Kurier Medyczny Menedżera Zdrowia 01/2020

Priorytety w Ochronie Zdrowia 2020

Za nami jedna z najistotniejszych dyskusji dotyczących polskiej opieki zdrowotnej. Eksperci i przedstawiciele najważniejszych organizacji spotkali się na konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2020 na Zamku Królewskim w Warszawie. Dyskutowali o zadaniach na rok 2020, m.in. o finansach i zarządzaniu w ochronie zdrowia, rozwoju branży farmaceutycznej, roli sektora prywatnego, informatyzacji i start-upach medycznych, a także o neurologii, dermatologii, onkologii, pulmonologii, wakcynologii, neonatologii i hematologii. Prezentujemy relacje z najciekawszych sesji. s. 7–29

KURIER MEDYCZNY > www.KurierMedyczny.com

> luty 2020 > ISSN: 2657-8085 > 19,90 zł [w tym VAT 8%]

> 01/2020

Przełom w sposobie leczenia miastenii

Fot. istockphoto

s. 32–33

Podjęzykowa immunoterapia alergenowa

Fot. istockphoto

ISSN 2657-8085

DEBATA REDAKCYJNA

KORONAWIRUS SARS-COV-2 STAN ZAGROŻENIA

s. 3–6

Innowacje w kardiologii

s. 36–40

s. 35

2

KURIER MEDYCZNY

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

EDYTORIAL

menedżera zdrowia

ZDANIEM EKSPERTÓW dr Mary Bussell, The Economist Intelligence Unit (The EIU)

Szanowni Państwo, Koronawirus – to słowo zdominowało przekazy medialne ostatnich tygodni.

Wraz z nim ogromną popularność, szczególnie w mediach internetowych, zyskują frazy: ryzyko zakażeń, objawy koronawirusa, jak przebiega choroba, kiedy szczyt epidemii, jak się chronić. Nie mogliśmy przejść obojętnie obok tego tematu. Dlatego koronawirus stał się głównym bohaterem naszej debaty redakcyjnej. Do dyskusji zaprosiliśmy Pawła Grzesiowskiego, Pawła Gonerko oraz Martę Winiarską.

Zorganizowaliśmy ją właśnie po to, aby nie utonąć w zalewie informacji i fake newsów. Bo kto, jak nie my – środowisko związane z ochroną zdrowia, farmacją – ma zachować spokój i prezentować racjonalny punkt widzenia.

Koronawirus jest już w Polsce. Minister zdrowia Łukasz Szumowski 4 marca poinformował na konferencji prasowej o pierwszej osobie chorej na COVID-19. Okazało się, że jest to przypadek tzw. zawleczony.

Nie mamy dowodów (wyników dodatnich badań) na transmisję choroby w Polsce.

Niestety w chwili wydania tego numeru „Kuriera Medycznego” największym problemem wydawała się liczba wykonanych testów. Jest ich zbyt mało, by statystycznie oczekiwać wielu wykrytych przypadków.

A przecież patrząc na scenariusze z innych krajów, powinniśmy się spodziewać większej liczby chorych. Wielu ekspertów twierdzi, że jesteśmy w przededniu pandemii.

Na szczęście procedury zadziałały – jak twierdzi minister Szumowski. Należy mieć nadzieję, że procedury chronią nas

i minimalizują ryzyko. Naszą rolą jest uspokojenie sytuacji i niedopuszczenie do szybkiego rozpowszechniania się wirusa czy masowych zachorowań.

Bieżące wydanie „Kuriera Medycznego” zdominowały również relacje z najciekawszych paneli zorganizowanych podczas Priorytetów w Ochronie Zdrowia 2020, konferencji obywającej się na początku roku na Zamku Królewskim w Warszawie. Jednym z najpoważniejszych problemów polskiej ochrony zdrowia pozostaje kwestia szczepień, nie tylko przeciwko grypie, lecz także rotawirusom. Na podstawie statystyk wiemy, że koronawirus (trwają intensywne badania nad szczepinką) nie jest tak groźny dla dzieci jak właśnie rotawirus. Rocznie w Polsce z powodu ciężkich infekcji rotawirusowych hospitalizowanych jest ok. 50 tys. dzieci, co generuje koszty sięgające 140 mln zł.

Czy obowiązkowe bezpłatne szczepienie przeciwko rotawirusom byłoby inwestycją w profilaktykę zdrowotną i przyniosłoby oszczędności dla budżetu państwa? Jakie argumenty przemawiają za jego finansowaniem? Właśnie nad tym m.in. zastanawiali się eksperci podczas debaty poświęconej włączeniu do Programu Szczepień Ochronnych w 2020 r. szczepień przeciwko rotawirusom, ze szczególnym uwzględnieniem wymiaru finansowego tego przedsięwzięcia.

Polecam Państwu lekturę „Kuriera Medycznego” i życzę dużo zdrowia! dr Agnieszka Starewicz-Jaworska

WYDAWCA: Termedia sp. z o.o. | Wydawnictwa Medyczne i Specjalistyczne PREZES: Janusz Michalak | DYREKTOR WYKONAWCZY: Marcin Kępczyński REDAKCJA: Oddział Termedii w Warszawie | Plac Trzech Krzyży 10/14 00-507 Warszawa | +48 502 107 464 ADRES REDAKCJI W WARSZAWIE: Termedia sp. z o.o. | Plac Trzech Krzyży 10/14 00-507 Warszawa | Biurowiec Ethos | km@termedia.pl REDAKTOR NACZELNY: Janusz Michalak | j.michalak@termedia.pl DYREKTOR WYDAWNICZY „KURIERA MEDYCZNEGO”: Agnieszka Starewicz-Jaworska a.starewicz@termedia.pl | +48 502 107 464 KOLEGIUM REDAKCYJNE: Aleksandra Lang | Krystian Lurka Marta Koblańska | Agata Misiurewicz-Gabi | Monika Stelmach DYREKTOR MARKETINGU I REKLAMY „KURIERA MEDYCZNEGO”: Małgorzata Solarczyk m.solarczyk@termedia.pl | +48 501 419 806 PROJECT MANAGER: Anna Motyczyńska | +48 509 562 702 e-mail: a.motyczynska@termedia.pl Nakład: 10 000 egz.

Co piąty zgon z powodu nowotworu jest następstwem raka płuca, chociaż jest to choroba, której w znacznym stopniu można zapobiec. Wskaźniki przeżycia nie tylko są niskie, lecz także znacznie się różnią w poszczegól­ nych krajach.

Dane z raportu na temat raka płuca w Europie i Polsce „Breathing in a new era” pokazują, że w Europie rak płuca zabija tyle samo osób co rak piersi, rak jelita grubego i rak prostaty łącznie. Jest to ogromna liczba. Innymi słowy, ponad 20 proc. osób, które umierają z powodu nowotworów w Europie, choruje właśnie na raka płuca. Nadszedł czas, aby zająć się tym problemem w Europie, w tym w Polsce. W ramach badań, które prowadzimy, analizujemy ten problem z punktu widzenia realizowanej polityki. Patrzymy, jaką rolę może odegrać polityka w jego rozwiązaniu i wyelimino­ waniu obciążenia chorobowego, ponieważ ze względu na postęp medycyny i rozwój technologii mamy do dyspozycji doskonałe metody diagnostyki i leczenia, a przede wszystkim działania mające na celu zapobieganie występowaniu tej choroby. Jeśli więc będziemy mogli zająć się tymi wszystkimi kwestiami i skutecznie pomagać osobom, u których rozpoznano raka płuca, a jednocześnie zapobiegać zachorowaniom, pokonamy długą drogę w kierunku zmniejszenia skali problemu.

Mary Bussell o raporcie „Breathing in a new era”: https://www.termedia.pl/mz/Mary-Bussell-o-raporcie-Breathing-in-a-new-era-,36872.html

dr Jacek Graliński, przewodniczący Komitetu Farmaceutycznego American Chamber of Commerce w Polsce, współautor raportu „Zdrowa legislacja” Wszyscy oczekujemy, że prawo będzie przewidywalne i zrozumiałe. W Pol­ sce proces legislacji jest jednak zbyt krótki, a niektóre akty prawne w ogóle nie są poddawane konsultacjom eksperckim i społecznym. W takich przy­ padkach wzrasta ryzyko popełnienia błędów.

Niepokoi nas fakt, że są w Polsce akty prawne w ogóle nie poddawane konsultacjom, co oznacza, że prawdopodobieństwo popełnienia błędów jest bardzo duże. Apel, który wynika z raportu i wybrzmiewa po spotkaniu na konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia, jest prosty: prowadźmy konsultacje. Może nawet je wyprzedzajmy w prekonsultacjach. Założenia do ustawy powinny być przedyskutowane w gronie eksperckim i poddane konstruktywnej krytyce. Ten czas prekonsulta­ cyjny nie będzie stracony. Pozwoli poprawić jakość konsultacji.

O znaczeniu konsultacji społecznych dla stanowienia prawa: https://www.termedia.pl/mz/Jacek-Gralinski-o-znaczeniu-konsultacji-spolecznych-dla-stanowienia-prawa,36717.html

Marek Macyszyn, dyrektor generalny Vertex Pharmaceuticals w Polsce i Czechach Patrząc na 2019 r. z perspektywy innowacyjnej firmy farmaceutycznej, ale też z perspektywy pacjentów i systemu, można powiedzieć, że to był rok, który obfitował w innowacje i postęp, ale równocześnie w stagnację.

Innowacja i postęp, bo bardzo wiele nowych cząsteczek pojawiło się na rynku. W 2019 r. pierwsze terapie genowe dotarły do klinik. Pacjenci z tego korzystają. To olbrzymi postęp. Rozwija się także nurt medycyny persona­ lizowanej, czyli medycyny precyzyjnej – dla konkretnych grup pacjentów wdrażane są specyficzne leki ukierunkowane na bezpośrednią przyczynę choroby, np. w mukowiscydozie. Powiedziałem też o pewnej stagnacji i to jest odniesienie do perspektywy systemowej. W 2019 r. odbyło się wiele dyskusji, w jaki sposób zwiększyć dostęp do terapii w chorobach rzadkich, co zrobić, aby system oceny leków odpowiadał specyfice tych chorób. Pojawił się Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich i nawiązywaliśmy wielokrotnie do Polityki Lekowej Państwa. Były deklaracje resortu zdrowia. Jednak brakuje jeszcze dokumentów wyko­ nawczych, które wdrożyłyby te pomysły w życie.

Nie ma pozytywnych zmian w systemie oceny leków sierocych: https://www.termedia.pl/mz/Marek-Macyszyn-Nie-ma-pozytywnych-zmian-w-systemie-ocenylekow-sierocych,36696.html

prof. Wojciech Młynarski, kierownik Kliniki Pediatrii, Onkologii i Hematologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Od 2019 r. Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje nową terapię w ostrej białaczce limfoblastycznej. Została wprowadzona terapia z zastosowaniem bispecyficznego przeciwciała monoklonalnego do leczenia najczęstszej choroby nowotworowej u dzieci, czyli ostrej białaczki limfoblastycznej. Na nieszczęście wcale nie jest refundowana u dzieci. W tej chwili refundowana jest tylko u osób dorosłych. Czekamy na rozszerzenie refundacji również na najmłodszych pacjentów. Dzięki zastosowaniu bispecyficznego przeciw­ ciała monoklonalnego będziemy w stanie wyleczyć prawie 100 proc. dzieci z ostrą białaczką lim­ foblastyczną.

Niedługo będziemy w stanie wyleczyć wszystkie dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną: https://www.termedia.pl/mz/Prof-Mlynarski-Niedlugo-bedziemy-w-stanie-wyleczyc-wszystkiedzieci-z-ostra-bialaczka-limfoblastyczna,36748.html

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

DEBATA REDAKCYJNA

3

Koronawirus SARS-CoV-2 stan zagrożenia Dlaczego wirus z Wuhan jest groźniejszy dla Azjatów niż dla Europejczyków? Dlaczego tak mało dzieci jest zakażonych? W jaki sposób naukowcy, współpracując ponad podziałami politycznymi, walczą z wirusem?

Kiedy będzie pierwsza szczepionka? Na te i inne pytania odpowiedzieli specjaliści podczas debaty redakcyjnej „Kuriera Medycznego”. | W związku z zakażeniami koronawirusem SARS-CoV-2 Komisja Europejska uruchomiła Mechanizm Obrony Ludności, a eksperci Światowej Organizacji Zdrowia zdecydowali o ogłoszeniu zagrożenia zdrowia publicznego o zasięgu międzynarodowym. Co to oznacza w praktyce?

Paweł Grzesiowski: Musimy mieć na uwadze, czy wirus stanowi zagrożenie zdrowia publicznego w takim znaczeniu, że mogą powstać setki ognisk wtórnych w różnych krajach, co miało miejsce w przypadku wirusa SARS oraz świńskiej grypy. Wówczas Światowa Organizacja Zdrowia ogłasza stan pandemiczny. Dziś nie mamy jeszcze takiej sytuacji. Dlatego

Fot. Archiwum

Prowadzenie: dr Agnieszka Starewicz-Jaworska

W debacie uczestniczyli dr n. med. Paweł Grzesiowski – prezes Fundacji Instytut Profilaktyki Zakażeń, wykładowca Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, ekspert w dzie­ dzinie immunologii i terapii zakażeń dr n. med. Paweł Gonerko – pediatra i zastępca dyrektora ds. lecznictwa Samodzielnego Publicznego Specjalistycznego Zakładu Opieki Zdrowotnej „Zdroje” w Szczecinie Marta Winiarska – kierownik ds. komunikacji zewnętrznej Związku Pracodawców Innowa­ cyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA

powinniśmy wykorzystać ten czas, żeby jak najlepiej zabezpieczyć się przed pojawieniem koronawirusa. Ogłoszenie stanu zagrożenia zdrowia publicznego przez WHO wiąże się z bardzo konkretnym przepisem, który zmusza rządy poszczególnych krajów do określonych działań. | Już w kilkunastu krajach doszło do zakażenia.

Paweł Grzesiowski: Należy jednak podkreślić, że są to zakażenia wtórne – dotyczą osób, które wydostały się z ogniska zakażenia epidemicznego, będąc wtedy jeszcze pewnie osobami zdrowymi w okresie wylęgania wirusa. To jest zupełnie inna

sytuacja, niż gdybyśmy mieli zakażenia od osób, które nigdy nie były w Chinach. | Polacy również wyjeżdżają w rejony, gdzie są ogniska epidemiczne.

Czy pojawienie się epidemii wirusa w Polsce to tylko kwestia czasu?

Paweł Gonerko: Biorąc pod uwagę skalę przemieszczania się ludzi, należy uznać taki scenariusz za prawdopodobny. Stąd konieczność przygotowania się na taką sytuację. Nie ma jednak powodu do paniki, ponieważ w Polsce nie występuje epidemia SARS-CoV-2.

Paweł Grzesiowski: Okres wylęgania trwa dwa tygodnie. W tym czasie pacjent

nie ma objawów choroby, ale może nieświadomie zarażać innych. Powinniśmy bacznie obserwować sytuację, ale też zrewidować nasze podejście do tego wirusa. Na początku był kreowany na bardzo niebez­pieczny.

Tymczasem śmiertelność na poziomie 2 proc., o której wiemy na podstawie danych chińskich, świadczy o tym, że choroba COVID-19 wywołana wirusem wydaje się bliższa grypie. Przypomnijmy, że SARS wiąże się ze śmiertelnością na poziomie 10 proc., a świńska grypa 35 proc.

Musimy też bardzo wyraźnie podkreś­ lić, że zakażenie SARS-CoV-2 poza Azją przebiega nieco inaczej. Według danych chińskich ok. 20 proc. chorych ma ciężki przebieg związany z zapaleniem płuc.

W Stanach Zjednoczonych, Europie czy Australii choroba przebiega znacznie łagodniej. | Z czego wynika łagodniejszy przebieg choroby w populacji amerykańskiej i europejskiej w porównaniu z Chinami czy innymi krajami Azji?

Paweł Grzesiowski: Co prawda obserwujemy odmienny przebieg kliniczny choroby w zależności od miejsca jej wystąpienia, ▶

4

KURIER MEDYCZNY

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

menedżera zdrowia

DEBATA REDAKCYJNA

▶ ale wnioski, że Azjaci są bardziej podatni na gwałtowny przebieg zakażenia, są zbyt daleko idące. Być może jest jakiś związek z genetycznymi czynnikami ryzyka, ale na razie nie został on potwierdzony żadnymi badaniami. Na to może się składać wiele przyczyn, m.in. lokalny smog, niskie temperatury w Chinach, podatność populacyjna i w końcu ograniczone możliwości chińskich szpitali. Pacjenci czekają tam na miejsce na oddziale intensywnej terapii, część może umrzeć, zanim otrzyma pomoc.

(coronavirus disease 2019)

Respiratory: - Dry cough - Shortness of breath - Sore throat* - Runny nose* - Sneezing*

Systemic: - Fever - Fatigue

Kidneys: - Decreased function*

Paweł Grzesiowski: Jeśli chodzi o grupy ryzyka, to wśród chorych obserwujemy bardzo małą liczbę dzieci. Wśród pierwszych 500 zakażonych nie było ani jednego dziecka. To skłania do zastanowienia – receptorem koronawirusa jest enzym konwertujący angiotensynę II. Gęstość tego enzymu jest większa u dorosłych niż u dzieci i stąd może wynikać większa predyspozycja zarówno do zakażenia, jak i ciężkiego przebiegu choroby. Wiemy też, że to jest wspólny enzym dla człowieka i nietoperza.

Paweł Gonerko: Trudno ocenić przebieg choroby wywołanej zakażeniem u Europejczyków czy Amerykanów, skoro tych przypadków jest stosunkowo niewiele.

Mamy jednak duże doświadczenie, jeżeli

| Załóżmy hipotetycznie, że u lekarza pojawia się osoba, która była w którymś z krajów, gdzie występuje koronawirus, i źle się czuje. Jaka jest ścieżka postępowania?

Circulatory system: - Decreased white blood cells*

Intestines: - Diarrhea*

| Jakie grupy pacjentów są najbardziej narażone na zachorowanie?

na jest kampania informacyjna oraz możliwość izolacji pacjenta. Pod tym względem jesteśmy przygotowani. Jednocześnie powinniśmy pamiętać, że takie zagrożenia istnieją i sytuacja nie powinna nas zaskakiwać. Gdyby natomiast w Polsce pojawiła się epidemia, to należałoby m.in. przygotować odpowiednią ilość miejsc w szpitalach.

Symptoms of COVID-19

*Uncommon

Źródło: https://pl.wikipedia.org/wiki/SARS-CoV-2#/media/Plik:Symptoms_of_coronavirus_disease_2019.svg, licencja: CC0, https://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/deed.en

chodzi chociażby o grypę. Koronawirusy, poza tym jednym zmutowanym, na ogół wywołują zwykłe przeziębienie. Generalnie najczęściej przeziębiają się osoby starsze i dzieci. Należy założyć, że te same grupy są narażone na SARS-CoV-2. | Czy w Polsce jesteśmy przygotowani na pojawienie się tego wirusa? Czy mamy opracowane procedury postępowania?

Paweł Gonerko: Przygotowanie do pojawienia się nowego koronawirusa oznaczałoby sytuację nadzwyczajną, np. tworzenie wydzielonych miejsc dla osób zakażonych.

Przede wszystkim mamy testy diagnostyczne. To pozwala wychwycić i izolować zakażonych, co zapobiega rozprzestrzenianiu się wirusa. Na razie w Polsce przygotowana jest informacja o czynnikach ryzyka oraz objawach, która powinna dotrzeć do możliwie największej liczby osób. Kluczowy jest też wywiad lekarski, w tym informacja, czy pacjent przebywał w Chinach albo w innym miejscu, gdzie występuje ognisko choroby. Szczegółowy wywiad pozwala wyselekcjonować osoby zakażone, a w razie potrzeby wykonać badania oraz izolować.

Myślę, że na tym wstępnym etapie potrzeb-

Źródło: https://pl.wikipedia.org/wiki/SARS-CoV-2#/media/Plik:3D_medical_animation_coronavirus_structure.jpg, licencja: CC BY-SA 4.0, https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/

0

5000

10000

15000

20000 ORF1b

ORF1a

30000 bp

25000 ORF3a

E ORF6 ORF7a

S

ORF10 M

ORF1a ORF1b S ORF3a E M ORF6 ORF7a ORF8 ORF10

4405 aa 2595 aa 1282 aa 275 aa 75 aa 222 aa 61 aa 121 aa 121 aa 419 aa

Wuhan-Hu-1 (GenBank MN908947)

Źródło: https://pl.wikipedia.org/wiki/SARS-CoV-2#/media/Plik:SARS-CoV-2_genome.svg, licencja: CC BY-SA 4.0, https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/

ORF8

Paweł Grzesiowski: Mamy jasne wytyczne w tej sprawie. Jeśli zgłasza się pacjent z objawami podobnymi do grypy, czyli ma gorączkę, bóle mięśniowe, bóle kostne, osłabienie i kaszel, to pierwszym pytaniem lekarza powinno być, czy taka osoba w ostatnich dwóch tygodniach była w krajach, gdzie istnieje ognisko epidemii lub kontaktowała się z osobami, które mogą być zarażone, bo np. wróciły z Chin. Lekarz w tym momencie zakłada maskę i jeśli uzna, że stan pacjenta wymaga hospitalizacji, to przekazuje go do szpitala zakaźnego w celu wykonania badań i zweryfikowania diagnozy. Osoba, u której stwierdzono koronawirusa, zostaje w szpitalu zakaźnym w celu izolacji oraz leczenia objawów. Testów na koronawirusa nie można wykonać na własne życzenie. Takie badania zleca lekarz chorób zakaźnych, jeśli uzna, że są ku temu wskazania. Byłoby zupełnie bezcelowe, gdybyśmy w tej chwili uwolnili je do komercyjnego zastosowania. Mogłoby się okazać, że ogromna rzesza ludzi w panice chce wykonać badania, ponieważ jechali tramwajem z kimś o azjatyckich rysach twarzy. Natomiast osoby, w przypadku których istnieje potencjalne ryzyko zakażenia, bo np. przebywały w miejscu, gdzie wirus występuje, ale nie mają objawów, nie muszą przebywać na oddziale zakaźnym.

Wskazaniem do hospitalizacji jest ciężki stan pacjenta. Mogą natomiast zgłosić się do lekarza rodzinnego, ewentualnie zostać objęci nadzorem powiatowej stacji oraz przejść izolację domową.

Wyjątkowe są przypadki, które obserwujemy w Europie, kiedy transportuje się z maskami na twarzach ludzi, którzy przyjechali z ogniska epidemii. Pamiętamy, że na początku prawie wszyscy pacjenci z grypą A/H1N1 lądowali w szpitalu na obserwacji, ponieważ chcieliśmy zobaczyć, w jaki sposób przebiega choroba, w którym momencie dochodzi do pogorszenia.

Dlatego nie dziwi mnie, że dzisiaj osoby z podejrzeniem COVID-19 są kierowane do szpitala. Myślę jednak, że za jakiś czas, kiedy oswoimy się z tym problemem, takich sytuacji będzie znacznie mniej. A z pewnością musimy się nastawić na to, że ten wirus zostanie z nami na wiele miesięcy. | Co świadczy o tym, że wirus zostanie z nami na dłuższy czas?

Paweł Grzesiowski: Nowy koronawirus jest zbyt łagodny, żeby doszło do samoograniczenia epidemii. Spodziewamy się,

KURIER MEDYCZNY

| Jak wynika z danych NIZP-PZH, tylko w styczniu zanotowano 544 063 przypadki zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę. Z powodu tej choroby zmarło w styczniu 10 osób.

W lutym odnotowano w Polsce ponad 820 tys. przypadków zachorowań i podejrzeń zachorowań na grypę, a zmarły 23 osoby. W całym sezonie grypowym – od 1 października 2019 r. – zachorowań jest już ponad milion.

Paweł Grzesiowski: Szacujemy, że grypa sezonowa wiąże się ze śmiertelnością na poziomie jednego promila, czyli na 1000

zachorowań przypada jeden zgon. Ciężkie przebiegi stanowią 3 proc. Nowa mutacja koronawirusa wydaje się kilkanaście razy bardziej zjadliwa. Ale jeszcze raz warto podkreślić, że w tym przypadku mamy za małe doświadczenie. Kiedy zaczynała się świńska grypa w 2009 r., pierwsze raporty z Meksyku mówiły o 15-procentowej umieralności. Tak wysoka śmiertelność paraliżowała środowisko zajmujące się zdrowiem publicznym.

Nadal powinniśmy obserwować wskaźnik śmiertelności koronawirusa, ale już dziś widzimy, że nie jest to choroba tak zjadliwa jak ptasia grypa, SARS czy MERS. Paweł Gonerko: COVID-19 możemy porównać do chorób, które już znamy i które też stanowią zagrożenie. Obawiamy się koronawirusa, a tymczasem umieramy na grypę, na którą szczepi się zaledwie kilkanaście procent populacji. Pamiętajmy też, że znamy z historii sytuacje, kiedy ludziom udało się poradzić sobie z wirusem.

| Co można zrobić, żeby uniknąć zakażeń koronawirusem? Czy powinniśmy podróżować do krajów, gdzie on występuje?

Paweł Gonerko: Z pewnością przebywanie w dużych skupiskach ludzi, np. na lotniskach, stanowi pewne zagrożenie. Trudno jednak wymagać, żeby cały świat stanął, zamknął się w pomieszczeniach i na dłuższy okres przestał funkcjonować. Musimy się liczyć z tym, że ta choroba z nami zostanie. Ale mamy przykłady wielu chorób zakaźnych, jak choćby omawiana już grypa, które są obecne i jakoś sobie z nimi radzimy.

4,5

14 000,0

4,0

3,0 10 000,0

5

| Istotną zmianę w terapii koronawirusa mogą przynieść szczepionki albo leki o działaniu przeciwwirusowym. Na ile firmy biotechnologiczne angażują się w proces walki z wirusem z Wuhan?

37.7 67.1

| Jakie nowe sposoby leczenia możemy zaproponować na tym etapie?

8 000,0 2,0 6 000,0 1,5 4 000,0

1,0

2 000,0

1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

0,5

Zapadalność na 100 000 ludności/Incidence per 100,000 population Umieralność na 100 000 ludności/Mortality per 100,000 population Zapadalność i umieralność na grypę w Polsce Foto: PZH: https://konkret24.tvn24.pl/zdrowie,110/koronawirus-a-grypa-co-mowia-o-nich-statystyki,1006968.html

Koronawirus (2020)

96.7 3.3 MERS (2015) Ebola (2013)

32.9

Dr Paweł Grzesiowski: Człowiek powinien dostrzec, że sam prowokuje część zagrożeń. Nie chcemy przyjąć do wiadomości, że niszcząc środowisko naturalne, otwieramy puszkę Pandory.

Moje przewidywania są pesymistyczne, ponieważ podgrzewając atmosferę, doprowadzamy do kolejnych zmian

Marta Winiarska: Tego typu sytuacje mobilizują środowisko do przekazywania swoich zasobów w celu zarządzania kryzysem zdrowotnym. Branża innowacyjnych firm farmaceutycznych również dostrzega tutaj swoją rolę. Europejska Federacja Przemysłu i Stowarzyszeń Farmaceutycznych – EFPIA wystosowała do swoich członków prośbę o udostępnienie zasobów, zarówno z obszarów diagnostycznych, biomarkerów, jak i terapii, które są w trakcie opracowywania, a mogłyby się okazać przydatne w leczeniu pacjentów z koronawirusem.

Dodatkowo trwają wysiłki w ramach prac nad innowacyjnymi lekami. Zawiązano w tym celu partnerstwo publiczno-prywatne pomiędzy przemysłem farmaceutycznym a Komisją Europejską zapoczątkowane przez EFPIA. Celem jest wymiana know-how. Toczą się prace, które mają przyspieszyć opracowanie szczepionki na koronawirusa. Mamy też doświadczenia z wcześniejszych kryzysów zdrowotnych, m.in. w ramach europejskiej społeczności badawczej zostały opracowane szczepionki na ebolę.

2,5

62.3

Umieralność/Mortality

3,5

12 000,0 Zapadalność/Incidence

> 01/2020

Na przykład na błonicę w Stanach Zjednoczonych umierały setki dzieci, a dzięki szczepieniom ta choroba została prawie wyeliminowana. Nadal nie w każdym kraju dzieci szczepi się na odrę, która jest bardzo niebezpieczną chorobą, a przecież mamy na nią sposoby.

16 000,0

0

www.KurierMedyczny.com

fot. PAP/Jakub Kamiński

że z czasem przybierze podobną postać jak grypa. Co prawda, ma nieco wyższą śmiertelność, ale zachowuje się bardzo podobnie: do zakażeń dochodzi drogą kropelkową, jest obecny w stolcu i u kilkunastu procent osób zakażenie ma ciężki przebieg, co może wymagać hospitalizacji.

menedżera zdrowia

Świńska grypa A(H1N1) (2009)

99.4 SARS (2003)

94.4

5.6

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Osoby zakażone Ofiary śmiertelne Śmiertelność epidemii (%) – stan na 36. dzień epidemii Foto: Konkret24/Flourish / WHO, CDC, MOHW: https://konkret24.tvn24.pl/zdrowie,110/koronawirus-na-tle-innych-epidemii-jak-szybko-postepuja,1006479.html

0

Marta Winiarska: Przykładów mamy kilka. Firma Roche zaangażowała się w prace nad diagnostyką. Udostępniła Chinom testy na koronawirusa w celu poddania badaniom przesiewowym jak największej liczby osób. Poza tym ich know-how związane z leczeniem chorób zakaźnych, m.in. grypy, może być pomocne w leczeniu objawów COVID-19. Natomiast firma GSK ▶

6

KURIER MEDYCZNY

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

menedżera zdrowia

DEBATA REDAKCYJNA

demią będzie można skrócić czas badań klinicznych. Jest o co walczyć.

▶ zawarła partnerstwo z inicjatywą CEPI [innowacyjne globalne partnerstwo między organizacjami publicznymi, prywatnymi, filantropijnymi i organizacjami społeczeństwa obywatelskiego – przyp. red.] w celu opracowania szczepionki. Trudno powiedzieć, kiedy szczepionka będzie dostępna, ale mamy nadzieję, że te wysiłki przyniosą efekty jak najszybciej. Poza tym GSK ma udostępnić swoją technologię adjuwantową, co pozwoli w przyszłości zaszczepić jak największą liczbę pacjentów.

Paweł Grzesiowski: Nieprawdopodobnym zjawiskiem jest obecna mobilizacja i współpraca międzynarodowa. Naukowcy publikują swoje dane open access, więc każdy może się z nimi zapoznać. A przecież badacze zawsze chronili prawa autorskie, chcieli najpierw mieć publikacje z impact factor. W tej chwili wydawcy

fot. Cezary Aszkielowicz / Agencja Gazeta

| W tym roku mija 100 lat od pandemii hiszpanki, podczas której zmarło więcej osób niż na wszystkich frontach pierwszej wojny światowej. Dziś mamy olbrzymi oręż w postaci coraz skuteczniejszych rozwiązań medycznych, zaplecza sanitarno-higienicznego, dobrze wyposażonych szpitali, wykształconych lekarzy. Czy mimo postępu medycyny wirus zawsze będzie szybszy od człowieka?

Dr Paweł Gonerko: Z pewnością przebywanie w dużych skupiskach ludzi, np. na lotniskach, stanowi pewne zagrożenie. Trudno jednak wymagać, żeby cały świat stanął, zamknął się w pomieszczeniach i na dłuższy okres przestał funkcjonować. Musimy się liczyć z tym, że ta choroba z nami zostanie gazet medycznych przyjęli zasadę, że jeśli przychodzi nowa publikacja na temat koronawirusa, która może coś wnieść, to nie czeka w kolejce, tylko jest natychmiast udostępniona. Dzięki temu szybko możemy się dowiedzieć, co nowego opublikowano na całym świecie. To niebywałe zjednoczenie świata nauki ponad granicami i przyjętymi ścieżkami publikacji naukowych. W tym wypadku liczy się tylko to, żeby unieszkodliwić wirusa. Wszystkie ręce są na pokładzie. Jestem przekonany, że niebawem będziemy mieli szczepionkę.

Brytyjski naukowiec zapowiedział, że już zaczyna testy na zwierzętach. Pojawia się pytanie, ile badań trzeba będzie wykonać, żeby wprowadzić ją do rejestracji i użytku.

Zobaczymy, czy w obliczu zagrożenia pan-

Paweł Grzesiowski: Biologia zawsze wyprzedzi nas o krok. Pytanie jednak, co zrobić, żeby po raz kolejny nie dać się zaskoczyć.

Naukowcy zajmujący się nietoperzami obserwowali już wcześniej obecność koronawirusa. Nie jest też zaskoczeniem, że podlega on pewnym zmianom genetycznym. Ale gdyby nietoperze nie były niepokojone, to prawdopodobnie nie doszłoby do jego przeniesienia na człowieka. W Chinach nietoperze są wyłapywane, sprzedawane na targach, są wykorzystywane w lokalnej kuchni. To zaproszenie do epidemii.

Paweł Gonerko: Drobnoustroje są z nami od zarania, ale żyjemy w coraz większych skupiskach, co sprzyja ich rozprzestrzenianiu się. A z drugiej strony coraz lepiej i szybciej uczymy się radzić sobie z takimi zagrożeniami.

Marta Winiarska: Rzeczywiście, wyzwań jest dużo. Natomiast praca firm farmaceutycznych pokazuje nam, że stopniowo przesuwamy granice nauki. Udało nam się wyleczyć wiele chorób, które uznaliśmy za nieuleczalne, część śmiertelnych zamienić w przewlekłe. Co więcej, sięgamy po narzędzia – również informatyczne, które pozwalają nam coraz szybciej opracowywać terapie i szczepionki.

Paweł Grzesiowski: Człowiek powinien dostrzec, że sam prowokuje część zagrożeń. Nie chcemy przyjąć do wiadomości, że niszcząc środowisko naturalne, otwieramy puszkę Pandory. Pokazujemy, że wciąż jesteśmy gatunkiem niedojrzałym do przeżycia. Moje przewidywania są pesymistyczne, ponieważ podgrzewając atmosferę, doprowadzamy do kolejnych zmian. W podgrzanych wodach oceanu pojawił się nowy gatunek przecinkowca, który jest w stanie zabić człowieka w ciągu dwóch dni, wywołując sepsę. Pojawił się grzyb Candida auris, który zachowuje się jak bakteria, ma dużą zjadliwość. Nie unikniemy tych zjawisk, ponieważ bakterie, wirusy i grzyby cały czas mutują, a zmiany klimatyczne te procesy przyspieszają. Dlatego ludzkość musi zrozumieć, że nie tylko działania naprawcze mają sens, ale przede wszystkim szeroko rozumiana profilaktyka.

■

Całą debatę i wszystkie wypowiedzi eksper­ tów możesz obejrzeć na stronie https://www. termedia.pl/mz/Co-wiemy-o-wirusie-z-WuhanEksperci-wyjasnili-podczas-debaty-redakcyjnejKuriera-Medycznego-,36879.html.

Debata odbyła się 5 lutego 2020 r.

APEL Prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej Andrzeja Matyi Uważnie śledzimy doniesienia z całego świata o rozprzestrzenianiu się nowego koro­ nawirusa, który dotarł do Europy. Ponawiam apel o zachowanie spokoju, przestrzeganie zasad higieny, a także taką organizację życia społecznego, by redukować możliwości rozprzestrzeniania się wirusa.

Wszyscy powinniśmy dążyć do minimalizacji ryzyka zakażeń. To zadanie indywidualne dla każdego z nas. To też zadanie dla kierujących placówkami ochrony zdrowia, opiekuńczymi, edukacyjnymi, zakładami pracy, by tak organizować funkcjonowanie podległych im instytucji i organizacji, by chronić zdrowie i życie ludzi.

To również zadanie dla rządzących, dlatego w imieniu środowiska lekarskiego zwracam się do Pana Premiera Mateusza Morawieckiego z prośbą o rozważenie naszych rekomendacji, by: • jak najszybciej został wprowadzony zakaz organizacji imprez masowych, • nastąpiło odwołanie zbliżających się imprez, a także • zdecydowano o wstrzymaniu wydawania zezwoleń na tego typu wydarzenia.

Im szybciej ograniczymy możliwości rozprzestrzeniania się wirusa – m.in. minimalizując liczbę po­ tencjalnych kontaktów, które sprzyjają szybkiemu roznoszeniu infekcji – tym lepiej.

Z tego powodu zalecać należy też organizatorom wszelkich wydarzeń gromadzących licznych uczestników (m.in. spektakli, pokazów, wystaw, konferencji, koncertów) ich odwołanie do czasu uspo­ kojenia się sytuacji epidemiologicznej w Europie i na świecie.

Byłaby to ważna, dodatkowa reakcja na wezwanie Światowej Organizacji Zdrowia do wzmożenia wysiłków na rzecz powstrzymania koronawirusa.

Skuteczne powstrzymanie koronawirusa wymaga radykalnych kroków. Postawmy mu tamę.

ZALECENIA Naczelnej Rady Lekarskiej: • Przestrzegaj podstawowych zasad higieny – jak najczęstsze mycie rąk, zasłanianie nosa i ust zgięciem łokcia podczas kichania i kasłania.

– Wirusy praktycznie w 100% giną w kontakcie z mydłem, a zasłanianie nosa i ust przy kichaniu i kasła­ niu ogranicza szerzenie się infekcji, dzięki czemu również chronimy inne osoby wokół nas.

– Należy pamiętać, że po użyciu chusteczek higienicznych konieczne jest ich natychmiastowe wy­ rzucenie i umycie rąk.

– Warto nosić ze sobą żel lub chusteczki dezynfekujące, które są wygodną metodą usunięcia zanieczyszczeń z dłoni.

– W przypadku przeziębienia lub choroby powinniśmy nosić maski ochronne, aby nie zarażać innych.

• Polegaj na sprawdzonych informacjach z wiarygodnych źródeł. Śledź komunikaty m.in.: – Głównego Inspektoratu Sanitarnego: https://gis.gov.pl/kategoria/aktualnosci/ – Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny: https://www.pzh. gov.pl/aktualnosci-dot-wirusa-2019ncov/ – Ministerstwa Zdrowia: https://www.gov.pl/web/zdrowie/wiadomosci – Światowej Organizacji Zdrowia: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavi­ rus-2019 • Jeśli to możliwe, unikaj dużych skupisk ludzi.

• Obserwuj swój stan zdrowia, w szczególności po pobycie w krajach dotkniętych koronawirusem lub po kontakcie z osobami zarażonymi lub z podejrzeniem zarażenia.

– Jeśli pojawią się objawy grypopodobne (gorączka, bóle mięśni, kaszel, duszność, problemy z od­ dychaniem) bezzwłocznie powiadom telefonicznie stację sanitarno-epidemiologiczną lub zgłoś się bezpośrednio do oddziału zakaźnego lub oddziału obserwacyjno-zakaźnego.

– Wizyta w innej placówce nieposiadającej odpowiedniego zaplecza, np. u lekarza pierwszego kontaktu, naraża innych pacjentów!

• Jeśli to możliwe, nie planuj wyjazdów do Chin oraz Korei Południowej, Włoch (w szczególności do regionu Lombardia, Wenecja Euganejska, Piemont, Emilia Romania, Lacjum), Iranu, Japonii, Tajlandii, Wietnamu, Singapuru i Tajwanu.

• Zachowaj spokój i rozsądek.

Specjalna infolinia Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie informacji dla Polaków o postępowaniu w sytuacji wątpliwości podejrzenia koronawirusa.

Infolinia działa całodobowo, siedem dni w tygodniu pod numerem telefonu 800-190-590. https://gis.gov.pl/aktualnosci/calodobowa-infolinia-nfz-o-koronawirusie/ Przydatne linki: • Zalecenia Głównego Inspektora Sanitarnego https://gis.gov.pl/aktualnosci/informacja-glownego-inspektora-sanitarnego-dla-osobpowracajacych-z-polnocnych-wloch/ https://gis.gov.pl/aktualnosci/nowy-koronawirus-sars-cov-2-zalecenia-2/ • Całodobowa infolinia NFZ https://gis.gov.pl/aktualnosci/calodobowa-infolinia-nfz-o-koronawirusie/ • Ministerstwo Zdrowia o koronawirusie https://www.gov.pl/web/zdrowie/co-musisz-wiedziec-o-koronawirusie • Działania prewencyjne wg. Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny https://www.pzh.gov.pl/jak-uchronic-sie-przed-koronawirusem-infografiki-swiatowej-organizacjizdrowia-who/ • Komunikat dla podróżujących (nr 34) Warszawa, 27 lutego 2020 https://gis.gov.pl/aktualnosci/komunikat-dla-podrozujacych-nr-34-warszawa-27-lutego-2020-ropracowano-na-podstawie-danych-ecdc-oraz-who/ • Informacje dla powracających z Włoch https://gis.gov.pl/aktualnosci/informacja-glownego-inspektora-sanitarnego-dla-osobpowracajacych-z-polnocnych-wloch-2/ https://www.gov.pl/web/zdrowie/informacja-dla-osob-powracajacych-z-polnocnych-wloch • Zasady postępowania w PODRÓŻY LOTNICZEJ oraz w portach lotniczych https://gis.gov.pl/aktualno­ sci/zasady-postepowania-w-podrozy-lotniczej-oraz-w-portach-lotniczych-w-zwiazku-z-ryzykiemzawleczenia-na-obszar-polski-nowego-koronawirusa-sars-cov-2-18-lutego-2020-r/ • Przesyłki z Chin https://gis.gov.pl/aktualnosci/covid-19-informacje-przesylki-z-chin/

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

7

Szybka diagnoza i nowoczesne terapie kluczowe w leczeniu onkologicznym Agata Misiurewicz-Gabi

W debacie uczestniczyli

Fot. 3x Archiwum

Gość specjalny – Gilberto Amauri de Godoy Filho „Giba” – mistrz świata i mistrz olimpijski w piłce siatkowej, ambasador kam­ panii ALL Children need you prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos – kierownik Zakładu Hematoonko­ logii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycz­ nego w Lublinie prof. dr hab. n. med. Leszek Kraj – Klinika Chorób Wewnętrznych, Hematologii i On­ kologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kli­ niczny w Warszawie Maciej Miłkowski – wiceminister zdrowia prof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarski – kierownik Kliniki Pediatrii, Onkologii i Hemato­logii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Iga Rawicka – Fundacja EuropaColon Polska Krystyna Wechmann – prezes Polskiej Ko­ alicji Pacjentów Onkologicznych

Ostra białaczka limfoblastyczna, rak trzustki i szpiczak mnogi – trzy różne nowotwory i trzy różne rokowania. Tym co je łączy, jest szybka zjadliwość, dramatyczny przebieg, konieczność postawienia wczesnej diagnozy i brak jednoznacznej odpowiedzi na pytania, co je wywołuje i jak im zapobiegać. Podczas sesji „Priorytety w obszarze onkohematologii i onkologii” dyskutowano o dostępie do nowoczesnych i obiecujących terapii w ostrej białaczce limfoblastycznej, najnowszych schematach leczenia szpiczaka mnogiego i o trudnej walce z jednym z najcięższych nowotworów – rakiem trzustki.

O

Obecnie wiele nowotworów, m.in. szpiczak mnogi, staje się chorobami przewlekłymi. Chorzy mogą niemal normalnie żyć i funkcjonować. Jest to możliwe dzięki zastosowaniu nowoczesnych terapii, skutecznych także u pacjentów z nawrotowymi i opornymi na leczenie postaciami choroby oraz dzięki wdrożeniu szybkiej diagnostyki molekularnej. W przypadku nowotworów hematologicznych, a także raka trzustki, jej rola jest nieoceniona, gdyż nawet niewielkie opóźnienie w wykryciu choroby znacznie zmniejsza skuteczność terapii.

Ostra białaczka limfoblastyczna – najczęstszy nowotwór u dzieci Ostra białaczka limfoblastyczna (acute lymphoblastic leukemia – ALL) to choro-

ba nowotworowa szpiku kostnego, w której dochodzi do produkcji dużej liczby nieprawidłowych, niedojrzałych limfocytów zwanych limfoblastami. Ich nadmierna liczba zakłóca efektywną produkcję krwinek czerwonych, innych rodzajów białych krwinek i płytek krwi. Chorują na nią zarówno osoby dorosłe, jak i dzieci. U dzieci jest najczęstszym nowotworem i zwykle występuje między 3. a 6. rokiem życia.

Mimo że ma dramatyczny przebieg, a nieleczona kończy się zgonem, i to w ciągu kilku lub kilkunastu tygodni od rozpoznania, w przypadku dzieci dzięki dostępnym obecnie terapiom są duże szanse na całkowite wyleczenie – przeszło 90%. Dzieci mogą nie tylko prowadzić w pełni aktywne życie, ale także odnosić sukcesy sporto-

we. Udało się to Brazylijczykowi Gilberto Amauri de Godoy Filho, znanemu fanom sportu jako „Giba”, który był gościem specjalnym konferencji. W dzieciństwie chorował na ostrą białaczkę limfoblastyczną, a dziś, jako dojrzały mężczyzna, mistrz świata i mistrz olimpijski w siatkówce, jest ambasadorem kampanii „ALL Children need you”, w ramach której odwiedza w szpitalach dzieci chorujące na białaczkę, by opowiadać im o swoich przeżyciach i nieść nadzieję.

O terapiach stosowanych w leczeniu ostrej białaczki limfoblastycznej mówił podczas konferencji prof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarski, kierownik Kliniki Pediatrii, Onkologii i Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. – Jesteśmy w Polsce w stanie uczestniczyć w najnowszych światowych protokołach leczenia. I choć osiągana wyleczalność choroby jest wysoka, sięga 90 proc., ciągle pozostaje 10 proc. dzieci, którym nie jesteśmy w stanie pomóc. To dla nich przeznaczona jest nowoczesna immunoterapia. W ramach immunoterapii mamy dostępne dwie opcje leczenia. Pierwsza polega na kierowaniu dwuswoistych przeciwciał monoklonalnych przeciwko antygenom na komórkach nowotworowych, takim jak na przykład antygen CD19, co prowadzi do niszczenia tych komórek. Druga metoda to pobieranie limfocytów od chorej osoby i poddawanie ich modyfikacji za pomocą inżynierii genetycznej, by stały się bardziej

Prof. Wojciech Młynarski: Choć osiągana wyleczalność ostrej białaczki limfoblastycznej jest wysoka, sięga 90 proc., ciągle pozostaje 10 proc. dzieci, którym nie jesteśmy w stanie pomóc. To dla nich przeznaczona jest nowoczesna immunoterapia drapieżne i ukierunkowane na niszczenie konkretnych komórek nowotworowych.

Tak zmodyfikowane limfocyty, które nazywa się CAR-T, podaje się z powrotem pacjentowi. Dla dzieci w Polsce żadna z tych opcji nie jest jeszcze refundowana – relacjonował.

Zdaniem prof. dr. hab. n. med. Krzysztofa Giannopoulosa, kierownika Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, dzięki decyzjom refundacyjnym z zeszłego roku poprawiła się dostępność do wielu technologii. – Dla dorosłych pacjentów, którzy mają określony wyznacznik molekularny CD19 na komórce nowotworowej, jest już dostępne dwuswoiste przeciwciało.

Czekamy także na decyzję dotyczącą ▶

8

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020 Sytuacja pacjentów z rakiem trzustki jest dramatyczna. Pomimo fatalnego rokowania lekarze mają bardzo ograniczone narzędzia terapeutyczne.

Nowe leki pojawiają się rzadko, także z powodu długich procesów refundacyjnych. Tymczasem choroba nie wybacza zarówno późnej diagnostyki, jak i późnego leczenia

dzie omawiany w kontekście objęcia refundacją dla szerszej populacji chorych, to karfilzomib i deksametazon. Schemat ten dawkowany jest raz w tygodniu, a więc terapia może być prowadzona w pełni ambulatoryjnie. Ma to ogromne znaczenie ze względu na coraz większe problemy kadrowe, które dotyczą także hematologów – dodał.

Leczenie spersonalizowane ▶ drugiego przeciwciała monoklonalnego, które celuje w inną cząsteczkę – CD22 i jest połączone z toksyną – komentował prof. Giannopoulos.

Od diagnozy do wdrożenia terapii – Kiedy dziecko w Polsce ma podejrzenie ostrej białaczki, próbka jego szpiku wędruje do kilku bardzo specjalistycznych laboratoriów, gdzie dzięki wykorzystaniu diagnostyki molekularnej można zidentyfikować antygeny obecne na powierzchni komórek nowotworowych i zaburzenia genetyczne prowadzące do powstania białaczki. Już po dwóch tygodniach leczenia pacjent jest odpowiednio stratyfikowany, czyli wpada do jednego z co najmniej 20 różnych kubełków, a każdy kubełek to inna opcja terapeutyczna – wyjaśnił prof.

Młynarski. – Dzięki diagnostyce molekularnej wiemy, czy możemy skorzystać z immunoterapii czy nie, ponieważ ta opcja lecznicza może być zastosowana jedynie u wybranych pacjentów, którzy mieli „szczęście” posiadać komórki nowotworowe z odpowiednimi antygenami powierzchniowymi: CD19, CD20, CD22. W skali kraju rocznie nie więcej niż 40–50 dorosłych i dzieci mogłoby skorzystać z immunoterapii, która w przypadku ostrej białaczki limfoblastycznej ma na celu całkowite wyleczenie pacjenta, a nie tylko przedłużenie jego życia – dodał.

Szpiczak mnogi – najnowsze terapie Przypadki szpiczaka mnogiego (myeloma multiplex) stanowią ok. 1 proc. wszystkich nowotworów i ok. 10–15 proc. nowotworów hematologicznych. Jego istotą jest rozplem komórek plazmatycznych w szpiku kostnym, które przyjmują postać guzowatych ognisk. Co roku w Polsce jest rozpoznawany u ok. 1500–2000 osób. Występuje zwykle u osób starszych, jednak z obserwacji z ostatnich lat wynika, że na szpiczaka mnogiego zapadają coraz młodsi ludzie, i to budzi niepokój. Dzięki dostępowi do nowoczesnych terapii mediana całkowitego czasu przeżycia wydłużyła się dwukrotnie, a szpiczak mnogi stał się chorobą przewlekłą. Mimo ogromnego postępu w jego leczeniu, aby pomóc wszystkim pacjentom, potrzebne są nowe terapie.

Ogromne nadzieje pokłada się w terapii komórkowej, która jest dynamicznie rozwijającą się technologią medyczną, od zeszłego roku stosowaną także w Polsce. Jej istotą

jest wykorzystanie zmodyfikowanych ludzkich komórek układu odpornościowego do walki z nowotworem.

– Wiemy, że krzywe przeżycia rosną, i to jest bardzo entuzjastyczna nowina.

Nie ma jeszcze zarejestrowanych terapii CAR-T w szpiczaku plazmocytowym, ale wyniki co najmniej kilkunastu badań klinicznych są zaskakujące pod kątem wysokiej skuteczności. Mamy nadzieję, że terapia komórkowa będzie dostępna również w innych nowotworach hematologicznych – opowiadał prof. Giannopoulos. – W leczeniu szpiczaka mnogiego istotne było także objęcie refundacją takich leków, jak pomalidomid, daratumumab i karfilzomib. W przypadku daratumumabu mamy połączenie w słabszym schemacie terapeutycznym z bortezomibem i deksametazonem, wiadomo jednak, że skuteczniejsze jest połączenie z lekiem immunomodulującym i deksametazonem. W przypadkach opornych i nawrotowych mamy bardzo wygodny w stosowaniu i w pełni doustny schemat leczenia: iksazomid z lenalidomidem i deksametazonem, który nie jest jeszcze refundowany. Drugi schemat, który bę-

Bardzo ważną rolę w przypadku szpiczaka mnogiego odgrywa personalizacja leczenia. Polega ona na zakwalifikowaniu pacjenta do przeszczepu, a jeśli to niemożliwe, zaproponowaniu mu różnych, optymalnych dla niego schematów terapeutycznych, uwzględniających jego wiek, stan zdrowia i rozwój choroby. Niestety w Polsce liczba dostępnych schematów leczenia jest ciągle ograniczona.

Co roku w Polsce szpiczak mnogi jest rozpoznawany u ok.

1500–2000 osób.

Występuje zwykle u ludzi starszych, jednak z obserwacji z ostatnich lat wynika, że zapadają na niego coraz młodsze osoby, i to budzi niepokój

– W przypadkach nawrotowych i opornych nie możemy mieć jednego czy dwóch schematów, ale kilka. Chcemy mieć taką możliwość wyboru, jak mają pacjenci na świecie, którym lekarz proponuje skorzystanie z trzech schematów terapii. Oczywiście pewne decyzje nie mogą zależeć tylko od pacjenta, bo jeśli ma 85 lat i choroby współistniejące, nie będziemy mu proponowali intensyfikacji leczenia – wyjaśniał prof. Giannopoulos.

Niepokojące dane Jak wynika z danych NFZ, w Polsce przeszczepy wykonuje się tylko u 27 proc. chorych na szpiczaka. Według europejskich standardów odsetek ten powinien sięgać 40 proc. Zdaniem prof. Giannopoulosa równie nieoptymistyczne są dane wskazujące, że w grupie pacjentów niepoddanych przeszczepieniu osiągnęliśmy medianę przeżycia, która wydaje się niższa niż kilka lat temu. Jest to wynik gorszy niż w innych krajach europejskich i należy to przeanalizować.

Rak trzustki – bezwzględny zabójca Rak trzustki ma jedno z najgorszych rokowań w onkologii. W Polsce jest przyczyną 3 proc. wszystkich diagnoz onkologicznych i w ponad 90 proc. przypadków dotyczy pacjentów po 50. roku życia. Rocznie rozpoznaje się go u ok. 3400 osób, z czego zdecydowana większość otrzymuje diagnozę za późno, kiedy już pojawiają się przerzuty. Szansę na 5-letnie przeżycie ma zaledwie 1–3 proc. pacjentów. Co gorsza,

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

nie ma praktycznie żadnej skutecznej metody badań przesiewowych. Nie można także wpływać na redukcję zachorowalności, choćby poprzez zmianę stylu życia.

– Rak trzustki to jeden z najtrudniejszych nowotworów, choć nie najczęstszy, z jakimi się mierzymy. W tym roku będziemy mieli w Polsce 170 tys. nowych zachorowań na różne nowotwory – to wielkość dużego miasta, w tym maksymalnie 4–5 tys. na raka trzustki.

Niepokojące jest to, że problem narasta.

W ubiegłym roku w Unii Europejskiej na raka trzustki umarło więcej osób niż na raka piersi – nowotwór wielokrotnie częstszy. Około 2030 r. będzie to drugi nowotwór pod względem śmiertelności w onkologii – przestrzegał dr Leszek Kraj z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie.

Dramatyczna sytuacja Krótko mówiąc – sytuacja pacjentów z rakiem trzustki jest dramatyczna. Pomimo fatalnego rokowania lekarze mają bardzo ograniczone narzędzia terapeutyczne. Pojawia się także ogromna trudność w uzyskaniu znamienności statystycznej w najważniejszych parametrach, np. OS, co potwierdza ogromną zjadliwość tego nowotworu. Poza tym nowe leki pojawiają się rzadko, także z powodu długich procesów refundacyjnych. Tymczasem choroba nie wybacza zarówno późnej diagnostyki, jak i późnego leczenia.

– Zazdroszczę hematologom, którzy mogą się pochwalić sukcesami i możliwościami terapii. Słyszę o 90-procentowej skuteczności. My cieszylibyśmy się z 10-procentowej przeżywalności 5-letniej. W najlepszych krajach europejskich mówi się o 15 proc. W raku trzustki, jeśli mamy terapie drugiej linii zwiększające medianę przeżycia o 2–3 miesiące, które z perspektywy innych nowotworów są mało efektywne, to już coś. Nie mamy terapii spersonalizowanych – stwierdził dr Kraj. – Klasyczna chemioterapia jest dostępna zaledwie od 1997 r., a dopiero w grudniu zeszłego roku pojawił się lek dla wąskiej grupy pacjentów z mutacjami w genach BRCA1 i BRCA2, który jest pierwszym lekiem w terapii podtrzymującej. Pierwsza linia leczenia jest w Polsce zapewniona, ale co do drugiej – nie mamy takiej, jakiej byśmy sobie życzyli – dodał.

Problemem jest kwalifikowanie pacjentów do operacji, której de facto można poddać zaledwie 10–15 proc. chorych. Przyczyną tak niskiego wskaźnika jest zaawansowana postać choroby, stwierdzana niemal od samego początku. Poza tym wycięcie nowotworu trzustki wymaga przeprowadzenia wysokospecjalistycznej operacji, obarczonej dużą liczbą powikłań, której nie podejmie się każdy chirurg.

dr Leszek Kraj

– Ta choroba jest bezwzględna. Nie poczeka na tomografię czy rezonans magnetyczny 2–3 miesiące, będzie postępować.

Pacjentom z dużych miast łatwiej jest dotrzeć do wysoko wyspecjalizowanych ośrodków radiologiczno-chirurgicznych, gdzie szybko można postawić diagnozę i podjąć leczenie. Istotna jest także opieka paliatywna, która w Polsce, w moim odczuciu, kuleje. Poza tym, jeśli mówimy o najnowszym leczeniu, to jest ono zapewnione w badaniach klinicznych. Dzisiaj wszystkie wytyczne mówią, że jeśli pacjent z rakiem trzustki kwalifikuje się do badania klinicznego, to należy go do niego włączyć jak najszybciej, a ośrodki akademickie powinny takich badań prowadzić jak najwięcej – przekonywał dr Kraj.

Jak usprawnić opiekę nad pacjentami onkologicznymi?

Obecny na konferencji wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski wskazał zadania, na których w najbliższym czasie należy się skupić, aby usprawnić proces leczenia omawianych nowotworów i poprawić dostęp do terapii, zwłaszcza dla węższych grup pacjentów: – Celem, który teraz stoi przed nami, jest organizacja opieki zdrowotnej, czyli Narodowa Strategia Onkologiczna i realizacja wytyczonych tam celów, stworzenie specjalnych ośrodków dla pacjentów z rakiem piersi i płuca czy zwiększenie liczby procedur realizowanych w centrach doskonałości. Oczywiście najważniejsze jest szybkie rozpoznanie i wdrożenie leczenia i w tym zakresie mamy wiele do zrobienia. Należy skrócić czas oczekiwania na tomografię lub rezonans, który powinien

i mógł zdecydować się na najlepszą dla pacjenta opcję terapeutyczną – zapewnił.

Dr Leszek Kraj: Zazdroszczę hematologom, którzy mogą się pochwalić sukcesami i możliwościami terapii.

Słyszę o 90-procentowej skuteczności. W raku trzustki cieszylibyśmy się z 10-procentowej przeżywalności 5-letniej być różny dla różnych grup pacjentów.

Osoba z bólem kręgosłupa może poczekać dłużej na badanie, dla niej tydzień nie jest tak istotny jak dla chorych z niektórymi nowotworami.

Minister Miłkowski mówił także o potrzebie wspierania badań klinicznych, których celem jest znalezienie skuteczniejszych leków. Wyjaśnił, że objęcie refundacją nowych leków nie jest łatwym procesem i wymaga woli nie tylko ministerstwa, lecz także producentów leków. – Ministerstwo nie może wdrożyć do refundacji leków, które nie zostały przez producenta zgłoszone. Nie możemy producentowi narzucić sprzedaży i ceny. Istniejące już programy lekowe trudno jest zmienić, zwłaszcza jeśli składają się z wielu terapii pierwszej czy drugiej linii. Planujemy objąć refundacją każdy pojawiający się nowy lek o podobnej skuteczności, który będzie w niższej cenie. Chcemy, żeby lekarz miał większe możliwości wyboru

Czego oczekują pacjenci?

O oczekiwaniach pacjentów onkologicznych i prowadzonych kampaniach opowiedziały podczas debaty przedstawicielki organizacji pacjenckich.

– Gdybyście państwo usłyszeli diagnozę raka trzustki, to pomyślelibyście jedynie, że zostało wam bardzo niewiele czasu. Rak trzustki ma niestety negatywny wizerunek medialny, który wzmacniają przypadki takich osób, jak Ania Przybylska, Steve Jobs czy Patrick Swayze, które zmarły na ten nowotwór. Dlatego jako fundacja od trzech lat prowadzimy dialog z mediami i pokazujemy osoby, które zostały wyleczone lub żyją z rakiem trzustki. Chcemy, aby chorzy mieli większą determinację, podejmując leczenie – mówiła Iga Rawicka z Fundacji Europa Colon Polska. Jako kolejne zadania wymieniła poprawę diagnostyki i zwiększenie liczby badań klinicznych w obszarze raka trzustki. – Chcielibyśmy, aby polscy pacjenci mieli dostęp do większej liczby leków rekomendowanych przez European Society for Medical Oncology.

Spodziewamy się też pozytywnej decyzji European Medicines Agency w sprawie nowego leku dla chorych z mutacją w genie BRCA1 i BRCA2. Wprawdzie jest on skierowany do wąskiej grupy pacjentów i zdajemy sobie sprawę, że może być bardzo drogi, ale czekamy na niego z nadzieją, licząc na pozytywną decyzję Ministerstwa Zdrowia – powiedziała Iga Rawicka.

■

9

10

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

Coraz więcej osób cierpi lub będzie cierpiało na choroby neurologiczne.

Według prognoz jedna osoba na trzy dozna w ciągu swojego życia udaru, otępienia, zapalenia mózgu i innych chorób układu nerwowego.

W samej tylko Europie koszty związane z leczeniem pacjentów neurologicznych wynoszą rocznie 800 mld euro. O tym, dlaczego tej dziedzinie medycyny należy się szczególna uwaga i jak usprawnić system opieki nad pacjentem, aby leczenie przebiegało efektywnie, dyskutowano podczas panelu „Priorytety w obszarze neurologii”.

N

Neurologia to dziedzina medycyny, w której wiele ostatnio się dzieje. Po latach wyczekiwania i niemal rezygnacji pojawiły się leki na choroby, wobec których do tej pory medycyna była bezradna.

Najbliższa dekada też zapowiada się obiecująco.

Słyszymy o kolejnych sukcesach i rewolucyjnych terapiach. Być może już niedługo będziemy skuteczniej leczyć pacjentów z chorobą Parkinsona czy Alzheimera, znajdziemy leki na wiele chorób rzadkich. Przyszłość neurologii rysuje się optymistycznie. To dobra wiadomość, zważywszy, że wraz ze wzrostem średniej długości życia przybywa pacjentów neurologicznych.

Postęp w neurologii – W ostatnich latach w neurologii dokonał się ogromny przełom. Opisano nowe choroby neurologiczne, w tym infekcyjne, których do tej pory w podręcznikach nie było. Nastąpiły rewolucyjne zmiany w leczeniu udaru mózgu, padaczki, stwardnienia rozsianego i innych chorób demielinizacyjnych, ale także zapalnych obwodowego układu nerwowego. Neurologia stała się liderem we wprowadzaniu innowacyjnych molekuł, pod tym względem znaleźliśmy się w ścisłej czołówce, tuż za onkologią. Naszym ogromnym sukcesem jest to, że dzięki refundacji polscy pacjenci mają dostęp do wszystkich, również kosztownych programów terapeutycznych. Mamy pilotaż udarowy, możliwość leczenia to­ksyną botulinową, dysponujemy prawie całą listą leków, które na

Fot. Archiwum

Liczba pacjentów neurologicznych

świecie stosuje się w stwardnieniu rozsianym – wyliczał prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego Dostęp do programów terapeutycznych – Cieszy nas, że widoczne są efekty naszej ciężkiej pracy, choćby w stwardnieniu rozsianym.

Polska poprawiła się o kilka pozycji w indeksach oceniających jakość opieki. W ciągu kilkunastu lat śmiertelność związana ze stwardnieniem rozsianym spadła u nas o 35 proc., przy czym w innych krajach te parametry wyglądają odwrotnie. Zauważamy, że dzięki programom lekowym coraz więcej chorych ma dostęp do terapii. Nadal jednak nie jest to ideał, do którego dążymy, ponieważ w wyniku opóźnień diagnostycznych z ubiegłych lat wielu pacjentów pozostaje poza oknem terapeutycznym. Cieszy nas, że są już nowe molekuły, które działają w remisyjnej fazie choroby, i chcielibyśmy używać ich w praktyce klinicznej – mówił prof. Rejdak.

– Jeśli chodzi o rdzeniowy zanik mięśni, chciałbym zacytować słowa ministra Szumowskiego, który zaznaczył: „To wyjątkowa sytuacja, kiedy w ciągu 8–9 miesięcy udało się zagwarantować leczenie tak dużej rzeszy pacjentów. Pierwszy pacjent otrzymał bowiem leczenie w lutym 2019 r., niecałe 3 miesiące od wprowadzenia programu”. Zgadzam się z panem ministrem, że mamy ogromny sukces. Widzimy wyraźne efekty tej terapii, jednak są kwestie, o których warto wspomnieć. Po pierwsze leczenie dorosłych pacjentów jest znacznie trudniejsze niż populacji dziecięcej, po drugie program jest niedoszacowany finansowo, jeśli chodzi o samą jego obsługę. Mogą być z tym problemy – ostrzegał.

Problemy i wyzwania Profesor Rejdak zauważył, że warto przyjrzeć się procesowi likwidowania oddziałów neurologicznych w mniejszych szpitalach z powodu ich nieopłacalności.

Maciej Miłkowski: Żadnego państwa nie stać na refundowanie wszystkich leków, które są na rynku.

Nie możemy kupić wszystkiego, co nam oferują firmy farmaceutyczne, dlatego staramy się wydawać pieniądze jak najbardziej efektywnie

– Te decyzje sprawiają, że oddziały specjalistyczne pękają w szwach. Uważam, że po postawieniu diagnozy pacjenci powinni być kierowani do mniejszych jednostek. Z drugiej strony mamy coraz mniej specjalistów. Lekarze opuszczają szpitale, bo praca w nich staje się dla nich wyzwaniem. Z każdym rokiem przybywa im obowiązków, a ilość środków przeznaczonych na ich wykonywanie nie zmienia się, z wyjątkiem kosztów leków – mówił prof. Rejdak. – Powinniśmy jeszcze raz przeanalizować procedury wewnątrzszpitalne, które są wycenione poniżej kosztów. Uważam, że pacjenci nie powinni być sztucznie przetrzymywani w szpitalu przez wymaganą w procedurach liczbę dni, tylko być z niego wypisani, gdy zostanie dla nich zrobione wszystko, co da się zrobić – dodał.

Zadania na bieżący rok – Do schorzeń neurologicznych należą choroby końca życia, m.in. stwardnienie zanikowe boczne i glejaki. Jesteśmy w stanie te choroby rozpoznać i przekazać diagnozę pacjentowi.

W tym momencie priorytetem powinno być dla nas zapewnienie mu opieki na rok, 2 lub najwyżej 3 lata życia, które mu pozostały, aby mógł je przeżyć możliwie dobrze. W przypadku chorób rzadkich musimy się bardziej skupić na dostępie do diagnostyki genetycznej oraz do indywidualnych terapii – mówiła prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słowik, konsultant krajowa w dziedzinie neurologii.

Według dr Małgorzaty Gałązki-Sobotki z Uczelni Łazarskiego warto byłoby dopracować wprowadzenie modeli komple­ksowej, koordynowanej opieki zdrowotnej, przynajmniej dla dwóch kluczowych chorób – stwardnienia rozsianego i choroby Parkinsona. Powinna zostać utworzona sieć wysokospecjalistycznych ośrodków diagnostycznych, a opiekę nad pacjentami z chorobami przewlekłymi należałoby przenieść z dużych ośrodków klinicznych do mniejszych.

KURIER MEDYCZNY

ciągle rośnie – Musimy zdefiniować, co mieści się w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Są kraje, które jednoznacznie określają, że pewne pakiety i zakresy usług muszą być zapewnione w określonym czasie oraz odległości i nad tym należy popracować. Naszym celem jest także skrócenie czasu od momentu postawienia diagnozy do wdrożenia terapii. Pod tym względem Polska wypadła gorzej niż Czechy czy Słowenia, na co wskazują dane z Indeksu Zrównoważonego Rozwoju Systemów Ochrony Zdrowia – komentowała dr Gałązka-Sobotka.

Czy neurologia ma szansę stać się priorytetem?

O najważniejszych zadaniach w zakresie neurologii mówił wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski: – Głównym zadaniem Ministerstwa Zdrowia i środowiska medycznego powinno być stworzenie narodowej strategii neurologicznej.

Należy także dopracować współpracę między ośrodkami, tak aby można było przekazać pacjenta na niższy poziom referencyjny. Należałoby ustalić jedną cenę za cały proces leczenia i kwotę tę podzielić w zależności od jego efektów na poszczególnych etapach. Jednym z najistotniejszych zadań, jakie stoją przed nami, jest także zabezpieczenie środków na rehabilitację, która odgrywa kluczową rolę w wyleczeniu pacjenta, zwłaszcza po udarze. Te wszystkie elementy powinny być dopracowane, zważywszy, że są stosunkowo tanie w zestawieniu choćby z niektórymi technologiami lekowymi – np. na leczenie pacjenta z czerniakiem wydajemy rocznie 250 tys. zł.

Zdaniem Macieja Miłkowskiego w wielu zakresach dotyczących technologii lekowych udało się zrefundować wszystko, co jest dostępne na rynku, dzięki czemu lekarze mają większe możliwości leczenia. Tak jest na przykład w stwardnieniu rozsianym. – Najważniejsze jest, aby pacjent był odpowiednio leczony. Jednak pieniędzmi należy zarządzać umiejętnie, żeby na wszystkie dziedziny starczyło. Tym co generuje koszty, jest rozszczelnienie programów lekowych, a także poszerzenie populacji pacjentów objętych leczeniem. W ramach ograniczenia wydatków proponowałbym zmniejszenie częstotliwości wizyt pacjentów, aby odbywały się raz na 3 miesiące albo na pół roku, co w wielu schorzeniach da się zrobić – proponował wiceminister.

Zmiany, które mogą usprawnić system Profesor Konrad Rejdak: – W żadnej innej dziedzinie nie znajdziemy chorób, w których osiągnięto stuprocentowy sukces, jak to obserwujemy w neurologii. Potrafimy wyprowadzić pacjenta ze stanu krytycznego i doprowadzić go do pełni zdrowia. Niestety system tego nie zauważa. Tym co zaciemnia nasz sukces, są harmonogramy i rejestry, które musimy wypełniać. Często to właśnie lekarz wysyła do pacjenta SMS-a, że ma się zgłosić do szpitala na wizytę. Należałoby to zmienić. Rozwiązania wymaga także problem przepływu chorych, który jest bolączką każdej

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

W debacie uczestniczyli Agata Misiurewicz-Gabi

dużej kliniki. Nie możemy wypisać pacjenta, który leży w wysokospecjalistycznym szpitalu przez 3 miesiące czy pół roku, bo nikt go nie chce przyjąć, mimo że diagnoza jest już postawiona.

Gdyby takich pacjentów przejmowały np. szpitale powiatowe, to wysokospecjalistyczne jednostki zaczęłyby pracować efektywniej.

Profesor Agnieszka Słowik: – Chciałabym zwrócić uwagę na problemy kadrowe. Zapytaliśmy naszych rezydentów, dlaczego nie chcą robić rezydentury z neurologii. Odpowiedzieli, że od drugiego roku rezydentury są traktowani jak lekarze SOR, których zmusza się do dyżurowania i powierza się im stawianie diagnozy, czego oni nie chcą brać na siebie. Myślę, że to jest bariera i należałoby to zmienić.

Doktor Małgorzata Gałązka-Sobotka: – Wiele z poruszonych dziś kwestii mogłoby być rozwiązanych w wyczekiwanej przez nas narodowej strategii na rzecz neurologii. Pomyślmy o krajowej sieci neurologicznej, bo musimy zdefiniować rolę szpitala klinicznego, wysokospecjalistycznego centrum diagnostycznego, który ustala plan leczenia. Rekomendowałabym, żeby za wzór posłużyła nam onkologia, w której są już opracowane wytyczne dotyczące kompetencji centrów raka piersi, płuc, a niebawem także raka jelita grubego. Uczmy się od tych, którzy są kilka kroków przed nami. Musimy wyciągnąć wnioski z danych gromadzonych w SMPT, których nie analizujemy i przez to nie dochodzimy do żadnych konkluzji. Być może powinniśmy przekształcić SMPT w rejestr dotyczący określonej jednostki chorobowej? Uważam, że należałoby także dać klinicystom możliwość elastycznego prowadzenia pacjentów.

Czego oczekują pacjenci?

Tomasz Połeć, prezes Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego: – Cieszy nas, że powstaje system opieki neurologicznej. Mamy nadzieję, że prace nad jego kształtem skończą się jeszcze w tym roku. Obecnie staramy się dostosować go do realnych potrzeb pacjentów, szpitali i całych programów lekowych. Jesteśmy wdzięczni, że NFZ zaprosił nas do konsultacji jako organizację pozarządową. Chcielibyśmy zwrócić uwagę na kilka problemów organizacyjnych, które naszym zdaniem wymagają rozwiązania. Jednym z nich jest sposób kontraktowania świadczeń szpitali przez NFZ, którego skutkiem jest zadłużanie szpitali. Uważamy ponadto, że lekarze powinni mieć większą swobodę podejmowania decyzji dotyczących leczenia, gdyż ograniczanie ich programami i rozwiązaniami administracyjnymi wiąże im ręce.

Wojciech Machajek, prezes Fundacji Parkinsona: – Dawniej sądzono, że choroba Parkinsona najczęściej rozpoznawana jest u osób w wieku 75 lat i starszych. Dziś wiemy, że to nieprawda.

Podam przykład mojej żony, walczącej 11 lat z chorobą, którą zdiagnozowano u niej, gdy miała zaledwie 44 lata. W chorobach neurologicznych leczenie trzeba planować na długo,

dr Małgorzata Gałązka-Sobotka – dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomo­ wego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego Wojciech Machajek – prezes Fundacji Parkinsona Maciej Miłkowski – wiceminister zdrowia Tomasz Połeć – przewodniczący Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsia­ nego prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak – prezes Polskiego Towarzystwa Neuro­ logicznego prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słowik – konsultant krajowy w dziedzinie neurologii, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Jagillońskiego Collegium Medicum oraz Oddziału Klinicznego Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

nie na 5–7 lat, ale 20–30. Problemem, który naszym zdaniem wymaga rozwiązania, są braki kadrowe. Uważamy, że w każdym województwie pacjenci powinni mieć dostęp do lekarzy specjalistów. Nadal jest wiele miejsc, np. na Podkarpaciu, gdzie ich brakuje.

Prof. Konrad Rejdak: – W żadnej innej dziedzinie nie znajdziemy chorób, w których osiągnięto stuprocentowy sukces, jak to obserwujemy w neurologii.

Potrafimy wyprowadzić pacjenta ze stanu krytycznego i doprowadzić go do pełni zdrowia.

Niestety system tego nie zauważa

Aspekt finansowy Doktor Małgorzata Gałązka-Sobotka: – Powinniśmy inwestować w neurologię odpowiedzialnie, czyli opierając się na twardych danych. Obecnie nadal na listach refundacyjnych utrzymują się terapie, o których w kuluarach się mówi, że nie działają. Wyzwaniem jest narastające zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną, na którą powinniśmy przeznaczać zdecydowanie więcej środków. Obecnie to 4,5 proc. PKB, a w innych krajach średnio ok. 6,5 proc.

Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski: – Żadnego państwa nie stać na refundowanie wszystkich leków, które są na rynku. Nie możemy kupić wszystkiego, co nam oferują firmy farmaceutyczne. Dlatego staramy się wydawać pieniądze jak najbardziej efektywnie, tak jak to robią nawet najbogatsze państwa. Niestety w Polsce niektóre stowarzyszenia pacjentów tego nie rozumieją. Zauważmy, że kiedy EMA przyjmuje lek, to podaje informację, że może on być skuteczny, ale należy cały czas prowadzić obserwację. Nie możemy sobie pozwolić na to, żeby wydawać na danego pacjenta np. 2 mln zł, po to żeby być głównym badaczem firmy.

Tomasz Połeć: – Chciałbym zaprotestować przeciwko wypowiedzi pana ministra, że organizacje pacjenckie naciskają, żeby kupować wszystkie leki. Myślę, że nie ma takich, które by o to tak bezmyślnie występowały. Przeciwnie – przestrzegamy naszych członków, czyli osoby chore na stwardnienie rozsiane, żeby byli ostrożni i z niektórych terapii nie korzystali.

Należy zwrócić uwagę, że pieniądze przeznaczone na leczenie pozwalają zaoszczędzić środki na renty i inne świadczenia socjalne.

Profesor Agnieszka Słowik: – Przewlekłe choroby neurologiczne w większości nie skracają życia, w przeciwieństwie do chorób onkologicznych, gdzie terapie są często jednorazowe lub krótkotrwałe. Dla przykładu – u 20-latka ze stwardnieniem rozsianym planujemy leczenie na najbliższych 50–60 lat, czyli do końca życia chorego.

W związku z tym uważam, że Ministerstwu Zdrowia należy się wielki ukłon za to, że zdecydowało się na wprowadzenie wielu bardzo kosztownych terapii, bo jest to decyzja, która będzie dotyczyła najbliższych kilkudziesięciu lat.

■

11

12

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

Fot. 5x Archiwum

Personalizacja leczenia autoimmunologicznych

Choroby autoimmunologiczne mogą obejmować różne narządy i układy: układ mięśniowo-stawowy, przewód pokarmowy, układ nerwowy, skórę czy gruczoły wydzielania wewnętrznego. Są to choroby przewlekłe, nawrotowe, o podłożu genetycznym i środowiskowym. Można i trzeba je leczyć, ale wyleczyć ich się nie da. Prawie wszystkie charakteryzują się występowaniem okresów remisji i zaostrzeń, przy czym każde zaostrzenie prowadzi do nieodwracalnych zmian narządowych. O tym, jak wygląda personalizacja leczenia w chorobach autoimmunologicznych, w tym w reumatoidalnym zapaleniu stawów, łuszczycowym zapaleniu stawów, łuszczycy i nieswoistych zapaleniach jelit, a także o oczekiwaniach wobec programów lekowych dyskutowano podczas panelu „Personalizacja leczenia w obszarze chorób autoimmunologicznych”.

O

O chorobach autoimmunologicznych mówi się ostatnio często i głośno. To dlatego, że liczba osób z tymi chorobami stale rośnie. W Polsce jest ich już ok. 1,5 mln – biorąc pod uwagę tylko najczęstsze choroby reumatologiczne, gastroenterologiczne, dermatologiczne i neu-

rologiczne. W Europie Zachodniej choruje na nie 5 proc. populacji. W krajach rozwiniętych choroby auto­immunologiczne zajmują 3. miejsce pod względem zapadalności i śmiertelności – po chorobach onkologicznych i sercowo-naczyniowych.

Choroby autoimmunologiczne – koszty i refundacja Izabela Obarska, ekspert systemu ochrony zdrowia, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia w latach 2016–2017, zwróciła uwagę,

że zbyt późno wykryte i nieodpowiednio leczone choroby autoimmunologiczne prowadzą do niepełnosprawności i ogromnych kosztów pośrednich. – Wciąż jednak nie są one uwzględniane przy podejmowaniu decyzji refundacyjnych, a należałoby to zmienić. Dla przykładu – wydatki związane z nieswoistymi zapaleniami jelit według raportu Uczelni Łazarskiego dotyczącego kosztów ekonomicznych i społecznych choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego w 2014 r. wyniosły łącznie ponad 56 mln zł z tytułu niezdolności do pracy. Autorzy raportu wyliczyli, że skuteczna indukcja i utrzymanie remisji mogłyby obniżyć koszty pośrednie wynikające z utraty produktywności co najmniej o 42 proc. wśród pracujących osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna i 60 proc. wśród pracujących chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego – przekonywała Obarska.

Choć dostępność leków innowacyjnych w chorobach autoimmunologicznych w ramach programów lekowych każdego roku się poprawia, to liczba leczonych chorych nie jest satysfakcjonująca na tle pozostałych państw europejskich. – W ostatnich latach refundacją objęto kilka nowych cząsteczek: iksekizumab w łuszczycy, sekukinumab w łuszczycy oraz łuszczycowym zapaleniu stawów, tofacytynib i baricytynib w reumatoidalnym zapaleniu stawów, ustekinumab i wedolizumab w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Zgodnie z danymi opublikowanymi przez NFZ w 2018 r. w ramach programów lekowych leczonych było w Polsce ok. 5 tys. pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, co stanowi ok. 1,5–2 proc. populacji (średnia europejska – 20–30 proc., Francja – 60 proc., Irlandia – 75 proc.), ok.

1600 pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów, czyli 1,2 proc., niespełna 700 pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, ok. 2 proc. (Słowacja – 6 proc.), oraz ok. 1600 pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, czyli niecałe 10 proc. populacji (Słowacja i Węgry – 20 proc., Hiszpania – 25 proc., Francja – 30 proc.). W najgorszej sytuacji są w Pol-

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

13

w chorobach jest konieczna

Agata Misiurewicz-Gabi

sce pacjenci z łuszczycą – tylko ok. 0,5 proc. chorych z postacią umiarkowaną do ciężkiej jest objętych leczeniem (Słowenia – 20 proc.). Jak widzimy, pod względem dostępności leczenia w chorobach autoimmunologicznych jest jeszcze wiele do zrobienia – powiedziała Izabela Obarska.

Reumatoidalne zapalenie stawów – heterogenna choroba na całe życie Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła choroba zapalna, która przebiega z obrzękiem i sztywnością stawów, a z czasem powoduje ich uszkodzenie.

Nieleczone RZS doprowadza do niepełnosprawności, a zajęcie innych narządów i współchorobowość wpływają negatywnie na długość życia. Skuteczne leczenie polega m.in. na doborze właściwego leku dla każdego chorego.

– Personalizacja leczenia jest ważna w każdej jednostce chorobowej. W obszarze chorób autoimmunologicznych jeszcze nie mamy do czynienia z taką personalizacją jak w onkologii, czyli opartą na badaniach molekularnych, aczkolwiek takie badania też są już prowadzone.

Najczęstszą chorobą autoimmunologiczną w reumatologii jest RZS, na które w Polsce choruje ponad 300 tys. osób.

Według danych pochodzących z badania The Global Burden of Diseases w 2017 r. na świecie było 20 mln chorych na RZS, stwierdzono 1,2 mln nowych zachorowań i odnotowano 3,5 mln utraconych lat życia z powodu tej choroby. RZS jest chorobą bardzo heterogenną, w której przebiegu mogą się pojawić objawy zapalenia innych narządów, np. narządu wzroku, choroba śródmiąższowa płuc czy układowe zapalenie naczyń. Towarzyszą mu liczne choroby współistniejące, m.in. choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i depresja. Pacjenci charakteryzują się różnym profilem auto­ immunologicznym. Do RZS mogą się też dołączyć inne choroby z autoagresji, przez co odpowiedź na leczenie poszczególnymi lekami może być u pacjentów różna – tłumaczył dr Marcin Stajszczyk, kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum

Reumatologii, przewodniczący Komisji ds.

Polityki Zdrowotnej i Programów Lekowych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego.

– Znaczenie heterogenności RZS uwzględniają najnowsze rekomendacje EULAR z 2019 r., opublikowane w styczniu 2020 r.

Zwracają one uwagę, że pacjenci potrzebują wielu leków o różnych mechanizmach działania, których stosowanie pozwala osiągnąć remisję choroby u większej liczby pacjentów, ale także utrzymać ją jak najdłużej. Dzieje się tak dlatego, że żaden z obecnie stosowanych leków nie daje gwarancji remisji do końca życia, bo z upływem lat ich skuteczność się zmniejsza. Dotyczy to także najnowszych leków biologicznych i leków syntetycznych celowanych. Czas skutecznej terapii wiąże się także z profilem bezpieczeństwa. Dla nas istotne jest, by móc zaproponować pacjentowi, który traci skuteczną wcześniej terapię, kolejne leki o innym mechanizmie

W debacie uczestniczyli prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko – konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii, kierownik Kliniki Reumatologii, Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Immunologii Klinicznej PUM, prezes Pol­ skiego Towarzystwa Reumatologicznego Iwona Kasprzak – dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami w Narodowym Funduszu Zdrowia Maciej Miłkowski – wiceminister zdrowia Izabela Obarska – ekspert w ochronie zdrowia prof. dr hab. n. med. Witold Owczarek – kierownik Kliniki Dermatologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego, Centralny Szpital Kliniczny MON prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła – konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii dr n. med. Marcin Stajszczyk – przewodniczący Komisji ds. Polityki Zdrowotnej i Programów Lekowych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii

działania, dające największą szansę na ponowną poprawę. Należy także pamiętać, że personalizacja leczenia to nie tylko kwestie kliniczne, ale także preferencje pacjentów i dostosowanie drogi podania leku do ich trybu życia – dodał.

Izabela Obarska: W 2018 r. w ramach programów lekowych leczonych było w Polsce ok. 5 tys. pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, co stanowi ok. 1,5–2 proc. populacji. Średnia europejska to 20–30 proc.

Konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko, kierownik Kliniki Reumatologii, Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i Immunologii Klinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, zauważył, że personalizacja leczenia w reumatologii jest niezwykle trudna, a dodatkowo pacjenci nie zawsze stosują się do zaleceń, co w jego opinii jest równie ważne, jak dobór odpowiedniego leku. – Dysponujemy dużą grupą leków immunosupresyjnych i przeciwzapalnych, ale niektóre działają lepiej przy pewnych wskazaniach, a przy innych gorzej albo wcale, niektóre z nich są skuteczne w wielu chorobach, ale u części pacjentów mogą być przeciwwskazane albo mniej skuteczne, jak w przypadku leków blokujących TNF-α. Po drugie skuteczność leczenia po ok. 5 latach spada. Nie ma też pewnego markera, który pozwoliłby określić, czy wcześniej wdrożone leczenie umożliwi uzyskanie lepszego efektu. Także zdefiniowanie remisji jest skomplikowane, bo po zastosowaniu różnych metod diagnostycznych możemy otrzymać różne wyniki. Stosowanie się do zaleceń jest w reumatologii niskie.

Dla przykładu – w osteoporozie wynosi ono 60 proc., natomiast w RZS tylko ok. 30 proc. Blisko 40 proc. pacjentów nie bierze leków, bo uważa, że są toksyczne. Dlatego duże znaczenie ma edukacja chorych i mówienie im, jak ważne jest stosowanie leku i jakich efektów mogą się ▶

14

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

▶ spodziewać. Brak szybkiej poprawy może demotywować do leczenia, a przez to wysiłek w kierunku personalizacji może zostać zmarnowany – przestrzegał ekspert.

Nieswoiste zapalenie jelit – choroba ludzi młodych Nieswoiste zapalenia jelit (inflammatory bowel diseases – IBD) to grupa przewlekłych chorób zapalnych przewodu pokarmowego, głównie jelita grubego lub cienkiego. Najpopularniejsze z nich to choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

– W przypadku nieswoistego zapalenia jelit nie możemy mówić o personalizacji leczenia, możemy natomiast personalizować podejście. Od ubiegłego roku dostępne są 4 leki w chorobie Leśniowskiego-Crohna, co daje nam ogromną możliwość wyboru schematów. Wygląda to tak, że zaczynamy od leczenia klasycznego, immunosupresyjnego, a gdy staje się ono nieskuteczne, przechodzimy do leczenia biologicznego. Personalizację rozumiałbym też jako monitorowanie poziomu leków u pacjenta i poziomu przeciwciał przeciwko lekowi, kiedy przestaje on działać. Obecnie, gdy tak się dzieje, zwiększamy dawki albo zmieniamy lek na inny. To może być błędem, ponieważ powinniśmy go maksymalnie wykorzystać, póki działa. Zwróćmy uwagę, że nasi pacjenci to ludzie bardzo młodzi, w wieku produkcyjnym i reprodukcyjnym, a proponowane leczenie w formie dożylnej i podskórnej utrudnia im życie. Rozwiązaniem dla nich byłby lek doustny, którego ciągle nam brakuje – stwierdził prof. dr hab. n. med. Jarosław Reguła, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii. Łuszczyca – choroba stygmatyzująca Łuszczyca jest przewlekłą chorobą zapalną, w której występują charakterystyczne zmiany skórne w okolicy kolan, łokci i na owłosionej skórze głowy. Jest uważana za jedną z bardziej stygmatyzujących społecznie chorób. Według szacunków może dotyczyć ok. 1–3 proc. populacji. W Polsce choruje na nią blisko milion osób, z czego 300 tys. to pacjenci chorujący ciężej.

Zdaniem prof. dr. hab. n. med. Witolda Owczarka, kierownika Kliniki Dermatologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego, Centralny Szpital Kliniczny MON, tym co najbardziej wpłynęło w ostatnim czasie na oblicze dermatologii, są nowe terapie, tzn. leki biologiczne i małe molekuły. Dotyczy to także łuszczycy, w której nastąpiła zmiana koncepcji leczenia z choroby leczonej doraźnie na chorobę kontrolowaną za pomocą leków. – W dermatologii często posługujemy się wskaźnikiem PASI, który określa stopień aktywności choroby.

Jeśli wskaźnik zmniejsza się o 50 proc., oznacza to, że u pacjenta aktywność choroby zmniejszyła się tylko o połowę. Nawet jeśli skuteczność terapii jest bardzo wysoka, ciągle mamy grupę pacjentów, którzy nie reagują na leki. Dla nich po-

Maciej Miłkowski: Personalizacja leczenia jest potrzebna ze względu na to, że w chorobach auto­immunologicznych nie każdy pacjent reaguje na dany lek.

Przykładem jest choroba Leśniowskiego-Crohna, w której trudno znaleźć odpowiedni lek. Jednak gdy w końcu to się uda, okazuje się, że jest on bardzo skuteczny. Dlatego pewnym rozwiązaniem jest wprowadzanie nowych leków, z nowym mechanizmem działania, co jest uwzględnione w programach lekowych. W wielu przypadkach wydajemy pieniądze na leczenie nieskuteczne, nie wiedząc, jak pacjent zareaguje na daną terapię, dlatego potrzebna jest indywidualizacja leczenia

trzebujemy nowych terapii. Z dostępnych leków mamy inhibitory TNF-α, leki blokujące interleukiny 12 i 23 oraz leki blokujące interleukinę 17. Czekamy na nowe terapie, czyli grupę leków blokujących interleukinę 23. Wysoką efektywność kliniczną tych terapii potwierdzają badania kliniczne. Nadzieję widzimy także w małych molekułach, czyli inhibitorach rodziny kinaz janusowych. Jest również pierwsze przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko receptorowi dla intereleukiny 4, który jest w stanie kontrolować przebieg choroby u pacjentów na atopowe zapalenie skóry. Jeśli chodzi o personalizację leczenia w ścisłym znaczeniu tego słowa, nie jest ona na razie możliwa ze względu na bardzo heterogenne i niespójne grupy pacjentów – wyjaśnił prof. Owczarek.

Programy lekowe – Personalizacja leczenia jest potrzebna ze względu na to, że w chorobach auto­ immunologicznych nie każdy pacjent reaguje na dany lek. Przykładem jest choroba Leśniowskiego-Crohna, w której

trudno znaleźć odpowiedni lek. Jednak gdy w końcu to się uda, okazuje się, że jest on bardzo skuteczny. Dlatego pewnym rozwiązaniem jest wprowadzanie nowych leków, z nowym mechanizmem działania, co jest uwzględnione w programach lekowych. W wielu przypadkach wydajemy pieniądze na leczenie nieskuteczne, nie wiedząc, jak pacjent zareaguje na daną terapię, dlatego potrzebna jest indywidualizacja leczenia – mówił Maciej Miłkowski, wiceminister zdrowia.

– W Polsce dostępność refundacyjna danego leku czy danej cząsteczki nie oznacza praktycznej dostępności dla każdego pacjenta, który takiego leczenia potrzebuje, nadal też nie wszystkie terapie są refundowane. Poza tym kryteria włączania do programów lekowych nie zawsze są zgodne z aktualnymi rekomendacjami.

Kolejnym problemem jest ograniczona dostępność świadczeń – wyliczał dr Stajszczyk. – Oczekujemy, że zostanie zniesione administracyjne ograniczenie czasu leczenia, ponieważ odstawienie leku po 12 czy 24 miesiącach bez uwzględnienia sytuacji danego pacjenta nie jest najbardziej efek-

tywnym modelem. Tym bardziej że większość leków biologicznych, które stosujemy, to leki immunogenne. Jeżeli pacjent uzyskuje remisję, to po ich odstawieniu mogą powstawać przeciwciała i powrót do tego samego leku nie będzie już skuteczny. Wówczas konieczne będzie zastosowanie nowego leku, nierzadko droższego. Odstawienie leku powinno więc odbywać się stopniowo, a decyzja, kiedy może to nastąpić, musi należeć do nas – lekarzy. U części chorych odstawienie leków nie jest w ogóle możliwe, bo każda taka próba oznacza szybki nawrót choroby, ból i cierpienie pacjenta, a dla państwa dużo wyższe koszty niż w przypadku utrzymywania u chorego leczenia i stałej remisji. W odniesieniu do ograniczeń czasu leczenia jestem konsekwentny – kolejne zmiany wydłużające terapię o 6 czy 12 miesięcy nie mają żadnego sensu i nie warto o nie walczyć. Tylko zupełne zniesienie ograniczenia czasu terapii w programach lekowych w reumatologii, gastroenterologii i dermatologii, tak jak ma to miejsce w neurologii u chorych na stwardnienie rozsiane, jest uzasadnione klinicznie – dodał.

Iwona Kasprzak, dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami Narodowego Funduszu Zdrowia, mówiła o aktualnych tendencjach w programach lekowych: – Programy lekowe, zwłaszcza dotyczące chorób autoimmunologicznych, zmieniają się, w szczególności poprzez obejmowanie refundacją kolejnych opcji terapeutycznych. Widoczna jest tendencja do migrowania pacjentów do nowych terapii. Konsekwencją są działania płatnika publicznego w zakresie dostosowania wartości umów do zmian zachodzących w związku z obejmowaniem refundacją nowych cząsteczek. Jeśli chodzi ▶

KURIER MEDYCZNY

▶ o programy lekowe dotyczące chorób auto­ immunologicznych, widzimy systematyczny wzrost liczby pacjentów włączanych do leczenia. W szczególności tendencję tę można zaobserwować w reumatoidalnym zapaleniu stawów, stwardnieniu rozsianym, chorobie Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.

Jak zwiększyć dostępność programów lekowych?

Eksperci przedstawili swoje recepty na poprawę dostępu pacjentów do leczenia w ramach programów lekowych.

Izabela Obarska: – Zmienił się sposób rozliczania świadczeń w programach lekowych, co również jest elementem personalizacji. NFZ wprowadził wizytę ambulatoryjną rozliczaną raz na 3 miesiące, ale w wysokości trzykrotności dotychczasowej porady. W ubiegłych latach ze względu na niską wycenę świadczenia przyjęcia pacjenta w trybie ambulatoryjnym niektórzy lekarze przyjmowali chorych w ramach comiesięcznych wizyt, aby szpital mógł wypracować wyższą kwotę.

W raporcie dotyczącym wyceny świadczeń w programach lekowych, który ukazał się we wrześniu ubiegłego roku, zaproponowaliśmy wraz z grupą ekspertów klinicznych rozwiązanie, które sprawi, że porada ambulatoryjna będzie jeszcze bardziej atrakcyjna dla szpitali, tj. wprowadzenie rocznego ryczałtu za przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym w wysokości odpowiadającej 12-krotności wyceny tej porady. Roczny, elastyczny ryczałt sprawi, że pacjent będzie mógł przychodzić na wizytę co miesiąc, co 2 albo co 4 miesiące, jeśli tak zadecyduje lekarz prowadzący. Bardzo często pacjenci z chorobami autoimmunologicznymi to młodzi, aktywni zawodowo ludzie, dla których elastyczny system rozliczania świadczeń ma ogromne znaczenie.

Profesor Jarosław Reguła: – Chciałbym, żeby uproszczono system monitorowania programów terapeutycznych, ponieważ dublowanie dokumentacji medycznej jest obciążeniem dla wszystkich. Poza tym należy wydłużyć czas leczenia, szczególnie dla osób, które już na starcie miały ciężki rzut choroby. Powinny też być wprowadzone wszystkie dostępne na zachodzie opcje terapeutyczne, w tym leki doustne.

Profesor Witold Owczarek: – Uważam, że pieniądze należy wykorzystywać rozsądnie, by można było wdrożyć nowe terapie.

Jeśli weźmiemy pod uwagę na przykład chorych na łuszczycę, to preferowanie terapii tańszych pozwoliłoby nam wygenerować środki na terapie innowacyjne.

Profesor Marek Brzosko: – Byłbym za zniesieniem przerwy w leczeniu RZS, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i łuszczycowego zapalenia stawów. W RZS mamy dobrą sytuację, jeśli chodzi o leki, ale trochę gorszą w dwóch pozostałych jednostkach chorobowych, w przypadku których ich wybór jest

niewystarczający. Udowodniliśmy programem z 2017 r., że w reumatologii umiemy liczyć i mimo że wydłużyliśmy czas leczenia, Ministerstwo Zdrowia nie poniosło żadnych strat finansowych w związku z programami terapeutycznymi w tej dziedzinie.

Iwona Kasprzak: – Zgadzam się z tym, że powielanie danych pacjenta w SMPT nie jest dobrym rozwiązaniem. Cały czas pracujemy nad narzędziem, które będzie zaciągać dane już wpisane do szpitalnych systemów informatycznych, aby nie tracić czasu lekarzy. Życzyłabym sobie także, żeby w środowisku medycznym była większa współodpowiedzialność w zakresie wydawania pieniędzy, czyli by szerzej były stosowane odpowiedniki leków i leki biopodobne, co umożliwiłoby objęcie leczeniem większej liczby pacjentów.

Doktor Marcin Stajszczyk: – Podsumowując dyskusję, chciałbym zaznaczyć, że

Łuszczyca jest przewlekłą chorobą zapalną, w której występują charakterystyczne zmiany skórne w okolicy kolan, łokci i na owłosionej skórze głowy. Jest uważana za jedną z bardziej stygmatyzujących społecznie chorób

menedżera zdrowia

powszechnie stosujemy leki biopodobne, co przyczynia się do dużych oszczędności. Niestety środki, które zdołamy zaoszczędzić, nie zostają u nas i nie możemy ich przeznaczyć na leczenie kolejnych chorych. Udaje nam się wykorzystać tylko część z nich. Dotychczasowa praktyka jest taka, że czyniąc te oszczędności, pomniejszamy wartość umowy na leczenie. NFZ jest zadowolony, bo leczymy zdecydowanie taniej, ale tylko trochę więcej pacjentów. Problem pojawi się wtedy, kiedy wszyscy chorzy stosujący najtańsze terapie przestaną na nie odpowiadać i będziemy musieli zmienić im leki na droższe. Wtedy paradoksalnie te obecne oszczędności ograniczą chorym dostęp do terapii, bo nie dla wszystkich wystarczy pieniędzy, które mamy. NFZ powinien premiować tych świadczeniodawców, którzy leczą efektywnie kosztowo i dać im gwarancję zapłaty za leczenie wszystkich pa-

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

Izabela Obarska: Zmienił się sposób rozliczania świadczeń w programach lekowych, co również jest elementem personalizacji. NFZ wprowadził wizytę ambulatoryjną rozliczaną raz na 3 miesiące, ale w wysokości trzykrotności dotychczasowej porady cjentów. Takie podmioty powinny mieć zwiększoną wycenę świadczeń, ale także gwarancję ich zapłaty. Obecnie, w przypadku współczynników korygujących, niejednokrotnie po przekroczeniu wartości umowy wynikającej z zastosowania współczynników świadczeniodawca otrzymuje jedynie część tych środków, często nawet nie zdając sobie z tego sprawy. Bez adekwatnej wyceny świadczeń nie zwiększymy istotnie odsetka leczonych w Polsce pacjentów.

■

15

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

Wcześniaki – pacjenci W debacie uczestniczyli prof. dr hab. n. med. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka – wiceprezes Fundacji Koalicja dla wcześniaka prof. dr hab. n. med. Ewa Helwich – konsultant krajowy w dziedzinie neo­ natologii prof. dr hab. n. med. Teresa Jackowska – konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii prof. dr hab. n. med. Ryszard Lauterbach – prezes Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, konsultant woje­ wódzki w dziedzinie neonatologii Maciej Miłkowski – wiceminister zdrowia

Fot. Archiwum

16

Opieka nad dziećmi przedwcześnie urodzonymi od wielu lat jest jednym z najważniejszych obszarów polityki zdrowotnej państwa. W ostatnim czasie wiele się zmieniło w polskiej neonatologii, przede wszystkim wprowadzono i rozszerzono program lekowy profilaktyki zakażeń syncytialnym wirusem nabłonka oddechowego (respiratory syncytial virus – RSV) oraz rozwinięto opiekę okołoporodową. O tym, co już udało się osiągnąć, a także o potrzebach i planach na przyszłość rozmawiali eksperci podczas panelu „Priorytety w obszarze neonatologii”.

N

– Neonatologia jest dziedziną, która rozwija się bardzo dynamicznie. Na świecie toczy się szereg badań oraz wprowadzanych jest wiele nowych leków i procedur, które pozwalają ratować najmniejsze wcześniaki. W Polsce również zachodzą pozytywne zmiany. Podsumowując rok 2019, wymieniłabym dwie najważniejsze rzeczy, które udało się sfinalizować. Po pierwsze Polskie Towarzystwo Neonatologiczne uaktualniło standardy w opiece neonatologicznej, które stanowią kompendium wiedzy i ułatwiają pracę lekarzom. Po drugie coraz lepiej radzimy sobie z zakażeniami RSV, bardzo niebezpiecznymi dla najmniejszych dzieci – mówiła prof. dr hab. n. med. Ewa Helwich, neonatolog,

kierownik Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie neonatologii.

Profilaktyka RSV krokiem milowym w opiece nad wcześniakiem Wprowadzenie programu profilaktyki zakażeń RSV dla dzieci urodzonych przed 33. tygodniem ciąży jest przełomem w opiece nad wcześniakami – ocenili eksperci. Zakażenia RSV stanowią główną przyczynę chorób układu oddechowego u małych dzieci, szczególnie niebezpiecznych poniżej 2. roku życia.

U noworodków z niską masą urodzeniową choroba może mieć ciężki przebieg i wymagać leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii. Występuje głównie w postaci zapalenia oskrzelików i płuc, rzadziej zapalenia tchawicy i oskrzeli.

Częstym powikłaniem jest zapalenie ucha środkowego, a zdarza się, że również zapalenie mięśnia sercowego.

Nie opracowano jeszcze skutecznej szczepionki przeciwko RSV, dlatego jedyną formą ochrony jest immunoprofilaktyka bierna. Zakażenia RSV charakteryzują się sezonowością. W klimacie umiarkowanym liczba zakażeń jest największa od jesieni do wiosny, dlatego immunizację (w postaci zastrzyku przyjmowanego raz w miesiącu) zaczyna się w październiku i prowadzi do kwietnia włącznie.

W Polsce program lekowy opiera się na preparacie Synagis zawierającym paliwizumab – przeciwciało monoklonalne o działaniu skierowanym przeciwko epitopowi w anty­genowym miejscu A białka fuzyjnego RSV. Lek jest refundowany dla noworodków z niską masą urodzeniową, dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną oraz wrodzonymi wadami serca. Początkowo do programu lekowego kwalifikowano wcześniaki urodzone przed 28. tygodniem ciąży.

Każdego roku w Polsce rodzi się 26–30 tys. wcześniaków. Jeżeli na starcie zostaną one otoczone właściwą opieką, mają szansę na prawidłowy rozwój W 2018 r. Ministerstwo Zdrowia podjęło decyzję o rozszerzeniu programu o noworodki urodzone do końca 32. tygodnia.

W związku z tym w 2019 r. zwiększyła się liczba dzieci, które mogły skorzystać z programu – immunizację otrzymało ponad 3 tys. noworodków.

– Wcześniaki wymagają szczególnej uwagi, żeby mogły przeżyć i prawidłowo się rozwijać. Program lekowy profilaktyki RSV chroni je przed powikłaniami oddechowymi, które zagrażają życiu i wpływają na możliwości rozwojowe w przyszłości – powie­ działa prof. Helwich.

O tym, jak ważną decyzją było rozszerzenie programu lekowego, mówił również prof. dr hab. n. med. Ryszard Lauterbach, kierownik Kliniki Neonatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, prezes

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

szczególnej uwagi Plan na kolejne lata Program profilaktyki RSV pozwala uzyskać również pewien efekt odporności populacyjnej. Przed jego wprowadzeniem na przykład na oddziale neonatologicznym w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie było kilkanaście infekcji wirusowych rocznie, w ubiegłym roku jeden przypadek. Na oddziałach pediatrycznych zakażenia RSV stanowią przyczynę ok. 70 proc. wszystkich infekcji górnych dróg oddechowych u dzieci w pierwszym roku życia. Według prof. dr hab. n. med. Teresy Jackowskiej, konsultanta krajowego w dziedzinie pediatrii, w Klinice Pediatrii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie w 2019 r. odnotowano 111 zakażeń RSV na 2 tys. hospitalizowanych dzieci w wieku od 12. dnia życia do 91. miesiąca. Trudno natomiast określić, jaka jest epidemiologia w całym kraju, bo nie wszystkie szpitale wykonują testy i prowadzą rejestry.

– Musimy mieć dobre mapowanie, żeby wiedzieć, ile zakażeń RSV występuje w Polsce nie tylko u wcześniaków, ale u wszystkich dzieci. W ubiegłym roku wzrosła wycena leczenia chorób wywołanych RSV, co zmobilizowało szpitale do częstszego wykonywania testów na obecność tego wirusa. To ważne, bo w standardach międzynarodowych jest zapisana konieczność kohortacji dzieci zakażonych RSV. Poza tym większość chorób spowodowanych RSV nie wymaga antybiotykoterapii, a przecież racjonalne sięganie po antybiotyki jest dziś jednym z priorytetów – przekonywała prof. Jackowska.

Jak zauważyła prof. dr hab. n. med. Katarzyna Borszewska-Kornacka, neonatolog, wiceprezes Fundacji „Koalicja dla wcześ­ niaka”, immunizacja przynosi doskonałe efekty, dlatego w przyszłości należy rozszerzyć refundację o 2. rok życia dzieci urodzonych przedwcześnie z objawami przewlekłej choroby płuc (obecnie jest finan­sowana tylko w 1. roku życia). Są one szczególnie narażone na zapalenia oskrzelików i zapalenia płuc. Warto także rozważyć włączenie do programu tzw. późnych

> 01/2020

17

Monika Stelmach

wcześniaków (dzieci urodzonych do 35. tygodnia ciąży).

– Jesteśmy w trakcie procesu przedłużania refundacji na kolejne 2 lata. Na razie nie planujemy włączać do programu kolejnych grup pacjentów, skupiamy się na tym, co już udało się wypracować. To pierwszy sezon, w którym 100 proc. pacjentów będzie immunizowanych zgodnie z aktualnymi kryteriami. Dzięki temu będziemy mogli zobaczyć efekty i policzyć koszty. W ubiegłym roku program kosztował 40 mln zł – mówił Maciej Miłkowski, wiceminister zdrowia.

Opieka koordynowana priorytetem na przyszłość W Polsce mamy postęp w opiece nad noworodkami, o czym świadczą wskaźniki umieralności najmniejszych pacjentów.

Jeszcze w latach 50. XX wieku wynosiły 109 na 1000 urodzeń, w latach dwutysięcznych spadły z 3,1 do 2,4 na 1000 urodzeń i nadal maleją. Jednym z istotnych elementów, które się do tego przyczyniły, jest trójstopniowy podział ośrodków położniczo-ginekologicznych według poziomu referencyjności. Szansa na przeżycie wcześniaka urodzonego w szpitalu z III poziomu jest o co najmniej 50 proc. wyższa niż w placówce I stopnia referencyjności.

– Rzecz w tym, żeby wcześniak, który przychodzi na świat w nieoptymalnym czasie, przynajmniej urodził się w optymalnym miejscu, gdzie jest zespół doświadczonych lekarzy, najlepsza aparatura oraz laboratoria. Trójstopniowy podział przyniósł wiele dobrego neonatologii, ale dziś musimy pójść krok dalej i dzieciom, które udaje nam się ratować, stworzyć warunki umożliwiające kompleksowe monitorowanie stanu zdrowia przynajmniej w pierwszych 3 latach życia – mówiła prof. Ewa Helwich.

Każdego roku w Polsce rodzi się 26–30 tys. wcześniaków. Jeżeli na starcie zostaną one otoczone właściwą opieką medyczną, mają szansę na prawidłowy rozwój. Dlatego powinny być pod stałym nadzorem specjalistów. Dziś zdarza się, że dziecko nie otrzymuje odpowiedniej opieki medycznej po wypisaniu ze szpitala. Poradnie specjalistyczne są rozproszone, a rodzice muszą w różnym czasie i w różnych miejscach odbywać z dzieckiem wiele wizyt lekarskich. Nie zawsze są w stanie zdążyć na czas z odpowiednim leczeniem. Neonatolodzy są przekonani o konieczności możliwie najszybszego wprowadzenia programu dziecięcej opieki koordynowanej (DOK).

fot. istockphoto.com

Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego, który jako przykład przedstawił zastosowanie tej formy profilaktyki u sześcioraczków urodzonych w 29. tygodniu ciąży w maju 2019 r. w Krakowie. – Gdyby dzieci przyszły na świat rok wcześniej, mielibyśmy problemy z zakwalifikowaniem ich do tego programu. Dzisiaj możemy obserwować ich doskonałą kondycję mimo trudnego okresu nasilonych infekcji – argumentował.

www.KurierMedyczny.com

Wprowadzenie programu profilaktyki zakażeń RSV dla dzieci urodzonych przed 33. tygodniem ciąży jest przełomem w opiece nad wcześniakami.

Zakażenia te stanowią główną przyczynę chorób układu oddechowego u małych dzieci, szczególnie niebezpiecznych poniżej 2. roku życia.

U noworodków z niską masą urodzeniową choroba może mieć ciężki przebieg i wymagać leczenia w warunkach oddziału intensywnej terapii – Rozwój wcześniaka wymaga monitorowania, ponieważ zwykle przebiega inaczej niż u noworodków urodzonych o czasie. Opieka koordynowana pozwala szybko wychwycić moment, kiedy dziecko wymaga wsparcia rehabilitacyjnego, kardiologicznego, neurologicznego albo pomocy innych specjalistów. Powinniśmy zrobić wszystko, żeby nie zaprzepaścić możliwości rozwoju dziecka, ponieważ raz utraconą szansę trudno nadrobić. Myślę, że dzięki temu programowi będziemy mogli osiągnąć optymalne efekty leczenia wcześniaków – mówiła prof. Helwich.

Zgodnie z założeniami DOK każdy wcześ­ niak miałby własnego koordynatora, który prowadziłby go co najmniej do 3. roku życia. Przez pierwsze 3 lata byłby to neonatolog, a potem pediatra. Zdaniem specjalistów program powinien być wdrażany w już istniejących, referencyjnych placówkach. Dziecięca opieka koordynowana byłaby prowadzona przez jeden – dwa ośrodki w każdym województwie, wyspecjalizowane w opiece nad wcześniakami.

Eksperci stworzyli listę 27 placówek, które z powodzeniem mogą pełnić taką funkcję.

W tych jednostkach rodzic w ciągu jednego dnia mógłby odbywać z dzieckiem wszystkie potrzebne wizyty u różnych specjalistów. Założenia programu zostały opracowane już kilka lat temu, jednak okazały się trudne do wdrożenia ze względu na braki specjalistów oraz niewystarczające środki przeznaczane na ten cel. Ministerstwo Zdrowia zapowiada wsparcie projektu.

– Jestem zwolennikiem wprowadzenia koordynowanego programu opieki nad wcześ­ niakiem, ponieważ przynosi on świetne efekty. Dziecko, które od samego początku jest dobrze prowadzone, ma szansę na normalny rozwój, często bez żadnych deficytów.

Wydatek w pierwszym, trzyletnim okresie jest zatem opłacalny z wielu względów. Dlatego uważam, że powinniśmy inwestować w ten obszar – przyznał Maciej Miłkowski.

Już dziś na oddziałach neonatologicznych III stopnia referencyjności działają szkoły dla rodziców dzieci przedwcześnie urodzonych, gdzie specjaliści przygotowują ich do opieki nad wcześ­niakiem. Mogą one stanowić ważne wsparcie, ale nie zastąpią skoordynowanego programu opieki nad wcześniakiem po wypisie ze szpitala. ■

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

Rak płuca pod lupą – Polska jest w środku peletonu, jeśli chodzi o podejście do leczenia nowotworu płuca jako do priorytetu. Jednak ma specyficzne potrzeby i działania trzeba dobrze zaadresować – mówiła dr Bussell.

Według autorów raportu rak płuca to wyzwanie dla zdrowia publicznego. Trzeba budować świadomość zdrowotną, angażować się w profilaktykę, rozszerzać programy screeningowe. Duży nacisk powinien być położony na politykę antytytoniową oraz walkę z zanieczyszczeniami powietrza.

A w przypadku osób już chorych chodzi przede wszystkim o wczesną diagnozę i skierowanie na leczenie. Szybkie ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne (system referencji) ze wskazaniem ram czasowych powinny być elementem wytycznych.

Pacjentom należy dodatkowo zapewnić opiekę psychologiczną i rehabilitację. Zdaniem The Economist Polska powinna też przyspieszyć procedury związane z udostępnianiem nowoczesnych terapii pacjentom.

Fot. Archiwum

18

Rok 2020 ma być rokiem raka płuca. Zapowiedział to podczas konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia 2020 wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski. W czasie debaty na temat raka płuca odbyła się polska premiera raportu „Breathing in a new era”, w którym pokazano, jak poszczególne kraje Unii Europejskiej radzą sobie z tą chorobą.

R

Rak płuca to najczęstszy nowotwór w Polsce. Co roku rejestruje się ok. 23 tys. nowych przypadków oraz ok. 24 tys. zgonów z jego powodu. – Rak płuca to większy zabójca niż rak piersi, prostaty i jelita razem wzięte. Musi stać się priorytetem – przekonywała dr Mary Bussell z The Economist Intelligence Unit (The EIU), prezentująca wynik opracowania. Rak płuca odpowiada za 20 proc. wszystkich zgonów z powodu nowotworów.

– Duża liczba zgonów i niskie wskaźniki 5-letnich przeżyć wynikają z późnego rozpoznawania oraz niedostatecznej dostępności leczenia – mówiła dr Bussell. Podkreśliła duży postęp medycyny, zwłaszcza innowacyjnych terapii stosowanych w raku płuca, ale też zwracała uwagę m.in. na wydłużony okres od podejrzenia do zdiagnozowania choroby w Polsce.

Na świecie stale rośnie liczba zachorowań na raka płuca. Według raportu opisującego 11 państw w Polsce obciążenia związane z rakiem płuca

są największe. Na drugim biegunie jest Szwecja – według danych za 2017 r. jej mieszkańcy najrzadziej zapadają na nowotwór płuca, tracą też najmniej przeżytych lat z powodu złego stanu zdrowia. Polska ma najwyższy wskaźnik DALY oraz najwyższy wskaźnik umieralności. – W Polsce zmniejsza się liczba osób umierających na nowotwór płuca, jednak niewystarczająco szybko – powiedziała dr Mary Bussell.

W pewnych obszarach Polska nie wypada źle. Jako jeden z nielicznych krajów ma narodową strategię raka płuca. Ten nowotwór jest u nas jednym z priorytetów. Mamy strategię antynikotynową.

Wysoko w raporcie została oceniona dostępność leków, choć należałoby zwrócić uwagę, że w Polsce istnieje szereg ograniczeń w formie programów lekowych, które wprowadzają dodatkowe kryteria dostępu do skuteczniejszych leków (poza ujętymi w charakterystyce produktu leczniczego), np. dotyczące zaawansowania choroby.

Dr Mary Bussell: Duża liczba zgonów i niskie wskaźniki 5-letnich przeżyć wynikają z późnego rozpoznawania oraz niedostatecznej dostępności leczenia

Kompleksowe podejście Dlaczego dostęp do nowoczesnych leków jest tak ważny? Rak płuca rzadko jest rozpoznawany we wczesnych stadiach, kiedy wyleczenie jest jeszcze możliwe dzięki leczeniu chirurgicznemu. Pierwsze symptomy są niespecyficzne i mogą sugerować szereg innych chorób.

Według prof. dr. hab. n. med. Macieja Krzakowskiego, konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej, wynika to częściowo z biologii, a częściowo z niewydolności systemu diagnozowania choroby. Do tego dochodzi jeszcze brak kompleksowości i koordynacji w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym. – Są wytyczne, są zasady postępowania, ale z różnych powodów działania są nieskoordynowane, nie zawsze prawidłowe – przyznał profesor. Zwrócił uwagę, że pacjenci marginalizują objawy. – Edukacja pro­ zdrowotna, o której bardzo często tu rozmawiamy, powinna również iść w tym kierunku, żeby ludziom wskazywać potrzebę zgłaszania się do lekarza – stwierdził.

W związku z organizacją leczenia wspomniał m.in. o niedoborach lekarzy, zwłaszcza patomorfologów. – Na papierze jest ich 600, ale tak naprawdę czterystu kilkudziesięciu, bo 150 jest emerytowanych – relacjonował. To daje nam przedostatnie miejsce w Europie. Podobnie jest ze specjalistami diagnostyki molekularnej. Profesor podkreślił, że resort zdrowia podejmuje już działania, by temu zaradzić. Zauważył, że piętą achillesową systemu jest diagnostyka. – Proszę sobie wyobrazić, że mamy w Polsce osiemdziesiąt kilka ośrodków, które zajmują się endoskopową diagnostyką raka płuca, czyli bronchoskopią. I tylko 52 proc. z nich dysponuje możliwością wykonywania biopsji pod kontrolą ultrasonografii – mówił. Obecnie lecze-

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

The Economist dr Mary Bussell – The Economist Sławomir Gadomski – wiceminister zdrowia prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski – konsultant krajowy w dziedzinie onkologii kli­ nicznej prof. dr hab. n. med. Rodryg Ramlau – czło­ nek zarządu Polskiej Grupy Raka Płuca Aleksandra Rudnicka – rzecznik Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych

nie koncentruje się na celach molekularnych, a do tego trzeba mieć dobry materiał. Inaczej otrzymuje się nieprecyzyjne wyniki i badania trzeba powtarzać, co zwiększa koszty.

W Polsce problemem jest radioterapia i chemioterapia chorych na miejscowo zaawansowanego raka płuca. W ocenie konsultanta krajowego tylko 20 proc. potencjalnych kandydatów do takiego leczenia de facto je otrzymuje, a np. w Holandii 40 proc. Powodem jest rozproszenie świadczeń w różnych placówkach. Gdyby były one skupione pod jednym dachem lub w konsorcjum placówek, jakość opieki byłaby lepsza. Kolejna sprawa to odpowiednie finansowanie.

Rak płuca chorobą przewlekłą Jeśli chodzi o farmakoterapię, generalnie dostęp do nowoczesnych leków zdaniem prof. Krzakowskiego jest u nas dobry, choć są obszary wymagające poprawy. Zdaniem eksperta w raku płuca powinniśmy dążyć do leczenia sekwencyjnego, aby stał się on chorobą przewlekłą. Powoli już się tak dzieje, m.in. dzięki wprowadzaniu immunoterapii. Obecnie średnie przeżycie pacjenta z rakiem płuca wynosi 3–4 lata, a jeszcze niedawno było to kilka miesięcy. – Rak płuca to nowotwór, w którym gramy na czas – mówił prof. Krzakowski.

Z raportu wynika, że w raku płuca mamy najwyższe wskaźniki umieralności w Unii Europejskiej. Członek zarządu Polskiej Grupy Raka Płuca prof. dr hab. n. med. Rodryg Ramlau wskazywał, że profilaktyka czy dążenie do wcześniejszego wykrywania są bardzo ważne, ale musimy pamiętać o pacjentach już teraz chorych. – Pacjenci często tułają się kilka miesięcy między gabinetami lekarskimi z objawami procesu nowotworowego do czasu otrzymania właściwego skierowania na diagnostykę – mówił. Stwierdził, że rak płuca wymaga szybkich, zdefiniowanych i interdyscyplinarnych działań. – Celem jest to, by rak płuca był chorobą przewlekłą – podkreślił. Zwrócił uwagę, że od momentu rejestracji nowego leku w Unii Europejskiej do wpisania go w Polsce na listę refundacyjną upływa od 600 do nawet 1000 dni.

W innych państwach jest to często 100–200 dni.

> 01/2020

19

Aleksandra Kurowska

Strategia i Lung Cancer Units Wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski wspominał o Narodowej Strategii Onkologicznej i zapewnił, że rak płuca w 2020 r. będzie traktowany priorytetowo. W planach ministerstwa są m.in.

Lung Cancer Units. Jak mówił, opóźnienie w ich powołaniu wynika z różnicy zdań w środowisku medycznym, a w razie braku porozumienia resort zdecyduje się na wprowadzenie rozwiązań odgórnych. – Narodowa Strategia Onkologiczna będzie pierwszym tego typu dokumentem, który w wielu miejscach odnosi się do leczenia nowotworów płuc – mówił Gadomski. Wymieniał m.in. profilaktykę, podnoszenie akcyzy na wyroby z nikotyną (63–64 proc. ceny paczki papierosów to akcyza).

– Uruchomiliśmy pilotażowo projekty profilaktyczne, tomografię niskodawkową, a jeśli pilotaż się sprawdzi, obejmiemy programem całą Polskę – zapowiedział wiceminister. Wspominał też o planach Agencji Badań Medycznych (ABM) w zakresie niekomercyjnych badań klinicznych.

– Połowa wniosków w pierwszym konkursie ABM dotyczy właśnie onkologii – mówił. Przypomniał o realizacji pilotażu Krajowej Sieci Onkologicznej i wdrażaniu uproszczonej ścieżki pacjenta, uproszczonych standardów raportu histopatologicznego oraz raportu radiologicznego.

Aleksandra Rudnicka z Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych podkreślała, że w środowisku potrzebna jest większa zgoda. Przypomniała, że 80 proc. pacjentów wymaga farmakoterapii. Tymczasem w 2019 r. na leczenie raka płuca w programach lekowych wydaliśmy 160 mln zł, natomiast na inne nowotwory powodujące w sumie również 24 tys. zgonów (rak piersi, jelita grubego, czerniak, szpiczak i rak nerki) wydaliśmy 1,2 mld zł.

– To jest proporcja 1 : 8 – oceniła Rudnicka. Postulowała, żeby zwiększyć finansowanie skutecznych terapii w raku płuca, nie zabierając pieniędzy innym chorym. Zwracała uwagę, że powinniśmy wdrażać sprawdzone terapie, rekomendowane m.in. przez ESMO. W Departamencie Polityki Lekowej trwają prace nad następnymi terapiami.

– Mamy wszystko teoretycznie pięknie spisane, tylko musimy zacząć działać – mówiła o osobnej strategii dla raka płuca. Aleksandra Rudnicka przypominała też o roli rehabilitacji w procesie leczenia, także rehabilitacji psychicznej i społecznej: –Trzeba wcześniej przystosować pacjenta do tego, co będzie się z nim działo po leczeniu, np. po operacji.

O raporcie Pierwsza część raportu The Economist dotyczy 11 krajów: Austrii, Belgii, Finlandii, Francji, Holandii, Norwegii, Polski, Rumunii, Hiszpanii, Szwecji oraz Wielkiej Brytanii. Druga, właśnie realizowana, obejmuje kolejnych 16 państw. Ce-

Od momentu rejestracji nowego leku w Unii Europejskiej do wpisania go w Polsce na listę refundacyjną upływa od 600 do nawet 1000 dni.

W innych państwach jest to często 100–200 dni

Fot. Archiwum

W debacie uczestniczyli

www.KurierMedyczny.com

Prof. Maciej Krzakowski: Na papierze w Polsce jest 600 patomorfologów, ale tak naprawdę czterystu kilkudziesięciu, bo 150 jest emerytowanych lem badania było określenie aktualnych wyników leczenia chorych na raka płuca, opis organizacji udzielania świadczeń, zmian w planach walki z rakiem oraz w politykach zdrowotnych poszczególnych krajów.

Wśród rekomendacji dla Polski jest m.in. uczynienie walki z rakiem płuca priorytetem systemu ochrony zdrowia. W ten proces powinny zostać włączone organizacje zrzeszające pacjentów. – W Polsce brakuje szybkiej ścieżki diagnostycznej – mówiła dr Bussell.

Kolejne kwestie to m.in. opieka psychologiczna oraz szybszy i bardziej równomierny dostęp do nowoczesnych leków. Problemem jest m.in. długość okresu między zatwierdzeniem przez Europejską Agencję Leków (EMA) a refundacją leczenia w danym kraju. W krajach północnej i zachodniej Europy ten czas wynosi 100–200 dni.

W Europie Środkowo-Wschodniej, w tym w Polsce, 600–1000 dni. Jednocześnie przyznano, że we wszystkich krajach zapotrzebowanie na leczenie jest większe niż obecne możliwości.

■

20

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

Nowe technologie zwiększają efektywność leczenia Monika Stelmach

Informatyzacja w ochronie zdrowia, szczególnie związana z elektroniczną dokumentacją medyczną, jest jednym z priorytetów na najbliższe lata. Dzisiaj dzieli nas spory dystans od takich państw, jak Holandia czy kraje skandynawskie, gdzie dojrzałość cyfrowa jest na wyższym poziomie. Jakie rozwiązania należy wdrożyć, żeby przyspieszyć ten proces – zastanawiali się eksperci podczas panelu „Cyfryzacja ochrony zdrowia – wyzwania stojące przed szpitalami”.

W

Wprowadzenie obowiązku cyfrowego przechowywania dokumentacji medycznej z jednej strony jest dużym wyzwaniem, z drugiej ułatwia dostęp do historii choroby pacjenta. Raport Future Health Index (FHI) z 2019 r., przygotowany na zlecenie firmy Philips, w którym pierwszy raz znalazła się Polska (wśród 15 krajów z 5 kontynentów), wskazuje cztery podstawowe korzyści, jakie niesie digitalizacja w ochronie zdrowia.

Poprawa doświadczeń pacjenta w zakresie opieki zdrowotnej (w tym zadowolenia i oceny jakości), lepsze wyniki zdrowotne poszczególnych pacjentów i populacji, poprawa doświadczenia zawodowego personelu medycznego oraz redukcja kosztów opieki zdrowotnej per capita to najczęstsze zalety wskazywane przez respondentów.

– Zintegrowany dostęp do danych medycznych to podstawa efektywnego leczenia. Powinniśmy zacząć od tworzenia procesów, które pozwolą nam całościowo podejść do pacjenta, koordynować jego leczenie w sposób wydajny, szybki, z uwzględnieniem najwyższej jakości – mówiła Magda Frątczak.

pewien poziom rozwoju, a jednocześnie jeszcze sporo mamy do zrobienia. Rynek ambulatoryjny w ostatnim czasie przyspieszył ze względu na wprowadzenie rozwiązań systemowych, m.in. e-recepty.

Trudniej będzie dojść do dojrzałości cyfrowej szpitalom, ponieważ potrzebują bardziej zaawansowanych rozwiązań IT niż przychodnie i poradnie – mówiła Karolina Tomaszewska.

Nadal dzieli nas dystans od takich państw, jak Holandia czy kraje skandynawskie, gdzie dojrzałość cyfrowa jest na wyższym poziomie. Prezes Polskiej Federacji Szpitali (PFSz) prof. Jarosław J. Fedorowski przytoczył przykład Estonii. W ubiegłym roku

PFSz wizytowała ośrodek uniwersytecki w Tallinie, który całkowicie odszedł od dokumentacji papierowej.

– Szpital w Tallinie zatrudnia 42 informatyków. Załoga, wsiadając do karetki, na tablecie ma wszelkie potrzebne informacje o pacjencie. Ta autostrada danych prowadzona jest nie przez szpitale, które są na końcu systemu, ale na poziomie centralnym – relacjonował prof.

Fedorowski.

Rozwiązania IT w ochronie zdrowia W Polsce od co najmniej 5 lat budowane są systemy, które umożliwiają wymianę doku-

mentacji pomiędzy podmiotami leczniczymi. Raport Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) na temat cyfryzacji z 2019 r. pokazuje, że 82 proc. ankietowanych szpitali posiada już pewne rozwiązania umożliwiające korzystanie z elektronicznej dokumentacji medycznej.

W porównaniu z rokiem poprzednim stanowi to wzrost aż o 16 punktów procentowych.

– Niestety w części przypadków wdrożenie narzędzi cyfrowych zostało jedynie zapoczątkowane, ale nie doprowadzone do końca, co nie daje pełnych możliwości korzystania z dostępnych rozwiązań – zauważyła Magda Frątczak.

Ze wspomnianego już raportu CSIOZ wynika, że niewiele ponad połowa ankietowanych szpitali (55,38 proc.) gromadzi w EDM dane o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym o okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych.

Eksperci podjęli próbę oceny dojrzałości cyfrowej ochrony zdrowia w Polsce. Ze wspomnianego już raportu FHI wynika, że duża liczba przedstawicieli personelu medycznego (77 proc.) ma dostęp do nowych technologii medycznych i korzysta z nich w codziennej pracy. To znaczy, że w gabinecie lekarskim lub szpitalu wykorzystywane jest co najmniej jedno rozwiązanie cyfrowe. Pod tym względem nasz kraj zbliża się do średniej dla krajów biorących udział w badaniu. Jednocześnie korzystanie z elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) w codziennej praktyce pozostawia jeszcze wiele do życzenia.

– Dojrzałość cyfrową w polskiej ochronie zdrowia określiłbym jako nastolatka z trądzikiem, ponieważ osiągnęliśmy

Fot. Archiwum

Dobry początek zmian

KURIER MEDYCZNY

prof. dr hab. n. med. Jarosław J. Fedorowski – prezes Polskiej Federacji Szpitali Magda Frątczak – dyrektor ds. EDM na re­ gion Europy Środkowo-Wschodniej, Philips Jakub Kraszewski – dyrektor naczelny Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku Krzysztof Kulesza – konsultant Oracle Healthcare Sebastian Nowocin – prezes Riget Soft­ ware Karolina Tomaszewska – dyrektor ds. pakietu onkologicznego i jakości Szpitali Pomorskich

Eksperci zwracali uwagę, że jednym z możliwych czynników, który opóźnia rozwój digitalizacji, jest ograniczony dostęp do dobrze zaprojektowanych narzędzi IT, które dawałyby możliwość szybkiego wprowadzania danych do systemu, wglądu do potrzebnych informacji oraz wymiany dokumentów między lekarzami i placówkami.

– Rozwiązania cyfrowe są obecne w wielu dziedzinach życia, pojawia się więc pytanie, dlaczego z pewnym oporem wchodzą do ochrony zdrowia. Być może narzędzia, którymi posługują się lekarze i pielęgniarki, pozostawiają wiele do życzenia, jeśli chodzi o ergonomię i wygodę użytkowania – mówił Jakub Kraszewski.

W średniej wielkości szpitalu specjalistycznym wytwarzanych jest rocznie ponad milion dokumentów, które dziś trafiają do szpitalnych systemów informatycznych.

Dokumentacja medyczna jednego pacjenta nierzadko składa się z tysięcy stron, natomiast wizyta u specjalisty trwa średnio 13 minut.

– To nieprawda, że im więcej danych mamy do dyspozycji, tym jesteśmy bardziej efektywni. Szum informacyjny może być destrukcyjny. Jakość leczenia poprawimy tylko wtedy, kiedy będziemy mieć efektywne programy. Na twórców systemów informatycznych nakładane są dziś wielkie wymagania, bo dostęp do dokumentów medycznych musi być szybki i czytelny. A mówimy o gigantycznych ilościach danych, które muszą być wprowadzone do systemu w taki sposób, żeby lekarz określonej specjalizacji mógł szybko znaleźć informacje, których potrzebuje – zauważył Krzysztof Kulesza.

Zgodnie z prawem podmioty medyczne muszą przechowywać dokumentację pacjentów przez 20 lat, a niektóre dokumenty nawet przez 30 lat. Mówiąc o elektronicznej archiwizacji danych, należy mieć na uwadze wszystkie ich źródła. Mogą to być dokumenty w postaci papierowej, negatywy, wyniki badań, a także elektroniczne dokumenty z już pracujących systemów informatycznych.

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

21

– Ta ogromna ilość danych z jednej strony jest błogosławieństwem, ponieważ mamy bazę, na której możemy pracować, a z drugiej może być przytłaczająca, bo nie do końca pracownicy ochrony zdrowia wiedzą, jak mogą ją wykorzystać do usprawnienia procesu opieki nad pacjentem. Cyfrowa dojrzałość to nie tylko kwestia rozwoju możliwości IT. Niezbędna jest edukacja wszystkich pracowników opieki zdrowotnej: dyrektorów placówek i personelu – tłumaczyła Magda Frątczak.

Kto się boi cyfryzacji?

W raporcie FHI analitycy badali również wpływ nowych technologii wykorzystywanych w medycynie na doświadczenia pacjentów oraz personelu medycznego.

Z dokumentu wynika, że jesteśmy na czele państw, których obywatele doceniają rozwiązania IT. Aż 83 proc. respondentów deklarowało, że chciałoby mieć dostęp do historii choroby i wyników badań medycznych w wersji cyfrowej. Internetowe rozwiązania zyskują również coraz większą akceptację personelu medycznego – aż dwie trzecie lekarzy dzieli się danymi medycznymi dotyczącymi pacjentów w obrębie swojej placówki. Nieco gorzej wygląda wymiana dokumentacji między ośrodkami, co robi tylko 11 proc. z nich.

– Z jednej strony możemy zaryzykować stwierdzenie, że jesteśmy gotowi na cyfryzację, ponieważ zarówno pacjenci, jak i personel medyczny deklarują chęć korzystania z nowych technologii. Do tego mamy możliwości techniczne oraz ogromną ilość danych, które są niezbędne do zwiększenia dojrzałości cyfrowej.

To dobra podstawa, żeby dzięki wykorzystaniu nowoczesnych technologii leczyć pacjentów dużo efektywniej jakościowo i kosztowo. Z drugiej strony boimy się rewolucji, a tym w większości przypadków jest przejście z dokumentacji papierowej na cyfrową – mówiła Magda Frątczak.

Nie tylko polski personel medyczny z pewnymi oporami podchodzi do rozwiązań cyfrowych. Według badań przeprowadzonych po wdrożeniu programów

Jakub Kraszewski: Czas lekarzy jest zbyt cenny, żeby wchodzili w rolę archiwistów przeszukujących opasłe tomy dokumentów. Personel nie tylko korzysta, ale też wprowadza bardzo wiele danych do systemu.

Musimy szukać takich rozwiązań, aby te czynności zajmowały możliwie najmniej czasu

fot. istockphoto.com

W debacie uczestniczyli

menedżera zdrowia

W średniej wielkości szpitalu specjalistycznym wytwarzanych jest rocznie ponad milion dokumentów, które dziś trafiają do szpitalnych systemów informatycznych. Dokumentacja medyczna jednego pacjenta nierzadko składa się z tysięcy stron, natomiast wizyta u specjalisty trwa średnio 13 minut informatycznych w amerykańskich szpitalach prawie 80 proc. lekarzy było niezadowolonych z systemu, którego używali w swoim miejscu pracy.

Jak zauważyła Karolina Tomaszewska, kiedy personel medyczny pokona bariery, nabędzie odpowiednich umiejętności i przejdzie na EDM, to nie chce wracać do pracy w dokumentacji papierowej.

Największym problemem cyfryzacji jest zrozumienie przez kadrę, dlaczego i po co należy ją wprowadzać oraz jak efektywnie z niej korzystać. Dlatego ważna jest edukacja, która pozwala rozwiać te wątpliwości.

– W UCK przechodziliśmy przez wszystkie fazy wdrażania systemu, od komputeryzacji i rozbudowy sieci poczynając. Żadnego z etapów nie da się przeskoczyć w łatwy sposób. Wiemy, że poza kosztami oraz rozwiązaniami technicznymi ten proces wymaga cierpliwości i sporych nakładów pracy personelu – wyjaśniał Jakub Kraszewski.

Bezpieczeństwo i selekcja danych wyzwaniem na przyszłość Obserwując zmiany, jakie zachodzą w Holandii, Szwecji czy Estonii, widzimy, że nie ograniczają się one tylko do zbierania danych i zarządzania nimi. Chodzi przede wszystkim o ich przetwarzanie, wyciąganie wniosków i wykorzystywanie w codziennej praktyce. Eksperci byli zgodni, że bez stworzenia sprawnej, dobrze zaprojektowanej platformy wymiany EDM między placówkami Polska nie będzie w stanie osiągnąć wysokiego poziomu dojrzałości cyfrowej.

Kolejną obawą, którą podzielają zarówno pacjenci, jak i personel, jest bezpie-

czeństwo danych (47 proc. ankietowanych w badaniach CSIOZ). Chociaż CSIOZ pracuje nad stosownymi rozwiązaniami, to jest jeszcze sporo do zrobienia zarówno na poziomie legislacji, rozwiązań technicznych, jak i szkoleń personelu szpitali. Nieprawidłowe zarządzanie systemem i złe rozwiązania organizacyjne mogą bowiem prowadzić do niebezpiecznych sytuacji.

– Wymagania dotyczące bezpieczeństwa systemów informatycznych, które są wdrażane w szpitalach, powinny być opracowane na poziomie krajowym. Konieczne są regulacje określające warunki związane z zabezpieczeniem danych – mówił Sebastian Nowocin.

Eksperci zwracali uwagę, że informatyzacja jest skomplikowanym procesem. Jedno­ cześnie w niewielu szpitalach została wyznaczona osoba, która tym zarządza – członek zarządu czy menedżer ds. cyfryzacji.

Taką osobę zatrudnia m.in. Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku, które jest jedną z dwóch placówek o najwyższym poziomie dojrzałości cyfrowej w Polsce (5 poziom HIMMS EMRAM).

– Czas lekarzy jest zbyt cenny, żeby wchodzili w rolę archiwistów przeszukujących opasłe tomy dokumentów. A z drugiej strony personel nie tylko korzysta, ale też wprowadza bardzo wiele danych do systemu. Musimy szukać takich rozwiązań, aby te czynności zajmowały możliwie najmniej czasu, ponieważ to czas zabrany na leczenie i opiekę nad pacjentem.

Jedną z możliwości może być np. wprowadzanie danych bezpośrednio z odczytów sprzętu medycznego. Optymalizacja procesów związanych z EDM z pewnością jest priorytetem na najbliższe lata – przekonywał Jakub Kraszewski.

■

22

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

Rozliczmy się!

O oszczędnościach płynących Rocznie w Polsce z powodu ciężkich infekcji rotawirusowych hospitalizowanych jest ok. 50 tys. dzieci, co generuje koszty w wysokości ok. 140 mln zł. Czy obowiązkowe bezpłatne szczepienie przeciwko rotawirusom byłoby inwestycją w profilaktykę zdrowotną i przyniosłoby oszczędności dla budżetu państwa? Jakie argumenty przemawiają za jego finansowaniem? Zastanawiali się nad tym eksperci podczas debaty poświęconej włączeniu do Programu Szczepień Ochronnych (PSO) w 2020 r. szczepień przeciwko rotawirusom, ze szczególnym uwzględnieniem wymiaru finansowego tego przedsięwzięcia.

P

Profesor Ewa Augustynowicz uświadomiła uczestnikom debaty, że rekomendacja AOTMiT to tylko jeden z elementów oceny szczepienia przeciwko rotawirusom i w Ministerstwie Zdrowia nadal trwają analizy wyników badań merytorycznych i efektywności kosztowej na podstawie dostępnych danych. Choć wynika z nich, że ta procedura profilaktyczna jest dobrym przykładem programu szczepień, który szybko daje wymierne efekty finansowe dla budżetu, nadal nie zapadła decyzja w sprawie jej refundacji.

Busola wskazuje, ale nie decyduje Profesor Jarosław Pinkas poszedł krok dalej, referując powody do optymizmu w tej sprawie.

Rada Sanitarno-Epidemiologiczna, ciało doradcze Głównego Inspektora Sanitarnego, rekomendowała włączenie szczepień przeciwko rotawirusom i przeciwko HPV do programu powszechnych bezpłatnych szczepień. Dzięki rzetelnej pracy profesjonalistów do Narodowej Strategii Onkologicznej wpisano możliwość wdrożenia szczepionki przeciwko HPV jako szczepienia populacyjnego.

Zagadnienie szczepień przeciwko rotawirusom ma swoją historię W 2007 r. WHO wydaje po raz pierwszy rekomendacje, w których zaleca włączenie szczepienia przeciwko rotawirusom do narodowych programów szczepień ochronnych we wszystkich państwach. W październiku 2019 r. Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) wydaje rekomendację w kwestii stosowania w powszechnym szczepieniu realizowanym w ramach PSO szczepionki przeciwko rotawirusom.

Jest to milowy krok na drodze do decyzji ministra zdrowia o objęciu tej szczepionki finansowaniem z pie­ niędzy publicznych dla wszystkich nowo narodzonych dzieci w Polsce. W tym samym roku powstaje raport HealthQuest na temat klinicznych i ekonomicznych korzyści wynikających z wprowadzenia powszechnych obowiązkowych szczepień przeciwko rotawirusom i oszczędności z tego wynikających: hospitalizacje i zwolnienia lekarskie rodziców z powodu zakażeń rotawirusowych, których można uniknąć, to w sumie ok.

100 mln zł rocznie. Co więcej, w badaniu opinii publicznej przygotowanej przez pracownię KANTAR wynika, że ponad 70% rodziców jest za wprowadzeniem szczepień przeciw rotawirusom do PSO. Stanowisko zaj­ muje także Narodowa Rada Rozwoju przy Prezydencie RP, rekomendując włączenie szczepień przeciw HPV i rotawirusom do programu szczepień obowiązkowych.

Punktem wyjścia do dyskusji dotyczącej uczynienia szczepień przeciwko rotawirusom priorytetem w zakre­ sie zdrowia publicznego na rok bieżący podczas konferencji była rekomendacja AOTMiT oraz znane i nowe argumenty medyczne, kliniczne i epidemiologiczne przemawiające za korzystnym bilansem kosztowym wynikającym z ich profilaktycznej skuteczności, przynoszącej zyski (oszczędności) dla finansów państwa (po analizie ekonomicznej wpływu na budżet).

Eksperci postulują długofalowe programowanie zakupów, by pacjenci mieli dostęp do wszystkich szczepionek zarejestrowanych w Polsce

Optymizmem napawa też fakt, że na całym świecie i w Polsce (o 7 punktów procentowych) wzrosło zaufanie do szczepień, że zauważono kazus odry. Potrafimy coraz lepiej edukować, rozmawiać z przeciwnikami szczepień, powołując się na dowody naukowe przemawiające za ich skutecznością i bezpieczeństwem. – W resorcie zdrowia kierowanym przez ministra Konstantego Radziwiłła wdrożono program profilaktyki pneumokokowej, teraz – w ślad za rekomendacją – czekamy na wdrożenie populacyjnego programu szczepień przeciwko rotawirusom – nie bez dumy stwierdził prof. Pinkas. Był on obecny w obu zespołach decyzyjnych jako Główny Inspektor w Państwowej Inspekcji Sanitarnej – instytucji zatrudniającej blisko 16 tysięcy pracowników, którą teraz kieruje. Opóźnienie refundacji tłumaczy tym, że odbiorca narodowy czeka w kolejce na szczepionki w związku z wielkim światowym popytem, za którym nie nadążają możliwości produkcyjne.

– Wzrósł rozsądek i ten towar, jako mało dostępny, zaczyna być doceniany – zażartował profesor.

Kwestię wzrostu zaufania do szczepień ilustrował też swoimi doświadczeniami z ostatnich tygodni, dowodzącymi zaangażowania w problem szczepień środowisk zawodowych – pielęgniarek i położnych (konferencja na blisko 500 osób) oraz lekarzy (udział pediatrów w kursach doszkalających CMKP). Wszyscy stanęli murem za szczepieniami ochronnymi, zaczęli w tym wspierać instytucje rządowe. – Profesjonalni pracownicy służby zdrowia wykazali się poczuciem misji swojego zawodu, uznając, że zarówno wiedza, jak i miękkie umiejętności jej przekazywania będą użyteczne przy aktywnym przeciwstawianiu się absurdalnym trendom antyszczepionkowym o niszczącym potencjale zaprzepaszczenia osiągnięć w zakresie bezpieczeństwa epidemiologicznego. Bardziej świadomi stali się też pracodawcy. Mamy dobrze ustawioną busolę, z dobrym azymutem – spointował swoją wypowiedź prof. Pinkas. – Jako konsultant krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego będę optował za tym, żeby te szczepienia weszły do Programu Szczepień Ochronnych w najbliższym czasie – zapewnił.

Profesor Augustynowicz zwróciła uwagę, że oba programy szczepień: przeciwko rotawirusom i przeciwko HPV, funkcjonują na świecie od po-

KURIER MEDYCZNY

www.KurierMedyczny.com

menedżera zdrowia

> 01/2020

W debacie uczestniczyli prof. dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz – Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – Państwowym Zakładzie Higieny, reprezentująca zespół doradczy ds. szczepień przy ministrze zdrowia prof. dr hab. n. med. Jarosław Pinkas – konsultant krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego, główny inspektor sanitarny, kierownik Zakładu Or­ ganizacji Opieki Zdrowotnej i Orzecznictwa Lekarskiego w Szkole Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (CMKP) dr n. med. Paweł Grzesiowski – pediatra, wakcynolog, wykładowca w Szkole Zdrowia Publicznego CMKP, prezes Zarządu Fundacji Instytut Pro­ filaktyki Zakażeń, przewodniczący Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa, dyrektor Centrum Medycyny Zapobiegawczej i Rehabilitacji w Warszawie Beata Ambroziewicz – prezes Polskiej Unii Organizacji Pacjentów Joanna Kujawa – Departament Zdrowia Publicznego i Rodziny w Ministerstwie Zdrowia

ze szczepień ochronnych

Fot. Archiwum

Ewa Biernacka

nad 10 lat. Według danych WHO powszechne programy szczepień przeciwko HPV są realizowane w 96 krajach, skala szczepień przeciwko rotawirusom jest mniejsza, ale dysponujemy ogromną liczbą publikowanych danych: metaanaliz, badań systematycznych, obserwacyjnych, klinicznych, rejestracyjnych i setkami milionów podanych dawek szczepionek, głównie w programach szczepień powszechnych. – Chyba nie ma niczego bardziej przekonującego i uzasadniającego korzyści z tych szczepień, m.in. pośrednich, niż np. rotawirusowe zakażenia wewnątrzszpitalne, kosztowo trudne do oszacowania – przekonywała. Eksperci postulują długofalowe programowanie zakupów,

by pacjenci mieli dostęp do wszystkich szczepionek zarejestrowanych w Polsce. – Namawiamy do szczepień, edukujemy, a potem stajemy przed ścianą ich braku, głównie tych z pakietu szczepień zalecanych – powiedziała prof. Augustynowicz.

Wydasz – zyskasz Wątek opłacalności ekonomicznej szczepień przeciwko rotawirusom, szybkiego lub odroczonego w czasie zwrotu pieniędzy zainwestowanych przez resort zdrowia powracał w wypowiedziach panelistów wielokrotnie i w różnych kontekstach.

Dlaczego mimo rekomendacji WHO, AOTMiT, Rady Gospodarczej przy prezydencie RP dotąd

nie ma decyzji ministra finansów, choć wprowadzenie tych szczepień daje wymierne korzyści, m.in. w postaci ograniczenia hospitalizacji, zwolnień, absencji osób dorosłych opiekujących się chorymi dziećmi? Może wzorem Turcji, Czech i Słowacji osoby z gremiów eksperckich, które uzyskały możliwość decydowania w ministerstwie (obecny minister – kardiolog, wspierany przez wiele kompetentnych osób), mają większą szansę przekonać o tej potrzebie ministra finansów?

Tak postawioną kwestię wyjaśniał prof. Pinkas, mówiąc, że skoro HPV zapisano w Strategii Onkologicznej, a co do potrzeby refundacji szczepionki przeciw rotawirusom wszyscy są zgodni, to te ▶

Według danych WHO powszechne programy szczepień przeciwko HPV są realizowane w 96 krajach, skala szczepień przeciwko rotawirusom jest mniejsza, ale dysponujemy ogromną liczbą publikowanych danych: metaanaliz, badań systematycznych, obserwacyjnych, klinicznych, rejestracyjnych i setkami milionów podanych dawek szczepionek, głównie w programach szczepień powszechnych

23

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

▶ szczepienia do końca tej kadencji będą w Programie Szczepień Ochronnych. – Rząd to nie jest zbiór wolnych elektronów. Rząd mówi jednym głosem i jest racjonalny. Decyzje zostały podjęte. Nie trzeba przekonywać premiera, a ministra finan­sów przekonuje najlepiej tabelka Excela, gdy na końcu są oszczędności. Myślę, że teraz medycyna ma swoje pięć minut. Strategiczne projekty są realizowane, ale też środki z budżetu musimy przeznaczać na kształcenie kadr, których mamy niezwykle mało, a bez nich nie można wdrażać nowych technologii czy nowych szczepień. Jednak gdybyśmy zapytali o najefektywniejszy wydatek w obszarze zdrowia, to z pewnością wszyscy ministrowie powiedzieliby, że to szczepienia, że one są prawdziwą inwestycją. Dziś minister zdrowia gasi pożary i na kolegiach ministerialnych często nie ma czasu na zastanawianie się nad strategią, bo musi zajmować się kolejnym problemem, czegoś zabrakło itp. Ale centralne organy administracji rządowej (np. Państwowa Inspekcja Farmaceutyczna, Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Państwowa Inspekcja Sanitarna), które wprawdzie pracują pod presją, ale mają nieco mniej stresów, są w stanie przedkładać ministrowi dobre rozwiązania, podobnie jak organizacje pacjenckie – dodał prof. Pinkas.

Nieco inny punkt widzenia na brak decyzji w sprawie szczepień rotawirusowych przedstawił dr Paweł Grzesiowski. Sądzi on, że danych naukowych i ekonomicznych przemawiających za opłacalnością epidemiologiczną i finansową tych szczepień nie da się znaleźć więcej – te, które mamy, są decydentom znane i przekonujące.

Nowe szczepienia nie dlatego nie wchodzą, że są nieopłacalne, tylko po prostu brakuje na nie pieniędzy w budżecie. – Szlak został przetarty dzięki szczepieniom przeciwko pneumokokom, które weszły do kalendarza szczepień w 2017 r., już w nowym rozdaniu politycznym i gospodarczym. Może więc jest jakaś szansa na skrócenie czasu oczekiwania na kolejną nową szczepionkę.

W rekomendacji jest jasno powiedziane: wydasz – zarobisz, wydasz – zyskasz. Problem w tym, żeby znaleźć pieniądze na zakup szczepionek dla pierwszego rocznika niemowląt – podsumował.

Doktor Grzesiowski przypomniał, że już 5 lat od epidemii zarejestrowano szczepionkę przeciwko wirusowi Ebola. – Przyparci do muru przez niebezpieczny patogen jesteśmy w stanie bardzo szybko zareagować i dać ludziom szansę na życie, bo to jest przecież choroba w 30–40 proc. przypadków śmiertelna. To również pokazuje, że zainwestowa-

Optymizmem napawa fakt, że na całym świecie i w Polsce (o 7 punktów procentowych) wzrosło zaufanie do szczepień, że zauważono kazus odry.

Potrafimy coraz lepiej edukować, rozmawiać z przeciwnikami szczepień, powołując się na dowody naukowe przemawiające za ich skutecznością i bezpieczeństwem

fot. istockphoto.com

24

nie ogromnych środków przez konsorcja i rządy daje efekty w postaci preparatu dostępnego dla wszystkich – powiedział ekspert.

Akceptacja rodziców Zachęcał też do szybkiego podjęcia decyzji w sprawie refundacji szczepienia przeciwko rotawirusom, ponieważ podaje się je dzieciom w pierwszym półroczu życia. Im wcześniej szczepionka jest podana, tym skuteczniej zapobiega zakażeniom. – To często jest jedna z pierwszych decyzji w gabinecie pediatry podczas tzw. pierwszej rozmowy szczepiennej, w sprawie szczepień dodatkowych. Szczepionka przeciwko rotawirusom powinna być pierwsza w związku z krótkim okresem przewidzianym na szczepienia – wyjaśnił dr Grzesiowski. Przytoczył argumenty, które przekonują rodziców do komercyjnego zakupu tej dro-

Wśród zidentyfikowanych siedmiu grup rotawirusów trzy: A, B i C, są zakaźne dla ludzi. Odznaczają się dużą zdolnością do przetrwania w środowisku. Za większość zachorowań odpowiadają wirusy z grupy A. Rotawirusy należą do czynników najczęściej wywołujących bie­ gunki zakaźne u niemowląt i małych dzieci – od 4. do 24. miesiąca życia. Najcięższy przebieg choroba ma u niemowląt poniżej 6. miesiąca życia (szybkie odwodnienie organizmu). Do zakażenia dochodzi drogą pokarmową lub kropelkową. Każda kolejna infekcja rotawirusowa w 91 proc. przypadków jest wywoływana przez inny genotyp wirusa.

Zgodnie z danymi Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny (NIZP-PZH) w 2017 r. zgłoszo­ no ok. 33 tys. zakażeń rotawirusowych (znacząca część nie jest zgłaszana), 78,9 proc. zgłoszonych przypadków nieżytu żołądka i jelit wywołanego zakażeniem rotawirusem (rotavirus gastroenteritis – RVGE) dotyczy dzieci w wieku 0–4 lat. Aż 91,9 proc. zgło­ szonych przypadków zakażeń rotawirusami wymagało hospitalizacji. Obciążenie systemu ochrony zdrowia kosztami leczenia RVGE potwierdzają dane Narodowego Funduszu Zdrowia. Według jego raportów w 2018 r. było ok. 64,5 tys. hospitalizacji dzieci ≤ 5 lat z powodu infekcyjnego i nieinfekcyjnego zapalenia żołądka i jelit. Szczyt zachorowań na pierwotną infekcję rotawirusem przypada między 9. a 23. miesiącem życia. Do 5. roku życia większość dzieci przechodzi objawową lub bezobjawową infekcję rotawirusową.

Według badania pracowni Kantar (maj 2019 r.) 97 proc. matek jest świadomych chorób powodowanych przez zakażenia rotawirusami, ponad połowa się ich obawia, 70 proc. sądzi, że szczepienia przeciwko tym patogenom powinny być włączone do programu szczepień obowiązkowych, a 44 proc., że powinny być włączone w pierwszej kolejności.

giej szczepionki: 98 proc. dzieci zaszczepionych nie trafia do szpitala, przechorowanie infekcji rotawirusowej zwiększa ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 1, zachorowanie na zakażenie rotawirusowe w pierwszym roku życia wpływa na cały pierwszoroczny rozwój dziecka. Argumentem jest też doustna forma podania, która cieszy się dużą akceptacją rodziców. Ważne jest także to, że szczepienia chronią również rodziców i dziadków zaszczepionego dziecka. – Szczepienie to daje efekt zabezpieczenia zdrowotnego populacji – podkreślił ekspert.

– Podobnie jest z zakażeniami pneumokokowymi – przypomniała Beata Ambroziewicz. – W tym kontekście trzeba wspomnieć o ochronie grupy szczególnie narażonej na zakażenia – osób o obniżonej odporności: chorych onkologicznie, osób po przeszczepach itp. – dodała.

Profesor Augustynowicz sądzi, że akceptacja mierzona dużym odsetkiem rodziców decydujących się na zakup szczepionki zalecanej jest dobrym punktem wyjścia do uzyskania wysokiego poziomu wyszczepienia w przypadku refundacji szczepień. – Po wprowadzeniu powszechnego programu szczepień przeciwko pneumokokom mamy wyszczepienia na poziomie 94 proc. Wszyscy w Europie nam tego zazdroszczą – to wielkie osiągnięcie!

– powiedziała.

Wysoki poziom wyszczepienia przeciwko pneumokokom już w 2. roku realizacji szczepień zaskoczył wszystkich. – Na sukces szczepień składa się też prawidłowo działający nadzór, system monitorowania laboratoriów dźwigających ciężar badania zachorowalności na daną chorobę zakaźną, zaangażowanie lekarzy przekazujących informacje – skomentowała to Joanna Kujawa.

■

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

Pilotaż i co dalej?

W

W Polsce co roku ponad 80 tys. osób zapada na udary mózgu, z czego 80–88 proc. stanowią udary niedokrwienne, a pozostałe 12–20 proc. udary krwotoczne. Do udaru niedokrwiennego dochodzi w wyniku upośledzenia perfuzji mózgu, które jest efektem krytycznego zwężenia naczynia lub jego niedrożności. Głównymi czynnikami ryzyka są m.in. nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, niektóre choroby serca, szczególnie migotanie przedsionków, cukrzyca i zaburzenia lipidowe.

Jedną z najskuteczniejszych metod leczenia udarów niedokrwiennych mózgu spowodowanych zamknięciem największych tętnic jest trombektomia mechaniczna. Polega ona na udrożnieniu naczynia poprzez usunięcie zakrzepu za pomocą specjalnych cewników wprowadzanych do światła tętnicy. Zabieg tylko w niektórych sytuacjach wymaga znieczulenia ogólnego.

Spektakularne efekty Pilotażowy program zastosowania trombektomii mechanicznej w leczeniu udaru niedokrwiennego opracowany przez Ministerstwo Zdrowia rozpoczął się na początku 2019 r. i potrwa do końca 2020 r. Zakwalifikowano do niego 17 ośrodków w całym kraju. Zarówno ministrowi, jak i specjalistom zależało na tym, by dostęp do tej metody zapewnić pacjentom we wszystkich województwach, chociaż w pierwszym etapie selekcji wybrano siedem ośrodków na podstawie dotychczasowych osiągnięć w leczeniu udarów mózgu, a nie lokalizacji. Dlatego w całej północnej Polsce przez pewien czas funkcjonowała tylko jedna taka placówka. W drugim etapie doszło kolejnych 10 jednostek. Pojedyncza procedura została wyceniona przez NFZ na 30 tys. zł. Pilotaż dotychczas kosztował 27 mln zł.

Według niektórych wyliczeń w programie może wziąć udział od 2 tys. do 4 tys. pacjentów rocznie (do 5 proc. osób z udarem niedokrwiennym), ale są też opinie, że standardowo w ten sposób może być leczonych nawet 10 proc. chorych. Według danych NFZ za pierwsze 10 miesięcy 2019 r. trombektomię zastosowano u 1,1 tys. pacjentów w 17 ośrodkach uczestniczących w pilotażu.

– Mimo że stosunkowo niewielka część pacjentów z tym rozpoznaniem kwalifikuje się do trombektomii mechanicznej, jej wprowadzenie należy uznać za jeden z najważniejszych postępów, jakie poczyniła medycyna w obszarze

leczenia udarów mózgu, bo dotyczy przypadków najcięższych, spowodowanych zamknięciem największych tętnic. Do tej pory w tak zdefiniowanej grupie pacjentów z udarem niedokrwiennym rokowanie w większości przypadków nie było pomyślne mimo stosowania innych metod terapeutycznych – mówił prof.

Bartosz Karaszewski.

Badania naukowe usankcjonowały trombektomię jako metodę o najwyższej klasie rekomendacji w leczeniu określonych postaci udaru niedo­ krwiennego mózgu. Przed wprowadzeniem tych zabiegów nawet w dobrych ośrodkach tylko ok. 30 proc. pacjentów z takimi udarami wracało do samodzielnego funkcjonowania. To znaczy, że w tzw. zmodyfikowanej skali Rankina po 3 miesiącach od udaru chorzy ci uzyskiwali ocenę między 0 a 2. W pozostałych przypadkach dochodziło do zgonów lub chorzy do końca życia mierzyli się z masywną niepełnosprawnością (3–6 w skali Rankina). Wprowadzenie trombektomii do standardów postępowania terapeutycznego zwiększyło odsetek pacjentów wracających do samodzielności do ponad 50 proc., a w niektó-

Monika Stelmach

W debacie uczestniczyli dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka – dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego prof. dr hab. n. med. Bartosz Karaszewski – kierownik Katedry Neurologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i ordynator Kliniki Neurologii Dorosłych w Centrum Udarowym Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego, główny ekspert medyczny Ministerstwa Zdrowia ds. udaru prof. dr hab. n. med. Agnieszka Słowik – konsultant krajowy w dziedzinie neurologii, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum oraz Oddziału Klinicznego Neurologii Szpitala Uniwersytec­ kiego w Krakowie dr n. o zdr. Andrzej Śliwczyński – zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej w NFZ prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki – kierownik Zakładu Diagnostyki Radio­ logicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, przewodniczący Komitetu Fizyki Medycznej PAN

rych ośrodkach nawet 60 proc., choć wynik ten zależy od wielu czynników.

– Na świecie odsetek zgonów po trombek­ tomii waha się między 34 proc. a 39 proc.

W naszym kraju, jak pokazują wyniki pilo­ tażu, utrzymuje się na poziomie 20 proc.

Dzięki tej metodzie udaje się zatem uratować życie 80 proc. pacjentów. Wyższa średnia przeżywalność w porównaniu z szacunkami światowymi moim zdaniem wynika z tego, że w pilotażu biorą udział ośrodki eksperckie, które mają odpowiednio przygotowaną infrastrukturę oraz zatrudniają personel me- ▶

Fot. Archiwum

Pilotażowy program zastosowania trombektomii mechanicznej w leczeniu udarów mózgu kończy się w grudniu 2020 r. Jednym z jego głównych celów jest wypracowanie modelu organizacji terapii osób w ostrej fazie udaru niedokrwiennego. Nad jego założeniami zastanawiali się eksperci podczas panelu podsumowującego pilotaż.

27

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

Prof. Bartosz Karaszewski: Mimo że niewielka część pacjentów kwalifikuje się do trombektomii mechanicznej, jej wprowadzenie należy uznać za jeden z najważniejszych postępów, jakie poczyniła medycyna w leczeniu udarów mózgu

Fot. Archiwum

28

▶ dyczny o najwyższych kwalifikacjach i największym doświadczeniu – stwierdził Andrzej Śliwczyński.

Krzywa uczenia dla lekarzy, którzy wykonują trombektomię, jest rygorystyczna. W rozporządzeniu dotyczącym programu pilotażowego zapisano, że powinni odbyć staż zarówno w klinice neurologicznej, jak i w pracowni zabiegowej, wykonać 150 zabiegów wewnątrznaczyniowych, w tym na tętnicach szyjnych, 50 zabiegów trombektomii w asyście eksperta oraz 5 samodzielnie.

– Ta droga musi być długa, ponieważ odpowiedzialność jest olbrzymia. Poza tym ośrodki, które uczestniczą w pilotażu mogą pełnić funkcję placówek szkoleniowych dla regionalnych oddziałów udarowych. Dlatego kompetencje lekarzy powinny być najwyższe, co też w Polsce udało się osiągnąć – wyjaśnił prof. Jerzy Walecki.

Współpraca między ośrodkami

Fot. Archiwum

Pilotażowy program zastosowania trombek­tomii mechanicznej w leczeniu udarów mózgu kończy się w grudniu 2020 r. Jednym z jego głównych celów, poza zwiększeniem dostępu pacjentów do tej terapii, jest wypracowanie modelu organizacji leczenia osób w ostrej fazie udaru niedokrwien-

nego. Eksperci nie mieli wątpliwości, że optymalnym rozwiązaniem jest wprowadzenie systemu skoordynowanej opieki, który zintegruje działalność regionalnych ośrodków udarowych (ok. 180 w całym kraju) i 17 placówek o najwyższych kompetencjach, które uczestniczą w pilotażu. Specjaliści oceniają, że liczba już dziś istniejących ośrodków zaspokaja potrzeby – każda osoba z udarem ma szansę otrzymać odpowiednie leczenie, chociaż pewnym problemem jest nierównomierne rozlokowanie placówek. Wyzwaniem jest natomiast połączenie ich w sieć dobrze skomunikowanych ośrodków.

Współpraca między ośrodkami jest kluczowa dla efektu terapii. Przyjmuje się, że okno czaso­we dla trombektomii mechanicznej wynosi 6 godzin (w szczególnych przypadkach zabieg wykonuje się do 24 godzin). Dlatego chory wymaga szybkiej diagnostyki oraz przetransportowania z regionalnego oddziału udarowego, gdzie zazwyczaj otrzymuje dożylne leczenie trombolityczne (w większości sytuacji musi ono poprzedzić trombektomię), do placówki, w której zostanie przeprowadzony zabieg. W standardach Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z początku ubiegłego roku zostały określone warunki kwalifikacji do trombektomii mechanicznej.

– W celu usprawnienia współpracy między ośrodkami potrzebny jest m.in. dostęp do nowoczesnych technologii informatycznych, które zapewnią sprawną łączność między regionalnymi oddziałami udarowymi a ośrodkami zajmującymi się neurologią interwencyjną. Inną ważną kwestią jest poprawa transportu między placówkami, szczególnie z udziałem lotniczego pogotowia ratunkowego – mówiła prof. Agnieszka Słowik.

Utworzenie oddziałów udarowych znacznie poprawiło poziom leczenia oraz rokowanie pacjentów. Zauważalne są jednak dysproporcje w jakości świadczonych usług, np. pod względem odsetka chorych, którzy są leczeni trombolitycznie, wstępnie kwalifikowani do trombektomii czy odpowiednio wcześnie mają wykonywane badania w kierunku dysfagii. Dlatego zdaniem specjalistów należy dążyć do wypracowania obligatoryjnych minimalnych wymogów dla oddziałów udarowych w całym kraju.

– Istotną poprawę efektów leczenia udarów w Polsce można uzyskać nawet z wykorzystaniem istniejącej bazy infrastrukturalnej, a zatem bez znaczących dodatkowych kosztów.

Z szacunkowych danych wynika, że gdyby wprowadzić nawet niewygórowane minimalne wymogi dla oddziałów udarowych w zakresie 10 zasadniczych parametrów, to dodatkowo ok. 3 tys. pacjentów rocznie mogłoby unikać trwałej znaczącej niepełnosprawności. W skorygowanym systemie ważny będzie precyzyjny

Agnieszka Słowik: W celu usprawnienia współpracy między ośrodkami potrzebny jest m.in. dostęp do nowoczesnych technologii informatycznych, które zapewnią sprawną łączność między regionalnymi oddziałami udarowymi a ośrodkami zajmującymi się neurologią interwencyjną. Inną ważną kwestią jest poprawa transportu między placówkami, szczególnie z udziałem lotniczego pogotowia ratunkowego

KURIER MEDYCZNY

pomiar jakości poszczególnych procedur wykonywanych na oddziałach udarowych, ale nigdy w celu deprecjonowania czy wskazywania tych oddziałów, które mają gorsze efekty. Celem powinna być wyłącznie identyfikacja słabych stron systemu – zastrzegł prof. Karaszewski.

Od edukacji po rehabilitację Andrzej Śliwczyński zapewnił, że w budżecie NFZ są pieniądze na ratowanie życia i zdrowia, w tym również na trombektomię mechaniczną.

Pojawia się jednak pytanie o kształt skoordynowanego programu opieki nad pacjentami z udarem mózgu.

Model opieki koordynowanej, który zawiera wszystkie elementy terapii udaru, powinien zaczynać się od profilaktyki i edukacji społecznej.

Choroba nierzadko daje dyskretne objawy neurologiczne, np. opadający kącik ust czy nieznaczne pogorszenie funkcji motorycznych.

– Często pacjenci oceniają objawy jako dość łagodne i czekają, aż samoistnie ustąpią. Tym samym tracą cenny czas. Dlatego tak ważny jest dobry program edukacyjny, który uświadomi, jakie symptomy należy uznać za alarmujące. Jeśli chorzy będą zbyt późno zgłaszać się do lekarza, to trudno będzie nam osiągnąć zadowalające rezultaty leczenia – argumentowała prof. Słowik.

Kolejnym elementem, który należy uwzględnić w skoordynowanym systemie, jest rehabilitacja.

Pozwala ona możliwie najszybciej przywrócić funkcje motoryczne i poznawcze pacjenta. Powinna zostać wdrożona jeszcze w szpitalu, po ustabilizowaniu stanu chorego. Prawie 30 proc. pacjentów kwalifikuje się do wczesnej rehabilitacji, ale niestety tylko u 13 proc. z nich jest ona stosowana.

W wielu przypadkach powinna być też prowadzona po wypisie ze szpitala, w trybie ambulatoryjnym. Odczuwalne są również braki w dostępie do świadczeń poradni specjalistycznych oraz opieki długoterminowej. Ośrodki udarowe często mają problem z przekazywaniem chorych, którzy nie rokują powrotu do samodzielnego funkcjonowania, w tym do placówek opieki przewlekłej prowadzących respiratoroterapię, ponieważ jest ich zdecydowanie zbyt mało.

Wszystkie ośrodki w spójnym systemie – Całościowy system opieki nad pacjentami z udarem mózgu, który zaczyna się w momencie zgłoszenia z podejrzeniem udaru do dyspozytora pogotowia ratunkowego, a kończy na ośrodkach rehabilitacji, stacjonarnej opieki przewlekłej bądź placówkach ambulatoryjnych prowadzących prewencję wtórną, to długi i skomplikowany łańcuch, w którym bierze udział wielu specjalistów i wiele placówek. Obawiam się, że systemu opieki koordynowanej, w którym pacjent będzie sprawnie przechodził przez wszystkie te etapy, nie jesteśmy w stanie stworzyć szybko, bo niektóre z ogniw wymagają istotnych zmian infrastrukturalnych i inwestycji. Wprowadzanie systemu opieki koordynowanej podzieliłbym na dwa etapy: pierwszy obejmujący opiekę ostrą, czyli ratownictwo medyczne i oddziały udarowe – tu można zrobić wielki krok niemal od razu, i drugi obejmujący wszystkie

pozostałe elementy – ten wymaga większych przekształceń infrastrukturalnych – postulował prof. Karaszewski.

Specjaliści byli zgodni, żeby w pierwszym etapie zacząć budowanie systemu od części już opracowanej i przetestowanej. Systemy koordynowanej opieki oparte na sieci stworzonej z regionalnych oddziałów udarowych i ośrodków biorących udział w pilotażu trombektomii mechanicznej z powodzeniem funkcjonują m.in. w województwach małopolskim, pomorskim czy lubelskim. Placówki oferujące leczenie inwazyjne są liderami na swoim terenie i spajają regionalne oddziały udarowe.

Spełniają też funkcję placówek konsultacyjnych

menedżera zdrowia

dla rzadkich przypadków. Taki model może stanowić fundament wytycznych dla całego kraju.

– Zgodnie z ideą opieki zdrowotnej opartej na wartości [value based healthcare – VBHC – red.], którą próbujemy wdrożyć w Polsce, maksymalizacja efektów zdrowotnych jest możliwa przez kompleksowość i koordynację. Wiemy już dziś, co składa się na kompleksowe leczenie udaru oraz jak powinna być zorganizowana opieka koordynowana.

Teraz musimy zrobić ostatni krok, czyli wdrożyć system w całej Polsce. Jesteśmy na to gotowi – przekonywała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.

■

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

29

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

MEDYCYNA PALIATYWNA

Bez opieki paliatywnej Rozmawiała Marta Koblańska

Rozmowa z dr hab. n. med.

Aleksandrą Ciałkowską-Rysz, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej, kierownik Zakładu Medycyny Paliatywnej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Sposób zorganizowania domowej opieki paliatywnej należy traktować jako innowację, którą polska opieka paliatywna wniosła do ogólnego rozwoju nie tylko tej dziedziny medycyny, ale także systemów opieki nad pacjentami z ciężkimi schorzeniami przebywającymi w domach

| Polska medycyna paliatywna została wysoko oceniona w „Atlasie opieki paliatywnej w Europie”. Czym jest ten dokument?

To publikacja przygotowywana przez Europejskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej cyklicznie od 2007 r., w której przedstawiane są wyniki oceny sytuacji opieki paliatywnej w poszczególnych krajach. W pierwszym dokumencie z 2007 r.

Polska znalazła się na 5. miejscu w Europie pod względem rozwoju opieki paliatywnej, jednak ówczesny ranking oparty był jedynie na analizie ilościowej, w której brano pod uwagę liczbę ośrodków medycyny paliatywnej w danym kraju.

Dokument opublikowany w 2019 r. przedstawia zestaw 51 raportów krajowych, w których dokonano analizy ilościowej danych dotyczących liczby jednostek opieki paliatywnej, edukacji z zakresu medycyny paliatywnej, dostępu do leków przeciwbólowych, oraz polityk krajowych i integracji

Fot. Marcin Stępień/Agencja Gazeta

30

opieki paliatywnej z systemem opieki zdrowotnej danego kraju. W tej wieloparametrowej analizie Polska znalazła się na 7. miejscu w Europie. Warto dodać, że pod względem dostępu do domowej opieki paliatywnej znaleźliśmy się na miejscu pierwszym.

| Co oznacza miejsce w rankingu?

Chodzi o stopień zaawansowania rozwoju tej dziedziny w danym kraju, czyli o to, jak szeroka jest oferta opieki paliatywnej dla ogółu społeczeństwa oraz jaki jest dostęp do specjalistów i leków. Według tego ostatniego parametru Polska

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

ludzie umierają w bólu znalazła się daleko, ale ranking nie w pełni oddaje sytuację. Dlaczego? Oceniano w nim zużycie leków opioidowych, jednak brano pod uwagę tylko wybrane leki, na przykład w zestawieniu uwzględniono zużycie kodeiny, która w Polsce wykorzystywana jest głównie jako lek przeciwkaszlowy, oraz hydromorfonu, leku u nas niedostępnego, nie uwzględniono natomiast tramadolu i buprenorfiny, które są bardzo popularne w naszym kraju. Dlatego nie można powiedzieć, że raport w pełni odzwierciedla sytuację w danym kraju pod względem dostępności leków i efektywności leczenia bólu. | Z jakiego powodu tak się stało?

Wydaje się, że brano pod uwagę dostępność najbardziej popularnych na świecie leków opioidowych, takich jak morfina, oksykodon, hydromorfon czy fentanyl. Ta część raportu obejmuje cały świat, a wiadomo, że w różnych rejonach korzysta się z różnych leków. To może tłumaczyć, dlaczego Polska znalazła się tak daleko w rankingu – mamy swoją specyfikę dotyczącą stosowanych preparatów. Choć wiadomo także, że w kwestii efektywności leczenia bólu mamy jeszcze wiele do zrobienia. | Jak wypada ocena pod względem ilości zużywanych leków?

Pod tym względem sytuacja jest zróżnicowana.

Są miejsca, gdzie zużycie jest nadmierne, w USA mówi się o epidemii nadużywania opioidów. Na drugim krańcu są kraje, w których nadal nie ma dostępu do jakichkolwiek leków opioidowych. Nawiązując do sytuacji Polski, chciałabym zwrócić uwagę, że opioidy nie tylko są wykorzystywane w medycynie paliatywnej, ale mają też szerokie zastosowanie w innych rodzajach bólu niż nowotworowy. W naszym kraju w zakresie dostępności opioidów nie ma barier prawnych. Dostęp chorych na raka do szerokiego panelu nowoczes­ nych leków opioidowych w różnych postaciach jest bardzo dobry. Niestety w Polsce refundacja większości leków opioidowych obejmuje jedynie chorych na raka, a pacjenci ze stwardnieniem zanikowym bocznym, stwardnieniem rozsianym

W wielu krajach dostęp do leków opioidowych jest ograniczony, a termin „opieka paliatywna” jest nieznany ogółowi społeczeństwa

i wieloma innymi chorobami za większość nowoczesnych leków opioidowych muszą płacić z własnej kieszeni. | Czym różni się opieka paliatywna w Polsce od opieki w innych krajach?

Głównym celem opieki paliatywnej jest poprawa jakości życia pacjentów chorujących na postępujące, ograniczające życie choroby oraz ich rodzin.

Wysoką pozycję w rankingu polska medycyna paliatywna zawdzięcza dobrze rozwiniętej opiece domowej. Organizacja domowej opieki paliatywnej w Polsce jest uważana za modelową. Sposób zorganizowania domowej opieki paliatywnej zarówno dla pacjentów dorosłych, jak i dzieci należy traktować jako innowację, którą polska opieka paliatywna wniosła do ogólnego rozwoju nie tylko tej dziedziny medycyny, ale także systemów opieki nad pacjentami z ciężkimi schorzeniami przebywającymi w domach. Ukształtowała się ona na bazie ruchu społecznego. U jej podstaw leżą inicjatywy lokalne, często podejmowane w małych miejscowościach na zasadzie wolontariatu, choć obecnie prawie wszystkie hospicja domowe mają kontrakty z NFZ. Przez lata taka forma opieki była uważana za najtańszą, ponieważ w jej zakres wchodziły właściwie jedynie koszty osobowe. To się zmieniło, gdyż obecnie koszty osobowe są znacznie wyższe. Dlatego stoimy w obliczu kryzysu w związku z rosnącymi kosztami pracy i niedoborem kadr.

Jednak najwięcej problemów mamy w opiece stacjonarnej. Od lat dostęp do niej był zróżnicowany terytorialnie. Te różnice nadal się pogłębiają. Liczba łóżek opieki paliatywnej powoli rośnie, jednak największe tempo wzrostu obserwujemy w województwach o największej wyjściowej liczbie łóżek.

Na przykład w województwie świętokrzyskim w przeliczeniu na jednego mieszkańca jest ich trzy razy więcej niż w zachodniopomorskim. | Czyli taryfa powinna ulec zmianie?

Zdecydowanie tak. Powinna wzrosnąć, ponieważ coraz bardziej odczuwalny jest brak środków finansowych. Wcześniejsza wycena była przygotowywana w 2015 r., a więc 5 lat temu, i niestety wówczas przyjęto mniej korzystną opcję wyceny.

Tak jak wspomniałam, koszty osobowe bardzo wzrosły, a w opiekę nad pacjentem leżącym zaangażowanych jest wiele osób. | Jak resort zdrowia podchodzi do tych problemów?

Niestety nasze propozycje zmian przez długi czas nie były nawet dyskutowane, tymczasem sprawa jest pilna, więc prace nad nową taryfą powinny

rozpocząć się natychmiast. My jesteśmy otwarci na każdy rodzaj współpracy.

W Polsce refundacja większości leków opioidowych obejmuje jedynie chorych na raka, a pacjenci ze stwardnieniem zanikowym bocznym, stwardnieniem rozsianym i wieloma innymi chorobami za większość nowoczesnych leków opioidowych muszą płacić z własnej kieszeni

| Jakiś czas temu NIK kontrolowała oddziały medycyny paliatywnej. Co wykazała ta kontrola?

Jeśli chodzi o kontrolowane hospicja, wyniki są generalnie pozytywne. W wielu hospicjach pacjent otrzymuje więcej niż obowiązkowe minimum, szczególnie w placówkach prowadzonych przez organizacje pozarządowe. Jednakże kontrola NIK wykazała, że system nie zapewnił dostępu do odpowiedniej jakości świadczeń z zakresu opieki paliatywnej wszystkim obywatelom, a ograniczenia mają charakter wielowymiarowy.

Dotyczą zawężenia listy chorób kwalifikujących do objęcia opieką, limitowania świadczeń, nierówności w dostępie do opieki w zależności od miejsca zamieszkania. Zwrócono także uwagę, że działania ministra zdrowia na rzecz poprawy jakości i dostępności opieki paliatywnej były nieskoordynowane i fragmentaryczne. | Co znaczy – na przykładzie innych krajów – brak opieki paliatywnej?

Tam gdzie nie ma opieki paliatywnej, sytuacja wygląda tragicznie. Od kilkunastu lat współpracujemy z wieloma krajami Azji czy byłego Związku Radzieckiego, w których prowadziliśmy szkolenia.

Na początku w niektórych z nich w ogóle nie było opieki paliatywnej. W większości dostęp do leków opioidowych nadal jest ograniczony. Nie dość, że nie ma opieki paliatywnej – nie ma też właściwego leczenia bólu, nie ma opieki domowej, więc pacjent w domu ma ograniczony dostęp do leków.

W szpitalach zaś dostępna jest jedynie morfina z ograniczeniem dawki dobowej. | Z czego to wynika? Z braku funduszy czy z podejścia do tej dziedziny?

Nie chodzi tylko o finanse. W niektórych krajach podaż opioidów podlega nie resortowi zdrowia, ale innym urzędom. Tak jest w wielu krajach byłego Związku Radzieckiego. Pozytywne zmiany można zaobserwować na przykład na Ukrainie.

Kilkanaście lat temu, gdy pojechaliśmy tam po raz pierwszy, z leków opioidowych była jedynie morfina, dostępna w warunkach stacjonarnych. Obecnie pacjenci mogą korzystać również w domu z tabletek morfiny. Zmiany postępują, ale odbywa się to bardzo wolno. Trzeba jednak mieć świadomość, że w wielu krajach dostęp do leków opioidowych jest ograniczony, a termin „opieka paliatywna” jest nieznany ogółowi społeczeństwa.

■

31

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

NEUROLOGIA

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

Przełom w sposobie leczenia miastenii

Rozmawiała Monika Stelmach

Lubelscy neurolodzy po raz pierwszy na świecie zastosowali kladrybinę w ciężkiej postaci miastenii.

Okazało się, że terapia daje nadzieję na uwolnienie pacjentów od tej nieuleczalnej dotychczas choroby.

O odkryciu opowiada prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak, kierownik Kliniki Neurologii Szpitala Klinicznego nr 4 w Lublinie, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

| Po publikacji w „European Journal of Neurology” waszymi badaniami zainteresował się cały neurologiczny świat, czego dowodem jest komentarz w czasopiśmie „Nature”. Zespół, któremu pan przewodniczy, pierwszy na świecie we wskazaniu miastenia gravis zastosował kladrybinę – substancję znaną od 30 lat, wykorzystywaną m.in. w leczeniu stwardnienia rozsianego.

Rzeczywiście, cząsteczka jest znana od dawna. Udział w jej wynalezieniu i badaniach nad zastosowaniem mają polscy naukowcy. Kladrybina została zsyntetyzowana w USA w 1972 r. Początkowo nie zyskała zainteresowania środowiska lekarskiego, synteza cząsteczki była bardzo trudna i droga. Polski chemik prof. Zygmunt Kazimierczuk opracował ją na nowo, uprościł i przywiózł do Polski. To dało podstawy, aby podjąć badania kliniczne z zastosowaniem kladrybiny u polskich pacjentów, najpierw z chorobami hematologicznymi, ale wkrótce również ze stwardnieniem rozsianym. Wielki wkład w badania dotyczące stwardnienia rozsianego mieli prof. Paweł Grieb oraz neurolodzy prof. Zbigniew Stelmasiak i prof. Andrzej Wajgt. Obecnie substancja czynna i zawierający ją lek Biodribin są produkowane przez Instytut Biotechnologii i Antybiotyków w Warsza-

lać się. Bardzo często choroba przechodzi w postać uogólnioną, a wtedy osłabienie mięśni roztacza się na poszczególne grupy mięśniowe, szczególnie kończyny i pojawiają się trudności z chodzeniem. Przełomy miasteniczne, kiedy nużliwość się nasila, uniemożliwiają poruszanie się, a nawet oddychanie, co grozi śmiercią. Dlatego tak ważne jest zdiagnozowanie choroby i włączenie leczenia. | A epidemiologia?

fot. Jakub Orzechowski / Agencja Gazeta

32

wie. Biorąc pod uwagę immunologiczne podłoże miastenii, uznałem, że zastosowanie kladrybiny może przynieść efekty w leczeniu tej choroby. Nasze badania trwały kilka lat i dotyczyły kilkunastoosobowej grupy pacjentów, ale faktycznie wzbudziły duże zainteresowanie. Tuż po publikacji napłynęły liczne komentarze i pytania z całego świata. Naszą pracę opisało medyczne „Nature”, podkreślając, że wyniki są bardzo ciekawe, a zastosowanie leku w miastenii, w której mamy dziś duże trudności terapeutyczne, jest obiecujące. | Od lat poszukiwana jest przyczyna miastenii. Czy dziś wiemy więcej o etiopatogenezie tej choroby?

Wciąż nie udało się nam poznać w pełni patogenezy. Wiemy, że to choroba obwodowego układu nerwowego, w której zaburzone jest działanie układu immunologicznego. Limfocyty produkują przeciwciała skierowane przeciwko własnym strukturom, które uszkadzają receptory dla neuroprzekaźnika – acetylocholiny w złączu nerwowo-mięśniowym. W efekcie dochodzi

Marzyłbym o przeprowadzeniu badań klinicznych, które pozwoliłyby opracować protokół leczenia, czyli dobrać odpowiednio dawkę i sposób podawania. Na badania kliniczne spełniające kryteria agencji rejestracyjnych potrzebujemy ok. 30 mln zł do zaburzeń w przekazywaniu impulsów zakończeń nerwów ruchowych do mięśni.

Charakterystycznym objawem jest apokamnoza, czyli nużliwość mięśni w trakcie powtarzalnych czynności, kiedy zaczyna wygasać siła mięśniowa, opadają powieki, występują zaburzenia mięśni twarzy, problemy z mówieniem, dwojenie widzenia.

Obraz kliniczny miastenii jest zmienny, objawy mogą częściowo ustępować i nasi-

Szacuje się, że w Polsce jest ok. 10 tys. pacjentów. Choroba może zacząć się w każdym wieku, są przypadki miastenii wrodzonej u dzieci, wywołanej zaburzeniami w budowie receptorów mięśni, co ma uwarunkowanie genetyczne. Najczęściej jednak mówimy o podłożu autoimmunologicznym indukowanym uwarunkowaniami środowiskowymi, m.in. ekspozycją na zanieczyszczenia i inne bliżej nieokreślone czynniki. Obserwujemy zwiększoną zachorowalność w każdym wieku, ale ostatnio zwraca się uwagę na wzrost zachorowań u osób starszych. Chorych przybywa z powodu wydłużenia średniej życia populacji ogólnej. Dzięki lepszej wykrywalności i opiece nad pacjentami znacznie poprawiły się parametry przeżywalności, ale nadal miastenia jest groźna w skutkach. Po diagnozie często jest to choroba na resztę życia, która znacznie obniża jego jakość, a może też prowadzić do śmierci. Wiąże się z koniecznością długoletniego leczenia, które dodatkowo osłabia układ odpornościowy i powoduje skutki uboczne. | Jakie mamy dziś metody leczenia miastenii?

Zasadniczo istnieją dwa kierunki terapii.

Jeden to leczenie objawowe z użyciem inhibitorów cholinesterazy, czyli enzymu rozkładającego acetylocholinę. Leki te stanowią pierwszą linię postępowania. Cząsteczka nie powoduje jednak zatrzymania procesu chorobowego, a jedynie poprawia funkcję mięśni. Może też wywoływać przełom cholinergiczny, czyli zatrucie lekami. Dlatego bardzo ważne jest równoległe stosowanie supresji hamującej działanie układu immunologicznego. Jako leki z wyboru stosowane są steroidy, które niestety mają liczne działania uboczne. Większość pacjentów musi przerywać leczenie z powodu nadciśnienia, nadwagi, cukrzycy, zaburzenia gojenia ran czy osteoporozy. Dlatego od lat trwają poszukiwania nowych, skuteczniejszych i bez-

KURIER MEDYCZNY

pieczniejszych opcji terapeutycznych. Z różnymi efektami prowadzone były badania nad azatiopryną, endoksanem, metotre­ ksatem, cyklosporyną czy mykofenolanem mofetylu. Analizy kliniczne nie dostarczyły jednak dowodów klasy I dotyczących ich skuteczności. Mimo to leki te weszły do praktyki, na bazie kazuistyki i małych badań klinicznych. Efekt kliniczny ich stosowania pojawia się późno, po kilku miesiącach, dlatego zwykle lekarze decydują się na połączenie terapii steroidowej z lekami immunosupresyjnymi. Dużym problemem są jednak powikłania, a jednocześnie rzadko uzyskuje się spodziewane efekty kliniczne, czyli pełną remisję choroby.

się o efekcie rekonstytucji immunologicznej, czyli odbudowie układu immunologicznego, kiedy limfocyty nie atakują własnego organizmu. Dlatego możliwe jest podawanie tylko cykli leczenia, bez konieczności stosowania terapii przewlekłej. Jak długo utrzymuje się ten efekt? To będzie przedmiotem dalszych badań u pacjentów z miastenią.

Niemniej pamiętajmy, że cząsteczka nie jest nowa i sporo o niej wiemy. | Co możemy powiedzieć o skuteczności kladrybiny w terapii miastenii gravis?

Przeciwciała monoklonalne działają w sposób wybiórczy na elementy układu odpornościowego. Leczenie to zalicza się do terapii ratunkowych, stosowanych w bardzo opornych przypadkach miastenii, mimo że po raz kolejny nie osiągnięto pierwszorzędowych punktów końcowych w badaniu klinicznym, a jedynie w analizach dodatkowych, gdzie pewne podgrupy pacjentów odpowiadały na leczenie, co było podstawą rejestracji. Druga wada to konieczność ciągłego podawania tych leków, ponieważ odstawienie grozi efektem z odbicia, czyli ciężkim nawrotem objawów. A koszty leczenia są bardzo wysokie.

Uzyskaliśmy dość wysoką skuteczność.

Stosując nawet bardzo małe dawki, czyli podając jeden cykl terapii, można uzyskać dość długą remisję choroby – 2–3-dniowe cykle lecznicze pozwalają uwolnić pacjenta od objawów na całe miesiące. Oczywiście to nie jest lek, który rozwiąże wszystkie problemy związane z leczeniem tej choroby, ale z pewnością jest nadzieja, że będzie jedną ze skuteczniejszych opcji terapeutycznych.

Daje bardzo obiecujące efekty jako terapia ratunkowa, ale też u osób z nowo rozpoznaną chorobą, ponieważ uwalnia pacjenta od konieczności wieloletniej terapii. Pamiętajmy, że długoletni proces miastenii i leczenia immunosupresyjnego prowadzi do nieodwracalnych skutków w zakresie złącza nerwowo-mięśniowego, a tym samym osłabia się efekt terapeutyczny. Mamy nadzieję, że opracowany przez nas sposób leczenia będzie zapobiegał skutkom eskalacji choroby trwającej latami.

| Jakie są optymalne cele terapeutyczne?

| Czy znany jest profil bezpieczeństwa?

Obecnie celem terapii jest uzyskanie możliwie długiego czasu remisji. Ideałem byłaby natomiast przebudowa układu immunologicznego, uwolnienie pacjenta od patologicznego mechanizmu – wówczas można by mówić o „wyleczeniu”, ale na razie w przypadku miastenii gravis jest to niemożliwe.

Mamy dość dobrze określony profil bezpieczeństwa, ponieważ kladrybina jest stosowana w terapii innych chorób. Każdy lek immunosupresyjny obniża odporność, dlatego należy zachować zasady bezpieczeństwa i wykluczyć takie choroby, jak gruźlica, AIDS i inne aktywne infekcje wirusowe. Ważne jest też przeprowadzenie diagnostyki w kierunku nowotworów, ponieważ ta grupa leków niesie pewne ryzyko nowotworzenia. Kladrybina po latach obserwacji okazała się bezpieczniejsza w tym zakresie dawkowania od innych leków stosowanych w chorobach immunologicznych. Nie obserwuje się wpływu na inne układy komórkowe, co zwiększa bezpieczeństwo kuracji.

| W ostatnim czasie podjęto próby z użyciem leków nowej generacji – przeciwciał monoklonalnych.

| Na czym polega koncepcja leczenia, nad którą pan pracuje?

Lek w sposób wybiórczy eliminuje limfocyty B i T, a przez to uwalnia pacjenta od mechanizmu choroby. Kladrybina jest syntetycznym analogiem deoksyadenozyny, a więc nukleozydu purynowego wchodzącego w skład DNA. Ma wybiórcze działanie w stosunku do limfocytów ze względu na specyficzne proporcje enzymów aktywujących (kinazy) do tych, które degradują nukleozyd (deaminaza adenozynowa) w komórce. Lek wnika przy tym zarówno do limfocytόw ulegających podziałom, jak i będących w fazie spoczynkowej. W pierwszym etapie dochodzi do zaburzenia funkcji komórek, dlatego uzyskuje się wczesny efekt terapeutyczny. Potem eliminujemy nieprawidłowe limfocyty. Ważne jest to, że nie obserwuje się toksyczności w stosunku do innych komórek organizmu. Możemy więc mówić o selektywnym mechanizmie eliminowania nieprawidłowych limfocytów. W kolejnej fazie następuje odbudowa komórek, które wykazują inne właściwości, co jest istotne dla efektu terapeutycznego oraz przywrócenia u pacjenta prawidłowej odporności. Mówi

| Co dalej z waszym odkryciem?

Najlepszym scenariuszem byłaby rejestracja i dopuszczenie leku do praktyki klinicznej we wskazaniu miastenia gravis. Marzyłbym o przeprowadzeniu badań klinicznych, które pozwoliłyby opracować protokół leczenia, czyli dobrać odpowiednio dawkę i sposób podawania. Na badania kliniczne spełniające kryteria agencji rejestracyjnych potrzebujemy ok.

30 mln zł. Złożyliśmy wniosek o grant w konkursie Agencji Badań Medycznych.

Projekt ma charakter badań niekomercyjnych, ale zgromadzenie doświadczeń i wyników z badania fazy III będzie z pewnością podstawą do dalszych etapów komercjalizacji leku w przyszłości. ■

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

33

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

GINEKOLOGIA

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

Histerektomia waginalna powinna być metodą z wyboru

Rozmawiała Monika Stelmach

cjentek, czyli dokładnie zebrany wywiad lekarski, który pozwoli określić ryzyko wystąpienia problemów z dostępem operacyjnym w trakcie zabiegu oraz prawidłowo ocenić wielkość narządu. Zwykle obawiamy się chorób zrostowych, które uniemożliwią przeprowadzenie operacji.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Rafałem Stojko, kierownikiem Oddziału

| Czy w takim wypadku histerektomia przezpochwowa powinna być metodą z wyboru u pacjentek ze wskazaniami do usunięcia macicy?

Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Zakonu Bonifratrów w Katowicach, o stosowaniu technik małoinwazyjnych w ginekologii.

Fot. Archiwum Rafał Stojko

34

| Wielokrotnie powtarzał pan, że operacja przezpochwowa jest najlepszą metodą histerektomii. Jakie argumenty za tym przemawiają?

Histerektomia waginalna przede wszystkim jest najbezpieczniejszą, najmniej inwazyjną metodą usunięcia macicy. Laparotomia zostawia rozległą ranę i naraża pacjentkę na cierpienie. Laparoskopia wymaga niewielkich nacięć powłok brzusznych, ale nadal są to nacięcia. W histerektomii pochwowej nie otwiera się powłok brzusznych, a jednocześnie dostęp do narządów jest zbliżony do innych metod operacyjnych. To pozwala pacjentce najszybciej wrócić do zdrowia. Większość kobiet wychodzi ze szpitala 24 godziny po zabiegu, podczas gdy w przypadku otwartej chirurgii jest to możliwe dopiero po 4–5 dobach, a do pełnej aktywności życiowej wraca się dopiero po 4 tygodniach. Dolegliwości bólowe po histerektomii waginalnej są niewielkie, dzięki czemu można ograniczyć stosowanie środków przeciwbólowych.

Poza tym jest to najtańsza procedura usunięcia macicy, co ma znaczenie o tyle, że płatnik nie różnicuje stawek w zależności od sposobu przeprowadzenia zabiegu. Dlatego stosowanie tej metody leży również w interesie ekonomicznym szpitali. | Jakie są przeciwwskazania do jej zastosowania?

Metoda ta ma sporo ograniczeń w onkologii, chociaż czasami jest stosowana również w leczeniu nowotworów, np. u otyłych pacjentek z przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego z rakiem

trzonu macicy przeprowadzamy zabieg metodą przezpochwową oraz stosujemy pozostałe metody leczenia, czyli chemio- i radioterapię. Generalnie metoda przezpochwowa jest lepszym rozwiązaniem dla kobiet z nadwagą i otyłością, gdyż chroni je przed częściej zdarzającymi się w tej grupie powikłaniami pooperacyjnymi, m.in. zakrzepicą żył głębokich czy infekcją ran pooperacyjnych.

Drugim podstawowym przeciwwskazaniem jest wielkość macicy i dostęp operacyjny. Jeśli operator ma możliwości sprzętowe i doświadczenie, to przyjmuje się, że można operować macicę nawet wielkości ok. 20-tygodniowej ciąży, chociaż większość podręczników wskazuje, że powyżej rozmiarów 12-tygodniowej ciąży należy rozważyć inny dostęp operacyjny. | Czy jest to procedura bezpieczna?

Najbezpieczniejsza ze wszystkich dostępnych metod histerektomii. Najwięcej powikłań mamy w laparoskopii, nieco mniej w chirurgii przez­ brzusznej. W przypadku metody waginalnej najczęściej są to stany zapalne. Pozostałe powikłania to krwotoki oraz zaburzenia statyki narządu rodnego, czyli obniżenie narządu rodnego, uszkodzenia układu moczowego, wreszcie uszkodzenia układu pokarmowego oraz pochwy. Te powikłania zdarzają się w każdej z metod, ale w histerektomii pochwowej stosunkowo najrzadziej. Wiele zależy od wprawy lekarza oraz używanych narzędzi, najlepiej więc sięgać po zaawansowaną elektrochirurgię. Poza tym ważna jest dobra kwalifikacja pa-

Większość kobiet poddanych histerektomii przezpochwowej wychodzi ze szpitala 24 godziny po zabiegu, podczas gdy w przypadku otwartej chirurgii jest to możliwe dopiero po 4–5 dobach, a do pełnej aktywności życiowej wraca się dopiero po 4 tygodniach

Absolutnie tak. Histerektomia waginalna powinna być metodą z wyboru, takie są zalecenia towarzystw naukowych. Oznacza to, że jeśli mamy jakiekolwiek wskazania do usunięcia macicy z przyczyn nieonkologicznych, to w pierwszej kolejności powinniśmy rozważyć zabieg przezpochwowy. Dopiero kiedy istnieją przeciwwskazania do zastosowania histerektomii waginalnej, należy sięgnąć po inne metody: laparoskopię czy chirurgię otwartą. | W Polsce przeprowadza się ok. 30 tys. histerektomii rocznie, z czego 3,5 proc. drogą pochwową, 6,5 proc. laporoskopowo, a 90 proc. poprzez laparotomię. Skoro histerektomia waginalna jest metodą najbezpieczniejszą i najtańszą, to dlaczego w naszym kraju wciąż jest tak rzadko stosowana?

My – lekarze również zadajemy sobie pytanie, dlaczego w naszym kraju tak rzadko sięga się po tę metodę. Mamy w Polsce bardzo dobrą szkołę łódzką prof. Malinowskiego. Prowadziliśmy duże badania na temat histerektomii waginalnych.

Mówimy o tym na konferencjach, organizujemy szkolenia z zakresu technik małoinwazyjnych.

Widać nadal trzeba szkolić lekarzy i budować świadomość w środowisku medycznym, co jest ogromnym zadaniem do wykonania. Dlatego też techniki małoinwazyjne w ginekologii znalazły swoje miejsce w programie Ogólnopolskiego Kongresu – Praktyczny Gabinet Ginekologiczny. Myślę też, że same pacjentki mogą skłonić lekarzy do wykonywania zabiegów usunięcia macicy w możliwie najbezpieczniejszy sposób. Coraz więcej kobiet ma wiedzę na ten temat i szuka placówek, które wykonują zabiegi małoinwazyjne. Do naszego, śląskiego oddziału przyjeżdżają pacjentki z oddalonych o setki kilometrów miejsc. Presja społeczna może dać do myślenia.

■ Histerektomia waginalna będzie jednym z tematów omawianych podczas Ogólnopolskiego Kongresu – Praktyczny Gabinet Ginekologiczny, który zacznie się 26 czerwca.

KURIER MEDYCZNY

35 ALERGOLOGIA www.KurierMedyczny.com

menedżera zdrowia

> 01/2020

Podjęzykowa immunoterapia alergenowa wygodna i skuteczna w leczeniu alergicznego nieżytu nosa

Małgorzata Kaferska

Co trzeci pacjent podstawowej opieki zdrowotnej to alergik. – Lekarze pierwszego kontaktu zbyt często zwlekają z kierowaniem pacjentów do alergologa, z kolei alergolodzy zbyt rzadko stosują u chorych z alergicznym nieżytem nosa immunoterapię – twierdzi dr n. med. Piotr Dąbrowiecki, alergolog z Wojskowego Instytutu Medycznego, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP. Alergiczny nieżyt nosa można pomylić z przeziębieniem, zwłaszcza jeśli występuje po raz pierwszy lub trudno go skojarzyć z działaniem jakiegoś konkretnego alergenu, np. kurzu domowego. Objawy są podobne – katar, kichanie, gorsze samopoczucie, czasami łzawienie i zaczerwienienie spojówek oczu. Ale to nie wirusy są ich przyczyną, tylko nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna organizmu na zetknięcie z alergenem.

Jak pokazały już kilka lat temu badania ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce) prowadzone przez Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego z inicjatywy ministra zdrowia, prawie połowa Polaków ma dodatnie testy alergiczne. Około jednej trzeciej społeczeństwa to objawowi alergicy. Oznacza to, że co trzeci pacjent zgłaszający się do POZ z objawami „przeziębienia” powinien otrzymać leki przeciwalergiczne i skierowanie do specjalisty alergologa. – Oczywiście alergik też może się przeziębić, też może mieć grypę, ale taka infekcja trwa u niego dłużej i daje więcej powikłań.

Często to alergia powoduje, że organizm gorzej radzi sobie z infekcją, dlatego tak ważna jest właściwa diagnoza i leczenie.

Z tym problemem walczy w Polsce ponad 12 mln osób – mówi dr Dąbrowiecki.

Leczenie bez efektu Alergiczny nieżyt nosa można podzielić na dwa rodzaje: sezonowy (epizodyczny) i przewlekły. Pierwszy łatwiej rozpoznać, ponieważ pojawia się w określonych okolicznościach – np. zawsze wiosną w okresie pylenia brzozy lub w czerwcu, kiedy pylą trawy. Przewlekły nieżyt nosa może sprawiać problemy diagnostyczne, jego objawy nie są ostre i trudniej skojarzyć, co je nasila.

Chory z obrzękiem małżowin nosowych może nawet nie zauważać, że ma katar, po-

KAMPANIA EDUKACYJNA „ZERWIJ Z ALERGIĄ - WYBIERZ ZDROWIE”

nieważ wydzielina spływa po tylnej ścianie gardła. Pacjenci mogą skarżyć się na zaburzenia koncentracji utrudniające pracę czy naukę, kłopoty ze snem, zmęczenie, suchość w ustach, chrapanie, a nawet podwyższoną temperaturę ciała.

– Kiedy lekarz widzi, że objawy kataralne nie mijają po standardowym leczeniu, czyli po zastosowaniu leków udrażniających nos czy leków przeciwzapalnych, powinien rozważyć diagnostykę alergologiczną i wypisać skierowanie do specjalisty. Alergolog będzie wiedział, jak dalej pokierować leczeniem pacjenta – mówi dr Dąbrowiecki. Ekspert zwraca również uwagę na zasadność przeprowadzania przez lekarzy pierwszego kontaktu wywiadu lekarskiego w kierunku alergii.

zamknięcie się ujścia zatok i rozwój zapalenia w zamkniętej zatoce – podkreśla dr Dąbrowiecki.

Sięgnąć do przyczyny Standardem leczenia alergicznego nieżytu nosa jest stosowanie preparatów przeciwhistaminowych i donosowych glikokortykosteroidów. Szybko łagodzą one uciążliwe objawy i przynoszą pacjentowi ulgę, ale po ich odstawieniu dolegliwości nawracają.

Długoterminowe korzyści kliniczne zapewnia immunoterapia alergenowa (AIT). Jest ona jedynym przyczynowym leczeniem chorób alergicznych, w tym alergicznego nieżytu nosa, i działa poprzez modyfikację odpowiedzi immunologicznej na alergen, który ją wywołuje. – Jest to jedyna me-

zaletami immunoterapii podjęzykowej, oprócz wysokiej skuteczności, są jej nieinwazyjność i wygoda stosowania. Dzięki niej pacjent może uniknąć niedogodności związanych z odczulaniem w zastrzykach: comiesięcznych wizyt u alergologa, często odległych dojazdów, kolejek, zwolnień lekarskich i konieczności pozostawania pod nadzorem po szczepieniu.

– Klasyczna, iniekcyjna metoda immunoterapii jest refundowana, podjęzykowa niestety nie. Dzisiaj pacjenci częściej wybierają metodę iniekcyjną, ponieważ jest tańsza. Gdyby natomiast obie metody były refundowane, trudno powiedzieć, którą z nich wybieraliby chętniej.

Nie każdy jest zwolennikiem codziennego przyjmowania leków, nie każdy też toleruje zastrzyki. Pacjent powinien mieć wybór, w zależności od swojego trybu życia i preferencji – uważa dr Dąbrowiecki.

Zbyt rzadko się odczulamy

Fot. Archiwum

C

Gdy katar nie chce minąć

– Najczęstszą przyczyną kataru po zwykłych infekcjach wirusowych jest właśnie alergia. Jeżeli dodatkowo pacjentowi towarzyszą inne choroby alergiczne, np. atopowe zapalenie skóry, to wiemy już wystarczająco dużo, żeby rozpocząć diagnostykę alergologiczną – wyjaśnia.

– Zdarza się, że pacjenci przyjmują pięć, sześć różnych antybiotyków w roku, a katar i kaszel jak były, tak są. Lekarz wypisuje silne leki, jeśli podejrzewa zapalenie zatok. I często to jest zapalenie zatok, tyle że alergiczne. To oznacza, że alergen wywołuje obrzęk małżowin nosowych, powstanie nadmiaru wydzieliny,

PATRONATY

Dr Piotr Dąbrowiecki: Immunoterapia alergenowa to jedyna metoda, która łączy w sobie terapię i profilaktykę, czyli leczy z objawów tu i teraz oraz zabezpiecza przed ich wystąpieniem w przyszłości

toda, która łączy w sobie terapię i profilaktykę, czyli leczy z objawów tu i teraz oraz zabezpiecza przed ich wystąpieniem w przyszłości – mówi dr Dąbrowiecki.

Dostępne są dwa rodzaje immunoterapii – iniekcyjna, w formie podawanych podskórnie zastrzyków, oraz podjęzykowa, w tabletkach lub kroplach. W przypadku terapii iniekcyjnej przyjmuje się wzrastające dawki alergenu co 7–14 dni, a potem dawkę podtrzymującą co 4–6 tygodni.

W przypadku metody podjęzykowej pierwszą dawkę pacjent przyjmuje u lekarza, a kolejne już sam w domu, jednak musi je stosować codziennie. Zdaniem ekspertów

Specjalista zwraca uwagę, że w Polsce pacjenci zbyt rzadko poddawani są immunoterapii alergenowej. – Dlaczego duża część alergologów nie stosuje immunoterapii alergenowej? Czy powodem jest fakt, że w przypadku klasycznej iniekcyjnej procedury pacjent musiałby regularnie pojawiać się w gabinecie lekarza? Tego nie wiem – przyznaje dr Dąbrowiecki. Wiadomo natomiast, że WHO zaleca, aby immunoterapię alergenową rozważyć u wszystkich pacjentów z alergicznym nieżytem nosa lub astmą, u których stwierdzono uczulenie na istotne alergeny wywołujące objawy tych schorzeń i którzy nie mają przeciwwskazań do odczulania. Do odczulania kwalifikują się chorzy, u których objawy pokrywają się z wynikami testów.

– Mamy w tej chwili doskonałe metody diagnostyki molekularnej, mamy testy, dzięki którym możemy precyzyjnie zaplanować leczenie. Możemy przewidywać, który pacjent lepiej odpowie na immunoterapię – wylicza dr Dąbrowiecki.

I przekonuje: – Immunoterapia odwraca całą kaskadę zdarzeń niepożądanych, czyli doprowadza do tego, że pojawia się tolerancja immunologiczna na alergen, który wywołuje chorobę. Czasami może być to banalna choroba, a czasami brzemienna w skutki ciężka astma alergiczna. Ale początek jest wtedy, kiedy pacjent przychodzi po raz kolejny z katarem, a my to bagatelizujemy.

■

PARTNER KAMPANII

36

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

KARDIOLOGIA

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

Farmakoterapia chorób serca Wywiad z prof. dr. hab. n. med. Rafałem Dąbrowskim z Narodowego Instytutu Kardiologii w Aninie | Książka „Farmakoterapia chorób serca w POZ” stara się odpowiedzieć na nurtujące każdego lekarza rodzinnego pytania dotyczące doboru leków w schorzeniach sercowo-naczyniowych.

Co sprawia największą trudność?

Najważniejsza i jednocześnie najtrudniejsza jest prawidłowa diagnoza, czyli właściwa ocena stanu klinicznego i problemów pacjenta z uwzględnieniem masy ciała, parametrów wątrobowych, nerkowych, morfologii krwi i wyników innych badań – echokardiograficznego czy EKG. Dopiero po uzyskaniu tych danych możemy się zbliżyć do rozpoznania i celu leczenia. W innej sytuacji, kiedy diagnoza okazuje się błędna, niewłaściwe leczenie może doprowadzić do wystąpienia działań niepożądanych zamiast do poprawy stanu zdrowia pacjenta. Prawidłowe rozpoznanie warunkuje właściwą farmakoterapię. Dlaczego ważny jest stan nerek i wątroby? Ponieważ w sytuacji zaburzeń funkcjonowania tych narządów może dojść do potencjalnie niebezpiecznych działań niepożądanych leków i tym samym niespodziewanych interakcji między nimi, a ostatecznie – do pogorszenia stanu zdrowia chorego. Dlatego niezbędna jest wyobraźnia kliniczna. Należy przewidywać działanie zaleconych leków u danego pacjenta i określić z góry prawdopodobne interakcje między nimi. | Jakie leki powodują najwięcej problemów?

Chyba leki przeciwzakrzepowe, zarówno starszej generacji (antagoniści witaminy K), jak i nowszej (leki niebędące antagonistami witaminy K – NOAC), oraz leki przeciwpłytkowe. Przy ich stosowaniu wymagana jest naprawdę dobra znajomość zasad leczenia chorób i zdolność określenia, jak zaordynowane leki będą działać. Należy wyważyć korzyści z ich stosowania, zachowując jak najniższe ryzyko krwawienia. Inne leki, które mogą sprawić trudności, to leki antyarytmiczne.

Ich stosowanie powinno być zarezerwowane dla specjalistów. Problemem może być także ustalenie odpowiednich dawek b-blokerów oraz leków na nadciśnienie tętnicze, ale w tym przypadku pole manewru jest większe. | Z jakiego powodu leki przeciwkrzepliwe sprawiają problemy?

Właśnie ze względu na trudność ustalenia optymalnej dawki i ryzyka krwawień. Dlatego warto posiłkować się dostępnymi skalami, które określają to ryzyko, i starać się je redukować poprzez odpowiedni dobór leków oraz ich dawek. Chodzi o jak najlepsze ustalenie celów leczenia i jego skuteczność, a równocześnie o jak najmniejsze ryzyko krwawień. Wymaga to wnikliwego spoj-

Niezbędna jest wyobraźnia kliniczna.

Należy przewidywać działanie zaleconych leków u danego pacjenta i określić z góry prawdopodobne interakcje między nimi

rzenia na stan chorego, na wyniki jego badań oraz możliwe zagrożenia. | Którzy pacjenci są najbardziej zagrożeni krwawieniami?

Osoby starsze i z wieloma schorzeniami współistniejącymi. Chodzi o choroby nerek, choroby nowotworowe, powikłania neurologiczne i inne.

Z jednej strony leczymy więc schorzenia kardio-

logiczne, z drugiej strony musimy dostosować leczenie do innych chorób towarzyszących, aby pacjentowi nie zaszkodzić. | Wspominał pan o lekach hipotensyjnych. Kiedy stosować monoterapię, kiedy leki dwu- czy trójskładnikowe?

Monoterapia jest zalecana w sytuacji nadciśnienia tętniczego pierwszego stopnia u osób z niskim

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

przynosi najwięcej korzyści Rozmawiała Marta Koblańska

Przy prawidłowych wynikach badań biochemicznych, w tym kreatyniny i elektrolitów, nie ma specjalnych ograniczeń zaleconego leczenia. Martwimy się dopiero wówczas, kiedy wyniki badań są nieprawidłowe działań niepożądanych. Leki złożone pozwalają na lepszą kontrolę nadciśnienia poprzez działanie na jego kilka możliwych mechanizmów, a ich składniki w pewnym stopniu wzajemnie niwelują swoje działania niepożądane.

| Jak sprawdzić, czy przepisana terapia nie szkodzi, ale pomaga?

| Czy leki wieloskładnikowe można stosować także w innych wskazaniach?

Fot. Archiwum

Wciąż otwarta jest kwestia polypill – połączenia kilku leków, statyny i małej dawki kwasu acetylosalicylowego w jednej tabletce. Wyobraźmy sobie osobę palącą papierosy, z dyslipidemią, granicznie podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego, spoczynkową tachykardią powyżej 80/min. Jest to osoba z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, jednak często nieuważająca się za chorą.

Co robić? Żeby nie czekać u niej na zawał serca, można podać tabletkę zawierającą małą dawkę b-blokera, inhibitora konwertazy, statyny i kwasu acetylosalicylowego. Spowoduje to normalizację ciśnienia i spowolnienie procesów miażdżycowych oraz zmniejszy ryzyko ostrego zespołu wieńcowego czy udaru, odsuwając te problemy na parę lat. Czy takie działanie w prewencji pierwotnej zdarzeń sercowo-naczyniowych ma sens?

Wyniki badań i zdrowy rozsądek wskazują, że tak. Szczególnie że niektórym osobom, jeszcze nie pacjentom, niełatwo jest zmienić styl życia – stosować odpowiednią dietę, zwiększyć aktywność ruchową, nie palić.

ryzykiem sercowo-naczyniowym i u osób w podeszłym wieku, a także u osób po 80. roku życia z nadciśnieniem tętniczym drugiego stopnia, u których to leczenie musi być w większym stopniu dostosowywane indywidualnie. W przypadku wyższych stopni nadciśnienia należy rozważyć leki złożone, szczególnie u chorych młodszych, jednak z uwzględnieniem ich potencjalnie niekorzystnego wpływu na funkcję nerek i innych

| Czy można mierzyć odpowiedź na leczenie?

Tak, w przypadku leków przeciwkrzepliwych będących antagonistami witaminy K poprzez pomiar stopnia krzepliwości krwi za pomocą wskaźnika INR. Częstość pomiarów zależy od trudności w ustaleniu właściwej dawki. Jeśli dawka jest dobrze dobrana i wskaźnik INR mieści się w granicach 2–3, można go mierzyć raz w miesiącu. Jeśli dochodzi do częstych wahań, wskazane są pomiary nawet raz w tygodniu. Należy dążyć do wyrównania krzepliwości zgodnie z założonym celem leczenia. Jeżeli podczas stosowania antagonistów witaminy K lub NOAC występują

nieznaczne krwawienia np. z nosa czy dziąseł, można leczenie utrzymać. W innej sytuacji należy zmienić leki lub dawki. Podczas stosowania leków hipotensyjnych oczywiście zalecane są pomiary ciśnienia, najlepiej wykonywane przez pacjenta w warunkach domowych. W przypadku leczenia arytmii należy rozważyć wykonywanie holterowskiego badania EKG – od 24-godzinnego do np.

7-dniowego, w zależności od celów diagnostycznych. Można też mierzyć skuteczność leczenia za pomocą badań biochemicznych – w dyslipidemiach, czy za pomocą biomarkerów – np. w niewydolności serca.

Należy wyważyć korzyści z zastosowania leków przeciwzakrzepowych, zachowując jak najniższe ryzyko krwawienia

Najważniejsze są właśnie badania biochemiczne, w tym ocena funkcji nerek, czyli przesączania kłębuszkowego. Przy niskim przesączaniu kłębuszkowym należy zadbać o to, aby przepisane leki dalej nie szkodziły, czyli nie zaleca się antagonistów aldosteronu czy inhibitorów konwertazy lub sartanów w zbyt dużych dawkach. Przy prawidłowych wynikach badań biochemicznych, w tym kreatyniny i elektrolitów, nie ma specjalnych ograniczeń zaleconego leczenia. Martwimy się dopiero wówczas, kiedy wyniki badań są nieprawidłowe.

Przy ordynacji leków kardiologicznych obserwuje się też częstość akcji serca, by nie była zbyt wolna czy zbyt szybka. Dbamy o to, aby nie dopuścić do przedawkowania leków hipotensyjnych, bo to może zaszkodzić pacjentowi. Przy stosowaniu diuretyków, szczególnie pętlowych i antagonistów aldosteronu, należy badać poziom potasu i sodu.

Przykłady można by mnożyć. Zwracanie uwagi na to wszystko jest ważne, bo leczenie trwa przecież miesiące i lata. | Jakie głównie są problemy przy przepisywaniu terapii?

Wiek oraz postępująca niewydolność narządowa, dlatego należy dbać o to, by pacjent przyjmował płyny, oraz nie dopuszczać do pogłębiania się zaburzeń funkcji narządów. Warto brać pod uwagę tolerancję leczenia, bo od tego zależy jego skuteczność. Dlatego tak ważna jest współpraca z pacjentem i niezmienianie bez potrzeby leków oraz ich dawek – dobra skuteczność i brak działań niepożądanych oznaczają, że terapia działa i pacjent ją akceptuje. Dlatego często nie ma sensu jej modyfikować. Leczenie farmakologiczne jest ważną częścią procesów terapeutycznych, ponieważ często działa bezpośrednio na przyczynę choroby, a to jest najważniejsze. ■

37

38

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

INNOWACJE W KARDIOLOGII

Pierwsze ablacje z wykorzystaniem nowej generacji cewników chłodzonych

Monika Stelmach

Fot. 4x Materiały prasowe

Wskazaniem do zabiegu ablacji za pomocą najnowocześniejszych urządzeń była objawowa arytmia oporna na leczenie farmakologiczne. Zabiegi wykonali specjaliści z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zostały przeprowadzone w ramach programu External Evaluation, do którego dotychczas zaproszono 20 ośrodków z Europy.

L

Lekarze z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 20 i 21 stycznia wykonali łącznie cztery zabiegi ablacji, czyli izolacji żył płucnych, u pacjentów z migotaniem przedsionków.

U wszystkich pacjentów wskazaniem do zabiegu była objawowa arytmia oporna na leczenie farmakologiczne.

– Ablacja prądem o częstotliwości radiowej jest uznaną i powszechnie stoso-

waną metodą leczenia zaburzeń rytmu serca. W trakcie dużej części zabiegów wykorzystywane są cewniki, których końcówka jest chłodzona za pomocą soli fizjologicznej, co ogranicza możliwość wiarygodnego odczytu temperatury skorelowanej z temperaturą uszkadzanej tkanki. Zastosowanie chłodzenia cewnika zmniejsza ryzyko wytworzenia skrzep­ liny na jego końcówce podczas ablacji

oraz pozwala na efektywniejsze przekazanie energii do tkanek kosztem utraty informacji o ich rozgrzaniu – mówi dr n. med. Piotr Lodziński, kardiolog z I Katedry i Kliniki Kardiologii WUM. Podczas zabiegów wykorzystano chłodzone cewniki ablacyjne z możliwością pracy w trybie kontroli temperatury oraz dynamicznej regulacji chłodzenia (QdotMicro; Biosense Webster). Rozwiązanie to ma za zadanie zwiększenie bezpieczeństwa, m.in. poprzez uzyskanie informacji na temat rozgrzania tkanki i odpowiednie dostosowanie mocy oraz przepływu soli przez końcówkę cewnika.

Zabiegi przeprowadzono w ramach programu External Evaluation, do którego zaproszono dotychczas 20 ośrodków z Europy.

Tym wybranym placówkom udostępniono

najnowszy zarejestrowany sprzęt do leczenia zaburzeń rytmu serca, a ich opinie oraz doświadczenia pozwolą na powszechne wdrożenie tej technologii. Po zakończeniu udziału w programie External Evaluation planowana jest kontynuacja wykorzystania tej metody ablacji w ramach Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

W pierwszych zabiegach udział wzięły dwa zespoły lekarzy: dr. Piotra Lodzińskiego w składzie dr n. med. Michał Peller i dr hab. n. med. Paweł Balsam (zabiegi odbyły się na Oddziale Elektrokardiologii) oraz dr. hab. n. med. Edwarda Koźluka w składzie dr n. med. Agnieszka Piątkowska i dr n. med. Dariusz Rodkiewicz, a także pielęgniarze: Anna Kawa i Bartłomiej Kuć, oraz technik Anna Grodzicka.

■

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

39

Ruszyły polskie badania nad AFR

Monika Stelmach

Zabieg wszczepienia przedsionkowego regulatora przepływu u trzech pacjentów z ciężką niewydolnością serca przeprowadzili lekarze z Pracowni Kardiologii Inwazyjnej Kaszubskiego Centrum Chorób Serca i Naczyń w Szpitalu Specjalistycznym w Wejherowie. Placówka prowadzi program naukowy, który pozwoli ocenić parametry kliniczne tej innowacyjnej metody.

Procedura ratująca życie Operacja w gdańskim UCK zainspirowała wejherowskich kardiologów do zastosowania tego urządzenia u dorosłych pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których wyczerpano standardowe metody leczenia. Przedsionkowy regulator przepływów jest na etapie badań klinicznych.

Pierwsze tego typu urządzenie zostało wszczepione w USA w 2015 r. Dotychczasowe, nieliczne implantacje wykonywane były jako procedury ratujące życie, na podstawie indywidualnych opinii grona ekspertów. Głównym wskazaniem do implantacji AFR jest nadciśnienie płucne. Zabieg daje pacjentom szansę na doczekanie przeszczepu płuc. Stanowi też możliwość leczenia pacjentów z niewydolnością serca.

Procedura polega na nakłuciu przegrody międzyprzedsionkowej i wytworzeniu w niej otworu za pomocą cewnika. Następnie zakłada się implant – specjalnie zaprojektowany krążek z otworem o średnicy 8 mm zbudowany z nitinolowej plecionki.

– Regulator przepływu umożliwia dekompresję obciążonego lewego przedsionka i redukcję ciśnienia napełniania lewej komory serca, co z kolei prowadzi do zmniejszenia objawów niewydolności serca – wyjaśnia dr n. med. Łukasz Lewicki, kierownik Pracowni Kardiologii Inwazyjnej Kaszubskiego Centrum Chorób Serca i Naczyń w Szpitalu Specjalistycznym w Wejherowie.

Wejherowscy kardiolodzy wszczepili AFR u trzech dorosłych pacjentów. Wskazaniem była zaawansowana niewydolność serca z wysokimi ciśnieniami napełniania lewej komory stwierdzonymi metodą cewnikowania. Pacjenci zakwalifikowani do zabiegu wielokrotnie byli hospitalizowani z powodu zaostrzeń choroby pomimo pełnej terapii.

Badania kliniczne toczą się w Polsce – Trzy pierwsze zabiegi wykonane w naszym szpitalu stanowią wstęp do rozpoczętego autor-

Fot. 4x Materiały prasowe

P

Pierwszą w Polsce implantację przedsionkowego regulatora przepływów serca (atrial flow regulator – AFR) w celu dekompresji lewego przedsionka przeprowadzono w 2019 r. w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku.

Wskazaniem była kardiomiopatia restrykcyjna u 11-letniej pacjentki z przeciwwskazaniem do przeszczepu serca. Choroba występuje niezwykle rzadko u dzieci i nazywana jest „zespołem sztywnego serca”. Upośledzenie funkcji rozkurczowej doprowadza do zastojów krwi w organizmie i skrajnej niewydolności wielu organów.

W przebiegu choroby u dziewczynki doszło do wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i rozwoju wtórnego nadciśnienia płucnego, które stało się jednocześnie przeciwwskazaniem do przeszczepu serca. Rozwiązaniem okazał się pionierski zabieg implantacji AFR, przeprowadzony pierwszy raz w Polsce i jako jeden z niewielu na świecie z powodu kardiomiopatii restrykcyjnej. Obecnie stan dziewczynki jest dobry.

Łukasz Lewicki: Regulator przepływu umożliwia dekompresję obciążonego lewego przedsionka i redukcję ciśnienia napełniania lewej komory serca, co z kolei prowadzi do zmniejszenia objawów niewydolności serca

skiego naukowego projektu badawczego mającego na celu opracowanie terapii będącej nową szansą dla chorych z krańcową niewydolnością serca. W najbliższym czasie wejherowscy kardiolodzy planują wykonanie kolejnych zabiegów – mówi dr hab. Marek Szołkiewicz, ordynator Oddziału Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Szpitala Specjalistycznego w Wejherowie.

Na świecie wykonywane są tylko pojedyncze zabiegi wszczepienia przedsionkowego regulatora przepływów serca. W Polsce dotychczas wykonano siedem implantacji, głównie u osób z ciężkim nadciśnieniem płucnym. Wejherowski ośrodek jest pierwszą polską placówką, która wszczepia te urządzenia w ramach przygotowanego programu naukowego. Zakłada on ocenę inwazyjnych i nieinwazyjnych parametrów klinicznych w przewidywaniu skuteczności terapii AFR u chorych z niewydolnością serca. Wstępnie zaplanowano włączenie do programu 30 pacjentów.

Zabiegi wykonał zespół złożony z lekarzy: dr n. med. Łukasz Lewicki, lek. med. Maciej Karwowski, lek. med. Sebastian Liedtke, lek. med.

Wojciech Piotrowicz; pielęgniarek: Grażyna Milewska, Bożena Wojtas, Ewa Kurek, a także techników: Anna Kaczmarek i Kamil Grzela.

■

40

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

INNOWACJE W KARDIOLOGII

Pionierski zabieg implantacji stymulatora serca u dziecka

Monika Stelmach

S

Stała stymulacja serca to uznana metoda leczenia bradykardii. Tradycyjnie elektrody układu stymulującego umieszcza się drogą przezżylną w prawym przedsionku i prawej komorze serca. To może jednak prowadzić do wystąpienia powikłań zakrzepowych w układzie żylnym i upośledzenia funkcji zastawki trójdzielnej. Innym problemem jest ograniczona trwałość elektrod, które po kilku – kilkunastu latach trzeba usunąć i wymienić, co jest zabiegiem wysokiego ryzyka. Z tych powodów u najmłodszych pacjentów często stosowana jest stymulacja nasierdziowa, czyli epikardialna, polegająca na naszyciu elektrod bezpośrednio na ścianę serca. Wiąże się to jednak z koniecznością otwarcia klatki piersiowej metodą torakotomii bocznej lub sternotomii. Rozległość takiego zabiegu poza dolegliwościami bólowymi w okresie gojenia niesie ze sobą równeż ryzyko.

W Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku wykonano operację kardiochirurgiczną polegającą na implantacji elektrod epikardialnych (nasierdziowych) na prawy przedsionek i lewą komorę serca u dziecka (13 lat) bez otwarcia klatki piersiowej. Dziewczynka miała zaawansowne zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego oraz wtórne komorowe zaburzenia rytmu serca. Objawem choroby były zasłabnięcia, istniała też konieczność ograniczenia do minimum wysiłku fizycznego. Dlatego lekarze podjęli decyzję o implantacji elektrod. Wykonanie tego zabiegu tradycyjną metodą, czyli przezżylną wiązałoby się przede wszystkim niedomykal-

nością zastawki trójdzielnej w przyszłości.

Specjaliści uznali, że lepszym rozwiązaniem jest naszycie elektrody na serce dziecka, co pozwala uniknąć późnych powikłań wewnątrzsercowych.

O ile takie zabiegi wykonuje się zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, to jednak najczęś­ciej przy wykorzystaniu większego dostępu, co wiąże się z koniecznością otwarcia klatki piersiowej. W tym przypadku udało się zrobić zabieg z czterocentymetrowego cięcia spod wyrostka mieczykowatego. Utrudnieniem w tym przypadku było stosunkowo niewielkie pole operacyjne, co wymaga wyjątkowej precyzji chirurgów.

Istniało ryzyko, że nie uda się implantować rozrusznika zarówno na przedsionek, jak i lewą komorę z tak małego dojścia bez wykonywania tradycyjnego cięcia.

– Dzięki zastosowanej metodzie układ żylny dziewczynki nie został naruszony, co praktycznie wyeliminowało możliwość wystąpienia wielu znanych powikłań elektroterapii. Podczas pierwszej ambulatoryjnej kontroli cztery tygodnie po zabiegu potwierdzono nie tylko prawidłowe wygojenie rany operacyjnej i poprawne działanie stymulatora, ale przede wszystkim dobre samopoczucie pacjentki, zadowolonej z przebiegu i efektów leczenia – relacjonował dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca.

Fot. 2x Materiały prasowe

Operacja kardiochirurgiczna polegała na wszczepieniu u dziecka elektrod epikardialnych na ścianę prawego przedsionka i lewej komory serca bez otwierania klatki piersiowej. Lekarze z Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku dostęp do narządu uzyskali z czterocentymetrowego cięcia spod wyrostka mieczykowatego, nie naruszając struktur kostnych. To pierwszy tego typu zabieg w Polsce.

Techniki małoinwazyjne przyszłością kardiochirurgii O ile techniki małoinwazyjne w chirurgii ogólnej są już czymś powszechnie wykorzystywanym, to do kardiochirurgii weszły stosunkowo niedawno. W Polsce od kilku lat są wykonywane u dorosłych pacjentów, ale nadal nie jest to powszechna metoda.

– W kilku polskich ośrodkach z powodzeniem wykorzystuje się techniki mało­ inwazyjne. Gdańsk jest jedną z placówek, które prężnie się rozwijają pod tym względem. Liczba i zakres zabiegów systematycznie się zwiększa – mówi dr n. med.

Grzegorz Łaskawski, kardiochirurg z Kliniki Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej UCK w Gdańsku.

Najczęściej zabiegi za zakresu chirurgii małoinwazyjnej z użyciem endoskopu robi się u pacjentów dorosłych, m.in. w przypadku operacji zastawki mitralnej czy trójdzielnej, pomostowania naczyń wieńcowych, ablacji. Zabieg przeprowadzony w gdańskim UCK jest pierwszą w Polsce implantacją stymulatora dwujamowego

z dojścia spod wyrostka mieczykowatego w populacji pediatrycznej.

– Przesuwamy granice tego, co można zrobić z małego dostępu. Mając dobre wyniki operacji u dorosłych, uznaliśmy, że warto spróbować zastosować tę metodę u dzieci. Żeby dokonał się postęp, musimy przełamywać kolejne bariery, co nie zawsze jest łatwe. Medycyna spersonalizowana wchodzi również do kardiologii.

Mamy szeroki wybór dostępnych metod leczenia, które pozwalają dobrać ścieżkę postępowania dobrze dopasowaną do potrzeb konkretnego pacjenta. Myślę, że nie ma od tego odwrotu – dodaje dr Grzegorz Łaskawski.

Zabieg implantacji elektrod epikardialnych bez wykonywania sternotomii u 13-letniej pacjentki przeprowadził interdyscyplinarny zespół lekarzy Gdańskiego Uniwersyte-

tu Medycznego: kardiochirurg dr n. med.

Grzegorz Łaskawski z Kliniki Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej wspierany przez chirurga dziecięcego dr. n. med.

Macieja Murawskiego z Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży, za część elektrofizjologiczną odpowiadał dr hab. n. med. Maciej Kempa z Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca, kwalifikację do zabiegu oraz opiekę nad chorą prowadziła dr hab. n. med. Joanna Kwiatkowska z Kliniki Kardiologii Dziecięcej i Wad Wrodzonych Serca.

Procedury tego typu dotychczas wykonywano jedynie u dorosłych. Zabieg przeprowadzony w gdańskim UCK jest pierwszą w Polsce implantacją stymulatora dwujamowego z dojścia spod wyrostka mieczykowatego w populacji pediatrycznej.

Wykonano go pod koniec minionego roku.

Dziś wiadomo, że się powiódł.

■

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

ENDOKRYNOLOGIA Rozmawiała Alicja Kostecka

Choroby tarczycy występują także u mężczyzn wywołać zaburzenia rytmu serca oraz niewydolność krążenia. Zarówno niedoczynność, jak i nadczynność tarczycy skutkują wzrostem ciśnienia. Przy nadczynności występuje wysokie ciśnienie skurczowe i niskie ciśnienie rozkurczowe, a w przypadku niedoczynności tarczycy mamy wysokie wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.

Ponadto niedoczynność tarczycy wpływa bardzo istotnie na zakłócenia gospodarki węglowodanowej, nasilając insulinooporność i zwiększając ryzyko cukrzycy. W nadczynności tarczycy uregulowanie poziomu cukru w organizmie jest niezwykle trudne i prawie niemożliwe do czasu uzyskania prawidłowej funkcji tarczycy. Dlatego normalizacja funkcji tarczycy ma istotne znaczenie dla prawidłowego leczenia chorób serca.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med.

Markiem Ruchałą z Katedry i Kliniki Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

Pod jego redakcją powstała książka „Choroby tarczycy u mężczyzn”. | Choroby tarczycy powszechnie przypisywane są kobietom, tak myślą pacjenci, ale także lekarze. Dlaczego?

| Czy kobiety i mężczyźni chorują inaczej?

Obserwuje się pewne różnice, a dotyczy to zwłaszcza nowotworów. Choroby nowotworowe u mężczyzn przebiegają bardziej dramatycznie, co wynika m.in. z tego, że są później rozpoznawane. Dlatego postanowiliśmy napisać książkę poświęconą wyłącznie chorobom tarczycy u mężczyzn, aby wskazać lekarzom odmienności zależne od płci. | Jaką rolę odgrywa gruczoł tarczowy w organizmie kobiety, a jaką w organizmie mężczyzny?

Wydziela tyroksynę i trójjodotyroninę – hormony niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu. We wczesnych fazach rozwoju wpływają one na wzrost i rozwój mózgu. Są związkami typowo metabolicznymi i wpływają także na termogenezę.

Hormony te u kobiet i u mężczyzn działają jednakowo, jednak u kobiet wskutek zmian zachodzących w organizmie oraz stosowania leków i hormonów związanych z rozrodczością może dochodzić do istotnych modyfikacji funkcji i morfologii tarczycy. | Jaki wpływ na choroby tarczycy mają czynniki środowiskowe?

Mają ogromne znaczenie w patogenezie chorób tarczycy. Jednym z pierwiastków niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania tego gruczołu jest jod. W przypadku jego

| Na czym polega leczenie chorób tarczycy?

Fot. Archiwum

Kobiety zdecydowanie częściej zapadają na choroby tarczycy, jest to związane z procesami hormonalnymi, które przechodzą w różnych okresach życia. Takie czynniki, jak menstruacja, antykoncepcja i ciąża, mają kolosalny wpływ na czynność i morfologię tarczycy. Jednak nie jest prawdą, że choroby tarczycy występują wyłącznie u kobiet. Zapadają na nie również mężczyźni, choć znacznie rzadziej. Możemy powiedzieć, że choroby tarczycy pięć razy częściej występują u kobiet niż u mężczyzn. Należy także podkreślić, że kobiety znacznie lepiej dbają o swoje zdrowie i dlatego wcześniej oraz częściej są u nich wykrywane choroby tarczycy, podczas gdy mężczyźni często bagatelizują wszelkie objawy chorobowe.

niedoboru w organizmie dochodzi do pogorszenia funkcji tarczycy, a w konsekwencji wzrostu stężenia tyreotropiny (TSH) cały gruczoł ulega powiększeniu. Na obszarach niedoboru jodu obserwuje się wole endemiczne. Zaopatrzenie w jod zależy od tego, gdzie mieszkamy, jaką stosujemy dietę i czy jest dostępna suplementacja. Ludzie, którzy mieszkają bliżej morza lub stosują suplementację tym pierwiastkiem, będą mieli lepsze zaopatrzenie w jod. W naszym kraju do 1997 r. nie prowadzono suplementacji jodem, co oznacza, że byliśmy bardziej narażeni na niedobór tego pierwiastka. Innymi czynnikami mającymi istotne znaczenie dla naszego zdrowia są związki zwane endocrine disruptors, które wpływają na produkcję hormonów. Jest ich bardzo wiele, a zawarte są w pożywieniu oraz w wodzie pitnej. Są jeszcze tzw. związki wolotwórcze, na przykład goitryna, którą mają w swoim składzie soja czy kapusta. Należy również pamiętać, że palenie papierosów ma niekorzystny wpływ na tarczycę, gdyż w trakcie palenia uwalniają się tiocyjanki, które konkurują z jodem i zakłócają pracę gruczołu. Na skutek tych wszystkich nieprawidłowości rośnie poziom TSH, nasilając wolo-, guzo- i nowotworzenie.

Choroby nowotworowe u mężczyzn przebiegają bardziej dramatycznie, co wynika m.in. z tego, że są później rozpoznawane jest metodą przesiewowej oceny funkcji tarczycy, a można ją wykonać w każdym laboratorium za kilkanaście złotych, oraz ultrasonografii, która pozwala wykryć guzki i powiększenie tarczycy. Są to bardzo proste testy, umożliwiające ukierunkowanie dalszej diagnostyki. | W jaki sposób diagnozuje się choroby tarczycy u mężczyzn?

Diagnostyka u kobiet i mężczyzn jest identyczna. Podstawowe badania polegają na oznaczeniu TSH, wolnej tyroksyny i trójjodotyroniny oraz wykonaniu ultrasonografii tarczycy. Jeśli wykrywamy zmiany ogniskowe i są do tego wskazania, to dodatkowo wykonujemy biopsję. Jedyna różnica w diagnostyce kobiet i mężczyzn polega na tym, że u kobiet w ciąży nie prowadzi się badań izotopowych.

| Czy chorobom tarczycy można zapobiegać?

| W jaki sposób choroby tarczycy wpływają na życie mężczyzn?

Naturalnie, jedną z form zapobiegania chorobom tarczycy jest suplementacja jodem.

Ponadto do działań profilaktycznych należy unikanie palenia, cukrów prostych, picia wody w plastikowych butelkach itd.

Są też choroby tarczycy uwarunkowane genetycznie, takie jak rak rdzeniasty tarczycy. Jeśli wykrywamy u rodziny chorego mutację protoonkogenu RET, to możliwe jest wykonanie strumektomii profilaktycznej. Warto wspomnieć także o prostych badaniach: ocenie stężenia TSH, która

Niedoczynność tarczycy skutkuje podniesieniem poziomu prolaktyny, a to przyczynia się do zaburzeń płodności, gospodarki lipidowej oraz potencji. Choroby tarczycy mają kluczowe znaczenie w inicjacji chorób sercowo-naczyniowych ponieważ każda niedoczynność tarczycy skutkuje wzrostem poziomu cholesterolu, co nasila procesy miażdżycowe.

Ponadto niedoczynność tarczycy spowalnia metabolizm, powodując otyłość, co także upośledza funkcję układu sercowo-naczyniowego. Z kolei nadczynność tarczycy może

W niedoczynności tarczycy – niezależnie od tego, czy ma ona charakter pierwotny czy wtórny – stosuje się preparaty L-tyroksyny w celu normalizacji poziomu hormonów.

W nadczynności tarczycy wykorzystuje się leki tyreostatyczne hamujące wydzielanie hormonów tarczycy. W przypadku nawrotów choroby przeprowadza się operację lub leczenie jodem promieniotwórczym.

W zróżnicowanym raku tarczycy podstawą jest leczenie operacyjne, a następnie leczenie jodem promieniotwórczym. Z kolei rak rdzeniasty nie wymaga leczenia izotopowego, a jedynie w sytuacji, kiedy po operacji dochodzi do progresji choroby, stosuje się inhibitory kinaz tyrozynowych.

U pacjentów z wolem guzkowym niekiedy posiłkujemy się tyroksyną i preparatami jodowymi, a gdy dochodzi do progresji guza, przeprowadzamy operację lub rzadziej stosujemy leczenie izotopowe. | Czy rak tarczycy u mężczyzn to częste zjawisko?

Jak już powiedziałem, choroby tarczycy częściej występują u kobiet, ale jeśli chodzi o raka tarczycy, to ta dysproporcja znacznie się zmniejsza. Według polskiego rejestru raki tarczycy stanowią 0,5 proc. zachorowań na nowotwory u mężczyzn. Częstość ich występowania jest różna w zależności od badanej populacji, ale szacuje się, że wynosi kilkanaście przypadków na 100 000. | Do kogo skierowana jest książka „Choroby tarczycy u mężczyzn”?

Ta pozycja wypełnia lukę na rynku wydawniczym. Panuje powszechne przekonanie, że choroby tarczycy dotykają jedynie kobiet. Chcieliśmy pokazać, że nie jest to prawda. Dowodzimy tego poprzez podkreślenie różnic w podejściu do diagnozowania i leczenia w zależności od płci. Kierujemy tę książkę zarówno do lekarzy endokrynologów, internistów, medyków nuklearnych, jak i lekarzy POZ, aby ułatwić im leczenie mężczyzn z chorobami tarczycy.

■

41

42

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

UROLOGIA

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

Zabiegi neuromodulacji u z nadaktywnością pęcherza Szacuje się, że ok. 30 proc. populacji dorosłych kobiet doświadcza zespołu nadreaktywności pęcherza moczowego.

Pierwsze w Polsce refundowane zabiegi neuromodulacji krzyżowej w leczeniu nietrzymania moczu przeprowadzono w Centrum Medycznym „Żelazna” w Warszawie. Ośrodek będzie ich wykonywał kilkadziesiąt rocznie.

Z

Zespół nadreaktywności pęcherza moczowego (overactive bladder – OAB) objawia się częstym, nierzadko niekontrolowanym oddawaniem moczu (częstomocz dzienny, częstomocz nocny i występowanie parć naglących). Choroba pojawia się, gdy dochodzi do pobudzenia i obkurczania mięś­ niówki pęcherza, nawet gdy nie jest całkowicie wypełniony.

Dr Jacek Szymański: Refundacja SNM powoduje, że metoda staje się dostępna dla chorych, które tego leczenia wymagają.

W przeciwnym razie tylko pojedyncze pacjentki mogłyby sobie pozwolić na leczenie neurostymulacją ze względu na wysokie koszty

Powszechny problem

Leki starej i nowej generacji

Nietrzymanie moczu jest coraz poważniejszym problemem zdrowotnym. Według szacunków zespół nadreaktywności pęcherza moczowego występuje niemal u 1/3 dorosłych kobiet, a większość przypadków dotyczy osób starszych. W związku z tym możemy się spodziewać wzrostu liczby zachorowań ze względu na starzejące się społeczeństwo.

Podstawę terapii stanowią leki antycholinergiczne, których zadaniem jest blokowanie receptorów muskarynowych w pęcherzu moczowym. Do leków starej generacji należy np. oksybutynina, jednak wywołuje ona wiele objawów ubocznych.

Dlatego część pacjentek nie toleruje leczenia i odstawia lek. Mniej działań niepożądanych mają

KURIER MEDYCZNY

pacjentek moczowego

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 01/2020

43

Monika Stelmach

leki antymuskarynowe nowej generacji. Jednym z nich jest uroselektywna solifenacyna, lek antymuskarynowy czwartej generacji o wydłużonym czasie działania aż do 52 godz.

Alternatywą dla leków antycholinergicz­nych są lepiej tolerowane substancje z grupy agonistów receptorów b-3-adre­nergicznych. W szczególnie opornych przypadkach lekarze sięgają po toksynę botulinową, która powoduje porażenie połączeń nerwowo-mięśniowych w mięś­niu wypieraczu pęcherza. Efekt po takim zabiegu utrzymuje się od 3 do 9 miesięcy.

Metodę neuromodulacji krzyżowej (SNM) stosuje się u pacjentek z pęcherzem nadaktywnym, które nie odpowiadają na terapię farmakologiczną.

Pozostałe wskazania stanowią zaburzenia opróżniania się pęcherza moczowego niespowodowane przeszkodą podpęcherzową, zespół bólowy pęcherza moczowego, nietrzymanie stolca lub zaparcia niereagujące na inne formy leczenia.

Została ona dopuszczona do stosowania w USA przez Agencję ds. Żywności i Leków w 1997 r.

W Polsce wiele lat czekano na uzyskanie pozytywnych opinii i zezwolenie na wykonywanie zabiegów w ramach publicznej, refundowanej ochrony zdrowia. 1 kwietnia 2019 r. NFZ wpisał metodę do katalogu JGP – A04. W grudniu minionego roku zabiegi były wykonywane u mężczyzn w klinice urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

– Refundacja SNM powoduje, że metoda staje się dostępna dla chorych, które tego leczenia wymagają. W przeciwnym razie tylko pojedyncze pacjentki mogłyby sobie pozwolić na leczenie neurostymulacją ze względu na wysokie koszty. Planujemy wykonywać kilkadziesiąt zabiegów rocznie – zapowiada dr n. med. Jacek Szymański, ginekolog z Centrum Medycznego „Żelazna” – Szpital i Przychodnia św. Zofii w Warszawie.

Pierwsze refundowane operacje w nietrzymaniu moczu u kobiet przeprowadzono w Centrum Medycznym „Żelazna” w Warszawie. Zabieg wykonał dr n. med. Jacek Szymański z zespołem pod kierownictwem prof. dr. hab. n. med. Grzegorza Jakiela, kierownika Kliniki Położnictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, z udziałem dr. Marttiego Aho ze Szpitala Uniwersyteckiego w Tampere w Finlandii.

Fot. 2x Materiały prasowe

Leczenie zabiegowe

Pierwsze refundowane operacje w nietrzymaniu moczu u kobiet przeprowadzono w Centrum Medycznym „Żelazna” w Warszawie

– Stymulację nerwów krzyżowych obrazowo można porównać do elektrostymulacji mięśnia sercowego. Metodę tę stosuje się w przypadku pęcherza nadaktywnego opornego na leczenie farmakologiczne. Kolejnym wskazaniem są zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego niespowodowane przeszkodą podpęcherzową – wyjaśnia dr Szymański.

Neuromodulacja – skuteczna i odwracalna Mechanizm działania modulacji nerwów krzyżowych nie jest do końca wyjaśniony. Prawdopodobnie dochodzi do wpływania na odruchy neurologiczne z nerwów krzyżowych, które są następnie transmitowane do ośrodkowego układu nerwowego oraz do nerwów obwodowych, co przywraca prawidłowy odruch mikcji. Leczenie przebiega dwuetapowo. Najpierw implantowana jest elektroda, którą podłącza się do stymulatora

zewnętrznego. Na 7–14 dni przed zabiegiem oceniana jest reakcja pacjenta na neuromodulację. Jeśli wystąpiła poprawa kontroli mikcji i nie pojawiły się skutki uboczne, w drugim etapie implantuje się – już pod skórę – docelowy neuromodulator, który stymuluje nerwy krzyżowe za pomocą łagodnych impulsów elektrycznych. Neuromodulacja jest odwracalna; łatwo usunąć wszystkie wszczepione elementy z kości krzyżowej. Baterie wymienia się co 6–8 lat.

– Korzyścią dla pacjentek jest przywrócenie prawidłowej pracy pęcherza moczowego, czyli redukcja parć naglących, częstomoczu, nietrzymania moczu z parcia, mikcji nocnych, poprawa opróżniania się pęcherza moczowego, a co za tym idzie – ograniczenie konieczności cewnikowania oraz ustąpienie dolegliwości bólowych. Korzyści te dotyczą tych chorych, którzy odpowiedzą na leczenie – dodaje dr Szymański.

■

XIV MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA

XIV MIĘDZYNARODOWA MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA XIV KONFERENCJA

HOSPITAL && HEALTHCARE HOSPITAL HEALTHCARE MANAGEMENT MANAGEMENT WARSZAWA, 28–29 maja 2020 r.

WARSZAWA, 28–29 maja 2020 r.

WARSZAWA, 28–29 maja 2020 r.

13–14 czerwca 2019 r.

13–14 czerwca 2019 r.

MIEJSCE Hotel Novotel Warszawa Centrum Marszałkowska 94, 00-510 Warszawa

WSPÓŁPRACA Polska Federacja Szpitali

TERMIN 28–29 maja 2020 r.

DYREKTOR PROGRAMOWY Jarosław J. Fedorowski, prof. nadzw., MD, PhD, MBA, FACP, FESC

PATRONAT MEDIALNY

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY Wydawnictwo Termedia INFORMACJE O REJESTRACJI Dział Obsługi Klienta tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia | Oddział w Warszawie | Plac Trzech Krzyży 10/14 | 00-507 Warszawa | km@termedia.pl tel.: 501 419 806 | 509 562 702 | 502 107 464