Ordenieuws, nummer 4. november 2009

INHOUD

4 Omzetdiscussie nog niet beslecht

5 Governance? Verantwoordelijkheid nemen! 12 Waarneming en waarneemvergoeding 17 Kwaliteitsvisitatie nieuwe stijl 18 Evaluatieonderzoek naar de effecten van IFMS 20 De Jonge Orde: eenduidigheid in vergoeding opleidingskosten Dertiende jaargang

•

november 2009

P R O F. D R . B A R T B E R D E N DR. JACOB CARON

Harde kaders voor zachte waarden

•

nummer

4

* Renv/09/577/1-05/09. Verkorte SPC-tekst en referenties zie elders in dit blad.

Wij hebben de tijd genomen om naar u te luisteren

RENVELAÂŽ voor de behandeling van hyperfosfatemie* met carbonaatbuffer goed verdraagbaar1,2 keuze uit tablet ĂŠn poeder

Right from the start

TM

COLOFON Ordenieuws is een uitgave van de

PA G I N A 4

PA G I N A 7

PA G I N A 1 7

Omzetdiscussie nog niet beslecht

Harde kaders voor zachte waarden

Kwaliteitsvisitatie ‘Nieuwe stijl’

Orde van Medisch

Het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg is een warm pleitbezorger voor een governance-handvest.

Verslag uit een ‘lief ziekenhuis’.

Specialisten en verschijnt in een oplage van 11.000 exemplaren

Reageren?

Het visitatiemodel wordt goed gewaardeerd wordt door de wetenschappelijke verenigingen, blijkt uit het evaluatieonderzoek.

Bel naar (030) 28 23 672 of e-mail naar communicatie@orde.nl

Redactie Afdeling Communicatie en Informatie

3

Het jaar 2009 staat – helaas – nog steeds in het teken van omzetontwikkelingen bij de vrij beroepsbeoefenaren.

Redactie-adres Postbus 20057 (030) 28 23 672

Hoofdredactioneel

Druk en advertentieacquisitie Elma Multimedia BV Broek op Langedijk (0226) 33 16 00 www.elma.nl

Medewerkers aan dit nummer

voor twee prominente thema’s: de omzetproblematiek en de governancediscussie.

Den Haag blijft dus nog steeds aan de poorten van de medisch-specialistische zorg rammelen, dit terwijl ondertussen in de media de kwaliteit van zorg volop in het nieuws is met zaken als het Medisch Spectrum Twente en het Westfriesgasthuis.

René Verleg Rob van Es

Vormgeving Berkhout Grafische Ontwerpen, BNO Harmelen Overnemen van de inhoud, geheel of gedeeltelijk, is toegestaan mits met

Het bestuur van de Orde vindt dat de minister zich ten onrechte op de economische crisis beroept en op onjuiste gronden een bezuinigingsmaatregel doorvoert die leidt tot een generieke tariefsverlaging bij het vrij beroep. Dit is voor de Orde onacceptabel.

Wat betreft de maatregelen: bij de ondersteunerscompensatie is er sprake van een systeemfout, die moet worden gecorrigeerd op basis van juiste gegevens. Meer over dit onderwerp kunt u lezen in het artikel ‘Omzetdiscussie nog niet beslecht’.

bronvermelding.

ISSN: 1572-252X Kijk voor het laatste nieuws op www.orde.nl

Foto cover: René Verleg

Onder het kopje: ‘Governance?

Verantwoordelijkheid nemen!’ wordt uitgebreid ingegaan op de discussie die op dit moment woedt. Minister Klink schreef hierover een brief aan de Vaste Kamercommissie voor Volksgezondheid met zijn visie hierover. Eén van de onderdelen hiervan is dat de borging van kwaliteit tekort schiet en de verdeling van de verantwoording

onduidelijk is. Dit vinden wij als Orde ook een reëel probleem.

Openheid naar elkaar op basis van vertrouwen is hierbij een groot goed. In het interview over een ‘lief ziekenhuis’ wordt ingegaan op hoe de governance in het St. Elizabeth Ziekenhuis in Tilburg is geregeld. Aan de ene kant de ‘harde’ outcome-indicatoren aan de andere kant de ‘zachte’ waarden van een ‘lief’ ziekenhuis. Een interview dat de moeite waard is.

Om openheid en toetsbaarheid verder te bewerkstellingen en de kwaliteitsinstrumenten beter te benutten wordt er door de Orde in overleg met de wetenschappelijk verenigingen hard gewerkt aan o.a. de kwaliteitsvisitatie.

Daarnaast zal de Orde ook het IFMS (individueel functioneren medisch specialisten) evalueren. Dit alles om het voor de individuele medisch specialist en de medische staf gemakkelijker te maken te praten over hoe nog betere kwaliteit kan worden geleverd.

Kortom wij hopen u met dit Ordenieuws weer op de hoogte te hebben gebracht van veel van de dossiers waarmee het bureau van de Orde actief het bestuur ondersteunt.

Dr. Bart J. Heesen, arts, MBA directeur

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

3502 LB Utrecht

ACTUEEL

Omzetdiscussie nog niet beslecht 4

Het jaar 2009 staat – helaas – nog steeds in het teken van omzetontwikkelingen bij de vrij beroepsbeoefenaren.

De aangekondigde maatregelen In het vorige Ordenieuws stond het besluit van minister Klink om medisch specialisten een structurele taakstelling van N 375 miljoen op te leggen. De NZa kreeg opdracht om de compensatiefactoren van de ondersteunende specialismen opnieuw te berekenen en om de rest van de N 375 miljoen specialismespecifiek via een herijking van de normtijden en desnoods generiek binnen te halen.

Een week na het besluit van de minister kwam de NZa al met een voorgenomen pakket maatregelen voor de vrij beroepsbeoefenaren waarin naast de herijking van de ondersteunerscompensatie (N 150 miljoen) en een herijking van de normtijden bij de poortspecialismen (N 30,5 miljoen) een generieke korting stond van 11% (N 190 miljoen).

Inmiddels heeft de NZa besloten de tweede maatregel te schrappen omdat de gegevens niet solide waren. De generieke korting is verhoogd van 11% naar 12,7%. Samen met de wetenschappelijke verenigingen had de Orde al in juli gewaarschuwd dat deze maatregel niet haalbaar was.

minister zich ten onrechte op de economische crisis beroept en op onjuiste gronden een bezuinigingsmaatregel doorvoert.

Een bezuinigingsmaatregel die de Orde met alle haar ten dienste staande (waaronder juridische) middelen zal bestrijden.

Wat betreft de maatregelen: bij de ondersteunerscompensatie is er sprake van een systeemfout, die moet worden gecorrigeerd op basis van juiste gegevens. De generieke tariefsverlaging is voor de Orde onacceptabel evenals de maatregel van de herijking van de normtijden. Dit treft immers niet alleen de medisch specialisten die hun omzetten ongewild sterk hebben zien groeien, maar ook veel medisch specialisten die een daling van hun omzet hebben moeten constateren, terwijl zij meer zorg hebben verleend.

Het Ordebeleid is wel gericht op herziening van de normtijden voor alle medisch specialismen maar dan op basis van recente gegevens uit een geheel nieuw tijdsbestedingsonderzoek (TBO) en capaciteitsonderzoek.

Het ‘gezwabber’ van het ministerie van VWS met de cijfers van de omzetstijging en nu het ‘gezwabber’ van de NZa met de maatregelen maken dat het vertrouwen van de medisch specialisten in de overheid tot een dieptepunt is gedaald.

De tegenmaatregelen van de Orde Het standpunt van de Orde Het bestuur van de Orde vindt dat de

Het Ordebestuur heeft in overleg met de advocaat bekeken wat de mogelijkheden

zijn voor een juridische procedure.

Deze procedure kan pas worden gestart als de NZa de beleidsregels en tariefsbeschikkingen heeft vastgesteld: waarschijnlijk begin november 2009.

Naast de juridische stappen vindt er frequent en intensief overleg plaats met de beroepsbelangencommissies van de wetenschappelijke verenigingen, waar het beleid wordt getoetst en zo nodig wordt bijgesteld. De gekozen communicatiekoers kan er toe hebben geleid dat leden dachten “ik hoor niets van de Orde”.

Wellicht heeft u wel een oproep gekregen van ‘bezorgd.org’, een initiatief van een partner van een collega (zie www.bezorgd.org). De Orde heeft uiteraard contact opgenomen met betrokkene.

Besloten is om elkaar zo veel mogelijk te ondersteunen. Het Ordebestuur vindt het een goed initiatief om de stem van de medisch specialist ook op een andere manier te laten horen.

Regiobijeenkomsten Ook uit de brieven die diverse wetenschappelijke verenigingen en leden ons hebben gestuurd, blijkt grote bezorgdheid.

De Orde deelt deze bezorgdheid. Het bekostigingssysteem functioneert immers nog niet naar behoren. De grote onderlinge inkomensverschillen moeten zo snel mogelijk worden opgelost, zodat loon naar werken wordt gerealiseerd. Dit is onveranderd het einddoel van de Orde. ■

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

In overleg met de wetenschappelijke verenigingen wordt gezocht naar mogelijke oplossingen voor de omzetproblematiek. Om de opties te bespreken organiseert de Orde in november 6 regiobijeenkomsten voor leden en niet-leden.

Ook universitair medisch specialisten en specialisten in dienstverband zijn hiervoor uitgenodigd. De maatregelen treffen hen niet direct maar het is niet uitgesloten dat eventuele kortingen voor vrij beroepsbeoefenaren gevolgen kunnen hebben voor de onderhandelingen over bijvoorbeeld de productie van de medisch specialisten met een dienstverband: Datum

Plaats

Zaal

Tijd

• Donderdag 5 november • Maandag 9 november • Dinsdag 10 november • Donderdag 12 november

Gelreziekenhuizen in Apeldoorn

Auditorium

vanaf 19.15 uur

Medisch Centrum Alkmaar in Alkmaar

Pieter van Foreestzaal

vanaf 19.15 uur

Atrium Medisch Centrum in Heerlen

Eetzaal

vanaf 19.15 uur

Ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten

Zaal 1, 2 en 3 (vergadercentrum)

vanaf 19.15 uur

• Maandag 16 november

Groene Hart Ziekenhuis, Locatie Driestargebouw in Gouda

Aula

vanaf 19.15 uur

• Dinsdag 17 november

St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg

Aula

vanaf 19.15 uur

ACTUEEL

Begin juli 2009 gaf minister Klink zijn visie op ‘ruimte en rekenschap’ en in augustus schreef de minister een brief aan de Tweede Kamer over ‘Governance in de zorgsector’.

Eerder had de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in haar rapport ‘Governance en kwaliteit van zorg’ geconstateerd dat de borging van de kwaliteit van zorg structureel tekort schiet en dat de verdeling van verantwoordelijkheden onduidelijk is. ‘Reële problemen’, zo hebben de Orde en de KNMG in een gezamenlijke reactie gesteld.

Borging kwaliteit schiet tekort De RVZ verwijst naar incidenten in de zorg die zich de laatste jaren hebben voorgedaan en concludeert dat de borging van de kwaliteit van zorg structureel tekort schiet.

De RVZ pleit voor het wettelijk regelen van basisnormen, voor een repressiever overheidstoezicht, voor

Rapport commissie Lemstra In september heeft de externe onderzoekscommissie van het Medisch Spectrum Twente (commissie Lemstra) een rapport gepresenteerd over een neuroloog die jarenlang in dit ziekenhuis disfunctioneerde.

De betreffende neuroloog heeft schade berokkend aan veel patiënten. Zijn professionele omgeving (directe collega’s, bestuur medische staf), de raad van bestuur en de Inspectie voor de Gezondheidszorg hebben de problemen rond zijn functioneren onvoldoende en te laat onderkend.

Collega’s hebben het wel gesignaleerd maar hebben niet doorgezet dat er maatregelen zouden worden genomen.

De commissie Lemstra wijst er in haar rapport op dat het bovenstaande zich grotendeels afspeelde in de periode tussen 1992 en 2003. Het kwaliteitsdenken in ziekenhuizen stond toen nog in de kinderschoenen, evenals de ontwikkelingen betreffende governance. Nadien is volgens de commissie het nodige verbeterd, zowel binnen het Medisch Spectrum Twente als binnen de ziekenhuiszorg in het algemeen. Ook het feit dat het ziekenhuis 6 jaar na dato een externe commissie heeft ingesteld, toont aan dat er inmiddels een andere cultuur heerst.

■

een versterking van de positie van de raden van toezicht en de raden van bestuur en voor het omvormen van de brancheorganisaties van artsen tot een publiekrechtelijke beroepsorganisatie met verordenende bevoegdheid (PBO).

Tal van nieuwe initiatieven Orde en KNMG vinden dat een voorbarig advies. De afgelopen jaren zijn tal van nieuwe initiatieven ontwikkeld die van belang zijn voor de kwaliteit van zorg. Te denken valt aan het nieuwe model van kwaliteitsvisitaties van maatschappen en vakgroepen, aan het introduceren van intercollegiale evaluatiegesprekken voor medisch specialisten, aan de ontwikkeling van richtlijnen en kwaliteitsindicatoren en aan het patiëntveiligheidsprogramma binnen ziekenhuizen (waaronder systemen voor het melden en analyseren van incidenten). Ook de gedragsregels van de KNMG met betrekking tot openheid van artsen rond incidenten en fouten en het aanspreken van disfunctionerende collega’s zijn aangescherpt.

Ook kansen gemist De incidenten van de afgelopen jaren laten echter ook zien dat er binnen de zorgsector kansen zijn gemist. De samenhang, de integratie en de borging van de verschillende kwaliteitssystemen kunnen beter.

Ook is de verantwoording tekort geschoten, zowel in de relatie bestuur-medisch specialist als tegenover het publiek.

De eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid ligt bij de raad van bestuur. Daarom moeten er goede afspraken worden gemaakt

over de verantwoordelijkheidstoedeling en kwaliteitsborging en moet de raad van bestuur voldoende informatie hebben om de eindverantwoordelijkheid waar te kunnen maken.

5

Voor vrijblijvendheid geen plaats Met de RVZ zijn Orde en KNMG van mening dat de verantwoordelijkheden van ziekenhuisbesturen en die van de medisch specialisten beter op elkaar moeten en kunnen worden afgestemd. Voor vrijblijvendheid is geen plaats. Cruciaal is wel dat de eigen verantwoordelijkheid van de zorgsector voor de kwaliteit van de patiëntenzorg voorop blijft staan.

Van verbeteringen op dat vlak valt meer te verwachten dan van repressieve maatregelen of rigide wetgeving.

Ook in de reactie op de brief van Klink over ‘ruimte en rekenschap’ wijst de Orde de Vaste Kamercommissie er nogmaals op dat medisch specialisten professionals zijn die primair verantwoordelijk zijn voor de medisch-specialistische zorg en die ruimte moeten hebben om goed te gedijen. Het rapport van de commissie-Lemstra naar aanleiding van de neuroloog in het MST (zie kader) laat echter zien dat de directe collega’s van de disfunctionerende neuroloog wel hebben geprobeerd diens handelen ter discussie te stellen, maar niet hebben doorgezet. In deze tijd mag van medisch specialisten een actievere houding worden verwacht.

Als een medisch specialist ervan op de hoogte is dat een collega onverantwoorde zorg verleent, behoort deze stappen te ondernemen om daaraan een einde te maken.

Allemaal onze verantwoordelijkheid nemen Disfunctionerende collega’s kunnen soms jarenlang aan het werk blijven, terwijl eigenlijk iedereen weet dat het niet pluis is. Dat kan niet meer, vindt de Orde. We moeten allemaal onze verantwoordelijkheid nemen.

Daarmee kunnen dit soort situaties niet worden voorkomen maar wel tijdig worden gesignaleerd en opgepakt. Medische staven én

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

Governance?

Verantwoordelijkheid nemen!

ACTUEEL

6

raden van bestuur moeten naar de ernst van de zaak handelen en op tijd met gepaste maatregelen het disfunctioneren van deze specialist aan de orde te stellen. De Orde heeft de medische staven hier per brief nogmaals op gewezen en de oproep gedaan zo nodig in eigen huis extra maatregelen te nemen.

Informatieprotocol In de brief benadrukt de Orde dat medisch specialisten verantwoording dienen af te leggen aan elkaar, elkaar eerlijk dienen aan te spreken daar waar nodig en open dienen te zijn over geleverde prestaties.

Medisch specialisten dienen regelmatig met de raad van bestuur en de raad van toezicht te overleggen over de kwaliteit van de geleverde zorg en de verantwoording ervan.

Daar waar een dergelijk beleid nog niet is vormgegeven in ziekenhuizen, dringt de Orde er bij de medische staven op aan dit spoedig te realiseren. Voor de algemene ledenvergadering van 26 november 2009 staat een kwaliteitskader met

bijbehorend informatieprotocol ter besluitvorming geagendeerd.

Openheid Openheid over incidenten is van groot belang om te leren en de kans op nieuwe incidenten te verkleinen.

Het behoort tot de professionele verantwoordelijkheid van medisch specialisten en raden van bestuur dat zij ook anderen in staat stellen om te leren van incidenten. Indien ervaringen niet worden gedeeld en de openheid in (de toedracht van) zaken niet wordt gestimuleerd, dan wordt anderen die kans ontnomen.

Randvoorwaarde hierbij is echter ook dat zorgprofessionals incidenten veilig kunnen melden en niet worden nagewezen. De basis hiervoor is respect voor en vertrouwen in elkaar.

Meer informatie op ww.orde.nl/nieuws

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

1 Opening 2 Goedkeuring notulen van de 47ste algemene

ledenvergadering van 2 juli 2009 3 Mededelingen van de zijde van: a. b. c. d. e.

Het bestuur De Kamer Vrij Beroep De Kamer Academische Specialisten De Kamer Dienstverband De Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit

4 Stand van zaken omzetontwikkeling

leren van elkaar (9 oktober 2009).

medisch specialisten

• Orde wijst stafbesturen op verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid zorg (24 september 2009).

In het kader van transparantie over de kwaliteit van de geleverde zorg participeren Orde en wetenschappelijke verenigingen sinds enkele jaren in het programma Zichtbare Zorg Ziekenhuizen. In dit programma worden indicatoren ontwikkeld die vergelijkbare en betrouwbare informatie geven over de kwaliteit van de geleverde zorg.

Essentieel bij dit alles is dat de professionals in de lead blijven over de medische inhoud.

Slecht ontwikkelde indicatoren

De 48ste Algemene Ledenvergadering van de Orde van Medisch Specialisten is op 26 november 2009 in Domus Medica, Mercatorlaan 1200, Aanvang: 19.15 uur 3528 BL te Utrecht.

• Orde en NVZ pleiten voor (meer)

Orde in gesprek met programma Zichtbare Zorg

De inbreng van de wetenschappelijke verenigingen in dit traject is de inhoudsdeskundigheid.

Omdat die inbreng niet altijd even vlekkeloos leek te verlopen en daarmee de rol van de wetenschappelijke verenigingen onvoldoende geborgd leek, is de Orde recent in gesprek gegaan met het programma Zichtbare Zorg en het ministerie van VWS.

Algemene Ledenvergadering op 26 november 2009

zullen niet bijdragen aan een betere zorg. Dit betekent dat de wetenschappelijke verenigingen aan de basis moeten staan van de ontwikkeling van indicatoren en deze uiteindelijk ook moeten autoriseren voordat deze voor externe toetsing kunnen worden gebruikt.

■

5 Stand van zaken DBC-verbeterplan DOT 6 Stand van zaken kwaliteitsprojecten en

kwaliteitsgelden 7 Vaststelling Kwaliteitskader Medisch

Specialisten 8 Goedkeuring jaarplan en begroting 2010

annex vaststelling contributie 2010 9 Verkiezingen en benoemingen*: a. Verkiezing algemeen voorzitter Orde van Medisch Specialisten voor het jaar 2010 b. Herverkiezing bestuursleden Orde van Medisch Specialisten c. Benoeming leden Geldmiddelencommissie voor het jaar 2010 d. Benoeming registeraccountant voor het jaar 2010 10 Wat verder ter tafel komt annex rondvraag

g 11 Sluiting Bij het ter perse gaan van dit nummer lopen deze gesprekken nog. Over de uitkomsten wordt u via onze website en in het volgende Ordenieuws geïnformeerd.

■

* Zie de artikelen 7, 13 en 23 van de Statuten van de Orde van Medisch Specialisten: www.orde.nl.

De algemene ledenvergadering is alleen toegankelijk voor leden van de Orde van Medisch Specialisten. Zij kunnen zich aanmelden via www.orde.nl.

■

INTERVIEW

7

In augustus 2009 schreef minister Klink een uitvoerige brief onder de titel ‘Governance in de zorgsector’. Diverse ziekenhuizen die recentelijk negatief in het nieuws waren, vormden de aanleiding. De minister sprak van meer toezicht, meer verantwoordelijkheden, aanscherpen van taken en bevoegdheden. De Raad voor Volksgezondheid meldde in deze zelfde lijn dat de borging van de kwaliteit structureel tekort schiet en dat de verdeling van verantwoordelijkheden onduidelijk is. Orde en KNMG onderschrijven dit en tekenen hierbij aan dat de sector zelf verantwoordelijk is.

Deze en soortgelijke geluiden stimuleren een steviger grip op ziekenhuizen en meer en betere controles en verantwoordelijkheden. Toch is de vraag of zo’n nog stringentere aanpak oplossingen biedt die misstanden kunnen voorkomen.

Het St. Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg is een warm pleitbezorger voor een governance-handvest.

Recentelijk heeft governance hier nieuwe accenten gekregen. Niet elk ziekenhuis zal deze accenten onmiddellijk omarmen. Toch weten ze het in Tilburg zeker: alleen zó kunnen we ons bestaan legitimeren. Verslag uit een ‘lief ziekenhuis’.

Voor de hoofdingang staat een wit stenen bankje. ‘Lief ziekenhuis’ staat er op de rugleuning. Niet grofweg aangebracht met viltstift of met graffitispuitbus. De letters zijn door leden van de medische staf van het ziekenhuis netjes steentje voor steentje gemozaïekt.

Het St. Elisabeth in Tilburg is een goed, veilig en veelzijdig, maar vooral ook lief ziekenhuis. Governance met een ongebruikelijk tintje.

onze maatschappelijke legitimiteit.

Het ziekenhuis legt op dit moment aan tien instanties verantwoording af. Die tien kijken amper naar de thema’s die patiënten echt belangrijk vinden. Begrippen als mededogen en compassie kom je zelden in governance-handvesten tegen.

Als we niet oppassen zijn we alleen maar bezig met het oppoetsen van indicatoren in plaats van het verbeteren van de zorg”.

Regionale legitimiteit

Lief ziekenhuis

Voorzitter van de raad van bestuur prof.dr. Bart Berden reageert geprikkeld op het effect van verdere insnoering van ziekenhuizen door dwingende parameters. “We moeten er voor waken dat we de focus niet zozeer op governancehouders als de overheid en de inspectie richten dat we vergeten voor wie we dit eigenlijk allemaal doen. Voor de mensen dus die om ons heen wonen en die wij zorg leveren. Als we hen niet kunnen uitleggen waarom we dingen doen en laten, verliezen we

En juist van dat zinloze oppoetsen wilde het Tilburgse ziekenhuis af.

Op een recente hei-sessie werd stil gestaan bij de cultuur waarmee ziekenhuizen ooit begonnen: zorg leveren vanuit een sfeer van betrokkenheid en geborgenheid.

Het werd onderlegger van een governance-manifest dat past bij wat het ziekenhuis ook werkelijk uitstraalt.

Voorzitter van de medische staf dr. Jacob Caron: “We wilden niet langer alle energie steken in het

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

Harde kaders voor zachte waarden

INTERVIEW

8

voortdurend kijken naar welke regels we niet mogen overtreden.

Gebaseerd op onze visie op patiënten besloten we zachte waarden te formuleren ingebed in harde kaders.

We formaliseerden onze werk- en denkwijze van de laatste jaren.

Dat vroeg om een secure omschrijving. Bekende uitgangspunten als

te leveren. We koppelen verbeteringen in logistiek, service en doelmatigheid aan ‘lief’. Dat klinkt controversieel, maar met thema’s als lenige zorg, lieve zorg en veiligheid & kwaliteit kun je een ijzersterke driehoek bouwen waarop je de ‘Elisabeth bedrijfsfilosofie’ kunt baseren”.

schikken dat je heel goed scoort.

Maar waarom zou je het doen?

We verkopen als ziekenhuis toch zeker geen wasmiddel. Het gaat toch dacht ik over de manier waarop patiënten je waarderen”.

Berden: “We hebben onze eigen indicatoren. Barmhartigheid, betrokkenheid en mededogen

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

‘Als we niet oppassen zijn we alleen maar bezig met het oppoetsen van indicatoren’ ‘de patiënt centraal’ of ‘aandacht voor goede zorg’ zijn platgetreden paden en per saldo te vrijblijvend.

We prefereerden een meer diepgaande nuance, zoals ‘aandachtige goede zorg’”.

Het zijn dit soort notities die invulling moeten geven aan het concept ‘Lief ziekenhuis’, waarnaar het bankje bij de ingang expliciet verwijst.

Bart Berden: “‘Lief’ betekent aandacht. En dan niet zozeer aandacht voor die kapotte knie, maar voor meneer Jansen die met zijn knie naar ons toekomt. ‘Lief’ wil ook zeggen dat we niet heel stoer alles opzij zetten om hier een ‘one stop shop’ te creëren. Liever meer tijd geven aan de patiënt, dan dat hij met een strak geplande reeks bezoeken aan diverse afdelingen binnen twee uur weer naar buiten vliegt”.

‘Lief’ en ‘aandachtig’ klinkt soft.

En dat is het ook. Maar de kracht zit ‘m er in dat ze in Tilburg dit soort zachte noties koppelen aan harde randvoorwaarden.

“Ons ziekenhuis is lief en lean, in plaats van mean en lean”, zegt orthopeed Jacob Caron. “Ons doel is om zonder verspilling de beste toegevoegde waarde voor de patiënt

Zachte waarden inbouwen in governance is niet een truukje dat je op een achternamiddag even doet, benadrukt Bart Berden. “Bij ons is de aandacht voor de zachte zijde van ons werk de laatste twee jaar sterk toegenomen. Pas nu is het bij iedereen zo geland dat we het ook kunnen formaliseren. Omdraaien – eerst formaliseren en dan werken aan draagvlak in de organisatie – is een stuk lastiger”.

Wasmiddel of patiëntenzorg Dat ziekenhuizen zachte waarden liever zacht laten dan ze in te bedden in een stevig ondernemingsklimaat wijten Berden en Caron niet alleen aan het verstarrende effect van het leveren van steeds meer cijfers en het grote belang van winst maken. Het heeft zeker ook te maken met mediagekte. Het ziekenhuis dat het best presteert, is de held. De ranglijstjes van ‘de beste ziekenhuizen’ spreken wat dit betreft boekdelen.

Bart Berden en Jacob Caron hebben er hun bedenkingen bij. Caron: “Sommige ziekenhuizen maken er een sport van om op de eerste of tweede plaats terecht te komen.

Op zich is dat ook helemaal niet zo moeilijk. Je kunt cijfers zo rang-

Governance Governance: de voor de zorgsector relatief nieuwe verzamelnaam die staat voor een efficiënt en verantwoord geleide onderneming, in een goede relatie met overheid, verzekeraars, inspectie. En niet in de laatste plaats met specialisten, medewerkers en de omwonenden in het adherentiegebied. Een niet geringe opgave dus. Steeds meer organisaties vervatten hun governance-principes in een handvest dat dient als een legitimatie van het ziekenhuis.

bijvoorbeeld. Dat zijn indicatoren die in de media-test nergens aan bod komen. Wij staan in het AD nu op plaats 10 en dat vinden wij precies de goede plaats”.

Early warnings Governance zegt ook iets over de veiligheid en over het vermogen tijdig in te grijpen als mensen zich niet aan de afspraken houden.

De proof of the pudding is in the eating: is het lieve Tilburgse ziekenhuis zo geëquipeerd dat ze een situatie als de structureel falende neuroloog in Enschede tijdig kunnen tackelen?

Het St. Elisabeth gebruikt op dit moment het bekende IFMS voor zeven specialismen. In 2010 moet IFMS stafbreed worden ingezet.

Naast IFMS is in Tilburg al jaren een reglement voor de mogelijk disfunctionerende specialist van kracht. Jacob Caron: “Tussen IFMS en dat reglement zit een grijs gebied.

Wij willen voorkomen dat wij een disfunctionele collega in huis krijgen.

Daarom wordt het reglement voor de mogelijk disfunctionerende medisch specialist nu herschreven.

Het komt er op neer dat we werk willen maken van ‘early warnings’ en ‘soft signals’. Eerste signalen dat een medisch specialist niet goed functioneert zijn niet bedoeld voor de inspectie maar voor onszelf: de medische staf en de raad van bestuur.

In het aangescherpte reglement willen we ruimte scheppen. Op het moment dat een vermoeden ontstaat dat een specialist z’n werk niet optimaal doet, willen we als stafbestuur met een afvaardiging met

INTERVIEW zo’n man of vrouw om de tafel gaan zitten. Tijdens dat gesprek worden de vermoedens besproken en getoetst, het gaat ons dan vooral om een kritisch oog op eigen kwaliteit, de bereidheid zich daarop te laten aanspreken en zelfreflectie te tonen. Als aan die voorwaarden niet wordt voldaan, kan mogelijk disfunctioneren al in een vroeg stadium worden aangepakt. Het is de bedoeling dat deze gesprekken worden genotuleerd en worden gemeld aan de raad van bestuur.

Het concept zal binnenkort met onze achterban worden besproken”.

Bij lichte onrust gaat er meteen een melding naar de raad van bestuur”.

Bart Berden, sprekende over het belang van eerste signalen: “Je moet niet wachten op een hard moment als er van tevoren al zoveel zachte momenten zijn. Bij ons werkt deze benadering. Ik durf te garanderen dat een situatie als in Enschede zich nu hier niet kan voordoen”.

Een aanwijzing dat er ook echt een cultuur bestaat om tijdig fouten

9

de veiligheid van de geleverde zorg.

Bart Berden: “Op grond van de huidige wet- en regelgeving kan de verhouding geen andere zijn. Colle-

tussen verschillende specialismen sterk opgelopen. Jacob Caron: “Den Haag maakt zich er nu kwaad over. Maar dat inkomensverschil

‘Je kunt cijfers zo rangschikken dat je heel goed scoort’

Wie is hier de baas?

Hoe lief zijn in het lieve ziekenhuis de raad van bestuur en de medische staf voor elkaar? Wie is er nu eigenlijk de baas?

Bart Berden negeert de vraag wie het in het Elisabeth nu eigenlijk voor het zeggen heeft: “De dialoog heeft het hier voor het zeggen. Ja, strikt formeel zijn specialisten de baas over de patiëntenzorg en de raad van bestuur vanuit wet- en regelgeving.

Maar in de praktijk is de vraag van ‘wie is hier de baas’ geen kwestie”.

Bart Berden en Jacob Caron kunnen zich vinden in de reactie van de Orde op de brief van minister Klink over governance in de zorgsector.

De Orde vindt dat de medisch specialist verantwoordelijk is voor de medische zorg en de raad van bestuur voor de kwaliteit en

giaal bestuur is binnen de bestaande invulling de enig werkbare optie”.

Doorzettingsmacht Alle medisch specialisten in loondienst – de meesten zijn vrijgevestigd in Tilburg - is geen optie, vindt hij. “Mensen die in deze discussie een lans breken voor een algeheel systeem van loondienst bedoelen eigenlijk te zeggen dat er vanuit de raad van bestuur een doorzettingsmacht moet komen.

Daar passen wij voor. Als 200 specialisten tegen de raad van bestuur zeggen: wat jullie nu willen is irreëel, dan heb je helemaal niets aan een doorzettingsmacht.

Een dwingend keurslijf en dito regelgeving gaan niet werken”.

Ook de redenering dat de kosten beter beheersbaar worden als het dienstverband collectief wordt ingevoerd, snijdt geen hout, stellen Berden en Caron. Net als in andere ziekenhuizen zijn ook in het St. Elisabeth de inkomensverschillen

was van tevoren uitvoerig voorspeld.

Geen verrassing. Waar ìk me kwaad over maak is dat Cap Gemini met conclusies komt die op drijfzand zijn gebaseerd. Met de sfeer van verwijt die uit het Cap Gemini-rapport spreekt, wordt wel weer de hele sector zwart gemaakt. Maar toen werd aangetoond dat de cijfers uit dat onderzoek niet klopten, hoorde je er niemand meer over”.

Eervolle taak De zachte waarden hebben nog een gevolg: groot respect voor wie bereid is zich intensief in te zetten voor de stabiliteit en toekomst van het ziekenhuis. De procedure die leidt tot de benoeming van de voorzitter van de medische staf past in dit beeld.

Bart Berden: “Wij kennen hier een lang bestaande cultuur die inhoudt dat de stafvoorzitter een eervolle en belangrijke taak is. Wij weten nu al wie in 2014 de stafvoorzitter zal zijn.

De betreffende medisch specialist

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

te melden, is te vinden in het feit dat in Tilburg in een jaar tijd 31% meer MIP-meldingen zijn binnengekomen.

INTERVIEW

10

neemt eerst zitting in het stafbestuur, wordt vervolgens voorzitter van de beleidscommissie en wordt daarna voorzitter van de medische staf.

Een proces van jaren, waarin je letterlijk en figuurlijk naar het ambt toegroeit”.

Is dit bijzonder? “Heel bijzonder.

Dit is het zesde ziekenhuis waar ik werk. De manier waarop we hier leiders kiezen, leidt tot sterke mensen.

In diverse ziekenhuizen was een functie als stafvoorzitter een beetje een soort corvee. De vraag ‘Wie heeft er zin om dit werk een paar jaar te gaan doen?’ kleefde er bij wijze van spreken aan vast. In het St. Elisabeth Ziekenhuis kiezen we voor de lange termijn. Mensen worden langdurig voorbereid op zo’n betekenisvolle functie en verdienen het respect dat daar bij hoort”.

In de jachtigheid van reorganisaties en snel succes ademt zoiets een bijna

Raad van toezicht en de kwaliteit

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

In de nieuwe governance-opvattingen van het St. Elisabeth Ziekenhuis hoort ook dat de positie ten opzichte van de raad van toezicht een ander accent krijgt. Voorzitter van de raad van bestuur Bart Berden: “De raad van toezicht let vanouds vooral op de financiën. Wij willen die aandacht verdiepen door de raad ook verantwoordelijkheid te geven voor de thema’s kwaliteit en veiligheid.

Het is een accent dat wij ook met de inspectie hebben besproken”.

Wil dat zeggen dat de raad van toezicht minder op afstand gaat controleren? “Nee, de raad van toezicht geeft nadrukkelijk aan dat ze geen audit doen waarbij ze de zoveelste toezichthouder zijn.

De raad wil alleen zeker weten dat we voorwaarden hanteren om pro-actief met veiligheid en kwaliteit bezig te zijn”.

vooroorlogse rust uit. Bart Berden: “Laat ik het zo zeggen, wij zijn geen hijgerig huis”.

Zorgverzekeraars Geen governance zonder governancepartners. De zorgverzekeraar is zo’n partner. En niet de minst belangrijke.

Het St. Elisabeth Ziekenhuis heeft contracten met twee verzekeraars: CZ en Uvit (Univé, IZA en Trias).

“Wij hebben goede waar die zij graag inkopen”, stelt Bart Berden.

Nu is het in dit samenspel zo dat het St. Elisabeth bepaald niet afwacht tot de zorgverzekeraar eens per jaar met z’n boodschappenlijstje langskomt.

Jacob Caron: “Het is eerder andersom. Wij stappen op hen af. We willen bijvoorbeeld met verzekeraars afspraken maken over kwaliteit”.

Een mooi voorbeeld in dit verband is ‘Quality Care’. Een nieuw operatieplus nazorgtraject voor wie zich aan de voorste kruisband laat opereren.

De patiënt wordt met een reeks van objectieve meetmomenten overgedragen aan de fysiotherapeut.

“De nabehandeling is voor zeventig procent verantwoordelijk voor een goed herstel. Door de intensieve samenwerking met fysiotherapeuten gaat de kwaliteit van de geleverde zorg omhoog”, weet Caron.

De patiënt kan tot en met het revalidatieproces alle voor hem relevante gegevens via een persoonlijke login thuis op de computer bijhouden.

Er is nog een bijzonder kenmerk van Quality Care: benchmark-coaching.

Caron: “Als mijn kruisbandresultaten tegenvallen, komt een collega uit Utrecht om mee te kijken hoe ik het doe. Op die manier kan ik mijn resultaten op een hoger niveau tillen”.

Onnodig te zeggen dat verzekeraars graag hun steun toezegden en voortaan ‘kruisband-patiënten’ adviseren om naar het St. Elisabeth Ziekenhuis te gaan.

Kostenbewustzijn Jacob Caron: “Je hebt grote prijsverschillen in heupprothesen. Het kan een factor 4 schelen. Maar moet ik als dokter dan ook altijd de duurste prothese van 4.000 euro in de heup van de patiënt plaatsen? Niet perse.

Er is een bespreekbaar verschil tussen maximale en optimale kwaliteit.

Het is een discussie die een plek heeft gekregen in de gekantelde manier van werken. Onze medisch managers zijn ook financieel verantwoordelijk. Los daarvan hebben wij bij orthopedie een maatschapmanager die bijvoorbeeld de onderhandelingen doet met de leverancier van nieuwe kunstheupen.

Op de prijs letten zonder de kwaliteit uit het oog te verliezen is geen taboe.

Ook een medisch specialist moet snappen wat zijn acties in de procesgang van het ziekenhuis doen”.

Bart Berden: “Dat een medisch specialist zo over ‘lean’ spreekt, zegt dacht ik wel genoeg”.

■

COLUMN

Kunt u het zelf niet managen?

Benoem dan nog een manager!

Het Medisch Spectrum Twente (MST) heeft voortvarend gereageerd op het rapport van de commissie Lemstra.

Het MST heeft direct de consequenties getrokken uit de conclusies en aanbevelingen. De raad van bestuur kondigde een groot aantal maatregelen aan die de kwaliteit van de totale ziekenhuiszorg ingrijpend moet verbeteren*. Dit met het doel om incidenten en uitwassen zoals de aanleiding voor de commissie voorgoed uit te bannen. De patiënten en hun veiligheid en gezondheid staan voortaan centraal en klachten worden serieus genomen, onder andere door de aanstelling van een patiëntenombudsman.

Alle hulde daarvoor, maar eigenlijk is het van de gekke dat wij als dokters en ziekenhuizen dit niet allang tot uitgangspunt van ons handelen hebben gemaakt, maar een commissie én een wel erg fout functionerende dokter nodig schijnen te hebben om van de noodzaak overtuigd te raken.

Alle lof dus voor het MST. Maar toch viel me bij het doorlezen van alle maatregelen iets op dat me de wenkbrauwen deed fronsen.

Prof. Lemstra is een erkend goed bestuurder en heeft dus, zoals het een bestuurder eigen is, ook meteen even naar de organisatiestructuur gekeken. Hij concludeerde dat er nogal het een en ander haperde in de totale communicatie in het ziekenhuis. Tussen dokters onderling en naar de raad van bestuur. Dit moest beter.

Helemaal mee eens!

Alleen de gekozen oplossing staat me iets minder aan.

Je zou toch kunnen, mogen en moéten verwachten dat hoogopgeleide dokters en ziekenhuisdirecteuren onderling op een dienovereenkomstig niveau kunnen overleggen en op basis van wederzijds vertrouwen en een gezamenlijk doel – zo goed mogelijke zorg leveren – elkaar ook op zwakkere punten kunnen aanspreken?

Maar ik vrees dat dit iets te simpel is gedacht, of dat ik weinig van hogere managementkunde schijn te begrijpen. Want wat zien we? Het MST krijgt een medisch manager. Een soort waakhond en doorgeefluik tussen raad van bestuur en medische staf. Hij of zij moet de raad van bestuur op de hoogte gaan houden van wat de specialisten doen of vinden en ook nog zorgen dat de dokters hun werk goed doen.

Ik zeg: schakel alle headhunterbureaus maar in.

Want we zijn op zoek naar een echte duizendpoot.

Een ware homo universalis, die als Renaissance-ideaal wellicht nog bereikbaar was, maar met de voortschrijdende wetenschappelijke ontwikkelingen steeds utopischer is geworden. Een generalist die genoeg verstand heeft van alle medische disciplines om op alle terreinen iets zinnigs te kunnen zeggen en vinden.

Aan welke medische faculteit leiden we deze op? In Leiden ben ik deze studierichting in elk geval nooit tegengekomen.

Of maakt de raad van bestuur er zich hier met een jantje-van-leiden van af?

Is de raad van bestuur niet capabel genoeg om zelf regelmatig met het stafbestuur te overleggen en alles wat speelt uit eerste hand te vernemen?

Is de kloof met het eigen bedrijf werkelijk zo groot?

Of heeft men het te druk met belangrijkere bezigheden?

Terwijl het zo simpel en volgens klare lijnen zou kunnen: de specialist rapporteert aan zijn maatschap, de maatschappen aan het stafbestuur en die heeft overleg met de raad van bestuur en eventueel de raad van toezicht. De taak van het stafbestuur is tenslotte het bewaken van de kwaliteit van de zorg.

Het lijkt echter meer op een fenomeen dat ik de laatste tijd vaker tegenkom: de overschatting van de rol van bedrijfskundigen en andere managers. Kun je je eigen zaakjes niet managen? Huur nog een manager in!

Kies de gemakkelijkste oplossing en creëer nog een extra bestuurslaag. Zo kun je iemand anders verantwoordelijk houden voor wat misgaat. Alsof we het laatste decennium al niet genoeg managers en nieuwe bestuurslagen in de ziekenhuizen hebben zien verschijnen.

Lagen die vooral, met de ‘Wet van Parkinson’ in de hand, bezig waren met eigen territoriumuitbreiding, zodat we steeds meer bureaus hebben en steeds minder handen aan het bed.

De oude Romeinen getuigden met ‘quis custodiet ipsos custodes?’ (wie hoedt de hoeders?) al van een gezond wantrouwen tegen een overdaad aan macht. Laat ons net zoveel gezond verstand gebruiken en als normale mensen zonder tussenpersonen gewoon het overleg met elkaar aangaan. Of moeten we ons ooit gaan afvragen wie in hemelsnaam de managers managet?

11

‘quis custodiet ipsos custodes?’

Aanpak van de Raad van Bestuur van Medisch Spectrum Twente op www.mst.nl

■

algemeen voorzitter Orde van Medisch Specialisten

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

* Download ‘Herstel van vertrouwen’,

W.G.J.M. van der Ham

VRIJ BEROEP UIT DE PRAKTIJK:

12

Waarneming en waarnemingsvergoeding Een medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar is arbeidsongeschikt geworden. Zijn/haar maten voorzien dat zijn/haar afwezigheid geruime tijd gaat duren en zij gaan in overleg met de arbeidsongeschikte maat naarstig op zoek naar een externe waarnemer. Deze is gelukkig vrij snel gevonden.

Met instemming van alle maten zal deze waarnemer de praktijk van de arbeidsongeschikte maat waarnemen, nadat de andere maten dertig dagen gedurende een periode van driehonderdvijfenzestig dagen om niet (zonder waarnemingsvergoeding) hebben waargenomen1.

In het maatschapcontract is bepaald dat de arbeidsongeschikte maat de kosten van deze waarnemer dient te vergoeden. Deze kosten komen ten laste van zijn/haar winstaandeel.

Ook is bepaald dat indien deze kosten de grens van redelijkheid en billijkheid overschrijden alle méérkosten van deze waarneming ten laste komen van de maatschap als geheel. Tussen de maten ontstaat discussie over wat onder ‘redelijk en billijk’ moet worden verstaan.

De maatschap wil aansluiting zoeken bij de richtlijn waarnemingsvergoeding van de Orde en neemt contact op.

Richtlijn externe waarnemingsvergoeding De richtlijn externe waarnemingsvergoeding van de Orde wordt sinds medio 2006 vanwege de NMa niet langer gehanteerd. Het is dus niet meer mogelijk om hierbij aansluiting te zoeken.

Redelijke en billijke vergoeding Wat moet worden verstaan onder ‘redelijke en billijke vergoeding’?

Hier is op zich geen direct antwoord op te geven. Partijen dienen zelf een bedrag overeen te komen.

Bij de bepaling van de hoogte van dit bedrag kan rekening worden gehouden met diverse factoren zoals waarnemer vrij beroepsbeoefenaar met een VAR (Verklaring Arbeidsrelatie) of een waarnemer in dienstverband, de duur van de waarneming, wel of niet inclusief diensten, fulltime of parttime, de aard van de werkzaamheden, de omvang van de maatschap, etc.

Interne waarneming Stel dat het in de hier beschreven casus niet gelukt zou zijn een waarnemer te vinden. In dat geval zullen de andere maten de praktijk van de arbeidsongeschikte maat, na de eerste dertig dagen waarneming

Stand van zaken DBC op weg naar Transparantie (DOT) Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

om niet, zo goed mogelijk blijven waarnemen. Deze vorm van waarneming staat bekend als de interne waarneming. In de meeste gevallen is in maatschapcontracten voor die situatie het volgende overeengekomen over de waarnemingsvergoeding: ‘Is het niet mogelijk een waarnemer aan te stellen en wordt de praktijk door de overblijvende maten uitgevoerd, dan zullen zij daarvoor ten laste van het winstaandeel van de zieke of afwezige maat een redelijke en billijke vergoeding als waarnemer ontvangen.’

De hoogte van deze redelijke en billijke vergoeding is doorgaans dezelfde als bedoeld bij de externe waarneming. Het is mogelijk om hiervoor een ander (lees lager) bedrag overeen te komen, omdat een externe waarnemer zich geheel inzet voor de waarneming en de maten de praktijk gezamenlijk waarnemen naast ieders eigen praktijk.

De afgelopen periode hebben de wetenschappelijke verenigingen gewerkt aan de verdere doorontwikkeling van DBC’s op weg naar transparantie (DOT).

Op 22 september 2009 is in overleg met de beroepsbelangencommissies van de wetenschappelijke verenigingen besloten om ook in de komende periode actief te blijven deelnemen aan de verdere doorontwikkeling van DOT. Qua planning is besloten dat het najaar van 2009 zal worden gebruikt om de DOTproductstructuur te verbeteren. Daarnaast zal in dit najaar een technische herallocatie van de normtijden plaatsvinden zodat er een eerste indruk ontstaat hoe de normtijden worden verdeeld. In het voorjaar van 2010 vindt de definitieve herallocatie plaats.

De geheralloceerde normtijden vormen de basis voor de tarieven vanaf 2011.

■

Advies De Orde adviseert in het maatschapcontract expliciet een bedrag op te nemen dat de arbeidsongeschikte/ afwezige maat per werkdag aan externe en interne waarneming al dan niet inclusief alle diensten is verschuldigd en dit bedrag steeds jaarlijks aan te passen. De meerkosten van de waarneming komen ten laste van de gehele maatschap als invulling van de woorden ‘redelijke en billijke vergoeding’.

Voor vragen kunt u zich wenden tot de Infodesk van de Orde, telefoon (030) 28 23 666 of e-mail: infodesk@orde.nl.

■

1 Veelal is in maatschapcontracten bepaald dat tijdens de eerste 30 dagen van ziekte/arbeidsongeschiktheid in een periode van 365 dagen om niet wordt waargenomen.

VRIJ BEROEP

Invoering Wet Personenvennootschappen per 1 januari 2010 nog steeds onzeker Let op uw privégegevens bij inschrijving in het Handelsregister (Kamer van Koophandel)!

In ieder geval zal er een overgangstermijn in acht worden genomen van – zoals nu bekend is – 6 maanden. Deze onzekerheid heeft mede te maken met het feit dat de parlementaire behandeling van de Invoeringswet onlangs is uitgesteld naar eind oktober 2009.

De Orde is bezig modellen op te stellen met een daarbij behorende toelichting voor een: • Openbare Vennootschap met Rechtspersoonlijkheid (OVR) • Openbare Vennootschap (OV) • Stille Vennootschap (SV).

Vóór 31 december 2009 moeten alle medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren die zijn gevestigd en die als zodanig praktijk uitoefenen, zijn ingeschreven in het Handelsregister van de Kamer van Koophandel in de regio van vestiging. Deze inschrijving is verplicht.

Zodra er duidelijkheid is over de Wet Personenvennootschappen houdt de Orde daarover informatiebijeenkomsten voor haar leden.

Medisch specialisten die toetreden tot een bestaande praktijk dan wel zich nieuw vestigen, moeten zich binnen zeven dagen inschrijven in het Handelsregister van de Kamer van Koophandel.

■

Kort geding GGZ-Nederland tegen bezuinigingsmaatregel De minister van VWS heeft de geestelijke gezondheidszorg een korting opgelegd van 3,5% vanaf 2010, vanwege een vermeende overschrijding van het budgettair kader zorg (BKZ).

Dit komt neer op een structureel bedrag van 5 119 miljoen.

In juni 2009 is deze bezuiniging al aangekondigd. Net als in de somatiek ontbreekt de onderbouwing voor deze ‘noodzakelijke budgettaire maatregel’.

GGZ Nederland heeft tegen deze aangekondigde maatregel een kort geding aangespannen.

De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie heeft zich later gevoegd bij deze procedure.

Orde steunt procedure Ondanks dat de Orde juridisch gezien geen direct belanghebbende is, steunt de Orde de NVvP en GGZ Nederland wel.

Ook de Orde is van mening dat de minister geen korting dient op te leggen. De Orde is geen direct

belanghebbende aangezien de NZa voornemens is de aanwijzing van de minister uit te voeren door de budgetten van de curatieve ggz-instellingen te korten. Deze maatregel raakt noch de psychiaters in het vrij beroep noch de psychiaters in dienstverband rechtstreeks, waardoor de Orde onvoldoende belanghebbende is. Daar waar de (rechts)positie van psychiaters in dit kader wel rechtstreeks in het geding is, zal de Orde zo mogelijk de psychiaters ondersteunen.

Op 13 oktober 2009 heeft de zaak bij de Rechtbank gediend.

Op 26 oktober 2009 was de uitspraak.

■

Privé-gegevens Er is geconstateerd dat privégegevens van medisch specialisten zichtbaar worden op de site van de Kamer van Koophandel als er via de site wordt gezocht op naam en woonplaats van de medisch specialist (zie kvk.nl). U kunt dit voorkomen door uw ziekenhuis/praktijklocatie als vestigingsadres op te geven bij inschrijving in het handelsregister en niet uw privéadres.

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

Het is nog steeds niet zeker of de Wet Personenvennootschappen nu wel of niet per 1 januari 2010 in werking zal treden, waardoor de maatschap als zodanig komt te vervallen.

13

UMS / DIENSTVERBAND

14

Onderhandelaarsakkoord CAO GGZ 2009-2011

werknemers meer zeggenschap over hun werk/ privébalans.

Voor werknemers vanaf 45 jaar komen er overgangsmaatregelen.

Ontziebepalingen In juli 2009 is door de werknemersorganisaties een onderhandelaarsakkoord CAO GGZ 2009 2011 bereikt met GGZ Nederland. De nieuwe cao heeft een looptijd van 23 maanden. De lonen stijgen per 1 oktober 2009 en per 1 augustus 2010 met 1%. Verder wordt een eenmalige uitkering van 0,65% betaald per 1 oktober 2009.

Daarnaast krijgen medewerkers een hogere eindejaarsuitkering (5,25% in 2009, 5,75% in 2010). Verder daalt de pensioenpremie voor werknemers vanaf 1 augustus 2010 van 52 naar 50%. De huidige werkgeversbijdrage in de levensloop van 1% per 1 augustus 2010 wordt gehalveerd naar 0,5%. Per 1 januari

2010 wordt de eigen bijdrage van de werknemer in de reiskosten woon/werk verkeer verlaagd met N 10,- (netto) per maand.

Levensfasebeleid De geestelijke gezondheidszorg moet als sector aantrekkelijker worden en blijven voor alle medewerkers van alle leeftijden. Dat is een speerpunt van de werknemersorganisaties. Daarom is gekozen om de huidige ontziebepalingen en 55+regelingen te vervangen door een levensfasebudget. Werknemers krijgen per jaar 35 uur extra verlof dat naar keuze kan worden ingezet of opgespaard. Hiermee krijgen

De ontziebepalingen wijzigen.

De nieuwe afspraken houden in dat alle werknemers kunnen worden ingeroosterd voor het werken op inconventionele uren en in bijvoorbeeld bereikbaarheidsdiensten.

Per 1 januari 2010 wordt bovendien de leeftijd verhoogd voor het stoppen met nachtdiensten van 55 naar 57 jaar. De sociale partners hebben nog wel afgesproken om tijdens de cao-termijn onderzoek te doen naar alternatieven voor de afschaffing van deze ontziebepaling.

Als dit leidt tot acceptabele maatregelen voor beide partijen, dan wordt alsnog afgezien van deze leeftijdsverhoging.

■

Doorvertaling CAO Z 2009-2011 naar AMS In juni hebben de werknemersorganisaties en de NVZ vereniging van ziekenhuizen definitief de nieuwe CAO Ziekenhuizen 2009 - 2011 vastgesteld.

In juli is tussen de Orde van Medisch Specialisten, de LAD en de NVZ een principe-akkoord doorvertaling CAO Ziekenhuizen naar de Arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialisten in dienstverband (AMS) ondertekend.

Dit betekent voor de AMS:

• Salaris – Verhoging per 1 juli 2009 met 1% – Verhoging per 1 juli 2010 met 1%

• Doorvertaling eindejaaruitkering naar salarisschaal

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

– Verhoging per 1 januari 2010 met 1,4% – Verhoging per 1 januari 2011 met 0,5%

• Eenmalige uitkeringen – Per 1 september 2009 werd een eenmalige uitkering gegeven van 0,3% van 12 maal het in augustus 2009 geldende maandsalaris.

– Per 1 december 2009 wordt een eenmalige uitkering gegeven van 1% van 12 maal het op 1 december geldende maandsalaris.

Deze uitkering is een compensatie voor de cao-afspraak om de eindejaaruitkering in 2009 te verhogen en wordt in 2010 structureel in de salarisschaal verwerkt.

• Pensioenpremie en levensloop Met ingang van 1 juli 2009 wordt de verdeling pensioenpremie gewijzigd in 50% werkgever en 50% werknemer (was 48% werkgever en 52% werknemer). Per 1 januari 2010 vervalt de werkgeversbijdrage van 0,5% in de levensloopregeling.

• Levensfasebeleid De discussie over levensfasebeleid in de cao was langdurig en uiterst gecompliceerd. AMS-partijen hebben afgesproken om voor de doorvertaling van deze cao-afspraken meer tijd te nemen, omdat het op dit moment

niet duidelijk is of doorvertaling wel is gewenst, dan wel of bestaande afspraken rondom het ouderenbeleid in de AMS-regeling zouden moeten worden gecontinueerd.

Leden akkoord De leden van de Orde, werkzaam in de algemene en categorale ziekenhuizen hebben ingestemd met de doorvertaling van de CAO ziekenhuizen 2009-2011 naar de AMS-regeling.

Ten aanzien van deze doorvertaling hebben de betrokken partijen, de Orde, LAD en NVZ vastgesteld, dat op een nader vast te stellen tijdstip verder gesproken zal worden over het zogenaamde ‘ouderenbeleid’. Hoewel daar in de CAO ziekenhuizen afspraken over zijn gemaakt, hebben partijen vastgesteld dat die afspraken niet één op één vertaald kunnen worden naar de AMS regeling.

Het volledige principe-akkoord staat op www.orde.nl.

■

UMS / DIENSTVERBAND UIT DE PRAKTIJK:

Proeftijd en misbruik van de opzegbevoegdheid

15

In veel arbeidsovereenkomsten die medisch specialisten sluiten, is vaak een proeftijd opgenomen. Vaak wordt dit beding als een formaliteit opgenomen, terwijl dit beding niet standaard hoeft te zijn.

De medisch specialist had met de werkgever een nieuwe arbeidsovereenkomst getekend waarin een proeftijd van twee maanden was opgenomen. Voor dat deze overeenkomst werd getekend waren zeer uitvoerige gesprekken gevoerd over de inhoud van de functie, de aandachtsgebieden en verantwoordelijkheden van de medisch specialist.

Deze gesprekken werden mede gevoerd aangezien betrokkene bij de betreffende organisatie al eerder had gewerkt. Nu mag een werkgever wederom een proeftijd

bedingen als er enige tijd tussen de verschillende arbeidsovereenkomsten is verstreken. Ook is dit geoorloofd als de organisatie of de functie is gewijzigd. Een nieuwe proeftijd is echter niet geoorloofd als dezelfde of nagenoeg dezelfde werkzaamheden al eerder zijn verricht.

Twee weken voordat betrokkene aan haar medisch specialistische werkzaamheden zou beginnen, heeft de werkgever op grond van het proeftijd beding de arbeidsovereenkomst beëindigd. Reden hiervoor zou een ‘onverwerkt arbeidsverleden’ zijn.

Dit werd gesteld nadat discussie onstond over nakoming van eerder gemaakte afspraken. Betrokkene bestrijdt deze reden en stelt, met ondersteuning van de arbeidsjurist van de Orde, dat deze afspraken door de werkgever moeten worden nagekomen. Er wordt uitdrukkelijk tegen deze vroegtijdige opzegging geprotesteerd en betrokkene vordert loon en een schadevergoeding.

In een poging tot een minnelijke oplossing hield de werkgever consequent de boot af. Hierna werd de zaak voorgelegd aan de rechter.

Na een spannende zitting waarin 3 keer werd geschorst, concludeerde de rechter dat de arbeidsovereenkomst moest worden ontbonden en

dat de werkgever het loon gedurende de looptijd van het dienstverband, zijnde 4 maanden, moest doorbetalen aangezien zij zich niet als goed werkgever had gedragen.

De gevolgen voor betrokken medisch specialist waren zo groot en zeer nadelig in vergelijking met de gevolgen voor de werkgever dat deze vergoeding op zijn plaats was.

Ook al had betrokkene daar helemaal niet meer gewerkt.

Deze vergoeding in de vorm van 4 maanden loonbetaling wordt door betrokkene als een overwinning gezien, nu door de rechter geconstateerd werd dat er misbruik is gemaakt van de opzegbevoegdheid.

Voor vragen over dit onderwerp kunt u contact opnemen met mr. D. Jongsma, arbeidsjurist, telefoon (030) 28 23 667.

■

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

Onlangs heeft voor de Rechtbank Utrecht een ontbindingszaak gediend die duidelijk maakt dat een werkgever geen misbruik mag maken van de mogelijkheid de arbeidsovereenkomst in de proeftijd te beëindigen.

Wat was er aan de hand?

UMS / DIENSTVERBAND

16

Persoonlijk budget voor universitair medisch specialisten in 2010 In 2010 komt er naast het budget functiegebonden kosten (5 ( 4.988) voor het eerst ook het zogenaamde ‘persoonlijk budget’ beschikbaar voor universitair medisch specialisten. In 2010 bedraagt dit maximaal 1,75% van het salaris. Dit percentage is in drie jaar opgebouwd (in 2008 met 0,25%, in 2009 met 0,5% en in 2010 met 1,0%).

Dit ‘persoonlijk budget’ dient te worden ingezet voor de individuele ontwikkeling van universitair medisch specialisten. De caopartijen hebben dit zo ruim mogelijk geformuleerd. Dit heeft te maken met de opstelling van de belastingdienst. De belastingdienst is tot nu toe van mening dat niet alles fiscaal vrij mag worden opgenomen. De afdeling personeelszaken of een daarvoor aangestelde functionaris binnen het UMC kan uitsluitsel geven of een uitgave uit het persoonlijk budget door de belastingdienst kan worden belast.

3 procent

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

In 2011 bedraagt het op te nemen percentage 1 procent van het salaris.

Dit kan veranderen als cao-partijen

in de nieuwe cao-onderhandelingen besluiten het percentage te verhogen. Partijen hebben inmiddels de intentie uitgesproken om vanaf

2011 het persoonlijk budget verder te verhogen naar 3 procent. Daarvan dient 2 procent te worden ingezet voor ontwikkeling en 1 procent voor ontzie-maatregelen. Daarbij kan worden gedacht aan het sparen voor een sabbatical of voor het sparen van tijd via de levensloopregeling om extra vrije tijd op te nemen voorafgaand aan het pensioen. ■

Europese werktijdenregeling: extra belasting voor specialisten?

Tussen de sociale partners, betrokken bij de CAO UMC en de CAO Ziekenhuizen, zijn afspraken gemaakt over de tijdslimitering van inzet aios vanaf 1 augustus 2009.

Ziekenhuizen krijgen nog twee jaar de tijd om voor aios te voldoen aan de norm van een gemiddelde werkweek van maximaal 48 uur.

Vanaf 1 augustus 2009 geldt al wel de maximumnorm (inclusief de zogenaamde slaapuren) van ten hoogste 52 uur in plaats van 56 uur per week.

Toeslag uren Door deze afspraak is het aantal beschikbare uren van aios teruggebracht. Dit betekent dat op een aantal plaatsen een groter beroep moet worden gedaan op medisch specialisten om de gaten op te vullen. Inmiddels heeft de Orde daarover de eerste signalen

ontvangen. Het toenemen van diensten kan betekenen dat de toeslag voor medisch specialisten met een dienstverband voor het werken in diensten moet worden aangepast. Dit gebeurt in veel gevallen bij personeelsadministraties niet automatisch.

Ondernemingsraad Als het arbeidstijdenrooster fundamenteel wijzigt, kan het zijn dat dit eerst aan de Ondernemingsraad moet worden voorgelegd, voordat deze wijzigingen kunnen worden ingevoerd. Dit is het geval indien er verplichte avond-, nacht- of weekenddiensten worden ingeroosterd, terwijl daar in het verleden geen sprake van was.

Bij twijfel over de vraag of dit op u en uw collega’s van toepassing is, kunt u contact opnemen met de Infodesk van de Orde (030) 28 23 666 of infodesk@orde.nl.

■

KWALITEIT

Kwaliteitsvisitatie ‘Nieuwe stijl’: uniek en goed gewaardeerd

Afgelopen voorjaar is de visitatiecommissie van start gegaan met haar taakopdracht. Deze bestond uit het uitbrengen van advies over de bruikbaarheid van het nieuwe visitatiemodel en op welke wijze om te gaan met (de openbaarheid van) conclusies en aanbevelingen van visitatierapporten.

Zeer recent is het evaluatieonderzoek met betrekking tot de bruikbaarheid van het visitatiemodel afgerond.

Aanvullend onderzoek kwaliteitsvisitatie In aanvulling op dit onderzoek onder wetenschappelijke verenigingen zal in dit najaar ook een evaluatie plaatsvinden onder gevisiteerden.

Leden van de Orde kunnen het rapport ‘Evaluatieonderzoek kwaliteitsvisitatie’ downloaden via www.orde.nl/kwaliteitsvisitatie. Hier vindt u ook meer informatie over de taakopdracht van de visitatiecommissie.

Visitatiemodel ‘Nieuwe stijl’ Het visitatiemodel ‘Nieuwe Stijl’ is meer dan voorheen gericht op evaluatie van het professioneel functioneren, en minder op de toetsing van structuren en randvoorwaarden.

Het model is gebaseerd op vier kwaliteitsdomeinen: evaluatie van zorg, patiëntenperspectief, maatschapsfunctioneren en professionele ontwikkeling. Voor de toetsing van deze aspecten zijn samen met de verenigingen meetinstrumenten ontwikkeld.

hun medewerking hieraan verleend door een enquête in te vullen en deel te nemen aan een interview.

Advies Op basis van de resultaten heeft de visitatiecommissie een advies aan de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit van de Orde geformuleerd over het aanscherpen en verbeteren van het visitatiemodel.

• Stel een netwerk van visiteurs in

•

Doel evaluatieonderzoek Als gevolg van ontwikkelingen in het landelijk kwaliteitsbeleid en door ervaringen van de wetenschappelijke verenigingen met de instrumenten was het noodzakelijk om het nieuwe visitatiemodel te evalueren op bruikbaarheid en om innovatievraagstukken vast te stellen. Alle 29 wetenschappelijke verenigingen hebben

•

•

•

•

Staand: Noortje Sax (NVvP), Egbert Koomen (NVVC), Jan Fossen (Orde). Zittend: Jorianne de Nie (NVVH), Gerard Griever (NVvR), Lilly-Ann van der Velden (KNO, voorzitter), Johan Legemaate (KNMG) Niet op foto: Maarten Copper (NOG), Christian Melissant (NVALT), Frans ten Have (NVA), Robert Jan van Suylen (NVVP)

•

om de uitwisseling van ideeën en ervaringen met betrekking tot kwaliteitsvisitaties tot stand te brengen.

Het zelfevaluatieve element van kwaliteitsvisitaties is door het nieuwe model duidelijk versterkt en dit wordt gewaardeerd.

De vier kwaliteitsdomeinen zijn allesomvattend. Over de invulling van de kwaliteitsdomeinen – de ontwikkelde instrumenten – zijn suggesties voor verbetering aangedragen: Met name voor de kwaliteitsdomeinen patiëntenperspectief en professionele ontwikkeling is behoefte aan de ontwikkeling van bruikbare en relevante instrumenten.

Ontwikkel twee instrumenten – de Quick Scan en de KISZ – door, zodat ze beter te gebruiken zijn bij solisten, binnen netwerkverband of bij grote/kleine maatschappen.

Ontwikkel een bruikbare methodiek om het verwijzersperspectief inzichtelijk te maken. Deze wordt als belangrijk ervaren, echter het huidige instrument is niet toereikend. Hierbij is afstemming met het NHG wenselijk.

Verfijn de Medical Audit verder, waarbij de praktische relevantie van het instrument meer centraal komt te staan.

Versterk het zelfevaluatieve element door systematisch gebruik van verbeterplannen. Vergroot en ondersteun het gebruik van

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

Het is bekend dat de Nederlandse kwaliteitsvisitaties van medisch specialisten (wereldwijd!) uniek zijn. Opgezet vanuit de beroepsgroep en breed gedragen door de medische professie. Dat het visitatiemodel ‘Nieuwe Stijl’ goed gewaardeerd wordt door de wetenschappelijke verenigingen, blijkt uit het evaluatieonderzoek dat de Orde onlangs heeft afgerond.

17

KWALITEIT

18

bestaande kwaliteitsindicatoren en/of normen om het toetsende element teversterken, zonder het zelfevaluatieve element tekort te doen.

• Exploreer de mogelijkheden van ICT-ondersteuning, waardoor het proces van voorbereiding en de rapportage vereenvoudigd en daarmee efficiënter wordt.

• Breng meer eenduidigheid binnen de wetenschappelijke verenigingen ten aanzien van het graderen van de adviezen, stroomlijn de routes van visitatierapporten en de procedure bij het niet uitvoeren van adviezen. En stel de visitatierapporten ter beschikking aan de raden van bestuur, aangezien zij wettelijk eindverantwoordelijk zijn voor kwaliteit.

• Exploreer de mogelijkheden van verdere afstemming van de opleidings- en kwaliteitsvisitatie.

Denk hierbij aan de aan te leveren gegevens en de gezamenlijke planning van de visitatiedag.

Het adviesrapport ligt nu bij de wetenschappelijke verenigingen.

Een aantal resultaten dient als input voor het advies met betrekking het ter beschikking stellen van conclusies en aanbevelingen van visitatierapporten aan derden en de uniformering hiervan.

Beide thema’s staan geagendeerd voor de vergadering van de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit.

■

Evaluatieonderzoek naar de effecten van IFMS

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

Doel evaluatieonderzoek

Start onderzoek

De Orde wil komen tot een landelijk functionerend en bruikbaar IFMS-systeem. De effecten van IFMS zijn nog niet op grote schaal onderzocht. Naast concrete verbeterpunten in het systeem hoopt de Orde ook aan te tonen dat IFMS niet alleen zinvol is voor zelfreflectie en verbetering van het functioneren van de medisch specialist, maar ook bijdraagt aan een verbetering van de zorg in het algemeen.

De komende maand start het onderzoek. Medisch specialisten zullen gevraagd worden mee te werken. Uiteraard is medewerking geheel vrijwillig en is anonimiteit van alle onderzoekgegevens gewaarborgd.

Centraal in het evaluatieonderzoek staan praktische toepasbaarheid, validiteit en betrouwbaarheid van de verschillende methoden van IFMS. Daarnaast wordt onderzocht of IFMS inderdaad bijdraagt aan het professionele functioneren.

Wordt IFMS geaccepteerd en heeft het educatieve impact?

En tot slot, heeft IFMS impact op de resultaten van de zorg?

Instelling werkgroep De werkgroep zal bestaan uit een gewogen vertegenwoordiging vanuit de wetenschappelijke verenigingen en zal de voortgang bewaken. Op basis van de uitkomsten van het onderzoek zal de werkgroep naar verwachting in 2011 een eindadvies formuleren en presenteren aan de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit.

Kijk voor meer informatie op www.orde.nl/ifms

waar: De Doelen, Rotterdam

kosten: gratis

Congres Expeditie Patiëntveiligheid

IQ healthcare gaat in opdracht van de Orde een evaluatieonderzoek uitvoeren naar de praktische toepasbaarheid en toegevoegde waarde voor kwaliteitsverbetering van het Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS).

Centrale vragen

wanneer: 24 november 2009, 09:30 uur - 17:30 uur

■

Tijdens het congres wordt u geïnspireerd door bijzondere sprekers in een plenair programma en in twintig interactieve deelsessies. Aan het eind van het congres geeft minister Klink van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zijn visie op patiëntveiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen in 2012 en wordt de winnaar bekend van de Nationale Patiëntveiligheid Award.

Doen en ervaren Op het gebied van patiëntveiligheid gebeurt al veel in Nederland. Daarom staat de praktijk in de ziekenhuizen tijdens het congres centraal. In 20 workshops en 10 veiligheidspoli’s krijgt u de mogelijkheid om zelf een korte expeditie patiëntveiligheid te volgen. U heeft de mogelijkheid van anderen te leren of anderen van u te laten leren.

VMS Veiligheidsprogramma Het VMS Veiligheidsprogramma ondersteunt de 93 deelnemende ziekenhuizen door vakinhoudelijke kennis en een samenwerkingsstructuur aan te bieden met als doel een 50% reductie van onbedoelde vermijdbare schade te realiseren. Daartoe hebben ziekenhuizen per 31 december 2012 een gecertificeerd en geaccrediteerd VMS en de gestelde doelstellingen van de tien evidence based thema’s behaald.

Meer informatie op www.vmszorg.nl

■

Intermediair voor medisch specialisten ViaMedica – werving en selectie voor medisch specialisten • In ons netwerk zoeken we de functie die bij u past. In iedere fase van uw carrière. • In vrijwel ieder medisch specialisme hebben we regelmatig functies vacant.

ViaMedica – intermediair voor ziekenhuizen en maatschappen • Als u snel iemand nodig hebt, maken we uw probleem tot ons probleem. • Door professionele werving en selectie verhogen we de kwaliteit van medische teams.

ViaMedica Amsterdamsestraatweg 9a 1411 AW Naarden T +31 (0) 35 699 7575 www.viamedica.nl secretariaat@viamedica.nl Medisch specialisten op hun best

VERKORTE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN RenvelaÂŽ 800 mg filmomhulde tabletten / RenvelaÂŽ 2,4 g poeder voor orale suspensie Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling Elke tablet bevat 800 mg sevelamer-carbonaat. Elk zakje bevat 2,4 g sevelamer-carbonaat. Therapeutische indicaties Renvela is geĂŻndiceerd voor de beheersing van hyperfosfatemie bij volwassen patiĂŤnten die hemodialyse of peritoneale dialyse ondergaan. Renvela is ook geĂŻndiceerd voor de beheersing van hyperfosfatemie bij volwassen patiĂŤnten die geen dialyse ondergaan bij een chronische nieraandoening en met een serumfosforgehalte van â&#x2030;Ľ 1,78 mmol/l. Renvela dient te worden gebruikt in het kader van een meervoudige therapeutische aanpak, waartoe zou kunnen behoren een calciumsupplement, 1,25-dihydroxy-vitamine D3 of een van de analogen ervan, om de ontwikkeling van renale botziekten te beheersen. Bijwerkingen De veiligheid van sevelamer (als ofwel carbonaat- of hydrochloridezouten) is onderzocht in diverse klinische onderzoeken bij in totaal 969 hemodialysepatiĂŤnten die gedurende 4 tot 50 weken behandeld werden (724 patiĂŤnten behandeld met sevelamer-hydrochloride en 245 met sevelamer-carbonaat), 97 peritoneale dialysepatiĂŤnten die gedurende 12 weken behandeld werden (allen behandeld met sevelamer-hydrochloride) en 128 patiĂŤnten met een chronische nieraandoening die geen dialyse ondergingen en gedurende 8 tot 12 weken behandeld werden (79 patiĂŤnten behandeld met sevelamer-hydrochloride en 49 met sevelamercarbonaat). De vaakst voorkomende (â&#x2030;Ľ 5% van de patiĂŤnten) bijwerkingen die mogelijk of waarschijnlijk verband hielden met sevelamer behoorden allemaal tot de systeem/orgaanklasse van de maagdarmstelselaandoeningen. De meeste van deze bijwerkingen waren licht tot matig in intensiteit. Gegevens die mogelijk of waarschijnlijk gerelateerd zijn aan sevelamer bij deze studies zijn in volgorde van frequentie: Maagdarmstelselaandoeningen: zeer vaak (â&#x2030;Ľ 1/10): misselijkk heid, braken, pijn in de bovenbuik, constipatie en vaak (â&#x2030;Ľ 1/100 tot < 1/10): diarree, dyspepsie, flatulentie, buikpijn.

Post-marketing ervaring: In zeer zeldzame gevallen (geschatte frequentie van < 1/10.000, na het op de markt brengen) zijn darmobstructie en ileus/subileus waargenomen bij patiĂŤnten tijdens een behandeling met sevelamer-hydrochloride dat dezelfde actieve groep bevat als sevelamer-carbonaat. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik De werkzaamheid en veiligheid van Renvela is niet onderzocht bij kinderen jonger dan 18 jaar. De veiligheid en werkk zaamheid van Renvela is niet vastgesteld bij volwassen patiĂŤnten met een chronische nieraandoening met een serumfosforgehalte van < 1,78 mmol/l die geen dialyse ondergaan. Bijgevolg wordt Renvela momenteel niet aanbevolen voor gebruik bij deze patiĂŤnten. %F WFJMJHIFJE FO XFSL[BBNIFJE WBO 3FOWFMB [JKO OJFU WBTUHFMFHE CJK QBUJĂ&#x2018;OUFO NFU EF WPMHFOEF BBOEPFOJOHFO t EZTGBHJF t TMJLLMBDIUFO t FSOTUJHF WFSTUPSJOH WBO EF HBTUSP JOUFTUJOBMF NPUJMJUFJU XBBSPOEFS OJFU CFIBOEFMEF PG FSOTUJHF HBTUSPQBSFTF SFUFOUJF WBO EF NBBHJOIPVE FO BCOPSNBMF PG POSFHFMNBUJHF TUPFMHBOH t BDUJFWF JOĂŽBNNBUPJSF EBSN[JFLUF t HSPUF HBTUSP intestinale operatie. Bijgevolg is voorzichtigheid geboden wanneer Renvela bij deze patiĂŤnten wordt gebruikt.

Darmobstructie en ileus/subileus / In zeer zeldzame gevallen zijn darmobstructie en ileus/subileus waargenomen bij patienten tijdens een behandeling met sevelamer-hydrochloride dat dezelfde actieve groep bevat als sevelamer-carbonaat.

Constipatie kan een voorafgaande klacht aan darmobstructie en ileus/subileus zijn. PatiĂŤnten bij wie constipatie optreedt, moeten zorgvuldig worden gecontroleerd terwijl ze met Renvela worden behandeld. In vet oplosbare p vitaminen Bij patiĂŤnten die geen vitaminesupplementen maar wel sevelamer innemen, moet regelmatig de serumspiegel van vitamine A, D, E en K worden gecontroleerd. Het verdient aanbeveling de vitaminesupplementen zo nodig te geven. Het verdient aanbeveling dat patiĂŤnten met een chronische nieraandoening die geen dialyse ondergaan vitamine-D-supplementen krijgen (ongeveer 400 IE natuurlijk vitamine D per dag) die deel kan uit maken van een multivitaminepreparaat dat niet samen met Renvela mag worden ingenomen. FolaatdeficiĂŤntie Momenteel zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om de mogelijkheid van folaatdeficiĂŤntie tijdens een langdurige behandeling met Renvela uit te sluiten. HypocalciĂŤmie/hypercalciĂŤmie yp / yp PatiĂŤnten met een chronische nieraandoening kunnen hypocalciĂŤmie of hypercalciĂŤmie ontwikkelen. Renvela bevat geen calcium.

Daarom moeten serumcalciumspiegels regelmatig worden gecontroleerd. Metabole acidose PatiĂŤnten met een chronische nieraandoening hebben de neiging om metabole acidose te ontwikkelen. Als onderdeel van de goede klinische praktijk wordt een controle van de serumbicarbonaatspiegels dan ook aanbevolen. Peritonitis PatiĂŤnten die dialyse krijgen, lopen bepaalde risicoâ&#x20AC;&#x2122;s op infectie behorend bij het type dialyse. Peritonitis is een bekende complicatie bij patiĂŤnten die peritoneale dialyse ondergaan en in een klinisch onderzoek met sevelamer-hydrochloride zijn een groter aantal gevallen van peritonitis gemeld in de sevelamergroep dan in de controlegroep. PatiĂŤnten die peritoneale dialyse ondergaan, moeten nauwkeurig gecontroleerd worden om er zeker van te zijn dat een geschikte aseptische techniek wordt gebruikt en dat p p eventuele tekenen en symptomen van peritonitis onmiddellijk worden herkend en behandeld. Antiaritmica en anti-epileptica Men dient voorzichtig te werk te gaan wanneer Renvela wordt voorgeschreven aan patiĂŤnten die daarnaast ook antiaritmica yp y Het wordt aanbevolen patiĂŤnten met hypothyroĂŻdie die gelijktijdig sevelameren anti-epileptica gebruiken. HypothyroĂŻdie carbonaat en levothyroxine krijgen nauwgezetter te controleren.

Contra-indicaties Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor een van de hulpstoffen. Hypofosfatemie.

Darmobstructie. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen Genzyme Europe B.V., Gooimeer 10, 1411 DD Naarden, Nederland. Nummers van de vergunning voor het in de handel brengen EU/1/09/521/001007 Afleverstatus Geneesmiddel op medisch voorschrift. Lees voor gebruik de volledige productinformatie.

Datum van herziening van de tekst 06/2009. Renv/09/593/1-06/09 1. Delmez, J et al. A randomized, double-blind, cross-over design study of sevelamer hydrochloride and sevelamer carbonate in patients on hemodialysis. Clin Nephrol 2007;68(6):386-91.

2. Ketteler, M et al. Efficacy and Tolerability of Sevelamer Carbonate in Hyper-r phosphatemic Patients Who Have Chronic Kidney Disease and Are Not on Dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2008 3:1125-1130. * Bij volwassen patiĂŤnten die dialyse ondergaan en volwassen patiĂŤnten met een chronische nieraandoening die niet dialyseren met een serum P â&#x2030;Ľ 1,78 mmol/l.

Mens erger je niet!

Specialisten in het stafbestuur kennen conďŹ&#x201A;icterende belangen.

Ben ik specialist of bestuurder?

Welk belang moet ik vertegenwoordigen?

Ik doe het nooit voor iedereen goed!

QHC-BOSSŠ

Besturen met focus en plezier

Wilt u meer informatie?

â&#x20AC;&#x153;Snelheid gemaakt in het keuzeproces!â&#x20AC;? â&#x20AC;&#x153;Interactief en informatief. Heel verfrissend om als stafbestuur samen mee aan de slag te gaan!â&#x20AC;?

enabling the future

www.qhc-nl.com 030 - 2652282

DE JONGE ORDE

20

De Jonge Orde: De Jonge Orde/Orde eenduidigheid vergoeding nu ook voor anios opleidingskosten De Jonge Orde heeft de Nederlandse Federatie van UMC’s en de NVZ vereniging van ziekenhuizen een brief gestuurd om duidelijkheid te krijgen over de vergoeding van opleidingskosten.

De Jonge Orde wil weten welke kosten ‘opleidingskosten’ zijn en welke kosten daar niet onder vallen. De Jonge Orde verlangt een eenduidig beleid per vakgroep en tussen opleidingsklinieken, waarbij tenminste de verplichte cursussen en boeken volledig worden vergoed.

Vragen over vergoeding Deze brief is verstuurd omdat De Jonge Orde met grote regelmaat vragen krijgt over de vergoeding van opleidingskosten. De Jonge Orde signaleert toenemende onvrede over het huidige beleid.

Regelmatig terugkerende vragen die De Jonge Orde krijgt: • Welke kosten worden wel door de werkgever vergoed en welke niet?

• Waarom worden kosten voor congresbezoek door verschillende afdelingen anders vergoed?

• Waarom zijn er verschillen tussen de opleidingsklinieken en verschillen per specialisatierichting in de eigen bijdrage van aios? Dit terwijl UMC’s, maar ook algemene ziekenhuizen, daar een vaste vergoeding voor ontvangen vanuit het Opleidingsfonds.

■

De Jonge Orde/Orde kent vanaf nu voor (pas) afgestudeerde basisartsen die in de toekomst medisch specialist willen worden: het basic-lidmaatschap.

Wil jij als basisarts/anios in de toekomst medisch specialist worden, meld je dan aan voor dit lidmaatschap. Met het lidmaatschap word je basic-lid van De Jonge Orde/Orde.

De Jonge Orde is dé belangenbehartiger voor en door aios. Op het moment dat je aios wordt, gaat het basic-lidmaatschap over naar een gewoon lidmaatschap van De Jonge Orde én het juniorlidmaatschap van de Orde. Het basiclidmaatschap is mogelijk voor de duur van drie jaar, de gemiddelde wachttijd voor een opleidingsplaats.

De contributie bedraagt het eerste jaar N 75,- het tweede jaar N 112,50 en het derde jaar N 150,-.

Ben je anios? Kijk voor meer informatie op www.dejongeorde.nl

Europese commissie: uitstel 48-urige werkweek aios

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

Aios mogen tot 31 juli 2011 maximaal 52 uur per week werken, inclusief wachtdiensten.

Daarna zal het maximum van 48 uur gelden. Dat heeft de Europese commissie vorige week bekend gemaakt in een advies.

“Hoewel de commissie in principe achter strikte toepassing van de 48-urige werkweek staat, heeft zij er begrip voor dat sommige lidstaten meer tijd nodig hebben om dit te bereiken voor alle arts-assistenten”, aldus eurocommissaris Vladimir Spidla (Werkgelegenheid en Sociale Zaken).

Twee jaar uitstel Vanaf 2011 wordt de werkweek teruggebracht naar 48 uur. Hoewel aios in andere Europese landen vanaf dit jaar al 48 uur werken, heeft Nederland samen met Hongarije en Groot-Britannië, 2 jaar uitstel gekregen. De Jonge Orde is positief dat de 48-urige werkweek er nu echt aankomt, mede in het licht van de

afspraken die afgelopen zomer met de werkgevers zijn gemaakt.

Opt-out regeling definitief buiten werking De Jonge Orde heeft onder meer met de Nederlandse Federatie van UMC’s (NFU) afgesproken dat de opt-out regeling definitief buiten werking is gesteld. Met die afspraak heeft De Jonge Orde voor huidige, maar ook toekomstige, aios weten te voorkomen dat er een werkweek van 78 uur (gemiddeld 60 uur per week) via een opt-out regeling kan worden gerealiseerd door de werkgever.

Daarnaast is afgesproken dat er in 2011 reëel overleg plaatsvindt over financiële beloning voor inactieve uren tijdens aanwezigheidsdiensten.

■

Working Time Evaluator Ook in de algemene ziekenhuizen is de opt-out regeling definitief buiten werking gesteld. De discussie over financiële beloning is niet gevoerd met de NVZ vereniging van ziekenhuizen. De bestaande arbeidstijd in algemene ziekenhuizen van gemiddeld 48 uur voldoet namelijk al aan de nieuwe wetgeving per 1 augustus 2011. Wel zijn er andere afspraken gemaakt met de NVZ. Zo komen er pilots met de Working Time Evaluator, waarmee De Jonge Orde al ruim een jaar werkt, om roosters te controleren.

Knelpunteninventarisatie Er moet voor 1 augustus 2010 een knelpunteninventarisatie zijn afgerond. Bovendien is er een afspraak gemaakt dat uren tussen de 48 en 52 uur alleen inactieve uren mogen zijn. Tenslotte is, om te voorkomen dat parttimers extra op aanwezigheidsdiensten worden ingezet, afgesproken dat hun inzet wordt gelimiteerd op basis van het percentage dienstverband.

■

LEDENSERVICE

21

LANDELIJKE AIOSDAG VOOR AANKOMEND MEDISCH SPECIALISTEN DOMUS MEDICA, UTRECHT ZATERDAG 14 NOVEMBER Meld je aan op www.dejongeorde.nl

De Jonge Orde en de Landelijke Vereniging voor Medisch Specialisten in Opleiding (LVAG) zijn op zoek naar de opleiding die past in de huidige tijdgeest met prikkelend onderwijs, een veilig opleidingsklimaat en een gezond rooster.

Tot 16 oktober konden aios de opleiding van het jaar nomineren op www.opleidingsprijs.nl.

Een deskundige jury zal de inzendingen kritisch beoordelen en de winnende opleiding kiezen.

De prijs bestaat uit een beeldje en een financiële stimulans ten behoeve van de opleiding.

Op de AIOSdag van 14 november wordt de Opleidingsprijs uitgereikt.

Kijk voor meer informatie op www.opleidingsprijs.nl

De ‘Opleidingsprijs 2009’ wordt ondersteund door de KNMG en het Opleidingsfonds van het ministerie van VWS.

Nieuwe cursussen Academie voor Medisch Specialisten De Orde w Specialist Zo verzor IFMS-trai

ecialisten om te conflicten rd sus er a.s. op .

Vanaf dit diverse nie

Visitatietraining De visitati nieuwe led of als opfr De trainin worden al menten be worden ge wordt con

Voor informatie over deze en alle andere

Cursus Mediation

cursussen van de Academie: www.academiemedischspecialisten.nl. of (030) 247 41 97.

■

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

on heel

LEDENSERVICE

22

Movir schrapt wachttijd bij zwangerschap Movir heeft een nieuwe zwangerschapsdekking op haar arbeidsongeschiktheidsverzekering (aov) geïntroduceerd.

De wachttijd van twee jaar is afgeschaft.

Dit geldt zowel voor nieuwe als voor lopende polissen; zelfstandig verzekerden van Movir kunnen hierdoor per direct profiteren van de extra dekking op hun aov.

Het afschaffen van de wachttijd houdt in dat wanneer een verzekerde zwanger wordt: • zij direct gebruik kan maken van deze nieuwe regeling op de langlopende verzekering, • de hoogte van de uitkering gelijk is aan het op dat moment geldende verzekerde dagbedrag, én • Movir start met uitkeren na de op dat moment geldende eigenrisicotermijn.

Movir neemt bovendien de eerste 14 dagen van de eigenrisicotermijn voor zijn rekening.

Ordenieuws • november 2009 • nummer 4

Financiële drempel Vrouwelijke zelfstandigen ervaren een financiële drempel bij het vervullen van de kinderwens.

Verschillende arbeidsongeschiktheidsverzekeraars bieden een uitkering bij zwangerschap aan, maar stellen daarbij vaak dat de verzekerde twee jaar lang verzekerd moet zijn bij die maatschappij. Movir: “We merken dat de feminisering binnen onze doelgroepen steeds sterker doorzet. Juist deze groep ervaart de huidige financiële mogelijkheden rondom een bevalling als te mager. Daar probeer je op in te spelen. Daarnaast zien we een ander fenomeen bij medici. Zij studeren op een relatief hoge leeftijd af omdat hun opleiding lang duurt. Het risico op afwijkingen en complicaties wordt hoger naarmate de aanstaande moeder ouder is. Die bestaande wachttijd van twee jaar kan een reden zijn om de kinderwens uit te stellen. Door deze af te schaffen leveren we indirect een positieve bijdrage aan de gezondheid en het welzijn van moeder en kind.”

Hoe ziet uw toekomst eruit?

Onlangs verschenen in de media berichten over het dreigende tekort aan medisch specialisten in Noord- en Oost-Nederland. Het tekort aan specialisten stijgt sterker dan in andere delen van het land. Oorzaak is dat veel specialisten naar de Randstad vertrekken. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat veel specialisten met pensioen gaan of kiezen voor werken in deeltijd. Deze trend wordt versterkt doordat er in het Noorden en Oosten relatief meer vrouwen parttime werken. Door de vergrijzing zal de vraag naar medisch specialisten de komende tien jaar nog verder toenemen.

In 2004 deed ING Medinet onderzoek naar de ontwikkelingen en trends binnen de beroepsgroep medisch specialisten. Toen voorspelde ING Medinet al dat de vraag naar medischspecialistische zorg zou toenemen.

Vooral demografische en epidemiologische, maar ook sociaal-culturele en technologische ontwikkelingen zouden hieraan ten grondslag liggen: • Aios willen minder werken dan de medisch specialisten.

• Aios willen meer parttime werken.

• Managementtaken nemen toe.

Het tekort aan medisch specialisten dwingt tot functiedifferentiatie en taakherschikking. Om aan de vraag van medisch-specialistische zorg te kunnen voldoen, wordt er van de zorgaanbieders een nieuwe rol verlangd.

Konden zij zich in het verleden voornamelijk op hun beroepsrol richten, nu worden zij steeds meer

verantwoordelijk gesteld voor de organisatorische kant van de zorg.

Overweegt u van werksituatie te veranderen? Wilt u hier met een onafhankelijk iemand over praten om alle voor- en nadelen eens goed op een rijtje te zetten? Neemt u dan eens contact op met ICAS. ICAS is een onafhankelijk counseling- en adviesbureau, dat u kan helpen bij het nemen van beslissingen. Zij helpt mensen om productiever te worden en meer energie te halen uit hun werk. Dat doet ze door mensen en organisaties te stimuleren het beste uit zichzelf te halen. De aanpak is verfrissend: een creatieve kijk, persoonlijk betrokken en met beide benen op de grond.

Bent u bij Movir verzekerd?

Dan kunt u ICAS kosteloos bereiken op (0800) 237 38 39 of via ICASlounge.nl.

De Orde heeft met Movir een contract afgesloten, waardoor leden 10% premiekorting op hun arbeidsongeschiktheidsverzekering krijgen.

Het gaat om aanzienlijke kortingsbedragen, vaak hoger dan de contributie van de Orde. Kijk voor meer informatie op www.orde.nl

■

www.movir.nl

And now And now something completely for for something completely different different

FlexMedic Wij zorgen voor medisch specialisten groeimogelijkheden voor specialisten

Op dit moment zijn we voor diverse ziekenhuizen op zoek naar medisch specialisten in de volgende disciplines: Oogheelkunde Kindergeneeskunde Gynaecologie & Obstetrie Maag- Darm- & Leverziekten Orthopedische Chirurgie Spoed Eisende Hulp Longziekten informatie en contact: www.flexmedic.nl

wij kennen slechts ĂŠĂŠn DBC: Discreet, Betrouwbaar en Creatief

'H JHYROJHQ YDQ GH NUHGLHWFULVLV ]LMQ YRRU GH ]RUJVHFWRU YRHOEDDU PDDU ]LMQ WHQ RS]LFKWH YDQ DQGHUH VHFWRUHQ QRJ UHODWLHI EHSHUNW JHEOHYHQ 'H NULPSHQGH HFRQR PLH EUHQJW GH KDUGH FRQVHTXHQWLHV YRRU GH ]RUJVHFWRU GLFKWHUELM 'H ]LHNWHNRVWHQ JDDQ VWLMJHQ LQ KHW GXEEHOH YDQ

GH EH]XLQLJLQJHQ YDQXLW KHW ULMN OLJ JHQ RS GH ORHU HQ GH YUDDJ QDDU ]RUJ EOLMIW JURHLHQ +HHIW XZ PDDWVFKDS HHQ LGHH YDQ GH XLWNRPVWHQ YDQ KHW GHEDW RYHU SULRULWHL WHQ QXW HQ DDQJHNRQGLJGH EH]XLQLJLQJHQ ELQQHQ GH ]RUJ WLMGHQV 3ULQVMHVGDJ HQ KRH X GDDU PHW XZ ]RUJLQVWHOOLQJ KHW EHVWH RS NXQW DQWLFLSHUHQ" 'H YDNJURHSHQ %HGULMIV YRHULQJ HQ 6WUDWHJLH YDQ 3ULVPDQW HQ && =RUJDGYLVHXUV JDDQ GDDURYHU JUDDJ PHW X LQ JHVSUHN

Weet u in deze tijden waar u aan toe bent als maatschap?

)LRPQR VUaL ^LIZP[LZ! ^^^ WYPZTHU[ US ^^^ JJaVYNHK]PZL\YZ US

Rendementscan ([SORLWDWLHWHNRUW YUDDJW RP GRHOPDWLJKHLG HQ UHQGHPHQW 9HHO RUJDQLVDWLHV LQ GH FXUH HQ FDUH ZRUGHQ JHFRQIURQ WHHUG PHW JURHLHQGH H[SORLWDWLH WHNRUWHQ 'H GRHOPDWLJ KHLG YDQ GH ]RUJ LV KLHUPHH YDQ VWHHGV JURWHU EHODQJ 'H QRRG]DDN RP LQ]LFKW WH NULMJHQ LQ GH EHGULMIVYRHULQJ ZRUGW VWHHGV EHODQJULMNHU (FKWHU LQ]LFKW DOOHHQ LV QLHW YROGRHQGH ZHUNSURFHVVHQ PRHWHQ YHUEHWHUG HQ KHW UHQGHPHQW PRHW RPKRRJ Inzicht 3ULVPDQW ELHGW GLUHFW LQ]LFKW LQ GH YHUVFKLOOHQ RS ¿ QDQ FLHHO HQ SHUVRQHHO JHELHG WXVVHQ XZ RUJDQLVDWLH HQ YHUJHOLMNEDUH RUJDQLVDWLHV PHW GH RSHQEDUH GDWDEDVHV GLH WRW KDDU EHVFKLNNLQJ VWDDQ 9HUYROJHQV NXQQHQ ZLM PHW EHKXOS YDQ GDWDEURQQHQ XLW XZ HLJHQ RUJDQLVDWLH HHQ QDGHUH DQDO\VH PDNHQ YDQ VHJPHQWHQ XLW XZ RUJDQLVDWLH +LHUPHH ZRUGW DQWZRRUG JHJHYHQ RS FRQFUHWH YUDJHQ ZHONH ¿ QDQFLHULQJVVWURPHQ ]LMQ QLHW UHQGDEHO" 2S ZHONH SURGXFWHQ OHLGHQ ZH YHUOLHV" ,V GH RYHUKHDG WH KRRJ RI GH SURGXFWLYLWHLW WH ODDJ" 'H 5HQGHPHQWVFDQ JHHIW XZ RUJDQLVDWLH ELQQHQ ]HV ZHNHQ FRQFUHWH DFWLHSXQWHQ ZDDU X GLUHFW PHH DDQ GH

VODJ NXQW JDDQ 8 NULMJW LQ]LFKW LQ DVSHFWHQ LQ XZ EHGULMIVYRHULQJ ZDDU X GRHOPDWLJKHLGVYHUEHWHULQJHQ PHH NXQW EHUHLNHQ +LHUELM PDNHQ ZLM LQ]LFKWHOLMN GH RPYDQJ HQ VDPHQVWHOOLQJ YDQ KHW SHUVRQHHO RSEUHQJ VWHQ NRVWHQ HQ VDOGR ¿ QDQFLsOH DQDO\VH HQ YHUPRJHQV SRVLWLH YDQ XZ RUJDQLVDWLH 'H]H LQIRUPDWLH PDNHQ ZH YHUJHOLMNEDDU PHW HHQ UHOHYDQWH VSLHJHOJURHS Actie 0HW EHKXOS YDQ GH EHQFKPDUNLQIRUPDWLH EUHQJHQ ZH YHUVFKLOOHQ LQ ]RUJYHUOHQLQJ HQ EHGULMIVYRHULQJ LQ NDDUW HQ GRHQ ZH FRQFUHWH DDQEHYHOLQJHQ WHU YHUEHWHULQJ YDQ GH EHGULMIVYRHULQJ 0HW HHQ EHQFKPDUN YDQ GH EHGULMIVYRHULQJ IRFXVVHQ ZH GH DDQGDFKW RS GLH EHGULMIVRQGHUGHOHQ ZDDU YHUEHWHULQJ PRJHOLMN LV 'DDUPHH ZRUGW GH HQHUJLH YRRU KHW YHUEHWH UHQ YDQ GH RUJDQLVDWLH GRHOJHULFKW LQJH]HW :LOW X PHHU LQIRUPDWLH RYHU GH UHQGHPHQWVFDQ" .LMNW X GDQ RS RQ]H ZHEVLWH www.prismant.nl/bedrijfsvoering RI EHO PHW 5RHO YDQ (VW HQ 7RQ YDQ %ODGHO

Prismant, partner van CC Zorgadviseurs en Walvis ConsultingGroep

Prismant | Postbus 85200 | 3508 AE Utrecht | T 030 234 56 78 | prismant@prismant.nl | www.prismant.nl