Menedżer Zdrowia 1/2019 by Termedia sp. z o.o.

Gadomski: Z KRO odwołano tych, którzy przestali być konsultantami związanymi z onkologią s. 10

1-2 / 2019

marzec-kwiecień

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

22 zł (w tym VAT 5%)

s. 15

Profesora Wiesława Jędrzejczaka plan naprawczy dla polskiej onkologii

s. 16

Rak w szpitalu uniwersyteckim – wyniki leczenia różnią się w zależności od ośrodka

s. 22

Pacjent wędrownik – chory na nowotwór wędruje od jednej instytucji do drugiej, jest zagubiony

s. 29

Najbardziej wpływowi polscy onkolodzy – specjalistą numer jeden w Polsce jest…

s. 38

Z APR ASZ AM Y NA

III III KONGRES KONGRES WIZJA WIZJA ZDROWIA ZDROWIA DIAGNOZA DIAGNOZA II PRZYSZŁOŚĆ PRZYSZŁOŚĆ

FORESIGHT FORESIGHT MEDYCZNY MEDYCZNY WARSZAWA, 9 października 2019 r. WARSZAWA, 9 października 2019 r.

TERMIN 9 października 2019 r. MIEJSCE Hotel Sheraton ul. Bolesława Prusa 2 Warszawa ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY Wydawnictwo Termedia

WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks + 48 61 656 22 00 | e-mail: szkolenia@termedia.pl

XIII MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA

XIII MIĘDZYNARODOWA MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA XIII KONFERENCJA

HOSPITAL && HEALTHCARE HOSPITAL HEALTHCARE MANAGEMENT MANAGEMENT WARSZAWA, 13–14 czerwca 2019 r.

WARSZAWA, 13–14 czerwca 2019 r.

XIII MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA

HOSPITAL & HEALTHCARE XIII MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA

MANAGEMENT HOSPITAL & HEALTHCARE

MANAGEMENT

WARSZAWA 13–14 czerwca 2019 r.

MIEJSCE Airport Hotel Okęcie Warszawa ul. 17 Stycznia 24 02-146 Warszawa

DYREKTOR PROGRAMOWY Jarosław J. FEDOROWSKI prof. nadzw., MD, PhD, MBA, FACP, FESC

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY Wydawnictwo Termedia

WSPÓŁPRACA Polska Federacja Szpitali

numer 1-2 (176-177) rok XIX

Gadomski ocenia polską onkologię Fot. PAP/Jakub Kamiński

– Mamy wielu uznanych na świecie specjalistów onkologów, mamy sukcesy polskich lekarzy, w tym terapie innowacyjne we wszystkich metodach leczenia, od chirurgii poprzez chemioterapię po radioterapię. Mamy również dobrej jakości infrastrukturę medyczną w zakresie onkologii – mówi wiceminister Sławomir Gadomski. I dodaje: – Nieco inaczej oceniam system organizacji leczenia onkologicznego.

s. 10

Wolna amerykanka, czyli jak się leczy raka w Polsce Fot. istockphoto.com

Około 40 proc. nowotworów litych jest operowanych w centrach z odpowiednim doświadczeniem. Chodzi o raka piersi, jelita grubego oraz żołądka. Większością, bo aż 60 proc., zajmują się placówki bez właściwego przygotowania. Wykonuje się w nich 3–6 operacji danego rodzaju rocznie.

s. 26

6 Top

31 Konkurs bez nagród

Wojciech Wiśniewski

10 Gadomski ocenia polską onkologię

Rozmowa ze Sławomirem Gadomskim Marta Koblańska, Krystian Lurka

34 Onkologia PO nowemu

Tomasz Grodzki

cover

35 Bezsenność decydenta

15 Onkologia na jednej nodze

16 Profesora Wiesława Jędrzejczaka plan naprawczy dla polskiej onkologii

38 Najbardziej wpływowi polscy naukowcy onkolodzy

raport

Wiesław Wiktor Jędrzejczak

Piotr Warczyński

40 Nowotwory w Szwecji, Niemczech i we Włoszech onkologia 22 Rak w szpitalu uniwersyteckim

Grzegorz Wallner

Jagoda Adamus, Magdalena Gąska, Sylwia Kamińska, Katarzyna Kazojć

44 nefrologia

26 Wolna amerykanka, czyli jak się leczy raka w Polsce

Dać czas nerkom – odroczyć progresję choroby

Rozmowa z Ryszardem Gellertem Alicja Kostecka

polityka lekowa

Piotr Rutkowski

28 Narodowa Strategia Onkologiczna nada tej dziedzinie status priorytetowy

Rozmowa z Piotrem Czauderną Marta Koblańska

29 Pacjent wędrownik

Rozmowa z prof. Jackiem Jassemem Krystian Lurka

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

47 Kto zyska, kto straci na lekach z importu

Marta Koblańska

49 Kiedy minister Szumowski obejrzał wyniki moich badań serca, powiedział: „Nie ma wyjścia. Muszę cię puścić”

Rozmowa z Marcinem Czechem Krystian Lurka

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy. Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Fot. PAP/Rafał Guz

Narodowa Strategia Onkologiczna nada tej dziedzinie status priorytetowy

s. 28

– Narodowa Strategia Onkologiczna poprawi wyniki leczenia onkologicznego, a przekazanie nadzoru nad jej realizacją Radzie Ministrów pokazuje, że rząd traktuje ją priorytetowo – przekonuje prof. Piotr Czauderna, koordynator Sekcji Ochrony Zdrowia Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP. Na pytanie, czy rząd poda się do dymisji, jeśli nie poprawią się wskaźniki przeżyć, odpowiada: – Nie przesadzajmy. W strategii będzie zapis o poprawie wyników leczenia onkologicznego, ale nie oznacza to, że jeśli się nie polepszą, Rada Ministrów poda się do dymisji.

– Zebranie kierownictwa Ministerstwa Zdrowia w hotelu Narvil? To pechowy zbieg okoliczności. Rzekome matactwa w sprawie listy leków refundowanych? To kłamstwa – zapewnia Marcin Czech, były wiceminister zdrowia. – Zrezygnowałem ze względu na zaburzenia rytmu serca, nie stchórzyłem – podkreśla. Zapowiada, że pozwie dziennikarki. – Dwie dziennikarki [Judyta Watoła z „Gazety Wyborczej” i Barbara Burdzy z „Faktu” – red.] napisały political fiction, zmyśliły historię, z której wynikało, że jestem przyjacielem koncernów farmaceutycznych. To był hejt, nagonka – wyjaśnia. szpitalnictwo

52 Wkręceni w łóżka

82 Czy 2300 eksabajtów nas wyleczy?

Maciej Biardzki

57 Szpitale powiatowe potrzebują racjonalnej polityki

Rozmowa z Andrzejem Płonką Krystian Lurka

s. 49

nowe technologie Michał Kępowicz

Sukces Roku 2018 84 Bądźmy posłańcami czynu, czyli statuetki Sukcesu Roku wręczone

Bartłomiej Leśniewski, Krystian Lurka

59 Dobry i tani sprzęt medyczny

wizerunek

Ligia Kornowska

87 Podmioty medyczne w dobrym świetle 62 Poczet bajarzy

Ilona Szumicka

Krzysztof Czerkas felietony

66 Zdrowotna piątka

90 Urwane lusterko

Maciej Murkowski

Krzysztof Bukiel

72 Ocena technologii medycznych w szpitalu

92 Wirtualne pieniądze z 6 proc. PKB

Krzysztof Łach

Jakub Szulc

raport

94 Dlaczego nie wymyślili algorytmów?

76 Jaką formę działalności leczniczej wybrać?

Konstanty Radziwiłł

Monika Błońska

stomatologia 80 Czy tworzenie sieci jest korzystne dla pacjentów i lekarzy?

Daniel Petryczkiewicz redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor odpowiedzialny Aleksandra Lang redaktorzy prowadzący numeru Krystian Lurka Marta Koblańska

marketing i reklama Wiesława Powierża e-mail: w.powierza@termedia.pl tel.: 512 027 357 Jakub Moryc e-mail: j.moryc@termedia.pl tel.: 515 068 630

_projekt okładki: paweł szafranek

Fot. PAP/Paweł Supernak

Kiedy minister Szumowski obejrzał wyniki moich badań serca, powiedział: „Nie ma wyjścia. Muszę cię puścić”

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

www.termedia.pl/mz

Fot. PAP/Piotr Nowak

Już nikt nigdy przez tego pana życia pozbawiony nie będzie – powiedział Zbigniew Ziobro, gdy dr Mirosław G. został aresztowany w 2007 r. Teraz Sąd Najwyższy uniewinnił kardiochirurga od zarzutu nieumyślnego doprowadzenia do śmierci pacjenta. Sąd Najwyższy argumentował, że nie ma odpowiedniego materiału dowodowego, z którego można by wnosić o obowiązku podjęcia takiego zachowania, jakie opisano w akcie oskarżenia. Sprawa bulwersowała przed laty całą Polskę. Poszło o gazik pozostawiony w sercu pacjenta w 2006 r. Ostre słowa ówczesnego (a po latach przerwy również obecnego) ministra sprawiedliwości Zbigniewa Ziobro podzieliły Polaków i środowisko medyczne. Kardiochirurgowi postawiono nawet zarzut zabójstwa pacjenta (nieintencjonalnego). Bronił się w kolejnych instancjach przez kilkanaście lat, 14 marca 2019 r. został uniewinniony.

Fot. PAP/Piotr Nowak

Mirosław G. uniewinniony. Wbrew ministrowi Ziobro

MIŁKOWSKI O DŁUGACH SZPITALI POWIATOWYCH

Wiceminister Maciej Miłkowski poinformował, że w sieci jest 297 szpitali, których organem założycielskim jest powiat i miasto, a ich zobowiązania wzrosły z 4,7 mld zł do 5,3 mld zł. Podczas posiedzenia sejmowej Komisji Zdrowia 14 marca omówiono sytuację finansową szpitali powiatowych i funkcjonowanie sieci szpitali po wejściu w życie ustawy z 23 marca 2017 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. – W sieci jest 297 szpitali powiatowych, a wartość zobowiązań ogółem tych szpitali wzrosła z 4,7 mld zł do 5,3 mld zł – poinformował Miłkowski. Największy wzrost zobowiązań jest na Podkarpaciu i na Śląsku, odpowiednio o 107 mln zł i o 100 mln zł.

Najlepiej sprzedające się leki Opublikowano listę dziesięciu leków, które przyniosły największe wpływy ze sprzedaży w 2018 r. (dane w miliardach dolarów).

6 menedżer zdrowia

Fot. Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

9,7 $

Revlimid (Celgene) Keytruda (Merck & Co.)

7,2 $

Herceptin (Roche)

7,1 $

Avastin (Roche)

7,0 $

Rituxan (Roche)

6,9 $

Opdivo (Bristol-Myers Squibb)

6,7 $

Eliquis (Bristol-Myers Squibb)

6,4 $

ANNA PROKOP-STASZECKA I KWIATY ZA 12,5 TYS. ZŁ

W latach 2015–2018 urząd marszałkowski przeprowadził aż dziesięć kontroli w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II. Wykazały one wiele nieprawidłowości. Między innymi to, że w roku 2017 wydano 12,5 tys. zł na kwiaty, którymi ozdabiano kaplice, a na dostawy szpital nie ogłosił przetargu. „Z tłumaczeń dyrekcji szpitala wynikało, że kwiatami przystrajano dwie kaplice i pomnik Jana Pawła II znajdujący się w szpitalu” – pisze „Gazeta Wyborcza”. Szpital nie przeprowadził przetargów na usługi PR, sprzedaż starych samochodów, a także konkursu na rzecznika prasowego. Była też sprawa z... Kajmanami. Szpitalna księgowość przelała przez pomyłkę na konto na Kajmanach ok. 418 tys. zł. Jak to się stało? „Pracownicy odebrali mail z nowymi numerami kont od kontrahentów. Nie potwierdzili ich prawdziwości i przelali fundusze za kilka faktur na fałszywe konta. Tej kwoty nie da się odzyskać” – wyjaśnia „Gazeta Wyborcza”. – Dziewięć lat poświęciłam temu szpitalowi. Obiecałam, że będzie bez łapówek, i dotrzymałam słowa. Chciałam placówki nowoczesnej, której lekarze mogą poszczycić się dorobkiem naukowym, i to też mi się udało. A zastraszyć się nikomu nie dam – powiedziała Anna Prokop-Staszecka, dyrektor placówki.

19,9 $

Humira (AbbVie)

Prevnar 13 (Pfizer) Stelara (Johnson & Johnson)

5,8 $ 5,2 $

LEKI ZE ZBIÓRKI W ŚMIETNIKU

Leki pochodzące ze zbiórki można wykorzystać wyłącznie na potrzeby pomocy humanitarnej i w sytuacji klęsk żywiołowych – stwierdził wiceminister Maciej Miłkowski w odpowiedzi na poselską interpelację. „Wielu pacjentów przynosi do placówek medycznych niewykorzystane leki, często bardzo drogie i refundowane z budżetu państwa. Szpitale, hospicja i inne placówki nie mogą ich przyjmować, więc wyrzucane są na śmietnik, a wraz z nimi pieniądze z refundacji” – napisał Jarosław Porwich, poseł Kukiz’15, w interpelacji w sprawie możliwych oszczędności po wprowadzeniu do obrotu niewykorzystanych leków. Jaka była odpowiedź? Leki pochodzące ze zbiórek to takie, których źródło uznawane jest za niepewne. Dlatego nie nadają się do podawania pacjentom.

marzec/kwiecień 1-2/2019

www.termedia.pl/mz

DWUGŁOS MINISTER KŁADZIE NA STÓŁ 650 MLN ZŁ. SZPITALE ODPOWIADAJĄ, ŻE TO ZA MAŁO „DZIĘKUJEMY I PROSIMY O WIĘCEJ” ORAZ „TO KROK WE WŁAŚCIWĄ STRONĘ, ALE ZA MAŁY” – TO NAJCZĘSTSZE KOMENTARZE DO DECYZJI RESORTU ZDROWIA I NFZ O PRZYDZIELENIU DODATKOWEJ PULI ŚRODKÓW NA ŚWIADCZENIA SZPITALNE. DODATKOWA TRANSZA WYNOSI 650 MLN ZŁ, A PRZEZNACZONA MA BYĆ PRZEDE WSZYSTKIM NA DWA ODDZIAŁY: CHIRURGII OGÓLNEJ I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH. TO OZNACZA, ŻE NAJWIĘCEJ SKORZYSTAJĄ NA PODWYŻCE SZPITALE POWIATOWE. W MECHANIZM PODWYŻKI WBUDOWANY ZOSTAŁ ZATEM INSTRUMENT ZNIECHĘCAJĄCY DO MNOŻENIA LICZBY ODDZIAŁÓW, A ZACHĘCAJĄCY DO ICH ŁĄCZENIA. O KOMENTARZ POPROSILIŚMY EKSPERTÓW I PRAKTYKÓW.

JAROSŁAW FEDOROWSKI PREZES POLSKIEJ FEDERACJI SZPITALI

Fot. Archiwum

Oczywiście każda podwyżka wycen świadczeń jest mile widziana, ale w tym wypadku jest ona za mała. W tym roku wydatki szpitali muszą się zwiększyć o znacznie większą kwotę. Także na skutek działań Ministerstwa Zdrowia, które np. zawierało za plecami dyrektorów szpitali porozumienia z kolejnymi grupami zawodowymi. Kwota 650 mln zł nie wystarczy na pokrycie tych zobowiązań, potrzeba znacznie więcej. Nie kwestionujemy przy tym zasady, by podwyżki w pierwszej kolejności dotyczyły chorób wewnętrznych i chirurgii. To rzeczywiście z punktu widzenia szpitali oddziały newralgiczne.

To po prostu krok w dobrą stronę. I trzeba mieć nadzieję, że za nim pójdą następne, bo ten pierwszy był zdecydowanie za mały. Przypomnę, że według naszych obliczeń budżety szpitali na zachodzie Europy są średnio ośmiokrotnie większe niż polskich. A oczekiwania wobec lecznic – w zasadzie takie same. Obawiam się, że podwyżka nie wystarczy nawet na pokrycie tegorocznego wzrostu kosztów utrzymania szpitali.

WIERZCHOŁEK GÓRY LODOWEJ

Fot. istockphoto.com

Fot. Archiwum

JANUSZ ATŁACHOWICZ DYREKTOR SZPITALA W WIELUNIU

Narodowy Fundusz Zdrowia przegrywa pierwszą sprawę o bezprawne obniżenie ryczałtu w sieci szpitali. – Jestem pewien, że pierwszy niekorzystny wyrok to wierzchołek góry lodowej – mówi Wojciech Zawalski, były dyrektor Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej w NFZ w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia”. – Na przełomie lat 2017/2018 szpitale weszły w nowy okres rozliczeniowy ze „starym” ryczałtem. Po dwóch miesiącach NFZ postanowił jednostronnie zmienić warunki umowy – wyjaśnia Wojciech Zawalski. I wylicza, że ponad trzydziestu szpitalom zmniejszono ryczałt i nakazano zwrócić pieniądze za świadczenia udzielone i opłacone w pierwszych miesiącach roku według starych stawek. – Sieć szpitali to dobry pomysł, ale niestety, diabeł tkwi w szczegółach – mówi Wojciech Zawalski. – Pracując w 2017 r. w NFZ, ostrzegałem, że przejście z rozliczeń JGP na budżetowe nie będzie łatwe, a system informatyczny funduszu nie jest do tego przygotowany. Kropką nad i było wprowadzenie bardzo skomplikowanego wzoru wyliczania ryczałtu na okresy następne. Wzór uniemożliwia racjonalne planowanie wydatków przez szpitale. Zgodnie z moimi przewidywaniami nie poradził sobie z nim NFZ. Oczywiste było, że nie zdąży z obliczeniem kolejnych okresów online. Tak też się stało – wyjaśnia. – Na prośbę jednego z moich klientów przygotowałem analizę prawną sytuacji, a współpracująca ze mną Kancelaria Radcy Prawnego Pawła Kuśmierka skierowała w imieniu szpitala pozew o zapłatę zmniejszonych – bezprawnie w naszej ocenie – ryczałtów. W piątek, 8 marca sąd w Katowicach podzielił nasze wątpliwości, zasądzając konieczność zapłaty niesłusznie odebranych pieniędzy. To pierwszy w Polsce tego typu wyrok. Jestem pewien, że to dopiero wierzchołek góry lodowej. Na to rozstrzyg nięcie czekały inne szpitale. Do zwrotu są miliony złotych z nieprawnie jednostronnie zmienionych umów – mówi Zawalski.

marzec/kwiecień 1-2/2019

menedżer zdrowia 7

www.termedia.pl/mz

– Niestety, potwierdziły się moje przypuszczenia co do przyjętej przez stronę rządową nieprawidłowej metody liczenia gwarantowanych nakładów na ochronę zdrowia. Ministerstwo Zdrowia przyznało, że do planowania wydatków na ochronę zdrowia na rok 2019 przyjęta została historyczna wartość PKB z roku 2017, czyli sprzed dwóch lat – powiedział Andrzej Matyja, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej. Przyjęty sposób obliczania nakładów na ochronę zdrowia w samym tylko 2018 r. zmniejszył kwotę dodatkowych pieniędzy o prawie 10 mld zł. Stracą na tym pacjenci, którzy liczyli na skrócenie kolejek i poprawę jakości świadczeń, podmioty lecznicze, które nie otrzymają większego finansowania, a także lekarze i lekarze dentyści. Mamy do czynienia z rażącym przykładem niedotrzymania przez Ministerstwo Zdrowia jednego z kluczowych warunków porozumienia z 8 lutego 2018 r. Na etapie zawierania porozumienia ani na etapie prac legislacyjnych nad ustawą nie wskazywano, że podstawą do obliczenia nakładów na ochronę zdrowia będzie historyczna wartość PKB. Na taki zapis żaden z partnerów społecznych by się nie zgodził.

OZZL WYJDZIE NA ULICE

Fot. PAP/Marcin Obara

Po wyborach do Parlamentu Europejskiego odbędzie się manifestacja Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy. Chcą zaprotestować, bo obietnice zwiększenia na kładów i poprawy dostępu pacjentów do leczenia nie są realizowane. Dlaczego po wyborach? Aby nie sprawiać wrażenia, że protest ma kontekst polityczny, a związek chce kogoś osłabić czy kogoś wzmocnić – wyjaśnił Krzysztof Bukiel, przewodniczący OZZL. Wybory do Parlamentu Europejskiego zaplanowano na 26 maja. Lekarze sprzeciwiają się „kombinowaniu” przy porozumieniu ministra zdrowia z rezydentami. Chodzi o sprawę, którą opisywaliśmy na stronie www.termedia.pl/mz w tekście pod tytułem „Ministerialna matematyka”, czyli o to, że wielkość publicznych nakładów na ochronę zdrowia na 2019 r. jest liczona jako 4,86 proc. PKB, ale... nie z roku 2019, lecz z 2017. – Naszym zdaniem opieka zdrowotna nie jest przedmiotem zbyt wielkiej troski rządzących. Przedstawione zapowiedzi zwiększenia nakładów i poprawy dostępności usług medycznych dla pacjentów w istocie nie są realizowane – powiedział Krzysztof Bukiel, przewodniczący OZZL. BLISKO PREZESA KACZYŃSKIEGO

Zmowa producentów systemu informatycznego? Niewykluczone. Pod koniec lutego Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów rozpoczął przeszukania w siedzibach trzech przedsiębiorców. Chodzi o Kamsoft i OSOZ z Katowic oraz PEX PharmaSequence z Warszawy. Sprawa ma związek ze skargami farmaceutów, że apteki, które chciały uczestniczyć w promocjach niektórych leków, były zmuszane do korzystania z określonego systemu informatycznego lub zintegrowanych z nim systemów innych firm. „Są problemy z dostępnością dwóch deficytowych leków przeciwzakrzepowych, to jest Xarelto i Pradaxa. Producenci medykamentów różnie traktują apteki w zależności od tego, z jakiego oprogramowania do prowadzenia biznesu korzystają. Te, które używają wskazanego przez koncerny, dostają leki taniej” – poinformował „Dziennik Gazeta Prawna” w lipcu 2018 r. To był początek sprawy związanej z przeszukaniami rozpoczętymi pod koniec lutego. Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów rozpoczął kontrole, bo działania opisane w kierowanych do niego zawiadomieniach mogły ograniczać konkurencję między aptekami i być niekorzystne dla tych, które nie posiadały oczekiwanego oprogramowania. „Mogły też wpływać niekorzystnie na sytuację rynkową producentów systemów informatycznych innych niż wskazywane przez producentów. Do tego wreszcie – na co już UOKiK nie zwraca uwagi – takie postępowanie przekłada się na jeszcze większe kłopoty z dostępnością objętych specjalnymi warunkami promocji leków” – pisał „Dziennik Gazeta Prawna”. Według relacji dziennika urzędnicy UOKiK wyjaśniali, że chcą sprawdzić linię obrony niektórych dostawców oprogramowania. Twierdzili oni, że prawdą jest, iż apteki korzystające z ich systemów otrzymują rabaty, ale producenci leków nie uzgadniali tego z samymi dostawcami.

8 menedżer zdrowia

Fot. PAP/Radek Pietruszka

Fot. Grażyna Makara/AG

MATYJA: RZĄD OSZUKUJE PACJENTÓW I LEKARZY, NIE PRZEZNACZA OBIECANYCH 6 PROC. PKB NA ZDROWIE

Każdy wie, że najważniejsze decyzje w Polsce zapadają przy ulicy Nowogrodzkiej. Zrozumieli to również w Ministerstwie Zdrowia i dwa departamenty: Oceny Inwestycji oraz e-Zdrowia, przenoszą w pobliże centrali Prawa i Sprawiedliwości, na Nowogrodzką 11. – Informacja pochodzi od osoby dobrze poinformowanej w resorcie – powiedział Tomasz Grodzki z Platformy Obywatelskiej w rozmowie z Wirtualną Polską. – Mało tego, prawdopodobnie przeprowadzili się już w piątek – dodał. Grodzki stwierdził też, że warunki najmu w nowej siedzibie nie są korzystne. Informacje o przenosinach departamentów potwierdził resort. Nie odniósł się jednak do wypowiedzi o niekorzystnych warunkach najmu. Jak można to skomentować? Jeżeli bliskie sąsiedztwo siedziby PiS i departamentów Ministerstwa Zdrowia będą sprzyjać zwiększeniu nakładów na ochronę zdrowia, to czemu nie?

marzec/kwiecień 1-2/2019

www.termedia.pl/mz

DWUGŁOS LEKARZE-ZOMBIE I PETYCJA O WYMUSZENIE SKRÓCENIA CZASU PRACY

JAKUB SZULC DYREKTOR LIFE SCIENCES W EY POLAND, BYŁY WICEMINISTER ZDROWIA

MAREK BALICKI BYŁY MINISTER ZDROWIA, CZŁONEK NARODOWEJ RADY ROZWOJU PRZY PREZYDENCIE RP

W sprawie czasu zatrudnienia lekarzy mamy już ogólnoeuropejski kompromis i trudno będzie rozpocząć dyskusję nad nim na nowo. Trzeba by zresztą poszerzyć ją o inne grupy zawodowe, np. pielęgniarki, diagnostów – ich pomyłka także może wiele kosztować. Zwracam też uwagę na trudność w egzekucji takiej normy. Kierowca po 10 godzinach prowadzenia ciężarówki w firmie może przesiąść się za kierownicę prywatnego samochodu i np. dodatkowych kilka godzin jechać z bazy w dowolne miejsce. Podobnie lekarz – po godzinach pracy w szpitalu może na przykład przejść do pracy w firmie prywatnej. Pracą dla lekarza jest też ustawiczne samokształcenie, przygotowanie do egzaminów. A co z udziałem w konferencjach, warsztatach, przygotowaniem publikacji naukowych, wykładów? Jak to zmierzyć, jak wyegzekwować?

Fot. Archiwum

Fot. PAP/Rafał Guz

DO RESORTU WPŁYNĘŁA PETYCJA, KTÓREJ AUTORZY DOMAGAJĄ SIĘ, BY LEKARZE, WZOREM KIEROWCÓW, PO DZIESIĘCIU GODZINACH PRACY MIELI DZIEWIĘĆ GODZIN OBOWIĄZKOWEJ PRZERWY. AUTOR PETYCJI ZASTRZEGŁ ANONIMOWOŚĆ, ALE MINISTERSTWO POTRAKTOWAŁO JĄ SERIO. PETYCJA WYWOŁAŁA POWAŻNĄ DEBATĘ, ZWŁASZCZA ŻE NAPISANA ZOSTAŁA BARWNYM JĘZYKIEM. AUTOR STWIERDZIŁ, ŻE W SZPITALACH NAD BEZPIECZEŃSTWEM PACJENTÓW CZUWAJĄ „LEKARZE-ZOMBIE”. „NIE MOŻE BYĆ TAK, ŻE PRAWO NAKAZUJE KIEROWCOM ODPOCZYNEK PO DZIESIĘCIU GODZINACH PRACY, BY PRZEMĘCZONY KIEROWCA KOGOŚ NIE ZABIŁ, A TO SAMO PRAWO ZEZWALA NA TAKĄ PRACĘ LEKARZOM” – CZYTAMY W PETYCJI. O KOMENTARZ POPROSILIŚMY EKSPERTÓW.

Nas po prostu na to nie stać. I bez podobnych przepisów mamy niedobory lekarzy. Co będzie, gdy wprowadzimy dodatkowe ograniczenia? Lekarze to osoby wykształcone i najlepiej by było, gdyby sami organizowali swój czas, dzieląc go w odpowiednich proporcjach między pracę i wypoczynek. Zgodnie zresztą z postulatami rezydentów, którzy owszem – namawiali do wypowiadania klauzuli opt-out i ograniczenia liczby nadgodzin, ale nie według jakiejś odgórnie narzuconej czy umówionej normy, tylko zgodnie z tym, na ile się czują na siłach. I tak powinno pozostać.

Fot. PAP/Paweł Supernak

MAREK POSOBKIEWICZ POKIERUJE INSPEKCJĄ SANITARNĄ MSWIA

Nie mamy jednej inspekcji sanitarnej w kraju. Oprócz Głównego Inspektora Sanitarnego funkcjonuje podobna służba w strukturach MSWiA. Na jej czele staje właśnie Marek Posobkiewicz, były szef GIS. „Państwowa Inspekcja Sanitarna MSW realizuje zadania przy pomocy Inspektoratu Państwowej Inspekcji Sanitarnej MSW z siedzibą w Warszawie oraz Zespołów Państwowej Inspekcji Sanitarnej MSW na obszarze poszczególnych województw” – czytamy na stronach MSWiA. Do jej podstawowych zadań należy opiniowanie pod względem sanitarnym projektów budowy, remontu lub modernizacji obiektów i urządzeń realizowanych w nadzorowanych jednostkach oraz dopuszczenie wymienionych obiektów do bieżącego użytkowania. Oznacza to, że po objęciu nowej funkcji Posobkiewicz zajmie się nadzorem i opiniowaniem tego, za co dziś odpowiedzialny jest sanepid, i tego, co zrobił urząd w niedawnej przeszłości, w czasach, gdy nim kierował. Tym razem, mając za szefa nie ministra zdrowia, ale ministra spraw wewnętrznych. Posobkiewicz był szefem sanepidu w latach 2012–2018. Wsławił się jako autor skutecznych kampanii wymierzonych w antyszczepionkowców.

marzec/kwiecień 1-2/2019

menedżer zdrowia 9

Fot. PAP/Jakub Kamiński

rozmowa

A I N E C O I K S M O GAD POLSKĄ ONKOLOGIĘ Rozmowa z wiceministrem zdrowia Sławomirem Gadomskim Jak pan ocenia polską onkologię? Przede wszystkim należy rozróżnić kilka podstawowych elementów: po pierwsze poziom medyczny, po drugie poziom infrastrukturalny, po trzecie system organizacji leczenia onkologicznego, ale też świadomość pacjentów i społeczeństwa. Obecnie najwyżej oceniam dwa pierwsze – mamy wielu uznanych na świecie specjalistów onkologów, mamy sukcesy polskich lekarzy, w tym terapie innowacyjne we wszystkich metodach leczenia, od chirurgii poprzez chemioterapię po radioterapię. Mamy również dobrej jakości infrastrukturę medyczną w zakresie onkologii – mówię tutaj przede wszystkim o infrastrukturze wysokonakładowej, tj. akceleratorach liniowych, tomografach komputerowych, urządzeniach do rezonansu magnetycznego, skane10 menedżer zdrowia

rach PET, gamma-kamerach itd. W dużej części jest to efekt realizacji przez Ministerstwo Zdrowia długoletniej strategii nakreślonej w Narodowym Programie Zwalczania Chorób Nowotworowych – NPZChN, a także wsparcia onkologii w Programie Operacyjnym Infrastruktura i Środowisko. Ze środków NPZChN finansowany jest również rozwój infrastruktury w zakresie hematoonkologii czy diagnostyki genetycznej. Te działania powodują, że nadrabiamy zaległości, zbliżając się do standardów europejskich, i zapewniamy pacjentom terapie na oczekiwanym poziomie. Nieco inaczej oceniam system organizacji leczenia onkologicznego. Podzielam w tej sprawie zdanie ekspertów – onkologów, członków zespołu powołanego przez ministra zdrowia, którzy opracowali „Koncepcję organizacji i funkcjonowania Krajowej Sieci Onkolomarzec/kwiecień 1-2/2019

rozmowa

gicznej”. Warto zacytować kluczowe tezy z raportu ekspertów, którzy uważają, że nieprawidłowości w systemie organizacji świadczeń onkologicznych skutkują opóźnieniami procesu diagnostyczno-terapeutycznego, nieprawidłowym kwalifikowaniem chorych do określonej metody leczenia, niewłaściwą sekwencją leczenia, brakiem odpowiedzialności za wynik terapii czy dublowaniem świadczeń, co w konsekwencji sprawia, że system opieki onkologicznej postrzegany jest jako nieprzyjazny i niewystarczająco skupiony na potrzebach pacjentów. Należy jednak zauważyć, że wymagane kroki zostały podjęte przez Ministerstwo Zdrowia i w 2018 r. ruszyliśmy z kompleksową reformą polskiej onkologii pod hasłem Narodowego Instytutu Onkologii. Na jej całokształt składają się opracowanie Narodowej Strategii Onkologicznej, uruchomienie Krajowej Sieci Onkologicznej, poprzedzone pilotażem, który już w lutym ruszył w dwóch województwach, ale też inne działania istotne dla polskiej onkologii: zmiany w koszyku świadczeń gwarantowanych, w szczególności wdrożenie świadczeń kompleksowych, np. breast cancer units, kompleksowa taryfikacja procedur onkologicznych, zmiany w wycenie, standaryzacja i uruchomienie rejestrów onkologicznych, zmiany w programach profilaktycznych i wiele, wiele innych projektów obejmujących zasięgiem pacjentów onkologicznych. Nie można zapomnieć o świadomości pacjentów i społeczeństwa, które również oceniam jako niedostateczne. Z punktu widzenia szybkiej wykrywalności i skuteczności leczenia podstawowe znaczenie ma podejście do profilaktyki przeciwnowotworowej – zarówno pierwotnej, czyli postawy prozdrowotne, jak i wtórnej, czyli chociażby realizacja badań przesiewowych. W mojej ocenie budowanie świadomości społeczeństwa w tym zakresie to fundament skutecznych i efektywnych kosztowo działań w procesach diagnostycznych i terapeutycznych. Warto wskazać, że zmodyfikowaliśmy strategię Ministerstwa Zdrowia w tym zakresie – w 2018 r. rozpoczęliśmy kampanię społeczną „Planuję długie życie”, której głównym celem jest właśnie zwiększenie wiedzy społeczeństwa na temat postaw prozdrowotnych i zapobiegania zachorowaniu na nowotwory, jak również zwiększenie zgłaszalności na badania profilaktyczne. Katalog działań w ramach kampanii jest bardzo obszerny, nie ogranicza się do przekazów medialnych, ale obejmuje programy edukacyjne, konkursy dla pracodawców, a także akcje promocyjne w internecie, w szczególności w mediach społecznościowych. Czy przeniesienie nadzoru nad realizacją Narodowej Strategii Onkologicznej z poziomu ministerialnego na poziom Rady Ministrów oznacza podniesienie wyceny świadczeń? Nie – zaprojektowane zmiany legislacyjne oznaczają przede wszystkim zwiększenie rangi działań stratemarzec/kwiecień 1-2/2019

WARTOŚCI JEDNĄ Z KLUCZOWYCH DLA PACJENTA JEST MOŻLIWOŚĆ UZYSKANIA PRZEZ OŚRODKI W SIECI ONKOLOGICZNEJ PORAD I KONSULTACJI W PRZYPADKACH TRUDNYCH KLINICZNIE W WOJEWÓDZKICH OŚRODKACH KOORDYNUJĄCYCH gicznych w obszarze onkologii i przeniesienie odpowiedzialności za realizację Narodowej Strategii Onkologicznej na całą Radę Ministrów. Osiągnięcie zakładanych celów strategicznych, takich jak poprawa populacyjnych wskaźników zachorowalności i umieralności oraz jakości życia chorych na nowotwory, wymaga pełnej współpracy i współodpowiedzialności Ministerstwa Edukacji Narodowej, Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego, Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, Ministerstwa Sportu itd. Aktualne rozwiązania legislacyjne przewidują wymóg opracowania, aktualizacji i realizacji wypracowanej Narodowej Strategii Onkologicznej. Dopiero ta strategia będzie określała działania niezbędne do poprawy sytuacji w polskiej onkologii w perspektywie 10-letniej, prawdopodobnie również w zakresie taryfikacji świadczeń onkologicznych. Co Ministerstwo Zdrowia rozumie przez jednolity standard diagnostyki i leczenia w każdym województwie? Wprowadzenie jednolitych standardów diagnostyki i leczenia to zapewnienie możliwości uzyskania poprawy rokowania i jakości życia pacjentów onkologicznych niezależnie od miejsca zamieszkania. To gwarancja, że dzięki dobrze zorganizowanej docelowej sieci onkologicznej pacjenci będą mieli zapewniony dostęp do najlepszych terapii, natomiast dostęp do diagnostyki będzie na takim samym poziomie i tak samo kontrolo wany. Główną rolę w zapewnieniu jednolitego standardu diagnostyki i leczenia w każdym województwie mają odegrać wojewódzkie ośrodki koordynujące, do których obowiązków należy m.in. organizacja wielo dyscyplinarnych zespołów terapeutycznych, które ustalają plan leczenia pacjenta zgodnie ze standardami ośrodków o najwyższym poziomie referencyjnym i doświadczeniu. Zajmą się one również oceną realizacji planów leczenia onkologicznego przez ośrodki współpracujące, chociażby na podstawie międzynarodowych standardów i wytycznych postępowania terapeutycznego. Ponadto jedną z kluczowych wartości dla pacjenta menedżer zdrowia 11

Fot. Tomasz Pietrzyk/Agencja Gazeta

rozmowa

KOLOGII DŁUGOLETNIA STRATEGIA W ON JEST NIEZWYKLE ISTOTNA W CELU OSIĄGNIĘCIA ZAMIERZONEGO REZULTATU, JAKIM JEST POPRAWA WSKAŹNIKÓW ZACHOROWALNOŚCI I UMIERALNOŚCI ZWIĄZANEJ Z CHOROBAMI ONKOLOGICZNYMI jest możliwość uzyskania przez ośrodki w sieci onkologicznej porad i konsultacji w przypadkach trudnych klinicznie w wojewódzkich ośrodkach koordynujących. Standaryzacja opieki onkologicznej w zakresie diagnostyki i leczenia wpłynie przede wszystkim na zwiększenie skuteczności leczenia onkologicznego, m.in. wykrycie choroby w jak najwcześniejszym stadium, możliwie szybkie oraz precyzyjne rozpoznanie i w efekcie zastosowanie optymalnych procedur terapeutycznych o kompleksowym charakterze i odpowiedniej jakości, a w konsekwencji na poprawę wyników leczenia. Jakie cele są stawiane tworzonym jednostkom – breast cancer units, lung cancer units, ośrodkom leczenia raka jelita grubego oraz prostaty? Podstawowym celem tworzonych przez Ministerstwo Zdrowia wyspecjalizowanych, kompleksowych ośrodków narządowych jest zapewnienie rzeczywistej zmiany jakościowej w systemie opieki onkologicznej i znaczna poprawa jakości leczenia. Uruchomione ośrodki muszą dysponować odpowiednią infrastrukturą medyczną oraz doświadczoną kadrą, co zapewni wdrożenie istotnych zmian w organizacji procesów diagnostyczno-terapeutycznych. Warto zauważyć, że uruchomienie wyspecja12 menedżer zdrowia

lizowanych, kompleksowych ośrodków, tzw. unitów, jest spójne z rekomendacjami, wytycznymi i standardami akredytacyjnymi uznanych międzynarodowych organizacji i towarzystw naukowych, rekomendacjami ekspertów w Polsce, a także zaleceniami Najwyższej Izby Kontroli. Projekty rozporządzeń Ministra Zdrowia implementujące tworzenie tych jednostek określają wymagania jakościowe i organizacyjne, w szczególności doświadczenie konieczne do diagnozowania i leczenia zaawansowanych przypadków nowotworów, zdefiniowane głównie przez liczbę wykonanych badań i zabiegów chirurgicznych, a także możliwość udzielenia świadczeń możliwie blisko miejsca zamieszkania pacjenta. Wdrażane zmiany są kolejnym elementem realizacji strategii zmian w polskiej onkologii. Profesor Jacek Jassem w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” powiedział, że cancer plan został opracowany w 2014 r. przez 200 ekspertów. Pomysł wysoko oceniono w kraju i za granicą, a w 2017 r. na prośbę ministra Radziwiłła zaktualizowano. Dlaczego propozycja, którą stworzył prof. Jassem, nie może być skierowana na ścieżkę legislacyjną? Na wstępie chciałbym zaznaczyć, że bardzo wysoko oceniam opracowaną z inicjatywy Polskiego Towarzymarzec/kwiecień 1-2/2019

rozmowa

Fot. PAP/Jakub Kamiński

stwa Onkologicznego Strategię Walki z Rakiem. Długoletnia strategia w onkologii jest niezwykle istotna w celu osiągnięcia zamierzonego rezultatu, jakim jest poprawa wskaźników zachorowalności i umieralności związanej z chorobami onkologicznymi. Jednakże od 2014 r., jak również od 2017 r. zostało podjętych wiele działań, w szczególności w ramach kompleksowej reformy polskiej onkologii zainicjowanej w 2018 r. przez ministra zdrowia, o której wspominałem na początku naszej rozmowy. Dlatego też katalog działań strategicznych powinien zostać zrewidowany, aby był spójny z podejmowanymi pracami. Ponadto w mojej ocenie Strategia Walki z Rakiem opracowana przez PTO nie odnosi się do rzeczywistych możliwości finansowych państwa, a przez to do realnych rezultatów – pamiętajmy, że nie da się wszystkiego zrobić w jednym momencie. Dla mnie ogromną wartością Narodowej Strategii Onkologicznej będzie opracowanie logicznego i finansowo wykonalnego „planu dojścia” wraz z wyceną i harmonogramem zaproponowanych działań. Niezależnie od tego jestem przekonany, że praca ekspertów PTO nie pójdzie na marne i zespół powołany przez ministra zdrowia – po wejściu w życie ustawy o Narodowej Strategii Onkologicznej – będzie w dużym zakresie bazował na rozwiązaniach zaproponowanych przez PTO. Czy zmiany w Krajowej Radzie ds. Onkologii były konieczne? Czy forma dymisji była odpowiednia? Zmiany w KRO były konieczne – dla uniknięcia każdorazowej zmiany zarządzenia w przypadku zmiany osoby pełniącej daną funkcję lub zajmującej dane stanowisko. Nowe zarządzenie wskazuje członków według pełnionych przez nich funkcji i zajmowanych stanowisk służbowych, nie z imienia i nazwiska. Do wprowadzenia zmian przyczyniły się również częste nieobecności członków KRO na posiedzeniach, na których w związku z brakiem kworum nie było możliwe podejmowanie uchwał. Głównym założeniem, jakie przyświeca zmianom w KRO, jest usprawnienie działania tego organu poprzez zaproszenie do stałej współpracy osób pełniących określone funkcje, a nie wymienionych z imienia i nazwiska, co powodowało komplikacje przy każdej zmianie na stanowiskach konsultantów krajowych, przedstawicieli towarzystw czy też instytucji onkologicznych. Ze składu zostali odwołani m.in. członkowie – poprzednio wskazani z imienia i nazwiska, którzy przestali zajmować stanowiska konsultantów krajowych w dziedzinach związanych z onkologią. Ponadto odwołano osoby, w których miejsce zostali wskazani inni przedstawiciele instytucji czy towarzystw naukowych, w tym organizacji pacjentów, których obecność w KRO w opinii ministra zdrowia jest niezbędna. Odwołani członkowie zostali powiadomieni o odwołaniu z funkcji pisemnie – e-mailem przesłano jedynie skany pism, a oryginały w wersji papiemarzec/kwiecień 1-2/2019

WARTO ZAUWAŻYĆ, ŻE URUCHOMIENIE WYSPECJALIZOWANYCH, KOMPLEKSOWYCH OŚRODKÓW JEST SPÓJNE Z REKOMENDACJAMI, WYTYCZNYMI I STANDARDAMI AKREDYTACYJNYMI UZNANYCH MIĘDZYNARODOWYCH ORGANIZACJI I TOWARZYSTW NAUKOWYCH, REKOMENDACJAMI EKSPERTÓW W POLSCE,

A TAKŻE ZALECENIAMI NAJWYŻSZEJ IZBY KONTRO

rowej tradycyjną drogą pocztową, co dało możliwość zaplanowania przez członków swoich spraw służbowych i prywatnych przed posiedzeniem KRO. Dodatkowo z częścią ekspertów rozmawiałem telefonicznie. Warto też zauważyć, że w ostatnim czasie minister zdrowia osobiście spotkał się z odwołanymi członkami KRO i podziękował im za zaangażowanie i współpracę. W mojej ocenie to właściwa forma odwołania, która nie powinna nikogo urazić. Rozmawiali Marta Koblańska i Krystian Lurka menedżer zdrowia 13

cover

Fot. istockphoto.com

ONKOLOGIA NA JEDNEJ NODZE Leczenie nowotworów to sprawa zbyt poważna, by pozostawić ją jedynie w rękach onkologów zatrudnianych przez duże centra monospecjalistyczne – to wnioski z bloku tekstów i raportów, które prezentujemy na kolejnych stronach niniejszego wydania „Menedżera Zdrowia”. Onkologia wymaga wsparcia ze strony niemal każdego elementu systemu ochrony zdrowia – profilaktyki, wczesnego wykrywania, wreszcie leczenia. Obecny model wręcz to… utrudnia. „Od wielu już lat postuluję postawienie systemu na dwóch nogach – obok monospecjalistycznych centrów onkologii należy utworzyć ośrodki onkologiczne w szpitalach wielospecjalistycznych, w tym klinicznych” – pisze prof. Wiesław Jędrzejczak (str. 16). Dlaczego? Bo duże, wyspecjalizowane ośrodki onkologiczne nie najlepiej radzą sobie z leczeniem schorzeń towarzyszących, częstych przecież w wypadku nowotworów. W ośrodku klinicznym onkolog miałby pod ręką lekarzy i oddziały innych specjalności, co ułatwiłoby kompleksową opiekę. Kolejny argument podnosi prof. Grzegorz Wallner (str. 22). „Proponowane rozwiązania organizacyjne, czyli utworzenie Krajowej Sieci Onkologicznej, faworyzują centra onkologii, podczas gdy według danych Ministerstwa Zdrowia większość guzów litych jest leczonych operacyjnie głównie w jednostkach chirurgii ogólnej, przede wszystkim w klinikach uniwersyteckich” – pisze. Dzieje się tak, bo chirurg narządowy po prostu ma znacznie wyższe kompetencje do dokonywania operacji w obrębie narządu, w którym się spemarzec/kwiecień 1-2/2019

cjalizuje, niż chirurg onkologiczny. To przekłada się na jakość operacji i efekt leczenia. Oczywiście nie ma mowy o tym, by ograniczać aktywność centrów i instytutów onkologicznych. Ale gdy myślimy o rozwoju tej dziedziny w Polsce, powinniśmy się skupić na lepszym wykorzystaniu możliwości szpitali klinicznych czy nawet powiatowych. Poprawa wyników leczenia skutkuje tym, że w Polsce pojawiła się półmilionowa rzesza ozdrowieńców wymagających opieki ambulatoryjnej. Dobrze by było, by uzyskiwali oni pomoc jak najbliżej swego miejsca zamieszkania, a nie w zatłoczonych centrach. Na jedno jeszcze warto zwrócić uwagę. Działamy w sytuacji deficytu odpowiednio przygotowanych kadr i niewiele się zmieni w tej kwestii w najbliższych latach. Warto stworzyć specjalistom takie warunki pracy, by mogli się koncentrować na tym, do czego są niezbędni. Zapomnieli o tym autorzy pakietu onkologicznego, którzy opracowali pierwotny wzór formularza karty DiLO – skomplikowany i czasochłonny. Jak wylicza prof. Jędrzejczak, na wypełnienie formularzy DiLO poszło 250 miesięcy łącznego czasu pracy lekarzy. O wiele za dużo. Formularze zmieniono – udało się coś poprawić. Czy uda się więcej? Redakcja menedżer zdrowia 15

cover

Fot. Adam Stepien/Agencja Gazeta

PROFESORA A K A Z JC E Z R D JĘ A W A Ł S WIE PLAN NAPRAWCZY DLA POLSKIEJ ONKOLOGII Polska onkologia, która musi zapewnić opiekę ponad pół miliona chorym, stoi na jednej nodze: nodze monospecjalistycznych szpitali onkologicznych. Jest w związku z tym niewydolna i nie ma właściwej oferty dla tych pacjentów, u których choroba nowotworowa występuje w szerszym kontekście niewydolności serca, nerek czy wątroby. Tę ofertę mogłyby uzupełnić uniwersyteckie ośrodki onkologiczne, które jako umowna druga noga mogłyby dodatkowo poprawić wczesne wykrywanie chorób nowotworowych, lepiej kształcąc w tym zakresie przyszłych lekarzy. Umożliwiłyby też większy dopływ do specjalizacji onkologicznych wybitnie zdolnej młodzieży. Dyskusję o onkologii trzeba zacząć od zdefiniowania problemu. A problem stanowi ok. 160 tys. nowych zachorowań rocznie, ok. 100 tys. zgonów, ponad pół miliona ludzi żyjących z chorobą nowotworową i to, że te liczby będą rosnąć. Największym sukcesem ostatnich lat było stopniowe ograniczanie palenia tytoniu, który jest głównym środowiskowym czynnikiem rakotwórczym. Z drugiej strony, chociaż zmniejszyło się zatrucie środowiska powodowane przez papierosy i przemysł, to bardzo się zwiększyło jego zanieczyszczenie z powodu ogromnej liczby samochodów. Sumarycznie jednak stopniowo następuje zmniejszanie się liczby nowotworów tytoniozależnych, w tym raka płuca, 16 menedżer zdrowia

głównie u mężczyzn. Kolejnym czynnikiem dotyczącym zachowań prozdrowotnych są nawyki żywieniowe. Od lat utrzymuje się trend polegający na zwiększaniu spożycia warzyw i owoców oraz ograniczenia spożycia soli. Wydaje się, że te czynniki odgrywają zasadniczą rolę w zmniejszaniu występowania raka żołądka. Równocześnie narasta jednak epidemia otyłości, co grozi zwiększaniem się częstości występowania nowotworów, chociaż można zasadnie sądzić, że skutki dotyczące zwiększenia występowania chorób sercowo-naczyniowych i metabolicznych, z cukrzycą na czele, będą większe i konkurencyjne w stosunku do zachorowań i zgonów z powodu nowotworów. marzec/kwiecień 1-2/2019

cover

Pierwszy etap – diagnostyka Opieka onkologiczna zaczyna się od wczesnej diagnostyki, czyli diagnostyki w sytuacji obecności jedynie objawów nieswoistych, które mogą mieć różne przyczyny, nie tylko nowotworowe. W system słusznie włączono lekarzy rodzinnych, ale zupełnie niezrozumarzec/kwiecień 1-2/2019

DYSKUSJĘ O ONKOLOGII TRZEBA

ROZPOCZĄĆ OD ZDEFINIOWANIA PROBLEMU. PROBLEM STANOWI OK. 160 TYS. NOWYCH ZACHOROWAŃ ROCZNIE I OK. 100 TYS. ZGONÓW

prof. Jan Lubiński

Fot. PAP/Jacek Turczyk

Chwalenie się, że wypełniono 100 tys. kart? Kolejnym zagadnieniem jest diagnostyka nowotworów, w pierwszej kolejności wczesna, a w następnej kolejności ostateczna. W Polsce w ostatnich latach wprowadzono tzw. kartę DiLO (diagnostyki i leczenia onkologicznego), czyli swego rodzaju specjalne skierowanie do szpitala, mające pewien rygor wykonalności. O ile popieram preferencje dla pacjentów z podejrzeniem choroby nowotworowej i doceniam intencje pomysłodawców, o tyle pierwotna wersja karty DiLO była horrendum. Jej wypełnienie zajmowało około pół godziny. W tym kontekście należy spojrzeć na chwalenie się, że wypełniono 100 tys. kart. Oznacza to bowiem, że 50 tys. godzin pracy lekarzy specjalistów zużyto w Polsce na samo wypełnianie tych kart. Jeden lekarz powinien pracować 200 godzin miesięcznie, więc 250 miesięcy pracy lekarzy specjalistów wykorzystano na samo wypełnianie kart DiLO. Karty na szczęście uproszczono, ale nadal jest to tylko swoista proteza, którą wprowadzono bez próby zmniejszenia ogólnej niewydolności systemu. A system jest niewydolny na skutek niedoboru środków, niedoboru lekarzy, w tym lekarzy specjalistów, oraz niedoboru pielęgniarek. Co więcej, duża część istniejących zasobów jest zużywana na biurokrację. Jej ograniczenie (lub przejęcie przez personel administracyjny) to główna dostępna rezerwa w systemie, jeśli chodzi o personel lekarski i pielęgniarski. Niemniej cudów tutaj nie dokonamy (chociaż trzeba próbować). Należy się nastawić na stopniowe dostosowywanie systemu do zwiększających się i zmieniających potrzeb, co zresztą już się dzieje, np. w zakresie kształcenia lekarzy.

Fot. istockphoto.com 4x

Przede wszystkim jednak uzyskiwane przedłużenie życia i związane z nim starzenie się społeczeństwa będzie znakomicie zwiększać liczbę zachorowań na nowotwory. Większość nowotworów występuje częściej u ludzi w zaawansowanym wieku i procesy demograficzne jeszcze przez wiele lat będą powodowały wzrost liczby chorych. Podstawowe działania profilaktyczne muszą się sprowadzać przede wszystkim do szeroko pojętej edukacji – od poziomu szkoły do wykorzystania wszystkich dróg masowego komunikowania się. Trzeba jednak uznać, że nawet najzdrowszy tryb życia nie wyeliminuje chorób nowotworowych, ale przeciwnie – zwiększy ich względną częstość poprzez eliminację konkurencyjnych przyczyn zgonów (ograniczenie zgonów z przyczyn krążeniowych, metabolicznych i z powodu wypadków) i wydłużenie czasu trwania życia.

Idea skupienia leczenia onkologicznego w ośrodkach akademickich, które jednocześnie prowadzą badania naukowe, nie jest nowa. Wspominałem o tym już 15–20 lat temu. Obecnie brakuje wsparcia systemowego prac badawczych, które mogą się przyczyniać do ustanowienia nowych standardów terapeutycznych i zapewnić tanie leczenie. Co mam na myśli? Cisplatynę w terapii raka piersi z mutacją BRCA 1. Jej właściwości odkryliśmy wiele lat temu, ale ponieważ nikt w Polsce nie był w stanie zrozumieć znaczenia tego odkrycia, badania prowadziłem na własną rękę. Co gorsza, próbowano im zaszkodzić, mocno mnie krytykując. Co się stało? Obecnie cisplatyna to standard w leczeniu raka piersi, choć oczywiście jeszcze wiele do życzenia pozostawia samo jej stosowanie w wielu szpitalach, bo niestety w Polsce często osiągnięcia naukowe z przełożeniem na praktykę są negowane i budzą sprzeciw. Dlatego do idei skupienia diagnostyki i leczenia w ośrodkach akademickich dodałbym również zapewnienie zarządzania nimi przez ludzi mądrych, otwartych na naukę i rozumiejących jej założenia i znaczenie, bo obecnie często tak się nie dzieje. Czy to się uda? Mam nadzieję, że mój głos znajdzie odzew w odnowionej Krajowej Radzie ds. Onkologii.

menedżer zdrowia 17

cover

Fot. PAP/Arek Markowicz

prof. Cezary Szczylik Plan naprawczy prof. Jędrzejczaka jest podsumowaniem dyskusji, która od lat toczy się w środowisku onkologicznym, oraz opisanych ścieżek naprawy systemu (chociażby w Strategii Walki z Rakiem realizowanej pod egidą prof. Jassema), a także reakcją środowiska na katastrofalną sytuację polskiej opieki onkologicznej. Zawarto w nim wiele powszechnie znanych prawd, jednakże dwa aspekty zdają się mieć pierwszoplanowe znaczenie. Jeden to niewspomniane finansowanie świadczeń onkologicznych i wstydliwie pomijany fakt znakomicie finansowanych usług radioterapii (co świadczy z jednej strony o sile tej grupy – radioterapeutów, lobbystów i firm produkujących urządzenia do radioterapii) w rażącym kontraście do wyceny świadczeń w zakresie onkologii klinicznej. Sytuacja jest tragiczna – w obrębie każdego ośrodka istnieją dochodowe zakłady radioterapii, „chluba” tych ośrodków, oraz kliniki i oddziały chemioterapii stale generujące straty, sekowane przez dyrekcje za niegospodarność. To z kolei powoduje, że zarobki tej grupy onkologów są „rynkowo” nieatrakcyjne, i działa odstraszająco na potencjalnych chętnych do pracy w tej specjalizacji. To też jest odprysk polityki NFZ i państwa, które powodują, że atrakcyjne stały się specjalizacje z medycyny estetycznej itp. Uwadze państwa uchodzi natomiast fakt, że średni wiek chirurga w Polsce wynosi 56 lat, a pielęgniarki 54. De facto jesteśmy u progu katastrofy i nie ma nawet pojedynczego wystąpienia Ministerstwa Zdrowia o podjętych działaniach naprawczych. A dotyczy to w dużej mierze opieki onkologicznej. Brakuje mi tego elementu w propozycji prof. Jędrzejczaka, a wiadomo, że pomijanie tego tematu nie spowoduje żadnej akcji naprawczej. Kolejny istotny problem to kształcenie. Fatalna polityka centralizacji opieki, zachłanne wchłanianie przez

Centrum Onkologii wszystkich możliwych funkcji, pozostawienie kadłubowych klinik w uczelniach medycznych spowodowały, że studenci tracili zainteresowanie tą specjalizacją, a kształcenie podyplomowe oparte jest na brykach i zestawach pytań (często będących samochwalstwem wiedzy układających te pytania). Reforma systemu proponowana przez profesora jest KONIECZNA. Centrum Onkologii i podległe ośrodki to w rzeczywistości amerykańskiej comprehensive cancer centers, natomiast jednostka centralna to silnie finansowany, przodujący ośrodek intelektualny prowadzący niezależne badania podstawowe i kliniczne, w którym zatrudnienie warunkowane jest konkurencyjnością intelektualną w warunkach konkursu grantów (podobnie jak w NCI). Kształcenie podyplomowe powinno odbywać się w utworzonej w tym celu dekretem Prezydenta RP niezależnej jednostce, jaką jest Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego. Warto dodać, że zalążki tego kształcenia właśnie są tworzone. Obawiam się jednak, że głos prof. Jędrzejczaka, podobnie jak prof. Jassema, będzie konsekwentnie ignorowany. Proponowana przez nas reforma uderza w żywotne interesy wąskiego grona decydentów i określonych z góry ośrodków – beneficjentów planu układanego m.in. przez byłego dyrektora Centrum Onkologii ds. finansowych. Jestem w Polsce od 1993 r. – przyjechałem pełen wiedzy i entuzjazmu do wprowadzania w kraju onkologii na dobrym międzynarodowym poziomie. Od tego czasu nie zmieniło się nic, a co najgorsze – nie zmienił się punkt widzenia, korzystny dla grupy decydentów, natomiast całkowicie pomijający losy chorych, sprawę kształcenia podyplomowego i kształcenia w uczelniach. To stale postępująca erozja, generująca tłumy w poczekalniach, migrację młodych lekarzy z Polski i powszechne poczucie beznadziei.

miałe jest pominięcie internistów. Jest to kluczowa specjalność w procesie diagnostycznym, tym bardziej że terapia onkologiczna zaczyna się z reguły dopiero po uzyskaniu rozpoznania histopatologicznego. Tymczasem interna jest w Polsce w zaniku i kiedyś z dość wiarygodnych ust usłyszałem, że decyzja o jej finansowaniu poniżej kosztów była jedną ze „strategicznych” decyzji NFZ. Swoista strategia doprowadzania do klęski. Spośród specjalności onkologicznych tylko hematolog zajmuje się również diagnostyką nowotworów krwi. W przypadku większości innych nowotworów zajmują się tym interniści we współpracy z chirurgami ogólnymi, którzy ostatecznie pobierają materiał do badania histopatologicznego. Znowu mamy do czynienia z agresywną narracją dotyczącą tego, że rzekomo wszyscy operują nowotwory, a lekarze, którzy operują

ich mało, robią to źle. W rzeczywistości bywa różnie, dlatego że w tej narracji nie uwzględnia się problemu tzw. dwóch lewych rąk, czyli tego, że bardziej utalentowany chirurg, nawet operując mniej, będzie miał lepsze wyniki niż mniej utalentowany wykonujący więcej zabiegów. Poza tym przynajmniej w przypadku części zabiegów dopiero w trakcie operacji ostatecznie okazuje się, że są to zabiegi onkologiczne. I odwrotnie. Podsumowując ten wątek – dobrej i szybkiej diagnostyki onkologicznej nie będzie bez włączenia w nią internistów i chirurgów ogólnych, przy czym kwestia interny to jest sprawa kształcenia również przeddyplomowego.

18 menedżer zdrowia

Kluczowy jest etap pośredni Etap pośredni to patomorfologia. Z wyjątkiem wspomnianych hematologów, którzy sami diagnozują marzec/kwiecień 1-2/2019

cover

białaczki (ale chłoniaki już niekoniecznie), rozpoznanie nowotworu ustala patomorfolog. I podobnie jak w przypadku interny jest to jedna z najbardziej zaniedbanych specjalności przez system. Wielu procedur patomorfologicznych nie ma w katalogu NFZ, co oznacza, że dla innych świadczeniodawców są one kosztem, który można próbować ograniczać. Tymczasem koszty badań histopatologicznych stale się zwiększają, co wynika z wprowadzania immunohistochemii oraz badań molekularnych i wymogu coraz bardziej precyzyjnej diagnostyki umożliwiającej terapię celowaną. Patomorfologia to właściwe i szybkie rozpoznanie nowotworu. Niedawno byłem skonfrontowany ze śmiercią młodego człowieka chorego na całkowicie wyleczalny nowotwór (chłoniak Burkitta), gdzie 3-tygodniowe oczekiwanie na wynik zadecydowało o niepowodzeniu leczenia. I tak było to stosunkowo szybko, ale za długo, jeśli chodzi o ten nowotwór. W Polsce (i zresztą niemal wszędzie) onkolog zajmuje się chorym od rozpoznania, czyli jego rola diagnostyczna sprowadza się głównie do określenia stopnia zaawansowania już rozpoznanego nowotworu i następnie zajmuje się on leczeniem. Tutaj też trzeba zdefiniować problem. Chorych na nowotwory można z grubsza podzielić na dwa sposoby: albo ze względu na kryterium wieku, albo ze względu na obecność (lub nie) schorzeń towarzyszących, co zresztą jest wzajemnie skorelowane. Inaczej mówiąc, starsi chorzy znacznie częściej niż młodsi mają poważne schorzenia towarzyszące. Te dwie grupy chorych wymagają nieco innego modelu opieki. Młodsi chorzy, dla których nowotwór jest jedynym problemem medycznym, mogą skorzystać z bardziej agresywnych (a przez to bardziej skutecznych) metod leczniczych. Starsi często nie są w stanie znieść działań niepożądanych takich terapii, a co więcej – te działania niepożądane mogą się nakładać na współistniejącą niewydolność narządową. Dlatego trzeba zastosować u nich inne, nie optymalne, ale tolerowalne metody leczenia. Poza tym trzeba jednocześnie leczyć współistniejącą chorobę nienowotworową. Proporcje tych dwóch głównych grup chorych są odmienne dla różnych nowotworów, ale w wielu z nich grupa chorych powyżej 65. roku życia zaczyna zdecydowanie przeważać. Dwie nogi Obecny system opieki nad chorymi na nowotwory opiera się na monospecjalistycznych szpitalach onkologicznych, które z jednej strony są w stanie zapewnić skojarzone leczenie nowotworów, ale z drugiej strony nie mają kompetencji w zakresie leczenia schorzeń towarzyszących. Inaczej mówiąc – szpitale te są przystosowane do opieki nad chorymi, dla których nowotwór jest głównym i jedynym problemem zdrowotnym, a nie są przystosowane do opieki nad chorymi, u których nowotworowi towarzyszą inne choroby. To samo dotyczy powstałych i powstających ośrodków prywatnych, które także nastawione są wyłącznie na leczenie nowotwomarzec/kwiecień 1-2/2019

OŚRODKI ONKOLOGICZNE BIORĄ UDZIAŁ W MIĘDZYNARODOWYCH BADANIACH KLINICZNYCH (I TO JEST BARDZO CENNE I WAŻNE), ALE ICH PODSTAWOWĄ ROL Ą JEST DOSTARCZANIE MATERIAŁU KLINICZNEGO

Z BARDZO NIEWIELKIM UDZIAŁEM KREATYWNYM rów. Tymczasem ta druga grupa chorych potrzebuje leczenia całościowego, obejmującego zarówno nowotwór, jak i inne schorzenia. Dlatego od wielu już lat postuluję postawienie systemu na dwóch nogach – obok monospecjalistycznych centrów onkologii należy utworzyć ośrodki onkologiczne w szpitalach wielospecjalistycznych, w tym klinicznych. Przeddyplomowe nauczanie onkologii Wielospecjalistyczne ośrodki z definicji byłyby odpowiedzialne za taką opiekę. Onkolog pracujący w takim szpitalu ma pod ręką kardiologów, pneumonologów, gastrologów, nefrologów, endokrynologów czy hematologów i może natychmiast skonsultować, a w razie potrzeby przenieść chorego na odpowiedni oddział. Poza tym, wpływając na lekarzy innych specjalności, pracujących na oddziałach nieonkologicznych, przyczyniałby się do poprawy diagnostyki nowotworów. Czym innym są bowiem kontakty międzyinstytucjonalne, a czym innym codzienna współpraca dotycząca zapewnienia opieki trudnym chorym. Wreszcie, takie ośrodki w szpitalach uniwersyteckich byłyby bazą do przeddyplomowego nauczania onkologii. Jest faktem, że praktycznie każdy przedmiot medyczny na studiach lekarskich obejmuje zagadnienia nowotworowe. Jednakże oprócz wyrywkowego podejścia do poszczególnych aspektów problemu niezbędne jest podejście całościowe, które zintegruje tę wiedzę. Poza tym absolwenci medycyny muszą mieć orientację w metodach leczniczych wykorzystywanych w onkologii i muszą być zdolni do pokierowania pacjentem w sysmenedżer zdrowia 19

cover

OŚRODKI PRZEDONKOLOGICZNE TO WSZYSTKIE TE PLACÓWKI, DO KTÓRYCH MOŻE SIĘ ZGŁOSIĆ CHORY Z PODEJRZENIEM NOWOTWORU. PROWADZIŁYBY ONE DALSZĄ DIAGNOSTYKĘ PRZED SKIEROWANIEM DO OŚRODKA ONKOLOGICZNEGO temie odpowiednio do jego indywidualnych potrzeb. Tego się nie naucza w ramach innych przedmiotów. Wprowadzono wprawdzie stanowisko koordynatora, ale jest to bardziej funkcja techniczna, a lekarz odpowiada za merytoryczność. Inwestycja w edukację jest z jednej strony najtańsza, a z drugiej strony przez ograniczenie błędów może najbardziej skutecznie udrożnić proces diagnostyki i leczenia chorych na nowotwory. Rozwój nauki Dotychczasowe myślenie o onkologii w Polsce koncentruje się na sprawach organizacyjno-wdrożeniowych i nie uwzględnia faktu, że w onkologii jest ogromne zapotrzebowanie na nowe rozwiązania zarówno diagnostyczne, jak i lecznicze. Wprawdzie polskie ośrodki onkologiczne biorą udział w międzynarodowych badaniach klinicznych (i to jest bardzo cenne i ważne), ale ich podstawową rolą jest w tym przypadku dostarczanie materiału klinicznego z bardzo niewielkim udziałem kreatywnym. W niedawnej wypowiedzi dla „Gazety Lekarskiej” prof. Waldemar Priebe wystąpił z pomysłem kształcenia w Stanach Zjednoczonych naukowców dla polskiej onkologii i w całej dotychczasowej dyskusji o polskiej onkologii jest to jedyny głos podnoszący znaczenie potrzeby innowacji w tej dziedzinie w Polsce. Powstająca Agencja Badań Medycznych może znakomicie wspierać ten proces pod warunkiem, że w systemie pojawi się większa liczba ludzi twórczych, a ich pozyskanie dla onkologii spośród najzdolniejszych absolwentów medycyny to znowu sprawa uniwersyteckich ośrodków onkologicznych. Obecnie nie ma w Polsce systemu własnej weryfikacji wyników komercyjnych badań klinicznych, a przy tej wielkości populacji, jaką mamy w Polsce, można takie dane uzyskać i dopiero na nich opierać decyzje refundacyjne. Nowotwór – choroba przewlekła Coraz większym problemem są osoby żyjące z nowotworem jako chorobą przewlekłą. Jak wspomniałem, 20 menedżer zdrowia

jest to już obecnie ponad pół miliona chorych, którzy wymagają opieki ambulatoryjnej i okresowej opieki szpitalnej. Co więcej, wielu z nich potrzebuje jej blisko miejsca zamieszkania, a nie w odległym mieście wojewódzkim. Sprawowanie tej opieki przez ośrodki onkologiczne jest możliwe tylko w zakresie konsultacji, co oznacza konieczność dokształcania w tym zakresie lekarzy rodzinnych i internistów, którzy będą musieli przejąć większość obowiązków. Kolejnym problemem jest umożliwienie chorym dostępu do świadczeń sanatoryjno-rehabilitacyjnych, znowu po wyposażeniu personelu w odpowiednią wiedzę. Ostatni etap – hospicjum Obecnie skierowanie do hospicjum jest często najbardziej traumatyczną chwilą w życiu chorego na nowotwór, zwłaszcza kiedy jest on w pełni świadomy. Oznacza to poinformowanie go, że pozostało mu jedynie czekanie na śmierć. A konieczne jest odejście od ostrego rozdziału leczenia onkologicznego od opieki hospicyjnej na rzecz procesu ciągłego, w którym w sytuacji zmniejszającej się skuteczności leczenia przeciwnowotworowego u danego chorego zwiększa się stopniowo opiekę hospicyjną i współistnieje ona z paliatywnym leczeniem przeciwnowotworowym. Koordynacja i certyfikacja Wreszcie, jeśli chodzi o koordynację i certyfikację opieki onkologicznej, zasadne jest utworzenie instytucji, która tylko tym będzie się zajmować, i oddzielenie jej od Centrum Onkologii, które powinno być przodującym ośrodkiem pod względem naukowym i wykonawczym, a nie administracyjnym. Takie rozwiązanie sprawdza się w transplantologii, gdzie istnieje Centrum Poltransplant, czy transfuzjologii, gdzie istnieje Narodowe Centrum Krwi, które ani nie dubluje, ani nie deprecjonuje merytorycznej roli Instytutu Hematologii i Transfuzjologii. Istnieją rady: Krajowa Rada Transplantacyjna i Krajowa Rada ds. Krwiodawstwa marzec/kwiecień 1-2/2019

cover

i Krwiolecznictwa, które stanowią dla nich zaplecze eksperckie. Docelowy system Polski system onkologiczny powinien się składać z Narodowego Instytutu Raka, sieci wydzielonych szpitali onkologicznych wspomaganej przez wyspecjalizowane ośrodki prywatne, sieci ośrodków uniwersyteckich wspomaganej przez oddziały onkologiczne w szpitalach specjalistycznych oraz sieci ośrodków przedonkologicznych i poonkologicznych, w tym hospicyjnych. Narodowy Instytut Raka (NIR)* byłby wydzieloną instytucją odpowiedzialną za inicjowanie działań profilaktycznych, programów skriningowych, rejestry onkologiczne, koordynację i certyfikację pracy ośrodków udzielających świadczeń onkologicznych. Organem doradczym i opiniodawczym dla ministra zdrowia byłaby afiliowana przy NIR Krajowa Rada ds. Onkologii. Sieć wydzielonych szpitali onkologicznych to obecne tzw. publiczne centra onkologii (PCO) na czele z Centrum Onkologii w Warszawie, które byłoby głównym polskim tzw. comprehensive cancer center łączącym funkcje badawcze i usługowe. Ośrodki tej sieci powinny odpowiadać za kompleksowe leczenie nowotworów przede wszystkim u chorych, dla których choroba nowotworowa byłaby głównym problemem zdrowotnym, prowadzenie badań klinicznych i kształcenie podyplomowe lekarzy specjalności onkologicznych. Ponadto najlepsze ośrodki tej sieci powinny prowadzić własne badania naukowe. Działalność wykonawcza byłaby wspomagana przez wyspecjalizowane ośrodki prywatne. Sieć ośrodków uniwersyteckich (Uniwersytecka Sieć Onkologiczna – USO) to ośrodki włączone do wielospecjalistycznych szpitali klinicznych, które odpowiadałyby za kompleksowe leczenie chorych, u których nowotwory występowałyby w kontekście innych poważnych chorób. Jednocześnie byłyby one bazą przeddyplomowego kształcenia w dziedzinie onkologii, prowadziłyby badania naukowe i pozyskiwałyby dla onkologii wybitnie zdolną młodzież. Uczestniczyłyby także w prowadzeniu badań klinicznych i kształceniu podyplomowym lekarzy różnych specjalności w zakresie swoistych dla nich problemów onkologicznych. Powinny one współdziałać z lekarzami rodzinnymi, internistami, chirurgami ogólnymi, patomorfologami i innymi specjalistami w zakresie diagnostyki oraz leczenia tych nowotworów, które np. wymagają specjalistycznych umiejętności zabiegowych niedostępnych * O sobiście wolałbym nazwę Państwowy Instytut Raka (PIR), dlatego że nazwa „narodowy” wywodzi się ze Stanów Zjednoczonych, gdzie wcześniej istniało państwo, a naród się tworzył i tą drogą lansowano pojęcie narodu. W Polsce naród istnieje ponad tysiąc lat, ale nie zawsze miał państwo. Pierwszy instytut naukowy, który utworzono po odzyskaniu niepodległości, otrzymał nazwę Państwowy Zakład Higieny. Poza tym proponowana instytucja ma być całkowicie finansowana z budżetu, a więc ma być państwowa.

marzec/kwiecień 1-2/2019

DOTYCHCZASOWE MYŚLENIE O ONKOLOGII W P

OLSCE

KONCENTRUJE SIĘ NA SPRAWACH ORGANIZACYJNO-WDROŻENIOWYCH I NIE UWZGLĘDNIA FAKTU, ŻE W ONKOLOGII JEST OGROMNE ZAPOTRZEBOWANIE NA NOWE ROZWIĄZANIA

ZARÓWNO DIAGNOSTYCZNE, JAK I LECZNICZE w ośrodkach stricte onkologicznych. Ośrodki USO byłyby wspomagane przez oddziały onkologiczne w innych niż kliniczne szpitalach specjalistycznych. Zwłaszcza te oddziały miałyby charakter onkologiczno-hospicyjny i stanowiły dla części chorych pośrednie stadium opieki między intensywnym leczeniem onkologicznym a opieką hospicyjną. Oczywiście zarówno ośrodki PCO, jak i USO miałyby uzupełniającą sieć poradni nastawioną przede wszystkim na opiekę nad chorymi przewlekle. Inaczej mówiąc – istniałby typowy trójpoziomowy system referencyjny obejmujący podstawową (głównie ambulatoryjną) opiekę onkologiczną, opiekę specjalistyczną z możliwością hospitalizacji dziennej i stacjonarnej, opiekę wysokospecjalistyczną obejmującą również takie jednostki, jak breast units czy colon cancer units. Ośrodki przedonkologiczne to wszystkie te placówki, do których może się zgłosić chory z podejrzeniem nowotworu. Prowadziłyby one dalszą diagnostykę przed skierowaniem do ośrodka onkologicznego. Są to zwłaszcza lekarze pierwszego kontaktu, interniści, chirurdzy ogólni i patomorfolodzy. Te same jednostki pełniłyby też funkcję ośrodków poonkologicznych, a więc przede wszystkim byłyby zaangażowane w leczenie objawowe, w tym specjalistyczne leczenie objawowe. Ich działalność byłaby dopełniana przez hospicja stacjonarne i domowe sprawujące opiekę nad chorymi w końcowym okresie życia. prof. Wiesław Wiktor Jędrzejczak menedżer zdrowia 21

onkologia

Fot. istockphoto.com 2x

Aż 85 proc. nowotworów przełyku, żołądka, wątroby czy trzustki jest leczonych w wyspecjalizowanych narządowo klinikach chirurgii

Rak w szpitalu uniwersyteckim Wyniki leczenia chirurgicznego nowotworów zależą przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby. Ale w rzeczywistości jest też tak, że różnią się one w zależności od ośrodka onkologicznego, w którym wykonano operację. Mimo że profil epidemiologiczny pacjentów z nowotworami jelita grubego jest podobny we wszystkich województwach naszego kraju, to wskaźniki śmiertelności różnią się nawet dwukrotnie pomiędzy różnymi regionami. Około 85 proc. nowotworów przełyku, żołądka, wątroby i trzustki jest leczonych chirurgicznie w wyspecjalizowanych narządowo klinikach, w szpitalach uniwersyteckich. Dlaczego tak się dzieje? W celu poprawy wyników leczenia chirurgicznego należałoby najpierw zmienić podejście do diagnostyki wszystkich nowotworów, aby wykrywać je na znacznie wcześniejszym etapie zaawansowania. Doskonałym przykładem są państwa azjatyckie: Japonia, Korea Południowa i Tajwan, gdzie wyniki leczenia chirurgicznego np. raka przełyku czy żołądka osiągnęły poziomy powyżej możliwości krajów zachodnich, nie mówiąc o Polsce. Wczesne wykrycie daje szansę na zupełne wyleczenie nawet 90 proc. chorych, więc jest o co walczyć. Tymczasem w Polsce wykrycie wczesnego raka żołądka to przypadek, co automatycznie zmniejsza odsetek przeżyć 5-letnich. Nawet w rozwiniętych krajach Zachodu 22 menedżer zdrowia

wskaźnik ten oscyluje w zakresie 40–60 proc. Problem wydaje się jednak bardziej złożony. Na przykład wprowadzenie rządowego programu badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego w Polsce było niewątpliwym sukcesem organizacyjnym w zakresie diagnostyki w skali międzynarodowej. Niestety, nie wpłynęło to na poprawę wyników leczenia raka jelita grubego – pod tym względem nadal jesteśmy niemal na końcu w zestawieniu krajów Europy. Jawność Wyniki leczenia chirurgicznego powinny być jawne. Tak jest np. w USA i w niektórych krajach Europy marzec/kwiecień 1-2/2019

onkologia

Zachodniej. Wydaje się jednak, że w Polsce dominuje postawa podejrzenia niedostatecznie dobrego postępowania medycznego, a nie intencja obiektywnego wyjaśnienia przyczyny niepowodzenia terapii czy poprawy niezadowalających wyników. Dlatego dostęp do tych danych powinni uzyskiwać przede wszystkim płatnik i instytucje odpowiedzialne za funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia. Kto jeszcze powinien znać dane? Towarzystwa naukowe, które opracowują rekomendacje, oraz oczywiście lekarze pracujący w konkretnym szpitalu. Tak jak wspomniałem, nie dorośliśmy jako społeczeństwo do pełnej jawności wyników leczenia chirurgicznego, chociaż byłoby to optymalne podejście. Obawiam się, że w Polsce, w przeciwieństwie na przykład do Danii, gdzie funkcjonuje bardzo dobry system monitorowania zdarzeń niepożądanych, służyłoby to głównie represjonowaniu domniemanych sprawców niepowodzeń medycznych, a nie faktycznej poprawie wyników leczenia, w tym poprawie bezpieczeństwa pacjentów i bardziej efektywnemu funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej. Dowolność Wyniki leczenia nowotworów są gorsze, niż można by oczekiwać. Wiąże się to z panującą u nas dużą dowolnością w stosowaniu się do obowiązujących rekomendacji zarówno w zakresie diagnostyki, jak i leczenia. Brakuje bezwzględnej, systemowej egzekucji zasad organizacyjnych oraz w pełni merytorycznego i interdyscyplinarnego podejścia do opieki nad pacjentami z nowotworami. W ostatnich latach teoretycznie miała w tym pomóc karta DILO określająca parametry organizacyjne obowiązujące przy diagnozowaniu raka oraz później przy wyborze optymalnego leczenia. Niestety do tej pory nie ma w tym zakresie jednoznacznej odpowiedzi i nadal próbujemy usprawnić system leczenia nowotworów w Polsce, między innymi przez nową, aktualnie wdrażaną koncepcję organizacji i funkcjonowania Narodowego Instytutu Onkologii oraz Krajowej Sieci Onkologicznej. Jednak – jak zawsze – medal ma dwie strony. Z jednej strony mamy nowy pomysł, jak należałoby postępować, aby poprawić wyniki, w tym jak zorganizować profesjonalną opiekę w zakresie chirurgicznego leczenia nowotworów. Z drugiej strony ciągle mamy niedostateczne nakłady na ochronę zdrowia, co może znowu doprowadzić do fiaska całego projektu, pomimo dobrych intencji. Jest jeszcze inny aspekt obecnych planów organizacji systemu opieki onkologicznej, który mnie – jako konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii ogólnej, a jednocześnie klinicystę całe życie zawodowe związanego z medycyną, czy chirurgią akademicką – niepokoi. W moim przekonaniu – i takie samo stanowisko reprezentuje zresztą całe środowisko uniwersytetów medycznych w Polsce – proponowane rozwiązania organizacyjne Krajowej Sieci Onkologicznej faworyzują centra onkologii, podmarzec/kwiecień 1-2/2019

”

Należałoby ujednolicić standardy diagnostyki oraz leczenia niezależnie od poziomu referencyjności i od tego, gdzie procedury leczenia operacyjnego nowotworów są wykonywane

”

czas gdy według danych Ministerstwa Zdrowia większość guzów litych jest leczona operacyjnie głównie w jednostkach chirurgii ogólnej, przede wszystkim w klinikach uniwersyteckich. Ten problem jest szczególnie widoczny w przypadku chirurgicznego leczenia nowotworów układu pokarmowego. Około 85 proc. nowotworów przełyku, żołądka, wątroby czy trzustki jest leczonych w wyspecjalizowanych narządowo klinikach chirurgii, w szpitalach uniwersyteckich. W nieco mniejszym stopniu dotyczy to nowotworów jelita grubego czy nowotworów gruczołów piersiowych. Podobny trend obserwuje się w ginekologii onkologicznej. W związku z tym najpierw należałoby, wracając do kwestii jawności wyników leczenia chirurgicznego, rzeczywiście ujednolicić standardy diagnostyki oraz leczenia niezależnie od poziomu referencyjności oraz od tego, gdzie procedury leczenia operacyjnego nowotworów są wykonywane – w szpitalach onkologicznych czy w sieci szpitali terenowych, regionalnych, czy wreszcie w klinikach uniwersyteckich. Warto również pamiętać, że w zasadzie większość danych dotyczących wyników leczenia nowotworów już funkcjonuje w tzw. oficjalnym obiegu. Takimi informacjami dysponują NFZ oraz ZUS, więc może wystarczyłoby połączyć dane z tych instytucji i systemowo je przeanalizować. Wiadomo już, ilu pacjentów zostaje poddanych leczeniu, ile razy są hospitalizowani i co w ramach hospitalizacji zostało wykonane. Dostępne są również informacje dotyczące absencji chorobowych, znane są długości przeżycia pacjentów. W pewnym sensie monitorowanie pracy chirurgów już następuje i przynajmniej w części przypadków jej wyniki są znane, choć nie jest to rozwiązanie systemowe. Jednak ani NFZ, ani ZUS, ani żadna instytucja nadrzędna nie dysponują wystarczającym zapleczem kadrowym czy systemem zbiorczego monitorowania i analizowania danych, aby przedstawić obiektywne i wiarygodne wyniki, które posłużyłyby do merytorycznego kształtowania systemu opieki onkologicznej w Polsce w perspektywie kolejnych lat. Bardzo dobrym przykładem monitorowania wyników leczenia jest np. rejestr wyników wszystkich operacji kardiochirurgicznych. Zarówno nadzór specjalistyczny menedżer zdrowia 23

onkologia

”

Wyniki leczenia nowotworów są gorsze, niż można by oczekiwać. Wiąże się to z panującą u nas dużą dowolnością w stosowaniu się do obowiązujących rekomendacji zarówno w zakresie diagnostyki, jak i leczenia

”

konsultanta krajowego w dziedzinie kardiochirurgii, jak i władze Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów mają wiedzę o tym, jakie wyniki osiągają poszczególne ośrodki kardiochirurgiczne i gdzie plasują się w zestawieniu z innymi. Rejestr – czy to możliwe? Czy w chirurgii onkologicznej stworzenie podobnego rejestru byłoby możliwe? Przede wszystkim zupełnie inna jest skala problemu. W kardiochirurgii rzecz dotyczy kilkunastu, maksymalnie kilkudziesięciu tysięcy zabiegów rocznie, w przypadku chirurgii onkologicznej liczba operacji zbliża się do 600 tys. W sumie w Polsce funkcjonuje ponad 500 oddziałów chirurgii ogólnej. Jak wspomniałem, wykonują one większość operacji nowotworów litych. Być może na początek powinniśmy na wzór rejestru kardiochirurgicznego wprowadzić rejestr operacji onkologicznych w zakresie nowotworów narządowych układu pokarmowego. Taki rejestr dotyczyłby nie więcej niż 50–60 tys. operacji rocznie. Organizacyjnie najważniejszą kwestią pozostaje jednak zapewnienie standardów dostępu do szybkiej diagnostyki oraz możliwości wieloprofilowej terapii nowotworów, jednocześnie z zachowaniem odpowiedniej refundacji leczenia chirurgicznego. Wydaje się, że jeśli ten warunek zostanie spełniony, to uzyskiwanie lepszych wskaźników jakościowych leczenia onkologicznego, w tym także chirurgicznego, będzie łatwiejsze. Warto zastanowić się także nad rozwiązaniami systemowymi, z tworzeniem centrów doskonałości w za24 menedżer zdrowia

kresie tzw. chirurgii wisceralnej czy chirurgii narządowej, z premiowaniem przez NFZ tych ośrodków, które będą sprawozdawały wszystkie procedury chirurgicznego leczenia nowotworów do wspólnej bazy danych. Rejestry narządowe operacji nowotworów pozwoliłyby na monitorowanie faktycznej liczby operacji onkologicznych i tym samym stałyby się podstawą selekcji ośrodków pod względem największego doświadczenia zarówno w aspekcie liczby wykonywanych operacji, jak i jakości leczenia ocenianej na podstawie powikłań, zgonów pooperacyjnych, 5-letnich przeżyć itp. W kardiochirurgii już to się stało. Jeśli wyniki operacji w danej jednostce odbiegają od przyjętej normy, dalsze zabiegi nie są wykonywane. Po prostu mówi się „stop” danemu ośrodkowi, przynajmniej dopóki nie poprawi swoich wyników. Aktualny sposób finansowania leczenia chirurgicznego nie sprzyja promowaniu najlepszych ośrodków. Operować może każdy, kto posiada prawo wykonywania zawodu i tytuł specjalisty w dyscyplinach zabiegowych, w tym oczywiście z chirurgii ogólnej. Narodowy Fundusz Zdrowia płaci za wykonany zabieg, a nie faktyczny jego rezultat. W efekcie mamy na przykład ośrodki, które wykonują od jednej do 250 operacji raka odbytnicy rocznie. Jakie jest doświadczenie przy jednej operacji rocznie? Nie muszę wyjaśniać. Oczywiście środowisko chirurgów kolorektalnych zrzeszonych w Polskim Klubie Koloproktologii i Towarzystwie Chirurgów Polskich przyjęło stosowne kryteria, wzorując się na opracowaniach z krajów zachodnich, jednak nijak się to ma do codziennej praktyki klinicznej. W celu niejako wymuszenia zmian w kontraktowaniu przez NFZ leczenia nowotworów jelita grubego zaproponowaliśmy przyjęcie minimum 80–100 operacji kolorektalnych rocznie jako kryterium, które w założeniu ma skutkować poprawą wyników leczenia nowotworów jelita grubego. W tym kontekście warto zwrócić również uwagę, że na świecie obowiązującą tendencją leczenia chirurgicznego jest specjalizacja narządowa. Nie można specjalizować się w jednej chorobie, jak ma to miejsce w przypadku chirurgów onkologów. Wydaje się, że koncentracja w konkretnym ośrodku określonych typów zabiegów chirurgicznych zorientowanych narządowo, niezależnie od przyczyny (zapalnej, nowotworowej, niedokrwiennej itp.) i trybu operacji (ze wskazań nagłych czy planowych), poprawiłaby wyniki leczenia nowotworów, w tym wskaźnik przeżyć 5-letnich. Proponując ograniczenia w zakresie możliwości wykonywania operacji onkologicznych we wszystkich szpitalach, oprócz założenia, że sugerowane zmiany przyniosą poprawę wyników leczenia, trzeba jednak zdawać sobie również sprawę z potencjalnych konsekwencji społecznych takiego posunięcia czy uwarunkowań politycznych. prof. Grzegorz Wallner marzec/kwiecień 1-2/2019

GERIATRIA, ORTOPEDIA, REUMATOLOGIA KRAKÓW, 18–19 października 2019 r.

VII OGÓLNOPOLSKI KONGRES STARZENIA SIĘ

PACJENT 65+ W CODZIENNEJ PRAKTYCE LEKARSKIEJ SOPOT | 17–18 maja 2019 r. TERMIN:

17–18 maja 2019 r. MIEJSCE:

Centrum Konferencyjne – Sopot ul. Powstańców Warszawy 10 KIEROWNIK NAUKOWY:

18–19 października 2019 r.

prof. dr hab. Tomasz Grodzicki

KRAKÓW

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY:

Wydawnictwo Termedia

PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY:

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum

OGÓLNOPOLSKI KONGRES STARZENIA SIĘ, CZ. II

GERIATRIA, ORTOPEDIA, REUMATOLOGIA KRAKÓW | 18–19 października 2019 r. TERMIN:

18–19 października 2019 r. MIEJSCE:

Centrum Konferencyjne Hotelu Double Tree by Hilton ul. Dąbska 5, Kraków KIEROWNIK NAUKOWY:

prof. dr hab. Tomasz Grodzicki ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY:

Wydawnictwo Termedia

PATRONAT MERYTORYCZNY I NADZÓR NAUKOWY:

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum

Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks: +48 61 822 77 81 | termedia@termedia.pl

Fot. istockphoto.com

Wolna amerykanka, czyli jak się leczy raka w Polsce Około 40 proc. nowotworów litych jest operowanych w centrach z odpowiednim doświadczeniem. Chodzi o raka piersi, jelita grubego oraz żołądka. Większością, bo aż 60 proc., zajmują się placówki bez odpowiedniego przygotowania. Wykonuje się w nich od 3 do 6 operacji danego rodzaju rocznie. Czy taniej oznacza dobrze? Dzieje się tak, ponieważ wycena każdego rodzaju zabiegu jest dokładnie taka sama w wyspecjalizowanych ośrodkach oraz szpitalach o mniejszym doświadczeniu. Dominuje więc motywacja finansowa, a nie rzeczywista troska o wynik leczenia i dalsze rokowanie chorego. Sytuacji nie poprawił pakiet onkologiczny, który w ogóle nie uwzględnia jakości leczenia, w tym chirurgicznego. Choć karta DiLO ułatwia utrzymanie standardów, jeśli chodzi o terminy diagnostyki i leczenia, to nie powoduje, że faktyczne rozliczanie świadczeń jest łatwiejsze i korzystniejsze dla tych, którzy ich rzeczywiście udzielają. Czy zawsze ekonomia jest najważniejsza? Nie do końca. Szpital, 26 menedżer zdrowia

który zleci ocenę patomorfologiczną w outsourcingu, płaci za nią 12 zł. Problem polega na tym, że z tej oceny często nie można się niczego dowiedzieć. Ale jest, szpital płaci i nikogo nie obchodzi, że niczemu ona nie służy, bo nie nadaje się do wykorzystania w dalszym procesie decyzyjnym. Brakuje wskaźników jakościowych, na przykład weryfikujących trafność rozpoznań, prezentujących wyniki pooperacyjne pod kątem powikłań i przeżyć odległych. O to apelujemy od lat. Jak się leczy raka w Polsce? Żaden pacjent w Polsce nie wie tak naprawdę, gdzie się leczyć, bo wyniki leczenia są tajne. Nie wiadomo, które placówki uzyskują lepsze rezultaty, a które gorsze. W Ho-

landii wszystkie ośrodki zajmujące się wykonywaniem wysokospecjalistycznych procedur co roku są poddawane audytowi, po którym wszyscy zainteresowani mają dostęp do informacji o wynikach leczenia. Jeżeli odbiegają one od przyjętej średniej, oddział szpitalny zostaje zamknięty. W Polsce właśnie jawność budzi największy sprzeciw, gdy tymczasem wyniki leczenia powinny być dostępne na stronie internetowej każdego ośrodka. Nie chodzi o podanie nazwiska lekarza, ale o informację na temat liczby przypadków poszczególnych rodzajów nowotworów leczonych w danej placówce. Jak wspomniałem na początku, są szpitale wykonujące 3 operacje raka żołądka rocznie i takie, które wykonują ich znacznie marzec/kwiecień 1-2/2019

onkologia

wszystkie ośrodki zajmujące się wykonywaniem wysokospecjalistycznych ” W Holandii procedur co roku są poddawane audytowi, po którym wszyscy zainteresowani mają dostęp do informacji o wynikach leczenia

”

określonego rodzaju. Wszyscy zatem wiedzą o problemie, ale nikt nie chce go rozwiązać.

więcej. Narodowy Fundusz Zdrowia ma te dane. Wynika z nich, że raka żołądka operuje 312 ośrodków, przy czym mniej niż 9 zabiegów rocznie wykonuje się w 234, czyli 78 proc. Ile szpitali przeprowadza ponad 60 operacji rocznie? Zaledwie 9. Rak piersi jest operowany w 177 szpitalach. Raptem 22 przeprowadzają powyżej 250 zabiegów rocznie. W znakomitej większości lekarze wykonują jedynie 9 takich operacji w ciągu roku. Kolejny przykład? Rak jelita grubego. Te zabiegi wykonuje 443 świadczeniodawców. Ilu przeprowadza powyżej 100 operacji rocznie? – 29. Ilu wykonuje zaledwie 9 lub mniej tego typu operacji? – 172. Najgorzej sytuacja wygląda w województwach wielkopolskim, warmińsko-mazurskim, śląskim, podkarpackim, lubelskim i dolnośląskim. Tam tylko 25 proc. świadczeniodawców znajduje się powyżej progu ustanowionego przez NFZ, jeśli chodzi o liczbę wykonywanych zabiegów marzec/kwiecień 1-2/2019

Sieć receptą na rozproszenie leczenia Jaki ośrodek powinien leczyć raka? Część ośrodków akademickich spełnia kryteria placówki referencyjnej i założenia Krajowej Sieci Onkologicznej umożliwiają przystąpienie do niej takiemu szpitalowi. Rzeczywiście niektóre placówki kliniczne z dobrym skutkiem leczą na przykład nowotwory żołądka i mogłyby zostać włączone do sieci, ale nie jest prawdą, że tym leczeniem zajmuje się większość z nich. Wystarczy popatrzeć na rozliczenia kart DiLO. Leczenie onkologiczne jest bardzo rozproszone, prowadzi je ponad 2 tys. placówek. Koncentracja leczenia ponad 50 proc. przypadków raka odnosi się do ok. 40 wielospecjalistycznych ośrodków onkologicznych dysponujących chirurgią onkologiczną. Z jakiego powodu koncentracja? Wydaje się więc, że receptą na rozproszenie leczenia chirurgicznego jest administracyjne narzucenie liczby operacji, którą dana placówka powinna wykonać w ciągu roku, aby zyskać uprawnienie do ich przeprowadzania. Argumentem za takim rozwiązaniem jest troska zarówno o jakość leczenia, jak i jego ekonomię. Wiadomo bowiem, że taniej i lepiej jest inwestować w określony sprzęt w jednym

lub kilku miejscach niż w każdym szpitalu. Najważniejsza powinna być racjonalna ocena sytuacji, czyli realnych możliwości wykorzystania sprzętu, a nie partykularne ambicje ośrodka. Wiele jest przykładów szpitali, do których zakupiono drogi sprzęt, bo taka była moda, a pozostaje on niewykorzystany, bo brakuje doświadczenia w jego obsłudze, a pacjenci wybierają nogami inne placówki, o których słyszeli, że leczą lepiej. Koncentracja jest zasadna również w odniesieniu do patomorfologów, których ocena ma kluczowe znaczenie przy wyborze terapii. Przy tak trudnej sytuacji kadrowej, jaka istnieje w polskiej medycynie, inaczej się po prostu nie da. Patomorfologów jest mało, a tych z doświadczeniem dramatycznie mało. Niedobory kadrowe dotyczą również innych specjalizacji. Oczywiście centralizacja świadczeń nie musi obejmować wszystkich obszarów związanych z organizacją diagnostyki i leczenia, np. paliatywne leczenie systemowe (chemioterapia) powinno być prowadzone bliżej miejsca zamieszkania chorego. Podkreślę jednak, że jest zasadna z uwagi na małą liczbę lekarzy i pielęgniarek, na co wskazują raporty zarówno Komisji Europejskiej, jak i OECD. Dlatego powtórzę: administracyjna decyzja w sprawie centralizacji świadczeń wydaje się optymalnym rozwiązaniem obecnych problemów medycyny i pacjentów. prof. Piotr Rutkowski menedżer zdrowia 27

onkologia

Narodowa Strategia Onkologiczna nada tej dziedzinie status priorytetowy

Fot. PAP/Rafał Guz

Rozmowa z prof. Piotrem Czauderną, koordynatorem Sekcji Ochrony Zdrowia Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP

Co oznacza przeniesienie nadzoru nad realizacją Narodowej Strategii Onkologicznej z poziomu ministerialnego na całą Radę Ministrów? Chodzi o nadanie onkologii statusu priorytetowego, co jest w moim odczuciu jakościową rewolucją. Oznacza to wprowadzenie wszelkich działań na zupełnie nowy poziom. To ważne, bo strategia stanie się dokumentem szerokim, obejmującym również zdrowie publiczne. Dlatego wiele zadań będzie realizowanych także przez inne ministerstwa, nie tylko resort zdrowia. Mam na myśli na przykład Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego, Ministerstwo Edukacji, Ministerstwo Pracy, Polityki Społecznej i Rodziny. W zamyśle chodzi także o to, aby podejmowane działania opisane w planie z harmonogramem ich realizacji oraz harmonogramem finansowym mogły być corocznie raportowane przez Ministerstwo Zdrowia Radzie Ministrów. Czy Rada Ministrów poda się do dymisji, jeśli nie poprawią się wskaźniki przeżyć 5-letnich? Nie przesadzajmy. W strategii będzie zapis o poprawie wyników 28 menedżer zdrowia

leczenia onkologicznego, ale nie oznacza to, że jeśli nie uda się tego zrealizować, Rada Ministrów poda się do dymisji. Tak nie dzieje się nigdzie na świecie, bo przecież nigdy nie jest tak, że udaje się w stu procentach zrealizować zamierzenia. Jeżeli część celów zostanie osiągnięta, to już będzie sukces. Chodzi jednak o to, by cele były realistyczne w założonej perspektywie czasowej i mierzalne. Dlaczego powstaje nowa strategia, skoro była już ta opracowana przez prof. Jacka Jassema? Aby zapisać w niej to, co ma szansę realizacji. Nie jest możliwe osiągnięcie jednocześnie ponad 100 celów. Strategia prof. Jassema, jak się ją potocznie nazywa, jest dokumentem strategicznym oraz znakomitym punktem wyjścia do dalszych prac i chwała panu profesorowi, że z jego inicjatywy została opracowana. Warto jednak zacząć od 15–20 celów w horyzoncie czasowym 5 lat. Chodzi o skupienie się z jednej strony na działaniach populacyjnych promujących zdrowie, na przykład przez ograniczenie palenia papierosów, a z drugiej strony na poprawie profilaktyki. Kolejnym

celem może być wskazanie właśnie obszarów leczniczych, które powinny się poprawić. Wszystkiego nie zrobimy od razu. Sukces zostanie osiągnięty, jeśli uda się zrealizować większość zamierzeń, choć naturalnie chciałbym, aby udało się wszystko. Poza tym każda strategia musi być aktualizowana, co także zapisano w projekcie ustawy. Czy w strategii znajdzie się ocena jakości leczenia chirurgicznego nowotworów? Chirurgia jest pierwszą metodą leczenia, bez niej każda inna skazana jest na porażkę. Tak, chcemy, aby ten element został ujęty w zapisach strategii, ale w odniesieniu do konkretnego rodzaju nowotworu. Od jakich zaczniemy? Od tych nowotworów, które zabijają najwięcej Polek i Polaków, czyli najpewniej od raka płuca, raka piersi, raka jelita grubego, raka prostaty. Cel ten znalazł się już w koncepcji Krajowej Sieci Onkologicznej, która mocno podkreśla rolę mierników pozwalających na porównywanie wyników leczenia w poszczególnych ośrodkach. Resort zdrowia pracuje nad rejestrami obejmującymi operacje narządowe, bo one są nieodzowne w kontekście marzec/kwiecień 1-2/2019

onkologia

poprawy wyników leczenia chirurgicznego w konkretnych placówkach. Ponadto w zapisach o KSO znalazła się centralizacja leczenia chirurgicznego, która jest warunkiem zarówno efektywności kosztowej, jak i zwiększenia szans chorych na wyleczenie. Czy skoro planowane jest wprowadzenie rejestrów operacji poszczególnych narządów, specjalizacja z zakresu chirurgii onkologicznej zniknie? To pytanie do resortu zdrowia. Osobiście nie sądzę, by tak się stało. Chodzi o to, aby zabiegi były wykonywane dobrze. Mniejsze znaczenie ma to, jaki chirurg je przeprowadza. W Polsce funkcjonują znakomite ośrodki, w których pracują chirurdzy onkolodzy, i równie znakomite, w których operacje wykonują chirurdzy ogólni wyspecja-

lizowani narządowo. Z pewnością chirurgia zorganizowana narządowo stanowi przyszłość i tak się to na ogół potoczyło na świecie. W planach znajdzie się także reorganizacja badań profilaktycznych. Na czym ma polegać? Na zmianie systemu zapraszania do odbywania tych badań, czyli przejściu na zaproszenia elektroniczne lub SMS-y z obecnych zaproszeń listownych, które często lądują w koszach na śmieci, a także na wykorzystaniu mediów społecznościowych. Dobrze byłoby zaangażować w to także lekarzy POZ czy medycyny pracy. Inny przykład to częściowe przeprogramowanie badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, tak aby osoby, które nie chcą poddać się kolonoskopii, mogły wykonać początkowo badanie stolca na krew utajoną

metodą immunochemiczną. Warto też pomyśleć o szerszym stosowaniu niskodawkowego badania TK klatki piersiowej we wczesnym wykrywaniu raka płuca. Można wreszcie rozważyć wprowadzenie testu genetycznego w celu wczesnego wykrywania wirusa HPV oraz dobrowolnych, a z czasem obowiązkowych szczepień przeciw temu wirusowi. Dziś na szczepienia wydajemy 5 zł w przeliczeniu na jednego obywatela. Zapoczątkowanie szczepień przeciw HPV zwiększy te wydatki do 10 zł, ale to rozwiązanie należy do najbardziej efektywnych kosztowo interwencji zdrowotnych, bo pozwala uniknąć późniejszego drogiego leczenia, jakiego wymaga rak szyjki macicy. Nie mówiąc już o ogromnym zmniejszeniu śmiertelności w tym nowotworze. Rozmawiała Marta Koblańska

Pacjent wędrownik

Fot. PAP/Maciej Chmiel

Rozmowa z prof. Jackiem Jassemem, kierownikiem Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczącym Akademickiej Sieci Onkologicznej i prezesem Polskiej Ligi Walki z Rakiem

Jak chory na nowotwór odnajduje się w systemie ochrony zdrowia? Nie odnajduje się albo ma z tym kłopot. Często w jednym ośrodku rozpoznaje się nowotwór, w innym wykonuje się jedną procedurę, w kolejnym drugą, w następnym trzecią i tak dalej. A zdarza się, że marzec/kwiecień 1-2/2019

obserwację po ukończeniu leczenia prowadzi lekarz z jeszcze innej instytucji. Chory wędruje więc od jednej instytucji do drugiej, często z plikiem skierowań w ręce, niepewny i z wątpliwościami, zagubiony w naszym skomplikowanym systemie opieki medycznej. Nie wie, który ośrodek jest najlepszy,

wybiera na podstawie zasłyszanych opinii. Sam organizuje sobie leczenie, nikt nie wskazuje mu najlepszej ścieżki postępowania ani nie bierze odpowiedzialności za cały proces. Co można zrobić, żeby to zmienić? Rozwiązaniem jest koordynowana opieka – system, w którym pełną  menedżer zdrowia 29

onkologia

”

Fot. PAP/Jakub Kamiński

”

Porównywanie placówek? A dlaczego nie? Jeżeli ktoś jest przeciw, to znaczy, że ma coś do ukrycia

 odpowiedzialność za opiekę nad pa-

cjentem bierze na siebie jeden ośrodek. Musi on przy tym spełniać wysokie kryteria jakościowe w zakresie infrastruktury i zasobów ludzkich oraz posiadać udokumentowane doświadczenie mierzone liczbą leczonych chorych. Pacjent jest tam prowadzony „za rękę” od rozpoznania poprzez diagnostykę, terapię do wychodzenia z choroby. Nie oznacza to jednak, że wszystko musi być realizowane w tym samym miejscu – to nierealne, bo wysokospecjalistyczne procedury diagnostyczne i lecznicze, np. PET czy radioterapię, wykonują tylko wybrane ośrodki. System zakłada możliwość

”

radioterapii czy programów lekowych. Dlaczego? Bo płacenie za konkretne świadczenia powoduje ich mnożenie oraz niepotrzebne i nieuzasadnione przedłużanie leczenia. Zdarza się, że dochodzi do nadużyć. Bo jeżeli świadczeniodawca otrzymuje wynagrodzenie za kolejne procedury, niezależnie od tego, czy one są potrzebne czy nie, to nie ma żadnych powodów, żeby ich nie mnożyć. Podam przykład: w Polsce u zaskakująco dużej liczby chorych na raka piersi leczenie chirurgiczne rozłożone jest na dwa etapy, choć nie ma powodów, aby nie zrobić tego raz a dobrze. System opieki koordynowanej będzie

Chory wędruje od jednej instytucji do drugiej, często z plikiem skierowań w ręce, niepewny i z wątpliwościami

”

wykonywania niektórych świadczeń w innych jednostkach na podstawie umów konsorcyjnych. Ośrodek koordynujący musi jednak przejąć całkowitą odpowiedzialność za sprawne przeprowadzenie całego procesu i być z tego rozliczany. W jaki sposób miałby być rozliczany? W opiece koordynowanej docelowo NFZ płaciłby ryczałtem za cały proces diagnostyczny lub leczniczy, a nie za poszczególne procedury, z wyjątkiem wysokokosztowych, które dotyczą części chorych, np. 30 menedżer zdrowia

do tego zniechęcał. I pozwoli na pokazanie jakości. Czy opieka koordynowana przyniesie oszczędności? W ostatecznym rachunku na pewno, bo wyższa skuteczność leczenia to niższe koszty. Przed ewentualnym wprowadzeniem zryczałtowanych opłat trzeba jednak w ramach pilotażu sprawdzić, ile kosztuje zestaw niezbędnych świadczeń. Przy okazji będzie się można przyjrzeć ewentualnym różnicom w poszczególnych ośrodkach. To pozwoli na wprowadzenie mechanizmów pro-

mujących jakość, a także na obiektywne porównywanie instytucji. Porównywanie instytucji? Prawdopodobnie będzie to źle odebrane przez środowisko. A jakie są argumenty przeciw? Jeżeli ktoś jest przeciw, to znaczy, że ma coś do ukrycia. Prawdziwa cnota krytyk się nie boi. Czy rozmawiał pan na ten temat z decydentami? Spotkałem się z prezesem i wiceprezesem NFZ i namawiałem ich, żeby proces monitorowania jakości i kosztów prowadził płatnik. Nie wyobrażam sobie, żeby to świadczeniodawca raportował swoje dane, bo to jest pole do nadużyć. Musi je zbierać i analizować niezależna instytucja, jaką jest NFZ, tym bardziej że posiada je w swoich zasobach. NFZ powinien być także zobligowany do publikowania co roku tych danych – w ten sposób będą one dostępne w domenie publicznej jako informacja konsumencka. Chorzy będą mogli ocenić jakość świadczeń w poszczególnych ośrodkach i zdecydować, gdzie chcą się leczyć. Uważam, że działałoby to stymulująco na jakość, a równocześnie pozwalałoby pacjentom podjąć decyzję o wyborze ośrodka na podstawie racjonalnych kryteriów, a nie subiektywnych opinii innych chorych. Rozmawiał Krystian Lurka marzec/kwiecień 1-2/2019

onkologia

Fot. istockphoto.com

Konkurs bez nagród We wrześniu ubiegłego roku wiele osób otworzyło szampana. Przyjmując dokument strategiczny „Polityka lekowa państwa na lata 2018–2022”, rząd zrobił ważny krok w kierunku zwiększenia przewidywalności oraz wprowadzenia prawdziwej polityki publicznej w tej dziedzinie. Chwalili wszyscy – sektor publiczny, eksperci medyczni, organizacje pacjenckie. Dokument wykuwał się niemal na naszych oczach. Jego kolejne elementy poznawaliśmy na niezliczonych konferencjach, sympozjach i seminariach. Ile z tego entuzjazmu zostanie za kilka miesięcy? Ustawa refundacyjna i chorzy na nowotwory Na tych samych niezliczonych konferencjach dyskutujemy o konieczności nowelizacji ustawy refundacyjnej. Faktycznie, kilka lat funkcjonowania regulacji pozwoliło zgromadzić wiedzę potrzebną do określenia kierunków koniecznych zmian. Co do zasady, a jest to odczucie powszechne wśród parlamentarzystów niezależnie od strony politycznego sporu, była to najlepsza z kilku ustaw zdrowotnych uchwalonych w latach 2009–2012. Wprowadzono skuteczne narzędzia negocjacyjne, zwiększono liczbę refundowanych cząsteczek. Jak zwykle do szczęścia zabrakło tylko pieniędzy – złamano obietnicę przeznaczenia oszczędności na dotychczas nierefundowane leki. Od kiedy jednak ustawę uchwalono, rozpoczęła się debata nad zakresem jej nowelizacji. Od kilku lat jednak w tej dziedzinie nie wychodzimy poza deklaracje. Już w poprzedniej kadencji sejmu powołana została podkomisja, która miała rozpatrzyć projekt obywatelski przygotowany przez Porozumienie Zielonogórskie. Ówczesny rząd obiecywał wspólne procedowanie tych rozwiązań z projektem rządowym. Nic z tego nie wyszło. Nie inaczej było po 2015 r. Każdy kolejny wiceminister odpowiedzialny za politykę lekową deklarował, że już za chwilę zaczniemy, poznamy projekt, rząd migiem przyjmie niezbędne rozwiązania, na które czeka parlament. Efekt? Już dzisiaj wiemy, że w tej kadencji szanse na nowelizację ustawy refundacyjnej marzec/kwiecień 1-2/2019

są minimalne. Biorąc pod uwagę kalendarz wyborczy, najbliższej wiarygodnej dyskusji na ten temat możemy się spodziewać nie wcześniej niż w 2020 r. Nie uda się zatem przełożyć oczekiwanych przez wszystkich zapisów dokumentu strategicznego na konkretne rozwiązania legislacyjne w kluczowej regulacji. Dostęp do leków – gdzie jesteśmy? Z punktu widzenia chorych najważniejszym wskaźnikiem skuteczności polityki lekowej państwa jest dostęp do terapii. Od wielu lat kolejne grupy chorych apelują o zmiany standardu leczenia, zwiększenie dostępności skutecznej i bezpiecznej farmakoterapii. W ostatnim czasie wiele z tych aktywności przynosiło spodziewany skutek. Od połowy 2016 r. nastąpiło bezprecedensowe zwiększenie dostępu do leków onkologicznych w Polsce. Dotyczyło to najczęściej występujących guzów litych – raka płuca, raka piersi, raka gruczołu krokowego, raka prostaty, ale w końcu zaczęto także rozwiązywać problem dostępności leków hematoonkologicznych, które mają zasadnicze znaczenie dla zwiększenia skuteczności leczenia. W beczce miodu pojawiła się jednak łyżka dziegciu. Po pierwsze, system refundacji leków onkologicznych poprzez programy lekowe jest z punktu widzenia chorego zero-jedynkowy. Granica pomiędzy otrzymaniem terapii a wyłączeniem z leczenia jest wyjątkowo cienka. Co gorsza, często są to decyzje automatyczne, od menedżer zdrowia 31

onkologia

których nie można się odwołać. Jeżeli dodać do tego nieprzejrzysty system tworzenia treści programów oraz obowiązujących w nich kryteriów, można dostrzec wyzwania, z którymi musimy się zmierzyć. Po drugie, za pozytywnymi decyzjami refundacyjnymi nie poszły dodatkowe środki, co sprawiło, że często decyzje administracyjne były fikcyjne. O tym jednak za chwilę. Fundacja Alivia w listopadzie 2018 r. opublikowała Oncoindex. Jego celem jest monitorowanie dostępu do skutecznej i bezpiecznej farmakoterapii onkologicznej. Analiza obejmuje guzy lite i choroby hematoonkologiczne, które są powodem śmierci największej liczby Polaków. Projekt przewiduje porównanie standardu leczenia finansowanego przez NFZ z wytycznymi ESMO, a analizie poddawane są leki zarejestrowane w ciągu ostatnich 15 lat. Głównym celem przedsięwzięcia była ocena, czy podejmując aktywne działania na rzecz zwiększenia dostępności leków, gonimy standardy medyczne wystarczająco szybko. Jak się okazuTyp analizowanego nowotworu złośliwego

nowotwór złośliwy płuca i oskrzela

je, niestety nie. W analizowanych obszarach uzyskano następujące wyniki: • tylko 17 proc. leków zalecanych w leczeniu zgodnym z aktualną wiedzą medyczną jest dostępnych dla polskich pacjentów onkologicznych; • 50 proc. leków zalecanych przez ESMO jest całkowicie niedostępnych dla chorych w Polsce; • 33 proc. leków jest refundowanych z ograniczeniami, które często nie mają podstaw medycznych i wynikają wyłącznie z przyczyn budżetowych. Widać wyraźnie, że do optimum jeszcze daleko. Kłopoty związane z refundacją terapii nie dotyczą przecież tylko onkologii. Eksperci wielokrotnie zwracali uwagę na ograniczenia refundacyjne terapii biologicznych, od wielu lat nierozwiązanym problemem pozostaje cukrzyca. Mamy również wyzwania związane z tendencjami demograficznymi, takie jak osteoporoza, i wiele innych. Dokument strategiczny nie wyznaczył najważniejszych potrzeb, które chcemy zaspokoić, ani

Liczba substancji czynnych zarejestrowanych w EMA do leczenia w ramach obszaru terapeutycznego

Liczba substancji czynnych w standardzie ESMO

Dostępność opcji terapeutycznych w Polsce wg obwieszczenia refundacyjnego na tle wytycznych

Czy leczenie jest dostępne w Polsce zgodnie z najnowszym standardem?

Substancja dostępna zgodnie ze standardem

Substancja dostępna z ograniczeniami

Substancja niedostępna

NIE

nowotwór złośliwy jelita grubego

NIE

nowotwór złośliwy piersi

NIE

nowotwór złośliwy żołądka

NIE

nowotwór trzustki

NIE

nowotwór złośliwy gruczołu krokowego

NIE

nowotwór złośliwy pęcherza moczowego

NIE

nowotwór złośliwy odbytnicy

NIE

nowotwór złośliwy jajnika

TAK

szpiczak mnogi i nowotwory z komórek plazmatycznych

NIE

białaczka szpikowa (w tym przewlekła białaczka szpikowa i ostra białaczka szpikowa)

NIE

białaczka limfatyczna (w tym przewlekła białaczka limfocytowa i ostra białaczka limfoblastyczna)

NIE

inne i nieokreślone postacie chłoniaków nieziarniczych

NIE

chłoniaki nieziarnicze rozlane

NIE

choroba Hodgkina

NIE

chłoniak nieziarniczy guzkowy (grudkowy)

NIE

obwodowy i skórny chłoniak z komórek T

NIE

117

łącznie

32 menedżer zdrowia

marzec/kwiecień 1-2/2019

onkologia

”

Za pozytywnymi decyzjami refundacyjnymi nie poszły dodatkowe pieniądze, co sprawiło, że często decyzje administracyjne były fikcyjne

”

niądze szpital kliniczny w Lublinie poinformował, że 60 pacjentów, którzy powinni stosować immunoterapię, nie otrzymuje potrzebnego leczenia. Nie znamy skali zjawiska w kraju i wszystkich obszarów, których to dotyczy. To pierwsze, ale nie ostatnie sygnały. Kryzys płatnika to problem pełzający – objawia się kredytowaniem go przez świadczeniodawców. Poprzednie sukcesy refundacyjne okazały się fikcyjne.

nie wprowadził miary sukcesu w tym zakresie. Jak zatem ocenić, czy resort zdrowia wywiązał się z danego słowa? Czy mamy na to wszystko pieniądze? Od wielu miesięcy trwa dyskusja nad faktycznymi możliwościami publicznego płatnika. Zawarcie porozumień płacowych z kilkoma grupami zawodowymi, obietnica podwyżek taryf umożliwiających realizację umowy z Porozumieniem Zawodów Medycznych oraz zapowiadana kroplówka finansowa dla szpitali powiatowych sprawiają, że lejtmotywem tegorocznej debaty w ochronie zdrowia będzie kryzys płynności publicznego płatnika. W związku z tym, że historycznie obszarem, w którym w pierwszej kolejności poszukuje się oszczędności, jest refundacja, możemy się spodziewać wielu niekorzystnych zjawisk. Być może mamy więcej leków na liście leków refundowanych niż pieniędzy w budżecie refundacyjnym. Należy mieć ograniczone zaufanie do treści pojawiających się w mediach społecznościowych, ale warto zauważyć, że prof. Marcin Czech zaskoczył kilka dni temu stwierdzeniem, że podejmując decyzje refundacyjne, kierował się wyznaczonym w dokumencie strategicznym minimalnym poziomem nakładów na refundację w wysokości 16,5 proc. Kłopot w tym, że ostateczny plan finansowy NFZ na 2018 r. wskazuje, że całkowity budżet na refundację wynosi 15,74 proc. Różnica mogłaby zostać uznana za niewielką, gdyby nie fakt, że to kwota 612 mln zł. Należy zatem przyjąć za wysoce prawdopodobne, że w 2019 r. wchodzimy z dobrze ponad półmiliardową dziurą w budżecie refundacyjnym. O prawdziwości tego przekonania świadczą ostatnie wypowiedzi medialne Macieja Miłkowskiego, który stwierdził, że koszty nadwykonań lekowych z 2018 r. są pokrywane z planu finansowego na 2019 r. Mówiąc wprost – nie spiął nam się budżet refundacyjny. Pytanie, jak ta sytuacja wpływa na sytuację chorych. Brakuje całościowych danych, ale wiemy, że oddziały wojewódzkie NFZ nie miały pieniędzy na sfinansowanie leków wprowadzanych do refundacji. W województwie zachodniopomorskim ośrodki otrzymywały na piśmie oczekiwanie płatnika, że pokryją koszty zakupów leków i wystąpią o zwiększenie kontraktu w kolejnym kwartale. Na Lubelszczyźnie skończyło się dużo gorzej. Po 10 miesiącach zabiegania o dodatkowe piemarzec/kwiecień 1-2/2019

Zmiana kadrowa W lutym br. doszło do zmiany na stanowisku wiceministra odpowiedzialnego za prowadzenie polityki lekowej państwa. Maciej Miłkowski jest w niezwykle trudnej sytuacji. W roku wyborczym, kiedy oczekiwanie szybkiego sukcesu jest naturalne, nie dysponuje środkami, aby takich zmian dokonać. Wobec trudności finansowych NFZ we wszystkich dziedzinach będzie odgrywał rolę tego, który odbiera. Już prace nad marcową listą refundacyjną budziły wiele emocji. Nie tylko bowiem nie dokonano refundacji nowych leków, ale kilka produktów z listy zniknęło. Raczej nie z powodu nadmiaru środków. Dlatego obecnie pierwszą potrzebą pozostaje jak najszybsze zwiększenie budżetu refundacyjnego do poziomu koniecznego do sfinansowania leków wpisanych na listy refundacyjne. W tym celu trzeba sięgnąć po 1,8 mld zł funduszu zapasowego, chociaż i tak ta kwota może okazać się niewystarczająca, skoro niemal każdy w systemie potrzebuje środków. Wiadomo, że minister finansów nie chce wyrazić zgody na zbyt szybkie podjęcie tej decyzji, obawiając się, że będzie zmuszony do przekazania przed jesienią dodatkowej dotacji do NFZ z budżetu państwa. Musimy jasno powiedzieć – najbliższe miesiące będą niezwykle trudnym sprawdzianem dla kreujących politykę refundacyjną. Wchodzimy w nowy rok z długiem i kacem po szampanie, który wypiliśmy we wrześniu po przyjęciu dokumentu strategicznego. Fiasko prac legislacyjnych i wyzwania finansowe sprawiają, że jest to dokument w zasadniczej części nierealizowalny. Bardzo tego żałuję, ponieważ do dzisiaj uważam go za jeden z najlepszych, jakie opuściły mury Ministerstwa Zdrowia. Wojciech Wiśniewski menedżer zdrowia 33

onkologia

Fot. PAP/Adam Warżawa

Onkologia PO nowemu

Onkologia będzie jednym z najważniejszych obszarów zmian proponowanych przez Platformę Obywatelską w ramach czynienia ochrony zdrowia lepszą i sprawniejszą. W jaki sposób ma to nastąpić? Odpowiada prof. Tomasz Grodzki, minister zdrowia w gabinecie cieni PO. Czas jest szczególnie ważny dla chorych na nowotwory, a każde opóźnienie rozpoznania i leczenia ma dramatyczne skutki. Z tego punktu widzenia należy docenić wprowadzenie pakietu onkologicznego, który określa ramy czasowe w postępowaniu z pacjentem z podejrzeniem choroby nowotworowej. Ale czy to wystarczy? Raczej nie. Truizmem jest stwierdzenie, że wczesne wykrycie raka znacząco zwiększa szanse na wyleczenie i powrót do zdrowia. Mniej osób jednak spostrzega, że ów truizm ma ogromne znaczenie ekonomiczne, co w wielu krajach zrozumiano już dawno. Otóż chory, u którego nowotwór rozpoznano we wczesnej fazie, jeszcze w badaniach przesiewowych, najczęściej przechodzi mniej rozległą operację, nie zawsze wymaga kosztownej chemioi radioterapii, a przede wszystkim

często wraca do pracy i przyczynia się do wytworzenia PKB, a nie konsumuje go jako rencista. W skali kraju oszczędności z tego tytułu sięgają miliardów złotych rocznie. Jasny jest zatem wniosek, że masowe badania w celu wczesnego wykrywania nowotworów będą traktowane przez PO priorytetowo. Standardy i praktyka Drogie programy lekowe stosowane w zaawansowanych stadiach nowotworów muszą być z jednej strony roztropnie wdrażane i oparte na twardych danych naukowych, ale z drugiej strony muszą nadążać za trendami światowymi. Nie możemy pozbawiać Polek i Polaków nowoczesnego leczenia o jednoznacznie udowodnionej skuteczności. Standardy w ogromnej większości nowotworów zostały opracowane

Piotr Magdziarz

partner zarządzający w Formedis Medical Management & Consulting Po pierwsze, mimo że świadczenia realizowane w ramach DiLO są świadczeniami nielimitowanymi, to poszczególne oddziały szpitalne ze względu na nadmierną biurokrację w niewielkim stopniu je realizują. Po drugie, konieczne – i to nie tylko w kontekście wczesnego wykrywania chorób onkologicznych – jest wprowadzenie do systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego obowiązkowych okresowych badań diagnostycznych. Po trzecie, niezmiernie istotnym elementem skuteczności leczenia onkologicznego jest jego optymalna organizacja – od promocji zdrowia i zdrowego trybu życia poprzez profilaktykę i diagnostykę, koordynację i certyfikację opieki onkologicznej aż do wyboru właściwej ścieżki leczenia pacjentów onkologicznych.

34 menedżer zdrowia

i są znane, gorzej z ich codziennym stosowaniem i wdrażaniem w praktyce. Wynika to często z ograniczeń kadrowych, sprzętowych czy finansowych, które nie pozwalają na postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne zgodne z wytycznymi. Należy zatem dążyć do osiągnięcia tego celu, ale ze świadomością, że nie nastąpi to natychmiast. Co proponuje PO? Dostosowanie światowych rekomendacji do polskich realiów w sposób, który pozwoli leczyć nowocześnie, a jednocześnie będzie możliwy do udźwignięcia przez budżet. To niełatwe, dlatego należy słuchać rad najlepszych polskich onkologów i praktyków pokrewnych specjalności. Czy tak się już dzieje? Obecne działania resortu zdrowia polegające na usunięciu z Krajowej Rady ds. Onkologii najwybitniejszych polskich onkologów są tego zaprzeczeniem, dlatego zostaną skorygowane przez nowe władze – jeśli wyborcy zdecydują. Onkologia, ale nie tylko Platforma Obywatelska opracowuje więcej szczegółowych propozycji dla systemu ochrony zdrowia, nie tylko dla onkologii, sprowadzających się do kilku pryncypiów: maksymalnego w ykorzystania (skądinąd ograniczonych) zasobów systemu, jak największego zredukowania biurokracji, urealnienia wyceny procedur medycznych, jak najszybszego zwiększenia finansowania systemu do 6 proc. PKB, a następnie 6,8 proc. PKB, rozwoju nowych form szkolnictwa medycznego (opiekunów medycznych, asystentów lekarza, profesjonalnych sekretarek itd.). Będą one ujawniane w miarę prowadzenia kampanii wyborczej, aby przekonać wyborców, że patrząc bardzo realistycznie, a jednocześnie mając wizję przyszłości, jesteśmy w stanie zaoferować Polkom i Polakom lepszy, efektywniejszy system ochrony zdrowia. prof. Tomasz Grodzki marzec/kwiecień 1-2/2019

onkologia

Bezsenność decydenta Pakiet onkologiczny to już pięcioletnia historia. Byłem świadkiem i aktywnym uczestnikiem jego tworzenia i późniejszych modyfikacji. Patrzyłem, jak powstaje, w części mogłem zdecydować o jego rozwiązaniach, niestety nie o jego finansowaniu. Potem śledziłem losy pakietu i byłem współautorem jego dwóch modyfikacji, które wynikały z rocznych i dwuletnich doświadczeń w jego funkcjonowaniu. I w tym przypadku sprawy wycen procedur w pakiecie pozostawały w kompetencjach innej instytucji. Przyszedł czas zadać sobie pytanie, dlaczego europejskie i światowe rozwiązania, z modyfikacjami odpowiednimi dla naszego systemu opieki zdrowotnej, nie sprawdziły się w przypadku polskiej onkologii? Dlaczego mimo teoretycznego funkcjonowania pakietu onkologicznego nadal mamy jedne z najgorszych w Europie wskaźników klinicznych? I dlaczego pracownicy resortu z tego powodu cierpieli na bezsenność? System organizacji pakietu został źle zaprojektowany i wdrożony? Nasi lekarze są mniej wyedukowani w tym zakresie, a może źle wykształceni, może bez empatii w stosunku do pacjentów? Kadra zarządcza marzec/kwiecień 1-2/2019

ośrodków onkologicznych, szczególnie dużych, jest zainteresowana wyłącznie utrzymaniem status quo, a rozwiązania pakietu za bardzo burzyły ustalony przez wiele lat porządek? Może po prostu nie dojrzelimenedżer zdrowia 35

Fot. istockphoto.com 3x

Dlaczego pakiet onkologiczny nie spełnił oczekiwań pacjentów i twórców?

onkologia

”

Dlaczego lekarze i dyrektorzy regionalnych centrów onkologii oraz mniejszych szpitali zbojkotowali pakiet onkologiczny, dlaczego bezlimitowy projekt nie jest w pełni realizowany?

”

śmy mentalnie do systemu, który jest dla pacjentów? Takie pytania można mnożyć, ale proszę pozwolić, że przedstawię swoją historię. Początek Od jakiegoś czasu panował w Polsce błogi dla rządzących, środkowy okres drugiej kadencji rządów Platformy Obywatelskiej – czas, którego nadrzędnym przesłaniem było: nic nie robimy, bo jest dobrze, jesteśmy zadowoleni z tego, co zrobiliśmy, społeczeństwo też jest zadowolone, a robienie czegokolwiek wiąże się z ryzykiem wywołania społecznego niezadowolenia. Zresztą, nie bardzo wiemy, czy chcemy rządzić trzecią kadencję. Nagle na specjalnie zwołanej konferencji (o dziwo, nie był to rok wyborczy) premier w asyście jednego z autorytetów w dziedzinie onkologii ogłasza, że zdecydował o bezlimitowym rozliczaniu świadczeń onkologicznych i niezwłocznie przedstawi społeczeństwu stosowne rozwiązania. Rzecz dotyczyła kompetencji zarówno ministra zdrowia (po trzech latach błogiego nicnierobienia naprawdę był wkurzony z tego powodu, a nie wiedział jeszcze, że przyjdzie mu się zmierzyć ze strajkiem jednego z porozumień podstawowej opieki zdrowotnej), jak i prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, który teoretycznie musiał wyłożyć pieniądze na ten cel, ale trochę było mu wszystko jedno, bo miał 36 menedżer zdrowia

ustawowo określony limit finansowy i nie miał zamiaru go przekroczyć (w tamtych czasach, w odróżnieniu od dzisiejszych, to nie było nawet mentalnie możliwe). Powiedziane – trzeba zrobić. Zespół Ministerstwa Zdrowia został wzmocniony o kilka osób (zresztą bardzo merytorycznie wartościowych) z Departamentu Analiz w Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, które to osoby zainicjowały utworzenie Departamentu Analiz i Strategii w Ministerstwie Zdrowia. Właśnie w tym Departamencie we współpracy z onkologami (raczej nie z centrów onkologii), organizatorami opieki medycznej z Polski i z zagranicy, głównie z Wielkiej Brytanii, oraz analitykami z Ministerstwa Zdrowia i NFZ powstawały kolejne merytoryczne założenia pakietu onkologicznego. W połowie tych prac zaproponowano mi stanowisko wiceministra (przypominam, że cały czas byłem w resorcie na innym stanowisku), na co zgodziłem się z różnych względów i kropka. W ten sposób nadzór nad realizacją pakietu, decyzją ówczesnego ministra zdrowia, przypadł mojej osobie. Bezsenność Zespół opracowujący założenia pakietu onkologicznego – słusznie, lecz niestety czasami bezkrytycznie – wzorował się na systemie brytyjskim, częściowo francuskim, a także na systemach skandynawskich. Po poprawkach uwzględniających nasze odmienności i przede wszystkim możliwości organizacyjne, a dopiero potem finansowe – zaproponowano docelowe rozwiązania. Ich podstawowym założeniem była zapowiedziana hucznie bezlimitowość świadczeń onkologicznych, jednak nie taka, jakiej spodziewali się dyrektorzy centrów onkologii! Właśnie ta bezlimitowość spędzała sen z powiek ówczesnym decydentom w Ministerstwie Zdrowia, do których i ja już wówczas należałem. Bezlimitowość była wtedy czymś niepojętym. Proszę sobie przypomnieć, że w tamtych czasach, czyli przynajmniej z mojej perspektywy całkiem niedawno, limitowane były także porody. Decyzja o nielimitowaniu świadczeń onkologicznych była decyzją przełomową. Była przyznaniem, nieświadomie dla rządzących, że dziedziny kluczowe dla życia ludzkiego, takie jak onkologia, porody, kardiologia w przypadku epizodów wieńcowych i w przyszłości wiele innych procedur, nie mogą być limitowane. Strach przed finansowymi konsekwencjami braku limitów przysłonił i zmodyfikował pierwotne założenia projektu. Zanim jednak przejdziemy do kolejnych etapów opowieści, chciałbym przypomnieć rewolucyjne na tamte czasy (a to tylko kilka lat temu) rozwiązania organizacyjne pakietu onkologicznego. Bez limitów Onkologia bez limitów to szybka diagnostyka, szybkie leczenie i skoordynowana opieka po zakończonym marzec/kwiecień 1-2/2019

onkologia

leczeniu. Wydawałoby się, że założenia są oczywiste. Tylko tyle? Aż tyle. Rozłóżmy pakiet na poszczególne czynniki. Po pierwsze lekarz POZ w przypadku podejrzenia choroby nowotworowej określa jej prawdopodobieństwo za pomocą dostępnych mu narzędzi, takich jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, gastroskopia, kolonoskopia, ten zestaw jest finansowany z puli NFZ, a nie lekarza POZ, oraz wszelkich badań będących w jego kompetencjach. Jeżeli uzna, że istnieje podejrzenie lub pewność jakiejkolwiek choroby nowotworowej, wydaje kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO), która kieruje pacjenta na szybką ścieżkę diagnostyczną i terapeutyczną. Kolejnym etapem jest spotkanie z lekarzem specjalistą w zakresie określonej choroby nowotworowej, który przeprowadza diagnostykę wstępną lub pogłębioną, obie maksymalnie w ciągu czterech tygodni. Oczywiście lekarz specjalista może także sam wystawić kartę DiLO zarówno w przypadku podejrzenia, jak i rozpoznania choroby nowotworowej. Dlaczego statystycznie lekarze tak rzadko to robią? Całkowity czas wykonania diagnostyki do momentu podjęcia leczenia wynosi siedem tygodni. Z założenia niedotrzymywanie tych terminów powinno się wiązać z karami finansowymi, a dotrzymanie z dodatkowym finansowaniem. Konieczne jest również przypomnienie o innych istotnych osobach, a właściwie funkcjach: • osobie koordynatora, który wskazuje pacjentowi kolejne etapy diagnostyki, leczenia i procedur po jego zakończeniu, oraz • konsylium złożonym z lekarzy właściwych dla danej choroby nowotworowej, którzy decydują wspólnie z pacjentem o sposobie i harmonogramie leczenia. Leczenie pacjenta będącego na ścieżce onkologicznej musi być kompleksowe – szpital musi zapewnić wszystkie niezbędne świadczenia również po procesie leczenia: rehabilitację, opiekę paliatywną lub opiekę długofalową w ramach POZ. Chyba nie da się bardziej skrócić, dla potrzeb tego artykułu, opisu zasad pakietu onkologicznego, o których większość z nas – tak przypadkiem – zapomniała. Jak to możliwe, że tak szczytne, korzystne dla pacjenta, istotne dla jego życia rozwiązania organizacyjne nie są realizowane? Dlaczego środowisko ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i lekarzy specjalistów zatrudnionych w szpitalach jest przeciwne rozwiązaniom przyjętym w większości krajów europejskich? Jak zawsze, gdy nie wiadomo o co chodzi, to wiadomo? Choć nie do końca. Zapadalność na choroby nowotworowe w Polsce i na świecie jest na stosunkowo stałym, jednak powoli rosnącym poziomie. Dlatego z bardzo dużym prawdopodobieństwem można przewidzieć skutki i koszty, które musi ponieść państwo w związku z obowiązkiem leczenia tych chorób. marzec/kwiecień 1-2/2019

”

Bezlimitowość spędzała sen z powiek ówczesnym decydentom w Ministerstwie Zdrowia, do których i ja już wówczas należałem

”

ałkowity czas wykonania C diagnostyki do momentu podjęcia leczenia wynosi siedem tygodni. Z założenia niedotrzymywanie tych terminów powinno się wiązać z karami finansowymi, a dotrzymanie z dodatkowym finansowaniem

”

By odpowiedzieć, jak to wygląda z mojego punktu widzenia, jak i dlaczego lekarze i dyrektorzy regionalnych centrów onkologii oraz mniejszych szpitali zbojkotowali pakiet onkologiczny, dlaczego bezlimitowy projekt nie jest w pełni realizowany – pozwoliłem sobie na analizę organizacyjną i finansową tych kwestii. Zapraszam do lektury następnego artykułu. Piotr Warczyński

menedżer zdrowia 37

onkologia

Fot. istockphoto.com

Najbardziej wpływowi polscy naukowcy onkolodzy

Analizę przeprowadzono na podstawie danych z Web of Science Core Collection, czyli bazy tworzonej przez Clarivate, która indeksuje kilkanaście tysięcy czasopism, monografii oraz materiałów konferencyjnych. Okazało się, że najbardziej wpływowym polskim onkologiem jest prof. Jan Lubiński. Ranking opracował Dział Naukowy Wydawnictwa Termedia i „Menedżera Zdrowia”. Składa się on z trzech zestawień: pod względem cytowań, indeksu Hirscha i Top Papers. Przedstawiamy je poniżej.

Ranking pod względem cytowań Imię i nazwisko

Liczba cytowań

Indeks Hirscha (IH)

Top Papers

Obecność na liście ESI

Jolanta Lissowska

22635

Tak

Jan Lubiński

26419

Tak

Tadeusz Robak

13562

Tak

Piotr Rutkowski

16315

Tak

Jacek Jassem

18841

Tak

Jan Walewski

8023

Tak

Cezary Szczylik

20589

Tak

Jacek Gronwald

12937

Tak

Tadeusz Pieńkowski

12658

Tak

Rodryg Ramlau

10607

Tak

Anna Jakubowska

8855

Tak

Maciej Krzakowski

8320

Tak

Andrzej Mackiewicz

13482

Tak

Anna Dmoszyńska

8343

Tak

Cezary Cybulski

6690

Nie

Co oznaczają poszczególne parametry? Ogólna liczba cytowań to całościowy dorobek danego badacza i jakość tego dorobku, wyrażona liczbą cytowań. Indeks Hirscha (IH) jest parametrem jakościowym i oznacza liczbę często cytowanych prac naukowych. Im większy IH, tym większa liczba takich prac, np. IH = 50 oznacza, że dany badacz ma 50 prac cytowanych co najmniej 50 razy. Warto zwrócić uwagę, że na IH ma wpływ data poszczególnych publikacji. Im więcej cytowań z roku na rok, tym większa szansa na stopniowe powiększanie IH. Parametr ten nie promuje zatem młodych badaczy z dużym dorobkiem. Dla tych ostatnich (i nie tylko) takim parametrem jakomarzec/kwiecień 1-2/2019

ściowym jest liczba Top Papers, która z jednej strony odzwierciedla najbardziej cytowane prace z danej dziedziny z ostatnich lat, ale z drugiej pokazuje wpływ prac nowych, dopiero opublikowanych. Jest więc szansą na ocenę jakościową prac ostatnio opublikowanych. Im więcej cytowań w stosunkowo krótkim czasie, tym większa szansa na znalezienie się danej pracy wśród 1 proc. (highly cited) lub 0,1 proc. (hot papers) najbardziej cytowanych w danej dziedzinie w ostatnich miesiącach. Zazwyczaj jest to ocena 2 miesięcy po 2–4 miesiącach, czyli obecnie odnosi się do okresu kończącego się w grudniu 2018 r. (opublikowana 14 marca 2019 r.). Redakcja menedżer zdrowia 39

raport

Opieka onkologiczna – jeden wspólny cel: podnoszenie jakości

Nowotwory Fot. istockphoto.com

w Szwecji, Niemczech i we Włoszech

Raport „Jakość – dane – rejestry”, który powstaje na zlecenie Fundacji Onkologia 2025, opisuje sytuację opieki onkologicznej w Szwecji, Niemczech oraz we Włoszech. Choć rozwój tej dziedziny w omawianych państwach znajduje się na zupełnie innym etapie, wyznaczyły one ten sam priorytet – dążenie do poprawy jakości opieki onkologicznej. Zarządzający ochroną zdrowia w Polsce mogą wziąć przykład z tych krajów. Opracowanie prezentuje rozwiązania, które zostały wprowadzone w omawianych państwach na poziomie centralnym i regionalnym. W publikacji przedstawiono najważniejsze aspekty funkcjonowania systemu oraz scharakteryzowano narzędzia, które są w tym celu wykorzystywane. Zaprezentowano rozwiązania organizacyjne zmierzające do poprawy jakości opieki onkologicznej, w tym skuteczności i bezpieczeństwa stosowanych procedur. Skupiono uwagę na dążeniach decydentów do poprawy sytuacji zdrowotnej oraz na kierunkach rozwoju opieki onkologicznej. Podjęto próbę opisu procesu diagnostyczno-terapeutycznego pacjentów onkologicznych. Omówiono rozwiązania systemowe służące zapewnieniu szybszego dostępu do opieki onkologicznej na poszczególnych etapach, takie jak czasy oczekiwania. Charakterystyka raportu Raport składa się z trzech części, a każda z nich dotyczy innego kraju. Na początku każdej części zamieszczono dane na temat epidemiologii nowotworów zło40 menedżer zdrowia

śliwych, struktury demograficznej oraz wydatków na opiekę zdrowotną. Po przedstawieniu podstawowych informacji o systemie ochrony zdrowia zaprezentowano najważniejsze zasady, którymi kierują się decydenci podczas wyznaczania kierunku polityki zdrowotnej, zmierzającej przede wszystkim do zwiększenia dostępności wysokiej jakości świadczeń. W dalszej części raportu omówiono standardy opieki onkologicznej. Zwrócono uwagę na to, w jaki sposób i w jakim zakresie pozyskiwane są dane medyczne dotyczące opieki onkologicznej. Zaprezentowano także wskaźniki związane z różnymi typami nowotworów oraz sposób wykorzystania tych danych. Scharakteryzowano systemy i rozwiązania informatyczne stosowane w onkologii. Jeden z podrozdziałów dotyczy niepożądanych zdarzeń medycznych. Jak wygląda procedura zgłaszania zdarzeń, kto ma obowiązek je zgłaszać oraz czy dane te są monitorowane – to tylko niektóre zagadnienia omówione w raporcie. Uwzględniono też kwestie tworzenia raportów publicznych dotyczących zdarzeń medycznych – sposoby pozyskiwania danych z jednostek ochrony marzec/kwiecień 1-2/2019

raport

zdrowia oraz ich wtórnego wykorzystania w celu monitorowania sytuacji zdrowotnej. Podano nazwy odpowiednich raportów wraz z ich krótką charakterystyką. Kolejne zagadnienia to dane na temat skoordynowanej ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej pacjenta oraz modele systemu opieki onkologicznej, które opierają się na specjalistycznych centrach onkologii. Ze względu na to, że tematyka koordynacji procesu leczenia jest istotna z punktu widzenia nie tylko państwa, ale przede wszystkim pacjenta, omówiono również te zagadnienia. Opieka onkologiczna jest procesem złożonym, a opieka i pomoc medyczna jest niezbędna na wszystkich etapach – od profilaktyki przez diagnostykę i proces leczenia aż do etapu po jego zakończeniu, dlatego opisano działania usprawniające przebieg tych faz. Raport zawiera także dane o sposobach realizacji badań profilaktycznych. Scharakteryzowana została pozycja pacjenta w systemie. Zaprezentowano dane na temat akredytacji podmiotów medycznych oraz systemy certyfikacji funkcjonujące w Niemczech, Szwecji oraz we Włoszech. Skupiono się na zagadnieniu rejestrów medycznych, w tym rejestrów onkologicznych. Wymieniono, jakie dane zawierają, kto jest odpowiedzialny za uzupełnianie informacji oraz w jaki sposób i przez jakie instytucje informacje te są wykorzystywane. Pokrótce omówiono raporty, które powstały na podstawie zgromadzonego materiału, z uwzględnieniem zakresu danych, najważniejszych wniosków oraz częstotliwości ich publikacji. Przedstawiono standardy oraz narzędzia służące kontrolowaniu jakości w systemie opieki onkologicznej. Raport ukazuje tematykę planów onkologicznych stworzonych w omawianych krajach. Zarys struktury systemów opieki zdrowotnej Systemy opieki zdrowotnej Włoch, Szwecji i Niemiec należą do systemów zdecentralizowanych. Włoski system ochrony zdrowia podzielony jest na trzy poziomy: krajowy, regionalny oraz lokalny. Podobny podział istnieje w Szwecji. Szwedzki system opieki onkologicznej w ostatnich latach uległ znacznym przemianom. Chociaż na poziomie ogólnokrajowym określono główne kierunki rozwoju polityki zdrowotnej, wytyczne oraz standardy opieki, to duża część kompetencji została oddana sześciu regionom. Zdecentralizowane

jednostki mają duży zakres autonomii. Kontrolę oraz funkcje zarządcze w opiece zdrowotnej na poziomie regionalnym sprawują regionalne centra nowotworowe. Głównym celem tych podmiotów jest nadzór nad realizacją zadań, które zostały wyznaczone na poziomie krajowym. Niemcy podzielone są na 16 landów. Każdy z nich posiada własną konstytucję, której zasady mają odzwierciedlenie w konstytucji narodowej. Certyfikacja świadczeniodawców w omawianych krajach jest dobrowolna. W Niemczech centra onkologiczne zostały podzielone na trzy poziomy w zależności od specjalizacji: kompleksowe centra onkologiczne (CCC), centra onkologii (CC) oraz narządowe centra onkologii (C) (tab. 1). W Niemczech system akredytacji jest nieobowiązkowy oraz dobrowolny. Podobna sytuacja jest w Szwecji, gdzie nie ma ogólnokrajowego systemu akredytacji podmiotów leczniczych, jednak obecnie podejmowane są działania, które mają służyć stworzeniu takiego systemu. Z omawianych krajów jedynie Włochy posiadają program akredytacyjny w ochronie zdrowia. Jednym z podstawowych warunków finansowania publicznego jest udział w programach akredytacyjnych. Posiadanie certyfikatu jest obowiązkowe zarówno dla podmiotów publicznych, jak i prywatnych. Systemy akredytacyjne wdrażane w regionach muszą być dostosowane i zgodne z prawem krajowym. W 2015 r. wydano przewodniki dotyczące wdrażania akredytacji w podmiotach szpitalnych, w pozaszpitalnych strukturach pomocy terytorialnej, w jednostkach świadczących usługi ambulatoryjne oraz propozycje wdrażania systemu akredytacji w laboratoriach medycznych. W poszczególnych regionach Włoch systemy akredytacji znajdują się na różnych etapach wdrażania. Część z nich ma w pełni funkcjonujący system, natomiast inne są dopiero w trakcie jego wdrażania. Każdy region ma własny system akredytacji. Możliwość porównania wskaźników jako element podnoszący jakość W raporcie omówiono narzędzia służące do oceny, pomiaru i monitorowania poziomu opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach. W Niemczech dzięki obowiązkowi raportowania przez wszystkie szpitale informacji związanych z wybranymi wskaźnikami od 2007 r. istnieje możliwość porównania jednostek i określenia

Tabela 1. Podział centrów onkologicznych w Niemczech Kompleksowe centra onkologii (CCC) • leczenie nowotworów rzadkich • prowadzenie badań klinicznych • najwyższy poziom opieki • wsparcie i prowadzenie badań nad nowotworami • opracowywanie i wdrażanie innowacyjnych rozwiązań związanych z postępowaniem onkologicznym

Centra onkologii (CC) • specjalizujące się w nowotworach wielonarządowych • leczenie specjalistyczne w zakresie mało powszechnych nowotworów, np. nowotworów neuroendokrynnych trzustki

Narządowe centra onkologii (C) • skoncentrowane na leczeniu określonej jednostki nowotworowej, która występuje dość powszechnie

Źródło: Adamus, Gąska, Kamińska, Kazojć (2019). Raport: Jakość – dane – rejestry. Fundacja Onkologia 2025. marzec/kwiecień 1-2/2019

menedżer zdrowia 41

raport

”

W Szwecji, Niemczech i we Włoszech dostrzega się ogromne znaczenie raportowanych danych medycznych oraz potencjał ich wykorzystania

”

jakości świadczonych usług. Przesyłane dane są analizowane i wykorzystywane w raportach, a szpitale otrzymują informację zwrotną. Informacje te pozwalają na określenie miejsca szpitala w rankingu placówek medycznych. We Włoszech funkcjonuje Krajowy Program Wyników (wł. Programma nazionale esiti – PNE). Corocznie na oficjalnej stronie internetowej pojawiają się wskaźniki dotyczące opieki, również związane z onkologią. Możliwe jest porównanie wyników zarówno na poziomie krajowym, jak i regionalnym. Wartości wskaźników określanych w PNE, które otrzymały poszczególne jednostki medyczne, są przedstawione na platformie Dove e Come Mi Curo. Jest to pierwszy publiczny portal, na którym zgromadzone zostały dane dotyczące poziomu usług świadczonych w podmiotach leczniczych. Opracowane są także rankingi jednostek medycznych. Informacje te są cennym źródłem wiedzy dla pacjentów, szczególnie przy podejmowaniu decyzji o wyborze świadczeniodawcy. Dlatego w raporcie przedstawiono także sposób wykorzystania w praktyce informacji o wartości wskaźników jakości na przykładzie Włoch. Według informacji zawartych na stronie internetowej Dove e Come Mi Curo (informacje uzyskane z wyników PNE 2017) Instytut IEO jest jednym z najlepszych podmiotów we Włoszech w leczeniu następujących typów nowotworów (na podstawie osiąg niętych wartości wskaźników): • nowotwór złośliwy okrężnicy, • nowotwór złośliwy płuc, • rak piersi, • nowotwór złośliwy gruczołu krokowego, • rak pęcherza moczowego, • nowotwór złośliwy żołądka. W Szwecji warto zwrócić uwagę na raport Quality and Efficiency in Swedish Healthcare. Regional Comparison 2012, w którym omówiono 16 wskaźników służących do badania jakości opieki onkologicznej i podano osiągnięte wyniki (tab. 2). Miejsce pacjenta w systemie, dostęp do opieki medycznej We Włoszech decentralizacja wpłynęła na powstanie różnic w poziomie opieki zdrowotnej pomiędzy regionami. Najbardziej dostrzegalne są różnice pomiędzy częścią północną a południową. Działania państwa zmierzają do ujednolicenia jakości i poziomu świadczeń 42 menedżer zdrowia

na całym obszarze Włoch. Problemem jest między innymi zjawisko migracji pacjentów w celu uzyskania opieki zdrowotnej na wyższym poziomie. W Szwecji nadal są regiony, w których dostęp do opieki jest nieco bardziej ograniczony niż w pozostałych. Jednak zarówno w Szwecji, jak i we Włoszech podejmowane są działania na poziomie centralnym służące eliminacji tego zjawiska. Na terytorium Niemiec raczej ten problem nie występuje. Opieka zdrowotna w Niemczech jest dostępna dla społeczeństwa dzięki dobrze rozbudowanej bazie szpitalnej oraz dużej liczbie podmiotów medycznych. W Szwecji od 2015 r. rozpoczęto wdrażanie ścieżek opieki onkologicznej. Początkowo było ich pięć i dotyczyły następujących jednostek chorobowych: białaczka szpikowa, nowotwór przełyku i żołądka, nowotwór głowy i szyi, rak prostaty oraz nowotwór pęcherza moczowego. W następnych latach wdrożono ścieżki diagnostyczne dla innych typów nowotworów. W Niemczech Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych (niem. Nationaler Krebs Plan – NKP) działa od 2008 r. Podstawowym założeniem jest podjęcie działań na rzecz wczesnego wykrywania nowotworów. Celem programu jest podniesienie jakości życia pacjentów, u których zdiagnozowano nowotwór, a także zmniejszenie liczby zachorowań na nowotwór i zgonów z tego powodu. Rejestry medyczne jako szansa na określenie sytuacji zdrowotnej społeczeństwa W Szwecji na uwagę zasługuje szczególnie sposób raportowania i gromadzenia danych, które następnie są wykorzystywane w celach porównawczych. Powstają różne raporty bazujące na zgromadzonych informacjach, służące ocenie sytuacji zdrowotnej w państwie oraz określeniu jakości świadczonych usług. Dane medyczne przesyłane są do różnego rodzaju rejestrów. Na podstawie zgłaszanych informacji tworzone są projekty oraz raporty publiczne. Każdego roku przygotowywany jest raport Vårdbarometern (the National Health Care Barometer Survey). We Włoszech istnieją rejestry, jednakże nie są do nich raportowane dane z całego kraju. Ich zasięg obejmuje zazwyczaj tylko poszczególne obszary i zwykle są to rejestry populacyjne. Rejestry specjalistyczne dotyczące danego typu nowotworu również istnieją, ale tylko dla kilku jednostek chorobowych. Rejestracja nowotworów w Niemczech jest regulowana przez prawo. Można uznać, że kwestie z nią związane są tam w fazie procesu. Procedura rejestracji jest jednak bardzo zróżnicowana. W niektórych częściach kraju od wielu lat wytyczne dotyczące rejestracji były rozwijane. Opierając się na badaniach przeprowadzonych w 2010 r., uznano, że poziom zaawansowania procedur związanych z rejestracją nowotworów różni się w poszczególnych landach. Od 2013 r. na landach spoczywa prawny obowiązek należytego zorganizowania rejestru, w którym gromadzone będą dane dotyczące marzec/kwiecień 1-2/2019

raport

Tabela 2. Rodzaje wskaźników stosowanych w Szwecji oraz ich wartości Lp.

Lokalizacja nowotworu

Wskaźnik jakości

Wartość wskaźnika

nowotwór jelita grubego

względny wskaźnik pięcioletniej przeżywalności

ok. 65%

nowotwór jelita grubego

reoperacja w nowotworze jelita grubego

ok. 8%

operacja nowotworu jelita grubego

wskaźnik śmiertelności w ciągu 30 i 90 dni po operacji

ponad 60%

nowotwór odbytnicy

względny wskaźnik pięcioletniej przeżywalności

ponad 60%

nowotwór odbytnicy

reoperacja

ok. 10%

nowotwór odbytnicy

wskaźnik śmiertelności w ciągu 30 i 90 dni po operacji

ok. 2,5%

nowotwór piersi

względny wskaźnik pięcioletniej przeżywalności

ok. 90%

nowotwór piersi

reoperacja nowotworu piersi ze względu na stadium nowotworu

ok. 10%

nowotwór piersi

reoperacja w nowotworze piersi w ciągu 30 dni ze względu na powikłania

1,50%

10.

nowotwór piersi

czas oczekiwania na zabieg

średnio 21 dni (maksymalny termin wynosił 28 dni)

11.

nowotwór płuc

względny wskaźnik rocznej przeżywalności

dla mężczyzn – 40% dla kobiet – 47%

12.

nowotwór płuc

wielodyscyplinarne spotkania zespołów ds. leczenia chorych na nowotwór płuc

ponad 60%

13.

nowotwór płuc

czas oczekiwania od otrzymania skierowania do decyzji o leczeniu pacjenta z nowotworem płuc

średni czas oczekiwania 31 dni, maksymalnie ok. 70 dni

14.

nowotwór prostaty

czas oczekiwania liczony od momentu otrzymania skierowania do pierwszej wizyty u urologa

średni czas oczekiwania 40 dni, maksymalnie ok. 130 dni

15.

nowotwór prostaty

odsetek pacjentów w wieku 75 lat i młodszych, którzy otrzymali leczenie będące kombinacją radioterapii i terapii endokrynologicznej

ok. 75%

16.

rak głowy i szyi

czas oczekiwania od otrzymania skierowania do rozpoczęcia leczenia pacjentów z rakiem głowy i szyi

średnio 57 dni (maksymalnie ok. 115 dni)

Źródło: Adamus, Gąska, Kamińska, Kazojć (2019). Raport: Jakość – dane – rejestry. Fundacja Onkologia 2025.

występowania, przebiegu oraz leczenia nowotworów, obejmującego świadczenia ambulatoryjne i szpitalne. Zobowiązane zostały one także do przygotowywania sprawozdań zawierających powyższe dane. Zdarzenia niepożądane We wszystkich omawianych krajach istnieje możliwość zgłaszania zdarzeń niepożądanych. W Niemczech są systemy publiczne. Zdarzenia zgłaszają głównie pracownicy ochrony zdrowia, ale pacjenci również mogą je raportować. W Szwecji na podmiotach medycznych ciąży obowiązek zgłaszania zdarzeń niepożądanych. Czynność tę wykonuje osoba sprawująca opiekę nad pacjentem. Zazwyczaj jest to lekarz. Ponadto każdego roku podmioty medyczne mają obowiązek sporządzić raport dotyczący bezpieczeństwa pacjentów. Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych we Włoszech należy do pracowników medycznych i jest realizowane na poziomie regionalnym. Rodzina, społeczeństwo oraz pacjenci nie są upoważnieni do zgłaszania zdarzeń niepożądanych. Podsumowanie i konkluzje Przedstawione powyżej dane w niewielkim stopniu prezentują sytuację systemu opieki onkologicznej marzec/kwiecień 1-2/2019

w omawianych krajach. Każde z państw jest na innym etapie wdrażania działań zmierzających do poprawy sytuacji onkologicznej na swoim terytorium. Wspólne jest samo zamierzenie, polegające na podniesieniu jakości udzielanych świadczeń medycznych w onkologii. W tym celu wykorzystywana jest między innymi standaryzacja procesu diagnostyki i leczenia oraz jak najlepsze wykorzystanie dostępnych zasobów. Choć scharakteryzowane modele systemów opieki onkologicznej różnią się od siebie między innymi wielkością nakładów finansowych, sposobem finansowania i organizacji działań realizowanych na poziomie krajowym i regionalnym, zauważalna jest w nich bardzo ważna praktyka, polegająca na dążeniu do wykorzystywania danych medycznych, które już zostały zgromadzone. W omawianych krajach dostrzega się ogromne znaczenie raportowanych danych medycznych oraz potencjał ich wykorzystania. Informacje te służą badaniu sytuacji zdrowotnej społeczeństwa, jakości i poziomu udzielanych świadczeń, ale są także cennym narzędziem do wyznaczania kierunków i sposobów działania. Jagoda Adamus, Magdalena Gąska, Sylwia Kamińska, Katarzyna Kazojć menedżer zdrowia 43

nefrologia

Dać czas nerkom – odroczyć progresję choroby Czy przewlekła choroba nerek jest częstym schorzeniem? Przewlekła choroba nerek jest drugim, po nadciśnieniu tętniczym, najczęstszym przewlekłym schorzeniem w naszym kraju. Jest to choroba podstępna. Wprawdzie łatwo ją zdiagnozować, ale nierozpoznana i nieleczona postępuje niezauważalnie. W Polsce choruje na nią ok. 4 mln ludzi, z czego ok. 3 mln już straciło z jej powodu jedną nerkę.

Fot. PAP Leszek Szymański

W jaki sposób można się ustrzec przed przewlekłymi dolegliwościami nerek?

Rozmowa z prof. Ryszardem Gellertem, konsultantem krajowym w dziedzinie nefrologii, dyrektorem Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego na temat stosowania diety niskobiałkowej wzbogaconej ketoaminokwasami, która pomaga w utrzymaniu prawidłowego stanu odżywienia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (PChN) oraz przyczynia się do spowolnienia progresji choroby i odroczenia wdrożenia kosztownych dializoterapii lub transplantacji narządu. 44 menedżer zdrowia

Trudno zabezpieczyć się przed tym schorzeniem, ponieważ nerki nie bolą. Dolegliwości daje kamica nerkowa czy zakażenie układu moczowego. Przewlekła choroba nerek nie wywołuje natomiast żadnych objawów – jest to powolny proces niszczenia narządu, a wywoływany jest przez choroby zapalne, takie jak: kłębuszkowe zapalenie nerek, immunologiczne zapalenie nerek, choroby tkanki łącznej i inne. Proces postępuje powoli i w konsekwencji doprowadza do całkowitego uszkodzenia nerek i przedwczesnej śmierci. Wiemy już, jak podstępna jest to choroba. Czy mamy zatem w kraju jakieś programy zdrowotne pozwalające na wczesne diagnozowanie PChN? Niestety nie mamy w Polsce programów przesiewowych wczesnego wykrywania chorób nerek, chociaż jest to dolegliwość, którą może bez problemu zdiagnozować każdy lekarz rodzinny. Wystarczy zlecić, raz na kilka lat, wykonanie badania ogólnego moczu i stężenia kreatyniny, co w sumie kosztuje kilkanaście złotych, a pozwala przedłużyć życie pacjenta o dobrych kilka lat. Mimo to 90 proc. Polaków wciąż nie jest świadomych swojej choroby, a co drugi pacjent dowiaduje się o niej w chwili, gdy niezbędne jest już wdrożenie leczenia nerkozastępczego. Zaledwie 5 proc. pacjentów dożywa do momentu dializ, z czego prawie połowa ma już powikłania wynikające z nadciś nienia tętniczego i cukrzycy. Dlaczego pacjentom z PChN zaleca się dietę niskobiałkową? Posiłki, które spożywa każdy z nas, składają się z białka, tłuszczów, cukrów, wody i elektrolitów. Dopóki nerki są jeszcze wydolne, elektrolity i woda łatwo marzec/kwiecień 1-2/2019

nefrologia

wydalają się z organizmu, a tłuszcze i węglowodany ulegają metabolizmowi, jednak białka przez to, że zawierają w sobie różne pierwiastki, nie ulegają tak szybkiemu katabolizmowi. Trawienie białka spożywanego w diecie jest procesem energochłonnym. Białka rozkładane są do aminokwasów, które dalej przechodząc liczne przemiany, mogą wytworzyć białka budulcowe i czynnościowe naszego organizmu. Niestety efektem ubocznym tych przemian jest azot, który przyczynia się do powstania toksyn mocznicowych. Poprzez krwiobieg toksyny te są w stanie dotrzeć do każdej komórki i w efekcie zatruwać nasz organizm. Czy dieta niskobiałkowa wystarczy, aby nie dopuścić do pogorszenia stanu pacjenta? O diecie niskobiałkowej dla pacjentów z PChN pisano już ponad sto lat temu w podręcznikach interny, więc jest to bardzo ugruntowana wiedza. Obserwacja ludzi w czasie głodu, podczas wojny, przyczyniła się do uzyskania informacji, że ograniczenie w diecie podaży białka bardzo dobrze wpływa na nerki, choć nieco gorzej na cały organizm. W odpowiedzi na potrzeby pacjentów z PChN powstały preparaty, które skutecznie wspomagają dietę niskobiałkową. Z jednej strony zapobiegają wyniszczeniu całego organizmu, czyli niedożywieniu, a z drugiej strony chronią nerki, zastępując białko substancjami podobnymi do aminokwasów oraz eliminując powstanie zabójczej toksyny azotowej przyczyniającej się do zatrucia całego organizmu. Taki sposób odżywiania przyczynia się do spowolnienia progresji PChN i pomaga utrzymać prawidłowy stan odżywienia pacjenta. Czym dokładnie są te preparaty i na czym polega mechanizm ich działania? Są to ketoaminokwasy. Mają one struktury podobne do aminokwasów, które zamiast jednej grupy aminowej posiadają grupę ketonową. Ketoaminokwasy wchodzą dokładnie w ten sam szlak metaboliczny co zwykłe aminokwasy, ale pod warunkiem, że tych ostatnich nie będzie za dużo, żeby dać ketoaminokwasom szansę metabolizować się jak zwykłe aminokwasy, ale nie aktywując bocznego szlaku, w którym azot wyrzucany jest w postaci toksyn. Na jakim etapie powinno się włączyć dietę zawierającą ketoaminokwasy u pacjentów z PChN? Dieta ta powinna być włączona w fazie 3b przewlekłej choroby nerek, czyli wtedy, kiedy filtracja kłębuszkowa spada poniżej 45 proc. normy. Natomiast dieta ograniczająca spożycie białka powinna być włączona znacznie wcześniej – gdy filtracja kłębuszkowa spada poniżej 60 proc. Chciałbym podkreślić, że jest to dieta bezpieczna nawet dla osób zdrowych, ponieważ wszyscy marzec/kwiecień 1-2/2019

”

Ketoaminokwasy pełnią funkcję nefroprotekcyjną. Dzięki diecie niskobiałkowej uzupełnianej ketoaminokwasami pacjenci z przewlekłą chorobą nerek mają zdecydowanie większe szanse na dłuższe i dobrej jakości życie

”

spożywamy za dużo białka. Białko powinno być dostarczane do organizmu w ilości 0,6–0,8 g/kg masy ciała/ dobę. Jest to taka dawka, z którą nasz organizm może sobie łatwo poradzić. Większe spożycie białka powoduje spadek wagi wywołany zatruciem organizmu przez toksyny azotowe. Jakie powikłania może spowodować stosowanie diety niskobiałkowej? U chorych z PChN często występują zaburzenia łaknienia, co przy dodatkowym ograniczeniu spożycia białka w diecie może prowadzić do utraty wagi i być przyczyną tzw. niedożywienia białkowo-kalorycznego. Można temu zapobiec poprzez umiejętne włączenie do dietoterapii ketoaminokwasów, co oczywiście powinno się odbywać pod kontrolą lekarza nefrologa oraz wykwalifikowanego dietetyka. Rolą dietetyka jest w pierwszej kolejności zweryfikowanie przyzwyczajeń żywieniowych pacjenta poprzez zebranie wywiadu żywieniowego i zaproponowanie odpowiednio zbilansowanej diety, którą pacjent będzie mógł zaadaptować w codziennym życiu. Nietrudno się domyślić, że wymaga to działania zespołu specjalistów opiekujących się pacjentem i ich wzajemnej sprawnej komunikacji. Czy to znaczy, że funkcja ketoaminokwasów polega na działaniu protekcyjnym w stosunku do nerek? Ketoaminokwasy pełnią funkcję nefroprotekcyjną i odciążającą nerki. W skrócie – dają czas nerkom, które im ciężej muszą pracować, tym szybciej ulegają uszkodzeniu. Dzięki diecie niskobiałkowej uzupełnianej ketoaminokwasami pacjenci z PChN mają zdecydowanie większe szanse na dłuższe i dobrej jakości życie. W Polsce z powodu PChN, w wyniku zbyt późnego jej rozpoznania, co roku przedwcześnie umiera ok. 80 tys. osób, co odpowiada miastu wielkości Jeleniej Góry. menedżer zdrowia 45

Fot. shutterstock

nefrologia

”przewlekłej choroby nerek, W Polsce z powodu

w wyniku zbyt późnego jej rozpoznania, co roku przedwcześnie umiera ok. 80 tys. osób

proces dializ lub transplantacji narządu. Gdyby udało się wdrożyć takie postępowanie chociaż u połowy pacjentów, średnia długość życia chorych wzrosłaby w Polsce w krótkim czasie o 2–3 lata. Czy ketoaminokwasy są drogimi preparatami i czy istnieje potrzeba ich refundacji?

Korzyści dla pacjenta z działań nefroprotekcyjnych są oczywiste, a jakie oszczędności może to przynieść dla systemu opieki zdrowotnej?

Cena ketoaminokwasów jest na tyle wysoka, że bez wsparcia NFZ nie jest możliwe stosowanie ich u wszystkich pacjentów, którzy mogliby odnieść z tego wymierne korzyści. Dodam, że na Mazowszu w latach 2001–2003 funkcjonował program kompleksowej opieki nad pacjentem z zaawansowaną chorobą nerek i udało nam się zmniejszyć przyrost liczby nowych pacjentów stosujących dializy o połowę. To pozwo liło przedłużyć chorym życie. W 2018 r. koszt terapii ponad 30 tys. pacjentów leczonych dializami lub przeszczepami nerek wyniósł prawie 2 mld zł. Liczba osób dializowanych zwiększa się o ok. 1,8 proc. rocznie, a osób żyjących z czynnym przeszczepem nerek o ok. 6 proc. rocznie. Wprowadzenie ketoaminokwasów do standardowego leczenia PChN w ramach programu lekowego przyniesie nie tylko korzyść dla pacjentów, ale również ogromne oszczędności dla budżetu państwa.

Bez wątpienia działania nefroprotekcyjne przyczyniają się do wydłużenia życia pacjenta i oddalają kosztowny

Rozmawiała Alicja Kostecka

”

Czy progresję choroby można zahamować? Tak, pod warunkiem że PChN zostanie wcześnie wykryta. Zastosowanie leczenia zachowawczego łączącego postępowanie farmakologiczne i dietetyczne, obejmujące terapię ketoanalogami w połączeniu z dietą niskobiałkową, może spowolnić progresję choroby i zachować dłużej pacjentów w lepszym stanie ogólnym.

46 menedżer zdrowia

marzec/kwiecień 1-2/2019

Fot. istockphoto.com 2x

polityka lekowa

Kto zyska, kto straci na lekach z importu „Polityka lekowa państwa na lata 2018–2022” została przyjęta przez rząd 7 grudnia 2018 r. Czy sprawi, że Polacy zyskają dostęp do leków innowacyjnych po przystępnej cenie? Czy zabezpieczy kraj przed tanim importem z Chin, których fabryki pozostawiają czasem wiele do życzenia? Dokument przygotowywał Marcin Czech, były już wiceminister zdrowia. Jak wskazywał w wywiadach, może on wiele zmienić, przede wszystkim zagwarantować poprzez nowelizację ustawy refundacyjnej zwiększenie nakładów. Narodowy Fundusz Zdrowia ma przeznaczać na leki nawet 16,5 proc. budżetu. Obecnie jest to poziom dwa razy niższy niż w innych krajach Europy Środkowo-Wschodniej, nie wspominając o Europie Zachodniej. Nadal jednak będzie obowiązywać tzw. próg opłacalności przy decyzjach Komisji Ekonomicznej Ministerstwa Zdrowia, która negocjuje cenę danego preparatu, jaką zapłaci podatnik za wprowadzenie leku do refundacji. Cena czy jakość? – Zdarza się, że po policzeniu zysków i strat firma uznaje, że finansowo bardziej opłaca jej się wypaść z naszego systemu refundacji niż obniżyć cenę w Polsce, bo to spowodowałoby obniżenie cen również w innych krajach. I zapowiada, że jeśli zmusimy ją do obniżki cen, to „wyjdzie” z refundacji – narzekał wiceminister w jednym z wywiadów w mediach ogólnopolskich. To właśnie ceny farmaceutyków, które w Polsce są i tak niższe niż w wielu krajach Europy Zachodniej, są kluczowe przy podejmowaniu ostatecznej decyzji, marzec/kwiecień 1-2/2019

czy objąć dany preparat refundacją. Dążenie do ich obniżenia jest bez wątpienia w interesie płatnika i pacjenta. Jednak proces ten ma też konsekwencje ekonomiczne. Wysokość cen ma bowiem ogromne znaczenie przy kalkulowaniu opłacalności prowadzenia inwestycji w produkcję leków w naszym kraju. Zachowanie równowagi pomiędzy korzyściami gospodarczymi a oszczędnościami powinno być zatem jednym z celów polityki lekowej. Tymczasem, jak wskazuje Joanna Drewla, dyrektor generalna Servier Polska, doświadczenia rozmów prowadzonych z Komisją Ekonomiczną pokazują, że jej celem nadrzędnym jest maksymalne obniżenie kosztów zakupu leku. Taka polityka osłabia pozycję konkurencyjną europejskich producentów, pozbawiając ich środków na inwestycje. Europa kontra Chiny Dążenie do obniżenia kosztów to główny powód prowadzenia importu z Dalekiego Wschodu, którego obawiają się krajowi i unijni producenci. Z jednej strony niska cena za lek to dobra wiadomość dla chorych, ale z drugiej – czy leki te rzeczywiście są równie bezpieczne? Latem 2018 r. Polską wstrząsnęły problemy z popularnym lekiem na nadciśnienie – walsartanem. W lipcu menedżer zdrowia 47

polityka lekowa

sem, jak wskazuje profesor, Azjaci wytwarzają coraz więcej różnych preparatów. Dlaczego tak się dzieje?

”

Ceny farmaceutyków, które w Polsce są i tak niższe niż w wielu krajach Europy Zachodniej, są kluczowe przy podejmowaniu ostatecznej decyzji, czy wprowadzić dany preparat do refundacji

”

Główny Inspektor Farmaceutyczny wstrzymał obrót 40 lekami kilkunastu różnych firm. Powód? W walsartanie, który producenci leków kupowali w jednej fabryce w Chinach, wykryto zanieczyszczenie. W substancji czynnej znaleziono toksyczny związek chemiczny wyniszczający wątrobę. Miliony tabletek na nadciśnienie musiały zostać wycofane z aptek. Szacuje się, że leki przyjmowało nawet 800 tys. Polaków. Potem pojawiły się inne doniesienia o konsekwencjach zanieczyszczenia leków. U osób przyjmujących leki z toksynami mogło wzrosnąć ryzyko zachorowania na raka. Jak poinformował „Dziennik Gazeta Prawna”, na każde 100 tys. osób leczonych preparatami z walsartanem w maksymalnej dopuszczalnej dawce 30 zachoruje na nowotwór z powodu zanieczyszczenia leku. Takie wyliczenia przygotowała Europejska Agencja Leków. Czy problem niefrasobliwości w Chinach rzeczywiście istnieje? Zdaniem niektórych to dopiero początek afer z lekami z Dalekiego Wschodu. Profesor Zbigniew Fijałek z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, dyrektor Narodowego Instytutu Leków w latach 2005–2015 przyznaje, że chińskim fabrykom brakuje takiego nadzoru nad produkcją, jaki znamy w Europie. Co to oznacza? Niepewność jakości produktu. Tymcza48 menedżer zdrowia

Po pierwsze demografia Odpowiedź można znaleźć w demografii. Europa się starzeje. Dokument „Polityka lekowa państwa na lata 2018–2022” precyzuje, że Polacy staną się jednym z najstarszych społeczeństw na kontynencie. Spośród krajów europejskich jedynie Hiszpania, Portugalia, Grecja, Włochy i Słowenia będą charakteryzowały się większym udziałem w społeczeństwie osób powyżej 65. roku życia. Jakie będą konsekwencje? Wzrost zachorowań na wiele schorzeń, przede wszystkim kardiologicznych, nowotworowych, ale także na cukrzycę. Wobec tego rynek na leki jest i nadal będzie zgłaszał zapotrzebowanie. Czy spełni je rodzima produkcja? Tak zakłada dokument o polityce lekowej, który stwierdza, że „w kontekście dostępności produktów leczniczych istotne jest, aby jak największa ilość produktów wytwarzana była na terytorium Polski. Silny krajowy przemysł farmaceutyczny ma również wpływ na parametry makroekonomiczne gospodarki, w tym PKB, a także wielkość eksportu”. Z drugiej strony receptą na rosnące potrzeby mają być badania kliniczne, które umożliwiają wprowadzenie do obrotu nowych substancji i preparatów, a obostrzenia europejskie, jakie im towarzyszą, mają być gwarancją bezpieczeństwa tych leków. Producent polski taki sam jak europejski? Krajowy przemysł farmaceutyczny tworzą zarówno rodzimi producenci, jak i zagraniczni inwestorzy. Niektóre firmy europejskie, takie jak Servier, lokują produkcję właśnie w Polsce i traktują lokalny rynek jako jeden z priorytetowych. Servier jest też członkiem Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego. Czego oczekuje od polityki lekowej w naszym kraju? – Mamy nadzieję, podobnie jak inne podmioty, które zainwestowały pieniądze w produkcję leków w Polsce, że nasze inwestycje będą brane pod uwagę przy decyzjach refundacyjnych. Co prawda szczegóły rozwiązań dotyczących produkcji farmaceutycznej są bardziej w gestii Ministerstwa Przedsiębiorczości niż Ministerstwa Zdrowia, ale ostateczne rozstrzygnięcia, które wpływają na działalność firmy, podejmuje to drugie – mówi Joanna Drewla. Jak przyznaje, jasna wizja rządu co do przyszłości późniejszej produkcji leków bardzo ułatwiłaby decyzje biznesowe. Firma liczy na tzw. refundacyjny tryb rozwojowy, czyli preferencje przy decyzjach refundacyjnych dla firm, które produkują leki w Polsce lub zamierzają tu zainwestować. – Przy braku systemowego wsparcia dla krajowej branży farmaceutycznej i obecnej polityce renegocjacji decyzji refundacyjnych nie wiemy, co wydarzy się z połową naszego obrotu, a pewność, że on drastycznie nie spadnie, jest sprawą kluczową dla prowadzenia dalszych inwestycji – podsumowuje Joanna Drewla. Marta Koblańska

marzec/kwiecień 1-2/2019

rozmowa

Fot. PAP/Paweł Supernak

Kiedy minister Szumowski obejrzał wyniki moich badań serca, powiedział: „Nie ma wyjścia. Muszę cię puścić”

Rozmowa z Marcinem Czechem, byłym wiceministrem zdrowia Zapytam wprost: podał się pan do dymisji po publikacjach „Gazety Wyborczej” i „Faktu”? Prawda jest taka, że minister Szumowski i premier Morawiecki zaakceptowali moją prośbę o dymisję. Zrezygnowałem ze względów zdrowotnych. Nie ma drugiego dna. 15 stycznia trafiłem do szpitala z powodu zaburzenia rytmu serca. Zasłabłem w drodze do pracy w Warszawie, zostałem przewieziony w trybie pilnym do najbliższego szpitala. Musiałem wybrać: albo służba ojczyźnie, albo zdrowie. Kiedy minister Szumowski, który jest arytmologiem, obejrzał wyniki moich badań, powiedział: „Nie, Marcin, nie ma wyjścia. Muszę cię puścić”. To nie zabrzmi dobrze w ustach lekarza, który jest specjalistą od zdrowia publicznego, ale powiem wprost: pracowałem przez półtora roku non stop. Wszędzie z laptopem i komórką w ręce, byłem on-line niemal przez całą dobę, zaczynałem o 7 rano, marzec/kwiecień 1-2/2019

kończyłem o 1 w nocy. Nie miałem wolnego wieczora, niedzieli i wakacji. Cierpiałem na bezsenność, byłem ofiarą przepracowania, permanentnego stresu i hejtu ze strony dwóch dziennikarek spoza branży. Kiedy tylko dowiedziałem się o pańskiej dymisji, spytałem pana, czy to prawda. Odpowiedział pan w mailu: „Tak, byłem zmuszony wybrać zdrowie i pozostawić urząd. Za dużo było hejtu, kłamstw i pseudodziennikarzy”. To była emocjonalna wypowiedź. Prawdą jest jednak, że dwie dziennikarki [Judyta Watoła z „Gazety Wyborczej” i Barbara Burdzy z „Faktu” – red.] napisały political fiction, zmyśliły historię, z której wynikało, że jestem przyjacielem koncernów farmaceutycznych, i wielokrotnie ją powtarzały. To nieprawda. Gdy sprawowałem urząd, spadły ceny leków. Wystarczy budżet menedżer zdrowia 49

rozmowa

”

nie zabrzmi dobrze w ustach To lekarza, ale powiem wprost: pracowałem przez półtora roku non stop. Wszędzie z laptopem i komórką w ręce, byłem on-line niemal przez całą dobę

”

refundacyjny, którego nigdy nie przekroczyłem, również dotyczący programów lekowych, podzielić przez liczbę refundowanych leków (znacznie większą). Jest mi tym bardziej przykro, że wszyscy profesjonalni i rzetelni dziennikarze, którzy towarzyszyli mi w ministerialnej drodze, często krytykując moje poczynania, robili to w sposób etyczny i stymulujący mój zespół do korzystnych zmian. To jest prawdziwe, potrzebne wszystkim dziennikarstwo, misja czwartej władzy. Wobec nieuczciwych dziennikarek będę zmuszony podjąć kroki prawne, moje dobre imię, na które przez ćwierć wieku ciężko pracowałem, zostało bezpodstawnie naruszone. I nawet jeśli ten atak był czysto polityczny, moja odpowiedź będzie całkowicie apolityczna – po opuszczeniu Ministerstwa Zdrowia. Pisano także o posiedzeniu w hotelu Narvil. Cytuję: „Kiedy w piątek Ministerstwo Zdrowia dopisało do projektu listy refundacyjnej 14 leków firmy Adamed, całe kierownictwo resortu pojechało na weekend do hotelu Narvil w Serocku. Hotel należy do... właścicieli Adamedu”. Informowano o rzekomych matactwach w związku z listami refundacyjnymi, pisano: „Projekt listy leków refundowanych pełen błędów”. Spytam o pierwszą sprawę. Jak było z tym posiedzeniem w hotelu Narvil? To bardzo nieszczęśliwy zbieg okoliczności. Ktoś nie zauważył, że hotel należy do właścicieli firmy Adamed. Powiedzmy otwarcie: to nie ministrowie decydują, gdzie odbywają się obrady. Kiedy dojechaliśmy na miejsce, powiedziałem: „Kurde, jesteśmy w hotelu, który należy do Adamedu”. Było za późno na zmianę, nikomu do głowy nie przyszło, że będziemy posądzani o korupcję. To było długie, merytoryczne spotkanie, w którym wzięły udział 24 osoby. Dotyczyło planów Ministerstwa Zdrowia na 2019 r. Poza wszystkim, nikt się nie zbliżył do SPA, a za dwa czy trzy kieliszki wina do późno serwowanej kolacji sami zapłaciliśmy. Czy gdyby ponownie posiedzenie kierownictwa resortu miało się odbyć niedaleko Warszawy i to od pana zależałaby decyzja, wybrałby pan inne miejsce? 50 menedżer zdrowia

Z całą pewnością tak. Poza tym jako instytucja – podczas Komisji Zdrowia – przyznaliśmy się do błędu i wyciągnęliśmy wnioski. Stworzyliśmy procedurę, z której wynika, że zawsze przed organizacją posiedzenia, spotkania, szkolenia poza resortem sprawdzimy, kto jest właścicielem hotelu. To dobre rozwiązanie. Druga sprawa. Co z listami refundacyjnymi? Gdybym mógł jeszcze raz podejmować decyzje refundacyjne, podjąłbym takie same. Jestem dumny z list refundacyjnych, które udało nam się stworzyć. Było to możliwe dzięki ciężkiej pracy oddanych zespołów z Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji, zaangażowanych członków Komisji Ekonomicznej, profesjonalnych analityków AOTMiT, pracowników DGL w NFZ, nieodzownego wsparcia konsultantów krajowych. Zmiany, które zawierały obwieszczenia, były rozsądne, przemyślane, uzasadnione, dobre dla pacjentów, postulowane przez lekarzy. Rozszerzały możliwości terapeutyczne w priorytetowych dziedzinach: w onkologii, hematoonkologii, ale również w chorobach rzadkich, takich jak nocna napadowa hemoglobinuria czy SMA. Zostały uzupełnione nowymi rozwiązaniami w reumatoidalnym zapaleniu stawów czy łuszczycy. Proszę pamiętać, że na listach znalazł się również lek kardiologiczny i po raz pierwszy w refundacji otwartej – szczepionka, co zwiększa możliwości prewencji pierwotnej, wzmacniając tym samym bardzo ważne działania w zakresie zdrowia publicznego. Te listy refundacyjne odpowiadały potrzebom. I jeszcze jedno, mieściły się również w zaplanowanym budżecie NFZ – do czwartego kwartału 2018 r. Nie wydałem więcej pieniędzy, niż było zaplanowane. Dopiero w „Polityce lekowej państwa” i nowelizacji ustawy o refundacji przewidziany jest ich procentowy wzrost, proporcjonalny do wszystkich wydatków na zdrowie. Z czego jeszcze jest pan zadowolony, co się udało podczas pracy w Ministerstwie Zdrowia? Pierwsza sprawa, udało mi się wspólnie z zespołem stworzyć ważny dla sektora ochrony zdrowia i pacjentów dokument, który – mam nadzieję – będzie ze mną kojarzony. Myślę o „Polityce lekowej państwa na lata 2018–2022”, czyli strategicznym dokumencie opracowanym przez grupę dobrze dobranych, kompetentnych i doświadczonych ekspertów. Określa on priorytety działań dla rządu w zakresie gospodarowania lekami. Przypomnę, że został przyjęty przez Radę Ministrów we wrześniu 2018 r. Przez półtora roku udało się doprowadzić do wielu zmian legislacyjnych, w tym kilkakrotnej nowelizacji prawa farmaceutycznego, oraz przygotować pierwszą od okresu międzywojennego ustawę o zawodzie farmaceuty. Druga sprawa to wzmocnienie kadrowe i kompetencyjne Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji. Miamarzec/kwiecień 1-2/2019

rozmowa

łem, mieliśmy pewne wyzwania w tym departamencie – z dyrektorem, niektórymi naczelnikami. Nieco inaczej wyobrażaliśmy sobie współpracę. Rozbieżności dotyczyły kultury organizacyjnej i zasad komunikacji. W okresie najbardziej kryzysowym w departamencie pozostał jeden farmaceuta i kilku prawników. Ostatecznie kadry zostały wzmocnione. Kiedy odchodziłem, pracowało tam ponad 50 osób, w tym 22 urzędników odpowiedzialnych za samą refundację. Co najważniejsze, działali jak drużyna, wyznawali te same wartości, byli pełni szacunku dla siebie i pacjentów, profesjonalni, zaangażowani, chętni do pracy i rozwoju. Korzystając z okazji, chciałbym tym wspaniałym ludziom podziękować!

”

Mieliśmy pewne wyzwania w Departamencie Polityki Lekowej i Farmacji – z dyrektorem, niektórymi naczelnikami. Nieco inaczej wyobrażaliśmy sobie współpracę

”

A co z zadaniami, których nie udało się panu zrealizować lub dokończyć?

A refundacyjny tryb rozwojowy – RTR, zwany później innowacyjnym trybem rozwojowym, czyli ITR? Pomysł wprowadzenia RTR pojawił się w 2015 r. Miał on stwarzać zachęty dla firm farmaceutycznych do inwestowania w Polsce, między innymi w produkcję i rozwój badań nad nowymi terapiami. Do dzisiaj nie ma takiego wsparcia. Początkowo byłem zły, że prace związane z ITR postępują tak wolno. W pewnym momencie ambitnie, na gorąco, powiedziałem sobie: „Ja to zrobię, wiem jak. Wezmę obiektywne kryteria, dam parametry, analizę wielokryterialną, stworzę algorytm i taki tryb powstanie”. Później, już na chłodno, mówiłem sobie: „Chłopie, ty jesteś w Ministerstwie Zdrowia, ty masz zaangażować się w pracę nad tym, żeby było więcej pieniędzy na terapie, a nie kombinować, jak ma funkcjonować gospodarka”. Gdybym pracował w Ministerstwie Rozwoju czy w Ministerstwie Przedsiębiorczości i Technologii, owszem, mógłbym się zajmować ITR. W Ministerstwie Zdrowia inne sprawy były w zakresie moich kompetencji. Zdecydowano, że ma nad tym pracować Ministerstwo Przedsiębiorczości i Technologii. Z bólem serca, ze świadomością celów, jakie miałem do zrealizomarzec/kwiecień 1-2/2019

Fot. PAP/Paweł Supernak

Po pierwsze, nie będę w stanie przeprowadzić procedur w sprawie ustawy o zawodzie farmaceuty. Zostawiłem ją gotową ministrowi Szumowskiemu. Po drugie, nie dokończę prac związanych z nowelizacją ustawy refundacyjnej. A ta jest gotowa w 85–90 proc. Trzecia sprawa – w zasadzie prawie nic nie zrobiłem w zakresie refundacji wyrobów medycznych. Nie uporządkowałem rynku wyrobów medycznych – w zakresie legis lacyjnym, ustawowym i organizacyjnym. Nie dałem rady, bo przez większość czasu pracowałem z jedną lub dwiema osobami, które odpowiadały za refundację wyrobów medycznych. Żałuję, bo Polska ma rezerwy, mogłaby dostarczać lepsze wyroby za mniejsze pieniądze większej liczbie pacjentów.

”

Gdybym pracował w Ministerstwie Rozwoju czy Ministerstwie Przedsiębiorczości i Technologii, mógłbym się zajmować ITR. W Ministerstwie Zdrowia inne sprawy były w zakresie moich kompetencji

”

wania w moim byłym resorcie, wycofałem się z pracy nad RTR czy ITR w zakresie regulacji gospodarczych. Zostały zapisy w „Polityce lekowej państwa”. Czy znajdą się w finalnej wersji ustawy i jaki ostateczny kształt będzie miało to rozwiązanie? Czas pokaże. Nie mam wątpliwości, że jest ono Polsce potrzebne. Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 51

Fot. istockphoto.com

szpitalnictwo

Wkręceni w łóżka Początek roku upłynął pod znakiem oczekiwania, czy wprowadzenie nowych norm zatrudnienia pielęgniarek doprowadzi do katastrofy czy do naprawy polskich szpitali. Mimo dużych emocji efekt okazał się taki sam jak większości „reform zdrowotnych” – nic z nich nie wyniknęło dla zainteresowanych, a w części przypadków regulacje zostały po prostu zignorowane. Tak zwane normy zatrudnienia pielęgniarek ustalono w podpisanym w lipcu 2018 r. porozumieniu pomiędzy ministrem zdrowia i połączonymi organizacjami pielęgniarek i położnych wraz z regulacją ich wynagrodzeń, czyli zamianą tzw. dodatku zembalowego na podwyższenie wynagrodzenia zasadniczego. Całe porozumienie było mocno krytykowane: część dotycząca wynagrodzeń dlatego, że ich wzrost był większy niż wynikający ze środków przekazywanych na podwyżki z NFZ, część dotycząca norm zatrudnienia dlatego, że narastający brak pielęgniarek uniemożliwiał utrzymanie dotychczasowej bazy łóżkowej. Najgłośniej protestowali dyrektorzy szpitali powiatowych, co spowodowało zwiększenie środków 52 menedżer zdrowia

na podwyżki. Jednakże w kwestii norm zatrudnienia minister zdrowia był nieugięty i weszły one w życie od 1 stycznia 2019 r. Wprowadzenie norm zatrudnienia, motywacja do takiej regulacji i zastosowane przy tym narzędzia są bardzo charakterystycznym przykładem tego, jak w sytuacji obiektywnego braku zasobów, w tym przypadku ludzkich, oraz braku jasnej koncepcji optymalizacji bazy łóżkowej w polskich szpitalach próbuje się rozwiązać problem metodami administracyjnymi. W artykule postaram się odpowiedzieć na pytania, co motywowało strony do stworzenia tej regulacji, dlaczego protestowali inni uczestnicy systemu, jakie rzeczywiste efekty ona dała i w jaki inny sposób można by osiągnąć zamierzone cele.

Jaki był cel regulacji dla pielęgniarek Normy zatrudnienia były dla pielęgniarek bardzo ważnym elementem negocjacji z Ministerstwem Zdrowia. Wobec narastającego braku personelu coraz częściej zaczęły się pojawiać zjawiska ograniczania zatrudnienia, np. w postaci jednoosobowych dyżurów na kilkudziesięciołóżkowych oddziałach. Na dodatek te zwiększane obciążenia dotyczyły pielęgniarek coraz bardziej zaawansowanych wiekowo. Likwidacja liceów pielęgniarskich przed ponad 20 laty i niedostateczne kształcenie nowych adeptek na poziomie wyższym spowodowały bowiem nie tylko zmniejszenie liczby pielęgniarek, ale przede wszystkim powstanie olbrzymiej luki pomarzec/kwiecień 1-2/2019

szpitalnictwo

koleniowej. Wielką obawę może budzić perspektywa gwałtownego spadku liczby pielęgniarek w następnych latach, kiedy to znacznie więcej z nich będzie kończyć pracę zawodową niż rozpoczynać. Ale o tym za chwilę. Ogólnie – pielęgniarkom, oprócz poprawy wynagrodzenia za pracę, zależało na podniesieniu komfortu pracy oraz wynikającego z tego bezpieczeństwa – tak dla siebie, jak i dla pacjentów. Czy wprowadzenie norm im to zapewniło, to już kompletnie inna sprawa. Jaki był cel regulacji dla Ministerstwa Zdrowia Ministerstwo Zdrowia we wprowadzeniu norm dostrzegło możliwość zakończenia toczącego się od lat sporu z organizacjami pielęgniarek i położnych. Wszak jednym z elementów porozumienia było zobowiązanie się tych organizacji do niewszczynania sporów w przyszłości. Jednocześnie starano się ugrać coś więcej: miała to być redukcja liczby łóżek krótkoterminowych w szpitalach, która rzeczywiście jest zbyt duża w przeliczeniu na populację i przy porównaniu z większością innych systemów opieki zdrowotnej w Europie. Tyle że redukcja ta nie miała się odbyć w sposób przemyślany, na podstawie map potrzeb zdrowotnych, według schematu ustalonego przez organizatora opieki zdrowotnej, czyli ministerstwo, ale żywiołowo – każdy musi się dostosować do regulacji, efekt będzie, a jeżeli któryś szpital z tego powodu padnie, to już problem jego samego i jego organu założycielskiego. Ten sposób postępowania – dla mnie karygodny, dla ministerstwa typowy – ma wieloletnią tradycję. Przykład? Czy pamiętają Państwo, jak powstał koszyk świadczeń zdrowotnych? Przy politycznym zobowiązaniu się Ewy Kopacz do jego stworzenia i jednoczesnym braku czasu i pieniędzy na jego sensowną konstrukcję wprowadzono koszyk, bezrefleksyjnie kopiując istniejący katalog świadczeń i wymogi wobec marzec/kwiecień 1-2/2019

”

Dyrektorzy zachowali się racjonalnie – na papierowy wymóg odpowiedzieli papierową reakcją. Przeanalizowali średnie obłożenie, kontrakty z NFZ i braki pielęgniarskie, a następnie dokonali redukcji łóżek

”

świadczeniodawców będące podstawą kontraktowania przez NFZ. I tak wszystkie błędy, które były udziałem NFZ, stały się treścią odpowiednich rozporządzeń ministra. Dopiero teraz, po blisko 10 latach, mówi się o konieczności przebudowy tak koszyka, jak i zawartości odpowiednich JGP, aby usunąć świadczenia zbędne i ograniczyć „optymalizowanie” rozliczeń z płatnikiem przez szpitale i przychodnie. Z drugiej strony o tej konieczności mówi głównie Krzysztof Łanda, który jako wiceminister zdrowia przeforsował zatrudnienie w tym celu w AOTMiT dodatkowych „koszykarzy”. Ponieważ Krzysztof Łanda już dość dawno temu z ministerstwem się rozstał, to jest wysoce prawdopodobne, że na mówieniu się skończy. A szkoda. Jakie były obawy dyrektorów szpitali i ich organów założycielskich Najbardziej zaniepokojeni regulacją byli dyrektorzy szpitali mniejszych i znajdujących się w oddaleniu od metropolii i większych miast, bo właśnie tam występują największe niedobory kadrowe. Zjawisko „chłonięcia” młodych przez wielkie miasta dotyczy całej populacji, ale likwidacja liceów pielęgniarskich, w wyniku której kształcenie zniknęło z mniejszych ośrodków, spowodowała, że napływ nowych pielęgniarek do zawodu w mniejszych miastach skurczył się prawie do zera. Z własnych doświadczeń zarządzającego w przeszłości szpitalem powiatowym pamiętam, jak trudno było pozyskać nową pielęgniarkę. Nawet stworzenie systemu stypendialnego dla chcących

studiować pielęgniarstwo (zrobiłem to, zanim stało się to modne) przyniosło efekt w postaci bodajże dwóch osób w ciągu trzech kolejnych lat. Wobec powyższego liczba pielęgniarek w szpitalach powiatowych z roku na rok się zmniejsza, a jednocześnie rośnie ich średni wiek. W wielu szpitalach utrzymanie działalności wobec kurczących się zasobów ludzkich jest możliwe jedynie dzięki wzajemnemu korzystaniu z dodatkowego zatrudnienia. Po prostu – pielęgniarki mające podstawowe zatrudnienie w miejscowości A dorabiają dodatkowo w miejscowości B, a pielęgniarki zatrudnione w miejscowości B dorabiają w miejscowości A. I tak dzięki dodatkowemu zatrudnieniu udaje się zapewnić obsadę dyżurową. Jaki jest efekt zdrowotny dla pielęgniarek? Pewnie podobny jak dla lekarzy pracujących na kontrakcie po trzy dyżury z rzędu. Jest oczywiste, że drastyczne ograniczenia liczby pielęgniarek na dyżurach są naganne, ale co ciekawe – nie są one najczęstsze w małych szpitalach, zwłaszcza podległych organom publicznym, ani w ramach oddziałów rozliczanych w umowach LSZ. Największe ograniczenia, poza niektórymi szpitalami prywatnymi nastawionymi po prostu na zysk, dotyczyły wielkich oddziałów, np. 70-łóżkowych internistycznych, którymi szpitale powiatowe nie dysponują, oraz oddziałów psychiatrycznych, rehabilitacyjnych i długoterminowych. A tych ostatnich, o czym także za chwilę, normy nie obowiązują. Krótko mówiąc – dyrektorzy szpitali powiatowych obawiali się, że realizując literalnie narzucane menedżer zdrowia 53

Fot. Joanna Nowicka/Agencja Gazeta

szpitalnictwo

”

ajbardziej zaniepokojeni regulacją N byli dyrektorzy szpitali mniejszych oraz znajdujących się w oddaleniu od większych miast, bo właśnie tam występują największe niedobory kadrowe

”

normy, nie będą w stanie utrzymać działalności swoich szpitali, bo po pierwsze nie ma takiej liczby pielęgniarek na rynku, a po drugie szpitale nie mają środków, aby dodatkowym pracownikom zapłacić, bo przecież mimo obietnic nie zmienia się wycena świadczeń, a wzrosty ryczałtów są po prostu symboliczne. Jaki był rzeczywisty efekt regulacji i co na niej „zyskali” interesariusze No i przyszedł 1 stycznia – normy stały się rzeczywistością. I nic strasznego się nie stało. Czy zatem mieli rację pielęgniarki i minister zdrowia, że wystarczy, aby dyrektorzy szpitali bardziej się postarali? Niekoniecznie. Cóż się zatem stało? Po prostu dyrektorzy zachowali się racjonalnie – na papierowy wymóg odpowiedzieli papierową reakcją. Przeanalizowali średnie obłożenie, kontrakty z NFZ i braki pielęgniarskie, a następnie przeprowadzili redukcję łóżek. Tyle że ta redukcja w znakomitej większości nie jest redukcją 54 menedżer zdrowia

rzeczywistą, ale dokonaną w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą w urzędach wojewódzkich. Bojąc się afery, urzędy pokornie przyjęły zgłoszenia i można było odtrąbić sukces. Co prawda informacja ministerstwa, że zlikwidowano jedynie nieco ponad 3 tys. łóżek w całej Polsce, wydaje się niewiarygodna, ale ogólnie z wielkiej chmury spadł malutki deszcz. Cóż zatem osiągnęli interesariusze? Pacjenci – pewnie w ogóle nie rozumieją, o co chodzi w całej tej awanturze. Może na tych oddziałach, z których rzeczywiście wyniesiono ponadnormatywne łóżka do magazynów, poprawiły się warunki pobytu. Ponieważ jednak w znakomitej większości redukcja odbyła się na papierze, nawet tego efektu raczej nie było. Pielęgniarki – dla nich zyski także są raczej niezauważalne. Jeżeli pracowały na 30-łóżkowym oddziale ze średnim obłożeniem 60 proc., to teraz być może pracują na teoretycznie 20-łóżkowym oddziale ze średnim obłożeniem 90 proc. Taka

matematyka dla trzecioklasisty. Jest ich na zmianie tyle samo i muszą zaopiekować się tą samą liczbą pacjentów, bo kontrakt z NFZ trzeba wyrobić. Ministerstwo Zdrowia – w zasadzie osiągnęło sukces. Może się pochwalić, że podpisało porozumienie z pielęgniarkami, zapewniając sobie z ich strony relatywny spokój. Kolejną korzyścią jest zmniejszenie liczby łóżek krótkoterminowych. To nic, że to tylko statystyka – zawsze będzie można pokazać działanie na rzecz poprawy struktury systemu. No i pewnie najważniejsze – udało się to zrobić bez większej awantury, która wydawała się nieunikniona. Dyrektorzy szpitali i ich organy założycielskie – zrobili to, co było w tym momencie racjonalne. Wiedzą, że ta likwidacja jest w dużej mierze fikcyjna, że pozostały liczne zagrożenia w przyszłości, ale tu i teraz utrzymano działalność szpitala, a starostowie są zadowoleni, że wszystko pozostało po staremu. Absurdy wprowadzanej regulacji Podstawowym absurdem jest dostosowanie norm do liczby łóżek zarejestrowanych, a nie rzeczywiście obłożonych i nieuwzględnianie sezonowości przy obłożeniu niektórych oddziałów. Zachowano się tak, jakby w szpitalu wszystkie przyjęcia były planowe i można było sterować 100 proc. przyjęć. Toż każdy laik wie, że miesiące jesienno-zimowe wiążą się z większym obłożeniem na internie czy ortopedii. Najbardziej sezonowo zmienna jest jednak pediatria, gdzie na dodatek wprowadzono najbardziej wyśrubowane normy. Mając do wyboru ustalenie zatrudnienia na poziomie obłożenia średniego i najwyższego, oczywiście wybierano średnie, co jest w pełni uzasadnione. W końcu wielokrotnie już pacjenci byli umieszczani na tzw. dostawkach, bez żadnych konsekwencji ze strony NFZ. Czy jednak tym razem świeżo scentralizowany korpus kontrolerski NFZ nie uzna przekroczenia deklarowamarzec/kwiecień 1-2/2019

szpitalnictwo

nego obłożenia za istotne naruszenie umowy – Bóg raczy wiedzieć. Oczywiście tych absurdów jest więcej. Należy do nich nieuwzględnianie w normach personelu pomocniczego, który przejmuje część obowiązków pielęgniarek. Absurdem jest także brak przewidywania spadku liczby pielęgniarek w następnych latach, wynikającego z luki pokoleniowej, a co za tym idzie – konieczności dalszej (papierowej?) likwidacji łóżek. Ale to wszystko jest następstwem wieloletniego sposobu postępowania Ministerstwa Zdrowia polegającego na bezrefleksyjnym wprowadzaniu administracyjnych rozwiązań zamiast rzeczywistych reform. Gdzie powiedziano „stop” – psychiatria, rehabilitacja, leczenie długoterminowe Ciekawym rozwiązaniem, zarówno z perspektywy Ministerstwa Zdrowia, jak i samych pielęgniarek, jest to, że normy nie obowiązują wszędzie. A nie obowiązują tam, gdzie są najmniejsze nakłady, najniższe wyceny i w związku z tym największe braki w zatrudnieniu pielęgniarek. Normy wprowadzono rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 18 października 2018 r. i dotyczą one umów w rodzaju leczenie szpitalne. Siłą rzeczy nie obejmują oddziałów psychiatrycznych, rehabilitacyjnych i długoterminowych. Akurat w ich przypadku dominują oddziały duże, wielołóżkowe. Pozwolę sobie zadać pytanie. Gdzie jest łatwiejsza praca: na klinicznym oddziale gastroenterologicznym lub dermatologicznym czy może na 50-łóżkowym oddziale psychiatrycznym, gdzie normą jest stosowanie środków przymusu bezpośredniego, lub na oddziale rehabilitacji neurologicznej z kilkunastoma osobami z poważnymi ubytkami neurologicznymi po przebytym udarze, lub w kilkudziesięciołóżkowym ZOL-u ze schorowanymi 90-latkami? Czy pominięcie w normach opisanych wyżej dziedzin to niedopamarzec/kwiecień 1-2/2019

trzenie, czy może cichy kompromis ministerstwa i organizacji pielęgniarskich? Aż się boję zadawać te pytania, bo jeszcze komuś przyjdzie do głowy te luki wypełnić i dopiero będzie jazda. Co będzie w następnych miesiącach i latach – kształcenie pielęgniarek i rola personelu pomocniczego Jak już wspomniałem, olbrzymim zagrożeniem norm w obecnej formie jest ich sztywne połączenie z liczbą łóżek. Wobec wysokiego średniego wieku pielęgniarek (ok. 50 lat) nawet zwiększenie kształcenia nowych nie spowoduje uzu-

”

w Niemczech wyższe wykształcenie ma tylko ok. 3 proc. zatrudnionych. Oczywiście np. w Wielkiej Brytanii jest to ok. 100 proc., ale który kraj powinien być dla nas benchmarkiem w obecnej sytuacji kadrowej? Należy jak najszybciej odejść od starego szablonu dzielącego pracowników na oddziale na lekarzy, pielęgniarki oraz salowe i jak najszybciej wprowadzić nowe zawody pomocnicze: asystentów lekarzy, asystentów pielęgniarek, opiekunów. Zawody te odciążą profesjonalistów medycznych od zajmowania się pracą administracyjną, ale też najmniej złożonymi czynnościami, takimi jak toaleta czy karmienie chorych.

ajwiększym absurdem jest dostosowanie N norm do liczby łóżek zarejestrowanych, a nie łóżek rzeczywiście obłożonych i nieuwzględnianie sezonowości obłożenia niektórych oddziałów

”

pełnienia ubytków ani – co gorsza – nie uchroni nas przed spadkiem liczby pielęgniarek w przewidywalnej przyszłości. I to jest chyba największy problem. Jeżeli liczba pielęgniarek pracujących w szpitalach zmniejszy się rok do roku o 1200– 1300, co jest nader skromnym szacunkiem, to równolegle trzeba będzie zlikwidować ok. 2000 łóżek, czyli równoważnik kilku szpitali. I nie będzie już tak łatwo robić tego na papierze. Jeżeli nie zwiększy się radykalnie liczby kształconych pielęgniarek i nie wprowadzi się na szerszą skalę personelu pomocniczego uzupełniającego ich pracę, skutki mogą być fatalne. Przede wszystkim należy odpowiedzieć na pytanie, czy rzeczywiście niezbędne jest posiadanie przez pielęgniarki wyższego wykształcenia. Wiem, że za to pytanie mogę zostać zhejtowany na portalach pielęgniarskich, ale proszę najpierw o odpowiedź, dlaczego

Problemem jest jednak to, że same pielęgniarki usilnie się przed tym bronią, słusznie obawiając się, że może to doprowadzić do zmniejszenia liczby pielęgniarek potrzebnych na oddziałach. I tak ich stanowisko zaczyna się upodabniać do stanowiska Związku Nauczycielstwa Polskiego, który domaga się podwyżek dla nauczycieli, ale zazdrośnie broni przywilejów zawartych w Karcie nauczyciela. Jak likwidować łóżka krótkoterminowe Nie podlega dyskusji, że mamy obiektywnie za dużo łóżek krótkoterminowych, zwłaszcza w przeliczeniu na populację. Jednocześnie w żaden sposób nie mogę się zgodzić, że zmniejszenie liczby tych łóżek może się odbywać bez jakichkolwiek zasad, ewentualnie według deterministycznego prawa, że przetrwają najsilniejsi. Zacznijmy od tego, że nie we wszystkich krajach menedżer zdrowia 55

Fot. Arkadiusz Wojtasiewicz/Agencja Gazeta

szpitalnictwo

”

J eżeli liczba pielęgniarek pracujących w szpitalach zmniejszy się rok do roku o 1200–1300, co jest nader skromnym szacunkiem, to równolegle trzeba będzie zlikwidować ok. 2000 łóżek, czyli równoważnik kilku szpitali

”

jest mniej łóżek krótkoterminowych niż w Polsce. I nie dotyczy to bynajmniej dawnych „demoludów”. Bardzo zbliżone wskaźniki łóżkowe mają wzorcowe dla nas kraje, między innymi nasi partnerzy z Trójkąta Weimarskiego – Francja i Niemcy. Nie oznacza to jednak nic ponad to, że różne kraje mają różnie skonstruowane systemy ochrony zdrowia. Jeżeli chcemy dążyć do ulepszenia naszego systemu, musimy spojrzeć na niego jako na całość, a nie naprawiać poszczególne elementy. Nie jest rozwiązaniem redukcja liczby łóżek krótkoterminowych, jeżeli równolegle nie rozbudujemy lecznictwa długoterminowego, środowiskowego i ambulatoryjnego, jeżeli nie dopracujemy koszyka świadczeń zdrowotnych, eliminując procedury niepotrzebne i zbyt wysoko wycenione, skłaniające do „hazardu moralnego” w postaci le56 menedżer zdrowia

czenia szpitalnego niektórych osób nie z powodu potrzeby zdrowotnej, ale dobrej wyceny usługi. Oczywiste jest także, że trzeba rozwijać leczenie kompleksowe wielu jednostek chorobowych, a nie trwać przy pseudorynkowej zasadzie fee for service skłaniającej jedynie do mnożenia świadczeń. Jak ważne jest kompleksowe podejście, pokazują pierwsze wyniki programu takiej opieki nad osobami po ostrych zespołach wieńcowych, wykazujące spektakularne zmniejszenie u nich śmiertelności odległej. Przy tworzeniu nowych zasad działania systemu warto opierać się na benchmarkach z innych krajów. Trzeba jednak pamiętać, że muszą one uwzględniać różnice kulturowe, populacyjne i geograficzne pomiędzy krajami. Śmieszy mnie próba kopiowania rozwiązań z Danii, niewiele większej od województwa wielkopolskiego; komiczne jest od-

woływanie się do rozwiązań z Singapuru – miasta-państwa z zupełnie innego obszaru kulturowego. Również mapa szpitalnictwa z Kanady czy Australii – olbrzymich, lecz słabo zaludnionych państw, nie jest dla nas żadnym wzorcem. My powinniśmy spoglądać na Francję czy Niemcy – kraje o podobnej (nieco większej) powierzchni i zbliżonej gęstości zaludnienia. Ale patrzmy także na to, jak tam jest zorganizowane ratownictwo medyczne, lecznictwo ambulatoryjne, funkcjonowanie publicznego płatnika itd. Nie musimy kopiować wszystkiego, ale kopiujmy rozwiązania z krajów podobnych i stosujmy je w sposób spójny. Obecnie pewne jest tylko jedno: system polskiej ochrony zdrowia nie jest dysfunkcyjny z powodu złej organizacji. Nie jest ona doskonała i warto ją poprawiać, ale osiągane efekty i tak są świetne, jeżeli weźmie się pod uwagę deficyt zasobów finansowych i ludzkich. Bo właśnie ten deficyt jest główną przyczyną problemów. Aby zlikwidować deficyt finansowy, potrzeba większych nakładów, porównywalnych z tymi, które ponoszą inne kraje. Aby zlikwidować deficyt zasobów ludzkich, trzeba kształcić jak najwięcej profesjonalistów, a jeżeli likwidować, to nie łóżka, ale całe oddziały i placówki. Tyle że nie można w ten sposób tworzyć „białych plam” – miejsc bez opieki zdrowotnej. Likwidacja powinna dotyczyć jednostek, których działalność się dubluje, czyli najczęściej oddziałów specjalistycznych w wielkich miastach. Ta ostatnia teza to temat na zupełnie inny artykuł, jednakże warto o tym pamiętać, kiedy próbuje się wprowadzać takie rozwiązania, jak zmniejszanie liczby łóżek poprzez wprowadzenie „norm zatrudnienia”. Cytując klasyka – „nie idźcie tą drogą”. I nie dotyczy to psa Saby, ale urzędującego ministra zdrowia. A my z kolei nie dajmy się wkręcać w kolejne pseudokopernikańskie pomysły. Maciej Biardzki marzec/kwiecień 1-2/2019

szpitalnictwo

Szpitale powiatowe potrzebują racjonalnej polityki

Fot. Paweł Sowa/Agencja Gazeta 2x

montować szkół. Ponadto zacznie się zadłużać. Jedną z najważniejszych zmian w zakresie opieki zdrowotnej w ostatnich latach, mającą bezpośredni wpływ na funkcjonowanie szpitali powiatowych, było uruchomienie systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, potocznie zwanego siecią szpitali. Ministerstwo Zdrowia przekonywało, że sieć usprawni organizację udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez szpitale oraz przychodnie przyszpitalne i poprawi dostęp do leczenia specjalistycznego. Ponadto ułatwi zarządzanie szpitalami, zagwarantuje im odpowiedni poziom, a także ciągłość i stabilność finansowania. Ale w przypadku placówek powiatowych tak się nie stało. Co jest największym kłopotem dla zarządzających szpitalami powiatowymi?

Rozmowa z Andrzejem Płonką, prezesem Związku Powiatów Polskich Jak pan ocenia sytuację szpitalnictwa powiatowego? Jest fatalna. To konsekwencja rosnących obciążeń płacowych i niskiej wyceny świadczeń zdrowotnych. Presja płacowa, podsycana porozumieniami ministra zdrowia z kolejnymi grupami zawodowymi, bez zapewnienia odpowiednich źródeł finansowania skutkuje pogłębieniem niestabilności finansowej szpitali powiatowych. Na wypłaty przeznacza się ponad 83 proc. przychodów ze sprzedaży. Według szacunków w 2019 r. to obciążenie może wzrosnąć do 90 proc. Absurdem jest to, że koszty leczenia stanowią jedynie 4–6 proc. wydatków. Mimo że pokrywanie strat szpitali jest konstytucyjnym obowiązkiem państwa, kilka lat temu rząd przyjął ustawę, w której scedował to zadanie na samorządy. Podmioty tworzące muszą więc wyasygnować ze swoich budżetów poważne sumy na dopłaty do bieżącej działalności placówek. Żaden samorząd powiatowy prowadzący szpital nie podejmie przecież decyzji o jego likwidacji. A to doprowadzi do sytuacji, że nie będzie wykonywać inwestycji drogowych czy remarzec/kwiecień 1-2/2019

Po pierwsze, rosnące koszty. Przede wszystkim związane z wynagrodzeniami wprowadzonymi przez regulacje rządowe: wzrost wynagrodzenia minimalnego – należy zauważyć, że wzrost minimalnego wynagrodzenia ma wpływ na inne wydatki, wejście w życie ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego pracowników wykonujących zawody medyczne zatrudnionych w podmiotach leczniczych, wprowadzenie regulacji płacowych przez ministra zdrowia dla wybranych grup zawodowych – pielęgniarek, ratowników medycznych, lekarzy. Niezależnie od faktycznych skutków finansowych planowanych zmian, nawet przy założeniu ich częściowego sfinansowania z NFZ, fakt wprowadzania regulacji o charakterze płacowym w sposób rozproszony – to jest w wielu aktach prawnych różnej rangi – ani nie sprzyja przejrzystości przepisów prawa, ani nie ułatwia zarządzania płacami w podmiotach leczniczych. Na poziom wynagrodzeń w podmiotach leczniczych mają wpływ również czynniki pozaprawne, w tym niedobór lekarzy i pielęgniarek, a także starzenie się tej grupy zawodowej. Z tego powodu zwiększa się konkurencja pomiędzy podmiotami leczniczymi o pozyskanie kadr. Konkurencja ta ma przede wszystkim wymiar płacowy, a to z kolei powoduje windowanie wynagrodzeń. Dyrektorzy szpitali powiatowych negatywnie oceniają również fakt, że NFZ staje się płatnikiem wynagrodzeń. Problem stanowi też to, że punktowa zmiana dotycząca określonej grupy zawodów medycznych powoduje presję płacową ze strony innych grup. menedżer zdrowia 57

szpitalnictwo

łek województwa, rektor uniwersytetu medycznego, resorty mundurowe, samorządy powiatowe oraz coraz liczniejsze prywatne podmioty lecznicze. Każdy z nich patrzy tylko na swoją domenę. A główny płatnik – NFZ – jest poddany tak wielkiej presji właścicieli szpitali i wpływom politycznym, że dla świętego spokoju i w obronie przed ewentualnymi zarzutami każdemu daje po trochę, niczego w ten sposób nie ułatwiając i nie rozwiązując problemu. Jak dyrektorzy szpitali powiatowych radzą sobie ze zwiększającymi się oczekiwaniami personelu medycznego?

”

Szpitale powiatowe 83 proc. przychodów wydają na płace, a na leczenie jedynie 4–6 proc.

”

Po drugie, zbyt niskie finansowanie świadczeń zdrowotnych przez głównego płatnika – NFZ. Od 2017 r. funkcjonujemy w nowym systemie, tj. w sieci szpitali, która jest finansowana w formie ryczałtowej. Spodziewaliśmy się, że zgodnie z algorytmami określonymi w rozporządzeniach kwoty przekazywane na świadczenia w sieci będą się zwiększały. Mamy jednak inną sytuację: po trzech okresach rozliczeniowych ryczałt pozostaje na tym samym poziomie. Sprawdziliśmy, że finansowanie naszych szpitali niewiele się różni od tego z roku 2016. De facto wartość ryczałtów od 2017 r. zwiększyła się średnio zaledwie o 2 proc. Po trzecie, wejście w życie od 1 stycznia 2019 r. nowych minimalnych norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych. W Polsce brakuje pielęgniarek, w związku z czym szpitale powiatowe, żeby spełnić normy, likwidują łóżka. Proponowane normy wymagają zatrudnienia dodatkowo co najmniej trzech tysięcy pielęgniarek w szpitalach powiatowych, a tylu na rynku pracy po prostu nie ma. Po czwarte, problemem dla dyrektorów jest też to, że nie ma żadnego podmiotu, który by ich wspierał w regionie w kwestii wizji kierunku zmian. Nie ma priorytetów, których można by się trzymać i do których można by dostosowywać strategię działania na poziomie powiatowym. Nie ma jednego kreatora polityki zdrowotnej w regionie. Jest ich kilku: marsza58 menedżer zdrowia

Próbują negocjować, ale jest to bardzo trudne. Zwykle nie udaje się dojść do porozumienia. Zarządzający ulegają i zadłużają szpitale, żeby sprostać oczekiwaniom i nie doprowadzić do ograniczenia dostępu do świadczeń zdrowotnych. Przewidywany stopień zadłużenia za rok 2018 będzie o wiele wyższy niż w latach ubieg łych. Ale nie można zadłużać się w nieskończoność. Długi szpitala to nie tylko problem dyrektora, ale także jego podmiotu tworzącego, który musi znaleźć środki w budżecie na pokrycie straty czy udzielenie nieoprocentowanych pożyczek, które pewnie nigdy nie będą spłacone i trzeba będzie je umorzyć. Samorządy powiatowe powoli wyczerpują swoje możliwości finansowe i w końcu dojdzie do likwidacji tych placówek, jeżeli minister nie podejmie pilnych działań w celu zwiększenia finansowania szpitali powiatowych. Co musiałoby się stać, żeby poprawiła się sytuacja szpitali powiatowych? Ponownie wypunktuję. Po pierwsze, należałoby oczekiwać bardziej racjonalnej polityki, jeżeli chodzi o tworzenie warunków funkcjonowania szpitali powiatowych. Powinny mieć jasno określoną rolę w systemie zabezpieczenia szpitalnego w województwie. Po drugie, potrzebne jest zwiększenie strumienia środków, które płyną do szpitali powiatowych. Zwiększenie wartości umów na wszystkie świadczenia opieki zdrowotnej wymagające zaangażowania personelu medycznego i niemedycznego poprzez zwiększenie wyceny świadczeń co najmniej od 15 proc. do 20 proc. Po trzecie, niezbędna jest zmiana formy kształcenia podyplomowego lekarzy w taki sposób, aby duża liczba absolwentów podejmowała kształcenie specjalizacyjne w szpitalach powiatowych, co pozwoli na odnowienie kadry w kolejnych latach. Obecnie szpitale powiatowe nie korzystają z pracy rezydentów z powodu przejmowania rezydentur przez szpitale kliniczne. Po czwarte, konieczne są szybkie decyzje mające na celu zlikwidowanie tzw. luki pokoleniowej w poszczególnych zawodach medycznych. Rozmawiał Krystian Lurka

marzec/kwiecień 1-2/2019

szpitalnictwo

Fot. istockphoto.com 2x

Jak oszczędzić, nie tracąc na jakości? Wytyczne do zamówień publicznych na serwis sprzętu medycznego

Dobry i tani sprzęt medyczny Uzależnienie podmiotu leczniczego od jednego dostawcy, wymaganie posiadania uprawnień niemających związku z jakością zamawianej usługi i niezrozumienie obowiązków wynikających z RODO to jedne z głównych problemów szpitali związanych z udzielaniem zamówień publicznych na serwis sprzętu medycznego. Polska Federacja Szpitali we współpracy z kancelarią Domański Zakrzewski Palinka przygotowała wytyczne, które ułatwią zamawiającym ominięcie najczęstszych pułapek związanych z przygotowywaniem dokumentacji takich postępowań. Polski system ochrony zdrowia jest jednym z najbardziej niedofinansowanych w całej Unii Europejskiej. Pomimo stopniowego zwiększania nakładów na ten cel zadłużenie publicznych placówek medycznych w ubieg łym roku było największe od 11 lat. Dlatego bardzo ważne jest odpowiedzialne i efektywne gospodarowanie przez publiczne szpitale posiadanymi zasobami. Część stałych kosztów, które wynikają z konieczności zapewnienia bieżącej pracy placówki, można stosunkowo łatwo ograniczyć poprzez odpowiednie przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia marzec/kwiecień 1-2/2019

publicznego. Jak uczy doświadczenie, wiele placówek poprzez niewłaściwe sformułowanie opisu i warunków udzielania zamówienia ogranicza konkurencyjność, narażając się na niepotrzebne koszty, w szczególności przy zleceniach dotyczących profesjonalnych usług serwisowania sprzętu medycznego. Tymczasem z punktu widzenia efektywności wydatkowania środków publicznych niewłaściwym działaniem jest ponoszenie przez podmioty publiczne nieuzasadnionych (wyższych) kosztów danej usługi bez jednoczesnego zwiększenia jej jakości. menedżer zdrowia 59

szpitalnictwo

”

Przed przystąpieniem do złożenia zamówienia warto zdobyć rozeznanie w rynku. Służy temu dialog techniczny, czyli specjalne rozwiązanie przewidziane przez prawo zamówień publicznych

”

Podwójne błędy serwisowe Serwisowanie sprzętu medycznego to usługi wysoko specjalistyczne, których świadczenie ma bezpośredni wpływ na ludzkie zdrowie i życie. Doprecyzowanie, na czym dokładnie zależy zamawiającemu, może sprawiać trudności osobie, która przygotowuje specyfikację zamówienia, a nie orientuje się biegle w kwestiach technicznych. Tymczasem wymogi określone w opisie przedmiotu zamówienia stanowią bezwzględne bariery dla udziału potencjalnego wykonawcy w postępowaniu (ich niespełnienie skutkuje odrzuceniem złożonej oferty). Zadania nie ułatwia też specyfika rynku usług serwisowych sprzętu medycznego – funkcjonują na nim zarówno producent danego sprzętu, jak i niezależne podmioty świadczące tożsame usługi. Z tego powodu kluczowym elementem postępowania zamówieniowego jest także odpowiednie wyznaczenie kręgu ewentualnych oferentów. Niekiedy warunki udziału w postępowaniu są określone w taki sposób, który umożliwia złożenie oferty wyłącznie producentowi danego sprzętu (lub jego autoryzowanemu przedstawicielowi). Powoduje to ograniczenie kręgu potencjalnych wykonawców. Tymczasem przygotowanie zamówienia publicznego w sposób zapewniający zachowanie uczciwej konkurencji prowadzi do zwiększenia liczby złożonych ofert. Co do zasady przekłada się to na możliwość uzyskania atrakcyjniejszej ceny. Co więcej, każde ograniczenie konkurencji w postępowaniu musi mieć oparcie w obiektywnie uzasadnionych potrzebach zamawiającego – to na zamawiającym spoczywa ciężar wykazania ich istnienia. Jak oszczędzać, wydając pieniądze? W związku z licznymi sygnałami od szpitali o trudnościach w tym zakresie Polska Federacja Szpitali nawiązała współpracę z kancelarią prawną Domański Zakrzewski Palinka. Jej owocem są wytyczne, które mogą być wykorzystane przy planowaniu i realizacji zamówień publicznych dotyczących usług serwisowania sprzętu medycznego przez szpitale. Wskazówki w sprawie formułowania opisu przedmiotu zamówienia oraz warunków udziału w postępowaniu mają zapew60 menedżer zdrowia

nić zwiększenie konkurencyjności i transparentności postępowań, a przez to przyczynić się do oszczędności przy jednoczesnym utrzymaniu odpowiedniej jakości usług serwisowych. Rekomendacje adresowane są przede wszystkim do podmiotów wykonujących działalność leczniczą nabywających usługi serwisowania w trybie zamówień publicznych, ale mogą być także pomocne dla podmiotów niepublicznych, które kontraktują tego rodzaju usługi. Po pierwsze, zapytaj Autorzy wytycznych zwracają uwagę, że jeszcze przed przystąpieniem do złożenia zamówienia warto zdobyć rozeznanie w rynku. Służy temu dialog techniczny, czyli specjalne rozwiązanie przewidziane przez prawo zamówień publicznych. Podstawowym celem przeprowadzenia dialogu technicznego jest uzyskanie przez podmiot planujący przeprowadzenie postępowania informacji o najnowszych, najkorzystniejszych i najtańszych rozwiązaniach technicznych w dziedzinie będącej przedmiotem zamówienia. Dzięki skorzystaniu z dialogu technicznego zamawiający zyskuje możliwość skonkretyzowania swoich potrzeb, a w konsekwencji przygotowania dokumentacji postępowania oraz określenia warunków przyszłej umowy w sposób odpowiadający aktualnym wymaganiom i standardom rynkowym. Co istotne, samo przeprowadzenie dialogu technicznego nie powoduje zobowiązań ze strony zamawiającego w stosunku do podmiotów biorących w nim udział. Uzależnienie od jednego źródła Przygotowane wytyczne zawierają wskazówki dotyczące unikania najczęstszych problemów związanych z zamówieniami na serwis sprzętu medycznego sygnalizowanych przez szpitale. Jednym z nich jest uzależnienie się od jednego dostawcy. Okazuje się, że nabywając sprzęt medyczny, zamawiający często nie regulują w umowach z wykonawcami kwestii usunięcia ze sprzętu blokad po wygaśnięciu gwarancji, w szczególności przeniesienia na zamawiającego praw do wszelkich dostępów i kodów serwisowych do urządzenia. W efekcie po zakończeniu okresu gwarancyjnego jedynie producent lub jego autoryzowany przedstawiciel może w praktyce świadczyć usługi w zakresie pogwarancyjnej obsługi serwisowej bez ryzyka naruszenia przepisów dotyczących ochrony praw autorskich. Tymczasem można tego łatwo uniknąć, regulując zawczasu kwestię odblokowania urządzenia po wygaśnięciu gwarancji. Ponadto część świadczeniodawców, kierując się wygodą, stara się objąć jednym postępowaniem jak najszerszy zakres usług. W efekcie, mimo iż zdecydowaną większość czynności, których dotyczy zamówienie, mogłoby wykonać kilka podmiotów działających na rynku, to włączenie do niego również np. obowiązku akmarzec/kwiecień 1-2/2019

szpitalnictwo

tualizacji oprogramowania prowadzi do tego, że ofertę na całość zamówienia może złożyć wyłącznie jeden podmiot – producent sprzętu lub jego autoryzowany przedstawiciel. Co za dużo, to niezdrowo Kolejne problemy dotyczą wymagań posiadania uprawnień niemających związku z jakością zamawianej usługi, których spełnienie jest zależne od producenta sprzętu. Nierzadko bowiem zamawiający, kierując się godną pochwały chęcią zapewnienia jak najwyższego standardu świadczonej usługi, wprowadzają w postępowaniu obowiązek legitymowania się przez wykonawców autoryzacją producenta sprzętu. Tymczasem autoryzacja w żaden sposób nie wpływa na techniczną możliwość wykonania zamówienia. Taki obowiązek nie wynika też z art. 90 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych, który jest skierowany jedynie do wytwórców, importerów i dystrybutorów wyrobów medycznych. Żaden przepis prawa nie obliguje zamawiającego do zlecania obsługi serwisowej urządzeń medycznych wyłącznie podmiotom autoryzowanym. Inny problem o podobnym charakterze związany jest z RODO. Część zamawiających wymaga legitymowania się konkretnym certyfikatem zgodności z normami dotyczącymi ochrony danych osobowych w sektorze medycznym. Zgodnie z przepisami prawa zamówień publicznych zamawiający ma swobodę w wyborze, czy opisze przedmiot zamówienia przez określenie wymagań dotyczących wydajności lub funkcjonalności, czy też poprzez odniesienie się do konkretnej normy technicznej, np. ISO, jednak w tym drugim przypadku obowiązany jest dopuścić rozwiązania równoważne poprzez dodanie wyrazów „lub równoważne”. Jak łatwo się domyślić, część zamawiających o tym zapomina. Warto zaznaczyć, że legitymowanie się określonym certyfikatem nie jest obowiązkowe w świetle przepisów RODO. Nie wprowadzają one obowiązku posiadania certyfikatu zgodności z konkretną normą, pozostawiając przedsiębiorcom swobodę w wyborze stosowanej procedury. Oszczędniej dla szpitali, lepiej dla pacjentów W zamówieniach w sektorze medycznym obiektywnie uzasadnione potrzeby zamawiającego należy rozumieć przede wszystkim pod kątem szeroko rozumianego interesu pacjentów. Dlatego też jakiekolwiek ograniczenie konkurencji w postępowaniu co do zasady będzie uprawnione o tyle, o ile podniesie jakość usług na rzecz pacjentów. Nieuzasadnione ograniczenia są też nieopłacalne, a pieniądze zaoszczędzone w ramach postępowań mogą zostać wykorzystane w innym obszarze, co przełoży się globalnie na skuteczniejsze zapewnienie ochrony zdrowia i życia pacjentów. marzec/kwiecień 1-2/2019

”

abywając sprzęt medyczny, N zamawiający często nie regulują w umowach z wykonawcami kwestii usunięcia ze sprzętu blokad po wygaśnięciu gwarancji

”

Zamawiający wprowadzają w postępowaniu obowiązek legitymowania się przez wykonawców autoryzacją producenta sprzętu. Tymczasem autoryzacja nie wpływa na techniczną możliwość wykonania zamówienia

”

Przygotowane wytyczne ułatwiają osiągnięcie powyższego celu. Identyfikują główne problemy szpitali i przedstawiają rekomendacje ich rozwiązania. Zawierają też propozycje konkretnych zapisów, które mogą zostać wykorzystane w dokumentacji zamówienia. Wytyczne nie mają charakteru zamkniętego – autorzy deklarują, że jeśli pojawi się taka potrzeba, będą uzupełniane o dodatkowe zagadnienia wynikające z praktyki realizacji zamówień publicznych w szpitalach. Ligia Kornowska menedżer zdrowia 61

Fot. istockphoto.com

szpitalnictwo

Poczet bajarzy W debacie na temat złego stanu polskiej ochrony zdrowia za dużo mówi się o potrzebie zwiększenia wydatków na jej sprawne funkcjonowanie, a za mało o tworzeniu warunków i otoczenia do tego, aby w ogóle ona jeszcze istniała. Bo w opinii wielu ekspertów polska ochrona zdrowia jest dzisiaj w stanie agonalnym i potrzebuje natychmiastowej trafnej diagnozy oraz szybkiej, intensywnej terapii. O polskiej ochronie zdrowia często myślimy i mówimy w sposób magiczny. Wierzymy w bajki o tym, że kolejni ministrowie zdrowia, z których każdy jest wybitnym fachowcem oddanym narodowi, za sprawą swej wiedzy, kompetencji i doświadczenia oraz za pomocą czarodziejskiej różdżki uzdrowią ciężko chorą pacjentkę, jaką jest polska ochrona zdrowia, i odniosą historyczny sukces. Wierzymy w te bajki od niemal 20 lat, niestety, wciąż nie ma szczęśliwego zakończenia. Politycy od zawsze zapewniali wyborców, że zdrowie jest dla nich priorytetem i jeśli tylko znajdą się u władzy, to problemami zdrowia zajmą się w pierwszej kolejności. Tymczasem tak się nie działo. Od 1999 r. kolejne rządy i kolejni ministrowie zdrowia obiecywali skrócenie kolejek do lekarzy. Niestety, dotychczas kolejne ekipy nie potrafiły poprawić sytuacji w tym zakresie, a wręcz przeciwnie – pogarszały sprawę. W 2012 r. na dostęp do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych w Polsce czekaliśmy przeciętnie ok. 2 miesięcy, w 2014 r. już 3 miesiące. Pacjent, który trafił do lekarza w czerwcu 2017 r., musiał czekać na wizytę 3,1 miesiąca. Ale najszybszy wzrost czasu oczekiwania na dostęp do świadczeń nastąpił w ostatnim roku, po utworzeniu i wprowadzeniu w życie tzw. sieci szpitali. W maju 2018 r. na pomoc czekaliśmy przeciętnie już 3,7 miesiąca, co oznacza, że w ciągu roku kolejki wydłużyły się niemal o 3 tygodnie. Tak wynika z raportu przygotowanego przez Fundację Watch Health Care i Warsaw Enterprise Institute. 62 menedżer zdrowia

Ochrona zdrowia w ruinie Będzie prawdopodobnie jeszcze gorzej. Przede wszystkim dlatego, że coraz bardziej brakuje nam personelu medycznego, a ten, który jeszcze pozostał, jest źle opłacany. Zapewne dlatego aż co dziesiąty polski lekarz emigruje do krajów Unii Europejskiej, w których zarobki są wyższe. Tracimy więc nie tylko personel medyczny, ale również pieniądze, które zainwestowaliśmy w wykształcenie medyków. Liczba lekarzy spada i będzie spadać, a liczba pacjentów będzie rosnąć, bo nasze społeczeństwo się starzeje. W Polsce na 1000 mieszkańców przypada zaledwie 2,3 lekarza. To najmniej w Unii Europejskiej. Najlepiej jest w Grecji, gdzie wskaźnik ten wynosi 6,1, w Austrii (5,1) oraz w Portugalii (4,6). W Niemczech na 1000 mieszkańców przypada 4,1 lekarza. Nawet u naszych bezpośrednich sąsiadów nie jest tak źle jak w Polsce: w Czechach wskaźnik ten wynosi 3,7, na Słowacji 3,5, a na Litwie 4,3. Ponadto okazuje się, że pewne usługi w ościennych krajach są tańsze niż w Polsce, co zdaje się wskazywać, że nasz system jest niewydolny, a nawet nieuczciwy, o czym zresztą świadczą biurokracja wymagana przez NFZ (nękająca lekarzy i pacjentów), odległe (nawet do kilkunastu lat) terminy niektórych zabiegów, stale drożejące leki (często droższe niż w bogatszych krajach ościennych) czy zmienianie umów zawartych z placówkami medycznymi. marzec/kwiecień 1-2/2019

szpitalnictwo

Obecna sytuacja jest wynikiem długoletnich zaniedbań, prawdziwą hańbą III RP. Kolejni szefowie resortu zdrowia zwalają winę, jak przystało na urzędników dobrej zmiany, na poprzedników. I słusznie, ponieważ mają oni wiele na sumieniu. Ale tak to już jest w polityce, że aktualna władza jest i powinna być rozliczana z tego, co sama czyni w danej sprawie. Zarzuty wobec poprzednich rządów, skądinąd słuszne, nie sprawią, że lekarze wrócą z zagranicy, przybędzie pielęgniarek, a pacjenci poczują się zdrowsi i bardziej szczęśliwi. Ochrona zdrowia to bardzo czuły punkt, wręcz pięta achillesowa każdego rządu, głównie z powodu modelu finansowania ochrony zdrowia. Wprowadzony w 1999 r. system – choć nazywał się ubezpieczeniowym – w istocie taki nie był. System ubezpieczeniowy różnicuje wysokość świadczeń czy dostęp do nich w zależności od wysokości składki. Tak jest chociażby z systemem emerytalnym: im wyższa składka, tym wyższa emerytura. Tymczasem w ochronie zdrowia bez względu na wysokość odprowadzanych środków dostęp do świadczeń jest identyczny. Co więcej, uzyskują go osoby, które składki albo nie płacą, albo płacą nieporównanie mniej niż inni. Do tego istnieje kosztowny system poboru i sprawdzania, czy ktoś składkę opłacił i czy posiada tzw. tytuł do ubezpieczenia. A na koniec okazuje się, że z mocy konstytucji prawo do opieki zdrowotnej mają wszyscy obywatele RP. Czyli faktycznie składka jest rodzajem podatku, który tym się różni od innych, że wpływa do NFZ. Jednak najbardziej bolesną i wciąż nierozwiązaną bolączką polskiej ochrony zdrowia jest kontrola kosztów w przychodniach i szpitalach. Wiele już na ten temat powiedziano i napisano, niestety bez pozytywnego rezultatu. Utrzymujące się od wielu lat stałe i wysokie zadłużenie szpitali publicznych dobitnie ukazuje skalę problemu. Niezbędne jest zatem jak najszybsze zakończenie działań pozornych i przystąpienie do poważnej i profesjonalnej reorganizacji polskiej ochrony zdrowia. Minister zdrowia powinien pilnie przedstawić długofalową wizję określającą przyszłość tego sektora gospodarki, a następnie przygotować systemowy, strategiczny plan naprawy sytuacji, bo obecny sposób łatania ad hoc kolejnych dziur w systemie ochrony zdrowia do niczego dobrego nas nie doprowadzi. O sztuce zarządzania Problematyka zarządzania obejmuje szerokie spektrum działań na wszystkich poziomach funkcjonowania gospodarki i społeczeństwa. Zarządzanie jest działaniem polegającym na spowodowaniu funkcjonowania rzeczy, organizacji lub osób zgodnie z wytyczonym przez zarządzającego celem. Dotyczy to również działań w obszarze ochrony zdrowia. Istotą zarządzania jest zatem formułowanie celu działania, pozyskiwanie i rozmieszczenie zasobów, planowanie i kontrolowanie marzec/kwiecień 1-2/2019

”

realizacji celów. Do podstawowych funkcji zarządzania należy planowanie, organizowanie, kierowanie i kontrolowanie. Postęp techniczny wpływa na powstawanie coraz bardziej rozbudowanych, innowacyjnych systemów, wymagających rozwoju technik zarządzania integrujących zasoby materialne, ludzkie i informacyjne. Wizja, misja, strategia Podstawą funkcjonowania i perspektywą sukcesu każdej instytucji, organizacji lub firmy jest posiadanie przez nią długofalowej wizji określającej jej przyszłość w zakresie nowoczesności oferowanych przez nią produktów (towarów i/lub usług), technologii, którymi dysponuje, stosowanych systemów informacyjnych i organizacyjnych, posiadanego kapitału ludzkiego, zasięgu terytorialnego i segmentów rynków zbytu, obsługi klientów, form marketingu oraz zakładanych wyników finansowych. Wizja instytucji, organizacji lub firmy to jej samoidentyfikacja, wizerunek w odległej przyszłości, jej kształt, jaki kierownictwo ma ambicję osiągnąć, kierunkowskaz planu strategicznego. Wizja jest wynikiem połączenia i skoordynowania wielu cech charakteryzujących ambitnego, kreatywnego menedżera z wiedzą, praktyką, uzdolnieniami, wyobraźnią oraz inwencją twórczą. Spełnia ona funkcję aktywizującą, porządkującą oraz integracyjną. Aby mieć szansę spełnienia, powinna uwzględniać realia zewnętrzne oraz opinie załogi. Szerszym pojęciem niż wizja jest misja organizacji, spełniająca funkcję „duszy” wizji, czyli powód istnienia firmy lub innej jednostki organizacyjnej, wyróżniający ją od wszystkich innych. Misja zawiera bowiem najogólniej sformułowany cel działania, przesłanie i ideę rozwoju. W misji określa się założenia, wartości, powód istnienia organizacji, wskazuje kierunki oraz dziedziny jej działania. Misja jako publiczna część planu strategicznego adresowana jest zarówno na zewnątrz, jak i do wewnątrz organizacji i powinna być zrozumiała dla wszystkich jej interesariuszy, tj. właścicieli, akcjonariuszy, pracowników i klientów. Podstawą opracowania misji firmy jest jej przeszłość, a także bieżące preferencje kierownicmenedżer zdrowia 63

szpitalnictwo

”

W krajach charakteryzujących się wysokim i stabilnym poziomem ochrony zdrowia rozważania o kierunkach rozwoju lub koniecznych zmianach już dawno zostały zakończone i wdrożone do praktyki dnia codziennego

”

twa oraz wpływ otoczenia, zasoby finansowe, czynnik ludzki w postaci profesjonalnej załogi i kreatywnego kierownictwa. Z misji wynikają cele definiowane jako zamierzenia do zrealizowania, spełniające funkcje porządkujące, planistyczne, motywacyjne i kontrolne. Cele kierunkowe i szczegółowe powinny spełniać określone kryteria, aby stanowić spójny system. Cele muszą wynikać ze strategii i obejmować całość organizacji, aby została zachowana ich spójność (źródło: Hejduk I.K., Planowanie. W: Strużycki M. (red.), Podstawy zarządzania, Szkoła Główna Handlowa, Warszawa 2014). Misja organizacji (cele, przesłanki, wartości i kierunki) i wynikające z niej cele są powiązane z procesem planowania na zasadzie sprzężeń zwrotnych. Na podstawie celów strategicznych tworzone są plany strategiczne, z celów taktycznych wynikają plany taktyczne, a z celów operacyjnych – plany operacyjne. Klamrą spinającą cele i plany organizacji jest planowanie strategiczne, wyznaczające zasady jej polityki, programy oraz metody ich realizacji. Strategia definiowana jest z punktu widzenia tego, co zamierza robić organizacja, jest ogólnym programem pełnienia misji oraz definiowania i realizacji jej celów. Planowanie strategiczne jest sformalizowanym, długofalowym procesem określania i realizacji celu organizacji. Jest ono kompleksowe, odbywa się na najwyższych szczeblach zarządzania, obejmuje najdłuższy okres w stosunku do innych rodzajów planów i ma na celu wskazanie przedmiotu działalności, klientów, określenie ram planowania szczegółowego. Od innych rodzajów planowania strategię odróżniają następujące cechy: 1) długi horyzont czasu, 2) efekty pojawiające się po dłuższym okresie, 3) skupienie wysiłków na względnie ograniczonej wiązce zamierzeń, 4) konsekwentny układ wielu decyzji w danym czasie, 5) wszechobecność na każdym etapie działań, od przydzielenia zasobów do codziennych operacji na wszystkich szczeblach organizacji. Dzięki planowaniu strategicznemu następuje stabilizacja sposobów działania i oczekiwań, integracja decyzji oraz zmniejszenie ryzyka ich błędności. 64 menedżer zdrowia

Zarządzanie strategiczne Zarządzanie strategiczne ochroną zdrowia nie jest tożsame z jej administrowaniem. Zarządzanie strategiczne wymaga bowiem dialogu strategicznego, czyli szerokiego udziału w podejmowaniu decyzji strategicznych członków zespołu danej organizacji. Organizacja winna budować swój rozwój i kierunki działania, opierając się na dużym zespole decydentów, w tym władz uchwałodawczych, nadzorczych i wykonawczych, ale także zaangażowaniu jej kluczowych interesariuszy oraz klientów. O sile organizacji w praktyce może świadczyć to, czy nie ma ona problemów z przyjmowaniem nowych członków do władz uchwałodawczych i nadzorczych. Ograniczanie procesu zarządzania strategicznego wyłącznie do władzy wykonawczej (ministra, zarządu, dyrektora) nie jest gwarantem skutecznego działania. Proces zarządzania strategicznego musi być traktowany jako cykliczny, spójny system wzajemnie ze sobą powiązanych mechanizmów, który obejmuje kolejne logicznie następujące etapy działań. Pierwszy z nich to analiza strategiczna, która pozwala określić misję organizacji (szczególny powód jej istnienia), wizję organizacji (wyobrażenie kierunku dążenia), system wartości (trzon kultury organizacji) oraz jej potencjał i deficyty rozwojowe, również w kontekście otoczenia zewnętrznego. Kolejny etap to planowanie strategiczne, które oznacza konieczność zdefiniowania priorytetów z perspektywy klientów (pacjentów) oraz perspektywy organizacyjnej, perspektywy rozwoju i perspektywy finansowej organizacji. Dokument strategii powinien określać również kierunki działań i mierzalne wskaźniki efektów wyznaczające poziom sukcesu we wdrażaniu strategii (tzw. tabela wyników). Trzeci etap to zarządzanie wdrażaniem strategii, które oparte jest na zapisanych w dokumencie strategii mechanizmach monitoringu i ewaluacji i przewiduje proces cyklicznej nowelizacji strategii rozwoju na podstawie wyników monitoringu i ewaluacji (ryc. 1). Wspólnie dla Zdrowia W krajach charakteryzujących się wysokim i stabilnym poziomem ochrony zdrowia rozważania o kierunkach rozwoju lub koniecznych zmianach już dawno zostały zakończone i wdrożone do codziennej praktyki. W Polsce zaś, gdy mowa o ochronie zdrowia, dyskusja toczy się przede wszystkim o tym, że finansowanie jest zbyt niskie (w 2018 r. miało to być co najmniej 4,67 proc. PKB, w 2019 r. – 4,86 proc. PKB, a docelowo w 2024 r. prawdopodobnie 6,0 proc. PKB). Zredukowanie dyskusji o publicznej ochronie zdrowia tylko do kwestii pieniędzy służy paradoksalnie wszystkim z wyjątkiem pacjentów potrzebujących pomocy. Dlatego ogólnonarodowa debata o kierunkach zmian w ochronie zdrowia Wspólnie dla Zdrowia, zainicjowana przez ministra zdrowia w kwietniu 2018 r., stanowi pozytywny zwrot w dotychczasowej wieloletniej praktyce. marzec/kwiecień 1-2/2019

szpitalnictwo

PROCES ZARZĄDZANIA STRATEGICZNEGO MISJA (szczególny powód istnienia)

WIZJA (wyobrażenie kierunku dążenia)

SYSTEM WARTOŚCI (trzon kultury organizacyjnej) STRATEGIA ROZWOJU (proces planowania strategicznego) Opracowanie planu strategicznego: dokument rozwoju wyznaczający cele, kierunki działań i wskaźniki efektów oraz szacunkowy budżet i harmonogram CELE STRATEGICZNE (cele realizacji wizji rozwoju organizacji) PERSPEKTYWA KLIENTA

PERSPEKTYWA ORGANIZACYJNA

PERSPEKTYWA ROZWOJU

PERSPEKTYWA FINANSOWA

Co zrobić, aby spełnić potrzeby i oczekiwania klientów wewnętrznych i zewnętrznych?

Jakie działania podjąć, aby usprawnić struktury organizacji i doskonalić efektywność?

Co uczynić, aby rozwijać organizację?

Jakie działania podjąć, aby zapewnić odpowiednie finansowanie organizacji i planu strategicznego?

Cel strategiczny

Miara sukcesu

System zarządzania wdrażaniem planów strategicznych i operacyjnych (mechanizmy monitoringu)

Cel strategiczny

Miara sukcesu

Cel strategiczny

Miara sukcesu

TABELA WYNIKÓW (mierzalne wskaźniki efektów w strategii rozwoju) PLANOWANIE OPERACYJNE (plany roczne, budżety roczne)

Cel strategiczny

Miara sukcesu

Ewaluacja – ocena stopnia realizacji planów strategicznych i operacyjnych oraz mechanizmy ich nowelizacji

Źródło: http://srv2boris.home.pl/narzedzia/strategiczne.pdf

Rycina 1. Proces zarządzania strategicznego Byłoby wspaniale, gdyby zaangażowali się w nią i współpracowali ze sobą ponad podziałami wszyscy zainteresowani, którym leży na sercu (teoretycznie i praktycznie) sprawa dobrej i sprawnej opieki zdrowotnej w Polsce, a wśród nich: wszystkie partie polityczne, wszystkie organizacje reprezentujące przedstawicieli zawodów medycznych i liczne grono pacjentów, wszystkie podmioty lecznicze (instytuty, kliniki i szpitale, przychodnie AOS i POZ i in.), organizacje pozarządowe, różne firmy i wspólnoty związane z sektorem ochrony zdrowia. W ciągu określonego z góry, niezbyt długiego czasu tysiące ludzi powinny zintegrować się wokół wspólnego celu i zaangażować bez reszty w ten projekt. Tylko w taki sposób zostanie zrobiony milowy krok i osiągnięty zakładany cel – poprawa stanu ochrony zdrowia w Polsce. Nie należy jednak zapominać, że kadencja jednej administracji państwowej trwa cztery lata, a nowe wybory parlamentarne w naszym kraju przewidziane są na jesień 2019 r. Dziwnym trafem termin ten jest zbieżny z zakończeniem ogólnonarodowej debaty o zdrowiu. Od razu nasuwa się kłopotliwe pytanie: czy nie jest to przypadkiem kolejne działanie pozorne, podobne do tych, które znamy z przeszłości? Nie możemy sobie dzisiaj pozwolić na tkwienie w miejscu. Bo jak wiadomo, kto nie idzie do przodu, ten się cofa. Czy chcemy znowu cofać się w stosunku do innych krajów europejskich? Nie stać nas na to dzisiaj. Jeśli na to pozwolimy, stracimy zbyt wiele. Posłowie Za wcześnie jeszcze na dokonanie jakiejkolwiek oceny ogólnonarodowej debaty o kierunkach zmian marzec/kwiecień 1-2/2019

w ochronie zdrowia. Na pewno nie powinna ona ograniczać się tylko do opracowania wieloletniego planu rozwoju ochrony zdrowia pozwalającego dążyć do osiągn ięcia wytyczonych celów (tak dosłownie napisano na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia). Powinna ona zakończyć się wypracowaniem Narodowej Strategii Ochrony Zdrowia w Polsce, której elementami składowymi będą: wizja, misja, strategia, cele strategiczne, taktyczne i operacyjne wraz z oczekiwanymi rezultatami oraz sposobami ich monitorowania i weryfikacji. Tylko w ten sposób możliwe będzie naprawienie rozregulowanej publicznej ochrony zdrowia. Ograniczanie się tylko do planu dążenia do określonych selektywnie celów to stanowczo za mało. Polska na tle innych krajów regionu stoi przed wyzwaniem zwiększenia nakładów, ale też zaadaptowania większości technologii i procedur medycznych, które dzisiaj coraz częściej dostępne są na rynkach innych krajów. Najważniejszym wyzwaniem dla naszego kraju jest konieczność zaadaptowania nowych rozwiązań, które z jednej strony dają większą satysfakcję pacjentom, a z drugiej poprawiają wyniki finansowe szpitali i innych placówek zdrowotnych. Miejmy nadzieję, że inicjatywa ministra Łukasza Szumowskiego nie spełznie na niczym i poczet bajarzy o polskiej ochronie zdrowia nie powiększy się o kolejnego przedstawiciela. Krzysztof Czerkas Autor jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali, wykładowcą i ekspertem Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku oraz partnerem i ekspertem Formedis Medical Management and Consulting w Poznaniu. menedżer zdrowia 65

szpitalnictwo

Zdrowotna piątka W systemie opieki zdrowotnej w Polsce konieczne są fundamentalne zmiany. W pierwszej kolejności powinny one dotyczyć zasadniczych obszarów: organizacji systemu opieki zdrowotnej, problemu właściciela zakładów (przede wszystkim szpitali powiatowych), obligatoryjności zarządzania jakością świadczeń i odpowiednich instrumentów, ponownej integracji opieki zdrowotnej i społecznej oraz modelu finansowania świadczeń. Po pierwsze, organizacja systemu opieki zdrowotnej W pierwszej kolejności chodzi o zmiany struktury organizacyjnej jednostek: POZ, AOS, szpital dzienny, szpital opieki krótkoterminowej, szpital opieki długoterminowej, zakład opiekuńczo-leczniczy i pielęgnacyjno-opiekuńczy, ośrodek opieki paliatywnej. We wszystkich krajach poza Polską jednostki te funkcjonują w formie albo spółek, albo zakładów prywatnych (często działających w sieci), a także w formie zakładów prowadzonych przez fundacje i związki wyznaniowe. Wyłącznie w Polsce od czasu ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (nieobowiązującej od kilku lat, uchwalonej w 1991 r.) działają one głównie w formie tzw. SPZOZ-ów. Decydenci wszystkich szczebli nadal starają się nie dostrzegać, że SPZOZ jest hybrydą formalnoprawną z pozorną samodzielnością i olbrzymią inercją działania. Podstawowe mankamenty formuły funkcjonowania SPZOZ-ów dotyczą obszarów finansowych (niedostateczne instrumenty prawne kontroli 66 menedżer zdrowia

finansowej, działanie w imię tzw. wyższej konieczności, brak określenia odpowiedzialności kierownika jednostki za ujemny wynik finansowy) oraz prawnych (niekompetentna rada społeczna bez żadnych możliwości władczych, wadliwe relacje prawne z organem założycielskim). Z ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (nowelizowana 46 razy) wynikają także rozmyte relacje właścicielskie, brak absolutorium dla zarządu szpitala, brak konsekwencji w przypadku niezatwierdzenia rocznego bilansu, brak wskazania weryfikatora bilansu, brak wpływu wyniku finansowego na dalsze funkcjonowanie jednostki (jednoznaczne z usankcjonowaniem zadłużania) itd. Mimo tych faktów większość zakładów dalej funkcjonuje w toksycznej formule SPZOZ-ów. Utrzymywanie tego stanu rzeczy jest pierwszą przyczyną braku jakiejkolwiek racjonalności systemu. Między innymi w wyniku utrzymywania tej niezdrowej sytuacji właśnie został pobity kolejny rekord długów szpitali – 12 mld zł. Według Krzysztofa Czerkasa, marzec/kwiecień 1-2/2019

członka Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali, partnera i eksperta Formedis Medical Management & Consulting w Poznaniu oraz wykładowcy i eksperta Wyższej Szkoły Bankowej w Gdańsku, wzrost łącznej kwoty zobowiązań szpitali publicznych, przekraczającej po raz pierwszy w historii mityczną liczbę 12 mld zł, oznaczać może tylko jedno – z kondycją finansową szpitali jest gorzej, niż wszystkim mogło się dotychczas wydawać. Przyznaje, że najwyższe kwotowo od 15 lat zadłużenie szpitali publicznych to bomba, która pewnego dnia niespodziewanie wybuchnie. Jerzy Gryglewicz, ekspert Uczelni Łazarskiego, w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” powiedział, że nie można się zadłużać w nieskończoność. I trudno się z tym nie zgodzić. System funkcjonuje dzięki parabankom, które wzięły na siebie współpracę finansową z zadłużonymi szpitalami, gdy tej współpracy odmawiały banki. Strach pomyśleć, co by się stało bez nich. Szpitale powiatowe w ostatnich tygodniach kilkakrotnie ostrzegały, że wiele z nich zaczyna popadać w coraz większe zadłużenie lub staje w obliczu takiego niebezpieczeństwa, przede wszystkim przez gwałtownie rosnące koszty pracy. Jarosław Komża, ekspert Związku Powiatów Polskich, stwierdził, że obraz, który kreśli resort zdrowia, daleko odbiega od rzeczywistości. Dane zebrane z 93 szpitali pokazują, że sytuacja finansowa ponad 60 proc. placówek znacznie się pogorszyła po wejściu do sieci. W latach 2015 i 2016 sytuacja była w miarę stabilna, w 2018 r. jednostki zaczęły odnotowywać dynamiczny wzrost strat. Dyrektorzy szpitali powiatowych podkreślają, że w 2018 r. finansowanie spadło do poziomu z roku 2015. Szpitale wskazywały przykładowo, że nieporozumieniem jest rozliczanie w ryczałcie świadczeń wykonywanych na OIT, bo w tych najdroższych jednostkach udziela się pomocy w stanach zagrożenia życia (element ratownictwa medycznego). Według Andrzeja Sośnierza, zastępcy przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia i posła Prawa i Sprawiedliwości, ustawa o tzw. sieci określa, że szpitale będę dostawać pieniądze z góry. Sośnierz przyznał, że wadliwy jest mechanizm budżetowania szpitali, który wpływa destrukcyjnie i zmienia pozycję pacjenta w systemie opieki zdrowotnej. Pacjent staje się „kosztem”, którego lepiej unikać, a nie „przychodem”. Szpital za określoną sumę pieniędzy ma leczyć bliżej nieokreśloną liczbę pacjentów. Tymczasem, jak podkreślają eksperci, bez pilnych, radykalnych decyzji sytuacja będzie się dalej pogarszać. Profesor Wiesław Jędrzejczak stwierdził, że w ostatnich miesiącach niewiele uwagi poświęca się problemowi zadłużenia szpitali. Podał przykład z własnego podwórka: szpital nie mógł wykonać badań, bo do przetargu na niezbędne odczynniki nie zgłosiła się żadna firma. Powód? Zadłużony szpital CSK WUM nie płaci faktur. marzec/kwiecień 1-2/2019

Fot. istockphoto.com 5x

szpitalnictwo

”

Najbardziej rewolucyjna wydaje się propozycja zróżnicowania składki zdrowotnej ze względu na styl życia

”

Drugim w kolejności problemem organizacji opieki zdrowotnej, nad którym dyskutuje się w Polsce od dwóch dekad (ostatnio na wrześniowym Forum Ekonomicznym w Krynicy), jest zbyt duża liczba tzw. ostrych łóżek szpitalnych oraz zaburzona (w stosunku do większości krajów rozwiniętych) struktura wydatków na zdrowie. Adam Niedzielski, zastępca prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, mówi, że połowa budżetu NFZ jest przeznaczana na lecznictwo szpitalne. Uważa, że gdyby w Polsce udało się osiągnąć średni wskaźnik łóżek tzw. ostrych dla krajów UE (co oznaczałoby redukcję ich liczby o ok. 20 proc.), można by osiągnąć oszczędności w wysokości 10 mld zł. Te pieniądze mogłyby zostać skierowane do AOS lub na wzmocnienie POZ. Ewa Borek, prezes Fundacji My Pacjenci, twierdzi, że w Europie leczenie szpitalne jako najbardziej kosztowne staje się ostatecznością i dotyczy wyłącznie problemów, których nie można leczyć ambulatoryjnie. Połowa interwencji szpitalnych w krajach UE to dziś pobyty jednodniowe, co czwarte łóżko szpitalne w Europie stało się zbędne. W kategoriach ironii można potraktować fakt, że ostatnio proces redukcji łóżek opieki krótkoterminowej został uruchomiony w procesie wdrażania rozporządzenia dotyczącego norm obsady pielęgniarek i położnych. Słusznie zwraca uwagę Tadeusz Jędrzejczyk, były prezes NFZ, że polskie szpitalnictwo najbardziej potrzebuje przedefiniowania swojej funkcji. Stwierdza, że coraz łatwiej i efektywniej można leczyć ambulatoryjnie, a jednocześnie kompleksowa pomoc ciężko chorym wymaga zaplecza kadrowego i sprzętowego przekraczającego możliwości nie tylko najmniejszych, ale nawet średnich szpitali. Te słuszne uwagi są w całkowitej menedżer zdrowia 67

szpitalnictwo

”

Ponowne połączenie opieki zdrowotnej i społecznej w jednym resorcie jest potrzebą chwili

”

sprzeczności z aktualną polityką Ministerstwa Zdrowia dotyczącą regulowania problematyki sieci szpitali. W obliczu tych narastających lawinowo problemów trudno zrozumieć, dlaczego dotąd nikt z decydentów nie skorzystał z bardzo interesującej koncepcji firmy konsultingowej Formedis z Poznania (przedstawionej na łamach „Menedżera Zdrowia” w artykułach Piotra Magdziarza, partnera zarządzającego Formedis Medical Management & Consulting i Krzysztofa Czerkasa) polegającej na łączeniu małych, niewydolnych szpitali powiatowych w formie konsorcjów z jednym głównym szpitalem, który zapewniałby dla danego obszaru cało dobową, wysokospecjalistyczną opiekę, w pierwszej kolejności w specjalnościach zabiegowych. Korzystając z tego udogodnienia, pozostałe szpitale – po przeprofilowaniu – świadczyłyby opiekę głównie w specjalnościach zachowawczych, długoterminowych i opiece pielęgnacyjno-opiekuńczej oraz terminalnej. Nie musiałyby ponosić ogromnych kosztów na zapewnianie wymaganych standardów w specjalnościach zabiegowych (SOR, OIT, blok operacyjny, centralna sterylizacja, wysokospecjalistyczna diagnostyka). Rozwiązanie to przyniosłoby kolosalne oszczędności. Uniknęlibyśmy wówczas nieuzasadnionych wydatków idących w miliardy złotych na bezsensowną (i stale realizowaną) rozbudowę małych, peryferyjnych szpitali, położonych blisko dużych szpitali w sąsiednich aglomeracjach (przykład rozbudowy szpitala w Łapach, Chmielniku, Nakle, Szubinie, Bełżycach, Białymstoku (szpital miej-

68 menedżer zdrowia

ski), Resku, Gryfinie, Gołdapi, Szczebrzeszynie, Chojnowie, Pionkach i wielu innych). Za koncentracją wykwalifikowanej kadry medycznej i sprzętu w miejscach udzielania wysokospecjalistycznych świadczeń opowiada się również Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Jego zdaniem w budowie nowego modelu organizacji systemu zabezpieczenia szpitalnego należy dążyć do sytuacji, w której osią jego rozplanowania będzie region (województwo) zapewniający optymalną sieć wysokospecjalistycznych ośrodków leczenia, odpowiedni do potrzeb potencjał łóżek intensywnej terapii w szpitalach opieki krótkoterminowej, a także określone lokalnymi potrzebami zasoby szpitali dziennych, długoterminowych i pielęgnacyjno-opiekuńczych. Proponowany sposób planowania i organizacji opieki zdrowotnej wymaga również co najmniej funkcjonalnego podporządkowania szpitali działających w regionie jednostce administracji państwowej (samorządowej) odpowiedzialnej za prowadzenie lokalnej polityki zdrowotnej. W tym miejscu trzeba sprecyzować, czym powinna być rzeczywista sieć szpitali. Otóż pierwszym jej zadaniem jest przemodelowanie istniejącej bazy szpitali, ich struktury, rozmieszczenia i wzajemnej kooperacji. Musi ona ściśle korespondować z aktualnymi i przewidywanymi zmianami szpitalnictwa, które dokonują się w wielu krajach. Największy dorobek w zakresie szpitalnych sieci mają Francja i Niemcy. Temat ten próbował podjąć także minister Religa. Zawsze bierze się pod uwagę aktualne wykorzystanie istniejących szpitali publicznych i niepublicznych, ich lokalizację, a przede wszystkim zbieżność ich oferty z aktualnymi i przyszłymi potrzebami zdrowotnymi ludności, dokumentowanymi przez mapy potrzeb zdrowotnych (wymóg UE).

marzec/kwiecień 1-2/2019

szpitalnictwo

Planowanie sieci dotyczy oczywiście wszystkich struktur leczenia szpitalnego, a w szczególności niezbędnych szpitali dziennych, szpitali monospecjalistycznych, opieki krótkoterminowej oraz opieki długoterminowej (w tym głównie szpitale i ośrodki rehabilitacyjne). Bardzo ważnym kryterium jest również obligatoryjne potwierdzenie wymaganej jakości udzielanych świadczeń (licencje, akredytacja, certyfikaty ISO). Żadnego z tych warunków nie spełnia ustawa o tzw. sieci szpitali. Jedyna naturalna, a zarazem konieczna dla bezpieczeństwa zdrowotnego ludności sieć szpitali już od kilkunastu lat w Polsce funkcjonuje. Jest to sieć szpitali ratownictwa medycznego, posiadających SOR, OIT i centra urazowe. Stanowi ona podstawę działalności Państwowego Ratownictwa Medycznego. Kolejna sieć – „od góry”, czyli szpitale instytutów resortowych i jeden szczebel referencyjny niżej – wysokospecjalistyczne ośrodki regionalne (ponadwojewódzkie) oraz szpitale kliniczne, jest jeszcze stale przed nami. Dotyczy to głównie alokacji niezbędnych, regionalnych ośrodków leczenia oparzeń, ośrodków onkologicznych (obecnie trwają prace nad siecią ośrodków onkologicznych), toksykologicznych, kardiochirurgicznych oraz tak ważnych dla pacjentów ośrodków kardiologii inwazyjnej, a także stopniowego wprowadzania w życie idei „jeden uniwersytet medyczny – jeden szpital kliniczny”. Zdaniem prof. Pawła Buszmana, prezesa zarządu American Heart of Poland, sieci z wyłączeniem szpitali niepublicznych nie ma nigdzie na świecie. W Holandii sieć szpitali opiera się wyłącznie na placówkach prywatnych, których działalność jest ściśle regulowana przepisami. Twórzmy tak jak na zachodzie konsorcja publiczno-prywatne – apeluje prof. Buszman. Sieci szpitali trzeba oczywiście systematycznie aktualizować, uwzględniając prognozy potrzeb zdrowotnych (w sposób niezadowalający sformułowane w aktualnych mapach potrzeb zdrowotnych). Taką filozofię podejścia do sieci szpitali prezentował „Krajowy plan rozmieszczenia stacjonarnych zakładów opieki zdrowotnej (projekt krajowej sieci szpitali)” opublikowany w 1997 r. przez Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia – Zakład Szpitalnictwa (zlikwidowane przez Ministerstwo Zdrowia w 2000 r.). W tym kontekście jednym z pilnych problemów polskiej opieki zdrowotnej jest jak najszybsze, rewolucyjne odejście od tzw. sieci szpitali, przeforsowanej wbrew oporowi samorządu zawodowego i wielu ekspertów ochrony zdrowia przez rząd premier Szydło. Zdaniem przedstawicieli Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych (OSSP) reforma tego typu powinna być realizowana w odwrotnej kolejności – najpierw powinno się przyjąć kryteria jakości, następnie przyłożyć je do funkcjonujących w systemie szpitali oraz do możliwości finansowych płatnika i potrzeb marzec/kwiecień 1-2/2019

zdrowotnych społeczeństwa, a następnie dopiero wybrać realizatorów usług medycznych finansowanych ze środków publicznych. Niestety obecne kierownictwo Ministerstwa Zdrowia rozważa wyłącznie kosmetykę aktualnej sieci szpitali, co oczywiście tylko pogorszy i tak już bardzo trudną sytuację placówek. Według kierownictwa resortu przewidywane są wyłącznie korekty tzw. ustawy o sieci, natomiast rewolucji nie będzie. Sieć szpitali zdaniem resortu spełnia swoje zadania (?), poprawia kondycję placówek (?) i zaspokaja potrzeby pacjentów (?). O poprawie może mówić NFZ, który rzeczywiście pozbył się problemu nadwykonań (wypowiedź Andrzeja Jacyny, prezesa NFZ, podczas konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia), ale koszty w szpitalach „rozjechały się zupełnie” (wypowiedź Doroty Gałczyńskiej-Zych, dyrektor Szpitala Bielańskiego w trakcie konferencji Priorytety w Ochronie Zdrowia). Należy sądzić, że najbliższa przyszłość jeszcze bardziej boleśnie zweryfikuje tę sytuację. Po drugie, jeden właściciel szpitali w regionie (województwie) Ostatnie zmiany o charakterze reformy systemu wprowadził rząd Buzka w końcu lat 90. ubiegłego wieku i do dzisiaj odbijają się nam one niezłą czkawką. Chodzi przede wszystkim o oddanie szpitali samorządom powiatowym i wojewódzkim, co oznacza, że wszelkie decyzje w zakresie szpitalnictwa od 19 lat podejmowane są w sposób daleko nieprofesjonalny. Rzutuje to bezpośrednio na ogromne marnotrawstwo środków i zasobów, co stoi w sprzeczności z założeniami polityki rządu. Na poparcie tych słów przywołajmy pierwszy z brzegu przykład – Białegostoku, który od wielu lat posiada istotny nadmiar szpitali. Istnieją tam: Szpital Kliniczny podległy Uniwersytetowi Medycznemu, Szpital Wojewódzki należący do Samorządu Wojewódzkiego, szereg wojewódzkich szpitali specjalistycznych, Kliniczny Szpital Dziecięcy oraz 100-łóżkowy Szpital Miejski z dwoma oddziałami wewnętrznymi należący do Urzędu Miasta. Ten ostatni szpital zamiast przekształcenia w tak potrzebny miastu zakład opiekuńczo-leczniczy, decyzją Zarządu Miasta i przy milczącej zgodzie podlaskiego NFZ jest rozbudowywany o kilka kondygnacji. Jest on całkowicie zbędny, bo potrzeby ludności są w pełni zaspokojone przez pozostałe wymienione wyżej szpitale. Fakt ten jednak nie ma żadnego znaczenia w sytuacji, gdy Zarząd Miasta też chce mieć własny szpital, możliwie duży i wielospecjalistyczny. Taka sytuacja jest całkowicie niemożliwa w państwach europejskich (m.in. Francja), gdzie wszystkimi szpitalami w regionie zarządza jedna profesjonalna agencja podległa bezpośrednio ministrowi zdrowia. Takich przykładów jak Białystok jest niestety w Polsce bardzo wiele! menedżer zdrowia 69

szpitalnictwo

W celu uzdrowienia tej sytuacji powinno się jak najszybciej doprowadzić do tego, aby w poszczególnych województwach istniał jeden organ założycielski dla wszystkich szpitali. Optymalne rozwiązanie dla Polski to model francuski, w którym organem założycielskim dla szpitali są regionalne, profesjonalne rządowe agencje. Jeśli z przyczyn politycznych jest to na razie niemożliwe, to tym organem powinien być urząd wojewody. Po trzecie, ponowna integracja opieki zdrowotnej i społecznej Według generała prof. Grzegorza Gieleraka konieczna jest także większa integracja opieki społecznej i opieki zdrowotnej – tak w zakresie realizowanych zadań, jak i źródeł ich finansowania. Na problem ten zwraca od dawna uwagę krajowy nadzór specjalistyczny w geriatrii oraz takie autorytety, jak prof. Piotr Czauderna, przewodniczący Sekcji Ochrony Zdrowia w Narodowej Radzie Rozwoju przy Urzędzie Prezydenta RP. W 1991 r., po nieszczęsnej decyzji Jacka Kuronia (ówczesnego ministra polityki społecznej), rozdzielono w Polsce opiekę zdrowotną i społeczną. Dotyczy to zarówno opieki stacjonarnej (szpitali i domów pomocy społecznej), jak i szczebla podstawowego (podstawowa opieka zdrowotna i ośrodki opiekuna społecznego). Podobnie jak w przypadku SPZOZ-ów i tutaj wyróżniamy się bolesną nieracjonalnością.

”

W celu uzdrowienia sytuacji powinno się jak najszybciej doprowadzić do tego, aby w poszczególnych województwach istniał jeden organ założycielski dla wszystkich szpitali

”

Ponowne połączenie opieki zdrowotnej i społecznej w jednym resorcie jest potrzebą chwili. Nie można pracować (co obecnie się dzieje) nad koordynacją opieki zdrowotnej (KOZ) sprawowanej przez POZ bez uprzedniego zintegrowania opieki zdrowotnej i społecznej. Pozytywne efekty będą odczuwalne bardzo szybko w postaci objęcia procesem koordynacji również opieki socjalnej oraz m.in. ponownego zapewnienia w tzw. domach pomocy społecznej pożądanej opieki medycznej i rehabilitacyjnej dla pensjonariuszy. Stacjonarne ośrodki pomocy społecznej zostaną wówczas objęte systemem akredytacji oraz certyfikacji ISO. 70 menedżer zdrowia

Po czwarte, obligatoryjne zarządzanie jakością Kolejnym dużym problemem oczekującym na pilne rozwiązanie jest wprowadzenie do zakładów opieki zdrowotnej obowiązku zarządzania jakością (również za przykładem Francji). Pozostawianie tej tak ważnej problematyki jako nieobligatoryjnej jest po prostu niezrozumiałe. Obecnie tzw. nieobowiązkowa jakość świadczeń realizowana jest głównie poprzez uzyskiwanie odpowiednich certyfikatów „krakowskiej” akredytacji oraz ISO. Nie negując przydatności tych systemów, musimy mieć na uwadze, że informują one raczej o przestrzeganiu wybranych standardów przez zakłady opieki zdrowotnej (głównie szpitale) niż o zarządzaniu jakością postępowania medycznego u poszczególnych pacjentów. Według Strategii Walki z Rakiem w Polsce na lata 2015–2024 (cancer plan) opracowanej pod kierunkiem prof. Jacka Jassema przez Polskie Towarzystwo Onkologiczne „należy obecnie stworzyć system zapewnienia jakości o szerszym niż dotychczas zasięgu i funkcji, bazujący na systematycznym i kompleksowym gromadzeniu danych o wynikach leczenia poszczególnych pacjentów, zdarzeniach niepożądanych i powikłaniach oraz zapewnienie ich okresowych publikacji”. Podobne informacje od wielu lat pozyskiwane są m.in. w Niemczech, gdzie całość prac w tym zakresie koordynuje Krajowy Instytut Szpitalnictwa w Düsseldorfie. Profesor Maciej Krzakowski z Instytutu Onkologii w Warszawie uważa, że w Polsce powinien zostać pilnie wprowadzony obligatoryjny system nadzoru nad jakością postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u każdego pacjenta oraz nad szeroko pojętymi wynikami leczenia. Brak obowiązku zarządzania przez jakość jest jednym z największych mankamentów opieki zdrowotnej w Polsce. Lekceważenie tej problematyki było według Ewy Borek przyczyną „braku kryterium jakości i bezpieczeństwa leczenia przy doborze placówek do tzw. sieci szpitali, co prowadzi bezpośrednio do postaw bagatelizowania przez personel tych aspektów działalności szpitala”. Po piąte, model finansowania opieki zdrowotnej 6 lipca 2018 r., podczas konferencji współorganizowanej przez Polską Unię Onkologii, Instytut Studiów Politycznych Polskiej Akademii Nauk oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce sformułowały pogląd, że w finansowaniu ochrony zdrowia przyszedł czas na radykalne decyzje. Co postulują eksperci? Najbardziej rewolucyjna wydaje się propozycja zróżnicowania składki zdrowotnej ze względu na styl życia: osoby, które nie dbają o zdrowie (palenie papierosów, otyłość itd.), miałyby płacić więcej niż ci, którzy stosują się do zaleceń i prowadzą zdrowy tryb życia. Osoby, które zdecydują się na podjęcie wysiłku powrotu do zdrowego stylu życia (np. przez uczestnictwo w kontrolowanym przez marzec/kwiecień 1-2/2019

szpitalnictwo

lekarza POZ programie odchudzania), miałyby zyskać „ulgę fiskalną”. Rewolucja miałaby nastąpić również po stronie wydatków: opierając się na popularnej (choć wciąż nietraktowanej serio) tezie, że pieniądze na ochronę zdrowia to inwestycja, a nie koszt, eksperci postulują radykalne skrócenie czasu oczekiwania na decyzje o refundacji leków, co umożliwiłoby Polakom dostęp do nowoczesnych terapii, które w licznych chorobach dają gwarancję wielu lat aktywności społecznej i zawodowej. Generał Gielerak słusznie proponuje, aby finansowanie świadczeń medycznych było zróżnicowane w zależności od poziomu referencyjności usług realizowanych przez szpital. Uważa też, że w odniesieniu do instytutów i szpitali klinicznych w wycenie koniecznie należy uwzględnić kosztochłonność procedur, jakość usług i zdolność jednostki do kompleksowego, wielospecjalistycznego udzielania świadczeń medycznych, a także skalę trudności poszczególnych przypadków. Konferencja pominęła niestety temat pożądanego zniesienia monopolu płatnika i wprowadzenia niezbędnej konkurencji między płatnikami – dysponentami środków publicznych. Należy z całą mocą podkreślić, że konkurencja po stronie płatnika jest podstawowym warunkiem optymalnego funkcjonowania szpitali w formie spółek prawa handlowego. Wymienione zagadnienia to oczywiście nie wszystkie obszary polskiej ochrony zdrowia, w których potrzebne są radykalne zmiany. Jest oczywiste, że ich przygotowanie nie jest zadaniem dla urzędu ministra marzec/kwiecień 1-2/2019

”

trzymywanie status quo U przypomina kontynuację rejsu Titanica, na którego los nie zasługuje polska opieka zdrowotna, a w szczególności nasi pacjenci

”

tylko dla profesjonalnego zaplecza eksperckiego resortu, którego stworzenie jest potrzebą numer jeden. Trzeba zacząć od reanimacji Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego, odtworzenia byłego Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz jego odpowiedników w województwach. Pozostaje również współpraca (przy wykorzystaniu środków UE) z firmą Ernst & Young, pozytywnie zweryfikowaną przy tworzeniu cancer planu dla Polski. Jedno jest oczywiste, utrzymywanie status quo przypomina kontynuację rejsu Titanica, na którego los nie zasługuje polska opieka zdrowotna, a w szczególności nasi pacjenci. dr med. Maciej Murkowski Autor jest ekspertem ochrony zdrowia oraz wykładowcą akademickim w Wyższej Szkole Inżynierii i Zdrowia i w Wyższej Szkole Menedżerskiej w Warszawie. menedżer zdrowia 71

szpitalnictwo

Fot. istockphoto.com

Szpitalne HTA – od teorii do praktyki

Ocena technologii medycznych w szpitalu Mamy szansę na wypracowanie i wdrożenie systemu szpitalnej oceny technologii medycznych oraz wykształcenie kompetencji HTA wśród kadr szpitali. A wszystko to za sprawą dwóch niezwykle ważnych inicjatyw. Autor przybliża założenia projektu wdrożenia Szpitalnej Oceny Innowacyjnych Technologii Medycznych w Polsce (HB-HTA-PL) oraz wyjaśnia, w jaki sposób może się on przyczynić do zwiększenia potencjału zarządzania systemem opieki zdrowotnej. Jeszcze rok temu o ocenie technologii medycznych na poziomie szpitala (hospital-based health technology assessment – HB-HTA) w kontekście Polski można było powiedzieć bardzo niewiele, w zasadzie nic, ponieważ rozważania pozostawały wyłącznie w sferze teoretycznej i bazowały na doświadczeniach głównie z krajów europejskich. Stan na początek roku 2019 jest taki, że stoimy przed ogromną szansą wdrożenia systemu szpitalnej oceny technologii medycznej oraz wykształcenia kompetencji HB-HTA wśród kadr szpitala. Wszystko to za sprawą dwóch niezwykle ważnych inicjatyw – projektu badawczo-wdrożeniowego Szpitalnej Oceny Innowacyjnych Technologii Medycznych w Polsce (HB-HTA-PL) finansowanego przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju (NCBiR) w ramach ścieżki GOSPOSTR ATEG, a także programu szkoleń dla pracowników wykonujących czynności administracyj72 menedżer zdrowia

ne w systemie ochrony zdrowia z imponującym budżetem 20 mln zł (Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój 2014–2020, działanie 5.2: Działania projakościowe i rozwiązania organizacyjne w systemie ochrony zdrowia ułatwiające dostęp do niedrogich, trwałych oraz wysokiej jakości usług zdrowotnych). W konkursie na te szkolenia HB-HTA pojawiło się jako jeden z dwóch obowiązkowych tematów. Rozstrzygnięcia konkursu i organizacji szkoleń należy się spodziewać prawdopodobnie jeszcze w tym roku. Jak doszło do tak gwałtownego rozwoju idei HTA w szpitalach? Rozwój idei HB-HTA w Polsce W 2017 r. na łamach „Menedżera Zdrowia” ukazał się tekst „Mała AOTM” informujący o rozpowszechnianiu wyników projektu AdHopHTA (Adopting Hospital-based Health Technology Assessment in the EU). Rówmarzec/kwiecień 1-2/2019

szpitalnictwo

nież w tym okresie podręcznik HB-HTA, jako rezultat projektu AdHopHTA, wraz z listem otwartym został przesłany do Ministerstwa Zdrowia, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, Polskiej Federacji Szpitali, a także kilku bibliotek przy uniwersytetach medycznych. W liście informowano o wynikach projektu AdHopHTA, a także o tym, jak HTA na poziomie szpitala może teoretycznie korzystnie wpłynąć na system ochrony zdrowia w Polsce. List ten spotkał się z pozytywnym przyjęciem w Ministerstwie Zdrowia i przyczynił się do zainicjowania szkoleń, o których wspomniano. W Instytucie Kardiologii w Warszawie powstał pomysł wdrożenia HB-HTA-PL, który zmaterializował się w postaci wniosku o grant do NCBiR złożonego przez pomysłodawcę – Instytut Kardiologii oraz partnerów – Centralę Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) i Uczelnię Łazarskiego. Od 1 stycznia 2019 r. projekt HB-HTA-PL oficjalnie wystartował. Jego liderem jest Centrala NFZ, w roli konsorcjantów występują Instytut Kardiologii oraz Uczelnia Łazarskiego. Cel i główne zadania projektu HB-HTA-PL Celem praktycznym projektu jest wdrożenie pilotażowych szpitalnych jednostek HB-HTA (oraz wspomagającej je sieci HB-HTA), które mają służyć zwiększeniu możliwości zarządzania systemem opieki zdrowotnej w Polsce poprzez dostarczanie systematycznej i przejrzystej oceny innowacyjnych technologii medycznych, przede wszystkim nielekowych, interesariuszom zarówno na poziomie lokalnym (zarządy szpitali), jak i na poziomie ogólnopolskim (płatnik publiczny). Liczne zadania realizowane wspólnie przez konsorcjantów w fazie badawczej, fazie przygotowań wyników badań naukowych do zastosowania oraz w fazie pilotażu wdrożenia HB-HTA będą się sprowadzać do dwóch głównych celów. Po pierwsze, będą zmierzały do wypracowania optymalnego modelu HB-HTA w Polsce z procedurami formalnymi, wariantami długoterminowego finansowania, procedurami operacyjnymi oraz zasadami formalnoprawnymi systemu HB-HTA, a po drugie – do wypracowania metodyki oceny HB-HTA, która wraz z ustalonym modelem HB-HTA zostanie wdrożona w postaci kilku pilotażowych ocen HB-HTA w Polsce. Dlaczego HB-HTA w Polsce? Motywacja konsorcjum do wdrożenia szpitalnej oceny HTA koncentruje się wokół wielowymiarowego potencjału zastosowania HB-HTA w ochronie zdrowia. Przede wszystkim, jak pokazują doświadczenia europejskie, HB-HTA sprzyja podejmowaniu racjonalnych decyzji inwestycyjnych przez menedżerów zarządzających szpitalem w odniesieniu do innowacyjnych technologii. Poprzez naukowy, bezstronny i przejrzysty wkład do procesu decyzyjnego HB-HTA marzec/kwiecień 1-2/2019

”

Jeszcze rok temu o ocenie technologii medycznych na poziomie szpitala (HB-HTA) w kontekście Polski można było powiedzieć bardzo niewiele, w zasadzie nic

”

sprzyja wyłanianiu technologii bezpiecznych, skutecznych i opłacalnych. Korzyści wynikające ze zwiększenia siły nabywczej pieniędzy przeznaczonych na trafione inwestycje w technologie medyczne są istotnym celem przyświecającym projektowi HB-HTA-PL. Szpitalna ocena HTA dotyczy zwykle innych technologii niż tradycyjna HTA na poziomie narodowym (technologie głównie nielekowe, procedury kliniczne versus technologie głównie lekowe), co niesie obietnicę wypełnienia luk w ocenie technologii medycznych wynikających z typu technologii. Jak pokazano w Europie (co ma przełożenie również na warunki polskie), ocena HTA na poziomie narodowym często kieruje się innymi priorytetami (kolejność wpłynięcia wniosków refundacyjnych do Ministerstwa Zdrowia) oraz innymi potrzebami informacyjnymi niż na poziomie szpitala, co powoduje kolejną lukę, której wypełnienie jest możliwe dzięki HB-HTA. Szpitalna ocena HTA jest również szybsza niż ocena na poziomie narodowym (ok. 3 miesięcy versus co najmniej pół roku). Dzięki jasnemu i niespecyficznemu produktowo sformułowaniu warunków zamówienia HTA może się przyczynić do poprawy procedury przetargowo-zakupowej. W ramach HTA możliwa będzie identyfikacja istotnych i kluczowych warunków zamówienia w kontekście klinicznego zastosowania technologii. Pozwoli to na pominięcie warunków specyficznych dla danego produktu, ale niemających istotnego znaczenia dla jego klinicznego zastosowania. W efekcie do procedury przetargowo-zakupowej będzie mogło przystąpić więcej producentów oferujących w praktyce zbliżone technologie. Umożliwi to znacznie efektywniejsze operowanie środkami finansowymi szpitala z zachowaniem brzegowych warunków zastosowania. Warto podkreślić, że HTA pozwala także na uwzględnienie specyfiki lokalnej organizacji szpitala i jego sytuacji finansowej w planowaniu jednostkowych i złożonych (skonsolidowanych) procesów przetargowo-zakupowych. Szczegółowa specyfikacja istotnych warunków zamówienia jest ważna również w kontekście obowiązujących od 2016 r. regulacji z zakresu przetargów publicznych, zgodnie z którymi kryterium ceny stanowi maksymalnie 60 proc. możliwych do uzyskania punktów przy ocenie ofert. W przypadku jednostek sektora finansów publicznych kryterium ceny może być zastosowane jako jedyne (lub przekraczające 60 proc.), jeżeli jednostki te opiszą w przedmiocie zamówienia stanmenedżer zdrowia 73

szpitalnictwo

”

Dzięki jasnemu i niespecyficznemu produktowo sformułowaniu warunków zamówienia HTA może się przyczynić do poprawy procedury przetargowo-zakupowej

”

dardy jakościowe odnoszące się do wszystkich istotnych cech przedmiotu zamówienia oraz wykażą w załączniku do protokołu, w jaki sposób zostały uwzględnione w opisie przedmiotu zamówienia koszty cyklu życia. W tym przypadku HTA może być narzędziem pozwalającym na przygotowanie rzetelnej, szczegółowej i dostosowanej do istoty zamówienia specyfikacji przetargowej opartej nie na cenie, ale na kryteriach jakościowych. Przewidywane efekty projektu W dobie ogromnego napływu nowych technologii do szpitali często mamy do czynienia z dodatkowymi raczej niż przełomowymi korzyściami wynikającymi z ich zastosowania. Ale nawet jeśli jest to marginalna korzyść dotycząca skuteczności czy profilu bezpieczeństwa, oceniane technologie coraz częściej poprawiają komfort pracy profesjonalistów medycznych, jakość życia pacjentów lub skracają czas procedur i zwiększają przepustowość opieki zdrowotnej, przyczyniając się efektywnie do zdolności przyjęcia większej liczby pacjentów. To zaś bezpośrednia droga do redukcji kolejek do specjalistycznych zabiegów. W świetle obecnych wyzwań polskiego systemu ochrony zdrowia kompleksowa ocena innowacji i wdrażanie takich technologii, które mogą się przyczynić do redukcji czasu oczekiwania na procedury, powinny się znaleźć w priorytetach polityki zdrowotnej zarówno na poziomie lokalnym, jak i ogólnonarodowym. Szpitalne HTA może z powodzeniem służyć poprawie dostępności świadczeń, gdyż analizuje technologię medyczną w warunkach konkretnego szpitala, z jego zdolnościami kadrowymi, organizacyjnymi i infrastrukturą wewnętrzną. Głównymi odbiorcami projektu będą kadry zarządzające szpitalem i płatnik publiczny. Ta pierwsza gru-

pa wykorzysta wypracowane metody w celu przeprowadzenia oceny technologii z poziomu własnych szpitali, przez co zmniejszy niepewność co do konsekwencji decyzji o wdrożeniu technologii. Płatnik publiczny odniesie również praktyczną korzyść z pilotażowych ocen, bo otrzyma zestaw informacji wspierających podejmowanie decyzji o finansowaniu technologii ze środków publicznych. Szerszą grupą odbiorców będą liderzy opinii, przedstawiciele producentów technologii medycznych, przedstawiciele pacjentów i organizacji pozarządowych. Liderzy opinii są tymi, którzy często inicjują pomysł wdrażania technologii medycznych w szpitalach. Zastosowanie szpitalnej HTA dostarczy racjonalnych i opartych na dowodach argumentów za lub przeciw wdrożeniu technologii, które mogą być efektywnie zaprezentowane kadrze zarządzającej szpitala. Producenci technologii medycznych są nieodłączną częścią systemu wdrażania innowacji. System szpitalnej HTA stworzy wspólną przestrzeń do rzeczowych rozmów na temat spodziewanych korzyści z wdrożenia technologii i ułatwi negocjacje pomiędzy szpitalem i producentami co do warunków wprowadzenia technologii na podstawie obiektywnych przesłanek płynących z analizy HTA na poziomie szpitala. Przedstawiciele pacjentów są grupą odbiorców, która również skorzysta z wyników pilotażowych ocen dzięki lepszemu zrozumieniu korzyści związanych z innowacyjną technologią medyczną istotnych z ich punktu widzenia. Pacjenci również mogą być zaangażowani na etapie oceny, dostarczając niezbędnych informacji i uzupełniając postrzeganie choroby i wskazanej technologii medycznej o swoją perspektywę, co jest zgodne z trendem światowym. Wymienione – tylko niektóre – korzyści wynikające z zastosowania HB-HTA w Polsce są myślą przewodnią dla lidera projektu i członków konsorcjum, których czeka pełna wyzwań 36-miesięczna praca nad stworzeniem modelu i metodyki HB-HTA, a także późniejszym jego wdrożeniem w formie pilotażu. Zachęcamy czytelników „Menedżera Zdrowia” do aktywnego śledzenia postępu prac nad projektem, którego rezultaty mogą zmienić oblicze zarządzania technologiami w polskich szpitalach. Krzysztof Łach w imieniu Konsorcjum HB-HTA-PL

Pomysłodawcą i inicjatorem projektu HB-HTA-PL był entuzjasta HTA i wieloletni członek, a obecnie wiceprzewodniczący Rady Przejrzystości przy AOTMiT – Piotr Szymański. Na początkowym etapie wsparcia tej idei udzielili minister Marcin Czech, Agnieszka Ryniec i Krzysztof Górski (Ministerstwo Zdrowia), Małgorzata Gałązka-Sobotka (Uczelnia Łazarskiego, Narodowy Fundusz Zdrowia) oraz Maciej Niewada (Polskie Towarzystwo Farmakoekonomiczne). Ich entuzjazm przyczynił się do powstania, początkowo nieformalnego, zespołu (Piotr Szymański, Tomasz Berdyga, Krzysztof Łach, Małgorzata Gałązka-Sobotka, Maciej Niewada), który przygotował pierwszą wersję projektu. Ostatecznie wniosek o finansowanie w ramach ścieżki GOSPOSTRATEG Narodowego Centrum Badań i Rozwoju (NCBiR) złożyło konsorcjum, w którego skład wchodzi Instytut Kardiologii w Warszawie, Uczelnia Łazarskiego oraz Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia. Po zakończonym powodzeniem postępowaniu konkursowym, zgodnie z założeniami projektu, NFZ stał się jego liderem, z Igą Lipską, która ma ogromne doświadczenie praktyczne i naukowe w zakresie HTA. Obecnie tworzona jest struktura zarządcza projektu – Iga Lipska ma być jego kierownikiem, Małgorzata Gałązka-Sobotka koordynatorem w Uczelni Łazarskiego, a Krzysztof Łach koordynatorem w Instytucie Kardiologii. W Komitecie Sterującym projektu będą zasiadać Andrzej Jacyna (przewodniczący Komitetu, NFZ), Dariusz Jarnutowski i Daniel Rutkowski (przedstawiciele NFZ), Tomasz Berdyga (przedstawiciel Instytutu Kardiologii) oraz Juliusz Madej (przedstawiciel Uczelni Łazarskiego).

74 menedżer zdrowia

marzec/kwiecień 1-2/2019

Newsletter

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter TOP10 to przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się na stronie internetowej www.termedia.pl/mz. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. TOP10 to najnowsze wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie, a także ekskluzywne wywiady. Subskrypcja bezpłatna. Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania. Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

Fot. istockphoto.com

raport

Jaką formę działalności leczniczej wybrać? Prezentujemy charakterystykę najpopularniejszych form prowadzenia działalności w wypadku podmiotów medycznych, a także – wspólnie z Mariański Group Kancelaria Prawno-Podatkowa – wskazujemy ich wady i zalety. Najpopularniejsze formy prowadzenia działalności leczniczej w Polsce W Polsce zwiększa się liczba przychodni i poradni medycznych. Tendencję tę potwierdza wykres zamieszczony w raporcie GUS (ryc. 1), który wskazuje, że pod koniec 2017 r. w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej funkcjonowało ogółem ponad 21 tys. przychodni. Zarówno podmioty już istniejące, jak i nowo powstałe powinny na odpowiednim etapie – przed rozpoczęciem działalności bądź w trakcie jej trwania – podjąć decyzję o formie organizacyjno-prawnej, w ramach której będzie prowadzony podmiot leczniczy. Co więcej, w zależności od wybranej formy w trakcie funkcjonowania firmy może zaistnieć potrzeba jej zmiany na bardziej korzystną. Zgodnie z przepisami prawa przedsiębiorstwo może być prowadzone w formie: – jednoosobowej działalności gospodarczej ( JDG), w tym w postaci spółki cywilnej, – spółek prawa handlowego: • spółki jawnej, • spółki partnerskiej, • spółki komandytowej, • spółki komandytowo-akcyjnej, • spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, • spółki akcyjnej. 76 menedżer zdrowia

Według danych GUS na koniec 2015 r. aż 71 proc. (2 981 929) wszystkich zarejestrowanych w Polsce podmiotów funkcjonowało w formie jednoosobowej działalności gospodarczej, 9 proc. (382 394) stanowiły spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, a tylko 0,5 proc. (20 391) spółki komandytowe. Dane GUS na 31.12.2015 r.

Analiza rynku medycznego pokazuje, że powyższa statystyka znajduje w nim odzwierciedlenie. Zdecydowana większość podmiotów leczniczych funkcjonuje w formie JDG, te większe zaś skłaniają się ku formie spółek z ograniczoną odpowiedzialnością. Według danych z rejestru podmiotów leczniczych 9139 jednostek jest zarejestrowanych jako jednoosobowa działalność gospodarcza, dodatkowo w formie spółek cywilnych prowadzone są 3202 podmioty, 4208 firm to spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, 1474 to spółki jawne, a tylko 485 podmiotów to spółki komandytowe. Dane z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą na 31 stycznia 2019 r.

Analiza statystyk z wielu lat pokazuje, że JDG od początku była najpopularniejszą formą prowadzenia działalności gospodarczej. Z biegiem czasu wzrasta zainteresowanie alternatywnymi strukturami. Coraz większym zaufaniem cieszą się również spółki komandytowe, których w ciągu 2 ostatnich lat przybyło prawie marzec/kwiecień 1-2/2019

raport

25 19,3

tys.

12,6

13,8

14,6

15,2

16,5

19,4

19,5

20,0

20,4

21,3

21,7

16,9

10 5 0

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Rycina 1. Przychodnie w latach 2005–2017 Źródło: Raport GUS – Zdrowie i ochrona zdrowia w 2017 r. (file:///C:/Users/MG016/Downloads/zdrowie_i_ochrona_zdrowia_2017%20(2).pdf)

200. Wobec możliwości wyboru różnych form prowadzenia działalności leczniczej trzeba zadać sobie pytanie, która z nich będzie najbezpieczniejsza i optymalna. Jednoosobowa działalność gospodarcza – najbardziej niebezpieczna forma prowadzenia podmiotu leczniczego Jednoosobowa działalność gospodarcza jest nadal najpowszechniejszą formą prowadzenia biznesu w Polsce, w tym również biznesu medycznego. Jednak w związku ze zmieniającymi się warunkami rynkowymi przedsiębiorcy coraz częściej decydują się na poszukiwanie bezpieczniejszej i efektywniejszej formy organizacyjno-prawnej. Najpoważniejsze wady JDG przedsiębiorcy poznają niestety nieoczekiwanie, często w sytuacji kryzysowej, gdy niewiele lub zgoła nic nie można już zrobić. Choroba, wypadek, chybione inwestycje, błędy pracowników – nagle problemy firmy dotykają całej rodziny, której majątek i spokój są zagrożone. Również kwestia przejęcia biznesu medycznego nastręcza wówczas pewnych trudności. W przypadku JDG znacznie utrudniona jest również sprzedaż firmy medycznej. Możliwość zbycia przedsiębiorstwa wynikająca z przepisów Kodeksu cywilnego nie zapewnia niestety całkowitej sukcesji podmiotu medycznego. Główne wady jednoosobowej działalności gospodarczej: • osobista odpowiedzialność całym majątkiem prywatnym – przedsiębiorca odpowiada zarówno majątkiem wypracowanym przez firmę, jak i majątkiem prywatnym. Egzekucji mogą podlegać nawet rzeczy przyjęte w spadku czy przez darowiznę, a jeżeli przedsiębiorca jest w związku małżeńskim, narażony jest także majątek wspólny; • utrudnione i niepełne zbycie działalności – firma nie może być zupełnie oddzielona od osoby fizycznej, która ją prowadzi, prowadzona jest bowiem na podstawie jej NIP-u, a wszystkie umowy zawarte są z nią. Oczywiście możliwe jest zbycie przedsiębiorstwa, jednak nie zapewnia ono pełnej sukcesji praw marzec/kwiecień 1-2/2019

i obowiązków. Nabywca będzie musiał postarać się o własny NIP oraz o zgody kontrahentów na przedłużenie umów bądź zawarcie nowych. Co więcej, odpowiedzialność za zobowiązania powstałe przed transakcją (niezapłacone podatki, składki ubezpieczeniowe czy wynagrodzenia pracowników) będzie nadal obciążać osobę fizyczną; • brak możliwości dziedziczenia biznesu – firma nie podlega dziedziczeniu, podobnie jak NIP, koncesje i zezwolenia. Następca prawny musi poświęcić czas i pieniądze na wywiązanie się z obowiązków administracyjnych niezbędnych do przejęcia składników przedsiębiorstwa, zbudowania firmy i dalszego jej prowadzenia na podstawie nowych danych. Może to powodować konieczność przerwania działalności firmy na wiele miesięcy oraz renegocjowania umów, a nawet utratę stałych klientów i kontraktów; • konieczna ostrożność przy podejmowaniu decyzji inwestycyjnych – rozwój biznesu jest często zależny od zdolności do podejmowania odważnych decyzji inwestycyjnych. W sytuacji, gdy właściciel firmy naraża cały dorobek swojego życia, jego skłonność do ryzyka jest mniejsza niż w przypadku struktury, która zapewnia komfort i bezpieczeństwo działania. Tym samym firma może stracić część szans na dynamiczny rozwój; • trudności w ustalaniu przepływu środków pieniężnych – zdarza się, że osoby prowadzące jednoosobową działalność gospodarczą wykorzystują jeden rachunek bankowy do rozliczeń firmy i do spraw prywatnych bądź dokonują w dowolny sposób przelewów pomiędzy rachunkami. Trudno wówczas zorientować się w dokładnych wartościach wpływów i wydatków, co utrudnia zarządzanie kosztami prowadzenia działalności i analizę zyskowności; • obowiązkowe składki ZUS – niezależnie od skali działalności przedsiębiorca będący osobą fizyczną podlega obowiązkowi opłacania comiesięcznych składek na ubezpieczenie społeczne. Branża medyczna jest jedną z bardziej narażonych na negatywne skutki prowadzenia biznesu menedżer zdrowia 77

raport

w formie jednoosobowej działalności gospodarczej. Po pierwsze dlatego, że jest to działalność regulowana, po drugie bardzo często jest oparta na kontraktach z Narodowym Funduszem Zdrowia. Prowadzenie biznesu w branży medycznej jest regulowane wieloma przepisami szczególnymi, nie tylko rangi ustawowej, ale również rozporządzeniami czy zarządzeniami różnych organów, które mogą utrudniać swobodę działalności. Oprócz powyższych minusów należy dodatkowo wskazać negatywne skutki w przypadku śmierci przedsiębiorcy prowadzącego podmiot leczniczy: • rozwiązanie umów zawartych z NFZ na świadczenie usług medycznych, • wykreślenie z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, • rozwiązanie umów na dofinansowanie ze środków publicznych, zarówno krajowych, jak i europejskich, • konieczność spełnienia odpowiednich wymagań dla prowadzenia podmiotu leczniczego w celu przejęcia firmy przez spadkobierców, • wygaśnięcie NIP, • wygaśnięcie umów, których przedsiębiorca był stroną. Spółka cywilna nie jest spółką i nie chroni wspólników Na początek należy wyjaśnić, czym jest spółka cywilna. Wbrew nazwie i powszechnemu mniemaniu struktura ta nie jest spółką. Co więcej, spółka cywilna nie jest odrębnym podmiotem prawa, a jedynie umową pomiędzy wspólnikami. Najważniejszym elementem spółki cywilnej są wspólnicy i ich interes, który spółka realizuje. Istota wspólnika ujawnia się przede wszystkich w fakcie, że spółka cywilna nie posiada podmiotowości prawnej, a zatem opiera się na podmiotowości każdego ze wspólników, który jest odrębnym przedsiębiorcą. Spółka cywilna nie posiada również zdolności do czynności prawnych, więc jej funkcjonowanie oparte jest na jej wspólnikach i jest to bardzo mocna więź. Skutki braku podmiotowości prawnej spółki cywilnej: • stronami wszelkich stosunków prawnych są wspólnicy, a nie spółka, • podmiotami praw i obowiązków są wszyscy wspólnicy, a nie spółka, • stroną w postępowaniach administracyjnych, sądowych czy sądowo-administracyjnych są wszyscy wspólnicy, a nie spółka, • majątek spółki jest majątkiem wspólnym wspólników, • odpowiedzialność za zobowiązania ponoszą wspólnicy, a nie spółka. Spółka cywilna nie jest podmiotem prawa, więc nie jest również przedsiębiorcą. Status przedsiębiorcy mają wspólnicy. Wspólnik, który przystąpił do spółki i stał się przedsiębiorcą, będzie prowadził działalność nie we własnym imieniu, ale we wspólnym imieniu wszystkich wspólników. Dla ułatwienia rozliczeń i przejrzystości 78 menedżer zdrowia

systemu podatkowego spółka pomimo braku podmiotowości prawnej działa pod własnym NIP-em i jest podatnikiem VAT. Nie jest natomiast podatnikiem podatku dochodowego, bowiem są nimi wspólnicy. Ze względu na opisane powyżej konsekwencje braku podmiotowości prawnej spółka cywilna ma w zasadzie wszystkie wady JDG. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością – bezpieczna, ale nieefektywna podatkowo Znacznie bezpieczniejsza dla przedsiębiorcy niż JDG jest spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. O jej popularności decyduje wskazana już w nazwie „ograniczona odpowiedzialność”, a więc fakt, że za zobowiązania wobec wierzycieli nie odpowiadają wspólnicy, ale sama spółka – całym swoim majątkiem. Ale i to rozwiązanie nie jest pozbawione wad, głównie ze względu na aspekty podatkowe, wpływające na jego opłacalność. Wady spółki z ograniczoną odpowiedzialnością: • nieefektywne opodatkowanie – dochód wypracowany przez spółkę podlega opodatkowaniu na poziomie 19 proc. Wypracowany zysk może być podzielony między wspólników i wypłacony im w formie dywidendy, podlegającej kolejnemu opodatkowaniu. Oznacza to, że do wspólników trafia jedynie ok. 66 proc. zysku spółki; • odpowiedzialność członków zarządu – w przypadku gdy majątek spółki okaże się niewystarczający, by pokryć roszczenia wierzycieli, odpowiedzialność za zobowiązania spółki, zarówno handlowe, jak i podatkowe, mogą ponieść solidarnie wszyscy członkowie zarządu, i to niezależnie od ich funkcji oraz faktycznie wykonywanych obowiązków. Odpowiedzialność ta pojawia się nawet wtedy, gdy dany członek zarządu nie wykonywał żadnych czynności i nie wiedział o poczynaniach pozostałych; • dodatkowa składka w przypadku spółki jednoosobowej – jeśli spółka posiada jednego wspólnika, jest on zobowiązany do opłacania składki z tego tytułu, często kolejnej, co generuje dodatkowe koszty; • formalizm – umowa zawierana jest w formie aktu notarialnego, a wszelkie jej zmiany zapadają na zgromadzeniach wspólników protokołowanych przez notariusza. Spółka prowadzi tzw. pełną księgowość oraz zobowiązana jest do corocznej sprawozdawczości z działalności finansowej. Dodatkowo Kodeks spółek handlowych obwarowuje działania jej organów szeregiem wymogów korporacyjnych, które muszą być spełnione pod rygorem nieważności czynności prawnej lub odpowiedzialności odszkodowawczej wobec spółki. Czy spółki osobowe są bezpieczne? Każdy biznes, prowadzony w jakiejkolwiek formie, naraża przedsiębiorcę na ryzyko gospodarcze. W przypadku JDG największym minusem jest to, że przedmarzec/kwiecień 1-2/2019

raport

Tabela 1. Podsumowanie – jaką formę działalności wybrać? Jednoosobowa działalność gospodarcza Dlaczego NIE?

Spółka z o.o. spółka komandytowa Dlaczego TAK?

Spółka z o.o. Dlaczego NIE?

• odpowiedzialność całym majątkiem prywatnym • brak możliwości dziedziczenia przedsiębiorstwa • odpowiedzialność wspólnym majątkiem małżeńskim • utrudnione i niepełne zbycie działalności • większa obawa przed ryzykiem inwestycyjnym • trudności w ustalaniu przepływu środków pieniężnych

• brak odpowiedzialności właściciela majątkiem prywatnym • możliwość zbycia biznesu w dowolnym momencie • możliwość dziedziczenia biznesu • możliwość zaciągania zobowiązań bez narażania majątku osobistego • oddzielenie finansów firmowych od finansów prywatnych • korzyści podatkowe • przygotowanie do sukcesji • duża elastyczność w kształtowaniu relacji własnościowych i zarządczych

• odpowiedzialność osobista zarządu za zobowiązania handlowe i podatkowe w przypadku bezskuteczności egzekucji z majątku spółki • nieefektywne opodatkowanie podatkiem dochodowym • dodatkowe obciążenia składkowe • formalizm w zakładaniu i prowadzeniu spółki • ograniczona możliwość wypłat środków ze spółki

siębiorca odpowiada za zobowiązania całym swoim majątkiem, również prywatnym. Po drugiej stronie jest spółka z ograniczoną odpowiedzialnością – jej wspólnicy nie odpowiadają za zobowiązania spółki. Nie ma jednak formy prawnej, w której można zupełnie odciąć się od zobowiązań zaciągniętych przez przedsiębiorcę. Pomiędzy tymi skrajnościami są spółki osobowe. Spółki osobowe są odrębnymi podmiotami, zatem mają podmiotowość prawną i zdolność do czynności prawnych. Istotny jest jednak ich osobowy charakter i wpływ wspólników na funkcjonowanie spółki. W zakresie odpowiedzialności, co do zasady, wspólnicy reprezentujący spółkę są subsydiarnie odpowiedzialni za jej zobowiązania, co oznacza, że w pierwszej kolejności odpowiada spółka. Szczególnie bezpieczna spółka komandytowa Specyficzną formą, która w zasadzie łączy największe pozytywy spółki z ograniczoną odpowiedzialnością z osobowym charakterem, jest spółka komandytowa (ryc. 2), w której jednym ze wspólników (komplementariuszem) jest spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. Założenie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością spółki komandytowej (sp. z o.o. sp.k.) daje wiele wymiernych korzyści od samego początku jej funkcjonowania. Najistotniejsze cechy sp. z o.o. sp.k. z punktu widzenia bezpieczeństwa prowadzenia biznesu: • ograniczenie odpowiedzialności przedsiębiorcy przez wyraźne oddzielenie majątku firmy od majątku prywatnego, • opodatkowanie wspólników w postaci osób fizycznych pojedynczym podatkiem dochodowym – spółka pozostaje neutralna w zakresie PIT i CIT, • prawo do dokonywania odpisów amortyzacyjnych od wartości rynkowej środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych, • możliwość wprowadzenia dodatkowego wspólnika do spółki, • ciągłość funkcjonowania spółki pomimo śmierci wspólników, • możliwość wprowadzenia do umowy mechanizmów prawnej sukcesji biznesu. marzec/kwiecień 1-2/2019

30 000 20 391 20 000

15 652 12 658

10 000

2013

2014

2015

Rycina 2. Liczba spółek komandytowych Źródło: GUS

Nigdy nie jest za późno na zmianę Nie można jednoznacznie wskazać formy organizacyjno-prawnej, która jest dobra dla każdego. Wybierając formę prawną działalności gospodarczej, należy odpowiedzieć sobie na pytanie, na czym najbardziej nam zależy, zastanowić się nad biznesem, jego rozmiarem i planami na przyszłość. Co więcej, każdy biznes wymaga indywidualnego podejścia, dlatego niezwykle istotne jest, aby taka analiza była poparta fachową wiedzą i doświadczeniem profesjonalnych podmiotów. Rezygnacja ze wsparcia doradcy, który pomoże wybrać najbardziej odpowiednią strukturę, może w przyszłości przynieść negatywne konsekwencje. Kompetentny doradca może zwiększyć opłacalność i bezpieczeństwo zarówno planowanego, jak i prowadzonego biznesu. Nad wyborem optymalnej formy prowadzenia działalności leczniczej należy zastanowić się nie tylko w momencie zakładania biznesu, ale również w czasie jego trwania. Często sytuacja wymusza zmianę, jednak warto przemyśleć decyzję, zanim będzie za późno bądź innowacje trzeba będzie przeprowadzać w pośpiechu. Monika Błońska Autorka jest radcą prawnym, dyrektorem departamentu w Mariański Group Kancelarii Prawno-Podatkowej

menedżer zdrowia 79

stomatologia

Fot. Archiwum firmy LUX MED

Konsolidacja w stomatologii

Czy tworzenie sieci jest korzystne dla pacjentów i lekarzy? Konsolidacja Patrzę na tematykę konsolidacji i tworzenia sieci nie tylko z punktu widzenia rynku medycznego czy farmaceutycznego. Przez prawie 20 lat kariery zawodowej obserwowałem te procesy z kilku perspektyw – producenta, hurtowni, detalisty oraz konsultanta biznesowego. W części tych zmian brałem czynny udział, budując lub pomagając budować albo transformować modele biznesowe. Przykładów konsolidacji mamy na naszym rynku sporo i wydaje się, że większość z nich wychodzi klientom na dobre. Konsolidacja dostarcza im wartość dodaną – czy to poprzez zwiększenie dostępności (np. usługi medyczne), wpisanie się w trendy społeczno-kulturowe (np. sieci kawiarni), czy poprzez obniżenie cen przy jednoczesnym podniesieniu standardów i jakości (np. sieci apteczne, sklepy typu convenience store). Ciekawe jest też to, że pomimo wzrostu udziału sieci w każdym prawie sektorze sprzedaży czy usług, gdzie je wprowadzono, jednocześnie nie znikają formy indywidualnego biznesu, a wręcz rozkwitają one na nowo, znajdując innowacyjne nisze czy też zaspokajając 80 menedżer zdrowia

bardziej wyszukane potrzeby konsumentów. Obecnie ten trend pojawił się i dynamicznie rozwija również na rynku usług stomatologicznych. Według danych COIG w Polsce działa ok. 29 tys. gabinetów stomatologicznych, z czego ok. 1 proc. w ramach sieci. Jedną z dwóch największych sieci prowadzi LUX MED, który zapowiada kolejne duże otwarcia pod marką LUX MED Stomatologia: w Warszawie, Wrocławiu i Poznaniu. Nie wyklucza też kolejnych akwizycji. Warto więc zadać pytanie: czy możemy już mówić o rozpoczęciu konsolidacji rynku stomatologicznego? Jakie korzyści będę z tego płynąć dla pacjentów i dla samych stomatologów? Proces już się zaczął Na pierwsze pytanie odpowiem z całym przekonaniem twierdząco. W mojej opinii rynek jest już gotowy na konsolidację. Stomatologia to w zasadzie rynek out-of-pocket, który dynamicznie rośnie (rok 2018 był rekordowy ze wzrostem +9 proc. rok do roku), napędzany przez wzrost gospodarczy i co za tym idzie – wzrost marzec/kwiecień 1-2/2019

stomatologia

”

siły nabywczej pacjentów. Najbardziej dynamicznie rozwijają się usługi specjalistyczne: implantologia oraz ortodoncja. Ten ostatni trend jest moim zdaniem szczególnie ważny, stanowi bowiem wyraz zmiany kulturowo-obyczajowej. Pięknie wyglądające, zdrowe zęby zaczynają być takim samym wyznacznikiem statusu społecznego jak modna fryzura, elegancki zegarek czy szybki samochód. Dodatkowo postęp technologiczny oraz konkurencja powodują spadek cen materiałów, np. implantów, co sprawia, że stają się one dużo bardziej dostępne przy zachowaniu najwyższej jakości. Naturalna kolej rzeczy będzie taka, że gracze przystępujący do tego rynku będą poszukiwać efektu skali (efektywność biznesu, siła negocjacyjna, dostępność, standaryzacja), którego uzyskanie możliwe jest tylko poprzez usieciowienie.

Perspektywa lekarzy stomatologów Każdy, kto posiada lub sam otwierał gabinet stomatologiczny, wie, że własna praktyka to ogromna satysfakcja, ale też spore obciążenie finansowe i duże ryzyko związane z utylizacją gabinetu. Łącząc siły z siecią stomatologiczną, lekarze nie muszą się o to ostatnie martwić. Inną kwestią jest samo zarządzanie gabinetem przez lekarza. Bardzo często słyszę od stomatologów, że leczenie to ich pasja, natomiast wyzwanie stanowi dla nich prowadzenie biznesu – marketing, promocja, godziny spędzone w mediach społecznościowych, organizacja pracy swojej i personelu, kredyty, leasing... To wszystko można złożyć na barki dużo większej organizacji, zarządzającej siecią, w której ze względu na rozmiar występuje efekt skali, czyli koszty jednostkowe są coraz mniejsze. Wzrasta przy tym siła negocjacyjna, co jest ważne np. przy zakupie materiałów, implantów itp. Ostatnia kwestia, ale też bardzo ważna, to wymiamarzec/kwiecień 1-2/2019

Fot. Archiwum firmy LUX MED

”

W Polsce działa ok. 29 tys. gabinetów stomatologicznych, z czego ok. 1 proc. w ramach sieci. Jedna z dwóch największych sieci prowadzona jest przez LUX MED

”

na doświadczeń ze strategicznym inwestorem, takim jak Bupa, który umożliwia globalny dostęp do najnowszych technologii – w wymiarze naukowym, szkoleniowym i rozwojowym. Przyszłość Uważam, że rynek stomatologiczny czeka konsolidacja. Proces ten już się rozpoczął i będzie postępował – nie widzę powodu, aby Polska w tej kwestii szła inną drogą niż Hiszpania czy Wielka Brytania. Konsolidacja przyniesie wzrost jakości usług oraz ich większą dostępność – zarówno fizyczną, jak i cenową. Gabinety prywatne nie znikną, a wręcz urosną w siłę. Dzięki temu cały rynek będzie się rozwijał i doskonalił jeszcze szybciej niż do tej pory – czego wszystkim zainteresowanym serdecznie życzę.

Fot. Archiwum LUX MED

Perspektywa pacjentów Czy z konsolidacji rynku stomatologicznego płynie wartość dla pacjentów? Tutaj też odpowiem zdecydowanie twierdząco. Stomatologia, w zasadzie w pełni finansowana z kieszeni pacjentów, musi bronić się poziomem usług. Było idealnie, gdyby była ona kompleksowa i dostępna. Pacjenci, szczególnie w dużych miastach, cenią sobie czas i wygodę, dlatego preferują załatwianie wielu spraw tam, gdzie spędzają dużą część dnia, czyli w pobliżu miejsca pracy. Konkurencja cenowa oczywiście też ma znaczenie, choć w przypadku stomatologii nierzadko działa efekt odwrotny – pacjent na fotelu nie porównuje cen, a jeśli jest zadowolony z usługi i obsługi, zawsze wraca. Na wszystkie powyższe kwestie bardzo dobrze odpowiada format sieci stomatologicznej. Szczególnie jeśli stoi za nią znany i silny finansowo partner. Do tego dochodzi również możliwość korzystania z najnowszych, światowych trendów w leczeniu i diagnostyce oraz ich faktyczna dostępność w gabinecie.

Przykładów konsolidacji mamy na naszym rynku sporo i wydaje się, że większość z nich wychodzi klientom na dobre

Daniel Petryczkiewicz szef Projektu Rozwoju Stomatologii w LUX MED

menedżer zdrowia 81

nowe technologie

Czy 2300 eksabajtów nas wyleczy? Na początku była informacja, a później było jej tylko więcej... Czym jest eksabajt i do czego jest potrzebny w trosce o nasze zdrowie? Eksabajt to jednostka miary stosowana w informatyce odnosząca się do wielkości danych, pojemności zespołów pamięci masowych. Służy do opisywania dysków twardych oraz innych dużych jednostek przeznaczonych do przechowywania informacji. Jeden eksabajt to milion dysków o pojemności jednego terabajta. Opisując wielkość danych zgromadzonych na całym świecie, trudno obecnie posługiwać się mniejszą jednostką, bowiem poziom zasobów informacyjnych dawno przekroczył próg terabajtów czy nawet petabajtów. Dotyczy to również informacji o naszym zdrowiu. Według IDC w 2013 r. mieliśmy już 153 eksabajty danych wyprodukowanych globalnie w systemach ochrony zdrowia, a w 2025 r. będziemy mówić o wartości piętnastokrotnie większej, czyli ponad 2300 eksabajtów, a być może nawet więcej (ryc. 1). Informacje, które w coraz większej ilości gromadzimy, potrzebne są do podejmowania trafnych i szybkich decyzji, które w przypadku opieki nad pacjentem są na wagę zdrowia, a nawet życia. Aby dane w pełni odzwierciedlały sytuację człowieka – pacjenta i służyły rozwojowi medycyny personalizowanej (umożliwiającej zindywidualizowanie leczenia), powinny dotyczyć nie tylko tzw. czynników klinicznych czy genetycznych, lecz także czynników zewnętrznych (egzogennych), do których należy kontekst środowiskowy, behawioralny i społeczny. Szacuje się, że rozkład danych dla tych trzech grup czynników jest następujący: 60 proc.

Liczba eksabajtów

2500 2000 1500 1000 500 0

2013 2014 2015 2016 2017 2018

2019

2020

Rycina 1. Dane w ochronie zdrowia (globalnie) Wykres na podstawie informacji International Data Corporation (IDC)

82 menedżer zdrowia

udziału czynników zewnętrznych i tylko 40 proc. klinicznych i genetycznych. Wielkość takiego zasobu danych o naszej indywidualnej sytuacji może wynieść nawet ponad 1100 terabajtów. Informacja to jeszcze nie wiedza W opiece zdrowotnej strumienie zasilające big data generowane są na następujących poziomach: • klinicznym – informacje pochodzące z elektronicznej dokumentacji medycznej, ze szpitalnych systemów informatycznych, systemów obrazowania itp., • biometrycznym – dane z urządzeń monitorujących funkcje życiowe, • finansowym – informacje związane z operacjami gospodarczymi, • naukowo-badawczym – wyniki badań, np. nad lekami, nowymi sposobami leczenia czy rozwiązaniami technologicznymi, • pacjenckim lub populacyjnym – np. poziomy satysfakcji, samodzielne monitorowanie swojej aktywności, • mediów społecznościowych. Czy tak rozległe zbiory i różnorodne strumienie informacji pomogą nam odpowiedzieć na pytania, które sobie zadajemy w procesie klinicznym, ale także w związku z administrowaniem i zarządzaniem procesami odbywającymi się w opiece zdrowotnej? Same informacje, jeśli ich ilość jest nadmierna, mogą spowodować efekt odwrotny i zaburzyć procesy decyzyjne realizowane w konkretnych sytuacjach. Zgodnie z analizami dokonanymi przez IBM nawet 80 proc. informacji znajdujących się w systemach obszaru opieki zdrowotnej to dane nieustrukturyzowane, które nie dają się łatwo uporządkować czy zinterpretować – również z wykorzystaniem relacyjnych baz danych i tradycyjnych modeli analitycznych. Często są to dane nieprzyporządkowane, wprowadzane w sposób spontaniczny, metadane składające się z dużej ilości tekstu. Aby z tych ogromnych zasobów informacji powstała wiedza, istotne jest wyselekcjonowanie wiarygodnych komunikatów, umieszczenie ich w zbiorach i powiązanie z zaawansowaną analityką. Celem nie jest zatem gromadzenie informacji dla posiadania jak największych ilości danych, ale przetwarzanie ich tak, aby na tej podstawie dokonywać trafnego wnioskowania, niezbędnego do uzyskania określonych korzyści: kliniczmarzec/kwiecień 1-2/2019

nowe technologie

marzec/kwiecień 1-2/2019

Sterowanie opieką nad pacjentem Poprawa rezultatów poprzez wzmocnienie zarządzania opieką Rozumienie sytuacji populacyjnej Wykorzystanie danych do pogłębienia wiedzy o pacjencie i populacji

– zarządzanie chorobami przewlekłymi – wsparcie dla zarządzania własnym zdrowiem – prewencja – zarządzanie kampaniami społecznymi – zarządzanie opieką – koncentracja na poprawie rezultatów

– analityka dotycząca zdrowia populacyjnego – agregacja danych – stratyfikacja ryzyka i identyfikacja pacjenta

Rycina 2. Philips Solutions Rozwiązania Philips w zakresie transformacji opieki

Opis

Eksplorowanie agregacja, normalizacja i zarządzanie danymi

Koordynacja

Angażowanie

analityka w celu wsparcia wewnętrznego i zewnętrznego raportowania wymaganego dla zarządzania opieką i jakością przepływ procesów zawierający funkcjonalności do identyfikowania i zarządzania wypływem danych i skierowań oraz dostępem do zewnętrznych informacji w miejscu opieki nad pacjentem (point-of-care) telemedycyna i rozwiązania zdalne, w tym: zdalne monitorowanie pacjenta, wirtualne wizyty, adherencja terapeutyczna, ocena wyników świadczonych usług medycznych na podstawie opinii pacjentów, osobiste systemy powiadamiania ratunkowego

Transformacja konsulting w zakresie procesów transformacyjnych

Rycina 3. Philips Solutions pogorszeniu stanu zdrowia osoby monitorowanej są dla nas priorytetem. Dane i informacje są zatem bardzo ważnym elementem wyjściowym, który po przetworzeniu na wiedzę może nam pomóc w wyznaczeniu kierunku, który powinniśmy obrać, zmieniając opiekę zdrowotną i samą medycynę. Jest to fundament umożliwiający odpowiedzialne budowanie wartości opartych na dowodach dostarczanych przez środowisko opieki nad pacjentem. Nie zapominając o innych ważnych czynnikach koniecznych do osiągnięcia sukcesu w tym szczególnie wrażliwym społecznie środowisku działania, dzięki wspomnianym w tytule eksabajtom możemy zyskać nowe spojrzenie na zarządzanie zdrowiem. Michał Kępowicz dyrektor ds. relacji strategicznych Royal Philips, District North CEE

menedżer zdrowia 83

(materiał własny Philips)

Analityka

Fot. Archiwum własne Philips

Wiedza wyjdzie nam na zdrowie Jednym z obszarów, gdzie wiedza wytworzona z tego potopu informacji mogłaby zostać przekuta na realny efekt dla wszystkich uczestników systemu ochrony zdrowia, jest transformacja zaproponowana w modelu opieki zdrowotnej opartej na wartościach (value based healthcare – VBHC). Ten stosunkowo nowy pomysł na organizację ochrony zdrowia został zainicjowany przez harwardzkiego ekonomistę Michaela Portera. Zakłada on, że placówki medyczne i personel otrzymują wynagrodzenie na podstawie wyników zdrowotnych pacjentów. Najważniejsza jest więc nie ilość, ale jakość. Model VBHC opiera się na czterech głównych filarach. Pierwszy to dane dostarczane i przetwarzane przez różnego typu systemy informatyczne i big data. Drugi to narzędzia monitoringowe, benchmarkingowe i badawcze, dzięki którym jesteśmy w stanie ocenić, jakie działania są bardziej lub mniej efektywne i skuteczne. Trzeci to organizacje dostarczające świadczenia i zarządzające zmianami. I ostatni element – zachęty oraz płatności, czyli kwestie finansowania. W idealnym modelu VBHC pacjent sporadycznie trafiałby do szpitala, bo wszystkie elementy systemu działałyby na tyle dobrze, że dzięki profilaktyce, wczes nej diagnostyce itp. ludzie cieszyliby się zdrowiem bez konieczności sięgania po kosztowną hospitalizację. Dla państwa (i tym samym dla podatników) krótsza choroba to mniejsze koszty, zarówno po stronie zabezpieczeń społecznych, jak i świadczeń zdrowotnych. Wskaźniki, parametry i procesy przewidziane do skutecznej implementacji koncepcji VBHC muszą być stale zasilane danymi i wiedzą, ponieważ jest to środowisko dynamiczne, wymagające ciągłego usprawniania i optymalizowania. Dlatego też dla naszej organizacji – dla Philips Healthcare – tak duże znaczenie ma tworzenie zaawansowanych rozwiązań informatycznych wspierających ideę connected care. Automatyzowanie i integrowanie diagnostyki patomorfologicznej, genetycznej i obrazowej czy rozwijanie pogłębionej analityki opartej na monitorowaniu funkcji życiowych pacjentów oraz systemów wczesnego ostrzegania o zbliżającym się

Aktywowanie pacjentów Narzędzia angażowania pacjenta

(materiał własny Philips)

nych, procesowych, biznesowych etc. Obszary, w których można by uzyskać najlepsze efekty dzięki wiedzy wytworzonej z big data, to m.in.: poprawa jakości świadczeń zdrowotnych, dostarczenie narzędzi zarządczych umożliwiających uzyskanie lepszego efektu ekonomicznego, bardziej dynamiczny rozwój działalności naukowo-badawczej, usprawnienie i ułatwienie pracy wykonywanej przez profesjonalistów medycznych, wdrożenie nowego modelu opieki zdrowotnej, opartej na wartościach, a także zaawansowana identyfikacja i segmentacja osób pod kątem edukacji prozdrowotnej, profilaktyki, screeningów etc.

SUKCES ROKU 2018

Fot. Archiwum 8x

Bądźmy posłańcami czynu, czyli statuetki Sukcesu Roku wręczone

– Był pan moim mistrzem – powiedział Łukasz Szumowski, wręczając prof. Marianowi Zembali statuetkę nagrody Sukces Roku. – Cenię tych, którzy zamiast biadolić, są posłańcami czynu – podziękował Marian Zembala. W styczniu w Warszawie odbyła się gala konkursu Sukces Roku. Towarzyszyła jej konferencja Priorytety w Ochronie Zdrowia.

Podczas gali w Zamku Królewskim najlepsi polscy menedżerowie i liderzy w poszczególnych kategoriach konkursu odebrali nagrody. Statuetki wręczał minister zdrowia Łukasz Szumowski. Nagrody przyznajemy od osiemnastu lat. Tym razem tytuł „Menedżer Roku 2018 w Ochronie Zdrowia – placówki publiczne” otrzymał Piotr Pobrotyn, dyrektor Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Statuetka „Menedżera Roku 2018 w Ochronie Zdrowia – placówki prywatne” trafiła do rąk Pawła Żuka, prezesa zarządu i Artura Prusaczyka, wicepre84 menedżer zdrowia

zesa zarządu Centrum Medyczno-Diagnostycznego w Siedlcach. Zwycięzcą w kategorii „Lider Roku 2018 w Ochronie Zdrowia – innowacyjny szpital” jest Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku. W kategorii „Lider Roku 2018 w Ochronie Zdrowia – zdrowie publiczne” kapituła przyznała nagrodę Dawidowi Ciemiędze, pediatrze z Centrum Medycznego Paprocany w Tychach, a w kategorii „Lider Roku 2018 w Ochronie Zdrowia – działalność edukacyjno-szkoleniowa” prof. Marcinowi Gruchale, rektorowi Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Tytuł „Lider marzec/kwiecień 1-2/2019

Roku 2018 w Ochronie Zdrowia – działalność charytatywna” otrzymało stowarzyszenie Wiosna, organizator akcji Szlachetna Paczka. Pierwsze miejsce w kategorii „Lider Roku 2018 w Ochronie Zdrowia – media i PR” zajęło stowarzyszenie Dziennikarski Klub Promocji Zdrowia. „Osobowością Roku 2018 w Ochronie Zdrowia” został... polski pacjent. Nagrodę specjalną „Menedżera Zdrowia” za dokonania życia odebrał prof. Marian Zembala, dyrektor Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Jemu właśnie specjalną laudację poświęcił Łukasz Szumowski, minister zdrowia. – Przez lata był pan moim zawodowym mistrzem, a śląskie centrum wyznaczało nam standardy, do których chcieliśmy dążyć – mówił. Zembala, dziękując, zwrócił się do wszystkich laureatów: – Cenię tych, którzy zamiast biadolić, są posłańcami czynu. Cieszę się, że znalazłem się w gronie laureatów, którzy takimi posłańcami są.

Co powinno być priorytetem? Gali konkursu Sukces Roku towarzyszyła konferencja Priorytety w Ochronie Zdrowia. To cykliczna debata, podczas której poruszane są najważniejsze problemy i bolączki systemu ochrony zdrowia. Eksperci i najważniejsi interesariusze wytyczyli także kierunki koniecznych zmian. Na czym miałyby one polegać? – Na zapewnieniu lepszego współdziałania między podstawową opieką zdrowotną, specjalistyczną opieką ambulatoryjną oraz szpitalami różnych szczebli – mówił Piotr Czauderna, koordynator Sekcji Ochrony Zdrowia Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP.

Dzięki wykorzystaniu nowych technologii można zmniejszyć śmiertelność o 20 proc. Michał Kępowicz, dyrektor do spraw relacji zewnętrznych Philips Health Systems Poland & Baltics Pacjenci domagają się coraz lepszego leczenia i większej dostępności pomocy. Wydaje się, że 6 proc. PKB przeznaczone na zdrowie nie jest wystarczające. To oznacza, że musimy się zastanowić, jak wykorzystać pieniądze, którymi dysponujemy. Przeprowadziliśmy badania, z których wynika, że dzięki wykorzystaniu nowych technologii – mam na myśli nowoczesne monitorowanie pacjentów – można zmniejszyć śmiertelność o 20 proc. Co więcej, koszty ponoszone przez system mogą się zmniejszyć o jedną trzecią.

Powszechne szczepienia przeciwko rotawirusom i HPV to priorytet Jarosław Pinkas, główny inspektor sanitarny Nie ma bardziej efektywnego wydawania pieniędzy w ochronie zdrowia niż finansowanie szczepień ochronnych. Program szczepień ochronnych na lata 2016–2020 powinien być uzupełniony o powszechne szczepienia przeciwko rotawirusom i HPV w wybranych grupach wiekowych.

marzec/kwiecień 1-2/2019

menedżer zdrowia 85

SUKCES ROKU 2018

Powinniśmy zachęcać firmy, które sprzedają u nas leki, do inwestowania Barbara Misiewicz-Jagielak, wiceprezes Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego Lekowy kompromis oznacza prowadzenie takiej polityki refundacyjnej, która równoważy cele związane ze zdrowiem publicznym i rozwojem gospodarki. Wzorem krajów najbogatszych powinniśmy dążyć do uniezależnienia się od dostaw leków z zagranicy i rozwoju sektora farmaceutycznego w Polsce. Dlatego też należy (w końcu) wprowadzić kryterium aktywności gospodarczej w naszym kraju przy podejmowaniu decyzji dotyczących publicznych wydatków na leki. Myśląc krótkoterminowo, można finansować leki, które taniej od rodzimych produkują firmy pozaeuropejskie, tracąc jednocześnie szansę na rozwój tego nowoczes nego sektora w Polsce. Powinniśmy zachęcać firmy, które sprzedają u nas leki, do inwestowania, przede wszystkim w produkcję oraz badania i rozwój nowych leków lub nowych ich postaci. Im wydajniejsza gospodarka, tym większe wpływy do budżetu i w efekcie lepsze możliwości finansowania leczenia.

– Na dobrym zagospodarowaniu skromnego – ale zawsze – wzrostu nakładów na ochronę zdrowia – przekonywał Jakub Szulc, szef departamentu zdrowotnego polskiego EY. – Trzeba również rozważyć wzrost składki zdrowotnej – mówiła Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie. – Potrzebna jest społeczna debata na ten temat. Musimy przekonać społeczeństwo, że dzięki temu

W procesie refundacyjnym są dwie cząsteczki, na które czekają chorzy na szpiczaka plazmocytowego Dominik Dytfeld z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantologii Szpiku Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes zarządu Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego Chorzy ze szpiczakiem mają od 2018 r. dostęp do pomalidomidu. To dobra wiadomość, ale należy pamiętać, że leczenie szpiczaka jest wieloliniowe, a choroba niejednorodna. To oznacza, że nie każdy chory kwalifikuje się do leczenia pomalidomidem. Nie wolno zapominać, że długie życie chorych jest skutkiem stosowania wielu linii terapeutycznych. Nie każdy lek lub kombinacja może być stosowana u każdego chorego, dlatego wprowadzenie jednej cząsteczki nie rozwiązuje problemu. Sukces w terapii szpiczaka uwarunkowany jest zatem dostępem do jak największej liczby leków. W procesie refundacyjnym są dwie cząsteczki, na które czekają polscy pacjenci: daratumumab i karfilzomib. Daratumumab to przeciwciało monoklonalne o nowatorskim mechanizmie działania, a karfilzomib to nowa generacja inhibitorów proteasomu, do której należy stosowany w Polsce od dłuższego czasu bortezomib. Złożoność choroby implikuje konieczność rozwiązań kompleksowych i właśnie na to czekają pacjenci.

uzyska się konkretne korzyści i nie będzie to kolejna danina, która z niczym się nie wiąże – podkreśliła. Do udziału w dwunastu panelach konferencji zaprosiliśmy autorytety w wybranych dziedzinach medycyny, a także przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia oraz najważniejszych organizacji sektora zdrowotnego. Bartłomiej Leśniewski, Krystian Lurka

86 menedżer zdrowia PARTNER GALI KONKURSU

Fot. istockphoto.com 3x

wizerunek

Podmioty medyczne w dobrym świetle Ochrona dobrego imienia lekarzy leży w interesie placówek medycznych. Jest to tym bardziej istotne, że w mediach od lat przedstawia się lekarzy w złym świetle. W związku z tym trudno zrozumieć, dlaczego ciągle niewiele placówek medycznych stosuje public relations. Public relations nie jest reklamą. To bardzo ważne, gdyż wielu lekarzy i menedżerów zdrowia stawia znak równości między PR a reklamą. Gabinety i kliniki są podmiotami wykonującymi działalność leczniczą, a lekarz i lekarz dentysta są zawodami zaufania publicznego objętymi ograniczeniami prawnymi w stosowaniu reklamy, dlatego w celu informowania o podmiotach medycznych i tworzenia dobrego wizerunku warto korzystać z PR. Public relations a reklama – co na to prawo i teoria? Artykuł 63 Kodeksu etyki lekarskiej mówi: „Lekarz tworzy swoją zawodową opinię jedynie w oparciu o wyniki swojej pracy, dlatego wszelkie reklamowanie się jest zabronione. Lekarz nie powinien wyrażać zgody na używanie swego nazwiska i wizerunku dla celów komercyjnych”. Nie wszyscy lekarze i menedżerowie ochrony zdrowia wiedzą, że występ w reklamie lub zakup powierzchni reklamowej to nie to samo co działania PR. Rok temu miałam wykład dla menedżerów placówek medycznych. Mówiłam m.in., jakie możliwości daje im współpraca z mediami, np. wypowiadanie się, udzielanie informacji, bycie ekspertem odpowiadającym na marzec/kwiecień 1-2/2019

pytania dziennikarzy i przekazującym wiedzę medyczną dotyczącą chorób, ich leczenia czy profilaktyki. – Wszystko pięknie, ale ile to kosztuje? – zapytała pani z pierwszego rzędu. – Nic – odpowiedziałam. – PR i media relations to nie reklama, za którą trzeba płacić. „Przez reklamę rozumie się zwykle płatny i nieosobowy przekaz informacji, pochodzący od konkretnego nadawcy, posługujący się masowymi sposobami komunikowania w celu pozyskania przychylności i wywarcia wpływu na adresatów, odbiorców i publiczność” (Barbara Rozwadowska „Public relations – teoria, praktyka, perspektywy”). Według innej definicji „reklamą jest każdy płatny sposób nieosobistego prezentowania i popierania zakupu towarów (usług, idei) przy pomocy określonych środków, w określonych ramach prawnych i w określonych warunkach, wraz z podarowaniem informacji o samych towarach, ich zaletach, ewentualnie cenie, miejscach i możliwości realizacji zakupu”(Marian Golka „Świat reklamy”). Public relations definiowano już niejednokrotnie, mówiąc, że jest częścią marketingu lub odwrotnie – że jest czymś nadrzędnym. Wydaje się to mniej ważne niż wartość, jaką ze sobą niesie: możliwość informowania i tworzenia wizerunku. menedżer zdrowia 87

wizerunek

Tabela 1. Różnice między public relations a reklamą według A. Oeckla (za B. Rozwadowska „Public relations – teoria, praktyka, perspektywy”, Warszawa 2011, tabela A7, s. 71) Reklama

Public relations Zadania

pomoc w sprzedaży produktów i usług

informowanie wewnątrz i na zewnątrz, dostosowanie i integracja w każdym zakresie życia społecznego Zasadniczo jest

zorientowana rynkowo i skierowana do wszystkich interesujących ją grup

skierowana na wybrane grupy, zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz Powinna pozyskać

możliwie największe rynki

sympatię i aprobatę Posiada

funkcję rynkową

funkcję socjologiczną, socjopsychologiczną, społeczną, informacyjną i kompromisową

Co to jest public relations? Korzenie PR sięgają starożytności. Umiejętność słownego komunikowania się, czyli retoryka rozumiana raczej jako perswazja niż krasomówstwo, była jedną ze sztuk doskonale rozwiniętych przez starożytnych Greków. Na najwyższe stanowiska w państwie wybierano często najlepszych mówców. Starożytna Grecja pokazała, że warunkiem zaistnienia swobodnej wymiany informacji jest odpowiedni ustrój polityczny.

”

88 menedżer zdrowia

Kolebką nowoczesnego PR są Stany Zjednoczone Ameryki Północnej. Słowa wypowiedziane w roku 1879 przez amerykańskiego przemysłowca Williama Vanderbilta the public be damned zapoczątkowały nowoczesną erę PR. Od tamtej pory powstało mnóstwo definicji PR i wciąż powstają nowe. W Polsce najlepszym wyjściem okazało się przyjęcie terminu public relations bez tłumaczenia go na język ojczysty, gdyż wszystkie próby dawały groteskowe efekty. Na przykład określenia „stosunki publiczne” lub „stosunki… z publicznością” brzmią śmiesznie i nic nie mówią o istocie zjawiska. Oto kilka definicji i cytatów tłumaczących rolę PR: „Dwa tysiące definicji w całym świecie, a dość jednolicie pojmowana istota działalności i jedno tylko imię – public relations” (K. Wojcik). „Public relations to funkcja zarządzania komunikacją między organizacją a jej otoczeniem (zarówno wewnętrznym, jak i zewnętrznym), która ma służyć wypełnieniu misji organizacji” (B. Rozwadowska). „Public relations to celowe, zaplanowane i ciągłe starania o stworzenie i utrzymanie wzajemnego zrozumienia pomiędzy organizacją i jej otoczeniem” (British Institute of Public Relations). „To bogaty zestaw działań komunikacyjnych, podejmowanych w celu stworzenia i utrzymania korzystnych stosunków pomiędzy organizacją i jej otoczeniem: klientami, pracownikami, akcjonariuszami, władzami i społeczeństwem w ogóle” (T. Goban-Klas). „Public relations to informacja uczciwa i obiektywna, fachowa i kompetentna, pełna, szybka, przyjazna dla mediów i opinii publicznej, etyczna i odpowiedzialna” (A. Kadragic, P. Czarnowski). „Public relations to komunikowanie prawdy: dobre uczynki dobrze przedstawione, (…) tworzenie dobra i zdobywanie uznania, (…) działanie plus uznanie” (T. Goban-Klas). „Najlepszy PR to taki, który jest ściśle ukierunkowany i opiera się na bezbłędnym planowaniu” (C. Bussey). marzec/kwiecień 1-2/2019

wizerunek

W public relations, oprócz umiejętności redagowania tekstów, komunikowania się z otoczeniem za pomocą pióra (klawiatury), mikrofonu lub kamery, przydaje się także kreatywność, znajomość marketingu, a nawet psychologii. We współczesnym PR warto łączyć retorykę z nowymi środkami komunikacji. PR zawiera cały wachlarz narzędzi i technik, które mają służyć osiągnięciu wybranych celów informacyjnych i wizerunkowych. Współcześnie PR zastępowane jest często słowem „komunikacja”. Koncentruje się ona na trzech obszarach: • komunikacja zewnętrzna, • komunikacja wewnętrzna, • komunikacja w sytuacjach kryzysowych. Public relations jest najczęściej kojarzony i utożsamiany z tworzeniem dobrego wizerunku. Właściwy wizerunek korzystnie wpływa na jakość relacji z otoczeniem (za B. Rozwadowska). Warto pamiętać, że: • dobrego wizerunku i pozytywnych relacji nie stworzymy bez komunikacji, • warunkiem dobrej komunikacji jest proces dwustronny, a więc rzetelny dialog między nadawcą a odbiorcą, • w procesie komunikowania bierze udział każdy pracownik i każdy współpracownik przedsiębiorstwa. Dzięki działaniom PR możemy tworzyć także wizerunek pracodawcy oraz poszczególnych osób, ekspertów – lekarzy, którzy reprezentują placówkę medyczną. Media i social media dla lekarzy „Nowe środki komunikacji umożliwiają coraz większy udział w wydarzeniach i ułatwiają wzrastającą wymianę myśli” (Jan Paweł II). Media społecznościowe (ang. social media) należą do nowych mediów. Ich pojawienie się zmieniło postrzeganie komunikacji. Social media w bardzo wielu wypadkach należy traktować w strategii komunikacyjnej jako element działań z zakresu public relations, budujących dobry wizerunek i markę kliniki, gabinetu i samego lekarza. Prowadzenie działań na Facebooku i w innych portalach społecznościowych powinny być oparte na planie komunikacyjnym w Internecie, podobnie jak wykorzystywanie innych technik PR. Nie wystarczy zamieścić raz w miesiącu post na Facebooku czy krótki tekst na blogu. Lekarze nie są częstymi użytkownikami mediów społecznościowych, co wynika przede wszystkim z charakteru ich pracy i braku czasu, ale pacjenci wiele godzin spędzają na Facebooku, Twitterze, Instagramie itd. Dlatego warto współpracować ze specjalistami PR. Współpraca z tradycyjnymi mediami jest dla lekarzy i podmiotów medycznych równie ważna jak udział w wirtualnym świecie fanów i znajomych z Facebooka, a czasem ważniejsza. W obu przypadkach warmarzec/kwiecień 1-2/2019

”

Współpraca z tradycyjnymi mediami jest dla lekarzy i podmiotów medycznych równie ważna jak udział w wirtualnym świecie fanów i znajomych z Facebooka, a czasem ważniejsza. W obu przypadkach warto pamiętać, żeby nie ulec pokusie reklamy

”

to pamiętać, żeby nie ulec pokusie reklamy. Facebook zachęca do zakupu postów sponsorowanych, a media utrzymują się z reklam, ale to podmiot medyczny podejmuje decyzję i bierze na siebie odpowiedzialność. W ramach korzystania z technik PR warto pamiętać o elementach identyfikacji wizualnej (logo, stronie, barwach), komunikacji z pacjentami i między pracownikami, którzy mogą tworzyć na lokalnym rynku najlepszy lub najgorszy wizerunek swego pracodawcy. O PR dużo można mówić i pisać. Najlepiej pomogą w korzystaniu z jego możliwości fachowcy, którzy nie tylko znają się na mediach, pisaniu i Internecie, ale także potrafią stosować prawo i mają merytoryczną wiedzę na temat public relations. Ilona Szumicka Autorka jest właścicielką PRomesse, menedżerem ds. PR i komunikacji podmiotów zaufania publicznego i wykładowcą akademickim. menedżer zdrowia 89

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Urwane lusterko Wyjeżdżając jakiś czas temu z garażu, urwałem w samochodzie zewnętrzne lusterko. Pierwszą moją reakcją było rzucenie się do internetu w poszukiwaniu jakiegoś lusterka używanego, ale w dobrym stanie, którym mógłbym zastąpić to oderwane. Znalazłem ich całkiem sporo w cenie od 250 do 400 zł, co razem z usługą (u zaprzyjaźnionego mechanika) zamknęłoby naprawę kwotą 400–600 zł. Gdybym kupił nowe lusterko w sklepie internetowym, zapłaciłbym w sumie (z wymianą) ok. 1400 zł. Gdy już miałem podjąć ostateczną decyzję, przypomniałem sobie o ubezpieczeniu autocasco, które pokrywa koszty również takich „nieszczęść”. Obsłużono mnie szybko i bardzo sprawnie. Po tygodniu miałem nowe

”

osób odpowiedzialnych za sposób funkcjonowania publicznej ochrony zdrowia w naszym kraju, gdzie niedobory środków są głównym powodem utrudnionego dostępu do leczenia i stale rosnących kolejek? Czyż nie powinna się stać jednym z głównych tematów „ogólno narodowej debaty” poświęconej ochronie zdrowia? Gdy rok temu minister zdrowia Łukasz Szumowski zapowiedział przeprowadzenie takiej debaty, miałem nadzieję (a pewnie takich jak ja było wielu), że jednym z głównych jej punktów będzie właśnie sposób finansowania lecznictwa, w tym również odpowiedź na pytanie, co należy finansować ze środków wspólnych (publicznych), a co z prywatnych. Można było mieć nadzieję, że politycy wspólnie z pacjentami oraz leka-

ząd nie traktuje publicznej ochrony zdrowia jako dziedziny ważnej, R nad którą warto się pochylić nie tylko dla doraźnych korzyści politycznych

”

lusterko, markowe i wymienione w autoryzowanym warsztacie. Nic za to nie zapłaciłem (nie licząc składki na ubezpieczenie), a kwota zwrotu z ubezpieczalni dla warsztatu wyniosła 2700 zł. Była ona od dwóch do sześciu razy wyższa od ceny naprawy, której dokonałbym na własny koszt – nie będę tutaj wyjaśniał, dlaczego tak się stało, bo każdy przecież rozumie. Ten prosty przykład znakomicie ilustruje problem kosztów ubezpieczeń. Piszę o tym, bo jest to istotne dla publicznej ochrony zdrowia, również w naszym kraju. Chociaż bowiem jej finansowanie nie jest oparte na prawdziwych ubezpieczeniach zdrowotnych, to jednak obowiązuje tutaj podobna zasada – ludzie nie płacą bezpośrednio za usługi, ale otrzymują je „bezpłatnie”, a koszty pokrywa instytucja utrzymywana ze składek (lub podatków) płaconych wcześniej przez tych samych ludzi. Taki sposób płacenia powoduje, że koszty świadczeń znacznie wzrastają, co nie skutkuje istotnym albo jakimkolwiek wzrostem jakości usług. Czy ta konstatacja nie powinna być czymś ważnym dla

90 menedżer zdrowia

rzami znajdą takie świadczenia, których finansowanie z pieniędzy prywatnych nie będzie stanowiło przesz kody w dostępie do nich, a pozwoli na zaoszczędzenie środków, które można by przeznaczyć na te świadczenia, które są kosztowne, a przy tym niedofinansowane (np. leczenie nowotworów). Tak się jednak nie stało. „Wielka narodowa debata” okazała się „wielkim nic”, propagandową szopką, której głównym celem było doczołganie się do wyborów i stworzenie wrażenia zainteresowania problemami ochrony zdrowia. Nic z tej debaty nie wynika: ani jaki ma być sposób finansowania publicznej ochrony zdrowia, ani jaka ma być – ostatecznie – organizacja świadczeń, ani jaki ma być system wynagradzania pracowników medycznych. Niestety obecny rząd nie traktuje publicznej ochrony zdrowia jako dziedziny ważnej, nad którą warto się pochylić nie tylko dla doraźnych korzyści politycznych. I żadna to pociecha, że podobnie traktowały ją wszystkie rządy w wolnej Polsce po roku 1989. n

marzec/kwiecień 1-2/2019

Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2019 r. 4 zeszyty rocznie (8 numerów) 1–8/2019

Roczna prenumerata (2019, 8 numerów) w tym VAT 5%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00 Index Copernicus 3,49

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–8/2019 (8 numerów) – 130 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, Santander Bank Polska S.A. nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Miło zobaczyć, że dyskusja zapoczątkowana na łamach „Menedżera Zdrowia” w felietonie „Ile cię trzeba cenić...” (w internecie „Fantastyczne 30 miliardów złotych i jak je znaleźć (wyczarować)”) jest kontynuowana i angażuje kolejnych interesariuszy. Pisałem w nim m.in., że osiągnięcie 6 proc. nakładów publicznych na zdrowie to swoisty Święty Graal, którego możemy szukać i szukać, ale i tak go nie znajdziemy. Dlaczego? Bo odwołujemy się do statystyk (to jest poziomu PKB) sprzed dwóch lat w stosunku do roku, na który ustalamy wysokość dotacji z bud żetu, dopełniającą do 6 proc. Chyba że, czego sobie nie życzymy, dynamika PKB rok do roku będzie ujemna (recesja). Wtedy poziom dotacji może być wyższy niż 6 proc. Zadziwiające natomiast jest to, że media o zasięgu ogólnopolskim nagle zauważyły problem i ana-

”

Fot. Archiwum

Wirtualne pieniądze z 6 proc. PKB grupy przewlekle chorych. Jedna z uczestniczek trzy razy zadała pytanie: „No dobrze, ale komu zabierzecie?”. Kiedy po raz kolejny odpowiedziałem, że nie, nie zabierzemy – zmieniamy sposób udzielania i rozliczania świadczeń, a nie finansowanie, otrzymałem ripostę: „Ja i tak wiem, o co chodzi. Jestem w końcu od pana starsza”). Inna sprawa, że takie podejście jest dla Ministerstwa Finansów wygodne, bo pozwoli „zaoszczędzić” (czy też bardziej precyzyjnie: przekazać w późniejszym terminie) kwotę (w cenach bieżących) ok. 1,8 mld zł rocznie (przy założeniu średniorocznego wzrostu PKB na poziomie 3 proc. rok do roku). A dlaczego dziwi mnie temperatura tej dyskusji i wytaczanie ciężkich dział? Bo kłócimy się o wirtualne pieniądze z 6 proc., które dopiero zaczynają trafiać do systemu, w sytuacji kiedy: po pierwsze, po wejściu

adziwiające jest to, że media nagle zauważyły problem i analizują Z go w kategoriach spisku, zmiany wprowadzonej cichaczem przez sejm. Nie, proszę Państwa. Przepisy były tak zaprojektowane od samego początku

”

lizują go w kategoriach spisku, zmiany wprowadzonej cichaczem przez sejm, wielkiej niesprawiedliwości itd. Nie, proszę Państwa. Przepisy były tak zaprojektowane od samego początku. Nie ma w tym nic dziwnego, bo w ustawach zawsze (bądź prawie zawsze) odnosimy się do wartości sprawdzonych, ustalonych, a nie do prognoz. Bo jeżeli prognoza, to czyja? Bo jeżeli założenie, to na jakiej podstawie? Wtedy dopiero rozgorzałaby dyskusja! Czyją prognozę brać pod uwagę? Jakie parametry? Czy wyobrażają sobie Państwo, żeby np. kwotę waloryzacji emerytur odnieść nie do inflacji, ale do prognozy inflacji? Przecież natychmiast wszyscy krzyknęliby, że to skandal, bo rząd zaniża prognozę, żeby wypłacić mniej! Praca na potwierdzonych danych ma tę właśnie zaletę, że dane są potwierdzone i mało kto będzie je kwestionował (Nie piszę „nikt”, bo zawsze się tacy znajdą: ostatnio podczas konferencji prezentowałem pewne rozwiązanie, zdecydowanie poprawiające organizację i efekty leczenia określonej

92 menedżer zdrowia

w życie kolejnych „pięćsetplusów” budżet państwa będzie, mówiąc delikatnie, mocno napięty i nie wiadomo, jak długo to dofinansowanie pociągnie, po drugie, tu i teraz rzeczywistość skrzeczy: szpitale zdecydowanie pogorszyły wyniki, nie nadążając z finansowaniem roszczeń płacowych, pakietów pielęgniarskich, rezydenckich itd., NFZ mimo naprawdę solidnego wzrostu kasy ze składki ledwie zipie – programy lekowe niepopłacone, pacjenci onkologiczni odsyłani z kwitkiem, bo nie ma na chemioterapię, na wyścigi rozwiązujemy fundusz zapasowy, żeby uruchomić jakikolwiek zastrzyk gotówki. A tu się okazuje, że masz! Od 1 kwietnia zaćma, tomograf i rezonans bez limitu! Pal licho zaćmę. W tym przypadku i tak jedziemy na granicy możliwości „przerobowych”. Ale uwolnienie diagnostyki obrazowej? Myślę, że zamiast wietrzyć spisek i drugie dno w przyjmowanych ustawach (tylko dlatego, że nie przeczytało się ich, kiedy były uchwalane), powinniśmy się zastanowić, kto, z czego i kiedy nam za te wszystkie obiecane świadczenia zapłaci. n

marzec/kwiecień 1-2/2019

MENEDŻER ZDROWIA NA FACEBOOKU I TWITTERZE

WWW.FACEBOOK.COM/MENEDZERZDROWIA TWITTER.COM/MENEDZERZDROWIA

DOŁĄCZ DO NAS!

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Primum non nocere („po pierwsze nie szkodzić”), jedna z przypisywanych Hipokratesowi fundamentalnych zasad medycyny, w języku autora podobno brzmiała: Ωφελειν η μη βλa′πτειν, to jest: „pomagać, a przynajmniej nie szkodzić”. W dzisiejszej praktyce te słowa ojca medycyny często bywają zupełnie zapominane. Częściej można raczej obserwować tendencję do stosowania zasady: „jeśli coś jest technicznie możliwe, należy to zrobić”. Wbrew pozorom nie dotyczy to tylko medycyny prywatnej, w której rządzi klient i jego pieniądze. To również częsta praktyka w niezasobnej publicznej służbie zdrowia. Pacjenci masowo poddawani są szeroko zakrojonej diagnostyce, która często daje znikomą szansę na ustalenie bardziej precyzyjnego i umożliwiającego lepsze leczenie

”

Fot. Archiwum

Dlaczego nie wymyślili algorytmów? intensywnych działań medycznych opieką i pielęgnacją, której one rzeczywiście potrzebują. To zjawisko na tyle powszechne, że można uznać je za regułę – wystarczy zajrzeć do placówek opieki zdrowotnej, by zobaczyć rzesze seniorów poddawanych licznym procedurom medycznym dającym nikłą szansę poprawy ich bytu. Pomijając aspekty moralne tej sytuacji, nie bez znaczenia dla równowagi systemu ochrony zdrowia są jej skutki finansowe. Niedawno jeden z ekspertów w dziedzinie geriatrii ocenił, że niedające korzyści (a niekiedy niebezpieczne) procedury medyczne wykonywane u osób starszych kosztują w Polsce rocznie ponad 10 mld zł. A to przecież tylko część niecelowych wydatków! Czy jest na to jakiś sposób systemowy? Oczywiście, warto apelować do każdego podejmującego decyzję le-

iedające korzyści (a niekiedy niebezpieczne) procedury medyczne N wykonywane u osób starszych kosztują w Polsce rocznie ponad 10 mld zł

rozpoznania, ale także inwazyjnym (w różnym stopniu) terapiom, które w najlepszym wypadku nie zaszkodzą, a perspektywę uratowania życia lub znaczącej poprawy jego jakości trudno w nich w ogóle dostrzec. Dlaczego tak się dzieje? Jest wiele powodów. Względy czysto ludzkie to trudności komunikacyjne pomiędzy profesjonalistami medycznymi (przede wszystkim lekarzami) i pacjentami, naciski pacjentów i ich rodzin. Względy kulturowe to coraz silniejsze (mylne) przekonanie o niewystępowaniu sytuacji z nieuniknionym niekorzystnym rokowaniem. I wreszcie względy organizacyjne oraz finansowe. Najdobitniej zjawisko to można wskazać w grupie pacjentów starszych, z wielochorobowością, chorych terminalnie oraz pacjentów z nieuleczalnymi dolegliwościami wieku podeszłego wymagającymi raczej opieki niż terapii. Niejednokrotnie podejmowane są u nich inwazyjne, bolesne lub co najmniej uciążliwe procedury diagnostyczne i terapeutyczne, często obciążone poważnym ryzykiem działań niepożądanych, a dające niewielką szansę poprawy ich sytuacji. Jednocześnie można dostrzec dążenie personelu medycznego i opiekunów tych osób do unikania zastąpienia

94 menedżer zdrowia

”

karza, aby wśród refleksji odnoszących się do wyboru postępowania (opartego na aktualnej wiedzy medycznej) przypomniał sobie słowa Hipokratesa. Jednak wydaje się, że dzisiejsza medycyna, mimo że nie przestała być sztuką, wymaga coraz mocniejszego oparcia na sprawdzonych algorytmach. W tym celu warto przypomnieć, że artykuł 11 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewiduje sposób przygotowania takich rekomendacji. Ich opracowanie dotyczące diagnostyki i leczenia w zakresie świadczeń finansowanych ze środków publicznych dla poszczególnych dziedzin medycyny należy do towarzystw naukowych o zasięgu krajowym, zrzeszających specjalistów w danej dziedzinie medycyny. Takie rekomendacje towarzystwo powinno przedstawić ministrowi zdrowia, który po zasięgnięciu opinii Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji może je ogłosić w drodze obwieszczenia w dzienniku urzędowym. Przepis obowiązuje już prawie dwa lata, a dotychczas żadne towarzystwo nie skorzystało z okazji uporządkowania spraw w swojej dziedzinie. Czy znajdą się chętni? n

marzec/kwiecień 1-2/2019

BÓLBÓL WWPRAKTYCE PRAKTYCE LEKARZA POZ LEKARZA POZ WARSZAWA | 29–30 listopada 2019 r.

WARSZAWA | 29–30 listopada 2019 r. TERMIN:

29–30 listopada 2019 r. MIEJSCE:

Sangate Hotel Airport ul. 17 Stycznia 32, Warszawa PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO:

dr hab. Jarosław Drobnik, prof. PMWSZ

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY:

Wydawnictwo Termedia

BÓL W PRAKTYCE KONGRES KARDIOLOGII W PRAKTYCE LEKARZA POZ LEKARZA POZ III OGÓLNOPOLSKI

WARSZAWA | 29–30 listopada 2019 r.

WARSZAWA | 29–30 listopada 2019 r. TERMIN:

29–30 listopada 2019 r. MIEJSCE:

Sangate Hotel Airport ul. 17 Stycznia 32, Warszawa KIEROWNIK NAUKOWY:

prof. dr hab. Piotr Hoffman ORGANIZATOR:

Wydawnictwo Termedia PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY:

Klinika Wad Wrodzonych Serca Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia w Warszawie

Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks: +48 61 822 77 81 | termedia@termedia.pl

MENEDŻER ZDROWIA www.termedia.pl/mz

W serwisie „Menedżera Zdrowia” znajdziesz najnowsze wiadomości z sektora medycznego, najciekawsze komentarze i opinie, a także analizy i raporty. Na naszej stronie internetowej liderzy opinii dzielą się swoimi spostrzeżeniami na temat ochrony zdrowia, zauważają bolączki systemu i proponują rozwiązania, a także oceniają działania podjęte przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia. Jesteśmy na bieżąco.

www.termedia.pl/mz

2019

10 stycznia 2019 r., Zamek Królewski, Warszawa

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

ZAMEK KRÓLEWSKI | WARSZAWA | 16 stycznia 2020 r. MIEJSCE

PRIORYTETY

W OCHRONIE ZDROWIA

Zamek Królewski – Sala Wielka Plac Zamkowy 4 Warszawa

2019

ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

PRIORYTETY 2019 W OCHRONIE ZDROWIA

WARSZAWA 10 stycznia 2019 r.

NAGRADZAMY NAJLEPSZYCH W OCHRONIE ZDROWIA!

www.termedia.pl/sukcesroku ORGANIZATORZY

Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks: +48 61 822 77 81 | termedia@termedia.pl