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Maloclusão
A má oclusão é a deformidade dento-facial que, na maioria das ocasiões, não provêm de um único processo patológico específico, mas de uma variação clínica significativa do crescimento normal, resultante da interação de vários fatores durante o desenvolvimento, tais como a interação entre influências ambientais e congênitas. Capítulos 1. Conceito e Riscos a. Aspectos Conceituais e Epidemiológicos b. Principais Fatores de Risco Página 1
2. Abordagem Coletiva a. Ações de Vigilância sobre Risco e de Necessidades em Saúde Bucal b. Ações de Promoção à Saúde c. Ações Educativas e Preventivas d. Universalização do acesso à escova e ao dentifrício fluoretado Página 2
3. Abordagem Individual a. Diagnóstico b. Tratamento c. Restauração/ Reabilitação d. Manutenção Página 2
4. Tratamento a. Instrução de higiene bucal b. Remoção profissional de placa c. Adequação do meio bucal d. Controle da atividade da doença e. Restauração/ Reabilitação Página 3
5. Tratamento Restaurador Atraumático a. Abordagem coletiva b. Materiais Indicados c. Passos Operatórios d. Selamento de 1os Molares Permanentes e. Longevidade f. Exemplos e Experiências Página 3
Atualizado e Ilustrado 6. Referências e Créditos Página 4
1. Conceito e Riscos
!
As más oclusões têm se constituído em objeto de
a. Aspectos Conceituais e Epidemiológicos
especialmente com relação à freqüência e distribuição destes problemas. No Brasil, em face de elevada
muitos estudos epidemiológicos em nível internacional,
Se considerarmos que a má oclusão é o resultado prevalência de cárie e doença periodontal, as pesquisas de um desvio morfo-funcional de natureza biofísica do têm sido direcionadas para o conhecimento das aparelho mastigatório, pode-se dizer que todo e características destes problemas. !
qualquer fator que interfira na formação do esqueleto crânio-facial resultará em alteração de forma e função.
Lesões primárias
A falha no mecanismo de funcionamento do conjunto pode produzir, segundo a adaptação do indivíduo, uma transformação da situação harmoniosa, ocasionando um primeiro sinal de crescimento fásico, ou seja, uma lesão primária.
Apinhamento dentário na dentição decídua
ROULET, P.C.
! A lesão primária, segundo a idade e a constituição, pode provocar distintas lesões secundárias. Quanto mais tempo durar uma lesão primária, mais graves e em maior número serão as secundárias e maiores problemas serão resultantes deste
Mordida cruzada anterior
Mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior
processo de crescimento desarmonioso. !
O
diagnóstico
precoce
destas
lesões,
se
acompanhado de tratamento adequado, favorece o rompimento do circuito patológico ou lesão em cadeia. Caderno de Atenção Básica no 17 - Saúde Bucal - Ministério da Saúde
!
Além disso, existe uma variação muito grande
entre os métodos e índices adotados nos estudos epidemiológicos, o que dificulta a comparação entre 1
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eles. !
são conhecidos,
É
fundamental
estejam
causando
dificuldade
poucos problemas
definidos, como por exemplo a ausência de dentes,
que,
tamanho dos dentes, padrões de crescimento dentofacial, potência da musculatura facial ou a
epidemiologicamente, sejam identificados os indivíduos ou comunidades cujas más oclusões ou anomalias dento-faciais
exceto por
evidencia de graves síndromes craniofaciais.
ou
impedimento psicossocial, pela gravidade da anomalia 2. Enfermidades sistêmicas e locais em questão, quando esta desvia significativamente dos padrões estéticos aceitáveis pela sociedade.
!
!
ROULET, P.C.
sistêmicas:
distúrbios
endócrinos, síndromes.
Lesões secundárias
Mordida aberta Apinhamento anterior
Enfermidades
Dentinogênese imperfeita hereditária + osteogênese imperfeita
Após o diagnóstico de DI devese avisar a família do fator de transmissão hereditária. Para cada portador, metade de sua prole será afetada, uma vez que é uma desordem autossômica dominante. O aconselhamento genético é um direito do indivíduo.
Mordida cruzada posterior
Segundo diversos autores espera-se algo em
torno de 20% a 30% de pessoas com anomalias graves, cujo tratamento torna-se obrigatório, pela forma como o problema afeta a qualidade de vida, independente do local onde estejam ou do índice utilizado. !
A disfunção endócrina pode ser:
Resultados do SB Brasil (2003) indicam que, aos
•
pré-natal: pode manifestar-se em hipoplasia dental.
•
pós-natais: podem retardar ou acelerar a direção do
5 anos, a grande maioria da população apresenta oclusão normal ou anomalias leves, em todas as regiões pesquisadas (Norte – 92%, Nordeste – 80%, Sudeste – 81%, Sul – 77%, Centro- Oeste – 90%), sendo que a média nacional fica em torno de 84%. !
No mesmo estudo, quando observamos a
crescimento
facial,
afetar
a
velocidade
de
mineralização óssea, o tempo de fechamento das suturas, o período de erupção dental e a velocidade de reabsorção dos dentes decíduos.
distribuição das anormalidades dentofaciais na idade Enfermidades locais: obstrução nasal, tumores, doença de 12 anos e na faixa etária de 15 a 19 anos, segundo periodontal, perdas ósseas e migrações, e cárie dentária. macrorregião, a prevalência da condição oclusal muito severa foi cerca de 21% nas crianças de 12 anos e cerca
RESPIRACAO BUCAL obstrução nasal
de 19% em adolescentes de 15 a 19 anos. Ressalta-se que para este grupo o tratamento é obrigatório segundo recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Palato atrésico
b. Principais fatores de risco Postura baixa de língua
1. Hereditariedade: frequentemente são observadas semelhanças
familiares,
todavia,
o
modo
de
ROULET, P.C.
transmissão ou mesmo o local de ação genética não Caderno de Atenção Básica no 17 - Saúde Bucal - Ministério da Saúde
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Obstrução nasal !
PERDA PRECOCE DE DENTE DECÍDUO (75) Conseqüências: • migração do primeiro molar permanente inferior (36) • perda do espaço para o sucessor permanente (35) • extrusão do dente antagonista (65) • diminuição da zona de suporte oclusal do lado esquerdo, o que pode levar a diminuição da eficiência mastigatória deste lado
A respiração nasal é um dos fatores
mais importantes para o desenvolvimento de sistema estomatognático. !
A respiração bucal e a respiração nasal
alteradas podem ser consideradas fatores etiológicos ou, ao menos, causas que predispõem a certos sintomas de má oclusão. !
Tonsilas e adenóides aumentadas e outras
enfermidades
nasofaringeas
podem
obstruir
a
ROULET, P.C.
passagem aérea, causando a respiração bucal, a qual provoca alterações na postura da língua, dos lábios e da
3. Traumatismos
mandíbula. !
Esse distúrbio na harmonia dos tecidos moles a.Traumatismo pré-natal e lesões de parto
induz a alterações na morfologia craniofacial e a má oclusão, com as seguintes características: aumento na altura facial anterior, pálato estreito e profundo,
!
Pressão intra-uterina ou traumatismo durante o
parto pode causar hipoplasia da mandíbula.
incisivos retro-inclinados, aumento da altura facial inferior, mordida aberta e tendência a mordida cruzada.
TRAUMATISMO DURANTE O PARTO (FORCEPS)
Cárie dentária A maior causa isolada de má oclusão localizada é a cárie dentária. As lesões de cáries extensas podem ser responsáveis por: RAKOSI & JONAS, 1992
a) Perda prematura de dentes decíduos
“FACE DE PÁSSARO”
ANQUILOSE MANDIBULAR
Quando um dente decíduo é perdido antes do inicio da erupção do sucessor permanente (inicio da formação ! Inibição do crescimento da mandíbula devido a radicular), o alveolo provavelmente será preenchido por anquilose da ATM, podendo ser um defeito de osso, sobre o dente permanente, retardando sua desenvolvimento ou causado por um trauma. erupção. ! Pressão de um joelho ou uma perna podem b) Distúrbios na seqüência de erupção dos dentes pressionar contra a face de tal maneira que provocam permanentes pode resultar em perdas de espaço. assimetria do crescimento facial ou causam c) Perda de dentes permanentes: a ruptura dos contatos retardamento no desenvolvimento mandibular. mesiodistais
permite
a
inclinação
dos
dentes,
interferindo na função fisiológica da dentição, ou seja, no equilíbrio oclusal.
b. Traumatismo pós-natal !
Fraturas dos maxilares e dentes
!
Traumatismo da ATM provocando assimetria e
disfunção temporomandibular. Caderno de Atenção Básica no 17 - Saúde Bucal - Ministério da Saúde
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4. Agentes físicos: perda precoce de dentes compensatórias atípicas para extrair o leite, além de decíduos decorrente de lesões de carie de alterar o padrao respiratório. A resposta adaptativa acometimento precoce, levando a uma maior subseqüente dos tecidos dentoalveolares associados dificuldade alimentar e redução da função mastigatória poderá levar a más oclusões. geralmente com ausência de alimentação dura, seca e fibrosa e manutenção de dieta pastosa e cariogênica,
Sucção de chupeta !
agravando ainda mais o quadro geral.
O uso prolongado de chupetas (apos os 3 anos)
em crianças com padrão de crescimento vertical, mal relacionamento transversal ou sagital dos maxilares pode contribuir para más oclusões principalmente mordidas abertas e cruzadas. Sucção digital !
A sucção digital é praticada por muitas crianças
devido a varias razões; entretanto, se não estiver diretamente envolvida na produção ou manutenção da má oclusão, provavelmente não deve constituir uma preocupação clinica de importância para o dentista.
ROULET, P.C.
!
Muitas crianças tem o hábito de sucção digital,
mas não apresentam qualquer deformação dentofacial, mas é verdade que a pressão que exerce o habito de
5. Hábitos bucais nocivos
A amamentação natural é de fundamental importância sucção digital pode ser uma causa direta de má oclusão para que habitos nocivos de sucção não se estabeleccam grave. em idade precoce.
!
A maioria dos hábitos de sucção digital começa
precocemente e quase sempre são superados até os 3 ou 4 anos de vida. Podem trazer conseqüências negativas
Sucção de dedo
para a oclusão, principalmente se persistirem após os 4 anos de vida. •
Hábitos de sucção nas primeiras semanas de vida, normalmente alimentação.
•
relacionadas
a
problemas
de
Hábitos de sucção em crianças maiores podem estar relacionadas a problemas emocionais.
ROULET, P.C.
•
Hábitos de sucção estão muito relacionados com Distoclusao, Mordida Aberta e Mordida Profunda.
Considerar: a duração, intensidade, tipo e época.
!
O tipo de má oclusão que pode desenvolver-se
em um sugador digital vai depender: Sucção de mamadeira
•
da posição do dedo
!
O desenho não fisiológico do bico, furo grande,
•
das contrações musculares orofaciais associadas
posição incorreta da criança (geralmente deitada), poderá forçar a língua e as bochechas a realizar funções
•
da posição da mandíbula durante a sucção
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2. Abordagem Coletiva •da •
morfologia esquelética facial
a. Ações de Vigilância Sobre os Sinais de Risco em
da intensidade e duração da sucção
Saúde Oral !
Sucção de lábios !
Assim como as demais patologias bucais, as más
oclusões também podem ser consideradas como tendo uma natureza multifatorial e que são afetadas
A sucção de lábios pode ser fator primário ou diretamente pela condição sócio-econômica, geralmente secundário da má oclusão. impedindo que os indivíduos tenham acesso aos
! Sinais de natureza causal primária: trespasse serviços de saúde, mesmo porque raramente horizontal com inclinação vestibular de incisivos encontramos propostas de prevenção e tratamento para superiores, e inclinação lingual de incisivos inferiores, este problema. Ao desconhecer-se a importância e com leve discrepância sagital esquelética. !
Sinais de natureza causal secundária: o trespasse
gravidade dos quadros de más oclusões severas, perpetua-se e compactua-se com o quadro de exclusão
social das pessoas de baixa renda, que muitas vezes se horizontal original é devido á discrepância sagital vêem incapacitadas de mastigar, mostrar seu sorriso, aumentada geralmente associada ao almejar um emprego melhor ou simplesmente namorar, subdesenvolvimento mandibular. A inclinação dos além de toda a exclusão social já conhecida e incisivos pode ser normal. O lábio acomoda-se no exaustivamente identificada. espaço entre os incisivos superiores e inferiores. • Atenção e identificação dos principais fatores de risco. Onicofagia • Identificação e priorização das populações de maior ! Pode ser causa de má posição dentaria. Pode risco social. causar desgastes nos bordos incisais, a médio prazo. • Identificação dos indivíduos ou comunidades com Esse é um habito que pode estar relacionado com más oclusões severas ou incapacitantes e que possam crianças ansiosas, ou pode ser até adquirido por estar interferindo em suas vidas de maneira imitação. significativa, através de por meio de ações epidemiológicas periódicas. 6. Deficiências nutricionais e má nutrição A má nutrição afeta mais a qualidade dos tecidos em formação e os índices de mineralização do que o tamanho das partes. Uma boa nutrição desempenha papel importante no crescimento e manutenção de boa
•
Adequação às peculiaridades da população brasileira com relação aos índices de má oclusão e das propostas
de
intervenção
(miscigenação,
desigualdades sócio-econômicas, acesso aos serviços e cuidados em saúde).
saúde corporal e na higiene oral. b. Ações de Promoção à Saúde (intersetoriais e 7. Fatores culturais e sócio-econômicos que dificultem
educativas):
À semelhança de outros problemas abordados ou impeçam o acesso aos serviços de saúde bucal ! anteriormente, propõem-se ações de promoção, preventivo-promocionais. tratamento e proteção para os fatores de risco, com ênfase em medidas de saúde pública intersetoriais e educativas, que possibilitem acesso à informação sobre os fatores de risco e formas de prevenção da má Caderno de Atenção Básica no 17 - Saúde Bucal - Ministério da Saúde
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oclusão. São também determinantes as mesmos. Prevenir é antecipar, preparar, evitando que políticas
relacionadas
à
melhoria
das uma má oclusão se instale. Prevenir é, também,
condições sócio-econômicas, da qualidade de vida, do interferir, pois mesmo após a má oclusão se instalar, acesso aos programas que reconheçam a importância de pode-se impedir que a situação se agrave, trazendo se tratar a má oclusão. •
Participação
ativa
conseqüências irreversíveis. da
equipe
de
saúde
no Após detectada a má oclusão, além da avaliação clínica,
planejamento, organização e suporte técnico à gestão são necessários exames complementares de diagnóstico, municipal para efetiva prioridade das ações de tais como radiografias panorâmica e cefalométrica, além promoção da saúde do indivíduo, observando os de modelos de estudo. princípios de universalidade, integralidade e eqüidade. • Ações de Vigilância Epidemiológica oportuna e freqüente.
b. Tratamento !
• Prevenção da cárie dentária e doença periodontal.
O tratamento para o problema da má oclusão ou
anomalias dento-faciais pode ser classificado em • Integrar a Equipe Saúde Bucal nos programas de preventivo, interceptativo e corretivo. Ressalta-se que o aconselhamento e acompanhamento de gestantes para acompanhamento do desenvolvimento da oclusão deve evitar uso de drogas teratogênicas, ou seja, aquelas iniciar com o acompanhamento das gestantes e capazes de produzir mutações celulares indesejáveis, continuar por toda a vida. especialmente durante o período embrionário de ! O tratamento preventivo e interceptativo na formação da face e estruturas bucais. Atenção Básica refere-se a um nível informativo e de • Aconselhamento e acompanhamento de gestantes mínima intervenção profissional, na qual a equipe de sobre os cuidados durante o parto e período puerperal, saúde bucal deve aconselhar e acompanhar a criança, estimulando a amamentação exclusiva no peito, por estimulando-a: período mínimo de 6 meses, dando continuidade a amamentação até os dois anos de idade, segundo a OMS.
Entretanto,
na
impossibilidade
desta,
dar (1) a manter um padrão de respiração nasal;
esclarecimento sobre as possibilidades de uso de bicos de
mamadeira
ortodônticos
que
minimizem
os
problemas de desenvolvimento das estruturas da face. • Aconselhamento sobre a importância da respiração nasal e da manutenção da boca fechada na postura de repouso, para um melhor desenvolvimento da face.
3. Abordagem Individual
a. Diagnóstico
Padrão de respiração nasal
Padrão de respiração bucal ROULET, P.C.
(2) estímulo à alimentação e higienização adequadas ao
! O diagnóstico deve ser o mais precoce possível desenvolvimento da face e oclusão; com identificação dos fatores de risco e a redução dos Caderno de Atenção Básica no 17 - Saúde Bucal - Ministério da Saúde
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A mastigação esta mais funcional do lado direito, onde há mais contatos dentários durante o lado de trabalho.
Estímulo à alimentação e higienização adequadas ao desenvolvimento da face e oclusão
No lado esquerdo, o guia canino não permite a atrição fisiológica dos demais dentes posteriores do lado de trabalho
Conduta clinica: • Ajuste oclusal • Orientação mastigatória: lado esquerdo. • Alimentos: duros, secos e fibrosos
ROULET, P.C.
ROULET, P.C.
DIETA x MASTIGAÇÃO !
Existem evidências de que uma dieta mole;
pastosa e pobre em fibras desempenha um papel na (3) esclarecimento da importância de manutenção dos etiologia de algumas más oclusões. A musculatura dentes decíduos em perfeito estado para o mastigatória é pouca exigida e a falta de função desenvolvimento da face e oclusão;
adequada resulta em: subdesenvolvimento dos arcos dentários; desgaste oclusal insuficiente dificultando os movimentos horizontais bilaterais na mastigação.
Importância de manutenção dos dentes decíduos em perfeito estado para o desenvolvimento da face e oclusão;
•
Sinais de uma mastigação eficiente:
•
Crianças com idade de 5 a 6 anos, desgaste fisiológico na dentição decídua, principalmente caninos
•
Presença de diastemas na região de incisivos final da dentição decídua e inicio da permanente.
•
Forma simétrica mandíbula
•
Movimentos
ROULET, P.C.
e
harmoniosa
horizontais
(
da
ângulo
maxila
e
funcional
mastigatório ≈ 0º) aos 6 anos (4) orientação mastigatória buscando corrigir pequenos
•
Movimentos látero protrusivos simétricos
desvios de posição; e, orientacão sobre dieta. Sinais de uma mastigação deficiente: •
Dente anatomicamente íntegro, sem marcas de atrição, tempos depois de sua erupção, demonstra ser fator etiológico de deficiência mastigatória
•
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Subdesenvolvimento do arco maxilar e mandibular 7
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A mastigação viciosa (unilateral) pode provocar assimetria facial acentuada ou discreta !
Créditos Atualização e ilustracão do caderno de Atenção Basica
A mastigação viciosa pode provocar desvios de em Saúde Bucal, n.17 - 2012 (link original):
posição dentários e/ou de mandíbula, que poderão, em Profa. Patrícia Camacho Roulet determinadas fases, estar ou não acompanhados de desvio de forma (crescimento assimétrico). Desvios de Diagramação: Profa. Mary Caroline Skelton-Macedo FOUSP mandíbula nas mordidas cruzadas.
(5) execução de desgastes seletivos.
Os desgastes seletivos devem seguir a orientação e filosofia da Reabilitação Neuro Oclusal., idealizada por Pedro Planas.
Ajuste oclusal os caninos decíduos do lado esquerdo,
Terapêutica para funcionalizar a mastigação deste lado,
permitindo uma melhor atricao fisiológica dos dentes posteriores, Estimulando o desenvolvimento da hemi maxila esquerda e hemimandibula direita, segundo as leis de Planas ( Reabilitacao Neuro Oclusal).
!
ROULET, P.C.
Assim, se a oclusopatia já estiver instalada, o
paciente deve ser indicado para o atendimento especializado, por meio de Tratamento Ortodôntico e/ ou Tratamento Ortopédico Funcional dos Maxilares . !
Quando
houver
necessidade
de
atuação
interdisciplinar como o tratamento de problemas do trato respiratório, ou quando houver necessidade de correção de hábitos bucais que favorecem a má oclusão por interposição de forças mecânicas como chupetas, sucção do polegar, roer unhas e interposição de língua, o
encaminhamento
deve
ser
feito
para
Otorrinolaringologista e/ou Fonoaudiólogo.
Caderno de Atenção Básica no 17 - Saúde Bucal - Ministério da Saúde
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