Atopowe Zapalenie Skóry [fragment]

Page 1

atopowe zapalenie skóry pod redakcj¹

Joanny Narbutt oraz Rafa³a Pawliczaka

atopowe zapalenie skóry pod redakcj¹

Joanny Narbutt oraz Rafa³a Pawliczaka

Atopowe zapalenie skĂłry ro7 u;7-h1f. ruo=Äş 7u _-0Äş mÄş l;7Äş o-mm‹ -u0†‚ ou-ÂŒ ruo=Äş 7uÄş _-0Äş mÄş l;7Äş !-=-j- -‰Ѵb1ÂŒ-h or‹ub]_| ĹĄ 0‹ $;ul;7b- )‹7-‰mb1|‰- ;7‹1ÂŒm;ġ oÂŒm-༉ Ć‘Ć?Ć?Ć– )vŒ‹v|hb; ru-‰- ÂŒ-v|uÂŒ;৾om;Äş ࢓-7;m ÂŒ =u-]l;m|༕‰ hvb.৾hb mb; lo৾; 0‹ࣀ r†0Ń´bho‰-m‹ ‰ f-hb;fhoѴ‰b;h =oulb; 0;ÂŒ ‰1ÂŒ;ŕŚ‹mb;fvÂŒ;f rbv;lm;f ÂŒ]o7‹ ‰‹7-‰1‹ĺ o|‹1Œ‹ |o |-h৾; =o|ohorbb b lbhuoCŃ´l༕‰ ou-ÂŒ m-]u‹‰-mb-ġ - |-h৾; uoÂŒro‰vÂŒ;1_mb-mb- ÂŒ- roŕŚ‹u;7mb1|‰;l moŕŚ‹mbh༕‰ ;Ń´;h|uomb1ÂŒm‹1_Äş

$;ul;7b- )‹7-‰mb1|‰- ;7‹1ÂŒm; †Ѵĺ Ń´;;0;u]- Ć‘ ŃľĆ?ĹŠŃľĆ?Ć” oÂŒm-༉ |;Ѵĺņ=-hv ƳƓќ ŃľĆ? ќƑƑ Ć•Ć• ŃśĆ? ;ĹŠl-bŃ´Äš |;ul;7b-Ĺ |;ul;7b-ÄşrŃ´ _‚rĚņņ‰‰‰ĺ|;ul;7b-ÄşrŃ´

$;ul;7b- )‹7-‰mb1|‰- ;7‹1ÂŒm; oÂŒm-༉ Ć‘Ć?Ć?Ć– )‹7-mb;

" Äš ƖƕќŊќƒŊƕƖќќĹŠĆ‘ƔќŊќ

)‹7-‰1- 7ojo৾‹j ‰vÂŒ;Ń´hb1_ v|-u-༉ġ -0‹ 1‹|o‰-m; ‰ ro7u<1ÂŒmbh† m-Œ‰‹ Ń´;h༕‰ġ b1_ 7-‰hb ou-ÂŒ bmm; bm=oul-1f; 0‹j‹ ru-‰b7jo‰;Äş )‹7-‰1- -mb -†|ouŒ‹ mb; romovÂŒ. o7ro‰b;7ÂŒb-Ń´moŕŚ‹1b ÂŒ- homv;h‰;m1f; ‰‹houŒ‹v|-mb- bm=oul-1fb ÂŒ-‰-u|‹1_ ‰ mbmb;fvÂŒ;f r†0Ń´bh-1fbÄş -৾7‹ ruo7†h|ġ o h|༕u‹l lo‰- ‰ hvb.৾1;ġ ro‰bmb;m 0‹ࣀ v|ovo‰-m‹ ÂŒ]o7mb; ÂŒ o7ro‰b;7mblb bm=oul-1f-lb ro7-m‹lb ruÂŒ;ÂŒ ruo7†1;m|-Äş v|-|;1ÂŒm. o7ro‰b;7ÂŒb-Ń´moŕŚ‹ŕŁ€ romovb Ń´;h-uÂŒ ruo‰-7ÂŒ.1‹ĺ

Zespó³ autorów !;7-h|ou m- ho bĹ prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt Katedra i Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Rafał Pawliczak Katedra Alergologii, Immunologii i Dermatologii, Zakład Immunopatologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

|ou uo 7 b-jॕ Ĺ dr hab. n. med. Paulina Kleniewska Katedra Alergologii, Immunologii i Dermatologii, Zakład Immunopatologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt Katedra i Klinika Dermatologii, Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Rafał Pawliczak Katedra Alergologii, Immunologii i Dermatologii, Zakład Immunopatologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Adam J. Sybilski Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii WUM, Warszawa Klinika Chorób Dziecięcych i Noworodkowych z Centrum Alergologii i Dermatologii CSK MSWiA w Warszawie

lek. med., mgr psychologii Barbara Wencka Klinika Perinatologii i Ginekologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

!;1;m ;m1bĹ dr hab. n. med. Zbigniew Doniec, prof. nadzw. Klinika Pneumonologii, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Oddział Terenowy im. Jana i Ireny Rudników w Rabce-Zdroju

prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta Katedra Zdrowia Kobiety, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Spis treœci v|uĺ Ɩ |

uŒ;7lo‰-

v|uÄş Ć?Ć? |

†7o‰- vh༕u‹ b f;f =†mh1f; Joanna Narbutt

v|uÄş Ć?Ć” |

&hj-7 bll†moŃ´o]b1ÂŒm‹ vh༕u‹ Joanna Narbutt

v|uÄş Ć‘Ć’ |

ol;mhŃ´-|†u- -|oro‰;]o ÂŒ-r-Ń´;mb- vh༕u‹ RafaĹ‚ Pawliczak

v|uÄş Ć‘Ć• |

rb7;lboŃ´o]b- -|oro‰;]o ÂŒ-r-Ń´;mb- vh༕u‹ RafaĹ‚ Pawliczak

v|uÄş Ć’Ć? |

;m;|‹h- -|oro‰;]o ÂŒ-r-Ń´;mb- vh༕u‹ RafaĹ‚ Pawliczak

v|uÄş Ć’Ć• |

-|o];m;ÂŒ- -|oro‰;]o ÂŒ-r-Ń´;mb- vh༕u‹ RafaĹ‚ Pawliczak

v|uÄş Ć”Ć? |

,m-1ÂŒ;mb; †1ÂŒÂ†Ń´;mb- m- roh-ul‹ ‰ -|oro‰‹l ÂŒ-r-Ń´;mb† vh༕u‹ RafaĹ‚ Pawliczak

v|uĺ ƔƖ |

o7ÂŒb-j -|oro‰;]o ÂŒ-r-Ń´;mb- vh༕u‹ Joanna Narbutt

v|uĺ ѾƔ |

!oÂŒroÂŒm-‰-mb; -|oro‰;]o ÂŒ-r-Ń´;mb- vh༕u‹ Joanna Narbutt

v|uĺ ƕƖ |

-7-mb- 7o7-|ho ; -|oro l -r-Ѵ;mb vhॕu Rafał Pawliczak

v|uĺ Ѷƒ |

b-]mov| h- uॕ৵mb1o - -|oro ;]o -r-Ѵ;mb- vhॕu Joanna Narbutt

v|uĺ ƖƔ |

"h-Ѵ; m-vbѴ;mb- ruo1;v 1_ouo0o ;]o b o1;m- ঋ b.7 -|oro l -r-Ѵ;mb vhॕu Rafał Pawliczak

v|uĺ ƐƏƐ |

loѴb;m| -|oro l -r-Ѵ;mb vhॕu Joanna Narbutt

v|uĺ ƐƐƒ |

b;fv1o ; ]Ѵbhohou| hov|;uob7 Ѵ;1 ;mb -|oro ;]o -r-Ѵ;mb- vhॕu Joanna Narbutt

v|uĺ ƐƑƒ |

b;fv1o ; bm_b0b|ou h-Ѵ1 m; u m Ѵ;1 ;mb -|oro ;]o -r-Ѵ;mb- vhॕu Rafał Pawliczak

v|uĺ Ɛƒƒ |

o|o|;u-rb- -|oro ;]o -r-Ѵ;mb- vhॕu Joanna Narbutt

v|uĺ ƐƒƖ |

;1 ;mb; o]ॕѴmo v|uofo ; -|oro l -r-Ѵ;mb vhॕu Rafał Pawliczak

v|uÄş Ć?Ć“Ć• |

;hb ruÂŒ;1b‰_bv|-lbmo‰; ‰ Ń´;1ÂŒ;mb† -|oro‰;]o ÂŒ-r-Ń´;mb- vh༕u‹ RafaĹ‚ Pawliczak

v|uÄş Ć?Ɣƒ |

r-|u†mhb lb;fv1o‰; ‰ -|oro‰‹l ÂŒ-r-Ń´;mb† vh༕u‹ Joanna Narbutt

v|uÄş Ć?ƔƖ |

.rb;Ń´; ‰ -|oro‰‹l ÂŒ-r-Ń´;mb† vh༕u‹ Joanna Narbutt

v|uÄş Ć?Ѿƒ |

;1ÂŒ;mb; b rov|<ro‰-mb; 7b;|;|‹1ÂŒm; ‰ -|oro‰‹l ÂŒ-r-Ń´;mb† vh༕u‹ RafaĹ‚ Pawliczak

v|uÄş Ć?ѾƖ |

;1ÂŒ;mb; -|oro‰;]o ÂŒ-r-Ń´;mb- vh༕u‹ † ho0b;| 1b<৾-um‹1_ b h-ulb.1‹1_ rb;uvb. Barbara Wencka

v|uÄş Ć?Ć•Ć’ |

|oro‰; ÂŒ-r-Ń´;mb; vh༕u‹ † ov༕0 v|-uvŒ‹1_ Joanna Narbutt

v|uÄş Ć?ŃśĆ? |

!oŃ´- ruo0bo|‹h༕‰ ‰ ruoCŃ´-h|‹1; b Ń´;1ÂŒ;mb† -|oro‰;]o ÂŒ-r-Ń´;mb- vh༕u‹ Paulina Kleniewska

v|uÄş Ć?Ć–Ć• |

;1ÂŒ;mb; -|oro‰;]o ÂŒ-r-Ń´;mb- vh༕u‹ mb;Œ‰;u‹Cho‰-m; m-†ho‰o RafaĹ‚ Pawliczak

v|uÄş Ć?Ć–Ć– |

rb;h- rv‹1_oŃ´o]b1ÂŒm- m-7 r-1f;m|-lb 1_ou†f.1‹lb m- -|oro‰; ÂŒ-r-Ń´;mb; vh༕u‹ Barbara Wencka

v|uÄş Ć‘Ć?Ć• |

ॆ‰b.7 ‰ -|oro‰‹l ÂŒ-r-Ń´;mb† vh༕u‹ Joanna Narbutt

v|uÄş Ć‘Ć?Ć’ |

|oro‰; ÂŒ-r-Ń´;mb; vh༕u‹ - -h|‹‰moŕŚ‹ŕŁ€ CŒ‹1ÂŒmAdam J. Sybilski

Przedmowa " -mo mb -ॉv| oķ atopowe zapalenie skóry jest najczęstszą chorobą skóry wieku dziecięcego. Prawie zawsze rozpoczyna się w dzieciństwie, u niektórych pacjentów trwa przez całe życie. Z naszych wspólnych kontaktów z lekarzami wynika, że choroba ta sprawia wiele kłopotów diagnostycznych i terapeutycznych. W Polsce atopowe zapalenie skóry jest leczone często przez lekarzy rodzinnych. W chwili gdy pacjent trafia do dermatologa czy – rzadziej – do alergologa, często ich postępowanie różni się jednak znacząco od tego, co proponuje lekarz rodzinny lub pediatra. Z naszych doświadczeń wynika, że współdziałanie pediatry, lekarza rodzinnego, dermatologa i alergologa jest możliwe, celowe i skuteczne. Aby osiągnąć sukces terapeutyczny, konieczne jest jednorodne postępowanie, zgodne z najnowocześniejszą wiedzą medyczną. Podręcznik ten jest efektem wspólnych doświadczeń lekarzy różnych specjalności. Staraliśmy się, aby treść była jasna i zrozumiała. W niektórych przypadkach chcieliśmy też obalić mity, które narosły wokół leczenia tej jednostki chorobowej. Skorzystaliśmy z najnowszych publikacji i zaleceń międzynarodowych oraz wiedzy naszych kolegów, którzy zechcieli napisać niektóre rozdziały. Mamy nadzieję, że książka będzie dla Państwa praktyczną pomocą w codziennej pracy z pacjetnami. Joanna Narbutt Rafał Pawliczak Łódź, 2 lutego 2019 roku

Ɩ

7 Znaczenie uczulenia na pokarmy w atopowym zapaleniu skóry !-=-j - Ѵb1 -h

Wprowadzenie Znaczenie uczulenia na pokarmy w atopowym zapaleniu skóry (AZS) budzi ciągle olbrzymie kontrowersje. Zwykle wymienia się uczulenie na białka mleka, szczególnie krowiego lub sojowego, oraz jajko. Nieco rzadziej wskazuje się na rolę innych alergenów pokarmowych, takich jak: ryby i owoce morza, soja, mąka pszenna, żytnia, wołowina, wieprzowina [1]. Z danych epidemiologicznych wynika, że alergia pokarmowa dotyczy zaledwie 30% dzieci z umiarkowanym/ciężkim AZS. U pacjentów z ciężkim AZS alergia pokarmowa występuje u około 50% ƔƐ

rb7;lboѴo]b- 1 Ѵ;mb- m- roh-ul

Atopowe zapalenie skóry

&1 Ѵ;mb; m- roh-ul

dzieci [2]. Epidemiologia alergii pokarmowej (bez związku z AZS) wskazuje, że występuje ona zaledwie u 2% dzieci poniżej 2. roku życia. Alergia na białka mleka krowiego, chętnie w Polsce wiązana z patologią AZS, występuje u około 1,9–3,2 % niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym i u około 0,5% dzieci karmionych piersią [3]. Należy jednoznacznie podkreślić, że powyższe stwierdzenia odnoszą się do kazuistyki, a nie typowej patofizjologii AZS. W znakomitej większości przypadków uczulenie na pokarmy ma pochodzenie wtórne i jest związane z dużym nasileniem odpowiedzi Th2-zależnej w skórze, uszkodzeniem skóry i wnikaniem antygenów przez uszkodzony naskórek oraz ich prezentacją przez aktywowane komórki dendrytyczne skóry. Uczulenie na alergeny pokarmowe u większości pacjentów z AZS jest więc wtórne do pojawienia się zmian skórnych, powstaje na skutek rozmazywania przez dziecko jedzonego pokarmu i jego wchłaniania przez uszkodzoną skórę [4, 5]. W wielu przypadkach może być związane z niedojrzałością przewodu pokarmowego, ubogą jego mikrobiotą, a także ubogą mikrobiotą skóry. Dodatkowo dominacja odpowiedzi typu Th2 zwiększa ryzyko wtórnego uczulenia pokarmowego. Wydaje się więc, że u większości pacjentów uczulenie na pokarmy nie jest pierwotnym elementem patogenezy AZS. Ma ono znaczenie u bardzo niewielkiej podgrupy endotypu AZS z dominującym mechanizmem odpowiedzi alergicznej typu Th2 [3]. -Ѵ;7 b; ƒƏѷ 7 b;1b 1_ou 1_ m- ," 1b;urb m- -Ѵ;u]b< roh-ulo .

-Ѵ;u]b- m- 0b-jh- lѴ;h- huo b;]oĹ ƐķƖŋƒķƑѷ 7 b;1b h-ulbom 1_ lѴ;hb;l lo7 Cho -m l ƏķƔѷ 7 b;1b h-ulbom 1_ rb;uvb.

! 1bm- ƕĺƐĺ rb7;lboѴo]b- -Ѵ;u]bb roh-ulo ;f -|oro l -r-Ѵ;mb vhॕu ƔƑ

ro7 u;7-h1f. o-mm -u0 ou- !-=-j- - Ѵb1 -h-

Aż 80% dzieci chorujących na AZS nie odczuwa pogorszenia objawów skórnych w związku ze spożywanymi pokarmami [3], jednak znaczna część pacjentów lub ich rodziców zgłasza zjawisko pogorszenia w związku z przyjmowanymi pokarmami. Dzieje się to prawdopodobnie 10-krotnie częściej, niż ma to miejsce w rzeczywistości, dlatego też często podejmowanie decyzji o leczeniu za pomocą diety wykluczającej jest pochopne, pozbawione podstaw i niewłaściwe.

b;|-

$ r u;-h1fb m- roh-ul Wyróżnia się trzy typy reakcji na pokarmy. Pierwszym jest nadwrażliwość typu alergicznego, mediowana przez przeciwciała IgE. Objawy pojawiają się w ciągu 2 godzin od ekspozycji na pokarm. Mogą wystąpić objawy z przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, biegunka. Reakcje skórne mają charakter pokrzywki, czasem obrzęku naczynioworuchowego lub przelotnej odropodobnej osutki. Ta ostatnia pojawia się po 4–6 godzinach od reakcji wczesnej. Całość zmian skórnych ustępuje po kilku, maksymalnie 10 godzinach od ekspozycji na pokarm. W rzadkich przypadkach dochodzi do anafilaksji. Ponieważ większości opisanych powyżej objawów towarzyszy często intensywny świąd skóry, reakcje te mogą nasilać objawy AZS lub nakładać się na istniejące zmiany skórne, dając pacjentom lub ich rodzicom wrażenie związku pomiędzy spożywanym pokarmem a objawami klinicznymi AZS. Reakcje skórne występują u około 3/4 pacjentów chorych na alergię pokarmową [3]. Drugim typem reakcji na pokarm są zmiany skórne wypryskowe pojawiające się 6–48 godzin po ekspozycji na pokarm. Zmiany te są zwykle obecne w miejscach typowej lokalizacji AZS, mogą mieć charakter zaostrzenia choroby. Etiologia jest IgE-niezależna. Trzecim typem objawów alergii pokarmowej jest kombinacja dwóch powyższych. Reakcja typu natychmiastowego występuje najpierw, a objawy wyprysku pojawiają się po 6–48 godzinach. Ten typ objawów alergii pokarmowej występuje zwykle u około 40% dzieci. Ɣƒ

$ r u;-h1fb m- roh-ul

Atopowe zapalenie skóry

u;-h1f; m- roh-ul ru ;0b;] ,"

] Ŋ -Ѵ;৵m;

] Ŋmb; -Ѵ;৵m;

] Ŋ -Ѵ;৵m; b ] Ŋmb; -Ѵ;৵m;

ov |h- o7uoro7o0m-

Ə

Ƒ

Ɠ

6

Ѷ ƐƏ ƐƑ ƐƓ Ɛѵ ƐѶ ƑƏ ƑƑ ƑƓ Ƒѵ ƑѶ ƒƏ ƒƑ ƒƓ ƒѵ ƒѶ ƓƏ ƓƑ ƓƓ Ɠѵ ƓѶ

;hvro 1f- m- roh-ul

1 -v Œ]o7 ĺœ

! 1bm- ƕĺƑĺ -v v|<ro -mb- o0f- ॕ u;-h1fb ro roh-ul-1_ -|oro l -r-Ѵ;mb vhॕu

b-]mov| h- b. h -Ѵ;u];mॕ roh-ulo 1_ o0f- -lb -|oro ;]o -r-Ѵ;mb- vhॕu Dobrze zebrany wywiad jest podstawą wnioskowania. W wielu sytuacjach pomocne może być założenie dzienniczka pokarmowego.

] 1-jho b|;

] - ;m7o| r ,"

Ocena stężenia całkowitego IgE w surowicy nie ma żadnego znaczenia diagnostycznego. Duże stężenie całkowite IgE jest dowodem na atopię. Duże, przekraczające normę (100–150 IU/ml) nawet kilka lub kilkadziesiąt razy, nie jest zjawiskiem nietypowym w AZS. Występuje u pacjentów z Th2-zależnym endotypem choroby. Nie musi oznaczać uczulenia na pokarmy ani alergeny wziewne. Nie jest też dowodem na istnienie alergii pokarmowej. Zwiększa natomiast statystycznie ryzyko wystąpienia choroby atopowej (astmy, alergicznego nieżytu nosa czy alergii pokarmowej). W ponaddziesięcioletnich obserwacjach nie stwierdzono związku dużego stężenia IgE z ryzykiem rozwoju AZS. Warto podkreślić, że leczenie przeciwciałem anty-IgE, omalizumabem, jest nieskuteczne w AZS, co wskazuje na fakt, że przeciwciała te są raczej świadkiem” przenikania pokarmów i alergenów wziewnych do ” ƔƓ

ro7 u;7-h1f. o-mm -u0 ou- !-=-j- - Ѵb1 -h-

środowiska bogatego w limfocyty Th2 niż elementem biorącym udział w patogenezie choroby.

b-]mov| h- 1 Ѵ;mb- m- roh-ul Diagnostyka uczulenia na pokarmy za pomocą panelu testów skórnych lub panelu swoistych IgE pokarmowych traktowana jako badanie przesiewowe zdecydowanie nie jest polecana. Wartość predykcyjna dodatnia takiego panelu nie przekracza 2%. Dostarcza wielu wyników fałszywie dodatnich. Bez dobrze zebranego wywiadu, precyzyjnie identyfikującego możliwość bezpośredniego związku ekspozycji na pokarmy z pojawieniem się lub zaostrzeniem objawów AZS, jest błędem. Podobnie błędem jest zalecanie restrykcyjnych diet u dziecka, matki karmiącej piersią lub zmiany żywienia niemowląt lub dzieci bez dobrze zebranego wywiadu oraz dalszej diagnostyki. Jeśli wywiad wskazuje wyraźnie, że przyczyną pojawienia się objawów lub ich zaostrzenia może być ekspozycja na pokarm lub pokarmy, należy zlecić oznaczenie swoistych przeciwciał przeciwko konkretnemu pokarmowi lub pokarmom w surowicy krwi. Polecaną metodą jest zwykle Unicap Fisher Scientific lub inny system dający wyniki o wysokiej czułości i swoistości. Należy pamiętać, że oznaczanie swoistych IgE ma swoje ograniczenia, które mogą powodować wyniki fałszywie dodatnie lub fałszywie ujemne. W wybranych przypadkach konieczna może być diagnostyka komponentowa. W wybranych przypadkach celowe jest wykonanie testów skórnych natywnych metodą prick by prick z wybranymi pokarmami. U niektórych pacjentów zaleca się także dietę diagnostyczną on-off, która polega na niepodawaniu pacjentowi podejrzanego pokarmu przez 3–7 dni, obserwacji objawów klinicznych, a następnie podaniu podejrzanego pokarmu i obserwacji stanu pacjenta. Złotym standardem jest podwójnie ślepa próba z pokarmem kontrolowana placebo (ang. double blinded placebo controlled food challenge – DBPCFC). Wszystkie próby prowokacyjne z pokarmami, także te niezaślepione, wykonywane w ramach diety on-off, wymagają ƔƔ

b-]mov| h- 1 Ѵ;mb- m- roh-ul

b;|- omňo@

prof. dr hab. n. med. Joanna Narbutt ;v| vr;1f-ัดbv|. 7;ul-|oัดo]b;lล ย ;m;uoัดo]b;lฤท -0voัดย ;m|h. h-7;lbb ;7ย 1ย m;f ย o7ย bฤบ jเฅ ย mย lb hb;uย mh-lb f;f ย -bm|;u;voย -เฅ hัดbmb1ย mย 1_ b m-ย hoย ย 1_ v. jย vย 1ย ย 1-ฤท -|oroย ; ย -r-ัด;mb; vhเฅ uย ou-ย ย 7ย b-j ruolb;ล mboย -mb- ย ัด|u-Coัด;|oย ;]o ย bm7ย hoย -mbย ruo1;vเฅ ย bllย moัดo]b1ย mย 1_ b uoย ย ofย 1_ouเฅ 0 vhเฅ uย ฤบ ;v| 1ย jomhb;l oัดvhb;]o $oย -uย ย v|ย - ;ul-ล |oัดo]b1ย m;]oฤท ย uor;-m "o1b;|ย =ou ;ul-|oัดo]b1-ัด !;v;-u1_ฤท ย uor;-m 1-7;lย o= ;ul-|oัดo]ย -m7 (;m;u;oัดo]ย ou-ย l;ub1-m 1-7;lย o= ;ul-|oัดo]ย ฤบ -ัด;เงตย 7o ,;vrojย ย -ัดbChย f.1;]o 7vฤบ ;1ย ;mb- boัดo]b1ย ล m;]o ย vย 1ย ย 1ย roย oj-m;]o ruย ;ย ,ฤบ |uย ย l-j- ย b;ัด; ru;vเฆ เงตoย ย 1_ v|ย r;m7bเฅ ย m-ย hoย ย 1_ ย -uเฅ ย mo hu-foย ย 1_ฤท f-h b lb<7ย ย m-uo7oย ย 1_ฤท lฤบbmฤบ v|ย r;m7bย l ฤฝ uเฃ -ัด 7ัด- o0b;| b -ย hb ou-ย om=;u;m1fb !;h|ouเฅ ย &1ย ;ัดmb )ย เงตvย ย 1_ b ฤบ 0;1mb; r;jmb =ย mh1f< hb;uoย mbh- -|;7uย b ัดbmbhb ;ul-|oัดo]bbฤท ;ul-|oัดo]bb ย b;1b<1;f b mhoัดo]b1ย m;f &mbย ;uล vย |;|ย ;7ย 1ย m;]o ย o7ย bฤท - |-hเงต; homvย ัด|-m|- hu-foย ;]o ย 7ย b;7ย bmb; 7;ul-|oัดo]bb b ย ;m;uoัดo]bbฤบ

prof. dr hab. n. med. Rafaยณ Pawliczak ;v| -ัด;u]oัดo]b;lฤท bm|;umbv|.ฤท ruo=;vou;l ย ย ย 1ย -fmย l &mbย ;uvย |;|ย ;7ย 1ย m;]o ย o7ย bฤบ -ย hoย o ย -flย f; vb< l;1_-mbย l-lb 1_ouเฅ 0 -ัด;u]b1ย mย 1_ฤท rohuย ย ย ;h b -|oroย ;]o ย -r-ัด;mb- vhเฅ uย ฤบ "|ย r;m7ย v|- o_m ฤบ o]-u|ย m|;um-เฆ om-ัด ;m|;u b ย m7-1fb blฤบ -hย 0- _uฤบ o|o1hb;]oฤบ uย ;ย rom-7 |uย ย ัด-|- ru-1oย -j ย -เฆ om-ัด mvเฆ |ย |;v o= ;-ัด|_ ย &" ฤบ 70ย j uเฅ ย mb;เงต v|-เงต; ย $_; om7om _;v| ovrb|-ัด b ovrb|-ัด ัดเค mb1 7; -u1;ัดom-ฤบ ;v| -ย |ou;l rom-7 ฦ ฦ ฦ rย 0ัดbh-1fb ou-ย ย b;ัดย uoย 7ย b-jเฅ ย ย ro7u<1ย mbh-1_ฤบ -ย u;-| m-]uเฅ 7 m-ย hoย ย 1_ bmbv|u- ,7uoย b- b u;lb;ล u- ! ฤบ "|-u- vb< ย ru-vย 1ย -เฃ uย ;1ย ย |uย 7m; b mb; holrัดbhoย -เฃ ruov|ย 1_ฤบ -ho hัดbmb1ย v|- lเฅ ย bฤน ล -1f;m| f;v| bmvrbu-1f. 7ัด- lob1_ 0-7-เฅ b เงณuเฅ 7j;l |u;เฆ 1b ย ro7u<1ย mbh-1_ฤท h|เฅ u; rbvย <ฤฟฤบ

ISBN: 978-83-7988-258-8

W W W.T E R M E D I A . P L

Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.