TDTOnline Magazine I/2010

Sumário

3 4 10 2

15

Editorial

Artigo Científico

A reeducação postural segundo Mézières e suas implicações para a fisioterapia: a “revolução na ginástica ortopédica” Reportagem TDTOnline

Orprotec 2009 - 10ª Feria Internacional de Ortopedia y Ayudas Técnicas Actividade do Fórum

16 24 30 32 33

Artigo Científico

Cessação Tabágica com Vareniclina Artigo de Revisão

Estudo Comparativo da Funcionalidade de Diferentes Tipos de Mãos Protésicas Casos Clínicos

Pneumonia Casos Clínicos

Quisto Ósseo Simples Legislação Nov/Dez 2009

Ficha Técnica: Responsável editorial: Marlene Brandão Design e Redacção: Henrique Pimenta e Joel Graça

Colaboradores desta edição: Marlene Brandão, Liliana Rodrigues, Luís Coelho, Bruno Glória, Susana Anjos Sequeira, Adriana Isabel R. Cavaco, Ricardo Grilo, Flávio Moura

TDTOnline Magazine by tdtonline.org is licensed under a “Creative Commons: Atribuição-Uso Não-Comercial 2.5 Portugal License.”

tdtonline.org

Todos os artigos publicados na TDTOnline Magazine são da total e exclusiva responsabilidade dos seus respectivos autores.

Editorial Começo por desejar um feliz 2010 a todos e em especial aos leitores da TDTOnline magazine.

O novo ano que começa e que esperamos que seja o fim definitivo da crise, que directa ou indirectamente nos tem afectado a todos. Devemos portanto encarar este novo ano de forma positiva e manter os nossos objectivos bem presentes.

Este novo ano renova a esperança da revisão das nossas carreiras. Da melhoria das condições de trabalho para todos os nossos colegas a exercer trabalho precário.

O ano de 2009 foi um ano de luta. Os TDT fizeram greves e manifestações, tentaram ser ouvidos, lutaram pela tão esperada revisão de carreira, mas, ainda não chegamos a resultados práticos.

2010 deve dar continuidade a todo este trabalho para os TDT’s não caírem no esquecimento.

Novo ano mas guerras antigas, gostaria de alertar a todos para que não esqueçam umas das nossas principais lutas: o trabalho não qualificado. Não se esqueçam que temos muitos licenciados na rua à procura de emprego, enquanto pessoas sem formação ocupam os nossos lugares, cabendo a cada um de nós alertar para estas situações.

Estamos ao nível do ensino a implementar e a testar o processo de Bolonha. Com a experiência espera-se uma optimização do ensino muito importante na preparação de profissionais de qualidade.

Penso que o primeiro feedback é positivo, as disciplinas práticas começam mais cedo, fortalecendo a componente prática dos cursos, existem alguns cursos a iniciar modelos novos de ensino, planos trimestrais, modelos PBL, etc. Aposta-se nas competências dos alunos e não só na capacidade de interiorizar conceitos teóricos, estamos no bom caminho para a melhoria do ensino.

Se de facto queremos vingar a nível profissional devemos acima de tudo ter uma formação base que prepare os futuros técnicos deste país. Claro que parte de cada um a continuidade dessa formação para enriquecimento pessoal e profissional.

A TDTOnline Magazine está numa fase de consolidação, iniciando-se mais um ano de publicações, agora em edições trimestrais.

Esta magazine em complemento com o fórum estabeleceu um elo de ligação entre os TDT’s, muito importante na partilha de conhecimento e informação por parte de todos, criando-se uma ponte entre profissionais, alunos e futuros alunos e penso que todos nós ganhamos com a criação do TDTOnline.

Se me é permitido gostava de aproveitar a oportunidade para convidar todos os colegas a colaborar com a revista. Esta é uma excelente opção para publicar trabalhos realizados no decorrer da nossa actividade académica, profissional e científica.

Espero que este ano seja lembrado como um ano de muita actividade da revista e do fórum, por parte de todas as áreas das tecnologias da saúde, bem como um ano em que surjam boas notícias relativamente às nossas profissões e boas iniciativas por parte de toda a nossa comunidade.

Relativamente a esta primeira edição de 2010 da TDTOnline magazine, vamos ter três artigos científicos, uma revisão da legislação NOV/DEZ 2009, mais alguns Casos Clínicos de interesse para todos nós e ainda mais uma reportagem TDTonline 3 não esquecendo a rubrica “Sabias Que”.

Acreditemos na teoria do positivismo e na lei da atracção. Vamos iniciar o novo ano com pensamentos positivos, objectivos concretos e metas bem delineadas de forma a chegarmos a Dezembro com o sentimento de missão cumprida.

Termino com uma frase de Epiteto que dizia: "É impossível para um homem aprender aquilo que ele acha que já sabe" assim sendo estejam abertos ao conhecimento em 2010.

Liliana Rodrigues Técnica de Radiologia

TDTOnline Magazine I/2010

Artigo Científico

A reeducação postural segun para a fisioterapia: a “revol Introdução Resumo:

A história da Globalidade em saúde remete para a integralidade da história do tratamento das disfunções do corpo humano. Mas, num domínio que podemos designar de músculo-esquelético, o início do trabalho da Globalidade remete essencialmente para os finais do século XIX, nomeadamente para as mãos dos osteopatas anglo-saxónicos. Referimo-nos, essencialmente, a um tipo de globalidade dita miofascial, respeitante à visão holística das estruturas músculo-esqueléticas que, em termos teoréticos, dão forma ao corpo. Mais tarde, esta forma irá ser vista enquanto postura ou estrutura, sendo que duas grandes escolas ditas de “reeducação postural” vão se desenvolver no contexto da Europa ocidental: a escola anglo-saxónica, referente ao método da “Integração estrutural” ou Rolfing (Rolf, 1977) e a “escola francesa” iniciada pela descoberta revolucionária de Françoise Mézières, no ano de 1947.

A revolução mézièrista, prosseguida pela edificação de uma série de métodos ditos neo-mézièristas, irá dar origem ao conceito de “cadeia muscular”, e a uma teoria que pode ser apelidada de “teoria das Cadeias musculares”. Esta representa uma mudança significativa na forma fisioterapêutica de tratar os doentes, constituindo uma nova forma de perspectivar o conjunto das disfunções neuromusculares e uma grande parte das doenças ditas “reumáticas”.

4

Luís Coelho Fisioterapeuta mézièrista e investigador

2010

Iniciaremos o nosso artigo pela explanação do “princípio de observação” de Françoise Mézières de 1947, descrito no seu “Révolution en Gymnastique Orthopédique” (publicado em 1949), o qual viria a dar origem a um novo método de “intervenção postural”, diferente das ginásticas estáticas clássicas (aliás, criticadas por Mézières – 1947 – no seu “La Gymnastique Statique”). Continuaremos, referindo o desenvolvimento histórico do método e sua “desconstrução” nos diferentes métodos neo-mézièristas, e acabaremos o artigo discutindo o conjunto das implicações que a “reeducação postural” (entendida, sobretudo, como o “método de linha Mézières”) ou a “teoria das Cadeias musculares” possui para o campo de intervenção em Fisioterapia, independentemente da área de adequação.

Método Mézières e princípio de observação Não querendo propriamente celebrar o princípio científico clássico de Francis Bacon, baseado no empirismo observacio-

tdtonline.org

A reeducação postural segundo Mézières e suas implicações para a fisioterapia: a “revolução na ginástica ortopédica”

ndo Mézières e suas implicações lução na ginástica ortopédica” nal, e continuado nos tempos do positivismo e do neopositivismo, o método Mézières é, de facto, um método baseado num “princípio de observação”, que reitera um conjunto de “compensações” existentes nos meandros de um corpo que é um “todo miofascial”. Na realidade, apesar de existir já a ciência deduFig. 1 – Françoise Mézières tiva de Karl Popper, Françoise (1909-1991).

Mézières (fig.

1) vai conceber uma série de postulados – ditos científicos – a partir da sua “observação preliminar” de 1947. É bem conhecida a observação iniciática de Mézières de um paciente com uma cifose muito abrangente, que envolvia a totalidade da coluna. Todas as tentativas de reduzir o padrão postural

Fig. 2 – Princípio de observação de Mézières.

existente levavam a que o corpo do paciente “compensasse” através de outras “deformações”, tal como é visível pela figura 2.

Tal princípio de observação iria ser generalizado a todos os casos, o que foi claramente influenciado pelo facto de este “princípio” ser encontrado em todas as “condições experimentais” semelhantes, sendo que Mézières iria perceber, sobretudo, que (a) a musculatura posterior comporta-se como um só músculo e (b) esta musculatura é sempre forte de mais, curta de mais, potente de mais.

A partir do seu “princípio observacional”, Mézières iria chegar a um conjunto de conclusões, encontráveis na obra “L’homéopathie française” (1972): (1) «Il n’est que des lordoses.»: a cifose (e a escoliose) não é possível sem uma acentuação das lordoses e é vista como a sua consequência. (2) «La lordose est mobile et coulisse sur le corps tel un anneau sur une tringle à rideau.» (3) «Les membres sont solidaires du tronc et le creux poplité constitue, en dehors du rachis, une troisième concavité postérieure liée aux lordoses rachidiennes.» (4) «Tout est compensation lordotique.» (5) «La lordose s’accompagne toujours de la rotation interne des membres.» (6) «La morphologie thoracique est conditionnée par certains mouvements de la tête et des membres supérieurs.» (7) «La lordose coexiste toujours avec le blocage du diaphragme en inspiration.».

A partir destas conclusões, um conjunto de leis iria ser exposto mais tarde na obra “Originalité de la méthode Mézières” (1984): Primeira lei: «Les nombreux muscles postérieurs se comportent comme un seul et même muscle (Une chaîne musculaire se définira comme étant un ensemble de muscles polyarticulaires et de même direction, qui se succèdent en s’enjambant comme les tuiles d’u toit).»; Segunda lei: «Les muscles des chaînes sont trop toniques et trop courts (il n’y a donc rien qu’il faille

renforcer).»; Terceira lei: «Toute action localisée, aussi bien élongation que raccourcissement, provoque instantanément le raccourcissement de l’ensemble du système.»; Quarta lei: «Toute opposition à ce raccourcissement provoque instantanément des latérofléxions et des rotations du rachis et des membres (lógica das compensações).»; Quinta lei: «La rotation des membres due à l’hypertonie des chaînes s’effectue toujours en dedans.»; Sexta lei: «Toute élongation, détorsion, douleur, tout effort implique instantanément le blocage respiratoire en inspiration.».

Em termos gerais, podemos dizer que Françoise Mézières iria conceber a to- 5 talidade das deformidades adquiridas (mais funcionais/reversíveis – conhecidas por paramorfismos – ou mais estruturadas/irreversíveis – conhecidas por dismorfias – Tribastone, 2001) enquanto resultado de “excessos musculares”, inquinando a ideia clássica – ainda dominante – de que as deformidades posturais têm origem na fraqueza da musculatura postural.

Não obstante a existência de um conjunto de postulados, ditos axiomáticos (anteriormente citados), a teoria de Françoise Mézières viria a aproximar-se do carácter de “lei”, a partir do momento em que as suas ideias foram confrontadas com a divisão – tacitamente científica (até porque confirmada pelos estudos provenientes da electromiografia) – da musculatura humana em músculos tónicos/posturais/estáticos e em músculos fásicos/dinâmicos (Burke, 1973; Gollnick e Matoba, 1984; Gurfinkel et al., 2006; McLean, 2005; Minamoto, 2005). A musculatura referida por Françoise Mézières como a fonte de uma “cadeia muscular posterior” dominante seria, portanto a musculatura postural, TDTOnline Magazine I/2010

Fig. 3 a 7 – Cadeias musculares posterior (plano superficial e plano profundo), Cadeia ântero-interna (incluindo diafragma e psoas), Cadeia braquial e Cadeia anterior do pescoço (posta em evidência por Michael Nisand)

estruturalmente profunda e multi-articular, funcionalmente estática e de controlo neurológico central inconsciente, concebida sobretudo para o trabalho de “sustentação antigravítica”.

Para além da “cadeia posterior”, Mézières viria a conceber um outro conjunto de ca6 deias musculares, sinérgicas à posterior, as quais aparecem nas figuras 3 a 7.

Os diversos métodos de linha mézièrista viriam a ter, cada um, a sua própria forma de perspectivar a dinâmica estrutural e funcional das cadeias musculares.

Quanto à intervenção, os princípios de tratamento de Mézières (deslordose, desrotação e desbloqueio diafragmático com expiração) vão também ser mantidos no essencial nos diversos métodos neo-mézièristas.

Métodos neomézièristas A partir do momento em que Françoise Mézières inscreveu o seu método no Institut National de Propriété Industrielle, os diversos discípulos de tdtonline.org

A reeducação postural segundo Mézières e suas implicações para a fisioterapia: a “revolução ástica ortopédica”

Mézières foram forçados a seguir o seu próprio caminho. Assim como o método Mézières se manteve mais parecido com o original pela mão de certas associações como a AMIK (Association Mézièriste Internationale de Kinésithérapie), outros métodos, baseados no original viriam a ter origem: a)‘Antiginástica’ de Bertherat (1976) – mais do que um método, é um conceito, relacionado com as implicações (revolucionárias) que o método Mézières possui para a prática desportiva. Thérèse Bertherat é a grande responsável pela fama mundial do método Mézières.

Mais tarde, certos métodos como o “Corpo e Consciência” de Courchinoux viriam a reproduzir um pouco a filosofia da antiginástica. b)‘Cadeias Musculares e Articulares’ (ou ‘método GDS’) de Godelieve DenysStruyf (1995) – Denys-Struyf, fisioterapeuta e retratista, concebeu um conjunto de posturas designativas de estados “psico-físicos” e personalísticos específicos e idiossincráticos. c)‘Morfoanálise’ de Peyrot – à semelhança do anterior, é um método também de dimensão claramente “psicofísica”, demonstrando a importância que o método Mézières tem para a “psicossomática”. d)‘Reeducação Postural Global’ de Souchard (1981) – talvez o método mais parecido com o original, o RPG, acusado por muitos autores por constituir um plágio de Mézières, diferencia-se por preferir posturas mais activas (em número de oito), utilizadas segundo o tipo de retracção global dominante (posterior ou anterior). Ph-E Souchard contribui, em muito, para tonar mais científicos os princípios do método Mézières, mas o facto de negligenciar quase completamente o método de onde foi beber a “inspiração” é demonstrativo de uma certa falta de honestidade intelectual. e)‘Cadeias musculares’ de Busquet (1996) – grande conhecedor da anatomia humana, Leopold Busquet concebe um conjunto de várias cadeias dinâmicas (cadeias de flexão e extensão, cadeias cruzadas), para além de uma

cadeia estática posterior. É o mais dinâmico dos métodos neo-mézièristas. f)‘Reconstrução Postural’ de Michael Nisand (2004, 2006) – é o mais científico dos métodos, para além de ser o mais fiel ao original. Criado nos anos 90, logo após a morte de Françoise Mézières, é o mais “neurológico” dos métodos, pois, enquanto, por exemplo, o RPG vai seguir um trajecto mais “miofascial”, a ‘Reconstrução Postural’ vai valorizar todas as modalidades de trabalho postural que facilitem a “inibição tónica” da musculatura postural. Em termos metodológicos, apesar de não existirem referências de similitude histórica, é possível encontrar semelhanças entre a ‘Reconstrução Postural’ e métodos de intervenção neurológica como o conceito de Bobath.

Todos os métodos neo-mézièristas dão grande importância às posturas de inibição dos excessos musculares, incluindo aqueles – relacionados com os anteriores – que propõem a “inclusão do analítico dentro da globalidade” como o que advoga o Bienfait (1995) da “Reeducação estática funcional”. Em geral, o grande contributo dos métodos da linha de Mézières constitui a visão indissolúvel de que a patologia músculo-esquelética adquirida resulta, sobretudo, da existência de músculos de acção desinibida. Tal concepção acarreta a “mudança de paradigma”, numa terminologia claramente segundo o protótipo de Thomas Kuhn, visto que a “fisioterapia clássica” utiliza os métodos de “reforço muscular” de forma bastante corrente.

Implicações da revolução mézièrista para a Fisioterapia Apesar de certos autores, como Bienfait (1995), terem uma visão mais limitativa do contributo das posturas de alongamento global para o tratamento de dismorfias ditas estruturadas (que são, no fundo, para o autor, aquelas que acarretam modificações ao nível da fáscia), não podemos deixar de louvar o espírito mézièrista, segundo o qual as deformidades e a maioria das perturbações de índole reumatológica não constituem

uma fatalidade (Nisand, 2006).

A visão dessas mesmas perturbações, segundo o espírito mézièrista, é bastante diferente daquela cedida pelas perspectivas mais analíticas da fisioterapia.

Enquanto método da Globalidade, a Reeducação Postural segundo Mézières preconiza a intervenção com vista na causa das perturbações, e não nos efeitos ou sintomas das problemáticas nosológicas.

Mas, para além de perorar a importância de uma intervenção necessariamente holística, lenta e progressiva, muito diferente daquilo que a maioria dos contextos de intervenção fisioterapêutica permitem em termos de tratamento, a teoria das Cadeias musculares possui outro género de implicações, tanto de carácter teorético/conceptual como de carácter pragmático.

A fisioterapia, um pouco à imagem da Educação Física e do fitness, está dema-

4 Janeiro

Nascimento de Louis Braille A 4 de Janeiro de 1809, nasce, em Coupvray, Louis Braille, criador do sistema de leitura para invisuais, vindo a falecer a 6 de Janeiro de 1852, vitimado pela tuberculose.

Hoje, o método simples e engenhoso elaborado por Braille torna a palavra escrita disponível a milhões de deficientes visuais, graças aos esforços decididos daquele rapaz há quase 200 anos.

Fonte: www.leme.pt

TDTOnline Magazine I/2010

7

A reeducação postural segundo Mézières e suas implicações para a fisioterapia: a “revolução ástica ortopédica”

siadamente centrada no exercício físico com vista ao fortalecimento muscular.

Ora, o que os métodos neo-mézièristas vêm dizer é que tal “reforço muscular” pode ser visto como pejorativo na maioria das condições reumatológicas. Se os fisioterapeutas que trabalham em Condições neurológicas já entenderam há muito que o reforço muscular pode acarretar compensações e deformações num corpo comummente marcado por estados de hipertonia, é preciso que também os terapeutas de condições músculo-esqueléticas entendam que a hipertonia está também presente na maioria dos doentes com perturbações inflamatórias e também degenerativas.

Por outro lado, a utilização de exercícios de mobilidade articular em articulações marcadas por uma postura “viciada” poderá igualmente constituir um recurso terapêutico pouco inteligente.

Os mézièristas têm a dizer à maioria dos fisioterapeutas que deve dar-se importância ao trabalho de alongamento global das estruturas miofasciais, feito antes de qualquer outra modalidade, a frio, prolongada e progressivamente.

O trabalho dos fisioterapeutas, principalmente em condições reumatológicas e neurológicas, poderia e deveria incluir o trabalho de reeducação postural, segundo o qual, antes de qualquer tentativo

8

de reforço ou mesmo de mobilização, seria utilizado o alongamento, o qual permite a obtenção de um préalinhamento articular. Por exemplo, a mobilização de uma articulação com artrose será muito mais penosa se for realizada sem realinhamento articular prévio, pois a mobilidade estará a ser induzida numa articulação de “postura” viciosa. E o mesmo pode ser aplicado a todo o trabalho de mobilidade realizado no caso específico das perturbações da coluna vertebral.

O que se sugere é que, mesmo tendo em conta o pouco tempo disponível de tantos terapeutas, se realize um trabalho por “blocos”, de acordo com a área a tratar envolvida: trata-se o bloco superior das cadeias musculares, incluindo o alongamento cervical e o trabalho respiratório, no caso de se estar a tratar o quadrante superior; trata-se o bloco inferior das cadeias musculares, incluindo o alongamento global dos membros inferiores, no caso de se tratar da intervenção na coluna lombar ou segmentos inferiores (ver fig. 8 de exemplo).

Logicamente, a intervenção verdadeiramente global, incluindo o tratamento individualizado com vista a compreender as causas das perturbações, mantêm-se enquanto “utopia” a obter, a qual será alcançada de diferentes maneiras pela vontade não demérita de cada terapeuta.

Fig. 8 – Postura de alongamento do bloco inferior da cadeia muscular posterior, segundo Mézières.

Referências bibliográficas:

Journal of Sports Medicine, 12(3): 212-217.

Bertherat, T. (1976). Le corps a ses raisons. Paris: Éditions du Seuil.

Gurfinkel, V. et al. (2006). Postural muscle tone in the body axis of healthy humans. J Neurophysiol, 96(5): 2678-2687.

Bienfait, M. (1995). Os desequilíbrios estáticos.

Fisiologia, patologia e tratamento fisioterápico (3ª edição). São Paulo: Summus editorial.

Burke, J.F. (1973). Electrode placement and muscle action potentials amplitudes. Physical Therapy, 53(2): 127-131.

Busquet, L. (1996). Les chaînes musculaires.

Kine Plus 57: 19-25.

Denys-Struyf, G. (1995). Les chaînes musculaires et articulaires: la méthode G.D.S. Paris: Maloine.

Gollnick, P.D., & Matoba, H. (1984). The muscle fiber composition of skeletal muscle as a predictor of athletic success. An overview. American

tdtonline.org

McLean, L. (2005). The effect of postural correction on muscle activation amplitudes recorded from the cervicobrachial region. J Electromyogr Kinesiol, 15(6): 527-535.

Mézières, F. (1947). La gymnastique statique.

Paris: Vuibert.

Mézières, F. (1949). La révolution en gymnastique orthopédique. Paris: Vuibert.

Mézières, F. (1972). L’homéopathie française.

Ed. G. DOIN. 4 – 195.

Mézières, F. (1984). Originalité de la méthode Mézières. Paris: Maloine.

Minamoto, V. (2005). Classificação e adaptações das fibras musculares: uma revisão. Fisioterapia e Pesquisa, 12 (3): 50-55.

Nisand, M. (2004). La Reconstruction Posturale®, déviance ou évolution? 11ème Symposium Roman de Physiothérapie les 5 et 6 novembre 2004 : "Les Chaînes Déchaînées" Lausanne-Suisse. Mains Libres, la revue Romande de Physiothérapie.

Nisand, M. (2006). La méthode Mézières: un concept révolutionnaire. Paris: Éditions Josette Lyon.

Rolf, I. (1977/1990). Rolfing. A integração das estruturas humanas. São Paulo: Martins Fontes.

Souchard, Ph-E. (1981). Le champs clos. Paris: Maloine.

Anuncie na TDTOnline Magazine geral@tdtonline.org

9

TDTOnline Magazine I/2010

Comunidade

Orprotec 2009

10ª Feria Internacional de Orto

Nos dias 26, 27 e 28 de Novembro realizou-se na bonita cidade de Valência, em Espanha, a Orprotec 2009 – 10ª Feria Internacional de Ortopedia y Ayudas Técnicas.

A Orprotec é uma das maiores feiras dos ramos da ortope-

dia e ajudas técnicas da Europa e realiza-se bianualmente nas instalações da Feria Valencia, um grande espaço de congressos e eventos.

Edifício norte da Feria Valencia

Entrada principal da Feria Valencia

A principal atracção desta feira são os expositores das empresas de ortopedia, ajudas técnicas e acessibilidades.

Este ano, talvez devido à situação socioeconómica actual, a feira foi mais pequena, e acusou a falta de grandes

marcas como Otto Bock, Ossur, Prim e OrtoIbérica. Apesar disso, muitas outras marcas interessantes marcaram presença, com novidades e progressos para mostrar aos visitantes.

10

Estiveram presentes na feira um total de 114 expositores, dos mais variados países europeus, embora a maioria fossem empresas espanholas. Muitos trouxeram só uma mostra dos seus principais produtos, enquanto outros aproveitaram a oportunidade para lançar novas soluções para a área da ortopedia.

Entrada do pavilhão dos expositores da Orprotec 2009

tdtonline.org

Orprotec 2009

opedia y Ayudas TĂŠcnicas

11

Vista panorâmica da feira

TDTOnline Magazine I/2010

12

Software de pedigrafia e concepção de palmilhas baseado na tecnologia CAD

Enorme variedade de cadeiras de rodas, scooters, aparelhos ortostáticos, andadores e muito mais

Próteses de membro superior mioeléctricas

tdtonline.org

Orprotec 2009

Luva cosmética de silicone cada vez mais realista

Próteses de membro inferior, previligiando os novos matérias, mais leves e resistentes

Paralelamente à Orprotec 2009, decorreu também a 1ª edição da Feria de la Salud y el Bienestar, a qual também pareceu bastante interessante. Contou com 71 exposito-

res, com os mais variados produtos e serviços para oferecer e mostrar aos visitantes.

13

Entrada do pavilhão da Feria de la Salud y el Bienestar

O desporto adaptado não ficou esquecido, nomeadamente os Paralímpicos

O Instituto de Biomecánica de Valencia também marcou presença, com a mostra de um piso inovador, que não se desgasta com as intempéries do clima e que independentemente de estar molhado ou com óleo, as pressões plantares do seu usuário mantém-se inalteradas

TDTOnline Magazine I/2010

14

Orprotec 2009

Não só de expositores ficou marcada a Orprotec 2009. Vários eventos simultâneos tiveram lugar: • Seminários dos mais variados temas, nos dias 26 e 27 de Novembro, inseridos na Clinics Orprotec’09; • A 1ª edição do Premio IBV-Orprotec – Inovación para la Mejora de la Autonomía Personal, no dia 27 de Novembro; • O Orprogame, um concurso com mais de 500 perguntas para alunos de Ortoprotesia de Espanha, sobre fisiopatologia, próteses ortóteses, produtos ortopédicos e fundamentos mecânicos, que decorreu no dia 28 de Novembro; • E o IX Forum del Deporte Adaptado, que decorreu ao longo dos três dias, organizado pela Universitat de València

– Servei d’Educació Física i Esports (UV-SEF), pela Federació d’Esports Adaptats de la Comunitat Valenciana (FESA) e pela Feria Valencia – Orprotec.

Três dias bem preenchidos, muitos contactos feitos e acima de tudo, muita coisa aprendida!

Bruno Glória

14 Fevereiro Dia Nacional do Doente Coronário As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte em Portugal. O desenvolvimento das ciências da saúde veio provar que a morte ocorrida em idades precoces, no mundo ocidental, não se deve a uma fatalidade do destino, mas antes a doenças causadas ou agravadas pela ignorância das causas reais que a elas conduzem. Podemos incluir neste quadro as doenças cardiovasculares. Os hábitos de vida adoptados por grande parte da população, como o sedentarismo, a falta de actividade física diária, uma alimentação desequilibrada ou o tabagismo, constituem hoje factores de risco a evitar.

Fonte: www.portaldasaude.pt

8 Março Dia Internacional da Mulher Desde 1975, em sinal de apreço pela luta então encetada, as Nações Unidas decidiram consagrar o 8 de Março como Dia Internacional da Mulher. Durante séculos, o papel da mulher incidiu sobretudo na sua função de mãe, esposa e dona de casa. Ao homem estava destinado um trabalho remunerado no exterior do núcleo familiar. Com o incremento da Revolução Industrial, na segunda metade do século XIX, muitas mulheres passaram a exercer uma actividade laboral, embora auferindo uma remuneração inferior à do homem.

Lutando contra essa discriminação, as mulheres encetaram diversas formas de luta na Europa e nos EUA. Fonte: www.leme.pt

tdtonline.org

Actividade do Fórum • NOVO MEMBRO NA EQUIPA E porque o Forum continua a crescer também a sua equipa deve continuar a crescer, não só em quantidade mas também em qualidade! O rápido crescimento do TDTOnline neste último ano motivou a equipa admitir um novo membro na casa!

A partir de agora o TDT Bruno Glória integra a Direcção do TDTOnline, desempenhando funções de Moderador Global. No sentido de reforçarmos o sentido de equipa multidisciplinar que nos constitui, contamos agora com a presença e apoio de um TDT de Ortoprotesia.

• PARCERIA HORIZONTES ABERTOS O TDTOnline tem mais um Parceiro em 2010!

Foi com enorme satisfação que o TDTOnline estabeleceu mais um protocolo de cooperação, desta feita com a empresa Horizontes Abertos, que promove formação na área da saúde.

O principal objectivo desta parceria é facilitar e promover a divulgação de informação cientifica, na área das Tecnologias Da Saúde.

A partir de agora poderá consultar em primeira mão toda a informação relativa às actividades da Horizontes Abertos no subforum criado para esse efeito.

Esteja atento às novidades!!

21

Março

Dia Mundial da Árvore A comemoração oficial do Dia da Árvore teve lugar pela primeira vez no estado norte-americano do Nebraska, em 1872. Nos EUA, é comemorado no dia 23 de Setembro, junto do aniversário de Julius Sterling Morton, morador da Nebrasca, que incentivou a plantação de árvores naquele estado. O Dia Mundial da Árvore foi instituído essencialmente com o objectivo de sensibilizar a população em geral para a importância e o valor que este recurso natural tem para o Homem, quer em termos ambientais como da própria qualidade de vida dos cidadãos.

Fonte: www.abcdoambiente.com

TDTOnline Magazine I/2010

15

Artigo Científico

Cessação Tabágica

com Vareniclina

Resumo: Introdução O tabagismo é classificado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a principal causa evitável de doença, incapacidade e morte, a nível mundial, representando cerca de 12,3% do peso da doença nos países europeus (1). Cerca de 90% dos fumadores fumam todos os dias, podendo ser considerados dependentes do tabaco. Nestes casos, a desabituação tabágica é muito difícil – cerca de 70% dos fumadores declaram que gostariam de deixar de fumar, mas apenas alguns conseguem (1,2,3).

Em Portugal, o consumo de tabaco é, como em todo o mundo, umas das principais causas de morbilidade e mortalidade evitáveis. Mais, observa-se uma ligeira tendência para o aumento das prevalências, mais acentuada no sexo feminino, particularmente nas categorias mais jovens (4,5).

16

A luta antitabágica pode processar-se em diversos níveis.

A prevenção primária e a cessação tabágica são elementos fundamentais nesse combate (6).

Todavia, nem sempre a cessação tabágica pode reverter as lesões efectivas, nem os seus benefícios são imediatos, ocorrendo, em regra, ao fim de alguns anos. Por outro lado, ao invés do que referem os que se iniciam a fumar, não é fácil abandonar os hábitos tabágicos. Por isso, é tão importante deixar de fumar como não iniciar o fumo do tabaco (5,6).

Susana Anjos Sequeira Técnica de Farmácia - Hospital Infante D. Pedro

2010

Uma outra parcela fundamental da luta antitabágica situa-se nos profissionais de saúde, os quais devem ter uma intervenção activa contra o tabaco. Para tal seria útil conhecer em detalhe os seus hábitos tabágicos e a sua atitude para com o tabaco. Este conhecimento possibilitará delinear e implementar políticas e estratégias adequadas para reduzir o tabaco nos profissionais de saúde de cada instituição, nos doentes e nos visitantes (6).

A mobilização dos profissionais de saúde para a luta antitabágica, e em particular dos médicos, não é um processo

tdtonline.org

Cessação Tabágica com Vareniclina

fácil. O aconselhamento exige treino e disponibilidade de modo a desenvolver um apoio comportamental estruturado com múltiplas sessões e acompanhamento adequado dos doentes (6).

Sendo o tabagismo uma doença crónica, com uma contribuição tão importante na patologia, é altamente recomendado que sejam criadas estruturas e consultas vocacionadas para debelar esta patologia. Em Portugal, esta necessidade tem sido sentida e levado à constituição de consultas de desabituação tabágica em centros de saúde e hospitais públicos e privados. A formação de uma consciência anti-tabágica e de uma cultura ou padrão de vida sem tabaco em Portugal é um tema transversal a toda a sociedade que também começa e passa pelos profissionais de saúde (6).

Aprovado pela FDA, em Maio de 2006, e disponível em Portugal, desde Março de 2007, a vareniclina (Champix®) é um medicamento de administração oral que promete auxiliar quem pretende abandonar o consumo de tabaco. Tratase de um agonista parcial específico do receptor α4β2 nicotínico, que reduz a urgência de fumar, os sintomas de abstinência e a sensação de satisfação associada ao fumo do cigarro (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15).

O Champix® dever ser utilizado por fumadores motivados para deixar de fumar e que estejam a receber aconselhamento e apoio adicionais. Este fármaco só deve ser utilizado por adultos como auxiliar na cessação tabágica, podendo apenas ser obtido mediante receita médica (16).

Apesar de o Comité dos Medicamentos para Uso Humano (CHMP) ter concluído que o Champix® demonstrou eficácia como ajuda para deixar de fumar e que os riscos do tabaco são superiores aos riscos do fármaco, a Agência Europeia de Medicamentos (EMEA) concluiu que a informação de segurança relacionada com advertências e precauções especiais de utilização do medicamento deve ser actualizada, de forma a alertar os médicos prescritores e os doentes sobre os casos de ideação suicida e tentativas de suicídio, notificados em doentes em

tratamento com Champix® (16, 17).

Este trabalho foi realizado no âmbito da unidade curricular de Projecto em Farmácia, constituindo um seguimento e aprofundamento do projecto de grupo, sobretudo na componente de tratamento farmacológico da cessação tabágica, uma vez que será abordado, de forma mais detalhada, a vareniclina.

Este trabalho tem como principal objectivo fazer uma revisão bibliográfica sobre a vareniclina, abordar a neurobiologia do efeito da nicotina, para, posteriormente, compreender melhor a sua farmacologia, abordar as recomendações de prescrição, nomeadamente no que diz respeito às diferentes dosagens e forma de administração, dar a conhecer a sua eficácia e segurança na prática clínica, recorrendo aos principais efeitos adversos e sucesso no tratamento.

Métodos Para a elaboração deste projecto em farmácia cujo tema é a Cessação Tabágica com Vareniclina, foi efectuada uma pesquisa online através de motores de busca, sendo filtrados principalmente os endereços que representam fontes fidedignas, como o sítio da Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP), a Fundação Portuguesa de Cardiologia (FPC), circulares normativas da Direcção Geral de Saúde (DGS) e do Infarmed (Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento), entre outros que sejam relevantes e disponham de conteúdo que se aplique ao tema.

Outros endereços de referência internacionais como o PubMed, Medline, WHO (World Health Organization) foram consultados, sendo que os termos da busca foram as palavras-chave enumeradas anteriormente, tanto em português como em inglês.

Toda a informação reunida foi interpretada, filtrada e compilada neste projecto, tendo o cuidado de haver espírito crítico ao avaliar cada referência bibliográfica. Na filtração, além de serem considerados apenas resultados de fontes fidedignas, houve também o cuidado de

não recolher informação com mais de dez anos.

Este projecto está escrito de acordo com as normas de publicação da revista “Arquivos de Medicina”, disponivel na Internet, e, em complemento, foram adoptadas as normas previstas na referência: Serrano, P. (2004). Redacção e apresentação de trabalhos Científicos, Relógio de Água Editores, Lisboa.

Neurobiologia do Efeito da Nicotina A nicotina, principal componente do fumo do tabaco e responsável pela dependência, produz diversos efeitos neurofisiológicos, motivacionais e comportamentais, afectando várias regiões do cérebro e vários percursores neuroquímicos. Várias pesquisas recentes na área da farmacologia, fornecem um retrato cada vez mais integrado de como o cérebro processa os efeitos da nicotina (13).

A nicotina altera a função de vários neurotransmissores do SNC, nomeadamente a dopamina, noradrenalina, 5-hidroxitriptamina ou serotonina, glutamato, ácido gama-aminobutírico, e peptídeos opióides endogénos. Ela afecta, principalmente, o sistema nervoso através das acções de receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChRs), receptores ionotrópicos que são amplamente distribuídos pelo cérebro. Os efeitos da activação do receptor-α4 demonstram ser importantes na dependência, incluindo o reforço, tolerância e sensibilização.

Os sintomas disfóricos da nicotina começam a ocorrer quando um fumador regular fica privado de nicotina durante, pelo menos, quatro a seis horas e quando mais nAChRs ficam sensibilizados mas não estimulados pela nicotina (13).

Muitas farmacoterapias para a cessação tabágica, como a terapêutica de substituição nicotínica, a bupropiona, a nortriptilina parecem afectar os mecanismos neurobiológicos da dependência de nicotina. Elas diminuem o nível de nicotina através da inibição da recaptação de dopamina e norepinefrina no SNC, TDTOnline Magazine I/2010

17

mas sem a necessidade de um efeito directo agonista. Compostos que agem como agonistas parciais α4β2 nAChRs e, simultaneamente, bloqueiam a acção da nicotina, oferecem uma abordagem particularmente promissora na cessação tabágica. Este trabalho irá rever um destes compostos: a vareniclina (13).

Farmacologia da Vareniclina Mecanismos de Acção

A vareniclina foi sintetizada a partir da citisina, um alcalóide encontrado nas plantas, usado durante mais de 40 anos na Europa de leste como um agente anti-tabágico, conferindo, posteriormente, um suporte, para o desenvolvimento da teoria sobre o agonista parcial. Em 1994, revelou ser um agonista parcial dos receptores neuronais colinérgicos nicotínicos (nAChRs). Foram experimentadas modificações químicas directas sem sucesso na molécula de citisina.

Embora as modificações sintéticas da 18 citisina (3,3,1)-bicíclica tenham originado compostos com elevada penetração cerebral e elevado tempo de semivida, estes compostos comportavam-se como antagonistas. Contudo, nos anos 70 já tinha sido relatada a actividade antagonista opióide nos nAChRs a4β2, da benzazapina (3,2,1)-bicíclica. Estudos mais recentes revelaram que a fusão destes elementos estruturais mostrara a possibilidade da modificação do perfil destes compostos, o que levou à criação da vareniclina (1, 6, 7, 8, 9–tetrahidro-6, 10–metano6H–pirazina[2,3-h][3]benzazepina) (anexo 1) (14, 18).

Desta forma, estando quimicamente e farmacologicamente relacionada à citisina, a vareniclina é um agonista parcial dos receptores nicotínicos α4β2, que age como um agonista ou um antagonista, dependendo do estado do receptor. Assim, é projectado para trabalhar no mesmo receptor do cérebro que a nicotina, ajudando a aliviar o desejo e os sintomas associados a deixar de fumar, enquanto, ao mesmo tempo, bloqueia os efeitos de satisfação da nicotina (14).

A evidência do duplo mecanismo de tdtonline.org

acção da vareniclina (agonista/antagonista) tem sido demonstrada quer em estudos in vivo como in vitro.

Agonista significa que a vareniclina se liga aos receptores nicotínicos, tendo um efeito semelhante ao da nicotina, estimulando a libertação de dopamina no núcleo accumbens (chamado centro do prazer no cérebro) (anexo 2), embora a vareniclina produza uma acção mais lenta, mais duradoura e menor aumento na liberação dopamina que a nicotina. Assim, imita, parcialmente, o efeito da nicotina e este é o modelo para explicar por que ela reduz a vontade de fumar quando os fumadores são privados de nicotina (11).

No entanto vareniclina também se liga ao receptor, bloqueando-o parcialmente (ou seja, agonista"parcial"), o que reduz a disponibilidade para a nicotina e, por isso, resultando numa resposta mais fraca, no caso de as pessoas fumarem durante a utilização do fármaco. Assim, o fumador vai sentir menos satisfação ao fumar (11).

E porque vareniclina tem maior afinidade para os receptores de acetilcolina nicotínicos α4ß2 que a nicotina, irá deslocar a nicotina sobre o receptor, da mesma forma que o monóxido de carbono desloca o oxigénio da hemoglobina, limitando, assim, o efeito da nicotina. Uma vez que a vareniclina não possui um efeito tão forte como a nicotina em libertar dopamina, a dependência potencial é susceptível de ser menor (anexo 3) (11).

Finalmente, num modelo de auto-administração de nicotina, a vareniclina mostrou reduzir o consumo de nicotina, o que pode representar um efeito antagonista, no qual a vareniclina bloqueia os efeitos de reforço da nicotina (11, 12, 13, 14).

A vareniclina também tem sido também descrita como um agonista pleno do receptor monomérico α7, sugerindo que a relação vinculativa entre a afinidade de ligação e a potência funcional em diferentes receptores (14).

Farmacocinética A vareniclina é altamente absorvida por administração oral, sendo que a absorção máxima ocorre em cerca de três a quatro horas seguintes à administração, e condições de estado estacionário são tipicamente atingidas após quatro dias de doses regulares em adultos saudáveis (12, 13). Menos de 10% é metabolizada no fígado, sendo excretada, principalmente por via renal. Tem uma semi-vida de eliminação de, aproximadamente, 24 horas. As concentrações plasmáticas e os parâmetros farmacocinéticos após a administração da vareniclina não são afectados pelo consumo de alimentos e são semelhantes para fumadores e não fumadores. Em humanos, menos de 10% da vareniclina é excretada como metabolitos e aproximadamente 92% da vareniclina é excretado na urina de forma inalterada, indicando que a principal via de excreção da vareniclina é a renal. Embora a afinidade dos metabolitos para se ligarem aos nAChRs não tenham sido relatada, é altamente improvável que estes possam contribuir para a actividade da vareniclina, uma vez que perderam a função amina necessária para a ligação ao nAChRs (12, 13).

Se a excreção renal for afectada por insuficiência renal, a dose deve ser reduzida para 0,5 mg duas vezes por dia, o que também tem sido demonstrado ser mais eficaz que o placebo, em indivíduos saudáveis (11, 12, 13, 14).

Os efeitos subjectivos da vareniclina diferem significantemente dos estimulantes protótipicos com potencial de abuso (como as anfetaminas), sendo considerada um fármaco com baixo potencial de dependência. Mais, a vareniclina parece ser segura e bem tolerada em indivíduos saudáveis adultos de 18 a 65 anos de idade, e também em adultos saudáveis com mais de 65 anos. Além disso, não foram identificadas interacções fármaco-fármaco e, aparentemente, não se conhecem contra-indicações quando usada em adultos saudáveis (11, 12, 13, 14).

Cessação Tabágica com Vareniclina

Vareniclina na Prática Clínica

ao deitar, uma vez que ajuda a reduzir a insónia provocada pela vareniclina em alguns pacientes (11, 19).

Recomendações na Pres- A escolha da medicação, o que deve crição da Vareniclina ser discutido com um médico, pode ser Uma vez que a vareniclina ainda não foi testada para em pacientes com doença psiquiátrica, recomenda-se que, se for prescrita para esses doentes, seja feita uma estreita vigilância e acompanhamento pelo médico (11). É desaconselhável prescrever este fármaco a uma gestante, uma vez, pode ter um perfil de risco, apesar de ainda não estarem totalmente comprovados os possíveis efeitos teratogénicos. Este fármaco não deve ser prescrito, igualmente, a menores de 18 anos (11, 19, 20).

Ensaios clínicos têm mostrado que a eficácia da vareniclina é aumentada em pessoas que recebem um acompanhamento psicológico, quer através de serviços ou de profissionais de saúde.

Logo, antes da prescrição e durante o tratamento, o profissional de saúde dar sempre apoio à pessoa, reforçando as vantagens da cessação tabágica (11).

Contudo, sendo a vareniclina um fármaco recente, os pacientes devem ser encorajados a repostar qualquer efeito adverso que possam sentir, e o profissional de saúde deve dar especial atenção ao conceito de farmacovigilância. Se o paciente parar de fumar no final do período de tratamento (12 semanas), mas não se sentir confiante de permanecer abstinente, o profissional de saúde, sobretudo o médico, deve garantir que o paciente beneficiará de um apoio continuado, de forma a prevenir as recaídas (que ainda possuem uma percentagem significativa). Assim, o tratamento com vareniclina poderá continuar por mais 12 semanas (11).

A vareniclina deve ser ingerida com um copo de água para ajudar a reduzir a náusea, e, segundo sugestões de experiências nos Estados Unidos da América, o segundo comprimido deve ser administrado ao jantar em vez de ser

guiada por factores como as preferências do paciente e experiência anterior.

Como a TSN e a bupropiona existem no mercado há bastante tempo, é provável que muitos fumadores sejam mais susceptíveis de experimentar este novo fármaco.

A eficácia e a segurança da vareniclina usada juntamente com TSN ou bupropiona ainda não foram estudadas.

Assim, estas combinações não são recomendadas (14).

Dosagem e Administração As terapêuticas de cessação tabágica têm maior probabilidade de terem sucesso em doentes motivados para deixar de fumar e para os quais é fornecido o aconselhamento e apoio adicionais, como foi visto anteriormente.

A vareniclina tem aprovação da FDA em monoterapia, sendo administrada por via oral, como referido a cima (13, 19, 20, 21).

A dose recomendada de vareniclina é de 1 mg duas vezes por dia, após uma semana de titulação (semana em que o paciente mentalizar-se-á para o facto de parar de fumar), como descrito abaixo: • Dia 1-3: 0,5 mg uma vez por dia; • Dia 4-7: 0,5 mg duas vezes por dia; • Dia 8-até final do tratamento: 1 mg duas vezes por dia (13, 19, 20, 21, 22).

O doente deve estabelecer uma data para parar de fumar. O tratamento com vareniclina deve iniciar-se uma a duas semanas antes dessa data. Os doentes que não conseguem tolerar os efeitos adversos da vareniclina podem ter a sua dose temporariamente ou permanentemente reduzida para 0,5 mg, duas vezes

por dia (13, 19, 20, 21).

Os comprimidos devem ser engolidos inteiros, com água, e o tratamento tem a duração de 12 semanas. Para os doentes bem sucedidos que pararam de fumar no final das 12 semanas, pode considerar-se um período de tratamento adicional de 12 semanas com vareniclina 1 mg. Contudo, não existem, ainda, dados disponíveis sobre a eficácia de um período adicional de 12 semanas de tratamento para doentes que não conseguiram parar de fumar durante a terapêutica inicial ou que tiveram uma recaída após o tratamento.

Na terapêutica de cessação tabágica, o risco de recaída é elevado no período imediatamente a seguir ao final do tratamento. Pode ser considerada uma diminuição gradual da dose para doentes com risco elevado de recaída (13, 19, 20, 21).

Nos doentes com insuficiência renal não é necessário o ajuste da dose para doentes com compromisso renal ligei19 ro (depuração estimada da creatinina superior a 0,5 mL/minuto e igual ou inferior a 80 mL/minuto) a moderado (depuração estimada da creatinina igual ou superior a 30 mL/minuto e igual ou inferior a 50 mL/minuto). Para doentes com compromisso renal moderado que tiveram acontecimentos adversos não toleráveis, a dose deve ser reduzida para 1 mg uma vez por dia. Para doentes com compromisso renal grave (depuração estimada da creatinina inferior a 30 mL/minuto) a dose recomendada de vareniclina é de 1 mg uma vez por dia. O tratamento deve ser iniciado com uma dose de 0,5 mg uma vez por dia durante os três primeiros dias e aumentada posteriormente para 1 mg uma vez por dia. Não se recomenda o tratamento com vareniclina em doentes com doença renal em estadio terminal, devido à insuficiente experiência clínica (13, 19, 20, 21).

Em doentes com compromisso hepático e doentes idosos, não é necessário o ajuste da dose. Uma vez que o doente idoso tem uma maior probabilidade de ter a função renal diminuída, os prescritores devem ter em atenção a condição TDTOnline Magazine I/2010

renal do doente (13, 19, 20, 21).

A vareniclina não está recomendada para utilização em crianças ou adolescentes com idade inferior a 18 anos, assim como para mulheres grávidas, devido aos dados insuficientes sobre a segurança e eficácia (13, 19, 20, 21).

Efeitos Adversos Sintomas Neuropsiquiátricos Sintomas neuropsiquiátricos graves ocorrem em pacientes que fazem tratamento com vareniclina. Alguns destes sintomas manifestam-se para ausência de nicotina, mas outros permanecem mesmo após o tratamento mal sucedido, ou seja, que tiveram uma recaída e continuaram a fumar (21, 22, 23).

Todos os pacientes em tratamento com vareniclina devem ser observados devido à possibilidade de ocorrência destes sintomas, incluindo, alterações de comportamento, agitação, depressão, ideação suicida e comportamento sui20 cida. Estes sintomas, bem como o agravamento de doença psiquiátrica préexistente, têm sido relatados em alguns pacientes que fazem tratamento com vareniclina (20, 21, 23).

Paciente com doenças psiquiátricas graves, como esquizofrenia, transtorno bipolar e transtorno depressivo maior não participaram nos estudos de précomercialização, pelo que a segurança e eficácia nestes pacientes não está estabelecida (21, 23).

Os médicos devem estar cientes da possibilidade de surgimento destes sintomas, pelo que devem aconselhar o doente a interromper o tratamento caso sinta algum indício destes sintomas e posteriormente recorrer a um prestador de cuidados de saúde para relatar o caso (21, 23).

Sintomas Gerais A náusea é o efeito adverso mais comum associado ao tratamento da cessação tabágica com vareniclina, sendo descrita como leve ou moderada e, muitdtonline.org

tas vezes, transitória. No entanto, para alguns indivíduos é persistente ao longo de vários meses (19, 20, 21, 23).

A incidência de náusea é dose-dependente. É relatada, aproximadamente, por 30% dos pacientes tratados com 1 mg duas vezes ao dia após uma semana, ou seja, uma semana depois da dose inicial. Em pacientes a fazer 0,5 mg duas vezes ao dia, a incidência de náusea é de 16% (21, 22, 23).

Por fim, ocorrem os efeitos da própria cessação tabágica, ou seja, alterações fisiológicas, que ocorrem com ou sem o tratamento com vareniclina, como, por exemplo, o aumento de peso. Outras alterações fisiológicas podem levar à obrigação de um ajuste posológico de alguns fármacos, como a teofilina, varfarina e insulina, uma vez que podem ocorrer alterações de farmacocinético e/ou farmacodinâmica (21, 22, 23).

Eficácia Vários ensaios clínicos controlados foram realizados, envolvendo, aproximadamente, 5000 participantes que estavam a fazer tratamento de cessação tabágica, dos quais 2451 faziam vareniclina. O período de acompanhamento foi de 12 para a vareniclina, 24 para os pacientes que receberam o placebo e 52 para os que faziam bupropiona (14).

Estes ensaios permitiram demonstrar que a vareniclina tem eficácia superior em comparação com o placebo e a bupropiona. A taxa de recaída é muito menor com a vareniclina e o tempo de abstinência muito maior, apesar de ocorrerem recaídas, pelo que se deve desenvolver novas estratégias de cessação tabágica, sobretudo no que diz respeito à motivação e acompanhamento durante o tratamento, para que se possa tirar o máximo benefício dos agentes existentes no mercado para este fim (10, 12, 14, 15).

Recentes estudos permitiram concluir também que a vareniclina tem maior eficácia em comparação com a TSN. Estes estudos permitiram ainda demonstrar que a eficácia da vareniclina foi seme-

lhante em doentes com doença mental e em doentes sem doença mental, apesar de não estar muito indicado o tratamento com vareniclina nestes doentes, uma vez que podem vir a ter um agravamento da doença pré-existente (9, 10, 12, 14, 15, 23, 24, 25, 26, 27).

Até ao momento não existem estudos clínicos sobre a eficácia e a segurança da vareniclina usada com combinação com bupropiona ou TSN, pelo que não é recomendada essa combinação, como já foi referido (8, 10, 12, 14, 15, 23, 24, 25, 26, 27).

Segurança Em ensaios clínicos, a vareniclina exibiu boa segurança em comparação com o placebo e foi bem tolerada em doses até (e incluindo) 2 mg por dia em adultos saudáveis fumadores (12, 13, 14, 15, 28).

A náusea foi descrita como ligeira a moderada, e muitas vezes reduzida em resposta a uma redução da dose e da administração de vareniclina com alimentos (12, 13, 14, 15, 28).

A ideação suicida e as tentativas de suicídio foram recentemente relatadas em pacientes que deixaram de fumar enquanto faziam o tratamento com vareniclina. Embora seja difícil de estabelecer uma ligação para esses acontecimentos; se são provocados pela vareniclina ou pela própria cessação tabágica (os quais podem estar associados a depressão e, por vezes, pensamentos suicidas), a Autoridade Reguladora Europeia recomenda que: “os profissionais de saúde devem estar atentos para o possível surgimento desta sintomatologia depressiva em pacientes submetidos a uma tentativa de cessação tabágica, devendo aconselhar os doentes em conformidade” (8, 12, 13, 14, 15, 17, 20, 28).

Custo-Efectividade Actualmente, as pessoas que procuram deixar de fumar estão a determinar a popularidade da vareniclina. Contudo, no estado actual de financiamento, é difícil prever como se sentirão as decisões de escolha em relação a este novo

Cessação Tabágica com Vareniclina

fármaco (10, 11, 15, 27).

Uma vez que todos os tratamentos de cessação tabágica são altamente rentáveis, em comparação com quase todas as outras intervenções na saúde, a vareniclina está a mostrar-se também um fármaco muito rentável (10, 11, 15, 27).

Apesar das taxas elevadas de sucesso de tratamento deste fármaco, este fármaco ainda não se encontra acessível a todos os “bolsos” da população portuguesa que está a pensar deixar de fumar. Contudo, o benefício para a saúde trazido pela cessação tabágica é uma vantagem, traduzida em mais qualidade de vida em termos de saúde e, mesmo, de saúde pública, pelo que o custo será sempre benéfico (10, 11, 15, 27).

Todavia, a vareniclina só deve ser prescrita pelo médico e este deve tomar todas as precauções e ficar atento a possíveis sintomas neuropsiquiátricos, de forma a fazer a melhor intervenção atempadamente.

Discussão / Conclusão A vareniclina é, até à data, o último fármaco aprovado pela FDA para a cessação tabágica, provocando a redução da urgência de fumar, os sintomas de abstinência e a sensação de satisfação associada ao fumo do cigarro, uma vez que se trata de um agonista parcial específico do receptor α4β2 nicotínico.

Vários ensaios clínicos têm mostrado que a vareniclina (Champix®) apresenta uma eficácia maior na cessação tabágica em comparação com TSN, a bupropiona e o placebo. Além disso, esses estudos mostram também que a taxa de abstinência em doentes que fazem tratamento com vareniclina é superior em relação às outras alternativas de tratamento da cessação tabágica.

Outros estudos, demonstraram também que a vareniclina tem uma segurança aceitável, sendo a náusea o efeito lateral mais comum com este fármaco, embora raramente obrigue a interrupção do tratamento. Contudo, a FDA e

a EMEA, recentemente, começaram a advertir os utilizadores e prescritores da vareniclina, de modo a aumentar a consciencialização dos casos de suicídio, ideação suicida e graves depressões, devido a relatos de mudança de comportamentos de doentes em tratamento com vareniclina. No entanto, não há ainda estudos conclusivos que demonstrem que estes sintomas possam estar estritamente relacionados com o fármaco.

Apesar do sucesso que a vareniclina tem vindo a conquistar no mercado, é

necessário efectuar investigações mais aprofundadas para a utilização clínica do fármaco, de forma a obter resultados mais promissores. Novas áreas potenciais para a investigação poderão incluir a avaliação dos efeitos laterais da vareniclina, para diferentes tipos de fumadores. Essa investigação poderá ajudar os médicos a procederem a um aconselhamento cada vez mais individualizado sobre a forma mais eficaz para efectuar a cessação tabágica e estarem mais atentos a alterações que possam ocorrer no paciente durante o tratamento.

Referências Bibliográficas: World Health Organization. The World Health Report 2005: public health action for healthier children and populations. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark, 2005 Vitória, Paulo; Raposo, Carlota; Peixoto, Filipa.

A Prevenção do Tabagismo nas Escolas. Psicologia, Saúde e Doenças, 2000, 1(1), 45-51. Sociedade Portuguesa de Psicologia da Saúde, Lisboa, Portugal The World Health Organization. About Youth and Tobacco. Disponivel na World Wide Web em: http://www.who.int/tobacco/research/youth/about/en/index.html (consultado em: 19 de Março de 2009) Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M. Mortality from smoking in developed countries, 2nd edition, updated, June 2006, (disponível em: http://www.ctsu.ox.ac.uk/~tobacco/, consultado em: 26 de Abril de 2009) Relatório ESPAD 2007 - Consumo de substâncias entre os alunos de 35 países europeus, Instituto da Droga e Toxicodependencia, Ministério da Saúde (disponível em www.idt.pt consultado em 30/4/2009) Rodrigues, Luz. Qual a contribuição da farmacoterapia na cessação tabágica? Terapêutica Farmacológica em Pneumologia – Temas de actualização, 2002 Ministério da Saúde. Direcção-Geral da Saúde.

Circular Normativa nº 26/DSPPS. Programa-tipo de actuação em cessação tabágica, 28 Dezembro 2007. (disponível em: http://www.srsdocs. com/parcerias/normas/circulares/dgs/2007/circular_normativa_26_2008.pdf consultado em 30 de Março de 2009) Varenicline. New Drug Evaluation. Regional Drug and Therapeutics Cantre. National Institute for Health and Clinical Excellence. Janeiro 2008, Número 81 (Update) Horimoto, Fabiano Coelho; Bevilaqua, Mariele.

Uso de vareniclina no tratamento do tabagis-

mo: relato de dois casos. Ver Psiquiatr RS. 2007; 29(2): 219-222 Varenicline for smoking cessation. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE technology appraisal guidance 123. Julho 2007 Varenicline – Guidance for health professionals on a new prescription-only stop smoking medication. Action on Smoking and Health (ASH) Guidance Notes. Londres. Novembro 2006

Fagerström, Karl; Hughes, John. Varenicline in 21 the treatment of tobacco dependence. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2008; 4(2): 353-363 Mohanasundaram, Uma M; Chitkara, Rajinder; Krishna, Ganesh. Smoking Cessation Therapy with Varenicline. International Journal of COPD. 2008; 3(2): 239-251 Galanti, Laurence M. Tobacco smoking cessation management: integrating vareniclina in current practice. Vascular Health and Risk Management. 2008; 4(4): 837-845 Pfizer Ltd. Varenicline 1 mg tablets (Champix®).

Chairman, Scottish Medicines Consortium Número 336/06, 8 de Dezembro de 2006 Relatório Europeu de Avaliação Público (EPAR).

Champix®. Resumo do EPAR destinado ao público. European Medicines Agency (EMEA) 2006 (disponível em: http://www.emea.europa.eu/ humandocs/PDFs/EPAR/champix/H-699-pt1.pdf consultado em: 12 de Junho de 2009) Infarmed. Ministério da Saúde. Champix – Novas recomendações de segurança.Circular Informativa nº 216/CD de 14/12/2007. (disponível em: http://www.infarmed.pt consultado em 12 de Junho de 2009) Síntese da Vareniclina, Faculdade de Farmácia do Porto (disponível em: http://www.ff.up.pt/ toxicologia/monografias/ano0708/g50_vareniclina/vareniclina_ficheiros/page0004.htm consultado em 24 de Junho de 2009)

TDTOnline Magazine I/2010

22

Pzifer Ltd. Champix®, Resumo das Características do Medicamento. Data da revisão: Março de 2008

se. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials.

CMAJ 2008; 179(2):135-44

Pfizer Ltd. Chantix® Varenicline Tablets. Julho 2009 (disponível em: http://www.pfizer.com/ files/products/uspi_chantix.pdf consultado em 1 de Julho de 2009)

Varenicline (Champix®) and aid to smoking cessation. Midlands Therapeutics Review and Advisory Committee). Abril 2007

Pfizer Ldt. Medication Guide Chantix® (Varenicline Tablets). Maio 2008 (disponível em: http:// www.pfizer.com/files/products/ppi_chantix.pdf consultado em 28 de Junho de 2008) Pfizer Ltd. CHAMPIX® (varenicline tartrate) Product Monograph. Maio 2008 (disponível em: http://www.pfizer.ca consultado em 1 de Julho de 2009) Ramon, Josep Ma; Bruguera, Eugeni. Real World Study to Evaluate the Effectiveness of Varenicline and Cognitive-Behavioural Interventions for Smoking Cessation. International Journal of Environmental Research and Public Health 2009; 6: 1530-1538. ISSN 1660-4601 Eisenberg, Mark; Filio, Kristian; Yavin, Daniel; Bélisle, Patrick; Mottillo, Salvatore; Lawrence, Joseph; Gervais, André; O’Loughlin, Junnifer; Paradis, Gilles; Rinfret, Stephane; Pilote, Loui-

Anexo I

Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a randomised open-label trial. Rapid Appraisal. Regional Drug and Therapeutics Centre. Número 22, Fevereiro 2008 (disponível em: http://www. nyrdtc.nhs.uk/docs/rda/RDTC%20Varenicline%20 vs%20%20NRT%20RA%20FINAL.pdf consultado em: 22 de Maio de 2009) Wu, Ping; Wilson, Kumanan; Dimoulas, Popey; Mills, Edward. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and metaanalysis. BMC Public Health 2006; 6: 300 McClure, Jennifer; Swan, Gary; Jack, Lisa; Catz, Sheryl; Zbikowski, Susan; McAfee, Tim; Deprey, Mona; Richards, Julie; Javitz, Harold. Mood, Side-effects and Smoking Outcomes Amons Persons with and without Probable Lifetime Depression Taking Varenicline.J en Intern Med 2009; 5(24): 563-9

Figura 1. Molécula de vareniclina, sob a forma de tartarato - (1, 6, 7, 8, 9–tetrahidro-6, 10–metano6H–pirazina[2,3-h][3]benzazepina) Fonte: Mohanasundaram, Uma M; Chitkara, Rajinder; Krishna, Ganesh. Smoking Cessation Therapy with Varenicline. International Journal of COPD. 2008; 3(2): 239-251

Anexo III

Figura 3. Esquema representativo dos efeitos da nicotina dos cigarros e da vareniclina sobre os receptores nicotínicos e na libertação de dopamina.

Fonte: Varenicline – Guidance for health professionals on a new prescription-only stop smoking medication. Action on Smoking and Health (ASH) Guidance Notes. Londres. Novembro 2006

tdtonline.org

Cessação Tabágica com Vareniclina

Anexo II

Figura 2. Esquema representativo do mecanismo de acção da Vareniclina.

Fonte: Varenicline – Guidance for health professionals on a new prescription-only stop smoking medication. Action on Smoking and Health (ASH) Guidance Notes. Londres. Novembro 2006

22

24

Março

Março

23

Dia Mundial da Água Ao longo da História, o abastecimento de água às populações nem sempre foi um processo pacífico. O transporte da água dos sítios onde era abundante para os locais mais povoados, onde tantas vezes escasseava, exigiu a construção de aquedutos, canalizações, chafarizes e fontes. As crescentes necessidades de água, a limitação dos recursos hídricos, os conflitos entre alguns usos e os prejuízos causados pelo excesso de água exigem um planejamento bem elaborado pelos órgãos governamentais, estaduais e municipais, visando técnicas de melhor aproveitamento dos recursos hídricos. Além das responsabilidades públicas, cada cidadão tem o direito de usufruir da água mas o dever de preservá-la, utilizando-a de maneira consciente, sem desperdícios, assim dando o valor devido à água.

Use a água racionalmente, a fonte não pode secar!

Dia Mundial da Tuberculose Com a celebração do Dia Mundial da Tuberculose (TB) pretende-se sensibilizar a população, a nível mundial, para uma doença que continua hoje a causar a morte de vários milhões de pessoas cada ano, principalmente do terceiro mundo.

Vários países e organizações comemoram este dia, organizando eventos com a finalidade de realçar o âmbito da doença e a necessidade de a prevenir e curar. A 24 de Março recorda-se o dia do ano de 1882 em que Robert Koch anunciou à comunidade científica da altura que havia descoberto a causa da tuberculose, o bacilo TB. Fonte: www.portaldasaude.pt

Fonte: www.caestamosnos.org

TDTOnline Magazine I/2010

Artigo

de

Revisão

Estudo Comparativo da Func de Diferentes Tipos d

Resumo:

Introdução O membro superior humano possui uma enorme mobilidade de movimentos, devido à articulação escapulo-umeral que permite colocar a mão em diversas posições, para que possa desempenhar as suas funções.

Apesar da articulação glenoumeral ser uma enartrose típica, é a conjugação desta com a cintura escapular que permite a elevação do braço superior a 90 graus, este facto torna a articulação do ombro a menos estável do corpo. A constituição do membro superior consiste na cintura escapular, braço, antebraço, punho e mão (Seeley R., Stephens T. & Tate P., 2003).

São poucas as actividades específicas do ser humano que não envolvam o uso da mão e do punho, que ao longo do tempo evoluíram de forma impressionante. É com base nessa evolução, nomeadamente a capacidade de oponência do polegar, que toda a espécie humana se desenvolveu. Esta capacidade permitiu ao Homem a interacção plena com o meio, bem como a aquisição de uma habilidade infinita de gerar diversas formas de arte, música, comunicação, trabalho, entre outras. Esta interacção só é possível devido à capacidade de manobra, força, flexibilidade e percepção resultantes da interacção de nervos, tendões, ligamentos, ossos, músculos e respectiva irrigação da mão e do punho (Crowther C., 2005).

24

Adriana Isabel R. Cavaco Escola Superior de Saúde – Universidade do Algarve

2010 tdtonline.org

Devido à enorme complexidade da mão anatómica essencialmente ao nível da sensibilidade de apreensão do meio, a sua substituição por qualquer tipo de dispositivo constitui um processo complexo, uma vez que a utilização destes dispositivos provoca uma grande perda de sensibilidade. Pode considerar-se que a falta de sensibilidade constitui a grande barreira na utilização de próteses no membro superior. Ao longo dos anos muitas foram as tentativas de criar próteses nesse sentido, de forma a substituir o membro perdido não só em sensibilidade como também em aspecto, movimento e função.

A prótese de membro superior mais antiga que se tem conhecimento remota ao ano 218 a.C., foi utilizada por Marius Sergius que perdeu a mão na Segunda Guerra Púnica, era totalmente em ferro com o polegar rígido em oponência e os restantes dedos flectidos, tinha ainda um punho amovível (Carlos C., 1983; Vitali M., Robinson K., Andrews B., Harris E. & Hederich H., 1985).

Desde então, a evolução na construção deste tipo de

Estudo Comparativo da Funcionalidade de Diferentes Tipos de Mãos Protésicas

cionalidade de Mãos Protésicas próteses tem sido notória, tanto a nível de materiais como de funcionalidade, no sentido de aumentar a semelhança com o membro superior anatómico.

Esta evolução foi de igual forma extensível às mãos protésicas que inicialmente eram apenas estéticas (ou passivas) sem qualquer tipo de funcionalidade. Tendo surgido posteriormente as activas (ou funcionais) mecânicas. Algum tempo depois foram desenvolvidas as mãos activas eléctricas (Rodriguez L., 1983; Vitali M. et al., 1985; Näder M., 1994). Mais recentemente foi lançado um novo tipo de mão protésica, uma mão igualmente funcional eléctrica mas com um novo conceito, a mão Biónica.

Metodologia O objectivo deste estudo é, analisar de forma sistemática as características funcionais dos três tipos de mãos activas, aplicadas a próteses para amputações transradiais e estabelecer uma relação entre os seus ganhos em termos de funcionalidade. Para o seu desenvolvimento foi feita uma revisão da literatura onde foram consultados diversos livros e manuais sobre anatomia humana e específicos da área de Ortoprotesia, bem como de manuais de instruções fornecidos por algumas empresas que fabricam as mãos em estudo e websites das mesmas. Para a inclusão no estudo de características específicas, como o peso, foi necessário seleccionar um modelo de cada tipo de mão a estudar de um determinado fabricante.

Revisão da Literatura Caracterização anatómica do membro superior A estrutura da cintura escapular é formada por três ossos (a clavícula, a omoplata e o úmero) e quatro articulações,

sendo a gleno-úmeral a mais evidente, faz a ligação entre a cavidade glenoideia da omoplata com a cabeça do úmero. A mobilidade desta articulação sinovial só é possível devido a três grupos musculares evidentes. Os músculos que têm origem na omoplata e inserção no braço, são responsáveis pelos movimentos abdução, adução e rotação do braço.

Os músculos que se originam no tronco e inserem na omoplata possibilitam elevação, depressão, abdução, adução e rotação da omoplata, dando origem a uma “falsa” articulação entre a omoplata e a grelha costal. E os músculos que têm origem no tronco e inseremse no braço são os músculos de maior importância relativamente à produção de força e mobilidade. O conjunto de ligamentos do ombro tem como função a estabilização da articulação de forma passiva (Wirhed R., 1986; Pina J., 1999; Seeley R. et al., 2003; Crowther C., 2005).

O cotovelo é uma complexa articulação composta por três articulações (cúbitoúmeral, úmero-radial e rádio-cubital).

Esta articulação realiza essencialmente movimentos de extensão, flexão, supinação e pronação, através de dois grupos musculares. Os anteriores (longo supinador, bicípete braquial e braquial anterior) responsáveis pela flexão e os posteriores (três porções do trícipete braquial e ancóneo) responsáveis pela extensão. Toda a articulação é rodeada por uma cápsula articular e por um conjunto de ligamentos que a estabilizam (Wirhed R., 1986; Pina J., 1999; Seeley R. et al., 2003; Crowther C., 2005).

O punho ou rádio-carpal consiste na articulação entre a fileira proximal dos ossos do carpo e o rádio distal e cúbito distal. Realiza movimentos de flexão, extensão, abdução e adução da mão.

A fileira distal do carpo articula com os ossos metacárpicos formando arti-

culações meso-cárpicas. Seguem-se as articulações metacárpico-falângicas, entre os metacárpicos e as falanges proximais. As falanges proximais, medianas e distais articulam entre si formando articulações interfalângicas. O primeiro dedo constitui uma excepção uma vez que não possui falange mediana. Os movimentos do punho, mão e dedos da mão têm origem essencialmente nos músculos do antebraço, que podem ser classificados em dois grupos, os anteriores que realizam a flexão e os posteriores que são responsáveis pela extensão.

Tanto a mão como o punho possuem diversos ligamentos que fortalecem e estabilizam todas as articulações (Seeley R. et al., 2003;Crowther C., 2005).

Mão anatómica e dedos

As principais funções da mão anatómica são pegar, segurar, posicionar e transportar e as suas principais características são a flexibilidade, a sensibilidade e a força. Estas funções apenas são possíveis devido às articulações dos dedos e à grande potência que possibilitam na execução de um grande número de ac- 25 tividades, como a preensão ou a pinça.

Na preensão a palma da mão serve de plataforma em oposição aos dedos podendo ser palmar, cilíndrica, esférica ou em gancho. Na pinça o aperto é realizado entre o polegar e os restantes dedos e pode ser lateral ou em ponta dos dedos (Carlos C., 1983).

Mão anatómica e dedos As principais funções da mão anatómica são pegar, segurar, posicionar e transportar e as suas principais características são a flexibilidade, a sensibilidade e a força. Estas funções apenas são possíveis devido às articulações dos dedos e à grande potência que possibilitam na execução de um grande número de actividades, como a preensão ou a pinça.

Na preensão a palma da mão serve de plataforma em oposição aos dedos podendo ser palmar, cilíndrica, esférica ou em gancho. Na pinça o aperto é realizado entre o polegar e os restantes dedos e pode ser lateral ou em ponta dos dedos (Carlos C., 1983).

TDTOnline Magazine I/2010

Dispositivos terminais abertura de três dedos (polegar, indi- Electric Hand da marca RSL Steeper, das próteses de membro cador e médio), o que permite realizar pesa aproximadamente 522 gramas. preensão palmar e pinça em ponta dos Este tipo de mão, à semelhança da mão superior Os dispositivos terminais podem dividirse em duas categorias: os antropomórficos, também designados por mãos protésicas pois têm o aspecto e forma da mão anatómica humana, e os não antropomórficos (ou ganchos), totalmente distintos da mão anatómica (Vitali M. et al., 1985). Este estudo incide somente nos dispositivos antropomórficos pois o desenvolvimento desta área da Ortoprotesia tem sido no sentido de uma maior semelhança com a mão anatómica.

As mãos protésicas podem actuar de duas formas distintas, passiva ou activamente, sendo por isso classificadas como passivas ou activas. As passivas são meramente estéticas e em alguns casos os dedos são movimentados com auxílio de força exterior (por exemplo da outra mão). Por sua vez as activas apresentam controlo voluntário da abertura 26 e/ou fecho da mão, que pode ser mecânico ou eléctrico (Carlos C., 1983; Vitali M. et al., 1985; Näder M., 1994).

Mãos activas Mão activa Mecânica

Fig. 1 – Mão Mecânica RSL - Steeper (www. rslsteeper.com)

A mão activa Mecânica seleccionada para este estudo foi a mão de adulto (7 ¾ polegadas) “Select” Mechanical Hand de um tiro dorsal da marca RSL Steeper, com o peso de aproximadamente 334 gramas. Este tipo de mão é accionado voluntariamente por tracção através de tirantes. O accionamento consiste na tdtonline.org

dedos. A mão fecha de forma involuntária parando quando encontra resistência (por exemplo um objecto) de forma a realizar preensão (Näder M., 1994).

Os tirantes constituem o sistema de controlo da prótese, controlando a tracção. A força necessária para accionar a mão é produzida em pontos distantes da amputação pelo que o objectivo dos tirantes consiste na transmissão dessa força. Numa prótese transradial, com mão Mecânica a flexão do braço remanescente é a principal fonte de potência, muitas vezes em conjunto com a depressão do ombro do lado da amputação, o que proporciona maior precisão. De acordo com a força muscular e capacidade de controlo do utente, podem ser também utilizados movimentos de abdução escapular tanto do lado remanescente como do lado da amputação (Carlos C., 1983).

Mão activa Eléctrica As mãos activas Eléctricas podem ser de dois tipos, Convencional e Biónica, contudo o seu accionamento é idêntico.

Uma prótese de membro superior com uma mão Eléctrica vai integrar-se no organismo fisiológico do utente, pois a sua forma de accionamento é produzida pelo próprio corpo. Este processo consiste em potenciais eléctricos gerados pelas contracções dos músculos do coto, que são captados na superfície da pele através de eléctrodos colocados no interior do encaixe. A abertura da mão é assim controlada pelo grupo dos músculos extensores, o fecho é controlado pelos flexores. É essencial que o utente seja capaz de contrair cada grupo individualmente e de controlar a força de cada contracção. (Näder M., 1994). Este mecanismo é alimentado por uma bateria recarregável, fixa no encaixe.

Convencional A mão activa Eléctrica Convencional seleccionada para este estudo foi a mão de adulto (7 ¾ polegadas) “Select” Myo

Mecânica, apenas realiza movimento em três dedos (polegar, indicador mé-

Fig. 2 – Mão Eléctrica convencional RSL Steeper (www.rslsteeper.com)

dio), o que permite realizar preensão palmar e pinça em ponta dos dedos.

Biónica A mão activa Eléctrica Biónica descrita, actualmente a única no mercado, é a mão da marca Touch Bionics (tamanho médio), pesa aproximadamente 508 gramas.

Fig. 3 – Tipos de preensão realizados pela mão Eléctrica Biónica (Manual de adaptação e serviço I – Limb Hand, 2009)

A mão Biónica é a primeira mão protésica que possui movimento nos cinco dedos. Movimento esse que é independente em cada dedo, pois contém cinco motores individuais. Além desses motores, cada dedo tem um sensor de pressão. Possui ainda uma opção de rodar o

Estudo Comparativo da Funcionalidade de Diferentes Tipos de Mãos Protésicas

polegar com auxílio de uma força exterior (por exemplo da outra mão) permitindo a oponência. A conjugação destes factores possibilita aos utilizadores desta mão um vasto leque de movimentos como a preensão cilíndrica, esférica, em gancho e palmar, a pinça lateral e em ponta dos dedos, permite ainda a extensão individualizada do polegar bem como a colocação do polegar na posição descritiva anatómica (Manual de adaptação e serviço I – Limb Hand, 2009).

Estudo comparativo Quanto à funcionalidade das mãos, consideram-se como características de maior relevância, a forma de accionamento, o número de dedos accionados, os tipos de preensão e o peso, como mostra a Tabela 1. Outras características diferem nas mãos em estudo, são elas a resistência, o conforto, a adaptação, entre outras.

frequência nas mãos Eléctricas devido à sensibilidade destes dispositivos, especialmente à água, pelo que as mãos Mecânicas são mais resistentes. Além de serem mais resistentes, as mãos Mecânicas têm a vantagem de ser também mais leves que as Eléctricas.

Relativamente ao tipo de movimentos que possibilita, a mão Eléctrica Biónica é sem dúvida a mais vantajosa e completa, possibilitando ao utente realizar todos os tipos de preensão efectuados pela mão anatómica. Contrariamente às outras mãos em estudo que realizam exactamente os mesmos tipos de movimentos utilizando apenas três dedos.

Enquanto as mãos Eléctricas são accionadas por meio de potenciais eléctricos, gerados por contracções musculares, as mãos Mecânicas são accionadas pela tracção de tirantes. Se por um lado o facto de não necessitar de uma fonte

por contracções musculares do grupo dos extensores e do grupo dos flexores, contracções essas que são utilizadas para a realização dos diversos movimentos da mão anatómica. Existe apenas a necessidade do utente aprender a contrair individualmente cada grupo controlando a força. No caso dos tirantes, os movimentos de accionamento da mão são completamente diferentes, a força necessária é produzida em pontos distantes da amputação e transmitida através deles, o que implica um treino mais moroso.

De forma geral, observando a diferença entre as mãos Mecânica e Eléctrica Convencional verifica-se que os ganhos em funcionalidade da mão Eléctrica são meramente o seu sistema de accionamento. Por outro lado ao estudar os dois tipos de mãos Eléctricas, apesar de possuírem sistemas de accionamento e pesos semelhantes, a mão Biónica possibilita uma gama de movimentos supe-

Tab. 1 – Sistematização das características funcionais das mãos protésicas activas em estudo

Mãos activas Mecânica Características Accionamento Movimento - Nº de dedos - Tipos de preensão

Peso

Tracção de tirantes

Eléctrica Convencional

Eléctrica

Potenciais eléctricos

Biónica Potenciais eléctricos

3 3 5 - Pinça em ponta dos dedos - Pinça em ponta dos dedos - Pinça em ponta dos dedos - Palmar - Palmar - Palmar -Cilíndrica - Esférica - Em gancho - Pinça lateral 334g 522g 508g

Tanto a mão Mecânica como a mão Eléctrica Convencional apenas realizam movimento com três dedos (polegar, indicador e médio) contrariamente à mão Eléctrica Biónica que apresenta movimentos individuais nos cinco dedos, devido à existência de um motor próprio em cada um deles. O facto de cada dedo ser individualizado é vantajoso pois se houver danificação, este pode ser retirado e reparado, sem ser necessário o utente ficar sem a prótese completa durante a reparação, como acontece quando ocorre uma avaria na mão Eléctrica Convencional. As situações de pequenos danos ocorrem com alguma

de energia externa constitui uma vantagem para a mão Mecânica, por outro a utilização de tirantes diminui o conforto do utente. Os tirantes além de constituírem o sistema de controlo são também responsáveis pela suspensão da prótese, que nas mãos Eléctricas é realizada pelo próprio encaixe, tornando-a mais confortável.

O facto do accionamento da mão ser realizado por tirantes implica um processo de adaptação mais complexo do que o accionamento por potenciais eléctricos.

Uma vez que os potenciais são gerados

rior à mão Convencional, muito próximos da mão anatómica o que contribui para um maior aumento de funcionalidade e também uma melhor estética.

Conclusão A satisfação e bem-estar dos utentes têm sido os factores impulsionadores para a evolução das próteses de membro superior bem como de toda a área de Ortoprotesia. Neste estudo foram comparados três tipos de mãos protésicas que são resultado desta constante evolução. São três tipos de mãos que TDTOnline Magazine I/2010

27

Estudo Comparativo da Funcionalidade de Diferentes Tipos de Mãos Protésicas

diferem entre si nas suas características, apresentando cada uma vantagens e desvantagens inerentes, que deverão ser correctamente estudadas no momento de selecção de uma mão, sempre tendo como base as características individuais de cada utente, como o nível de amputação, o potencial de reabilitação, o estado psicológico, a profissão, as actividades de lazer, entre outras.

Num processo de selecção de uma mão protésica, caso a escolha recaia numa mão Eléctrica em detrimento de uma Mecânica, o facto de existir um significativo aumento em termos de funcionalidade entre as mãos Eléctricas, deveria funcionar como um factor de selecção benéfico da mão Biónica que traria mais vantagens para o utente.

Este estudo pretende demonstrar que a funcionalidade deve constituir a principal condição de selecção das mãos, pois permite a manutenção da vida activa e da profissão, diminuindo desta forma os recursos económicos gastos pelo Estado em pensões de reforma por invalidez, que muitas vezes são superiores aos gastos em ajudas técnicas adequadas.

- Ed. Näder, M. e revisto por Blohmke, F. (1994).

Protesis para las extremidades superiores – Ottobock compendio de protesis. Berlim: Publicação técnica Schiele e comercial Schön.

- Touch Bionics. (2009). Manual de adaptação e serviço I – Limb Hand.

Referências: - Crowther, C. (2005). Cuidados Primários em Ortopedia (2ªed.). Lisboa: Lusociência.

- Carlos, C. (1983). Próteses para o membro superior. Alcoitão. Curso de formação para ortoprotésicos – Documento não publicado.

- Pina, J. (1999). Anatomia Humana da Locomoção (3ªed.). Lisboa: Lidel.

28

- Rodriguez, L. (1983). Protesica de la Extremidad Superior. Madrid: Editorial Asociación de Ortopédicos Españoles.

- Seeley, R.; Stephens, T. & Tate, P. (2003). Anatomia & Fisiologia (6ª ed.). Lisboa: Lusociência.

- Vitali, M., Robinson, K., Andrews, B. & Harris, E. (1984). Amputaciones y Prótesis. Barcelona: Editorial JIMS. - Wirhed, R. (1986). Atlas de Anatomia do Movimento. São Paulo: Manole.

- http://www.rslsteeper.com/prosthetics/upperlimb-products (06/12/2009).

Publique os seus trabalhos na TDTOnline Magazine*: - Artigos Científicos (Estudos) - Artigos de Revisão Literária - Artigos de Opinião - Casos Clínicos

Envie os seus trabalhos para: magazine@tdtonline.org *Nota: Todos os artigos publicados são certificados como tal. tdtonline.org

Casos Clínicos

Pneumonia História Clínica Paciente de 39 anos de idade, sexo masculino, raça caucasiana.

Sintomas: Febre com 10 dias de evolução, mialgias, tosse seca, posteriormente inicia dor tipo pleuritica na base direita/hipocôndrio direito intensa. Suspeita de H1N1.

Parâmetros Radiológicos 133 Kvp e 3,23 mAs para incidência PA Controlo Automático de Exposição (CAE), câmaras laterais

150 Kvp e 8 mAs para incidência Perfil Controlo Automático de Exposição 30 (CAE), câmara central Aquisição de Imagem Digital Indirecta

Achados Radiológicos e Clínicos

Imagens obtidas antes da colocação de drenagem torácica

Ricardo Grilo Técnico de Radiologia

2010

tdtonline.org

Pneumonia

Radiogramas obtidos em incidências postero-anterior e de perfil, revelam hipotransparencia da base pulmonar direita associada a derrame pleural, em doente com suspeita de H1N1. Radiogramas de controlo realizados posteriormente mostram a evolução do derrame após drenagem torácica.

Relevância Clínica A observação radiológica pormenorizada, sugere pneumonia do 1/3 médioinferior com derrame pleural associado.

O doente fez antibioterapia durante quatro dias de medicação, sem melhoria, repete os exames imagiológicos nos quais se observa agravamento do derrame pleural. Foi efectuada drenagem torácica para diminuição do derrame pleural. Resultados negativos para H1N1. Melhorou após 11 dias de internamento.

Diagnóstico Final

Radiogramas de controlo para observação da evolução do derrame pleural e da pneumonia após drenagem torácica.

Pneumonia por microorganismo não especificado, com derrame pleural, no pulmão direito.

31

TDTOnline Magazine I/2010

Casos Clínicos

Quisto Ósseo Simples Achados Radiológicos e Clínicos

História Clínica Paciente de 6 anos de idade, sexo masculino Traumatismo do joelho esquerdo por “queda” de bicicleta Sintomas: dor, edema e impotência funcional do joelho esquerdo

Parâmetros Radiológicos

65 Kvp 6,30 mAs Sem utilização de Controlo Automático de Exposição (CAE) 32 Aquisição de Imagem Digital Indirecta

Radiogramas obtidos tero-posterior e perfi patíveis com fractura e lesão quística de co cartilagem de crescim aproximado 5x3 cm, quisto ósseo aneurism

Relevância C

A observação radiol ósseo simples. Radio lesão de contornos re escleróticas e sem rea A presença na radiog resulta de uma porçã grou para a região dis conteúdo líquido.

O quisto ósseo simpl gem aneurismática, d reacção periostal e d da”.

Diagnóstico Final Fractura Patológica d um a quisto ósseo sim

27 Ricardo Grilo

Março

Técnico de Radiologia

Flávio Moura Técnico de Radiologia

2010

Dia Nacional d

Este dia prenten contribuição de volos de Sangue institucionalizaç Sangue constitu reconhecimento da população e da dádiva de sa e tornando mai lidade.

Fonte: www.ipsang

tdtonline.org

Quisto Ósseo Simples

s em incidências perpendiculares (anfil), revelam achados radiológicos coma da métafise distal do fémur esquerdo contornos regulares, sem ultrapassar a mento distal do fémur e de tamanho que sugere um diagnóstico inicial de mático.

Clínica

lógica pormenorizada, sugere quisto ologicamente apresenta-se como uma egulares e bem definidos, de margens acção periostal. grafia da imagem em “folha caída”, que ão de tecido ósseo que se soltou e mistal do quisto, ficando este suspenso no

les pode ser confundido com o de oridistinguindo-se deste pela ausência de da presença de imagem em “folha caí-

da metáfise distal do fémur, associada mples.

do Dador de Sangue

nde reconhecer a importância da esinteressada dos Dadores Benée para o tratamento de doentes. A ção do Dia Nacional do Dador de ui, assim, a expressão oficial desse o e serve para evidenciar, junto em geral, o valor social e humano angue, estimulando a sua prática is conhecida a sua imprescindibi-

gue.org

Legislação Nov/Dez 2009 • Portaria n.º 1460-D/2009. D.R. n.º 252, 2.º Suplemento, Série I de 2009-12-31 Ministérios da Economia, da Inovação e do Desenvolvimento e da Saúde altera a Portaria n.º 1016-A/2008, de 8 de Setembro, que reduz os preços máximos de venda ao público dos medicamentos genéricos.

• Decreto Legislativo Regional n.º 31/2009/M. D.R. n.º 251, Série I de 2009-12-30 Região Autónoma da Madeira - Assembleia Legislativa adapta à Região Autónoma da Madeira o Decreto-Lei n.º 188/2009, de 12 de Agosto, que estabelece as regras a que se encontra sujeita a prática de actos de desfibrilhação automática externa por não médicos, bem como a instalação e utilização de desfibrilhadores automáticos externos.

• Portaria n.º 1454/2009. D.R. n.º 250, Série I de 2009-12-29 Ministério da Saúde, Aprova o Regulamento do Programa de Tratamento Cirúrgico da Obesidade.

• Decreto-Lei n.º 322/2009. D.R. n.º 240, Série I de 2009-12-14 Ministério da Saúde, Revoga o artigo 148.º da Lei n.º 53-A/2006, de 29 de Dezembro, e o artigo 160.º da Lei n.º 64-A/2008, de 31 de Dezembro, eliminando as taxas moderadoras para acesso a internamento e acto cirúrgico realizado em ambulatório, no âmbito do Serviço Nacional de Saúde.

• Decreto Legislativo Regional n.º 20/2009/A. D.R. n.º 232, Série I de 2009-11-30 Região Autónoma dos Açores - Assembleia Legislativa

33

Estabelece medidas de apoio aos indivíduos portadores da doença de Machado-Joseph.

• Ministérios da Defesa Nacional, da Administração Interna e da Ciência e Tecnologia e Ensino Superior Portaria n.º 1380/2009: Autoriza a Escola Naval, a Academia Militar e a Academia da Força Aérea a conferir diplomas de formação militar complementar de vários mestrados na área da saúde.

• Ministério da Saúde Decreto-Lei n.º 318/2009: Cria a Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, E. P. E., e aprova os respectivos estatutos.

• Ministério das Obras Públicas, Transportes e Comunicações Portaria n.º 1385/2009: Lança em circulação um inteiro postal comemorativo com o tema «Hospital de Faro, E. P. E. — 30 Anos a Cuidar de Si. • Ministério da Saúde Portaria n.º 1389/2009: Homologa os contratos públicos de aprovisionamento.

Ministérios das Finanças e da Administração Pública, do Trabalho e da Solidariedade Social e da Saúde Portaria n.º 1391/2009: Estabelece os termos do financiamento dos benefícios adicionais de saúde.

TDTOnline Magazine I/2010

34

No Fórum...

• Debate e Opinião • Ofertas de Emprego • Eventos e Cursos em agenda

Contactos TDTOnline: geral@tdtonline.org - Administração do Tecnologias da Saúde Online magazine@tdtonline.org - Envio de artigos, informações sobre a TDTOnline Magazine webmaster@tdtonline.org - Reportar erros do site e informações sobre o site (Ex. Problemas no registo)

31 Março Dia Nacional do Doente com AVC Em Portugal o AVC tem uma dimensão alarmante: a sua taxa de mortalidade é de cerca de 200/100 000 habitantes (o que corresponde a morrerem em cada hora 2 portugueses), sendo das mais elevadas na EU, é responsável pelo internamento de mais de 25 000 doentes por ano e por elevado grau de incapacidade – 50% dos doentes que sobrevivem a um AVC ficam com limitações nas actividades da vida diária. Estes números ajudam a compreender a importância e o peso individual, familiar e social desta doença e reforçam a necessidade de implementar medidas para a combater. A prevenção é fundamental. O AVC deve ser considerado uma urgência: 112 – Via Verde para o AVC. Fonte: www.spavc.org

tdtonline.org

Normas Princípios Gerais

Apresentação de Trabalhos

1. A TDTOnline Magazine aceita propostas de artigos no âmbito de cada publicação e da temática do website “Tecnologias da Saúde Online”.Serão aceites os seguintes tipos de artigo: • Artigos de Opinião • Artigos Científicos • Artigos Comunidade (cuja temática possa interessar a comunidade em geral, não sendo de âmbito científico) • Artigos de Revisão • Posteres Científicos

Proposta via e-mail enviada para magazine@tdtonline.org, contendo: • No corpo do e-mail: Título do artigo/ poster, nome do(s) autor(es), instituição a que pertence(m), endereço(s) de e-mail, telefone(s), nº de cédula profissional (se aplicável) e morada completa para onde deverão ser enviados os certificados de colaboração com a TDTOnline Magazine.

• O trabalho em anexo.

2. Os artigos ou posteres enviados devem ser originais.

3. O envio de um trabalho implica o compromisso por parte dos autores em como todas as declarações nele constantes são da sua exclusiva responsabilidade.

4. Compete aos autores a obtenção do copyright sobre todos os materiais que não lhes pertençam: ilustrações, quadros, fotografias, etc.

5. Todos os artigos/posteres deverão respeitar os princípios éticos aceites, nomeadamente no que diz respeito à confidencialidade.

6. Os artigos/posteres serão apreciados num primeiro momento pela equipa de edição da TDTOnline Magazine que aferirá da pertinência das propostas no âmbito editorial da revista.

O artigo/poster será devolvido ao(s) autor(es), caso os pareceres sugiram mudanças e/ou correcções.

7. Os posteres podem ser elaborados no máximo por 3 elementos.

O TDTOnline compromete-se a contactar por e-mail o autor: • acusando a recepção do artigo; • informando sobre a aceitação ou recusa de publicação do mesmo.

Normas de apresentação dos artigos 1. Todos os artigos deverão incluir uma folha de rosto autónoma de que constem os seguintes elementos: título do artigo, nome do autor, instituição a que pertence, morada completa, endereço de e-mail, telefone(s) e nº de cédula profissional (se aplicável).

2. Os textos devem ser formatados a corpo 12, espaço 1,5. Não devem ser utilizados estilos nem formatações automáticas tais como numeração (numbering) e bolas/asteriscos (bullets).

3. Os artigos não poderão exceder as 10 páginas (incluíndo figuras, tabelas e referências).

4. Para além do texto, os autores devem enviar - em português ou inglês - um resumo do artigo (máximo 200 palavras) e até seis palavras-chave.

5. As palavras estrangeiras devem estar em itálico.

6. As referências bibliográficas devem ser feitas segundo a Norma Portuguesa (NP405) - ver informação adicional.

7. O artigo deve ser enviado em formato .doc ou docx (Microsoft Office Word TM).

de

Publicação

Normas de apresentação de posteres:

1. Concepção: • tópico bem explícito no título • questão de investigação e principais conclusões destacadas • organização hierárquica do texto (tipo e tamanho de letra) • principal conteúdo são imagens 35 2. Cabeçalho contendo o título do trabalho, o(s) nome(s) do(s) autor(es), a instituição onde trabalham. Recomenda-se também que contenham, em letras menores, o endereço electrónico autor(es).

3. Breve resumo do trabalho.

4. Corpo principal do poster dividido conforme o critério do autor (exemplo: Introdução, Métodos, Resultados e Conclusão).

5. Referências relevantes (Segundo a NP405).

6. 6. O Poster tem de ser apresentado no formato Horizontal, na proporção A3.

7. 7. Os formatos aceites são .ppt ou .pptx (Microsoft Office Power Point TM), .JPEG ou .PNG Os artigos publicados na TDTOnline Magazine ficam licenciados sob uma licensa Creative Commons 2.5 - Atribuição de Uso não Comercial.

TDTOnline Magazine I/2010

Clique nas capas para fazer download das respectivas ediçþes.