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Rédacteur en chef : Joël Genard
Sarkozy, de l’art de revenir
Les hôpitaux ruraux, premières victimes de la tarification à l’acte
C’est sa semaine. Pas encore celle de son retour en politique. Mais celle de ses premiers pas de conférencier international. Nicolas Sarkozy est attendu Édito ce jeudi 11 octobre, à New York, par les Bruno Jeudy prestigieux clients d’une banque d’investissement brésilienne, « employeur » de l’ancien Président français. Une prestation payée plus de 100 000 euros, dit-on. Ses premiers mots resteront privés puisque cette conférence se déroule à huis clos. Nicolas Sarkozy, qui rêve de devenir l’égal de Tony Blair, l’ex-Premier ministre britannique devenu l’un des conférenciers les plus prestigieux, a promis de discourir en anglais. Un challenge pour l’ancien Président français qui a travaillé sa maîtrise de la langue de Shakespeare tout l’été. À Paris, il ne donne pas encore de conférence. Ni d’interview aux médias qui spéculent sur son retour en politique. Mais son nom s’étale à la une des magazines avec cette lancinante question : va-t-il revenir ? Trois sondages en moins d’une semaine alimentent la chronique de son match retour face à François Hollande en 2017. Des sondages qui marquent une remontée de sa cote. Même si la « sarkonostalgie » est plus forte chez les chroniqueurs que chez les Français. 55 % d’entre eux ne le regretteraient pas selon une enquête CSA-RTL. Enfin, la chronique du retour est entretenue par les confidences de ses visiteurs, anciens ministres et ex-collaborateurs qui distillent impressions et petites phrases de leur ancien champion. La palme revient à Bruno Le Maire. Formel, l’ancien ministre de l’Agriculture rapporte que Nicolas Sarkozy lui aurait confié qu’il n’aura pas « d’autre choix en 2017 que de revenir ». Cinq mois après sa défaite, le plus jeune retraité de France, qui a passé son été à se refaire une santé, sait bien que tous ceux qui ont tenté avant lui de revenir après une défaite ont tous échoué. Revenir fut le rêve de Valéry Giscard d’Estaing. Battu par François Mitterrand en 1981, l’homme de Chanonat a longtemps rêvé de revanche avant de devoir se contenter de remords. Les circonstances étaient certes différentes. La droite était divisée et Jacques Chirac était le héros gaulliste. Mais Giscard a cru à un premier retour en 1988 avant qu’il ne doive s’incliner devant la popularité de son ancien Premier ministre Raymond Barre. Une situation qu’on pourrait revivre en 2016 lors de la primaire de l’UMP. Pour être désigné, Sarkozy sait qu’il devra devancer Fillon, l’homme politique préféré des Français. Pour réussir son retour, Nicolas Sarkozy doit donc se faire désirer. D’abord en poursuivant sa cure de silence médiatique. Ensuite, en laissant faire son successeur. Pour l’instant, François Hollande découvre les affres du pouvoir par temps de crise et s’enfonce dans la spirale de l’impopularité. En attendant de savoir si sa gouvernance sera payante, l’ancien député de la Corrèze est persuadé qu’il retrouvera sur sa route en 2017… Nicolas Sarkozy.
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Le système de financement des hôpitaux, basé sur la tarification à l’activité, pénalise plus durement les petites structures. Une réforme de la « T2A » s’impose pour enrayer le dérapage incontrôlé de leurs finances.
L
a tarification à l’activité, encore appelée « T2A », contribue à la dérive des finances des établissements publics de santé. Elle favorise la concurrence entre hôpitaux et fragilise ainsi les plus petits, notamment en milieu rural. Les effets pervers actuels de la T2A, qui « touchent de plein fouet » ces établissements, ont déjà été soulignés dans un rapport récent du Sénat. Il y est indiqué que ces hôpitaux, « situés dans des bassins de population vieillissante et en diminution, ne peuvent pas augmenter leur volume d’actes. Surtout, ils
développent principalement une activité médicale, avec peu ou pas d’acte chirurgical ou obstétrical », alors que la T2A favorise les actes techniques plus que le temps médical ou soignant. Le Sénat prône donc une suspension du passage à la tarification à l’activité, qui risquerait de fragiliser à terme les hôpitaux ruraux. Nombre d’élus locaux se sont élevés ces dernières années contre la fermeture des petits hôpitaux, dont plusieurs maternités : la Mission d’évaluation et de contrôle de la Sécurité sociale (MECSS) du Sénat avait été la première à pré-
États-Unis Obama 2.0 : du «Yes we can » au microciblage électoral
Delevoye, entre le verbe gaullien et la chaleur chiraquienne
Pour conserver la Maison-Blanche, les équipes de Barack Obama misent sur des outils informatiques ultra-sophistiqués capables de modéliser le comportement électoral de chaque Américain. > par Guillaume Debré en p. 12
L’ancien Médiateur, qui fut aussi ministre de Jacques Chirac, continue de déplorer la perte du sens collectif. Ce fasciné des mots et des convictions regrette le « choc des ambitions ». Il s’est construit une perception de l’homme avec une vision rousseauiste. > Lire l’Admiroir d’Éric Fottorino en p. 15
Au sommaire • Aux Quatre Colonnes : Mauvaise séquence pour le PS avec le traité européen par Pascale Tournier > p. 4 • Reprendre la main… par Gérard Leclerc > p. 4 • Économie : Impôts : l’overdose par Axel de Tarlé > p. 5 • À distance : La guerre contre Aqmi, mode d’emploi par François Clemenceau > p. 10
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coniser la suspension du passage à la tarification à l’activité des hôpitaux ruraux, prévue pour le 1er janvier 2013. Il y a donc urgence à revoir ce mode de financement qui consiste à payer les établissements de santé selon leur activité. Il faut – comme l’ont dit les deux rapporteurs Jacky Le Menn (PS) et Alain Milon (UMP) – non seulement que la T2A soit limitée à certaines activités médicales dans l’ensemble des établissements de santé, mais qu’elle soit aussi a minima reportée ou réformée. > Lire le dossier de Tatiana Kalouguine en p. 6 et 7
Dossier
Les hôpitaux ruraux, premières victimes de la tarification à l’acte l y a cinq ans, l’hôpital de Provins, situé à 90 kilomètres de Paris, aux confins de l’Îlede-France, passait à la « T2A intégrale ». Autrement dit, cet établissement, qui se reposait jusqu’alors sur une dotation forfaitaire annuelle de l’assurance-maladie pour fonctionner, devrait désormais s’attendre à recevoir des sommes couvrant uniquement le coût estimé de son activité. Un changement subtil, mais pourtant radical, pour cet hôpital de campagne pas vraiment préparé à basculer dans l’autonomie. Maxime Morin, alors fraîchement nommé directeur, se souvient du bouleversement qui s’est ensuivi : « L’hôpital avait conservé des effectifs confortables. Son niveau d’équipement était disproportionné par rapport à l’activité, avec notamment deux lignes de Smur [Service mobile d’urgence et de réanimation, ndlr]. Tout ceci était possible à l’époque de la dotation, mais avec la tarification à l’activité, les ressources ont commencé à décliner. » À partir de 2009, l’établissement se débat avec le déficit. Le directeur s’engage alors dans une réorganisation en profondeur. Développe les soins ambulatoires, crée un hôpital de jour et un hôpital de semaine pour limiter les gardes, ainsi que des unités de multispécialités. Fait appel à des praticiens libéraux en contrats d’activité pour limiter les recrutements.
Des coûts fixes plus élevés dans les zones peu peuplées Critiquée de toutes parts, la tarification à l’activité a contribué à la
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I
dérive des finances des établissements publics. Le choc a été violent malgré son application progressive – la T2A s’applique depuis 2004 mais couvre 100 % du budget des établissements publics depuis 2008. Huit ans après la réforme, le déficit des hôpitaux publics n’est toujours pas soldé. Il s’élevait à 488 millions d’euros en 2011 et leur endettement a doublé ces dernières années pour atteindre 24 milliards d’euros à la fin 2010. Comme à Provins, les petits hôpitaux ruraux ou les CHU isolés ont particulièrement souffert. Pourquoi ? À la campagne, les coûts fixes des établissements sont bien
souvent plus élevés que dans les zones très peuplées. Dans son appel au secours de mai dernier, Angel Piquemal, directeur du CHU de Caen, pointait l’injustice de la T2A : « En 2011, 9 millions d’euros ont été dépensés et jamais couverts par les recettes, et avec des liquidités en moins », déclarait-il dans Ouest-France. Le déficit cumulé du CHU de Caen est abyssal : 118 millions d’euros. Et s’aggrave d’année en année. Sans marge d’autofinancement et faute d’accès au crédit bancaire, il est aujourd’hui au bord du dépôt de bilan et en appelle à l’intervention de l’État (lire encadré).
Les billets de trésorerie comme solution à la crise du crédit La crise du crédit menace désormais les hôpitaux déjà fragilisés. Tandis que leurs déficits se creusent, ils ne peuvent plus se financer à court terme pour assurer leur activité. En cause, les banques, soumises à de nouvelles règles « prudentielles » plus restrictives, qui renâclent à prêter aux hôpitaux déficitaires, ou le font à des taux insupportables. La situation est devenue critique depuis un an. « Si nous n’avons pas accès au crédit nous pouvons nous retrouver en grave difficulté compte tenu de l’importance de notre
déficit cumulé et de notre absence de marge d’autofinancement », avertit Maxime Morin, le directeur du Centre hospitalier du Cotentin. En mai déjà, le CHU de Caen tirait la sonnette d’alarme. Après la déroute de Dexia, la Banque postale est appelée au secours, mais elle n’interviendra pas avant 2013. Pour sortir de l’ornière, certains demandent à l’État d’intervenir auprès des banques. Or, celles-ci réclament en retour que les crédits des hôpitaux soient adossés à des ressources stables, comme les dépôts
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bancaires (actuellement, les hôpitaux ne peuvent déposer leurs fonds qu’au Trésor). Pour l’heure le gouvernement avance la solution des « billets de trésorerie ». Ces coupons, garantis par l’État, pourront être émis par certains centres hospitaliers en échange d’argent frais. « Le gouvernement travaille avec les banques pour débloquer les fonds nécessaires », a assuré la ministre déléguée à la Santé, Dominique Bertinotti. Mais la mesure ne concernera, dans un premier temps, que les plus gros hôpitaux.
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Les CHU de Martinique, territoire isolé par définition, offrent une autre illustration de ce décalage coût-recettes. Dotés de plateaux techniques de pointe qui n’ont rien à envier aux meilleurs hôpitaux de métropole – en cardiologie, imagerie ou grands brûlés – les trois hôpitaux martiniquais sont considérés comme « surdotés » eu égard à la population de l’île, inférieure à 400 000 habitants. « Ces services pourtant indispensables génèrent automatiquement des déficits », observe Serge Larcher, président de la délégation sénatoriale à l’Outre-mer. Résultat : le déficit cumulé des trois établissements s’élève aujourd’hui à 147 millions d’euros. « Quand la situation est grave dans l’Hexagone, elle est dramatique sur nos terres éloignées. L’ampleur des chantiers est effrayante », résume le sénateur. Après les CHU et les hôpitaux ruraux de taille moyenne, ce pourrait être au tour des 350 petits hôpitaux « locaux » ou « de proximité », censés appliquer la T2A au 1er mars 2013. « Ils seront durement frappés, car ils pratiquent principalement la médecine gériatrique et peu d’actes de chirurgie ou d’obstétrique », qui sont les plus rémunérateurs au sens de la T2A, souligne Jacky Le Menn, sénateur (PS) d’Ille-et-Vilaine. Jacky Le Menn et Alain Milon (Vaucluse), corapporteurs de la Mission d’évaluation et de contrôle de la Sécurité sociale (MECSS), ont étudié de près le système de financement des hôpitaux publics. Dans leur
rapport, intitulé Refonder la tarification hospitalière au service du patient, les deux sénateurs jugent qu’il est urgent de réformer en profondeur ce système inéquitable.
Revenir sur le calcul de la tarification Premier chantier à ouvrir : le calcul du tarif des actes, qui est actuellement le fruit d’une moyenne nationale. « L’étude nationale des coûts repose sur un échantillon trop faible et pas suffisamment représentatif de la diversité des établissements, note Jacky Le Menn. La classification commune des actes médicaux (CCAM) sous-cote les actes cliniques qui demandent plus de temps médical. » Il propose de revenir sur la CCAM en introduisant des actes financièrement plus adaptés au temps médical. Le cas des départements d’Outremer est particulier. Le tarif des actes y est déjà réévalué d’un « coefficient géographique » de 26 %, censé prendre en compte la réalité du coût de la vie. Un taux jugé insuffisant. « Tout le monde convient que ce coefficient est sous-évalué et qu’il devrait être de 30 %, avance Serge Larcher. Aujourd’hui, plus on réalise d’actes, plus on continue à perdre de l’argent. » Le gouvernement semble d’accord sur le constat : la T2A est « injuste et ne tient pas compte des différences fondamentales entre établissements de santé », a reconnu Dominique Bertinotti, la ministre déléguée aux Affaires sociales et à la Santé, le 1er octobre au Sénat. Le ministère
Dossier annonce une opération « transparence et qualité » qui associera l’ensemble des acteurs à l’élaboration des tarifs et à la répartition des crédits. Les conditions particulières de l’Outre-mer devraient également être à l’étude.
La T2A préjudiciable aux pôles régionaux Le second reproche fait à la T2A est qu’elle favorise la concurrence entre hôpitaux : chacun cherche à attirer les patients pour s’assurer des recettes et couvrir ses coûts.
les besoins de notre bassin de population, mais comme nous sommes enfermés dans un territoire en cul-de-sac, il est difficile d’attirer les médecins », regrette-t-il. Un partenariat entre le CHU de Caen et les établissements de la région permet déjà d’encourager l’installation de praticiens formés au CHU, l’Agence régionale de santé (ARS) prenant en charge 60 % du financement pendant deux ans. Cette pratique pourrait être planifiée et devenir plus systématique à partir de 2013, espère Maxime Morin.
« La notion de service public hospitalier doit être réintroduite dans la loi » En juin vous dénonciez une série de « partis pris et contre-vérités sur la situation financière des hôpitaux ». Quel est ce « procès à charge » que l’on fait à l’hôpital public ?
On lit en effet souvent que les hôpitaux publics sont chroniquement déficitaires et mal gérés. L’observation des chiffres dément cette idée reçue : la majorité des hôpitaux sont à l’équilibre financier, et le déficit global est de l’ordre de 1 % de leur budget, soit un montant bien inférieur aux autres administrations publiques. Contrairement à ce qui est parfois avancé, d’importants efforts de rationalisation et de mutualisation des achats ont également été engagés.
Jacky Le Menn, corapporteur avec Alain Milon de la Mission d’évaluation et de contrôle de la Sécurité sociale (MECSS). PHOTOS DR Or, ceci contredit l’esprit de la loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoires) de juin 2009, censée encourager le regroupement et la collaboration entre établissements. Cet « effet pervers » est particulièrement préjudiciable aux hôpitaux des zones rurales, qui tentent de survivre en créant des pôles hospitaliers locaux autour d’un ou plusieurs CHU par le biais de Communautés hospitalières de territoire, les CHT. Plusieurs hôpitaux excentrés ont ainsi pu profiter de ces communautés hospitalières depuis trois ans. Le CHU de Pau a ainsi tissé des liens avec tous les établissements de santé béarnais pour assurer une continuité des soins : « Nous avons mis en place des postes médicaux partagés qui permettent à un médecin, recruté à Pau, d’effectuer une partie de son temps dans d’autres établissements », explique le directeur Christophe Gautier. Précurseur dans ce domaine, le CHU de Lille développe depuis plusieurs années un système de partage d’activités avec les autres établissements du Nord-Pas-deCalais. Sur le même principe, Maxime Morin, nommé en septembre à la tête du Centre hospitalier public du Cotentin, caresse l’idée de se rapprocher un peu plus du CHU de Caen pour relancer son activité atone. « Notre offre de soins ne permet pas de couvrir tous
Cependant, la tarification à l’acte n’a-t-elle pas tendance à décourager le partage d’activités plutôt qu’à l’encourager ? C’est ce que semblent penser plusieurs directeurs d’établissements qui vivent les CHT comme une perte de recettes. Si l’on souhaite voir se développer les communautés de territoires et contrer l’effet individualiste de la T2A, il faut « remuscler » les ARS des régions rurales en augmentant leurs dotations, proposent les rapporteurs de la MECSS. « Ce sont les ARS qui ont la vision la plus précise de ce qui se passe dans les hôpitaux de proximité, note Jacky Le Menn. Il faut un investissement initial qui permettra de réaliser plus d’économies en bout de course. Sans compter le retour sur investissement humain. » Le 2 février dernier, le candidat François Hollande, en visite à l’hôpital Robert-Debré à Paris, livrait sa profession de foi : « L’hôpital doit être considéré comme un service public et non comme une entreprise. » Huit mois plus tard, la ministre de la Santé, Marisol Touraine, se veut rassurante. La convergence des tarifs sera abrogée et la T2A, accusée de transformer l’hôpital en entreprise, sera « améliorée ». Mais pour connaître le contenu précis de son « pacte de confiance pour l’hôpital », il faudra attendre la fin de l’année.
Tatiana Kalouguine
L’objectif d’atteindre l’équilibre financier des hôpitaux publics en 2012 n’est pas atteint. Comment l’expliquez-vous ?
L’objectif fixé en 2007 d’un retour à l’équilibre financier des hôpitaux publics en cinq ans n’a pas été complètement tenu parce que la progression de l’Objectif national des dépenses d’assurance-maladie (Ondam) votée par le Parlement n’a cessé d’être réduite, passant de 3,5 % à 2,6 %. Les hôpitaux publics, qui ont réalisé plus de 2,8 milliards d’euros d’économies sur cette période, seraient largement excédentaires si les « règles du jeu » n’avaient pas changé, en raison de l’aggravation de la conjoncture économique. En outre, les avantages financiers concédés indûment aux cliniques privées – par un processus de convergence tarifaire – ont été payés par les hôpitaux publics, ce qui a encore représenté 150 millions d’euros l’an dernier. Il suffirait d’instaurer à la place une valorisation plus juste des missions de service public que nous assumons pour revenir à l’équilibre. Vous évoquez un déficit inférieur à 1 % du budget global des hôpitaux. Cela vaut-il la peine de poursuivre une rationalisation impopulaire qui divise les acteurs du secteur hospitalier ?
La situation économique du pays impose des efforts partagés. Nous souhaitons qu’ils soient effectués de manière transparente et équitable.
Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF). PHOTO DR La « rationalisation » doit être conduite avec le souci de préserver l’égalité des Français devant les soins, mais la rareté des ressources en personnels qualifiés comme les progrès de la médecine nous obligent à rassembler des plateaux techniques : la médecine de demain ne peut pas toujours se pratiquer avec l’offre de soins d’hier. Comment le gouvernement peut-il aider les établissements qui n’arrivent plus à obtenir de crédits bancaires ?
Il est en effet indispensable d’aider les hôpitaux publics, comme les collectivités locales, à trouver des ressources financières. Nous avons proposé au gouvernement de pouvoir émettre des billets de trésorerie, ainsi que l’instauration d’une forme de mutualisation par la création d’un « livret H ». Au-delà, nous attendons beaucoup de la future banque adossée à la Banque postale et à la Caisse des dépôts.
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Qu’attendez-vous de l’État aujourd’hui ?
La mise en œuvre de la T2A, qui introduisait davantage d’équité dans les financements, a été dans l’ensemble une grande chance pour l’hospitalisation publique, qui a retrouvé son dynamisme et sa place. Mais cette réforme a suscité, hélas, de nombreux effets pervers, qui doivent être corrigés. Quant à la loi HPST, certains de ses aspects, comme la création des ARS, font consensus. Seule la gouvernance interne et surtout la notion de service public font encore l’objet de débats. Nous attendons de la ministre de la Santé qu’elle réintroduise, conformément aux déclarations de François Hollande, la notion de service public hospitalier dans la loi, car elle correspond à une réalité incontestable pour l’ensemble des Français.
Propos recueillis par T.K.