Ordenieuws, nummer 4, oktober 2007 by Sander van den Heuij

INHOUD 2 Orde Binnenhof Conferentie 2007 3 Begroting VWS roept veel vragen op 7 Over cijferen en cijfers 8 Het DBC Informatiesysteem, wat kunt u ermee? 11 ‘Is de medisch specialist in dienstverband gewoon werknemer?’ 12 Onderzoek Arbeidsinspectie en de IGZ 15 Indicatoren dienen verschillende doelen E l f d e

j a a r g a n g

•

o k t o b e r

2 0 0 7

•

n u m m e r

VOORZITTER KAMER VRIJ BEROEP JANKO DE JONGE:

“SPANNENDE TIJDEN”

ACTUEEL COLOFON Ordenieuws is een uitgave van de Orde van Medisch Specialisten en verschijnt zes keer per jaar in een oplage van 10.400 exemplaren

Orde Binnehof Conferentie 2007

Reageren? Bel naar (030) 28 23 668 of e-mail naar communicatie @orde.nl

Redactie Afdeling Communicatie en Informatie

Redactie-adres Postbus 20057 3502 LB Utrecht (030) 28 23 668

Druk Onkenhout Groep, Almere

Medewerkers aan dit nummer René Verleg Rob van Es

Vormgeving Berkhout Grafische Ontwerpen, BNO Harmelen

Overnemen van de inhoud, geheel of gedeeltelijk, is toegestaan mits met bronvermelding.

ISSN: 1572-252X Kijk voor het laatste nieuws op www.orde.nl

Foto cover: René Verleg

Op 26 september 2007 vond in de historische Rolzaal, ingeklemd tussen de gebouwen van regering en parlement, de Orde Binnenhof Conferentie plaats. Medisch specialisten confereerden over de thema’s die dit jaar in de politieke discussies de boventoon voeren. De Orde kijkt tijdens deze conferentie terug op de medisch specialistische kwaliteitsverbeteringen in het afgelopen jaar, welke visie er is gevormd over de toekomst van de nationale en internationale gezondheidszorg en welke initiatieven de Orde in het komende jaar zal nemen. Tijdens de conferentie werd door een viertal sprekers ingegaan op diverse facetten van kwaliteit. Prof. dr. J.G. Nijhuis, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie nam de gasten in vogelvlucht mee in de ontwikkeling van het beleidsplan ‘kwaliteit en beroepsbelang’ van zijn vereniging. Het rendement van kwaliteitsinvesteringen werd onder de loep genomen door prof. dr. W.N.J. Groot, hoogleraar Gezondheidseconomie aan de universiteit van Maastricht. Hij plaatste in zijn bijdrage kritische kanttekeningen ten aanzien van de invoering van de maatstafconcurrentie en de werking van het vereveningsstelsel. Dr. L.H. van Hulsteijn, voorzitter van de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit ging in op de ambitie van Orde en wetenschappelijke verenigingen om te komen tot

een prestatiemetend kwaliteitsbeleid. Het motto voor de komende jaren zal daarbij zijn ‘weg uit de grijze middenmoot’. Prof. dr. P.L. Meurs lid van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid en hoogleraar Bestuur voor de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit, had zich gebogen over de vraag of de patiënt de kwaliteit volgt. Aan de hand van een drietal persoonlijke ervaringen kwam zij tot enkele eye-openers voor de gasten. Tot slot was de bijdrage van prof. dr. P.A.M. Vierhout, algemeen voorzitter van de Orde, de verwoording van zijn wens om van geldgedreven naar een kwaliteitsgedreven zorg te komen.

Lees een uitgebreid verslag van de Orde Binnenhof Conferentie op www.orde.nl

ACTUEEL

Na het gebruikelijke spektakel om zo snel mogelijk in het bezit te komen van een geprinte versie van de begroting van het ministerie van VWS kon op Prinsjesdag het jaarlijkse uitpluizen weer beginnen. Met uitzondering van de kwaliteitssubsidies bevat de VWSbegroting voor de Orde weinig verrassingen. Voor het oog presenteert de minister kwaliteit, innovatie en preventie, maar we lezen vooral kostenbeheersing. Eerst door nogmaals de doelmatigheid te vergroten - voor zover dat nog mogelijk is - en vervolgens door de aanspraak op zorg tegen het licht te houden. De kwaliteitssubsidies bleken zelfs voor de grootste begrotingsmeesters ondoorgrondelijk. Voor patiëntveiligheid wordt in de ene tabel 2 miljoen euro gereserveerd, op een andere pagina is dit 3 miljoen euro en in een toelichtende tekst wordt ergens 4 miljoen euro genoemd. Steeds worden andere onderwerpen gegroepeerd en soms is een andere directie afzender van de boodschap. Navraag bij VWS leert dat was bedoeld om 2 miljoen euro per jaar voor ons gezamenlijk actieprogramma patiëntveiligheid ‘Voorkom schade, werk veilig’ te reserveren. Volgens de projectleider is 1 miljoen euro te weinig om de ambitieuze doelstelling (50% reductie van het aantal potentieel vermijdbare schades in 5 jaar) te realiseren.

Samenwerkingverband Voor het vorige week gepresenteerde samenwerkingsverband ‘Trans-

parantie medisch-specialistische zorg’ (zie pagina 15) waarmee in 2012 voor 80 aandoeningen objectieve kwaliteitsinformatie beschikbaar moet zijn, was de onduidelijkheid zo mogelijk nog groter. Op diverse plaatsen worden hiervoor gereserveerde bedragen genoemd, maar altijd in combinatie met andere projecten zoals het terugdringen van administratieve lasten. Betrokkenen hierbij zijn nog druk doende een begroting te maken voor de komende jaren, maar ervaringscijfers over het ontwikkelen en meten van allerlei indicatoren in de afgelopen jaren hebben geleerd dat de bedragen die nu in de VWS-begroting worden genoemd, zonder meer ontoereikend zullen zijn. Ook de minister deze plannen heeft de omarmd, maar nu moet nog blijken of hij deze ook voldoende financieel zal ondersteunen. ■

43e Algemene Ledenvergadering donderdag 29 november 2007 Locatie: Domus Medica, Utrecht Aanvang: 19.15 uur Kijk voor de agenda op www.orde.nl

Vacature algemeen voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten

De algemeen voorzitter van de Orde heeft de intentie uitgesproken zijn functie begin 2008 te beëindigen. Het bestuur van de Orde wordt daarom graag op de kortst mogelijke termijn gewezen op kandidaten, die voor deze bestuursfunctie in aanmerking zouden kunnen komen. Bij kandidaten voor de functie van algemeen voorzitter denken wij aan praktiserend medisch specialisten, die een duidelijke visie hebben op de functie en de positie van de medisch specialist in de Nederlandse gezondheidszorg. Het bestuur kiest er daarbij nadrukkelijk voor het beleid, zoals dat de afgelopen jaren is vormgegeven, voort te zetten. De algemeen voorzitter bouwt dit beleid verder uit en verwoordt met verve de visie en de opvattingen van de Orde in de richting van de medisch specialisten, de overheid, de politiek en de media. Bestuurlijke ervaring is natuurlijk een vereiste. Ook verwachten wij van de algemeen voorzitter dat hij/zij als een aanvoerder en teamspeler binnen het bestuur optreedt. Het tijdsbeslag bedraagt naar schatting drie (3) dagen per week. Ter compensatie hiervoor bestaat uiteraard een financiële regeling. Graag wachten wij uw suggesties omtrent mogelijke kandidaten zo spoedig mogelijk in. De selectiecommissie stelt zich ten doel de komende tijd met potentiële kandidaten te spreken om zo tijdig mogelijk met een voordracht naar het bestuur te komen. Er wordt naar gestreefd de voordracht van het bestuur voor te leggen aan de Algemene Ledenvergadering van 29 november 2007 U kunt zich - ook voor nadere inlichtingen richten tot dr. L.H. van Hulsteijn, internist, ondervoorzitter van de Orde en voorzitter van de selectiecommissie, of tot W. A. Roobol, directeur van de Orde. Orde van Medisch Specialisten Postbus 20057 3502 LB Utrecht Telefoon (030) 28 23 657

■

Ordenieuws • mei 2007 • nummer 2

Begroting VWS roept veel vragen op

INTERVIEW

G E L D V E R D I E N E N ZO N D E R F I N A N C I E E L VA N G N E T

Spannende tijden

Ordenieuws • mei 2007 • nummer 2

Opvallend veel medisch specialisten zijn zich niet goed bewust dat vanaf 1 januari 2008 de DBC’s de enige inkomstenbron zijn. Dat concludeert de voorzitter van de Kamer Vrij Beroep Janko de Jonge, na 6 locatiebijeenkomsten in het land die door circa 600 medisch specialisten zijn bezocht. De Jonge is sinds begin 2007 voorzitter van de Kamer Vrij Beroep. Op zijn ‘tournee’ vertelde hij de medisch specialisten over de fijne kneepjes van DBC’s, de veranderingen die op 1 januari 2008 van kracht worden en het ondernemerschap van medisch specialisten. “Het is niet zo dat de collegae helemaal van niets weten, maar de kennis van zaken en het urgentiegevoel zijn in een aantal gevallen toch opvallend laag. Ze schrikken soms behoorlijk”. Is het systeem dat per 1 januari 2008 landelijk van kracht wordt dan zo enorm verschillend met de situatie in 2007? Nee, dat ook weer

niet. Maar een essentieel verschil is dat het vangnet van de lumpsum op 1 januari 2008 niet meer bestaat. De ene medisch specialist ervaart dat perspectief als een donker en diep gat. In de beleving van de ander begint dan een periode van een lang gekoesterd ondernemerschap. Met het uniform uurtarief als vertrekpunt.

Gelijk tarief, ongelijke uitwerking? Over de DBC’s wordt veel geklaagd en dat haalt de pers. Maar er zijn ook veel medisch specialisten die met de DBC’s uit de voeten kunnen. Eindelijk inzicht in wat je doet, eindelijk de mogelijkheid om op basis van toetsbare gegevens sturing te geven aan de praktijkvoering. En dat positieve nieuws haalt de pers minder

INTERVIEW snel. De Jonge: “DBC’s zijn een financierings- en sturingsinstrument. Het is een ‘tool’ van en voor de medisch specialisten. De Orde heeft daarom vanaf het begin de DBC’s omarmd”. Daarmee is niet gezegd dat de voorbereidingen ideaal waren. Verre van dat. Het in kaart brengen van de DBC’s is een lange weg geweest, bezaaid met onduidelijkheden. En dat heeft geen goed gedaan. Medisch specialisten rekenden zich suf om een beeld te krijgen hoe DBC’s voor hun aandeel in diagnoses en behandelingen/ verrichtingen eruit zouden moeten zien. Iedereen krijgt straks hetzelfde uurtarief, maar in zijn uitwerking kunnen er verschillen optreden.

inkomen niet kunnen controleren op juistheid, is wel duidelijk. “Voor een deel heeft het te maken met de computers en de programma’s die nog niet zijn ingesteld op meer verfijnde informatie. Maar je kunt ook concluderen dat het aanschaffen van de systemen die meer helderheid bieden, niet in alle ziekenhuizen een even hoge prioriteit heeft”. De Jonge vindt het gebrek aan inzicht

Niet controleerbare bedragen

in de wijze waarop de omzet van de medisch specialist tot stand komt een onverteerbare zaak. “Vanaf 1 januari 2008 is de declaratie maatgevend. Dan kun je niet meer accepteren dat je een bedrag op je rekening krijgt, waarvan je niet weet of het klopt. Laten we het zo zeggen, medisch specialisten hebben iets om over te onderhandelen met hun raad van bestuur”.

De Stichting DBC Onderhoud, de Nederlandse Zorgautoriteit, VWS: alle drie zijn ze bezig met de DBCproblematiek. Als je het bekijkt vanuit het perspectief van wat nog vóór 1 januari 2008 moet worden gedaan, lijkt het er op dat er geen goede regie is”.

Vorm een sterk blok: stafmaatschap Hoe dan ook, volgend jaar valt de zekerheid van de lumpsum weg. De medisch specialist moet meer dan ooit goed voor zichzelf opkomen. Beter gezegd, medisch specialisten moeten zoveel mogelijk gezamenlijk als eenheid opereren. “Wie onderhandelt er met de raad van bestuur? Het beste is om dat als stafmaatschap te doen. Maar dat gebeurt nog niet in alle ziekenhuizen. Dat de orthopaedisch chirurg of een andere medisch specialist in z’n eentje bij de raad van bestuur meer OK-tijd claimt moet worden voorkomen”. Hij vervolgt: “Al te solistisch werken heeft nadelen. Je maakt jouw eigen positie er niet sterker op en je kunt collega’s uit andere maatschappen/ vakgroepen er mee benadelen. Voorkom dat je als medisch specialist verwikkeld raakt in een spiraal van interne concurrentie binnen je ziekenhuis. Zorg dat je als medisch specialisten altijd een sterk blok vormt en treedt als collectief in onderhandeling. Bijvoorbeeld over

“Medisch specialisten in ziekenhuizen waar uitbetalingen nog niet te herleiden zijn op patiëntniveau, werken in een black box”.

Verrichtingen zonder DBC-label Er is nog een punt van zorg: op dit moment - najaar 2007 - zijn er nog 185 verrichtingen waarvoor geen DBC bestaat. En die dus ook niet kunnen worden gedeclareerd. “In de huidige lumpsumperiode is dat niet zo erg. Maar vanaf 1 januari 2008 is dat wel erg. Als je dan als medisch specialist deze verrichtingen doet, loop je inkomen mis, want je krijgt er geen cent voor. De Orde heeft daarom bij verschillende instanties al aan de bel getrokken. We hebben de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gevraagd: moeten we die verrichtingen niet meer doen of moeten we frauderen? Natuurlijk gaan we niet frauderen, maar de Orde is van mening dat de instanties die voor de inrichting van de DBC’s verantwoordelijk zijn te veel tijd nemen voor het oplossen van zo’n vitaal probleem.

Op het snijvlak van twee financiële systemen De eerste periode in 2008 zal ondoorzichtig zijn wat de verdienmogelijkheden betreft. Een deel van de DBC’s, die in 2007 zijn gestart, lopen door in 2008. Die kunnen dan uiteraard niet 2 keer als DBC worden opgevoerd. De Jonge: “Afspraak is dat in die gevallen de helft van wat nog niet is gefactureerd wordt toegerekend aan de lumpsum. De DBC wordt in 2008 in zijn geheel gedeclareerd tegen het tarief dat in 2007 gold.

Ordenieuws • mei 2007 • nummer 2

“Door de wetenschappenlijke verenigingen is een opzet van de DBC’s gemaakt. Andere partijen zijn er vervolgens mee aan de haal gegaan. Omdat er steeds meer verlangens en parameters in het systeem werden geperst, groeiden de voorstellen van de wetenschappelijke verenigingen, die oorspronkelijk veel minder DBC’s bevatte, uit tot 30.000. Een omvang waarmee in de praktijk lastig te werken is. En dus werden die duizenden DBC’s teruggebracht naar een systeem van 600 productgroepen. Dat is wel goed te verwerken, maar er is ook een nadeel: je kan niet meer zien of de juiste DBC is gedeclareerd. Computertechnisch gezien kun je de zaak wel weer herleiden op het niveau van de individuele patiënt, maar dan moet je wel de juiste software hebben. Veel ziekenhuizen zijn nog niet zover”. En daarin zit een vreemde consequentie. De Jonge: “Medisch specialisten in ziekenhuizen waar uitbetalingen nog niet te herleiden zijn op patiëntniveau, werken in een black box. Je krijgt wel geld op je rekening, maar je kunt niet controleren of het klopt”. De Jonge weet niet in hoeveel ziekenhuizen dit manco zich voordoet, maar dat in een aantal ziekenhuizen medisch specialisten hun

INTERVIEW

Ordenieuws • mei 2007 • nummer 2

het ontbreken van controlemogelijkheden op de omzet van de medisch specialisten”.

komen. Bedreigend? De Jonge: “Niet als je je er goed op voorbereidt”.

Meer veranderingen op komst

Ondernemen is meer dan geld verdienen

In 2008 is werken met DBC’s geen ‘spielerei’ meer, maar bittere ernst. In 2012 gaat er weer een nieuwe fase in met mogelijk grote gevolgen voor de medisch specialist. In dat jaar gaan de grenzen van Europa echt helemaal open en kunnen patiënten, medici en complete ziekenhuizen zonder beperkingen terecht op een speelveld dat dan van Gibraltar tot Polen loopt. De Jonge: “Je merkt al dat grote consortia in Duitsland en Scandinavië zich binnen Europa profileren. Ze kopen ziekenhuizen op. Wat niet winstgevend is gaat eruit. Wat geld oplevert wordt verder uitgebouwd”. Er zijn nu binnen Nederland al de nodige verschuivingen gaande in de aanloop naar 2012. Die zullen steeds manifester worden, zoals behandelklinieken buiten het ziekenhuis. Het is een ontwikkeling die zich anno 2007 al aftekent. De vrijheid van handelen neemt toe. Wie niet bij de les blijft, kan snel op achterstand

“Ontwikkel je vanuit je eigen kracht”, is het credo van De Jonge. Mooi gezegd, maar het is wel raadzaam om te weten wat er in jouw ziekenhuis gebeurt. Te weinig medisch specialisten hebben een beeld van de geldstromen en de plannen van hun ziekenhuis, benadrukt De Jonge. “Waarom lezen maar weinig medisch specialisten het jaarverslag van hun ziekenhuis? Dat begrijp ik niet. Ik wil weten hoe het geld wordt uitgegeven. Als het geld wordt ‘verkwanseld’, is dat slecht voor het ziekenhuis en dus ook voor mij als medisch specialist. Blijf alert. De raad van bestuur is vaak na enkele jaren weer weg, maar als medisch specialist zit je er doorgaans veel langer”. Hij vervolgt: “Ondernemen is meer dan alleen geld verdienen. Het is vooral een prettige, onderscheidende omgeving creëren. Dat is niet alleen de taak van de raad van bestuur. De medisch specialist die aan zijn toekomst bouwt, moet evenzeer zijn/

Het Witte Boek III Hoe vind je als medisch specialist je weg in het woud van alle veranderingen? Een belangrijk hulpmiddel is Het Witte Boek III. Dit boek zet op heldere wijze op een rij welke financiële en organisatorische wijzigingen op de medisch specialist afkomen. Het Witte Boek III is te vinden op www.orde.nl en wordt toegezonden de deelnemers aan de regiobijeenkomsten en aan alle stafvoorzitters.

haar positie in het ziekenhuis meeontwikkelen. Dit kun je niet alleen en daarom is een stafmaatschap van groot belang en maak je van het ziekenhuis een plek waar patiënten zich in goede handen voelen. Als je dat voor elkaar hebt, komen de inkomsten vanzelf”. Spannende tijden? “Absoluut. Zou een goede titel zijn”. ■

(v.l.n.r) H. Vermeulen, drs. J. de Bruin, mevr. drs. H. Toornstra en drs. E. Ziere vormen het bureaudeel van de Kamer Vrij Beroep van de Orde.

COLUMN

Prof. dr. P.A.M. Vierhout algemeen voorzitter

Ordenieuws • mei februari 20072007 • nummer • nummer 2 1

Over cijferen en cijfers

om de zorg betaalbaar te houden door een ‘zorgtax’ in te voeren op een ongezonde levensstijl als roken, alcohol, gevaarlijke sporten en snelverkeer. De gezondheidszorg wordt zichtbaar geconfronteerd met de gevolgen van de risicovolle levensstijlen: ernstige vetzucht, longkanker, hart- en vaatziekten door roken, aantasting van inwendige organen Waarom de prestatie-indicatoren en hersenen door overmatig gebruik van de Inspectie zo’n succes zijn van alcohol en drugs, alsmede geworden, zo vroeg een van de ernstige ongevallen bij gevaarlijke sprekers op het congres over transsporten en in het verkeer. parantie in de medisch-specialistische De inkomenspolitieke instrumenten zorg op 12 september zich af. Het die nu worden ingezet om de steeds antwoord wist hij ook al: medisch hogere zorgkosten te kunnen blijven specialisten zijn echte bèta’s en dus betalen, belasten de overheidsfinandol op cijfers, cijferreeksen, spreadciën en de arbeidsmarkt. Daarom sheets en tabellen. En of dat nou hebben wij voorgesteld een zorgtax klopt of niet, ik wilde dat er meer te heffen op ongezond voedsel, rookmensen waren met een passie voor artikelen, drugsvangsten, drugsén verstand van getallen. gebruik, voertuigen en het beoefenen van gevaarlijke sporten. De opbrengDe week daarna presenteerde het sten van deze belasting kunnen kabinet de miljoenennota. Zoals ieder worden benut om de stijgende zorgjaar inclusief de stoelendans van de uitgaven te finanmedia om de cijfers Medisch specialisten zullen moeten bewijzen dat cieren. Zo blijft de als eerste te kunnen tonen en de stoelenze echte betà’s zijn, die met hun rekenkunde en hun zorg toegankelijk voor lagere inkomens dans van alle betrokpassie voor cijfers van de gezondheidszorg een zonder dat de arbeidsken maatschappelijke markt zwaar wordt organisaties, belangenwinstgevende sector kunnen maken! belast door stijgende verenigingen en loonkosten. De zorg wordt bovenkennisinstituten om zo snel mogelijk berekend? Dat roept op z’n minst dien rechtvaardiger gefinancierd een reactie te formuleren. Nog meer twijfels op over de juistheid van conform het principe ‘de gebruiker dan andere jaren waren de ministeries deze getallen. erin geslaagd om een onheldere cijfer- Een aantal dagen later gaat het weer betaalt’. De zorgtax is een nieuwe over gezondheidszorggeld in de media. rechtvaardige manier om de expanbrij te produceren. Zelfs de echte derende zorgsector te financieren en Minister Klink gaat onderzoeken of deskundigen hadden veel tijd nodig de zorg voor iedereen toegankelijk een ‘vettax’ kan worden ingevoerd. om te beoordelen hoeveel geld er nu Dit in vervolg op de accijnsverhoging te houden. werd uitgetrokken voor bepaalde Het doet ook recht aan de toename op bier en sigaretten waartoe al projecten en moesten soms zelfs van de zorgvraag die vaak ten eerder was besloten. Ongeveer de concluderen dat het antwoord op onrechte als verwijt wordt neergelegd helft van de kosten van de gezonddie vraag niet te vinden was. In het bij de aanbieders. Door de arbeidsheidszorg wordt veroorzaakt door gunstige geval werd wel informatie markt te ontzien hoeft de zorgsector het gedrag van mensen zelf. Klink maar tegenstrijdige informatie geen belastende factor te worden schrijft in zijn visie op gezondheid gevonden, waarover ook de medeen preventie dat meer aandacht voor voor onze economie, maar kan de werkers van het ministerie zelf geen zorg juist een sterke, winstgevende ziektepreventie noodzakelijk is om opheldering konden geven. pijler worden. de solidariteit in het Nederlandse zorgstelsel overeind te houden. Aan het eind van diezelfde week En dan kom ik weer bij u, de medisch kwamen de adviseurs en onderDeze visie van de minister sluit naad- specialisten, die hierin het voortouw zoekers van Boer & Croon met de moeten gaan nemen. Medisch speciloos aan bij het voorstel dat onderverwachtingen van ziekenhuisgetekende samen met Lans Bovenberg alisten zullen moeten bewijzen dat directeuren over de inkomens van ze echte betà’s zijn, die met hun heeft gedaan en dat overigens ook medisch specialisten na 1 januari rekenkunde en hun passie voor cijfers door de minister wordt onder2008. Ziekenhuisbestuurders van de gezondheidszorg een winstschreven. In het NRC van 25 verwachten dat meer dan 45% van gevende sector kunnen maken! ■ september hielden wij een pleidooi de medisch specialisten er 10% of meer in inkomen op achteruit gaat, zo luidde het persbericht en meer dan 80% verwacht dat ‘enkele of forse aantallen medisch specialisten in inkomensproblemen zullen komen’. Het Financiële Dagblad en later ook andere media namen de cijfers klakkeloos over en de eindredactie van het FD schrapte op het laatste moment de kritische kanttekeningen die de Orde hierbij had gemaakt. Het was immers oud nieuws: natuurlijk gaan de inkomens van medisch specialisten veranderen. Dat weten we al ruim vier jaar! En natuurlijk gaan er dan sommigen op vooruit en anderen op achteruit, daar heeft de beroepsgroep zelf mee ingestemd. Sterker nog: het was de wens van de beroepsgroep om de onverklaarbare inkomensverschillen aan te pakken. Maar om nu voorspellingen te doen met percentages terwijl de nieuwe normtijden nog niet bekend zijn en het nieuwe geïndexeerde uurtarief nog niet is

VRIJ BEROEP

Het DBC Informatiesysteem, wat kunt u ermee? Sinds 1 januari 2005 zijn ziekenhuizen en medisch specialisten verplicht om DBC- en wachtlijstgegevens aan de te leveren aan het DBC Informatiesysteem (DIS). Deze verplichting tot aanlevering van gegevens aan het DIS is juridisch verankerd middels een nadere regel van de NZa (www.nza.nl). In de jaren 2005 en 2006 is de vulling van het DIS langzaam op gang gekomen. Anno 2007 leveren alle ziekenhuizen en medisch specialisten maandelijks DBC- en wachtlijstgegevens aan aan het DIS. Ook de GGZ, de ZBC’s en de extramuraal werkende medisch specialisten hebben de DIS-aanlevering ter hand genomen.

DBC-profiel Naast de DBC worden ook de onderliggende activiteiten en verrichtingen (die bij de DBC horen) aangeleverd aan het DIS. Op basis van analyses van DIS-data is het (dus) mogelijk om zogeheten DBC-profielen op te stellen. Een DBC-profiel weerspiegeld het totaal aan activiteiten en verrichtingen wat is uitgevoerd in het kader van een specifieke zorgvraag (DBC) van de patiënt. Doordat alle ziekenhuizen en medisch specialisten

gegevens aanleveren aan het DIS is het mogelijk om zowel op ziekenhuisniveau, als op landelijk niveau, analyses te maken van bijvoorbeeld specifieke ziektebeelden, geografische ontwikkelingen, enz.

DIS-gegevens Op dit moment krijgen alleen partijen die daartoe onder voorwaarden gerechtigd zijn gegevens uit het DIS. Hierbij valt te denken aan het Centraal Bureau voor de Statistiek, de NZa, het College voor Zorgverzekeringen en DBC Onderhoud. Met de ontvangende partijen zijn nadrukkelijk afspraken gemaakt over de wijze waarop zij met de ontvangen gegevens omgaan. Daarnaast ontvangen de ziekenhuizen en medisch specialisten de gegevens van het eigen ziekenhuis van het DIS retour. De afgelopen periode zijn er bij het DIS diverse verzoeken

Ordenieuws • mei 2007 • nummer 2

Maatschap wordt Vennootschap, maar wanneer? Met de invoering van de Wet Personenvennootschappen, die nu nog de status van wetsontwerp heeft, wordt de voor de medisch specialisten en andere vrij beroepsbeoefenaren gebruikelijke samenwerkingsvorm maatschap vervangen door vennootschap. Echter de datum waarop deze Wet van kracht wordt is nog onbekend. De Orde zal haar leden vanzelfsprekend graag adviseren en terzijde staan bij de keuze van de soort vennootschap (stille vennootschap of openbare vennootschap zonder rechtspersoonlijkheid of openbare vennootschap met rechtspersoonlijkheid) en om een en ander op de juiste wijze contractueel vast te leggen. De Orde is anticiperend bezig hiervoor modellen te ontwikkelen. Zodra deze Wet definitief is zal daaraan de laatste hand worden gelegd. Wij adviseren u hierop niet vooruit te lopen.

binnengekomen in het kader van zogenoemde ‘private’ uitleveringen. Hierbij valt te denken aan het RTL-nieuws die in het kader van een item over abortussen, het aantal uitgevoerde abortussen over het jaar 2006 via het DIS wilde opvragen. De aanleverende partijen, vertegenwoordigd door de brancheorganisaties, beoordelen een dergelijk verzoek.

Informatie uit het DIS Naar aanleiding van diverse bijeenkomsten in het land constateert de Orde dat bij diverse medisch specialisten informatie ontbreekt over bijvoorbeeld de aantallen geproduceerde DBC’s, de geleverde activiteiten en verrichtingen in het kader van een DBC en wachtlijstinformatie. In het kader van de afschaffing van de lumpsum per 2008, maar ook in het kader van de ‘algehele informatievoorziening’ is deze informatie essentieel. Al deze informatie zit verenigd in het DIS. Ook de medisch specialisten hebben ‘recht’ op informatie uit het DIS (in ieder geval op niveau van het eigen ziekenhuis). Wanneer u het idee heeft dat u informatie mist is het een idee om te kijken naar de informatie-items die worden aangeleverd worden aan het DIS. Een overzicht van de zaken die worden aangeleverd aan het DIS is te vinden op www.disportal.nl. Wilt u het DIS verzoeken om informatie uit te leveren dan kunt u daartoe een verzoek richten aan project.dis@logicacmg.nl. Graag ontvangt de Orde een kopie van uw verzoek (via h.toornstra@orde.nl). Voor vragen over het DIS kunt u zich richten tot het bureau van de Orde, tel. (030) 28 23 681. ■

VRIJ BEROEP

DBC-invoering in de GGZ, veelgestelde vragen

2. Per 1 januari 2008 wordt er in DBC’s geregistreerd, gevalideerd en gedeclareerd. Voorheen was het mogelijk om per verrichting te declareren, maar doordat een DBC soms lang ‘open’ staat moet ik lang op mijn geld wachten. Hoe wordt daar mee omgegaan? U kunt met de zorgverzekeraars zogeheten bevoorschottingsafspraken maken. De verzekeraar doet aan u dan een voorschotbetaling in afwachting van de te declareren DBC. Wanneer de zorgverzekeraar geen bevoorschottingsafspraak met u wil maken kunt u een rentenota versturen. Feitelijk declareert u dan een extra rentevergoeding aan de zorgverzekeraar, als compensatie voor het feit dat u wordt gedwongen om bij de bank te lenen. De rentevergoeding voor instellingen bedraagt maximaal het een-maands- euribor plus 0,6%. Voor vrijgevestigden bedraagt de rentevergoeding maximaal het een-maands-euribor plus 1,5%. Daarnaast wordt de extra rentevergoeding voor de instellingen ten hoogste gebaseerd op 2,5 maan-

den DBC-omzet bij de desbetreffende zorgverzekeraar. Voor vrijgevestigden kan worden uitgegaan van ten hoogste 5 maanden omzet. De NZa heeft deze regelgeving vastgelegd in beleidsregel CA-200 (voorschotten en rentevergoeding onderhanden DBC’s GGZ). 3. In de somatische zorg wordt per 1 januari 2008 de lumpsum afgeschaft. Wordt voor de psychiaters ook per 1 januari 2008 de lumpsum afgeschaft? Ook voor de GGZ worden de lokale initiatieven per 1 januari 2008 afgeschaft. Het ministerie van VWS heeft op 19 juli 2007 via een circulaire de partijen betrokken bij een lokaal initiatief vrijgevestigde psychiaters dit laten weten. De definitieve verrekening 2005 en de voorlopige verrekening 2006 moesten op 1 september 2007 bij de NZa zijn aangeleverd. De jaren 2006 en 2007 moeten op 1 september 2008 bij de NZa zijn ingediend. 4. Hoe weet ik nu zeker dat ook de zorgverzekeraar per 1 januari 2008 gereed is om mijn, c.q. de client, zijn/haar factuur te ontvangen en verwerken? Om te testen of ook de zorgverzekeraars gereed zijn om facturen te ontvangen kunt u zich aanmelden voor de ‘ketentest’. Middels de

Veel reacties vrijgevestigde psychiaters op vastgestelde uurtarief van € 132,50 De afgelopen weken heeft het bureau van de Orde veel reacties ontvangen van verontruste vrijgevestigde psychiaters die de zorg uitspreken dat het uurtarief niet voor de psychiaters zou gelden. Met het ministerie van VWS is expliciet afgesproken dat het uurtarief voor alle medisch specialisten gaat gelden.

ketentest wordt het volledige traject van DBC-registratie tot en met de facturatie en de ontvangst van de factuur door de verzekeraar getest. U kunt zich aanmelden voor deze test via http://ketentest.dbcggz.nl 5. Waar is informatie te vinden over het DBC-invoeringstraject binnen de GGZ? De meeste informatie en beleidsdocumenten zijn terug te vinden op www.dbcggz.nl 6. Kijken zorgverzekeraars per 1 januari 2008 alleen naar de prijs van de DBC of is er ook nog discussie mogelijk over de kwaliteit van de geleverde zorg? Om ook de discussie rond kwaliteit aan te zwengelen is de in- en verkoopgids DBC GGZ ontwikkeld. De gids is een gezamenlijk initiatief van GGZ Nederland en Zorgverzekeraars Nederland. In de gids treft u informatie aan over de GGZ DBC’s, de inhoud van de producten (zorgprofielen), de NZa-prijzen en enkele aandachtspunten voor kwaliteit en waar mogelijk een relatie tussen de richtlijn en de inhoud van de DBC. 7. Welke ontwikkelingen zijn er binnen het GGZ-veld te verwachten vanaf 2009? 2008 wordt over het algemeen beschouwd als een overgangsjaar. Het ministerie van VWS heeft de NZa gevraagd een uitvoeringstoets uit te brengen die de vervolgstappen richting het eindmodel in kaart moet brengen. In het eindmodel is sprake van onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders over kwaliteit, prijs en hoeveelheid van de geleverde zorg. In de loop van 2008 zal duidelijk worden hoe het jaar 2009 eruit komt te zien. ■

Ordenieuws • mei 2007 • nummer 2

1. Het vastgestelde uurtarief van 132 euro (prijspeil 2006, bandbreedte van +/- 6 euro) geldt dat ook voor de psychiaters? Ja, het normatief uurtarief geldt voor alle medisch specialisten en dus ook voor de psychiaters.

VRIJ BEROEP

Impressie regiobijeenkomsten Kamer Vrij Beroep “Afschaffen lumpsum per 2008. En dan?” Om de leden van de Orde te informeren over de wijzigingen die per 1 januari 2008 optreden heeft de Kamer Vrij Beroep in 6 ziekenhuizen in het land (Assen, Arnhem, Sittard, Tilburg, Rotterdam en Hoofddorp) een informatiebijeenkomst gehouden. Tijdens deze avonden voerde de voorzitter van de Kamer Vrij Beroep, J. de Jonge, de vaak volledig gevulde zaal langs een jarenlang proces van budgettering tot volledig vrije prijsvorming in 2012. Tijdens de avonden is stil gestaan bij de wijzigingen die optreden voor medisch specialisten, ziekenhuizen en zorgverzekeraars per 2008, is de opbouw en de bandbreedte van het uurtarief besproken (inclusief adviezen over de mogelijke wijze waarop de bandbreedte uitonderhandeld kan worden), is gesproken over de DBC-tarieven en DBCwijzigingen per 2008 en tenslotte is stil gestaan bij het invoeringstraject vanaf 1 januari 2009 (maatstafconcurrentie).

Vragen

Ordenieuws • mei 2007 • nummer 2

Vooral ten aanzien van het uurtarief en de DBCwijzigingen per 2008 waren veel vragen. Wat zit er bijvoorbeeld in het uurtarief en wat niet? Hoe, en over welke punten, moet worden onderhandeld met de raad van bestuur? Is de fiscale status van het vrij beroep niet in het geding? Wat betekent het dat de SEH DBC onder de reguliere DBC wordt gebracht? De Orde heeft de meest gestelde vragen tijdens de regiobijeenkomsten gebundeld en opgenomen op www.orde.nl en opgenomen in het Witte Boek III. Een periode van kansen en bedreigingen zal over enkele maanden in zijn volle omvang merkbaar worden. Dan is het van grote importantie om niet verrast te worden door de ontwikkelingen. ■

Normtijden 2008 beschikbaar? De normtijden 2008 dienen als basis van de tarieven met als ingangsdatum 1 januari 2008 en deze staan binnenkort op site van de NZa. Deze normtijden zijn gebaseerd op de gevalideerde normtijden 2007 en zijn aangepast voor de DBC-systematiek zoals deze geldt vanaf 2008. De normtijden 2007 waren voor de meeste specialismen al in april 2007 vastgesteld na een zeer zorgvuldig doorlopen rondrekentraject met Cap Gemini. Vervolgens heeft er in de maanden juni en juli voor enkele specialismen nog een apart rondrekentraject plaatsgevonden aangezien in de rondrekening 2007 de overige producten en verrichtingen voor derden niet waren meegenomen. Dit traject is medio juli 2007 afgerond. Vervolgens moesten de normtijden 2007 worden omgezet naar normtijden 2008 omdat in de DBC-systematiek per 2008 het een en ander verandert. Zo komt er een top 40 per specialisme (DBC’s die het meest frequent voorkomen krijgen een eigen productgroep, worden apart declarabel en daarmee niet langer via een gemiddelde productgroep gedeclareerd) en wordt de SEHDBC afgeschaft. Deze wijzigingen moeten worden verwerkt in de normtijden en dit is uitgewerkt door Stichting DBC-Onderhoud (SDO). SDO heeft de normtijden 2008 aan de NZa op 15 augustus 2007 opgeleverd. De Orde heeft SDO een aantal keren verzocht om deze nieuwe concept-normtijden 2008 in augustus al uit te leveren aan de wetenschappelijke verenigingen zodat zij in staat werden gesteld om de nieuwe normtijden te kunnen controleren. Helaas zijn de normtijden 2008 pas op 13 september aan de wetenschappelijke verenigingen uitgeleverd. Hierdoor is veel tijd verloren om eventuele fouten nog te corrigeren voordat de NZa de normtijden/tarieven goedkeurd. De Orde heeft de wetenschappelijke verenigingen opgeroepen om de normtijden goed te controleren. In een landelijk overleg is de Orde toegezegd dat eventuele fouten (in een latere uitlevering met terugwerkende kracht) worden gecorrigeerd. ■

DIENSTVERBAND 31 O K TO B E R 2007

‘Is de medisch specialist in dienstverband gewoon werknemer?’

Is de medisch specialist in dienstverband gewoon werknemer die doet wat de Raad van Bestuur hem opdraagt? In hoeverre heeft de medisch specialist in dienstverband invloed op zijn/haar eigen praktijkvoering? In hoeverre is de medisch specialist betrokken bij het beleid van de eigen instelling of bepalen de managers dit?

Programma 18.30 uur

Ontvangst met luxe broodjes

19.00 uur

Positionering medisch specialisten in dienstverband H.R. Korsten, chirurg & voorzitter Kamer Dienstverband

19.15 uur

Professionals vanuit een ander perspectief Mr. R.F.B. van Zutphen, beoogd voorzitter Nederlandse Vereniging voor Rechtspraak (NVvR) & vice-president en sectorvoorzitter van de rechtbank Utrecht

19.45 uur

Sturen of gestuurd worden? It takes two to tango! Drs. W.A. van der Meeren, lid Raad van Bestuur St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg & Bestuurslid NVZ vereniging van ziekenhuizen

20.15 uur

De positie van psychiaters in de GGZ A.P.J. Höppener, psychiater & oud-bestuurslid GGZ Nederland

20.45 uur

Discussie

21.00 uur

Aanbieden Positioneringsnota Medisch Specialisten in Dienstverband in de Periferie ‘Waar zorg werkt’ Borrel

Medisch specialisten in dienstverband en leden van de Orde van Medisch Specialisten kunnen zich aanmelden via kdv@orde.nl of telefonisch via (030) 28 23 670.

Ordenieuws • februari 2007 • nummer 1

De Kamer Dienstverband van de Orde organiseert op woensdag 31 oktober 2007 vanaf 18.30 uur in Domus Medica te Utrecht een avondsymposium over deze onderwerpen. Met begrippen als transparantie, marktwerking, verantwoordingsplicht, kwaliteitscontrole en competenties worden deze vragen nog belangrijker. Voor de medisch specialist in dienstverband is het van groot belang om te weten wat zijn/haar positie is. Met dit symposium geeft de Orde een startsein voor het versterken van de positie van de medisch specialisten in dienstverband. Doel is dat de medisch specialisten meer betrokken raken bij het beleid van de eigen instelling en meer invloed hebben op hun werkzaamheden, zodat dit de zorg ten goede komt. Tijdens het avondsymposium zal de positie van de medisch specialist in dienstverband vanuit meerdere optieken worden belicht. Tevens zal de positioneringsnota ‘Medisch Specialisten in Dienstverband in de Periferie Waar zorg werkt’ van de Kamer Dienstverband worden gepresenteerd. ■

DE JONGE ORDE 18 O K TO B E R 2007

Tussen-de-middag bijeenkomsten in alle UMC’s De Jonge Orde organiseert op donderdag 18 oktober om 12.30 uur opnieuw tussen-de-middagbijeenkomsten in alle universitair medische centra. De Jonge Orde wil de arbeidsvoorwaarden in UMC’s gelijkstellen met de arbeidsvoorwaarden in de algemene ziekenhuizen. Gedurende de komende CAO UMConderhandelingen wil De Jonge Orde dat de arbeidsvoorwaarden in de UMC’s nu echt verbeteren. Daarom roept De Jonge Orde alle aios op om opnieuw naar de tussen-de-middagbijeenkomsten in de UMC’s te komen.

Stevig ingezet op gelijktrekken CAO’s De Jonge Orde had bij de laatste CAO-ronde meer dan stevig ingezet op het gelijktrekken van de arbeidsvoorwaarden. Dat stuitte op fors verzet van de Nederlandse Federatie van UMC’s (NFU). Feitelijk wensten de UMC’s op geen enkele wijze over deze inzet te praten. Na een jaren

lange “Njet-njet” vanuit de NFU staat de deur eindelijk op een kier.

Werkgroep Afgesproken werd dat een werkgroep voor 1 oktober 2007 onderzoekt of er op grond van de looncomponent van het opleidingsfonds, financiële ruimte is om de arbeidsvoorwaarden van aios in de UMC’s te laten aansluiten bij die van de aios in de algemene ziekenhuizen. Volgens gegevens van De Jonge Orde ontvangen de UMC’s ruim voldoende financiële middelen om toeslagen en werktijden van aios in overeenstemming te brengen met die van de algemene ziekenhuizen.

Arbeidstijdenwet Ook komt er een werkgroep om te beoordelen of en in hoeverre het wenselijk is om nadere afspraken te maken over de vernieuwde Arbeidstijdenwet. De Jonge Orde is ervan overtuigd dat de tussen-de-middagbijeenkomst in alle UMC’s op 31 mei 2007 en het mobiliseren van de aios een positieve uitwerking heeft gehad op het tot stand komen van de werkgroepen. Op 18 oktober komen sprekers van De Jonge Orde de uitslag van de werkgroep meedelen. Kijk voor de locaties en meer informatie op www.dejongeorde.nl

■

Onderzoek Arbeidsinspectie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg

Ordenieuws • mei 2007 • nummer 2

Inspecteurs van de Arbeidsinspectie zullen in de komende tijd 30 ziekenhuizen bezoeken. Zij beoordelen de in die ziekenhuizen gehanteerde roosters voor aios op grond van de wettelijke bepalingen. Dit onderzoek vindt mede plaats naar aanleiding van Kamervragen gesteld aan minister Klink van VWS over de werktijden en werkdruk van aios. Deze vragen werden gesteld naar aanleiding van het artikel van De Jonge Orde in Medisch Contact van 22 juni 2007 over de werktijden en roosterproblemen bij aios. Aanleiding van dit alles was een door de LVAG geïnitieerd onderzoek naar burnout bij aios. Naast het onderzoek in de ziekenhuizen wordt een digitale enquête van de Arbeidsinspectie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onder de aios uitgezet. Wat willen de Arbeidsinspectie en de IGZ? De Arbeidsinspectie en de IGZ horen graag van aios wat hun werkelijk gewerkte uren zijn. Zij vermoeden dat er een verschil kan zijn tussen de roosters die de inspecties te zien krijgen en de werkelijke gewerkte uren. Bovendien wil de IGZ, als vervolg op de publicaties rondom

onder meer de bereikbaarheid van de achterwacht, breed onderzocht hebben of en zo ja op welke wijze aios hier tegenaan lopen. Indien zou blijken dat de werkdruk niet valt binnen de normen zoals deze worden gehandhaafd door de Arbeidsinspectie en IGZ, kunnen deze instanties ingrijpen en ziekenhuizen verplichten hieraan te werken.

Standpunt De Jonge Orde De Jonge Orde ondersteunt een onderzoek. Uit het onderzoek kan namelijk blijken dat de verschillen tussen de door de ziekenhuizen aangeboden roosters en de feitelijke dagelijkse praktijk, scherp kunnen worden vastgesteld. Het belang van een duidelijk beeld over onze werktijden en werkdruk is groot. Mogelijke misstanden kunnen worden aangepakt zodat aios evenals andere medewerkers aanvaardbare werktijden en een fatsoenlijke werkdruk hebben. “We hebben er allemaal belang bij om op een gezonde wijze te starten als medisch specialist en niet half dan wel volledig afgebrand”, aldus de voorzitter van De Jonge Orde. ■

DE JONGE ORDE

AIOSDAG VOOR AANKOMEND MEDISCH SPECIALISTEN

ZATERDAG 15 DECEMBER 2007, DOMUS MEDICA MERCATORLAAN 1200, 3528 BL UTRECHT • Maatschapovereenkomst • CAO’s • Goodwill • Pensioenen • DBC’s • Arbeidsongeschiktheid • Rechten en plichten van medisch specialisten • en veel meer

MELD JE AAN OP WWW.ORDE.NL Workshops

Werken als medisch specialist in dienstverband

Onderhandelen over een goed dienstverband

Werken als universitair medisch specialist

Werken als medisch specialist in vrij beroep

Pensioenen

Goodwill

Deeltijdwerken

Werken als psychiater in dienstverband

Werken als psychiater in vrij beroep

Ordenieuws • mei 2007 • nummer 2

U kunt op deze dag 3 workshops volgen:

KNMG

Opleidingscolleges en Registratiecommissies gaan samen De drie Colleges en drie Registratiecommissies van de KNMG gaan in de toekomst op in één KNMG-orgaan. Een ingesteld interim-bestuur moet de plannen uitwerken. Het naast elkaar bestaan van drie Opleidingscolleges (voor huisartsgeneeskunde/verpleeghuisgeneeskunde/medische zorg voor verstandelijk gehandicapten, medische specialismen en sociale geneeskunde) en drie Registratiecommissies (voor de artsen in deze drie velden) staat al enkele jaren ter discussie. Dat komt vooral omdat de modernisering van de vervolgopleiding en de afstemming en samenhang van opleidingseisen van de verschillende specialismen en profielen om meer eenheid vragen. Zo maakt de huidige structuur het niet eenvoudig om een specialisme in te stellen dat niet in een van de drie ‘zuilen’ past. Ook is het lastig

om regels voor en registratie van artsen met een deel- of profielbekwaamheid mogelijk te maken en mee te denken en te praten over competenties van bijvoorbeeld nurse practitioners, physician assistants en verpleegkundige specialismen. Daar komt bij dat aansturing van de opleidingen met de komst van het College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg (CBOG) is veranderd en dat ook de minister graag één aanspreekpunt heeft. Bovendien helpt de huidige opzet niet bepaald om snel en efficiënt te kunnen werken.

Nieuwe opzet Half juni 2007 werden de voorzitters van de Colleges en de Registratiecommissies en het bestuur van de KNMG het eens over een nieuwe opzet. Alle ‘aanwijzende, regelgevende en uitvoerende functies’ met

betrekking tot ‘alle specialistische beroepen, profielen en vervolgopleidingen’ worden ondergebracht bij het KNMG-Orgaan voor de Geneeskundige Specialismen (OGS). Dat krijgt een bestuur, waaronder een regelgevende commissie (de voormalige colleges) en één of twee uitvoerende commissies (voor opleiding, erkenning en registratie) komen te vallen. Deze krijgen (zwaarwegend) advies van drie clusters van inhoudelijk gerelateerde specialismen, de drie huidige ‘zuilen’. Om de plannen verder uit te werken heeft KNMG-directeur Rijksen een interim-bestuur ingesteld, dat bestaat uit de voorzitters van de Colleges en de Registratiecommissies, later aangevuld met een onafhankelijke voorzitter. Zij zullen uiterlijk 1 september 2008 voorstellen doen voor de structuur en de inrichting. ■

Infodesk Tel: (030) 28 23 666 of mail naar infodesk@orde.nl

Ordenieuws • mei 2007 • nummer 2

De Infodesk van de Orde is het eerste aanspreekpunt voor vragen over: • Alle producten en diensten van de Orde • De juridisch, financiële en organisatorisch randvoorwaarden van de praktijkuitoefening. • Het kwaliteitsbeleid • Het lidmaatschap van de Orde

Voor het beantwoorden van de vragen beschikken onze Infodeskmedewerkers over een kennisdatabase, een uitgebreide juridische bibliotheek, parate kennis en een dosis gezond verstand. Indien uw vraag een meer gespecialiseerde benadering vraagt, dan wordt deze doorgeleid naar één van onze bureaumedewerkers.

KWALITEIT

Indicatoren dienen verschillende doelen In de afgelopen jaren hebben partijen in de zorg al veel geïnvesteerd in het meten en registreren van de kwaliteit van zorg. Het begon met de basisset Indicatoren van de Inspectie en is inmiddels uitgegroeid tot een heel netwerk van metingen, die meerdere doelen dienen. Samengevat zijn er nu 4 soorten indicatoren die verder in elkaar zullen schuiven. Voor de medisch specialisten zijn indicatoren een hulpmiddel bij het vergelijken en vervolgens verbeteren van hun eigen kwaliteit, voor de IGZ dienen de indicatoren ter toetsing, voor de zorgverzekeraars een instrument bij de zorginkoop en voor de patiënt kunnen indicatoren een hulpmiddel zijn bij de keuze voor een bepaald ziekenhuis. Tot nu toe is deze informatie beperkt openbaar of moeilijk vergelijkbaar, maar daar komt verandering in. De al ontwikkelde indicatoren vormen mede de basis voor objectieve informatie over 80 aandoeningen, waar het veld zijn schouders onder heeft gezet. In het samenwerkingsverband Transparantie Medisch-Specialistische Zorg zijn hierover de afgelopen maanden zeer ambitieuze afspraken gemaakt.

Middag- én avondconferentie op 12 september 2007 Op 12 september 2007 organiseerden Orde en CBO ’s middags de conferentie ‘Kiezen voor Kwaliteit: Transparantie in de Zorg’ en werd ‘s avonds tijdens het debat het samenwerkingsverband Transparantie Medisch-Specialistische Zorg bekend gemaakt. Minister Klink wees op het belang van de ontwikkeling van objectieve indicatoren “Deze brede samenwerking is uniek en wordt door mij van harte ondersteund. Sterker nog, het is een speerpunt van mijn beleid. De Nederlandse ziekenhuiszorg kan hiermee internationaal een prominente plaats verwerven. Als zorg-instellingen over en weer daadwerkelijk een verschil kunnen maken, is het zorgstelsel omgebogen. De informatie over de 80 aandoeningen speelt daarin een belangrijke rol”. Ook vindt de minister dat uitkomstindicatoren belangrijk zijn om de beroepstrots en de motivatie naar boven te tillen. ’s Middags presenteerde Van Hulsteijn, ondervoorzitter van de Orde een korte ‘tour d’horizon’ langs verleden, heden en toekomst rondom de indicatoren. ‘Indicatoren zijn lastige materie’, zo zegt ook

Van Barneveld (CBO), die samen met Marjon Kallewaard (Orde) de plenaire opening verzorgde: ‘Het is niet zozeer moeilijk om een indicator te ontwikkelen, als wel om hem te meten’. De middagconferentie was bedoeld voor verpleegkundigen, medisch specialisten en raden van bestuur van de ziekenhuizen, het avonddebat werd met name bezocht door de beleidsmakers en bestuurders.

Discussie over het gebruik van indicatoren Tijdens het avonddebat wordt vanuit de NVZ nogmaals gewezen op de registratielast: “We moeten niet denken dat we dat er allemaal wel even bij zullen doen, qua tijd en geld.” Schellekens (Inspectie) zegt in reactie daarop: “Het is eigenlijk raar dat de sector klaagt over registratielast, terwijl het registreren van eigen werk alleen al nodig is om je eigen resultaten te monitoren en te verbeteren.” Is de medisch specialist nu wel of niet opgevoed met het feit dat de patiënt centraal staat? De aanwezigen verschillen hierover nadrukkelijk van mening: “Als object van behandeling wel, maar niet als iemand die je informeert zodat hij

of zij zich zo goed mogelijk kan oriënteren”, werd door de één gezegd en door de ander bestreden. Wel waren aanwezigen het eens over de meerwaarde van de stuurgroep Transparantie: partijen zijn naar elkaar toe gegroeid en zijn op weg naar een situatie waarin ze graag hun resultaten laten zien. Een vraag vanuit de zaal: “Zullen verzekerden hun zorgverzekeraar niet dwingen om dichtbij huis in te kopen?” Chiel Bos (ZN) antwoordt: “Zorgverzekeraars zullen wel dichtbij huis inkopen, maar zonodig onder bepaalde voorwaarden. Voor een zorgverzekeraar geldt immers ook dat slechte en goedkope zorg uiteindelijk twee keer zo duur is, bijvoorbeeld omdat een ingreep nogmaals moet worden gedaan.” Iris van Bennekom (NPCF): “Zorgverzekeraars zouden niet onder de IGZ-norm moeten contracteren, maar wel onder voorwaarden moeten kunnen inkopen bij ziekenhuizen die onder het gemiddelde presenteren”. Oudminister Els Borst bevestigt dat: “Zorgverzekeraars redden het niet alleen: ze hebben ook de IGZ nodig”.

Definitie indicator Een indicator is een meetbaar aspect van zorg, dat een aanwijzing geeft over de kwaliteit van de zorg. Een indicator heeft een signaalfunctie; het is geen directe maat maar kan aanleiding zijn tot nader onderzoek.

Indicatoren voor de professional Dat indicatoren voor professionals van veel nut kunnen zijn, bewees een van de sprekers tijdens de workshops op 12 september. Heel gedreven vertelde Erik Booden , (programmamanager doelmatigheid) over de successen in het Erasmus MC. Het ziekenhuis haalt veel data uit haar eigen registraties, waarmee ambitieuze verbeterdoelstellingen kunnen worden gerealiseerd: ‘De veranderingen leveren op dat de patiënt bijvoorbeeld minder vaak terug hoeft te komen en dat de

Ordenieuws • mei 2007 • nummer 2

M E D I S C H - S P E C I A L I S T I S C H E Z O R G W O R DT T R A N S PA R A N T !

KWALITEIT

wachttijden korter worden.’ In het Erasmus MC heeft men geleerd dat het geen ingewikkelde metingen hoeven te zijn: het terugbrengen van het aantal postoperatieve wondinfecties gebeurt door het simpel meten van het aantal deurbewegingen met een eenvoudig computertje.

Indicatoren voor het toezicht Op basis van signalen die de indicatoren genereren, hoopt IGZ haar toezicht te kunnen prioriteren. Daar waar het IGZ noodzakelijk lijkt, vindt nader onderzoek plaats. Probleem was en blijft voorlopig dat de indicatoren slechts in beperkte mate de kwaliteit van zorg weerspiegelen. Door een samenwerkingsovereenkomst tussen IGZ, Orde, NVZ en NFU is de inbreng van de wetenschappelijke verenigingen in de prestatieindicatoren van de IGZ geborgd. Naar aanleiding van ons commentaar en suggesties zijn weer enkele aanpassingen gedaan in de Basisset 2007.

Indicatoren voor vergelijkende consumenteninformatie Vanaf maart 2005 ontwikkelen Orde en CBO indicatoren voor de patiëntveiligheid en de effectiviteit van zorg voor een aantal veel voorkomende aandoeningen. De uitkomsten leveren bouwstenen voor vergelijkende consumenteninformatie. Hiervoor dienen indicatoren eenduidig gedefinieerd te zijn.

Ordenieuws • mei 2007 • nummer 2

Inkoopindicatoren voor zorgverzekeraars Zowel ZN als de Orde zijn van mening dat idealiter alle zorgverzekeraars bij hun inkoop kwaliteitsindicatoren zouden moeten hanteren, die door de professionals worden gedragen, evidence-based zijn en waarvan de validiteit, reproduceerbaarheid en registreerbaarheid vaststaat, én die daadwerkelijk discrimineren tussen klinieken. ZN neemt inmiddels de indicatoren van het

project ‘Kwaliteit van Zorg in de Etalage’ over voor de zorginkoop. Ook in de inkoopgids 2008 zijn deze indicatoren opgenomen. Ziekenhuizen en medisch specialisten moeten vaak nog wennen aan het feit dat zij zich met indicatoren kunnen profileren. Op 12 september werd hierover een zeer boeiende workshop gehouden. Anaesthesioloog Robert Sie: “Het onderscheidend vermogen tussen de huidige ziekenhuizen lijkt op dit moment beperkt. Ziekenhuizen moeten zich gaan afvragen of ze als Singapore Airlines (veel service) willen zijn, of als Easyjet (veel en goedkoop) en dat vervolgens door het hele ziekenhuis gaan doorvoeren.’ Mevr. M. Witteveen (adviseur concernstaf in het OLVG) deed verslag van het onderhandelingsproces tussen het OLVG en de zorgverzekeraars. Het OLVG heeft gemerkt dat zorgverzekeraars zelf ook aan het zoeken waren naar een vorm om op kwaliteit in te kopen. De verschillen tussen zorgverzekeraars worden op dit terrein groter. Moniek Tersmette, strategy director bij communicatiebureau TBWA, leverde haar bijdrage aan de workshop met een presentatie over het realiseren van een merk. ‘Hoe kan je jezelf positioneren? Je moet jezelf blijven, je mag jezelf niet verloochenen, maar je kan het wel wat oppoetsen’, zo vatte Tersmette samen. ■

Transparatie over 80 aandoeningen Het samenwerkingsverband Transparantie Medisch-Specialistische Zorg gaat de komende jaren voor 80 aandoeningen objectieve kwaliteitsinformatie ontwikkelen. Het komend jaar vinden de voorbereidingen plaats om op basis van de eerste10 aandoeningen de kwaliteit in de ziekenhuizen te registreren. Doel Doel van het samenwerkingsverband Transparantie Medisch-specialistische zorg is informatie over de kwaliteit van medisch-specialistische zorg betrouwbaar, relevant, valide en algemeen beschikbaar te maken. Er wordt naar gestreefd per aandoening 4 à 5 meetbare indicatoren te ontwikkelen. Zo zal van uiteindelijk 80 aandoeningen continue de kwaliteit worden gemeten op basis van onder meer zorginhoudelijke aspecten, patiëntenperspectief en het zorgaanbod.

Administratieve belasting ziekenhuizen Het samenwerkingsverband Transparantie Medischspecialistische zorg gaat de vele bestaande initiatieven integreren en voorkomt daarmee dat zorginstellingen steeds zwaarder worden belast met hun administratie en registratie. Het uiteindelijke resultaat is één bron met vergelijkbare kwaliteitsinformatie. Het samenwerkingsverband komt voort uit de Stuurgroep Ziekenhuistransparantie die tot doel had heldere afspraken te maken over het aantal informatieverzoeken aan de ziekenhuizen Het samenwerkingsverband Transparantie Medischspecialistische zorg is een initiatief van: de Consumentenbond, de NPCF, NVZ, NFU, Orde, V&VN, ZN en IGZ. ■

KWALITEIT

Nieuw: Obstetrische indicatoren

Op 30 maart 2005 ondertekenden NVOG, Orde en IGZ een convenant, waarmee het officiële startschot voor het onderzoek werd gegeven (zie Ordenieuws 3, 2005). Er werd een werkgroep in het leven geroepen,

bestaande uit 3 NVOG-leden, 2 epidemiologen van het RIVM en een informatiedeskundige betrokken bij de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR).

Pilot Ontwikkelen van indicatoren Het uitgangspunt van de werkgroep was om indicatoren te ontwikkelen op basis van bestaande richtlijnen en kwaliteitsnormen van de NVOG, expert opinion en in het buitenland gebruikte indicatoren. Op grond van de criteria, klinische relevantie, wetenschappelijke onderbouwing en de mogelijkheid tot verbetering in de zorg werd besloten om indicatoren te ontwikkelen op basis van de volgende domeinen: pre-eclampsie, begin en einde baring, pijnstilling,

A AN KON DIGI NG R IC HTLIJ N B IJ EEN KOMST

Diagnostiek en behandeling van obesitas Op vrijdag 7 december 2007 organiseert het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO in Congrescentrum Stadion Galgenwaard te Utrecht de richtlijnbijeenkomst over diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. De multidisciplinaire werkgroep met vertegenwoordigers van de meeste betrokken beroepsorganisaties heeft in de afgelopen 2 jaar een conceptrichtlijn opgesteld.

In Nederland was er tot dusverre nog geen richtlijn voor de behandeling van obesitas. Gezien de betrokkenheid van een groot aantal sectoren in de gezondheidszorg en het ruime aanbod van verschillende interventies en is deze richtlijn opgesteld om meer eenheid te brengen. Deze richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Medisch Wetenschappelijke Raad van het CBO. Op de richtlijnbijeenkomst zullen de adviezen over de verschillende

bloedverlies, kinderlijke uitkomst en organisatie. De lijst met 109 kandidaat-indicatoren kon hiermee worden teruggebracht tot een set van 34.

deelgebieden worden gepresenteerd en toegelicht. Met medenemen van de resultaten van de discussie zal de werkgroep de definitieve richtlijn opstellen. De voorzitter van deze multidisciplinaire werkgroep, prof. dr. ir. J.C. Seidell, zal de bijeenkomst leiden. De werkgroep nodigt u van harte uit deze richtlijnbijeenkomst bij te wonen om de uiteindelijke versie van de richtlijn meer vorm te geven. Indien u deze bijeenkomst wilt bijwonen, kunt u zich inschrijven via www.cbo.nl. De kosten van deze bijeenkomst bedragen € 150,- inclusief lunch en de conceptrichtlijn. ■

Er werd een pilotstudie verricht in 13 ziekenhuizen, verdeeld over alle categorieën en verspreid over het land. Het doel was om de set van 34 kwaliteitsindicatoren te evalueren op bruikbaarheid en haalbaarheid van de registratie. Tevens werd gekeken naar draagvlak, werkbelasting en verschillen tussen de ziekenhuizen. In totaal werden ongeveer 6500 bevallingen geregistreerd. Bij de registratie werd waar mogelijk aansluiting gezocht bij de Landelijke Verloskunde Registratie (LVR) en waar nodig gebruik gemaakt van een webbased-applicatie op patiëntniveau. Hierin werden alle bevallingen van de deelnemende ziekenhuizen in de onderzoeksperiode geregistreerd. Ook werden aan het begin en einde van de pilot de structuurindicatoren via een vragenlijst geënquêteerd. De resultaten zijn recent door de werkgroep geëvalueerd. Nu zijn slechts de voorlopige resultaten bekend.

Implementatie Op de algemene ledenvergadering werden de indicatoren bediscussieerd en geaccordeerd. Gezien de kansen en het beroepsbelang is de werkgroep hierover optimistisch gestemd. De werkgroep blijft in 2007 actief betrokken bij de implementatie van de ontwikkelde kwaliteitsindicatoren. De pilot toonde aan dat met acceptabele extra inspanning een prachtige verzameling data werd verkregen. De uitgebalanceerde set indicatoren geeft een geweldige kans om een volgende slag in de kwaliteitscyclus te maken en is bovendien goed uitvoerbaar in de praktijk. Vervolgens zal het nodig zijn om na te gaan of de geïntroduceerde indicatoren ook werkelijk voldoen aan het uiteindelijke doel: het verbeteren van de verloskundige zorg. Dit zal onderwerp moeten zijn van een vervolgstudie. ■

Ordenieuws • mei 2007 • nummer 2

De IGZ besloot in 2004 het kwaliteitsbeleid van de wetenschappelijke verenigingen te steunen door de ontwikkeling van indicatoren te stimuleren. Dit besluit sloot aan bij het bestaande kwaliteitsbeleid van de NVOG, die dankzij haar initiërende rol een prominente plaats inneemt bij de ontwikkeling van indicatoren. In 2005 startten de NVOG en de IGZ een onderzoek naar de ontwikkeling van nieuwe kwaliteitsindicatoren, wetenschappelijk ondersteund door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). De Orde zorgde voor de financiële ondersteuning.

ICT

Kamerdebat voortgang Elektronisch Patiënten Dossier Op 13 september 2007 vond in de Tweede Kamer algemeen overleg plaats met de minister van VWS over ICT in de zorg. Zwaartepunt van het debat lag in de voortgang van de implementatie van het Elektronisch Patiëntendossier (EPD). In het regeerakkoord is vastgelegd dat het EPD in 2009 wordt ingevoerd. De recent gemelde vertragingen in de pilot-projecten rond het Waarnemingsdossier Huisartsen (WDH) in Twente en bij het Elektronisch Medicatiedossier (EMD) in Amsterdam en Rijnmond, maken het onwaarschijnlijk dat die planning kan worden gehaald.

18e levensjaar overgaan naar het EPD. Van medisch specialisten zal met name inzet worden gevraagd met de dossiervorming rond de spoedeisende hulp. Die krijgt onder meer gestalte door de deelname aan de Stuurgroep ICT en Innovatie.

Ordenieuws • mei 2007 • nummer 2

Hoe snel deze ontwikkelingen zullen plaatsvinden hangt onder meer samen met het tempo van wetgeving. De wet die de invoering van het Burgerservicenummer (BSN) in de zorg regelt, ligt ter finale afhandeling bij de Eerste Kamer. Dit nummer is gelijk aan het Sofi-nummer, maar krijgt een veel bredere toepassing. De wet op het EPD die de zorgaanbieder verplicht aan te sluiten bij het Landelijk Schakelpunt en hun patiëntgegevens te ontsluiten, ligt voor advies bij de Raad van State. Daarna kan het pas in beide Kamers worden behandeld.

Ondanks deze mogelijke vertraging werd VWS-minister dr. A. Klink, hierover niet aangevallen in de Kamer. Er is weliswaar een gevoel van teleurstelling, maar ook de wens dat de invoering zorgvuldig dient te gebeuren. Met name aan de kwaliteit van het EPD en de privacywaarborgen tilt de Kamer zwaar. De minister noemde onder meer het aantal van 19.000 onnodige opnames als gevolg van medicatiefouten om het belang van het EPD te illustreren. Maar hij erkende tegelijk dat er vertraging in het project is geslopen. Dossiervorming op deze wijze blijkt ook in andere landen buitengewoon complex met als belangrijkste struikelblokken het tempo van invoering, geld, techniek en de privacy.

Regie Hoewel de regie over het EPD bij VWS ligt liet de minister er geen onduidelijkheid over bestaan dat de daarvoor benodigde ICT-inrichting

de verantwoordelijkheid is van de zorgverleners. ICT is een onderdeel van de bedrijfsvoering en pas na aandringen vanuit de Kamer liet de minister zich verleiden tot de toezegging dat initiële investeringen mogelijk in aanmerking komen voor vergoeding. Daarbij werd meteen een slag om de arm gehouden door te vermelden dat deze investeringen ook grote inverdieneffecten kennen. ‘Hét’ EPD bestaat niet. Met die uitspraak pareerde minister Klink de (gespeelde) teleurstelling over de omvang van het EPD. Dit is vooralsnog beperkt tot het EMD en het WDH, maar zal in de jaren na introductie verder worden uitgebouwd. In ontwikkeling zijn onder meer het E-spoeddossier, het E-labdossier, het E-diabetesdossier tot uiteindelijk de AWBZ en de care-gegevens in het EPD worden opgenomen. Ook het elektronisch kinddossier zal – in overleg met de minister voor Jeugd en Gezin – waarschijnlijk vanaf het

Wat zal het effect zijn van de invoering van het EPD op de verantwoordelijkheid van de behandelend arts? Met name aan de bescherming, toegankelijkheid en de verantwoordelijkheid van de kwaliteit van de gegevens werd in het debat veel aandacht besteed. Naar het oordeel van de minister blijft het principe in stand dat de arts gehouden is verantwoorde zorg te verlenen. De IGZ zal toezien op de volledigheid van de dossiers. Alleen de zorgverlener die de beschikking heeft over een UZI-pas, het elektronisch authenticatiemiddel dat toegang geeft (tot delen) van het EPD, kan de gegevens inzien en eventueel muteren. De toegang en de acties in het EPD worden vastgelegd. Sancties kunnen worden getroffen bij misbruik, bijvoorbeeld als er geen sprake is van een behandelrelatie. De sancties daarop kunnen variëren van een geldboete tot doorhaling in het BIG-register. Kijk voor meer informatie op www.invoering-epd.nl

■

LEDENSERVICE D I S C I P L I N E O V E R S T I J G E N D E C U R S U S S E N O P M A AT V O O R M E D I S C H S P E C I A L I S T E N E N M A AT S C H A P - C . Q . V A K G R O E P V O O R Z I T T E R S

Stichting Managementscholing Medische Specialisten Uw vak en uw ziekenhuis staan volop in de schijnwerpers. Niet alleen in de vele medische soaps. Maar ook in het serieuze nieuws. Vaak is de toonzetting daarvan behoorlijk kritisch. Nu kunt u misschien nog uw schouders ophalen over ‘die oliebollenlijstjes’. Maar er komt een moment, dat u ze serieus zult moeten nemen. Te vaak ook zijn collegae in het nieuws, omdat de onderlinge samenwerking niet deugde. Of omdat iemand al jaren straffeloos disfunctioneerde. En misschien kunt u het zich nu nog veroorloven om uw patiënten weken te laten wachten, omdat uw

bedrijfsvoering achterloopt. Maar straks is uw wachtkamer misschien leeggezogen door een privékliniek aan de overkant van de straat. De tijd, dat medisch specialisten het zich konden permitteren om met de rug naar het ziekenhuis te opereren, ligt inmiddels ver achter ons. Uw werk is onderdeel van een veel groter geheel. Of u dat nu leuk vindt of niet. U doet er daarom beter aan u actief te bemoeien met de organisatie van de zorg. Ter bescherming en verhoging van de kwaliteit van uw vak. Maar trouwens ook met het oog op uw inkomen. Effectieve sturing vereist wel kennis van

zaken. En de juiste vaardigheden. Dat komt maar mondjesmaat aan bod in de opleidingen. U moet het dus in de praktijk leren. Met vallen en opstaan. Om u daarbij te helpen hebben wij een scholingsprogramma ontwikkeld: het Erasmus-Orde Medisch Management Programma. Sinds 1990 hebben al enkele duizenden collegae onze cursussen gevolgd. Die zijn compact en praktisch van aard en aansluitend bij de actualiteit. Maar ook gestoeld op wetenschappelijke inzichten. ■ Kijk voor een volledig programmaoverzicht op www.orde.nl

Haal het beste uit uzelf! De basis voor persoonlijke ontwikkeling ligt

stresssignalen herkennen. U hebt dan meer

schakelen. Movir verzekerden kunnen

in het verkrijgen van inzicht in het eigen

grip op situaties. Daarnaast kunt u beter

telefonisch kosteloos een beroep doen op

handelen en de effecten daarvan op de

feedback geven en ontvangen. Maar hoe

de counselors van ICAS. Deze organisatie

omgeving. Ontwikkeling leidt ertoe dat

herkent u deze signalen? De bekendste

kan u ook helpen bij het kijken naar de

u met meer overtuiging en plezier zelf

stress-signalen zijn:

mogelijkheden om opnieuw bewuste keuzes

verantwoordelijk wilt en kunt zijn voor wie

• niet helder kunnen denken

te maken en om letterlijk en figuurlijk in

u bent en wat u doet. Iemand die zichzelf

• besluiteloos zijn

beweging te komen. Een persoonlijke coach

goed kent en weet hoe en waarom hij op

• problemen niet kunnen oplossen,

speciaal voor u!

een bepaalde manier reageert of handelt,

hoewel daarvoor wel de middelen zijn

kan effectiever en gemakkelijker omgaan

• niet voldoende gemotiveerd zijn

Schenkt u onvoldoende aandacht aan

met zichzelf en anderen. Een wijsheid voor

• zelfondermijnend gedrag vertonen

uw signalen, dan loopt u het risico arbeids-

het leven. Als u zich daarnaast ook bewust

• bovengemiddeld nerveus of gespannen zijn

ongeschikt te worden. Met alle gevolgen

bent van de mogelijkheden die u zelf hebt

• zich waarneembaar anders dan anders

van dien. Het is daarom belangrijk dat u

om uw leven te beïnvloeden, kunt u beter

gedragen.

allereerst bewust bent van uw eigen kwaliteiten en weet waar uw grenzen liggen.

uw doelen bereiken. Als u deze signalen herkent, is het

De volgende stap is het ondernemen van

Zelfkennis en –inzicht zijn van cruciaal

verstandig een gesprek aan te gaan met

actie als u merkt dat u tegen uw grenzen

belang voor het organiseren van uw eigen

bijvoorbeeld uw partner of uw collega.

aanloopt. Hiervoor moet u zelf verantwoor-

leven en het verbeteren van uw persoonlijke

Als dit niet het gewenste effect heeft, doet

delijkheid nemen!

functioneren. Zo moet u weten wat uw

u er verstandig aan een counselor of een

eigen kwaliteiten zijn, maar ook uw eigen

andere professional op dit gebied in te