M AC I E J G O N C I A R Z ZBIGNIEW GONCIAR Z
NIEWIRUSOWE Z A PA LE NIA I NIEW Y RÓWN A N A M A RSKOŚĆ
WĄTROBY W PR A K T YCE K LINICZN E J
Niewirusowe zapalenia i niewyrównana marskość wątroby w praktyce klinicznej Maciej Gonciarz, Zbigniew Gonciarz
Niewirusowe zapalenia i niewyrównana marskość wątroby w praktyce klinicznej Maciej Gonciarz, Zbigniew Gonciarz © Copyright by Termedia, 2016 Wszystkie prawa zastrzeżone. Żaden z fragmentów książki nie może być publikowany w jakiejkolwiek formie bez wcześniejszej pisemnej zgody wydawcy. Dotyczy to także fotokopii i mikrofilmów, nagrywania oraz rozpowszechniania za pośrednictwem nośników elektronicznych.
Termedia Wydawnictwa Medyczne ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl
Termedia Wydawnictwa Medyczne Poznań 2016 Wydanie I
Skład i łamanie: Termedia ISBN: 978-83-7988-155-0
Książka została wydana dzięki wsparciu firm: PPH ENERGOKON (Katowice) oraz (Dąbrowa Górnicza).
Wydawca dołożył wszelkich starań, aby cytowane w podręczniku nazwy leków, ich dawki oraz inne informacje były prawidłowe. Wydawca ani autor nie ponoszą odpowiedzialności za konsekwencje wykorzystania informacji zawartych w niniejszej publikacji. Każdy produkt, o którym mowa w książce, powinien być stosowany zgodnie z odpowiednimi informacjami podanymi przez producenta. Ostateczną odpowiedzialność ponosi lekarz prowadzący.
spis treści
Przedmowa
5
Rozdział 1
Interpretacja laboratoryjnych testów wątrobowych
7
Rozdział 2
Metaboliczne choroby wątroby 19 Rozdział 3
Autoimmunologiczne choroby wątroby 35 Rozdział 4
Postępowanie w niewyrównanej marskości wątroby 49
Przedmowa
U znacznej liczby chorych z patologią wątroby stosunkowo późno dochodzi do ustalenia rozpoznania choroby, a co za tym idzie – do wdrożenia odpowiedniego leczenia. Główną przyczyną jest brak niepokojących objawów we wczesnych etapach choroby, co w sposób zrozumiały opóźnia kontakt chorego z lekarzem. Zdarza się jednak, że w codziennej praktyce lekarskiej mało nasilone i niecharakterystyczne objawy, na przykład osłabienie, nie kierują diagnostyki w kierunku patologii wątroby. Wykonanie prostych i tanich testów laboratoryjnych, poza oczywiście dokładnym badaniem lekarskim, ma tu zasadnicze znaczenie. Interpretacja „prób wątrobowych” może nastręczać pewnych trudności, gdyż dość często się zdarza, że jeśli wyniki tych badań nieznacznie przekraczają normę, do dalszej pogłębionej diagnostyki albo nie dochodzi w ogóle, albo z opóźnieniem. Leczenie chorych z niewyrównaną marskością wątroby jest trudne. Tak jak w każdej dziedzinie medycyny klinicznej postęp wymusza weryfikację dotychczasowego postępowania, a liczne badania kontrolowane stają się podstawą do formułowania odpowiednich zaleceń. Nie zawsze jesteśmy w stanie śledzić wyniki tych badań w rozproszonych publikacjach. W niniejszym opracowaniu staraliśmy się przedstawić praktyczne wskazówki dotyczące postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w wybranym zakresie tematycznym (osoby z chorobami o etiologii wirusowej są leczone w specjalistycznych ośrodkach chorób zakaźnych), natomiast omówienie zagadnień patofizjologicznych ograniczyliśmy do zakresu niezbędnego dla rozumienia powstawania objawów chorobowych, ich różnicowania i prowadzenia racjonalnej terapii. W opracowaniu tekstu oparliśmy się głównie na rekomendacjach Europejskiego i Amerykańskiego Towarzystwa Hepatologicznego (EASL, AASLD), zaleceniach polskich ekspertów i artykułach przeglądowych publikowanych w renomowanych czasopismach medycznych o zasięgu międzynarodowym. Mamy nadzieję, że niniejsze opracowanie będzie pomocne lekarzom w praktyce ambulatoryjnej, jak również lekarzom oddziałów szpitalnych, na które trafiają chorzy z patologią wątroby, często w trybie nagłym i w ciężkim stanie z powodu objawów dekompensacji funkcji tego narządu. Autorzy składają serdeczne podziękowania Panu Profesorowi Franciszkowi Kokotowi za dyskusje i cenne uwagi odnoszące się do przedstawionej tematyki. Maciej Gonciarz, Zbigniew Gonciarz
5
Rozdział 1
Interpretacja laboratoryjnych testów wątrobowych
1.1. Uwagi wstępne Przez laboratoryjne testy wątrobowe rozumie się badania krwi, które są przydatne w diagnostyce chorób wątroby, jak również w nadzorowaniu skuteczności i bezpieczeństwa terapii. Okresowe badania aktywności enzymów wątrobowych pozwalają wykryć uszkodzenia wątroby nawet u osób niewykazujących żadnych objawów. W tym kontekście „czujność diagnostyczna” wskazana jest szczególnie wobec chorych na cukrzycę typu 2 i osób otyłych. Wstępna diagnostyka laboratoryjna ma na celu głównie wykazanie lub wykluczenie zaburzeń integralności komórek wątrobowych i cholestazy. Na dalszym etapie należy ustalić etiologię choroby, ocenić funkcję narządu, prognozować przebieg choroby oraz monitorować skuteczność i bezpieczeństwo terapii. Wyniki laboratoryjnych testów wątrobowych mogą być prawidłowo interpretowane tylko razem z danymi z badania lekarskiego i analizą innych badań – obrazowych, endoskopowych i histopatologicznych. Prawidłowy wynik testów wątrobowych nie wyklucza patologii wątroby, co wynika z olbrzymiej rezerwy czynnościowej tego narządu. Z drugiej strony, wyniki nieprawidłowe nie muszą wskazywać na patologię, ponieważ przyczyną mogą być błędy przedlaboratoryjne, na przykład znaczny wysiłek fizyczny badanego przed pobraniem krwi, okres na czczo przed pobraniem krwi krótszy niż 10–12 godzin, staza żylna przy pobraniu krwi utrzymywana dłużej niż 2–3 minuty, hemoliza badanej próbki krwi i inne. Możliwe są również błędy laboratoryjne, choć przy obecnie obowiązującej standaryzacji badań dochodzi do nich stosunkowo rzadko.
1.2. Ocena integralności hepatocytów 1.2.1. Badania enzymologiczne – enzymy wskaźnikowe W hepatocytach bogato reprezentowane są: aminotransferaza asparaginianowa (AspAT, GOT) w cytoplazmie i mitochondriach, aminotransferaza alaninowa (AlAT, GPT) w cytoplazmie oraz transpeptydaza g-glutamylowa (g-GT, GGTP) w mikrosomach. Ponadto występują: dehydrogenaza mleczanowa (LDH) w cytoplazmie, dehydrogenaza glutaminianowa (GDH) w mitochondriach i inne. 7
Maciej Gonciarz, Zbigniew Gonciarz
Rutynowo oznacza się aktywność AlAT, AspAT i g-GT, gdyż pozostałe enzymy wykazują mniejszą czułość. Przy uszkodzeniu hepatocytów dochodzi do „przeciekania” enzymów do krwi, co skutkuje wzrostem ich aktywności w surowicy. Aktywność enzymów przyjęło się wyrażać w jednostkach międzynarodowych na litr – j.m./l (IU/l). Górna granica normy dla AlAT, AspAT i g-GT, przy oznaczeniach dokonanych w temperaturze 37°C, nie przekracza 40 j.m./l. Ze względu na możliwość stosowania różnych metod analizy należy zwracać uwagę na wartości referencyjne (dolny i górny zakres normy) przyjęte w danym laboratorium. Aminotransferazy: AlAT i AspAT W uszkodzeniach typu zapalnego wartość AspAT jest mniejsza niż AlAT, a ich stosunek wynosi ≤ 1. W przypadkach martwicy hepatocytów wartość AspAT jest większa niż AlAT, a ich stosunek wynosi ≥ 1 (w ciężkich zapaleniach alkoholowych i w nowotworach wątroby zwykle wartość AspAT jest większa niż AlAT dwukrotnie bądź ponaddwukrotnie). W żółtaczkach wzrost aktywności aminotransferaz przekraczający 300–400 j.m./l często wskazuje na ostre uszkodzenie hepatocytów, natomiast wartości niższe odnotowuje się zarówno w uszkodzeniach ostrych, jak i przewlekłych, także w żółtaczkach obturacyjnych. Najwyższe wartości (> 500 j.m./l) występują w ostrych wirusowych zapaleniach wątroby i zaostrzeniach autoimmunologicznego zapalenia wątroby (autoimmune hepatitis – AIH), w ostrych uszkodzeniach toksycznych (w tym polekowych – paracetamol), w ostrej niedrożności przewodu żółciowego wspólnego spowodowanej kamicą przewodową, w stanach hipoksemii, ostrym stłuszczeniu wątroby ciężarnych. Hipoksemiczne zapalenie wątroby (hypoxic hepatitis), dawniej nieprecyzyjnie określane jako „niedokrwienne zapalenie wątroby” (ischemic hepatitis) lub „wątroba wstrząsowa” (shock liver), rozwija się u chorych z obrazem niewydolności serca i/lub niewydolności oddychania (najczęściej pacjenci oddziałów intensywnej terapii), jak również w wyniku uszkodzeń niedokrwienno-reperfuzyjnych u chorych operowanych z czasowym wyłączeniem przepływu krwi przez wątrobę, na przykład przeszczepienie wątroby i zabiegi resekcyjne. Duży wzrost aktywności aminotransferaz nie musi mieć negatywnego znaczenia prognostycznego, gdyż w wielu z wymienionych sytuacji możliwa jest poprawa i pełny powrót do zdrowia po wyeliminowaniu lub korekcie czynników etiopatogenetycznych. W chorobach pozawątrobowych, takich jak choroba mięśni szkieletowych, niedoczynność i nadczynność tarczycy, choroba trzewna, w wypadku wzmożonego wysiłku fizycznego, długotrwałego głodzenia, hemolizy, może występować zwiększenie aktywności aminotransferaz. Przy niepewnej przyczynie długotrwale utrzymującego się wzrostu aktywności aminotransferaz należy brać pod uwagę chorobę trzewną, stłuszczeniowe choroby wątroby i poszerzyć diagnostykę w tym kierunku. Wyniki fałszywie dodatnie (poza błędami przedlaboratoryjnymi i laboratoryjnymi) mogą być wynikiem obecności makroenzymów we krwi. Są to enzymy o dużym ciężarze molekularnym, które charakteryzuje przedłużony czas klirensu osoczowego. Ich powstanie jest wynikiem wytworzenia kompleksów antygen (białko enzymatyczne) – przeciwciało lub oligomeryzacji cząstek enzymu. Wartości prawidłowe mogą występować pomimo patologii wątroby, na przykład w hemochromatozie, stłuszczeniowych chorobach wątroby (NAFLD), hepatitis C, marskości wątroby. 8