De unge er mere aktivistiske i dag

Freddie Sloth-Lisbjerg spørger:

Kampen om arbejdskraft er i fuld gang. Hvordan bygger vi bro mellem generationerne, og hvordan skaber vi attraktive arbejdspladser for fremtidens tandpleje?

– Jeg tror, at den yngre generation i højere grad er optaget af en sag og fællesskaber. Altså det at være sammen om noget, fx at vi er sammen om patienterne og gør noget godt for dem. De unge er mere aktivistiske og bevidste i dag og engagerer sig i klima osv. Jeg tror, at fællesskabet er den branding, vi skal fortælle. At tandlægefaget ikke kun handler om at tjene penge, men også om at være sammen om at skabe tandsundhed, og at vi gør noget godt for nogen. På samme måde mener jeg, at arbejdsgiverne også kan brande deres klinik. Fortæl den gode historie om klinikken, og lev op til den. Den yngre generation skal føle fællesskabet i, at man kan hente hjælp hos kollegaer, og at man er sammen om patienterne. Jeg tror, at mange unge er bange for at sidde i ensomhed, og så kan man som forholdsvis nyuddannet godt blive usikker på sig selv. Vi skal tilbyde sparring, og faglige fællesskaber skal være i højsædet.

Har dimittenderne og de yngre tandlæger andre krav til arbejdslivet?

– Ja, jeg tror, at de i langt højere grad har fokus på fleksibilitet og ikke kun løn. Derfor mener jeg, at man skal kigge på selve lønpakken, og hvilke goder der tilbydes, fx muligheder for efteruddannelse, fleksibilitet osv. De unge har mange interesser, og det er vigtigt for dem med work life balance. Samtidig er vi i en tid, hvor sårbarhed reelt er en ting. Der bliver stillet meget høje krav på arbejdspladserne, og det gælder ikke kun i tandplejen, men i alle fag. Det starter jo allerede i skoletiden, hvor man bliver mødt af et pres, og er du kommet ind på tandlægestudiet, har du allerede i gymnasiet skullet være flittig for at få et højt snit. Det fortsætter jo så på studiet. Tandpleje stiller også følelsesmæssigt høje krav i forhold til den indlevelse, man har over for andre mennesker. Det er ikke kun et håndværk, for der sidder også en patient med en historie. Derfor er det vigtigt, at man som arbejdsgiver skaber en god balance og tryghed for sine medarbejdere.

Du blev formand for OATU i november. Hvorfor valgte du at stille op? – For det første vil jeg gerne arbejde for at skabe gode forhold for de offentligt ansatte tandlæger og kæmpe for dem og den kommunale tandplejes sag i Tandlægeforeningen, fordi jeg synes, den er så vigtig. Nu går overenskomstforhandlingerne 2024 snart i gang, og der glæder jeg mig til at kæmpe benhårdt for så gode løn­ og arbejdsvilkår for de kommunalt ansatte som overhovedet muligt. Jeg ser virkelig frem til den opgave. På sigt har jeg også et fremtidigt ønske om, at vi fusionerer med ATO, så vi i fællesskab kan lægge mere pres på politikerne i forhold til at skabe gode forhold for dem, der arbejder i den kommunale tandpleje, hvilket jo skal komme de borgere, som vi servicerer, til gode.

Hvorfor har du selv valgt at blive offentligt ansat tandlæge?

– For seks år siden gik jeg fra at være klinikejer til at blive overtandlæge i

Hedensted Kommune. Det gjorde jeg, fordi jeg godt kunne tænke mig at skifte fra, at jeg skulle have fokus på klinikdrift og tjene penge. Jeg ville gerne have, at mit tandlægeliv skulle handle mere om tandsundhed og forebyggelse, og så var jeg også meget optaget af ledelse samt det strategiske og tværfaglige samarbejde, som der er i en kommune. Her er man ikke kun fokuseret på sit eget område, men har i stedet utrolig mange snitflader, fx til sundhedsplejerske, børnehave og skoler, når det gælder børn, og når det handler om omsorgsog specialtandplejen, samarbejder vi bl.a. med plejecentre, socialpsykiatrien og mentorordninger i beskæftigelsesafdelingen. Det er sindssygt spændende.

Hvad brænder du især for i dit arbejde som overtandlæge?

– Mit hjerte brænder for omsorgs­ og specialtandplejepatienterne, som jeg synes vi kan have svært ved at hjælpe i privat praksis. De har simpelthen ikke råd, og de har nødvendigvis ikke ressourcerne til at søge kommunen om tilskud. Det er de allerdårligst stillede, vi typisk hjælper, og der synes jeg, at det vitterlig gør en forskel. For mig er der lidt mere på spil, end der var i mit tidligere job som klinikejer, og jeg føler helt sikkert, at jeg er landet på den rigtige hylde som offentligt ansat og overtandlæge i kommunen.

Hvem vil du gerne give fagstafetten videre til og hvorfor?

– Klinikejer Birgitte Skadborg. Hun er eneejer af Brædstrup Implantatcenter med over 30 ansatte. Brædstrup er en by i Midtjylland med ca. 4.000 indbyggere, og jeg synes, det er imponerende, at hun har så stor en klinik i en mindre by.

Hvad er dit spørgsmål?

Stine Brems Mørcholdt spørger:

Hvordan skaber man en attraktiv arbejdsplads og store faglige fællesskaber uden for de store byer?

I Fagstafetten går vi tæt på en tandlæge med en helt særlig drive og passion for sit fag. Månedens tandlæge sender fagstafetten videre til en kollega, der har været en inspiration for ham eller hende.

På Tandlægebladets indlæg- og debatsider har læserne ordet. Vi modtager følgende typer af indlæg:

Læserbreve max. 500 ord Kommentarer max. 500 ord Essay max. 1.000 ord Kronikker max. 2.000 ord Faglige referater af kurser eller møder max. 500 ord

Indlæg sendes til fagligvidenskabelig redaktør Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.

kronik ←

Af MORTEN HØJTE DAHL

De holdninger, der kommer til udtryk i de enkelte indlæg, er forfatternes egne, og er ikke et udtryk for generelle holdninger i tandlægestanden eller i Tandlægeforeningen. Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere de indsendte bidrag.

Find mere information om krav til indlæg på Tandlægebladet.dk under “Om Tandlægebladet”.

Specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, ph.d., Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet

Af MARIE KJÆRGAARD LARSEN

Specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi, ph.d., adjunkt, Afdeling for Kæbekirurgi, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, og Fagområde Oral Kirurgi, Sektion for Oral Biologi og Immunpatologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet.

Retningslinje

Nærværende retningslinje er vedtaget på generalforsamlingen ved Dansk Selskab for Oral og Maxillofacial Kirurgi den 6. november 2022 på grundlag af et arbejde af en af selskabet nedsat arbejdsgruppe.

nfektion og inflammation i relation til 3.-molarer er hyppigt forekommende og skyldes oftest anatomiske forhold, som vanskeliggør sufficient mundhygiejne. Patologiske forhold omkring 3.-molarer, som oftest er bakterielt forårsaget, kan medføre lokale skader i mundhulen med risiko for tab af nabotænder og generel infektionsspredning med påvirkning af almentilstanden. Lokal infektion med eller uden systemisk infektionsspredning forårsaget af

3.-molarer nødvendiggør ofte antibiotisk behandling og kirurgisk fjernelse af 3.-molarer. I nogle tilfælde medfører det også hospitalsindlæggelse med evt. operation. Med rettidig klinisk og radiologisk vurdering og fjernelse af 3.-molarer kan et senere mere omfattende behandlingsbehov forventeligt minimeres, hvorved gener for det enkelte individ og udgifter for samfundet kan reduceres. Der eksisterer i dag ikke en nationalt accepteret retningslinje for diagnostik og fjernelse af 3.-molarer. Derfor har

Dansk Selskab for Oral og Maxillofacial Kirurgi nedsat en arbejdsgruppe med repræsentanter fra begge tandlægeskoler, alle fem regioners kæbekirurgiske afdelinger samt fra privat specialtandlægepraksis med henblik på at formulere en fælles vejledning. Den aktuelle kronik er resultatet af arbejdsgruppens arbejde og har til formål at vejlede tandlæger og tandplejere med hensyn til diagnostik og indikation for fjernelse af 3.-molarer hos sunde og raske patienter i 16-25-årsalderen samt redegøre for den videnskabelige baggrund herfor med det overordnede mål at sikre et ensartet behandlingsniveau i Danmark.

Forekomst

3.-molarer i over- og underkæben er den hyppigst manglende tand, og således mangler ca. 23 % én eller flere 3.-molarer, og ca. 2 % mangler alle fire

3.-molarer. Med en årlig fødselsrate på omkring

61.000 vil der derfor komme en årlig tilvækst på ca. 150.000 nye 3.-molarer.

3.-molarer bryder typisk frem i 17-24-årsalderen.

Det kræver bl.a. korrekt lejring og tilstrækkelig plads mellem henholdsvis ramus mandibulae og bagkanten af tuber maxillae til 2.-molar, for at 3.-molar kan eruptere til en relevant funktionel position, og at der kan etableres et inflammationsfrit miljø.

Ufuldstændigt frembrud af en 3.-molar kan bl.a. skyldes en uhensigtsmæssig lejring, eruptionshindring eller utilstrækkelige pladsforhold. 3.-molar kan forblive retineret (beliggende i kæben under intakt slimhinde) eller semiretineret (delvist frembrudt eller ej frembrudt, men med kommunikation til mundhulen). En retineret 3.-molar har ikke forbindelse til mundhulen og den orale mikrobiota, hvorfor den som udgangspunkt ikke giver anledning til sygdomsudvikling og infektionsspredning. Derimod har en semiretineret 3.-molar kommunikation til mundhulen og er derfor eksponeret for den orale mikrobiota, hvilket medfører risiko for udvikling af lokal sygdom, herunder infektion i den omkringliggende tandfollikel/blødt- og hårdtvæv (pericoronitis/parodontal sygdom) og caries samt generel infektionsspredning. Derudover kan semiretinerede og retinerede 3.-molarer forårsage resorption på nabotænder med risiko for tab af disse.

Flere studier viser, at ca. 70-90 % af alle 3.-molarer i underkæben fjernes i løbet af individets liv. På nuværende tidspunkt foreligger der ingen validerede data på antallet af 3.-molarer, som fjernes i Danmark. Det er konkluderet i mange studier, at tidlig fjernelse (i alderen 18-25 år) kan forebygge sygdomme og skader i mundhulen. Derudover er tidlig fjernelse karakteriseret ved en mindre risiko for komplikationer, færre postoperative sygedage, reduceret forbrug af smertestillende medicin og antibiotika samt en bedre heling. Ligeledes anbefaler internationale retningslinjer i stigende grad en tidlig stillingtagen til indikation for fjernelse af 3.-molar.

Køn, alder, genetik og evolution (mindre kæber) har indflydelse på frembrud af 3.-molarer. Allerede omkring 18-20-årsalderen kan det med stor sandsynlighed forudsiges, om en given 3.-molar vil kunne forventes at eruptere til en normal anatomisk position, hvor den kan holdes inflammationsfri.

Klinisk og radiologisk undersøgelse af 3.-molarer I forbindelse med behandlingsplanlægning af 3.-molarer er det vigtigt at have kendskab til patientens generelle helbred og medicinske status for at kunne yde den rette behandling. Nærværende retningslinje omfatter sunde og raske patienter i alderen 16-25-år.

Vurdering af indikation for observation eller fjernelse af 3.-molarer skal ske på baggrund af en fyldestgørende klinisk og radiologisk vurdering. Den første kliniske og radiologiske undersøgelse af 3.-molarer bør finde sted omkring 16-20-årsalderen, hvor ca. 2/3 af roden typisk er mineraliseret. Rodkomplekset er færdigmineraliseret omkring 18-25-årsalderen.

Ved den kliniske undersøgelse vurderes 3.-molarens mulighed for frembrud til normal funktion, relation til nabostrukturer herunder 2.-molar, ramus mandibulae, tuber maxillae, omkringliggende blødtvæv og antagonist samt evt. tegn på infektion, patologiske pocher eller andre patologiske tilstande.

Ved røntgenundersøgelsen vurderes 3.-molarens lejring, røddernes forløb og form, 3.-molarens relation til canalis mandibulae, 2.-molar, ramus mandibulae, sinus maxillaris og tuber maxillae samt den omkringliggende knogle. Undersøgelsen kan være i form af en enoral røntgenoptagelse eller panoramaoptagelse. 3.-molarens lejring kan eksempelvis beskrives og klassificeres ud fra Winters samt Pell & Gregorys klassifikationer. Winters klassifikation beskriver 3.-molarens vinkling, hvor sværhedsgraden og komplikationsraten forøges, jo længere man bevæger sig ud af klassifikationen mod højre grundet dybere lejring og overlejring med ramus mandibulae. Pell & Gregorys klassifikation beskriver underkæbens 3.-molarers relation til ramus mandibulae samt vertikale lejring i forhold til 2.-molar. Jo dybere 3.-molaren er lejret og jo mere dækket af ramus ≥

Tidlig klinisk og radiologisk vurdering af 3.-molarer ved 16-20-årsalderen anbefales, hvor en tidlig kirurgisk fjernelse

ske forandringer samt horisontalt lejrede og mesioverterede 3.-molarer med tæt relation til 2.-molar, som ikke vurderes at kunne eruptere til normal anatomisk position.

Komplikationer ved observation

eller kirurgisk fjernelse af 3.-molarer Afvejningen af fordele og ulemper ved kirurgisk fjernelse af en 3.-molar i forhold til fortsat observation er overordnet set en afvejning mellem risikoen for komplikationer ved det kirurgiske indgreb sammenholdt med risikoen for sygdomsudvikling omkring 3.-molar og dermed for, at 3.-molar vil skulle fjernes senere, hvor risikoen for postoperative gener og komplikationer er større.

mandibulae, desto sværere er det at fjerne 3.-molaren, og komplikationsraten øges.

I enkelte patienttilfælde kan der være behov for yderligere diagnostik i form af en cone beam computed tomography (CBCT) scanning med henblik på vurdering af 3.-molarens relation til canalis mandibulae, nabotænder, nærliggende anatomiske strukturer samt udbredelse af patologisk tilstand. Valg af radiologisk undersøgelse vurderes af behandlende tandlæge/specialtandlæge. Hvis det vurderes, at der er behov for en CBCT-optagelse, må sværhedsgraden indikere, at 3.-molaren bør fjernes af en specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi. 3.-molarer i underkæben, som ligger nervenært, anbefales ligeledes fjernet ved specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi for at mindske risikoen for permanente neurosensoriske forstyrrelser svarende til slimhinden, hagens hud og underlæben.

Den kliniske og radiologiske vurdering bør foretages i 16-20-årsalderen. Ved tilstedeværelse af 3.-molarer skal der i denne periode tages stilling til den videre behandling, som kan omfatte observation eller fjernelse. Der kan således planlægges tidlig fjernelse af 3.-molarer med tegn på patologi-

Retinerede og semiretinerede 3.-molarer kan medføre en række patologiske tilstande, herunder infektion i omkringliggende blødtvæv (pericoronitis), caries, parodontal sygdom og resorption af 3.-molar eller 2.-molar samt udvikling af cyster. Desuden viser studier, at periopatogene mikroorganismer i blødtvævet omkring 3.-molarer kan medføre lokal inflammation, som kan give anledning til påvirkning af inflammatoriske tilstande andre steder i kroppen. Ligeledes kan der evt. ses infektionsspredning til andre dele af kroppen. Patologiske tilstande kan opstå over tid, og det er således vigtigt med en defineret plan for fremtidig opfølgende klinisk og radiologisk undersøgelse, når der er fundet indikation for fortsat observation af en 3.-molar.

Kirurgisk fjernelse af 3.-molarer kan medføre komplikationer i form af infektion, nerveskade, skade på nabotænder, langvarig smerte, blødning, fraktur og muskulære problemer. Forventelige kortvarige postoperative gener omfatter smerte, hævelse og påvirket funktion, herunder nedsat gabeevne og tyggefunktion. Foruden disse er man gennemsnitlig sygemeldt i 2-3 dage efter kirurgisk fjernelse af en 3.-molar. Alder, køn, almentilstand, medicin, mundhygiejne, lejring, operationsvarighed og kirurgisk erfaring hos operatøren har både indflydelse på forekomsten og graden af postoperative gener og komplikationer.

Foruden de nævnte komplikationer ved observation og fjernelse af 3.-molarer er der et økonomisk og et strålehygiejnisk aspekt, idet observation kræver regelmæssig klinisk og radiologisk kontrol. Fjernelse af 3.-molar har økonomiske omkostninger i form af selve indgrebet, sygemelding og evt. behandling af postoperative gener og erstatning ved varige skader og komplikationer.

Medicinering

Patologiske tilstande/høj risiko for udvikling af patologiske tilstande

Følgende 3.-molarer anbefales fjernet:

• 3.-molarer med kliniske og/eller radiologiske tegn på patologiske tilstande (pericoronitis, cyster, tumorer, caries, parodontal sygdom, resorption)

• Horisontalt lejrede og mesioverterede 3.-molarer med tæt kontakt til 2. molar, som ikke vurderes at kunne bryde frem til normal funktion

Indikation for observation og kirurgisk fjernelse af 3.-molarer

Det er veldokumenteret, at risikoen for komplikationer og postoperative gener efter fjernelse af 3.-molarer er stigende med alderen. Oftest inddeles risikoen i forhold til, om patienten er over eller under 25 år. Et enkelt studie har vist, at helingsperioden forlænges, og at de postoperative gener forøges ved fjernelse af 3.-molarer i underkæben, hvis patienten er ældre end 21 år, hvorfor det anbefales, at første stillingtagen til indikation for fjernelse af 3.-molarer bør finde sted inden 21-årsalderen.

Tilstedeværelse og fravær af symptomer samt objektive tegn på patologi kan ændre og udvikle sig over tid, hvorfor indikationen for fjernelse eller observation af 3.-molar ikke er stationær. Fuldt frembrudte 3.-molarer samt retinerede 3.-molarer uden tegn på patologiske tilstande eller kritisk tæt relation til 2.-molarer bør observeres. Alle andre 3.-molarer med kliniske og/eller radiologiske tegn på patologiske tilstande anbefales fjernet, hvis det vurderes, at 3.-molar ikke kan eruptere til en funktionel position i et sygdomsfrit miljø.

I forbindelse med den kliniske og radiologiske vurdering af underkæbens 3.-molarer i 16-20-årsalderen skal 3.-molars relation til canalis mandibulae vurderes. Ved tæt relation til kanalen anbefales fjernelse af 3.-molaren, inden roddannelsen er afsluttet, for at mindske risikoen for beskadigelse af n. alveolaris inferior, såfremt tanden med stor sandsynlighed ikke forventes at kunne eruptere til en normal anatomisk position i et sygdomsfrit miljø. Ved observation anbefales regelmæssig klinisk og radiologisk kontrol. I tilfælde af, at der findes indikation for fjernelse af 3.-molarer med tæt relation

Sunde forhold/lav risiko for udvikling af patologiske tilstande

Følgende 3.-molarer anbefales observeret:

• 3.-molarer uden kliniske eller radiologiske tegn på patologiske tilstande

• Ektopisk lejrede retinerede 3.-molarer uden patologiske tilstande/med lav risiko for udvikling af patologiske tilstande til n. alveolaris inferior, anbefales disse fjernet af en specialtandlæge i kæbekirurgi.

Konklusion og anbefaling

Tidlig klinisk og radiologisk vurdering af 3.-molarer ved 16-20-årsalderen anbefales, hvor en tidlig kirurgisk fjernelse af 3.-molarer kan være indiceret. 3.-molarer med tegn på patologiske forandringer samt horisontalt lejrede og mesioverterede 3.-molarer med tæt kontakt til 2.-molar, som ikke vurderes at kunne eruptere til en normal anatomisk position, anbefales fjernet. Retinerede 3.-molarer uden tegn på patologiske forandringer og uden kritisk tæt relation til 2.-molar eller canalis mandibulae anbefales observeret med regelmæssig klinisk og radiologisk vurdering. Herefter anbefales livslang regelmæssig klinisk og radiologisk vurdering af 3.-molarer. Aktuelle retningslinje stemmer overens med internationale retningslinjer.

Det anbefales, at 3.-molar i underkæben, som ligger nervenært, fjernes ved specialtandlæge i tand-, mund- og kæbekirurgi for at mindske risikoen for permanente neurosensoriske forstyrrelser.

Kilder

1. AAOMS. White paper on third molar data. Task force by Am Assoc Oral Maxillofac Surg 2007;1-25.

2. Mcardle LW, Renton T. The effects of NICE guidelines on the management of third molar teeth. Br Dent J 2012;213:1-8.

3. Schou S, Kenrad B, Simonsen B et al. Kirurgisk fjernelse eller koronektomi af mandiblens 3. molar. Tandlægebladet 2009;944-7.

debatindlæg ←

Efterlysning af manglende svar

Jeg stillede et relevant og rimeligt spørgsmål til Kim Ekstrand, Vibeke Qvist og Azam Bakhshandeh i min kronik ”Kan huller bare lakeres eller hvad?” i Tandlægebladet nr. 2/2023. De står bag en anbefaling om “revolutionerende” behandling af caries med lakering. Jeg vil vide, hvilken patientinformation denne behandling skal ledsages af. Det er et helt essentielt spørgsmål, der skal besvares, før behandlingen kan tages i brug. Det følger af sundhedslovens regler om, at ingen behandling må indledes uden informeret samtykke, og således ikke uden information.

Jeg fik dog ikke noget svar. I stedet fik vi en gang udenomssnak, hvor de angreb tre “påstande” i min kronik og forsøgte at bevare udseendet af, at deres behandling er dokumenteret på en evidens-baseret måde. Desværre er det vildledende, for Vibeke Qvist har sagt det modsatte i et såkaldt Trepartsinterview, som hun gav til Ansatte Tandlægers Organisations medlemsblad dateret 7. september 2017. Her udtrykker hun også en parathed til at udvande principperne om evidens i sundhedsbehandling i en grad, som bør føre til særdeles kritisk læsning af forfatternes (svargiverne) artikler og anbefalinger.

Morsomt nok er Vibeke Qvist nemlig enig med mig i min vurdering af, at SEAL-undersøgelsen ikke er en rigtigt kontrolleret klinisk undersøgelse. Det forhindrede dog ikke forfatterne i at hævde det modsatte overfor Tandlægebladets læsere i en overfor mig belærende tone. Jeg skal lade det være op til den enkelte læser selv at trække grænsen mellem, hvad de forstår ved misvisende information og direkte usandhed.

Som om det ikke var slemt nok, så er data i undersøgelsen sminkede. 25 % af læsionerne var droppet ud efter tre års observation, men ved at tage gennemsnittet inden databehandlingen så tæller disse observationer med i 4,1 år. En observation på to år kan ikke bidrage med information i fire år. Sådan er det altså. Jeg kan faktisk godt forstå, at andre forskere har sorteret Vibeke Qvists forskning fra, når de laver metaanalyser, sådan som hun selv fortæller i det nævnte interview:

”I nogle metaanalyser og systematiske reviews over fyldningsterapi i det primære tandsæt er vores undersøgelser blevet frasorteret, fordi eksfolierede tænder blev betragtet som dropouts, og dropoutprocenter over 25-30 ikke blev accepteret. Derfor blev kun undersøgelser på maks. to-tre år medtaget i de pågældende reviews. Det er jo absurd, når vi ved, at en fyldning i en primær tand i gennemsnit skal holde i ca. syv år. Derfor har jeg visse indvendinger imod ”evidence-based dentistry” – for at sige det mildt. (…) Så ryger der først 10 undersøgelser ud på grund af diverse indvendinger, så 10 til af andre grunde osv., så der til sidst kun er seks undersøgelser tilbage. Det minder om prinsessen i Klodshans: ”Dur ikke – væk!” Konklusionen bliver derfor ofte, at der ikke er tilstrækkelig evidens for effekten af den undersøgte behandling, eller hvad det nu måtte være.”

Det er, fordi manipulerede undersøgelser eller undersøgelser med dårlige studiedesign faktisk ikke bidrager med meget reel information. Det er derfor, de ikke rigtig kan bruges i de der metaanalyser. Bemærk også, hvordan standarden i den slags undersøgelser er, at dropoutprocenter over 25 ikke kan accepteres. SEAL-undersøgelsen nåede dette niveau efter tre år!

Selv titlen: ”Sealing occlusal dentin caries in permanent molars: 7 year results of a randomized con- trolled trial” (1) er misvisende – ikke kun mht. til at det ikke er en RCT, men også fordi kun halvdelen af de inkluderede cariesangreb involverede dentinen. Den anden halvdel omfatter både sunde flader og emaljecaries (ikke kaviteret emaljecaries og sunde flader, som udgjorde godt 10 % af de inkluderede læsioner). Hvis man følger emaljecaries i få år og blander dem med dentincaries, halvt af hvert, så skjuler man jo de eventuelle negative virkninger af behandlingen på de dybe læsioner i dentinen, fx om der opstår behov for rodbehandling – det meste kan jo gå godt i 3-4 år.

Forfatterne skylder også Tandlægebladets læsere at redegøre for, hvorfor fire tænder, der klinisk var klassificeret som sunde, fik en fyldning. Det samme gjorde 17 tænder med caries uden kavitet og begrænset til emaljen. Hvem anbefaler fyldningsterapi til sådanne tænder og hvorfor?

Når man fravælger det, som ligger ligefor, nemlig at svare, så bliver det jo tydeligt for enhver, at der må være en grund til, at man ikke vil forpligte sig på et svar. Er det mon, fordi det lyder hult at hævde, at SEAL er en god erstatning for fyldningsterapi, når risikoen for, at der sker sygdomsprogression, er ni gange højere hvert eneste år, end hvis man havde lavet fyldning? Det er i hvert fald en forskel i risiko, som patienten skal informeres om og acceptere, inden behandling kan indledes. Måske er det også, fordi man rent faktisk kan blive holdt op på den information, som man giver sine patienter.

Kilde

Svar ←

Odontologisk Institut, Københavns Universitet

Odontologisk Institut, Københavns Universitet

Odontologisk Institut, Københavns Universitet

Vi forsøger en gang mere at svare på Morten Skov Hansens spørgsmål om SEAL-projektet og SEAL-behandling

Vi har derudover et par kommentarer til nogle af Morten Skov Hansens (MSH) påstande. Der er 2 direkte spørgsmål, som MSH ønsker besvaret:

Spørgsmål 1: ”Kan huller bare lakeres eller hvad?”

Spørgsmål 2: ”Hvilken patientinformation skal denne behandling ledsages af?”

Svar på spørgsmål 1

Ordlyden i det første spørgsmål finder vi nedladende. Som fagperson bør man ikke tale om huller i tænderne, men om caries eller carieslæsioner, og vi kan blankt afvise, at plastlakering kan anvendes på enhver okklusal carieslæsion. Det afgøres af læsionens alvorlighed og aktivitet samt manglende mulighed for anvendelse af andre nonoperative behandlinger. I ca. 50 år har vi i Danmark anvendt plastlakeringer profylaktisk eller terapeutisk med stor succes. I det aktuelle projekt har vi undersøgt, om plastforseglingers indikationsområde kan udvides til også at inkludere okklusale læsioner, som tandlæger i børne- og ungdomstandplejen i 2007 normalt ville foretage et operativt indgreb på. Afgrænsningen i vores SEAL-projekt var, at læsionerne radiologisk ikke var dybere end halvdelen af afstanden mod pulpa.

Et RCT-studie er et klinisk studie, hvor deltagerne tilfældigt placeres i en test- eller en kontrolgruppe. Ved det traditionelle RCT-studie er der ofte kun en eller få kalibrerede behandlere, der laver forsøgets undersøgelse og/eller behandlinger under optimale forhold. Vores SEAL-projekt var et praksisbaseret/multicenter RCT, der blev gennemført i ni kommunale tandplejer i Danmark. Der var 68 tandlæger, der udførte 368 lakeringer og 153 fyldninger på 521 børn og unge. Hovedkriteriet var, at læsionerne efter tandlægens vurdering skulle være fyldningskrævende. Altså at tandlægerne ville have valgt fyldningsterapi af alle de udvalgte læsioner. I denne undersøgelse valgtes det, at kun 1/3 skulle behandles operativt med en fyldning som kontrolbehandling, og at 2/3 skulle SEAL-behandles. For at sikre en tilfældig udvælgelse af, hvilke læsioner der skulle SEAL-behandles, og hvilke der skulle have en fyldning, blev der anvendt en matematisk randomisering. Fordelen ved det praksisbaserede/multicenter RCT er, at resultaterne bedre kan generaliseres, fordi de afspejler de mulige variationer, der findes blandt forskellige behandlere. Projektet blev godkendt af De Regionale Videnskabsetiske Komitéer, og syvårsresultaterne blev efterfølgende publiceret i et internationalt peer-reviewed tidsskrift.

Klasse I-fyldningerne holdt, ikke overraskende, signifikant bedre end SEAL-behandlinger i det aktuelle studie. Den årlige fejlfrekvens (renovering/ genlakering/omlavning til fyldning) for SEAL-behandlinger i projektet var under 10 %, hvilket svarer til holdbarhed og effektivitet af fx profylaktiske fissurforseglinger. Efter syv år var der 45 % (36 -54 %) af SEAL-behandlingerne, der var blevet lavet om til fyldninger. Det forekommer ikke sandsynligt, at samtlige SEAL-behandlede flader med tiden vil blive fyldt.

Dvs. at tidspunktet for fyldningsbehandling i ca. halvdelen af de SEAL-behandlede læsioner var udskudt i mere end syv år. Det er vigtigt at understrege, at ingen SEAL-behandlede læsioner progredierede til stadier, hvor endodontisk behandling var nødvendig.

Alle okklusale carieslæsioner skal selvfølgelig ikke plastlakeres. Det terapeutiske indikationsområde for plastlakering på okklusalflader er progredierende emaljelæsioner, og læsioner penetreret ind i dentinen må ikke være dybere end halvdelen af afstanden mod pulpa. Dette indikationsområde diagnosticeres bedst ved en kombination af den kliniske og radiologiske undersøgelse.

Svar på spørgsmål 2

Inden deltagelse i SEAL-projektet havde alle deltagere/forældre underskrevet samtykkeerklæring, baseret på skriftlig og mundtlig information, udfærdiget af forskerne og godkendt af De Regionale Videnskabsetiske Komitéer. I forsøgsperioden blev der registreret information om den SEAL-behandlede og fyldningsbehandlede læsion, herunder tandog behandlingsstatus inden afslutning fra den kommunale tandpleje. Den kommunale tandpleje styrer, hvilke informationer patienterne får omkring deres SEAL-behandlede tand, når de forlader den kommunale tandpleje. Vi forskere står til rådighed, hvis der skulle være behov for vores bistand.

På tandlægeskolen får patienterne information om SEAL-behandling og fyldningsbehandling og deres respektive fordele og ulemper. Den valgte behandling kan som alle andre behandlinger kun laves efter indhentet patientsamtykke.

MSH kommenterer endvidere titlen på vores artikel, operativ behandling af sunde tænder og undersøgelsens dropoutfrekvens. Her er vores genkommentarer:

1. Titlen på artiklen Når vi publicerer artikler både nationalt og internationalt, er der krav til titlen. Fx må titlen kun indeholde maksimalt 100 karakterer inkl. mellemrum. Fra forskernes synspunkt er vi interesseret i, at overskriften skal være retvisende, men også en øjenåbner. MSH kan være forvisset om, at hvis titlen ikke svarede til indholdet af artiklen, så ville reviewerne og editor ikke have godkendt den.

2. Operativ behandling af sunde flader Sunde tænder behandles ikke operativt, og det var heller ikke tilfældet i SEAL-projektet. I undersøgelsen var okklusalfladen på 21 af de 521 inkluderede tænder klinisk registreret som sund, og 29 var radiologisk sunde, men ingen af de inkluderede okklusalflader var sunde både klinisk og radiologisk, dvs. alle okklusalflader havde caries og var vurderet som fyldningskrævende af de behandlende tandlæger.

3. Dropout 521 okklusalflader på 521 børn fik en SEALbehandling eller fyldningsbehandling efter randomisering. Efter syv år var der 28 ud af 368 patienter i SEAL-gruppen og 12 ud af 153 patienter i fyldningsgruppen, der var droppet ud. Dropouts var enten pga. ønske fra patient/ forældre (18 patienter), flytning til en anden kommune (19 patienter) eller ortodontisk behandling (3 patienter). Dropout var ligeligt fordelt mellem behandlingsgrupperne og svarede til 7,7 % efter syv år, hvilket er langt under de 25 %, som MSH angiver.

Afsluttende skal vi henvise til den omfattende digitale information, der er tilgængelig for alle, dvs. patienter, studerende og behandlere, på hjemmesi- den https://odont.ku.dk/Forskning/seal-dk/, Odontologisk Institut, Københavns Universitet. Her kan man finde en kort beskrivelse af SEAL-DK-projektet ”Lak kan erstatte tandlægens bor og fyldninger”, links til væsentlige medieomtaler, herunder det af MSH’s omtalte trepartsinterview samt links til publicerede artikler/abstracts. Der er endvidere links til Information til patienter om SEAL-behandling og Vejledning til SEAL-behandling samt oplysning om kontaktpersoner.