Positioneringsnota medisch specialisten in dienstverband

Positioneringsnota

Medisch Specialisten in Dienstverband in de Periferie: ‘Waar zorg werkt’

© Copyright 2007 - Orde van Medisch Specialisten

1

Inhoud

1

INHOUD

2

2

VOORWOORD

5

3

INLEIDING

6

4

PROFESSIONALS

9

5

PROFIEL PERIFERE ZORGINSTELLINGEN

11

6 TAKEN

7

13

- PatiĂŤntenzorg

13

- Onderzoek

17

- Onderwijs

17

- Opleiding

17

- Expertise

18

- Bestuur en management

18

- Samenvattend

20

COMPETENTIES VAN DE MEDISCH SPECIALIST

22

8 HERREGISTRATIE

26

9

REFERENTIEKADERS

28

Extern referentiekader

28

- Registratie

28

- Professionele gedragsregels, standaarden en richtlijnen

28

- WGBO

29

- Kwaliteitswet Zorginstellingen

29

- Wet BIG

29

- Wet BOPZ

29

- Erkenning opleiding

31

- Professioneel Statuut

31

- Regeling Functieprofiel en Complementaire Bijdrage(n) Medisch Specialist

32

- Document Medische Staf voor medisch specialisten in dienstverband

33

Intern referentiekader

34

- Organisatorisch model

34

- Bestuur, management, beleid

35

- Ondernemingsraad

35

2

10 FUNCTIONEREN ALS PROFESSIONAL

37

11 MARKTWERKING EN SEGMENTATIE MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG 39 12 SAMENVATTING

42

13 BRONNEN, BEGRIPPEN, VERWIJZINGEN

43

14 ADDENDUM

44

- Marktwerking

44

- Toekomstige honorering

44

- Organiseren van medisch specialisten in dienstverband

45

- Kwaliteit

45

- Werk en privé

45

- Leeftijdsbewust personeelsbeleid

46

15 MEDEWERKING

47

3

2

Voorwoord

De voorliggende Positioneringsnota Medisch Specialisten in Dienstverband in de Periferie: ‘Waar zorg werkt’ van de Kamer Dienstverband van de Orde van Medisch Specialisten is het resultaat van het beantwoorden van de vraag “Wat is de positie van de medisch specialist in dienstverband binnen de perifere instellingen in Nederland?”. De positie van medisch specialisten in het algemeen en die van medisch specialisten in dienstverband in het bijzonder verandert.

Begrippen als transparantie, marktwerking, verantwoordingsplicht, kwaliteitscontrole, competenties en andere soortgelijke termen leken nog maar enkele jaren geleden voor de gemiddelde medisch specialist ver weg. Zij komen nu steeds dichterbij of zijn reeds gearriveerd. Door sommigen gevoeld als bedreiging, door anderen gevoeld als kans die moet worden gegrepen.

In de hele maatschappij zijn gezag en autoriteit niet meer vanzelfsprekend. Dit moet worden verdiend. Er is een cultuur aan het ontstaan van afrekenen op prestatie en inkomens voor bepaalde beroepsgroepen worden niet meer vanzelfsprekend geacht. Medisch specialisten en hun activiteiten staan hierbij sterk in de belangstelling.

Qua beroepsinhoud is er geen verschil tussen de medisch specialisten in dienstverband en de medisch specialisten in vrij beroep. Wel is de contractuele relatie ten opzichte van de Raad van Bestuur anders. Echter in de uitwerking daarvan zijn de verschillen relatief klein. Met de vaststelling van het normatief uurtarief zullen de primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden in hun maatschappelijke uitwerking niet wezenlijk van elkaar verschillen. De bekostiging van de medisch-specialistische zorg geschiedt voor medisch specialisten in dienstverband en medisch specialisten in vrij beroep op basis van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s). De positionering van de medisch specialisten in dienstverband moet dan ook vergelijkbaar zijn met die van de medisch specialisten in vrij beroep.

De Orde van Medisch Specialisten en voor deze de Kamer Dienstverband, acht het nuttig in dit spectrum de medisch specialist in dienstverband in de periferie de gelegenheid te bieden zich te oriënteren op zijn huidige positie binnen de gezondheidszorg. Enerzijds roept de postioneringsnota dan ook herkenning op, anderzijds kan de nota ondersteuning bieden bij het bereiken van de gewenste positie als medisch specialist in dienstverband.

H.R. Korsten, chirurg Voorzitter Kamer Dienstverband Orde van Medisch Specialisten

5

3

Inleiding

De Kamer Dienstverband van de Orde van Medisch Specialisten legt in deze positioneringsnota haar visie neer op het profiel en het functioneren van de medisch specialisten in dienstverband werkzaam in perifere zorginstellingen.

Onder positie wordt verstaan het geheel van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden dat tot die functie wordt gerekend. Daarbij behoort een beschrijving van een intern en extern referentiekader - waaronder een wettelijk kader - waaraan de medisch specialisten zich gehouden voelen en gehouden zijn. Daartoe behoort ook een visie op de intercollegiale en bestuurlijke verhoudingen binnen de instellingen en op het professioneel handelen (zowel patiëntenzorg, opleiding en het verrichten van onderzoek).

De opkomst van de medische specialismen begon aan het eind van de negentiende eeuw. Sinds 1932 worden medische specialismen erkend en geregistreerd.

In Nederland zijn momenteel in totaal ongeveer 16.000 artsen geregistreerd als medisch specialist. Deze zijn verdeeld over de 31 verschillende medische specialismen die Nederland kent. Daarvan zijn er (ruim) 3200 werkzaam in de 8 Universitair Medische Centra. Het grootste deel van de medisch specialisten is werkzaam in algemene ziekenhuizen, categorale instellingen, revalidatieinstellingen en instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Een kleiner deel van de medisch specialisten werkt in Radiotherapeutisch Instituten, Diagnostische Centra, Privé-Klinieken en Instellingen voor medisch-specialistische zorg (vroegere Zelfstandige Behandel Centra). Een klein aantal medisch specialisten werkt (tevens) extramuraal. Al deze medisch specialisten worden ook wel aangeduid als perifeer werkzame medisch specialisten, dit als onderscheiding van hen die aan Universitair Medische Centra verbonden zijn. In het verlengde hiervan worden de niet universitaire instellingen ook wel perifere zorginstellingen genoemd. Een deel van de perifeer werkzame medisch specialisten is in vrij beroep werkzaam en via een toelatingsovereenkomst aan een instelling verbonden, een ander deel is in dienstverband en heeft een arbeidsovereenkomst.

Deze positioneringsnota beperkt zich tot die medisch specialisten, die in dienstverband werkzaam zijn in één een of meer van bovengenoemde perifere zorginstellingen. De aard van de medische werkzaamheden per medisch specialisme verschilt niet tussen dienstverbanders en vrij beroepsbeoefenaren. Er zijn echter wel duidelijke juridische verschillen tussen een arbeidsovereenkomst (dienstverbanders) en een toelatingsovereenkomst (vrij beroepsbeoefenaren).

Kenmerken van de arbeidsovereenkomst zijn arbeid die de werknemer zelf dient te verrichten, loon dat de werkgever dient te betalen en de gezagsverhouding tussen de werkgever en de werknemer. Deze gezagsverhouding betreft de arbeidsrelatie en betreft niet de professionele autonomie van de medisch specialist.

6

Het ligt veelal aan de instelling of de medisch specialist zijn beroep in vrij beroep of in dienstverband kan uitoefenen.

Een chef de clinique in een algemeen of categoraal ziekenhuis is een medisch specialist die voor beperkte duur (in beginsel maximaal 2 jaar) in dienstverband werkzaam is. Deze medisch specialist heeft onlangs zijn of haar opleiding voltooid en is ingeschreven in het register van een erkende medisch specialisten van de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC).

Op 1 maart 2001 hebben de NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) en de Orde van Medisch Specialisten (Orde) overeenstemming bereikt over een Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten in dienstverband (AMS). De AMS maakt deel uit van de CAO Ziekenhuizen, maar is wel een volledige arbeidsvoorwaardenregeling. De regeling geldt voor medisch specialisten werkzaam in algemene ziekenhuizen, revalidatie-instellingen en categorale instellingen.

Voor psychiaters in de GGZ sector bestaan eigen bepalingen, die zijn opgenomen in de CAO GGZ.

7

4

Professionals

Medisch specialisten zijn professionals. Een professie wordt volgens William J. Goode aangeduid als een beroep waarbinnen op een bepaald gebied wetenschappelijke kennis gecreĂŤerd, gedragen en gebruikt wordt en waarbij de groep beroepsbeoefenaren - de professionals - beheerder, bewaker en bestuurder van die kennis is1. Kennis en vaardigheden worden verkregen na een langdurige en gespecialiseerde opleiding en verder door het bijhouden daarvan en door het voortdurend perfectioneren van de benodigde kennis en vaardigheden door te leren van opgedane ervaringen. Professionals voeren hun beroep uit in een grote mate van vrijheid. Professionals werken volgens professionele standaarden, die zijn opgesteld door de beroepsgroep en hanteren normen en waarden, die door de beroepsgroep worden gedragen. Hierop baseert de professional zijn autonomie. De professional zal zijn deskundigheid inzetten ter realisering van zijn eigen doelen en die van de organisatie waarin hij werkzaam is. Daarbij is het vermogen tot zelfkritiek en zelfreflectie onontbeerlijk.

Binnen het begrip professionals wordt onder andere door Weggeman2 onderscheid gemaakt tussen innoverend, improviserend werkende professionals en routinematig werkende professionals, ook wel i-profs en r-profs genoemd.

Beiden zijn kenniswerkers, omdat bij de uitoefening van het beroep up-to-date kennis de belangrijkste productiefactor is. Kennis kan als begrip worden onderscheiden in een aantal componenten, te weten; informatie, houding, ervaring en vaardigheden.

Een i-prof wordt gedreven door creativiteit en flexibiliteit en zoekt al lerend en improviserend voortdurend naar nieuwe wegen om problemen op te lossen.

Daarbij borduurt hij als kenniswerker vooral voort op de kenniscomponenten informatie en houding. Een r-prof is met name gericht op de kenniscomponenten ervaring en vaardigheden, welke laatste hij voortdurend verbetert door zijn professionele handelingen morgen als het ware nog efficiĂŤnter en effectiever uit te voeren dan vandaag. Elke professional heeft van beide, i-prof en r-prof, wel iets in zich, alleen de verhouding tussen beide kan behoorlijk verschillen.

Het zou te ver gaan om te stellen dat in perifere zorginstellingen uitsluitend routinematig werkende professionals zouden werken en in Universitair Medische Centra uitsluitend innoverende professionals. Het verschil in context tussen perifere instellingen en Universitair Medische Centra kan een rol spelen in de behoefte aan het soort professional, maar ook in de keuze van de professional zelf. De missie van een perifere zorginstelling zal meer de nadruk leggen op 1 Goode W. Enchrouchement, charlatanism and the emerging profession: psychology, medicine and sociology. American Sociological Review, 15 (1960).

2 Weggeman M., Kennismanagement: Inrichting en besturing van kennisintensieve organisaties.

Scriptum Management, 4e druk 2001.

9

het leveren van reguliere zorg en die van een Universitair Medisch Centrum meer op innovatie en ontwikkeling. Maar ook in perifere settings wordt er aan innovatie en ontwikkeling gedaan, zowel in algemene ziekenhuizen als in GGZ instellingen. Voor het leveren van reguliere patiĂŤntenzorg is zowel het toepassen van routinevaardigheden als het kennisnemen en implementeren van nieuwe, uitontwikkelde zorgvormen een vereiste. Zowel de perifeer werkende als de universitair werkende medisch specialisten nemen deel aan door de wetenschappelijke verenigingen geaccrediteerde bij- en nascholingsactiviteiten.

10

5

Profiel perifere zorginstellingen

Onder de perifere zorginstellingen vallen meerdere soorten instellingen. Zo zijn de algemene ziekenhuizen gericht op het verlenen van een breed pakket aan medisch-specialistische zorg en de daarmee verband houdende verpleging en verzorging.

Categorale instellingen, revalidatie-instellingen, Instellingen voor medischspecialistische zorg (IMSZ voorheen ZBC) en privé-klinieken richten zich op één of enkele zorgsegmenten. Voorbeelden van categorale instellingen zijn oogziekenhuizen, oncologische centra, longcentra en centra die zich toeleggen op het bewegingsapparaat. Revalidatie-instellingen zijn in wezen ook categorale instellingen. GGZ-instellingen richten zich op de behandeling van alle categorieën psychiatrische patiënten. Naast intramurale zorg bieden ze vaak deeltijdbehandelingen en ambulante geestelijke gezondheidszorg. Bij Radiotherapeutische Instituten gaat het om bestraling bij kanker en bij Diagnostische Centra om laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek.

In de perifere zorginstellingen komen de trias basiszorg (de reguliere 2e lijns zorg), topklinische zorg en, in beperktere mate dan in Universitair Medische Centra, topreferente zorg voor. De profielen verschillen tussen de instellingen, maar in het algemeen kan worden gesteld dat de instellingen zich voornamelijk richten op de individuele patiëntenzorg. Afhankelijk van de missie, visie en mogelijkheden van de perifere instellingen nemen medisch specialisten in dienstverband ook deel aan de opleiding van medische en paramedische beroepsgroepen en wordt (voornamelijk patiëntgericht) onderzoek verricht.

In sommige instellingen wordt ook fundamenteel onderzoek gedaan.

11

6

Taken

Patiëntenzorg Patiënten komen naar perifere zorginstellingen om hun zorgvraag voor te leggen aan de daar werkzame medisch specialisten aan wie zij hun vertrouwen inzake diagnostiek en behandeling geven. Veelal komen de patiënten vanuit de eerste lijn (met name huisartsenzorg). De zorgvraag van de patiënten betreft in de periferie in meerderheid basiszorg, de tweedelijns medisch-specialistische zorg. Aandeel in de zorgvraag is bij benadering 80% routine en 20 % geen routine. Een aantal medisch specialisten in dienstverband in perifere instellingen levert ook een deel van de topklinische en topreferente zorg. Topklinische zorg betreft hoogwaardige, dure en schaarse vormen van zorg, die alleen mag worden geleverd in Universitair Medische Centra en in daartoe aangewezen algemene ziekenhuizen. Topreferente zorg is zorg die wordt geboden door instellingen met een specifieke expertise dienaangaande en waar de patiënten naar worden doorverwezen (refereren) vanuit de tweedelijnszorg. Vanwege de benodigde menskracht, kennis en gespecialiseerde apparatuur wordt topreferente zorg alleen in Universitair Medische Centra geboden en in een aantal grote algemene ziekenhuizen of categorale instellingen.

Vanuit wetenschappelijke verenigingen kan er een beroepsprofiel zijn opgesteld, waarin de taken van de medisch specialist in de patiëntenzorg zijn neergelegd. Een voorbeeld hiervan betreft de ‘Profielschets Psychiater’3 (zie kader).

De kern van de ‘Profielschets Psychiater’ luidt: “Als medisch specialist behandelt de psychiater patiënten die lijden of disfunctioneren doordat hun cognitieve en emotionele betrokkenheid op henzelf of hun leefomgeving verstoord is geraakt. Vanuit een medisch referentiekader gebruikt de psychiater daartoe zowel de therapeutische relatie als technieken die deze verstoring opheffen of de gevolgen ervan verzachten”.

Citaat Profielschets Psychiater: “Het primaat van de arts-patiënt relatie heeft dus ook consequenties voor de relatie tussen de psychiater en vertegenwoordigers van andere beroepen in de gezondheidszorg. De psychiater kan de daaruit voortvloeiende verantwoordelijkheden nooit overdragen aan bijvoorbeeld een instelling of een ‘team’. Bij alle vormen van incidentele of structurele samenwerking met vertegenwoordigers van medische of andere beroepen blijft het belang van de patiënt altijd richtsnoer”.

3 Profielschets Psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, april 2005.

14

Ook de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie kent een dergelijk profiel4 (zie kader).

De functie van de arts-microbioloog in de gezondheidszorg bestaat uit het bieden van ondersteuning op het gebied van infectieziekten aan collegae en overige hulpverleners en medewerkers, werkzaam in zowel als buiten de instellingen voor gezondheidszorg. Deze functie komt tot uiting in de vervulling van een aantal taken, bestaande uit: 1. Laboratoriumdiagnostiek, 2. Intercollegiaal consult, 3. Laboratoriummanagement, 4. Beleidsvorming en ontwikkeling van protocollen en richtlijnen, 5. Epidemiologie van infectieziekten en ziekenhuishygiëne, 6. Openbare gezondheidszorg, 7. Voorlichting, onderwijs en opleiding, 8. Wetenschappelijk onderzoek.

Deze taken zijn onderling sterk vervlochten en zijn niet te scheiden zonder dat daarmee de kwaliteit van de vervulling van de taken en daarmee van de vervulling van de functie aangetast wordt. Ze vormen een zogenaamde geïntegreerde taakset.

Dit is ook af te leiden uit de opleidingseisen.

In de tweedelijnszorg excelleert de professional in het op hoog niveau in praktijk brengen van de expertise van de onderscheiden professie, maar ook in samenwerking met andere professies.

De laatste jaren zijn er ontwikkelingen in de gezondheidszorg gaande, die dit versterken. Onder meer vindt er een ontschotting plaats tussen verschillende medische specialismen. Er wordt meer tussen medisch specialisten van medische specialismen samengewerkt, hetgeen de klassieke samenwerking in een bepaald medisch specialisme doorbreekt. Het categoriseren van patiëntengroepen, die zorg van medisch specialisten van meerdere medische specialismen nodig hebben, heeft ertoe geleid en leidt er in toenemende mate toe dat de betrokkenen zich vinden in een gezamenlijke logistiek rondom de zorg van deze patiënten4 Beroepsprofiel arts-microbioloog van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, november 1996.

16

groepen, bijvoorbeeld de mammacare. Dit leidt tot kwaliteitsverhoging in medische zin maar vooral tot een grotere patiĂŤnttevredenheid. Daarnaast is er de ontwikkeling van de nurse practitioner en de physician assistent. Zij kunnen een deel van de routine activiteiten van de medisch specialist verrichten.

Onderzoek Wetenschappelijk onderzoek is steeds meer multidisciplinair, multicenter en internationaal in aard en uitvoering. Dit bevordert het niveau van onderzoek.

Bij het aanvragen van subsidie voor onderzoek worden hoge eisen gesteld aan de opzet van het onderzoek en aan de settings waar binnen dit plaatsvindt.

Aan het onderzoek dat door de industrie wordt betaald, zijn strenge eisen gesteld. Het meeste onderzoek in de perifere instellingen vindt plaats in samenwerking met interne of externe partijen (wetenschappelijke instellingen, industrieĂŤn). Soms is het individueel bepaald, bijvoorbeeld het werken aan een dissertatie. Fundamenteel onderzoek is slechts te vinden in een beperkt aantal perifere instellingen. Het ontbreekt de perifere instellingen veelal aan een onderzoeksinfrastructuur en vaak ook aan middelen. Wel kan het zijn dat door samenwerking wordt meegelift op de infrastructuur van Universitair Medische Centra. Het meeste perifere onderzoek is patiĂŤntgebonden onderzoek: meestal innovaties in het kader van nieuwe technieken of behandelingen (trials), die het experimentele stadium reeds zijn ontstegen. Ook worden er nieuwe zorgvormen met andere partners in de keten ontwikkeld, zoals een diabeteslijn. Verslagen van deze onderzoeken worden gepubliceerd in vakbladen.

De publicaties worden doorgaans ook vermeld in de jaarverslagen van de perifere zorginstellingen Onderwijs Perifeer werkzame medisch specialisten zijn veelal ook betrokken bij het onderwijs aan co-assistenten en aan artsen (niet) in opleiding tot medisch specialist. Het betreft hier naast theoretisch onderwijs vooral vaardigheidsonderwijs. Ook participeren perifeer werkzame medisch specialisten in onderwijs aan studenten op beroepshogescholen in opleiding tot verpleegkundige, medisch-analist of medisch-laborant of een paramedisch beroep.

Verder wordt in het kader van onderwijs bij- en nascholing gegeven onder andere aan huisartsen.

Opleiding Opleiding is een verantwoordelijkheid van de wetenschappelijke verenigingen van de erkende medische specialismen en daarmee van de gehele beroepsgroep. Veel perifere zorginstellingen participeren samen met medisch

17

specialisten in opleidingen tot medisch specialist van één van de erkende medische specialismen en in praktisch onderwijs aan co-assistenten. Medisch specialisten in dienstverband in perifere zorginstellingen hebben daarin een belangrijke taak. De grootte van de patiëntenstromen en de diversiteit aan ziektebeelden vormen de basis voor de opleidingen. Hieruit worden immers de kennis en de vaardigheden gehaald. De meeste perifere ziekenhuizen hebben een opleidingsbevoegdheid voor een aantal erkende medische specialismen, meestal in samenwerking met een Universitair Medisch Centrum. De opleiding is gebonden aan de door het Centraal College Medische Specialismen (CCMS) vastgestelde eisen.

In het functieprofiel, behorend bij de Arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialisten in dienstverband (AMS) is een beschrijving opgenomen voor de medisch specialist (plaatsvervangend) opleider, die naast zijn primaire taken de opleidingsactiviteiten coördineert.

De perifeer werkende medisch specialisten dragen ook bij aan de huisartsenopleiding, de opleiding van artsen die naar de tropen worden uitgezonden, spoedeisende hulpartsen en diverse paramedische beroepen (zoals physician assistant, nurse practitioner, verpleegkundige en differentiaties daarbinnen, medisch-analist, medisch-laborant, hygiënist, etc.).

Expertise Medisch specialisten vertegenwoordigen een groot deel van de wetenschappelijke kennis op het gebied van ziekte en gezondheid. Periodiek en structureel doen derden een beroep op deze kennis. Enerzijds zijn dit adviezen die de individuele patiëntenzorg betreffen en anderzijds adviezen die worden gevraagd door allerlei instanties. Ook de industrie maakt vaak gebruik van de expertise van medisch specialisten. Binnen de wetenschappelijke verenigingen en de landelijke organisaties - KNMG, Orde, CCMS en MSRC - wordt vanzelfsprekend gebruik gemaakt van medisch-specialistische kennis. Ook medisch specialisten in dienstverband werken mee aan het kwaliteitsbeleid van hun eigen medisch specialisme. Zij zijn lid van hun wetenschappelijke vereniging, worden gevisiteerd, visiteren, ontwikkelen richtlijnen, indicatoren, complicatie- registratie, veiligheid en nemen deel aan evaluatiegesprekken in het kader van Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS).

Bestuur en management In perifere zorginstellingen geven de medisch specialisten en de instelling samen vorm aan de integrale zorgverlening aan de patiënt. De medisch specialist is daarbij verantwoordelijk voor het primaire zorgproces en de directie van de

18

instelling voor de leiding en de continuïteit van de complexe organisatie. Om hieraan structureel en formeel invulling te geven, zijn in perifere zorginstellingen de medisch specialisten (ongeacht vrij beroep of dienstverband) georganiseerd in de medische staf.

Naast taken in het kader van het primaire proces (beschreven in het functieprofiel medisch specialist behorende bij de AMS) voert een deel van de perifeer werkende medisch specialisten managementtaken uit ten behoeve van het reilen en zeilen van de organisatie. In de AMS zijn functieprofielen opgenomen voor twee soorten medisch specialist manager.

De ene medisch specialist manager (Medisch Specialist Manager II) geeft, naast het uitoefenen van zijn primaire taken, leiding aan de organisatorische eenheid van zijn medisch specialisme en coördineert de activiteiten van de vakgroep en de daaraan verbonden afdeling. De zwaardere medisch specialist manager (Medisch Specialist Manager I) voert meer algemene managementtaken uit voor veelal een cluster van verschillende medische specialismen. Deze medisch specialist formuleert de aard, de omvang en de kwaliteit voor een totale sector van de organisatie en stuurt daarin de realisatie van de doelen.

Samenvattend De medisch specialist in dienstverband werkzaam in een perifere zorginstelling ziet zich gesteld voor een combinatie van taken en verantwoordelijkheden. De onderlinge afhankelijkheid daarvan is terug te vinden in de AMS. Bij de meeste medisch specialisten zal het gaan om taken en verantwoordelijkheden in de individuele patiëntenzorg. Hieraan ontleent hij immers zijn erkenning en deze vormen een belangrijke voorwaarde bij de herregistratie.

De onderlinge samenhang stelt de perifeer werkzame medisch specialist in dienstverband in meer of mindere mate afhankelijk van de positie die in de organisatie wordt ingenomen, ook voor taken die te maken hebben met opleiding, onderwijs, onderzoek, management en bestuur. De meeste medisch specialisten zullen tijdens hun carrière in de periferie de nadruk leggen op het excelleren in één of meer specifieke aandachtsgebieden van hun vakgebied.

Sommigen worden gevraagd een leerstoel te bekleden aan een Universitair Medisch Centrum. Anderen verleggen hun werkterrein deels of geheel naar andere taken en groeien daarin door, bijvoorbeeld tot lid of voorzitter van de Raad van Bestuur of een positie buiten de perifere zorginstelling.

Het geheel van taken en verantwoordelijkheden van medisch specialisten in dienstverband draagt bij aan het tot stand komen en in stand houden van de interne en externe referentiekaders, die samen de professionele standaarden van de medisch specialisten in Nederland vormen.

20

7

Competenties van de medisch specialist

De opleiding tot medisch specialist is gericht op het bereiken van zorgvuldig geformuleerde eindtermen. Deze eindtermen zijn gedeeltelijk specialismengebonden, maar in belangrijke mate ook algemeen geldend. Het Centraal College Medische Specialismen (CCMS) heeft een aantal algemene competenties geformuleerd die voor ieder erkend medisch specialisme van toepassing zijn en die de algemene bekwaamheid van de medisch specialist beschrijven (zie tabel competentiegebieden). De specialismegebonden eindtermen worden door de wetenschappelijke verenigingen gedefinieerd. Met competenties wordt bedoeld het geheel aan vaardigheden, kennis, attitudes, eigenschappen en inzichten die bij het uitvoeren van activiteiten of taken worden ingezet.

Eindtermen en competenties veranderen in de tijd en dienen te worden bijgehouden.

De algemene competenties zijn ingedeeld in een zevental competentiegebieden, te weten: 1. Medisch handelen 2. Communicatie 3. Samenwerking 4. Kennis en wetenschap 5. Maatschappelijk handelen 6. Organisatie 7. Professionaliteit.

Deze lijst moet worden aangevuld met competenties die betrekking hebben op gebieden waar de medisch specialist in meer of mindere mate - afhankelijk van de setting waarin de medisch specialist werkzaam is - taken heeft, namelijk: onderwijs en opleiding, management en bestuur, de ter zake deskundigenfunctie en onderzoek. Voor deze domeinen zijn (nog) geen landelijke competentieprofielen vastgesteld. Zo zijn voor onderwijs en opleiding onder andere didactische vaardigheden nodig, als ter zake deskundige komt analytisch vermogen en als onderzoeker vindingrijkheid van pas. Bij management gaat het onder meer om organisatietalent en resultaatgerichtheid en bij bestuur om visie en gevoel voor de organisatie.

De zorg krijgt door de introductie van marktwerking te maken met ondernemerschap. Dit raakt ook de medisch specialist in dienstverband. Marktwerking vraagt om competenties, die te maken hebben met enerzijds goed ondernemerschap en anderzijds kwaliteitsbeleid. Hiertoe behoren onder meer klantvriendelijkheid en klantgerichtheid, maar ook doelmatigheid en doeltreffendheid.

22

DE COMPETENTIEGEBIEDEN VOOR DE MEDISCH SPECIALIST ZOALS VASTGESTELD DOOR HET CCMS 5 c. De specialist ontwikkelt en onderhoudt een persoonlijk bij- en nascholingsplan; d. De specialist bevordert de deskundigheid van studenten, aios, collegae, patiënten en andere betrokkenen bij de gezondheidszorg;

1 | ten aanzien van medisch handelen: a. De specialist bezit adequate kennis en vaardigheid naar de stand van het vakgebied; b. De specialist past het diagnostisch, therapeutisch en preventief arsenaal van het vakgebied goed en waar mogelijk evidence based toe; c. De specialist levert effectieve en ethisch verantwoorde patiëntenzorg; d. De specialist vindt snel de vereiste informatie en past deze goed toe;

5 | ten aanzien van maatschappelijk handelen: a. De specialist kent en herkent de determinanten van ziekte; b. De specialist bevordert de gezondheid van patiënten en de gemeenschap als geheel; c. De specialist handelt volgens de relevante wettelijke bepalingen; d. De specialist treedt adequaat op bij incidenten in de zorg;

2 | ten aanzien van communicatie: a. De specialist bouwt effectieve behandelrelaties met patiënten op; b. De specialist luistert goed en verkrijgt doelmatig relevante patiëntinformatie; c. De specialist bespreekt medische informatie goed met patiënten en desgewenst familie; d. De specialist doet adequaat mondeling en schriftelijk verslag over patiëntencasus;

6 | ten aanzien van organisatie: a. De specialist organiseert het werk naar een balans in patiëntenzorg en persoonlijke ontwikkeling; b. De specialist werkt effectief en doelmatig binnen een gezondheidszorgorganisatie; c. De specialist besteedt de beschikbare middelen voor de patiëntenzorg verantwoord; d. De specialist gebruikt informatietechnologie voor optimale patiëntenzorg, en voor bij- en nascholing;

3 | ten aanzien van samenwerking: a. De specialist overlegt doelmatig met collegae en andere zorgverleners; b. De specialist verwijst adequaat; c. De specialist levert effectief intercollegiaal consult; d. De specialist draagt bij aan effectieve interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg;

7 | ten aanzien van professionaliteit: a. De specialist levert hoogstaande patiëntenzorg op integere, oprechte en betrokken wijze; b. De specialist vertoont adequaat persoonlijk en interpersoonlijk professioneel gedrag; c. De specialist kent de grenzen van de eigen competentie en handelt daar binnen; d. De specialist oefent de geneeskunde uit naar de gebruikelijke ethische normen van het beroep.

4 | ten aanzien van kennis en wetenschap: a. De specialist beschouwt medische informatie kritisch; b. De specialist bevordert de verbreding van en ontwikkelt de wetenschappelijke vakkennis;

5 Bron competentiegebieden en kerncompetenties: Centraal College Medische Specialismen, Kaderbesluit. Dit besluit is gepubliceerd in de Staatscourant van 14 december 2004, nr. 241.

23

8

Herregistratie

Nederland kent 31 verschillende erkende medische specialismen en elke medisch specialisme heeft een eigen wetenschappelijke vereniging6. De wetenschappelijke verenigingen hebben ieder een concilium, dat het bestuur van de wetenschappelijke vereniging adviseert over de structuur en de inhoud van de opleidingseisen en de visitatie van de opleidingsklinieken verzorgt.

In het Kaderbesluit van het Centraal College Medische Specialismen (CCMS) zijn bepalingen opgenomen over (onder meer) de herregistratie van medisch specialisten. De eisen voor herregistratie zijn zowel kwantitatief als kwalitatief van aard.

Als kwantitatieve eis geldt dat de medisch specialist gemiddeld over 5 jaar tenminste 16 uur per week patiĂŤntgebonden zorg heeft verricht. Als kwalitatieve eis geldt dat de medisch specialist daarnaast gemiddeld over 5 jaar tenminste 40 uur per jaar geaccrediteerde bij- en nascholing heeft gevolgd. De medisch specialist dient daarnaast aan te tonen te hebben deelgenomen aan het visitatieprogramma van zijn wetenschappelijke vereniging.

6 Met uitzondering van het erkend medisch specialisme zenuw- en zielsziekten.

26

9

Referentiekaders7

Medisch specialisten in dienstverband hebben te maken met referentiekaders.

Dit zijn regels en afspraken waar de medisch specialist aan kan worden gehouden, maar zelf ook een beroep op kan doen. Een groot deel is algemeen van toepassing voor alle medisch specialisten, zoals regelgeving. Een klein deel is specifiek van belang voor medisch specialisten in dienstverband. In deze positioneringsnota wordt het complete omgevingsbeeld van de medisch specialist in dienstverband geschetst, zowel de externe (wettelijke en professionele) kaders als de interne (het bestuurlijke en organisatorische) kaders.

EXTERN REFERENTIEKADER

Registratie Een medisch specialist in dienstverband moet zijn ingeschreven als arts in het BIG-register (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) en moet zijn geregistreerd als medisch specialist in het register van de erkende medische specialisten van de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC). Deze registratie moet elke 5 jaar worden verlengd (herregistratie), na beoordeling van het aantal patiëntgebonden uren, na gemiddeld over vijf jaar tenminste 40 uur per jaar geaccrediteerde bij- en nascholing te hebben gevolgd en na het hebben deelgenomen aan het visitatieprogramma van de betreffende wetenschappelijke vereniging.

Professionele gedragsregels, standaarden en richtlijnen De medisch specialisten in dienstverband houden zich in de omgang met patiënten, collega’s en andere personen aan de Nederlandse Artseneed, de Gedragregels voor Artsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), de Gedragscode intramuraal praktiserend medisch specialist van de Orde van Medisch Specialisten en aan de normen vastgelegd in verklaringen van internationale organisaties zoals de ‘International Code of Medical Ethics’, de ‘Declaration of Geneva’ en de ‘Declaration of Helsinki’, alle drie van de World Medical Association.

Daarnaast houden de medisch specialisten in dienstverband zich aan regelingen, standaarden en richtlijnen van de Orde van Medisch Specialisten en van de eigen wetenschappelijke verenigingen.

Het geheel van de normen en wettelijke regelingen inzake de rechten van de patiënt en andere relevante wettelijke bepalingen wordt wel aangeduid met het begrip ‘professionele standaard’: het geheel van kennis en ervaring dat 7 Tekst deels overgenomen uit de Positioneringsnota Universitair Medisch Specialist Thuis in vele markten van 1 september 2005.

28

binnen de medische beroepsgroep zelf is ontstaan en ontwikkeld 8. Samen met de wet en regelgeving vormen deze regels het externe referentiekader in de arts-patiënt relatie en in de intercollegiale verhoudingen.

WGBO In perifere zorginstellingen is de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) van kracht. De behandelingsovereenkomst komt bij medisch specialisten in dienstverband in de periferie, vanwege de dienstverbandrelatie, formeel-juridisch tot stand tussen de patiënt en de zorginstelling.

Feitelijk echter betreffen de meeste bepalingen (ook) de medisch specialist in dienstverband, die een eigen professionele verantwoordelijkheid heeft. Een deel van deze verantwoordelijkheid is terug te vinden in het Professioneel Statuut bij de AMS. Op grond van de WGBO moet de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de voor hulpverleners geldende standaard.

Kwaliteitswet Zorginstellingen Op grond van deze wet biedt de zorgaanbieder verantwoorde zorg aan.

Daarmee wordt bedoeld zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. De zorgaanbieder organiseert de zorgverlening op zodanige wijze, waarbij de instelling de zorgaanbieder zowel kwalitatief als kwantitatief zodanig van personeel en materieel voorziet en voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling zorgdraagt, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde zorg. De medisch specialist in dienstverband wordt niet zelf als zorgverlener aangemerkt in de zin van deze wet. Echter bepalingen zijn wel van belang zijn voor het functioneren van de medisch specialist in dienstverband.

Wet BIG Het domein van de medisch specialist wordt beschermd door de in deze wet omschreven voorbehouden handelingen. Daarnaast zijn er tuchtrechtelijke bepalingen in de Wet BIG opgenomen.

Wet BOPZ “Psychiatrische ziekte kan met zich meebrengen, dat de patiënt niet of niet volledig in staat is om zich een oordeel te vormen over zijn situatie. De patiënt 8 Bron Nederlandse Artseneed: een uitgave van de Commissie Herziening Artseneed, in opdracht van de Vereniging van Universiteiten in samenwerking met de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, augustus 2003.

29

kan dan niet in vrijheid zijn wil bepalen Dat betekent dat de psychiater ter voorkoming van eventueel gevaar als gevolg van de psychiatrische ziekte genoodzaakt kan zijn om aan de burgemeester toestemming tot gedwongen opname te vragen of aan de officier van justitie te vragen zo’n toestemming bij de rechter te vorderen. De rol van de psychiater is daarbij geregeld in de wet Bijzondere Opneming Psychiatrische Ziekenhuizen9”.

Erkenning opleiding De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) is door de overheid erkend als organisatie, die de regeling inzake de opleiding en registratie van specialisten treft. Het CCMS stelt de regels op voor de opleidingen tot medisch specialist, voor de erkenning van de opleiders, de opleidingsinrichtingen en de opleidingsinstituten en voor registratie en herregistratie van medisch specialisten. De Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) voert deze regels uit. Inschrijving als medisch specialist in het register is voorwaarde om de betreffende medisch specialistentitel te mogen voeren. Inschrijving is daarnaast nodig om contracten te kunnen sluiten met zorgverzekeraars, is een waarborg voor kwaliteit en maakt wederzijdse erkenning van artsendiploma’s in de lidstaten van de Europese Unie mogelijk en onderlinge uitwisseling van erkende medisch specialisten.

In het kader van de opleiding tot medisch specialist is de (plaatsvervangend) opleider verantwoordelijk voor de inrichting van de opleiding en is hij bevoegd en verplicht op gezette tijden een oordeel te geven over de voortgang van de opleiding van de individuele aios.

Voor erkenning door het Centraal College Medische Specialismen als opleider wordt de medisch specialist elke 5 jaar door een visitatiecommissie van de MSRC gevisiteerd.

Professioneel Statuut Onderdeel van de Arbeidsvoorwaardenregeling medisch specialisten in dienstverband (AMS, onderdeel van de CAO Ziekenhuizen) is het Professioneel Statuut. Het Professioneel Statuut maakt op grond van de AMS één geheel uit met de individuele arbeidsovereenkomst. Het Professioneel Statuut geeft de medisch specialist in dienstverband extra waarborgen voor zijn professionele autonomie. Naast de verantwoordelijkheid van de medisch specialist ten opzichte van de individuele patiënt is tevens de collectieve verantwoordelijkheid van de medisch specialisten in dienstverband op het niveau van het ziekenhuis vastgelegd. Daarnaast is in het Professioneel Statuut opgenomen dat het bestuur 9 Profielschets Psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, april 2005.

31

van het ziekenhuis de medisch specialist in dienstverband voldoende gelegenheid zal bieden om aan zijn verantwoordelijkheid invulling te geven. Ook zijn er onder meer bepalingen opgenomen over het kader voor zorgverlening, het ziekenhuisbeleid, de continuĂŻteit van zorg, de vereisten op het terrein van de professionele standaard, het verstrekken van informatie, dossiervorming/ archivering en over het verrichten van wetenschappelijk en/of experimenteel onderzoek.

In de GGZ instellingen (CAO GGZ van toepassing) is het mogelijk dat er op instellingsniveau een Professioneel Statuut geldt. De basis hiervoor is het model Professioneel Statuut dat op landelijk niveau tussen GGZ Nederland en werknemersorganisaties is overeengekomen.

Op medisch specialisten werkzaam in een Instelling voor medisch-specialistische zorg (waar geen CAO geldt) is geen Professioneel Statuut van toepassing.

Wel kunnen medisch specialisten in dienst van een Instelling voor medischspecialistische zorg een Professioneel Statuut afspreken met hun directie en onderdeel laten zijn van hun arbeidsovereenkomst.

Regeling Functieprofiel en Complementaire Bijdrage(n) Medisch Specialist Het functieprofiel maakt onderdeel uit van de AMS (CAO Ziekenhuizen) en is daarmee direct van toepassing op de medisch specialist in dienstverband in de algemene ziekenhuizen, categorale ziekenhuizen en revalidatie-instellingen.

In algemene bewoordingen worden in het functieprofiel de plaats in de organisatie, de inhoud van de functie en de verschillende functieaspecten van de medisch specialist aangegeven. De medisch specialist is gehouden de overeengekomen werkzaamheden te verrichten overeenkomstig de functie als vastgelegd op basis van het functiereglement. Bij de totstandkoming van de AMS kwam een medisch specialist in aanmerking voor de AMS als deze ook voldeed aan het functiereglement. In de praktijk blijkt inmiddels dat bijna alle medisch specialisten in dienstverband, die zijn ingeschreven bij de MSRC, vallen onder de werkingssfeer van de AMS. Het functieprofiel karakteriseert welke functie-aspecten kunnen behoren tot de werkzaamheden van de betreffende medisch specialisten.

In de regeling is eenzelfde soort beschrijving opgenomen voor de medisch specialist manager, die naast zijn functie van medisch specialist leiding geeft aan een organisatorische eenheid en activiteiten van het medisch specialisme coĂśrdineert. Voor de opleidingsverantwoordelijken zijn eveneens complementaire bijdragen beschreven.

32

In de CAO GGZ is eveneens een functieprofiel opgenomen. Dat geeft een algemene omschrijving van de functie van de medisch specialist, die op instellingsniveau kan worden uitgewerkt in een functiebeschrijving.

In Instellingen voor medisch-specialistische zorg is vaak slechts een functieomschrijving opgenomen in de arbeidsovereenkomst.

Document Medische Staf voor medisch specialisten in dienstverband Het Document Medische Staf (DMS) is in de algemene ziekenhuizen, categorale ziekenhuizen en revalidatie-instellingen het document, waarin regelingen met betrekking tot individuele en/of collectieve afspraken zijn vastgelegd over collectieve verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden voor de leden van de medische staf. Het DMS geldt zowel voor medisch specialisten in vrij beroep als in dienstverband.

Het DMS kent twee delen. Een algemeen deel en een bijzonder deel. Voor medisch specialisten in dienstverband is van belang dat het algemene deel slechts in landelijk overleg tussen NVZ, Orde en LAD is aan te passen. Het bijzonder deel kan lokaal volledig worden ingevuld.

In het DMS zijn twee onderscheiden groepen van medisch specialisten opgenomen. Enerzijds is dit een representatieve gemandateerde meerderheid van de medisch specialisten in vrij beroep en anderzijds is dit de representatieve gemandateerde meerderheid van de medisch specialisten in dienstverband.

Op sommige plaatsen bestaat hiervoor een informele organisatie van medisch specialisten in dienstverband (gedacht kan worden aan een pendant van de stafmaatschap voor medisch specialisten in dienstverband) of een formele vereniging (met statuten, een huishoudelijk reglement en inschrijving in de Kamer van Koophandel).

Een organisatie van medisch specialisten in dienstverband heeft veelal als belangrijkste taak om de directe en indirecte materiĂŤle belangen van haar leden te behartigen. Daarnaast zetten dit soort organisaties zich bijvoorbeeld in voor het verkrijgen van optimale formatie in relatie tot productie en overige activiteiten van de medisch specialisten in dienstverband. De organisatie van medisch specialisten in dienstverband kan ook als onderhandelingspartij optreden voor haar leden over bijvoorbeeld productie.

Aandachtspunt bij een organisatie van medisch specialisten in dienstverband is het helder afbakenen van de positie en het mandaat van deze organisatie ten opzichte van de medische staf, bestuur medische staf, stafmaatschap en Raad van Bestuur. Bovendien wordt de arbeidsrechtelijke positie van de

33

medisch specialisten in dienstverband, inclusief samenhang met het bijzondere deel van het DMS, bij de rol van een organisatie van medisch specialisten in dienstverband betrokken.

Over een aantal benoemde onderwerpen, onder meer afkomstig uit de AMS, komt de Raad van Bestuur met de representatieve gemandateerde meerderheid van de medisch specialisten in dienstverband regelingen overeen. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om de vaststelling van de productie, de te volgen procedure bij structurele overschrijding van de arbeidsduur, nadere uitwerking van de toeslagen en gratificatie, de (nadere) invulling omtrent waarneming voor zover relevant in het kader van het dienstverband, de nadere invulling van de werkzaamheden van de medisch specialisten alsmede regels ter uitvoering van het functiereglement en loopbaanvorming, de uitvoering van medisch onderzoek, flexibel belonen en het woongebied. Over deze onderwerpen kunnen de medisch specialisten in dienstverband dus een afspraak maken. Wat betreft de aanvullingen specifiek voor de medisch specialisten in dienstverband moet overeenstemming zijn bereikt met de representatieve gemandateerde meerderheid van de medisch specialisten in dienstverband. Lokaal kan het bijzondere deel van het DMS volledig worden ingevuld. Als een regeling echter op grond van het DMS in strijd is met de AMS of de arbeidsovereenkomst prevaleert voor de medisch specialist in dienstverband de AMS of de arbeidsovereenkomst.

De GGZ-instellingen kennen slechts op een beperkt aantal plaatsen een medische staf. De Instellingen voor medisch-specialistische zorg kennen geen medische staf.

INTERN REFERENTIEKADER

Interne regelingen en bepalingen richten zich met name op de perifere zorginstelling zelf en zijn het interne referentiekader voor de medisch specialisten.

Uiteraard mogen de externe en de interne referentiekaders niet met elkaar in strijd zijn.

Organisatorisch model De mate waarin de medisch specialisten in dienstverband hun verantwoordelijkheden kunnen waarmaken, hangt zeer af van de bevoegdheden in het organisatorische model van de desbetreffende zorginstelling. De facilitaire en financiĂŤle randvoorwaarden kunnen invloed hebben op de professionele autonomie. Integrale verantwoordelijkheid met decentralisatie van taken en bevoegdheden naar de medisch specialisten in dienstverband passen het beste

34

bij de positie van deze medisch specialisten als innoverend professional en bij de positie van de zorginstelling als professionele organisatie. Het organisatorische niveau waarop die verantwoordelijkheden en bevoegdheden worden neergelegd dient functioneel te worden beoordeeld. Dit is onder meer afhankelijk van prioriteiten ten aanzien van monodisciplinair dan wel multidisciplinair (tussen meerdere medische specialismen) werken.

Er zijn medische specialismen die een vakgroepreglement hebben. In het vakgroepreglement is aangegeven hoe binnen het medisch specialisme de onderlinge verhoudingen en de uitvoering van de primaire en de secundaire taken (waaronder managementtaken) is geregeld. Het kan hierbij onder meer gaan om het verdelen van aandachtsgebieden binnen het medisch specialisme, over de kwaliteit en de kwaliteitsborging, over het volgen van bij- en nascholing, over het uitvoering geven aan de opleiding, over het verrichten van onderzoek, over het te voeren medisch beleid, maar ook over het doen van dag-, avond-, nacht- , weekenddiensten en diensten tijdens feestdagen, over besluitvorming, over het hanteren van conflicten en over de uitvoering van managementtaken.

Bestuur, management, beleid Een open en zorgvuldige communicatie tussen de professionals is een voorwaarde voor het bereiken van de doelstellingen. Het uitstippelen van de missie en de strategie kan niet anders dan een coproductie zijn van management en professionals. Uiteraard dienen er keuzes te worden gemaakt ten aanzien van de koers en het beleid. Keuzes die niet altijd op consensus zijn gebaseerd.

Maar zonder de inbreng van de medisch specialisten, dus ook de medisch specialisten in dienstverband, bij het maken van dergelijke keuzes ontbeert het beleid van de zorginstelling draagvlak bij degenen, die dagelijks uitvoering geven aan de zorgverlening. Medisch specialisten in dienstverband zijn daarom betrokken bij het (medisch) strategisch beleid en het bestuur en het management van hun organisatorische eenheid, zoals de vakgroep/ de afdeling. Het beleid van een afdeling is onderdeel van de instelling als geheel en moet daarmee zijn afgestemd.

Ondernemingsraad Bijna elke perifere zorginstelling heeft een ondernemingsraad met wettelijk vastgelegde taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Op grond van de Wet op de Ondernemingsraden kunnen medisch specialisten in dienstverband hierin zitting nemen als vertegenwoordigers van de werknemers in de instelling.

35

10

Functioneren als professional

Een medisch specialist in dienstverband is bovenal professional. Om als zodanig te kunnen functioneren geldt een aantal waarborgen. Deze zijn deels opgenomen in het Professioneel Statuut, dat onderdeel uitmaakt van de AMS. Deze waarborgen hebben onder meer betrekking op de professionele autonomie, op de verantwoordelijkheid en op de organisatorische inbedding van de medisch specialist in dienstverband.

- De medisch specialist in dienstverband heeft een persoonlijke niet-overdraagbare verantwoordelijkheid in zijn relatie tot de patiënt. De Raad van Bestuur dient zich daarom te onthouden van interventies in de individuele patiëntenzorg. Dit waarborgt dat de medisch specialist de aan zijn zorg toevertrouwde patiënten de noodzakelijke medisch-specialistische zorg kan bieden.

- De Raad van Bestuur draagt zorg voor de benodigde personele, instrumentele en ruimtelijke voorzieningen voor patiëntenzorg en indien van toepassing voor voorzieningen met betrekking tot opleiding en wetenschappelijk onderzoek.

- Perifere zorginstellingen zijn aanspreekbaar op het verlenen van doeltreffende, doelmatige en patiëntgerichte zorg. Op grond van de WBGO kunnen de instellingen immers centraal aansprakelijk worden gesteld voor fouten in de zorgverlening, ongeacht waar en door wie die in de instellingen zijn gemaakt. Dit laat onverlet de eigen professionele verantwoordelijkheid van de medisch specialist in dienstverband.

- In het Professioneel Statuut zijn de verantwoordelijkheden van de medisch specialist in dienstverband aangegeven, zowel op individueel niveau als op collectief niveau, zodat helder is welke inbreng de medisch specialist op welke terreinen heeft en waaraan deze zich dient te houden.

- De medisch specialist in dienstverband moet voldoen aan de geldende kwaliteitseisen van zijn wetenschappelijke vereniging.

- De medisch specialist in dienstverband werkt als goed zorgverlener volgens de geldende professionele standaarden. Van belang daarbij zijn tevens medisch beleid, regelingen en afspraken rond de patiëntenzorg.

- De medisch specialist draagt bij aan de invulling van de taken en de verantwoordelijkheden van de perifere zorginstelling waar hij in dienstverband werkzaam is.

- De medisch specialist in dienstverband dient zich te committeren aan de ethische uitgangspunten, die de instelling in acht neemt.

37

De inbreng van de individuele medisch specialist als professional wordt als zodanig gewaardeerd en gerespecteerd. In algemene zin besluiten medisch specialisten in consensus en daardoor zijn zij medeverantwoordelijkheid voor die besluiten c.q. de uitvoering ervan. Bij voldoende herkenbaarheid van de doelen, het kwaliteitsbeleid en de missie kan men van de individuele medisch specialist in dienstverband een persoonlijk commitment verwachten en kan men erop vertrouwen dat de medisch specialist in dienstverband zich loyaal opstelt.

38

11

Marktwerking en segmentatie medisch-specialistische zorg

De overheid staat sinds 1 januari 2006 een gereguleerde marktwerking in de zorg toe met als doel de gezondheidszorg doelmatiger en klantgerichter te laten functioneren. De marktwerking wordt gestimuleerd door de volgende ontwikkelingen: - De invoering van de brede basisverzekering heeft het onderscheid tussen ziekenfonds en particuliere verzekeringen opgeheven. De zorgverzekeraars kunnen nu op basis van gelijkwaardigheid met elkaar concurreren.

- Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) definiëren zorgproducten gekoppeld aan prijzen, waarop kan worden geconcurreerd.

- De toetreding tot de ziekenhuismarkt wordt gemakkelijker.

Met een gefaseerde invoering van DBC’s buigt de zorgsector geleidelijk om van aanbodsturing naar vraagsturing. Het systeem van DBC’s maakt bekostiging op basis van productprijzen mogelijk, kan als intern sturingselement worden gebruikt en biedt mogelijkheden voor de kwaliteitsborging van het medisch handelen. Over de kwaliteit, het volume en de prijs van DBC’s wordt onderhandeld door zorgaanbieders en zorgverzekeraars en hiermee ligt de weg naar een (gereguleerde) markt open. Door de introductie van marktwerking neemt concurrentie toe en worden positionering en toegevoegde waarde van zorginstellingen belangrijk. Instellingen kunnen zich onderscheiden door het reduceren van de operationele kosten, meer nadruk te leggen op de relatie met de klant en/of te excelleren in de kwaliteit van de zorgverlening.

Daarnaast kiezen zorginstellingen voor hetzij een brede markt dan wel één of enkele marktsegmenten en voor de uitvoeringsvorm, bijvoorbeeld een Instelling voor medisch-specialistische zorg. Deze veranderingen raken de medisch specialisten in hun positionering, ook de medisch specialisten in dienstverband .

Niet alle zorg leent zich voor marktwerking. In het rapport ’Medisch specialist in Perspectief’ uit maart 2005 van de Orde van Medisch Specialisten is de medisch-specialistische zorg op basis van voorspelbaarheid en/of consensus over de uitkomst van zorg en/of standaardisering van het zorgproces opgedeeld in vier segmenten: - de basis zorg (segment 1), - de complexe zorg en de topzorg (segment 2), - de topreferente zorg en de ontwikkelingsgeneeskunde (segment 3) en de - spoedeisende zorg en de multipele pathologie (segment 4).

De segmenten 1 en 4 omvatten een hoog volume en de segmenten 2 en 3 een laag volume aan zorg. De medisch specialisten werkzaam in perifere zorginstellingen hebben voornamelijk te maken met de segmenten 1 en 4, tenzij ze werkzaam zijn in een van de grotere instellingen of in categorale instellingen.

39

Segment 1 leent zich vanwege het grote volume, de hoge mate van voorspelbaarheid en standaardisering van de zorgprocessen het best voor marktwerking, dit geldt deels ook voor segment 2, echter het gaat hier wel om een laag volume aan zorg. In de segmenten 3 en 4 is vanwege de grote mate van onvoorspelbaarheid in principe geen plaats voor marktwerking, deze zorg dient via aanbodregulering te worden gegarandeerd. Het is niet zo dat marktwerking in de zorg uitsluitend is voorbehouden aan medisch specialisten in vrij beroep. Ook de perifeer werkzame medisch specialist in dienstverband kan in samenspraak met de instelling initiatieven op dit terrein ontplooien.

Hoog

(segment 4)

(segment 1)

spoedeisende zorg

basiszorg

ernstige (chronische) multipele pathologie Volume Laag

(segment 3)

(segment 2)

top-referente zorg

complexere zorg

en ontwikkelings-

en topzorg

geneeskunde laag

hoog

Voorspelbaarheid en/of consensus over uitkomst zorg

Van belang daarbij is te onderkennen dat de marktwerking wordt gestimuleerd door de volgende ontwikkelingen: - Door de invoering van de basisverzekering en doordat verzekeraars zelf aanvullende verzekeringen bepalen, neemt de concurrentie tussen de zorgverzekeraars toe; - Een aantal DBC’s is vrij onderhandelbaar en naar verwachting zal dit aantal toenemen, waardoor er meer concurrentie kan gaan ontstaan tussen de ziekenhuizen; - De mogelijkheid om toe te treden tot de ziekenhuismarkt zal worden vergroot.

Dit biedt onder andere buitenlandse bedrijven de mogelijkheid om de Nederlandse markt te gaan betreden.

41

12

Samenvatting

Het merendeel van de medisch specialisten in Nederland is werkzaam in perifere zorginstellingen. Dit kan zowel in vrij beroep als in dienstverband. Samen vormen de medisch specialisten de medisch professionele kern van deze instellingen. De werkzaamheden van de perifere medisch specialisten worden gekenmerkt door kennis, ervaring en vaardigheden. Doelstelling is deze werkzaamheden steeds beter uit te voeren. De taken en verantwoordelijkheden betreffen de individuele patiëntenzorg, het meewerken aan het verder ontwikkelen van professionele standaarden, het verzorgen van onderwijs aan co-assistenten, verpleegkundigen en paramedici, het participeren in de opleiding van artsen tot medisch specialist, het verrichten van (veelal patiëntgebonden) onderzoek, het beschikbaar stellen van kennis en expertise aan derden en het bijdragen aan bestuur en management van de eigen instelling. Accenten en prioriteiten daarin kunnen per individu verschillen. Voor het goed uitvoeren van de taken is het cruciaal dat de bij de taken behorende competenties blijvend worden ontwikkeld (life long learning).

De professionele autonomie van de medisch specialist in dienstverband is voorwaarde om binnen de door de organisatie geboden kaders het beroep uit te oefenen. De perifere medisch specialisten zijn nauw betrokken bij het formuleren van het strategisch en operationeel beleid van de vakgroep/ afdeling en de instellingen als geheel. Voor hen die in dienstverband werkzaam zijn, biedt de AMS en de daarbij behorende regelingen, zoals het Professioneel Statuut en het Document Medische Staf, een leidraad voor de immateriële en materiële ondersteuning daarbij.

Marktwerking in de zorg biedt ook voor medisch specialisten in dienstverband mogelijkheden initiatieven op dit (nieuwe) terrein te ontplooien.

42

13

Bronnen, begrippen, verwijzingen

1. Goode W. Enchrouchement, charlatanism and the emerging profession: psychology, medicine and sociology. American Sociological Review, 15 (1960).

2. Weggeman M., Kennismanagement: Inrichting en besturing van kennisintensieve organisaties. Scriptum Management, 4e druk 2001.

3. Profielschets Psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, april 2005.

4. Beroepsprofiel arts-microbioloog van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, november 1996.

5. Bron competentiegebieden en kerncompetenties: Centraal College Medische Specialismen, Kaderbesluit. Dit besluit is gepubliceerd in de Staatscourant van 14 december 2004, nr. 241.

6. Met uitzondering van het erkend medisch specialisme zenuw- en zielsziekten.

7. Tekst deels overgenomen uit Positioneringsnota Universitair Medisch Specialist: ‘Thuis in vele markten’ van 1 september 2005.

8. Bron Nederlandse Artseneed: een uitgave van de Commissie Herziening Artseneed, in opdracht van de Vereniging van Universiteiten in samenwerking met de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, augustus 2003.

9. Profielschets Psychiater, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, april 2005.

N.b. Overal waar ‘hij’ en ‘zijn’ worden vermeld, moet tevens ‘zij’ en ‘haar’ worden gelezen.

43

14

Addendum

Marktwerking Vanaf 2008 verandert er veel in de gezondheidszorg in Nederland. Er zal een toename zijn van marktwerking, waardoor de concurrentie tussen zorginstellingen zal toenemen. Dit betekent dat er nieuwe werkvormen zullen ontstaan voor medisch specialisten. De eerste tekenen hiervan zijn duidelijk zichtbaar. Grote investeerders beginnen interesse te tonen in de zorg. Ook medisch specialisten beraden zich over nieuwe werkvormen en een andere relatie met de zorginstelling middels bijvoorbeeld een BV. Er ontstaan daarnaast meer Instellingen voor medisch-specialistische zorg en de discussie over ‘Docters owned hospitals’ neemt toe. Mengvormen van vrij beroep en dienstverband zijn hierbij zeer goed denkbaar. Van medisch specialisten wordt verwacht dat zij ondernemingsgezind zijn. Medisch specialisten die zelf een zorgorganisatie willen opzetten of daarin willen participeren kunnen een beroep doen op de Orde, die als sparringpartner of als procesadviseur kan optreden. Tevens kan de Orde een bemiddelende rol spelen bij het zoeken naar de juiste adviseurs bij de uitwerking van plannen.

Om het proces van marktwerking en concurrentie in goede banen te leiden is het van belang dat er goede afbakening van taken en bevoegdheden plaatsvindt tussen de verschillende gremia. Gewaakt moet worden dat de medisch specialisten tegen elkaar worden uitgespeeld. De Orde zal zich hiervoor hard maken. Uitgangspunt voor de Kamer Dienstverband is dat medisch specialisten als professional steeds worden betrokken bij de keuzes van de zorginstellingen.

Dit geldt zowel voor de medisch specialisten in vrij beroep als de medisch specialisten in dienstverband.

Toekomstige honorering Vanaf 2008 wordt er afgerekend op DBC’s. Het vrij onderhandelbare deel (het B segment) zal toenemen. De honorering van medisch specialisten in vrij beroep middels het uurtarief zal een eigen dynamiek krijgen. Dit zal ook gevolgen hebben voor de medisch specialisten in dienstverband. Zo wordt productie een belangrijker aspect voor de honorering van medisch specialisten, zowel in dienstverband als in vrij beroep. In dat kader zijn de besprekingen over flexibilisering van de AMS van belang. Volgens de Orde gaat het bij flexibilisering en productie over veel meer dan alleen productie van de patiëntenzorg.

Ook kwaliteit en activiteiten op het terrein van onderwijs, onderzoek en opleiding moeten worden meegenomen bij het waarderen van de medisch specialisten. Een belangrijk element daarbij is dat het handelen van de medisch specialisten zichtbaarder wordt. In dat kader ontwikkelt de Orde een systeem van Individueel Functioneren Medisch Specialisten (IFMS) en is één

44

van de trekkers van het project Veiligheid Management Systeem (VMS). Van belang is dat medisch specialisten hierbij zelf zijn betrokken.

Organiseren van medisch specialisten in dienstverband Daarnaast is de organisatie van medisch specialisten in dienstverband erg belangrijk. Medisch specialisten zijn de kernprofessionals, waarvoor de patiënt in het ziekenhuis komt. Om de patiënt optimaal van dienst te kunnen zijn, moeten medisch specialisten betrokken zijn bij de (beleids-) keuzes in de instelling. Dit lukt alleen als de medisch specialisten gezamenlijk optrekken en een factor van betekenis zijn. Dit wordt nog belangrijker gezien de toenemende decentralisering. In de toekomst zou bijvoorbeeld een CAO of de uitwerking daarvan voor een groot deel kunnen worden overgelaten aan een instelling. De Orde richt zich in dat kader op het beter organiseren van de medisch specialisten, waaronder die in dienstverband, zodat zij een goede gesprekspartner zijn voor de instellingsbesturen.

Naast de mogelijke decentralisering van arbeidsvoorwaarden worden in de instellingen de uitkomsten van de onderhandelingen met de zorgverzekeraar bepalend voor de toekomst van het ziekenhuis. De ziekenhuizen moeten hierop inspelen en zullen dus op lokaal niveau specifieke afspraken op maat willen maken met bijvoorbeeld de medisch specialisten. De Orde biedt ondersteuning bij het organiseren van de medisch specialisten in dienstverband en bij lokale onderhandelingen. Aangezien de Orde verwacht dat de rol van de vakgroep toeneemt, zal de Orde zich daarop richten. Onder meer zal daarvoor een model vakgroepreglement worden ontwikkeld.

Kwaliteit Bij marktwerking hoort ook het zelf ontwikkelen en vormgeven van kwaliteit.

Het meten van kwaliteit is en blijft echter lastig. Het is aan de medisch specialisten echter zelf om er voor te zorgen dat de kwaliteitsbewaking en zo mogelijk kwaliteitsverbetering vanzelfsprekend bij het zorgproces behoort en als zodanig ook wordt gezien door de maatschappij. De Orde werkt eraan mee dat medisch specialisten hierbij het voortouw nemen.

Werk en privé Een ontwikkeling die mogelijk haaks op de toenemende ondernemingsgezindheid van de medisch specialisten staat is de veranderende maatschappelijke ontwikkeling op het terrein van werk en privé. Meer medisch specialisten hebben privétaken die naast het werk moeten worden gedaan. Dat betekent dat de beschikbare tijd voor het beroep afneemt. Risico daarvan is dat

45

bijvoorbeeld managers en dus niet medisch specialisten en soms ook niet-artsen het werk van medisch specialisten overnemen. De Orde zal in dat kader beleid ontwikkelen over hoe de professional nauw betrokken blijft bij de beleidskeuzes binnen de zorg (-instelling) en over hoe er voldoende ruimte is voor de belangrijke privĂŠtaken, die de medisch specialist heeft.

Leeftijdsbewust personeelsbeleid Met leeftijdsbewust personeelsbeleid krijgen alle medisch specialisten in dienstverband te maken. Vanaf 2008 worden leeftijdsspecifieke regelingen in CAO’s niet meer toegestaan. Voor medisch specialisten moeten instrumenten worden ontwikkeld, die ervoor moeten zorgen dat zij vanaf het moment van indiensttreding tot beÍindiging van het dienstverband hun taak naar tevredenheid kunnen uitvoeren. Er zal meer verantwoordelijkheid van de medisch specialist worden verwacht, evenals meer flexibiliteit. Daarbij moet telkens worden gekeken naar de levensfase waarin de medisch specialist verkeert.

Uiteindelijk kan leeftijdsbewust personeelsbeleid een aantal zaken fundamenteel veranderen, zoals bijvoorbeeld de arbeidsvoorwaarden en de mobiliteit.

Leeftijdsbewust personeelsbeleid vraagt inzet van zowel medewerkers als de organisatie om een goed werkbaar systeem op te zetten. De Orde zal hiervoor beleid ontwikkelen en dit bij arbeidsvoorwaardenoverleg inbrengen.

46

15

Medewerking

De volgende personen hebben hun medewerking aan de positioneringsnota Medisch Specialisten in Dienstverband in de Periferie: ‘Waar zorg werkt’ verleend.

PERIFERE ZORGINSTELLINGEN

BESTUUR ORDE VAN MEDISCH SPECIALISTEN

A.P.J. Höppener, psychiater & oud bestuurslid GGZ Nederland

Prof. dr. P.A.M. Vierhout, chirurg Dr. L.H. van Hulsteijn, internist

Drs. E. Zijlstra, voorzitter Raad van Bestuur Atrium Medisch Centrum & vice-voorzitter NVZ vereniging van ziekenhuizen

Dr. W.S.I.M. van den Wijngaart, kno-arts J. de Jonge, neuroloog Mw. dr. Y.M. van Kasteren, gynaecoloog

KAMER DIENSTVERBAND

H.R. Korsten, chirurg

H.R. Korsten, chirurg

Prof. dr. H.A. Verbrugh, arts microbioloog

Dr. R. Baumgarten, arts klinische chemie Mw. M.M. Bisschop, aios geriatrie

MEDEWERKERS ORDE

Mr. D.R. Buis, aios neuro-chirurgie

S.J. van den Heuij, communicatiemedewerker

Dr. A.M. Horrevorts, arts microbioloog R.H.L. Paping, kno-arts

Mw. mr. W.L.R. Kuipers, adviseur directie

Dr. D.J.R.A.M. de Rooij, reumatoloog

Mw. J. Lavue, secretaresse Kamer Dienstverband

Mw. dr. A.M. Uyterlinde, patholoog

Mw. E.M.T. van Rooij, communicatieadviseur

M.H.B. Vonk, psychiater

Mr. A.J. Taselaar, secretaris Kamer Dienstverband

47