Revista Rehabilitación Integral Julio 2009 by Fundación Teletón

Volumen 4 - No1- pp. 1 - 60 - Julio 2009

ISSN: 0718-7157 (Versión impresa) ISSN: 0718-7947 (Versión en línea)

EDITORIAL Rehabilitación integral, el boletín en perspectiva del siglo XXI. ARTÍCULOS ORIGINALES Efecto del tratamiento combinado de toxina botulínica y terapia ocupacional en funcionalidad de extremidad superior en pacientes hemiparéticos. Cambios funcionales en niños con parálisis cerebral sometidos a tratamiento de neurodesarrollo medidos con GMFM y WeeFIM. NOTA TÉCNICA

REHABILITACIÓN INTEGRAL

Análisis exploratorio de la función motora gruesa clasificada mediante Gross Motor Function Measure en niños con parálisis cerebral. Institutos Teletón 2008. TEMA DE REHABILITACIÓN DE ACTUALIDAD Guía de manejo de rehabilitación en cirugía multinivel. ARTÍCULO ESPECIAL El problema de medir en rehabilitación. NOTA HISTÓRICA Dra. Eloísa Díaz Insunza (1866-1950). Una pionera del feminismo. CRÓNICA Eventos 2009

Volumen 4 / Número 1 / Julio 2009

Rehabilitación integral, es la publicación oficial de Teletón-Chile desde el año 2006. Publica artículos originales sobre temas de interés en rehabilitación infanto juvenil y de adultos, casos clínicos, notas técnicas, actualidades y artículos de interés para la especialidad. Se publica en forma semestral y se puede encontrar el texto completo en formato digital en www.teleton.cl. Se encuentra registrada en Centro Internacional de ISSN.

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ISSN: 0718-7157 (versión impresa) ISSN: 0718-7947 (versión en línea)

COMITÉ EJECUTIVO DE EDICIÓN Editora

Coeditora

Dra. Karin Rotter P. Prof. Adjunto Universidad de Chile. Directora Estudio y Desarrollo Teletón-Chile

Prof. Fresia Solís F. Prof. Asociada Universidad de Chile. Asesora académica Teletón-Chile

Asistente Edición

Coordinación Edición

Pamela San Martín P. Ingeniero Estadístico Teletón-Santiago

Cecilia Corbalán L. Periodista Fundación Teletón

COMITÉ EDITORIAL Ciencias sociales Raquel Calvarro Teletón-Santiago

Carlo Paolinelli Hospital Clínico UCH

Odontopediatría Livia Barrionuevo Teletón-Santiago

Fonoaudiología Enfermería Roxana Boke Teletón-Santiago

Cristián Gana Teletón-Santiago

Kinesiología Fisiatría José Luis Bacco Teletón-Valparaíso Lorena Berna Hospital Clínico UCH Mª Antonieta Blanco Teletón-Santiago Jacqueline Dote Hospital del Trabajador Santiago Susana Lillo Clínica Las Condes

Marcelo Cano Subdirector Académico, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Esteban Flores Teletón-Valparaíso

Ortopedia infantil Carlos Saavedra Hospital San Borja-Arriarán

Psicología Mariana Searle Teletón-Valparaíso

Terapia ocupacional Mª Inés Rodríguez Teletón-Santiago

David Lara Teletón-Antofagasta

Urología

Neurología infantil

Humberto Chiang Clínica Las Condes

Fernando Novoa Soc. Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía

Ricardo Yáñez Teletón-Concepción

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Contenido

EDITORIAL Rehabilitación Integral, el boletín en perspectiva del siglo XXI. Fresia Solís F y Karin Rotter P..............................................................................................................................

ARTÍCULOS ORIGINALES Efecto del tratamiento combinado de toxina botulínica tipo A y terapia ocupacional en funcionalidad de extremidad superior en pacientes hemiparéticos. Hernán Mery T, Roberto Lodo C, Valeria Zamora P y Fresia Solís F ..................................................................

Cambios funcionales en niños con parálisis cerebral sometidos a tratamiento de neurodesarrollo medidos con GMFM y WeeFIM. Mauricio Barraza V, Héctor A Illanes G y Michelle Keller A ...............................................................................

NOTA TÉCNICA Análisis exploratorio de la función motora gruesa clasificada mediante Gross Motor Function Measure en niños con parálisis cerebral. Institutos Teletón 2008. Karin Rotter P, Pamela San Martín P, Alejandra Araya Z y Fresia Solís F ..........................................................

TEMA DE REHABILITACIÓN DE ACTUALIDAD Guía de manejo de rehabilitación en cirugía multinivel. Mónica Morante R, Estrella Arigón B y Alejandro de la Maza U .........................................................................

ARTÍCULO ESPECIAL El problema de medir en rehabilitación. Fresia Solís F .........................................................................................................................................................

NOTA HISTÓRICA Dra. Eloísa Díaz Insunza (1866-1950). Una pionera del feminismo. Daniela García P y Cristián García B...................................................................................................................

CRÓNICA Eventos 2009..........................................................................................................................................................

Instrucciones a los autores ..................................................................................................................................

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Contents

EDITORIAL Integral Rehabilitation, the bulletin facing de 21st century. Fresia Solís F and Karin Rotter P .........................................................................................................................

ORIGINAL ARTICLES Effect of the combined treatment of botulinum toxin and occupational therapy on upper extremity functionality of hemiparetic patients. Hernán Mery T, Roberto Lodo C, Valeria Zamora P and Fresia Solís F ..............................................................

Functional changes in children with cerebral palsy undergoing neurodevelopment treatment measured with GMFM and WeeFIM. Mauricio Barraza V, Héctor A Illanes G and Michelle Keller A ...........................................................................

TECHNICAL NOTE Exploratory analysis of gross motor function classified by Gross Motor Function Measure in children with cerebral palsy. Teleton Institutes 2008. Karin Rotter P, Pamela San Martín P, Alejandra Araya Z and Fresia Solís F......................................................

REHABILITATION TODAY Guideline for rehabilitation after multy-level surgery. Mónica Morante R, Estrella Arigón B and Alejandro de la Maza U .....................................................................

SPECIAL ARTICLE The problem of measuring in rehabilitation. Fresia Solís F .........................................................................................................................................................

HISTORICAL NOTE Eloísa Díaz Insunza (1866- 1950): A pioneer of feminism Daniela García P and Cristián García B ..............................................................................................................

CRONICLE Events 2009............................................................................................................................................................

Instructions to the authors .................................................................................................................................

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Editorial

Rehabilitación Integral, el Boletín en perspectiva del siglo XXI Los Institutos Teletón Chile, con el propósito de asegurar la calidad de atención, incorporó a su quehacer el desarrollo del área de investigación, adoptando para ello dos estrategias claramente definidas: 1) Establecer un concurso interno de proyectos de investigaciones y 2) Promover un canal de comunicación con la comunidad científica, reestructurando el Boletín iniciado el año 2006. En relación a la primera iniciativa, se ha convocado a cuatro concursos anuales, financiando trabajos de investigación por un plazo máximo de 18 meses, con la finalidad de estimular y apoyar las propuestas de los profesionales para la ejecución de investigaciones clínicas, epidemiológicas, socio educacionales u otros temas relacionados con el área de rehabilitación en salud infantil y del adolescente, que en otros concursos públicos habitualmente quedan postergados, a menos que sean presentados por equipos científicos de probada experiencia a nivel nacional o internacional o usen tecnologías de avanzada, que aseguren publicaciones con índice de impacto tipo ISI (Institute for Scientific Information), entidad publicadora de bases de datos de las revistas más importantes e influyentes del mundo. Hasta la fecha, han postulado 30 proyectos sobre ideas inéditas de estudio, que han conducido a la producción de nuevos conocimientos mediante la aplicación del método científico. Se ha financiado un total de 14 proyectos (47%) que cumplieron con los criterios de selección, siendo el 36% de los Institutos Teletón regionales. Los proyectos son sometidos a diferentes instancias de calificación, una de ellas, es la evaluación por un Comité Autónomo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, en conformidad al convenio vigente entre ambas instituciones. Una vez que los proyectos seleccionados y financiados informaron de su término y fueron aprobados, se solicitó a los autores revisar diversas revistas nacionales o internacionales que de acuerdo a sus normas respecto del contenido, aceptaran publicarlos. Tres de estos trabajos ya han sido publicados en revistas nacionales y otros dos, se encuentran en proceso de revisión en España y Chile respectivamente. Si bien es cierto, es un logro el reconocimiento de la calidad de contribuciones originales en revistas de trayectoria indizadas en bases de datos, debemos preguntarnos si la vía alternativa sería contar con un medio de expresión propia, sistematizado, reconocido por pares, con estándares de calidad exigidos a las publicaciones científicas. Postulamos el boletín Rehabilitación Integral para ocupar este espacio. Publicar un artículo para una revista científica no es un esfuerzo menor, es el resultado del proceso de investigación, basado en la observación y experiencia del trabajo clínico, social, educacional o administrativo de un equipo de profesionales o en ocasiones de una revisión de temas de interés enriquecida por la experiencia personal. La acción de publicar tiene motivaciones diversas, que abarca todo el espectro de sentimientos y valores personales o colectivos. El logro de la publicación, está respaldado por un sacrificio personal o de grupos cuya principal recompensa es el reconocimiento de los pares, la réplica de resultados en estudios de similar diseño y la íntima satisfacción de haber contribuido al incremento del acervo científico en el área de rehabilitación. En la editorial anterior, quedó establecido que Rehabilitación Integral se está proyectando hacia el futuro; una primera etapa fue cumplida otorgándosele el número de serie científico internacional ISSN 0718-7157 versión impresa e ISSN 0718-7947 versión en línea, que constan en 7

EDITORIAL

este primer ejemplar. Además, han aceptado formar parte del Comité Editorial especialistas de reconocida trayectoria en su materia. Una segunda, es permitir el acceso a usuarios a través de la página web de Teletón, con el consiguiente beneficio para los profesionales y estudiosos del área de rehabilitación y de salud en general. La tercera etapa, de mayor rigurosidad, es cumplir con los requisitos de librerías científicas electrónicas en línea como www.scielo.cl, cuyo objetivo es proporcionar acceso completo a una colección de revistas científicas chilenas, a cada uno de sus números y también al texto completo de los artículos. El acceso, tanto a las revistas como a los artículos, se puede realizar usando índices y formularios de búsqueda. Además, las revistas del área de salud tienen enlaces a las bases de datos LILACS y MEDLINE. Para cumplir el camino trazado, se invita a médicos, psicólogos, educadores, terapeutas educacionales, kinesiólogos, odontólogos, fonoaudiólogos y otros profesionales del área de rehabilitación de niños, jóvenes o adultos a publicar trabajos originales, casos clínicos, notas técnicas, temas de rehabilitación de actualidad, bibliografías de figuras señeras en medicina o análisis críticos de obras y artículos publicados en Chile o en el extranjero. La meta es posicionar a Rehabilitación Integral como referente comunicacional científico-técnico del país y Latinoamérica en el área de Rehabilitación. Fresia Solís F y Karin Rotter P

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Artículo Original

Efecto del tratamiento combinado de toxina botulínica tipo A y terapia ocupacional en la funcionalidad de extremidad superior en pacientes hemiparéticos HERNÁN MERY T1, ROBERTO LODO C1, VALERIA ZAMORA P1 y FRESIA SOLÍS F2.

ABSTRACT

Effect of the combined treatment of botulinum toxin type A and occupational therapy on upper limb functionality of hemiparetic patients Introduction: Referring patients infiltrated by botulinum toxin type A to occupational therapy raises the need to measure the joint effect of both treatments on the functionality of the upper limb. This proposal has not been solied in present times. Objective: To determine the combined effect of botulinum toxin type A and occupational therapy on the function of the upper extremity. Materials and Method: 12 children, ages 3 to 6, with hemiplegic spastic cerebral palsy, slight to moderate involvement of the motor function, attending a pre-school or school system, for each of whom the mobility and functionality of the affected upper extremity were evaluated using an observations guideline of video registered activities, previous to the exposure of botulinum toxin type A, 2 to 3 weeks after infiltration, and also after 10 sessions of occupational therapy. The reliability of observers was analyzed by means of α Cronbach. The effect of interventions was tested using variability analysis by Friedman ranges. For all statistic tests: p < 0.05. Results: 75% pre-schools, girls (58.3%), ages 5 and up (58.3%), right hemiplegia (66.7%). Results indicate a significant improvement of the upper extremity functionality, following botulinum toxin type A infiltration and occupational therapy (p < 0.004). However, a reduction of functionality was registered following an infiltration with botulinum toxin type A, which could be attributed to a disarray of the motor chain by paresia, selectively induced by the infiltration. The degree of agreement between observers was 0.89, which can be considered a very good one. Conclusion: A significant gain of the upper extremity´s functionality is observed following infiltration with botulinum toxin type A combined with occupational therapy. Key words: Occupational therapy, botulinum toxin, hemiplegia, functionality, upper extremity, children.

Terapeuta Ocupacional. Instituto Teletón-Santiago. 2 Licenciada y Magíster Bioestadística. Estudio y Desarrollo Instituto TeletónSantiago. Este proyecto se realizó con el aporte de la Sociedad Pro Ayuda al Niño Lisiado. Concurso de proyectos de investigación Teletón año 2005. Correspondencia a: Hernán Mery T. Alameda 4620, Estación Central, Santiago Chile. Fono 6772000, terapiasantiago@teleton.cl

H. MERY T. et al.

RESUMEN Introducción: La derivación de pacientes infiltrados con toxina botulínica tipo A a terapia ocupacional, plantea la necesidad de medir el efecto conjunto de ambos tratamientos en funcionalidad de extremidad superior, propuesta no resuelta en la actualidad. Objetivo: Determinar el efecto combinado de toxina botulínica tipo A y terapia ocupacional en la mejoría funcional de extremidad superior. Materiales y Método: 12 niños, de 3 a 6 años, con parálisis cerebral tipo hemiparesia espástica, compromiso motor leve a moderado, asistentes a sistema preescolar o escolar, a quienes se evaluó movilidad y funcionalidad de extremidad superior afectada, usando pauta de observación de actividades registradas en vídeo, previo a infiltración con toxina botulínica tipo A, 2 a 3 semanas posterior a infiltración, y posterior a 10 sesiones de tratamiento de terapia ocupacional. Se analizó fiabilidad entre observadores mediante α Cronbach. El efecto de las intervenciones se probó con análisis de varianza por rangos de Friedman. Todas las pruebas estadísticas con p < 0,05. Resultados: 75% preescolares, sexo femenino (58,3%), 5 años y más (58,3%), portadores de hemiparesia derecha (66,7%). Los resultados indicaron mejoría significativa en funcionalidad de extremidad superior posterior al tratamiento conjunto de toxina botulínica y terapia ocupacional (p < 0,004). Sin embargo, se registró disminución en funcionalidad posterior a infiltración con toxina botulínica, que se podría atribuir a una desacomodación de la cadena motora por paresia selectivamente inducida por la infiltración. El grado de acuerdo entre observadores fue de 0,89 considerado muy bueno. Conclusión: Se comprueba mejoría significativa de funcionalidad en extremidad superior después de infiltración con toxina botulínica tipo A y terapia ocupacional. Palabras clave: Terapia ocupacional, toxina botulínica, hemiparesia, funcionalidad, extremidad superior, niños.

Introducción Lograr en los niños con parálisis cerebral (PC) una funcionalidad de extremidades superiores que les permita un desempeño ocupacional acorde a los requerimientos de su medio ambiente, ha sido una preocupación constante de los terapeutas ocupacionales1,2. Con el ﬁn de mejorar el manejo de la espasticidad característica de algunos pacientes con PC, ha surgido como alternativa de tratamiento la toxina botulínica tipo A (TBA), fármaco utilizado cada vez con mayor frecuencia. Este actúa de forma localizada mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina, lo que se traduce en reducción temporal de hipertonía muscular, permitiendo facilitar el movimiento que antes estaba restringido por la musculatura espástica3,4. Este estudio se enfoca en la PC tipo hemi-

paresia espástica. Al realizar un análisis de la alteración muscular en relación al aumento del tono y la postura, la PC de tipo hemiparesia espástica presenta un miembro superior con las siguientes características: aducción y rotación interna del hombro, flexión de codo, antebrazo en pronación, muñeca en flexión y cubitalización, pulgar incluido en palma y dedos largos en flexión. Con la presencia de este patrón postural y biomecánico, la función manual se ve altamente interferida. La TBA actúa de forma local mediante el bloqueo de la liberación de acetilcolina y su efecto final es una quimio-denervación temporal en la unión neuromuscular sin producir ninguna lesión física en las estructuras nerviosas. La TBA puede potencialmente utilizarse como tratamiento principal de la espasticidad focal. La reducción de la espasticidad puede

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EFECTO DEL TRATAMIENTO COMBINADO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A Y TERAPIA OCUPACIONAL

facilitar el reentrenamiento de la extremidad afectada, de modo que el niño pueda adaptarse y desarrollar destrezas para mejorar su capacidad funcional e independencia5,6. En las infiltraciones con TBA en la musculatura de las extremidades superiores, postulamos que la participación de la terapia ocupacional (TO) en el proceso de reorganizar, fomentar y favorecer las nuevas posibilidades de movimiento es fundamental, ya que la disciplina reconoce la extremidad superior como la herramienta que tienen los niños de interactuar, modificar y aprender del medio1. En la bibliografía revisada, se encontraron diferentes trabajos que han demostrado la utilidad de la TBA en el tratamiento de la espasticidad. Fehlings et al (2000)7, en un estudio aleatorio, controlado y ciego, apoya la efectividad de la infiltración con TBA en la mejoría de la función en extremidad superior en niños con hemiparesia espástica. Koman et al (2003)8, fueron los primeros en demostrar la eficacia de la TBA en el tratamiento de la parálisis cerebral en un estudio doblemente ciego controlado con placebo. Calderón-González et al (1994)9, describieron una disminución significativa de la espasticidad y de función muscular. Corry et al (1997)10, describieron como el cambio funcional más destacado en su estudio doblemente ciego controlado con placebo, la reducción de la flexión involuntaria del codo y la disminución notable de tono muscular del codo y muñeca. La mayoría de los estudios revisados avalan el tratamiento con TBA en el manejo de la espasticidad y la mejoría de la movilidad activa, lo que no se traduce necesariamente en una mejoría en la capacidad de realizar actividades. Por lo tanto, se planteó como objetivo general, determinar el efecto combinado de TBA y TO en la mejoría funcional de extremidad superior. Materiales y Método Se seleccionaron 12 niños (58,3% mujeres), de 3 a 6 años (58,3% de 5 años o más) con diagnóstico de parálisis cerebral tipo hemiparesia espástica (66,7% hemiparesia derecha) derivados por médico fisiatra a lista institucional de niños con indicación médica de infiltración con

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TBA en el año 2006. Se incluyeron niños con compromiso motor leve a moderado, asistentes a sistema preescolar (75%) o escolar (25%). Se aplicó un diseño cuasi-experimental, mediante registro a través de vídeo de cada niño realizando una secuencia de actividades que permitiera observar la movilidad y funcionalidad de la extremidad superior afectada. Este registro visual se efectuó en tres etapas: previo a inﬁltración con TBA, entre dos a tres semanas posterior a la inﬁltración con TBA e inmediatamente posterior al tratamiento de terapia ocupacional. Estos vídeos fueron traspasados a CD y enviados a 12 terapeutas ocupacionales de los diferentes Institutos Teletón del país seleccionados como evaluadores. El registro visual de las actividades en cada etapa, fue distribuido aleatoriamente a los evaluadores, junto con una pauta de observación estandarizada y una hoja de instrucciones para facilitar la observación y graduación de la movilidad y funcionalidad de la extremidad superior afectada. Se desarrolló el contenido e instrucciones de una pauta de observación, que fue revisada por 3 terapeutas ocupacionales con experiencia de por lo menos 5 años en neurorehabilitación infantil, posteriormente se analizó la concordancia entre evaluadores. Finalmente la pauta de observación quedó compuesta por dos dominios: arcos de movimiento activos y funcionalidad de la extremidad superior afectada. En arcos de movimiento se asignaron subescalas, ítem y graduación desde 1 hasta 5, donde el puntaje máximo correspondía a la realización del movimiento en su totalidad sin movimiento compensatorio ni asistido y el puntaje mínimo correspondía a la no realización del movimiento de acuerdo a las indicaciones dadas por el evaluador. Para funcionalidad se estableció graduación desde 1 a 4, donde el puntaje máximo correspondía a la realización de la actividad sin movimiento compensatorio ni asistido y el puntaje mínimo correspondía a la no realización de la actividad de acuerdo a las instrucciones dadas por el evaluador (Tabla 1). Las dosis de TBA (Botox®) utilizadas, fueron calculadas según peso de cada niño y la dosis máxima total sugerida para la edad. Para 3 a 4 años fue de 12 a 15 U/kg y como dosis máxima por sesión 200 U. Para 4 a 6 años fue

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de 15 a 18 U/kg y 300 U como dosis máxima por sesión. Los músculos según frecuencia de infiltración fueron: aductor del pulgar (11 niños); pronador redondo (9); cubital anterior (8); supinador largo (6); pronador cuadrado (6); pectoral mayor (2); bíceps braquial (1), braquial anterior (1), palmar mayor (1), flexor profundo de los dedos (1), y oponente del pulgar (1). Se realizaron 10 sesiones de terapia ocupacional de 40 minutos de duración, 2-3 semanas post infiltración con TBA con una frecuencia de dos o tres veces por semana. El tipo de actividades de tratamiento utilizadas en cada sesión incluían: estimulación sensorial, manipulación de objetos, manejo ortésico y entrenamiento en actividades de la vida diaria. En el análisis estadístico, se empleó SPSS versión 15.0; se obtuvieron medidas de resumen para cada variable considerada; para probar el efecto de los tratamientos empleados, se usó método no paramétrico de análisis de varianza de dos clasificaciones por rangos de Friedman, en que la hipótesis de nulidad plantea que los puntajes en las diferentes etapas de evaluación, provienen de la misma población, es decir, la distribución de los rangos de cada etapa de evaluación, sería obra del azar y los rangos aparecerían en todas las etapas de evaluación

con igual frecuencia; por el contrario, si los tratamientos tuvieran efecto, la distribución de los rangos no serían producto del azar (hipótesis del investigador). Para analizar el grado de fiabilidad entre observadores, se aplicó coeficiente α-Cronbach para los consolidados de las variables consideradas entre los vídeos 1-2 y 3. Todas las pruebas estadísticas con p < 0,05. Resultados En arcos de movimiento activo de extremidad superior, la prueba de Friedman muestra que sólo en codo y antebrazo la tendencia es sostenida de aumento del rango promedio, mientras que en hombro y en el conjunto de hombro codo y antebrazo, el rango promedio disminuye después de infiltración de TBA, para aumentar después de TO. En el caso de codo y antebrazo, el aumento del rango promedio es significativo a través de las evaluaciones consideradas (p < 0,001) (Tabla 2). En funcionalidad total de extremidad superior, tanto la media como la mediana, registran disminución de puntajes después de infiltración de TBA y un alza posterior a TO. La heterogeneidad de los puntajes se refleja

Tabla 1. Escala de medición arcos de movimiento activo y funcionalidad Dominio Arcos de movimiento

Subescala Hombro

Funcionalidad

Codo Antebrazo Ensarte de cuentas

Comer pellets

Tomar agua en vaso

Atrapar globo

Ítem Flexión hombro Abducción hombro Rotación externa Rotación interna Extensión codo Supinación Alcanzar Coger Ensartar Alcanzar Coger Llevar

Graduación 1a5 1a5 1a5 1a5 1a5 1a5 1a4 1a4 1a4 1a4 1a4 1a4

Alcanzar

1a4

Coger Llevar Alcanzar Tomar

1a4 1a4 1a4 1a4

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en la amplitud intercuartil, en que la variabilidad ﬂuctúa entre 11,8% y 17%. La prueba de Friedman indica que existen diferencias signiﬁcativas en funcionalidad (p < 0,003) en las tres instancias consideradas (Tabla 3). Considerando arcos de movimiento activo y funcionalidad en su conjunto, se esperaba como puntaje máximo 150 puntos, situación que no se registró a través de los vídeos. Al igual que en casos anteriores, se observó disminución de la media y mediana del puntaje después de

infiltración de TBA y aumento después de TO. En términos de la mediana, la diferencia de puntaje pre TBA y post TBA (85-82 puntos), significa disminución de 4%, mientras que, en el período posterior a TO comparado con post TBA, el aumento es de 11,6%. La hipótesis alternativa en que se plantea que los rangos promedio de arcos de movimiento activo y funcionalidad total, son diferentes a través de los tres periodos considerados, se confirma (p < 0,004) (Tabla 4).

Tabla 2. Prueba de Friedman para los arcos de movimiento Arcos de movimiento

Hombro Codo y antebrazo Hombro, codo y antebrazo

Rango promedio

Significación estadística

Vídeo 1 (Pre TBA)

Vídeo 2 (Post TBA)

Vídeo3 (Post TO)

1,92 1,00 1,88

1,58 2,13 1,63

2,5 2,88 2,5

0,056 0,001* 0,07

* Significativo

Tabla 3. Medidas de resumen y prueba de Friedman para funcionalidad total Medidas de resumen de puntajes

Mínimo Máximo Media Mediana Amplitud intercuartil* Prueba de Friedman (rango promedio) **

Vídeo 1 (Pre TBA) 56,00 87,00 69,80 69,00 17,00 2,04

Funcionalidad Vídeo 2 (Post TBA) 49,00 75,00 65,10 67,50 11,80 1,29

Vídeo 3 (Post TO) 58,00 92,00 74,80 75,50 16,80 2,67

* Amplitud intercuartil: (percentil 75-percentil 25)/percentil 50) * 100; **Significativo. p < 0,003.

Tabla 4. Medidas de resumen y prueba de Friedman para arcos de movimientos y funcionalidad total Medidas de resumen de puntajes

Mínimo Máximo Media Mediana Amplitud intercuartil* Prueba de Friedman (rango promedio) **

Vídeo 1 (Pre TBA) 68,00 101,00 86,40 85,50 10,60 2,08

Funcionalidad Vídeo 2 (Post TBA) 60,00 90,00 80,00 82,00 13,50 1,29

Vídeo 3 (Post TO) 70,00 111,00 91,40 91,50 13,80 2,63

* Amplitud intercuartil: (percentil 75-percentil 25)/percentil 50) * 100; **Significativo. p < 0,004.

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Discusión La parálisis cerebral tiene una incidencia registrada en las diferentes publicaciones internacionales de 1 a 3 por 1.000 nacidos vivos. Dentro de la población atendida en el Instituto Teletón Santiago, un porcentaje importante de niños tiene como diagnóstico parálisis cerebral (35%). Dicho trastorno afecta tanto la postura como el movimiento y es la manifestación de una lesión cerebral que tuvo lugar en el proceso madurativo del cerebro. Existen diversos tipos de parálisis cerebral, siendo la espástica la más frecuente11. Para el tratamiento de la espasticidad existen variadas opciones terapéuticas dentro de las cuales se encuentra la TBA, fármaco que desde su introducción en la práctica clínica, a comienzos de la década de los 80, se ha convertido en un tratamiento útil en numerosos trastornos caracterizados por una excesiva o inapropiada contracción muscular. Las indicaciones terapéuticas se han ido ampliando, incorporándose en la década de los 90, la espasticidad focal presente en niños con parálisis cerebral, con el objetivo terapéutico de producir una reducción de la espasticidad de la musculatura agonista seleccionada, esperándose como resultado un equilibrio entre las fuerzas agonista y antagonista y que se reestablezca el arco de movimiento funcional pasivo y activo. Frecuentemente la disminución de la espasticidad no se traduce en una mejoría de la funcionalidad, por lo que sería necesario un entrenamiento terapéutico con el fin de mejorar las destrezas motoras y la funcionalidad en las actividades de la vida diaria12,13. Pese a no estar en nuestra revisión bibliográfica inicial, nos parece importante mencionar estudios que comparan TO con TBA. Russo et al (2007)14, en un estudio ciego, aleatorio y controlado concluyen que la TBA combinada con TO alcanza mejoría significativa en estructura corporal, participación en actividades y autopercepción. Wallen et al (2007)15, en un estudio aleatorio y controlado observaron que la combinación de TO y TBA mejora el logro

de objetivos funcionales pero no encuentran diferencia significativa entre los grupos de intervención y control. Nuestro trabajo estuvo orientado a analizar la mejoría funcional en la extremidad superior espástica posterior al tratamiento de TBA y posterior al tratamiento de terapia ocupacional. Se seleccionaron niños de 3 a 6 años portadores de parálisis cerebral infantil tipo hemiparesia espástica, debido a que esta patología representa alrededor de 35% de los pacientes con PC atendidos en el Instituto Teletón∗. La inclusión de este grupo de edad se decidió por constituir una etapa crítica tanto en la adquisición de las habilidades de la extremidad superior como en la neuroplasticidad∗∗. Por otra parte, se seleccionó la espasticidad debido al aumento en el uso de la TBA como parte del manejo de ésta15-17. La selección contempló también compromiso motor leve a moderado, debido a que en estas condiciones se espera encontrar deformidades dinámicas las que tienen mejor respuesta al uso de la TBA6,19-22. Se usó el indicador asistencia al sistema educacional regular, como una forma de facilitar la selección de niños que pudieran seguir las instrucciones para la realización de las actividades de evaluación. La selección de estas actividades se realizó considerando la facilidad de aplicación y observación, que permitiera valorar la movilidad activa y la funcionalidad de la extremidad superior. De acuerdo a los resultados obtenidos se observó una disminución en el puntaje posterior a la infiltración con TBA, por lo que se planteó como hipótesis que podría deberse a falta de concordancia en el puntaje otorgado por los diferentes evaluadores a la actividad realizada por el mismo paciente o, por contaminación en el conocimiento previo de los vídeos por parte de los evaluadores. Se controlaron debidamente ambas situaciones. En el primer caso, se efectuó un análisis de fiabilidad, obteniéndose una concordancia de al menos 80% en los diferentes ítems catalogados como bueno o muy bueno. Para la segunda instancia, se evitó la conta-

* Blanco R. María Antonieta, Clase de parálisis cerebral, Instituto Teletón-Santiago, 2006. ** Acarín Tusell, Nolasc. Conferencia de Aprendizaje y neuroplasticidad. www.acarin.es

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EFECTO DEL TRATAMIENTO COMBINADO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A Y TERAPIA OCUPACIONAL

minación aleatorizando la distribución de los vídeos a los observadores, siendo ciegos si se trataba del vídeo 1, 2 o 3 y la identidad del niño. Descartados ambos supuestos, la razón de esta disminución se podría atribuir a un desajuste de la cadena motora aprendida y existente previa a la infiltración, debido a la denervación selectiva producida por la TBA y/o a la presencia de musculatura antagonista parética o sobre elongada7,12,16,20,23. Luego del tratamiento con TO, se observó un aumento en el puntaje de la mayoría de las actividades evaluadas, que nos permitiría inferir una mejoría en la funcionalidad de la extremidad superior infiltrada, sin embargo, el rendimiento en relación al valor mediano aunque aumenta posterior al tratamiento de terapia ocupacional es menor al esperado (60,6%); posible explicación sería el corto periodo de tratamiento para la reorganización de la nueva cadena motora, ya que nos basamos en el modelo de ingreso ambulatorio del Instituto Teletón, (10 sesiones 2 ó 3 veces por semana) de 4 a 5 semanas, lo que representa alrededor de un tercio del periodo de acción de la TBA16,20,23,24. Se encontró mejoría aunque no significativa, en la movilidad activa de hombro y en las actividades funcionales bimanuales; una mejoría significativa en la movilidad activa de codo y antebrazo y en las actividades funcionales monomanuales. Estos resultados podríamos atribuirlos a que solo 2 pacientes fueron infiltrados con TBA en el segmento hombro y que la realización de las actividades funcionales bimanuales resultan ser acciones más complejas y elaboradas, que requerirían de más tiempo de aprendizaje que las acciones monomanuales1,25. Dentro de las posibles limitaciones del estudio se puede mencionar: - El tamaño de muestra de 12 niños. Como las dosis de TBA son limitadas y de alto costo económico, el universo quedó restringido a la lista institucional de niños con indicación médica de infiltración. Cabe destacar que en la revisión bibliográfica, la mayoría de los estudios presentaban muestras de tamaño similar13. - El diseño del estudio. Al ser un estudio cuasiexperimental, permite verificar cambios dentro del grupo tratado, pero no se determina

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eficacia de las intervenciones al carecer de grupo control. En síntesis, se comprueba mejoría significativa de funcionalidad en extremidad superior después de infiltración con toxina botulínica y terapia ocupacional. Referencias 1.- Erhardt RP. Discapacidades del desarrollo. En: Willard/ Spackman. Terapia ocupacional. 8ª edición. España Ed. panamericana 2001. p 430-55. 2.- Nickel R. Cerebral Palsy. En: The physician’s guide to caring for children with disabilities and chronic conditions, edited by Robert E. Nickel and Larry W. Desch, 2002, Paul H. Brookes Publishing Co. 3.- Ziv I, Blackburn N, Rang M, Koreska J. Muscle growth in normal and spastic mice. Dev Med Child Neurol 1984; 26: 94-9. 4.- Cosgrove A, Graham H. Botulinum toxin a prevents the development of contractures in hereditary spastic muscle. Dev Med Child Neurol 1994; 36: 379-85. 5.- Rowland L. Stroke, spasticity, and botulinum toxin. N Engl J Med 2002; 347: 382-3. 6.- Pascual-Pascual S, Herrera-Galante A, Póo P, GarcíaAymerich V, Aguilar-Barberà M, Bori-Fortuny I, et al. Guía terapéutica de la espasticidad infantil con toxina botulínica. Rev Neurol 2007; 44: 303-9. 7.- Fehlings D, Rang M, Glazier J, Steele C. An evaluation of botulinum-a toxin injections to improve upper extremity function in children with hemiplegic cerebral palsy. J Pediatr 2000; 137: 331-7. 8.- Koman L, Paterson B, Balkrishnan R. Spasticity associated with cerebral palsy in children: Guidelines for the use of botulinum A toxin. Pediatr Drugs 2003;5:11-23. 9.- Calderón-González R, Calderón-Sepúlveda R, RincónReyes M. Botulinum toxin A in management of cerebral palsy. Pediatr Neurol 1994;10:284-8. 10.- Corry I, Cosgrove A, Walsh E, McClean D, Graham H. Botulinum toxin A in the hemiplegic upper limb: a double-blind trial. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 185-93. 11.- Arens L, Goldschmidt R, Leary P. Botulinum toxin A in the hemiplegic upper limb: a double-blind trial. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 491-2. 12.- Dodd K, Taylor N, Graham H. A randomized clinical trial of strength training in young people with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2003; 45:652-657.

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Artículo Original

Cambios funcionales en niños con parálisis cerebral sometidos a tratamiento de neurodesarrollo medidos con GMFM y WeeFIM MAURICIO BARRAZA V1, HÉCTOR A ILLANES G1 y MICHELLE KELLER A2.

ABSTRACT

Functional changes in children with cerebral palsy undergoing neurodevelopment treatment measured with GMFM and WeeFIM Introduction: During the process of rehabilitation, it is crucial to evaluate outcomes after therapeutic interventions. Objective: To measure the acquisition of functional skills and the perception of changes in parents/caregivers during an intervention program. The intervention based on neuro developmental approach was applied in three sequential cycles of 12 sessions for each intervention throughout a year. Materials and Method: A sample of a girl and seven boys (n = 8); average age 3.8 ± 1.5 years. Classification level of the gross motor function: level II (n = 1); level III (n = 2); level IV (n = 2) and level V (n = 3). GMFM 66 and 88, applied in cycles: initial, intermediate and final; WeeFIM, during the initial and final cycles, and surveys of parents/caregivers during the initial and final cycles. Data were analyzed by means of the Wilcoxon test with p < 0.05. Results: Significant differences were obtained for functional skills acquisition: (a) during the initial-intermediate cycle in: GMFM 88 (p = 0.012); lying and rolling dimension (p = 0.017) and GMFM-66 (p = 0.012); (b) In the initial-final cycle in GMFM-88 (p = 0.050) and lying and rolling (p = 0.028). Conclusion: Changes in the acquisition of functional skills were only measurable with the GMFM of patients that participated in the neuro developmental intervention program. It is suggested that this area continues to be investigated, considering that the results must be cautiously taken due to the size and heterogeneity of the sample. Key words: GMFM, WeeFIM, functional skills, sensorial and motor skills, Bobath.

Kinesiólogo. Instituto Teletón Coquimbo. 2 Ingeniero Estadístico. Departamento Estadística Servicio de Salud Coquimbo. Este proyecto se realizó con el aporte de la Sociedad Pro Ayuda al Niño Lisiado. Concurso de proyectos de investigación Teletón año 2007. Correspondencia a: kinesiologiacoquimbo@ teleton.cl

RESUMEN Introducción: En rehabilitación resulta crucial evaluar los cambios que presentan los individuos luego de ser sometidos a una intervención terapéutica. Objetivo: Medir adquisición de habilidades funcionales y percepción de cambio

M. BARRAZA V. et al.

de padres/cuidadores durante un programa de intervención con enfoque de neurodesarrollo aplicado en tres ciclos secuenciales de 12 sesiones cada uno durante un año (inicial, intermedio y final). Materiales y Método: Muestra de una niña y siete niños (n = 8); edad promedio 3,8 ± 1,5 años. Nivel de clasificación de la función motora gruesa: nivel II (n = 1); nivel III (n = 2); nivel IV (n = 2) y nivel V (n = 3). GMFM 66 y 88, se aplicaron en ciclos: inicial, intermedio y final; WeeFIM, en ciclo inicial y final y encuesta para padres/cuidadores, en ciclo inicial y final. Los datos se analizaron mediante test de Wilcoxon con p < 0,05. Resultados: Se obtuvo diferencias significativas en adquisición de habilidades funcionales: a) Entre ciclo inicial-intermedio en: GMFM 88 (p = 0,012); dimensión decúbitos y giros (p = 0,017) y GMFM-66 (p = 0,012); b) Entre ciclo inicial-final en GMFM88 (p = 0,050) y decúbitos y giros (p = 0,028). Conclusión: Hubo cambios en la adquisición de habilidades funcionales medidos sólo con GMFM de los pacientes que participaron en el programa de intervención neurokinésica, sin embargo, es necesario continuar investigando en esta área, dado que los resultados se deben tomar con cautela debido al tamaño y heterogeneidad de la muestra. Palabras clave: GMFM, WeeFIM, habilidades funcionales, habilidades sensoriomotoras, Bobath.

Introducción La parálisis cerebral (PC) contiene un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causantes de limitación de la actividad, que se atribuyen a trastornos no progresivos que ocurrieron en el cerebro fetal o infantil en desarrollo. Los trastornos motores de la PC se acompañan a menudo de alteraciones sensoriales, cognitivos, de la comunicación, perceptivos y/o de conducta, y/o por un trastorno convulsivo. La prevalencia de PC se encuentra entre 2 y 3 sujetos por cada 1.000 nacidos vivos1. Constituye una disfunción de alta incidencia en los Institutos Teletón, a nivel nacional 36% y en la Región de Coquimbo 42,5% (Institutos Teletón, 2007). Una forma de intervención utilizada en distintas partes del mundo para niños con PC es la terapia de neurodesarrollo (NDT) desarrollada por Bobath et al, 19842. Otras aplicaciones se encuentran en Bly 20003 y Stamer4. Este concepto es un enfoque de resolución de problemas que surge de la evaluación y tratamiento de desórdenes de la función, tono, postura y movimiento; donde la evaluación es individual y dirigida hacia las necesidades de la persona, ambiente y actividad, con el objetivo de favorecer la función, incrementando así la participación

y el control en el desempeño diario. Estudios de la eficacia del NDT han informado discrepancias o resultados inconsistentes que no se han traducido en ningún consenso empírico5,6. La influencia de terapia física no es fácil de evaluar porque hay muchas dificultades. Los investigadores se enfrentan a inevitables problemas metodológicos y prácticos, tales como muestras pequeñas y heterogéneas, ausencia de grupos de asignación aleatoria, carencia de grupo control sin tratamiento y la inapropiada medición de resultados5,7. Algunos de los trabajos han demostrado que el enfoque NDT es eficaz para mejorar las medidas de desempeño motor en los niños con PC, especialmente en la capacidad motora, control postural, y la estabilidad postural (Carlsen 19758, Campbell 19909, Ketelaar et al, 200110). Bower et al (2001)11, encontró que aumentar la intensidad diaria de tratamiento produce sólo una mejora limitada y temporal. Terapia intensiva durante un largo período, parece ser muy exigente y se consideró agotador y estresante por los niños, mostrando escaso cumplimiento. Tsorlakis et al (2004)12, demostró que un programa con intensidad intermitente era menos agotador y conducía a mejoras en la función motora. Para medir el resultado de las terapias, se usan escalas de evaluación estandarizadas que sirven

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CAMBIOS FUNCIONALES EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL

para: 1) Establecer línea de base descriptiva del manejo clínico; 2) Seleccionar las metas de manejo; 3) Evaluar los resultados; 4) Realizar investigaciones. Las estrategias de evaluación y tratamiento deben incluir a la familia, con una implicancia funcional e inserta en la cotidiana relación entre ellos (padre/cuidador/niño) (Bartlett & Palisano, 2000; 2002)13,14. A nivel internacional se acepta el Gross Motor Function Measure (GMFM)15-17 como un instrumento para medir el impacto del tratamiento kinésico en niños con trastornos de función, tono, postura y movimiento; está diseñado para evaluar cambios en la función motora gruesa18. Es un instrumento observacional estandarizado, que consta de 88 ítem (GMFM-88) organizados en cinco dimensiones: A) decúbitos y giros; B) sentado; C) gateo y arrodillado; D) de pie y E) caminar, correr y saltar. Mide cantidad y no calidad de movimiento que el niño puede hacer. La GMFM-66 escala de más reciente introducción, usa solamente 66 pruebas ordenadas por niveles de diﬁcultad (Russell et al 2000)17. La independencia funcional, se puede medir a través de Functional Independence Measure in Children (WeeFIM)19,20. La escala está compuesta por tres dimensiones: 1) autocuidado (alimentación, cuidado personal, bañarse, vestir superior, vestir inferior, uso de WC, manejo vesical, manejo intestinal); 2) movilidad-transferencias (transferencia silla-silla de ruedas, WC, tina/ducha, caminar, silla de ruedas, escaleras) y 3) cognición (comprensión, expresión, interacción social, resolución de problemas y memoria), con un total de 18 ítem, utilizada en sujetos de 6 meses a 21 años con algún grado de discapacidad21,22. Considerando lo anteriormente expuesto, el estudio tiene como objetivo, medir la adquisición de habilidades funcionales, luego de Terapia de Bobath en un grupo de niños con PC en Instituto Teletón Coquimbo durante el año 2007. Para los profesionales que trabajan en rehabilitación, uno de los propósitos centrales es lograr un aumento en la función motora gruesa y tareas funcionales de niños y niñas con PC que favorezcan su inclusión dentro de la familia, el juego, jardín, colegio entre otros, razón por la cual es necesario revisar nuestras prácticas de evaluación y tratamiento23.

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Materiales y Método Pacientes Ocho participantes, 1 niña y 7 niños, atendidos en Instituto Teletón Coquimbo el año 2007 de 3,8 años ± 1,5 años, rango [2,3-5,3 años]. Criterios de inclusión: 1) Pacientes portadores de PC entre 2-6 años; 2) Clasificación de GMFCS nivel II - III - IV - V; 3) Haber ingresado previamente al Programa de Atención al Lactante (PAL); 4) Sin enfermedad intercurrente; 5) Sin cirugía de partes blandas; 6) Compromiso de los padres para adhesión al programa; 7) Consentimiento informado firmado. Las características de los niños participantes en el estudio, se observan en tabla 1. Mediciones a) GMFM, para la adquisición de habilidades sensoriomotoras; b) WeeFIM, para las habilidades funcionales (aplicadas ambas por kinesiólogo certificado) y c) Encuesta para padres, (adaptada de Knox, 2002) 24 consta de dos partes: 1) Relaciona el manejo de padres/ cuidador con el niño/a de 8 ítem y 2) Describe por parte de padres/cuidador la oportunidad de desarrollar desplazamientos y habilidades funcionales del niño/a. Procedimiento Diseño intervencional, de grupo único, tipo longitudinal25. Se realizó una intervención kinesiológica (investigador 1) basada en el concepto de neurodesarrollo (NDT), manteniendo un trabajo en conjunto con la familia. Esta intervención se realizó a cada niño/a en tres ciclos anuales de 12 sesiones cada uno, de 40 minutos cada sesión, en días alternados (lunesmiércoles-viernes). El porcentaje de asistencia a las sesiones, varió entre 63% (paciente 5) y 100% (paciente 6). Se efectuaron tres evaluaciones GMFM: al inicio de cada ciclo (investigador 2) (inicial, intermedia y final), para cada uno de los casos; se estableció un tiempo promedio aproximado de tres meses para los registros de cada evaluación. Se realizaron análisis comparativos entre ciclos inicial-intermedio, intermedio-final e inicial-final. Las evaluaciones WeeFIM se aplicaron al

M. BARRAZA V. et al. Tabla 1. Características de los niños (as) participantes del programa Bobath Instituto Teletón Coquimbo Caso

Edad (años)

Género

Diagnóstico

Nivel GMFM

5 años 5 m

PC tipo hemiparesia doble espástica predominio izquierdo

4 años

PC tipo diplejia espástica

3 años 7 m

2 años 10 m

Órtesis

Ingresos paralelos

Infiltraciones

OTP bilateral

Ninguno

Ninguna

Canaletas de PVC de uso nocturno, OTP bilateral

del 18/06/07 al Ninguna 12/07/07; ingreso preescolar

PC tipo diplejía espástica de predominio izquierdo

OTP bilateral, Canaletas con banda pélvica

Preescolar de 18/06/07 al 12/07/07

06/07/07 Fenol N. Obt. R. femoris, IT, TCPI

PC tipo diplejia espástica doble

OTP bilateral

08/10/07 al 19/10/07 ingreso STI < 6 años

Ninguna

6 años 5 m

PC tipo diplejia espástica de predominio izquierdo

III

Canaletas + OTP bilateral

Ninguno

TBA: 16/08/07 Bíceps, aductor pulgar izq.; IT, ADD y gemelos bilaterales

2 años 7 m

PC tipo diplejía espástica de predominio izquierdo

III

Canaletas + OTP bilateral

Ninguno

TBA: 16/08/07 Bíceps, aductor pulgar izq.; IT, ADD y gemelos bilaterales

4 años

PC tipo diplejia espástica

OTP bilateral

Ninguno

22-08-07 TBA R. Femoris, IT, Gemelos. Fenol N. Obt.

1 año 9 m

PC tipo diplejia mixta

III

Ninguno

Ninguna

Abreviaturas: PC: parálisis cerebral. OTP: órtesis tobillo pie. ADD: músculos aductores. IT: músculos isquiotibiales. N: nervio. Obt: Obturador. TCIP: Tronco ciático poplíteo interno, R: recto. STI: sala de terapia integral. TBA: toxina botulínica tipo A.

inicio del primer ciclo (abril, mayo, junio) y al ﬁnal del tercer ciclo (octubre, noviembre, diciembre). Como la asistencia fue irregular en los 8 pacientes, se tomó un valor común mínimo de 4 meses y 6 meses como máximo entre evaluación inicial y ﬁnal.

resumen y en el análisis estadístico se usó test de Wilcoxon para muestras emparejadas. Todas las pruebas con p < 0,05.

Análisis estadístico Se elaboró base de datos en planilla Excel; los datos se procesaron mediante SPSS versión 17.0. Se calcularon medidas descriptivas de

GMFM En promedio, tanto para GMFM-66 como GMFM-88, el puntaje entre ciclo inicial e intermedio aumenta, pero luego se estabiliza;

Resultados

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CAMBIOS FUNCIONALES EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL Tabla 2. Medidas de resumen de GMFM en los ciclos de evaluación Dimensión

Inicial

Decúbitos y giros Sedente Gatear y arrodillarse De pie Caminar, correr, saltar GMFM – 88 GMFM – 66

70,83 41,25 17,56 0,96 1,56 26,43 33,79

Intermedia Promedio ± DS (n = 8) (21,77) 86,77 (13,25) (25,37) 52,50 (14,56) (21,41) 30,36 (31,53) (1,91) 2,56 (4,55) (4,42) 4,86 (10,79) (12,63) 35,41 (11,97) (8,24) 38,73 (6,35)

Final 89,46 47,5 26,79 5,13 6,42 34,32 34,49

(8,64) (22,04) (25,35) (8,78) (15,09) (14,20) (12,82)

Tabla 3. GMFM: Test de Wilcoxon de rangos signados por ciclo de evaluación Dimensión/Puntaje total Decúbitos y giros Sedente Gatear y arrodillarse De pie Caminar, correr y saltar GMFM – 88 GMFM – 66

Test de Wilcoxon de rangos signados Test inicial-intermedio Test intermedio-final 0,017 (z = -2,38)* 0,293 (z = -1,05) 0,123 (z = -1,54) 0,463 (z = -0,73) 0,062 (z = -1,86) 0,500 (z = -0,67) 0,109 (z = -1,60) 0,180 (z = -1,34) 0,180 (z = -1,34) 0,317 (z = -1,00) 0,012 (z = -2,52)* 0,866 (z = -0,17) 0,012 (z = -2,52)* 0,263 (z = -1,12)

Test inicial-final 0,028 (z = -2,19)* 0,123 (z = -1,54) 0,114 (z = -1,58) 0,109 (z = -1,60) 0,180 (z = -1,34) 0,050 (z = -1,96)* 0,263 (z = -1,12)

*Puntajes que alcanzan niveles estadísticamente significativos ( p < 0,05).

para el resto de los ítem, se registra una tendencia al aumento en los promedios entre el ciclo inicial y final; sin embargo, el promedio no reflejó la heterogeneidad de las habilidades sensoriales y motoras que presenta cada caso, que se evidencia en las desviaciones estándar de los puntajes en cada ítem evaluado. Según GMFCS, tres pacientes correspondían al nivel V y dos al nivel IV, por lo tanto, no se registran datos de las dimensiones D) de pie y caminar y E) correr y saltar, sin embargo el caso 3 demostró un incremento en esta dimensión (Tabla 2). La medición de logros en habilidades sensoriales y motoras luego de la intervención kinesiológica entre ciclo inicial e intermedio, a través de GMFM-66 y GMFM-88, fue significativo, al igual que en ciclo inicial y final a través de GMFM-88, es decir, en el total, hubo incremento en el puntaje de la función motora gruesa. Por dimensiones, sólo decúbitos y giros, mostró cambios significativos entre ciclo inicial e intermedio (p = 0,017) e inicial-final (p = 0,028); en el resto de los ítem la intervención NDT no produjo efectos importantes (Tabla 3). Rehabil. integral 2009; 4 (1): 17-24

WeeFIM Entre el ciclo inicial y final, el puntaje global de WeeFIM y en cada una de sus dimensiones aumenta, sin embargo, no alcanza significación estadística (Tabla 4). Encuesta de Padres/Cuidadores El puntaje promedio en las dimensiones de la encuesta, aumentó entre el ciclo inicial y final, con excepción de vestir, desvestir y alimentar al niño. La percepción de los padres/cuidadores sobre las habilidades motoras y funcionales de sus niños entre el comienzo y final de la intervención kinesiológica, no mostró diferencias significativas (Tabla 5). Discusión Sujetos Las características de los participantes (edad, tipo de PC, compromiso funcional, distribución topográfica, diversidad familiar, entre otras), reflejan la heterogeneidad de los pacientes 21

M. BARRAZA V. et al. Tabla 4. WeeFIM: medidas de resumen y test de Wilcoxon de rangos signados en ciclos de evaluación Dimensión/Puntaje total

Promedio ± DS (n = 8) Inicial

Autocuidado Movilidad Cognición Total

19,0 7,4 15,9 41,8

Final (8,38) (2,77) (7,33) (17,09)

20,38 8,0 16,8 45,1

(6,72) (3,07) (6,36) (12,76)

Test inicial-final 0,173 (z = -1,362) 0,588 (z = -0,542) 0,344 ( z = -0,946) 0,236 ( z = -1,185)

Tabla 5. Encuesta a padres/cuidadores. Test de Wilcoxon de rangos signados Dimensión/Puntaje total

Promedio ± DS (n = 8) Final (1,39) 5,50 (2,03) 4,63 (2,07) 5,75 (2,36) 5,63 (3,18) 5,38 ( 1,89) 4,88 (2,26) 7,25 (2,50) 5,88 (11,64) 44,88

Inicial Poner al niño (a) en posición de pie Poner al niño (a) en posición sedente Forma de desplazarse Desvestir al niño (a) Lavar al niño (a) Vestir al niño (a) Alimentar al niño (a) (comer/beber) Cargar al niño (a) Total

4,25 4,13 5,00 5,88 5,13 5,88 8,38 5,38 44,00

portadores de PC que son atendidos en Instituto Teletón Coquimbo. Esta heterogeneidad es observable en las medidas de resumen calculadas y en la variada adquisición de habilidades motoras gruesas y funcionales en otras aplicaciones sobre el tema5-12,24. El 62% de la muestra tiene un nivel GMFCS IV y V, ambos niveles presentan una baja adquisición de habilidades sensoriomotoras y funcionales, limitándose hasta los primeros 5 años de vida (Palisano et al, 2000)16. Al inicio de nuestra investigación, solo un paciente (caso 3) presentaba marcha asistida intradomiciliaria (carro con apoyo anterior). Para el ﬁnal, desarrolló marcha independiente por 4 m. El caso 8, desarrolló una marcha con carro con apoyo posterior (por 10 m intradomiciliaria). En estos casos la familia se centró, en la adquisición del bípedo y marcha, sin énfasis en otras capacidades funcionales (Ej. vestirse/ desvestirse). Se registraron impedimentos para asistir a la terapia, entre los principales están: enfermedad intercurrente –de tipo respiratorias mayoritariamente– y problemas en el acceso al traslado

(1,85) (1,60) (1,91) (1,85) (2,67) (1,96) (2,12 ) (1,89) (9,33)

Test inicial - final 0,072 (z = -1,802) 0,209 (z = -1,081) 0,416 (z = -0,813) 0,786 (z = -0,271) 0,891 (z = -0,137) 0,288 (z = -1,063) 0,066 (z = -1,841) 0,683 (z = -0,408) 0,000 (z = 1,000)

tanto en la locomoción colectiva comunal como en la intercomunal. GMFM El análisis de los datos demuestra ganancia significativa entre ciclos: inicial-final e inicialintermedio, de las habilidades motoras gruesas en las dimensiones que se relacionan con el control de cabeza y tronco, siendo partícipes del control postural y transiciones en los decúbitos. Consideramos que estos logros fueron multifactoriales (dinámica en el hogar, escolaridad, espacio físico, entre otros) siendo difícil aislar la participación de cada uno de ellos. El trabajo kinesiológico estuvo centrado en activación de variados grupos musculares en cabeza-cuello, cintura escapular, tronco y movilidad en el plano frontal y transverso. No presentaron cambios los puntajes GMFM-66 y 88 para los ciclos intermedio-final; nuestra explicación apunta a tres aspectos globales: a) Características de los pacientes (Nivel de GMFCS); b) Propios de la intervención kinesiológica: poco ajuste de los objetivos, respecto de las escasas variaciones en la adquisición

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CAMBIOS FUNCIONALES EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL

cualitativa de las habilidades motoras gruesas; escasa posibilidad de modificar las actividades o tareas solicitadas a cada paciente para el logro de destrezas funcionales (tanto en la intervención kinésica, como en las indicaciones a los padres/cuidadores); limitada definición de metas a corto plazo; debilidad en el planteamiento y operacionalización de objetivos funcionales; c) Propios de la dinámica familiar: estado emocional de padres o cuidadores; expectativas irreales en relación a verdaderas condiciones sensoriales y motoras; poca capacidad de modificar el ambiente (manejo en el hogar, reducida adherencia a las indicaciones del kinesiólogo); baja perseverancia de las tareas en el hogar. WeeFIM Algunos factores que probablemente impidieron cambios significativos al aplicar la intervención, apuntan a las características generales, reducido tamaño de la muestra y perfil de cada caso, donde cuatro meses no representaría un tiempo suficiente para registrar cambios en el puntaje por dimensiones (autocuidado, movilidad y cognición). Finalmente, señalar que la intervención kinésica se centró en la adquisición de habilidades sensoriales y motoras; el desarrollo de las potencialidades funcionales fue de carácter periférico, se trabajó, pero en la mayoría de las dimensiones no se dio el énfasis en tareas concretas. Encuesta de padres/cuidadores Este instrumento, recuperado de un trabajo extranjero (Knox, 2002)24, no se encuentra estandarizado en población nacional; se estima que las adecuaciones no fueron suficientes para reflejar con precisión la percepción que la familia tenía de la intervención kinesiológica. Del total de padres, solo el 25% de ellos opinó que hubo cambios positivos durante el periodo del Programa Bobath, entre el ciclo inicial y final. Algunas de las afirmaciones sobre los cambios percibidos: “Él logra más independencia en la casa, sólo con un poco de ayuda puede comer, vestirse, etc”. Cuando se pregunta por permitir el desarrollo de habilidades funcionales: “Él logra bastantes cosas solo”, “Fuera del hogar logra marcha con carro de arrastre y dentro de la casa gatea o camina afirmado”; muestran que

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los indicadores de percepción no estaban claros, quedando a la interpretación de cada cuidador. Se plantea la importancia de desarrollar un instrumento validado, con una metodología propia de análisis, incluyendo las expectativas de los padres relacionada con el programa específico al cual ingresan. Conclusión Hubo cambios en la adquisición de habilidades funcionales medidos sólo con GMFM de los pacientes que participaron en el programa de intervención neurokinésica, sin embargo, es necesario continuar investigando en esta área, dado que, los resultados se deben tomar con cautela debido al tamaño y heterogeneidad de la muestra. Agradecimientos A las niñas y niños que junto a sus familias participaron con responsabilidad e ilusión en nuestro proyecto. A la Dra. M. Antonieta Blanco, Directora Académica de Teletón (2007), Dra. Marilú Hernández, Directora Instituto Teletón Coquimbo (2007) y Klgo. Jaime Largo, Director Escuela Kinesiología Universidad Santo Tomás La Serena, por la gestión, confianza y facilidades para el desarrollo de esta investigación. A las colegas Rommy Bartholomaus y Claudina Araya, Instituto Teletón Santiago, por sus comentarios especializados y aportes respecto de GMFM y WeeFIM respectivamente. Referencias 1.- Robaina-Castellanos GS, Riesgo-Rodríguez S, RobainaCastellanos MS. Definición y clasificación de la parálisis cerebral: ¿Un problema ya resuelto? Rev Neurol 2007; 45: 110-7. 2.- Howle J. Chapter 3. En Howle J. Neuro-Developmental Treatment Approch, Canadá. 2002; p. 181-2. 3.- Bobath K, Bobath B. The neurodevelopmental treatment. In: Scrutton D, editor. Management of the motor disorders of children with cerebral palsy. Clinics in Developmental Medicine Nº 90. Oxford: Spastics Inter-

M. BARRAZA V. et al.

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Nota Técnica

Análisis exploratorio de la función motora gruesa clasificada mediante Gross Motor Function Measure en niños con parálisis cerebral. Institutos Teletón 2008 KARIN ROTTER P1, PAMELA SAN MARTÍN P1, ALEJANDRA ARAYA Z2 y FRESIA SOLÍS F1.

ABSTRACT

Exploratory analysis of gross motor function classified by Gross Motor Function Measure in children with cerebral palsy. Teleton Institutes 2008 Introduction: The analysis of 459 GMFM-66 evaluations from children with cerebral palsy of both sexes, ages 1 to 21 treated in the Teleton-Chile Institutes is presented. Objective: To describe the classiﬁcation of children according to their institute of origin, age group, type and topographic distribution of CP, and level of GMFCS. Materials and Method: Gross Motor Function Measure data bases are reviewed for each Institute in 2008. The data were processed using SPSS 17.0. Summarizing measures of the variables considered were calculated, and a test for the association of χ2 with p < 0.05 was applied. Results: The greatest coverage of GMFM-66 application was registered in the Santiago and Talca Institutes; ages mostly evaluated were 3-5; 80% were spastic; 82.5% are diplegia or hemiplegia; the lowest scores are concentrated in the age group < 3, and the highest, in the > 5 years. A signiﬁcant association was obtained between GMFM-66 and GMFCS (p < 0.0001). Conclusion: Data depict the distribution of the functional compromise of a group of patients that are treated in our institutes. The association between the result of the evaluation with the GMFM and the GMFCS is similar to other reports. However, more stable conclusions can only be established when a greater number of evaluated patients is available, with similar criterion for their selection across the Institution. Key words: GMFM-66, GMFCS, cerebral palsy, children

Estudio y Desarrollo Teletón. Chile. 2 Unidad de kinesiología Instituto Teletón-Santiago. Correspondencia a: Karin Rotter P. krotter@teleton.cl

RESUMEN Introducción: Se presenta el análisis de 459 evaluaciones de función motora gruesa medido con GMFM-66 de niños con parálisis cerebral de ambos sexos, de 1 a 21 años de edad pertenecientes a los Institutos Teletón-Chile. Objetivo: Describir la clasificación de los niños según instituto de procedencia, grupo de edad, tipo y distribución topográfica de PC, y nivel de clasificación según GMFCS.

K. ROTTER P. et al.

Materiales y Método: Se revisan las bases de datos de Gross Motor Function Measure de cada Instituto del año 2008. Estos datos se procesan con SPSS versión 17.0. Se calculan medidas de resumen para las variables consideradas y se aplica prueba de asociación de χ2 con p < 0,05. Resultados: La mayor cobertura de aplicación de GMFM-66 se registra en los Institutos de Santiago y Talca; las edades más evaluadas fueron de 3 a 5 años; el 80% son espásticos; el 82,5% son dipléjicos o hemipléjicos; los puntajes más bajos se concentran en los menores de 3 años y los más altos, en los mayores de 5 años. Se obtuvo asociación signiﬁcativa entre GMFM-66 y GMFCS (p < 0,0001). Conclusión: Los datos muestran la distribución del compromiso funcional de un grupo de pacientes atendidos en nuestros institutos. La asociación entre el resultado de la evaluación con GMFM y el GMFCS es similar a otros reportes. Sin embargo, conclusiones de mayor estabilidad, sólo podrán establecerse cuando se tenga un número mayor de pacientes evaluados, y con criterios similares para su selección en los distintos Institutos. Palabras clave: GMFM-66, GMFCS, parálisis cerebral, niños.

Introducción La pauta Gross Motor Function Measure (GMFM), es una herramienta de evaluación de la función motora gruesa desarrollada por Russell JD en 19891. Es una pauta observacional y estandarizada, validada para niños con parálisis cerebral (PC), que ha demostrado ser capaz de evaluar cambios en la función motora gruesa en el tiempo2. Existen dos versiones de la pauta: GMFM88 y GMFM-66: La GMFM-88 es la versión original, que evalúa habilidad motora gruesa en 88 pruebas las que están agrupadas en 5 dimensiones: A = decúbito y giros, B = sentado, C = gateo y arrodillado, D = pararse y E = caminar, correr y saltar (Russell et al, 1989-1993). Cada dimensión está subdividida en ítem; la asignación de puntajes de cada ítem del GMFM se efectúa empleando una escala ordinal genérica de valores desde 0 a 3. El puntaje 0 = no inicia la tarea bajo prueba, 1 = la inicia (< del 10% de la tarea), 2 = completa la tarea parcialmente (10% a < 100% de la tarea), 3 = completa la tarea de acuerdo al criterio pre establecido y NT = no evaluable (conducta no observable al momento de la evaluación, pero que los cuidadores comentan que sí la realiza). El puntaje total se basa en el número de pruebas logradas expresadas en porcentaje, siendo el 100% considerado como lo que un niño normal de 5 años alcanza. Cada dimensión puede ser

evaluada individualmente, pudiendo administrarse una o dos dimensiones3,4. El tiempo de aplicación fluctúa entre 45 y 60 minutos. La GMFM-88 ha sido usada extensamente en la práctica clínica y en estudios de investigaciones de rizotomía dorsal, baclofeno intratecal, terapia física, hipoterapia, estimulación eléctrica terapéutica, uso de órtesis, entrenamiento de fuerza y cirugías en pacientes con PC1. La GMFM-66 escala de más reciente introducción, usa solamente 66 pruebas ordenadas por niveles de dificultad (Russell et al 2000)2. Es una pauta unidimensional5 que se obtuvo en 2002 cuando Avery et al1, aplica el análisis de Rasch a la GMFM-88, logrando determinar el ordenamiento jerárquico de las pruebas, eliminar algunos ítem de las dimensiones decúbito y sentado y estimar un intervalo de puntajes representativo de la habilidad motora global del niño. Estos cambios pueden facilitar un seguimiento clínico del progreso del niño e identificar actos motores emergentes en el momento del desarrollo en que se producen. El GMFM se ha introducido como herramienta de evaluación de intervenciones terapéuticas en los últimos dos años en los Institutos Teletón del país, a través de una capacitación progresiva de marcha blanca que estimamos concluida. Considerando que el GMFM es un instrumento validado para su uso en niños con PC y que esta patología representa el 35% de los niños atendidos en los

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ANÁLISIS EXPLORATORIO DE LA FUNCIÓN MOTORA GRUESA CLASIFICADA MEDIANTE GROSS MOTOR

Institutos Teletón en el año 2008, se plantea como objetivo describir la clasificación de los niños según instituto de procedencia, grupo de edad, tipo y distribución topográfica de PC y nivel de clasificación según GMFCS.

medidas de resumen de las variables consideradas; además, se estudió la relación existente entre el puntaje obtenido GMFM-66 y su nivel de clasificación funcional según GMFCS, mediante aplicación de prueba de asociación basada en la distribución χ2 con un nivel de signiﬁcación del 5%.

Materiales y Método La población en estudio estuvo constituida por 476 niños de ambos sexos (45% mujeres), con edades entre 1 y 21 años, evaluados con GMFM en los Institutos Teletón durante el año 2008; se excluyeron 17 de ellos, 14 correspondieron al Instituto Teletón Santiago por no cumplir con criterios de inclusión (11 niños no tenían diagnóstico PC, presentando retraso del desarrollo psicomotor y las restantes evaluaciones poseían información incompleta con respecto al tipo y distribución topográﬁca de PC) y 3 niños pertenecientes al Instituto Teletón Coquimbo ya que sólo registraban esta mínima cantidad de evaluaciones. El Instituto Teletón Iquique no se incluyó en este estudio, pues al momento del análisis, presentaron problemas con el software Gross Motor, impidiendo el rescate de información. Los datos fueron capturados a través de las bases Gross Motor pertenecientes a cada Instituto y enviados a través de planillas Access; posteriormente se ingresaron en Excel, siendo procesados y evaluados con el software SPSS versión 17.0. El análisis estadístico incluyó el cálculo de

Resultados 1. Distribución del GMFM-66 según instituto Para facilitar el análisis, el puntaje del GMFM-66 se distribuyó en cuartiles, es decir, en cuatro grupos según severidad de la patología, de modo que cada uno concentrara aproximadamente el 25% de los casos. Se obtuvieron los siguientes grupos: a) 0-39,2 puntos; b) de 39,3-53,38; c) de 53,39-68,51 y d) de 68,52100 puntos. En Tabla 1, se visualiza que los Institutos de Santiago y Talca presentaron las más altas coberturas de aplicación de GMFM-66 con 64% del total. Dentro de los Institutos Teletón de Arica y Concepción, se evaluó proporcionalmente más niños con puntajes 0-39,2 que representan el 25% con mayor compromiso funcional; el IRI Talca, mostró el porcentaje mayor de niños con puntajes entre 39,3 y 68,5, indicativo de un grado de compromiso funcional menor que el grupo anterior; los casos más leves de compromiso funcional se registraron en Instituto Teletón Temuco.

Tabla 1. Puntaje GMFM-66 por Instituto

Instituto Arica Antofagasta Valparaíso Talca Concepción Temuco Puerto Montt Santiago Total

0 - 39,2 n 24 7 16 20 2 49 118

% 59 33 14 67 9 27 26

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GMFM – 66 39,3 - 53,38 53,39 - 68,51 n % n % 7 17 4 10 2 10 6 29 4 33 3 25 48 42 40 35 2 7 5 17 5 13 10 26 3 13 9 39 43 24 39 22 114 25 116 25

68,52 - 100 n % 6 15 6 29 5 42 10 9 3 10 23 61 9 39 49 27 111 24

Total n 41 21 12 114 30 38 23 180 459

K. ROTTER P. et al.

niños fueron diagnosticados con PC tipo espástica; dentro de este grupo, exceptuando los niños de compromiso funcional más severo (0-39,3 puntos) el puntaje de GMFM-66 prácticamente se distribuyó en la misma proporción a partir del segundo cuartil (39,3 puntos y más) (Tabla 3).

2. Distribución del GMFM-66 según grupo de edad El 71% de los niños a los cuales se administró GMFM-66 en los institutos del país, presentaron entre 3 y 13 años; los menores de 3 años registraron puntajes más bajos como era esperable; en los jóvenes de 14-17 años el 83% de los puntajes se concentraron entre 53,4 y 100 puntos, indicativo de un compromiso funcional de moderado a leve (Tabla 2).

4. Distribución del GMFM-66 según distribución topográfica de PC Diplejía y hemiplejía, aglutinaron el 54% y 29% respectivamente del total; dentro de las cuadriplejías, el 85% de los niños presentaron compromiso funcional severo (Tabla 4).

3. Distribución del GMFM-66 según tipo de PC Con respecto al tipo de PC, el 80% de los

Tabla 2. Puntaje GMFM-66 por grupo de edad GMFM – 66 Grupo de edad (años) <3 3a5 6 a 13 14 a 17 18 a 21 Total

0 - 39,2 n 38 43 26 5 6 118

39,3 - 53,38 % 48 31 14 14 35 26

n 31 35 44 1 3 114

53,39 - 68,51

% 39 25 24 3 18 25

n 10 32 54 16 4 116

68,52 - 100

% 13 23 29 44 24 25

n 1 29 63 14 4 111

Total

% 1 21 34 39 24 24

n 80 139 187 36 17 459

Tabla 3. Puntaje GMFM-66 por tipo de PC

Tipo PC Espástica Mixta Atetósica Otras* Total

GMFM – 66 39,3 - 53,38 53,39 - 68,51 n % n % 100 27 99 27 10 17 13 22 1 5 2 9 3 23 2 15 114 25 116 25

0 - 39,2 n 67 27 19 5 118

% 18 47 86 38 26

68,52 - 100 n % 100 27 8 14 3 23 111 24

Total n 366 58 22 13 459

*Atáxica e hipotónica Tabla 4. Puntaje GMFM-66 por distribución topográfica de PC GMFM – 66 Distribución topográfica de PC Diplejía Hemiplejía* Cuadriplejía Triplejía Total

0 - 39,2 n 43 9 63 3 118

39,3 - 53,38 % 17 7 85 50 26

n 80 23 8 3 114

% 33 17 11 50 25

53,39 - 68,51 n 73 42 1 116

% 30 32 1 25

68,52 - 100 n 50 59 2 111

% 20 44 3 24

Total n 246 133 74 6 459

*Hemiplejía derecha e izquierda

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ANÁLISIS EXPLORATORIO DE LA FUNCIÓN MOTORA GRUESA CLASIFICADA MEDIANTE GROSS MOTOR

5. Distribución de GMFM-66 según nivel de GMFCS En Figura 1, se muestra la distribución de los puntajes de GMFM-66 según nivel I a V de la GMFCS. Las cajas representan los puntajes del 50% de los casos en relación a la mediana (25% por debajo y 25% por encima de la mediana). Los límites, inferior y superior, muestran los valores mínimo y máximo registrados en cada nivel y puntaje. Los puntos fuera de las cajas, constituyen outliers, es decir, valores que se encuentran a más de dos cajas de distancia de los límites observados; el valor de la mediana del GMFM-66 disminuye a medida que aumenta el nivel de severidad del GMFCS; esta relación es estadísticamente significativa (p < 0,0001). Cuando el GMFCS clasifica a los niños en nivel II, prácticamente la caja que describe este evento, está incluida en la caja de GMFCS nivel I. Se puede agregar, que el 53% de los niños están clasificados en nivel I y II de GMFCS. Discusión Si bien es cierto, 459 evaluaciones en escala GMFM-66 aparecen como un número importante, sólo constituye el 6% del total de casos con PC atendidos por los Institutos Teletón en 2008. Los resultados presentados se deben considerar con cautela, dado que, hasta la fecha, los diversos Institutos Teletón no tienen un criterio común de selección para aplicar la pauta, y los datos fueron obtenidos de las bases correspondientes sin comparar con fichas clínicas,

Figura 1. Distribución GMFM-66 según Nivel GMFCS.

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para un primer análisis global. Esto se reflejó inmediatamente en la evidente disimilitud de la distribución de los casos a lo largo de los Institutos Teletón del país, no representando la real distribución de niños atendidos con PC ni de sus edades. En el contexto de la marcha blanca, los Institutos Teletón de Arica y Concepción han tendido a evaluar más a los niños con compromiso funcional severo; Puerto Montt, Temuco y Antofagasta los leves y moderados y Santiago ha tenido una distribución más uniforme según severidad. Proporcionalmente las edades más evaluadas fueron de 6 a 13 años, sin embargo, de 3 a 5 años, se observó una distribución de puntajes bastante homogénea en los cuatro cuartiles. Hay una tendencia a concentrar los puntajes más bajos en los menores de 3 años, y los más altos en los mayores de 5 años, lo que revela probablemente la curva de desarrollo psicomotor, que también se observa en los niños con PC. El 80% de los evaluados son espásticos, concordante con la frecuencia reportada en la literatura en general. Llama la atención que los casos con los otros tipos de PC tienden a concentrar los puntajes más bajos, especialmente los atetósicos y mixtos. Esto es semejante a lo descrito por Beckung6. En relación a distribución topográfica, las diplejías y hemiplejías constituyen el mayor porcentaje de niños evaluados (83%). En las hemiplejías, se visualiza una gran proporción de casos con puntuaciones más altas, o sea, mejor desempeño motor grueso que en los otros tipos de PC, sin haberse observado diferencias interlado. Con una distribución más o menos homogénea del compromiso funcional en los cuartiles se registraron las diplejías, en cambio las tri y cuadriplejías concentran los puntajes más bajos. Todos estos hallazgos son similares al análisis de casos realizado por Beckung6. Al analizar la asociación del puntaje de función motora gruesa y desempeño funcional, los valores de las medianas muestran una relación clara, a mayor puntaje de GMFM-66 mejor nivel de GMFMCS (p < 0,0001). Llama la atención que en la altura de las cajas, que reflejan la diferencia entre el percentil 75 y percentil 25, se evidencie una sobre posición entre éstos para los

K. ROTTER P. et al.

diferentes niveles de la GMFCS, especialmente para niveles I y II. Igualmente si consideramos el intervalo entre los valores máximo y mínimo. Esto también lo observa Beckung6, que tiene una buena confiabilidad de sus evaluadores. La superposición no es tan pronunciada en los estudios de Rosenbaum7, y según describe el manual del GMFM de Russell1. Los casos fuera de los límites de las cajas, se cotejaron uno a uno con las fichas clínicas correspondientes; para los niveles II y III de GMFCS, los valores superiores correspondieron a niños de 6 a 13 años y los inferiores a menores de 3 años, que es lo esperado en estos casos. En el nivel IV, el valor alejado sólo está a 2,16 puntos fuera del límite superior y corresponde a un niño del intervalo de 6 a 13 años. La Institución decidió dar preferencia al uso del GMFM-66 porque permite: ordenamiento de tareas según dificultad, mejor orientación al plan terapéutico basado en objetivos y metas y, estimar el nivel del desempeño global a partir de pocos ítemes evaluados, ahorrando tiempo. Siendo el GMFM-66 una herramienta útil para el seguimiento y manejo de los niños y reflexionando sobre los resultados globales encontrados, nos planteamos las siguientes tareas: • Aumentar la cobertura, iniciando la planificación de estrategias para ello. • Unificar criterios entorno al universo a evaluar. • Integrar su uso para manejo clínico individual, como apoyo al manejo terapéutico y para seguimiento del caso en el tiempo. • Medir confiabilidad entre los evaluadores. • Medir impacto de programas y tratamientos. Conclusión Los datos muestran la distribución del compromiso funcional de un grupo de pacientes

atendidos en nuestros institutos. La asociación entre el resultado de la evaluación con GMFM y el GMFCS es similar a otros reportes. Sin embargo, conclusiones de mayor estabilidad, sólo podrán establecerse cuando se tenga un número mayor de pacientes evaluados, y con criterios similares para su selección en los distintos Institutos Teletón. Referencias 1.- Russell D, Rosenbaum P, Avery L, Lane M. Gross Motor Function Measure (GMFM-66 & GMFM-88). User’s Manual. Ontario, Canada. Cambridge University, 2002. 234 p. 2.- Wang HY, Yang YH. Evaluating the responsiveness of 2 versions of the Gross Motor Function Measure for Children with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: 51-6. 3.- Dodd K, Taylor N, Graham H. A randomized clinical trial of strength training in young people with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2003; 45: 652-7. 4.- Van der Linden M, Hazlewood M, Aitchison A, Hillman S, Robb J. Electrical stimulation of gluteus maximus in children with cerebral palsy: Effects on gait characteristics and muscle strength. Dev Med Child Neurol 2003; 45: 385-90. 5.- Russell D, Avery L, Rosenbaum P, Raina P, Walter S, Palisano R. Improved scaling of the Gross Motor Function Measure for children with cerebral palsy: Evidence of reliability and validity. Phys Ther 2000; 80: 873-85. 6.- Beckung E, Carlsson G, Carlsdotter S, Uvebandt P. The natural history of gross motor development in children with cerebral palsy aged 1 to 15 years. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 751-6. 7.- Rosenbaum PL, Walter SD, Hanna SE, Palisano RJ, Russell DJ, Raina P, et al. Prognosis for gross motor function in cerebral palsy: creation of motor development curves. JAMA 2002; 288: 1357-63.

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Tema de Rehabilitación de Actualidad

Guía de manejo de rehabilitación en cirugía multinivel MÓNICA MORANTE R1, ESTRELLA ARIGÓN B1 y ALEJANDRO DE LA MAZA U2. 1

Médico fisiatra. Instituto Teletón Santiago. Médico ortopedista. Instituto Teletón Santiago.

Introducción El Instituto Teletón Santiago, se encuentra trabajando con su propio laboratorio de marcha, desde hace aproximadamente 8 años. Su aporte ha producido cambios importantes en el manejo y evaluación de pacientes con problemas neuromusculoesqueléticos. Los conceptos actuales sobre los mecanismos biomecánicos que rigen la marcha normal y patológica, en su gran mayoría, han sido aportados desde hace más de tres décadas por esta herramienta, la cual nos permite obtener una serie de datos y medidas en forma objetiva y precisa. En aquellas personas con trastornos neuromusculares, especialmente en los pacientes con parálisis cerebral (PC), el análisis de la marcha permite una evaluación acuciosa del compromiso especíﬁco para el tratamiento, así como también, proporciona datos exactos sobre los resultados1-5. Publicaciones internacionales6,7, recalcan que la evaluación y reevaluación de resultados que entrega el laboratorio de marcha, ha permitido descartar procedimientos quirúrgicos que eran inútiles e inclusive perjudiciales, permitiendo conocer mejor el problema neuromuscular, lo que ha derivado en el desarrollo de técnicas quirúrgicas funcionales, basadas en principios biomecánicos que han demostrado, objetivamente, su utilidad en mejorar la función de los niños que presentan PC.

Estas técnicas quirúrgicas son útiles en variados tipos de PC, pero se han observado, internacionalmente los mejores resultados postoperatorios en las diplejías espásticas moderadas. Estas cirugías en su conjunto se han nombrado de diferentes maneras, entre ellas como cirugía “funcional” o cirugía “multinivel” o también cirugía “de un solo evento”. Todos estos nombres describen parte de lo que son las nuevas conductas quirúrgicas en la PC y se diferencian con otras técnicas que también se han intentado en varios niveles, en que la cirugía multinivel se basa en la biomecánica y en el laboratorio de marcha8-10. La cirugía multinivel o funcional no es un tratamiento de reciente introducción. De hecho, sus bases comenzaron hace aproximadamente 30 años, con los orígenes del análisis de marcha, donde autores como Perry J, Sutherland y Deluca están presentes11-17. Gracias al conocimiento emanado de este estudio biomecánico, se desarrollaron estas técnicas quirúrgicas en distintos centros del mundo, las cuales se están indicando desde hace más de 20 años, consolidándose hace 15, momento donde comenzaron a ser reconocidas mundialmente. Este tipo de procedimiento evita el “Síndrome del cumpleaños”, es decir operar un músculo o hueso por año, con su correspondiente período de inmovilización y rehabilitación. El síndrome del cumpleaños lleva a deterioro

Correspondencia a: Mónica Morante R. mmorante@teleton.cl

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de la autoestima, la educación y socialización de los niños y de los resultados funcionales. Las cirugías multinivel (CMN), se basan en conceptos funcionales, e implica la realización simultánea de todos los procedimientos necesarios (tejidos blandos y duros), para corregir todas las alteraciones funcionales de una vez y poder hacer un proceso de rehabilitación global y deﬁnitivo. El objetivo de este trabajo es describir los conceptos básicos respecto de la CMN para luego profundizar en el manejo postoperatorio de rehabilitación (RH) ya que es necesario tener en cuenta como fundamento lo anterior. Al no considerar los aspectos básicos, se pueden presentar complicaciones en el manejo postoperatorio que retardarán la recuperación del paciente, lo que producirá frustración tanto del paciente y familia, como de los tratantes, alargando el período de rehabilitación con el consiguiente aumento de los costos familiares e institucionales. Principios básicos de cirugía multinivel (CMN) El paciente con PC presenta problemas primarios, es decir la espasticidad, la debilidad o paresia, problemas de equilibrio, deterioro del control motor selectivo (CMS) como también secundarios, los que son derivados de los anteriores. A pesar que la cirugía ortopédica puede actuar sobre el problema primario disminuyendo el tono muscular al alargar los músculos espásticos, lo que fundamenta la CMN o funcional, es su acción sobre los problemas secundarios. Estos se producen como consecuencia del tono aumentado de los músculos en la PC, de la paresia y el CMS deﬁcitario llevando a deformidades óseas de las extremidades, por retracciones músculo-esqueléticas y/o enfermedad del brazo de palanca, que perjudican al paciente en su capacidad de sentarse, estar de pie y de caminar. El sistema músculo esquelético humano se puede comparar a un sistema de palancas múltiples donde las articulaciones actúan como punto de apoyo (fulcro), los huesos son los brazos de palanca y los músculos proporcionan la fuerza necesaria18.

Cuando las articulaciones están desalineadas, los huesos malrotados, los músculos debilitados o no traccionan en la dirección normal, el sistema de palancas no puede funcionar en forma eficiente. Este enfoque del sistema de palanca proporciona una comprensión mejor de la mayoría de los problemas ortopédicos o músculo esquelético de los pacientes con PC y es aquí donde las CMN tienen su indicación, ya que mejoran la deformación y por ende, la función del sistema de palancas del aparato músculo esquelético. Por ejemplo, una osteotomía desrotadora de fémur, que corrige una anteversión femoral, ayuda a transferir la fuerza de los músculos que se encuentran mal alineados, a un plano correcto de movimiento, facilitando o haciendo más eficiente la marcha del paciente, incluso puede mejorar la postura, permitiendo que el paciente, deje de usar mecanismos compensatorios en la marcha, haciéndola más fluida y con menor gasto energético. Son muchos los autores que han desarrollado este nuevo enfoque en el manejo de la PC, pero podemos decir que desde hace bastante tiempo han sido liderados por el Dr. James Gage del Hospital de niños Gillette de Minnesota, Estados Unidos, quien, con una gran experiencia, ha demostrado en sus publicaciones, que las CMN son realmente eficientes y de utilidad para los pacientes con PC18- 21. Manejo quirúrgico A continuación se enumeran las cirugías que buscan mejorar las palancas óseas y disminuir las retracciones musculares de pacientes con PC que en su conjunto definen una CMN. Como se mencionó anteriormente, existen cirugías ortopédicas que pueden mejorar palancas como por ejemplo: reducir una luxación de cadera (mejora el fulcrum de apoyo de la cadera) o corregir un pie equino cavo varo aducto severo (mejora la palanca del pie) pero por el hecho que algunas son alteraciones de alta complejidad y que requieren mayor tiempo de resolución, no las incluimos dentro de un esquema quirúrgico multinivel simultáneo a dos equipos. Es muy probable que se deba resolver este tipo de alteraciones en un primer tiempo y luego indicar la CMN definitiva.

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Procedimientos quirúrgicos incluidos en el esquema multinivel 1) Óseos: - Osteotomía desrotadora de fémur proximal (ODFP). - Osteotomía extensora de fémur distal (OEFD). - Osteotomía desrotadora de tibia distal (ODTD). - Descenso de patela (DP). - Alargamiento del calcáneo (AC). - Artrodesis subtalar (AST). - Artrodesis talo navicular (ATN). 2) De partes blandas: - Alargamiento de psoas, sobre la arcada inguinal (APsSA). - Alargamiento de aductores de caderas (AAC). - Alargamiento de isquiotibiales mediales (AITmed). - Transposición del recto anterior a isquiotibiales (TRA) (Gracilis, Semitendinoso o Bíceps). - Transferencia de semitendinoso a aductor (TSmA). - Avance del tendón patelar (ATP). - Alargamiento del triceps sural (Vulpius, Backer, Tenotomía por triple sección Aquiles) (ATS). - Alargamiento del Gastrocnemio (Baumann, Strayer) (AG). - Alargamiento del peroneo brevis (APB). - Alargamiento, Transferencia o Hemitransferencia del Tibial posterior o anterior (A; T; Hm). Estas técnicas quirúrgicas se consideran funcionales y se indican en forma separada o conjunta según las características de cada paciente. • Los tipos y número de cirugías varía de un paciente a otro: dependerán del diagnóstico y de la severidad del compromiso. • Las técnicas son de uso frecuente en PC, pero ellas están comenzando a usarse en otras condiciones neuro-musculares, como por ejemplo mielomeningocele. Consideraciones generales18, 22, 23 La rehabilitación de CMN en pacientes con PC, comienza en el pre-operatorio, con la

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adecuada selección de pacientes, en distintos aspectos, pues de esto dependerá en gran parte el éxito de la cirugía. Respecto a las familias • Familia y cuidadores informados. • Familia y cuidadores deben participar en la decisión quirúrgica, en relación a las metas. • Deben tener claro los procedimientos a realizar, los objetivos funcionales de cada uno de ellos, los tiempos requeridos de rehabilitación post-operatoria. • La situación económica y geográﬁca (porque condicionan el acceso a la terapia). • Por último y tal vez la más importante, la voluntad de colaborar en la rehabilitación post-operatoria. • Es de importancia la motivación y el compromiso de la familia en los tratamientos propuestos. En este aspecto es relevante pesquisar fortalezas y debilidades del aspecto psicosocial. Ejemplo de ello son las familias disfuncionales, estado anímico de los cuidadores y factores de estrés vinculados con problemas laborales que pueden repercutir negativamente en la continuidad del proceso de rehabilitación. Respecto al paciente • Edad: sabemos que la madurez de la marcha se logra alrededor de los 8-9 años en pacientes con PC. Tratar a un niño con PC, que camina, antes de esa edad es “dar palos de ciego” y exponerse a sobre o sub-tratar. • Nivel mental: debe tener motivación, entender lo que se le solicita y colaborar en el proceso de re-educación de la marcha. Considerar aspectos conductuales que puedan interferir con la reeducación (oposicionismo, baja tolerancia al dolor y a las frustraciones). En esto sería fundamental el apoyo psicológico para evaluar temperamento y personalidad así como el nivel mental. • Ideal realizar la cirugía al comienzo del brote de crecimiento de la adolescencia. • Evaluar comorbilidades: epilepsia, problemas respiratorios, alergias, desnutrición, etc, para estabilizar dichas condiciones en el pre-operatorio. • Evaluación pre-operatoria: debiera incluir

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Laboratorio de marcha9 (ayuda a definir el compromiso óseo y muscular que interfiere con la función de marcha; es un examen objetivo del compromiso y sirve como antecedente médico-legal) y GMFCS (define compromiso funcional motor grueso). En algunas ocasiones es útil la aplicación de Botox® pre-operatorio para definir con mayor claridad la pauta quirúrgica. Ejemplo de ello es el rectus femoris. Fundamental: interés y voluntad, aún más que el nivel de inteligencia. Antecedentes de otros procedimientos. Su respuesta y evolución. Compromiso neurológico: espástico, con el que se logra el resultado ideal. El resultado con distónicos es menos predecible, en ellos la mejor elección es tratar sólo partes óseas. Control motor selectivo, mientras mejor es el CMS, mejor será el resultado, ya que postcirugía mejora en forma considerable, lo que permite lograr un mejor patrón de marcha después de un período de entrenamiento porque el paciente logra aislar los músculos en forma más precisa. Planificar la cirugía y la rehabilitación junto al paciente y su familia para minimizar la inasistencia a su escuela.

Consideraciones en el preoperatorio: Idealmente todos deben tener análisis de marcha por el laboratorio antes y después de este tipo de cirugías20. Se recomienda además evaluación funcional pues permite valorar: 1. Habilidades pre-operatorias para deambular: en casa, escuela, comunidad, subir escaleras, deportes. Se puede usar la Functional Mobility Scale (FMS). 2. Uso de silla de ruedas. 1 y 2 permiten evaluar cuán eﬁciente es la marcha del paciente y su tolerancia al esfuerzo. 3. Transferencias, incluyendo diferentes superﬁcies y cantidad de asistencia. Permite hacerse una idea de su movilidad e independencia global. Puede evaluarse en forma global con el WeeFIM. 4. GMFCS: importante como antecedente del compromiso motor grueso; habitualmente no es sensible para cambios post-cirugías

multinivel, en ese aspecto es mejor el laboratorio de marcha. 5. Grado de independencia en AVD. 6. Accesibilidad a la casa. 7. Barreras arquitectónicas en escuela o trabajo. 8. Transporte: familia y colegio/trabajo. 9. Ortesis. 10. Uso de otro equipo adaptado. 11. Programa de terapia habitual. 12. Dolor. 13. Otros problemas o co-morbilidades relevantes. 14. Metas: del paciente –de la familia o cuidadores– del médico tratante, ortopedista o del terapeuta. Debiera existir acuerdo de todos en las metas a obtener con la cirugía, sin falsas expectativas. 15. Planiﬁcación y acceso a rehabilitación postoperatoria, que incorpore cuidados iniciales hospitalizados, que incluya ingreso a rehabilitación hospitalizado y rehabilitación ambulatoria. Si la evaluación funcional no se puede realizar por problemas de horario, una opción es hacerla por teléfono, al menos de los siguientes aspectos: a) Nivel de función pre-operatoria de marcha y en AVD del paciente. b) Procedimientos quirúrgicos propuestos. c) Uso de equipo adaptado, silla de ruedas reclinable, cama. d) Método habitual de transporte. e) Expectativas de la rehabilitación postoperatoria. La terapia física variará en relación al tipo de cirugía y a la complejidad de las intervenciones. Es así como el tiempo de rehabilitación es mayor en la medida que es mayor la complejidad y envergadura de la cirugía. Posoperatorio I. Inmediato Analgesia Inicialmente se realiza a través de analgesia epidural, que es efectiva y debiera mantenerse en los primeros 2-4 días. Luego, seguir con analgésicos-antiinflamatorios (diclofenaco,

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paracetamol). En el postoperatorio inmediato hay que diferenciar entre dolor agudo postoperatorio propio de los procedimientos quirúrgicos y de la inmovilización, de otros tipos de dolor, ya sea neuropático o dolor por formación de úlceras por presión por yesos muy ajustados. En casos de dolor neuropático, el tratamiento más adecuado es carbamazepina, gabapentina o pregabalina (especialmente tenerlo presente en casos de cirugías extensoras de rodillas). También puede presentarse dolor por espasmos musculares para lo cual lo más efectivo son los antiespásticos (baclofeno, diazepam). El diazepam además ayuda a controlar la ansiedad, que aumenta el dolor y los espasmos musculares. Otra alternativa sería la tizanidina, en casos de dolor y espasticidad, pero en nuestra institución no hay experiencia con este fármaco24-26. II. Posoperatorio mediato Pauta para la recuperación funcional post cirugía de diplejía/hemiplejía espástica. Las etapas de recuperación y metas de terapia física después de la cirugía: a) Consolidación del hueso (6 semanas) y cicatrización partes blandas (3 semanas). b) Las metas de posicionamiento y rangos de movimiento (ROM) pasivos, son para prevenir la rigidez que puede desarrollarse en el período de inmovilización. c) Fortalecimiento muscular: mínimo 12 semanas. d) Re-entrenamiento de la marcha: sobre 12 meses. A. Tres primeras semanas 1. En el post-operatorio y previamente al inicio de la rehabilitación hay que evaluar el hematocrito y la hemoglobina, para reponer con ﬁerro si fuese necesario. Desde este momento y a lo largo de la rehabilitación hay que evaluar el grado de espasticidad y espasmos que se pueden presentar producto de la cirugía y el dolor que actúa como espina irritativa. Muchas veces los espasmos son dolorosos y hay que aliviarlos. Se recomienda para esto el uso de diazepam y/o baclofeno. El dolor de cualquier causa debe ser aliviado así como propiciar una buena calidad de sueño. No olvidar tampoco el tránsito intes-

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tinal, el cual puede enlentecerse y ser causa de distensión abdominal y discomfort. 2. Manejo de espasticidad: como ya se explicó es crucial su manejo tanto con fármacos generales (diazepam/baclofeno), como locales (fenol/toxina botulínica tipo A). El uso de fármacos locales puede ser necesario en cualquier etapa de evolución (pre-operatorio, intra-operatorio o post-operatorio). En el caso específico del Botox® su uso intra-operatorio optimiza el resultado de la cirugía y reduce el dolor postoperatorio, lo cual favorece una mejor y más precoz rehabilitación. Esto se da en aquellos casos en que hay dudas, en el pre-operatorio si un músculo en particular está retraído o sólo espástico. La situación ocurre con más frecuencia en músculos biarticulares como isquiotibiales y tríceps sural. La tizanidina, con la cual no se tiene experiencia en nuestra institución, es una alternativa útil, en especial en niños que cursan con más dolor, en aquellos que no responden bien al baclofeno o tienen reacciones adversas o contraindicaciones para usar baclofeno. 3. Posicionamiento: a) En términos generales, para cualquier cirugía, el paciente debe yacer plano en supino o prono, sin almohadas bajo caderas o rodillas. Cuando se han realizado osteotomías y/o alargamiento de psoas, el paciente debe estar 50% del tiempo en prono o durmiendo de esta manera una buena parte de la noche; b) El paciente podría ser dado de alta a su casa con una silla de ruedas reclinable que puede ser usada en forma intermitente durante el día, pero no debe ser usada todo el día porque mantiene las caderas en flexión y por tanto cicatriza el psoas en acortamiento. En estos casos en nuestra institución se deja a los pacientes en decúbito supino obligado alternando con posición prona por 4 semanas (incluso los traslados). Se permite colocar a 30° para alimentarse y para evacuación intestinal. 4. Rangos de movimiento: a) Movimiento pasivo de flexión de caderas y rodillas, 2-3 veces al día, no se incluyen los tobillos porque habitualmente se encuentran inmovilizados con yesos. La familia u otros cuidadores siempre son instruidos en un programa de ejercicios para la casa; otras intervenciones de terapia física, no son necesarias; b) Los pacientes que tienen transferencia de rectus femoris pueden usar un movilizador

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pasivo continuo (MPC) para realizar ejercicio de flexión de rodillas. El MPC es usado tres veces al día por 30' cada vez, entre 0° y 45°. En nuestra institución las movilizaciones son realizadas por el kinesiólogo y/o la familia, con buena respuesta. El objetivo de las movilizaciones pasivas de rodillas (en transferencias de rectus femoris y osteotomía extensora de rodillas), debiera ser lograr en casos de transferencia de rectus femoris 10-15° la primera semana, 25-30° la segunda semana y 45° la tercera semana. En osteotomías extensoras de fémur distal, con avance de patela debiera lograrse alrededor de 30-40° a la tercera semana; c) Todos los ejercicios de ROM deben ser realizados muy lentamente para evitar los espasmos musculares, que bloquean el movimiento y generan dolor; d) Hidroterapia: el manejo kinésico en agua temperada, específicamente en Tanque de Hubbard, favorece la analgesia, la recuperación de los rangos de movimiento y la relajación muscular. Esta se puede utilizar desde el momento en que no hay yesos y las heridas están cerradas. 5. Las transferencias: a) Los padres y otros cuidadores son instruidos para realizar las transferencias entre una o dos personas, con o sin tablas de deslizamiento; b) Los pacientes pueden asistirse con sus extremidades superiores. 6. En esta etapa cobran relevancia los ejercicios isométricos de abdominales, glúteos y cuádriceps. Los isométricos se pueden realizar desde el primer día para mantener el trofismo muscular, al igual que el fortalecimiento de extremidades superiores. También en la 1ª semana se hacen ejercicios respiratorios globales, con mayor razón en pacientes que deben mantener la posición prona. Es útil en algunos casos el empleo de electroterapia de estimulación, sobre todo en glúteos y cuádriceps. Esta modalidad permite ayudar al paciente a localizar con más precisión el trabajo muscular. 7. Desde el ingreso del paciente a la Unidad de pacientes post-operados, enfermería adquiere un papel protagónico, ya que instruye y apoya a la familia tanto durante la estadía hospitalizado como la primera semana en casa, en el manejo básico: vestuario adaptado, especialmente la ropa interior, manejo postural, transferencias a la cama y WC, manejo del dolor, tránsito intestinal, supervisión del cumplimiento de las

indicaciones kinésicas. Para ello entrega a la familia un tríptico con todas las indicaciones y soluciones a problemas más frecuentes. B. De 3-6 semanas 1. A las 3 semanas se deben realizar radiografías si se ha efectuado un procedimiento óseo, para chequear el correcto alineamiento y el grado de avance de la consolidación ósea. Si se ejecutaron procedimientos óseos que requieren yesos, este es el momento de cambio a yeso de carga de peso. Si no hubo procedimientos que requieran yeso, se comienza el uso de órtesis tobillo pie. La carga de peso se realiza en forma paulatina evaluando primero la tolerancia en un tilt table, en los casos que sea necesario. Debido al decúbito prolongado hay cierto grado de hipotensión ortostática que va cediendo a medida que el paciente se adapta nuevamente a la postura erecta. Posteriormente se avanza a bipedestación en paralelas o andador. 2. Rango de movimiento: los ROM pasivos y activos se deben seguir mejorando hasta intentar llegar a rangos completos de rodillas y caderas. Las elongaciones suaves pueden ser iniciadas en rangos de rotaciones y aducción/abducción de cadera. 3. El fortalecimiento debe ser orientado a musculatura extensora de caderas, rodillas, abductores de caderas, dorsiﬂexores y ﬂexores plantares de tobillos. a) El fortalecimiento puede ser comenzado a través de ejercicios analíticos y actividades de transición; b) La electroestimulación colabora al fortalecimiento per se y a través del mecanismo de feedback y mejoría del control motor selectivo. 4. La deambulación: a) La marcha es generalmente evaluada inicialmente en las paralelas para proveer estabilidad y evaluar el aparato de asistencia adecuado, que generalmente es un andador posterior o bastones. Se debe reeducar la postura en bípedo frente a espejo para dar retroalimentación visual de la nueva alineación lograda con la cirugía, intentando que el paciente aprenda a asociar o reconocer las nuevas percepciones propioceptivas con esta nueva imagen que dará otra calidad de movimiento. Este es un proceso de aprendizaje que lleva muchos meses y nuestra impresión es que se ve facilitado con el uso del Lokomat

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(ver más adelante); b) Si el paciente ha tenido cirugías en múltiples articulaciones, puede no ser capaz de mantener un buen alineamiento por el grado de paresia posoperatoria, siendo necesario el uso de inmovilizadores de rodillas para proveer soporte adicional, hasta la mejoría de la fuerza de extensores de caderas y rodillas, que permitan el bípedo independiente. Esto puede ayudar más con la bipedestación que con la marcha, porque se le hará más difícil el avance en la fase de balanceo. En esta etapa se trabaja el equilibrio de pie siendo muy útil la piscina para trabajar el equilibrio y la marcha, ya que muchos pacientes sienten inseguridad y temor a las caídas lo cual se minimiza en el agua; c) Si la transferencia de rectus femoris ha sido realizada, la meta es mejorar la liberación de los ortejos en la marcha sobre superﬁcies y en escaleras, lo que se trabaja a través de marcha con obstáculos. C. 6-12 semanas. 1. El segundo grupo de yesos es removido y se ponen las órtesis. El tipo de ortesis tobillo pie puede ser con resorte posterior, tobillo sólido, dinámica, o GRAFO (ground reaction ankle foot orthosis). Algunos pacientes pueden usar órtesis supramaleolares, una vez que estén más fuertes. Las órtesis posoperatorias inmediatas deben ser rígidas, pero luego, ya entre las 6 y 12 semanas, más ﬂexibles. 2. El ROM debe ser completo en este punto y el estiramiento debe ser realizado diariamente, para mantener la longitud alcanzada en la cirugía o en la RH posoperatoria. Los inmovilizadores de rodillas pueden ser usados de noche para mantener el largo de los isquiotibiales o hasta que el cuádriceps venza gravedad. 3. El fortalecimiento debe continuar con un horario de unas dos a tres veces por semana, que incluyan entrenamiento de resistencia, natación, bicicleta (puede ser posible aún con yesos cortos u ortesis supramaleolares). 4. La deambulación debe progresar incrementando la distancia a medida que aumenta la resistencia. El paciente puede ir reduciendo su necesidad de asistencia, pasando del andador, a dos bastones, un bastón, antes de reasumir la marcha independiente; esto dependerá del grado de paresia y el patrón de marcha de cada

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paciente. Durante este tiempo la marcha debe ser valorada y mejorada por estimulación verbal y frente a espejo para la retroalimentación correspondiente. Una marcha en Trendelenburg puede indicar debilidad de abductores o irritación por la presencia de material de osteosíntesis femoral (cuando la osteotomía femoral ha sido realizada). Lokomat: Tecnología de última generación que se utiliza en la etapa de reeducación de la marcha, permitiendo trabajar el patrón en el plano sagital. En cirugía sólo de partes blandas debiera aplicarse lo antes posible. En cirugías óseas se espera más, ﬂuctuando entre 6 y 8 semanas del posoperatorio, dependiendo de si se trata de niños o adultos, para no tener complicaciones con las osteosíntesis. El Lokomat tiene requisitos básicos respecto a rangos disponibles y grado de espasticidad para su uso. El trabajo realizado por el Lokomat, es el que realiza el kinesiólogo cuando reeduca el patrón de marcha, con Lokomat se facilita y abrevia el tiempo destinado a este objetivo27. 5. Al ﬁnal de las 12 semanas, la terapia puede continuar con la misma frecuencia que antes de la cirugía, o discontinuarla cuando el paciente reasume un buen patrón de marcha, con buena fuerza. Se recomiendan programas de fortalecimiento periódico, programas de elongación y ejercicios aeróbicos, todos recomendados según las características y nivel motor de cada paciente. III. Posoperatorio tardío (un año) La cirugía usualmente incluye remoción de material de osteosíntesis, para las osteotomías tibial y femoral. Alrededor del año posoperatorio se realiza un nuevo laboratorio de marcha, con el objetivo de evaluar los resultados de la cirugía y evaluar otras deformidades susceptibles de ser corregidas en el evento quirúrgico en que se retiren los materiales de osteosíntesis. Sin embargo, podemos observar cambios, posoperatorios, hasta tres años después de la cirugía5. Resultados insatisfactorios derivados de manejo posoperatorio Se observan cuando se dan una o más de las siguientes situaciones:

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- Inmovilización, más tiempo que el necesario. - Alta del paciente demasiado precoz: dolor residual, fuerza insuficiente, capacidad aeróbica limitada, patrón de marcha susceptible de mejorar, rangos de movimiento incompletos. - Actividad terapéutica no suficientemente intensa, en relación a la magnitud de la cirugía. IV. Manejo al alta de terapia física El paciente ha alcanzado o excedido su estado funcional preoperatorio. La terapia puede continuar con la misma frecuencia que antes de la cirugía o ser discontinuada. Los pacientes portadores de estas patologías crónicas con frecuencia necesitan de entrenamiento kinésico periódico para mantenerse en su mejor nivel motor. El fortalecimiento periódico, elongación y el ejercicio aeróbico son beneficiosos para mantener al paciente en las mejores condiciones de fuerza muscular y capacidad aeróbica que permitan lograr una marcha con el mejor patrón y la mayor eficiencia. Se debe alentar la participación en acondicionamiento físico y/o deportes y recreación como actividades permanentes y motivantes. La espasticidad debe continuar evaluándose en forma periódica, especialmente en niños y adolescentes que aún están en crecimiento, ya que el no considerarla puede significar reaparición de deformidades corregidas o nuevas que pueden ser controladas, al menos en parte con antiespásticos generales y/o locales. Consideraciones especiales del manejo de rehabilitación en procedimientos quirúrgicos específicos Otras formas de inmovilización: 1. Para las osteotomías femorales con placa AO: a) Yeso corto con yugo junto a inmovilizadores de rodillas. Son usados para confort y para mantener la rodilla en extensión, especialmente cuando los procedimientos han sido realizados en los isquiotibiales o gastrocnemios. b) No debe realizarse abducción/aducción, ni rotación interna/externa pasivas en las primeras 3 semanas en casos de osteotomías femorales.

c) Lo usual es no cargar peso, las primeras tres semanas. Sin embargo, no hay consenso en el tiempo que se debe esperar y hay cirujanos que preconizan una carga de peso mucho más precoz; considerando que el cirujano al realizar la osteosíntesis sabe cuán firme queda la placa, porque favorecería la consolidación ósea. En este aspecto cada equipo debe establecer un consenso. La carga de peso de acuerdo a tolerancia generalmente se inicia después de confirmar con radiografía el correcto alineamiento y la buena fijación de los segmentos óseos. Si los procedimientos óseos han sido realizados en las extremidades inferiores, la carga de peso comienza con nuevos yesos o con órtesis tobillo pie. d) La deambulación se inicia con aparatos de asistencia, generalmente un andador posterior o bastones, lo que es logrado por el paciente en la medida que tenga mayor fuerza. Esto se aplica aún a pacientes que son deambuladores independientes previo a la cirugía, de manera que puedan desarrollar equilibrio y adecuados modelos de marcha con su nuevo alineamiento. 2. Para las osteotomías de extensión femoral o avances del tubérculo tibial o avances del tendón patelar, sin avance del tubérculo tibial. a) Cuando se usa la fijación interna con fiber tape no es necesario remover el material y da la suficiente resistencia para trabajar rangos de movimiento desde el posoperatorio inmediato. 3. Para las osteotomías tibiales, alargamiento de la columna lateral del calcáneo o artrodesis subtalar: a) Yesos cortos con o sin el uso de inmovilizadores de rodillas. b) Sin carga de peso por 3-4 semanas, con carga de peso de acuerdo a tolerancia iniciada post confirmación radiográfica del correcto alineamiento y la buena fijación. c) La deambulación es iniciada usando un aparato de asistencia, generalmente un andador posterior o bastones. Esto es logrado de acuerdo a la fuerza del paciente.

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4. Procedimientos de tejidos blandos sin ningún procedimiento óseo: a) Los inmovilizadores de rodillas son usados cuando han sido realizados transferencia de rectus femoris y procedimientos en isquiotibiales. b) Cuando se realizan procedimientos en aductores de caderas se usan cuñas abductoras u órtesis abductoras. c) Cuando se han realizado procedimientos sobre gastrocnemio-sóleo se usan yesos cortos, con o sin inmovilizadores de rodillas. d) Se puede permitir la carga de peso, de acuerdo a tolerancia, porque no hay restricción.

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Artículo Especial

El problema de medir en rehabilitación FRESIA SOLÍS F1.

ABSTRACT

Estudio y Desarrollo. Teletón. Chile.

The problem of measuring in rehabilitation A quandary for researchers working in the rehabilitation area is discussed and that becomes apparent in the attempt to measure quantitative variables that have been deﬁned for in the natural sciences, or those qualitative that have derived from phenomena in which there is an underlying notion of non-constant attributes for objects, as these may vary with the day, situation or object itself. The processes pertaining to conceptualization or the linkage of abstract concepts with empirical indicators are described, as well as concept deﬁnition and the validation of scales. Key words: Variable, levels of measure, scale validation, reliability.

Correspondencia a: Fresia Solís F. fsolis@teleton.cl

RESUMEN Se expone la disyuntiva que puede enfrentar un investigador en el área de rehabilitación, cuando se trata de medir variables cuantitativas definidas para las ciencias naturales o aquellas derivadas de fenómenos donde subyace la noción que los atributos de los objetos no son constantes, ya que, pueden variar con el día, la situación o el objeto. Se describen los procesos de vincular conceptos abstractos con indicadores empíricos, denominado conceptualización o definición de conceptos y la de validación de escalas. Palabras clave: Variable, niveles de medida, validación de escalas, confiabilidad.

Presentación del caso El mielomeningocele (MMC) es una afección congénita, caracterizada por una malformación precoz en el desarrollo embrionario de la columna vertebral, médula espinal, raíces y meninges, donde las meninges y las estructuras nerviosas están comunicadas con el exterior, a través de un defecto óseo en la columna vertebral. Clínicamente son niños que presentan paraplejía, pérdida de sensibilidad del hemicuerpo inferior e incontinencia esﬁnteriana.

Pueden tener asociadas una hidrocefalia y/o una malformación de Arnold-Chiari, entre otras alteraciones1. Esta malformación suele abarcar de 3 a 6 segmentos vertebrales2,3, y causa daños en la médula espinal y en las raíces nerviosas; los síntomas están relacionados con el nivel anatómico del defecto, ya que el desarrollo de la médula espinal se detiene a partir del segmento afectado. El MMC puede ubicarse en cualquier punto a lo largo del neuro eje, pero en el 75% de los casos los defectos ocurren en el área lumbar

F. SOLÍS F.

inferior o sacra de la espalda, pues éstas son las últimas zonas de la columna en cerrarse4,5. El nivel neurológico de la lesión puede ser agrupado según el nivel de habilidad motriz del niño en nivel alto o dorsal; nivel medio (L1-L3) y nivel bajo (L4-Sacro); aunque algunos autores han propuesto la agrupación de los niños con MMC de acuerdo a la fuerza de sus músculos específicos más que por un nivel neurosegmental de lesión5,6. En estos niños la marcha bípeda ocurre usualmente entre los 2 a 5 años de edad7, declinando esta destreza en la segunda década de la vida a causa del aumento en las dimensiones corporales y en los requerimientos energéticos8. El caso anterior, describe la disyuntiva que puede enfrentar un investigador en el área de rehabilitación. El marco referencial expuesto, trata de explicar resumidamente como se define o en que consiste el MMC y la posible variación de la habilidad de ambular de acuerdo con el nivel de lesión neurológica o la edad del niño. Surgen probables preguntas de estudio: 1) No existe un acuerdo unánime entre los autores para agrupar el nivel neurológico de la lesión; 2) La edad en que se alcanza la marcha bípeda; 3) Puede haber interferencia del nivel de la lesión neurológica, de la edad o de ambas en la marcha; 4) Como se puede medir la habilidad de movilización del niño. La medición La medición ha sido preocupación de la humanidad desde sus albores; según estudios científicos, las unidades de medida empezaron a utilizarse hacia unos 5.000 años AC. Los egipcios tomaron el cuerpo humano como base para las unidades de longitud, tales como: las longitudes de sus antebrazos, pies, manos o dedos. El codo real egipcio es la unidad de longitud más antigua conocida. El codo fue heredado por los griegos y los romanos, aunque no coincidían en sus longitudes. Hasta el siglo XIX existían diferentes sistemas de medición, lo que suponía una de las causas más frecuentes de disputas entre mercaderes, ciudadanos y funcionarios del fisco. Como se propagaba por Europa el intercambio de mercancías, los poderes políticos fueron

observando la necesidad que se normalizara un sistema de medidas9. El sistema métrico original se adoptó internacionalmente en la Conferencia General de Pesos y Medidas de 1889 y derivó en el Sistema Internacional de Medidas. La definición del metro se basó en diferentes conceptos, llegando al actualmente vigente fijado en 1983 en París, como “la distancia recorrida por la luz en vacío durante 1/299.792.458 segundo”9. Aproximadamente el 95% de la población mundial vive en países en que se usa el sistema métrico y sus derivados. Ávila Baray (2006)10 afirma que medir significa “asignar números a objetos y eventos de acuerdo a reglas”. Esta definición es adecuada para el área de ciencias naturales; subyace la noción que los atributos de los objetos no son constantes, pues varían con el día, la situación o el objeto; la expresión numérica de la variabilidad denota cuanto de un determinado atributo está presente en el objeto; la cuantificación se usa para comunicar dicha cantidad, de modo que, el propósito de asignar una cifra es diferenciar entre las personas u objetos que poseen diversos grados de distintos atributos11. En el campo de la rehabilitación, varios de los fenómenos que son medidos no pueden caracterizarse como objetos o eventos: el grado de gravedad de una patología, la capacidad de desplazarse, independencia funcional; en ciencias sociales, autoestima, credibilidad, popularidad entre otros, son demasiado abstractos para considerarse “cosas que pueden verse o tocarse”; Hernández et al (2003)12, sugiere que medir es “el proceso de vincular conceptos abstractos con indicadores empíricos”, proceso que se realiza mediante un plan explícito y organizado para clasificar y en lo posible, cuantificar los datos disponibles. Bajo esta visión las partes constituyentes de una medición se visualizan en Figura 1. El dato corresponde a los diferentes valores que toma una variable; Hernández12, define la variable como la “propiedad que tiene una variación que puede medirse u observarse”. Para Sabino (1992)13, son “característica o casualidad de la realidad que es susceptible de asumir diferentes valores”. Existen distintas formas de clasificar variables, de acuerdo con el estado en que se encuentren en la naturaleza, según

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EL PROBLEMA DE MEDIR EN REHABILITACIÓN

el diseño de investigación a emplear o según recorrido matemático, es decir, el conjunto de valores que puede tomar la variable dependiente, por ejemplo número de hematíes promedio

en mujeres adultas, de 4,8*106 mm3 de sangre periférica, con un margen entre 3,6-6,0*106 mm3; todos los valores que pudiera registrar la variable entre el mínimo y el máximo, se consideraría su recorrido matemático (Tabla 1). Una vez identiﬁcada una variable, se necesita una escala o niveles de medida, cuyos peldaños se denominan clases, categorías o intervalos, que son especies de cajones conceptuales creados a partir de la revisión de datos, por comparación de una unidad respecto de las unidades que las precedieron. Sirven para graduar la variable y medir intensidad o magnitud de un fenómeno con ﬁnes descriptivos o comparativos. La regla para asignar categorías se observa en Figura 2.

Figura 1. Elementos de la medición.

Tabla 1. Clasificación de las variables Clasificación según

Tipo

Definición

Ejemplos de variables

Estado en la naturaleza

Cualitativa

Son aquellas que sólo se clasifican, no pueden ser medidas

Afecto Popularidad Dolor

Cuantitativa

Son aquellas que pueden ser medidas

Edad Estatura

Independiente

Son aquellas que selecciona el investigador, para observar en que medida cambia la variable estudiada o dependiente en relación a esta independiente, de acuerdo con objetivos del estudio

Género Nivel de escolaridad Estado civil Años de evolución de la enfermedad

Dependiente

Son variables cuyo cambio o comportamiento el investigador pretende explicar en función de variables independientes

Nivel de glicemia Grado de mejoría de enfermedad

De control

Se utilizan para evitar posible interferencia entre variable independiente y dependiente

Nivel de lesión neurológica Edad

Categóricas

Clasifican a los sujetos distribuyéndolos en grupos, de acuerdo a algún atributo previamente establecido: dicotómicas, poseen dos categorías; policotómicas, tienen más de 2 categorías

Incontinencia urinaria: sí, no Consumo de agua: consume, no consume

Discreta

La variable toma sólo números enteros además del valor cero

Número de segmentos vertebrales comprometidos

Continua

Entre uno y otro valor existen infinitas posibilidades intermedias

Cantidad de colesterol sérico Estatura Peso

Diseño de investigación

Recorrido de la variable

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F. SOLÍS F.

Niveles de medida o escala De acuerdo con la naturaleza de la variable, las escalas son: nominal, ordinal, intervalo y de razón (Tabla 2). Existe un nivel de jerarquía entre los tipos de escala, a menor nivel mayor restricción, menor sensibilidad; en las estadísticas hospitalarias muchas variables se encuentran registradas en las ﬁchas clínicas, por ejemplo, la variable peso, con las categorías: bajo peso, normal, sobrepeso, obeso; corresponde a una escala ordinal, ya que, entre las diferentes categorías existe una evidente jerarquización, de menor a mayor peso, pero, hemos perdido sensibilidad, puesto que, cada categoría agrupa en forma gruesa, sin poder individualizar a cada sujeto en su verdadero peso; si la escala fuera de razón y clasiﬁcáramos el peso en números enteros y cierta cantidad de decimales dependiendo del tipo de balanza usada, se observaría menor restricción para obtener el valor real de peso del individuo con mayor precisión en la medición; si usáramos estado de nutrición, con las categorías nutrido, desnutrido, que corresponde a una escala nominal, se evidencia mayor restricción en el número de categorías y menor sensibilidad para estimar el verdadero valor del nivel de nutrición de cada sujeto. Al iniciar una investigación y dependiendo de los objetivos, se recomienda seleccionar la escala más sensible, en este caso para la variable

peso, la escala de razón que permite calcular índice de masa corporal o realizar otros análisis estadísticos14-16 (Figura 3). Escalas multi-dimensionales Las escalas denominadas multi-dimensionales, parecen escalas pero no lo son, puesto que no puede asegurarse que las diferencias entre dos categorías subsiguientes sean iguales en cualquier intervalo: por ejemplo, Escala WeeFIM, Gross Motor Function Measure (GMFM), Escala visual análoga del dolor o Puntaje de Apgar. Estas escalas, se han diseñado para medir “conceptos” que son abstracciones teóricas con un cierto grado de subjetividad; también se denominan “constructos” porque no existen fuera del marco de referencia establecido y adquieren valor para la investigación cientíﬁca, cuando pueden ser expresados en términos susceptibles de medirse. La escala WeeFIM “pretende medir lo que un niño con una discapacidad hace realmente cualquiera sea su diagnóstico, no lo que pueda ser capaz de hacer si ciertas circunstancias fueran diferentes”. Podemos preguntarnos ¿Qué hace realmente un niño con una discapacidad?, posiblemente, tendríamos múltiples respuestas. Los especialistas recurrieron a los conceptos de independencia funcional, que identiﬁca una interacción entre el niño y el medio; esta interacción se usa para determinar las destrezas necesarias en activi-

Tabla 2. Escalas de medición Escala

Definición

Variable

Ejemplos de categorías de escala

Nominal

Las diferentes clases o categorías de la escala se distinguen por su nombre o rótulo

Tipo de diagnóstico

Histológico Clínico Laboratorio

Ordinal

Las diferentes categorías además de nombrarse, presentan una cierta relación de orden entre ellas

Nivel de lesión neurológica

Alta Media Baja

Intervalo

No hay un valor cero, por lo tanto, no tiene sentido calcular la razón entre dos categorías; sólo se calcula distancia

Temperatura (escala Celsius). Una temperatura de 80º C no es el doble de 40º C, sólo tiene 40º más

20º, 21º, 25º, 40º, 60º...

Razón

Tiene el valor cero como origen y la razón entre dos categorías tiene sentido calcularla

Edad (en años cumplidos). Un niño de 4 años, tiene el doble que otro de 2 años

< 1 año, 1-2 años, 3-4 años…

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dades de la vida diaria, como indicador de independencia funcional; el segundo concepto, se refiere a la cantidad de asistencia requerida por los niños discapacitados para realizar las actividades básicas de la vida cotidiana; se podría interpretar como un indicador de apoyo social y económico requerido. El proceso de pasar de un concepto abstracto a una variable, se denomina conceptualización11 o definición operacional. Hernández et al (2003)12, plantea que este término lo “constituye el conjunto de procedimientos que describe las actividades que un observador debe realizar para describir las impresiones sensoriales, las cuales indican la existencia de un concepto teórico en mayor o menor grado”. En el caso de WeeFIM, los conceptos se escalaron a través de: dominios (dimensión, factor o subconjunto del concepto o constructo): Motor - con subescalas - autocuidado - control de esfínter - transferencia - movilidad y dominio cognitivo - con subescalas: comunicación - cognición social. Luego, para cada subescala, se definieron ítemes o variables (por ejemplo, para subescala autocuidado: - alimentación - aseo mayor - aseo menor - vestuario inferior vestuario superior; finalmente, se asigna niveles de puntaje (escala de medición): Independencia: 7 = Independencia completa; 6 = Independencia modificada. Dependencia modificada: 5 = Supervisión; 4 = Asistencia mínima; 3 = Asistencia moderada. Dependencia completa: 2 = Asistencia máxima; 1 = Asistencia total. La escala considera un puntaje mínimo de 18 y un máximo de 126 puntos, de menor a mayor grado de independencia17. La generalización del proceso se incluye en Figura 4.

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Figura 2. Requisitos de las escalas de medición.

Figura 3. Niveles o escalas de medida.

Figura 4. Paso de un concepto abstracto a una variable. Definición operacional.

Validación de escalas multi-dimensionales Con la ejempliﬁcación de WeeFIM, ha quedado de maniﬁesto que la construcción de una escala multidimensional no es un proceso menor, exige el trabajo mancomunado de especialistas en el tema y estadísticos. Una vez que queremos medir un fenómeno complejo que no es observable directamente y que tiene diferentes maneras de expresarse que no

F. SOLÍS F. et al.

son constantes, se descompone en grupos de síntomas o manifestaciones que siempre están presentes. Estos grupos se llaman factores, dominios o dimensiones, que contienen ítem o variables con sus correspondientes escalas de medición, para representar adecuadamente lo que se pretende medir. Posteriormente, se debe certificar la calidad de la escala, proceso denominado “validación de escalas”; se entiende por validez, el grado en que los datos miden lo que pretendían medir, es decir, los resultados de una medición corresponden al estado real del fenómeno que se está midiendo. Otro término para validez es exactitud. Se distinguen: • Validez de apariencia (face validity): se refiere a que la escala sea comprensible en los términos usados para el respondiente, por ejemplo, cuando es una adaptación de otro idioma; técnicamente no exige análisis estadístico, sólo un juicio intuitivo. • Validez de contenido (logical validity): los ítem necesitan reflejar el conocimiento actual sobre un determinado tópico; por ejemplo en el contexto clínico, la validez de contenido sería la correspondencia entre un determinado ítem y el síntoma incluido en un síndrome; se prueba estadísticamente a través del juicio de expertos. • Validez de constructo: grado en que un método concreto de determinación incluye todas las dimensiones del constructo que se pretende validar. Se evalúa con métodos

estadísticos, entre ellos, análisis de componentes principales. • Validez de criterio: está presente cuando se pone de manifiesto que las determinaciones predicen un fenómeno directamente observable, es decir, la escala funciona de manera similar a otros instrumentos. • Confiabilidad: grado hasta el cual las mediciones repetidas de un fenómeno estable por medio de individuos e instrumentos diferentes y, en distintos lugares y fechas, obtienen resultados similares. Es una medición del error que puede generar un instrumento inestable y aplicarse en diferentes condiciones. La confiabilidad se evalúa en relación a la consistencia interna de la escala, que determina si la correlación entre ítem, dimensiones y la totalidad de la escala es estable u homogénea. La confiabilidad inter observador, si el instrumento es aplicado por diferentes personas con entrenamiento semejante, en el mismo momento y ante el mismo paciente, los resultados de la medición deberían ser similares. Cuando la escala se aplica en diferentes momentos, permaneciendo estable la condición que se mide y mantiene un resultado similar en la medición, se denomina confiabilidad testretest. Cuando se desea cuantificar la respuesta a un tratamiento, es decir, la condición que se está

Figura 5. Proceso de validación de escalas.

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midiendo cambia, interesa que el instrumento sea sensible a ese cambio. La documentación de este cambio puede hacerse aplicando otro instrumento o una evaluación clínica global18-20 (Figura 5).

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Nota Histórica

Eloísa Díaz Insunza (1866-1950): Una pionera del feminismo DANIELA GARCÍA P1 y CRISTIÁN GARCÍA B2. 1

Becada Medicina Física y Rehabilitación, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Institutos Teletón. 2 Radiólogo Infantil, Departamento de Radiología, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción Al estudiar el papel que ha desempeñado la mujer en el área de la salud en el transcurso de la historia, observamos que durante la Antigüedad ella desempeñaba múltiples funciones como curandera. En Egipto, hay muchos escritos que lo demuestran. Pero lamentablemente durante la Edad Media las mujeres que practicaban el arte de la curación fueron tildadas de brujas y condenadas a morir en la hoguera. Así, poco a poco el mundo femenino fue perdiendo su participación, o fue siendo relegada a roles pequeños, como el de partera o asistente. En Chile, si nos remontamos a tan solo 120 años atrás, encontramos que a la mujer chilena no se le permitía la entrada a la universidad, pues se consideraba que con la instrucción se podía degradar la esencia femenina. Cuando se abrieron las puertas a los estudios superiores, Eloísa Díaz fue la primera mujer que desaﬁó a la sociedad e ingresó a la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Eloísa supo destacarse en un mundo machista y se convirtió en la primera doctora mujer de Chile y de las primeras en Latinoamérica, junto a Matilde Montoya en México y Rita Lobato Velho López en Brasil. Gracias a ella, hoy en día la mujer chilena no Correspondencia a: Daniela García P. mdgarciap@gmail.com

Figura 1. Eloísa Díaz, ya recibida de médico cirujano.

tiene ninguna limitación para optar por la carrera de medicina y puede mirar con escepticismo a cualquiera que ose decirle “esta no es una carrera apropiada para mujeres”. En esta revisión hemos querido dar una pincelada a lo que fue su vida y obra. Contexto histórico Eloísa creció y se desarrolló en una época de muchas conquistas para la mujer a nivel nacional y universal. Antes de la Primera Guerra Mundial el papel de la mujer a nivel general se limitaba casi exclusivamente al hogar. No necesitaba estudios universitarios para poder cuidar de sus hijos y mantener la vivienda limpia. Cuando comenzó la guerra el hombre tuvo que abandonar sus labores de trabajo y el hogar para ir a pelear a territorios lejanos. Esto

ELOÍSA DÍAZ INSUNZA (1866-1950): UNA PIONERA DEL FEMINISMO

conllevó a un importante déﬁcit de mano de obra en los campos e industrias. Mantener las tropas requería de ingentes sumas de dinero, por lo que los países no podían darse el lujo de disminuir su producción interna. Así que tuvieron que recurrir a la única alternativa que tenían cerca: la mujer. Esta situación cambió por completo el rol femenino en la historia. La mujer se había demostrado a sí misma el ser competente y capaz de trabajar. Ya no quería quedarse esperando a su marido en el hogar. Quería seguir trabajando y, es más, quería poder obtener su propio título universitario. En Chile, también ocurre un cambio importante en los roles femeninos y por eso esta época es conocida como la “emancipación femenina”. Esto gracias a la lucha de mujeres como Antonia Tarragó e Isabel Le Brun, profesoras de colegios femeninos de la época, que decidieron protestar por los derechos de la mujer a la educación universitaria y presentaron en 1876 una solicitud al Consejo de Instrucción donde exigían que sus alumnas pudiesen rendir los exámenes necesarios para ingresar a la universidad. Esta petición fue acogida por el Ministro de Educación de la época, Miguel Luis Amunátegui, quien, enfrentándose a sus colegas conservadores y machistas, logró que el documento llegara a manos del Presidente de la República: Aníbal Pinto Garmendia. Y fue así como el 5 de febrero de 1877 nació el “Decreto Amunátegui” que permitía a las mujeres el rendimiento de exámenes para las postulaciones universitarias. Este decreto señalaba que era conveniente estimular y facilitar la entrada de las mujeres a la universidad, pues ellas podían ejercer con ventaja alguna de las carreras denominadas cientíﬁcas. Vida y obra Eloísa Díaz Insunza nació en Santiago el 25 de junio del año 1866. Hija del matrimonio de Don Eugenio Díaz Varas y Carmen Insunza quienes ostentaban una situación económica estable, por lo que tuvo una infancia acomodada. *

Figura 2. Eloísa Díaz, en una de sus últimas apariciones públicas.

Inició sus estudios básicos en el Colegio de Primeras Letras de Dolores Cabrera de Martínez, y luego continuó las humanidades en el Liceo de Isabel Le Brun de Pinochet y en el Instituto Nacional*. En 1879, tan sólo dos años después de la promulgación del Decreto de Amunátegui, Eloísa Díaz terminó sus estudios humanistas. A pesar del dictamen anterior, ninguna mujer chilena se había atrevido a postular a estudios superiores. La presión de la sociedad y los roles impuestos al género femenino tenían aún demasiado peso. Eloísa describiría esta época con las siguientes palabras: “Una barrera estaba franqueada, quedaba aun otra que salvar que no era menos penosa, menester era obtener el pase de la sociedad para que la niña pudiese salir del hogar y llegar, sino con satisfacción manifiesta suya, al menos sin su reprobación, al santuario de las letras y de las ciencias para volar a él sin que se la mirase a su vuelta con recelo y de reojo”.

Alejandro Jiménez E., sitúa los estudios de humanidades de Eloísa Díaz en el Instituto Chileno. Rev Chil Infect 2000; 17 (1): 76-8. [Nota de editora]

Rehabil. integral 2009; 4 (1): 48-51

D. GARCÍA P. y C. GARCÍA B.

Eloísa tuvo que tomar una de las decisiones más trascendentales de su vida: ¿Postulaba a la universidad o se conformaba, al igual que el resto de su género, con los logros ya obtenidos? Eloísa, demostrando gran valentía decidió enfrentarse a lo “socialmente aceptado” y optó por lo primero. Y fue así como el 22 de abril de 1881, a los quince años de edad, postuló al examen para obtener el grado de bachiller de humanidades. Su presentación al examen oral fue algo tan inusitado que estuvo en la mira de todo el país. Incluso hay testimonio de aquello en los diarios de la época. Los examinadores fueron muy rigurosos, pero la estudiante logró aprobar con unanimidad y recibió el grado de bachiller. En 1881, la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile abre por primera vez sus puertas a una mujer para dejar entrar a Eloísa Díaz a la Facultad. Este hecho tiene vital importancia porque Eloísa se convierte en la primera mujer de Chile en ingresar a la universidad. A pesar de la alegría y del orgullo no fueron tiempos fáciles, pues estaba en la mira de todo el país y cualquier error que cometiera sería atribuido a su condición de mujer. Debía ir acompañada a clases por su madre, durante las clases de anatomía debía permanecer detrás de un biombo, y sufrió de constantes vejaciones por parte de sus compañeros varones. Eloísa sabía que debía esforzarse al máximo para destacar entre sus contemporáneos y demostrar que las mujeres eran igualmente capaces que los hombres de estudiar medicina. Fue así como se convirtió en una de las mejores alumnas de su generación y recibió varios premios y distinciones a lo largo de su carrera. Finalmente en 1885 recibe su título de Bachiller en Medicina. Para obtener el título de Médico Cirujano Eloísa presentó una tesis titulada “Breves observaciones sobre la aparición de la pubertad en la mujer chilena y las predisposiciones patológicas del sexo” la cual tuvo un gran reconocimiento por parte de las autoridades. A modo de congratulación su tesis fue publicada en los Anales de la Universidad de Chile y en la Revista Médica de Chile. Finalmente, a comienzos de enero de 1887, a los veinte años de edad, recibe de las manos del Presidente de la República, José Ma-

nuel Balmaceda, su título de Médico Cirujano. Tan sólo cuatro países contaban con mujeres médicos en ese entonces: Inglaterra, Brasil, México y Estados Unidos. Por su destacado trabajo en el área de higiene de los establecimientos escolares nacionales, en 1911 es nombrada Directora del recién creado Servicio Médico Escolar de la República. Desde este cargo fue una de las pioneras en impulsar el desayuno escolar obligatorio, la vacunación masiva y luchó empedernidamente contra el raquitismo, el alcoholismo y la tuberculosis. También creó los servicios médicos dentales en las escuelas, fundó jardines infantiles, policlínicos para personas de escasos recursos, y colonias vacacionales gratuitas. Pero su obra más recordada fue la puesta en marcha del Seguro Escolar Médico en 1910, que protege hasta hoy en día a todos los estudiantes del país. Muchas de sus medidas aplicadas eran muy visionarias y vanguardistas, por lo que fue invitada a múltiples congresos a exponer sus ideas. En muchos de ellos era la única mujer presente. Sus colegas la describirían como una persona modesta que ejercía su profesión no por el prestigio ni el dinero, sino que para contribuir al bien social del país. En el año 1925, después de más de treinta y cinco años de servicio, Eloísa se jubila a los sesenta años de edad y se retira de la actividad pública. A pesar de todas las conquistas logradas y de los reconocimientos obtenidos, sus años de retiro los pasó con escasos bienes y con tan sólo una pequeña pensión. La primera universitaria de Chile terminó su vida bordeando la pobreza. Sus últimos años de vida los pasó enferma, aunque no está consignada la causa de sus males. Finalmente, el primero de noviembre de 1950, fallece en el Hospital San Vicente de Paul de Santiago, a los ochenta y cuatro años de edad. A pesar del gran ejemplo impuesto por Eloísa Díaz, pocas mujeres la siguieron en los años siguientes. De hecho, desde que se graduó en 1887 hasta 1930 tan sólo 100 mujeres recibieron el título de médico cirujano. Pero, poco a poco, las chilenas fueron valorando la valentía demostrada por Eloísa y exigiendo igualdad de derechos con respecto a los hombres. Esta lucha trajo importantes conquistas para el mundo femenino, donde destaca la obtención del voto

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ELOÍSA DÍAZ INSUNZA (1866-1950): UNA PIONERA DEL FEMINISMO

electoral en el año 1949. Este hecho, y muchos triunfos futuros, ocurrieron directamente gracias a mujeres como Eloísa que se atrevieron a ver más allá de lo impuesto frente a sus ojos. Con este artículo pretendemos dar un pequeño homenaje a esta gran mujer a la cual tanto debemos.

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Referencias 14.1.- Aníbal Pinto Garmendia. Wikipedia, la enciclopedia libre. En: http://es.wikipedia.org/wiki/Anibal_Pinto_Garmendia, [consultado el 2 de julio de 2006]. 2.- Díaz E. Breves observaciones sobre la aparición de la pubertad en la mujer chilena y de las predisposiciones patológicas propias del sexo. Memoria de prueba, Archivos Biblioteca Nacional. Diciembre 1886. 3.- Díaz E. La alimentación de los niños pobres en las escuelas públicas. Anuario del Ministerio de Instrucción Pública. Informaciones Pedagógicas, 1906; Boletín Nº 1. 4.- Gómez J. Díaz Insunza Eloísa (1866-1950). Especial para Compumedicina. En: http://www.compumedicina. com/cgi-bin/fmbusca.pl. [consultado el 15 de junio de 2006]. 5.- Efemérides de enero. Portugal A. Mujeres Hoy. En: http://www.mujereshoy.com/secciones/2759.shtml. [consultado el 9 de mayo de 2009]. 6.- Guerrero C, Ramírez F, Torres I. Eloísa Díaz Insunza: primera mujer médico de América del Sur. Biografía de Chile. En: http://www.biograﬁadechile.cl/detalle.php?I dContenido=251&IdCategoria=8&IdArea=32&Titulo Pagina=Historia%20de%20Chile. [consultado el 15 de junio de 2006]. 7.- Eloísa Díaz Insunza (1866-1950). Grandes ﬁguras de la historia. Universidad de Chile. www.uchile.cl. [consultado el 16 de junio de 2006] 8.- Eloísa Díaz (1866-1950): Doctora a pesar de todos. Los frutos de un siglo: Protagonistas de cambios. Mujer Chilena. En: http://www.emol.com. [consultado el 18 de junio de 2006]. 9.- Eloísa Díaz Insunza. Wikipedia, la enciclopedia libre. En: http://es.wikipedia.org/wiki/Eloisa_Diaz. [consultado el 18 de junio de 2006]. 10.- Eloísa Díaz y Amanda Labarca. Memoria chilena. Portal de la cultura de Chile. http://www.memoriachilena. cl/temas/index.asp?id_ut=eloisadiazyamandalabarca mujeres,clasemediayprofesionales. [consultado el 18 de junio de 2006]. 11.- Faraldo C. Eloísa Díaz: primera médico cirujano

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chilena. Reportajes Savalnet, noviembre 2004. http:// www.saval.cl/link.cgi/MundoMedico/Reportajes/4316. [consultado el 2 de julio de 2006]. Ernestina Pérez: precursora del ejercicio femenino de la medicina en Chile. Reportajes Savalnet, marzo 2006. En: http://www.saval.cl/link.cgi/MundoMedico/Reportajes/6587. [consultado el 2 de julio de 2006]. Figueroa P. Diccionario biográﬁco de Chile. 4ª edición. Santiago de Chile, 1897. Reimpreso por Kraus Reprint. García D, García C. Eloísa Díaz Insunza y su lucha por la salud escolar en Chile. An Chil Hist Med 2007; 17: 45-51. Pardo A. Historia de la mujer en Chile: la conquista de los derechos políticos en el siglo XX (1900-1952). 1995. En: http://www.critica.cl/html/pardo_01.html. [consultado el 15 junio de 2006]. Jiménez A. Dra. Eloísa Díaz Insunza. Rev Chil Infect 2000; 17: 76-78. La guerra del Pacífico (1879-1884). Memoria chilena. Portal de la cultura de Chile. En: http://www.memoriachilena.cl//temas/index.asp?id_ut=laguerradelpaciﬁ co1879-1881. [consultado el 2 de julio de 2006]. Vásquez L. La mujer profesional. La Mujer en la Historia de Chile; Capítulo 2: 39-41. Chamudes R. La primera médico cirujano de Chile. Mayo 2006. En: http://www.mujereschile.cl. [consultado el 16 de junio de 2006]. Mujer chilena: los frutos de un siglo. Hitos del siglo XX, mujer en la universidad. En: http://www.emol. com/especial/especial.asp. [consultado el 18 de junio de 2006]. Ortúzar C. Mujeres que han hecho historia. Colección Nosotros los chilenos. LOM Ediciones, Santiago 2005; 11: 81-82. Palma C, Salas E. Presencia de la mujer en los estudios superiores de la Universidad de Chile Huella y Presencia. Ediciones de la Universidad de Chile. Ed. Universitaria, Santiago 1992; p 337. Personajes de nuestra historia: Díaz Insunza, Eloísa (1866-1950). Nuestra Historia, Educar Chile. En: http:// www.educarchile.cl/Portal.Base/Web/VerContenido.asp x?GUID=123.456.789.000&ID=130903. [consultado el 16 de junio de 2006]. Píldoras E. Eloísa Díaz: La primera médico-cirujana de Chile. Revista Digital de Ciencia y Salud. Junio 2003, número 16. Carr I. Women in healing and the medical profession. University of Manitoba. En: http://www.umanitoba.ca/ outreach/manitoba_womens_health/wominmed.htm. [consultado el 2 de julio de 2006].

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Crónica Congresos y eventos • 4º Congreso Internacional de Medicina y Rehabilitación de AACD. 9º Congreso Internacional de Rehabilitación de la ORITEL. 1º Simposio Internacional de Ortopedia Pediátrica de la AACD. 19 a 21 de Agosto de 2009. Lugar: Sao Paulo, Brasil. Web: http://asconcongressos.com.br/eventos/2009/aacd/espanhol.php?conteudo=8 Informaciones: aacd@asconcongressos. com.br • Arte-Terapia: II Congreso Latinoamericano y III del Mercosur. Fundamentos, Experiencia e Investigación. 20 a 22 de Agosto de 2009. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.congresoarteterapia.uchile. cl Informaciones: congresoarteterapiachile 2009@gmail.com • II Congreso de Valoración del Daño Corporal del MERCOSUR. 03 a 05 de Septiembre de 2009. Lugar: Montevideo, Uruguay. Web: http://www.smu.org.uy/dpmc/agenda/ Informaciones: congresovdc2009@altamiraeventos.com, www.altamiraeventos.com

• ExpoMEDICAL 2009, 7ª Feria Internacional de Productos, Equipos y Servicios para el Sector de la Salud. 10 a 12 de Septiembre de 2009. Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://www.expomedical.com.ar/ Informaciones: info@expomedical.com.ar • 63ª Reunión Anual de la Academia de Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo (AACPDM). 23 a 26 de Septiembre de 2009. Lugar: Scottsdale, Arizona, Estados Unidos. Web: http://www.aacpdm.org/meetings/ 2009/ Informaciones: info@aacpdm.org • Curso de Columna. 01 al 03 Octubre 2009. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.sochire.cl Informaciones: sochire@entelchile.net, info@sochire.cl • 19ª Conferencia Anual de la Sociedad de Ultrasonido Músculoesquelético. 01 a 04 de Octubre de 2009. Lugar: Barcelona, España. Web: http://tdirad1.googlepages.com/page3 Informaciones: muoc2009@uniontours.org

• 5º Congreso Latinoamericano de Arte y Rehabilitación. 09 a 11 de Septiembre de 2009. Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://www.arteyrehabilitacion.com.ar Informaciones: imrvl@yahoo.com.ar, dager@arnet.com.ar

• Curso de Salud Mental Infantil, el Niño con Déficit Atencional. 02 y 03 de Octubre de 2009. Lugar: Filial IV Región, Sociedad Chilena de Pediatría Web: http://www.sochipe.cl/nueva/html/escursos-ﬁliales.htm Informaciones: contacto@sochipe.cl

• 8º Simposio Mundial sobre Malformaciones Congénitas de Mano y Extremidad Superior. 10 a 12 de Septiembre de 2009. Lugar: Hamburgo, Alemania. Web: http://www.worldcongenital2009.info/ Informaciones: info.freiburg@intercongress. de, info.duesseldorf@intercongress.de

• X Congreso de la Sociedad Ibero Latinoamericana de Columna “Silaco”. 07 a 10 de Octubre de 2009. Lugar: Viña del Mar, Chile. Web: http://www.silaco.org, http://www. silaco.net, http://www.shot.cl. Informaciones: schot@schot.cl, contacto@ silaco.net

CRÓNICA

• Conferencia Mundial en Educación Inclusiva - Volviendo a Salamanca: Afrontando el Reto: Derechos, Retórica y Situación Actual. 21 a 23 de Octubre de 2009. Lugar: Salamanca, España. Web: http://inico.usal.es/inclusion09/ Informaciones: inclusion.inicio@usal.es • XLIX Congreso Chileno de Pediatría. 28 a 31 de Octubre de 2009. Lugar: Hotel Villa del Río, Valdivia, Chile. Web: http://www.congresopediatria.cl/2009/ index.html Informaciones: congresopediatria@sochipe. cl; contacto@sochipe.cl • Conferencia Internacional Anual de la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 29 de Octubre a 01 de Noviembre de 2009. Lugar: Pattaya, Tailandia. Web: http://www.sicot.org/ Informaciones: congress@sicot.org

• XLV Congreso Chileno de Ortopedia y Traumatología. 18 a 21 de Noviembre de 2009 Lugar: Viña del Mar, Chile. Web: http://www.schot.cl Informaciones: schot@schot.cl • 18º Congreso Mundial de Enfermedades de Parkinson y Trastornos Relacionados. 13 a 16 de Diciembre de 2009. Lugar: Miami Beach, Estados Unidos. Web: http://www2.kenes.com/parkinson/ pages/home.aspx Informaciones: parkinson@kenes.com • XIV Jornadas del Cono Sur de Medicina Física y Rehabilitación. XII Congreso Chileno de Medicina Física y Rehabilitación. Fecha por conﬁrmar. • X Congreso Internacional de Rehabilitación ORITEL. Fecha por conﬁrmar.

• XLI Reunión Anual ECLAMC (Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas). 12 a 15 de Noviembre de 2009 Lugar: Termas de Quinamávida, Chile. Web: http://genetica.sochipe.cl Informaciones: genetica@sochipe.cl

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Instrucciones a los Autores Los trabajos enviados al boletín Rehabilitación Integral, deberán ajustarse a las siguientes instrucciones, considerando el estilo y naturaleza del boletín y los "Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas", establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, actualizados en octubre de 2007 en el sitio WEB www.icmje.org. Se dispone de la traducción al castellano de una versión previa en www.wame.org 1.

El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de 3 cm en los 4 bordes. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Debe entregarse en Alameda 4620, Estación Central, Santiago, dos ejemplares idénticos de todo el texto, con las referencias, tablas y figuras, acompañados por una copia idéntica para PC, en CD, con espaciado a 1,5 líneas; con tamaño de letra 12 times new roman y justificado a izquierda. Las Figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, etc.) deben entregarse en copias de calidad fotográfica (ver además 3.11). Los manuscritos procedentes de otros países (fuera de Chile) pueden enviarse por correo electrónico a: lvargas@teleton.cl Al pie de la página del título debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la introducción hasta el término de la discusión (se excluyen para el recuento, la página de título, el resumen, los agradecimientos, las referencias, tablas y figuras). Se solicita que los "Artículos de investigación" no sobrepasen 2 500 palabras. Los "Temas de actualidad" y los "Especiales" pueden extenderse hasta 3 000 palabras. Los "Casos Clínicos" no deben exceder 1 500 palabras, pudiendo agregárseles hasta 2 tablas y figuras y no más de 20 referencias. Las "Cartas al Editor" no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y 1 tabla o figura.

Los "artículos originales" deben dividirse en secciones tituladas "Introducción", "Material o Pacientes y Método", "Resultados" y "Discusión". Otros tipos de artículos, como los "Casos Clínicos" y "Artículos de Revisión", pueden acomodarse a otros formatos pero deben ser aprobados por los editores.

El ordenamiento de cada trabajo será el siguiente:

3.1.

Página del título La primera página del manuscrito debe contener: 1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación; 2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila y apellido paterno. El uso del apellido materno o su inicial es del arbitrio de cada autor. Se recomienda a los autores escribir su nombre con un formato constante, en todas sus publicaciones en revistas indexadas en el Index Medicus y otros índices internacionales. Al término de cada nombre de autor debe identificarse con número en "superíndice", el 3) Nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que perteneció dicho autor durante la ejecución del trabajo; 4) Nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia o solicitarle separatas. Debe incluir su número de fax o correo electrónico; 5) Fuente de apoyo financiero, si lo hubo, en forma de subsidio de investigación (grants), equipos, drogas, o todos ellos. Debe declararse toda ayuda financiera recibida, especificando si la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo influencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisis o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito (ver actualización de los “Requisitos Uniformes” en www.icmje.org). Señale con letras minúsculas en "superíndices" el título profesional de los autores o su calidad de alumno o becario de una determinada escuela universitaria. Al pie de la página del título coloque el recuento computacional de palabras, según explicitado previamente en 1. Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarse en nuevas páginas:

3.2.

Resumen La segunda página debe contener un resumen, de no más de 250 palabras, que describa los objetivos del estudio o investigación, el material y métodos empleados, los resultados principales y las conclusiones más importantes. Se recomienda utilizar el modelo de resumen "estructurado". No emplee abreviaturas no estandarizadas. Se recomienda a los autores que proporcionen su propia traducción del resumen al inglés, con la respectiva traducción del título del trabajo. El Boletín hará dicha traducción para quienes no estén en condiciones de proporcionarla. Los Editores podrán modiﬁcar la redacción del resumen entregado por los autores si estiman que ello beneﬁciará su difusión internacional, pero solicitarán su aprobación a los autores. Los autores pueden proponer 3 a 5 "palabras clave", las cuales deben ser elegidas en la lista del Index Medicus (Medical Subjects Headings), accesible en www.nlm.nih.gov/mesh/.

3.3.

Introducción Identiﬁque el problema en estudio, su racionalidad y exprese claramente su objetivo y propósito. Cuando sea pertinente, haga explícita la hipótesis cuya validez pretendió analizar. No describa extensamente el tema y cite sólo las referencias bibliográﬁcas que sean estrictamente atingentes a su propio estudio.

3.4.

Materiales (o Pacientes) y Método Se indicará el diseño del estudio, el tiempo que ha durado el trabajo cuando sea pertinente, las características de la serie estudiada, las variables de interés (primarias y secundarias), los criterios de selección seguidos y las técnicas empleadas, proporcionando los detalles suficientes para que la experiencia o un trabajo determinado pueda ser reproducido sobre la base de esta información. Al hacer referencia a fármacos o productos químicos, deberán indicarse el nombre genérico, la dosificación y la vía de administración. En cuanto a los aparatos, se obviarán los nombres de las entidades suministradoras, describiéndose las propiedades de los mismos y las condiciones en las que se han usado. Si se trata de procedimientos o métodos muy utilizados y conocidos, debe proporcionarse la cita bibliográfica correspondiente y evitar su descripción detallada. En el caso de ensayos clínicos con distribución aleatoria, se debe detallar el método usado para la aleatorización y si la asignación aleatoria se mantuvo oculta. Se han de describir los métodos estadísticos utilizados. Las unidades de medida han de estar expresadas, al menos, en el Sistema Internacional de Unidades. Cuando se trate de experimentos relacionados con seres humanos, se han de indicar si los procedimientos que se siguieron fueron aprobados por el Comité de Ética de la institución correspondiente y con los principios de la declaración de Helsinski. Así mismo, se debe hacer constar que se ha obtenido la autorización de los individuos. Cuando se realicen investigaciones en animales, se señalará si se siguieron las normas establecidas sobre investigación animal.

3.5.

Resultados Se deben cuantificar los hallazgos y presentarlos con los indicadores adecuados de medición de error o incertidumbre (como los intervalos de confianza). Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y concordante en el texto, apoyándose en tablas o figuras si fuera necesario. En el texto, destaque las observaciones importantes, sin repetir todos los datos que se presentan en las tablas o figuras. No mezcle la presentación de los resultados con su discusión.

3.6.

Discusión Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en este trabajo y no de una revisión del tema en general. Discuta únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos. No repita detalladamente datos que aparecen en «Resultados». Haga explícitas las concordancias o discordancias de sus hallazgos y sus limitaciones, comparándolas con otros estudios relevantes, identiﬁcados mediante las citas bibliográﬁcas respectivas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio, que destacó en la "Introducción". Evite formular conclusiones que no estén respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos aún no terminados. Plantee nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero califíquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga sus recomendaciones.

3.7.

Agradecimientos Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son responsables por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y sus conclusiones.

3.8.

Referencias Limite las referencias (citas bibliográficas) a un máximo de 40. Prefiera las que correspondan a trabajos originales publicados en revistas incluidas en el Index Medicus. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifíquelas mediante numerales arábigos, colocados en superíndice al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las figuras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que se citen dichas tablas o figuras en el texto. Los resúmenes de presentaciones a congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados en revistas de circulación común. Si se publicaron en "Libros de Resúmenes", pueden citarse en el texto (entre paréntesis), al final del párrafo pertinente. Se puede incluir como referencias a trabajos que están aceptados por una revista pero aún en trámite de publicación; en este caso, se debe anotar la referencia completa, agregando a continuación del nombre abreviado de la revista la expresión "(en prensa)". Los trabajos enviados a publicación pero todavía no aceptados oficialmente, pueden ser citados en el texto (entre paréntesis) como "observaciones no publicadas" o "sometidas a publicación", pero no deben alistarse entre las referencias.

Al listar las referencias, su formato debe ser el siguiente: a)

Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores, en mayúsculas. Mencione todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, incluya los seis primeros y agregue "et al". Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareció, abreviado según el estilo usado por el Index Medicus: año de publicación; volumen de la revista: página inicial y ﬁnal del artículo. Ejemplo: Barrionuevo N, Livia y Solís F, Fresia. Anomalías dentó maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral. Rev Chil Pediatr 2008; 79: 272-80.

Para capítulos en libros: Autor del capítulo, título del capítulo, En subrayado y seguido de dos puntos, autor(es) con mayúscula, título del libro, edición si la hubiere, país, editorial, año de publicación, paginación del capítulo. Ejemplo: Mena M. Síndrome de parálisis cerebral. En: Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de rehabilitación. Santiago-Chile: IVROS vol II, 2006; p 14-9.

Para libros. Autor(es) personal o institucional, título de la publicación, número de la edición, lugar de publicación, editorial, año de publicación, paginación. Ejemplo: Spiegel Murray R. Teoría y problemas de probabilidad y estadística. Madrid, Mc Graw Hill. 1988; p. 372.

Para artículos en formato electrónico. Citar autores, título del artículo y revista de origen tal como para su publicación en papel, indicando a continuación el sitio electrónico donde se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ej: Rev Méd Chile 2003; 131: 473-82. Disponible en: www. scielo.cl [Consultado el 14 de enero de 2008]. Para otros tipos de publicaciones, aténgase a los ejemplos dados en los "Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas". Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.

3.9.

Abreviatura y siglas Se deben usar abreviaturas aceptadas internacionalmente (Sistema de Current Contents). En caso de utilizarse siglas poco comunes que se repitan frecuentemente en el manuscrito, deberán indicarse completas y la primera vez que se citan, seguidas de la sigla entre paréntesis. De preferencia, deberán usarse las siglas internacionales en vez de las del idioma original del artículo: por ej.: DNA, RNA, PCR, etc. Todas las abreviaturas y siglas se usan sin punto.

3.10. Tablas Presente cada tabla en hojas aparte, separando sus celdas con 1,5 líneas de espacio. Numere las tablas en orden consecutivo y asígneles un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (Título de la Tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mención en el texto del trabajo. 3.11. Figuras Denomine "Figura" a toda ilustración que no sea tabla (Ejemplos: gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc). Presente cada Figura en hoja aparte con su título y nota al pié cuando corresponda. Los gráficos deben ser dibujados por un profesional, o empleando un programa computacional adecuado. Las letras, números, flechas o símbolos deben verse claros y nítidos y deben tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la Figura se reduzca de tamaño en la publicación. Cite cada Figura en el texto, en orden consecutivo. Si una Figura reproduce material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor y del editor original para reproducirla en su trabajo. Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger su anonimato. La publicación de Figuras en colores debe ser consultada con la Revista, su costo es fijado por los impresores y deberá ser financiado por los autores. 3.12. Leyendas para las reproducciones de fotos Presente los títulos y leyendas de las imágenes enviadas como fotos en una página separada, para ser compuestas por la imprenta. Identifique y explique todo símbolo, flecha, número o letra que haya empleado para señalar alguna parte de las ilustraciones. En la reproducción de preparaciones microscópicas, los símbolos, flechas o letras empleadas, deben tener un tamaño y contraste suficientes para distinguirlas de su entorno; además, explicite la ampliación y los métodos de tinción empleados.

3.13. Unidades de medidas Use unidades correspondientes al sistema métrico decimal. Las abreviaturas o símbolos deben ajustarse a la nomenclatura internacional. MEDIDA cuentas por minuto cuentas por segundo Curie grados celcius desintegraciones por minuto equivalente gramo hora unidad internacional kilogramo litro metro minuto molar mol osmol revoluciones por minuto segundo kilo-(prefijo) deci.(prefijo) centi-(prefijo) mili-(prefijo) micro-(prefijo) nano-(prefijo) pico-(prefijo) promedio (término estadístico) no significativo (estadístico) número de observaciones (estadístico) probabilidad (estadístico)

ABREVIATURA cpm cps Ci °C dpm Eq g h IU kg l m min M mol osmol rpm s k d c m u n p x NS n p

A ninguna abreviatura o símbolo se le agrega "s" para indicar plural. Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso común en biología y medicina aparece publicada en Annals of Internal Medicine 1979; 90: 98-99. Para las unidades de energía se usarán caloría (cal) o Joules (J) indistintamente. Resultados numéricos. Al consignar números se usará la coma (,) para indicar decimales; por ejemplo 120,5; un espacio para indicar miles, millones, etc. por ejemplo: 2 340 000. 3.14. Separatas Las separatas deben ser solicitadas por escrito al Boletín, después de recibir la comunicación oficial de aceptación del trabajo. Su costo debe ser cancelado por el autor. 3.15. Pauta de exigencias para los manuscritos y declaración de responsabilidad de autoría Ambos documentos deben ser entregados junto con el manuscrito, cualquiera sea su naturaleza: artículo de investigación, caso clínico, artículo de revisión, carta al editor, u otra, proporcionando los datos solicitados y la identificación y firmas de todos los autores. Cuando la revisión editorial exija una nueva versión del trabajo, con cambios sustantivos, los Editores podrán pedir que los autores renueven la Declaración de Responsabilidad de Autoría para indicar su acuerdo con la versión que se publicará.

Guía de Exigencias para los Manuscritos (EXTRACTADAS DE LAS “INSTRUCCIONES A LOS AUTORES”) DEBE SER REVISADA POR EL AUTOR RESPONSABLE, MARCANDO SU APROBACIÓN EN CADA CASILLERO QUE CORRESPONDA. TODOS LOS AUTORES DEBEN IDENTIFICARSE Y FIRMAR LA PÁGINA DE DECLARACIÓN DE AUTORÍA. AMBOS DOCUMENTOS DEBEN SER ENTREGADOS JUNTO CON EL MANUSCRITO. 1.

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Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera la decisión de los editores de esta Revista. El texto está escrito espaciado a 1,5 espacios, en hojas tamaño carta, enumeradas. Guía de Exigencias para los Manuscritos. Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los “Artículos de Investigación”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los “Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para Cartas al Editor. Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés. Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por el Boletín y se eligieron según se recomienda en las Instrucciones a los Autores. Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en libros. Los resúmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicas pueden incluirse como citas bibliográficas únicamente cuando están publicados en revistas de circulación amplia. Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Materiales y Método” se deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente. Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institución o el comité de ética que aprobó su protocolo. El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, y se entrega 2 copias de todo el material, incluso de las fotografías. Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el tamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta. Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización escrita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda. Las fotografías de pacientes y las figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las personas involucradas en ellas. Se indican números telefónicos, de fax y el correo electrónico del autor que mantendrá contacto con el Boletín.

_______________________________________________________________ Nombre y ﬁrma del autor que mantendrá contacto con la revista

Teléfonos: ________________________Fax: __________________ E-mail: ______________________________________

Declaración de la Responsabilidad de Autoría El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuﬁciente el espacio para las ﬁrmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página. TÍTULO DEL MANUSCRITO _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, al desarrollo y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. En la columna "Códigos de participación" anoto personalmente todas las letras de códigos que designan/identifican mi participación en este trabajo, elegidas de la tabla siguiente: a b c d e f

Concepción y diseño del trabajo Aporte en elaboración de marco teórico Recolección/obtención de resultados Análisis e interpretación de datos Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito

g h i j k l

Aprobación de su versión final Aporte de pacientes o material de estudio Obtención de financiamiento Asesoría estadística Asesoría técnica o administrativa Otras contribuciones (definir)

Conflicto de intereses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito. Si existiera, será declarado en este documento y/o explicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento. NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR

CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN

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Envío de manuscritos Los trabajos deben enviarse directamente a: Rehabilitación Integral Alameda 4620, 3º piso, Estación Central Santiago-Chile E-mail: lvargas@teleton.cl