Схема-терапія: модель роботи з частками by SVICHADO

СХЕМА-ТЕРАПІЯ:

МОДЕЛЬ РОБОТИ

З ЧАСТКАМИ

ІНСТИТУТ ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ’Я УКРАЇНСЬКОГО КАТОЛИЦЬКОГО УНІВЕРСИТЕТУ ВИДАВНИЧА СЕРІЯ «ПСИХОЛОГІЯ. ПСИХІАТРІЯ. ПСИХОТЕРАПІЯ»

АРНОД АРНЦ, ҐІТТА ЯКОБ

СХЕМА-ТЕРАПІЯ:

МОДЕЛЬ РОБОТИ

З ЧАСТКАМИ

Переклад Яни Кремінської Наукова редакція та передмова Олега Романчука

ВИДАННЯ ЗДІЙСНЕНО У ПАРТНЕРСТВІ З УКРАЇНСЬКИМ ІНСТИТУТОМ КОГНІТИВНО-ПОВЕДІНКОВОЇ ТЕРАПІЇ

ВИДАВНИЦТВО «СВІЧАДО» ЛЬВІВ 2014

УДК 616.8 - 085.851 ББК 53.57 A 84

Перекладено з англійської за виданням: An Introductory Guide to the Schema Mode Approach. –

Chichester: Wiley-Blackwell, 2013.

Висловлюємо глибоку вдячність доброчинцю Романові Козаку, завдяки фінансовій підтримці якого стало можливим видання цієї книжки

Арнц А., Якоб Ґ. A 84 Схема-терапія: модель роботи з частками. – Львів : Свічадо, 2014. – 264 с. ISBN 978-966-395-809-5 «Схема-терапія: модель роботи з частками» – це підручник зі схема терапії, ефективного сучасного методу психотерапії, який інтегрує теорії та техніки низки психотерапевтичних напрямів у цілісну модель розуміння і терапії порушень особистісного розвитку. Доступність та водночас глибина викладу матеріалу, велика кількість клінічних демонстрацій, детальних ре комендацій із застосування технік свідчать, що ця праця дуже потрібна для вивчення цього методу психотерапії. Представлена книжка – перше видання зі схема-терапії українською мовою. Для фахівців сфери охорони психічного здоров’я: психіатрів, психотера певтів, психологів, соціальних працівників, медичних сестер, а також студентів цих спеціальностей. УДК 616.8 - 085.851 ББК 53.57

ISBN 978-1-119-96286-1 (англ.) ISBN 978-966-395-809-5 (укр.)

ЗМІСТ

Передмова. Олег Романчук ........................................................................................... 7

Про авторів ................................................................................................................... 13

Подяка .......................................................................................................................... 15

Вступ ............................................................................................................................. 17

I. КОНЦЕПТУАЛІЗАЦІЯ ВИПАДКУ ................................................................................. 1. Основи ..................................................................................................................... 2. Концепція часток ..................................................................................................... 3. Пояснення пацієнтові моделі часток .....................................................................

II. ТЕРАПЕВТИЧНІ ВТРУЧАННЯ ..................................................................................... 105

4. Огляд терапевтичних втручань ............................................................................ 107

5. Робота з коупінг-частками .................................................................................... 121

6. Терапевтичні втручання, спрямовані на роботу з частками зраненої дитини ................................................................................. 143 7. Терапевтичні втручання, спрямовані на роботу з частками злої та імпульсивної дитини .............................................................. 191 8. Терапевтичні втручання, спрямовані на роботу з дисфункційними батьківськими частками ....................................................... 213 9. Зміцнення здорової дорослої частки .................................................................. 237

Література ................................................................................................................... 247

ПЕРЕДМОВА

Пригадую, як приблизно десять років тому мені до рук потрапила перша і єдина на той час книжка зі схема-терапії авторства Джефрі Янга. Завдяки їй відбулося моє знайомство з цим методом. Мої відчуття можна було описати одним словом – «Нарешті!». Я відчував, що знайшов саме той метод, якого мені не вистачало, який пропонував мудру інтеграцію усіх тих технік і підходів, які мені подобались і які хотілося поєднати й використовувати у власній психотерапевтичній практиці. У схема-терапії є усе те, що в інших методах було лише частково – у ній зібрано чудову «композицію» технік у цілісний «букет» сучасної моделі розуміння та терапії порушень особистіс ного розвитку. У схема-терапії інтегрована теорія прив’язаності та розуміння базових психологічних потреб, а також сучасні дані нейробіології розвитку. Вона акцентує на важливості міжлюдських зв’язків у житті людини, на таких стосунках, що дають відчуття довіри, безпеки, прийняття, розуміння. Тож цей метод дуже «стосунковий» – і у цьому відношенні увібрав усе сучасне розуміння важливості безпечної прив’язаності, а також різні способи терапії її порушень, зокрема емоційно-фокусовану терапію. У схема-терапії є холіс тичність когнітивно-поведінкової терапії, її структурованість, чіткість, а та кож відданість емпіричному принципу. Як і КПТ, схема-терапія особливо наголошує на важливості зміни «схем» (у КПТ вони традиційно називалися

Схема-терапія: модель роботи з частками

глибинними переконаннями), а також на досягненні стійких поведінкових змін – і у такий спосіб схема-терапія розвиває здобутки й напрацювання КПТ у цій сфері. Схема-терапія також звертає увагу і на досвід дитинства, усвідомлення важливості роботи з тими процесами, що відбуваються у стосунку між терапевтом і пацієнтом – власне те, на чому велику увагу зосереджує психодинамічна терапія. У ній є креативність та усвідомлення важливості нового емоційного досвіду – важливої частини творчих та експеріентальних методів терапій. У ній є гуманізм, неосудливість та віра в людину, а також концепція повторного обмеженого батьківства, яка в терапевтичних стосун ках дає можливість проявитися теплу й турботі, без яких неможливе зцілення досвіду скривдження та емоційного занедбання у дитинстві – про що так багато говорить сучасна наука психотравматологія. Саме із сучасної психо травматології та теорії структурної дисоціації особистості схема-терапія інтегрувала також концепцію часток, яка відображає сучасне нейробіологіч не розуміння того, як хронічний психотравмуючий досвід призводить до ди соціації, «розщеплення» між тими нейрональними мережами й системами, які за інших обставин мали б працювати узгоджено, а відповідно, наскільки важливо через відповідні взаємодії між частками сприяти інтеграції та зціленню. І у схема-терапії є ще щось дуже важливе – відкритість до розвитку. Останніми роками в західних країнах ми спостерігаємо не тільки стрімке зацікавлення цим методом, а й велику кількість наукових досліджень, пуб лікацій та інноваційних впроваджень. Розвивається схема-терапія подружніх пар, а також дітей і стосунків батьки–діти. Дуже перспективним є розвиток групового формату схема-терапії, який має свої суттєві переваги й часто стає цінним доповненням до індивідуальної терапії. Майндфулнес-підхід, інтеграція якого ще не так давно спричинила справжню революцію у КПТ і стала основою нової «третьої хвилі» у цьому підході, тепер також інтегрується й у модель схема-терапії, і одна з найновіших книг зі схема-терапії присвячена власне цій темі. Ретельні наукові дослідження щодо застосування схема терапії при низці розладів особистості засвідчили високу ефективність цього підходу, що також стало основою підтримки розвитку методу та інтеграції його в національну систему охорони психічного здоров’я окремих західних країн. Говорячи про схема-терапію як про інтегративний метод, хочеться зазна чити, що модель інтеграції, яку пропонує схема-терапія, ґрунтована на відда ності емпіричному принципу й далека від простої еклектики технік. У цьому, без сумніву, схема-терапія завдячує методові, з якого вийшла – когнітивно поведінковій терапії. Засновник КПТ, Аарон Бек, писав, що «когнітивна тера пія є еклектичною і використовує техніки з інших напрямів психотерапії, втім вона пропонує наукову парадигму для цілісної, інтегрованої психо терапевтичної практики» . Ми свідомі, що просте поєднання технік різних

Передмова

психотерапевтичних підходів не завжди може бути добрим і корисним, якщо ця комбінація не ґрунтується на загальній об’єднувальній моделі, що дає змогу розуміти призначення і місце кожної з технік. Так само як сукупність різних будівельних матеріалів не є будинком, а лише належна організація цих матеріалів згідно з архітектурним планом творить будинок, проста еклектика різних психотерапевтичних технік може призводити радше до хаотичної, малопродуктивної терапії, аніж до ефективної праці. І у цьому відношенні схема-терапія демонструє власне природу та красу науково-обґрунтованої інтеграції, виходячи насамперед із сучасних наукових знань про розвиток особистості людини, порушення цього розвитку та механізми ефективного психотерапевтичного впливу. Багато хто тому і вбачає у схема-терапії модель майбутнього розвитку психотерапії – адже, коли база об’єднувальних науко вих знань, зокрема нейробіологічних, зростає, природно розвивати будь-який психотерапевтичний метод не стільки в руслі «вірності традиції», скільки у вірності науці. Краще розуміючи психопатологічні процеси, ми краще розу міємо й мішені для психотерапевтичних втручань – і тоді нас менше цікавить, до якої традиції належить та чи та техніка, як те, чи може вона «поцілити» у цю мішень і чи її ефективність можна науково довести/перевірити. Відпо відно принцип доказовості в медицині вносить і свої революційні зміни у світ психотерапій, де важливим стає не лише те, щоб певна теорія та її техніки добре і цікаво «виглядали», але й щоб вони були емпірично обґрунтовані та мали надійні докази своєї ефективності. Введення поняття доказових форм психотерапевтичних втручань, протоколів терапії тих чи тих розладів із відповідними рекомендаціями специфічних форм психотерапевтичної допомоги є маркерами нової епохи еволюції світу психотерапії. І схема-терапія, поряд із КПТ та низкою інших доказових форм психотерапевтичної допомоги, є представником отих «нових видів», що мають великі шанси на розвиток і процвітання в новій епосі. Вони є прикладом для багатьох інших цінних психотерапевтичних підходів, демонструючи, що в цій новій реальності без емпіричності та науково обґрунтованої інтегративності неможливо буде розвиватися. Без перебільшення можна сказати, що в Україні метод схема-терапії матиме своє майбутнє і тут він дуже потрібний. Цей метод «співзвучний» нашій культурі та ментальності. Він стосунковий та інтегративний, емоційний і водночас раціональний. Попри його структурованість, у ньому є безмежний простір для творчої імпровізації. Його можна розвивати й надавати йому українського колориту... Також схема-терапія близька нашій християнській духовності та її неосудливому ставленні до людини. Попри те, що ми можемо бачити в людині проблемні коупінг-частки (самовозвеличуючу, агресивно нападаючу та ін.) – а в нашому минулому та теперішньому ми достатньо надивились на ці справді «хворі» частки – схема-терапія дає змогу побачити за тими частками зранену дитину, приховану «в глибині», та показує вихід не

Схема-терапія: модель роботи з частками

у ненависті та ворожнечі, як відповіді на ненависть/ворожість, а в емпатич ній конфронтації проблемних часток та у зціленні зраненої дитини, що дасть особі можливість відмовитись від проблемних форм поведінки, натомість навчитися будувати стосунки з іншими, що ґрунтуються на повазі до потреб кожної особи, на партнерстві та доброзичливості... Звісно, без ілюзій, що це так просто... Є ще одна причина, чому схема-терапія дуже важлива в Україні. Схема терапія спеціально була розроблена для допомоги людям, які мали досвід скривдження, емоційного занедбання у дитинстві. Вона допомагає особі осмислити свої дисфункційні коупінг-стратегії в контексті адаптації до не нормальних умов у минулому й отримати емоційно-корегуючий досвід, що дасть можливість задовольнити базові психологічні потреби, які не були за доволені у минулому, і «зрілішати» внутрішньо. А колективно ми – суспільство з важким минулим. У нашій країні, з огляду на історію, ми свідомі, що багато осіб не мали належного досвіду в дитинстві, а базові психологічні потреби були незадоволені не лише в умовах сім’ї і в часі дитинства, але й масово впродовж десятиліть – в умовах тоталітарної держави. Без цього досвіду багато дорослих не змогли й не можуть стати добрими батьками для своїх дітей, і це спричиняє те, що далі з покоління у покоління передаються нездорові моделі стосунків та самосприйняття... Без цього досвіду багато дорослих не вміють створити у стосунках один з одним таких умов, що ведуть до відчуття безпеки, гіднос ті, а відповідно здорових моделей стосунків патнерства, співпраці, спільноти... На прикладі всієї держави ми можемо сказати, що наші колективні ментальні схеми були сформовані в нездоровий, дисфункційний спосіб, що сьогодні так часто стає бар’єром до побудови іншого, здоровішого суспільства. Голодомор і комуністичний терор, пропаганда та переслідування за іншодумання, досвід зрад, доносів, шпигування, подвійних моральних стандартів та нечесності дав нам моделі загальної недовіри та осудливості, виживання поодинці за принципом «кожен за себе» і «моя хата скраю», сприйняття моральних цінностей як фікції, що використовується лише для маніпуляції й обману. За таких умов наші стратегії коупінгу утворилися довкола сценаріїв або жертв, або кривдників, або тих, хто намагається сховатися десь подалі в зоні отого ж знаменитого «скраю»... Загальне приниження і знецінення людини зруйнувало поняття гідності, а створило ґрунт для розквіту нарцисизму або ж відчуття меншовартості. Ми – зранена нація. Втім, ми – нація, що зцілюється. І ми бачимо, як революції політичні, стають революціями гідності, революціями, що переформатовують свідомість. І в нашому словнику з’являються поняття, про існування яких ми іноді не здогадувались – гідність, спільнота, довіра, праведність... Ми розуміємо, що можемо боротися за Правду й перемагати, і разом творити інше суспільство, ґрунтоване на здорових моделях... Мовою схема-терапії ми можемо сказати, що в національній свідомості українців зростає сильна здорова доросла частка...

Передмова

Утім революції тільки позначають напрями змін, а це уже велика «постреволюційна» робота працювати над тими змінами. І окрім люстрації, боротьби з корупцією та внутрішньонаціонального діалогу, велика частина роботи є не лише на виборчих дільницях, в парламенті чи під його стінами, а в індивідуальній свідомості. Нам потрібно змінити наші схеми сприйняття себе, інших людей, моделей стосунків між нами. У цьому нам може посприяти схема-терапія. І не лише у формі індивідуальної терапії, але і як наукова теорія, що допоможе нам осмислити нашу історію, ментальність, соціальні процеси – і краще побачити дорогу зцілення... Схема-терапія наголошує на важливості нового досвіду, який закріпить зміни в розумінні сценаріїв життя – минулих та майбутніх – та у побудові нових моделей поведінки. Цей досвід насамперед стосунковий. У терапії він – між терапевтом і пацієнтом. У суспільстві – між нами усіма. Нам треба творити, виборювати нові моделі стосунків, нам треба плекати спільноту... У схема-терапії психотерапевт через процес обмеженого повторного бать ківства турбується про внутрішню зранену дитину і в такий спосіб стає моделлю для розвитку в пацієнта здорової дорослої частки, яка врешті пере бере на себе турботу про дитину. Це можна порівняти з аналогічною роботою терапевтичних прийомних сімей. Колись, розвиваючи у Львові програму підтримки прийомних сімей, ми відкрили для себе важливість терапевтич ного батьківства. Діти, які приходили у прийомну сім’ю із дисфункційних родин, де їх кривдили, де про них не турбувалися, не могли сприйняти доброго ставлення прийомних батьків. Діти приходили зі своїми моделями виживання – обманювати, не довіряти, не відкриватися, не очікувати тепла та любові, дбати лише про себе, бути найхитрішим тощо. І їх не міняв час. Їхня поведінка, на жаль, часом провокувала суворе покарання чи осудження, які лише підтверджували їхні схеми про те, що нікому не можна довіряти. Ми були свідомі, що якщо така дитина піде у «звичайну» сім’ю, де батьки не підготовлені бути своєрідними «батьками-психотерапевтами», то це може бути вкрай негативний досвід і для самої дитини, і для батьків, які мали цілком добрі наміри усиновити дитину, дати їй любов. Тоді ми глибше зрозуміли поняття терапевтичного батьківства. Ми допомагали прийомним батькам дивитися крізь усі ці стратегії виживання дитини і, конфронтуючи та обмежуючи проблемну поведінку дитини, знайти усе ж спосіб досягнути її «серця», яке потребує любові. Ми бачили, як це працює, і розуміли, що це змінює долі дітей. Ми розуміли, що від якогось моменту, отримуючи у прийомній сім’ї досвід безпечної прив’язаності, у дитини починають формуватися здорові моделі стосунків, і вона може будувати здорові взаємини з іншими людьми, стосунки, у яких є любов, взаємна турбота. Ми розуміли, що це може стати основою їхнього щастя у житті, бо ж важко бути щасливим без цього досвіду... Водночас ми дізналися, що закордоном у низці країн для роботи з особли во «складними» випадками існує модель терапевтичних прийомних сімей,

Схема-терапія: модель роботи з частками

де дитина, вилучена з дисфункційного середовища, перебуває деякий час, щоб її внутрішні моделі (схеми) зцілилися. І лише після цього вона може бути відкрита до усиновлення у «звичайну» сім’ю із шансами, що цей досвід буде успішним. Втім, що може допомогти дорослій особі, в якої залишився незцілений травматичний досвід дитинства і схеми дисфункційних моделей стосунків та самосприйняття? Схема-терапія пропонує дуже схожий до вищеописаного для дітей процес зцілення. Терапевт стає своєрідною «терапевтичною при йомною сім’єю», через обмежене повторне батьківство і специфічні техніки він турбується про внутрішню зранену дитину в дорослій особі, але водно час він є прикладом для здорової дорослої частки пацієнта, яка в міру розвит ку тоді стає усиновлювачем і перебирає на себе опіку й відповідальність за «внутрішню дитину» і за конфронтацію та обмеження впливу інших дисфунк ційних часток. Це відкриває перспективи зовсім іншого життя... Цей досвід, досвід доброї психотерапії, який дає змогу не лише змінити значення минулого досвіду, а й розвинути можливості отримати, створити новий досвід у теперішньому й майбутньому дуже потрібний багатьом людям, які, на жаль, не мали належного для здорового розвитку середовища в дитинстві. Людям, які мучилися у минулому, коли дітьми залежали від інших і не мали можливості щось змінити, і які далі мучаться у теперішньо му, і тепер уже також часто спричиняють страждання іншим, відтворюючи і творячи проблемні сценарії стосунків та життя. Тож так приємно бачити, як схема терапія розвивається в Україні (тут хочу згадати з вдячністю наших дорогих голландських колег – Гуідо Сійберса та Ремка ван дер Війнгарта – які є викладачами й супервізорами в наших перших навчальних проектах зі схема-терапії) і побажати їй подальшого розвитку та розквіту. Сподіваюся, що багато фахівців здобудуть належну освіту в цьому методі, щоби врешті могти надавати якісну допомогу особам, які її потребують. Запропонована книжка – наступний важливий крок у розвитку схема терапії в Україні. Тож хочеться привітати цю книгу й усіх людей, які спри чинилися до її видання, побажати схема-терапії доброго розвитку на нашій землі та плідної праці щодо зцілення ран минулого, зміни сценаріїв тепе рішнього й майбутнього – і не лише в житті окремих осіб, а й їхніх родин, дітей, загалом задля нашого спільного майбуття... Олег Романчук, директор Інституту психічного здоров’я Українського Католицького Університету

ПРО АВТОРІВ

Арнод Арнц – професор клінічної психології та експериментальної психо патології в Маастрихтському університеті, Нідерланди. Науковий керів ник науково-дослідного центру експериментальної психопатології цього ж університету. Вивчає психологічні теорії і методи терапії при тривожних розладах і розладах особистості, а також є головним дослідником низки багатоцентрових досліджень, що вивчають ефективність схема-терапії при різних розладах особистості. Практикує когнітивно-поведінкову терапію та схема-терапію. Ґітта Якоб – клінічний психолог, когнітивний терапевт та схема-терапевт кафедри клінічної психології та психотерапії в Університеті Фрайбурга, Німеччина. Одна із засновників Міжнародного товариства схема-терапії та екс-голова робочої групи, що досліджує пограничний розлад особистості на кафедрі психіатрії та психотерапії університетського госпіталю Фрайбурга.

ПОДЯКА

Автори висловлюють подяку Джеффрі Янґу, засновникові методу схема-тера пії, за його вчення і проникливість; а також іншим видатним схема-терапев там, які вплинули на їхній спосіб мислення, серед яких Джоан Фаррелл, Іда Шоу, Ханні ван Ґендерен і Дейвід Бернстайн; колегам, з якими співпрацюва ли, застосовуючи та розвиваючи схема-терапію; і, врешті, своїм пацієнтам, які допомогли розвинути методи та техніки, описані в цій книжці. Робота підтримана грантом від Нідерландського інституту досліджень у галузі гуманітарних та соціальних наук (NIAS) (A. A.) і Європейським соціальним фондом та Міністерством науки, досліджень і мистецтв Баден-Вюртембергу (G. A.).

ВСТУП

Схема-терапія привертає до себе все більшу увагу і терапевтів, і пацієнтів. Частково це відбувається тому, що різні дослідження повідомляють про хороші результати терапії. Однак привабливою є й сама ідея про те, що для розвитку психічно здорових дітей необхідно подбати про забезпечен ня їхніх базових потреб. Також важливу роль відіграє інтеграція в ком плексну модель ідей, методів та технік різних шкіл, включаючи теорію прив’язаності, когнітивно-поведінкову терапію та експірієнтальні техніки, що формулюються в контексті найвідомішої сучасної психологічної пара дигми – когнітивної моделі. Приваблює і те, що схема-терапія працює з тими різновидами психологічних проблем, які значною мірою «ігнорує» когні тивно-поведінкова терапія, наприклад: рекурентні проблеми в інтимних стосунках або опрацювання важких та болісних спогадів і поведінкових мо делей із дитинства. І, безсумнівно, важливим є відкриття того, що схема терапія реально сприяє одужанню, яке характеризується не лише редукцією симптомів, а й кращою якістю життя та відчуттям задоволення від нього. У процесі викладання моделі, методів та технік схема-терапії ми помітили, що нам не вистачає підручника, який би містив практичні основи підходу для тих, хто прагне засвоїти його як універсальний метод, а не як спеціалізовану

Схема-терапія: модель роботи з частками

форму терапії для одного розладу. Тому ми вирішили написати цю книжку. Вона не конкурує з іншими публікаціями зі схема-терапії, оскільки не зосереджується на теорії чи на конкретному розладі. Мета праці – представити основи моделі схема-терапії, що ґрунтуються на відносно новій концепції часток. Ця книжка – продовження нашої роботи зі схемами і частками усіх розладів особистості. Оскільки ми вважаємо, що концепцію часток також можна застосовувати при деяких проблемах І-ої осі та легших особистісних проблемах, то вирішили представити модель, методи та техніки у більш узагальненій формі, а також використати клінічні приклади випадків різних розладів та проблем. Книжка розділена на дві частини. Перша – містить концептуалізації ви падків та складається із трьох розділів: Розділ 1, «Основи», – це підсумок первинної концепції схем і часток, що описує схеми та способи коупінгу через представлення випадків; Розділ 2, «Концепція часток», у загальних рисах подає концепцію схем і часток, а також містить описи конкретних моделей часток при різних розладах особистості, які були розроблені до цього часу; і у Розділ 3, «Пояснення пацієнтові моделі часток», йдеться про те, як індивідуальну модель часток можна представити пацієнтові. Друга частина складається із шести розділів і описує терапевтичні втручання. Кожен розділ присвячений одній групі часток і розділений на підрозділи, у яких розкривається суть когнітивних, емоційних та поведінкових втру чань і терапевтичних стосунків. Розділ 4, «Огляд терапевтичних втручань», підсумовує основні терапевтичні цілі та техніки схема-терапії, що ґрун туються на концепції часток. Розділ 5, «Робота з коупінг-частками», описує способи роботи з коупінг-частками. Він охоплює роботу з поведінкою уник нення (відсторонено-захисна частка, уникаючо-захисна тощо). Розділ 6, «Те рапевтичні втручання, спрямовані на роботу з частками зраненої дитини», присвячений роботі з частками зраненої дитини. Він містить великий під розділ про рескрипцію в уяві, а також докладно описує тип терапевтич них стосунків, який скерований на турботу про пацієнта. Розділ 7, «Тера певтичні втручання, спрямовані на роботу з частками імпульсивної дитини», присвячений роботі зі злою, розлюченою, імпульсивною, недисциплінованою та впертою частками дитини. Розділ 8, «Терапевтичні втручання, спрямовані на роботу з дисфункційними батьківськими частками», описує способи по долання вимогливої та караючої батьківських часток. Він містить великий підрозділ, присвячений терапевтичній техніці «Діалог крісел». Розділ 9, «Зміцнення здорової дорослої частки», підсумовує прямі й непрямі способи розвитку здорової дорослої частки у схема-терапії. У цьому розділі також йдеться про закінчення терапії і стосунки між пацієнтом та терапевтом після формального припинення терапії.

КОНЦЕПТУАЛІЗАЦІЯ

ВИПАДКУ

ОСНОВИ

Схема-терапію розробив Джеффрі Янґ (1990; Young et al., 2003). Вона бере свій початок із когнітивно-поведінкової терапії (КПТ), і від моменту появи цей підхід стає дедалі популярнішим. Янґ випрацював схема-терапію для тих пацієнтів, яким було важко допомогти методами «класичної» когнітивно поведінкової терапії. Таким пацієнтам часто притаманні множинні симп томи, які можуть бути і змінними, і стійкими, та значні труднощі у між особистісних стосунках. Зазвичай такі особи мають один або кілька розладів особистості. Порівняно із КПТ, схема-терапія інтенсивніше сфокусована на трьох сферах: 1. Проблемні емоції, які виходять на перший план поряд із когнітивними та поведінковими аспектами проблем і симптомів пацієнта. Схема-терапія активно використовує експірієнтальні1 або емоційно-фокусовані втручан ня, які були попередньо розроблені й застосовувалися у гештальт-терапії чи психодрамі. До основних експірієнтальних технік належать «Діалог крісел» та імагінативні техніки. Акцент на емоціях важливий тому, що в пацієнтів із розладами особистості проблемні моделі поведінки, як правило, підтри муються проблемними емоційними переживаннями. Наприклад, пацієнти 1

Орієнтовані на здобуття емоційно-корегуючого досвіду (Прим. перекладача).

Концептуалізація випадку

з пограничним розладом особистості (ПРО) зазвичай відчувають сильну ненависть до себе; вони майже не спроможні на емоційному рівні дистан ціюватися від самоненависті, навіть якщо й усвідомлюють, що ця ненависть проблемна, і що вони б хотіли від неї звільнитись. У таких випадках ког нітивний «інсайт» майже не має впливу на відповідний емоційний стан. Емоційно-фокусовані втручання ефективніші щодо таких проблем. 2. Негативний досвід дитинства, роботі з яким у цьому підході надаєть ся набагато більшого значення, ніж у стандартній КПТ. Схема-терапія інтегрувала підходи та концепції, які досі переважно вважали виключно частиною психодинамічного або психоаналітичного підходу. Інформація, яку ми отримуємо від пацієнта про його дитинство, використовується для того, щоб валідизувати досвід пацієнта, допомагаючи йому зрозуміти те, як його минуле спричиняє теперішні проблемні моделі поведінки. Одна з цілей – допомогти пацієнтові зрозуміти поточні моделі поведінки, які є результатом негативного досвіду дитинства та юності. Однак, на відміну від психоаналізу, «пропрацювання» минулого не вважається найважливішим терапевтичним втручанням. 3. Терапевтичні стосунки відіграють важливу роль у схема-терапії. Вони концептуалізуються як стосунки повторного обмеженого батьківства. Ідея полягає у тому, що терапевт бере на себе батьківську роль, проявляючи тепло й турботу стосовно пацієнта – звісно ж, у межах терапевтичних стосунків (тому обмежене батьківство). Важливо зазначити, що стиль цих стосунків потрібно пристосувати до індивідуальних проблем і схем пацієнта. Зокрема для пацієнтів із розладами особистості терапевтичні стосунки розглядаються як те місце, у якому пацієнт має можливість (а іноді й уперше наважується) відкритися і проявити свою вразливість, випробувати нові моделі соціальної поведінки та змінити моделі міжособистісної взаємодії. Таким чином, терапевтичним стосункам в абсолютно прозорий спосіб відводиться роль місця, у якому пацієнт може працювати над своїми проблемами. Схема-терапія пропонує комплексний, структурований підхід до концеп туалізації та терапії різних констеляцій проблем. Цей підхід був розробле ний не для лікування конкретних розладів, а радше як загальний трансдіаг ностичний психотерапевтичний підхід. Однак у процесі розвитку методу виникли моделі терапії різних специфічних розладів особистості, про які пізніше розкажемо докладніше (див. Розділ 2.3). У цьому розділі ми на самперед розглянемо вихідну концепцію схем і коротко опишемо кожну дисфункційну схему, продемонструвавши її клінічним випадком. Потім ми представимо розвиток концепції часток особистості, типові характеристи ки окремих часток та процес обстеження. І, врешті, опишемо втручання

Основи

схема-терапії, які ґрунтуються на концепції часток особистості. Втім, попри наявність цих двох моделей, більшість втручань можна використовувати і у первинній моделі роботи зі схемами, і у моделі роботи з частками особис тості. Розгляньмо, наприклад, техніку «Діалог крісел», у якій перфекціоніс тична сторона пацієнта веде дискусію з більш здоровою його стороною. Це втручання може стосуватись і діалогу між вимогливою батьківською часткою та часткою здорового дорослого, і між перфекціоністичною схемою «над високих стандартів» та здоровою альтернативою цій схемі. Таким чином, втручання, описані в моделі часток особистості, можна використовувати так само й у вихідній моделі роботи зі схемами.

1.1

ДИСФУНКЦІЙНІ СХЕМИ

Так звані ранні дисфункційні схеми (РДС) у широкому розумінні визначають як загальні моделі (взірці, патерни) життя, які впливають на когніції, емоції, спогади, поведінку, особливості сприйняття соціальних ситуацій та стосунків з іншими людьми. Вважається, що РДС розвиваються у дитинстві. Залежно від життєвої ситуації, досвіду стосунків, індивідуальних механіз мів коупінгу з наявними труднощами РДС можуть змінюватись протягом усього життя і часто підтримуються цими ж самими чинниками. Коли активується наявна схема, з’являються сильні негативні емоції: тривога, смуток чи відчуття самотності. Янґ і співавтори (2003) визначили 18 схем, які об’єднуються у п’ять груп – «сфер». Ці визначення РДС були сформовані переважно в результаті клінічних спостережень, а не внаслідок емпіричних досліджень, хоча наукові дослідження підтримують їхнє існування. У будь-якої людини може бути або одна схема, або комбінація з декіль кох схем. Як правило, особи мають більш-менш стійкі схеми. Схему вважа ють патологічною тільки тоді, коли вона пов’язана з патологічними емоцій ними переживаннями і симптомами чи порушеннями соціального функціо нування. Пацієнти з важкими розладами особистості зазвичай за схема опитувальниками Янґа отримують високі бали з багатьох схем (Schmidt et al., 1995). І навпаки, пацієнти, яким притаманні лише деякі життєві труднощі, що не відповідають діагностичним критеріям розладу особистості та мають вищий рівень соціального функціонування, як правило, отримують високі бали лише за однією або двома схемами. Таблиця 1.1 представляє сфери схем та власне перелік 18-ти схем, які описав Янґ. Клінічний приклад Сьюзен, 40-річна медсестра. Вона страждає від хронічної депресії і проходить терапію в умовах денного стаціонару. Сьюзен має серйозні проблеми на роботі. Переваж но йдеться про насмішки та зневажливе ставлення з боку її колег, що призвело

Концептуалізація випадку

до депресивного зриву. Найпомітнішою рисою Сьюзен є її «непомітність». Через два тижні після прийому її на денний стаціонар далеко не кожен член персоналу знав її ім’я; вона не звертається до терапевтів з особистими проблемами і не контактує з іншими пацієнтами. На груповій терапії вона поводиться також дуже «непомітно». Коли терапевт просить її висловити думку з приводу якогось питання, то зазвичай жінка погоджується з тим, що сказали інші, і загалом поводиться дуже покірно та слухняно. Коли Сьюзен стикається зі складнішими ситуаціями, як, наприклад, зустрічі з соціальним працівником, щоб обговорити її проблеми на роботі, то не говорить про них. Проте, якщо спробувати поговорити з жінкою про її поведінку уникнення, то вона може несподівано відреагувати досить вороже. Кілька тижнів терапії не привели до жодних покращень у стані Сьюзен, оскільки вона виразно уникає поведінкових змін. За схема-опитувальником Сьюзен отримала високий бал у схемі «підкорення». Вона завжди орієнтується на потреби інших людей. Водночас жінка відчуває безсилля, безпорадність і те, що її використовують інші люди. Вона не має навіть найменшого уявлення, як можна бути більш незалежною або як визнавати та відстоювати власні потреби. Для роботи з відчуттям безпорадності та безсилля були використані діагностичні імагінативні вправи. Під час цих вправ Сьюзен пригадала важкі ситуації з дитинства. Її батько-алкоголік часто бував непередбачено агресивним і жорстоким. Мама Сьюзен нерідко вдавалась до поведінки підпорядкування й уникнення. Вона також страждала від депресії, через що часто була пасивною, знесиленою і не могла захистити Сьюзен від батькової жорстокості. Крім того, оскільки сім’я утримувала невеличкий готель, то діти повинні були завжди поводитись тихо, щоб їх не помічали. В імагінативній вправі «маленька Сьюзен» сидить у кухні на підлозі, безпомічна та покірна, і не наважується говорити власним батькам про свої потреби – вона боїться, що її мама погано почуватиметься від цього, а батько стане агресивним і небезпечним. Згодом імагінативні вправи поєднуються з рескрипцією травматичних спогадів в уяві. У вправах на рескрипцію в уяві дорослий (спочатку терапевт, а потім сама Сьюзен) «входить» у сценарій дитинства, щоб потурбуватись про маленьку Сьюзен та її потреби. Водночас варто далі емпатійно конфронтувати Сьюзен стосовно негативних наслідків її поведінки, якій притаманна надмірна сором’язливість, послух і покора. Так само необхідно обговорити негативні наслідки такої поведінки Сьюзен: вона діє проти власних інтересів, не в змозі подбати про свої потреби, інших людей дратує її поведінка уникнення. Відповідно Сьюзен отримує підтримку, необхідну їй для того, щоб спробувати поводитись відповідно до власних інтересів і потреб. Завдяки поєднанню рескрипції в уяві та техніки емпатичної конфронтації Сьюзен все менше ізолюється і стає все більше активною і «присутньою» у денному стаціонарі; вона більше відкривається у стосунках з іншими людьми, починає говорити про свої потреби. Після обговорення та аналізу її проблемних схема-керованих моделей поведінки вона розповідає про інші проблеми, які приховувала на початку терапії. Жінка розповідає про сексуальні стосунки з одним сезонним працівником. Вони розійшлися два роки тому, оскільки той постійно виявляв агресію щодо неї. Однак чоловік продовжує контактувати із Сьюзен, коли працює у місті. Хоча жінка чітко знає, що їй не подобаються ці зустрічі, він переконує її знову і знову зустрітися та змушує вступити в сексуальні стосунки, явно проти її бажань. Дізнавшись про власні схеми, Сьюзен може усвідомити й пояснити таку поведінку наявними схемами і шукати способу досягнення змін.

Основи

Сфери схем

Схеми

Втрата зв’язку та відкинення

Покинення/нестабільності стосунків Недовіри/скривдження Емоційної депривації Дефективності/сорому Соціальної ізоляції/відчуження

Обмежена автономія і здатність досягати успіху/реалізовувати себе

Залежності/безпорадності Очікування на катастрофу (вразливість до кривд та хвороб) Злиття/невідокремленості особистої ідентичності Некомпетентності/неминучих невдач

Порушення меж

Особливого статусу та прав Недостатнього самоконтролю/ самодисципліни

Спрямованість на інших

Підкорення Самопожертви Пошуку визнання

Надмірної пильності та інгібіції

Негативізму/песимізму Емоційної інгібіції Надвисоких стандартів/ гіперкритичності Покарання

Таблиця 1.1. Ранні дисфункційні схеми (Young et al., 2003) та сфери схем.

1.1.1 Схеми зі сфери втрати зв’язку та відкинення Ця сфера схем характеризується труднощами прив’язаності. Усі схеми цієї сфери певним чином пов’язані з відсутністю безпеки й надійності в міжосо бистісних стосунках. Відповідні почуття чи емоції залежать від конкретних схем: наприклад, схема «покинення/нестабільності стосунків» пов’язана з відчуттям покинення близькими людьми у зв’язку з досвідом покинення у дитинстві. Особам зі схемою «соціальної ізоляції/відчуженості» характерна відсутність почуття належності, оскільки у минулому вони мали досвід ви лучення з групи однолітків. Пацієнти зі схемою «недовіри/скривдження» пе реважно відчувають загрозу з боку інших, оскільки в дитинстві були скрив джені іншими людьми.

ОГЛЯД ТЕРАПЕВТИЧНИХ ВТРУЧАНЬ

Перший крок у терапії – це обговорення з пацієнтом його концепції часток. Модель часток пацієнта узагальнює його основні проблеми, симптоми, моделі взаємодії з іншими людьми, а також вона повинна бути логічною і для терапевта, і для пацієнта. При плануванні терапевтичних втручань кожен тип часток повинен бути пов’язаний із конкретними терапевтичними цілями (див. Рисунок 4.1). Поєднання елементів терапії та відповідної важливості різних терапевтичних технік, а також баланс між втручаннями при роботі з конкретними симптомами та втручаннями при терапії особистісних симптомів необхідно адаптувати до кожного конкретного випадку.

4.1

ТЕРАПЕВТИЧНІ ЦІЛІ ПРИ РОБОТІ З КОНКРЕТНИМИ ЧАСТКАМИ

4.1.1 Частки зраненої дитини Основна мета роботи з частками зраненої дитини – допомогти пацієнтам навчитися краще турбуватися про власні потреби. Їм потрібно навчитися краще розуміти свої потреби. Також пацієнтам необхідно розвинути або

108 Терапевтичні втручання

збільшити ті види діяльності, які задовольняють їхні важливі емоційні й соціальні вимоги. Основне завдання терапевта стосовно роботи з частками зраненої дитини – валідизувати, заспокоїти й допомогти опрацювати досвід скривдження та інший негативний досвід пацієнта. Так терапевт моделює поведінку турботи про дитячі частки пацієнта (і загалом турботу про себе та свої потреби).

Поставити під сумнів, обмежити, подолати

Валідизація, заспокоєння/ втішання, вислухання

Здорова доросла частка

Дисфункційні батьківські частки

Дитячі частки

Зміцнення в різний спосіб

Гіперкомпенсація Уникнення Здатися

Емпатична конфронтація, валідизація, обговорення «за» і «проти», зменшення впливу, встановлення меж

Рисунок 4.1. Огляд терапії.

4.1.2 Частки злої/розлюченої дитини У терапії цих часток необхідно спочатку вислухати їх (техніка вентиляції злості). Пацієнтів заохочують відчути та висловити злість. Відчуття злості виникає через незадоволення потреб пацієнта, тому злість вважають важливою емоцією. Відповідно потрібно валідизувати та прийняти потреби, пов’язані з нею. Однак у процесі терапії пацієнт повинен навчитись більш відповідно висловлювати власні потреби.

4.1.3 Частки імпульсивної/недисциплінованої дитини При роботі з такими частками, як і при роботі з частками злої дитини, не обхідно валідизувати і прийняти загальні потреби, приховані за цими частками. Однак ці частки висловлюють свої потреби в дуже перебільшений спосіб. Тому важливо встановити межі для цих часток, а також допомогти пацієнтові сформувати реалістичніші очікування стосовно потреб, пов’яза них із цими частками. Крім того, пацієнт повинен навчитися дисципліни та толерування фрустрації.

Огляд терапевтичних втручань 109

4.1.4 Дисфункційні батьківські частки Основна мета роботи з такими частками – ослабити їхній вплив на пацієнта. Дисфункційні батьківські частки потрібно поставити під сумнів, обмежити або навіть подолати. Терапевт повинен допомогти пацієнтові знизити над мірно високі очікування та самознецінення, які властиві цим часткам.

4.1.5 Дисфункційні коупінг-частки Спочатку необхідно провести емпатичну конфронтацію пацієнтів стосовно цих часток. Важливо обговорити причини появи цих часток у дитинстві пацієнта, а також їхню захисну функцію в той період. Водночас потрібно розглянути негативні наслідки впливу коупінг-часток на життя пацієнта. Відповідно цей вплив необхідно зменшити, щоб пацієнт міг більш гнучко та відповідно реагувати на стресові ситуації. Якщо дисфункційні коупінг частки обмежують процес терапії, то варто встановити межі щодо їхнього прояву.

4.1.6 Частка щасливої дитини та здорова доросла частка Загалом у процесі терапії важливо підсилити та укріпити ці частки, а також збільшити частоту й інтенсивність їх активності.

4.2

ТЕРАПЕВТИЧНІ ТЕХНІКИ

Підхід схема-терапії об’єднує когнітивні, емоційно-фокусовані та поведін кові втручання.

4.2.1 Когнітивні втручання Когнітивні втручання (Рисунок 4.2) використовують для тестування валід ності та «правдивості» схем або часток за допомогою обговорення їх переваг та недоліків. Своєю чергою, техніка когнітивного рефреймінгу пояснює різні «докази схеми або частки». Для цього можна використовувати всі когнітивні втручання. Наприклад, терапевт може обговорити з пацієнтом, чому вранці, коли він був у супермаркеті, касир не привіталася з ним. Пацієнт може пояснити цю ситуацію з позиції своєї схеми, а також розглядати її як ознаку відкинення. Когнітивні техніки можуть допомогти такому пацієн тові побачити іншу точку зору та прийняти більш функціональні пояснен ня. Подібно обговорюються відповідні до схеми помилки мислення, а та кож переваги й недоліки коупінг-стратегій. Також важливу роль відіграє

110 Терапевтичні втручання

психоедукація. Пацієнтам розповідають про базові потреби дітей, емоційні потреби, нормальні моделі поведінки та відмінності між здоровим, нормаль ним розвитком у дитинстві та їхнім дитинством. Здорова доросла частка

Обговорення відповідальності за погане виховання дітей Дисфункційні батьківські частки

Психоедукація про потреби дітей та нормальний розвиток дитини

Дитячі частки

Розвиток відповідних когніцій

Гіперкомпенсація Уникнення Здатися

Валідизація походження, обговорення переваг і недоліків (у теперішньому і минулому)

Рисунок 4.2. Когнітивні втручання. До когнітивних втручань належать усі КПТ-техніки: рефреймінг, обгово рення помилок мислення (когнітивних спотворень) та написання списків «за» і «проти» часток, схем тощо. Дитячі частки. Важливою когнітивною технікою є психоедукація щодо нормальних потреб людей. Особи з важкими розладами особистості часто не мають чіткого та реалістичного уявлення про те, як до них повинні були ставитись у дитинстві (хоча багато з цих пацієнтів досить добре знають, як потрібно ставитись до власних дітей). Дисфункційні батьківські частки. При роботі з такими частками основна увага когнітивних втручань приділяється обговоренню провини та відповід ності поведінки батьків у дитинстві пацієнта. Часто пацієнти думають, що вони заслужили на таке ставлення. Ці помилкові інтерпретації потрібно від коригувати за допомогою когнітивних технік. Необхідно допомогти пацієн тові подивитись на ситуацію збоку: «Чи ви б вважали дитину відповідальною та винною у поганому ставленні до неї, якби це був хтось інший, або якби ви уявили власну дитину на своєму місці?» Деякі пацієнти говорять, що у них був дуже складний темперамент, або що вони були «важкими» дітьми. Навіть, якщо б це було правдою, то пацієнтам потрібно сказати, що батьки помилялись, коли звинувачували дитину за її темперамент

Огляд терапевтичних втручань 111

(дитина не вибирала темпераменту), і що батьки були відповідальні за відповідне пристосування свого виховання до темпераменту дитини. Часто за допомогою когнітивних технік охоплюють такі теми: 1) коли ви насправді відповідальний за щось, а коли вам просто «не пощастило» («не пощастило» – це концепція, яка зазвичай не стосується дисфункційних батьківських часток); 2) помилятися – фундаментальне право людини, і навіть необхідно робити помилки, щоб вчитися нових речей; 3) базові потреби і права дітей (ви можете звернутися до Декларації ООН про права дитини: http://www. un.org/cyberschoolbus/humanrights/resources/child.asp). Коупінг-частки. Спершу важливо валідизувати захисну роль коупінг-часток у дитинстві пацієнта. Далі потрібно обговорити «за» і «проти» часток у ди тинстві пацієнта та в теперішній ситуації. Згодом варто дослідити кроки щодо обмеження коупінг-часток, спершу у процесі терапії, а пізніше і в ін ших сферах життя пацієнта. Когнітивні втручання вплітаються в емоційно-фокусовані втручання. На приклад, відповідність відчуття провини можна «перевірити» за допомогою техніки «Діалог крісел» між дисфункційними батьківськими частками та здо ровою дорослою часткою. До більш докладних когнітивних втручань у схема терапії належать схема-щоденника або схема-флеш-картки (Розділ 6), а також аналіз переваг та недоліків коупінг-стилів чи схем (Розділ 5).

4.2.2 Емоційно-фокусовані втручання Емоційно-фокусовані втручання (Рисунок 4.3) спрямовані на те, щоб допо могти пацієнтові висловити смуток або гнів. Переживання та опрацювання цих емоцій дають пацієнтам змогу краще зосередитись на власних потребах та особистих цілях. Таким чином вони почуваються більш важливими, по зитивними і цінними. За допомогою емоційно-фокусованих технік можна змінити проблемні емоції. Основні емоційно-фокусовані техніки у схема-терапії – це імагінативні вправи та «Діалог крісел». Імагінативні вправи. За допомогою імагінативних вправ через поглиблення поточних емоцій та поєднання їх зі спогадами з минулого активуються схеми або частки людини. Основне втручання при роботі з (травматични ми) спогадами дитинства – це «рескрипція в уяві». За допомогою вправ на рескрипцію в уяві травматичні або складні ситуації мають змінюватися в уяві так, щоб потреби дитини, яка зазнала скривдження або поганого ставлення, були задоволені.

112 Терапевтичні втручання

Здорова доросла частка

Подолання за допомогою техніки «Діалог крісел» та рескрипція в уяві Дисфункційні батьківські частки

Турбота про них за допомогою вправ на рескрипцію в уяві

Дитячі частки

Використовує терапевта як модель в емоційнофокусованих техніках

Гіперкомпенсація Уникнення

Конфронтація, дослідження, встановлення обмежень за допомогою «Діалогу крісел»

Здатися

Рисунок 4.3. Емоційно-фокусовані втручання. Наприклад, рескрипція в уяві може означати, що ми зупиняємо насильника або кривдника, забираємо дитину з ситуації і турбуємось про її потреби. Використання вправ на рескрипцію в уяві не обмежується терапією дитячих спогадів. Рескрипцію в уяві також можна використовувати для рескрипції травм, отриманих пізніше у житті, або щоб підготувати пацієнта до ситуацій у майбутньому (для докладнішого ознайомлення див.: Hackmanetal., 2011). Вправи на рескрипцію в уяві докладніше описано у Розділі 6. Вправи на рескрипцію в уяві й інші емоційно-фокусовані втручання підтримують пацієнта в переживанні емоцій, пов’язаних із задоволенням потреб, таких як злість на батьківські частки або емпатія щодо часток зраненої дитини.

Діалог крісел. У вправах із кріслами (огляд в Kellogg, 2004), діалоги ведуть ся між різними частками чи схемами і здоровою часткою пацієнта. Різні частки пацієнта представлені різними кріслами. Вправи з кріслами допома гають пацієнтам висловити емоції, пов’язані з різними частками. Пацієнти отримують підтримку в доступі до емоцій злості або гніву, коли садять на крісло частки злої або розлюченої дитини, тоді як розвиткові більш від повідних та корисних емоційно-когнітивно-поведінкових реакцій стосовно надмірно вимогливих і караючих батьківських часток сприяє присутність здорової дорослої частки на іншому кріслі. Особливо корисними ці техніки є у тих випадках, коли пацієнт відчуває амбівалентність, або коли потрібно вирішити внутрішні конфлікти. Техніку «Діалог крісел» докладніше описано у Розділі 8.

Огляд терапевтичних втручань 113

Стосовно моделі часток (див. Рисунок 4.3), вправи на рескрипцію в уяві – найважливіший інструмент терапії часток зраненої дитини. Дисфункційні батьківські частки також можуть бути мішенню вправ на уяву, в яких образ дисфункційних батьківських часток ( = кривдник в уяві) зупиняють або «знищують». Окрім того дисфункційні батьківські частки можна обмежи ти або подолати за допомогою техніки «Діалог крісел». Цю техніку також використовують, щоб встановити обмеження щодо надмірно домінуючих коупінг-часток (особливо у випадку часток гіперкомпенсації). Техніка «Діалог крісел» допомагає валідизувати, зрозуміти та конфронтувати дис функційні коупінг-частки.

4.2.3 Поведінкові втручання При роботі зі зміною моделей поведінки пацієнта та терапією симптомів використовують всі поведінкові терапевтичні техніки. До них належать рольові ігри, домашні завдання, техніки експозиції, навчання навичок та вправи на релаксацію. Поведінкові втручання можуть поєднуватись зі специфічними втручан нями схема-терапії, такими як флеш-картки або інші пам’ятки. Вони пере важно поєднують симптом або проблемну поведінку з відповідною част кою. Також часто застосовують КПТ-техніки, такі як тренінг соціальних навичок, редукція перфекціонізму, збільшення позитивних активностей/ видів діяльності, запровадження регулярних вправ, чіткіше висловлення власних потреб. Стосовно моделі часток (див. Рисунок 4.4), то важливі поведінкові техніки роботи з частками дитини передбачають тренінг соціальних навичок, який допоможе пацієнтові відчувати здорову міжособистісну близькість та посилювати стосунки з доброзичливими людьми, які здатні підтримати пацієнта. На поведінковому рівні пацієнти повинні навчитися долати дисфункційні батьківські частки, наприклад, через редукцію перфекціонізму, прийняття власних помилок, а також за допомогою залучення до тих видів діяльності, у яких вони можуть досягти успіху (замість постійного безуспішного намагання досягти надмірно високих стандартів). Передусім мета поведінкових втручань – зміцнити моделі поведінки, які не пов’язані з коупінг-частками – тобто, пацієнти повинні почати проводити менше часу у стані дисфункційних коупінг-часток. Зазвичай це пов’язано з реалізацією взаємодії та видів діяльності, притаманних здоровій дорослій частці, включаючи соціальне дозвілля, відпочинок та заняття спортом.

114 Терапевтичні втручання

Здорова доросла частка

Збільшення позитивних видів діяльності, зниження надмірно високих стандартів Дисфункційні батьківські частки Побудова здорових міжособистісних взаємин

Гіперкомпенсація Уникнення Здатися

Дитячі частки

Проводити більше часу в частках, які не є дисфункційними; встановлювати більш здорові моделі поведінки, тренувати соціальні навички

Рисунок 4.4. Поведінкові втручання.

4.3

ТЕРАПЕВТИЧНІ СТОСУНКИ

У терапевтичних стосунках терапевт пристосовує свій спосіб взаємодії з па цієнтом відповідно до наявних у нього схем та часток (Рисунок 4.5). Наприк лад, до пацієнтів, які перебувають у дуже пригніченому емоційному стані, ставляться з особливою теплотою та емоційною турботою. Якщо пацієнтам властива сильно виражена залежна поведінка, то їх заохочують до більшої самостійності. Терапевт обговорює з ними доцільність та користь їхніх за лежних моделей поведінки. Він робить це не для того, щоб роздратувати чи засмутити пацієнта, а щоб допомогти йому поводитись самостійніше. Здорова доросла частка Захист пацієнта від частки, подолання частки при Дисфункційні необхідності батьківські частки Валідизувати, виявити турботу

Дитячі частки

Рисунок 4.5. Терапевтичні стосунки.

Пропонує терапевта як модель для інтерналізації

Гіперкомпенсація Уникнення Здатися

Емпатична конфронтація, валідизація з метою зниження тривоги, при необхідності встановлення меж

Огляд терапевтичних втручань 115

4.3.1 Емпатична конфронтація «Емпатична конфронтація» – важлива техніка, за допомогою якої терапевт конфронтує пацієнта стосовно його міжособистісних моделей поведінки, які виявляються у терапевтичних стосунках. Така конфронтація – емпатич на, оскільки терапевт пояснює та валідизує біографічне походження моделей поведінки пацієнта й інтерпретує їх як (дисфункційний) спосіб задоволення власних потреб. Згодом пацієнти вчаться більш здорових способів вислов лення своїх потреб. Клінічний приклад: емпатична конфронтація коупінг-частки під час терапевтичної сесії Під час терапевтичних сесій у Філіпа (див. Розділ 1.4) часто проявляється коупінгчастка гіперкомпенсації. У цій частці він багато говорить і вихваляється своїми здібностями та досягненнями. Коли така частка присутня на сесії, конструктивна робота з його тривогою – неможлива. Під час другої сесії терапевт вирішує порозмовляти з пацієнтом про цю модель взаємодії: «Філіпе, я б хотів дати вам зворотний зв’язок стосовно того, що відчуваю зараз на сесії. Я майже не відчуваю вашої тривоги, оскільки ви дуже розумно розповідаєте про багато різних речей. Я майже не долучаюсь до нашої розмови, тому що вас дуже важко перервати. У мене складається враження, що вам надзвичайно важливо бути «головним» у цій кімнаті. Коли я думаю про ваше дитинство і про те, як ви страждали від булінгу, то розумію, що цей спосіб гіперкомпенсації, ймовірно, захищав вас від почуття безпорадності та покинення. Що ви думаєте про це?» Філіп погоджується з гіперкомпенсаторним та стійким характером цієї моделі поведінки. Терапевт докладно пояснює біологічне походження частки гіперкомпенсації, після чого вони разом обговорюють, як вона стосується Філіпа. Під час обговорення терапевт намагається залишитися в тісному міжособистісному контакті з Філіпом; коли він починає «відходити назад» у частку гіперкомпенсації, терапевт одразу зупиняє його й обговорює цю зміну часток. Через декілька хвилин терапевт починає обговорювати інші дисфункційні аспекти такої моделі поведінки: «Певним чином це парадоксально. Тоді як дана модель поведінки була дуже важливою і захищала вас, коли ви були дитиною, а також допомагала вам відчувати контроль над ситуацією, то тепер вона стала важливою частиною вашої проблеми. Якщо ви завжди перебуватимете в цій частці, то не зможете відчути справжнього позитивного людського контакту зі мною. Це, звісно ж, стосується й інших взаємин, чи не так? Така поведінка може фактично навіть погіршувати ваше відчуття покинутості. Ви погоджуєтесь?»

4.3.2 Обмежене повторне батьківство Терапевтичні стосунки у схема-терапії концептуалізуються як «обмежене повторне батьківство». Терапевт задовольняє – хоча, звісно у певних ме-

116 Терапевтичні втручання

жах, – ті потреби пацієнта, які не були задоволені батьками або іншими важливими батьківськими фігурами у дитинстві та підлітковому віці пацієнта. Наприклад, для пацієнтів із ПРО, особливо на початку терапії, дуже важливо, щоб терапевт входив у травматичний сценарій під час застосування вправ на рескрипцію в уяві як модель здорової дорослої частки. Терапевти повинні розуміти, що пацієнти з важкими емоційними порушеннями, такими як ПРО, потребують їх як особи, з якою вони мо жуть побудувати тісні стосунки, принаймні на першому етапі терапії. Щоб стати для пацієнта турботливою батьківською фігурою, терапевти повинні представити себе в терапії як «реальну особу». Такий підхід суттєво відрізняється від класичних нейтральних терапевтичних стосунків, які властиві психоаналітичному підходу. Він також відрізняється від моделі взаємин у когнітивно-поведінковому підході, де терапевт застосовує Сократівський метод, а менше зосереджується на прояві уваги і турботи до емоційних потреб пацієнта. Обмежене повторне батьківство переважно скероване на частки зраненої дитини. Пацієнт повинен чітко усвідомлювати це, і звісно ж, пам’ятати про професійні межі.

4.3.3 Встановлення меж Батьківська турбота також передбачає певні межі. Часто в роботі з пацієн тами у методі схема-терапії встановлення меж є необхідністю. Наприклад, терапевти повинні обмежувати недисципліновану чи іншу невідповідну по ведінку пацієнта. За потреби терапевт повинен пояснити цей аспект тера певтичних стосунків. Важливо, щоб пацієнт розумів, чому терапевт вста новлює межі. «Обмежене повторне батьківство» у терапевтичних стосунках означає, що терапевт ставиться до пацієнта уважно і турботливо. Однак терапевт також повинен встановлювати обмеження стосовно дисфункційних моделей поведінки пацієнта, так як це роблять зі своєю дитиною здорові батьки.

Що стосується різних часток, то у терапевтичних стосунках терапевт по винен зважати на таке:

4.3.4 Дитячі частки Коли пацієнт перебуває у частці зраненої дитини, то потребує ствердження, комфорту та заспокоєння. Це стосується спонтанних переходів у частку зра неної дитини – на що терапевт повинен реагувати дуже уважно і турбот ливо, – а також застосування емоційно-фокусованих технік: у вправах

Огляд терапевтичних втручань 117

на рескрипцію в уяві терапевт повинен заспокоїти внутрішню дитину пацієнта і потурбуватись про неї; у техніці «Діалог крісел» терапевт повинен розмовляти з часткою зраненої дитини, виявляючи розуміння і турботу.

4.3.5 Дисфункційні батьківські частки За допомогою терапевтичних стосунків пацієнти повинні бути захищені від дисфункційних батьківських часток. Знову ж таки, це стосується і емоційно фокусованих втручань, і спонтанних ситуацій: терапевт повинен активно підтримувати пацієнта в подоланні дисфункційних батьківських часток у вправах на рескрипцію в уяві чи під час «Діалогу крісел», а також тоді, ко ли вони активуються спонтанно. Клінічний приклад:

подолання караючої батьківської частки під час терапевтичної сесії

Ніколь (див. Розділ 1.3.3) планувала піти на співбесіду стосовно роботи, однак в останній момент відмовилась. Вона знецінює себе за цю поведінку уникнення і називає себе страшною невдахою. Терапевт відповідає: «Ніколь, дуже шкода, що ви не пішли на співбесіду. Однак це самознецінення та ненависть до себе, які ви відчуваєте, належать вашій караючій батьківській частці. Ця частка не повинна зараз нічого говорити, оскільки вона лише погіршує ваше самопочуття, а це не допоможе вам знайти кращих способів коупінгу з подібними ситуаціями в майбутньому».

4.3.6 Коупінг-частки Що стосується дисфункційних коупінг-часток, то важливим завданням терапевта при роботі з ними є емпатична конфронтація. Конфронтація по винна бути збалансована із загальним турботливим терапевтичним став ленням, яке валідизує досвід пацієнта. Коли пацієнт відчуває турботу й безпеку в терапевтичних стосунках, то не має потреби застосовувати силь ного коупінгу; у цьому випадку пацієнти відчуватимуть вищий рівень го товності відмовитись від часток коупінгу. Проте при роботі з надмірно домінуючими частками гіперкомпенсації важливо, щоб терапевт встановлю вав чіткі межі (якщо це можливо, в ігровій формі). Якщо у процесі встанов лення меж терапевт поводиться дуже суворо й непохитно, то пацієнт може відчути, що той боїться втратити контроль або починає боротися за пер шість.

118 Терапевтичні втручання

Клінічний приклад:

чітке встановлення меж для часток гіперкомпенсації

На початку терапії Ніколь постійно перебуває в агресивно-нападаючій частці. Терапевт майже не в змозі встановити з нею справжнього контакту. Після кількох сесій терапевт встановлює чіткі обмеження: «Ніколь, будь ласка, припиніть на мить говорити. Мені також важливо робити свій внесок у наше спілкування. Я повинен бути впевнений, що ця терапія допоможе вам. Тому іноді я буду змушений переривати вас і зупиняти цю частку. Замість цього мені б хотілося, щоб ми обоє брали участь в обговоренні певних тем. Чи ви з цим погоджуєтесь?»

4.4

Поширені запитання

1) Якою мірою варто обговорювати з пацієнтом терапевтичний план, особливо, що стосується емоційно-фокусованих втручань і терапевтичних стосунків? Переважно схема-терапевти дуже відкриті та «прозорі» у спілкуванні з па цієнтами. Це стосується також відвертого обговорення з пацієнтом терапев тичних стосунків та емоційно-фокусованих втручань.

2) Коли починати саму схема-терапію (емоційно-фокусовані техніки, обмежене повторне батьківство тощо)? У багатьох випадках психологічна допомога у вигляді схема-терапії надаєть ся вже від самого початку. У такому разі вже від моменту початку терапії проблеми та симптоми пацієнта варто концептуалізувати, пояснювати та надавати терапевтичну допомогу з використанням моделі часток. В ідеалі, протягом перших трьох сесій проводиться щонайменше одна діагностична вправа на рескрипцію в уяві й перше (можливо, попереднє) обговорення моделі часток пацієнта. Іноді може трапитись так, що терапевт пропонує перейти до методу схема терапії на пізніших етапах терапії. Наприклад, спочатку методом втручання була КПТ. Проте після редукції симптомів стали очевидними особистісні порушення пацієнта, що спричинило необхідність змінити терапевтичний підхід. По суті такий підхід (спочатку КПТ, а схема-терапія на другій фазі) можливий. Однак варто відкрито обговорити його з пацієнтом.

Огляд терапевтичних втручань 119

3) Як на практиці реалізовуються елементи схема-терапії? Як і у КПТ, терапевт разом із пацієнтом розробляє концептуалізацію випад ку. Відповідно до основних цілей терапії для пацієнта та професійної думки терапевта будується спільний план терапії. Пізніше терапевт і пацієнт дотримуються визначеного плану. Як і у КПТ, важливо знайти баланс між терапевтичним планом і поточними питаннями, які б пацієнт хотів обговорити на сесії. Зазвичай поточні питання пов’язані з моделлю часток пацієнта, тому вирішуються за допомогою технік схема-терапії, які були внесені до плану терапії.

ЗМІЦНЕННЯ

ЗДОРОВОЇ ДОРОСЛОЇ ЧАСТКИ

Здорова доросла частка – реалістична. Вона спроможна бути відповідаль ною за себе та за інших, а також шукає балансу між власними потребами й потребами інших людей. Вона обирає адаптивні дії і має функціональний здоровий підхід до потреб та емоцій. Головна мета схема-терапії стосується зміцнення здорової дорослої частки. Це частково здійснюється непрямим способом за рахунок обмеження дисфункційних часток. Наприклад, коли зменшується караюча батьківська частка, тоді пацієнти обмежують по ведінку самопокарання, що саме собою є покращенням. Однак відучуван ня не обов’язково приводить до застосування нових знань. Таким чином, зменшення впливу дисфункційних часток дає більше можливостей здоро вій дорослій частці, однак, не обов’язково гарантує, що здоровий підхід та поведінка замінять дисфункційні. Зокрема, коли здорова доросла частка розвинена дуже слабко, терапія також повинна зосередити увагу на навчанні здорових взаємин і поведінки. Звичайно, навчання здорових альтернатив вплітається у багато технік, націлених на роботу з дисфункційними частками. Наприклад, у процесі подолання караючої батьківської частки терапевт не лише говорить їй, що вона помиляється, але і висловлює більш здорові способи бачення проблем. Це робиться не для того, щоб переконати караючу батьківську частку (яка

238 Терапевтичні втручання

є настільки ірраціональною, що не слухатиме аргументів), але для того, щоб скорегувати перспективу бачення ситуації часткою зраненої дитини і зміцнити здорову дорослу частку. Точно так само, коли пацієнти вчаться більш відповідно висловлювати злість (див. Розділ 7), частку злої дитини поступово замінюють на здорову дорослу частку. Коли пацієнти вчаться заспокоювати свою частку зраненої дитини, то зникають регресивні почуття та потреби, і пацієнти стають дорослішими. Окрім таких непрямих технік існують втручання, мета яких – пряме зміцнення здорової дорослої частки. Для багатьох пацієнтів ці техніки надзвичайно важливі.

9.1

ТЕРАПЕВТИЧНІ СТОСУНКИ

У терапевтичних стосунках терапевт завжди намагається звертатись до здорової дорослої частки пацієнта. Нижче подані терапевтичні втручання використовують для зміцнення здорової дорослої частки в терапевтичних стосунках. Загальна мета цих втручань полягає у конструктивній співпраці терапевта з пацієнтом, а також у спільній відповідальності за процес терапії. 1. Усі втручання пов’язані з формулюванням часток пацієнта; пояснюйте пацієнтові, чому пропонуєте саме ці втручання. Таким чином, ви запрошуєте його здорову дорослу частку до рефлексії над процесом терапії. 2. Обговорюйте з пацієнтом емоційно-фокусовані втручання, заохочуйте його до участі у спільному прийнятті рішень щодо цих втручань. 3. Поступово залучайте пацієнта у його здоровій дорослій частці до емоційно-фокусованих втручань. 4. Робіть аудіозаписи сесій та просіть пацієнта прослуховувати їх вдома. 5. Обговорюйте проблеми в межах терапевтичних стосунків та шукайте з пацієнтом спільних рішень. 6. Якщо терапія заходить у глухий кут, то просіть пацієнта перейти у здо рову дорослу частку; аналізуйте проблему разом.

9.1.1 Зв’язок з моделлю часток Під час кожної сесії ми пов’язуємо поточні проблеми й обрані терапевтичні стратегії з моделлю часток пацієнта. Терапевт пропонує емоційно-фокусовані втручання, а також пояснює обґрунтування, що лежить в основі їх вибору. Однак терапевт також може запропонувати різні вправи (особливо, якщо пацієнт уже ознайомлений із різними терапевтичними техніками) й запитати пацієнта, що йому більше подобається. Таким чином, зазвичай

Зміцнення здорової дорослої частки 239

усі кроки в терапії роблять після прийняття спільного рішення стосовно них, що дає пацієнтові змогу взяти на себе частину відповідальності. Особливо це стосується емоційно-фокусованих втручань, мета яких – заспокоїти частки зраненої дитини. Передаючи пацієнтові відповідальність та спільно роздумуючи над процесом терапії, терапевт постійно просить здорову дорослу частку пацієнта бути активною у терапії. Турбота про частку зраненої дитини балансується з певною мірою виклику для здорової дорослої частки. Це також важливо в роботі з частками злої/імпульсивної дитини та у процесі поведінкових змін, коли терапевт разом зі здоровою дорослою часткою пацієнта повинні разом побудувати план дій.

9.1.2 Обговорення емоційно-фокусованих втручань Із точки зору психодинамічного підходу, емоційно-фокусовані втручання, зокрема вправи на рескрипцію в уяві, вимагають (і викликають) високого ступеню регресії. Щоб досягнути балансу, залучають здорову дорослу частку: терапевт і пацієнт спільно приймають рішення стосовно вправ на рескрипцію в уяві, контролюють процес та «перемотують плівку», якщо необхідно покращити емоційний процес. Окрім того, сесії записуються, після чого пацієнт прослуховує їх як домашнє завдання, щоб покращити перенесення змін у повсякденне життя. Таким чином регресія (→ частка зраненої дитини) поєднується із сильним зв’язком із реальністю та розмірковуванням над регресивним емоційним процесом (→ здорова доросла частка). Зв’язок із реальністю іноді приносить пацієнтам біль, оскільки акцентує на межах терапевтичних стосунків (терапевт чудово турбується про частку зраненої дитини пацієнта у вправах на рескрипцію в уяві, однак, не всиновлює пацієнта в реальному житті). Один із практичних прикладів такого підходу – постійний моніторинг емоційних процесів пацієнта. Терапевт часто запитує пацієнта, як він почувається і чого потребує; відповідним чином адаптуються вправи на рескрипцію в уяві. Якщо емоційні процеси не йдуть у належному напрямі, то терапевт разом із пацієнтом шукають шляхів його покращення. Якщо пацієнт не співпрацює із терапевтом у процесі застосування втручань, то терапевт пояснює важливість застосування цих втручань і намагається з’ясувати, яка частка перешкоджає їх застосуванню.

9.1.3 Поступове залучення здорової дорослої частки пацієнта в емоційно-фокусовані втручання Як описано у Розділах 6.3.2 (вправи на рескрипцію в уяві) і 8.3.1 (техніка «Діалог крісел») поступово в емоційно-фокусованих втручаннях пацієнт переймає на себе роль здорового дорослого. Ця роль передбачає турботу

240 Терапевтичні втручання

про частку зраненої дитини у вправах на рескрипцію в уяві або подолання караючої батьківської частки під час «Діалогу крісел» – це два основні завдання здорового дорослого. Клінічний приклад:

рефлексія над емоційно-фокусованими втручаннями

Джейн, 28-річна пацієнтка із ПРО та ухильним розладом особистості (див. Розділ 2.1.3) переходить у відсторонено-самозаспокоюючу коупінг-частку, коли відчуває за грозу з боку інших. Щоб відволіктись від зовнішньої загрози, дівчина поринає у мрії, які є її сильним внутрішнім стимулом. У мріях багато чудових людей, вони турбуються про неї. Щоб підвищити її відчуття безпеки поруч з іншими людьми, застосовуються вправи на рескрипцію в уяві. На етапі рескрипції у вправі на рескрипцію в уяві терапевт входить у ситуацію та запитує Маленьку Джейн, що б вона хотіла робити. Маленька Джейн хотіла б зникнути й зануритись у свій внутрішній світ мрій. Терапевт висловлює думку про те, що це недобре рішення, оскільки перехід у коупінг-частку зробить втручання неефективним. Замість цього терапевт пропонує разом зробити щось приємне. Джейн реагує роздратовано. Вправа переривається. Терапевт просить Джейн на деякий час розплющити очі. Він пояснює, що мета вправ на рескрипцію в уяві – здобути новий емоційний досвід, а використання коупінг-часток блокує емоції. Терапевт вважає, що втеча у внутрішній світ фантазій – це погана ідея, оскільки вона блокує процес змін, а не тому, що терапевтові це не подобається. Після такого пояснення Джейн погоджується знову заплющити очі і продовжує вправу на етапі рескрипції, але тепер уявляючи інші образи замість фантазій про внутрішній світ.

9.1.4 Запис сесій Пацієнтам із важкими розладами особистості рекомендовано вдома знову прослуховувати усі терапевтичні сесії. Це технічно просто, оскільки пацієнт може записувати сесію на MP3-плеєр або мобільний телефон із функцією мікрофона. Ця стратегія спрямована на зміцнення терапевтичного процесу; крім того, вона вимагає від пацієнта (або тренує його) бути дисциплінованим та незалежним (дві важливі риси здорової дорослої частки). Однак варто зазначити, що у багатьох пацієнтів із важкими порушеннями здорова доросла частка недостатньо сильна, щоб надійно це зробити. Терапевти повинні ставитись до цього з розумінням і намагатись не змушувати пацієнтів робити те, що вони ще не здатні зробити. З іншого боку, вони повинні продовжувати стимулювати пацієнта це робити.

Зміцнення здорової дорослої частки 241

9.1.5 Вирішення проблем у межах терапевтичних стосунків Часто пацієнти будують стосунки з терапевтом у дисфункційних спосіб, наприклад, із позиції дисфункційних коупінг-часток або часток дитини (частка злої чи залежної дитини). Якщо через такі моделі поведінки пацієнт не досягає прогресу в терапії, тоді це питання варто відкрито обговорити. Окрім того, застосовують терапевтичні стратегії, які заохочують здорову дорослу частку бути активнішою у терапії (наприклад, вправа із кріслами пов’язана з терапевтичними стосунками). Здорова доросла частка у схема-терапії зміцнюється за допомогою усіх терапевтичних втручань непрямим (через редукцію дисфункційних часток та інформацію про здорові стосунки та поведінку) або прямим способом (коли пацієнтів просять взяти на себе відповідальність та виражати власні потреби й почуття у здоровий спосіб).

Клінічний приклад: розмірковування над проблемами у терапевтичних стосунках та підкріплення здорової дорослої частки Евелін, 52-річна жінка, яка страждає від ОКР (див. Розділ 2.1.3), виявляє залежну поведінку щодо психотерапевта, оскільки почувається в безпеці лиш тоді, коли поруч є професіонал. Наприклад, вона може відмінно впоратись із вправами на експозицію з попередженням реакції разом із терапевтом, однак, наодинці не в змозі зробити навіть найменшої вправи. За допомогою емпатичної конфронтації терапевт починає розмову про функціональну залежність жінки, а також пропонує провести вправу «Діалог крісел», у якій одне крісло буде представляти залежну моделі поведінки (= поступливо-покірна коупінгчастка), а друге – відповідальність та незалежність (= здорова доросла частка). Пацієнтка, як завжди, покірно погоджується. Однак на кріслі здорової дорослої частки вона сповзає і не може сказати жодного слова. Евелін безпорадно дивиться на терапевта, просячи підтримки. Терапевт не переймає на себе ролі здорової дорослої частки, а замість цього емпатично пояснює, що очевидно це головна проблема. Евелін повинна послабити залежну/пасивну коупінг-частку та зміцнити здорову дорослу, щоб мати можливість вести більш наповнене та самостійне життя. Її дещо дратує «відсутність підтримки терапевта». Однак на кріслі здорової дорослої частки вона розуміє, що повинна навчитися відстоювати свої потреби самостійно. Протягом наступних сесій «Діалог крісел» застосовувався, щоб навчити Евелін виражати свої емоції, потреби та межі.

242 Терапевтичні втручання

9.2

КОГНІТИВНІ ТЕХНІКИ

Важливою частиною когнітивної роботи, спрямованої на зміцнення здорової дорослої частки, є робота із самою часткою. Оскільки побудова формулювання часток відбувається разом із пацієнтом, то вже від самого початку терапії пацієнт розмірковує над власними психологічними патернами на рівні здо рової дорослої частки. Пізніше спільне планування та розгляд (емоційно фокусованих) втручань має той самий ефект. Психоедукація спрямована на навчання пацієнта здорових способів функціонування. Сократівський діалог також використовують для зміцнення здорової дорослої частки, оскільки він сприяє рефлексії та дорослому мисленню. Якщо пацієнтові важко зайняти позицію здорового дорослого, то корис ними можуть бути такі запитання: «Що б я або ваша добра бабуся [= терапевт або бабуся відіграють роль здорової дорослої частки; пам’ятайте, що ви повин ні вказати справді здорову людину, адаптовану до конкретного пацієнта] зараз сказала?», «Якби ми зараз говорили не про вас, а про вашого друга чи дітей, що б ви тоді сказали?», «Що б ви сказали, якби могли поставити себе на місце здорового дорослого?». Когнітивна робота зі здоровою дорослою часткою часто має справу з питаннями мотивації. Пацієнти, чиї дисфункційні моделі поведінки мають високий рівень підкріплення (наприклад, частка нарцистичної гіперкомпенсації, частка самостимуляції, частка недисциплінованої або розпущеної дитини) можуть мати мізерний рівень щирої мотивації до змін. У мотиваційних техніках зі здоровою дорослою часткою протиставляють точки зору дисфункційної частки та здорової дорослої частки (якщо можливо, то за допомогою техніки «Діалог крісел»). Обидві точки зору збалансовують; іноді переважають докази дисфункційної частки (принаймні, на даний момент), а іноді здорової дорослої частки. Це необхідно враховувати й відкрито обговорювати, оскільки іноді пацієнти мають суб’єктивну причину, щоб вирішити не змінювати своїх дисфункційних часток (принаймні тимчасово, і навіть при тому, що терапевт може справедливо бачити необхідність у змінах). Навіть, якщо пацієнт вирішить у цей момент не змінювати дисфункційних моделей поведінки, то у прийняття такого рішення необхідно включити здорову дорослу частку та розглянути альтернативні цілі терапії (наприклад, використати терапію, щоб підвищити мотивації пацієнта до змін, або тимчасово припинити терапію, щоб повернутись, коли зміниться мотивація). Клінічний приклад: уточнення мотивації до терапії Колетт, дуже приваблива 38-річна жінка-підприємець із нарцистичним рисами осо бистості (незначна самовозвеличуюча частка й сильно виражена самозаспокою юча частка), страждає від відчуття смутку та самотності після розпаду її стосунків

Зміцнення здорової дорослої частки 243

(частка зраненої дитини). У процесі обговорення інтимних стосунків швидко стає зрозумілим, що Колетт часто має короткі захоплюючі сексуальні романи, пов’язані із самозаспокоюючою часткою, тоді як більшість своїх довготривалих стосунків жінка вважає нудними. Терапевт обговорює чорно-біле бачення стосунків, пов’язане із закономірністю розрізнення захопливих романів та нудних щоденних стосунків. Його ідея полягає у розвитку моделі здорової прив’язаності разом із пацієнткою. Колетт загалом погоджується з цією концепцією, однак, через декілька сесій починає новий бурхливий роман, після чого симптоми депресії зникають. Терапевт пропонує провести «Діалог крісел» між здоровою дорослою часткою та часткою гіперкомпенсації, пов’язаною із романами. Під час вправи стає зрозумілим, що пацієнтка більше не страждає від симптомів депресії. Її мотивація до терапії зникла, оскільки вона звернулась із симптомами депресії. Терапевт пояснює, що теперішні позитивні відчуття можуть бути спричинені самозаспокоюючою часткою і не обов’язково бути індикатором стабільності. Проте пацієнтка воліє припинити терапію і повернутися, якщо повернуться симптоми.

9.3

ЕМОЦІЙНО-ФОКУСОВАНІ ТЕХНІКИ

До емоційно-фокусованих втручань, спрямованих на зміцнення здорової дорослої частки, належать «Діалог крісел» та вправи на рескрипцію в уяві. Докладний опис цих технік можна знайти в Розділах 6.3.2 та 8.3.1. Якщо прогрес пацієнта відстає від реалістичних очікувань, тоді терапевтові та пацієнтові варто разом спробувати зрозуміти, яка частка блокує процес. При необхідності втручання пояснюють, а пацієнту допомагають зайняти роль здорової дорослої частки. Важливою вправою на рескрипцію в уяві на цьому етапі є рескрипція спогадів або очікування катастрофічних результатів. Пацієнтів просять заплющити очі й уявити проблемну ситуацію, змінити негативний сценарій, випробовуючи нові способи боротьби з ним із позиції здорової дорослої частки. Терапевт може допомогти (наприклад, входячи у сценарій та підтримуючи пацієнта), однак, поступово провідну роль повинна взяти на себе здорова доросла частка пацієнта.

9.4

ПОВЕДІНКОВІ ТЕХНІКИ

У процесі терапії все важливішим стає перенесення емоційних та когні тивних змін у щоденне життя пацієнта. Це означає, що пацієнти поступово переймають точку зору та поведінку здорової дорослої частки у звичайних соціальних умовах. Окрім того, мета пізніших етапів терапії – додавати види діяльності, притаманні здоровому дорослому. Кінцева мета – крім зменшен ня симптомів у вужчому сенсі – це підтримка пацієнтів в організації життя

244 Терапевтичні втручання

таким чином, щоб їхні потреби були належно задоволені. Сюди входять такі питання, як побудова та підтримка безпечної прив’язаності, розвиток потенціалу пацієнта, інтересу до навчання, роботи, хобі тощо. Окрім того, важливо встановити добрий баланс між обов’язками та розвагами, між турботою про власні потреби та про потреби інших людей. На цьому етапі терапії пацієнт і терапевт будують план для досягнення таких цілей тією мірою, щоб можна було очікувати подальшого здорового розвитку. Цей план передбачає конкретні кроки. За потреби у процесі підготовки можна використати рольові ігри (наприклад, вправляння в асертивності, вираженні злості чи веденні інтимних розмов). Прийняття таких викликів знову неминуче активує дисфункційні частки. Важливо, щоб терапевт разом зі здоровою дорослою часткою пацієнта розмірковував над такими ситуаціями і допоміг пацієнтові ставитись до них як до можливостей поглибити навчання, а не як до рецидивів. Часто можна й варто у таких випадках застосовувати техніки роботи з конкретними частками; тому не рідко прогрес має не лінійний, а циклічний характер. Проте загальна тенденція виглядає так, що здорова доросла частка стає все активнішою і переймає на себе все більше відповідальності.

9.5

ЗАКІНЧЕННЯ ТЕРАПІЇ

Емоційно-фокусовані втручання, скеровані на роботу з часткою зраненої дитини та дисфункційними батьківськими частками, зазвичай, трапляються на початковому етапі терапії. Таким чином, відбувається емоційне зміцнення пацієнта та підготовка до поведінкових змін. У подальшій терапії фокус поступово зміщується на перенесення цих кроків у щоденне життя пацієнта та досвід зміни старих моделей поведінки. Так здорова доросла частка виходить на перший план. Тоді як батьківські та частки дитини – основна ціль емоційно-фокусованих втручань, то перенесення (поведінкових) змін у повсякденне життя пацієнта значною мірою пов’язане зі здоровою дорослою часткою. Проте зміну поведінки можна підтримати за допомогою емоційно фокусованих та когнітивних втручань.

9.5.1 Тривалість терапії Тривалість терапії значною мірою залежить від симптомів та проблем пацієнта, а також сили здорової дорослої частки. Схема-терапію застосо вують у роботі з різноманітними пацієнтами, відповідно тривалість їхньої терапії також відрізняється. Терапія пацієнтів із ПРО та іншими важкими розладами особистості триває 2–3 роки, в ідеалі починаючи із двох сесій на тиждень. При менш виражених розладах тривалість терапії та частота може

Зміцнення здорової дорослої частки 245

бути меншою. Деякі пацієнти звертаються за терапевтичною допомогою, щоб вирішити чіткі проблеми; у таких випадках може бути достатньо кіль кох сесій. Ми рекомендуємо закінчувати терапію повільно (поступово зменшуючи частоту сесій; деякий час робіть щомісячні бустерні сесії) і навіть після за вершення терапії залишайтесь хоча б частково доступним для пацієнта. Наприклад, деякі пацієнти люблять двічі на рік писати своєму колишньому психотерапевту листа (і принаймні отримати коротку відповідь). Оскільки терапевт пропонує сильний досвід прив’язаності у процесі схема-терапії, то ми рекомендуємо задовольняти таке бажання пацієнтів, якщо вони не виходять за належні та реалістичні межі.

9.6

Поширені запитання

1) Чи завжди здорова доросла частка бере участь в емоційно фокусованих втручаннях? Так! Кінцева мета терапії – зміцнити здорову дорослу частку, тому вона повинна брати участь у всіх емоційно-фокусованих втручаннях. Однак вар то зазначити, що залежно від поточного стану здорової дорослої частки, пацієнти на початку терапії можуть бути не в змозі взяти на себе такої ролі; у цьому випадку здорову дорослу частку моделює терапевт або інша відповідна модель.

2) Що робити, якщо у пацієнта майже повністю відсутня здорова доросла частка? Якщо на початку терапії здорова доросла частка пацієнта дуже слабка, то терапевт або інші особи-помічники моделюють цю частку. У процесі терапії пацієнти можуть залучати різних помічників. Наприклад, вони можуть уявити, що під час «Діалогу крісел» на кріслі здорової дорослої частки сидить їхній найкращий друг, або ж під час вправи на рескрипцію в уяві можуть використати Термінатора з фільму з однойменною назвою. З часом пацієнт сам візьме на себе відповідальність здорової дорослої частки.

3) Що робити, якщо під час сесій пацієнт виглядає дуже здоровим, однак, не спроможний ввести відповідні зміни у щоденне життя? Зважаючи на те, що пацієнт має серйозні психопатологічні проблеми, тера певт повинен враховувати, що пацієнт використовує здорову поведінку, щоб уникнути активації інших часток, як наприклад, караючої батьківської частки або частки зраненої дитини. Терапевт разом із пацієнтом повинен

246 Терапевтичні втручання

спробувати дослідити, чи подібна ситуація існує. Часто здорова поведінка є поверховою і належить коупінг-частці (наприклад, відсторонено-захисній, самовозвеличуючій). Терапевтові не варто відволікатись на зовнішній здоровий вигляд пацієнта, а шукати частку зраненої дитини. Можливими підходами в цьому випадку є емпатична конфронтація та прямий доступ до частки зраненої дитини.

ЛІТЕРАТУРА

Arntz, A. (2008). Schema therapy. Keynote delivered at the International Conference on Eating Disorders (ICED), Academy for Eating Disorders, Seattle, May 14–17, 2008. Arntz, A. & van Genderen, H. (2009). Schema Therapy for Borderline Personality Disorder. Sussex: John Wiley & Sons. Arntz, A. & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: theory and practice. Behavior Research and Therapy, 37: 715–740. Arntz, A., Tiesema, M., & Kindt, M. (2007). Treatment of PTSD: a comparison of imaginal exposure with and without imagery rescripting. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38: 345–370. Bamelis, L. L. M., Renner, F., Heidkamp, D., & Arntz, A. (2011). Extended schema mode conceptualizations for specific personality disorders: an empirical study. Journal of Personality Disorders, 25: 41–58. Bernstein, D. P., Arntz, A., & de Vos, M. (2007). Schema focused therapy in forensic settings: theoretical model and recommendations for best clinical practice. International Journal of Forensic Mental Health, 6: 169–183. Costa, P. T. & McCrae, R. R. (1992). Revised NEO Personality Inventory (NEO-PI-R) and NEO Five-Factor Inventory (NEO-FFI) Professional Manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.

248 Література

Farrell, J. & Shaw, I. (2012). Group Schema Therapy for Borderline Personality Disorder: A Step-byStep Treatment Manual with Patient Workbook. Sussex: John Wiley & Sons. Farrell, J., Shaw, I., & Webber, M. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experiential Psychology, 40: 317–328. Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremer, I., Nadort, M., & Arntz, A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder. Randomized trial of schemafocused therapy versus transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63: 649–658. Grawe, K. (2006). Neuropsychotherapy. Oxford: Routledge. Gross, E. N., Stelzer, N., & Jacob, G. A. (2012). Treating obsessive–compulsive disorder with the schema mode model. In M. van Vreeswijk, J. Broersen, & M. Nadort (eds.), Handbook of Schema Therapy: Theory, Research and Practice. Sussex: John Wiley & Sons. pp. 173–184. Hackmann, A., Bennett-Levy, J., & Holmes, E. A. (2011). The Oxford Guide to Imagery in Cognitive Therapy. Oxford: Oxford University Press. Hawke, L. D., Provencer, M. D., & Arntz, A. (2011). Early maladaptive schemas in the risk for bipolar spectrum disorders. Journal of Affective Disorders, 133: 428–436. Hayes, A. M., Beevers, C., Feldman, G., Laurenceau, J.-P., & Perlman, C. A. (2005). Avoidance and emotional processing as predictors of symptom change and positive growth in an integrative therapy for depression. In G. Ironson, U. Lundberg, & L. H. Powell (eds.) International Journal of Behavioral Medicine, special issue: Positive Psychology: 111–122. Kellogg, S. H. (2004). Dialogical encounters: contemporary perspectives on “chairwork” in psychotherapy. Psychotherapy: Research, Theory, Practice, Training, 41: 310–320. Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guildford. Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., & Arntz, A. (2007). Shedding light on schema modes: a clarification of the mode concept and its current research status. Netherlands Journal of Psychology, 63: 76–85. Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., & Arntz, A. (2008). An empirical test of schema mode conceptualizations in personality disorders. Behavior Research and Therapy, 46: 854–860. Lobbestael, J., van Vreeswijk, M., Spinhoven, P., Schouten, E., & Arntz, A. (2010). Reliability and validity of the short Schema Mode Inventory (SMI). Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 38: 437–458. Nadort, M., Arntz, A., Smit, J. H., Giesen-Bloo, J., Eikelenboom, M., Spinhoven, P., van Asselt, T., Wensing, M., & van Dyck, R. (2009). Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the therapist outside office hours: a randomized trial. Behavior Research and Therapy, 47: 961–973. Norris, M. L., Boydell, K. M., Pinhas, L., & Katzman, D. K. (2006). Ana and the internet: a review of pro-anorexia websites. The International Journal of Eating Disorders, 39(6): 443–447. doi:10.1002/eat.20305, PMID 16721839. Oei, T. P. S. & Baranoff, J. (2007). Young schema questionnaire: review of psychometric and measurement issues. Australian Journal of Psychology, 59: 78–86.

Література 249

Reddemann, L. (2001). Imagination als heilsame Kraft/Zur Behandlung von Traumafolgen mit ressourcenorientierten Verfahren. Stuttgart: Pfeiffer bei Klett-Cotta. Renner, F., Arntz, A., Leeuw, I., & Huibers, M. (2012). Treatment for chronic depression using schema focused therapy. Clinical Psychology: Science and Practice. Accepted pending revision. Rogers, C. (1961). On Becoming a Person: A Therapist’s View of Psychotherapy. London: Constable. Schmidt, N. B., Joiner, T. E., Young, J. E., & Telch, M. J. (1995) The schema questionnaire: investigation of psychometric properties and the hierarchical structure of a measure of maladaptive schemas. Cognitive Therapy and Research, 19: 295–321. Smucker, M. P., Dancu, C., Foa, E. B., & Niederee, J. L. (1995). Imagery resctipting: a new treatment for survivors of childhood sexual abuse suffering from posttraumatic stress. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 9: 3–17. Taylor, C. T., Laposa, J. M., & Alden, L. E. (2004). Is avoidant personality disorder more than just social avoidance? Journal of Personality Disorders, 18: 571–594. Young, J. E. (1990). Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-focused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange. Young, J. E., Klosko, S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema Therapy: A Practitioner’s Guide. New York: Guilford.

НАУКОВО-ПРАКТИЧНЕ ВИДАННЯ

АРНЦ Арнод, ЯКОБ Ґітта

СХЕМА-ТЕРАПІЯ: МОДЕЛЬ РОБОТИ З ЧАСТКАМИ Переклад з англійської Яни Кремінської Наукова редакція та передмова Олега Романчука Літературна редакція Анни-Марії Волосацької Комп’ютерне складання Романа Коника Обкладинка Ярка Філевича Підписано до друку 14.10.2014. Формат 70х100/16. Папір офсетний. Гарнітура «Minion Pro». Умовн.-друк. арк. 21,3. Ум. фарбовідб. 21,9. Обл.-вид. арк. 16,7. .......

ТзОВ ВИДАВНИЦТВО «СВІЧАДО» 79008, м. Львів, а/c 808, вул. Винниченка, 22. Тел.: (032) 244-57-44, факс: (032) 240-35-08 e-mail: post@svichado.com, url: www.svichado.com Свідоцтво серії ДК №1651 від 15.01.2004

Віддруковано згідно з наданим оригінал-макетом у друкарні ТзОВ «Зерцало» вул. Січових стрільців 35а, с. Кротошин, Пустомитівський р-н, Львівська обл. Свідоцтво серії ААВ № 219930 від 30.01.2013 р.

ІНСТИТУТ

ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ’Я

УКРАЇНСЬКОГО КАТОЛИЦЬКОГО

УНІВЕРСИТЕТУ

Мета Інституту психічного здоров’я (ІПЗ) – сприяти психічному здо ров’ю та розвитку людини, родини, суспільства через реалізацію відпо відних освітніх програм для фахівців у сфері охорони психічного здо ров’я, а також просвітницьких програм для широкого кола осіб.

Основні програми і напрями діяльності Інституту: • Освітні програми післядипломної освіти для фахівців у сфері охо рони психічного здоров’я (психіатри, психологи, психотерапевти) та інших дотичних до цієї сфери осіб (прийомні батьки, духовен ство, лікарі та ін.). • Просвітницькі програми скеровані на підтримку психічного здо ров’я та розвитку людини (для батьків, подружніх пар, широкого кола зацікавлених осіб). • Видавнича, просвітницька та науково-дослідницька діяльність. • Центр психологічного консультування. Докладнішу інформацію можна знайти на веб-сайті ІПЗ: www.ipz.ucu.edu.ua

ВИДАВНИЧА СЕРІЯ

ІНСТИТУТУ ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ’Я

УКРАЇНСЬКОГО КАТОЛИЦЬКОГО УНІВЕРСИТЕТУ

«ПСИХОЛОГІЯ. ПСИХІАТРІЯ. ПСИХОТЕРАПІЯ»

У СЕРІЇ ВИЙШЛИ:

• «СИНОПСИС ДІАГНОСТИЧНИХ КРИТЕРІЇВ DSM-V ТА ПРОТОКОЛІВ NICE ЩОДО ДІАГНОСТИКИ ТА ТЕРАПІЇ ОСНОВНИХ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ У ДІТЕЙ ТА ПІД ЛІТКІВ» Це сучасне керівництво з дитячої психіатрії, яке містить діагностичні критерії посібника з діагностики та статистики психічних розладів DSM-V (2013) Амери канської асоціації психіатрів, а також клінічні протоколи Національного інсти туту охорони здоров’я і клінічної майстерності Англії (NICE), стисло викладені в одному загальному огляді. Ці клінічні протоколи – рекомендації NICE для належного лікування дітей і підлітків та догляду за ними, що ґрунтуються на наукових доказах ефективності. Вони спрямовані на покращення якості медич ної допомоги, зокрема, можуть використовуватися в навчанні та підготовці фахівців у сфері охорони здоров’я, допомагати пацієнтам приймати обґрунто вані рішення, сприяти взаєморозумінню між пацієнтом і медичним працівни ком.

«Синопсис» можна безкоштовно завантажити з відповідної сторінки веб сайту Інституту психічного здоров’я. • ВІСІМ КНИЖЕЧОК СЕРІЇ «САМ СОБІ ПСИХОТЕРАПЕВТ» Ці книжечки – матеріали із самодопомоги, що розробили провідні психо терапевти Оксфордського центру когнітивної терапії. Серія покликана на дати коротку інформацію про поширені психічні розлади та базові техні ки й підходи для допомоги у їх подоланні. Інформація і техніки, подані у книжечках, спираються на теорію когнітивно-поведінкової терапії. Кожна книжечка містить інформацію про сутність розладу, його симптоми і прості поради стосовно того, як особа та її рідні можуть сприяти одужанню.

Назви книжечок серії: «Подолати депресію»

«Подолати панічний розлад»

«Подолати обсесивно-компульсивний розлад»

«Подолати фобію»

«Подолати соціальну тривогу»

«Подолати розлад харчової поведінки»

«Якщо ви надмірно тривожитесь за здоров’я»

«Якщо ви пережили психотравмуючу подію»

• У 2014 РОЦІ ВИДАНО КНИЖКУ: ДЕЙВІД ВЕСТБРУК, ГЕЛЕН КЕННЕРЛІ, ДЖОАН КІРК «ВСТУП У КОГНІТИВНО-ПОВЕДІНКОВУ ТЕРАПІЮ» «Вступ у когнітивно-поведінкову терапію» – це підручник із КПТ, провідного, сучасного методу психотерапевтичної допомоги, який написали фа хівці з Оксфордського центру когнітивної терапії. Доступність і водночас науковість викладу, аналіз сучасних досліджень, велика кількість клінічних демонстрацій, ілюстративних матеріалів, навчаль ні вправи роблять цей підручник безсумнівним лідером серед підручників з КПТ. Ця книжка – перше видання з КПТ українською мовою.

УКРАЇНСЬКИЙ

ІНСТИТУТ

КОГНІТИВНО

ПОВЕДІНКОВОЇ

ТЕРАПІЇ

Мета Українського інституту когнітивно-поведінкової терапії (УІКПТ) – сприяти поліпшенню послуг у сфері охорони психічного здоров’я в Україні шляхом розвитку методу когнітивно-поведінкової терапії (КПТ). Для цього УІКПТ планує організовувати навчальні програми з КПТ, конференції та семі нари, сприяти виданню відповідної літератури, навчально-методичних та пси хоедукаційних матеріалів, популяризувати метод КПТ, розвивати міжнародні зв’язки у цій сфері, а також підтримувати обмін професійним досвідом і серед спеціалістів КПТ, і з фахівцями суміжних спеціальностей та партнерськими установами.

НАВЧАЛЬНІ ПРОГРАМИ УІКПТ: • Базова трирічна навчальна програма з когнітивно-поведінкової терапії (у разі успішного закінчення програми учасники отримують акредитацію КПТ-терапевта). • Навчальна програма «Психічне здоров’я дітей та підлітків. КПТ з дітьми та підлітками» (акредитація як КПТ-терапевт для дітей/підлітків). • Навчальна програма КПТ поглибленого рівня для майбутніх супервізорів/ викладачів методу КПТ. • Навчальна програма зі схема-терапії (спеціалізація у терапії особистісних розладів). • Навчальна програма з майндфулнес-орієнтованої КПТ та інших спеціалі зованих тем (КПТ-залежностей, розладів харчової поведінки, психотич них розладів тощо) та інших підходів «третьої хвилі» (майндфулнес, ТЗП, ТОС тощо). Докладнішу інформацію можна знайти на веб-сайті УІКПТ: www.i-cbt.org.ua

УКРАЇНСЬКИЙ ІНСТИТУТ КОГНІТИВНО-ПОВЕДІНКОВОЇ ТЕРАПІЇ пр е з ен т ує

ТРИРІЧНУ НАВЧАЛЬНУ ПРОГРАМУ

«КОГНІТИВНО-ПОВЕДІНКОВА ТЕРАПІЯ»

Програма розроблена на основі моделі аналогічної програми Оксфордського центру когнітивної терапії відповідно до Європейських стандартів освіти когнітивно-пове дінкової терапії. Вона передбачає акредитацію як когнітивно-поведінкового психоте рапевта відповідно до стандартів Європейської асоціації поведінкових та когнітивних терапій (EABCT). Структура програми та її основні складові: ► 3 роки навчання: 12 триденних модулів, по чотири протягом кожного року навчання – щонайменше 225 годин очного навчання. ► 400 годин самостійної роботи учасників (опрацювання літератури, робота у групах з відпрацюванням навичок та інтервізії, виконання домашніх завдань та ін.). ► 200 годин супервізованої клінічної практики щонайменше з 8 клієнтами, «проведеними» від початку до закінчення терапії, щонайменше з трьома різними видами проблем. ► 60 годин супервізій з обов’язковим використанням аудіо/відеозаписів для супервізії щодо щонайменше трьох клієнтів. ► Оцінювання двох повних аудіо/відеозаписів сесій за шкалою компетентності КПТ-терапевта. ► Два письмові описи випадків та дипломна робота. ► Провідні європейські та українські викладачі методу КПТ.

НАВЧАННЯ ТЕОРІЇ І НАВИЧОК БЕЗПОСЕРЕДНЬО ВІД ДОСВІДЧЕНИХ ТЕРАПЕВТІВ БАЗОВА ОСВІТА У СФЕРІ ОХОРОНИ ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ’Я

САМОСТІЙНЕ НАВЧАННЯ СТУДЕНТІВ (ТЕОРІЯ І ПРАКТИКА)

КОМПЕТЕНТНІСТЬ У КПТ ВЛАСНИЙ ДОСВІД КПТ

КЛІНІЧНА ПРАКТИКА

ОЦІНЮВАННЯ, ЗВОРОТНИЙ ЗВ’ЯЗОК

СУПЕРВІЗІЇ

ЗАГАЛЬНА ТЕМАТИКА МОДУЛІВ ПРОГРАМИ

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Вступ у теорію КПТ. Обстеження і формулювання у моделі КПТ. Основні навички і техніки КПТ: загальні, когнітивні, поведінкові. Додаткові/спеціальні техніки КПТ. Робота з глибинними і проміжними переконаннями у КПТ. Низька самооцінка, перфекціонізм та інші поширені особистісні проблеми. КПТ депресії. КПТ при суїцидальних намірах. КПТ тривожних розладів: соціальна фобія, прості фобії, обсесивно компульсивний розлад, панічний розлад та агорафобія, генералізований тривожний розлад. КПТ при «тривозі за здоров’я» (іпохондричний розлад та ін.). КПТ з людьми хронічно/термінально хворими, онкохворими. КПТ розладів адаптації у людей із соматичними розладами. КПТ посттравматичного стресового розладу. КПТ при ускладненій реакції від втрати. Основи КПТ (і схема-терапії) при розладах особистості. КПТ розладів харчової поведінки. КПТ при зловживанні/залежності від алкоголю та інших психоактивних речовин. Вступ у КПТ «важких» психіатричних розладів: важкі/психотичні форми депресії, манія (і біполярний розлад), шизофренія. Спеціальні формати застосування КПТ: групова КПТ, сімейна/подружня КПТ, використання програм КПТ-самодопомоги. КПТ інтерперсональних проблем. КПТ подружніх проблем. Особливості застосування КПТ зі «спеціальними» категоріями клієнтів: чоловіки/жінки (гендерні аспекти), особи похилого віку, люди з особливими потребами, специфічні етнічні групи та ін. Основи КПТ з дітьми та підлітками. Специфічні проблеми та застосування КПТ при них: розлади сну, «контроль злості», надмірна вага, «стрес»/професійне вигорання та інші. Вступ у сучасний розвиток КПТ – підходи «третьої хвилі»: майндфулнес, КПТ, орієнтована на співчуття, терапія зобов’язання та прийняття тощо. Розвиток навичок самосупервізії та використання інтервізій та супервізій щодо поширених труднощів терапії: проблеми терапевтичного альянсу, коморбідності, низька мотивація, негативні системні впливи та ін. Професійний розвиток у КПТ. Приватна практика: принципи організації та ведення. Життя у ролі психотерапевта: основи самоменеджменту.

УІКПТ планує щорічний набір на базову навчальну програму у Львові та окремі «виїзні» навчальні проекти із КПТ в інших містах України. Докладнішу інформацію про програму, чинні проекти та умови навчання дивіться на сайті Інституту.

БАЗОВА НАВЧАЛЬНА ПРОГРАМА ІЗ КПТ УІКПТ: 3 роки навчання; 12 триденних семінарів – 225 годин навчання; 200 годин клінічної практики щонайменше з 8 клієнтами, «проведеними» під супервізією від початку до закінчення терапії, щонайменше з трьома різними видами проблем/розладів; 60 годин супервізій з обов’язковим використанням аудіо/відеозаписів для супервізії стосовно щонайменше трьох клієнтів; 400 годин самостійної роботи учасників (опрацювання літератури, робота у групах з відпрацювання практичних навичок та інтервізії, виконання домашніх завдань тощо); оцінювання двох повних аудіо/відеозаписів сесій за шкалою ком петентності КПТ-терапевта; два письмові описи випадків та дипломна робота; акредитація як КПТ-терапевта, з можливістю отримати євросертифікат із КПТ.

УКРАЇНСЬКИЙ ІНСТИТУТ КОГНІТИВНО-ПОВЕДІНКОВОЇ ТЕРАПІЇ пр е з ен т ує

ДВОРІЧНУ НАВЧАЛЬНУ ПРОГРАМУ

«ПСИХІЧНЕ ЗДОРОВ’Я ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ: СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ДІАГНОСТИКИ ТА ТЕРАПІЇ. КОГНІТИВНО-ПОВЕДІНКОВА ТЕРАПІЯ З ДІТЬМИ, ПІДЛІТКАМИ ТА ЇХНІМИ РОДИНАМИ»

розроблену на основі сучасних європейських моделей освіти фахівців (насамперед клінічних психологів, соціальних працівників, педагогів, медичних сестер) для роботи у сфері охорони психічного здоров’я дітей та підлітків та надання діагностичних, консультативних та психотерапевтичних послуг дітям, підліткам та їхніми родинам, а також таку, що веде до можливості спеціалізації у когнітивно-поведінковій терапії з цією категорією клієнтів та можливістю акредитації як КПТ-терапевта з дітьми та підлітками. Структура програми та її основні складові: ► 2 роки навчання, 250 год. очного навчання у формі семінарів, вебінарів, клінічних лекцій, розглядів випадків, відкритих консиліумів та ін. (передбачена також можливість участі лише в окремих модулях/ активностях) ► 225 год. самостійної роботи учасників (опрацювання літератури, вико нання домашніх завдань та ін.) ► підсумковий іспит Додаткові опції для охочих здобути акредитацію КПТ-терапевта з дітьми та під літками: ► клінічна практика ► супервізії ► оцінювання аудіо/відеозаписів сесій ► письмо ві описи випадків та дипломна робота

ТЕМАТИКА МОДУЛІВ • • • • • • • • • •

Вступ у проблему охорони психічного здоров’я дітей та підлітків Віковий розвиток Основи психопатології розладів дитячого та підліткового віку Наука і мистецтво обстеження Планування втручань та залучення дитини та сім’ї в терапію Превентивні та терапевтичні втручання у сфері охорони психічного здоров’я дітей та підлітків Загальні принципи роботи з сім’єю/батьками дитини Когнітивно-поведінкова терапія з дітьми та підлітками Поширені проблеми психічного здоров’я дітей раннього віку (0-3 роки) Розлади розвитку (розумова відсталість, розлади розвитку мови та вимови, розлади розвитку шкільних навичок, розлади спектру аутизму та ін.)

• • • • • • • • •

•

• • • • • • • • •

Поведінкові розлади та проблеми Розлади сну у дітей та підлітків Енурез. Енкопрез Тікозні розлади та зокрема синдром Жіль де ля Туретта Депресія та біполярний розлад у дітей та підлітків Суїцидальність та самопошкоджуюча поведінка у дітей та підлітків Тривожні розлади у дітей та підлітків Гострий та посттравматичний стресовий розлад у дітей та підлітків Комплексна травматизація (хронічне емоційне занедбання та скривджен ня) та її наслідки. Розлади прив’язаності. Розлади особистісного розвитку у дітей та підлітків Стресові події в житті дітей та підлітків: втрати, розлучення батьків, війна, вимушене переселення, соматичні хвороби, булінг, насильство, бідність, психічне захворювання у батьків та ін. Розлади харчової поведінки: анорексія, булімія, розлад з приступами пере їдання Психологічні аспекти ожиріння у дітей і підлітків Дизморфофобічний розлад Шизофренія та психотичні розлади Зловживання психоактивними речовинами Проблема ігрової залежності Психосексуальні розлади: розлад гендерної ідентичності та парафілії Психосоматичні взаємозв’язки та розлади Майбутнє сфери охорони психічного здоров’я дітей і підлітків. Роль і ме тодологія наукових досліджень. Принципи організації послуг і програм. Робота мультидисциплінарної команди. Економічні, соціальні та юридичні аспекти розвитку цієї сфери.

Докладнішу інформацію про програму ви можете знайти

на сайті Українського інституту КПТ.

УКРАЇНСЬКИЙ ІНСТИТУТ КОГНІТИВНО-ПОВЕДІНКОВОЇ ТЕРАПІЇ

пр е з ен т ує

НАВЧАЛЬНУ ПРОГРАМУ з і

«СХЕМА-ТЕРАПІЇ»

ефективного сучасного інтегративного підходу терапії особистісних розладів Викладачі: Ремко ван дер Війнгарт та Гуідо Сійберс (Голландія) –

акредитовані викладачі методу схема-терапії

Міжнародної асоціації схема-терапії (ISST)

ЩО ТАКЕ СХЕМА-ТЕРАПІЯ? Схема-терапію у 1990-х роках розвинув американський психотерапевт Джефрі Янґ як модифікацію стандартної когнітивно-поведінкової терапії для терапії розладів особистості. Саме тому схема-терапію поряд з іншими підходами відносять до так званої «третьої хвилі» у КПТ. Розвиток схема-терапії був пов’язаний з необхідністю модифікувати стандартні процедури КПТ до клієнтів з особистісними порушеннями та хронічними проблемами, «резистентними» до класичної КПТ (хронічна депресія, тривалі інтерперсональні проблеми, важкі форми розладів харчової поведінки, за лежностей від психоактивних речовин тощо). Відповідно у схема-терапії особливу увагу було сфокусовано на розвитку терапевтичного стосунку, застосуванні інтегро ваного арсеналу технік та підходів, розвитку моделі довготривалої психотерапії, що ставить за мету досягнути змін в особистісній структурі клієнтів та загально му «стилі» життя. У результаті розвитку схема-терапії була сформульована модель нормального і патологічного розвитку особистості, яка синтезувала наукові дані з різних галузей досліджень психології розвитку, зокрема теорії прив’язаності, со ціальної нейробіології, досліджень впливу психотравмуючого досвіду/емоційного занедбання на розвиток дитини та ін. Джефрі Янґ ідентифікував 18 основних дисфункційних схем і різних способів їх організації при незадоволенні базових емо ційних потреб особи у дитинстві та стратегію того, як у процесі психотерапії ці базові потреби можуть бути задоволені в адекватний спосіб, а відповідно – відновлено здорову траєкторію особистісного розвитку. Сучасна схема-терапія – це інтегративний підхід. Він ґрунтується на моделі когнітивно-поведінкової терапії з інтеграцією у неї елементів психодинамічного підходу, гештальту, емоційно-фокусованої терапії, творчих/експеріентальних терапій та теорії прив’язаності. Це модель довготривалої терапії, сфокусованої на модифікацію особистісних схем у контексті терапевтичного стосунку, когнітивної, поведінкової та експеріентальної терапевтичної праці. Схема терапію застосовують в індивідуальному, подружньому та груповому форматі. Висока ефективність схема-терапії щодо терапії особистісних розладів, зокрема пограничного, емпірично встановлена у низці мультицентрових контрольованих досліджень, зокрема і порівняно з іншими поширеними підходами, для прикладу, такими як психодинамічна терапія.

Про навчальну програму: Навчальна програма зі схема-терапії – основа здобуття фахової компетент ності у цьому методі й відповідає вимогам щодо здобуття теоретичних знань та практичних навичок «стандартної» навчальної програми Міжнародної асо ціації схема-терапії (ISST). У процесі цього проекту, що передбачає два триденні навчальні семінари, які викладатимуть у парі два акредитовані викладачі методу із Голландії, учас ники здобудуть теоретичні знання та опанують базові практичні навички застосування схема-терапії. Методологія навчання передбачає: • • • •

Презентацію теоретичної частини з клінічними демонстраціями та прикладами. Демонстрацію основних технік та обговорення їх практичних аспектів. Відеодемонстрацію окремих частин терапевтичних сесій та технік. Практикування студентами у парах специфічних технік під супервізією викладачів (саме тому семінар проводитимуть два викладачі одночасно, оскільки значна частина семінару буде сфокусована на розвитку практичних навичок під індивідуальним наставництвом викладачів). • Робота учасників з власними схемами.

Семінари викладаються англійською мовою із послідовним перекладом на українську мову. Кожний учасник отримає повний пакет перекладених на українську мову опитувальників зі схема-терапії та оволодіє методикою їх використання. Цей пакет (схема-опитувальники Янґа) – один із найпоширеніших у клінічній праці інструментарій оцінки особистості, перекладений багатьма мовами. Докладнішу інформацію ви можете знайти на сайті Українського інституту КПТ.

ОНЛАЙН-НАВЧАЛЬНА

ПРОГРАМА З КПТ

ОКСФОРДСЬКОГО ЦЕНТРУ

КОГНІТИВНОЇ ТЕРАПІЇ

Ця програма дає можливість збагатити свої знання у когнітивно поведінковій терапії від провідних світових фахівців методу КПТ за допомогою новітніх телекомунікаційних технологій. Усі навчальні відео субтитровані, а презентації і роздаткові матеріали перекладені росій ською мовою. Програма передбачає лекції-презентації викладачів на окремі найактуальніші клінічні теми, а також, що особливо цінне, – відеодемонстрації окремих технік КПТ у виконанні майстрів КПТ. Ця програма не заміняє базової освітньої програми з КПТ, а є важливим доповненням до неї. Програма об’єднує 13 модулів, які складаються з 48 відеопрезента цій, модулі поділені на три рівні: базовий і два поглиблених. Докладнішу інформацію про викладачів, зміст кожного модуля, а також можливість промо-перегляду окремих модулів (англійською) можна знайти на відповідній сторінці веб-сайту Оксфордського центру когнітивної терапії: http://www.octc.co.uk/training/online-training та веб сайті УІКПТ: http://www.i-cbt.org.ua/online_OCTC.html Якщо вас цікавить участь у цій програмі, за докладнішою інформацією та з метою подання заявки звертайтесь на електронну адресу Українського інституту когнітивно-поведінкової терапії: i.cbt.org.ua@gmail.com

5 ПРИЧИН

ЧОМУ ВАРТО ВИВЧАТИ КПТ:

1. КПТ – провідний, високоефективний метод психотерапевтичної допомоги щодо більшості психіатричних розладів. Це справді метод, який може бути дуже корисним для кожного психотерапевта (тому в більшості західних країн КПТ включена в обов’язкову програму освіти клінічних психологів і психіатрів). 2. КПТ – це метод, який рекомендований багатьма протоколами як «метод першого вибору» при лікуванні того чи іншого психіатрич ного розладу. Багато «сучасних» пацієнтів, читаючи рекомендації в інтернеті, відповідно шукають уже не будь-якого психотерапевта, а саме когнітивно-поведінкового. 3. КПТ – метод, який має оптимальний баланс структурованості та гнучкості. Тому і метод, і освіта у ньому «гнучко структуровані». Це дає певне відчуття впевненості та опори, особливо важливе на початках професійної кар’єри психотерапевта (частими є від гуки студентів, що порівняно з іншими методами психотерапії метод КПТ є чіткіший та зрозуміліший, і його легше вивчати) – це чудовий вибір для першої психотерапевтичної освіти! 4. КПТ – метод, який емпірично обґрунтований. Це метод, який кри тично досліджує сам себе, свою ефективність, теоретичні гіпо тези, – саме тому він так інтенсивно розвивається і має певний захист від того, щоб стати «догматично-ідеологічним» чи ж «сум нівно-аматорським» підходом. Обираючи КПТ, ви обираєте науко вість, розвиток та належність до великої світової спільноти КПТ терапевтів! 5. Вивчення КПТ може бути дуже корисним для особистого життя та власного психічного здоров’я. Так само як у КПТ ми вчимо клієн тів бути самим собі психотерапевтами, так само вивчаючи КПТ, ви вчитиметеся краще турбуватися про власне психічне здоров’я!

+ 5 ПРИЧИН

ЧОМУ ВАРТО ВИВЧАТИ КПТ

САМЕ НА ПРОГРАМАХ УІКПТ:

1. Навчальні стандарти УІКПТ відповідають сучасним європейським стандартам навчання цього методу, зокрема стандартам Європей ської асоціації поведінкових та когнітивних терапій (EABCT), що підтверджено їхньою акредитацією в EABCT. У майбутньому це уможливлює випускникам програм УІКПТ отримати «євросертифі кат» від EABCT. 2. УІКПТ використовує сучасні методології викладання КПТ, що мож ливо завдяки тісній співпраці з нашими західними партнерами, зокрема Оксфордським центром когнітивної терапії (провідний англійський центр, 18 років досвіду викладання КПТ), на основі програми якого розроблена наша базова навчальна програма з КПТ. 3. УІКПТ залучає до викладання провідних європейських викладачів та супервізорів методу КПТ – тож це важлива складова «європей ської якості» наших освітніх програм. 4. УІКПТ має велику навчально-методичну базу, яка постійно попов нюється. Усі студенти отримують повний безтерміновий доступ до онлайн-бібліотеки зі слайдами презентацій, аудіозаписами семі нарів, перекладами опитувальників, публікаціями, роздатковими матеріалами для клієнтів та інше. До того ж УІКПТ у співпраці з Українським Католицьким Університетом працює над виданням серії перекладів провідних сучасних книжок із КПТ українською мовою. 5. УІКПТ має високі стандарти організації навчальних заходів. Для нас важливий кожен аспект, кожна деталь: від вибору викладача, атмосфери у групі до якості перекладу та кави. За результатами зворотного зв’язку загальне задоволення студентів наших програм становить 4,7 за п’ятибальною шкалою. Ми цінуємо осіб, які обирають шлях вивчення КПТ, щоб врешті стати

компетентними психотерапевтами і могти ефективно допомагати

іншим. Тож для нас є честю бачити Вас учасниками наших програм

і ми докладемо усіх зусиль, щоб сприяти Вашому навчанню,

особистому та професійному розвиткові!