Tandlægebladet 5 - 2018 by Tandlaegebladet

T TANDLÆGEFORENINGENS MEDLEMSBLAD DANISH DENTAL JOURNAL N°5

∕

MAJ 2018

∕

#122

“

Det er utopi at tro, at man kan være god til det hele Hos Aarhus Tandcenter har den specialorienterede tandlæge erstattet generalisten. Mød Kristian Illemann og hans kollegaer.

Plastmaterialer Spaltedannelse Implantat Sinus maxillaris Børn Saliva, cortisol Autisme

Nyt kursusprogram efterår 2018

Snart lander Nordentas nye kursuskatalog på klinikken! Glæd dig bl.a. til følgende kursusnyheder: Rejsekursus til eksotiske Malaysia Helkeramik på naturlige tænder med Tandlæge Jacob Slavensky Nyt al dente kursus: Håndtering af datasikkerhed i al dente

Nordenta A/S

Nydamsvej 8, 8362 Hørning · Suensonsvej 3, 8600 Silkeborg · Naverland 11, 2600 Glostrup

Tlf. 87 68 16 11 · www.nordenta.dk

indhold ∕ T

406

leder 356 Det er urimeligt, at Tandlægeforeningen er blevet frataget ytringsfriheden pga. en rigid konkurrencelovgivning, mener Tandlægeforeningens formand.

update 358 To ud af tre tandlæger mener ikke, at det risikobaserede tilsyn har øget patientsikkerheden.

FOTO LIZETTE KABRÉ

guide 404

Den dag, tandlægerne fik nok Tag med til demonstrationen foran Christiansborg, hvor 2-3.000 udtrykte deres utilfredshed med særloven.

Hvorfor udvikler patienter candidose, hvordan diagnosticeres det, og hvilken behandling er der evidens for? Få svarene i guiden.

reportage 406 Tag med til demonstrationen foran Christiansborg.

nyhed 411

videnskab & klinik

Ekspert advarer om, at særloven mangler udløbsdato.

368 Peutzfeldt A, Mühlebach S, Lussi A, Flury S

Spaltedannelse omkring approksimale fyldninger af bulk-fill plast

reportage 412

378 Selvtest

Hos Aarhus Tandcenter har den specialorienterede tandlæge erstattet generalisten. Her koncentrerer tandlægerne sig om det, de hver især er bedst til.

380 Larsen MK, Madsen LN, Starch-Jensen T Implantat displaceret til sinus maxillaris

388 Nelson T, Chim A, Sheller BL, Mckinney CM, Scott JM

Mulighederne for at gennemføre en odontologisk undersøgelse på børn med autismespektrumforstyrrelse kan forbedres ved hjælp af et odontologisk desensibiliseringsprogram

398 Curcio WB, Abreu LG, Carrada CF, Scalioni FAR, Ribeiro RA

Sammenhæng mellem koncentrationer af cortisol i spyttet og børns adfærd i tandlægestolen

∕

2018

∕

122

∕

afviser, at det risikobaserede tilsyn har øget patientsikkerheden

358

kom til orde 422 Læs om ny lovgivning på røntgenområdet

medlemsservice 428 353

T ∕ indhold kasuistik

REDAKTION

Implantat displaceret til sinus maxillaris Læs mere på side 380

Der er ikke sat ophør på. Det kan bekymre mig, fordi det er et signal om, at politikerne ikke har voldsomt travlt med at få en ny model på bordet KENT KRISTENSEN ekspert i sundhedsjura

411

Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont Ansvarshavende og fagligvidenskabelig redaktør nef@tdl.dk

Trine Ganer Administrerende redaktør tg@tdl.dk

Gitte Almer Nielsen Redigerende journalist gan@tdl.dk

Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont. Faglig konsulent

FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.

Palle Holmstrup Professor, dr.odont.

Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d.

VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Dorte Haubek Poul Holm-Pedersen Palle Holmstrup Flemming Isidor Siri Beier Jensen

Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge Anne Marie L. Pedersen Jesper Reibel Søren Schou Gunvild V. Strand Svante Twetman Ann Wenzel

MANUSKRIPTVEJLEDNING Find Tandlægebladets manuskriptvejledninger på Tandlægebladet.dk under ”Om Tandlægebladet”. Manuskripter skal sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

PRODUKT- OG LEVERANDØRANNONCER

STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENVENDELSER

DG Media Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk

Tina Andersen Marketingkoordinator ta@tdl.dk

ADRESSEÆNDRINGER OG FORSENDELSE

På Tandlaegebladet. dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og media-information

MEST LÆSTE PÅ TDLNET.DK

4.409

TF’s svar på sundheds ministerens udkast til særlov Tandlægeforeningen opfordrer på det kraftigste Sundheds- og Ældreministeriet til at genoverveje situationen efter opsigelsen af overenskomsten og forlænge den gældende ordning. Det er det centrale budskab i det høringssvar, som foreningen har lavet på baggrund af udkastet til særloven. Rekordmange medlemmer klikkede ind og læste argumenterne bag opfordringen.

Kontakt medlemsregistreringen på medlemsregistrering@tdl.dk eller telefon 70 25 77 11 – vælg medlemsregistrering Ved udeblivelse skriv til e-mail tblevering@tdl.dk og anfør dit medlemsnummer.

UDGIVER Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 Udgivelsesfrekvens: 12 gange årligt Distribueret oplag pr. nummer: 6.138 Medlem af Dansk Oplagskontrol og Danske Medier ISSN: 0039-9353 Gengivelse af artikler fra Tandlægebladet og www.tandlaegebladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen

LAYOUT OG GRAFISK PRODUKTION vahle+nikolaisen

DESIGN OG ART DIRECTION Julie Asmussen & Torsten Høgh Rasmussen

FORSIDEFOTO Andreas Bang Kirkegaard

TANDLÆGEBLADET PÅ NETTET Tandlægebladet.dk Tandlaegebladet

354

Øjeblik MERE END 380 TANDLÆGER var samlet i Aalborg den 14. maj for at høre mere om den kommende særlov til Tandlægeforeningens ekstraordinære medlemsmøde. Også i Vingsted og i Roskilde blev der afholdt ekstraordinære medlemsmøder – sidstnævnte møde blev streamet til medlemmer på Bornholm. Se også voxpop på side 363, hvor tre tandlæger fra medlemsmødet svarer på, om de har besluttet, hvordan de vil stille sig i forhold til særloven. FOTO CATHRINE ERTMANN

∕

2018

∕

122

∕

355

T ∕ leder

Konkurrenceret overtrumfer vores ytringsfrihed

ANGE TANDLÆGER går i disse uger og tænker over, om de skal tilslutte sig den kommende særlov for privat tandlægepraksis eller stå udenfor. Og mange har med rette spurgt mig, hvad Tandlægeforeningen anbefaler. Det ville jeg gerne have svaret på . Men jeg må ikke. Jeg er bundet på hænder og fødder af konkurrencelovgivningen. Og det er de andre fagpolitikere i Tandlægeforeningens bestyrelser og udvalg også. Foreningens sekretariat må heller ikke anbefale den ene løsning frem for den anden. Om man vil tilslutte sig den nye ordning eller melde sig ud, er entydigt op til den enkelte tandlæge. Hvis det havde været en forhandlet løsning, ville det have været vores pligt at rådgive vores medlemmer. Nu kan vi kun opfordre de enkelte tandlæger i privat praksis til at tænke sig godt om, inden de beslutter sig for, hvordan de vil forholde sig til særloven. Det strider meget imod mine personlige værdier , at vi som forening ikke kan give vores medlemmer den bedst mulige rådgivning i denne sag. Problemet er, at Tandlægeforeningen ifølge konkurrencelovgivningen ikke bare er en interesse- og sundhedsorganisation, men også en brancheorganisation. En brancheorganisation må ikke sige eller

356

BAGGRUND DEN 1. JUNI 2018 forventes en særlov for privat tandlægepraksis at træde i kraft. Særloven vil udstikke rammerne for den almene voksentandpleje i stedet for Tandlægeoverenskomsten mellem Danske Regioner og Tandlægeforeningen. Danske Regioner opsagde i februar Tandlægeoverenskomsten, så den udløber 31. maj 2018.

gøre noget, der kan opfattes som et indgreb i den fri konkurrence udbyderne imellem. Vi har naturligvis spurgt advokater med speciale i konkurrenceret, om det virkelig kan være rigtigt, at vi hverken må anbefale det ene eller det andet. Svaret er desværre bekræftende: Tandlægeforeningen skal udvise meget stor forsigtighed. Ellers falder hammeren. Og den falder hårdt . Bødeniveauet vil realistisk ligge i omegnen af 5 mio. kr., og dertil kommer en fængselsstraf på op til seks år. Sidstnævnte vil ramme mig selv personligt, og det er mit liv trods alt for kort til, selv om jeg vil gøre meget for mine tandlægekolleger. Før i tiden var konkurrence et middel til at opnå mål, der var endnu vigtigere. I dag er det, som om konkurrence er blevet et mål i sig selv. Idéen om konkurrencestaten har overtrumfet alle andre værdier. Det er dybt urimeligt , at vi som forening – og at jeg som formand – er blevet frataget en væsentlig del af vores ytringsfrihed pga. en rigid konkurrencelovgivning. Det ville klæde politikerne og Konkurrence- og Forbrugerstyrelsen, hvis de var i stand til at se konkurrencelovgivningen i et større perspektiv. I stedet vogter de over den fri konkurrence, som var den en hellig gral.♦

FREDDIE SLOTH-LISBJERG Formand for Tandlægeforeningen

T ∕ update

Tandlæger: Tilsyn øger ikke patientsikkerhed To ud af tre tandlæger afviser, at det risikobaserede tilsyn har øget patientsikkerheden. I Tandlægeforeningen deler Freddie Sloth-Lisbjerg medlemmernes holdning, og formanden så gerne, det risikobaserede tilsyn forsvandt. TEKST GITTE ALMER NIELSEN

DET RISIKOBASEREDE TILSYN har ikke øget patientsikkerheden. Så klar er meldingen fra danske tandlæger i en undersøgelse, som Tandlægebladet har lavet, og som knap 1.800 medlemmer af Tandlægeforeningen har svaret på. To ud af tre tandlæger mener, at det risikobaserede tilsyns betydning for patientsikkerheden er lav, mens kun 4 % vurderer, at tilsynet har øget patientsikkerheden. I undersøgelsen påpeger flere, at patienternes sikkerhed altid har været et centralt fokus på landets tandklinikker, og at tilsynene nærmest virker omvendt, fordi kravene fjerner fokus fra patienterne. – Patientsikkerheden på danske tandklinikker er utrolig høj, og tilsyn på alle klinikker øger ikke sikkerheden. Ressourcerne bliver brugt forkert, skriver en tandlæge i undersøgelsen. Afskaf det I Tandlægeforeningen deler man medlemmernes holdning. Her er Tandlægeforeningens formand med egne ord ”overbevist om”, at der allerede var en meget høj patientsikkerhed på danske

tandklinikker. Alligevel vil han ikke afvise, at det risikobaserede tilsyn har haft en positiv sideeffekt. – Jeg tror, det har været gavnligt, at vi har fået styr på nogle processer og behandlingsprocedurer. Men det kan man selvfølgelig ikke læse på patientsikkerheden, siger Freddie Sloth-Lisbjerg. Men, understreger Tandlægeforeningens formand, så er der andre måder at opnå samme resultat, for den kontrollerende tilgang med løftede pegefingre dur ikke. I stedet ser Freddie SlothLisbjerg Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) som løsningen. – DDKM indeholder de samme elementer, som Styrelsen for Patientsikkerheds målepunkter. Men her er tilgangen lærende, og det er en meget mere fornuftig måde at anvende ressourcer på. Og her taler jeg ikke kun om økonomi, men også tid og energi. Jeg så gerne, at det risikobaserede tilsyn forsvandt. Af de 99 tilsynsbesøg, som Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte i 2017, vurderede styrelsen, at fem klinikker havde kritiske problemer med patientsikkerheden.

Har det risikobaserede tilsyn øget patientsikkerheden?

Kilde: Tandlægebladets undersøgelse marts 2018

358

Ved ikke 3 % I meget lav grad 41 % I lav grad 25 % Hverken eller 27 % I høj grad 3 % I meget høj grad 1 %

Hvad bliver dit kontingent brugt til? … og hvilke resultater opnåede Tandlægeforeningen i 2017? Få svaret i Tandlægeforeningens årsrapport 2017, som du kan finde på Tdlnet.dk

FRA ARKIVET

2004 Det er blevet dyrere at gå til tandlæge i Sverige, efter priserne er sat fri. Det kan man læse i en dansk rapport fra 2004, hvor tre ministerier har undersøgt priskonkurrence på tandbehandlinger. Konklusionen er, at der ikke er nok konkurrence på tandbehandlinger i Danmark, og de anbefaler derfor tre konkurrencefremmende initiativer: Maksimalpriser, overenskomst til tandplejerne og prislister på Sundhed.dk. I forlængelse af anbefalingerne erkender ministerierne dog, at opgaven er vanskelig – patienter er nemlig ikke særlig villige til at skifte tandlæge. Ak – historien gentager sig.

Kilde: Tandlægebladet nr. 12 2004 s. 1052.

Anbefalet Regeringen vil ikke betale for varen. De vil have en luksustandpleje, men kun betale discountpriser

Ligger du også inde med anbefalinger eller tips som kollegaerne kan få glæde af? Så skriv til Tandlægebladet på TBredaktion@tdl.dk

EDDIE BASSON Roskilde

JENS KROGSGAARD Næstformand i PTO, i debatindlægget “Tandlæge: Magtkamp om tandplejen går ud over danskernes tænder” på Altinget.dk den 4. maj 2018.

Til dem, der ikke er gået digitalt, vil jeg gerne anbefale noget så jordnært som Vita Wrap til to stage puttyflow-aftryk . Læg Vita Wrap over putty for at afskærme fra tænder, slimhinder og saliva. Inden fuld afbinding tages aftrykket ud, Vita Wrap fjernes, og der sprøjtes flow ned i puttyaftrykket, som så sættes tilbage i munden.

STILLS FRA FILMEN / LEAD AGENCY

Læs bogen “Foolish consistency is the hobgoblin of little minds” af filosoffen Ralph Waldo Emerson. Den er meget inspirerende, og den har hjulpet mig til at se indad og gøre op med dårlige vaner og rutiner. Den proces er netop relevant nu, hvor vi skal forberede os på at arbejde i en anden struktur.

Det sidste halve år har jeg ugentligt besøgt kollegaer på deres klinikker og kigget dem over skulderen . Det har været fantastisk inspirerende. Prøv det med åbent sind. Der er andre måder at tilegne sig viden på end at købe dyre kurser.

Har du set den? Se Tandlægeforeningens nye kampagnefilm på Facebook og del den!

∕

2018

∕

122

∕

4,96 % I perioden 1. april til 31. maj er modregningsprocenten 4,96 af de patienttilskud, som udbetales til klinikkerne. På grund af regionernes opsigelse af Tandlægeoverenskomsten og en ny kommewnde særlov på området ophæves tilbagebetalingen fra 1. juni 2018, hvor honorarer mv. forventeligt fastsættes i den nye særlov.

359

T ∕ update

Pensionsprocenten bliver øget

Demonstration trak overskrifter DEMONSTRATIONEN FORAN CHRISTIANSBORG satte sig tungt på nyhedsbilledet onsdag den 9. maj. Allerede fra morgenstunden kørte nyheden om demonstrationen i Radioavisen på DR’s radiokanaler, og tandlæge Palle Christiansen, som var én af initiativtagerne til demonstrationen, var i studiet hos TV2 News, hvor han bl.a. debatterede med Liselott Blixt, som er Dansk Folkepartis sundhedsordfører. Danskerne kunne også se billeder fra demonstrationen, for både TV Avisen og TV2 Nyhederne havde kamerahold foran Christiansborg, mens bl.a. Politiken bragte en længere artikel om den kommende særlov.

Det her drejer sig kun om, at der er brugt penge på folk, som ikke fejlede noget og derfor er blevet overbehandlet FLEMMING MØLLER MORTENSEN Sundhedsordfører for Socialdemokratiet den 9. maj i P1 Radioavisen

360

DET VAR DET MULIGES KUNST. Sådan omtaler formanden for offentligt ansatte tandlæger i Tandlægeforeningen (OATU), Susanne Egtoft Nielsen, fornyelsen af overenskomsten. I starten af maj forhandlede OATU med KL om fornyelse af overenskomsten for tandlæger og overenskomsten for tandlægekonsulenter. Her skulle man blive enige om de specielle krav og fordelingen af de økonomiske midler. – Tiden var knap pga. de langvarige forhandlinger i Forligsinstitutionen, men det lykkedes at blive enige og få underskrevet forhandlingsprotokollater, og jeg synes, resultatet blev fornuftigt, når man tager i betragtning, at KL ikke var indstillet på at drøfte stigninger på løn og andre tillæg pga. tidspresset, siger formanden for OATU og henviser bl.a. til, at pensionsprocenten bliver øget fra 20,27 % til 20,74 % fra den 1. april 2019, og at alle nu bliver omfattet af pensionsordningen – ikke kun dem, der er over 25 år. – Det er vigtigt at understrege, at forøgelsen af pensionsprocenten kan konverteres til løn efter den enkeltes eget ønske, fastslår Susanne Egtoft Nielsen. Det lykkedes bl.a. også at nå til enighed om Tandlægeforeningens krav om, at anciennitet skal beregnes på baggrund af arbejdet som tandlæge, og det betyder, ifølge Susanne Egtoft Nielsen, at der ikke længere kan være tvivl om, at ansættelse som tandlæge i andre sektorer skal indgå i ancienniteten. De samlede overenskomstresultater sendes til urafstemning blandt de medlemmer, der er ansat under de pågældende overenskomster i løbet af maj.

WWW Læs mere på Tdlnet.dk

FOTOS / LIZETTE KABRÉ

OK18

Svært at rekruttere elever

Sådan er privatansattes lønvilkår DEN TYPISKE PRIVATANSATTE TANDLÆGE er aflønnet af indkomne honorarer med en provisionssats på 35 %. Det viser Tandlægeforeningens vejledende kontraktstatistik for ansatte tandlæger i 2017, som er udarbejdet på baggrund af 251 indsendte kontrakter.

Aflønnet af indkomne honorarer 51 %

Aflønnet af omsætning honorar 26 %

Aflønnet med fast løn med aftale om provision af indkomne honorar senere 2 % Aflønnet med fast løn med aftale om provision af omsætning senere 0,40 %

Aflønnet med fast løn 21 % Knap 53 % af de kontrakter, hvor der er aftalt fast løn, har tandlægen kandidatår i enten 2016 eller 2017. Tilsvarende tal for 2016 var 75 % af kontrakterne.

Løn i procent Provisionssats på 35%

Provisionssats under 35 % Fast løn

Det er blevet sværere for tandlæger i Nordvestsjælland at rekruttere klinikassistentelever. Det er konsekvensen af den indførte kvote på optaget på klinikassistentuddannelserne. I 2018 har EUC Nordvestsjælland fået en kvote på 10 elever uden aftale, mens skolen afsluttede henholdsvis 20 og 28 elever i de to år, før kvoten blev indført.

Nye retningslinjer for støvsugning Der må nu støvsuges med Hepafilter i venteværelse, omklædningsrum, garderobe, spise- og personalerum, kontor, arkiv og teknikrum samt elevator og indgangsparti – alle andre steder må der ikke støvsuges . Ændringen er det første resultat af revisionsarbejdet med NIR. Læs mere på Ssi.dk

danmark lancerer tandforsikring Som noget nyt udbyder sygeforsikringen “danmark” nu en kollektiv tandforsikring til virksomheder, organisationer og pensionskasser gennem selskabet ”danmark” Erhverv. Ifølge sygesikringen skal tandlæger blot gøre, som de plejer – “danmark” tager sig af beregningerne og udbetalingerne.

Nyt overtandlægenetværk Provisionssats på over 35 %

Andet

Tandlægeforeningen etablerer nu et overtandlægenetværk. Her får de 15 medlemmer, der er overtandlæger, mulighed for at netværke, udveksle erfaringer, få inspiration og meget mere. Det er gratis at være med.

Kilde: Tandlægeforeningen, Afdelingen for ansatte tandlæger – vejledende kontraktstatistik for 2017

∕

2018

∕

122

∕

361

T ∕ update

ELLER

TF indbringer ministeren for ombudsmanden DET ER USÆDVANLIGT, at en faglig organisation indbringer en minister for Folketingets Ombudsmand. Ikke desto mindre har Tandlægeforeningen nu indbragt sundhedsministeren for Folketingets Ombudsmand. Det sker, fordi Sundheds- og Ældreministeriet pressede Sundhedsstyrelsen til at ændre rapporten ”Evaluering af national klinisk retningslinje for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen”, så den endelige udgave blev betydeligt mere negativ over for tandlægerne, end Sundhedsstyrelsen havde lagt op til. En sag, som Tandlægebladet afdækkede i artiklen ”Fra duks til skurk”. – Vi er desværre nødt til at gøre Folketingets Ombudsmand opmærksom på, at politiske og økonomiske hensyn har overtrumfet Sundhedsstyrelsens faglige vurderinger. Sundhedsministeren har brugt sin magt til at påvirke et forhandlingsforløb. Det er så alvorligt, at vi ikke bare kan lade det ligge, siger Tandlægeforeningens formand Freddie Sloth-Lisbjerg og uddyber: – Rapporten giver indtryk af at være en saglig evaluering og burde derfor alene være styret af fakta og saglige og faglige vurderinger, ikke politik, mener Tandlægeforeningens formand. WWW Læs Tandlægeforeningens klage på Tdlnet.dk

Er det i strid med ytringsfriheden, når man i fællesskab ikke må drøfte, hvordan man stiller sig til særloven? NEJ! I Danmark er der en grundlovssikret ret til at ytre sig, men man kan risikere, at visse ytringer og drøftelser kan være i strid med gældende lovgivning. Det kender vi fx fra injuriesager, og det gælder også inden for konkurrenceområdet, hvor ytringer og drøftelser mellem selvstændige konkurrerende virksomheder om konkurrencemæssige aspekter kan være i strid med konkurrenceloven og i værste fald medføre bøder i millionstørrelsen og fængselsstraf.

Kilde: Advokat Christopher Kjølby Jensen, Plesner Advokatpartnerselskab

PERSONDATAFORORDNING

Bliv klar på en eftermiddag WWW Du finder pakken via forsiden på Tdlnet.dk

362

Tandlægeforeningen har samlet en pakke med alt relevant materiale om EU’s persondataforordning. Brug to do-listerne, og det burde tage dig en eftermiddag at blive klar.

ILLUSTRATIONER / JULIE ASMUSSEN

JA NEJ

voxpop ∕ T

VoxPop

Særlov: Har du besluttet dig?

HENRIK MALTBÆK JENSEN Aalborg

RIKKE WEDELL NIELSEN Løgstør

STEFFEN RAHBEK Brønderslev

Jeg har ikke besluttet mig endnu . Jeg er mere i tvivl i dag end før medlemsmødet. Når man får fordele og ulemper belyst, så er det lidt som valget mellem pest og kolera. Jeg ved ikke helt, hvordan jeg skal komme frem til en beslutning. Men jeg må tage et kig ind i krystalkuglen og vurdere, hvad jeg har det bedst med som ny klinikejer. I bund og grund bliver vi som stand ikke behandlet særlig pænt. Det er et smart træk fra ministeriets side . De har knægtet os godt og grundigt ved at stille os i denne her svære situation. Jeg kan være bekymret for, at det kommer til at skabe splittelse mellem os tandlæger – det ene hold mod det andet. Jeg synes ellers, vi har været gode til at holde fast i en faglig samhørighed.

Nej, vi har ikke besluttet os . Det er en ekstremt svær beslutning, fordi man ikke ved, hvad fremtiden bringer. Men vi er gået i tænkeboks, og vi skal have sat os ned og regnet på, hvad der giver mening, og så må man jo også gøre op med sig selv, hvad ens mavefornemmelse siger. Vi har været klinikejere i fem år , så vi har også en økonomi at tage hensyn til. Jeg fortryder ikke, vi blev ejere, men det her er ikke lige det, vi regnede med. Vi har haft masser af udfordringer de sidste fem år fx med implementeringen af de nationale kliniske retningslinjer, og det har været et kæmpe arbejde at få det til at køre. Og så smider nogle politikere det hele på gulvet. Vi håbede på, at tiden var kommet til arbejdsro.

Vi har besluttet os . Men det har været en svær beslutning, fordi man ikke kan gennemskue konsekvenserne. Vi overvejer faktisk stadig forskellige muligheder . Vi er en stor klinik med to ejere og både tandlæger og tandplejere, så vi kunne eventuelt dele klinikken mere op. Men det ville også give en masse bøvl. Jeg er meget frustreret over situationen . Ikke så meget, at de vælger at skære ned. Det kan vi ikke gøre det store ved. Men jeg synes, det er dybt frustrerende, at vi skal svines til i dagspressen og blive udsat for mistænkeliggørelse. De kan tage pengene, men hvorfor skal de også tage vores stolthed?

∕

2018

∕

122

∕

363

ny viden ∕ T

EN GOD RODFYLDNING er en langtidsholdbar investering. Det må være konklusionen på en italiensk kohorteundersøgelse, hvor 72 patienter med i alt 196 rodbehandlede tænder blev fulgt igennem 20 år. Alle rodbehandlinger var udført af den samme tandlæge ved hjælp af håndfile og lateral kondenseringsteknik, og tænderne blev fyldt med guttaperka, glasionomercement og komposit plast. 93 % af tænderne blev senere forsynet med kroner. Patienterne blev efterfølgende undersøgt klinisk og radiologisk hvert andet år. I løbet af de 20 år blev kun to tænder (1 %) mistet på grund af endodontiske problemer, mens 39 tænder (20 %) måtte ekstraheres af andre årsager, som ikke var relateret til den endodontiske behandling. Der var således 155 tænder (79 %), der havde overlevet i 20 år, og af disse blev 128 (65 %) betegnet som sunde. De øvrige havde asymptomatiske patologiske forandringer (9 %) eller krævede revision (5,6 %), men ikke ekstraktion. Forfatterne bemærker afslutningsvis, at de fleste tænder, der rodbehandles sufficient, restaureres sufficient og kontrolleres jævnligt, forbliver sunde og funktionsdygtige i mere end 20 år.

Prati C, Pirani C, Zamparini F et al. A 20-year historical prospective cohort study of root canal treatment. A multilevel analysis. Int Endod J 2018; https://doi.org/10.1111/iej.12908.

∕

2018

∕

122

∕

FOTO / SHUTTERSTOCK

ILLUSTRATION / JULIE ASMUSSEN

Gode rodfyldninger holder længe

Den er god nok: Tandbørstning forebygger marginal parodontitis DE FLESTE TANDLÆGER anbefaler rutinemæssigt deres patienter at børste tænder for at undgå at få marginal parodontitis. Men faktisk er sammenhængen mellem tandbørstning og udvikling af marginal parodontitis betydeligt dårligere belyst end sammenhængen mellem tandbørstning og udvikling af caries, fordi den fortrinsvis støtter sig på tværsnitsundersøgelser, der strengt taget ikke siger noget om årsagssammenhænge. Nu råder en finsk kohorteundersøgelse imidlertid bod på den mangel. I undersøgelsen indgik data for 1.025 voksne personer, som havde deltaget i to store befolkningsundersøgelser med 11 års mellemrum. 678 af personerne angav ved begge lejligheder, at de børstede tænder mindst to gange daglig, og forskerne antog derfor, at de også i perioden imellem de to undersøgelser havde været flittige med tandbørsten. De 678 personer havde i løbet af de 11 år betydeligt mindre tilvækst i antallet af tænder med patologiske pocher end de øvrige deltagere. Forfatterne konkluderer, at tandbørstning to gange hver dag er et effektivt middel til kontrol af de to mest udbredte sygdomme i mundhulen.

Joshi S, Suominen AL, Knuutila M et al. Toothbrushing behaviour and periodontal pocketing: An 11-year longitudinal study. J Clin Periodontol 2018;45:196-203.

365

T ∕ internationalt forskningsnyt

Retentionselementer i implantat understøttede hybridproteser: Forvirring på højt plan HYBRIDPROTESER, som understøttes af et antal implantater, er en relevant behandlingsmulighed til rehabilitering af totalt tandløse kæber. Men behandlingens succes afhænger i høj grad af, om der er god retention mellem protesen og implantaterne. De tre hyppigst anvendte retentionselementer er stavforbindelser (dolderstav), kugleattachments og locators. Desværre giver den nyeste forskning ikke noget klart svar på, hvilket af de elementer, der giver den bedste retention initialt eller efter længere tids brug. I en egyptisk laboratorieundersøgelse blev retention og stabilitet målt for dolderstav og tre forskellige locators initialt og efter 540 indsættelser og fjernelser, svarende til tre daglige udtagninger af protesen i et halvt år. Værdierne for retention og stabilitet var initialt højere for de tre locators end for dolderstaven. Efter de 540 indsættelser og fjernelser var billedet det samme. Men dolderstaven havde procentuelt mistet mere retention og stabilitet end de tre locators. Slutværdierne lå for dolderstavens vedkommende klart under de 10-20 Newton, som normalt anses for tilstrækkeligt til at opretholde høj patienttilfredshed, mens værdierne for de tre locators stadig lå over denne grænse. I en tilsvarende britisk laboratorieundersøgelse målte man retentionen for locators og kugleattachments initialt og efter 10.000 indsættelser og fjernelser svarende til fem et halvt års brug. I den undersøgelse var retentionen initialt størst for locators, men slutværdierne var betydeligt højere for kugleattachments (40,7-46,0 N mod 17,3-20,2 N for locators). Kliniske data vedrørende retention af hybridproteser er temmelig begrænsede. I en ny kritisk oversigt gennemgås 10 randomiserede kontrollerede studier, hvoraf kun én lever op til de opstillede krav. I denne undersøgelse blev 36 patienter fulgt gennem fem år, og der var ikke nogen signifikant forskel på den retention, patienterne oplevede med henholdsvis stav- og kugleattachments. Ikke overraskende konkluderer forfatterne til denne artikel, at der mangler kliniske undersøgelser af god kvalitet.

Sultana N, Bartlett DW, Suleiman M. Retention of implant-supported overdentures at different implant angulations: comparing Locator and ball attachments. Clin Oral Impl Res 2017;28:1406-10. ELsyad MA, Dayekh MA, Khalifa AK. Locator versus bar attachment effect on retention and stability of implant-retained maxillary overdenture: an in vitro study. J Prosthodont 2017; DOI: 10.1111/jopr.12608. El-Wegoud MA, Fayyad A, Kaddah A et al. Bar versus ball attachments for implant-supported overdentures in complete edentulism: A systematic review. Clin Implant Dent Relat Res 2017; DOI: 10.1111/cid.12551.

366

kommentar FLEMMING ISIDOR Professor, dr.odont. Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet – DA DE VIDENSKABELIGE undersøgelser ikke giver et entydigt svar på, hvilke retentionselementer der overordnet set er bedst i forbindelse med implantatretineret helprotetik, må man derfor lægge vægt på andre faktorer, når man vælger retentionsformen. Det kan være pladsforhold (en stavforbindelse kræver mest plads og en locator mindst), implantaternes placering (man ønsker normalt ikke en krum barre) og vedligehold (nogle undersøgelser har vist, at loacators kræver mere vedligehold end kugleattachments). Fra undersøgelser kan det tyde på, at det er retentionselementer med matricer med en gummi O-ring eller plastik/nylon matricer, der resulterer i det største behov for vedligehold. I forbindelse med en bar-retention ses også relativt hyppigt en hyperplasi af mucosa under barren. Alt i alt vil det bedste valg således ofte være kugleattachments.

dansk forskningsnyt ∕ T

Positiv og negativ sammenhæng mellem caries og marginal parodontitis ...

Levercirrose og marginal parodontitis – en dødelig kombination

SELV OM CARIES og marginal parodontitis har en række fælles risikofaktorer som biofilm, kost, livsstil og socio-økonomiske forhold, har det tidligere været en udbredt opfattelse, at unge med marginal parodontitis er mindre tilbøjelige til at udvikle caries end deres jævnaldrende uden parodontal sygdom. En forskergruppe fra Institut for Odontologi og Oral Sundhed ved Aarhus Universitet har i samarbejde med Göteborg Universitet underkastet sammenhængen mellem de to store tandsygdomme en nærmere analyse og fundet, at forholdet er mere nuanceret end hidtil antaget. Undersøgelsen er baseret på kliniske, mikrobiologiske og anamnestiske data fra 160 13-20-årige chilenere, hvoraf 87 havde udvist tegn på marginal parodontitis. Data blev analyseret med både konventionel regressionsanalyse og strukturel ligningsmodellering. Begge analyser viste en positiv association mellem udbredelsen af marginal parodontitis (mange læsioner) og antallet af tænder med dentincaries. Derimod var der negativ association mellem alvorligheden af marginal parodontitis (dybe læsioner) og forekomst af emalje- og dentincaries. Forfatterne forklarer fundene med, at udbredt marginal parodontitis er en tilstand med generel ophobning af plak i tandsættet, hvilket disponerer for både caries og marginal parodontitis, mens dybe læsioner kan have virket beskyttende mod caries ved lokalt at reducere mængden af tilgængelige forgærbare kulhydrater.

PATIENTER MED LEVERCIRROSE dør ofte som følge af systemiske infektioner, og da patienterne typisk har dårlig mundhygiejne, har man haft fokus på orale infektioner som en mulig årsag til dødsfaldene. En ny prospektiv kohorteundersøgelse, som er udført i samarbejde mellem Aarhus Universitetshospital og Odontologisk Institut ved Københavns Universitet, tyder på, at kombinationen af marginal parodontitis og levercirrose bogstaveligt talt kan være dødbringende. I undersøgelsen blev 184 patienter med levercirrose fulgt i gennemsnitligt et år. Ved grundig odontologisk undersøgelse fandt man, at 18 % af patienterne var tandløse, og at 44 % havde alvorlig marginal parodontitis, hvilket bekræfter, at tandstatus i denne patientgruppe generelt er dårligere end i baggrundsbefolkningen. 44 % af patienterne døde i løbet af undersøgelsesperioden, og analyserne viste, at risikoen for at dø af cirrose var mere end dobbelt så høj for patienter med alvorlig marginal parodontitis end for patienter uden alvorlig marginal parodontitis. Derimod havde tandløse patienter ikke forhøjet mortalitet. Forfatterne foreslår, at spredning af orale bakterier og inflammationsfaktorer fra marginal parodontitis via blodbanen kan være årsag til fatale komplikationer hos de i forvejen immunsvækkede cirrosepatienter. Den manglende overdødelighed hos tandløse patienter forklares med, at disse patienter ikke længere har aktiv parodontal sygdom.

Dybe læsioner kan have virket beskyttende mod caries

Risikoen for at dø af cirrose var mere end dobbelt så høj for patienter med alvorlig marginal parodontitis end for patienter under marginal paodontitis

Nascimento GG, Bælum V, Dahlén G, Lopez R. Methodological issues in assessing the association between periodontitis and caries among adolescents. Community Dent Oral Epidemiol 2018. doi: 10.1111/cdoe.12367.

∕

2018

∕

122

∕

Grønkjær LL, Holmstrup P, Schou S, Jepsen P, Vilstrup H. Severe periodontitis and higher cirrhosis mortality. United European Gastroenterol J 2018;6:73-80.

367

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT FORMÅL – Formålet med nærværende in vitro-studie var at undersøge spalteforekomsten i relation til den approksimale del af klasse II-fyldninger fremstillet af et kondenserbart konventionelt komposit plast (Filtek Supreme XTE [3M ESPE]) eller af flowable bulk-fill plast (Filtek Bulk Fill [3M ESPE] eller SDR [Dentsply De Trey]). MATERIALE OG METODER – I hver af 39 ekstraherede permanente molarer præparereredes en mesial og en distal klasse II-kavitet (n = 13 pr. komposit plast), idet præparationsgrænsen gingivalt blev placeret under emalje-cement-grænsen. Kaviteterne blev restaureret med adhæsivet OptiBond FL og ét af de tre kompositte plast. Herefter blev hver molar delt i to dele vha. et oro-vestibulært snit midt mellem de to fyldninger. Der blev taget aftryk af hver fyldning med a-silikone, og aftrykkene blev støbt ud i epoxy (start). Over en periode på seks måneder blev den ene af de to fyldninger pr. molar én gang om måneden udsat for en tandbørstningsprocedure, mens den anden fyldning blev udsat for en temperaturvekslingsprocedure. Efter de seks måneder blev der igen taget aftryk af fyldningerne, og nye epoxymodeller blev fremstillet (slut). Alle modeller blev undersøgt i scanningelektronmikroskop (SEM), og længden af eventuelle spalter mod henholdsvis emalje og dentin blev registreret tillige med tilstedeværelsen af paramarginale spalter. Den procentuelle spaltedannelse blev analyseret statistisk vha. nonparametrisk variansanalyse efterfulgt af Wilcoxon-MannWhitney samt Wilcoxon signed rank tests og med Bonferroni-Holm korrektion for gentagne sammenligninger (ɑ = 0,05). Forekomsten af paramarginale spalter blev analyseret deskriptivt. RESULTATER – Der sås signifikant mindre spaltedannelse dér, hvor præparationsgrænsen var placeret i dentin, end dér, hvor præparationsgrænsen var placeret i emalje (P < 0,0001). Mod emalje sås signifikant mindre spaltedannelse for Filtek Supreme XTE end for Filtek Bulk Fill (P = 0,0052) og SDR (P = 0,0289), mens der ingen signifikant forskel var mellem de to sidstnævnte plast (P = 0,4072). Mod dentin sås til gengæld mindre spaltedannelse for SDR end for Filtek Supreme XTE (P < 0,0001) og Filtek Bulk Fill (P = 0,0015), mens der ingen forskel var mellem de to sidstnævnte plast (P = 0,4919). Andelen af fyldninger med paramarginale spalter varierede mellem 0 % og 85 %, og for alle tre kompositte plast var forekomsten markant højere efter de seks måneders ældning. KONKLUSIONER – Resultaterne antyder, at konventionelle kompositte plast har mindre tendens til spaltedannelse end bulk-fill plast, dér hvor præparationsgrænsen er placeret i emalje, mens bulk-fill plastene til gengæld har mindre tendens til spaltedannelse end universelle plast, dér hvor præparationsgrænsen er placeret i dentin.

EMNEORD

Composites | gap formation | marginal adaptation

Henvendelse til førsteforfatter: ANNE PEUTZFELDT anne.peutzfeldt@zmk.unibe.ch

368

Spaltedannelse omkring approksimale fyldninger af bulk-fill plast ANNE PEUTZFELDT, dr.odont., ph.d., Afdeling for Forebyggende og Restaurerende Tandpleje samt Pædodonti, Berns Universitet, Schweiz SARAH MÜHLEBACH, dr.med.dent., tandlæge, Afdeling for Forebyggende og Restaurerende Tandpleje samt Pædodonti, Berns Universitet, Schweiz ADRIAN LUSSI, professor emeritus, dr.med.dent., dipl.chem. ing., Afdeling for Forebyggende og Restaurerende Tandpleje samt Pædodonti, Berns Universitet, Schweiz SIMON FLURY, adjunkt, PD, dr.med.dent., Afdeling for Forebyggende og Restaurerende Tandpleje samt Pædodonti, Berns Universitet, Schweiz A rtiklen er baseret på: Peutzfeldt A, Mühlebach S, Lussi A, Flury S. Marginal gap formation in approximal “bulk fill” resin composite restorations after artificial ageing. Oper Dent 2017 Nov 17 [Epub ahead of print]. Used by permission. © Operative Dentistry, Inc. Tandlægebladet 2018;122;368-77.

YLDNINGER I KOMPOSIT PLAST er rutinebehandling i langt de fleste tandlægeklinikker i Danmark. De kompositte plast har undergået en kontinuerlig udvikling lige siden, de blev introduceret for over 50 år siden, og nutildags har plastfyldninger lang holdbarhed (1). De æstetiske og mekaniske egenskaber er blevet forbedret, og især håndtering, polérbarhed og slidstyrke er blevet optimeret (1-4). Trods disse forbedringer er der stadig en del udfordringer forbundet med fremstillingen af plastfyldninger. Én af årsagerne til disse udfordringer er plastmaterialernes polymerisationskontraktion, der forårsager spændingsdannelse i selve plastet, på grænsefladen mellem plastfyldningen og tandsubstansen samt i selve tandsubstansen. Polymerisationskontraktionen kan føre til såvel marginal som paramarginal spaltedannelse og følgeligt til spaltemisfarvning, nanolækage og/eller sekundær caries (1-3,5,6). Én af de teknikker, der anvendes med det formål at mini-

mere de negative konsekvenser af polymerisationskontraktionen, er skrålagsteknikken. I henhold til denne teknik placeres konventionelle kompositte plast i lag af højst 2 mm’s tykkelse, og hvert lag polymeriseres for sig, inden applicering af det følgende lag (1,2). Skrålagsteknikken er generelt tidskrævende – i udpræget grad ved restaurering af dybe kaviteter i molarområdet. Såkaldte bulk-fill plast er blevet udviklet med det formål at forenkle og forkorte fremstillingen af klasse I- og klasse IIplastfyldninger, idet disse materialer kan appliceres i lag af 4 eller 5 mm’s tykkelse afhængigt af fabrikatet (1,7-9). Bulk-fill plast kan inddeles i to typer: 1) kondenserbare og 2) flowable. De kondenserbare typer kan anvendes i hele kaviteten inklusive okklusalfladen. Flowable bulk-fill har lavere fillerindhold end konventionelle plast og dermed også lavere hårdhed, elasticitetsmodul og slidstyrke (10). Dette indebærer, at flowable bulk-fill plast kun kan benyttes som ”underfyldning”, og at de okklusalt skal dækkes af et lag kondenserbart plastmateriale. Tidligere undersøgelser har vist, at flowable konventionelle (ikke-bulk-fill) plast har dårligere mekaniske egenskaber såsom hårdhed og slidstyrke end deres kondenserbare pendanter (1114). Dette kunne meget vel tænkes også at gælde for flowable bulk-fill plast, og mens klasse II-fyldninger af flowable bulk-fill plast okklusalt dækkes af et lag kondenserbart plast, gør dette sig ikke gældende gingivalt i den approksimale kasse. De flowable bulk-fill plasts dårligere mekaniske egenskaber kunne tænkes at føre til en vis degradering af denne del af fyldningen, når den udsættes for temperaturudsving og for mekaniske påvirkninger såsom tandbørstning og interdentale renholdningsprocedurer. Nærværende in vitro-studie havde således til formål at undersøge spalteforekomsten i relation til den approksimale del af klasse II-fyldninger fremstillet af flowable bulk-fill plast og at sammenligne denne med spalteforekomsten omkring fyldninger af kondenserbar konventionel plast efter simuleret ældning. Nulhypotesen var, at der ingen forskel ville være i spalteforekomsten omkring fyldninger af flowable bulk-fill plast og fyldninger af kondenserbare konventionelle plast hverken før eller efter simuleret ældning. MATERIALE OG METODE Population Der blev anvendt i alt 39 ekstraherede permanente molarer uden restaureringer eller caries (n = 13 molarer pr. gruppe; tre grupper: ét kondenserbart konventionelt plast (Filtek Supreme XTE; 3M ESPE, St. Paul, MN, USA) og to flowable bulkfill plast (Filtek Bulk Fill; 3M ESPE og SDR; DENTSPLY DeTrey, Konstanz, Tyskland). Molarerne blev rengjort under rindende vand med tandbørste og depureringsinstrument og derefter opbevaret i en 2 % vandig kloraminopløsning i køleskab (4 °C) indtil brug. Molarernes rodspidser blev fjernet ved slibning på karborundumpapir nr. 220 (LaboPol-21; Struers, Ballerup, Danmark). De slebne molarer blev støbt ind i selvhærdende resin (Paladur; Heraeus Kulzer, Hanau, Tyskland) vha. cylindriske rustfri stålforme. Efter hærdning af resinen blev de indstøbte molarer fjernet fra formene. Derefter præpareredes en standardiseret klasse II-kavitet mesialt og distalt vha. en grovkornet præparationsdiamant efterfulgt af en finkornet finise-

∕

2018

∕

122

∕

ringsdiamant (Intensiv 8113NR og FG 223B; Intensiv AG, Montagnola, Schweiz). Kaviteterne målte 4 mm i oro-vestibulær bredde, 6 mm i okkluso-gingival højde (præparationsgrænsen under emalje-cement-grænsen) og 2 mm i mesio-distal dybde. Der blev ikke præpareret bevel. Molarerne blev forsynet med et matricebånd (Lucifix Molar; KerrHawe, Bioggio, Schweiz), uden på hvilket tykkelsen af de kommende plastlag var blevet markeret med en vandfast tusch. Som angivet i Tabel 1, varierede lagtykkelsen mellem de kompositte plast. Kaviteterne blev behandlet med tretrins etch and rinse-adhæsivet OptiBond FL (Kerr, Scafati, Italien) i henhold til fabrikantens instrukser (ætsning med 37,5 % fosforsyre i 15 sek., skylning med vand i 15 sek., lufttørring i 3 sek., applicering af OptiBond Prime i 15 sek., lufttørring i 5 sek., applicering af OptiBond Adhesive i 15 sek., lufttørring i 3 sek., lyspolymerisering i 10 sek.). Kaviteterne blev herefter fyldt som angivet i Tabel 1, idet de to kaviteter i samme tand altid blev fyldt med samme plast (26 kaviteter pr. komposit plast). Al lyspolymerisering blev foretaget med en LED polymerisationslampe (Demi; Kerr, Middleton, WI, USA; intensitet 1.500 mW/cm3). Efter fjernelse af matricebåndet blev fyldningerne pudset og poleret med Sof-Lex XT skiver (Sof-Lex XT grov, medium, fin og superfin; 3M ESPE). Skiverne blev skiftet ud efter hver fyldning. Efter fremstilling af fyldningerne blev tænderne opbevaret i vand ved 37 °C i 24 timer. Fremstilling af prøvelegemer og ”startmodeller” Hver molar blev nu delt i to dele vha. et oro-vestibulært snit midt mellem den mesiale og den distale fyldning med en

Fyldningsmaterialer og -teknikker Komposit plast

Fyldningsteknik

Filtek Supreme XTE (3M ESPE, St. Paul, MN, USA)

1. Et 2 mm tykt lag af Filtek Supreme XTE lyshærdes i 20 sek. 2. Endnu et 2 mm tykt lag af Filtek Supreme XTE lyshærdes i 20 sek. 3. Et tredje 2 mm tykt lag af Filtek Supreme XTE lyshærdes i 20 sek.

Filtek Bulk Fill (3M ESPE, St. Paul, MN, USA)

1. Et 4 mm tykt lag af Filtek Bulk Fill lyshærdes i 10 sek. 2. Et 2 mm tykt okklusalt dæklag af Filtek Supreme XTE lyshærdes i 20 sek.

SDR (DENTSPLY DeTrey, Konstanz, Germany)

1. Et 4 mm tykt lag af SDR lyshærdes i 20 sek. 2. Et 2 mm tykt okklusalt dæklag af Filtek Supreme XTE lyshærdes i 20 sek.

Tabel 1. De anvendte kompositte plast og fyldningsteknikker.

Table 1. Resin composites and restorative procedures.

369

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel vandkølet diamantsav (IsoMet; Buehler, Lake Bluff, IL, USA). De to prøvelegemer pr. molar blev støbt ind i selvhærdende resin (Paladur), idet selve fyldningen stak ud af resinen. Efter resinens hærdning blev prøvelegemerne rengjort med deioniseret vand i ultralydsbad (TUC-150; Telsonic AG, Bronschhofen, Schweiz) i 3 min. og derefter grundigt tørblæst. Der blev herefter taget aftryk af hver fyldning med a-silikone (President regular og heavy body; Coltène/Whaledent, Altstätten, Schweiz), og aftrykkene blev støbt ud i epoxy (Epofix, Struers) mhp. fremstilling af startmodeller. Simuleret ældning af prøvelegemerne Prøvelegemerne opbevaret i vand ved 37 °C i seks måneder. Ved hver måneds begyndelse blev den ene af de to fyldninger pr. molar udsat for en tandbørstningsprocedure bestående af 500 tandbørstecykler (≈ 8,5 min.) i en Syndicad LR1 maskine (Syndicad Dental Research, München, Tyskland) med 50 g tandpastaopløsning (1:1 deioniseret vand og tandpasta [MBudget; Migros, Zürich, Schweiz; RDA ≈ 70] og et tryk på 2.0 N), mens den anden fyldning blev udsat for en temperaturvekslingsprocedure (1.000 cykler; 5 °/55 °C, 30 sek. ved hver temperatur pr. cyklus). Fremstilling af ”slutmodeller” og måling af spaltedannelse Efter de seks måneder blev prøvelegemerne på ny rengjort med deioniseret vand i ultralydsbad (TUC-150) i 3 min. og derefter grundigt tørblæst inden aftrykstagning og udstøbning af aftrykkene, som tidligere beskrevet, hvilket resulterede i et sæt slutmodeller. Såvel start- som slutmodeller blev undersøgt i scanningelektronmikroskop (SEM; JEOL JSM6010PLUS/LV; Jeol, Tokyo, Japan). Da præparationsgrænsen lå dels i emalje, dels i dentin (dvs. under emalje-cement-grænsen), blev spaltedannelsen målt op for emalje og dentin for sig. Hver fyldning blev anset som én enhed, og der blev ikke skelnet mellem de to lag af henholdsvis flowable bulk-fill plast og kondenserbart konventionelt plast. For hver fyldning måltes først den samlede længde (i mm) af den del af præparationsgrænsen, der løb i emalje. I tilfælde af spalte langs præparationsgrænsen blev længden af denne ligeledes målt. Ved tilstedeværelse af flere, kortere spalter blev længden af hver af disse lagt sammen for at nå til et samlet mål for spaltelængden. Slutteligt blev spaltelængden mod emalje udregnet i procent af hele den del af præparationsgrænsen, der lå i emalje. Samme fremgangsmåde blev fulgt for den del af præparationsgrænsen, der lå i dentin. Alle opmålinger blev foretaget med SEM softwareprogrammet InTouch Scope version 2.01 (JEOL) af én og samme operatør (SM). Opmålingerne blev gentaget mhp. udregning af intraoperatørreliabiliteten. Tilstedeværelsen af paramarginale spalter blev registreret, og procentdelen af fyldninger med sådanne spalter blev udregnet for hver gruppe. Statistik Intraoperatørreliabilteten af de to sæt opmålinger af spaltedannelsen blev udregnet vha. Kendall Tau. Den procentuelle spal-

370

tedannelse mod henholdsvis emalje og dentin blev analyseret statistisk vha. nonparametrisk variansanalyse med henblik på at teste for en effekt af de tre faktorer komposit plast (Filtek Supreme XTE, Filtek Bulk Fill eller SDR), simuleret ældning (start eller slut) og type af simuleret ældning (tandbørstning eller temperaturveksling) og af eventuelle interaktioner mellem faktorerne. I tilfælde af signikant effekt udførtes en WilcoxonMann-Whitney post-hoc-test. Spaltedannelse mod emalje og mod dentin blev sammenlignet vha. en Wilcoxon signed rank test. Alle P-værdier blev justeret vha. Bonferroni-Holm korrektion for gentagne sammenligninger, og alle statistiske analyser blev foretaget med programmet R i version 3.3.1 (R Foundation for Statistical Computing, Wien, Østrig; www.r-project. org.) vha. pakkerne ”irr” og ”nparLD” og et signifikansniveau på ɑ = 0,05. Forekomsten af paramarginale spalter blev analyseret deskriptivt. RESULTATER Fig. 1 og 2 viser repræsentative SEM-optagelser af fyldningskanter mod emalje og dentin henholdsvis uden (Fig. 1) og med spaltedannelse (Fig. 2). Kendall Tau værdien, der udtrykker graden af intraoperatørreliabilitet, var 0,96 for opmåling af spalter mod emalje og 0,97 for spalter mod dentin. De høje Kendall Tau værdier taget i betragtning blev resultaterne af det første sæt opmålinger for hver af de 13 fyldninger i hver gruppe puljet med resultaterne af det andet sæt opmålinger. De pujlede resultater er vist i Tabel 2 som middelværdier og standarddeviationer. Ved angivelse af disse værdier afsløres forskelle i spaltedannelse mod dentin, som ikke kommer frem ved angivelse af medianværdier. Hvad angår spaltedannelse mod emalje, viste den nonparametriske variansanalyse en statistisk signifikant effekt af faktorerne komposit plast (P = 0,0068) og simuleret ældning (P < 0,0001), men ingen signifikant effekt af faktoren type af simuleret ældning. Der var heller ingen signifikante interaktioner mellem de tre faktorer. Mht. effekten af simuleret ældning førte såvel tandbørstningsproceduren som temperaturvekslingsproceduren til øget spaltedannelse. Da faktoren komposit plast hverken interagerede med faktoren simuleret ældning eller med faktoren type af simuleret ældning, blev de procentuelle værdier for spaltedannelse mod emalje målt ved henholdsvis start og slut samt for såvel tandbørstningsproceduren som temperaturvekslingsproceduren puljet for hver af de tre kompositte plast (Fig. 3). Post hoc-testen fandt derefter, at fyldninger af Filtek Supreme XTE udviste mindre spaltedannelse mod emalje end fyldninger af Filtek Bulk Fill (P = 0,0052) og SDR (P = 0,0289), samt at der ingen forskel var mellem de to sidstnævnte plast (P = 0,4072). Hvad angår spaltedannelse mod dentin, viste den nonparametriske variansanalyse en statistisk signifikant effekt af faktoren komposit plast (P = 0,0317), men ingen signifikant effekt af faktorerne simuleret ældning eller type af simuleret ældning. Der var heller ingen signifikante interaktioner mellem de tre faktorer, og de procentuelle værdier for spaltedannelse mod dentin målt ved henholdsvis start og slut samt for såvel

tandbørstningsproceduren som temperaturvekslingsproceduren blev derfor puljet for hver af de tre kompositte plast (Fig. 3). Post hoc-testen fandt derefter, at fyldninger af SDR udviste mindre spaltedannelse mod dentin end fyldninger af Filtek Supreme XTE (P < 0,0001) og Filtek Bulk Fill (P = 0,0015), samt at der ingen forskel var mellem de to sidstnævnte plast (P = 0,4919). Herudover fandt Wilcoxon signed rank testen signifikant mindre spaltedannelse mod dentin end mod emalje (P < 0,0001). Forekomsten af paramarginale spalter er vist i Tabel 3. Hyppigheden af fyldninger med paramarginale spalter varierede mellem 0 % og 85 %. For alle tre kompositte plast var hyppigheden markant større efter simuleret ældning end ved start

klinisk relevans Ud fra et spaltedannelsesmæssigt synpunkt peger denne in vitro-undersøgelse på, at visse flowable bulk-fill plast kunne være et fuldgyldigt alternativ til konventionelle kompositte plast i dybe kaviteter, hvor en stor del af præparationsgrænsen løber i dentin.

uanset type af simuleret ældning. Der var ingen systematiske forskelle mellem de tre kompositte plast, hvad forekomsten af paramarginale spalter angik.

SEM-billeder af spaltefri fyldninger

Fig. 1. Repræsentative scanningelektronmikroskopoptagelser af fyldningsgrænser mod emalje (E) eller mod dentin (D), hvor der ikke er dannet spalter.

∕

2018

∕

122

∕

Fig. 1. Representative scanning electron microscope micrographs of restorative margins in enamel (E) and dentin (D) without gap formation.

371

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel SEM-billeder af fyldninger med spalter

Fig. 2. Repræsentative scanningelektronmikroskopoptagelser af fyldningsgrænser mod emalje (E) eller mod dentin (D), hvor der er dannet spalter.

Fig. 2. Representative scanning electron microscope micrographs of restorative margins in enamel (E) and dentin (D) with gap formation.

DISKUSSION Nærværende studie undersøgte spaltedannelsen omkring den approksimale del af klasse II-fyldninger og fandt signifikante forskelle mellem de tre kompositte plast, der blev sammenlignet. Ved præparationsgrænser beliggende i emalje udviste det kondenserbare konventionelle plast Filtek Supreme XTE mindre spaltedannelse end de to flowable bulk-fill plast Filtek Bulk Fill og SDR såvel inden som efter simuleret ældning. Ved præparationsgrænser beliggende i dentin udviste det ene bulk-fill plast (SDR) til gengæld mindre spaltedannelse end de andre to kompositte plast. Disse resultater fører til forkastelse af undersøgelsens nulhypotese.

Hvorvidt der dannes spalter eller ej og i hvilket omfang, afhænger af samspillet mellem en lang række faktorer (1523). Visse af disse faktorer er relateret til det kompositte plast, mens andre faktorer er relateret til den specifikke kavitet og den anvendte fremstillingsprocedure. I denne undersøgelse blev faktorer relateret til kaviteten og fremstillingsproceduren søgt holdt konstant, idet kaviteterne blev præpareret med stor omhu for at opnå standardiseret form og størrelse og dermed en konstant C-faktor. Herudover anvendtes et ”gold standard” adhæsiv (24), som blev appliceret nøje efter fabrikantens anvisninger for at opnå bedst mulig binding, og endelig blev al lyspolymerisering foretaget med en højinten-

372

Spaltedannelse Type af simuleret ældning

Filtek Supreme XTE (n = 13)

Filtek Bulk Fill (n = 13)

SDR (n = 13)

Start

29,7 +_ 21,8

49,6 +_ 21,2

46,9 +_ 28,5

Slut

68,6 +_ 24,2

81,6 +_ 11,6

72,1 +_ 19,6

Start

2,9 +_ 4,8

7,9 +_ 27,7

0 +_ 0

Slut

4,1 +_ 6,2

9,1 +_ 26,9

7,0 +_ 25,3

Start

29,0 +_ 14,0

48,5 +_ 28,5

47,0 +_ 21,2

Slut

66,6 +_ 21,5

84,1 +_ 13,9

81,0 +_ 15,4

Start

4,6 +_ 8,5

7,9 +_ 27,5

0 +_ 0

Slut

4,6 +_ 8,9

19,1 +_ 28,6

0 +_ 0

Tandbørstning Emalje

Dentin

Temperaturveksling Emalje

Dentin

Tabel 2. Marginal spaltedannelse (%) mod emalje og dentin før (Start) og efter (Slut) de to typer af seks måneders simuleret ældning (middelværdier og standarddeviationer).

Table 2. Marginal gap formation (%) in enamel and dentin before (Start) and after (Slut) the two types of artificial ageing (mean values and standard deviations).

Spaltedannelse mod emalje og mod dentin

Fig. 3. Procentuel spaltedannelse mod emalje og mod dentin (n = 52 pr. gruppe; for hvert komposit plast var de procentuelle værdier for spaltedannelse blevet puljet, idet der ikke var nogle signifikante interaktioner mellem de tre faktorer komposit plast [Filtek Supreme XTE, Filtek Bulk Fill eller SDR], simuleret ældning [før eller efter ældning] og type af ældning [tandbørstning eller temperaturveksling]; forskellige bogstaver angiver signifikante forskelle mellem de tre kompositte plast for henholdsvis emalje og dentin).

∕

2018

∕

122

∕

Fig. 3. Percentages of marginal gap formation in enamel and dentin (n = 52 per group; for each of the resin composites, the percentages were pooled because of the absence of significant interactions between the three factors “resin composite” [Filtek Supreme XTE, Filtek Bulk Fill, or SDR], “artificial ageing" [baseline or final], and “type of artificial ageing” [toothbrushing or thermocycling]; different letters indicate significant differences between the three resin composites within enamel or dentin).

373

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel

Paramarginale spalter Type af simuleret ældning

Filtek Supreme XTE (n = 13)

Filtek Bulk Fill (n = 13)

SDR (n = 13)

Tandbørstning

Start

23,1

30,8

23,1

Slut

84,6

46,2

65,4

Start

7,7

38,5

Slut

53,9

61,5

50,0

Temperaturveksling

Tabel 3. Fordelingen af paramarginale spalter (%) før (Start) og efter (Slut) de to typer af seks måneders simuleret ældning.

sitets LED polymerisationslampe, hvis intensitet blev løbende kontrolleret. Der er især to faktorer relateret til selve det kompositte plast, der er af betydning for spaltedannelsen: plastets polymerisationskontraktion (16,17,25,26) og dets elasticitetsmodul (11,27,28). I adhæsivt bundne plastfyldninger resulterer polymerisationskontraktionen i dannelsen af spændinger på grænsefladen mellem tand og fyldning (16,29,30), hvilket igen fører til marginale spalter, deformering af cuspides og/eller paramarginale spalter (30-34). Ifølge Hookes lov er størrelsen polymerisationsspændingen lig med produktet af elasticitetsmodulet og deformeringen (30). Dette indebærer, at kompositte plast med en kombination af høj polymerisationskontraktion og højt elasticitetsmodul alt andet lige resulterer i de største polymerisationsspændinger. Polymerisationskontraktion og elasticitetsmodul afhænger begge meget af plastets fillerindhold: jo større fillerindhold, des mindre polymerisationskontraktion (16,35) og desto højere elasticitetsmodul (11,28,29). For at kunne polymerisere i de tykkere lag med tilstrækkelig høj omsætningsgrad af monomer til polymer skal bulk-fill plast være mere translucente end konventionelle plast. Bulk-fill plastenes øgede translucens opnås hovedsageligt gennem en reduktion af fillerindholdet (36). Således har det konventionelle plast Filtek Supreme XTE et fillerindhold på 63,3 vol%, mens Filtek Bulk Fill har et fillerindhold på 42,5 vol% og SDR et indhold på 45 vol%. (8,9,36). Som forventet har man også fundet, at de to bulk-fill plast har større polymerisationskontraktion (3-4 vol% mod 2 vol%) (8,9,11,37,38) og lavere elasticitetsmodul (4-5 GPa mod 10-11 GPa) (11,26,36,37,39) end konventionelle plast. Mens højere polymerisationskontraktion må forventes at føre til øget spaltedannelse, må lavere elasticitetsmodul formodes at have den modsatte effekt. I nærværende studie udviste de to flowable bulk-fill plast Filtek Bulk Fill og SDR mere spaltedannelse end det kondenserbare konventionelle plast Filtek Supreme XTE for den del af kaviteten, der lå i emalje. Bulk-fill plastenes lavere elasticitetsmodul syntes således ikke i stand til at kompensere for deres

374

Table 3. Distribution of paramarginal gaps (%) before (Start) and after (Slut) the two types of artificial ageing.

højere polymerisationskontraktion. I en undersøgelse af Kim et al. (37) omfattende fire bulk-fill plast og to konventionelle plast fandt forfatterne, at SDR forårsagede flere polymerisationsspændinger end det konventionelle plast Z250, mens Filtek Bulk Fill dannede samme grad af polymerisationsspændinger som det konventionelle plast. Trods det, at Kim et al. generelt fandt en meget stærk korrelation mellem polymerisationsspændinger og ”debonding” af plastet i klasse I-kaviteter, sås ingen signifikant forskel i ”debonding” mellem Filtek Bulk Fill, SDR og Filtek Z250, og disse resultater stemmer således ikke overens med vores. Den manglende overensstemmelse kan forklares med talrige forskelle i undersøgelsernes forsøgsbetingelser såsom kavitetstype, adhæsiv og den metode, der blev benyttet til bestemmelse af fyldningernes marginale integritet. På den anden side har Benetti et al. (27) fundet en positiv effekt af højt elasticitetsmodul på spaltedannelsen mod emalje i klasse II-kaviteter. Af særlig relevans for nærværende undersøgelse skal fremhæves, at et komposit plast med lavt elasticitetsmodul og høj polymerisationskontraktion (Charisma; Heraeus Kulzer) forårsagede mere spaltedannelse mod emalje end et plast med højere elasticitetsmodul og lavere polymerisationskontraktion (Grandio; Voco, Cuxhaven, Tyskland), hvilket understøtter vores resultater. Efter mekanisk og termisk belastning af plastfyldninger udført i Grandio blev den lave marginale spaltedannelse imidlertid ledsaget af en høj frekvens af paramarginale spalter i emalje (27). I harmoni hermed sås i nærværende undersøgelse en tendens til flere paramarginale spalter i forbindelse med fyldninger af Filtek Supreme XTE end fyldninger af de to bulk-fill plast, dog kun for de fyldninger, der under den simulerede ældning var blevet udsat for tandbørstning og ikke temperaturveksling. Ved præparationsgrænser beliggende i dentin udviste det ene bulk-fill plast (SDR) signifikant mindre spaltedannelse end Filtek Supreme XTE og det andet bulk-fill plast (Filtek Bulk Fill). Det positive resultat opnået med SDR kan skyldes, at dette plast forårsagede færre polymerisationsspændinger end Filtek Supreme XTE og Filtek Bulk Fill (14,37) eventuelt pga. monomerkomponentens indhold af en såkaldt polymerisations-

modulator (40), der påstås at reducere polymerisationshastigheden og derved dannelsen af polymerisationsspændinger (14). Det positive resultat for SDR-fyldningerne er ydermere i harmoni med resultater fra tidligere publicerede undersøgelser (26,41,42), i hvilke SDR blev anvendt som underfyldning i klasse II-kaviteter, og som fandt, at sådanne fyldninger havde lige så god marginal integritet som fyldninger bygget op i lag med konventionel komposit plast. Herudover indikerer resultatet, at elasticitetsmodulet ikke spiller lige så stor en rolle for dannelsen af spalter mod dentin, som det gør for spaltedannelsen mod emalje. Dette resultat stemmer overens med Benetti et al.s resultat, idet de fandt, at tre konventionelle plast med højst varierende elasticitetsmodul forårsagede samme grad af spaltedannelse mod dentin (27). Såvel inden som efter simuleret ældning var spaltedannelse mod emalje langt mere udtalt end spaltedannelsen mod dentin. For det første indikerer dette, at adhæsivet var i stand til at skabe en holdbar binding til dentin. For det andet kan det også være en indikation af, at forholdene er mere udfordrende ved præparationsgrænser, der ligger i emalje end ved præparationsgrænser, der løber i dentin. Dette kunne bl.a. være betinget af materialernes elasticitetsmodul. Det er ofte blevet hævdet, at plastmaterialet bør have samme elasticitetsmodul som tandsubstansen, da dette tillader plastet at bevæge sig sammen med tandsubstansen ved mekanisk belastning (16,43). De tre kompositte plast, der indgik i nærværende undersøgelse, har elasticitetsmoduler (4-5 GPa til 10-11 GPa) (11,26,36,37,39), der er meget tættere på dentins elasticitetsmodul (13-19 GPa) (43-45) end på emaljes elasticitetmodul (80-94 GPa) (43), hvilket indebærer dannelse af meget større spændinger i forbindelse med præparationsgrænser i emalje. I et studie af Roggendorf et al. (41), hvori man undersøgte effekten af et 4 mm tykt lag af SDR i MOD-kaviteter efter termomekanisk belastning af fyldningerne, fandt man mere spaltedannelse mod dentin end mod emalje. Dette resultat er i modstrid med vores og lader sig ikke umiddelbart forklare. Én mulig årsag er forskellen i kavitetstype (klasse II-kaviteter mod MOD kaviteter). En anden mulig årsag er den mere udfordrende termomekaniske belastningsprocedure, som Roggendorf et al. anvendte (41). Begge disse faktorer medførte, at MOD-fyldningerne blev udsat for langt større belastninger og spændinger end vores klasse II-fyldninger. Klasse II-fyldningerne i nærværende undersøgelse blev udsat for to forskellige ældningsprocedurer, som ikke kun skulle simulere lang funktionstid i det fugtige orale miljø, men også nogle af de mekaniske og termiske belastninger, som disse fyldninger udsættes for under normal funktion. Sådanne belastninger kan forårsage spændingsdannelse pga. cyklisk, subkatastrofal mekanisk belastning samt forskellen i termisk ekspansionskoefficient mellem det kompositte plast og tandsubstansen. Begge procedurer til simuleret ældning forværrede spaltedannelsen mod emalje samt forekomsten af paramarginale spalter, men de havde ingen effekt på spaltedannelsen mod dentin. Andre undersøgelser har ligeledes

∕

2018

∕

122

∕

fundet øget spaltedannelse mod emalje sfa. simulerede ældningsprocedurer (27,41), men disse undersøgelser fandt også øget spaltedannelse mod dentin. Det faktum, at vi ikke så nogen forskel mellem de to simulerede ældningsprocedurer, antyder, at den forværring af spaltedannelsen, som de to procedurer forårsagede, skyldtes de seks måneders vandlagring per se, og at tandbørstnings- og temperaturvekslingsprocedurerne ikke var tilstrækkelige til at forårsage en signifikant effekt. Det er således blevet fremført, at simulering af ét års klinisk funktionstid kræver 10.000 temperaturvekslingscykler, hvilket er næsten dobbelt så meget som de 6.000 cykler, der blev anvendt i nærværende studie. Restaurerende tandbehandlinger bør selvsagt vurderes i randomiserede kliniske undersøgelser. Kliniske undersøgelser er imidlertid ikke blot ressource- og tidskrævende, men udviklingen indenfor materialer og teknikker går så hurtigt, at resultaterne af et klinisk studium med en meningsfuld opfølgningstid ofte er forældede, når resultaterne endelig foreligger. Hertil bør lægges, at der inden for hver kategori af materialer findes talrige fabrikater, hvilket giver et næsten uendeligt og urealistisk antal kombinationer af materialer og teknikker, der skal undersøges. Dette er årsagerne til, at vi er henvist til prækliniske screenings i form af laboratorieundersøgelser af egenskaber og andre forhold, som menes at være af klinisk relevans. Vha. in vitro-modeller kan man således teste hypoteser i et kontrolleret laboratoriedesign, som ikke ville kunne gennemføres in vivo. Med nærværende undersøgelse ønskede vi at få et indtryk af holdbarheden – på mellemlang sigt – af klasse II-fyldninger udført i bulk-fill plast ved at opbevare fyldningerne i vand ved 37 °C i seks måneder og kombinere vandlagringen med enten tandbørstning eller temperaturvariationer. De simulerede ældningsprocedurer havde ingen effekt på spaltedannelsen mod dentin, hvilket får os til at konkludere, at de anvendte metoder enten ikke var skrappe nok eller langvarige nok til at udfordre materialerne. Den tilsyneladende forskel i forekomsten af paramarginale spalter før simuleret ældning mellem henholdsvis tandbørsteproceduren og temperaturvekslingsproceduren er tegn på, at den metode, der blev anvendt til registrering af paramarginale spalter (til stede eller fraværende), var for grov. Marginal integritet er naturligvis ikke den eneste faktor, der er bestemmende for plastfyldningers kliniske holdbarhed. Set i lyset af den meget begrænsede forhåndenværende viden om bulk-fill plastfyldningers marginale spaltedannelse forekommer det trods alt relevant at udføre flere undersøgelser med anvendelse af klinisk relevante termiske og mekaniske simuleringsprotokoller. KONKLUSIONER Den marginale spaltedannelse var større mod emalje end mod dentin. Mod emalje sås mindre spaltedannelse med det konventionelle plast Filtek Supreme XTE end med de to bulk-fill plast. Til gengæld forårsagede det ene bulk-fill plast, SDR, mindre spaltedannelse mod dentin end Filtek Supreme XTE og det andet bulk-fill plast, Filtek Bulk Fill.

375

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT (ENGLISH) MARGINAL GAP FORMATION IN APPROXIMAL BULK FILL RESIN COMPOSITE RESTORATIONS AFTER ARTIFICIAL AGEING AIM – The aim of this in vitro study was to investigate the marginal gap formation of a packable regular resin composite (Filtek Supreme XTE) and two flowable bulk fill resin composites (Filtek Bulk Fill and SDR) along the approximal margins of Class II restorations. MATERIAL AND METHODS – In each of 39 extracted human molars (n = 13 per resin composite), mesial and distal Class II cavities were prepared, placing the gingival margins below the cemento-enamel junction. The cavities were restored with the adhesive system OptiBond FL and one of the three resin composites. After restoration, each molar was cut in half in the oro-vestibular direction between the two restorations, resulting in two specimens per molar. Polyvinylsiloxane impressions were taken and baseline replicas were produced. The specimens were then divided into two groups: At the beginning of each month during six months’ tap water storage (37°C), one specimen per molar was subjected to toothbrushing, whereas the other was subjected to thermocycling. After artificial ageing, final replicas were produced. Baseline and final replicas were examined under the scanning electron microscope (SEM), and the SEM micrographs were used to determine the percentage of marginal gap formation in

enamel or dentin. Paramarginal gaps were registered. The percentages of marginal gap formation were statistically analyzed with a nonparametric analysis of variance followed by Wilcoxon-Mann-Whitney tests and Wilcoxon’s signed rank tests, and all P-values were corrected with the BonferroniHolm adjustment for multiple testing (significance level: ɑ = 0.05). Paramarginal gaps were analyzed descriptively. RESULTS – In enamel, significantly lower marginal gap formation was found for Filtek Supreme XTE compared to Filtek Bulk Fill (P = 0.0052) and SDR (P = 0.0289), with no significant difference between Filtek Bulk Fill and SDR (P = 0.4072). In dentin, significantly lower marginal gap formation was found for SDR compared to Filtek Supreme XTE (P < 0.0001) and Filtek Bulk Fill (P = 0.0015), with no significant difference between Filtek Supreme XTE and Filtek Bulk Fill (P = 0.4919). Marginal gap formation in dentin was significantly lower than in enamel (P < 0.0001). The percentage of restorations with paramarginal gaps varied between 0% and 85%, and for all three resin composites the percentages were markedly higher after artificial ageing. CONCLUSIONS – The results from this study suggest that in terms of marginal gap formation in enamel, packable resin composites may be superior to flowable bulk fill resin composites, while in dentin some flowable bulk fill resin composites may be superior to packable ones.

LITTERATUR 1. Manhart J, Hickel R. Bulk-fillcomposites: Modern application technique of direct composites for posterior teeth. Swiss Dent J 2014;124:19-37. 2. Ferracane JL. Resin composite – state of the art. Dent Mater 2011;27:29-38. 3. Ferracane JL. Current trends in dental composites. Crit Rev Oral Biol Med 1995;6:302-18. 4. Sarrett DC. Clinical challenges and the relevance of materials testing for posterior composite restorations. Dent Mater 2005;21:9-20. 5. Manhart J, Kunzelmann KH, Chen HY et al. Mechanical properties and wear behavior of light-cured packable composite resins. Dent Mater 2000;16:33-40. 6. Beher y H, El-Mowafy O, ElBadrawy W et al. Cuspal deflection of premolars restored with bulk-fill

376

composite resins. J Esthet Restor Dent 2016;28:122-30. 7. Flury S, Peutzfeldt A, Lussi A. Influence of increment thickness on microhardness and dentin bond strength of bulk fill resin composites. Dent Mater 2014;30:1104-12. 8. DENTSPLY DeTrey. Directions for use. SDR Smart Dentin Replacement. DENTSPLY DeTrey 2015. 9. 3M ESPE. Technical Product Profile, Filtek Bulk Fill. 3M ESPE 2012. 10. Czasch P, Ilie N. In vitro comparison of mechanical properties and degree of cure of bulk fill composites. Clin Oral Investig 2013;17:227-35. 11. Leprince JG, Palin WM, Vanacker J et al. Physico-mechanical characteristics of commercially available bulk-fill composites. J Dent 2014;42:993-1000.

12. Salerno M, Derchi G, Thorat S et al. Surface morphology and mechanical properties of new-generation flowable resin composites for dental restoration. Dent Mater 2011;27:1221-8. 13. Labella R, Lambrechts P, Van Meerbeek B et al. Polymerization shrinkage and elasticity of flowable composites and filled adhesives. Dent Mater 1999;15:128-37.

a systematic review. Dent Mater 2005;21:962-70. 17. Peutzfeldt A, Asmussen E. Determinants of in vitro gap formation of resin composites. J Dent 2004;32:109-15. 18. Davidson CL, de Gee AJ. Relaxation of polymerization contraction stresses by flow in dental composites. J Dent Res 1984;63:146-8.

14. Ilie N, Hickel R. Investigations on a methacrylate-based flowable composite based on the SDR™ technology. Dent Mater 2011;27:348-55.

19. Chen HY, Manhart J, Hickel R et al. Polymerization contraction stress in light-cured packable composite resins. Dent Mater 2001;17:253-9.

15. Leprince JG, Palin WM, Hadis MA et al. Progress in dimethacrylatebased dental composite technology and curing efficiency. Dent Mater 2013;29:139-56.

20. Han SH, Sadr A, Tagami J et al. Internal adaptation of resin composites at two configurations: Inf luence of polymerization shrinkage and stress. Dent Mater 2016;32:1085-94.

16. Braga RR, Ballester RY, Ferracane JL. Factors involved in the development of polymerization shrinkage stress in resin-composites:

21. Gonçalves F, Azevedo CL, Ferracane JL et al. BisGMA/TEGDMA ratio and filler content effects

on shrinkage stress. Dent Mater 2011;27:520-6. 22. Gonçalves F, Kawano Y, Braga RR. Contraction stress related to composite inorganic content. Dent Mater 2010;26:704-9. 23. Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. Setting stress in composite resin in relation to configuration of the restoration. J Dent Res 1987;66:1636-9.

34. Fleming GJ, Hall DP, Shortall AC et al. Cuspal movement and microleakage in premolar teeth restored with posterior filling materials of varying reported volumetric shrinkage values. J Dent 2005;33:139-46.

27. Benetti AR, Peutzfeldt A, Lussi A et al. Resin composites: Modulus of elasticity and marginal quality. J Dent 2014;42:1185-92. 28. Sabbagh J, Vreven J, Leloup G. Dynamic and static moduli of elasticity of resin-based materials. Dent Mater 2002;18:64-71.

122

∕

36. 3M ESPE .Technical Product Profile, Filtek Supreme XTE. 3M ESPE 2010.

33. Kemp-Scholte CM, Davidson CL. Marginal integrity related to bond strength and strain capacity of composite resin restorative systems. J Prosthet Dent 1990;64:658-64.

26. Benetti AR, Havndrup-Pedersen C, Honoré D et al. Bulk-fill resin composites: polymerization contraction, depth of cure, and gap formation. Oper Dent 2015;40:190-200.

∕

30. Ferracane JL. Developing a more complete understanding of stresses produced in dental composites during polymerization. Dent Mater 2005;21:36-42.

32. Davidson CL, de Gee AJ, Feilzer A. The competition between the composite-dentin bond strength and the polymerization contraction stress. J Dent Res 1984;63:1396-9.

25. Fronza BM, Rueggeberg FA, Braga RR et al. Monomer conversion, microhardness, internal marginal adaptation, and shrinkage stress of bulk-fill resin composites. Dent Mater 2015;31:1542-51.

2018

35. Baroudi K, Saleh AM, Silikas N et al. Shrinkage behaviour of flowable resin-composites related to conversion and filler-fraction. J Dent 2007:35:651-5.

31. Garcia-Godoy F, Krämer N, Feilzer AJ et al. Long-term degradation of enamel and dentin bonds: 6-year results in vitro vs. in vivo. Dent Mater 2010;26:1113-8.

24. Pashley DH, Tay FR, Breschi L et al. State of the art etch-and-rinse adhesives. Dent Mater 2011;27:116.

∕

29. Davidson CL, Feilzer AJ. Polymerization shrinkage and polymerization shrinkage stress in polymer-based restoratives. J Dent 1997;25:435-40.

37. Kim RJ, Kim YJ, Choi NS et al. Polymerization shrinkage, modulus, and shrinkage stress related to tooth-restoration interfacial debonding in bulk-fill composites. J Dent 2015;43:430-9. 38. Zorzin J, Maier E, Harre S et al. Bulk-fill resin composites: Polymerization properties and extended light curing. Dent Mater 2015;31:293-301. 39. Ilie N, Bucuta S, Draenert M. Bulk-fill resin-based composites: an in vitro assessment of their mechanical performance. Oper Dent 2013;38:618-25.

42. Moorthy A, Hogg CH, Dowling AH et al. Cuspal deflection and microleakage in premolar teeth restored with bulk-fill flowable resin-based composite base materials. J Dent 2012;40:500-5. 43. Xu HH, Smith DT, Jahanmir S et al. Indentation damage and mechanical properties of human enamel and dentin. J Dent Res 1998;77:472-80. 44. Craig GR, Peyton FA. Elastic and mechanical properties of human dentin. J Dent Res 1958;37:710-8. 45. Watts DC. Elastic moduli and visco-elastic relaxation. J Dent 1994;22:154-8. 46. Gale MS, Darvell BW. Thermal cycling procedures for laboratory testing of dental restorations. J Dent 1999;27:89-99.

40. Burgess J, Cakir D. Comparative properties of low-shrinkage composite resins. Compend Contin Educ Dent 2010;31:10-5. 41. Roggendorf MJ, Krämer N, Appelt A et al. Marginal quality of flowable 4-mm base vs. conventionally layered resin composite. J Dent 2011;39:643-7.

377

T ∕ videnskab & klinik ∕ selvtest

✔ SELVTEST

DOKUMENTERET EFTERUDDANNELSE:

Optjen point med Tandlægebladet I forbindelse med dokumenteret efteruddannelse har Tandlægeforeningens erhvervsaktive medlemmer mulighed for ved hjælp af en selvtest at dokumentere, at de har sat sig ind i faglig-videnskabelige artikler, bragt i Tandlægebladet. Selvtestene bringes i forbindelse med originalartikler og oversigtsartikler. De består af tre spørgsmål, som dækker artiklens faglige indhold. Hvert spørgsmål har tre svarmuligheder, hvoraf der kan være flere korrekte svar pr. opgave. Besvares selvtesten korrekt (alle svar er rigtige), opnås 1 point svarende til en times efteruddannelse.

SPØRGSMÅL 1. Hvad karakteriserer generelt bulk-fill plast i forhold til konventionelle plast?

Svar A. Lavere fillerindhold, mindre polymerisationskontraktion og højere elasticitetsmodul. Svar B. Lavere fillerindhold og højere polymerisationskontraktion. Svar C. Lavere fillerindhold, højere transparens og lavere elasticitetsmodul.

HVORDAN GØR JEG? Gå ind på Tandlaegebladet.dk og log ind med dine koder til Tdlnet.dk. Herefter gennemføres selvtesten ved afkrydsning i svarrubrikkerne. Det er muligt at gentage selvtesten, indtil den er bestået. For at overføre 1 point til dine efteruddannelsesaktiviteter skal du selv indberette dem på Tdlnet.dk. Klik på banneret med overskriften ”Klik her for at registrere dine eksterne kurser” på forsiden af Tdlnet.dk. Du kan også gå ind på Efteruddannelsens sider og vælge menupunktet Kurser Mine kurser. For at registrere selvtesten korrekt skal du under ”Kursusnavn” skrive ”Selvtest” og evt. bladnummer fx ”Selvtest TB15”. Under ”Kursusdato” vælger du dags dato, og under ”Kursusansvarlig” skriver du Tandlægebladet. Til slut anfører du 1 point. Slut med at trykke ”Gem”.

Svar A. var signifikant større for de to bulk-fill plast end for det konventionelle plast, når præparationsgrænsen lå i emalje. Svar B. var signifikant mindre, når præparationsgrænsen lå i emalje, end når den lå i dentin. Svar C. var signifikant mindre for det ene af de to bulkfill plast end for det konventionelle plast, når præparationsgrænsen lå i dentin.

SELVTEST FOR ARTIKLEN: Selvtest for artiklen: Spaltedannelse omkring approksimale fyldninger af bulk-fill plast. Tandlægebladet 2018;122:368-77.

Svar A. var markant større for det konventionelle plast end for de to bulk-fill plast. Svar B. afhang stærkt af typen af simuleret ældning. Svar C. steg markant som følge af simuleret ældning.

SPØRGSMÅL 2. Den marginale spaltedannelse:

SPØRGSMÅL 3. Forekomsten af paramarginale spalter:

Tag testen på din smartphone! Som noget nyt kan du nu tage testen på din smartphone. Scan QRkoden eller indtast Selvtest.tandlaegebladet.dk i browseren.

378

KAN DU KOMME PÅ EN GRUND TIL IKKE AT ANVENDE ADMIRA FUSION?

Nyhed: Keramik til direkte restaureringer. Admira Fusion har intet mindre end imponerende egenskaber: 1) Ingen konventionelle monomerer, intet overskud af monomerer! 2) Usædvanlig lav skrumpingsgrad ved polymerisering! 3) Universelle egenskaber og let at anvende! Giv os et godt argument for ikke at bruge Admira Fusion. Hvis du kan.

VOCO GmbH · Tyskland · www.admira-fusion.dental

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik ABSTRACT

BAGGRUND – Displacering af implantater til sinus maxillaris er en sjældent forekommende komplikation til implantatbehandling. Manglende primær implantatstabilitet, excessiv udvidelse af implantatlejet, kirurgens erfaring med implantatbehandling og belastning af det indsatte implantat under helingsfasen er de hyppigst forekommende årsager til displacering af implantat til sinus maxillaris. PATIENTTILFÆLDE – En 55-årig mand blev henvist fra egen tandlæge til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, for fjernelse af et displaceret implantat til sinus maxillaris. Patienten havde tidligere fået indsat syv implantater i overkæben. I forbindelse med fremstilling af den protetiske rekonstruktion fandtes det bageste implantat i venstre side af overkæben displaceret til sinus maxillaris. Implantatet kunne ikke lokaliseres, og den protetiske rekonstruktion blev færdiggjort. På grund af tiltagende smerter og kronisk sinusitis maxillaris blev implantatet efterfølgende fjernet i lokalanalgesi ved en intraoral adgang, hvorefter patientens symptomer forsvandt. KONKLUSION – Displacerede implantater til sinus maxillaris kan medføre kronisk sinusitis maxillaris med aflukning af ostiet, oro-antral fistel samt smerter. Endvidere kan displacerede implantater migrere fra sinus maxillaris til sinus sphenoidalis, cavitas nasi og sinus ethmoidalis. Displacerede implantater til sinus maxillaris bør derfor fjernes.

EMNEORD

Dental implants | foreign-body migration | intraoperative complications | maxillary sinusitis | otorhinolaryngologic diseases

Henvendelse til førsteforfatter: MARIE KJÆRGAARD LARSEN marie.kjaergaard@rn.dk

380

Implantat displaceret til sinus maxillaris MARIE KJÆRGAARD LARSEN, uddannelsestandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, ph.d.-studerende, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital LARS NYGAARD MADSEN, tandlæge, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital THOMAS STARCH-JENSEN, klinisk professor, overtandlæge, ph.d., specialtandlæge i tand-, mundog kæbekirurgi, Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, Aalborg Accepteret til publikation den 13. marts 2018 Tandlægebladet 2018;122;380-6.

ANGLENDE ELLER MISTEDE TÆNDER erstattes i stigende grad med implantater, og adskillige systematiske oversigtsartikler har vist høj succesrate og få komplikationer efter implantatbehandling (1,2). Indsættelse af implantater i den bagerste del af overkæben er imidlertid ofte vanskelig og forbundet med en øget komplikationsrisiko på grund af svind af den tandbærende kæbeknogle og pneumatisering af sinus maxillaris (3). Displacering af implantat til sinus maxillaris er en sjælden komplikation, som kan forekomme i forbindelse med implantatindsættelse, ved abutmentoperation og efter den protetiske rehabilitering (4-8). Manglende primær implantatstabilitet, kirurgens erfaring med implantatbehandling, excessiv udvidelse af implantatlejet og belastning af det indsatte implantat under helingsfasen er de hyppigst forekommende årsager til displacering af implantat til sinus maxillaris (9). Displacering af implantat til sinus maxillaris er ikke en alvorlig komplikation, men kan medføre kronisk sinusitis maxillaris med aflukning af ostiet, oro-antral fistel samt smerter (4,1012). Tidligere publicerede patienttilfælde har endvidere vist, at displacerede implantater til sinus maxillaris i sjældne tilfælde kan migrere til sinus sphenoidalis, cavitas nasi og sinus ethmoidalis (4,8,13-15), hvorfor displacerede implantater ligesom andre fremmedlegemer til sinus maxillaris bør fjernes (10,13). Forskellige behandlingsstrategier har været foreslået til fjernelse af displacerede implantater i sinus maxillaris involverende Luc-Caldwell-åbning og funktionel endoskopisk sinuskirurgi gennem næsehulen eller via intraoral adgang (4,5,13).

Præoperativ røntgen

Fig. 1. Panoramaoptagelse visende et displaceret implantat i venstre sinus maxillaris.

Fig. 1. Panoramic x-ray showing a displaced implant to left maxillary sinus.

I nærværende artikel præsenteres en 55-årig mand med et displaceret implantat i sinus maxillaris, og de behandlingsmæssige overvejelser diskuteres. PATIENTTILFÆLDE Anamnese En 55-årig mand blev henvist fra egen tandlæge til Kæbekirurgisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, for fjernelse af et displaceret implantat til sinus maxillaris. Patienten havde tidligere fået indsat syv implantater i overkæben. I forbindelse med den protetiske rekonstruktion fandtes det bageste implantat i venstre side af overkæben displaceret til sinus maxillaris. Implantatet kunne umiddelbart ikke lokaliseres, og den protetiske rekonstruktion blev færdiggjort. Patienten blev efterfølgende henvist til øre-næse-hals-læge på grund af kronisk venstresidig sinusitis maxillaris og smerter, som blev behandlet med dræn og regelmæssige skylninger.

Fig. 2. Anterior-posterior optagelse visende et displaceret implantat i venstre sinus maxillaris.

Fig. 2. Anterior-posterior x-ray showing a displaced implant to left maxillary sinus.

Præoperativ røntgen

Objektiv undersøgelse Ekstraoralt – I venstre næsebor fandtes dræn uden purulent nasal sekretion. Intraoralt – Ved palpation i sulcus alveolo-buccalis langs forog lateralvæggen af sinus maxillaris fandtes trykømhed. Slimhinden var normal med reaktionsløs cikatrice efter tidligere implantatbehandling. Radiologisk undersøgelse Oversigtsrøntgen viste et implantat inklusive endeligt abutment beliggende i venstre sinus maxillaris (Fig. 1). Diagnose Corpus alienum sinus maxillaris sinister Behandling og opfølgning I lokalanalgesi blev der lagt en 3 cm lang incision i sulcus alveolo-buccalis fra +3 til +6. Slimhinde og periost blev frirougineret svarende til forog lateralvæggen af sinus maxillaris (Fig. 2). Langs crista infrazygomatica blev der med rosenbor lavet en 2 x 2 cm stor åbning til sinus maxillaris. Ved

∕

2018

∕

122

∕

Fig. 3. Profiloptagelse visende et displaceret implantat i venstre sinus maxillaris.

Fig. 3. Profile x-ray showing a displaced implant to left maxillary sinus.

inspektion af sinus maxillaris fandtes kraftig fortykkelse af sinusslimhinden og store mængder granulationsvæv. Der blev foretaget oprensning af sinus maxillaris med skarpske, hvorefter implantat kunne lokaliseres og fjernes med pean (Fig. 3). Der blev foretaget grundig skylning af sinus maxillaris

381

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik Tidligere patienttilfælde Forfattere/publikationssår

Implantater

Registrering af displacering

Symptomer

Lokalisation af displacering

Metode til fjernelse

Ueda & Kaneda 1992 (17)

8 uger

Sinusitis

Sinus maxillaris

Luc-Caldwell

Iida et al. 2000 (18)

5 år

Sinusitis

Sinus maxillaris

Luc-Caldwell

Nakamura et al. 2004 (19)

24 timer

Ingen symptomer

Sinus maxillaris

Trans-oral endoskopi

Galindo et al. 2005 (20)

3-4 år

Ingen symptomer

Sinus maxillaris

Luc-Caldwell Ingen behandling

Felisati et al. 2006 (14)

Peroperativt

Ingen symptomer

Sinus sphenoidale

Trans-nasal endoskopi

Kitamura 2007 (21)

0-3 år

Smerte + infektion

Sinus maxillaris

Trans-nasal endoskopi

Kim et al. 2007 (22)

4 uger

Sinusitis

Sinus maxillaris

Trans-nasal endoskopi

Lubbe et al. 2008 (23)

3 uger

Smerte

Sinus maxillaris

Trans-nasal endoskopi

Cascone et al. 2010 (4)

3 dage

Næseflåd + hæmatom

Kraniefossa

Trans-nasal endoskopi

0-24 måneder

Sinusitis

Sinus maxillaris

Trans-nasal endoskopi Luc-Caldwell

Chiapasco et al. 2009 (24)

Flanagan et al. 2009 (5)

Peroperativt

Ingen symptomer

Sinus maxillaris

Trans-oral endoskopi

Ridaura-Ruiz et al. 2009 (25)

4-10 måneder

Sinusitis

Sinus maxillaris

Luc-Caldwell

Kluppel et al. 2010 (8)

0-6 måneder

Ingen symptomer

Sinus maxillaris + orbita

Luc-Caldwell

Griffa et al. 2010 (15)

Peroperativt

Smerte + diplopi

Orbita

Trans-nasal endoskopi

Ramotar et al. 2010 (26)

0-5 måneder

Sinusitis

Sinus maxillaris

Trans-nasal endoskopi

Kitamura and Zeredo 2010 (27)

0-3 år

Sinusitis

Sinus maxillaris

Trans-nasal endoskopi

Scarano et al. 2010 (12)

Peroperativt

Smerte + infektion

Sinus maxillaris

Luc-Caldwell

Galindo-Moreno et al. 2011 (10)

3-4 år

Ingen symptomer

Sinus maxillaris

Luc-Caldwell

Tilaveridis et al. 2011 (28)

0-8 måneder

Ingen symptomer

Sinus maxillaris

Luc-Caldwell

Fusari et al. 2013 (7)

Peroperativt

Ingen symptomer

Sinus maxillaris

Luc-Caldwell

Ebenezer et al. 2015 (6)

6 måneder

Ingen symptomer

Sinus maxillaris

Luc-Caldwell

Kim 2016 (29)

5 måneder

Smerte

Sinus maxillaris

Trans-oral endoskopi

Tabel 1. Oversigt over tidligere publiceret patienttilfælde med displaceret implantat efter implantatindsættelse posteriort i overkæben.

Table 1. Overview of previously published cases with displaced implants after implantation in the posterior part of the upper jaw.

til klar s kyllevæske. P atienten blev instrueret i postoperative forholdsregler, herunder at nyse med åben mund og undgå at pudse næse. Der blev ordineret postoperativ antibiotika i form af phenoxymethylpenicillin (Vepicombin®, 1 MIE, 1 stk. x 3 dagligt i 7 dage) og metronizadol (Metronidazol®, 500 mg, 1 stk. x 2 dagligt i 7 dage). Det postoperative forløb var komplikationsfrit, og patienten fik efterfølgende fjernet drænet i næsen hos øre-næse-hals-læge. DISKUSSION I nærværende artikel præsenteres en 55-årig mand med kronisk sinusitis maxillaris på grund af et displaceret implantat

382

til sinus maxillaris. I forbindelse med fremstilling af den endelige protetiske rekonstruktion kunne det tidligere indsatte implantat i venstre side af overkæben ikke lokaliseres. Den protetiske rekonstruktion blev færdiggjort, men patienten oplevede efterfølgende trykkende smerter svarende til venstre sinus maxillaris, hvorfor patienter fik anlagt dræn ved ørenæse-hals-læge. Symptomerne persisterede efter drænanlæggelse og regelmæssige skylninger. Patienten blev henvist til fjernelse af implantatet i sinus maxillaris, hvorefter patientens symptomer forsvandt. I det aktuelle patienttilfælde viste oversigtsrøntgen et displaceret implantat inklusive endeligt abutment til sinus maxil-

laris. Displacering af implantatet må derfor være sket i forbindelse med fremstilling af den endelige protetiske erstatning. Håndtering af aktuelle patienttilfælde har derfor ikke været optimalt, da implantatet burde være blevet visualiseret ved en billeddiagnostisk undersøgelse og fjernet før færdiggørelse af den endelige protetiske erstatning. Manglende osseointegration, peri-implantitis og komponentfejl er de hyppigst forekommende komplikationer til implantatbehandling (1,2,16). Displacering af implantat til sinus maxillaris er en sjældent forekommende komplikation til implantatbehandling, og en litteraturgennemgang har vist 62 tidligere publicerede patienttilfælde med displacerede implantater til sinus maxillaris (Tabel 1) (4-8,10,12,14,15,17-29). Manglende primær implantatstabilitet, kirurgens erfaring med implantatbehandling, excessiv udvidelse af implantatlejet og belastning af det indsatte implantat under helingsfasen var de hyppigst forekommende årsager til displacering af implantat til sinus maxillaris (4-8,10,12,14,15,17-29). Risikoen for displacering af implantat til sinus maxillaris kan minimeres ved at følge fabrikantens udboringsprotokol, undgå belastning af implantatet under helingsfasen og billeddiagnostisk undersøgelse med henblik på at sikre sufficient vertikal højde af processus alveolaris og primær implantatstabilitet (20,30). Displacerede implantater til sinus maxillaris bør fjernes på grund af risiko for udvikling af kronisk sinusitis maxillaris samt migration til nærliggende anatomiske regioner (4,8,12,15,17,18,21,22,24-27). Luc-Caldwell-teknik og funktionel endoskopisk sinuskirurgi er de hyppigst anvendte kirurgiske teknikker til fjernelse af displacerede implantater i sinus maxillaris (4-8,10,12,14,15,17-29). Funktionel endoskopisk sinuskirurgi er en minimal invasiv procedure, der har til formål at genoprette funktionen og ventilationen af bihulerne. Operationen kan udføres gennem næse-

Klinisk foto ved fjernelse

Fig. 4. Peroperativt klinisk foto vis ende den intraorale kirurgiske adgang og forvæggen af sinus maxillaris.

∕

2018

∕

122

∕

Displacering af implantat til sinus maxillaris er en sjældent forekommende komplikation til implantatbehandling i den bagerste del af overkæben. Manglende primær implantatstabilitet, excessiv udvidelse af implantatlejet, kirurgens erfaring med implantatbehandling og belastning af det indsatte implantat under helingsfasen er de hyppigst forekommende årsager til displacering af implantat til sinus maxillaris. Displacerede implantater til sinus maxillaris bør fjernes på grund af risiko for udvikling af kronisk sinusitis maxillaris samt migration til nærliggende anatomiske regioner.

hulen eller mundslimhinden med et vindue til sinus maxillaris ved hjælp af en kikkert (8,24,27,29). Funktionel endoskopisk sinuskirurgi kan udføres i lokalanalgesi eller generel anæstesi og anvendes hyppigst til behandling af kronisk sinusitis. Ved endoskopisk kirurgi gennem næsehulen undgås penetration af mukosa og knogle, hvilket mindsker de postoperative sequelae (31). Endoskopisk kirurgi anvendes desuden ved migration af implantat til øvre strukturer som paranasale sini, orbita og kraniet, hvor det ikke er muligt at fjerne implantatet ved simpel Luc-Caldwell-teknik (4,14,15). Luc-Caldwell er en kirurgisk procedure, der anvendes til inspektion og oprensning af sinus maxillaris ved kronisk sinusitis maxillaris. Forvæggen i sinus maxillaris frilægges gennem en incision i sulcus alveolo-buccalis superior. Med mejsel eller bor laves en åbning til sinus maxillaris gennem fossa canina.

Klinisk foto ved fjernelse

Fig. 4. Peroperative photo illustrating the intraoral surgical approach and the anterior wall of maxillary sinus.

klinisk relevans

Fig. 5. Peroperativt klinisk foto vis ende Luc-Caldwell-adgangen til sinus maxillaris sinister.

Fig. 5. Peroperative photo illustrating the Luc-Caldwell approach to the left maxillary sinus.

383

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik Luc-Caldwell giver mulighed for direkte inspektion af sinus maxillaris og samtidig fjernelse af større fremmedlegemer. Den intraorale adgang gennem mundslimhinden giver samtidig mulighed for lukning af en eventuel oro-antral fistel og genopbygning af processus alveolaris i forbindelse med fjernelse af det displacerede implantat (32). I aktuelle patienttilfælde blev der anvendt Luc-Caldwellteknik til fjernelse af det displacerede implantat i sinus maxillaris. Efter kirurgisk fjernelse af et displaceret implantat i sinus maxillaris anbefales instruktion i at nyse gennem munden og undgå næsepust de første to uger postoperativt på grund af risiko for næseblødning (33). Endvidere anbefales postoperativ antibiotikabehandling.

Klinisk foto ved fjernelse

Fig. 6. Peroperativt klinisk foto visende implantatet i sinus maxillaris sinister.

384

FAKTABOKS Undgå displacering af implantat til sinus maxillaris Risikoen for displacering af implantat til sinus maxillaris kan minimeres ved at følge fabrikantens udboringsprotokol, undgå belastning af implantatet under helingsfasen og sufficient forudgående billeddiagnostisk undersøgelse af den vertikale højde af processus alveolaris forud for implantatbehandling.

Klinisk foto ved fjernelse

Fig. 6. Peroperative photo illustrating the implant in the left maxillary sinus.

Fig. 7. Peroperativt klinisk foto vis ende, at implantat fjernes med pean.

Fig. 7. Peroperative photo illustrating that the implant is being removed with a pean.

ABSTRACT (ENGLISH) DISPLACEMENT OF DENTAL IMPLANTS TO THE MAXILLARY SINUS BACKGROUND – Displacement of implants into the maxillary sinus is a rare complication. Lack of primary stability, excessive expansion of the implant bed, the surgeon’s inexperience and implant loading during the healing phase are the most common causes of implant displacement to the maxillary sinus. CASE STUDY – A 55-year-old male was referred by his general dental practitioner to the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Aalborg University Hospital, for removal of a displaced implant to the maxillary sinus. Seven implants were previously inserted in the upper jaw. During prosthetic reha-

bilitation, the posterior implant on the left side was located in the maxillary sinus. The implant could not be found, and the prosthetic reconstruction was finalized. Due to increasing pain and chronic maxillary sinusitis, the implant was removed under local anaesthesia by an intraoral access. Afterwards, the patient’s symptoms disappeared. CONCLUSION – Displaced implants to maxillary sinus may cause chronic maxillary sinusitis with closure of the osteoum, oro-antral fistula and pain. Moreover, displaced implants can migrate from the maxillary sinus to cavitas nasi, sphenoidalis and ethmoidalis sinuses. Thus, displaced implants should be removed.

LITTERATUR 1. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002;29:197212.

sinus by means of the bone lid technique. Case Rep Dent 2013;2013:260707. 8. Kluppel LE, Santos SE, Olate S et al. Implant migration into maxillary sinus: Description of two asymptomatic cases. Oral Maxillofac Surg 2010;14:63-6.

2. Jung RE, Zembic A, Pjetursson BE et al. Systematic review of the survival rate and the incidence of biological, technical, and aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up of 5 years. Clin Oral Implants Res 2012;23:2-21.

9. Guler N, Delilbasi C. Ectopic dental implants in the maxillar y sinus. Quintessence Int 2007;38:e238-9.

4. Cascone P, Ungari C, Filiaci F et al. A dental implant in the anterior cranial fossae. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:92-3. 5. Flanagan D. A method to retrieve a displaced dental implant from the maxillary sinus. The J Oral implantol 2009;35:70-4. 6. Ebenezer V, Balakrishnan R, Christopher P et al. Surgical Retreival of Displaced Implant from Maxillary Sinus : A Case Report Biomed Pharmacol J 2015;8:5258. 7. Fusari P, Doto M, Chiapasco M. Removal of a dental implant displaced into the maxillar y

∕

2018

∕

122

∕

17. Ueda M, Kaneda T. Maxillary sinusitis caused by dental implants: Report of two cases. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:285-7.

24. Chiapasco M, Felisati G, Maccari A et al. The management of complications following displacement of oral implants in the paranasal sinuses: a multicenter clinical report and proposed treatment protocols. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:1273-8.

18. Iida S, Tanaka N, Kogo M et al. Migration of a dental implant into the maxillary sinus. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29:358-9.

11. Pagella F, Emanuelli E, Castelnuovo P. Endoscopic extraction of a metal foreign body from the maxillary sinus. Laryngoscope 1999;109:339-42.

19. Nakamura N, Mitsuyasu T, Ohishi M. Endoscopic removal of a dental implant displaced into the maxillary sinus: Technical note. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:195-7.

26. Ramotar H, Jaberoo MC, Koo Ng NK et al. Image-guided, endoscopic removal of migrated titanium dental implants from maxillary sinus: Two cases. J Laryngol Otol 2010;124:433-6.

12. Scarano A, Perrotti V, Carinci F et al. Removal of a migrated dental implant from the maxillary sinus after 7 years: A case report. Oral Maxillofac Surg 2011;15:239-43.

20. G alindo P, Sánchez-Fernández E, Avila G et al. Migration of implants into the maxillary sinus: two clinical cases. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:291-5.

27. Kitamura A, Zeredo JL. Migrated maxillary implant removed via semilunar hiatus by transnasal endoscope. Implant Dent 2010;19:16-20.

13. Sewerin I. Usædvanlige komplikationer til implantatbehandling: blødning, emboli, migration – en litteraturoversigt. Tandlægebladet 2009;100-5.

21. Kitamura A. Removal of a migrated dental implant from a maxillary sinus by transnasal endoscopy. Br J Oral Maxillofac Surg 2007;45:410-1.

14. Felisati G, Lozza P, Chiapasco M et al. Endoscopic removal of an unusual foreign body in the sphenoid sinus: An oral implant: Case Report. Clin Oral Implants Res 2007;18:776-80.

22. Kim JW, Lee CH, Kwon TK et al. Endoscopic removal of a dental implant through a middle meatal antrostomy. Br J Oral Maxillofac Surg 2007;45:408-9.

28. Tilaveridis I, Lazaridou M, Dimitrakopoulos I et al. Displacement of three dental implants into the maxillary sinus in two patients. Report of two cases. Oral Maxillofac Surg 2012;16:311-4.

15. Griffa A, Viterbo S, Boffano P.

16. Hanif A, Qureshi S, Sheikh Z, et al. Complications in implant dentistry. Eur J Dent 2017;11:135-40.

migrated dental implants. Br Dent J 2008;204:435-6.

25. R idaura-Ruiz L, Figueiredo R, Guinot-Moya R et al. Accidental displacement of dental implants into the maxillary sinus: A report of nine cases. Clin Implant Dent Relat Res 2009;11 (Supp 1):e3845.

10. Galindo-Moreno P, Padial-Molina M, Sánchez-Fernández E et al. Dental implant migration in grafted maxillary sinus. Implant Dent 2011;20:400-5.

3. Adell R, Lekholm U, Gröndahl K et al. Reconstruction of severely resorbed edentulous maxillae using osseointegrated fixtures in immediate autogenous bone grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:233-46.

Endoscopic-assisted removal of an intraorbital dislocated dental implant. Clin Oral Implants Res 2010;21:778-80.

23. Lubbe DE, Aniruth S, Peck T et al. Endoscopic transnasal removal of

29. Kim SM. The removal of an implant beneath the optic canal by modified endoscopic-assisted sinus surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017;274:1167-71. 30. J eong KI, Kim SG, Oh JS et

385

T ∕ videnskab & klinik ∕ kasuistik al. Implants Displaced Into the Maxillary Sinus. Implant Dent 2016;25:547-51. 31. Castillo L, Verschuur HP, Poissonnet G et al. Complications of

endoscopically guided sinus surgery. Rhinology 1996;34:215-8. 32. G onzález-García A, GonzálezGarcía J, Diniz-Freitas M et al. Accidental displacement and migra-

En kunde om Carestream og DenTec:

”I visse situationer er et godt 3D billede en forudsætning for en optimal planlægning og et godt kirurgisk indgreb. Derfor kan vi ikke undvære vores CS 9000 3D. Nemt, hurtigt og sikkert for os og vore patienter. Vi har ikke haft de store udfordringer endnu, men når der er brug for råd og hjælp, står Claus altid klar. En varm anbefaling herfra!””

Specialtandlæge & Klinikejer – Lars Pallesen

Kontakt os for en snak om hvordan Carestream og DenTec kan hjælpe din klinik 45 83 27 92 eller info@den-tec.dk

386

tion of endosseous implants into adjacent craniofacial structures: A review and update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17:76974.

33. H umphreys IM, Hwang PH. Avoiding Complications in Endoscopic Sinus Surgery. Otolaryngol Clin North America 2015;48:87181.

FORBEDRER DEN GINGIVALE SUNDHED

VED AT BRINGE DET ORALE MIKROBIOM I BALANCE* Zendium er en fluortandpasta, der indeholder naturlige

sundhedstilstand, hos 83% af Zendium

enzymer og proteiner med dokumenterede kliniske

brugerne.1** Når du har patienter med gingivitis:

fordele. I et nyt kontrolleret klinisk studie, over tre

Motiver, instruer i tandbørstning og approksimal

måneder forbedredes den gingivale

rengøring og anbefal brug af Zendium.

Læs mere her: www.zendium.dk

STYRKER MUNDENS EGET FORSVAR *Refers to the oral plaque microbiome and the relative abundance of bacterial species with a known association with gum health or disease after 14 weeks of brushing twice a day with Zendium when compared to baseline. **Refers to the results of a gum health study (UK 2017) on the 113 people who used Zendium (total subjects = 229) and a measurement of gingival health by the Modified Gingival Index (Lobene) after 13 weeks. 1. West N et al. A toothpaste containing enzymes and proteins improves gingival health. Abstract presented at CED-IADR 2017.

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

BAGGRUND – Forfatterne vurderede anvendeligheden af et odontologisk desensibiliseringsprogram for børn med autismespektrumforstyrrelser (ASF) og indkredsede, hvilke karakteristika der afgør, om det lykkes at gennemføre en odontologisk undersøgelse. METODER – Forfatterne foretog en retrospektiv gennemgang af kliniske adfærdsdata og prækliniske spørgeskemaer for 168 børn med ASF, som deltog i et universitetsbaseret odontologisk desensibiliseringsprogram. Undersøgelsen omfattede demografiske, behandlingsrelaterede og adfærdsmæssige data. Den primære udfaldsvariabel var evnen til at sidde i en tandlægestol og acceptere en minimal tærskelundersøgelse (MTU). RESULTATER – Det lykkedes at gennemføre en MTU på 77,4 % af børnene i løbet af et eller to besøg og på 87,5 % i løbet af fem besøg eller mindre. Flere faktorer forøgede chancen for at opnå en vellykket odontologisk undersøgelse: evnen til at indgå i gruppeaktiviteter (relativ risiko [RR], 1.18; P = 0.02), evnen til verbal kommunikation (RR, 1.17; P < 0.01), forståelse af talt sprog (RR, 1.14; P = 0.02), moderat og ikke alvorlig ASF (vurderet af forældre/værge) (RR, 1.24; P = 0.04) og evnen til selv at klæde sig på (RR,1.27; P = 0.04). KONKLUSIONER – Desensibilisering var et effektivt middel til opnåelse af MTU for de fleste børn. Succesraten var højest hos børn med lettere grader af ASF.

EMNEORD

Mulighederne for at gennemføre en odontologisk undersøgelse på børn med autismespektrumforstyrrelse kan forbedres ved hjælp af et odontologisk desensibiliseringsprogram TRAVIS NELSON, clinical associate professor, DDS, MSD, MPH, Department of Pediatric Dentistry, University of Washington, Seattle, Washington, USA AMELIA CHIM, private practitioner, DDS, MSD, Federal Way, Washington, USA BARBARA L. SHELLER, division chief, DDS, MSD, Pediatric Dentistry, Seattle Children´s Hospital, Seattle, Washington, USA CHRISTY M. MCKINNEY, associate professor, ph.d., MPH, Division of Craniofacial Medicine, School of Medicine, University of Washington, Seattle, Washington, USA JOANNA M. SCOTT, assistant professor, ph.d., Department of Research and graduate programs, School of Dentistry, University of Missouri-Kansas City, Kansas City, Missouri, USA A rtiklen er oprindelig publiceret i: Journal of American Dental Association 2017;148:485-92. This article has an accompanying online continuing education activity available at: http://jada.ada.org/ce/home. Copyright © 2017 American Dental Association. All rights reserved. Tandlægebladet 2018;122;388-96.

Autistic disorder | oral health | pediatric dentistry | special-care dentistry

utismespektrumforstyrrelse (ASF) er en af de hyppigst diagnosticerede udviklingsforstyrrelser i verden. Ifølge Centers for Disease Control and Prevention er der et ud af 68 børn, der har ASF; men tilstanden er ikke relateret til hverken etnicitet, nationalitet eller socioøkonomisk status. ASF forekommer cirka fem gange hyppigere blandt drenge end blandt piger (1).

Barrierer for tandpleje Selv om en meget høj andel af børn med ASF har været hos tandlægen (97 %), er der mange af dem, der ikke får så god

388

tandpleje, at de kan opretholde en tilfredsstillende tandsundhed (2). Prævalensen af ubehandlet tandplejebehov er 12-15 % blandt børn med ASF, men kun cirka 5 % blandt børn uden udviklingsforstyrrelser (2-5). Børn med ASF har pr. definition problemer med kommunikation og sensorisk modulation. Derfor vil normale adfærdsstyrende teknikker som tegn og fortæl, positiv forstærkning, afledningsmanøvrer og stemmestyring, som virker fint på de fleste børn, ikke have samme effekt på børn med ASF (6-8). Forhold, der virker overvældende på børnenes sanser, kan føre til afværgereaktioner, som eventuelt kan kamme over i fysisk aggressivitet (2,9,10). Forældrene vil derfor undertiden være tilbageholdende med at søge behandling, og tandlægen vil ofte ty til mere alvorlig adfærdsstyring som fiksation, sedering eller generel anæstesi for at lette tandbehandlingen (7,8,11). Undervisningsteknikker i tandplejen I nutidige strategier til styring af tandplejeadfærd er man begyndt at inddrage teknikker, som bruges inden for undervisning (6,11,12), idet man anerkender, at evnen til at modtage tandbehandling er en færdighed, der kan indlæres over tid. Blandt de teknikker, der har været anvendt, er visuelle hjælpemidler (13-15); anvendt adfærdsanalyse (6); analyse af individuelle, udviklingsbetingede relationer til omverdenen (13); behandling og uddannelse af børn med autisme og lignende kommunikationshandicaps (16); individuel forstærkning (17,18) og sensorisk tilpasset klinikmiljø (dæmpet belysning, musik) (19). En af strategierne for gennemførelse af tandpleje for børn og voksne med intellektuelle udfordringer kombinerer progressiv desensibilisering med individuel forstærkning (19-22). I programmer af denne type eksponeres patienten gradvist for forhold, der fremkalder angst i forbindelse med tandlægebesøg, og får samtidig positiv forstærkning ved hjælp af individuel belønning (23). Behandlingsprogrammer, der benytter desensibilisering og eksponering, har vist lovende resultater; men der er stor variation i designet af de gennemførte undersøgelser (14,15,18,24). Forhold, der betinger en vellykket odontologisk undersøgelse Forhold som højere alder (7,11,20), bedre kognitiv funktion (7,20,25), bedre kommunikationsevner (talefærdighed, læsefærdighed) (7,20) og bedre egenomsorg (7) er positivt korreleret til kooperation ved odontologisk undersøgelse blandt børn med ASF. I modsætning hertil er forhold som udpræget udfordrende adfærd (20), sensorisk hyperresponsivitet (26), medicinsk komorbiditet (7) og bolig i bofællesskab korreleret til lav acceptgrad ved tandbehandling (27,28). Indtil nu har der manglet undersøgelser, som detaljeret beskriver, hvilke forhold der betinger god kooperation blandt børn med ASF i relation til et odontologisk desensibiliseringsprogram. Det overordnede formål med denne undersøgelse var at vurdere effekten af et odontologisk desensibiliseringsprogram for børn med ASF. Vores hypotese var, at mindre børn, som har medicinsk komorbiditet, bedømmes af forældrene til at være svært autistiske, er nonverbale og har lav grad af egenomsorg, ikke vil have gavn af desensibiliseringsprogrammet i samme omfang

∕

2018

∕

122

∕

som børn, der har lettere grader af ASF. Projektets specifikke delmål var at evaluere anvendeligheden af et odontologisk desensibiliseringsprogram for børn med ASF og at bestemme sammenhængen mellem barnets alder, medicinske diagnose, forældrebedømte autismegrad, kommunikationsfærdigheder og egenomsorg med dets evne til at acceptere en minimal tærskelundersøgelse (MTU). METODER Undersøgelsesdesign og patienter Der blev gennemført en retrospektiv kohorteundersøgelse. Undersøgelsespopulationen var patienter, som deltog i et odontologisk desensibiliseringsprogram for børn med ASF ved Center for Pediatric Dentistry, University of Washington, Seattle, WA, USA fra januar 2012 til januar 2015. Inklusionskriterierne var ASF diagnosticeret af en læge, alder 4-18 år samt udfyldelse af et indledende spørgeskema. Små børn (0-3 år), børn med ufuldstændige journaloplysninger samt børn med forældre, der på pga. sprogbarrierer ikke kunne udfylde de nødvendige formularer, blev ekskluderet fra undersøgelsen. Vi udtog data fra en omfattende formular, som forældre eller værger udfyldte ved indskrivningen vedrørende tidligere tandbehandling, adfærd, sociale kompetencer og kommunikationsfærdigheder. Ved hver seance udfyldte vi et detaljeret skema til kvantificering af barnets evne til at gennemføre en MTU – defineret som undersøgelse med mundspejle, mens patienten sad i tandlægestolen – og antallet af desensibiliseringsseancer, der var nødvendigt for at få patienten til at gennemføre en MTU. MTU blev brugt til at identificere det punkt, hvor en standardiseret undersøgelsesprocedure kunne gennemføres. Denne definition af MTU skal ses i modsætning til de undersøgelsesprocedurer, man undertiden tyr til, når patientens kooperation er suboptimal (fx en undersøgelse, hvor patienten står op i et hjørne af lokalet, eller hvor man undersøger ved hjælp af en lommelygte, mens patienten sidder i en anden stol end tandlægestolen, eller man bruger finger eller tandbørste i stedet for et mundspejl). Undersøgelsen blev godkendt af The University of Washington Institutional Review Board (Human Subjects Division #49134). Variable Prædiktorer De primære uafhængige variable, der indgik i undersøgelsen, blev klassificeret som enten behandlingsvariable eller adfærdsvariable. Behandlingsvariable omfattede behandlingshistorik (enhver form for behandling, herunder taleterapi, ergoterapi, fysioterapi, adfærdsterapi og alternative behandlinger), antallet af tidligere behandlinger og tidligere tilfælde af fiksation, sedering eller anæstesi i forbindelse med tandbehandling. Adfærdsvariable omfattede forældrebedømt autismegrad, graden af udfordrende adfærd, sociale kompetencer (samarbejde om simple aktiviteter, deltage i gruppeaktiviteter, lege med andre, få venner), kommunikationsfærdigheder (tale, forstå talt sprog, følge enkle anvisninger, efterligne lyde og fagter, forstå skriftsprog, bruge tegnsprog) og egenomsorg (selv klæde sig på, gå på toilettet, gå i bad, børste tænder, frisere sig).

389

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Udfaldsvariable Den primære udfaldsvariabel var patientens evne til at gennemføre en MTU. Den sekundære udfaldsvariabel var antallet af seancer, som krævedes for at kunne gennemføre en MTU. Andre variable De øvrige variable, der blev registreret, omfattede alder, køn, race, sygeforsikring (offentlig, privat eller ingen), medicinsk komorbiditet (sensoriske afvigelser, angst, søvnforstyrrelser, gastrointestinale problemer, kramper) samt boligforhold. Dataindsamling og dataanalyse Spørgeskema til forældre/værger Før det første besøg på klinikken sendte vi et spørgeskema med 34 punkter til familien, som afleverede skemaet i udfyldt stand (Appendix, se internetadresse angivet ved slutningen af denne artikel). Der blev anvendt en Likert-skala med fem punkter (hvor 1 betød ude af stand til, og 5 betød i stand til uden vanskeligheder) til at vurdere barnets adfærd, egenomsorg og kommunikationsfærdigheder. Forældrene blev bedt om at vurdere barnets adfærdskarakteristika for seks forskellige sociale kompetencer som ”kan ikke”, ”kan sjældent”, ”kan sommetider”, ”kan ofte” eller ”kan altid”. Forældrene blev desuden bedt om at vurdere barnets egenomsorg og kommunikationsfærdigheder på tilsvarende Likert-skalaer. De numeriske rangordninger blev efterfølgende omformet til binære kategorier, “kan” eller ”kan ikke”. Fx blev adfærdsvariablen “kommunikation” sat til “kan”, hvis forældrene svarede ”kan ofte” eller ”kan altid”. Hvis forældrene svarede ”kan ikke”, ”kan sjældent” eller ”kan somme tider”, blev variablen sat til ”kan ikke”. Kliniske procedurer Alle patienter blev behandlet af ansatte på universitetets afdeling for pædodonti under opsyn af en seniorforsker (T.N.). I desensibiliseringsprogrammet indgik brug af et præklinisk spørgeskema, initial klinisk adfærdsvurdering, udarbejdelse af individuel behandlingsplan, brug af en social historie (en lille fortælling om en social situation, barnet kan have svært ved) og gentagne besøg i det omfang, der var nødvendigt for at opnå de ønskede mål. Behandlingsplanen omfattede målbeskrivelse

og præklinisk forberedelse i hjemmet. Ved hvert besøg inddrog vi adfærdsstyrende mekanismer som stemmestyring og individualiseret positiv forstærkning i desensibiliseringsprogrammet og nærmede os gradvist målet for behandlingen. Elementerne i programmet er tidligere udførligt beskrevet (13). Ved første desensibiliseringsseance bedømte den behandlende tandlæge barnets adfærd på Likert-skalaen. Behandlerne var forinden trænet i at afgive detaljeret information om adfærden i elektronisk form. I tilfælde af manglende data blev behandlingsjournalen revurderet af to uafhængige bedømmere (T.N., A.C.), som derefter nåede til konsensus om adfærdsregistreringen. Ved hvert besøg blev de numeriske adfærdsregistreringer omformet til Frankl adfærdsskala, som inddeler patienters adfærd i fire kategorier fra klart positiv til klart negativ (29). Vi betragtede en positiv eller klart positiv Frankl-score som “koopererende” og en negativ eller klart negativ Frankl-score som ”ikke koopererende”. Vi registrerede adfærden som “ikke koopererende”, hvis målsætningen ikke blev nået, eller hvis det var nødvendigt at fiksere patienten for at opfylde målsætningen (Tabel 1). Dataudtræk Alle journaloptegnelser for alle seancer for hvert enkelt barn blev grundigt gennemgået. For hvert barn noterede vi det totale antal seancer og antallet af seancer med adfærdsscore 3 (kan med noget besvær) eller højere for at sidde i tandlægestolen og gennemføre en odontologisk undersøgelse med mundspejl. Hvis barnet opnåede en score på mindst 3 for begge parametre, anså vi en MTU for gennemført. Hvis det ikke lykkedes at gennemføre en MTU i løbet af undersøgelsesperioden, blev behandlingen registreret som mislykket. Statistisk bearbejdning Der blev beregnet hyppigheder og procentuelle forekomster for de kategoriske variable som demografi, sprog, forsikringsforhold, forældrebedømt ASF, tidligere adfærdsstyring, adfærd, kommunikation, egenomsorg, sindsstemning og komorbiditet. Ved hjælp af ukorrigerede relative risici fra modificeret Poisson regressionsanalyse undersøgte vi sammenhænge mellem

Vurdering af børnenes adfærd Likert-skala

Beskrivelse

Tilsvarende Frankl-score*

Kan overhovedet ikke

-/-

Kan kun med ekstremt besvær

Kan med moderat besvær

Kan med minimalt besvær

+/+

Kan uden besvær

+/+

*Tegnforklaring: -/-, klart negativ; -, negativ; +, positiv; +/+, klart positiv. Tabel 1. Systemer til vurdering af adfærd.

390

Table 1. Behavioral Rating System.

Fortolkning Ikke kooperativ

Kooperativ

evnen til at gennemføre MTU og alle relevante variable. Der blev anvendt et tosidet statistisk signifikansniveau på P < 0.05 for alle statistiske tests. RESULTATER Undersøgelsespopulationen I alt 168 børn med ASF opfyldte inklusionskriterierne i løbet af undersøgelsesperioden på 36 måneder. Der var 4,8 gange så mange drenge som piger. Aldersfordelingen var: 4-6 år (42,3 %), 7-12 år (42,9 %), og 13-18 år 14,9 %) (pga. afrunding er summen ≠ 100 %). Halvdelen havde offentlig sygeforsikring, de øvrige var privat forsikrede. Næsten alle patienter boede sammen med deres forældre (94,6 %). Forældre/værger angav et bredt spektrum af komorbiditet; hyppigst var sensorisk sensitivitet (47,6 %). De fleste af børnene (85 %) havde tidligere været hos tandlægen, men under en fjerdedel havde været udsat for fiksation (16,1 %), sedation (19,6 %) eller generel anæstesi (23,2 %) i forbindelse med tandbehandling. De bivariate associationer mellem demografiske variable, behandlingsvariable og evnen til at gennemføre MTU er sammenfattet i Tabel 2. Forældrenes/værgernes bedømmelse af børnenes autismegrad udviste stor spredning, idet ca. 23 % af børnene blev bedømt som let, 40 % som moderat, og 21 % som alvorligt ramt. De fleste af børnene havde sociale kompetencer som evne til at indgå i gruppeaktiviteter eller lege sammen med andre børn. Derimod var det kun 36 % af børnene, der havde venner. Kun 35 % af børnene havde et talesprog; men næsten halvdelen forstod talt sprog, og de fleste kunne følge simple anvisninger. De fleste af børnene havde en vis grad af egenomsorg og kunne klare opgaver som toiletbesøg, påklædning, badning, tandbørstning og frisering. Børnenes adfærdskarakteristika er sammenfattet i Tabel 3. Effekt af odontologisk desensibilisering Det var muligt at gennemføre en MTU på 77,4 % af alle børnene i løbet af en eller to seancer; 87,5 % gennemførte en MTU inden for fem seancer. Det lykkedes ikke at gennemføre en MTU på 12,5 % af børnene (Tabel 4). For de børn, der gennemførte en MTU, varierede det totale antal besøg fra et til 29 med et gennemsnit på 3,5 besøg. Den patient, der kom 29 gange, kunne gennemføre en undersøgelse ved det ottende besøg og blev ved med at møde op til støttebehandling. Det højeste antal besøg for patienter, hvor det ikke lykkedes at gennemføre MTU, var syv (data ikke vist). Faktorer af betydning for evnen til at gennemføre en undersøgelse Over 95 % af de børn, der blev bedømt til at have let eller moderat autismegrad, var i stand til at gennemføre en MTU. Til sammenligning var det kun 77 % af de børn, der blev bedømt til at have svær autismegrad, der gennemførte en MTU. Det var dog kun for børn med moderat eller svær autisme, at sammenhængen var statistisk signifikant. Tidligere oplevelser med fiksation, sedation eller generel anæstesi påvirkede ikke evnen til at gennemføre en odontologisk undersøgelse.

∕

2018

∕

122

∕

klinisk relevans Desensibilisering kan være et værdifuldt redskab i forbindelse med tandpleje for børn med autismespektrumforstyrrelse (ASF).

De statistisk signifikante faktorer var evnen til at deltage i gruppeaktiviteter, evnen til verbal kommunikation, sprogforståelse, efterligning af lyde og fagter samt evnen til selv at klæde sig på (Tabel 3). DISKUSSION I undersøgelsen beskriver vi et odontologisk desensibiliseringsforløb hos en gruppe børn med ASF. Formålet var at evaluere effekten af et odontologisk desensibiliseringsprogram for børn med ASF og at bestemme, hvilke faktorer der havde betydning for evnen til at acceptere en MTU. Vores hypotese var, at børn med mere alvorlig autisme ville have vanskeligere ved at acceptere en MTU end børn med lettere afvigelser. I en population, hvor kun cirka en tredjedel af patienterne kunne tale, lærte de fleste at gennemføre en MTU i løbet af fem desensibiliseringsseancer. Det nødvendige antal besøg De fleste af undersøgelsens patienter kunne gennemføre en MTU efter deltagelse i desensibiliseringsforløbet. Dette understreger, at mange – men ikke alle – børn med ASF kan have gavn af odontologisk desensibilisering. Resultaterne tyder på, at det kan være formålstjenligt at forklare forældrene, at andre adfærdsstyrende tiltag kan være relevante, hvis barnet ikke lærer at acceptere en undersøgelse i løbet af tre til fem besøg. Selv om det gennemsnitlige antal nødvendige besøg var et til to, var der dog en del børn, der havde behov for flere besøg for at understøtte de opnåede færdigheder. Man bør i uddannelses- og adfærdsprogrammer for accept af odontologisk behandling tage højde for, at familien kan ytre ønske om hyppige støttebehandlinger. Faktorer af betydning for succes Der har været forsøgt mange former for adfærdsstyring for at lette tandplejen for børn med ASF; men litteraturen om emnet er ikke entydig. De fleste artikler er små undersøgelser eller ekspertudsagn (7,8,11,15-21). Vi forsøgte at afgøre, hvilke faktorer der har sammenhæng med evnen til at gennemføre en MTU. I tidligere undersøgelser har man fundet, at ung alder (7,11,19), hunkøn (11), stærkt udfordrende adfærd (19), særlig sensorisk sensitivitet (26), medicinsk komorbiditet (7,11) og anbringelse på institution (27,28) havde betydning for et barns manglende evne til at acceptere tandbehandling. I modsætning hertil fandt vi ikke, at disse faktorer havde relation til manglende behandlingssucces i vores undersøgelsespopulation. Dette forhold kan bl.a. skyldes forskelle i populationens sammensætning eller i behandlingsforløbet.

391

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Beskrivelse af undersøgelsespopulationen, demografi og adfærd Variable

Ukorrigeret relativ risiko (95 % CI)

P-værdi

Total (N = 168) No. (%)

Kunne barnet gennemføre en odontologisk undersøgelse? Ja (N = 147) No. (%)

Nej (N = 21) No. (%)

Alder 4-6 år 7-12 år 13-18 år

71 (42,3) 72 (42,9) 25 (14,9)

60 (40,8) 63 (42,9) 24 (16,3)

11 (52,4) 9 (42,9) 1 (4,8)

0,88 (0,77-1,00) 0,91 (0,81-1,03) Reference

0,11 0,51 0,13 – **

Køn Drenge Piger

139 (82,7) 29 (17,3)

120 (81,6) 27 (18,4)

19 (90,5) 2 (9,5)

Reference 1,08 (0,96-1,22)

0,22 – –

Race Kaukasisk Asiatisk Sort/afroamerikansk Andre Uoplyst

85 (50,6) 16 (9,5) 19 (11,3) 28 (16,7) 20 (11,9)

74 (50,3) 16 (10,9) 15 (10,2) 25 (17,0) 17 (11,6)

11 (52,4) 3 (14,3) 1 (4,8) 3 (14,3) 3 (14,3)

Reference 0,97 (0,78-1,19) 1,08 (0,93-1,25) 1,03 (0,88-1,19) ––

0,76 0,34 0,75 –

Sygeforsikring Offentlig Privat Ingen

87 (51,8) 79 (47,0) 2 (1,2)

77 (52,4) 68 (46,3) 2 (1,4)

10 (47,6) 11 (52,4) 0 (0,0)

Reference 0,97 (0,87-1,09) 1,13 (1,05-1,22)

<0,01 *** – 0,64 <0,01

Bopæl Hos forældre Andre Uoplyst

159 (94,6) 5 (3,0) 4 (2,4)

140 (95,2) 4 (2,7) 3 (2,0)

19 (90,5) 1 (4,8) 1 (4,8)

Reference 0,91 (0,58-1,42) ––

0,67 – – –

80 (47,6) 51 (30,4) 41 (24,4)

70 (47,6) 48 (32,7) 34 (23,1)

10 (47,6) 3 (14,3) 7 (33,3)

1,00 (0,89-1,12) 1,11 (1,00-1,23) 0,93 (0,80-1,09)

>0,99 0,04 0,36

31 (18,5) 13 (7,7)

24 (16,3) 11 (7,5)

7 (33,3) 2 (9,5)

0,86 (0,71-1,05) 0,96 (0,76-1,23)

0,14 0,77

Tidligere behandlinger Alle tidligere behandlinger Taleterapi Ergoterapi Alternativ behandling Adfærdsterapi Fysioterapi

134 (79,8) 125 (74,4) 98 (58,3) 83 (49,4) 79 (47,0) 38 (22,6)

118 (80,3) 109 (74,1) 88 (59,9) 70 (47,6) 70 (47,6) 30 (20,4)

16 (76,2) 16 (76,2) 10 (47,6) 13 (61,9) 9 (42,9) 8 (38,1)

1,04 (0,87-1,24) 1,05 (0,86-1,27) 1,10 (0,93-1,30) 1,00 (0,86-1,16) 1,08 (0,93-1,26) 0,87 (0,73-1,04)

0,66 0,64 0,26 0,97 0,32 0,14

Antal tidligere behandlinger pr. barn 0-1 2-3 4-5 6+ Uoplyst

35 (20,8) 59 (35,1) 45 (26,8) 21 (12,5) 8 (4,8)

29 (19,7) 56 (38,1) 36 (24,5) 18 (12,2) 8 (5,4)

6 (28,6) 3 (14,3) 9 (42,9) 3 (14,3) 0 (0,0)

Reference 1,15 (0,97-1,35) 0,97 (0,78-1,19) 1,03 (0,82-1,30) ––

0,08 – 0,10 0,74 0,74 –

Tidligere adfærdsstyring Fiksering Sedering Generel anæstesi

27 (16,1) 33 (19,6) 39 (23,2)

23 (15,6) 28 (19,0) 32 (21,8)

4 (19,0) 5 (23,8) 7 (33,3)

0,97 (0,81-1,15) 0,96 (0,82-1,12) 0,91 (0,78-1,07)

0,69 0,60 0,27

Medicinsk komorbiditet Sensorisk sensitivitet Angst Søvnforstyrrelser Gastrointestinale problemer Krampetilstande

0,75

* Pga. afrunding er summen ≠ 100. ** Streger angiver, at data ikke er oplyst (referencekategori P-værdier) eller ikke er relevante. *** Fede typer angiver statistisk signifikant resultat. Tabel 2. Demografi og behandlingsvariable for børn med autismespektrumforstyrrelse*.

392

Table 2. Demographic and treatment variables for children with autism spectrum disorder*.

Beskrivelse af undersøgelsespopulationen, kompetencer Variable

Ukorrigeret relativ risiko (95 % CI)

P-værdi

Total (N = 168) No. (%)

Kunne barnet gennemføre en odontologisk undersøgelse? Ja (N = 147) No. (%)

Nej (N = 21) No. (%)

Forældrebedømt autismegrad Let Moderat Svær Ved ikke

38 (22,6) 68 (40,5) 35 (20,8) 27 (16,1)

33 (22,4) 65 (44,2) 27 (18,4) 22 (15,0)

5 (23,8) 3 (14,3) 8 (38,1) 5 (23,8)

1,13 (0,90-1,40) 1,24 (1,03-1,50) Reference ––

Grad af udfordrende adfærd Lav Moderat Høj Uoplyst

81 (48,2) 71 (42,3) 13 (7,7) 3 (1,8)

72 (49,0) 62 (42,2) 11 (7,5) 2 (1,4)

9 (42,9) 9 (42,9) 2 (9,5) 1 (4,8)

Reference 0,98 (0,87-1,11) 0,95 (0,75-1,22) ––

0,77 0,69 ––

144 (85,7)

131 (89,1)

13 (61,9)

1,31 (0,99-1,72)

0,06

103 (61,3)

96 (65,3)

7 (33,3)

1,18 (1,02-1,35)

0,02

147 (87,5)

131 (89,1)

16 (76,2)

1,11 (0,89-1,40)

0,35

99 (58,9)

91 (61,9)

8 (38,1)

1,12 (0,99-1,26)

0,08

60 (35,7)

55 (37,4)

5 (23,8)

1,07 (0,96-1,20)

0,21

59 (35,1) 79 (47,0)

57 (38,8) 74 (50,3)

2 (9,5) 5 (23,8)

1,17 (1,06-1,29) 1,14 (1,02-1,28)

<0,01 0,02

115 (68,5)

104 (70,7)

11 (52,4)

1,14 (0,98-1,34)

0,10

26 (15,5) 18 (10,7) 4 (2,4)

26 (17,7) 17 (11,6) 4 (2,7)

0 (0,0) 1 (4,8) 0 (0,0)

1,18 (1,10-1,26) 1,10 (0,96-1,25) ––

<0,01 0,15 ––

134 (79,8) 143 (85,1) 105 (62,5) 99 (58,9) 96 (57,1)

122 (83,0) 129 (87,8) 96 (65,3) 90 (61,2) 87 (59,2)

12 (57,1) 14 (66,7) 9 (42,9) 9 (42,9) 9 (42,9)

1,27 (1,01-1,58) 1,25 (0,97-1,61) 1,13 (0,99-1,30) 1,10 (0,97-1,25) 1,11 (0,97-1,27)

0,04 0,08 0,07 0,13 0,12

0,04** 0,29 0,03 –*** –– 0,90

Sociale kompetencer Evne til at samarbejde om simple aktiviteter Evne til at deltage i gruppeaktiviteter Evne til at engagere sig i fællesaktiviteter Evne til at lege med andre Evne til at danne venskaber Kommunikationsfærdigheder Kan tale Kan forstå talesprog Kan følge simple anvisninger Kan efterligne (ekkolali) Kan forstå skriftsprog Kan bruge tegnsprog Egenomsorg Kan: Klæde sig på Gå på toilettet Gå i bad Børste tænder Frisere sig

* Pga. afrunding er summen ≠ 100. ** Fede typer angiver statistisk signifikant resultat. *** Streger angiver, at data ikke er oplyst (referencekategori P-værdier) eller ikke er relevante. Tabel 3. Adfærdsvariable for børn med autismespektrumforstyrrelse (ASF)*.

∕

2018

∕

122

∕

Table 3. Behavioral variables for children with autism spectrum disorder (ASD)*.

393

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Antal desensibiliseringsseancer Alder, år

1-2 No. (%)

3-5 No. (%)

>5 No. (%)

Lykkedes ikke No. (%)

I alt N. (%)

4-6

53 (74,6)

4 (5,6)

3 (4,2)

11 (15,5)

7-12

57 (79,2)

5 (6,9)

1 (1,4)

9 (12,5)

13-18

20 (80,0)

4 (16,0)

0 (0,0)

1 (4,0)

I alt

130 (77,4)

13 (7,7)

4 (2,4)

21 (12,5)

168

Tabel 4. Antal besøg, der krævedes for at gennemføre MTU pr. aldersgruppe.

I overensstemmelse med Marshall et al. (7) fandt vi, at evnerne til at tale og forstå talt sprog og evnen til selv at klæde sig på påvirkede et barns evne til kooperation i forbindelse med tandbehandling. Selv om vi fandt, at evnen til at tale var positivt associeret til evnen til at modtage tandpleje, er det værd at bemærke, at to tredjedele af populationen ifølge forældrene enten ikke var i stand til at tale eller havde et meget begrænset ordforråd. De fleste af børnene var dog i stand til at følge simple anvisninger. Dette tyder på, at selv om indlæring af gode tandplejevaner går lettere for børn, der kan tale, er evnen til at tale ikke en absolut forudsætning for at kunne deltage i et desensibiliseringsprogram. Det har også betydning, om barnet samarbejder i andre sammenhænge. Dertil kommer, at børn med sociale kompetencer såsom evne til at deltage i gruppeaktiviteter havde lettere ved at lære at acceptere tandbehandling igennem desensibiliseringsforløbet. Dette er i overensstemmelse med McKinney et al. (5), som fandt, at børn med så svær ASF, at de ikke kunne gå i skole eller deltage i organiserede fritidsaktiviteter, oftere havde ubehandlede odontologiske tilstande. Adfærdsprofilen for et barn, der er i stand til at gennemføre en MTU, synes at være lettere grader af autisme. Resultaterne for forældrebedømt autismegrad var imidlertid ikke entydige. Vi fandt, at børn, der af forældrene blev vurderet til at have moderat ASF (i modsætning til svær ASF), havde større chance for at gennemføre en MTU. Dette tyder på, at børn, der af forældrene beskrives som svært autistiske, i mindre grad vil tolerere en undersøgelse. Besynderligt nok var moderat autismegrad positivt korreleret til acceptgrad, mens dette ikke var tilfældet for let autismegrad. Dette kan bero på, at forældrenes vurdering af barnets autismegrad er subjektiv. Der var sågar en del forældre, der svarede “ved ikke” på spørgsmålet om deres barns autismegrad. Dette afspejler nok, at mange forældre er usikre på barnets sygdomsgrad, fordi der ikke findes en valideret sygdomsskala. Endelig kan den påviste effekt for børn, der beskrives som moderat sygdomsramte, skyldes tilfældig variation. Undersøgelsens resultater tyder på, at desensibilisering kan være et effektivt middel til at lære børn med ASF at acceptere en MTU, og at børn, der er i stand til at interagere socialt med behandlere og selv kan udføre basal egenomsorg, vil have stor gavn af desensibilisering. Derimod er behandlingen mindre vel-

394

P-værdi

0,429

Table 4. Number of visits required to obtain quality dental examination by age.

egnet til de børn, der er sværest ramt af autisme. Disse børns behandlingsbehov tilgodeses bedre med adfærdsstyring i form af fiksering, sedering eller generel anæstesi. Tandlæger, der ønsker at gøre brug af et odontologisk desensibiliseringsprogram, bør derfor overveje at anvende et spørgeskema inden behandlingen for at få nærmere information om barnets autismegrad, tidligere adfærdsbehandling, kommunikationsevner, sprogforståelse, sociale kompetencer og egenomsorg. Forældrenes svar kan hjælpe klinikeren til en bedre forståelse af barnet og dets muligheder for at lære at acceptere tandbehandling. Man skal være opmærksom på, at adfærdsstyring i forbindelse med tandbehandling af børn med ASF er et forskningsfelt under udvikling. Der er således lovende resultater med teknikker som anvendt adfærdsanalyse og sensorisk tilpasset klinikmiljø. Desensibilisering skal derfor betragtes som en blandt flere mulige strategier. Vi har påvist, at det er muligt at lære børn med ASF at acceptere en odontologisk undersøgelse ved hjælp af desensibilisering. Dermed er det første svære skridt på vejen mod tandsundhed for denne patientgruppe taget; men vi ved endnu ikke, hvordan børnenes evne til at acceptere profylakse eller fyldningsterapi påvirkes. I det mindste vil patienter, der har lært at acceptere en undersøgelse, kunne indgå i et regelmæssigt indkaldeforløb uden at skulle udsættes for tvang. Undersøgelsens begrænsninger Undersøgelsens resultater var påvirket af forældrenes subjektive vurdering af børnenes tilstand. Vi indhentede disse oplysninger ved undersøgelsesperiodens start, men tog ikke højde for det enkelte barns udvikling i løbet af perioden. Det er sandsynligt, at nogle af børnene i løbet af perioden uafhængigt af desensibiliseringsprogrammet simpelthen blev mere modne og tilegnede sig flere sociale færdigheder. Vi beskæftigede os heller ikke med vedligeholdelse af de indlærte færdigheder. Det er en vigtig opgave for videre forskning at afklare, i hvilket omfang de indlærte færdigheder bevares over tid, og om de kan overføres til andre behandlingssteder. Man bør også undersøge, om evnen til at acceptere en MTU også fører til, at patienten lettere kan acceptere mere komplekse tiltag (fx røntgenoptagelse, fissurforsegling og fyldningsterapi). I modsætning til tidligere

undersøgelser, som blev foretaget på institutioner, var stort set alle deltagere i dette projekt hjemmeboende. Børn, der bor hos forældrene, er sandsynligvis mindre hårdt ramt af autisme end børn, der er anbragt på institution. Det er derfor ikke givet, at undersøgelsens resultater vil gælde for alle børn med ASF. KONKLUSIONER Undersøgelsens resultater tyder på, at desensibilisering kan være en effektiv metode til indlæring af accept af tandbehandling hos børn med ASF. De fleste af børnene i undersøgelsen accepterede en odontologisk undersøgelse i løbet af en eller to desensibiliseringsseancer, og næsten alle gennemførte en MTU inden for fem seancer. Børn med karakteristika, der tyder på lettere grad af autisme, havde oftere gavn af odontologisk desensibilisering. Gode kommunikationsfærdigheder, god egenomsorg og gode sociale færdigheder øgede sandsynligheden for, at børnene kunne gennemføre en odontologisk undersøgelse. Tilsvarende havde børn med moderat grad af autisme

større chance for at gennemføre en odontologisk undersøgelse end mere alvorligt ramte børn. Fremtidige undersøgelser bør fokusere på, om den tandplejeadfærd, der opnås ved desensibilisering, holder gennem længere tid, og om desensibilisering også kan anvendes, når patienter skal lære at acceptere røntgenoptagelser, profylaktiske procedurer og fyldningsterapi. ANVENDTE FORKORTELSER: ASF: Autismespektrumforstyrrelse. BGT: Behavior guidance technique. MTU: Minimal tærskelundersøgelse. SUPPLERENDE DATA Supplerende data vedrørende denne artikel kan findes på http://dx.doi.org/10.1016/j.adaj.2017.03.015. Interessekonflikter. Ingen af forfatterne har angivet at have interessekonflikter.

ABSTRACT (ENGLISH) BACKGROUND – The authors evaluated the effectiveness of a dental desensitization program for children with autism spectrum disorder (ASD) and determined characteristics associated with a successful dental examination. METHODS – The authors performed a retrospective review of clinical behavioral data and previsit questionnaires for 168 children with ASD who attended a university-based dental desensitization program. Data elements included demographic, treatment, and behavioral characteristics. The primary outcome was receiving a minimal threshold examination (MTE) while seated in a dental chair.

RESULTS – An MTE was achieved for 77.4% of all children within 1 to 2 visits and 87.5% in 5 visits or less. Several factors predicted a successful dental examination: ability to be involved in group activities (relative risk [RR], 1.18; P ¼ .02), ability to communicate verbally (RR, 1.17; P < .01), understanding of most language (RR, 1.14;P ¼ .02), moderate versus severe caregiverrated ASD severity (RR, 1.24; P ¼ .04), and ability to dress self (RR,1.27; P ¼ .04). CONCLUSIONS – Desensitization was effective in achieving an MTE for most children. Those with characteristics consistent of a milder presentation of ASD were more likely to be successful.

LITTERATUR 1. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Prevalence of autism spectrum disorder among children aged 8 years: autism and developmental disabilities monitoring network, 11 sites, United States, 2010. (Set 2018 marts). Tilgængelig fra: URL: http://www.cdc.gov/mmwr/ preview/mmwrhtml/ss6302a1. htm?s_cid¼ss6302a1_w.

3. Nelson LP, Getzin A, Graham D et al. Unmet dental needs and barriers to care for children with significant special health care needs. Pediatr Dent 2011;33:29-36. 4. El Khatib AA, El Tekeya MM, El Tantawi MA et al. Oral health status and behaviours of children with autism spectrum disorder: a casecontrol study. Int J Paediatr Dent 2014;24:314-23.

2. Lai B, Milano M, Roberts MW et al. Unmet dental needs and barriers to dental care among children with autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord 2012;42:1294-303.

∕

2018

∕

122

∕

5. McKinney CM, Nelson T, Scott JM et al. Predictors of unmet dental need in children with autism spectrum disorder: results from

a national sample. Acad Pediatr 2014;14:624-31. 6. Hernandez P, Ikkanda Z. Applied behavior analysis: behavior management of children with autism spectrum disorders in dental environments. J Am Dent Assoc 2011;142:281-7. 7. Marshall J, Sheller B, Williams BJ et al. Cooperation predictors for dental patients with autism. Pediatr Dent 2007;29:369-76. 8. Marshall J, Sheller B, Mancl L et al. Parental attitudes regarding

behavior guidance of dental patients with autism. Pediatr Dent 2008;30:400-7. 9. Gandhi RP, Klein U. Autism spectrum disorders: an update on oral health management. J Evid Based Dent Pract 2014;14 (Suppl):115-26. 10. Germani T, Zwaigenbaum L, Bryson S et al. Brief report: assessment of early sensory processing in infants at high-risk of autism spectrum disorder. J Autism Dev Disord 2014;44:3264-70.

395

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel 11. Loo CY, Graham RM, Hughes CV. Behaviour guidance in dental treatment of patients with autism spectrum disorder. Int J Paediatr Dent 2009;19:390-8. 12. Kuhaneck HM, Chisholm EC. Improving dental visits for individuals with autism spectrum disorders through an understanding of sensory processing. Spec Care Dentist 2012;32:229-33.

16. Orellana LM, Martinez-Sanchis S, Silvestre FJ. Training adults and children with an autism spectrum disorder to be compliant with a clinical dental assessment using a TEACCH-based approach. J Autism Dev Disord 2014;44:776-85. 17. Luscre DM, Center DB. Procedures for reducing dental fear in children with autism. J Autism Dev Disord 1996;26:547-56.

13. Nelson TM, Sheller B, Friedman CS et al. Educational and therapeutic behavioral approaches to providing dental care for patients with autism spectrum disorder. Spec Care Dentist 2015;35:105-13.

18. Cuvo A, Godard A, Huckfeldt R et al. Training children with autism spectrum disorders to be compliant with an oral assessment. Res Autism Spectrum Disord 2010;4:68196.

14. Pilebro C, Backman B. Teaching oral hygiene to children with autism. Int J Paediatr Dent 2005;15:1-9.

19. Shapiro M, Melmed RN, SganCohen HD et al. Effect of sensory adaptation on anxiety of children with developmental disabilities: a new approach. Pediatr Dent 2009;31:222-8.

15. Backman B, Pilebro C. Visual pedagogy in dentistry for children with autism. ASDC J Dent Child 1999;66:325-31,294.

396

20. Du RY, Yiu CC, Wong VC et al. Autism developmental profiles and cooperation with oral health

screening. J Autism Dev Disord 2015;45:2758-63. 21. Connick C, Pugliese S, Willette J et al. Desensitization: strengths and limitations of its use in dentistry for the patient with severe and profound mental retardation. ASDC J Dent Child 2000;67:250-5. 22. AlHumaid J, Tesini D, Finkelman M et al. Effectiveness of the DTERMINED program of repetitive tasking for children with autism spectrum disorder. J Dent Child (Chic) 2016;83:16-21. 23. Wood JJ, Drahota A, Sze K et al. Cognitive behavioral therapy for anxiety in children with autism spectrum disorders: a randomized, controlled trial. J Child Psychol Psychiatry 2009;50:224-34. 24. Fox C, Newton JT. A controlled trial of the impact of exposure to positive images of dentistry on anticipatory dental fear in children. Community Dent Oral Epidemiol 2006;34:455-9.

25. Isong IA, Rao SR, Holifield C et al. Addressing dental fear in children with autism spectrum disorders: a randomized controlled pilot study using electronic screen media. Clin Pediatr (Phila) 2014;53:230-7. 26. Stein LI, Polido JC, Cermak SA. Oral care and sensory overresponsivity in children with autism spectrum disorders. Pediatr Dent 2013;35:230-5. 27. Klein U, Nowak AJ. Characteristics of patients with autistic disorder (AD) presenting for dental treatment: a survey and chart review. Spec Care Dentist 1999;19:200-7. 28. Dias GG, Prado EF, Vadasz E et al. Evaluation of the efficacy of a dental plaque control program in autistic patients. J Autism Dev Disord 2010;40:704-8. 29. Frankl SN, Shiere FR, Fogels HR. Should the parent remain with the child in the dental operatory? J Dent Child 1962;29:150-63.

Helt op til 1 ud af 3 af dine patienter lider af isninger* Således ser den eksponerede dentin ud igennem et mikroskop.

Sensodyne® Repair & Protect giver klinisk bevist langvarig beskyttelse mod dentin-hypersensibilitet**

* Addy M. Int Dent J 2002; 52: 367-375. ** Danner et beskyttende lag på de sårbare områder af tænderne. Børst to gange dagligt for varig beskyttelse mod isninger.

CDK/CHSENO/0048/16 211216

Ved hjælp af NovaMin® teknologi dannes et hydroxyapatit-lignende lag på tændernes eksponerede dentin. Dette lag beskytter de sårbare områder på tænderne og modvirker isninger.

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT

FORMÅL – At korrelere koncentrationerne af cortisol i spyttet på børn, der er i tandbehandling på en universitetsklinik, med børnenes adfærd under behandlingen. METODER – Der blev foretaget en prospektiv undersøgelse af 43 7-10-årige børn. Børnenes adfærd under behandlingen blev bedømt ved hjælp af Frankl-skalaen, og efterfølgende blev børnene inddelt i to grupper: (1) koopererende børn, og (2) ikke-koopererende børn. Der blev indsamlet spytprøver fra alle børnene på følgende fire tidspunkter: umiddelbart før den odontologiske undersøgelse (S1); kort efter den odontologiske undersøgelse (S2); 30 minutter efter opvågning dagen efter den odontologiske undersøgelse (S3); om eftermiddagen 24 timer efter den odontologiske undersøgelse. Spyttets koncentration af cortisol blev målt med et chemiluminiscens assay. Den statistiske analyse omfattede Friedman og Wilcoxon signed rank tests. RESULTATER – I gruppen af koopererende børn var cortisolkoncentrationen i spyttet signifikant lavere ved S1 (P = 0,004), S2 (P = 0,006) og S4 (P = 0,001) end ved S3. I gruppen af ikke-koopererende børn var cortisolkoncentrationen signifikant højere ved S1 end ved S2 (P = 0,005). KONKLUSIONER – De ikke-koopererende børn havde forhøjede koncentrationer af cortisol i spyttet umiddelbart før og kort efter den odontologiske undersøgelse. Man må formode, at ventetiden inden undersøgelsen har været yderst belastende for disse børn.

EMNEORD

Saliva | cortisol | children dental examination

Sammenhæng mellem koncentrationer af cortisol i spyttet og børns adfærd i tandlægestolen WANESSA BOTEGA CURCIO, graduate student, DDS, MSc, Department of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Federal University of Juiz de Fora, Juiz deFora, Brazil LUCAS GUIMARÃES ABREU, assistant professor, DDS, MSc, Ph.D., Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil CAMILA FARIA CARRADA, graduate student, DDS, MSc, Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics, Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil FLÁVIA ALMEIDA RIBEIRO SCALIONI, assistant professor, DDS, MSc, Department of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Federal University of Juiz de Fora, Juiz deFora, Brazil ROSANGELA ALMEIDA RIBEIRO, professor, DDS, MSc, Ph.D., Department of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Federal University of Juiz de Fora, Juiz de Fora, Brazil C opyright © 2017 American Academy of Pediatric Dentistry. www.aapd.org. Reprinted with permission of the American Academy of Pediatric Dentistry. J Dent Child (Chic) 2017;84:80-5. All rights reserved. Tandlægebladet 2018;122;398-402.

ehandling af børn med adfærdsproblemer er en faglig udfordring for tandlæger, der arbejder med børnepatienter (1). Den adfærd, børnene udviser i tandlægestolen, påvirkes i væsentlig grad af tandlægeskræk (2), som er en modviljereaktion, der afspejler ulyst til at underkaste sig tandbehandling (3). Tandbehandling af et barn med tandlægeskræk kan være udfordrende på grund af barnets manglende kooperation (4), hvilket gør situationen vanskelig og anspændt for både barnet, forældrene og behandleren (3). Stress kan defineres som en persons uspecifikke respons på en ydre trussel, der skaber en følelse af angst i en bestemt sammenhæng (5). Dette respons omfatter en biologisk og kemisk re-

398

aktionsbane langs aksen hypothalamus-hypofyse-binyrebark (hypothalamus-pituitary-adrenal axis, HPA). Ved aktivering af HPA frigives cortisol til blod og saliva (6). Måling af cortisolniveauer i saliva kan være et nyttigt middel til vurdering af stressreaktioner og angst hos personer, der udsættes for tandbehandling, dels fordi resultaterne er pålidelige, dels fordi opsamling af spyt er en enkel procedure, der er mindre invasiv og mindre ubehagelig end blodprøvetagning (7,8). Måling af denne biomarkør kan desuden være et godt redskab til at bedømme adfærdsændringer under forskellige forhold, som personerne opfatter som angstprovokerende (9). Cortisolresponset ved opvågning kan defineres som de ændringer i cortisolniveauet, der sædvanligvis finder sted 20-45 minutter efter, at man er vågnet om morgenen (10,11). Undersøgelser har vist, at cortisolniveauet stiger med 50-140 % til dagens højeste værdi en halv time efter, at man er vågnet (10,12). Selv om der er uenighed om, hvilke faktorer der indgår i reguleringen af cortisolniveauet (5,11), er der videnskabelig konsensus om, at cortisolresponset ved opvågning er en relevant referenceværdi, når man skal måle graden af psykisk stress i løbet af dagen. Dette respons anvendes derfor ofte inden for odontologisk forskning (13,14). Måling af cortisol i spyttet har desuden vist sig at være et præcist og effektivt instrument til vurdering af stressrespons inden for det pædodontiske fagområde (15,16). Der er dog kun få prospektive undersøgelser, som har vurderet cortisolresponset hos børn i relation til tandbehandling (17,18). Nogle forfattere har anbefalet gentagne cortisolmålinger, herunder fastlæggelse af basisniveauer og målinger i relation til stressende situationer (8). Der er imidlertid kun et enkelt studie, som har inddraget cortisolmålinger i undersøgelse af førskolebørn med adfærdsproblemer i forbindelse med tandbehandling, og der blev i dette tilfælde ikke foretaget sammenligning med børn med god kooperation (19). Formålet med denne undersøgelse var derfor at foretage prospektive målinger af cortisolkoncentrationer i spyttet hos børn, som fik foretaget tandbehandling på en universitetsklinik. METODER Udvælgelse af deltagere Undersøgelsen inddrog en gruppe børn, som kom i behandling på tandlægeskolen ved the Federal University of Juiz de Fora, Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasilien, i perioden maj til september 2011. Kun 7-10-årige børn blev inkluderet i undersøgelsen. Børn med kognitiv svækkelse, psykologiske eller neurologiske udfordringer eller hormonelle forandringer i relation til cortisol samt børn, der havde fået steroidbehandling inden for de seneste 30 dage, blev ekskluderet. Godkendelse af projektet Inden undersøgelsens start blev der indhentet godkendelse fra the Human Research Ethics Committee of the Federal University of Juiz de Fora. Børnene og deres forældre/værger fik skriftlig information, og det blev understreget, at det ikke på nogen måde ville påvirke den service, de fik på universitetet, hvis de valgte ikke at deltage i undersøgelsen. Børn, der valgte at deltage, underskrev en erklæring om informeret samtykke, og det samme gjorde deres forældre/værger.

∕

2018

∕

122

∕

Klinisk undersøgelse Børnene gennemgik en odontologisk undersøgelse på universitetsklinikken. Alle undersøgelserne af tænder og parodontier blev udført af den samme erfarne undersøger, som afslutningsvis fremlagde en behandlingsplan for hvert enkelt barn. Behandlingsbehovet blev i hvert enkelt tilfælde registreret som enten forebyggelse eller fyldning/kirurgi. Vurdering af adfærd Børnenes adfærd i tandlægestolen blev vurderet ved hjælp af Frankl-skalaen (20), som er inddelt i fire grader: 1) klart negativ – total ikke-accept af behandling med hysteri eller andre tegn på intens modvilje; 2) negativ – modvilje mod behandling, ingen samarbejdsvilje, afvisende holdning, men ikke frygt; 3) positiv – vilje til at samarbejde med tandlægen, følger tandlægens vejledning om end med nogen tøven; og 4) klart positiv – udviser bemærkelsesværdig empati med tandlægen, engagerer sig i tandlægens behandling og hygger sig under seancen. Børn, hvis adfærd blev vurderet som klart negativ eller negativ (score 1-2), blev karakteriseret som ikke-koopererende, mens børn, hvis adfærd blev vurderet som positiv eller klart positiv (score 3-4), blev karakteriseret som koopererende. Data vedrørende børnenes adfærd, deres medicinske anamnese, tidligere tandlægeerfaring (ja/nej), alder og køn blev registreret i skemaform. Spytprøver og cortisolmålinger Hvert barn afgav fire spytprøver, som blev indsamlet således: én umiddelbart før tandbehandlingen (S1) og én kort efter behandlingens afslutning (S2), begge disse prøver blev indsamlet om eftermiddagen i tidsrummet 14.00-17.30. Den tredje prøve blev indsamlet den følgende morgen 30 minutter efter opvågning (S3), og den fjerde prøve blev indsamlet om eftermiddagen 24 timer efter tandbehandlingen (S4). De to sidstnævnte prøver blev indsamlet i børnenes hjem. Børnene blev bedt om at skylle munden med vand i 60 sekunder, hvis de havde indtaget føde mindre end en halv time inden prøvetagningen. De fire spytprøver blev indsamlet af én undersøger ved hjælp af spytopsamlingsudstyr (Salivette, Sarstedt, Numbrecht, Tyskland), som bestod af en steril vatpind og et prøverør med mærkat. Vatpinden blev anbragt i barnets mundbund, indtil den var gennemvædet med spyt (21), og derpå overført til prøverøret. Deltagerens fulde navn, datoen og klokkeslættet blev noteret på mærkaten. Prøverøret blev lagt på tøris og transporteret til laboratoriet. Prøverne blev opbevaret ved 5° C i 1-4 dage og derefter nedfrosset til -80° C, indtil videre analyse kunne udføres (22). Koncentrationen af cortisol i spytprøverne blev målt med et chemiluminiscensassay, og resultaterne blev angivet i μg/dl. Statistisk analyse Statistiske analyser blev foretaget ved hjælp af SPSS 17.0 for Windows software (SPSS Inc., Chicago, Ill., USA) og omfattede deskriptiv statistik samt Shapiro Wilk test for normalfordeling. Da sidstnævnte test faldt negativt ud, blev der efterfølgen-

399

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel Undersøgelsesgruppen

de anvendt non-parametriske metoder. Friedman test blev anvendt til vurdering af statistiske forskelle i spytcortisolniveau over hele undersøgelsesperioden. P-værdier < 0,05 blev anset for statistisk signifikante. Wilcoxon signed rank test blev anvendt til sammenligning af cortisolniveauerne på forskellige tidspunkter, to og to. Bonferronis korrektion blev anvendt, og signifikansniveauet blev fastlagt til P < 0,008.

Antal (%)

RESULTATER Der var 29 drenge og 14 piger i undersøgelsen, og gennemsnitsalderen var 8,35 ± 1,11 (standard deviation) år. Undersøgelsesgruppens karakteristika er samlet i Tabel 1. Otte drenge og to piger udviste ikke-koopererende adfærd. For den samlede undersøgelsesgruppe sås signifikante variationer i spyttets cortisolniveau over undersøgelsesperioden (P < 0,001). Når børnene blev opdelt efter adfærd, var der også signifikante forskelle inden for koopererende (P < 0,001) og ikke-koopererende (P = 0,006) børn (Tabel 2). Tabel 3 viser forskellene mellem cortisolniveauerne på de forskellige opsamlingstidspunkter. For hele undersøgelsesgruppen var cortisolniveauerne lavere ved S1 (P = 0,003), S2 (P < 0,001) og S4 (P < 0,001) end ved S3. I gruppen af koopererende børn var cortisolniveauerne også lavere ved S1 (P = 0,004), S2 (P = 0,006) og S4 (P = 0,001) end ved S3. I gruppen af ikke-koopererende børn var cortisolniveauet højere ved S1 end ved S2 (P = 0,005).

Køn Drenge Piger

29 (67,4) 14 (32,6)

Alder (år) 7 8 9 10

12 (27,9) 13 (30,3) 9 (20,9) 9 (20,9)

Tidligere tandlægebesøg Ja Nej

29 (67,4) 14 (32,6)

Behandlingsbehov Forebyggelse Fyldning/kirurgi

11 (25,6) 32 (74,4)

Adfærd under seancen* Positiv Negativ

33 (76,7) 10 (23,3)

*Efter Frankl-skalaen Tabel 1. Undersøgelsesgruppens karakteristika.

Table 1. Characteristics of the sample.

Cortisolkoncentrationer S1

P-værdi*

Koopererende gruppe

0,09 (0,03)

0,06 (0,04)

0,30 (0,12)

0,10 (0,13)

<0,001

Ikke-koopererende gruppe

0,17 (7,25)

0,08 (0,02)

0,33 (0,09)

0,09 (0,08)

=0,006

Alle

0,09 (0,03)

0,06 (0,04)

0,32 (0,12)

0,10 (0,08)

<0,001

S1 = umiddelbart før odontologisk undersøgelse; S2 = kort efter odontologisk undersøgelse; S3 = 30 minutter efter opvågning dagen efter odontologisk undersøgelse; S4 = 24 timer efter odontologisk undersøgelse. *Friedman test. Signifikant ved P < 0,05 Tabel 2. Median (modus) for spyttets cortisolkoncentration i undersøgelsesperioden.

Table 2. Median (mode) salivary cortisol levels over the study period.

Sammenligninger S1 – S2 P-værdi*

S1 – S3 P-værdi*

S1 – S4 P-værdi*

S2 – S3 P-værdi*

S2 – S4 P-værdi*

S3 – S4 P-værdi*

Koopererende gruppe

0,869

0,004

0,627

0,006

0,259

0,001

Ikke-koopererende gruppe

0,005

0,285

0,123

0,013

0,332

0,008

Alle

0,076

0,003

0,762

< 0,001

0,120

< 0,001

S1 = umiddelbart før odontologisk undersøgelse; S2 = kort efter odontologisk undersøgelse; S3 = 30 minutter efter opvågning dagen efter odontologisk undersøgelse; S4 = 24 timer efter odontologisk undersøgelse. *Wilcoxon-test og Bonferroni korrektion. Signifikant ved P < 0,008 Tabel 3. Sammenligning af spyttets cortisolkoncentration på de forskellige opsamlingstidspunkter.

400

Table 3. Comparison of salivary cortisol levels between different saliva samples.

DISKUSSION Undersøgelsens formål var at relatere cortisolkoncentrationerne i spyttet hos børn, der fik tandbehandling på en universitetsklinik, til børnenes adfærd i tandlægestolen. Der blev konstateret signifikante ændringer hen over undersøgelsesperioden. For de koopererende børns vedkommende var cortisolniveauet signifikant lavere umiddelbart før tandbehandlingen, kort efter behandlingen samt 24 timer efter behandlingen end 30 minutter efter opvågning morgenen efter behandlingen. For de ikke-koopererende børns vedkommende var cortisolniveauet signifikant højere umiddelbart før behandlingen end kort efter behandlingen. Når hele undersøgelsesgruppen blev bedømt under ét, var resultaterne som i gruppen af koopererende børn. Cortisolresponset ved opvågning blev i undersøgelsen brugt som sammenligningsgrundlag for børnenes respons på de stresspåvirkninger, de eventuelt var udsat for før og efter tandbehandlingen. Hos de koopererende børn var cortisolkoncentrationen både før og efter behandlingen signifikant lavere end 30 minutter efter opvågning den følgende morgen. Man må derfor konkludere, at tandbehandling som sådan ikke var en stressende situation for de koopererende børn (22). Hos de ikke-koopererende børn var cortisolkoncentrationen derimod på samme høje niveau umiddelbart før behandlingen som 30 minutter efter opvågning den følgende morgen. Desuden var cortisolniveauet umiddelbart før behandlingen signifikant højere end kort efter behandlingen. Det vil sige, at tandbehandlingen for de ikke-koopererende børn var en stressfaktor, der aktiverede et cortisolrespons på højeste niveau. I modsætning til en tidligere undersøgelse af børn med adfærdsproblemer i relation til tandbehandling (19) kan vi formode, at ventetiden op til konsultationen var mere belastende end behandlingen i sig selv. Undersøgelsen har visse svagheder. Undersøgelsesgruppen var børn, der søgte behandling på en universitetsklinik, og er ikke nødvendigvis repræsentativ for hele befolkningen (18). Undersøgelsen omfattede kun børn, der gik på klinikken på et bestemt tidspunkt, og var begrænset til 7-10-årige, som ifølge en tidligere undersøgelse må forventes at have en højere grad af kooperation end yngre børn. (23). Desuden var undersøgelsesgruppen forholdsvis lille, og kønsfordelingen var skæv. Endelig er der ikke taget højde for, om eventuelle andre daglige stressfaktorer uden relation til tandbehandlingen kan have påvirket cortisolresponset (24). Blandt undersøgelsens styrker kan nævnes det longitudinelle design, den systematiske protokol for indsamling af spytprøver og kliniske data, anvendelsen af sufficient udstyr og kontrollen med spisevaner, medicinforbrug og sundhedsproblemer, der kunne påvirke cortisolniveauet (8). Undersøgelsens resultater er klinisk relevante, idet de påviser, at en del børn oplever stress umiddelbart før og efter besøg hos tandlægen. Tandlæger, der behandler børn, bør derfor overveje at indføre stressbegrænsende rutiner i klinikken (25). Fx bør man undgå at lade børnepatienter vente urimeligt længe

∕

2018

∕

122

∕

klinisk relevans Undersøgelsen påviser, at en del børn oplever stress i forbindelse med besøg hos tandlægen, og at der er sammenhæng mellem stressniveauet og børnenes kooperation under behandlingen. Artiklen giver desuden en række tips til, hvordan man kan reducere stressniveauet hos klinikkens børnepatienter.

på at komme til hos tandlægen (26). The American Academy of Pediatric Dentistry har anbefalet brugen af billedmateriale, der kan give børnene positive forventninger til det forestående tandlægebesøg (25). Fremvisning af indbydende tandlægebilleder kort før konsultationen har vist sig at være en effektiv måde at reducere forventningsangst på (27). Det fremmer også behandlingen af både koopererende og ikke-koopererende patienter, hvis man snakker med dem under behandlingen (25). Det er vigtigt at etablere et venskabeligt forhold til barnet for at opnå dets kooperation, opretholde en sufficient kommunikation og opmuntre til positiv adfærd, og når barnet er blevet koopererende, er det fortsat vigtigt at give positive tilbagemeldinger (28). Fremtidige undersøgelser bør inddrage prospektive målinger af cortisolniveauer på større grupper af børn i relation til såvel forebyggende behandling som fyldningsterapi og kirurgisk behandling (19). Endvidere bør fremtidige undersøgelser også omfatte patienter, der behandles i andet regi end universitetsklinikker (29). Endelig bør der foretages longitudinelle registreringer af børns stressniveau og koncentrationer af cortisol i spyttet i relation til tidligere tandbehandling og tidligere ubehagelige eller belastende situationer (30). I den forbindelse ville det være relevant at undersøge sammenhænge mellem stress og temperament, generthed, udadvendthed, impulsivitet og andre sociale og emotionelle kompetencer, som kunne have betydning for børns tandlægeskræk og deres adfærd i tandlægestolen (31,32). KONKLUSIONER På grundlag af undersøgelsens resultater kan følgende konklusioner drages: 1. Ikke-koopererende børn havde højere koncentrationer af cortisol i spyttet umiddelbart inden og kort efter odontologisk undersøgelse sammenlignet med koopererende børn. 2. Ventetiden inden undersøgelsen må anses for yderst belastende for disse børn. TAK Forfatterne takker for støtte fra Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES), Brasília, Federal District, Brasilien.

401

T ∕ videnskab & klinik ∕ sekundærartikel ABSTRACT (ENGLISH) PURPOSE – To correlate the salivary cortisol levels in children attending a university dental clinic with their behaviour during the dental appointment. METHODS – A prospective study was conducted with 43 sevento 10-year-old children whose behavior during the dental appointment was assessed using the Frankl scale. Participants were divided into two groups: (1) cooperative children; and (2) uncooperative children. All children had four saliva samples collected as follows: prior to the dental examination (S1); shortly after the dental examination (S2); 30 minutes after waking up in the morning after the day of the appointment (S3); and in the afternoon, 24 hours after the dental appoint-

ment (S4). Salivary cortisol levels were measured by the chemiluminescent assay method. Statistical analysis included the Friedman and the Wilcoxon signed rank tests. RESULTS – For the cooperative group, salivary cortisol levels were significantly lower at S1 (P = 0.004), S2 (P = 0.006), and S4 (P = 0.001) compared to S3. For the uncooperative group, salivary cortisol levels were significantly higher at S1 compared to S2 (P = 0.005). CONCLUSIONS – Uncooperative children presented high levels of salivary cortisol prior to and shortly after the dental appointment. The period anticipating the consultation was considered highly stressful.

LITTERATUR 1. Xia B, Wang CL, Ge LH. Factors associated with dental behavior management problems in children aged 2-8 years in Beijing, China. Int J Paediatr Dent 2011;21:200-9. 2. Klingberg G, Broberg AG. Dental fear/anxiety and dental behavior management problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant psychological factors. Int J Paediatr Dent 2007;17:391-406. 3. Armfeld JM, Heaton LJ. Management of fear and anxiety in the dental clinic: a review. Aust Dent J 2013;58:390-407. 4. Wogelius P, Poulsen S, Sorensen HT. Prevalence of dental anxiety and behavior management problems among six to eight years old Danish children. Acta Odontol Scand 2003;61:178-83. 5. Clow A, Thorn L, Evans P et al. The awakening cortisol response: methodological issues and significance. Stress 2004;7:29-37. 6. Webster Marketon JI, Glaser R. Stress hormones and immune function. Cell Immunol 2008;252:16-26. 7. Rosmalen JGM, Oldehinkel AJ, Ormel J et al. Determinants of salivary cortisol levels in 10-12-yearold children: a population-based study of individual differences. P s yc h o n e u r o e n d o c r i n o l o g y 2005;30:483-95.

tism during dental treatment. J Clin Pediatr Dent 2015;39:128-32. 10. Pruessner JC, Wolf OT, Hellhammer DH et al. Free cortisol levels after awakening: a reliable biological marker for the assessment of adrenocortical activity. Life Sci 1997;61:2539-49. 11. Fries E, Dettenborn L, Kirschbaum C. The cortisol awakening response (CAR): facts and future directions. Int J Psychophysiol 2009;72:67-73. 12. Edwards S, Clow A, Evans P et al. Exploration of the awakening cortisol response in relation to diurnal cortisol secretory activity. Life Sci 2001;68:2093-103. 13. Kosaka M, Sumita YI, Otomaru T et al. Differences of salivary cortisol levels between long-term and short-term wearers of dentomaxillary prosthesis due to head and neck cancer resection. J Prosthodont Res 2014;58:41-7. 14. Amato JN, Tuon RA, Castelo PM et al. Assessment of sleep bruxism, orthodontic treatment need, orofacial dysfunctions and salivary biomarkers in asthmatic children. Arch Oral Biol 2015;60:698-705. 15. Rodrigues-Gomes SS, BarretoBezerra AC, Maia Prado AC. Salivary biomarkers, vital signs and behavior of preschool children during their first dental visit. Eur J Paediatr Dent 2013;14:279-83.

8. Hanrahan K, McCarthy AM, Kleiber C et al. Strategies for salivary cortisol collection and analysis in research with children. Appl Nurs Res 2006;19:95-101.

16. Queiroz AM, Carvalho AB, Censi LL et al. Stress and anxiety in children after the use of computerized dental anesthesia. Braz Dent J 2015;26:303-7.

9. Abdulla AM, Hegde AM. Salivary cortisol levels and its implication on behavior in children with au-

17. Furlan NF, Gavião MB, Barbosa TS et al. Salivary cortisol, alphaamylase and heart rate variation

402

in response to dental treatment in children. J Clin Pediatr Dent 2012;37:83-7. 18. Yfanti K, Kitraki E, Emmanouil D et al. Psychometric and biohormonal indices of dental anxiety in children: a prospective cohort study. Stress 2014;17:296-304. 19. Gomes HS, Vieira LA, Costa PS et al. Professional dental prophylaxis increases salivary cortisol in children with dental behavioral management problems: a longitudinal study. BMC Oral Health 2016;16:74. 20. Frankl SN, Shiere FR, Fogels HR. Should the parent remain with the child in the dental operatory? J Dent Child 1962;29:150-62. 21. dos Santos MJ, Bernabé DG, Nakamune AC et al. Salivary alpha amylase and cortisol levels in children with global developmental delay and their relation with the expectation of dental care and behavior during the intervention. Res Dev Disabil 2012;33:499-505. 22. Blomqvist M, Holmberg K, Lindblad F et al. Salivary cortisol levels and dental anxiety in children with attention deficit hyperactivity disorder. Eur J Oral Sci 2007;115:1-6. 23. Kyritsi MA, Dimou G, Lygidakis NA. Parental attitudes and perceptions affecting children’s dental behavior in a Greek population: a clinical study. Eur Arch Paediatr Dent 2009;10:29-32. 24. Nejtek VA. High and low emotion events influence emotional stress perceptions and are associated with salivary cortisol response changes in a consecutive stress paradigm. Psychoneuroendocrinology 2002;27:337-52.

25. A M E R I C A N AC A D E M Y O F PEDIATRIC DENTISTRY. Clinical Affairs Committee-Behavior Management Subcommittee. Guideline on behavior guidance for pediatric dental patient. Reference Manual 2015. Pediatr Dent 2015;37(special issue):57-70. 26. Oche MO, Adamu H. Determinants of patient waiting time in the general outpatient department of a tertiary health institution in north Western Nigeria. Ann Med Health Sci Res 2013;3:588-92. 27. Fox C, Newton JT. A controlled trial of the impact of exposure to positive images of dentistry on anticipatory dental fear in children. Community Dent Oral Epidemiol 2006;34:455-9. 28. Nash DA. Engaging children’s cooperation in the dental environment through effective communication. Pediatr Dent 2006;28:455-9. 29. Strini PJ, Strini PJ, De Souza Barbosa T et al. Assessment of orofacial dysfunctions, salivary cortisol levels and oral health related quality of life (OHRQoL) in young adults. Arch Oral Biol 2011;56:1521-7. 30. Kanegane K, Penha SS, Munhoz CD et al. Dental anxiety and salivary cortisol levels before urgent dental care. J Oral Sci 2009;51:515-20. 31. Klingberg G, Broberg AG. Temperament and child dental fear. Pediatr Dent 1998;20:237-43. 32. Stenebrand A, Wide Boman U, Hakeberg M. Dental anxiety and temperament in 15-year olds. Acta Odontol Scand 2013;71:15-21.

Bundsolid Bundsolid Professionel Professionel Personlig Personlig

S S

ET ET

ISLEISE CIA CLIA R R PE PE Læs Læ mser meer e på på

LSLBS.D B.D KK

ID ID

Vi Vigi’r gi’ros os en entand tandmere mere for fortandlæger tandlæger

Vi er Vi branchenørder, er branchenørder, så er så det er det sagt! sagt! Derfor Derfor holder holder vi løbende vi løbende seminarer seminarer for for tandlæger tandlæger rundt rundt omkring omkring i landet i landet . Vi. deltager Vi deltager også også på på store store messer messer som som Scandefa. Scandefa. Vi kan Vi kan simpelthen simpelthen ikkeikke lade lade vær’. vær’. ForFor jo bedre jo bedre dialog dialog vi har, vi har, desto desto bedre bedre er vi ertil viat til rådgive at rådgive og og sparre sparre med med digdig – og– og allealle andre andre tandlæger. tandlæger. Derfor Derfor skalskal du du vælge vælge os os DinDin branche branche er en er af ende af få deudvalgte, få udvalgte, vi er vi specialister er specialister i. i. Du Du kankan derfor derfor altid altid regne regne med, med, at vi ater vi helt er helt opdaterede opdaterede på din på din hverdag. hverdag. Vi er Vi også er også mobile mobile og og holder holder møder, møder, hvor hvor detdet passer passer dig.dig. I enI af envores af vores filialer, filialer, hjemme hjemme hoshos digdig eller eller på klinikken. på klinikken. Husk Husk at vi atogså vi også harhar en hel en hel række række ekstra ekstra gode gode fordele fordele til dig til dig som som privatkunde, privatkunde, fordi fordi du du er medlem er medlem af Dansk af Dansk Tandlægeforening. Tandlægeforening.

V V

IT IT E REHRVHEVRE R

3378 33782388 2388

Ring: Ring: – og – og hør, hør, hvad hvad vi kan vi kan gøre gøre forfor digdig

lsb.dk/erhverv lsb.dk/erhverv

– eller – eller gågå påpå ogog book book møde møde

T ∕ guide

Derfor udvikles candidose

GUIDE

Generelle faktorer ¼¼ Strålebehandling

Det skal du vide om oral candidose

¼¼ Svækket almentilstand

Hvorfor udvikler patienter candidose, hvordan diagnosticeres det, og hvilken behandling er der evidens for? Få svarene i denne guide om oral candidose.

¼¼ Patologisk

BEARBEJDET AF TANDLÆGE, DR.ODONT. BJARNE KLAUSEN

¼¼ Dårlig ernæringstilstand ¼¼ Antibiotikabehandling ¼¼ Hæmatologiske sygdomme ¼¼ Dårligt kontrolleret diabetes ¼¼ Generel immunsuppression ¼¼ Farmakologis —— Cytostatika —— Kortikosteroider og andre immunmodulerende farmaka

¼¼ HIV og andre immundefektsygdomme

Lokale faktorer ¼¼ Lokalbehandling med kortikosteroider og andre immunmodulerende farmaka. ¼¼ Rygning. ¼¼ Dårlig protesehygiejne. ¼¼ Mundtørhed.

Guiden er baseret på et svensk faktablad og to danske oversigter. Grundström L. Orala svampinfektioner. https://www.internetodontologi.se/ orala-svampinfektioner/ Opdateret 14.07.2017. Kragelund C, Larsen HL, Futtrup TB. Anvendelse af antimykotika i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2013; 117: 730-9. Kragelund C, Tagesen J. Antimykotika (Odontologisk medicinvejledning). https://pro.medicin.dk/. Opdateret 09.02.2018.

404

FOTOS VENLIGST UDLÅNT AF LARS GRUNDSTRÖM

Sådan diagnosticeres candidose

Sådan behandles candidose

Oral candidose kan diagnosticeres ved hjælp af:

¼¼ Find de bagvedliggende årsager til læsionen.

¼¼ Skrab fra den inficerede overflade, som sendes til dyrkning på et mikrobiologisk laboratorium

¼¼ Eliminer lokale eller generelle prædisponerende faktorer, hvis dette er muligt.

¼¼ Biopsitagning fra det inficerede område

¼¼ Antimykotisk behandling:

¼¼ Men i de fleste tilfælde kan diagnosen stilles ved klinisk undersøgelse sammenholdt med anamnestiske oplysninger.

Det kliniske billede kan variere betydeligt: ¼¼ Pseudomembranøs candidose ¼¼ Hvide belægninger, som kan skrabes af og dækker en erytematøs overflade, der let bløder. ¼¼ Erytematøs candidose ¼¼ Ingen afskrabelige belægninger. På tungen kan forekomme dekeratiniserede/ depapillerede områder. ¼¼ Kronisk hyperplastisk candidose (Kronisk plaklignende candidose). ¼¼ Hvide, uafskrabelige, homogene eller nodulære læsioner. ¼¼ Kan forekomme overalt i mundhulen, men ses hyppigst i kommissuren, især hos rygere. Pseudomembranøs candidose kan diagnosticeres ud fra sit kliniske udseende, mens erytematøs og kronisk hyperplastisk candidose ikke med sikkerhed kan skelnes fra kliniske manifestationer af andre mundslimhindelidelser, fx erytematøs oral lichen planus og leukoplaki.

I Danmark anbefales lokalbehandling med Nystatin (100.000 IE sukkerfrit) som førstevalg til behandling af oral candidose eller cheilitis angularis. Produktet skal appliceres 4 x/dag i mindst 1-2 uger (akut infektion) og ofte i 4-6 uger ved kroniske tilstande. Der er ingen kendte interaktioner med Nystatin. Hvis der er problemer med compliance, kan man i stedet ordinere systemisk behandling med Fluconazol 50-100 mg, som doseres 1 x/dag og derfor er nemt for patienten eller hjælpepersonalet at administrere. Man bør dog være opmærksom på, at der er mange interaktioner mellem Fluconazol og andre lægemidler som fx warfarin, ciclosporin og statiner. Fluconazol frarådes desuden ved behandling af gravide. Resultatet af antimykotisk behandling skal altid vurderes efter endt behandling. Enkelte mere sjældne Candida-arter kan være resistente over for Fluconazol. I de tilfælde bør man konsultere patientens læge for eventuel alternativ ordination eller viderehenvisning. ♦

Øvrige behandlingstips Husk at behandle protesen. Protesestomatitis er ofte candidainficeret. Ud over at behandle slimhinden med antimykotika er det vigtigt også at behandle protesen, fx ved at lade den ligge i en klorhexidinopløsning 2 x 15 minutter/dag i mindst fire uger. Alternativt kan man smøre Nystatin på protesebasis 2 x/dag i fire uger. En optimering af protesehygiejnen er som regel også påkrævet, ikke mindst for at forebygge recidiv. Det kan også være nødvendigt at justere på protesen, fx ved at

∕

2018

∕

122

∕

øge bidhøjden i tilfælde med cheilitis angularis. Skyl munden. Som profylaktisk behandling, især ved mundtørhed, kan patienten skylle munden med danskvand. Da danskvand er basisk, mindskes risikoen for oral candidose, eftersom svampen foretrækker surt miljø. En meget hyppigt forekommende årsag til oral candidose er anvendelse af inhalationssteroider ved astma. Disse patienter bør skylle munden omhyggeligt efter hver inhalation.

405

DEMONSTRANTER. På få dage var det lykkedes initiativtagerne til demonstrationen via Facebook-gruppen Tandlæger at mobilisere kollegaer fra hele landet, der havde lukket klinikken for at tage alle ansatte med til Christiansborg Slotsplads. Ifølge politiet var der 2-3.000 fremmødte.

406

reportage ∕ T

DEN DAG, TANDLÆGERNE FIK NOK Det er ikke hver dag, at tandlæger landet over lukker klinikken for at DEMONSTRERE DERES UTILFREDSHED. Men med den særlov, der blev førstebehandlet af Folketinget den 9. maj, var grænsen for længere tids pres nået. TEKST TRINE GANER FOTO LIZETTE KABRÉ

E STRØMMER TIL fra alle de omkringliggende gader. Nogle alene, de fleste i mindre grupper. Mange med bannere og skilte med tekster som: ”Nok er nok!” og ”Giv patienterne 300 mio. tilbage”. Gruppen foran den velkendte trappe op til Christianborg vokser langsomt, efterhånden som nye støder til, og da det annoncerede tidspunkt for demonstrationens start er nået, er Rigsdagsgården foran Christiansborg fyldt til bristepunktet med tandlæger, tandplejere og klinikassistenter. Stort set alle i klinikuniformen: Hvide bukser, poloer, kitler. Det er med andre ord et usædvanligt syn, der møder forbipasserende i området omkring Christiansborg denne morgen. Blandt dem politikere på vej til arbejde for at førstebehandle det lovforslag, der er hele anledningen til det store opbud. Særloven, som efter planen skal erstatte Tandlægeoverenskomsten fra 1. juni, og indtil man har en helt ny plan for organiseringen af tandplejen. For mange mennesker Inden det hele rigtig kan gå i gang, trækker politiet dog i håndbremsen. Der er for mange mennesker samlet i gården, og forsamlingen, der efterhånden ifølge politiets vurdering er oppe på 2-3.000 mennesker, gelejdes stille og roligt om

∕

2018

∕

122

∕

på den anden side af Christiansborg til pladsen foran Thorvaldsens Museum. Demonstrationen er stablet på benene på få dage via Facebook-gruppen Tandlæger. En af hovedmændene bag, tandlæge Morten Worsøe fra København, griber som den første megafonen og byder velkommen til de fremmødte, der er kommet fra alle dele af landet. – Vi ville da hellere passe vores job. Vi har måttet skuffe mange patienter for at kunne være her i dag. Men de har heldigvis haft stor forståelse for, at vi kæmper deres sag, råber han ud til den jublende skare. Han passerer megafonen videre til tandlæge Kim Lindgreen fra Helsingør. – Hvis vi har en sundhedsminister, der ikke forstår, at forebyggelse er billigere end behandling, bør hun ikke være minister for sundhed, siger han bl.a. Patienterne bliver taberne I det hele taget er det patienterne, der er i centrum for de fleste af dagens talere, der ud over de nævnte tæller Palle Christiansen fra Hillerød, Jens Lætgaard fra Roskilde og formand for Tandlægeforeningen, Freddie Sloth-Lisbjerg. For der synes at være bred enighed om én ting: Det er patienterne – og især de svageste af dem – der bliver taberne, når politikerne ikke vil bevilge de penge, der skal til, for at patienterne kan få den nødvendige behandling.

407

Ingen af de politikere, som dagens demonstration vil have i tale, stiller sig frem, men de sundhedspolitiske ordførere for henholdsvis SF og Socialdemokratiet, Kirsten Normann Andersen og Flemming Møller Mortensen, kommer dog og lytter på budskaberne fra de utilfredse tandlæger. Om det gør indtryk, er uvist. Begge stemmer senere på dagen for særloven – fordi, siger Kirsten Normann Andersen til Tand lægebladet, at hun vil være med ved bordet, når modellen for fremtidens tandpleje skal skrues sammen. Om tandlægernes opråb gør en forskel på den længere bane, vil tiden vise. Dagens event slutter et par timer efter, den er startet, med, at alle demonstranter slipper deres farvede heliumballoner og lader dem flyve op mod den knaldblå majhimmel.♦

TALSMAND. Vi er her ikke på vores egne vegne, vi er her, fordi vi er bekymrede for vores patienter og for tandsundheden i Danmark, lød det fra en af initiativtagerne, Morten Worsøe, da han bød velkommen til de mange fremmødte.

NOK ER NOK! Folk samledes først på pladsen foran trappen op til Christiansborg, men forsamlingen voksede og spærrede vejen, og Politiet måtte genne demonstranterne om på pladsen foran Thorvaldsens Museum.

408

reportage ∕ T Hvorfor er du her i dag? BENTE MAARBJERG CANTER /Odder – Jeg synes, at det er aldeles nok! Jeg forstår ikke, at politikerne ikke fatter, at det er dem selv, der er skyld i rammeoverskridelsen på de 300 mio. kr. Det bliver patienterne, der kommer til at betale prisen, og jeg frygter, at vi ender med, at der kommer et A- og et B-hold .

PETER VILLQUIST / Køge – Jeg oplever, at vi bliver topstyret af politikere, der ikke forstår vores faglighed . Jeg er klemt mellem ydelsesstatistikker på den ene side og NKR på den anden. Hvis jeg skal følge NKR, afviger jeg mere end det tilladte. Hvorfor skal jeg stå med det valg? Det er topstyring, der ender med at fjerne fokus fra patienten.

PETER EJVIND SCHNACK HANSEN / København – Stat og region har besluttet sig for, at tandsundheden skal devalueres. Screeningen i rød-gul-grøn har vist et behandlingsbehov, og nu vil politikerne ikke betale det, det koster. Samtidig har man brugt en hård retorik, hvor man har givet tandlægerne skylden. Man kan ikke forvente, at vi tandlæger vil arbejde gratis . Hvilken anden faggruppe ville gøre det?

GERNOT LAUE / Odder – Når vi er kommet i dag, drejer det sig ikke om os tandlæger. Vi skal nok klare os. Vi er her, fordi vi støtter vores patienter. Særloven vil føre til armod i tandsættet. Folk bliver delt op i dem, der har råd, og dem, der ikke har. Det sker allerede i dag, at folk fravælger behandlinger af økonomiske grunde. Velfærdssamfundet er ganske enkelt truet .

LENE VESTERGAARD / Sønderborg – Vi føler os magtesløse. Det giver en kæmpestor fællesskabsfølelse at møde op sammen her i dag. Vi har været under pres længe og bare fundet os i det. Vi tandlæger er altid så flinke. Når vi kommer her i dag, er det for at synliggøre, hvad der er ved at ske. Befolkningen bliver taget ved næsen, og det skal de vide . Vi håber på, at der kommer en debat.

∕

2018

∕

122

∕

409

Tâ&#x2C6;&#x2022;

410

nyhed ∕ T

Juraekspert advarer

SÆRLOV MANGLER UDLØBSDATO Ny tandlægelov KAN I PRINCIPPET KØRE FOR EVIGT på trods af partiernes hensigtserklæringer om en helt ny model for voksentandplejen, advarer ekspert i sundhedsjura, Kent Kristensen, Syddansk Universitet. TEKST FREELANCEJOURNALIST ANDERS KLEBAK

andlæger og patienter kan risikere at vente meget længe på en ny model for voksentandplejen. Trods politikernes enighed om behov for nytænkning er der ingen garanti for, at de bliver enige om, hvordan en model skal se ud og finansieres. Og det betyder, at den særlov, som efter alt at dømme bliver vedtaget enstemmigt i løbet af måneden, kan blive mere permanent, end politikerne lover. Sådan lyder advarslen fra ekspert i sundhedsjura, lektor Kent Kristensen, fra Syddansk Universitet. Han hæfter sig ved, at særloven mangler en udløbsdato. – Der er ikke sat ophør på. Det kan bekymre mig, fordi det er et signal om, at politikerne ikke har voldsomt travlt med at få en ny model på bordet, siger han. Kent Kristensen sammenligner med lovindgrebet i 2013, hvor de praktiserende læger og regionerne ikke kunne blive enige om ny overenskomst. Her skrev politikerne ind i loven, at den kun gjaldt et år. Det tvang forhandlingsparterne til bordet igen. Ingen tidshorisont Men den tidshorisont findes altså ikke i den nye tandlægelov, der heller ikke indholdsmæssigt tvinger politikerne til en ny løsning:

∕

2018

∕

122

∕

– Man har i store træk videreført indholdet fra overenskomsten og desuden sat et udgiftsloft. Tandlægerne skal modregnes, hvis loftet overskrides. Bliver man ikke enige om en ny model, er patienterne altså stadig sikret tilskud, og udgifterne er i ro, siger han. S-ordfører: “Loven er midlertidig” Spørger man oppositionen, om særloven kan blive permanent, lyder svaret nej. – Jeg vil gerne præcisere meget tydeligt: Dette er en midlertidig ordning, siger Flemming Møller Mortensen, sundhedsordfører fra Socialdemokratiet. Også Kirsten Normann Andersen, sundhedsordfører fra SF, kalder loven en midlertidig løsning. – Jeg stemmer ja til hasteloven, fordi vi er nødt til at løse nødsituationen, som vi er endt i. Jeg vil efterfølgende kaste mig ind i kampen for at finde ud af, hvad der skal erstatte det, vi har været vant til, siger hun. Men de politiske hensigter er stadig kun hensigter, siger lektor Kent Kristensen. – Politikerne siger enstemmigt, at der er brug for at ryste posen på tandlægeområdet. Det er al ære værd, at de gerne vil løse overgangsproblemer og social ulighed. Men løfterne bliver tomme. De rækker ikke længere, end hvad de kan blive enige om. Det ville være mere troværdigt, hvis der var en juridisk garanti i form af en udløbsdato på loven, siger han.♦

411

Nørderne

Hos Aarhus Tandcenter har den specialeorienterede tandlæge erstattet generalisten. HER KONCENTRERER TANDLÆGERNE SIG OM DET, DE HVER ISÆR ER BEDST TIL.

Det hjælper dem til at følge med den hurtigtgående udvikling og øger arbejdsglæden. TEKST MIRIAM LYKKE SCHULTZ FOTO ANDREAS BANG KIRKEGAARD

412

∕

2018

∕

122

∕

413

T ∕ reportage

ONDON, Berlin, Milano og Lissabon står der på diplomer i venteværelset. De er bare en lille del ud af de mange kursusbeviser, der pryder væggene, og minder patienterne om, at hos Aarhus Tandcenter i Rosensgade i midten af Aarhus går tandlægerne langt for deres fag. På en fjerde væg hænger billeder af alle tandlægerne med en kort beskrivelse af, hvilken behandling de udfører. Kristian Illemann laver rodbehandlinger, AnneMarie Bojer koncentrerer sig om bidfunktion, mens Michael Kristensen står for kirurgi og implantater. – I stedet for at være gode til det hele har vi valgt hver især at være enormt god til én ting, siger Michael Kristensen om klinikkens måde at organisere sig på. Frem for at klinikkens otte tandlæger laver alle behandlingerne på faste patienter, udfører de hver især stort set kun én bestemt type behandling. En konsekvens af at faget er for bredt i forhold til, hvor hurtigt udviklingen går. – Faget bliver hele tiden mere kompliceret med nye teknikker, udstyr og materialer. Hvis man gerne vil levere en høj kvalitet hele tiden og være opdateret på det, man laver, bliver man nødt til at zoome ind, siger Michael Kristensen, der har valgt at koncentrere sig om kirurgiske behandlinger. – At jeg kan beskæftige mig med det, jeg synes er det fedeste indenfor faget, giver mig ikke alene en

“

stor arbejdsglæde – det giver også en stor rutine. Før lavede jeg måske tre af denne type behandlinger om måneden. Nu udfører jeg tre om dagen. Nyt udstyr De mange kirurgiske behandlinger giver klinikken mulighed for at være helt fremme i den teknologiske udvikling ved bl.a. at have investeret i en CT-scanner. Michael Kristensen finder et 3-d-billede af en kæbe frem på sin skærm og viser patienten, hvilken rod der volder problemer. – Den er meget kortere, så vi skal have trukket den ud og sat et implantat i, men eftersom der er for lidt kæbeben, skal vi have lagt lidt knoglemasse ind, fortæller han, imens der bliver dækket af til operationsstue. – Vi skal have roden ud først, siger Michael Kristensen og når knap at gøre sætningen færdig, før tanden med et snuptag er ude. – Ja, det er lidt nemmere at fjerne tænder, når man gør det rigtig tit, understreger han og skærer tandkødet op og frigør det fra kæbebenet, så han kan komme i gang med at bygge kæben op. – Mange af de ting, jeg lavede før som fx fyldninger og porcelænskroner, blev hurtigt ensformigt. Med det, jeg laver nu, står jeg i en ny situation hver gang. Ikke to bihuler er ens i forhold til, hvordan de bugter sig, membranens tykkelse, eller hvordan man får implantatet til at sidde fast. Ligesom alle andre områder af faget går udviklingen også stærkt indenfor kirurgien, forklarer han.

At jeg kan beskæftige mig med det, jeg synes er det fedeste indenfor faget, giver mig ikke alene en stor arbejdsglæde – det giver også en stor rutine. Før lavede jeg måske tre af denne type behandlinger om måneden. Nu udfører jeg tre om dagen

414

∕

2018

∕

122

∕

415

T ∕ reportage

“

416

Mange af de ting, jeg lavede før som fx fyldninger og porcelænskroner, blev hurtigt ensformigt. Med det, jeg laver nu, står jeg i en ny situation hver gang

– Så er der nye implantater, så er der nye knoglemasser, så er der nye CT-scannere. Det, jeg lavede for to år siden, er ikke det samme som i dag. Teknikkerne bliver hele tiden udviklet til et højere niveau. Et bedre resultat Mens Michael Kristensen er fordybet i sin kirurgi, lægger tandlæge Kristian Illemann sidste hånd på en rodbehandling. Patienten er overordentligt tilfreds og vil gerne, at han også laver en bro på hende, men han holder fast i, at han ikke udfører noget, han ved, en kollega er bedre til. Derfor bliver patienten sendt videre. – Jeg ville simpelthen føle, at jeg gjorde vold på både patienten og mig selv ved at lave denne bro, for jeg ville være bekymret for, om der var noget, jeg overså, siger han og fortsætter: – I princippet er der ikke noget, der hindrer Michael og mig i at bytte arbejdsopgaver i morgen. Men jeg ville føle, at jeg dermed lige så godt kunne lave en mave-tarm-operation, for min viden er mere eller mindre den samme, siger Kristian Illemann. Når man ser på, hvor forskellige arbejdsopgaver tandlægerne udfører, så giver det ifølge Kristian Illemann al mulig mening, at klinikken har valgt at fordele opgaverne. – Kort sagt handler det om at gøre det, du er bedst til. Det er utopi at tro, at man kan være god til det

Nørderne – tæt på MICHAEL KRISTENSEN Hvilken behandlingstype laver du primært? – Kirurgi , dvs. implantater, amotio og mukogingival kirurgi. Dertil suprastrukturer til både fast og aftagelig protetik . Laver også fortsat en del fast protetik på naturlige tænder. Hvorfor blev det netop den type behandlinger? – Jeg nyder håndværket i selve kirurgien, den tredimensionelle tænkning og det at prøve at styre biologien omkring hele processen, så vi får bedst muligt udfald og færrest mulige komplikationer. Men allermest elsker jeg at højne patientens livskvalitet og synes, jeg gør en forskel for den enkelte patient her. Hvad har det betydet for din arbejdsglæde? – Når jeg dagligt kan arbejde med de fagområder, jeg brænder allermest for – og samtidig får påvirket mange patienters liv positivt, har det naturligvis en stor indflydelse på min arbejdsglæde. Mine kompetencer udvikler sig også løbende på baggrund af kurser, materialer og et stort volumen. Bliver det ikke ensformigt at lave de samme behandlinger hele tiden? – Tværtimod – i forbindelse med at mine evner løbende udvikles og forbedres, kan jeg tage flere og mere komplicerede opgaver ind. Og specielt implantologien samt knogle- og blødtvævsopbygninger er i en rivende udvikling med hensyn til CAD/CAM, digitalisering og nye materialer – så behandlingsmulighederne og procedurerne ændrer sig løbende, så vi kan behandle mere effektivt og samtidig mere skånsomt.

ANNE-MARIE BOJER Hvilken behandlingstype laver du primært? – Jeg laver bidfunktionelle behandlinger , tandregulering i samarbejde med vores specialtandlæge og kosmetiske behandlinger . Hvad har det betydet for din arbejdsglæde? – Min arbejdsglæde er blevet langt større. Jeg synes, at man har pligt til at udføre behandling på højeste niveau. Det ville jeg ikke kunne, hvis jeg skulle lave alle typer af behandlinger. Bliver det ikke ensformigt at lave de samme behandlinger hele tiden? – Hver gang jeg er dykket ned i et felt, har der åbnet sig en verden af detaljer. Så nej, ensformigt bliver det aldrig. Mister man ikke fordelen ved at kende patienterne godt? - Den del af adfærden, der er relevant, afspejler sig jo ofte i deres tandproblemer, så man kan komme langt med en grundig anamnese. Men mange patienter er jo i huset og er på den måde kendte.

∕

2018

∕

122

∕

417

“

418

Jeg er utrolig stolt over den måde, vi har valgt at organisere os på, for jeg er helt overbevist om, at det giver et bedre resultat, end hvis vi alle sammen havde været generalister

hele. Jeg er utrolig stolt over den måde, vi har valgt at organisere os på, for jeg er helt overbevist om, at det giver et bedre resultat, end hvis vi alle sammen havde været generalister, siger Kristian Illemann og medgiver, at forskellen i behandlingernes størrelse kan påvirke indtjeningen. – Tandlæger med mindre behandlinger kan til gengæld køre mange flere patienter gennem på den tid, det tager at lave en større behandling. Og vi ser jo netop en, der arbejder med plast, som lige så specialeorienteret og dedikeret, som en, der laver kirurgi. Forskellen er mere, hvor langt vi er i vores proces med at dygtiggøre os, og det kan have betydning for indtjeningen, fordi øget kompetenceniveau kan takseres højere, siger han. Svært at være først Der er flere udfordringer ved den nye organisationsform. Hovedparten handler om, at klinikken er ”first-mover” på området, og det giver tandlægerne et arbejde med at vænne patienterne til, at de ikke længere har samme tandlæge. – Vi arbejder benhårdt på at undgå, at vores patienter kommer til at føle sig som kastebolde. Hvis en patient har flere problemer, agerer en af os tovholder på behandlingsforløbet, forklarer Kristian Illemann. Derudover oplever klinikken et rekrutteringsproblem, fordi mange tandlæger ikke har samme lyst til at frasige sig dele af deres fag, og med en stort set ikke eksisterende arbejdsløshed i faget giver det klinikken et meget indskrænket ansøgerfelt.

PERNILLE TØTTRUP Hvilken behandlingstype laver du primært? – Jeg laver de fleste typer af behandlinger, men vil gerne fokusere på at lave plastbehandlinger i kombination med den faste protetik . Jeg har helt tilbage fra studietiden været fascineret af tændernes morfologi og funktion. Mulighederne med kompositplast er mange, og vi kan skabe æstetiske, holdbare løsninger med en minimal invasiv tilgang. Hvilken behandlingstype laver du primært? – Jeg elsker at fordybe mig i arbejdet med at bygge en tand op til korrekt morfologi, som passer ind i patientens bid. Jeg har været uddannet i seks år, men jeg kan mærke, at mine praktiske færdigheder med plasten virkelig har rykket sig på de knap fire måneder, jeg har været her. Det er super motiverende. Bliver det ikke ensformigt at lave de samme behandlinger hele tiden? – Der er ikke to cases, der er ens. Kompositplastens verden udvider sig hele tiden, og jeg søger hele tiden at dygtiggøre mig indenfor de forskellige teknikker. Kan man skabe den samme relation til patienterne? – Jeg laver stadig mine statusundersøgelser og foretager også andre typer af tandbehandling, så jeg føler ikke, jeg har et ændret forhold til mine patienter. Vores patienter er vores levebrød, og jeg giver lige meget af mig selv, uanset hvilken behandling jeg laver.

PETER DAHL RASBECH Hvilken behandlingstype laver du primært? – Behandlingen af parodontalt kompromitterede patienter fylder en større og større del af min hverdag, men der er også plads til amotioer, plastfyldninger, bidskinner og fast protetik. Hvorfor blev det netop den type behandlinger? – Tidligere blev al parodontal kirurgi henvist, og klinikken havde behov for en tandlæge med særlig interesse for parodontologien, både kirurgisk og non-kirurgisk. Jeg var frisk på at tage teten på det område og har altid været glad for det kirurgiske arbejde. Hvad har det betydet for din arbejdsglæde? – Det har klart påvirket min arbejdsglæde i positiv retning. Jeg synes, det giver en glæde i dagligdagen at være ”go-to-guy” på mit felt. Det betyder, at jeg bedre kan målrette min efteruddannelse, og det giver en større faglig robusthed. Det tætte samarbejde med vores tandplejere er bestemt også en vigtig del. Bliver det ikke ensformigt at lave de samme behandlinger hele tiden? – Nej, tværtimod. Jo klogere man bliver på sit felt, jo flere problemstillinger dukker op, og des mere komplekst og spændende bliver arbejdet.

∕

2018

∕

122

∕

419

T ∕ reportage En anden ulempe er ifølge Kristian Illemann, at det er uundgåeligt ikke at se tilbage på sine tidligere behandlinger og ærgre sig over, at han ikke dengang havde den samme viden, som han har i dag. – Jo mere du ved om et område, jo mere finder du ud af, hvad du ikke har vidst. Jeg er overbevist om, at mine rodbehandlinger de første år har været af væsentlig ringere kvalitet, end de er nu, siger Kristian Illemann. Et liv med rodbehandlinger Hos Michael Kristensen er patienten glad og lettet over, at operationen er overstået. Hun takker både assistenten og Michael Kristensen for en god behandling. – Med kirurgien føler jeg, at jeg kan gøre en reel forskel for patienten. Det giver mig bare mere. Jeg er ikke familietandlægen, der følger patienten fra vugge til grav. Jeg er fagnørden, der går op i, hvordan jeg kan få løst opgaven bedst muligt, og når den er afsluttet, så vil jeg egentlig gerne videre til næste spændende opgave. Også Kristian Illemann føler sig privilegeret over at have noget, han brænder så meget for, at han vil dedikere sit arbejdsliv til det. For ham bliver rodbehandlinger aldrig trivielt. – Tværtimod føler jeg, at jeg laver et mere varieret arbejde nu end tidligere, fordi min horisont er blevet større i takt med, at arbejdsområdet er snævret ind. Når man kan bruge et helt liv på at fordybe sig i rodbehandlinger, uden at det bliver ensformigt, skyldes det, at verden er relativ. Jo længere jeg dykker ned i det her, jo større bliver den lille del af verden. Jeg opdager uopdaget land. Et fællestræk for klinikkens tandlæger er, at de alle er ekstremt dedikeret til deres arbejde, men ellers er de meget forskellige, understreger Kristian Illemann. – Vores personligheder er helt sindssygt forskellige. Jeg ville aldrig være blevet lige så god til at sætte implantater i som Michael, for jeg har det bedst med den høje grad af systematik og at føle mig på sikker grund, mens Michael nærmest får et kick ud af de mange uforudseligheder, der er ved kirurgi. Når det kommer til at være dedikeret til området, er tandlægerne ens. – Vi kan alle sammen godt lide følelsen af at være bedst til noget. At vi hver især og sammen nu gør en større forskel for patienten.♦

420

“

Jeg er fagnørden, der går op i, hvordan jeg kan få løst opgaven bedst muligt, og når den er afsluttet, så vil jeg egentlig gerne videre til næste spændende opgave

KRISTIAN ILLEMANN Hvilken behandlingstype laver du primært? – Jeg beskæftiger mig primært med endodonti . Hvorfor blev det netop den type behandlinger? – Det skyldes hovedsageligt et tilfælde. Jeg har nærmest fra studiestart vidst, at jeg ville arbejde mere specifikt med en afgrænset del af vores fag. Det var faktisk i forbindelse med rodbehandlinger, at jeg som nyuddannet oftest oplevede magtesløshed, og at min formåen kom til kort, det gav mig lyst til at udvikle mig her. Endo-behandlingerne passer mig godt, da det er teknisk udfordrende, man får lov at kontrollere og følge op på sit arbejde på en meget konkret måde, og der er meget grej. Hvad har det betydet for din arbejdsglæde? – At have opnået en vis rutine i mit fagområde gør, at jeg ofte oplever at være i “flow”, hvor omverdenen og tiden forsvinder. Denne arbejdstilstand giver en enorm tilfredsstillelse og gør arbejdet til en leg, der bidrager til et mentalt overskud, mulighed for et nærvær overfor patienten og en fantastisk relation til sin klinikassistent. Min fagselektion har haft en enorm positiv indvirkning på min arbejdsglæde. Bliver det ikke ensformigt at lave de samme behandlinger hele tiden? – På ingen måde! Fokuseringen på detaljer og forfinelse i håndværket giver en konstant mulighed for udvikling, og jo mere jeg lærer, des mere komplekse må jeg konstatere, at behandlingerne er. Det er lidt en trivialitet, men alle behandlinger er forskellige, og desuden er det jo individuelle mennesker, der behandles hver gang, det er jo dybest set dem, vi tjener. Hvad betyder det for forholdet til patienterne? Kan man skabe den samme relation til patienterne? – Det er ikke så ofte, at der er langvarige relationer med mange gentagne møder. Jeg prioriterer at skabe en “solid” relation, inden vi begynder behandlingen, så jeg kan kommunikere klart og i øjenhøjde med patienterne. Patienterne skal kunne mærke, at jeg vil dem og yder mit yderste for netop dem og deres tand. Da jeg oftest ikke har relationen til patienten på forhånd, er jeg taknemlig for, at mine kollegaer altid har gjort sig umage for at skabe grundlaget, for at jeg på kort tid kan skabe en god relation. Mister man ikke fordelene ved at kende patienterne og deres adfærd godt? – Jo, men det kan langt hen ad vejen kompenseres ved, at patienterne har kunnet mærke, at man har gjort sig umage, og at de har følt sig set og imødekommet før, under og efter behandlingen.

∕

2018

∕

122

∕

421

T ∕ kom til orde

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg: Læserbreve ca. 500 ord Kommentarer ca. 500 ord Essay ca. 1.000 ord Kronikker ca. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder ca. 500 ord Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag. Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

MIE WIESE afdelingstandlæge, ph.d., Tandlægeskolen, Københavns Universitet

ANN WENZEL professor, dr. et lic.odont., Tandlægeskolen, Aarhus Universitet

NY LOVGIVNING PÅ RØNTGENOMRÅDET 2018

YE LOVE OG BEKENDTGØRELSER inden for strålebeskyttelsesområdet i Danmark er trådt i kraft 6. februar i år. Af relevans for tandlæger er ”Lov om ioniserende stråling og strålebeskyttelse”, også kaldet ”Strålebeskyttelsesloven” samt to bekendtgørelser ”Bekendtgørelse om ioniserende stråling og strålebeskyttelse” og ”Bekendtgørelse om brug af strålingsgeneratorer”. I forhold til tidligere er bekendtgørelserne knap så specifikke inden for det odontologiske område, og kommende vejledninger vil derfor supplere bekendtgørelserne. Tidligere vejledninger er stadig gældende, men Sundhedsstyrelsen vil senere udsende yderligere vejledninger. Sundhedsstyrelsen, Strålebeskyttelse (SIS), har desuden i 2018 udgivet en ny vejledning om ”Modtage- og statuskontrol for digitale ortopantomografer og cephalostater”. Der er ikke foretaget gennemgribende ændringer for brug af ioniserende stråling i tandlægepraksis, men der er dog nogle forhold, man skal være opmærksom på.

422

GENERELT Særlige kompetencepersoner Nye betegnelser for særlige kompetencepersoner er blevet introduceret. Der er tale om hhv. en ”klinisk ansvarlig sundhedsperson”, ”strålebeskyttelseskoordinator”, ”strålebeskyttelsesekspert” og ”medicinsk-fysisk ekspert”. Som ansvarlig tandlæge for et røntgenanlæg (det der tidligere hed ”ansvarlig leder” eller ”strålingsansvarlig person”) betegnes man fremover som strålebeskyttelseskoordinator, mens den klinisk ansvarlige sundhedsperson er den person, der i det enkelte tilfælde vurderer behovet for røntgenundersøgelsen, hvad enten man selv udfører den eller uddelegerer til andet personale (fx klinikassistent). Den klinisk ansvarlige sundhedsperson har også ansvaret for det kliniske resultat af stråleudsættelsen, med andre ord beskrivelsen af billedet. I forhold til tidligere er det tydeligere præciseret, hvilken uddannelsesmæssig baggrund man skal have som klinisk ansvarlig sundhedsperson. Det fremgår, at tandplejere kun må være klinisk ansvarlig sundhedsperson for intraorale optagelser og ikke for

optagelser med panoramaapparater, cephalostater og Cone Beam CT (CBCT). En tandplejer kan godt henvise til disse optagelser, men må ikke tage stilling til berettigelsen og beslutte, at en patient skal have udført eksempelvis en panoramaoptagelse. En klinikassistent må ikke være klinisk ansvarlig sundhedsperson for røntgenoptagelser og må derfor ikke beslutte, at der skal udføres en røntgenundersøgelse. Råder man over CBCT-apparatur, skal en medicinsk-fysisk ekspert (en hospitalsfysiker) være tilknyttet. Der er ikke tale om, at vedkommende udfører kontroller på klinikken, men snarere at der ydes rådgivning vedr. optimering, fx i tilfælde, hvor de målte patientdoser ligger klart over de fastsatte referencedoser. Dette kan foregå som en elektronisk korrespondance og udveksling af data. Konstanskontroller kan fortsat udføres af klinikkens eget personale, mens modtage- og statuskontroller ligesom tidligere varetages af røntgenfirmaer med tilladelse til dette. Sundhedsstyrelsen forventer at udsende en vejledning om anvendelse af røntgenapparater hos tandlæger, som også vil indeholde en anbefaling vedrørende niveauet for involvering af medicinsk-fysisk ekspert til CBCT-apparatur. Der kræves ikke tilknytning af medicinskfysisk ekspert, hvis klinikken kun har apparatur til intraorale optagelser, panorama eller optagelser i cephalostat. Den nye bekendtgørelse stiller ligeledes krav om, at man rådfører sig med en strålebeskyttelsesekspert. Indtil videre er det imidlertid ikke nødvendigt jf. bekendtgørelsens overgangsbestemmelser, idet brugen af strålekilder, der allerede har været underlagt en konkret sikkerhedsvurdering eller gennemgang godkendt af Sundhedsstyrelsen, fortsat kan anvendes uden inddragelse af strålebeskyttelsesekspert, indtil Sundhedsstyrelsen bestemmer andet. Der er på nuværende tidspunkt ikke fastsat konkrete krav til uddannelsen af strålebeskyttelseseksperter. Kompetencer og ansvarsområder for de særlige kompetencepersoner er i øvrigt præciseret i bekendtgørelserne.

føres af den person, der normalt er ansvarlig for kvalitetssikringen, medmindre der fx er tale om enkeltmandspraksis med så få ansatte, at andet ikke er muligt. Audit skal udføres af personer med relevante sundhedsfaglige og fysisk-tekniske kompetencer og må i princippet gerne udføres af en anden klinikassistent på klinikken end den, der sædvanligvis udfører kontrollerne, såfremt klinikassistenten har den relevante erfaring. Målet er at sikre, at kvalitetssikringen er tilstrækkelig og hensigtsmæssig, idet en person, der ikke normalt udfører kontrollerne, skal kunne opnå resultater, der stemmer med de planlagte mål ud fra de skriftlige vejledninger, der altid skal findes for kvalitetssikringen. Målet med audit er ligeledes at sikre, at såvel kontroller som andre opgaver forbundet med røntgenundersøgelser er udført korrekt. Der er således også krav om klinisk audit for alle medicinske anvendelser af røntgenstråling. Kravene er afpasset anvendelsen og vil derfor for intraorale optagelser være begrænsede, men for CBCT vil det være relevant at udføre audit af henvisninger og indikationer for at sikre, at de lever op til anbefalingerne. Der er ikke fastlagt retningslinjer for, hvor ofte klinisk audit skal udføres, men det vil sandsynligvis være mindre hyppigt end audit af kvalitetssikringen. Røntgenapparater skal desuden være forsynet med tydelig og holdbar mærkning, der indeholder entydig identifikation af pågældende strålegenerator/apparatur samt angivelser af dato for sidste eftersyn samt næste lovpligtige eftersyn. Dette kan være en lille label, der klistres fast på apparatet.

Kvalitetssikring Kvalitetssikring, konstanskontrol, skal udføres som tidligere, og der skal foreligge skriftlig beskrivelse af proceduren. Ved Sundhedsstyrelsens tidligere tilsyn har der været fejl og mangler i denne procedure. Et nyt krav er, at der skal udføres audit af kvalitetssikringen, altså en ”selv-evaluering”, med højst 15 måneders mellemrum. Audit må ikke ud-

SPECIELT FOR APPARATUR TIL INTRAORALE OPTAGELSER Statuskontrol Dentalapparater under 70 kV til intraorale optagelser har hidtil ikke skullet undergå jævnlige statuskontroller. Et nyt tiltag er, at der også skal udføres statuskontrol af dentalapparater, dog mindre hyppigt end for ekstraoralt apparatur, nemlig

∕

2018

∕

122

∕

Gebyrer Af Sundhedsstyrelsens hjemmeside (https://www. sst.dk/da/straalebeskyttelse/gebyrordning) fremgår det, at anmeldelsesgebyrer for røntgenapparater bortfalder og erstattes af årlige driftsafgifter for de enkelte apparater. Det ligger fast, at gebyrernes størrelse vil blive differentierede, men de præcise beløbsstørrelser er endnu ikke fastsat. Sundhedsministeriet vil udarbejde en bekendtgørelse på området.

423

T ∕ kom til orde

hvert 10. år. Statuskontroller udføres af de firmaer, der også udfører modtagekontrol ved anskaffelse af nyt røntgenapparatur eller fysisk flytning af eksisterende apparater, mens konstanskontroller fortsat udføres af klinikkens eget personale.

Krav til apparatet Der er fastsat nye krav til dentalapparatets rørspænding, mindsteafstand fra fokus til udmundingen af tubus samt strålefelt/indblænding. Apparatur installeret fra den 6/2-2018 skal opfylde disse krav ved installationen. For ældre apparatur, der allerede er installeret, er der tale om en femårig overgangsperiode, hvor kravene skal være opfyldt senest 1/1-2023. Ifølge de nye krav til rørspændingen i dentalapparatet skal denne være mindst 60 kV og højst 70 kV. Dette er et tiltag, der formentlig ikke resulterer i store problemer, da de ældre dentalapparater, hvor spændingen var ned til 50 kV, er ved at være helt udfaset. Der findes dog en del apparater, hvor spændingen manuelt kan varieres, og her er der behov for, at de blokeres, så spændingen ikke kan komme under 60 kV og over 70 kV. Afstanden fra fokus til enden af tubus skal være mindst 20 cm. Dentalapparater, hvor denne afstand er mindre, har været på markedet, og der vil givetvis på nogle klinikker være apparatur, hvor denne afstand derfor ikke overholdes. I nogle apparater kan tubus ikke skilles fra selve huset, og tubus er typisk meget kort, hvorfor det ikke lader sig gøre blot at udskifte tubus. En længe ventet lovændring er, at udstrækningen af strålefeltet ved tubus’ munding skal have samme form som receptoren. Med andre ord skal der enten anvendes en rektangulær tubus, eller der skal foretages en rektangulær indblænding. Denne kan foretages ved at montere en forsats lavet af bly/jern med en rektangulær åbning på enden af tubus. Strålefeltets dimensioner målt på huden må i øvrigt ikke overstige 40 x 50 mm, hvilket er i overensstemmelse med anvendelsen af en rektangulær tubus, som allerede i flere år har været på markedet. Der vil sandsynligvis på mange klinikker findes røntgenapparater med cirkulær tubus, og denne lovændring vil derfor indbefatte et nyindkøb til mange dentalrøntgenapparater. Denne ændring i bekendtgørelsen følges imidlertid naturligt af, at der i de sidste 35-40 år på de to tandlægeskoler har været undervist i, at intraorale optagelser som udgangspunkt altid bør udføres med rektangulær tubus. Få steder anvendes stadig intraorale receptorer, der måler 6 x 9

424

cm til brug ved aksiale okklusalplansoptagelser. Til eksponering af denne type film har man traditionelt anvendt en cirkulær tubus, og et strålefelt på 4 x 5 cm vil naturligvis reducere anvendeligheden af denne receptortype. Der vil dog være mulighed for at ansøge om dispensation til anvendelse af cirkulær tubus til optagelser med netop denne type receptor. Såfremt man skal udskifte tubus på klinikkens røntgenapparater, må det i øvrigt anbefales at undersøge, hvilket materiale tubus er lavet af. Der forhandles tubus fremstillet i plast på markedet. Såfremt tubus er lavet i plast uden en form for indvendig metalbeskyttelse, vil den udsende mere spredt stråling end en traditionel tubus af metal. Den spredte stråling vil i høj grad afsættes i patientens ansigtshud.

Afskærmning Der har i tidligere bekendtgørelse været krav om, at et røntgenapparat til intraorale optagelser skal opstilles i separat lokale, hvor eksponeringsuret findes uden for rummet, hvis der blev foretaget mere end 25 optagelser i gennemsnit pr. dag. Dette krav er bortfaldet, og det er derfor tilladt at benytte røntgenapparaturet i et lokale/behandlingsrum, så længe den, der eksponerer, befinder sig mindst 2 m fra det direkte strålefelt. Øvrige personer skal opholde sig mindst 4 m fra det direkte strålefelt, medmindre deres tilstedeværelse tættere på patienten er nødvendig for at gennemføre undersøgelsen. Forholder det sig rutinemæssigt sådan, skal et blygummiforklæde være til rådighed.

SPECIELT FOR APPARATUR TIL EKSTRAORALE OPTAGELSER Anskaffelse af CBCT-scanner Tidligere har CBCT-scannere blot været omfattet af krav om anmeldelse, dvs. at man frit kunne anskaffe sig et CBCT-apparat og herefter anmelde scanneren til Sundhedsstyrelsen. Fremover er CBCT-scannere både underlagt krav om tilladelse og anmeldelse, hvilket vil sige, at man skriftligt skal anmode Sundhedsstyrelsen om tilladelse til anskaffelse af scanneren. Ved ansøgning skal det dokumenteres, at kravet om tilknytning af ansvarlig sundhedsperson med de rette kvalifikationer til alle undersøgelser opfyldes. I den forbindelse skal deltagelse i lovpligtigt CBCT-kursus dokumenteres for mindst én tandlæge på klinikken, idet kun tandlæger, der har deltaget i kurset, må tage stilling til berettigelse af CBCT-undersøgelser samt beskrive billederne. Det er derimod ikke et krav, at stråle-

beskyttelseskoordinatoren har deltaget i CBCTkursus, såfremt stillingtagen til berettigelse samt beskrivelse varetages af en tandlæge på klinikken, der har haft kurset. Efter indhentning af tilladelse og anskaffelse af scanneren, skal scanneren som tidligere anmeldes. For øvrigt dentalrøntgenapparatur gælder fortsat kun krav om anmeldelse, dvs. anskaffelse af panorama-/cephalostatapparatur kræver ikke tilladelse.

Dosimetri Der er øgede krav vedr. patientdosimetri. Således skal der for alle undersøgelser, bortset fra intraorale undersøgelser, udføres patientdosimetri, hvor resultaterne skal sammenlignes med de af Sundhedsstyrelsen fastsatte diagnostiske referenceniveauer. Første sammenligning skal udføres, senest seks måneder efter apparaturet tages i brug og herefter hvert andet år. Dog skal almindelig statuskontrol udføres med højst 13 måneders interval. Dosismålingerne kan foretages af de firmaer, der også udfører modtage- og statuskontrol, og er beskrevet i Sundhedsstyrelsens nye vejledning ”Modtage- og statuskontrol for digitale ortopantomografer og cephalostater”. Hvis man har det nødvendige måleudstyr og kompetencer til at udføre målingerne, må man dog også gerne udføre dem selv. Målingerne udføres ikke, mens patienten er i apparatet, men som en arealdosis, såkaldte KAP-målinger. På baggrund af en række dosismålinger udført af SIS er referencedosis for panoramaoptagelser fastsat til 100 mGy/cm2. SIS vil indsamle de målte doser ved henvendelse til de enkelte klinikker, og doserne skal dokumenteres og være tilgængelige på klinikken, hvilket også gælder resultaterne fra øvrige kontroller (konstanskontroller samt modtage- og statuskontroller).

AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER Det fremgår af strålebeskyttelsesloven, at Sundhedsstyrelsen uden retskendelse kan forlange adgang til røntgenanlæg, protokoller, kvalitetssikringssystemer, dokumentation m.v. Sundhedsstyrelsen sammenfatter og offentliggør desuden de vigtigste resultater af tilsyn. Ved udarbejdelsen af denne gennemgang af den nye lovgivning på røntgenområdet er alle tvivlsspørgsmål i forhold til tolkning verificeret med SIS.

Krav til lysforhold ved beskrivelse af røntgen billeder Ved beskrivelse af fund på panoramaoptagelser, cephalostatoptagelser samt CBCT-scanninger er det nu et krav, at lyset i lokalet skal kunne dæmpes til ”et passende lavt niveau”, så alle billedets detaljer tydeligt fremstår. Lysdæmpningen er ikke yderligere præciseret. En klinikbelysning afgiver typisk ca. 1.000 lux, hvilket forringer diagnostikken sammenlignet med en dæmpet rumbelysning på ca. 50 lux. Hvis skærmen er kalibreret efter lokalets lysforhold, påvirkes diagnostikken dog i mindre grad, men det er vigtigt at udføre kalibrering af skærmen med jævne mellemrum, da den mister intensitet over tid. Dette krav er endnu ikke gældende for beskrivelse af intraorale optagelser.

∕

2018

∕

122

∕

425

T ∕ kom til orde

spørgsmål → MARIANNE HOLST-KNUDSEN Tandlæge, Herlev

HVEM ER BEDST TIL AT RODBEHANDLE: TANDLÆGEN ELLER NATUREN?

AGSFREMSTILLING I 2009 konstateredes der caries i 6-4 under en metal-keramik-krone. Der var total symptomfrihed. Der var caries til perforation lidt nede ad den distale rod. Pulpa var vital. Kanaler var klinisk og radiologisk meget oblitererede, og der var intet kronepulpakammer. For at kunne anlægge kofferdam udførtes en plastopbygning, efter at perforationen var lukket med Dycal, og forventet beliggenhed af de to mesiale kanaler ligeledes var markeret med Dycal. Der fandtes og udrensedes to snævre (fil 8) distale kanaler. De mesiale kanaler eftersøgtes, men alt virkede massivt, især mesiofacialt. Jeg havde på det tidspunkt ikke et mikroskop – kun lupbriller og ekstra lys. Patienten accepterede, at de ikke kunne rodbehandles, og der fremstilledes en krone. Parodontalt var der før behandlingen en lav og næsten gennemgående furkaturinvolvering, men tilstanden var stabil. I 2012 kom der forbigående smerter formodentligt fra furkaturen. De behandledes med tandrodsrensning, og der overvejes eventuel retrograd rodbehandling af den mesiale rod, hvis det skulle fortsætte. Det falder dog til ro uden videre behandling. 2017 kommer patienten med parodontitis apicalis på et tidspunkt, hvor jeg og min henvisningstandlæge i endodonti har ferie. Der skaffes patienten en akut tid hos anden henvisningstandlæge, som også

426

har mikroskop. Der lykkes det at lokalisere den mesio-lingvale kanal med pusafgang, men den mesiofaciale kanal er totalt oblitereret. Der konstateres under forløbet en lille parietal perforation (fil 08) mesialt i toppen af furkaturen, som formodentligt stammer fra 2009, men som ikke er blevet diagnosticeret før. Behandler tilråder fjernelse af 6-, og dette meldes til forsikringen. Da tanden er fjernet, undersøges den mesio-faciale kanal, og der konstateres obliteration helt til apex. Forsikringen dækker skaden, men bestemmer, at der er mangelansvar, da det ikke var muligt at rodbehandle de mesiale kanaler. Tanden skulle dengang have været dømt intraktabel og ikke være blevet forsynet med en ny krone.

Spørgsmål Er det sådan, at hvis det ikke er muligt at lokalisere alle kanaler i en vital og symptomfri tand pga. obliteration, så skal sådanne tænder fremover dømmes intraktable og ekstraheres? I den stærkt aldrende befolkning er oblitererede tænder en daglig udfordring selv med mikroskoper og CBCT. Statistisk lykkes kun ca. 50 % af de rodbehandlinger, som tandlæger laver, og jeg vil tro, at naturen har en noget højere succesfrekvens med sin egen rodbehandling, nemlig obliterationen. Hvad siger videnskaben? Har forsikringen ret i, at tanden skulle have været fjernet, når ikke alle kanaler kunne rodbehandles, eller skulle naturen have haft lov til at få en chance?

kommentar ← LISE-LOTTE KIRKEVANG Lektor, ph.d. Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet

vis der perforeres til pulpa gennem carieret væv, er der stor sandsynlighed for, at pulpa har taget varigt skade og efterfølgende vil nekrotisere og koloniseres af bakterier. At kanaler ser oblitererede ud, betyder desværre ikke, at kanalsystemet ikke kan invaderes af mikroorganismer. Hvis man rodbehandler nogle, men ikke alle kanaler i en tand, må man forvente en større risiko for efterfølgende komplikationer. Hvis man vælger at forsyne tanden med krone, vel vidende at der er en større risiko for komplikationer, må tandlægen og patienten have en klar, skriftlig og journaliseret aftale om, hvordan man vil forholde sig i tilfælde af, at sådanne komplikationer udvikles. Hvis en endodontisk behandling udføres lege artis, er prognosen for behandlingen god med en overordnet succesrate på ca. 80 %. Forskellige faktorer kan påvirke denne succesrate, fx vil en rodbehandling af en tand med en vital pulpa have en højere succesrate end en tilsvarende tand, der har apikal parodontitis. At en tand har flere rodkanaler, øger også risikoen for et dårligere behandlingsresultat, da behandling af alle kanaler skal lykkes, for at behandlingen af tanden kan siges at være vellykket. Epidemiologiske undersøgelser viser, at ikke alle behandlinger, der udføres i praksis, bliver udført optimalt, og det medvirker til, at man i befolkningsundersøgelser ser en væsentlig lavere succesrate, end man ser i kontrollerede kliniske undersøgelser. Det har betydning for overordnede tiltag på befolkningsniveau, men det er vigtigt at holde fast i, at den enkelte tandlæge, der med omhu følger guidelines, kan opnå lige så gode resultater, som man finder i kontrollerede kliniske undersøgelser.

∕

2018

∕

122

∕

427

T ∕ medlemsservice navne HVIS IKKE DU ønsker din fødselsdag offentliggjort i Tandlægebladet, bedes du venligst kontakte os senest 3 måneder før fødselsdagen. Spalten redigeres af Tandlægeforeningens medlemsregistrering tlf. 70 25 77 11 eller e-mail medlemsregistrering@tdl.dk

Fødselsdage 16/5-22/6 2018 30

Camilla Kolbeck, Sønderborg, 20. maj Cecilie Laura Rasmussen, København N, 21. maj Anders Thorkild Frederiksen, København Ø, 22. maj Taim Ahmad, Brønshøj, 28. maj Vanessa Gram, København V, 2. juni Marie Møller Lund, Vodskov, 3. juni Anne Bjørg Smedstrup Andersen, Sæby, 6. juni Adam Sommer Frimand, Hjortshøj, 12. juni Katrine Bindslev Budolfsen, Kastrup, 18. juni Magnus Rosenkjær-Jensen, København K, 19. juni

Nageiya Khaja, Hvidovre, 16. maj Sidse Marie Elverdam Thustrup, Fakse Ladeplads, 17. maj Camilla Holm, Brabrand, 17. maj Henrik Eggen Gilbjerg, Skødstrup, 19. maj Nawras Jasim M. Al-Khafaji, Munkebo, 21. maj Tina Elsen Nissen, Kolding, 24. maj Karen Bachmann, Middelfart, 24. maj Sarah Werchmeister Trier, Risskov, 30. maj Aline Deimling Albuquerque, København S, 2. juni Morten C. Bay Grauballe, Hørsholm, 3. juni Meriam El Galai, Århus C, 6. juni Rikke W. V. Kristiansen, Taastrup, 9. juni Anne Kock, Kolding, 12. juni Amra Nezir, Aalborg, 13. juni Joan Petri Olsen, Hoyvik, 21. juni Marianne Lyng, Aarhus N, 22. juni Kristina Dissing Bojer, Silkeborg, 22. juni

Kirsten Kronborg Isager, Nykøbing M, 17. maj Martin Bagger, Nibe, 17. maj Peter-Christian Wallenius Pade, Herning, 31. maj Mette Dyhr, Vordingborg, 2. juni Pia Rex Thomsen, Pully, 15. juni Charlotte Ørts Hansen, Fredensborg, 22. juni

428

Pia Marqvertsen Frank, Kgs. Lyngby, 20. maj Søren Andreassen, Lejre, 21. maj Lene Pein-Lorenzen, Brovst, 22. maj Jørgen Bollerup Larsen, DE-25821 Bredstedt, 24. maj Erik Reinholdt, Vejen, 24. maj Per Gaunø Jensen, Aalborg, 31. maj Helle Torp, Humble, 13. juni Franck Marker, Assens, 13. juni Karsten Kristensen, Ry, 14. juni Birgitte Langberg Hastings, Concord NH 03301, 14. juni

Bent Steffen Nielsen, Taastrup, 19. maj Bogi A Steig, FO-700 Klaksvik, 21. maj Kirsten Wendelboe Jensen, Holte, 26. maj Henning Ejlertsen, Aalborg, 4. juni

Else Margrethe Lønberg, Rungsted Kyst, 20. maj Holger Buch, Glostrup, 21. maj Mogens Bastved, Hørsholm, 22. maj Hans Christian Nielsen, Hørsholm, 11. juni Britta Julie Heyde-Petersen, Odense M, 13. juni Per Valdemar Nielsen, Hørsholm, 15. juni

Ejvind Budtz-Jørgensen, Risskov, 21. maj Tom Harald Bernskov, Espergærde, 22. maj John Christensen, Frederiksberg C, 1. juni

Dødsfald

††Niels-Holger Rasmussen, født 1946, kandidat år 1975 ††Grethe Pedersen, født 1920, kandidat år 1943

Har din situation ændret sig? Husk at opdatere dine medlemsinformationer, hvis du flytter, får ny e-mail, går op eller ned i tid eller får nyt arbejde. Klik ind på Tdlnet.dk ≥ personlige oplysninger eller send en e-mail til medlemsregistrering@tdl.dk

∕

2018

∕

122

∕

429

kollegahjælp TANDLÆGEBLADETS KOLLEGAHJÆLP formidler gratis og anonym hjælp til medlemmer i krise.

Region Hovedstaden

Michael Rasmussen Gl. Vardevej 191 6715 Esbjerg N E-mail: mr.mr.rasmussen@gmail.com Tlf. 75 13 75 13

Marie Winding Turpinsvej 2 2605 Brøndby Tlf. 36 75 48 75

Helle Gamst Skov Torvet 3 6100 Haderslev E-mail: helle@gamst-skov.dk Tlf. 74 52 28 02

Sidsel Fogh Pedersen H. C. Ørstedsvej 38 1879 Frederiksberg C Tlf. 33 25 50 20

Peter Boch Stadionvej 32 6510 Gram Tlf. 74 82 12 12

Region Sjælland Thomas Hjorth Platanvej 1 4684 Holmegaard Tlf. 55 54 64 49 – 42 700 500

Region Midtjylland

Louise Wilhelmsdal Nørregade 11 4930 Maribo Tlf. 54 78 03 70

Per Ilsøe Klostergade 56 8000 Århus C Tlf. 86 12 45 00

Region Syddanmark

Tina El-Dabagh Tordenskjoldsgade 37, 1. th 8200 Århus N E-mail: tinaeldabagh@hotmail.com Tlf. 86 16 85 10

Flemming Tolbod Torvet 2 5900 Rudkøbing Tlf. 62 51 19 44 – 62 51 37 02

∕

2018

∕

Region Nordjylland Majbritt Jensen Strandvejen 3 9000 Aalborg Tlf. 20 77 32 66

Region Grønlands Tandlægeforening Karen Haarbo-Nygaard Tuapannguit 40 3900 Nuuk E-mail: karenhaarbo@yahoo.com Tlf. (+299) 547373

Ved alkohol- og misbrugsproblemer Psykolog Lasse Rossen Tlf. 28 12 50 56

Psykologhjælp Erhvervspsykologisk Rådgivning v/erhvervspsykolog Majken Blom Søefeldt Tlf. 60 40 72 10 E-mail: mail@blomsoefeldt.dk

Tandlægernes Tryghedsordninger Susanne Raben Britt Betina Jørgensen Svanemøllevej 85 2900 Hellerup Tlf. 39 46 00 80

Tandlægeforeningen Vivian Riel Amaliegade 17 1256 København K Tlf. 70 25 77 11

Lars Rasch Nørgaards Allé 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00

122

∕

431

T ∕ medlemsservice kalender Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 6 2018 Deadline: 6. juni 2018 Udkommer: 23. juni 2018 Sidste frist for indlevering af stof til kalenderen i Tandlægebladet nr. 7 2018 Deadline: 4. juli 2018 Udkommer: 28. juli 2018 Yderligere oplysninger kan indhentes hos Tina Andersen, Tandlægebladet, tlf. 3348 7733, ta@tdl.dk. Kurser udbudt kommercielt: Pris: kr. 37,00 pr. mm + moms Kurserne faktureres efter hver udgivelse

9 undervisningsdage på skolen og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/aop AOP Administration og drift af tandklinikker • Studiestart august 2018. Er relevant for klinikassistenter, som ønsker at udbygge kompetencer til at varetage administrative opgaver på klinikken. Omfatter bl.a. lovgivning, data og journaler, klinikkultur, teamsamarbejde, arbejdsmiljø og APV og personaleadministration. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 9 undervisningsdage på IOOS og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/aop Efterårsmøde i Selskabet for Odontologisk Praktik - SOP Dato: 31.08.2018 - 01.09.2018 Sted: Hotel Koldingfjord Yderligere info: www.sopnet.dk Kontaktperson: Janne Riis: jr@janneriis.dk

september

Kurser udbudt af foreninger, skoler og faglige selskaber 2018

august Sommerskole på IOOS i Aarhus • Dato: 14.-16.8.2018 Spændende kurser for hele tandplejeteamet – mange nye. Halv- og heldagskurser – foredrag og arbejdskurser. Arrangør: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Info: health.au.dk/sommerskole AOP Tandpleje for 0-6 årige og non-operativ behandling – klinikassistenter • Studiestart august 2018. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige patientopgaver med undersøgelse og behandling af småbørn. Fokus på kommunikation, sundhedsfremme og non-operativ behandling. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis.

432

AOP Protetik • Studiestart september 2018. • Sted: IOOS, Tandlægeskolen, Aarhus Er relevant for klinikassistenter, som varetager selvstændige, uddelegerede opgaver inden for protetik, fx aftryk, provisorier, cementering, protesereparationer, patientvejledning mv. Indgår i Akademiuddannelsen i odontologisk praksis. 8-9 undervisningsdage på IOOS og opgaver hjemme på klinikken i et forløb over ca.3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/aop Oral diagnostik og prognosevurdering – tandplejere • Studiestart september 2018. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet På modulet Oral diagnostik og prognosevurdering er der fokus på behandlingsplanlægning og prognosevurdering af komplekse patienttilfælde. Bredt modul, hvor tandplejeren bliver opdateret i cariologi, parodontologi, klinisk oral fysiologi, slimhindelidelser, risikopatienter mm. på samme niveau som professionsbachelor i tandpleje. Indgår i diplomuddannelsen i oral helse. 9 undervisningsdage over 3 måneder. Studiestart september 2018. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/oralhelse

Pædodonti – tandplejere • Studiestart september 2018. • Sted: Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet Modulet kvalificerer dig i sundhedsfremme og forebyggelse med fokus på en aktiv rolle i det tværfaglige samarbejde omkring børn, unge og deres forældre. Emnerne spænder bredt med fokus på anerkendende kommunikation, okklusionsudvikling, cariologi, risikovurdering, tværfagligt samarbejde og behandlingsplanlægning. Indgår i Diplomuddannelsen i oral helse. 9 undervisningsdage over 3 måneder. Ansøgningsfrist 15. maj 2018 (hvis plads mulighed for senere tilmelding). Yderligere info: health.au.dk/oralhelse

T ∕ medlemsservice kollegiale henvisninger Henvendelse angående kollegiale henvisninger Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris: kr. 39,00 pr. mm + moms pr. gang. Annoncer tegnes for 12 numre (1 år ad gangen). Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Tandlægeforeningen påtager sig ikke ansvar for om kolleger, der annoncerer under kollegiale henvisninger, besidder de fornødne kvalifikationer. Annoncering under kollegiale henvisninger er forbeholdt medlemmer af Tandlægeforeningen. D =Tandlæger, der lever op til Tandlægeforeningens krav

om dokumenteret efteruddannelse

Adipositas Tandklinikken Ravn • Behandling af overvægtige patienter op til 350 kg. Patienterne kan køres ind, men skal kunne gå de sidste 4 m til stolen • Handicapvenlig parkering og indgang Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Behandlingscentre Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 herlev@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk • Fulde rekonstruktioner • Knoglegenopbygning • Bidfunktion • Endodonti • Enhver form kirurgi, kort ventetid, også på retrograde rodfyldninger. • Implantologi • Panoramarøntgen DD Franklin Læssø DD Kirsten Læssø DD Mia Herning DD Lisbeth Gilleshøj Henriksen

434

Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: DD Thomas Kofod Kirurgi: DD Tina Noer Hausergaarden Hauser Plads 20, 1127 København K v/Nørreport Station Tlf. 33 15 15 34 info@hausergaarden.dk www.hausergaarden.dk • Bidfunktion * Smerter • Implantologi * Komplikationer • Kirurgi * Knogle-opbygning • Endodonti * Protetik • Rekonstruktioner * Æstetik John Orloff Dip Imp Dent RCS (Eng) Jens Kristiansen Narkose * Brian Lerche, speciallæge Specialklinik f. tandregulering Harry Fjellvang, Specialtandlæge, ph.d. www.tandregulering.info mail@tandregulering.info Giorgia Thomsen, Keramik, 3Shape Tlf. 29 76 11 80 Morten Rye lab.tek. 3Shape Tlf. 22 94 68 00 morten@ryedental.dk

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kgs. Nytorv) 1100 Kbh. K Tlf. 33 12 24 21/Fax 33 33 99 90 kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

www.colosseumklinikken.dk • Bidfunktion. • Bidrekonstruktion, Cerec3. • Implantologi, Invisalign. • Knogleopbygning, Kirurgi. • Parodontal kirurgi. • Beh. af retraktioner. • Protetik, Æstetik, Endodonti. • Panoramarøntgen. • Cone-Beam scanning. • LiteWire. DD Jan F. Thomsen DD Peter Lindkvist DD Lennart Jacobsen DD Birgitte Høgh DD Solrun Joensen DD Lars Bo Petersen DD Kenneth Jordy Evident Tandlægerne www.etand.dk Brøndby tlf. 36 75 01 33 Hellerup tlf. 39 62 66 66 Hørsholm tlf. 45 86 76 96 klinik@etand.dk • Implantologi • Kirurgi • Protetik • Kæbeprotetik • Behandlingsplanlægning • Parodontologi • ConeBeam (CBCT) • Panoramarøntgen • Fuldnarkose DD Erik Andersen Hanne Bahrt DD Lars Nygaard Lars Rossel Cathrine Holst DD Lars Hansen DD Anne Louise Lund DD Hanne Schüssler

Bidfunktion Jylland

DD Birgitte Skadborg

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Bidfunktion og oral bidrehabilitering DD Erling Nørgaard

Tandlægerne i Viby Centret Viby Centret 20 A 8260 Viby J Tlf. 86 14 63 11 www.bidskinne.dk

DD Karin Fejerskov

Risskov Tandklinik Dybbølvej 25 , 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 klinik@risskovtand.dk www.risskovtand.dk • Bidfunktion, ansigtssmerter og snorken DD Steen Rosby

Stationsvej 1 , 6880 Tarm Tlf. 97 37 15 15 info@rokketand.dk • Behandling af funktionelle lidelser i tyggeorganet.

Sjælland DD Marianne Holst-Knudsen

Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf.: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk DD Per Stylvig

Gl. Kongevej 164 1850 Frederiksberg C Tlf. 33 24 85 85 DD Tandlæge Mads Bundgaard

Amager Tandplejecenter Tårnby Torv 9 , 2770 Kastrup Tlf. 32 50 46 50 amagertand@gmail.com www.amagertandplejecenter.dk • Atypiske ansigtssmerter og TMD behandling.

Børnetandpleje DD Anne Gro Holst Hansen

Kronprinsessegade 46 D 1306 København K Tlf. 33 16 01 01

Dental og maksillofacial radiologi Aarhus Tandlægeskole • CBCT og panorama-undersøgelse Henvisning og prisliste på dent.au.dk/tandlaegeskolen/forfagfolk Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk

DD Specialtandlægerne

Jylland

Seedorffs Stræde • Panorama, CBCT (3D) og billedbeskrivelse DD Hanne Hintze, dr.odont. DD Søren Schou, dr.odont. DD Helle B Nielsen DD Otto Schmidt Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Aalborg Implantat Center • Kirurgi og/eller protetik KIR. v/specialtdl. DD Thomas Jensen PROT. Michael Decker Lisbeth Lynderup Mette Løth Munkholm Boulevarden 5, 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk E-mail: mail@tandlaegecentret9000.dk

Tandlægeskolen Afd. for Radiologi • Panorama og kranieoptagelser samt Cone-Beam scanning. (spec. implantatbehandling og kæbeled) Henvisningsblanket hentes på http://odont.ku.dk/specialklinik/radiologi/henvisn_rtg/ og faxes eller sendes til afdelingen. Nørre Allé 20, 2200 Kbh. N. Tlf. 35 32 69 05/Fax 35 32 67 73

Aarhus Implantat Center Klostergade 56, 8000 Aarhus C Tlf. 86 12 45 00 Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.implantatcentret.dk Brædstrup Implantat Center DD KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl DD KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev DD PROT Birgitte Skadborg • Implantologi, kirurgi, narkose • Protetiske rekonstruktioner • 3D scanning Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 E-mail: tandlaegehuset@ implantatcenter.dk www.implantatcenter.dk

Implantater Fyn

Centrum Tandlægerne Odense og Middelfart B. Pade N. Pade Tlf. 66 12 62 26 – 64 40 24 03 • Implantater, protetik, kirurgi. www.centrumtandlaegerne.dk

Herning Implantat Center Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.herningimplantatcenter.dk • Kirurgi og protetik. • Mulighed for narkose

Højfyns Tandplejecenter Tlf. 64 47 12 20 • Soft & hard tissue grafting E-mail: kontakt@tandcenter.dk www.tandcenter.dk DD Steen Bjergegaard

Slotsgade 21, 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 E-mail: info@klinik21.dk www.klinik21.dk • Panoramarøntgen • Cone-Beam • 3d-scanning

KOHBERGTANDKLINIK.DK Peter Kohberg • Implantatcenter • Speciale: immediat implantologi • Kirurgi og protetik Jernbanegade 6 6360 Tinglev Tlf. 74 64 20 00 www.Kohbergtandklinik.dk mail@Kohbergtandklinik.dk Kolding Implantat Center Jens Thorn, specialtandlæge DD Henrik Hedegaard Carl-Otto Hedegaard Sundhedshuset Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.ORIS.dk/kolding/ • Kirurgi og protetik

∕

2018

∕

122

∕

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Implantatbaseret protetik DD Niels Rintza

Ådalsparken 27, Sædding 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 • Implantatkirurgi og protetik Puk Bergmann Nørregade 11 6100 Haderslev Tlf. 74 52 22 49 Randers Kirurgi og Implantatcenter Specialtandlægerne Sundhedshuset Dytmærsken 10, 8900 Randers Tlf. 87 10 69 79 www.sundhedshuset.dk DD Torben Lillie

• Immediat implantologi • Kirurgi og protetik Torvegade 8 7330 Brande Tlf. 97 18 00 79 www.dintandlaege-brande.dk brandetand@brandetand.dk DD Risskov Implantatklinik

– Tandlægerne Risskov v/Ulrik Holm-Christoffersen • Implantater, knogleopbygning, Amotio, Retrograd. • Straumann, Nobel, Ankylos, Astra. Rolighedsvej 30, Risskov. Tlf. 70 70 55 25 info@tandlaegernerisskov.dk

Sjælland DD Jørgen Rostgaard

Henrik Bruhn Jensen Nørre Søgade 41, 1370 Kbh. K Tlf. 33 15 33 25/Fax 33 15 87 65 www.peblingetand.dk Kæbekirurgisk Klinik DD Niels Ulrich Hermund, ph.d.,

kæbekirurg DD Søren A. C. Krarup,

kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk DD Lars Jessen

Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 • Implantatbaseret protetik

DD Niels Gersel

Specialtandlæge, dr.odont. DD Klaus Gotfredsen

Tandlæge, dr. odont København & Roskilde • Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Specialtandlægerne I/S Specialtandlæge i kæbekirurgi DD Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk • Astra, Straumann, Nobel • Xive, Camlog, Dio Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L, 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14. Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Specialtandlægerne i Bredgade DD Malene Hallund DD Lars Pallesen Louise Barnechow DD Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk DD Specialtandlægerne

Ole Schwartz, ph.d. og Thomas Kofod, ph.d. • Alt indenfor Tand-, Mund og Kæbekirurgi Alle typer implantater og rekonstruktioner, herunder immediate fuldkæbebroer. Lyngby Implantat Center Lyngby Hovedgade 27, 3 sal 2800 Lyngby Tlf: 45 87 01 90/Fax 45 87 45 01 info@lyngbyimplantatcenter.dk Henvisningsblanket hentes på: www.lyngbyimplantatcenter.dk DD Torben Jørgensen

Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Rekonstruktioner på implantater

435

T ∕ medlemsservice

Kirurgi Fyn

Klinik for Kæbekirurgi Torben Thygesen, Kæbekirurg, ph.d. • Knogleopbygning/Straumann/ Astra/Camlog/Nobel Vestre Stationsvej 15 5000 Odense C. Tlf.50 65 62 66 Mail:tht@klinik-vs15.dk www.klinik-vs15.dk

Jylland Aalborg Implantat Center v/specialtdl. DD Thomas Jensen Boulevarden 5 9000 Aalborg Tlf. 98 13 48 70 www.tandlaegecentret9000.dk Bjarne Neumann Specialtandlæge – Aalborg www.tandsyn.dk Tlf. 98 12 19 72 e-mail: b.neumann@stofanet.dk Brædstrup Implantat Center DD KIR. v/spec.tdl. John Jensen KIR. v/spec.tdl. Martin Dahl DD KIR. v/spec.tdl. Jens Hartlev Tinghuspladsen 6 8740 Brædstrup Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk Jens Thorn Specialtandlæge, ph.d. Sundhedshuset, Jernbanegade 26 6000 Kolding Tlf. 75 50 65 00 www.sundtand.dk Kirurgiklinik – Klinik f. TMK-kirurgi Lone Lenk-Hansen DD Thomas Urban Hermodsvej 22, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 35 53 www.kirurgiklinik.dk DD Lambros Kostopoulos

Specialtandlæge • Implantatbehandling samt knogleopbygning med membran. • Rekonstruktiv knogle- og blødtvævskirurgi. Behandling af periimplantitis Silkeborgvej 297, 8230 Åbyhøj Tlf. 86 15 43 44

436

Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 www.tandherning.dk E-mail: post@tandherning.dk • Mulighed for narkose Martin Dahl Specialtandlæge Boulevarden 9, 9000 Aalborg Tlf. 98 11 76 16 • Implantatbehandling Nørgaard Mobil Kæbekirurgi Lena Nørgaard, Spec. tdl. i tand-, mundog kæbekirurgi. • Oral kirurgi og Implantatbehandling. • Erfaring i operationer på børn. www.mobilkaebe.dk E-mail: lena@mobilkaebe.dk Tlf. 21 62 32 94 DD Niels Rintza

Ådalsparken 27 6710 Esbjerg V Tlf. 75 15 51 49/Fax 75 15 51 99 DD Specialtandlægerne

Seedorffs Stræde • Oral kirurgi og implantater • Inkl. narkose DD Søren Schou, dr.odont. DD Helle B. Nielsen DD Otto Schmidt DD Hanne Hintze, dr.odont. Hans Hartvig Seedorffs Stræde 3-5, 8000 Aarhus C Tlf. 86 35 00 00 E-mail: klinik@sptand.dk www. sptand.dk

Sjælland Colosseumklinikken Herlev Torv 1 2730 Herlev Tlf. 44 94 09 20/Fax 44 94 91 09 • Mulighed for narkose • Avanceret kirurgi og rekonstruktioner: DD Thomas Kofod Kirurgi: DD Tina Noer Jens Kollat Barfod Jernbanepladsen 10 2800 Lyngby Tlf. 45 87 01 03 E-mail: info@kongenstand.dk Jonas Becktor Specialtandlæge i Kæbekirurgi Strandvejen 116A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti

Kæbekirurgisk Klinik DD Niels Ulrich Hermund, ph.d.,

kæbekirurg DD Søren A. C. Krarup,

kæbekirurg Jytte Buhl, kæbekirurg Esben Aagaard, kæbekirurg Hovedvagtsgade 8, 3. sal 1103 København K T: 33 12 24 04 W: kkh8.dk • Rodresektioner • Cyster og tumorer • Slimhindeforandringer • Fjernelse af tænder • Knoglerekonstruktion • Implantater • Nervelateralisering • Generel anæstesi DD Tandlæge Lee ApS

Vedelsgade 7 A 4180 Sorø Tlf. 57 88 77 55 www.tandlaegelee.dk • Mulighed for narkose Avanceret kirurgi: DD Specialtandlæge Lars Pallesen DD Kirurgi: Tandlæge Kristian Lee Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 • TMK-kirurgi og implantatbeh. DD Natashia Ingemarsson-

Matzen Lic.odont., MBA Toftegårds Allé 7 2500 Valby, tlf. 36 17 70 50 • Kirurgi, implantater samt narkosebeh., søvnapnø og snorken DD Niels Gersel

Specialtandlæge, dr.odont. København & Roskilde • Astra, Straumann, XiVE www.implantat-kirurgi.dk Tlf. 70 22 52 30/Fax 70 22 52 40 Specialtandlægerne I/S Specialtandlæge i kæbekirurgi DD Nino Fernandes, specialtandlæge Ynn Maribo Jesper Øland, specialtandlæge Sanne W. Madsen Obels Gaard, Vestergade 2 1456 København K Tlf. 33 15 48 99 www.tmkkirurgi.dk • Klinik for Tand-, Mundog Kæbekirurgi

Pernille Egdø SpecialTandlægeCenter Gentofte • Implantater, knogleopbygning, amotio, rodresektioner, autotransplantationer • Panorama (OTP), oral medicin Baunegårdsvej 7 L 2820 Gentofte Tlf: 39 64 65 14 Online henvisning: www.kaebekirurg.dk pernille@kaebekirurg.dk Simon Storgård Jensen Specialtandlæge Falkoner Alle 7 2000 Frederiksberg Tlf. 38 34 01 33 www.tandfalk.dk • Oral kirurgi og implantatbehandling Specialtandlægerne i Bredgade DD Malene Hallund DD Lars Pallesen Louise Barnechow DD Søren Hillerup Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk DD Vibe Rud DD Thomas Foldberg

Puggaardsgade 17, st. 1573 København V Tlf. 33 14 83 86/Fax 33 14 11 30 www.endokir.dk

Narkose Fyn

Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Odense klinikken Tlf.: 66 12 62 26 info@centrumtandlaegerne.dk Middelfart klinikken Tlf.: 64 40 24 03 middelfart@ centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Odontofobi

Jylland Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

DD Maj-Britt Liliendahl

Højbro Plads 5, 2. sal 1200 København K Tlf. 33 12 14 38

DD L.M. Christensen og DD F. Sloth

Østergade 61 9800 Hjørring Tlf. 98 92 08 05 Louise Kold & Simon Kold Bryggergade 10 7400 Herning Tlf. 97 12 03 99 E-mail: post @tandherning.dk • Patienter modtages til behandling i narkose. Alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling. Centrum Tandlægerne Danmarks Implantatcenter Aarhus klinikken Tlf.: 86 13 26 36 aarhus@centrumtandlaegerne.dk www.centrumtandlaegerne.dk

Rikka Poulsen Hjelmensgade 2 8000 Århus C Tlf. 86 12 88 22 • Psykoterapeut MPF www.tandskraek.dk

Ortodonti Fyn

Helle Lindtoft Specialtandlæge i ortodonti Østergade 15, 5492 Vissenbjerg Tlf. 88 80 26 66 E-mail: mail@hellelindtoft.dk www.hellelindtoft.dk DD Ivan Bøgild

Lægehuset Linde Allé 16 5690 Tommerup Tlf. 64 76 14 00/Fax 64 76 14 07 E-mail: klinikken@ tandlaegerne-boegild.dk www.tandlaegerne-boegild.dk • Specialtandlæge i ortodonti

Sjælland DD Lone Lange

Dronningensgade 48, 1. 1420 København K Tlf. 32 57 00 19

Specialtandlægerne Fisketorvet ApS Fisketorvet 4-6, 7. 5000 Odense C Tlf. 66 14 33 14 www.tandregulering-odense.dk

Merete Aaboe Specialtandlæge, ph.d. Solrød Center 45, 1. 2680 Solrød Strand Tlf. 56 16 75 00 Tandlægecentret Svanen DD v/tandlæge Per Bjørndal

Jylland

Lyngby Hovedgade 27, 4. 2800 Lyngby Tlf. 45 88 96 88/Fax 45 88 91 69 www.svanetand.dk

Ane Falstie Juul Nørgårds Allé 11, 1. 7400 Herning Tlf. 97 12 59 00 • Specialtandlæge i ortodonti

DD Tandlægerne i Carlsro Tårnvej 219 2610 Rødovre Tlf. 36 70 31 67 www.carlsrotand.dk

DD Carsten Lemor

Tandlægerne i Gl. Skovlunde Kildestrædet 108 2740 Skovlunde Tlf. 44 92 01 01 • Patienter modtages til alm. tandbehandling, kirurgi og implantatbehandling i narkose. • Der er mulighed for at leje sig ind.

2018

∕

122

∕

Specialtandlægen Vesterbro 68 7900 Nykøbing M Tlf. 97 72 59 88 • Specialtandlæge i ortodonti DD Lisbeth Nielsen, ph.d.

Christian Iversen, Specialtandlæge Tandreguleringsklinikken Toldboden 1, 5C 8800 Viborg Tlf. 86 62 76 88 • Specialtandlæge i ortodonti post@tandreguleringsklinikken.dk www.tandreguleringsklinikken.dk DD Borchorst tandregulering

Vesterbro 95, 1. th. 9000 Aalborg Tlf. 98 13 15 00 administration@ borchorsttandregulering.dk • Specialtandlæge i ortodonti Henvisninger for røntgenoptagelser og CBCT-scanninger på www.borchorsttandregulering. dk/rtg_henvisning.html Specialtandklinikken Sønderjylland • CBCT-scanning • Ortodonti • Specialtandlæge i ortodonti DD Jan Hanquist Hansen Haderslevvej 54, 6200 Aabenraa Tlf. 73 62 62 62 specialtandklinikken@mail.dk www.specialtandklinikken.dk Søren Povlsen Nørre Boulevard 61 7500 Holstebro Tlf. 97 84 05 88 www.tandregulering.com • Specialtandlæge i ortodonti

Brædstrup Implantat Center Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk

Sjælland

Carsten Pallisgaard Boulevarden 5, 9000 Ålborg Tlf. 98 13 48 70 • Specialtandlæge i ortodonti

Harry Fjellvang Specialtandlæge, ph.d. • Specialklinik for tandregulering Tlf. 33 93 07 23 www.tandregulering.info mail@tandregulering.info

Janne Grønhøj DD Morten G. Laursen

Frederiks Allé 93 8000 Århus C Tlf. 86 12 17 66 • Specialtandlæger i ortodonti mail@specialtandlaeger.dk

∕

Kim Carlsson Jens Kragskov Jyllandsgade 79 C, 1. sal 6700 Esbjerg Tlf. 76 13 14 80 • Specialtandlæger i ortodonti

Helen Torkashvand • Specialtandlæge i ortodonti Indenta Clinic Løngangstræde 37, 1. 1468 København K. Tlf. 33 13 20 40 www.tandretning.com www.indentaclinic.dk E-mail: info@indentaclinic.dk DD Karin Binner Becktor

• Specialtandlæge i ortodonti Strandvejen 116 A, 2900 Hellerup Tlf. 39 40 71 61/Fax 39 40 71 60 www.becktor.dk • Klinik for Kirurgi og Ortodonti Lena Hosseinzadeh Møller • Specialtandlæge i ortodonti Tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaege.dk/bagsværd DD Lone Møller

• Specialtandlæge i ortodonti Holte Stationsvej 6, 1. sal, 2840 Holte Tlf. 45 42 16 88 www.holtetandreguleringsklinik.dk DD Michael Holmqvist

• Specialtandlæger i ortodonti Rosenborggade 3, 1. 1130 København K Tlf. 33 12 32 12 orto@specialtandlaegerne.dk Søren Wiborg Lauesen Jens Fog Lomholt • Specialtandlæger i ortodonti Algade 12, 4000 Roskilde Tlf. 46 36 50 33 www.specialtandlaegerne.com Specialtandlægerne i Bredgade Louise Barnechow DD Malene Hallund DD Lars Pallesen DD Søren Hillerup • Ortodontisk behandling af børn og voksne. Facialt og lingualt apparatur. Invisalign. Skeletal forankring. Multidisciplinært samarbejde. Bredgade 29, 4. sal 1260 København K Tlf. 78 79 29 29/Fax 78 77 29 29 Online henvisning via www.bredgade.dk eller info@bredgade.dk

437

T ∕ medlemsservice

Søren Haldager Helen Torkashvand • Specialtandlæger i ortodonti Solrød Center 52 A, Box 112 2680 Solrød Strand Tlf. 56 14 76 45 keepsmiling@tandregulering.dk www.tandregulering.dk

Parodontalbehandling Fyn

DD Lone Sander, ph.d. DD Mette Rylev, ph.d.

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

Sjælland Jan Bjerg Andersen Kaveh Golestani DD Mats Christiansen • Mikrobiologiske test, kirurgisk laserassisteret parodontalbehandling Gl. Strand 52 1202 København K Tlf. 33 13 42 13 www.justsmile.dk DD Marianne Hoffmeyer

M.S., Board Certified Perio (USA) Vimmelskaftet 47 (Strøget) 1161 Kbh. K. Tlf. 33 13 66 60 DD Lars Jessen

Støden 3, 1., 4000 Roskilde Tlf. 46 35 33 13/Fax 46 32 10 51 Lone Forner, ph.d.

Tandlægerne CityDent v. Rådhuspladsen Studiestræde 51, 2. sal 1554 København V Tlf. 33 11 44 99 info@citydent.dk Henvisninger modtages for generel parodontal behandling samt PA kirurgi med eller uden knogle regeneration

Protetik Fyn

DD Steen Bjergegaard

DD Bjarne Klausen,

ph.d., dr.odont. Tandlægerne Sundhedshuset Helgolandsgade 17A 6700 Esbjerg Tlf. 75 13 14 75 E-mail: parodontologi@esenet.dk Brædstrup Implantat Center Lic.odont. Eva Sidelmann Karring Tlf. 75 75 12 36 www.implantatcenter.dk DD Lone Sander, ph.d.

Mette Kjeldsen, ph.d. DD Mette Rylev, ph.d.

Store Torv 6, 3. 8000 Århus C Tlf. 86 12 73 50 http://tdl-storetorv.dk Rikke Wedell Nielsen Tandlægerne Løgstør Bredgade 1 9670 Løgstør Tlf. 98 67 18 55 tandlaegernebredgade1@os.dk • Henvisninger modtages for generel parodontitis behandling, parodontitis kirurgi med og uden knogle regeneration, periimplantitis.

438

Dronningens Tværgade 41, 2. 1302 København K Tlf. 33 13 71 78 tandlaegerne@dronningenstvaergade41.dk

Colosseumklinikken Østergade 1 (ved Kongens Nytorv) 1100 København K Tlf. 33 12 24 21/Fax: 33 33 99 90

Jylland

DD Thomas Harnung

Lone Nyhuus Nørgaards Alle 11 7400 Herning Tlf. 97 22 07 00 • Inkl. attachmentprotetik

www.colosseumklinikken.dk

DD Torben Jørgensen

Colosseumklinikken Rosenborggade 3, 2. 1130 København Tlf. 33 11 39 66 E-mail: noerreport@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk DD Kirsten Alberg

CentrumKlinikken Tinggade 1 4100 Ringsted Tlf. 57 61 00 86 E-mail: post@centrumklinikken.dk www.centrumklinikken.dk Tandklinikken Ravn Nørregade 9 og Strøby Egede Center 15 4600 Køge Tlf. 56 65 25 09 – 56 26 72 77 www.tandklinikkenravn.dk

Gunhilds Plads 8 7100 Vejle Tlf. 79 30 12 21 E-mail: info@mette-shiran.dk www.mette-shiran.dk M. D. Madsensvej 9, 1. 3450 Allerød www.endo-henvisning.dk Tlf. 48 17 27 16 • Ortograd endodonti DD Otto Schmidt

kongensnytorv@colosseumklinikken.dk

Peter Bangs Vej 53 2000 Frederiksberg Tlf. 38 86 18 00 www.teamskov.dk

Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K. Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk kj@colosseumklinikken.dk DD Mette Karlsbjerg Shiran

Sjælland

DD Steen Jørgen Skov, ph.d.

DD Kenneth Jordy

Slotsgade 21 5000 Odense C Tlf. 66 11 44 33 • Fast og aftagelig, inkl. implantatforankret protetik

DD Tanja S. Borch, ph.d.

Jylland

Jørgen Buchgreitz M.D. Madsensvej 8 3450 Allerød Tlf. 48 17 24 25 • Udelukkende endodonti j.buchgreitz@gmail.com

Vesterbrogade 11 A 1620 København V Tlf. 33 24 73 75 • Fast og aftagelig protetik inkl. implantatbehandling

Rodbehandling DD Christian Bruun Møller

Store Torv 6, 3. sal 8000 Århus C E-mail: info@ottoschmidt.dk www.ottoschmidt.dk • Ortograd – og kirurgisk endodonti Younes Alipanah • Specialtandlægeuddannet i endodonti fra Shiraz Universitet DD Marianne Holst-Knudsen Engløbet 8, 2730 Herlev Tlf: 44 94 16 16 www.herlevtandlaegerne.dk

• Endodonti tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal, 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

DD Søren Grønlund

DD Gitte Bruun

DD Thomas Hedegaard

Vesterbrogade 37, 2. 1620 København V Tlf. 33 24 79 33 mail@tandlaegerne-bruun.dk

Storegade 3, 8382 Hinnerup Tlf. 86 98 56 26 E-mail: henvisning@storegade3.dk www.storegade3.dk • Ortograd og kirurgisk endodonti

DD Jens Tang

• Retrograd endodonti tandlægen.dk Bagsværd Bagsværd Hovedgade 99, 1. sal. 2880 Bagsværd Tlf. 44 98 34 20 Mail: bagsvaerd@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/bagsværd

dinTANDLÆGE Fyrvej Fyrvej 26 6710 Esbjerg V Tlf: 75 15 06 00 rtg@fyrvej.dk www.fyrvej.dk

DD Tom Lykke Gregersen

Perlegade 13 6400 Sønderborg Tlf. 74 42 84 42 www.perletand.dk

DD Kasper Holm-Busk

DD Mads Juul

Klinik: Tandlægen.dk - Roskilde Hersegade 7E 4000 Roskilde Tlf. 46 35 12 07 E-mail: roskilde@tandlaegen.dk www.tandlaegen.dk/roskilde

Risskov Tandklinik Dybbølvej 25, 8240 Risskov Tlf. 86 17 83 22 henvisning@risskovtand.dk www.risskovtand.dk DD Sune Demant

DD Vitus Jakobsen

Amager Tandklinik Amagerbrogade 175, 1. sal 2300 København S Tlf: 32 55 13 00 www.amagertandklinik.dk mail@amagertandklinik.dk

Oris Tandlægerne Det Gule Pakhus Havnepladsen 3b 5700 Svendborg Tlf. 62 21 20 09 E-mail: detgulepakhus@oris.dk www.oris.dk/svendborg

∕

2018

∕

122

∕

Æstetisk tandpleje John Orloff Hausergaarden • Æstetik * eget dental lab. Se under behandlingscentre www.hausergaarden.dk

Nicolai Yde • Klinik for æstetik, implantater og rekonstruktion Hovedvagtsgade 4 1103 Kbh. K Tlf. 33 14 62 78 E-mail: klinik@nicolaiyde.dk www.nicolaiyde.dk

DD Jan F. Thomsen

Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1 1100 København K Tlf. 33 12 24 21 E-mail: kongensnytorv@ colosseumklinikken.dk jt@colosseumklinikken.dk pl@colosseumklinikken.dk

439

440

stillingsannoncer Henvendelse angående rubrikannoncer Tina Andersen, tlf. 33 48 77 33, e-mail: ta@tdl.dk Pris Stillingsopslag kr. 36,00 pr. spaltemm. Køb & salg kr. 28,00 pr. spaltemm. Brugtbørsen kr. 24,00 pr. spaltemm. Farvetillæg 10 % + moms. Bureauprovision ydes ikke for annoncer indrykket gennem bureau. Billetmrk.-annoncer: Ekspeditionsgebyr kr. 375,- + moms. Stillingsopslag i udlandet modtages ikke under billetmrk. Sidste frist for indrykning af rubrikannoncer Tandlægeblad nr. 6 2018: 6/6. Udkommer: 23/6. Tandlægeblad nr. 7 2018: 4/7. Udkommer: 28/7.

Over 7.000 besøg hver uge Dentaljob.dk er Danmarks største portal for ansatte inden for dentalverdenen med over 7.000 besøg hver uge

Ansættelseskontrakter for ansatte tandlæger Ifølge loven skal du som ansat have en ansættelseskontrakt, der beskriver alle relevante forhold for ansættelsen. Offentligt ansatte tandlægers ansættelseskontrakt skal henvise til den relevante overenskomst, mens lønnen som regel vil fremgå af en særskilt lønaftale. Lønaftalen indgås af Tandlægeforeningen efter aftale med dig. Privat ansatte tandlæger har ingen gældende overenskomster, men når du bruger Tandlægeforeningens standardkontrakter, bliver lovens betingelser opfyldt. Kontakt altid Tandlægeforeningen, inden du skriver kontrakten under. Læs mere om ansættelseskontrakter på Tdlnet.dk

Ansøgning om job som tandlæge Jeg er en kvindelig tandlæge, der søger job, evt. kompagniskab, i en afstand fra Aarhus på ca. 45 km. Jeg er i 40’erne med en ansvarsbevidst og entusiastisk tilgang til behandling af mine patienter. Af andre bliver jeg beskrevet som imødekommende, engageret, pålidelig og samvittighedsfuld.

Billetmærke: 468 til Tandlægebladet. dentaljob.dk

∕

2018

∕

122

∕

441

T ∕ medlemsservice quickannoncer

www.dentaljob.dk

Alsidig og travl praksis i Brejning søger deltidsansat tandplejer

Specialtandlægeklinik i Aarhus Midtby søger klinikassistent QUICK NR. 10087

QUICK NR. 10005

Vordingborg kommunale Tandpleje søger tandlæge til innovativ tandpleje

Klinik i Struer søger tandplejer til veletableret team QUICK NR. 10088

QUICK NR. 10042 Klinik i Nørresundby søger klinikassistent til vikariat Klinik nord for København søger erfaren klinikassistent

QUICK NR. 10095

QUICK NR. 10074

Spændende klinik i Taastrup søger ambitiøs og erfaren tandlæge

Godt Smil klinik i Odense søger tandplejer til barselsvikariat QUICK NR. 10097

QUICK NR. 10075

Nyåbnet klinik i skønne omgivelser midt i Skanderborg by søger to klinikassistenter og en receptionist QUICK NR. 10079

Klinik i Aalborg søger klinikassistent til barselsvikariat med mulighed for fastansættelse QUICK NR. 10098

Tandplejen i Gentofte søger klinikleder/tandlæge QUICK NR. 10099

Nørre Aaby Tandlægerne søger tandlæge/cand. Odont. til alsidig og spændende stilling QUICK NR. 10080

Klinik i Bramming søger tandplejer til spændende job QUICK NR. 10100

Stor og dynamisk klinik på Frederiksberg søger klinikassistent QUICK NR. 10081

Halsnæs Kommunale søger tandlæge til et barselsvikariat QUICK NR. 10102

Jægerhusets Tandklinik i Næstved søger klinikassistent QUICK NR. 10082

Nyborg Kommunale Tandpleje søger tandlæger QUICK NR. 10103

Gribskov Kommunale Tandpleje søger tandlæge til 32-35 timer pr. uge

Dentalklinikken i Hillerød søger klinikassistent

QUICK NR. 10084

Klinik i Randers søger klinisk tandtekniker til langtidssamarbejde QUICK NR. 10085

442

QUICK NR. 10104

Klinik i Bramming søger tandlæge QUICK NR. 10105

Thisted Kommunale Tandpleje søger en tandlæge, som vil være med til at fortsætte den faglige udvikling

Tandlægerne Jernbanevej i Holbæk søger tandplejer QUICK NR. 10118

QUICK NR. 10106

Klinik i Slagelse søger tandplejer QUICK NR. 10112

Klinik i Taastruptilbyder søger klinikassistent til en spændende og innovativ dagligdag, fyldt med ansvar og god stemning QUICK NR. 10119

Klinik i Taastrup søger tandplejer til barselsvikariat QUICK NR. 10113

∕

2018

∕

122

∕

443

Skal der ske noget nyt? Find dit næste job på Dentaljob.dk. Med over 500 opslåede jobs i 2017 er Dentaljob.dk Danmarks største jobportal for alle ansatte inden for dentalverdenen.

dentaljob.dk 444

køb og salg

Klinikbørsen ApS Kvæsthusgade 6 E, 3. sal 1251 København K. Tlf.: +45 70 20 69 79 Mobil: +45 20 24 49 79 E-mail: bc@klinikborsen.dk www.klinikborsen.dk

∕

2018

∕

122

∕

445

T ∕ medlemsservice leverandørhenvisninger Henvendelse angående leverandørhenvisninger Michael Jessen hos DG Media, tlf. 33 70 76 45, e-mail: michael.j@dgmedia.dk Pris: kr. 20,75+ moms pr. spalte-mm. Farvetillæg + 10%. Standardannonce kr. 300,- pr. gang. Der faktureres for et halvt år ad gangen den 1. juni og den 1. december. Rubrikannoncerne er delt op i følgende hovedgrupper: Advokater • Banker • Dentallaboratorier • Hygiejne • Instrumenter • Klinik- og kontor-inventar • Klinikudstyr • Kompressorer • Rengøring • Revision • Service & reparation • Tandplejemidler • Vikarservice • Øvrige om dokumenteret efteruddannelse

Dentallaboratorier Storkøbenhavn

FASTPROTEKTIK • IMPLANTAT LØSNINGER • TRIOS READY Købmagergade 5 · 1150 Kbh. K · Tlf. 33151780 · www.flugge-dental.dk

Advokater

Nordjylland Aalborg Dentallaboratorium ApS Vesterbro 72, 9000 Aalborg

Lou Advokatfirma

Tlf. 98 12 53 88

att: Adv. Carsten Jensen Østergrave 4, 8900 Randers Tlf. 70 300 500 cj@louadvokatfirma.dk

Advokat Martin Hector Erhvervsret, virksomhedsoverdragelse, herunder praksisoverdragelser, generel selskabsret og ejendomshandler. Indiavej 1, 2100 København Ø, tlf. 33155050, e-mail mh@hps-law.dk, www.hps-law.dk

TANDLÆGERNES ADVOKAT WWW.TANDLÆGERNESADVOKAT.DK V. PETER BJERRE BØYSTRUP DALGAS AVENUE 42 8000 AARHUS C

446

T: 50702707 E: pbb@rodstenen.dk CVR-nr. 10648432

Hygiejne

Revision – administration

Tandplejemidler Curaden Scandic ApS Theilgaards Alle 5 4600 Køge Tlf. 70 26 81 70 info@curaden.dk www.curaden.dk

Vikarservice

+DEN LILLE TANDFE VIKARBUREAUET FOR KLINIKASSISTENTER OG TANDPLEJERE • Erfarne klinikassistenter og tandplejere • TryB4Hire • Rekruttering • Dækker hele Danmark

Service & reparation

Kontakt os på 70 20 40 24 info@denlilletandfe.dk Læs mere på: denlilletandfe.dk

Øvrige TePe – Dansk Tandprofylakse Staktoften 8, 1. Eurocard, Park Allé 292 2605 Brøndby, www.eurocard.dk

2950 Vedbæk Tlf. 33 24 34 13 E-mail: dansk.tandprofylakse@post.uni2.dk www.dansk.tandprofylakse.dk Tandbørster og tandstikkere

∕

2018

∕

122

∕

447

T ∕ ny start

Jeg får en bedre bundlinje FREELANCEJOURNALIST METTE WALLACH FOTO ANGELINA OWINO

Hvorfor lukke klinikken på Falkevej med 1.000 patienter? – For fem år siden lavede jeg stort set samme manøvre og købte en klinik i en anden lille by i samme kommune. Egentlig havde jeg dengang tænkt mig at lukke den anden klinik og lægge den sammen med min egen, men jeg lod være, fordi der godt kan være lidt lokalpatriotisme ude i de små lokalsamfund, og det ville jeg ikke rykke ved. Men klinikken på Falkevej ligger en halv kilometer herfra, så den kunne jeg sagtens lukke og flytte patienterne over til min egen klinik. Hvad er der af udfordringer ved at få 1.000 nye patienter? – Der er altid udfordringer ved at få nye patienter, der ikke selv har valgt at skifte tandlæge. Ikke nok med, at de ikke selv har valgt at skifte, så har de også været vant til at blive behandlet af en mand, hvor de nu skal behandles af en flok kvinder. De har altid antennerne ude og er bange for, at vi nu finder en hel masse problemer med deres tænder. Hvordan vil du håndtere det? – Det handler om at skrue charmen på de første par gange og holde et meget højt serviceniveau. Og hvis nogle af dem har et stort behandlingsbehov, skal de have det at vide stille og roligt. Det er vigtigt ikke bare at slynge ud, at de skal have en behandling til 5-7.000 kr. ved første besøg. Hvad giver udvidelsen dig af muligheder for fremtiden? – Det giver mig en bedre bundlinje. Og så har jeg haft ansat en ny tandlæge, som ikke har haft nok at lave. Det får hun nu.

448

TINA KJÆR RASMUSSEN

51 år

FRA Klinikejer Tandlægerne Strøget 29 i Nørre Snede TIL Har overtaget klinikken Falkevej 24 i Nørre Snede, som lægges sammen med Tandlægerne Strøget 29

CV 1991 Uddannet fra Tandlægeskolen i Aarhus

De seneste år er din klinik vokset betydeligt i patientantal og kvadratmeter – nu vokser den igen. Hvad har du lært? – Jeg har lært, at man er nødt til at lave om på nogle ting, når man går fra at være fem på klinikken til nu at være 12. Fx skal alt nu være nedskrevet, fordi vi ikke længere er som en lille familie. Vi kan ikke regne med, at alle har fået alt at vide. Og så har jeg lært, at jeg ikke vil overtage 1.000 nye patienter i den nærmeste fremtid. Der skal ikke gå administration og stordrift i den. På den positive side er det dejligt at være flere på klinikken. Det giver dynamik og faglig sparring. Og så gør det, at man kan sende patienter hen til den af os, der matcher bedst. ♦

1991 Ansat ved klinik i Aarhus 1992 Ansat på klinikken Tandlægerne Strøget 29 i Nørre Snede i Region Midtjylland 2008 Klinikejer Tandlægerne Strøget 29 2013 Klinikejer Tandlægerne Ejstrupholm i Region Midtjylland 2018 Overtager klinikken Falkevej 24 i Nørre Snede

I NY START går Tandlægebladet tæt på skift i (arbejds)livet som tandlæge. Hvis du selv eller en kollega står overfor et karriereskift eller en omvæltning, som du har lyst til at fortælle om, hører redaktionen gerne fra dig på TBredaktion@tdl.dk

CHARME. Det er en udfordring at få 1.000 nye patienter, der ikke selv har bedt om at skifte tandlæge, siger Tina Kjær Rasmussen og forklarer, at det handler om at skrue charmen på og holde et meget højt serviceniveau.

DRIFT OG EFFEKTIVITET

PLANMECA COMPACT I

DEN PERFEKTE PARTNER I EN TRAVL HVERDAG

NU MED

5 ÅRS

GARANTI

TOUCH

NYHED! Planmeca Solanna LED giver dig et stort skyggefrit lysfelt med lysstyrke og farvetemperatur efter eget valg, fx kompositlys.

Romexis Clinic Management giver dig et hurtigt overblik over klinikkens belægning, vedligeholdelsesog serviceprocedurer.

Planmeca Compact i Touch: • Solanna LED • Romexis ClinicManagement • Sprøjte, turbineslange m/kobling, mikromotor LED, LM scaler • Sugeslangeholder med tastatur • Comfy polster

Specialpris inkl. moms

220.136,Ekskl. montage gælder til 30. juni 2018)

Mulighed for 5 års garanti Ring og hør mere på: Vallensbæk 43 66 44 24 Aarhus 86 10 41 22

Den viste model er ekstra konfigureret