Menedżer Zdrowia 6/2014 by Termedia sp. z o.o.

Janusz Korwin-Mikke: Publiczn¹ ochronê zdrowia trzeba z³o¿yæ do trumny

s. 8

mened¿er zdrowia nr

6 / 2014

wrzesieñ-październik

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

Maszyny, które pomagają leczyć: Jakich inwestycji potrzebuje polska ochrona zdrowia

ISSN 1730-2935

Mniemanologia stosowana: Monitorowanie kolejek przez NFZ, czyli jak nie należy tego robić

17 z³ (w tym VAT 5%)

s. 20

s. 27

Nadrozpoznania: Chory nie chory jeśli płaci NFZ – leczymy Nieubezpieczeni: Nie taka Ameryka straszna, jak ją malują

s. 60 s. 64

numer 6(131) rok XIV

Nadal ostrzymy osinowy kołek – Na drugi dzień po wygraniu wyborów zaczynamy pracę nad rozmontowaniem całej tej wrogiej pacjentowi i obywatelowi struktury – NFZ, departamentów, ministerstw. Przestajemy pobierać od obywateli haracz nazywany składką zdrowotną. Te pieniądze oddajemy obywatelom – zapowiada Janusz Korwin-Mikke, prezes Kongresu Nowej Prawicy.

s. 8

Krótka kołdra Nowela ustaw dotycząca pakietu onkologicznego w ekspresowym tempie weszła w życie. Trudno się zatem dziwić posłom, którzy przyjęli bez ceregieli, że na pakiet nie trzeba żadnych istotnych pieniędzy, i równie bezkrytycznie przyjęli plan finansowy NFZ na 2015 r. Plan, w którym pieniędzy na sfinansowanie pakietu po prostu nie ma.

s. 12

KOZ-a daleko od woza Model koordynowanej opieki zdrowotnej (KOZ) od lat z powodzeniem funkcjonuje w wielu krajach charakteryzujących się różnymi systemami ochrony zdrowia – np. w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii, Hiszpanii czy częściowo w Niemczech. Polskie doświadczenia dotyczące KOZ są wciąż bardzo skromne.

s. 24 6

Krótko i na temat

czas i pieniądz

27 Mniemanologia stosowana 8

Nadal ostrzymy osinowy kołek

Rozmowa z Januszem Korwin-Mikkem Bartłomiej Leśniewski

34 Kolejka kolejce nierówna

cover

Krzysztof Łanda, Konrad Maruszczyk, Bartosz Sękiewicz

Greta Kanownik

12 Krótka kołdra

nowotwory

40 Precz z limitami

Maciej Biardzki

inwestycje

Violetta Kraskowska

20 Maszyny, które pomagają leczyć

ratownictwo

Krzysztof Kuszewski, Sławomir Radiukiewicz

44 Medycyna (prawie) wojenna

organizacja i zarządzanie

Przemysław Guła

24 KOZ-a daleko od woza

Unia Europejska

48 Nieprzekraczalne granice

Bartosz Pędziński

Wydawca: Termedia sp. z o.o. prezes zarządu, redaktor naczelny wydawnictwa Janusz Michalak e-mail: j.michalak@termedia.pl dyrektor wydawnictwa Andrzej Kordas e-mail: a.kordas@termedia.pl

Pedro Yabar Cruz (tłumaczył Adam Kozierkiewicz) Redakcja Termedia sp. z o.o. ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy. Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

biuro w Warszawie tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl

Nakład do 10 000 egz. Prenumerata: w.powierza@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00

Kolejka kolejce nierówna Czy kolejki do specjalistów, szpitali, do zabiegów i operacji to wyłącznie polska specjalność? Oczywiście nie. Ale w Polsce wyjątkowo źle wygląda zarządzanie czasem oczekiwania na świadczenia. Kolejki rosną w nieskończoność, próby ich skracania są nieudane. Jak z kolejkami radzą sobie inni?

s. 34

Precz z limitami Jak w praktyce będzie wyglądało uwolnienie limitów? Centrum Onkologii w Bydgoszczy ćwiczy to we własnym zakresie od kilku lat. Problemem jest to, że ani Ministerstwo Zdrowia, ani NFZ nie chcą skorzystać z tego doświadczenia. W środowisku medycznym krąży nawet żart: „Czy kolejki się zmniejszą? Tak, bo pacjenci staną bliżej siebie”.

s. 40

s. 44 konferencje

polityka

53 Forum Ochrony Zdrowia w Krynicy – platforma dialogu środowiska

72 Strategia na przeczekanie

Iwona Magdalena Aleksandrowicz

Kamilla Gębska informatyzacja

finanse

75 Comarch e-Zdrowie

56 Plan ratunkowy

Alicja Sobczak

nieetyczny marketing

Maria Wróblewska

76 Ministerstwo Zdrowia zauważyło chorych na POChP

60 Nadrozpoznania

Jacek R. Łuczak

Rozmowa z Piotrem Dąbrowieckim Marta Koblańska

za oceanem

felietony

64 Nieubezpieczeni

78 Wart pałac Paca

komputeryzacja

Konstanty Radziwiłł 79 Moja chata z kraja

68 Klucz uniwersalny

Jarosław J. Fedorowski

Krzysztof Bukiel

Wiktor Górecki

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący Bartłomiej Leśniewski

redaktor ds. promocji i marketingu Anna Lang e-mail: ania.lang@termedia.pl tel. 512 027 362

_projekt okładki i opracowanie graficzne: olga reszelska

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jacek Łukomski Jakub Gierczyński Jarosław Fedorowski Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Mened¿er Zdrowia jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _ kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _ cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia parlamentu, _ samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _ szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _ dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

LARS MYHRER Lars choruje na cukrzycę typu 1, Norwegia. ANA BELEN ANDUJAR Specjalista ds. Badań Klinicznych w Novo Nordisk, Hiszpania.

Jedna na dwanaście osób dorosłych na świecie cierpi z powodu cukrzycy – to 382 miliony ludzi1. Tylko połowa spośród tych osób wie o swojej chorobie, która naraża je na ryzyko nieodwracalnych szkód z powodu powikłań, takich jak choroby nerek, oczu i serca. Jako światowy lider w leczeniu cukrzycy, ﬁrma Novo Nordisk czuje się zobowiązana walczyć z pandemią tej choroby. Dysponując bogatym portfolio produktów, rozbudowaną linią nowo opracowywanych terapii oraz determinacją w wykraczaniu poza medycynę i wspierania lepszej proﬁlaktyki i leczenia cukrzycy, razem z naszymi partnerami – organizacjami pacjentów, lekarzami i pielęgniarkami oraz osobami zaangażowanymi w poprawę opieki diabetologicznej w Polsce – stale podejmujemy wysiłki na rzecz lepszego życia ludzi chorych na cukrzycę.

KRISTOFFER AAGAARD ERIKSEN Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Novo Nordisk Powstała w 1923 roku, ﬁrma Novo Nordisk zatrudnia obecnie ponad 38 000 ludzi w 75 krajach. Do końca 2013 roku 23 miliony osób z cukrzycą, hemoﬁlią lub zaburzeniami wzrostu używały produktów Novo Nordisk. Firma ma 130 000 akcjonariuszy i roczne obroty na poziomie 78 miliardów duńskich koron. Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/about_us

Badania i rozwój W 2013 roku firma Novo Nordisk zainwestowała 14% przychodów w badania i rozwój, co plasuje ją w czołówce firm farmaceutycznych na świecie. W tym okresie, w badaniach klinicznych prowadzonych przez Novo Nordisk wzięło udział ponad 23 000 osób. Oprócz nowych terapii w leczeniu hemofilii i zaburzeń wzrostu, obecnie prowadzone badania dotyczą nowych insulin, wykorzystania analogów GLP-1 w leczeniu cukrzycy oraz nowych terapii stosowanych w leczeniu stanów zapalnych w chorobach autoimmunologicznych.

PARVANEH SADEGHI Badania i Rozwój, Novo Nordisk, Dania.

Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/science

Bus profilaktyczny w ramach kampanii Razem zmieniajmy cukrzycę odwiedził 5 kontynentów.

Wyroby medyczne W latach 80. XX wieku odkryto, że wielokrotne wstrzyknięcia insuliny dziennie mogą pomóc ludziom w lepszym kontrolowaniu poziomu cukru we krwi. NovoPen® – wprowadzony w 1985 roku i przypominający wieczne pióro – był pierwszym na świecie urządzeniem, które umożliwiło chorym na cukrzycę wstrzykiwanie prawidłowej dawki insuliny kilka razy dziennie w szybki i prosty sposób. Za swoją innowacyjną konstrukcję wstrzykiwacze insuliny Novo Nordisk uzyskały nagrody w dziedzinie wzornictwa przemysłowego: Industrial Design Award – 1986, US Good Design™ Award – 2010, oraz prestiżową Red Dot „Best of the Best” – 2012. Więcej informacji na stronie: novonordisk.com/diabetes_care

JIM SHEEDER Jim choruje na cukrzycę typu 2, USA.

Produkty lecznicze Novo Nordisk wytwarza produkty stosowane w leczeniu cukrzycy, hemoﬁlii, zaburzeń wzrostu oraz w hormonalnej terapii zastępczej. Więcej informacji na stronie: novonordisk.com

NN/01/02-14/12-14

NA POSTAWIE: 1. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Update 2013 6th Edition, Brussels, Belgium.

Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. ul. 17 Stycznia 45 B, 02-146 Warszawa tel.: +48 22 444 49 00, faks: +48 22 444 49 01 informacja@novonordisk.com www.novonordisk.pl

KRÓTKO I NA TEMAT

fot . PAP/Jacek Turczyk

URSZULA JAWORSKA ODZNACZONA ZŁOTYM KRZYŻEM ZASŁUGI

fot . PAP/Wojciech Pacewicz

Za działalność społeczną, pomoc chorym, m.in. na białaczkę, SM, WZW C, nowotwory mózgu, Urszula Jaworska otrzymała z rąk prezydenta RP Złoty Krzyż Zasługi. Fundacja Urszuli Jaworskiej była przez wiele lat największym pod względem liczby zarejestrowanych osób Bankiem Dawców Szpiku Kostnego w Polsce. Dzięki osobistemu zaangażowaniu Urszuli Jaworskiej i zespołu fundacji idea dawstwa szpiku stała się w Polsce tak popularna. Fundacja Urszuli Jaworskiej w 2008 r. była laureatem Konkursu Sukces Roku w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny organizowanego przez wydawnictwo Termedia, w kategorii ochrona zdrowia – działalność charytatywna.

Henryk Skarżyński doktorem honoris causa

fot . PAP/Paweł Kula

29 września Henryk Skarżyński otrzymał tytuł doktora honoris causa UMCS. Profesor jest twórcą oraz wieloletnim dyrektorem Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu. Był inicjatorem i organizatorem Międzynarodowego Centrum Słuchu i Mowy w Kajetanach, a także Światowego Centrum Słuchu, w którym wykonuje się najwięcej w świecie operacji poprawiających słuch. Pierwszy w Polsce (1992 r.) wykonał zabieg wszczepienia implantów ślimakowych, inicjując przy tym program implantów słuchowych w kraju.

Andrzej Sośnierz walczy o fotel prezydenta Katowic

fot .Jakub Ociepa/Agencja Gazeta

Były prezes NFZ i były szef Śląskiej Kasy Chorych wystartuje w wyborach na urząd prezydenta Katowic. Poprze go Prawo i Sprawiedliwość. To kolejna zmiana barw partyjnych Andrzeja Sośnierza – do niedawna doradzał w sprawach związanych z ochroną zdrowia Kongresowi Nowej Prawicy Janusza Korwin-Mikkego. Andrzej Sośnierz już raz startował w wyborach prezydenckich w Katowicach. W 2002 r., jako kandydat popierany przez PO, zdobył 12,7 tys. głosów, co dało mu drugi wynik po zwycięskim Piotrze Uszoku (45,5 tys. głosów). Po wyborach został katowickim radnym.

Chłosta prezesem urologów 6 września podczas kongresu Polskiego Towarzystwa Urologicznego w Warszawie kierownik Oddziału Klinicznego Urologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie prof. Piotr Chłosta decyzją walnego zgromadzenia członków PTU został prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Urologicznego na lata 2015–2018. Wybór nastąpił po uprzednim jednogłośnym wyborze profesora na kandydata zarządu PTU na to stanowisko.

6 menedżer zdrowia

Sznurkowski wyróżniony za walkę z rakiem Doktor hab. Jacek Sznurkowski, adiunkt Kliniki Chirurgii Onkologicznej GUMed, jest jedynym Polakiem, który będzie miał okazję wystąpić jako wykładowca na XV Kongresie IGCS (International Gynecological Cancer Society) w Melbourne w Australii (7–11 listopada). Kongres IGCS jest najważniejszym na świecie forum wymiany wiedzy z zakresu nauk podstawowych i badań klinicznych w ginekologii onkologicznej. W dotychczasowej historii kongresów IGCS tylko kilka razy polscy badacze mieli możliwość przedstawienia wyników swoich badań w trakcie sesji plenarnych i tematycznych (w tym dr Sznurkowski w 2010 r.). Autor wyróżnionej pracy sugeruje, że rak sromu powstający na tle infekcji HPV jest innym nowotworem niż rak niezwiązany z infekcją wirusową.

ODESZŁA TERESA WYSZYŃSKA Zmarła prof. Teresa Wyszyńska, wieloletni kierownik Kliniki Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego w Centrum Zdrowia Dziecka. Była członkiem prezydium i Rady Naukowej CZD, udzielała się w Komitecie Badań Naukowych i Polskiej Akademii Medycznej. Pierwsza przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej, członek założyciel Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego, Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i European Society of Pediatric Nephrology, członek International Kidney Association i European Renal Association. Wieloletnia redaktor naczelna czasopisma „Pediatria Polska”, odznaczona Krzyżem Oficerskim Orderu Odrodzenia Polski.

wrzesień-październik 6/2014

KRÓTKO I NA TEMAT

KLAUDIA ROGOWSKA POKONAŁA NFZ

Kędzierski przygotuje bazę na granicy z Ukrainą Zwiększenie liczby łóżek stacjonarnych z 260 do 340, a na dodatek możliwość uruchomienia batalionu wzmocnienia medycznego – przewiduje plan rozbudowy Wojewódzkiego Szpitala Klinicznego w Lublinie, kierowanego przez pułkownika Zbigniewa Kędzierskiego. Taki batalion oznacza 300 dodatkowych łóżek. Wartą 115 mln zł inwestycję sfinansuje w 80 proc. wojsko. – Potrzeba rozbudowy szpitala wynika zarówno z potrzeb wojska, jak i regionu – powiedział wiceminister obrony narodowej Maciej Jankowski. Na inwestycję w położonym blisko granicy z Ukrainą szpitalu zdecydowano się, mimo że tuż obok – w położonym o 60 km na zachód od Lublina Dęblinie – funkcjonuje inny szpital wojskowy.

fot PAP/Marek Zakrzewski

Radziszewska wicemarszałkiem Sejmu Politycy PO przyznają, że decyzję o wystawieniu kandydatury Elżbiety Radziszewskiej premier Ewa Kopacz podjęła jednoosobowo i że była ona sporym zaskoczeniem dla części posłów. Radziszewska, z zawodu lekarz, w Sejmie zasiada nieprzerwanie od 1997 r. W latach 2008–2011 pełniła funkcję pełnomocnika rządu ds. równego traktowania. Była ostro krytykowana przez środowiska feministyczne, które wielokrotnie domagały się jej dymisji. Obecnie zasiada w Sejmie w komisjach zdrowia oraz ds. służb specjalnych.

Kuna składa pozew przeciw NFZ Szpital Kliniczny im. Barlickiego w Łodzi zamierza wystąpić z pozwem przeciw łódzkiemu NFZ o nierówne traktowanie podczas konkursu na chirurgię naczyniową. Placówka przegrała konkurs, ponieważ nie dano jej możliwości leczenia za niższą cenę, podczas gdy innym szpitalom to zaproponowano. – Mamy oddział chirurgii naczyniowej od wielu lat – mówi prof. Piotr Kuna, dyrektor szpitala. – Nadwykonania na tym oddziale wynoszą 70–90 proc. W konkursie zaproponowano nam 52 zł za punkt, podczas gdy innym szpitalom 48,36 zł. Zgodziłem się na tę cenę, a w efekcie szpital uzyskał o wiele mniej punktów niż konkurenci. Stało się tak także dlatego, że podałem liczbę etatów specjalistów bez lekarzy dochodzących. Wydaje mi się, że NFZ tym wynikiem odbiegł od kryteriów ustanawianych przez ministra zdrowia, a twierdzi, że przegraliśmy jakością. Tymczasem nasz szpital jako jeden z nielicznych ma akredytację CMJ. To o jakich kryteriach jakości mówimy? – pyta.

wrzesień-październik 6/2014

fot PAP/Piotr Wittman

fot Tomasz Rytych / Agencja Gazeta

fot . Bartlomiej Barczyk/ Agencja Gazeta

Śląski NFZ musiał zwrócić Górnośląskiemu Centrum Medycznemu, kierowanemu przez Klaudię Rogowską, 6 mln zł za badania kliniczne. Fundusz najpierw nałożył karę w wysokości 7 mln zł. Szpital zdecydował się pójść do sądu i wygrał. Sprawa to pokłosie kontroli NIK, w trakcie której stwierdzono, że w jednym ze szpitali klinicznych dochodziło do nieprawidłowości w zakresie badań klinicznych. NIK postanowiła wtedy skontrolować wszystkie placówki w Polsce, także Górnośląskie Centrum Medyczne. W efekcie śląski NFZ kazał GCM zwrócić ponad 2 mln zł za leczenie chorych z zawałem serca. Nałożył też na placówkę ponad 5 mln zł kary umownej. Jak zauważa „Gazeta Wyborcza”, po pewnym czasie NIK złagodziła wnioski pokontrolne, a nowa dyrektor szpitala zaczęła walczyć, aby placówka odzyskała zapłaconą karę. I odniosła sukces.

ZŁOTE LWY DLA FILMU O RELIDZE Film Łukasza Palkowskiego „Bo gowie” został nagrodzony Złotymi Lwami dla najlepszego pols kiego filmu 39. Festiwalu Filmowego w Gdyni. Obraz Palkowskiego z Tomaszem Kotem (na zdjęciu) w roli głównej to opowieść o dr. Zbigniewie Relidze, który w 1985 r. przeprowadził pierwszą w Polsce udaną transplantację serca, otwierając zarazem program przeszczepów tego narządu. Akcja filmu rozpoczyna się w latach 80., kiedy młody ambitny lekarz Religa wraca ze stażu w USA i próbuje zastosować w Polsce to, czego się tam nauczył, jednak natrafia na opór ze strony starszych, doświadczonych kolegów. Tomasz Kot za rolę kardiochirurga otrzymał nagrodę dla najlepszego aktora pierwszoplanowego.

menedżer zdrowia 7

rozmowa

NADAL OSTRZYMY OSINOWY KOŁEK fot . PAP/Marcin Obara

Rozmowa z Januszem Korwin-Mikkem, prezesem Kongresu Nowej Prawicy

rozmowa

W jednym ze swoich wystąpień przed kilku laty namawiał pan do wbijania osinowego kołka w publiczną ochronę zdrowia. Nie zmienił pan zdania? W żadnym wypadku. Publiczną ochronę zdrowia trzeba złożyć do trumny i przebić osinowym kołkiem. Trzeba oddać ludziom prawo do kontroli nad własnym zdrowiem, zabrać tę kontrolę urzędnikom. To, co oni w tej chwili wyrabiają, woła o pomstę do nieba. Korupcja, nepotyzm, brak poszanowania dla publicznego grosza, drożyzna, uznaniowość decyzji, kogo leczyć za publiczne pieniądze, a komu odmówić – to w tej chwili nasz chleb powszedni. Dziwię się, że chociaż każdy to dostrzega, a media niemal co dzień donoszą o nowych przykładach patologii w publicznej ochronie zdrowia, ciągle je tolerujemy, nic z tym nie robimy. Oczywiście zainteresowani utrzymaniem status quo – politycy, przekupni urzędnicy – zrobią, co mogą, by ogromne pieniądze krążące w medycynie nie trafiły w całości do rąk medyków i pacjentów. Ale już najwyższa pora uderzyć pięścią w stół. Jak można to wszystko tolerować? Pańskie ugrupowanie będzie zatem za prywatyzacją szpitali. Bliżej mu więc do rozwiązań proponowanych przez PO niż PiS. W żadnym wypadku. Nie jesteśmy za prywatyzacją czy komercjalizacją szpitali w takim rozumieniu, jak proponuje to PO. Sama prywatyzacja szpitali czy przychodni niewiele da, jeżeli nie pójdą za nią gruntowne zmiany w organizacji całej ochrony zdrowia. Możemy się odwołać do licznych przykładów prywatnych biznesmenów, którzy doskonale funkcjonują w tzw. publicznym systemie ochrony zdrowia. Państwo pobiera podatki w teorii na ochronę zdrowia z naszego zdrowia. Rozdysponowuje je według uznania swoich urzędników, którzy biorą solidną i nieuprawnioną opłatę za to dzielenie pieniędzy. Urzędnicy przy tym dogadują się w sprawie podziału tych pieniędzy między sobą a wybranymi prywatnymi przedsiębiorcami. Tworzy się klika państwowo-prywatna. I ją chcemy rozbić. Jesteśmy przeciw prywatyzacji pojmowanej tak, że państwo najpierw pobiera podatki, a potem daje zarobić swoim wybrańcom. Mamy lepszy, a przy tym prostszy pomysł. Jaki to pomysł? Załóżmy, że Kongres Nowej Prawicy wygrywa wybory, tworzy rząd i na drugi dzień… I na drugi dzień zaczynamy pracę nad rozmontowaniem całej tej wrogiej pacjentowi i obywatelowi struktury – NFZ, departamentów, ministerstw. Przestajemy pobierać od obywateli haracz nazywany składką zdrowotną. Te pieniądze oddajemy obywatelom. I od tej pory każdy płaci za siebie, i… zaczynamy liczyć zyski. Bez żadnych inwestycji z grosza publicznego powstanie rynek, spadną ceny. Nie trzeba będzie wykładać wrzesień-październik 6/2014

astronomicznych kwot na utrzymanie NFZ czy innych pośredników. Co do ceny leczenia lekarze zaczną się dogadywać bezpośrednio z pacjentami. I jeżeli będą żądać zbyt wiele za swoje usługi, nie zarobią ani grosza, bo nikogo na zapłacenie im czegokolwiek nie będzie stać. Nie będzie więc ani drożyzny, ani niepotrzebnego płacenia pośrednikom. Za komuny istniało (pod różnymi nazwami) ministerstwo troszczące się o jakość wyżywienia w stołówkach i restauracjach. Ministerstwo zniknęło – jakość wyżywienia wyraźnie wzrosła. I dokładnie to samo by nastąpiło, gdyby zniknęło Ministerstwo Zdrowia ze swymi przybudówkami. Nie będzie drożyzny? Narodowy Fundusz Zdrowia i Ministerstwo Zdrowia przekonują, że to one właśnie stoją za tym, że ceny świadczeń medycznych i leków w Polsce nie rosną tak szybko jak gdzie indziej, że należą do najniższych w Europie. I co z tego, że do najniższych w Europie? Dlaczego mamy się porównywać do krajów, w których sprawy ochrony zdrowia stoją na głowie? I jeszcze powielać cudze błędy? Gdy w USA zaczęto wprowadzać ten MedicAid i podobne programy, to w ciągu dwudziestu lat ceny usług medycznych wzrosły dziesięciokrotnie – już po uwzględnieniu inflacji. U nas podobnie. I mamy lepsze lecznictwo? Nic podobnego, mamy za to coraz wyższe ceny, a zyski trafiają do kieszeni już nawet nie lekarzy, ale urzędników i prywatnych firm obsługujących państwowy biznes.

ZAIN TERESOWANI UTRZY MANIEM STATUS QUO I UR ZĘDNICY – POLI TYCY, PR ZEKUPN – ZROBIĄ, CO MOGĄ,

BY OGROMNE PIENIĄDZE

NIE TR AF IŁY W CAŁOŚCI DO RĄK MEDY KÓW I PAC JENTÓW Niedawno miałem okazję się przekonać – cena badania USG wykonanego u kota to 20 zł. Cena takiego samego badania wykonanego u człowieka to już 50 zł. I jakie tego uzasadnienie ekonomiczne? Żadne. Taki sam aparat, do niego ta sama fachowa obsługa, ta sama jakość, to samo badanie. Na badaniu kota nie zarabia jednak urzędnik państwa, przedstawiciel NFZ i całe grono wydrwigroszy. Mało tego – właściciel kota liczy menedżer zdrowia 9

rozmowa

KILK ANAŚCIE R AZ Y MIE

LIŚM Y

W OSTATNICH LATACH PADK AMI, DO CZY NIENIA Z PR ZY GDY ASTRONOMICZNIE WYSOKA CENA LEKU Z TZW. LISTY REFUNDACYJNEJ ZNACZNIE SIĘ OBNIŻAŁA, KIEDY TYLKO LEK Z T EJ LIS TY WY PADAŁ dokładnie każdy grosz wydawany z prywatnej kieszeni i będzie się upominał o to, by badanie było jak najtańsze. Z tym oczekiwaniem właściciela, z tą presją będzie się liczył dostawca usługi i nie zażąda wygórowanej ceny za usługę, wykona ją szybko i porządnie, by klient odszedł zadowolony. Gdy na badanie USG zgłosi się człowiek, choćby właściciel kota ubezpieczony w NFZ, sytuacja ulegnie diametralnej zmianie. Pacjentowi nie będzie zależało na tym, by usługa była tania. Bo czy będzie kosztować 20 czy 80 zł, płacić będzie nie on, ale NFZ. Przeprowadzający badanie nie będzie się starał o to, by pacjent odszedł zadowolony, ale o to, by zadowolony był fundusz. Bo nie od pacjenta, tylko od NFZ dostanie pieniądze. Wykonujący zabieg czy badanie diagnostyczne będzie mógł pracować drożej i gorzej. I to jest zasadniczy powód sprawiający, że chciałem i chcę składać publiczną ochronę zdrowia do trumny i przebijać osinowym kołkiem. Weterynaria działa u nas dobrze, bo nie istnieje Ministerstwo Zdrowia Kotów ani Kasa Chorych Psów. A co z tymi, których na zapłatę za leczenie zwyczajnie nie stać? Terapia raka jest tak droga, że nie można sfinansować jej z własnej kieszeni. Nie pomoże też kredyt, wsparcie rodziny – to za drogie. Nie rozumiem. Teraz też co chwila czytamy: dla ciężko chorego potrzebna pomoc, itd., itp. A jeśli ktoś się boi – to przecież dawno temu wymyślono ubezpieczenia. Zakładam, że większość Polaków to ludzie rozumni i roztropni i ubezpieczać się nie będą, ale tchórzliwi wykupią ubezpieczenia zdrowotne, tak jak to czyni większość obywateli „cywilizowanego świata”. „Cywilizowanego” – czyli zastraszonego propagandą wyolbrzymiającą ryzyko ciężkiej choroby. Kłopot z tymi, którzy się nie ubezpieczą. Zanim wprowadzono sto pięćdziesiąt lat temu przymusowe tzw. ubezpieczenia zdrowotne, ludzkość radziła 10 menedżer zdrowia

sobie w tej sprawie. I to nie gorzej niż obecnie. Przyrost naturalny był znacznie wyższy. Były mechanizmy chroniące najbiedniejszych, takie jak na przykład instytucje charytatywne. Lepiej działały mechanizmy solidarności społecznej. I wszystkich tych, którzy bronią obecnej, tzw. publicznej służby zdrowia, odsyłam: zakładajcie organizacje charytatywne, na pewno to posłuży najuboższym bardziej niż panujące obecnie porządki. Bo na czym te porządki polegają? Czy dziś system ochrony zdrowia rzeczywiście służy najuboższym? Proszę spojrzeć, jak w praktyce traktuje tych z pełnymi portfelami, a jak tych biedniejszych. Ci ostatni prócz bariery materialnej w dostępie do ochrony zdrowia trafiają na kolejne: nie mają układów, znajomości, co dodatkowo utrudnia i tak ograniczony dostęp do kontrolowanej przez państwo medycyny. A ceny leków? Już dziś mamy problem z pacjentami, którzy po otrzymaniu finansowanej przez NFZ porady lekarskiej nie mogą z braku pieniędzy wykupić leków. Na ogół nie mogą dlatego, że cena kształtowana jest w absurdalny sposób. Kilkanaście razy mieliśmy w ostatnich latach do czynienia z przypadkami, gdy astronomicznie wysoka cena leku z tzw. listy refundacyjnej znacznie się obniżała, kiedy tylko lek z tej listy wypadał. Co dziś decyduje o cenie leków? Nie realne zapotrzebowanie, nie umowa między producentem a pacjentem, lecz umowa między urzędnikiem a firmą farmaceutyczną. I dlatego leki są tak drogie. Niebawem wybory samorządowe. Czy w wojewódz- twach, miastach, powiatach i gminach, w któ- rych wygra pańska partia, zniknie publiczna służba zdrowia? To nie będzie, niestety, takie proste. Po to, by wbić jej osinowy kołek, trzeba wygrać wybory ogólnopolskie, do Sejmu i Senatu. I dopiero tu zmieniać prawo. Na szczeblu lokalnym skupimy się na zwalczaniu najbardziej jaskrawych patologii. Na zmiany w całym systemie trzeba poczekać do wyborów parlamentarnych. To, co pan proponuje, jest sprzeczne z prawem unijnym. Jest pan europosłem. Czy i w Brukseli będzie się pan starać o zmianę prawa dotyczącego ochrony zdrowia? Mówię o tym głośno. Ale zastanawiam się, czy w ogóle warto ten trud podejmować. Bo z tego, co widzę, rozmawiam w kuluarach – to ten bękart traktatu lizbońskiego nie potrwa długo. Może jeszcze jedną, góra dwie kadencje. A problemy zdrowia Polaków musimy rozwiązać tu, na miejscu, własnymi siłami. I na tym chcemy się skupić. Rozmawiał Bartłomiej Leśniewski wrzesień-październik 6/2014

cover

Dlaczego nie stać nas na wprowadzenie pakietu onkologicznego

fot . ImageZoo/Corbis

KRÓTKA KOŁDRA 12 menedżer zdrowia

wrzesień-październik 6/2014

cover

Reforma Arłukowicza, która ma ułatwić dostęp do usług zdrowotnych nie tylko chorym onkologicznie, ale podobno wszystkim czekającym w kolejce do świadczeń opieki zdrowotnej, ma wiele bardzo słabych punktów. Przygotowywana była na chybcika, co nie pozwoliło na jakąkolwiek, a co dopiero dogłębną, analizę zagrożeń, które niesie jej wprowadzenie.

Nie przygotowano żadnych aktów wykonawczych określających, w jaki sposób ma być zorganizowane finansowanie nielimitowanych usług zdrowotnych. Największym problemem jest jednak to, że nie zapewniono funduszy na ich zakup. Nie chcę dokonywać ocen samego pakietu, jego dobrych i złych stron, ani analizować potencjału systemu, zadając pytanie, czy jest on zdolny do realizacji pakietu. Spróbuję tylko się zastanowić, czy są w systemie pieniądze pozwalające na realizację ministerialnych obietnic. Poselskie milczenie W niemalże zgodnej opinii ogółu antykolejkowy pakiet Bartosza Arłukowicza, ze szczególnym pochyleniem się nad pacjentami onkologicznymi, jest przede wszystkim zabiegiem PR-owskim. Została do niego dobrana największa społecznie odczuwalna bolączka systemu – kolejki, skierowano go zaś przede wszystkim do chorych na wzbudzające największy lęk choroby nowotworowe. Przy okazji przemycono kilka rozwiązań jeszcze bardziej centralizujących zarządzanie systemem. Nie przygotowano natomiast technicznych rozwiązań pozwalających na zastosowanie tego pakietu. Nie zapewniono też pieniędzy na jego wprowadzenie. Rozmawiano na wyższym poziomie ogólności, dywagując o finansowaniu go z uzyskanych oszczędności. A przecież podstawowe założenia do pakietu wpisano do noweli ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych z pieniędzy publicznych. Nowelę przegłosowano bez zbędnych dyskusji w Sejmie i Senacie i podpisał ją prezydent. Musiała jednak wcześniej być zgłoszona jako projekt, który zgodnie z regułami legislacji winien zawierać ocenę wpływu tej regulacji na otoczenie. Satyra I rzeczywiście – szeroka nowela, wprowadzająca oprócz założeń pakietów także inne rozwiązania, takie

prezes Naczelnej Izby Lekarskiej

Z jednej strony pakiet onkologiczny, z drugiej zapowiedź, że nie będzie na to dodatkowych pieniędzy – wygląda na to, że czeka nas ogólno narodowa zrzutka na pakiet ustaw ministra Arłukowicza. Komu zabrać, by go sfinansować? Pierwsze próby już były, na pierwszy ogień poszli okuliści i leczenie zaćmy. I na okulistach się nie skończy: przy uważnej lekturze zapowiedzi resortu i funduszu można z nich wyczytać chęć oszczędzenia na reumatologii, dermatologii oraz rehabilitacji. Kolejną

wrzesień-październik 6/2014

cegiełkę może dołożyć kardiologia, szczególnie interwencyjna. Ministerstwo i NFZ od kilku miesięcy narzekają, że wyceny w tej dziedzinie są przeszacowane. A skoro przeszacowane, to znaczy zbyt duże, możliwe do obcięcia. Przerażać może nie tyle fakt, że Ministerstwo Zdrowia szuka oszczędności, ile metoda, którą się posługuje, by je znaleźć. Oto pojawiają się kolejne projekty i zapowiedzi cięć, rozpoczyna się dyskusja publiczna i burza medialna. Zainteresowane środowiska protestują i bronią się. Które ma silniejszy lobbing, to się obroni. Najsłabsi, niemający instrumentów obrony – to ci, którzy w praktyce sfinansują pakiet. fot. PAP/Grzegorz Michałowski

Maciej Hamankiewicz

menedżer zdrowia 13

cover

PÓJDZIE W ZAPARTE I BĘDZIE RE ALIZOWAĆ PAKIET,

TAK JAK TRZY LATA TEMU REALIZOWANO NA PRZEKÓR WSZYSTKIM USTAWĘ REFUNDACYJNĄ jak taryfikacja świadczeń zdrowotnych przez AOTM czy wprowadzenie map potrzeb zdrowotnych, wpłynęła do Sejmu 18 czerwca 2014 r., by przebyć ścieżkę trzech czytań i odpowiednich posiedzeń komisji do 22 lipca 2014 r. Senat z nowelą obszedł się jeszcze sprawniej, bo już dwa dni później, 24 lipca, przegłosował ją bez poprawek i przesłał prezydentowi do podpisu. Uzasadnienie do noweli liczy 64 strony, z czego ocena wpływu na sektor finansów publicznych ledwie 4. Polecam tę lekturę wszystkim – druk sejmowy nr 2505. Uzasadnienie ogólnie czyta się trochę jak powieść fantastyczną: dowiadujemy się, że kosztami regulacji w zasadzie będą tylko wydatki na zwiększenie zadań AOTM, bo pakiet sfinansuje się sam – z oszczędności. Przytacza się przy tym dotychczasowe rozwiązania, wielokroć wskazywane jako wadliwe, takie jak konieczność hospitalizacji przy radioterapii czy naduży-

Krzysztof Kuszewski kierownik Zakładu Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa PZH Nie wkładałbym między bajki twierdzenia, że pakiet onkologiczny można wprowadzić me todą bezkosztową. To rzeczywiście może się obyć bez dodatkowych inwestycji. Przedewszystkim myślę o rezygnacji z niepotrzebnych badań diagnostycznych. Niepotrzebnych – bo często powtarzanych po wielokroć. Każdy szpital, każda placówka chce mieć własne badanie lub wykonane na własne życzenie w pracowni, do której ma zaufanie. W efekcie kilkakrotnie – czasem dziesięć razy – powtarza się to samo kosztowne badanie. Ma to sens, gdy się zrozumie, że poszczególne

14 menedżer zdrowia

Różnica pomiędzy planami Warto czasami porównać plany finansowe NFZ w kolejnych latach. Rzecz jasna mówią one tylko o zamierzeniach, a poza tym często są obarczone błędami osób tworzących założenia do budżetu państwa. Z ich to bowiem wskaźników (np. stopy bezrobocia czy średniego wynagrodzenia) wynikają szacunki przychodów NFZ. Na przykład plany na lata 2011 i 2012

pracownie świadczą usługi na różnym poziomie i szpitale chcą mieć pewność, że badanie wykonano dobrze. Trzeba zatem pokazać czerwoną kartkę tym ośrodkom diagnostycznym, do których zaufania mieć nie można, a zachęcić do korzystania z usług tych, które cieszą się dobrą renomą – a tym samym do niepowtarzania badań. To przyniesie olbrzymie oszczędności. Kolejne to przeniesienie diagnostyki do specjalistów innych chorób, by zlikwidować mechanizm przeciążania onkologów według zasady: „gdy nie potrafię zdia gnozować schorzenia, na wszelki wypadek wysyłam na konsultację do onkologa”. W teorii tak można zarobić na pakiet onkologiczny. Ale czy Bartoszowi Arłukowiczowi uda się tę teorię przekuć na praktykę? fot. Wojciech Olkuśnik/Agencja Gazeta

WIADOMO, ŻE MINIS TE

wanie hospitalizacji do podawania chemioterapeutyków. To, na co przez lata przymykano oczy, teraz ma być paliwem do sfinansowania pakietu. Są elementy czysto humorystyczne, z których jeden pozwolę sobie przytoczyć w całości: „Szacuje się natomiast, iż z tytułu opłat za udzielenie informacji i danych komornikom sądowym wzrosną przychody NFZ. W okresie od stycznia 2014 r. do maja 2014 r. do NFZ wpłynęły 3583 wnioski o udostępnienie danych, nadesłanych [błąd gramatyczny!] przez komorników sądowych. Oznacza to, że w 2014 r. można się spodziewać ok. 8600 wniosków. Opłata na poziomie 50 zł od wniosku oznacza, że prognozowane przychody płatnika publicznego z ww. tytułu wyniosą ok. 430 000 zł rocznie”. Prawda, że piękne? A bardziej na poważnie, to zastanawiam się, czy taka analiza pozwoliłaby studentowi na zaliczenie semestru u bardzo mało wymagającego wykładowcy. I tak przygotowana nowela w ekspresowym tempie weszła w życie. Trudno się zatem dziwić posłom, którzy przyjęli bez ceregieli, że nie trzeba na pakiet żadnych istotnych pieniędzy, a ewentualne dodatkowe wydatki pokryją wpłaty od komorników sądowych  i równie bezkrytycznie przyjęli plan finansowy NFZ na 2015 r. Plan, w którym pieniędzy na sfinansowanie pakietu po prostu nie ma.

wrzesień-październik 6/2014

cover

były mocno przeszacowane na skutek optymizmu Jacka Rostowskiego przed wyborami parlamentarnymi w 2011 r. Wynikającą z tego nieściągalność składki zdrowotnej pokrywano z funduszu zapasowego NFZ, a następnie wyrównywano stratę dzięki niewykorzystanym pieniądzom z refundacji leków. Mimo to w pierwotnych planach deklarowano, jakie kwoty zostaną przeznaczone na poszczególne rodzaje świadczeń, a także na poszczególne województwa. Finansowy optymizm Pozwoliłem sobie porównać pierwotne plany z lat 2013, 2014 i świeżo zatwierdzony na rok 2015 w wersjach przed rozwiązaniem rezerw ogólnej i migracyjnej. Przychody netto NFZ na 2013 r. zaplanowano w wysokości 66 423 581 tys. zł, na rok 2014 w wysokości mniejszej niż rok wcześniej, bo 65 611 766 tys. zł, a na rok 2015 w wysokości 68 384 851 tys. zł, czyli o ponad 4 proc. większej niż w 2014 r. I dzieje się to, choć na 2015 r., po raz pierwszy od czasów prezesur Jerzego Millera i Andrzeja Sośnierza, zaplanowano od-

pis aktualizujący składkę należną z ZUS w wysokości 576 229 tys. zł. Dla ułatwienia – odpis ten tworzy się, by mieć rezerwę w razie nieściągania planowanej składki w roku. Bardzo dobrze, że go utworzono, bo jeśli składka będzie ściągana w założonej wysokości, NFZ będzie miał dodatkowe ponad 0,5 mld zł na zakup świadczeń, w tym być może pakietu. Ale czy składka będzie planowo ściągana – to inne pytanie, bo w planie założono wzrost jej ściągalności między rokiem 2015 a 2014 o 3 329 863 tys. zł, czyli o ponad 5,5 proc. Aby to się zdarzyło, musielibyśmy mieć w przyszłym roku boom na rynku pracy, a tymczasem mamy ledwie drgnięcie, z licznymi nieoskładkowanymi śmieciówkami zamiast umów o pracę. Dokładając do tego prognozy o mniejszym wzroście gospodarczym, niż przewidywano z racji wydarzeń na wschodzie, możemy prognozowaną wysokość ściągalności składki włożyć między bajki. Kolejnym parametrem, który warto porównać, jest wynik netto z działalności NFZ. W 2013 r. planowano pełne zbilansowanie funduszu. Na rok 2014, przy obniżonych przychodach, planowano wstępnie stratę w wysokości 240 946 tys. zł, przy czym w planie założono przychód z budżetu państwa na finansowanie le czenia nieubezpieczonych w wysokości 942 421 tys. zł, co było powodem odwołania Agnieszki Pachciarz. W znowelizowanym i w końcu przyjętym planie kwotę tę obniżono do 183 204 tys. zł, zmodyfikowano kwotę na finansowanie świadczeń zdrowotnych, a planowany wynik wynosi –1 256 297 tys. zł, czyli mniej więcej 1,3 mld zł straty. Na 2015 r. dzięki istotnemu (wirtualnemu?) wzrostowi przychodów, nawet pomimo utworzenia rezerwy aktualizującej odpis, ponownie założono zbilansowanie NFZ.

W PLANIE FINANSOW YM

NFZ

ZAŁOŻONO WZROST ŚCIĄG ALNOŚCI SKŁADKI O PONAD 5,5 PROC.

fot . iStockphoto.com

ABY TO SIĘ ZDARZ YŁO,

wrzesień-październik 6/2014

MUSIELIBYŚMY MIEĆ W PRZ YSZŁY M ROKU BOOM NA RYNKU PRACY

menedżer zdrowia 15

cover

Y UZA SADNIENIE US TAW CZYTA SIĘ TROCHĘ JAK POWIEŚĆ FANTAS TYCZNĄ:

Inne cuda w planie

Plan finansowy NFZ zawiera jednak inne kruczki. Najlepszym z nich wydaje się zmiana algorytmu podziału pieniędzy między oddziały bez... zmiany algorytmu. Zamiast procedować w komisjach sejmowych zmianę sposobu podziału, sięgnięto do informacji z systemu e-WUŚ. Wypada podziwiać pokrętność myślenia pomysłodawców, bo podzielono pieniądze nie według GUS-owskiej informacji o liczbie mieszkańców, ale według liczby ubezpieczonych. W ten sposób województwa, w których liczba ubezpieczonych w większym stopniu niż średnia ogólnokrajowa odbiega od liczby mieszkańców, otrzymały mniej pieniędzy. Jednocześnie bud żet państwa, podobnie jak w roku 2014, nie przekazał NFZ kwoty na leczenie nieubezpieczonych w liczbie wynikającej z danych e-WUŚ. Jestem mieszkańcem DolNajważniejszym jednak dla nas parametrem jest bud- nego Śląska, gdzie ta różnica była większa od średniej, żet, który NFZ planuje przeznaczyć na finansowanie więc nie patrzę na tę zmianę przychylnym okiem. Plan świadczeń zdrowotnych. W 2013 r. na tzw. koszty re- finansowy samego DOW NFZ rośnie bowiem jedynie alizacji zadań (wraz z rezerwą ogólną i pieniędzmi bud o 1,15 proc., czyli o 55 mln zł. Ta sama sytuacja jest żetowymi na ratownictwo medyczne) planowano wy- w kilku innych województwach i niewiele ją słodzi niepidać 65 456 971 tys. zł. W 2014 r. w pierwotnej wersji sana obietnica nowego prezesa NFZ o przeznaczeniu re65 862 286 tys. zł, a w planie ostatecznym (po ograni- zerwy ogólnej w 2015 r. na podniesienie kwoty do średczeniu dopłaty z budżetu państwa) 66 118 487 tys. zł, niej tym województwom, które ucierpiały przy zmianie przy czym do dnia pisania artykułu nie rozwiązano algorytmu podziału. Jak w tych województwach sfinani nie przeznaczono na zakup świadczeń rezerwy ogól- suje się pakiet, skoro będzie się operować praktycznie nej w wysokości 634 793 tys. zł, co powoduje, że ak- tymi samymi, niewystarczającymi pieniędzmi? A może tualny wzrost pomiędzy latami 2014 a 2013 jest bliski będziemy pakiet realizować tylko w kilku miejscach? zeru. W 2015 r. planuje się wydać 67 572 371 tys. zł. Ciekawy jest też rozdział pieniędzy na rodzaje Wzrost kosztów realizacji zadań w 2015 r. wyniesie więc świadczeń. Podstawowa opieka zdrowotna, która ma 1 453 884 tys. zł, czyli blisko 1,5 mld zł, co oznacza przejąć zadania pierwszej linii wczesnego rozpoznawzrost o 2,2 proc. w stosunku do 2014 r. I to są powania chorób nowotworowych, miała zagwarantowatencjalne, choć jak wcześniej napisano – nie do końca ne w 2014 r., przed podziałem rezerwy migracyjnej, pewne środki, które można ewentualnie przeznaczyć na 7 694 837 tys. zł. Na 2015 r. planuje się 7 778 611 tys. zł, finansowanie pakietu Arłukowicza. co oznacza wzrost o 1 proc. Biorąc pod uwagę kilkulet-

DOWIADUJEM Y SIĘ Z NIEGO,

ŻE PAKIE T SFINANSUJE SIĘ SAM – Z OSZCZĘDNOŚCI

ekspert rynku ochrony zdrowia Głównych źródeł oszczędności, z których ma być sfinansowany pakiet Arłukowicza, Ministerstwo Zdrowia szuka u lekarzy POZ. I muszę przyznać, że czyni to w sposób dość przebiegły i rokujący powodzenie. Z jed nej strony, pakiet oznacza znaczne zwiększenie kom petencji lekarzy POZ, a co za tym idzie, dołożenie im obowiązków, pracy. Ministerstwo nie myśli o tym, by za tę dodatkową pracę zapłacić, lecz drugą ręką stara się lekarzom POZ odjąć część dotychczasowych obowiązków w nadziei, że uznają, iż w ostateczności rachunki się wyrównują. I temu ma służyć np. przy wrócenie możliwości preskrypcji leków bez badania (z perspektywy pacjenta zysk wcale nie jest oczywisty)

16 menedżer zdrowia

czy poluzowanie dotychczas wyłącznie za ostrzanych rygorów i wymagań. Możliwe, że ostatecznie w ten sposób minister zdrowia zdoła osiągnąć swoje cele. Zwiększy kompetencje lekarzy POZ, a równocześnie ułatwi funkcjonowanie ich codziennych praktyk. Coś za coś. Ale obawiam się, że prawdziwe koszty pakietu onkologicznego są nieznane, a jego wprowadzenie będzie uwolnieniem dżina z butelki, czego skutki są trudne do przewidzenia. Wyobrażam sobie na przykład, że wydawanie karty onkologicznej będzie zbyt częste, że będzie to instrument nadużywany. By ją wystawić, wystarczy przecież samo podejrzenie nowotworu. Karta może być wykorzystywana do uruchomienia szybkiej ścieżki diagnostyki dla chorych, którzy raka nie mają, a prawdopodobieństwo zapadnięcia na niego jest niskie. fot. Archiwum

Rafał Janiszewski

wrzesień-październik 6/2014

cover

nie zamrożenie stawki kapitacyjnej, nie spodziewam się wielkiego zaangażowania w pakiet lekarzy rodzinnych, obawiam się zaś kolejnego sporu z nimi. W wypadku AOS, która ma przeprowadzać konsultacje pacjentów kierowanych do niej przez lekarzy POZ, wzrost nakładów liczonych według tej samej metody wynosi od 5 120 758 tys. zł w 2014 r. do 5 281 581 tys. zł w 2015 r., czyli 3,1 proc. Biorąc pod uwagę, że pakiet Arłukowicza miał nie tylko służyć pacjentom onkologicznym, lecz także zmniejszyć kolejki do specjalistów w systemie, prognozowany efekt przy tak mizernym wzroście funduszy raczej nie bę-

ZA SADA K RÓ TKIE J KOŁD

dzie oszałamiający. Zwłaszcza że w województwach „poszkodowanych” nowym algorytmem jest on jeszcze mniejszy (np. na Dolnym Śląsku 0,8 proc.). Nieco inaczej jest z finansowaniem lecznictwa szpi talnego. Kwota przeznaczona na ten cel, po wyłączen iu programów lekowych i chemioterapii, rośnie z 23 818 121 tys. zł w 2014 r. do 24 624 247 tys. zł w planie na 2015 r. Wzrost ten wynosi zatem 3,4 proc., czyli więcej niż w innych rodzajach świadczeń. Być może twórcy planu zakładali, że wszystkie nowo wykryte schorzenia wymagające leczenia szpitalnego trzeba będzie leczyć, co przynajmniej w pierwszym okresie

JEST PROSTA I BRZMI: BY KOMUŚ DAĆ,

fot . iStockphoto.com

TRZEBA KOMUŚ ZABRAĆ

wrzesień-październik 6/2014

menedżer zdrowia 17

cover

ZOSTANIE OGRANICZON Y POPR ZEZ ZMNIEJSZENIE

KONTR AKTÓW W INN YCH MIEJSCACH NIŻ ONKOL OGIA ALBO WPROWADZENIE KRYT ERIÓW OGRANICZ AJĄCYCH przyniesie wzrost liczby hospitalizacji. Inaczej pacjenci przejdą z wczesnego okresu ponownie w zaawansowany. To oczywiście ironia; po prostu plan jest konstruowany jak w latach ubiegłych z dwoma priorytetami: jak najwięcej dla szpitali krótkoterminowych i jak najwięcej dla Mazowsza. Nie ma w nim po raz kolejny istotnego zwiększenia kwot na rehabilitację (1,3 proc.), psychiatrię (2,0 proc.) czy leczenie długoterminowe (1,2 proc.). Tymczasem kolejki do tych świadczeń też są potężne, a potrzeba tych świadczeń istnieje również dla pacjentów onkologicznych. Co oprócz propagandy Stworzona na żądanie Donalda Tuska i na potrzeby politycznego PR-u koncepcja krucjaty przeciwko kolejkom oczekujących na leczenie dała nam pakiet

Maciej Dercz ekspert Uczelni Łazarskiego Współczuję nie tyle ministrowi Arłukowiczowi, ile pacjentom: w polskiej ochronie zdro wia zabrać nie ma już komu, a pieniądze na uruchomienie pakietu onkologicznego są potrzebne. Skoro są potrzebne – będą po szukiwania. Ministerstwo Zdrowia trafnie wskazuje, że najprościej je znaleźć, poprawiając organizację le czenia. Prawdziwe są twierdzenia, że można poprawić współpracę między specjalistami, zaoszczędzić poprzez lepsze zorganizowanie diagnostyki. I całkiem możliwe, że sukcesy na tych polach wystarczyłyby do sfinansowania pakietu Arłukowicza.

18 menedżer zdrowia

Maciej Biardzki

To wszystko prawda, ale to wszystko również teoria. Gdyby rzeczywiście można było poczynić oszczędności w tych dziedzinach – dawno by to zrobiono. Największa słabość tej ekipy rządzącej, ale także poprzednich, polega na tym, że nie potrafi ona wprowadzić takich mechanizmów, które by takim oszczędnościom sprzyjały, które by je wymusiły. Pozostaje mi zatem obawa, że na pacjentów z pakietu onkologicznego zrzucą się w praktyce chorzy, których ten pakiet nie obejmie. I bardzo się boję, że ucierpią na tym dzieci. A boję się dlatego, że w ostatnich latach, gdy na czymś oszczędzano, najbardziej obcinano wydatki na pediatrię i ochronę zdrowia dzieci. Obawiam się, by w tym wypadku nie zadziałało prawo serii… fot. Bartosz Bobkowski/Agencja Gazeta

DOS TĘP DO ŚWIADCZE

Bartosza Arłukowicza. Pakiet czysto propagandowy, bo nie zostanie on w przewidywalnym czasie zrealizowany w sposób pozwalający na uzyskanie korzyści dla pacjentów. Najprawdopodobniej z uwagi na całkowite jego nieprzygotowanie będzie wzbudzał konflikty, jak przed trzema laty ustawa refundacyjna. Najbardziej mi jednak żal zawodu chorych na choroby nowotworowe, którzy z wielu względów, nie tylko finansowych, nie uzyskają takiej opieki, jaką im przed kamerami obiecywano. W artykule skupiłem się na braku pieniędzy na realizację pakietu w 2015 r. Ponieważ jego twórcy usilnie powtarzają, że można go sfinansować z oszczędności w innych miejscach systemu, to można się spodziewać cięć. I nie będą to wcale cięcia takie, jak opisywano w uzasadnieniu do ustawy, np. udzielanie radioterapii w warunkach ambulatoryjnych. Po prostu ograniczy się dostęp do świadczeń poprzez zmniejszenie kontraktów w innych miejscach niż onkologia albo wprowadzi się kryteria ograniczające dostęp do świadczeń. Przecież całkiem niedawno pojawiła się informacja o kryteriach, które muszą być spełnione do zabiegu zaćmy. Poniekąd słusznie, ponieważ powinny powstać kryteria medyczne kwalifikujące do określonych zabiegów, tak jak jest np. w wypadku kwalifikacji do dializoterapii. Ale obecnie przyczyną, dla której próbuje się je wprowadzać, nie jest próba zracjonalizowania postępowania, lecz paniczna próba szukania oszczędności. Zasada krótkiej kołdry jest prosta i brzmi: by komuś dać, trzeba komuś zabrać. Przy takim planie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia i braku dodatkowych pieniędzy na pakiet Arłukowicza musimy się przygotować na to, że jeżeli zaczniemy go wprowadzać, to kosztem innych dziedzin medycyny i innych pacjentów.

wrzesień-październik 6/2014

“Mój pomysł:

Sprawdzone rozwiązanie.”

A jaki jest Twój pomysł? Skonfiguruj własne stanowisko do znieczulania – na www.draeger.com/myperseus

Dräger Perseus® A500. Pełnia możliwości.

inwestycje

Jakie są rzeczywiste potrzeby inwestycyjne polskich szpitali

fot . iStockphoto.com 2x

Maszyny, które pomagają leczyć

Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH) ocenił wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną szpitali w Polsce. Co i gdzie trzeba kupić, co wymienić? Samo szacowanie okazało się zadaniem niezwykle trudnym, nie tylko ze względu na to, że nie ma jednolitego systemu oceny nasycenia (liczba aparatów w relacji do wielkości obsługiwanej populacji czy liczby łóżek szpitalnych), lecz także dlatego, że brakuje punktów odniesienia (przyjętych norm czy standardów wyposażenia). Dotyczyło to również porównań europejskich, gdzie zakłada się, że podstawowy sprzęt mają wszyscy, a ocenia się zróżnicowanie jedynie w zakresie tego najbardziej skomplikowanego i kosztownego (équipement lourde – sprzęt ciężki). Tymczasem jedno z zacnych polskich województw do planowanych zakupów inwestycyjnych zgłosiło potrzebę nabycia 1200 chodzików. W powiecie Miejscem, w którym mieszkańcowi naszego kraju odpowiednie wyposażenie medyczne jest najbardziej potrzebne, jest szpital ogólny szczebla powiatowego, jako jednostka ochrony zdrowia położona najbliżej 20 menedżer zdrowia

miejsca zamieszkania. Analiza planów inwestycyjnych przekazanych przez wojewodów i władze uczelni oraz instytutów medycznych upoważnia do ostrożnego stwierdzenia, że nasycenie aparaturą medyczną podmiotów leczniczych w kraju stopniowo się zwiększa, ale nadal utrzymuje się zróżnicowanie i to nie tylko między poszczególnymi szpitalami, lecz także między powiatami i województwami. Jest ono niezależne od specjalizacji szpitali, dotyczy bowiem sprzętu podstawowego. Mazowsze versus Podlasie Wskaźnik nasycenia na 100 tys. mieszkańców, jeśli chodzi o sprzęt i aparaturę specjalistyczną, np. w wypadku tomografów komputerowych w szpitalach ogólnych w kraju w 2012 r. wynosił 1,1 przy dyspersji od 0,5 w województwie podlaskim do 1,3 w województwach mazowieckim, lubelskim i świętokrzyskim, a w wypadku rezonansu magnetycznego – przy średniej krajowej 0,3 – od 0,1 (województwa opolskie wrzesień-październik 6/2014

inwestycje

oraz warmińsko-mazurskie) do 0,5 (województwo pomorskie). Tomografu pozytonowego (PET-CT) w szpitalach ogólnych nie ma w Polsce 7 województw (dolnośląskie, lubuskie, opolskie, podkarpackie, podlaskie, warmińsko-mazurskie i zachodniopomorskie), podczas gdy województwa łódzkie i śląskie mają po 4 aparaty. Jeśli chodzi o litotryptory, różnice również są bardzo znaczące – wskaźnik krajowy w szpitalach ogólnych to 0,4, a dyspersja: 0,1 w województwie warmińsko-mazurskim i 0,8 w województwach lubelskim i opolskim.

”

ostatnich czterech latach W dostępność aparatów w zakładach opieki zdrowotnej w większości wypadków znacząco wzrosła

”

pomorskie 162,75

Rośnie dostępność W ciągu ostatnich 4 lat dostępność aparatów w zakładach opieki zdrowotnej w większości wypadków znacząco wzrosła. Zwiększyła się liczba mammografów – z 618 do 891, w tym zwielokrotniła się ich liczba w województwach wielkopolskim, świętokrzyskim i podkarpackim. W 2012 r. angiografów – według wojewodów – było 308 (w 2009 r. – 192), tomografów komputerowych zaś odpowiednio 420 i 533. Z naszej oceny wynika jednak, że najbardziej „dostojnym wiekiem”, poza łóżkami szpitalnymi, legitymują się inkubatory, aparaty EKG, aparaty rentgenowskie, lampy operacyjne i stoły operacyjne, a w niektórych wypadkach aparaty USG. Najstarszy sprzęt jest użytkowany nierzadko przez kilkanaście, a nawet ponad 20 lat. Większość ma jednak mniej niż 10 lat, przy czym ogólnie można stwierdzić, że najstarsze urządzenia są w szpitalach powiatowych. Aparatura oddziałów noworodkowych niezależnie od tego, że jest w wielu szpitalach niedostateczna, charakteryzuje się najdłuższym stażem. Celują w tym inkubatory (średni wiek to 20 lat), aparaty do kardiotokografii – KTG, ogrzewacze i sprzęt wspomagający oddychanie noworodków. Do najstarszych urządzeń endoskopowych należą kolposkopy i rektoskopy.

zachodniopomorskie 14,4

warmiñsko-mazurskie 11,1 podlaskie 13,1

kujawsko-pomorskie 14,8

mazowieckie 15,7

lubuskie wielkopolskie 10,9 13,8

³ódzkie 15,2 dolnoœl¹skie 13,3 opolskie œl¹skie 12,2 16,9 POLSKA 14,0 16,9 - 15,2 14,8 - 14,4

lubelskie 13,5

œwiêtokrzyskie 12 ma³opolskie 14,1

podkarpackie 14,2

14,2 - 13,8 13,5 - 13,1 12,2 - 10,9

Rycina 1. Zasoby sprzętu wysokospecjalistycznego i wysokokosztowego we wszystkich rodzajach szpitali ogólnych w poszczególnych województwach w Polsce w 2012 r. – sumaryczny wskaźnik na 100 tys. mieszkańców (słupek niebieski: wartość dla danego województwa; słupek czerwony: średnia wartość w kraju)

Wskaźnik jedenastu aparatów Ocenę zasobów aparaturowych w poszczególnych województwach umożliwia m.in. analiza porównawcza i odniesienie do średniej krajowej, mierzonej wskaźnikami na 100 tys. mieszkańców. Jeśli brać pod uwagę 11 wysokospecjalistycznych i wysokokosztowych, a jednocześnie najbardziej nowoczesnych aparatów, należy wymienić: analizator biochemiczny, gammakamerę, rezonans magnetyczny, tomograf komputerowy, tomograf pozytonowy, echokardiograf, elektroencefalograf, elektromiograf, litotryptor, akcelerator liniowy i aparat RTG z torem wizyjnym. Ich posiadanie i użytkowanie świadczy o postępie w opiece zdrowotnej. Co z tym zrobić Warunkiem właściwego wykorzystania aparatury jest stworzenie zasad zaopatrywania w nią szpitali, specjalistycznych placówek ambulatoryjnych i podwrzesień-październik 6/2014

stawowej opieki zdrowotnej. Główną cechą tego systemu powinna być zasada gradacji kompatybilnej ze stopniowaną opieką zdrowotną. Pierwszym stopniem należy objąć podmioty lecznicze podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, ale tylko w podstawowych dziedzinach medycyny, oraz szpitale ogólne szczebla powiatowego. Dla podmiotów tych należy określić zadania wynikające z zapewniania świadczeń gwarantowanych mieszkańcom gminy czy powiatu w pobliżu ich miejsca zamieszkania, co zwiększy ich dostępność oraz spełni wymogi dla świadczeniodawców w zakresie posiadania odpowiedniego sprzętu i aparatury medycznej. Obecne wymagania, określone przez NFZ, powinny zostać zrewidowane. Zakres uprawnień bezpośrednich skierowań na badania diagnostyczne należy także odpowiednio rozszerzyć, co znacznie skróci czas diagnozowania, wymenedżer zdrowia 21

inwestycje

”

Miejscem, w którym mieszkaniec naszego kraju najbardziej potrzebuje odpowiedniego wyposażenia medycznego, jest szpital ogólny szczebla powiatowego

szczebla powiatowego. Wymaga to również określenia standardu wyposażenia, przede wszystkim w zakresie poszczególnych wskaźników na 100 tys. mieszkańców, co zapewni równomierne, zależne od liczby ludności w województwie nasycenie sprzętowe. W rozpatrywaniu stopnia wojewódzkiego należy uwzględnić lokalizację na terenie danego województwa ponadregionalnych ośrodków medycznych, tj. uczelni medycznych i instytutów naukowo-badawczych. Trzeci jest stopień ponadregionalny, reprezentowany przez uniwersytety medyczne oraz ich odpowiedniki dysponujące szpitalami klinicznymi wyposażonymi w zakłady diagnostyki obrazowej i laboratoryjnej i w sprzęt stosowany w procesie leczniczym – głównie zabiegowym. Aparatura medyczna tych jednostek dodatkowo jest wykorzystywana w celach dydaktycznych i w badaniach naukowych, dlatego standardy ich wyposażenia muszą uwzględniać te dodatkowe zadania. Stopień ponadregionalny powinien objąć ponadto sprzęt wysokokosztowy i wysokospecjalistyczny w instytutach naukowych. Należą tu takie świadczenia, jak m.in. przeszczepy narządów, leczenie rzadkich chorób genetycznych i niektórych nowotworów. Wyposażenie placówek trzeciego stopnia w sprzęt pozastandardowy powinno zawierać listę aparatów niezbędnych w procesie leczenia wymienionych schorzeń.

Najbardziej dostojnym wiekiem, poza łóżkami szpitalnymi, legitymują się inkubatory, aparaty EKG, aparaty rentgenowskie, lampy operacyjne i stoły operacyjne

Platynowy metr

”

dłużony obecnie przez dodatkowe ogniwo, jakim jest specjalista, i zmniejszy kolejki do specjalistów. Trzy poziomy inwestowania Pierwszym stopniem inwestowania w aparaturę me dyczną powinien być objęty szpital powiatowy, co pozwala na lepsze wykorzystanie aparatury nie tylko przez pacjentów hospitalizowanych, lecz także ambulatoryjnych, i ograniczy ich dublowanie. Drugim stopniem w zaspokajaniu potrzeb w zakresie świadczeń diagnostycznych i leczniczych przy użyciu aparatury medycznej jest stopień wojewódzki, reprezentowany przez szpitale wojewódzkie i specjalistyczne centra medyczne opieki ambulatoryjnej. Podmioty te należy wyposażyć w sprzęt wysokospecjalistyczny, wspomagający i uzupełniający aparaturę ze

22 menedżer zdrowia

Można się pokusić o wnioski, że aby dobrze inwestować w szpitale, trzeba stworzyć coś na wzór platynowego metra z muzeum w Sèvres pod Paryżem. To oznacza konieczność opracowania norm czy standardów wyposażenia medycznego oraz ścisłego przestrzegania poziomów referencyjnych. Dziś regulują to możliwości kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia. Angiograf w każdym szpitalu powiatowym, bo płacą! Przez ostatnie lata powstał w związku z tym wielki bałagan w dziedzinie organizacyjno-sprzętowej. Teraz jest okazja, aby wykorzystać część pieniędzy na lata 2014–2020 do uporządkowania sytuacji. Do tego potrzebny jest kompetentny lider i wiedza fachowa. Nie widać na razie lidera, a wiedza jest rozproszona. Są jednak struktury organizacyjne, które mogą zmienić obraz całego systemu, a mieszczą się poza szpitalem lub tuż przy szpitalach. Można nazwać je centrami diagnostyczno-konsultacyjnymi. Lekarze rodzinni muszą mieć możliwość wsparcia diagnostycznego oraz konsultowania dzieci i młodzieży, a także osób starszych w zakresie prowadzenia geriatrycznego. Pozostaje też opieka profilaktyczno-diagnostyczna nad całą populacją dorosłą, tworzącą dochód narodowy. Warto więc wykorzystać centra, o których mowa, do systematycznych przeglądów zdrowia i wczesnej diagnostyki tych grup. Może to być najlepsza długofalowa inwestycja w polskie szpitale. Krzysztof Kuszewski, Sławomir Radiukiewicz

wrzesień-październik 6/2014

Wydawca 32 czasopism medycznych (aż 10 ze wskaźnikiem IMPACT FACTOR) oraz specjalistycznych książek (około 30 publikacji rocznie)

Twórca portali dla specjalistów: eDermatologia.pl, eGastroenterologia.pl, eOnkologia.pl, eReumatologia.pl, eHipertensjologia.pl, a także portalu studencimedycyny.pl

Organizator kongresów, zjazdów, konferencji – w tym jednego z największych na rynku medycznym – Kongresu Top Medical Trends, w którym co roku bierze udział ok 3,5 tys. lekarzy. Efekt: rocznie ponad 14 tys. przeszkolonych lekarzy i pracowników ochrony zdrowia.

Pomysłodawca i organizator prestiżowego konkursu Sukces Roku w Ochronie Zdrowia – Liderzy Medycyny

Newsletter Termedii to cotygodniowa dawka wiedzy o tym, co najnowsze w ochronie zdrowia. Newsletter dociera do 280 tys. czytelników: lekarzy, menedżerów placówek medycznych oraz osób zainteresowanych medycyną

Termedia • Wydawnictwa Medyczne ul. Kleeberga 2 • 61-615 Poznań • tel./faks +48 61 656 22 00 termedia@termedia.pl • www.termedia.pl

organizacja i zarządzanie

Koordynowana opieka zdrowotna: pozwolić na innowacje organizacyjne

KOZ-a daleko od woza

fot . Illustration Works/Corbis

Bartosz Pędziński

Wyzwolenie innowacyjności organizacyjnej menedżerów polskich placówek medycznych jest możliwe, a model opieki koordynowanej to dobry punkt wyjścia.

Model koordynowanej opieki zdrowotnej (KOZ) od lat z powodzeniem funkcjonuje w wielu krajach charakteryzujących się różnymi systemami ochrony zdrowia – np. w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii, Hiszpanii czy częściowo w Niemczech. Model ten, zwłaszcza w USA, ewoluował naturalnie, z niewielką ingerencją regulatora. W ten sposób Stany Zjednoczone są ponownie w awangardzie, eksportując swoje rozwiązania organizacyjne. Polskie doświadczenia Polskie doświadczenia dotyczące organizacji opieki koordynowanej są wciąż bardzo skromne. W przeszłości co prawda próby w tym zakresie podejmowały gminy (model gminy Wydminy), lekarze rodzinni (województwo małopolskie, łódzkie, zachodniopomorskie czy pomorskie), a nawet szpital powiatowy. Obecnie jednak, poza kompleksową ambulatoryjną opieką specjalistyczną (KAOS) dla chorych na cukrzycę oraz zakażonych HIV, brakuje przykładów tego typu opieki. Próbę koordynacji opieki zdrowotnej podjęto ostatnio w stosunku do jednej grupy pacjentów w związku z tzw. pakietem kolejkowo-onkologicznym. Jednak znany od lat problem braku współpracy między lekarzami POZ, specjalistami i opieką szpitalną postanowiono rozwiązać, nakładając kolejne obowiązki admi24 menedżer zdrowia

nistracyjne na lekarzy poszczególnych szczebli systemu. Tymczasem w modelu KOZ współpraca ta zapewniona jest poprzez finansowanie skoordynowanej opieki sprawowanej przez wielospecjalistyczny zespół. Przetrącone filary Pierwszy filar opieki koordynowanej, opierający się na założeniu, że każdy pacjent ma stałego koordynatora odpowiedzialnego za opiekę, próbuje się zastąpić sztywną ścieżką diagnostyczną i kartą pacjenta onkologicznego, dzięki czemu pacjent ma sprawniej poruszać się po szczeblach systemu. Drugi filar, czyli zwiększenie dostępności świadczeń, co w modelu KOZ zapewnione jest poprzez promowanie wielospecjalistycznych placówek wyposażonych w szerokie zaplecze diagnostyczne, w Polsce planuje się zrealizować poprzez narzucenie sztywnych terminów pomiędzy kolejnymi skierowaniami na ścieżce diagnostycznej. Trzeci filar modelu KOZ, wynikający z zasady 2S, tj. stosowności (zapewnić świadczenia, których wymaga pacjent) i substytucji (rozważyć świadczenia tańsze, ale równie skutecznie), ma być realizowany poprzez wyznaczenie map potrzeb zdrowotnych oraz odgórne planowanie liczby i struktury świadczeń. Ostatecznie problem rozdrobnienia i wysokich kosztów operacyjnych małych świadczeniodawców, który w modelu KOZ rozwiązywany jest poprzez natuwrzesień-październik 6/2014

organizacja i zarządzanie

ralną konsolidację graczy rynkowych, w Polsce ma być zlikwidowany poprzez decyzję administracyjną wojewody wydającego opinię o celowości utworzenia nowego podmiotu leczniczego i jego komórek organizacyjnych. Alternatywne rozwiązanie Dla wielu typowych problemów opieki zdrowotnej model opieki koordynowanej może stanowić alternatywne rozwiązanie, z którego skorzystało wiele krajów. Porównanie organizacji opieki zdrowotnej opartej na modelu klasycznym (POZ versus AOS) oraz na połączeniu obu szczebli w modelu opieki kompleksowej i koordynowanej (POZ i AOS) przedstawiono w tabeli. Nie destabilizując aktualnego systemu opieki zdrowotnej i procesu reformatorskiego, warto rozważyć rozwiązania opieki koordynowanej jako projekty pilotażowe lub równoległe do obecnego systemu. Tym bardziej że w Polsce pojawia się coraz więcej placówek dążących do opieki kompleksowej, które po stworzeniu odpowiednich uwarunkowań formalnoprawnych

mogłyby z powodzeniem wpisać się w model opieki koordynowanej. W placówkach medycznych, zwłaszcza prywatnych, tkwi wielki potencjał innowacyjności organizacyjnej, którą można wyzwolić, co umożliwiłoby optymalizację działalności na poziomie mikro. Warunek jednak jest taki, że system z poziomu makro (centrali NFZ, ministra zdrowia) nie może regulować wszystkiego bardzo szczegółowo. Przykład Łomży Przykładem jest Łomżyńskie Centrum Medyczne Sp. z o.o., będące w początkowej fazie realizacji projektu kompleksowej opieki zdrowotnej wspartej technologiami IT. Projekt opiera się na trzech założeniach dotyczących procesu i organizacji opieki zdrowotnej nad pacjentem. Po pierwsze, połączenie realizacji zadań wykonywanych w zakresie opieki podstawowej i specjalistycznej z szeroką diagnostyką laboratoryjną i obrazową. Po drugie, udzielanie świadczeń w jednym miejscu na zasadzie one stop facility z wykorzystaniem

Tabela. Wybrane elementy różnicujące model obecny (POZ versus AOS) oraz model opieki kompleksowej i koordynowanej (POZ i AOS) Model obecny (POZ versus AOS)

Model opieki kompleksowej i koordynowanej (POZ i AOS)

POZ – limitowanie świadczeń w celu minimalizowania kosztów AOS – nadprodukcja niektórych porad lub procedur diagnostycznych dla zwiększenia przychodów

motywacja do uzyskania maksymalnych wyników przy możliwie najmniejszych nakładach zgodnie z zasadą 2S (stosowności – zapewnić świadczenia, których wymaga pacjent, oraz substytucji – rozważyć świadczenia tańsze, jeśli są równie skuteczne)

płatność według stawki kapitacyjnej (POZ) lub płatność za usługę (AOS), brak płacenia za efekty

płatność za całościową opiekę oraz płatność uzależniona od efektów (np. premie za redukcję czynników ryzyka w populacji objętej opieką)

brak instytucji oceniającej efekty/jakość opieki

konieczność powołania instytucji oceniającej efekty/jakość opieki

brak premiowania placówek osiągających lepsze efekty opieki/wyższą jakość

premiowanie placówek osiągających lepsze efekty/ wyższą jakość

koncentracja świadczeniodawcy na epizodzie opieki

koncentracja świadczeniodawcy na całości opieki

brak skłonności do udzielania świadczeń profilaktycznych

przy kontraktach wieloletnich skłonność do świadczeń profilaktycznych

brak koordynatora opieki nad pacjentem

koordynator opieki nad pacjentem (np. lekarz pierwszego kontaktu)

brak opieki zarządzanej, kierowanej do określonych grup pacjentów

realizacja opieki zarządzanej (case management) poprzez interdyscyplinarną współpracę lekarzy różnych specjalności w ramach KOZ

brak efektów skali wynikający z rozdrobnienia świadczeniodawców

efekty skali wynikające z konsolidacji świadczeniodawców

wrzesień-październik 6/2014

menedżer zdrowia 25

organizacja i zarządzanie

”

Nie destabilizując systemu opieki zdrowotnej i procesu reformatorskiego, warto rozważyć rozwiązania opieki koordynowanej jako projekty pilotażowe lub równoległe do obecnego systemu

”

wspólnych zasobów infrastruktury IT oraz aparatury diagnostycznej. Po trzecie, wykorzystanie narzędzi e-zdrowia, m.in. telemonitoringu stanu zdrowia pacjenta, telekonsultacji i pełnej elektronicznej dokumentacji medycznej zintegrowanej z e-kontem pacjenta. Pierwsze doświadczenia dotyczące realizacji opieki kompleksowej w Łomży wskazują, że lekarze POZ oraz lekarze specjaliści skupieni w jednej organizacji mogą współpracować ze sobą skuteczniej niż w modelu tradycyjnym. Przykładem jest opieka nad pacjentami z nadciśnieniem tętniczym, którą w większości zajmują się lekarze POZ. Dopiero w skomplikowanych sytuacjach chorzy ci trafiają do kardiologa na konsultację specjalistyczną. Ustalenia w tym zakresie podejmuje się w trakcie wspólnych konsyliów pracowniczych. Ponadto proces ten jest usprawniony dzięki elektronicznej dokumentacji medycznej, do której dostęp mają wszyscy lekarze. Dzięki temu znają pełny obraz historii zdrowia i choroby pacjenta, a tym samym unikają dublowania badań lekarskich, ordynacji lekowych czy powtarzania wywiadów. Zarzuty Często podnoszony zarzut celowego kierowania pacjentów z POZ do AOS w celu generowania dodatkowych przychodów specjalistyki należy w tym wypadku odeprzeć. Po pierwsze dlatego, że w wypadku kardiologii z uwagi na wielomiesięczne listy oczekujących w jednej organizacji zostaje ustalone, kto naprawdę powinien prowadzić pacjenta. Po drugie dlatego, że wizyta pacjenta raz na kwartał u lekarza POZ jest pożądana ekonomicznie, gdyż powoduje zwiększenie stawki kapitacyjnej. Równocześnie nagminne kierowanie pacjentów z POZ do specjalistyki może dać pożądane efekty w zakresie świadczeń profilaktycznych w AOS. Przykładem jest wysoki odsetek kobiet objętych skriningiem cytologicznym, który w populacji kobiet korzystających z usług łomżyńskiej placówki jest 2,5 razy wyższy, niż wynosi średnia w Polsce. Efekt ten został osiągnięty dzięki położnym, które mając kontakt z pacjentkami w związku z realizacją opieki podstawowej, dbają, aby każdą swoją podopieczną skierować na badanie cytologiczne przeprowadzane w poradni specjalistycznej w ramach profilaktyki raka szyjki macicy. Połączenie funkcji POZ i AOS jest także uzasadnione ekonomicznie, gdy zaczyna się dostrzegać efekt skali 26 menedżer zdrowia

wynikający z dużych zakupów usług od podwykonawców czy inwestycji w aparat RTG, która nie byłaby opłacalna w wypadku małej praktyki lekarza POZ lub specjalisty. Zysk wygospodarowany z działalności medycznej przeznaczany na rozwój placówki (np. zakup nowego sprzętu) jest także korzyścią pacjenta. Więcej zalet niż wad Pozytywnych przykładów połączenia opieki podstawowej ze specjalistyczną można by wskazać więcej dopiero wtedy, gdy płatnik zdecydowałby się finansować szeroki zakres ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, a nie jedynie jej epizody na szczeblu POZ oraz AOS. Gdyby pozwolić placówce KOZ na dysponowanie budżetem, byłaby ona zainteresowana tym, aby realizować opiekę na podstawie wspomnianej zasady 2S. Świadczenia byłyby udzielane w ramach zasobów własnych lub obcych (wyższych szczebli), jednak zawsze dobierano by je tak, aby osiągnąć optymalny efekt kliniczny bez ponoszenia nieuzasadnionych kosztów. Świadczeniodawca, który opłacany jest za całość opieki oraz jej efekty, sam zdecydowałby, czy pacjent będzie diagnozowany w szpitalu, w poradni specjalistycznej, u lekarza POZ lub może poprzez telediagnostykę i telekonsultację. Dzięki temu można by ograniczyć charakterystyczne dla polskiego systemu opieki zdrowotnej przepychanie pacjentów z POZ do AOS i szpitalnictwa. Dodatkowo przy założeniu, że kontrakty dla tego typu podmiotów byłyby wieloletnie, lekarze mogliby w końcu bardziej docenić funkcje medycyny prewencyjnej, aby w przyszłości nie ponosić nadmiernych kosztów medycyny naprawczej. Łączne finansowanie lekarzy POZ i AOS w jednej organizacji motywowałoby do kompleksowego podejścia do populacji objętej opieką. Przykładem może być generowanie list pacjentów z większą liczbą problemów zdrowotnych oraz zaproponowanie im planów leczenia opartych na sztuce zarządzania przypadkami (case management) i zgodnie z aktualnymi wytycznymi medycyny opartej na dowodach naukowych. Należy oczywiście pamiętać, że KOZ ma swoje ograniczenia i placówka oferująca opiekę kompleksową musiałaby być poddana ścisłej kontroli pod względem efektów swojej pracy. W krajach zachodnich funkcję taką pełnią organizacje niezależne od płatnika, oceniające jakość opieki zdrowotnej w wymiarze technicznym (klinicznym) i jakość postrzeganą przez pacjenta (satysfakcję z opieki). Wyniki takich analiz wykorzystywane są przy określaniu puli pieniędzy kierowanych do jednostek KOZ, a także są upubliczniane, aby pacjenci mogli zdecydować, z usług której placówki chcą korzystać. W ten sposób o alokacji funduszy decydują zarówno kliniczne efekty działalności, jak i preferencje pacjentów. Autor jest dyrektorem ds. medycznych Centrum Diagnostyczno-Leczniczego Łomżyńskie Centrum Medyczne Sp. z o.o., wykładowcą w Zakładzie Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. wrzesień-październik 6/2014

czas i pieniądz

Monitorowanie kolejek przez NFZ, czyli jak nie należy tego robić

Mniemanologia stosowana

fot . © Visual Mozart/ImageZoo/Corbis

Krzysztof Łanda, Konrad Maruszczyk, Bartosz Sękiewicz

Narodowy Fundusz Zdrowia deklaruje, że monitoruje kolejki do świadczeń zdrowotnych. Pytanie, jaka jest jakość tego monitorowania, czyli czy można wierzyć w wyniki publikowane przez NFZ w ramach tzw. Ogólnopolskiego Informatora o Czasie Oczekiwania na Świadczenia Medyczne (www.kolejki.nfz.gov.pl). To internetowe narzędzie miało być „łatwym w użyciu i wiarygodnym źródłem informacji dla pacjentów, którzy poszukują placówek o najkrótszych kolejkach do świadczeń”. Czy udało się osiągnąć założony cel? wrzesień-październik 6/2014

menedżer zdrowia 27

czas i pieniądz

Na wstępie trzeba podkreślić, że kolejki są jednym z objawów patologii w systemie opieki zdrowotnej. Kolejki, korupcja i korzystanie z przywilejów czy znajomości to objawy choroby, którą jest dysproporcja pomiędzy zawartością koszyka świadczeń „gwarantowanych” i pieniędzmi na jego realizację. Kolejki wynikają z deficytu funduszy na świadczenia finansowane przez NFZ i MZ. Podobnie jak w socjalistycznej Polsce lat 80., zamiast likwidować przyczynę kolejek, próbuje się rozwijać „naukowe metody i systemowe narzędzia kolejkologii stosowanej”.

”

Kolejki, korupcja i korzystanie z przywilejów czy znajomości to objawy choroby, którą jest dysproporcja pomiędzy zawartością koszyka świadczeń gwarantowanych a funduszami na jego realizację

”

Wiele ustaw, żadnego efektu Zarządzanie listami oczekujących ujęto w wielu aktach prawnych w celu „ujednolicenia oraz promowania zasad dobrej praktyki ich prowadzenia”. Ustawa z 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z pieniędzy publicznych zakłada „sprawiedliwy, równy, niedyskryminujący i przejrzysty dostęp do opieki zdrowotnej dla wszystkich ubezpieczonych zgodnie z kryteriami medycznymi”. Opisywanie tymi epitetami sposobów organizacji list oczekujących pacjentów jest zastanawiające, gdyż kolejka z definicji jest związana z brakiem lub ograniczeniem dostępu do leczenia. Mimo to minister zdrowia poprzez odpowiednie rozporządzenia nałożył na świadczeniodawców obowiązek sprawozdawczości w zakresie list oczekujących i doprecyzował zasady, na jakich ma się ona odbywać. W rozporządzeniach określono m.in. zakres świadczeń podlegających temu obowiązkowi i częstotliwość raportowania danych do NFZ, a także ustalono wzory matematyczne używane do obliczania średniego czasu oczekiwania. Od lutego 2012 r. zmienił się zakres danych sprawozdawczych. Zaczęły one obejmować liczbę oczekujących według stanu na ostatni dzień miesiąca, liczbę skreślonych w danym okresie sprawozdawczym (także z powodu wykonania świadczenia) i średni czas oczekiwania. Świadczeniodawcy mają obowiązek przesyłać 28 menedżer zdrowia

informacje najpóźniej do 10. dnia każdego miesiąca. Część informacji jest udostępniana poprzez internetowy informator, przy czym ich jakość z pewnością pozostawia wiele do życzenia. Perspektywa pacjenta Pierwsze wątpliwości pojawiają się już przy prezentowaniu tak podstawowych danych, jak średni czas oczekiwania. Zgodnie z informacją odnalezioną w informatorze „średni czas oczekiwania wynoszący 0 dni może oznaczać dwie sytuacje: pacjenci przyjmowani są na bieżąco lub w ostatnich 6 miesiącach żadnej z osób oczekujących nie zostało udzielone świadczenie”. Średni czas oczekiwania jest wyznaczany na podstawie danych o pacjentach, u których określone świadczenie zostało wykonane w ostatnich 6 miesiącach. Przyjęcie takiej metodyki to zaprzeczenie zasady prostoty, dokładności i rzetelności informacji, która powinna być nadrzędna w komunikacji z pacjentami. Równocześnie jednak trudno, by NFZ i MZ same na siebie ukręciły bicz, stąd wprowadzone komplikacje wydają się poniekąd zrozumiałe. Zerowy czas oczekiwania informuje albo o bardzo długim czasie oczekiwania, albo o braku kolejki do danego świadczenia. Dla użytkownika serwisu informacja ta jest bezwartościowa, bo konieczny jest kontakt z placówką w celu jej weryfikacji. Co gorsza, informacja o zerowym czasie oczekiwania, poza wprowadzeniem pacjenta w błąd, może wywołać frustrację, gdy po kolejnej próbie dodzwonienia się do placówki okaże się, że świadczenie nie jest wykonywane od ręki, a najbliższy wolny termin przypada za 2 lata. Na użytek mediów Metodyka obliczania średniego czasu oczekiwania jest z pewnością ukierunkowana medialnie, ponieważ ma tendencję do prezentowania krótszego czasu niż w rzeczywistości. W informatorze czas ten jest określany mianem „średniego rzeczywistego czasu oczekiwania”. Tak naprawdę powinno się go nazwać „średnim historycznym czasem oczekiwania”, przy czym pokazuje on stan rzeczywisty, o ile w długości kolejek nie zachodzą znaczące zmiany. Takie podejście skutkuje tym, że w momencie skracania się kolejek u świadczeniodawcy pozytywne zmiany zostają natychmiast uwzględnione w średnim czasie oczekiwania, a w wypadku pogorszenia się dostępu do świadczeń system będzie reagował z dużym opóźnieniem. Aby to lepiej wyjaśnić, możemy posłużyć się prostym przykładem. Placówka ma od dłuższego czasu ustabilizowaną sytuację dotyczącą list oczekujących, to znaczy każdego miesiąca zgłasza się podobna liczba chorych i u podobnej ich liczby wykonywane jest świadczenie po niezmiennym czasie oczekiwania. Załóżmy, że z pewnych powodów nagle zaprzestano wykonywania świadczenia. Nowi pacjenci są zapisywani na coraz to odleglejsze terminy, a co za tym idzie – wrzesień-październik 6/2014

czas i pieniądz

realny czas oczekiwania się wydłuża. Przez pierwsze 6 miesięcy średni czas oczekiwania będzie utrzymywał się na tym samym poziomie jak przed pogorszeniem się dostępu, ponieważ średnia jest liczona dla tych, którzy mieli wykonane świadczenie, a zatem oczekujący, choć w ich wypadku realny czas oczekiwania się wydłużył, nie są do niej wliczani. Po 6 miesiącach średni czas oczekiwania spadnie do 0, bo nie będzie żadnego pacjenta, który miałby wykonane świadczenie przez ten okres. W momencie wznowienia udzielania świadczeń średni czas oczekiwania wzrośnie znacząco w stosunku do raportowanego w ostatnich miesiącach, gdyż będzie liczony już z uwzględnieniem pacjentów, którzy odczuli pogorszenie się sytuacji. Jak widać, nawet przez pół roku statystyki mogą być zaciemnione i nie pokazywać stanu faktycznego. Opisaną sytuację obrazuje tabela 1. Pacjent korzystający ze strony www.kolejki.nfz.gov.pl w grudniu 2012 r. otrzymałby informację o zerowym średnim czasie oczekiwania na zabieg endoprotezy stawu biodrowego, co nijak się ma do realnego czasu, jaki będzie musiał spędzić w kolejce. Alternatywa Alternatywą dla tego dziwnego średniego czasu oczekiwania mogłoby być prezentowanie prognozowanych średnich czasów oczekiwania. Czas ten mógłby być oszacowany na podstawie terminów zapisów na wizytę. Przyjęcie takiej metodyki ma swoje zalety. Rozwiązuje m.in. problem niejednoznaczności – nie pojawią się sytuacje, w których zerowy czas oczekiwania będzie oznaczał tak naprawdę bardzo długą kolejkę. Wadą tego rozwiązania jest to, że nie uwzględnia ono faktu, iż część zapisanych zapewne zrezygnuje lub nie stawi się na wizytę – to jednak nie jest problem metody, ale braku elektronicznego RUM-u, którego od kilkudziesięciu już lat nie możemy się doczekać. Aktualne pozostaje pytanie, co tak naprawdę dzieje się ze zwalniającymi się miejscami w kolejce. Czy są one oferowane osobom znajdującym się na dalszych miejscach, czy też świadczeniodawca dysponuje nimi w inny, uznaniowy sposób? Jeżeli pierwsza wersja jest prawdziwa, prognozowany czas do wykonania świadczenia będzie wykazywał dłuższy niż rzeczywisty okres oczekiwania. Nic nie stoi na przeszkodzie, by raportować obie omawiane wielkości (średni czas z ostatnich 6 miesięcy i prognozowany okres do udzielenia świadczenia). Przy tego typu sprawozdawczości należy założyć, że prawdziwa wartość znajdzie się pomiędzy tymi dwoma parametrami. W drugim wypadku, jeśli na zwolnione miejsca „wskakują” osoby spoza listy, używanie prognozowanego czasu do wykonania świadczenia daje bardziej precyzyjny i prawdziwy wynik.

”

Podobnie jak w socjalistycznej Polsce lat 80., zamiast likwidować przyczynę kolejek próbuje się rozwijać naukowe metody i systemowe narzędzia kolejkologii stosowanej

”

nych przez NFZ w marcu 2014 r. w Polsce na zabieg czekało się średnio 347 dni. Równocześnie zgodnie z informacjami zebranymi przez Fundację Watch Health Care prezentowanymi na stronie www.korektorzdrowia.pl (dane są zbierane zgodnie z metodyką obliczania planowanego czasu wykonania świadczenia, fundacja patrzy na system „oczami chorego”, a więc raportuje taki czas oczekiwania, o jakim jest informowany chory zapisujący się do kolejki) średni czas oczekiTabela 1. Endoprotezoplastyka stawu biodrowego. Samodzielny Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Piotrkowie Trybunalskim Data

Liczba oczekujących

Liczba skreślonych

Średni czas oczekiwania

2012-08-31

121

2012-09-30

115

2012-10-31

113

2012-11-30

135

2012-12-31

2013-01-31

2013-02-28

292

2013-03-31

219

2013-04-30

198

2013-05-31

198

2013-06-30

198

2013-07-31

198

2013-08-31

151

2013-09-30

156

2013-10-31

Celowe supłanie

2013-11-30

321

Jako przykład może posłużyć endoprotezoplastyka stawu biodrowego. Na podstawie danych raportowa-

2013-12-31

358

wrzesień-październik 6/2014

menedżer zdrowia 29

fot . iStockphoto.com

czas i pieniądz

”

Przyjęta metodyka obliczania średniego czasu oczekiwania to całkowite zaprzeczenie zasady prostoty, dokładności i rzetelności informacji, która powinna być nadrzędna w komunikacji z pacjentami

”

wania wynosi 29,6 miesiąca, czyli ok. 900 dni – ponad dwa razy dłużej. Powyższy przykład dobrze obrazuje, jak duże różnice mogą wynikać z przyjętej przez NFZ metodologii obliczeń i sposobu prezentacji danych. Z perspektywy pacjenta korzystającego z informatora istotne są też poprawne dane kontaktowe świadczeniodawcy. Logiczne byłoby podawanie bezpośrednich numerów kontaktowych do jednostek organizacyjnych świadczeniodawcy zajmujących się rejestracją pacjentów. W trakcie prac nad artykułem kontaktowaliśmy się z wybranymi placówkami i niestety niejednokrotnie się zdarzało, że podane numery łączą z centralą telefo30 menedżer zdrowia

niczną lub osobami niezajmującymi się prowadzeniem list oczekujących. Perspektywa analityka Jednym z założeń regulacji sprawozdawczości do NFZ było dostarczenie danych wysokiej jakości, mogących służyć do celów analitycznych. Takie dane mogłyby być źródłem ważnych informacji do oceny ogólnej kondycji polskiego systemu opieki zdrowotnej i precyzyjnego określenia potrzeb zdrowotnych w poszczególnych regionach kraju. Jednakże, poza zastrzeżeniami do metodyki stosowanej przy obliczaniu średnich czasów oczekiwania, wątpliwości budzi też dokładność raportowania i sposób udostępniania informacji. Wszystkie opisane poniżej przykłady braków lub niespójności danych są aktualne na dzień ich pobrania ze strony internetowej, tj. 23 lipca 2014 r. Dla analityków, którzy nie mają bezpośredniego dostępu do bazy list oczekujących, problemem jest już samo pobranie danych ze strony w formacie umożliwiającym przeprowadzenie analizy. Na stronie www. kolejki.nfz.gov.pl znajdują się wyłącznie najbardziej aktualne informacje. Jeżeli jesteśmy zainteresowani danymi historycznymi, powinniśmy co miesiąc sprawdzać wrzesień-październik 6/2014

czas i pieniądz

stronę i zapisywać udostępnione pliki na komputerze (zdarzało się też, że pliki zawierające zrzut bazy danych za dany miesiąc w ogóle nie były opublikowane). Ewidentnie NFZ utrudnia w ten sposób wyznaczenie trendów, które mogłyby świadczyć o jakości zarządzania koszykiem świadczeń gwarantowanych przez regulatora. Można natomiast listownie zwrócić się do NFZ z prośbą o udostępnienie historycznych informacji. Z autopsji wiemy, że czas rozpatrzenia takiej prośby może wynieść ok. miesiąca i nie ma pewności, że zakończy się to sukcesem. Proces pobierania danych do analizy mógłby zostać zautomatyzowany i usprawniony poprzez odpowiednie mechanizmy na stronie internetowej umożliwiające wybór takiego czy innego zakresu informacji oraz horyzontu czasowego, a następnie pobranie plików. Kraków i Kaków Jeżeli udało się zdobyć interesujące dane, nie musi to oznaczać, że będzie już z górki. Udostępnione dane, szczególnie te z plików Excel, zawierają wiele błędów i nieścisłości. Główny problem to niespójność w raportowanych danych. Zachodzi ona na kilku poziomach – począwszy od niespójności w strukturach plików, niespójności nazw monitorowanych świadczeń, nazw świadczeniodawców i ich adresów, zdublowanych wpisów, a skończywszy na błędnych wpisach (wartości, które od razu rzucają się w oczy, sugerując nielogiczność prezentowanych wyników). Błędy w nazwach i adresach są dużym problemem przy analizie danych, bo uniemożliwiają proste połączenie danych historycznych lub utrudniają wyszukanie informacji o konkretnych placówkach. W informatorze często zdarzają się literówki, np. „Szpital Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Kakowie” zamiast „w Krakowie”. Podobnie zamiast Inowrocławia w jednym ze zrzutów bazy dla województwa kujawsko-pomorskiego jako adres placówki widniał Wrocław. Zdarza się, że w adresie zamiast nazwy miasta znajduje się nazwa dzielnicy. Pojawiały się też nic niemówiące nazwy świadczeniodawców (np. „Poradnia”) i dopiero po dokładniejszej analizie adresu udało się ustalić, o którego świadczeniodawcę chodzi. Niekwestionowanym rekordzistą jest „Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Mławie”, gdzie w kwietniu 2012 r. średni czas oczekiwania dla świadczenia „oddział rehabilitacyjny” wynosił 25 523 dni (prawie 70 lat). Tak wysoki wynik świadczy o błędnym wprowadzaniu danych do systemu i braku mechanizmów weryfikujących, służących do sprawdzania, czy dana informacja jest prawdopodobna. Wątpliwa jakość Po rozwiązaniu wielu problemów i poprawieniu błędów przychodzi czas na analizę danych historycznych, których jakość po bliższym przyjrzeniu się budzi kowrzesień-październik 6/2014

lejne wątpliwości. Nawiązując do metodyki liczenia średniego czasu oczekiwania – można znaleźć wiele placówek, które przez dłuższy czas raportują brak oczekujących i równocześnie brak osób, u których świadczenie zostało wykonane oraz średni czas oczekiwania na świadczenie równy 0 dni. Takie wyniki można interpretować na kilka sposobów: • pacjenci nie czekają, świadczenia są wykonywane tego samego dnia, • pacjenci tak długo musieliby czekać w kolejce, że po prostu się nie zapisują na świadczenia i szukają innej placówki, • nie ma chętnych na dane świadczenie w danej placówce, • dane dostarczane przez świadczeniodawców nie mają nic wspólnego z rzeczywistością (i to chyba najbardziej prawdopodobne wytłumaczenie). Przykładem takiej sytuacji mogą być dane przesłane przez Salve Zakład Opieki Zdrowotnej w Łodzi (tab. 2). Osoba nieznająca zawiłości systemu raportowania czasów oczekiwania mogłaby zinterpretować je jako brak kolejek i wykonywanie zabiegów od ręki. Fundacja Watch Health Care zgodnie z metodologią przyjętą w Barometrze WHC skontaktowała się ze świadczeniodawcą i ustaliła, że prognozowany czas wykonania świadczenia to dopiero 2015 r., czyli minimum 4 miesiące oczekiwania. Tabela 2. Endoprotezoplastyka stawu biodrowego. Salve ZOZ w Łodzi Data

Liczba oczekujących

Liczba skreślonych

Średni czas oczekiwania

2013-06-30

2013-07-31

2013-08-31

2013-09-30

2013-10-31

2013-11-30

2013-12-31

2014-01-31

2014-02-28

2014-03-31

2014-04-30

2014-05-31

2014-06-30

NA – brak placówki w bazie menedżer zdrowia 31

czas i pieniądz

”

W 2012 r. w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Mławie średni czas oczekiwania dla świadczenia oddział rehabilitacyjny wynosił 25 523 dni (prawie 70 lat)

”

jakichkolwiek informacji o świadczeniodawcy w lutym, marcu i czerwcu 2014 r. (jakby placówka została zamknięta lub przestała realizować kontrakt z NFZ). Dotychczas nie udało się znaleźć innego racjonalnego wytłumaczenia dla takiego stanu rzeczy. Tabela 4 obrazuje nagły spadek liczby oczekujących na badanie rezonansem magnetycznym. Gdyby wierzyć tym liczbom, oznaczałoby to, że w sierpniu 2012 r. grubo ponad 1000 pacjentów zrezygnowało z oczekiwania na to badanie. Takie błędy dodatkowo obniżają wiarygodność danych. W wypadku tej analizy również widoczne są braki w poszczególnych miesiącach, obniża to rzetelność danych i rodzi pytanie,

Brak świadczeniodawcy Kolejnym często pojawiającym się problemem jest brak danych z poszczególnych miesięcy lub danego świadczeniodawcy w bazie. Teoretycznie każda placówka wykonująca świadczenia w ramach NFZ jest zobowiązana do przesyłania informacji o listach oczekujących do 10. dnia każdego miesiąca. Jeśli tego nie zrobi, używane są czasy dotyczące miesiąca poprzedniego, a gdy te dane nie będą aktualizowane ponad 3 miesiące, pojawi się wpis „brak danych”. Tym bardziej zastanawiające jest istnienie luk w systemie, przy jednoczesnym raportowaniu wyników dla innych placówek z danych miesięcy. Tabela 3 obrazuje brak Tabela 3. Endoprotezoplastyka stawu biodrowego. Szpital Bielański SPZOZ w Warszawie Data

Tabela 4. Rezonans magnetyczny. Euromedic Dolnośląskie Centrum Medyczne w Wałbrzychu Data

Liczba oczekujących

Liczba skreślonych

Średni czas oczekiwania

2012-05-31

1711

162

2012-06-30

2012-07-31

1696

125

2012-08-31

2012-09-30

2012-10-31

2012-11-30

433

104

Liczba oczekujących

Liczba skreślonych

Średni czas oczekiwania

2012-12-31

453

105

2013-01-31

372

108

2013-06-30

110

370

2013-02-28

548

2013-07-31

115

569

2013-03-31

773

2013-08-31

124

768

2013-04-30

2013-09-30

130

768

2013-05-31

1217

2013-10-31

131

768

2013-06-30

1179

142

2013-11-30

2013-07-31

1276

160

2013-12-31

2013-08-31

1330

209

2014-01-31

2013-09-30

1332

190

2014-02-28

2013-10-31

1334

237

105

2014-03-31

2013-11-30

1367

243

112

2014-04-30

141

564

2013-12-31

1319

229

112

2014-05-31

133

564

2014-01-31

1350

193

114

2014-06-30

2014-02-28

1418

289

114

BD – brak danych, NA – brak placówki w bazie

32 menedżer zdrowia

BD – brak danych wrzesień-październik 6/2014

czas i pieniądz

Tabela 5. Zestawienie czasów raportowanych przez NFZ i uzyskanych po telefonicznej weryfikacji od świadczeniodawcy na przykładzie endoprotezoplastyki stawu biodrowego Świadczeniodawca

Średni czas oczekiwania raportowany przez NFZ

Planowany termin wykonania świadczenia po weryfikacji telefonicznej Fundacji WHC

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Myślenicach

14 dni

ok. 2 lat

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lubartowie

14 dni

ok. 7–8 miesięcy

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Adama Gruzy w Otwocku

0 dni

ok. roku

dlaczego placówki nie wysyłają regularnie informacji o zakontraktowanych świadczeniach. Na podstawie danych prezentowanych na stronie internetowej odnaleźliśmy więcej świadczeniodawców, którzy raportowali podejrzanie niskie średnie czasy oczekiwania na zabieg endoprotezoplastyki stawu biodrowego, które po telefonicznej weryfikacji Fundacji WHC okazały się fikcją. Rozbieżności te prezentuje tabela 5. Nawet najlepszy system monitorowania czasów oczekiwania nie zlikwiduje kolejek do świadczeń, choć na tym właśnie powinno zależeć regulatorowi najbardziej. NFZ w kulawy sposób realizuje przejrzystość, przy czym „kolejkologia stosowana” kwitnie. Można odnieść wrażenie, że dołożono wszelkich starań, by system został skonstruowany w taki sposób, by był mało użyteczny zarówno dla pacjentów, jak i dla osób analizujących dane. Nie spełnia on podstawowych celów i założeń, dla których został stworzony, w szczególności nie zapewnia prostej i przejrzystej informacji, która pomogłaby pacjentowi w wyborze świadczeniodawcy. Co więcej, wielokrotnie wprowadza pacjenta w błąd i komplikuje korzystanie z usług medycznych zamiast je uprościć. Do informacji prezentowanych przez NFZ należy podchodzić ostrożnie z uwagi na wysokie ryzyko błędów i liczne nieścisłości. Analiza danych historycznych pomaga wychwycić te błędy, ale wymaga wiele wysiłku. Analizując dane na podstawie jednego punktu czasowego, jesteśmy zmuszeni ślepo zaufać przedstawionym informacjom (co szczerze odradzamy). Nie należy liczyć na poprawę sprawozdawczości w zakresie kolejek po stronie NFZ, ponieważ gdyby intencją regulatora było pokazanie realnego stanu kolejek, system zostałby od razu dobrze zaprojektowany. Być może natomiast po publikacji tego artykułu dane historyczne z informatora przestaną być w ogóle udostępniane? Tak czy inaczej najważniejsza jest likwidacja kolejek, szczególnie do podstawowych świadczeń specjalistyczwrzesień-październik 6/2014

fot . iStockphoto.com

Uwaga! Sprawdzam!

”

Wątpliwości budzi dokładność raportowania i sposób udostępniania informacji

”

nych o bardzo dobrym stosunku kosztu do efektu zdrowotnego. W wypadku tych świadczeń występowanie kolejek jest szczególnie niesprawiedliwe i w żaden sposób nie może być uzasadnione. Gdyby dostępność świadczeń zdrowotnych się poprawiła, niepotrzebny byłby informator kolejkowy ani żadne inne narzędzia „kolejkologii stosowanej”, czego wszystkim pacjentom w Polsce trzeba życzyć. Krzysztof Łanda i Konrad Maruszczyk są ekspertami Fundacji Watch Health Care, a Bartosz Sękiewicz – HTA Consulting. menedżer zdrowia 33

czas i pieniądz

Jak skracać listy oczekujących na świadczenia – europejskie wzorce

Kolejka kolejce nierówna

fot . Julie Nicholls/CORBIS

Czy kolejki do specjalistów, szpitali, do zabiegów i operacji to wyłącznie polska specjalność? Oczywiście nie. Ale w Polsce wyjątkowo źle wygląda zarządzanie czasem oczekiwania na świadczenia. Kolejki rosną w nieskończoność, próby ich skracania są nieudane. Pod względem czasu oczekiwania na świadczenia zajmujemy w Europie niechlubne, czwarte od końca miejsce. Jak z kolejkami radzą sobie inni? Czego możemy się od nich nauczyć, co podpatrzeć?

34 menedżer zdrowia

wrzesień-październik 6/2014

czas i pieniądz

W Polsce system zarządzania czasem oczekiwania na świadczenia medyczne doczekał się następujących podstaw prawnych: • ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z funduszy publicznych (Dz. U. z 2008 r. nr 164 poz. 1027 z późn. zm.), • r ozporządzenia ministra zdrowia z 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2005 r. nr 200 poz. 1661), • rozporządzenia ministra zdrowia z 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji i ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń z pieniędzy publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1447): „polscy pacjenci chcący skorzystać ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych w przypadku, gdy porada lekarska bądź przyjęcie do szpitala nie może zostać zrealizowane w dniu zgłoszenia, zostają wpisani na listę oczekujących, gdzie zostanie im wyznaczony termin, w którym świadczenie będzie mogło być zrealizowane”.

świadczeniodawca powinien określić, czy stan zdrowia pacjenta wymaga pilnego leczenia i na tej podstawie zakwalifikować go do jednej z dwóch grup (tak zwanej kategorii medycznej): • przypadek pilny – jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia; • przypadek stabilny – gdy pacjent nie znajduje się w stanie nagłym i nie kwalifikuje się do kategorii „przypadek pilny”.

”

rowadzenie list oczekujących P w Polsce jest obowiązkowe i w teorii ma zapewnić wszystkim pacjentom równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej

”

Listy oczekujących Prowadzenie list oczekujących jest obowiązkowe i w teorii ma na celu zapewnienie wszystkim pacjentom równego dostępu do świadczeń. Do zapisania na listę niezbędna jest zgoda pacjenta oraz skierowanie na leczenie (jeżeli jest ono wymagane do danego rodzaju świadczeń). W wypadku kontynuacji leczenia i okresowego zgłaszania się na kolejne wizyty lub po porady w ściśle określonych terminach nie ma obowiązku zapisywania się po raz kolejny. W kolejce do wykonania świadczenia nie będzie czekać także pacjent, który posiada prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej poza kolejnością. Szczególne uprawnienia w tym zakresie mają: • osoby posiadające tytuł Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi lub Honorowego Dawcy Przeszczepu, • inwalidzi wojenni i wojskowi, • kombatanci, • uprawnieni żołnierze i pracownicy, w zakresie leczenia urazów i chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa, • weterani w zakresie leczenia urazów i chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa. Procedura Jak zatem powinna przebiegać procedura zapisania pacjenta na listę oczekujących? Przed zapisaniem do kolejki oczekujących na wizytę, badanie albo zabieg wrzesień-październik 6/2014

Co na liście Na liście oczekujących świadczeniodawca ma obowiązek odnotować m.in. imię i nazwisko pacjenta, numer PESEL, miejsce zamieszkania, a także rozpoznanie lub powód przyjęcia i planowany termin udzielenia świadczenia. Obowiązkiem świadczeniodawcy jest poinformowanie pacjenta o planowanym terminie udzielenia świadczenia i o każdej zmianie tego terminu oraz o przyczynie zmiany. Dlatego tak ważne jest podanie przez pacjenta aktualnych danych kontaktowych, tj. właści wego adresu do korespondencji, numeru telefonu czy adresu poczty elektronicznej. Pacjent również ma obowiązki. Jeśli nie może się stawić w wyznaczonym terminie lub rezygnuje ze świadczenia, musi o tym poinformować świadczeniodawcę w możliwie najkrótszym terminie. Ponadto powinien skontaktować się ze świadczeniodawcą wtedy, gdy jego stan zdrowia się zmienia i gdy zaistnieje potrzeba wcześniejszego udzielenia świadczenia. Wówczas lekarz może podjąć decyzję o zmianie kategorii medycznej i wyznaczyć nowy, wcześniejszy termin. Gdy pacjent chce zmienić miejsce leczenia, powinien poinformować dotychczas wybranego świadczeniodawcę o rezygnacji z miejsca w kolejce. Jeżeli tego nie zrobi, blokuje innym możliwość uzyskania w tym czasie świadczenia. I jeszcze jedna bardzo istotna rzecz: na podstawie jednego skierowania na określone leczenie można się wpisać wyłącznie na jedną listę oczekujących. menedżer zdrowia 35

Fot . iStockphoto.com

czas i pieniądz

”

dy pacjent chce zmienić G miejsce leczenia, powinien poinformować dotychczas wybranego świadczeniodawcę o rezygnacji z miejsca w kolejce

”

Produkty NFZ Ostatni element związany z listami oczekujących to informacje dotyczące oczekiwania na świadczenia zdrowotne publikowane przez NFZ, podawane do wiadomości publicznej. Zawierają one następujące dane z list oczekujących na świadczenie medyczne określone dla wybranej kategorii medycznej (przypadek stabilny lub przypadek pilny): 36 menedżer zdrowia

• liczbę oczekujących, • liczbę skreślonych, • średni czas oczekiwania (w dniach), • miesiąc i rok aktualizacji danych. Obok nazwy świadczeniodawcy podane są jego dane teleadresowe. Wyżej wyjaśniłam, co oznaczają pojęcia przypadek stabilny i pilny. Liczba osób oczekujących to określona przez świadczeniodawcę na koniec miesiąca sprawozdawczego (patrz: „Miesiąc i rok aktualizacji danych”) liczba wpisanych przez świadczeniodawcę na listę oczekujących. Co oznacza informacja liczba osób skreślonych? Otóż jest to liczba osób, które miały wykonane świadczenie w miesiącu sprawozdawczym. Pokazuje ona, o ile osób miesięcznie może się skrócić kolejka. Średni czas oczekiwania oznacza natomiast, ile dni wrzesień-październik 6/2014

czas i pieniądz

średnio oczekiwały na udzielenie świadczenia osoby skreślone w ostatnich sześciu miesiącach z list z powodu wykonania świadczenia. Średni czas oczekiwania wynoszący 0 dni może oznaczać dwie sytuacje: pacjenci przyjmowani są na bieżąco lub w ostatnich 6 miesiącach żadnemu z oczekujących nie zostało udzielone świadczenie. Przy obliczaniu średniego czasu oczekiwania nie są brani pod uwagę chorzy, którzy zgłosili się do świadczeniodawcy w stanie nagłym oraz pacjenci znajdujący się w planie leczenia, wymagający okresowego, w ściśle ustalonych terminach, wykonywania kolejnych etapów świadczenia (np. ci, którzy zgłaszają się na wizytę kontrolną). Teoria i praktyka Tyle teoria, a jak wygląda praktyka? Polska sytuuje się na końcowych miejscach wśród krajów UE, mamy najdłuższe kolejki do lekarzy, tzw. kolejki bezpośrednie sięgają nieraz kilku godzin oczekiwania, natomiast kolejki do specjalisty nawet kilku miesięcy, a do poważnych zabiegów kilkunastu lat. Zgodnie z Rankingiem Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia (Euro Health Consumer Index) za rok 2013, opublikowanym 28 listopada 2013 r. w Brukseli, Polska zajęła 32. miejsce, uzyskując 521 punktów na 1000 możliwych i spadając z 27. miejsca w 2012 r., kiedy uzyskała 527 punktów, co wskazuje na przepaść między polskim systemem opieki zdrowotnej a pozostałą częścią zjednoczonej Europy pod względem jakości opieki zdrowotnej i jej dostępności. W rankingu brano pod uwagę m.in. dostępność świadczeń medycznych (czas oczekiwania na listach kolejkowych), efektywność leczenia, stosowane leki, stopień informowania pacjentów, prawa pacjentów oraz profilaktykę. Na czele, gdy odwrócimy tabele Doktor Arne Björnberg, przewodniczący Health Consumer Powerhouse, kierownik badań, podkreślał podczas prezentacji wyników, że problemy polskiej opieki zdrowotnej wydają się coraz bardziej pogłębiać pomimo wysokiego wzrostu gospodarczego. Polska nie jest w stanie utrzymać wysokiego poziomu opieki zdrowotnej. Wśród 35 klasyfikowanych w rankingu państw gorzej niż w Polsce jest tylko w Rumunii, na Łotwie i w Estonii. Holandia utrzymała pierwsze miejsce z wynikiem 870 punktów, kolejne miejsca zajęły Szwajcaria, Islandia, Dania i Norwegia. Co ciekawe, z badań wynika, że systemy opieki zdrowotnej działające na podstawie ubezpieczenia chorobowego, tzw. model Bismarcka, zyskują coraz większą przewagę nad systemami finansowanymi z budżetu państwa, tzw. model Beveridge’a. Model Bismarcka stosuje zdecydowana większość krajów, które uplasowały się w czołówce rankingu, jak właśnie Holandia, Szwajcaria, Belgia, Niemcy czy Francja. Rekomendacje EHCI dla Polski to wrzesień-październik 6/2014

”

pośród 35 państw ujętych S w rankingu ochrony zdrowia gorzej niż w Polsce jest tylko w Rumunii, na Łotwie i w Estonii

”

w długim okresie wprowadzenie opcjonalnych, komplementarnych ubezpieczeń zdrowotnych, dających dostęp do świadczeń w sytuacjach, kiedy państwowa służba zdrowia okazuje się niewystarczająca. Natomiast w aspekcie krótkookresowym to skupienie działań na obszarach, w których Polska radzi sobie dość dobrze, jak sprawiedliwość oraz niska śmiertelność niemowląt. Lekcja holenderska Przyjrzyjmy się zatem, jak zorganizowany jest system opieki zdrowotnej (i jaki to ma wpływ na dostępność świadczeń zdrowotnych) w krajach, które uplasowały się na czele rankingu EHCI. Nie ma doskonałego systemu opieki zdrowotnej, mimo to Holendrzy są bliżej ideału niż ktokolwiek inny i to od wielu już lat, co zgodnie podkreślają eksperci i pacjenci. Na czym polega ten fenomen? W 2006 r. weszła w życie reforma wprowadzająca obowiązkowy schemat ubezpieczeń zdrowotnych, w którym ubezpieczyciele konkurują o ubezpieczonych. Każdy, bez względu na dochody, może samodzielnie wybrać instytucję dysponującą jego składką. Wszystkie publiczne instytucje ubezpieczeniowe zostały sprywatyzowane i działają na zasadzie non profit lub for profit, opierając się na tych samych podstawach prawnych co podmioty gospodarcze. Reforma z 2006 r. zmieniła rolę państwa z organu kontrolującego ceny, liczbę usług i zdolność do ich udzielania w organ ustalający reguły gry. Państwo kontroluje działanie, realizację celów zdrowotnych, socjalnych i finansowych. Nadzoruje też prawidłowość procesów konkurencji między płatnikami za usługi, dostarczycielami usług i ich odbiorcami, czyli pacjentami. Podstawą funkcjonowania tego systemu jest konkurowanie towarzystw ubezpieczeniowych i świadczeniodawców o pacjenta. Z tego powodu rząd jest zobowiązany do rzetelnego przekazywania obywatelom informacji o listach oczekujących, jakości i cenach usług. Towarzystwa ubezpieczeń są zaś zobligowane do oferowania wszystkich usług zgodnych z podstawowym zakresem. Konkurują ceną, jakością i komplementarnymi (uzupełniającymi) ubezpieczeniami. Świadczeniodawcy z kolei walczą nie tylko o pacjentów, lecz także o umowy z towarzystwami ubezpiemenedżer zdrowia 37

czas i pieniądz

”

ekomendacje dla Polski R to wprowadzenie opcjonalnych, komplementarnych ubezpieczeń zdrowotnych, dających dostęp do świadczeń w sytuacjach, gdy państwowa służba zdrowia okazuje się niewystarczająca

”

czeń. Składki na dobrowolne dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne obejmują usługi zapewniające wyższą jakość i krótsze okresy oczekiwania. W zakresie działalności świadczeniodawców obserwowana jest tendencja do łączenia się szpitali i tworzenia silnych organizacji, mających większe możliwości inwestycyjne i unikających duplikowania zakresów udzielanych usług poprzez zjawisko synergii. Uzyskują w ten sposób przewagę w rozmowach z towarzystwami ubezpieczeniowymi. Opiekę długoterminową, której budżet na poziomie ogólnokrajowym zatwierdza Ministerstwo Zdrowia, na poziomie lokalnym nadzorują samorządy. Wyraźny jest trend przesuwania jej ciężaru w stronę opieki domowej i ograniczania zakresu opieki szpitalnej, instytucjonalnej. Koszyk świadczeń gwarantowanych nie wymienia pojedynczych usług czy wyrobów, a jedynie ich grupy. Świadczenia włączone do zakresu gwarantowanego przez system publiczny muszą spełniać kryteria niezbędności medycznej, efektywności i wydajności. Prywatne ubezpieczenia W wielu krajach Unii Europejskiej prywatne ubezpieczenia zdrowotne pełnią funkcję dodatku do systemu bazowego. Są one ubezpieczeniem komplementarnym w Danii, Francji, Słowenii i Holandii. Systemy prywatnej i publicznej opieki zdrowotnej współistnieją równorzędnie w Polsce i w Wielkiej Brytanii. Prywatna opieka zdrowotna zastępuje publiczną w Niemczech w wypadku osób wyłączonych z ubezpieczenia publicznego. Przykładem obowiązkowego prywatnego systemu ubezpieczenia zdrowotnego jest system w Holandii, gdzie każdy obywatel ma dowolność wyboru ubezpieczyciela prywatnego, dzięki czemu towarzystwa konkurują o pacjentów. Czy zatem problem polskiej służby zdrowia rozwiąże się, gdyby wprowadzono model holenderski lub szwedzki? Okazuje się, że nie jest to takie proste. Syste38 menedżer zdrowia

my opieki zdrowotnej krajów skandynawskich, a także Holandii, nie należą do najtańszych, a w dodatku ich koszty systematycznie rosną, czego głównym powodem jest starzenie się społeczeństwa. Ponieważ Polacy starzeją się równie szybko, przeniesienie tamtejszego systemu i rozwiązań na polskie warunki doprowadziłoby do katastrofy finansowej. Nie pozostaje nam więc nic innego, jak wybranie najlepszych rozwiązań stosowanych i sprawdzonych w innych krajach i wdrożenie ich do polskiego systemu zdrowotnego przy uwzględnianiu jego specyfiki. Jest wiele aspektów, które należy brać pod uwagę przy reformowaniu systemu zdrowotnego, m.in. demografia, fakt, że w powszechnym systemie zdrowotnym istnieje pokusa nadużycia, którą można zminimalizować np. poprzez wprowadzenie niewielkiego współpłacenia, co ograniczyłoby udzielanie zbędnych świadczeń i blokowanie dostępu do świadczeń innym pacjentom. Wprowadzanie rynkowych bodźców do państwowej służby zdrowia jest jednym ze sposobów ograniczania kosztów. Często usługi medyczne są dostępne tylko teoretycznie, np. mieszkaniec Małopolski nie zawsze chce jechać na drugi koniec Polski tylko dlatego, że tam zabieg, na który oczekuje, zostanie wykonany szybciej niż w jego powiatowym szpitalu. Pewną szansą na poprawienie dostępności świadczeń mogłoby być zwiększenie koordynacji w zakresie zarządzania placówkami medycznymi. Szpital, w którym wydłuża się kolejka oczekujących na jakieś świadczenie, mógłby racjonalnie podejmować decyzje dotyczące inwestycji. System sam znalazłby pewien stan równowagi. Wiele recept Jak widać, recept jest wiele, trzeba je tylko odpowiednio zweryfikować i zastosować, co zapewne jest nie lada wyzwaniem dla regulatorów polskiego systemu opieki zdrowotnej. A na koniec spójrzmy, jak realizowany jest proces dostępności świadczeń zdrowotnych w Szwecji. Zgodnie z przepisami, pacjent w tym kraju nie może zostać przyjęty do szpitala później niż w ciągu 90 dni od daty zgłoszenia, oczywiście pomijając przypadki nagłe. Termin ten musi być bezwzględnie dotrzymywany, nawet jeśli brakuje miejsc w okolicznych szpitalach. Wtedy zabieg lub operacja odbędzie się w najbliższej placówce z wolnymi łóżkami. Te same przepisy gwarantują, że na wizytę u lekarza pierwszego kontaktu pacjent nie może czekać dłużej niż 7 dni. Powstaje zatem pytanie, czy i kiedy polscy pacjenci będą czekać w kolejce po zdrowie w czasie zbliżonym do europejskich liderów ochrony zdrowia. Greta Kanownik Autorka jest doktorantką Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie (Kolegium Nauk o Przedsiębiorstwie) i kierownikiem Działu Administracji Medycznej Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Brzesku. wrzesień-październik 6/2014

nowotwory

Pierwsze wnioski po zniesieniu regulacji limitowej w szpitalach onkologicznych

fot . Alberto Ruggieri/Corbis

Precz z limitami

Od przyszłego roku mają wejść w życie ustawy z pakietu kolejkowo-onkologicznego. Jak w praktyce będzie wyglądało uwolnienie limitów? Centrum Onkologii w Bydgoszczy ćwiczy to we własnym zakresie od kilku lat. Problemem jest to, że ani Ministerstwo Zdrowia, ani NFZ nie chcą skorzystać z tego doświadczenia. W środowisku medycznym krąży nawet żart: „Czy kolejki się zmniejszą? Tak, bo pacjenci staną bliżej siebie”. 40 menedżer zdrowia

wrzesień-październik 6/2014

nowotwory

Jeszcze tylko kilka tygodni i machina, która ma wydatnie zmniejszyć kolejki do specjalistów, ruszy na dobre. Znikną limity na leczenie nowotworów, jednak tylko tam, gdzie szpital dotrzyma terminów szybkiej diagnozy i szybko wdroży leczenie. Z kolei lekarz rodzinny zyska nowy oręż w walce z chorobą. Oto od stycznia 2015 r. będzie mógł wydawać kartę pacjenta onkologicznego, „otwierającą wszystkie drzwi” do „bezkolejkowej” diagnostyki i leczenia. Takie rozwiązanie wydaje się idealne, zwłaszcza w kraju, w którym chory na raka płuc od pierwszej wizyty u lekarza rodzinnego do rozpoczęcia leczenia musi czekać pół roku, a chory na raka piersi pięć miesięcy (według najnowszego raportu Watch Health Care „Onkobarometr”). Tylko czy operacja na żywym organizmie, jakim jest system opieki zdrowotnej, ma szansę się powieść? Nie trzeba czekać do 2015 r., aby się o tym przekonać. Lista pionierów Niektóre z 375 ośrodków zajmujących się w Polsce leczeniem onkologicznym już przyjmują chorych bez względu na limity wynikające z kontraktu z NFZ. Na początku 2014 r. limity zniósł na przykład Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Kopernika w Łodzi. Dzięki temu skróciły się kolejki do takich badań, jak rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, scyntygrafia, USG czy endoskopia. Pacjenci Opolskiego Centrum Onkologii też praktycznie nie czekają na zabiegi chirurgiczne, chemioterapię czy radioterapię. Efekt uboczny? Tylko za pierwszy kwartał tego roku szpital ma już prawie milion złotych nadwykonań (świadczeń wykraczających poza kontrakt). Pionierem w „kredytowaniu” NFZ było Centrum Onkologii w Bydgoszczy, w którym kwota nadwykonań za pierwszy kwartał tego roku wyniosła już 2 mln zł. – Do końca 2012 r. przyjmowaliśmy pacjentów bez ograniczeń. Z tego powodu mieliśmy 90 mln zł niezapłaconych świadczeń – mówi dyrektor bydgoskiego Centrum Zbigniew Pawłowicz. – Próbowałem rozmawiać z kujawsko-pomorskim oddziałem NFZ, żeby zawrzeć ugodę, by zapłacono połowę tych nadwykonań, a wtedy nadal pacjenci onkologiczni mieliby zapewniony dostęp do leczenia. Fundusz się nie zgodził. Jednak pod koniec 2013 r., po wielkiej burzy medialnej, kiedy posądzono nas o wyłudzenie 6,5 mln zł, jeszcze raz usiadłem z dyrektorem wojewódzkiego NFZ do stołu. Płatnik zarzucił nam, że wystawialiśmy rachunki za leczenie szpitalne, podczas gdy pacjentów przyjmowaliśmy w trybie ambulatoryjnym. Ostatecznie sprawę umorzono, bo przecież leczyliśmy pacjentów, tyle że nie tak, jak chciał NFZ – na pierwszym piętrze, tylko na parterze – wyjaśnia dyrektor. W 2013 r. w jego obronie wystąpił nawet Rzecznik Praw Obywatelskich, wyrażając tym samym sprzeciw wobec limitów na świadczenia onkologiczne – świadczenia ratujące życie pacjentom z chorobą nowotworową. – Moja decyzja o uwolnieniu limitów w 2014 r. była możliwa dzięki temu, że NFZ w wypadku dwóch spraw wrzesień-październik 6/2014

sądowych zaproponował ugodę. Na podstawie wyroku sądu w sprawie nadwykonań za rok 2010 zawarliśmy z NFZ ugodę, w wyniku której Centrum Onkologii otrzymało 17 mln zł – dodaje Zbigniew Pawłowicz. Zrezygnować z pośrednictwa sądów Ale czy właśnie o to chodzi, by świadczeniodawcy odzyskiwali pieniądze za pośrednictwem sądu? Konfederacja Lewiatan zwraca uwagę, że NFZ już uchwalił plan wydatków na przyszły rok i… nie uwzględnił w nim pakietu onkologicznego. A przecież o tym, jak długo trzeba czekać na diagnozę, decydują właśnie pieniądze z NFZ. Może się więc okazać, że ośrodki nie będą mogły odmówić podjęcia diagnostyki lub leczenia, ale po zapłatę zostaną zmuszone pójść do sądu.

”

Pionierem w kredytowaniu NFZ było Centrum Onkologii w Bydgoszczy, w którym kwota nadwykonań za pierwszy kwartał tego roku wyniosła już 2 mln zł

”

Niedopracowane są też przepisy dotyczące świadczeń towarzyszących, np. pobytu pacjenta onkologicznego w hotelu przyszpitalnym zamiast na łóżku szpitalnym. – Likwidowanie kolejek polega dzisiaj m.in. na tym, że płatnik musi zaakceptować takie rozwiązania i rozliczyć pobyt w naszym hotelu – mówi dyrektor Pawłowicz. W bydgoskim Centrum Onkologii fukcjonuje też Park Aktywnej Rehabilitacji i Sportu, są sale konferencyjne do wynajęcia, basen i fitness. – Właśnie na tym zarabiamy. Dla porównania, za dobę na łóżku do radioterapii NFZ płaci ponad 400 zł, a doba w hotelu kosztuje 150 zł, a więc racjonalne byłoby, żeby Fundusz zakontraktował w centrum np. 20 procedur w hotelu. Niestety, nie wie, jak to zrobić, bo od 2008 r. nie ma odpowiednich kodów! Dlatego pacjent wymagający pilnej radioterapii, który nie jest w stanie pokryć pełnych kosztów zakwaterowania, wyjątkowo płaci u nas 75 zł, a resztę dopłaca Centrum Onkologii – wyjaśnia dr Pawłowicz. Jednak taka sytuacja nie zapewnia pełnej dostępności do leczenia promieniami. Czerwony dywanik versus kolędowanie Wojewódzki oddział NFZ bał się eksperymentu w Bydgoszczy. Dla niego uwolnienie limitów oznaczało wygenerowanie olbrzymich kosztów na hospitalizacje. Życie pokazało jednak, że te w bydgoskim Centrum nie wzrosły. – Przesunąłem część pacjentów z hospitalizacji do leczenia ambulatoryjnego, nie pogarszając jakości menedżer zdrowia 41

fot . iStockphoto.com

nowotwory

”

NFZ już uchwalił plan wydatków na przyszły rok i… nie uwzględnił w nim pakietu onkologicznego

”

świadczeń. Nadal mamy 300 łóżek, które wykorzystujemy w 95 proc. Pacjentów przyjmujemy także w soboty i niedziele – mówi Zbigniew Pawłowicz, któremu udało się dojść z płatnikiem do porozumienia. – Przekonałem NFZ, że powinniśmy przyjąć taką zasadę, jak w cywilizowanym świecie: rozpoznana choroba nowotworowa powinna być traktowana jako przypadek nagły, a pacjent w ciągu 14 dni w ośrodku referencyjnym powinien mieć rozpoczęte leczenie. Z analizy, którą przygotowujemy od 2006 r., wynika jasno, że nie rodzi to dla płatnika dodatkowych kosztów, ponieważ pacjent onkologiczny, zanim trafi do naszego ośrodka, wcześ niej jest leczony w dwóch, a czasami nawet trzech miejscach, a NFZ musi za to płacić. Jeśli choremu rozwiniemy – jak to określam – czerwony dywanik do naszego centrum, to nie będzie on po drodze „kolędowany” przez inne placówki. One będą miały niedowykonania, a płatnik rezerwę finansową – wyjaśnia. Jego zdaniem, w systemie opieki zdrowotnej wcale nie brakuje pieniędzy – chodzi raczej o fatalną ich alokację i złe zarządzanie. W Bydgoszczy na chemioterapię pacjenci przyjmowani są na bieżąco. Szpitalne call center działa jak w dobrej firmie. – Nie ma numerków, jest e-mail, SMS, telefon, a rejestracja przebiega sprawnie. Jeżeli pacjent dzisiaj ma chemioterapię, to opuszcza oddział z zaplanowanym leczeniem, np. ma się zgłosić za 3 tygodnie. I nie jest już w kolejce oczekujących, tylko w cyklu leczenia – dodaje dyrektor Pawłowicz. Chociaż bydgoski przykład pokazuje, że uwolnienie limitów wydatnie skraca kolejki, nadal są szpitale, które w taką zależność nie wierzą. – Uwolnienie limitów to piękne hasło. Jeżeli dziś uwolnimy limity w onkologii, to 42 menedżer zdrowia

ośrodki wysokospecjalistyczne stracą najwięcej. Bo to właśnie do Centrum Onkologii trafiają najtrudniejsi pacjenci. Dodatkowo wciąż powstają nowe jednostki, bez promesy kontraktu z NFZ, których lokalizacja nie wynika z potrzeb, ale z inicjatywy lokalnych przedsiębiorców. Dlatego według mnie podstawowe leczenie onkologiczne powinny przejąć ośrodki wielospecjalistyczne – mówi szef Centrum Onkologii w Warszawie prof. Krzysztof Warzocha. – Nie wiem, na czym szpitale popierające limity opierają swoje zdanie. Nie można przedkładać własnych interesów nad interes społeczny. Równie dobrze można wprowadzić limity na porody – mówi Zbigniew Pawłowicz. I dodaje, że zniesienie limitów w całej onkologii nie jest realne. Powinno ono raczej dotyczyć placówek zapewniających odpowiedni poziom skojarzonego leczenia chorób nowotworowych. – Należy płacić za wyleczenie, a nie jedynie za procedury – zwraca uwagę szef bydgoskiego CO. Przepustka do skarbca NFZ Od nowego roku dodatkowe obowiązki spadną na lekarzy POZ. To oni mają się wykazać większą czujnością onkologiczną i zakładać pacjentom z podejrzeniem nowotworu karty pacjenta onkologicznego. – Taka karta będzie uprawniała do szybkiej diagnostyki i wizyt u specjalistów bez skierowania. Będzie własnością pacjenta, dokumentem obrazującym cały proces diagnostyki i leczenia. Oczywiście lekarz specjalista otrzyma dodatkowe finansowanie za wszystkich pacjentów kierowanych do niego przez lekarza rodzinnego w ramach szybkiej terapii onkologicznej – mówi Szymon Chrostowski, wiceprezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych. Sceptycy uważają, że już sama możliwość omijania kolejek przez pacjentów, którzy otrzymali kartę, stwarza pole do nadużyć, podobnie jak kiedyś legitymacja inwalidy wojennego. Bo każdy ostry ból brzucha może rodzić podejrzenie raka żołądka, a ból głowy podejrzenie raka mózgu. Kartę będzie zakładać lekarz POZ, nagradzany za wykrycie nowotworu. Czy za złą diagnozę wstępną będzie karany? – Od nowego roku nałoży się na nas nowe obowiązki, a przy tym nie wiemy, czy stawka kapitacyjna za pacjenta wzrośnie – mówi dr Michał Sutkowski, prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych na Warszawę. – Możliwość karania lekarzy rodzinnych za nietrafioną wstępną diagnozę onkologiczną jest niedopuszczalna. W konsekwencji zresztą będzie to kara dla pozostałych pacjentów tego lekarza. Nie da się na podstawie prawie zerowych narzędzi stwierdzić, czy pacjent ma raka, bo przecież lekarz rodzinny nie może zlecić mammografii, PSA czy rezonansu. Aby chory za te badania nie płacił, muszę wystawić skierowanie do specjalisty. A dzisiaj czas oczekiwania na wizytę do urologa to 3 miesiące, ginekologa – do miesiąca, a neurologa – 4 miesiące. Chyba że lekarz rodzinny będzie mógł zlecić więcej badań, ale wtedy tym bardziej będzie potrzebował większej puli pieniędzy na ten cel. Od nowego roku najpewniej kolejki niewiele się zmniejszą w specjalistyce, a zwiększą jeszcze u lekarzy rodzinnych. wrzesień-październik 6/2014

nowotwory

Podstawowa opieka zdrowotna nie jest limitowana, uważa się nas za worek bez dna różnych potrzeb, oczekiwań mniej lub bardziej zrozumiałych – i systemu, i pacjentów. Nikt z naszym środowiskiem nie prowadzi partnerskiej rozmowy o poprawie rzeczywistości medycznej. Nie jesteśmy z gumy, mamy też swoje limity czasowe, finansowe, logistyczne i zwyczajnie ludzkie – dodaje dr Sutkowski. Onkolodzy mają jeszcze inne obawy. I chodzi nie tylko o to, że systemy informatyczne NFZ mogą nie „przerobić” napływających masowo kart pacjenta onkologicznego, lecz także o to, że same karty będą stygmatyzowały chorych. – Karta oznacza, że kierujemy pacjenta na leczenie, choć nie wiemy, czy ma nowotwór – wyjaśnia prof. Jacek Jassem. – Spośród kilkunastu osób, które otrzymają kartę, może jedna będzie miała ostatecznie rozpoznany nowotwór. W ten sposób pozostałe osoby i ich rodziny narazimy na niepotrzebną traumę. Lekarz nie mówi choremu, że podejrzewa chorobę nowotworową, dopóki rzeczywiście nie jest o tym przekonany. Nie wszyscy pacjenci popierają takie stanowisko. – Przecież my wręcz chcemy być stygmatyzowani, jeśli to nam zapewni szybsze leczenie – mówi Szymon Chrostowski, wiceprezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych. – Przypominam, że dopiero w zeszłym roku udało się znieść tzw. różową receptę, w rzeczywisty sposób piętnującą pacjenta, a jakoś nikt tego tematu nie nagłaśniał. Od nowego roku w centrum systemu ma być pacjent, a nie procedura, szpital czy lekarz. Dzisiaj lekarze POZ podczas wizyty nieczęsto dopytują o inne dolegliwości, zmiany na ciele, czy mężczyzn po 40. roku życia o to, kiedy ostatnio wykonywali test PSA. Dlatego potrzebna jest u lekarzy rodzinnych tzw. czujność onkologiczna, a nie tylko skierowanie do specjalisty i dalszej diagnostyki – dodaje. Wszystko w rękach ministra Nadzieja pacjentów, umiarkowanie onkologów i konkretne obawy lekarzy pierwszego kontaktu – takie są nastroje towarzyszące uwolnieniu limitów w onkologii. Jedni uważają, że pakiet kolejkowy ministra Arłukowicza procedowany w pośpiechu i na kolanie nic dobrego nie przyniesie, inni czekają na duże zmiany. – Nareszcie mamy zapis, że leczenie onkologiczne nie będzie limitowane. Te zmiany może pomogą mi zrealizować program, który przygotowałem trzy lata temu, kiedy jeszcze byłem senatorem. Chodzi o stworzenie narodowej sieci publicznych ośrodków onkologicznych. Dopóki tego nie będzie i nie określi się poziomu referencyjności świadczeniodawców, dopóty zawsze będzie się mówiło, że jest za mało pieniędzy – mówi dr Zbigniew Pawłowicz. Bydgoski eksperyment Ministerstwo Zdrowia nie ma żadnych szczegółowych informacji dotyczących pioniera w przyjmowaniu pacjentów bez ograniczeń, tj. Centrum Onkologii w Bydwrzesień-październik 6/2014

goszczy. Nie monitoruje sytuacji w innych ośrodkach leczących bez limitu, bo tym ma się teoretycznie zajmować NFZ. – Wartość umów w zakresach onkologicznych we wszystkich rodzajach świadczeń systematycznie rośnie: w 2004 r. wynosiła niespełna 1,2 mld zł, w 2013 r. ponad 4,5 mld zł, natomiast w 2009 r. w porównaniu z 2008 r. wzrost wyniósł prawie 36 proc. – informuje lakonicznie rzecznik Ministerstwa Zdrowia Krzysztof Bąk. – Jeśli chodzi o świadczenia w zakresie onkologii wykonane ponad limity wynikające z zawartych umów, finansowane są one przez oddziały wojewódzkie NFZ, w ramach posiadanych pieniędzy i na możliwie najwyższym poziomie, w pierwszej kolejności, przed świadczeniami z innych zakresów. Celem zmian jest doprowadzenie do tego, że pacjenci będą leczeni przede wszystkim w trybie ambulatoryjnym. Leczenie szpitalne ma być prowadzone tylko wtedy, gdy jest to konieczne. Zmiana dotychczasowego modelu przyniesie oszczędności, które zostaną wykorzystane w ramach reorganizacji systemu finansowania w zakresie opieki onkologicznej. Kwestia rozliczania pobytów pacjentów w hotelach będzie regulowana przez za-

”

Kartę pacjenta onkologicznego będzie zakładać lekarz POZ, który ma być nagradzany za wykrycie nowotworu. Czy za złą diagnozę wstępną będzie karany?

”

rządzenia prezesa NFZ, a także odpowiednie rozwiązania finansowe, które pojawią się przed 1 stycznia 2015 r. – dodaje rzecznik. Dla dyrektora Centrum Onkologii w Bydgoszczy pakiet ustaw ministra Arłukowicza to nic innego, jak typowy przykład zarządzania zmianą, co tak jak w wypadku firmy niesie ze sobą ryzyko. – Niewprowadzanie zmian nie czyni postępu – przekonuje dr Zbigniew Pawłowicz. Pamiętajmy jednak, że na obecnym etapie minister nie ma narzędzi do zrealizowania swoich planów. Do dyspozycji ma właściwie trzy ośrodki onkologiczne: Warszawę, Gliwice i Kraków, więc bez idei narodowej sieci onkologicznej nie ruszymy z miejsca. W Polsce aż 350 szpitali (powiatowych, komercyjnych, wielospecjalistycznych) udziela świadczeń onkologicznych. – Dla mnie jest to irracjonalne, bo aby skutecznie leczyć, potrzeba 20 ośrodków onkologicznych o najwyższym stopniu referencyjności – dodaje Pawłowicz. Przykładem centralizacji ośrodków onkologicznych mogą być Czechy, gdzie w największych miastach działa 13 kompleksowych centrów onkologicznych. W Norwegii z kolei jest ich tylko 6. Violetta Kraskowska menedżer zdrowia 43

ratownictwo

fot . iStockphoto.com 3x

Damage control surgery – od pola walki do centrum urazowego

Medycyna (prawie) wojenna Postępowanie z ofiarami urazów to jeden z najbardziej istotnych elementów współczesnej medycyny. Nie bez powodu w wielu krajach do tej kwestii podchodzi się z niezmierną powagą na każdym etapie, poczynając od profilaktyki urazów, minimalizacji ich skutków, poprzez organizację systemu ratownictwa, leczenia i rehabilitacji, na procesie adaptacji zawodowej kończąc. Wiele rozwiązań pochodzi wprost z… medycyny wojennej i wojskowej. Jak wiadomo, najczęstszymi przyczynami zgonów są choroby układu krążenia i nowotwory, jednak na trzecim miejscu znajdują się skutki obrażeń ciała. Według danych epidemiologicznych, rocznie z powodu urazów w Polsce umiera 75 na 100 tys. osób (dla porównania: z powodu schorzeń układu krążenia aż 500). Jednak zupełnie inaczej wygląda sytuacja z perspektywy grup wiekowych: wśród osób do 40. roku życia urazy stanowią najczęstszą przyczynę zgonów i im młodszą grupę bierzemy pod uwagę, tym odsetek zgonów na skutek obrażeń ciała jest wyższy. Przyjmując uśrednione wartości, każdego roku w Polsce notuje się 30 tys. zgonów na skutek urazów, a kolejnych 70 tys. poszkodowanych doznaje trwałego kalectwa. Śmierć w młodym wieku Uwzględniając fakt, że zwłaszcza w wypadku ciężkich obrażeń ciała mamy do czynienia z pacjentami na ogół młodymi, straty z tego tytułu są ogromne – za44 menedżer zdrowia

równo bezpośrednie, związane z absencją oraz koniecznością opieki, zapewnienia odpowiedniego zaopatrzenia i warunków niepełnosprawnym, jak i wynikające z utraconych lat życia. To powoduje, że wiele krajów wdraża specjalne programy mające na celu poprawę sytuacji. W perspektywie wielu lat programy te spowodowały wielokrotny zwrot zainwestowanych funduszy. Kamienie milowe W koncepcji postępowania z ofiarami wypadków bardzo wiele rozwiązań – kamieni milowych – zaczerpnięto wprost z medycyny pola walki. Zarówno koncepcja ewakuacji medycznej i poszczególnych etapów opieki chirurgicznej (Dominique-Jean Larrey i inni wielcy medycy przełomu XVIII i XIX w.), jak i późniejsze rozwiązania i odkrycia stanowiły o postępach medycyny urazowej, a także intensywnej terapii. Niewątpliwie pionierami w łączeniu zdobyczy nauki, doświadczeń wojennych oraz organizacji byli Amerywrzesień-październik 6/2014

ratownictwo

kanie. W 1973 r. wprowadzono w USA regulację federalną określaną jako EMS-Act, standaryzującą zasady działania ratownictwa przedszpitalnego i powołującą sieć centrów urazowych. W 1976 r. opisano trójstopniowy system opieki pourazowej, a w 1980 r. przygotowano pierwszą standaryzację postępowania w urazach – Advanced Trauma Life Support (ATLS). Kolejnym przełomem było stworzenie rejestru urazów (Trauma Registry), który wywarł kolosalny wpływ na dalszą ewolucję zasad i organizacji postępowania z pacjentem urazowym. Polskie badania i praktyka W Polsce ciężkie i mnogie obrażenia ciała były także przedmiotem zainteresowania w kilku ośrodkach naukowych (Warszawa, Kraków, Gdańsk), jednak dopiero rozwiązania związane z systemem Państwowego Ratownictwa Medycznego spowodowały realne zmiany i postęp. Proces tworzenia centrów urazowych w naszym kraju trwa natomiast zaledwie cztery lata. W całym obrazie istotne jest rozdzielenie poszczególnych etapów ratowania ofiar urazów. Bez wątpienia sprawny system ratowniczy redukuje liczbę zgonów wczesnych. Wydaje się, że w tym obszarze rezerwy są już niewielkie. System przedszpitalny, sprawne działanie zespołów HEMS redukuje liczbę zgonów „do uniknięcia” w fazie przedszpitalnej. Niestety nieco gorzej jest z „konsumpcją” tej wartości dodanej w dalszych etapach postępowania. Wprawdzie istnieje sieć centrów urazowych, ale z wstępnych ocen wynika, że zaledwie 25–30 proc. trafiających tam pacjentów spełnia kryteria ciężkiego urazu. W wielu wypadkach zaś czas transportu pacjenta przekracza 60 minut. Powszechnie znana jest zasada, że pacjent wypadający poza ramy złotej godziny ma o połowę niższe szanse przeżycia. Te elementy ciągle wymagają dopracowania, bo chociaż istnieją bardzo mocne ogniwa, nadal trudno mówić o łańcuchu. Trójstopniowy system opieki Prawdopodobnie dobrym rozwiązaniem jest trzymanie się zasady trójstopniowego systemu opieki nad pacjentem urazowym i korzystanie z doświadczeń medycyny konfliktów. Pewnym paradoksem jest to, że szansa przeżycia ciężkiego urazu przez żołnierza w górach Afganistanu jest większa niż poszkodowanego na ulicy dużego miasta w Polsce. Dlaczego? Odpowiedź jest znana już od ponad 30 lat i zawiera się we wspomnianej zasadzie złotej godziny. Sekwencja wygląda następująco: uraz – szybka pierwsza pomoc – pilna ewakuacja medyczna (MEDEVAC) – placówka chirurgiczna ( fowarded surgical team) – ewakuacja do ośrodków wyższej referencyjności. Jakie są różnice w porównaniu z działaniami w realiach pokojowych? Znowu dochodzimy do paradoksu, wrzesień-październik 6/2014

”

Szansa przeżycia ciężkiego urazu przez żołnierza w górach Afganistanu jest większa niż poszkodowanego na ulicy dużego miasta w Polsce

”

działania w zagrożeniu i ze znacznie mniejszymi możliwościami sprzętowymi egzekwują postępowanie w myśl filozofii damage control surgery. Najkrócej można je scharakteryzować jako zaopatrzenie w jak najkrótszym czasie tych obrażeń, które decydują o szansach przeżycia i ewentualnie mogą spowodować trwałe kalectwo. Pole walki nie jest miejscem na pracę z pacjentem, działania zespołów MEDEVAC polegają więc na szybkiej ewakuacji i stabilizacji pacjenta w niezbędnym zakresie (zazwyczaj w czasie transportu). Pacjent urazowy trafia bezpośrednio do trauma room, gdzie prowadzona jest wstępna ocena, dalsza stabilizacja i diagnostyka. W razie potrzeby podejmowana jest decyzja o zabiegu chirurgicznym w trybie natychmiastowym. Należy dodać, że poziom II szpitali (wspomniane FST) z założenia nie dysponuje tomografią komputerową, uznano bowiem, że tak często nadużywane w praktyce cywilnej trauma scany przedłużają czas potrzebny do podjęcia krytycznych decyzji. Droga pacjenta Z założenia pacjent po wstępnej stabilizacji przenoszony jest do ośrodka o wyższej referencyjności z pełnymi możliwościami diagnostycznymi i zapleczem specjalistycznym. Jak to wygląda w codziennej praktyce w Polsce? Zacznijmy od mocnych stron – system ratowniczy. Czasy dojazdów zespołów ratownictwa medycznego i ich wyposażenie są na dobrym europejskim poziomie. Przygotowanie większości załóg także jest dobre, choć zdecydowanie bardziej wystandaryzowane w wypadku zespołów podstawowych. Istnieje sprawny system ratownictwa śmigłowcowego, doskonale uzupełniający sieć ambulansów i dający możliwość szybkiego transportu na większą odległość (bardzo istotne np. w wypadku ciężkich urazów u dzieci). Utworzono sieć centrów urazowych, które zlokalizowano tak, że zaspokajają potrzeby populacji i w większości są dobrze przygotowane do aktywacji zespołu urazowego zdolnego do przyjęcia pacjenta z ciężkimi i mnogimi obrażeniami ciała. Błędy Rzeczywistość nie jest jednak aż tak kolorowa. Brak rejestru urazów oczywiście nie pozwala ani na wysumenedżer zdrowia 45

ratownictwo

”

Tomografia komputerowa w trybie trauma scan – tak często nadużywana w praktyce cywilnej – przedłuża czas potrzebny do podjęcia krytycznych decyzji

”

W szczególności z niewłaściwą terapią krwiozastępczą, walką z bólem lub też ze stosowaniem dawno już zaniechanych leków (np. Dexavenu lub Corhydronu w ciężkich urazach – w jakim celu?). Po drugie: zbyt głęboko wierzymy w centra urazowe, postrzegając je jako jedyne miejsca leczenia obrażeń ciała. Wiara ta skutkuje znacznym wydłużaniem czasu dotarcia poszkodowanego do szpitala. W momencie dotarcia do centrum urazowego uzyskujemy niestety efekt znakomicie zdiagnozowanego, lecz nieodwracalnie martwego pacjenta. Część takich chorych dotychczas była bardzo sprawnie zaopatrywana i ratowana w najbliższych miejscu zdarzenia szpitalach powiatowych, w których wykonywano zabiegi ratujące życie (nawet jeśli nie używano terminu damage control surgery). Ten problem ma też drugą stronę, czyli tzw. overtriage, w którego wyniku do centrów urazowych trafia znaczna liczba pacjentów, którzy z powodzeniem mogą być leczeni w innych ośrodkach. Skutkuje to nie tylko przeciążeniem centrów w znaczeniu ilościowym, lecz także kosztowym. Trzecim zagadnieniem są same centra. Niewątpliwą ich zaletą jest to, że powstały. Do znudzenia przypominam, że brak rejestru urazów powoduje, że nie wiemy, co się zmieniło po ich utworzeniu. Istnieje jednak kilka poważnych zagrożeń. Po pierwsze, CU to twór wirtualno-organizacyjny w obrębie SOR. W niektórych CU powoduje to poważne dyskusje o dalszym postępowaniu z pacjentami. Czy należy ich hospitalizować kosztem bieżącego kontraktu chirurgii lub ortopedii? Wbrew pozorom koszty znacznie przewyższają pozornie korzystny sposób rozliczania pacjentów z urazami wielomiejscowymi (wielu pacjentów CU nie spełni tych kryteriów, co nie jest winą szpitala, lecz błędnej kwalifikacji). (Anty)rehabilitacja

”

ulicy ratujemy jak czołówka Na światowa, w szpitalu radzimy sobie jak średnia europejska, a konsumujemy te wyniki jak Ghana

”

nięcie tezy, że system jest dobry, ani przeciwnej. Luki, o których pragnę napisać, znam z indywidualnego doświadczenia, acz z trzech perspektyw: SOR, śmigłowiec, ambulans. Po pierwsze: nadal często spotykamy się z brakiem standaryzacji działań w opiece przedszpitalnej. 46 menedżer zdrowia

Ostatnią kwestią jest kontynuacja leczenia, rehabilitacja i usprawnianie zawodowe, a także dodatkowe niezbędne elementy, choćby opieka psychologiczna. Powoduje to ogromny dylemat, gdyż można odnieść wrażenie, że na ulicy ratujemy jak czołówka światowa, w szpitalu radzimy sobie jak średnia europejska, a konsumujemy te wyniki jak Ghana (dobór nieprzypadkowy, gdyż istnieją dane dotyczące wyników leczenia urazów z tego kraju). Aby nie poprzestawać jedynie na identyfikowaniu problemów – na koniec kilka sugestii. Precz z technokracją Jeśli decydujemy się na ratowanie ofiar wypadków, pamiętajmy, że ratujemy ludzi młodych, których pragniemy przywrócić do pełnego funkcjonowania w społeczeństwie. Wiem, brzmi to jak banał, ale nie możemy być tylko technokratami, którzy zajmują się wkładaniem rurki intubacyjnej lub wbijaniem gwoździa śródwrzesień-październik 6/2014

ratownictwo

” szpikowego na innym etapie leczenia. Wszak mówimy o dysponowaniu naszymi pieniędzmi bezwzględnie ściąganymi przez ZUS. Co jest celem? 1. Mniej urazów – tu być może należy zachować zdrową równowagę, gdyż doświadczenie skandynawskich chirurgów urazowych w świecie bez urazu powoduje ich stałe migracje zawodowe do RPA. 2. Redukcja skutków – nadal pozostaje ogromne pole do zagospodarowania (oby akcje typu „10 mniej ratuje życie. Zwolnij!” przyniosły efekty). 3. Większy nacisk na standaryzację zasad postępowania w obrażeniach ciała, lepsze szkolenie w tym zakresie zarówno w odniesieniu do działań przedszpitalnych, jak i (być może przede wszystkim) postępowania na SOR i w CU. 4. Określenie poziomów opieki urazowej (poziomy I–III). Pozwoli to na uniknięcie wielu błędów o charakterze operacyjnym, a przede wszystkim na zachowanie zasady złotej godziny. 5. Z rozumienie, że postępowanie z pacjentem urazowym nie kończy się z dniem wypisu z oddziału chirurgicznego. W wielu wypadkach to dopiero początek drogi pacjenta w walce o powrót do funkcjonowania w społeczeństwie i życia zawodowego. wrzesień-październik 6/2014

W momencie dotarcia do centrum urazowego uzyskujemy niestety efekt znakomicie zdiagnozowanego, lecz nieodwracalnie martwego pacjenta

”

6. L ast but not least – rejestr urazów. Bez tego nadal będziemy poruszać się we mgle, a sympozja specjalistów od urazów będą przypominały spotkania koła łowieckiego z porównywaniem wielkości upolowanych okazów. Jak widać, nic trudnego. O tym, że warto walczyć, przypominam sobie zawsze, ilekroć patrzę na swojego przyjaciela, doktora Andrzeja, który w wypadku śmigłowca ratowniczego doznał wielu ciężkich obrażeń ciała, w tym następczej amputacji uda. Jednak sprawny proces leczenia, szybkie i mądre decyzje, rehabilitacja i zaopatrzenie ortopedyczne dały efekt. Myślę, że może mu zazdrościć wielu młodszych kolegów z wszystkimi kończynami. Chciałbym jednak, aby ten przypadek nie był wyjątkiem, lecz raczej celem, który wytyczą sobie organizatorzy systemu opieki zdrowotnej. Przemysław Guła menedżer zdrowia 47

Unia Europejska

Ramy pomocy publicznej w sektorze zdrowia

fot . iStockphoto.com 4x

Nieprzekraczalne granice

Polskie szpitale publiczne ciągle są na państwowej kroplówce. Finansowo pomaga im rząd, samorządy wojewódzkie i powiatowe. Ile można pomagać? Skoro granic nie wyznaczył zdrowy rozsądek – mogą je wyznaczyć akty normatywne Unii Europejskiej obowiązujące także w Polsce. Prezentujemy artykuł na ich temat autorstwa byłego doradcy rządu polskiego Pedro Yabar Cruza, w tłumaczeniu Adama Kozierkiewicza. Stosowanie prawa Unii Europejskiej do systemów ochrony zdrowia krajów członkowskich jest zagadnieniem problematycznym, przy czym ingerencja prawa UE w ten sektor wzrasta przez ostatnie 20 lat. Punktem wyjścia jest art. 168.7 traktatu założycielskiego UE (TFEU): „Działania Unii są prowadzone w poszanowaniu obowiązków państw członkowskich zarówno w zakresie określania ich polityki dotyczącej zdrowia, jak i organizacji oraz świadczenia usług zdro48 menedżer zdrowia

wotnych i opieki medycznej. Obowiązki państw członkowskich obejmują zarządzanie usługami zdrowotnymi i opieką medyczną oraz podział przeznaczonych na nie zasobów”. Kontrola pomocy publicznej Zapisy te nie pomniejszają jednak uprawnień Komisji Europejskiej w dziedzinie kontroli pomocy publicznej, włączając w to pomoc dla przedsiębiorstw działawrzesień-październik 6/2014

Unia Europejska

jących w sektorze zdrowia. Szczegółowe zagadnienia, w postaci zasad udzielania pomocy publicznej na budowę lub bieżącą działalność placówek ochrony zdrowia, pozostają jednak otwarte, ponieważ ani Komisja Europejska, ani Europejski Trybunał Sprawiedliwości (ETS) nie uregulowały jednoznacznie tej kwestii. Generalne zasady dotyczące usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym (UOIG), prawo wynikające z orzecznictwa ETS oraz decyzje podejmowane przez Dyrektoriat ds. Konkurencji Komisji Europejskiej (DG COMP) w dziedzinach pokrewnych zdrowiu dostarczają wystarczających przesłanek do przewidywania prawdopodobnych decyzji, które podjęłyby te organy w wypadku konfrontacji z określonym działaniem w zakresie finansowania inwestycji lub działalności operacyjnej podmiotów ochrony zdrowia. W wypadku dofinansowania placówek medycznych pytanie brzmi: czy dane działanie stanowi pomoc publiczną (w sensie traktatowym), a jeśli tak, pod jakimi warunkami i na jakich zasadach pomoc taka może być przyznana? Warunki pomocy Zasady dotyczące pomocy publicznej w rozumieniu Unii zostały ustanowione w art. 107 TFEU. Artykuł ten mówi, że jakakolwiek pomoc, która zaburza konkurencję oraz wpływa na relacje handlowe między państwami członkowskimi, jest niezgodna z zasadami wspólnego rynku, chyba że przepis szczegółowy traktatu stanowi inaczej. Nie wszystkie formy wsparcia państwa, a nawet nie wszystkie dotacje publiczne, muszą być uznane za pomoc publiczną w rozumieniu prawa UE. Określone działanie stanowi pomoc publiczną tylko wtedy, gdy są spełnione łącznie cztery warunki: 1) pomoc przyznawana jest przez państwo członkowskie lub przy użyciu zasobów państwowych, 2) p rzynosi korzyść ekonomiczną przedsiębiorstwu, 3) doprowadza do uprzywilejowania (wybranych) przedsiębiorstw lub określonej działalności gospodarczej, 4) grozi zakłóceniem lub zakłóca konkurencję na wspólnym rynku oraz wpływa na wymianę handlową między państwami członkowskimi UE. W odniesieniu do warunku pierwszego, działania, które stanowią pomoc publiczną, mogą mieć różnorodne formy. Będą nią nie tylko dotacje, lecz także inne działania angażujące fundusze publiczne, takie jak pożyczki, zasilenia kapitałowe, zwolnienia z podatków (np. lokalnych). Także dotacje z funduszy strukturalnych UE stanowią transfer pieniędzy publicznych w sensie art. 107.1 TFEU. Warunek drugi, czyli korzyść ekonomiczna dla przedsiębiorstwa, nie we wszystkich wypadkach będzie spełniony, gdy zachodzi finansowanie inwestycji lub działalności operacyjnej przedsiębiorstwa w ochronie zdrowia. Pojęcie „przedsiębiorstwa” w prawie wspólnotowym obejmuje wszystkie podmioty, które prowawrzesień-październik 6/2014

dzą tzw. aktywność ekonomiczną, tj. dostarczają dobra lub usługi na rynku, na którym występuje konkurencja z innymi podmiotami [orzeczenie C-345/02, Pearle BV [2004] ECR I-7139]. Orzeczenia Pierwszym aktem, który wprost rozstrzyga, czy dostawcy usług zdrowotnych są przedsiębiorstwami w rozumieniu prawa wspólnotowego czy też nie, było orzeczenie pierwszej instancji w sprawie FENIN [orzeczenie T-319/99, FENIN [2003] ECR II-360]. Dotyczyło ono skargi stowarzyszenia grupującego większość przedsiębiorstw oferujących sprzęt i materiały medyczne działających na rynku hiszpańskim, które zarzuciły publicznej administracji w Hiszpanii nadużywanie dominującej pozycji w taki sposób, że systematycznie zwleka z płatnościami za dostawy tych materiałów. W orzeczeniu

”

Jakakolwiek pomoc, która zaburza konkurencję oraz wpływa na relacje handlowe między państwami członkowskimi, jest niezgodna z zasadami wspólnego rynku

”

sąd pierwszej instancji orzekł, że nabywanie sprzętu medycznego nie służyło aktywności ekonomicznej, ponieważ hiszpański narodowy system ochrony zdrowia (NSOZ), zarządzany przez władze administracyjne, działa „według zasady solidaryzmu w takim zakresie, że jest finansowany ze składek ubezpieczenia społecznego i innych funduszy publicznych oraz dostarcza usługi bezpłatnie członkom na zasadach powszechnego ubezpieczenia. W zarządzaniu (NSOZ) te organizacje nie działają jak przedsiębiorstwa” [orzeczenie T-319/99, FENIN]. Biorąc pod uwagę także inne orzeczenia w sprawach pomocy publicznej w różnych dziedzinach, można zauważyć, że główną cechą pozwalającą uznać, że instytucje płatnika w systemie publicznej ochrony zdrowia nie są przedsiębiorstwami, jest to, że ich usługi dostarczane są bezpłatnie. Europejski Trybunał Sprawiedliwości konsekwentnie stosował to kryterium do określenia aktywności ekonomicznej jako jedyne właściwe do zidentyfikowania przedsiębiorstwa [orzeczenie 118/85, Commission vs Italy, [1987], p. 2599]. Jednocześnie rynek definiowany był poprzez istnienie faktycznej lub potencjalnej konkurencji między podmiotami dostarczającymi określone dobra lub usługi. menedżer zdrowia 49

Unia Europejska

Ostatnie orzeczenie Trybunału Sprawiedliwości w spra wie CBI [orzeczenie T-137/10, Coordination bruxelloise d’institutions sociales et de santé (CBI)] podważyło decyzję Komisji Europejskiej, która odrzuciła skargę stowarzyszenia dziewięciu szpitali prywatnych z regionu Brukseli (CBI) dotyczącą nadmiernego finansowania inwestycji publicznych szpitali w tym regionie. Sąd potwierdził decyzję Komisji, w której przypomniała ona, że w rozumieniu prawa konkurencji pojęcie „przedsiębiorstwo” obejmuje wszystkie podmioty prowadzące aktywność ekonomiczną, niezależnie od ich statusu prawnego, a także od sposobu ich finansowania. Wszelkie oferowanie dóbr i usług na rynku jest aktywnością ekonomiczną, niezależnie od tego, czy przesłanką jest chęć osiągnięcia zysku czy nie. Nawet jeśli w przedmiotowej sprawie usługi świadczone były prawie za darmo (od pacjentów pobierano jedynie niewielkie kwoty w ramach współpłacenia), można uznać, że usługi te nie mogą być dostarczane przez prywatnych dostawców za opłatą [Commission Decision, Case NN 54/2009 (ex – CP 244/2005) – Belgium Financement des hôpitaux publics du réseau IRIS de la Région Bruxelles-Capitale, para.108]. W konsekwencji tych orzeczeń podmioty, publiczne czy prywatne, prowadzące infrastrukturę zdrowotną, powinny być uznane za przedsiębiorstwa w rozumieniu unijnych zasad pomocy publicznej. Kolejne warunki

”

Podmioty publiczne czy prywatne prowadzące infrastrukturę zdrowotną powinny być uznane za przedsiębiorstwa w rozumieniu unijnych zasad pomocy publicznej

”

Jeśli zatem usługi dostarczane są bezpłatnie, podmiot, który je dostarcza, wypada poza definicję przedsiębiorstwa, a w konsekwencji jego działalność poza zakres zakazu pomocy publicznej. Jednocześnie samo działanie nie dla zysku lub bez intencji osiągania celów komercyjnych nie jest samodzielnie podstawą wykluczenia, że dana działalność ma charakter ekonomiczny. Te same zasady stosuje się wobec podmiotów wykonujących usługi zdrowotne, a nie zarządzających nimi. Podmioty te będą się kwalifikować do kategorii przedsiębiorstw, jeśli nie dostarczają usług bezpłatnie. 50 menedżer zdrowia

Trzeci warunek, dotyczący selektywności pomocy, jest spełniony wtedy, gdy tylko pojedynczy przedsiębiorcy (placówki) korzystają z pomocy lub tylko dany sektor korzysta z pomocy (przy braku podobnej pomocy w innych sektorach). Czwarty warunek, który pozwala uznać dane działanie za pomoc publiczną, jest taki, że pomoc ta musi zaburzać konkurencję i wpływać na transakcje pomiędzy państwami członkowskimi. Konkurencja jest zaburzona, jeśli odbiorca pomocy obniża swoje koszty inwestycyjne lub operacyjne w porównaniu z konkurentami. Dodatkowo rynek, na którym działa odbiorca pomocy, powinien mieć charakter transgraniczny. Jeśli dochodzi do transakcji na określonym rynku na poziomie krajów UE, to fakt, że w danym kraju nie ma konkurencji na tym rynku, nie wyklucza, że stosuje się do niego zasady pomocy publicznej. Komisja zastosowała to kryterium w wielu decyzjach, wliczając w to wyżej omówione decyzje w sprawie CBI. W tym wypadku uznano, że działanie było pomocą publiczną, ponieważ usługi zdrowotne są przedmiotem handlu między państwami członkowskimi UE [Commission Decision, Case NN 54/2009 (ex – CP 244/2005) – Belgium Financement des hôpitaux publics du réseau IRIS de la Région Bruxelles-Capitale]. Jak zatem można zauważyć, cztery warunki uznania za pomoc publiczną zasadniczo mają zastosowanie do placówek ochrony zdrowia. Wyjątkiem jest jednak sytuacja, gdy pomoc ma charakter kompensaty w rawrzesień-październik 6/2014

Unia Europejska

mach dostarczania UOIG. Uznanie usług zdrowotnych za UOIG prowadzi do wykluczenia z kategorii pomocy publicznej lub automatycznego uznania jej zgodności z zasadami wspólnego rynku (art. 107.1 TFEU), a tym samym domyślnego uzyskania zgody Komisji na jej zastosowanie. Zgodność Europejski Trybunał Sprawiedliwości w orzeczeniu w sprawie Altmark wskazał warunki uznania UOIG za pozostające poza zakresem pomocy publicznej w rozumieniu traktatu [Case C-280/00 Altmark Trans [2003] ECR I-7747]. Sąd uznał, że jeśli wszystkie wymienione poniżej warunki – zwane warunkami Altmark – zostaną spełnione, przedsiębiorstwo, mimo uzyskania publicznego finansowania, nie jest stawiane w uprzywilejowanej pozycji wobec konkurentów. Tym samym takie przedsiębiorstwo nie uzyskuje pomocy publicznej w rozumieniu traktatu. Warunki, o których mowa, to: • przedsiębiorstwo będące beneficjentem powinno być rzeczywiście obciążone wykonaniem zobowiązań do świadczenia usług publicznych i zobowiązania te powinny być jasno określone, • parametry, na których podstawie obliczona jest rekompensata, muszą być wcześniej ustalone w obiektywny i przejrzysty sposób, aby nie doszło do powstania dodatkowej korzyści ekonomicznej dla odbiorcy, • rekompensata nie może przekraczać kwoty niezbędnej do pokrycia całości lub części kosztów poniesionych w celu wykonania zobowiązań do świadczenia usług publicznych, przy uwzględnieniu związanych z nimi przychodów oraz rozsądnego zysku z tytułu wypełniania tych zobowiązań, • jeżeli wybór przedsiębiorstwa, któremu ma zostać powierzone wykonywanie zobowiązań do świadczenia usług publicznych, nie został w danym wypadku dokonany w ramach procedury udzielania zamówień publicznych, poziom koniecznej rekompensaty powinien zostać ustalony na podstawie analizy kosztów, jakie przeciętne przedsiębiorstwo, prawidłowo zarządzane i wyposażone, poniosłoby na wykonanie takich zobowiązań przy uwzględnieniu związanych z nimi przychodów oraz rozsądnego zysku osiąganego przy wypełnianiu tych zobowiązań. Ogólny interes gospodarczy By określona działalność mogła zostać uznana za UOIG, powinna mieć szczególne cechy w porównaniu ze zwykłą aktywnością ekonomiczną [orzeczenie C-179/90 Porto di Genova SpA, [1991] ECR p.I-5889, para.27]. W rezultacie państwa członkowskie nie mogą nakładać specjalnych publicznych zobowiązań na dostarczycieli usług, które były lub mogą być świadczone w satysfakcjonujący sposób (w zakresie ceny, obiektywnej jakości, ciągłości i dostępności, zgodnej z interesem publicznym) przez przedsiębiorstwa działające w normalnych warunwrzesień-październik 6/2014

”

F inansowanie przekraczające koszty plus rozsądny poziom zysku będzie stanowić niedozwoloną pomoc publiczną

”

kach rynkowych. W tym sensie Komisja uznaje usługi medyczne, w tym usługi pogotowia ratunkowego oraz nabywanie sprzętu medycznego, za UOIG [komunikat Komisji w sprawie stosowania reguł UE w dziedzinie pomocy państwa w odniesieniu do rekompensaty z tytułu usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym Dz. U. C8 z 11.01.2012, str. 4-14]. Jeśli chodzi o usługi uzupełniające oferowane przez placówki zdrowotne, takie jak prace badawcze, wynajem powierzchni na sklep czy restaurację, zwykle nie są one uznawane za usługi publiczne i nie mogą być objęte rekompensatami finansowymi. W tych wypadkach zarówno koszty inwestycyjne, jak i operacyjne nie mogą być finansowane z pomocy na zasadzie UOIG. Usprawiedliwione może jednak być przyznanie pomocy na taką działalność na innej podstawie (np. wytycznych pomocy regionalnej lub wprost z art. 107.3.c TFEU). menedżer zdrowia 51

Unia Europejska

”

W przyszłości Komisja Europejska będzie z większą uwagą śledzić finansowanie infrastruktury ochrony zdrowia z pieniędzy publicznych

”

Prace badawcze, wynajem powierzchni na sklep czy restaurację zwykle nie są uznawane za usługi publiczne i nie mogą być objęte rekompensatami finansowymi

”

Zobowiązanie do świadczenia usług publicznych zawiera także formalny warunek w postaci tzw. aktu powierzenia, czyli dokumentu, na którego podstawie dane przedsiębiorstwo wykonuje UOIG lub nie. Akt powierzenia powinien mieć formę wiążącego dokumentu, możliwego do wyegzekwowania według prawa krajowego. W praktyce może to być akt prawny (albo umowa dwustronna), przy czym powinien on regulo52 menedżer zdrowia

wać co najmniej czas trwania powierzenia zadania publicznego, wskazanie przedsiębiorstwa przejmującego dane zadanie, ewentualnie terytorium, na którym ono ma działać, charakter specjalnych uprawnień przedsiębiorstwa z tytułu świadczenia UOIG, parametry pozwalające na naliczanie kwoty rekompensaty (opłaty) za UOIG oraz rozwiązania zapobiegające nadmiernemu finansowaniu. Rozsądny poziom zysku Zgodnie z przepisami dotyczącymi UOIG, wycena tych usług nie powinna pokrywać więcej niż koszty dobrze zarządzanego dostawcy takich usług plus rozsądny poziom zysku. Jeśli infrastruktura placówek ochrony zdrowia objęta dotacjami inwestycyjnymi wykorzystywana jest także do świadczenia usług niebędących UOIG, operator tejże zobowiązany jest do zidentyfikowania tej części kosztów inwestycyjnych i operacyjnych, które nie wynikają z UOIG i wyłączenia ich z dofinansowania (osobne księgowanie) [Commission Staff Working Document, SWD (2013) 53 final/2, question 139]. Finansowanie przekraczające koszty plus rozsądny poziom zysku będzie stanowić niedozwoloną pomoc publiczną, a władze krajowe zostaną zobowiązane do odzyskania odpowiednich kwot na żądanie Komisji Europejskiej lub krajowego sądu. Przedsiębiorstwo, które ma wykonywać UOIG, musi zostać wybrane w procedurze przetargowej lub wycena jego usług powinna się odbyć na podstawie badania kosztów wytworzenia tych usług w dobrze działającym przedsiębiorstwie. W wypadku procedury przetargowej powinna być przeprowadzona na zasadach określonych przez Unię Europejską. Jeśli czwarty warunek nie będzie spełniony, możliwe jest uznanie pomocy za zgodną z prawem na podstawie decyzji Komisji z 20 grudnia 2011 r. w sprawie stosowania art. 106 ust. 2 TFEU do pomocy państwa w formie rekompensaty z tytułu świadczenia usług publicznych przyznawanej przedsiębiorstwom zobowiązanym do wykonywania UOIG. Decyzja ta wprost wymaga spełnienia trzech z warunków Altmark. Zastosowanie przepisów decyzji wyłącza z konieczności formalnej notyfikacji pomocy publicznej w Komisji Europejskiej. Biorąc pod uwagę praktykę ostatnich lat i ewolucję europejskiego rynku usług zdrowotnych, można przypuszczać, że w przyszłości Komisja Europejska będzie z większą uwagą śledzić finansowanie infrastruktury ochrony zdrowia z pieniędzy publicznych. Finansowanie takie, zaliczane do UOIG, powinno spełniać warunki Altmark lub zawarte w decyzji dotyczącej UOIG z 2012 r., by uniknąć konieczności notyfikacji. W tym względzie główne ograniczenia dotyczą potencjalnego nadmiernego finansowania (overcompensation). Pedro Yabar Cruz Tłumaczył Adam Kozierkiewicz wrzesień-październik 6/2014

konferencje

V Forum Ochrony Zdrowia udowodniło, że jest znaczącym wydarzeniem Forum Ekonomicznego w Krynicy-Zdroju. Między innymi dlatego, że przyciągnęło najbardziej wpływowe osoby w polskim systemie ochrony zdrowia, przedstawicieli najważniejszych instytucji, związków lekarzy i farmaceutów, reprezentantów firm farmaceutycznych, ekspertów i gości związanych z sektorem zdrowia. W trakcie trzech dni obrad (2–4 września) zainicjowano wiele dyskusji, które koncentrowały się m.in. na obszarach związanych z kosztami pośrednimi w ochronie zdrowia, polityce lekowej państwa, onkologii, priorytetach zdrowotnych i regulacjach prawnych. Była to okazja do podsumowań, rozmów o potrzebnych systemowych rozwiązaniach i pokazania, że troska o ochronę zdrowia przestaje być domeną Ministerstwa Zdrowia. Wydarzeniem specjalnym była debata „Dostęp pacjenta do świadczeń medycznych a rozwarstwienie – transformacje ustrojowe ostatnich 25 lat” przygotowana przez „Menedżera Zdrowia” oraz Federację wrzesień-październik 6/2014

Pacjentów Polskich. Paneliści z kraju i zagranicy podkreślali, że organizacje pacjentów stały się znaczącym partnerem pomagającym w przekazywaniu opinii pacjentów gremiom zajmującym się wypracowywaniem konstruktywnych rozwiązań systemowych. Tomasz Szelągowski, dyrektor generalny Federacji Pacjentów Polskich, powiedział, że głos jednostki będzie się liczył coraz bardziej, szczególnie w kontekście dostępności opieki zdrowotnej. Tłumaczył, że choć w ostatnich 25 latach jakość leczenia w Polsce się poprawiła, nadal organizacje pacjenckie nie mają wystarczającego wpływu na rozwiązania wypracowywane przez decydentów. O tym, że inaczej jest w krajach Europy Zachodniej, menedżer zdrowia 53

fot. Archiwum INfarma 3x

Forum Ochrony Zdrowia w Krynicy – platforma dialogu środowiska

konferencje

wania wszystkich sektorów społeczno-gospodarczych. Szczególnie wybrzmiało to podczas dyskusji – „Gospodarka – zdrowie. Branża farmaceutyczna”. W trakcie panelu, w którym udział wzięli m.in. przedstawiciele znaczących firm farmaceutycznych i resortu gospodarki, mówiono o znaczeniu branży farmaceutycznej W onkologii nie ma czasu na błędy jako kluczowej dziedziny przemysłu, stawiającej m.in. Podczas Forum Zdrowia dyskutowano też o onko- na innowacyjność, współpracę z ośrodkami naukowylogii jako dziedzinie multidyscyplinarnej – co stanowi mi, dającej dostęp do technologii medycznych. Wicewyzwanie dla systemu. Próbowano odpowiedzieć na minister gospodarki Grażyna Henclewska przyznała, pytanie, czy skoordynowana ścieżka że resort docenił ten sektor i podjął pacjenta zmieni polską onkologię. z nim współpracę, czego dowodem Eksperci podkreślali, że w onkologii jest powołanie zespołu ds. konkujak w żadnej innej dziedzinie orgarencyjności branży farmaceutycznej. nizacja opieki nad chorym przekłaJej zdaniem jest to zasługa samej da się na efekty leczenia. Profesor branży, która wykazuje się dużą aktywnością, oraz odpowiedź miSergiusz Nawrocki, kierownik Kanistra gospodarki na potrzeby tego tedry Onkologii i Radioterapii Śląśrodowiska. – Powstanie tego zespołu skiego Uniwersytetu Medycznego, służy wypracowaniu rozwiązań prozwracał uwagę, że czas oczekiwania blemów, ich omówieniu na wspólnym na diagnostykę oraz leczenie onkogruncie. Istotne jest to, że w skład zelogiczne są kluczowe dla powodzespołu wchodzą przedstawiciele branży nia terapii. Akcentował, że w tej farmaceutycznej. Zaczynamy od stwodziedzinie medycyny nie ma czasu prezes zarządu INFARMY, rzenia mapy problemów przemysłu na błędy. Profesor Jacek Jassem, dyrektor generalny Roche farmaceutycznego. Wszystko po to, by kierownik Katedry i Kliniki OnPolska: je zidentyfikować i dowiedzieć się, na kologii i Radioterapii Gdańskiego – Jest niezwykle ważne, by czym polegają. Dla nas istotne jest to, Uniwersytetu Medycznego, przydyskusja dotycząca zmian w sys znał, że limity w onkologii to draby wspólnie wypracować rozwiązatemie ochrony zdrowia nie ogra mat. Jego zdaniem wyzwaniem na nia – mówiła. Minister podkreśliła niczała się do ministerialnych dziś jest zniesienie limitów, zwłasztakże, że branża farmaceutyczna gabinetów. Możliwość meryto cza na diagnostykę onkologiczną. jest sektorem strategicznym gorycznej debaty nad kluczowy W części poświęconej polityce spodarki. Wiceminister zdrowia mi zagadnieniami dotyczącymi zdrowotnej mówiono m.in. o wySławomir Neumann powiedział, że zdrowia Polaków jest naszym zwaniu, jakim jest starzenie się resort zdrowia z zadowoleniem obzdaniem niezbędnym elemen społeczeństwa, co będzie się wiązać serwuje to, co dzieje się w resorcie tem zagwarantowania w Pol z koniecznością zwiększenia wygospodarki, jeśli chodzi o współsce wysokiego poziomu opieki datków na leczenie chorób przepracę z firmami farmaceutycznymi. medycznej. Inicjatywa forum wlekłych i opiekę długoterminową. – W naszym interesie jako Ministerjest niezwykle cenna właśnie O tym, że nie uciekniemy od kostwa Zdrowia jest to, by przedsiębiordlatego, że wspiera dialog wokół nieczności poprawienia efektywności stwa produkujące w Polsce rozwijały realizowanej przez rząd polityki kosztowej naszej ochrony zdrowia, się, by jak najwięcej pieniędzy szło na zdrowotnej i pozwala budować mówił Łukasz Zalicki, partner Ernst badania, rozwój i były z tego nowe wzajemne zaufanie między śro & Young. Zdaniem Beaty Małecleki oraz aby leki te były tanie – wydowiskiem pacjentów, lekarzy, kiej-Libery, zastępcy przewodnijaśniał wiceminister. Głos zabrali administracją oraz biznesem. czącego sejmowej Komisji Zdrowia, też przedstawiciele branży, mówiąc potrzebna jest rozsądna polityka m.in. o tym, co mogą zaoferować kadrowa nastawiona nie tylko na wykształcenie odpo- polskiej nauce i gospodarce. Prezes zarządu INFARwiedniej liczby lekarzy, lecz także na to, by zapewnić im MY, dyrektor generalna Roche Polska Ewa Grenda wsparcie odpowiedniej liczby pielęgniarek, ratowników wskazała na wyjątkowy związek pomiędzy branżą i przedstawicieli innych zawodów medycznych. farmaceutyczną a rozwojem nowoczesnych technologii. Jako przykład podała inicjatywę partnerstwa puBranża farmaceutyczna jako strategiczny sektor bliczno-prywatnego Unii Europejskiej i innowacyjnej gospodarki branży farmaceutycznej – IMI (Innovative Medicine Eksperci podkreślali też, że ochrona zdrowia to spra- Initiative), która daje możliwość pozyskania znacznych wa strategiczna dla państwa, wymagająca zaangażo- funduszy (w tym roku ponad 3 mld euro) na projekty mówiła Nicole Bedlington, dyrektor wykonawczy European Patients’ z Belgii, natomiast Peter Goldblatt, doradca w Institute of Health Equity University College w Londynie, akcentował znaczenie innowacyjności w odpowiadaniu na potrzeby pacjenta.

Ewa Grenda

54 menedżer zdrowia

wrzesień-październik 6/2014

konferencje

badawcze w obszarze biomedycyny. Z pieniędzy tych mogą skorzystać wszystkie firmy i instytucje badawczo-naukowe w Europie. – Promujemy tę inicjatywę, by polscy naukowcy, polskie uczelnie i firmy badawcze mogły wykorzystywać swój ogromny potencjał do rozwoju innowacji w ochronie zdrowia. Jesteśmy przekonani, że IMI przyczyni się do znaczącej poprawy sytuacji pacjentów – stwierdziła prezes Grenda. Wskazała przykład firmy Roche, która od 2002 r. rozwija w Polsce centrum usług informatycznych. Powstają tam najbardziej zaawansowane technologie wspierające przemysł farmaceutyczny. – Podejmowane w Polsce działania wspierają produkcję biotechnologiczną i prowadzone przez Roche badania w skali globalnej. Z pomocą polskich informatyków możemy analizować wyniki wszystkich prowadzonych przez nas badań klinicznych i laboratoryjnych. Także wiele innych obszarów kluczowych dla nowoczesnej i globalnej firmy farmaceutycznej jest bezpośrednio obsługiwanych przez oprogramowanie powstające i utrzymywane w Polsce, m.in. systemy logistyczne, planowania produkcji, rejestracji i bezpieczeństwa leków i zarządzania wiedzą – dodała. Z kolei Dorota Hryniewiecka-Firlej, prezes zarządu Pfizer Polska, zapytana o wkład firmy w ochronę zdrowia i gospodarkę, powiedziała, że jej osobistym planem do zaoferowania jest inicjatywa poszukiwania w Polsce partnera, z którym Pfizer gotowy jest podzielić się finansami na inwestycje i technologiami, które będzie można wykorzystywać w polskich ośrodkach badawczych i laboratoriach. Polityka lekowa państwa a ustawa refundacyjna Dużym zainteresowaniem cieszyła się debata poświęcona polityce lekowej państwa. Dyskusja zainicjowana przez INFARMĘ stanowiła próbę oceny ponad dwóch lat funkcjonowania ustawy o refundacji, przede wszystkim z punktu widzenia potrzeb pacjenta. Paweł Sztwiertnia, dyrektor generalny Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA, wskazał, że ocena funkcjonowania ustawy powinna wykraczać poza kwestie legislacyjne. wrzesień-październik 6/2014

– Praktyka stosowania ustawy refundacyjnej powinna w większym stopniu dążyć do pełniejszej realizacji jej celów oraz zmniejszenia niekorzystnych, ubocznych skutków regulacji refundacyjnych dla podmiotów nimi objętych. Do tego niezbędny jest jednak szeroki i otwarty dialog z wszystkimi uczestnikami systemu ochrony zdrowia – mówił Paweł Sztwiertnia. Wiceminister zdrowia Igor Radziewicz-Winnicki, zapytany, czy resort monitoruje skutki wejścia w życie ustawy refundacyjnej, zapewnił, że tak. – Poziom dopłaty do leków w Polsce należy do najwyższych w Europie. Tego ustawa nie zmieniła. Oczywiście mamy świadomość niedoskonałości tego systemu. Ale zmienił on ceny leków, które w tej chwili są w Polsce najtańsze w UE – informował wiceminister. System ochrony zdrowia skazany na anachroniczność? Na pytanie o sposób alokacji pieniędzy z NFZ starali się odpowiedzieć uczestnicy panelu dyskusyjnego dotyczącego kosztów pośrednich, również organizowanego przez INFARMĘ. Zdaniem uczestniczącego w debacie Pawła Sztwiertni brak dyskusji na ten temat skazuje polski system ochrony zdrowia na bycie anachronizmem, w którym leki stają się kosztem, a hospitalizacja staje się dominującym modelem opieki. Zdaniem uczestników debaty przy ocenie technologii medycznych na innowacje należy patrzeć w kontekście długofalowej inwestycji w zdrowie i produktywność pacjentów. – Inicjatywa INFARMY, by wypracować metodologię liczenia kosztów pośrednich, jest niezwykle cenna – podsumował dyskusję Jerzy Majchrzak, dyrektor Departamentu Przemysłu i Innowacji w Ministerstwie Gospodarki. Forum Ochrony Zdrowia w Krynicy z pewnością nie rozwiąże problemów systemu ochrony zdrowia. Jednak jest to miejsce, w którym padają trudne, niewygodne pytania – także ze strony słuchaczy debat, na które trzeba udzielić odpowiedzi natychmiast. Ważny jest też dialog i głosy środowiska, które w Krynicy lepiej słychać niż w Warszawie przy ul. Miodowej. Kamilla Gębska menedżer zdrowia 55

finanse

Reformy w ochronie zdrowia w warunkach kryzysu gospodarczego: przypadek Portugalii

Plan ratunkowy Alicja Sobczak

fot . Illustration Works/Corbis

W końcu pierwszej dekady XXI w. wszystkie państwa UE (z wyjątkiem Niemiec i Malty) zanotowały spowolnienie tempa lub ujemną dynamikę wzrostu nakładów na ochronę zdrowia na mieszkańca. Nastąpiło wyraźne odwrócenie wieloletniej tendencji wzrostowej.

Spadało realne tempo wzrostu wydatków na ochronę zdrowia w całej UE, które wynosiło rok do roku (średnie wartości wskaźników wzrostu dla UE 24): • 4,9 proc. – 2007–2008, • 2,3 proc. – 2008–2009, • 0,6 proc. – 2009–2010. Wartość innego powszechnie stosowanego makroekonomicznego wskaźnika finansowania – udziału wydatków całkowitych na ochronę zdrowia w PKB (średnia dla UE 27) spadła o 0,2 punktu procentowego: z 9,2 proc. w 2009 r. do 9 proc. w 2010 r. 56 menedżer zdrowia

Finansowanie zdrowia Operując średnimi dla UE, nie można mówić o znaczących zmianach struktury finansowania ochrony zdrowia według źródeł. Można jednak zauważyć pewne tendencje, np. to, że udział wydatków publicznych w wydatkach ogółem na ochronę zdrowia nieznacznie spadał – z 73,1 proc. w 2008 r., poprzez 72,8 proc. w 2009 r., do 72,6 proc. w 2010 r. (średnia dla UE 27). Średni udział tzw. wydatków z kieszeni (out-of-pocket – OOP) zmieniał się w zakresie dziesiątych części punktu procentowego (średnia dla UE 27 wyniosła w 2010 r. wrzesień-październik 6/2014

finanse

21,5 proc.). Nie można mówić o boomie w zakresie rozwoju prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych (private health insurance – PHI), ale ich udział w całkowitych wydatkach na ochronę zdrowia (total health expenditures – THE) wzrastał rocznie o jedną dziesiątą punktu procentowego – z 3,5 proc. w 2008 r. do 3,6 proc. w 2009 r. i 3,7 proc. w 2010 r. (wartości średnie dla UE 27). Cięcia Jeśli weźmiemy pod uwagę dynamikę publicznych wydatków według funkcji opieki zdrowotnej, największe spadki dotyczyły (wartości średnie dla UE 27): • opieki ambulatoryjnej: z 3 proc. wzrostu w latach 2008–2009 do 1,2 proc. w latach 2009–2010, • profilaktyki: z 5,5 proc. w latach 2008–2009 do 3,3 proc. w latach 2009–2010. W latach 2009–2010 bardzo niewielkie tempo wzrostu, zaledwie 0,1 proc., odnotowano w publicznych wydatkach na leki (w porównaniu z 2,4 proc. w latach 2008–2009); wyhamowała też znacząco dynamika wydatków na opiekę szpitalną (odpowiednio 0,9 proc. w porównaniu z 3 proc.) oraz administrację (0,8 proc. w porównaniu z 1,8 proc.). Wśród państw, gdzie w latach 2009–2010 nastąpił realny spadek nakładów na ochronę zdrowia per capita, znalazły się m.in.: Irlandia (–7,9 proc.), Estonia (–7,3 proc.), Grecja (–6,7 proc.), Litwa (–5 proc.), Czechy (–4,4 proc.), Dania (–2,1 proc.), Słowenia (–2 proc.), Hiszpania (–0,9 proc.), Wielka Brytania (–0,5 proc.). Dla porównania: tempo wzrostu wydatków całkowitych na ochronę zdrowia w latach 2009– 2010 w Polsce wyniosło 0,5 proc., podczas gdy w latach 2000–2009 było bardzo wysokie (7,1 proc.). Plany ratunkowe Ze względu na spowolnienie gospodarcze w krajach UE podjęto wiele działań mających zwiększyć efektywność ekonomiczną systemów ochrony zdrowia. Zwłaszcza w krajach dotkniętych głębszym kryzysem gospodarczym dokonano zmian, które w krótkim czasie miały zniwelować bądź znacznie ograniczyć nierównowagę finansową w warunkach niewielkiego wzrostu lub spadku nakładów przy rosnących potrzebach zdrowotnych społeczeństw. Do najpowszechniejszych należy zaliczyć m.in. wprowadzenie nowych lub zwiększenie obowiązujących dopłat do świadczeń w systemie publicznym, ograniczenie płac i zamrożenie zatrudnienia w sektorze publicznym, obniżenie stawek za świadczenia zdrowotne płaconych usługodawcom przez płatników publicznych, cięcia publicznych wydatków inwestycyjnych, ograniczenia wydatków na profilaktykę, ograniczenia wydatków na leki. Podwyżki dopłat Dopłaty do świadczeń przysługujących w systemie publicznym podwyższono praktycznie wszędzie, choć wrzesień-październik 6/2014

nie musiało to oznaczać obciążenia wszystkich pacjentów w jednakowy sposób. W trosce o zapewnienie dostępu do opieki niezależnie od zasobności portfela i jednocześnie zagwarantowanie efektywności klinicznej niektóre kraje (np. Francja) skupiały się przede wszystkim na podwyżkach dopłat do świadczeń opieki zdrowotnej lub pewnych warunków ich świadczenia uznanych za ponadstandardowe, do których zaliczono np. leki oryginalne, świadczenia uzyskiwane przez pacjenta poza określonymi przez specjalistów ścieżkami klinicznymi (clinical pathways) albo odmowę uczestnictwa pacjenta w koordynowanej opiece zdrowotnej, a więc de facto swobodny dostęp i wybór świadczeniodawcy.

”

W krajach UE spada udział wydatków publicznych w wydatkach ogółem na ochronę zdrowia

”

Jak wskazano wyżej, uśredniony obraz sytuacji w UE odzwierciedla pewne tendencje, nie wyraża natomiast różnorodności sytuacji w poszczególnych państwach, a te różnią się niekiedy bardzo istotnie, zarówno jeśli chodzi o sytuację wyjściową, jak i skalę oraz kierunki zmian w systemie. Warto zatem prześledzić sytuację finansową i konkretne przedsięwzięcia reformatorskie, zastosowane instrumenty oraz efekty w krajach członkowskich. Pouczające są zwłaszcza lekcje z krajów przeżywających załamanie gospodarcze. Przypadek Portugalii Portugalia należy do krajów o najwyższych w UE udziałach całkowitych wydatków na ochronę zdrowia w PKB. Wynosił on 10,2 proc. w 2009 r., a w kolejnych latach spadł do 9,7 proc. (2010 r.) i 9,8 proc. (2011 r.). Jednocześnie całkowite wydatki na ochronę zdrowia na mieszkańca odbiegały od średniej krajów tzw. starej Unii (UE 15) o ponad 1/3 i wynosiły 2097 euro według parytetu siły nabywczej. W latach 2009– 2011 Portugalia odnotowała ujemną dynamikę wydatków całkowitych na ochronę zdrowia (–2,2 proc.). W maju 2011 r. Portugalia, przeżywająca silny kryzys gospodarczy, przystąpiła do realizacji Ekonomicznego i Finansowego Programu Dostosowawczego (Economic and Financial Adjustment Program – AP) w związku z wynegocjowaniem wsparcia finansowego od Międzynarodowego Funduszu Walutowego, Komisji Europejskiej i Europejskiego Banku Centralnego. Memorandum of Understanding (MoU) na lata 2011–2014 obejmowało wiele przedsięwzięć w odpowiedzi na krymenedżer zdrowia 57

finanse

• reorganizacja i racjonalizacja sieci publicznych szpitali (planowano 15 proc. oszczędności), centralizacja zaopatrzenia (w leki, materiały), • kontynuacja i intensyfikacja zmian w podstawowej opiece zdrowotnej polegających na jej oparciu na podmiotach opieki rodzinnej ( family health units; USF), • redukcja ulg podatkowych na wydatki prywatne na opiekę zdrowotną.

fot . iStockphoto.com

Ograniczanie nieuzasadnionego popytu

”

Szczególnie w krajach dotkniętych głębszym kryzysem gospodarczym dokonano zmian, które w krótkim czasie miały zniwelować bądź znacznie ograniczyć nierównowagę finansową

”

zys. Przewidywało m.in. realizację konkretnych celów finansowych i przedsięwzięć proefektywnościowych w ochronie zdrowia. Głównym celem stał się wzrost efektywności i skuteczności w systemie przez oszczędności i racjonalizację zużycia zasobów. Do najważniejszych obszarów, na których się skupiono, należały: • wzrost wartości i powszechności dopłat do świadczeń uzyskiwanych w publicznym systemie opieki zdrowotnej (w tym do świadczeń POZ i w pomocy doraźnej), podwojenie przychodów z dopłat, ograniczenie wyłączeń podmiotowych, • regulacja rynku farmaceutycznego, obniżenie udziału publicznych wydatków na leki w wydatkach publicznych ogółem (z 1,25 proc. PKB do 1 proc.), co wymagało promowania leków odtwórczych, regulacji cen maksymalnych, wytycznych racjonalnego ordynowania, 58 menedżer zdrowia

Dopłaty do świadczeń w publicznym systemie opieki zdrowotnej istniały w Portugalii od lat 80. XX w., a ich celem było ograniczanie nadmiernego nieuzasadnionego korzystania głównie z opieki ambulatoryjnej. W ramach realizacji programu AP od 2012 r. nastąpił gwałtowny wzrost dopłat wynikający ze skokowych podwyżek ich kwot (100 proc. i więcej) dotyczących podstawowej opieki zdrowotnej, opieki specjalistycznej, pomocy doraźnej, leczenia szpitalnego, objęcia opłatami szerokiego zakresu świadczeń (np. nie tylko opłata za świadczenie pomocy doraźnej, ale dodatkowo za testy diagnostyczne, transport medyczny) oraz zmian w zakresie wyłączeń z dopłat. Dopłaty zaczęło uiszczać ok. 50 proc. populacji (ok. 5,5 mln). Wyłączeniu podlegają dzieci do 1. roku życia, kobiety w ciąży, honorowi dawcy krwi, chronicznie chorzy (chorzy na cukrzycę, pacjenci transplantologiczni itp.) i osoby ubogie (poniżej 630 euro na członka gospodarstwa domowego). W pełni zrealizowano cele finansowe dotyczące wzrostu przychodów z dopłat (150 mln euro w 2012 r.). Wprowadzono indeksację dopłat o wskaźniki inflacji. Gospodarka lekowa W zakresie wzrostu efektywności gospodarki lekowej wprowadzono m.in.: • wytyczne ordynacji leków (i zlecania badań diagnostycznych), • elektroniczną rejestrację ordynowania leków (i zlecania badań diagnostycznych), obejmującą zarówno lekarzy działających w systemie publicznym, jak i niepublicznym, • monitoring lekarzy ze względu na wartość i liczbę przepisywanych leków i zlecanych badań diagnostycznych z naciskiem, by przepisywali leki generyczne lub tańsze leki oryginalne. Jednocześnie zniesiono bariery dla importu leków generycznych. Dokonano przeglądu cen leków refundowanych i zrewidowano ceny referencyjne, kierując się tym, że ceny niektórych leków były znacznie niższe w innych krajach UE o zbliżonym poziomie gospodarczym. Określono ceny maksymalne leków generycznych na poziomie nie wyższym niż 60 proc. leku oryginalnego. Zmiany kalkulacji zysku krańcowego i wprowadzenie stałej marży obniżyło zyski hurtowni wrzesień-październik 6/2014

finanse

i aptek, zapewniając oszczędności wydatków publicznych na leki. Uruchomiono stałą tendencję obniżania cen leków. Szpitale publiczne W odniesieniu do szpitali publicznych wprowadzono m.in.: • szczegółowe sposoby redukcji kosztów operacyjnych, • standaryzację procedur kontroli płatności, • wytyczne kliniczne (clinical guidelines) i benchmarking dla wyników szpitali, • interoperacyjność elektronicznych systemów sprawozdawczych, elektroniczne karty pacjenta, • centralizację zaopatrzenia (jednolity system kodowania i wspólny rejestr zamówień i dostaw produktów i materiałów medycznych, a także rejestr prywatnych dostawców, np. podmiotów wykonujących testy laboratoryjne lub pewne procedury, co pozwoliło na zwiększenie konkurencji między nimi i obniżenie cen oferowanych usług). Dokonano też racjonalizacji i reorganizacji sieci szpi tali publicznych przez połączenie – koncentrowanie usług na wybranych oddziałach specjalistycznych i likwidację mniej wykorzystywanych, wprowadzając wspólne zarządzanie itp. Redukcja kadr Przeprowadzona jeszcze przed wdrożeniem AP 5-pro centowa redukcja kadr w sektorze publicznym dotknęła także pracowników publicznego systemu ochrony zdrowia. Po roku 2011 dalsze redukcje dotknęły głównie stanowisk kierowniczych w szpitalach. Jednocześnie wprowadzono surowszą kontrolę czasu pracy i zadań personelu. Wprowadzenie elastycznego czasu pracy pozwoliło dokonać oszczędności na nadgodzinach. Podjęto też aktywniejszą politykę w zakresie gospodarowania kadrami medycznymi w skali kraju (identyfikacja potrzeb, przedsięwzięcia w zakresie równomiernego rozmieszczenia, aktualizacja spisów aktywnych zawodowo kadr medycznych). W podstawowej opiece zdrowotnej od połowy pierwszej dekady XXI w. Portugalia przeprowadza ciekawe reformy, których osią są jednostki i podmioty zdrowia rodzinnego (USF), będące małymi zespołami mającymi kontrakty z władzami regionalnymi Narodowej Służby Zdrowia (NHS), a mechanizm płacenia personelowi medycznemu stanowi mieszanka wynagrodzenia za pracę i opłacania konkretnych działań i wyników (performance-related system). Celem AP jest zwiększenie liczby USF. Współdziałają one ze specjalistami zorganizowanymi w ramach tzw. jednostek współpracujących (collaborative units; UCSP) i jednostkami zdrowia publicznego (community health care units; UCC). Wprowadzono system monitorowania wpływu funkcjonowania wszystkich tych jednostek na koszty i efektywność opieki zdrowotnej. W odróżnieniu od innych krajów wrzesień-październik 6/2014

”

Dokonano racjonalizacji i reorganizacji sieci szpitali publicznych przez koncentrowanie usług na wybranych oddziałach specjalistycznych i likwidację mniej wykorzystywanych

”

Portugalia nie zastosowała znaczących obniżek wydatków publicznych na profilaktykę. Wydatki prywatne Jeśli chodzi o wydatki prywatne na ochronę zdrowia, to znacznie ograniczono związane z nimi ulgi podatkowe (postawiono cel objęcia ulgami do 10 proc. wydatków prywatnych odliczanych od podatku w porównaniu z wyjściowym stanem ok. 30 proc.). Rozwój prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych (PHI) zwolnił, a dość wysoka dynamika cen polis wyhamowała lub nawet nieznacznie spadła od 2011 r. Mimo to szacuje się, że z różnych form prywatnych przedpłat (grupowych bądź indywidualnych) zapewniających opiekę zdrowotną korzysta ok. 2,1 mln osób. Oceniając przebieg i wyniki realizacji AP w odniesieniu do sektora ochrony zdrowia, zwraca się uwagę na skuteczność realizacji celów finansowych, wynikających z regulacji rynku farmaceutycznego i gospodarki lekowej, dopłat oraz ograniczania ulg finansowych. Zmiany w strukturze szpitali i planowane tam oszczędności przeprowadzane są z większym trudem i przy oporze personelu medycznego. Jeśli chodzi o wpływ zmian na korzystanie z opieki zdrowotnej, to zwraca się uwagę na niewielkie wydłużanie kolejek, ale równocześnie na to, że jest więcej leczonych pacjentów w systemie, choć nie w pOY i opiece w nagłych przypadkach (emergency room). Efekty i szersze skutki są bacznie obserwowane i analizowane. Do reform, które należy kontynuować w długim okresie, zaliczono: • określenie ścieżek pacjenta (patients pathways), zwłaszcza w odniesieniu do chorób chronicznych, z nacis kiem na zmniejszenie udziału opieki szpitalnej, • substytucję zadań między przedstawicielami profesji medycznych (lekarzami, pielęgniarkami, farmaceutami, asystentami medycznymi itd.), • dalsze reformowanie sieci świadczeniodawców finansowanych z pieniędzy publicznych, w tym zaprojektowanie mechanizmów eliminacji podmiotów o słabych wynikach. Autorka jest ekspertem Wydziału Zarządzania Uniwersytetu Warszawskiego. menedżer zdrowia 59

nieetyczny marketing

Chory nie chory, jeśli płaci NFZ – leczymy

Nadrozpoznania

fot . Bull’s Eye/ImageZoo/Corbis

Czy można we współczesnej Europie wykonywać zbędne badania i przeprowadzać niepotrzebne operacje, narażając ludzi na powikłania i objawy uboczne? Czy możliwe jest takie manipulowanie wskazaniami, by pacjent otrzymał niekonieczne badanie lub zabieg, a szpital lub lekarz osiągnęli nienależne korzyści? Oczywiście!

60 menedżer zdrowia

wrzesień-październik 6/2014

nieetyczny marketing

Wyrazisty jest przykład nadrozpoznań (overdiagnosis) w pracy C.K. Meadora „Non disease: a problem of overdiagnosis”. Chodzi o praktykę rozpoznawania jako choroby lub wskazania czegoś, co chorobą ani wskazaniem nie jest, by usprawiedliwić podjęcie diagnostyki lub terapii. Najczęściej jest to powodowane chęcią odniesienia korzyści.

świadczeń. Wygenerowali go sami lekarze z powodów ekonomicznych. Gdyby chociaż od wzrostu liczby świadczeń zależała poprawa stanu zdrowia. Niestety osoba, która była 5 razy u lekarza, nie jest pięciokrotnie zdrowsza od osoby, która była u lekarza tylko raz. Wniosek: chodzimy do lekarzy po poprawę zdrowia, a często dostajemy tylko świadczenia.

Wynajdywanie chorób

Kontrakt z NFZ

W latach 30. XX w. 1000 dzieci z nowojorskich szkół było kolejno badanych przez cztery niezależne grupy lekarzy. Pierwsza stwierdziła, że 611 dzieci ma wycięte migdałki albo są wskazania do ich wycięcia. Pozostałe 389 dzieci przebadała druga grupa lekarzy, którzy uznali, że konieczne jest wycięcie migdałków u 174 dzieci. Trzecia grupa zbadała pozostałe 215 dzieci i ustaliła, że 99 z nich powinno przejść operację. Pozostałe 116 dzieci zbadała czwarta grupa lekarzy i zaleciła operację w 65 wypadkach. Z 1000 dzieci z migdałkami pozostałoby tylko 51 dzieci. Naukowcy wyciągnęli wniosek, że kierowanie na zabieg nie opierało się raczej na obiektywnych wskazaniach, lecz na przekonaniach. I mogło podlegać manipulacji.

Od liczby wykonanych świadczeń, na podstawie kontraktu z NFZ, zależą w Polsce przychody lekarzy specjalistów. Większa liczba wykonanych badań i świadczeń specjalistycznych oznacza dla nich większe przychody. Powoduje to znany z ekonomiki zdrowia fenomen popytu wywoływanego przez podaż (supplierinduced demand – SID).

Podporządkowanie klienta Siła profesji lekarskiej polega na wyjątkowości wiedzy medycznej dotyczącej najważniejszych dla każdego człowieka wartości – jego zdrowia i życia. Weryfikacja tej wiedzy poza profesją jest bardzo trudna. Dysponujący wiedzą medyczną lekarz „podporządkowuje” pacjenta – klienta, podejmując decyzje w jego imieniu, dla jego dobra i za jego zgodą. Pacjent, uznając swoją niekompetencję, rezygnuje z suwerenności, obdarza lekarza zaufaniem. Poddanie się autorytetowi i wiara w wiedzę i umiejętności lekarza sprzyjają w przekonaniu Polaków osiąganiu dobrych wyników leczenia. Czy jednak lekarz diagnozuje rzeczywiste problemy zdrowotne, określa obiektywne potrzeby i rozstrzyga, jakie działania należy podjąć? Na przykład – wyciąć migdałki, wykonać histeroskopię. W jednym z krajów europejskich stwierdzono, że liczba wykonanych w danym regionie operacji jest proporcjonalna nie do liczby pacjentów, lecz bloków operacyjnych i chirurgów mogących wykonać specjalistyczny zabieg. Autorzy badania sugerują, że strona podażowa (szpital), a nie obiektywne potrzeby mają decydujący wpływ na liczbę wykonanych operacji. Czeska przestroga W Czechach na początku lat 90. zmiana systemu opłacania lekarzy rejonowych (niskie pensje) na wynagradzanie według cennika (opłata za usługę) spowodowała drastyczny (nawet 2,5-krotny) wzrost liczby konsultacji i kosztów. W tym czasie nie zaobserwowano żadnych obiektywnych powodów, w szczególności pogorszenia stanu zdrowia, uzasadniających wzrost liczby wrzesień-październik 6/2014

”

Chodzimy do lekarzy po poprawę zdrowia, a często dostajemy tylko świadczenia

”

W wielu sytuacjach zagrożenia zdrowia i życia pacjenci otrzymują potrzebne świadczenia zdrowotne. W wypadkach poważnych urazów komunikacyjnych, krwotoków, wstrząsu, setek innych stanów i chorób interwencja lekarzy i pielęgniarek ratuje ludziom życie. Wiele stosowanych w Polsce technologii medycznych poprawia znacząco jakość życia; przywraca wzrok lub słuch, sprawność ruchową (przeszczepy stawów biodrowych czy kolanowych). System dobrze wypełnia wyznaczone zadanie zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego. Wykonywane bywają jednak także takie procedury, które nie przynoszą żadnej korzyści, są neutralne dla pacjenta. A także, niestety, świadczenia niepotrzebne, ryzykowne lub wręcz szkodliwe. W Polsce mamy do czynienia z ograniczaniem mechanizmów zmniejszających popyt na te mniej potrzebne usługi. Niepotrzebne ograniczenia POZ Kolejne rządy ograniczały rolę lekarza rodzinnego polegającą na „zatrzymywaniu” świadczeń poprzez dobre, kompetentne i szybkie leczenie najczęstszych, prostych przypadków. Z badań wiadomo, że w dobrze zorganizowanym systemie opieki zdrowotnej kompetentny lekarz rodzinny zatrzymuje, tzn. dobrze diagnozuje i leczy samodzielnie, 80–90 proc. zgłaszających się, zapisanych na konkretną godzinę pacjentów. Lekarz rodzinny jest również adwokatem, rzecznikiem osób zapisanych na „jego” listę. W źle zorganizowanych systemach rola lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ogranicza się do wypisywania skierowań do specjalimenedżer zdrowia 61

nieetyczny marketing

Ze słownika Punktem wyjścia do rozmowy o kolejkach w służbie zdrowia mogą być rozważania na temat potrzeb zdrowotnych. Według „Słownika poprawnej polszczyzny PWN” z 1980 r. potrzeba to coś, co jest potrzebne, niezbędne, konieczne. Do niedawna posługiwano się fałszywą teorią potrzeb zdrowotnych opartą na zasadzie góry lodowej, zgodnie z którą istnieje określona (skończona) liczba potrzeb zdrowotnych niezbędnych do zaspokojenia danej społeczności (góra lodowa to potrzeby rzeczywiste). Nieznaczna ich część wystaje ponad powierzchnię wody (potrzeby ujawnione), a znacznie większa pozostaje zanurzona (potrzeby nieujawnione). Z tak zarysowanej koncepcji mogłoby wynikać, że po zastosowaniu metod wykrywających potrzeby nieujawnione teoretycznie możliwe byłoby ich całkowite zaspokojenie, co spowodowałoby spektakularną poprawę stanu zdrowia i w rezultacie zmniejszenie wydatków na opiekę zdrowotną.

fot . iStockphoto.com

Z praktyki

”

W Czechach zmiana systemu opłacania lekarzy rejonowych na wynagradzanie według cennika (opłata za usługę) spowodowała drastyczny (nawet 2,5-krotny) wzrost liczby konsultacji i kosztów

”

stów, a problem listy pacjentów i rola adwokata są bagatelizowane. Na tzw. rynku usług medycznych zwiększa się liczba zorientowanych na zysk dostawców procedur opłacalnych. Pogłębia się gra na ułatwianie dostępu. Ten kierunek wzmacniają politycy i media. Pacjenci stają się ofiarami. Ich choroba staje się przedmiotem operacji rynkowych i źródłem dochodu. Dominujący model to tzw. doctor shopping. Przeważa myślenie kategoriami rynku i usług zamiast empatii i opieki. Na powiększające się kolejki zamierzamy odpowiedzieć jeszcze większą liczbą specjalistów i świadczeń. 62 menedżer zdrowia

W praktyce obiektywnie nie ma potrzeb rzeczywistych, gdyż istnieje proces ciągłej, nigdy nieustającej kreacji nowych potrzeb, a także z tego powodu, że profesjonaliści medyczni współdecydujący o ich ujawnieniu również je tworzą. Dlatego skupianie się na obliczaniu potencjalnych potrzeb, ich analizowanie i przygotowywanie planów zaspokajania może być bezproduktywne. Profesjonalne planowanie służy osiąganiu celów, jest tylko wstępnym etapem dobrze zorganizowanego wdrażania oraz ewaluowania i kontroli. Niestety, zarządzający systemem ochrony zdrowia permanentnie planują. Tymczasem polski system opieki zdrowotnej dryfuje, dominują działania doraźne i nieracjonalne. Nie ma opracowań eksperckich ani wizjonerów, którzy wskazaliby, dokąd płynąć, gdzie jest port docelowy. W literaturze z zakresu polityki zdrowotnej i ekonomiki zdrowia znajdujemy ważne zagadnienia dotyczące regulacji dostępu i racjonowania świadczeń zdrowotnych. Biorąc pod uwagę to wszystko, co zostało napisane wcześniej, warto zadać pytanie, czy każde zakłócenie w stanie zdrowia (potrzebę) należy leczyć (zaspokajać). Czy lepiej jest, gdy ludzie chodzą do lekarza z obiektywnie błahych powodów? Słyszymy czasem, także od ministrów, że niepotrzebnie. Czy wprowadzając mechanizmy utrudniające dostęp, np. drobne opłaty, mamy narażać ludzi na niebezpieczeństwo, że będą przychodzili za późno? Jest niemała liczba „ekspertów”, w tym lekarzy, którzy uważają, że pacjenci powinni płacić. Podjęcie tego problemu jest tym bardziej zasadne, że żaden kraj nie ma wystarczających funduszy, by zaspokoić wszystkie potrzeby i przy określaniu puli dostępnych w systemie publicznym świadczeń zdrowotnych i usług dokonywana jest ich priorytetyzacja i racjonowanie. wrzesień-październik 6/2014

nieetyczny marketing

Perspektywa ekonomiczna Patrząc na kwestie potrzeb z perspektywy ekonomicznej, trzeba przyznać, że nie w każdym wypadku złego stanu zdrowia należy stosować procedury medyczne. Ważna jest odpowiedź na pytanie, czy istnieje możliwość osiągnięcia poprawy i czy koszt jej osiąg nięcia może być zaakceptowany. Inaczej mówiąc: czy osoba korzystająca ze świadczenia może odnieść korzyść w wyniku zastosowania procedury i czy korzyść ta jest dostatecznie duża, tzn. czy nastąpi realna poprawa zdrowia (wyleczenie choroby) lub poprawa długości i jakości życia? Pacjent nie przychodzi do lekarza po świadczenie zdrowotne, przychodzi do lekarza po zdrowie rozumiane jako uwolnienie od „problemu” (poprawa jakości życia). Jakże często otrzymuje tylko usługę, która jest zaledwie neutralna wobec jego „problemu”. Stan zdrowia nie poprawia się równocześnie ze wzrostem liczby świadczeń. Brytyjski ekonomista zdrowia Alan Williams stwierdza, że „potrzeba oznacza zdolność do odniesienia korzyści”, zatem zastosowanie procedury medycznej w odpowiedzi na potrzebę musi być powiązane z możliwością jej zaspokojenia. Eksplozja kosztów Na świecie obserwujemy zjawisko eksplozji kosztów w opiece zdrowotnej. Wywołane ono jest starzeniem

się społeczeństwa, rozwojem nowych technologii medycznych, wzrostem oczekiwań społeczeństwa i profesjonalistów, pobudzaniem i presją na realizację potrzeb niezasadnych. W większości państw brakuje pieniędzy na sfinansowanie wszystkich, mniej lub bardziej uzasadnionych żądań. Ograniczenie jest faktem bezspornym, a każdy wybór oznacza „poświęcenie” (koszt utraconych korzyści), dlatego oczekując sfinansowania, nie wystarczy wykazać, że interwencja medyczna przynosi korzyści, tzn. jest efektywna. Należy wyegzekwować dowód, że dana interwencja medyczna daje więcej „dobra” niż cokolwiek innego, co może być zrobione za te same pieniądze, tzn. że jest efektywna kosztowo. W praktyce powyższe stwierdzenia potwierdzają zasadność określania priorytetów i racjonowania świadczeń w opiece zdrowotnej. Nieuchronność racjonowania zauważył J. Blanpain, który stwierdził: „W nadchodzących latach najważniejszym problemem polityki zdrowotnej będzie znalezienie dróg prowadzących do zmniejszenia zakresu opieki zdrowotnej, który może i powinien być objęty publicznymi gwarancjami dostępności, oraz uzyskanie społecznej aprobaty dla tych działań”. Jacek R. Łuczak Autor jest specjalistą w dziedzinie zdrowia publicznego i organizacji ochrony zdrowia.

15 listopada 2014 Wrocław Międzynarodowa konferencja podsumowująca projekt PN - Jednostki naukowe + przedsiębiorcy = rozwój współpracy w zakresie genetyki na Dolnym Śląsku Podczas konferencji zaprezentowane zostaną efekty wdrożenia modelu współpracy jednostek naukowych z przedsiębiorcami oraz przedstawione wyniki rekomendacji i zaadaptowanych rozwiązań. W programie wydarzenia znalazły się m.in. prelekcje specjalistów z zakresu genetyki ze Stanów Zjednoczonych i z Polski. Szczegółowe informacje na stronach www.elis-gen.com, www.pracodawcyzdrowia.pl oraz na www.facebook.com/PracodawcyZdrowia Zachęcamy do udziału

wrzesień-październik 6/2014

menedżer zdrowia 63

za oceanem

Czy na pewno tak kiepsko i drogo w tej Ameryce?

Nieubezpieczeni

ige lS

fo t

tio

r/I llu

W or k

Niedawno podczas konferencji ekonomicznej jeden z polskich profesorów medycyny całkowicie zdyskredytował amerykańską ochronę zdrowia, podając jako koronny argument dużą liczbę nieubezpieczonych (ok. 40 mln, czyli 12 proc. mieszkańców). Otóż połowa z tej grupy to osoby zdrowe, nieźle zarabiające, które po prostu nie miały ochoty się ubezpieczyć, kolejne 25 proc. to ludzie bez legalnego statusu pobytowego, a zaledwie 25 proc. to ci, którzy chcieli wykupić ubezpieczenie, ale nie było ich stać. I dalej o antymicie Ameryki: w ostatnim numerze czasopisma „Służba Zdrowia” przedstawiono wnioski z międzynarodowego raportu na temat jakości systemów ochrony zdrowia. Jedynym kryterium była długość życia mieszkańców. Żaden z ekspertów komentujących wyniki nie zwrócił uwagi na kardynalny fakt, że spośród różnych uwarunkowań system opieki zdrowotnej ma jedynie ok. 10-procentowy wpływ na długość życia. I tak wiadomo, że długość tę aż w 40 proc. determinuje styl życia, czynniki genetyczne w 30 proc., czynniki socjalne w 15 proc. oraz czynniki środowiskowe w 5 proc. Do rankingów, w których 64 menedżer zdrowia

długość życia jest jedynym lub podstawowym kryterium determinującym jakość systemu ochrony zdrowia, należy zatem podchodzić z dużą rezerwą, żeby nie powiedzieć – z niedowierzaniem. I tak też należy przyjąć jeden z komentarzy do raportu – wypowiedź eksperta, że system ochrony zdrowia w USA jest „kiepski i kosztowny”. Amerykańska długość życia Skoro zatem mówimy o długości życia, chciałbym przedstawić główne przyczyny wpływające na długość życia mieszkańców USA. Celowo napisałem wrzesień-październik 6/2014

za oceanem

ciężarówkami. Bezpieczniejsza komunikacja kolejowa jest słabo rozwinięta, a ostatnio dużo mówi się o licznych wypadkach małych samolotów i zaniedbaniach w obszarze bezpieczeństwa lotów małymi statkami powietrznymi. Broń palna Kolejna sprawa to problem broni palnej i wypadków z nią związanych. Niedawno informowano o przypadku 9-letniej dziewczynki, która podczas treningu na strzelnicy (trening obejmował posługiwanie się pistoletem maszynowym typu UZI!) przypadkowo zastrzeliła instruktora. Takie rzeczy w Europie raczej się nie zdarzają. Prawdopodobieństwo śmierci z powodu zastrzelenia jest w USA nawet 8-krotnie wyższe niż w krajach UE. Według statystyk 35 proc. zgonów z powodu zastrzelenia z broni palnej stanowią zabójstwa, 62 proc. – samobójstwa, a 3 proc. – postrzelenia przypadkowe. W niektórych, całkiem dużych grupach etnicznych śmiertelność z powodu postrzeleń z broni palnej jest jeszcze wyższa. Aż 54 proc. wszystkich zabójstw z użyciem broni palnej dotyczy Afroamerykanów, którzy stanowią ok. 13 proc. populacji USA.

”

Prawdopodobieństwo śmierci z powodu zastrzelenia jest w USA nawet ośmiokrotnie wyższe niż w krajach UE

”

mieszkańców, a nie obywateli, gdyż właśnie w USA odsetek mieszkańców nieposiadających obywatelstwa jest chyba największy na świecie. Powinniśmy chyba współczuć tym ludziom, którzy wyjechali do kraju z „kiepską” ochroną zdrowia. Otóż przyczynami umieralności mieszkańców USA są, tak jak w innych krajach, przede wszystkim czynniki związane ze stylem życia, genetyczne, socjalne oraz środowiskowe, a także, choć w dużo mniejszym stopniu – niepowodzenia medycyny. Jaki jest zatem styl życia Amerykanów w odróżnieniu od np. Europejczyków z UE? Otóż w USA w skali znacznie większej niż w UE mamy do czynienia z narkotykami i wypadkami z użyciem broni palnej, a także z ogromną epidemią otyłości. Liczba śmiertelnych wypadków komunikacyjnych jest także proporcjonalnie duża, ze względu na niespotykaną w Europie mobilność społeczeństwa, korzystającego przede wszystkim z samochodów prywatnych. Oni po prostu przejeżdżają o wiele więcej kilometrów autami niż Europejczycy, a towary są transportowane przede wszystkim wrzesień-październik 6/2014

Narkotyki też są w USA bardziej rozpowszechnione niż w UE, a dominują niestety te najbardziej niebezpieczne: heroina i kokaina. A narkotyki prowadzą także do wzrostu liczby zgonów z powodu wypadków. Otyłość i cukrzyca Kolejnym problemem, niespotykanym w nawet zbliżonym stopniu w UE, jest otyłość i często związana z nią cukrzyca. Nie mówimy o nadwadze, a najczęściej o otyłości chorobliwej, z indeksem masy ciała nierza dko przekraczającym 40, a nawet 50 kg/m2 (norma < 27). To jest prawdziwa epidemia, nietypowa epidemia, bo spowodowana niewłaściwym stylem życia, a nie zakażeniem. Nie muszę chyba czytelnikom „Menedżera Zdrowia” wyjaśniać, jaki wpływ na długość życia ma otyłość. Dodatkowo jest ona jednym z ważniejszych czynników decydujących o kosztach amerykańskiej medycyny. Mógłbym zaryzykować stwierdzenie, że Amerykanie wcale nie wydają najwięcej pieniędzy na ochronę zdrowia na obywatela, jeśli przeliczymy wydatki na kilogram masy ciała przeciętnego menedżer zdrowia 65

za oceanem

”

Amerykanie wcale nie wydają najwięcej pieniędzy na ochronę zdrowia na obywatela, jeśli przeliczymy wydatki na kilogram masy ciała przeciętnego mieszkańca. Ich po prostu trapi epidemia otyłości

”

mieszkańca. Jeśli przyjmiemy, że przeciętny Amerykanin jest o 30 proc. cięższy niż Europejczyk, to może się okazać, że nawet kilkanaście krajów UE wydaje więcej na ochronę zdrowia „kilograma” statystycznego mieszkańca. Szkoda mi trochę USA, bo tam nie ma diabetologów, okazało się jednak, że interniści, ewentualnie przy wsparciu endokrynologów, jednak dają radę. Genetyka Kolejnym czynnikiem mającym niewiele wspólnego z ochroną zdrowia, a znacznie wpływającym na umieralność, są predyspozycje genetyczne. I tutaj społeczeństwo amerykańskie różni się od europejskiego. Nigdzie indziej na świecie nie ma takiej różnorodności genetycznej. Wieloletnia naturalna selekcja została zastąpiona falami imigracyjnymi. W USA nie było też wyniszczających wojen, które zazwyczaj wpływają na Tabela. Liczba zgonów i najczęstsze przyczyny zgonów w USA (2011 r.) Choroby serca i krążenia

596 577

Nowotwory

576 691

Przewlekłe choroby dolnych dróg oddechowych

142 943

Udary mózgowe

128 932

Wypadki

126 438

Choroba Alzheimera

84 974

Cukrzyca

73 831

Grypa oraz zapalenie płuc

53 826

Niewydolność nerek

45 591

Samobójstwa

39 518

66 menedżer zdrowia

wzmocnienie genetyczne grup osób, które przeżyły. Jeśli prześledzimy statystyki długości życia Euroamerykanów, to okaże się, że wskaźniki te są nawet lepsze od europejskich. Dla Euroamerykanów prognozowana długość życia to 85,3 roku dla kobiet i 76,1 roku dla mężczyzn, a w UE odpowiednio 82 lata i 75,6 roku! Te wskaźniki mają oczywiście także swoje przyczyny w czynnikach socjalnych, głównie związanych ze statusem materialnym. Tutaj akurat społeczeństwo amerykańskie zasadniczo nie odbiega od znanej od wieków reguły, że dobrze sytuowani żyją dłużej. Brytyjscy arystokraci już w XVI w. dożywali średnio 70 lat. Jednym z kolejnych czynników wpływających na długość życia jest narażenie środowiskowe. Wprawdzie w USA środowisko nie jest bardziej zanieczyszczone niż w UE, ale zjawiska pogodowe występujące tam z większym nasileniem niż w Europie, takie jak huragany, tornada oraz trzęsienia ziemi, mają wpływ na długość życia mieszkańców. Profilaktyka W rozważaniach dotarliśmy do samej ochrony zdrowia, która jak wiemy, ma proporcjonalnie niewielki wpływ na długość życia. Największą bolączką amerykańskiej medycyny jest, moim zdaniem, niedostateczna profilaktyka. Ale czy to nie jest też problem spotykany w UE, a w Polsce w szczególności? Kult medycyny naprawczej, wynoszenie zabiegowców i naukowców na piedestał, płacenie za procedury i demolka interny – królowej nauk medycznych – to dobrze znane czynniki osłabiające profilaktykę. Mierniki skuteczności W ocenie skuteczności ochrony zdrowia należy zatem brać pod uwagę inne wskaźniki, np. 5-letnią przeżywalność w chorobach nowotworowych, śmiertelność 30-dniową oraz roczną w zawale serca oraz może w dzisiejszych czasach najważniejszy wskaźnik – przeżywalność jakościową, tzw. QUALY. I tutaj akurat amerykańska medycyna ma się czym pochwalić. Śmiertelność 30-dniowa wynosi bowiem 5,2 proc., a np. w Wielkiej Brytanii 10 proc. czy w tak u nas chwalonej Holandii 9,8 proc. (wskaźnik dla OECD32 wynosi 8,9 proc. za 2011 r.). Podobnie korzystne są w USA wskaźniki leczenia udarów mózgu, to właśnie tam jest jedna z najmniejszych śmiertelności 30-dniowych – 4,3 proc., a w takiej Francji (1. miejsce w rankingu WHO) wynosi aż 8,5 proc.! Kolejna korzystna dla USA statystyka dotyczy ciał obcych pozostawionych w ciele pacjenta po operacji. W USA zostaje ich 4,1 na 100 tys. wypisów ze szpitala, a we Francji (znowu podkreślam – 1. miejsce w rankingu WHO systemów ochrony zdrowia) 6,2, co jest szokujące – w Szwajcarii (drugi najdroższy system ochrony zdrowia na świecie) aż 11,6! I kolejne, jakże ważne wrzesień-październik 6/2014

fot . iStockphoto.com

za oceanem

wskaźniki mówiące o skuteczności systemu ochrony zdrowia w USA – 5-letnia przeżywalność w rozpoznaniu raka jelita grubego: USA 62 proc., Dania 50 proc. (kraj o największych państwowych nakładach na ochronę zdrowia per capita), a Polska tylko 42 proc. Bardzo podobne wyniki przeżywalności podaje OECD dla raka piersi, w tym wypadku USA jest akurat na pierwszym miejscu na świecie. Podam jeszcze jeden wskaźnik, który również świadczy o skuteczności systemu ochrony zdrowia – wyszczepialności seniorów przeciwko grypie: USA 65 proc., Francja 55 proc., Austria 35 proc., Polska 12 proc. Inne dobre praktyki W podsumowaniu chciałbym przestrzec przed pochopnymi i powierzchownymi ocenami amerykańskiej ochrony zdrowia. Ocena nie może być fragmentaryczna i wyrywkowa. Należy się trzymać kanonów zdrowia publicznego i jasno podawać, na co ma wpływ opieka medyczna, a na co nie. Należy zwracać uwagę na kwestie demograficzne oraz socjalne. Nie wolno zapominać o świetnym systemie szkolenia studentów medycyny oraz lekarzy rezydentów oraz o tym, że w rzetelnych światowych rankingach uczelnie amerykańskie zajmują najwyższe miejsca. wrzesień-październik 6/2014

”

J eśli prześledzimy statystyki długości życia Euroamerykanów, to okaże się, że wskaźniki te są nawet lepsze od europejskich

”

Chciałbym jeszcze wspomnieć o dobrych, moim zdaniem, praktykach medycyny amerykańskiej w wypadku złego rokowania. Otóż USA mają bardzo dobrze wypracowany system tzw. testamentów życia i testamentów medycznych, dzięki czemu uporczywa opieka nad chorym terminalnym jest tam rzadko spotykana. Na ten temat wypowiadała się nasza Rzecznik Praw Obywatelskich, ale jakoś nikt nie chce choć w części zaadaptować kompleksowych i mających wieloletnią tradycję rozwiązań amerykańskich. Kwestie związane z uporczywą terapią, zlecenia „nie reanimować”, testamenty medyczne – to tematy na kolejną publikację. Jarosław J. Fedorowski Autor jest ekspertem Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego, Polskiej Federacji Szpitali i Europejskiej Federacji Szpitali, University of Vermont Health Network. menedżer zdrowia 67

komputeryzacja

Informatyzacja – nie można zmieniać koni na środku rzeki? A może trzeba

Klucz uniwersalny

Podstawową przyczyną i źródłem powstawania danych medycznych w ochronie zdrowia powinien być proces leczenia, a celem ich przetwarzania i przechowywania utrzymanie ciągłości i celowości tego procesu. Ale zastosowanie dokumentacji jest znacznie szersze – jest ona przydatna w wielu innych sytuacjach powiązanych z leczeniem. Należą do nich np. spory i roszczenia dotyczące zakresu, zasadności czy skuteczności leczenia, błędów, kosztów itd. To wszystko naraz trzeba mieć na względzie, informatyzując szpitale i przychodnie. 68 menedżer zdrowia

wrzesień-październik 6/2014

komputeryzacja

Dokumentacja medyczna stanowi podstawę dokumentacji księgowej oraz sprawozdawczości zarządczej szpitala i statystycznej – służącej in spe polityce zdrowotnej. Powinno tak być, choć wiadomo, że istnieją takie zjawiska, jak podwójna czy kreatywna księgowość. Istnieje też statystyka fałszywa. Zdarza się, że dla kogoś jest lepiej, gdy dokumentacji medycznej po prostu nie ma. Zdarza się, że jest lepiej, gdy nie ma również dokumentacji finansowej. Dla wielu podmiotów jest zaś najlepiej, gdy niczego nie ma lub jest coś, co robi się tylko dla urzędu finansowego i statystyki publicznej czy dla NFZ, nie zawsze w jasnym związku z przebiegiem leczenia i potrzebami pacjenta. Taka postawa to do dzisiaj jeszcze skrajność. Chcielibyśmy, żeby jej nie było, a przynajmniej, żeby było jej coraz mniej. Smętna proza EDM W marcowym numerze „Menedżera Zdrowia” znajdujemy pouczające studium problemów z dokumentowaniem leczenia pióra prof. Jarosława J. Fedorowskiego. Profesor sygnalizuje zagrożenia związane z praktyką bardzo niefrasobliwego traktowania przez lekarzy dokumentacji medycznej, szczególnie epikryzy. Zwraca uwagę na wielką dowolność w stosowaniu skrótów czy pomijanie okoliczności istotnych dla ciągłości leczenia. Ubolewa nad niedostatkiem standardów. Zjawisko to bywa tolerowane, jego zdaniem, zarówno przez lekarzy, jak i przez management, jakby jego konsekwencje były mało istotne dla zdrowia pacjentów i kosztów leczenia. Dowiadujemy się również, że zagrożenia te są ignorowane w programach kształcenia lekarzy. Profesor pisze: „Największą słabością dokumentu jest epikryza oraz lista zaleceń poszpitalnych. Epikryza jest zazwyczaj bardzo lakoniczna, zawiera schematyczne zwroty, np. pacjent przyjęty, ustalono rozpoznania, zastosowano leczenie, wypisany z poprawą. Lista leków nie spełnia żadnych standardów, stosuje się naprzemiennie nazwy międzynarodowe i handlowe, dawki określa się czasem w jednostkach wagi, a czasem w jednostkach handlowych, z użyciem niestandaryzowanych skrótów (np. 1 × 1 albo 1 × 2). Kwestie dalszego leczenia są określone bardzo enigmatycznie – brak umieszczenia nazwiska lekarza POZ i jego danych kontaktowych jest jednym z dowodów na brak kultury ciągłości leczenia, a o automatycznym wysyłaniu kopii wypisu, a tym bardziej o jakimkolwiek liście referencyjnym – nie ma mowy”. Autor przytaczanego materiału zadaje kluczowe py tanie: czy można oczekiwać dzięki wprowadzanym narzędziom informatycznym standaryzacji zapisów w epikryzie lekarskiej? czy można będzie stosować „szablony” do określania objawów prawidłowych i patologicznych oraz do interpretacji wyników badań? czy będzie dostępne wsparcie dla tzw. analizy problemowej? wrzesień-październik 6/2014

e-Złudzenia Otóż zdecydowanie nie, dopóki nie zastosuje się rozwiązań opracowanych i rozwijanych na świecie w ramach prac nad standardami dla systemów EHR. Standardy te, określone normą EN-PN 13606, są zalecane również w UE jako elementarny warunek bezpieczeństwa pacjenta i współpracy lekarzy, także w skali Unii. Autor apeluje „do odpowiedzialnych urzędników z MZ i CSIOZ o dobre konsultacje w kwestii standardów elektronicznej dokumentacji medycznej ze wszystkimi interesariuszami systemu”. Formułuje poważną obawę: „Moja największa obawa związana z wprowadzaniem elektronicznej dokumentacji medycznej w polskich szpitalach dotyczy skopiowania dotychczasowych, zacofanych sposobów prowadzenia dokumentacji papierowej do systemu elektronicznego”.

”

Dla wielu podmiotów najlepiej jest, gdy nie ma żadnej dokumentacji lub gdy przygotowuje się ją tylko dla urzędu finansowego i statystyki publicznej albo dla NFZ, nie zawsze w jasnym związku z przebiegiem leczenia i potrzebami pacjenta

”

Otóż – poza dekoracyjnymi szczegółami – z perspektywy lekarza i pacjenta wdrażany obecnie system kopiuje zacofane sposoby. Szczególnym tego przykładem jest złudne zapewnienie, że lekarz będzie miał dostęp do wsparcia informacyjnego, w szczególności przy ordynacji leków. Oczywiście będą linki do literatury, a nawet do opisów procedur medycznych, i podobno mają one być przydatne. To dobrze, ale przecież nie o to tu chodzi. Chodzi o wsparcie programowe, programowe w sensie informatycznym, o wiele szerszym niż linki, które są tylko odnośnikami do wiedzy, a nie procedurami stosowania tej wiedzy on-line. Tego nie ma. Nie ma, gdyż zrezygnowano z myślenia o wdrożeniu norm EHR, a nie zaproponowano czegoś w zamian. Pytanie – oczywiście – czego. Musiałaby to być zapewne jakaś nowa propozycja dla Europy w ramach dyskusji o interoperacyjności. Klucz do e-dokumentacji Tym bardziej to naganne, że najważniejszym zadaniem systemu informatycznego w ochronie zdrowia menedżer zdrowia 69

komputeryzacja

”

W studium wykonalności platformy realizowanej w CSIOZ zgodzono się niestety na powstawanie izolowanych systemów zarówno w szpitalach, jak i na poziomie regionalnym

fot . iS

tockp

hoto.c

”

jest ciągłość programowa nie tylko w sensie obsługi informatycznej, lecz także celowości oraz efektywności leczenia i zapewnienie komunikacji między serwisami informatycznymi. Standardy EHR są wspólnym kluczem do obu tych kwestii. Do ich zignorowania przyczyniły się bardziej okoliczności instytucjonalne niż, mam nadzieję, czyjakolwiek zła wola. Rzecz jest o tyle dwuznaczna, że temat EHR jest tylko markowany w studium wykonalności projektów realizowanych w CSIOZ. I to mimo że w ustawie o informatyzacji ochrony zdrowia są wyraźne odniesienia do normy EN-PN 13606 (EHR). EHR to podstawowy standard dokumentacji medycznej zapewniający bezpieczeństwo pacjentów w Europie. Czy w Polsce także? Chodzi o EHR i jego standardy, w tym modelowania danych. W bardzo kompetentnym komunikacie dr. Grzegorza Bliźniuka zamieszczonym w jednym z numerów biuletynu CSIOZ czytamy o prowadzonych w ramach współpracy międzynarodowej pracach (projekt TRANSFoRm – Translational Research and Patient Safety in Europe) nad wprowadzeniem mechanizmów interoperacyjności między HL7 a CEN 13606 (chodzi o EHR – „podsta70 menedżer zdrowia

wowy standard dokumentacji medycznej dla TRANSFoRm”). Zadanie sygnalizowane w komunikacie wiąże się oczywiście z zagadnieniem zapewnienia interoperacyjności transgranicznej. Trudno sobie tę interoperacyjność wyobrazić inaczej niż jako wyrastającą ze środowiska interoperacyjnego w systemach krajowych. Trudno, ale jednak. W studium wykonalności platformy realizowanej w CSIOZ zgodzono się bowiem na powstawanie izolowanych systemów zarówno w szpitalach, jak i na poziomie regionalnym. Te izolowane z powodu braku jednolitych standardów modelowania danych systemy mają być następnie na poziomie ogólnokrajowym klejone za pomocą komunikatów HL7, których wymagać będzie od szpitali platforma CSIOZ. Problem braku interoperacyjności, spowodowany brakiem standardów – de facto zaplanowanym – u podstaw medycznej przestrzeni teleinformatycznej w Polsce, przenosi się na poziom relacji z Unią. Teraz trzeba będzie bowiem przekładać HL7 na EHR, zamiast zacząć od EHR (PN 13606) i już niczego nie przekładać. Skalę problemów ilustruje wypowiedź Zygmunta Kamińskiego, prezesa zarządu Kamsoft: „Nie mamy wrzesień-październik 6/2014

komputeryzacja

w kraju jednolitych słowników centralnych, określonych jednoznacznie dla całego rynku ochrony zdrowia. Poszczególne firmy zbudowały na swój użytek potrzebne słowniki i zbiory danych o znaczeniu lokalnym. Stąd systemy są krańcowo odmienne w budowie i niespójne”. Lepiej nie trwać w błędzie Zamieszczenie wspomnianego komunikatu w biuletynie CSIOZ mogłoby stanowić kolejny impuls do zmiany podejścia do zagadnienia interoperacyjności i dokumentacji medycznej. Tak byłoby dobrze. Dałoby to bowiem ogromne oszczędności w szpitalach mało zaawansowanych informatycznie (tych wciąż nie brakuje). Zmiana ułatwiłaby też wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej we wszystkich szpitalach poprzez inne do niej podejście – jako do „produktu” mechanizmów informatycznych EHR służących obsłudze leczenia w trybie on-line. „Produktu”, do którego CSIOZ mogłoby sięgać bez konieczności zwracania się do szpitali z żądaniem tworzenia i dostarczania kolejnych komunikatów. Oznaczałoby to otwarcie się na kwestię „otwartego oprogramowania”, na współpracę z nauką (politechniki i uczelnie medyczne), na współpracę międzynarodową w ramach europejskiego projektu EHR, na szerszy udział firm informatycznych, w tym małych i rzeczywiście innowacyjnych. Byłoby to wreszcie poważne podejście do uczestnictwa Polski w UE. Zamiast zatem tropić CSIOZ za to, że zmienia przyjęte plany i naraża się na utratę funduszy unijnych, jak napisano w „Gazecie Wyborczej” z 16 czerwca 2014 r., powołując się na anonimowego informatora, należałoby sprzyjać zmianom i elastycznemu podejściu ze strony UE do wcześniejszych ustaleń, o ile zmiany te przestaną być wyrazem nieudolności i ukrywaniem błędów, a zaczną wynikać z rzeczywistych potrzeb systemu ochrony zdrowia. Impuls z centrum Wprowadzenie i powodzenie takiej zmiany zależy od wyraźnego impulsu z centrum, ale też od szerokiej partycypacji instytucjonalnej. Czy na taki impuls ze strony centrum można liczyć? A partycypacja? Bez niej projekt tonie w lukach informacyjnych i braku przejrzystości oraz wzajemnego zaufania. Jej dotychczasowy brak, kamuflowany absolutnie niefunkcjonalnymi „konsultacjami”, obniża kompetencje marginalizowanych interesariuszy. Tylko bowiem osamotniony STOMOZ zwracał bezskutecznie uwagę na korzyści dla szpitali wynikające z wdrożenia standardów EHR: rzeczywista interoperacyjność, zmniejszenie uzależnienia szpitali od producentów i dostawców oprogramowania, możliwość wymiany oprogramowania bez konieczności uzgadniania i bez zakłóceń w komunikacji z otoczeniem teleinformatycznym oraz możliwość wymiany elementów własnego oprogramowania bez zakłóceń w pracy całości. wrzesień-październik 6/2014

A reprezentacja pacjentów? Tu można mieć poważne zastrzeżenia. W cytowanym „Biuletynie Informacyjnym CSIOZ” znajdujemy świadectwo braku tej reprezentacji – nieobecność perspektywy pacjenta. Termin „kolejka” raz dotyczy rzeczywiście kolejek, innym razem uzgadniania z góry terminu wizyty, co nie jest kolejką. Czytamy: „Pacjent będzie mógł zapisać się tylko do jednego lekarza”. Czy chodzi o termin wizyty, wówczas to jasne, chyba że chodzi o konsultacje. Dlaczego nie? Czy chodzi o kolejki więcej niż do jednego lekarza? Dlaczego nie? Mogłaby być przecież informatyczna obsługa wspólnej kolejki do kilku lekarzy lub kilku kolejek, gdy pacjentowi zależy na tym lekarzu, u którego znajdzie się najszybciej. System informatyczny może to obsłużyć. Wypisać pacjenta po zrealizowanej wizycie z pozostałych kolejek też może. Miejsce zajęte w hipotetycznie najkrótszej kolejce wpływa na czas oczekiwania kolejno zapisanych pacjentów, ale miejsce zajęte w kolejce lub kolejkach dla tego pacjenta nawet chwilowo alternatywnych nie przedłuża czasu oczekiwania w tych kolejkach następnych pacjentów. System informatyczny może tym zarządzać, uwzględniając również możliwość przesunięcia pacjenta do innej z wybranych przez niego kolejek, jeśli ta staje się krótsza.

”

Trzeba będzie przekładać HL7 na EHR, zamiast zacząć od EHR i już niczego nie przekładać

”

Dalej czytamy, że można zmienić termin wizyty lub zapisać się do innego lekarza (tu już nie chodzi o kolejki), ale przedtem odwołać zajmowany do tej pory termin. Każdy, kto korzysta z elektronicznych zapisów do lekarza, co w wielu przychodniach i szpitalach już jest możliwe, wie, że powinno być odwrotnie – zapisanie w innym terminie lub do innego lekarza powinno wyprzedzać – tym razem automatyczne – „wypisanie” z zajętego dotychczas terminu. Może się przecież zdarzyć, że pacjent utraci dotychczasowy termin i nie zdąży z nowym zapisem przed innym pacjentem. Niestety, nie wiemy, jaka jest skala zjawiska zajmowania terminów wizyt równocześnie u kilku lekarzy lub zapisywania się w kilku kolejkach równolegle. Nie wiemy, z jakich powodów pacjenci to robią. Czy chodzi o możliwie najkrótszy termin, czy o możliwość konsultacji, co uzasadnia zainteresowanie kilkoma wizytami. Nie wiadomo, dlaczego napisano w biuletynie, że pacjent interesuje się średnim czasem oczekiwania (w jakim okresie?), gdy w istocie interesuje go przewidywany w tym momencie czas oczekiwania, co jest czymś zupełnie innym. Dlaczego pacjent musi się zgłosić osobiście, aby się zapisać? Kto wobec tego jest w centrum uwagi? Wiktor Górecki menedżer zdrowia 71

polityka

Spacer z głową w piasku

fot . iStockphoto.com

Strategia na przeczekanie

Organy odpowiedzialne za stanowienie prawa po raz kolejny zachowały się jak niekonsekwentny nauczyciel ulegający prośbom uczniów o przełożenie sprawdzianu. Postępowanie, które w szkole może być uznane za niepoważne i niesprawiedliwe, w odniesieniu do służby zdrowia przekłada się na realne koszty. Odkładanie wejścia w życie nowych przepisów i przekładanie sprawdzianów łączy jedno – tracą ci, którzy byli przygotowani. Od kilku lat podmioty lecznicze odliczały czas do 1 sierpnia 2014 r., kiedy miała się rozpocząć era elektronicznej dokumentacji medycznej. Dla małych przychodni, zatrudniających kilku lekarzy, wdrożenie tej dokumentacji nie miało cech rewolucji, ale większe przychodnie i szpitale musiały się zmierzyć z ogromnym przedsięwzięciem logistycznym. W toku przygotowań pojawiały się liczne problemy i w zasadzie można było przewidzieć z dużym prawdopodobieństwem, że 2014 r. jest terminem nierealnym. Jednak to, co jest oczywiste dla zarządzających podmiotami leczniczymi, rzadko budzi refleksje u odpowiedzialnych za tworzenie prawa. Informatyczna rewolucja Informatyzacja wkracza w kolejne dziedziny życia i podmioty wykonujące zadania publiczne wprowadzają coraz to nowe ułatwienia w korzystaniu ze swoich 72 menedżer zdrowia

usług przez internet. Rozwiązania, które kilkadziesiąt lat temu wydawały się rodem z powieści science fiction, na naszych oczach stają się rzeczywistością. W systemach informatycznych prowadzone są księgi wieczyste, przez internet można wykonywać operacje bankowe, rozliczać zeznania podatkowe czy przeglądać Krajowy Rejestr Sądowy. Początkowo do niektórych nowości podchodzono nieufnie, jednak z czasem korzystanie z nich stało się standardem. W służbie zdrowia komputery znalazły szerokie zastosowanie m.in. w diagnostyce obrazowej. Wprowadzone zostały kolejne programy umożliwiające wymianę danych pomiędzy płatnikiem a świadczeniodawcami. Naturalną konsekwencją działań w zakresie informatyzacji podmiotów leczniczych miało być wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej, która zastąpiłaby dokumentację prowadzoną w formie papierowej. Jednak w ochronie zdrowia często założenia rządzących rozmijają się z możliwościami wrzesień-październik 6/2014

polityka

świadczeniodawców i również w tym przypadku planowana e-rewolucja nie zakończyła się sukcesem. Kolejne zmiany Pierwsze zapisy o możliwości prowadzenia dokumentacji „w komputerowych nośnikach informacji” pojawiły się już w rozporządzeniu dotyczącym dokumentacji medycznej z 1993 r. Początkowo jednak warunkiem było sporządzanie i przechowywanie wydruków zgodnych z wymogami określonymi dla dokumentacji medycznej. W praktyce forma ta nie była zatem alternatywnym rozwiązaniem, a jedynie dodatkowym usprawnieniem technicznym. Rozważając wykorzystanie narządzi informatycznych w latach 90., należy mieć na uwadze, że poziom ówczesnej techniki był zupełnie inny i faktycznie bezpieczeństwo i trwałość danych mogły budzić uzasadnione obawy. Mimo to pojawiali się odważni, którzy doceniali możliwość szybkiego dostępu do danych i większą czytelność. Wydruki zbierano i przechowywano, a przy udzielaniu świadczeń korzystano z zapisów komputerowych. Pod koniec 2006 r. pojawiła się możliwość wyboru formy dokumentacji medycznej – elektronicznej lub papierowej. Nowe przepisy dały podstawy do rezygnacji z wydruków komputerowych i odręcznych zapisów na rzecz danych przechowywanych na nośnikach komputerowych. Kolejnym krokiem miało być nałożenie obowiązku prowadzenia dokumentacji wyłącznie w formie elektronicznej. Idea wprowadzenia systemu informacji w ochronie zdrowia zakłada m.in. usprawnienie finansowania świadczeń, ułatwienie podejmowania decyzji w zakresie polityki zdrowotnej, optymalizację modelu ochrony zdrowia i uporządkowanie systemu przetwarzania danych. Dokumentacja elektroniczna to zatem w teorii same korzyści. Kontrrewolucja Informatyzacja budziła duże nadzieje, ale równocześnie koncepcja całkowitej rezygnacji z papierowej dokumentacji wydawała się bardzo trudna czy wręcz niemożliwa do zrealizowania. Zwraca się uwagę na kwestie organizacyjno-techniczne, problem bezpieczeństwa danych i konieczność przeszkolenia personelu. Rozwiązanie tych problemów wiązało się z wymiernymi kosztami. Mogłoby się wydawać, że wdrożenie niezbędnych systemów i procedur to duży jednorazowy wydatek, który po jakimś czasie się zwróci dzięki oszczędności na zakupie druków papierowych i kosztach przechowywania. Jednak konieczność zapewnienia sprawnego działania sprzętu komputerowego i jego amortyzacji sprawiają, że oszczędność nie jest tak oczywista. Wobec pilniejszych potrzeb odkładano zatem wprowadzenie elektronicznej dokumentacji, licząc, że ze względu na dużą liczbę niezadowolonych przepisy zostaną zmienione. Co istotne, nie tylko podmioty lecznicze były nieprzygotowane do wejścia wrzesień-październik 6/2014

w życie zmian w sposobie prowadzenia dokumentacji medycznej. Odpowiedzialni za stanowienie prawa również nie dołożyli staranności, by przepisy dostosować do nowej rzeczywistości. Szczególnie regulacje dotyczące udostępniania dokumentacji medycznej są tak nieprecyzyjne, że zostawiają miejsce na rozliczne interpretacje w zakresie udostępniania danych na nośnikach elektronicznych, natomiast w ogóle nie uwzględniają możliwości wydruku. Ratownicza gra terminami Śledząc losy elektronicznej dokumentacji medycznej, nie sposób uniknąć skojarzeń z próbami reformy pogotowia ratunkowego. Przełomem miała być ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym z 2001 r., która miała doprowadzić do przekształcenia dotychczasowych struktur pogotowia w nowoczesny system ratownictwa medycznego. Wejście w życie ustawy

”

W ochronie zdrowia często założenia rządzących rozmijają się z możliwościami świadczeniodawców. Również planowana e-rewolucja nie zakończyła się sukcesem

”

przekładano o kolejne lata. W tym czasie przyjęto ustawę pomostową, która miała być swoistym kompromisem ze względu na to, że nie było możliwości wdrożenia ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Ostatecznie ustawa z 2001 r. nigdy nie weszła w życie jako całość, a w 2006 r. została zastąpiona nową ustawą. Co istotne, każdorazowo debata nad przełożeniem momentu obowiązywania ustawy z 2001 r. budziła spore emocje, a stosowne nowelizacje były uchwalane na ostatnią chwilę. Ci, którzy mieli nadzieję na jej wprowadzenie bądź przeciwnie – obawiali się, że nie będą mogli świadczyć usług, jeżeli tak się stanie, inwestowali niemałe pieniądze w infrastrukturę. Ci, którzy zakładali najbardziej przewidywalny scenariusz i kolejne przesunięcie w czasie obowiązywania ustawy, mogli się tylko cieszyć z zaoszczędzonych pieniędzy. Nowa regulacja narzuciła wiele rozwiązań, ale tam, gdzie to tylko było możliwe, znów zaczęła się gra na zwłokę. Rozczarowanie musieli przeżyć zwłaszcza świadczeniodawcy, który dotrzymali terminów określonych w rozporządzeniu w sprawie SOR i zapewnili swoim oddziałom możliwość transportu pacjentów jednostkami Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. menedżer zdrowia 73

polityka

”

Konieczność zapewnienia sprawnego działania sprzętu komputerowego i jego amortyzacji sprawiają, że oszczędność na EDM wcale nie jest oczywista

”

Można by pytać, czy przesunięcia terminów nie są winą przyjęcia od początku nierealnych założeń. Bez wątpienia to jeden z czynników, ale istotny jest również brak nadzoru nad wdrażaniem nowych przepisów, mała skuteczność narzędzi wspierających pożądane zmiany, a także brak sankcji. Część terminów natomiast była możliwa do dotrzymania, gdyby wprowadzono odpowiedni system motywacyjny. Problem dotyczy szczególnie kwalifikacji lekarzy. Ciągle brakuje specjalistów i pomimo zmian w tym zakresie dziś jest niemal pewne, że nie obejdzie się bez kolejnych nowelizacji. Owszem, można założyć, że osiągniemy wymaganą liczbę lekarzy specjalistów w dziedzinie medycyny ratunkowej, ale liczba odpowiednio wyszkolonych osób nie zwiększy się od samych założeń. Medycyna ratunkowa to ciągle specjalizacja atrakcyjna jedynie dla

”

T rudno jest traktować poważnie obietnice reform służby zdrowia, skoro stanowiący prawo wykazują się pobłażliwością i niekonsekwencją

”

hobbystów. Nie ma możliwości otworzenia prywatnego gabinetu, jest się zatem zależnym od jednostek systemu. Ponadto ryzyko wypalenia zawodowego jest o wiele wyższe z uwagi na stałą pracę z pacjentami w stanach zagrożenia życia, a także ze względu na problemy wynikające z roszczeniowej postawy osób, których stan zdrowia nie kwalifikuje do korzystania ze świadczeń ratownictwa medycznego. Bez pośpiechu z regulaminem W kontekście wydłużania okresów przejściowych nie sposób zapomnieć o ustawie o działalności leczniczej. Wprowadzenie wymogu posiadania przez podmiot 74 menedżer zdrowia

leczniczy regulaminu organizacyjnego było istotną zmianą. Zgodnie z ustawą o zakładach opieki zdrowotnej najważniejsze kwestie dotyczące funkcjonowania placówki regulował statut i regulamin porządkowy. W 2011 r. ustawę tę zastąpiono ustawą o działalności leczniczej, zgodnie z którą istotne dane nieobjęte statutem mają zostać umieszczone w regulaminie organizacyjnym. Nie chodziło jednak tylko o nazwę. Należy pamiętać, że ustawa o działalności leczniczej wprowadziła nową siatkę pojęciową i w praktyce niezbędne było dostosowanie statutów i regulaminów organizacyjnych do jej zapisów. Podmioty lecznicze miały czas na dostosowanie wewnętrznych aktów prawnych do 30 czerwca 2012 r. Tradycyjnie już warto było liczyć na pobłażliwość ustawodawcy wobec nieprzygotowanych i czekać na ostatni moment. 29 czerwca ogłoszono nowelizację przesądzającą, że ci, którzy nie spieszyli się z opracowaniem regulaminu organizacyjnego, postąpili słusznie, bo czas na przygotowanie tego dokumentu przedłużono do 31 grudnia 2012 r. Być może przygotowanie regulaminu jest tylko kolejnym biurokratycznym obowiązkiem, jednak jeżeli prawo stanowi, że należy mieć określony dokument, zapis ten powinien być respektowany. Brak zaufania Trudno traktować poważnie obietnice reform służby zdrowia, skoro stanowiący prawo wykazują się pobłażliwością i niekonsekwencją. Stan niepewności co do obowiązujących przepisów, nie tylko na poziomie ustaw i rozporządzeń, lecz także aktów stanowionych przez NFZ, to już codzienność w ochronie zdrowia. Dyskusyjna jakość stanowionego prawa, bardzo krótkie okresy vacatio legis i ciągłe nowelizacje utwierdzają zarządzających podmiotami leczniczymi w przeświadczeniu, że skrupulatność i terminowość nie popłaca. Problemy placówek leczniczych z niestabilnym prawem przekładają się na trudności z zapewnieniem pacjentom odpowiedniej jakości i dostępności świadczeń. Z pewnością stanowiący prawo starają się kierować dobrem pacjenta, ale trudno uznać te wysiłki za skuteczne. Obecnie można na bieżąco śledzić przebieg procesu legislacyjnego i nawet nowelizacja publikowana w „Dzienniku Ustaw” na ostatnią chwilę nie jest zaskoczeniem. Z punktu widzenia postulatu pewności prawa jest jednak bardzo wątpliwe, czy obywatele mają się kierować w swoich działaniach doniesieniami prasowymi na temat prawdopodobnych zmian w prawie czy obowiązującymi przepisami. Jeżeli od 1 sierpnia ma obowiązywać nowy przepis, a 29 lipca okazuje się, że zamiast dwóch dni do jego wejścia w życie pozostały trzy lata, to należy zadać sobie pytanie, czy prawodawca poświęca należytą uwagę ochronie zdrowia. Iwona Magdalena Aleksandrowicz wrzesień-październik 6/2014

informatyzacja

Comarch e-Zdrowie Zarządzanie szpitalem to kierowanie rozbudowaną organizacją o złożonych procesach, w których centrum znajduje się pacjent i jego zdrowie. W środowisku, gdzie współistnieją zjawiska biznesowe i medyczne, system informatyczny wspomagający pracę szpitala musi być przede wszystkim kompleksowy – zaspokajać szerokie i specjalistyczne potrzeby placówek służby zdrowia. Dobrze zaprojektowany system klasy HIS (Hospital Information System) jest zgodny z wymogami rynku. Rozwiązania budowane na podstawie wielu lat doświadczeń i udanych wdrożeń pozwalają osiągnąć sukces w informatyzacji szpitala. Ważną cechą rozwiązań informatycznych jest także modułowość oraz otwartość systemu na przystosowanie do indywidualnych wymagań konkretnego użytkownika. W wielu szpitalach działają już systemy zapewniające cyfryzację wybranych procesów czy oddziałów – warto korzystać z tych rozwiązań i uzupełniać je wybranymi modułami, pozwalającymi dopełnić proces informatyzacji. Integracja poszczególnych systemów pozwala na efektywny przepływ danych bez konieczności wymiany (a co za tym idzie – ponoszenia dodatkowych kosztów) dotychczas używanych rozwiązań. Ostatnią cechą, na którą warto zwrócić uwagę przy wyborze oprogramowania, jest podążanie za światowymi trendami, czyli nowoczesność – fakt, czy system HIS zapewnia korzystanie z najnowszych osiągnięć technologii. W celu optymalizacji obsługi mogą być wykorzystywane urządzenia mobilne, karty mikroprocesorowe bądź czytniki biometryczne. Jaki jest nowoczesny system klasy HIS? • Cyfrowy – szpital bez papieru staje się faktem. W elektronicznej dokumentacji medycznej zawarte są wszystkie informacje dotyczące pacjenta, osób zaangażowanych w opiekę nad nim, a także historia leczenia, które dotychczas istniały w wersji papierowej. wrzesień-październik 6/2014

• Mobilny – system udostępnia dane, wyniki badań i inne funkcje tam, gdzie są one najbardziej potrzebne: przy łóżku pacjenta, w gabinecie lub w innej lokalizacji. Obecnie aplikacje działają także na urządzeniach mobilnych, co sprawia, że są jeszcze wygodniejsze w użyciu. • Skoordynowany – procesy związane z opieką nad pacjentem są niezwykle złożone. Systemy informacji szpitalnej umożliwiają lepszą koordynację działań zarówno lekarzy, jak i użytkowników części administracyjnej. • Spójny – nie występuje już zjawisko samotnych wysp komunikacyjnych – system pomaga pokonywać bariery komunikacyjne między poszczególnymi pracowniami, oddziałami, systemami zewnętrznymi i aparaturą medyczną. Powyższe wytyczne posłużyły firmie Comarch do opracowania oprogramowania do obsługi specjalistycznych placówek medycznych. Dysponując wiedzą i doświadczeniem z branży telekomunikacji, administracji publicznej i sektora biznesowego, stworzono Szpitalny System Informatyczny Comarch OptiMED. Oprogramowanie pozwala na organizację opieki zdrowotnej na etapie zarządzania procesami biznesowymi w szpitalu, jak również danymi klinicznymi, od początku do końca pobytu chorego w jednostce – na poszczególnych oddziałach i w poradniach, gdzie świadczona jest opieka. Maria Wróblewska menedżer zdrowia 75

fot . iStockphoto.com

Dlaczego warto wybrać nowoczesny system klasy HIS?

rozmowa

Ministerstwo Zdrowia zauważyło chorych na POChP Czy wprowadzenie do refundacji glikopironium świadczy o tym, że Ministerstwo Zdrowia zmienia podejście do POChP? Oceniam ten krok bardzo pozytywnie. W ciągu ostatniego półrocza środowiska lekarzy i pacjentów przebijały się do resortu zdrowia z informacją, że przewlekła obturacyjna choroba płuc jest bardzo groźnym schorzeniem, które znacząco pogarsza jakość życia i prowadzi do przedwczesnej śmierci. Chorzy na POChP umierają nawet 10 lat wcześniej niż osoby zdrowe. Światowa Organizacja Zdrowia plasuje tę chorobę na trzecim miejscu pod względem ryzyka zgonu. Dlatego bardzo dobrze, że resort zdrowia dostrzegł problem tej grupy pacjentów i umożliwił nowe terapie, wcześniej pomijane. Dwa dodatkowe leki, którymi możemy leczyć POChP, to właśnie wprowadzone we wrześniu glikopironium – długo działający lek przeciwcholinergiczny, LAMA, hamujący wpływ acetylocholiny na mięśnie gładkie dróg oddechowych, czyli działający rozkurczowo na oskrzela, a także indakaterol – lek ultradługo działający na receptory beta2 w drzewie oddechowym, LABA, również rozszerzający oskrzela.

fot. Archiwum

Czy środowisko pulmonologów i alergologów oczekuje na jakieś kolejne terapie?

O przełomie w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w związku z wprowadzeniem refundacji nowego leku oraz o konieczności wykonywania badań spirometrycznych mówi dr Piotr Dąbrowiecki, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP 76 menedżer zdrowia

Z innowacyjnych leków pozostały jeszcze terapie łączące dwie substancje czynne, zarówno LAMA, jak i LABA. Jesteśmy bardzo zadowoleni z obecnej sytuacji i staramy się skonsumować to, co jest. To, co się stało teraz, jest przełomem w leczeniu POChP. Oczywiście podawanie dwóch leków w jednym inhalatorze jest lepsze niż stosowanie ich oddzielnie, ale obecnie możemy już leczyć zgodnie ze standardem, który w Polsce wyznaczają zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc. W tej sprawie pisaliśmy do ministerstwa i nasze głosy wreszcie zostały wzięte pod uwagę. Oczywiście chcielibyśmy mieć możliwość stosowania kolejnych nowoczesnych terapii, ale zdajemy sobie sprawę z realiów, w jakich żyjemy. Jakie jest działanie terapii LAMA i LABA, jakie płyną z nich korzyści? To leki rozszerzające oskrzela, długo działające. Długotrwale rozszerzając oskrzela, przynoszą odczuwalną poprawę jakości życia, a także zmniejszają ryzyko występowania zaostrzeń choroby. Strategia leczenia POChP polega na stopniowym dodawaniu kolejnych wrzesień-październik 6/2014

rozmowa

leków aż do uzyskania widocznej poprawy klinicznej. Im więcej leków i im częstsze dawkowanie w ciągu doby, tym rzadziej pacjent przestrzega tych zaleceń, co pogarsza efekty leczenia. Dlatego tak się cieszę, że chory na POChP może zainhalować raz dziennie dwa leki rozszerzające oskrzela. To terapia stosowana na każdym etapie leczenia POChP. Dzięki niej osiągamy cel leczenia ważny z punktu widzenia chorego – zmniejszenie duszności, poprawę wydolności fizycznej i jakości życia, ale także cele długookresowe, istotne dla lekarza – ograniczenie ryzyka zgonu poprzez zachowanie czynności płuc mierzonej parametrem FEV1 i redukcję ryzyka zaostrzeń. Jak wielu jest chorych na POChP? Choroba dotyka 10 proc. społeczeństwa polskiego po 40. roku życia, czyli mamy ok. 2–2,5 mln pacjentów. Problemem jest to, że tych, którzy wiedzą o swojej chorobie, jest ok. 500 tys. To jest podstępna choroba, której objawy pojawiają się powoli. Najczęściej powoduje ją palenie tytoniu. Dym tytoniowy wywołuje proces zapalny w płucach, który jeśli trwa odpowiednio długo, powoduje takie objawy, jak kaszel i duszności. To sygnał ostrzegawczy. Wtedy należy wykonać spirometrię, aby rozpoznać chorobę jak najwcześniej. Tymczasem lekarze POZ częściej myślą o chorobie serca niż o POChP. Nie powinno tak być, bo im wcześniej rozpoznamy chorobę, tym większą mamy możliwość

wrzesień-październik 6/2014

wpłynięcia na chorego, aby rzucił palenie, bo to jedyna metoda powstrzymania POChP i warunek konieczny prawidłowego leczenia. Jeśli stwierdzamy łagodną postać POChP, typ A, możemy bardzo pomóc choremu i znacząco wydłużyć jego życie z chorobą. Stwierdzając postać zaawansowaną, C lub D, musimy pacjentowi zaordynować kilka leków wziewnych, zadbać o rehabilitację, szczepienia, poddać edukacji, najlepiej w specjalnych szkołach dla chorych na POChP, a czasami umożliwić domowe leczenie tlenem. Prowadzi pan także akcję badań spirometrycznych. W Polsce mamy małą rozpoznawalność POChP. Brakuje świadomości jej istnienia zarówno wśród zwykłych ludzi, jak i decydentów. Do mediów przedostają się informacje związane z onkologią czy kardiologią, a nie POChP. Po raz trzeci obchodzimy Światowe Dni Spirometrii w Polsce. To czas, kiedy czterdziestolatkowie, palacze tytoniu, powinni wykonać badanie spirometryczne, szczególnie ci, którzy kaszlą i odczuwają duszność wysiłkową. Wystarczy wejść na stronę www. astma-alergia-pochp.pl i sprawdzić, gdzie w 130 miejscach w całej Polsce można wykonać bezpłatne badanie spirometryczne. W tym roku akcja trwa 10 dni, od 10 do 20 września. Warto to zrobić, bo POChP zabija rocznie 20 tys. Polaków. Rozmawiała Marta Koblańska

menedżer zdrowia 77

f e l i e t o n

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Czy to dobrze, że Bartosz Arłukowicz (ponownie) został ministrem zdrowia? To pytanie w ostatnich tygodniach stawiali już prawie wszyscy felietoniści. Pytanie jak każde inne, ale pokazuje płytkość dużej części mediów, szukających sensacji zamiast rozwiązań systemowych. Bo w dzisiejszej sytuacji to, kto przez najbliższy rok będzie urzędował w warszawskim pałacu Paców przy Miodowej, nie jest w końcu tak ważne jak to, czy uda się poprawić dostęp Polaków do opieki zdrowotnej. A fakty są takie, że – jak podaje Barometr Watch Health Care nr 8/2/2014 – na gwarantowane ubezpieczeniem w Narodowym Funduszu Zdrowia leczenie u ortodonty trzeba czekać średnio 16 miesięcy (a na aparat ortodontyczny kolejne 19), na zabiegi ortopedyczne ponad 11 miesięcy (na endoprotezopla-

”

fot. Archiwum

Wart pałac Paca etapów diagnostyki (oczekiwanie na konsultację specjalistyczną, a potem na diagnostykę obrazową lub laboratoryjną), leczenia (zwłaszcza jeśli konieczna jest hospitalizacja, a szczególnie leczenie operacyjne), a następnie rehabilitacji. Niektóre ograniczenia zakrawają na tragifarsę – ponad pół roku oczekiwania na pobyt w zakładzie opiekuńczo-leczniczym czy ponad 10 miesięcy na pobyt w zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, 5 miesięcy czekania na wizytę u kardiologa dziecięcego, ponad 2 lata na operację usunięcia zaćmy. Od kilku miesięcy słychać o pakiecie onkologicznym (onkologia to dziedzina, w której wprawdzie tak długie okresy oczekiwania nie występują, ale i tak łączny czas, który pacjenci spędzają w kolejkach, zagraża ich bezpieczeństwu). Pomijając krytykę znacznej części eks-

łówną determinantą kolejek nie są braki kadrowe G czy sprzętowe placówek opieki zdrowotnej, ale po prostu ograniczenia kontraktów z NFZ

stykę stawu biodrowego prawie 22 miesiące, a łącznie z oczekiwaniem na wizytę u ortopedy i wykonane badania – 26, natomiast na endoprotezoplastykę kolana 35 miesięcy, a gdy przypadek jest „pilny” – 17!), na niektóre zabiegi otorynolaryngologiczne – 17. Na wizytę u lekarza specjalisty pacjent oczekuje średnio 2,5 miesiąca (czas ten w ostatnich kilku miesiącach się wydłużył). W sytuacji, kiedy czas oczekiwania na badanie rezonansem magnetycznym wynosi średnio ponad pół roku, na badanie elektrokardiograficzne metodą Holtera prawie 5 miesięcy, a na koronarografię prawie 4 miesiące, można mówić o iluzoryczności dostępu do diagnostyki. Nie ma przy tym praktycznie żadnej dziedziny medycyny, w której ograniczenia dostępu tego typu by nie występowały. W wielu przypadkach dla chorych oznacza to długie cierpienia (których można by uniknąć), a w niektórych oczywiste pogorszenie szans na skuteczne leczenie. Ograniczenia dotyczą wszystkich

78 menedżer zdrowia

”

pertów dotyczącą zasadności wprowadzanych zmian oraz możliwości zrealizowania projektu, nasuwa się pytanie, jak specjalne prawa pacjentów onkologicznych wpłyną na przedstawioną wyżej sytuację. Przecież nie od dziś wiadomo, że główną determinantą kolejek nie są braki kadrowe czy sprzętowe placówek opieki zdrowotnej, lecz po prostu ograniczenia kontraktów z NFZ, który praktycznie przestał płacić za tzw. nadwykonania w zakresie planowej opieki zdrowotnej. A przecież rezygnacja z limitów i przyspieszenie opieki onkologicznej bez dodatkowych kosztów mogły być możliwe tylko podczas konferencji prasowej – w realnym życiu trzeba będzie za to zapłacić. Czy nowy stary minister Arłukowicz zdoła przekonać nowego starego ministra Szczurka i nową premier (która powinna wiedzieć to sama – przecież perspektywę z okien pałacu Paców zna dobrze z własnego doświadczenia), że bez dodatkowych pieniędzy zaplanowana reforma może tylko spalić na panewce? n

wrzesień-październik 6/2014

f e l i e t o n

widziane z gabinetu

Krzysztof Bukiel

W ostatnich tygodniach do OZZL zwrócili się lekarze rezydenci, skarżąc się, że są źle traktowani przez dyrektorów szpitali. Zmusza się ich do pełnienia dyżurów na podstawie słabo opłacanych kontraktów, narażając na pełną odpowiedzialność za leczenie, choć nie są oni – z natury rzeczy – samodzielnymi specjalistami w danej dziedzinie. Są też zmuszani do pracy na SOR, gdzie ich kompetencje są często niewystarczające. I druga strona medalu – nie pozwala się im wykonywać zabiegów lub innych czynności przewidzianych programem specjalizacji, bo zabiegi te przeprowadzają lekarze specjaliści dla „swoich” pacjentów. Rezydenci narzekają, skarżą się, ale – poza nielicznymi wyjątkami – nie chcą podejmować żadnych zorganizowanych, wspólnych dzia-

”

fot. Agencja FORUM

Moja chata z kraja ani drgnęły. Wysokie zarobki wielu lekarzy – liczone ogółem – wynikają nie z dobrego wynagradzania, ale z bardzo dużej ilości pracy przeciętnego lekarza oraz zamiany umowy o pracę na tzw. samozatrudnienie. Lekarze narzekają na przepracowanie, skarżą się na ryzyko związane z kontraktami, zwłaszcza w sytuacji skrajnego deficytu lekarzy, ale… nie podejmują żadnych wspólnych działań, które mogłyby doprowadzić do zmian. Próba zorganizowania przez OZZL akcji „Dziękujemy, odchodzimy”, czyli grupowego zwalniania się z pracy lekarzy w większości szpitali – aby zmusić rządzących do podjęcia merytorycznej dyskusji na temat systemu ochrony zdrowia, a następnie do racjonalnych zmian – spaliła na panewce. Zabrakło gotowości lekarzy do podjęcia wspólnych działań. Większość

olacy, obywatele zostali nauczeni przez ostatnich 20 lat, P że ich głos nie ma znaczenia, że ich merytoryczne uwagi są pomijane, że ich trud znalezienia lepszego rozwiązania jest lekceważony

łań, aby ten stan rzeczy zmienić. Nie chcą się narażać. Uważają, że lepiej zrobią, jeśli zadbają sami o siebie, zamiast zmieniać cały system. Podobnie dyrektorzy szpitali: narzekają nieustannie na warunki zewnętrzne, w jakich przychodzi im funkcjonować. Skarżą się, że oszczędności, do jakich są zmuszani, stwarzają niebezpieczeństwo dla zdrowia i życia pacjentów, a dla nich groźbę wypłaty milionowych nieraz odszkodowań. Narzekają, skarżą się, a jednak nie podejmują żadnych zorganizowanych, wspólnych działań (np. grupowego niepodpisania kontraktów z NFZ w całym województwie), które by ten stan rzeczy mogły zmienić. Dyrektorzy dochodzą do wniosku, że łatwiej sami zadbają o kondycję swojego szpitala w takich warunkach, jakie są, niż doprowadzą do jakichkolwiek korzystnych zmian systemowych. Lekarze – wbrew popularnym opiniom – wcale nie są dobrze wynagradzani. Badania pokazują, że pensja brutto za etat lekarza specjalisty po 20 latach pracy wynosi najczęściej ok. 4–4,5 tys. zł. Jest to więcej niż przed strajkami w roku 2007, zakończonych podwyżkami, ale od tamtych podwyżek wynagrodzenia

wrzesień-październik 6/2014

”

uznała, że lepiej sama zadba o swoją sytuację finansową, dorabiając na dyżurach lub w dodatkowej pracy, niż gdyby miała liczyć na zmiany systemowe. Te trzy przykłady są niezwykle symptomatyczne dla tego, co się dzieje w polskiej służbie zdrowia i szerzej – w naszym państwie. Zwrócili na to uwagę niektórzy socjologowie: Polacy skupiają się na swoich sprawach, całą energię poświęcając sobie, rodzinie, najbliższemu otoczeniu, a sprawy ogólniejsze, wspólne stają się im obojętne. Symbolicznym tego obrazem są niektóre nowe osiedla, gdzie zadbane, wręcz wypieszczone domki i ogródki sąsiadują z dziurawymi polnymi drogami tonącymi wieczorem w ciemnościach z powodu braku oświetlenia. Dlaczego tak się dzieje? Myślę, że winni są „ci na górze”. Polacy, obywatele zostali nauczeni przez ostatnich 20 lat, że ich głos nie ma znaczenia, że ich merytoryczne uwagi są pomijane, że ich trud znalezienia lepszego rozwiązania jest lekceważony. Dzieje się to w różnych dziedzinach i – dla całego państwa – jest niebezpieczne. Bez zmiany elit politycznych, nie tyle personalnej, ile jakościowej, odwrócenie tego zjawiska nie będzie możliwe. n

menedżer zdrowia 79

Prenumerata

czasopisma Menedżer Zdrowia na 2015 r. (10 wydań) 1–10/2015 Półroczna prenumerata (2015, 5 wydań) w tym VAT 5%

Roczna prenumerata (2015, 10 wydań) w tym VAT 5%

Członkowie Klubu Termedicus otrzymują do 25% zniżki

Osoby chcące uzyskać więcej informacji lub zainteresowane wstąpieniem do Klubu proszone są o kontakt: Dział Obsługi Klienta +48 61 656 22 00 Prenumeratę można zamówić: • wypełniając formularz na www.termedia.pl • wysyłając poniższy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoniąc: +48 61 656 22 00 • wysyłając e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratę czasopisma Menedżer Zdrowia 1–5/2015 (5 wydań) – 70 zł (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratę czasopisma Menedżer Zdrowia 6–10/2015 (5 wydań) – 70 zł (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratę czasopisma Menedżer Zdrowia 1–10/2015 (10 wydań) – 120 zł (w tym VAT 5%) Zobowiązuję się do uiszczenia opłaty w ciągu 7 dni od daty wysłania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznań, BZ WBK IV O/Poznań, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imię lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszę wypełnić, jeżeli Menedżer Zdrowia ma być wysyłany na inny adres niż podany na fakturze:

nazwisko i imię lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imię i nazwisko osoby zamawiającej

Zgodnie z ustawą z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną, która weszła w życie 10.03.2003 r., wyrażam zgodę na otrzymywanie newslettera wraz z materiałami reklamowymi.

2014

2014 UWAGA: Termin zgłoszeń upływa 31.10.2014 r.! Regulamin konkursu i formularze zgłoszeniowe dostępne na stronie: www.termedia.pl

Kontakt: Iwona Wiatr e-mail: i.wiatr@termedia.pl tel.: +48 61 822 77 81, wew. 406 tel. kom. 512 027 361