Kurier Medyczny Menedżera Zdrowia 01/2019

Wizja zdrowia Łukasza Szumowskiego, ministra zdrowia

„Chciałbym zapoczątkować zmianę modelu systemu ochrony zdrowia w Polsce w kierunku płacenia za efekty. Najistotniejsze powinno być zwrócenie uwagi na jakość usług w odniesieniu do ponoszonych kosztów, a nie tylko fakt zrealizowania danego świadczenia. Na świecie coraz ważniejsze staje się to, czy pacjent jest utrzymany w zdrowiu”

s. 14

KURIER MEDYCZNY > www.KurierMedyczny.com

> czerwiec 2019 > ISSN: 2657-8085 > 19,90 zł [w tym VAT 5%]

> 01/2019

Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego

s. 22

Wybór terapii chorych na SM to wyzwanie dla lekarzy

s. 20

Podgrzewanie tytoniu a redukacja szkodliwości nałogu

s. 18

WYDANIE SPECJALNE

ISSN 2657-8085

HEMATOLOGIA

O problemach i najnowszych trendach w leczeniu s. 3

2

KURIER MEDYCZNY

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

EDYTORIAL

PATRONUJEMY

O medycynie w nowoczesnym wydaniu

S

menedżera zdrowia

zanowni Czytelnicy, z radością informujemy: już jest! Pierwsze wydanie „Kuriera Medycznego”! To nowy tytuł Wydawnictwa Termedia, ukazujący się jako dodatek kliniczny do czasopisma branżowego „Menedżer Zdrowia”. Jego misją jest przekazywanie najbardziej aktualnej wiedzy z dziedziny medycyny. Będziemy informować środowisko medyczne o najnowszych terapiach innowacyjnych, ich skuteczności i dostępności na polskim rynku. Chcemy tę misję realizować poprzez niezależne artykuły zawierające komentarze i opinie liderów – lekarzy specjalistów oraz autorytetów naukowych, a także menedżerów i decydentów w ochronie zdrowia. Wybieramy to, co najistotniejsze w konkretnych dziedzinach medycyny, informujemy i inspirujemy do pogłębiania wiedzy.

Każdy numer miesięcznika „Kurier Medyczny” będzie omawiał inną tematykę kliniczną i inne innowacyjne terapie i trendy. Tematem przewodnim premierowego wydania jest hematologia. Piszemy o najnowszych trendach w leczeniu chorób hematologicznych. Nawiązujemy w ten sposób do kwietniowej konferencji organizowanej przez Wydawnictwo Termedia Praktyka Hematologiczna 2019. Wypowiedzi, wykłady, a także gorące dyskusje najlepszych w Polsce ekspertów zainspirowały nas do przygotowania wydania specjalnego „Kuriera Medycznego”.

W pierwszym numerze podejmujemy także inne tematy szalenie ważne dla medycyny. Znajdą w nim Państwo m.in. obszerny wywiad z ministrem zdrowia Łukaszem Szumowskim, który podzielił się z nami swoją wizją zdrowia.

Zachęcamy również do lektury wywiadu z prof. Markiem Kulusem, prezesem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, a także relacji z wykładu dr. hab.

Macieja Niewady, prezesa Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego.

Zapraszamy do zapoznania się z najnowszymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Polecamy też artykuły, które przygotowaliśmy na podstawie wykładów zaprezentowanych podczas VI Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Uznaliśmy, że teraz jest najlepszy moment na nową inicjatywę wydawniczą, której celem jest dostarczenie rzetelnych, sprawdzonych informacji z zakresu medycyny, innowacyjnych terapii, leczenia czy wizji zdrowia i systemu ochrony zdrowia w Polsce. Mamy nadzieję, że każdy kolejny numer „Kuriera Medycznego” będzie źródłem wiedzy, inspiracji i pomysłów, które pomogą Państwu w osiąganiu sukcesów zawodowych.

Nie pozostaje nam nic innego, jak życzyć Państwu przyjemnej lektury. ■ Dyrektor Wydawniczy dr Agnieszka Starewicz-Jaworska

WYDAWCA: Termedia sp. z o.o. | Wydawnictwa Medyczne i Specjalistyczne PREZES: Janusz Michalak | DYREKTOR WYKONAWCZY: Marcin Kępczyński REDAKCJA: Wydawnictwo Termedia sp. z o.o. | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 | www.termedia.pl ADRES REDAKCJI W WARSZAWIE: Termedia sp. z o.o. | Plac Trzech Krzyży 10/14 00-507 Warszawa | Biurowiec Ethos | km@termedia.pl REDAKTOR NACZELNY: Janusz Michalak | j.michalak@termedia.pl DYREKTOR WYDAWNICZY „KURIERA MEDYCZNEGO”: Agnieszka Starewicz-Jaworska a.starewicz@termedia.pl | +48 0502 107 464 KOLEGIUM REDAKCYJNE: Aleksandra Lang | Krystian Lurka Bartłomiej Leśniewski | Marta Koblańska | Alicja Kostecka DYREKTOR MARKETINGU I REKLAMY „KURIERA MEDYCZNEGO”: Małgorzata Solarczyk m.solarczyk@termedia.pl | +48 0501 419 806 KIEROWNIK PROJEKTÓW SPONSORINGOWYCH: Emilia Kowalska e.kowalska@termedia.pl | +48 0502 107 563 Nakład: do 10 000 egz.

III PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW Poznań | 6–7 września 2019 r.

IV KONFERENCJA RAK PIERSI – ONKOLOGIA I PLASTYKA Poznań | 20–21 września 2019 r.

VI MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA OTOLOGIA 2019 V OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA SŁUCH NOWORODKA Poznań | 26–28 września 2019 r.

IV PSYCHIATRIA – DIALOGI INTERDYSCYPLINARNE Wrocław | 11–12 października 2019 r.

VIII KONGRES POLSKIEGO TOWARZYSTWA MEDYCYNY RODZINNEJ Wrocław | 11–13 października 2019 r.

III OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA INTERNA DLA REZYDENTÓW Kraków | 17 października 2019 r.

OGÓLNOPOLSKI KONGRES STARZENIA SIĘ CZ. II – GERIATRIA, ORTOPEDIA, REUMATOLOGIA Kraków | 18–19 października 2019 r.

VII OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA PUŁAPKI CODZIENNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ Poznań | 27–28 września 2019 r.

WYZWANIA WSPÓŁCZESNEJ HEPATOLOGII Warszawa | 25–26 października 2019 r.

WAWDERM 2019 WARSZAWSKIE DNI DERMATOLOGICZNE Warszawa | 3–5 października 2019 r.

VII ZACHODNIOPOMORSKIE DNI HIPERTENSJOLOGICZNE Szczecin | 26 października 2019 r.

III KONGRES WIZJA ZDROWIA DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ FORESIGHT MEDYCZNY Warszawa | 9 października 2019 r.

Szczegółowe programy i warunki uczestnictwa: https://www.termedia.pl/e

Czasopisma wydawnictwa Termedia w czołówce rankingu Scopus

copus – największa baza abstraktów Sksiążek i cytowań z recenzowanych czasopism, naukowych i materiałów pokon-

ferencyjnych – opracował ranking czasopism naukowych. W zestawieniu za 2018 r. znalazły się aż 34 czasopisma, które są publikowane na platformie Wydawnictwa Termedia.

W pierwszym i drugim kwartylu w swoich kategoriach znajduje się aż sześć tytułów (nazwa – punktacja CiteScore): • „Archives of Medical Science” – 2,25, • „Biology of Sport” – 2,22, • „Journal of Contemporary Brachytherapy” – 1,76, • „Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia” – 1,45, • „Anaesthesiology Intensive Therapy” – 1,37, • „Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques” – 1,28.

W zestawieniu obejmującym Europę Wschodnią dwa czasopisma Wydawnictwa Termedia („Biology of Sport” i „Archives of Medical Science”) są w pierwszej piętnastce spośród wszystkich 1926 czasopism naukowych, a wśród publikowanych w Polsce (wszystkie kategorie) na szczycie znajdują się: „Biology of Sport”, wydawane przez Instytut Sportu – Państwowy Insty-

tut Badawczy we współpracy z Wydawnictwem Termedia pod redakcją dr. Piotra Żmijewskiego, miejsce trzecie według wskaźnika SJR (Scimago Journal Rank Indicator), „Archives of Medical Science”, wydawane przez Wydawnictwo Termedia pod redakcją prof. Macieja Banacha, dyrektora naukowego wydawnictwa, miejsce czwarte według wskaźnika SJR. W pierwszej setce spośród 372 czasopism polskich znalazły się jeszcze: • „Journal of Contemporary Brachytherapy”, • „Central European Journal of Immunology”, • „Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia”, • „Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques”, • „Anaesthesiology Intensive Therapy”, • „Advances in Dermatology and Allergology/Postępy Dermatologii i Alergologii”, • „Menopause Review/Przegląd Menopauzalny”, • „Folia Neuropathologica”, • „Gastroenterology Review/Przegląd Gastroenterologiczny”, • „Advances in Interventional Cardiology/ Postępy w Kardiologii Interwencyjnej”, • „Reumatologia/Rheumatology”, • „Polish Journal of Pathology”.

■

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

Marta KOBLAŃSKA

CAR-T – nowa era w immunoterapii nowotworów?

Czy leczenie genetycznie zmodyfikowanymi limfocytami T okaże się rzeczywistym przełomem? Choć ograniczeniem w stosowaniu terapii CAR-T jest brak spektakularnego efektu w nowotworach litych, to wyniki leczenia w hematologii sugerują, że być może rak został lepiej poznany.

N

– Na razie w codziennej praktyce lekarskiej terapia CAR-T nie znajduje powszechnego zastosowania, ale wydaje się, że w najbliższych latach może się to zmienić. Wskazuje na to liczba prowadzonych badań naukowych oraz rezultaty uzyskiwane w ostrej białaczce limfoblastycznej oraz agresywnym chłoniaku rozlanym z dużych komórek B – mówi dr hab. n. med. Anna Czyż z Wrocławskiego Uniwersytetu Medycznego.

Dlaczego świat oszalał na punkcie terapii CAR-T i czym ona właściwie jest? Stało się tak za sprawą Emily Whitehead, obecnie 13-letniej dziewczynki z USA, która zachorowała na białaczkę limfoblastyczną w wieku 5 lat. Zazwyczaj dzieci dobrze odpowiadają na stosowane powszechnie metody leczenia, ale Emily znalazła się w grupie 15 proc. pacjentów, którzy nie odnosili z nich żadnych korzyści. Jej rodzice nie poddali się jednak i dotarli do naukowców prowadzących badania nad CAR-T w Fila­ delfii. Dziewczynka otrzymała leczenie i po kilku tygodniach osiągnęła całkowitą remisję. Obecnie w USA działa Emily Whitehead Foundation, która wspiera badania naukowe nad genetycznie zmodyfikowanymi limfocytami T, a dziewczynka jest dowodem na to, że w medycynie wszystko jest jeszcze możliwe.

Cena za leczenie CAR-T Odsetek odpowiedzi na leczenie CAR-T w ostrej białaczce limfoblastycznej sięga nawet 90 proc., i to w grupie chorych opornych na chemioterapię lub z nawrotem nowotworu. Spośród nich odpowiedź na standardową chemioterapię uzyskuje zazwyczaj nie więcej niż 30–35 proc., a odległe przeżycie jest udziałem zaledwie 15 proc. W przypadku opornego na leczenie lub nawracającego chłoniaka rozlanego z dużych komórek B sukces osiąga nieco mniejszy odsetek cho-

rych, ale wyniki te są potwierdzone na dużych grupach pacjentów. W tej chorobie ok.

50 proc. chorych odpowiada na leczenie, i są to osoby oporne na wszystkie inne metody. Każda, nawet najlepsza terapia ma jednak swoją cenę. Jaką?

– Ceną za CAR-T są powikłania neurologiczne oraz objawy związane z tzw. zespołem uwalniania cytokin, który w najcięższych przypadkach prowadzi do niewydolności wielonarządowej i może wymagać leczenia na oddziale intensywnej opieki medycznej – wskazuje dr hab. Anna Czyż. Czy warto płacić taką cenę? – Objawy toksyczności terapii CAR-T są u znakomitej większości chorych odwracalne, ponieważ nawet ciężkie powikłania można opanować za pomocą tocilizumabu oraz glikokortykosteroidów.

Warunkiem bezpiecznego prowadzenia terapii jest udział anestezjologów, bez których leczenie ciężkich powikłań CAR-T jest niemożliwe – tłumaczy dr hab. Czyż.

Dlaczego zdarza się, że pacjenci leczeni zmodyfikowanymi genetycznie limfocytami T doświadczają powikłań? To wynika z natury tej terapii, która jest nowoczesną formą immunoterapii, czyli wykorzystuje układ immunologiczny chorego do zwalczenia choroby nowotworowej. Co to oznacza?

Główną rolę w rozpoznaniu i zniszczeniu komórki nowotworowej przez układ immunologiczny odgrywa limfocyt T, który posiada specjalny receptor umożliwiający identyfikację antygenu po związaniu go przez cząsteczki głównego układu zgodności tkankowej. Inaczej mówiąc, aby limfocyt T mógł rozpoznać białko nowotworowe, jego prezentacja musi przebiegać w kontekście białek wchodzących w skład układu zgodności tkankowej. To nie wszystko. Limfocyt T musi zostać aktywowany do działania, a dzieje się to pod warunkiem obecności cząsteczek niezbędnych do jego pobudze-

nia i potem namnożenia, tzw. cząsteczek kostymulujących. To jednak nie wystarczy do opanowania nowotworu, gdyż tzw. system nadzoru immunologicznego w razie zachorowania na raka bywa nieskuteczny. Dlaczego? Bo komórki nowotworowe rozwijają mechanizmy ucieczki przed jego działaniem. Przykładowo tracą antygeny zgodności tkankowej ze swojej powierzchni lub tracą antygeny będące celem limfocytów T, wreszcie potrafią wydzielać cytokiny o działaniu immunosupresyjnym, czyli hamującym pracę układu odpornościowego i tym samym komórek T. Co jeszcze? Rak może również wykorzystywać receptory tzw. zaprogramowanej śmierci limfocytów T, nie dopuszczając w ten sposób do zniszczenia własnych komórek. Wyjaśnienie mechanizmu wyczerpania aktywności limfocytów T

fot. istockphoto.com

HEMATOLOGIA

gicznego będących jego udziałem – wyjaśnia dr hab. Anna Czyż. Dodaje też, że obecnie stosowane są limfocyty T drugiej generacji, ale już trwają prace nad kolejnymi, które będą zawierać więcej niż jedną cząsteczkę kostymulującą, a nawet wydzielać cytokiny wpływające na ich większą aktywność.

Czy to przełom?

Technologiczny na pewno, co zauważyły Chiny, gdzie toczy się obecnie najwięcej badań nad CAR-T. Dlaczego? Odpowiedzią jest właśnie zastosowana inżynieria genetyczna. Stary kontynent oraz USA mają więcej restrykcji prawnych dotyczących badań naukowych w obszarze genetyki, co skutkuje bardzo wysokimi wymaganiami technologicznymi i organizacyjnymi, którym muszą sprostać ośrodki prowadzące takie

Ceną za CAR-T są powikłania neurologiczne oraz objawy związane z tzw. zespołem uwalniania cytokin, który w najcięższych przypadkach prowadzi do niewydolności wielonarządowej i może wymagać leczenia na oddziale intensywnej opieki medycznej zostało w 2018 r. uhonorowane Nagrodą Nobla w medycynie.

Genetyka przyszłością medycyny?

Na czym więc polega technologia CAR-T? Jej nazwa składa się z dwóch członów i pochodzi właśnie od komórek T oraz tzw. chimerycznego receptora antygenowego, białka receptorowego, które zostaje wprowadzone metodami genetycznymi do limfocytu T i w ten sposób go modyfikuje. Jak wygląda receptor? Zbudowany jest z części zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej oraz domeny przezbłonowej. Część zewnątrzkomórkowa przypomina immunoglobulinę i wiąże się z docelowym białkiem na powierzchni komórki nowotworowej. Część wewnątrzkomórkowa zawiera cząsteczkę kostymulującą, która warunkuje pełną aktywację i proliferację limfocytów T. Jest jeszcze tzw. łańcuch zeta cząsteczki CD3.

– Taka struktura receptora chimerycznego pozwala na związanie się limfocytu T z docelowymi antygenami na komórce nowotworowej i zniszczenie jej bez konieczności wcześniejszego rozpoznania antygenów prezentowanych przez cząsteczki MHC. Oznacza to, że limfocyt T może niszczyć raka niezależnie od mechanizmów ucieczki spod nadzoru immunolo-

badania i terapie. Samo pobranie komórek T od chorego jest stosunkowo proste, bo wykorzystuje się do tego cytaferezę, do której sprzęt ma każdy oddział transplantacji. Kluczem do sukcesu jest naukowiec i wyposażenie laboratorium, w którym dokonuje się modyfikacji genetycznej oraz namnożenia limfocytów T. Potem następuje przetoczenie ich choremu po przygotowaniu przez wcześniejszą chemioterapię, która ma na celu tzw. limfodeplecję. Później pozostaje obserwacja, jak nowe limfocyty T odnajdują i niszczą komórki nowotworowe.

Dotąd na świecie powstały tysiące prac na temat CAR-T, w tym ponad 200 tylko w ostatnich czterech miesiącach. Pierwsze opisy przypadków leczenia limfocytami T ze zmodyfikowanym chimerycznym receptorem antygenowym pochodzą z 2010 r., jednak wyniki badań, które doprowadziły do rejestracji dwóch produktów leczniczych, zostały opublikowane w latach 2017 i 2018. Obecnie jeden z zarejestrowanych produktów do terapii CAR-T wykorzystywany jest w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej oraz chłoniaka rozlanego z dużych komórek B, a drugi do leczenia chłoniaka rozlanego z dużych komórek B i pierwotnego chłoniaka śródpiersia z dużych komórek B. ■

3

4

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

HEMATOLOGIA prof. dr hab. n. med. Sebastian GIEBEL

Trendy w leczeniu chorób

W

Wiek XXI to czas, w którym rokowanie chorych na wiele podtypów białaczek i chłoniaków uległo radykalnej poprawie, co należy rozumieć jako znaczące wydłużenie czasu przeżycia, a w wielu przypadkach możliwość wyleczenia. Stało się to osiągalne dzięki optymalizacji protokołów chemioterapii, ale też wprowadzeniu leczenia ukierunkowanego na cele molekularne oraz różnych form immunoterapii. Postęp obserwowany w najbardziej rozwiniętych krajach świata nie zawsze ma bezpośrednie przełożenie na rzeczywistość w Polsce, co wynika z ograniczonej dostępności niektórych leków i technologii. Z drugiej strony, w niektórych obszarach to właśnie Polska, dzięki prowadzonym w naszych ośrodkach badaniom klinicznym, wyznacza światowe trendy.

Leczenie ostrych białaczek od zawsze stanowiło największe wyzwanie dla hematologów. Są to niezwykle agresywne nowotwory, które bez odpowiedniej terapii mogą doprowadzić do śmierci w ciągu kilku czy kilkunastu tygodni. Tradycyjny, obowiązujący od 50 lat sposób postępowania polega na stosowaniu intensywnej chemioterapii. Pierwszym etapem jest leczenie indukujące zmierzające do uzyskania całkowitej remisji, a kolejnym

fot. istockphoto.com

Nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego należą do chorób rzadkich.

Niemniej to właśnie onkohematologia jest obszarem, w którym w ciągu ostatnich dwóch dekad opracowano najbardziej innowacyjne formy leczenia, mające coraz szersze zastosowanie również w terapii nowotworów litych. leczenie konsolidujące, którego celem jest utrwalenie odpowiedzi. Chcąc zapobiec nawrotowi białaczki, u większości chorych wykonuje się transplantację krwiotwórczych komórek macierzystych.

W przypadku ostrej białaczki szpikowej (OBSz) standardem postępowania przez ponad 30 lat było leczenie indukujące z zastosowaniem dwóch cytostatyków: daunorubicyny i cytarabiny. Próby modyfikacji tego schematu przez długie lata kończyły się niepowodzeniem. Dopiero w badaniu klinicznym zrealizowanym przez Polską Grupę ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych (PALG) udało się wykazać, że dodanie trzeciego leku – kladrybiny – pozwala na zwiększenie szansy uzyskania remisji i poprawę wyleczalności o 10 proc. Wyniki tego badania, opublikowane w 2012 r., przyczyniły się do zmiany standardu postępowania, a nowy trójlekowy schemat został zaadaptowany przez wiele ośrodków na świecie, zwłaszcza w USA. W ostatnich latach opracowano nowy lek będący skojarzeniem daunorubicyny i cytarabiny, których cząsteczki w odpowiednim stosunku molalnym są zamknięte w kapsule liposomowej. Lek ten – o nazwie CPX-351 – ma większe powinowactwo do komórek białaczkowych i cechuje się większą skutecz-

nością, szczególnie u chorych z wtórnymi postaciami białaczki. Grupa PALG planuje przeprowadzenie badania klinicznego nad skutecznością i bezpieczeństwem skojarzenia CPX-351 z kladrybiną u chorych na oporne i nawrotowe postaci białaczki, co może być punktem wyjścia do dalszej optymalizacji schematów chemioterapii.

Alternatywne podejście terapeutyczne zakłada próbę selektywnego wprowadzenia cytostatyku do komórki białaczkowej z wykorzystaniem przeciwciała monoklonalnego rozpoznającego typowy dla nowotworu antygen. Leki tej kategorii nazywane są immunotoksynami i składają się z przeciwciała, do którego dołączona jest cząsteczka trucizny. Kompleks ten po związaniu z błoną komórkową zostaje wchłonięty do wnętrza komórki, gdzie dochodzi do uwolnienia cząsteczki trucizny. Uszkadza ona DNA i doprowadza do śmierci komórki. Dwa leki z tej grupy: gemtuzumab ozogamycyny i inotuzumab ozogamycyny, zarejestrowano, odpowiednio: u chorych na OBSz i ostrą białaczkę limfoblastyczną (OBL).

Ostre białaczki są bardzo zróżnicowaną pod względem genetycznym grupą chorób. Zidentyfikowano wiele zaburzeń genetycznych charakterystycznych dla ich poszczególnych podtypów. Pozwalają one

precyzyjniej szacować ryzyko nawrotu, co przekłada się na wskazania do transplantacji. Z drugiej strony, poznanie biologii choroby umożliwiło opracowanie leków celowanych, blokujących wewnątrzkomórkowe szlaki metaboliczne inicjowane przez zmutowane geny. Mnogość i różnorodność tych mutacji oznacza, że terapia celowana nie ma w tym przypadku charakteru uniwersalnego. Leczenie musi być spersonalizowane.

U ok. 25 proc. chorych na OBSz stwierdza się obecność mutacji genu FLT3. Opracowano wiele leków blokujących produkty tego zmutowanego genu. Jeden z nich – midostauryna – został zarejestrowany na podstawie wyników badania klinicznego, w którym wykazano, że jego dodanie do daunorubicyny i cytarabiny przyczynia się do wydłużenia przeżycia chorych. Rzadsze mutacje dotyczą genów IDH2 i IDH1. Tu również opracowano odpowiednie leki celowane: enasidenib i iwosidenib, które dotąd są stosowane głównie u pacjentów z opornymi i nawrotowymi postaciami choroby.

U 1/4 chorych na OBL występuje zaburzenie genetyczne zwane chromosomem Filadelfia. Wiąże się ono z wytwarzaniem białka BCR-ABL stymulującego namnaża-

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

hematologicznych nie komórek białaczkowych. Historycznie ten podtyp białaczki wiązał się z wyjątkowo niekorzystnym rokowaniem. Szansa wyleczenia nie przekraczała 15 proc. Sytuacja zmieniła się na początku XXI wieku wraz z wprowadzeniem do terapii inhibitora BCR-ABL – imatynibu. Jego stosowanie w skojarzeniu z małymi dawkami chemioterapii pozwala na uzyskanie remisji u prawie wszystkich chorych. Leczenie to, uzupełnione o transplantację komórek krwiotwórczych, daje szansę wyleczenia u około połowy pacjentów. W przypadku niepowodzenia stosuje się inhibitor drugiej generacji – dazatynib. W ostatnim czasie zarejestrowano też jeszcze silniejszy inhibitor trzeciej generacji – ponatynib.

Układ odpornościowy w walce z nowotworem W leczeniu OBL coraz szersze zastosowanie mają nowoczesne formy immunoterapii, tj. próby wykorzystania własnego układu odpornościowego do walki z nowotworem. Przykładem są bispecyficzne przeciwciała, które składają się z dwóch fragmentów immunoglobulin. Jeden z nich wiąże antygen na powierzchni komórki nowotworowej, drugi – cząstkę CD3 na powierzchni limfocytu T. W ten sposób limfocyt T, będący najbardziej wyspecjalizowaną komórką układu odpornościowego, zostaje bezpośrednio zaangażowany w niszczenie komórki białaczkowej. Pierwszym lekiem z tej grupy jest blinatumomab. Zarejestrowano go początkowo w leczeniu pacjentów z opornymi i nawrotowymi postaciami choroby, a ostatnio również u pacjentów w remisji, u których stwierdza się obecność minimalnej choroby resztkowej (stan, w którym komórki białaczkowe można wykryć tylko z wykorzystaniem bardzo czułych, specjalistycznych metod laboratoryjnych). To wskazanie wydaje się szczególnie atrakcyjne wobec faktu, że obecność choroby resztkowej jest najważniejszym czynnikiem ryzyka nawrotu, a zastosowanie blinatumomabu pozwala na jej eliminację u większości chorych.

Najbardziej zaawansowaną formą immunoterapii jest technologia CAR T-cells.

Skrót ten tłumaczy się jako „limfocyty T z chimerowym receptorem antygenowym”.

W ludzkim organizmie każdego dnia limfocyty T rozpoznają komórki nowotwo-

rowe i je zabijają. Identyfikują ich cechy (antygeny) za pomocą specyficznych receptorów. Mechanizm ten czasem jednak zawodzi, nowotwór się rozwija, a siły odpornościowe nie są już w stanie skutecznie z nim walczyć. Technologia CAR T-cells polega na pobraniu limfocytów z krwi chorego, poddaniu ich inżynierii genetycznej, polegającej na wszczepieniu genu kodującego receptor rozpoznający antygen nowotworowy, namnożeniu, aktywacji i infuzji do krwi pacjenta. Pierwsze doświadczenia z tą formą terapii dotyczyły chorych na OBL. Badania kliniczne przeprowadzone u dzieci i młodych dorosłych, u których zawiodły konwencjonalne metody leczenia, dowiodły bardzo dużej skuteczności CAR T-cells – z szansą wyleczenia sięgającą 50 proc. Metoda ta jest obecnie testowana w wielu wskazaniach i uznaje się ją za najbardziej obiecującą formę immunoterapii nie tylko w nowotworach układu chłonnego, ale w szeroko rozumianej onkologii.

Ostre białaczki stanowią najczęstsze wskazanie do alogenicznej transplantacji krwiotwórczych komórek macierzystych. Liczba tych zabiegów zwiększa się w kolejnych latach, co w dużej mierze wynika z coraz większej dostępności dawców. O ile w XX wieku dominowały transplantacje od zgodnego w zakresie genów HLA rodzeństwa, w ciągu ostatniej dekady przeważają przeszczepienia od dawców niespokrewnionych. Należy podkreślić, że w Polsce zarejestrowano już ponad 1 500 000 wolontariuszy, co czyni nasz rejestr jednym z największych na świecie. Z drugiej strony w ostatnich latach opracowano protokoły leczenia immunosupresyjnego pozwalające bezpiecznie wykonywać transplantację również od zgodnych tylko w połowie dawców rodzinnych (rodzice, dzieci, większość rodzeństwa). Współcześnie brak dawcy nie wpływa więc już na ograniczenie liczby transplantacji.

Znaczące postępy osiągnięto również w leczeniu chorych na przewlekłe białaczki.

W przypadku przewlekłej białaczki szpikowej, w której dominującym zaburzeniem genetycznym jest chromosom Filadelfia, przełom nastąpił już na początku wieku, wraz z wprowadzeniem do terapii imatynibu, a wkrótce później inhibitorów drugiej generacji – dazatynibu, nilotynibu i bozutynibu. Leki te pozwoliły na uzyskanie

głębokich odpowiedzi u prawie wszystkich chorych, w większości o charakterze trwałym. Do niedawna uważano, że leczenie inhibitorami kinaz tyrozynowych musi być prowadzone dożywotnio. Okazało się jednak, że u chorych leczonych nilotynibem, u których uzyskuje się głęboki stan remisji, lek ten może być odstawiony i w razie potrzeby ponownie włączony. U znacznego odsetka pacjentów taka konieczność jednak nie zachodzi, co może być równoznaczne z wyleczeniem. Ta perspektywa staje się jeszcze bardziej realna w przypadku stosowania inhibitora trzeciej generacji – ponatynibu, co jednak wymaga jeszcze potwierdzenia w badaniach klinicznych.

Standardem leczenia pierwszej linii u chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową stała się immunochemioterapia, tj. stosowanie przeciwciał monoklonalnych (np. rytuksymab lub jego następca – obinotuzumab) w skojarzeniu z cytostatykami.

U zdecydowanej większości pacjentów pozwala to na uzyskanie całkowitej lub częściowej remisji. Po różnym czasie dochodzi jednak u nich do progresji, co warunkuje konieczność stosowania leczenia drugiej i kolejnych linii. W takim przypadku zastosowanie ma terapia celowana, np. ibrutynib (inhibitor kinazy Brutona) czy wenetoklaks (inhibitor białka BCL-2).

W obu przypadkach wykazano przewagę takiego leczenia nad standardową chemioterapią. Przewaga ta dotyczy zwłaszcza chorych z delecją fragmentu chromosomu 17p, która to zmiana genetyczna wiąże się zazwyczaj z opornością na chemioterapię.

W przypadku skojarzenia wenetoklaksu z rytuksymabem wykazano, że czas trwania terapii może być ograniczony do 2 lat.

Trwają badania nad nowymi inhibitorami kinaz, a jedno z nich, dotyczące akalabrutynibu, będzie prowadzone w ramach Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków.

Heterogenne chłoniaki Dużą i zróżnicowaną grupę nowotworów stanowią chłoniaki. Chłoniak Hodgkina należy do nowotworów najbardziej wrażliwych na chemioterapię. Pozostaje jednak ok. 10–20 proc. pacjentów, u których leczenie pierwszej linii nie kończy się sukcesem.

W takiej sytuacji możliwa jest radioterapia oraz autologiczna transplantacja komórek krwiotwórczych. Od niedawna dostępne

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

są też nowe opcje leczenia ratunkowego, do których należy immunotoksyna – brentuksymab wedotin, a także reprezentujący kolejną formę immunoterapii „inhibitor punktów kontrolnych” – niwolumab.

W przypadku większości chłoniaków niehodgkinowskich standardem postępowania jest immunochemioterapia z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych, których prekursorem jest rytuksymab.

Prowadzone są badania nad kolejnymi generacjami przeciwciał z nadzieją na dalsze zwiększenie skuteczności leczenia. W toku badań są też immunotoksyny i przeciwciała biklonalne. Zarejestrowano dwa produkty reprezentujące technologię CAR T-cells, pozwalające na wyleczenie 1/3 chorych, u których zawiodły wszystkie inne dostępne formy terapii.

Niezwykle dynamiczny postęp dokonał się w leczeniu chorych na szpiczaka plazmocytowego. Na początku wieku obejmowało ono wyłącznie chemioterapię i w pojedynczych przypadkach – radioterapię. W kolejnych latach z powodzeniem wprowadzano leki immunomodulujące (talidomid, lenalidomid) oraz inhibitory protaesomu (bortezomib). Obecnie dostępne są nowsze generacje tych leków (odpowiednio: pomalidomid i karfilzomib), cechujące się większą skutecznością i korzystnym profilem bezpieczeństwa. Rozwija się też intensywnie immunoterapia z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych, np. daratumumabu. Wprowadzenie tych leków do praktyki klinicznej przyczynia się do znacznego wydłużenia przeżycia chorych na szpiczaka, które już teraz w wybranych grupach pacjentów przekracza 10 lat. Ważnym elementem terapii pozostaje wciąż autologiczna transplantacja komórek krwiotwórczych.

W przypadku niektórych chorób, takich jak pierwotne włóknienie szpiku czy zespoły mielodysplastyczne, jedyną szansą na wyleczenie pozostaje alogeniczna transplantacja macierzystych komórek krwiotwórczych, nie zawsze możliwa ze względu na zaawansowany wiek chorych. I tu jednak opracowano leki, których stosowanie istotnie wydłuża życie i poprawia jego jakość.

Należą do nich inhibitor kinazy JAK2 – ruksolitynib, oraz leki demetylujące, np. azacytydyna.

Niewątpliwy, rewolucyjny postęp, jaki dokonał się w onkohematologii w ciągu ostatnich 20 lat, niesie jednak ze sobą istotne obciążenie ekonomiczne. Z jednej strony leczenia potrzebuje stosunkowo niewielka populacja, z drugiej – koszty indywidualnych terapii są bardzo duże.

Skutkuje to ograniczeniami, których wyrazem jest brak refundacji niektórych leków czy technologii. W Polsce dotyczy to części leków ukierunkowanych na cele molekularne oraz nowoczesnych form immunoterapii, w tym CAR T-cells. Niektóre z nich są dostępne w ramach procedury ratunkowego dostępu do terapii lekowych.

Trwają prace nad programami lekowymi, które określiłyby zasady ich stosowania, ułatwiając jednocześnie realizację optymalnego planu leczenia w praktyce klinicznej. Decyzji w tej sprawie oczekujemy jeszcze w tym roku.

■

5

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

HEMATOLOGIA

Standardowe terapie są nieskuteczne w wypadku wznowy i oporności na leczenie rozmawiała Ewa BIERNACKA

limfoblastów. Dążymy do tego, by pacjent po leczeniu uzyskał negatywizację choroby resztkowej. Nieosiągnięcie jej po pierwszym etapie leczenia i po kolejnych jest bardzo złym czynnikiem rokowniczym. Pacjenci z dodatnią chorobą resztkową mimo osiągnięcia całkowitej odpowiedzi hematologicznej stanowią grupę ogromnego ryzyka wznowy choroby.

To jest właśnie newralgiczny moment, w którym optymalna byłaby intensyfikacja leczenia za pomocą narzędzi nowocześniejszych od tradycyjnej chemioterapii.

Z prof. dr hab. n. med.

Joanną Górą-Tybor z warszawskiego Instytutu Hematologii i Transfuzjologii rozmawiamy o nowych technologiach medycznych, w tym terapiach celowanych i immunoterapii przeciwciałami monoklonalnymi lub limfocytami CAR-T

| Istnieje podział na białaczkę limfoblastyczną wywodzącą się z komórek B i wywodzącą się z komórek T. W podgrupie białaczki B-komórkowej najważniejszym rozróżnieniem jest stwierdzenie bądź nie obecności chromosomu Filadelfia i genu BCR-ABL. Dlaczego jest to istotne w terapii?

Stwierdzenie obecności tego chromosomu i genu pozwala na zastosowanie leczenia celowanego inhibitorami kinazy tyrozynowej BCR-ABL – TKI. Przy rozpoznaniu wynik badania na obecność genu BCR-ABL jest kluczowy dla właściwego leczenia pacjenta. O ile dawniej wynik dodatni na obecność chromosomu Filadelfia i genu BCR-ABL wyróżniał chorych o bardzo złym rokowaniu, o tyle w dobie TKI tacy pacjenci nadal są kwalifikowani do przeszczepienia szpiku, jeśli mają dawcę, są w odpowiednim wieku itd., ale ich rokowanie jest nieporównanie lepsze. fot. archiwum

6

| Rokowanie chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną, w skrócie ALL, zwłaszcza nawrotową i oporną, jest niezadowalające.

Jak nowe technologie medyczne, w tym terapie celowane i immunoterapia przeciwciałami monoklonalnymi lub limfocytami CAR-T, mogą poprawić długotrwałe przeżycie w tej chorobie?

Co prawda u większości chorych na ALL tradycyjna chemioterapia pozwala uzyskać całkowite odpowiedzi hematologiczne, ale też u większości dochodzi do wznowy. Długoletnie przeżycia obserwujemy jedynie u ok. 20– 30 proc. chorych, a u części pacjentów z chorobą pierwotnie oporną leczenie nie przynosi efektu. U chorych ze wznowami i u pierwotnie opornych czasy przeżycia wynoszą kilka miesięcy. Nie potrafimy ich skutecznie leczyć.

Z badań porównujących klasyczną chemioterapię ze wspomnianymi w pytaniu terapiami innowacyjnymi, takimi jak przeciwciała monoklonalne – inotuzumab i blinatumomab, wynika, że optymalnie byłoby je włączyć na wcześniejszym etapie leczenia. | Jak identyfikuje się pacjentów o złym rokowaniu?

Oporność pierwotną rozpoznajemy, stwierdzając brak odpowiedzi chorego na chemioterapię i nieuzyskanie remisji hematologicznej.

W ALL znakomitym narzędziem do monitorowania odpowiedzi jest oznaczanie minimalnej choroby resztkowej za pomocą cytometrii przepływowej. Pozwala ona śledzić z dużą czułością charakterystyczny białaczkowy fenotyp

| Jak poprawiło się rokowanie pacjentów z obecnością chromosomu Filadelfia?

Dzięki odkryciu TKI w białaczkach z obecnością chromosomu Filadelfia (Ph+) i genu BCR-ABL można zastosować skuteczne leczenie celowane. Dotyczy to przede wszystkim chorych na przewlekłą białaczkę szpikową, którzy zawsze charakteryzują się obecnością genu BCR-ABL. U pacjentów z ALL Ph+ ta grupa leków również spowodowała przełom.

Są już trzy generacje TKI. Niestety ponatynib – TKI trzeciej generacji, lek najsilniejszy, przełamujący oporność na terapię innymi TKI – nie jest w Polsce refundowany. Pacjenci mogą go otrzymać jedynie w ramach dostępu ratunkowego, co wiąże się z długim czasem oczekiwania. Obok białaczek Ph+ jest większa od niej grupa ALL B-komórkowych Ph–.

U takich pacjentów też często dochodzi do niepowodzenia leczenia, a nie ma tu zmiany molekularnej, w przypadku której możli-

KURIER MEDYCZNY

we byłoby leczenie celowane. W tej sytuacji dysponujemy przeciwciałami monoklonalnymi skierowanymi przeciwko antygenowi charakterystycznemu dla komórki białaczkowej. Jedne są sprężone z cytostatykiem, który za pomocą przeciwciała wnika do komórki nowotworowej i niszczy jej DNA, inne sprzęgają jednocześnie komórkę białaczkową i limfocyt T, który ją atakuje. Inotuzumab jest przeciwciałem anty-CD22 sprzężonym z cytostatykiem kalicheamycyną. Za pomocą przeciwciała kalicheamycyna dostaje się do jądra komórki białaczkowej i wiążąc się z DNA, indukuje jego dwuniciowe pęknięcie, co skutkuje apoptozą komórki. Inny mechanizm działania ma blinatumomab – bispecyficzne przeciwciało monoklonalne. Ono z kolei z jednej strony rozpoznaje antygen CD19 na komórce białaczkowej, a z drugiej strony wiąże się z limfocytem T – komórką atakującą komórkę nowotworową, w ten sposób indukując jej zniszczenie. | Czyli nowe terapie to przeciwciała monoklonalne i TKI w ALL Ph+. Są jeszcze CAR-T, nelarabina…

wych. Jest dostępna, można ją stosować przy wznowach białaczki T-komórkowej. Z kolei TKI używamy jedynie w leczeniu ALL Ph+.

Zarówno przeciwciała, jak CAR-T są immunoterapiami, natomiast TKI to typowe leczenie celowane.

Wyniki badań z CAR-T są obiecujące – remisję osiąga większość chorych. Różny jest czas jej trwania, zależnie od sposobu modyfikacji limfocytów i czasu ich utrzymywania się w organizmie pacjenta. Ale są prace, gdzie ta odpowiedź jest naprawdę długa

| Z randomizowanych badań wynika, że immunoterapie wydłużają przeżycie wolne od nawrotów, przeżycie całkowite i nie zwiększają istotnie toksyczności leczenia.

Przeciwciała mają specyficzne działania niepożądane. W przypadku inotuzumabu są one związane z okluzyjną chorobą naczyń wątroby. Musimy o tym wiedzieć, wcześnie reagować, nie przekraczać zalecanych dawek.

Zarówno inotuzumab, jak i blinatumomab są zarejestrowane przez FDA i EMA do leczenia opornych bądź nawrotowych ALL. W obu przypadkach zostały przeprowadzone randomizowane badania porównujące ich skuteczność ze skutecznością klasycznej chemioterapii. Okazało się, że oba działają skuteczniej: więcej jest odsetków remisji i dłuższe czasy przeżycia wolne od progresji.

Ale to wciąż nie są długie czasy. Badanie INNO-VATE wykazało, że w przypadku ino-

| Czy chorobę resztkową wykrywa się na końcu terapii?

Zawsze najpierw stosujemy indukcję remisji, czyli pierwsze leczenie, i oceniamy chorego tuż po indukcji. Gdy nie stwierdzamy określonego spadku liczby komórek białaczkowych, czyli odpowiednio niskiego poziomu choroby resztkowej, który powinien być uzys­ kany, jeśli to jest odpowiedź optymalna – rokowanie jest złe. | Jest jeszcze jedna terapia, na razie w Polsce niedostępna – z limfocytami CAR-T.

To są limfocyty z chimerycznym receptorem rozpoznającym antygeny komórek nowotworowych. Limfocyty T pobiera się od pacjenta, w warunkach ex vivo modyfikuje się je tak, by rozpoznawały antygen nowotworowy, a następnie wprowadza się je ponownie do organizmu pacjenta, gdzie atakują komórki białaczkowe. Najwięcej jest badań z antygenem CD19, powszechnie występującym na komórkach białaczkowych. Wyniki badań z CAR-T są obiecujące – remisję osiąga większość chorych. Różny jest czas jej trwania, zależnie od sposobu modyfikacji limfocytów i czasu ich utrzymywania się w organizmie

Bozutynib jest równie skuteczny jak nilotynib i dazatynib, ma dobry profil toksyczności, a zatem powinien mieć takie miejsce w programie lekowym jak pozostałe TKI drugiej generacji. Pilnie potrzebujemy zmiany zapisu w obecnym programie leczenia – udostępnienia pełnych opcji terapii CML w drugiej i trzeciej linii

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

pacjenta. Ale są prace, gdzie ta odpowiedź jest naprawdę długa. Jedno z takich przeciwciał już zostało zarejestrowane przez FDA i EMA do leczenia pacjentów z chłoniakiem z dużych rozlanych limfocytów B, ale również młodych dorosłych i dzieci z ALL oporną na leczenie, w fazie nawrotu po transplantacji lub w fazie drugiego lub kolejnego nawrotu. To jest bardzo skomplikowana terapia dla wybranej grupy chorych, która może być prowadzona w przygotowanych do tego ośrodkach transplantacyjnych. | Podsumowując – jeśli chcemy poprawić przeżycie w ALL nawrotowej i opornej, powinniśmy wcześnie intensywnie leczyć, wykorzystując różne mechanizmy: chemioterapię i leczenie immunologiczne, traktując nowe terapie jako pomost do przeszczepienia krwiotwórczych komórek szpiku.

Niestety w żadnym wskazaniu przeciwciała monoklonalne nie są finansowane przez NFZ – ani w nawrotach, ani tym bardziej do eliminacji choroby resztkowej na wcześniejszych etapach. | Jest pani specjalistką także od przewlekłej białaczki szpikowej – CML. Jakie ma pani doświadczenie kliniczne z TKI drugiej generacji – bozutynibem?

fot. istockphoto.com

Nelarabinę zarejestrowano w 2005 r. Jest ona skuteczna tylko w białaczkach T-komórko-

tuzumabu PFS wynosi 5 miesięcy vs 1,8 miesiąca dla chemioterapii – czas jest dłuższy, ale nie długi. Jednak jako terapie pomostowe – służące do wprowadzenia pacjenta w remisję i przeprowadzenia u niego przeszczepienia szpiku, gdy jest to możliwe – są one cenne. Przy szukaniu dawcy i przygotowywaniu pacjenta do przeszczepu liczy się każdy miesiąc. Blinatumomab jest zarejestrowany w tym samym wskazaniu: leczeniu opornych i nawrotowych białaczek. W badaniu z tym lekiem wykazano podobne czasy przeżycia: mediana długości remisji 7,3 miesiąca w przypadku blinatumomabu vs 4 miesiące dla chemioterapii. Dodatkowo blinatumomab uzyskał już rejestrację w dodatkowym wskazaniu – w przypadku dodatniej choroby resztkowej po leczeniu klasyczną chemioterapią. Badanie objęło 113 pacjentów z dodatnią chorobą resztkową. W tej grupie 78 pacjentów osiągnęło całkowitą negatywizację choroby resztkowej, co pogłębiło remisję, przełożyło się na długość jej trwania i na większą skuteczność przeszczepienia szpiku.

Przeszczep wykonany u chorego z dodatnią chorobą resztkową wiąże się z dużym ryzykiem wznowy. Im remisja głębsza, tym przeżycia są dłuższe.

menedżera zdrowia

Bozutynib to jeden z inhibitorów kinazy BCR-ABL drugiej generacji. W terapii pierwszej linii u chorych na CML stosujemy TKI pierwszej generacji – imatynib. Obecność na rynku generyków tego inhibitora istotnie zmniejszyła koszty terapii. Dla chorych, którzy nie odpowiadają w sposób optymalny na imatynib, mamy do dyspozycji TKI drugiej generacji: nilotynib, dazatynib i bozutynib – wszystkie o podobnej skuteczności. Wybór któregoś z nich zależy od profilu mutacji – wybieramy ten, na który dana mutacja jest wrażliwa, a także od profilu toksyczności, innego dla każdego z tych trzech leków. Gdy pacjent dostaje nilotynib i rozwinie się u niego miażdżyca naczyń obwodowych, musimy odstawić lek i podać np. dasatynib, po którym powikłaniem bywa płyn w jamie opłucnowej. Gdy płyn się pojawi, odstawiamy lek i wtedy moglibyśmy podać bozutynib, ale zgodnie z zapisem programu lekowego nie możemy. Zapis programu wskazuje bowiem, że u pacjenta mogą być zastosowane tylko dwa TKI drugiej generacji.

Ten zapis jest właściwy w kontekście oporności choroby – u chorego opornego na dwa inhibitory drugiej generacji nie ma sensu stosować trzeciego, tylko należałoby zastosować silniejszy lek trzeciej generacji – ponatynib.

Jeśli jednak przyczyną zmiany leczenia jest nietolerancja leku, to powinniśmy mieć do dyspozycji wszystkie trzy inhibitory. Kolejnym niedopatrzeniem programu lekowego dla CML jest zapis, że po bozutynibie nie można zastosować innego TKI drugiej generacji. Bozutynib jest równie skuteczny jak nilotynib i dazatynib, ma dobry profil toksyczności: nie jest kardiotoksyczny, nie nasila zmian miażdżycowych w naczyniach, a zatem powinien mieć takie miejsce w programie lekowym jak pozostałe TKI drugiej generacji. Pilnie potrzebujemy zmiany zapisu w obecnym programie leczenia, udostępnienia pełnych opcji leczenia CML w drugiej i trzeciej linii.

■

7

8

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

HEMATOLOGIA

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Wiesławem W. Jędrzejczakiem

Kamienie milowe w Z upływem czasu często okazuje się, że to co na początku wydawało się przełomem, wcale nim nie jest. Co można uznać za rzeczywiste osiągnięcie medycyny w dziedzinie hematoonkologii?

Na pewno dużym osiągnięciem jest przeszczepianie komórek krwiotwórczych, choć nie stało się to z dnia na dzień. Pokusiłem się o policzenie publikacji, które zostały przygotowane, zanim przeszczepianie stało się powszechne. Okazało się, że przed osiąg­ nięciem sukcesu, jakim były trzy pierwsze udane zabiegi, opublikowano ponad 1000 prac. Proces naukowo-badawczy był więc rozbudowany, a dominującą rolę odgrywał w nim prof. Thomas, choć sam nie dokonał żadnego z tych trzech pierwszych przeszczepień alogenicznych. Opracował jednak metodę pobierania szpiku, napromieniania ciała przez zabiegiem, a także wykonał przeszczepienia u bliźniąt jednojajowych oraz wpadł na pomysł, że dawcę o zgodności tkankowej z biorcą najłatwiej znaleźć wśród rodzeństwa chorego. Przez bardzo długi czas uważano, że jest to jedyna droga pozyskania dawcy. Dopiero później rozwinęła się technologia przeszczepiania szpiku od dawców niespokrewnionych. Z kolei najnowszym osiągnięciem jest przeszczepianie szpiku od dawców tylko w połowie zgodnych pod względem HLA, czyli podobieństwa tkankowego, co włącza do grupy dawców rodziców, dzieci oraz kuzynów. Oznacza to skokowe powiększenie się grona możliwych dawców wobec tych zarejestrowanych, których w Polsce jest 1,5 mln, a na świecie – 33 mln.

W Polsce w zeszłym roku już wykonano 63 takie zabiegi. Równolegle rozwijała się chemioterapia, która zarówno warunkuje, jak i uzupełnia przeszczepienia komórek krwiotwórczych. Oczywiście obydwie metody udoskonalano, ale pierwotny zamysł pozostał i jest wykorzystywany do dziś.

Co okazało się ważne potem?

Kolejnym przełomem jest wprowadzenie tzw. terapii celowanych. Można powiedzieć, że ten sukces został osiągnięty przez zaskoczenie. Pierwszą wypróbowaną terapią było zastosowanie kwasu trans-retinowego w ostrej białaczce promielocytowej. Wcześ­ niej był on wykorzystywany w leczeniu trądziku, ale okazał się bardzo skuteczny również we wspomnianym rodzaju białaczki. Można powiedzieć, że ta terapia

zmieniła los chorych, choć zastosowanie kwasu trans-retinowego w leczeniu białaczki było przypadkowe i dopiero po czasie udowodniono, że pomaga on cząsteczce, której wytwarzanie w tej chorobie jest zaburzone. Inaczej osiągnięto sukces w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej – najpierw badano chorobę i jej przyczynę, a potem opracowano antidotum. Na początku były próby na poziomie genów, ale to działało tylko poza organizmem. Udało się jednak znaleźć lek działający na poziomie produktu genu, czyli białka. O jaki lek chodzi?

O imatynib, inaczej Glivec, który umożliwił chorym życie z białaczką. Sposób, w jaki wynaleziono ten lek, czyli szukanie antidotum na produkty zaburzonych genów, stał się wzorem dla kolejnych firm, które poszukiwały substancji niwelujących defekty wywołujące choroby.

Czyli terapie celowane okazały się strzałem w dziesiątkę?

Tak, ale równolegle do poszukiwania leków drobnocząsteczkowych rozwijała się technologia wykorzystująca tzw. przeciwciała monoklonalne. Przełomem okazała się praca opublikowana w „Nature” w 1976 r., w której stwierdzono, że za pomocą inżynierii komórkowej można uzyskać pożądany rodzaj przeciwciał przeciwko dowolnym cząsteczkom znajdującym się na powierzchniach komórek nowotworowych w celu ich zniszczenia. Na początku oczywiście technologia została opisana w odniesieniu do zwierząt, ale potem zaczęto myśleć również o człowieku. Uważano to za rewolucję w leczeniu chorób nowotworowych, jednak po pewnym czasie nastąpił zawód. Okazało się, że nie można wykorzystywać przeciwciał mysich u człowieka, ponieważ ludzki układ odpornościowy je odrzuca. Pomogła chemia, która pozwoliła na taką modyfikację przeciwciał mysich, aby mogły zostać przyjęte przez system odpornościowy człowieka. Nazywa się to humanizacją przeciwciał. Umożliwiła ona wprowadzenie wielu nowych produktów leczniczych, nie tylko w hematoonkologii.

Czy istnieją jeszcze inne technologie, które można określić mianem przełomowych?

Tak – współczesna immunoterapia. Chodzi na przykład o genetycznie zmodyfikowane

KURIER MEDYCZNY

www.KurierMedyczny.com

menedżera zdrowia

> 01/2019

hematoonkologii rozmawiała Marta KOBLAŃSKA

komórki własnego układu odpornościowego chorego, czyli tzw. CAR-T. W jaki sposób się je zmienia? Wszczepia się gen, którego produkt rozpoznaje komórki rakowe chorego i to służy nakierowaniu komórek systemu odpornościowego na niszczenie komórek nowotworowych. Tak zmienione komórki odpornościowe ulegają namnożeniu po podaniu choremu, dlatego można powiedzieć, że lekarstwo w ich postaci namnaża się w sposób konkurencyjny do rozwoju komórek rakowych w organizmie chorego. Inną technologią jest powiązanie komórek nowotworowych z komórkami układu odpornościowego, aby te pierwsze stały się celem tych drugich. Przeciwciało o tzw. podwójnej swoistości, które w ten sposób działa, zostało już zarejestrowane, choć w Polsce nie jest jeszcze refundowane. Kolejną funkcją wykorzystywaną w immunoterapii jest blokowanie ewolucyjnego mechanizmu hamującego przeciwnowotworową odpowiedź układu odpornościowego. Co to oznacza?

Możliwość jego odblokowania przyczynia się do efektywniejszego niszczenia raka. Za to odkrycie naukowcy otrzymali Nagrodę Nobla. Szybko okazało się, że mechanizmów hamujących jest więcej niż jeden, co daje szansę na znalezienie w przyszłości takich rozwiązań, aby sama aktywacja systemu odpornościowego wystarczyła do dłuższego przeciwstawiania się chorobie nowotworowej.

Najnowszym osiągnięciem jest przeszczepianie szpiku od dawców tylko w połowie zgodnych pod względem HLA, a więc rodziców, dzieci oraz kuzynów. Oznacza to skokowe powiększenie się grona możliwych dawców wobec tych zarejestrowanych, których w Polsce jest 1,5 mln, a na świecie 33 mln

fot. Adam Stępień / Agencja Gazeta

Czego uczy historia przełomów w medycynie i hematologii?

Przede wszystkim tego, że należy podejmować próby. Najciekawszym wynikiem jest nie ten, który potwierdza wcześniej postawioną hipotezę, ale ten, który zaskakuje, jest nieoczekiwany, bo wtedy właśnie jest odkryciem. Różne są drogi dochodzenia nawet do oczekiwanych wniosków. Czasem mozolnie bada się patomechanizmy choroby, kiedy indziej próbuje nowego rozwiązania i dopiero potem pyta, dlaczego okazało się efektywne. Podam przykład.

Choć przełomowy Glivec do stosowania w białaczce szpikowej uzyskano na skutek wielu lat pracy, to już jego działanie w leczeniu zespołu hipereozynofilowego odkryto w wyniku przypadkowego podania leku pacjentowi przez lekarza praktyka.

Dopiero potem wyjaśniono, dlaczego lek

działa także w tej chorobie. Wcześniej tego zwyczajnie nie wiedziano.

Jak pan ocenia, które z terapii obecnie uznawanych za przełomowe mają rzeczywiście przed sobą przyszłość i które będą dostępne dla polskich pacjentów?

Niewiele wskazuje na to, aby wszystkie wymienione terapie znalazły powszechne zastosowanie. W hematologii w ogóle mówimy o chorobach rzadkich. Wspomnieliśmy przeciwciało o podwójnej swoistości wykorzystywane w ostrej białaczce limfoblastycznej. Jest to choroba u dorosłych bardzo rzadka. U wielu chorych można ją wyleczyć zarówno przeszczepieniem szpiku, jak i chemioterapią, więc leczenie celowane i immunoterapia obejmą tylko wąską grupę chorych opornych na te metody. Oczywiście, pomimo braku refundacji tego leczenia w Polsce należy rozpatrywać leczenie tej grupy chorych – tak dorosłych, jak i dzieci.

Niektórym chorym mogą pomóc badania kliniczne. Które z terapii uzyskają autoryzację i będą wykorzystywane w praktyce?

Trudno powiedzieć. Na pewno taką szansę ma CAR-T, i to nie tylko w nowotworach krwi, ale wyniki na razie są różne. Jednak rzeczywiście w białaczce i chłoniakach terapia ta daje szansę ludziom już bez alternatywy, którzy dzięki niej żyją nawet kilka lat. Jeżeli chodzi o przeciwciało o podwójnej swoistości, to ma ono ograniczenia, bo może zostać zastosowane jedynie u chorych, u których są jeszcze komórki odpornościowe. Wielu pacjentów takich komórek już nie ma, bo przechodzili zbyt ciężkie leczenie.

Dlatego być może wyjściem byłoby zastosowanie przeciwciała na początku terapii, kiedy jeszcze system odpornościowy pracuje.

Jednak chorujących na nowotwory krwi przybywa.

Tak, i dzieje się tak właśnie dzięki nowym terapiom, bo wydłużając życie pacjentów, powodują, że zwiększa się ich liczba. Nie wszystkie terapie staną się jednak leczeniem tanim. Na przykład drogie pozostanie CAR-T ze względu na stosowaną technologię oraz grupę chorych, którym można

je podać. Ale jeżeli chodzi o cenę leków drobnocząsteczkowych, to z czasem może ona zostać obniżona. Stanie się tak po wygaśnięciu ochrony patentowej, kiedy skończy się tzw. renta za innowacyjność. Samo ich wytwarzanie jest tanie.

Czy to, że Polska jest biedniejsza niż na przykład USA i kraje Europy Zachodniej, stawia chorych w gorszej sytuacji?

Tak. Siłą rzeczy tak jest, bo wydajemy mniej na zdrowie, a proporcja tych wydatków to decyzja polityczna. Oczywiście rząd ma mandat do podjęcia decyzji, aby wydawać więcej, ale zawsze pozostanie pytanie o to, czy przyczyni się ona do wygrania wyborów. Ja i inni lekarze zajmujący się onkologią możemy przekonywać, podpowiadać pewne rozwiązania, ale decyzje dotyczące ogólnego poziomu finansowania nie są podejmowane na poziomie resortu zdrowia.

Pozostaje więc doradzanie, aby refundacja przynosiła jak największą korzyść tym, którzy otrzymają leki. Z jednej strony zatem dosłownie i w przenośni bijemy się o nowe cząsteczki, w szczególności te o udowodnionej skuteczności, ale z drugiej strony staramy się ograniczać w swoich propozycjach, ponieważ wybieramy tych chorych, którzy mogą najbardziej skorzystać z leczenia i jednocześnie najbardziej tracą na tym, że dana technologia nie jest dla nich dostępna.

Kolejnym ograniczeniem są zapisy programów lekowych, które precyzują, że jeżeli leczenie w określonym czasie okaże się nieefektywne, to przestaje być refundowane.

Które leki powinny być w Polsce dostępne, które warto refundować?

Sytuacja jest różna w zależności od rodzaju choroby. Przykładowo, w przypadku szpiczaka plazmocytowego najważniejsze są trzy cząsteczki: karfilzomib, daratumumab i iksazomib. W ostrej białaczce limfoblastycznej i przewlekłej białaczce szpikowej warto, aby refundowany był ponatynib i dla części chorych blinatumumab. W przewlekłej białaczce limfocytowej chodziłoby o rozszerzenie wskazań do przyjmowania ibrutynibu i wenetoklaksu o pacjentów z innymi mutacjami niż delecja 17p minus. ■

Czytaj także „Profesora Wiesława Jędrzejczaka plan naprawczy dla polskiej onkologii” Tekst dostępny na stronie termedia.pl

9

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

HEMATOLOGIA

Piksantron w leczeniu opornego i nawrotowego chłoniaka rozlanego z dużych komórek B rozmawiała Ewa BIERNACKA

fot. archiwum

10

Rozmowa z dr n. med. Moniką Długosz-Danecką z Kliniki Hematologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie | Chłoniaki rozlane z dużych komórek B – w skrócie DLBCL, od angielskiego diffuse large B-cell lymphoma – to najczęściej występująca grupa chłoniaków spośród wszystkich nowotworów układu chłonnego. Jak wielu chorych na DLBCL jesteśmy w stanie wyleczyć przy użyciu obecnych opcji terapeutycznych?

Według danych Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków DLBCL stanowi 22 proc. wszystkich rozpoznań i ok. 70–80 proc. w grupie chłoniaków agresywnych. Około 60 proc. chorych możemy wyleczyć w pierwszej linii lub w nawrocie choroby, jednak 35–40 proc. odpowiada na leczenie źle lub jest na nie oporne. Standardem postępowania

dla pacjentów z chorobą oporną lub nawrotową jest wysokodawkowana chemioterapia wsparta autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych – ASCT. Jeżeli to postępowanie okazuje się skuteczne, pacjenci rokują lepiej. Musimy sobie jednak uświadomić, że na DLBCL chorują głównie osoby starsze, a ponad 50 proc. chorych ma więcej niż 65 lat, czyli jest w wieku uznawanym za podeszły w odniesieniu do tej grupy nowotworów. Tacy pacjenci rzadko kwalifikują się do procedury intensywnego leczenia ze względu na liczne schorzenia współistniejące oraz możliwość wystąpienia powikłań. Skoro tak, to szanse dla nich zdecydowanie maleją, ponieważ dostępne terapie są mało skuteczne. Wprowadzenie piksantronu do programu lekowego zwiększyło szanse chorych, którzy nie kwalifikują się do intensywnego leczenia. Wśród pacjentów z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B na pewno 35–40 proc. stanowią chorzy, u których z różnym skutkiem stosowane jest leczenie kolejnych linii. Z tej grupy 10–15 proc. udaje się uratować, pozostali umierają. Wciąż jest to duże wyzwanie i dla hematologów, i dla onkologów, ponieważ szanse na wyleczenie przy każdym kolejnym nawrocie maleją.

W erze powszechnego stosowania rytuksymabu w leczeniu pierwszej linii nawrotowa lub oporna, tzw. R/R, postać DLBCL nadal pozostaje wyzwaniem, szczególnie u chorych niekwalifikujących się do leczenia wysokodawkowaną chemioterapią wspartą autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych. Opcją terapeutyczną dla tych chorych jest piksantron – pierwszy lek zatwierdzony przez Europejską Agencję Leków (EMA) w monoterapii do leczenia trzeciej lub czwartej linii agresywnych, nieziarniczych chłoniaków B-komórkowych. Unikalna struktura chemiczna i właściwości farmakologiczne warunkują bezpieczeństwo kardiologiczne przy zachowanej typowej dla antracyklin skuteczności terapeutycznej. | Jakie są możliwości leczenia tych chorych – cytostatyki i przeciwciała monoklonalne są podstawą terapii?

W pierwszej linii standardem – właściwie paradygmatem leczenia DLBCL, a na pewno punktem zwrotnym, jeśli chodzi o tych chorych – było wprowadzenie rytuksymabu w połączeniu z chemioterapią w protokole RCHOP: rytuksymab, cyklofosfamid, winkrystyna, doksorubicyna, prednizon. Dodanie rytuksymabu do standardowego leczenia CHOP poprawiło istotnie nie tylko czas przeżycia wolny od progresji, ale także przeżycie całkowite tych chorych. Ich rokowanie zdecydowanie się poprawiło. Ale kij zawsze ma dwa końce.

Poprawiły się wyniki leczenia pierwszej linii, ale też pojawiły się przypadki szczególnie trudne i oporne na kolejne terapie. Do tego dochodzi jeszcze jedna kwestia: w schemacie z rytuksymabem, który jest przeciwciałem monoklonalnym, doksorubicyna jest lekiem o działaniu potencjalnie kardiotoksycznym. Tymczasem, jak wiadomo, w populacji pacjentów starszych często mamy do czynienia ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego. Wyjściowo są oni „uszkodzeni” kardiologicznie, zwłaszcza w polskiej populacji, gdzie choroba niedokrwienna serca jest dość popularna, a styl życia, przez wiele lat w naszym kraju zakorzeniony, doprowadził do rozwoju chorób cywilizacyjnych: cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca czy niewydolności serca. Pacjent z takimi schorzeniami nie kwalifikuje się do terapii lekiem potencjalnie kardiotoksycznym. A grupa chorych, którzy się nie kwalifikują do intensywnego leczenia i którzy nie odpowiadają na leczenie, rokuje najgorzej. | Jak skuteczna jest pierwsza linia leczenia?

W standardzie, czyli w postępowaniu pierwszej linii, w zasadzie nie ma lepszego leczenia niż obecnie obowiązujący schemat RCHOP. Oczywiście są badania kliniczne z dołączeniem drugiego przeciwciała, np. polatuzumabu vedotin, który sprawdził się w chorobie nawrotowej, ale do tej pory standard się broni i schemat, zwłaszcza w chorobie bez niekorzystnych podtypów genetyczno-molekularnych, odznacza się dość wysoką skutecznością. Jedynie u chorych, którzy nie odpowiadają na to leczenie, rokowanie znacząco się pogarsza. | Co możemy zaoferować chorym opornym na leczenie?

Najlepszym postępowaniem byłaby wysokodawkowana chemioterapia i autologiczne przeszczepienie szpiku. Przy czym u pacjentów, którzy się do tego nie kwalifikują albo nie odpowiadają na leczenie ratunkowe wysokodawkowaną chemioterapią, możliwości terapeutyczne się zawężają. Mamy cytostatyki w monoterapii, ponieważ rytuksymab, dostępny tylko w leczeniu pierwszej linii, jest objęty programem lekowym, bez możliwości wykorzystania go w przypadku oporności lub nawrotu choroby. Jeśli chory nie uczestniczy w badaniu klinicznym, jest skazany na leczenie cytostatykiem w monoterapii, np. bendamustyną czy gemcytabiną. Wspomniany piksantron – jedyny lek zarejestrowany i refundowany w leczeniu DLBCL w trzeciej lub czwartej linii – jest zarezerwowany dla pacjentów z nawrotem po skutecznym leczeniu pierwszej linii schematem z antracykliną, którzy

KURIER MEDYCZNY

| Jakie cechy piksantronu ustalono w badaniach klinicznych?

Badanie rejestracyjne PIX301 wykazało istotnie wyższą skuteczność tego leku w stosunku do komparatorów, różnych pojedynczych cytostatyków.

W kwestii profilu toksyczności piksantronu – najczęstszym zdarzeniem niepożądanym była toksyczność hematologiczna, głównie neutropenia, którą łatwo możemy przewidzieć i jej zapobiegać, choćby podając czynniki wzrostu granulocytów. W badaniu PIX301 nie wykazano natomiast zwiększonego ryzyka kardiotoksyczności. Lek ma trochę inną budowę i inny profil działania w porównaniu z pochodnymi doksorubicyny i nie wykazuje kardiotoksyczności wczesnej czy późnej. Przynajmniej nie ma do tej pory takich doniesień. To jest istotna okoliczność, ponieważ pacjent z DLBCL jest często starszy, a po drugie w pierwszej linii leczony antracykliną, co wiąże się z ryzykiem powikłań kardiologicznych. Dlatego piksantron okazał się lekiem korzystnym: ma wyższą skuteczność od innych cytostatyków i lepszy profil bezpieczeństwa. Stanowi więc z pewnością alternatywę w terapii.

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

Alicja KOSTECKA

Sekwencyjne terapie szpiczaka plazmocytowego

| Także dla pacjentów, którzy wyczerpali życiową dawkę antracyklin?

Ta dawka zostaje wyczerpana, jeżeli podamy pełny schemat CHOP w pierwszej linii, czyli osiem cykli – to jest 400 mg doksorubicyny na kwadrat powierzchni ciała. Taki pacjent kolejny raz nie może być leczony doksorubicyną. Natomiast piksantronem – tak. W pewnym sensie dostajemy lek o podobnej skuteczności jak antracykliny, ale o innym mechanizmie działania i większym bezpieczeństwie, co z pewnością stanowi opcję dla tych pacjentów. | W innym badaniu piksantron był porównywany z antracyklinami i antracenedionami.

Doksorubicyna – antybiotyk z grupy antracyklin o działaniu przeciwnowotworowym, i mitoksantron – syntetyczny antybiotyk antracyklinowy, pochodna antrachinonu o silnym działaniu przeciwnowotworowym, są lekami pochodnymi z grupy antracyklin. | Jaka może być przyszłość terapii DLBCL?

Na pewno przyszłością są nowe przeciwciała.

Dowiedziono skuteczności kolejnych kombinacji, badany jest polatuzumab vedotin – przeciwciało sprzęgnięte z monometyloaurystatyną. Polatuzumab wykazał wysoką skuteczność w nawrotowym i opornym DLBCL. Kolejne przeciwciało anty-CD19 – przeciwciało MOR 208 (tafasitamab) – również wykazuje wysoką skuteczność czy to w monoterapii, czy w połączeniu z bendamustyną lub lekiem immunomodulującym – lenalidomidem. Inhibitory kinaz, leczenie celowane, są mniej badane w DLBCL, ale też próbuje się ich w różnych kombinacjach z przeciwciałami. Oceniane jest również bezpieczeństwo i skuteczność schematów wielolekowych. Tak więc przyszłość terapii DLBCL upatrujemy nie tylko w nowych przeciwciałach, w nowych lekach celowanych i w nowych połączeniach cytostatyków, ale przede wszystkim w CAR T-cells. One zdecydowanie są terapią przyszłości, w Polsce jednak wciąż niedostępną.

■ Artykuł powstał we współpracy z firmą Servier PX190655

11

fot. istockphoto.com

uzyskali przynajmniej 6-miesięczną odpowiedź na to leczenie. To wąska grupa chorych.

menedżera zdrowia

Szpiczak plazmocytowy jest złośliwym nowotworem układu krwiotwórczego, rozwija się w szpiku, a zmiany, jakie powoduje, mają charakter rozsiany. Wywołuje go nowotworowy rozrost komórek plazmatycznych obecnych w szpiku kostnym. Szpiczak plazmocytowy stanowi ok. 1–2 proc. wszystkich nowotworów złośliwych i 10–15 proc. zachorowań na nowotwory hematologiczne. Chorobę charakteryzuje postępujące rozprzestrzenianie się zmienionych nowotworowo plazmocytów i osłabienie struktury kości.

S

Szpiczak plazmocytowy rozwija się wskutek nieprawidłowości w procesie przemian limfocytów B do komórki plazmatycznej.

Przemiana nowotworowa plazmocytów skutkuje ich niekontrolowanym rozrostem oraz niekontrolowanym wydzielaniem dużej ilości nieprawidłowych immunoglobulin (przeciwciał).

Nadmierne stężenie tych przeciwciał jest dominującą przyczyną objawów szpiczaka. W przypadku szpiczaka plazmocytowego są to identyczne kopie danego przeciwciała – tzw. przeciwciało monoklonalne.

Wiele nowoczesnych leków wciąż nie jest w naszym kraju refundowanych, ale sukcesywnie zwiększa się dostęp do najnowszych terapii lekowych w hematoonkologii. Najważniejsze jest to, by lekarze mogli decydować, jaki lek będzie najbardziej skuteczny u pacjenta. Im więcej opcji leczenia, tym większa szansa na lepszą jakość życia i dłuższe przeżycie dla chorych na szpiczaka.

W 2018 r. chorzy na szpiczaka plazmocytowego uzyskali dostęp do nowego leku – pomalidomidu. W 2019 r. mają zostać wprowadzone refundacje kolejnych nowoczesnych leków, m.in. dwóch, trzech leków stosowanych w leczeniu szpiczaka.

Mimo niewątpliwego postępu w leczeniu szpiczaka choroba ta nadal pozostaje nieuleczalna, chociaż mediana całkowitego czasu przeżycia wydłużyła się dwukrotnie, a w wybranych podgrupach chorych nawet trzykrotnie. W Polsce wciąż brakuje nowoczesnego leczenia dla chorych z oporną i nawrotową postacią szpiczaka. Większość tych leków istotnie wydłuża czas do progresji choroby. Jest nawet lek, który wydłuża całkowite przeżycie, co jest niezwykłym osiągnięciem medycyny i ogromną szansą dla pacjentów ze szpiczakiem.

Na świecie istnieją już skuteczne terapie pozwalające przedłużyć życie pacjentom ze szpiczakiem nawet o kilkanaście lat. Od 2013 r. zarejestrowano w Europie sześć nowych leków. W Polsce

można przedłużyć życie pacjentowi zaledwie o 3–6 lat. Tymczasem w Stanach Zjednoczonych ten sam pacjent może przeżyć nawet 20 lat. W Polsce dostęp do leków nowej generacji w leczeniu szpiczaka jest bardzo niewielki. Lepiej jest nawet w takich krajach jak Rumunia, bo pacjenci mają do wyboru karfilzomib i daratumumab. W Czechach i na Słowacji chorzy na szpiczaka mają dostęp aż do pięciu leków nowej generacji.

– Szpiczak jest chorobą nieuleczalną, przebiegającą nawrotowo i wymagającą w związku z tym wielu linii terapii. Im większym spektrum leków dysponują lekarze, tym bardziej mogą pomóc, to znaczy przedłużyć życie pacjentów. Większą skuteczność zapewnia leczenie skojarzone, standardem są obecnie schematy trój­lekowe.

Leki immunomodulujące należą do podstawowych grup leków stosowanych w terapii szpiczaka i wchodzą w skład terapii trójlekowych. Istotne jest, że mogą być stosowane sekwencyjnie, czyli lenalidomid jest skuteczny u chorych, którzy otrzymywali wcześniej talidomid, a pomalidomid jest skutecznych u chorych, którzy otrzymywali wcześniej lenalidomid – mówi prof. dr hab. n. med. Iwona Hus z Katedry i Kliniki Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

W ostatniej dekadzie obserwujemy niebywały postęp w leczeniu szpiczaka plazmocytowego, który zawdzięczamy wprowadzeniu nowych leków o odmiennym od cytostatyków mechanizmie działania. Są to: nowe analogi talidomidu (lenalidomid i pomalidomid), inhibitory proteasomu (bortezomib, karfilzomib, iksazomib), inhibitory deacetylazy histonowej (panobinostat) oraz przeciwciała monoklonalne (daratumumab i elotuzumab).

Nowe leki – pomalidomid, lenalidomid i bortezomib – pozwalają uzyskać odpowiedź terapeutyczną u ponad 80 proc. chorych, a ich kombinacja umożliwia uzyskanie remisji choroby prawie u wszystkich chorych poniżej 70. roku życia. ■

KURIER MEDYCZNY

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

menedżera zdrowia

HEMATOLOGIA

Czekamy na zielone światło dla refundacji rozmawiała Monika STELMACH

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med.

Tadeuszem Robakiem z Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi | Jakie są dzisiaj możliwości leczenia białaczki limfocytowej?

Przebieg białaczki limfocytowej, jednej z najczęstszych chorób układu krwiotwórczego, jest bardzo zróżnicowany. Około 30 proc. pacjentów ma nieprogresywną postać choroby i nie wymaga leczenia. Kolejne 30 proc. dobrze reaguje na standardową immunochemioterapię opartą na przeciwciałach monoklonalnych i analogach puryn, które przyczyniły się do znacznego postępu w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej, głównie fludarabinie i rytu­ ksymabie. Najczęściej stosowany program to RFC: rytuksymab, fludarabina i cyklofosfamid, który jest standardowym leczeniem pierwszej linii młodszych pacjentów.

Ta podgrupa chorych ze zmutowanym genem immunoglobulinowym bardzo dobrze

na to leczenie reaguje. Sześciomiesięczna terapia może doprowadzić do remisji choroby, trwającej czasem kilkanaście lat.

Część pacjentów ma klinicznie agresywną postać choroby i wymaga leczenia po rozpoznaniu, a czas bez terapii jest stosunkowo krótki. W takich przypadkach jeszcze do niedawna szybko wyczerpywaliśmy wszelkie możliwości. Obecnie sytuacja się zmienia, bo ok. 5 lat temu zostały wprowadzone nowe leki, które działają u tych pacjentów. | Taką grupą pacjentów byli chorzy z mutacją genu TP53. Jakie mamy dla nich alternatywy?

Około 7–8 proc. chorych ma podczas rozpoznania delecję krótkiego ramienia chromosomu 17p, co prowadzi do utraty lub

fot. Tomasz Stańczak / Agencja Gazeta

12

mutacji genu TP53 odpowiedzialnego za skuteczność chemioterapii. Deficyt białka produkowanego przez ten gen odpowiada za oporność wielolekową i brak odpowiedzi na immunochemioterapię. Nieprawidłowości tego genu występują częściej u chorych wcześniej leczonych i mogą dotyczyć każdego pacjenta, niezależnie od wieku.

Trzeba jednak pamiętać, że białaczka limfocytowa jest chorobą ludzi starszych, średnia wieku wynosi 70 lat. Dla tych pacjentów standardowa immunochemioterapia z zastosowaniem analogów puryn jest często zbyt toksyczna, a nadzieją dla nich są nowe leki z grupy inhibitorów kinaz oraz inhibitorów białka BCL-2. Przyniosły one istotną poprawę rokowania, zwłaszcza u chorych z delecją 17p i mutacją TP53.

W Europie i Stanach Zjednoczonych zarejestrowano wenetoklaks, który hamuje aktywność białek antyapoptotycznych, oraz ibrutynib – małocząsteczkowy inhibitor kinazy Brutona (BTK).

Pacjenci z mutacją genu TP53 już od początku powinni być leczeni którymś z tych dwóch leków, ponieważ oba są skuteczne w tej populacji. Ibrutynib zastosowany w pierwszej linii daje dobre efekty i u 80 proc. chorych nie następuje postęp choroby w ciągu kolejnych 5 lat.

Jeżeli ibrutynib zostanie podany w kolejnej linii leczenia, to u 43 proc. chorych nie obserwuje się progresji w okresie co najmniej 5 lat. Leki te są jednak za krótko stosowane, żeby określić ich skuteczność w dłuższym okresie.

chorym, którzy wcześniej otrzymali leczenie pierwszej linii i mają udokumentowaną delecję 17p. Od kilku miesięcy jest również refundowany wenetoklaks dla pacjentów, którzy nie mogą być leczeni ibrutynibem, ponieważ nabyli oporność na ten lek albo jest on dla nich zbyt toksyczny.

| Co wiemy o skutkach ubocznych?

Nie jesteśmy w stanie tego procesu zahamować. Dlatego mimo wprowadzenia nowoczesnych terapii nadal trzymamy się zasady, że białaczka bezobjawowa nie powinna być leczona. Pozwala to w dużym stopniu hamować rozwój klonów opornych na leczenie. Ponadto w badaniach klinicznych wykazano, że czas życia chorych leczonych z powodu białaczki bezobjawowej nie jest dłuższy niż chorych, którzy nie stosują żadnej terapii. Wskazaniem do stosowania terapii nie jest więc samo rozpoznanie choroby, ale jej objawowa, progresywna postać. Takie postępowanie jest zaakceptowane przez świat nauki. Toczą się badania, w których analizuje się, w jakim stopniu stosowanie ibrutynibu u chorych z białaczką bezobjawową, ale gorzej rokujących, może przynieść korzyści terapeutyczne. Wkrótce powinny zostać opublikowane ich wyniki, ale dopóki ich nie ma, wspomniana zasada pozostaje niezmieniona.

Pamiętajmy jednak, że chociaż hematoonkolodzy ostrożnie podchodzą do lekooporności, to zalecenie zaniechania terapii można zastosować u ok. 1/3 chorych. Blisko 30 proc. pacjentów na początku nie ma objawów, ale z czasem choroba przyspiesza i wtedy wymagają oni leczenia. I w końcu jest grupa pacjentów, którzy w momencie rozpoznania mają progresywną, objawową chorobę. Szacujemy, że nawet 50 proc. chorych na pewnym etapie terapii może potrzebować nowych leków. Bez nich nie będziemy w stanie hamować progresji białaczki limfocytowej.

■

Działania niepożądane są nieco inne niż w przypadku standardowej chemioterapii.

U pacjentów stosujących ibrutynib mogą wystąpić krwawienia, ponieważ lek ten wpływa na wytwarzanie przez organizm czerwonych płytek krwi. Dlatego chorzy, u których jednocześnie stosowane jest leczenie przeciwkrzepliwe, nie powinni przyjmować tego leku. Ostrożnie należy go stosować u pacjentów z ryzykiem sercowo-naczyniowym, głównie ze względu na ryzyko migotania przedsionków oraz progresję nadciśnienia tętniczego. Natomiast wenetoklaks u części chorych przyczyniał się do niewydolności nerek związanej z zespołem lizy komórek białaczkowych.

Można temu zapobiec, stosując odpowiednią profilaktykę. Inne powikłanie to neutropenia. Chociaż te leki nie są do końca bezpieczne, to u większości pacjentów ich toksyczność jest akceptowalna, a tolerancja dość dobra. Mają inne działania niepożądane, dlatego należy je dobierać pod kątem chorób współistniejących i stosować zamiennie. | Jaka jest dostępność tych leków w Polsce?

Jeszcze rok czy dwa lata temu w Polsce pacjentom z białaczką lekooporną warunkowaną delecją chromosomu 17p nie mogliśmy nic zaproponować, bowiem nowoczesne leki nie były refundowane. Dziś są stosowane u pacjentów najgorzej rokujących. Przed rokiem wprowadzono program lekowy, który pozwala podawać ibrutynib

| A co z pacjentami, którzy nie mają niedoboru lub mutacji genu TP53, ale mimo to nabyli oporność na immunochemioterapię?

Oczekujemy na refundację tych dwóch nowych leków dla tej znacznie szerszej populacji chorych. Ibrutynib stosuje się tak długo, dopóki chory reaguje na lek, średnio 5 lat i więcej do momentu progresji. Wenetoklaks tym różni się od ibrutynibu, że można go w tej populacji chorych stosować w skojarzeniu z rytuksymabem przez 2 lata, a więc nakłady są bardziej przewidywalne. Czekamy na decyzje Ministerstwa Zdrowia z wielką nadzieją na zielone światło dla refundacji obydwu leków.

Chemioterapia powoduje selekcję klonów niewrażliwych na dotychczasowe leczenie.

Wcześniej czy później u wszystkich pacjentów z progresywną białaczką mamy do czynienia z lekoopornością na stosowaną terapię. Zdajemy sobie sprawę, że koszty leczenia są duże, ale nie ma innego wyjścia, bo w końcu dochodzimy do ściany – wówczas tylko te leki mogą być skuteczne. I de facto mamy taką samą sytuację jak u chorych z mutacją genu TP53. | Zaleca się zapobieganie selekcji klonów

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

Immunoterapia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

ALERGOLOGIA

rozmawiała Alicja KOSTECKA

– skuteczny sposób walki z alergią | Co się zmieniło w dotychczasowych zaleceniach GINA, jeśli chodzi o leczenie astmy?

fot. archiwum

Istotna zmiana polega na wcześniejszym włączeniu leków kombinowanych, czyli z jednej strony leków rozkurczowych, a z drugiej – przeciwzapalnych. Chodzi o to, aby pacjenci nie tylko pamiętali o lekach rozkurczających oskrzela działających krótko, ale także o lekach przeciwzapalnych mających działanie długoterminowe. Leczenie to powinno być włączane już w astmie łagodnej.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med.

Markiem Kulusem, prezesem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego | W maju odbyła się XI Konferencja Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Alergologicznego pod hasłem „Alergia – zapobiegam, kontroluję, leczę”. Jakie najciekawsze zagadnienia były poruszane na tym spotkaniu?

Układając program konferencji, starałem się, aby był on maksymalnie szeroki i obejmował najważniejsze problemy z obszaru alergologii, a także maksymalnie praktyczny nie tylko dla alergologów, ale też lekarzy rodzinnych, pediatrów i innych specjalności zainteresowanych alergologią. Jednym z najciekawszych tematów było odczulanie, w ramach którego prezentowano nowe stanowisko Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej dotyczące jego bezpieczeństwa i efektywności. Ponieważ konferencja obywała się tuż po publikacji zaleceń Global Initiative for Asthma, w skrócie GINA, dotyczących leczenia astmy, na naszej konferencji omawialiśmy także nowe standardy leczenia tego schorzenia. Kolejny blok tematyczny dotyczył leczenia biologicznego w alergologii i terapii astmy ciężkiej.

KAMPANIA EDUKACYJNA „ZERWIJ Z ALERGIĄ - WYBIERZ ZDROWIE”

| Jak podjęzykowa immunoterapia alergenowa w tabletkach wpływa na compliance i jakość życia pacjentów?

Immunoterapia podjęzykowa zarówno w postaci tabletek, jak i zawiesiny poprawia jakość życia pacjentów. Codzienne przyjmowanie tych preparatów, mimo że trwa dość długo – 3–5 lat, nie jest bardziej obciążające niż na przykład leczenie nadciśnienia, a przecież w perspektywie daje wyleczenie z choroby.

| Jakie miejsce w leczeniu alergicznego nieżytu nosa i astmy zajmuje immunoterapia alergenowa?

| Czy podjęzykowa immunoterapia alergenowa powinna być dostępna dla pacjentów w ramach refundacji?

Jeśli chodzi o efektywność immunoterapii, to istnieją jednoznaczne dowody na to, że jest to skuteczna metoda leczenia w przypadku astmy i uczulenia na roztocze kurzu. Choć w immunoterapii w ostatnim czasie nie pojawiły się nowe preparaty, to jednak zasadniczo zmieniła się diagnostyka i ocena jej efektywności. Pojawiły się nowe metody tzw. diagnostyki komponentowej, polegającej na wyznaczaniu grup pacjentów ze specyficzną charakterystyką uczulenia na określone komponenty kurzu domowego, dzięki czemu możliwe jest poprawienie efektywności immunoterapii.

To dość duża nowość i zmiana, dzięki której odczulanie jest skuteczniejsze. Nie zmieniła się więc sama terapia, bo schematy pozostały takie same, lecz zmiana polega na kwalifikacji pacjentów pozwalającej na efektywniejsze leczenie.

Inwestycja w zdrowie polegająca na zwiększeniu dostępności efektywnego leczenia zawsze się opłaca.

| Czy immunoterapia alergenowa powinna być stosowana jako metoda profilaktyki u osób z alergicznym nieżytem nosa w celu zapobiegania astmie?

Nowe zalecenia GINA potwierdzają efektywność tego leczenia w astmie. Wiele doniesień podkreśla znaczenie tej formy terapii nie tylko w leczeniu, ale również w profilaktyce tej choroby. | Ilu pacjentów z alergicznym nieżytem nosa i astmą mogłoby skorzystać rocznie z immunoterapii alergenowej?

Na alergiczny nieżyt nosa cierpi ok. 25 proc. osób dorosłych w naszym kraju. Jest on najpoważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju astmy w przyszłości. Właściwe leczenie, w tym immunoterapia, jako leczenie przyczynowe może zapobiec rozwojowi astmy. Chociaż jak w przypadku każdej terapii istnieją wskazania i przeciwwskazania, to w mojej ocenie co najmniej jedna trzecia pacjentów z alergicznym nieżytem nosa powinna być poddana immunoterapii alergenowej.

| Czy w terapii astmy dokonał się ostatnio istotny postęp?

Leczenie astmy istotnie zmieniły leki biologiczne. W kraju pojawiają się już programy lekowe, w ramach których odbywa się kwalifikacja do takiego leczenia. Mamy też coraz szerszy wybór leków biologicznych hamujących efektywnie proces zapalny. Leki biologiczne są wskazane w leczeniu astmy ciężkiej. Zmniejszają one działania niepożądane kortykosteroidoterapii doustnej. Leki te stają się też powoli standardem w leczeniu przewlekłych pokrzywek, choć w Polsce nie są jeszcze refundowane w tym wskazaniu. | Jaka jest dostępność leczenia biologicznego astmy w naszym kraju?

W przypadku astmy w zasadzie nie ma problemu z dostępem do leczenia biologicznego, zajmuje się tym kilka ośrodków. Obecnie leczenie to prowadzone jest u kilkuset pacjentów i każdy, kto chciałby z niego skorzystać, ma taką możliwość. Mamy nadzieję, że uda nam się to osiągnąć także w leczeniu pokrzywki. | Czy alergie stanowią dziś jedno z największych wyzwań w medycynie i systemie ochrony zdrowia?

Na świecie obserwuje się trend wzrostowy zachorowań na alergie, w Polsce ta tendencja występuje od połowy ubiegłego wieku. Epidemiologia astmy jest dość zróżnicowana w poszczególnych krajach – w tych bardziej rozwiniętych utrzymuje się na stałym poziomie, ale w krajach rozwijających się gwałtownie wzrasta. Dotyczy to zarówno alergicznego nieżytu nosa, jak i astmy. Można powiedzieć, że ma w tym udział efekt epigenetyczny, czyli wpływ środowiska nie bezpośrednio na sekwencje genów, ale na ujawnienie pewnego potencjału w genach.

■

PATRONAT POLSKIEGO TOWARZYSTWA ALERGOLOGICZNEGO

13

14

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

WYWIAD

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

Rozmowa z ministrem zdrowia Łukaszem Szumowskim na temat planu długookresowego oraz polityki państwa w zakresie systemu ochrony zdrowia

Wizja zdrowia Łukasza | Czy pana zdaniem system ochrony zdrowia powinien być całkowicie finansowany z pieniędzy budżetowych? Czy opieka zdrowotna powinna być bezpłatna? Czy można odejść od tego dogmatu?

Istotnym elementem wizji zdrowia są finanse.

Dostęp do ochrony zdrowia niezależnie od sytuacji materialnej jest konstytucyjnym prawem każdego obywatela Polski. Dlatego kluczowe jest dążenie do wzrostu nakładów. Mniej kluczowe zaś, w jaki sposób środki są przekazywane do świadczeniodawców. Najważniejsze jednak, żeby w polskim systemie podjąć wyzwanie, że to państwo ma zabezpieczyć obywatela w zakresie finansowania świadczeń, które mu się należą. Po raz pierwszy ustawa o 6 proc. PKB na zdrowie jest pewną próbą „podjęcia rękawicy”. Państwo ma zobowiązanie dostarczenia obywatelowi świadczeń zdrowotnych. Rząd Zjednoczonej Prawicy podjął odważną decyzję zaczynającą ewolucyjny ciąg zmian. W związku z ustawą o 6 proc. PKB środki w systemie rosną, więc trzeba się zastanowić, jak racjonalizować wydatki, aby ten wzrost nakładów przełożył się na poprawę dostępności.

Oczywiste jest, że skoro wychodzimy z poziomu ok. 4,5 proc. PKB, dojście do godziwych nakładów, czyli 6 proc., musi być rozłożone w czasie.

Przewidywaliśmy, że nastąpi to w roku 2025.

Moje negocjacje z Porozumieniem Rezydentów, OZZL, Izbami Lekarskimi dotyczyły skrócenia tego okresu do 2024 r. Ale wizja to nie tylko kwestie finansowe. | Jaka jest pana zdaniem optymalna wysokość – procentowo, nie w wartościach bezwzględnych – dochodów państwa przeznaczanych na finansowanie ochrony zdrowia, szczególnie patrząc na inne kraje europejskie?

Wiemy, że średnia europejska w 2024 r. wyniesie prawdopodobnie ok. 7 proc. Z kolei nie ma w tej chwili takiego kraju, który mógłby wdrażać wszystkie medyczne nowinki technologiczne.

Weźmy pod uwagę np. Stany Zjednoczone, które wydają kilkanaście procent PKB na ochronę zdrowia i mają problemy z zapewnieniem usług i świadczeń medycznych dla swoich obywateli.

Okazuje się, że nawet przy kilkunastu procentach pojawiają się problemy z finansowaniem wszystkiego. | Czy w pana ocenie to powinno być 7 proc. PKB na zdrowie?

W perspektywie docelowej i w państwie takim jak Polska, myślę, że finalnie ta wartość powinna wynieść pomiędzy 6 a 8 proc.

| Powiedział pan, że wizja to nie tylko finanse.

Co pan miał na myśli?

Chciałbym zapoczątkować zmianę modelu systemu ochrony zdrowia w Polsce w kierunku płacenia za efekty.

Najistotniejsze powinno być zwrócenie uwagi na jakość usług w odniesieniu do ponoszonych kosztów, a nie tylko fakt zrealizowania danego świadczenia. Na świecie coraz ważniejsze staje się to, czy pacjent jest utrzymany w zdrowiu.

Chciałbym zapoczątkować zmianę modelu systemu ochrony zdrowia w Polsce w kierunku płacenia za efekty. Najistotniejsze powinno być zwrócenie uwagi na jakość usług w odniesieniu do ponoszonych kosztów, a nie tylko fakt zrealizowania danego świadczenia. Na świecie coraz ważniejsze staje się to, czy pacjent jest utrzymany w zdrowiu. Mnie jako ministra zdrowia interesuje, czy w efekcie dobrego leczenia polskie społeczeństwo będzie zdrowsze. Bardzo dobrym przykładem jest kardiologia inwazyjna. Mamy świetne krótkoterminowe efekty leczenia zawału oraz bardzo złe wyniki leczenia pacjentów po 5 latach, gdzie wracamy praktycznie do średniej europejskiej. Ogromny wysiłek i ogromne nakłady, które ponieśliśmy na ratowanie człowieka w czasie zawału, potem tracimy. Leczenie zawału w Polsce jest jednym z najlepszych w Europie. Co z tego, skoro po 5 czy 10 latach wracamy do szeregu i tracimy przewagę. Powinniśmy myśleć o tym, jak leczyć pacjenta w perspektywie kilku lat.

Nie ma uniwersalnego środka czy rozwiązania, które byłoby możliwe do zastosowania w każdym kraju. Nie tak dawno rozmawiałem z ministerstwem zdrowia w Stanach Zjednoczonych. Jak się okazuje, niemal w każdym stanie inaczej próbuje się dostosować system, tak żeby uwzględnić jakość leczenia. Dlaczego? Bo populacje są inne, bo zwyczaje są inne, bo nawyki są inne, bo stan zdrowia jest inny. Natomiast w Polsce musimy stworzyć nasz system oceny efektów i do tego się przymierzamy. Myślę o nagradzaniu jednostek za to, że ich pacjenci są leczeni skutecznie i nie muszą w przyszłości wracać do lekarza. Idealnie jest, gdy pacjent nie ma ciągle zwiększających się kłopotów zdrowotnych, nie ma absencji w pracy, funkcjonuje dobrze, nie wymaga ciągłej opieki.

Wówczas jest to sukces zarówno dla tego pacjenta, jak i lekarza czy szpitala. | Jest już wdrażany pewien model. Chodzi o centra zdrowia psychicznego.

Analogiczny model działa w Stanach Zjednoczonych, gdzie jeden z największych ubezpieczycieli przeznacza roczny budżet do jednostki, która finansuje POZ, AOS i szpital. Im lepiej pacjent będzie leczony w zakresie podstawowym, tym rzadziej trafi do szpitala. | Czy to jest dobry kierunek?

Tak, docelowo to jest dobry kierunek. Bardzo ważne jest, aby zajmując się pacjentem, zapobiegać konieczności leczenia szpitalnego – wdrażać

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

15

koordynowane terapie, np. koordynowaną opiekę nad pacjentami z niewydolnością serca, w ramach której lekarze POZ powinni zwracać większą uwagę na problemy pacjentów z tym schorzeniem.

Rachunek jest przejrzysty. Im lepiej pacjenci będą prowadzeni na poziomie POZ, tym rzadziej będą występowały powikłania. Wiemy, że leczenie powikłań danej jednostki chorobowej to gigantyczne koszty. Hospitalizacja pacjenta z niewydolnością serca na OIOM-ie kosztuje bardzo dużo. Te środki można by przeznaczyć na pomoc doraźną.

Szumowskiego rozmawiał Janusz MICHALAK

| Jeżeli zostaną wprowadzone centra zdrowia psychicznego, czy hamulcowym w ich funkcjonowaniu nie stanie się NFZ?

W tej chwili zaczynamy pilotaż centrów zdrowia psychicznego. Zaproponowaliśmy nowy model opieki psychiatrycznej: interdyscyplinarne centra zdrowia psychicznego, gdzie pacjent jest bliżej domu, ma częstszy kontakt z bliskimi, może prawie normalnie funkcjonować. Tego rodzaju opieka może lepiej pomagać.

Mówiąc o psychiatrii dziecięcej – wiemy, że nie trzeba wysyłać dziecka na oddział szpitalny, aby mu pomóc. W udzieleniu pomocy dzieciom ważna jest rola poradni psychologiczno-pedagogicznych, psychologów, grona pedagogicznego w szkołach. | Wspominał pan o 6 proc. PKB na zdrowie w 2024 r. Jednocześnie wiemy, że będzie rosło zapotrzebowanie na usługi zdrowotne związane np. ze starzeniem się czy z postępem technologii. Co z pozostałymi potrzebami?

Czy PKB powinno rosnąć proporcjonalnie? Czy stawiamy na prywatne rozwiązania?

Jeżeli popatrzymy na to, co mamy w ustawie – bo to jest kotwica, której powinniśmy się trzymać – do 2024 r. będziemy mieli o 60 mld zł rocznie więcej niż dzisiaj. To są konkretne kwoty, które powinniśmy zagospodarować. To jest zwiększenie o blisko 2/3 w stosunku do ponad 100 mld zł, które planujemy przeznaczyć na ochronę zdrowia w roku bieżącym.

fot. Leszek Szymański / PAP

| Renomowane ośrodki mają możliwości lepszego leczenia, ale zdarza się, że leczą znacznie gorzej.

Dlaczego tak się dzieje?

Dobrą propozycją jest Narodowa Sieć Onkologiczna, która utrwala normy postępowania z pacjentem onkologicznym. Docelowo będzie tak, że niezależnie od tego, gdzie mieszkamy, będziemy mieć dostęp do najlepszych terapii i diagnostyki na takim samym poziomie. Jeżeli zainwestujemy te 60 mld zł sukcesywnie w kadry oraz w nowoczes­ ne terapie i administrowanie służbą zdrowia, to będą to rozsądnie wydane pieniądze. Niezbędnym elementem rozwoju tej wizji jest informatyzacja, także w celu monitorowania efektów leczenia i porównywania różnych ośrodków. Duża w tym zasługa ministra Janusza Cieszyńskiego, Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, że mamy tak dobrą dynamikę informatyzacji polskiej służby zdrowia.

Dotychczasowa ocena jakości leczenia – bez danych z ZUS dotyczących absencji chorobowych – była niepełna. Stąd konieczność zmiany ustawy ułatwiającej wymianę danych między NFZ a ZUS. Proszę sobie wyobrazić, jak mieliśmy mówić o jakości leczenia, skoro nie wiedzieliśmy, jak pacjenci są leczeni, ponieważ nie było scentralizowanych danych, jakie leki zażywają. Wiedzę o tym, jakie leki przyjmują Polacy, a jakich leków nie przyjmują, w skali kraju możemy pozyskać dzięki e-re- ▶

16

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

▶ cepcie oraz wyegzekwowaniu umieszczania na każdej z nich numeru PESEL. To bezcenne dane do zarządzania systemem. Dzięki e-zwolnieniom wreszcie mamy płynne obserwacje np. absencji.

Dzięki rejestrom wreszcie możemy mówić o ocenie jakości leczenia np. zaćmy. Do tej pory nie wiedzieliśmy, ile jest powikłań, jaki jest poziom poprawy ostrości wzroku, a ilu pacjentów nie uzyskuje tej poprawy po operacji zaćmy. W tej chwili mamy obligatoryjną kontrolę w postaci wizyty kontrolnej po zabiegu i zaczynamy zbierać dane o efektach operacji zaćmy w Polsce – wiemy, czy u pacjentów następuje poprawa. | Czy pacjent może sprawdzić, jaka jest jakość leczenia w konkretnych placówkach? Gdzie może znaleźć takie informacje?

Udało się już wiele osiągnąć, ale zakończenie procesu informatyzacji zajmie jeszcze kilka lat. Mamy

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

dowego Funduszu Zdrowia, Ministerstwa Zdrowia i Rzecznika Praw Pacjenta. Mamy ambicje, by w nowej perspektywie finansowej UE zbudować ogólnopolską e-rejestrację, gdzie Polacy będą mogli w łatwy i szybki sposób znaleźć informację o pierwszym wolnym terminie do specjalisty i zapisać się tam przez Internet, ale też dokonać oceny otrzymanej usługi medycznej.

docelowo ma się stać centralnym punktem kontaktu pacjenta z systemem ochrony zdrowia, trwa pilotaż e-skierowania i prace nad wymianą elektronicznej dokumentacji medycznej. | Jeśli będzie dostępny opis informatyczny mówiący, że konkretna jednostka wykonuje dużo zabiegów i robi to dobrze, a z kolei w innej jednostce wykonuje się mniej zabiegów i jest więcej powikłań, to jakiego rodzaju decyzje będzie pan podejmował?

| Żeby pacjent mógł dokonać wyboru, to…

Idea jest taka, żeby pacjent mógł wejść na stronę jednostki i np. zobaczyć, ile danych procedur jest tam wykonywanych. Ważnym działaniem dla pacjentów będzie też wspomniana przeze mnie ogólnopolska e-rejestracja.

Jednostki mające dobre efekty lecznicze powinny być premiowane finansowo. Z kolei tam, gdzie problemów będzie zbyt wiele, powinna być wdrożona kontrola, która odpowie na pytanie o ich przyczynę. Jeżeli liczba powikłań lub śmiertelność odbiegają od oczekiwanych, to naturalnie taki ośrodek poddaje się kontroli. Przykładowo – przyczyną zakażeń mogą być krzyżujące się ścieżki pacjentów. I to należy zbadać. Nie chodzi o to, abyśmy szukali w systemie, kto jest zły.

Chodzi o szukanie rozwiązań, jak zabezpieczyć pacjenta, co zrobić, aby czynników ryzyka powikłań było jak najmniej.

| Czy będzie mógł sprawdzić, jakie w danej jednostce występują powikłania po wykonywanych zabiegach?

| Co chciałby pan wprowadzić w swojej kadencji?

fot. Paweł Pawłowski / PAP

Jest dla mnie kilka obszarów priorytetowych. Po pierwsze – dalsza odbudowa kadr medycznych.

Dlatego m.in. znacznie zwiększyliśmy limity miejsc na bezpłatne studia lekarskie, poprawiamy warunki kształcenia personelu pielęgniarskiego.

Bardzo mnie cieszy, że ostatnio np. liczba pielęgniarek pracujących w Polsce zaczęła rosnąć. Po drugie – informatyzacja, która jest konieczna nie tylko do poprawy działania systemu od strony organizacyjnej. We współczesnej medycynie jest ona niezbędna do poprawy jakości i bezpieczeństwa udzielanych świadczeń. W końcu – chcemy rozwijać opiekę koordynowaną, w ramach której jeden opiekun będzie patrzył całościowo na proces leczenia pacjenta. Realizujemy to np. poprzez pilotaż narodowej sieci onkologicznej.

Jednostki mające dobre efekty lecznicze powinny być premiowane finansowo. Z kolei tam, gdzie problemów będzie zbyt wiele, powinna być wdrożona kontrola, która odpowie na pytanie o ich przyczynę. Chodzi o szukanie rozwiązań, jak zabezpieczyć pacjenta, co zrobić, aby czynników ryzyka powikłań było jak najmniej kilka działających rejestrów narządowych, np. rejestr kardiochirurgiczny, który daje predykcję powikłań i śmiertelności niemal co do przecinka.

Przypomnę, że zawdzięczamy to ministrowi prof.

Relidze, który ustalił, że rejestr kardiochirurgiczny jest obligatoryjny. Dzięki temu dysponujemy bardzo szczegółową wiedzą. Jeśli chcemy mieć możliwość oceny efektów świadczeń, to musimy zbudować rejestry narządowe również dla powszechnych działań, np. operacji wyrostka.

Ważnym krokiem jest już działające Internetowe Konto Pacjenta, gdzie obok obecnie dostępnych dla każdego pacjenta informacji, np. o historii leczenia czy e-receptach, wkrótce pojawi się również możliwość udziału w ankietowych badaniach jakości leczenia czy też składania skarg do Naro-

Bardzo trudno zbudować ranking jednostek, ponieważ niełatwo porównać ośrodek wysokospecjalistyczny, który leczy bardzo trudne przypadki, z ośrodkiem podstawowym. Dane publiczne nie są wszędzie dostępne, szczególnie dane dotyczące konkretnych powikłań w konkretnej jednostce.

Procesy zbierania danych trwają latami. Podstawą informatyzacji pozostaje P1.

Kiedy to będzie możliwe pana zdaniem?

Myślę, że w najbliższej kadencji. Bo jeśli popatrzymy, co się wydarzyło w ciągu ostatnich trzech lat, to: mamy wdrożoną e-receptę, którą można zrealizować w każdej aptece, mamy wdrożone zwolnienie lekarskie w formie elektronicznej, wdrożone Internetowe Konto Pacjenta, które

| Kiedy będziemy mieli wystarczającą liczbę lekarzy w Polsce?

Zwiększamy ją bardzo intensywnie, ale cykl wykształcenia lekarza trwa nawet 13 lat. Myślę, że te roczniki, które teraz będą wchodziły na rynek, dzięki zdecydowanej poprawie sytuacji w zakresie warunków płacy i pracy chętniej zostaną w Polsce. W przypadku kadr pielęgniarskich już jest efekt. W 2018 r. 100 proc. absolwentek i absolwentów tego kierunku odebrało prawo wykonywania zawodu. Dotychczas mieliśmy w Polsce problem z tym, że wielu z nich nawet nie zaczynało pracy w pielęgniarstwie, tylko wybierało inny zawód. Proces budowania atrakcyjnej wizji zawodu trwał 4 lata. Efekt jest zatem bardzo dobry. | Kiedy rynek nasyci się kadrą medyczną?

Myślę, że w ciągu kilku lat powinniśmy już odczuwać poprawę. Wyzwaniem jest demografia i stworzenie odpowiedniej opieki nad seniorami, u których może występować np. wielochorobowość. Mamy większe możliwości ratowania życia, ale wyzwaniem pozostaje utrzymanie pacjentów w dobrym zdrowiu. Chodzi o zbudowanie w przyszłości centrów, które zabezpieczałyby także potrzeby danej populacji w zakresie opieki długoterminowej, opieki dziennej, dziennych domów pobytu. To jest zadanie na najbliższe lata.

■ Współpraca Agnieszka Starewicz-Jaworska

III KONGRES KONGRES III WIZJA ZDROWIA ZDROWIA WIZJA DIAGNOZA II PRZYSZŁOŚĆ PRZYSZŁOŚĆ DIAGNOZA

FORESIGHT MEDYCZNY FORESIGHT MEDYCZNY WARSZAWA, 9 października 2019 r.

WARSZAWA, 9 października 2019 r.

TERMIN 9 października 2019 r.

MIEJSCE Hotel Sheraton ul. Bolesława Prusa 2 Warszawa ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY Wydawnictwo Termedia

BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 e-mail: szkolenia@termedia.pl

KONTAKT Z ORGANIZATOREM Emilia Kowalska Project & Sponsorship Manager tel. 502 107 563 e-mail: e.kowalska@termedia.pl

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

PROFILAKTYKA

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

Marta KOBLAŃSKA

Podgrzewanie tytoniu a redukcja szkodliwości nałogu Wyniki badań wskazują, że korzystanie z urządzeń podgrzewających tytoń to być może mniejsze zło niż palenie tradycyjnych papierosów. Czy szansą na wyjście z nałogu mogą być alternatywne produkty tytoniowe?

Choć dla niektórych papierosy elektroniczne to nadal przejaw uzależnienia, to jednak ostatnio opublikowane badania wskazują, że przy wykorzystaniu e-papierosów szanse bycia wolnym od nałogu po 12 miesiącach od odstawienia tradycyjnych papierosów są dwa razy większe w porównaniu z innymi sposobami dostarczania nikotyny. Dowody dotyczące wpływu e-papierosów na zdrowie pozostają jednak niejednoznaczne, a niektórzy eksperci podnoszą, że zawierają one również wiele rakotwórczych substancji, o których na razie po prostu niewiele wiadomo. Płyn wykorzystywany w e-papierosach może mieć różny skład i z tej przyczyny trudno jednoznacznie określić ryzyko zdrowotne. Czy w takim razie to tytoń podgrzewany może stać się skuteczną alternatywą dla papierosów tradycyjnych w przypadku osób, które nie mogą rzucić palenia z wykorzystaniem innych metod?

– Efekt zdrowotny palenia tytoniu należy oceniać w kategoriach szkodliwości zawartych w dymie papierosowym substancji, które WHO oraz FDA klasyfikują jako niebezpieczne lub potencjalnie niebezpieczne – wskazywał dr hab. Maciej Niewada, prezes Polskiego Towarzystwa Farmako­ ekonomicznego, podczas wykładu na temat wyników badań naukowych w zakresie redukcji szkód zdrowotnych związanych z paleniem ty-

Differences Between IQOS Aerosol and Cigarette Smoke Water and glycerin form 50% of smoke mass

Water and glycerin form 90% of aerosol mass

Toxicants

Toxicants reduced by >90%

Contains Carbonbased solid particles

No Carbon-based solid particles Smoke and aerosol were collected on a Cambridge filter pad using Health Canada Intense smoking regime

Źródło: https://www.fda.gov/media/110726/download

Wyniki badań sugerują brak negatywnego wpływu produktów podgrzewających tytoń na jakość powietrza

fot. istockphoto.com

C

Czy zmieni się postrzeganie tytoniu w związku z nowymi doniesieniami naukowymi na temat sposobów jego używania? Czy tzw. tytoń podgrzewany stanie się skutecznym narzędziem w redukcji szkód wywołanych paleniem tradycyjnym z uwagi na mniejszą szkodliwość zdrowotną? Między innymi o tym była mowa podczas konferencji „Gorące tematy w polityce zdrowotnej”, która odbyła się w Warszawie pod patronatem „Journal of Health Policy and Outcomes Research”. Konferencja była poświęcona najgorętszym problemom i zmianom w polityce zdrowotnej w Polsce. Spotkanie miało charakter elitarny, a starannie dobrane grono prelegentów przedstawiło najważniejsze zagadnienia zdrowotne w sposób merytoryczny i interesujący dla odbiorców. Obowiązki przewodniczącej Komitetu Naukowego pełniła prof. Karina Jahnz-Różyk z Wojskowego Instytutu Medycznego, która jest redaktorem naczelnym czasopisma „Journal of Health Policy and Outcomes Research”. Wśród prelegentów znaleźli się przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i Agencji Badań Medycznych, jak również Głównego Inspektora Sanitarnego.

Wystąpienie przygotował m.in. Marcin Czech, który w resorcie zdrowia, kiedy jeszcze był wiceministrem, opracował dokument „Polityka lekowa państwa 2018–2020”.

w pomieszczeniach zamkniętych, co może się przyczyniać do zmniejszenia ryzyka chorób związanych z narażeniem na dym i tzw. bierne palenie

toniu u palaczy nieodpowiadających na farmakoterapię.

Dotychczas w 9 badaniach klinicznych z randomizacją produkty podgrzewające tytoń były oceniane w zakresie 18 potencjalnie szkodliwych oraz szkodliwych związków chemicznych mogących zwiększać ryzyko raka lub chorób układu sercowo-naczyniowego. Wyniki badań, potwierdzone także przez niezależne agencje rządowe w Niemczech, Holandii, Wielkiej Brytanii i Korei, wskazały na 90-procentową redukcję liczby tzw. markerów spalania oraz substancji rakotwórczych w porównaniu z tradycyjnym dymem papierosowym. Co więcej, produkty podgrzewające tytoń miały mniej szkodliwy wpływ na dysfunkcje śródbłonka, stres oksydacyjny i wywoływanie stanu zapalnego niż tradycyjne papierosy.

– Oczywiście trudno traktować wyniki tego badania jako te, które wpływają na tzw. twardy efekt końcowy, niemniej można założyć, że jego elementy mają znaczenie dla oceny ryzyka chorób odtytoniowych. Wykazano w nim mniejszą szkodliwość tytoniu podgrzewanego w stosunku do papierosów tradycyjnych w zakresie wpływu na metabolizm lipidów czy wykładniki stanu zapalnego. Z tego powodu tytoń podgrzewany może się przyczyniać do redukcji ryzyka chorób, w których palenie jest czynnikiem ryzyka – podkreślał dr hab. Niewada.

Zastrzegał jednocześnie, że stosowanie tytoniu podgrzewanego zamiast tradycyjnego palenia nie może być alternatywą dla zaprzestania palenia w ogóle. Jest to jednak wyjście dla osób, u których próby takie kończyły się niepowodzeniem. Ograniczeniem badania jest krótki czas obserwacji, dlatego konieczne są kolejne próby oceny wpływu tzw. produktów bezdymnych podgrzewających tytoń na odległy efekt zdrowotny.

Wyniki badań sugerują brak negatywnego wpływu produktów podgrzewających tytoń na jakość powietrza w pomieszczeniach zamkniętych, co może się przyczyniać do zmniejszenia ryzyka chorób związanych z narażeniem na dym i tzw. bierne palenie. Co więcej, rezultaty badań sponsorowanych przez firmy tytoniowe i prowadzonych niezależnie są zbieżne, podobnie jak badań in vitro i in vivo.

Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA) zgodziła się ostatnio na sprzedaż produktów podgrzewających tytoń. Wskazała na mniejszą zawartość toksyn w aerozolu produktów podgrzewanych, choć jednocześnie zastrzegła, że nie mogą one zostać uznane za bezpieczne. Zdaniem FDA produkty te mają znaczenie dla zdrowia publicznego z punktu widzenia ryzyka i korzyści dla całej populacji.

■

fot. istockphoto.com

18

KURIER MEDYCZNY

Monika STELMACH

fot. istockphoto.com

Nowa era dla pacjentów z SMA Do niedawna metody leczenia rdzeniowego zaniku mięśni (spinal muscular atrophy – SMA) były wysoce nieskuteczne.

Lekarze nie umieli zatrzymać postępu choroby, próbowali jedynie łagodzić objawy i zmniejszać cierpienie pacjentów.

Dzisiaj lekiem o udowodnionej skuteczności jest nusinersen.

W Polsce właśnie zaczyna się terapia pacjentów we wszystkich grupach wiekowych.

R

Rdzeniowy zanik mięśni jest postępującą chorobą neurodegeneracyjną, w przebiegu której dochodzi do utraty motoneuronów rdzenia kręgowego, a w konsekwencji do osłabienia i zaniku mięśni. Przyczyną są mutacje genu SMN1 dziedziczone jako cecha autosomalna recesywna (wadliwy gen jest przekazywany dziecku przez oboje rodziców). SMA jest chorobą rzadką. Co roku w Polsce rodzi się ok. 50 dzieci z mutacją genu SMN1, co w pewnym momencie ich życia doprowadzi do SMA. Zróżnicowany przebieg kliniczny Rdzeniowy zanik mięśni charakteryzuje się dużym zróżnicowaniem wieku zachorowania, nasilenia objawów, ciężkości przebiegu i występujących powikłań. W większości przypadków jest to jednak ciężka, postępująca i nieuleczalna choroba, prowadząca do unieruchomienia i niewydolności oddechowej. Wyróżnia się cztery postaci choroby. SMA1 dotyczy niemowląt. Wadliwy gen uaktywnia się najczęściej w pierwszym półroczu życia. Postać ta charakteryzuje się osłabieniem mięśni, trudnościami w podnoszeniu główki, w samodzielnym oddychaniu i przyjmowaniu pokarmów.

Jest to najczęściej występujący i najostrzejszy typ SMA. Dziecko umiera zwykle przed ukończniem drugiego roku. SMA2 ma początek między 6. a 18. miesiącem życia.

Maksymalna możliwość rozwoju ruchowego to umiejętność prawidłowego siedzenia, która jednak zanika wraz z postępem choroby. W SMA3 pierwsze objawy pojawiają się po 1,5 roku życia. Pacjenci nabywają pewne umiejętności ruchowe, które tracą wraz z rozwojem choroby. Czas przeżycia jest taki jak w populacji ogólnej. SMA4 przebiega łagodniej, a chorzy pozostają sprawni ruchowo do drugiej, a nawet trzeciej dekady życia. Najczęściej lekarze mają do czynienia z pacjentami z SMA1, SMA2 oraz SMA3. Typ choroby neurolog określa na podstawie objawów. Wszystkie cztery typy mają to samo podłoże genetyczne.

– Ważne jest rozróżnienie postaci choroby, które określają maksymalny pułap ruchowy pacjenta w porównaniu z aktualnym stanem funkcjonalnym. Postaci przewlekłych nie powinniśmy jednak lekceważyć, ponieważ one również mają charakter postępujący – mówi prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii WUM. Nusinersen – pierwszy lek w terapii SMA Od momentu identyfikacji genu SMN1, związanego z patogenezą choroby, trwają intensywne prace nad pogłębieniem znajomości podłoża molekularnego, historią naturalną oraz próby znalezienia leku.

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

NEUROLOGIA

Obiecująca okazała się obserwacja, że białko SMN jest produkowane nie tylko przez SMN1, ale także przez drugi, bliźniaczo podobny gen – SMN2. Od liczby kopii SMN2 zależy nasilenie objawów klinicznych SMA. W rdzeniowym zaniku mięśni, spowodowanym delecją SMN1, gen SMN2 jest jedynym źródłem białka SMN. Obecność genu SMN2 wzbudziła nadzieje na wykorzystanie go w terapii SMA w celu zmiany przebiegu choroby.

– Liczba kopii SMN2, która może być różna u poszczególnych osób, jest bardzo silnym modyfikatorem fenotypu. Im więcej kopii SMN2, tym prawdopodobnie łagodniejszy przebieg choroby. Stąd pojawiła się koncepcja zidentyfikowania cząsteczek, które będą w stanie wykorzystać obecność kopii SMN2 u chorych na SMA – mówi prof. Anna Kostera-Pruszczyk.

Badania doprowadziły do opracowania pierwszego leku na SMA. Nusinersen nie naprawia uszkodzonego genu, ale zwiększa efektywność produkcji białka SMN przez gen SMN2, co umożliwia zatrzymanie choroby, a w niektórych przypadkach poprawę stanu pacjenta, ograniczając niepełnosprawność i ponosząc komfort życia.

Lek jest podawany dokanałowo zgodnie ze schematem 0–14, 28, 63 dni, a potem co 4 miesiące. Niezbędne jest monitorowanie stanu funkcjonalnego pacjenta.

Kamienie milowe rozwoju ruchowego Dzisiaj mamy dobre możliwości diagnozy choroby. Testy genetyczne pozwalają u 98 proc. pacjentów potwierdzić rozpoznanie SMA. Szybka diagnoza i wdrożenie leczenia na wczesnym etapie dają najlepsze efekty, co pokazało np. badanie NURTURE, w którym terapii poddano 13 dzieci w przedobjawowym okresie SMA (najczęściej było to młodsze rodzeństwo chorych na SMA). Wszystkie dzieci w tej

sce w przypadku innej rzadkiej choroby – mukowiscydozy. Takie postępowanie dawałoby największe szanse dzieciom z SMA na prawidłowy rozwój.

Chorują również dorośli – Rdzeniowy zanik mięśni zdecydowanie nie jest chorobą dziecięcą. Chociaż zaczyna się najczęściej w wieku dziecięcym, to co najmniej połowę chorych na SMA stanowią ludzie pełnoletni. W kolejnych dekadach zmienia się rozkład typów. Bardzo niewielka grupa pacjentów z SMA1 przeżyje do 20. roku życia. Im starszy jest pacjent, tym częściej choruje na łagodniejszą postać SMA3 – mówi prof. Anna Kostera-Pruszczyk.

Okazuje się, że terapia poprawia funkcje motoryczne i przeżywalność chorych we wszystkich stadiach SMA. Na ostatniej konferencji Amerykańskiej Akademii Neurologii przedstawiono wyniki badań 43 pacjentów powyżej 18. roku życia, którzy odbyli przynajmniej jedną wizytę po otrzymaniu dawki leku. Najwięcej było chorych z SMA2 oraz SMA3, którzy najczęściej mieli 3–4 kopie genów SMN2. Poprawę można było zaobserwować po około roku leczenia.

– Inna badana grupa to 30 pacjentów powyżej 39. roku życia. U nich też zaobserwowano tendencję do stabilizacji lub poprawy stanu ruchowego. Z pewnością możemy stwierdzić, że pierwsze wyniki badań również wśród dorosłych są bardzo obiecujące – mówi prof. Anna Kostera-Pruszczyk.

Dane niedawno opublikowane w czasopiś­ mie „Neurology” pokazują, że terapia nusinersenem poprawia sprawność motoryczną i przynosi długoterminowe korzyści u osób z SMA o późniejszym początku.

U pacjentów w wieku od 5 do 19 lat, leczonych przez trzy lata, zaobserwowano klinicznie znaczącą poprawę funkcji ruchowych i stabilizację aktywności choroby.

Według danych na temat pacjentów otrzymujących nusinersen w krajach, gdzie został on wprowadzony do obrotu, na dzień 31 marca 2019 r. jest nim leczonych ponad 7500 chorych na całym świecie, są to uczestnicy programów wczesnego dostępu (EAP) oraz uczestnicy badań klinicznych.

Nusinersen jest oligonukleotydem antysensownym (ASO), zmienia składanie pre-mRNA SMN2, zwiększając wytwarzanie białka SMN o pełnej długości. ASO to krótkie, syntetyczne nici nukleotydów zaprojektowane do wybiórczego wiązania się z docelowym RNA i regulacji ekspresji genów. Dzięki zastosowaniu tej technologii nusinersen zwiększa ilość pełnowymiarowego białka SMN u osób z SMA.

grupie rozwinęły umiejętności ruchowe, czyli zaczęły siedzieć i chodzić o czasie.

Z kolei do badania ENDEAR włączono pacjentów z SMA1 poniżej 7. miesiąca życia, bez hipoksemii w punkcie wyjścia. Badanie wykazało, że niemal wszyscy pacjenci leczeni nusinersenem nabywali nowe umiejętności ruchowe, a ich stan się poprawiał.

– Dotychczasowe doświadczenia w leczeniu SMA pozwalają wysnuć wniosek, że lek podany w okresie niemowlęcym, przedobjawowym pozwala pacjentom osiągnąć kamienie milowe rozwoju ruchowego – mówi prof.

Anna Kostera-Pruszczyk.

Dlatego neurolodzy postulują wprowadzenie badań przesiewowych niemowląt w kierunku SMA, podobnie jak ma to miej-

W 2016 r. nusinersen został dopuszczony do leczenia SMA w Stanach Zjednoczonych, a 30 maja 2017 r. również na obszarze Unii Europejskiej, stając się pierwszym zarejestrowanym lekiem na SMA. W Polsce decyzja o refundacji zapadła pod koniec ubiegłego roku. Od kwietnia br. ośrodki, które włączyły się do programu terapeutycznego NFZ, rozpoczęły stosowanie tej nowoczesnej terapii.

Wcześniej w naszym kraju było leczonych kilkudziesięciu chorych w ramach EAP – programu wczesnego dostępu finansowanego przez producenta. – Dla pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni zaczęła się nowa era – mówi prof. Anna Kostera-Pruszczyk. ■

19

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

NEUROLOGIA

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

fot. istockphoto.com

20

Monika STELMACH

Długofalowe planowanie terapii Możliwości leczenia stwardnienia rozsianego (sclerosis multiplex – SM), w tym najczęstszej rzutowo-remisyjnej postaci choroby, w ostatnich latach znacząco się zwiększyły. Planując leczenie, trzeba pamiętać o tym, że SM to choroba na całe życie, w dodatku postępująca, i zachować elastyczność w razie potrzeby zmiany terapii.

S

Stwardnienie rozsiane jest przewlekłą, postępującą i wieloogniskową chorobą ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Bezpośrednia przyczyna nie jest znana, ale przyjmuje się uwarunkowania autoimmunologiczne. Początkiem SM – głównie u młodych dorosłych – jest pojawienie się klinicznie izolowanego zespołu (clinically isolated syndrome – CIS) objawów o podłożu demielinizacyjnym. Następnie u większości pacjentów choroba przebiega jako postać rzutowo-remisyjna (remitting-relapsing multiple sclerosis – RRMS).

Charakteryzuje się ona występowaniem okresów rzutów przeplatanych z fazami bezobjawowymi – remisji. Według różnych szacunków ta postać stanowi 60–80 proc. wszystkich przypadków SM. U części chorych przebieg jest pierwotnie albo wtórnie postępujący.

Choroba nieleczona albo nieskutecznie leczona Chociaż aktywność choroby i jej następstwa są różne u poszczególnych osób, nieleczone albo nieskutecznie leczone SM zawsze prowadzi do systematycznego pogarszania się stanu pacjenta, a w konsekwencji do niesprawności. Z tego względu tak ważne jest szybkie rozpoznanie i w razie potrzeby wdrożenie leczenia, a następnie monitorowanie efektów oraz zmiana terapii w zależności od rozwoju choroby. Mimo że SM jest nieuleczalne, to postęp w dziedzinie neuroimmunologii, inżynierii genetycznej i biologii molekularnej przyniósł przełom w jego terapii.

W ostatnich latach rejestrowanych jest coraz więcej nowych preparatów o różnych mechanizmach działania, dzięki czemu istnieje wybór metod leczenia.

Nowoczesne leki zmieniają sposób myślenia o SM. Wcześniej pacjenci byli skazani na postępującą niesprawność. Dzisiaj podstawowym celem terapii jest zatrzymanie postępu choroby, rozumiane jako nieobecność rzutów, brak progresji w skali niewydolności ruchowej EDSS oraz niewystępowanie nowych zmian w badaniu rezonansu magnetycznego. Pacjenci dobrze leczeni mają szansę

na realizację planów zawodowych i związanych z założeniem rodziny.

– Stwardnienie rozsiane zwane jest chorobą o stu twarzach, dlatego że każdy pacjent może chorować nieco inaczej. Mnogość terapii umożliwia nam – lekarzom – personalizację leczenia, ale z drugiej strony stanowi wyzwanie w związku z koniecznością doboru odpowiedniego leczenia u danego pacjenta. Mamy dwa kluczowe momenty w leczeniu osoby z rozpoznaniem SM. Pierwszy to inicjacja terapii, drugi – również bardzo istotny – to konieczność jej zmiany – mówi dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii w Zabrzu SUM. Pomiędzy optymalną terapią a głosem pacjenta Pierwsza terapia ma wpływ na dalszy przebieg choroby. Najpierw dominuje proces zapalny, z którym lekarze potrafią sobie poradzić za pomocą dostępnych leków. Na tym etapie neurodegeneracja jest na stosunkowo niskim poziomie, a pacjent zwykle w dobrym stanie neurologicznym. Dlatego właściwe leczenie, szybko wdrożone od samego początku choroby jest najbardziej skuteczne. Aby optymalnie dobrać terapię, należy ustalić fenotyp, zaawansowanie i czynniki prognostyczne. Znaczenie w podejmowaniu decyzji mają choroby współistniejące i mechanizm działania leku: efektywność, tolerancja oraz forma i sposób podawania. Dziś w pierwszej linii leczenia mamy do dyspozycji 8 różnych leków, takich jak interferony beta, octan glatirameru czy fumaran dimetylu. W drugiej linii leczenia możemy wykorzystać natalizumab oraz fingolimod.

– Istotną wskazówką jest zależność skuteczności terapii od wieku pacjenta i czasu trwania choroby. Im pacjent dłużej choruje, tym aktywność rzutowa choroby jest mniejsza. Podobnie jest, jeśli chodzi o wiek. Im młodszy pacjent, tym aktywność rzutowa większa, a spada wraz z upływem czasu.

Leczenie zastosowane na początku, u młodego człowieka jest najbardziej skuteczne. Poza aktywnością rzutową ważnym elementem jest zatrzy-

Dzisiaj podstawowym celem terapii stwardnienia rozsianego jest zatrzymanie postępu choroby, rozumiane jako nieobecność rzutów, brak progresji w skali niewydolności ruchowej EDSS oraz niewystępowanie nowych zmian w badaniu rezonansu magnetycznego

menedżera zdrowia

Mamy dwa kluczowe momenty w leczeniu osoby z rozpoznaniem SM. Pierwszy to inicjacja terapii, drugi – również bardzo istotny – to konieczność jej zmiany

chorych na SM

fot. istockphoto.com

manie progresji niesprawności, co jest ostatecznym i najważniejszym efektem klinicznym – mówi dr hab. Monika Adamczyk-Sowa.

Ale aspekty medyczne to nie jedyne kryteria.

Specjaliści podkreślają, że w leczeniu chorób przewlekłych znaczenie mają również preferencje pacjenta, jego plany zawodowe i rodzinne, np. związane z planowaną ciążą. Dlatego poza skutecznością i bezpieczeństwem istotna jest również dogodność stosowania leków, koszty terapii czy jej wpływ na codzienne funkcjonowanie. Część pacjentów po miesiącach albo latach leczenia może np. narzekać na konieczność iniekcji. – Najlepsza decyzja dotycząca leczenia to wypadkowa podejścia paternalistycznego związanego z zaleceniami lekarza i autonomicznego wyboru dokonanego przez samego pacjenta – mówi dr hab. Monika Adamczyk-Sowa.

Personalizacja leczenia jest możliwa Mamy nie tylko coraz skuteczniejsze leki, ale też narzędzia, które pozwalają nam tę skuteczność oceniać na podstawie braku rzutów, progresji niesprawności oraz nowych zmian w badaniu MRI. Te trzy czynniki pozwalają określić, czy chorzy odpowiadają na leczenie. Przyczyny zmiany terapii to najczęściej: częściowy lub całkowity brak skuteczności leczenia, objawy niepożądane lub nietolerancja oraz niedostateczna współpraca pacjenta.

Zwiększenie opcji terapeutycznych powoduje, że modyfikacja terapii jest nie tylko możliwa, ale też coraz częściej stosowana. Jedna trzecia chorych jest zmuszona do zmiany leczenia w ciągu dwóch lat od jego rozpoczęcia. Dlatego toczy się dyskusja, kiedy lekarze powinni stosować leczenie eskalacyjne, a kiedy indukcyjne.

– Jedna i druga metoda ma swoje zalety i wady.

Niewątpliwą zaletą terapii indukcyjnej jest szybkie i bardziej prawdopodobne zatrzymanie progresji choroby. Nasuwa się jednak pytanie, co zrobić jeśli leki będą nieskuteczne. Ogranicza to pole do zmiany terapii. Decydując się na określone leczenie, powinniśmy odpowiedzieć sobie na pytanie, jaki będzie jego wpływ na skuteczność i bezpieczeństwo następnego leku, który zastosujemy – mówi dr n. med. Robert Bonek, ordynator Oddziału Neurologii i Neuroimmunologii Klinicznej Regionalnego Szpitala Specjalistycznego im. dr. Wł.

Biegańskiego w Grudziądzu.

Dla przykładu leki modyfikujące przebieg choroby (disease modifying therapies – DMT) o długotrwałym wpływie na układ immunologiczny (okrelizumab, alemtuzumab, kladrybina) w wielu przy-

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

padkach przynoszą dobre efekty terapeutyczne.

Jednak w razie konieczności zmiany terapii mogą utrzymywać się w organizmie średnio 1,5 roku, co będzie istotnym ograniczeniem zastosowania innych leków. Tylko w pewnym stopniu można przewidzieć, który lek dobrze zadziała u konkretnego pacjenta. Dlatego wybór opcji leczenia powinien przewidywać możliwość dokonywania modyfikacji terapii. Leki stosowane w SM, w zależności od mechanizmu działania, dzieli się na trzy grupy: immunomodulujące, immunosupresyjne i immunodeplecyjne. Planując terapię, trzeba myśleć strategicznie, na wiele lat do przodu. Należy uwzględniać te mechanizmy, jak również to, że część z tych leków ma swoje wskazania rejestracyjne do leczenia po niepowodzeniu albo do leczenia bardzo agresywnej postaci choroby, kiedy leki bezpieczniejsze nie przynoszą oczekiwanych rezultatów.

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Danuta RYGLEWICZ, konsultant krajowy w dziedzinie neurologii, o kolejkach do programów lekowych Z danych NFZ z kwietnia 2019 r. wynika, że w kolejce do programów lekowych SM, czekało ok. 730 chorych którzy powinni jak najszybciej rozpocząć terapię. Natomiast leczonych było ponad 14 tys. osób.

Jeśli chodzi o najdłuższy czas oczekiwania na rozpoczęcie leczenia SM, to najtrudniejsza sytuacja jest w województwach dolnośląskim, kujawsko-­ -pomorskim i lubelskim – od pół roku do dwóch lat. Środki finansowe na leki w programie lekowym nie są limitowane zgodnie z przyjętymi kryteriami refundacyjnymi. Powodem kolejek jest zbyt niskie finansowanie obsługi programu lekowego. Brakuje personelu medycznego, lekarze nie są w stanie prowadzić większej liczby pacjentów. Dlatego muszą wzrosnąć nakłady na obsługę programów lekowych, żeby dyrekcja mogła zatrudnić dodatkowe osoby albo zapłacić swoim lekarzom za dodatkową pracę. Neurologia powinna być specjalizacją priorytetową.

Widzę też potrzebę zmian organizacyjnych. W programach lekowych pierwszej linii koszty obsługi, przy zachowaniu obecnych zasad finansowania, powinny być rozliczane ryczałtowo w odstępach trzymiesięcznych, gdyż nie u wszystkich pacjentów występuje potrzeba wizyt co miesiąc. Taka zmiana organizacyjna spowoduje, że część chorych będzie mogła zgłaszać się co 3 miesiące, a to ze względu na koszty dojazdów zmniejszy obciążenia finansowe chorych, ponadto odciąży lekarzy. Wygospodarowane środki finansowe będzie można przeznaczyć na dodatkowe wynagrodzenia, programy lekowe lub zatrudnienie nowych lekarzy.

fot. archiwum

KURIER MEDYCZNY

Ostatnim bardzo ważnym aspektem, który ma wpływ na dobór terapii, jest wpływ leku na system immunologiczny. Planując terapię, należy zagwarantować pacjentowi możliwość elastycznej zmiany leczenia, tak aby nie dopuścić do nakładania się na siebie efektów terapii. Do dyspozycji lekarzy są leki, które należą do grupy leków immunomodulujących, których okres pół­trwania jest bardzo krótki, np. fumaran dimetylu, w przypadku którego powrót liczby limfocytów do stanu sprzed leczenia następuje w ciągu ok. 2 tygodni, czy też natalizumab, gdzie wystarczy 16 tygodni, aby doszło do rekonstytucji układu immunologicznego. Leki te, poza potwierdzoną skutecznością i bezpieczeństwem w codziennej praktyce, dają możliwość elastycznej zmiany terapii w stosunkowo krótkim czasie po odstawieniu leku.

To nowe podejście w zarządzaniu terapią na przestrzeni wielu lat – tzw. sequencing, czyli wieloletnie planowanie terapii z uwzględnieniem czasu do rekonstytucji układu immunologicznego przed podaniem kolejnego leku – to nowy element strategii leczenia SM. ■

21

22

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

KARDIOLOGIA

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego Anna ZIELIŃSKA

W

Wytyczne dotyczące rewaskularyzacji zostały ustalone we współpracy z Europejskim Towarzystwem Kardiotorakochirurgii. W zaleceniach dotyczących diagnostyki obrazowej choroby wieńcowej coraz większy nacisk kładzie się na angiografię tomografii komputerowej. Następnie, po wysunięciu podejrzenia zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, szczególnie u pacjentów z grup pośredniego ryzyka, należy ocenić niedokrwienie za pomocą testów czynnościowych.

Preferowane jest wykonanie echokardiografii obciążeniowej wysiłkowej lub badania SPECT. Kolejnym parametrem, który należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o dalszej rewaskularyzacji, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, jest żywotnosć mięśnia sercowego. Zaleca się w tej sytuacji echokardiografię i rezonans magnetyczny. Inwazyjna ocena niedokrwienia jest podstawą wszelkich dalszych działań interwen-

fot. istockphoto.com

Na majowej 82. Wiosennej Konferencji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego specjaliści dyskutowali o najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Omówiono m.in. nowe wytyczne dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego, nową uniwersalną definicję zawału serca i nadciśnienia tętniczego.

Zalecenia te powstały na podstawie wyników najnowszych badań. cyjnych. U pacjentów ze zmianami pośrednimi w tętnicach wieńcowych w koronarografii rekomendowane jest oznaczenie cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego (FFR) bądź rozkurczowej oceny gradientu ciśnienia (iFR). Wyniki poniżej 0,8 w przypadku FFR i poniżej 0,89 w przypadku iFR świadczą o istotnym zwężeniu w naczyniu.

Dzięki tym parametrom możemy u pacjentów z chorobą wielonaczyniową bezpiecznie zmniejszać liczbę koniecznych rewaskularyzacji i tym samym liczbę późniejszych powikłań. W przypadku pacjentów stabilnych decyzja o rewaskularyzacji powinna być podejmowana przez zespół wielodyscyplinarny, a pacjent powinien wyrazić świadomą zgodę na zabieg.

W wytycznych dotyczących leczenia ostrych zespołów wieńcowych (OZW) podkreślano, że rutynowe poszerzanie wszystkich tętnic w chorobie wielonaczyniowej u chorego we wstrząsie nie przynosi korzyści, a pogarsza rokowanie. W ta-

kiej sytuacji należy udrożnić w pierwszym etapie tylko tętnicę dozawałową. U chorych z zawałem i chorobą wielonaczyniową powinno się dążyć do pełnej rewaskularyzacji, pozostałe naczynia należy zaopatrzyć do 4 tygodni od wystąpienia zawału.

Pacjenci powinni być leczeni z dostępu promieniowego, stentami najnowszej generacji, uwalniającymi lek. Stenty stalowe właściwie zniknęły z wytycznych z 2018 r., a stenty bioresorbowalne dozwolone są tylko na etapie kontrolowanych badań klinicznych. Ponadto nie zaleca się rutynowego stosowania aspiracyjnej trombektomii, odraczania stentowania po udrożnieniu naczynia np. aspiracyjną trombektomią i stosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej.

W wytycznych dotyczących rewaskularyzacji tętnic wieńcowych wyróżniono grupę pacjentów z ciężką dysfunkcją skurczową lewej komory (EF ≤ 35 proc.) i wielonaczyniową chorobą wieńcową.

Tu jako pierwsza strategia zalecana jest rewaskularyzacja kardiochirurgiczna przy akceptowalnym ryzyku zabiegu. U tych chorych specjaliści z heart team, po analizie anatomii tętnic wieńcowych, dodatkowych czynników ryzka i chorób współistniejących, powinni rozważyć angioplastykę jako alternatywę dla pomostowania aortalno-wieńcowego, jeśli można w ten sposób osiągnąć pełną rewaskularyzację. Obecność cukrzycy skłania do leczenia metodą chirurgiczną.

Jeśli chodzi o farmakoterapię, to nadal okołozabiegowo stosujemy kwas acetylosalicylowy, inhibitor P2Y12 i heparynę niefrakcjonowaną jako leki pierwszego rzutu. Klopidogrel jest wskazany w stabilnej chorobie wieńcowej, a w OZW u pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwkrzepliwe, z wysokim ryzykiem krwawienia czy po fibrynolizie. Z kolei biwalirudyna zalecana jest w przypadku małopłytkowości poheparynowej.

Można ewentualnie rozważyć jej zastosowanie u chorych z wysokim ryzykiem krwawienia. Podwójna terapia przeciwpłytkowa w OZW zalecana jest standardowo przez 12 miesięcy. W zależności od ryzyka krwawienia można ją skrócić do 6 miesięcy bądź przedłużyć na podstawie oceny ryzyka incydentów niedokrwiennych. Niezbędne są tu odpowiednio skale PRECISE-DAPT i DAPT Score.

Ponadto u chorych bez przebytego udaru mózgu, przy wysokim ryzyku incydentu niedokrwiennego można rozważyć od początku terapię trójlekową kwasem acetylosalicylowym, klopidogrelem i riwaroksabanem w małej dawce. W wytycznych pojawiła się też możliwość ograniczenia intensywności leczenia inhibitorem P2Y12 u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia, czyli np. zamiany prasugrelu czy tikagreloru na klopidogrel,

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2019

HIPERTENSJOLOGIA

23

Nowa uniwersalna definicja zawału serca Wytyczne zwracają uwagę na interpretację podwyższonego poziomu troponiny. Zasadniczą sprawą jest uporządkowanie różnicy pomiędzy uszkodzeniem mięśnia sercowego a jego zawałem.

Muszą być spełnione kliniczne cechy niedokrwienia mięśnia serca, żeby uszkodzenie potraktować jako zawał. Badania obrazowe są niezbędne do obiektywnej oceny uszkodzenia mięśnia sercowego – na pierwszym miejscu echokardiografia i rezonans magnetyczny.

Wytyczne postępowania w nadciśnieniu tętniczym Procedury diagnostyczne zalecane w wytycznych to kilkukrotny pomiar ciśnienia tętniczego na obu ramionach, prawidłowo dobranym mankietem.

Ponadto u osób starszych, z cukrzycą czy chorobami neurodegeneracyjnymi należy wykonać pomiar także po 1 i 3 minutach po pionizacji w poszukiwaniu hipotensji ortostatycznej. Potwierdzenie rozpoznania następuje dopiero w czasie kolejnej wizyty, w badaniu holterowskim lub pomiarach domowych, by wykluczyć nadciśnienie białego fartucha i nadciśnienie maskowane (wysokie prawidłowe wartości RR w gabinecie).

Zaleca się prowadzenie programów przesiewowych w celu zwiększenia świadomości, znajomości wartości ciśnienia i rozpoznania nadciś­ nienia tętniczego. Ustalono też czas, w którym pacjent musi uzyskać docelowe wartości ciśnienia tętniczego, wynosi on 12 tygodni. Wyznaczono nowe cele w grupie osób po zawale serca. U pacjentów poniżej 65. roku życia wartości ciśnienia tętniczego powinny być niższe niż 130/80 mm Hg, a u chorych powyżej 65. roku życia niższe niż 140/80 mm Hg. Od początku leczenia podstawą powinna być terapia skojarzona. Wyjątek stanowią osoby w podeszłym wieku i z nadciśnieniem tętniczym I stopnia bez współistniejących czynników ryzyka. Pierwsze preferowane połączenie to lek hamujący układ renina–angiotensyna–aldosteron i antagonista wapnia lub lek moczopędny.

Wybór leku moczopędnego zależy od funkcji nerek. Przy GFR poniżej 30–40 ml/min wskazane są diuretyki pętlowe, natomiast przy wyższych wartościach GFR – tiazydowe i tiazydopodobne (najlepiej indapamid). Przy utrzymujacych się nieoptymalnych wartościach ciśnienia zalecane jest dołączenie trzeciego leku – antagonisty wapnia lub diuretyku (w zależności od dotychczasowej terapii). Przy dalszym braku skuteczności leczenia kolejnym krokiem jest włączenie spironolaktonu, ewentualnie innego diuretyku, alfa-adrenolityku bądź beta-adrenolityku. Na każdym etapie zalecane jest stosowanie preparatów złożonych ze względu na ich udowodnioną wyższą skuteczność. Zabiegowe leczenie nadciśnienia, czyli denerwacja tętnic nerkowych, ograniczone jest do badań klinicznych.

■

Leczenie nadciśnienia tętniczego w świetle najnowszych zaleceń Nowe zalecenia PTNT zmieniły przede wszystkim zasady dotyczące ciśnienia docelowego. Wytyczne z 2019 r., podobnie jak zalecenia ESC/ESH 2018, rekomendują terapię hipotensyjną z zastosowaniem pięciu podstawowych grup leków. Komentuje je dla nas prof. dr hab. n. med. Krystyna Widecka.

Z

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nad­ciś­ nienia Tętniczego (PTNT) z 2019 r. bazują na wytycznych z 2015 r. i uwzględniają część zmian merytorycznych zawartych w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESC/ESH 2018). W tabelach podsumowujących podstawowe zasady terapii nadciśnienia tętniczego nie umieszczono typowych gradacji, jak to jest w wytycznych europejskich, lecz pozostawiono polski układ tego dokumentu, który uwzględnia trzy kolory: zielony (wskazania), żółty (sugestie), czerwony (przeciwwskazania).

Co mówią polskie wytyczne?

W naszych nowych wytycznych zmieniły się przede wszystkim zasady dotyczące ciśnienia docelowego. Podobnie jak w wytycznych europejskich w pierwszym etapie leczenia dążymy do uzyskania wartości poniżej 140/90, niezależnie od wielkości ryzyka sercowo-naczyniowego i towarzyszących powikłań. W razie dobrej tolerancji w drugim etapie chcemy, aby ciśnienie było niższe, ale jego wartości zależą od wieku chorego: pacjenci poniżej 65. roku życia powinni mieć ciśnienie

skurczowe poniżej 130 mm Hg, ale nie mniejsze niż 120 mm Hg. Jednocześnie docelową wartość ciśnienia rozkurczowego zmniejszono do poniżej 80 mm Hg, zaznaczając, że wartości 70–79 mm Hg powinni docelowo osiągnąć wszyscy pacjenci z nadciśnieniem, niezależnie od wieku i chorób współistniejących. Oznacza to obniżenie wartości ciśnienia docelowego, ale także wskazanie, że nie należy obniżać ciśnienia poniżej 120/70 mm Hg. U pacjentów pomiędzy 65. a 80. rokiem życia celem jest osiągnięcie ciśnienia poniżej 140/80 mm Hg, ale nie niższego niż 130/70 mm Hg. Z kolei pacjenci w wieku 80 lat i starsi wymagają terapii przy ciśnieniu 160/90 mm Hg i obniża się je do wartości poniżej 150/80 mm Hg, lecz nie mniejszej niż 130/70 mm Hg. Z tego widać, że nowe wytyczne jednoznacznie zmieniły docelowe wartości ciśnienia, które są podobne do wartości zawartych w wytycznych ESC/ESH 2018.

Wytyczne PTNT 2019, podobnie jak zalecenia ESC/ESH 2018, rekomendują terapię hipotensyjną z zastosowaniem pięciu podstawowych grup leków. Jednak polskie wytyczne w odróżnieniu od euro­ pejskich pozostawiły pewne preferencje w odniesieniu do podgrup w obrębie

podstawowych klas leków. Wśród diuretyków preferowane są tiazydopodobne, wśród beta-adrenolityków – wazodylatacyjne i wybitnie kardioselektywne, a wśród antagonistów wapnia – pochodne dihydropirydynowe. Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę i sartany pozostawiono bez preferencji. W nowych wytycznych mocno podkreślono konieczność leczenia preparatami złożonymi – dwuskładnikowymi – od początku prowadzenia terapii nadciśnienia. Oznacza to, że u większości chorych z nadciśnieniem tętniczym farmakoterapię należy rozpocząć od leku złożonego – dwuskładnikowego w pierwszym kroku, a trójskładnikowego w drugim kroku. Preparat dwuskładnikowy powinien zawierać inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę lub sartan w połączeniu z diuretykiem lub z antagonistą wapnia. W trzecim kroku należy dołożyć spironolakton. Rozpoczynanie leczenia od monoterapii zarezerwowano dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwszego stopnia z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym (osoby młode), nadciśnieniem pierwszego stopnia w wieku 65–80 lat oraz drugiego stopnia w wieku ponad 80 lat.

■ [ak]

fot. istockphoto.com

w zależności od wyników badań czynnościowych płytek. W stabilnej chorobie wieńcowej standardowo leczenie DAPT trwa 6 miesięcy, ale można je skrócić do 1–3 miesięcy. U chorych z migotaniem przedsionków czas potrójnego leczenia powinien wynosić 1 miesiąc, a w przypadku wysokiego ryzyka niedokrwiennego można go wydłużyć do 6 miesięcy. U wybranych chorych z wysokim ryzykiem krwawienia zamiast potrójnego leczenia należy rozważyć leczenie podwójne doustnym lekiem przeciwkrzepliwym i klopidogrelem. Preferowane są nowe doustne antykoagulanty.

POZNAŃ maj/czerwiec 2019 r.

III PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII NIE TYLKO DLA REZYDENTÓW POZNAŃ | 6–7 września 2019 r.

MIEJSCE Hotel Andersia pl. Andersa 3, 61-898 Poznań PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO I ORGANIZACYJNEGO prof. dr hab. Krzysztof Kusza WICEPRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO I ORGANIZACYJNEGO dr hab. Mariusz Piechota PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ORGANIZATOR GERIATRIA, ORTOPEDIA, REUMATOLOGIA Wydawnictwo Termedia KRAKÓW, 18–19 października 2019 r.

KRAKÓW

18–19 października 2019 r.

OGÓLNOPOLSKI KONGRES STARZENIA SIĘ, CZ. II

GERIATRIA, ORTOPEDIA, REUMATOLOGIA KRAKÓW | 18 – 19 października 2019 r.

MIEJSCE Centrum konferencyjne hotelu Double Tree by Hilton ul. Dąbska 5, Kraków KIEROWNIK NAUKOWY prof. dr hab. Tomasz Grodzicki PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY Wydawnictwo Termedia