Kardiolog na ostrym dyżurze
Jarosław Drożdż Waldemar Machała
Kardiolog na ostrym dyĹźurze
Kardiolog na ostrym dyżurze Jarosław Drożdż Waldemar Machała
Kardiolog na ostrym dyżurze pod redakcją Jarosława Drożdża i Waldemara Machały
Copyright © by Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2019 Wszystkie prawa zastrzeżone. Żaden z fragmentów książki nie może być publikowany w jakiejkolwiek formie bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy. Dotyczy to także fotokopii i mikrofilmów oraz rozpowszechniania za pośrednictwem nośników elektronicznych.
Termedia Wydawnictwa Medyczne ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl
Termedia Wydawnictwa Medyczne Poznań 2019 Wydanie I
ISBN: 978-83-7988-303-5
Wydawca dołożył wszelkich starań, aby cytowane w podręczniku nazwy leków, ich dawki oraz inne informacje były prawidłowe. Wydawca ani autorzy nie ponoszą odpowiedzialności za konsekwencje wykorzystania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Każdy produkt, o którym mowa w książce, powinien być stosowany zgodnie z odpowiednimi informacjami podanymi przez producenta. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący.
ZESPÓŁ AUTORÓW
lek. med. Izabela Adamowicz II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Michał Barański II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Joanna Berner Oddział Kardiologii, Specjalistyczny Szpital Wojewódzki im. M. Kopernika w Piotrkowie Trybunalskim lek. med. Oliwia Brycht II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Anna Ceranka II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Monika Chudzicka II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Natallia Ciupka II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
dr n. med. Tomasz Ciurus Oddział Kardiologii, Specjalistyczny Szpital Wojewódzki im. M. Kopernika w Piotrkowie Trybunalskim lek. med. Bartosz Czarniak II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi prof. dr hab. Jarosław Drożdż II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Małgorzata Frach II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dr n. med. Inga Huziuk II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Milena Jakuszczonek II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Justyna Kasznia Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Sebastian Kołowacik II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Anita Korczak II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dr n. med. Jan Krekora II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Patrycja Lebioda II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
prof. dr hab. Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Magdalena Misztal-Teodorczyk II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Robert Morawiec II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Karolina Mroczkowska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Maciej Nadel II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Iwona Niedźwiecka II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Martyna Petrykowska-Teysler II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Michał Piekarniak II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dr hab. n. med. Katarzyna Piestrzeniewicz II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Wojciech Pluta II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dr n. med. Arkadiusz Retwiński II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
lek. med. Katarzyna Rzącka Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi dr n. med. Zbigniew Sablik II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Łukasz Sadowski Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dr n. med. Sebastian Sobczak Oddział Kardiologii, Specjalistyczny Szpital Wojewódzki im. M. Kopernika w Piotrkowie Trybunalskim lek. med. Michał Stegienta II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi lek. med. Marcin Szkopiak II Klinika Kardiologii, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
SPIS TREŚCI Słowo wstępne
11
Jarosław Drożdż i Waldemar Machała
ROZDZIAŁ 1
Nagłe zatrzymanie krążenia
13
Justyna Kasznia
ROZDZIAŁ 2
Omdlenie
27
Anna Ceranka, Arkadiusz Retwiński, Karolina Mroczkowska
2.1. Omdlenie w ujęciu kardiologicznym
29
Anna Ceranka, Arkadiusz Retwiński
2.2. Omdlenie w ujęciu anestezjologicznym
36
Karolina Mroczkowska
ROZDZIAŁ 3
Szybki miarowy rytm serca
49
Marcin Szkopiak, Katarzyna Piestrzeniewicz
ROZDZIAŁ 4
Migotanie przedsionków
67
Iwona Niedźwiecka, Katarzyna Piestrzeniewicz
ROZDZIAŁ 5
Wolne rytmy serca
87
Bartosz Czarniak, Patrycja Lebioda
ROZDZIAŁ 6
Przełom nadciśnieniowy
99
Izabela Adamowicz, Jan Krekora
ROZDZIAŁ 7
Ostre zespoły wieńcowe
113
Anita Korczak, Jan Krekora
ROZDZIAŁ 8
Tętniak rozwarstwiający aorty
137
Wojciech Pluta, Małgorzata Frach
ROZDZIAŁ 9
Przewlekłe zespoły wieńcowe – postępowanie w izbie przyjęć Monika Chudzicka, Natallia Ciupka
149
ROZDZIAŁ 10
Tamponada serca
161
Martyna Petrykowska-Teysler, Michał Barański, Justyna Kasznia
10.1. Tamponada serca w ujęciu kardiologicznym
162
Martyna Petrykowska-Teysler, Michał Barański
10.2. Tamponada serca w ujęciu anestezjologicznym
174
Justyna Kasznia
ROZDZIAŁ 11
Krwawienie – leki wpływające na krzepliwość krwi
179
Sebastian Kołowacik, Zbigniew Sablik
ROZDZIAŁ 12
Zator obwodowy
199
Maciej Nadel, Inga Huziuk
ROZDZIAŁ 13
Ostra niewydolność serca – pierwszy epizod w życiu
211
Robert Morawiec, Inga Huziuk
ROZDZIAŁ 14
Dekompensacja przewlekłej niewydolności serca
221
Oliwia Brycht, Monika Chudzicka
ROZDZIAŁ 15
Zatorowość płucna
237
Bartosz Czarniak, Milena Jakuszczonek
ROZDZIAŁ 16
Infekcyjne zapalenie wsierdzia
261
Michał Piekarniak, Magdalena Misztal-Teodorczyk
ROZDZIAŁ 17
Szmer skurczowy nad sylwetką serca – stenoza aortalna/niedomykalność mitralna
275
Michał Stegienta, Arkadiusz Retwiński
ROZDZIAŁ 18
Szmer rozkurczowy nad sylwetką serca – niedomykalność aortalna
289
Joanna Berner, Tomasz Ciurus
ROZDZIAŁ 19
Kwalifikacja pacjentów kardiologicznych do zabiegów chirurgicznych ze wskazań pozasercowych
303
Sebastian Sobczak, Tomasz Ciurus
ROZDZIAŁ 20
Zespoły wczesnego reagowania i opieka anestezjologiczna
319
Łukasz Sadowski
ROZDZIAŁ 21
Blok serca
329
Katarzyna Rzącka
ROZDZIAŁ 22
Dostęp naczyniowy Łukasz Sadowski
341
ROZDZIAŁ
20
ZESPOŁY WCZESNEGO REAGOWANIA I OPIEKA ANESTEZJOLOGICZNA Łukasz Sadowski
WSTĘP Od blisko dwóch dziesięcioleci w szpitalach na całym świecie organizowane są wielospecjalistyczne zespoły koordynujące opiekę nad najciężej chorymi. Szpitalne systemy ratunkowe zorganizowane są najczęściej niezależnie od struktury oddziałów w danym szpitalu i oparte są na prostych protokołach przypisujących chorych do kilku grup ryzyka gwałtownego pogorszenia stanu ogólnego. Takie podejście gwarantuje wszystkim pacjentom ułatwiony dostęp do specjalistycznej opieki, nad którą nadzór roztacza anestezjolog, nie dopiero w momencie wystąpienia bezpośredniego zagrożenia życia, ale niejednokrotnie pozwalając zapobiec dramatycznemu rozwojowi choroby i wdrożyć skuteczne leczenie przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian. W Polsce system ten przyjął nazwę Zespołów Wczesnego Reagowania (ZWR) i od 2016 roku do dzisiaj funkcjonuje już w 26 szpitalach w całym kraju. Program ma niestety ciągle charakter pilotażowy i nie funkcjonuje powszechnie. Dlatego też, zdecydowanie upraszczając zadania ZWR, a jednocześnie chcąc zapewnić chorym zagrożonym gwałtownym pogorszeniem stanu zdrowia szybki dostęp do specjalistycznej intensywnej terapii, podjęta zostanie próba znalezienia odpowiedzi na pytanie, kiedy można – i kiedy powinno się – poprosić o konsultację anestezjologiczną.
WSKAZANIA OGÓLNE Niestety w środowisku medycznym panuje przeświadczenie, że na oddziałach intensywnej terapii (OIT) hospitalizowani mogą być jedynie pacjenci niewydolni oddechowo, a co za tym idzie dopiero w obliczu niewydolności tegoż układu za319
KARDIOLOG NA OSTRYM DYŻURZE
sadne jest wsparcie anestezjologa w prowadzeniu terapii. Co gorsza, z podobną opinią można się spotkać wśród samych anestezjologów. Nie jest to jednak prawdą. Kryteria przyjęcia na OIT są bardzo szerokie i dotyczą niewydolności każdego z narządów i układów. Nie oznacza to jednak, że anestezjolodzy uzurpują sobie wyłączne prawo do leczenia chorych w stanach ostrych niewydolności narządowych. W dobie szerokiego rozwoju intensywnej terapii, w obrębie innych specjalności medycznych, nikogo nie dziwi obraz chorego we wstrząsie kardiogennym leczonego na oddziale kardiologii, np. po reperfuzji w przebiegu OZW (ostre zespoły wieńcowe), czy niewydolnego oddechowo pacjenta po udarze mózgu doskonale prowadzonego na oddziale neurologii. Często jednak i w takich okolicznościach pomoc specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii może być wskazana. Wobec bardzo szerokiego profilu chorych leczonych w różnych ośrodkach niezmiernie trudne jest stworzenie uniwersalnego protokołu wskazań do interwencji anestezjologicznej. Efektem prac nad uśrednieniem tych wytycznych, a jednocześnie stworzeniem narzędzia pomagającego podzielić chorych na grupy ryzyka wystąpienia gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia jest skala NEWS2 (National Early Warning Score – NEWS), opracowana i opublikowana przez brytyjską służbę zdrowia – NHS (National Health Service) (tab. 1. i 2.). To proste narzędzie, oparte o rutynowo mierzone parametry czynności życiowych, pozwala na bardzo wczesnym etapie zmodyfikować prowadzone postępowanie, daje mierzalny przyczynek do poproszenia o pomoc (co zwłaszcza w początkowym okresie kariery lekarza podnosi komfort pracy), i co nie mniej ważne, podpowiada, z jaką intensywnością powinno się monitorować dobrostan chorego. Ponadto konsekwentnie stosowane pozwala ocenić trend stanu zdrowia pacjenta podczas hospitalizacji. Niestety mimo uwzględnienia jedynie 3 układów narządów i maksymalnego ograniczenia monitorowanych zmiennych, bez narzędzi informatycznych automatyzujących ocenę powszechne stosowanie skali NEWS dla wszystkich chorych jest obecnie zbyt czasochłonne, a przez to mało wyobrażalne. Niemniej w sytuacjach niejednoznacznych sugerowane jest wykorzystanie tego narzędzia jako dodatkowej pomocy w monitorowaniu stanu chorego. Jeszcze prostszą w użyciu jest tzw. skala objawowa. Opracowana jest ona w formie zbioru „czerwonych flag”, czyli objawów, które powinny wzmóc czujność dyżurnego lekarza i każdy z nich może być powodem poproszenia anestezjologa o konsultację (tab. 3.). Prostota tego narzędzia pozwala zastosować je u każdego chorego, z którym zespół terapeutyczny styka się podczas dyżuru. Wystąpienie dowolnego z wymienionych objawów, zwłaszcza jeśli nie ustąpią one mimo stosowanego leczenia objawowego, może być zwiastunem gwałtownego załamania homeostazy i w żadnym wypadku nie powinno być bagatelizowane. Dlatego też nie należy zwlekać z wezwaniem pomocy w stabilizacji stanu chorego, zwłaszcza wobec nieskuteczności rutynowo wdrożonego postępowania.
ZESPOĹ Y WCZESNEGO REAGOWANIA I OPIEKA ANESTEZJOLOGICZNA
Tabela 1. Skala wczesnych objawĂłw ostrzegawczych National Early Warning Score (NEWS) Skala wczesnych objawĂłw ostrzegawczych NEWS punkty 0 D[Ç—TUPÇ´ÇŽ PEEFDIV NJO 4Q02
4Q02
dla chorych z przewlekle [NOJFKT[POZN TUÇ—ČˆFOJFN 4Q02 OQ X̓QS[FCJFHV 10$I1
1
3
o
9–11
21–24
Ĺş BMCP Ĺť
94–95
92–93
Ĺş
88–92 'J02
stosowanie tlenoterapii
2
86–87 84–85 'J02
'J02
'J02
93–94 95–96 [ UMFOPUFSBQJnj [ UMFOPUFSBQJnj [ UMFOPUFSBQJnj CJFSOnj
CJFSOnj
CJFSOnj
nie
–
tak
–
UFNQFSBUVSB OBTLĂ˜SLPXB ÂĄ$
o
o BMCP o
Ĺť
Ĺş
ciśnienie skurczowe krwi NN )H
111–219
o
o
Ĺş BMCP Ĺť
D[Ç—TUPÇ´ÇŽ QSBDZ TFSDB NJO
o
o BMCP o
o
Ĺş BMCP Ĺť
stan świadomości (ocena "$716
A
–
–
$ 7 1 MVC 6
Ryzyko
Sugerowana częstość oceny parametrów şyciowych
Proponowane postępowanie
małe
DP HPE[
LPOUZOVPXBǎ dotychczasowe postępowanie
małe
DP o HPE[
QPQSPTJÇŽ P̓QPNPD CBSE[JFK EPÇ´XJBED[POFHP LPMFHÇ— koleĹźankÄ™ w celu rozwaĹźenia koniecznoĹ›ci modyfikacji leczenia/rozszerzenia monitorowania
5–6
średnie
DP HPE[JOÇ—
Ĺť
duĹźe
NPOJUPSPXBOJF DJÇŒHÂ’F
Suma punktĂłw NEWS
1–4 MVC X̓KFEOFK LBUFHPSJJ
KX SP[XBČˆZÇŽ LPOTVMUBDKÇ— BOFTUF[KPMPHJD[OÇŒ
FiO2 – stęşenie cząstkowe tlenu w mieszaninie oddechowej; POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc; SpO2 – saturacja tlenem
Tabela 2. Ocena ACVPU A
Aware
[PSJFOUPXBOZ BVUP J̓BMMPQTZDIJD[OJF QSBXJE’PXP
$
Confused
OPXZ PCKBX TQMÇŒUBOJB
7
Voice
SFBHVKF OB HÂ’PT
P
Pain
SFBHVKF OB CĂ˜M
U
Unresponsive
OJF SFBHVKF
321
KARDIOLOG NA OSTRYM DYĹťURZE
Tabela 3. Skala objawowa Skala objawowa układ krąşenia
układ oddechowy
układ nerwowy
D[Ç—TUPÇ´ÇŽ QSBDZ TFSDB NJO BMCP NJO
D[Ç—TUPÇ´ÇŽ PEEFDIV NJO BMCP NJO
QPHPST[FOJF Ç´XJBEPNPÇ´DJ TQBEFL ($4 PÍƒĹť QLU
ciśnienie skurczowe NN )H
4Q02 QPED[BT UMFOPUFSBQJJ [̓'J02 '(' PL M NJO
Ç´QJÇŒD[LB
spadek ciĹ›nienia P̓ NN )H
OJFESPČˆOPÇ´ÇŽ ESĂ˜H oddechowych
BLUZXOPÇ´ÇŽ ESHBXLPXB BLUVBMOB MVC USXBKÇŒDB VQS[FEOJP NJO
zmniejszenie diurezy EP NM HPE[
EVČˆZ OJFQPLĂ˜K PEEFDIPXZ
SpO2 – saturacja tlenem; FiO2 – stęşenie cząstkowe tlenu w mieszaninie oddechowej; FGF – fresh gas flow, przepływ świeşego gazu; GCS – Glasgow Coma Scale, skala Glasgow
Warto w tym miejscu podkreślić, şe narzędzia uniwersalne nie są doskonałe i tracą na przydatności w warunkach oddziałów wysokospecjalistycznych. Šatwo sobie wyobrazić chorych, którzy z racji przewlekłych obciąşeń uzyskają w skali NEWS dość wysokie wyniki bądź w skali objawowej figurować będą jako jedna z „czerwonych flag�, które nie będą jednoznacznie korelowały z dość dobrym stanem ogólnym obserwowanym przez klinicystę. Jak zawsze oprócz szerokiego wachlarza narzędzi diagnostycznych naleşy się w takich sytuacjach kierować się zdrowym rozsądkiem.
WSKAZANIA SZCZEGÓŠOWE Bardziej szczegółowe wskazania do interwencji specjalisty intensywnej terapii łatwiej jest rozpatrywać przy niestety sztucznym podziale na konkretne układy i narządy. Dobrą wskazówką mogłyby tu być wytyczne do leczenia na OIT opracowane przez zespół kierowany przez prof. Kuszę i opublikowane przez Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii w 2012 roku. Najczęstsze z nich zostały przedstawione ponişej i opatrzone komentarzem.
322
Klinicyści klinicystom – tak w największym skrócie można opisać niniejszy podręcznik. Uczestnicząc od 30 lat w niezliczonych odprawach lekarskich i posiedzeniach poświęconych skomplikowanym chorym, jesteśmy pod absolutnym wrażeniem postępu medycyny. Jest on nie tylko wynikiem poprawy bazy sprzętowej czy wprowadzenia nowych leków, ale przede wszystkim poszerzenia naszej lekarskiej wiedzy. Dlatego zwróciliśmy się do najlepszego, znanego nam, pokolenia młodych lekarzy, z którymi mamy zaszczyt pracować, o podsumowanie zasad codziennej pracy na izbie przyjęć i oddziałach jednego z największych wielospecjalistycznych szpitali w Polsce największej uczelni medycznej w kraju – Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Znakomicie i gruntownie wykształceni lekarze, dysponujący zarówno najnowszymi zdobyczami techniki, jak i umiejętnościami korzystania z nich, prostymi słowami opisują zasady podejmowania decyzji klinicznych w najczęściej występujących schorzeniach układu krążenia. Możemy Państwa zapewnić, że efekty tej codziennej ciężkiej pracy przekładają się na znakomite wyniki kliniczne i setki, jeśli nie tysiące, uratowanych pacjentów. Dla lekarzy pracujących na izbach przyjęć i szpitalnych oddziałach ratunkowych podręcznik będzie stanowił nieocenione wsparcie w codziennej pracy. Lekarzom pracującym na oddziałach klinicznych, nie tylko kardiologii, pozwoli na optymalizację stosowanych schematów diagnostyki i terapii. Naszym kolegom z poradni POZ oraz licznych poradni specjalistycznych przybliży możliwości współczesnej kardiologii i intensywnej terapii. Studentom medycyny z kolei pozwoli usystematyzować wiedzę i wskazać kierunek – Autorzy rozdziałów mają ledwo o kilka lat więcej niż Wy. Ale te kilka lat były wypełnione naprawdę ciężką pracą, o czym przekonują Czytelników. Jarosław Drożdż i Waldemar Machała
ISBN: 978-83-7988-303-5
WWW.TERMEDIA.PL