Menedżer Zdrowia 5-6/2019 by Termedia sp. z o.o.

s. 8 GDYBYM BYŁ MINISTREM ZDROWIA: ROZMOWY Z EKSPERTAMI I LIDERAMI OPINII O ICH WIZJACH ZDROWIA

e j z o t K tę żabę?

5-6 / 2019

wrzesień-październik

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

39 zł (w tym VAT 5%)

s. 25

Szpitale kliniczne wymagają pomocy: pogorszyła się sytuacja finansowa 19 z 29 badanych placówek System ochrony zdrowia się wali – brakuje pieniędzy, kadr i koncepcji

RAPORT: POLSKA PSYCHIATRIA – MIĘDZY DEPRESJĄ A SCHIZOFRENIĄ Najbardziej wpływowi polscy psychiatrzy – specjalistą numer jeden w Polsce jest…

s. 26

s. 42

s. 47 s. 85

XIV MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA

XIV MIĘDZYNARODOWA MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA XIV KONFERENCJA

HOSPITAL && HEALTHCARE HOSPITAL HEALTHCARE MANAGEMENT MANAGEMENT WARSZAWA, 28–29 maja 2020 r.

WARSZAWA, 28–29 maja 2020 r.

13–14 czerwca 2019 r.

MIEJSCE Warszawa

WSPÓŁPRACA Polska Federacja Szpitali

TERMIN 28–29 maja 2020 r. DYREKTOR PROGRAMOWY Jarosław J. Fedorowski, prof. nadzw. MD, PhD, MBA, FACP, FESC

PATRONAT MEDIALNY

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY Wydawnictwo Termedia

INFORMACJE O REJESTRACJI ORAZ PŁATNOŚCIACH Dział obsługi klienta tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

2019

10 stycznia 2019 r., Zamek Królewski, Warszawa

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

ZAMEK KRÓLEWSKI | WARSZAWA | 16 stycznia 2020 r. MIEJSCE

PRIORYTETY

W OCHRONIE ZDROWIA

Zamek Królewski – Sala Wielka Plac Zamkowy 4 Warszawa

2019

ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

PRIORYTETY 2019 W OCHRONIE ZDROWIA

WARSZAWA 10 stycznia 2019 r.

NAGRADZAMY NAJLEPSZYCH W OCHRONIE ZDROWIA!

www.termedia.pl/sukcesroku ORGANIZATORZY

Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks: +48 61 822 77 81 | termedia@termedia.pl

numer 5-6 (180-181) rok XIX

Gdybym był ministrem zdrowia…

Moja wizja zdrowia to…

Z polskim systemem opieki zdrowotnej nie jest dobrze, brakuje też pomysłu, jak go usprawnić. Kolejni ministrowie zdrowia wprowadzają „swoje” zmiany. Postanowiliśmy zwycięzcom październikowych wyborów ułatwić zadanie. Spytaliśmy ekspertów o sześć fundamentalnych spraw związanych z zarządzaniem ochroną zdrowia i o to, co zrobiliby, gdyby szefowali Ministerstwu Zdrowia.

s. 8

s. 38

6 Top 10

psychiatria 47 Polska psychiatria, czyli biała plama na mapie światowego

rozmowy numeru

zdrowia psychicznego

8 Gdybym był ministrem zdrowia

50 Reforma psychiatrii spóźniona o 25 lat

Narodowy Fundusz Zdrowia

Maria Libura

23 NFZ jest instytucją potrzebną, działającą w interesie pacjenta

52 Brakuje empatii

Rozmowa z Adamem Niedzielskim Krystian Lurka

cover 25 Jak zjeść tę żabę? 26 Szpitale kliniczne także wymagają pomocy

Szczepan Cofta, Agata Michalak

31 W sieci? To się rozleci!

Jarosław Kozera

38 Programy (nie)naprawcze szpitali

Mariusz Jędrzejczak

42 System się wali

Rozmowa z Markiem Balickim Krystian Lurka

Rozmowa z Agatą Szulc Krystian Lurka

54 Psychiatria dzieci i młodzieży w Polsce

Roksana Maślankiewicz, Martyna Bójko

76 Promocja zdrowia psychicznego w Europie: cele i sposoby działań 85 Najbardziej wpływowi polscy psychiatrzy 87 Co z wielkopolską psychiatrią?

Rozmowa z Januszem Rybakowskim Krystian Lurka

Maciej Biardzki

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy. Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Reforma psychiatrii spóźniona o 25 lat – Główne przyczyny tego złego stanu polskiej psychiatrii to niskie nakłady i brak nowoczesnej organizacji opieki psychiatrycznej. Zmiany miały się zacząć już 25 lat temu i ten czas w większości straciliśmy – mówi Marek Balicki, pełnomocnik ministra zdrowia ds. reformy w psychiatrii, kierownik Biura ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego.

s. 50

Co trzeci pacjent nie powinien trafić na SOR Badanie Polskiej Federacji Szpitali wykazało, że pacjentów na polskich SOR-ach i w izbach przyjęć jest stale więcej i często są to nieuzasadnione zgłoszenia. Z faktem tym wiąże się oczywiście wydłużający się czas oczekiwania na udzielenie pomocy. Miejmy nadzieję, że wprowadzony triage chociaż trochę pomoże w sprawnej organizacji pracy SOR-ów.

s. 91

zarządzanie

89 Jaki jest dyrektor polskiego szpitala?

104 Problem z dostępem do lekarza? Rozwiązanie to telemedycyna

Urszula Szybowicz

nowe technologie

91 Co trzeci pacjent nie powinien trafić na SOR

Rozmowa z Katarzyną Jezierską-Stencel i Sebastianem Tabaką

Krystian Lurka

Urszula Szybowicz, Jarosław J. Fedorowski

93 Niedobór talentów w branży medycznej

106 (Nie) czekając na raka

Jacek Kopacz

Michał Kępowicz

finansowanie

felietony

96 Jakoś(ć) to będzie

108 Rajd świętego Mikołaja

Rafał Janiszewski

Krzysztof Bukiel

99 VAT-owane zdrowie

110 Chybił trafił

Piotr Kulerski

Jakub Szulc

neurologia

112 Podatek cukrowy

101 Neurologia powinna być priorytetem dla Ministerstwa Zdrowia

Konstanty Radziwiłł

Ewa Biernacka

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor odpowiedzialny Aleksandra Lang redaktor prowadzący numeru Krystian Lurka

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa dyrektor marketingu i reklamy przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Małgorzata Solarczyk e-mail: m.solarczyk@termedia.pl, tel.: 501 419 806 dyrektor oddziału w Warszawie Agnieszka Starewicz-Jaworska e-mail: a.starewicz@termedia.pl, tel.: 502 107 464

_projekt okładki: paweł szafranek

Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

www.termedia.pl/mz

KUPA ODPADÓW MEDYCZNYCH (I KŁOPOTÓW)

Fot. istockphoto.com

Dyrektorzy toną

Wysokość opłat za odbiór i utylizację odpadów medycznych może wzrosnąć nawet kilkukrotnie. – Przygotowujemy się do ogłoszenia przetargu, poprosiliśmy o ofertę szacunkową, zaproponowana cena wynosi 10 zł netto za kilogram. To stawka wyższa ośmiokrotnie od tej, którą płaciliśmy jeszcze do niedawna – mówi Maciej Zabelski, zastępca dyrektora Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i dyrektor Centralnego Szpitala Klinicznego. Do tej pory płacił 1,23 zł netto za kilogram odpadów medycznych. – Spodziewany wzrost stawek za śmieci w przypadku naszych trzech szpitali [Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie, Samodzielnego Publicznego Dziecięcego Szpitala Klinicznego im. Józefa Polikarpa Brudzińskiego w Warszawie i Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus – przyp. red.] oznacza wzrost kosztów o 11 mln zł rocznie. Firmy wywożące odpady tłumaczą, że podwyżki to efekt zmian przepisów i wzrostu kosztów mediów – wyjaśnia Zabelski.

Po pierwszym półroczu 2019 r. 92 proc. szpitali powiatowych wykazywało stratę, która w końcu roku może wynieść średnio 5 mln zł w każdej placówce. – Toniemy – przyznają dyrektorzy szpitali. Z raportu Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych wynika, że strata szpitala za pierwsze półrocze 2019 r. wyniosła średnio ponad 2 mln zł, podczas gdy za cały 2018 r. – 2,7 mln zł. Sytuacja 117 lecznic uczestniczących w badaniu przeprowadzonym przez specjalistów ze Szkoły Głównej Handlowej pogorszyła się znacznie od 2015 r., który został wzięty pod uwagę jako podstawa wyliczenia ryczałtu dla szpitali w sieci. W 2015 r. stratę wykazało 52,21 proc. placówek, na koniec 2017 r. – 54,87 proc., a pierwsze półrocze 2019 r. ze stratą zamknęło już 92,24 proc. lecznic. – Mediana straty za pierwsze półrocze tego roku jest niemal równa stracie za cały 2018 r. A ponieważ średnia strata szpitala to 2,6 mln zł, na koniec roku osiągnie ona ponad 5 mln zł. Tymczasem w 2015 r. średnia strata wynosiła niewiele ponad 1 mln zł – mówi Andrzej Płonka, prezes Związku Powiatów Polskich i starosta bielski.

92 proc.

szpitali powiatowych po pierwszym półroczu 2019 r. wykazało straty

ZWŁOKI PRZED SIEDZIBĄ MINISTERSTWA ZDROWIA

Fot. Dawid Zuchowicz/AG

KACZYŃSKI BĘDZIE OPEROWANY, MA POWAŻNE KŁOPOTY Z KOLANAMI

Prezes Prawa i Sprawiedliwości Jarosław Kaczyński po wyborach parlamentarnych przejdzie operację wszczepienia endoprotezy stawu kolanowego. Ale to nie wszystko – konieczna będzie jeszcze jedna, podobna operacja drugiej nogi. Kaczyński w rozmowie z „Super Expressem” przyznał, że w kwietniu 2018 r., kiedy media obiegły zdjęcia przedstawiające go poruszającego się za pomocą kuli, walczył z infekcją bakteryjną. Na przełomie kwietnia i maja 2018 r. trafił do szpitala z bólem kolana. W rezultacie codziennie potrzebował ponaddwugodzinnej rehabilitacji i musiał brać antybiotyki. Zalecono mu wszczepienie endoprotezy, ale przesunął operację ze względu na eurowybory i wybory do parlamentu krajowego.

6 menedżer zdrowia

8 razy

wyższą stawkę zaproponowano dyrektorowi warszawskiego szpitala za odbiór i utylizację odpadów GAŁCZYŃSKA-ZYCH: TAK ŹLE W OCHRONIE ZDROWIA JESZCZE NIE BYŁO Fot. Franciszek Mazur/AG

Przed siedzibą Ministerstwa Zdrowia 12 września znaleziono zwłoki w czarnych workach, przy jednym z nich była kartka z napisem „Zmarł w wieku 17 lat. Popełnił samobójstwo. Nie było miejsca na psychiatrii dziecięcej”, przy innych „Zmarła w wieku 54 lat. Za późno zdiagnozowany rak piersi” oraz „Zmarł w wieku 32 lat. Nie doczekał operacji. Brak instrumentariuszek”. Była to akcja protestacyjna, w workach leżeli lekarze z Porozumienia Rezydentów. – Każde ze zwłok symbolizują śmierć pacjenta z powodu niedofinansowania, braków kadrowych i złej organizacji ochrony zdrowia – powiedział Jan Czarnecki, przewodniczący Porozumienia Rezydentów OZZL. Przyznał, że to dramatyczna forma protestu, adekwatna do tego, co się dzieje w ochronie zdrowia. – W Polsce 30 tys. osób umiera z powodu niedofinansowania i złego zorganizowania opieki zdrowotnej. Chcemy zwrócić uwagę na ten problem i skłonić polityków, by zadeklarowali, w jaki sposób chcą naprawić ochronę zdrowia – wyjaśnił.

– Jestem przerażona po obywatelsku, nie jako dyrektor. Boję się, że za chwilę nie będzie miał mi kto pomóc. Dziś w 70 proc. szpitali brakuje lekarzy i pielęgniarek. Tego problemu nie da się rozwiązać z dnia na dzień, bo kształcenie lekarza trwa jakieś 12 lat, a my potrzebujemy ich tu i teraz – mówi Dorota Gałczyńska-Zych, dyrektor Szpitala Bielańskiego w Warszawie. – Od 30 lat zarządzam ochroną zdrowia, ale muszę przyznać, że tak źle jak teraz jeszcze nie było – powiedziała Gałczyńska-Zych w rozmowie z „News weekiem”.

wrzesień/październik 5-6/2019

www.termedia.pl/mz

Najlepsi na rynku leków generycznych Z roku na rok sprzedaje się coraz więcej leków generycznych. Które firmy zarabiają najlepiej na powiększającym się rynku? Przedstawiamy listę dwudziestu przedsiębiorstw. Numerem jeden jest Mylan z przychodami 11,43 mld dolarów. Mylan to globalna firma farmaceutyczna produkująca zarówno leki generyczne przepisywane na receptę, w tym biopodobne, jak i dostępne bez recepty. Wprowadziła na rynek ponad dziesięć złożonych produktów generycznych i biopodobnych, takich jak biwalirudyna (Angiomax), tadalafil (Adcirca), dalfamprydyna (Ampyra) i czopek doodbytniczy mesalaminy (czopek doodbytniczy Canasa Rectal). Drugie miejsce na liście zajmuje Teva z przychodami z segmentu leków generycznych w wysokości 9,67 mld dolarów. Trzecie miejsce należy do firmy Sandoz, jej przychód ze sprzedaży generyków to 8,42 mld dolarów. Na czwartym miejscu jest Pfizer z przychodami 5,2 mld dolarów, piąte miejsce zajmuje Sun Pharma z przychodami 4,10 mld dolarów.

Na kolejnych miejscach są: – Fresenius (3 mld dolarów), – Aurobindo Pharma Limited (2,83 mld dolarów), – Lupin (2,25 mld dolarów), – Hikma (2,01 mld dolarów), – Dr Reddy’s Laboratories (1,77 mld dolarów), – Cipla (1,73 mld dolarów), – Sawai Pharmaceutical (1,70 mld dolarów), – Sanofi (1,69 mld dolarów), – Stada (1,55 mld dolarów), – Amneal Pharmaceuticals (1,66 mld dolarów), – Glenmark (1,43 mld dolarów), – Torrent Pharma (1,11 mld dolarów), – Endo International (1,01 mld dolarów), – Mallinckrodt (0,9 mld dolarów), – Piramal Healthcare (0,69).

Były wiceminister zdrowia Marcin Czech wygrał apelację od wyroku w sprawie sprostowania na łamach „Faktu”, ale przeprosin nie wydrukowano. Redakcja odwołała się do Sądu Najwyższego. Decyzję uzasadniła tym, że... na skutek ewentualnej publikacji poniesie straty wizerunkowe. W lipcu 2018 r. w „Fakcie” ukazał się tekst pt. „Szef NFZ do ministra zdrowia o jego zastępcy: Przez niego tracimy miliony!”. Marcina Czecha, który był wtedy wiceministrem, oskarżano o podejmowanie decyzji refundacyjnych, które kosztowały NFZ setki milionów złotych. Chodziło o lek Herceptin (substancja czynna to trastuzumab) stosowany przy leczeniu raka piersi. Po publikacji Czech skierował sprawę do sądu i wniósł o opublikowanie sprostowania. Pierwszy wyrok w tej sprawie zapadł w październiku 2018 r. i był niekorzystny dla byłego wiceministra – sąd stwierdził, że wniosek o sprostowanie nie spełniał wymogów formalnych. Czech wniósł apelację od tego wyroku, którą 25 kwietnia 2019 r. uznano za częściowo zasadną. Treść wyroku opublikowano pod koniec sierpnia. Sąd zobowiązał „Fakt” do bezpłatnego umieszczenia w gazecie sprostowania o treści: W związku z opublikowaniem 6 lipca 2018 r. w dzienniku „Fakt” artykułu pod tytułem „Szef NFZ do ministra zdrowia o jego zastępcy: Przez niego tracimy miliony!”, oświadczam, że nie jest prawdą, że jako wiceminister jestem odpowiedzialny za utratę przez budżet państwa milionów złotych [...]. „Fakt” dotychczas sprostowania nie zamieścił.

MĄDRALA: NFZ UKRYWA DANE O WYNAGRODZENIACH PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH SZPITALI W 2020 R. Fot. Waldemar Kompala/AG

Fot. Archiwum Termedii

CZECH KONTRA „FAKT”

– Portal z danymi utworzony przez NFZ zawiera zbiór nieistotny z punktu widzenia poważnych reform systemowych, a pytania kierowane do NFZ w trybie dostępu do informacji publicznej o przekazanie wskaźników do analiz kończą się odmowami – mówi Andrzej Mądrala, wiceprezydent Pracodawców RP. Wyjaśnia, że organizacja pytała o wynagrodzenia pracowników medycznych w 2020 r. oraz o zaległości finansowe NFZ wobec szpitali i nie dostała odpowiedzi (finalnie NFZ odpowiedział, ale tylko dlatego, że dane te były prezentowane w ramach Rady Dialogu Społecznego).

Apeluję o zwiększenie finansowania procedur chirurgicznych, internistycznych i medycyny ratunkowej we wszystkich szpitalach należących do sieci – napisał Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali, w liście do ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego. W chirurgii ogólnej, internie ogólnej i medycynie ratunkowej mamy do czynienia z wieloczynnikowym kryzysem, który nieuchronnie prowadzi do dalszej fragmentaryzacji opieki szpitalnej, a młodych lekarzy zniechęca do podejmowania specjalizacji w tych dziedzinach. Znaczna poprawa finansowania jest jednym z istotnych czynników, który pozwoli na odwrócenie tego niekorzystnego zjawiska w polskim szpitalnictwie – argumentuje Fedorowski. Informuje też, że w części szpitali trzeciego poziomu koszty wspomnianych procedur to nawet połowa kosztów wszystkich procedur szpitalnych, a placówki te pełnią często funkcję szpitali pierwszego kontaktu dla chorych w średnich i dużych miastach. Fot. PAP/Mateusz Marek

Fot. PAP/Paweł Supernak

SZUMOWSKI, FEDOROWSKI I FINANSOWANIE PODSTAWOWYCH PROCEDUR SZPITALNYCH

wrzesień/październik 5-6/2019

menedżer zdrowia 7

rozmowy numeru

Fot. istockphoto.com

Moja wizja zdrowia to…

GDYBYM BYŁ MINISTREM ZDROWIA... Z polskim systemem opieki zdrowotnej nie jest dobrze, brakuje też pomysłu, jak go usprawnić. Kolejni ministrowie zdrowia wprowadzają „swoje” zmiany. Postanowiliśmy zwycięzcom październikowych wyborów ułatwić zadanie. Spytaliśmy jedenastu ekspertów o sześć fundamentalnych spraw związanych z zarządzaniem ochroną zdrowia: skąd wziąć pieniądze na zdrowie, o samorządy i zarządzanie opieką zdrowotną, liczbę płatników, świadczenia komercyjne w publicznych szpitalach, dopłaty, długi szpitalne, a także o to, co zrobiliby, gdyby szefowali Ministerstwu Zdrowia. Podczas konferencji Wizja Zdrowia eksperci ci powiedzą więcej o koncepcjach zmian i rozwoju systemu ochrony zdrowia w Polsce. 8 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 5-6/2019

rozmowy numeru

Gdybym był ministrem zdrowia…

Fot. Beata Kitowska/AG

Po pierwsze, nie chciałbym być ministrem zdrowia, bo dzisiaj to chyba najbardziej niewdzięczne stanowisko w rządzie. Pełnienie tej funkcji przypomina stąpanie po polu minowym. Ale gdybym nim był, to przede wszystkim opracowałbym strategiczną wizję systemu ochrony zdrowia na najbliższe 7–10 lat, tzw. white policy paper. Ponadto określiłbym zasady współpracy i zadania głównych sektorów systemu: POZ, AOS ambulatoryjny, AOS przyszpitalny, szpitale – ze stopniową zmianą modelu ich finansowania w kierunku zadaniowym (płatności pakietowe, płatność za wynik), wymuszającym współpracę i poprawę dostępności. Doprowadziłbym też do powstania systemu wymiany informacji medycznej pomiędzy nimi.

prof. dr hab. med. Piotr Czauderna członek Narodowej Rady Rozwoju, prezes Agencji Badań Medycznych

Co zrobić, aby pieniędzy na system ochrony zdrowia było więcej? Wprowadzić nowe źródła finansowania, takie jak podatek Garattiniego, dopłaty do świadczeń ponadstandardowych, wykorzystać akcyzę od alkoholu i papierosów. Należy też rozpocząć prace nad ubezpieczeniem pielęgnacyjnym i na poważnie rozważyć wzrost składki zdrowotnej. Czy samorządy powinny zarządzać opieką zdrowotną? Na poziomie wojewódzkim zdecydowanie tak, ale nie samodzielnie – ze względu na oczywisty właścicielski konflikt interesów, lecz we współpracy z innymi interesariuszami, np. poprzez wojewódzkie rady zdrowia czy wojewódzkie komitety koordynujące. Na poziomie po-

WPROWADZIĆ NOWE ŹRÓDŁA FIN

wiatowym – tylko w zakresie zdrowia publicznego. Czy w systemie powinien być tylko jeden płatnik? Na razie tak. W przyszłości można to stopniowo zmieniać i wprowadzać zasady konkurencji, poczynając od dodatkowych ubezpieczeń prywatnych. Czy publiczne szpitale działające w formule SPZOZ powinny mieć możliwość wykonywania świadczeń komercyjnych? Zdecydowanie tak, ale po zabezpieczeniu interesu pacjentów leczonych za pieniądze publiczne. Czy należy wprowadzić możliwość prywatnej, dobrowolnej dopłaty do świadczenia gwarantującego wyższy standard usługi medycznej? Tak, pod warunkiem określenia tego standardu. Jak oddłużyć placówki ochrony zdrowia? Rozumiem, że mówimy głównie o szpitalach. Należy powołać publiczną agencję szpitali oferującą szpitalom na zasadach dobrowolności kredyty restrukturyzacyjne na preferencyjnych warunkach, jednak z zastrzeżeniem akceptacji przez właścicieli planu naprawczego przygotowanego przez agencję, a także bieżącej pomocy zarządczej. Ponadto stosownie do realnych potrzeb powinno się zaktualizować sieć szpitali i część z nich przekształcić w placówki opieki długoterminowej, rehabilitacji oraz szybkiej diagnostyki.

ANSOWANIA,

TAKIE JAK PODATEK GARATTINIEGO, DOPŁATY DO ŚWIADCZEŃ PONADSTANDARDOW YCH, WYKORZYSTAĆ AKCYZĘ OD ALKOHOLU I PAPIEROS

wrzesień/październik 5-6/2019

ÓW

menedżer zdrowia 9

rozmowy numeru

Fot. Archiwum prywatne

Gdybym był ministrem zdrowia…

Zbigniew Hupało prezes Szpitala Powiatowego we Wrześni

Rozpocząłbym od opracowania wieloletniej strategii rozwoju opieki zdrowotnej w Polsce. Słabością naszego systemu jest brak takiej właśnie strategii, przyjętej i realizowanej ponad podziałami politycznymi. Druga rzecz to stworzenie prawdziwej polityki informacyjnej. Niestety do polityków, nie mówiąc o reszcie społeczeństwa, nie dociera fakt, że zdrowie to najważniejszy – być może obok edukacji – element życia społeczno-gospodarczego kraju. Proszę zwrócić uwagę, że dobrze funkcjonujący system opieki zdrowotnej to przede wszystkim inwestycja w społeczeństwo. Nie jest to niestety powszechne przekonanie. Co zrobić, aby pieniędzy na system ochrony zdrowia było więcej? Mamy dwie realne drogi: po pierwsze – zwiększenie składki zdrowotnej kosztem podatku PIT, po drugie – ograniczenie koszyka świadczeń gwarantowanych. Jeżeli nie jesteśmy w stanie spełnić powyższych postulatów, powinniśmy obniżyć wymagania jakościowe wobec świadczeniodawców, dzięki czemu będą mogli zredukować koszty. Dotyczy to przede wszystkim wymagań co do kadry medycznej. To są jedyne sposoby na znaczącą poprawę finansowania systemu ochrony zdrowia. Reszta to mrzonki i publicystyka. Jaki odsetek pieniędzy powinien być przeznaczony na szpitalnictwo, AOS i POZ? Trudno mówić o konkretnych procentach, jestem jednak przekonany, że większe środki powinny być przeznaczo-

GRZECHEM PIERWORODNYM NA

SZEGO SYSTEMU

JEST FATALNA WYCENA ŚWIADCZEŃ.

I NIE CHODZI TYLKO O OGÓLNIE ICH KIEPSKIE FIN

ANSOWANIE, ALE ZUPEŁNIE NIEUZASADNIONE RÓŻNICE

W WYCENIE POSZCZEGÓLNYCH OBSZARÓW

10 menedżer zdrowia

ne na AOS, gdzie sytuacja jest dramatyczna. Powinno się to wiązać ze stopniowym przenoszeniem ciężaru leczenia z lecznictwa szpitalnego do opieki ambulatoryjnej. Czy samorządy powinny zarządzać opieką zdrowotną? Jak najbardziej. Powiem tak: im więcej samorządów w sferze publicznej, tym lepiej i mądrzej. Najważniejszą rolą samorządów wszystkich szczebli musi być udział w opracowywaniu i wdrażaniu wszelkich strategii i map potrzeb zdrowotnych. To samorządy w pierwszej kolejności powinny być w tej sprawie partnerami ministra zdrowia i NFZ. Niemniej uważam, że konieczny jest jednoznaczny rozdział funkcji płatnika i organizatora świadczeń. Finansowaniem powinien się zajmować ubezpieczyciel. Czy w systemie powinien być tylko jeden płatnik? Należy wrócić do pierwotnych założeń reformy z lat 90., czyli do koncepcji wielu podmiotów ubezpieczeniowych konkurujących ze sobą. Z punktu widzenia zarządzającego szpitalem mamy do czynienia z pewną schizofrenią – szpital jako podmiot gospodarczy jest poddawany mechanizmom rynkowym, kupuje leki, sprzęt, pracę według ceny ustalonej przez rynek, często brutalny. Równocześn ie swoje usługi może de facto sprzedać tylko jednej, monopolistycznej instytucji, jaką jest NFZ. To paranoja. Czy publiczne szpitale działające w formule SPZOZ powinny mieć możliwość wykonywania świadczeń komercyjnych? Oczywiście. To nie może budzić żadnych wątpliwości. Obawiam się jednak, że rynek komercyjnych świadczeń zdrowotnych w Polsce jest nadal ubogi, a społeczeństwo jeszcze mało zasobne. Naszego społeczeństwa po prostu nie stać na korzystanie z płatnych świadczeń na szeroką skalę.

wrzesień/październik 5-6/2019

rozmowy numeru

Czy należy wprowadzić możliwość prywatnej, dobrowolnej dopłaty do świadczenia gwarantującej wyższy standard usługi medycznej? W tym wypadku byłbym ostrożny. Taki system może powodować nieprawidłowości polegające na ograniczeniu dostępu do wysokiej jakości świadczeń. Zachęcałbym raczej do wprowadzania opłat za świadczenia pozamedyczne, chociażby za tzw. koszty hotelowe pobytu w szpitalu, żywienie itd. Możliwe do przyjęcia byłoby również pobieranie niewielkiej opłaty np. za trzecią w kwartale wizytę u lekarza rodzinnego czy częściowej dopłaty w zryczałtowanej formie za świadczenia AOS. Oczywiście wymagałoby to pewnych zabezpieczeń czy wyłączeń, choćby dla pacjentów onkologicznych, chorych przewlekle.

Fot. PAP/Piotr Nowak

Gdybym była ministrem zdrowia…

Anna Janczewska minister zdrowia w gospodarczym gabinecie cieni Business Centre Club

wrzesień/październik 5-6/2019

Zanim bym się zgodziła na objęcie tego stanowiska, postawiłabym dwa warunki: powołanie przez premiera ponadpartyjnej Narodowej Rady Zdrowia Publicznego oraz ustanowienie stanowiska ministra zdrowia w randze wicepremiera. To pozwoliłoby mieć nadzieję na nadanie zagadnieniom ochrony zdrowia, które Polacy uważają za najważniejszy priorytet rządu, najwyższej rangi. Umożliwiłoby również wyjście z silosowego podejścia do ochrony zdrowia. Gdyby te warunki zostały spełnione, wraz z gronem ponadpartyjnych ekspertów oraz Narodową Radą Zdrowia Publicznego wypracowalibyśmy wizję dla polskiego systemu ochrony zdrowia oraz strategie: krótkookresową i długookresową. Na temat wizji i strategii sporo już dyskutowano, jednak do tej pory nie powstał ponadpartyjny dokument z mocą sprawczą. Następnym krokiem byłoby określenie niezbędnych środków finansowych potrzebnych do realizacji tej wizji i strategii w kolejnych latach. Za szalenie ważne uważam też wprowadzenie do szkół i na studiach obowiązkowego przedmiotu – nauki o zdrowiu, którego program zostałby wypracowany wspól-

Jak oddłużyć placówki ochrony zdrowia? Podstawowym problemem nie jest kolejne oddłużenie placówek. Grzechem pierworodnym naszego systemu jest fatalna wycena świadczeń. I nie chodzi tylko o ogólnie ich kiepskie finansowanie, ale zupełnie nieuzasadnione różnice w wycenie poszczególnych obszarów. Nie jest tajemnicą, że kardiologia i onkologia są świetnie finansowane. Szpitale o takich profilach nie borykają się raczej z problemami finansowymi. Równocześnie wszystkie SOR-y, oddziały psychiatryczne, internistyczne czy opieki długoterminowej ponoszą straty, często gigantyczne. Dopiero po uczciwej i obiektywnej wycenie weźmy się do oddłużania. Musi ono być poprzedzone dokładną analizą i opracowaniem biznesplanu, a ciężar oddłużenia powinno wziąć na siebie państwo i jego instytucje.

nie z ministrem edukacji i ministrem szkolnictwa wyższego. Co zrobić, aby pieniędzy na system ochrony zdrowia było więcej? Nikt już dzisiaj nie ma wątpliwości, że powinno być ich znacznie więcej. Należałoby przede wszystkim dokonać przeglądu budżetu państwa i wypracować konsensus na poziomie rządu, które zaplanowane wydatki można przesunąć na rzecz ochrony zdrowia, mając cały czas na uwadze, czego Polacy potrzebują najbardziej i jakie konsekwencje społeczne oraz finansowe ponosimy wszyscy w związku ze skutkami ciągłego kryzysu w ochronie zdrowia. Z pewnością wprowadziłabym jak najszybciej ustawę o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych oraz opodatkowanie niezdrowej żywności. Dokonałabym przeglądu wpływów państwa z wszystkich akcyz na produkty, które mają zły wpływ na nasze zdrowie, takich jak alkohol czy tytoń. Wpływy te powinny zdecydowanie zasilać budżet ochrony zdrowia. Równolegle podjęłabym działania zmierzające do szybszej informatyzacji ochrony zdrowia, by dysponować danymi, które umożliwią m.in. wskazanie źródeł menedżer zdrowia 11

rozmowy numeru

ewentualnego marnotrawstwa i poczynienie oszczędności w ochronie zdrowia. Na poziomie poszczególnych jednostek ochrony zdrowia można by zresztą wskazać takie źródła marnotrawstwa dość szybko, używając narzędzia, jakim jest lean managament. Czy samorządy powinny zarządzać opieką zdrowotną? Samorządy powinny zarządzać opieką zdrowotną na poziomie regionalnym, ale zgodnie z przyjętą dla całego kraju wizją i strategią ochrony zdrowia. To samorządy mają największą wiedzę o potrzebach obywateli w swoich regionach i powinny szybko rozwiązywać ewentualne problemy regionalnej ochrony zdrowia. Czy w systemie powinien być tylko jeden płatnik? Zdecydowanie nie, opowiadam się za konkurencyjnym modelem ubezpieczycieli, który wymuszałby jakość i terminowość świadczenia usług medycznych. Modele takie funkcjonują z powodzeniem w wielu krajach, które mają najlepsze systemy ochrony zdrowia w Europie. Czy publiczne szpitale działające w formule SPZOZ powinny mieć możliwość wykonywania świadczeń komercyjnych? Zdecydowanie tak. Po pierwsze, przemawia za tym konieczność równego traktowania podmiotów publicznych i prywatnych. Po drugie, dałoby to szpi-

ZA SZALENIE WAŻNE UWAŻAM

TEŻ

WPROWADZENIE DO SZKÓŁ I NA STUDIACH OBOWIĄZKOWEGO PRZEDMIOTU – NAUKI O ZDROWIU, KTÓREGO PROGRAM ZOSTAŁBY WYPRACOWANY WSPÓ LNIE Z MINISTREM EDUKACJI I MINISTREM SZKOLNICTWA WYŻSZEGO

12 menedżer zdrowia

talom publicznym możliwość pełniejszego wykorzystywania po godzinach bardzo często bogatej bazy sprzętowej i pozyskiwania w ten sposób dodatkowych funduszy na swoją działalność. Należałoby to tylko odpowiednio uregulować, by zapobiec ewentualnym patologiom. Równocześnie powinno się umożliwić podmiotom niepublicznym ubieganie się o fundusze ubezpieczyciela na równych prawach z jednostkami publicznymi. Czy należy wprowadzić możliwość prywatnej, dobrowolnej dopłaty do świadczenia gwarantującego wyższy standard usługi medycznej? Tu byłabym bardzo ostrożna i nie optowałabym za takim rozwiązaniem. Tę sprawę mogą załatwić dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne. Jak oddłużyć placówkę ochrony zdrowia? Proces oddłużania powinien być poprzedzony kompleksową analizą zadłużonych jednostek ochrony zdrowia w całym kraju. Na tej podstawie będzie można przygotować listę tych, które powinny zostać oddłużone, bo np. są ważne regionalnie lub pełnią inne istotne dla potrzeb zdrowotnych funkcje. Warunkiem oddłużenia danej jednostki powinno być jednak przedstawienie wiarygodnego planu restrukturyzacji, poprzedzone audytem, zgodnie m.in. z filozofią lean management. Celem tej koncepcji zarządzania jest tworzenie planu racjonalnego i efektywnego działania organizacji. Zaakceptowane projekty restrukturyzacji powinny następnie podlegać systematycznej ewaluacji przez zespół powołany w Ministerstwie Zdrowia, a pieniądze na oddłużenie powinny być przekazywane do oddłużanych placówek w ratach, po pozytywnym wyniku kolejnej ewaluacji.

wrzesień/październik 5-6/2019

rozmowy numeru

Fot. PAP/Tomasz Gzell

Gdybym był ministrem zdrowia…

Łukasz Jankowski prezes Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie

Wszedłbym na stronę internetową akcji „Polska to chory kraj” [www.polskatochorykraj.pl – przyp. red.] i podpisał się pod zamieszczonym tam manifestem. Zachęcałbym też do tego innych. Dlaczego? Bo Ministerstwo Zdrowia nie jest „mocnym” resortem w rządzie, a minister zdrowia potrzebuje wsparcia i argumentów w rozmowach z ministrem finansów i premierem. Działania, które sprawiają, że zdrowie jest najważniejszym tematem dla opinii publicznej, wzmacniają pozycję Ministerstwa Zdrowia, są karta przetargową do negocjowania niezbędnych reform na forum rządu. Co zrobić, aby pieniędzy było więcej? To właśnie pytanie zadajemy politykom, mówiąc o konieczności zwiększenia finansowania ochrony zdrowia w pierwszym postulacie naszego manifestu. Dróg jest wiele. Nie uciekniemy od dyskusji o podwyższeniu składki zdrowotnej, być może dzielonej solidarnie między pracodawców a pracowników. Problemem jest to, że przy dzisiejszym niewydolnym systemie trudno kogokolwiek przekonać, że pieniądze, które pacjent z własnej kieszeni przeznacza na prywatną opiekę zdrowotną, mogłyby z takim samym dla niego skutkiem zdrowotnym w formie podwyższonej składki trafić do systemu państwowego. Innym rozwiązaniem jest zaangażowanie większych funduszy z budżetu. Można też połączyć te drogi i starać się inwestować w system pieniądze budżetowe, równolegle szukając dodatkowego finansowania. Którą drogę wybiorą politycy?

NALEŻY ZDIAGNOZOWAĆ, DLACZEGO PLACÓWKA SIĘ ZADŁUŻA, A POTEM ROZWIĄZYWAĆ KONKRE TNY PROBLEM.

NIESTETY, NAWET PRAWIDŁOWO FUNKCJONUJĄCE SZPITALE ZADŁ UŻAJĄ SIĘ

ZE WZGLĘDU NA ZŁĄ WYCENĘ PROCEDUR wrzesień/październik 5-6/2019

Czy samorządy powinny zarządzać opieką zdrowotną? Wiele problemów szpitali bierze się z rozproszonego nadzoru właścicielskiego nad szpitalami na danym terenie. Myślę, że przekazanie zarządzania podmiotami całkowicie w ręce samorządów to dobry pomysł, pod warunkiem wyodrębnienia instytutów i kluczowych jednostek referencyjnych wymagających odrębnego nadzoru. Czy w systemie powinien być tylko jeden płatnik? Bliższa jest mi koncepcja kilku ubezpieczycieli rywalizujących o pacjenta. To większe nakłady i konkurencja kilku płatników sprawiła, że systemy w innych krajach, np. u naszych południowych sąsiadów, działają lepiej. Czesi są w większości zadowoleni z opieki zdrowotnej, czego nie można powiedzieć o Polakach. Czy publiczne szpitale działające w formule SPZOZ powinny mieć możliwość wykonywania świadczeń komercyjnych? Oczywiście, skorzystaliby na tym wszyscy. Lekarze w większości woleliby zamiast po godzinach dorabiać w innych jednostkach pracować na podobnych zasadach u siebie, gdzie znają uwarunkowania sprzętowo-lokalowe, a także funkcjonują w ramach znanego sobie zespołu. Sądzę, że również pacjenci byliby z takiego rozwiązania zadowoleni – w razie wystąpienia powikłania mogliby korzystać z zaplecza szpitalnego i leczyć się w placówce, którą znają. Skorzystałyby również szpitale dzięki możliwości wykorzystania w pełni swojego potencjału lokalowego, personalnego i medycznego. Czy należy wprowadzić możliwość prywatnej, dobrowolnej dopłaty do świadczenia gwarantującej wyższy standard usługi medycznej? Takie rozwiązania już funkcjonują w niektórych szpitalach, np. w położnictwie. Mam wątpliwości, czy to dobra droga. Byłbym raczej – jeżeli w ogóle – za ubezpieczeniami komplementarnymi menedżer zdrowia 13

Fot. Renata Dabrowska/AG

rozmowy numeru

Tadeusz Jędrzejczyk były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

i uzależnieniem od nich wyższego standardu usługi medycznej niż za wprowadzaniem możliwości dopłat do danego świadczenia. Dla lekarza status materialny pacjenta nie powinien mieć i nie ma żadnego znaczenia i w tym sensie nie podoba mi się różnicowanie pacjentów i standardu opieki nad nimi ze względu na ich zamożność. Inną sprawą jest umożliwienie dopłat do materiałów, np. lepszych soczewek przy operacji zaćmy.

Jak oddłużyć placówkę ochrony zdrowia?

Gdybym był ministrem zdrowia…

szanse. Dlatego właśnie sprawy zdrowotne mimo swojej wagi pozostają na marginesie aktywności publicznej w Polsce. Ale nie można się poddawać.

Takie pytanie to jak powiedzenie „Obyś żył w ciekawych czasach”. A przypomnę, że to chińskie powiedzenie nie jest wcale życzeniem nadejścia dobrych czasów, ale przekleństwem, komentarzem do tego, co się dzieje. Odpowiadając – regulacje systemowe dają ministrowi zdrowia rozliczne kompetencje szczegółowe, ale warto podkreślić, że i tak każda kluczowa zmiana wymaga decyzji Rady Ministrów. Dlatego zacząłbym od rozmów z „kolegami ministrami”. Przekonywałbym, że zdrowie jest ważniejsze od tworzenia coraz dłuższych ustaw i rozporządzeń, a temu poświęca się mnóstwo uwagi. Powiedziałbym, że nie ma resortu, którego działania nie wpływają na kondycję Polaków. Czy taka rozmowa byłaby skuteczna? Małe

NAJLEPSZYM ROZWIĄZANIEM WY DAJE SIĘ UTWORZENIE FUNDUSZU POŻYCZKOWEGO. WSPOMAGAŁBY ON NA PODSTAWI E DECYZJI KOMISYJNYCH – W ZNACZENIU: JAWNYCH – WŁAŚCICIELA I PŁATN IKA, OPIERAJĄC SIĘ NA ZWERYFIKOWANYCH

Skutecznie. Należy zdiagnozować, dlaczego placówka się zadłuża, a potem rozwiązywać konkretny problem. Niestety, nawet prawidłowo funkcjonujące szpitale zadłużają się ze względu na złą wycenę procedur. Jednym z naszych postulatów, zawartych w porozumieniu z ministrem zdrowia w lutym 2018 r., było urealnienie wyceny świadczeń. Ten punkt porozumienia nadal nie został spełniony.

Co zrobić, aby pieniędzy na system ochrony zdrowia było więcej? Są dwa sposoby. Po pierwsze, sugerowałbym powrót do ulgi podatkowej za świadczenia finansowane z pieniędzy prywatnych. Po drugie, proponowałbym trwałe zwiększenie finansowania. To wymagałoby wskazania stabilnego źródła. Jeśli nie podniesienia składki – kosztem PIT, to na przykład stałego – zwiększającego się w rytm „ustawy 6 proc.” – odpisu z podatku akcyzowego czy VAT wprost do NFZ. Czy samorządy powinny zarządzać opieką zdrowotną? Ze względu na wielkość Polski jest jasne, że takie rozwiązanie poprawiłoby dostępność i satysfakcję z udzielonych świadczeń, pod warunkiem większych nakładów ze środków publicznych. Samorządy są bowiem zbyt blisko swoich mieszkańców, żeby mogły sobie pozwolić na poważne błędy w zarządzaniu. Czy publiczne szpitale działające w formule SPZOZ powinny mieć możliwość wykonywania świadczeń komercyjnych? Rozumiejąc to pytanie w taki sposób, że chodzi o prawne zrównanie statusu

MAPACH POTRZEB ZDROWOTNYC H

14 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 5-6/2019

rozmowy numeru

podmiotów realizujących świadczenia za środki z NFZ, odpowiadam: tak. Czy należy wprowadzić możliwość prywatnej, dobrowolnej dopłaty do świadczenia gwarantującej wyższy standard usługi medycznej? Warunkiem wprowadzenia współpłacenia bez naruszenia prawa do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych musiałoby być wsparcie ze strony instytucji pomocy społecznej dla osób, dla których takie dopłacanie nie byłoby możliwe ze względu na status materialny. To oczywiście w rezultacie zwiększyłoby nakłady na opiekę zdrowotną – tak publiczne, jak i prywatne.

Fot. Archiwum

Gdybym była ministrem zdrowia…

Ligia Kornowska dyrektor zarządzająca Polskiej Federacji Szpitali i przewodnicząca Młodych Menedżerów Medycyny

wrzesień/październik 5-6/2019

Mam nadzieję że nie bałabym się podjąć decyzji, które mogą być niepopularne, ale na pewno są bardzo potrzebne. Przede wszystkim musimy przyznać otwarcie, że nie stać nas na zapewnienie bez oczekiwania w kolejce pełnej opieki i profilaktyki zdrowotnej dla starzejącego się społeczeństwa 38 mln obywateli. Rozsądne wydaje się stworzenie warunków do współpłacenia oraz funkcjonowania ubezpieczeń komplementarnych. W sytuacji gdy płatnik publiczny nie jest w stanie w pełni sfinansować rosnącego koszyka świadczeń gwarantowanych, dochodzi do zadłużania się świadczeniodawców oraz ograniczenia dostępu do świadczeń. Już czas podjąć konkretne działania w tej sprawie. Głównym kryterium oceny świadczeniodawcy czy przyznania mu publicznego kontraktu musi być jakość opieki nad pacjentem i skuteczność diagnozowania oraz leczenia, a nie model własnościowy szpitala. Działając w czasach cyfrowej rewolucji, powinniśmy przenieść również polską medycynę na poziom 2.0. Ministerstwo Zdrowia musi kłaść duży nacisk na rozwój nowych technologii – telemedycynę czy wykorzystanie sztucznej inteligencji. Dzięki temu można by nie tylko poprawić jakość i dostępność opieki, ale

Jak oddłużyć placówkę ochrony zdrowia z kłopotami finansowymi? Najlepszym rozwiązaniem wydaje się utworzenie funduszu pożyczkowego. Wspomagałby on na podstawie decyzji komisyjnych – w znaczeniu: jawnych – właściciela i płatnika, opierając się na zweryfikowanych mapach potrzeb zdrowotnych. Na początku takiego procesu konieczne byłoby określenie, które zakresy działalności ratowanego podmiotu należy rozwijać, które likwidować i ewentualnie w jakich nowych obszarach podejmować aktywność. Korekty działań zarządczych też oczywiście są ważne. W istocie bowiem stabilny finansowo podmiot jest bezpieczniejszy nie tylko dla pracowników, lecz także pacjentów.

prawdopodobnie także doprowadzić do optymalizacji finansowej systemu. Co zrobić, aby pieniędzy na system ochrony zdrowia było więcej? Skutecznie zwiększyć nakłady w systemie można na kilka sposobów: podnosząc składkę zdrowotną lub nakłady z budżetu państwa na ochronę zdrowia bądź wprowadzając ubezpieczenia komplementarne. W zasadzie popieram każdy z nich. Czy samorządy powinny zarządzać opieką zdrowotną? Samorządy muszą zabezpieczać potrzeby społeczności lokalnej zgodnie z zasadą subsydiarności. Wymóg ten nie musi determinować struktury właścicielskiej świadczeniodawców i może być realizowany w wielu formach. Myślę, że na przykład w obszarze profilaktyki zdrowotnej samorządy mogłyby działać jeszcze aktywniej. Czy w systemie powinien być tylko jeden płatnik? Osobiście jestem zwolennikiem modelu ubezpieczeniowego, w którym występuje wielu płatników. Systemy oparte na konkurencji rynkowej zazwyczaj lepiej funk-

menedżer zdrowia 15

rozmowy numeru

cjonują. Jednocześnie uważam, że system ochrony zdrowia nawet w modelu rynkowym powinien chronić pacjentów przed dyskryminacją i wykluczeniem. Czy publiczne szpitale działające w formule SPZOZ powinny mieć możliwość wykonywania świadczeń komercyjnych? Udzielanie świadczeń komercyjnych powinno być dozwolone niezależnie od formy prawnej, struktury właścicielskiej i kontraktu z płatnikiem publicznym.

MINISTERSTWO ZDROWIA MUSI KŁAŚĆ DUŻY NACISK NA ROZWÓJ NOWYCH TECHNOLOGII – TELEMEDYCYNĘ CZY WYKORZYSTANIE

SZTUCZNEJ INTELIGENCJI

Gdybym była ministrem zdrowia…

Fot. PAP/Andrzej Grygiel

Musiałbym mieć pewność, że zdrowie jest priorytetem rządu, że będzie zagwarantowany wzrost jego finansowania i że moje propozycje zmian są zaakceptowane i przyjęte do realizacji. Ochrona zdrowia wymaga podjęcia ważnych i odważnych decyzji. Wiele mówimy o potrzebie działań międzyresortowych i tylko mocna pozycja Ministerstwa Zdrowia może to zapewnić.

Beata Małecka-Libera posłanka Platformy Obywatelskiej i wiceprzewodnicząca sejmowej Komisji Zdrowia

16 menedżer zdrowia

Co zrobić, aby pieniędzy na system ochrony zdrowia było więcej? Nikt już nie ma wątpliwości, że potrzebne jest szybkie, coroczne zwiększanie nakładów na ochronę zdrowia. Ustawa o wzroście do 6 proc. PKB do 2024 r. nie zapewni finansowania wyzwań, przed jakimi stoimy – z zakresu demografii, wyzwań cywilizacyjnych i postępu w medycynie. Znalezienie dodatkowych pieniędzy w budżecie państwa jest nieuniknione, ale też wymaga określenia strategii, sprecyzowania jasnych celów. Najważniejsze jest, by wydawać te fundusze bardziej

Czy należy wprowadzić możliwość prywatnej, dobrowolnej dopłaty do świadczenia gwarantującego wyższy standard usługi medycznej? Zdecydowanie tak. W mojej ocenie nie zaburza to konstytucyjnego obowiązku zapewnienia równego dostępu do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, bo płatnik gwarantuje równy dostęp, zapewniając określony koszyk świadczeń, a mógłby to być jeden ze sposobów dofinansowania systemu. Jak oddłużyć placówkę ochrony zdrowia? Na to pytanie trudno odpowiedzieć precyzyjnie, bo zadłużenie poszczególnych placówek wynika z bardzo wielu różnych czynników – specjalizacji szpitala, obszaru działania i wielu innych. Dodanie pieniędzy bez identyfikacji przyczyn zadłużenia zarówno na poziomie konkretnej placówki, jak i wynikających z wad systemu nie rozwiąże problemów w dłuższej perspektywie. efektywnie, określając jasno priorytety ochrony zdrowia. Jestem przeciwko podwójnemu płaceniu za tę samą usługę, z czym mamy do czynienia obecnie, a jestem za dodatkowymi ubezpieczeniami zdrowotnymi. Jeżeli chcemy, aby POZ i AOS były podstawą systemu, musimy też zapewnić wzrost finansowania. W budżecie NFZ niezmiennie największe nakłady przeznaczone są na szpitalnictwo – ponad 52 proc. Od lat nie widzę zmian w planowaniu kolejnych budżetów NFZ polegających na sukcesywnym zwiększaniu środków na zadania POZ i AOS. Nagle pojawiające się wzrosty wycen niektórych procedur medycznych często są dziełem przypadku i nie dowodzą przyjęcia długofalowej strategii. Także w planie rzeczowo-finansowym należy jasno rozdzielić pieniądze na profilaktykę, wczes ną diagnostykę i leczenie. Czy samorządy powinny zarządzać opieką zdrowotną? Osobiście nie chciałabym odbierać samorządom decyzji, czy chcą mieć swój wrzesień/październik 5-6/2019

rozmowy numeru

szpital i nim zarządzać, ponosząc także pełną odpowiedzialność. Raczej jestem zwolenniczką określenia regionalnej polityki zdrowotnej na podstawie danych epidemiologicznych i analizy potrzeb mieszkańców. Za taką politykę powinna odpowiadać regionalna rada zdrowia składająca się z ekspertów. To ona musi wyznaczać kierunki rozwoju ochrony zdrowia w regionie, zapewniając mieszkańcom bezpieczeństwo i dostępność świadczeń. Czy w systemie powinien być tylko jeden płatnik? Właśnie to doprowadziło do obecnej sytuacji w ochronie zdrowia, gdzie NFZ przestał praktycznie być ubezpieczycielem, a jest realizatorem budżetu. Nie ma na uwadze potrzeb pacjentów i dobrej jakości usługi, tylko przestrzega realizacji planu rzeczowo-finansowego bez jego głębokiej nowelizacji od lat. Właściwie wróciliśmy do finansowania budżetowego, a wprowadzone ryczałty zgodnie z ustawą o sieci szpitali są najlepszym tego przykładem. Jestem za dopuszczeniem konkurencji, która wymusza podwyższanie jakości usług, a głównym kryterium dla płatnika powinien być efekt leczniczy. Monopol NFZ i centralizacja systemu są mi całkowicie obce. Czy publiczne szpitale działające w formule SPZOZ powinny mieć możliwość wykonywania świadczeń komercyjnych? Wprowadzenie zasady, że SPZOZ może wykonywać badania komercyjne, jest słuszne. Żałuję, że w ustawie o działalności leczniczej nie uwzględniono przekształceń szpitali w spółki pra-

ZAWSZE UWAŻAŁ AM, ŻE PODM

wa handlowego jako obligatoryjnych. Dzisiaj wiele z tych problemów byłoby już rozwiązanych. Zawsze uważałam, że podmioty korzystające z pieniędzy publicznych powinny mieć takie same prawa i obowiązki. To, kto jest właścicielem szpitala, nie powinno różnicować placówek pod kątem ich kontraktowania. Zawsze najważniejsza powinna być jakość i dostępność usług. Niewykorzystanie możliwości i sprzętu z powodu ograniczeń kontraktu publicznego to działanie na szkodę szpitala, ale także pacjentów. Czy należy wprowadzić możliwość prywatnej, dobrowolnej dopłaty do świadczenia gwarantującego wyższy standard usługi medycznej? Nie jestem zwolennikiem kolejnego obciążania pacjentów dodatkową opłatą. Za bardziej zasadne uważam rozwiązania systemowe, w tym rewizję koszyka świadczeń gwarantowanych i wprowadzenie dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. To oczywiście proces, który wymaga edukacji społeczeństwa i konsekwentnego wdrażania. Jak oddłużyć placówkę ochrony zdrowia? Co kilka lat z przerażeniem odkrywamy, że zadłużenie szpitali wzrasta, a przykładem jest ustawa o sieci szpitali, która jeszcze je pogłębi. Kolejne oddłużenie nie przyniesie efektu, dopóki nie zmienimy wycen świadczeń i możliwości zarządzania. Należy także zapewnić stabilność i konsekwencję w podejmowaniu decyzji dotyczących systemu i nie przeprowadzać rewolucyjnych zmian bez wcześniejszych analiz ich skutków.

IOTY KORZYSTAJĄCE

Z PIENIĘDZY PUBLICZNYCH POWINNY MIEĆ TAKIE SAME PRAWA I OBOWIĄZKI. TO, KTO JEST WŁAŚCICIELEM SZPITALA, NIE POWINNO RÓŻNICOWAĆ PL ACÓWEK POD KĄTEM ICH KO NTRAKTOWANIA wrzesień/październik 5-6/2019

menedżer zdrowia 17

rozmowy numeru

Fot. JAKUB OCIEPA/AG

Gdybym był ministrem zdrowia…

Andrzej Matyja prezes Naczelnej Rady Lekarskiej

Siłą samorządu jest apolityczność, nie mam aspiracji, aby być ministrem. Podczas Krajowego Zjazdu Lekarzy zobowiązałem się nie angażować w żadną działalność polityczną, podtrzymuję to. Ale podpowiem: ktokolwiek będzie ministrem po najbliższych wyborach, musi się skupić na trzech najważniejszych obszarach w ochronie zdrowia, które wymagają kompleksowej troski. Są to finansowanie, organizacja i efektywność systemu oraz zasoby kadrowe. Pozostałe obszary są ich pochodną. Bez naprawy tych trzech dziedzin wprowadzanie zmian w innych kwestiach się nie uda. Co zrobić, aby pieniędzy na system ochrony zdrowia było więcej? Sugeruję powrót do tego, co zapropo nował kiedyś prof. Zbigniew Religa. Powinno się wprowadzić kroczący wzrost stawki składki zdrowotnej, rocznie o 0,25 proc., aby z 9 proc. dojść do 11 proc., co pozwoli zwiększyć odsetek PKB przeznaczany na zdrowie. Już w tej chwili – według raportu WHO za rok 2017 – średnia wydatków krajów europejskich na zdrowie wynosi 7 proc. Jesteśmy na szarym końcu i chwalimy się, że do 2024 r. zwiększymy publiczne wydatki na zdrowie do 6 proc. PKB. Dla mnie to nie jest żaden sukces, tylko ogromna porażka – 6 proc. PKB potrzebne jest tu i teraz. Czy samorządy powinny zarządzać opieką zdrowotną? Samo zarządzanie chorym systemem niczego nie zmieni. Należy rozpocząć od jego zmiany. Sprawne działanie systemu jest podstawą dobrego zarządzania, niezależnie od tego, kto to będzie robił.

MINISTERSTWO ZDROWIA MUSI

WZIĄĆ ODPOWIEDZIALNOŚĆ

ZA ZDROWIE OBYWATELI I BYĆ ORGANIZATOREM OCHRONY ZDROWIA, A NFZ POWINIEN PEŁNIĆ FUNKCJĘ PŁATNIKA, KTÓRY UWZGLĘDNIA I ANALIZUJE JAKOŚĆ ŚWIADCZEŃ 18 menedżer zdrowia

Czy w systemie powinien być tylko jeden płatnik? Nie mamy czasu na eksperymenty. Według dostępnych informacji, biorąc pod uwagę koszty działalności, NFZ działa efektywnie i jest potrzebny, tylko w innej roli. Moim zdaniem Ministerstwo Zdrowia musi wziąć odpowiedzialność za zdrowie obywateli i być organizatorem ochrony zdrowia, a NFZ powinien pełnić funkcję płatnika, który uwzględnia i analizuje jakość świadczeń. Warto się też zastanowić, czy potrzebne są oddziały NFZ. Przecież wszystko jest scentralizowane, obowiązuje plan finansowy i algorytm podziału pieniędzy na województwa, który notabene już od 10 lat nie był modyfikowany. Kilka lat temu odbyła się dyskusja na temat konkurencji między publicznymi ubezpieczycielami i mam wrażenie, że zapanowała zgoda – nie jest to rozwiązanie potrzebne i właściwe. Konkurencja powinna się rozwijać na rynku dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Czy publiczne szpitale działające w formule SPZOZ powinny mieć możliwość wykonywania świadczeń komercyjnych? Oczywiście, że tak. Oba sektory, publiczny i niepubliczny, powinny działać na takich samych zasadach, wzajemnie się przenikając i uzupełniając. W dzisiejszym systemie NFZ nie jest w stanie zakontraktować całego zakresu i możliwości szpitali. Gdyby szpitale świadczyły usługi komercyjne, mogłyby wykonywać dodatkowe świadczenia, a zysk przeznaczyć na dofinansowanie swojej działalności. Czy należy wprowadzić możliwość prywatnej, dobrowolnej dopłaty do świadczenia gwarantującej wyższy standard usługi medycznej? Jest to jedno z rozwiązań. Biorąc pod uwagę sytuację ochrony zdrowia, myślę, że większy wpływ będzie miało przede wszystkim zwiększenie finansowania, urealnienie wyceny świadczeń i procedur medycznych. Dzięki temu zostanie zapewniony satysfakcjonujący pacjentów poziom usług. wrzesień/październik 5-6/2019

rozmowy numeru

Jak oddłużyć placówkę ochrony zdrowia? Należy najpierw wyjaśnić, dlaczego do takiego zadłużenia doszło, następnie opracować plan restrukturyzacji i utworzyć fundusz pożyczkowy dla zadłużonych placówek na preferencyjnych warunkach. Powinniśmy również rozważyć przekształcenie niektórych szpitali w ośrodki opieki długotermi-

Fot. PAP/Jakub Kamiński

Gdybym był ministrem zdrowia…

Marcin Pakulski były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

Zostałbym nim tylko wtedy, gdyby resort zajmował się zdrowiem i opieką społeczną, a minister zdrowia był także wicepremierem. Po pierwsze, nie mam złudzeń, że poważniejsze reformy nie nastąpią bez istotnego politycznego wzmocnienia pozycji ministra odpowiedzialnego za zdrowie. Po drugie, jestem przekonany o konieczności silnego powiązania opieki zdrowotnej i społecznej w kontekście starzejącego się społeczeństwa. Co zrobić, aby pieniędzy na system ochrony zdrowia było więcej? Pieniądze biorą się z dwóch źródeł: podatków i pożyczek od instytucji finansowych. Odpowiedź zatem jest prosta – jako obywatele musimy łożyć na opiekę zdrowotną więcej. Ale powinnością rządzących jest zaproponowanie nam w zamian efektywnego systemu opieki zdrowotnej i socjalnej, dającego poczucie bezpieczeństwa i przekonanie, że nasze pieniądze nie są marnowane. Czy samorządy powinny zarządzać opieką zdrowotną? Nie jestem zwolennikiem takiego rozwiązania. Ale jeżeli miałbym je rozważać, to z poziomu powiatu mogłaby być zarządzana szeroko pojęta opieka ambulatoryjna – POZ, AOS, opieka długoterminowa i część diagnostyki. W przypadku leczenia szpitalnego i wysokospecjalistycznej diagnostyki widzę przeszkodę w tym, że mamy bardzo zróżnicowaną własność szpitali. Wywłaszczenie z majątku na przykład miast na rzecz urzędu marszałkowskiego byłoby ogromnym po-

wrzesień/październik 5-6/2019

nowej, opieki dziennej, rehabilitacyjnej i in., które są potrzebne lokalnym społecznościom. Jeśli szpital jest deficytowy, to nie znaczy, że jest źle zarządzany i niepotrzebny. Wymaga dostosowania do potrzeb danego regionu. Właściciel – organ założycielski – powinien szybko podjąć decyzję i tak go przekształcić, aby dalej funkcjonował, ale w zmienionej i efektywnej formie, służąc lokalnej społeczności.

lem konfliktów, a poza tym powstałoby pytanie, kto miałby zarządzać obszarem opieki o znaczeniu ogólnokrajowym. W zamian proponuję rozważenie stworzenia konsorcjów szpitali o zróżnicowanej strukturze właścicielskiej. Konsorcja miałyby możliwość negocjowania z rządem długoterminowych kontraktów i ich warunków w zamian za kompleksowe objęcie opieką danej populacji oraz zobowiązanie do kształcenia kadr medycznych i niezbędnej modernizacji infrastruktury. Czy w systemie powinien być tylko jeden płatnik? Proponuję fundamentalną zmianę priorytetu z bezpieczeństwa budżetu NFZ na bezpieczeństwo zdrowotne osób uprawnionych do świadczeń. Oznacza to, że podstawą oceny działania oddziałów NFZ byłyby wskaźniki zdrowia, a nie wykonanie budżetu. W związku z tym oddziały słabo radzące sobie z zadaniami w pierwszej kolejności byłyby łączone z tymi, które radzą sobie dobrze. Poniekąd na tym polegałoby wprowadzenie quasi-konkurencyjności między oddziałami. Czy publiczne szpitale działające w formule SPZOZ powinny mieć możliwość wykonywania świadczeń komercyjnych? Wprowadzenie takiej możliwości spowodowałoby szereg problemów i kontrowersji. Formuła SPZOZ była tymczasowym rozwiązaniem w przejściu od jednostki budżetowej do przedsiębiorstwa. Jej utrzymywanie wynika z fałszywego przeświadczenia, że jest to społecznie lepsze rozwiązanie. Jednostmenedżer zdrowia 19

rozmowy numeru

PROPONUJĘ FUNDAMENTALNĄ ZMIANĘ PRIORYTETU Z BEZPIECZEŃSTWA BUDŻETU NFZ NA BEZPIECZEŃSTWO ZDROWOTNE OSÓB UPRAWNIONYCH DO ŚWIADCZEŃ

ki funkcjonujące jako SPZOZ niby nie mają zdolności upadłościowej, ale oczekiwanie, że będą działać w sprzeczności z zasadami ekonomii, prowadzi do katastrofy. Działanie w formie spółki nie oznacza odejścia od realizacji zadań publicznych. Ustawowa kontrola nad spółką prawa handlowego jest dużo silniejsza i skuteczniejsza niż nad SPZOZ. W tym kontekście jestem za przekształceniem SPZOZ w spółki prawa handlowego działające na zasadzie non profit, z pozostawieniem własności samorządom. Czy należy wprowadzić możliwość prywatnej, dobrowolnej dopłaty do świadczenia gwarantującej wyższy standard usługi medycznej? Tak, ale w określonych warunkach. Po pierwsze, nie może się stać tak, że świadczenia bez dopłaty są nieosiągalne. Po drugie, dopłata powinna dotyczyć w pierwszej kolejności technologii nierefundowanych, na przykład zabiegów wykonywanych przy użyciu robota chi-

Fot . Kuba Atys/AG

Gdybym był ministrem zdrowia…

Adam Rozwadowski założyciel spółki CM Enel-Med

W Ministerstwie Zdrowia utworzyłbym jako jednostkę wiodącą departament ekonomii zdrowia, który powinien się zajmować analizowaniem funkcjonowania opieki zdrowotnej i sposobami finansowania świadczeń. Dzięki niemu można by zasady działania sektora zdrowotnego opisać za pomocą odpowiednich narzędzi ekonomicznych, a to usprawniłoby funkcjonowanie systemu. Co poza tym? W Polsce mamy dziesięć uczelni z wydziałami nauki o zdrowiu ze znakomitą kadrą naukową. Z wiedzy tych ekspertów należałoby korzystać przy zmianach systemowych, a nie od lat stosować zasadę medice, cura te ipsum. Ponadto zaktywizowałbym Departament Zdrowia Publicznego. Zdrowie publiczne to dziedzina zaniedbana od początku transformacji, wymagająca natychmiastowych działań. Co zrobić, aby pieniędzy na system ochrony zdrowia było więcej? Poziom zabezpieczenia medycznego jest funkcją nakładów finansowych, przy

20 menedżer zdrowia

rurgicznego. Czy należałoby wprowadzić dopłaty do świadczeń gwarantowanych, tak jak to jest w przypadku leków? Wydaje się, że koszty hotelowe i żywienia mogłyby być objęte dopłatą zgodnie z założeniem, że są to wydatki i tak ponoszone przez ludzi. Jak oddłużyć placówkę ochrony zdrowia z kłopotami finansowymi? Najpierw należałoby stwierdzić, czy funkcjonowanie danej placówki jest uzasadnione względami epidemiologicznymi i demograficznymi. Następnie, czy placówka posiada odpowiednie zasoby personelu i czy jej infrastruktura spełnia wymogi bezpieczeństwa udzielania świadczeń lub koszt jej dostosowania jest uzasadniony ekonomicznie. Jeżeli tak, to trzeba stworzyć dobry biznesplan i go zrealizować. Jeżeli przyjmiemy założenie, że szpitale będą działać zgodne z zasadami ekonomii, to oddłużenie będzie miało sens, a jeśli nie, to będzie to kolejne zmarnotrawienie publicznych pieniędzy.

założeniu optymalnego ich lokowania. Pytanie, ile pieniędzy trzeba dołożyć. To jest element ekonomii zdrowia, tym musiałby się zająć departament ekonomii zdrowia. Z ekspertami pracującymi w departamencie trzeba by się zastanowić, jak pozyskać dodatkowe fundusze: poprzez zwiększenie obowiązkowej składki, dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne, możliwość leczenia komercyjnego przy zastosowaniu ulgi podatkowej, sfinansowanie przez pracodawców znacznie rozszerzonego katalogu świadczeń w ramach medycyny pracy, a może zdecydować się na dopłaty z budżetu. Czy samorządy powinny zarządzać opieką zdrowotną? Tak, to zadanie dla samorządów na szczeblu wojewódzkim. Powinny one także przejąć powiatową infrastrukturę szpitalną. Rozdrobnienie właścicielskie sprawia, że zasoby nie są optymalnie wykorzystywane. Sugeruję też, aby samorządy przejęły fundusze na realizację opieki zdrowotnej w swoim regionie. wrzesień/październik 5-6/2019

rozmowy numeru

Czy publiczne szpitale działające w formule SPZOZ powinny mieć możliwość wykonywania świadczeń komercyjnych?

Czy należy wprowadzić możliwość prywatnej, dobrowolnej dopłaty do świadczenia gwarantującego wyższy standard usługi medycznej?

Niestety, nie. Artykuł 68 konstytucji zapewnia obywatelom równy dostęp do świadczeń finansowanych z funduszy publicznych. Przesłanką korzystania komercyjnego ze świadczenia jest ominięcie kolejki pacjentów. SPZOZ został wybudowany ze środków publicznych, więc uzyskanie świadczenia poza kolejką łamie konstytucyjną zasadę równości.

Tak, ale wymaga to ustalenia standardów świadczeń. Dotyczy to w dużej mierze materiałów wszczepialnych, takich jak soczewki, endoprotezy stawów biodrowych czy stenty.

W MINISTERSTWIE ZDROWIA

UTWORZYŁBYM JAKO JEDNOSTKĘ WIODĄCĄ DEPARTAMENT EKONOMII ZDRO WIA, KTÓRY POWINIEN SIĘ ZAJMOWAĆ

ANALIZOWANIEM FUNKCJONOW

Jak oddłużyć placówkę ochrony zdrowia? Prostym rozwiązaniem jest prywatyzacja, a udziałowcami mogą być zarówno spółki Skarbu Państwa, jak i podmioty lub osoby prywatne. Kolejna propozycja to sprzedaż nieruchomości szpitalnej z możliwością jej dzierżawy komercyjnej. Niestety, w mentalności zarządzających publiczną infrastrukturą medyczną nie istnieje pojęcie kapitału. A to właśnie infrastruktura szpitalna stanowi ogromny kapitał, który może być użyty do sanacji finansowej placówek.

ANIA OPIEKI ZDROWOTNEJ

I SPOSOBAMI FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ

Gdybym był ministrem zdrowia…

Fot. PAP/Roman Jocher

Nie planuję takiej roli dla siebie.

Robert Mołdach partner Instytutu Zdrowia i Demokracji

wrzesień/październik 5-6/2019

sumpcji i protekcjonizm wewnętrzny nie powinny się odbywać kosztem zdrowia.

Co zrobić, aby pieniędzy na system ochrony zdrowia było więcej?

Czy samorządy powinny zarządzać opieką zdrowotną?

Należy rozwijać gospodarkę. Silna gospodarka nie dość, że kwotowo dostarczy więcej środków na zdrowie, to procentowo będzie w stanie przyjąć na siebie większe obciążenia. Dylematy, czy wydawać więcej na wojsko, edukację, kulturę czy zdrowie, prowadzą donikąd. Obecny wzrost zawdzięczamy nie tyle nadzwyczajnym przesunięciom w bud żecie państwa, co wzrostowi wynagrodzeń i spadkowi bezrobocia. Osobny temat to redystrybucja pieniędzy. Dziwi mnie niechęć do naruszenia interesów niektórych sektorów. Pompowanie kon-

Pytanie w dużej części się zdezaktualizowało. Prezydent podpisał ustawę o realizowaniu usług społecznych. Ustawa tworzy ramy nowego ładu organizacyjnego ochrony zdrowia i opieki społecznej, wskazuje gminy i związki gmin jako podmioty planujące i koordynujące usługi na poziomie terytorialnym. Do rozstrzygnięcia pozostaje koordynacja na poziomie województwa. Nie widzę w tej roli samorządu. Wojsko, policja, uczelnie i samorząd jako strona – zbyt wiele podmiotów strzegących status quo. To wymaga konsensusu, którego wypraco-

menedżer zdrowia 21

rozmowy numeru

wanie powierzyłbym wojewodzie, a rozstrzygający głos dałbym płatnikowi. Czy w systemie powinien być tylko jeden płatnik? Choć cenię model holenderski, jesteśmy od niego oddaleni lata świetlne. Najpierw uporządkujmy przedpole, aby dysponować danymi niezbędnymi do podnoszenia jakości, efektywności czy – jak w Holandii – do obliczania transferów pomiędzy ubezpieczycielami prezentującymi odmienne grupy pacjentów. Nie potrafimy nawet precyzyjnie zróżnicować wynagrodzenia zależnie od ryzyka klinicznego. Odróbmy pracę domową. Zacznijmy zarządzać systemem, opierając się na danych, a dopiero potem snujmy plany o konkurujących ubezpieczycielach. Na razie praca wykonana w zakresie danych przez NFZ w ostatnim roku budzi nadzieję. Czy publiczne szpitale działające w formule SPZOZ powinny mieć możliwość wykonywania świadczeń komercyjnych? To nie tylko kwestia świadczeń komercyjnych SPZOZ. Przepływy finansowe w systemie wymagają gruntownej rewizji. Problem dotyka wielu obszarów – dystrybucji środków NFZ i dotacji, granicy pomiędzy świadczeniem gwarantowanym a finansowanym prywatnie, nietransparentnych relacji pomiędzy praktykami lekarskimi a szpitalami, pomiędzy szpitalem w podróżnej walizce chirurga a jego macierzystym miejscem pracy. Jestem za

NALEŻY ROZWIJAĆ GOSPODARKĘ. SILNA GOSPODARKA NIE DOŚĆ

, ŻE KWOTOWO DOSTARCZY WIĘCEJ ŚRODKÓW NA ZDROWIE, TO PROCENTOWO BĘDZIE W STANIE

PRZYJĄĆ NA SIEBIE WIĘKSZE OBCIĄŻENIA. DYLEMATY, CZY WYDAWAĆ WIĘCEJ NA WOJSKO EDUKACJĘ, KULTURĘ CZY ZDROWIE, PROWADZĄ 22 menedżer zdrowia

równymi prawami i obowiązkami. Tak, jestem za wykonywaniem świadczeń komercyjnych przez SPZOZ, ale wymagam sprawiedliwych relacji chroniących środki publiczne i dobro pacjenta. Czy należy wprowadzić możliwość prywatnej, dobrowolnej dopłaty do świadczenia gwarantującej wyższy standard usługi medycznej? Tak, pod warunkiem określenia standardu gwarantowanego. Jeśli w leczeniu onkologicznym finansowany jest lek X, a droższy lek Y o potencjalnie lepszej skuteczności nie, to pacjent za dopłatą powinien mieć prawo, w porozumieniu z upoważnionym lekarzem, być leczonym lekiem Y i otrzymać zwrot kosztów terapii lekiem X. Podobnie z wyrobami medycznymi. Zabranianie takiej ewentualności to niegodziwość. Mało kogo stać na prywatne finansowanie całości świadczenia. Pomoc państwa byłaby zgodna z zasadami polityki społecznej, zmniejszała nierówności w zdrowiu i poszerzała dostępność innowacyjnych terapii, dając pacjentom większe szanse. Jak oddłużyć placówkę ochrony zdrowia z kłopotami finansowymi? Są dwa problemy – jak oddłużyć i jak ponownie nie zadłużyć. Pierwszy, na krótko, rozwiązywano w przeszłości wielokrotnie – program naprawczy, konwersja długów, dotacje i gwarancje publiczne. Drugi miał rozwiązać rynek, potem sieć szpitali, następnie „koszykarze” odpowiednią wyceną, a teraz wzrost środków. Nic z tego. Jedynym rozwiązaniem jest zmiana struktury szpitali i świadczeń. Ale to oznacza starcie kolosów, więc każdy omijał ten temat. Do rozwiązania problemu potrzebny jest rozumiejący interes publiczny lider, konsensus interesariuszy, wsparcie polityczne Ministerstwa Zdrowia i finansowe Narodowego Funduszu Zdrowia. W okulistyce to się sprawdza.

DONIKĄD wrzesień/październik 5-6/2019

Narodowy Fundusz Zdrowia

NFZ jest instytucją potrzebną, działającą w interesie pacjenta nie i ujednolicenie procesu analityki i kontroli oraz wprowadzenie korpusu kontrolerskiego. Kolejne zmiany będą polegać na wspieraniu świadczeniodawców w tworzeniu wewnętrznej efektywności organizacyjnej poprzez promowanie dobrych praktyk i sprawdzonych rozwiązań stosowanych w kraju i za granicą. Dobrym przykładem jest idea Capacity Command Center, czyli zintegrowane zarządzanie przepływem pacjentów przez szpital.

Fot. 2x PAP Tomasz Gzell

W rozmowie z „Dziennikiem Gazetą Prawną” powiedział pan, że NFZ zbiera szczegółowe informacje o usługach medycznych realizowanych na rzecz każdego obywatela i że zastanawia się pan, jak w innowacyjny sposób je wykorzystać. Co miał pan na myśli?

Rozmowa z Adamem Niedzielskim, prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia Podczas konwencji Prawa i Sprawiedliwości w Katowicach powiedział pan, że dobre wydawanie pieniędzy w ochronie zdrowia zależy od szczelności systemu i przemyślanego sposobu płacenia za leczenie, uzależnionego od jakości i efektywności, a nie liczby wykonanych procedur. Stwierdził pan, że do tego właśnie dążycie. Proszę o szczegóły. Zgadza się, kluczową zmianą w podejściu NFZ do finansowania ochrony zdrowia będzie stopniowe odchodzenie w wybranych obszarach od płatności za usługę. Chcemy płacić za efekt z uwzględwrzesień/październik 5-6/2019

nieniem elementów jakości i rezultatów zdrowotnych. Wdrożymy rozwiązania zmierzające do skrócenia kolejek do wybranych świadczeń wysokospecjalistycznych. Dotyczy to diagnostycznych badań obrazowych tomografem komputerowym i rezonansem magnetycznym. Premiujemy hospitalizacje jednodniowe, co w przypadku operacji zaćmy doprowadziło do wyraźnej poprawy dostępności. Zmiany te obejmą również podstawową opiekę zdrowotną, w której płacenie za efekt będzie dotyczyło, na przykład, osiągnięcia określonego poziomu realizacji badań profilaktycznych. Szczelność systemu? To w pierwszej kolejności centralizacja, uproszcze-

Pierwszym projektem innowacyjnie wykorzystującym zasoby gromadzone przez NFZ jest portal Zdrowe Dane (https://zdrowedane. nfz.gov.pl/) – narzędzie ułatwiające porównywanie placówek pod względem liczby wykonywanych zabiegów. Dostęp do takiej usługi może pomóc pacjentom w wyborze świadczeniodawcy usług medycznych, którego skuteczność i jakość potwierdza chociażby liczba wykonanych procedur. Integralną składową procesu wdrażania skutecznych i efektywnych rozwiązań jest monitorowanie zjawisk zachodzących w systemie, w szczególności przed wprowadzeniem istotnych zmian w zasadach udzielania i finansowania świadczeń i po ich wprowadzeniu. Takie dane również są dostępne w portalu w odniesieniu do wybranych zakresów. Zasób danych NFZ to także ogromny potencjał badawczy. Z wybranymi menedżer zdrowia 23

Narodowy Fundusz Zdrowia

innowacyjnym projektem w obszarze ochrony zdrowia będzie wykorzystanie danych z historii pacjenta w celu przygotowania nowych, spersonalizowanych usług w zakresie profilaktyki. Pracujemy nad wykorzystaniem informacji o dotychczasowym przebiegu procesów terapeutyczno-leczniczych w celu zidentyfikowania pacjentów najbardziej narażonych na wystąpienie danego zdarzenia oraz nad sposobem wykorzystania tej wiedzy, na przykład do wdrożenia nowych usług. Premiowanie jakości, lepsze wykorzystanie szczegółowych informacji dotyczących usług medycznych i pacjentów. A co poza tym?

”

Wkrótce uruchomimy Telefoniczną Informację Pacjenta w trybie dwudziestoczterogodzinnym, wprowadzimy jednolite standardy obsługi w placówkach NFZ, uprościmy język komunikacji z interesariuszami

”

raportami monitorującymi zjawiska zachodzące w systemie i cykliczną analizą kształtowania się kluczowych zmiennych w danym obszarze można się zapoznać w zakładce „raporty”. Istnieje też możliwość pobrania przez zainteresowanych odbiorców wybranych zestawień, które zostały przygotowane na zlecenie innych instytucji. Kolejnym 24 menedżer zdrowia

Wymienię tylko kilka konkretnych projektów. Wkrótce uruchomimy Telefoniczną Informację Pacjenta w trybie dwudziestoczterogodzinnym, wprowadzimy jednolite standardy obsługi w placówkach NFZ, uprościmy język komunikacji z interesariuszami. Planujemy także poszerzenie zakresu współpracy z organizacjami pacjenckimi. Z badania przeprowadzonego przez CBOS wynika, że 60 proc. Polaków źle ocenia funkcjonowanie NFZ, a pozytywną opinię o tej instytucji ma 31 proc. z nas. Co zamierza pan zrobić, aby to zmienić? Chcę przekonać opinię publiczną i wszystkich uczestników systemu ochrony zdrowia, że NFZ jest instytucją potrzebną, działającą w interesie pacjenta. Chcę, żeby fundusz stał się innowacyjną instytucją zaufania publicznego, aby pacjent był przekonany, że działamy w jego imieniu, kontraktując usługi i egzekwując jakość. Plan działań zmierzających do zmiany postrzegania funduszu został szczegółowo opisany w strategii rozwoju NFZ na lata 2019–2023. Główne obszary zmian to wprowadzanie projakościowych rozwiązań dla pacjentów, takich jak opieka koordynowana, nowe tech-

nologie medyczne i organizacyjne, a wreszcie profesjonalna obsługa przez pracowników oddziałów wojewódzkich NFZ zajmujących się w ramach swoich obowiązków sprawami pacjentów i mających z nimi bezpośredni kontakt podczas obsługi. Będziemy też promować i wspierać poprawę jakości obsługi pacjentów przez świadczeniodawców. Monitorowanie doświadczeń pacjenta w kontaktach ze służbą zdrowia pozwoli na bieżącą korektę kursu działań i zapewnienie wzrostu satysfakcji pacjentów. Marek Balicki, minister zdrowia w gabinetach Leszka Millera i Marka Belki, w rozmowie z Money.pl stwierdził, że NFZ wymaga zmian i należałoby zlikwidować centralę, a koordynacją funkcjonowania oddziałów wojewódzkich funduszu mógłby zajmować się minister zdrowia. Jak pan to skomentuje? Pomysł likwidacji centrali NFZ jest nietrafiony. Właściwszym działaniem jest powierzenie centrali odpowiedzialności za projektowanie, monitorowanie i egzekwowanie standaryzacji procedur i działań wszystkich oddziałów wojewódzkich NFZ. Dziś widać istotne różnice w realizacji procedur, a najwyraźniejszym problemem jest podział systemu IT, który wymaga dużego wysiłku integracyjnego w procesie pozyskiwania informacji. Obecnie, w czasach intensywnej cyfryzacji i raportowania danych online, konieczne jest zbudowanie centralnej architektury IT w celu zapewnienia efektywnego, uszczelnionego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia i wdrażania nowych technologii opartych na przykład na AI. Ważną dodatkową rolą centrali NFZ powinny być identyfikacja, selekcja i wprowadzanie do stosowania innowacji w ochronie zdrowia, promowanie świadczeniodawców stosujących nowoczesne narzędzia technologiczne i zarządcze. Rozmawiał Krystian Lurka wrzesień/październik 5-6/2019

Fot. istockphoto.com

cover

Jak zjeść tę żabę? Niezależnie od tego, kto wygra w wyborach parlamentarnych, jest pewne, będzie musiał się zmierzyć z zaniedbaniami w systemie ochrony zdrowia – zjeść tę żabę albo chociaż spróbować. Ale ta otyła żaba z niejednym śmiałkiem już sobie poradziła. Siedzi na talerzu od lat, a kolejni ministrowie zdrowia podrzucają jej przed pysk muchy. O tym, dlaczego żaba jest otyła i ciężkostrawna, piszą nasi eksperci. Maciej Biardzki mówi wręcz o końcu systemu ochrony zdrowia, krytykuje ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego i jego ekipę. Sugeruje, że skonsumowanie zwierzaka wydaje się niemożliwe. Przy niedostatecznych środkach finansowych dystrybuowanych przez NFZ, braku kadr spowodowanym niedostatecznym kształceniem i nie satysfakcjonującymi zarobkami, nadal niskiej zamożności społeczeństwa ograniczającej możliwość zakupu świadczeń zdrowotnych poza systemem, zwłaszcza tych bardziej kosz townych, głównym celem podmiotów leczniczych jest walka o przetrwanie – pisze ekspert. Nie jest dobrze. Krytyczni są też Szczepan Cofta i Agata Michalak, którzy przytaczają raport Stowarzyszenia Polska Unia Szpitali Klinicznych zrzeszającego 38 szpitali klinicznych w Polsce. Analizowane dane dotyczą pierwszych półroczy lat 2017–2019. Dane z raportu są zatrważające. W analizowanym okresie pogorszyła się sytua cja finansowa aż 19 z 29 szpitali klinicznych, które przekazały swoje dane finansowe. Największym ciosem kosztowym okazały się wynagrodzenia za dyżury, których skumulowany wzrost w latach 2017–2019 wyniósł ponad 60 proc. – piszą Cofta i Michalak. Żaba jest taka gruba, bo rządzący podsunęli jej tłustą muchę pod nos. Chodzi o sieć szpitali – wyjaśnia wrzesień/październik 5-6/2019

Jarosław Kozera i wylicza, że po wprowadzeniu sieci nie odnotowano znaczących zmian dotyczących kompleksowości udzielanych świadczeń, liczba świadczeń określonych jako specjalistyczne, duże i kompleksowe w latach 2017 i 2018 praktycznie pozostała taka sama, nie można też mówić o znaczącej redukcji wykonywania świadczeń prostych i diagnostycznych w szpitalach. O sieci szpitali pisze też Mariusz Jędrzejczak. Podkreśla, że na skutek wprowadzenia sieci nie poprawiła się ani sytuacja placówek ochrony zdrowia, ani dostępność świadczeń. Jędrzejczak stwierdza, że wycena świadczeń jest niedostateczna, i krytykuje próby naprawienia systemu w ogóle. Twierdzi, że są bezskuteczne. Przykład? Nie ma jednoznacznej wizji określającej, czym w istocie ma być i jaką rolę w systemie ochrony zdrowia, a w konsekwencji również systemie obrotu gospodarczego, ma odgrywać taki podmiot jak publiczna placówka ochrony zdrowia – pisze Mariusz Jędrzejczak. Czy rządzący wyciągną wnioski z analiz ekspertów? Czy opracują skuteczny plan naprawczy? To wydaje się konieczne, bo żaba tyje i tyje, jest coraz cięższa, a talerz, na którym siedzi, pęka. Redakcja menedżer zdrowia 25

cover

Fot. 3x istockphoto.com

Szpitale kliniczne także wymagają pomocy

W ostatnich miesiącach mówi się, że szczególnego wsparcia – w związku z dramatyczną sytuacją finansową – wymagają szpitale powiatowe. Pojawiają się w stosunku do nich głosy współczucia, ale także wymierna pomoc płatnika. Na początku września ogłoszono, że w nadzwyczajnym trybie uzyskają 344 mln zł. Okazuje się jednak, że szczególnej pomocy wymagają również szpitale kliniczne, zwłaszcza wielospecjalistyczne. Czarno na białym Stowarzyszenie Polska Unia Szpitali Klinicznych (PUSK) zrzeszające 38 szpitali klinicznych z całej Polski przygotowało raport, który zawiera analizę istotnych pozycji rachunków wyników i bilansów szpitali członkowskich. Analizowane dane dotyczą pierwszych półroczy lat 2017–2019. Informacje z raportu są zatrważające. Z 29 szpitali klinicznych, które przekazały swoje dane finansowe, aż w 19 szpitalach w analizowanym okresie pogorszyła się sytuacja finansowa. Dane wskazują na zwiększenie przychodów szpitali, jednak w żadnym stopniu nie przekłada się to na zwiększenie zysku. Nietrudno się domyślić, że zwiększone środki w głównej mierze są związane ze wzrostem wynagrodzeń niektórych grup zawodowych, a więc szpitale są tylko ich dystrybutorami – przeznaczają je na odgórnie ustalone cele. W latach 2017–2019 wzrost wynagrodzeń w szpitalach członkowskich wyniósł ponad 30%, a udział wynagrodzeń w kosztach operacyjnych szpitali wzrósł z 32,9% do 34,7%. Największym ciosem kosztowym okazały się wynagrodzenia za dyżury, których skumulowany wzrost w latach 2017–2019 wyniósł ponad 60%. 26 menedżer zdrowia

Drugim czynnikiem, który w ostatnim okresie ma znaczący wpływ na zwiększenie przychodów szpitali, jest wzrost wartości realizowanych programów lekowych oraz wzrost cen leków. Z danych uzyskanych od członków PUSK wynika, że w latach 2017–2019 skumulowany wzrost wyniósł ponad 34%. Bardzo dynamiczny wzrost zobowiązań, w tym zobowiązań krótkoterminowych i wzrost kosztów nieadekwatny do otrzymywanych przychodów, które na1 649 700 395 1 395 037 420 1 160 005 278

2017

2018

2019

Rycina 1. Przychody netto ze sprzedaży w latach 2017– 2019 Źródło: Dane z Raportu Analiza zmian w istotnych pozycjach rachunków wyników i bilansów szpitali klinicznych zrzeszonych w Polskiej Unii Szpitali Klinicznych (na podstawie danych za pierwsze półrocza lat 2017–2019) wrzesień/październik 5-6/2019

cover

945 843 394

stąpiły w analizowanym okresie, to gotowa recepta na zapaść szpitali klinicznych. Z analizowanych danych wynika, że w ciągu ostatnich dwóch lat zobowiązania długoterminowe wzrosły o ok. 1 mld zł, a zobowiązania krótkoterminowe o ok. 0,4 mld zł. Szpony ryczałtu Regulacje związane z podstawowym szpitalnym zabezpieczeniem świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ) obowiązują od czwartego kwartału 2017 r. Choć zostały wprowadzane z pieczołowicie opracowanym – jak się zdawało – „wzorem na sukces”, a także oparte na głębokiej analizie systemu, stały się elementem, który na dobre rozregulował system ochrony zdrowia. I nadal go destabilizuje. Wprowadzenie ryczałtu spowodowało przede wszystkim pozbycie się odpowiedzialności organizatorów systemu opieki zdrowotnej za ewentualnie wykonane świadczenia ponadlimitowe. Jest to zmiana o zasadniczym znaczeniu, gdyż w poprzednich latach wzrosty kontraktów szpitalnych wynikały przede wszystkim z elastycznie prowadzonej polityki nadwykonań. W swojej podstawowej działalności rozwijały się szczególnie te szpitale, które w wybranych dziedzinach akceptowały powstawanie tzw. inteligentnych nadwykonań – takich, które nie załamywały ich budżetów. W przypadku dobrej sytuacji gospodarczej kraju udawało się uzyskiwać całość lub znaczącą część wartości zwyżek, a jeśli się nie udawało, niektóre odważniejsze dyrekcje uzyskiwały rekompensaty za świadczenia ratujące życie w procesach sądowych. Jeśli nawet efekt procesów był znacząco oddalony w czasie, to kwoty uzyskane jako wynik postępowań sądowych z odsetkami stanowiły istotny zastrzyk dla bieżącego funkcjonowania szpitali. Wprowadzenie ryczałtu ze stosunkowo sztywnymi regulacjami w kolejnych okresach sparaliżowało rozwój głównego nurtu działalności szpitalnej. Takie jest podstawowe przesłanie, które warto zauważyć i wyrazić. Pozbawiono szpitale możliwości rozwoju, wynikającego przede wszystkim z naporu społecznego na świadczenia w wielu kluczowych dziedzinach. Doszło więc do usztywnienia systemu i pewnego zatracenia wrażliwości płatnika na realnie wyrażane potrzeby realizowane często w ramach dopuszczanych uprzednio nadwykonań. W tym zakresie NFZ stał się instytucją charakteryzującą się istotnym brakiem wrażliwości. W tej chwili jest w stanie utrącić niemalże każdą inicjatywę rozszerzenia działalności – piszę to z własnego doświadczenia zarządczego – nawet w obszarach, które wymagałyby pewnej plastyczności odpowiedzi na potrzeby społeczne oraz potencjał lecznictwa szpitalnego. Nadwykonania, trzeba to zrozumieć, były w przeszłości także elementem pomocy udzielanej przez szpitale płatnikowi – w gaszeniu pożarów w przypadku braku wydolności fragmentów systemu ochrony zdrowia. Dowrzesień/październik 5-6/2019

830 416 575 703 705 380

I półrocze 2017

I półrocze 2018

I półrocze 2019

Rycina 2. Zużycie leków Źródło: Dane z Raportu Analiza zmian w istotnych pozycjach rachunków wyników i bilansów szpitali klinicznych zrzeszonych w Polskiej Unii Szpitali Klinicznych (na podstawie danych za pierwsze półrocza lat 2017–2019)

4 836 327 513 4 303 124 636 3 823 182 937

I półrocze 2017

I półrocze 2018

I półrocze 2019

Rycina 3. Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania Źródło: Dane z Raportu Analiza zmian w istotnych pozycjach rachunków wyników i bilansów szpitali klinicznych zrzeszonych w Polskiej Unii Szpitali Klinicznych (na podstawie danych za pierwsze półrocza lat 2017–2019)

2 192 444 516 1 766 921 231

I półrocze 2017

1 923 291 908

I półrocze 2018

I półrocze 2019

Rycina 4. Zobowiązania krótkoterminowe Źródło: Dane z Raportu Analiza zmian w istotnych pozycjach rachunków wyników i bilansów szpitali klinicznych zrzeszonych w Polskiej Unii Szpitali Klinicznych (na podstawie danych za pierwsze półrocza lat 2017–2019)

szło więc do pewnej asymetrii w niezbędnej harmonii między płatnikiem a świadczeniodawcami. (De)regulacje płacowe Od czasów ministra Zembali trwa tragiczna w skutkach destrukcja systemu płacenia świadczeniodawcom polegająca na przekształcaniu płatnika za świadczenia w regulatora płac. Interwencjonizm państwa w zakresie regulacji płacowych pozbawił dyrektorów szpitali możliwości racjonalnego wpływania na zarządzanie kadrami, co w trudnej sytuacji placówek może powodować bezwład zarządczy. Trzeba zrozumieć, że menedżer zdrowia 27

cover

”

Proces nienaturalnego regulowania płac przez Ministerstwo Zdrowia rozpoczął się przed co najmniej siedmioma laty, jednak teraz odczuwa się jego skutki jako efekt domina. Minister zdrowia znalazł się w potrzasku, z którego trudno się wydostać

”

poszczególni ministrowie zostali postawieni pod ścianą z powodu wieloletnich zaniedbań w finansowaniu ochrony zdrowia, jednak sposób wyjścia z tej opresji wydaje się opłakany. Zrealizowane manipulacje płacowe nakręcają spiralę frustracji i roszczeń – w znaczącej mierze słusznych – innych zawodów medycznych. Płace pracowników ochrony zdrowia w dużej części odstają od średnich innych gałęzi gospodarki. Doszło do swego rodzaju zdemolowania systemu płac w ochronie zdrowia, czego efekty mogą stać się materiałem zapalnym w najbliższych latach. Trudno wytłumaczyć obecną sytuację marnie zarabiającym diagnostom laboratoryjnym, farmaceutom (a przecież powinniśmy wzmacniać farmację szpitalną), fizjoterapeutom, psychologom, pracownikom socjalnym, informatykom (którzy powinni być wybitni, by zapewnić sprawność działania szpitali), opiekunom, pracownikom obsługi, sekretarkom i rejestratorkom czy wreszcie administracji. Administracja ochrony zdrowia zasługuje na dobrą zapłatę, gdyż także od niej w dużej mierze zależy jakość funkcjonowania szpitali. Proces nienaturalnego regulowania płac przez Ministerstwo Zdrowia rozpoczął się przed co najmniej siedmioma laty, jednakże teraz odczuwa się jego skutki jako efekt domina. Minister zdrowia znalazł się w potrzasku, z którego tak trudno się wydostać. Oferując kwoty regulowane, nie ma pieniędzy na wypłacenie pochodnych, którymi obciążane są zadłużające się szpitale. 28 menedżer zdrowia

Procedury jak gąbki Obserwowane w ostatnim czasie tłoczenie pieniędzy na bezlimitową realizację świadczeń z zakresu rezonansu magnetycznego czy tomografii komputerowej wydaje się działaniem słusznym wizerunkowo, jednak powodującym sztuczne wytwarzanie popytu na te usługi. Służy mu bezkrytyczne przekazywanie olbrzymich – wielomilionowych – kwot na badania obrazowe w celu zapewnienia ich sprawnego wykonywania. Jednak przeznaczanie dodatkowych pieniędzy bez żadnego mechanizmu kontrolującego (a takiego nie zastosowano) może jedynie zwiększać liczbę badań bez wyraźnego skrócenia kolejek. Preferowane jest zbyt drogie leczenie, które wypiera leczenie „podstawowe” w szpitalach klinicznych. Powoduje to ograniczanie na rzecz procedur kosztochłonnych tzw. działalności podstawowej, która dla zapewnienia bezpieczeństwa i tak powinna być realizowana. Podsumowując – najdroższe świadczenia wypierają najtańsze. Ratunkiem dla szpitali, które podejmują programy naprawcze, staje się więc ograniczanie działalności podstawowej. Wiąże się to z ryzykiem marnotrawienia potencjału. Ponadto dodaje się do zsumowania liczne procedury, które poprawiają być może „jakość” świadczeń, wychodząc naprzeciw postulatom środowisk specjalistycznych, ale „tłocząc” tę poprawę do ryczałtu, uzyskuje się efekt zapętlenia – duszący działalność szpitali klinicznych w zakresie procedur niskokosztowych. Nie ma sensu, by świadczenia drogie wypierały w sposób niekontrolowany tańsze. Poza tym np. „trudne” żywienie pozajelitowe jest w ryczałcie (a to dotyczy segmentu publicznego), natomiast „łatwe” żywienie dojelitowe poza ryczałtem (a to dotyczy w dużej mierze segmentu prywatnego). W tym samym czasie NFZ nie przestaje zaskakiwać elastycznością w płaceniu za wszystko, co „pozaryczałtowe”, a także za wybrane perełki typu operacje zaćmy czy endoprotezy, a ponadto za badania obrazowe. Takie zabiegi mają zapewne największy pozytywny oddźwięk społeczny, jednak nie są – gdyby spojrzeć na sprawę uczciwie – rozwiązywaniem najbardziej dokuczliwych problemów. Fundusz jest też niezwykle hojny w rozszerzaniu oferty programów lekowych, co oczywiście czyni pod naporem pacjentów, ale także części lekarzy i producentów leków. Trzeba przyznać, że priorytety w tym względzie powinny podlegać głębszej refleksji. Ryczałt jako dogmat? Wprowadzenie sieci szpitali oraz zapętlenie środków finansowych przeznaczonych dla szpitali w ryczałt dało organizatorom opieki zdrowotnej w Polsce pewien bufor bezpieczeństwa. Stabilizacja systemu była jednak krótkoterminowa, a nawet można by powiedzieć – pozorna. Długoterminowe skutki wprowadzenia ryczałtu już odczuwają zarządzający szpitalami, a zaczynają też wrzesień/październik 5-6/2019

cover

odczuwać podmioty tworzące. Nadciągająca fala niekorzystnych reperkusji wprowadzenia rozwiązań sieciowych dla pacjentów zdaje się nieunikniona, dlatego konieczna jest pilna dyskusja nad strukturą umów ryczałtowych oraz refleksja nad składowymi uświęconego wzoru byłego wiceministra Piotra Gryzy. Być może brakuje jego obecności w systemie, może powinien się wytłumaczyć z zaistniałej sytuacji lub zaproponować jej zmodyfikowanie. Może jego głos okazałby się ważny. Niezbędna jest odpowiedź na pytanie, co robić, by nie tylko nie przygaszać potencjału największych wielospecjalistycznych szpitali oraz zagwarantować ich racjonalny rozwój, ale także zapewnić ich funkcjonowanie zabezpieczające istotne potrzeby społeczne. Na pół gwizdka Wprowadzenie przez płatnika regulacji związanych z ryczałtem powoduje ograniczenie możliwości udzielania świadczeń ponad ryczałt. Z drugiej strony szpitale kliniczne dysponują odpowiednim sprzętem, często nabywanym przy wsparciu Ministerstwa Zdrowia lub ze środków unijnych, który nie jest w pełni wykorzystywany. Szpitale kliniczne najczęściej są prekursorami najnowszych technologii, a także zatrudniają najwyższej klasy specjalistów. W opinii zarządzających potencjał szpitali klinicznych jest niewykorzystany. Wiele z nich pracuje na 60–70% swoich możliwości. Może powinny one przejąć część środków szpitali powiatowych z sugestią ich przekształcenia, a przynajmniej zakwestionowania ich organów tworzących? Znakowane pieniądze Dalsza wycena świadczeń, tak szumnie ogłaszana, została przeprowadzona w kolejnych zakresach od 1 lipca br. Co jest jednak zaskakujące, zarządzający szpitalami po raz kolejny znaleźli się pod ścianą, a płatnik w osobie byłego już prezesa NFZ wskazał, na co mają być przeznaczone te pieniądze: „są do dyspozycji dyrektorów, by zmienić płace w innych grupach zawodowych, które nie mają wydzielonych środków na podwyżki”. Tak przekazane pieniądze oraz wskazanie ich wydatkowania może się stać kłopotliwym balastem w przypadku zawierania kontraktów z lekarzami zależnych od wartości punktowej, co w niektórych szpitalach jest czynione, a także po raz kolejny stawia dyrektorów w trudnej, opresyjnej sytuacji. Systematyczne podduszanie czy nagła zapaść? Szpitale kliniczne – jako trzon systemu ochrony zdrowia – w ostatnich miesiącach wydają się zapomniane. Dźwigają na swoich barkach zadania dydaktyczne, które – jeśli spojrzeć na to trzeźwo – w znacznym stopniu wydają się niefinansowane przez uczelnie medyczne. Muszą borykać się z trudnościami w zbilansowaniu codziennej działalności przy jednoczesnej odpowiedzialności za zapewnienie zaplecza dydaktycznego dla wrzesień/październik 5-6/2019

”

Gwoździem do szpitalnej trumny jest brak pokrycia kosztów podwyżek, które zostały zainspirowane przez Ministerstwo Zdrowia, a nie przez zarządzających szpitalami

”

kształcenia kolejnych pokoleń kadry medycznej. Wydaje się zatem, że pomoc dla szpitali klinicznych jest niezbędna w kontekście utrzymania bezpieczeństwa całego systemu, a także stabilności kształcenia medycznego. Reasumując – dramatyczne pogorszenie się sytuacji finansowej szpitali spowodowane jest opresją ryczałtu, co do którego konieczna wydaje się pogłębiona refleksja. Dogmat ryczałtu powinien zostać poddany dyskusji i ewentualnej kontestacji. Jest on wygodny dla organizujących opiekę zdrowotną, ale w krótkiej perspektywie. W dłuższym okresie może się stać podstawowym narzędziem dekompozycji struktury szpitali klinicznych. Sztywność ryczałtu dusi potencjał szpitali, wpływając niekorzystnie na wyniki finansowe. Gwoździem do szpitalnej trumny jest brak pokrycia kosztów podwyżek, które zostały zainspirowane przez Ministerstwo Zdrowia, a nie przez zarządzających szpitalami. Ponadto dyrektorzy szpitali nie są stroną w negocjacjach podwyżek, mimo że odpowiadają za ich realizację i są najbardziej zainteresowani tą kwestią. A decyzja o wysokości podwyżek jest odgórnie komunikowana kolejnymi aktami prawnymi. Konieczna jest ponadto pilna rewizja podejścia wspierającego bezmyślną tendencję do wypierania przez procedury kosztochłonne procedur „rutynowych”, wynikających z faktycznych, najbardziej palących potrzeb zdrowotnych. Szczepan Cofta, przewodniczący Polskiej Unii Szpitali Klinicznych i dyrektor Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu Agata Michalak, asystentka dyrektora Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu menedżer zdrowia 29

W sieci? To się rozleci! Zmiany systemu opieki zdrowotnej w Polsce nie są poprawkami wynikającymi z analizy realizacji założeń poprzednich reformatorów, kontynuacji myśli, ale – na nieszczęście – są jedynie wyrazem nadziei, wiary twórców, że ich wizja jak czarodziejska różdżka odmieni los pacjentów, szpitali, personelu medycznego. Brakuje rzetelnych ocen założeń reform, analiz opartych na dostępnych danych, wykonanych z możliwym poziomem dokładności. Podobnie jest w przypadku sieci szpitali. Dysponując odpowiednim narzędziem pozwalającym na odkrycie dotąd niedostępnych zakresów analiz, podjęto próbę oceny ostatniej istotnej zmiany, jaka dokonała się w IV kwartale 2017 r., tj. wdrożenia sieci szpitali (inaczej systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej – PSZ). Opierając się na dostępnych bazach danych (z dokładnością do pojedynczych hospitalizacji), zintegrowano informacje z różnych źródeł (NFZ, CSIOZ) przy zastosowaniu analizatora big data „Pulpit menedżera zdrowia”. W ten sposób powstał zbiór zawierający ok. 180 mln rekordów, opisujący każdą hospitalizację w latach 2017–2018, a jego integracja z bazą „Rejestr podmiotów leczniczych” pozwoliła na podział tych hospitalizacji wg form prowadzenia i form własności podmiotów leczniczych. Taki zbiór danych w połączeniu z odpowiednim narzędziem umożliwił przeprowadzenie analizy, a w konsekwencji na odpowiedź na wrzesień/październik 5-6/2019

pytanie, jakie zmiany zaszły w wyniku wdrożenia sieci szpitali i czy są one zgodne z założeniami, które przyświecały twórcom koncepcji sieci szpitali. Z materiałów informacyjnych opisujących cele wdrożenia sieci szpitali wybrano te, które są mierzalne: • poprawa dostępu do świadczeń specjalistycznych dla pacjentów, • przepływ świadczeń (w ramach ryczałtu) z formy szpitalnej do ambulatoryjnej, • stworzenie mechanizmu przenoszącego ze szpitali I i II poziomu PSZ do szpitali specjalistycznych wielo profilowych (III i ogólnopolski poziom PSZ, z wyłączeniem większości szpitali resortowych), • poprawa elastyczności zarządzania szpitalem oraz optymalizacja struktury kosztów leczenia, • zagwarantowanie ciągłości i stabilności finansowania jednostkom istotnym z punktu widzenia zabezpieczenia dostępu do świadczeń zdrowotnych przy rówmenedżer zdrowia 31

Fot. istockphoto.com

cover

Podstawowe 2,41 mln

Średnie Specjalistyczne Duże 985,94 tys. 624,8 tys. 452,7 tys.

Podstawowe 2,33 tys.

średnie 1 mln

Specjalistyczne Kompleksowe 606.07 tys. 446,5 tys.

sieć PSZ Kompleksowe 492,32 tys.

Podstawowe 62,7 tys.

Średnie 144,57 tys.

Duże 475,82 tys.

Duże 40,48 tys.

Małe 20,01 tys.

Kompleksowe 40,13 tys.

Specjalistyczne 17,43 tys.

poza siecią PSZ

Średnie 157,63 tys.

Podstawowe 63,22 tys.

Duże 49,5 tys.

Małe 26,12 tys.

Kompleksowe 44,47 tys.

Specjalistyczne 22,07 tys.

Rycina 1. Poprawa dostępu do świadczeń specjalistycznych dla pacjentów

Małe Diagnostyczne

noczesnym pozostawieniu możliwości dostępu do środków publicznych pozostałym placówkom. Definicje pojęć użytych w artykule: • klasyfikacja świadczeń wg definicji z map potrzeb zdrowotnych: – świadczenia zabiegowe (kompleksowe, duże, średnie, małe, diagnostyczne), – świadczenia zachowawcze (podstawowe, specjalistyczne), – świadczenia w ramach OAiIT; • klasyfikacja podmiotów wg definicji sieciowych: – szpital ogólnopolski (szpitale uniwersyteckie, instytuty, szpitale resortowe), – szpital III stopnia (dawne szpitale wojewódzkie posiadające pełny profil specjalności), – szpital II stopnia (mniejsze dawne szpitale wojewódzkie, nieposiadające pełnego profilu specjalności), – szpital I stopnia (szpitale powiatowe). Zakres analizowanych danych: • dane z baz NFZ za lata 2017–2018: – liczba rekordów pacjentów – 15 943 541, – liczba rekordów procedur – 177 937 813; • dane z aplikacji „Kontrakty NFZ za okres 2017– 2019”:

000

100

000

150

000

200

000

250

000

300

000

liczba świadczeń od 1.01.2017 do 31.12.2017 liczba świadczeńod 1.01.2018 do 31.12.2018

Rycina 2. Przepływ świadczeń (w ramach ryczałtu) z formy szpitalnej do ambulatoryjnej 32 menedżer zdrowia

– liczba rekordów – 10 218 086; • dane z rejestru podmiotów leczniczych (stan na 24 sierpnia 2019 r.): – liczba rekordów – 22 623. Jak wspomniano na wstępie, artykuł jest próbą odpowiedzi na pytanie, jakie zmiany zaszły w wyniku wdrożenia sieci szpitali i czy są one zgodne z założeniami. Jednym z mierzalnych celów wprowadzenia sieci szpitali była poprawa dostępu do świadczeń specjalistycznych. W celu analizy tego zagadnienia podzielono podmioty ze względu na przynależność do sieci, a następnie podzielono świadczenia wg klasyfikacji świadczeń zgodnie z mapami potrzeb zdrowotnych (ryc. 1). Dane dotyczące kompleksowości udzielanych świadczeń nie obrazują zmian, które zaszły w 2017 r. w porównaniu z 2018 r. 1. Udział świadczeń podstawowych wzrósł z 2,3 mln hospitalizacji w 2017 r. do 2,4 mln w 2018 r. 2. Udział świadczeń zaliczanych do doświadczeń specjalistycznych, dużych i kompleksowych spadł o ok. 20 tys. hospitalizacji w tym samym okresie. 3. W odniesieniu do poziomów szpitali w sieci nie odnotowano znaczących zmian dotyczących kompleksowości udzielanych świadczeń. 4. W szpitalach poziomu ogólnopolskiego udział świadczeń zaliczanych do świadczeń specjalistycznych – dużych i kompleksowych – wzrósł jedynie o niespełna pół procenta. Kolejnym celem wdrożenia sieci szpitali było zwiększenie udziału świadczeń ambulatoryjnych, które do tej pory były realizowane w lecznictwie stacjonarnym. W celu weryfikacji powyższej tezy przeanalizowano dane dotyczące świadczeń uznanych za małe i diagnostyczne w latach 2017 i 2018 (ryc. 2). Zarówno w przypadku świadczeń małych, jak i diagnostycznych można zauważyć minimalny wzrost ich liczby. 1. Świadczeń zaliczanych do kategorii małych udzielono w 2017 r. ok. 327 tys., a w 2018 r. 330 tys. wrzesień/październik 5-6/2019

cover

2. Świadczeń zaliczanych do kategorii diagnostycznych udzielono w 2017 r. ok. 38,6 tys., a w 2018 r. 39,4 tys. 3. W odniesieniu do poziomów szpitali w sieci nie odnotowano znaczącego zmniejszenia liczby małych i diagnostycznych świadczeń w zależności od poziomu szpitala. Sieć szpitali zakładała również stworzenie mechanizmu przenoszącego wąskospecjalistyczne profile do szpitali specjalistycznych wieloprofilowych. W celu analizy tego założenia dokonano zestawienia: trybów przyjęcia z innego szpitala w zależności od poziomu szpitala w sieci (ryc. 3), trybu wypisu skierowanie do dalszego leczenia w innym szpitalu w zależności od poziomu szpitala (ryc. 4) w sieci. Dodatkowo podzielono świadczenia zgodnie z klasyfikacją wg map potrzeb zdrowotnych (ograniczono się tylko do świadczeń wysokospecjalistycznych: kompleksowych, dużych i specjalistycznych) z uwzględnieniem poziomu szpitali w sieci (ryc. 5). Z analizy danych dotyczących trybu przyjęcia prze niesienie z innego szpitala wynika, że wskaźnik ten nie uległ zmianie w 2018 r. w porównaniu z 2017 r. Tryb przyjęcia przeniesienie z innego szpitala stanowił niespełna 0,7% w strukturze wszystkich przyjęć i nie uległ zmianie w 2018 r. w porównaniu z 2017 r. W odniesieniu do poziomów szpitali w sieci nie odnotowano znaczących zmian dotyczących migracji pomiędzy szpitalami. Najczęstszymi zakresami związanymi z przepływem pacjentów pomiędzy poziomami były: anestezjologia i intensywna terapia – hospitalizacja, anestezjologia i intensywna terapia II poziom referencyjny – hospitalizacja, kardiologia – hospitalizacja, kardiologia – hospitalizacja E10, E11, E12g, E15, czyli powszechne, wcześniej występujące przypadki związane z ruchem pomiędzy szpitalami.

25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0

y nia nia nia zny ski zny ryc ogiczn pol I stop I stop II stop ologic t o a n i I l l I d n ó o e p og mo onk pul szpital

”

elem wdrożenia sieci szpitali C było zwiększenie udziału świadczeń ambulatoryjnych, które do tej pory były realizowane w lecznictwie stacjonarnym

”

Również w przypadku analizy danych dotyczących trybu wypisu skierowanie do dalszego leczenia w innym szpitalu nie odnotowano różnic w 2018 r. w porównaniu z 2017 r. Tryb wypisu skierowanie do dalszego leczenia w innym szpitalu stanowił tylko 2,8% w strukturze wszystkich przyjęć. W 2017 r. był identyczny z 2018 r. W odniesieniu do poziomów szpitali w sieci nie odnotowano znaczących zmian dotyczących migracji pacjentów z niższych do wyższych poziomów. W analizowanym okresie szpitale I stopnia zmniejszyły wypisy w tym trybie, wzrost zaobserwowano w szpitalach poziomu II, III i ogólnopolskiego. Najczęstszymi zakresami związanymi z przepływem pacjentów pomiędzy poziomami były: choroby wewnętrzne – hospitalizacja, anestezjologia i intensywna terapia – hospitalizacja, anestezjologia i intensywna terapia I poziom referencyjny – hospitalizacja, chirurgia ogólna – hospitalizacja. Zestawienie na rycinie 5 pokazuje strukturę świadczeń zgodnie z klasyfikacją świadczeń wg map potrzeb zdrowotnych w zależności od poziomu szpitala w sieci.

70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0

ia ia ia ny y ki zny opn opols stopn stopn ogiczn iatrycz logic I I o I ln II n ol ped mo ogó onk pul szpital

I st

liczba świadczeń od 1.01.2017 do 31.12.2017

liczba świadczeń od 1.01.2018 do 31.12.2018

Rycina 3. Stworzenie mechanizmu przenoszącego wąskospecjalistyczne profile do szpitali specjalistycznych wieloprofilowych – tryb przyjęcia z innego szpitala, w zależności od poziomu szpitala w sieci wrzesień/październik 5-6/2019

Rycina 4. Stworzenie mechanizmu przenoszącego wąskospecjalistyczne profile do szpitali specjalistycznych wieloprofilowych – tryb wypisu skierowanie do dalszego leczenia w innym szpitalu menedżer zdrowia 33

cover

2017 Specjalistyczne szpital ogólnopolski 227,87 tys.

Duże

szpital I stopnia 189,24 tys.

szpital II stopnia szpital I stopnia 147,63 tys. 162,04 tys.

szpital III stopnia 173,72 tys.

szpital II stopnia 141,25 tys.

szpital ogólnopolski 149,73 tys.

2018 Specjalistyczne

Kompleksowe szpital ogólnopolski 223,18 tys.

szpital III stopnia 136,96 tys.

szpital III stopnia 178,08 tys.

szpital II stopnia szpital 119,19 tys. I stopnia 56,91 tys.

Kompleksowe

szpital ogólnopolski 230,51 tys.

szpital III stopnia 176,97 tys.

szpital II stopnia 154,39 tys.

szpital I stopnia 194,4 tys.

szpital ogólnopolski 229,09 tys.

Duże szpital II stopnia 141,43 tys.

szpital III stopnia 193,77 tys.

szpital I stopnia 68,32 tys.

szpital onkologiczny 41,65 tys.

szpital I stopnia 161,93 tys.

szpital II stopnia 137,47 tys.

szpital III stopnia 130,05 tys.

szpital ogólnopolski 144,01 tys.

Rycina 5. Stworzenie mechanizmu przenoszącego wąskospecjalistyczne profile do szpitali specjalistycznych wieloprofilowych – podział świadczeń zgodnie z klasyfikacją świadczeń wg map potrzeb zdrowotnych z uwzględnieniem poziomu szpitali w sieci Biorąc pod uwagę szpitale specjalistyczne wieloprofilowe, w tym przypadku szpitale ogólnopolskie i szpitale III stopnia, nie można zaobserwować znaczącego wzrostu w udzielaniu świadczeń specjalistycznych i dużych. Najwyższy, ok. 8-procentowy wzrost, wystąpił w udzielaniu świadczeń kompleksowych w szpitalach III stopnia w 2018 r. w porównaniu z 2017 r.

Kolejnym analizowanym celem wdrożenia sieci była poprawa elastyczności zarządzania szpitalem oraz optymalizacja struktury kosztów leczenia. W celu odpowiedzi na pytanie, czy rzeczywiście nastąpiła istotna zmiana dotycząca poprawy zarządzania szpitalem, przeanalizowano świadczenia udzielane pacjentom w latach 2017 i 2018 pod kątem zakresów umowy z NFZ (ryc. 6).

2017 Choroby wewnętrzne – hospitalizacja 1,02 mln

Chirurgia ogólna – hospitalizacja 772,48 tys.

Kardiologia – hospitalizacja 388,37 tys.

Ortopedia i traumatologia narządów ruchu – hospitalizacja 369,9 tys.

Pediatria – hospitalizacja 252,1 tys.

Położnictwo i ginekologia – hospitalizacja 245,91 tys.

Anestezjologia i intensywna terapia – hospitalizacja 214 tys.

Urologia – hospitalizacja 221,45 tys.

Położnictwo i ginekologia – hospitalizacja 194,32 tys.

Neurologia – hospitalizacja 217,65 tys.

Choroby płuc – hospitalizacja 190,56 tys.

Położnictwo i ginekologia – hospitalizacja 188,4 tys.

Anestezjologia i intensywna terapia 134,36 tys.

Położnictwo i ginekologia Otorynolaryngologia – 124,7 tys. hospitalizacja 183,28 tys. Położnictwo i ginekologia Okulistyka – 119,03 tys. hospitalizacja Położnictwo B16g, B17g, i ginekologia B18, B19 118,96 tys. 182,85 tys.

2018 Choroby wewnętrzne – hospitalizacja 1,03 mln

Chirurgia ogólna Kardiologia – – hospitalizacja hospitalizacja 786,25 tys. 411,25 tys.

Położnictwo Neurologia – i ginekologia – hospitalizacja hospitalizacja 211,44 tys. 239,45 tys.

Położnictwo i ginekologia – hospitalizacja 189,05 tys.

Choroby płuc – hospitalizacja 180,71 tys.

Anestezjologia Urologia – i intensywna hospitalizacja terapia – 206,77 tys. hospitalizacja 222,4 tys.

Ortopedia i traumatologia narządów ruchu Pediatria – – hospitalizacja hospitalizacja 211,93 tys. 380,58 tys.

Położnictwo i ginekologia – Anestezjohospitalizacja logia i intensywna 188,53 tys. terapia 150,59 tys. Okulistyka – Otorynolarynhospitalizacja gologia – B16g, B17g... hospitalizacja 181,84 tys. 193,72 tys.

Rycina 6. Poprawa elastyczności zarządzania szpitalem oraz optymalizacja struktury kosztów 34 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 5-6/2019

cover

W powyższym przypadku 30 z 256 analizowanych zakresów świadczeń stanowi 80% wszystkich zakresów. Dane dotyczące struktury udzielanych świadczeń nie obrazują zmian w 2018 r. w porównaniu z 2017 r. W żadnym z zakresów nie odnotowano zmiany wyższej niż 1,0%. Ostatnim wybranym do analizy założeniem wdrożenia sieci szpitali było zagwarantowanie ciągłości i stabilności finansowania jednostkom istotnym z punktu widzenia zabezpieczenia dostępu do świadczeń zdrowotnych przy równoczesnym pozostawieniu możliwości dostępu do środków publicznych pozostałym jednostkom. Przeanalizowano więc wartość umów podmiotów, które znalazły się w sieci i poza nią w latach 2017 i 2018 z podziałem na poszczególne miesiące w roku (ryc. 7). Na podstawie wartości umów podmiotów znajdujących się w sieci widać wyraźnie wzrost finansowania szpitali od września 2017 r. Średnio miesięcznie wzrost ten wyniósł ok. 400 mln zł w 2018 r. Spadło natomiast finansowanie podmiotów, które nie znalazły się w sieci. Spadek ten wyniósł w 2018 r. średnio ok. 100 mln zł miesięcznie. Czy zatem założenia, jakie przyświecały twórcom wdrożenia sieci, zostały zrealizowane? Nie jest to oczywiste. Należy zauważyć, że żadne z założeń wdrożenia sieci (chociaż są one w jakiś sposób mierzalne) nie zostało dokładnie określone wymiernym miernikiem, który mógłby być szeroko prezentowany i omawiany w celu odpowiedzi na pytanie o pozytywne lub negatywne efekty tego projektu. Dlatego trudno jest się odnieść do ogólnych i mało precyzyjnych sformułowań założeń sieci. Dobór wskaźników i ich pomiar stanowią więc indywidualną ocenę każdego, kto podejmie próbę zbadania założeń reformy. Poprawa dostępu do świadczeń specjalistycznych dla pacjentów jako cel wdrożenia sieci nie przyniosła

”

wymiernych efektów. W odniesieniu do poziomów szpitali w sieci nie odnotowano znaczących zmian dotyczących kompleksowości opieki. Liczba udzielonych świadczeń określonych jako specjalistyczne, duże i kompleksowe w latach 2017 i 2018 praktycznie pozostała bez zmian. Podobnie stało się z ideą przeniesienia do poradni świadczeń ambulatoryjnych, które do tej pory były wykonywane stacjonarnie. Nie można mówić o znaczącej redukcji wykonywania świadczeń prostych i diagnostycznych w szpitalach. Mechanizm przenoszenia wąskospecjalistycznych profili do szpitali specjalistycznych wieloprofilowych również, zdaniem autora, nie zadziałał. Dyrektorzy szpitali nie podjęli też próby samodzielnego podziału świadczeń w ramach zakresów, tak aby działać bardziej elastycznie, zgodnie z potrzebami pacjentów. W żadnym z zakresów nie odnotowano przesunięcia środków o więcej niż 1,0%.

Sieć

Prawda zawsze leży pośrodku. Być może część środowiska medycznego doskonale odczytała cele reformy, tylko np. przeniesienie niektórych świadczeń ambulatoryjnych udzielanych w stacjonarnie do poradni po prostu nie było im na rękę

Poza siecią

1,8

1.536 1.436

Miesiąc, kontrakt, rok 2017

2018

1.28 1.239

Grudzień

Listopad

Październik

Wrzesień

Sierpień

Lipiec

Czerwiec

Maj

Kwiecień

Marzec

Luty

0,6

Styczeń

1.253

Listopad

3.44

1.105

1.326 1.25

Wrzesień

3.39

1.163

Sierpień

3.5

3.61

Lipiec

3.24

3.76

Czerwiec

3.37

3.71

4.2

1.264 1.219 1.252 1.214 1.233 1.196 1.245 1.205 1.172 1.186 1.142 1.145

Maj

3.35

3.36

3.56

1.198

Kwiecień

3.12

3.59

1.237

Marzec

3.19

3.26

3.52

1,2

Luty

3.4

3.55

3.23 3.68

Styczeń

3.92

3.86

mld

Październik

4.73

Miesiąc, kontrakt, rok 2017

2018

Rycina 7. Wartość umów podmiotów, które znalazły się w sieci i poza nią w latach 2017 i 2018 wrzesień/październik 5-6/2019

menedżer zdrowia 35

cover

”

W przyszłości

podejmując zmiany, warto bardziej rozważnie formułować cele, a przy ich konstrukcji dobrać jednoznaczne mierniki, które dla wszystkich będą zrozumiałe i mierzalne

”

Jakie mogą być przyczyny braku odpowiedzi ze strony systemu na reformę wdrażającą sieć szpitali? Być może jest to zbyt krótki okres, aby dokonać analizy postępowania uczestników systemu? Może ocena roku 2019 przyniesie nowe wnioski i pozwoli na dostrzeżenie nowych zachowań zgodnie z celami reformy? Czy tak będzie? Twórcy reformy pomyśleli przecież o zachętach do podjęcia próby realizacji wyznaczonych celów. Jeśli np. średnia wartość hospitalizacji (szpital III stopnia i ogólnopolski) wzrosłaby o 3%, to szpital zyskuje 1,5% całego ryczałtu, co przy ryczałcie w wysokości 100 mln oznacza jego zwiększenie o 1,5 mln zł. Natomiast w części ryczałtu dotyczącej ambulatorium (zachęta dla szpitali wszystkich poziomów) zwiększając liczbę punktów rozliczeniowych o 20%, szpital mógłby zyskać również 1,5% wartości kontraktu. Należy jednak zaznaczyć, że podjęcie decyzji o realizacji powyższych założeń daje prawdopodobnie możliwość jednokrotnego zwiększenia wartości ryczałtu. Kolejne próby nie dadzą już tak dużych wzrostów ze względu na ograniczenie zasobów. Tak więc zachęty są, ale czy adekwatne? Być może stopień skomplikowania zasad finansowania po wdrożeniu sieci był tak duży, że część uczestników systemu nie podjęła się realizacji założeń reformy. Może zabrakło bezpośredniej edukacji właścicieli szpitali, dyrektorów i lekarzy co do rzeczywistych idei i celów wdrożenia sieci szpitali? Prawda zawsze leży pośrodku. Być może część środowiska medycznego doskonale odczytała cele reformy, tylko np. przeniesienie niektórych świadczeń ambulatoryjnych udzielanych stacjonarnie do poradni po prostu nie było im na rękę. Większa liczba obsłużonych w ten sposób pacjentów ogranicza rynek świadczeń w ich gabinetach prywatnych. Być może niektórzy dyrektorzy mogliby podjąć trud przystosowania struktury szpitala do nowej reformy i uzyskać w ten sposób

36 menedżer zdrowia

dodatkowe pieniądze. Ale czy byłoby warto? Ostatnie centralnie rozdysponowane podwyżki dla personelu – dla rezydentów i pielęgniarek – chyba jednoznacznie temu przeczą. Podsumowując – w przyszłości podejmując zmiany, warto bardziej rozważnie formułować cele, a przy ich konstrukcji dobrać jednoznaczne mierniki, które dla wszystkich będą zrozumiałe i mierzalne. Osoby odpowiedzialne za tworzenie zmian powinny z wyprzedzeniem znać zróżnicowane symulacje wdrażanych założeń. Dzisiejsze narzędzia informatyczne pozwalają na bardzo precyzyjne oszacowanie skutków przyjętych zmian i powinny stać się podstawowym narzędziem kreowania nowych zachowań uczestników systemu. Bez dokonania takiej symulacji będziemy mieli do czynienia z sytuacją podobną do ostatniej reformy, która dotyczyła zwiększenia dostępności świadczeń oraz skrócenia kolejek. Założenia słuszne, lecz bez odpowiednich mierników, adekwatnych zachęt dla uczestników systemu oraz bez przeprowadzenia symulacji różnorakich wariantów okazały się hasłami, z oczywistą szkodą dla nas – pacjentów. Wyciągajmy więc wnioski, analizujmy dane, symulujmy rozwiązania, pochylajmy się nad zachowaniami różnych grup zawodowych w kontekście kreowania zmian. Wyniki analizy potwierdzają, że założenia pozostały założeniami, a w rzeczywistości stworzono sieć, która diagnozuje pacjentów w warunkach szpitalnych, kumuluje deficytowe zasoby i kapitał ludzki nieadekwatnie do rozwiązywanych problemów zdrowotnych, która ograniczyła rozwój alternatywnych (jednodniowych) form opieki zdrowotnej, która ograniczyła konkurencję*. Oferta, jaką sieć może nam zaproponować, nie jest adekwatna do współczesnych zdobyczy w zakresie technologii i modeli organizacyjnych. Ugruntowywanie archaicznych form leczenia pacjentów tak po stronie inwestycji, jak i po stronie modeli finansowania w XXI wieku jest postępowaniem nieetycznym. Jarosław Kozera, ekspert Pracodawców RP, właściciel firmy konsultingowej JS Konsulting, od 1992 r. pracuje w sektorze opieki zdrowotnej. Jest laureatem nagrody Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej za rozwiązania podnoszące efektywność zarządzania systemem opieki zdrowotnej, zarządzał szpitalami uniwersyteckimi, wojewódzkimi, powiatowymi, rozwijał podmioty lecznicze sektora prywatnego. Uczestniczył w zespołach eksperckich powołanych przez: prof. Leszka Balcerowicza, prof. Zbigniewa Religę, Franciszkę Cegielską, premiera Donalda Tuska. Autor licznych publikacji, twórca narzędzi BI i AI dla ochrony zdrowia.

* Oprócz zaprezentowanej krótkiej analizy realizacji założeń sieci szpitali, autor wykonał analizę najpopularniejszych świadczeń zabiegowych udzielonych w szpitalach należących do sieci. Analiza ta wykazała, że wyeliminowanie konkurencji było działaniem nieracjonalnym i przyczyniło się do ograniczenia dostępności świadczeń.

wrzesień/październik 5-6/2019

Newsletter

−TOP news

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP news – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter TOPnews to przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się na stronie internetowej www.termedia.pl/mz. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. TOPnews to najnowsze wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie, a także ekskluzywne wywiady. Subskrypcja bezpłatna. Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania. Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!

cover

Fot. 2x istockphoto.com

Programy (nie)naprawcze szpitali Ostatni raport Najwyższej Izby Kontroli dotyczący efektywności wprowadzenia sieci szpitali nie pozostawia złudzeń. Nie poprawiła się sytuacja placówek ochrony zdrowia ani dostępność świadczeń. Przeciwnie, np. czas oczekiwania na wizytę u lekarzy specjalistów się wydłużył, a zobowiązania ogółem szpitali osiągnęły kwotę 12,6 mld zł i były najwyższe od 15 lat. Pogorszyły się też inne parametry, szczególnie te charakteryzujące płynność finansową jednostek. Coraz więcej szpitali, szczególnie w mniejszych miejscowościach, sygnalizuje konieczność ograniczenia zakresu świadczeń, zmniejszając liczbę łóżek lub zamykając całe oddziały. Nawet te, które dotychczas sobie radziły, bilansując bieżącą działalność, przynoszą straty. Organy założycielskie, najczęściej samorządy, zgodnie z przepisami, mają w tej sytuacji dwa wyjścia: pokryć stratę, dopłacając do placówki własne lub pożyczone pieniądze, bądź zlikwidować szpital. To drugie rozwiązanie miało dotąd charakter wyłącznie hipotetyczny. Wiele wskazuje jednak na to, że sytuacja ta może się zmieniać i samorządy z braku środków będą zmuszone do bardziej radykalnych działań. Tylko w 2018 r. wyłożyły one na pokrycie strat podległych sobie jednostek ok. 170 mln zł. Dopłaty do kapitałów nierentownych spółek szpitalnych wyniosły 120 mln zł. Warunkiem otrzymania wsparcia finansowego jest najczęściej, a w przypadku kredytu bankowego obligatoryjnie, przygotowanie programu naprawczego jednostki. Szpitale piszą je nie od dziś. Ich niską efektywność weryfikują zarówno cytowane wyżej dane statystyczne, jak i codzienne odczucia pacjentów zmuszonych do korzystania z usług placówek ochrony zdrowia. Wydaje się, że przynajmniej dwie grupy czynników mają wpływ na ten stan rzeczy. 38 menedżer zdrowia

Deficyt kadr i środków, czyli szpitali nie stać na wydatki Pierwsza, niejako wewnętrzna przyczyna, w dużej mierze leży po stronie samych szpitali i jest przede wszystkim następstwem ich deficytów – głównie braku wykwalifikowanych kadr, mających odpowiednią wiedzę i doświadczenie w konstruowaniu tego typu planów. Problem ten dotyczy szczególnie małych, powiatowych placówek, które mają ostatnio najwięcej kłopotów finansowych. W tej sytuacji obowiązek ten spada najczęściej na służby księgowe, których rola powinna polegać głównie na dostarczaniu odpowiednich danych i ich ewentualnej weryfikacji. Nie są one na ogół kompetencyjnie przygotowane do tego typu zadań, bo też nie taka jest ich rola. Dyrektorom placówek, głównie lekarzom, również często brakuje kompetencji do merytorycznej weryfikacji przygotowanych programów. Jednocześnie nie mają oni środków na zatrudnienie pracowników o właściwych kwalifikacjach do wykonania tego zadania ani na wynajęcie zewnętrzwrzesień/październik 5-6/2019

cover

nych, profesjonalnych firm doradczych, które nie są tanie. Biednych po prostu nie stać na samodzielne wydobycie się z biedy. Bez ryzyka popełnienia dużego błędu można sformułować tezę, że zarówno szpitale, jak i liczne organy założycielskie, świadome tych realiów, uprawiają swoistą grę pozorów. Skoro programy naprawcze są niezbędne do dalszego funkcjonowania placówki, to szpitale je przygotowują. Ich wiarygodność i tak zweryfikuje zmieniająca się rzeczywistość, w której funkcjonują, a ewentualną odpowiedzialność za niepowodzenie poniesie w przyszłości dyrektor jednostki. Wydaje się jednak, że zdecydowanie poważniejsze zagrożenia stojące na drodze do opracowania rzetelnego programu restrukturyzacyjnego czają się w otoczeniu placówek. Jedyną pewną rzeczą jest brak pewności Każdy, kto choć raz przygotowywał program funkcjonowania jakiegokolwiek podmiotu gospodarczego w przynajmniej kilkuletniej perspektywie czasowej, wie, że nie da się tego zrobić bez przyjęcia przynajmniej podstawowych założeń co do warunków otoczenia, w których trzeba będzie ten program realizować. Dla krótkich horyzontów czasowych zakłada się na ogół warunki ceteris paribus, choć w przypadku systemu ochrony zdrowia i to byłoby bardzo ryzykowne. Z dużą pewnością można powiedzieć, że podmioty ochrony zdrowia funkcjonują w wyjątkowo niestabilnym, nieprzewidywalnym, a często wręcz nieracjonalnym otoczeniu prawno-finansowym i politycznym. Stanowi ono oczywistą przeszkodę w prawidłowym planowaniu przyszłości. Na kilka szczególnych cech tego otoczenia, determinujących działania podmiotów w omawianym zakresie, warto zwrócić uwagę. W postrzeganiu i ocenie funkcjonowania publicznych placówek ochrony zdrowia panuje swoiste rozdwojenie jaźni. Z jednej strony oczekuje się, że będą one realizować ważną misję społeczną i zaspokajać potrzeby zdrowotne mieszkańców, nawet bez względu na ponoszone koszty. Z drugiej zaś poddawane są ocenie jak każdy podmiot gospodarczy działający na rynku. Mimo że ich pozycja rynkowa, co trzeba podkreślić, jest wyjątkowo niekorzystna. Szpitale zaopatrują się w usługi, sprzęt czy leki w warunkach normalnych reguł rynkowych, natomiast swoje usługi mogą sprzedać wyłącznie jednemu odbiorcy – NFZ – wg ustalonych przez niego limitów i po z góry narzuconych cenach. Zarządzający praktycznie nie mają wpływu na stronę „przychodową” rachunku wyników placówki. Przy obecnym systemie kształtowania wynagrodzeń pracowników medycznych, które odbywa się w Ministerstwie Zdrowia, nie mają także wpływu na największą pozycję wśród kosztów, czyli płace. Analogiczny skutek mają w istocie wprowadzone obligatoryjnie normy zatrudnienia pielęgniarek. Dyrektorzy szpitali są stawiani przed faktami dokonanymi – nie mają wpływu na powrzesień/październik 5-6/2019

”

Zarządzający praktycznie nie mają wpływu na stronę przychodową rachunku wyników placówki. Przy obecnym systemie kształtowania wynagrodzeń pracowników medycznych, które odbywa się w Ministerstwie Zdrowia, nie mają także wpływu na największą pozycję wśród kosztów, czyli płace

”

dejmowanie decyzji i nie mają dość pieniędzy na ich realizację. Odpowiadają jednak za wykonanie podjętych nie przez siebie zobowiązań. Możliwość skutecznej reakcji na zmiany warunków otoczenia, takie jak wzrost płacy minimalnej, ceny kupowanych usług zewnętrznych czy nośników energii, wpływających na wzrost kosztów funkcjonowania, jest niewielka. Dostarczyciele usług stosują się do reguł rynkowych. Szpitale, co oczywiste, nie mają takiej możliwości. Jak wspomniano wyżej, nie mogą samodzielnie np. podnieść cen świadczonych usług. W obecnych realiach mają również coraz mniejszy wpływ na stronę „kosztową” rachunku wyników. W tej sytuacji osiągnięcie podstawowego celu wszystkich programów restrukturyzacyjnych, jakim jest trwała poprawa wyniku finansowego jednostki, wydaje się niezwykle trudne. Problem z kosztami wynagrodzeń w jednostkach ochrony zdrowia polega również na tym, że źródłem ich finansowania są głównie środki pochodzące z NFZ. Oznacza to, że automatycznie zmniejszają one pulę pieniędzy przeznaczonych na świadczenia na rzecz pacjentów. W połączeniu z absolutnie niedostatecznymi wycenami świadczeń, przeszacowywanych w granicach od 2% do 4%, czyli poniżej lub blisko realnego poziomu inflacji, sytuacja ta powoduje pogarszanie się finansów szpitali i brak większej dostępności świadczeń dla chorych. Warto przypomnieć, że szpitale powiatowe szacują niezbędny wzrost wyceny udzielanych świadczeń na minimum 15%, jednak dyrektorzy nie mają praktycznie żadnego wpływu na realną wycenę usług medycznych udzielanych przez ich placówki. W tym kontekście warto zwrócić uwagę na jeszcze jeden, często pomijany aspekt sprawy: konsekwencje dla placówek wynikające ze zwolnienia usług medycznych z podatku VAT, na podstawie przepisów unijnych. menedżer zdrowia 39

cover

”

Warunkiem opracowania, a przede wszystkim wdrożenia i realizacji dobrego programu restrukturyzacji jest m.in. możliwość dostosowania podmiotu do zmieniających się wymogów rynku

”

Założeniem miała być większa dostępność świadczeń medycznych, które bez podatku są tańsze. W naszych warunkach jednak, permanentnego deficytu środków, w których podmioty medyczne kupują towary opodatkowane i nie mają możliwości odliczenia VAT-u, jest to kolejny czynnik pogarszający ich kondycję finansową. Nieodliczony VAT to dla szpitala podwójny kłopot, gdyż stanowi zarówno niemożliwy do zrekompensowania koszt, jak i wydatek. Pogarsza zatem nie tylko wynik finansowy, ale też płynność placówki. Warunkiem opracowania, a przede wszystkim wdrożenia i realizacji dobrego programu restrukturyzacji jest m.in. możliwość dostosowania podmiotu do zmieniających się wymogów rynku. Takie procesy zachodzą także w popycie na usługi zdrowotne, które w dużej mierze wynikają z niezależnych procesów społecznych, choćby z demografii. Starzenie się społeczeństwa z jednej strony, z drugiej zaś malejąca dzietność kobiet to tendencje niejako obiektywne. Ich występowanie powoduje również zmiany epidemiologiczne. Zaczynają dominować choroby wieku starszego, coraz więcej pacjentów ma wiele chorób współistniejących, nowotwory, choroby narządu ruchu, wymaga opieki paliatywnej – to zjawiska, na które system opieki zdrowotnej powinien znajdować skuteczne odpowiedzi. Niestety znajduje je z dużym trudem. Pierwszą barierą są pieniądze, a właściwie ich brak. Każda zmiana zakresu świadczonych usług medycznych wymaga na ogół ponownego sprofilowania oddziału szpitalnego, 40 menedżer zdrowia

a więc jego odpowiedniego wyposażenia, a przede wszystkim znalezienia kompetentnego personelu medycznego. Ale to nie wszystko. Konieczne jest pokonanie równie trudnych, jeśli nie trudniejszych barier biurokratycznych, uzyskanie zgody własnego organu założycielskiego, a przede wszystkim akceptacji i finan sowania z NFZ. Na drodze do adaptacji do potrzeb rynku stoi tzw. kryterium ciągłości świadczeń. Dla wielu podmiotów to swoista kwadratura koła. Na przeszkodzie wprowadzeniu nowego zakresu usług medycznych stoi fakt, że wcześniej podmiot ich nie udzielał, mimo że teraz jest do tego w pełni gotowy. Płatnik preferuje świadczeniodawców, może nawet gorzej przygotowanych do udzielania świadczeń, ale mogących udokumentować historię ich wykonywania. Innymi słowy – jeśli wcześniej czegoś nie robiłeś, to szansa na możliwość robienia tego w przyszłości nie jest duża. Właśnie to uniemożliwiło szpitalowi im. K. Jonschera w Łodzi uruchomienie potrzebnego w regionie i mieście nowego oddziału ZOL, którego wcześniej nie prowadził. Przykładów takich absurdów jest oczywiście znacznie więcej w całym kraju. Zasada ciągłości udzielania świadczeń pozwala w najlepszym wypadku poszerzyć zakres usług, które podmiot ma już wpisane do rejestru wojewody. Tymczasem właśnie możliwość w miarę elastycznego dostosowania się do zmieniających się potrzeb społecznych powinna być kluczem do powodzenia przygotowywanych programów. Ta oczywistość jest u nas ignorowana. Rozliczenia z NFZ to kolejna sfera niepewności dla dyrektorów podmiotów medycznych. Nowy, ryczałtowy system kontraktowania świadczeń z zasady wyklucza nie tyle występowanie tzw. nadwykonań, co płacenie za nie. Ponieważ samo „zadekretowanie” nie likwiduje jednak realnie zjawiska przekraczania przyznanych limitów, stworzono furtkę pozwalającą płacić przynajmniej za część świadczeń wykonanych ponad przyznany ryczałt. Problem polega jednak na tym, że trudno te potencjalne wpływy zaplanować. Ich wielkość zależy bowiem od stopnia niewykonania kontraktów przez wszystkie pozostałe jednostki podległe danej regionalnej dyrekcji NFZ. Żaden dyrektor ani planista na etapie formułowania założeń do programu ich nie zna, zatem nie może ich uwzględnić. Praktycznie wygląda to tak, że np. niewykonanie kontraktu o 10% skutkuje natychmiastowym obcięciem kolejnego ryczałtu o 10%, natomiast przekroczenie wykonania o 10% może skutkować wzrostem ryczałtu np. o 1–2%, ale nie musi. W rozliczeniach z płatnikiem obowiązuje reguła „rób teraz, ile możesz, zapłacimy później, nie wiadomo ile”. Odnosi się ona zresztą także do innych ważnych aspektów funkcjonowania placówek, choćby finansowania przyznanych przez Ministerstwo Zdrowia zwiększonych wynagrodzeń dla części pracowników medycznych szpitali. Pieniądze na ich realizację, niepokrywające – jak wiadomo – całkowiwrzesień/październik 5-6/2019

cover

tych kosztów, szpitale otrzymywały często ze sporym opóźnieniem. Ta praktyka pogarsza oczywiście płynność jednostek, czyli zdolność do terminowej realizacji zobowiązań. Dane cytowane na wstępie to potwierdzają. Remedium na ten stan rzeczy ma być m.in. przygotowany przez Ministerstwo Przedsiębiorczości i Technologii projekt ustawy o przeciwdziałaniu zatorom płatniczym, który ma wejść w życie od stycznia 2020 r. Placówki medyczne zostały w nim potraktowane wyjątkowo w stosunku do wszystkich pozostałych podmiotów działających na rynku – obowiązkowy czas regulowania zobowiązań wydłużono dla nich z 30 do 60 dni, a karne odsetki za opóźnienia zmniejszono z 11,5% do 9,5%. Nowe zasady mają zmusić dłużników do większej dyscypliny finansowej w regulowaniu zobowiązań. Problem w tym, że dyrektorzy placówek medycznych nie płacą terminowo zobowiązań nie dlatego, że nie chcą, lecz dlatego, że jak wskazywano wyżej – nie mogą. Dotychczas mieli przynajmniej szansę na negocjacje z wierzycielami warunków spłaty zadłużenia. Teraz ustawodawca odbierze im i tę możliwość. W przygotowanej regulacji szpitale zostały potraktowane jak każdy inny podmiot gospodarczy działający na rynku. Skutki nie są trudne do przewidzenia: ich kondycja finansowa, w najlepszym razie, się nie poprawi, a z dużym prawdopodobieństwem się pogorszy. Wspomniana regulacja stanowi kolejny przykład braku jednoznacznej wizji, czym w istocie ma być publiczna placówka ochrony zdrowia i jaką funkcję ma pełnić w systemie ochrony zdrowia, a w konsekwencji również systemie obrotu gospodarczego. Ta okoliczność, obok wyżej już wymienionych, stanowi jeden z najważniejszych czynników niepewności i ryzyka przy formułowaniu założeń działań restrukturyzacyjnych. Tym bardziej, jak podkreślają wszyscy eksperci, że nie wiadomo, do czego zmierza system jako całość. Trudno w takich okolicznościach nakreślić sensowny program funkcjonowania jego poszczególnych elementów. Projekt regulacji dotyczącej zatorów płatniczych zdaje się dowodzić jeszcze jednej rzeczy – że działania w odniesieniu do jednostek ochrony zdrowia są często mało związane z codziennością funkcjonowania podmiotów, których dotyczą, tym samym nie są adekwatne, jeśli chodzi o dobrane instrumenty oddziaływania, a więc niosą ze sobą duże ryzyko braku skuteczności. Ostatnią kwestią (aczkolwiek wymienione wcześniej czynniki nie wyczerpują całej listy możliwych uwarunkowań) są wpływy i warunki polityczne. Ochrona zdrowia jest od nich bardzo uzależniona. Praktycznie wszystko co ważne w tym obszarze, od pieniędzy poprzez zarządzanie po kadry, zależy od tego czynnika. W naszych realiach oznacza to zmianę po każdych wyborach koncepcji, celów i ludzi, którzy mają je zrealizować. To truizm w naszej rzeczywistości. Zarządzający szpitalami, przygotowując swoje plany, starają się wrzesień/październik 5-6/2019

”

System opieki zdrowotnej to domena państwa – władzy publicznej. Ta władza niestety w dużej mierze odpowiada za stworzenie opresyjnego otoczenia dla podejmujących próby naprawy placówek medycznych

”

przewidzieć i antycypować przyszłe oczekiwania. Nie byłoby to może takie złe, gdyby te oczekiwania były jasno sprecyzowane i miały horyzont dłuższy niż jedna kadencja wyborcza. Są kraje, w których poradzono sobie z tym problemem. U nas niestety ciągle nie. Podsumowanie Na koniec trzeba podkreślić dwie kwestie. Pierwsza to okoliczność, że sam fakt konieczności przygotowywania programów restrukturyzacyjnych dla podmiotów ochrony zdrowia jest dowodem na porażkę polityki państwa w tym obszarze. System opieki zdrowotnej to domena państwa – władzy publicznej. Ta władza niestety w dużej mierze odpowiada za stworzenie opresyjnego otoczenia dla podejmujących próby naprawy placówek medycznych. W tych warunkach, czego dowodzi rzeczywistość, szanse na sukces programów naprawczych nie są duże. Drugi problem to odpowiedź na fundamentalne pytanie, czy pisanie takich programów przez poszczególne jednostki, zwłaszcza w odniesieniu do dłuższego horyzontu czasowego, ma w ogóle sens. Ich efektywność (o czym mowa na wstępie) i lista przeszkód do pokonania w trakcie przygotowywania budzą poważne wątpliwości w tym zakresie. Być może lepszym rozwiązaniem byłoby powierzenie takich zadań jakimś nowym, lepiej kompetencyjnie przygotowanym instytucjom, agendom rządowym, które ponadto miałyby moc sprawczą w zakresie kształtowania rzeczywistości, w której funkcjonują podmioty medyczne. Inną możliwością do ewentualnego rozważenia w obecnych realiach instytucjonalnych jest przypisanie takiej funkcji np. NFZ – instytucji posiadającej imponujący zasób wiedzy zarówno o systemie, który współtworzy, jak i poszczególnych jego podmiotach. Stan obecny jest raczej trudny do racjonalnej obrony. Co więcej, daje podstawy do obaw, że będzie raczej sprzyjał utrwalaniu się trudności, niż faktycznie stwarzał przesłanki do ich skutecznego przezwyciężania. Mariusz Jędrzejczak, były dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Zgierzu menedżer zdrowia 41

cover

Fot. 2x istockphoto.com

System się wali Zgodnie z koncepcją Leibniza wszystkie zjawiska mają charakter ciągły i nie można przyjąć, że w jakimś momencie coś się skończyło, a zaczęło się coś innego. Trzeba o tym pamiętać, kiedy dyskutuje się, czy nasz system opieki zdrowotnej już upadł, właśnie upada czy upadnie w najbliższym czasie. Dokładając do tego drugą tezę Leibniza – że różnice można obserwować tylko w odstępach czasowych – wypada dodatkowo stwierdzić, że o tym, co się stało z naszym systemem w obecnym czasie, wypowie się ktoś za kilka, kilkanaście, a może nawet kilkadziesiąt lat. Wydaje się oczywiste, że w obecnej formule nasz system opieki zdrowotnej wyczerpał swoje możliwości. Dla wielu jest on jednak nadal atrakcyjny, bo zaspokaja pewne interesy grupowe, a jego radykalna zmiana byłaby trudna do przeprowadzenia z powodu braku potencjału finansowego i ludzkiego, braku zgody politycznej, ale także braku koncepcji, jak ta zmiana miałaby ostatecznie wyglądać. Istniejący w Polsce system opieki zdrowotnej to swoista mieszanka rozwiązań sprzed 1989 r., zmodyfikowana w dużej mierze przez neoliberalną filozofię zmian z lat 90. ubiegłego wieku, która zaowocowała „reformą” 1999 r., a następnie przez chaotyczne ruchy kolejnego dwudziestolecia. Jedną z jego złych cech jest brak rozmieszczenia jednostek opieki zdrowotnej z właściwie przypisanymi zakresami w powiązaniu z potrzebami zdrowotnymi populacji. Mapy potrzeb zdrowotnych są przecież dorobkiem kilku ostatnich lat, poza tym są tylko opisem istniejącego systemu w powiązaniu z epidemiologią, nie zaś wskazaniem do tworzenia modelu 42 menedżer zdrowia

docelowego. Zresztą taki model i tak musiałby stale ewoluować w miarę zmian epidemiologii i rozwoju techniki. Kolejnym złym elementem systemu jest rozbicie struktury właścicielskiej, będące następstwem reformy 1999 r. To oczywiste, że przyporządkowanie wszystkich placówek jednemu organowi założycielskiemu, tzn. państwu, wcale nie jest rozwiązaniem optymalnym. Nikogo nie trzeba przekonywać, że np. właściciel prywatny jest bardziej efektywny ekonomicznie od publicznego, choć co do zasady dąży do maksymalizacji zysku, często kosztem jakości czy praw pracowniczych. Jednak obecnie, bez map potrzeb zdrowotnych oraz ogólnie przyjętego prawa konstytuującego zasady funkcjonowania podmiotów leczniczych, ich działalność przypomina działalność średniowiecznych wasali. Każdy z nich – podległy Ministerstwu Zdrowia, uczelniom medycznym, urzędom marszałkowskim, starostwom powiatowym czy prywatny – walczy o środki finansowe będące w dyspozycji monopolistycznego płatnika i wyrywa sobie profesjonalistów medycznych wrzesień/październik 5-6/2019

cover

dostępnych na rynku w niedostatecznej liczbie. Podstawowy cel, jakim jest zapobieganie chorobom i leczenie ludzi w jak najwcześniejszym okresie choroby, jak najsprawniej i z jak najlepszym efektem – znika gdzieś na horyzoncie. Jest to całkowicie zrozumiałe. Przy zbyt małych funduszach dystrybuowanych przez NFZ, przy braku kadr spowodowanym niedostatecznym kształceniem i niesatysfakcjonującymi zarobkami, przy nadal niskiej zamożności społeczeństwa ograniczającej możliwość zakupu świadczeń zdrowotnych poza systemem, zwłaszcza tych bardziej kosztownych – głównym celem podmiotów leczniczych jest walka o przetrwanie. W dodatku prawo nie sprzyja swobodzie tych jednostek w optymalnym wykorzystywaniu własnych zasobów czy pozyskiwaniu dodatkowych pieniędzy, ale zmusza je do przeznaczania posiadanych funduszy na ściśle określone cele, ostatnio głównie na wypłaty dla zatrudnionych pracowników, a właściwie wybranych ich grup. Dwa przykłady Stary system to również wciąż niewłaściwe sposoby finansowania usług. Wystarczy podać dwa przykłady: bezwarunkowa płatność kapitacyjna w podstawowej opiece zdrowotnej oraz wciąż jeszcze powszechna reguła fee for service dotycząca ogromnej większości usług szpitalnych i ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego. W pierwszym przypadku nie istnieje żadna motywacja do głębszej diagnostyki (zresztą katalog badań diagnostycznych w ogromnej mierze sam to uniemożliwia) ani do wczesnego wychwytywania schorzeń u przypisanych pacjentów (poza badaniami bilansowymi dzieci i kilkoma wyspowymi programami profilaktycznymi). W drugim przypadku mechanizm płatności sprawia, że podmioty dążą do wykonywania pojedynczych świadczeń, szczególnie tych lepiej płatnych, aby uzyskać jak najlepszą rentowność w swoich z reguły dość skromnych budżetach. Przykłady takiego postępowania można mnożyć: odsyłanie pacjentów przez poradnie specjalistyczne po kolejne skierowanie, jeżeli w trakcie diagnostyki rozpoznanie ulega zmianie lub stwierdza się dodatkowe schorzenie, co jest jedną z przyczyn kolejek do lekarzy specjalistów; wykonywanie w szpitalach określonych procedur według systemu JGP bez zapewnienia pacjentowi dalszej opieki ambulatoryjnej czy rehabilitacji, co często prowadzi do utraty korzyści osiągniętych w trakcie hospitalizacji. Stary system broni się także dlatego, że w warunkach niedoborów finansowych i kadrowych organizacje korporacyjne i związkowe, a nawet pojedynczy pracownicy są w stanie dyktować warunki organizatorom opieki na każdym szczeblu. Żeby nie dopuścić do przedwczesnych zarzutów wobec autora – większość pracowników w warunkach ich niedoboru pracuje ponad siły, w wymiarze czasowym wręcz niewyobrażalwrzesień/październik 5-6/2019

”

wielu system jest nadal Dla atrakcyjny, bo zaspokaja pewne interesy grupowe, a jego radykalna zmiana byłaby trudna do przeprowadzenia

”

nym dla ogółu Polaków. Niemniej daje im to potężną broń w egzekwowaniu wyższych wynagrodzeń i korzystnej organizacji pracy. Wystarczy wymienić dość archaiczny, często datowany na XIX wiek system ordynatorski, w dużej mierze niezależny od dyrektora szpitala. Innym przykładem jest twarda postawa organizacji pielęgniarskich, zazdrośnie broniących zakresu wykonywanych przez siebie świadczeń i walczących o administracyjne normy zatrudnienia. Z jednej strony można zrozumieć ich dążenie do utrzymania jakości wykonywanych świadczeń i unikanie przeciążenia obowiązkami, z drugiej nie pozwala to na elastyczne zarządzanie ich pracą czy powszechne wprowadzenie pośrednich szczebli opieki. Na koniec ich opór może doprowadzić do likwidacji wielu oddziałów, a nawet szpitali z powodu braku wystarczającej liczby personelu do zapewnienia narzuconych wymogów. Zwłaszcza że prognozy zatrudnienia pielęgniarek w kolejnych latach, głównie z uwagi na lukę pokoleniową, są bardzo niepokojące. Takich przykładów można zresztą przytoczyć znacznie więcej. W coraz bardziej chwiejącym się systemie możemy zatem mówić o feudalnych kasztelaniach, broniących zazdrośnie swoich przywilejów, wykorzystujących swoją przewagę nad innymi uczestnikami, zajmujących się bardziej swoimi interesami niż celem, w jakim zostały powołane. Seniorowie tych kasztelanii – organy założycielskie – zajmują się głównie ich trwaniem przy jak najmniejszych niepokojach społecznych, bo mogłyby one zagrozić im samym. Bogatsi w miarę możliwości sypną swoim wasalom groszem, biedniejsi pozwalają na ich zadłużanie się, byle trwało to jak najdłużej, najlepiej do kolejnych wyborów. Zresztą ta zasada dotyczy w dużej mierze również zdrowotnego króla, czyli państwa, które chyba tak właśnie widzi swoją rolę jako organizatora systemu. Jego szczodrobliwość jest najbardziej widoczna w okresach przedwyborczych, co możemy obserwować obecnie. Dotyczy to reklamowania nieistniejącego funduszu modernizacji szpitali, zakupu karetek dla systemu ratownictwa medycznego, który nie cierpi na brak mercedesów czy volkswagenów, ale na brak lekarzy i ratowników, czy też przekazania niebagatelnych środków dla szpitala wojewódzkiego przez ministra, który przypadkowo właśnie w tym województwie otwiera listę wyborczą rządzącej partii. menedżer zdrowia 43

cover

Boskie i cesarskie Króla nie należy jednak oceniać jednoznacznie negatywnie. Zgodnie z biblijną wskazówką: co boskie – Bogu, co cesarskie (królewskie) – cesarzowi (królowi), należy przyznać, że pojawiają się nieśmiałe projekty rozwiązań, które w przyszłości mogą sprawić, że będziemy mówić o innym systemie i o innych realiach jego działalności. Widać wolę uzupełnienia niedoborów zasobów ludzkich. Od 2015 r. liczba kształconych lekarzy wzrosła blisko dwukrotnie, co może spowodować, że za ok. 10 lat braki będą zdecydowanie mniej dotkliwe niż obecnie, choć przetrwanie najbliższych kilku lat może być bardzo trudne. Gorzej wygląda sytuacja w zakresie kształcenia pielęgniarek, gdzie prognozy są bardzo niepokojące. Ocenia się, że w ciągu kilku najbliższych lat z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego może odejść nawet o 20 tys. więcej pielęgniarek, niż wejdzie do zawodu. Niestety, nie oszacowano nawet, jak będzie to wyglądać w przypadku innych zawodów medycznych. Nakłady finansowe rosną. Potężnym zgrzytem jest macherstwo przy określeniu roku odniesienia wzrostów nakładów w proporcji do PKB, ale wzrost tych nakładów jest widoczny. Jeżeli obecne zamiary rządzących dotyczące wzrostu wynagrodzeń Polaków nie skończą się spektakularną klapą, to wzrost nakładów na zdrowie może przyspieszyć jeszcze bardziej. Z jednej strony zamiary rządzących należy uznać za rozsądne, bo takie działanie może pozwolić Polsce uniknąć tzw. pułapki średniego rozwoju, czyli konkurowania na świecie jedynie tanią siłą roboczą. Z drugiej strony ryzyko pójścia na skróty także jest ogromne. Warto przypomnieć, że udział wynagrodzeń w PKB jeszcze w latach 90. był znacznie wyższy niż teraz. Gdyby taki pozostał, to wskaźnik 6 proc. PKB mielibyśmy już dzisiaj. Trzeba 44 menedżer zdrowia

uczciwie przyznać, że w dużej mierze cierpimy za zaniżanie wynagrodzeń w latach poprzednich. Gdyby jeszcze w bliskiej przyszłości doszło do upowszechnienia zasad poboru składki zdrowotnej, to znaczy podobnego strukturalnie obciążenia wszystkich grup społecznych, to nakłady na opiekę zdrowotną wzrosłyby znacznie wyżej niż planowane 6 proc. Mówię tu o solidarnym obciążeniu składką proporcjonalną do przychodu przedsiębiorców czy rolników przy utrzymaniu zasady odliczania większości składki zdrowotnej od podatku. To ostatnie zastrzeżenie kieruję do tych, którzy w powszechności oskładkowania widzą dodatkowy fiskalizm. Powszechność to odliczenie 7,75 proc. od podstawy opodatkowania, czyli płacenie wyższej składki, ale w zamian niższego podatku dochodowego. Rozwiązania organizacyjne proponowane przez rządzących, choć kontestowane przez opozycję (w zależności od tego, kto aktualnie jest w opozycji), także zazwyczaj idą w kierunku korzystnej zmiany, choć często są niewystarczające i bywają zarzucane przez samych rządzących bądź zastępującą ich u władzy opozycję. Jeszcze niedawno rządząca koalicja PO-PSL proponowała sensowne przekształcanie SPZOZ-ów w spółki prawa handlowego, należące do dotychczasowych organów założycielskich. Nie da się ukryć, że spółka z kompetentnym zarządem odpowiadającym materialnie za jej działalność i fachową radą nadzorczą jest lepszym rozwiązaniem niż samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, niemalże kolegialnie zarządzany i nadzorowany przez radę społeczną. To, że obecnie traktuje się pomysł zmiany formy organizacyjnej jako próbę nieakceptowalnej prywatyzacji ochrony zdrowia, jest ideologiczną hucpą. Wypada tylko mieć nadzieję, że obecnie rządzący wycofają się z tej retoryki, tak jak wycofali się z likwidacji niezależnego publicznego płatnika, jakim jest NFZ. To ich poprzednicy stworzyli także, choć pod nacis kiem UE, pierwsze mapy potrzeb zdrowotnych. Mapy ułomne, ale bez nich nie istniałby żaden punkt odniesienia, w którym kierunku powinna dążyć organizacja systemu. Czasy Radziwiłła, czasy Szumowskiego… Za kadencji Konstantego Radziwiłła wprowadzono tak obecnie krytykowaną sieć szpitali, która w założeniach miała przywrócić swobodę zarządzania strumieniem pieniędzy pozyskiwanych przez szpitale i przychodnie. Wypada żałować, że prace przy tworzeniu i rozwoju sieci zostały przerwane po wymianie gabinetu ministerialnego, a dobre w założeniu i postulowane przez wiele lat rozwiązanie jest obecnie obarczane winą za problemy finansowe szpitali. Jednak w tym samym czasie zaczęto tworzyć nowe zasady finansowania świadczeń. To właśnie wtedy, a miałem przyjemność brać w tym udział, powstały pierwsze produkty kompleksowej opieki zdrowotnej, takie jak wrzesień/październik 5-6/2019

cover

KOS-zawał, który w pilotażu wykazał spadek śmiertelności odległej u osób po incydencie wieńcowym o ok. 30 proc., co jest większą korzyścią niż po wprowadzeniu zabiegów kardiologii interwencyjnej w ostrej fazie zawału serca. Także wówczas rozpoczęto prace nad stworzeniem standardów kwalifikacji do określonych zabiegów chirurgicznych, co pozwoliło np. w wypadku zaćmy na zdjęcie limitowania z finansowania i radykalne skrócenie kolejek. Szkoda, że zatrzymano prace nad innymi fundamentalnymi projektami, takimi jak ustawa o refundacyjnym trybie rozwojowym (RTR), która pozwoliłaby na rozwój firm farmaceutycznych w Polsce i prawdopodobnie zatrzymałaby wywóz leków z terenu Polski. Podobnie wygląda sytuacja z ustawą o wyrobach medycznych, potencjalnie pozwalającą na dopłaty pacjentów do wyrobów o standardzie wyższym od finansowanego przez NFZ, o co walczyli nie tylko świadczeniodawcy, ale też wiele organizacji pacjenckich. Ekipę Łukasza Szumowskiego można i należy oceniać surowo za wiele zaniechań w realizacji wcześniejszych projektów, a także za niefrasobliwe podpisanie umów z organizacjami rezydentów, pielęgniarek, a na końcu ratowników, kierujące pieniądze z NFZ na znaczone podwyżki dla kilku grup zawodowych. Rozwiązania te zaburzyły całą ideę finansowania przez NFZ wyłącznie świadczeń zdrowotnych, choć trzeba przyznać, że było to tylko „twórcze rozwinięcie” błędu popełnionego jeszcze przez ministra Mariana Zembalę za czasów rządu PO-PSL. Pomysły te skutecznie związały ręce zarządzającym podmiotami leczniczymi i postawiły ich w sporze z resztą pracowników. Jednocześnie jednak za rządów ministra Szumowskiego wprowadzono i wprowadza się wiele narzędzi informatycznych poprawiających system. Dotyczy to e-zwolnienia, którego wprowadzenie mimo początkowej histerii zakończyło się pełnym sukcesem, a także e-recepty, która pomimo ciągle trwającego pilotażu rokuje raczej sukces niż porażkę. Podobnie jest z wieloma nowymi pomysłami NFZ, takimi jak przeglądarka terminów leczenia czy porównywarka wyników leczenia w różnych szpitalach. Pomysły te z trudem przebijają się przez świadomość, często są wręcz lekceważone, tak jak przeglądarka terminów leczenia, lecz długofalowo dają szanse na zupełnie inne możliwości korzystania z usług medycznych przez pacjentów. Także leniwie wdrażany pilotaż POZ Plus wprowadza wreszcie profilaktykę do usług finansowanych przez publicznego płatnika. Oczywiście należałoby się zastanowić, jak za pomocą narzędzi informatycznych wykorzystać badania wykonywane w ramach medycyny pracy, ale tak czy owak postęp w kierunku profilaktyki jest. Mędrca szkiełko i oko Gdyby stworzyć listę żali dotyczących błędów i zaniechań rządzących, to byłaby ona znacznie dłuższa, ale wrzesień/październik 5-6/2019

”

becny system jest głęboko O dysfunkcyjny i zmiany muszą nastąpić – niezależnie od tego, czy będą ewolucyjne czy rewolucyjne

”

pozwólmy tu sobie pisać raczej o dobrych pomysłach, dających nadzieję na poprawę systemu w przyszłości. Choć jest oczywiste, że gdyby nie niemalże totalna krytyka istniejącego systemu przez opinię publiczną, ale też organizacje pracowników ochrony zdrowia, nikt nawet nie próbowałby zmieniać czegokolwiek. W obliczu upływu czasu i uzupełniania zasobów pojawia się jednak podstawowe pytanie: kiedy system opieki zdrowotnej w Polsce na tyle zmieni swoje oblicze, że jakiegoś „mędrca szkiełko i oko” ustali, że w tym i tym roku powstał nowy system opieki zdrowotnej w Polsce? Czy zmiany te nastąpią na tyle szybko, że za kilkanaście lub kilkadziesiąt lat ktoś orzeknie, że stało się to za naszego życia, a najlepiej za naszej aktywności zawodowej? Nie da się zaprzeczyć temu, że obecny system jest głęboko dysfunkcyjny i zmiany muszą nastąpić – niezależnie od tego, czy będą ewolucyjne czy rewolucyjne. Zmiany ewolucyjne są z natury rzeczy rozciągnięte w czasie; zmiany rewolucyjne są gwałtowne, bolesne i najczęściej kończą się, choćby przejściowym, przywróceniem rozwiązań sprzed rewolucji. Są oczywiście przykłady, że rewolucję można pieczołowicie przygotować, rozwiązania rewolucyjne przetestować i wprowadzić przy dużej zgodzie społecznej. Takim przykładem jest chociażby zmiana systemu opieki zdrowotnej w Holandii, która dźwignęła swój system na poziom wzbudzający zazdrość w całej Europie, co nie oznacza, że nie jest on krytykowany w samej Holandii. Aby taką rewolucję zaplanować i zrealizować, trzeba jednak mieć mentalność mieszkańców Niderlandów: protestancki pragmatyzm, zdolność do kompromisów politycznych i cierpliwość do przeprowadzania wieloletnich testów przyszłego systemu przed jego wprowadzeniem. Przy naszym, polskim charakterze, słowiańskiej niecierpliwości, grupowych egoizmach organizacji związkowych i korporacyjnych, dzikim skłóceniu stronnictw politycznych trudno uwierzyć w powodzenie takiego projektu. Wydaje się, że trzeba liczyć na to, że pojedyncze inicjatywy połączone z wypalaniem się i zanikaniem starych rozwiązań doprowadzą do ewolucyjnych zmian, których nawet nie będziemy zauważać. Aż wreszcie ktoś powie, że w 2020 r. w Polsce zmienił się system opieki zdrowotnej. Oby na lepszy. Maciej Biardzki, były dyrektor Wielospecjalistycznego Szpitala w Miliczu menedżer zdrowia 45

NOWOŚĆ WYDAWNICTWA TERMEDIA

Opiniotwórczy tytuł dla lekarzy i branży ochrony zdrowia > Najnowsze terapie innowacyjne i ich dostępność na polskim rynku

> Materiały edukacyjne i specjalistyczne opisujące osiągnięcia medyczne > Komentarze i opinie ekspertów > Relacje z najważniejszych wydarzeń medycznych i systemowych > Opinie i rekomendacje liderów i autorytetów naukowych

www.KurierMedyczny.com

psychiatria

Polska psychiatria czyli biała plama na mapie światowego zdrowia psychicznego

„Każdego roku w Polsce więcej osób umiera w wyniku samobójstwa aniżeli w wypadkach drogowych”, „Średnio każdego dnia życie w naszym kraju odbiera sobie 15 osób, głównie są to mężczyźni”, „Polska znalazła się w niechlubnej czołówce skutecznych prób samobójczych u dzieci i młodzieży w Europie” takie nagłówki regularnie pojawiają się w polskich mediach przy okazji publikacji kolejnych raportów prezentujących krajowe, europejskie i światowe dane na temat zdrowia psychicznego. Opatrzone są opiniami ekspertów, którzy apelują o głębokie zmiany modelu opieki w tym newralgicznym obszarze. Wszystko to niebezpiecznie spowszedniało. Obecny kryzys polskiej psychiatrii nie ma w sobie elementu zaskoczenia – jest dającą się przewidzieć konsekwencją wieloletnich zaniechań. wrzesień/październik 5-6/2019

menedżer zdrowia 47

psychiatria

”

Musiało minąć ponad dwadzieścia lat od postawienia diagnozy i pierwszego zarysowania koncepcji zmian w psychiatrii, by podjęto poważniejsze działania naprawcze

”

Ten kryzys to memento dla całego systemu ochrony zdrowia w Polsce – odsuwanie w czasie trudnych reform nie prowadzi do „cudownego ozdrowienia” tego sektora ani do jego „samoistnej naprawy”, ale na skraj zapaści. Co gorsza, koszty malejącej dostępności oferty publicznej, a w niektórych obszarach wręcz jej zaniku, w coraz większym stopniu ponoszą pacjenci i ich rodziny, zmuszeni stawić czoła ponurej alternatywie: zapłacić z własnej kieszeni za pomoc medyczną czy z niej zrezygnować? Taki stan rzeczy najboleśniej uderza w najbiedniejszych i tych, którzy mieszkają z dala od większych ośrodków, w których dziś skoncentrowane są kurczące się zasoby kadrowe polskiej medycyny. Warto o tym pamiętać, gdyż bez energicznych działań kłopotów na podobną skalę możemy się niebawem spodziewać w kolejnych obszarach, w szczególności w pediatrii i opiece nad seniorami. Z katastrofalnej sytuacji psychiatrii płynie kilka lekcji, ważnych dla szerszej polityki zdrowotnej. Po pierwsze, są w naszym kraju obszary opieki medycznej zaniedbane nawet na tle ogólnie niedofinansowanego polskiego systemu. To w szczególności te dziedziny, które z różnych powodów nie mogą liczyć na silny lobbing, w neutralnym tego słowa znaczeniu, ani też nie są wystarczająco medialne, by przykuć uwagę opinii publicznej. Właśnie pacjenci z zaburzeniami zdrowia psychicznego należą do grupy najbardziej narażonych na wykluczenie społeczne i nierówności w dostępie do opieki medycznej. Stygmatyzacja związana z tego typu schorzeniami utrudnia zrzeszanie się samych zainteresowanych, a głos tych, którzy zdobyli się na odwagę, przez lata nie był traktowany z wystarczającą powagą. Po drugie, w przypadku takich zaniedbanych obszarów opieki medycznej konieczna jest aktywna polityka państwa, występującego w roli kreatora rozwiązań systemowych, wspierającego także tych, którzy nie są w stanie walczyć o swoje. Niestety, w naszym kraju od wielu lat i kadencji ugruntował się reaktywny model polityki zdrowotnej. Większe zmiany wprowadzane są 48 menedżer zdrowia

raczej w odpowiedzi na poważne kryzysy i zagrożenia, w tym protesty pacjentów i lekarzy, a nie jako kolejne kroki w realizacji długoterminowej strategii opartej na danych i analizie potrzeb. Nawet jeśli taka strategia zostanie opracowana przez ekspertów i oficjalnie przyjęta przez władze publiczne, z dużym prawdopodobieństwem pozostanie listą słusznych postulatów, czego dobitnym przykładem jest właśnie psychiatria. Warto wsłuchać się we wstrząsające słowa ministra Marka Balickiego, pełnomocnika ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii, który w wywiadzie dla „Mene dżera Zdrowia” mówi wprost o straconym ćwierćwieczu. O konieczności reformy opieki psychiatrycznej dyskutowano przecież już w okresie transformacji ustrojowej lat 90. ubiegłego wieku. Wprowadzenie tzw. modelu środowiskowego, zapewniającego pomoc pacjentom z zaburzeniami zdrowia psychicznego w codziennym otoczeniu, zakładała ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z roku 1994 (sic!). Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego określający założenia reformy psychiatrii dorosłych przyjęto jednak dopiero w grudniu 2010 r. Pięć lat jego obowiązywania Najwyższa Izba Kontroli określiła krótko mianem fiaska. Pilotaż, w ramach którego powstało już 27 centrów zdrowia psychicznego w 14 województwach, uruchomiono dopiero w 2018 r. Musiało zatem minąć ponad dwadzieścia lat od postawienia diagnozy i pierwszego zarysowania koncepcji zmian w psychiatrii, by podjęto poważniejsze działania naprawcze. Te dwie dekady dryfowania psychiatrii wiele jednak zmieniły, jeszcze bardziej utrudniając zadanie dzisiejszym (i przyszłym) reformatorom. Warunki pracy spowodowały odwrót od tej specjalizacji, postrzeganej przez młodych lekarzy jako trudna i nieatrakcyjna. W rezultacie np. wizyta u psychiatry dziecięcego nabrała charakteru „dobra luksusowego”, a pękającym w szwach oddziałom szpitalnym grozi zamknięcie z powodu braku personelu. Najwyraźniej dziedzinom zaniedbanym do uzyskania rozgłosu i zainteresowania opinii publicznej potrzebna jest tragedia, taka jak gwałt na 15-latce umieszczonej na oddziale dla dorosłych, gdy zabrakło miejsc w szpitalach dziecięcych. Jak w suchych, lecz wiele mówiących faktach przedstawia się dziś stan psychiatrii dzieci i młodzieży, możemy się przekonać, czytając raport Sieci Obywatelskiej Watchdog Polska. Dowiadujemy się z niego, że standard WHO to 10 lekarzy specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży na 100 tys. populacji małoletnich, podczas gdy w Polsce jest ich 379 na ponad 7 mln dzieci. Na 31 oddziałach całodobowych zatrudnionych jest łącznie 117 psychologów, a więc na oddział przypadają niecałe 4 etaty. Niska wycena terapii rodzinnej przez NFZ decyduje o słabym wykorzystaniu tego podstawowego narzędzia terapeutycznego w praktyce. Większość szpitali musi umieszczać chorych w wieloosobowych salach, które nie zapewniają pacjentom intymności. wrzesień/październik 5-6/2019

Fot. istockphoto.com

psychiatria

”

Właśnie pacjenci z zaburzeniami zdrowia psychicznego należą do grupy najbardziej narażonych na wykluczenie społeczne i nierówności w dostępie do opieki medycznej

”

Epidemia zaburzeń zdrowia psychicznego nie jest rzecz jasna wyłącznie polską specyfiką – jak podaje raport Health at a glance 2018, którego fragment poświęcony promocji zdrowia psychicznego w Europie można znaleźć w bieżącym numerze, w krajach UE problemy ze zdrowiem psychicznym ma ok. 84 mln osób. To, co nas wyróżnia, to skala zaniedbań, której przejawami są trwałość przestarzałego modelu „azylowego”, opartego na lecznictwie zamkniętym, relatywnie niskie nakłady, a także wysoki poziom uprzedzeń społecznych wobec zaburzeń zdrowia psychicznego. Właśnie to ostatnie zjawisko zdaje się tłumaczyć fakt, że Polska wraz z Bułgarią i Rumunią to kraje, w których stwierdza się najmniej tego typu zaburzeń w Europie. Po prostu w krajach o wyższej świadomości i mniejszej stygmatyzacji chorób psychicznych oraz z szerszym dostępem do świadczeń w zakresie zdrowia psychicznego łatwiej jest wrzesień/październik 5-6/2019

rozpoznać chorobę, a osoby doświadczające kryzysów są bardziej skłonne do samodzielnego zgłaszania złego stanu zdrowia psychicznego. Raport zwraca też uwagę na związek zaburzeń zdrowia psychicznego z uwarunkowaniami społecznymi: w UE kobiety i mężczyźni o najniższych dochodach skarżą się na chroniczną depresję ponad dwukrotnie częściej niż osoby zarabiające najwięcej. Brak sprawnej opieki nad osobami doświadczającymi zaburzeń zdrowia psychicznego oznacza niepotrzebne, dodatkowe cierpienia pacjentów, ale też sporo kosztuje. Wedle wspomnianego raportu w 2015 r. szacowane ogólne koszty związane ze złym stanem zdrowia psychicznego przekroczyły 4 proc. PKB w 28 krajach UE, tj. ponad 600 mld euro. Wszystko to wskazuje na konieczność porzucenia płytkiej polityki i filozofii „gaszenia pożarów”, zwłaszcza tam, gdzie mamy do czynienia z nierównościami w zdrowiu. Miejmy nadzieję, że zainicjowane pilotażami przekształcenia sprawią, że polska psychiatria przestanie być „białą plamą na mapie światowego zdrowia psychicznego”, jak określono ją na łamach „The Lancet”1. Maria Libura, ekspert Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego, kierownik Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej w Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego inkler P, Krupchanka D, Roberts T, Kondratova L, Machů V, Höschl C, et al. W A blind spot on the global mental health map: a scoping review of 25 years’ development of mental health care for people with severe mental illnesses in central and eastern Europe. Lancet Psychiatry 2017; 4(8): 634–42.

menedżer zdrowia 49

psychiatria

Reforma psychiatrii spóźniona o 25 lat

Fot. Mateusz Skwarczek/Agencja Gazeta

psychiatrii dorosłych nie zostały wdrożone. Zabrakło rozwiązań umożliwiających wprowadzenie ich w życie. Takich chociażby, jak pilotaż centrów zdrowia psychicznego rozpoczęty w ramach obecnej edycji programu na lata 2017–2022. Od ubiegłego roku w 14 województwach działa dzięki niemu już 27 takich centrów. Funkcjonują one zarówno w dużych miastach, jak i powiatach, gdzie dominuje ludność wiejska, na przykład w powiecie hajnowskim czy radzyńskim. W Toruniu i Koszalinie tym systemem objęte są całe miasta. W Warszawie, Łodzi czy Krakowie są to wybrane dzielnice. Mamy placówki w powiecie sandomierskim i gorlickim. Jednym z celów zmian jest wyrównanie dostępności opieki psychiatrycznej na obszarach miejskich i wiejskich. Nowym sposobem organizacji i finansowania opieki psychiatrycznej objęto w pierwszym roku programu 10 proc. dorosłych Polaków. Jak to wygląda w praktyce?

Rozmowa z Markiem Balickim, pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy w psychiatrii, kierownikiem Biura ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego Dlaczego z polską psychiatrią jest źle? Główne przyczyny to niskie nakłady i brak nowoczesnej organizacji opieki psychiatrycznej. Zmiany miały zacząć się już 25 lat temu i ten czas w większości straciliśmy. O czym mówię? W 1994 r. została uchwalona ustawa o ochronie zdrowia psychicznego zakładająca m.in. upowszechnienie modelu środowiskowego. Jednak dopiero w 2008 r. uchwalono jej nowelizację, na podstawie której powstał Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego. Jego pierwsza edycja została przyjęta przez rząd w grudniu 2010 r. i obowiązywała do 2015 r. Niestety, w tym okresie zrobiono niewiele. Naczelna Izba Kontroli, której prezesem był wówczas Krzysztof Kwiatkowski i którego trudno w tej sprawie posądzać o stronniczość, gdyż wywodził się z tej samej opcji politycznej [Platformy Obywatelskiej – przyp. red.], sporządziła raport mówiący o „fiasku” realizacji Programu. Opisane w programie założenia dotyczące reformy 50 menedżer zdrowia

Zaczyna się od rozmowy w punkcie zgłoszeniowo-koordynacyjnym, w którym dyżuruje personel medyczny: psychologowie, pielęgniarki psychiatryczne, terapeuci środowiskowi. W zależności od sytuacji udzielają oni informacji lub dokonują wstępnej oceny stanu zdrowia psychicznego i ustalają wstępny plan działania. Jeśli jest to przypadek pilny, wizyta u psychiatry i rozpoczęcie leczenia zaczyna się nie później niż w ciągu trzech dni od zgłoszenia. Taki wymóg jest określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie pilotażu. Z danych przekazanych przez centra wynika, że termin jest przestrzegany. Do punktu można się zgłosić każdego dnia roboczego między godziną 8 a 18, bez wcześniejszego umawiania się. Może przyjść także osoba bliska, członek rodziny, aby zasięgnąć informacji o możliwościach uzyskania pomocy. To rewolucja w pierwszym kontakcie z systemem. Dodam, że pacjenci objęci pomocą długoterminową mają swoich koordynatorów opieki. Kiedy rozpoczął się pilotaż, niektórzy przepowiadali, że w przypadku jednego wspólnego budżetu na poradnię, oddział dzienny, oddział szpitalny i zespół środowiskowy zabraknie motywacji do przyjmowania pacjentów i spadnie liczba usług. To się nie potwierdziło. Wręcz odwrotnie – porad ambulatoryjnych jest więcej. Powiedział pan, że 10 proc. dorosłych jest objętych programem. Co z pozostałymi 90 proc.? Docelowo nowa organizacja opieki obejmie wszystkich Polaków. Do końca 2019 r. do pilotażu dołączy kolejne 5 proc. mieszkańców. Proszę jednak pamiętać, że jesteśmy w fazie testowania modelu. Pilotaż został zaplanowany wrzesień/październik 5-6/2019

psychiatria

na trzy lata. Poza tym system jako całość nie jest jeszcze przygotowany na tak głębokie zmiany. Co to znaczy „kolejne 5 proc.”? Do 27 działających centrów dołączą wkrótce następne. Do programu zgłosiło się 48 nowych podmiotów, a po wstępnej weryfikacji 28 z nich przeszło do drugiego etapu oceny. Z tej grupy zostanie wyłonionych 10–12 placówek. Część działających centrów wnioskuje o zwiększenie obszaru działania. Łącznie rozszerzenie obejmie więc ok. 1,5 mln mieszkańców, czyli wspomniane w pytaniu 5 proc. Jakie były kryteria wyboru placówek? Na wstępie wymagaliśmy gwarancji kompleksowości świadczeń, tj. posiadania w ostatnich dwóch latach trzech z czterech wymaganych form opieki: szpitalnej, dziennej, środowiskowej – domowej i ambulatoryjnej. Kiedy dołączą nowe placówki? W jakich regionach? Jeszcze w tym roku. W pierwszej kolejności będą uwzględnione wnioski z województw, gdzie dotąd nie ma żadnego centrum, czyli z wielkopolskiego i opolskiego. Pozostałe nowe centra powstaną w większości w województwach, gdzie działa tylko jedno centrum. Chcielibyśmy, żeby w każdym województwie były przynajmniej dwa. Pilotaż skończy się 30 czerwca 2021 r. Do tego czasu będziemy go stopniowo rozszerzać. Myślę, że za 5–8 lat większość Polaków będzie miała już możliwość otrzymania szybkiego wsparcia na terenie swojego miasta lub powiatu. Czy są jakieś plany poprawy sytuacji w psychiatrii poza centrami? Aby poprawić sytuację, potrzebne są pieniądze. Dziś Narodowy Fundusz Zdrowia przeznacza na psychiatrię zaledwie 3,5 proc. środków, jakie ma do wydania na opiekę zdrowotną. Powinniśmy w krótkim czasie osiągnąć poziom co najmniej 5 proc. Na razie sytuacja poprawiła się tylko w ośrodkach prowadzących centra, które otrzymują pieniądze w formie ryczałtu na obsługiwaną populację. Stanowi on iloczyn liczby mieszkańców i stawki na mieszkańca i nie zależy od liczby wykonanych świadczeń. Wystartowaliśmy od stawki rocznej w wysokości 75 zł. Było to prawie o połowę więcej niż średnio w skali kraju NFZ przeznaczał na Polaka. Podczas naszego spotkania w kwietniu mówił pan, że w trakcie pilotażu pojawiły się kłopoty sprawozdawcze i rozliczeniowe związane z migracją pacjentów, które są skutkiem braku entuzjazmu lub chociażby życzliwej neutralności wobec tego programu w NFZ. Czy coś się zmieniło w tej sprawie? Współpraca z NFZ bardzo się poprawiła. Widać coraz większe zrozumienie potrzeby tej reformy. Mamy też pierwsze pozytywne efekty, jak chociażby lepszy i szybszy wrzesień/październik 5-6/2019

”

Odchodzimy od stygmatyzacji psychiatrii i staje się ona jednym z priorytetów Ministerstwa Zdrowia

”

dostęp do opieki ambulatoryjnej czy zmniejszenie liczby osobodni na oddziałach szpitalnych. Spotkał się pan z kierownictwem NFZ. Czy wyjaśnił pan kłopoty ze sprawozdawaniem? Czy są jakieś nowe ustalenia? Rozmawialiśmy o przygotowywanej nowelizacji rozporządzenia w sprawie pilotażu. Ona pomoże rozwiązać problemy natury technicznej. Rozmawialiśmy też o waloryzacji stawki na mieszkańca, która teraz będzie wynosić niecałe 80 zł. Wynika to z systematycznego wzrostu nakładów na opiekę zdrowotną. Podmioty prowadzące centra nie mogą być z tego mechanizmu wyłączone. Czy zmieniło się coś poza finansowaniem? Najważniejsza poza rozszerzeniem pilotażu jest obecnie nowelizacja rozporządzenia, o której mówiłem. Jest ona wynikiem dotychczasowych doświadczeń i wizytacji większości ośrodków pilotażowych. Chodzi m.in. o uszczegółowienie pewnych rozwiązań, wprowadzamy np. wskaźniki korygujące, które mają być mechanizmem zniechęcającym do podbierania sobie pacjentów przez sąsiadujące placówki. Będzie też opisany mechanizm regularnej waloryzacji stawki w okresach półrocznych. Ponadto jeszcze w tym roku przystąpimy do prac nad standardami organizacyjnymi opieki zdrowotnej w centrum zdrowia psychicznego. Planujemy, że rozporządzenie w tej sprawie ukaże się w przyszłym roku. W 2020 r. przygotujemy nowelizację ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, która szczegółowo ureguluje środowiskowy model opieki. Moim osobistym marzeniem jest jednak coś więcej – wprowadzenie akredytacji dla centrów zdrowia psychicznego w celu zapewnienia wysokiej jakości świadczeń. W perspektywie kolejnych lat jest to jak najbardziej możliwe. Został pan pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. reformy w psychiatrii. Jak pan to odbiera? To daje większe możliwości działania i pozwala na sprawniejsze wykonywanie tych zadań, które realizowałem już jako kierownik Biura ds. Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego. Ta decyzja ma także znaczenie symboliczne. Pokazuje, że odchodzimy od stygmatyzacji tego obszaru opieki zdrowotnej i że staje się ona jednym z priorytetów Ministerstwa Zdrowia. Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia 51

psychiatria

Brakuje empatii

http://www.psychiatrists.pl/wp-content/uploads/2014/12/Agata-Szulc.jpg

trów. Części Polaków kojarzymy się z zamykaniem pacjentów w szpitalu psychiatrycznym i wiązaniem ich tam w kaftan bezpieczeństwa. Ale to nie jest już naszą rolą. Chcemy pomagać ludziom i robić to jak najlepiej i jak najnowocześniej. Szpital w tym kontekście jest ostatnią deską ratunku w wyjątkowych sytuacjach. Nowoczesna psychiatria opiera się na założeniu, że pacjent powinien znaleźć opiekę wszędzie: w poradni, w zespole leczenia środowiskowego, w domu czy w szkole.

” Rozmowa z prof. Agatą Szulc, byłą prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego Czy w naszym społeczeństwie osoby chore psychicznie nadal są stygmatyzowane? Stygmatyzuje się pacjentów leczących się psychiatrycznie, to fakt. Przykład? Powrót na rynek pracy ludzi chorujących psychicznie jest wciąż trudny w polskich realiach. Pracodawcy bardzo niechętnie zatrudniają osoby z zaburzeniami psychicznymi. Starając się o pracę, nie można się przyznawać, że się choruje, zwłaszcza na schizofrenię. Od prowadzących biura rekrutacyjne czy headhunterów wiem, że taka informacja jest dyskwalifikująca dla kandydata. Ważne jest stworzenie życzliwego klimatu dla osób chorych psychicznie. Nie możemy zapominać o tym, że są to ludzie tacy sami jak my, ludzie cierpiący. Nikt nie wybiera przecież tej choroby i nie jest w stanie przewidzieć sytuacji kryzysu, w którym się kiedyś znajdzie. Myślenie o psychiatrii musi być odpowiedzialne i perspektywiczne, ponieważ może się zdarzyć, że sami będziemy musieli z takiej pomocy skorzystać. Musimy mieć dostęp do nowoczes nego, niestygmatyzującego leczenia, do dobrej, doinwestowanej opieki, do nowoczesnych leków. Konieczna jest także zmiana klimatu wokół psychiatrii i psychia52 menedżer zdrowia

Ważne jest stworzenie życzliwego klimatu dla osób chorych psychicznie. Nie możemy zapominać o tym, że są to ludzie tacy sami jak my, ludzie cierpiący

”

Co należy zrobić, by zmienić postrzeganie osób zmagających się z zaburzeniami psychicznymi? Polskie Towarzystwo Psychiatryczne prowadzi od kilku lat intensywne działania na rzecz przybliżenia ogółowi społeczeństwa i lekarzom niepsychiatrom szeroko rozumianej tematyki psychiatrii, a także informowania o współczesnych metodach leczenia. Te działania zostały zainicjowane poprzez akcję „Lecz depresję” już 15 lat temu. Obecnie Polskie Towarzystwo Psychiatryczne pracuje nad zmianą wizerunku psychiatrii i psychiatrów, żeby pacjenci z depresją czy innymi zaburzeniami mieli szansę się leczyć, by mogli uzyskać pomoc bez obawy, że staną się ofiarami stygmatyzacji. Ważne jest uwrażliwienie społeczeństwa na osoby chorujące psychicznie. Brakuje społecznej empatii, zwłaszcza jeżeli chodzi o dzieci i młodzież. Nauczyciele nie zwracają uwagi na sygnały alarmowe, które młodzi ludzie nierzadko wysyłają. Samookaleczenia, które są w tej chwili nagminne, dotyczą ok. 10 proc. uczniów każdej szkoły. To nie fanaberia, ale rozpaczliwe wołanie o pomoc. Tymczasem często placówki edukacyjne umywają w takich sytuacjach ręce, zwłaszcza jeśli nie ma tam psychologa czy pedagoga. A reakcja najbliższego otoczenia jest szalenie ważna w profilaktyce zaburzeń psychicznych. Rozmawiał Krystian Lurka wrzesień/październik 5-6/2019

PSYCHIATRIA

W PYTANIACH I ODPOWIEDZIACH WARSZAWA | 7–8 lutego 2020 r.

TERMIN

7-8 luty 2020 r.

MIEJSCE

Sound Garden Hotel Żwirki i Wigury 18 02-092 Warszawa

PSYCHIATRIA KIEROWNIK NAUKOWY dr Piotr Wierzbiński

W PYTANIACH I ODPOWIEDZIACH ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

WARSZAWA | 7–8 lutego 2020 r.

Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks: +48 61 822 77 81 | termedia@termedia.pl

psychiatria

Fot. istockphoto.com

Psychiatria dzieci i młodzieży w Polsce Z raportu Sieci Obywatelskiej Watchdog Polska wynika, że standard WHO to 10 lekarzy specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży na 100 tys. małoletnich. W naszym kraju jest ich 379 na ponad 7 mln dzieci, 31 oddziałów całodobowych zatrudnia 117 psychologów, a więc na oddział przypadają niecałe 4 etaty. Niska wycena terapii rodzinnej przez NFZ stanowi o słabym wykorzystaniu tego podstawowego narzędzia terapeutycznego w praktyce. Większość szpitali musi umieszczać chorych w wieloosobowych salach, które nie zapewniają pacjentom intymności. Wstęp W ostatnich miesiącach wiele mediów donosiło o katastrofalnej sytuacji w psychiatrii dziecięcej. Poruszeni artykułami takimi jak ten w „Gazecie Wyborczej”, postanowiliśmy wykorzystać prawo do informacji publicznej, którym zajmujemy się na co dzień, by zebrać kompleksowe dane o leczeniu psychiatrycznym dzieci i młodzieży w Polsce. Wysłaliśmy wnioski o informację publiczną do Ministerstwa Zdrowia, wszystkich oddziałów NFZ, wszystkich szpitali mających oddziały psychiatryczne dla dzieci i młodzieży. Ich treść skonsultowaliśmy ze specjalistami. 2 maja 2019 r. Rzecznik Praw Obywatelskich wystosował kolejne wystąpienie do Ministra Zdrowia, w którym zwraca uwagę na dramatyczną sytuację polskiej psychiatrii dziecięcej i prosi o przekazanie szczegółowych informacji na temat doraźnych działań mających ją poprawić oraz prac nad reformą psychiatrycznej opieki zdrowotnej dla dzieci 54 menedżer zdrowia

i młodzieży. My również, jako organizacja społeczna, chcemy dołączyć się do tego głosu, przedstawiając dane, które udało nam się zebrać. Mamy nadzieję, że dzięki nim debata publiczna na temat problemów psychiatrii dziecięcej będzie oparta na faktach. Jesteśmy przekonani, że aby rozwiązać problemy, trzeba znać ich skalę. Dziękujemy pracownikom oddziałów psychiatrii dziecięcej, którzy odpowiedzieli na nasz szczegółowy wniosek mimo nawału pracy. Bez ich pomocy ten raport by nie powstał. Nie zawiera on rekomendacji, ponieważ organizacji zajmującej się na co dzień prawem do informacji trudno rekomendować zmiany w służbie zdrowia. Pozostawiamy to specjalistom. Naszym celem było zebranie jak najbardziej szczegółowych danych, używając do tego celu właśnie prawa do informacji publicznej. Mamy nadzieję, że posłużą one do szerszej diagnozy tym, którzy zajmują się tematem psychiatrii dzieci i młodzieży w Polsce. wrzesień/październik 5-6/2019

psychiatria

Wnioski Wniosek do Ministerstwa Zdrowia Nasz pierwszy wniosek trafił do Ministerstwa Zdrowia. Chcieliśmy dowiedzieć się więcej o pracach Zespołu do spraw zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, który został powołany przy Ministerstwie Zdrowia 20 lutego 2018 r. Stało się to niedługo po wystąpieniach Rzecznika praw dziecka i Rzecznika praw pacjenta w sprawie złej sytuacji w psychiatrii dzieci i młodzieży w Polsce. W skład zespołu wchodzą przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia, dyrektorzy i kierownicy wybranych klinik i szpitali psychiatrii dzieci i młodzieży oraz konsultant wojewódzka w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego. 12 stycznia 2019 r. przesłaliśmy do Ministerstwa Zdrowia wniosek o treści: „Na podstawie art 61 ust. 1 i 2 Konstytucji RP i Ustawy o dostępie do informacji publicznej wnosimy o udostępnienie: 1) protokołów i uchwał z prac Zespołu do spraw zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży powołanego zarządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 lutego 2018 r. (http://dziennikmz.mz.gov.pl/api/DUM_ MZ/2018/6/journal/4359); 2) ekspertyz, opinii, analiz sporządzonych na zlecenie Przewodniczącego ww. Zespołu oraz w związku z pracami tego zespołu; 3) r ekomendacji dotyczących poprawy opieki nad dziećmi i młodzieżą w lecznictwie psychiatrycznym i uzależnień, jeśli takie ww. Zespół już wypracował; 4) skanów umów, które zostały zawarte w związku z działaniem ww. Zespołu. Ministerstwo odpowiedziało 26 stycznia 2019 r. dosyć ogólnikowo. W piśmie ministerstwa czytamy: ,,nie ma obowiązku sporządzania protokołów z posiedzeń Zespołu. Ustalenia z posiedzeń są zawierane w dokumentach roboczych przygotowywanych w ich trakcie. (...) nie zostały podjęte żadne uchwały”. W odpowiedzi na pytanie dotyczące ekspertyz wypracowanych przez prawie rok pracy Zespołu ministerstwo pisze: ,,Odpowiadając na prośbę przekazania ekspertyz, opinii, analiz sporządzonych na zlecenie przewodniczącego zespołu, należy zaznaczyć, że są to powszechnie dostępne informacje m.in. o liczbie i wysokości kontraktowania psychiatrii dzieci i młodzieży, czasie oczekiwania na świadczenie czy ilości kadr”. Naszą opinię o powszechności i dostępności tych danych przedstawiamy w dalszych częściach raportu. Ministerstwo Zdrowia wskazuje też problem niedofinansowania psychiatrii dzieci i młodzieży. Przesłano nam zestawienie pokazujące kwoty przeznaczane na opiekę psychiatryczną i leczenie uzależnień w podziale na dorosłych oraz dzieci i młodzież. Pokazują one ogromną dysproporcję na niekorzyść tej drugiej grupy, a przecież psychiatrię dorosłych też trudno określić jako dobrze dofinansowaną. Dane udostępnione przez MZ są i tak dużo bardziej optymistyczne, jeśli chowrzesień/październik 5-6/2019

dzi o wysokość kwot, niż te, które uzyskaliśmy w ramach naszego monitoringu i opisujemy dalej. Wynika to m.in z tego, że nie braliśmy pod uwagę świadczeń związanych z leczeniem uzależnień. Jeśli chodzi o wypracowane rekomendacje dotyczące poprawy opieki nad dziećmi i młodzieżą w lecznictwie psychiatrycznym i uzależnień ministerstwo pisze dosyć krótko o tym, że ,,nowy model opieki psychiatrycznej powinien opierać się na nowym zdefiniowaniu poradni psychologiczno-pedagogicznych w systemie oświaty oraz stopniowej zmianie systemu lecznictwa psychiatrycznego i psychologicznego”. Podstawową rolę w tym systemie Zespół do spraw zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży upatruje w poradniach psychologiczno-pedagogicznych, w razie potrzeby wspieranych przez specjalistów. Poradnie miałyby wyeliminować sytuacje, ,,w których często przyjęcie na oddział psychiatryczny (np. po podjętej próbie samobójczej) jest pierwszym kontaktem nieletniego z jakąkolwiek formą opieki”. Zespół zauważa jeszcze, że wdrożenie nowego modelu wymagać będzie współpracy z Ministerstwem Edukacji i nauczycielami oraz zmian legislacyjnych i modelu finansowania poradni i jednostek opieki psychiatrycznej. Tak przedstawia się rekomendowany przez zespół nowy model opieki: • I poziom referencyjności – Środowiskowe Poradnie Psychologiczno-Pedagogiczne dla Dzieci i Młodzieży: specjaliści ze szkół/nauczyciele/terapeuci środowiskowi, psychoterapeuci dzieci i młodzieży, terapeci środowiskowi/ambulatorium; • II poziom referencyjności – Środowiskowe Centrum Psychiatrii dla Dzieci i Młodzieży: psychiatra dzieci i młodzieży/psycholog kliniczny/oddziały dzienne; • III poziom referencyjności – świadczenia psychiatryczne całodobowe szpitalne: psychiatra dzieci i młodzieży/psychiatryczna izba przyjęć/oddział całodobowy (planowe przyjęcia oraz przyjęcia w sytuacji zagrożenia życia). Słowem, rekomendacje można sprowadzić do maksymy „lepiej zapobiegać, niż leczyć (w szpitalach)”. W piśmie z ministerstwa brakuje niestety jakichkolwiek terminów oraz planów, a nawet obietnic, w jaki sposób ministerstwo zamierza wdrożyć zmiany w psychiatrii dzieci i młodzieży. Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień Więcej planów zdradza Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, opublikowany cztery dni po przesłaniu do nas odpowiedzi z ministerstwa. W uzasadnieniu do projektu, oprócz zdań znanych nam już z odpowiedzi ministerstwa na nasz wniosek, czytamy: ,,Ciężkie zaburzenia psychiczne (ang. severe mental disorders, SMD) występują zdecydowanie rzamenedżer zdrowia 55

psychiatria

”

Nowy model opieki psychiatrycznej powinien się opierać na nowym zdefiniowaniu poradni psychologiczno-pedagogicznych w systemie oświaty oraz stopniowej zmianie systemu lecznictwa psychiatrycznego i psychologicznego

”

dziej niż zaburzenia psychiczne o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, blisko 3/4 pacjentów cierpi na tzw. powszechne zaburzenia psychiczne (ang. common mental disorders, CMD). Systemy opieki psychiatrycznej są obecnie lepiej przygotowane do leczenia pacjentów z SMD, natomiast często nie są odpowiednio zorganizowane, zaopatrzone i finansowane, aby adresować potrzeby pacjentów z CMD. Konsekwencją takiej sytuacji jest nieefektywne wykorzystanie dostępnych zasobów oraz wysokie koszty pośrednie chorób psychicznych”. Projekt skupia się na modelu opieki psychiatrycznej dzieci i młodzieży opisywanym w odpowiedzi, którą otrzymaliśmy z ministerstwa. Proponowane stopnie referencyjności brzmią trochę inaczej: • I poziom referencyjności – Ośrodek Środowiskowej Opieki Psychologicznej dla Dzieci i Młodzieży; • II poziom referencyjności – Środowiskowe Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży; • III poziom referencyjności – Ośrodek Wysokospecjalistycznej Całodobowej Opieki Psychiatrycznej. Załącznik do projektu rozporządzenia określa szczegółowe wymagania, jakie powinny spełniać placówki na poszczególnych stopniach referencyjności. I tak np. poradnia psychologiczna dla dzieci i młodzieży, czyli placówka z I poziomu referencyjności, powinna zatrudniać psychologa na co najmniej 3/4 etatu, 2 psychoterapeutów lub specjalistów w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży, lub osoby w trakcie specjalizacji w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży, 1 terapeutę środowiskowego lub osobę z certyfikatem „Prowadzenie terapii środowiskowej dzieci i młodzieży” oraz superwizora. Przychodnia powinna udzielać świadczeń osobom do 21. roku życia, a pierwsza porada powinna nastąpić najpóźniej w ciągu 4 dni od zgłoszenia. Wśród wymagań stawianych placówkom znajdziemy też świadczenie wizyt domowych oraz koordynację udzielonych świadczeń ,,z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, poradnictwem psychologiczno-pedagogicznym 56 menedżer zdrowia

w szkołach, szczególnie z nauczycielami, pielęgniarką środowiska nauczania lub higienistką szkolną, specjalistami psychologami i pedagogami pracującymi w placówkach oświatowych”. Czy dojdzie do współpracy poradni z nauczycielami? Wygląda na to, że samo Ministerstwo Zdrowia tego jeszcze nie wie. Już porównując odpowiedź ministerstwa na nasz wniosek i opisane tam stopnie referencyjności z tymi w projekcie rozporządzenia, widać mniejszą rolę szkół. Pod koniec marca wiceminister zdrowia mówił: „Jeśli dokończymy negocjacje z Ministerstwem Edukacji Narodowej, to chcemy złożyć ofertę jako resort zdrowia. Teraz musimy im dać trochę oddechu ze względu na inne problemy. Ale później chcemy zaprosić ich do współudziału w opiece nad dzieckiem i młodzieżą”. (We wrześniu ma ruszyć nowy model opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży). Projekt został przedstawiony do konsultacji publicznych. Swoje opinie można było przesłać do 19 lutego. Na stronie internetowej Rządowego Centrum Legislacji nie znajdujemy jeszcze (na dzień 8.05.2019 r.) pism ze stanowiskami zgłoszonymi w ramach konsultacji. Ile złotych jest przeznaczone na realizację rozporządzenia? Zero. W ocenie skutków regulacji czytamy: ,,Zmiana nie wiąże się ze wzrostem wydatków na realizację świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień. Zmiana może spowodować relokację środków finansowych między świadczeniodawcami wskutek zmian w strukturze i liczbie realizowanych świadczeń przez świadczeniodawców na poszczególnych poziomach referencyjnych”. Prace specjalnego zespołu oraz zmiany w modelu leczenia mają uzdrowić sytuację w psychiatrii dziecięcej. Na to potrzeba czasu, a jak ona wygląda teraz? By się tego dowiedzieć, napisaliśmy też do szpitali. 6 marca 2019 r. wysłaliśmy kolejny wniosek o informację publiczną. Tym razem do 34 szpitali z całodobowymi oddziałami psychiatrycznymi dla dzieci i młodzieży. Te 34 placówki to nie wybrana próba, tylko wszystkie szpitale w całej Polsce, które w momencie wysyłania przez nas wniosku proponował NFZ poszukującym w Zintegrowanym Portalu Pacjenta całodobowych szpitalnych świadczeń psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży. Nasz wniosek miał formę dosyć długiej ankiety. Pierwsza część, dotycząca oddziału całodobowego psychiatrii dzieci i młodzieży, liczyła 42 pytania. Druga część składała się z 28 pytań, wypełniały ją tylko te szpitale, przy których funkcjonują oddziały dzienne psychiatrii dzieci i młodzieży Prosiliśmy także o przesłanie protokołów z kontroli, które odbyły się na oddziałach w 2018 r. Nasze pytania układaliśmy tak, by zebrać od szpitali możliwie kompleksowe informacje o: • miejscach, jakimi dysponują, a co za tym idzie – kolejkach, czasie przyjęcia, dostawkach, problemach z koniecznością odsyłania zgłaszających się do szpitali; • kadrze – pytaliśmy o lekarzy, pielęgniarki, rezydentów, psychologów, terapeutów, fizjoterapeutów, o etaty, wrzesień/październik 5-6/2019

psychiatria

jakimi dysponuje szpital, o lekarzy psychiatrów o specjalizacji z psychiatrii dzieci i młodzieży, także o to, jaką specjalizację ma lekarz pełniący dyżur na oddziale; • warunkach bytowych pacjentów i pacjentek szpitali oraz kwestiach procedur bezpieczeństwa i monitoringu; • dostępności terapii, zajęć sportowych i szkoły podczas pobytu pacjentów i pacjentek w szpitalach. Przy doborze kwestii do sprawdzenia w naszym monitoringu pomogli nam rezydenci i rezydentki oraz lekarze i lekarki pracujący na oddziałach psychiatrii dzieci i młodzieży. Uzyskane odpowiedzi Odpowiedziało nam 30 szpitali. Niektóre w ciągu kilku lub nawet jednego dnia, a niektóre po dwukrotnym przypomnieniu, które wysłaliśmy po tym, jak minął ustawowy, maksymalnie 14-dniowy, termin udzielenia informacji na wniosek. Jeszcze inne przedłużały terminy odpowiedzi. Cztery szpitale nie odpisały nam w ogóle: Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. św. Jadwigi w Opolu, Mazowieckie Centrum Neuropsychiatrii sp. z o.o. w Zagórzu (oddział w Józefowie) oraz Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w Lublinie. Specjalistyczny Psychiatryczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Łodzi zebrał dla nas dane w dwóch osobnych ankietach, ponieważ całodobowy oddział dla dzieci oraz całodobowy oddział dla młodzieży funkcjonują u nich osobno. Z kolei Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wyróżnia w swojej strukturze dwa oddziały dzienne, dlatego też przesłał nam dwie ankiety. W sumie więc posiadamy informacje od 30 szpitali, co daje dane z 31 oddziałów całodobowych i 13 oddziałów dziennych. Pragniemy zwrócić uwagę, że oddziałów dziennych psychiatrii dzieci i młodzieży w Polsce jest znacznie więcej, bo 37, my zaś posiadamy szczegółowe dane z dziennych oddziałów przyszpitalnych i to tylko tych prowadzonych przez szpitale posiadające jednocześnie całodobowy oddział psychiatrii dzieci i młodzieży. Dane procentowe z tego rozdziału nie powinny więc być odnoszone do wszystkich dziennych oddziałów psychiatrii dzieci i młodzieży w całej Polsce. Przyjęliśmy założenie, że pytając szpitale także o oddział dzienny, mamy szerszy obraz tego, jaka skala opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży jest przez nie oferowana. Może być istotne również dla pacjentów i ich rodzin, że po zakończeniu leczenia całodobowego istnieje możliwość powrotu na kontynuację leczenia już w warunkach dziennych, do znajomego miejsca i kadry. I odwrotnie, posiadanie przez szpital oddziału dziennego może być pomocne w przypadku osób, które zgłaszają się na oddział całodobowy i potrzebują leczenia, lecz niewrzesień/październik 5-6/2019

”

Rekomendacje można sprowadzić do maksymy lepiej zapobiegać niż leczyć (w szpitalach)

”

koniecznie w warunkach 24-godzinnej hospitalizacji. Wszystkim szpitalom, które odpisały – choć wiadomo, że wszystkie miały taki obowiązek i tu wykazaliśmy się większą wyrozumiałością niż w przypadku innych naszych monitoringów (np. do partii politycznych nie przesyłalibyśmy żadnych przypomnień, tylko skargę do sądu) – jesteśmy wdzięczni. Wiemy, że nasz wniosek był obszerny i wymagający zebrania wielu danych, ale było to konieczne, by możliwie szeroko opisać sytuację w polskiej psychiatrii dzieci i młodzieży. Jakość uzyskanych odpowiedzi W zdecydowanej większości szpitale udzielały kompleksowych odpowiedzi na zadane pytania. Najwięcej trudności przysporzyły pytania, gdzie jednocześnie pytaliśmy o liczbę zatrudnionych osób, wymiar etatów i formę zatrudnienia. Nie wszystkie szpitale podawały wówczas wszystkie z tych informacji. Różnie rozumiane było pytanie o sanitariuszy na oddziale. Odpowiedzi szczegółowo opisujemy w dalszej części raportu. Wniosek o informację publiczną do oddziałów wojewódzkich NFZ Ostatni z naszych wniosków powędrował do wszystkich oddziałów wojewódzkich NFZ. Pytaliśmy o to, jak wygląda opieka psychiatryczna dla dzieci w poszczególnych województwach i na jakim poziomie jest jej finansowanie. We wniosku do NFZ powtórzyliśmy pytanie dotyczące liczby łóżek na oddziałach, chcąc zobaczyć, czy będą jakieś różnice w pozyskanych danych. Treść wniosku: Na podstawie art. 61 Konstytucji RP i art. 10 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej stowarzyszenie Sieć Obywatelska Watchdog Polska wnosi o udostępnienie następujących informacji publicznych: 1. Iloma łóżkami na oddziałach psychiatrii dzieci i młodzieży z opieką całodobową dysponowały na terenie województwa poszczególne szpitale mające kontrakt z NFZ w 2018 r.? Prosimy o wyszczególnienie szpitali posiadających takie oddziały wraz z liczbą łóżek. 2. Iloma łóżkami na oddziałach psychiatrii dzieci i młodzieży z opieką całodobową dysponują poszczególne szpitale mające kontrakt z NFZ na dzień złożenia wniosku? Prosimy o wyszczególnienie szpitali posiadających takie oddziały wraz z liczbą łóżek. menedżer zdrowia 57

psychiatria

3. Iloma miejscami na oddziałach dziennych psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży dysponowały na terenie województwa poszczególne szpitale mające kontrakt z NFZ w 2018 r.? Prosimy o wyszczególnienie szpitali posiadających takie oddziały wraz z liczbą miejsc. 4. Iloma miejscami na oddziałach dziennych psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży dysponują poszczególne szpitale mające kontrakt z NFZ na dzień złożenia wniosku? Prosimy o wyszczególnienie szpitali posiadających takie oddziały wraz z liczbą miejsc. 5. Wnosimy o udostępnienie listy poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży mających kontrakt z NFZ w 2018 r. w całym województwie. 6. Wnosimy o udostępnienie listy poradni zdrowia psychicznego dla dzieci mających kontrakt z NFZ na dzień złożenia wniosku w całym województwie. 7. Jaki był średni czas oczekiwania na konsultacje w poradniach zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży, mających kontrakt z NFZ, w 2018 r. – prosimy o wyszczególnienie wszystkich placówek z terenu całego województwa wraz z podaniem średniego czasu oczekiwania na wizytę. 8. Jaki jest średni czas oczekiwania na konsultacje w poradniach zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży, mających kontrakt z NFZ, na dzień złożenia wniosku – prosimy o wyszczególnienie wszystkich placówek z terenu całego województwa wraz z podaniem średniego czasu oczekiwania na wizytę. 9. Ile wyniosła łączna wartość kontraktów na leczenie szpitalne w psychiatrii dziecięcej w roku 2018 w województwie? 10. Jaki jest plan wydatków na to leczenie w 2019 r.? Prosimy o podanie ich łącznej kwoty. 11. Ile wyniosła wartość kontraktów na leczenie w poradniach zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży w 2018 r. w województwie. 12. Ile pieniędzy na leczenie w poradniach zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży Oddział NFZ planuje wydać w 2019 r.? Jakość uzyskanych odpowiedzi Na nasz wniosek o informację publiczną odpowiedziały wszystkie oddziały NFZ. Nawet jeśli któreś województwo przedłużało czas udzielenia odpowiedzi, żadne nie przekroczyło ustawowego terminu dwóch miesięcy. Jednak jakość udostępnionych danych jest bardzo różna. Lubelski, opolski, dolnośląski, podlaski czy mazowiecki oddział NFZ przesłały dane w przeszukiwalnych plikach Excel. Pozostałe udostępniły PDF-y zeskanowanych odpowiedzi, czasem zupełnie nieczytelne, jak tabele z czasem oczekiwania do poradni przesłane przez małopolski NFZ. Niektóre oddziały NFZ nie udostępniły nam bezpośrednio w wysyłanej odpowiedzi danych, o które wnioskowaliśmy, ale odesłały do strony internetowej, gdzie te dane są zgromadzone. Na pewno należy docenić fakt, 58 menedżer zdrowia

że NFZ publikuje większość informacji dotyczących kontraktów zawieranych z poszczególnymi podmiotami medycznymi. Jednak poza centralnym systemem informacyjnym, który jest dość przejrzysty, poszczególne oddziały NFZ na swoich stronach również publikują informacje o zawartych umowach. Z nich niestety trudno zwykłemu laikowi wyczytać cokolwiek, a to do nich odsyłały niektóre oddziały NFZ w odpowiedzi na pytanie o wysokość kontraktów w danym roku. Dodatkowym utrudnieniem był fakt, że linku długości jednego wiersza na zeskanowanym dokumencie nie da się skopiować. To samo zresztą dotyczyło także innych danych udostępnionych w postaci PDF-a ze skanu.

Poradnie zdrowia psychicznego dla dzieci Ustalenie liczby poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży na podstawie danych udostępnionych przez oddziały NFZ było trudnym zadaniem, ponieważ niektóre oddziały udostępniały jedynie informacje o podmiotach, z którymi podpisały umowy, a czasem jeden podmiot ma poradnie w kilku miejscach. Dodatkowo dostawaliśmy informacje o poradniach dla dzieci z autyzmem, a one są innego rodzaju świadczeniem. Po przeanalizowaniu tych danych ustaliliśmy, że w Polsce jest łącznie 164 poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i tego typu opiekę zapewnia każde województwo. Co to oznacza w praktyce? Czy każde dziecko może skorzystać z pomocy specjalisty blisko miejsca zamieszkania, bez konieczności czekania w kilkumiesięcznej kolejce? Niestety nie. Jak w przypadku większości świadczeń specjalistycznych, są one dostępne głównie w większych miastach. Na przykład na Mazowszu na 25 poradni zdrowia psychicznego aż 15 jest w Warszawie, w Zachodniopomorskiem 3 z 5 poradni na całe województwo są w Szczecinie. Mieszkańcy Małopolski mają do dyspozycji 15 poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży, z których aż 66% mieści się w Krakowie. Nieco lepiej sytuacja wygląda np. w Lubuskiem, gdzie 4 poradnie są zlokalizowane w różnych miastach. Czy poradni wystarcza? Z danych udostępnionych przez oddziały NFZ wynika, że kontrakty na świadczenia ambulatoryjne dla dzieci i młodzieży w 2018 i 2019 r. pozostają na podobnym poziomie, jeśli chodzi o liczbę podpisanych umów. W związku z tym, że trudno na podstawie liczby poradni ocenić ich dostępność, nie wiedząc, ilu pacjentów mogą przyjąć, przyjrzeliśmy się, jak wyglądają poszczególne województwa, jeśli chodzi o wydatki na ambulatoryjną opiekę psychiatryczną dla dzieci w przeliczeniu na liczbę małoletnich mieszkańców. Niestety, wrzesień/październik 5-6/2019

psychiatria

jeśli chodzi o to pytanie, mamy pewne braki w danych, ponieważ część oddziałów NFZ, zamiast odpowiedzieć, odsyłała na stronę Informator o zawartych umowach. Można znaleźć tam kompletne dane dotyczące umów na 2018 r., natomiast nie każde województwo udostępnia tam kompletne dane dotyczące 2019 r. Dlatego zestawienie wydatków na 2019 r. obejmuje jedynie 10 województw. Nie mamy danych ze Śląska, z województwa lubuskiego, kujawsko-pomorskiego, łódzkiego, warmińsko-mazurskiego i podlaskiego. Jeśli chodzi o wydatki na ambulatoryjną opiekę psychiatryczną dla dzieci w przeliczeniu na jednego małoletniego mieszkańca w 2018 r., najwięcej na ten cel przeznaczały województwa kujawsko-pomorskie, pomorskie i mazowieckie. Mniej niż połowę tego co kujawsko-pomorskie na ten cel wydało w 2018 r. województwo opolskie. Niewiele lepiej było w Świętokrzyskiem i Lubelskiem. Z niepełnych danych za rok 2019 wynika, że w większości województw zwiększyły się wydatki na ambulatoryjną opiekę psychiatryczną. Największy skok, o ponad 30 proc., odnotowały województwa pomorskie i lubelskie. Aż o 28% wzrosły również wydatki w Świętokrzyskiem, a o 18 proc. w Wielkopolsce. Z 10 województw, których danymi na 2019 r. dysponujemy, dwa nieznacznie obniżyły wartość kontraktów na psychiatryczną opiekę ambulatoryjną w porównaniu z 2018 r. – zachodniopomorskie o 10 proc., i opolskie, które i tak wydaje najmniej, o 8 proc. W odpowiedzi Opolskiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia czytamy, że wprawdzie mają zaplanowane wydatki na konkretnym poziomie, jednak finansowanie tych świadczeń odbywa się według rzeczywistych potrzeb zdrowotnych. Nie jest do dla nas do końca jasne, ale może przewidywane jest zwiększenie kontraktów, jeśli zajdzie taka potrzeba. Ile czeka się na wizytę w poradni zdrowia psychicznego dla dzieci? Zapytaliśmy też o średni czas oczekiwania na wizytę w poradni, wiedząc, że NFZ zbiera takie informacje. Prosiliśmy o dane z poszczególnych poradni i rzeczywiście je uzyskaliśmy, jednak zwykle rozbite na poszczególne miesiące. To praktycznie uniemożliwiało porównanie danych, biorąc pod uwagę fakt, że liczbę 164 poradni trzeba pomnożyć przez 12, a potem jeszcze przez 2, ponieważ na innych zasadach przyjmuje się pacjentów w trybie pilnym, a inaczej tych, których stan ocenia się jako stabilny. Jeśli chodzi o przyjęcie do specjalisty pilnych pacjentów, to większość poradni deklaruje, że robi to od ręki. Stan stabilny oznacza czekanie od tygodnia do roku, najczęściej 2–3 miesiące. Jak te informacje mają się do alarmujących sygnałów, że do psychiatry dziecięcego na NFZ trzeba czekać rok? Strona terminyleczenia.nfz.gov.pl, do której odsyłała nas część oddziałów NFZ, podaje dane mające niewiele wspólnego z rzeczywistością. Dzwoniliśmy do wrzesień/październik 5-6/2019

poradni z kilku województw, żeby sprawdzić, czy potwierdzi się informacja o pierwszym wolnym terminie podawanym na stronie NFZ. Żadna rozmowa nie potwierdziła danych ze strony terminyleczenia.nfz.gov.pl, a rozbieżności były olbrzymie. Zgodnie z informacją na stronie na wizytę w szpitalu uniwersyteckim w Bydgoszczy trzeba czekać 2 miesiące (dane z połowy kwietnia 2019 r.), tymczasem w rejestracji usłyszeliśmy, że nie ma już miejsc w tym roku. W innych przypadkach różnice w terminach podawanych przez stronę i przez NFZ wynosiły ok. 2 miesięcy.

Łóżka na oddziałach całodobowych i miejsca na oddziałach dziennych Oddziały całodobowe Pytanie dotyczące liczby łóżek na całodobowych oddziałach psychiatrii dzieci i młodzieży zadaliśmy zarówno szpitalom, jak i oddziałom NFZ. W prawie połowie przypadków dane ze szpitali nie zgadzały się z danymi z NFZ. Rozbieżności nie są duże, z wyjątkiem szpitala w Konstancinie, który podał liczbę 38 zakontraktowanych łóżek na 2019 r., a NFZ 20. Może urzędnicy nie odnotowali zmiany w porównaniu z 2018 r., w którym zakontraktowane były 22 łóżka. W związku z tym, że nie mieliśmy kompletnych danych ze szpitali, chcąc porównać liczbę łóżek między województwami, braliśmy pod uwagę informacje udostępnione nam przez NFZ. Obraz nie przedstawia się dobrze. Dane z oddziałów NFZ potwierdzają, że łóżek na oddziałach psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży jest bardzo mało. Podlasie nie ma ich w ogóle, od kiedy 7 lat temu zlikwidowano oddział psychiatryczny dla dzieci w szpitalu w Choroszczy. W pozostałych województwach sytuacja jest tylko trochę mniej dramatyczna. Biorąc pod uwagę liczbę łóżek w przeliczeniu na liczbę dzieci w danym województwie, najgorzej jest w Wielkopolsce, gdzie na 705 920 dzieci przypada 50 łóżek. Niewiele lepiej jest w Małopolsce przy 50 łóżkach na prawie 680 tys. dzieci, czy na Podkarpaciu, gdzie są 24 łóżka na ponad 300 tys. dzieci. Najlepiej w tym zestawieniu wypada województwo lubuskie, które w szpitalu psychiatrycznym w Zaborze dysponuje aż 90 miejscami dla dzieci i młodzieży, a Lubuskie ma 194 tys. mieszkańców do 18. roku życia. Nie najgorzej, na tle pozostałych województw, prezentuje się również województwo dolnośląskie, gdzie jest 135 łóżek na pół miliona dzieci. Porównując dane udostępnione przez NFZ dotyczące łóżek na oddziałach psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży w 2018 i 2019 r. w poszczególnych województwach, trudno mówić o choćby minimalnej poprawie sytuacji. W większości województw liczba łóżek pozostała na tym samym poziomie, w dwóch – małomenedżer zdrowia 59

psychiatria

Województwo

2018 – liczba łóżek na oddziałach stacjonarnych na województwo wg NFZ

2019 – liczba łóżek na oddziałach stacjonarnych na województwo wg NFZ

Liczba dzieci przypadająca na jedno łóżko na całodobowym oddziale psychiatrii dziecięcej w 2019 r.

dolnośląskie

135

3818

kujawsko-pomorskie

9257

lubelskie

7700

lubuskie

2155

łódzkie

106

4162

małopolskie

13 537

mazowieckie

186

5706

opolskie

9310

podkarpackie

13 018

podlaskie

pomorskie

6267

śląskie

103

8536

świętokrzyskie

12 286

warmińsko-mazurskie

4655

wielkopolskie

14 118

zachodniopomorskie

8659

Pełna nazwa szpitala

Liczba łóżek – Liczba dostawek – Liczba łóżek – oddział całodobowy oddział całodobowy oddział całodobowy 2018 2018 2019

Liczba dostawek – oddział całodobowy 2019

Sudeckie Centrum Onkologii Sp. z o.o.

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika w Krakowie

Szpital Wojewódzki im. Prymasa Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Sieradzu, Centrum Psychiatryczne w Warcie

Szpital Pediatryczny w Bielsku-Białej

Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Rydygiera

Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Leczenia Dzieci i Młodzieży w Zaborze

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.

Szpital Neuropsychiatryczny im. prof. Mieczysława Kaczyńskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lublinie

Instytut Psychiatrii i Neurologii

Wojewódzki Zespół Lecznictwa Psychiatrycznego w Olsztynie

Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. Aleksandra Piotrowskiego w Gnieźnie

60 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 5-6/2019

psychiatria

Pełna nazwa szpitala

Liczba łóżek – Liczba dostawek – Liczba łóżek – oddział całodobowy oddział całodobowy oddział całodobowy 2018 2018 2019

Liczba dostawek – oddział całodobowy 2019

SP ZOZ Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. dr. J. Bednarza

Milickie Centrum Medyczne sp. z o.o.

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Świętokrzyskie Centrum Psychiatrii w Morawicy

NSP ZOZ „Mawiko” Oddział Psychiatryczny dla Młodzieży

Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Zdroje” w Szczecinie

Wielospecjalistyczny Szpital – Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu

Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Bolesławcu

Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. St. Kryzana

Specjalistyczny Psychiatryczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Łodzi – oddział psychiatryczny dla dzieci

Uzdrowisko Konstancin-Zdrój S.A. Szpital Rehabilitacji

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Wojewódzki Szpital Psychiatryczny im. prof. Tadeusza Bilikiewicza w Gdańsku

Centrum Medyczne w Łańcucie

Wojewódzki Szpital Neuropsychiatryczny im. dr. Emila Cyrana z siedzibą w Lublińcu

871

150

906

115

polskim i pomorskim – nieznacznie wzrosła, i również w dwóch – wielkopolskim i śląskim – zmalała. Patrząc na dane udostępnione przez szpitale, również nie widać znacznej poprawy. W 2018 r. łącznie w tych szpitalach było 871 miejsc, w 2019 r. 906, czyli o 35 więcej. Dostawki na korytarzach Szpitale pytaliśmy nie tylko o liczbę łóżek na oddziałach, ale również o to, czy korzystają z dostawek, czyli rozstawianych łóżek, kiedy brakuje miejsc dla pacjentów. Na 30 szpitali 10 nie korzystało z nich w 2018 i 2019 r., pozostałe 20 ratowało się w ten sposób. Łącznie w 2018 r. na całodobowych oddziałach psychiatrii wrzesień/październik 5-6/2019

dziecięcej korzystano ze 150 dostawek, przez pierwsze miesiące 2019 r. ze 115. Oddziały dzienne Doktor hab. n. med. Maciej Pilecki, ordynator Oddziału Klinicznego Psychiatrii Dorosłych, Dzieci i Młodzieży Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, zwraca uwagę, że aby terapia na oddziale dziennym miała sens, nie może on być za bardzo oddalony od miejsca zamieszkania pacjenta, tymczasem w 2018 i 2019 r. aż pięć województw – lubuskie, opolskie, świętokrzyskie, warmińsko-mazurskie i zachodniopomorskie – nie podpisało żadnej umowy na prowadzenie dziennych oddziałów psychiatrycznych. Z danych udostępnionych menedżer zdrowia 61

psychiatria

przez NFZ wynika, że w całej Polsce jest 37 oddziałów dziennych psychiatrii dzieci i młodzieży. Najlepiej pod tym względem wygląda województwo dolnośląskie, potem lubelskie, najgorzej – podlaskie (11 miejsc na dziennych oddziałach psychiatrii dziecięcej na 218 tys. dzieci w województwie) i wielkopolskie (44 miejsca na 700 tys. dzieci). Porównując dane z 2018 i 2019 r., trudno dostrzec zmianę na lepsze. Tam, gdzie nie było oddziałów dziennych w 2018 r., nie ma ich w 2019 r. Tylko w jednym województwie – wielkopolskim – liczba miejsc na takich oddziałach zwiększyła się z 29 do 44, ale też w jednym – śląskim – tych miejsc ubyło. I to sporo, bo w roku 2019 było ich 132, a w roku 2018 tylko 81.

Wiek pacjentów Z danych udostępnionych przez szpitale wynika, że nie tylko brak miejsca może zdecydować o nieprzyjęciu dziecka do szpitala. Równie duże znaczenie ma wiek. Największe szanse mają czternastolatkowie, dla których miejsca przewidział każdy szpital. Jeśli jednak będzie konieczność hospitalizacji pięcioletniego dziecka, spośród 30 szpitali, które nam odpowiedziały, jedynie 12 przewidziało miejsce dla dzieci w tym wieku. Zapewne liczba miejsc dla dzieci w określonym wieku jest podyktowana potrzebami, a także względami bezpieczeństwa – lepiej, żeby małe dzieci nie przebywały na jednym oddziale z licealistami. Widać jednak sporą dysproporcję w liczbie i dostępności miejsc w poszczególnych województwach. Na przykład jedyny szpital na Podkarpaciu – w Łańcucie – przyjmuje dzieci w wieku 8–18 lat, a w Zachodniopomorskiem możliwość hospitalizacji mają dzieci w wieku 6–18 lat. A co z młodszymi? Mają szukać pomocy w innym województwie? Im mniejsze dziecko, tym bardziej potrzebuje towarzyszenia rodzica, co w takiej sytuacji jest bardzo trudne.

25 22 22 22 22 Liczba szpitali

Kolejki Z naszego monitoringu wynika, że łatwiej w trybie pilnym dostać się do poradni zdrowia psychicznego niż na oddział psychiatryczny dzieci i młodzieży. Nawet jeśli jedna przychodnia w mieście nie przyjmie dziecka w trybie pilnym, zrobi to druga. Natomiast rzadko kiedy w jednym mieście jest więcej niż jeden szpital z oddziałem psychiatrii dla dzieci i młodzieży – częściej jest jeden taki oddział na całe województwo. Jeśli on nie przyjmuje w trybie pilnym, trzeba szukać pomocy nawet kilkaset kilometrów od domu. Z informacji przekazanych przez szpitale wynika, że w trybie zagrożenia życia w 2018 r. od razu można było być przyjętym do 20 szpitali na 30. Początek 2019 r. nie był dużo lepszy – powyższa sytuacja była możliwa w 21 szpitalach na 30. W pozostałych przypadkach w trybie pilnym lub zagrożenia życia trzeba czekać w tym roku 2, 3, 6, 7, 14, 167 i 182 dni. Wyliczenie średniej daje 12–13 dni.

Liczba szpitali przyjmujących dzieci w określonym wieku 30 29 20 28 28 28

20 16

15 11

10 5

Trudno też w takiej sytuacji mówić o możliwości prowadzenia terapii rodzinnej. Podobny problem dotyczy dziewiętnastolatków, którzy formalnie są już dorośli, jednak nierzadko, np. z powodów zdrowotnych, nie ukończyli jeszcze szkoły i hospitalizacja na oddziale młodzieżowym umożliwiłaby im dalszą naukę, o co zapewne trudno na oddziale dla dorosłych. Tymczasem tylko 10 szpitali przyjmuje młodych w tym wieku. Z danych udostępnionych przez szpitale wynika, że na oddziałach dziennych miejsca rozkładają się trochę bardziej równomiernie, jeśli chodzi o dzieci w wieku 6–18 lat. Tylko 1 szpital spośród 13 przewidział przyjmowanie na oddział dzienny pacjentów mających 19 lat (Centrum Medyczne w Łańcucie). Natomiast żaden oddział dzienny dla dzieci i młodzieży nie przewiduje przyjęcia pacjentów po 19. roku życia.

12 10

9 5

7 5

5 2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Wiek dziecka [lata]

62 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 5-6/2019

Szpital Sudeckie Centrum Onkologii Sp. z o. o. Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika w Krakowie Szpital Wojewódzki im. Prymasa Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Sieradzu, Centrum Psychiatryczne w Warcie Szpital Pediatryczny w Bielsku-Białej Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Rydygiera Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Leczenia Dzieci i Młodzieży w Zaborze Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. Szpital Neuropsychiatryczny im. prof. Mieczysława Kaczyńskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lubilnie Instytut Psychiatrii i Neurologii Wojewódzki Zespół Lecznictwa Psychiatrycznego w Olsztynie Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. Aleksandra Piotrowskiego w Gnieźnie SP ZOZ Szpital Uniwersytecki w Krakowie Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. dr. J. Bednarza Milickie Centrum Medyczne sp. z o.o. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy Świętokrzyskie Centrum Psychiatrii w Morawicy NSP ZOZ „Mawiko” Oddział Psychiatryczny dla Młodzieży Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Zdroje” w Szczecinie Wielospecjalistyczny Szpital – Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Bolesławcu Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. St. Kryzana Specjalistyczny Psychiatryczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Łodzi – oddział psychiatryczny dla dzieci i oddział dla młodzieży Uzdrowisko Konstancin-Zdrój S.A. Szpital Rehabilitacji Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Wojewódzki Szpital Psychiatryczny im. prof. Tadeusza Bilikiewicza w Gdańsku Centrum Medyczne w Łańcucie

3 3

4 4 4

5 5 5

6 6 6

7 7 7

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 8 12 10 11 12 13 14 15 16 17 18 8 9 10 11 12 13 14 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 12 13 14 15 16 17 18 19

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

9 10 11 12 13 14 15

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

13 14 15 16 17 18 19 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

14 15 16 17 18 0

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

6 6

7 7

8 8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 6

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

13 14 15 16 17 18 19 20 21 13 14 15 16 17 18 0

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

psychiatria

Najdłuższy czas oczekiwania dotyczy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu. Z odpowiedzi szpitali wynika jednak, że w razie braku miejsc dziecko zgłaszające się w trybie pilnym przyjmowane jest na inny oddział bądź przewożone do innego szpitala. Kiedy natomiast na izbę przyjęć zgłasza się dziecko, którego stan nie zagraża życiu, może liczyć na przyjęcie na oddział jedynie w 6 szpitalach na 30 (w 2018 r. w 5). W pozostałych przypadkach będzie czekało od 7 do 720 dni. Mediana to 36 dni, a rekord (720 dni) należy do szpitala klinicznego im. Karola Jonchera UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Zapytaliśmy również, ile osób oczekuje na przyjęcie do szpitali – łącznie we wszystkich 30 szpitalach, które odpowiedziały, na przyjęcie czekają 634 osoby. Ta liczba rozkłada się bardzo nierówno – w sześciu placówkach nikt nie czeka na przyjęcie, ale na przykład na przyjęcie do Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego czekają 174 osoby (dane z 20.03.2019 r.). GDY W 2018 R. ZDARZAŁY SIĘ PRZYPADKI, ŻE Z BRAKU MIEJSC ZGŁASZAJĄCY SIĘ NA ODDZIAŁ PSYCHIATRYCZNY DLA DZIECI I MŁODZIEŻY TRAFIALI NA INNY ODDZIAŁ SZPITALA, JAKI BYŁ TO ODDZIAŁ? oddział pediatryczny

oddział neurologiczny

oddział psychiatryczny dorosłych GDY W 2019 R. ZDARZAŁY SIĘ PRZYPADKI, ŻE Z BRAKU MIEJSC, ZGŁASZAJĄCY SIĘ NA ODDZIAŁ PSYCHIATRYCZNY DLA DZIECI I MŁODZIEŻY TRAFIALI NA INNY ODDZIAŁ SZPITALA, JAKI BYŁ TO ODDZIAŁ? oddział neurologiczny

oddział psychiatryczny dorosłych

64 menedżer zdrowia

oddział pediatryczny

Na przyjęcie na szpitalny oddział dzienny trzeba czekać od 0 do 270 dni, najczęściej czas oczekiwania wynosi ok. 2 miesięcy. W kolejce do nich czeka 246 osób. Jeśli szpital nie jest w stanie przyjąć pacjenta w stanie zagrożenia życia, stara się znaleźć mu miejsce na innym oddziale lub w innym szpitalu. W 2018 r. w ponad 35 proc. szpitali zdarzyła się sytuacja, w której kierowano pacjenta na inny oddział, w 2019 r. w blisko 36 proc. szpitali. Jeśli dziecko trafia na inny oddział w tym samym szpitalu, najczęściej jest to oddział psychiatryczny dla dorosłych, oddział pediatryczny czy neurologiczny. Dużo częściej, z powodu braku miejsc, dzieci, którym nie można odmówić przyjęcia do szpitala (stan zagrożenia życia), są odsyłane do innych placówek. W 2018 r. taka sytuacja zdarzyła się w prawie 68 proc., od stycznia 2019 r. w ponad 61 proc. placówek.

Kadra Specjaliści psychiatrii dzieci i młodzieży Oddziały całodobowe psychiatrii dzieci i młodzieży Liczbę psychiatrów na oddziale prowadzącym świadczenia psychiatryczne dla dzieci i młodzieży obejmujące diagnostykę i leczenie dzieci i młodzieży reguluje Rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z 6 listopada 2013 r. I tak na 16 łóżek, z wpisanych przez szpital do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, powinien przypadać, w wymiarze 1 etatu, lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii lub lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży lub psychiatrii dziecięcej, lub lekarz, który posiada specjalizację I stopnia w dziedzinie psychiatrii lub psychiatrii dzieci i młodzieży, lub lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie psychiatrii lub psychiatrii dzieci i młodzieży. Na 32 łóżka pozostaje mniejsza dowolność w doborze specjalisty. Według warunków realizacji świadczeń gwarantowanych na oddział powinien w sumie przypadać 1 etat lekarza specjalisty w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży lub psychiatrii dziecięcej. Planowane rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień niewiele zmieni. Projekt przewiduje co najmniej 1,5 etatu lekarza specjalisty psychiatrii dzieci i młodzieży oraz co najmniej 1 etat lekarza specjalisty psychiatrii dzieci i młodzieży lub specjalisty psychiatrii, lub lekarza w trakcie specjalizacji z psychiatrii dzieci i młodzieży, lub lekarza ze specjalizacją I stopnia z psychiatrii dzieci i młodzieży lub psychiatrii. Wszystko to na 35 łóżek oddziału całodobowego i przyszpitalną poradnię zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży. W przypadku posiadania większej liczby wrzesień/październik 5-6/2019

psychiatria

łóżek na oddziale równoważnik etatu należy przeliczyć proporcjonalnie do większej liczby łóżek. Liczba zatrudnionych lekarzy a rzeczywiste etaty Odpowiedzi przesłane przez szpitale potwierdzają dyskutowany od wielu miesięcy problem braku lekarzy specjalistów psychiatrii dziecięcej. Szpitale, próbując radzić sobie z trudną sytuacją, zatrudniają ich na cząstki etatów i choć ładnie wygląda liczba np. 10 zatrudnionych lekarzy, to w przeliczeniu na etaty wygląda to dużo gorzej, bo tych 10 lekarzy pracuje łącznie tylko w wymiarze siedmiu etatów. Zresztą 10 lekarzy specjalistów w jednym szpitalu to ewenement. Dużo częściej jest to jeden lekarz specjalista na jeden etat przy oddziale, na którym jest ok. 20 łóżek. Przy 40 łóżkach etatów jest trochę więcej, bo między 2 a 3. Zdarzają się szpitale, gdzie na 25 łóżek są prawie 4 etaty, jest to jednak rzadkość. Na przykład szpital w Sosnowcu zatrudnia lekarzy pracujących na 3,75 etatu przy 62 łóżkach, a Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Leczenia Dzieci i Młodzieży w Zaborze dysponuje 2,25 etatami specjalistów na 90 łóżek – dlatego, jak czytamy w reportażu „Gazety Wyborczej”, obecnie jest tam tylko 66 pacjentów. W dniu odpowiedzi na nasz wniosek (19.03.2019 r.) na przyjęcie do tego szpitala czekało 22 pacjentów. Liczba etatów przypadających na łóżka Jak odpowiedzi oddziałów mają się do regulacji z Rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z 6 listopada 2013 r., mówiącego o konieczności zapewnienia 1 etatu lekarza specjalisty w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży lub psychiatrii dziecięcej na 32 łóżka? Tę, niezbyt wyśrubowaną, normę spełniają wszystkie oddziały, które udzieliły nam informacji o wymiarze etatów. Nie ma jednak powodów do optymizmu, gdy uświadomimy sobie, że oznacza to w praktyce, że na jedno łóżko przypada średnio 0,1 etatu specjalisty psychiatrii dzieci i młodzieży. Szpitale, próbując sobie radzić z niedoborem tych specjalistów, zatrudniają specjalistów psychiatrów lub korzystają ze wsparcia rezydentów, których też nie jest dużo (o czym dalej). Ponadto można zauważyć, że liczba specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży na oddziałach całodobowych spadła w stosunku do zeszłego roku. Formy zatrudnienia lekarzy W szpitalach, które udzieliły nam jasnej informacji o formie zatrudnienia lekarzy psychiatrów dzieci i młodzieży na oddziale całodobowym, trochę częściej zatrudnia się wszystkich lekarzy na kontraktach (36,8 proc.), rzadziej na umowach o pracę (26,3 proc). Częściej trafia się kombinacja zatrudniania części kadry na kontraktach, a części na umowie o pracę (31,6 proc.). Zdarza się też, że szpital zatrudnia niektórych lekarzy wrzesień/październik 5-6/2019

Ilu lekarzy specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży pracowało na oddziale całodobowym? 2018 r.

2019 r.

spadek w %

9,38%

średnia liczba psychiatrów dzieci i młodzieży przypadających na oddział

3,30

3,00

9,09%

średnia etatów psychiatrów dzieci i młodzieży przypadających na oddział

2,7

2,4

11,11%

suma wszystkich lekarzy psychiatrów dzieci i młodzieży z oddziałów, które udzieliły odpowiedzi

na umowę o pracę, a innych na kontrakcie i na umowie zleceniu (5,6 proc.). Zatrudnienie psychiatrów dzieci i młodzieży zdaniem Ministerstwa Zdrowia i Naczelnej Izby Lekarskiej Ministerstwo Zdrowia w odpowiedzi na nasz wniosek o informację publiczną przyznaje, że zauważa niedobór specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży w Polsce. Przytacza dane Naczelnej Izby Lekarskiej, według której w 2017 r. było w Polsce 362 lekarzy specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży. Przyznaje, że standardem WHO jest 10 lekarzy tej specjalizacji na 100 tys. populacji dzieci i młodzieży, a w Polsce to tylko 5,2 na 100 tys. Nie dodaje informacji znanej np. z wystąpienia Rzecznika Praw Pacjenta, że 169 lekarzy z 362 było po 51. roku życia. Najnowsze dane z Naczelnej Izby Lekarskiej są nieznacznie lepsze, jeśli chodzi o liczbę lekarzy tej specjalizacji, brakuje jednak informacji o liczbie lekarzy z podziałem na wiek. Według jej statystyk na 31.03.2019 r. było 379 lekarzy specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży i 40 na I stopniu specjalizacji, wykonujących zawód. Razem 419. Tymczasem specjalistów psychiatrii oraz psychiatrów (leczących osoby dorosłe) na I stopniu specjalizacji było razem 4165. Przyszpitalne oddziały dzienne psychiatrii dzieci i młodzieży Rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z 6 listopada 2013 r. mówi, że w placówkach oferujących świadczenia dzienne psychiatryczne rehabilitacyjne dla dzieci i młodzieży obejmujące diagnostykę, leczenie i rehabilitację dzieci i młodzieży do 18. roku życia powinien być dostępny lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży lub psychiatrii dziecięcej, lub lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii w wymiarze 1 etatu na 40 miejsc oraz lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii lub lekarz menedżer zdrowia 65

psychiatria

”

Standard WHO to 10 lekarzy specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży na 100 tys. populacji małoletnich. W Polsce jest 379 lekarzy specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży na ponad 7 mln dzieci

”

specjalista w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży lub psychiatrii dziecięcej, lub lekarz, który posiada specjalizację I stopnia w dziedzinie psychiatrii, lub lekarz, który posiada specjalizację I stopnia w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, lub lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży – 1 etat na 40 miejsc. Planowane rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień nie określa bardziej wyśrubowanej normy. Na 15-osobowy oddział dzienny ma przypadać lekarz specjalista w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży lub lekarz specjalista psychiatrii oraz lekarz w trakcie specjalizacji z psychiatrii dzieci i młodzieży lub lekarz ze specjalizacją pierwszego stopnia z psychiatrii dzieci i młodzieży w wymiarze co najmniej 1 etatu. Liczba zatrudnionych lekarzy a rzeczywiste etaty Na przyszpitalnych oddziałach dziennych z obsadą specjalistów jest jeszcze gorzej niż na oddziałach całodobowych – przykładowo w Szpitalu Pediatrycznym w Bielsku-Białej na dziennym oddziale psychiatrycznym dla dzieci w 2018 r. było zatrudnionych 2 lekarzy FORMY ZATRUDNIENIA LEKARZY W 2019 R. STOSOWANE NA ODDZIAŁACH CAŁODOBOWYCH umowa o pracę, kontrakt, umowa zlecenie: 5,3

umowa o pracę: 26,3

kontrakt: 36,8

umowa o pracę i kontrakt: 31,6

66 menedżer zdrowia

specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży – każdy na 0,6 etatu, a w 2019 r. 1 lekarz na 0,3 etatu. Zapewne dlatego liczba pacjentów spadła z 9 do 5. Z kolei w Centrum Medycznym w Łańcucie, gdzie jest oddział dzienny dla 16 pacjentów, w ogóle nie ma specjalisty od dziecięcej psychiatrii – zastępuje go specjalista dla dorosłych. Zdarza się też, że szpitale nie różnicują wymiarów etatów dla oddziału dziennego i całodobowego. Liczba etatów przypadających na miejsca w przyszpitalnych oddziałach dziennych Gdyby na oddziałach dziennych wprowadzić normy wymagające posiadania pełnego etatu specjalisty psychiatry dzieci i młodzieży, bez posiłkowania się specjalistami psychiatrii czy rezydentami, skończyłoby się to katastrofą. W tej chwili na jednego pacjenta (licząc według liczby miejsc na oddziale) przypada średnio 0,08 etatu specjalisty psychiatry dzieci i młodzieży. Do tego, choć całkowita liczba lekarzy na przyszpitalnych oddziałach dziennych, które udzieliły nam tej informacji, pozostała taka sama (26 osób) w tym roku jak w 2018, to wymiary etatów spadły. Średnia liczba etatów psychiatrów dzieci i młodzieży przypadających na cały oddział (czyli bez względu na jego liczbę miejsc) w 2018 r. wynosiła 1,18 etatu. Teraz wynosi 1,14 etatu. Czy norma z nowego rozporządzenia to zmieni? Raczej nie. Nowy proponowany przepis nie wymaga nawet zatrudniania konkretnie specjalisty w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży – może to być psychiatra. A wymagany 1 etat na 15 osób daje nam niespełna 0,07 etatu pracy lekarza na jednego pacjenta. Forma zatrudnienia lekarzy psychiatrii dzieci i młodzieży na oddziałach dziennych Oddziały dzienne, które poinformowały nas o stosowanej formie zatrudnienia specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży, zatrudniają ich na kontrakty (66,7 proc.) albo na umowy o pracę (33,3 proc.). Nie stosują różnych rodzajów umów z poszczególnymi pracownikami, jak w przypadku oddziałów całodobowych, lecz zatrudniają wszystkich psychiatrów dzieci i młodzieży na oddziale na tych samych rodzajach umów. Kto jest odpowiedzialny za oddział w czasie dyżuru? Lekarze psychiatrzy pomagający układać nam ankietę sygnalizowali, że jest problem z obsadzeniem dyżurów w szpitalach – tak mało jest specjalistów. Odpowiedzi potwierdzają tę tezę, bo aż 41,9 proc. szpitali, które odpowiedziały na nasz wniosek, boryka się z takim problemem. Sytuację ratują psychiatrzy dla dorosłych i rezydenci psychiatrii i psychiatrii dziecięcej. Lekarze rezydenci w psychiatrii dzieci i młodzieży Lekarzy rezydentów psychiatrii dzieci i młodzieży, czyli lekarzy w trakcie specjalizacji, w szpitalach prawie nie ma, ponieważ niewiele osób decyduje się na tę spewrzesień/październik 5-6/2019

psychiatria

Przyszpitalne oddziały dzienne

2018 r.

2019 r.

etaty specjalistów w sumie

pacjenci

liczba pacjentów na etat

etaty specjalistów w sumie

pacjenci

liczba pacjentów na etat

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika w Krakowie

Szpital Pediatryczny w Bielsku-Białej

1,2

0,3

Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Rydygiera

0,5

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

1,95

Centrum Pediatrii im Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.

0,38

0,32

Szpital Neuropsychiatryczny im. prof. Mieczysława Kaczyńskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lublinie

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego

SP ZOZ Szpital Uniwersytecki w Krakowie

2,5

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

0,75

Specjalistyczny Psychiatryczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Łodzi – oddział psychiatryczny dla dzieci

0,75

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – klinika psychiatrii młodzieżowej poddodział dzienny

0,25

0,625

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – dzienny ośrodek terapeutyczny dla młodzieży

1,675

Centrum Medyczne w Łańcucie

brak

cjalizację. Tylko 12 szpitali na 30, które udzieliły nam odpowiedzi, miało w 2018 r. rezydentów. Łącznie przyjęły 19 osób, choć wolnych miejsc było dużo więcej, bo 26 w wiosennej i 46 w jesiennej rekrutacji. W roku 2017 miejsc było aż 67, a przyjęto 11 osób. W tym roku w wiosennym trybie rekrutacji ministerstwo ogłosiło mniej miejsc na rezydenturach psychiatrii dzieci i młodzieży, bo tylko 24. Nie wiadomo jeszcze, jakich kwot można będzie się spodziewać na jesieni. Tymczasem szpitale w odpowiedzi na nasz wniosek deklarują, że w 2019 r. mogłyby przyjąć 73 rezydentów. Wynagrodzenia rezydentów psychiatrii dzieci i młodzieży Według rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 wrześ nia 2018 r. w sprawie wysokości zasadniczego wynagrodzenia miesięcznego lekarzy i lekarzy dentystów wrzesień/październik 5-6/2019

odbywających specjalizacje w ramach rezydentury, rezydenci psychiatrii dzieci i młodzieży są zakwalifikowani do grona 20 priorytetowych specjalizacji, w ramach których można liczyć na wyższe miesięczne wynagrodzenie brutto: ,,w pierwszych dwóch latach zatrudnienia w trybie rezydentury wynosi 4700 zł, a w przypadku zakwalifikowania do jej odbywania w drugim postępowaniu kwalifikacyjnym w 2017 r. oraz w pierwszym postępowaniu kwalifikacyjnym w 2018 r. – 4875 zł, po dwóch latach zatrudnienia w trybie rezydentury – 5300 zł”. Porównywalnie, w rezydenturach pozostałych specjalizacji, wynagrodzenia kształtują się następująco: na start 4000 zł, po dwóch latach zatrudnienia w trybie rezydentury – 4500 zł. Wyższe płace to wynik podpisanego w lutym 2018 r. porozumienia ze strajkującymi rezydentami. menedżer zdrowia 67

psychiatria

Kadra pielęgniarska Od początku 2019 r. funkcjonuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 11 października 2018 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Określa ono m.in. normy zatrudnienia pielęgniarek i pielęgniarzy w stosunku do liczby łóżek. I tak np. w pediatrii nowa norma przewiduje 0,8 etatu pielęgniarki na łóżko dla oddziałów zachowawczych i 0,9 dla oddziałów zabiegowych. Nie wszystkie szpitale są w stanie spełnić te warunki. Problem z normami zatrudnienia pielęgniarek nie dotyczy psychiatrii dziecięcej. Nie wynika to, niestety, z tego, że na oddziałach psychiatrii dziecięcej i młodzieżowej pielęgniarek jest dostatecznie dużo. Wręcz przeciwnie. Jednak tu normy zatrudnienia wciąż reguluje Rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z 6 listopada 2013 r. Porozumienie Ministerstwa Zdrowia i NFZ z lipca 2018 r. z pielęgniarkami zakładało, że wypracowane już w 2015 r. normy dla psychiatrii i leczenia uzależnień zostaną wprowadzone we wrześniu ubiegłego roku: ,,We wrześniu 2018 r. Minister Zdrowia zapewni wejście w życie zmian w zakresie norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień (Dz. U. z 2013 r. poz. 1386 i 1610), zgodnie z wypracowanymi w Ministerstwie Zdrowia w 2015 r. równoważnikami zatrudnienia na łóżko. Minister Zdrowia zastrzega sobie w tym zakresie wypracowanie rozwiązań przejściowych na podstawie zebranych danych”. Mimo zapowiedzi, normy pracy pielęgniarskiej w psychiatrii i rozporządzenie z 2013 r. pozostały niezmienione. O planowanych rozwiązaniach tej kwestii nie ma żadnych informacji na stronach Ministerstwa Zdrowia i NFZ. Załącznik do Projektu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień

przewiduje tylko ,,co najmniej” 1 etat pielęgniarki na 35 łóżek całodobowego oddziału dla dzieci i młodzieży i przyszpitalnej poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży. Co dalej z normami pracy pielęgniarek w psychiatrii? Portal Pielęgniarek i Położnych pisze o kolejnym spotkaniu w MZ, gdzie ustalono, że ,,termin (uzgodniony ze stroną społeczną na spotkaniu w dniu 20.09.2018 r.) wprowadzenia vacatio legis w zakresie norm zatrudnienia pielęgniarek i położnych w psychiatrii w rozporządzeniach koszykowych został określony na dzień 31.12.2021 r. (z uwagi na duże braki pielęgniarek zatrudnionych na psychiatrii)”. Wobec tego, jeszcze długo potrwa stan, gdy oddziały psychiatryczne dla dzieci i młodzieży nie będą musiały się trzymać prawnie określonej liczby pielęgniarek, porównywalnej z tymi, jakie można spotkać np. w pediatrii dziecięcej. Pielęgniarki na oddziałach całodobowych psychiatrii dzieci i młodzieży Braki pielęgniarek rzeczywiście są łatwo zauważalne. Choć średnio na oddział całodobowy psychiatrii dzieci i młodzieży przypada ok. 14 etatów pielęgniarek (nieznacznie więcej w tym roku niż w zeszłym), to wiele z nich jest etatami w niepełnym wymiarze. Gdy w oparciu o odpowiedzi szpitali, które udzieliły wyczerpujących informacji o zatrudnianiu pielęgniarek, spróbujemy przełożyć etaty na stosunek do liczby łóżek, średnio wychodzi nam wynik 0,54 etatu pielęgniarki na łóżko na oddziale całodobowym psychiatrii dzieci i młodzieży. To wynik bardzo daleki od norm znanych z Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 października 2018 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, których w psychiatrii niestety się nie stosuje. A przeliczamy tylko łóżka, nie dostawki, których w wielu szpitalach nie brakuje. Na przykład w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Centrum Leczenia Dzieci i Młodzieży w Zaborze, który na dzień złożenia naszego wniosku raportował 90 łóżek, pracowały 22 pielęgniarki w wymiarze 21 etatów, co

KTO JEST ODPOWIEDZIALNY ZA ODDZIAŁ CAŁODOBOWY PSYCHIATRII DZIECIĘCEJ I MŁODZIEŻY PODCZAS DYŻURU? lekarz psychiatrii dzieci i młodzieży/lekarz psychiatrii 7% lekarz psychatria/rezydent psychiatrii 3%

lekarz psychiatrii 19%

rezydent psychiatrii dzieci i młodzieży 7% lekarz psychiatra/lekarz psychiatrii dzieci i młodzież/rezydent psychiatrii 3% lekarz psychiatrii dzieci i młodzieży/rezydent psychiatrii dzieci i młodzieży/ lekarz psychiatrii/rezydent psychiatrii 3%

lekarz psychiatra dzieci i młodzieży 58%

68 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 5-6/2019

psychiatria

daje 0,23 etatu na łóżko. N tym tle oddziałem z innej bajki wydaje się NSP ZOZ „Mawiko” w Chojnicach, gdzie na 4 łóżka przypadało 7 pielęgniarek, pracujących w wymiarze 6 etatów. Formy zatrudnienia pielęgniarek na oddziałach całodobowych Szpitale zatrudniają pielęgniarki na oddziałach całodobowych, stosując różnorodne formy zatrudnienia. Niektóre z nich zatrudniają całą kadrę pielęgniarską na umowach o pracę. W przypadku oddziałów, które udzieliły nam odpowiedzi na to pytanie, stanowi to 40 proc. Szpitale często różnicują sposób zatrudnienia – 36 proc. szpitali podpisało z częścią pielęgniarek umowy o pracę, a z częścią kontakty, a 20 proc. podpisało umowy o pracę lub zlecenia. Zdarza się też, że szpital stosuje każdą z możliwych umów – takie rozwiązanie wskazało 4 proc. szpitali. Pielęgniarki na oddziałach dziennych psychiatrii dzieci i młodzieży Na przyszpitalnych oddziałach dziennych jest podobnie. Tutaj zatrudnienie pielęgniarek – na ogół więcej niż 2 na oddział – składa się z bardzo małych cząstek etatu. Rekordzistą jest Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu, które zatrudnia aż 20 pielęgniarek, ale w wymiarach godzin, które wyglądają następująco: w ramach umowy o pracę 3 pielęgniarki są zatrudnione na 0,10 etatu, a na kontraktach 17 pielęgniarek w wymiarze – 4 na 0,13 etatu, 4 na 0,10 etatu, 3 na 0,03 etatu, 2 na 0,025 etatu, 3 na 0,02 etatu, 1 na 0,01 etatu. Na wszystkich przyszpitalnych oddziałach dziennych psychiatrii dzieci i młodzieży, które udzieliły nam informacji o rodzaju zawieranej z pielęgniarkami umowy, zatrudnia się je na umowy o pracę lub kontrakty, nie na umowy zlecenia. Sanitariusze O sanitariuszach jako koniecznych na oddziale nie wspomina Rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z 6 listopada 2013 r. Tylko 13 oddziałów całodobowych w 2018 r. i 14 w 2019 r. zatrudniało sanitariuszy. Z kolei 14 w 2018 r. i 13 w 2019 r. przyznało, że nie zatrudniało ich wcale. Pozostałe szpitale, w odpowiedzi na pytanie dotyczące tylko i wyłącznie sanitariuszy, pisały o innych pracownikach medycznych, np. salowych czy opiekunach medycznych. To inne zawody w rozumieniu Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami. Tylko na 3 przyszpitalnych oddziałach dziennych pracują sanitariusze. Podobnie było w zeszłym roku. wrzesień/październik 5-6/2019

Psycholodzy, terapeuci, socjoterapeuci na oddziałach całodobowych Rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z 6 listopada 2013 r. przewiduje, że na oddział całodobowy psychiatrii dzieci i młodzieży powinien przypadać: psycholog lub osoba prowadząca psychoterapię, lub osoba ubiegająca się o otrzymanie certyfikatu psychoterapeuty – równoważnik 1 etatu przeliczeniowego na 10 łóżek, oraz osoba prowadząca terapię zajęciową – równoważnik 1 etatu przeliczeniowego na 60 łóżek. Pytaliśmy jednocześnie o psychologów i psychoterapeutów, socjoterapeutów, częściowe dane o terapeutach zajęciowych posiadamy z opisowych odpowiedzi szpitali. Psycholodzy, psychoterapeuci na oddziałach całodobowych Z 24 odpowiedzi, w których szpitale jasno wyróżniały stanowiska ,,psychologa lub osoby prowadzącej psychoterapię, lub osoby ubiegającej się o otrzymanie certyfikatu psychoterapeuty”, wynika, że większość szpitali radzi sobie z zachowaniem normy 1 etatu na 10 łóżek. Udało się to 21 oddziałom w 2018 r., a jeden był bardzo blisko normy. W tym roku normę spełnia 21 oddziałów, jeden jest na granicy, a 2 szpitale borykają się z niedoborem tych specjalistów. W sumie wszystkie z tych oddziałów zatrudniają w tym roku 117 tego typu specjalistów i utrzymują blisko 3,9 etatu na oddział. Te ze szpitali, który pisały o terapeutach zajęciowych, zatrudniają przynajmniej 1 etat na 60 osób. Formy zatrudnienia W 2019 r. 45 proc. oddziałów, które określiły, jakie umowy zawierają z psychologami i psychoterapeutami, zatrudnia ich na umowę o pracę, 25 proc. stosuje umowy o pracę lub kontrakty, 15 proc. kontrakty, 10 proc. umowy o pracę i umowy zlecenia, 5 proc. każdą z wymienionych form zatrudnienia. Psycholodzy, terapeuci, socjoterapeuci na oddziałach dziennych Według Rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień z 6 listopada 2013 r. na oddziale dziennym psychiatrii dzieci i młodzieży powinien pracować: psycholog lub osoba prowadząca psychoterapię, lub osoba ubiegająca się o otrzymanie certyfikatu psychoterapeuty – równoważnik 1 etatu przeliczeniowego na 14 miejsc, oraz osoba prowadząca terapię zajęciową – równoważnik 1 etatu przeliczeniowego na 32 miejsca. Psycholodzy, psychoterapeuci na oddziałach dziennych Z 11 oddziałów, które wskazały wymiary etatu stanowisk ,,psychologa lub osoby prowadzącej psychotemenedżer zdrowia 69

psychiatria

”

W 31 oddziałach całodobowych zatrudnionych jest łącznie 117 psychologów – na oddział przypadają niecałe 4 etaty. Jedynie 4 oddziały całodobowe zatrudniają fizjoterapetów

”

rapię, lub osoby ubiegającej się o otrzymanie certyfikatu psychoterapeuty”, 11 spełniało normę 1 etatu na 14 łóżek w 2018 r., a 10 w 2019 r. Jeden szpital spełnia normę w wymiarze 0,9 etatu. W sumie wszystkie z tych oddziałów zatrudniają w tym roku 44 tego typu specjalistów i utrzymują blisko 2,6 etatu na oddział. Formy zatrudnienia W 2019 r. 50 proc. ze szpitalnych oddziałów dziennych psychiatrii dzieci i młodzieży, które określiły, jakie umowy zawierają z psychologami i psychoterapeutami, zatrudnia ich na umowę o pracę, 25 proc. na kontraktach, 12,5 proc. na kontraktach i umowach o pracę, a pozostałe 12,5 proc. jednocześnie stosuje zarówno kontrakty, umowy o pracę, jak i umowy zlecenia. Fizjoterapeuci Żadne rozporządzenia nie przewidują konieczności zatrudnienia fizjoterapeuty na oddziale psychiatrycznym dla dzieci i młodzieży. Taka konieczność ,,w zależności od potrzeb” pojawia się dopiero przy świadczeniu programu terapeutyczno-rehabilitacyjnego dla osób z autyzmem dziecięcym. Fizjoterapeuta może (choć nie musi) pojawić się też, jeśli instytucja prowadzi świadczenia dzienne rehabilitacyjne dla osób z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi. Zapewne dlatego na 31 oddziałów całodobowych jedynie 4 zatrudniają łącznie 7 fizjoterapeutów, często w niepełnym wymiarze etatu. Na oddziałach dziennych psychiatrii dzieci i młodzieży wśród szpitali, które udzieliły nam odpowiedzi na wniosek, fizjoterapeutów nie zatrudnia się wcale.

Szkoła i terapia Szkoła Na większości oddziałów całodobowych jest możliwość kontynuowania nauki wg programu szkoły podstawowej. W 83,9 proc. przypadków dzieci mają grupowe zajęcia, jedynie 3 proc. oddziałów zapewnia nauczanie indywidualne. Niecałe 50 proc. szpitali ma szkoły średnie (wynika to zapewne ze struktury wieku pacjentów), natomiast 70 menedżer zdrowia

w 6,5 proc. placówek jest nauczanie indywidualne dla uczniów szkół ponadpodstawowych. Na oddziałach dziennych sytuacja wygląda podobnie, dużo częściej prowadzone są szkoły podstawowe niż średnie. Terapie Tylko jeden oddział z 30 szpitali, które wypełniły naszą ankietę, nie prowadzi terapii zajęciowej. Jest to oddział dla młodzieży Specjalistycznego Psychiatrycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Łodzi. Z informacji udostępnionych przez szpitale wynika, że pacjenci korzystają z wielu form terapii zajęciowych i odbywają się one codziennie w dni powszednie. Do najpopularniejszych należą arteterapia i muzykoterapia, socjoterapia czy zajęcia relaksacyjne. Są placówki, które w ramach terapii zajęciowej prowadzą również ergoterapię, biblioterapię, choreoterapię, chromoterapię, kinezyterapię, ludoterapię, filmoterapię czy bajkoterapię. Większość szpitali ma osobną salę do terapii zajęciowej, nie dysponowały nią 3 szpitale spośród 30. Sport Większość szpitali oferuje pacjentom różnego rodzaju zajęcia sportowe, korzystają z nich zarówno pacjenci oddziału całodobowego, jak i dziennego, jeśli taki jest. Czasem odbywają się one w ramach lekcji WF-u czy terapii zajęciowej (9,7 proc.), dużo częściej jednak są to zajęcia organizowane poza zajęciami szkolnymi czy terapią (71 proc.). Spośród 30 szpitali, które wypełniły ankietę, 19,4 proc. nie prowadzi zajęć sportowych. Duża część szpitali boryka się z problemami lokalowymi, tylko 38,7 proc. oddziałów całodobowych ma osobną salę do zajęć sportowych, 16 proc. korzysta z sal w innych budynkach, 41,9 proc. musi radzić sobie w inny sposób, zapewne korzystając z sal, które pełnią również inne funkcje. Terapię rodzinną bądź konsultacje rodzinne zapewnia 77 proc. oddziałów całodobowych. Jeśli chodzi o oddziały dzienne, sytuacja wygląda trochę lepiej – tylko 1 spośród przyszpitalnych oddziałów dziennych nie zapewnia takiej opieki, co oznacza, że nawet jeśli na oddziale całodobowym nie jest możliwa terapia rodzinna, jest ona dostępna dla pacjentów oddziału dziennego (jeśli oczywiście taki jest w szpitalu). Doktor Maciej Pilecki podkreśla, że terapia rodzinna jest jednym z najważniejszych narzędzi w psychiatrii dzieci i młodzieży, zbyt rzadko wykorzystywanym. Powodem takiego stanu rzeczy może być bardzo niska wycena tego świadczenia. Za terapię indywidualną NFZ płaci dwa razy więcej.

Warunki bytowe W doniesieniach medialnych dotyczących trudnej sytuacji polskiej psychiatrii dziecięcej często pojawia się wrzesień/październik 5-6/2019

psychiatria

wątek złych warunków na oddziałach – przepełnionych sal, nieprzystosowanej infrastruktury sanitarnej. Choć niektóre szpitale to nowe i nowoczesne placówki z dwuosobowymi salami, to jednak przeważająca większość dysponuje dużymi salami niezapewniającymi intymności pacjentom. Zwykle oddziały mają różnej wielkości pokoje z różną liczbą łóżek, ale tych jedno- i dwuosobowych jest mało. Wyjątkiem jest Instytut Psychiatrii i Neurologii oraz Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, gdzie wszystkie sale są dwuosobowe. Tylko 40 proc. szpitali ma jednoosobowe sale, zwykle po jednej lub dwie na oddział. Trochę więcej jest sal dwuosobowych, ma je 50 proc. szpitali – po 3 lub 4 na oddział. Najwięcej jest sal trzy- i czteroosobowych – ma je prawie 60 proc. szpitali. W dziewięciu szpitalach część sal ma łóżka dla 5 pacjentów, a w czterech dla 6. W Sudeckim Centrum Onkologii, obok sal cztero- i pięcioosobowych są również sale 7-osobowe. Z jednej strony trudno dziwić się personelowi, że stara się zmieścić jak najwięcej łóżek w salach przy tak dramatycznym niedoborze miejsc i kolejce czekających na przyjęcie. Z drugiej strony komfort życia pacjentów w zatłoczonych salach, w których nieraz muszą spędzić wiele miesięcy, pozostawia wiele do życzenia. Należy pamiętać, że poza łóżkami dochodzą jeszcze dostawki, z których korzysta większość szpitali. Dlatego w protokołach pokontrolnych sanepidu pojawiają się zastrzeżenia dotyczące warunków panujących na oddziałach. Infrastruktura sanitarna Wszystkie szpitale spełniają normy dotyczące liczby pomieszczeń higieniczno-sanitarnych przypadających na określoną liczbę pacjentów, ale różnice między poszczególnymi placówkami są bardzo duże. W jednym szpitalu są dwie łazienki na 40 pacjentów, a w innym na tę samą liczbę osób jest ich 8 razy więcej. Podobnie jest z toaletami – czasem na 20 osób przypadają dwie toalety, czasem na 23 osoby jest ich 13. W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, czytamy, że pokoje łóżkowe mają być wyposażone w umywalkę, jednak zalecenie to nie dotyczy, zapewne ze względów bezpieczeństwa, oddziałów psychiatrycznych. Dlatego niewielka liczba łazienek na oddziale przy braku umywalek w pokojach może być dla pacjentów pewnym dyskomfortem. Monitoring wizyjny Spośród szpitali, które odpowiedziały na nasz wniosek, 87 proc. oddziałów całodobowych psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży wyposażonych jest w monitoring wizyjny. W przypadku przyszpitalnych oddziałów dziennych monitorowanych jest mniej, bo 61,5 proc.

wrzesień/październik 5-6/2019

”

Terapia rodzinna, jedno ze skuteczniejszych narzędzi, jest przez NFZ wyceniana bardzo nisko. Spośród szpitali 19,4 proc. nie prowadzi żadnych zajęć sportowych dla pacjentów

”

takich oddziałów. Nie pytaliśmy o dokładne umiejscowienie kamer na oddziałach. Na kwestię czasem bezzasadnego monitorowania i naruszania prywatności pacjentów zwracała uwagę w zeszłym roku Najwyższa Izba Kontroli, a o ustawowe uregulowanie monitoringu dopominał się Rzecznik Praw Obywatelskich. ,,Instalację urządzeń umożliwiających obserwację pacjentów, jeżeli jest to konieczne w procesie ich leczenia i dla zapewnienia im bezpieczeństwa” w pokojach łóżkowych i ,,system monitoringu z kamerą, posiadający rezerwowe zasilanie wyposażone w funkcję autostartu, niedostępną dla osoby izolowanej” dopuszcza Rozporządzenie z dnia 26 marca 2019 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Separatki Według Rozporządzenia z dnia 26 marca 2019 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, oddział psychiatryczny w części obserwacyjno-diagnostycznej może być wyposażony w jednoosobową separatkę posiadającą m.in. drzwi odporne na zniszczenie, otwierające się na zewnątrz, z okienkiem obserwacyjnym szklonym szkłem hartowanym, wyposażone w podwójny system zamykania od zewnątrz, bez klamki od wewnątrz, oświetlenie zabezpieczone szkłem bezpiecznym, własne pomieszczenie higieniczno-sanitarne wyposażone dodatkowo w miskę ustępową, natrysk i umywalkę, odporne na umyślne zniszczenia, łóżko wyposażone w materac niepalny, odporny na zniszczenie, system monitoringu z kamerą, posiadający rezerwowe zasilanie wyposażone w funkcję autostartu, niedostępny dla osoby izolowanej, zabezpieczony przed uszkodzeniem. Z 31 oddziałów całodobowych psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży, które udzieliły nam odpowiedzi, 11 posiada separatki. Średnio to jedno pomieszczenie na oddział, najwięcej izolatek ma oddział w Zaborze – 4, lecz warto zwrócić uwagę na liczbę miejsc na oddziale – 90.

menedżer zdrowia 71

psychiatria

Nazwa szpitala

Ile WC dla Ile łazienek Ile jest łóżek Ile tzw. dostawek Suma pacjentów dla na oddziale funkcjonuje na łóżek przypada pacjentów na dzień oddziale na dzień i na działa na złożenia złożenia wniosku? dostawek oddział? oddziale? wniosku?

Sudeckie Centrum Onkologii Sp. z o.o.

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika w Krakowie

Szpital Wojewódzki im. Prymasa Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Sieradzu, Centrum Psychiatryczne w Warcie

Szpital Pediatryczny w Bielsku-Białej

Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Rydygiera

Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Leczenia Dzieci i Młodzieży w Zaborze

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.

Szpital Neuropsychiatryczny im. prof. Mieczysława Kaczyńskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lublinie

Instytut Psychiatrii i Neurologii

Wojewódzki Zespół Lecznictwa Psychiatrycznego w Olsztynie

Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. Aleksandra Piotrowskiego w Gnieźnie

SP ZOZ Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. dr J. Bednarza

Milickie Centrum Medyczne sp. z o.o.

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Świętokrzyskie Centrum Psychiatrii w Morawicy

NSP ZOZ „Mawiko” Oddział Psychiatryczny dla Młodzieży

Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Zdroje” w Szczecinie

Wielospecjalistyczny Szpital – Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu

Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Bolesławcu

Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych im. St. Kryzana

Specjalistyczny Psychiatryczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Łodzi – oddział psychiatryczny dla dzieci

Specjalistyczny Psychiatryczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Łodzi – oddział psychiatryczny dla młodzieży

Uzdrowisko Konstancin-Zdrój S.A. Szpital Rehabilitacji

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Wojewódzki Szpital Psychiatryczny im. prof. Tadeusza Bilikiewicza w Gdańsku

Centrum Medyczne w Łańcucie

Wojewódzki Szpital Neuropsychiatryczny im. dr. Emila Cyrana z siedzibą w Lublińcu

72 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 5-6/2019

psychiatria

Procedury bezpieczeństwa Szpitale opisywały również wdrożone procedury bezpieczeństwa. Najczęściej wskazywały na monitoring, posiadanie grupy interwencyjnej, procedury przymusu bezpośredniego, regulamin oddziału, zabezpieczenia drzwi i okien, procedury dotyczące bezpieczeństwa przeciwpożarowego i BHP. Jeden ze szpitali pisze np.: „[pacjenci] nie mogą sami otwierać okien, nie mogą posiadać ostrych przedmiotów, po odwiedzinach są sprawdzani odnośnie wnoszenia zakazanych rzeczy”, inny, że procedur nie ma. Bardzo szczegółowo procedury opisał np. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Na procedurę składają się m.in. takie punkty: • oddział ma zamknięte drzwi, a wejście i wyjście jest zabezpieczone podwójnymi drzwiami („śluza”), szyby są antywłamaniowe, • pacjenci wymagający szczególnej opieki przebywają na salach obserwacyjnych, które oknem połączone są z dyżurką pielęgniarek. Zasady stosowania i dokumentowania przymusu bezpośredniego reguluje Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego (1994 z późniejszymi zmianami). Wytyczne w tym zakresie przedstawił również Konsultant Krajowy w dziedzinie psychiatrii. Wyróżnia ona cztery formy przymusu bezpośredniego: przytrzymanie, przymusowe podanie leków, unieruchomienie i izolację. W Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży IPiN izolacja nie jest stosowana ze względu na brak odpowiedniego pomieszczenia. Pozostałe trzy formy są stosowane. Dokumentowanie: • zawiadomienie Kierownika Szpitala o zastosowaniu przymusu, • założenie i prowadzenie karty zastosowania unieruchomienia, • raportowanie zdarzenia w historii choroby pacjenta, raporcie pielęgniarskim i lekarskim, • ponadto prowadzony jest na oddziale zeszyt unieruchomień. Zapobieganie zdarzeniom niepożądanym odbywa się przede wszystkim przez obserwację pielęgniarską. • W każdym momencie pracy oddziału przynajmniej jedna pielęgniarka zajmuje się obserwacją tego, co się dzieje z pacjentami. • Pacjenci stanowiący zagrożenie dla siebie i otoczenia otrzymują status obserwacji ścisłej. Personel pielęgniarski zobowiązany jest do wzmożonego nadzoru nad takim chorym. Aby to było możliwe, jedna pielęgniarka może mieć pod opieką najwyżej 3 osoby na obserwacji ścisłej. • W szczególnych przypadkach najbardziej chorym pacjentom towarzyszy przez cały czas jedna osoba z personelu (obserwacja superścisła). • Na oddziale znajdują się dwie sale obserwacyjne, które sąsiadują z dyżurką pielęgniarek. W dyżurce wrzesień/październik 5-6/2019

”

Większość oddziałów ma monitoring wizyjny. W szczególnych przypadkach najbardziej chorym pacjentom towarzyszy przez cały czas jedna osoba z personelu (obserwacja superścisła)

”

pielęgniarek jest zainstalowane okno, które pozwala na ciągłą obserwację pacjentów wymagających szczególnej opieki przebywających na sali obserwacyjnej. • W przypadku pacjenta pobudzonego lub z innych przyczyn niepanującego nad swoim zachowaniem formą zabezpieczenia chorego jest obserwacja superścisła lub przymus bezpośredni (...) zgodę na przebywanie pacjenta poza szpitalem wydaje lekarz prowadzący za zgodą Kierownika Oddziału. Plany dotyczące przebywania pacjenta poza kliniką („przepustek”) są omawiane na zebraniu zespołu terapeutycznego.

Protokoły pokontrolne Szpitale z oddziałami psychiatrycznymi, tak jak wszystkie publiczne placówki, dosyć regularnie są kontrolowane przez różne instytucje. Chcąc zobaczyć, czy w wynikach kontroli widać choć cień tragicznej sytuacji, o której od miesięcy piszą media, wnioskowaliśmy również o protokoły pokontrolne z 2018 r. Część szpitali nam je udostępniła, zazwyczaj są to protokoły po kontrolach sanepidu oraz sądów, które są zobowiązane do ich prowadzenia ustawą (artykułem 43 Ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego dot. kontroli sądowych). W protokołach sanepidu zwykle są jakieś uwagi, np. brak śluzy umywalkowo-fartuchowej w izolatce, dostępu do łóżka pacjenta z trzech stron albo brak brudownika czy płuczko-dezynfektora. W sytuacji, kiedy większość szpitali ma więcej pacjentów niż łóżek i zmaga się z niedoborem personelu, takie uwagi pokontrolne wydają się trochę z innego poziomu. Po kontroli w konstancińskim szpitalu w raporcie można przeczytać długą listę uchybień – stan sanitarny pomieszczeń budzi zastrzeżenia, nieprawidłowo oznakowany został pojemnik na odpady medyczne, brakuje pojemnika ze środkiem dezynfekcyjny itd. W odpowiedzi szpitala czytamy: „W odpowiedzi na dramatyczny brak w województwie mazowieckim łómenedżer zdrowia 73

psychiatria

”

ontrole sądowe rzadko K ujawniają nieprawidłowości, ale dobrze pokazują problemy, z jakimi borykają się oddziały psychiatrii dziecięcej

”

żek na potrzeby hospitacji dzieci i młodzieży ze schorzeniami psychicznymi Uzdrowisko Konstancin-Zdrój SA uruchomiło w Szpitalu w Konstancinie-Jeziornie stacjonarny oddział psychiatrii dla dzieci i młodzieży. W oddziale tym od sierpnia 2018 r. przebywają pacjenci w wieku 15–18 lat ze wskazaniem zarówno do planowej, jak i do pilnej hospitalizacji. Pomieszczenia szpitala, przy wsparciu różnych instytucji, w tym wojewódzkiego konsultanta psychiatrii i sanepidu, zostały dostosowane do potrzeb prowadzenia ww. grupy pacjentów. Oddział działający w naszym Szpitalu jest jednym z najlepiej przygotowanych, urządzonych i prowadzonych oddziałów psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży w województwie mazowieckim, a podkreślenia wymaga fakt, iż w kilku oddziałach sytuacja zarówno w zakresie dostosowania pomieszczeń, jak i ich wyposażenia i personelu jest dramatyczna, łącznie z kwaterowaniem pacjentów na materacach na podłogach w korytarzach oddziałów. Specyfika każdego oddziału psychiatrii dzieci i młodzieży polega na tym, że przebywają w nim młodzi pacjenci ze schorzeniami psychicznymi, którzy próśb czy też poleceń personelu dotyczących kwestii ustawień łóżek w pokojach, utrzymania czystości w salach czy łazienkach itp. nie zawsze rozumieją lub też próśb tych czy poleceń nie chcą i nie wykonują. (…) Pomimo kontraktu z NFZ na ok. 20 pacjentów w naszym oddziale obecnie przebywa ok. 35 pacjentów. Trudno też przewidzieć, czy w przypadku zgłoszeń pacjentów wymagających pilnego przyjęcia w związku z zagrożeniem życia i zdrowia (próby samobójcze) także w naszym Oddziale Psychiatrycznym

”

ezygnacja specjalistów z pracy R nie jest związana z żądaniami finansowymi, ale wynika z warunków pracy, które zagrażają bezpieczeństwu pacjentów i personelu

”

74 menedżer zdrowia

nie będzie potrzeby ponadprogramowego przyjmowania pacjentów, łącznie z możliwością ich zakwaterowania na dostawkach lub korytarzach, co ma miejsce w innych tego typu szpitalach”. Kontrole sądowe rzadko kiedy ujawniają jakieś nieprawidłowości, ale dobrze pokazują problemy, z jakimi borykają się oddziały psychiatrii dziecięcej. Przykład z Sosnowca: „Oddział Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego Centrum Pediatrii w Sosnowcu jest placówką, gdzie przebywają głównie osoby małoletnie. W okresie objętym kontrolą przebywało tam czterech pacjentów pełnoletnich. Oddział przewidziany jest na 62 łóżka, z tym że zasoby personalne przewidziane są na 50 pacjentów”. 17 grudnia 2018 r. sędzia Sądu Rejonowego w Warszawie przeprowadził kontrolę w Samodzielnym Publicznym Dziecięcym Szpitalu Klinicznym na Oddziale Klinicznym Psychiatrii Dziecięcej w Warszawie. Choć tego typu kontrole dotyczą legalności przyjęcia i pobytu nieletnich pacjentów, to w swoim raporcie sędzia opisał również trudną sytuację szpitala: „Pan kierownik Oddziału w rozmowie z sędzią kontrolującym placówkę mówił o problemach, z jakimi boryka się Oddział w codziennym funkcjonowaniu. Obecnie najdotkliwszym problemem jest złożenie wypowiedzeń umowy o pracę przez wszystkich lekarzy psychiatrów dziecięcych, co w rezultacie doprowadzi do zamknięcia oddziału, o ile nie zostaną podjęte działania przez organy nadrzędne. Profesor Wolańczyk podkreślił, że rezygnacja z pracy przez specjalistów nie jest związana z żądaniami finansowymi, a wynika z warunków pracy, które są nie do przyjęcia i zagrażają bezpieczeństwu pacjentów i personelu. W tym zakresie Kierownik Oddziału wskazał, że obecnie na Oddziale dysponującym 20 łóżkami przebywa 34 pacjentów. Ubył 40-łóżkowy oddział dziecięcy w Józefowie, więc obecnie placówka dysponująca 20 łóżkami jest jedynym oddziałem przyjmującym dzieci i młodzież do 15. roku życia w województwie mazowieckim i podlaskim”. Wojewódzki Zespół Lecznictwa Psychiatrycznego w Olsztynie udostępnił nam protokół z kontroli przeprowadzonej przez konsultantkę wojewódzką z dziedziny pielęgniarstwa oraz kierowniczkę oddziału w Wydziale Zdrowia Urzędu Wojewódzkiego. Okazuje się, że na oddziałach psychiatrycznych nie tylko brakuje lekarzy, ale też pielęgniarek: „Oddział nadmiernie obciążony pracą, ponad 100 proc. obłożenia łóżek, dostawiane w salach chorych dodatkowe łóżka, większość pacjentów przyjmowana w trybie nagłym, przywieziona przez zespoły ratownictwa medycznego. (…) Podczas czynności kontrolnych stwierdzono niewystarczającą obsadę pielęgniarską w kontrolowanym oddziale”. Roksana Maślankiewicz, Martyna Bójko Sieć Obywatelska Watchdog Polska wrzesień/październik 5-6/2019

MENEDŻER ZDROWIA NA FACEBOOKU, TWITTERZE I LINKEDIN WWW.FACEBOOK.COM/MENEDZERZDROWIA TWITTER.COM/MENEDZERZDROWIA LINKEDIN.COM/SHOWCASE/MENEDZERZDROWIA

DOŁĄCZ DO NAS!

psychiatria

Fot. istockphoto.com

Promocja zdrowia psychicznego w Europie: cele i sposoby działań

Z części raportu „Health at a Glance 2018” dotyczącej promocji zdrowia psychicznego wynika, że w krajach Unii Europejskiej problemy ze zdrowiem psychicznym dotyczą ok. 84 mln osób. Tym, co wyróżnia niechlubnie Polskę, jest skala zaniedbań, której przejawami są trwałość przestarzałego modelu „azylowego”, opartego na lecznictwie zamkniętym, relatywnie niskie nakłady, a także wysoki poziom uprzedzeń społecznych wobec zaburzeń zdrowia psychicznego. Dobre zdrowie psychiczne w istotny sposób kształtuje dobrostan człowieka, kładąc fundament pod szczęśliwe, spełnione i aktywne życie. Jak jednak wynika z treści niniejszego rozdziału, w 2016 r. w krajach UE ponad jedna osoba na sześć borykała się z problemami w sferze zdrowia psychicznego. Zły stan zdrowia psychicznego zmniejsza szanse na powodzenie w nauce i życiu zawodowym, zwiększa prawdopodobieństwo braku zatrudnienia i może wiązać się z gorszym stanem zdrowia fizycznego. U części osób choroby psychiczne prowadzą do przedwczesnej śmierci: w roku 2015 w krajach Unii Europejskiej z powodu problemów ze zdrowiem psychicznym i samobójstw zmarło ponad 84 tys. osób. Z chorobami psychicznymi wiążą się także znaczne koszty ekonomiczne. Z zawartych w niniejszym rozdziale szacunków wynika, że w 2015 r. we wszystkich krajach UE łączne koszty związane ze złym stanem zdrowia psychicznego oby-

76 menedżer zdrowia

wateli przekroczyły 4 proc. PKB, tj. ponad 600 mld euro. Z tej kwoty 190 mld euro (1,3 proc. PKB) stanowią bezpośrednie wydatki na opiekę zdrowotną, kolejne 170 mld euro (1,2 proc. PKB) to wydatki na programy zabezpieczenia społecznego, zaś 240 mld euro (1,6 proc. PKB) stanowią koszty pośrednie na rynku pracy, wynikające z niższej stopy zatrudnienia i mniejszej produktywności osób cierpiących na choroby psychiczne. Obciążenia w sferach ekonomicznej, społecznej i indywidualnej nie są jednak nieuchronne i należy intensywniej działać na rzecz zapobiegania i leczenia zaburzeń psychicznego oraz promocji dobrego zdrowia psychicznego. W drugiej części niniejszego rozdziału zawarto omówienie skutecznych metod promowania dobrostanu psychicznego i profilaktyki chorób psychicznych w krajach europejskich, ze wskazaniem krytycznych luk, w których wymagane są dalsze działania. wrzesień/październik 5-6/2019

psychiatria

Wstęp Dobre zdrowie psychiczne w decydujący sposób kształtuje dobrostan człowieka, kładąc fundament pod szczęśliwe, spełnione i aktywne życie. Każdy z nas w którymś momencie swojego życia styka się z problemem złego zdrowia psychicznego, zapadając na chorobę psychiczną albo jako członek rodziny, przyjaciel lub kolega kogoś cierpiącego na zaburzenia umysłowe. Zaburzenia na tyle psychicznym dotykają kobiet i mężczyzn w każdym wieku i ze wszystkich środowisk. Bez skutecznej profilaktyki i leczenia choroby psychiczne mogą wywierać głęboki wpływ na zdolność do funkcjonowania w codziennym życiu, a ich skutkiem jest często pogorszenie zdrowia fizycznego ludzi. Słabe zdrowie psychiczne może wpływać na ludzi przez całe życie. Dzieci i młodzież z problemami psychicznymi osiągają słabsze wyniki w nauce i mają gorsze perspektywy zawodowe. Osoby dorosłe z zaburzeniami psychicznymi są mniej wydajne w pracy i bardziej narażone na bezrobocie. Ludzie starsi z problemami na tle psychicznym są w większym stopniu narażeni na życie w izolacji i niższą aktywność w ramach swojej społeczności. Problemy w sferze zdrowia psychicznego obejmują szerokie spektrum chorób, w tym zaburzenia w postaci niepokoju lub depresji o łagodnym lub umiarkowanym natężeniu bądź zaburzenia związane z używaniem alkoholu i narkotyków, a także poważne zaburzenia w postaci ciężkiej depresji, zaburzeń dwubiegunowych i schizofrenii. Typowe jest współistnienie zaburzeń psychicznych i schorzeń fizycznych przy jednoczesnym występowaniu licznych problemów na tle psychicznym. Niektóre z zaburzeń psychicznych mają charakter krótkotrwały, inne mogą towarzyszyć dotkniętym nimi osobom przez całe życie. Problemy zdrowotne na tle psychicznym mogą wynikać ze złożonych wzajemnych oddziaływań wielu czynników, w tym genetycznych, społecznych i ekonomicznych, a ich wystąpieniu lub nasileniu mogą sprzyjać czynniki o charakterze behawioralnym i środo-

wiskowym, w tym nadużywanie alkoholu i narkotyków, ubóstwo i zadłużenie, trauma lub zły stan zdrowia fizycznego. Problemy w sferze zdrowia psychicznego w Europie stanowią bardzo poważny ciężar, zarówno pod względem chorobowości, jak i umieralności. Obecnie na terenie całej UE z co najmniej jednym problemem psychicznym borykają się miliony ludzi, a z powodu zaburzeń psychicznych lub samobójstw co roku umierają dziesiątki tysięcy osób (przy czym w wielu przypadkach oprócz innych czynników w samobójstwach rolę odgrywają problemy na tle psychicznym). Równie znaczący jest ciężar ekonomiczny. Z zawartych w niniejszym rozdziale szacunków wynika, że w 2015 r. we wszystkich krajach UE łączne koszty związane ze złym stanem zdrowia psychicznego obywateli przekroczyły 4 proc. PKB, tj. ponad 600 mld euro. Z tej kwoty 190 mld euro (1,3 proc. PKB) stanowią bezpośrednie wydatki na opiekę zdrowotną, kolejne 170 mld euro (1,2 proc. PKB) to wydatki na programy zabezpieczenia społecznego, zaś 240 mld euro (1,6 proc. PKB) stanowią koszty pośrednie na rynku pracy, wynikające z niższej stopy zatrudnienia i mniejszej produktywności osób cierpiących na choroby psychiczne. W reakcji na wpływ chorób psychicznych na sytuację zdrowotną i gospodarkę kraje europejskie podejmują działania w obszarach zapobiegania występowaniu chorób psychicznych oraz ich leczenia. Obciążenia, jakie choroby psychiczne wywołują w sferach ekonomicznej, społecznej i indywidualnej, nie muszą być z góry przesądzone – możliwe są liczne interwencje, które łagodzą skutki złego stanu zdrowia psychicznego. W drugiej części niniejszego rozdziału omówiono przede wszystkim skuteczne formy interwencji w zakresie zapobiegania chorobom umysłowym i promocji dobrostanu psychicznego. Niemniej kluczową kwestią pozostaje poprawa dostępu do wczesnej diagnostyki, opieki i leczenia schorzeń psychicznych w chwili ich wystąpienia.

Ramka 1

Definicje zdrowia psychicznego i choroby psychicznej W stworzonej przez Światową Organizację Zdrowia i stosowanej powszechnie definicji podkreśla się pozytywny wymiar zdrowia psychicznego jako „stanu dobrego samopoczucia, w którym człowiek wykorzystuje swoje zdolności, może radzić sobie ze stresem w codziennym życiu, może wydajnie i owocnie pracować oraz jest w stanie wnieść wkład w życie danej wspólnoty” (WHO, 2001). Stosowane w niniejszym rozdziale pojęcia zdrowia psychicznego i dobrostanu psychicznego czerpią ze wskazanej wyżej definicji zdrowia psychicznego wg WHO. Choroba psychiczna oznacza utratę zdrowia psychicznego spowodowaną zaburzeniem psychicznym. Za zaburzenia psychiczne uznaje się zaburzenia, które osiągają kliniczny próg diagnozy zgodnie z systemami klasyfikacji chorób psychiatrycznych, w tym zaburzenia w rodzaju depresji, niepokoju, zaburzenia dwubiegunowe i schizofrenię. W niniejszym rozdzia-

wrzesień/październik 5-6/2019

le do chorób psychicznych zalicza się generalnie wszystkie jednostki wskazane w rozdziale 5 Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10) poświęconym zaburzeniom psychicznym i zaburzeniom zachowania, z wyjątkiem demencji (którą wraz z chorobą Alzheimera jako główną postacią demencji uznaje się za zaburzenie neurologiczne). Pojęcia ogólne, takie jak „zły stan zdrowia psychicznego”, „choroba psychiczna” i „problemy ze zdrowiem psychicznym”, są stosowane zamiennie i odnoszą się do zaburzeń psychicznych, ale swoim zakresem obejmują także niepokój/stres psychologiczny (psychological distress), tj. objawy lub stany, które wprawdzie nie osiągnęły klinicznego progu diagnozy na gruncie systemów klasyfikacyjnych, lecz które mogą odpowiadać za istotne cierpienia i trudności, a także mieć trwały charakter i powodować rozstrój zdrowia.

menedżer zdrowia 77

psychiatria

Starannie dobrane i należycie wdrożone działania na rzecz promocji lepszego zdrowia psychicznego oraz zapobiegania chorobom w tej sferze mogą z upływem czasu zapewnić istotne korzyści pacjentom i ich rodzinom, a także społeczeństwu i gospodarce. Racjonalne kosztowo, a niekiedy nawet przynoszące oszczędności interwencje mogą przyczynić się do poprawy dobrostanu psychicznego i odporności matek i niemowląt, dzieci w wieku szkolnym, osób pracujących i ludzi starszych. Choroby psychiczne co roku dotykają dziesiątki milionów Europejczyków W krajach UE problemy ze stanem zdrowia psychicznego dotyczą ok. 84 mln ludzi Choć informacje na temat występowania problemów w sferze zdrowia psychicznego w krajach UE zawierają istotne luki, z dostępnych dowodów wynika, że problemy na tym tle co roku dotykają dziesiątek milionów Europejczyków. Aktualnie dostępne dane wynikające z badań populacyjnych często ograniczają się do kilku określonych zaburzeń zdrowia psychicznego lub okreś lonych grup wiekowych. Szacunkowe dane na temat występowania dużej grupy zaburzeń psychicznych we wszystkich grupach wiekowych udostępnia jednak Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), opierając się na wielu różnorodnych źródłach informacji i szeregu założeń.

Z najnowszych oszacowań IHME wynika, że w 2016 r. w krajach UE ponad jedna osoba na sześć (17,3 proc.) borykała się z problemem zdrowia psychicznego (ryc. 1), co przekłada się na prawie 84 mln osób. Do najczęstszych zaburzeń psychicznych w krajach UE zalicza się zaburzenia lękowe, na które według szacunkowych danych cierpi 25 mln ludzi (5,4 proc. populacji), a następnie zaburzenia depresyjne, które dotykają ponad 21 mln osób (4,5 proc. populacji). Szacuje się, że 11 mln ludzi na terenie UE (2,4 proc.) cierpi na zaburzenia związane z używaniem narkotyków i alkoholu. Na poważne choroby psychiczne, jak np. zaburzenia dwubiegunowe, cierpi prawie 5 mln osób (1,1 proc. populacji), podczas gdy zaburzenia z kręgu schizofrenii dotykają kolejnych 1,5 mln osób (0,3 proc.). Jeśli chodzi o poszczególne kraje, według oszacowań zaburzenia psychiczne występują najczęściej w Finlandii, Holandii, Francji i Irlandii (gdzie ze wskaźników chorobowości wynika, że co najmniej 18,5 proc. populacji cierpi na przynajmniej jedno zaburzenie), najrzadziej zaś w Rumunii, Bułgarii i Polsce (ze wskaźnikami chorobowości na poziomie poniżej 15 proc.). W pewnym stopniu różnice pomiędzy poszczególnymi krajami mogą wynikać z faktu, że u osób mieszkających w krajach o wyższej świadomości i mniejszej stygmatyzacji chorób psychicznych oraz szerszym dostępie do świadczeń w zakresie zdrowia psychicznego łatwiej jest rozpoznać chorobę, a ponadto osoby te są bardziej skłonne do samodzielnego zgłaszania złego stanu zdro-

16.7

18.5 17.5

(%)

16.9 15.7 15.5 15.4 15.2 15.1 14.9 14.8 14.3

18.4 18.3 18.3 18.3 18.0 17.9 17.9 17.7 17.7 17.7 17.6 17.3 17.3 17.0 17.0 16.9

18.8 18.6 18.5 18.5

Zaburzenia lękowe Zaburzenia dwubiegunowe i schizofrenia Zaburzenia związane z używaniem alkoholu i narkotyków

Norwegia Szwajcaria Islandia

Finlandia Holandia Francja Irlandia Portugalia Estonia Hiszpania Szwecja Niemcy Litwa Belgia Wlk. Brytania Grecja Austria Luksemburg UE28 Łotwa Cypr Malta Włochy Dania Słowenia Chorwacja Węgry Słowacja Czechy Polska Bułgaria Rumunia

Zaburzenia depresyjne Inne

Rycina 1. W krajach EU więcej niż 1 osoba na 6 ma problemy związane ze zdrowiem psychicznym Źródło: IHME, 2018 (szacunki za 2016 r.). StatLink http://dx.doi.org/10.1787/888933833920

78 menedżer zdrowia

wrzesień/październik 5-6/2019

psychiatria

14 11,4

12 9,9 10 8

12 9,8

7,1

Mężczyźni

Kobiety

12,4

6,1 6

5,4

8 6 4,5

15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74

75+

Odsetek osób z przewlekłą depresją

6,7

7,1 6,5 5,3

4,7

2,7

15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74

75+

Odsetek osób z przewlekłą depresją

Rycina 2. Chroniczną depresję w UE częściej zgłaszają kobiety, a liczba przypadków rośnie z wiekiem Źródło: Dane z bazy Eurostatu (na podstawie EHIS 2014). StatLink http://dx.doi.org/10.1787/888933833939

wia psychicznego. W wielu krajach z różnymi problemami na tle psychicznym w dalszym ciągu wiąże się silne piętno, któremu w części krajów towarzyszy także nadal rozpowszechnione szeroko przekonanie, że o chorobach psychicznych po prostu lepiej jest nie mówić (Munizza i in., 2013). Szereg chorób psychicznych występuje częściej u kobiet – należą do nich m.in. zaburzenia lękowe, depresyjne i dwubiegunowe. Występujące różnice pomiędzy kobietami a mężczyznami mogą wynikać po części z większej skłonności kobiet do zgłaszania wskazanych zaburzeń. Do wyjątków należą jednak zaburzenia związane z używaniem alkoholu i narkotyków, które średnio w krajach UE występują od dwóch do trzech razy częściej u mężczyzn niż u kobiet (IHME, 2018). Dane z przeprowadzonego w 2014 r. europejskiego badania zdrowia (European Health Interview Survey) potwierdzają, iż pomiędzy kobietami a mężczyznami występuje istotna różnica, jeśli chodzi o dobrowolne zgłaszanie depresji o przewlekłym charakterze. Podczas gdy ponad jedna kobieta na dwanaście (8,8 proc.) wskazuje, iż cierpi na chroniczną depresję, wśród mężczyzn robi to jedna osoba na dziewiętnaście (5,3 proc.). Zachorowalność na chroniczną depresję stopniowo wzrasta z wiekiem zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn i jest szczególnie wysoka wśród osób w średnim wieku (ryc. 2). W 2014 r. w skali całej UE ponad 11,4 proc. kobiet i 7,1 proc. mężczyzn w wieku od 55 do 64 lat wskazało, iż cierpi na przewlekłą depresję. Podane wskaźniki zmniejszają się w przedziale wiekowym od 65 do 75 lat, a następnie znów wzrastają wśród osób wrzesień/październik 5-6/2019

w starszym wieku. Wzrost w grupie osób starszych można częściowo wyjaśnić tym, iż depresja najczęściej wiąże się ze słabym zdrowiem fizycznym, ułomnością, dostrzeganymi obciążeniami finansowymi i mniejszym wsparciem społecznym (Grundy, van den Broek i Keenan, 2017). Według kryterium wykształcenia osoby, które uzyskały najdalej wykształcenie średnie niższego stopnia, zgłaszają chroniczną depresję niemal dwukrotnie częściej niż osoby mające wyższy poziom wykształcenia. To samo dotyczy osób z grup o niskich dochodach. Średnio w krajach UE kobiety i mężczyźni w grupie osób o najniższych dochodach skarżą się na przewlekłą depresję ponad dwukrotnie częściej niż osoby o najwyższych dochodach (ryc. 3). Z uzyskanych informacji wynika, że co do zasady osoby zatrudnione cierpią na depresję rzadziej niż osoby bez pracy, a osoby z zaburzeniami psychicznymi są w większym stopniu narażone na bezrobocie (OECD, 2015). Stan osób z depresją lub innymi problemami w sferze zdrowia psychicznego często poprawia się z chwilą znalezienia pracy, na co wpływają ich wyższa samoocena i poczucie wartości w społeczeństwie, będące wynikiem zatrudnienia. Utrata pracy najczęściej prowadzi do pogorszenia stanu zdrowia psychicznego (OECD, 2018). Problemów ze zdrowiem psychicznym doświadcza znaczna liczba dzieci. O ile dotknięte nimi dzieci nie otrzymają odpowiedniej opieki i wsparcia, są to problemy które mogą trwale odcisnąć się na całym ich życiu. Dowody wskazują, iż wiele zaburzeń psychicznych rozmenedżer zdrowia 79

(%)

Rumunia Bułgaria Grecja Cypr Polska Czechy Słowacja Litwa Włochy Estonia Chorwacja Francja Malta Belgia UE28 Austria Węgry Dania Szwecja Luksemburg Hiszpania Łotwa Irlandia Niemcy Słowenia Wlk. Brytania Holandia Portugalia Finlandia

(%)

psychiatria

Norwegia Islandia

25 20 15 10 5 0 Kobiety Niskie dochody



Wysokie dochody

0 5 10 15 20 25 Mężczyźni Niskie dochody



Wysokie dochody

Rycina 3. W UE kobiety i mężczyźni o najniższych dochodach skarżą się na chroniczną depresję ponad dwukrotnie częściej niż osoby zarabiające najwięcej Uwaga: Wysokie dochody dotyczą osób, których zarobki mieszczą się w najwyższym kwintylu (20 proc. ludności z najwyższymi dochodami), niskie dochody zaś dotyczą osób z zarobkami w najniższym kwintylu (20 proc. ludności z najniższymi dochodami). Kraje wymieniono wg wskaźnika zgłoszeń depresji chronicznej wśród kobiet (od najniższego do najwyższego). Nie są dostępne dane dotyczące Szwajcarii. Źródło: Baza Eurostatu (na podstawie EHIS 2014). StatLink http://dx.doi.org/10.1787/888933833958

poczyna się w wieku dojrzewania, a nawet wcześniej; z większości badań wynika, że mniej więcej połowa zaburzeń psychicznych utrzymujących się przez całe życie rozpoczyna się w okolicach 15.–17. roku życia (Kessler i in., 2007). Z przeprowadzonego w 2010 r. badania wynika, iż w pięciu z objętych nim sześciu krajów UE (Bułgaria, Niemcy, Litwa, Holandia i Rumunia) od 10 proc. do 15 proc. dzieci w wieku 6–11 lat boryka się z co najmniej jednym zaburzeniem psychicznym lub behawioralnym (zaburzenia zachowania, zaburzenia emocjonalne, nadpobudliwość lub zaburzenia uwagi). Jedynym krajem, w którym wskaźnik ten wyniósł poniżej 10 proc., były Włochy, ale nawet tam zaburzenia psychiczne lub behawioralne występowały u około 8 proc. (Kovess-Masfety i in., 2016). Duża umieralność w związku z problemami na tle psychicznym i samobójstwami W 2015 r. w krajach UE z powodu problemów ze zdrowiem psychicznym oraz samobójstw życie straciło ponad 84 tys. osób, przy czym wskazana liczba stanowi zaniżony szacunek, ponieważ wiele osób z problema80 menedżer zdrowia

mi na tle psychicznym umiera również przedwcześnie wskutek częstszych problemów dotyczących zdrowia fizycznego oraz nieprawidłowo leczonych chorób przewlekłych. Nadumieralność w przypadku zaburzeń psychicznych – czyli różnica pomiędzy współczynnikiem umieralności wśród ogółu populacji a współczynnikiem umieralności wśród osób cierpiących na zaburzenia psychiczne – jest olbrzymia. Dla przykładu współczynnik nadumieralności wśród kobiet z rozpoznaniem schizofrenii wynosi powyżej 6 w Finlandii, Norwegii i Szwecji (OECD, 2018). Osoby z poważnymi chorobami psychicznymi umierają o 10–20 lat wcześniej niż ogół populacji (Liu i in., 2017; OECD, 2014; Coldefy i Gandré, 2018). Większość spośród 84 tys. zgonów związanych bezpośrednio z problemami na tle psychicznym i samobójstwami dotyczy mężczyzn, przede wszystkim za sprawą wyższego wskaźnika samobójstw (ryc. 4). W 2015 r. w krajach Unii Europejskiej w wyniku samobójstwa zmarło ok. 43 tys. mężczyzn w porównaniu z 13 tys. kobiet. Różnica pomiędzy kobietami a mężczyznami w liczbie prób samobójczych jest jednak znacząco mniejsza, a w niektórych krajach wrzesień/październik 5-6/2019

10000

9000

8000

7000

6000

Mężczyźni

Kobiety

psychiatria

5000 4000

6000 5000 4000

3000

2000

1000

0–14 15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75+

Liczba zgonów Zaburzenia psychiczne i behawioralne Samobójstwa

0–14 15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75+

Liczba zgonów Zaburzenia psychiczne i behawioralne

Samobójstwa

Rycina 4. Na ogół liczba zgonów z powodu problemów psychicznych i samobójstw wzrasta z wiekiem Uwaga: Zaburzenia psychiczne i behawioralne obejmują wszystkie choroby wskazane w odpowiednim rozdziale ICD-10 z wyjątkiem demencji Źródło: Baza Eurostatu (na podstawie EHIS 2014) (dane za 2015 r.). StatLink http://dx.doi.org/10.1787/888933833977

nawet odwrócona, ponieważ kobiety stosują metody mniej śmiertelne. Weźmy jako przykład Francję: choć wskaźnik samobójstw jest tu ponad trzykrotnie wyższy wśród mężczyzn niż wśród kobiet, w 2015 r. wypisów ze szpitala po przebytej próbie samobójczej było wśród kobiet o 52 proc. więcej (Observatoire national du suicide, 2018). Istnieje wiele różnych czynników, które mogą tłumaczyć powody, dla których niektóre osoby dokonują próby samobójczej lub popełniają samobójstwo. Należą do nich m.in. ważne wydarzenia życiowe (np. śmierć bliskiej osoby, rozwód lub utrata pracy), izolacja społeczna, a także kontekst społeczno-ekonomiczny lub kulturowy. Tym niemniej wysoki odsetek osób, które przeżyły próbę samobójczą lub zmarły w wyniku samobójstwa, to osoby, które borykały się z problemami dotyczącymi zdrowia psychicznego (Hoven, Mandell i Bertolote, 2010; Cavanagh i in., 2003; WHO, 2014). W ramach prowadzonych przez WHO badań zdrowia psychicznego przeprowadzono analizę danych krajowych, z której wynika, iż prawdopodobieństwo wystąpienia myśli samobójczych zwiększa szereg różnych zaburzeń psychicznych, z których nieco mniejsza liczba zwiększa także prawdopodobieństwo wcielenia tego rodzaju myśli w życie (Nock i in., 2009). Liczba samobójstw wzrasta stopniowo z wiekiem zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet, osiągając najwyższy poziom w grupie osób w wieku od 45 do 64 lat (ryc. 4). Liczba samobójstw spada, nawet jeśli nieznacznie, wśród osób w wieku od 65 do 74 lat. W podziale na poszczególne kraje wskaźnik samobójstw w populacji we wszystkich grupach wiekowych jest zdecydowanie najwyższy na Litwie, gdzie w 2015 r. wyniósł 30 zgonów na 100 tys. osób (wskaźnik standaryzowany względem wieku). Równie wywrzesień/październik 5-6/2019

soki wskaźnik samobójstw notuje się w Słowenii, na Łotwie i Węgrzech – w tych krajach wyniósł on ok. 20 zgonów na 100 tys. osób, czyli prawie dwukrotnie więcej od średniej dla Unii Europejskiej (11 zgonów na 100 tys. osób). Najniższe wskaźniki samobójstw odnotowano w krajach południowoeuropejskich (Grecja, Cypr, Włochy, Malta i Hiszpania) (ryc. 5). Wskaźniki samobójstw należy interpretować z zachowaniem pewnej ostrożności, jako że przynajmniej częściowo mogą one odzwierciedlać różnice w praktyce rejestrowania zgonów z tego powodu. Średnio we wszystkich krajach samobójstwa wśród mężczyzn zdarzają się 3,7 razy częściej niż wśród kobiet. Różnica pomiędzy kobietami a mężczyznami była największa w czterech krajach z najwyższą liczbą samobójstw, ale także w Estonii, Polsce i Rumunii. Pomimo stosunkowo niskiej bezwzględnej liczby samobójstw w młodszych grupach wiekowych samobójstwa stanowią jedną z głównych przyczyn śmierci wśród nastolatków i dorosłej młodzieży. Z powodu samobójstwa w 2015 r. w krajach UE zmarło 3400 młodych osób w wieku 15–24 lat, co po urazach odniesionych w wyniku wypadków drogowych stanowi główną przyczynę zgonów w tej grupie wiekowej. Osoby młode częściej podejmują próby samobójcze, gdy w ich rodzinie występowały zaburzenia związane używaniem alkoholu i narkotyków, a także gdy mają dostęp do broni palnej lub doświadczyły trudności w życiu szkolnym lub domowym (McLoughlin, Gould i Malone, 2015). Za pokrzepiający należy jednak uznać fakt, że w latach 2000–2015 wskaźniki samobójstw wśród nastolatków w krajach UE spadły średnio o 20 proc. Znaczący spadek odnotowano w Finlandii, gdzie z powodzeniem wdrożono akcje zapobiegania samobójstwom w tej grupie wiekowej (ramka 1). menedżer zdrowia 81

60 50 40 30 20

Islandia Szwajcaria Norwegia

Litwa Słowenia Łotwa Węgry Chorwacja Belgia Estonia Austria Polska Francja Finlandia Czechy Szwecja Luksemburg Niemcy Rumunia Holandia UE28 Portugalia Dania Irlandia Bułgaria Słowacja Hiszpania Wlk. Brytania Malta Włochy Cypr Grecja

Wskaźnik na 100 tys. osób (standaryzowany względem wieku)

psychiatria

Średnia z 3 lat (2013–2015) Razem  Kobiety Mężczyźni

Rycina 5. We wszystkich krajach UE prawdopodobieństwo śmierci samobójczej jest wyższe wśród mężczyzn Źródło: Baza Eurostatu. StatLink http://dx.doi.org/10.1787/888933833996

Koszty związane z problemami w sferze zdrowia psychicznego stanowią ponad 4 proc. PKB Gospodarki krajów UE ponoszą olbrzymie koszty finansowe związane z problemami w sferze zdrowia psychicznego. Rodzi to potrzebę podjęcia większych starań na rzecz zapobiegania złemu stanowi zdrowia psychicznego, a także skutecznego i wdrażanego w odpowiednim czasie leczenia osób chorych. Problemy te, oprócz tego, iż stanowią obciążenie dla systemów opieki zdrowotnej, znacząco podnoszą koszty świadczeń z tytułu zabezpieczenia społecznego i wpływają niekorzystnie na rynek pracy w kategoriach zatrudnienia i wydajności pracy. W niniejszym punkcie przedstawiono w formie oszacowań bezpośrednie i pośrednie koszty związane z chorobami psychicznymi w krajach UE. Informacje te oparto na różnych źródłach danych, a w razie konieczności również na zbiorze jasno sprecyzowanych założeń (ramka 2). Szacuje się, że w 2015 r. ogólne koszty związane ze złym stanem zdrowia psychicznego przekroczyły 4 proc. PKB w 28 krajach UE, tj. ponad 600 mld euro. W rozbiciu kwota ta stanowi mniej więcej równowartość 1,3 proc. PKB (190 mld euro) w bezpośrednich wydatkach na systemy opieki zdrowotnej, 1,2 proc. PKB (170 mld euro) w wydatkach na programy zabezpieczenia społecznego oraz 1,6 proc. PKB (240 mld euro) w pośrednich kosztach na rynku pracy (mniejsze zatrudnienie i niższa wydajność). Koszty te, choć znaczne, są jednak istotnie zaniżone, ponieważ nie

82 menedżer zdrowia

uwzględniają szeregu dodatkowych pozycji po stronie wydatków. Należą do nich w szczególności wydatki socjalne na problemy związane ze zdrowiem psychicznym, jak np. wyższe świadczenia z pomocy społecznej i wyższe świadczenia z tytułu wypadków przy pracy, a także wyższe koszty leczenia psychiatrycznego pacjentów, którzy cierpią również na chorobę psychiczną. W wyliczeniu nie uwzględniono także części czynników, które w pośredni sposób oddziaływają na aktywność zawodową, takich jak niższa stopa zatrudnienia lub krótszy czas pracy nieformalnych opiekunów osób z problemami na tle psychicznym, a także wpływ tej sytuacji na współpracowników. Istnieje szereg działań, które uznaje się za skuteczne w ograniczaniu liczby samobójstw. Należą do nich ograniczenie dostępu do śmiercionośnych środków, akcje uświadamiające problem samobójstw i ryzyka samobójstw, poprawa dostępu do leczenia zaburzeń psychicznych, tablice informujące o źródłach pomocy i środkach ochrony w miejscach przyciągających samobójców (su icide hotspots), a także dostosowane do potrzeb działania ograniczające liczbę samobójstw wśród osób po hospitalizacji, w tym np. oceny psychospołeczne i odpowiednia kontynuacja opieki (Hawton i in., 2016; Zalsman i in., 2016). Choć we wszystkich krajach nie ustają wysiłki związane z poszukiwaniem bardziej skutecznych sposobów zapobiegania samobójstwom, wskazane wyżej działania w niektórych krajach doprowadziły do znacznego spadku ich liczby (np. w Finlandii; zob. ramka 3).

wrzesień/październik 5-6/2019

psychiatria

Ramka 2

Metodologia i źródła danych do szacowania kosztów związanych z problemami zdrowia psychicznego Tabela 1. Zestawienie bezpośrednich i pośrednich kosztów związanych z problemami zdrowia psychicznego ze wskazaniem głównym źródeł danych Kategorie ogólne

Poszczególne kategorie kosztów

Źródła

Wpływ na wydatki zdrowotne

Wyższe bezpośrednie koszty opieki zdrowotnej (wizyty u lekarza, koszty leków, hospitalizacje itp.)

Cost of disorders of the brain in Europe, 2010 Eurostat Health Expenditures by Diseases and Conditions, 2016

Wpływ na wydatki socjalne

Wyższe koszty świadczeń z tytułu płatnych zwolnień chorobowych

Baza Eurostatu i krajowe dane administracyjne (niektóre kraje)

Wyższe koszty zasiłków inwalidzkich

Baza Eurostatu i krajowe dane administracyjne (niektóre kraje)

Wyższe koszty świadczeń z tytułu ubezpieczenia na wypadek bezrobocia

Baza Eurostatu i krajowe dane administracyjne (niektóre kraje)

Utracone dochody z powodu umieralności na choroby psychiczne osób w wieku produkcyjnym

Baza Eurostatu (Przyczyny umieralności)

Utracone dochody z powodu niższej stopy zatrudnienia wśród osób w wieku produkcyjnym z problemami dotyczącymi zdrowia psychicznego

Baza Eurostatu (European Health Interview Survey, 2014)

Wpływ na rynek pracy (zatrudnienie i wydajność)

Utracone dochody z powodu większej absencji Europejskie badanie warunków pracy (European (mniej godzin pracy i więcej zwolnień chorobowych) Working Conditions Survey) z 2015 r. i baza wśród osób z problemami dotyczącymi zdrowia Eurostatu psychicznego Utracone dochody z powodu niższej wydajności osób z problemami dotyczącymi zdrowia psychicznego (nieefektywna obecność w pracy, tzw. prezenteizm) Podstawę oszacowań bezpośrednich kosztów opieki zdrowotnej stanowią wybrane zaburzenia psychiczne omówione we wcześniejszym badaniu na temat ponoszonych w Europie kosztów zaburzeń pracy mózgu (Gustavsson i in., 2011). Pierwotnie przyjęte szacunki kosztów ekstrapolowano do roku 2015, korzystając z ostatnich danych na temat nakładów na zdrowie oraz aktualnych danych makroekonomicznych. Ponadto szacunki ogólne potwierdzono przy użyciu danych z badań na temat krajowych wydatków na zdrowie w podziale na poszczególne choroby, takich jak przeprowadzone w 2016 r. badanie Eurostatu (Eurostat Health Expenditures by Diseases and Conditions). Przyjęto założenie, że w latach 2010–2015 udział wydatków na zdrowie psychiczne pozostał na niezmienionym poziomie. Przy szacowaniu świadczeń z tytułu zabezpieczenia społecznego jako główne źródła danych wykorzystano bazę Eurostatu, Europejskie Badanie Warunków Pracy (EWCS) i źródła krajowe. Aby wypełnić luki w danych na temat udziału w świadczeniach z tytułu zabezpieczeń społecznych wydatków związanych z problemami zdrowia psychicznego, w przypadku krajów, które nie dysponowały wymaganymi informacjami, przyjęto następujące założenia: 1) problemy w sferze zdrowia psychicznego odpowiadają za 20 proc. świadczeń z tytułu płatnych zwolnień chorobowych, co potwierdzają dowody pochodzące ze Szwecji (OECD, 2012); 2) problemy w sferze zdrowia psychicznego odpowiadają za 37 proc. zasiłków inwalidzkich, co potwierdzają dowody pochodzące z sześciu krajów (Austria, Belgia, Dania, Holandia, Szwecja, Wielka Bry-

wrzesień/październik 5-6/2019

Europejskie badanie warunków pracy z 2015 r. i baza Eurostatu

tania) (OECD, 2015); 3) problemy w sferze zdrowia psychicznego odpowiadają za 15 proc. świadczeń z tytułu ubezpieczenia na wypadek bezrobocia, co potwierdzają dowody pochodzące z tej samej grupy 6 krajów (wynika z nich, że średnio ok. 30 proc. osób otrzymujących wspomniane świadczenia skarży się także na problemy ze zdrowiem psychicznym; przyjęto jednak założenie, że problemy w sferze zdrowia psychicznego stanowią główną przyczynę braku pracy u połowy tych osób). Dane dotyczące wpływu problemów związanych ze zdrowiem psychicznym na rynek pracy również pochodzą z bazy Eurostatu i badania EWCS. W celu określenia negatywnego wpływu problemów ze zdrowiem psychicznym na zatrudnienie założono, iż stopa zatrudnienia osób z tego typu problemami byłaby taka sama, jak w reszcie populacji, a osoby te otrzymywałyby takie samo wynagrodzenie (ustalone w oparciu o medianę płac w gospodarce). Wpływ na wydajność zmierzono, uwzględniając zarówno wskaźnik absencji, jak i nieefektywnej obecności w pracy. Drugi ze wspomnianych wskaźników wynika z badania, w którym ustalono, że zarówno pracownicy fizyczni, jak i pracownicy umysłowi w złym stanie zdrowia psychicznego są o ok. 6 proc. mniej wydajni niż pracownicy, którzy nie doświadczają problemów na tym tle (Hilton i in., 2008). Przyjęto założenie, że niższa wydajność w pracy przekłada się na niższe zarobki. Koszty wskazane w analizie podano w euro, bez korekt uwzględniających różnice w koszcie utrzymania (brak korekt uwzględniających parytet siły nabywczej).

menedżer zdrowia 83

psychiatria

Ramka 3

samobójstwom w Finlandii

200

150

Liczba osób 15–19 20–29

2016

2012

2008

2004

2000

1996

1992

2016

2012

2008

2004

2000

1996

1992

1988

1984

1988

100

1984

100

1980

Mężczyźni

200

1980

Kobiety

Odnowiona strategia zapobiegania

Liczba osób 15–19 20–29

Rycina 6. Samobójstwa wśród młodych Finów (15–29 lat), 1980–2016 Źródło: Urząd statystyczny Finlandii. StatLink http://dx.doi.org/10.1787/888933834091

Zapraszamy na: Bezpłatne szkolenia e-learningowe dla pracowników ochrony zdrowia w zakresie zasad zdrowego odżywiania i aktywności ﬁzycznej.

npz1.ehsol.pl

Zadanie ﬁnansowane ze środków Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020

84 menedżer zdrowia

W ciągu ostatnich 30 lat wskaźnik samobójstw w Finlandii zmniejszył się o ponad 50 proc. Istotnym czynnikiem ograniczenia liczby samobójstw był ich spadek wśród młodych mężczyzn w wieku 20–29 lat (ryc. 6). Mimo to w porównaniu z innymi krajami nordyckimi (Dania, Norwegia i Szwecja) śmierci samobójcze wśród młodych mężczyzn w Finlandii utrzymują się na wysokim poziomie. Wśród najważniejszych czynników sprawczych należy wymienić choroby psychiczne oraz uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie (Titelman i in., 2013; Wahlbeck i in., 2011), choć na sytuację wpływają także warunki społeczno-ekonomiczne. Początek kampanii na rzecz przeciwdziałania samobójstwom przypada w Finlandii na lata 80. XX wieku. W ich wyniku w latach 90. wdrożono szereg ogólnokrajowych programów profilaktyki samobójstw. W przyjętej w Finlandii strategii za kluczowe uznano kwestie depresji, dostępu do opieki w zakresie zdrowia psychicznego, nadużywanie narkotyków i alkoholu oraz dostęp do śmiercionośnych środków. W ramach przyjętej strategii utworzono także telefoniczne linie interwencje dla osób z myślami samobójczymi, a także opracowano wytyczne dla środków masowego przekazu, dotyczące m.in. nieopisywania metod popełniania samobójstw (Patana, 2014; Korkeila, 2013). Szczególnie duża liczba stwierdzanych samobójstw wśród młodych mężczyzn doprowadziła w 2014 r. do powstania inicjatywy pod nazwą Aikalisä! Elämä raitelleen („Stop! Wracamy na właściwą ścieżkę”) propagującej integrację społeczną wśród zagrożonych mężczyzn. Dwie trzecie uczestników programu określiło udział w nim za korzystny, a 60 proc. uznało, że program poprawił ich sytuację życiową (Appelqvist-Schmidlechner i in., 2012). Pod koniec 2017 r. parlament Finlandii przeznaczył na rok 2018 kwotę w wysokości 300 tys. euro na sformułowanie nowej strategii zapobiegania samobójstwom, która zostanie włączona do nowej i zakrojonej na szerszą skalę Krajowej Strategii Zdrowia Psychicznego. Efektem prac w tym zakresie będzie utworzenie struktur koordynujących działania w zakresie profilaktyki samobójstw oraz usprawnienie procesów planowania, wdrożenia, monitorowania i oceny środków zapobiegania samobójstwom (Rząd Finlandii, 2017 r.). wrzesień/październik 5-6/2019

psychiatria

Fot. istockphoto.com

Najbardziej wpływowi polscy psychiatrzy

„Menedżer Zdrowia” opracował ranking najbardziej wpływowych psychiatrów na podstawie danych z Web of Science Core Collection, czyli bazy tworzonej przez Clarivate, która indeksuje kilkanaście tysięcy czasopism, monografii oraz materiałów konferencyjnych. Numerem jeden jest prof. Janusz Rybakowski.

Ranking pod względem cytowań Imię i nazwisko

Liczba cytowań

Indeks Hirscha (IH)

Top Papers

Iwona Kłoszewska

5235

Janusz Rybakowski

8353

Piotr Gałecki

2533

Jerzy Samochowiec

2304

Andrzej Kiejna

1673

Tomasz Sobow

1544

Dominka Dudek

1978

Anna Leszczyńska-Rodziewicz

1233

Marcin Siwek

1146

Aleksandra Suwalska

1054

Ranking opracował Dział Naukowy Wydawnictwa Termedia i „Menedżera Zdrowia”. Składa się on z trzech zestawień: pod względem cytowań, indeksu Hirscha i Top Papers. Co oznaczają poszczególne parametry? Ogólna liczba cytowań to całościowy dorobek danego badacza i jakość tego dorobku, wyrażona liczbą cytowań. Indeks Hirscha (IH) jest parametrem jakościowym i oznacza liczbę często cytowanych prac naukowych. Im większy IH, tym większa liczba takich prac, np. IH = 50 oznacza, że dany badacz ma 50 prac cytowanych co najmniej 50 razy. Warto zwrócić uwagę, że na IH ma wpływ data poszczególnych publikacji. Im więcej cytowań z roku na rok, tym większa szansa na stopniowe powiększanie IH. Parametr ten nie promuje

86 menedżer zdrowia

zatem młodych badaczy z dużym dorobkiem. Dla tych ostatnich (i nie tylko) takim parametrem jakościowym jest liczba Top Papers, która z jednej strony odzwierciedla najbardziej cytowane prace z danej dziedziny z ostatnich lat, ale z drugiej pokazuje wpływ prac nowych, dopiero opublikowanych. Pozwala więc na ocenę jakościową prac ostatnio opublikowanych. Im więcej cytowań w stosunkowo krótkim czasie, tym większa szansa na znalezienie się danej pracy wśród 1% (highly cited) lub 0,1% (hot papers) najczęściej cytowanych prac w danej dziedzinie w ostatnich miesiącach. Ranking opracowano na podstawie danych z 15 września 2019 r.

wrzesień/październik 5-6/2019

psychiatria

Fot. 2x Łukasz Cynalewski/AG

Co z wielkopolską psychiatrią?

Rozmowa z prof. Januszem Rybakowskim, konsultantem wojewódzkim do spraw psychiatrii w Wielkopolsce Jak ocenia pan psychiatrię w Wielkopolsce? Największą rewolucję w stacjonarnej opiece psychiatrycznej spowodowało uruchomienie 1 września 2017 r. przy Centrum Medycznym HCP w Poznaniu oddziałów

wrzesień/październik 5-6/2019

psychiatrycznych o łącznej liczbie 180 łóżek. Rocznie na leczenie przyjmowanych jest tam ok. 3000 dorosłych pacjentów. Uprzednio tylko ok. 30 proc. mieszkańców Poznania mogło się leczyć stacjonarnie w swoim mieście. Większość była hospitalizowana w szpitalach

psychiatrycznych w Gnieźnie lub w Kościanie, a jeśli tam brakowało miejsc – na oddziałach psychiatrycznych w Sokołówce czy Złotowie, oddalonych od Poznania o 150 km. Obecnie ponad 90 proc. mieszkańców Poznania wymagających leczenia na oddziale psychiatrycznym może je realizować na miejscu. Od września tego roku w związku z dramatyczną sytuacją stacjonarnego leczenia psychiatrycznego dzieci i młodzieży jeden oddział Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu został przekształcony w oddział młodzieżowy, umożliwiający hospitalizację młodocianych powyżej 16. roku życia. Dzięki temu przybyło w naszym województwie 20 miejsc szpitalnych z zakresu psychiatrii dzieci i młodzieży. Do niedostatków opieki psychiatrycznej w Wielkopolsce należy na pewno zbyt długi czas oczekiwania na wizytę u specjalisty w sektorze państwowym, a także niedostateczny rozwój psychiatrii środowiskowej – ale co do tego ostatniego mamy już pewne obiecujące wydarzenia. Niezłe jest również zainteresowanie młodych lekarzy specjalizacją z psychiatrii. W rekrutacji wiosennej 2019 r. na miejsca rezydenckie i porezydenckie w województwie wielkopolskim zgłosiło się 19 kandydatów. A co z programem pilotażowym centrów zdrowia psychicznego? Program pilotażowy centrów zdrowia psychicznego rozpoczął się 1 lipca 2018 r. i objął 28 jednostek psychiatrycznych w naszym kraju. Spośród pięciu podmiotów naszego województwa zakwalifikowany został ośrodek w Gnieźnie, jednak ze względu na problemy organizacyjne związane ze współpracą szpitala

menedżer zdrowia 87

psychiatria

”

d 1 stycznia 2019 r. działa Środowiskowe O Centrum Zdrowia Psychicznego przy ośrodku HCP w Poznaniu. Docelowo będzie mogło z niego skorzystać ok. 600 osób, które ukończyły 18 lat oraz pracują lub mieszkają w Poznaniu

”

września tego roku w związku Od z dramatyczną sytuacją stacjonarnego leczenia psychiatrycznego dzieci i młodzieży jeden oddział Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu został przekształcony w oddział młodzieżowy

z poradniami został on z programu wycofany. Obecnie, po roku doświadczeń, jesteśmy na etapie dołączania do programu nowych jednostek. Wszystko wskazuje na to, że proponowane centrum zdrowia psychicznego przy ośrodku medycznym HCP, obejmujące populację 200 tys. mieszkańców Poznania, zostanie zakwalifikowane do tego programu. Obiecał mi to wstępnie minister Balicki. 88 menedżer zdrowia

”

W Wielkopolsce działają już dwa środowiskowe centra zdrowia psychicznego. Dofinansowanie z Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2014+ wspieranego przez fundusze Unii Europejskiej zdobyły dwa projekty. Od 1 stycznia 2019 r. działa Środowiskowe Centrum Zdrowia Psychicznego przy ośrodku HCP w Poznaniu. Docelowo

będzie mogło z niego skorzystać ok. 600 osób, które ukończyły 18 lat oraz pracują lub mieszkają w Poznaniu. Unijny projekt przygotowano z myślą o ludziach zagrożonych wykluczeniem społecznym, m.in. z powodu długotrwałego bezrobocia czy zaburzeń psychicznych, np. depresji, załamania nerwowego. Ośrodek ma im pomóc wrócić nie tylko do zdrowia, lecz także do pracy lub nauki i pracy. Jednym z jego elementów jest całodobowa linia telefoniczna. W projekcie uwzględniono także programy aktywizacyjne i edukacyjne, które prowadzą psycholodzy i terapeuci oraz mediatorzy, pedagodzy czy logopedzi. Na realizację tego pilotażu Centrum HCP dostało z WRPO 2014+ prawie 10,5 mln zł. W tym projekcie chodzi o przesunięcie akcentów z placówki ochrony zdrowia na pacjenta. Dzięki współpracy z przypisanym mu menedżerem zdrowia pacjent współdecyduje o leczeniu i bierze odpowiedzialność za swoje zdrowie. Działanie centrum pozwoli też na zmniejszenie liczby hospitalizacji. A jeżeli jest ona naprawdę konieczna, to duże znaczenie ma zapewnienie pacjentowi ciągłości opieki zaraz po wyjściu ze szpitala. Planowane działania, zakładające udział członków rodzin oraz środowisk kontaktowych pacjentów, np. szkoły, zakładu pracy czy rówieśników, mają prowadzić do zmiany postaw społecznych wobec osób z zaburzeniami psychicznymi. Chodzi przede wszystkim o przeciwdziałanie stygmatyzacji i wykluczeniu społecznemu tej grupy. Od 1 września 2018 r. działa mniejsze centrum obejmujące swoją działalnością teren Obornik, Rogoźna oraz Ryczywołu. Współtworzy je Centrum Opieki Zdrowotnej Sanitas, Fundacja AKME oraz spółdzielnia socjalna „Uciec dysforii”. Trafiają tu osoby, które potrzebują przynajmniej wsparcia psychologicznego. Konkurs na centra środowiskowe trwa nadal i obecnie kilka nowych aplikacji z województwa wielkopolskiego oczekuje na rozpatrzenie. Rozmawiał Krystian Lurka wrzesień/październik 5-6/2019

zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Jaki jest dyrektor polskiego szpitala?

Czy warto zostać dyrektorem szpitala? Czy dyrektor polskiego szpitala jest zadowolony ze swojej pracy? Czy praca daje mu satysfakcję? Na te i inne pytania odpowiedzi poszukiwała Polska Federacja Szpitali. Wspólnie z Manpower Life Science przygotowała ona projekt pod tytułem „Badanie satysfakcji dyrektorów polskich szpitali”. Partnerem przedsięwzięcia jest także Wolters Kluwer Polska. – Po raz pierwszy na taką skalę zapytano dyrektorów szpitali w Polsce, jakie mają zarobki, ale także jak oceniają współpracę z personelem medycznym, warunki pracy, relacje z Narodowym Funduszem Zdrowia – mówi prof. Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali.

Kobiety 37%

Mężczyźni 63%

Rycina 1. Charakterystyka badanej grupy dyrektorów – płeć powyżej 65 lat 61–65 lat

21 i więcej lat

14 8

16–20 lat

56–60 lat 51–55 lat

41–45 lat

0 5 10 15 20 25 30 (%)

Rycina 2. Charakterystyka badanej grupy dyrektorów – wiek wrzesień/październik 5-6/2019

18 9 21

11–15 lat

46–50 lat

Celem projektu było zbadanie poziomu satysfakcji dyrektorów polskich szpitali z uwzględnieniem kluczowych obszarów, takich jak satysfakcja z pełnionej funkcji i ścieżki rozwoju zawodowego, środowisko pracy, współpraca z interesariuszami systemu oraz realizacja polityki jakości i celów szpitala. Funkcję dyrektora naczelnego w obecnej placówce 33 proc. ankietowanych pełni do 5 lat, niemal połowa – ok. 10 lat, a tylko 5 proc. respondentów jest na tym stanowisku w tej samej placówce od 20 lat. Niemal połowa dyrektorów została powołana na stanowisko w trybie konkursu. Co ciekawe, 77 proc. badanych nie praktykuje medycyny w szpitalu zarządzanym. 87 proc. dyrektorów podało, że ich zarobki z dodatkami wynoszą od 10 do 20 tys. zł, 12 proc. szefów lecznic zarabia poniżej 10 tys. zł. Jeden z dyrektorów podał, że jego wynagrodzenie zasadnicze przekracza 20 tys. zł.

6–10 lat 0–5 lat

15 0 5 10 15 20 25 30 35 (%)

Rycina 3. Charakterystyka badanej grupy dyrektorów – staż na stanowisku dyrektora ogółem menedżer zdrowia 89

zarządzanie

zdecydowanie się zgadzam 0 raczej się zgadzam

trudno powiedzieć raczej się nie zgadzam zdecydowanie się nie zgadzam

trudno powiedzieć raczej się zgadzam

19 25 47 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 (%)

Rycina 4. Czy zgadzasz się, że finansowanie świadczeń ponadlimitowych przez NFZ jest wystarczające? Dyrektorzy biorący udział w badaniu zarządzają: 45 proc. – szpitalem I stopnia, 18 proc. – szpitalem III stopnia, 15 proc. – szpitalem II poziomu zabezpieczenia. Najwięcej ankiet otrzymano z województwa mazowieckiego i warmińsko-mazurskiego. Na pytania nie odpowiedział żaden dyrektor z województwa świętokrzyskiego. Wśród pytań otwartych znalazło się następujące: Jeśli istniałaby jedna rzecz, którą chciałabyś/chciałbyś zmienić w miejscu pracy, co byłoby dla ciebie najważniejsze? Najczęściej wskazywano zmianę wyceny procedur medycznych, a co za tym idzie – stabilność i przejrzystość przepisów dotyczących funkcjonowania szpitala oraz finansowania działalności umożliwiające planowanie krótko- i długoterminowe. Na pytanie, co respondenci najbardziej cenią na stanowisku dyrektora, pojawiały się odpowiedzi: współpracowników, samodzielność, wpływ na rozwój placówki. Zapytaliśmy dyrektorów, czy są zadowoleni z kadry pracowników: 85 proc. odpowiedziało, że kadra pielęgniarska jest profesjonalna i wykonuje swoją pracę na najwyższym poziomie. 93 proc. ma takie zdanie o innej kadrze medycznej, w tym farmaceutach, fizjoterapeutach, ratownikach i lekarzach. W przypadku kadry niemedycznej zadowolonych jest 3/4 ankietowanych, ale 20 proc. z nich udzieliło odpowiedzi: „trudno powiedzieć”. Jedno z pytań dotyczyło poziomu zadowolenia dyrekcji ze współpracy z lekarzami rezydentami. Prawie połowa dyrektorów zapytana, czy jest ona efektywna i pozwala osiągać cele szpitala, zaznaczyła odpowiedź: „trudno powiedzieć”. Z kolei współpraca ze związkami zawodowymi jako efektywna została określona przez 1/3 dyrektorów. Aż 80 proc. respondentów dobrze ocenia współpracę z firmami outsourcingowymi (żywienie, sprzątanie, broker ubezpieczeniowy, ubezpieczyciel, grupa zakupowa, badania kliniczne, ochrona itd.). Dyrektorzy są także zadowoleni ze współpracy z insty90 menedżer zdrowia

zdecydowanie się zgadzam

50 0 10 20 30 40 50 60 (%)

Rycina 5. Czy poleciłbyś szpital zarządzany jako dobre miejsce pracy? tucjami certyfikującymi ISO oraz Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Prawie połowa (40 proc.) ankietowanych określa współpracę z AOS jako niewystarczającą. Prawie 1/4 w ogóle nie zgadza się ze stwierdzeniem, że współpraca ta jest efektywna i pozwala osiągać cele. Podobnie jest w przypadku współpracy szpitali z lokalnymi POZ. Czas na podsumowanie współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia… Ze stwierdzeniem, że w szpitalu zarządzanym współpraca dyrektora naczelnego i NFZ jest efektywna i pozwala osiągać cele szpitala, zgadza się 27 proc. badanych, a ponad połowa jest przeciwnego zdania. Dyrektorzy zapytani o to, czy są zadowoleni z zakresu finansowania świadczeń ponadlimitowych przez NFZ, w niemal 3/4 stwierdzili, że nie są zadowoleni oraz że ryczałt, jaki otrzymuje szpital, jest nieadekwatny do potrzeb placówki i pacjentów. Zdecydowana większość (80 proc.) dyrektorów jest zadowolonych z poziomu bezpieczeństwa pacjentów. Cieszy fakt, że prawie 80 proc. szpitali wdraża innowacje pozamedyczne w placówce, podobnie jest z innowacjami medycznymi. Trzy czwarte dyrektorów określa liczbę łóżek w szpitalu jako wystarczającą. Ponad połowa dyrektorów stwierdza, że ciąży na nich za dużo obowiązków sprawozdawczych. Ze swojej obecnej pracy zadowolonych jest 66 proc. dyrektorów, taki sam odsetek ankietowanych czuje się zmotywowany do pracy. Prawie 90 proc. poleciłoby swój szpital kolegom jako świetne miejsce pracy. Wszyscy dyrektorzy biorący udział w ankiecie dobrze wypowiadają się o szpitalu zarządzanym, angażują się w działania, które pomagają placówce osiągać najlepsze wyniki. Polska Federacja Szpitali pierwsza w Polsce przeprowadziła badanie satysfakcji dyrektorów polskich szpitali. Pozwoliło ono wyłonić kluczowe obszary, które już na przełomie października i listopada zostaną poddane dalszej szczegółowej analizie. Urszula Szybowicz, menedżer projektów PFSz, menedżer pionu medycznego Usecrypt S.A. wrzesień/październik 5-6/2019

Fot. istockphoto.com

zarządzanie

Co trzeci pacjent nie powinien trafić na SOR O trudnej sytuacji na polskich szpitalnych oddziałach ratunkowych i w izbach przyjęć mówi się od dawna. Dziesiątki pacjentów czekających na pomoc po kilka godzin, bo na przykład wcześ niej zostali odesłani z przychodni, przemęczony personel, niedostateczne środki finansowe. Praca na SOR-ze jest niezwykle wymagająca, w takich warunkach o błąd nietrudno. Z uwagi na narastające poruszenie medialne wokół tematu jakości opieki nad pacjentami zaopatrywanymi na SOR-ze i w izbach przyjęć Polska Federacja Szpitali wystąpiła do zrzeszonych szpitali z prośbą o raportowanie liczby pacjentów, którzy pojawili się w tych miejscach. W pierwszej turze badania udział wzięło 57 placówek. Podmioty lecznicze raportowały liczbę pacjentów przez 7 dni, a wśród zgłoszonych wyszczególnieni zostali pacjenci, którzy według opinii kierowniczego personelu medycznego powinni otrzymać pomoc u lekarza rodzinnego bądź w ramach nocnej i świątecznej opieki lekarskiej (NPL). Szpitale zgłaszały także liczbę pacjentów, którzy zostali przekazani na oddziały szpitalne w celu dalszej diagnostyki czy leczenia. Polska Federacja Szpitali zapytała szpitale o łączną liczbę wizyt na SOR-ze i w izbie przyjęć w 2018 r. Poniżej przedstawiamy wyniki, które udało nam się uzyskać. W swoich strukturach SOR posiada 49 badanych placówek, a 8 raportowało przyjęcie nagłe przez izbę wrzesień/październik 5-6/2019

przyjęć. Przez 7 dni placówki te przyjęły łącznie ponad 20 tys. pacjentów. Niemal 6000 wizyt zostało uznanych przez kierowników oddziałów za niewymagające zaopatrzenia na SOR-ze lub w izbie przyjęć, co oznacza, że 30 proc. wizyt pacjentów mogłoby się odbyć u lekarza w nocnej i świątecznej opiece lekarskiej bądź u lekarza POZ. Tyle samo pacjentów zostało przeniesionych na oddziały szpitalne w celu dalszej diagnostyki i leczenia. Przez tydzień na każdym z oddziałów przyjęto średnio ok. 400 pacjentów, w jednym ze szpitali było to aż 1109 pacjentów. Oznaczałoby to, że dziennie na SOR-ze i w izbie przyjęć pomocy udzielano niemal 160 osobom. Średnio nawet 118 pacjentów nie wymagamenedżer zdrowia 91

zarządzanie

Tabela 1. Liczby wizyt na SOR-ze na tydzień oraz w całym 2018 r. Zmienna

Średnia

Suma

Minimum

Maksimum

liczba pacjentów na SOR-ze

392,63

20024,0

5,0000

1109,00

nie musieli być na SOR-ze

117,22

5978,0

0,0000

478,00

przyjęci przez SOR – dalsza diagnostyka lub oddział

118,41

6039,0

3,0000

522,00

18180,30

727212,0

425,0000

60815,00

2018 25000 20000 15000

30%

40%

10000 5000 0

byli na SOR-ze

nie musieli być na SOR-ze

przyjęci przez SOR

30%

Rycina 1. Liczba pacjentów na SOR-ze i w izbie przyjęć przez 7 dni

”

Badanie udokumentowało słuszność powszechnej opinii, że pacjentów na polskich SOR-ach i w izbach przyjęć jest stale więcej i często są to nieuzasadnione zgłoszenia

”

ło leczenia na SOR-ze ani w izbie przyjęć, podobnie kształtuje się liczba pacjentów, którzy zostali skierowani dalej na leczenie szpitalne. Niepokojący jest fakt, że liczba wizyt na SOR-ze i w izbie przyjęć pozostaje bardzo zbliżona mimo pojawienia się nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej. Wyraźny wzrost liczby przyjmowanych pacjentów dało się zauważyć od piątkowego wieczoru. W weekendy w niektórych placówkach przyjmowano dwukrotnie więcej pacjentów niż w ciągu tygodnia. Badanie udokumentowało słuszność powszechnej opinii, że pacjentów na polskich SOR-ach i w izbach przyjęć jest stale więcej i często są to nieuzasadnione zgłoszenia. Z faktem tym wiąże się oczywiście wydłużający się czas oczekiwania na udzielenie pomocy. Miejmy nadzieję, że wprowadzony triage chociaż trochę pomoże w sprawnej organizacji pracy SOR-ów. Z problemem opieki ratunkowej w szpitalach boryka się większość krajów w Europie i na świecie. Z ini92 menedżer zdrowia

zaopatrzeni na SOR-ze odmowa, brak konieczności zaopatrzenia na SOR-ze przeniesienie na oddziały

Rycina 2. Struktura przyjęć na SOR i do izby przyjęć cjatywy współautora niniejszego artykułu powstał raport Europejskiej Federacji Szpitali HOPE „Presja na oddziały ratunkowe: wyzwania dla systemów ochrony zdrowia w UE”, którego streszczenie zostało opublikowane na łamach „Menedżera Zdrowia” [Jarosław J. Fedorowski (red.), Ratunkowe czy od wszystkiego, Menedżer Zdrowia 2016; 1: 12-20]. W Szwecji np. odsetek pacjentów przyjmowanych po zaopatrzeniu na SOR-ze wynosi ok. 33 proc., a w Wielkiej Brytanii od wielu lat szybko rośnie liczba pacjentów zgłaszających się na tamtejsze oddziały A&E (odpowiednik SOR-u). Wśród rozwiązań, które sprzyjają optymalizacji w obszarze szpitalnej opieki ratunkowej w raporcie wymienia się triage, włączenie lekarzy POZ w system opieki doraźnej, ścieżki opieki zdrowotnej dla pacjentów, włączenie do pracy na SOR-ach i w izbach przyjęć tzw. nowych zawodów medycznych, wsparcie personelu medycznego przez personel pomocniczy, poprawę informatyzacji oraz wyposażenia, a także stworzenie wieloprofilowych oddziałów szpitalnych z obszarami obserwacyjnymi. Dodatkowo zauważono konieczność edukacji społeczeństwa w zakresie zadań i możliwości szpitalnej medycyny ratunkowej. Urszula Szybowicz, menedżer projektów PFSz, menedżer pionu medycznego Usecrypt S.A. Jarosław J. Fedorowski, prezes PFSz, profesor Collegium Humanum Szkoły Głównej Menedżerskiej w Warszawie wrzesień/październik 5-6/2019

zarządzanie

Fot. istockphoto.com 2x

Niedobór talentów w branży medycznej

W 72 proc. polskich szpitali brakuje pielęgniarek, a w 68 proc. lekarzy – to główne wnioski płynące z badania niedoboru talentów w branży medycznej, jakie wśród placówek medycznych zrzeszonych w Polskiej Federacji Szpitali przeprowadził Manpower Life Science. Wyniki ankiety dostarczają istotnych informacji o typach stanowisk, których brak jest szczególnie dotkliwy i negatywnie wpływa na prawidłowe funkcjonowanie szpitali. Niestety, wniosek jest jeden: w Polsce odnotowujemy trudności w pozyskiwaniu kadr medycznych w całym systemie opieki zdrowotnej. Badanie przeprowadzone przez linię biznesową Manpower Life Science, specjalizującą się m.in. w rekrutacji personelu medycznego, podsumowuje zapotrzebowanie kadrowe w polskim sektorze medycznym. Wnioski płynące z raportu stanowią trafną diagnozę potrzeb polskich szpitali w zakresie zarządzania zasobami ludzkimi i stały się punktem wyjścia do rekomendowania rozwiązań dla polskiego szpitalnictwa w zakresie pozyskiwania pracowników. Kogo potrzebują polskie szpitale? Spośród zapytanych przez Manpower szpitali najwięcej zgłasza zapotrzebowanie na stanowiska pielęgniarek wrzesień/październik 5-6/2019

wszystkich specjalizacji (72 proc.) i lekarzy (68 proc.) (źródło: raport „Niedobór talentów w branży medycznej”). Zdecydowanie mniej placówek potrzebuje położnych (13 proc.), techników elektroradiologów, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego (7 proc.) oraz diagnostów laboratoryjnych i laborantów (7 proc.). Wyniki badania nie wskazują na brak dietetyków. TOP10 specjalizacji lekarskich najtrudniejszych do pozyskania W ramach badania polskie szpitale zostały zapytane o specjalizacje, w których najtrudniej jest im pozyskać menedżer zdrowia 93

zarządzanie

”

W niektórych specjalnościach luka pokoleniowa jest tak duża, że istnieje coraz bardziej realne zagrożenie braku ciągłości udzielania świadczeń medycznych

”

lekarzy. Listę 10 specjalizacji lekarskich najbardziej dotkniętych niedoborem talentów otwierają pediatrzy i specjaliści chorób wewnętrznych, których brak doskwiera 23 proc. szpitali. Zaraz za nimi znajdują się anestezjolodzy, o których wspomina 21 proc. placówek medycznych. Na końcu listy 10 specjalizacji lekarskich najtrudniejszych do pozyskania są specjaliści chorób płuc – 7 proc., neurolodzy – 8 proc. i ginekolodzy – 10 proc. Poza listą TOP10, ale nadal w sferze dużego zainteresowania polskich szpitali znajdują się ortopedzi, traumatolodzy, okuliści, otorynolaryngolodzy, psychiatrzy, radiolodzy, chirurdzy naczyniowi i lekarze medycyny pracy. Problem niedoboru lekarzy w podmiotach leczniczych niezmiennie od wielu lat pozostaje w obszarze szczególnego zainteresowania nie tylko dyrektorów placówek i menedżerów zdrowia, lecz także płatnika świadczeń medycznych – Narodowego Funduszu Zdrowia. Brak lekarzy wielu deficytowych specjalności już teraz staje się jedną z najistotniejszych systemowych przyczyn wydłużania się średniego czasu oczekiwania na świadczenia medyczne. Najwyższa Izba Kontroli stale alarmuje, że w najbliższej przyszłości grupa lekarzy i lekarzy dentystów, która zostaje w Polsce, nie będzie na tyle liczna, by zapewnić opiekę medyczną wszystkim pacjentom. Zwraca również uwagę na narastający problem tworzącej się luki pokoleniowej wśród personelu lekarskiego. Ponad 55 proc. lekarzy to osoby w wieku powyżej 45 lat. W niektórych specjalnościach luka pokoleniowa jest tak duża, że istnieje coraz bardziej realne zagrożenie braku ciągłości udzielania świadczeń medycznych. Ponadto obowiązek wystawiania e-recept od 1 stycznia 2020 r. może paradoksalnie spowodować masowe odchodzenie z zawodu tysięcy lekarzy w podeszłym wieku, którym już teraz sprawia trudność obsługa komputera i wprowadzanie raportów i diagnoz do systemu. Z raportów pokontrolnych wynika, że niektóre szpitale mają tak duże kłopoty z pozyskaniem lekarzy specjalistów, że zmuszone będą zaprzestać wykonywania niektórych świadczeń z powodu braku wykwalifikowanej kadry. Co więcej, według NIK Ministerstwo Zdrowia nadal nie stworzyło długookresowej strategii, uwzględ94 menedżer zdrowia

niającej potrzeby zdrowotne społeczeństwa, opartej na analizie trendów demograficznych i danych epidemiologicznych, która uzasadniałaby decyzje o liczbie kształconych lekarzy i innych profesjonalistów medycznych. Brak całościowej, perspektywicznej wizji kształcenia kadr medycznych, dostosowanej do dynamicznie zmieniających się potrzeb zdrowotnych społeczeństwa okazał się niepokojący dla polskiego systemu leczenia. Na polskich uczelniach medycznych kształci się coraz więcej studentów, jednak dużą grupę stanowią obcokrajowcy, którzy po zakończeniu nauki wracają do swoich krajów. Rośnie także liczba absolwentów, którzy widząc realia polskiego rynku pracy, decydują się na emigrację ze względu na brak miejsc specjalizacyjnych. Korzystają na tym kraje sąsiadujące z Polską, głównie Niemcy i Czechy, które są dobrze przygotowane, aby wykorzystać potencjał młodych lekarzy i pielęgniarek, stwarzając im warunki do nauki i pracy w zawodzie. Sytuację kadrową w wielu szpitalach i placówkach leczniczych poprawiłoby uproszczenie procesu rejestracji i uzyskiwania prawa wykonywania zawodu przez lekarzy i pielęgniarki zza wschodniej granicy. Z badania Manpower Life Science wynika, że 79 proc. szpitali jest otwartych na zatrudnienie personelu z Ukrainy. Dotyczy to kandydatów, którzy zdali egzamin państwowy z języka polskiego, a ich dyplom został nostryfikowany. Przeciw takiemu rozwiązaniu opowiedziało się jedynie 3 proc. placówek, które uważają, że nie są jeszcze na to gotowe. Wyniki badania potwierdzają, że szpitale są zainteresowane zatrudnieniem personelu medycznego zza wschodniej granicy, dlatego należy skoncentrować się na masowej rekrutacji lekarzy, pielęgniarek i położnych oraz innych pracowników medycznych z tego kraju, w systemowy sposób ułatwiając kwestie administracyjne związane z legalizacją pobytu i pozwoleniami na pracę, nauką języka polskiego i uznaniem kwalifikacji zawodowych. Wymiernym ułatwieniem byłaby zunifikowana nostryfikacja dyplomu i związane z tym opłaty, które w uzasadnionych przypadkach (np. Karta Polaka) mogłyby być refundowane z budżetu państwa. Warto rozważyć również uruchomienie szerokiej kampanii informacyjnej skierowanej do przedstawicieli zawodów medycznych, prezentującej zalety kontynuowania kariery zawodowej i szkolenia podyplomowego w Polsce. Oczywiście nie sposób pominąć istotnej kwestii różnic programowych w trybie szkolenia specjalizacyjnego w Polsce i na Ukrainie, ale ich zidentyfikowanie i opracowanie programów wyrównujących w obu językach stanowiłoby wymierną pomoc dla lekarzy i pielęgniarek rozważających podjęcie pracy w Polsce. Także w zakresie podnoszenia umiejętności językowych warto rozważyć uruchomienie stacjonarnych kursów przygotowawczych do państwowego egzaminu językowego dla zawodów medycznych w kraju i na Ukrainie oraz platformy e-learningowej obejmującej wrzesień/październik 5-6/2019

zarządzanie

”

Z raportów pokontrolnych wynika, że niektóre szpitale mają tak duże kłopoty z pozyskaniem lekarzy specjalistów, że będą zmuszone zaprzestać wykonywania niektórych świadczeń z powodu braku wykwalifikowanej kadry

”

zarówno programy wyrównawcze dla danych specjalności, jak i kurs językowy. Co dalej? Proces rekrutacji pracowników medycznych powinien być prowadzony w sposób holistyczny. Nie można zawężać go tylko do działań ukierunkowanych na poszukiwanie wykwalifikowanych kandydatów. Z sukcesem realizowane rekrutacje to efekt połączenia znajomości rynku pracy, wiedzy i doświadczenia zawodowego działów HR, rozbudowanego networkingu i całego wachlarza działań marketingowych. Do zmniejszenia deficytu lekarzy mogą się przyczynić m.in. rozważane przez Ministerstwo Zdrowia zmiany w kształceniu specjalizacyjnym, w tym skracanie okresu szkolenia wrzesień/październik 5-6/2019

wybranych specjalizacji oraz likwidacja rocznego stażu podyplomowego. W związku z potrzebami branży medycznej Manpower, lider rozwiązań dla rynku pracy, otworzył linię biznesową Life Science. To odpowiedź na rosnący niedobór talentów w sektorze medycznym oraz trudności szpitali i firm w pozyskiwaniu nowych pracowników. Badanie zrealizowane przez linię biznesową Manpower Life Science objęło 71 szpitali z całej Polski, zrzeszonych w Polskiej Federacji Szpitali. Dane zbierane były w okresie od 31 stycznia 2019 r. do 26 lutego 2019 r. metodą jakościową z wykorzystaniem ankiety. Pytanie o otwartość szpitali na zatrudnienie personelu medycznego z Ukrainy było pytaniem jednokrotnego wyboru. Pozostałe były pytaniami wielokrotnego wyboru. Jacek Kopacz, ekspert Manpower Life Science

W sprawie współpracy biznesowej zapraszamy do kontaktu: Jacek Kopacz starszy konsultant biznesowy ds. rekrutacji stałych – Life Science E-mail/Skype: jacek.kopacz@manpower.pl Tel./WhatsApp: +48 608 481 851 www.manpower.pl/lifescience

menedżer zdrowia 95

finansowanie

Fot. istockphoto.com

Jakoś(ć) to będzie

Od wielu lat i wielu rządów trwa dyskusja, tworzy się projekty w celu uregulowania kwestii jakości w zdrowiu. Kłopot w tym, że prawo nie jest pisane tak, aby zyskali wszyscy zainteresowani, a jedynie Narodowy Fundusz Zdrowia i Ministerstwo Zdrowia. Jakość to pojęcie wywodzące się ze starożytności, definiuje się ją jako określony stopień doskonałości. Oznacza ona skalę zaspokojenia potrzeb nabywcy. I tu pojawia się zasadnicza kwestia w określeniu owej doskonałości. Jest ona bowiem modelowana odpowiednio do potrzeb indywidualnych nabywcy, beneficjenta. Przekładając to na ochronę zdrowia, należy zatem powiedzieć, że usługa medyczna w odbiorze jednego pacjenta będzie wysokiej jakości, a w odbiorze innego nie. Jakie kryteria jakości przyjmuje NFZ, a jakie minister zdrowia? Czy pokrywają się one z oczekiwaniami pacjentów? Punkt widzenia zależy od punktu siedzenia Z perspektywy ministra zdrowia pojęcie jakości powinno być zbieżne z oczekiwaniami obywateli. Wszak 96 menedżer zdrowia

jako przedstawiciel rządu stara się on realizować politykę zdrowotną tak, by w przyszłości pacjenci mieli powody do oddania głosu na jego ugrupowanie. Musi jednak widzieć to zagadnienie znacznie szerzej, podejmując inicjatywy i regulacje, których pozytywne skutki będą się pojawiać również w dalszej perspektywie. Chodzi nie tylko o to, aby wyleczyć pacjenta, lecz także o to, by nie chorował. Służy temu wiele działań z zakresu profilaktyki, koordynacji, konstrukcji koszyka świadczeń, które mają na celu realizację potrzeb bieżących, ale również poprzez sposób ich zaspokajania zmniejszają ryzyko pojawiania się kolejnych problemów zdrowotnych. Niektóre zjawiska epidemiologiczne są nieuchronne, ale minister zdrowia poprzez odpowiednie konstruowanie świadczeń może określić oczekiwaną wrzesień/październik 5-6/2019

finansowanie

jakość. Najprościej można to wyrazić poprzez standardy diagnostyczno-terapeutyczne dla poszczególnych dziedzin, a nawet poszczególnych usług medycznych. Jednak na razie niewiele w tym zakresie się wydarzyło, choć wybrane standardy wskazują, że można tego dokonać. W niektórych obszarach określenie takich wytycznych wynika wprost z zapisów ustawy. Przykładem może być art. 11.2 pkt 3 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, gdzie czytamy: „Minister właściwy do spraw zdrowia (…) może ogłosić, a w zakresie diagnostyki mającej na celu rozpoznanie nowotworu złośliwego lub miejscowo złośliwego, zwanej dalej „diagnostyką onkologiczną”, i leczenia mającego na celu wyleczenie tego nowotworu, zwanego dalej „leczeniem onkologicznym”, ogłasza, w drodze obwieszczenia, zalecenia postępowania dotyczące diagnostyki i leczenia w zakresie świadczeń finansowanych ze środków publicznych, odrębnie dla poszczególnych dziedzin medycyny”. Punkt widzenia płatnika Uczciwie trzeba powiedzieć, że w wypełnianiu własnej definicji jakości NFZ jest przodownikiem. Począwszy od postępowań o zawarcie umowy ze świadczeniodawcą, poprzez regulacje zawarte w zarządzeniach Prezesa NFZ aż po projekty koordynowane oraz kompleksową opiekę – płatnik stara się egzekwować jakość. Upraszczając, można powiedzieć, że jakość w przypadku NFZ to: tanio, dużo, szybko, jednak w szczegółach widać wiele elementów promujących jakość – od wprowadzenia współczynników dających lepsze finansowanie tym, którzy wykonują więcej zabiegów, poprzez nagradzanie tych, którzy skracają kolejki do świadczeń. Nawet najprostsze mechanizmy, polegające na uniemożliwieniu finansowania hospitalizacji z tego samego powodu w odstępie krótszym niż 14 dni, odczytuję jako narzędzie egzekwujące jakość. Jest to jednak definiowanie elementów istotnych dla płatnika, dzięki którym wpływa on na optymalizację wydatków, a tym samym gospodarowanie budżetem. Nie jest wszak poprawą jakości „przenoszenie” niektórych świadczeń wykonywanych do tej pory w ramach hospitalizacji do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Z punktu widzenia płatnika pewnie tak, bo finansuje świadczenie realizowane z wykorzystaniem tańszych zasobów, a co za tym idzie – może tych świadczeń kupić więcej. Jednak już z perspektywy pacjenta, a nawet z punktu widzenia terapeuty, niejednokrotnie taka zmiana miejsca wykonania zabiegu jest odczytywana jako pogorszenie jakości i bezpieczeństwa. Przykłady dobrego zarządzania własnym wymiarem jakości przez płatnika można by mnożyć. Nieustająca ewaluacja zasad (swoistych standardów finansowania świadczeń) jest tego dobrym dowodem. Zaryzykuję stwierdzenie, że obecnie NFZ jest najwyraźniejszym wrzesień/październik 5-6/2019

”

Upraszczając, można powiedzieć, że jakość w przypadku NFZ to: tanio, dużo, szybko, jednak w szczegółach widać wiele elementów promujących jakość

”

standaryzatorem świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Piszę to, nie oceniając tych standardów i nie odnosząc się do nich z perspektywy pacjenta czy terapeuty. Mogę jednak dostrzec naturalny konflikt ideologiczny pomiędzy ministrem zdrowia a NFZ. Wszak ten pierwszy, zabiegając o elektorat, chciałby dać obywatelom jak najwięcej i jak najlepiej. I to jest jego pojęcie jakości. Ten drugi zaś ma określony budżet, potrzeby, priorytety i określając zasady finansowania, w pewien sposób ogranicza dostępność (limituje ilość usług, ogranicza populację kwalifikowaną do świadczeń itp.), niewiele natomiast realizuje elementów jakościowych postrzeganych przez pacjentów. Niejednokrotnie NFZ jest wręcz wskazywany jako ten, który działa wbrew szeroko pojętemu dobru pacjenta i jakości oczekiwanych przez niego usług. Czego oczekuje pacjent? Skuteczność leczenia to pierwszy element oceny jakości, choć z całą pewnością jest nim również dostępność. Na skrócenie kolejek wpływa nie tylko bezpośrednio budżet NFZ, lecz także liczba medyków, zasoby świadczeniodawców... Słowem – szereg czynników, których nie da się uzyskać nawet w ciągu jednej kadencji rządu. Oprócz tego pacjent oczekuje miłego personelu medycznego, kompetentnych i otwartych na jego problemy lekarzy i pielęgniarek. W swoje pojęcie jakości ochrony zdrowia chorzy wpisują warunki w lecznicy – wyżywienie, dużą liczbę chorych w jednej sali, starą, zniszczoną pościel, zatłoczoną poczekalnię. Pacjent oczekuje szeroko rozumianego bezpieczeństwa, które rozpoczyna się od czystości w placówkach medycznych, a kończy na wystandaryzowanym sposobie diagnostyki i leczenia. Na ocenę pacjentów wpływa liczba zdarzeń niepożądanych, powikłań, niepowodzeń. Społeczeństwo jest coraz bardziej świadome, a powszechny dostęp do wiedzy medycznej powoduje oczekiwanie świadczeń właściwej jakości, z zastosowaniem nowoczesnych technologii. Łączy się to z częstym zjawiskiem upadku autorytetu terapeuty. Chorzy niekiedy utożsamiają złe warunki w lecznicy z niskim potencjałem intelektualnym i możliwościami terapeutycznymi menedżer zdrowia 97

finansowanie

”

prywatnej lecznicy jest W piękna poczekalnia i miła recepcjonistka. Uśmiechnięty lekarz ma czas dla pacjenta, a czystość taka, że gdyby ciastko z kremem upadło na podłogę, to można je bezpiecznie zjeść

”

personelu. Nakręca się spirala poczucia bylejakości, której wyrazem jest określenie „na Fundusz”. Jest różnica pomiędzy leczeniem finansowanym przez NFZ a leczeniem prywatnym. Jaka? Pacjent widzi ją na własne oczy. W prywatnej lecznicy jest piękna poczekalnia i miła recepcjonistka. Uśmiechnięty lekarz ma dla niego czas, a czystość taka, że gdyby ciastko z kremem upadło na podłogę, to można je bezpiecznie zjeść. W takim miejscu nie zatrudniają zapewne kiepskich lekarzy – może pomyśleć pacjent. Oczywiście on nie widzi kompleksowości systemu, organizacji i delegowania odpowiedzialności pomiędzy różnymi placówkami i dyscyplinami. Pacjent ma konkretną potrzebę, która zostanie zaspokojona (za jego pieniądze) w najwyższym standardzie jakości. I wielu innych Można jeszcze mówić o innych perspektywach jakości. Rzecznik Praw Pacjenta w dużej części realizuje oczekiwania chorych z uwzględnieniem elementów związanych z bezpieczeństwem, poszanowaniem praw oraz postępowaniem w przypadku zdarzenia niepożądanego. Wojewoda czy samorząd województwa określają swoje mierniki jakości poprzez zapewnienie dostępu do świadczeń oraz bezpieczeństwa zdrowotnego regionu. Swoje pojęcie jakości będą mieli również pracownicy ochrony zdrowia – lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci. Ich praca mierzona jest efektami, na które nie zawsze mają tak bezpośredni wpływ, jak by tego chcieli. Brak wczesnej diagnostyki, niska świadomość profilaktyki, niewłaściwa organizacja niektórych obszarów systemu sprawiają, że medycy nie mogą (choć chcieliby) osiągnąć oczekiwanej jakości. Wypadkowa Jakość można zatem postrzegać jako zbiór oczekiwań różnych grup. W poprzedniej kadencji mielił się projekt ustawy o jakości, której głównym założeniem było powołanie agencji ds. jakości. Nowa instytucja miała się zajmować badaniem i monitorowaniem zjawisk, co miało stanowić podstawę wyznaczania standardów jakości. Cóż, wypracowano zatem metodę wy98 menedżer zdrowia

pracowywania standardów, zalecenia, mierniki jakości. Jednak dotychczas nie określono, na czym ta jakość będzie polegała. Obecny rząd przygotowuje projekt ustawy o jakości w ochronie zdrowia i bezpieczeństwie pacjenta. Choć nie ujrzał on jeszcze światła dziennego, to już od 2017 r. można się zapoznać z założeniami przyszłej regulacji. Zakłada ona stworzenie monitorowanego rejestru zdarzeń niepożądanych. Lecznice, które będą miały ich mniej, będą mogły liczyć na dodatkowe pieniądze z NFZ. Założenia skupiają się zatem na monitorowaniu zdarzeń i w dużej mierze regulują nowy system akredytacji. Z całą pewnością właściwe identyfikowanie zdarzeń i ich przyczyn to jeden z głównych elementów jakości. Choć znów zadaję sobie pytanie, czy nowy projekt ustawy będzie obejmował spojrzenie z różnych perspektyw. Po lekturze treści założeń wnioskuję, że nie. Spodziewam się jeszcze precyzyjniejszego określenia mierników z perspektywy ministra zdrowia, ze znaczącym uruchomieniem obszarów, które mogą być egzekwowane i nagradzane przez płatnika. Mamy zatem sojusz Ministerstwa Zdrowia i NFZ w zakresie wdrażania zasad mających na celu ograniczenie zdarzeń niepożądanych, którym przypisuje się ogromną wagę w jakości. Nie zdziwi mnie, jeśli docelowo monitorowanie jakości zostanie powierzone płatnikowi jako przodownikowi pracy w tym zakresie. Niewiele jednak w założeniach dostrzegłem elementów wynikających z oczekiwań innych interesariuszy niż Ministerstwo Zdrowia i NFZ. Jeśli bowiem w założeniach czytam: „Uregulowanie kwestii systemowego monitorowania jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych w drodze odrębnego aktu prawnego pozwoli na (…) poprawę bezpieczeństwa i satysfakcji pacjenta przez rejestrowanie i monitorowanie zdarzeń niepożądanych”, to moje wątpliwości są tym głębsze. Pacjent nie będzie miał satysfakcji z rejestrowania zdarzeń, nie będzie zadowolony z jakości usług, które nie uwzględniają jego kryteriów i oczekiwań. Oczywiście pojawia się pytanie, z czego pacjent ma być zadowolony. Może z tego, że – jak czytamy w projekcie – rozwiązanie to spowoduje „efektywniejsze wykorzystanie środków publicznych w wyniku ograniczenia występowania zdarzeń niepożądanych”. Jeśli tak, to dlaczego ustawy nie nazwać ustawą o zdarzeniach niepożądanych w ochronie zdrowia? Dlaczego nie objąć regulacją wszystkich podmiotów leczniczych (również tych, które nie korzystają ze środków publicznych) i nie ustanowić jednolitego systemu postępowania w przypadku ich wystąpienia? Byłby to system kategoryzujący rodzaje zdarzeń oraz zasady postępowania z odszkodowaniami włącznie. Wówczas jednak znów zadamy sobie pytanie o jakość, a aby ją określić, trzeba wysłuchać wszystkich, zwłaszcza pacjentów i terapeutów. Na razie mamy założenia do ustawy, a dalej… jakoś to będzie. Rafał Janiszewski, właściciel kancelarii doradzającej placówkom medycznym wrzesień/październik 5-6/2019

finansowanie

Fot. 2x istockphoto.com

VAT-owane zdrowie Praktycznie każda płatność dokonana przez placówkę medyczną jest obciążona podatkiem VAT, czyli państwowym haraczem od jednostek, które to państwo samo finansuje. Co to oznacza dla systemu ochrony zdrowia? Przypomnę zastrzeżenia do działania tej daniny. System opieki zdrowotnej finansowany jest ze środków publicznych pochodzących od obywateli, pobieranych w formie obowiązkowej składki zdrowotnej. Składka jako obowiązkowa jest formą podatku. Dostawcy towarów i usług do placówki medycznej, będąc obligatoryjnymi uczestnikami systemu VAT, muszą obciążać tym podatkiem wszystkich swoich odbiorców i odprowadzać go do Skarbu Państwa. Zatem to sytuacja, w której państwo powtórnie opodatkowuje własne środki uzyskane od obywateli i przeznaczone na zabezpieczenie ich potrzeb zdrowotnych. Ściąga haracz od jednostek, które samo finansuje. Przyczyną tego absurdu jest źle skonstruowana ustawa z 11 marca 2004 r. z późniejszymi zmianami o powrzesień/październik 5-6/2019

datku od towarów i usług (Dz. U. z 2017 r. poz. 1221) – ustawa o VAT. Zawiera ona obowiązkową implementację unijnej Dyrektywy 2006/112/WE, zabraniającej obrotu tym podatkiem w sektorach istotnych – jak to sama określa – dla „interesu publicznego”, w tym w systemie ochrony zdrowia. Celem unijnych urzędników było uniknięcie sytuacji, w której podatkiem VAT obciążane będą jednostki finansowane ze środków publicznych. W naszym kraju wspomniana Dyrektywa Unii Europejskiej działa połowicznie. Każdy podmiot gospodarczy uczestniczący w systemie VAT ma prawo „odzyskać” go od państwa. Placówka medyczna finansowana ze środków publicznych (NFZ, Ministerstwo Zdrowia, jednostki samorządowe) takiej możliwości już nie ma. Płaci menedżer zdrowia 99

finansowanie

”

Dostawcy towarów i usług do placówki medycznej, będąc obligatoryjnymi uczestnikami systemu VAT, muszą obciążać tym podatkiem wszystkich swoich odbiorców i odprowadzać go do Skarbu Państwa

”

otrzymaną fakturę brutto, czyli poprzez podatek VAT zwraca państwu część otrzymanych od niego środków. Po co? Jak VAT działa w Unii Europejskiej? Unia Europejska dopuszcza dużą dowolność w zakresie szczegółowych rozwiązań przyjmowanych przez poszczególne państwa członkowskie, więc są one zróżnicowane. Można stwierdzić, że stosuje się dwie metodologie – kierowanie przez dostawców do placówek medycznych faktur netto, czyli bez naliczonego podatku VAT, lub system rekompensat dla odbiorców korzystających ze zwolnienia wynikającego z Dyrektywy. Do Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości trafiło wiele pytań, czy w konkretnym zdarzeniu gospodarczym – np. na styku szpital publiczny i sektor prywatny – ma zastosowanie zwolnienie z VAT. Rozstrzygnięcia bywają różne, wynika to ze specyfiki każdej wniesionej sprawy. W orzecznictwie widać jednak wyraźnie stosowanie zasady „w interesie publicznym” – pieniądze publiczne znajdujące się w obrocie skierowanym do 100 menedżer zdrowia

publicznych placówek ochrony zdrowia nie podlegają opodatkowaniu podatkiem od towarów i usług. W Niemczech, zgodnie z obowiązującą tam ustawą o VAT, podatku się nie nalicza w obrocie placówek „prawa publicznego” i spółek „prawa prywatnego”, jeśli transakcje VAT są wykonywane na warunkach „porównywalnych społecznie” z warunkami regulującymi podmioty prawa publicznego (par. 4 ust. 14(b) UStG – ustawa VAT). Szwecja stosuje system rekompensat dla placówek publicznych, realizowany poprzez jednostki samorządowe (gminy). Podmioty prywatne mogą rozliczać VAT poprzez podatek dochodowy. Należy stwierdzić, że w krajowych implementacjach Dyrektywy VAT bardzo skrupulatnie pilnowany jest podział na sektor publiczny i prywatny. Tam gdzie pojawiają się środki publiczne kierowane do sektora ochrony zdrowia, w taki czy inny sposób podatek VAT jest całkowicie wyłączony z obrotu – zgodnie z Dyrektywą. W Polsce tylko w połowie, i to tej najbardziej niekorzystnej dla naszego systemu. Polskie placówki, jeśli wystawiają rachunki, to są to dokumenty netto (bez VAT), jeśli płacą, to brutto (z VAT). Interes publiczny Podatki są podstawowym źródłem dochodów państwa. Dlaczego więc Unia Europejska i państwa członkowskie godzą się na wyłączenie niektórych sektorów z części opodatkowania? Powody są co najmniej dwa. Jeden to oczywiście ułatwienie funkcjonowania obszarów społecznie wrażliwych, takich jak ochrona zdrowia obywateli, czyli „interes publiczny”. Drugi to świadomość neutralności dla budżetu państwa takich regulacji. Jeśli w obszarze wyłączonym z opodatkowania funkcjonują wyłącznie środki państwowe, to oznacza, że państwo zwalnia z obciążenia tylko samo siebie, czyli de facto nic nie traci. Pełne zwolnienie jest zatem całkowicie neutralne dla budżetu. Ciekawostką jest fakt, że partie polityczne funkcjonujące w Parlamencie Europejskim również korzystają ze zwolnienia od podatku od towarów i usług. Kupując urządzenia i materiały biurowe (to jak w przypadku ochrony zdrowia np. aparatura medyczna i leki), płacą cenę bez tego podatku. Podstawą takiego naliczania jest dostarczenie dostawcy towaru oświadczenia biura o fakcie korzystania z ulgi. Z perspektywy kluczowych dla ochrony zdrowia placówek, czyli szpitali, zmiana dzisiejszego sposobu rozliczania podatku VAT byłaby bardzo dużą ulgą w codziennym funkcjonowaniu. Można bezpiecznie przyjąć, że każdy z nich, nie będąc zmuszonym do płacenia tej daniny, zachowałby rocznie w swoim budżecie średnio ok. 1 mln zł. Te środki pozwoliłyby na przykład na podniesienie uposażeń najniżej dzisiaj opłacanego personelu – pielęgniarek, fizjoterapeutów czy pracowników zaplecza. Piotr Kulerski, pełnomocnik Wojewódzkiego Ośrodka Rehabilitacji Dzieci i Dorosłych MAGMED w Krakowie wrzesień/październik 5-6/2019

Fot. istockphoto.com

neurologia

Neurologia powinna być priorytetem dla Ministerstwa Zdrowia Neurologia powinna się znaleźć na liście priorytetów polityki zdrowotnej państwa. Fatalnym danym epidemiologicznym i faktom – takim jak brak specjalistów – nie można zaprzeczyć, nadciąga kryzys, a czasu, by mu zapobiec, brakuje. Takie są wnioski z dyskusji ekspertów podczas sesji „Strategia dla neurologii. Choroby mózgu priorytetem polskiej polityki zdrowotnej”, która odbyła się w trakcie Forum Ekonomicznego w Krynicy. Partnerami panelu były czasopisma „Menedżer Zdrowia” i „Kurier Medyczny”. Wnioski z panelu? Najważniejszy to konieczność objęcia neurologii szczególną opieką państwa. Specjaliści przyznali, że neurologia powinna się znaleźć na liście priorytetów zdrowotnych Ministerstwa Zdrowia ze względu na liczbę pacjentów z chorobami mózgu, która w ciągu najbliższych lat się podwoi. Polski system opieki zdrowotnej musi zostać przygotowany do diagnozowania i leczenia pacjentów neurologicznych. Inaczej w najbliższych latach skonfrontujemy się z problemem mnóstwa chorych i zbyt małej liczby lekarzy i pielęgniarek oraz niemożności stosowania nowoczes nych leków i technologii. Narodowa strategia walki z chorobami mózgu powinna powstać niezwłocznie.

Wzrost liczby osób chorych na choroby neurologiczne ma związek ze starzeniem się populacji i wydłużeniem życia. Skalę epidemiologiczną problemu ilustrują m.in. nakłady finansowe. W Unii Europejskiej w 2010 r. schorzenia neurologiczne kosztowały płatnika przeszło dwukrotnie więcej niż terapie onkologiczne, kardiologiczne i diabetologiczne razem wzięte. W swoim wstępie do dyskusji panelowej analizował to prof. Jarosław Sławek. Zauważył, że dane europejskie z 2010 r. ilustrują trend wzrostowy. W 2005 r. w Europie z powodu 12 wybranych chorób mózgu leczonych było 127 mln osób, w 2010 – 299 mln. W 2016 r. na chorobę Parkinsona chorowało na świecie 6,2 mln osób,

Uczestnicy panelu: • dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego • prof. Anna Latos-Bieleńska, kierownik Katedry i Zakładu Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu • Wojciech Machajek, dyrektor zarządzający Fundacji Parkinsona • Maciej Miłkowski, wiceminister zdrowia • Tomasz Połeć, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego

wrzesień/październik 5-6/2019

• prof. Jarosław Sławek, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, kierownik Oddziału Neurologicznego w Szpitalu św. Wojciecha w Gdańsku i kierownik Zakładu Pielęgniarstwa Neurologiczno-Psychiatrycznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego • prof. Agnieszka Słowik, konsultant krajowy w dziedzinie neurologii, z Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum • prof. Konrad Rejdak, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

menedżer zdrowia 101

neurologia

”

W 2005 r. w Europie z powodu 12 wybranych chorób mózgu leczonych było 127 mln osób, w 2010 – 299 mln. W 2016 r. na chorobę Parkinsona chorowało na świecie 6,2 mln osób, prognoza na 2040 r. mówi o 12 mln

”

prognoza na 2040 r. mówi o 12 mln. Według badań z 2010 r. koszty chorób mózgu w 2004 r. w Europie osiągnęły 386 mld euro (829 euro na mieszkańca), w 2010 r. – 798 mld euro (1550 euro na mieszkańca). Dane te nie uwzględniają rzadziej występujących chorób mózgu (mimo małych populacji chorych generują one ogromne koszty), a rzeczywiste koszty są prawdopodobnie znacznie wyższe. Wzrost kosztów w neurologii wiąże się też z nowymi terapiami. W obszarze terapeutycznym onkologii w badaniach klinicznych jest 1813 nowych cząsteczek, w chorobach immunologicznych 1120, w chorobach zakaźnych 1256, w neurologii 1329. Profesor Sławek przedstawił listę problemów neurologii w Polsce, a zarazem propozycje ich rozwiązania przez PTN i Polską Radę Mózgu. – Brakuje rozwiązań systemowych, choroby mózgu nie są postrzegane jako ważne w polityce zdrowotnej państwa. Neurologia przeżywa kryzys kadrowy, złe są struktury finansowania świadczeń ambu latoryjnych, a zwłaszcza szpitalnych – pacjent po udarze mózgu spędza 8 dni na oddziale, by można było rozliczyć procedurę. Są problemy w realizacji programów lekowych – brak kadr, zła wycena. Na skutek słabego finansowania mamy za mało rezydentur – wyliczał. Sukcesy i niedomogi neurologii Profesor Agnieszka Słowik omówiła zmiany w organizacji leczenia udarów, które przyniosły spektakularną poprawę skuteczności procedur. W Polsce na udar rocznie choruje 80 tys. osób, od 2002 r. dostępne jest przyczynowe leczenie farmakologiczne. Jeśli lek podany jest (jednorazowo) w ciągu 90 min po doznanym udarze niedokrwiennym mózgu, jeden na czterech pacjentów wychodzi ze szpitala „na własnych nogach”, a jeśli w ostatnich minutach okna terapeutycznego (które obecnie wynosi 4,5 godziny) – jeden na czternastu. Realizowany z inicjatywy PTN „Program 20 proc. dla Polski” ma podwoić liczbę osób z udarem leczonych farmakologicznie. Pilotaż terapii z użyciem trombektomii mechanicznej, prowadzony od 2018 r., pozwala co trzeciemu pacjentowi uniknąć ciężkich powikłań czy śmierci. We wszystkich szpitalach leczących z zastosowaniem tej metody – stopniowo w całej Pol102 menedżer zdrowia

sce – wdrożono program do tomografii komputerowej (na świecie funkcjonuje w tysiącu szpitali), pokazujący w mililitrach objętość mózgu, którą trombektomia pozwoli zachować. Stworzono lokalne sieci leczenia udarów mózgu. Obecnie 2 proc. pacjentów chorujących na udar mózgu leczonych jest z zastosowaniem tej metody, m.in. dzięki sprawnej logistyce. – To wszystko uważamy za sukces – podkreśliła prof. Słowik. Możliwości terapeutyczne wzrosły również dzięki dostępności innowacyjnych leków w kolejnym obszarze neurologii – stwardnieniu rozsianym (SM). Profesor Konrad Rejdak, ekspert od SM, przyznał, że lekarze dysponują kilkunastoma lekami skutecznie modyfikującymi przebieg tej przewlekłej choroby. Sprawdza się korzystny ekonomicznie model, który ciężar opieki nad pacjentem przeniósł na ambulatorium. Lekarze pracują nad udoskonaleniem systemu świetnie zorganizowanej sieci ośrodków. – Problemem jest brak personelu, neurologów ubywa, a programów lekowych i procedur przybywa. Na domiar złego sztywne zapisy programów lekowych utrudniają ży cie pacjentom i lekarzom, powodują pogarszanie się zamiast polepszania efektywności opieki. Doświadczonego specjalistę ogranicza nadmiar kryteriów. Bez nich wie, kiedy trzeba zmodyfikować leczenie – powiedział prof. Rejdak. 2,5 mln osób z chorobami rzadkimi Sytuację rzadkich chorób genetycznych omówiła prof. Anna Latos-Bieleńska. W Polsce jest ok. 2,5 mln osób z chorobami rzadkimi (ok. 6 proc. populacji), 80 proc. tych chorób to choroby genetyczne, a 75 proc. chorób rzadkich ma manifestację neurologiczną. We wszystkich krajach Unii Europejskiej oprócz Polski istnieje narodowy plan dotyczący chorób rzadkich. Prace nad planem krajowym trwają już 10 lat. W końcu powstał i ma być uchwalony do końca III kwartału tego roku (sic!). – Jako genetyka klinicznego bulwersuje mnie brak finan sowania badań genetycznych – złotego standardu w gene tycznych chorobach neurologicznych. Nie ma innej metody ustalenia rozpoznania, dlatego muszą być one finansowane! Europejska Federacja Towarzystw Naukowych regularnie opracowuje standardy diagnostyki z uwzględnieniem badań genetycznych, zwłaszcza metodą sekwencjonowania następ nej generacji – sekwencjonowanie egzomu. Upominam się o finansowanie diagnostyki genetycznej u chorych na rzadkie neurologiczne choroby genetyczne! – apelowała prof. Latos-Bieleńska. Kwestię opłacalności inwestowania w neurologię analizowała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, od lat zajmująca się analizą kosztów ekonomiczno-społecznych chorób neurologicznych i psychiatrycznych. Zwróciła uwagę na widoczne efekty osiągnięte w ciągu roku w zakresie leczenia udarów dzięki zmianie modelu organizacji, rozszerzeniu technologii, lepszej kwalifikacji do terapii, dobrej koordynacji. Wytyczne Brain Planu przygotowanego dla Polski przez Instytut Zarządzania wraz ze specjalistami i organizacjami pacjentów wrzesień/październik 5-6/2019

neurologia

(Fundacja Neuropozytywni) uwzględniają specyfikę chorób neurologicznych, z punktu widzenia farmakoekonomisty polegającą na większych kosztach ponoszonych przez ZUS niż przez NFZ. Niektóre z tych chorób są śmiertelne (np. udar mózgu), więc państwo traci wartość, jaką chorzy wyleczeni czy leczeni przewlekle mogliby wygenerować dla gospodarki. Neurologiczne choroby przewlekłe natomiast powodują utratę efektywności zawodowej, za co płaci państwo. Z zestawienia kosztów pięciu chorób mózgu: schizofrenii, depresji, padaczki, choroby Parkinsona i SM (według statystyk NFZ to ok. 2 mln osób w 2017 r.), wynika, że wydatki na opiekę nad tymi pacjentami w Polsce wyniosły 1,5 mld zł, ZUS wydał 2,8 mld zł, a koszty utraty produktywności to 2,8–3,5 mld zł rocznie. – To jest odpowiedź na pytanie o opłacalność inwestowania w neu rologię. Nam się nie opłaca w neurologię nie inwestować – konkludowała Gałązka-Sobotka. – Medycyna daje dziś szansę na godne życie z chorobą. Chorzy nie są skazani na wypadanie z rynku pracy, wyco fywanie się z ról społecznych. Przykładem inwestycji, której rezultaty są widoczne, jest wzrost nakładów na leczenie SM. W latach 2008–2016 wydatki NFZ na ten cel zwiększyły się o ok. 200 proc. Te intensywne inwestycje w poprawę opie ki nad pacjentami przyniosły poprawę skuteczności leczenia – zapewniła ekspertka. Przedstawiciele organizacji pacjentów Tomasz Połeć z Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego i Wojciech Machajek reprezentujący pacjentów z chorobą Parkinsona (Fundacja Parkinsona) oceniali zachodzące zmiany i braki w opiece nad pacjentami. Docenili postęp w zakresie farmakologii, która umożliwiła większą samodzielność osobom dawniej skazanym na niepełnosprawność. Przyznali jednak, że system opieki nie nadąża za dostępnością leków, w różnych regionach kraju po kilkaset osób oczekuje w kolejkach do specjalisty. Doświadczonych neurologów jest niewielu, a 80 tys. osób ma zdiagnozowaną chorobę Parkinsona. Praktycznie nie istnieje w tej chorobie zorganizowana rehabilitacja. – Plan koordynacji opieki nad chorymi na chorobę Par kinsona, wypracowany wspólnie przez Fundację, specjalistów neurologów, ekonomistów i ekspertów w centrali NFZ, czeka w Ministerstwie Zdrowia na podpis i wprowadzenie w życie – powiedział Wojciech Machajek. Co na to Ministerstwo Zdrowia? Wiceminister Maciej Miłkowski odniósł się do zarysowanej przez uczestników panelu sytuacji w neurologii. Przyznał, że określenie strategii walki z chorobami mózgu jako priorytetowej to zadanie na przyszłość. Na razie resort obniżył wymogi w programie SM i lepiej dostosował do praktyki klinicznej schemat podawania leków. – Wiele toczących się badań nad nowymi cząsteczkami daje szansę na przełomowe terapie – powiedział wiceminister Miłkowski. wrzesień/październik 5-6/2019

”

Jeśli lek podany jest (jednorazowo) w ciągu 90 min po doznanym udarze niedokrwiennym mózgu, jeden na czterech pacjentów wychodzi ze szpitala na własnych nogach, a jeśli w ostatnich minutach okna terapeutycznego (które obecnie wynosi 4,5 godziny) – jeden na czternastu

”

Zgodził się też, że w Polsce nie ma diagnostyki genetycznej finansowanej ze środków publicznych i wiele badań genetycznych wykonywanych jest za granicą. – Nadal nie polepszyła się sytuacja polskich podmiotów, uczelnie i instytuty nabywają technologie ze środków unij nych, ale nie mają właściwego finansowania procedur. Je dyne panele badań genetycznych funkcjonują w onkologii – stwierdził przedstawiciel Ministerstwa Zdrowia. Wiceminister Miłkowski zapewnił, że resort będzie nad tym pracować. – Nierównomierny dostęp do lekarza, brak dostępu do leczenia biologicznego w różnych regionach kra ju wymagają ściągania specjalistów z innych regionów albo kształcenia większej ich liczby – podkreślił. Decydenci stwierdzili, że są zgodni co do tego, że neurologia powinna się znaleźć wśród priorytetów państwa, ale nie dostrzegają równie wyraźnie jak lekarze dramatu. – Wykształcenie kadry lekarskiej trwa kilkanaście lat i w takiej perspektywie nieuchronnie zderzymy się z proble mami, jeśli dziś się nimi intensywnie nie zajmiemy – powiedział prof. Sławek. – Wiele procedur należałoby przesunąć do lecznictwa ambulatoryjnego albo wykonywać w ramach procedur jednodniowych w szpitalach, bo dzisiejszy model opieki nad chorymi jest kosztochłonny z powodu trybu hospi talizacyjnego diagnostyki i leczenia. Brakuje profilaktyki w neurologii, w tym edukacji. Większość pacjentów nie rozu mie, co to jest udar. Czekanie na ustąpienie objawów to utra ta szansy na uzyskanie skutecznego leczenia, trombektomii czy trombolizy. Mamy wiele do zrobienia. Te choroby dotkną każdego z nas, bezpośrednio lub pośrednio. Co szósta osoba na świecie zachoruje na udar. Musimy o to zadbać dzisiaj, przygotować się pod względem organizacyjnym. Potrzebna jest koordynacja działań i otwartość na rozmowy w NFZ i Ministerstwie Zdrowia, potrzebne są decyzje – pilne stwo rzenie narodowego planu dotyczącego chorób układu nerwo wego – przekonywał prof. Sławek. Ewa Biernacka menedżer zdrowia 103

nowe technologie

Fot. TUW Polski Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych 2x

Problem z dostępem do lekarza? Rozwiązanie to telemedycyna

Rozmowa z Katarzyną Jezierską-Stencel, dyrektor Biura Ubezpieczeń Zdrowotnych TUW PZUW, oraz z Sebastianem Tabaką, członkiem zarządu PZU Zdrowie. Krystian Lurka: Czy telemedycyna jest przyszłością opieki medycznej? KATARZYNA JEZIERSKA-STENCEL: Tak, to pomoc zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. Telemedycyna to świadczenia medyczne wykonywane przy użyciu systemów teleinformatycznych. W praktyce oznacza to, że personel medyczny wykonuje na odległość działania, których celem jest ocena i wpływ na stan zdrowia pacjenta. Korzyści odnoszą obie strony: lekarze monitorują na bieżąco stan zdrowia swoich pacjentów, obniżając koszty ekonomiczne utrzymania placówek, a pacjenci zyskują usługi lepszej jakości i komfort wy104 menedżer zdrowia

nikający z wykonywania ich w dowolnym miejscu. Dla wygody naszych pacjentów udostępniliśmy zdalne konsultacje medyczne w formie rozmowy telefonicznej, wideo i czatu. Pacjenci mogą skonsultować się z lekarzami kilkunastu specjalizacji, a także z położną. Z jednej strony telemedycyna pozwala skrócić czas do uzyskania pomocy lekarskiej, z drugiej ułatwia pracę lekarzom, co jest szczególnie ważne w sytuacji niedoboru kadr. SEBASTIAN TABAKA: Telemedycyna to forma świadczenia usług medycznych i opieki zdrowotnej łącząca w sobie elementy telekomunikacji, informatyki oraz medycyny. Dzięki wykorzystaniu nowych wrzesień/październik 5-6/2019

nowe technologie

technologii umożliwia wymianę specjalistycznych informacji poprzez przesyłanie obrazów statycznych i dynamicznych, pozwala przeprowadzić diagnostykę na odległość. Rozwój telemedycyny i telekonsultacji jest potrzebny z uwagi na starzejące się społeczeństwo i niewystarczającą liczbę lekarzy. K.L.: Czym jest telekonsultacja medyczna? S.T.: To zdalna konsultacja z lekarzem. Pacjent może omówić swój przypadek bez wychodzenia z domu, za pośrednictwem wideo, telefonu lub czatu. Zaletą telekonsultacji jest szybka realizacja oraz to, że można z niej skorzystać przez siedem dni w tygodniu, również w czasie świąt. Jeśli pacjent wymaga wizyty stacjonarnej, to zgłosi się na nią już odpowiednio przygotowany – z wykonanymi badaniami, które lekarz zlecił podczas konsultacji. Mogłoby się wydawać, że chorzy będą niechętni do korzystania z nowej technologii, że uznają ją za niekomfortową, ponieważ nie widzą lekarza. Z czasem kilka wizyt telemedycznych dziennie szybko zamieniło się w kilkaset, a chcemy, żeby było ich jeszcze więcej. Dostrzegamy, że pacjenci doceniają możliwość zdalnego omówienia standardowych przypadków, a także oszczędność czasu przy takich formalnościach, jak wystawienie recepty czy skierowania. Po dwóch latach doświadczeń możemy już powiedzieć, że telemedycyna wpisuje się na stałe w naszą ofertę, a zainteresowanie pacjentów rośnie. K.J.-S.: Pacjenci są zadowoleni, bo na telekonsultację mogą się umówić w dogodnym dla nich momencie. Lekarz jest szczęśliwy, bo może pomóc większej liczbie pacjentów. My jesteśmy usatysfakcjonowani, bo zależy nam, by nasi pacjenci byli zadowoleni z usług, które świadczymy. Inne zalety telemedycyny? Ułatwienie dostępu do specjalistycznej opieki medycznej mieszkańcom małych miast i wsi, zmniejszona liczba wizyt w przychodniach i ograniczenie konieczności dojazdów pacjentów, zmniejszone ogólne koszty leczenia i opieki zdrowotnej, oszczędności wynikające z usprawnień administracyjnych. K.L.: PZU Zdrowie uruchomiło pierwszy w Polsce kiosk telemedyczny. Co to jest? S.T.: Kiosk telemedyczny to mobilny gabinet, w którym pacjent ma możliwość wykonania diagnostyki za

”

Telemedycyna to świadczenia medyczne wykonywane przy użyciu systemów teleinformatycznych. W praktyce oznacza to, że personel medyczny wykonuje na odległość działania, których celem jest ocena i wpływ na stan zdrowia pacjenta

”

pomocą aparatury telemedycznej, a następnie wideo konsultacji z lekarzem. Docelowo z tego rozwiązania będą mogli skorzystać pracownicy firm objętych programem Opieka Medyczna w Grupie PZU. Kiosk wyposażony jest w szereg urządzeń, za pomocą których pacjent może samodzielnie wykonać badania: stetoskop cyfrowy, EKG, pulsoksymetr, termometr, ciśnieniomierz oraz kamerę do obrazowania gardła, ucha i skóry. Następnie w trakcie tele- lub wideokonsultacji pacjent omawia swoje wyniki z lekarzem i otrzymuje niezbędne zalecenia, a w razie potrzeby lekarz wystawia skierowanie na dalszą diagnostykę w placówce medycznej lub e-receptę. K.J.-S.: Wizyta w kiosku telemedycznym jest porównywalna z wizytą w placówce, ponieważ umożliwia diagnozowanie wielu popularnych przypadków medycznych. Dodatkowo daje komfort uzyskania natychmiastowej porady i pokierowania na odpowiednią ścieżkę leczenia. Cały proces konsultacji wraz z badaniem zajmuje ok. 10 minut, dlatego nawet najbardziej zapracowane osoby mogą dzięki temu rozwiązaniu zadbać o swoje zdrowie. Obecnie kiosk testują pracownicy Grupy PZU, ponieważ oni są najlepszymi recenzentami naszej oferty. Na podstawie zebranych opinii będziemy wprowadzać udoskonalenia w modelu docelowym, z którego będą mogli skorzystać pracownicy firm objętych programem Opieka Medyczna w Grupie PZU. n

Grupowe ubezpieczenie TUW PZUW Opieka Medyczna jest uzupełnieniem podstawowej oferty ubezpieczeniowej TUW PZUW skierowanej do pracowników członków Towarzystwa. W ramach ochrony ubezpieczeniowej pracodawcy, pracownicy oraz ich rodziny otrzymują świadczenia zdrowotne, które pomagają uniknąć zachorowania, a w razie choroby szybciej wrócić do zdrowia. Dzięki współpracy TUW PZUW i PZU Zdrowie SA do dyspozycji ubezpieczonych jest ponad 2100 placówek medycznych, w tym 98 placówek własnych PZU, w ponad 550 miastach w Polsce, wsparcie infolinii czynnej 24/7 oraz gwarancja krótkiego terminu realizacji wizyty – maksymalnie do 2 dni roboczych u internisty, lekarza rodzinnego i pediatry, a u specjalisty – do 5 dni roboczych. wrzesień/październik 5-6/2019

menedżer zdrowia 105

Fot. istockphoto.com

nowe technologie

(Nie) czekając na raka „Kto zna wroga i zna siebie, temu nic nie grozi, choćby w stu bitwach. Kto nie zna wroga, a zna siebie, czasami odnosi zwycięstwo, a czasami ponosi klęskę. Kto nie zna wroga ani siebie, nieuchronnie ponosi klęskę w każdej walce” (Sun Tzu). Te słowa ze „Sztuki wojny” zapadają w pamięć nie tylko w kontekście zmagań pomiędzy ludźmi, ale też walki, jaką prowadzi od wieków ludzkość z chorobami, a w szczególności z nowotworami. Chemioterapie, radioterapie, leczenie radykalne, immunoterapia – to arsenał używany w tej walce, na razie zbyt często zakończonej przegraną człowieka. Nowotwory są główną przyczyną przedwczesnej umieralności i wg statystyk europejskich powodują 79 zgonów na 100 000 mieszkańców poniżej 65. roku życia. Szacuje się, że w 2018 r. tylko w samej Unii Europejskiej zdiagnozowano ok. 3 mln nowych zachorowań na raka i w tym samym czasie ponad 1,4 mln osób zmarło z tego powodu (800 tys. mężczyzn i 600 tys. kobiet). Jest to 26 proc. wszystkich zgonów i stanowi wielkie wyzwanie dla zdrowia publicznego. Najczęstsze nowotwory wśród mężczyzn to rak prostaty, płuc i jelita grubego, natomiast u kobiet rak piersi, jelita grubego i płuc. Pocieszające jest to, że współczynniki 5-letniej przeżywalności w ostatnich dekadach się poprawiają, choć wciąż nie są w pełni satysfakcjonujące. W Polsce jest podobnie, mamy coraz lepszą przeżywalność, niemniej jednak odstajemy od średniej europejskiej. Dla przykładu – przeżywalność chorych na raka piersi w naszym kraju wynosi obecnie 76,5 proc. i wzrosła o 6 proc. w ostatnich 10 latach. W tym samym czasie jednak średnia w UE wyniosła 83 proc. Podobnie jest w przypadku raka jelita grubego i raka szyjki macicy. Według ekspertów w zmaganiach z nowotworami znaczenie ma kilka czynników: ustrukturyzowanie działań w formie konsekwentnie realizowanej strategii długoterminowej, posiadanie odpowiednich zasobów (takich jak nowoczesne technologie, kadry i finanse), organizacja systemu i zarządzanie oraz włączenie społeczeństwa w proces świadomego zarządzania własnym zdrowiem. 106 menedżer zdrowia

Słowo o nas Badania wykazały, że ponad 40 proc. zachorowań na raka w UE można by zapobiec poprzez praktyki i działania ukierunkowane na zmniejszenie ryzyka występowania tej choroby na poziomie indywidualnym i populacyjnym. Europejski kodeks walki z rakiem (ECAC) zachęca do budowania świadomości zachowań prozdrowotnych wśród ogółu społeczeństw, co ma skutkować zmniejszeniem narażenia na czynniki sprzyjające nowotworom (m.in. palenie tytoniu, nadmierna masa ciała, brak aktywności fizycznej, alkohol, ekspozycja na promieniowanie słoneczne, substancje rakotwórcze, nieprawidłowe żywienie). Dodatkowo wskazuje na inne działania, takie jak programy szczepień czy badania przesiewowe. Światowa Organizacja Zdrowia zachęca państwa do podejmowania skoordynowanych działań poprzez tworzenie strategii walki z nowotworami, ale także umiejętności zarządzania własnym zdrowiem. Większość państw już ma różne rodzaje dokumentów tworzących wyraźny zarys działań w tych obszarach. Niektóre z nich bardzo precyzyjnie definiują cel, jaki powinien zostać osiągnięty do określonej daty. Przykładem jest Słowenia, gdzie sparametryzowano wzrost populacji częściej spożywającej warzywa, wzrost odsetka dzieci dłużej karmionych mlekiem matki czy zmniejszenie liczby osób pijących słodzone napoje i jedzących słodycze (o 15 proc.). W norweskiej strategii natomiast za cel postawiono m.in. zmniejszenie do 2025 r. liczby osób nieaktywnych fizycznie o 10 proc. wrzesień/październik 5-6/2019

nowe technologie

Potencjał zdrowia

Bardzo precyzyjne określenie oczekiwań wobec obywateli idzie w parze z coraz mocniejszym przeświadczeniem, że człowiek spoza systemu ochrony zdrowia nie jest jedynie jego biernym uczestnikiem i obserwatorem (dopóki nie stanie się pacjentem), ale może aktywnie i świadomie pomóc sobie oraz odciążyć opiekę zdrowotną i społeczną od skutków chorób. Takie myślenie stało się przyczyną postulatu Światowej Organizacji Zdrowia w sprawie przyjęcia europejskiej mapy drogowej na rzecz wdrażania inicjatyw dotyczących kompetencji zdrowotnych przez całe życie (European roadmap for implementation of health literacy initiatives through the life course). Jak zaznacza WHO, umiejętność korzystania z wiedzy na temat zdrowia jest podstawą budowania indywidualnej i zbiorowej zdolności ludzi do działania w charakterze świadomych uczestników procesu podejmowania decyzji dotyczących zdrowia i rozwoju. Takie podejście jest wręcz niezbędne do powstrzymania epidemii chorób cywilizacyjnych. Jakie działania mogą pomóc w budowaniu tych kompetencji zdrowotnych? Ich obszar może być bardzo szeroki – mogą one dotyczyć edukacji dzieci w zakresie postaw prozdrowotnych, umiejętności rozumienia własnego stanu zdrowia, inicjowania uzasadnionych działań wyprzedzających pogorszenie zdrowia, rozwijania cyfrowych umiejętności zarządzania zdrowiem, tworzenia społeczności promujących zdrowy styl życia, wdrażania narzędzi cyfrowych umożliwiających szybszy i bardziej skuteczny monitoring parametrów życiowych, tworzenia platform współpracy pomiędzy różnymi uczestnikami systemów społeczno-zdrowotnych, przygotowania personelu medycznego do zwiększonej interakcji z obywatelami i zwiększenia zrozumiałości systemów ochrony zdrowia dla społeczeństwa w celu łatwiejszego poruszania się w ich obrębie.

wrzesień/październik 5-6/2019

Kompetencje zdrowotne w strategiach i politykach

Biznesowy Kompetencje zdrowotne we wspólnotach

Wspólnot

Osobiste kompetencje zdrowotne

Indywidualny Kompetencje zdrowotne przekazane

Równomierna dystrybucja zdrowia i dobrobytu

Kompetencje zdrowotne w organizacjach

Społeczny Profesjonalne kompetencje zdrowotne

Specjalistyczny

Organizacji

Rycina 1. Kompetencje zdrowotne (alfabetyzm zdrowotny) jako czynnik aktywujący równość w zdrowiu oraz promocję zdrowia (w segmencie medycyny precyzyjnej) opracowana i rozwijana przez Philips Healthcare wspólnie z Dana-Farber Institute. Integruje ona wszystkie środowiska diagnostyczne (badania genetyczne, patomorfologię, badania obrazowe) w jeden strumień danych, które po przetworzeniu dają konkretną wiedzę uczestnikom procesu leczenia. Tego typu rozwiązania, żeby były skuteczne, muszą korzystać z realnej wiedzy i doświadczenia najlepszych ekspertów w dziedzinie onkologii. Dlatego też system był rozwijany wspólnie z 300 specjalistami z tego prestiżowego ośrodka i obejmuje m.in. 31 ścieżek w zakresie onkologii klinicznej oraz 27 ścieżek w obszarze radiologii. Platforma Philips koncentruje się na: charakterystyce biologicznej nowotworów, diagnostyce, etapowaniu i śledzeniu postępów choroby, współpracy zespołów w obszarze badań molekularnych i tzw. multidisciplinary tumor board, doborze i priorytetyzacji terapii, symulacji i planowaniu radioterapii oraz zarządzaniu przepływem pracy. Polskim akcentem, który może nam przynieść nowe podejście do rozwoju technologii skutecznych w walce z rakiem, jest rozpoczęcie współpracy Philipsa z Centrum Onkologii w Warszawie. List intencyjny pomiędzy tymi organizacjami został podpisany w lipcu tego roku. Taka inicjatywa może dać impuls do budowania narzędzi dla pacjentów i klinicystów, które nie tylko wniosą wartość technologiczną, ale pozwolą zaangażować pacjenta w proces zarządzania własnym zdrowiem, a personelowi medycznemu dadzą oczekiwaną broń przeciwko rakowi. Fot. Archiwum własne Philips

Słowo o orężu W opinii OECD na sukces w onkologii wpływają prawie w połowie (ok. 45 proc.) zasoby systemu, takie jak nowoczesne technologie, kadry i finanse. To dlatego we wspomnianej norweskiej strategii (Leve med kreft; Nasjonal kreftstrategi) na lata 2018–2022 przewidziano np. osiągnięcie właściwej zdolności w zakresie diagnostyki patomorfologicznej, obrazowej (CT, MRI, PET-CT) i endoskopii zarówno w zakresie zapewnienia personelu mającego odpowiednie kompetencje, jak i posiadania nowoczesnego wyposażenia. Dodatkowo skupiono się na możliwości cyfrowego komunikowania się pacjenta onkologicznego z ochroną zdrowia oraz ustanowiono program pełnej digitalizacji patomorfologii do końca 2020 r. Rozwiązań, które integrują opiekę zdrowotną wokół osób z podejrzeniem nowotworu bądź wspierają skuteczne dostarczanie świadczeń zdrowotnych dla pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą, jest coraz więcej. Jednym z przykładów jest onkologiczna platforma cyfrowa

Polityczny

Michał Kępowicz dyrektor ds. relacji strategicznych Royal Philips, District North CEE

menedżer zdrowia 107

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Rajd świętego Mikołaja W żargonie inwestorów giełdowych istnieje pojęcie „rajdu świętego Mikołaja”. To idący przez giełdy wzrost kursów akcji, który ma miejsce od początku do końca grudnia. Różne są wytłumaczenia tego zjawiska, ale powtarza się ono z taką regularnością i od tak długiego czasu, że wielu inwestorów dopasowuje do niego swoje działania. Niewykluczone jednak, że w Polsce „rajd świętego Mikołaja” zacznie się kojarzyć z zupełnie innym zjawiskiem. Może się tak stać za sprawą szczególnej „akcji” przeprowadzanej przez ekipę Ministerstwa Zdrowia, którą możemy obserwować od paru tygodni. Jest nią swoisty „rajd” przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia oraz osób im towarzyszących przez cały nasz kraj z „prezentami” od rządu dla placówek publicznej ochrony zdrowia. Najpierw były to zakupy dla szpitalnych oddziałów ratunkowych, później – przekazywanie „dodatkowych” (jak je nazwano) pieniędzy do szpitali

”

ale też stosowane nazewnictwo i różne rekwizyty. Na przykład pieniądze przekazywane szpitalom nie są jakąś tam zwykłą zapłatą za wykonane świadczenia ani tym bardziej zapłatą zaległą, będącą w istocie spłatą zadłużenia państwa wobec tych szpitali. Są środkami „dodatkowymi”, czyli w domyśle nieprzysługującymi z mocy prawa i wykonanej pracy, ale dodanymi z łaski rządzących. Rekwizytem, który ma ilustrować hojność rządu wobec stacji pogotowia ratunkowego, jest – wspomniany już wcześniej – plakat w formie wielkiego czeku na kwotę 400 tys. zł, które przeznaczono na każdą kolejną karetkę. Skojarzenie jest oczywiste: to „dar” rządu dla polskiej ochrony zdrowia. Takie „czeki” prezentowane są przecież przy okazji różnych akcji charytatywnych. A że w tym przypadku rząd wykonuje tylko swoje właścicielskie obowiązki... Kto by zwracał uwagę na takie rzeczy.

olitycy lubią przedstawiać się jako dobroczyńcy zwykłych ludzi, P a do tego potrzebna jest odpowiednia organizacja państwa

z Narodowego Funduszu Zdrowia. Ostatnio ma miejsce rajd po stacjach pogotowia ratunkowego, gdzie trafiają nowe ambulanse, za które zapłacono po 400 tys. zł, o czym informują wielkie plakaty stylizowane na bankowe czeki. Przekazywanie tych „prezentów” ma specjalną, uroczystą oprawę. Nie jest to jakieś tam banalne przesłanie drogą elektroniczną odpowiedniej kwoty z konta na konto (a przecież resort tak bardzo promuje cyfryzację), ale cały spektakl, w którym uczestniczą przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia, przedstawiciele „obdarowanych” oraz różne inne osoby, w tym zwłaszcza kandydaci do parlamentu z partii rządzącej z tego okręgu wyborczego, w którym akurat następuje przekazywanie „prezentu”. Zresztą z samego resortu chętnie występują i robią sobie okolicznościowe zdjęcia kandydaci PiS do parlamentu: Łukasz Szumowski, Waldemar Kraska czy Józefa Szczurek-Żelazko. Cel tych przedstawień jest oczywisty: dać do zrozumienia, że rząd niebywale troszczy się o publiczną ochronę zdrowia i robi coś nadzwyczajnego, czego nie musiałby robić, ale chce, bo tak mu zależy na zdrowiu Polaków. Służy temu nie tylko specjalna oprawa,

108 menedżer zdrowia

”

Ten „rajd świętego Mikołaja”, który zaprezentowali właśnie przedstawiciele resortu, nie zasługiwałby na większą uwagę, co najwyżej na uśmiech politowania (co ta polityka robi z poważnymi skądinąd ludźmi), gdyby nie ilustrował problemu o wiele poważniejszego. Otóż politycy (nie wiem, czy wszyscy, ale na pewno partii obecnie rządzącej) lubią przedstawiać się jako „święci Mikołajowie”, którzy są dobroczyńcami zwykłych ludzi. Do tego potrzebna jest odpowiednia organizacja państwa. Poszczególne dziedziny nie mogą działać na zasadzie dobrze zorganizowanych, samoregulujących się systemów, które mogą się obejść bez ingerencji państwa i polityków, ale muszą być ciągle „wspierane” przez rząd. Tak działa też od lat publiczna ochrona zdrowia i tak ma działać w dalszym ciągu. Wskazuje na to program PiS w ochronie zdrowia przygotowany na tegoroczne wybory. Nie przewiduje on jakichś zasadniczych zmian w systemie, ale jedynie doraźne interwencje państwa na zasadzie – „gdzie się pochyla, tam podeprzeć”. Notabene programy innych partii są pod tym względem podobne. Wygląda więc na to, że „rajd świętego Mikołaja” w ochronie zdrowia, którego jesteśmy obecnie świadkami, stanie się imprezą cykliczną. n

wrzesień/październik 5-6/2019

Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2020 r. 4 zeszyty rocznie (8 numerów) 1–8/2020

Roczna prenumerata (2020, 8 numerów) w tym VAT 5%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00 Index Copernicus 3,49

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–8/2020 (8 numerów) – 130 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, Santander Bank Polska S.A. nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

f e l i e t o n

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Ćwiczyliśmy już komunalizację szpitali, kilka procesów oddłużeniowych, przekształcanie szpitali w spółki i – ostatnio – sieć szpitali. Patrząc na ostatnich 20 lat w lecznictwie szpitalnym, trudno oprzeć się wrażeniu, że szukamy rozwiązań na chybił trafił, nieustająco próbujemy jakoś zaradzić trudnej sytuacji, ale wszystkie te działania mają efekt wyłącznie doraźny: tu i teraz. Raport będący efektem współpracy SGH i szpitali powiatowych pokazuje, że naprawdę nie jest dobrze. Badanie przeprowadzono na bardzo dużej próbie, bo liczącej 120 jednostek, trudno więc mówić o braku reprezentatywności. Jakie są wnioski? O ile jeszcze w 2015 r. blisko połowa szpitali zamknęła rok obrotowy „na plusie”, dzisiaj (dane za I półrocze) jest to zaledwie 8 proc. Skumulowana strata na sprzedaży w 2015 r. wyniosła 192 mln zł, w 2018 r. – 396 mln zł, a w 2019 r. może osiągnąć (ekstrapolacja liniowa) 600 mln zł. Obowiązkowa dopłata organu tworzącego

”

Fot. Archiwum

Chybił trafił pogarszającą się sytuację szpitali, przede wszystkim wskutek istotnych wzrostów kosztów wynagrodzeń. Jeżeli chcemy, żeby nasi profesjonaliści medyczni zarabiali przyzwoite pieniądze, dzisiejszy poziom finansowania publicznego jest po prostu zbyt niski. Sytuacja finansowa szpitali jest odbiciem wzrostu kosztów wynagrodzeń i braku możliwości przerzucenia tych kosztów na płatnika. To jedna strona medalu. Druga to dramatyczna defragmentacja naszego lecznictwa szpitalnego: różni właściciele (najczęściej jeden organ zarządza tylko jednym szpitalem – tak jest w przypadku szpitali powiatowych i gminnych, co ma negatywny wpływ na skuteczność nadzoru właścicielskiego i możliwość wykorzystania efektu skali), bardzo dużo bardzo małych szpitali (średnia wartość kontraktu dla szpitala z raportu wyniosła od 36,5 mln zł w 2015 r. do 48,7 mln w 2019 r., co znowu przekłada się na jakość zarządzania, wysokość jednostkowych kosztów administracyj-

”

Duża część kłopotów naszych szpitali znajduje się… poza szpitalami

do wyniku wzrośnie z 17 do 80 mln zł. Finansowanie z NFZ zwiększyło się co prawda z 4,165 mld do 5,746 mld (38 proc.), ale koszty całkowite przyrosły o 44 proc. (z 4,677 mld do 6,639 mld), w tym koszty osobowe o 55 proc. Zadłużenie wzrosło o 39 proc. Jeżeli do danych z raportu dodamy to, co nie wynika wprost z liczb, ale o czym wszyscy wiemy: coraz większe kłopoty z zabezpieczeniem pracy ze względu na braki kadrowe, zamykane oddziały bądź wstrzymywane przyjęcia, coraz większe obłożenie izb przyjęć i SOR-ów, zobaczymy, że system traci wydolność nie tylko finansową. Co z tym zrobić? Przede wszystkim, duża część kłopotów naszych szpitali znajduje się… poza szpitalami. Szpitale nie będą sprawne tak długo, jak długo pacjenci nie będą w stanie otrzymać odpowiedniego zabezpieczenia w POZ i AOS. Szpital powinien być ostatnią linią leczenia, nie pierwszą. Szpitale konsumują ponad 52 proc. środków NFZ na świadczenia zdrowotne (44 mld zł). W większości rozwiniętych państw ten odsetek nie przekracza 40 proc. Czy to oznacza, że szpitale mają za dużo pieniędzy? Oczywiście, nie. Nawet zakładając, że w ciągu ostatnich 4 lat nie poprawiła się jakość zarządzania naszymi lecznicami (co nie jest prawdą), raport SGH pokazuje

110 menedżer zdrowia

nych i elastyczność zarządzania (inną sprawą jest próba znalezienia w Europie Zachodniej szpitala z kontraktem 10 mln euro), w końcu sama liczba szpitali (u nas 1 szpital na 40 tys. mieszkańców, w Europie 1 szpital na 100–150 tys.). Utrzymywanie takiego stanu rzeczy ma podłoże wyłącznie polityczne, nie merytoryczne. Co więcej, same organy tworzące coraz bardziej odczuwają skutki pogarszającej się sytuacji finansowej ich jednostek (ponad 3,5-krotny wzrost kwoty do pokrycia ujemnego wyniku). Konsolidacja wydaje się nieunikniona, bo tylko tak można próbować uzyskać odpowiednią skalę działalności i podnieść efektywność zarządzania. Zwłaszcza, że tym tropem zmierzają duże jednostki: szpitale wojewódzkie na Pomorzu, połączenie USK i SPSK1 we Wrocławiu czy połączenie Szpitala Banacha, Dziecięcego Szpitala Klinicznego i Szpitala im. Dzieciątka Jezus w Warszawie, wskutek czego powstał największy szpital w Polsce. Szkopuł w tym, że o ile nie ma problemu, żeby spółka prowadząca działalność leczniczą miała więcej niż jednego właściciela, o tyle SPOZ może mieć tylko jeden organ tworzący. Konieczna jest zmiana przepisów w tym zakresie i stworzenie zachęt do konsolidowania działalności. Czy to się wydarzy? Zobaczymy wkrótce po wyborach. n

wrzesień/październik 5-6/2019

MIEJSCE

Centrum Kongresowe Międzynarodowych Targów Poznańskich ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopism Lekarz POZ i Top Medical Trends PATRONAT NAUKOWY Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej oraz Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

RADA NAUKOWA PRZEWODNICZĄCY

prof. dr hab. Jacek WYSOCKI zastępca przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Wakcynologii SEKRETARZ

dr hab. Agnieszka MASTALERZ-MIGAS kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej CZŁONKOWIE

dr hab. Jarosław DROBNIK, prof. PMWSZ prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

prof. dr hab. Zbigniew GACIONG kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr hab. Anna POSADZY-MAŁACZYŃSKA kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

WIĘCEJ INFORMACJI NA

www.TOPMEDICALTRENDS.pl

prof. dr hab. Jacek SZEPIETOWSKI kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

Podatek cukrowy To, że zapobieganie chorobom jest bardziej efektywne i jednocześnie tańsze niż ich leczenie, wiadomo nie od dziś. Jedną z plag zdrowotnych XXI wieku jest otyłość, a w konsekwencji liczne jej powikłania i ryzyko długiej listy chorób. Do najczęstszych negatywnych skutków otyłości należą: zespół metaboliczny, cukrzyca typu 2, choroby układu ruchu (w tym choroba zwyrodnieniowa stawów), nadciśnienie tętnicze, zawał serca, udar mózgu (niedokrwienny i krwotoczny), zatorowość, kamica moczowa i żółciowa, miażdżyca, niektóre nowotwory, rozstępy skórne. Z otyłością wiążą się także zaburzenia życia seksualnego, bycie postrzeganym

”

grożone otyłością. Dlatego wszystkie poradniki zdrowego stylu życia zawierają jednoznaczne wskazanie do samoograniczenia w tym zakresie. Niestety, takie zalecenia nie zawsze są skuteczne, czego dowodem jest to, że w Polsce, tak jak w większości rozwiniętych krajów świata, zjawisko otyłości narasta. Skądinąd wiadomo, że oprócz racjonalnych przesłanek najsilniejszym stymulatorem decyzji konsumpcyjnych jest cena nabywanych produktów. Dlatego oprócz podatków nakładanych na niezdrowe używki, takie jak alkohol czy wyroby tytoniowe, już od stu lat dyskutuje się także nad podatkiem od niezdrowej żywności. Pionierami we wprowadzeniu

ionierami we wprowadzeniu podatku cukrowego stały się kraje P skandynawskie – podatki od napojów słodzonych stosowane są tam z mniejszymi lub większymi przerwami od roku 1922!

jako osoba starsza niż w rzeczywistości, niższe zarobki. W efekcie bez żadnych wątpliwości można mówić o istotnym pogorszeniu jakości i oczekiwanej długości życia jako rezultatach otyłości. Jednocześnie za bezdyskusyjną i najważniejszą przyczynę otyłości uważa się przekarmianie kaloryczne, wynikające przede wszystkim ze spożywania przetworzonych węglowodanów, szczególnie zaś dużych ilości fruktozy z glukozą i sacharozy, które stymulują wydzielanie insuliny odpowiadającej za gromadzenie energii w tkance tłuszczowej. W praktyce istnieje dość powszechne przekonanie, że redukcja spożycia cukru mogłaby się przyczynić do ograniczenia narastającej epidemii nadwagi. Z tego powodu jednym z fundamentów zdrowego stylu życia w kontekście utrzymania prawidłowej masy ciała jest ograniczenie spożycia cukru przez obywateli, a szczególnie dzieci, które coraz częściej także są za-

112 menedżer zdrowia

”

podatku cukrowego stały się kraje skandynawskie – podatki od napojów słodzonych stosowane są tam z mniejszymi lub większymi przerwami od roku 1922! W ostatnich latach podobne podatki wprowadziły Węgry, Francja, Wielka Brytania i Irlandia oraz kilka krajów zamorskich. Wydaje się, że korzystne skutki zdrowotne w tych społeczeństwach są oczywiste – dobrze udokumentowane badania dowodzą tego w Meksyku i Kalifornii. Nie można nie zauważyć, że podatek cukrowy oprócz możliwości wpływania na poziom zdrowia publicznego pozwala pozyskać dodatkowe środki dla budżetu, które mogą być skierowane na leczenie. Wprowadzanie dodatkowych obciążeń fiskalnych jest zawsze związane z ryzykiem politycznym. Wobec silnych argumentów za takim rozwiązaniem warto jednak rozważyć w Polsce jakiś rodzaj paktu ponadpartyjnego w tym zakresie. Czy jest to możliwe? n

wrzesień/październik 5-6/2019