Kurier Medyczny Menedżera Zdrowia 03/2019

Wizja zdrowia Andrzeja Matyi, prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej Najważniejszymi, nierozerwalnie ze sobą związanymi obszarami w ochronie zdrowia są kadry, finansowanie oraz organizacja i efektywność systemu.

s. 10

KURIER MEDYCZNY > www.KurierMedyczny.com

> październik 2019 > ISSN: 2657-8085 > 19,90 zł [w tym VAT 5%]

> 03/2019

CAR-T cells – bilet na prom kosmiczny

s. 14

Puzzle molekularne i genetyczne – jak zapewnić finansowanie innowacyjnych terapii

s. 16

WYDANIE SPECJALNE

Fot. istockphoto

ISSN 2657-8085

NEUROLOGIA

Strategia dla neurologii.

Choroby mózgu priorytetem polskiej polityki zdrowotnej s. 3

2

KURIER MEDYCZNY

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

EDYTORIAL

menedżera zdrowia

PATRONUJEMY

Szanowni Państwo, w tegoroczną kampanię wyborczą mocno zaangażowali się lekarze. Na listach do Sejmu i Senatu znaleźliśmy wiele znanych nazwisk, w tym aktu­ alnego ministra zdrowia. Środowisko lekarzy może się spodziewać mocnej reprezentacji na Wiejskiej. Wszystkim zwycięzcom serdecznie gratulujemy, a tym, którzy będą tworzyć strategię ochrony zdrowia na najbliższe lata, podpowiadamy, co powinno się w niej znaleźć.

Politycy przedstawiali różne pomysły na reformę systemu ochrony zdro­ wia, mamili obietnicami i zapowia­ dali poprawę. My spytaliśmy o opi­ nie niezależnych ekspertów podczas III Kongresu Wizja Zdrowia. Fore­sight Medyczny. Konferencja odbyła się 9 października i zgromadziła ponad 600 osób. Transmisję z obrad można było śledzić w serwisie termedia.pl oraz na profilach społecznościowych Termedii. Rozmawialiśmy o kluczo­ wych zagadnieniach z zakresu opieki zdrowotnej, m.in. o tym, jak moż­ na usprawnić system. W dyskusjach uczestniczyli przedstawiciele admi­ nistracji państwowej i samorządowej, parlamentarzyści, menedżerowie pod­ miotów leczniczych, lekarze oraz lide­ rzy opinii. Kongres to 17 paneli dysku­ syjnych, case study, raporty, a przede wszystkim prognozy na przyszłość.

Szczegóły będziemy Państwu systema­ tycznie raportować w naszych czaso­ pismach.

W tym numerze „Kuriera Medycz­ nego” pomysł stworzenia nowej wizji ochrony zdrowia ponad podziałami i ze wszystkimi interesariuszami sys­

temu przedstawił prof. Andrzej Maty­ ja. Profesor miał odwagę wspomnieć o zwiększeniu stawki składki zdrowot­ nej o 0,25 proc. rocznie, tak aby dojść do poziomu 11 proc. Nawiązał w ten sposób do propozycji prof. Zbigniewa Religi. – Gdyby politycy podjęli tę odważną decyzję, dzisiaj bylibyśmy w zupełnie innym miejscu – powiedział prof. Matyja.

O strategii, tym razem dla neurologii, dyskutowano w trakcie XXIX Forum Ekonomicznego w Krynicy 2019. Part­ nerem panelu Strategia dla neurologii.

Choroby mózgu priorytetem polskiej polityki zdrowotnej było wydawnictwo Termedia, wydawca „Kuriera Medycz­ nego” i „Menedżera Zdrowia”. Paneli­ ści byli zgodni – neurologia powinna się znaleźć wśród priorytetów polityki zdrowotnej państwa. Ale tylko lekarze podkreślali wagę i pilność tego postu­ latu. Z danymi epidemiologicznymi i z upływającym czasem nie ma dysku­ sji. Z faktami, takimi jak brak specjali­ stów – także nie. Nadciąga kryzys i już dzisiaj brakuje czasu, by mu zapobiec!

Takie są wnioski z dyskusji.

Wspomniałam zaledwie o dwóch ma­ teriałach przygotowanych dla Państwa w tym numerze „Kuriera Medyczne­ go”. Ciekawych zagadnień i tekstów o innowacjach w medycynie jest dużo więcej. Z przyjemnością przedsta­ wiam zatem najnowszy numer mie­ sięcznika i zachęcam do lektury. Mam nadzieję, że za pośrednictwem „Ku­ riera Medycznego” zyskali Państwo dostęp do rzetelnej wiedzy, aktualnych informacji i doniesień o najnowszych osiągnięciach medycyny.

V OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA PUŁAPKI W NEUROLOGII ZAKOPANE 15.11.2019 - 16.11.2019 VI KONFERENCJA FLEBOLOGIA ESTETYCZNA LECZENIE ESTETYCZNE I MAŁOINWAZYJNE W FLEBOLOGII. LIPEDEMA – JAK POSTĘPOWAĆ?

WARSZAWA 17.11.2019 - 18.11.2019 XIII WIELKOPOLSKIE DNI HIPERTENSJOLOGII POZNAŃ 22.11.2019 - 23.11.2019 NEUROPSYCHIATRIA I NEUROPSYCHOLOGIA UPDATE 2019 POZNAŃ 22.11.2019 - 23.11.2019 FORUM MEDYCYNY PALIATYWNEJ 2019 WARSZAWA 22.11.2019 - 23.11.2019

VI HOT TOPICS DIABETOLOGIA 2019 PREKONFERENCJA WARSZTATOWA: JAK NOWOCZEŚNIE LECZYĆ CUKRZYCĘ – PODEJŚCIE INTERDYSCYPLINARNE GDYNIA 28.11.2019 - 30.11.2019 IV MIĘDZYNARODOWA MIĘDZYZJAZDOWA KONFERENCJA PTAIIT – PUŁAPKI W ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII 60-LECIE POLSKIEGO TOWARZYSTWA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII WARSZAWA 28.11.2019 - 30.11.2019 XI KONGRES TOP PULMONOLOGICAL TRENDS POZNAŃ 28.11.2019 - 30.11.2019 BÓL W PRAKTYCE LEKARZA POZ WARSZAWA 29.11.2019 - 30.11.2019

Szczegółowe programy i warunki uczestnictwa są dostępne na stronie: https://www.termedia.pl/e

dr Agnieszka Starewicz-Jaworska

WYDAWCA: Termedia sp. z o.o. | Wydawnictwa Medyczne i Specjalistyczne PREZES: Janusz Michalak | DYREKTOR WYKONAWCZY: Marcin Kępczyński REDAKCJA: Wydawnictwo Termedia sp. z o.o. | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 | www.termedia.pl ADRES REDAKCJI W WARSZAWIE: Termedia sp. z o.o. | Plac Trzech Krzyży 10/14 00-507 Warszawa | Biurowiec Ethos | km@termedia.pl REDAKTOR NACZELNY: Janusz Michalak | j.michalak@termedia.pl DYREKTOR WYDAWNICZY „KURIERA MEDYCZNEGO”: Agnieszka Starewicz-Jaworska a.starewicz@termedia.pl | +48 0502 107 464 KOLEGIUM REDAKCYJNE: Aleksandra Lang | Krystian Lurka Marta Koblańska | Alicja Kostecka DYREKTOR MARKETINGU I REKLAMY „KURIERA MEDYCZNEGO”: Małgorzata Solarczyk m.solarczyk@termedia.pl | +48 0501 419 806 KIEROWNIK PROJEKTÓW SPONSORINGOWYCH: Emilia Kowalska e.kowalska@termedia.pl | +48 0502 107 563 Nakład: 10 000 egz.

Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 | termedia@termedia.pl

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

3

Fot. 4 x Archiwum Forum Ekonomicznego 2019

KURIER MEDYCZNY

Eksperci wobec palących potrzeb neurologii Ewa Biernacka

Paneliści byli zgodni – neurologia powinna się znaleźć wśród priorytetów polityki zdrowotnej państwa. Ale tylko lekarze podkreślali wagę i pilność tego postulatu. Z danymi epidemiologicznymi i z upływającym czasem nie ma dyskusji. Z faktami, takimi jak brak specjalistów – także nie. Nadciąga kryzys i już dzisiaj brakuje czasu, by mu zapobiec! Takie są wnioski z panelu „Strategia dla neurologii. Choroby mózgu priorytetem polskiej polityki zdrowotnej”, który odbył się w trakcie XXIX Forum Ekonomicznego w Krynicy 2019. Partnerem panelu było Wydawnictwo Termedia, wydawca „Kuriera Medycznego” i „Menedżera Zdrowia”.

P

Przesłaniem panelu dyskusyjnego „Strategia dla neurologii. Choroby mózgu priorytetem polskiej polityki zdrowotnej” przeprowadzonego w ra­ mach XXIX Forum Ekonomicznego w Krynicy­ -Zdroju 3–5 września 2019 r. była konieczność objęcia neurologii szczególną opieką państwa

– obok kardiologii i onkologii, które dzięki ta­ kiemu uprzywilejowaniu realizują z pożytkiem dla pacjentów strategiczne narodowe plany roz­ woju. Neurologia powinna znaleźć się na liście priorytetów zdrowotnych Ministerstwa Zdro­ wia ze względu na liczbę pacjentów z chorobami

mózgu, która w ciągu najbliższych lat się podwoi, m.in. z powodu wchodzenia fali powojennego wyżu demograficznego w dolinę cienia – starości i chorób neurodegeneracyjnych. Polski system opieki zdrowotnej musi zostać przygotowany do diagnozowania i leczenia pacjentów neurologicz­ nych. Inaczej w najbliższych latach zderzymy się z problemem rzeszy chorych i skąpej liczby lekarzy i pielęgniarek oraz niemożności stosowa­ nia nowoczesnych leków i technologii. Narodowa strategia walki z chorobami mózgu powinna po­ wstać niezwłocznie.

Uczestnikami panelu byli neurolodzy: prof. Ja­ rosław Sławek (prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego – PTN, kierownik Oddziału Neurologicznego Szpitala św. Wojciecha w Gdań­ sku i kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Neu­ rologiczno-Psychiatrycznego Gdańskiego Uni­ wersytetu Medycznego), prof. Agnieszka Słowik (konsultant krajowy w dziedzinie neurologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum), ▶

4

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

NEUROLOGIA

▶ prof. Konrad Rejdak (prezes elekt PTN, Uni­ wersytet Medyczny w Lublinie), a także genetyk prof. Anna Latos-Bieleńska (kierownik Katedry oraz Zakładu Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu), dr Małgorzata Ga­ łązka-Sobotka (dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia, Uczelnia Łazarskiego), Woj­ ciech Machajek (dyrektor zarządzający, Funda­ cja Parkinsona), Tomasz Połeć (przewodniczący Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego) oraz podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdro­ wia Maciej Miłkowski, który inicjuje, koordynuje i nadzoruje wykonywanie zadań przez Departa­ ment Polityki Lekowej i Farmacji.

Wzrost liczby osób z chorobami neurologicznymi ma związek ze starzeniem się populacji i wydłu­ żeniem życia. Skalę epidemiologiczną problemu ilustrują m.in. nakłady finansowe. W Unii Euro­ pejskiej w 2010 r. leczenie tych chorób kosztowało płatnika przeszło dwukrotnie więcej niż terapie onkologiczne, kardiologiczne i diabetologiczne razem wzięte.

W swoim wstępie do dyskusji panelowej analizo­ wał to zagadnienie prof. Jarosław Sławek. Zauwa­ żył, że dane europejskie z 2010 r. ilustrują trend wzrostowy. W 2005 r. w Europie z powodu 12 wybranych chorób mózgu leczonych było 127 mln osób, a w 2010 r. 299 mln osób. W 2016 r. na chorobę Parkinsona chorowało na świecie 6,2 mln osób, prognoza na 2040 r. mówi o 12 mln. Według badań z 2010 r. koszty chorób mózgu w 2004 r. w Europie osiągnęły 386 mld euro (829 euro na mieszkańca), a w 2010 r. – 798 mld euro (1550 euro na mieszkańca). Dane te nie uwzględniają

KURIER MEDYCZNY

rzadziej występujących chorób mózgu (mimo małych populacji chorych generują one ogromne koszty), a rzeczywiste koszty chorób mózgu są prawdopodobnie znacznie wyższe.

Wzrost kosztów w neurologii wiąże się też z no­ wymi terapiami. W obszarze terapeutycznym onkologii w badaniach klinicznych jest 1813 no­ wych cząsteczek, w chorobach immunologicznych 1120, w chorobach zakaźnych 1256, w neurologii 1329.

Profesor Sławek przedstawił listę problemów neu­ rologii w Polsce, a zarazem propozycje ich rozwią­ zania przez PTN i Polską Radę Mózgu. – Brakuje rozwiązań systemowych, choroby mózgu nie są postrzegane jako ważne w polityce zdrowotnej państwa. Neurologia przeżywa kryzys kadrowy, złe są struktury finansowania świadczeń ambulatoryjnych, a zwłaszcza szpitalnych – pacjent po udarze mózgu spędza 8 dni na oddziale, by można było rozliczyć procedurę. Są problemy w realizacji programów lekowych – brak kadr, zła wycena. Na skutek słabego finansowania mamy za mało rezydentur – wyliczał.

Paneliści omawiali aktualną kondycję wybranych dziedzin neurologii. Profesor Agnieszka Słowik przybliżyła zmiany w organizacji leczenia udarów, które przyniosły spektakularną poprawę skutecz­ ności procedur. – Udar to dziedzina, w której my – neurolodzy – potrafiliśmy się świetnie zorganizować – powiedziała.

W Polsce na udar rocznie choruje 80 tys. osób, od 2002 r. dostępne jest przyczynowe leczenie farmakologiczne. Jeśli lek podany jest (jednorazo­ wo) w ciągu 90 min po doznanym udarze niedo­

menedżera zdrowia

W Polsce na udar choruje rocznie 80 tys. osób, od 2002 r. dostępne jest przyczynowe leczenie farmakologiczne.

Jeśli lek podany jest (jednorazowo) w ciągu 90 min po doznanym udarze niedokrwiennym mózgu, jeden na czterech pacjentów wychodzi ze szpitala na własnych nogach, a jeśli w ostatnich minutach okna terapeutycznego (które obecnie wynosi 4,5 godziny) – jeden na czternastu

krwiennym mózgu, jeden na czterech pacjentów wychodzi ze szpitala na własnych nogach, a je­ śli w ostatnich minutach okna terapeutycznego (które obecnie wynosi 4,5 godziny) – jeden na czternastu. Realizowany z inicjatywy PTN „Pro­ gram 20 proc. dla Polski” ma podwoić liczbę osób z udarem leczonych farmakologicznie. Pilotaż terapii z użyciem trombektomii mechanicznej prowadzony od 2018 r. pozwala co trzeciemu pa­ cjentowi uniknąć ciężkich powikłań czy śmierci.

We wszystkich szpitalach leczących za pomocą trombektomii – stopniowo w całej Polsce – wdro­ żono program do tomografii komputerowej (na świecie funkcjonuje w tysiącu szpitali), pokazu­ jący w mililitrach objętość mózgu, którą trom­ bektomia pozwoli zachować. Stworzono lokalne sieci leczenia udarów mózgu. Obecnie 2 proc. pacjentów chorujących na udar mózgu leczonych jest tą metodą, m.in. dzięki sprawnej logistyce.

– To wszystko uważamy za sukces – podkreśliła prof. Słowik.

Możliwości terapeutyczne wzrosły również dzięki dostępności innowacyjnych leków w kolejnym ob­ szarze neurologii – stwardnieniu rozsianym (SM).

Profesor Konrad Rejdak, ekspert od SM, przyznał, że lekarze dysponują kilkunastoma lekami sku­ tecznie modyfikującymi przebieg tej przewlekłej choroby. Sprawdza się korzystny ekonomicznie model, w którym ciężar opieki nad pacjentami został przeniesiony na ambulatorium. Lekarze pracują nad udoskonaleniem systemu świetnie zorganizowanej sieci ośrodków. – Problemem jest brak personelu. Neurologów ubywa, a programów lekowych i procedur przybywa. Na

KURIER MEDYCZNY

przez Instytut Zarządzania wraz ze specjalistami i organizacjami pacjentów (Fundacja Neuropo­ zytywni) uwzględniają specyfikę chorób neurolo­ gicznych, z punktu widzenia farmakoekonomisty polegającą na większych kosztach ponoszonych przez ZUS niż przez NFZ. Niektóre z tych chorób są śmiertelne (np. udar mózgu), więc państwo traci wartość, jaką chorzy wyleczeni czy leczeni przewlekle mogliby wygenerować dla gospodarki.

Neurologiczne choroby przewlekłe natomiast po­ wodują utratę efektywności zawodowej, za co pła­ ci państwo. Z zestawienia kosztów pięciu chorób mózgu: schizofrenii, depresji, padaczki, choroby Parkinsona i SM (według statystyk NFZ to ok.

2 mln osób w 2017 r.), wynika, że wydatki na opiekę nad tymi pacjentami w Polsce wyniosły 1,5 mld zł, ZUS wydał 2,8 mld zł, a koszty utra­ ty produktywności to 2,8–3,5 mld zł rocznie.

Fot. Iwona Burdzanowska / Agencja Gazeta

domiar złego sztywne zapisy programów lekowych utrudniają życie pacjentom i lekarzom, powodują pogarszanie się zamiast polepszania efektywności opieki. Doświadczonego specjalistę ogranicza nadmiar kryteriów. Bez nich wie, kiedy trzeba zmodyfikować leczenie – powie­ dział prof. Rejdak.

Sytuację rzadkich chorób genetycznych omówiła prof. Anna Latos-Bieleńska. W Polsce jest ok.

2,5 mln osób z chorobami rzadkimi (ok. 6 proc. populacji), 80 proc. tych schorzeń to choroby genetyczne, a 75 proc. chorób rzadkich ma ma­ nifestację neurologiczną. We wszystkich krajach Unii Europejskiej oprócz Polski istnieje narodowy plan dotyczący chorób rzadkich. Prace nad pla­ nem krajowym trwają już 10 lat. W końcu powstał i ma być uchwalony do końca III kwartału tego roku (sic!).

menedżera zdrowia

Prof. Konrad Rejdak: Problemem jest brak personelu. Neurologów ubywa, a programów lekowych i procedur przybywa. Na domiar złego sztywne zapisy programów lekowych utrudniają życie pacjentom i lekarzom, powodują pogarszanie się zamiast polepszania efektywności opieki. Doświadczonego specjalistę ogranicza nadmiar kryteriów. Bez nich wie, kiedy trzeba zmodyfikować leczenie – Jako genetyka klinicznego bulwersuje mnie brak finansowania badań genetycznych – złotego standardu w genetycznych chorobach neurologicznych. Nie ma innej metody ustalenia rozpoznania, dlatego muszą być one finansowane!

Europejska Federacja Towarzystw Naukowych regularnie opracowuje standardy diagnostyki z uwzględnieniem badań genetycznych, zwłaszcza metodą sekwencjonowania następnej generacji – sekwencjonowanie egzomu. Upominam się o finansowanie diagnostyki genetycznej u chorych na rzadkie neurologiczne choroby genetyczne! – apelowała prof. Latos-Bieleńska.

Kwestię opłacalności inwestowania w neurologię omówiła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, od lat zajmująca się analizą kosztów ekonomiczno-spo­ łecznych chorób neurologicznych i psychiatrycz­ nych. Zwróciła uwagę na efekty osiągnięte w ciągu roku w zakresie leczenia udarów dzięki zmianie modelu organizacji, rozszerzeniu technologii, lepszej kwalifikacji do terapii, dobrej koordynacji.

Wytyczne Brain Planu przygotowanego dla Polski

– To jest odpowiedź na pytanie o opłacalność inwestowania w neurologię. Nam się nie opłaca w neurologię nie inwestować – konkludowała Gałązka-Sobotka. – Medycyna daje dziś szansę na godne życie z chorobą. Chorzy nie są skazani na wypadanie z rynku pracy, wycofywanie się z ról społecznych. Przykładem inwestycji, której rezultaty są widoczne, jest wzrost nakładów na leczenie SM. W latach 2008–2016 wydatki NFZ na ten cel zwiększyły się o ok.

200 proc. Te intensywne inwestycje w poprawę opieki nad pacjentami przyniosły poprawę skuteczności leczenia – zapewniła ekspertka.

Przedstawiciele organizacji pacjentów Tomasz Połeć z Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego i Wojciech Machajek reprezentują­ cy pacjentów z chorobą Parkinsona (Fundacja Parkinsona) oceniali zachodzące zmiany i braki w zakresie opieki nad pacjentami. Obaj docenili postęp w farmakologii, dzięki któremu osoby dawniej skazane na niepełnosprawność zyskały większą samodzielność. Zauważyli jednak, że

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

system opieki nie nadąża za dostępnością leków, w różnych regionach kraju po kilkaset osób ocze­ kuje w kolejkach do specjalisty. Doświadczonych neurologów jest niewielu, a 80 tys. osób ma zdia­ gnozowaną chorobę Parkinsona. Praktycznie nie istnieje w tej chorobie zorganizowana rehabilita­ cja. – Plan koordynacji opieki nad chorymi na chorobę Parkinsona, wypracowany wspólnie przez Fundację, specjalistów neurologów, ekonomistów i ekspertów w centrali NFZ, czeka w Ministerstwie Zdrowia na podpis i wprowadzenie w życie – powiedział Wojciech Machajek.

Wiceminister Maciej Miłkowski odniósł się do zarysowanej przez uczestników panelu sytuacji w neurologii. Przyznał, że problemem jest brak personelu lekarsko-pielęgniarskiego i rehabilitacji – ważnego elementu leczenia, wartego wzmoc­ nienia we wszystkich chorobach neurologicznych.

Jego zdaniem strategia chorób mózgu jako prio­ rytet Ministerstwa Zdrowia to zadanie na przy­ szłość. Na razie Ministerstwo obniżyło wymogi w programie SM, lepiej dostosowało do praktyki klinicznej schemat podawania leków. – Wiele toczących się badań nad nowymi cząsteczkami daje szansę na przełomowe terapie – mówił wiceminister. Przyznał też, że w Polsce nie ma diagnostyki genetycznej finansowanej ze środków publicznych i wiele badań genetycznych wykony­ wanych jest za granicą. – Nadal nie polepszyła się sytuacja polskich podmiotów, uczelnie i instytuty nabywają technologie ze środków unijnych, ale nie mają właściwego finansowania procedur. Jedyne panele badań genetycznych funkcjonują w onkologii – powiedział.

Wiceminister Miłkowski zapewnił, że resort bę­ dzie nad tym pracować. – Nierównomierny dostęp do lekarzy i brak dostępu do leczenia biologicznego w różnych regionach kraju wymagają ściągania specjalistów z innych regionów albo kształcenia większej ich liczby – podkreślił.

Decydenci są zgodni co do tego, że neurologia powinna znaleźć się wśród priorytetów państwa, ale nie dostrzegają równie wyraźnie jak lekarze dramatu.

– Wykształcenie kadry lekarskiej trwa kilkanaście lat i w takiej perspektywie nieuchronnie zderzymy się z problemami, jeśli dziś się nimi intensywnie nie zajmiemy – mówił z troską prof.

Sławek. – Wiele procedur należałoby przesunąć do lecznictwa ambulatoryjnego albo wykonywać w ramach procedur jednodniowych w szpitalach, bo dzisiejszy model opieki nad chorymi jest kosztochłonny z powodu trybu hospitalizacyjnego diagnostyki i leczenia. Brakuje profilaktyki w neurologii, w tym edukacji. Większość pacjentów nie rozumie, co to jest udar. Czekanie na ustąpienie objawów to utrata szansy na uzyskanie skutecznego leczenia, trombektomii czy trombolizy. Mamy wiele do zrobienia. Te choroby dotkną każdego z nas, bezpośrednio lub pośrednio. Co szósta osoba na świecie zachoruje na udar. Musimy o tym pomyśleć dzisiaj, przygotować się pod względem organizacyjnym.

Potrzebna jest koordynacja działań i otwartość na rozmowy w NFZ i Ministerstwie Zdrowia, potrzebne są decyzje – pilne stworzenie narodowego planu dotyczącego chorób układu nerwowego – przekonywał prof. Sławek.

■ Więcej informacji i wywiadów z ekspertami na stronie: termedia.pl/mz.

Relacja z panelu na stronie: https://www.facebook.com/MenedzerZdrowia/

5

6

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

NEUROLOGIA

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

ECTRIMS

Leczenie stwardnienia rozsianego powinno opierać się na innowacyjnych technologiach

fot. istockphoto.com

Damian Matusiak

W dniach 11–13 września 2019 r. w Sztokholmie odbyło się spotkanie ECTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis). W jego trakcie poruszono wiele istotnych kwestii, m.in. przedstawiono aktualizację wytycznych MAGNIMS (Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis), omówiono temat kompleksowej rehabilitacji oraz ciąży u kobiet ze stwardnieniem rozsianym (sclerosis multiplex – SM). Nie mogło oczywiście zabraknąć zwrotu ku przyszłości – wybitni eksperci przedstawili koncepcje dotyczące kompleksowego leczenia stwardnienia rozsianego.

O

O złożoności choroby opowiedział pro­ fesor Uniwersytetu im. Heinricha Heine­ go w Düsseldorfie Bernd Kieseier. O jego wybitności świadczy dorobek naukowy.

Jest autorem lub współautorem ponad 350 artykułów w recenzowanych czasopismach oraz członkiem rady redakcyjnej takich czasopism, jak „Journal of Neuroinflam­

mation”, „European Journal of Medical Re­ search”, „Current Medical Literature – Mul­ tiple Sclerosis, Neurology and Therapy” oraz „Der Nervenarzt”.

Profesor zaznaczył, że schorzenia neu­ rologiczne stanowią poważne wyzwanie dla zdrowia publicznego. Najlepiej odda­ ją to liczby: choroby układu nerwowego

są główną przyczyną niepełnosprawności oraz drugą co do częstości przyczyną zgo­ nów. Na całym świecie żyje aż ok. 50 mln osób z demencją, kolejne 10 mln cierpi na chorobę Parkinsona. Niepomyślne roko­ wanie dotyczy także rzadszych schorzeń.

Rdzeniowy zanik mięśni (spinal muscular atrophy – SMA) to najczęstsza prowadzą­

ca do zgonu choroba genetyczna, z kolei większość pacjentów ze stwardnieniem zanikowym bocznym nie przeżyje 5 lat od zachorowania.

Na całym świecie na SM choruje ok. 2,5 mln osób, częstość występowania wynosi ok.

33/100 000. Według szacunków Polskie­ go Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego w Polsce dotkniętych tą chorobą może być nawet 45 tys. osób.

Stwardnienie rozsiane to przewlekła choro­ ba neurodegeneracyjna, u której podstawy leży demielinizacja będąca skutkiem to­ czącego się przewlekłego stanu zapalnego.

Wśród przyczyn rozwoju SM wymienia się podatność genetyczną oraz wpływ wielu czynników środowiskowych. Jednak jak podkreślił profesor, nie tylko stan zapalny jest odpowiedzialny za postęp choroby.

Na różnych jej etapach w obrębie ośrod­ kowego układu nerwowego (OUN) poja­ wiają się różne zmiany, których znajomość warunkuje odpowiednie leczenie. Istnieją trzy główne postaci SM: rzutowo-remi­ syjna, wtórnie postępująca (stanowiące ok. 85 proc. przypadków) oraz pierwot­ nie postępująca (15 proc.). We wszystkich przypadkach stan zapalny w obrębie OUN prowadzi do stopniowej utraty jego funkcji.

Współcześnie stosowane monitorowanie i leczenie cechują się pewną efektywnością, jednak niewystarczającą do uchronienia od niepełnosprawności większości pacjentów.

Wizję przyszłości na kolejne 10 lat przed­ stawił prof. Shibeshih Belachew, jeden z dyrektorów medycznych firmy Biogen.

Jest on autorem lub współautorem ponad 100 artykułów w recenzowanych czasopi­ smach i prezentacji kongresowych, a także współwłaścicielem trzech patentów cyfro­ wych biomarkerów w SM. Ekspert zaznaczył, że jednym z najważniej­ szych celów opieki nad chorymi i jedno­ cześnie kierunkiem rozwoju naukowego jest opracowanie terapii, które mogą od­ wrócić lub zatrzymać postępującą niepeł­ nosprawność. Kluczem do osiągnięcia tego celu jest zahamowanie demielinizacji oraz opracowanie metody stymulowania remie­ linizacji. Objawy kliniczne i strukturalne

ZAKOPANE, 15–16 listopada 2019 r.

TERMIN

15–16 listopada 2019 r.

MIEJSCE

Zakopane Hotel Mercure Kasprowy ul. Szymaszkowa KIEROWNIK NAUKOWY

V OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA

w przebiegu SM są bowiem spowodowane zniszczeniem mieliny w obrębie aksonu, co prowadzi do utraty jego funkcji z na­ stępczym brakiem przewodzenia impulsu nerwowego. Opisany proces patologiczny jest nieodwracalny, a z racji tego, że u jego podstaw leży przewlekły stan zapalny, leki „remielinizacyjne” prawdopodobnie będą celowały właśnie w główny patomecha­ nizm choroby oraz w stymulowanie oligo­ dendrocytów do odtwarzania osłonki mie­ linowej. Jest to zadanie niezwykle trudne, jednak podkreślono, że firma wciąż pracuje nad rozwiązaniem tego problemu.

Warunkiem stworzenia leku o powyższym mechanizmie działania jest opracowanie możliwie jak najbardziej obiektywnego, powszechnie dostępnego i nieinwazyjne­ go narzędzia do śledzenia toczącego się przewlekłego stanu zapalnego. Co więcej, postęp zmian patologicznych w obrębie OUN wyprzedza pojawienie się objawów.

Z powyższych względów prof. Belachew przedstawił nowatorską koncepcję klinicz­ nej oceny pacjentów. W celu zwiększenia czułości i swoistości oceny neurologicznej, kluczowej w ocenie mielinizacji chorobowo zmienionych aksonów, proponuje wyko­ rzystanie technologii, którą ma przy sobie ok. 95 proc. pacjentów z SM – smartfonów ze specjalną aplikacją.

Współczesne telefony komórkowe, mimo niewielkich rozmiarów, są naszpikowane technologiami przydatnymi dla klinicy­ stów. Umożliwiają one m.in. ciągły pomiar i zapis parametrów głosu, siły i precyzji dotyku, wyrazu twarzy oraz poruszania się. Zaburzenia w obrębie wymienionych elementów, nawet subtelne, mogą wska­ zywać na progresję choroby. Jak podkreślił prof. Belachew, strategia ciągłego monito­ rowania za pomocą odpowiedniej aplikacji prowadzi do standaryzacji wyników, re­ dukcji błędów pomiarowych oraz niweluje stronniczość badającego, ponadto umożli­ wia ocenę pacjenta nie tylko podczas wizyt kontrolnych, ale przede wszystkim w życiu codziennym. Takie postępowanie znajduje uzasadnienie w dowodach naukowych, wy­ kazano bowiem zmniejszoną średnią liczbę kroków na dobę w ciągu roku zarówno u pacjentów z pogorszeniem w zakresie ob­ jawów klinicznych, jak i u osób, u których choroba jest klinicznie stabilna. Jakże wy­ mownym zakończeniem wystąpienia było stwierdzenie, że „życie toczy się między wizytami w klinice”, co podkreśla istot­ ność obiektywnego i dobrze przebadanego sposobu monitorowania stanu klinicznego pacjentów.

■

PUŁAPKI W NEUROLOGII

ZAKOPANE | 15–16 listopada 2019 r.

prof. dr hab. Maria BARCIKOWSKA kierownik Zespołu Kliniczno-Badawczego Chorób Zwyrodnieniowych CUN Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY

Zespół Kliniczno-Badawczy Chorób Zwyrodnieniowych CUN Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

UPDATE 2019

POZNAŃ, 22–23 listopada 2019 r.

UPDATE 2019 POZNAŃ 22–23 listopada 2019 r.

TERMIN

22–23 listopada 2019 r.

MIEJSCE

Centrum Kongresowo-Dydaktyczne UM Poznań, ul. Przybyszewskiego 37 A KIEROWNIK NAUKOWY

NEUROPSYCHIATRIA I NEUROPSYCHOLOGIA UPDATE 2019 POZNAŃ | 22–23 listopada 2019 r.

CHOROBY DEMIELINIZACYJNE OUN ŚCIEŻKI KLINICZNE WARSZAWA, 13–14 grudnia 2019 r.

prof. dr hab. Janusz RYBAKOWSKI PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY

Klinika Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Sekcja Psychofarmakologii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY

Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopisma Neuropsychiatria i Neuropsychologia

TERMIN

13–14 grudnia 2019 r.

MIEJSCE

CHOROBY DEMIELINIZACYJNE OUN – ŚCIEŻKI KLINICZNE WARSZAWA | 13–14 grudnia 2019 r.

Hotel Arche Aleja Krakowska 237 Warszawa PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO

dr hab. Mariusz STASIOŁEK, prof. nadzw.

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY

Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY

Wydawnictwo Termedia

Dodatkowe źródło: https://www.professionalabstracts.com/ ectrims2019/programme-ectrims2019.pdf

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL

TERMIN

27–28 lutego 2020 r.

MIEJSCE

WYZWANIA W NEUROLOGII – JAK SKUTECZNIE LECZYĆ BÓL? WARSZAWA | 27–28 lutego 2020 r.

Hotel Sound Garden ul. Żwirki i Wigury 18 Warszawa PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO

prof. dr hab. Konrad REJDAK PARTNER MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY

Katedra i Klinka Neurologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY

Wydawnictwo Termedia

IV KONFERENCJA

OTĘPIENIE W PRAKTYCE WARSZAWA, czerwiec 2020 r.

BANNER do zamieszczenia w internecie

TERMIN

czerwiec 2020 r.

MIEJSCE

Warszawa KOMITET ORGANIZACYJNY

IV KONFERENCJA

OTĘPIENIE W PRAKTYCE WARSZAWA | czerwiec 2020 r.

prof. dr hab. Tomasz GABRYELEWICZ prof. dr hab. Maria BARCIKOWSKA dr Anna BARCZAK PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY

Polskie Towarzystwo Alzheimerowskie ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

TERMIN

23–26 września 2020 r.

MIEJSCE

XXIV ZJAZD

POLSKIEGO TOWARZYSTWA NEUROLOGICZNEGO

Lublin PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO

prof. dr hab. Konrad REJDAK ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY

LUBLIN | 23–26 września 2020 r.

WIĘCEJ INFORMACJI NA WWW.TERMEDIA.PL

Wydawnictwo Termedia

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

Więcej swobody dla lekarzy w programach lekowych Rozmawiała Monika Stelmach

Rozmowa z prof. dr hab. med. Aliną Kułakowską, członkiem Zarządu Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, konsultantem wojewódzkim ds. neurologii w województwie podlaskim.

| Sekcja Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego wnioskuje o zmiany w programie lekowym leczenia stwardnienia rozsianego. Jednym z postulatów jest zaktualizowanie kryteriów rozpoznawania postaci rzutowo-remisyjnej SM.

Od początku roku prowadzimy rozmowy z Ministerstwem Zdrowia na temat zmian, które w istotny sposób wpłyną na pracę neurologów i możliwości leczenia pacjen­ tów. Coraz więcej wiemy o stwardnieniu rozsianym, coraz sprawniej umiemy rozpo­ znawać tę chorobę, ale nie możemy w pełni korzystać z postępu medycyny, ponieważ istotnym ograniczeniem są zapisy w regu­ laminie refundacji programów lekowych.

Wcześniej stwardnienie rozsiane diagnozo­ waliśmy na podstawie kryteriów McDonal­ da z 2010 r. Mogliśmy ustalić rozpoznanie u chorego z pierwszym w życiu rzutem choroby, jeżeli w badaniu rezonansu ma­ gnetycznego stwierdziliśmy tzw. rozsiane w czasie, czyli „stare”, ogniska demielini­ zacyjne i przynajmniej jedno nowe wzmac­ niające się po podaniu kontrastu. W 2018 r. kryteria zostały zaktualizowane. Obec­ nie diagnozę możemy postawić w czasie pierwszego rzutu, nawet jeśli nie ma ognisk wzmacniających się po kontraście, ale w badaniu płynu rdzeniowo-mózgowego stwierdzimy obecność prążków oligoklo­ nalnych, czyli potwierdzimy wewnątrz­ oponową syntezę immunoglobulin. Tym samym dopuszczono dodatkowy dowód, dzięki któremu możemy szybciej rozpo­ znać chorobę i rozpocząć leczenie, ale nie w Polsce. W naszym kraju do programu zarówno I linii (B.29), jak i II linii (B.46) leczenia stwardnienia rozsianego możemy włączać pacjentów na podstawie kryteriów McDonalda sprzed 9 lat. W ten sposób pojawiła się luka między tym, jak powin­

niśmy rozpoznawać chorobę, a zapisami w regulaminie programów lekowych SM. Zdarza się, że pacjent ma zdiagnozowaną chorobę, ale zgodnie z literą prawa nie mo­ żemy zacząć leczenia, chociaż od dawna wiadomo, że terapia w SM powinna być włączona tak szybko, jak to tylko możliwe.

To bardzo trudna sytuacja i dla chorego, i dla lekarza. Dlatego wnioskujemy, żeby kwalifikacja do programów lekowych od­ bywała się zgodnie z aktualnymi kryteria­ mi McDonalda 2018. | Inną propozycją zmian jest wydłużenie okresu ważności badania rezonansu magnetycznego. Jakie argumenty za tym przemawiają?

Jednym z warunków włączenia pacjenta do programu lekowego jest wykonanie ba­ dania rezonansu magnetycznego, którego ważność upływa po 60 dniach. Naszym zdaniem jest to zbyt krótki okres. Jeśli np.

można uznać za bazowe, czy też należy je powtórzyć.

Poza tym zgodnie z zapisami w progra­ mach lekowych w procesie monitorowania pacjent co roku powinien mieć wykonane badanie rezonansu magnetycznego z kon­ trastem. Dziś już wiadomo, że kontrast gro­ madzi się w organizmie. Dlatego zgodnie z zaleceniem Europejskiej Agencji Leków należy używać go tylko w uzasadnionych medycznie przypadkach. Najlepszym roz­ wiązaniem byłoby pozostawienie decy­ zji o wykonaniu badania monitorującego z kontrastem lub bez kontrastu neurolo­ gom. To nie tylko ułatwi życie pacjentom i lekarzom, ale też obniży koszty progra­ mów lekowych, ponieważ w wielu przy­ padkach nie będziemy mnożyli zbędnych procedur.

Ważną zmianą byłoby też oparcie zasad leczenia i monitorowania pacjentów w pro­ gramach lekowych przede wszystkim na

Postulujemy, aby więcej swobody w podejmowaniu decyzji pozostawić lekarzom, zazwyczaj doświadczonym neurologom, którzy w sposób odpowiedzialny potrafią stwierdzić, czy dane badanie można uznać za bazowe, czy też należy je powtórzyć pacjent trafia do nas po 65 dniach od wy­ konania rezonansu, musimy powtórzyć badanie, zajmując miejsce chorym, którzy naprawdę go potrzebują, i mnożąc koszty leczenia. Tym bardziej że 60-dniowy ter­ min ważności badań w tym wypadku nie ma żadnego uzasadnienia medycznego.

Dlatego wnioskujemy o wydłużenie go do 90 dni, a w uzasadnionych przypadkach do 180 dni. Postulujemy, aby więcej swo­ body w podejmowaniu decyzji pozostawić lekarzom, zazwyczaj doświadczonym neu­ rologom, którzy w sposób odpowiedzial­ ny potrafią stwierdzić, czy dane badanie

charakterystykach produktów leczniczych.

Zapisy w ChPL są regularnie aktualizowa­ ne, co z kolei wymaga kolejnych aktualiza­ cji programów lekowych.

Zapisy w programach lekowych bywają bardzo restrykcyjne i często wewnętrznie niespójne. Na przykład w programie I linii (B.29) nie można stosować teriflunomidu, jeśli liczba białych krwinek spadnie poni­ żej 4 tys./μl, a interferonów beta, jeśli jest poniżej 3 tys./μl. Medycyna to nie matema­ tyka, nie ułamki po przecinku odgrywają tu najważniejszą rolę, ale indywidualne podej­ ście do pacjenta. W niektórych sytuacjach

neurolog może przedłużyć leczenie, jeśli liczba krwinek spadnie poniżej 3 tys./μl, a w innych nie przedłuży, nawet jeśli będzie ich powyżej 4 tys./μl. Znaczenie w wybo­ rze terapii ma wiele zmiennych. Dlatego prosimy Ministerstwo Zdrowia i płatnika, żeby zamiast szczegółowych zapisów w pro­ gramie pozwolili się nam oprzeć na cha­ rakterystykach produktu leczniczego. Są one uaktualniane na bieżąco zgodnie z naj­ nowszymi badaniami, za czym ustawodaw­ ca nie nadąża. Za każdym razem musimy wnioskować, żeby w warunkach programu lekowego uwzględnić jakiś nowy zapis.

Innym przykładem jest leczenie kobiet, które planują ciążę lub spodziewają się dziecka. Dzisiaj jeden lek, czyli octan gla­ tirameru, jest dopuszczony do stosowa­ nia bez konieczności antykoncepcji, ale w listo­padzie taki sam zapis ma się pojawić w charakterystyce interferonów beta. Jeśli nadal będą sztywne zapisy w programie leczenia interferonem, znowu będziemy musieli wnioskować o ich zmianę. To za­ biera czas lekarzom i powiększa biurokra­ cję. Dlatego bardzo liczymy na współpracę z Ministerstwem. | Udało się wynegocjować wprowadzenie przez NFZ możliwości przyjęcia pacjenta raz na trzy miesiące bez straty finansowej dla szpitala.

To duże ułatwienie dla pacjentów, lekarzy, administracji placówek oraz pozytywny przykład współpracy Ministerstwa Zdro­ wia i NFZ ze środowiskiem medycznym.

Dlatego i tym razem liczymy na zrozumie­ nie, tym bardziej że wnioskujemy o zmia­ ny, które są uzasadnione merytorycznie.

Lekarze powinni mieć większą elastycz­ ność w podejmowaniu decyzji dotyczących diagnozy i terapii, z korzyścią dla pacjen­ ta, ale też płatnika, bo dziś niepotrzebnie mnożymy procedury, które są umotywo­ wane biurokratycznie, a nie medycznie. ■

9

10

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

WYWIAD

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Matyją, prezesem Naczelnej Rady Lekarskiej na temat „Porozumienia dla zdrowia” jako nowej wizji ponad podziałami

Wizja zdrowia

| Czy mamy w Polsce wypracowaną strategię dla ochrony zdrowia? Czy zostały określone cele długoterminowe – na 5 lub 10 lat? Czy sądzi Pan, że jest szansa na stworzenie wizji apolitycznej, wspólnej dla wszystkich opcji?

Tuż przed końcem kampanii wyborczej, 8 paź­ dziernika, „Dziennik Gazeta Prawna” opubliko­ wał „Pakt dla zdrowia 2030 ponad podziałami” podpisany przez przedstawicieli Prawa i Spra­ wiedliwości, Platformy Obywatelskiej, Polskiego Stronnictwa Ludowego i Lewicy. Każda ponad­ partyjna inicjatywa służąca poprawie ochrony zdrowia w Polsce powinna cieszyć. Naczelna Rada Lekarska od dawna apeluje o porozumie­ nie ponad podziałami politycznymi w sprawie zdrowia. Nie znaczy to jednak, że będziemy pod­ chodzili do nich bezkrytycznie. Niestety przed­ stawiona lista 11 punktów dotyczących finan­ sowania, kadr, leków, profilaktyki i organizacji systemu jest potwierdzeniem zjawiska, które obserwujemy od lat – braku systemowej wizji, podporządkowanej długofalowemu myśleniu o ochronie zdrowia. Zamiast tego dostajemy pro­ pozycje wycinkowe, niespójne, formułowane pod wpływem chwili, a można odnieść wrażenie, że także pod naciskiem grup interesów. Z inicjatywy Naczelnej Rady Lekarskiej podczas kongresu „Wizja Zdrowia. Diagnoza i Przyszłość” razem z przedstawicielami pacjentów, pracowników i świadczeniodawców przedstawiliśmy „Porozu­ mienie dla zdrowia” oraz „dekalog” – zbiór zasad, jakie powinny przyświecać budowie lepszego, bardziej racjonalnego i efektywnego systemu.

Sformułowania są ogólne, a intencją zespołu ro­ boczego jest zaproszenie reprezentantów różnych środowisk – związków, stowarzyszeń, organizacji zrzeszających pacjentów, personel i pracodaw­ ców ochrony zdrowia – do dyskusji nad wypra­ cowaniem konkretnych celów i mierników ich osiągnięcia. Uzgodniona lista rekomendowanych celów zostanie przedstawiona nowemu ministro­ wi zdrowia. Liczymy, że gotów będzie ją realizo­ wać lub jeszcze nad nią popracować. Koncepcja naszego „dekalogu” wyrosła z idei określenia najważniejszych społecznych oczekiwań, których zaspokojenie powinno być zadaniem polityków.

Do nich też należy znalezienie odpowiednich na­ rzędzi. Jest to nowe podejście. Myślę, że oznacza ono zmianę perspektywy i może pomóc w wy­ pracowaniu wspólnej, długofalowej strategii dla

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

11

Rozmawiała dr Agnieszka Starewicz-Jaworska

Andrzeja Matyi ochrony zdrowia w Polsce, na którą umówią się dwie strony: społeczna i rządowa. | Powszechnie powtarza się, że publiczna ochrona zdrowia w Polsce jest w stanie głębokiego kryzysu. Jednak z perspektywy ostatnich 20 lat zmiany są widoczne i odczuwalne.

Gorzej już było?

Wyraziłem taką opinię 10 lat temu. Czy coś się zmieniło? Myślę, że niewiele. Każdy kolejny rząd wprowadza nowe „reformy” w ochronie zdrowia, ale częściej są to rozwiązania doraźne, a nie syste­ mowe i długofalowe. Brakuje odwagi politycznej w podejmowaniu decyzji fundamentalnych dla systemu, czyli pacjentów. Musimy być odważni w podejmowaniu decyzji z wizją, a nie na zasadzie gaszenia pożarów. | Co jest priorytetem w ochronie zdrowia?

Od czego należałoby zacząć tworzenie wizji zdrowia?

Wielokrotnie mówiłem, że najważniejszymi, nierozerwalnie ze sobą związanymi obszarami w ochronie zdrowia są kadry, finansowanie oraz organizacja i efektywność systemu. Pozostałe zagadnienia to ich pochodne. Bez wprowadzenia konkretnych rozwiązań w tych trzech zakresach niewiele się zmieni. Zaproponowane „Porozu­ mienie dla zdrowia” może być początkiem two­ rzenia nowej wizji ponad podziałami i ze wszyst­ kimi interesariuszami w ochronie zdrowia. To co wypracujemy jako przedstawiciele wszystkich środowisk, przedstawimy nowemu ministrowi, który – mam nadzieję – nie zignoruje naszych propozycji.

fot. PAP/Tomasz Gzell

| Jak można rozwiązać problem niedoboru kadr w ochronie zdrowia?

Mamy obecnie do czynienia z ogromnym kryzy­ sem kadrowym w zawodzie lekarza, co odnoto­ wujemy z żalem, ponieważ przewidzieliśmy go już 20 lat temu, kiedy prowadziliśmy badania demograficzne. Wówczas świadomie ograniczało się przyjęcia na studia medyczne, wychodząc z błędnego założenia, że w Polsce jest za dużo le­ karzy. Obecnie mamy lukę pokoleniową, a coraz większy odsetek lekarzy wchodzi w wiek eme­ rytalny. W naszym kraju na 1000 mieszkańców przypada 2,4 lekarza. Średnia europejska to 3,6 (dane OECD, KE). Jesteśmy w ogonie Europy,

Koncepcja naszego „dekalogu” wyrosła z idei określenia najważniejszych społecznych oczekiwań, których zaspokojenie powinno być zadaniem polityków.

Do nich też należy znalezienie odpowiednich narzędzi.

Jest to nowe podejście. Myślę, że oznacza ono zmianę perspektywy i może pomóc w wypracowaniu wspólnej, długofalowej strategii dla ochrony zdrowia w Polsce

wyprzedzamy jedynie Turcję – 1,8/1000. Obec­ nie wykształcenie lekarza specjalisty trwa mini­ mum 12 lat. Tego nie da się zrobić szybciej, jeżeli chcemy zachować standardy i utrzymać wysoką jakość nauczania. Prawdą jest, że zwiększa się liczba studentów medycyny, ale najszybciej tych, którzy kształcą się w języku angielskim. W tym roku to jest prawie 1800 młodych ludzi, którzy za 6 lat skończą studia i zasilą rynki świata. Bo jeśli ktoś kończy studia w języku angielskim, to nie po to, żeby leczyć polskich pacjentów. Trzeba dofinansować uczelnie medyczne i zwiększać limity na kierunku w języku polskim, ponieważ kształcimy lekarzy na bardzo wysokim pozio­ mie. Odkąd Polska weszła do Unii Europejskiej w 2004 r., za granicę wyjechało ok. 15 tys. mło­ dych lekarzy. Na podstawie informacji, które docierają do samorządu lekarskiego, możemy powiedzieć, że lepsze wynagrodzenie nie jest jedynym powodem migracji. Jest nią lepsza orga­ nizacja i stabilność systemu, możliwość rozwoju zawodowego i szybsze uzyskanie specjalizacji, poczucie bezpieczeństwa wykonywanego zawo­ du i relacje międzyludzkie w środowisku pracy.

Lekarzy jest mało, ale nie są oni też właściwie wykorzystywani. Trzeba odbiurokratyzować me­ dycynę i obudować ją zawodami wspomagający­ mi. To byłby moim zdaniem ratunek, i to łatwiej zrobić. Tym bardziej że brakuje nie tylko lekarzy, ale także pracowników pozostałych zawodów medycznych. | Ministerstwo Zdrowia twierdzi, że proces cyfryzacji placówek ochrony zdrowia znacznie odciąży lekarzy.

Cyfryzacja jest istotnym wyzwaniem dla każdej dziedziny życia. Mamy świadomość, że jest ona nieunikniona również w medycynie. Jednak mu­ simy zwrócić uwagę, że pełne wdrożenie prowa­ dzenia i wymiany e-dokumentacji nie uda się bez zmniejszenia liczby dokumentów zaliczanych do dokumentacji medycznej oraz bez uproszczenia procedur rozliczeniowych z NFZ. W przeciwnym wypadku zmienimy tylko nośnik danych, a cza­ su przeznaczanego na czynności niezwiązane bezpośrednio z przyjmowaniem pacjentów nie ubędzie. Obecnie 80 proc. czasu podczas wizyty u lekarza zajmuje wypełnianie dokumentów, a 20 proc. to czas dla pacjenta. Trzeba odwrócić tę proporcję. ▶

12

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

KURIER MEDYCZNY

▶ | Co zrobić, aby pieniędzy na ochronę

Nikt o tym nie mówi, ale uważam, że jest to nie­ uniknione. Powinno się wprowadzić kroczący wzrost stawki składki zdrowotnej o 0,25 proc. rocznie, tak aby dojść do poziomu 11 proc. Tak jak zaproponował to kiedyś prof. Zbigniew Religa.

Gdyby politycy podjęli tę odważną decyzję, dzisiaj bylibyśmy w zupełnie innym miejscu. Myślę, że na stan ochrony zdrowia wpływ będzie miało przede wszystkim zwiększenie finansowania, urealnienie wyceny świadczeń i procedur medycznych. Dzię­ ki temu zostanie zapewniony satysfakcjonujący poziom usług dla każdego pacjenta. Już teraz – według raportu WHO za rok 2017 – średnia wy­ datków krajów europejskich na zdrowie wynosi 7 proc. Jesteśmy na szarym końcu i chwalimy się, że do 2024 r. zwiększymy publiczne wydatki na zdrowie do poziomu 6 proc. PKB. Dla mnie to nie sukces, tylko ogromna porażka – 6 proc. PKB potrzebne jest tu i teraz. | Mówiąc o ochronie zdrowia, nie sposób nie wspomnieć o zadłużeniu polskich szpitali.

Aż 92 proc. szpitali powiatowych należących do sieci szpitali zanotowało straty. Jak z tego wyjść? Jak oddłużać placówki ochrony zdrowia z kłopotami finansowymi?

Należy najpierw wyjaśnić, dlaczego do takiego zadłużenia doszło, a następnie opracować plan restrukturyzacji i utworzyć fundusz pożyczko­ wy dla zadłużonych szpitali na preferencyjnych warunkach. W przypadku szpitali powiatowych problemem jest sieć szpitali, która miała ułatwić organizację i pracę systemu. Jest wręcz odwrotnie – szpitale, które w poprzednim systemie się bilan­ sowały, obecnie się zadłużają, a inne stoją na skra­ ju bankructwa. Powinniśmy również rozważyć przekształcenie niektórych placówek w ośrodki opieki długoterminowej, opieki dziennej, reha­ bilitacyjnej i in., które są potrzebne lokalnym społecznościom. Jeśli szpital jest deficytowy, to nie znaczy, że jest źle zarządzany i niepotrzebny.

Wymaga dostosowania do potrzeb danego regio­ nu. Właściciel – organ założycielski – powinien szybko podjąć decyzję i tak go przekształcić, aby dalej funkcjonował, ale w zmienionej i efektywnej formie służąc lokalnej społeczności. | Jak ograniczyć kolejki do specjalistów? Jak poprawić jakość i skrócić czas oczekiwania na wykonanie świadczeń medycznych?

Mam na to kontrowersyjny pogląd. Uważam, że w Polsce problem kolejek nie wygląda tak, jak przedstawiają to media. Nie oszukujmy się – każ­ da osoba, która dowiaduje się, że termin wizyty u lekarza jest odległy, robi coś, aby ją przyspieszyć.

Dzwoni po znajomych, załatwia sobie miejsce, idzie na prywatną wizytę itd. Naprawdę chory pacjent nie pozwoli sobie na czekanie. Znajdzie sposób, aby otrzymać potrzebną usługę zdro­ wotną albo pójdzie leczyć się prywatnie. Taka sytuacja jest przykładem na niewydolność sys­ temu. Mamy niewłaściwie wykorzystane zasoby, nierealne finansowanie, więc z niedomaganiami systemu obywatele naszego kraju starają się radzić sobie, jak tylko potrafią. Jeśli będzie właściwe finansowanie, to zwiększy się dostępność i nie

fot. PAP/Jakub Kamiński

zdrowia było więcej? Nakłady rosną, ale niewystarczająco. Dwadzieścia lat temu w systemie było 27 mld zł, dziś jest 100 mld, ale to i tak mniej aniżeli w innych krajach Europy. Jak poprawić finansowanie ochrony zdrowia? Czy rządzący powinni zwiększyć składkę zdrowotną?

Trzeba odbiurokratyzować medycynę i obudować ją zawodami wspomagającymi.

To byłby moim zdaniem ratunek, i to łatwiej zrobić. Tym bardziej że brakuje nie tylko lekarzy, ale także pracowników pozostałych zawodów medycznych

menedżera zdrowia

będzie trzeba załatwiać wszystkiego na własną rękę. Przykład – dostępność tzw. ostrej kardio­ logii w Polsce jest najlepsza na świecie. Nie było żadnych wielkich reform w tym kierunku. Osią­ gnięto to dzięki odpowiedniej wycenie procedur.

Przeznaczając więcej środków na świadczenia, uzyskano efekt, jakim jest dostępność, a leczenie jest na najwyższym poziomie. Szpitalne oddziały ratunkowe nie są przeznaczone do diagnozowania i leczenia chorych, tylko do udzielania pomocy medycznej w przypadkach, które tego wymagają.

Obecnie przychodzą tam ludzie, którzy w ok.

70 proc. powinni być przyjmowani w podstawo­ wej opiece zdrowotnej czy przez lekarza specja­ listę. Trzeba podkreślić, że bez reformy podsta­ wowej opieki zdrowotnej nie będzie poprawy na SOR-ach. Mamy do czynienia z nieracjonalnym systemem. Przykładem jest brak podmiotu od­ powiedzialnego za zapewnienie bezpieczeństwa obywatelom. Szpital odpowiada za realizację świadczeń medycznych, a NFZ za ich kontrakto­ wanie i finansowanie.

W ostatniej kampanii wyborczej, jak nigdy w cią­ gu ostatnich 30 lat, mówiono o dramatycznej sytuacji w polskiej ochronie zdrowia. Wreszcie politycy zauważyli, że nie ma już zgody wśród Polaków na brak bezpieczeństwa zdrowotnego.

Najwyższy czas, by politycy zaczęli spłacać kredyt zaufania, który dostają w wyborach. Propozycje dotyczące zdrowia w programach wyborczych to były tylko hasła, teraz – po wyborach – przycho­ dzi czas na konkrety. | Czy lekarze dobrze zarabiają?

Czy ich zarobki powinny być wyższe?

Czy pielęgniarki i inne zawody medyczne są dobrze wynagradzane?

Dobrze się stało, że wynagrodzenia lekarzy wzro­ sły, ale pamiętajmy, że podwyżki nie obejmują du­ żej części naszego środowiska. W naszej ocenie ich skala jest niewystarczająca. Wielokrotnie mówili­ śmy, żeby wrócić do naszego postulatu, aby mini­ malna wysokość wynagrodzenia lekarza stażysty wynosiła równowartość średniej krajowej, lekarza i lekarza dentysty bez specjalizacji – dwukrotność średniej krajowej, lekarza z pierwszym stopniem specjalizacji – dwuipółkrotność średniej krajowej, a lekarza posiadającego specjalizację drugiego stopnia lub tytuł specjalisty – trzykrotność śred­ niej krajowej. Oczywiście nie należy podnosić wynagrodzeń wszystkim po równo. Trzeba brać pod uwagę to, ile lekarze zarabiali dotychczas, jak pracują, jaką mają odpowiedzialność zawodową.

Zarobki powinny być uzależnione m.in. od po­ ziomu wykształcenia, umiejętności, kompetencji i zaangażowania. Należy też uwzględnić różnice regionalne. We wszystkich zawodach w medycy­ nie za swoją pracę ludzie powinni otrzymywać godne wynagrodzenie, które będzie ich moty­ wowało do podnoszenia kwalifikacji i rozwoju zawodowego. | Niektórzy eksperci mówią, że mamy armię ok. 35 tys. dobrze wykształconych farmaceutów, którzy zostali sprowadzeni do roli sprzedawców.

W wielu krajach opieka farmaceutyczna jest aktywniejsza. W Wielkiej Brytanii 80 proc. szczepień odbywa się w aptekach.

Czy to dobry pomysł, aby farmaceuci byli grupą bardziej zaangażowaną? Czy jest szansa na porozumienie w tej sprawie z zawodami medycznymi?

Popieramy ideę powstania ustawy o zawodzie farmaceuty, tym bardziej że jest to regulacja długo

oczekiwana, która w sposób kompleksowy będzie normowała zasady wykonywania zawodu farma­ ceuty w ramach jednego aktu prawnego. Naszym zdaniem rolą farmaceuty powinno być fachowe wspieranie działalności zawodowej lekarzy, a nie jej zastępowanie w bliżej nieokreślony sposób.

Rozwiązania przedstawione w projekcie ustawy nie dają odpowiedzi na pytania szczegółowe, jak ten proces ma wyglądać w praktyce. Dookreślenia wymaga m.in. udział farmaceuty w tworzeniu planu lekowego. Plan lekowy nie może powstawać niezależnie od lekarza, a tym bardziej wbrew jego zaleceniom. To kwestia odpowiedzialności za pro­ ces leczenia, którą koniec końców ponosi lekarz.

Ze względu na stopień nieścisłości zapisów w pro­ jekcie traktujemy ten dokument jako rozpoczęcie dyskusji nad rolą farmaceuty w systemie ochrony zdrowia i deklarujemy współpracę przy tworzeniu zapisów, szczególnie tych, które są związane z wy­ konywaniem naszego zawodu. | W jednym z wywiadów wskazywał Pan na problem korzystania z polskiej opieki zdrowotnej przez obcokrajowców. Co zrobić, aby ukrócić proceder bezpłatnego korzystania ze świadczeń polskiego systemu? Czy to może być poważny zastrzyk środków finansowych dla ochrony zdrowia?

Naczelna Rada Lekarska apelowała do ministra zdrowia, ministra spraw wewnętrznych i ad­ ministracji oraz ministra spraw zagranicznych o podjęcie działań ograniczających zadłużanie się polskich placówek ochrony zdrowia w związ­ ku z udzielaniem koniecznej pomocy medycz­ nej cudzoziemcom. W tym apelu zawarliśmy również propozycje rozwiązań. Po pierwsze, ustalenie na drodze umów międzynarodowych zasad refundowania takich kosztów podmiotom leczniczym przez władze bądź instytucje państw, z których cudzoziemcy pochodzą. Po drugie, bezwzględne wymaganie, aby cudzoziemcy przebywający w Polsce posiadali odpowiednie ubezpieczenie kosztów leczenia przez cały okres pobytu na terytorium naszego kraju – powinien to być jeden z warunków uzyskania wizy wjazdo­ wej, a dodatkowo powinno to być kontrolowane w chwili przekraczania granicy, a także przedłu­ żania pobytu w Polsce. Po trzecie, utworzenie funduszu gwarancyjnego na pokrycie takich kosztów w sytuacji braku możliwości ich uzyska­ nia przez podmioty lecznicze. W przypadku cu­ dzoziemców, szczególnie z państw nienależących do Unii Europejskiej, których liczba w Polsce z każdym rokiem rośnie, ryzyko finansowe zwią­ zane z udzielaniem świadczeń ponosi w całości podmiot leczniczy. W sytuacji, gdy cudzoziemiec nie posiada środków na pokrycie kosztów lecze­ nia ani ważnego ubezpieczenia, uzyskanie za­ płaty jest najczęściej niemożliwe, a dochodzenie roszczeń na drodze sądowej jest nieskuteczne.

W naszej ocenie taki stan rzeczy jest nie do za­ akceptowania i musi zostać zmieniony w trybie pilnym. W sytuacji niedofinansowania ochrony zdrowia powinniśmy się przyglądać wszystkim „nieszczelnościom” w systemie i troszczyć się o każdą złotówkę. Problem finansowania świad­ czeń dla cudzoziemców jest może marginalny, ale symptomatyczny. Musimy nauczyć się myśleć całościowo przez pryzmat modelu organizacji, procesów i przepływów finansowych, sprawoz­ dawczości itp. Dlatego mówiąc wcześniej o po­ dejściu do zmian w systemie, zwracałem uwagę na konieczność jednoczesnego myślenia o tria­ dzie: kadry, finanse, organizacja.

■

14

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

HEMATOLOGIA

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

Bilet na prom kosmiczny technologia CAR-T cells

Jednym z głównych tematów paneli dyskusyjnych w ramach XXIX Forum Ekonomicznego w Krynicy 2019 była technologia CAR-T cells i możliwości finansowania nowoczesnych technologii medycznych w Polsce.

J

Jak zapewnić finansowanie innowacyjnych terapii opartych na nowoczesnych tech­ nologiach? Czy przepisy nadążają za ich wdrażaniem? – pytali paneliści: hemato­ lodzy prof. Sebastian Giebel, zastępca dy­ rektora ds. klinicznych, kierownik Kliniki Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach oraz prof.

Wojciech Jurczak, p.o. kierownik Katedry i Kliniki Hematologii Uniwersytetu Jagiel­ lońskiego Collegium Medicum, neurolog prof. Agnieszka Słowik, konsultant krajowy w dziedzinie neurologii, kierownik Oddzia­ łu Klinicznego Neurologii Szpitala Uniwer­ syteckiego w Krakowie, a także Michał Kaź­ mierski, dyrektor generalny Gilead Sciences Polska i Tomasz Latos, poseł, wiceprzewod­ niczący sejmowej Komisji Zdrowia.

Czy system ochrony zdrowia może udźwig­ nąć kosztowne technologie medyczne?

Technologia CAR-T cells to przełom w te­ rapii chłoniaków i być może chorób onko­

logicznych w ogóle, a zarazem wyzwanie naukowe. Zdaniem prof. Jurczaka jest ona kolejnym kamieniem milowym postępu w onkologii – po chemioterapii, radiote­ rapii oraz lekach celowanych (takich jak rytuksymab, przeciwciało monoklonalne stosowane w leczeniu chłoniaków B-ko­ mórkowych). Aktualny przełom wynika z rozwoju immunoterapii i jej wyrafino­ wanej metody, niemającej sobie równych – technologii CAR-T (chimeric antigen receptor technology).

Przedstawił ją wybitny ekspert prof. Se­ bastian Giebel: – W technologii CAR-T cells wykorzystuje się komórki układu odpornościowego pacjenta – limfocyty T, najbardziej zaawansowaną jego broń.

By skłonić uśpione komórki do podjęcia walki przeciwko nowotworowi, limfocyty T wyłowione z krwi pacjenta w laboratorium są poddawane inżynierii genetycznej. Wprowadza się do nich gen

pozwalający im rozpoznać komórki nowotworowe – matrycę kodującą receptor.

W laboratorium są też namnażane, a na koniec trafiają z powrotem do organizmu pacjenta w formie infuzji dożylnej i tam rozpoznają i skutecznie niszczą komórki nowotworowe. Opracowanie tej technologii, głównie przez ośrodki w Stanach Zjednoczonych, zwłaszcza w Pensylwanii i w Nowym Jorku, zajęło wiele lat. Aktualnie badania nad CAR-T cells prowadzi wiele ośrodków na świecie. Dostępne są dwie technologie w formie produktu lekowego zarejestrowanego przez Europejską Agencję Leków na podstawie badań klinicznych z udziałem dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną i dorosłych z chłoniakami rozlanymi z dużych komórek B. Badani pacjenci, wcześniej leczeni co najmniej dwiema liniami standardowej terapii zakończonymi niepowodzeniem, to po-

pulacja negatywnie wyselekcjonowana, z szansą na przeżycie zaledwie kilkumiesięczne. Terapia CAR-T cells doprowadziła do trwałej remisji u 30–40 proc. tych chorych, co pozwala traktować ją jako radykalną i skuteczną. W przeciwieństwie do leków tradycyjnych CAR-T cells jest lekiem żywym. Zmodyfikowane leukocyty T w organizmie pacjenta mogą się namnażać i przetrwać miesiące, a nawet lata, długotrwale zapobiegając nawrotowi nowotworu, co jest najbardziej atrakcyjne w tej technologii.

Ponadto ich działanie jest niemal natych­ miastowe – po wprowadzeniu do krwio­ biegu zaczynają rozpoznawać i niszczyć nowotwór.

– W porównaniu z przeszczepem szpiku, potencjalnie mającym tu zastosowanie, terapia CAR-T cells jest bardziej wybiórcza, nie atakuje zdrowych tkanek. Ta technologia ma na razie wąskie wskazanie, ale toczą się nad nią badania nie tylko w chorobach nowotworowych krwi, lecz w całej onkologii – uzupełnił prof.

Jurczak.

Kwestia potencjalnej refundacji CAR-T cells jest trudna – terapia może być pro­ wadzona tylko w ośrodkach referencyjnych (z doświadczeniem w przeszczepieniach komórek krwi), a jej skuteczność i bezpie­ czeństwo są obwarowane wymaganiami jakościowymi. Obecnie w Polsce odpo­ wiedni certyfikat ma Szpital Uniwersytecki w Poznaniu, a w Centrum Onkologii w Gli­ wicach prace nad certyfikacją są bardzo zaawansowane. Jednocześnie poszukuje się możliwości finansowania i rozwiązań legis­ lacyjnych. Polskie ustawodawstwo przewi­ duje refundację leku „leżącego na półce”, z jaką nie mamy tu do czynienia – CAR-T są przygotowywane dla każdego chorego indywidualnie. Dyskusje nad rozwiąza­ niem tego problemu w skali kraju toczą się w ramach Polskiej Grupy Chłoniakowej.

Jest sugestia, by stworzyć program polityki zdrowotnej, co pozwoliłoby ominąć pro­ blem ustawowy. Projekt takiego programu, przygotowany we współpracy Polskiej Gru­ py Chłoniakowej i prof. Ewy Lech-Marań­ dy, konsultanta krajowego ds. hematologii, przedłożono do zaopiniowania Minister­ stwu Zdrowia. Zaletą projektu jest otwarta formuła (zmiana wskazań). Zakłada on, że terapia CAR-T obejmie na początek

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

immunoterapii – Ewa Biernacka

20–40 chorych rocznie. Przewiduje powo­ łanie rady naukowej (koordynacja terapii i wywieranie wpływu na przyszły kształt programu) oraz komisji kwalifikującej pa­ cjentów, a także monitorowanie zebranych danych dotyczących bezpieczeństwa i sku­ teczności leczenia.

Profesor Jurczak zwrócił uwagę, że reje­ stracja tradycyjnego leku dotyczy zwykle dużej populacji pacjentów i generuje pro­ blemy finansowe. – Technologia CAR-T jest ekskluzywna niemal tak, jak bilet na

dek w Poznaniu – przyp. red.]. Doświadczenia firmy Gilead z ośrodków hematologicznych, które przeszły pomyślnie audyt, są nad wyraz pozytywne. Audytorzy chwalili jakość, standardy i wiedzę zespołów klinicznych. Jako kraj jesteśmy przygotowani na przyjęcie tej technologii już dziś.

Profesor Jurczak uważa, że pojawienie się nowej technologii wymagającej finanso­ wania z budżetu państwa powinno powo­ dować rezygnację z finansowania czegoś

wy o nowych sposobach finansowania, o dzieleniu ryzyka na podstawie efektu, choć na razie nie mamy wypracowanych standardów. Może, zgodnie z sugestią prof. Giebela, powinniśmy zacząć zdobywać doświadczenie z tą terapią na razie na małej grupie pacjentów. Rolą polityków jest nie tylko wspieranie rozwiązań standardowych czy doraźne podejmowanie decyzji, ale też myślenie o postępie, o doganianiu świata. Bez wspierania

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

15

lujemy układ immunologiczny – leczenie jest krótkie i skuteczne. Dzięki w pełni gotowemu wojsku możemy wygrać wyścig z czasem, z rozsianą chorobą nowotworową – powiedział.

Paneliści zgodzili się co do tego, że imple­ mentacja nowych technologii służy nie tylko leczeniu pacjentów, ale też innowa­ cyjności polskiej medycyny.

Profesor Giebel analizował specyficzną sy­ tuację finansowania CAR-T cells w dwóch perspektywach. Jedna – bliższa to możli­ wość stosowania terapii zarejestrowanych w formie komercyjnej, co wymagałoby bezpośredniego pokrywania związanych z tym kosztów. Dzięki zaangażowaniu ABM powstała jednak druga perspek­ tywa – rozwoju tej technologii w opar­ ciu o polską myśl naukową, względnie polskie partnerstwo publiczno-prywatne.

Ta perspektywa jest istotniejsza. – Zainwestowanie w pozyskanie technologii komercyjnej i zastosowanie nawet w ograniczonym zakresie produktów już dostępnych pozwoli zyskać doświadczenie, zdobyć know-how, co ułatwi proces powstawania tej technologii de novo w oparciu o polską myśl naukową – zasugerował prof. Giebel.

prom kosmiczny. Gdy już znajdziemy się w elitarnym klubie i będziemy używać komercyjnie CAR-T wytworzonych przez firmę Gilead, stworzymy własne.

Zanim to jednak nastąpi, musimy zapłacić za know-how – powiedział pro­ fesor. – Polskie ośrodki badawcze powinny tej technologii używać i rozwijać ją na podstawie zebranych doświadczeń. Wprawdzie pojedyncza CAR-T ma zawsze konkretnego adresata, ale sama technologia umożliwia leczenie praktycznie każdej choroby nowotworowej za pomocą stworzonego na drodze inżynierii genetycznej legionu komórek zabójców. Nie ma dla niej granic.

A przy tym nie musimy się spodziewać, jak w przypadku innych leków refundowanych, eksplozji kosztów. Między innymi dlatego, że tylko elitarne ośrodki są w stanie ją stosować – zapewnił.

Dyrektor Kaźmierski sądzi, że polskie ośrodki są już przygotowane na wprowa­ dzanie technologii CAR-T. – Przekonuje o tym widok pacjentów bez szans na przeżycie dłuższe niż 2–3 miesiące żyjących dzięki niej już 2 lata. Na firmę Gilead nałożono obowiązek certyfikowania ośrodków mających stosować tę technologię. W Polsce dwie placówki są już bliskie uzyskania certyfikatu [wypowiedź przed uzyskaniem certyfikatu przez ośro­

innego. Stworzenie w polskich ośrodkach badawczych i wpisanie na listę refundacyj­ ną biopodobnego rytuksymabu przyniosło wielkie oszczędności: ok. 100 mln zł rocz­ nie. Suma ta stanowi 2–3-krotność kosztów wprowadzenia technologii CAR-T. Poseł Latos postrzega gigantyczny postęp w medycynie jako wyzwanie dla świata medycznego, ale i politycznego. Wraz z po­ jawieniem się nowych możliwości terapeu­ tycznych, niewpisujących się w standard np. ujęty w ustawie, należy liczyć zarówno na finansowanie przez NFZ, jak i na inne źródła. Zdaniem Latosa nowo powstała ABM będzie pomagać w ocenie opłacalno­ ści inwestycji w obszarze medycyny, a tak­ że wspierać rozwój nowoczesnych techno­ logii, tworząc szansę polskim naukowcom bycia nie tylko odtwórcami, ale również twórcami technologii. – Jestem otwarty, by problem finansowania CAR-T cells poddać dyskusji na posiedzeniu komisji czy podkomisji Ministerstwa Zdrowia ds. nowoczesnych technologii – zapewnił poseł Latos.

Zdaniem dyrektora Kaźmierskiego poten­ cjalnych inwestorów najbardziej przyciąga szansa na wyleczenie pacjentów poddanych terapii CAR-T. To zmienia cały paradygmat – z leczenia na wyleczenie, zmieniając re­ lację koszty versus efektywność. – Jako przemysł jesteśmy otwarci na rozmo-

fot. archiwum

Prof. Sebastian Giebel: Terapia CAR-T cells doprowadziła do trwałej remisji u 30–40 proc. chorych, co pozwala traktować ją jako radykalną i skuteczną. W przeciwieństwie do leków tradycyjnych CAR-T cells jest lekiem żywym. Zmodyfikowane leukocyty T w organizmie pacjenta mogą się namnażać i przetrwać miesiące, a nawet lata, długotrwale zapobiegając nawrotowi nowotworu, co jest najbardziej atrakcyjne w tej technologii

Prof. Wojciech Jurczak: Technologia CAR-T jest ekskluzywna niemal tak, jak bilet na prom kosmiczny. Gdy już znajdziemy się w elitarnym klubie i będziemy używać komercyjnie CAR-T wytworzonych przez firmę Gilead, stworzymy własne. Zanim to jednak nastąpi, musimy zapłacić za know-how nowych technologii jako takich można pozostać na pozycji outsidera. Mądre inwestowanie w innowacyjną metodę może przynieść pieniądze – zapewniał Kaźmierski. Zastrzegł jednak, że czas ob­ serwacji efektów leczenia tą metodą jest jeszcze zbyt krótki.

Na koniec prof. Jurczak chwalił błyskawicz­ ne działanie terapii CAR-T. – Po przeszczepie allogenicznym komórki muszą się nauczyć walczyć z chorobą nowotworową i dopiero po roku stają się wyszkoloną armią. Tu wysyłamy legion zabójców od razu gotowych do akcji. Nie ma innej metody, która by to zapewniała. Stymu-

Dyrektor Kaźmierski optymistycznie za­ pewnił: – Jak tylko będziemy mieli certyfikowany ośrodek, udostępnimy tę terapię, by przekonać się, jak działa.

Wszystkie warunki są spełnione: mamy program, źródło finansowania i przychylność polityczną [wypowiedź przed uzyskaniem certyfikatu przez ośrodek w Poznaniu – przyp. red.].

Profesor Giebel zaznaczył, że w Europie Środkowo-Wschodniej CAR-T cells jeszcze nigdzie nie została zastosowana. Polska, aspirując do jej pozyskania, nie tyle do­ gania świat medyczny, co chce być w jego awangardzie. ■

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

ONKOHEMATOLOGIA

Puzzle molekularne i błyskotliwie składane W

fot. archiwum

16

W czym przejawia się postęp w onkohematologii? Jak zmieniają się terapie chorób nowotworowych układu krwiotwórczego dzięki nowym lekom? W jaki sposób immunoterapia zaważy na przyszłości medycyny? Nad tym wszystkim zastanawia się dr hab. n. med. Tomasz Sacha, hematolog, profesor w Katedrze i Klinice Hematologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum, przewodniczący Sekcji Hematologii Molekularnej Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka, p.o. kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Hematologii w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie.

W onkohematologii dzięki naukom podstawo­ wym nastała era leczenia ukierunkowanego.

Znalezienie genetycznych markerów rozrostów nowotworowych pozwala na stworzenie leków działających w konkretnych punktach uchwytu.

Już kilkanaście lat temu do leczenia onkologicz­ nych chorób krwi weszły gromadnie inhibitory kinaz tyrozynowych. Dzięki nim zmieniła się klasyfikacja przewlekłej białaczki szpikowej – z choroby dla większości chorych śmiertelnej na przewlekłą, a następnie okazało się, że osiągnięcie stanu głębokiej remisji molekularnej (minimalnej liczby komórek nowotworowych) pozwala na przejęcie kontroli nad procesem chorobowym przez układ odporności pacjenta już bez użycia leków. Po odstawieniu leczenia u połowy pacjen­ tów choroba pojawia się na nowo na poziomie molekularnym, co wymaga powrotu do terapii, ale u wyselekcjonowanej grupy chorych z osiągniętą długotrwałą głęboką odpowiedzią molekularną (najlepiej odpowiadających na leczenie) można lek bezpiecznie odstawić, bo u ok. 60 proc. z nich choroba już nie wróci.

Inhibitory kinaz tyrozynowych znalazły też zasto­ sowanie w mielofibrozie (samoistnym włóknieniu szpiku), chorobie rozrostowej o bardzo złym ro­ kowaniu. Zarejestrowany w tym wskazaniu jeden jedyny lek znacząco zmniejsza objawy choroby, m.in. cofa powiększenie śledziony. Im ten na­ rząd jest większy, tym rokowanie gorsze, a jego zmniejszenie się w odpowiedzi na terapię zdecy­ dowanie je poprawia. Lek bywa terapią pomosto­ wą do transplantacji allogenicznej szpiku, która nadal jest jedyną szansą na wyleczenie. W jednym z badań wykazano, że przedłuża on przeżycie.

Obecnie na rejestrację czekają inne leki z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych w tej chorobie. – W Katedrze i Klinice Hematologii UJ CM rozpoczęto trzy badania kliniczne testujące nowe leki u pacjentów opornych na pierwszy lek – inhibitor Jak-2. Lekarze oczekują wyników, a wśród nich punktu końcowego – dłuższego przeżycia – wyjaśnia prof. Tomasz Sacha.

Postęp w onkohematologii dotyczy również dia­ gnostyki. Wykrycie wiodących mutacji pozwala na uściślenie diagnozy, a dodatkowych zmian w ge­ nach – na precyzyjne ustalenie rokowania. W kilku ośrodkach dostępna jest już aparatura służąca do sekwencjonowania genomowego: wykrywa­ nia mutacji genów (sekwencjonowanie następnej generacji; next generation sequencing – NGS).

Przykładów zastosowania tej techniki w medycy­ nie będzie coraz więcej. Za kilka lat bez niej nie obejdzie się leczenie chorób nowotworowych, nie tylko układu krwiotwórczego (tu z doborem odpo­

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

17

genetyczne w onkohematologii wiedniej farmakoterapii i allotransplantacją). Jako narzędzie w diagnostyce genetycznej zastępuje do­ tychczasowe metody, gdy w grę wchodzi choroba o trudnym do ustalenia podłożu genetycznym lub podejrzewane jest współistnienie wielu mutacji o znaczeniu rokowniczym. Czasami trzeba sięgnąć do bardziej uniwersalnego narzędzia – analizy części kodującej genomu (eksomu; whole exome sequencing – WES) lub analizy całogenomowej (whole genome sequencing – WGS). Sekcja He­ matologii Molekularnej Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka organizuje warsztaty w tym zakresie. Aparatura, którą przez wiele lat wyko­ rzystywano w badaniach naukowych, czasem pro­ dukowała bowiem wyniki wątpliwe – artefakty.

Szkolenia mają zapewnić pracowniom dysponu­ jącym tym sprzętem uzyskiwanie miarodajnych wyników.

Wykrywamy geny, których ekspresja jest powią­ zana z niekorzystnym rokowaniem, dzięki czemu możemy daną chorobę zaliczyć np. do przewle­ kłych mieloproliferacji (mielofibroza). Wykrycie tzw. mutacji wysokiego ryzyka molekularnego określa rokowanie z dużo większą precyzją niż wskaźniki oparte na parametrach klinicznych (wielkość śledziony, liczba krwinek białych, stę­ żenie hemoglobiny, liczba płytek krwi, odsetek blastów, objawy konstytucjonalne). Badania cyto­ genetyczne i (głębsze od nich) molekularne u ok.

20 proc. pacjentów zmieniają kategorię ryzyka.

Adekwatnie do wyników badań choremu inten­ syfikuje się terapię (łącznie z allogeniczną trans­ plantacją szpiku).

– To ważne szczególnie w mielofibrozie – mówi prof. Sacha. – Pamiętam czasy, kiedy pacjent, mający dobre rokowanie według wyliczonych wówczas wskaźników, na początku choroby prezentował się całkiem dobrze i wszyscy myśleli, że wykonanie transplantacji skróci mu życie. Gdy w toku leczenia choroba nagle przyspieszała, na przeszczep było już za późno.

Cała sztuka polegała na uchwyceniu właściwego momentu na przeprowadzenie tej procedury – przed progresją choroby.

Jaki jest sens badań molekularnych skutkujących opracowaniem leku do walki z konkretną mu­ tacją odpowiadającą za oporność na leczenie?

– Wykryte mutacje i niekorzystny kariotyp są wskaźnikami rokowniczymi – tłumaczy profe­ sor. – Podpowiadają możliwość niekorzystnego wpływu na ryzyko kryzy blastycznej i przeżycie całkowite. Są potrzebne do zakwalifikowania chorego do grupy ryzyka czy do transplantacji szpiku. Określenie kariotypu za pomocą badań cytogenetycznych także temu służy. Jednak na-

Obecnie przed hematologią otwierają się wrota nadzwyczaj obiecującej technologii CAR-T cells. Są to przeprogramo­ wane komórki T „nauczone” rozpoznawania konkretnych antygenów na powierzchni komórek nowotworowych, zdolne doprowadzić do ich wyeliminowania

fot. istockphoto.com

Ewa Biernacka

wet jeśli okaże się on prawidłowy, to odkrycie na poziomie molekularnym mutacji genów związanych ze złym rokowaniem zmieni kwalifikację chorego – wskaże konieczność wykonania allotransplantacji, bo w tym przypadku leczenie nawet nowoczesnymi lekami jedynie opóźni rozwój choroby – wyjaśnia.

– Po wykryciu mutacji związanych z niekorzystnym rozwojem choroby – za pół roku, rok czy dłużej, staramy się nie dopuścić do jej progresji – opowiada hematolog. – Wielokrotnie w mojej praktyce mam przed sobą pacjenta, który czuje się dobrze, jest w trakcie leczenia, nie ma nasilonych objawów, parametry krwi obwodowej są pod kontrolą. Wydawałoby się – cisza, spokój. A ja go informuję, że wykryliśmy u niego mutację wskazującą na niekorzystne rokowanie i trzeba zdecydować o transplantacji. Ponieważ ta procedura jest obciążona dużym ryzykiem, wytypowanie pacjentów, którzy jej niezbędnie potrzebują, przeżyją ją i odniosą z niej największy pożytek, jest kluczowe. U osób obciążonych niewydolnością nerek czy wątroby transplantacja skróci, a nie wydłuży przeżycie – podsumowuje prof. Sacha.

Dzięki genetyce w przewlekłej białaczce limfocy­ towej, w przypadku braku delecji 17p i mutacji TP53, spodziewamy się braku odpowiedzi na le­ czenie ukierunkowane (ibrutynib). Mutacja albo delecja genu stanowi uchwytny marker, wskazu­ je grupę chorych mogących skorzystać z terapii celowanej. W ostrych białaczkach szpikowych,

chorobie wysokiego ryzyka, o częstych nawrotach, do opracowania gilteritynibu wykorzystano fakt występowania w niej mutacji genu FTL3. Wyniki terapii ogłoszono 2 lata temu na zjeździe Amery­ kańskiego Towarzystwa Hematologicznego. Profe­ sor Sacha relacjonuje: – Dodanie gilteritynibu do standardowej chemioterapii znacznie poprawiło rokowanie pacjentów z ostrą białaczką szpikową z mutacją FTL3. Chorzy dobrze na niego odpowiadają, pozostają w remisji, a kontynuacja leku w monoterapii pozwala doprowadzić ich do transplantacji.

Innym obszarem postępu w hematoonkologii jest leczenie immunologiczne – nowa strategia poda­ wania leków wpływających na tzw. punkty kon­ troli immunologicznej. Komórki nowotworowe często wykorzystują szlaki „regulacyjne”, np. szla­ ki punktów kontrolnych, aby ukryć się przed sys­ temem immunologicznym i ochronić nowotwór przed atakiem układu odpornościowego. Pierw­ szym na świecie inhibitorem immunologicznego punktu kontrolnego PD-1 (dopuszczonym do stosowania w lipcu 2014 r.) był niwolumab, który wiąże się z receptorem punktu kontrolnego PD-1 ulegającym ekspresji na aktywowanych limfocy­ tach T i blokuje jego oddziaływanie z ligandami: PD-L1 i PD-L2, zapobiegając hamowaniu odpo­ wiedzi immunologicznej (atakowi na tzw. synapsę immunologiczną). Punkt kontroli immunolo­ gicznej zależny od molekuły Pd1 to mechanizm uniwersalny, leki zaś powodują odblokowanie odpowiedzi immunologicznej i remisję. ▶

18

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

KURIER MEDYCZNY

▶ Znamy wiele leków wpływających na odpowiedź immunologiczną poprzez aktywizację układu odpornościowego do walki z chorobą, m.in. prze­ ciwciała monoklonalne. Wśród nich pierwszy był rytuksymab, przeciwciało rozpoznające cząstecz­ kę CD20 u chorych na chłoniaki z linii B, potem daratumumab i elotuzumab. Przeciwciała mogą być skierowane przeciwko jednemu antygenowi występującemu na jednym typie komórek albo bispecyficzne, jak blinatumomab – skuteczny w leczeniu ostrych białaczek limfoblastycznych.

– Aktualnie w Klinice w Krakowie – mówi prof.

Sacha – jako jedna z pierwszych w Polsce dostaje ten lek chora z nawrotem po allogenicznej transplantacji. Taki lek angażuje siły odpornościowe organizmu do wiązania komórek będących w stanie zniszczyć komórki nowotworowe.

Obecnie przed hematologią otwierają się możli­ wości nadzwyczaj obiecującej technologii CAR-T

mechanizm molekularny à rebours – niekorzyst­ ne białka są degradowane, a korzystne pozostają w komórkach i działają prawidłowo.

Obecnie badania dotyczące leczenia szpiczaka mnogiego koncentrują się na poszukiwaniu naj­ lepszych schematów z użyciem przeciwciał mo­ noklonalnych, leków działających na mechanizmy nowotworzenia naczyń i inhibitorów proteasomu.

Testuje się różne połączenia. – Hitem jest daratumumab, przeciwciało monoklonalne skuteczne w niszczeniu komórek plazmatycznych – plazmablastów – uważa ekspert.

Polskie standardy leczenia nawrotowych i opor­ nych postaci nowotworów krwi odbiegają od europejskich. Nawrotowa lub oporna na leczenie ostra białaczka limfoblastyczna wymaga zastoso­ wania immunoterapii celowanej: blinatumumabu (przeciwciało bispecyficzne pobudzające układ odpornościowy, aktualnie włączone do programu

cells. Są to przeprogramowane komórki T „na­ uczone” rozpoznawania konkretnych antygenów na powierzchni komórek nowotworowych, zdolne doprowadzić do ich wyeliminowania.

Komórki nowotworowe uciekają spod nadzoru układu immunologicznego, dezorientują go, ma­ nipulują nim. Niedawno w zespole badawczym prof. Jakuba Gołąba z Uniwersytetu Warszaw­ skiego odkryto, że wysyłają do węzłów chłon­ nych „złośliwe oprogramowanie” blokujące dzia­ łanie limfocytów. W tym celu wytwarzają enzym arginazę, pakują go do mikropęcherzyków – eg­ zosomów, które wpuszczają do naczyń limfatycz­ nych. W węzłach chłonnych arginaza się uwalnia i rozkłada argininę, substancję niezbędną do uruchomienia limfocytów T do walki. W ten sposób działanie układu limfatycznego jest za­ blokowane. W chłoniakach komórki nowotwo­ rowe wyłączają pewne mechanizmy obronne, a w szpiczaku plazmocytowym cały kompleks enzymatyczny (proteasom), w prawidłowych warunkach fizjologicznych doprowadzający do degradacji pewnych białek. Białka, które powin­ ny działać, są degradowane, a białka stanowią­ ce zagrożenie dla organizmu – nie. Inhibitory proteasomu to grupa leków, które wykorzystują

lekowego), w szpiczaku nie jest refundowany karfilzomib (inhibitor proteasomu nowej gene­ racji). Trwają negocjacje dotyczące schematu daratumumab – deksametazon – karfilzomib stosowanego u chorych opornych na bortezo­ mib w schemacie trzylekowym z lenalidomidem i deksametazonem.

Problemem w Polsce zdaniem prof. Sachy bywa­ ją też zbyt restrykcyjne kryteria obowiązujące w programach lekowych. W jednym z nich prze­ rywano podawanie leku pacjentom, u których jakoby nie działał on optymalnie. U wielu pacjen­ tów lek odstawiano po 6 miesiącach leczenia mie­ lofibrozy. Utrzymanie się w terapii (z punktu wi­ dzenia formalnego) wymagało wykazania regresji wielkości śledziony przynajmniej o 50 proc. w sto­ sunku do początku leczenia. Kryterium to pocho­ dziło z badania klinicznego, w którym pacjenci z 50-procentową redukcją wielkości śledziony mieli najlepsze rokowanie. Jednak ten lek działa wielokierunkowo i niektórzy pacjenci wprawdzie nie odnoszą korzyści w postaci redukcji o połowę wielkości śledziony, ale ustępują u nich nasilone objawy ogólne, poprawia się jakość życia, unieza­ leżniają się od przetoczeń. Tymczasem po odsta­ wieniu leku objawy powracały ze zdwojoną siłą,

menedżera zdrowia

Przyszłość hematologii leży w doskonaleniu metod immunoterapii i planowaniu leczenia jak najlepiej dobranego do zaburzeń molekularnych wykrywanych u konkretnego chorego – w leczeniu spersonalizo­ wanym

śledziona odrastała, stan pacjenta gwałtownie się pogarszał. Szczęśliwie w nowym programie lekowym (1 lipca 2019 r.) wymóg zmniejszenia się wielkości śledziony określono na 25 proc., dzięki czemu część pacjentów utrzyma się w terapii.

Wyłączywszy metodę allogenicznej transplantacji, poza tym lekiem nie ma dosłownie nic, co może zmienić przebieg choroby.

Do terapii przewlekłej białaczki szpikowej do­ puszczono bosutynib – mało toksyczny inhibitor drugiej generacji. 1 lipca w programie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej pojawił się zapis, że w grupie pacjentów otrzymujących inhibitor drugiej generacji nilotynib można już, w pełni formalnie, to leczenie odstawić (u osób kwalifiku­ jących się do tego). Gdyby zaś choroba powróciła na poziomie molekularnym, istnieje możliwość (której wcześniej nie było) powrotu do leczenia w programie lekowym.

Możliwości leczenia agresywnych, opornych i nawrotowych postaci chorób hematoonkolo­ gicznych w Polsce odbiegają od europejskich standardów, głównie w chłoniakach i szpicza­ kach. Do programu lekowego wprowadzane są nowe, bardzo drogie leki, natomiast pula środ­ ków finansowych do wykorzystania w ramach programu pozostaje bez zmian, co skutkuje spadkiem liczby leczonych pacjentów. Dzieje się tak, mimo że rytuksymab generyczny, do­ stępny od paru lat, pozwolił na poczynienie wielkich oszczędności, podobnie jak wielokrot­ nie tańszy od oryginału, dostępny od 2014 r. generyczny imatynib używany w przewlekłej białaczce szpikowej. Te oszczędności nie wracają niestety do hematologii.

Zdaniem prof. Sachy przyszłość hematologii leży w doskonaleniu metod immunoterapii i planowa­ niu leczenia jak najlepiej dobranego do zaburzeń molekularnych wykrywanych u konkretnego chorego – w leczeniu spersonalizowanym. Rów­ nolegle postępu można się spodziewać w dalszej poprawie skuteczności leczenia wspomagającego i przeciwinfekcyjnego u chorych poddawanych przeszczepom, nawet jeśli stopniowo metoda transplantacji szpiku będzie wykorzystywana u coraz węższej grupy chorych w związku ze sku­ tecznością nowych leków opartych na immunote­ rapii. Nowoczesne leki niebędące chemioterapeu­ tykami, choć niepozbawione działań ubocznych, w leczeniu II i III, a nawet IV rzutu nie degradują już tak mocno wydolności organizmu. Leczenie przedłuża przeżycie chorych, a czas daje szansę np. odkrycia nowych, skutecznych cząsteczek.

Bardzo istotna jest także odpowiednia diagno­ styka nowotworowych chorób krwi i wykrywanie ich we wczesnych fazach zaawansowania. W Pol­ sce wskaźniki rozpoznawalności tych chorób są niższe niż w Europie.

– Ostatnio dowiedziałem się – opowiada prof.

Sacha – o złożeniu przez pewnego posła, zainspirowanego tekstem w prasie, interpelacji w sprawie włączenia do rutynowych badań medycyny pracy morfologii krwi obwodowej.

Postulat ten dotarł do Ministerstwa Zdrowia, które zapewniło, że „dokona szerokiej analizy i rozważy podjęcie stosownej inicjatywy, zmierzającej do wprowadzenia zmian w aktualnym porządku prawnym”.

Trzeba wierzyć, że tym samym wskaźniki roz­ poznawalności chorób onkohematologicznych – i nie tylko – wkroczyły na drogę poprawy. A także dopisać ciepłe postscriptum: prof. Sacha w swojej edukacyjnej hojności nie pamiętał, że tekst, który zainspirował posła, był to jego własny wywiad. ■

n aj bardzi e j o p i n i o t w ó r c z y m a g a z yn o z a r z ą d z a ni u och r oną zdr owi a!

W W W . M E N E D Z E R Z D R OW I A . P L

„Menedżer Zdrowia” to profesjonalne pismo branżowe skierowane do szerokiego grona odbiorców związanych z rynkiem medycznym.

Na naszych łamach eksperci dzielą się spostrzeżeniami na temat ochrony zdrowia, zauważają bolączki systemu, proponują rozwiązania, a także oceniają działania podjęte przez MZ i NFZ. W serwisie „Menedżera Zdrowia” znajdziesz najnowsze wiadomości z sektora medycznego, najciekawsze komentarze i opinie, a także analizy i raporty.

Jesteśmy na bieżąco.

wydawca | Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks: +48 61 822 77 81 | termedia@termedia.pl dział dystrybucji i prenumeraty | tel./faks: +48 61 656 22 00 | prenumerata@termedia.pl

20

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

HEMATOLOGIA

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

Nowotwór krwi i rzadka choroba Gauchera – cienka granica Katarzyna Nowosielska

Powiększenie śledziony towarzyszy wielu chorobom, im wcześniej lekarz odkryje jego przyczynę, tym lepiej, ponieważ splenomegalia sieje spustoszenie w organizmie.

P

Powiększenie śledziony, czyli splenomega­ lia, to stan, w którym dochodzi do zwięk­ szenia wymiarów narządu, tak że jest to wyraźnie zauważalne w badaniu fizykal­ nym brzucha (można wyczuć śledzionę poniżej żeber po lewej stronie) lub w ba­ daniu USG. Splenomegalia występuje m.in. u pacjentów z infekcją bakteryjną lub wi­ rusową, ze zmianami nowotworowymi czy chorobami metabolicznymi. Dlatego tak ważne jest odkrycie jej prawdziwej przy­ czyny i dobranie właściwej terapii. Temu zagadnieniu poświęcona była jedna z sesji konferencji hematoonkologicznej, która odbyła się 8–9 marca w Warszawie.

Szlak bojowy pacjenta Jedną z częstszych przyczyn splenomegalii jest choroba Gauchera. Najczęściej jej po­

wodem jest zawał śledziony, objawiający się dużym uczuciem sytości po posiłku i dusznościami. Pacjent decyduje się pójść do lekarza i już na początku musi przebyć szlak bojowy. A że skarży się często do­ datkowo na ból kości, lekarze na wstępie diagnozują u niego nowotwór krwi.

– Choroba Gauchera jest rzadka, dotyka jedną osobę na 60 000–100 000. W województwie dolnośląskim, liczącym ok.

3 mln mieszkańców, statystycznie powinniśmy mieć blisko 20 pacjentów z chorobą Gauchera, a mamy kilku. Być może u części pacjentów choroba nie została jeszcze zdiagnozowana – mówiła na kon­ ferencji prof. Lidia Usnarska-Zubkiewicz z Katedry i Kliniki Hematologii, Nowotwo­ rów Krwi i Transplantacji Szpiku Uniwer­ sytetu Medycznego we Wrocławiu.

Pacjenta konsultują więc onkolodzy i he­ matolodzy, wcześniej także gastroenterolo­ dzy, neurolodzy, ortopedzi, reumatolodzy, interniści czy pediatrzy. Ważne jest jak naj­ wcześniejsze wykrycie choroby, ponieważ powoduje ona liczne dewastacje w narzą­ dach.

Ze względu na przebieg wyróżnia się trzy typy choroby Gauchera. Pierwszy jest nie­ neuronopatyczny i przewlekły, występuje u ok. 90 proc. pacjentów. Ten typ może się pojawić niezależnie od wieku, a rokowania co do wyleczenia są dobre. Drugi typ – neuronopatyczny niemowlęcy – występuje u niemowląt (z częstością 1 na 100 000 urodzeń) i prowadzi do zgonu przed ukoń­ czeniem 2. roku życia. Wreszcie trzeci – podostry typ neuronopatyczny, młodzień­ czy, występuje u 3–5 proc. młodych osób

(1 na 100 000 mieszkańców) i powoduje zgon w ciągu kilku lat.

Dziedziczenie autosomalne recesywne Choroba Gauchera dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Czyli aby pacjent miał objawy, wadliwą kopię genów musi dostać od obojga rodziców. W przypadku przejęcia tylko jednej zmutowanej kopii jest się jedynie nosicielem choroby. Powsta­ je ona w wyniku mutacji w genie GBA1, który koduje enzym β-glukocerebrozydazę.

Enzym ten katalizuje rozkład glukocere­ brozydu do glukozy oraz ceramidu (prost­ sze cząsteczki tłuszczu), a w wyniku jego defektu glukocerebrozyd spichrza się w leukocytach i makrofagach w takich na­ rządach, jak: śledziona, wątroba, nerki, płuca, mózg i szpik. Makrofagi nie są w sta­ nie usunąć nadmiaru glukocerebrozydu i przekształcają się w komórki Gauchera.

– Gdy pacjent przychodzi do hematologa, skarży się na bóle kostne, ma powiększoną śledzionę, w badaniach dodatkowych niedokrwistość i małopłytkowość.

Sprawdzamy morfologię, rozmaz krwi obwodowej i szpiku. W rozmazie krwi obwodowej mogą być obecne komórki Gauchera, częściej występują one u osób po splenektomii. Badanie szpiku nie jest podstawą rozpoznania choroby Gauchera, niemniej w rozmazie również można się natknąć na komórki Gauchera – wy­ jaśniała prof. Usnarska-Zubkiewicz.

Podstawą rozpoznania jest więc stwier­ dzenie obniżonej aktywności β-gluko­ cerebrozydazy w krążących leukocytach, a potwierdza je badanie genetyczne wyka­ zujące mutację w genie GBA1.

– Czasami w krwi obwodowej i szpiku można znaleźć także komórki pseudo-Gauchera. Są one bardzo podobne do komórek Gauchera, powstają w wyniku nieprawidłowego obciążenia makrofagów glukocerebrozydem w przebiegu innych chorób, np. białaczki limfoblastycznej czy chłoniaka limfoplazmocytowego.

To również musimy wziąć pod uwagę – zaznaczyła prof. Usnarska-Zubkiewicz.

Istnieją jednak pewne jasne wskazania, w jakich sytuacjach lekarz powinien wysłać pacjenta na test enzymatyczny w kierun­ ku choroby Gauchera. Są to: idiopatyczna splenomegalia, idiopatyczna małopłytko­ wość, niejasnego pochodzenia zasinienia i krwawienia, wysokie stężenie ferrytyny (prawidłowe stężenie transferyny), niskie stężenie witaminy B12, nieprawidłowości w testach hemostazy.

– Warto o tych wskazaniach pamiętać, badając chorego ze splenomegalią, małopłytkowością i bólami kostnymi. Wczes­ ne rozpoznanie daje możliwość skutecznego leczenia tej choroby, co zapobiega uszkodzeniu narządów, umożliwia chorym funkcjonowanie w dobrym zdrowiu i poprawia jakość życia – podsumowała prof. Usnarska-Zubkiewicz.

W leczeniu choroby Gauchera stosuje się substytucję enzymatyczną, w ramach któ­ rej pacjentom podaje się dożylnie imiglu­ cerazę, welaglucerazę lub taliglucerazę.

Można też leczyć pacjentów metabolicznie, podając doustnie miglustat, który zapobie­

KURIER MEDYCZNY

ga tworzeniu się glukocerebrozydu, albo eliglustat, który hamuje syntezę glukozy­ loceramidu.

Trudności diagnostyczne Powiększona śledziona może sugerować nie tylko chorobę Gauchera. Częściej jej przyczyną jest przewlekła białaczka limfocytowa. Proces diagnostyczny u pa­ cjentów ze splenomegalią może być bar­ dzo trudny, o czym świadczy przypadek 52-letniej kobiety przedstawiony podczas konferencji przez prof. Krzysztofa Gian­ nopoulosa z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Pacjentka była blada i skarżyła się na duszności podczas wysiłku. W pro­ cesie diagnostycznym stwierdzono, że ma kilka węzłów szyjnych o wielkości do 2 cm,

względu na główną manifestację w postaci powiększonych węzłów chłonnych zdecy­ dowano o pobraniu od pacjentki węzła do badania. Wcześniej ponownie wykonano badanie morfologii krwi i stwierdzono po­ głębienie się małopłytkowości. Ze względu na ryzyko krwawienia zlecono wykonanie rozmazu krwi oraz oznaczenie fenotypu krwi obwodowej. Był on charakterystycz­ ny dla przewlekłej białaczki limfocytowej, występującej najczęściej w Europie i USA. Okazało się, że chora cierpiała właśnie na to schorzenie, jednak miała nietypowe ob­ jawy, ponieważ leukocytoza była niewielka, a dość wcześnie pojawiły się splenomegalia i limfadenopatia.

Ze względu na małopłytkowość pacjent­ kę skierowano na oddział hematologiczny

Choroba Gauchera dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny.

Czyli aby pacjent miał objawy, wadliwą kopię genów musi dostać od obojga rodziców. W przypadku przejęcia tylko jednej zmutowanej kopii jest się jedynie nosicielem choroby pachwinowych 2–3 cm oraz pachowych 3 cm. Pierwsze wyniki morfologii krwi wykazały małopłytkowość na poziomie 48 G/l, hemoglobinę 12,8 g/dl i leukocyto­ zę 14 G/l. Technik napisał, że rozmaz jest zły technicznie, bo zaobserwował cień, były w nim obecne resztki jąder komór­ kowych. Lekarz przeprowadził kolejny wywiad z pacjentką. Kobieta powiedziała, że nie przeszkadza jej już duszność, ale uczucie pełności w jamie brzusznej nasi­ lające się po jedzeniu, w związku z czym wykonano USG jamy brzusznej. Badanie wykazało, że śledziona jest nieznacznie powiększona – jej obwód wynosił 14 cm.

Przyczyną splenomegalii była w tym przy­ padku infekcja.

Tajemnicze cienie na rozmazie Na tym diagnostyka się nie zakończyła.

Cień, który technik zaobserwował w roz­ mazie i zakwalifikował początkowo jako błąd techniczny, był cieniem Gumprechta.

Towarzyszy on limfoproliferacjom, więc ze

w celu przeprowadzenia biopsji szpiku.

Przed zabiegiem wykonano zdjęcie RT, na którym widoczny był poszerzony cień śródpiersia. Pacjentkę skierowano więc na tomografię, która wykazała liczne powięk­ szone węzły chłonne śródpiersia i jamy brzusznej oraz splenomegalię na poziomie 144 mm. Kobieta została poddana trepano­ biopsji – w rozmazie cytologicznym naciek małych limfocytów stanowił 90 proc. ko­ mórek limfoidalnych. To mogło sprawić, że choroba objawiła się w postaci limfadeno­ patii, a dopiero później wystąpiły charak­ terystyczne objawy przewlekłej białaczki limfocytowej.

U chorych na przewlekłą białaczkę limfocy­ tową najczęściej stosuje się z powodzeniem schemat RCD. Jak podał podczas konferen­ cji prof. Giannopoulos, już po pierwszym cyklu leczenia liczba płytek u chorej zwięk­ szyła się do 100 tys. Pacjentka została pod­ dana sześciu cyklom leczenia i uzyskała całkowitą remisję. Nie zawsze jednak taki scenariusz jest możliwy.

■

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

E-ZDROWIE

Jaka strategia dla e-zdrowia?

Cyfryzacja ma usprawnić system ochrony zdrowia, wesprzeć lekarzy w codziennej pracy i poprawić jakość leczenia polskich pacjentów.

W osiągnięciu tych celów może pomóc środowisko zaangażowane w e-zdrowie, m.in. prywatni dostawcy IT. Digitalizacja ochrony zdrowia to nieunikniony proces, a wręcz konieczny element wspierający leczenie Polaków i zwiększający efektywność usług medycznych – podkreślano podczas Forum e-Zdrowia.

Będzie strategia dla e-zdrowia Osiągnięcie tych założeń jest możliwe dzię­ ki zaangażowaniu wszystkich interesariu­ szy w proces cyfryzacji. Minister zdrowia Janusz Cieszyński wyraził chęć współpra­ cy: – Dostrzegam potrzebę stworzenia strategii dla e-zdrowia przy zaangażowaniu wszystkich zainteresowanych środowisk. Myślę, że idealnym momentem na jej stworzenie będzie zamknięcie projektu, w ramach którego powstaje platforma P1.

Na wspólny dialog otwarci są prywatni dostawcy rozwiązań dla lekarzy. – Nasze systemy wpisują się w działania podejmowane przez Ministerstwo Zdrowia.

Z sukcesem wdrożyliśmy już e-zwolnienia i e-recepty. Obecnie pracujemy nad e-skierowaniami – zaznaczył Piotr Mi­ luski, project manager w LekSeek Polska.

Dyrektor CSIOZ Bartłomiej Wnuk pod­ kreślił, że niezwykle ważna jest kooperacja z prywatnymi kontrahentami IT. – Warto korzystać z doświadczeń rynku. Współpracujemy z dostawcami za każdym razem, kiedy chcemy zbudować nowe rozwiązanie. Cały system P1 jest tworzony przez kilku dostawców.

E-zdrowie wyleczy ochronę zdrowia Cyfryzacja to odpowiedź na najbardziej pa­ lące problemy w polskiej ochronie zdrowia, czyli braki w kadrach lekarskich, starzejące się społeczeństwo, wzrost częstości wystę­ powania chorób przewlekłych i ograniczo­ ne środki na opiekę.

To właśnie e-zdrowie ma być lekarstwem na polską ochronę zdrowia. – Digitalizacja jest elementem, który może znacząco wpłynąć na efektywność systemu ochrony zdrowia. Najważniejsze jednak jest to, że pozwoli na poznanie potrzeb pacjenta, co pomoże w zbudowaniu najlepszych rozwiązań IT – zapowiadał Tomasz Staszelis, dyrektor ds. digitalizacji Grupy Polpharma, podczas Forum e-Zdrowia.

Wspomniane rozwiązania IT będą pomoc­ ne dla lekarzy w diagnostyce i przy podej­ mowaniu decyzji terapeutycznych. Jednym z nich jest System Informacji Medycznej, czyli zestaw narzędzi niezbędnych w co­ dziennej pracy lekarzy. – Budując SIM, chcieliśmy zapewnić lekarzom wszechstronną pomoc i ułatwić im pracę na wielu płaszczyznach. Elementy SIM po-

magają m.in. w ustalaniu rozpoznań medycznych, wykrywaniu interakcji pomiędzy lekami. Pozwalają uniknąć sytuacji prowadzących do pogorszenia stanu zdrowia, a nawet śmierci – mówił Domi­ nik Kieda, dyrektor EDM w firmie LekSeek Polska, partnera Forum e-Zdrowia.

Lekarze chcą zmian Potrzebę wprowadzania nowych techno­ logii dostrzega środowisko lekarskie. Pre­ zes Okręgowej Rady Lekarskiej wskazywał na pozytywne efekty cyfryzacji zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów. – Cyfryzacja może dać pacjentom wgląd do wyników badań. Lekarzom pomoże w monitorowaniu stanu zdrowia chorego – mówił Łukasz Jankowski. I dodał: – Obserwujemy to, co dzieje się poza systemem ochrony zdrowia. Jednocześnie patrzymy na prywatnych świadczeniodawców, którzy rozwijają systemy, w tym telemedyczne.

Mamy nadzieję, że w takich warunkach cyfryzacji będziemy mogli pracować również w publicznym systemie.

Bezpłatny program do EDM Ministerstwo Zdrowia podkreśliło, że do­ kłada wszelkich starań, aby zmiany były jak najbardziej przyjazne dla lekarzy.

– Dofinansowujemy zakup sprzętu, infrastruktury niezbędnej do tego, aby informatyzować placówki służby zdrowia.

Wierzymy w to, że dobrze zaprojektowane narzędzia, zgodne z oczekiwaniami użytkowników, czyli pracowników medycznych i pacjentów, są przyszłością e-zdrowia – zaznaczył Janusz Cieszyński.

Oczekiwania użytkowników są ważne dla autora kampanii edukacyjno-informacyjnej „Niewykluczeni z cyfryzacji”, w ramach któ­ rej powołano Radę Gabinetową. W jej skład weszli lekarze, którzy pomagają w rozwoju Gabinetu drWidget – jedynego darmowego programu do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. – Partnerskie relacje z lekarzami pozwalają na dostarczanie rozwiązań spełniających oczekiwania użytkowników. Chcemy, aby nasze systemy jeszcze lepiej optymalizowały proces leczenia pacjentów i pracę lekarzy.

Wierzymy, że takie działania przyniosą korzyści dla polskiego systemu ochrony zdrowia, na przykład oszczędności – pod­ sumował Dominik Kieda, dyrektor EDM w LekSeek.

■

21

22

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

PROFILAKTYKA

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

Czy nikotyna ma wpływ na skuteczność leczenia chorób skóry?

Marta Koblańska

S

Skóra jest wizytówką każdego człowieka. Prawi­ dłowo zadbana, gładka, jędrna i elastyczna, bez przebarwień stanowi oznakę zdrowia. Nierówna, szorstka, z przebarwieniami, wypryskami, za­ czerwieniona dowodzi, że jest chora, a wraz z nią chory może być cały organizm. Czy nikotyna przeszkadza w utrzymaniu skóry pełnej blasku i czym grozi jej nadużywanie?

Palenie papierosów prowadzi do przedwczesne­ go starzenia się skóry poprzez uszkadzanie włó­ kien kolagenowych w niej zawartych, zaburza naturalne procesy naprawcze, przyczynia się do szybszego wystąpienia zmarszczek i powoduje utratę jędrności. U palaczy gorzej goją się rany i skaleczenia. Palenie jest czynnikiem ryzyka roz­ woju wielu chorób dermatologicznych, takich jak

Fot. Archiwum własne

Palenie tytoniu podgrzewanego przynosi mniejsze szkody zdrowotne niż palenie papierosów, choć nie daje tak dobrych rezultatów jak zaprzestanie palenia w ogóle. Dlaczego?

– Bo podgrzewany tytoń zawiera znacznie mniej najbardziej szkodliwych substancji smolistych, które głównie odpowiadają za różne choroby i wpływają na efektywność leczenia – odpowiada prof. Irena Walecka.

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Irena Walecka, MBA Kierownik Kliniki Dermatologii CMKP Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA ropnie mnogie pach, łuszczyca, alergiczne kontak­ towe zapalenie skóry czy nowotwory skóry. Niko­ tyna wpływa również negatywnie na metabolizm niektórych leków.

Co o tytoniu podgrzewanym?

O tym, że palenie ma bardzo zły wpływ na zdro­ wie, wiedzą chyba wszyscy. Nie wszyscy jednak wiedzą o możliwości zmniejszenia ryzyka szkód zdrowotnych u nałogowych palaczy, w szcze­ gólności tych, którzy pomimo prób zerwania z nałogiem nadal do niego powracają. W litera­ turze fachowej dostępnych jest wiele publika­ cji dotyczących tego zagadnienia, np. badanie Shaller z 2016 r., w którym wykazano ponad 90-procentową redukcję cytotoksyczności i brak

Sama nikotyna jest znacznie mniej szkodliwa niż substancje smoliste zawarte w papierosach

mutagenności aerozolu z podgrzewaczy tytoniu w porównaniu z dymem papierosowym. Z 2018 r. pochodzą z kolei aktualne zalecenia brytyjskiego NICE (National Institute for Health and Care Excellence) wskazujące na możliwość wykorzy­ stania bezdymnych produktów z nikotyną u pa­ cjentów, którzy nie odpowiadają na leczenie far­ makologiczne.

– Wydaje się, że palenie tytoniu podgrzewanego powoduje mniejsze szkody zdrowotne niż palenie papierosów, ale nie przynosi tak dobrych rezultatów zdrowotnych jak zaprzestanie palenia w ogóle. Podgrzewany tytoń zawiera jednak znacznie mniej najbardziej szkodliwych substancji smolistych, które odpowiadają za różne choroby – tłumaczyła prof. Irena Walecka,

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

23

kierownik Kliniki Dermatologii CMKP ze Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie, podczas wy­ kładu „Czy nikotyna ma wpływ na skuteczność leczenia chorób skóry?” wygłoszonego na Kongre­ sie Dermatologicznym w Warszawie.

Czy stosowanie tytoniu podgrzewanego przy­ nosi korzyści również dla skóry? Zdecydowa­ nie tak, bo dym papierosowy zawiera około 100 związków szkodliwych i potencjalne szkodliwych (FDA HPHC List), z czego kilkadziesiąt jest ra­ kotwórczych (N-nitrozoaminy, wielopierścienio­ we węglowodory aromatyczne, benzo(a)pireny).

Większość z nich powstaje w procesie spalania, a następnie wchodzi w skład tzw. ciał smolistych, które są główną przyczyną rozwoju nowotworów, jak również pogarszają skuteczność leczenia cho­ rób skóry u nałogowych palaczy.

fot. istockphoto.com

Co o nikotynie?

Indianie wierzyli, że żucie tytoniu przynosi po­ zytywne skutki. Uspokaja, pozwala zebrać myśli i przy ważnych negocjacjach wpływa na zacho­ wanie spokoju wewnętrznego i podejmowanie rozważnych decyzji. Czy współczesna wiedza po­ twierdza te obserwacje?

– Sama nikotyna jest znacznie mniej szkodliwa niż substancje smoliste zawarte w papierosach – mówi prof. Irena Walecka.

Aktualna wiedza naukowa nie pozostawia wątpli­ wości, że dla palacza najkorzystniejszym rozwią­ zaniem jest całkowite zerwanie z nałogiem. Jed­ nak jak pokazują wyniki badań, u znacznej części palaczy, którzy podjęli próbę porzucenia nałogu, silny głód nikotynowy i sytuacje stresowe po­ wodują powrót do palenia. Dochodzi do tego aż u 85 proc. pacjentów, którzy rzucają nałóg samo­ dzielnie. Zastosowanie dodatkowo farmakoterapii u niektórych palaczy może zwiększyć skuteczność takich prób. Długofalowa skuteczność leków na nikotynizm (cytyzyna, wareniklina, bupropion) nie przekracza 20 proc.

– Wprowadzenie tych leków nie wpłynęło istotnie na tempo zmniejszania się odsetka palaczy w skali UE, który wynosi średnio 24 proc. dorosłej populacji – wskazuje prof. Walecka. – Dlatego w przypadku braku silnej woli do rzucenia palenia warto myśleć o przestawieniu się na papierosy bezdymne, a w szczególności tytoń podgrzewany. Wyniki badań wskazują, że palenie takiego tytoniu może być alternatywą dla zaprzestania palenia papierosów tradycyjnych w ogóle – dodaje. Podkreśla jednak, że najlepszy rezultat uzyskuje się w przypadku zupełnego za­ przestania palenia papierosów.

ki leczenia wielu chorób, w tym chorób skóry.

Jest to jednak problem bardziej skomplikowany – z jednej strony nikotyna wpływa na ryzyko wystąpienia i przebieg niektórych chorób skóry, z drugiej zaś na skuteczność leków podawanych w tych chorobach. Istnieją badania dowodzące, że jednoczesne palenie papierosów oraz stosowanie niektórych leków biologicznych może się przyczy­ nić do zachorowania na raka. Nikotyna zmniej­ sza skuteczność leczenia wieloma lekami, w tym preparatami antymalarycznymi, np. u pacjentów z postacią skórną tocznia rumieniowatego. Róż­ nice są znaczne, ponieważ aż u 43 proc. chorych palaczy nie dochodzi do remisji lub zmniejszenia aktywności choroby, podczas gdy u 88 proc. osób, które nie palą, stwierdza się przejściowe ustą­ pienie lub zahamowanie objawów chorobowych.

W licznych badaniach udokumentowano również ścisły związek pomiędzy paleniem tytoniu a tocz­ niem rumieniowatym układowym, łuszczycą czy ropniami mnogimi pach.

Wiadomo również, że palenie wywołuje prze­ ciwstawny efekt do leczenia doustnymi glikokor­ tykosteroidami – leki te hamują proces zapalny, a nikotyna go pobudza. Glikokortykosteroidy są powszechnie stosowane w leczeniu wielu scho­ rzeń skóry. Wnioski nasuwają się same. Leczenie palaczy jest po prostu mniej skuteczne, a palenie może wręcz nasilać stany zapalne.

Co jeszcze przemawia za zaprzestaniem palenia lub przestawieniem się na tytoń podgrzewany?

Tradycyjny nikotynizm może się przyczynić do

Czy tylko o szkodliwości palenia?

Dlaczego palenie papierosów tradycyjnych nie jest dobre? Ponieważ może wpłynąć na wyni­ Dane w [%]

Postawy Polaków wobec palenia tytoniu

35 29

31

Palenie papierosów prowadzi do przedwczesnego starzenia się skóry poprzez uszkadzanie włókien kolagenowych w niej zawartych, zaburza naturalne procesy naprawcze, przyczynia się do szybszego wystąpienia zmarszczek i powoduje utratę jędrności

27

24

39 31

31

24

29

2009 24

23

2011

23 18

20

2013 2015

ogółem

mężczyźni

Odsetek osób codziennie palących tytoń

kobiety

wystąpienia nowotworów skóry, m.in. czernia­ ka, raka kolczystokomórkowego, raka podstaw­ nokomórkowego. Ma on szczególnie zły wpływ na jamę ustną. W skrajnych wypadkach może prowadzić do leukoplakii, raka warg czy języka, martwiczego zapalenia dziąseł i w efekcie powo­ dować wypadanie zębów. Wpływa też na procesy łysienia androgenowego, nie tylko u mężczyzn, ale i u kobiet. Tradycyjny nikotynizm zwiększa ryzyko wystąpienia łuszczycy, zwłaszcza u kobiet, a remisję objawów obserwuje się zdecydowanie rzadziej u osób palących. Również intensywność palenia wpływa na nasilenie objawów łuszczycy.

U osób palących powyżej 20 papierosów dziennie stwierdza się 2-krotnie zwiększone ryzyko wy­ stąpienia poważnych objawów klinicznych w po­ równaniu z osobami wypalającymi mniej niż 10 papierosów dziennie. Pomimo wielu działań szkodliwych nikotyna ma też niewielki pozytyw­ ny wpływ na choroby dermatologiczne. Wzmaga proces keratynizacji błony śluzowej, co zmniejsza częstość rozwoju aft i owrzodzeń jako takich, obniża również według niektórych badaczy ry­ zyko wystąpienia pęcherzycy zwykłej i piodermii zgorzelinowej, a w chorobie Behçeta zmniejsza ryzyko pojawienia się owrzodzeń jamy ustnej i okolicy anogenitalnej.

W 2017 r. do nałogowego palenia przyznawało się 24 proc. Polaków. Na podstawie badań z poprzed­ nich lat zauważono tendencję spadkową udziału osób palących nałogowo. Odsetek regularnych palaczy zmalał z 31 proc. w 2011 r. do 24 proc. w 2015 r. W 2017 r. odsetek ten się nie zmienił.

– Z danych WHO z maja 2019 r. wynika, że palenie zabija rocznie ponad 8 mln osób, z czego 7 mln to aktywni palacze, a pozostali to bierni.

Palenie tytoniu powoduje śmierć aż połowy uzależnionych – podsumowuje prof. Irena Wa­ lecka.

■

2017

Tekst powstał na podstawie wykładu prof. Ireny Waleckiej „Czy nikotyna ma wpływ na skuteczność leczenia chorób skóry?” wygłoszonego 3 października 2019 r. w Warszawie podczas konferencji WAWDERM2019.

KURIER MEDYCZNY

menedżera zdrowia

www.KurierMedyczny.com

> 03/2019

E-ZDROWIE

fot. istockphoto.com

Cyfrowa transformacja i globalizacja w obszarze zdrowia

Potrzeby pacjentów są uniwersalne, a cyfrowe rozwiązania, które odpowiadają na te potrzeby, nie znają granic – mają wymiar globalny. Cyfrowa transformacja przynosi korzyści wszystkim interesariuszom ochrony zdrowia, ale wiąże się również z nieznanymi wcześniej wyzwaniami i ryzykiem, z którymi można się efektywnie mierzyć poprzez międzynarodową współpracę. Polska może czerpać z doświadczeń innych krajów i wdrażać sprawdzone w innych miejscach rozwiązania, dopasowując je do własnych warunków i potrzeb, oraz aktywnie włączyć się w kreowanie globalnego, cyfrowego świata.

fot. istockphoto.com

C

Cyfrowa transformacja i globalizacja w obszarze zdrowia były głównymi tematami czwartego Forum e-Zdrowia – debaty liderów e-zdrowia, profesjo­ nalistów medycznych i reprezentantów pacjentów oraz przedstawicieli rządu i samorządów, którzy dyskutowali w Sopocie 19 i 20 września 2019 r. W trakcie ponad 30 sesji i paneli padło wiele deklaracji i wniosków dotyczących m.in. różnych aspektów budowania cyfrowej dojrzałości systemu ochrony zdrowia.

Wątek ten był poruszany we wszystkich kolejnych edycjach Forum e-Zdrowia.

– Strategia e-zdrowia powinna powstać i będziemy ją wypracowywać, ale wymaga ona ponadpolitycznego konsensusu i instytucjonalnej ciągłości – powiedział wiceminister zdrowia Janusz Cieszyński. Jego zdaniem nie da się wdrażać rozwiązań e-zdrowia bez pełnej współpracy wszystkich interesariu­ szy procesu transformacji i taka współpraca jest już dziś widoczna.

– To najmniej ważna konferencja o tym, co wydarzy się w tym roku w ochronie zdrowia, ale najważniejsza o tym, co wydarzy się za trzy, cztery czy pięć lat. Dlatego warto tu być – mówił Janusz Cieszyński w wystą­ pieniu inaugurującym konferencję. Minister stwierdził, że na informatyzację ochrony zdrowia muszą zostać przeznaczone dodatkowe środki. – Pieniędzy na ten cel powinno być więcej i będzie więcej – zadeklarował.

Prezes NFZ Adam Niedzielski kilkakrotnie nawiązał w swoich wypowiedziach do idei pacjentocentryzmu. Według niego to pacjent definiuje dynamicznie zmieniające się oczekiwania i jest najważniejszym elementem cyfrowej trans­ formacji, a proces informatyzacji musi być oddolny, jedynie wspierany przez instytucje centralne.

Wagę efektywnej współpracy między regionami a władzami centralnymi pod­ kreślała Agnieszka Kapała-Sokalska z Zarządu Województwa Pomorskiego.

Jej zdaniem realizowany do 2021 r. projekt Pomorskie e-Zdrowie w przypadku

To pacjent definiuje dynamicznie zmieniające się oczekiwania i jest najważniejszym elementem cyfrowej transformacji, a proces informatyzacji musi być oddolny, jedynie wspierany przez instytucje centralne

wdrożenia wszystkich zaplanowanych aktywności będzie najpełniejszym i najbardziej efektywnym systemem spośród platform funkcjonujących w Polsce.

Jednym z najważniejszych wątków poruszanych podczas sesji tematycznych była ciągłość opieki nad pacjentem w kontekście rozwiązań cyfrowych. Mó­ wiono o nowym spojrzeniu na procesy opieki oraz wyzwaniach i zagrożeniach związanych z przecho­ dzeniem do „nowego świata opieki”. Uczestnicy dyskusji na temat cyfrowej dojrzałości podmiotów leczniczych zastanawiali się z kolei nad możliwo­ ścią ustrukturyzowanego i zinstytucjonalizowane­ go podejścia do jej budowania w Polsce.

Tematem jednej z sesji była nowoczesna opieka farmaceutyczna. Eksperci mówili o nowym wy­ miarze współpracy między lekarzem, farmaceutą i pacjentem, o przywróceniu właściwej roli farma­ ceuty w systemie. Podkreślali też rolę e-recepty w minimalizowaniu zagrożeń wynikających m.in. z interakcji leków.

W wielu wystąpieniach i dyskusjach przewijał się temat sztucznej inteligencji (AI). Zwracano uwagę na kwestię bezpieczeństwa danych oraz wskazy­ wano obszary wykorzystywania sztucznej inteli­ gencji. Istotnym wątkiem dyskusji były również zagadnienia związane ze wsparciem innowacji w zakresie cyfrowego zdrowia, które może być nowym, ważnym obszarem gospodarki.

W debacie o efektywności podmiotów leczniczych zgodzono się, że należy rozważyć zmianę modelu ich funkcjonowania oraz że warto przetestować w Polsce rozwiązania stosowane w systemie hospital command center.

Nowością na Forum e-Zdrowia był Digital Health Hackathon (DHH) – konkurs dla mikroprzedsię­ biorców oraz małych i średnich przedsiębiorców, w tym start-upów, gotowych podjąć wyzwania e-zdrowia. Zadania konkursowe zostały sformuło­ wane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, Medico­ ver oraz LUX MED i dotyczyły cyfrowych rozwią­ zań z obszaru ochrony zdrowia – analityki danych i usprawnienia pracy lekarza podczas wizyty pa­ cjenta w gabinecie. Laureaci DHH, poza nagrodami konkursowymi, uzyskali realną szansę współpracy z podmiotami formułującymi wyzwania.

Czwarta edycja Forum e-Zdrowia w Sopocie zgro­ madziła kilkuset liderów e-zdrowia, w tym po­ nad 120 prelegentów z Polski i zagranicy. Dobre praktyki przedstawiali globalni liderzy e-zdro­ wia, m.in. z Integrating the Healthcare Enterprise (IHE), Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) oraz najważniejszych instytucji ochrony zdrowia z Danii, Holandii i Izraela. Partnerami konferencji było kilkadziesiąt znaczących firm z sektora IT i szeroko rozumianej branży medycznej, a swoje pomysły w zakresie e-zdrowia zaprezentowały także start-upy. Patro­ nat nad Forum e-Zdrowia objęły Ministerstwo Zdrowia, Ministerstwo Cyfryzacji, Ministerstwo Przedsiębiorczości i Technologii oraz Marszałek Województwa Pomorskiego, partnerem konferen­ cji było także Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ).

■

25

2020

16 stycznia 2020 r., Zamek Królewski, Warszawa

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

ZAMEK KRÓLEWSKI | WARSZAWA | 16 stycznia 2020 r.

MIEJSCE

PRIORYTETY

W OCHRONIE ZDROWIA

Zamek Królewski – Sala Wielka Plac Zamkowy 4 Warszawa

2019

ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

NAGRADZAMY NAJLEPSZYCH W OCHRONIE ZDROWIA!

www.termedia.pl/sukcesroku ORGANIZATORZY

Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks: +48 61 822 77 81 | termedia@termedia.pl

MIEJSCE

Centrum Kongresowe Międzynarodowych Targów Poznańskich ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopism Lekarz POZ i Top Medical Trends PATRONAT NAUKOWY Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej oraz Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

RADA NAUKOWA PRZEWODNICZĄCY

prof. dr hab. Jacek WYSOCKI zastępca przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Wakcynologii SEKRETARZ

dr hab. Agnieszka MASTALERZ-MIGAS kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej CZŁONKOWIE

dr hab. Jarosław DROBNIK, prof. PMWSZ wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

prof. dr hab. Zbigniew GACIONG kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr hab. Anna POSADZY-MAŁACZYŃSKA kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

WIĘCEJ INFORMACJI NA

www.TOPMEDICALTRENDS.pl

prof. dr hab. Jacek SZEPIETOWSKI kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu