcatéter, con 62,4 % y 31 %, respectivamente.

El análisis ecocardiográfico, demostró de igual manera los beneficios del TAVI, los cuales además, se mantienen a los dos años. Aunque se evidenció regurgitación paravalvular leve o trivial en la mayoría de los pacientes que se sometieron al procedimiento transcatéter, solo en el 10 % de los casos se observó algún grado significativo de regurgitación (moderada o severa) (17).

El seguimiento a dos años demuestra que 271

ROL DE LA ECOCARDIOGRAFÍA

tanto el tratamiento quirúrgico como el transcatéter fueron similares en cuanto a mortalidad, mejoría de los síntomas y hemodinamia de los pacientes.

De manera que se puede concluir en base a estos importantes estudios, que el TAVI es una alternativa adecuada para pacientes de alto riesgo quirúrgico, o considerados inoperables, en base a una selección adecuada de los mismos (16).

cromado, que le permite mejor fuerza radial y circularidad (14,18). La primera y segunda generación de estos dispositivos han sido probados en estudios controlados aleatorizados tanto para el implante por vía transapical como transfemoral (Figura 1).

SISTEMAS DE PRÓTESIS VALVULARES PARA IMPLANTE AÓRTICO TRANSCATÉTER

Existen actualmente dos dispositivos disponibles: la válvula de Edwards SAPIEN de la casa Edwards Lifesciences y la CoreValve de Medtronic, cada una con sus propias características y requerimientos aórticos anatómicos diferentes.

VÁLVULA EDWARDS SAPIEN Basada en el modelo original de Alain Cribier, consiste en una válvula montada en un stent de acero inoxidable, de balón expandible, que contiene tres valvas simétricas hechas de pericardio de bovino.

El stent posee a su vez tejido unidireccional de polietileno con el fin de reducir fuga paravalvular.

Los tamaños de la prótesis que existen actualmente, son levemente sobrestimados en relación al anillo aórtico (que debe ser evaluado o medido en la inserción de las cúspides aórticas) con el fin de reducir el grado de regurgitación paravalvular (RPV) posterior al implante (14).

La válvula está disponible en tamaños de 23 mm (para diámetros anulares de 18-21 mm) y de 26 mm (para diámetros anulares de 22-25 mm) en Estados Unidos, mientras que en Europa se encuentran tamaños de 23, 26 y 29 mm (18). En Venezuela disponemos de los tamaños de 23 y 26 mm, y se han implantado hasta la fecha aproximadamente 40 válvulas.

Los dispositivos iniciales requerían de un sistema de liberación de 22 o 24 French, sin embargo, actualmente se ha creado una nueva generación: la válvula Edwards SAPIEN XT (Novaflex), la cual tiene menor calibre (18 F), un stent más delgado y posee una cubierta de cobalto 272

Figura 1. A: Válvula Edwards SAPIEN. B: Válvula Edwards SAPIEN XT o Novaflex.

SISTEMA COREVALVE Se trata de una bioprótesis con tres velos de tejido pericárdico porcino, montada en un stent de nitinol autoexpansible (19). Una vez desplegada, el punto de coaptación de las valvas es supra-anular, y se extiende desde el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) hasta la raíz aórtica. En la generación actual, el stent de nitinol es mayor de 50 mm de longitud y tiene forma de reloj de arena, describiéndose tres porciones con las siguientes características (Figura 2): • La porción más baja tiene la mayor fuerza radial, para la fijación en el anillo y en el TSVI, y empujar hacia los lados las sigmoideas calcificadas, para evitar su retroceso y minimizar la posibilidad de fuga paravalvular. Debe ser fijada cuidadosamente para evitar que pueda afectar a la valva anteroseptal de la válvula mitral (14, 20) .

• La porción media de la prótesis tiene una cintura

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El diseño de estas prótesis, con un segmento superior más ancho para asegurarlo en la pared de la aorta ascendente, determina que la altura y el ancho de los senos aórticos y el diámetro de la aorta ascendente deben ser cuidadosamente medidos.

Si el diámetro de la aorta ascendente es mayor de 45 mm y/o el diámetro de la anillo aórtico es < de 20 mm o > de 27 mm, no debería implantarse este dispositivo.

Los diseños iniciales usaron un sistema de liberación de 24 F, lo cual, requería anestesia general, circulación extracorpórea e incisión quirúrgica para el implante del dispositivo. La nueva generación de dispositivos se acompañó rápidamente de la disminución del tamaño del introductor de 21 a 18 F, para posteriormente convertir el procedimiento completamente percutáneo (11).

Figura 2. Prótesis CoreValve. A: Porción alta: Aorta ascendente. B: Porción media: Senos de Valsalva. C: Porción baja:TSVI.

apretada, que debe ser plegada a nivel de los senos de Valsalva y ostium de las arterias coronarias, de manera de no obstruir el flujo coronario. Esta parte tiene una alta fuerza radial para anclar de manera firme la prótesis y prevenir migración o fuga paravalvular.

• La porción superior tiene la más baja fuerza radial, y está diseñada para fijar y estabilizar la prótesis en la aorta ascendente (11,14).

Posee la ventaja de tener un centrado más confiable y de fácil reposición, permitiendo mayor libertad durante el procedimiento (11). Existen tres tamaños de esta prótesis: la de 26 mm, está diseñada para pacientes con diámetro del anillo aórtico entre 20 y 23 mm; 29 mm para pacientes con diámetro anular aórtico entre 24 y 27 mm; y la prótesis de 31 mm, para anillos aórticos entre 26 y 29 mm (18). En Venezuela, se dispone de los 3 tamaños de la prótesis, de los cuales se han implantado aproximadamente 63 válvulas, hasta el momento de la realización de este artículo.

Avances Cardiol

En cuanto a durabilidad de la válvula no hay registros a largo plazo, por tratarse de un procedimiento de desarrollo relativamente reciente (18).

TÉCNICAS DEL IMPLANTE El TAVI se realiza actualmente a través de dos vías de acceso diferentes: transfemoral retrógrado y transapical anterógrado, los cuales comparten los mismos principios (21).

TÉCNICA DE LIBERACIÓN RETRÓGRADA “TRANSFEMORAL” El acceso femoral se obtiene usando un introductor de calibre interno de 22 a 24 F, dependiendo del tamaño de la válvula; posteriormente se realiza una valvuloplastia con balón durante estimulación rápida ventricular con marcapasos transitorio (21), dirigiendo el stent valvular a través de visión fluoroscópica, usando de forma manual un catéter guía que facilita la navegación no traumática de la válvula alrededor del arco aórtico y permite centrar el cable guía a través de las comisuras de la válvula nativa (14,22).

Seguidamente la válvula es colocada en una posición subcoronaria, guiándose por ecocardiografía transesofágica (ETE) o fluoroscopia. Una vez que 273

ROL DE LA ECOCARDIOGRAFÍA

se ha alcanzado la posición correcta, la válvula es plegada bajo estimulación ventricular rápida (de 160 a 220 lat/min mediante marcapasos temporal), siendo necesario para los dispositivos con balón expandible.

El objetivo es crear de manera reversible y transitoria la disminución de la eyección ventricular, y por tanto reducir las fuerzas que pueden conllevar a migración o embolización de la válvula durante el implante (11,18). La visualización de la válvula durante el momento de la estimulación rápida y el inflado del balón (para la válvula SAPIEN) o despliegue de la CoreValve, permite la verificación inmediata de la colocación correcta de la prótesis.

En pacientes con enfermedad arterial periférica o de pequeños vasos, no es posible el uso de ésta técnica, por lo que se han reportado casos con otras opciones para estos pacientes como el acceso axilar y punción directa de aorta ascendente (18).

TÉCNICA PICAL

DE

LIBERACIÓN

TRANSA-

Es una técnica más invasiva, que requiere de una mínima toracotomía anterolateral izquierda, preferiblemente realizado en una sala de hemodinamia o en un quirófano híbrido, con anestesia general y sin circulación extracorpórea.

Previo a la colocación de los campos estériles, se identifica la localización del ápex por palpación y se confirma con el ecocardiograma transtorácico (ETT). Luego, se abre el pericardio cerca del ápex del ventrículo izquierdo (VI) y se inserta un catéter directamente hacia la cavidad del VI, y se usa un cable guía para cruzar la válvula aórtica bajo visión fluoroscópica y ETE (14). El uso de un catéter balón puede ayudar a facilitar la colocación de la guía al evitar el aparato subvalvular mitral. El sistema de despliegue posteriormente se pasa a una profundidad de 3 a 4 cm, tras lo cual, previo a la valvuloplastia aórtica, se realiza el implante de la prótesis (18).

una mínima toracotomía en el segundo o tercer espacio intercostal. Se utilizan suturas reforzadas a nivel de la aorta ascendente, aproximadamente a 5 cm por encima de la válvula. Se coloca un cable guía retrógrado a través de la válvula, realizándose posteriormente la valvuloplastia aórtica por balón y el despliegue de la prótesis de manera similar a las otras técnicas de implante. Las ventajas de este abordaje incluyen la corta distancia desde la válvula aórtica, permitiendo un control adecuado y comodidad al cirujano con una técnica que rutinariamente utiliza para la canulación del bypass cardiopulmonar, al compararlo con el acceso transapical. Otra ventaja es que causa menor dolor a la incisión que con la toracotomía anterior izquierda.

Sin embargo, la desventaja se presenta en que hay que manipular la aorta ascendente, cuyo riesgo incluye la embolización de placas ateroescleróticas que puedan estar presentes. La generación actual de los sistemas de liberación, están siendo modificados para este acceso (18,23).

FA C T O R E S P R E D I C T O R E S D E MORTALIDAD DEL PROCEDIMIENTO

Se ha descrito una técnica más reciente, que ha ganado interés y aceptación, como es el acceso directo aórtico o transaórtico. Está siendo empleado tanto con las técnicas de balón expandible y autoexpandible. El abordaje se hace a través de una esternotomía parcial superior o de

El TAVI es un procedimiento complejo que hasta el momento se ha realizado exclusivamente en pacientes con muy alto riesgo. Además, la tecnología ha evolucionado muy rápidamente en los últimos 5 años, y ha dado lugar a catéteres transportadores de perfil más bajo y mejores sistemas de implante de la válvula. Webb y col. (24) comunicaron su experiencia con 168 pacientes tratados con la válvula de Edwards (Cribier-Edwards, Edwards SAPIEN) implantada por vía transfemoral (n = 113) o transapical (n = 55), observando que la mortalidad a 30 días disminuyó desde el 14,3 % en los primeros 84 pacientes, al 8,3 % en la segunda mitad de la serie. La curva de aprendizaje en relación con la experiencia inicial de un centro es también uno de los factores más importantes asociado a la mortalidad hospitalaria, a corto y a mediano plazo tras un procedimiento de TAVI (9). En relación con esto, se ha comunicado de igual manera, que la combinación de experiencia y mejoras sustanciales en el diseño del catéter transportador de la válvula pueden conllevar resultados tan excepcionales como

274

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un éxito del procedimiento del 100 % y la ausencia de mortalidad a 30 días (25).

Rodés-Cabauy col. (26), han evaluado los factores pronósticos en la experiencia multicéntrica canadiense de TAVI con la válvula de Edwards, con un total de 345 procedimientos consecutivos.

Los predictores de mortalidad a los 30 días del procedimiento fueron la hipertensión pulmonar, la insuficiencia mitral severa y la necesidad de soporte hemodinámico (balón intraaórtico o bypass cardiopulmonar) durante el procedimiento. Incluso, Buellesfeld y col. (27), demostraron que el estado funcional del paciente antes del procedimiento, evaluado mediante el índice de Karnofsky (escala de evaluación funcional, usada generalmente en pacientes oncológicos), fue el único predictor independiente de mortalidad intrahospitalaria tras TAVI mediante el sistema CoreValve; lo que destaca una vez más la gran importancia del proceso de selección de los pacientes en los resultados de este procedimiento.

CRITERIOS CLÍNICOS DE SELECCIÓN DEL PACIENTE La selección de los pacientes candidatos para el TAVI, especialmente para la evaluación del riesgo de los mismos, debe incluir un equipo multidisciplinario, que cuente con cardiólogos, cirujanos cardiovasculares, especialistas en imágenes, anestesiólogos y otras especialidades que sean necesarias. El TAVI está indicado en pacientes con estenosis aórtica pura o predominante, secundaria a calcificación de la válvula (degenerativa) (21). La declaración del consenso europeo sobre TAVI en el 2008, recomienda el uso de este procedimiento en pacientes de alto riesgo o con contraindicaciones para la cirugía de reemplazo, a través de los siguientes pasos para su selección: 1. Confirmación de la severidad de la EAo. 2. Evaluación de los síntomas.

3. Análisis del riesgo quirúrgico, así como evaluación de la expectativa y calidad de vida.

4. Establecimiento de la factibilidad y exclusión de contraindicaciones para el procedimiento.

Avances Cardiol

La evaluación de riesgo, se realiza mediante el Sistema Europeo Logístico para la Evaluación de Riesgo Quirúrgico Cardíaco (EuroScore) y/o el predictor de riesgo de mortalidad de la Sociedad de Cirugía de Tórax (STS), definiéndose como alto riesgo quirúrgico un EuroScore logístico de 15 %–20.%; o una puntuación de riesgo de mortalidad de STS de 10 %. Sin embargo, estos resultados, tienen claras limitaciones y su capacidad predictiva para pacientes de alto riesgo estaría limitada basándonos en que estos representaron una pequeña proporción de la población de donde fueron construidas estas puntuaciones. Por otra parte, la idoneidad de estos resultados para evaluar el riesgo en TAVI ha sido cuestionada, debido a que las comorbilidades que son menos importantes para TAVI, aumentan considerablemente el riesgo de la cirugía de reemplazo de la válvula aórtica, especialmente en pacientes de edad avanzada (14,21).

El TAVI se indica actualmente solo a un grupo de pacientes altamente seleccionados, estableciendo sus características y los beneficios que obtendrán con el tratamiento. Los criterios de inclusión y exclusión se presentan de acuerdo al último consenso americano sobre TAVI del año 2012, basados en la experiencia y tecnología empleada en los diferentes estudios reportados (18).

CRITERIOS DE INCLUSIÓN 1. Pacientes con estenosis aórtica calcificada, con criterios ecocardiográficos dados por: gradiente medio > 40 mmHg o pico de velocidad > 4,0 m/s, y un AVAo inicial < 0,8 cm2, o indexada a < 0,5 cm2/m2/SC. 2. Que exista un acuerdo entre un cardiólogo intervencionista y dos cirujanos cardiotorácicos de que los factores médicos excluyen la cirugía o son de alto riesgo para el reemplazo quirúrgico, basados en la probabilidad de muerte o graves morbilidades irreversibles, que exceden la posibilidad de mejoría. Los cirujanos deben especificar los factores médicos o anatómicos del paciente, así como el cálculo del score del STS para identificar los riesgos del paciente.

Al menos un cirujano cardíaco debería evaluar 275

ROL DE LA ECOCARDIOGRAFÍA

físicamente al paciente.

3. El paciente debe estar sintomático por su estenosis valvular, diferenciado de síntomas relacionados con sus comorbilidades, con clase funcional NYHA II o más.

Se consideran también, de acuerdo al último consenso americano sobre el TAVI del 2012, algunas condiciones que excluyen a los candidatos en caso de estar presentes como: 1. Evidencia de infarto agudo del miocardio un mes antes del procedimiento.

2. Válvula aórtica congénitamente unicúspide o bicúspide, o no calcificada.

3. Enfermedad mixta de la válvula aórtica (estenosis y regurgitación, con regurgitación predominante).

4. Inestabilidad hemodinámica o respiratoria del paciente, que amerite apoyo inotrópico o ventilación mecánica, o necesidad de cirugía de emergencia por cualquier razón.

5. Miocardiopatía hipertrófica con o sin obstrucción.

6. Disfunción ventricular izquierda severa (FE < 20%), así como hipertensión pulmonar severa y disfunción del VD. 7. Evidencia ecocardiográfica de trombos, masas o vegetaciones intracavitarias.

8. Anillo aórtico < 18 mm o > 25 mm medido por ecocardiografía (datos con tendencia al cambio, de acuerdo al desarrollo futuro de los diferentes tamaños de los dispositivos, que se encuentran en pleno desarrollo) (18).

9. Insuficiencia mitral severa.

10. Insuficiencia renal (creatinina > 3,0 mg/dL) o que amerite diálisis.

11. Enfermedad significativa de la aorta como aneurisma abdominal o de aorta ascendente, marcada tortuosidad, ateromatosis del arco aórtico.

12. Contraindicación para la anticoagulación.

Existen también algunos factores extracardíacos que incrementan el riesgo del paciente, siendo estos a su vez las características de los pacientes que hablan 276

a favor del TAVI sobre la cirugía de reemplazo valvular, como son: - Cirugía previa con injertos o adhesiones (puentes).

- Terapia de radiación torácica previa.

- Aorta en porcelana.

- Cirrosis hepática.

- Hipertensión pulmonar.

- Disfunción del ventrículo derecho.

Marcada fragilidad del paciente (pacientes muy ancianos y/o muy delgados, que ameritan asistencia continua).

El TAVI no se recomienda en pacientes cuya expectativa de vida es menor de 1 año, o en quienes no se espera una mejoría significativa en su calidad de vida.

OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN UTILIZADAS EN LA EVALUACIÓN DEL TAVI El implante transcatéter de la válvula aórtica incluye la utilización de diferentes técnicas de imágenes invasivas y no invasivas para establecer los requerimientos anatómicos esenciales de la válvula, y guiar el procedimiento. Se debe por tanto, planificar la combinación de la ecocardiografía, angiografía, angiotomografía y resonancia magnética cardíaca, lo cual, permitirá completar la evaluación y la selección adecuada de los pacientes, garantizando un tratamiento exitoso (28). De manera que se recomienda en aquellos pacientes candidatos a un TAVI, el uso combinado de cada una de esas técnicas para evaluar los diferentes aspectos que son esenciales en la toma de decisión y en la ayuda del procedimiento: - Ecocardiograma transtorácico: diagnóstico de la patología valvular aórtica y de otras entidades cardíacas.

- Ecocardiograma transesofágico (ETE): para evaluar la anatomía de la raíz aórtica, guiar el procedimiento de implante y manejo de complicaciones intraoperatorias.

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- Angiografía: diagnóstico y tratamiento de la enfermedad coronaria, establecer la anatomía de la raíz aórtica, aorta y arterias iliofemorales, así como también guía en el procedimiento y manejo de complicaciones.

- Angiotomografía: para confirmar las mediciones de la raíz aórtica y aorta ascendente, principalmente cuando la ventana ecocardiográfica no es adecuada, así como para evaluar las vías arteriales de acceso periférico.

EVALUACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA La ecocardiografía juega un importantísimo rol en la selección adecuada de los pacientes así como en la evaluación intraprocedimiento y seguimiento posterior al mismo. a. Ecocardiograma basal

1. Establecer severidad de la estenosis valvular aórtica El ETT, permite estimar el área valvular aórtica, lo cual puede realizarse por planimetría y a través de la ecuación de continuidad. Para este cálculo, se debe estimar el área del TSVI y registrar la ITV (integral tiempo-velocidad) con Doppler de onda pulsada en el TSVI y Doppler de onda continua a través de la válvula (18). La planimetría se ve limitada por el grado de calcificación y desestructuración que pueda tener la válvula nativa, así como una ventana inadecuada del paciente, que no permita delimitar adecuadamente los bordes de la válvula.

De acuerdo a las guías actuales, la EAo severa, se define por un pico de velocidad ≥ 4,0 m/s, gradiente medio ≥ 40 mmHg y/o AVAo < 1 cm2 (indexada a la superficie corporal del paciente 0,6 cm2/m2), cuando la función ventricular sistólica es normal (3,18). El estudio PARTNER, para el implante de la válvula SAPIEN, requirió áreas valvulares aórticas < de 0,8 cm2, características de pacientes con estenosis crítica (12).

Es importante reconocer a aquellos pacientes con estenosis aórtica de bajo gradiente, lo que pudiera sugerir de que se trata de una estenosis menos severa, en relación al área valvular, debido Avances Cardiol

principalmente al bajo volumen latido, tanto en ventrículos dilatados con baja fracción de eyección (FE) o ventrículos pequeños con FE normal. En estos casos, puede ser útil la realización de un eco estrés con dobutamina (con dosis máxima de hasta 20 µg/kg/min). Si la máxima velocidad alcanza más de 4 m/s con la inducción de dobutamina, se incrementa el volumen latido, mientras que el AVAo se mantiene menor de 1,0 cm2, resultado en una verdadera estenosis severa. Por el otro lado, si el volumen latido se incrementa con pequeño aumento del gradiente (originando incremento substancial del área valvular), entonces la EAo es de severidad leve o moderada, y la disfunción del VI es debida a otras causas (estenosis pseudosevera) (18).

El ETT es superior al ETE en el establecimiento de la severidad de la EAo, debido a que permite una alineación adecuada con el flujo aórtico y la incidencia del haz de ultrasonido del Doppler aporta con mayor exactitud los datos para el cálculo del AVAo por la ecuación de continuidad (28). El ETE al no permitir una alineación adecuada, subestima las velocidades obtenidas (tanto aórtica como del TSVI), por lo que el uso de la ecuación de continuidad no permitirá estimar adecuadamente el área valvular aórtica (18,29). El ETE es indispensable y superior para la determinación del AVAo por planimetría.

2. Evaluación del anillo

La ayuda de la ecocardiografía, es fundamental para la evaluación de este parámetro en la decisión de un TAVI. Las medidas deben realizarse con extrema exactitud, ya que de esto depende en gran porcentaje el éxito del implante. La dimensión del anillo aórtico es una medida clave que determina la elegibilidad para el TAVI, y orienta en la selección del tamaño de la válvula a usar (14,18). Inicialmente, se debe realizar un ecocardiograma transtorácico tecnológicamente adecuado, que permita elegir e identificar el sitio exacto en que la evaluación del anillo sea lo más confiable posible. La medida es tomada en el punto de inserción de las cúspides aórticas, inmediatamente por debajo del punto de coaptación de las sigmoideas coronariana derecha y no coronariana (de una válvula aórtica tricúspide), de borde a borde, en un marco ampliado (zoom), 277

ROL DE LA ECOCARDIOGRAFÍA

en mesosístole, con la máxima excursión valvular, tomado desde la vista del eje largo medio-esofágica, a una rotación aproximada de 110-150°, como se muestra en la Figura 3 (14).

Figura 3. Medida del diámetro del TSVI. Fuente: Laboratorio de Ecocardiografía de Ascardio.

Existen algunas limitaciones para esto, como son la presencia de septum interventricular muy engrosado, tracto de salida del VI muy estrecho, las malas ventanas transtorácicas y las calcificaciones severas en la base de la válvula. Estas razones y el hecho de que se han demostrado pequeñas diferencias en el diámetro y geometría del anillo aórtico evaluado por ETT y ETE, hacen indispensable realizar un ecocardiograma transesofágico (ETE) basal que nos permita evaluar exactamente el tamaño real del anillo. Podemos encontrarnos con anillos pequeños (menores de 18 mm) y anillos grandes (aquellos mayores de 24 mm). Cuando obtengamos valores dudosos de diámetros de anillos aórticos por ETT, es cuando adquiere mayor valor la evaluación por ETE. En casos de extrema duda con la evaluación ecocardiográfica, es recomendable recurrir a la ayuda de otro método de imagen como la tomografía, debido a que permitiría mayor seguridad en la evaluación del TSVI, al poder realizar cortes más fidedignos de la válvula en eje transversal.

278

3. Evaluación de aorta Posteriormente, se evalúa la raíz aórtica, la cual, es una continuación directa del TSVI y se extiende desde la unión basal de las cúspides de la válvula aórtica hasta el nivel de la unión sinotubular. Con el fin de minimizar el riesgo de oclusión coronaria, es necesario identificar los ostium de las arterias coronarias, lo cual se puede lograr con el ETE y vistas modificadas del eje largo apical de 3 cámaras y así, de esta manera conocer la distancia desde estos hasta el anillo aórtico. Esta medida debe ser comparada con la longitud de sus cúspides medidas en la vista del eje largo, durante la fase de máxima apertura. Aunque las cúspides son mucho más pequeñas que la distancia anillo-ostium, se establece que en pacientes en quienes el tamaño de las cúspides sea mayor que la distancia anillo-ostium, existe un mayor riesgo de oclusión coronaria al momento del implante de la válvula (14).

El diámetro del seno de Valsalva, también debe ser medido, y es perpendicular al eje largo de la raíz aórtica y típicamente paralelo al AVAo. Es medido como la distancia intraluminal más ancha entre los senos de Valsalva (28) (Figura 4). El diámetro de la porción sinotubular es paralelo al diámetro del seno de Valsalva, donde la raíz aórtica se une a la porción ascendente de la aorta. El diámetro de la aorta ascendente debe ser medido en el segmento más ancho visible por ETE en la vista de eje largo.

Figura 4. Medidas del anillo aórtico (A), raíz aórtica (B), porción sinotubular (C) y distancia entre el anillo y el seno de Valsalva (D).

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Utilizando la vista apical de 3 cámaras, (por lo general con vistas de 110-130°), se debe evaluar la porción superior de septum IV y el TSVI, con el fin de descartar la presencia de membrana subaórtica, lo cual, puede crear un obstáculo para la colocación correcta de la prótesis aórtica (24).

A través de la vista del eje corto, se debe evaluar la apertura de la válvula aórtica y clasificarse como central o excéntrica, así como también, describir con exactitud la severidad, localización, simetría, extensión y distribución de la calcificación aórtica. Se deben evaluar las características anatómicas detalladas de la válvula aórtica, incluyendo el número, movilidad y engrosamiento de las cúspides. Actualmente, la presencia de una válvula aórtica bicúspide es tomada como un criterio de exclusión para el TAVI, debido a que el orificio elíptico puede aumentar el riesgo de plegamiento incompleto e incorrecto de la prótesis (14).

De igual manera, es importante evaluar las características de la aorta ascendente, arco aórtico y aorta descendente, debido a la presencia de placas de ateromas que pueden incrementar el riesgo de embolización periprocedimiento. En estos casos, la técnica transapical para el TAVI, sería la más recomendable y segura.

El ETE 3D es una importante modalidad de imagen en la evaluación pre e intraprocedimiento de los pacientes que van a TAVI. De manera similar a la tomografía o resonancia cardíaca, permite evaluar la raíz y anillo aórticos, permitiendo reducir los errores en la selección del tamaño de las prótesis, aunque se ha demostrado que hay diferencias significativas en las medidas realizadas por ETT, ETE, 2D y 3D. El ETE 3D en tiempo real puede ser útil en precisar el jet de regurgitación aórtica luego del implante de la prótesis (18).

Por último, se insiste en que es necesario realizar una evaluación ecocardiográfica completa, determinando dimensiones y función tanto del VI como del VD, descartando la presencia de regurgitación aórtica, así como la estructura y función de otras válvulas. Se deben evaluar y tener en cuenta datos de posibles referencias que nos permitan analizar rápidamente complicaciones Avances Cardiol

futuras (conocer bien el grado de la función ventricular izquierda, la presencia o no de derrame pericárdico, la presencia de insuficiencia mitral, entre otras). b. Ecocardiograma durante el implante

Durante el implante, la prótesis se ancla de acuerdo a la resistencia del tejido subvalvular; las cúspides nativas son aplastadas contra la pared aórtica y la diferencia en la tensión y fuerza a través de la válvula puede causar el despliegue asimétrico de la prótesis, contribuyendo al riesgo de obstrucción de las arterias coronarias durante el procedimiento (14). El ETT es útil principalmente durante el implante por vía transapical, ya que permite localizar y marcar la posición de la porción apical del VI previo a la toracotomía, teniendo en cuenta que para realizar este sencillo paso, se deben utilizar las vistas apicales. La ubicación del ápex, debe realizarse en conjunto con el cirujano, con el fin de que ambos estén de acuerdo en el espacio intercostal óptimo.

Es importante, que una vez que se ha marcado en la piel la posición óptima del ápex, el paciente ni dicha zona deben ser movidas, ya que puede cambiar la ubicación ya determinada (14, 28).

El uso del ETE durante el procedimiento es variable, ya que permite visualizar el posicionamiento del balón durante la valvuloplastia, así como el posicionamiento de la prótesis, confirmar su funcionamiento inmediatamente posimplante, y detectar complicaciones. No obstante, su uso tiene algunas desventajas, ya que la sonda puede obstruir parcialmente la visión fluoroscópica, aunque esto puede evitarse al retraer la sonda durante el implante de la prótesis en sí, y reposicionarla rápidamente luego del plegamiento de la misma (14, 28).

Luego de que se ha realizado la valvuloplastia, el catéter de liberación que transporta la prótesis es guiado de manera retrógrada a través de la válvula aórtica por fluoroscopia o por ETE. El ETE debe mostrar el plano del eje largo de la raíz aórtica, rotando un poco la sonda hacia la derecha con el fin de observar la punta del catéter. Existe entre un 2,3 % a un 6 % de error al momento de atravesar la válvula nativa con el catéter de liberación. El posicionamiento preciso de la prótesis requiere de 279

ROL DE LA ECOCARDIOGRAFÍA

una excelente calidad de imagen transesofágica, ya que el mal posicionamiento o embolismo de la prótesis puede ocurrir con una tasa de 1,2 % a 4.%, pudiendo resultar posteriormente en cirugía (28).

La ecocardiografía transesofágica es sumamente importante en el momento de confirmar la posición correcta de la válvula, en conjunto con la fluoroscopia. La posición óptima de la prótesis Edwards SAPIEN debe ser con el lado ventricular de la misma ubicado de 2 a 4 mm por debajo del anillo aórtico, en el TSVI. Con respecto a la prótesis CoreValve, desde que su estructura fue modificada, el borde ventricular debe localizarse de 5 a 10 mm por debajo del anillo aórtico. Si la prótesis es posicionada muy abajo, puede afectar el aparato valvular mitral, o puede ser difícil estabilizarla en pacientes con hipertrofia basal marcada del septum interventricular. Por el contrario, si la prótesis es implantada muy arriba, puede migrar hacia la aorta, obstruir el ostium de las arterias coronarias o asociarse a regurgitación paravalvular significativa.

El subestimar las medidas de la prótesis, puede resultar en la migración de la misma o en regurgitación paravalvular significativa y aun cuando no haya complicaciones, puede ocurrir desproporción prótesis-paciente o “mismatch” protésico. Mientras que al sobreestimar la prótesis, las complicaciones están relacionadas con el acceso vascular, así como con las dificultades que se pueden presentar al atravesar la válvula aórtica nativa con el sistema de liberación. De igual manera, existe el riesgo de poca expansión, con la consecuencia de tejido valvular redundante, pudiendo generarse regurgitación central o reducción en la durabilidad de la válvula protésica (14).

Se han descrito otras técnicas para el monitoreo intraprocedimiento como el innovante eco transnasal y el eco intracardíaco, sin embargo, su uso aún no está bien establecido, debido a la carencia de imágenes de buena calidad y la dificultad en obtener ventanas adecuadas (14).

c. Ecocardiograma posterior al implante

Inmediatamente luego del plegamiento, el ETE permite confirmar la posición satisfactoria y funcionamiento de la válvula. Se debe evaluar y confirmar igualmente que las cúspides protésicas se mueven adecuadamente, que el stent valvular ha asumido una configuración circular, y que no existe regurgitación valvular o paravalvular significativa (Figura 5 y 6) (14).

Figura 5. Configuración circular final posterior al implante de Prótesis CoreValve, vista en eje corto por ETE. Fuente: Laboratorio de Ecocardiografía de Ascardio.

Figura 6. A y B: Vista apical 3C por ETE que muestra el implante de Prótesis CoreValve, con una regurgitación trivial residual (no significativa).

Fuente: Laboratorio de Ecocardiografía de Ascardio.

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Vol. 32, Nº 3, septiembre 2012

CASTILLO D, ET AL

Se puede observar algún grado de regurgitación (generalmente leve) persistente mientras que el sistema de liberación y/o el cable guía permanecen a través de la válvula, lo cual debe resolverse luego de que el sistema es removido (14,18). Es importante distinguir entre regurgitación valvular y paravalvular, así como reconocer rápidamente la severidad de la misma en la sala de hemodinamia, de manera que permita un posible rebalonamiento, el implante de una segunda válvula o que incluso requiera de una intervención quirúrgica inmediata si la regurgitación es severa y no es posible corregirse de otro modo.

Se pueden visualizar con frecuencia, pequeñas fugas paravalvulares debido a la extensa calcificación irregular de la válvula nativa, que deja brechas entre el anillo y la prótesis. Si se trata de jets pequeños, que no pasen del TSVI y sin zonas de convergencia proximal visibles por encima de la prótesis o flujo reverso en el arco aórtico, no es necesario intervenir.

Si por el contrario, se observan flujos regurgitantes que se extienden más allá del TSVI y la velocidad del aliasing es vista por encima de la prótesis, debe procederse a rebalonamiento o bien al implante de una segunda válvula (18).

Es indispensable realizar vistas transgástricas por ETE que permitan utilizar Doppler de onda pulsada y continua, así como Doppler color, para confirmar el funcionamiento satisfactorio de la prótesis antes de retirar finalmente la sonda. Esta vista es esencial para asegurar que todos los jets regurgitantes puedan ser detectados (14).

El ETE es una herramienta esencial en el reconocimiento rápido de complicaciones que puedan presentarse después del TAVI, ante la presencia de inestabilidad hemodinámica (14,18), como son: - Hipotensión severa persistente: puede ser el resultado de obstrucción del TSVI, así como por oclusión arterial coronaria causada por el dispositivo o por placas de calcio, lo cual, puede ser reconocido por hipocinesia regional, mejor observado en la vista transgástrica y/o al evaluar el flujo en las arterias coronarias.

- Disfunción global del VI. Avances Cardiol

- Insuficiencia mitral severa.

- Desprendimiento de la prótesis.

- Taponamiento pericárdico.

- Perforación del VD por el electrodo de marcapasos.

- Embolismo aéreo.

- Disección aórtica.

La evaluación ecocardiográfica posterior al TAVI permite evaluar el funcionamiento de la prótesis, a través de diferentes técnicas, dentro de las cuales, el uso de la medida del diámetro del TSVI y velocidad inmediatamente proximal al stent, es la que ha sido más resaltada. En el seguimiento a corto y a largo plazo, las endoprótesis, proveen de una mejoría sostenida desde el punto de vista hemodinámico al generar gradientes transvalvulares medios más bajos y área de orificio efectivo (AOE) mayores que el de las válvulas implantadas quirúrgicamente (generalmente con gradientes medios por debajo de 10 mmHg y AOE mayores de 1,5 cm2) (18).

Por todas las razones antes expuestas, la utilidad del ecocardiograma en cualquiera de sus modalidades está más que demostrada en la evaluación y selección de los pacientes candidatos a TAVI, así como en determinar de manera adecuada el tamaño del dispositivo, guiar correctamente el implante de la prótesis, determinar RPV, detectar complicaciones inmediatas al procedimiento y hacer seguimientos al funcionamiento de la prótesis (29).

CONCLUSIÓN

El TAVI ha surgido para convertirse en una opción terapéutica adecuada en pacientes con EAo severa, de alto riesgo quirúrgico o considerados inoperables. Uno de los principales factores predictores de éxito es la selección apropiada de los pacientes candidatos al procedimiento, así como la experiencia del centro donde se lleve a cabo el implante. La ecocardiografía así como otras técnicas de imagen, sigue siendo uno de los principales métodos para evaluar la severidad de la estenosis aórtica, así como la herramienta que va de la mano 281

ROL DE LA ECOCARDIOGRAFÍA

en el pre, peri y posprocedimiento, permitiendo diagnosticar rápidamente las complicaciones inmediatas o tardías que se puedan presentar. Las mediciones realizadas son sumamente importantes, así como la toma adecuada de imágenes, que permitan al equipo médico, decidir el tamaño de prótesis que se implantará y cuál será la vía de acceso para ello. Consideramos que esta novedosa técnica seguirá evolucionando y ampliando sus indicaciones como hasta ahora se ha observado desde su desarrollo, llevando de la mano las técnicas de imagen para su evaluación.

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DIAGNÓSTICO DE ANEURISMAS DEL SENO DE VALSALVA

CASO CLÍNICO

Avances Cardiol 2012;32(3):284-287

Diagnóstico de aneurismas del seno de Valsalva congénito o “verdadero”, no roto en la era pre y ecocardiográfica The diagnosis of aneurysm of the sinus of valsalva, congenital or “true”, unchanged in the era before and with echocardiography Dra. Claudia A. Blandenier de Suárez1 UCV Profesor Titular. Facultad de Medicina. Unidad de Miocardiopatía “Dr. Juan José Puigbó”. Hospital Universitario de Caracas. Cátedra de Cardiología.

1

INTRODUCCIÓN

En la Revista Avances Cardiológicos del año 2008, volumen 28, página 199, se publicó un artículo de un aneurisma congénito del seno de Valsalva, disecando el tabique interventricular mostrando su imagen ecocardiográfica. El diagnóstico se hizo en forma acertada y no invasiva. La importancia en estos casos, es la posibilidad de corrección quirúrgica.

Es evidente que actualmente, la ecocardiografía constituye una de las más importantes herramientas de diagnóstico inmediato, no invasivo y acertado.

Curiosamente en el año 1965, nosotros publicamos desde el punto de vista anatomopatológico, un caso de un aneurisma del seno de Valsalva que presentaba las mismas CORRESPONDENCIA Claudia de Suárez Unidad de Miocardiopatía. Hospital Universitario de Caracas.

Cátedra de Cardiología. Facultad de Medicina. UCV. Tel: +58-212-257.76.56.

E-mail: claudia1937@cantv.net / claudia1937@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Sin conflicto declarado.

Recibido en: abril 16, 2012 Aceptado en: septiembre 05, 2012 284

características que el mostrado en ese artículo y en nuestra publicación recalcamos que era una entidad muy particular debido a su topografía intracardíaca, cuya primera descripción anatómica fue hecha por Thurman en 1840. Posteriormente, describimos otro caso con las mismas características aunque con algunas leves variantes anatómicas.

Esta pequeña publicación acerca de dos casos de Aneurismas del seno de Valsalva no perforados, labrados en el tabique interventricular, muestra los aspectos anatómicos particulares de esa afección, los cuales hacían difícil o casi imposible el diagnóstico clínico en la era pre-ecocardiográfica. Cuando se presentaron estos dos casos en el Hospital Universitario hubo varios diagnósticos presuntivos tales como: miocardiopatía chagásica en fase final, tumor cardíaco, sífilis aórtica, entre otros. El diagnóstico anatomopatológico realizado en las autopsias fue, prácticamente, la única alternativa de diagnóstico que se tenía en esa época.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS Caso 1. Paciente masculino de 46 años quien presentó cuadro de dolor precordial a los grandes esfuerzos de larga data. Fue hospitalizado en varias ocasiones por un cuadro de insuficiencia cardíaca.

Vol. 32, Nº 3, septiembre 2012

BLANDENIER C

El electrocardiograma mostró un bloqueo de rama izquierda, extrasístoles y fibrilación auricular.

Falleció bruscamente.

Caso 2. Paciente masculino de 48 años, quien presentaba palpitaciones desde hacía cinco años seguido de mareos, desvanecimientos y parestesias generalizadas. Ingresó al hospital con crisis de taquicardia parosística ventricular y bloqueo A.V completo (síndrome de Stokes-Adams). Falleció bruscamente.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Ambos casos fueron autopsiados en el Instituto Anatomopatológico “Dr. José Antonio 0’Daly” de la ciudad universitaria, UCV. Publicados en: Gaceta Médica 1965; Nº 7 y 8, pp 317-334 y Arch Inst Cardiol Méx 1969 tomo 39, pp323-339.

Aspectos morfológicos: ambos casos eran aneurismas del seno de Valsalva anterior derecho del orificio aórtico. Igualmente, ambos se expandieron dentro de la pared muscular del

Figura 1. Primer caso. Esquema que representa la localización anatómica del aneurisma del seno anterior derecho de Valsalva. AI: aurícula izquierda; AD: aurícula derecha; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; SAD: seno anterior derecho. SAI: seno anterior izquierdo. OP: Orificio pulmonar; Flecha: tracto de salida del ventrículo derecho.

Avances Cardiol

tabique interventricular involucrando la región del nodo aurículo-ventricular y ramas del haz de His, sin romperse haciendo prominencia en ambos lados del tabique, cursando con una gran cardiomegalia. Los dos aneurismas mostraron trombosis intracavitaria en vías de organización con una cavidad central de coagulación reciente. En el primer caso, las coronarias eran normales, aunque alargadas y comprimidas por el saco aneurismático, especialmente la coronaria izquierda (Figuras 1 y 2).

En el segundo caso, el aneurisma también se extendió hacia la región basal de la pared anterior del ventrículo izquierdo. Ambas coronarias eran normales (Figuras 3-6).

Ambos casos tenían ateroesclerosis aórtica.

Desde el punto de vista histológico, no se encontraron lesiones inflamatorias de las paredes aneurismáticas ni de la aorta inicial.

Figura 2. Primer caso. Corazón con aneurisma del seno de Valsalva abierto en la línea media, desarrollado por expansión del mismo en el músculo del tabique interventricular. Las paredes del aneurisma son muy delgadas por la comprensión ejercida por el material trombótico formado durante mucho tiempo. (Líneas de Zhan de organización trombótica,(flecha). Plano aórtico señalado por líneas discontínuas.

SIV: Septum interventricular. Fuente: museo “húmedo” Sección de Patología Cardiovascular . IAP-UCV. 285

DIAGNÓSTICO DE ANEURISMAS DEL SENO DE VALSALVA

Figura 3. Segundo caso. Pieza cardíaca de aneurisma del seno de Valsalva anterior derecho. Corazón abierto muestra el endocardio normal del ventrículo izquierdo (VI) y la lesión fibrótica endocárdica (F) que recubre el aneurisma desarrollado dentro del tabique interventricular y el cual también se expandió en la base del corazón (B) donde se observa su cavidad trombosada. A. Orifico aórtico. Fuente: museo “húmedo” Sección de Patología Cardiovascular . IAP-UCV.

Figura 5. Segundo caso. Corazón con un aneurisma del seno de Valsalva anterior derecho. El corte frontal que pasa por el plano aórtico (PA), muestra el tabique interventricular (TIV) con la cavidad aneurismática central (CC) y ambos ventrículos.

Panel A. Obsérvese el abombamiento del tabique interventricular hacia los dos ventrículos, ocasionando obstrucción importante de las cavidades ventriculares especialmente de los tractos de salida. Panel B. Detalles de la cavidad aneurismática central casi totalmente trombosada en su periferia. La flecha muestra el orifico o cuello del aneurisma en el seno anterior derecho aórtico. VD: ventrículo derecho; TS: tracto de salida del ventrículo izquierdo; TIV: tabique interventricular; SAD: seno aórtico anterior derecho.

VM: válvula mitral. CA: cavidad accesoria desarrollada en la base del ventrículo izquierdo. Fuente: museo “húmedo” Sección de Patología Cardiovascular. IAP-UCV.

Figura 4. Segundo caso. Esquema que representa la localización anatómica del aneurisma del seno anterior derecho de Valsalva en el septum interventricular y base del ventrículo izquierdo. En el recuadro: Detalle del área del desarrollo del aneurisma en el tabique interventricular y cuello de la cavidad accesoria.(CA). AI: aurícula izquierda; AD: aurícula derecha; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; OP: orificio pulmonar; TS: tracto de salida del ventrículo izquierdo; TIV: tabique interventricular; SAI: seno aórtico anterior izquierdo; SP: seno aórtico posterior no coronariano; SAD: seno aórtico anterior derecho. CC: cavidad aneurismática central.

CA: cavidad aneurismática accesoria.

Figura 6. Segundo caso. A. Corazón seccionado sagitalmente a nivel del tracto de salida del ventrículo derecho (VD). A. Obsérvese la estrechez del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD).

Se observa la cavidad aneurismática o accesoria desarrollada en la porción superior del tabique (CA). B. Imagen a nivel del cuello u orificio del aneurisma en el seno anterior derecho aórtico (OA) (Flecha). CC: cavidad aneurismática central desarrollada en el tabique interventricular. TIV: tabique interventricular. Fotografías: museo “húmedo” Sección de Patología Cardiovascular . IAP-UCV

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Vol. 32, Nº 3, septiembre 2012

BLANDENIER C

CONSIDERACIONES FINALES

La ubicación del aneurisma del seno, en el septum interventricular puede producir una obstrucción en los tractos de salida de uno o ambos ventrículos simulando una estenosis subvalvular aórtica, pero en general en todos estos casos, el diagnóstico clínico, sinecocardiografía, es difícil cuando estos no se han perforado.

La ruptura del aneurisma del seno de Valsalva, produce una comunicación aorto-cardíaca adquirida y una sintomatología más rica y evidente.

Los aneurismas congénitos del seno de Valsalva se asocian eventualmente con otras anomalías cardíacas congénitas como comunicaciones: interauricular y ventricular, coartación aórtica, etc. Aparentemente no fue el caso de los tres casos descritos.

Avances Cardiol

Las teorías que explican el desarrollo de estas lesiones se basan en alteraciones embriológicas en la fusión del septum tronco-conal con las crestas tronco-conales del septum bulbar. Histológicamente se ha confirmado una escasez de fibras elásticas en la región del seno en la capa media aórtica y en algunos casos, existe una separación franca de la media aórtica con el anillo fibroso valvular.

CONCLUSIÓN

La coincidencia de la publicación de esta patología rara bajo aspectos diferentes: radiológico y anatómico, ameritaba una observación integrada de los dos aspectos morfológicos.

287

CORAZÓN TRIAURICULIZADO DERECHO

IMAGEN EN CARDIOLOGÍA

Avances Cardiol 2012;32(3):288-289

Corazón triauriculizado derecho. Cor triatriatum dexter Division of the right heart. Cor triatriatum dexter Drs. Nellys Campos Jordán1 MASVC, MNSEC, MNCES, Rosalín Vásquez1 MASVC, Milton Carrillo2, Víctor M Godigna3, Víctor Godigna Collet4 Médico cardiólogo, especialista en imágenes cardíacas de la Compañía Anónima de Resonancia Magnética (CAREMA).

Caracas-RB de Venezuela. 2Técnico superior universitario en radiología de CAREMA. Caracas-RB de Venezuela.

3 Médico residente de CAREMA. Caracas-RB de Venezuela. 4Médico radiólogo director de CAREMA. Caracas-RB de Venezuela.

1

Caso Paciente de género femenino de 23 años de edad, consultó por palpitaciones rápidas no relacionadas con el ejercicio sin otro concomitante. En la evaluación inicial por ecocardiografía el cardiólogo evidenció membrana dividiendo a la aurícula derecha (AD) acompañada de comunicación interauricular (CIA). Es referida a nuestro centro para mejor evaluación de la anatomía cardíaca.

relación con la válvula tricúspide (Figura 1A). En la Figura 1B se señala el orificio de perforación de la misma; además de la presencia de CIA tipo Ostium secundum (Figura 2). El estudio se concluye como Cor triatriatum dexter con CIA tipo ostium secundum. La paciente se mantendrá bajo seguimiento.

Se realizó la cardiorresonancia magnética, donde se pudo constatar en las imágenes cine (4 cámaras) la presencia de membrana perforada; que divide a la AD en dos porciones: posterior de menor tamaño y anterior de mayor tamaño en CORRESPONDENCIA Dra. Nellys Campos Jordán Avenida Marqués del Toro con Jorge Washintong, quinta Calypso. CAREMA San Bernardino, Caracas- RB de Venezuela.

Tel: +58-212-552.87.80 / +58-212-550.40.51 E-mail: nejok4@yahoo.es DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Sin conflictos declarados.

Figura 1. Panel A: Cine 4 cámaras; las flechas muestran la membrana divisoria en la aurícula derecha. Panel B: Cine eje corto a nivel de aurículas; la flecha indica el orificio de perforación de la membrana.

Recibido en: julio 19, 2012 Aceptado en: septiembre 03, 2012 288

Vol. 32, Nº 3, septiembre 2012

CAMPOS N, ET AL

DISCUSIÓN

El corazón triauriculizado derecho es una malformación congénita extremadamente rara.

Los principales casos de esta patología, se han presentado como reporte de casos posterior al diagnóstico postmortem. La incidencia aproximada es 0,025 % de los casos de cardiopatías congénitas y es el resultado de la persistencia de las valvas embrionarias del seno venoso.

Puede diagnosticarse a cualquier edad, aunque de manera especial se encuentra de forma incidental (como el presente caso). Puede acompañar otros defectos congénitos como: CIA, atresia o estenosis valvular pulmonar o atresia tricuspídea. Los síntomas dependen del grado de partición de la AD y del tamaño del orificio sinoauricular; pudiendo permanecer asintomáticos.

Figura 2. Estudio morfológico T1 en 4 cámaras. La flecha señala la comunicación interauricular tipo ostium secundum.

Avances Cardiol

La resonancia magnética permite su adecuado diagnóstico, al caracterizar la anatomía completa y evidenciar la membrana.

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TITULO RESUMIDO

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2012;32(3):290

Nuevas publicaciones New publications TÍTULO: Mayo Clinic Healthy Heart for Life!

Autor: Clínica Mayo

Área temática: Prevención de enfermedades cardiovasculares Edición: 1ª edición

Impreso por: Time Home Entertainment Inc. ISBN 10: 1-60320-204-8

ISBN 13: 978-1-60320-204-6 Ciudad: New York, 2012

Las enfermedades cardiovasculares afectan aproximadamente a 80 millones de americanos lo que significa que 1 de cada 3 adultos sufren de alguna forma de enfermedad cardíaca. Esto de acuerdo a la publicación de la prestigiosa Clínica Mayo de Rochester, Minnesota: Mayo Clinic Healthy Heart for Life! (Corazón Sano de por Vida de la Clínica Mayo). El texto está dirigido al ciudadano común no médico y busca en primer lugar, crear consciencia sobre el impacto de las enfermedades cardiovasculares sobre la población general resaltando su rol como primer asesino de Estados Unidos, siguiendo con acciones específicas para combatirla. Propone en cuatro secciones como prevenir enfermedades cardiovasculares de una forma sostenida y placentera. Inicialmente con consejos básicos de alimentación, actividad física y sueño invitando a recordar los números 5, 10 y 8, esto es: 5 porciones de frutas o vegetales al día, incremento de 10 minutos diarios en actividad física y 8 horas de sueño. En una segunda sección ofrece 10 pasos sencillos de cómo lograr estos cambios del estilo de vida en 10 semanas. Si el lector ya padece de alguna condición cardiovascular, la tercera sección explica con un lenguaje claro y de

fácil lectura las patologías más comunes paseándose desde su etiología, signos y síntomas de alarma hasta las opciones de su tratamiento. Cada condición se ilustra con un caso clínico de la vida real finalizando con el punto de vista de un experto del tema de la Clínica Mayo. Si a esto se le suman las excelentes ilustraciones que acompañan el texto, el resultado es una información completa y simplificada de problemas cardiovasculares al alcance del público general. Por último, una cuarta sección finaliza con consejos prácticos y amplios desde metas en valores de factores de riesgo, métodos de exploración cardiovascular, recetas, hasta recomendaciones sobre manejos de situaciones diarias generadoras de estrés, ansiedad o depresión. La propuesta es sencilla, excelentemente redactada y graficada, con el respaldo del personal médico y paramédico del departamento de enfermedades cardiovasculares de la Clínica Mayo lo que garantiza su alcance y éxito. La publicación, para nuestro conocimiento, solo está disponible en inglés pero resulta un digno ejemplo a copiar como parte de una estrategia local en el ámbito de prevención de enfermedades cardiovasculares.

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NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2012;32(3):291-293

XIV Congreso Venezolano de Cardiología XIV Venezuelan Congress of Cardiology Dra. Nedina Coromoto Méndez Amaya1 MTSVC, FACC 1

Presidenta de la Sociedad Venezolana de Cardiología. Caracas-RB de Venezuela.

EL XLV CONGRESO VENEZOLANO DE CARDIOLOGÍA en homenaje a los posgrados de cardiología del Hospital Universitario de Los Andes (HULA) y el posgrado del Instituto de Investigación de Enfermedades Cardiovasculares de la Universidad del Zulia (LUZ) se efectuó del 18 al 21 de julio del año en curso.

Participaron 50 invitados internacionales procedentes de América del Norte, América del Sur y Europa. Tuvimos 1 700 asistentes al evento.

la canción “Que canten los niños” rindiendo un homenaje a los invitados internacionales (Figura 1).

Se contó con la presencia de la Junta Directiva de la Fundación Interamericana del Corazón, quienes realizaron reuniones desde el día 16 hasta el 21 de julio. Realizaron entre sus actividades un simposio sobre las enfermedades del corazón en las Américas, un taller para personal de empresas, y un simposio conjunto con el comité de prevención de la SVC sobre tabaco y enfermedades cardiovasculares y se

En el acto inaugural se rindió homenaje y entregaron reconocimientos a los posgrados epónimos. Estuvo amenizado por la Orquesta de Cámara y Coro de Max Alliey, quienes además de cantar el Himno de la República Bolivariana Venezuela y de la SVC, interpretaron una suite venezolana con canciones de diferentes regiones del país. Al finalizar el coro de niños interpretó CORRESPONDENCIA Dra. Nedina Mendez Sociedad Venezolana de Cardiología. Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of. 4-D. La Castellana, 1060 Caracas- RB de Venezuela.

Tel: +58-212-263.57.87 / +58-212-263.30.60 E-mail: svc.coordinacion@gmail.com Recibido en: julio 30, 2012 Aceptado: agosto 24, 2012

Avances Cardiol

Figura 1. Acto inaugural.

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XLV CONGRESO VENEZOLANO DE CARDIOLOGÍA

evaluaron los adelantos en la lucha antitabáquica en el país.

El miércoles 18, se realizó un taller de resucitación cardiopulmonar básico para adolescentes y otro el sábado, sobre el “Código Azul”, que se refiere a la activación del sistema de alarma en caso de paro cardiorrespiratorio. Se presentaron las experiencias en diferentes instituciones hospitalarias con trayectoria en dicho sistema: Ascardio, Clínica Caracas y Centro Docente La Trinidad.

Se presentó el programa de prevención de enfermedades cardiovasculares en la mujer, organizado por el Capítulo de la SVC. El logo que lo identifica es el “Zapato Rojo” similar al programa del “Vestido Rojo” de la Asociación Americana del Corazón. Agradecimiento al laboratorio Daiichi Sankyo por el apoyo que dio a la actividad.

Con las Sociedades Suramericanas e Interamericana de Cardiología se realizó un simposio sobre “la formación del Cardiólogo en la América del Sur” y el servicio sede de un posgrado de cardiología respectivamente (Figura 2 y 3).

Con los cardiólogos del Mass General Hospital de Boston (EE.UU), se realizó la 2da reunión internacional, donde se trataron los avances en cardiología intervencionista.

Figura 3. Representantes de la Sociedad Sudamericana de Cardiología.

De izquierda a derecha, de pie: Dres. Efraín Gómez, (presidente de la SCC), Rafael Arcos, (presidente electo de la SSC), Carlos Raúl Colman, (representante de la SPC), Alejandro Hita, (secretario de la SAC), José Luis Vukasovic, (presidente de la SChC), Daniel Piñeiro, (presidente de la SIC) y Bartolomé Finizola Celli, (vicepresidente de la SIC). De derecha a izquierda, sentadas: Dras. Elena Murguía, (secretaria de la SSC), María Paniagua, (presidenta de la SSC), Nedina Coromoto Méndez, (presidenta de la SVC) y Gláucia Moraes de Oliveira, (representante de la SBC).

Con la Sociedad Mexicana de Cardiología y el capítulo de venezolanos egresados del Instituto de Cardiología Ignacio Chávez de Ciudad de México (SIBIC), se realizó un simposio sobre diferentes tópicos en cardiología.

Con la Sociedad Portuguesa se realizó un simposio sobre miocardiopatías y con personal del MPPS se revisaron y presentaron las Normas sobre la Enfermedad de Chagas en conjunto con el Capítulo de Miocardiopatías de la SVC. También se realizaron jornadas de Cardiología Pediátrica, Electroestimulación y Electrofisiología.

Además, el IV Congreso de la Sociedad Venezolana de Cirugía Cardiovascular, Técnicos y Perfusión.

Figura 2. Reunión de trabajo de las Sociedades Interamericana y Sudamericana de Cardiología.

Se presentaron 46 trabajos científicos en forma oral y 48 en posters. Se entregaron los premios a los mejores trabajos científicos presentados durante el congreso. El premio investigador joven “Dr. Igor Palacios” fue otorgado al Hospital Universitario de Los Andes, así como el 1er y 2do premio de los mejores trabajos científicos. El 3er lugar, fue

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otorgado al Servicio de Cardiología del Hospital de Niños.

En el acto de clausura se bautizó el libro de la SVC “Guía Clínica en Hipertensión Arterial”, el cual se distribuirá tanto a cardiólogos como a médicos de atención primaria. En este sentido la SVC, ha querido uniformizar los criterios para una mejor atención al paciente. Agradecimiento al laboratorio Novartis, quien apoyó con la logística para que las reuniones se llevasen a cabo.

El Dr. Harry Acquatella presentó una conferencia sobre la influencia del Dr. José Francisco Torrealba en la enfermedad de Chagas y el Dr. Roberto López Nouel presentó la comparación entre los datos obtenidos en las encuestas sobre HTA en la Gran Caracas y Maracaibo.

Avances Cardiol

De tal forma, que la actividad científica del congreso estuvo muy variada y participativa. Todo un éxito.

Se finalizó con una fiesta donde los asistentes compartieron.

Un merecido reconocimiento al comité científico, al comité coordinador de logística, personal administrativo de la SVC y Ascardio y a la empresa farmacéutica y equipos médicos quienes hicieron que este evento fuese exitoso.

La invitación es para el XLVI Congreso en Caracas del 03 al 06 de julio de 2013 en el Hotel Eurobuilding.

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PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2012;32(3):294-295

La prevención cardiovascular en la mujer venezolana lleva “zapatos rojos” Prevention of cardiovascular disease in the venezuelan woman called “red shoes” Dra. Josefina Feijoo Iglesias1 MTSVC Médico Cardiólogo. Vicepresidente del Capítulo de la Mujer de la Sociedad Venezolana de Cardiología, Caracas-RB de Venezuela.

1

La enfermedad cardiovascular (ECV) en la mujer ha sido tradicionalmente subestimada a lo largo de la historia a pesar de existir datos contundentes (1) desde hace más de una década que nos indican que la primera causa de muerte por enfermedad en mujeres, al igual que en los hombres, es la enfermedad cardiovascular, siendo el desencadenante más importante el INFARTO DEL MIOCARDIO, con el agravante que se mueren más que los hombres por esta razón (Figura 1).

La alarmante cifra de infartos en la mujer, está muy por encima de otras causas como el cáncer; de hecho aproximadamente 16 mujeres mueren diariamente por infarto, mientras que 4 lo hacen por cáncer de mama y 3 por cáncer de cuello uterino.

La suma de estas dos últimas tan solo llega a la mitad de la cifra de los infartos.

La primera campaña sobre el tema de prevención en ECV en la mujer es creada en el año 2002 por el Instituto del Corazón, Pulmón y Sangre llamada “The Heart Truth”, es decir, “La CORRESPONDENCIA Dra. Josefina Feijoo Iglesias Hospital General de Este “Dr. Domingo Luciani” (IVSS), El Llanito. Caracas- RB de Venezuela.

Tel: +58-412-235.70.48 E-mail: jfeijoo09@gmail.com

Figura 1. Data sobre la tendencia de la mortalidad por enfermedad cardiovascular según el sexo en los anuales de mortalidad de Estados Unidos de Norteamérica (1979-2008) donde se observa una inversión sostenida de la curva de mortalidad por sexo desde 1985(1).

verdad del corazón” y su logo el “vestido rojo” ha recorrido el mundo a partir del año 2004 cuando La Asociación Americana del Corazón (AHA) y la Federación mundial del Corazón inició la campaña “Go Red for Women” que se ha difundido a más de 40 países en el mundo con diferentes lemas pero con el mismo logo (vestido rojo).

Recibido en: agosto 25, 2012 Aceptado en: septiembre 05, 2012

La mujer venezolana no escapa a esta situación, cifras oficiales (2) informan que 1 mujer venezolana muere cada 30 minutos por causa cardiovascular, por esta razón es que el “Capítulo de la Mujer”

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de la Sociedad Venezolana de Cardiología desde su formación en el año 2010, bajo la presidencia de la Dra. Martha Sánchez con el apoyo de un grupo multidisciplinario de médicos (cardiólogos, ginecólogos e internistas) se propuso iniciar la campaña “Pasos en la prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Mujer”, nuestro logo un “zapato rojo” que representará los pasos de la mujer venezolana en la prevención y que junto con el vestido rojo utilizado en otros países ayudará a potenciar la campaña preventiva por todo mundo.

Nuestra campaña tendrá 3 objetivos fundamentales, el primero es informar a la comunidad médica, ya que estudios (3) han demostrado que solo el 8 % de de los médicos generales, 12 % de los ginecólogos y 17 % de los cardiólogos a nivel mundial reconocen la importancia de la enfermedad cardiovascular en la mujer (Figura 2).

es promover la salud cardiovascular en la mujer en la comunidad, porque la toma de conciencia es el medio más poderoso de la prevención; y por último, pero no menos importante, alertar a las autoridades de salud para que se diseñen programas especiales de prevención y atención a la mujer.

El lanzamiento de la campaña se realizó en el contexto del XLV Congreso Venezolano de Cardiología en un espectáculo lleno de emociones donde las mujeres independientemente de su profesión asistieron con zapatos rojos como símbolo de su compromiso con la prevención cardiovascular en la mujer (Figura 3).

Figura 3. Lanzamiento de la campaña “Pasos en la prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Mujer”, en el XLV Congreso Venezolano de Cardiología. Miembros del capítulo de la mujer de la SVC. De Izq a Der: Dras. Maritza Durán, Susana Blanco, Eglee Castillo, Martha Sánchez (Presidenta del Capítulo de la mujer SVC), Auris Flores, Josefina Feijoo y Rosa Farias Figura 2. Tasa de médicos que reconocen que anualmente la mujer muere más que el hombre de enfermedad cardíaca. Encuesta online a 500 médicos seleccionados al azar, 300 médicos generales, 100 gineco-obstetras y 100 cardiólogos (3).

Nuestra intención es informar a colegas que la ECV en la mujer tiene matices diferentes al hombre, la fisiopatología, la sintomatología, probablemente hasta los factores de riesgo difieran y es por eso que deben dedicar más atención de la hasta ahora prestada al diagnóstico y tratamiento preventivo de la ECV en la mujer. Nuestro 2do gran objetivo Avances Cardiol

REFERENCIAS 1. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Heart disease and stroke statistics--2012 update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2012;125:e2-e220.

2. Anuario de mortalidad 2008. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Gaceta Oficial Nº 39.434. (May 28, 2010).

3. Mosca L, Linfante AH, Benjamin EJ, Berra K, Hayes SN, Walsh BW, et al. National study of physician awareness and adherence to cardiovascular disease prevention guidelines. Circulation. 2005;111:499-510.

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TITULO RESUMIDO

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2012;32(3):296

XXV Congreso Sudamericano de Cardiología, CARDIOSUR 2012 XXV South America Congress of Cardiology, CARDIOSUR 2012 Dra. Nedina Coromoto Méndez Amaya1 MTSVC, FACC 1

Presidenta de la Sociedad Venezolana de Cardiología. Caracas-RB de Venezuela.

El XXV Congreso Sudamericano de Cardiología CARDIOSUR 2012, se realizó del 15 al 18 de agosto de 2012, en Asunción (Paraguay), con participación de conferencistas y delegados de todos los países suramericanos y de otros países americanos y europeos. Se le dio la bienvenida el Dr. Javier Galeano, Presidente de la Sociedad Paraguaya de Cardiología, y la Dra. María Paniagua, Presidenta de la Sociedad Sudamericana de Cardiología (SSC).

En representación de los invitados internacionales, intervino el Dr. Bartolomé Finizola Celli.

Con motivo del cincuentenario de la fundación de la Unión de Sociedades de Cardiología de América del Sur (USCAS), que posteriormente cambió a su actual denominación, SSC, se hizo un homenaje a los expresidentes de la Institución desde su fundación (Figura 1). El Dr. Rómulo Cafarena (Paraguay), Expresidente de la SSC, presentó el libro “Cuida tu Corazón”, dedicado a la promoción de la Salud Cardiovascular y prevención de las enfermedades cardiovasculares, mediante la orientación nutricional.

Figura 1: Expresidentes de la SSC en el acto de instalación. AsunciónParaguay.

Recibido en: septiembre 07, 2012 Aceptado en: septiembre 12, 2012

La delegación venezolana, tuvo una participación muy activa, con la intervención de la Dra. Martha Sánchez, quien propuso la creación del Consejo de Enfermedades Cardiovasculares en la mujer, lo cual fue aprobado y se eligió a la Dra. María Paniagua (Paraguay) como presidenta del Consejo y a la Dra. Martha Sánchez (Venezuela) como Secretaria.

El Dr. José Gregorio Rodríguez (Venezuela), en representación del Capítulo de enfermedad Tromboembólica de la SVC, propuso la creación del Consejo de Enfermedad Tomboembólica en la SSC, lo cual también fue aprobado. El Dr. Bartolomé Finizola (Venezuela), propuso la realización en Venezuela de la I Jornada de Rehabilitación cardiovascular de Sudamérica, en las próximas Jornadas de Ascardio en mayo de 2013, lo cual también fue aprobado. El Dr. Eduardo morales (Venezuela), en su condición de Presidente de la Fundación Interamericana del Corazón, promovió una declaración contra el tabaquismo.

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CORRESPONDENCIA Dra. Nedina Mendez Sociedad Venezolana de Cardiología. Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of. 4-D. La Castellana, 1060 Caracas- RB de Venezuela.

Tel: +58-212-263.57.87 / +58-212-263.30.60 E-mail: svc.coordinacion@gmail.com

Vol. 32, Nº 3, septiembre 2012